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ARTÍCULO

DISFAGIA OROFARÍNGEA EN PACIENTES AFECTADOS DE ESCLEROSIS


MÚLTIPLE

OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Dra. Rosa Terré Boliart


Dr. F. Orient López
Dr. David Guevara Espinosa
Dr. S. Ramón Rona
Unidad de Daño Cerebral. Institut Guttmann.
Hospital de Neurorehabilitació. Badalona, Barcelona
Dr. P. Clavé Civit
Hospital de Mataró. C.S. Maresme. Mataró, Barcelona, España.

Resumen

El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de los síntomas clínicos y videofluoroscópicos


(VDF) de disfagia orofaríngea en pacientes con esclerosis múltiple, y describir su manejo terapéutico. Se
han estudiado 23 pacientes afectados de esclerosis múltiple, y se han evaluado las características de la
enfermedad, la exploración VDF de la deglución y las estrategias terapéuticas. Con la exploración VDF se
definen los síntomas VDF, que evalúan la seguridad y la eficacia de la deglución para las fases oral y
faríngea. Las estrategias terapéuticas incluyen: cambios en las características de la dieta, cambios
posturales y maniobras activas. Los pacientes estudiados presentan una puntuación media en el EDSS
de 7,4 (4-9). Se obtiene una alteración en la eficacia y/o la seguridad de la deglución en más del 80% de
los pacientes. En el 52% existe una alteración en la seguridad de la deglución. El 40% es aspirador
silente. Todos estos pacientes mantienen la alimentación por vía oral sin complicaciones. En el 78% se ha
modificado el volumen del bolo y se han efectuado cambios en la consistencia (espesante para los
líquidos); en el 43%, además, se han utilizado estrategias posturales, y en el 13% se han introducido
maniobras activas (deglución supraglótica) para mejorar la seguridad de la deglución. Se concluye que
existe una elevada prevalencia de los síntomas clínicos y VDF de la disfagia orofaríngea en los pacientes
con esclerosis múltiple avanzada. La VDF permite diagnosticar el mecanismo fisiopatológico de la
aspiración y la existencia de aspiradores silentes, y nos ayuda a introducir intervenciones terapéuticas
específicas para cada paciente, y conseguir así una deglución segura y eficaz, con lo que se prolonga la
alimentación por vía oral.

Palabras clave: Aspiración, disfagia, esclerosis múltiple, rehabilitación, videofluoroscopia.

Summary

The aim of this study is to evaluate the prevalence of the clinical and videofluoroscopic (VDF)
symptoms of oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis, and to describe its therapeutic
management.We studied 23 patients suffering from multiple sclerosis to evaluate the characteristics of the
disease, the VDF exploration of swallowing and therapeutic strategies. The VDF exploration enables us to
define the VDF symptoms that assess the safety and efficiency of swallowing for the oral and pharyngeal
phases. The therapeutic strategies include: changes in the characteristics of the diet, changes of posture
and active manoeuvres. Results. The patients studied presented a mean EDSS score 7.4 (4-9). There
were alterations in swallowing efficiency and/or safety in more than 80% of the patients. In 52% there was
some change in the swallowing safety. 40% of them were silent aspirators. All these patients were fed
orally without any complications, in 78% the volume of the bolus has been modified and changes have
taken place in the consistency (thickening for liquids); in 43%, moreover, postural strategies were
employed and active manoeuvres (supraglottic swallow) were introduced in 13% in order to improve
swallowing safety. Conclusions. There is a high prevalence of clinical and VDF symptoms of
oropharyngeal dysphagia in patients with advanced multiple sclerosis. VDF enables us to diagnose the
pathophysiological mechanism of aspiration and the existence of silent aspirators, and helps us to
introduce specific therapeutic interventions for each patient, thereby achieving safe and efficient
swallowing, while prolonging oral feeding.

Key Words : Aspiration, dysphagia, multiple sclerosis, rehabilitation, videofluoroscopy

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87 e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com


Introducción Métodos

La disfagia se define como una alteración Se trata de un estudio prospectivo descriptivo


en la deglución caracterizada por la dificultad de 23 pacientes con EM clínicamente definida
en la fase oral o en el transporte del que siguen controles periódicos en nuestro
contenido del bolo alimenticio desde la boca hospital. Las variables estudiadas se recogen
al estómago. La observación clínica sugiere en un protocolo, e incluyen:
que las personas con esclerosis múltiple (EM)
en fases avanzadas comúnmente desarrollan – Variables demográficas: edad y sexo.
problemas de deglución; no obstante, no se – Características de la enfermedad. Tiempo
conoce su frecuencia real, aunque existen de evolución, tipo evolutivo y EDSS (Kurtzke
estudios en los que su incidencia oscila entre J., 1983) en el momento de la exploración.
el 3 y el 44%, y aumenta con la progresión de – Exploración clínica de la deglución.
la enfermedad (Sliwa J., 1999). Los Exploración de los reflejos velofaríngeos
mecanismos potenciales que podrán (reflejo velopalatino y nauseoso).
determinar una alteración en la deglución en Administración de sorbos de agua y
los pacientes con EM incluyen una valoración de la elevación laríngea, la
combinación de disrupción de los haces aparición de tos o cambios en la calidad de
corticobulbares, disfunción cerebelar, la voz con la deglución. En aquellos
afectación del tronco del encéfalo y de los pacientes en los que aparece alguna
pares craneales, alteración en el control alteración en la seguridad de la deglución se
respiratorio y, además, los trastornos repite la exploración con las viscosidades
cognitivos y afectivos que pueden actuar néctar y budín (espesando el agua con
como factores relevantes. A su vez, el curso espesantes farmacológicos), y se evalúan
evolutivo de la enfermedad será un factor que los mismos parámetros.
determinará la presencia o no de este – Exploración VDF. Se practica con bolos de
síntoma (Prosiegel M. et al, 2004). La contraste baritado de 5, 10, 15 y 20 mL, con
valoración de la deglución se efectúa el paciente en sedestación en proyección
mediante una exploración clínica inicial que lateral. Se recoge una secuencia completa
nos permite evaluar la fase oral e, de la deglución en un vídeo de alta
indirectamente, la fase faríngea. Cuando resolución. Con esta exploración definimos
existe sospecha de alteración en la fase los síntomas VDF que evalúan la eficacia y
faríngea o de la existencia de aspiración se la seguridad de la deglución, para la fase
efectuará una exploración videofluroscópica oral y faríngea.
(VDF) (Logemann J., 1998). Esta exploración – Tratamiento. Se recoge la vía de
permite identificar aquellos pacientes con una alimentación y las estrategias rehabilitadoras
deglución ineficaz o insegura y, a la vez, de la DOF: cambios en las características de
determinar las alteraciones anatómicas o la dieta, cambios posturales, maniobras
fisiológicas de la deglución. La deglución activas.
ineficaz conduce a deshidratación o
desnutrición, y la inseguridad en la deglución En la fase oral, los parámetros analizados
se traduce en un riesgo de aspiración y las que definen la eficacia son:
consiguientes complicaciones respiratorias.
Para el manejo de este síntoma disponemos – Tiempo de tránsito oral. Es el período que
de una serie de estrategias rehabilitadoras comprende desde el inicio del movimiento
que, globalmente, incluyen cambios en las del bolo dentro de la cavidad oral hasta que
características de la dieta, técnicas posturales la cabeza del bolo pasa el punto en el que la
y maniobras voluntarias. El objetivo de este mandíbula cruza la base de la lengua. En los
trabajo es evaluar la prevalencia de los individuos normales oscila entre 1 y 1,25 s.
síntomas clínicos y VDF de disfagia – Control lingual. Su alteración se traducirá en
orofaríngea (DOF) en pacientes con EM. incapacidad para formar el bolo y
propulsarlo hacia la parte posterior de la
boca y la faringe.

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Figura 1. Exploración videofluoroscópica. punto en que la mandíbula cruza la base de
Residuo faríngeo en vallécula y seno piriforme. la lengua, se inicia la fase faríngea de la
deglución, que finaliza cuando la cola del
bolo pasa a través del esfínter esofágico
superior. Según el sistema de evaluación
descrito por Karilas et al (1997), se
considera patológico por encima de 0,24
segundos –período comprendido entre la
apertura del sello glosopalatino hasta la
apertura del esfínter esofágico superior–.
– Penetración/aspiración. Penetración se
define como el paso de contenido del bolo al
vestíbulo laríngeo por encima de las cuerdas
vocales. Cuando el contenido alimenticio
atraviesa las cuerdas vocales y entra a la vía
aérea, hablamos de aspiración. Se recoge el
momento en el que se produce la aspiración
(antes del disparo del reflejo deglutorio,
durante la contracción faríngea y
Los síntomas VDF que evalúan la posdeglutoria) y la aparición o no de tos
seguridad en la fase oral incluyen: durante la aspiración.

– Disfunción del sello palatogloso. Si éste Figura 2. Exploración videofluoroscópica.


falla, parte o todo el bolo cae Imagen de aspiración durante la contracción
prematuramente dentro de la faringe –antes faríngea.
del disparo del reflejo deglutorio– y puede
aspirarse.
– Deglución fraccionada. El paciente deglute
el bolo en varias porciones; se considera
normal en bolos grandes (15 mL).

En la fase faríngea, los síntomas que


definen la ineficiencia en la deglución son:

– Regurgitación nasofaríngea. Podrá


producirse a consecuencia de un sello
velofaríngeo inadecuado o a una
incapacidad del bolo para atravesar el
esfínter esofágico superior (EES), con lo que
asciende a la nasofaringe.
– Residuo en la cavidad faríngea después de
la deglución. Acúmulo de parte del bolo de
los senos piriformes. En estos casos la
proyección AP nos permitirá evaluar la El análisis estadístico incluye un análisis
existencia de una asimetría en el residuo. descriptivo y otro bivariable; se correlacionan
– Anomalías en la apertura del EES. Se los síntomas VDF que evalúan la seguridad
observan como defectos de repleción en la de la deglución en la fase faríngea
pared posterior de la faringe; se denominan (penetración/aspiración) con el tiempo de
‘barras del cricofaríngeo’. respuesta faríngea, mediante la prueba de X2;
se considera una relación estadísticamente
Los síntomas VDF que evalúan la significativa si p ≤5.
seguridad en la fase faríngea incluyen:

– Retraso en el disparo de la deglución


faríngea. Cuando la cabeza del bolo pasa el

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Resultados 39% de los pacientes, al igual que en la
valoración VDF; mientras que la alteración en
la seguridad de la deglución, clínicamente se
Se han estudiado 23 pacientes (seis sospecha en un 17%, y en la exploración VDF
hombres y 17 mujeres), afectados de EM, con detecta en el 44%.
una edad media en el momento del estudio de
45 años (intervalo: 36-49). El tiempo medio de Figura 3. Comparación de los síntomas de
evolución de la enfermedad es de 13,5 años eficacia y seguridad en la exploración clínica y
(intervalo: 5-25), con un EDSS de 7,4 (4-9). videofluoroscópica.
Con relación al tipo evolutivo, 11 pacientes
seguían un curso recurrente remitente, seis
presentaban una evolución secundariamente
progresiva, y seis, primariamente progresiva.
En la exploración clínica de la deglución, en la
fase oral el 39% presentaba reducción del
grado de movilidad de la lengua y del control
del bolo.

En la fase faríngea, en el 57% existía


alteración de los reflejos faríngeos, y en el
17% se detectaban síntomas de penetración
o aspiración (cambio en la calidad de la voz
Todos los pacientes siguen alimentación
en uno y tos en tres). En la exploración VDF,
por vía oral, aunque en 20 de ellos se han
el 61% de los pacientes presentaban
introducido estrategias rehabilitadoras,
alteración en la fase oral, y el 57%, en la
consistentes en modificaciones en la
faríngea. Al analizar los síntomas VDF para la
consistencia de la dieta en diez, cambios
fase oral, obtuvimos en el 43% alteración en
posturales (deglución en flexión cervical) en
la movilidad lingual y del control oral del bolo,
siete y maniobras activas (deglución
y en el 9% alteración del sello glosopalatal.
supraglótica) en tres.
En la fase faríngea, al analizar la disfunción
en la eficacia de la deglución, se obtiene
residuo faríngeo en el 34% (Fig. 1) y Discusión
disfunción en la apertura del EES en el 9%.
En relación con la seguridad, el 22% presenta
penetración dentro del vestíbulo laríngeo, y
otro 22%, aspiración dentro de la vía aérea No se conoce la prevalencia de la disfagia
(Fig. 2). En todos ellos, la aspiración se en pacientes con EM; según algunos
produce durante la contracción faríngea. El estudios, oscila entre un 3 y un 44%, y
40% de las aspiraciones es silente. aumenta con la progresión de la enfermedad
(De Pauw A., 2002), (Prosiegel M, 2004). En
Al analizar el tiempo de respuesta faríngea, nuestro estudio detectamos una prevalencia
para los pacientes que no aspiran el tiempo de los síntomas VDF de DOF en el 74% de
medio obtenido es de 0,39 0,2 s; en los que los pacientes con EM avanzada.
se produce penetración al vestíbulo laríngeo,
de 0,47 0,1 s, y en los que se produce Durante el curso evolutivo de la
aspiración, de 0,56 0,3 s, con una diferencia enfermedad aparecerán alteraciones en uno o
estadísticamente significativa (p = 0,03) en los más estadios de la deglución, según la
pacientes que penetran y/o aspiran con localización anatómica de las lesiones
relación a los que no presentan alteración en desmielinizantes. Éstas podrán afectar a los
la seguridad de la deglución. pares craneales que participan en el proceso
deglutorio (VII, IX, X y XII), con lo que
Al correlacionar la exploración clínica con aparecerá algún tipo de DOF o déficit en la
la VDF (Fig. 3), clínicamente se sospecha deglución. Además, las alteraciones de la
alteración en la eficacia de la deglución en el deglución pueden aparecer y remitir
coincidiendo con los brotes de la enfermedad.

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ha identificado clínicamente. En más de la
Dado que las exacerbaciones a menudo mitad (57%) se detecta una alteración en la
remiten durante largos períodos de tiempo, seguridad de la deglución
las técnicas de rehabilitación podrán ser muy
(penetración/aspiración), con el riesgo
efectivas en el manejo de los episodios de
disfagia (Logemann J., 1998). subsiguiente de aparición de complicaciones
respiratorias.
Los parámetros clínicos descritos para
predecir anomalías en la deglución son la tos, En este grupo de pacientes, todas las
los cambios en la calidad de la voz y la aspiraciones se producen durante la
alteración en el reflejo nauseoso. La tos es la contracción faríngea, y se detecta un
respuesta fisiológica a la aspiración en incremento del tiempo de respuesta faríngea.
individuos sanos; su presencia durante la En el estudio efectuado por Logemann, en
deglución es un signo fiable para predecir la una serie con 75 pacientes afectados de EM,
aspiración (Abraham S., 2002), (Leder S. se describen como alteraciones más
1997). En los pacientes afectados de disfagia frecuentes un retraso en el reflejo deglutorio y
neurógena existe un porcentaje que no la una reducción en la peristalsis faríngea. La
presentan, son los aspiradores silentes, que fisiopatología de la DOF en estos pacientes
según la literatura oscilan el 28 y el 94%, y en es extremadamente heterogénea; sin
nuestra serie suponen el 40%. Los cambios embargo, el más común es un patrón
en la calidad de la voz también traducen propulsivo caracterizado por un retraso en el
alteración en la seguridad o la eficacia de la disparo del reflejo faríngeo y una disminución
deglución. de la propulsión lingual y faríngea.

El reflejo del vómito se había utilizado como En consecuencia, el estudio fisiológico de


indicador de riesgo de aspiración; pero, la deglución permitirá conocer aquellos
existen muchos estudios que demuestran que pacientes en los que existe una afectación en
su ausencia no es un predictor clínico útil de la misma y así establecer precozmente un
aspiración y, al revés, su presencia no programa terapéutico para prevenir
protege contra la aspiración (Addington W. complicaciones secundarias y, además,
1999), (Bleach N. 1993). En nuestra serie, el prolongar el tiempo de alimentación por vía
58% presenta alteración de los reflejos oral (Huges J. et al. 1994), (Thomas F. 1999).
velofaríngeos.
La exploración VDF ayuda a introducir
Al correlacionar la exploración clínica y intervenciones terapéuticas específicas para
VDF, los resultados son superponibles en la cada paciente, conseguir así una deglución
evaluación de la eficacia de la deglución; segura y eficaz y prolongar la alimentación
pero, al analizar la seguridad de la deglución, por vía oral.
clínicamente se detecta un bajo porcentaje
(17 frente a 44%); esta diferencia se da por el Para el tratamiento de este síntoma
elevado porcentaje de aspiradores silentes (el disponemos de una serie de estrategias
40% de nuestra serie), que no podrán compensadoras que incluyen los cambios de
detectarse clínicamente. volumen o consistencia en la dieta, las
maniobras posturales, el aumento de la
La videofluoroscopia será la técnica de percepción sensorial oral y maniobras
deglutorias activas. Estas técnicas mejoran de
elección para el diagnóstico del mecanismo
forma inmediata y objetiva diversos
fisiopatológico de la aspiración y para la parámetros que evalúan la eficacia de la
detección de los aspiradores silentes (Périé S. deglución.
et al. 1998), (Palmer J. 1993). En el 83% de
estos pacientes, el estudio VDF indica la En nuestra serie se han introducido
existencia de una alteración en la eficacia o algunas de estas estrategias rehabilitadoras,
de modo que hasta la fecha todos ellos
seguridad de la deglución, que no siempre se
pueden seguir alimentación por vía oral. En

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relación con las características de la dieta,
aumentando la viscosidad del bolo alimenticio En conclusión, los problemas de deglución
y reduciendo su volumen se consigue mejorar en los pacientes con EM son complejos y
la seguridad de la deglución. Los cambios pueden aparecer tempranamente en el curso
posturales son fáciles de adquirir y permiten evolutivo de la enfermedad; se comportan
modificar las dimensiones de la orofaringe y como un déficit continuo o intermitente, de
de la vía que debe seguir el bolo; entre ellos, modo que las técnicas de rehabilitación
la flexión anterior del cuello permite proteger podrán ser muy efectivas en el manejo de los
la vía respiratoria. Las estrategias de episodios de disfagia.
incremento sensorial oral son especialmente
útiles en los pacientes con apraxia oral y La exploración VDF ayudará a introducir
retardo en el inicio de la fase faríngea, y intervenciones terapéuticas específicas,
comprenden la estimulación mecánica de la principalmente basadas en los cambios de
lengua, modificaciones del bolo (volumen, volumen y consistencia, y cambios posturales,
temperatura y sabor). Existen además permitiendo mantener una deglución segura y
maniobras activas (que precisarán de la eficaz en estos pacientes.
colaboración por parte del paciente) para
proteger la vía respiratoria (deglución
supraglótica), aumentar la eficacia de la
propulsión lingual (deglución forzada) y
aumentar la elevación de la laringe y la
apertura del esfínter esofágico superior
(maniobra de Mendelsohn).

multiple sclerosis: a study and oropharingeal dysphagia:


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