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22.4.2021 90.

Anteriore Rektumresektion

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90. Anteriore Rektumresektion Bauchhöhle: Dickdarm 361

90. Anteriore Rektumresektion

1 Indikation 6 Zugang
Elektiv: pathologische Veränderungen des Rektums oberhalb des Mediane Laparotomie, oberhalb des Nabels auch Verlängerung auf
Analkanals. Neoadjuvante Maßnahmen gemäß Leitlinien einplanen! den linken Rippenbogen, ggf. laparoskopische Vorgehensweise. Bei
Kontraindikation: supraanale Malignome mit Einbruch in die günstiger Anatomie auch kurze schräge Inzision in der linken Fossa
Sphinkteren. Bei fernmetastasierten Rektumkarzinomen ohne Ste- iliaca möglich.
nosierungs- oder Blutungsgefahr ggf. Metastasen zuerst therapieren,
da diese prognostisch limitierend.
Alternativverfahren: transanale Resektion (TEM); laparoskopisches 7 Operationsschritte
Vorgehen durchaus an einigen Kliniken als Standard etabliert
1
Resektionsausmaß.
(s. Sigmaresektion); abdominoperineale Rektumexstirpation.
2
Zugang.
3
Exposition.
4
Mobilisation Colon sigmoideum I.
2 Operationsvorbereitung
5
Mobilisation Colon sigmoideum II.
Präoperative Diagnostik: Endoskopie mit Biopsie; sichere Abklärung 6
Darstellung der Gefäßwurzel.
des Gesamtkolons erforderlich: falls zunächst nicht möglich (steno- 7
Radikuläre Gefäßdurchtrennung.
sierender Tumor), postoperativ nachholen. Ausschluss extraintesti- 8
Skelettierung des Rektosigmoids.
naler Manifestationen: Sonografie/Computertomografie ggf. mit 9
Präsakrale Präparation I.
perkutaner Punktion, endorektale Sonografie, ggf. urologische Diag- 10
Präsakrale Präparation II.
nostik. 11 Präsakrale Präparation III.
Patientenvorbereitung: ggf. präoperative Korrektur einer Anämie. 12
Präparationslinien.
Orthograde Lavage, perioperative Antibiotikatherapie, Blasenkathe- 13
Retrovesikale Präparation.
ter oder besser intraoperative suprapubische Blasenfistel. 14
Distale Tabaksbeutelnaht.
15
Distales Absetzen des Rektums.
16
Proximale Skelettierung.
3 Spezielle Risiken, Aufklärung 17
Proximales Absetzen des Sigmas.
18
► Dilatation der Darmlumina.
Anastomoseninsuffizienz (< 5 %),
19
► Klammernahtanastomose I.
Anastomosenstriktur (< 10 %),
20
► Klammernahtanastomose II.
Harnleiterverletzung (4%),
21
► Klammernahtanastomose III.
Blasenverletzung (1%),
22
► Intersphinktäre Resektion.
Impotenz (40 – 50 %),
23
► Absetzen des Rektums.
Blasenfunktionsstörungen (20 – 100%; speziell, wenn bereits
24
Präparation des Rektumstumpfs.
präoperativ Symptome vorliegen),
25 Evertierung des Rektumstumpfs I.
► Wundheilungsstörung (< 10 %),

26
Evertierung des Rektumstumpfs II.
Notwendigkeit einer Amputation/Stomaanlage.
27
Koloanale Klammernaht I.
28
Koloanale Klammernaht II. This document was down
29
Abgeschlossene Rekonstruktion.
4 Anästhesie
Intubationsnarkose.

5 Lagerung
Rücken, mod. Steinschnitt nach Lloyd-Davies.

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362 Bauchhöhle: Dickdarm 90. Anteriore Rektumresektion

8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks 9 Maßnahmen bei speziellen Komplikationen


► Rektosigmoidaler Übergang ca. 15 cm von Anokutanlinie. ► Anastomoseninsuffizienz: typischerweise Entwicklung am 6.– 9.
► Der Douglas-Raum befindet sich ventral des oberen Rektum- postoperativen Tag. Klinische Zeichen sind Fieber, Leukozytose,
drittels. trübes Drainagesekret, Schmerzen und intestinale Passagestö-
► Dorsal des Rektums liegt die präsakrale Waldeyer-Faszie (dorsal rung bis zum Ileus. Erste diagnostische Maßnahme ist die vor-
davon die unbedingt zu schonenden hypogastrischen Nerven- sichtige digitale Untersuchung der Anastomose und ggf. ein
plexus), ventral zur Blase hin beim Mann die Denonvillier-Faszie Kontrastmitteleinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z. B.
(und davor die ebenfalls zu schonenden Samenbläschen mit den Gastrografin), am besten im CT. Bei geringen Symptomen und
Nn. erigentes, ausgenommen der Tumor infiltriert direkt). guter Drainage der Insuffizienz unter systemischer Antibiotika-
► Unter der Waldeyer-Faszie liegen die großkalibrigen präsakralen therapie und Nahrungskarenz/parenteraler Ernährung zuwar-
Venen: Die sicherste und oft auch einzige Blutstillungsmöglich- ten; im Zweifel stets Revision mit Drainage, Anastomosenneu-
keit bei Verletzung ist die Kompression, ggf. unter Zuhilfenahme anlage oder -ausleitung oder Anlage eines protektiven Trans-
von Hämostyptika. versostomas.
► Das Rektum hat nur im Bereich der oberen zwei Drittel ein ► Blasenentleerungsstörung: suprapubische Blasenfistel für 5 – 7
Meso, das sog. Mesorektum, welches die A. rectalis superior als Tage belassen, mikrobiologische Kontrollen des Urins!
Endast der A. mesenterica inferior enthält, das untere Drittel ► Intraoperative Ureterverletzung: Naht über eingelegten Ureter-
wird nur im oberen Anteil vom Mesorektum umhüllt. katheter, postoperativ für 10 Tage Blasenfistel.
► Die totale Mesorektumexzision (TME) ist Voraussetzung der ► Intraoperative Blasenverletzung: Zweireihige Naht mit resor-
Radikalität und erlaubt bestmögliche Schonung der Nerven. bierbarem Material (PGS der Stärke 3 × 0), Blasenfistel für 10
► Bei sehr tiefen Resektionen (supraanal) an die Möglichkeit der Tage.
Kolon-Pouch zur Kontinenzverbesserung in der Frühphase den-
ken.
► Absetzen der A. mesenterica inferior ca. 2 cm distal des Abgangs 10 Nachsorge
aus der Aorta, um das autonome Nervengeflecht zu schonen.
Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am OP-Tag, Draina-
► Sehr tiefe Rekonstruktionen oder Rekonstruktionen nach er-
gen ex ab 5. Tag, nachdem Patient abgeführt hat. Gegebenenfalls
folgter neoadjuvanter Radio-Chemotherapie sollten üblicher-
adjuvante Therapie planen.
weise durch ein passageres protektives Stoma geschützt werden.
Kostaufbau: schluckweise trinken ab OP-Tag. Zügiger Kostaufbau
► In der Notfallsituation (Ileus, Perforation) ggf. intraoperative
nach klinischem Verlauf.
Lavage des Kolons mittels Blasenkathetereinlage in den Appen-
Stuhlgang: Nach sehr tiefen Resektionen ist die Kontinenz zunächst
dixstumpf nach Appendektomie. Die Ableitung des Darminhalts
noch mangelhaft (kurze Vorwarnzeit, Urge-Inkontinenz, Fragmenta-
erfolgt am besten über einen eingebundenen Narkoseschlauch
tion), die Situation bessert sich aber noch über Monate!
(Einmalartikel).
Mobilisation: sofort.
Krankengymnastik: Atemgymnastik.
Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.

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90. Anteriore Rektumresektion Bauchhöhle: Dickdarm 363

7 Operationstechnik

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1 16
Resektionsausmaß. Proximale Skelettierung.
2 17
Zugang. Proximales Absetzen des Sigmas.
3 18
Exposition. Dilatation der Darmlumina.
4 19
Mobilisation Colon sigmoideum I. Klammernahtanastomose I.
5 20
Mobilisation Colon sigmoideum II. Klammernahtanastomose II.
6 21
Darstellung der Gefäßwurzel. Klammernahtanastomose III.
7 22
Radikuläre Gefäßdurchtrennung. Intersphinktäre Resektion.
8 23
Skelettierung des Rektosigmoids. Absetzen des Rektums.
9 Präsakrale Präparation I. 24 Präparation des Rektumstumpfs.
10
Präsakrale Präparation II. 25
Evertierung des Rektumstumpfs I.
11
Präsakrale Präparation III. 26
Evertierung des Rektumstumpfs II.
12 27
Präparationslinien. Koloanale Klammernaht I.
13 28
Retrovesikale Präparation. Koloanale Klammernaht II.
14 29
Distale Tabaksbeutelnaht. Abgeschlossene Rekonstruktion.
15
Distales Absetzen des Rektums.

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1 Resektionsausmaß 2 Zugang
Die anteriore Rektumresektion ist indiziert bei resektablen und ggf. Der Zugang entspricht dem bei der Sigmaresektion: Unterbauchme-
neoadjuvant vorbehandelten Rektummalignomen, die nicht auf trans- dianschnitt mit ggf. Verlängerung in den Oberbauch bzw. zum linken
analem Wege entfernt werden können. Sie zielt auf eine Wiederherstel- Rippenbogen. Bei entsprechender Expertise ist auch die laparoskopische
lung der Kontinenz durch Deszendorektostomie. Die Resektion beinhaltet Operation analog zur Sigmaresektion onkologisch adäquat.
die Entfernung des Darmrohrs mit dem Mesorektum. Die Resektionslinie
definiert sich durch die A. mesenterica inferior, bezieht das Colon sig-
moideum und das Rektum mit ein. Die distale Resektionslinie richtet sich
nach der Tumorlokalisation. Bei tiefen Karzinomen ist nach neoadjuvan-
ter Therapie ein Sicherheitsabstand nach distal von 1 cm ausreichend.
Intraoperativer Schnellschnitt ist obligat. Limitierend ist die direkte
Sphinkterinfiltration oder die mangelnde Fusion (Kontinenz).

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364 Bauchhöhle: Dickdarm 90. Anteriore Rektumresektion

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3 Exposition
Nach Eröffnung der Bauchdecken werden über die
Wundränder feuchte Bauchtücher platziert. Zur Her-
stellung einer besseren Übersicht hat sich ein Goligher-
Sperrer bewährt, der die Bauchdecken beidseits ausei-
nanderhält und die Möglichkeit bietet, Dünndarm und
Netz unter einem großen Tuch mit einem Retraktor
nach kranial zu verlagern. Hierdurch liegen die untere
Mesenterialwurzel und das kleine Becken zur Präpara-
tion breit frei.

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4 Mobilisation Colon sigmoideum I


Nun beginnt die eigentliche Präparation mit Durchtrennung der latera-
len Verklebungen des Colon sigmoideums. Das Kolon wird z. B. mit 2
Duval-Klemmen nach medial gezogen, die sich anspannende Schicht
wird in der peritonealen Umschlagslinie scharf durchtrennt. Das Sigma
wird auf ganzer Länge zwischen Colon descendens und Rektum von
seinen lateralen Adhäsionen gelöst und nach mediokranial verzogen.

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90. Anteriore Rektumresektion Bauchhöhle: Dickdarm 365

5 Mobilisation Colon sigmoideum II


Die Mobilisation des Sigmas erfolgt so weit, dass die Iliakalgefäße, der die
Iliakalgefäße kreuzende Ureter und die Vasa testicularia bzw. ovarica frei
liegen. Zum Beckenboden hin wird das Peritoneum pararektal einge-
schnitten. Durch Hochklappen des Sigmas lässt sich die mesenteriale
Gefäßwurzel darstellen. Jetzt wird die Resektionslinie festgelegt. Es gilt,
zwischen der radikulären Absetzung der A. mesenterica direkt an der
Aorta (cave: paraaortale Nervenplexus!) und der tieferen Resektionslinie
unter Aussparung der A. colica sinistra zu unterscheiden. Bei tieferen
Resektionen muss aus Gründen der Mobilität des proximalen Dickdarms
für eine spannungsfreie Rekonstruktion praktisch immer radikulär abge-
setzt werden, ebenso bei vergrößerten Lymphknoten in diesem Bereich.

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6 Darstellung der Gefäßwurzel
Die Entscheidung zwischen „high-tie“- (radikuläres Absetzen der A.
mesenterica inferior an der Aorta) oder „low-tie“-Resektion (Absetzen
der A. mesenterica inferior unter Belassung der A. colica sinistra, hier
gestrichelt gezeigt) ist auch vom Vorhandensein der Riolan-Anastomose
abhängig. Liegt keine Riolan-Anastomose vor, würde die „high-tie“-Liga-
tur zu einer Ausdehnung der Resektion bis hin zur Transversorektostomie
führen. Aus diesem Grunde sollte man sich vor der Entscheidung über die
Gefäßversorgung des Colon descendens informieren.

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366 Bauchhöhle: Dickdarm 90. Anteriore Rektumresektion

7 Radikuläre Gefäßdurchtrennung
Das Colon sigmoideum wird mit einem Gummizügel unterhalb
der Resektionslinie verschlossen und nach lateral verzogen. Die
radikale Rektumresektion beinhaltet die radikuläre Durchtren-
nung der versorgenden Gefäße. Die V. mesenterica inferior
wird unterhalb des Pankreas zwischen Overholt-Klemmen
durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen versorgt. Nach
aortennaher Durchtrennung der A. mesenterica inferior wird
der proximale Stumpf mit einer Durchstechungsligatur ver-
schlossen.

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8 Skelettierung des Rektosigmoids


Nach vollständiger Durchtrennung der versorgenden Gefäße wird das
Beckenbodenperitoneum beidseits pararektal inzidiert. Kleine Gefäße
werden koaguliert, größere zwischen Klemmen durchtrennt und ligiert.
Linker und rechter Ureter werden dargestellt und sicher geschont. Die
Peritonealinzision wird zwischen Hinterwand der Blase und Rektum unter
Aussparung der Denonvillier-Faszie komplettiert. Das Mesenterium wird
unter Aussparung der Iliakalgefäße schrittweise skelettiert und der Ein-
gang zur Kreuzbeinhöhle in einer avaskulären Schicht freigelegt.

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90. Anteriore Rektumresektion Bauchhöhle: Dickdarm 367

9 Präsakrale Präparation I
Das Rektum wird nach ventrokranial verzogen. Je tiefer man
kommt, desto wichtiger ist hier der gezielte Hakenzug des zwi-
schen den Beinen des Patienten stehenden Assistenten, der durch
ventrokaudale Verziehung des Rektums das kleine Becken zu-
gänglich macht. Die komplette Exzision des Mesorektums kann
von hier ab mit der Schere oder dem Elektrokauter erfolgen.
Hierbei werden in der Eingangsebene des kleinen Beckens die
beiden dorsal gelegenen Plexus hypogastrici dargestellt und sorg-
fältig geschont.

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10 Präsakrale Präparation II
Das Rektum lässt sich komplett unter Sicht ohne grobe manuelle Mani-
pulation über die Steißbeinspitze hinweg bis zum Beckenboden mobili-
sieren. Elektrokauter oder Schere und Pinzette sind ausreichende Instru-
mente. Dorsal liegt die zu erhaltende Waldeyer-Faszie mit den dahinter
gelegenen Nerven- und Venenplexus.

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368 Bauchhöhle: Dickdarm 90. Anteriore Rektumresektion

11 Präsakrale Präparation III


Die Präparation wird dann beidseits lateral unter Mitnahme aller Anteile
des Mesorektums nach ventral geführt. Gelegentlich finden sich seitlich
etwas kaliberstärkere Gefäße, die dann besser zwischen Klemmen
durchtrennt und ligiert oder aber mit entsprechenden Dissektionssyste-
men durchtrennt werden.

12 Präparationslinien
Im Sagittalschnitt ist die Präparation besser zu demonstrieren.
Sie verläuft unmittelbar präsakral unter Vermeidung einer
Verletzung der präsakralen Waldeyer-Faszie. Die Präparation
geht u. U. bis auf den muskulären Beckenboden im Bereich
der Levatormuskulatur. Ventralseitig geht die Präparation ret-
rovesikal unter Belassung der Denonvillier-Faszie. Samenblase
und Prostata sollten von der Faszie bedeckt bleiben. Die Re-
sektionslinie der tiefen anterioren Resektion ist unmittelbar This document was down
auf dem Beckenboden unter Belassung eines ca. 2 – 3 cm
langen mobilen Rektumanteils, der durch ein Klammernaht-
gerät anastomosiert werden kann. Liegt der Tumor so tief,
dass diese Resektionslinie unter Einschluss der Sicherheits-
grenzen nicht ausreicht, muss eine intersphinktäre Resektion
mit CAA erfolgen. Hierzu wird die Präparation zwischen dem
M. sphincter ani externus und der Puborektalisschlinge außen
und dem M. sphincter ani internus fortgeführt. Untere Re-
sektionslinie ist in diesem Fall die Linea dentata. Die Rekon-
struktion muss allerdings nun von transanal erfolgen. Bei allen
Rekonstruktionen mit einem Anastomosenniveau unterhalb
von 5 cm sollte die Anlage einer Kolon-Pouch erfolgen.

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a b c

13 Retrovesikale Präparation
Die Präparation des Rektums nach ventral erfolgt entlang der Denonvil- sorgt. Am Ende der Präparation liegen ventral die Samenblasen gut
lier-Faszie. Zuerst wird die Hinterwand der Blase scharf abgelöst, die sichtbar unter der Denonvillier-Faszie. Infiltriert der Tumor in diesem Be-
Blase nach ventrokaudal, das Rektum nach kraniodorsal verzogen. Ent- reich, ist allerdings größere Radikalität mit Entfernung der Samenblasen
lang der Faszienschicht gelangt man in die Tiefe. Kleine Gefäße werden und der Faszie geboten. Gelegentlich sind auch Blasenteilresektionen
zwischen Klemmen durchtrennt und mit Ligaturen der Stärke 3 × 0 ver- nicht vermeidbar.

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14 Distale Tabaksbeutelnaht
Die Mobilisation des Rektums geht bis auf den Beckenboden. Lässt sich
die Rektumwand mit ausreichend Sicherheitsabstand zum Tumorunter-
rand zirkulär oberhalb des Beckenbodens darstellen, so ist der Tumor
15 Distales Absetzen des Rektums
durch tiefe anteriore Resektion resektabel. Eine abdominoperineale Am-
putation wird in dieser Situation keine größere Radikalität bedeuten. Das Das Rektum wird proximal der Absetzungslinie mit einer Winkelklemme
Absetzen kann mit der Tabaksbeutelnahtklemme erfolgen, dabei emp- verschlossen. Unter leichtem Zug hieran wird das Rektum knapp oberhalb
fiehlt es sich, eine biegsame Nadel zu nehmen, die bei der Extraktion im der Tabaksbeutelnahtklemme durchtrennt. Es bewährt sich dabei die
engen kleinen Becken spiralig aufgerollt werden kann. Alternativ kann gewinkelte Hösel-Schere (cave: akzidentelle Durchtrennung der Tabaks-
auch in Vorbereitung eines double-stapling mit einem geraden oder ge- beutelnaht!). Die Nahtklemme darf erst nach Absetzen des Rektums ge-
bogenen Klammernahtgerät abgesetzt werden. öffnet werden!

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370 Bauchhöhle: Dickdarm 90. Anteriore Rektumresektion

16 Proximale Skelettierung
Der proximale Rektumstumpf wird mit einer
Kompresse verschlossen, die mit einer Tuch-
klemme gesichert werden kann. Die kraniale
Resektionslinie richtet sich nach der Gefäßver-

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sorgung. Das Mesenterium wird zwischen
Overholt-Klemmen so weit skelettiert, wie es
von der Gefäßversorgung her notwendig ist.
Die Resektionslinie liegt typischerweise im Be-
reich des Übergangs von Colon descendens in
das Sigma. Die Gefäßversorgung von kranial
über die Riolan-Anastomose ist sorgfältig zu
überprüfen.

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17 Proximales Absetzen des Sigmas 18 Dilatation der Darmlumina


Nach proximal wird eine Tabaksbeutelklemme, nach distal eine scharfe Das proximale wie auch distale Darmende sollte vorsichtig mit 2 Korn-
Klemme eingesetzt. Nach Platzierung der Tabaksbeutelnaht wird der zangen eröffnet und ggf. leicht dilatiert werden. Dies erlaubt die Kon-
Darm über einem feuchten Bauchtuch reseziert. trolle der Tabaksbeutelnähte hinsichtlich eines korrekten Sitzes und ver-
hindert ein Einreißen der Darmenden bei der Platzierung des Klammer-
nahtgeräts. In den proximalen Dickdarm kann dann bereits die Gegen-
druckplatte des Staplers eingeknotet werden.

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19 Klammernahtanastomose I 20 Klammernahtanastomose II
Von transanal wird der zirkuläre Nahtapparat eingeführt. Die Tabaks- Unter dosiertem Zug am Colon descendens und transanalem Vorschie-
beutelnaht am aboralen Rektumstumpf wird über dem Zentraldorn dicht ben des Nahtapparats gelingt eine Anastomosierung ohne Faltenbildung.

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verschlossen, bei einem mit Klammernaht abgesetzten Rektum wird der Der Gewebeüberstand der Tabaksbeutelnähte sollte klein genug sein, um
Zentraldorn direkt mittig neben der Klammerreihe durchgestoßen. Das in den Hohlräumen des Nahtgeräts leicht Platz zu finden. Während des
vorgedehnte Colon descendens kann dann leicht über die Andruckplatte Schließens des Nahtapparats muss ständig die Orientierung des oralen
des Nahtgeräts gezogen oder aber die bereits eingeknotete Gegen- Darmschenkels überprüft werden, um ein Torquieren zu vermeiden. Auch
druckplatte an den Zentraldorn angedockt werden. Nachdem beide die Interposition von Fettgewebe oder Darmwandanteilen ist zu verhin-
Darmenden auf dem Stapler fixiert sind, sollte die anatomiegerechte dern.
Orientierung des oralen Darmendes sichergestellt werden.

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21 Klammernahtanastomose III
Nach vollständigem Zusammenpressen der Anastomosenringe
betätigt der zwischen den Beinen des Patienten stehende Assis-
tent den Nahtapparat. Nach Öffnen des Nahtgeräts wird es unter
leicht drehenden bzw. kreisenden Bewegungen entfernt. Die
Vollständigkeit der ausgestanzten Geweberinge muss überprüft
werden. Die tiefe anteriore Resektion ist damit beendet. Das
Peritoneum des kleinen Beckens kann offen bleiben.

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372 Bauchhöhle: Dickdarm 90. Anteriore Rektumresektion

22 Intersphinktäre Resektion 23 Absetzen des Rektums


Liegt der Tumor sehr tief, sodass noch mehr Sicherheitsabstand gewon- Nach vollständiger Auslösung des Rektums aus der Muskulatur wird das
nen werden muss, besteht die Möglichkeit der intersphinktären Resek- Rektum mit einer gewinkelten Klemme nach kranial verzogen und ohne
tion. Hierzu wird das Rektum aus dem Beckenboden im intersphinktären Klemmen tief supraanal mit einer gewinkelten Schere (Hösel-Schere)
Spalt zwischen Puborektalisschlinge und Internusmuskulatur schrittweise abgesetzt. Gelegentlich ist es hilfreich, von einem Assistenten durch
ausgelöst. Durch ventrokaudalen Zug der Haken lässt sich das Rektum in einen anal eingeführten Finger die Resektionshöhe zu markieren, um
der Muskelschlinge gut darstellen und schrittweise präparieren. Diese nicht zu tief, d. h. in das Anoderm zu geraten.
Präparation erfolgt scharf mit der Schere oder stumpf mit dem Zeige-
finger, wobei sorgfältig die Muskulatur des M. puborectalis und der Le-
vatoren zu schonen ist. Das Rektum muss allseitig aus der Muskelschlinge
befreit werden. Auf diese Weise lässt sich eine ca. 2 cm tiefe Resek-
tionslinie ab Anokutanlinie erreichen.

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24 Präparation des Rektumstumpfs


Nach Absetzen des Rektums sieht man den Resektionsrand des Rek-
tums in der Puborektalisschlinge. Er kann weiter unter Durchtrennung
lateraler Verbindungen mobilisiert werden. Meist ist er ausreichend
mobil, um ihn nach anal zu evertieren.

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90. Anteriore Rektumresektion Bauchhöhle: Dickdarm 373

25 Evertierung des Rektumstumpfs I


Nach Umlagerung des Patienten mit Entfernung des Goligher-Rahmens
(Quetschungsgefahr!) wird der Rektumstumpf mit dem Zeigefinger aus
der Externusmuskulatur ausgekrempelt. Durch Fassen mit kleinen Duval-
Klemmen gelingt es, den Rektumstumpf allseits so zu befreien, dass die
Schleimhaut nur noch am unteren Anteil der Internusmuskulatur haftet.
Diese unterste Muskelzwinge des Internus ist für die Feinkontinenz von
erheblicher Bedeutung. Insgesamt muss das Manöver relativ zart erfol-
gen, um eine Denervation der Sphinkteren zu verhindern.

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26 Evertierung des Rektumstumpfs II
Nach vollständiger Evertierung des Rektumstumpfs resultiert im Sagit-
talschnitt folgender Situs: Belassen ist die Externusmuskulatur und der
distale Anteil der Internusmuskulatur. Die Denonvillier-Faszie ist intakt,
die Paraproktien sind ggf. mit einzelnen Ligaturen versorgt. Am Rek-
tumstumpf ergibt sich im Rahmen der Klammernahtanastomose eine
weitere Resektion von 0,5 – 1 cm.

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374 Bauchhöhle: Dickdarm 90. Anteriore Rektumresektion

27 Koloanale Klammernaht I 28 Koloanale Klammernaht II


Von außen wird eine Tabaksbeutelnaht unter Mitfassung von Anteilen Nach Fertigstellung der Anastomose ist das Colon descendens als Neo-
der Internusmuskulatur angelegt. Ein zirkuläres Klammernahtgerät wird rektum in die Externusmuskulatur eingezogen, ein schmaler Saum der
über den zuvor geweiteten Analring eingeführt und die Tabaksbeutelnaht Internusmuskulatur ist erhalten geblieben. Diese gerade Rekonstruktion
auf dem Zentraldorn fest verknotet. Von abdominell wird das Colon ist in den ersten Wochen nach der Operation durch eine stark einge-
descendens über die Andruckplatte geschoben und ebenfalls die Ta- schränkte Kontinenzleistung belastet.
baksbeutelnaht über dem Zentraldorn verknotet (bzw. die schon einge- Um schneller zu einer zufriedenstellenden Funktion zu kommen, ist die
knotete Gegendruckplatte angedockt). Unter dosiertem Zug am Colon Anlage einer Kolon-Pouch sinnvoll. Diese kann als J-Pouch (c) (in Anleh-
descendens (cave: Torquierung!) wird der Nahtapparat geschlossen und nung an die Dünndarm-Pouch, allerdings viel kürzer mit nur ca. 5 cm
das Colon descendens auf diese Weise mit dem Anus fest verbunden. Die Schenkellänge), als transversaler Pouch (a) oder als L-Pouch (b) (die ein-
Anastomose muss spannungsfrei und gut durchblutet sein, ggf. ist die fachste Variante, im Prinzip eine Seit-zu-End-Anastomose) ausgeführt
linke Kolonflexur zu mobilisieren. werden.

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90. Anteriore Rektumresektion Bauchhöhle: Dickdarm 375

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22.4.2021 90. Anteriore Rektumresektion

a b

29 Abgeschlossene Rekonstruktion
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Der koloanale Anastomosenring liegt ca. 2 cm ab Anokutanlinie, er kann
durch ein doppelläufiges Ileostoma oder Transversostoma geschützt
werden. Bei allen anspruchsvollen Rekonstruktionen und risikoträchtigen
Rahmenbedingungen (prä- oder postoperative Bestrahlung!) ist dies
empfehlenswert. Eine Pouch-Rekonstruktion erlaubt im Vergleich zur
„geraden“ Anastomose die frühere Erlangung einer guten Kontinenz. c

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