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Kreis Bergstraße -Der Landrat-

Ausländer- und Migrationsamt


Graben 15
64646 Heppenheim

Antrag auf Erteilung / Verlängerung

□ Aufenthaltserlaubnis □ Duldung □ Niederlassungserlaubnis

Antrag auf
□ Ausstellung □ Reiseausweis für Ausländer
□ Verlängerung □ Reiseausweis für Flüchtlinge
□ Reiseausweis für Staatenlose
□ Ausweisersatz
□ Visumverlängerung

Name:
Agatiev
Geburtsname:
Cebotari
Vorname:
Anastasia
Geburtsdatum/-ort:
07.09.1992/ Cocieri
Straße/Nr.:
Vasile Alecsandri 8
Derzeitiger Wohn- oder Aufenthaltsort:
64625, Bensheim, Bachgasse 88A
Telefon-Nummer oder Handy-Nummer: 01729235196
Staatsangehörigkeit:
Moldawien
Augenfarbe:
Blau
Größe: 164 cm
Familienstand:
□ ledig □ verheiratet □ Lebenspartnerschaft □ getrennt lebend
□ geschieden □ verwitwet seit:

Name Vorname Geburts- Wohnanschrift Staatsan-


datum gehörigkeit
Ehepartner
Agatiev Adrian 17.07. 64625, Bensheim, Rumänis
1992 Bachgasse 88A ch
Kinder
Agatiev Aaron 01.06. 64625, Bensheim, Moldawis
2020 Bachgasse 88A ch
Zweck des Aufenthalts:
Zusammen mit meine
Familie wohnen
Grund für die
Beantragung eines
Reiseausweises für
Ausländer:
Arbeitgeber:

Ich beziehe zur Zeit □ SGB-II Leistungen (Hartz IV) □ Leistungen nach dem AsylbLG
□ SGB XII-Leistungen □ Wohngeld
□ Arbeitslosengeld □ Rente
□ BaföG □ Sonstige:

Hinweise der Ausländerbehörde:

Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich nach § 55 Abs. 2 Nr. 1 AufenthG ausgewiesen werden kann,
wenn ich in Verfahren nach dem Aufenthaltsgesetz (AufenthG) oder zur Erlangung eines einheitlichen
Verfahrens nach Maßgabe des Schengener Durchführungsübereinkommens falsche oder
unvollständige Angaben zum Zwecke der Erlangung eines Aufenthaltstitels mache oder trotz
bestehender Rechtspflicht nicht an Maßnahmen der für die Durchführung des Aufenthaltsgesetzes
zuständigen Behörden im In- und Ausland mitwirke.
Gem. § 95 Abs. 2 Ziffer 2 AufenthG wird derjenige mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit einer
Geldstrafe bestraft, der unrichtige oder unvollständige Angaben macht oder benutzt, um für sich oder
einen anderen einen Aufenthaltstitel zu beschaffen, oder einen so beschafften Aufenthaltstitel
wissentlich zur Täuschung im Rechtsverkehr gebraucht.

Informationen zur Datenverarbeitung bei Erhebung personenbezogener Daten:


Die mit diesem Vordruck bzw. im Verwaltungsverfahren erfragten Daten auf der Grundlage des
Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) sind erforderlich, um die Voraussetzungen zur Erteilung eines
Aufenthaltstitels bzw. einer Duldung prüfen zu können. Sie sind zu deren Angaben gem. §§ 82,86
AufenthG verpflichtet. Falsche oder unvollständige Angaben sind strafbar und können ein
Ausweisungsinteresse begründen. Empfänger Ihrer Daten sind das Ausländer- und Migrationsamt des
Kreises Bergstraße sowie andere Behörden. Eine Übermittlung der Daten an Behörden in anderen
Ländern ist, sofern zulässig, möglich. Ihre Daten werden bis 5 Jahre nach Einbürgerung oder Tod und bis
10 Jahre nach Abmeldung ins Ausland oder nach unbekannt gespeichert.
Es bestehen folgende Rechte, wenn die Voraussetzungen hierfür vorliegen: Auskunft, Berichtigung,
Löschung, Widerspruch, Einschränkung der Verarbeitung. Es besteht ein Beschwerderecht beim
Landesbeauftragten für Datenschutz.

Die Hinweise der Ausländerbehörde habe ich verstanden. Ich versichere gleichzeitig die
Vollständigkeit und inhaltliche Richtigkeit meiner Angaben.

64646 Heppenheim, den16.04.2020


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Unterschrift