- Wird vom Gesundheitsamt ausgefüllt!

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Eingang der Meldung am Bearbeiter/-in

von

Zuname, Vorname
Lucanu Alexandru Nicolae
Geburtsdatum Geschlecht
27.07.1994 männlich weiblich divers
ggf. Erziehungsberechtigte(r)/Angehörige(r)

Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Schmiedenerstr. 112, 70374 Bad Cannstat

Hinweis auf größeren Gebäudekomplex ja nein

Telefon E-Mail für Befunde
015124763658 lukanu_alex@yahoo.com

Einverständnis für die Zusendung erteilt ja nein

Arbeitgeber/-in
Benevit Pflege GmbH
letzter Arbeitstag Telefon
04.12.2020
Betriebsarzt/-ärztin Telefon

Hausarzt/-ärztin Telefon

Tätigkeit im Lebensmittelbereich gem. § 42 IfSG

Gemeinschaftseinrichtung
§ 23 IfSG: u. a. Krankenhäuser, medizinische Einrichtungen, Pflege- und Rettungsdienste
§ 33 IfSG: u. a. Kindertageseinrichtungen, Schulen, Heime, Ferienlager
§ 36 IfSG: Flüchtlings- und Obdachlosenheime, JVA, sonstige Massenunterkünfte

Bei Besuch in Gemeinschaftseinrichtung

letzter Besuchstag

Wohnheim

Heimleitung Telefon

Stand: 1. Juli 2020 Seite 1 von 5

Informationen zum Aussetzen der Ausweisung der internationalen Risikogebiete/
besonders betroffenen Gebiete in Deutschland
Die Risikogebiete werden an dieser Stelle nicht mehr aktualisiert. Bitte beachten Sie hier die jeweils
aktuellen Informationen des Robert Koch-Instituts (RKI).

Kontakt zu bestätigtem Fall: ja nein unbekannt

Kontakt zu Verdachtsfall: ja nein unbekannt

Nutzung Corona-Warn-App ja nein

Alarmierung durch Corona-Warn-App ja nein

Infektionsort

Aufenthalt in medizinischer Einrichtung

Krankenhaus
Reha/Anschlussbehandlung/Kurklinik
sonstige medizinische Einrichtung

Aufenthalt in Pflegeeinrichtung
Seniorenheim
Behindertenheim
sonstige Pflegeeinrichtung

Reise Auslandsaufenthalt
Hotel/Pension
Kreuzfahrtschiff
Campingplatz
Privatunterkunft bei Freunden/Verwandten
sonstige Reiseunterkunft

Flugzeug Reisebus Bahn

Aufenthalt von - bis Ort und Name der Unterkunft

Aufenthalt in einem Risikogebiet (RKI)

nein ja, in

Vor Einreise nach Deutschland: 14-tägige Quarantäne im Risikogebiet durchgeführt?

ja nein

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 Infektion im privaten/beruflichen Umfeld
im eigenen Haushalt
außerhalb des eigenen Haushalts

Arbeitsplatz Verwandtschaft/Freunde
Wellness (Sauna, Whirlpool usw.) Versammlung/Veranstaltung
Schwimmbad Gottesdienst
Zahnarztpraxis Gastronomie:
Arztpraxis Name des Lokals

Friseursalon
Kindertagesstätte
Schule
Gemeinschaftseinrichtung

sonstige Art des Infektionsorts:

Erkrankung und Symptome

Erkrankungsbeginn: 04.12.2020

Fieber Halsschmerzen
Husten Appetitverlust
Schnupfen Gewichtsverlust
Atemnot Übelkeit/Erbrechen
Lungenentzündung Durchfall
Muskelschmerzen Apathie
Kopfschmerzen Verlust Geruchs- und Geschmackssinn
Rückenschmerzen Sonstige:
keine Symptome

Hospitalisierung: ja nein
Wenn ja, welches Krankenhaus?

Aufnahme Entlassung

Telefonnummer Station

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Grunderkrankungen
ältere Personen Immunsuppression
Herzerkrankungen Krebserkrankung
Lungenerkrankung: chronisches Asthma COPD
chronische Erkrankung: Niereninsuffizienz Diabetes mellitus
neurologische/neuromuskuläre Erkrankungen

Influenza-Impfung: ja nein unbekannt

Einzelzimmer zur Absonderung vorhanden ja nein

Unterbringung in Schutzunterkunft organisieren ja nein

Notfallseelsorge gewünscht: ja nein

Freiwillige Auskunft: Nutzung ÖPNV zur Arbeit in der Freizeit

Häusliche Umgebung

vulnerable Personen im Haushalt

ältere Personen Immunsuppression
Herzerkrankungen Krebserkrankung
Lungenerkrankung: chronisches Asthma COPD
chronische Erkrankung: Niereninsuffizienz Diabetes mellitus
neurologische/neuromuskuläre Erkrankungen

(Geschwister)Kind 1
Zuname, Vorname Geburtsdatum

Schule/Kita (Klasse bzw. Gruppe) letzter Besuchstag

Symptome:
ja, folgende: nein

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(Geschwister)Kind 2
Zuname, Vorname Geburtsdatum

Schule/Kita (Klasse bzw. Gruppe) letzter Besuchstag

Symptome:
ja, folgende: nein

Mutter/Ehefrau
Zuname, Vorname Geburtsdatum

Tätigkeit in GE? ja nein Tätigkeit mit Säuglingen ja nein

Name der Einrichtung Ort

letzter Aufenthalt dort am

Symptome:
ja, folgende: nein

Vater/Ehemann
Zuname, Vorname Geburtsdatum

Tätigkeit in GE? ja nein Tätigkeit mit Säuglingen ja nein

Name der Einrichtung Ort

letzter Aufenthalt dort am

Symptome:
ja, folgende: nein

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