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11 Atmungssystem

mit Schluckstörungen
11.6 Erkrankungen des ●
● unter Beatmungstherapie (z. B. Intubation)
Lungenparenchyms ● mit liegender Magensonde (über den Tubus sowie die Ma-
gensonde können sich die Keime ausbreiten)
unter Behandlung mit Protonenpumpenhemmer wie Panto-
11.6.1 Infektiöse Erkrankungen ●

prazol (bei einem verminderten Säuregehalt des Magen sie-


Pneumonie deln sich Darmbakterien an, die dann über die Speiseröhre
in die Atemwege gelangen können, z. B. bei Aspiration)
Definition Pneumonie ● mit Bewusstseinsstörungen (→ erhöhte Aspirationsgefahr)
Unter einer Pneumonie versteht man eine infektiöse Entzündung ● nach größeren Operationen an Herz, Thorax, Abdomen
der Lunge (Lungenentzündung). oder ZNS

Die Pneumonie gehört zu den häufigsten Infektionskrank-


heiten weltweit. Sie ist außerdem die Infektionskrankheit, WISSEN TO GO
die in den westlichen Ländern am häufigsten zum Tod führt.
Pneumonieerreger
Pathophysiologie
Man unterscheidet zwischen ambulant (also zu Hause)
Einteilung • Pneumonien können nach verschiedenen Krite- und nosokomial (also stationär) erworbenen Pneumo-
rien eingeteilt werden. Klinisch am wichtigsten ist die Eintei- nien. Die häufigsten Erreger ambulanter Pneumonien sind
lung nach dem Ort, an dem die Infektion erworben wurde: Pneumokokken, seltener sind Chlamydien, Mykoplasmen,
● ambulant erworbene Pneumonien (CAP, community- Legionellen oder Viren. Patienten, die während eines län-
acquired pneumonia): Sie werden außerhalb des Kranken- geren Krankenhausaufenthalts eine Lungenentzündung
hauses erworben. entwickeln, weisen meist problematischere Keime (z. B.
● nosokomiale Pneumonie (HAP, hospital-acquired pneumo- Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien, MRSA) auf.
nia): Sie werden im Krankenhaus erworben. Man spricht Die Entstehung einer Pneumonie wird begünstigt durch:
erst dann von einer nosokomialen Pneumonie, wenn die hohes Alter, eine immunsuppressive Behandlung, eine Be-
Erkrankung bei Patienten auftritt, die mindestens seit 48 h atmungstherapie und eine liegende Magensonde.
stationär sind. Eine neu aufgetretene Pneumonie bei Pa- Patienten mit geschwächter Abwehrlage infizieren sich
tienten, die noch keine 2 vollen Tage im Krankenhaus ver- v. a. mit Keimen, die beim Gesunden nur selten eine Infek-
bracht haben, fällt demnach noch in die Kategorie „ambu- tion auslösen (z. B. Pilze).
lant erworbene Pneumonie“.

Die Unterscheidung ist wichtig, da jeweils unterschiedliche Symptome


Erreger die Pneumonie auslösen, die dann auch entspre-
Nach dem klinischen Verlauf unterscheidet man eine typi-
chend unterschiedlich behandelt werden muss.
sche und eine atypische Pneumonie. Die typische Pneumo-
Andere Einteilungen richten sich z. B. nach der Art der Er-
nie wird am häufigsten durch Pneumokokken verursacht.
reger, nach der Lokalisation der Entzündung in der Lunge
Sie führt meistens zur Lobärpneumonie. Hier sind die Lun-
(im Interstitium oder in den Alveolen) oder nach dem Vor-
genbläschen (Alveolen) eines Lungenlappens entzündet. Die
handensein einer Grunderkrankung. Dies ist insbesondere
betroffenen Patienten haben plötzlich hohes Fieber mit
bei Menschen mit Lungen- oder Herzerkrankung relevant.
Schüttelfrost und sind schwer krank. Sie husten stark, auch
Schleim, die Atemfunktion ist eingeschränkt (Atemnot).
Erreger • Die häufigste Ursache für eine ambulante Pneumo-
Die atypische Pneumonie geht mit deutlich milderen Be-
nie ist eine Infektion mit Pneumokokken. Wesentlich selte-
schwerden einher. Sie beginnt nur schleichend, die Patien-
ner sind andere Keime wie Haemophilus influenzae, Myko-
ten haben kaum Fieber und einen trockenen Reizhusten.
plasmen, Legionellen, Chlamydien oder Viren (z. B. Influen-
Atemnot tritt erst später auf. Oft passen die relativ milden
za). Bei geriatrischen Patienten sind häufig Staphylokokken,
Symptome gar nicht zum Röntgenbefund, der eine deutliche
E. coli oder Klebsiellen die Erreger der Pneumonie.
Entzündung des Lungeninterstitiums zeigt (interstitielle
Bei nosokomialen Infektionen unterscheiden sich die Er-
Pneumonie). Die wichtigsten Erreger einer atypischen Pneu-
reger je nach Infektionszeitpunkt. Bei Patienten, die bis zum
monie sind Mykoplasmen, Legionellen und Chlamydien.
5. Tag nach ihrer stationären Aufnahme an einer Pneumonie
erkranken, sind meist die gleichen Erreger verantwortlich, Bei älteren Menschen kann eine Pneumonie insgesamt mit
einer milderen Symptomatik einhergehen. Typisch sind eine
die auch ambulante Pneumonien auslösen. Bei Manifesta-
nur geringe Temperaturerhöhung und ein leichter Husten
tion ab dem 5. Tag nach stationärer Aufnahme handelt es
mit Auswurf. Hohes Fieber mit Schüttelfrost ist im Alter sel-
sich häufig um Infektionen mit deutlich problematischeren
ten. Es kann zu Verwirrtheitszuständen kommen, wenn Flüs-
Keimen (z. B. Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien
sigkeitsmangel (Exsikkose) besteht bzw. wenn die Sauerstoff-
oder MRSA).
sättigung sinkt. Atemnot, Tachypnoe, Tachykardie und Zya-
Patienten mit geschwächter Abwehrlage (z. B. AIDS-Pa-
nose können Zeichen einer schweren Pneumonie sein.
tienten oder Patienten nach Chemotherapie) infizieren sich
Auch bei Neugeborenen und jungen Säuglingen verläuft
v. a. mit Keimen, die beim Gesunden nur selten eine Infek-
die Pneumpnie oft uncharakteristisch. Die Kinder weisen
tion auslösen (= opportunistische Keime). Hierzu zählen z. B.
ein blassgraues Hautkolorit, Tachy- oder Apnoe und Tem-
Pilze (Candida, Aspergillus) oder Viren (Zytomegalie).
peraturinstabilität auf. Gleichzeitig besteht eine Trinkschwä-
che. Die Kinder sind apathisch. Eine fortgeschrittene Symp-
Risikofaktoren • Besonders gefährdet sind Menschen:
● im höheren Alter ( > 60 Jahre)
tomatik zeigt sich durch Sauerstoffmangel mit Zyanose.
● mit Vorerkrankungen an Herz und Lunge
Tatsächlich muss eine Pneumokokken-Pneumonie nicht
● unter immunsuppressiver Therapie
immer dem Bild einer typischen Pneumonie entsprechen.

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Erkrankungen des Lungenparenchyms

Andererseits führen Mykoplasmen und Legionellen nicht Komplikationen


immer zu einem atypischen Verlauf, sondern können sich
Eine sehr häufige Komplikation ist ein Pleuraerguss (S. 384).
klinisch auch als typische Pneumonie äußern.
Schwer verlaufende Pneumonien können zu einer respiratori-
▶ Tab. 11.1 fasst die wichtigsten Symptome der typischen
schen Insuffizienz und/oder zu einem akuten Lungenversagen
und der atypischen Pneumonie zusammen.
(S. 371) führen. Bei abwehrgeschwächten Patienten können
die Erreger auch in andere Organe streuen oder Lungengewe-
WISSEN TO GO be eitrig einschmelzen (Lungenabszess, siehe S. 356).

Diagnose
Symptome der Pneumonie
In der Anamnese sollte man v. a. fragen, ob der Patient unter
Die typische Pneumonie geht mit plötzlichem Krank- anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen leidet. Bei der Aus-
heitsbeginn, hohem Fieber mit Schüttelfrost, Husten mit kultation sind feinblasige Rasselgeräusche zu hören. Besteht
gelblich-braunem Auswurf einher. Das Allgemeinbefinden ein Pleuraerguss, reiben die Pleurablätter aufeinander. Beim
Betroffener ist stark beeinträchtigt. Abklopfen der Lunge ist der Klopfschall durch das entzünde-
Bei der atypischen Pneumonie sind die Symptome we- te Gewebe gedämpft.
niger ausgeprägt. Bei leicht erhöhter Temperatur beginnt Die Röntgenthorax-Aufnahme macht eine spezifischere
die Erkrankung meist schleichend. Es besteht ein trockener Diagnosestellung möglich. Eine Lobärpneumonie imponiert
Husten und lediglich ein geringes Krankheitsgefühl. Be- mit flächigen Verschattungen (hellere Stellen), die auf ein
sonders ältere Menschen, Neugeborene und junge Säug- Lungensegment oder einen -lappen begrenzt sind
linge zeigen häufig eine uncharakteristische Symptomatik. (▶ Abb. 11.1a). Es können auch die kleinen Bronchien betrof-
fen sein, dies zeigt sich an der fleckigen Verschattung im
Röntgenbild (Bronchopneumonie). Die interstitielle Pneu-
monie spielt sich eher am Lungenhilus ab und breitet sich
von dort aus (▶ Abb. 11.1b). Der Radiologie spricht von einer
streifigen Zeichnung und milchglasartigen Infiltraten.

Tab. 11.1 Symptome der typischen und atypischen Pneumonie im Vergleich.

Symptome typische Pneumonie atypische Pneumonie

Erkrankungsbeginn plötzlich schleichend

Fieber hoch (bis 40 °C) mit Schüttelfrost leicht erhöht

Husten produktiv (gelblich-bräunlicher Auswurf) trocken

Atemnot von Beginn an ausgeprägt langsam zunehmend

Begleitsymptome Begleitpleuritis Grippesymptome

Allgemeinbefinden stark beeinträchtigt mäßig beeinträchtigt

Abb. 11.1 Röntgenthorax-Befund bei einer Lungenentzündung.

a b

a Lobärpneumonie: Im unteren Bereich der rechten Lunge ist eine flächige Verschattung (Pfeile) sichtbar.
Abb. aus: Galanski M, Dettmer S, Keberle M et al., Hrsg. Pareto-Reihe Radiologie Thorax. 1. Auflage. Thieme; 2009
b Interstitielle Pneumonie: Man erkennt eine interstitielle Zeichnungsvermehrung (helle Verschattung).
Abb. aus: Kirchner J, Hrsg. Trainer Thoraxdiagnostik. 2. Auflage. Thieme; 2018
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PNEUMONIE

ORT DER INFEKTION

nosokomial
nos
osokomia
sokom
sokkomial
ambulant (stationärer
ärer Aufenthalt
(stationärer Auf
von mindestens
mi 48h)

bei Manifestation
<5 Tage auf Station

z.B. Pneumokokken, Streptokokken, ERREGER z.B. Mykoplasmen, Legionellen,


Staphylokokken, Klebsiellen Chlamydien

typische Pneumonie atypische Pneumonie

• hohes Fieber SYMPTOME • leichtes Fieber


• starker Husten und Auswurf • mäßiger Husten
• früh Atemnot • spät Atemnot

Bei Kindern und geriatrischen Patienten führen Keime, die i.d.R. eine typische
Pneumonie verursachen, zu uncharakteristischen Verläufen:

• bei Säuglingen: Auslöser häufig Staphylokokken, führen u.a. zu


Trinkschwäche, Tachy- oder Apnoe

• bei Kleinkindern: Auslöser häufig Haemophilus influenzae,


neben den gängigen Symptomen klagen sie u.a.
über Bauchschmerzen

• bei geriatrischen Patienten: Auslöser häufig Staphylokokken,


typisch sind eher mildere Verläufen mit geringer
Symptomatik, Verwirrtheitszustände sind möglich

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ERREGER
bei Manifestation ab Erreger oft „Problemkeime“,
5. Tag auf Station ! z.B. Pseudomonas aeruginosa, MRSA

ORT DER ENTZÜNDUNG

Entzündung
im Interstitium
(= interstitielle
Pneumonie)

Lobärpneumonie Bronchopneumonie

Entzündung
in den Alveolen
(= alveoläre Pneumonie)

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In der Blutuntersuchung zeigen sich wie bei allen Entzün- Blitzlicht Pflege Basismaßnahmen bei Pneumonie
dungen die typischen Zeichen: beschleunigte BSG, erhöhtes ● Standardhygienemaßnahmen einhalten (besondere Maßnahmen
CRP und erhöhte Leukozytenzahl. Ein erhöhter Prokalzito- bei MRSA und viralen Pneumonien)
nin-Wert ist typisch für bakterielle Pneumonien. ● Pflegempfänger mit erhöhtem Oberkörper positionieren (at-
Vor allem bei Patienten, die im Krankenhaus eine Lungen- mungserleichternd)
entzündung entwickeln, muss der auslösende Erreger nach- ● Pflegeempfänger mit Schluckstörung oder Bewusstseinseinschrän-
gewiesen werden. Nur so ist eine gezielte Antibiotikathera- kung bei der Nahrungs- und Medikamenteneinnahme unterstüt-
pie möglich. Das Untersuchungsmaterial wird z. B. aus dem zen, siehe auch Aspirationspneumonieprophylaxe (S. 27)
Sputum gewonnen und dann daraus eine Kultur angelegt. ● sicherstellen, dass Pllegeempfänger genügend Flüssigkeit zu sich
Manche Erreger (z. B. Mykoplasmen, Legionellen) lassen sich nimmt (ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz)
indirekt durch Antikörper im Blut nachweisen. ● den Pflegeempfänger regelmäßig mobilisieren
● Grundsätzlich gilt: den Pflegeempfänger gezielt beobachten, um
Therapie eine Pneumonie ggf. frühzeitig zu erkennen
Für die Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie ist
es entscheidend, den Schweregrad der Pneumonie zu beur- Prophylaxe
teilen und festzustellen, ob der Patient ambulant behandelt Menschen ab einem Alter von 60 Jahren sollten gegen Pneu-
werden kann oder stationär aufgenommen werden muss. mokokken geimpft werden. Das gilt auch für Immunsuppri-
Dazu wendet man folgende Kriterien (sog. CRB-65-Index) mierte, chronisch Kranke sowie für Bewohner von Langzeit-
an: pflegeeinrichtungen. Die Ständige Impfkommission (STIKO)
● Verwirrung (Confusion)
empfiehlt die Pneumokokken-Grundimmunisierung für
● Atemfrequenz (Respiratory Rate): ≥ 30 Atemzüge pro Mi-
Kinder innerhalb der ersten 14 Lebensmonate.
nute
● Blutdruck (Blood Pressure): < 90/ ≤ 60 mmHg
Blitzlicht Pflege Pneumonierisiko und Prophylaxe
● Alter: > 65 Jahre
Mit atemunterstützenden Maßnahmen können Pneumonien ver-
hindert werden. Sie sind v. a. dann wichtig, wenn die Pflegeempfän-
Für jedes zutreffende Kriterium gibt es 1 Punkt. Die Punkte-
ger immobil sind oder Schmerzen haben. Beides führt dazu, dass
zahl ist entscheidend für die Art der weiteren Behandlung:
die Lunge nicht ausreichend belüftet wird. Auch eingeschränktes
● Patienten mit 0 Punkten können ambulant behandelt wer-
Bewusstsein und Schluckstörungen erhöhen das Pneumonierisiko.
den.
Pflegeempfänger mit Erkrankungen der Atemwege oder Thoraxdrai-
● Patienten mit 1 oder mehr Punkten sollten stationär auf-
nagen sowie intubierte bzw. tracheotomierte Pflegeempfänger sind
genommen werden und müssen bei schweren Formen auf
ebenfalls besonders gefährdet.
die Intensivstation verlegt werden.
Ziel der Maßnahmen ist es, die Belüftung aller Lungenteile zu ge-
währleisten. Dazu dienen u. a. atemunterstützende Positionierun-
Patienten mit nosokomialer Pneumonie sind ohnehin be-
gen, Kontaktatmung, atemstimulierende Einreibungen und
reits stationär.
Atemtrainer. Eine adäquate Schmerztherapie und die regelmäßige
Mobilisation sind ebenfalls wichtige Bestandteile der Pneumoniepro-
Antibiotika • Je nach Form (CAP oder HAP) der Pneumonie
phylaxe.
werden unterschiedliche Antibiotika eingesetzt. Im Kran-
Einer nosokomialen Pneumonie kann durch die konsequente Um-
kenhaus werden die Antibiotika intravenös verabreicht, im
setzung aller Hygienevorschriften vorgebeugt werden.
ambulanten Bereich steht die orale Antibiotikatherapie im
Vordergrund. Patienten mit ambulant erworbener Pneumo-
nie erhalten Amoxicillin, Patienten mit nosokomialer Pneu- Prognose
monie u. a. Ceftriaxon. Die Therapie sollte schnell mit einem Die Sterblichkeit nimmt mit dem Alter zu. Die Letalität no-
gängigen Antibiotikum begonnen und bei Erregernachweis sokomialer Pneumonien beträgt bis zu 20 % (häufigste töd-
angepasst werden. lich verlaufende Infektion im Krankenhaus).

Allgemeinmaßnahmen • Wichtig sind körperliche Schonung


(evtl. Bettruhe), ausreichend Flüssigkeitszufuhr sowie die WISSEN TO GO
Sekretolyse bei starkem Auswurf (z. B. mit Acetylcystein
oder durch Inhalation von Kochsalzlösungen). Hohes Fieber
Behandlung der Pneumonie
muss gesenkt werden. Fällt die Sauerstoffsättigung ab, wird
Sauerstoff über eine Nasenbrille zugeführt. Bei ausgeprägter Patienten mit Lungenentzündung werden sofort nach Di-
respiratorischer Insuffizienz müssen die Patienten über eine agnosestellung antibiotisch behandelt. Die Antibiotika-
Maske beatmet oder intubiert werden. auswahl orientiert sich dabei an der Art der Pneumonie
(ambulant oder nosokomial erworben) und dem damit
wahrscheinlichsten Erregerspektrum. Die Patienten sollten
sich schonen und ausreichend trinken; hohes Fieber muss
gesenkt werden, evtl. benötigen die Patienten Sauerstoff.
Menschen über 60 Jahre und Risikopatienten sollten ge-
gen Pneumokokken geimpft werden.

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Erkrankungen des Lungenparenchyms

Sonderform: Aspirationspneumonie breites Erregerspektrum (Anaerobier und gramnegative


Bakterien) abdeckt. Das abgesaugte Material wird mikrobio-
Definition Aspiration und Aspirationspneumonie logisch untersucht. Zusätzlich erhalten die Patienten Sauer-
Bei einer Aspiration gelangen flüssige (z. B. Speichel, Magensaft) stoff über eine Nasensonde. Bei Bronchospasmus dienen β2-
oder feste Substanzen (z. B. Nahrungsbrei, Tabletten, kleine Gegen- Sympathomimetika zur Erweiterung der Bronchien. Zur
stände) aus dem Mundraum oder dem Ösophagus bzw. dem Ma- Therapie des Lungenödems siehe S. 371.
gen während des Einatmens in die Atemwege. Als Folge kann sich
eine Aspirationspneumonie entwickeln. Prognose
An einer toxischen Aspiration versterben ca. 30 %, an bakte-
Pathophysiologie riellen Aspirationspneumonien ca. 10–20 % der Patienten.
Das Aspirationsrisiko ist erhöht
● bei eingeschränktem oder fehlendem Bewusstsein (z. B. Blitzlicht Pflege Aspirationsprophylaxe
übermäßiger Alkoholkonsum, Vergiftungen) Folgende Maßnahmen dienen der Vorbeugung gegen eine Aspirati-
● während der Narkose, wenn die Patienten nicht nüchtern on:
sind (z. B. Notfall-OP) ● bei Pflegeempfängern mit Schluckstörung:
● bei Schluckstörungen – Oberkörper zur Nahrungsaufnahme und Medikamentenver-
● bei nasogastralen Ernährungssonden abreichung hochlagern
● in der Schwangerschaft – Zeit zum Essen geben und nicht allein lassen
– nach dem Essen Mundpflege durchführen
Menschen aus diesen Risikogruppen befinden sich häufig in – geeignete Nahrungsmittel in geeigneter Konsistenz reichen
stationärer Versorgung, sodass in der stationären Versor- – Schlucktraining durch Logopäden
gung Aspirationspneumonien gehäuft auftreten. Prophyla- – keine sedierenden Medikamente verabreichen
xemaßnahmen und gezielte Patientenbeobachtung sind ● weitere Maßnahmen bei unterschiedlichen Patientengruppen:

wichtig, um Aspirationspneumonien zu verhindern bzw. – Schwangere: nach dem Essen für ca. 30 Min. in aufrechter Po-
frühzeitig zu erkennen. sition bleiben und öfters kleinere Mahlzeiten
Bei der toxischen Aspiration wird Magensaft aspiriert. Er – OP-Patienten: vor und nach OP Nahrungs- und Flüssigkeits-
schädigt die Schleimhaut der Atemwege und führt zum toxi- karenz (in Abhängigkeit vom OP-Verfahren und der Arztanord-
schen Lungenödem bzw. schlimmstenfalls zu einem akuten nung)
Lungenversagen (ARDS). Auf der geschädigten Schleimhaut – bewusstlose Patienten: absaugen, Positionierung in Seitenlage
können sich leicht Bakterien ansiedeln (bakterielle Super- – Patienten mit nasogastralen Ernährungssonden: die Nah-
infektion). rung sachgerecht verabreichen (Lagekontrolle, Oberkörperhoch-
Bei der bakteriellen Aspirationspneumonie können mit lagerung)
dem aspirierten Speichel Erreger, z. B. Bakterien, auch direkt – Kinder: geeignete Nahrungsmittel (keine zu kleinen und zu har-
in die Lunge gelangen. Die häufigsten Erreger einer Aspirati- ten Lebensmittel, z. B. Nüsse) anbieten, Kind sollte zum Essen
onspneumonie sind anaerobe Bakterien der Mundflora so- aufrecht sitzen (können) und weder spielen noch umhertoben,
wie Pseudomonas aeruginosa bei hospitalisierten Patienten. „Essanfänger“ beim Essen nicht allein lassen

Symptome WISSEN TO GO
Die Symptome treten mit einer Verzögerung von 2–12 Stun-
den nach der Aspiration auf. Es kommt zu Hustenattacken.
Die Bronchien verengen sich und bilden vermehrt Schleim. Aspirationspneumonie
Die Atmung fällt dadurch schwer und die Patienten werden Eine Aspirationspneumonie entsteht, wenn flüssige (z. B.
zyanotisch. Entwickelt sich eine Aspirationspneumonie, tritt Speichel, Magensaft) oder feste Substanzen (z. B. Nah-
auch Fieber auf. rungsbrei, Tabletten) in die Atemwege gelangt (= Aspirati-
on) und sich daraufhin eine Lungenentzündung ent-
Diagnose wickelt. Durch die Aspiration wird die Schleimhaut ge-
schädigt oder Bakterien (z. B. aus dem Mund) gelangen
Der Röntgenbefund ist anfangs meist unauffällig (Ausnah-
in die Lunge. Besonders hoch ist das Aspirationsrisiko bei
me: Lungenödem nach Magensaftaspiration), erst später zei-
bewusstlosen Patienten, Patienten mit Schluckstörun-
gen sich entzündliche Infiltrate und luftleere Bereiche (Ate-
gen oder mit Ernährungssonden. Die Symptome (Hus-
lektase).
tenattacken, Atemnot mit Zyanose, Fieber) entwickeln sich
meistens einige Stunden nach der Aspiration. Wird Magen-
Therapie saft aspiriert, kann ein toxisches Lungenödem entstehen.
Das aspirierte Material muss mit dem Bronchoskop abge- Das aspirierte Material muss abgesaugt werden und die
saugt werden. Nach dem Absaugen erhalten die Patienten Patienten müssen eine Antibiotikatherapie erhalten.
sofort eine kalkulierte Antibiotikatherapie, die ein möglichst

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