MIELOMA MULTIPLE

Minerva Cornelio, MD
Hematóloga/Internista
Enfermedades asociadas a
Proteína M
Benignas
MGUS
Síndrome Crónico aglutininas frías
Transitorio (Después Inflamación/BMT)
Inmunodeficiencias (Células T)

Enfermedades asociadas a
Proteína M
Neoplasias
Mieloma
ü Neoplasms productoras γ α µ δ o ε cadenas pesadas y
también κ y λ cadenas ligeras.
ü Neoplasms solo productoras κ y λ cadenas ligeras.
ü Neoplasms no producen Igs detectables.
ü Neoplasms causan amiloidosis.
ü Neoplasms causan lesiones dermatológicas.
MW.
Enfermedad de cadenas pesadas
LLC y Linfomas relacionados

Historia
n Primeros casos bien documentados
entre 1844 y 1850.

n Kahler describe en 1889.

Incidencia/Etiología
n 1% de todas las malignidades.
n 10% tumores hematológicos.
n 2da malignidad hematológica en USA.
n Edad media 65años.
n Asociada a químicos, radiación,
Estimulación antigénica crónica y HHV-8
(KSHV).

PATOGENESIS Y ALTERACIONES GENETICAS

n Citogenética / Complejo “Myeloma signature”
n Oncogenes y proliferación genética celular.

n Anti-apoptosis y genes reguladores del ciclo celular /

Fenotipo.

n Factores de crecimiento y receptores

Manifestaciones Clínicas Del Mieloma Múltiple

n Dolor óseo 70%
n Síndrome anémico 30%
n Perdida peso 25%
n Infección 10%
n Fiebre no infecciosa 1%
n Hepatomegalia 13%
n Esplenomegalia 4%
n Plasmocitomas extraóseos 10%

Manifestaciones Clínicas Del Mieloma Múltiple

n Neuropatías
n Neuropatías
n Hiperviscosidad
n Sangrado y Trombosis

CARACTERISTICAS LABORATORIO
Anormalidades Hematológicas
n Reemplazo células hematopoyéticas normales
predominantemente por células plasmáticas.

n Grado de anemia relacionado a masa tumoral (IL6).

n Eritropoyetina ↓↓ , debido a producción citoquinas y ↑

niveles viscosidad.

Anormalidades Hematológicas
n Trombocitopenia esta asociada a terapia, mecanismos
autoinmunes.

n Trombocitosis secundaria a hipoesplenismo por amiloidosis.

Rouleaux
Mott Cell
Russell Bodies
Dutcher Bodies

MM en LCR
DETECCION IgG MONOCLONAL
n Inmunoelectroforesis o más
sensitivamente inmunofijación.
n 60% Px IgG detectable (>3.5g/dl).
n 20% Px IgA detectable (>2.0g/dl).
n 20% Igs cadenas ligeras.
n “Nonsecretory Myeloma”

DETECCION IgG MONOCLONAL

n Los mielomas secretores de IgE, IgM,
IgD o más de una clase son raros.

n Existe supresión de clases no envueltas:

Ej: MM cadenas ligeras, no secretor, IgD, IgE → suprimen IgG, IgA,
IgM.

Diagnóstico Diferencial

Criterios Diagnósticos Mieloma

 Criterios mayores
n Plasmacitomas biopsia tejido blando.
n Plasmacitosis medula >30% células plasmáticas.
n Pico globulina monoclonal electroforesis suero >3.5g/dl IgG o >2g/dl
IgA; 1g/24h o κ o λ cadenas ligeras en electroforesis urinaria en ausencia de
Amiloidosis.

Criterios menores

n Plasmacitosis medula 10-30%.

n Pico globulina monoclonal presente, pero menor que los niveles
definidos arriba.
n Lesiones líticas óseas.
n Normal IgM<0.05g/dl, IgA<0.1g/dl, IgG<0.6g/dl.

Diagnóstico diferencial con MGUS

CRITERIOS
n Inmunoglobulina monoclonal en suero.
n Nivel componente M
IgG <3.5g/dl
IgA <2.0g/dl
Proteinuria Bence Jones <1.0g/24h
n Células plasmáticas medula<10%
n No lesión ósea
n No lesión medula ósea en MRI
n No síntomas

Diagnóstico Diferencial Plasmocitoma Solitario

n Ausencia de indicadores sistémicos de
enfermedad.

n TC evaluación de afectación ósea

temprana.

n MRI más poderosa herramienta para

detectar mieloma o plasmocitoma envolviendo
la medula.
 Diagnóstico Diferencial Con Amiloidosis
n Aspiración por aguja fina grasa subcutánea o biopsia
mucosa rectal, medula ósea.
n Procedimientos adicionales para Px con
linfadenopatía, hepátoesplenomegalia para evaluación de
enfermedad extramedular o por depósito proteína.

AMILOIDOSIS DEBE SER SOSPECHADA EN:

n Px con Macroglosia.
n “Racoon´s eyes”
n Sx Túnel Carpal.
n Nefrosis.
n Cardiomegalia asociada con arritmias
n Hipotensión ortostática

TERAPIA, CURSO Y

PRONÓSTICO
International Staging System
Estadio I: β 2M <3.5mg/L y Albúmina >3.5g/dl.

Estadio II: No I o III

Estadio III: β 2M >%.5mg/L

 Evaluación Masa Tumoral
(Durie-Salmon)
1. Gran masa tumoral (estadio III) (>1.2× 10 /m ) 12 2

Una de las siguientes anormalidades puede estar presente:

• Hb <8.5g/dl, Hcto <25%

• Calcio sérico >12mg/dl
• Altos grados producción proteína Mieloma suero u orina:
1) IgG >7g/dl
2) IgA >5g/dl
3) Proteína Bence Jones >12g/24h
d) > 3 lesiones óseas líticos en exámenes óseos (Scan óseo no aceptable)

Evaluación Masa Tumoral

(Durie-Salmon)
2. Pequeña masa tumoral (estadio I) (<0.6× 1012/m2)
Todas las siguientes pueden estar presentes:

• Hb >10.5g/dl o Hcto >32%

• Calcio sérico normal
 • Bajo grado producción proteína Mieloma:
1) IgG <5g/dl
2) IgA < 3G/dl
3) Proteína Bence Jones < 4g/24h
d) No lesión ósea u osteoporosis

Evaluación Masa Tumoral

(Durie-Salmon)
3. Masa tumoral intermedia (estadio II)
(0.6-1.2× 1012/m2)
Todos los Px quienes no califican para categoría de masa tumoral
alto o baja son considerados tener masa tumoral intermedia.

a) No fallo renal (Creatinina ≤ 2mg/dl)

b) Fallo renal (>Creatinina 2mg/dl)

EVALUACION DE RIESGO
Alto riesgo (1 de los siguientes)
n Deleción cromosoma 13.
n Índice marcador células plasmáticas
>2%.
n LDH >2 veces lo normal
n Hb <8g/dl / Plasmocitosis medular
>50%.
n β 2M Y CPR >4mg/L.
n Hipercalcemia o exceso producción
paraproteína con IgG >7g/dl, IgA >5g/dl,
proteína Bence Jones >10g/L.

EVALUACION DE RIESGO
Bajo riesgo
n Ausencia de citogenética infavorable.
n Índice marcador células plasmáticas ≤ 1%
n LDH rango normal
n Hb >12g/dl
n β 2M y CPR <2.5g/L
n Plasmocitosis medular no excede 20%
n Normocalcemia
n Albúmina normal
n NOTA: los demás tienen riesgo intermedio.

TERAPIA MIELOMA MULTIPLE

SINTOMATICO
 Tratamiento especial y soporte
n Hipercalcemia y fallo renal
n Compresión medular
n Anemia sintomática
n Mielosupresión
n Infecciones recurrentes

CURSO Y PRONOSTICO
n Terapia standard fase clínica
enfermedad dura promedio 3 años.
n Algunos sucumben temprano por:
Expansión tumoral rápida.
Transformación de indolente a linfoma maligno agresivo.
Fallo medular por terapia crónica alkilante.
SMD.
LMA.