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Universitätsspital

Basel

Laser in der Ophthalmologie

Netzhautlasern und
YAG-Kapsulotomie

Pascal W. HASLER
Augenklinik
Universitätsspital Basel
Universitätsspital
Basel

Laser in der Ophthalmologie

Netzhautlasern und
YAG-Kapsulotomie
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

Vortragsübersicht:

1. Grundlagen Licht
2. Laser Geschichte
3. Grundlagen Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
5. Netzhautlaser
6. YAG-Kapsulotomie
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

Vortragsübersicht:

1. Grundlagen Licht
2. Laser Geschichte
3. Grundlagen Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
5. Netzhautlaser
6. YAG-Kapsulotomie
1. Grundlagen Licht

What is LIGHT?

- Given in units (photon)


- Very fast (300‘000 km/s), nothing is faster than light!
- Given in energy units (red 2 eV, blue 3 eV)
- All Photons of a given light (monochromatic) have the
same energy
- Light is either a wave (classical physics) or a particle
(Quantum)
1. Grundlagen Licht

LICHT according to Young,


Maxwell:
1. Grundlagen Licht

LICHT according to
Young & Maxwell:

- Double gap/slit experiment (Licht has a wave character)


- Licht has a wavelenght λ (Lambda)
f.ex. λ for red has about 0.7μm and blue about 0.45μm
- Light can interfer with light (Interference)
- Light shows diffraction
- Since light travels with light speed, we are able to
calculate also the frequency f (f=c/λ)
1. Grundlagen Licht

Is LIGHT a particle (Photon) or a wave ?

„ Both!!! (wave-particle duality)“

Aus „Academic dictionaries and encyclopedias“


1. Grundlagen Licht

LICHT is an electromagnetic wave !

Physical laws can be applied the same on all


electromagnetic waves ;-)
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

Vortragsübersicht:

1. Grundlagen Licht
2. Laser Geschichte
3. Grundlagen Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
5. Netzhautlaser
6. YAG-Kapsulotomie
2. Laser Geschichte:
„Licht kann Netzhautschaden verursachen“

• 400 v.Chr. Socrates: beschreibt Lichtschaden durch


Sonnenfinsternis

• 1940Meyer-Schwickerath: Lichtkoagulation

„It was in the winter 1946/47, when I was 25 yo, that the idea of
applying photocoagulation for therapeutic purposes came to me.
The idea came during a night when i could not sleep. I was afraid
I would forget the idea, so I made a note of only two words: light
and coagulation.“
2. Laser Geschichte

• 1917 Albert Einstein: „stimulierte Emission als Umkehrung


der Absorbtion“

• 1928Rudolf Ladenburg: experimenteller Nachweis

• 1956Hans Littmann: Xenon-Arc-Photokoagulator

• 1960T. Maiman: baute ersten Laser, den Rubinlaser

• 1963C.Zweng: erster medizinischer Laser im Versuch

• 1964William Bridges: Argon-Laser


2. Laser Geschichte

• 1980er Herbert Krömer, Schowes Alfiorow:


Halbleitertechnologie, Nobelpreis

Halbleiter-Laserdioden-Entwicklung war auch für CD und DVD wichtig


2. Laser Geschichte
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

Vortragsübersicht:

1. Grundlagen Licht
2. Laser Geschichte
3. Grundlagen Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
5. Netzhautlaser
6. YAG-Kapsulotomie
3. Grundlagen Laser

L Light

A Amplification by

S Stimulated

E Emission of

R Radiation
3. Grundlagen Laser

„Die besonderen Eigenschaften der Laserstrahlen


entstehen durch ihre Erzeugung in Form einer stimulierten
Emission.“

• Der Laser arbeitet wie ein optischer Verstärker, typischerweise in resonanter


Rückkopplung.
• Die erforderliche Energie wird von einem Lasermedium (bspw. Kristall, Gas
oder Flüssigkeit) bereitgestellt, in dem aufgrund äußerer Energiezufuhr eine
Besetzungsinversion herrscht.
• Die resonante Rückkopplung entsteht in der Regel dadurch, dass das
Lasermedium sich in einem elektromagnetischen Resonator für die
Strahlung bestimmter Richtung und Wellenlänge befindet.

• Aus Wikipedia: Laser


3. Grundlagen Laser

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser: Interferenz

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser:
3. Grundlagen Laser:

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser:

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser:

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser:

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser:

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser: grundlegende Bestandteile

1. Aktives Medium (Lasermedium): z.B. Argon, YAG, etc.


2. Pumpe: führt Energie in das Medium (Licht oder Strom)
3. Resonator: zum Beispiel 2 parallele Spiegel
3. Grundlagen Laser: Medium
3. Grundlagen Laser: Gas-Medien, z.B. bei Excimer Laser

• Laser Medien aus seltenen Gasen: Argon, Krypton or Xenon


kombiniert mit Chlorinen, Fluorinen und Iodinen oder Bromiden

• Pumpe: elektrisches Feld


3. Grundlagen Laser: Wellenlänge abhängig vom Medium
3. Grundlagen Laser: Power Dichte

POWER Dichte:

Spot-Grösse & Power: Watts pro Quadratzentimeter


(W/cm2),
wobei Watt = Joule/Sekunde, also in zeitlicher Einheit

Wichtiges Prinzip beim Lasern:


„Spot-Grösse verändert die Power-Dichte mehr als eine
Veränderung von Power!“
3. Grundlagen Laser: frequenzverdoppelte YAG-Laser

„Argon ist nicht immer Argon!“

YAG-Laser emmitiert mit einer Wellenlänge von 1064 nm


Frequenverdoppelt folgt eine Wellenlänge von 532 nm,
ähnlich Argonlaser (514 nm).
3. Grundlagen Laser:

• Photo-chemischer Schaden:
– Licht mit hoher intrinsischer Energie bricht chemische
Verbindungen in Molekülen und verändert deren
Konfiguration, führt dann zu Dysfunktion.

• Photo-thermaler Schaden:
– Licht führt zu Temperaturerhöhung im Gewebe, wobei
Wasserstoffverbindungen in Molekülen zerstört werden.

• Photo-disruptiver Schaden:
–Licht von kurzer Dauer und hoher Energie führt zu Ionisierung
(Plasma Bildung). Die Atome werden regelrecht
auseinandergerissen.
3. Grundlagen Laser: Schaden abhänging auch von Dauer

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser: Anwendungen in der Ophthalmologie

Photo-Koagulation

Photo-Disruption

Photo-Refraction
3. Grundlagen Laser: Photokoagulationseffekt abhängig
von Eigenschaften Laser und Gewebe

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
3. Grundlagen Laser: Absorbtion durch Gewebe

Basic Clinical Science Course,


Foundation of the American Academy of Ophthalmology.
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

Vortragsübersicht:

1. Grundlagen Licht
2. Laser Geschichte
3. Grundlagen Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
5. Netzhautlaser
6. YAG-Kapsulotomie
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
4. Grundlagen Laser-Sicherheit:
Einteilung der Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit: Laserpointer
4. Grundlagen Laser-Sicherheit: Reflektion
4. Grundlagen Laser-Sicherheit

„Der Arzt, welcher lasert, ist verantwortlich für die


Sicherheit aller Personen im Laserraum!“

• Sofortige Unterbrechung bei Eintritt von Personen


• Schutzbrillen für alle Personen im Raum ausser Laserarzt und
Patient.
• Auf korrekte Schutzbrille achten!
1. Grundlagen Laser-Sicherheit

Laser-Raum Anforderungen:

• keine Fenster
• Von Aussen klar gekennzeichnet als Laserraum.
• Bei aktivem Lasern im Raum zusätzlich Aussen gekennzeichnet.
• Information auch an Personal hinsichtlich Verhalten.
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

Vortragsübersicht:

1. Grundlagen Licht
2. Laser Geschichte
3. Grundlagen Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
5. Netzhautlaser
6. YAG-Kapsulotomie
5. Netzhautlasern

Photo-“koagulativer““ und „Photo-“thermischer“ Effekt

• Laserlicht wird vom retinale Pigmentepithel (RPE) absorbiert,


welches praktisch alle Wellenlängen des sichtbaren Lichtes
absorbiert.

• Laser Energie wird absorbiert und in Wärme umgewandelt, ca. 20 bis


30 Grad Celsius wärmer werdend.

• Temperaturerhöhung führt zu Proteindenaturierung, worauf retinaler


Zelltod und Koagulationsnekrose folgt.

• Führt zu Gewebenarbe und Hyperpigmentierung.


5. Netzhautlasern
5. Netzhautlaser:
Prinzip Panretinale Laserkoagulation (PRP)

„Klassisch gesehen“:

• durch Zerstörung der Photorezeptoren kleinen Verbrennungen von


weitgehend ischämischer extramakulärer Netzhaut wird der
Sauerstoffverbrauch insgesamt der Netzhaut reduziert

• Damit wird unter anderem die VEGF Produktion vermindert im Auge.

• Und dies führt auch zu einer kleineren Wahrscheinlichkeit der


Entwicklung von Neovaskularisationen.
5. Netzhautlaser:
Prinzip Panretinale Laserkoagulation (PRP)
„Heutzutage akzeptiertes Konzept“:

• Normalerweise ist die Sauerstoffspannung entweder in der Mitte der


Netzhaut oder an der Sauerstoff-“Wasserscheide“ zwischen der innern und
äusseren Netzhaut am geringsten.
• Hinzu kommt, dass der Sauerstoff aus der Choroidea die inneren
Netzhautschichten nicht erreicht.
• Dieses Grundkonzept stimmt aber nicht mehr, wenn die Photorezeptoren
zerstört werden, wobei der Sauerstoffbedarf der äusseren
Netzhautschichten dramatisch sinkt und die Netzhaut insgesamt dünner
wird.
• Als Folge erhöht sich die Sauerstoffspannung der inneren Netzhaut wieder.
5. Netzhautlaser:
Prinzip Panretinale Laserkoagulation (PRP)
5. Netzhautlaser:

Fazit einer panretinalen Laserkoagulation:

„Mit einer klassischen Behandlung, wie sie es in den


ursprünglichen Studien vorgeschlagen wurde mit 1200 bis
1500 Herden und 500um Grösse wird der Sauerstoffbedarf
der äussern Netzhaut
um etwa 20% reduziert.“

nach Einar Steffanson


5. Netzhautlaser:
Panretinale Laserkoagulation (PRP)
„Long-Duration“ PRP:
• Älteste und konventionelle PRP
• Unsprünglich durch die DRS eingeführt als Standart
• Patientendyskomfort aber relativ hoch.

Settings bei klassischer PRP:


• Argonlaser
• Spotgrösse 200-500μm
• Dauer. 100-200ms
• Power: 200-250 mW
• Klarer Effekt von grau bis weisslich (nicht weiss) sichtbar.
• 1500-2000 Herde
5. Netzhautlaser:
Panretinale Laserkoagulation (PRP)
Angepasste PRP, die modernere Methode:
• Mit der Entwicklung von neuen Lasern musste auch die PRP angepasst
werden.
• Keine eigentlich Standarts, nur Empfehlungen, abhängig vom Gerät.
• Patientendyskomfort kleiner als bei der klassischen Methode.

Settings bei modernerer PRP:


• Frequenzverdoppleter YAG-Laser, und andere
• Spotgrösse 200-500 μm
• Dauer. 20 bis 100 ms
• Power: 200 bis ? mW
• Dezenter Effekt von grau bis knapp weisslich sichtbar.
• 1500-5000 Herde
5. Netzhautlaser:
Panretinale Laserkoagulation (PRP)
Grundsätzliches zur Laserwirkung:

• Laserstrahl verursacht Erwärmung des Gewebes, dann wird durch thermale


Diffusion wird das erwärmte Volumen noch grösser. Erkennt man auch am
langsam besser sichtbaren Effekt über paar Sekunden bis Minuten.

• Je länger der Laser angewendet, desto mehr erwärmtes Volumen! Der


Durchmesser des der akuten Laserläsion vergössert sich logarhythmisch mit
der Laseranwendungszeit!

• Positiv: je länger die Laserzeit, desto unwahscheinlicher eine Ruptur der


Bruch’schen Membran.
5. Netzhautlaser:
Panretinale Laserkoagulation (PRP)
• Netzhaut ohne Makula: 1000 Quadratmillimeter

• Ziel ist es theoretisch 50% der NH zu koagulieren.

• 500um Spot ist 0.196 Quadratmillimeter, daher 2500 Herde per se nötig um
50% zu koagulieren, 1000 Herde würden 20% koagulieren.

• Laserherd auf NH sind zentral heller als Aussen. Wenn in der Mitte sehr
weiss, dann ist die Laserenergie zu hoch oder die Dauer zu lang.

• Falls Laserherd knapp angeht, dann etwas warten und auf die Entwicklung
des Herdes achten. Vielleicht ist er ja gar nicht zu schwach.
5. Netzhautlaser:
Panretinale Laserkoagulation (PRP)

• Auf Pigmentierung des Pigmentepithel achtens und ggf. Energie anpassen.

• Gefässe kann man normalerweise mit den konventionellen Einstellungen


nicht verschliessen durch einen Laserherd.

• Wenn es aber möglich ist die Gefässe zu verschonen, dann auch tun. Vor
allem beim Pattern Lasern ist dies aber kaum möglich.
5. Netzhautlaser:
Panretinale Laserkoagulation (PRP)

• Aus Researchgate.net
• Aus Retinal Physician
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Was muss ich vor dem Lasern beachten?“


5. Netzhautlaser:
„Was muss ich vor dem Lasern beachten?“
• Patient aufgeklärt und Aufklärung unterschrieben?

• Laserraum bereit und gekennzeichnet?

• Sitzt Patient UND Operateur gut, auch für längere Sitzung?

• Brauche ich Hilfe bei Malcomliance oder Sprachbarriere, etc. ?

• Kann ich in Ruhe arbeiten (Handy Patient und Operateur)?

• Habe ich meine Kontaktgläser, meine Ellbogenstütze, die Lokalanästhetika-


Tropfen, die Kontaktflüssigkeit?

• Weiss ich was ich machen muss? Was zuvor schon gelasert wurde und
passt das Auge und die Indikation? Mydriase?
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Was sind denn die Nebenwirkungen und


Komplikationen bei PRP ?“
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Was sind denn die Nebenwirkungen und Komplikationen bei PRP ?“

• Schmerzen beim Lasern:


• Unterschiede Oberflächen- vom Laserimpact-Schmerz.
• Laser-Impacts können Schmerzen verursachen! Info an Patient.
• Je länger die Zeit, desto mehr Schmerzen. Somit Zeit verkürzen.
• Auch leichte Schmerzen können bei längerer Lasersitzung nicht mehr
auszuhalten sein. Daher zügig Lasern und gegebenenfalls Abbruch.
• Perorale Schmerzmedikation mit einem NSAR als Variante?
• Unter Umständen Umstellung auf Retro-/Para-bulbär Anästhesie und
dann eher indirektes Lasern.
• Zumeist abhängig von der Lokalisation der Laserapplikation. Vor allem
über den langen Ziliarnerven schmerzhaft. Patient informieren, dass es
wieder kurz schmerzt und ggf. Zeit reduzieren.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Was sind denn die Nebenwirkungen und Komplikationen bei PRP ?“

• Schmerzen nach dem Lasern:

• Zumeist Oberflächenproblematik, daher befeuchtende AT oder AG


geben nach Behandlung bei nächster Behandlung, und ggf. auch
Rezept ausstellen.

• Vor allem bei bekannter Sicca, häufigem Kontaktlinsenwechsel,


schwierigem Manipulieren mit dem Kontaktglas, defektem Kontaktglas,
mangelnder Compliance, langer Behandlungsdauer.

• Information an Patient, dass es vorkommen kann und zumeist


ungefährlich und vorübergehend, aber sehr schmerzhaft sein kann.
NSAR bei Auftreten z.B.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Was sind denn die Nebenwirkungen und Komplikationen bei PRP ?“

• Akute Beschwerden neben Schmerzen:


• Seh- und Farbsinnstörung

• Choroidales Effusionssyndrom:
• Sehr selten
• Nur bei sehr ausgedehntem Lasern mit viel Energie.
• Patient bemerkt eine zunehmende Gesichtfeldeinschränkung und
Sehminderung
• Patient muss notfallmässig vorbeikommen.

• Andere Beschwerden mittel- bis langfristig:


• Farbsinnstörungen
• Gesichtsfeldeinschränkungen
• Nachtsehstörungen
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Was sind denn die Nebenwirkungen und Komplikationen bei PRP ?“

• Lasern in die Makula oder den Sehnerven...


• Unter Umständen ein Haftpflichtfall
• Vorgesetzten informieren und auch Patienten

• Lasernarben-Creaping
• Vergrösserung der Lasernarbe mit der Zeit
• Zumeist gegen das Zentrum hin
1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Was für Einstellungen kann ich am Laser alles


verändern ?“
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Was für Einstellungen kann ich am Laser alles verändern ?“

SPOTGRÖSSE ZEIT ENERGIE PATTERN


in Millisekunden In Watt Geräteabh.

und

Singleshot
versus
Continuous
shots
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Und was kann ich alles noch verändern?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Und was kann ich alles noch verändern?“

• Zielstrahl-Einstellung:
• von nur knapp sichtbar bis blendend sichtbar.
• Tip: gut sichtbar aber nicht blendend.
• Grösse normalerweise abhängig von Spotsize.
• Muss unter Umständen beim Lasern angepasst werden.

• Spaltlampe:
• Ein grundsätzliches Problem ist, dass die Spaltlampe unter Umständen
nicht das gewohnte Spaltlampenmodel ist. Daher sollte man diese
Laser-Spaltlampe kennen.
• Beleuchtetes Areal nicht zu gross (Blendung), aber auch nicht zu klein,
da dann Lokalisation schwieriger.
• Helligkeit der Beleuchtung sollte genügend sein, um die Netzhaut und
die Effekte gut sehen zu können
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Welche Spotgrösse sollte ich verwenden ?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welche Spotgrösse sollte ich verwenden ?“

SPOTGRÖSSE • PRP mit 200-500um effektiv auf NH.

• Effektive Grösse abhängig von Laserglas!

• Verkleinerung der Spotgrösse ist effektivste


Methode, wenn trotz relativ hoher Energie (z.B.
500mW) kein Effekt erzielt wird.

• 500um ist kein Muss! Es braucht dann eben mehr


Laserherde insgesamt.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Welche Laserzeit sollte ich verwenden ?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welche Laserzeit sollte ich verwenden ?“
• PRP mit 20 bis 200ms möglich.
ZEIT
in Millisekunden
• Je kürzer die Zeit, desto mehr Energie braucht
man, um einen Effekt zu erzielen.

• Je kürzer die Zeit, desto mehr die Gefahr einer


Geweberuptur (photodisruptiver Effekt), und somit
Gefahr einer Ruptur der Bruch‘schen Membran
und Blutung erhöht!

• Je höher die Zeit, desto schmerzhafter!

• Pascal Laser: minimal 20 ms, bei klassischem


frequenzverdoppeltem YAG: 60-80ms ok.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Welche Energie sollte ich verwenden ?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welche Energie sollte ich verwenden ?“
• In Watt, also zeitliche Einheit (Joule pro Sek.)
ENERGIE
In Watt • Normalerweise 160 bis 250 mW, aber ist
abhängig von Spotgrösse, Zeit und Auge. Kann
daher auch über 500 mW liegen.

• Normalerweise erste Einstellung, welche


verändert wird beim Lasern!

• Je nach Gerät, den anderen Einstellungen, dem


Auge und eventuell den Angaben des Operateurs
vorher beginnt man mit einem fixen Wert, zB. 180
mW und titriert nach oben.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Welches Pattern sollte ich verwenden ?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welches Pattern sollte ich verwenden ?“
• Einzelschuss oder Mehrfachschuss (2x2, 3x3,
PATTERN 4x4, 5x5)
Geräteabh.
• Sehr individuell. Ist eine Präferenz des
Operateurs. Pattern muss nicht sein!
und
• Pattern geht schneller, aber Titrierung mitunter
nicht ganz einfach in der Peripherie.

Singleshot • Beim Anfänger bei Einzelschuss sicherlich aber


versus Einzelschuss-Auslösung und nicht continuous
Continuous Mode.
shots
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Welches Kontaktglas verwende ich ?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

Andere Fragen:

„Was gibt es denn für Laser Kontaktgläser ?“

„Könnte ich theoretisch mit einer klassischen nicht-


kontakt Lupe wie zum Beispiel die Superfield Linse
lasern ?“
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welches Kontaktglas verwende ich ?“

DIREKTE Kontaktgläser INDIREKTE Kontaktgläser

Volk: Area centralis,


Goldmann 3-Spiegelglas Quadrasheric, Transequator,
Superquad 160, etc.
Direktes Makulakontaktglas
Mainster: Standart, Ultrafield,
etc.

Und viele mehr


1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welches Kontaktglas verwende ich ?“

DIREKTE Kontaktgläser INDIREKTE Kontaktgläser

Oberfläche flach Oberfläche sphärisch oder


asphärisch

Bild: virtuell gerade Bild: real und invertiert

Peripherie bei schlechter Bildkreuzung zumeist etwa in


Mydriase oder viel peripherem der Pupillarebene, daher
Nachstar schlecht einsehbar! Peripherie besser einsehbar bei
schlechter Mydriase oder
peripherem Nachstar.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welches Kontaktglas verwende ich ?“

DIREKTE Kontaktgläser
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

Könnte ich theoretisch mit einer klassischen nicht-


kontakt Lupe wie zum Beispiel der Superfield Linse
lasern ?“
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

Könnte ich theoretisch mit einer klassischen nicht-


kontakt Lupe wie zum Beispiel der Superfield Linse
lasern ?“

• Ja, klar.
• Aber Problem ist, dass Patient blinzelt und Auge nicht wie bei
Kontaktglas fixiert.
• Ist ein Möglichkeit bei Augen, bei welchen kein Kontaktglas
angewendet werden sollte, z.B. bei St.n. Traumarevision.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Welches Kontaktglas verwende ich ?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welches Kontaktglas verwende ich ?“
• Zentraler Fundus: eher Kontaktgläser ohne Verkleinerungseffekt,
z.B. Area Centralis, Goldmann zentrales Glas, Makulakontaktglas

• Peripher: je nach Pupillen und peripherem Nachstar-Status.

• Eigenschaften der Linsen sollten bekannt sein, damit Vor- und


Nachteile abgeschätzt werden können. Letztendlich aber individuell
nach Vorlieben des Operateurs.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welches Kontaktglas verwende ich ?“

Cave: Vergrösserungsfaktor beachten!


(„Laserspot magnification factor“)
• 100um am Gerät bedeutet nicht 100um effektiv am Fundus!
• z.B. 100um mit Volk Area centralis entsprechen 94um
• z.B. 100um mit Volk Transequator sind 144um

„Somit Laserspotgrösse an Kontaktglas anpassen!“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Welches Kontaktglas verwende ich ?“

Goldmann 3-Spiegel 1.08 x


Volk Area Centralis 0.94 x
Volk Transequator 1.44 x
Mainster Standart 1.05 x
Mainster Ultrafield 1.50 x
Volk Quadraspheric 1.97 x
Volk Superquad 160 2.00 x
Ocular ProRetina 2.00 x
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Was tun, wenn der Laserschuss nicht angeht?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Was tun, wenn der Laserschuss nicht angeht?“
1. Fokusierung überprüfen:
• Ist der Zielstrahl gut sichtbar und scharf?
• Akkomodiere ich (Geräteakkommodation)? Geht er an wenn ich den Fokus
etwas zu mir ziehe, also das ganze Lasergerät zu mir bewege?
• Kann ich Kontaktglas-Stellung eventuell verbessern?

2. Wenn Fokusierung optimiert, dann Überlegung warum zu wenig Energie


ankommt:
• Ganz einfach: zu wenig Energie
• Optische Medien (inklusive Kontaktglas)
• Wenig pigmentiertes Pigmentepithel, somit weniger Absorbition

3. Zuerst die Energie steigern, stufenweise (20-50mW jeweils)

4. Falls es erfahrungsgemäss eigentlich angehen sollte oder man nicht höher


gehen möchte mit der Energie, dann Spotgrösse verkleinern, dann erst
mit der Zeit höher.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Was muss ich beachten, wenn ich in der


Peripherie lasere?“
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Was muss ich beachten, wenn ich in der Peripherie lasere?“

„Achte auf den Zielstrahl und seine Verformung!“

Mehr zentral: Gegen die Peripherie:

• Nach peripher verkleinert sich die Laserfläche und somit vergrössert sich die
Energiedichte, daher mit der Laserenergie bei weisser werden der
Lasereffekte zurückgehen.

• Grundsätzlich bei PRP so weit wie möglich nach peripher gehen!


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Wie fange ich eine PRP an


und setzte sie fort ?“
1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
Tabu-Zonen:

Makula:
Distanz Fovea zu Papillenzentrum
Dann mindestens 1.5x nach temporal
Von der Fovea aus

Papille:
500-1000um um Papille herum
1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Pain“-Zonen:
1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Abstand zwischen den


einzelnen Laserspots jeweils
ein Laserspot“

1-0-1-0-1-0-1-0-1-0-1
1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Am einfachsten, wenn


man in einer Linie arbeitet-
hin- und zurück,

also eher Schlagenlinie“


1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

1. Abgrenzung der Fovea


„Ist kein muss, nur eine
Möglichkeit“
1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

2. Immer inferior anfangen!


Zuerst 1 Quadrant, dann
den anderen, etc.
1. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
3. Alle 4 Quadranten
Jeweils einzeln lasern

4 3

2 1
4. „Fill in“
1. Netzhautlaser:
Nochmals allespraktische Tipps
anschauen und und
Ergänzen fallsTricks
nötig.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Kommt es auf die Anzahl Laserherde an ?“


5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks
„Kommt es auf die Anzahl Laserherde an ?“

„Die Anzahl ist sekundär und gibt nur einen Anhaltspunkt!“

„Viel wichtiger ist, dass alles nötige gelasert wurde!“

• Empfehlungen wie: Ad PRP mit 1800-2000 Herden sind nicht sinnvoll. Es kommt hier
definitiv darauf an wie gross die Laserspots jeweils gewesen sind. Bei 500um
Laserspot wird diese Anzahl voraussichtlich ausreichen, aber bei 300um nicht.

• Man kann sich aber in einer Klinik einigen, mit welchem Spotsize gelasert werden
sollte und dann in etwa festlegen, wie viel Laserspots nötig sind. Aber auch dies
macht auf das individuelle Auge jeweils keinen Sinn.

.
5. Netzhautlaser: praktische Tipps und Tricks

„Noch Fragen ?“
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

Vortragsübersicht:

1. Grundlagen Licht
2. Laser Geschichte
3. Grundlagen Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
5. Netzhautlaser
6. YAG-Kapsulotomie
6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Was sind die grundsätzlichen Unterschiede der


Einstellung bei retinalem Lasern und der
Kapsulotomie ? “
6. YAG-Kapsulotomie: „ Was sind die grundsätzlichen Unterschiede der
Einstellung bei retinalem Lasern und der Kapsulotomie ? “

SPOTGRÖSSE ZEIT ENERGIE PATTERN


in Millisekunden In Watt Geräteabh.

und

Singleshot
versus
Continuous
shots
6. YAG-Kapsulotomie: „ Was sind die grundsätzlichen Unterschiede der
Einstellung bei retinalem Lasern und der Kapsulotomie ? “

SPOTGRÖSSE ZEIT ENERGIE PATTERN


in Millisekunden in Joule Geräteabh.

und

Singleshot
versus
Continuous
shots
6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Was kann ich sonst noch einstellen bei der YAG-


KT ? “
6. YAG-Kapsulotomie:
„ Was kann ich sonst noch einstellen bei der YAG-KT ? “

1. Zielstrahl:
• Helligkeit
• Kreisend oder fix

2. Fokussierung:
• Vor/auf/hinter Target

3. Anzahl Schuss pro Laserauslösung


• Zumeist 1 bis 3

4. Laser kommt seitlich aufs Auge


6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders


als beim retinalen Laser ? “
6. YAG Kapsulotomie (KT)
„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders als beim retinalen Laser ? “
6. YAG Kapsulotomie (KT)
„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders als beim retinalen Laser ? “

„ Der Laser ist gebündelt und hat maximale Energie hier“


6. YAG Kapsulotomie (KT)
„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders als beim retinalen Laser ? “

160 um vor Ebene Direkt auf Ebene 160 um hinter


Ebene
6. YAG Kapsulotomie (KT)
„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders als beim retinalen Laser ? “

160 um hinter
Ebene
6. YAG Kapsulotomie (KT)
„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders als beim retinalen Laser ? “

• Prinzip der YAG-KT ist photodisruptiver Effekt

• Physikalisch (sehr rudimentär erklärt):


• Entstehung einer Plasma Kavität (schnelle Expansion):
Molekülverbindungen werden aufgesprengt und Atome befreit,
welche mehr Platz brauchen.
• dann Zusammenfallen der Kavität.
• Druckwelle und Wasserstrahl entstehen.

• „Effekt mehr hin zum Operateur!“


6. YAG Kapsulotomie (KT)
„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders als beim retinalen Laser ? “

Zielstrahl

„Entweder zu weit „nicht genau „gut so!“


vorne oder hinten“ übereinander“
6. YAG Kapsulotomie (KT)
„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders als beim retinalen Laser ? “

„ Optik (Spaltlampe) in anderem Winkel zu Laser/Zielstrahl !“

Optik
6. YAG Kapsulotomie (KT)
„ Was ist beim Zielen mit dem YAG-Laser anders als beim retinalen Laser ? “

„ Laserarm darf nicht zu parallel zum Optikarm kommen. Das Gerät


reklamiert dann entsprechend !“
6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Was ist besser, kreisender oder fixer Zielstrahl


und soll ich Einzelschuss oder
3 Schüsse aufs mal machen? “
6. YAG-Kapsulotomie: „ Was ist besser, kreisender oder fixer
Zielstrahl und soll ich Einzelschuss oder 3 Schüsse aufs mal machen? “

„ Ist eine klare Präferenz-Sache. Ausprobieren und


schauen, was dem Operateur am Besten passt.“

„ Im Normalfall immer Einzelschüsse bei YAG-KT.


Mehrfachschüsse bei YAG-Iridotomie sinnvoll. “
6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Was machen, wenn ich den Zielstrahl nicht richtig


sehe oder ich den Fokus nicht einstellen kann? “
6. YAG-Kapsulotomie: „ Was machen, wenn ich den Zielstrahl nicht
richtig sehe oder ich den Fokus nicht einstellen kann? “

1. Raumbeleuchtung dimmen

2. Zielstrahl-Helligkeit regulieren
• Zu hell ist auch nicht gut, da viele Reflexe generierend!

3. Beleuchtungsstärke (Spaltlampe) regulieren

4. Spielen mit dem Laserarm


• Verschiedene Winkel ausprobieren, auch Seitenwechsel

1. Spielen mit dem Laserglas


• Kontaktglas kippen, alle Richtungen
6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Was machen, wenn ich keinen Effekt erzeugt


habe ? “
6. YAG-Kapsulotomie:
„ Was machen, wenn ich keinen Effekt erzeugt habe ? “

1. Kontrolliere nochmals die Geräte-Einstellungen

2. Ist der Zielstrahl wirklich gut fokussiert auf die Kapsel?

3. Keinen Effekt oder hat Kapsel immerhin gewackelt?


• Falls Kapsel gewackelt hat, so bin ich nah dran an einem Effekt.
• Falls nicht, dann restliche Punkte beachten

4. Falls alles stimmt, dann Energie höher drehen.

1. Unter Umständen auch auf Fokus auf Ebene umstellen,


aber cave!
6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “


6. YAG-Kapsulotomie:
„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “

1. Gleiche Bedingungen wie beim Netzhautlasern

2. Mydriase oder nicht?


• Eher ja, aber auch ohne durchführbar.
• Ein schwaches Mydriatikum einsetzen (Tropicamid), damit die Pupille nicht zu
weit wird. Zentrierung bei weiter Pupille schwieriger

3. Kontaktglas (auch ohne möglich, aber sicherer mit)

4. Laserenergie von 1-2mJ normalerweise ausreichend, Beginn je


nach Gerät (0.5, 0.8, 1.0,...)
6. YAG-Kapsulotomie:
„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “
6. YAG-Kapsulotomie:
„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “

5. Methode wählen: Kreuz oder Hufeisen

6. Initialer Ort wählen


• Zumeist oben beginnen oder wo Kapsel Abstand hat zur Linse

7. Sobald Kapsel eröffnet, dann geht es schneller

8. Durchmesser der Kaspsulotomie von 3-4mm reichen aus


(IOL hat 5 bis 6mm Durchmesser)

9. Eventuell Ergänzungsschüsse, um die Kapsel aus der


optischen Achse zu bringen.
6. YAG-Kapsulotomie:
„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “

„Kreuz“ „Bogen oder Hufeisen“


6. YAG-Kapsulotomie:
„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “

„Kreuz“ „Bogen oder Hufeisen“

• weniger Laserspots • Sicherer, da kein zentraler


• weniger Energie Laser nötig.
• Kürzer • Mehr Energie
• Zentrierter • Länger
• keine off axis Aberrationen • Gut zentrieren wichtig
• Flapp retrahiert weg von der • Off axis Aberrationen
visuellen Achse • Flapp bleibt teils noch in der
optischen Achse.
6. YAG-Kapsulotomie:
„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “

„Kreuz“ „Bogen oder Hufeisen“


6. YAG-Kapsulotomie:
„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “

„Kreuz“ „Bogen oder Hufeisen“


6. YAG-Kapsulotomie:
„ Wie führe ich eine YAG-Kapsulotomie durch? “

„Kreuz“ „Bogen oder Hufeisen“

«Eventuell ergänzende Laserherde,


damit die Öffnung sich vergrössert.»
6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Was sind Komplikationen der YAG-Kapsulotomie


?“
6. YAG-Kapsulotomie:
„ Was sind Komplikationen der YAG-Kapsulotomie ? “

• Augendrucksteigerung: Peak nach 3h etwa

• CMÖ: 0.04-2.3% Inzidenz

• IOL marking/pitting: „Pits“ (1 Pit kann passieren, ab 3 Pits unbedingt


stop!)

• Amotio: 0.1-3.6%, Peak 4-7 Monate nach YAG

• IOL Dislokation

• Endophthalmitis

• Re-Opacification
6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Braucht der Patient postoperativ eine Behandlung


?“
6. YAG-Kapsulotomie:
„ Braucht der Patient postoperativ eine Behandlung ? “

Drucksteigerung nicht selten, daher:

• Eventuell prophylaktisch Diamox 250mg , und ggf. zusätzlich nach


4-6h. Oder lokale drucksenkende Augentropfen erwägen für ein
paar Tage.
• Cave insbesondere bei Glaukom Augen, dann sicher Drucksenkung
sinnvoll!

Wegen postoperativer Entzündung:

• Topische Steroide oder NSAR 3-5x/d für eine Woche


6. YAG Kapsulotomie (KT)

„ Noch Fragen ? “
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

Vortragsübersicht:

1. Grundlagen Licht
2. Laser Geschichte
3. Grundlagen Laser
4. Grundlagen Laser-Sicherheit
5. Netzhautlaser
6. YAG-Kapsulotomie
Ready to grow- Laserkurs für Assitenzärzte

„ Könnt Ihr nun PRP und YAG-KT lasern ? “


Universitätsspital
Basel

Laser in der Ophthalmologie

Netzhautlasern und
YAG-Kapsulotomie

Pascal W. HASLER
Augenklinik
Universitätsspital Basel
Danke an Helene
„ BESTEN Jonasch
DANK FÜR und Novartis !!!
IHRE AUFMERKSAMKEIT “