Sie sind auf Seite 1von 140

� � #ࡱ# � ################>### � �

################# � ########### � ####### � � � � # # ## � ### � ### � ### � ### � ### � ### � ### � ### � ### �
## � ### � ### � ### � ### � ### � ### � ### � ### � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
### � # � ############### � {####bjbj � � ##################

####U## � � # # � � # # � s ############################## � � ########## � � # ######### � � # #########


######## � #####"#######"###"#######"#######"#######"#######"###############6####### �
� ###### � � # ##### � � # ##### � � # #T### � ######6####### � ###H#### � ######( � ######( � ######( � ###
###( � ###### � ###### � ###### � ############## ####### ####### #######
####### ####### ###$### � ###h###8!##h###-
#######################"#######d � ###################### � � ##@### � ######d � ######d � ###
###-
###############"#######"#######( � ##############( � ## � ###B####### � � # ##### � � # ##### � � # #
####d � ## � &##"#######( � ######"#######( � ###################### � � # ####################
#################################d � ###################### � � ###### � � # # � # ## � ### � ###"#
######"############################################################### � #######( � ###
#### � ##
### � {K � # � � # # ####### � � # #####D � ## � ###W###4########### � ###d###X###0### � ####### � ###p###
� !###### � � # # � ### � !
##h### � ############################################################################
### � !
##############"####### � ### � ### � ##v###s � ##T### � � # ##### ǒ##D#### � ##Y##################
################# � ###### � ###### � ######-#######-
####################################### � � # #
################################### � ###### � ###### � ###### � #######d � ######d � ######d � #
#####d � ##############6#######6#######6###DD##zI##$B##6#######6#######6#######zI####
##6#######6#######6#######"#######"#######"#######"#######"#######"####### � � � � # # ###
#
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
#################################################################################CL
INICAL SCIENCE SESSIONLUKA GIGITAN Oleh :Presentan:R. Tanti Wijayanti
12100108001Andri Darmawan 12100108010Gita Parameswara Putri
12100108023Sarah Istiqamah S 12100108044Partisipan :Siti Fatimah
12100108002Fida Fidiyya 12100108003Hely Ramadhini
12100108009Preceptor :Ekih, dr. SpB FinaCS#Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Islam BandungRumah Sakit Al Islam
Bandung2009
Luka gigitanDi Amerika, luka gigitan terdapat sebanyak 1% di UGD dengan 2 juta
luka gigitan per tahun. Gigitan anjing: 80-90%, Kucing: 5-15%. Walaupun kebanyakan
gigitan minor, dapat menghasilkan morbiditas mayor. Luka gigit dapat disebabkan
oleh hewan liar, hewan piaraan atau manusia. Hewan liar yang biasanya menggigit
adalah hewan yang memang ganas dan pemakan daging, misalnya harimau, singa, hiu
atau bila hewan itu terganggu atau terkejut, yaitu dalam usaha membela diri. Hewan
piaraan jinak menggigit kalau disakiti atau diganggu, lebih-lebih dalam keadaan
tertentu, misalnya sedang memelihara anaknya yang masih kecil, sedang makan atau
bila sakit. Bila hewan menggigit tanpa alas an jelas, harus dicurigai kemungkinan
hewan tersebut menderita penyakit yang mungkin menular melalui gigitannya, misalnya
rabies. Luka gigitan dapat hanya berupa luka tusuk kecil atau luka comapng
camping luas yang berat. Luka gigitan manusia berbahaya karena dalam mulut manusia
ditemukan lebih banyak jenis kuman pathogen dibanding binatang; mungkin karena
dietnya yang lebih bervariasi. Dalam perkelahian dengan tinju, dapat terjadi
luka di dorsum sendi metakarpofalangeal karena kepalan meninju mulut yang terbuka.
Daerah itu berkulit tipis dan teregang ketika bertinju sehingga tendo ekstensor
atau sendi langsung terbuka. Selain butuh ketelitian untuk menjahitnya, juga harus
dipikirkan kemungkinan infeksi oleh kontaminasi kuman dari rongga mulut yang dapat
menyebabkan selulitis atau arthritis. Persoalan yang ditimbulkan oleh luka
gigitan atau sengatan serangga adalah lukanya sendiri, kontaminasi bakteri atau
virus dan reaksi alergi. Dalam penanggulangannya, perlu lebih dahulu diidentifikasi
hewan yang menggigit atau menyengat untuk perencanaan langkah pertolongan.
Tindakan terhadap luka adalah pembersihan luka, disusul dengan menjahit rapat
atau membuat jahitan situasi, yaitu jahitan untuk sementara sesuai keadaan dengan
maksud mencegah luka menganga terlalu lebar. Cara menjait bergantung pada
kemungkinan adanya infeksi. Umumnya dianggap lebih aman kalau sementara hanya
dibuat jahitan situasi. Setelah diamati beberapa hari dan luka tampak tenang, baru
dijahit rapat. Tindakan terhadap kuman atau allergen yangmasuk terdiri atas
mencuci dan eksisi luas luka. Diusahakan untuk menghalangi dan mengurangi
penyebaran dengan memasang turniket, istirahat total, dan mendinginkan daerah yang
bersangkutan. Untuk menawarkan racun, diberikan serum antiracun dan jika diduag
terjadi kontaminasi kuman penyakit, diberikan vaksin.Gigitan ular Gigitan ular
berbahaya bila ularnya tergolong jenis berbisa. Sebenarnya dari kira-kira ratusan
jenis ular yang diketahui, hanya sedikit sekali yang berbisa, dan dari golongan ini
hanya beberapa saja yang berbahaya bagi manusia. Bias ular terdiri atas
bermacam polipeptida, yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase,
kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, dan DNA-ase. Enzi mini
menyebabkan destruksi jaringan local, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan
hemolisis, atau pelepasan histamine sehingga timbul reaksi anafilaksis.
Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun. Racun
yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas dan hemolisis. Gejala
dan tanda yang menonjol berupa nyeri hebat yang tidak sebanding dengan sebesar
luka, udem, eritem, petekia, ekimosis, bila, dan tanda nekrosis jaringan. Dapat
terjadi perdarahan di peritoneum atau pericardium, udem paru, dan syok berat karena
efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa yang terkenal adalah ular
tanah, bandotan puspa, ular hijau, dan ular laut. Ular berbisa lain adalah ular
korba dan ular welang yang bisanya bersifat neurotoksik. Gejala dan tanda yang
timbul karena bisa jenis ini adalah rasa kesemutan, lemas, mual, salivasi dan
muntah. Pada pemeriksaan ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan sesak nafas sampai
akhirnya terjadi henti napas akibat kelumpuhan otot pernapasan. Ular korba dapat
juga menyemprotkan bisanya yang kalau mengenai mata dapat menyebabkan kebutaan
sementara. Tanda umum ular berbisa adalah kepalanya berbentuk segitiga. Tanda lain
adalah dari penampakan langsung, misalnya corak kulitnya. Dari bekas gigitan dapat
dilihat dua lubang yang jelas akibat dua gigi taring atas bila ularnya berbisa, dan
deretan bekas gigi kecil-kecil berbentuk U bila ularnya tidak berbisa. Usahakan
membuang bisa sebanyak mungkin dengan menoreh lubang bekas masuknya taring ular
sepanjang dan sedalam � cm, kemudian lakukan pengisapan mekanis. Bila tidak
tersedia alatnya, darah dapat diisap dengan mulut asal mukosa mulut utuh tidak
terdapat luka. Bisa yang tertelan akan dinetralkan oleh cairan pencernaan. Selain
itu, dapat juga dilakukan eksisi jaringan berbentuk elips untuk membuang jaringan
di sekitar dua lubang tusukan taring ular dengan jarak 2 � cm dari lubang gigitan
sampai kedalaman fasia otot. Daerah itu mengandung timbunan bisa ular. Usaha
menghambat absorbis dapat dilakukan dengan memasang turniket beberapa sentimeter di
proksimal gigitan atau di proksimal pembengkakan yang telah terlihat, dengan
tekanan yang cukup untuk menghambat aliran vena, tetapi lebih rendah daripada
tekanan arteri. Tekanan dipertahankan dua jam. Penderita diistirahatkan supaya
aliran darah terpacu. Dalam 12 jam pertama masih ada pengaruh bila bagian yang
tergigit direndam dalam air es atau didinginkan dengan es. Untuk menetralisasi bisa
ular dilakukan penyutikan serum antibisa ular intravena atau intraarteri yang
mendarahi daerah yang bersangkutan. Serum polivalen ini dibuat dari darah kuda yang
disuntik dengan sedikit racun ular yang hidup di daerah setempat. Dalam keadaan
darurat tidak perlu dilakukan uji sensitivitas lebih dahulu karena bahaya bisa
lebih besar daripada bahaya syok anafilaksis. Pengobatan suportif terdiri atas
infus NaCl, plasma, atau darah, dan pemberian vasopresor untuk menanggulangi syok.
Mungkin perlu diberikan fibrinogen untuk memperbaiki kerusakan sistem pembekuan.
Dianjurkan juga pemberian kortikosteroid. Bila terjadi kelumpuhan pernafasan,
dilakukan intubasi, dilanjutkan dengan memasang respirator untuk ventilasi.
Diberikan juga antibiotik spektrum luas dan vaksinasi tetanus. Bila terjadi
pembengkakan hebat, biasanya diperlukan fasiotomi untuk mencegah sindrom
kompartemen. Bila perlu, dilakukan upaya untuk mengatasi faal ginjal. Nekrotomi
dikerjakan bila telah tampak jelas batas kematian jaringan, dilanjutkan dengan
cangkok kulit. Bila ragu-ragu mengenai jenis ularnya, sebaiknya penderita
diamati selama 48 jam karena kadang efek keracunan bisa timbul terlambat.
Gigitan ular tidak berbisa tidak memerlukan pertolongan khusus, kecuali
pencegahan infeksi.Untuk jenis ulat Colubridae (ular belang, sendok/kobra),
tandatanda gigitannya tidak begitu jelas tetapi langsung mempengaruhi susunan
saraf. Biasanya disertai sesak napas dan luka gigitantudak terasa tetapi sangat
mematikan.Untuk jenis ular Viperidae (ular puspa, ular tanah), tanda-tandanya
gigitannya akan menimbulkan bercak darah diseluruh tubuh disertai batuk dan kencing
darah karena mempengaruhi sistemperedaran darah. Luka gigitannnya terasa nyeri dan
bengkak. Berdasarkan tipe gigi bisa, ular dikelompokkan menjadi 4 bagian,yaitu :
Aglypha : tidak mempunyai gigi bisa, seperti sancaPhistoglypha : mempunyai gigi
bisa dibelakang, misalnya ular cincin emasProteroglypha : mempunyai gigi bisa
didepan yang efektif untuk menyalurkan bisaSolenoglipha : mempunyai gigi bisa di
depan dan dapat dilipat. Umumnya gigi bisa dapat dilipat.Macam-macam bisa :
Neurotoksin : menyerang saraf dan bersifat bertentangan dengan transmisi jaringan
syarag. Menybabkan kelumpuhan pada alat pernafasan dan rusaknya jeringan otak.
Hemotoksin : menyerang darah dan sistem peredarannya, menguraikan protein,
menyebabkan sel darah rusak.Kardiotoksin : menyerang otot jantungMiktotoksin :
menyerang cairan tubuhPertolongan :Baringkan korban, letakkan bagian yang digigit
lebih rendah dari jantung, kurangi aktivitas korban untuk mencegah penyebaran bisa.
Kenakan torniquet di atas luka gigitan dan kendurkan 15 sampai 30 detik, perbesar
luka gigitan dengan pisau steril dan isap luka untuk mengeluarkan bisa dari darah
(mulut penolong tidak boleh ada luka). Tutup luka dengan kasa steril dan beri
betadine kemudian dibalut. Bawa ke RS terdekat. Khusus luka gigitan serangga
(kalajengking, kelabang, laba-laba, dll) pertolongan yang dilakukan adalah : Olesi
luka dengan amonia atau kapur sirih, kompres dengan es atau soda kue (untuk gigitan
kalajengking) dan cuci dengan anti septik. Oleskan balsam/obat gosok untuk
mengurangi rasa sakit dan segera dibawa ke RS.Derajat venerasi gigitan ularDerajat
#Venerasi #Luka gigit#Nyeri #Udem/eritem#Tanda sistemik##0#0#+#+/-#<3cm/12
jam#0##I#+/-#+#+#3-12 cm/12 jam#0##II#+#+#+++#>12-25cm/12 jam#+Neurotoksik, mual,
pusing, syok##III#+#+#+++#>25 cm/12 jam#++Syok, petekia, ekimosis##IV#+++#+#++
+#>ekstremitas#++Gangguan faal ginjal, koma, perdarahan####### SHAPE \*
MERGEFORMAT ####Penilaian keparahan berdasarkan pembengkakan local dan reaksi
Derajat#Gambaran klinis#Treatment##Asimptomatik#Fang marks tapi tidak ada gambatan
lokal atau sistemik setelah 6 jam dari kejadian#Observasi di rumah sakit 12 jam
(dari waktu kejadian)##Ringan#Fang marks, nyeri, pembengkakan lokal minor dan
discomfort (contoh: jangan sampai melewati sendi utama pada tungkai seperti
pergelangan tangan, siku) dan tidak ada progresivitas signifikan setelah 6-12 jam.
Tidak ada gejala sistemik yang signifikan#Observasi 24 jamUlangi test 4-6 jam
setelah observasi jika terjadi progresi penyakit##Sedang#Fang marks, nyeri sedang,
progresi pembengkanan di area gigitan (contoh: melewati lebih dari satu sendi utama
tungkai tapi tidak melibatkan keseluruhan tungkai). Dapat terjadi petechiae atau
ekimosis pada area gigitan. Umumnya terdapat gejala
sistemik minor. Bisa terjadi abnormalitas lab minor#Dirawat. Observasi dan
treatment suportif antivenom##Berat#Terdapat progresivitas pembengkakan dan nyeri.
Ekimosis awal dan blister, nekrosis, gejala sistemik dan defek koagulasi#Dirawat.
Observasi dan treatment antivenom. Mungkin dibutuhkan ICU##Gambaran envenomation
Lebih dari 20% gigitan adalah kering dan tidak terjadi envenomationFang marks dapat
multiple atau tidak ada. Adanya fang mark tidak selali menunjukkan envenomation
Nyeri atau pembengkakan lokal dapat tidak ada atau hanya minimal khususnya setelah
gigitan KraitVenom dicampur dengan banyak substansi. Umumnya tiap keluarga venom
mempunyai karakteristik klinis yang mempengaruhi satu sistem. Walaupun begitu,
sistem tubuh lain dapat juga terkena pada gejala lainVenom viperidae sangat
sitotoksik, vaskulolitik dan hemotoxic tapi neurotoxicity (jarang). Acute renal
failure dapat terjadi pada Russell viperVenom elapidae kebanyakan neurotoxic tapi
cardiotoxicity dapat terjadi dan kerusakan jaringan lokal umumnya terjadi pada ular
cobraVenom hydrophiidae biasanya disebabkan generalised rhabdomyolysis yang
menyebabkan myoglobinemia, hiperkalemia dan gagal ginjalGigitan colubridae biasanya
menyebabkan localised painful swelling tapi severe defibrination syndrome,
haemolysis dan gagal ginjal dapat terjadiReaksi anafilaktik dapat terjadi dari
injeksi venom dan merupakan risiko pada individu dengan riwayat gigitan ular
sebelumnya. Gambaran klinis termasuk hipertensi, syok, angio-edema dan bronkospasm
dan cardiorespiratory arrestAntivenomsKebanyakan merupakan hasil serum kuda. Tes
kulit tidak diperlukan untuk memprediksikan anafilaksis. Tidak ada reaksi yang
tidak diharapkan pada penggunaan antivenoms -Agkistrodon Halys purified (SIBP),
Green Pit Viper Antivenom (TRCS) dan Cobra Antivenom (TRCS). Ketika diindikasikan,
antivenom harus diberikan secepat mungkin. Oksigen, adrenalin, vasopressor,
turniket dan peralatan intubasi harus secepatnya dibutuhkan. Pretreatment dengan
antihistamin IV dan hidrokortison dibutuhkan. Infusi adrenalin mungkin diperlukan.
Untuk pasien dengan hipotensi atau riwayat anafilaksis, diperlukan pre treatment
S.C. adrenaline 0,5mg. Jika tanda dan gejala alergi berkembang, hentikan infusi
antivenom dan berikan cairan anafilaksis. Kembalikan cairan infusi jika kondisi
membaik. Pemberian antivenom berikutnya harus diberikan dengan tanda klinis dan tes
laboratorium terlebih dahulu. Hati-hati dengan serum sickness yang mungkin
berkembang setelah 5-7 hari jika dosis multiple diberikan.
Sengatan lebahSebenarnya, racun dalam sungut lebah sama toksiknya dengan racun ular
berbisa, tetapi karena jumlah yang masuk ke tubuh sangat sedikit, dampaknya ringan.
Reaksi yang lebih sering terhadap sengatan lebah adalah reaksi alergi. Walaupun
demikian, sengatan segerombolan lebah yang mengamuk berakibat lebih berat. Gejala
dan tandanya dapat berupa gatal, udem, eritema dan udem angioneurotik. Dalam
keadaan lebih berat ditemukan gangguan menelan, kelemahan otot mata, bradikardia,
dan syok.Tata laksana Sungut yang masih menempel dicari dan dicabut. Daerah
sengatan dibersihkan dengan air dan sabun. Untuk mengurangi nyeri dapat disuntikkan
lidokain; kadang diperlukan sedatif, infus, dan antibiotik. Bila terlihat tanda
alergi, diberikan adrenalin dan antihistamin.Luka akibat hewan lautIkan hiu Cedera
akibat gigitan ikan hiu sangat jarang terjadi. Australia yang pantainya luas dan
jutaan penduduknya gemar mandi di laut hanya mencatat rata-rata satu kematiab
akibat gigitan hiu per tahun. Karena serangannya yang buas dan akibat gigitannya
yang mengerikan, ikan hiu sangat dikenal dan ditakuti. Diantara 250 jenis ikan
hiu yang dikenal, hanya 27 yang diketahui dapat menyerang manusia. Hiu sangat mudah
terangsang oleh bau darah dan gerakan dalam air. Mereka menyerang karena ingin
memangsa atau karena merasa terpojok di daerah kekuasaannyya. Bila ingin memangsa,
ikan hiu berenang membuat lingkaran mengeliling mangsa, lingkaran makin kecil
sampai ia membentur mangsa, baru kemudian menggigit dengan giginya yang tajam dan
rahangnya yang kuat. Gigitan hiu berbentuk lengkungan luka akibat semua gigi;
sebagian jaringan mungkin lepas, hilang atau teramputasi. Sering terjadi luka
akibat serangan bertubi-tubi. Kematian sering terjadi karena syok akibat perdarahan
hebat.Tata laksana Upaya pertama adalah membebaskan penderita dari serangan
dan mencegahnya tenggelam. Perhatian utama ditujukan untuk menghentikan perdarahan
dengan apa saja yang ada tanpa perlu mempertimbangkan penyucihamaan. Sumber
perdarahan dijepit, atau dipasang balut tekan. Umumnya, luka memerlukan penanganan
di rumah sakit. Ikan pari dan ikan singa Ikan pari berbahaya karena sabetan
ekornya yang bergerigi dua bari pada sisi dorsal. Racun dihasilkan oleh sel
sekretoris integumen yang menutup alur pada ventrolateral yang biasanya rusak pada
waktu duri menancap pada korban. Bentuk luka berupa tusukan atau laserasi dengan
pinggir kebiruan dan banyak berdarah. Ikan singa (scorpion fish) yang terdiri
atas beberapa jenis mengeluarkan racun dari 12-13 sirip dorsal, tiga sirip anal dan
sepasang sirip panggul. Umumnya, sengatan ikan beracun ini berakibat sama dengan
gigitan ular berbisa, yaitu nyeri hebat yang tidak sebanding dengan berat lukanya.
Nyeri menjalar, mencapai puncak dalam 90menit. Jika tidak ditolong, dapat
berlangsung sampai 10 jam, walaupun intensitasnya semakin berkurang. Gigitan ikan
singa berbentuk luka tusuk dengan tepi membengkak berwarna kemerahan. Gejala dan
tanda yang umumnya menunjuk pada keracunan berat yang timbul bila tusukan mencapai
lima atau enam tempat adalah sinkope, rasa lemah, mual muntah, berkeringat,
fasikulasi , atau kejang otot. Syok primer dan sekunder sampai koma fatal dapat
terjadi pada sengatan ikan pari.Tata laksana Luka dicuci dengan air garam dan
robekan kulit yang teracuni dibersihkan. Lalu luka direndam dalam air panas dengan
suhu tertinggi yang tidak menimbulkan luka bakar karena toksin rusak pada suhu
tinggi. Pada air perendam dapat ditambahkan asam encer, amoniak, atau magnesium
sulfat. Kalau perlu, dilakukan pembersihan dan penjahitan luka. Infeksi jarang
ditemukan, tetapi serum antitetanus perlu diberikan. Kadang diperlukan respirator.
Kombinasi atropin dan diazepam diberikan untuk mengatasi mual dan kejang.Bulu babi
Bulu babi berbahaya karena duri primer maupun duri sekunder yang panjang dan
mudah patah jika disentuh kaki atau terinjak. Duri sekunder berakhir pada kelenjar
racun yang memuntahkan produknya lewat lubang pada ujung duri. Bulu babi juga
mempunyai organ jepit (pedicellariae) di antara duri, yang sebenarnya merupakan
modifikasi duri dengan ujung yang fleksibel. Duri yang bergelembung merupakan organ
racun. Keracunan karena tertusuk duri primer atau sekunder jarang menimbulkan
gejala kecuali nyeri setempat. Tertusuk pediselaria agak lebih berat sampai
menyebabkan nyeri, bengkak, mual dan sinkope. Pada yang lebih aparh ditemukan
paresresi sekitar mulut, atonia otot muka, bibir, lidah dan kelopak mata serta
gangguan pernapasan.Tata laksana Ujung duri yang tertinggal harus dikeluarkan
secepat mungkin karena walaupun sebagian dapat hancur dan diserap oleh tubuh,
kadang duri ini menimbulkan granumola akibat pembentukan nodul di sekeliling
patahan duri. Pengeluaran duri dapat dicoba dengan merendam luka dalam cairan cuka
selama satu jam, kemudian selama 30 menit empat kali sehari untuk tiga hari
berturut-turut. Penanganan Luka GigitanSumber gigitan#Bakteri#AB
primer##Manusia#Strep. ViridansBacteroides sppS.epidermidisCorynebacterium sp
S.aureusPeptostreptococcus spElkenella sp#Amoxicilli/ClavulanateElkenella
( cefoxitin atau ampicillin##Anjing#S. viridansPasteu rella multocideBacteroides sp
Fusobact spp#Penicillin V/ampicillin##Kucing#P.multocideS.aureusFrancise lla
tularensis#Ampicillin Antirabies tidak diindikasikan##Tikus#Strep
moniliformis#Amoxicillin/clavulanate##Racoon, bat##AmpicillinAnti rabies
diindikasikan##Pit viper (snake)#Pseudomonas spEnterobact S.epidermidisClostridium
spp#Antivenomik, Ceftriaxone, Tetanus##Brown spider##Dapsone##Sengatan
lele#Toxins#Amoxicillin/clavulanate##Pathogen yang disertai dengan gigitan dari
binatang yang spesifikAnimal#Pathogen##Semua vertebrata#Clostridium
tetani##Mammal#Rabies Lyssaviruse##Anjing#Pasteurella multocidaCapnocytophaga
canimorsus##Kucing#Bartonella henselaePasteurella multocidaFrancisella
tularensis##Tikus#Streptobacilus moniliformisSpirillum minus##Fresh-water
species#Aeromonas hydrophilaMycobacterium marinum##Salt-water species#Vibrio
vulnificusMycobacterium marinum##Macaque#Herpesvirus simiae (B virus)##Bakteri
diisolasi dari luka gigitan Anjing/Kucing biasanya polmicrobial
Aerob#Anaerob##Streptococci spesiesStaph aureus dan spesies lainPasteurella
multocidaMoraxella speciesCorynebacterium speciesNeisseria species#Actinomyces
BacteroidesFusobacetriumPeptostreptococcusPrevotellaCapnocytophaga speciesEikenella
corrodens##Sengatan BinatangPertolongan :Ambil sengat yang tertinggal, cuci bekas
sengatan dengan air garam kemudian air hangat beberapa kali. Untuk ubur-ubur dengan
alkohol, amoniak atau dengan aseton. Oleskan obat gosok untuk mengurangi rasa
sakit. Prinsip umum pada penatalaksanaan gigitan binatangHELICOPTER: akronim dari
management luka gigitan binatangH#History##E#Examination##L#Liberal cleansing
and##I#Irrigation##C#Closure, culture consideration##O#Operative cleansing and
closure##P#Prophylactic or theurapeutic antimicrobial agent use##T#Tetanus
immunization status##E#Elevation##R#Rabies risk##Riwayat Circumstances of the
injury (provoked or unprovoked)Tipe binatang yang terlibat (gigitan anjing menjadi
terinfeksi 2-20% kali, satu dari lowest rates untuk gigitan mammalia)Lokasi
binatang dan status vaksinasiKondisi medis penderita sebelumnyaAlergi obatStatus
imunisasi tetanusPemeriksaan fisikLokasi/Tipe/Kedalaman lukaRange Of Motion, fungsi
neurovascularTanda infeksiXray jika luka dekat sendi atau tulangPrinsip managemen
lukaBersihkan dengan 25% larutan sabun atau larutan dilute povidone-iodine, diikuti
dengan irigasi dengan copious normal saline dengan syringe.Ambil kultur setelah
topical dekontaminasi (jika infeksi dicurigai)Menghilangkan benda asing dan
jaringan nerkrotik. Suturing ditangguhkan untuk luka yang kontaminasi, luka yang
besar atau dalam dan luka pada tanganKonsultasi Ortho/surgical Elevasi dan
immobilisasi lukaRegime profilaksis antibiotik untuk luka gigitan binatangEmpiris
Oral amoxicillin-asam klavulanatDurasi 5-7 hariUntuk pasien dengan riwayat alergi
yang beresiko untuk mengancam hidup pada reaksi terhadap penicillinOral clindamycin
+ fluoroquinoloneOral clindamycin + tetracyclineOral clindamycin + Spetrin
(pediatric)Untuk pasien dengan riwayat alergi yang tidak mengancam hidup pada
reaksi dengan penicillinOral cefuroxime + metronidazolePrinsip umum management
gigitan binatangIndikasi inisiasi terapi antimikroba pada luka gigitan binatang
Semua luka tusukanGigitan pada tangan, kaki, muka, atau genitalLuka moderate atau
severe, khususnya pada cedera edema atau hancurSemua luka pada individu
immunocompromisedLuka gigitan dengan tanda infeksiTreatment untuk infeksi luka
gigitanTreatment setelah apusan lukaBergantung progress; biasanya 7-14 hari;
perluasan jika terjadi keterlibatan sendi/tulangTerapi parenteral dibutuhkan untuk
pasien dengan gigitan yang terinfeksiIV/Oral amixicillin-asam klavulanatUntuk
pasien dengan riwayat alergi yang mengancam jiwa dengan reaksi terhadap penicillin
Oral clindamycin + fluoroquinoloneOral clindamycin + tetracyclineOral clindamycin +
Spetrin (pediatric)Untuk pasien dengan riwayat alergi yang tidak mengancam jiwa
dengan reaksi terhadap penicillinOral cefuroxime + metronidazoleTetanusTetanus
hanya terjadi jika ketika spora C.tetani bergabung dalam jaringanBiasanya tempat
masuk melalui luka tusuk atau laserasi. Cedera biasanya trivialSekitar 4% infeksi
tetanus karena cedera gigitanManagement tetanus: Imunisasi aktif dengan tetanus
toxoid (TT)Proteksi jangka lama lebih atau sama dengan 10 tahun. Booster
direkomendasikan selama interval 10 tahun3 dosis dari 0,5 ml (TT) oleh IMI1st : pda
hari pertama kejadian2nd : 1-2 bulan setelah dosis pertama3rd : 6-12 bulan setelah
dosis keduaKomplikasiDemam/nyeri lokal dengan erythematous atau reaksi nodular pada
wilayah injeksiKontraindikasiReaksi
anaphylactic sebelumnyaInfeksi respirasi akut atau infeksi aktif lainnyaTetanus
managementImmunisasi pasifHuman Tetanus Immune Globulin (HTIG) harus dilakukan
untuk memproteksi pasien non-immunised atau pasien yang memiliki kondisi defisiensi
imundengan luka yang cenderung dapat terjadi tetanus. HTIG aman dan diindikasikan
pada pasien dengan kontraindikasi TT (seperti anaphylaxis) dan mempunyai luka
Tetanus-proneDosis Dosis profilaksis HTIG : 250 unit IMI dan TT dapat aman
diberikan pada waktu yang sama tapi pada tempat yang berbeda. Dosis 500 unit
direkomendasikan jika � Ada luka kontaminasi yang kotorLuka >12 jamBerat badan pasien
> 90 kgHTIG tidak menjamin pasien yang tidak diimunisasi dapat terjadi tetanus
setelah cederaClinical guidelines untuk tetanus prophylaxisRiwayat full TT atau TT
booster#Luka Simple (non Tetanus prone)#Complicated wounds (Tetanus-
Prone)###TT#HTIG#TT#HTIG##No atau unknown#Full course#No#Full Course#Consider##Full
TT course <5 tahun#No#No#No#No##Full TT course antara 5-10
tahun#No#No#Booster#No##Full TT course > 10
tahun#Booster#No#Booster#Consider##Tetanus Prone wound:Wound complicated oleh delay
pada treatment untuk > 6 jamLuka tusuk yang dalamAvulsionLuka yang terkontaminasi
berat Management tetanusWound care dan antibioticPembersihan luka yang tepat
merupakan kunci yang pentingAntibiotic profilaksis tidak dapat digantikan dengan
pembersihan luka yang tepat, debridement dan imunisasiErdikasi organisme dari
sumber infeksiMelalui pembersihan luka dan ekstensif debridement jaringan nekrosis
setelah antitoxin diberikan.RabiesRabies menginfeksi mamalia sajaBinatang yang
dicurigai tinggi mengalami rabid:Binatang dari area yang terinfeksi rabiesInsidensi
gigitan unprovoked dan bintang telah menggigit lebih dari satu orang atau binatang
lainBinatang menunjukkan tanda dan gejala rabies seperti peningkatan saliva,
menggigil, perubahan tingkah lauk, paralisis atau restlessness
#
Managemen rabiesImunisasi aktif dengan Human Diplod Cell Vaccine (HDCV) pada hari
0,3,7,14,28Dewasa: otot deltoidBayi dan anak kecil: mid anterior otot pahaPenderita
yang sebelumnya sudah imunisasi dengan 5 dosis atau profilaksis melawan rabies
dalam 5 tahun terakhir harus mendapatkan 2 dosis HDCV pada hari ke 0,3. HRIG tidak
direkomendasikan5 dosis penuh direkomendasikan jika vaksinasi tidak komplit atau
menerima > 5tahun yang lalu. Disebut dengan imunisasi pasifEfek sampingReaksi lokal
(30-74%): nyeri, eritema, pembengkakan, gatal pada tempat injeksiReaksi sistemik
(5-40%): sakit kepala, mual, nyeri abdomen, mialgia, pusingGuillain-Barre syndrome
Imunisasi pasif dengan Human Rabies Immune Globin (HRIG)Pemberian tunggal 20 IU/kg
Infiltrasi sekitar luka sebanyak mungkin dan sisa volume diberikan IM pada tempat
yang jauh dari tempat pemberian vaksinEfek samping: nyeri lokal atau low grade
feverImmunosuppresive agents, anti malaria, immunocompromised yang dapat
menginterfensi perkembangan imunitas akitf setelah vaksinasiKehamilan bukan
kontraindikasi pada post pemberian profilaksis. Tidak ada abnormalitas fetus yang
menyertai vaksinasi rabiesManagement rabiesRabies harus dicurigai pada pasien yang
dicurigai akut progresif viral encephalitis, walaupun tidak ada riwayat gigitan
binatangSekali pasien sudah mengalami gejala rabies, harus dilakukan tes diagnosa:
Assay untuk viral antibodies pada serm atau CSFIsolasi virus dari CSF atau saliva
Deteksi viral antigen pada biopsi kulit, impresi kornea atau jaringan otakReverse
transcription PCR dari saliva, CSF atau jaringan lain yang berhubungan (seperti
jaringan saliva atau jaringan otak)Pasturella multocidaUmumnya disertai dengan
infeksi gigitan kucing atau anjingPenyebab infeksi cepat yang progresif sama dengan
group A sterp atau vibrio (contoh: pasien dapat mengalami infeksi parah setelah
dalam beberapa jam digigit kucing)Sering bukti klinis dari luka infeksi dalam
beberapa jam setelah digigit : cakar atau jilatCellulitis atau abses +/- bakteremia
Umumnya menyebabkan pneumonia dan endokarditisLain: metastasis menyebar pada organ
dalam melalui bakteremiaCNS: meningitis (jarang), biasanya pada anak muda atau
lebih tuaDiagnosisBerdasarkan kultur (apus, darah, cairan tubuh). Mungkin
membingungkan dengan Haemophilus atau Neisseria spp pada pewarnaan gramTreatment
Sensitif terhadap amoxicillin/clavulanate, ampicilin/sulbactam, penicilin,
ciprofloxacin, levofloxacin, doxycyclineGenerasi pertama cephalosporins,
cloxacillin, erythromycin dan inefektif clindamycinBartonella henselae, Cat Stratch
Disease (CSD)Mempengaruhi individu normal atau immunocompromised80% kasus terjadi
pada anak kecilCSD dapat terjadi dari cakaran kucing atau gigitanDikarakteristikan
dengan self-limited regional lymphadenopathy dekat wilayah inokulasi organisme
Umumnya manifestasi mengancam hidup (5-14%) termasuk organ viseral, neurologis dan
keterlibatan okular karena diseminasi organisme. Pada pasien AIDS: Bacillary
angiomatosisDiagnosis dengan positif titer antibodi B.henselae atau positif
pewarnaan Warthin Starry atau analisis jaringan dengan PCR. Sangat sulit untuk
mengisolasi dari spesimen jaringan. TreatmnetAntibiotik tidak diindikasikan kecuali
pada keadaan severe atau penyakit sistemikReduksi ukuran limfe node (tidak ada
reduksi pada durasi gejala) telah ditemukan dalam 5 hari pemberian azithromycin dan
dapat terjadi pada pasien yang parah dan dengan lymphadenopathyPasien
immunocompromised harus diobati dengan antibiotikTrimethoprim-sulfamethoxazole,
Gentamicin, Ciprofloxacin, RifampinB.henselae umumnya resisten pada penicillin dan
amoxicillinStreptobacillus moniliformis- Rat Bite FeverDisebabkan oleh
streptobacilus moniliformisPenyebab utama Rat bite fever (spirillum minus terjadi
paling banyak di Asia)Normal commensal of rodent oroppharynx also in ferrets,
weasels, gerbilsTransmisi: gigitan/cakaran dari rat, mice, squirrels juga kucing,
anjing dan babiGejalaDemamMenggigilSakit kepalaMual/muntahMigratory arthralgia
Leukositosis Nonpruritic maculopapular, petechial atau pustular rash (palms soles,
ekstremitas). Dapat gatal/confluent (hari ke 2-4)DiagnosisPewarnaan Gram atau
Giemsa darah, sendi, pusKulturSerologi (sero-negatif dalam 5 bulan-2 tahun)PCR
Treatment Penicillin, ceftriaxone, clindamycin
DAFTAR PUSTAKASeymour I. Schwartz, MD., F.A.C.S. Schwartz � s, Principles of Surgery.
8th Edition. McGraw-Hill. 2005.Sjamsuhidajat, R.,De Jong, Wim.1997. � Buku Ajar Ilmu
Bedah Edisi Revisi � . Penerbit EGC : Jakarta.Robbins, Cotran, Kumar & Colin.
Pathology Basic of Disease. 6th Ed. WB Saunders Company;1999.Mansjoer A,
Suprohaita, Wardhani Wi, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. 2 ed. Jakarta:
Media Aesculapius Universitas Indonesia; 2000.
###################################################################################
##%###&###{### � ###) ##- ##6 ##= ##> ##? ##� ## � ##� ## � ##�
##� ##2
##<
##S
##[
## �
## � � �̰̾ ̰ ̰̰̟̾ � {ocRDRDRDR########################h#'##OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###h#'##OJ##QJ##^J##mH##sH#####h#'###h
j;#5# � mH##sH####h#'###h � # � #5# � mH##sH##"#h#'###h � # � #5# � CJ##\# � aJ##mH##sH###"#h#'###h
� # � # 5# � CJ##\# � aJ##mH##sH###
#j#####h#'###h � # � #U##mH##nH##u#####h#'###h#'##5# � \# � mH##sH#####h#'###h � # � #5# � \# � mH#
#sH#####h#'###h � # � #5# � \# � mH##sH###$#h#'###h#'##CJ(#OJ##QJ##aJ(#mH##sH###$#h#'###h � #
� #CJ(#OJ##QJ##aJ(#mH##sH###########&###'###4###?###_###{### � ### � ### � ### � #### ###
### ##) ##> ##@ ##A ##B ##C ##D ##E ##y

## � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ �##


########## � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ � #######
##### � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ � ############
� ############ � ############ � ############ � ########################$## � � # # � � # # dh###^ � �
#` � � # a$#gd � # � ###### � @## � � # #dh###^ � @#` � � # gd � # � # #
###$##dh###a$#gd � # � ######dh###gd � # � ####### � {## � ####################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
####################################################y ##� ## � ##� ## � ##�
######### � ### � ###U### � ### � ### � ### � ###H### � ### � #######:###### � ## � !
##6### � ### � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ �#######
##### � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ � ############
� ############ � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ �####
######## � ############ � ############ � ############ � ############ � #####################
###$##dh###a$#gd � H � ######$## � � # #dh###` � � # a$#gd#'#######dh###gd � # � ##
###$##dh###a$#gd � # � ### �
## �
## � ### � ###<###############F###G###g"###$## � $##8&## � '###(###(##M(##N(##(## � (## � (## �
(## � (## � (## � +## � +## � +##
-###-##
-##-###-###-
##���������ɶ��������������ɉ~o~dU�###j�r###h#'###h$`G#U##mH##sH###
#h#'###hE
�#mH##sH#####j�####h#'###h#'##U##mH##sH####h#'###h�a�#mH##sH#####h#'###h�a�#5#
�mH##sH####h#'###h#'##mH##sH#####h#'###h#'##mH##sH#####h#'###h#'##mH##sH#####h#'##
#h#^
#mH##sH#####h$`G#mH##sH#####h#'###h�L##mH##sH#####h#'###h�z;#mH##sH###
#h#'###h�z;####h#'###h j;#5#�
#h#'###h j;####h#'###h j;#mH##sH##!
�####$##�$##�$##8&##k&##�&###'##d'##w'###(##�(##�(##�(##�(##�+##�+##�+##�+
##�+##�+##�############�############�############�############�############�#
###########�############�############�############�############�############�#
###########�############�############�############�############�############�#
###########�############�##########################
###$##$#If####a$#gd#'#######$#
&##F###dh###7$#8$#H$#a$#gd#'######$##dh###7$#8$#H$#a$#gd#'######$##��##dh###7$#8$
#H$#`��#a$#gd#'###
###$##dh###a$#gd�H�###�+###,##
,
###,###,##�############�############�############,#############################�
##kd#####$##$#If#####�l##�##########################ֈ##���#�#�
,
#�#�###�###################8###################�###################�###########
########�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�##
#�###�###�#�####�###�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�###
###$##$#If####a$#gd#'#####,###,##
,##",##&,##2,##4,##�############�############�############�############�#######
#####�############################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################
###$##$#If####a$#gd#'####4,##5,##7,##;,##=,##8############,############,###########
#,############################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd�####$##$#If#####�l##�##########################ֈ##
���#�#�
,
#�#�###�###################8###################�###################�###########
########�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�##
#�###�###�#�####�###�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####=,##?,##N,##P,##Q,##�############�############�############,##########
###################�##kdR####$##$#If#####�l##�##########################ֈ##���
#�#�
,
#�#�###�###################8###################�###################�###########
########�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�##
#�###�###�#�####�###�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�###
###$##$#If####a$#gd#'####Q,##T,##V,##X,##\,##l,##n,##�,##�############�#########
###�############�############�############�############�#######################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
####################
###$##$#If####a$#gd#'####�,##�,##�,##�,##�,##8############,############,#######
#####,############################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd�####$##$#If#####�l##�##########################ֈ##
���#�#�
,
#�#�###�###################8###################�###################�###########
########�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�##
#�###�###�#�####�###�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�,##�,##�,##�,##�,##�############�############�############�######
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
#####
###$##$#If####a$#gd#'####�,##�,##�,##�,##�,##8############,############,#######
#####,############################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd�####$##$#If#####�l##�##########################ֈ##
���#�#�
,
#�#�###�###################8###################�###################�###########
########�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�##
#�###�###�#�####�###�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�,##�,##�,##�,## -
##�############�############�############�######################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
########################################################
###$##$#If####a$#gd#'#### -##
-##
-##-##8############-############"##########################
###$##dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd#'###�##kdM####$##$#If#####�l##�##########################ֈ##��
�#�#�
,
#�#�###�###################8###################�###################�###########
########�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�###�#�####�###�###�##
#�###�###�#�####�###�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�######-###-###-###-###-##*-##+-##,-##--##.-##/-##m-##�-
##'.###1##^1##�1##�1##�1##�6##�6##�6##�6##97##���Ǽǫ�Ǽ����z�znzcWLA#####
########h#'###h�T�#mH##sH#####h#'###h�l##mH##sH#####h#'###h�l##5#�mH##sH####h#'
###h#'##mH##sH#####h#'###h-T�#5#�mH##sH####h#'###h-
T�#mH##sH#####h#'###h�W�#mH##sH#####h#'###h�W�#5#�mH##sH####j��###h#'###h�W�
#U##mH##sH##
#j#####h#'###h�W�#U##mH##nH##u#####h#'###h�W�#mH##sH#####j#####h#'###h�W�#U##m
H##sH####h#'###h�'�#mH##sH#####j&?
###h#'###h$`G#U##mH##sH####j��###h#'###h$`G#U##mH##sH####-###-##/-##m-##u-##�-
##�-##�-##�-##�-
##�############�############�############�############�############�##########
##O############�############�##############�##kdI�###$##$#If#####�l##�########
##################�F##��T#�#(###�###################,###################�
################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�#�##6##�####�###
#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#######$##dh####$#If####a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�######dh###gd$`G## �-
##&.##'.##..##'/##8/##}/##�############b############�############�############�#
###########�######################################################################
#################################�##kd��###$##$#If#####�l##�###################
#######�F##��T#�#(###�###################,###################�
################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�#�##6##�####�###
#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#######$##dh####$#If####a$#gd�H�###}/##~/##�/##�0##�0##q############b####
########b############b#############################################################
###############################################################################$##d
h####$#If####a$#gd�H�##�##kd3�###$##$#If#####�l##�##########################�F
##��T#�#(###�###################,###################�
################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�#�##6##�####�###
#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�0##�0##�0##_1##�1##q############b############b############b#########
###################################################################################
################################################$##dh####$#If####a$#gd�H�##�##kd
��###$##$#If#####�l##�##########################�F##��T#�#(###�#############
######,###################�
################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�#�##6##�####�###
#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�1##�1##�1##�1##�1##`2##�2##�3###4##q############f############f####
########X############X############X############X############J######################
##$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�##�##kd#�###$##$#If#####�l##�##########################�F##
��T#�#(###�###################,###################�
################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�#�##6##�####�###
#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�######4##�4###5##�5##�6##�6##�6##w:##�:##l<##m<##z<##�=##�=##�=##�=##
�>##�@##zA##{A##�############�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###�############�########################$##��##dh###`��#a$#gd�H�#####$##dh##
#7$#8$#H$#a$#gd�H�#####$##��##dh###7$#8$#H$#`��#a$#gd#'###
###$##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�###97##v9##w:##x:##�:##�:##l<##m<##�=##�=##�=##yA##zA##|
A##�B##�B##�B##9G##:G##GI##QI##1L##2L##�M##�M##�M##�M##�M##����ź������
���x���x���maXM#################h#'###hW[##mH##sH#####h�*�#5#�mH##sH####h#
'###hW[##5#�mH##sH####h#'###h
j;#mH##sH#####h#'###hT##5# �mH##sH####h#'###hT##mH##sH#####h#'###h#'##mH##sH####
#h#'###h#^
#5#�mH##sH####h#'###h�z;#5#�mH##sH####hqy�#mH##sH#####h#'###h#^
#mH##sH#####h#'###h j;#5#�B*#ph#######h#'###h j;#5#�mH##sH##
#h#'###h�W�####h#'###h�T�#B*#ph######h#'###h�T�#B*#mH##ph####sH####{A##|
A##�A##�B##�B##�B###D###F##9G##:G##GG##GI##QI##�J##1L##2L##?
L##�M##�M##�M##�M##�M##�M##�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###################################################################################
######
###$##$#If####a$#gd#'###
###$##dh###a$#gd�H�###�M##�M##�M###N###N##)N##<N##EN##[N##hN##N##�N##q#######
#####e############e############e############e############e############e############
e############e############e############e#######################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd��###$##$#If#####�l##�##########################�
F##��##�#,"##�###################�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�M###N##hN##�N##�N##�N##�N##�N###O##
O##9O##eO##kO##~O##�O##�O##�O###P##~P##P##�P##�P##�P##�P##�P###Q###Q##IQ##JQ
##�Q##�Q##�Q##�Q###R###R##AR##BR##gR##hR##iR##�R##�R##�����ǿǸ��ǿǩǿǟ���
������������������o#############)#hqy�##h#'##B*#OJ##QJ##^J##mH##ph###
�sH####h#'###h#'##OJ##QJ##^J#####h#'###h#'##5#�OJ##QJ##^J####h#'##OJ##QJ##^J###
#h#'###h#'#####h#'###hqy�#6#�
#h#'###hqy�####h#'###hW[##6#�
#h#'###hW[#### j##��#h#'###hW[##mH
#sH
####h#'###hW[##mH
#sH
####h#'###hW[##6#�mH
#sH
###h#'###hW[##6#�mH##sH###)�N##�N##�N##�N##�N##�N##�N###O##q############e####
########e############e############e############e############e######################
#####################################################################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd��###$##$#If#####�l##�##########################�
F##��##�#,"##�###################�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�######O###O##
O###O##!
O##9O##EO##dO##q############e############e############e############e############e##
##########e########################################################################
###################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kdD�###$##$#If#####�l##�##########################�F
##��##�#,"##�###################�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####dO##eO##kO##~O##�O##o############c############c############c###########
###################################################################################
############################################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd��###$##$#If#####�l##�##########################�
R##�F##��##�#,"##�###################�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�O##�O##�O##�O##�O##�O##q############e############e############e####
########e##########################################################################
###################################################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd��###$##$#If#####�l##�##########################�
F##��##�#,"##�###################�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�O##�O##�O##�O##�O###P###P##7P##8P##o############c############c#####
#######c############c############c############c############c#######################
###############################################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kdS�###$##$#If#####�l##�##########################�R
##�F##��##�#,"##�###################�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####8P##9P##FP##GP##OP##q############e############e############e############
###################################################################################
###############################################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd��###$##$#If#####�l##�##########################�
F##��##�#,"##�###################�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####OP##PP##^P##eP##}P##q############e############e############e############
###################################################################################
###############################################
###$##$#If####a$#gd#'###�##kd

�###$##$#If#####�l##�##########################�F##��##�#,"##�###############
####�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####}P##~P##P##�P##�P##�P##q############f############f############W#####
#######W###########################################################################
##########################$##dh####$#If####a$#gd#'###
###$##dh###a$#gd#'###�##kdb�###$##$#If#####�l##�##########################�F##
��##�#,"##�###################�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�P##�P##�P##�P##�############x############x#########################
###################################################################################
###################################################################################
##########$##dh####$#If####a$#gd#'##x##kd��###$##$#If#####�l##�#################
#########�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�#####�P##�P##�P###Q##�############x############x##########################
###################################################################################
###################################################################################
#########$##dh####$#If####a$#gd#'##x##kd#�###$##$#If#####�l##�##################
########�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�######Q###Q###Q##/Q##IQ##�############x############x############x###########
###################################################################################
###################################################################################
#######$##dh####$#If####a$#gd#'##x##kdS�###$##$#If#####�l##�####################
######�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�#####IQ##JQ##QQ##eQ##{Q##�Q##�############x############x############x######
######x############################################################################
###################################################################################
########$##dh####$#If####a$#gd#'##x##kd��###$##$#If#####�l##�###################
#######�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�#####�Q##�Q##�Q##�Q##�Q##�############x############x############x########
###################################################################################
###################################################################################
##########$##dh####$#If####a$#gd#'##x##kd��###$##$#If#####�l##�#################
#########�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�#####�Q##�Q##�Q##�Q###R##�############x############x############x########
###################################################################################
###################################################################################
##########$##dh####$#If####a$#gd#'##x##kd7�###$##$#If#####�l##�#################
#########�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�######R###R###R##+R##AR##�############x############x############x###########
###################################################################################
###################################################################################
#######$##dh####$#If####a$#gd#'##x##kd��###$##$#If#####�l##�####################
######�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�#####AR##BR##JR##gR##�############x############x############################
###################################################################################
###################################################################################
#######$##dh####$#If####a$#gd#'##x##kd��###$##$#If#####�l##�####################
######�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�#####gR##hR##iR##�R##�R##�R##�############|############|
############p############p#########################################################
###################################################################################
#######
###$##$#If####a$#gdqy�##
###$##dh###a$#gd#'##x##kd#�###$##$#If#####�l##�##########################�0##�
��#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�#####�R##�R##�R##�R##

S###S##3S##ES##QS##]S##kS##~S##�S##�S##�############w############w############w#
###########w############w############w############w############w############w######
######w############w############w##############################$#
&##F###$#If####a$#gdqy�#x##kdg�###$##$#If#####�l##�##########################�0
##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�####�R##�R##�S##�S##�S##�T##�T##�T## U##!
U##/U##0U##HU##IU##VU##WU##xU##yU##�U##�U##�U##�U##�U##�U##�U###V###V###V##�V
##�V##�V##�V##�V##�X##�Y##�Y##�Y##�[##����ɸ������������������
���������xgxg################# #h#'###h�#]#OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###h"W�#OJ##QJ##^J##mH##sH#####h#'###h"W�#OJ##QJ##^J###
#h#'###h#j�####h#'###h#j�#OJ##QJ##^J#####h#'###h#j�#5#�OJ##QJ##^J##
#h#'###h*{�#OJ##QJ##^J##mH##sH#####h#'###h�e7#mH##sH#####h#'###h�e7#5#�mH##sH##)
#hqy�##h#'##B*#OJ##QJ##^J##mH##ph###�sH####hqy�##h#'##mH##sH##
%�S##�S##�S##�S##�S##�T##�T##�T###U##�############w############h############
h############h############Y############N############N#############################
###$##dh###a$#gd�H�######$##�%##dh###]�
%#a$#gd�H�#####$##dh###7$#8$#H$#a$#gd�H�#x##kd��###$##$#If#####�l##�#########
#################�0##���#,"##L###################L#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�########$#
&##F###$#If####a$#gdqy�####U###U## U##!
U###U##/U##�############�############q############�############�################
###################################################################################
###################################################~##kd��###$##$#If#####T###�l#
#�##########################�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T######$##dh####$#If####a$#gd�H�###/U##0U##2U##HU##�############q#####
#######q###########################################################################
###################################################################################
#############################$##dh####$#If####a$#gd�H�##~##kdb�###$##$#If#####T#
##�l##�##########################�0##��h#�###�###################�###########
######
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T####HU##IU##KU##VU##�############q############q#######################
###################################################################################
#################################################################################$#
#dh####$#If####a$#gd�H�##~##kd��###$##$#If#####T###�l##�######################
####�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T####VU##WU##YU##xU##�############q############q#######################
###################################################################################
#################################################################################$#
#dh####$#If####a$#gd�H�##~##kd(�###$##$#If#####T###�l##�#######################
###�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T####xU##yU##{U##�U##�############q############q#######################
###################################################################################
#################################################################################$#
#dh####$#If####a$#gd�H�##~##kd��###$##$#If#####T###�l##�######################
####�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T####�U##�U##�U##�U##�############q############q#####################
###################################################################################
###################################################################################
$##dh####$#If####a$#gd�H�##~##kd��###$##$#If#####T###�l##�####################
######�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T####�U##�U##�U##�U##�############q############q#####################
###################################################################################
###################################################################################
$##dh####$#If####a$#gd�H�##~##kdQ�###$##$#If#####T###�l##�#####################
#####�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T####�U##�U##�U##�U##�############q############q#####################
###################################################################################
###################################################################################
$##dh####$#If####a$#gd�H�##~##kd��###$##$#If#####T###�l##�####################
######�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T####�U###V###V###V##�############q############q#######################
###################################################################################
#################################################################################$#
#dh####$#If####a$#gd�H�##~##kd#�###$##$#If#####T###�l##�#######################
###�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T#####V###V###V###V##NV##�V##�V###W###W##5W##6W##HW##�############u###
#########u############g############g############g############g############g########
####g############u############u###############################$#
&##F###dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�##~##kdz�###$##$#If#####T###�l##�##########################
�0##��h#�###�###################�#################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�#�####�###�#�####�###�#�####�###�4�#######4�###
#l#a�###�T####HW##cW##�W##�W##�W##�W##�W##bX##�X##;Y##VY##tY##uY##�Y##�Y##�
Y##�Y##OZ##rZ##�Z##�Z###[##�############�############�############�###########
#�############�############�############�############�############�###########
#�############�############�############�############�############�###########
#�############�############�############�############�#########################
######$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�####[##5[##6[##_[##�[##�[##�[###\##N\##p\##q\##�\##�\###]#
#W]##{]##�]##�]###^##�############�############�############�############�####
########�############�############�############�############�############�####
########�############�############�############�############�############�####
########�##########################$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F
##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F
##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F
##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F ##dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�###�[##�]##=^##�^##�^##�^##�^##�^##�^##�_##�`##�`##�`
##�a##�a##�a##�a##�a###b##eb##fb##�c###d##���ͼ J�͜�
�zizizizXG############################ #h#'###h�XL#OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###h�NX#OJ##QJ##^J##mH##sH### #h#'###h�NX#OJ##QJ##^J##mH
#sH
## #h#'###hf^G#OJ##QJ##^J##mH
#sH
##
#h#'###hqy�#OJ##QJ##^J##mH##sH#####hf^G#OJ##QJ##^J##mH##sH#####h#'###hf^G#5#�OJ##
QJ##^J##mH##sH## #h#'###hf^G#OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###hf^G#OJ##QJ##^J##mH##sH### #h#'###h�#]#OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###h�#]#OJ##QJ##^J##mH##sH####^##>^##�^##�^##�^##�^###_##`_##�_##�_##�_##
9`##[`##{`##�`##�`##�`##�`##�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###�########################$##�8##dh###^�8#a$#gdqy�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F
#�##@##�###��##dh###^��#a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F
##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F
##dh###a$#gd�H�###�`##!
a##0a##Oa##�a##�a##�a##�a##fb##�b##�b##]c##�c##�c##�c##�c##"d###d##Qd##qd##
�d##�############�############�############�############�############�########
####�############�############�############�############�############�########
####�############�############�############�############�############�########
####�############�##################
###$##$#If####a$#gdqy�#####$#
&##F
##dh###a$#gd�H�######$##��##dh###`��#a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�####d##!d##"d###d##Qd##�d##�d##�d##�d##�d##�d## e##!
e##Se##Te##�e##�e###f###f##wg##~g##�g##�g##�g##Zh##�h##�h##�h##�h##�����
�����������������tcRcR#################### #h#'###h�?
�#OJ##QJ##^J##mH##sH### #h#'###hF###OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###hF###OJ##QJ##^J##mH##sH#####h#'###hF###OJ##QJ##^J#####h#'###hn(h#5#�OJ##QJ#
#^J####h#'###h�NX#OJ##QJ##^J###
#h#'###hn(h####h#'###hn(h#OJ##QJ##^J#####h#'###hn(h#mH##sH#####hqy�##hn(h#5#�OJ##
QJ##^J##mH##sH## #h#'###h�NX#OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###hn(h#OJ##QJ##^J##mH##sH###�d##�d##�d##�d##�d##�d##�d##�d##�##########
##d############�############�############�############�############�###########
##############################################################################�##k
d��###$##$#If#####�l##4##�##########################�F##��$ �#]#`#�
##################� ##################�
################
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####

###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�#�
###�###�###�4�#######4�###
#l#a�###
###$##$#If####a$#gdqy�###�d##�d##�d##�d##�d##�d##�d##J############>##########
##>############>############>############>##############################
###$##$#If####a$#gdqy�#�##kdZ�###$##$#If#####�l##4##�##########################
�r##��$ �#�#q#]# #�

##################u###################8###################�###################�##
###############
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#
�####�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�d##�d###e###e###e###e## e##K############?############?############?
############?############?################################
###$##$#If####a$#gdqy�##�##kd#�###$##$#If#####�l##�##########################�
r##��$ �#�#q#]###�

##################u###################8###################�###################�##
###############
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#
�####�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�##### e##!e##Be##Ee##He##Pe##Se##K############?############?############?
############?############?################################
###$##$#If####a$#gdqy�##�##kd��###$##$#If#####�l##�##########################�
r##��$ �#�#q#]###�

##################u###################8###################�###################�##
###############
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#
�####�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####Se##Te##ne##ve##ye##�e##�e##K############?############?############?
############?############?################################
###$##$#If####a$#gdqy�##�##kdE�###$##$#If#####�l##�##########################�
r##��$ �#�#q#]###�

##################u###################8###################�###################�##
###############
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#
�####�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�e##�e##�e##�e##�e##�e##K############@############2############2####
########2###########################$#
&##F##dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�##�##kd��###$##$#If#####�l##�##########################�r#
#��$ �#�#q#]###�

##################u###################8###################�###################�##
###############
t##�##�0###�#######�#######�#######�#######�#######�#####�####6##�####�####
�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#�####�###�###�###�###�#
�####�###�###�###�###�4�#######4�###
#l#a�#####�e###f###f##.f##Hf##�f##�f###g##vg##wg##~g##�g##�g##�g##Zh##�h##�h
##�h##�############�############�############�############�############�######
######�############�############�############�############�############�######
######�############�############�############�############�####################
#################$#
&##F##�##@##�###��##dh###^��#a$#gd�H�######$#
&##F##�##p###��##dh###^��#a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F##dh###a$#gd�H�###�h##�h##�m##
n###n###n##Xn##Yn##�n##uo##�o##�r##(s##~s##�s##�s##Aw##Bw##��Ⱥ�țȊxgUgDgD3####
######### #h#'###h�'�#OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###hH#�#OJ##QJ##^J##mH##sH#####h#'###h�18#5#�OJ##QJ##^J##mH##sH##
#h#'###h�18#OJ##QJ##^J##mH##sH#####h#'###h#dP#5#�OJ##QJ##^J##mH##sH##
#h#'###h#dP#OJ##QJ##^J##mH##sH#####hqy�#OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###hqy�#OJ##QJ##^J##mH##sH#####h�?�#OJ##QJ##^J##mH##sH###
#h#'###h#dP#OJ##QJ##^J##mH##sH### #h#'###h�?
�#OJ##QJ##^J##mH##sH###)#j��###h#'###h�?
�#OJ##QJ##U##^J##mH##sH####�h##Ei##Zi##�i##Cj##�j##�j###k##hk##�k##�k##�k##Ml
##|
l##�l##zm##{m##�m###n###n##�############�############�############�###########
#�############�############�############�############�############�###########
#�############�############�############�############�############�###########
#�############�############�##################$##�h##dh###^�h#a$#gdqy�#####$#
&##F##�##@##�###��##dh###^��#a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�####n##Zn##�n##�n##�n##to##uo##�o##�o##jp##�p##�p###q##X
q##�q##�q##�q##$r##�############�############�############�############�#####
#######�############�############�############�############�############�#####
#######�############�############�############�############�############�#####
############$#
&##F##�##p##�###��##dh###^��#a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�#####$#
&##F##�#####�###��##dh###^��#a$#gd�H�#####$#
&##F##�##@##�###��##dh###^��#a$#gd�H�###$r##
%r##/r##�r##�r##�r##(s##\s##~s##�s###t##�t##su##tu##~u##�u##�v##�v###w##Aw##
�############�############�############�############�############�############
�############�############�############�############�############�############
�############�############�############�############�############�############
�#################$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F##�##p##�###��##dh###^��#a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�######$##�h##dh###^�h#a$#gd�H�###Aw##Bw##ow##�w##�w##2x##
�x##�x##�x##�x##�x##�x##�x##�x##Oy##Py##Zy##�y##�y##�y##�y##�y##�########
####�############�############�############�############�############�########
####�############�############�############�############�############�########
####�############�############�############�############�############�########
####�############�#########################################$#
&##F##�##p##�###��##dh###^��#a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�#####$#
&##F###dh###a$#gd�H�##
###$##dh###a$#gd�H�###Bw##ow##�w##Oy##Py##�y##�y##�y##�y###z##Gz##Hz##Jz##gz##
�z##�z##�z##�{##�{##�{##����ϴϭ�����xlx�aZ##############################
###################################################
#h#'###h�'�####h#'###h�#�#mH##sH#####h#'###h�#�#6#�mH##sH####h#'###h�#�#mH##
sH#####h#'###h�#�#H*#\#�###h#'###h�#�#\#�##h#'###h�#�#\#�mH##sH####h#'###h�#
�#5#�mH##sH##
#h#'###h�#�##
#h#'###h�'�#OJ##QJ##^J##mH##sH#####hqy�#OJ##QJ##^J#####h#'###h�'�#OJ##QJ##^J###
#h#'###h�'�#OJ##QJ##^J##mH##sH#####h#'###h�'�#5#�OJ##QJ##^J##mH##sH####�y##�y#
##z###z##gz##�z##'{##�{##�############�############�############�############�
############�############�#######################################################
###################################################################################
###################################################################################
########################################