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vom Ministerium für Arbeit, Soziales und Integration bestimmte Stelle

(gemäß § 6 Abs. 6 Coronavirus-Impfverordnung)


c/o
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt e. V.
Breiter Weg 19 c
39104 Magdeburg

MDK Sachsen-Anhalt e. V.
Postfach 1349
39003 Magdeburg

Wunsch nach vorrangiger Impfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 gemäß


Coronavirus-Impfverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit

Sehr geehrte Damen und Herren,

beim Impfen möchte ich vorrangig berücksichtigt werden:

Vorname, Name: Geb.-Datum:

Anschrift:

Mein behandelnder Arzt/meine behandelnde Ärztin hat in der beigefügten Anlage


meine Erkrankungen dokumentiert.

Bei mir liegen zudem folgende besondere Umstände vor:


Bitte senden Sie mein ärztliches Zeugnis an die nachfolgende Adresse:

Vorname, Name:

Anschrift:

Ich wurde darüber aufgeklärt, zu welchen Zwecken der MDK Sachsen-Anhalt meine
personenbezogenen Daten einschließlich meiner Behandlungsdaten verarbeitet und
darüber, welche datenschutzrechtlichen Rechte ich habe. Das Merkblatt habe ich er-
halten, gelesen und verstanden.

Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass ich damit einverstanden bin, dass der MDK
Sachsen-Anhalt meine personenbezogenen Daten einschließlich meiner Behand-
lungsdaten zu den im Merkblatt genannten Zwecken verarbeiten darf. Meine Einwil-
ligung ist freiwillig. Ich kann meine Einwilligung in die Datenverarbeitung jederzeit
ohne Angaben von Gründen für die Zukunft widerrufen. Durch den Widerruf wird die
Rechtmäßigkeit der aufgrund meiner Einwilligung bis zum Zeitpunkt des Widerrufs er-
folgten Verarbeitung nicht berührt. Der Widerruf kann postalisch versendet werden
oder via E-Mail an: datenschutz@mdk-san.de.

Mir ist bekannt, dass mein Anspruch auf Schutzimpfung nach der Coronavirus-Impf-
verordnung auch im Fall, dass mir kein ärztliches Zeugnis für eine vorgezogene Imp-
fung ausgestellt wird, nicht tangiert ist und weiter besteht. Es gelten insoweit die Vor-
gaben der Coronavirus-Impfverordnung.

Datum Unterschrift

Anlage
Ärztliche Beschreibung Erkrankungen

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ZUM VERBLEIB FÜR IHRE UNTERLAGEN
Merkblatt zur Datenverarbeitung durch den Medizinischen Dienst der Kran-
kenversicherung Sachsen-Anhalt e.V. (MDK)

Datenschutzinformation nach der europäischen Datenschutz-Grundverordnung


(DS-GVO vom 25. Mai 2018)

Name und Anschrift des Verantwortlichen


Verantwortlicher im Sinne der Datenschutz-Grundverordnung und anderer na-
tionaler Datenschutzgesetze sowie sonstiger datenschutzrechtlicher Bestim-
mungen ist:

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung


Sachsen-Anhalt e.V. (MDK)
Breiter Weg 19c
39104 Magdeburg

Name und Anschrift der Datenschutzbeauftragten des Verantwortlichen


Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Sachsen-Anhalt e.V. (MDK)
Frau Evelyn Schunke-Dörr
Breiter Weg 19c
39104 Magdeburg
E-Mail: datenschutz@mdk-san.de

Umfang und Zweck der Verarbeitung personenbezogener Daten


Für die Bearbeitung Ihres Anliegens auf Einzelfallprüfung auf vorrangige Imp-
fung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 gemäß Coronavirus-Impfverordnung
des Bundesgesundheitsministeriums benötigt der MDK von Ihnen personenbe-
zogene Daten. Hierzu gehören zum Beispiel Name, Geburtsdatum, Geschlecht,
Wohnort sowie Behandlungsdaten von Ihnen (z.B. Bescheinigung Ihres Hausarz-
tes über Erkrankungen). Damit der MDK Ihr Anliegen bearbeiten darf, müssen
Sie in die Verarbeitung Ihrer Daten durch den MDK einwilligen. Mir ist bekannt,
dass dem MDK die Unterbeauftragung extern tätiger Ärzte möglich ist und ich
stimme der Datenweitergabe zu.

Rechtsgrundlage für die Verarbeitung personenbezogener Daten


Rechtsgrundlage für die Verarbeitungsvorgänge Ihrer personenbezogenen Da-
ten ist die Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 lit. a) Datenschutz-Grundverordnung
(DS-GVO).

Datenlöschung und Speicherdauer


Ihre personenbezogenen Daten werden für die notwendigen Zwecke verarbei-
tet und 5 Jahre gespeichert. Eine Speicherung kann darüber hinaus erfolgen,
wenn dies durch den europäischen oder nationalen Gesetzgeber in

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unionsrechtlichen Verordnungen, Gesetzen oder sonstigen Vorschriften, denen
der Verantwortliche unterliegt, vorgesehen wurde.

Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung


Sie sind jederzeit berechtigt, nach Maßgabe der folgenden Vorschriften, gegen-
über dem MDK:

- um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicher-


ten Daten zu ersuchen (Art. 15 DS-GVO)
- die Berichtigung (Art. 16 DS-GVO), Löschung (Art. 17 DS-GVO) und Ein-
schränkung der Verarbeitung (Art. 18 DS-GVO) personenbezogener Da-
ten zu verlangen
- ohne Angaben von Gründen die erteilte Einwilligungserklärung mit der
Wirkung für die Zukunft zu widerrufen (Art. 7 Abs. 3 DS-GVO).

Durch den Widerruf wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis
zum Zeitpunkt des Widerrufs erfolgten Verarbeitung nicht berührt.

Bei Fragen zur Datenverarbeitung können Sie sich an die oben genannte Daten-
schutzbeauftragte des MDK wenden.

Falls Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer Daten nicht korrekt erfolgt,
haben Sie ferner das Recht, sich mit einer Beschwerde an die Aufsichtsbehörde
für den Datenschutz zu wenden:

Landesbeauftragter für den Datenschutz


Sachsen-Anhalt
Leiterstraße 9
39104 Magdeburg