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342 Bauchhöhle: Dickdarm 87.

Laparoskopische Sigmaresektion

87. Laparoskopische Sigmaresektion

1 Indikation 8 Distales Absetzen des Darms mittels Endo-GIA-Klammernaht-


gerät.
Elektiv: Sigmadivertikulose bei Zustand nach Divertikulitisschub im 9 Tubuläres Skelettieren des Mesosigmas mit Ultrazision oder En-
Intervall.
do-Clips.
Alternativverfahren: Offene Operation bei Perforation, Abszess, 10 Pfannenstielschnitt und Herausführen des Sigmas.
Notfallindikation. 11 Resektion des Darms und Einknoten des Staplerkopfes.
12 Reposition des Darms und Verschluss der Pfannenstielinzision.
13 Einbringen des zirkulären Klammernahtgerätes von transanal.
2 Operationsvorbereitung 14 Konnektion des Klammernahtgerätes.
Siehe „Offene Operation“. 15 Ausführen der Anastomose.
16 Dichtigkeitsprobe.
17 Entfernung der Trokare und Verschluss der Inzisionen
3 Spezielle Risiken, Aufklärung (Faszie und Haut).

Wie „Offene Operation“. Zusätzlich eventuell Konversion auf offenes


Verfahren.
8 Relevante Anatomie, Gefahren, Tricks
왘 Bei Voroperationen immer offenes Einbringen des 1. Trokars.
4 Anästhesie 왘 Bei Mobilisation der linken Kolonflexur Umsetzen der Kamera
und ggf. zusätzlicher Trokar im linken Mittelbauch.
Intubationsnarkose.
왘 Darstellung des linken Ureters auch proximal bei der Mobilisa-
tion des Mesosigmas.

5 Lagerung
Rücken, modifizierte Steinschnittlagerung nach Lloyd-Davies. 9 Maßnahmen bei speziellen
Komplikationen
왘 Bei mangelnder Übersicht wegen ausgedehnter Adhäsionen
6 Zugang
oder noch bestehender Entzündungssituation rechtzeitige Kon-
Supraumbilikal oder 4 – 5 cm oberhalb des Nabels für Optik, zwei version auf offenes Vorgehen.
Arbeitstrokare im rechten Unter-/Mittelbauch, Extraktion des Sig- 왘 Sonst siehe „offene Resektion“.
mas über kleinen Pfannenstielschnitt. Gegebenenfalls 4. Trokar im
linken Mittelbauch zur Mobilisation der linken Flexur.
10 Nachsorge
Medizinische Nachbehandlung: Magensonde ex am 1. Tag,
7 Operationsschritte
Drainage – falls vorhanden – ex am 7. Tag.
1 Erstellung des Pneumoperitoneums. Kostaufbau: Schluckweise trinken am 1. Tag, Kostaufbau nach
2 Platzierung der Arbeitstrokare. Peristaltik.
3 Ggf. Adhäsiolyse. Mobilisation des Sigmas/Colon descendens. Mobilisation: Sofort.
4 Darstellen und Schonen des linken Ureters. Krankengymnastik: Atemgymnastik.
5 Festlegen des Resektionsausmaßes. Arbeitsunfähigkeit: 2 – 3 Wochen.
6 Präparation eines Mesofensters.
7 Zirkuläres Freipräparieren des rektosigmoidalen Übergangs mit
Ultrazision.

Schumpelick, Operationsatlas Chirurgie (ISBN 3131406321), 䊚 2006 Georg Thieme Verlag KG


87. Laparoskopische Sigmaresektion Bauchhöhle: Dickdarm 343

7 Operationstechnik

1 Lagerung.
2 Trokarposition.
3 Mobilisation des Kolons.
4 Präparation des rektosigmoidalen Übergangs.
5 Absetzen des rektosigmoidalen Übergangs.
6 Skelettieren des Mesosigmas.
7 Extraktion des Sigmas.
8 Reposition des Darms.
9 Einbringen des zirkulären Klammernahtgerätes von transanal.
10 Ausführen der Anastomose.

1 Lagerung
Modifizierte Steinschnittlage. Operateur und 2. Assistent auf der rech-
ten Seite, 1. Assistent/Kamera auf der linken Seite des Patienten. Moni-
tor am Fußende.

Schumpelick, Operationsatlas Chirurgie (ISBN 3131406321), 䊚 2006 Georg Thieme Verlag KG


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2 Trokarposition 3 Mobilisation des Kolons


Optiktrokar 1 – 5 cm oberhalb des Nabels, Arbeitstrokare im rechten Aufspannen des Sigmas und Lösen der lateralen embryonalen Adhäsio-
Mittel-/Unterbauch. 4. Trokar suprasymphysär im Bereich der Pfannen- nen. Dann Inzision des Peritoneums, Darstellen des linken Ureters und
stielinzision. Eventuell Trokar im linken Mittelbauch zur Mobilisation Mobilisation des Mesosigmas sowie des Colon descendens. Gegebe-
der linken Flexur. nenfalls Mobilisation der linken Flexur.

4 Präparation des rektosigmoidalen


Übergangs
Inzision des Peritoneums im kleinen Becken, linksseitig beginnend. An-
schliessend Inzision rechtsseitig und Schaffen eines Mesofensters. Nun
erfolgt von rechtsseitig das zirkuläre Freipräparieren des distalen Re-
sektionsrandes mit dem Ultrazision.

Schumpelick, Operationsatlas Chirurgie (ISBN 3131406321), 䊚 2006 Georg Thieme Verlag KG


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5 Absetzen des rektosigmoidalen 6 Skelettieren des Mesosigmas


Übergangs Nun erfolgt die Skelettierung des Mesosigmas entweder mittels Ultra-
Nach zirkulärer Präparation erfolgt die Durchtrennung des Darms mit zision oder nach selektiver Darstellung der Gefäße und Durchtrennung
dem Endo-GIA-Klammernahtgerät. zwischen Endo-Clips. Die Präparation kann darmwandnah erfolgen,
d. h. die A. rectalis superior kann erhalten werden. Hierbei muss auf ei-
ne ausreichende Freilegung und Darstellung des Ureters auch im proxi-
malen Anteil geachtet werden.

7 Extraktion des Sigmas


Ausführen des Pfannenstielschnitts und Herausführen des Darms. Ver-
vollständigen der Präparation des Mesosigmas. (Cave: Die hauptsächli-
che Präparation des Mesosigmas muss intraabdominell erfolgen, eine
suffiziente Präparation am herausgeführten Darm ist nicht sinnvoll.)
Anbringen der Tabaksbeutelnaht und Resektion des Sigmas.

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8 Reposition des Darms 9 Einbringen des zirkulären


Einknoten des Staplerkopfes und Reposition des Darms. Verschluss der Klammernahtgerätes von transanal
Pfannenstielinzision und erneutes Erstellen des Pneumoperitoneums. Von transanal wird der zirkuläre Klammernahtapparat eingeführt und
die Klammernahtreihe am Rektum möglichst mittig und zentral mit
dem Dorn perforiert. Zur Führung des Gerätes können zwei Tupfer von
abdominell zu Hilfe genommen werden.

10 Ausführen der Anastomose


Zusammenführen des Klammernahtgerätes, wobei auf eine mögliche
Torquierung des proximalen Darmabschnitts geachtet werden muss.

Schumpelick, Operationsatlas Chirurgie (ISBN 3131406321), 䊚 2006 Georg Thieme Verlag KG