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Recommandations des sociétés

savantes

Evaluation des pratiques


professionnelles

DIU de cardiologie Interventionnelle

B. LIVAREK
Position du Problème

• 272 000 coronarographies en 2006


• 121 000 Angioplasties en 2006 (1900 / Million d’habitants)
• 191 600 Stents en 2006 (98 000 DES, 93 600 BMS)

• 1242 cathétériseurs en 2000 ( sur 5472 cardiologues )


• 220 centres de KT dont 175 interventionnels

Disparités extrêmes;
Géographiques, volumes d’activité,
équipements, et de résultats
Une grande hétérogénéité !!

• 3.6 centres d’angioplastie / Million d’hbts

• 25% < 200 ATC / an


• 75% > 200 ATC / an dont
- un tiers > 600 ATC / an
- 50 % entre 400 et 600 ATC / an
- 20 % entre 200 et 400 ATC / an
Relation niveau d’activité //risque
de l’angioplastie coronaire:
• Critère composite:
Décès, PAC en urgence, Infarctus du
myocarde

• Premier niveau de différence:


400 ATC / an
• Deuxième niveau:
400-600 vs > 600 ATC / an
Role de l’expérience individuelle:
Registre US 12985 ATC / 38 cardiologues
dans 5 centres à haute activité
<70 patients par an: complic 9.3 %
lésions de type A ou B1 5.1 %
>270 patients par an: complic 2.9 %
lésions de type A ou B1 1.7 %
P <0.001
( Ellis et coll circulation 1997; 95: 2479-84 )
Ainsi le niveau d’activité de
l’angioplasticien constitue-t-il un facteur
prédictif indépendant de survenue d’une
complication grave au même titre que la
complexité de la lésion, l’instabilité du
patient, son âge etc……

Jollis et coll; Circulation 1997;95: 2485-91


Quelques remarques:
• Variabilité individuelle ( sélection des
indications, habileté … )
• Expérience du groupe
• Une activité individuelle insuffisante n’est
pas compensée par son ancienneté
• Etudes réalisées avant l’avènement des
stents
A l’ère des endoprothèses, il existe toujours une
relation Risque/Niveau d’activité

• cohorte de 3409 pts de 1992 à 1995


• 10 opérateurs
• Critère décès, PAC, Idm

• À 30 jours: 2.9 % complic graves


-1.70% +- 1.28 % si expérience > 500 procédures
-4.59% +- 1.17% si expérience < 90 proc / an

Kastrati et coll. J Am Coll cardiol 1998; 32: 970-6


A l’ère des endoprothèses, il existe probablement
toujours un effet centre

• Cohorte de 37 848 angioplasties de 2001 à 2002


• 44 centres IDF (CARDIO-ARHIF)
• Critère: Mortalité Hospitalière

• Pour les procédures en Urgence:


- 6,75% Haut volume > 400 procédures / an
- 8,54 % faible Volume < 400 procédures / an
p = 0.028

Spaulding et coll. Eur. Heart Journal 2006


Documents disponibles ?
• Guidelines

Evidence Based Medecine

• Clinical Expert Consensus Documents


ie Conférences de Consensus

• Recommandations, procédures, protocoles,


guide de bonnes pratiques, etc
Quelles recommandations
utiliser ?

• US
• Européennes
• Françaises
• celles de B. LIVAREK !!
Les recommandations
soulèvent des interrogations
• Quelles implications légales ?
• Aspects socio-économiques
( défibrillateur implantable )
• Réalisme ( standard minimum )
• Validité dans le temps, reproductibilité,
représentativité ( !! Lobby ), clarté ….
• Transposabilité d’un pays à l’autre
Les américains…….
Selon l’ANAES OPC.14

• Les secteurs d’activité cliniques et médico-


techniques utilisent les recommandations adaptées
à leur domaine d’activité

• id .. élaborent des protocoles diagnostiques,


thérapeutiques dans les domaines où ces protocoles
sont justifiés
Selon l’ANAES OPC.15
• id.. évaluent l’utilisation de ces protocoles

• id.. évaluent les pratiques professionnelles


et les résultats obtenus ( indicateurs,
évenements sentinelles,… )

• id.. ajustent leurs pratiques et leurs outils


en fonction des résultats de l’évaluation
Recommandations de la société
française de cardiologie
concernant la formation des
médecins coronarographistes et
angioplasticiens, l’organisation et
l’équipement des centres de
coronarographie et
d’angioplastie coronaire
Recommandations de la SFC

• Arch Mal cœur 1991; 84: n°12 p 1783-7

• Arch Mal cœur 1996; 89: n°6 p 747-753

• Arch Mal cœur 2000; 93: n° 2 p 147-158

http://www.webcardio.com/
A/ FORMATION
Formation des cardiologues

• Le cursus de cardiologie étant validé


• Enseignement théorique, clinique et
technique de 2 années
• CHU, CHG, centres publics et privés
• Coordination nationale // SFC // GACI
• DIU régional ou national
Objectifs

• Maitrise des techniques diagnostiques


( y compris hémodynamique )
• Maitrise des indications thérapeutiques
• Stratification du risque du patient
• Réalisation d’angioplasties de lésions
simples, avec pose d’endoprothèses
Pour atteindre ces objectfs

• Activité minimale en 2 années;

• 500 coronarographies et/ou KT dont 300


en premier
• 250 angioplasties dont au moins 150 en
premier
Pour devenir responsable de
centre

• 2 années supplémentaires
• Au moins 500 angioplasties
• Procédures complexes
Centre Formateur
• 600 angioplasties / an
• Un ou plusieurs médecins > 200
procédures / an
• Engagement à l’accès à la formation
• Staffs médico-chirurgicaux
• Revue des complications
• Participation à des activités
scientifiques
Aptitude à l’exercice

• Activité interventionnelle prédominante


• Régulière
• Sans discontinuité
• Pratique suffisante dont la quantité et la
qualité sont attestées par la tenue d’une
banque de données
B/ Organisation et
fonctionnement d’un centre de
cathétérisme cardiaque
Locaux et matériels - 1

• Normes du SCPRI
• Accessoires de radioprotection
• Equipement radiologique normalisé
( arceau, tube, ampli, 3 champs, chaine
numérique, mémoire, maintenance )
• Document individuel, non réinscriptible,
non déformable, Dicom ou 35 mm
• Bande magnétique ou clichés proscrits
Locaux et matériels - 2

• Large éventail de consommables avec


stock adapté à l’activité, usage unique
exclusif
• Equipement de surveillance du patient
( TA, FC, Sat, ECG 2 dérivations )
• Chariot de réanimation
• Fluides, Respirateur, CPIA
• Salle post-interventionnelle équipée
Organisation - 1

• Astreinte opérationnelle 24 h / 24
( minimum requis; 2 opérateurs )
• Une équipe d’angioplastie comprend un
angioplasticien, un second médecin, et
deux personnels para-médicaux
• Pour une coronarographie, équipe plus
légère possible
Organisation - 2
• Un responsable clairement identifié
• Respect des normes et recommandations
(usage unique, traçabilité, radioprotection,
asepsie)
• Tenue des discussions et formations
• Maintenance et renouvellement du matériel
• Registre d’astreintes
• Collecte des données ( CNIL )
Organisation - 3

• Médecin réanimateur présent ou joignable

• IDE ou manipulateurs entraînés

• Convention avec centre chirurgical (90 min)


Prise en charge de l’IDM

• L’angioplastie primaire à la phase aiguë de


l’infarctus ne peut être recommandée que
dans les centres ayant une importante
activité de cardiologie interventionnelle à la
condition qu’elle soit réalisée par un
angioplasticien expérimenté et que sa mise
en œuvre ne prolonge pas le délai
d’ischémie ( max 90 min entre prise en
charge et recanalisation )
Ouverture de nouveaux centres
de cathétérisme cardiaque
• Pas de coronarographies sans angioplasties
• Besoin sanitaire réel:
- 350 000 habitants
- critères qualitatifs applicables dès J1
- critères quantitatifs applicables à 3 ans
- sans préjudice pour un centre proche
• Si toutes conditions non remplies; réseau
C/ Evaluation des centres
et
niveaux recommandés d’activité
Niveaux d’activité recommandés
par médecin

Après la période de formation:

- 250 cathétérismes diagnostiques / an

- 125 // thérapeutiques / an
Niveaux d’activité recommandés
par centre -1

- Moins de 250 ATC / an après trois ans


d’existence; fermeture recommandée

- De 250 à 400 ATC / an; activité insuffisante


Pérennité dépend du niveau individuel d’activité
des médecins ( réseau, convention de repli,
vacations d’angioplasticiens expérimentés,
évaluation critique de l’activité, etc…)
Niveaux d’activité recommandés
par centre- 2

- De 400 à 600 ATC / an :


activité à priori de qualité

- > 600 ATC / an :


activité satisfaisante
centre formateur, non dispensé d’une évaluation
continue de la qualité du centre et des médecins
qui y travaillent
Contrôle de qualité
- Banque de données répertoriant au minimum:
Nature des actes, indications, résultats et
complications.

- Audits internes et externes

- Organisation de registres nationaux

- SFC peut être saisie d’une demande d’expertise


Que retenir des
recommandations américaines
et européennes ??
Les recommandations américaines
• BASHORE ET AL., ACC/AHA CLINICAL EXPERT CONSENSUS DOCUMENT
ON CATHETERIZATION LABORATORY STANDARDS
JACC VOL. 37, NO. 8, JUNE 2001:2170-214

• SMITH ET AL., ACC/AHA GUIDELINES FOR PERCUTANEOUS CORONARY


INTERVENTION
(REVISION OF THE 1993 PTCA GUIDELINES)
JACC VOL. 37, NO. 8, JUNE 2001:2239i-lxvi

• ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary


Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines)—
Executive Summary : A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993
Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty) Endorsed by the Society for Cardiac
Angiography and Interventions
Circulation 2001 103: 3019-3041.
Les recommandations
Européennes

• Guidelines for Percutaneous


Coronary Intervention The Task
Force for Percutaneous Coronary
Interventions of the European
Society of Cardiology
European Heart Journal (2005)
26, 804-847
Sites internet
www.acc.org
www.americanheart.org
www.escardio.org

www.has-sante.fr
www.sante.gouv.fr
www.webcardio.com
www.sfcardio.fr
Recommendations for Coronary Angiography in
Patients With Known or Suspected CAD Who Are
Currently Asymptomatic or Have Stable Angina
Class I
1. CCS class III and IV angina on medical
treatment. (Level of Evidence: B)

2. High-risk criteria on noninvasive testing


regardless of anginal severity .
(Level of Evidence: A)

3. Patients who have been successfully


resuscitated from sudden cardiac death or have
sustained (>30 s) monomorphic ventricular
tachycardia or nonsustained (<30 s) polymorphic
ventricular tachycardia. (Level of Evidence: B)
Recommendations for Coronary Angiography in
Patients With Known or Suspected CAD Who Are
Currently Asymptomatic or Have Stable Angina
Class IIa
1. CCS class III or IV angina, which improves to
class I or II with medical therapy.
(Level of Evidence: C)
2. Serial noninvasive testing using identical
testing protocols, at the same level of medical
therapy, showing progressively worsening
abnormalities. (Level of Evidence: C)
3. Patients with angina and suspected coronary
disease who, due to disability, illness, or physical
challenge, cannot be adequately risk stratified by
other means. Level of Evidence: C)
Recommendations for Coronary Angiography in
Patients With Known or Suspected CAD Who Are
Currently Asymptomatic or Have Stable Angina
Class IIa
4. CCS class I or II angina with intolerance to
adequate medical therapy or with failure to
respond, or patients who have recurrence of
symptoms during adequate medical therapy as
defined above. (Level of Evidence: C)

5. Individuals whose occupation involves the


safety of others (e.g., pilots, bus drivers, etc.) who
have abnormal but not high-risk stress test
results, or multiple clinical features that suggest
high risk. (Level of Evidence: C)
Recommendations for Coronary Angiography in
Patients With Known or Suspected CAD Who Are
Currently Asymptomatic or Have Stable Angina
Class IIb
1. CCS class I or II angina with demonstrable ischemia but
no high-risk criteria on noninvasive testing.
(Level of Evidence: C)
2. Asymptomatic man or postmenopausal woman with >2
major clinical risk factors and abnormal but not high-risk
criteria on noninvasive testing (performed for indications
stated in the ACC/AHA noninvasive testing guidelines)
without known coronary heart disease.
(Level of Evidence: C)
3. Asymptomatic patients with prior MI with normal resting
left ventricular function and ischemia on noninvasive
testing, but without high-risk criteria.
(Level of Evidence: C)
Recommendations for Coronary Angiography in
Patients With Known or Suspected CAD Who Are
Currently Asymptomatic or Have Stable Angina

Class IIb
4. Periodic evaluation after cardiac
transplantation. (Level of Evidence: C)

5. Candidate for liver, lung or renal transplant >40


years old as part of evaluation for transplantation.
(Level of Evidence: C)
Recommendations for Coronary Angiography in
Patients With Known or Suspected CAD Who Are
Currently Asymptomatic or Have Stable Angina
Class III
1. Angina in patients who prefer to avoid
revascularization even though it might be
appropriate. (Level of Evidence: C)

2. Angina in patients who are not candidates for


coronary revascularization or in whom
revascularization is not likely to improve quality or
duration of life. (Level of Evidence: C)

3. As a screening test for CAD in asymptomatic


patients. (Level of Evidence: C)
Recommendations for Coronary Angiography in
Patients With Known or Suspected CAD Who Are
Currently Asymptomatic or Have Stable Angina
Class III

4. After CABG or angioplasty when there is no


evidence of ischemia on noninvasive testing,
unless there is informed consent for research
purposes. (Level of Evidence: C)

5. Coronary calcification on fluoroscopy, electron


beam CT, or other screening tests without criteria
listed above. (Level of Evidence: C)
Risques de la coronarographie

-
Evaluation

des

Pratiques professionnelles

( EPP )
FMC: Nouvelles dispositions
(Arrêté du 13 juillet 2006)

- Satisfaction de l’Obligation de FMC:


obtention de 250 crédits sur 5 années

- Transmission individuelle du dossier au Conseil National


de Formation Continue ( CNFMC )

- Déclaration sur « portail de FMC »

- CNFMC valide, décerne une attestation, informe le


CNOM et la CME si hospitalier
Panachage obligatoire des actions de formation:
Groupe 1, 2, et 3 : maximum 150 crédits
Groupe 4: 100 crédits
• Groupe 1 : Formations présentielles EPU, congrès à partie FMC,
séminaires, staffs hospitaliers à protocole, DU, DIU, …maximum 100

• Groupe 2 : Formations individuelles. Revues à comité de lecture


avec/sans test, livres et CD-rom avec test, sites web médicaux agréés,
…maximum 100

• Groupe 3 : Investissements collectifs ou professionnels- Engagement


dans formation, évaluation ou recherche- Actions santé publique et
communautaire, …(Fonctions corporatives, au sein de commissions
officielles, institutions) …..maximum 100

• Groupe 4 obligatoire : EPP Evaluation individuelle ou collective…


100
EPP: Quelques idées

- % de coronarographies avec preuve d’ischémie


documentée

- % de coronarographies normales

- Revue de Morbidité / Mortalité

- SCA ST +: adéquation aux recommandations à la sortie

- Prothèses actives: % versus BMS, % LPPR

- Information du patient avant acte à risque


L’expérience du CHV….

• Enregistrement dans Cardioreport® : PDS, durée


scopie, nbre séquences
• Mesure 2002-2005 (rétrospectif, 3600 actes)

Annee
200,00 Annee
2002 20
2003
2003
PDS (Gy.cm2) 2004
2005
T scopie (min) 2004
2005

150,00 15

Méd Tscopie
Méd DPS

Ref DIMOND
100,00 10

5
50,00

0
0,00 1 2 3
1 2 3
coro ATL
Type Examen
Coro+ATL coro Type Examen
ATL Coro+ATL
L’expérience du CHV….
• Déc 2005 : Plan d’actions de réduction de doses
• Réduction globale de 51% du PDS (34,3 vs 70,6 Gy.cm2,
p<0,0001) pour temps de scopie (8,0 vs 8,1 min) et nombre de
séquences (14 vs 16) comparables.
(850 patients au 1er Novembre 2006)

PDS (Gy.cm2) T Scopie (min) Nb séquences

140 16 30
120 14 25
100 12
10 20
80
2005 8 15
60
2006 6 10
40 4
20 2 5
0 0 0
Coro ATL Coro+ATL Coro ATL Coro+ATL Coro ATL Coro+ATL
Ethique et angioplastie
Des intérêts divers et des
pressions importantes
• Intérêt scientifique
• Pressions des patients et des familles
• La hiérarchie - le SAMU – les copains
• La tutelle
• Les laboratoires
• Les intérêts financiers
• La renomée
Savoir garder la tête froide

• Faire fi des pressions


• Fuir l’exploit technique
• N’entreprendre que ce que l’on sait et
veut faire
• S’appuyer sur une équipe complète
• Eviter le « centre de gonflage »
• Proscrire l’ « à peu près »
Replacer le patient au centre de
notre action

Accepter l’évaluation dans le cadre


d’une démarche qualité
Les Quatre ennemis de l’angioplasticien

1/ les rayons X

2/ le caillot

3/ la bulle

4/ l’orgueil