MANUAL Cuidadoras

dirección de cuidados
manual de la gestión de casos

empresa pública hospital de poniente
julio 2008
DIRECCIÓN DE CUIDADOS
Programa Gestión de Casos
Índice
1. Atención al paciente gran dependiente y persona cuidadora 2
2. Valoración del paciente y de la persona cuidadora 5
3. Inclusión del paciente en Programa Gestión de Casos 16
4. Derivación del paciente y/o persona cuidadora 19
5. Planificación y evolución de cuidados 20
6. Planificación de Recursos para el alta y Derivación a Enfermera Gestora de Casos de AP 21
Bibliografía 23
Anexos 24
Anexo 1. Mapa paciente gran dependiente 25
Anexo 2. Valoración del paciente y de la persona cuidadora 26
Anexo 3. Cuestionarios de valoración: persona cuidadora 27
Anexo 4. Planificación y evolución de cuidados: persona cuidadora 28
Anexo 5. Informe de continuidad de cuidados: paciente y persona cuidadora 32
Anexo 6. Informe solicitud material ortoprotésico 34
Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 1 de 36

1 Atención al paciente gran dependiente y persona cuidadora
El servicio prestado por la Enfermera Gestora de Casos ha de integrarse en un marco de cuidados en el

hospital con los siguientes atributos:
- Personalización del servicio. Cada paciente tendrá asignada una enfermera que será la referente de sus
cuidados durante la estancia hospitalaria y la planificación del alta.
- Atención integral a los usuarios mediante un plan asistencial individualizado que incluya la intervención
de tantos profesionales como sea preciso.
- Cuidador/a familiar incluido como usuario dentro de la cartera de servicios de Atención Especializada. La
persona cuidadora pasa a ser percibida también como un usuario para los profesionales sanitarios,
objeto de atención al igual que la persona a la que cuida. Entre los servicios ofertados se encuentran la
información sobre el problema de salud que presenta la persona dependiente, sobre los cuidados que se
deben proveer, y sobre los recursos y ayudas que faciliten el cuidado en el domicilio, así como apoyo
emocional, entre otros.
- Las expectativas de los pacientes y las personas cuidadoras formarán parte del sistema de mejora
continua de de los servicios de las enfermeras en el hospital.
- Las enfermeras han de procurar un entorno donde se preserve la intimidad y el confort de los pacientes
y sus familias, estableciendo una relación de confianza y una comunicación efectiva.
- El entorno de referencia del paciente es el domicilio. El hospital es un ámbito temporal de provisión de

cuidados, con el objetivo de una reincorporación planificada a su domicilio y comunidad.
- Apoyo al cuidado domiciliario, con el material y medidas que faciliten la transición y adaptación del
paciente a su medio.

MAPA PACIENTE GRAN DEPENDIENTE (Anexo 1)
1. Ingreso del paciente.
Participación en la coordinación de ingresos solicitados desde Atención Primaria.
2. Identificación-Captación de la Población diana.
2.1. Captación activa. Para ello, la EGC realizará un circuito diario por las unidades susceptibles de tener
pacientes gran dependientes ingresados, donde comprobará los ingresos, estancias prolongadas y
reingresos, entre otros datos.
2.2. Captación por derivación de profesionales del hospital.
- La captación en las Unidades de Hospitalización y/o Urgencias será realizada por:

Enfermera de Hospitalización/Urgencias.
Enfermera Gestora de cuidados de Hospitalización/Urgencias.
Facultativo de Hospitalización/Urgencias.
Trabajador social.
Derivarán el caso a la EGC mediante:
a) Vía telefónica, en los casos en los que los profesionales de la unidad estimen que el paciente ha de
ser visitado por la EGC en el mismo día.
b) Informe de derivación, que recoja un resumen de la situación clínica del paciente que justifique la
necesidad de actuación de la EGC. La recepción de este informe tendrá un plazo máximo de 24
horas. La EGC dará respuesta en el plazo de 24-48 horas a partir de la recepción del informe,
excepto en fines de semana y festivos.
- La captación por profesionales de la Unidad de Atención al Usuario se realizará vía telefónica.
2.3. Captación por derivación de profesionales de Atención Primaria:

Enfermera Gestora Casos Atención Primaria.
Enfermera Comunitaria Atención Primaria.
Derivarán el caso a la EGC mediante:
a) Vía telefónica, en los casos que las enfermeras de Atención Primaria estimen que el paciente ha
de ser visitado por la EGC durante su estancia hospitalaria.
b) Informe de derivación, que recoja un resumen de la situación clínica del paciente y justifique la
actuación de las EGC en los casos de ingresos programados.

3. Valoración del paciente/Valoración de la persona cuidadora. (Anexo 2 y 3)
- Valoración integral del paciente y/o cuidador/a acorde a sus necesidades (modelo de Virginia
Henderson), realizada por la enfermera referente y la EGC.
- Colaboración en la captación, valoración y envío de los pacientes susceptibles de ser incluidos en el Plan
de Continuidad Asistencial mediante seguimiento telefónico por Salud Responde.
- Información al paciente y familia de los servicios que oferta la EGC y de las opciones de intervención a lo
largo del proceso para fomentar la toma de decisiones compartida.
4. Derivación a otros profesionales.
Realización de interconsultas a otros servicios profesionales (trabajador social, psicólogo, fisioterapeuta,…)
5. Planificación de Cuidados/Planificación del alta. (Anexos 4 y 5)
- Elaboración de un plan asistencial ajustado a las necesidades del paciente y persona cuidadora, que ha
de ser propuesto a los profesionales de referencia del paciente y/o persona cuidadora.
- Oferta de servicios de apoyo a la cuidadora principal: información, educación, ayuda en la gestión de
medios,…
- Coordinación de las actuaciones y planificación del alta con médicos y enfermeras referentes.
- Participación en la elaboración del Informe de Continuidad de Cuidados en colaboración con la
enfermera referente del paciente.
6. Gestión de Ayudas a domicilio/Derivación a EGC Atención Primaria. (Anexo 6)
- Planificación del alta junto con las enfermeras de Atención Primaria.

- Gestión de ayudas técnicas y recursos provistos desde Atención Especializada para uso en Atención
Primaria: ayudas ortoprotésicas, recetas de medicación, nutrición enteral, oxigenoterapia, etc.
7. Alta hospitalaria.
Oferta de seguimiento telefónico tras el alta hospitalaria de forma reactiva, sirviendo de elemento de conexión
para el paciente y cuidador principal con Atención Especializada.

2 Valoración del paciente y de la persona cuidadora
Todo paciente hospitalizado deberá disponer de valoración inicial antes de las 24 horas tras su ingreso.
En esta primera valoración se deberá identificar si se trata de un paciente frágil o gran dependiente a la
mayor brevedad posible.
Una vez identificado como gran dependiente, la enfermera referente realizará la derivación a la enfermera
gestora de casos, quien conjuntamente con la enfermera referente, reevaluarán al paciente y concretarán el
plan de cuidados. En este plan de intervención deben participar todos los profesionales implicados en la
atención directa.
La EGC realizará la valoración de la situación familiar y apoyo social del paciente y la valoración de la
cuidadora; además recogerá las demandas (recursos sociales) que planteen tanto el paciente como la familia,
tras lo cual, decidirá la inclusión del paciente en el Programa de Gestión de Casos, la derivación a otros
profesionales o bien, actuará como consultor en el seguimiento del plan de cuidados propuesto por la
enfermera referente del paciente.
2.1. DATOS DE FILIACIÓN:
2.1.1. NOMBRE Y APELLIDOS. SEXO. EDAD. NHC.

2.1.2. UNIDAD. HABITACIÓN.
2.1.3. DOMICILIO. TELÉFONO.
2.1.4. CENTRO DE SALUD DE REFERENCIA.
2.1.5. ENFERMERA REFERENTE.
2.2. VALORACIÓN CLÍNICA:
2.2.1. MOTIVO DE INGRESO. FECHA DE INGRESO. PROCEDENCIA.

2.2.2. ALERGIAS.
2.2.3. PROBLEMAS DE SALUD:
Se han priorizado los problemas identificados como prevalentes en el Plan de cuidados estandarizado del
paciente hospitalizado, diseñado por enfermeros de las unidades de Hospitalización médico-quirúrgica.
PROBLEMAS DE AUTONOMÍA:
Situación en la que la persona debido a su estado de salud (deterioro perceptual o cognitivo,

neuromuscular, musculoesquelético, cardiorrespiratorio; dolor,...) presenta una limitación, reversible o no,
de la capacidad/habilidad para realizar por sí mismo las tareas básicas y las actividades de cuidados
(alimentación, eliminación, movilización, termorregulación, baño/ higiene, vestir/arreglo personal).
La enfermera es responsable de ayudar/suplir estas necesidades y dejará de prestar ayuda en el momento
en el que el paciente recupere la capacidad/habilidad para realizar las actividades por sí mismo.
• Suplencia total: El paciente es completamente dependiente.

• Suplencia parcial: El paciente requiere ayuda de dispositivos y/o del personal.

- (PA) Suplencia total: AVD.

- (PA) Suplencia total: alimentación.
- (PA) Suplencia total: eliminación.
- (PA) Suplencia total: higiene.
- (PA) Suplencia total: vestir/arreglo personal.
- (PA) Suplencia total: movilidad.
- (PA) Suplencia total: termorregulación.
- (PA) Suplencia total: evitar peligros (aspiración, lesión, traumatismos, etc.)
PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA:
Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales/problemas de

salud reales o potenciales que proporciona la base de la terapia para el logro de objetivos de los que
enfermería es responsable.
• Diagnóstico enfermero real: Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que
existen en un individuo, familia o comunidad.
Está apoyado por características definitorias (Manifestaciones, signos y síntomas).
• Diagnóstico enfermero de riesgo: Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud
que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables.
Está apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad.
• Diagnóstico enfermero de salud: Estado en el que existe un buen nivel de salud pero se quiere y se
puede alcanzar un mejor nivel.
- (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas.

- (00039) Riesgo de aspiración.
- (00020) Incontinencia urinaria funcional.
- (00017) Incontinencia urinaria de esfuerzo.
- (00014) Incontinencia fecal.
- (00012) Estreñimiento subjetivo.
- (00085) Deterioro de la movilidad física.
- (00044) Deterioro de la integridad tisular.
- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
- (00046) Deterioro de la integridad cutánea.
- (00155) Riesgo de caídas.
- (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
- (00079) Incumplimiento del tratamiento.
- (00148) Temor.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
Cierta complicación fisiológica que la enfermera controla para detectar su aparición o cambio en el estado
de salud.
Se organiza en torno a los sistemas corporales y se centra en la respuesta fisiopatológica del cuerpo (a una
enfermedad, traumatismo, estudio diagnóstico o de tratamiento) siendo la enfermera responsable de
identificar y tratar en colaboración con el médico.

• Problema colaborativo/interdependiente: Problema de salud real (actual).

• Complicación potencial: Problema potencial (de riesgo).
- (CP/PI) Insuficiencia respiratoria.

- (CP/PI) Hipo/Hiperglucemia.
- (CP/PI) Diarrea.
- (CP/PI) Estreñimiento.
- (CP/PI) Dolor.
- (CP/PI) Infección.
- (PI) Infección/Lesión ósea-muscular en UPP.
- (PI) Infección/Dehiscencia/Evisceración de herida QCA.
- (CP/PI) Hemorragia.
- (PI) Barrera idiomática.
2.2.4. ESCALAS DE VALORACIÓN:

2.3. VALORACIÓN SOCIO-SANITARIA:
2.3.1. UNIDAD FAMILIAR:
“Familia” hace referencia a toda persona o grupo que, por alguna circunstancia, convive con la persona
afectada adoptando las funciones y roles familiares.
a) Con cuidadora. La persona cuidadora es aquella que, sin existir relación mercantil por medio (no es una
cuidadora profesional), y viviendo o no en el mismo domicilio de la persona dependiente, asume la
atención y los cuidados que ésta precisa.
Ante varios cuidadores, optar por el que más tiempo dedique a estas tareas, el más vulnerable y al que
se le atribuye el rol.
Cuando existe rotación de la persona dependiente, será aquella que asume la atención y cuidados que la
persona dependiente precisa.
b) Sin cuidadora. Cuando la persona dependiente no dispone de ninguna figura con el rol de cuidador, o
ella misma rechaza cualquier atención o cuidados que ésta le quiera prestar.
Así mismo, personas dependientes que disponen de cuidadores negligentes o padecen presuntas
situaciones de malos tratos.
CONVIVENCIA (Persona que vive):
- Con familia directa:

a) De manera estable. La “familia directa” hace referencia a la existencia de familia de primer orden:
cónyuge, padre-madre y/o hijos. La persona atendida se siente totalmente integrada en la unidad
de convivencia, por lo que, la familia desea y puede asumir la responsabilidad de los cuidados
domiciliarios.
b) De forma rotatoria. Situación en la que la persona atendida cambia periódicamente de domicilio,
con lo que se produce el hecho de “rotación familiar” y que puede darse tanto dentro como fuera
de la CCAA.
- Con familia de 2º grado: Situaciones en las que se cuenta con abuelos, hermanos, tíos, sobrinos.
a) De manera estable.
b) De forma rotatoria.
- Con personas sin relación de parentesco: Situaciones en las que se cuenta con amigos, vecinos.
a) De forma estable.
b) De forma rotatoria.
- Con empleada/o de hogar interna/o y

a) Tiene familiares que supervisan la atención. Dispone de personal contratado las 24 horas del día
(cuidador/a interno/a) y además la persona cuenta con algún/os familiar/es que lo supervisan.
b) No tiene familiares que supervisen la atención. Carencia de familia que se responsabilice de
supervisar las atenciones que son prestadas por empleados/as de hogar.
- En Residencia de manera estable. Se trata de aquellos casos en los que se cuenta con plaza concertada
o financiada en régimen privado.

- En Acogimiento legal.
- Solo/a y
a) Tiene familiares que se responsabilizan de la atención. Vive solo/a, pero de alguna manera es
atendido por padre, madre y/o hijos.
b) No tiene familiares que se responsabilizan de la atención.
c) No acepta supervisión. Existe disposición por parte de algún familiar pero la persona dependiente
no lo acepta.
• Familiares de edad avanzada. Convive con familiares de más de 65 años.
• Familiares que presentan una limitación o dependencia funcional y/o social. Los convivientes son
personas que requieren atención o no son capaces de asumir el cuidado por distintos motivos.
RELACIONES FAMILIARES:
- Integración/aceptación en la unidad familiar. Tanto la persona afectada como los convivientes

manifiestan no tener dificultades en la relación.
- Rota por distintos domicilios y

a) Existe aceptación y distribución equitativa en los cuidados. Existe aceptación por parte de la
persona afectada y de aquellos implicados en el cuidado, así como una distribución equitativa de
responsabilidades en los cuidados.
b) No existe aceptación ni distribución equitativa en los cuidados. Situaciones en lo que la persona
afectada o aquellos implicados en el cuidado no se sienten aceptados o integrados, se sienten
incómodos y/o en el seno de la familia existe una distribución desigual de responsabilidades.
- Mantiene contactos esporádicos a través de teléfono, visitas, tareas de apoyo, etc.
- No mantiene relación alguna con sus familiares y carece de red informal. Las relaciones familiares son
inexistentes, bien por conflictos, por ausencia de familiares que le puedan apoyar u otras circunstancias.
• Relación que condiciona la vida familiar en:

a) Aspectos lúdicos. Los miembros de la familia se sienten afectados en su vida personal y de
relaciones. En determinados casos puede afectar a situaciones como dificultad para programar
vacaciones, fines de semana, etc.
b) Aspectos organizativos de la vida cotidiana. Los miembros de la familia no pueden realizar las
funciones y actividades que habitualmente desarrollan y se ven obligados a abandonar su
actividad laboral, cambiar de domicilio, de localidad, etc.
• Problemas esporádicos de convivencia. Hace referencia a aquellos casos en los que se ha puesto de
manifiesto diferencias de criterio que no comprometen la convivencia, pero si, repercuten en las
relaciones, como uso del dinero y del espacio de la casa, tiempo disponible para el cuidado,
compatibilidad de roles, etc.
• Relación conflictiva con las personas con las que convive. Cuando la persona dependiente se niega a
recibir ayuda.

• Desajustes en la convivencia por: hospitalización prolongada de un familiar, privación de libertad de

algún miembro de la familia, abandono del hogar del hogar de un miembro de la familia, fuga del hogar
de un menor, un nuevo miembro en la familia, carencia de espacio en la vivienda, problemas legales,
separación conyugal, soltera gestante, madre soltera/padre soltero, viudedad reciente, orfandad
reciente.
• Desestructuración grave en el núcleo familiar que afecta al cuidado. Se entiende cuando existe pérdida
de relación y comunicación del grupo familiar entre sí, lo que da lugar a una falta de atención adecuada
como no proporcionar alimentación adecuada, no controlar los fármacos prescritos, negación a que los
cuidados sean proporcionados por otras personas, etc.
• Alteraciones del comportamiento que:

a) Implican riesgo en la convivencia. Se incluyen aquellas situaciones en las que la persona con
deterioro cognitivo o mental pasa en el domicilio solo gran parte de la jornada, constituyendo un
riesgo para si y para el resto.
b) Hacen inviable la convivencia. Continúas alteraciones en el ritmo de sueño, fugas y conductas
agresivas hacia la persona cuidadora u otros miembros de la familia, resultando insostenible
mantener en el domicilio a la persona dependiente.
• Presunción de desamparo por maltrato físico y/o psíquico. Se entiende como tal, cuando existe
abandono, falta de atención, negligencia o malos tratos, etc.
2.3.2. VIVIENDA:
a) Con vivienda. Se entiende por vivienda habitual aquella en la que se reside al menos 6 meses al año. En
aquellos casos aislados en los que la persona, tras permanecer en un centro residencial retorne al
domicilio, se valorarán las características de la vivienda en la que va a residir.
b) Sin vivienda. Su situación económica es tan precaria o su grado de desestructuración tal que le impiden
acceder y poder vivir en una vivienda.
HABITABILIDAD:
Se consideran servicios indispensables: agua caliente, lavadora automática, frigorífico, teléfono, calefacción
en todas las habitaciones, habitaciones con ventana o balcón al exterior, disponer de habitación sin tener que
compartirla con otros miembros de la familia.
Está incluido todo aquello que se necesita en el domicilio y posibilita una mejor atención a la persona
dependiente: disponibilidad de material sanitario y ortopédico, cama articulada, silla de ruedas, grúa, baño
adaptado, teléfono de emergencia, etc.
- Dispone de todas las dotaciones, equipamiento básico y carece de barreras arquitectónicas.
- Reúne condiciones mínimas de habitabilidad y carece de barreras arquitectónicas.

- Reúne condiciones suficientes de habitabilidad pero hay barreras arquitectónicas y/o falta equipamiento
básico. Todas las carencias o limitaciones pueden ser subsanadas.
a) Existen barreras arquitectónicas que pueden eliminarse mediante adaptación u obras.
b) No cuenta con habitación individual y necesariamente ésta se tiene que compartir con otro
miembro de la familia.
c) Hay falta de espacio.
d) Falta de dotación de equipamiento básico.
- Existen importantes déficits en condiciones de habitabilidad, equipamiento básico y/o barreras

arquitectónicas. En general, la vivienda no se ajusta a sus necesidades, pero los problemas detectados
no son superables.
a) Faltan dos o más de los servicios indispensables.
b) Higiene deficitaria.
c) Las habitaciones tienen ventanas que dan a patios interiores o son muy pequeñas, suponiendo
problemas de ventilación o iluminación.
d) Existen barreras arquitectónicas que afectan a la persona dependiente.
- Condiciones de habitabilidad, equipamiento y barreras arquitectónicas que pueden comprometer la

salud. Un déficit significativo en algunos de los siguientes aspectos o la acumulación de varios de ellos,
comprometen su salud.
a) Carencia significativa de los servicios indispensables.
b) Tiene barreras arquitectónicas no eliminables mediante adaptación u obra.
c) Las habitaciones no disponen de ventanas.
d) La vivienda está afectada por problemas de humedad.
e) La vivienda tiene falta de higiene, carece de ventilación y/o tiene problemas estructurales.
ACCESIBILIDAD:
Se entiende por bien ubicada cuando está dentro del caso urbano, en una zona urbanizada, bien comunicada
mediante transporte público y dotada de servicios comunitarios: centro de salud, farmacia, entidades
bancarias, tiendas, servicios sociales de base, etc.
- Vivienda bien ubicada, con accesibilidad a los medios de comunicación y a los servicios.
- Vivienda situada en el casco urbano, pero existen limitaciones en el acceso a los servicios comunitarios.
- Vivienda ubicada en una zona aislada, sin medios de comunicación y gran dificultad de acceso a los
servicios.

2.3.3. RED SOCIAL DE APOYO:
FORMAL:
Se entiende por sistema formal los recursos provenientes de las Instituciones (Servicios de Salud y Servicios
Sociales).
- Recibe apoyo formal suficiente y adecuado a sus necesidades. No se han observado carencias en los
cuidados que recibe del sistema formal.
- Se detecta necesidad de recursos y su provisión es posible. Servicio de Ayuda a Domicilio, Tele-

emergencia, recursos de ocio, ocupacionales o laborales que faciliten la integración social y laboral;
asistencia a talleres para cuidadores/as, o bien, utilizando los recursos propios o de financiación privada.
- Necesidad de cuidados que hacen difícil su apoyo formal en el domicilio.

a) Fragilidad social. No se pueden garantizar satisfactoriamente en el domicilio los cuidados que
requiere la persona.
b) Requiere recursos intermedios como centros de día, estancias diurnas, estancias temporales de
respiro,…
c) Se incluyen situaciones de irregularidad de algunos extranjeros, a quienes se les dificulta el acceso
a diversos recursos formales.
- Situación no sostenible en el entorno habitual en el que vive.

a) Se ha constatado que la situación es inabordable en el domicilio ya que el apoyo formal que
requiere no puede prestarse (demencias avanzadas, necesidad de soportes clínicos, ingresos
definitivos en residencias).
b) En este apartado se incluyen todas aquellas situaciones propias de la indigencia.
INFORMAL:
El apoyo informal hace referencia a las atenciones recibidas por parte de familiares, allegados, amigos,
vecinos, personal voluntario y asociaciones de afectados.
- No existen dificultades para la atención.
- Recibe una atención adecuada y suficiente.
- Necesidades no cubiertas y su provisión es posible. Se detectan necesidades (reparto del cuidado en el

grupo familiar, adiestramiento mediante grupos de apoyo, asociaciones, voluntariado) que pueden ser
cubiertas apoyando al sistema informal y orientando su demanda hacia recursos de la red social.
- Capacidad de apoyo limitada por distintas razones. Distancia geográfica, historia familiar conflictiva, otras
personas que cuidar (menores, enfermos), etc.
- Recibe atención periódica y útil pero insuficiente. Las necesidades superan la capacidad de atención del
sistema informal que atiene a la persona debido a; trastornos de conducta, periodos de hospitalización, o
en general, por la gravedad de las necesidades.

- Carente de familia directa pero existe red social de apoyo.
- Carente de familia directa y no existe red social de apoyo.
- Claudicación familiar. El grupo familiar está sobrepasado y expresa la imposibilidad de mantener el

cuidado de la persona dependiente.
Se valorará al cuidador/a desde una perspectiva integral, de la misma forma que al paciente, y se propondrá
un plan de intervención específico.
2.4. DATOS DE FILIACIÓN:
2.4.1. NOMBRE Y APELLIDOS. SEXO. EDAD.

2.4.2. DOMICILIO. TELÉFONO.
2.4.3. ESTADO CIVIL.
2.4.4. PARENTESCO CON EL PACIENTE.
2.5. VALORACIÓN SOCIAL:
2.5.1. SITUACIÓN LABORAL.
- Trabaja fuera del hogar. Además de la responsabilidad de los cuidados de la persona dependiente,
cuenta con una actividad laboral fuera del hogar de, al menos, 20 horas a la semana.
- No trabaja fuera del hogar. El cuidador/a principal está dedicado a las tareas domésticas, es estudiante
o jubilado.
- Excedencia y/o abandono de la actividad laboral. Ha optado por el abandono del trabajo remunerado
para prestar atención a la persona dependiente, se haya podido acoger a este derecho o no.
2.5.2. OCUPACIÓN.
2.5.3. CONVIVENCIA.
- Convive con la persona dependiente. La persona cuidadora vive en el mismo domicilio de la persona
dependiente.
- No convive con la persona dependiente. El/la cuidador/a principal vive fuera del domicilio de la persona
dependiente.
2.5.4. TIEMPO DE CUIDADOS. Valorar el tiempo desde que la persona cuidadora se lo dedica a la persona
dependiente.

2.6. VALORACIÓN CLÍNICA.
2.6.1. ESCALAS DE VALORACIÓN:
En los casos en los que se considere necesario, también se podrá realizar la valoración de la sobrecarga del
cuidador y la valoración socio-familiar mediante el cuestionario de Zarit y la valoración socio-familiar.
2.6.2. PROBLEMAS DE SALUD (Problemas prevalentes en las cuidadoras informales):
Se han priorizado los problemas identificados como prevalentes en el Plan de cuidados estandarizado para la
persona cuidadora, diseñado por el grupo de trabajo de Atención a las cuidadoras.
(00062) Riesgo de cansancio del rol del cuidador.

El cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad para desempeñar su rol de cuidador de la familia.
(00063) Cansancio del rol del cuidador.
Dificultad para desempeñar el papel de cuidador de la familia.
r/c (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y
de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.
(00074) Afrontamiento familiar comprometido.
La persona que habitualmente brinda el soporte principal (un miembro de la familia o un amigo
íntimo) proporciona en este caso un apoyo, consuelo, ayuda o estímulo insuficiente o inefectivo (o hay
peligro de que ello suceda) que puede ser necesario para que el cliente maneje o domine las tareas
adaptativas relacionadas con su situación de salud.
(00148) Temor.
Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
(00120) Baja autoestima situacional.
Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.

(00124) Desesperanza.
Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es
incapaz de movilizar su energía en su propio provecho.
(00093) Fatiga.
Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo
mental y físico al nivel habitual.
(00083) Conflicto de decisiones (especificar).
Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar porque la elección entre acciones diversas implica
riesgo, pérdida o supone un reto para los valores personales.
(00053) Aislamiento social.
Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por
otros.
(00060) Interrupción de los procesos familiares.
Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar.
(00114) Síndrome de estrés del traslado.
Alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia del traslado de un entorno a otro.
(00136) Duelo anticipado.

Respuestas y conductas intelectuales y emocionales mediante las que las personas, familias y comunidades intentan
superar el proceso de modificación del autoconcepto provocado por la percepción de la pérdida potencial.
(00161) Disposición para mejorar los conocimientos (especificar).

La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y puede ser reforzada.
2.6.3. OBSERVACIONES:
- La persona cuidadora no refiere ninguna situación sanitaria que afecte al cuidado.
- Explicar los problemas de salud físicos que impiden realizar las actividades de cuidado o que al
realizarlas agravan las dolencias previas, ingreso hospitalario, tratamiento psiquiátrico instaurado, etc.
- La edad avanzada de la persona no implica problemas de salud.
- La persona cuidadora no es capaz de asumir el cuidado de algún miembro de la familia que lo necesita,
por distintos motivos: No cuenta con capacidades personales (actitudes y aptitudes) para afrontar la
situación actual. Es menor de edad. Tiene otras cargas familiares. Se encuentra en situación económica
deficiente o inestable. Padece una enfermedad grave, una enfermedad mental, discapacidad física y/o
psíquica. Drogodependencia. Existe presunción de malos tratos o negligencia.

3 Inclusión en Programa de Gestión de Casos
Criterios de inclusión:
3.1. PACIENTES FRÁGILES CON PROBLEMAS COMPLEJOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN CONTINUADA:
- Problemas de salud que ocasionan encamamiento constante y prolongado.
- Altos niveles de dependencia para el cuidado que recae en la persona cuidadora:
a) Dificultad para desarrollar los movimientos básicos del cuerpo, desplazarse, levantarse, mantener la
posición.
b) Dificultad para desplazarse fuera del hogar, caminar distancias cortas, subir y bajar escaleras.
c) Dificultad para cuidarse de sí mismo en las actividades de la vida diaria, lavarse y cuidar su aspecto,
comer y beber, vestirse y desvestirse, utilizar el wc, etc.
d) Dificultad para coger, mover y manipular objetos.
- Deterioro cognitivo grave:
a) Dificultad para relacionarse con otras personas de la familia o fuera de ella, mantener relaciones de
cariño, mantener la amistad, relacionarse según las reglas formales establecidas.
b) Discapacidad para recibir imágenes y/o sonidos.
c) Dificultad para formular y entender mensajes verbales y no verbales.
d) Dificultad para adquirir y aplicar conocimientos y desarrollar tareas.
Índice de Barthel < 20 puntos.

Test de Pfeiffer > 5 puntos.
3.1.1. PACIENTES CON ACV. El Proceso Ataque Cerebrovascular (ACV o ictus) se define como aquel en el
que, tras la detección e identificación inmediata del episodio, se procede al diagnóstico de
confirmación, investigación etiológica y tratamiento del mismo, se produce la conexión y coordinación
con los centros de Atención Primaria y se aborda la prevención secundaria y la rehabilitación.
3.1.2. PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS. El Proceso Atención a Pacientes Pluripatológicos se define como el

conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes pluripatológicos una asistencia
sanitaria integral, coordinando a los profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo y en el
marco del actual Sistema Sanitario Público de Andalucía.
3.1.3. CUIDADOS PALIATIVOS. El Proceso Cuidados Paliativos se define como el conjunto de actuaciones
dirigidas a dar una respuesta integral a las necesidades físicas, psicoemocionales, sociales y
espirituales del paciente en situación terminal y su familia, las cuales serán valoradas y atendidas por
recursos coordinados, según su grado de complejidad, con el fin de garantizar una adecuada
continuidad en la asistencia, desde la identificación de la situación terminal hasta que se produzca la
muerte del paciente; incluyendo apoyo en el duelo durante un periodo limitado.

3.2. CUIDADORAS PRINCIPALES INFORMALES:
El perfil de la cuidadora de gran discapacitado hace referencia a la situación en la que se desarrolla el

cuidado, a la percepción que ellas tienen del cuidado que realizan y el esfuerzo que les supone.
Los criterios de inclusión deben darse de manera simultánea junto con los que se han descrito para el
paciente:
Referidos a la situación:
- Asume la responsabilidad de la atención de forma permanente, es el principal referente y apoyo de la

persona que cuidan y por ello, se le reconoce como tal.
- Convive en el domicilio de la persona que cuida o pasa más de 10 horas al día en el mismo, aunque no
resida en él; y
- No recibe remuneración económica por los cuidados del paciente, ya que suele ser familiar directo.
Referidos a la percepción y el esfuerzo del cuidador:
- Alto nivel de sobrecarga con relación a esta actividad, detectándose varios de los siguientes problemas al
mismo tiempo:
a) La persona a la que cuida se acuesta, se levanta o deambula por las noches y esto conlleva una
alteración del sueño de la cuidadora.
b) Realizan un esfuerzo físico elevado (porque hay que levantar, sentar, acostar,…a la persona que
cuida).
c) Cuidar supone una importante limitación del tiempo libre y modifica la cotidianeidad familiar, rompe
la rutina, hay falta de intimidad, cambios en los planes personales, es imposible trabajar fuera de
casa, etc.
d) Cuidar puede provocar cambios emocionales pues se dificultan las relaciones con otras personas
(discusiones, falta de comprensión por la situación, etc.)
e) Los comportamientos de la persona a la que cuida pueden resultar complicados (la incontinencia,
dificultad para recordar las cosas, gritos, exigencias, agresividad hacia los demás, etc.)
- Falta de apoyo social percibido o funcional.
Índice Esfuerzo del Cuidador > 7 puntos.

Cuestionario DUKE-UNC < 32 puntos.
Únicamente estarán incluidos en el Programa los pacientes y las personas cuidadoras que cumplan estos
requisitos.
En los casos de pacientes que precisan cuidados paliativos, es posible que no se alcance la puntuación
mínima para poder incluir a la persona cuidadora en el Programa, por lo que se sugiere que aún así, dado el
carácter y desenlace terminal de la enfermedad del paciente, la inclusión de ésta se haga de forma
automática.

Todos los pacientes en Programa de Gestión de Casos requieren seguimiento en el Programa de

Telecontinuidad de Cuidados (Salud Responde). Sin embargo, hay que distinguir a estos pacientes de los
incluidos en Salud Responde.
Criterios de inclusión para el seguimiento de Pacientes frágiles por Salud Responde:
A1
Persona > 65 años que viva ola o con una persona > 65 años y vivan solos, y presentar 2 ó más
enfermedades crónicas y al menos 1 de los siguientes criterios:
- Tomar 5 ó más fármacos y/o durante el Plan de Prevención de Temperaturas Extremas, serán incluidas
aquellas personas que toman al menos un fármaco de los grupos de medicación de riesgo tales como:
diuréticos, hipotensores, antidepresivos, neurolépticos, antiparkinsonianos.
- Limitación funcional en situación de estabilidad clínica (Falta de autonomía para AVD: Índice de Barthel <
60) y/o
- Limitación/deterioro cognitivo (Test de Pfeiffer > 5).
A2
Persona < 65 años y:
- Presentar 1 o más enfermedades crónicas y
- Tomar 5 ó más fármacos y
- Limitación funcional en situación de estabilidad clínica y/o
- Limitación/deterioro cognitivo.
A3
Persona que presenta al menos 1 de los siguientes criterios:
- Proceso oncológico (incluidos niños) y que finalice tratamiento de quimioterapia el día del alta.
- Procesos en situación terminal con necesidad de cuidados paliativos con permiso de fin de semana a su
domicilio.

4 Derivación del paciente y/o la persona cuidadora
La derivación de casos se realizará mediante Hoja de Interconsulta e Informe de derivación, que recoja un
resumen de la situación clínica del paciente que justifique la necesidad de actuación.
La recepción de este informe tendrá un plazo máximo de 24 horas. Se dará respuesta en el plazo de 24-48
horas a partir de la recepción del informe, excepto en fines de semana y festivos.
Criterios de derivación:
4.1. DERIVACIÓN A TRABAJADOR/A SOCIAL:
El objetivo de esta derivación es contribuir a la continuidad de asistencia social y sanitaria de pacientes en su

domicilio, sin menoscabo de la calidad asistencial.
El/la Trabajador/a social podrá:

- Detectar a la mayor premura a los pacientes con alguno de los factores de riesgo que se mencionan a
continuación.
- Minimizar estancias por problemas sociales.
- Dar soporte a determinadas situaciones de crisis y/o precrisis familiar.
- Facilitar el soporte post-alta necesario que garantice la continuidad de la asistencia sociales, mediante la
coordinación con Atención Primaria, así como con otros organismos y/o instituciones de carácter social.
La derivación de pacientes al Trabajador/a Social se realizará en los siguientes casos:
4.1.1. PACIENTES Y PERSONAS CUIDADORAS CON CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN PROGRAMA GESTIÓN

DE CASOS QUE PRESENTAN:
- Dificultades de carácter social y económico para el seguimiento del tratamiento.

- Desorganización familiar en caso de problemas de salud u hospitalización.
- Problemas psicosociales que influyen en la situación del paciente en relación con su salud.
4.1.2. PACIENTES Y PERSONAS CUIDADORAS NO INCLUÍDOS EN PROGRAMA:
- Paciente mayor de 80 años.

- Paciente mayor de 65 años que: Viva solo.
Presenta aislamiento social y/o carencia de familia que lo atienda
aunque cuente con otros apoyos.
- Paciente terminal.
- Paciente cuya patología crónica implique incapacidad funcional.
4.2. DERIVACIÓN A OTROS PROFESIONALES SANITARIOS (REHABILITADOR, FISIOTERAPÉUTA,

PSICÓLOGO, …)
Se realizará mediante Hoja de interconsulta en coordinación con facultativo y enfermera referentes.

5 Planificación y evolución de cuidados
Se hará participe a la persona cuidadora del plan de cuidados del paciente y podrá colaborar, si lo desea, con
la enfermera referente del paciente, en su desarrollo; especialmente con intervenciones que garanticen un
entrenamiento en el manejo básico de la situación de salud del paciente durante su estancia en el hospital.
Esto evitará posibles problemas ante el manejo de la nueva situación, que puedan darse tras el alta del
paciente.
- Se identificarán los problemas de autonomía del paciente en los que será necesaria la participación de
la persona cuidadora.
- Se valorarán los conocimientos de la persona cuidadora en relación con los cuidados que tendrá que
realizar en el domicilio.
- Se respetará la opción de estar presente y/o participar durante los cuidados que se le realizan al
paciente.
- Las actividades realizadas con la persona cuidadora, para abordar los problemas de autonomía, se
registrarán en el plan de cuidados y posteriormente en el informe de continuidad de cuidados.
Se facilitará desde las unidades de hospitalización el descanso del/la cuidadora fomentando el que no
permanezca las 24 horas en el hospital, evitando así la sobrecarga que esto supone, para ello:
- Se ubicará al/la paciente en una habitación cerca del control de enfermería, siempre que sea posible,
para aumentar la seguridad de la persona cuidadora en sus períodos de ausencia.
- Se conocerá la franja horaria en la que la persona cuidadora se va a ausentar y se dejará constancia en

los registros de enfermería.
- Se facilitará a la persona cuidadora el teléfono directo de la unidad y nombre de las enfermeras/os que
siguen al paciente durante los turnos en los que se va a producir la ausencia de la persona cuidadora.
- Se registrará el teléfono de contacto de la persona cuidadora, para contactar con ella en caso de
cambios importantes en el estado de salud del paciente.

6 Planificación de recursos para el alta y derivación a Enfermera

Gestora de Casos Atención Primaria
Durante la estancia en el hospital, se gestionará la adecuada transición al domicilio en coordinación con la

enfermera referente, facultativo responsable, trabajador social, rehabilitador, fisioterapeuta y profesionales de
Atención Primaria.
El objetivo es facilitar el cuidado del paciente con grandes discapacidades, principalmente en su movilización
y protección, haciendo el domicilio más confortable para el paciente y menos gravoso para la cuidadora.
6.1. COMUNICACIÓN-COORDINACIÓN ENTRE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y PRIMARIA, desde el momento

de la captación.
6.2. GESTIÓN DEL MATERIAL DE APOYO EN EL DOMICILIO, fuera del catálogo de prestaciones, en los
casos que el alta dependa de dicho material. Para ello, se tendrá en cuenta:
La gestión del material de ayuda al cuidado en el domicilio corresponde a la Dirección del Distrito Sanitario.
6.2.1. MATERIAL ORTOPROTÉSICO.
Previo al momento del alta, mínimo 4 días antes, se realizará el protocolo de material ortoprotésico y se
enviará al Coordinador de Enfermería de Distrito del paciente un informe que incluya la petición de materiales
que necesite el paciente junto a la valoración de éste.
La confirmación a esta solicitud de material se realizará por parte de la Coordinación de Enfermería de
Distrito.
Se informará a la Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria de la fecha de alta para que ésta se
coordine con la entidad responsable del transporte, con el fin de que el material solicitado esté en el domicilio
en la fecha del alta.
Los materiales que las Enfermeras Gestoras de Casos podrán solicitar desde el hospital serán:
- Camas articuladas/articuladas eléctricas.
- Grúa hidráulica/Eléctrica de traslado de pacientes.
- Colchones prevención UPP.
- Cojines prevención UPP.
Criterios de asignación del material ortoprotésico:
La ponderación para la asignación de cada tipo de material es orientativa y será el gestor del material en cada
Distrito (coordinador de enfermería o persona en quien delegue) quien gestione la asignación en función de la
situación de los pacientes valorados, de su cuidadora y del material disponible.
6.2.2. MATERIAL PARA SOPORTE RESPIRATORIO DOMICILIARIO.
6.2.3. MATERIAL PARA SOPORTE NUTRICIONAL DOMICILIARIO.

6.3. GESTIÓN DE RECETAS (MEDICACIÓN Y NUTRICIÓN ENTERAL).
6.4. GESTIÓN DE CITAS Y SERVICIOS PENDIENTES PREVIOS AL ALTA, en coordinación con la Unidad de
Atención al Usuario.
Se coordinarán las citas y pruebas complementarias en un mismo día tanto en las Consultas externas del
hospital como en los Centros de especialidades.
Se establecerá un circuito preferente que dé prioridad al traslado de estos pacientes en el Servicio de

transporte sanitario.
6.5. OFERTA DE SERVICIOS DE APOYO A LA PERSONA CUIDADORA.
Información y/o formación, ayuda en la gestión de medios, movilización de redes e intervención en caso de
que se diagnostique Riesgo o Cansancio en el desempeño del rol de cuidador.
6.6. ACCESO TELEFÓNICO A LA UNIDAD O SERVICIO TRAS EL ALTA.

Bibliografía
1. Manual de la Gestión de Casos en Andalucía: Enfermeras Gestoras de Casos en el Hospital. Dirección
Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Consejería
de Salud. Junta de Andalucía: Sevilla, Revisado Noviembre 2006. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/plantillas/externa.asp?pag=http://www.juntadeandaluci
a.es/servicioandaluzdesalud/
2. Manual de la Gestión de Casos en Andalucía: Enfermeras Gestoras de Casos en Atención Primaria.
Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Dirección General de Asistencia Sanitaria.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía: Sevilla, 2004. Disponible en:
3. Plan de Atención a Cuidadoras familiares en Andalucía. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación
en Cuidados. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Consejería de Salud. Junta de Andalucía:
Sevilla, Marzo 2005. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/PlanAtencionCuid
adoras/PlanACFamiliares.pdf
4. Protocolos de asignación de material de ayuda para los cuidados en el domicilio. Dirección Regional de
Desarrollo e Innovación en Cuidados. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Consejería de Salud.
Junta de Andalucía: Sevilla, Revisado Septiembre 2006. Disponible en:
5. Atención a pacientes pluripatológicos. Proceso Asistencial/Plan de Cuidados Estandarizado. Consejería
de Salud. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=5
6. Ataque cerebrovascular. Proceso Asistencial/Plan de Cuidados Estandarizado. Consejería de Salud.
Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=4
7. Cuidados paliativos. Proceso Asistencial/Plan de Cuidados Estandarizado. Consejería de Salud.
Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/procesos.asp?idp=12
8. López Alonso SR. Lacida Baro M. Rodríguez Gómez S. Cuestionarios, test e índices para la valoración
del paciente. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía: Sevilla, 2004.
Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publi
caciones/datos/139/pdf/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
9. Arraztoa Etxenike A. y cols. Escala de valoración social de la dependencia. Pamplona, Diciembre 2004.
Disponible en: www.cfnavarra.es/DGBS/planificacion/Dependencia.doc
10. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-2006. 6ª Edición. Elsevier España.
11. Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª Edición.
Elsevier España. 2005.
12. McCloskey, J. Bulechek, GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª Edición. Elsevier
España. 2005.

Anexos
Anexo 1. Mapa paciente gran dependiente
Anexo 2. Valoración del paciente y de la persona cuidadora
Anexo 3. Cuestionarios de valoración: persona cuidadora
Anexo 4. Planificación y evolución de cuidados: persona cuidadora
Anexo 5. Informe de continuidad de cuidados: paciente y persona cuidadora
Anexo 6. Informe de solicitud de material ortoprotésico

PROFESIONALES INTERVENCIONES
Enfermera Referente Acogida al paciente y familiares Ingreso hospitalario

o Enf Colaboradora
Paciente gran dependiente
Enf Gestora Casos Informe EGC Derivación AP

Comunitaria Comunitaria
Paciente Pluripatológico
Captación activa Identificación Ataque Cerebrovascular
Enfermera Referente Cuidados paliativos
Enf Gestora Cuidados Valoración Derivación HOSP.
Facultativo inicial
Trabajador
T b j d sociali l Derivación URG.
URG
Recuperación de Historia Clínica si existiese
Enf Gestora Casos

Enfermera Referente
Necesidades básicas VALORACIÓN VALORACIÓN Necesidades básicas
Índice Barthel Í. Esfuerzo Cuidador
Test de Pfeiffer PACIENTE CUIDADORA PRINCIPAL Cuest. DUKE-UNC
Trabajador social Información al paciente Programa

Rehabilitador y cuidadora del servicio Gestión Casos Derivación
Fisioterapeuta
Suplencia parcial/total: Alimentación.
Eliminación. Baño-higiene. Arreglo personal.
Movilidad. Termorregulación. Evitar peligros.
(00155) Riesgo de caídas. (00061) Cansancio desempeño del rol cuidador.
(00046) Deterioro de la integridad cutánea. (00074) Afrontamiento familiar comprometido.
(00078) Manejo inefectivo régimen terapéutico. (00136) Duelo anticipado.
Enf Gestora Casos Intervención conjunta

Enfermera Referente PLANIFICACIÓN (7370) Planificación del alta.
Planificación y Informe (7400) Guías del sistema sanitario.
Evolución de Continuidad
DEL ALTA (5440) Aumentar los sistemas de apoyo.
Cuidados Cuidados (5230) Aumentar el afrontamiento.
(7040) Apoyo al cuidador principal.
(6485) Manejo ambiental: preparación del hogar.
Educación Sanitaria al paciente y/o cuidadora (5510) Educación sanitaria.
(5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.
(5612) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
Facultativo de Información al paciente y/o cuidadora (5614) Enseñanza: dieta prescrita.
referencia Decisión de alta (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos.
Informe Informe
Enf Gestora Casos Médico de Continuidad
(6490) Prevención de caídas.
(3540) Prevención de úlceras por presión.
Enfermera Referente Alta Cuidados
Enf Gestora Casos Informe

Hospitalaria E f Gestora
Enf G t DERIVACIÓN GESTIÓN AYUDAS
Enfermera Referente Casos
o Colaboradora
Enfermera Gestora Transporte sanitario
Facultativo de
referencia Casos Comunitaria
Citas y pruebas
Servicio de Atención
al Usuario Recetas y medicación
Enf Gestora Casos (7960) Intercambio de información de cuidados.
C
Comunitaria
it i (7920) Documentación
Documentación. N t i ió y material
Nutrición t i l
(8100) Derivación.
Trabajador social
(7910) Consulta.
(8189) Consulta por teléfono. Material de apoyo
(8190) Seguimiento telefónico.
(8020) Reunión multidisciplinar de cuidados. Asistencia respiratoria
Alta hospitalaria
Valoración del paciente
y persona cuidadora
ETIQUETA IDENTIFICATIVA DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………………………….…… SEXO: ………...... EDAD: ………..
NºHªC: ………………… UNIDAD: ………………………………………………. HABITACIÓN: …………………..….
DOMICILIO: …………………..…………………………………………………….. TELEFONO: …………………………
C. SALUD REFERENCIA: ………………………………… ENF. REFERENTE: …………………….…….…………….
MOTIVO DE INGRESO: …………………………………………………………… FECHA INGRESO: ……………...... Índice de Barthel: ……………… Ptos.
PROCEDENCIA: …………….………………………….….. ALERGIAS: ………………….………………………………. Test de Pfeiffer: ……………… Ptos.
PROBLEMAS DE SALUD: Escala de Braden: ……………… Ptos.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… Escala de Downton: ……………… Ptos.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… OBSERVACIONES: ………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….
UNIDAD FAMILIAR: CONVIVENCIA …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Con cuidadora (Persona que vive): …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sin cuidadora RELACIONES …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FAMILIARES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VIVIENDA: HABITABILIDAD: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Con vivienda …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sin vivienda ACCESIBILIDAD: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RED DE APOYO Formal …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SOCIAL: Informal …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATOS DE LA PERSONA CUIDADORA

NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………………………….……… SEXO: ………. EDAD: ……….. OBSERVACIONES: ………………………………..
DOMICILIO: ………………………………..……………………………………….…. TELÉFONO: ……………………… ………………………………………………………….
ESTADO CIVIL: ………………………… PARENTESCO CON EL PACIENTE: ……….……………….....…………. ………………………………………………………….
SITUACIÓN LABORAL: ………………………………………………………. OCUPACIÓN: ………………………….… ………………………………………………………….
CONVIVENCIA: …………………………………………………….………..… TIEMPO DE CUIDADOS: ……………… ………………………………………………………….
PROBLEMAS DE SALUD: Índ. Esfuerzo Cuidador: ……………… Ptos.

…………………………………………………………………………………………………………………………………… Escala de DUKE-UNC: ……………… Ptos.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… Escala de Zarit: ……………… Ptos.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… Escala Socio-Familiar: ……………… Ptos.
INCLUSIÓN EN PROGRAMA: SI ………………………………………………….………………………………………………………………..……………………………

NO …………………………………………………………………………………………………………………….………………………….
DERIVACIÓN TRAS VALORACIÓN: ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RECURSOS PREVISTOS PARA EL ALTA:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PACIENTE Y/O PERSONA CUIDADORA DERIVADO POR: …………………………………………………….. FECHA VALORACIÓN: ……………………………
…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
Enfermera/o referente Enfermera Gestora Casos
Bienestar del cuidador: ÍNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR Apoyo social percibido o funcional: DUKE-UNC
1. Tiene trastornos del sueño. 1. Recibo visitas de mis familiares y amigos.
2. Es un inconveniente. 2. Recibo ayuda en asuntos relacionados con mi casa.
3. Representa un esfuerzo físico. 3. Recibo elogios y reconocimientos cuando hago bien mi trabajo.
4. Supone una restricción. 4. Cuento con personas que se preocupan de lo que me sucede.
5. Ha habido modificaciones en la familia. 5. Recibo amor y afecto.
6. Ha habido cambios en los planes personales. 6. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas en el
7. Ha habido otras exigencias de mi tiempo. trabajo o en la casa.
8. Ha habido cambios emocionales. 7. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas
9. Algunos comportamientos son molestos. personales y familiares.
10. Es molesto darse cuenta de que ha cambiado tanto en 8. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas
comparación con antes. económicos.
11. Ha habido modificaciones en el trabajo. 9. Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas.
12. Nos ha desbordado totalmente. 10.Recibo consejos útiles cuando me ocurre algún acontecimiento
13. Es una carga económica. importante en mi vida.
11.Recibo ayuda cuando estoy enfermo en la cama.
1 = Respuesta afirmativa
7 puntos o más: Nivel elevado de esfuerzo 1 = Mucho menos de lo que deseo 4 = Casi como deseo
2 = Menos de lo que deseo 5 = Tanto como deseo
3 = Ni mucho ni poco
Menos de 32 puntos: Apoyo percibido bajo
Más de 32 puntos: Apoyo percibido normal
Sobrecarga del cuidador: ZARIT Riesgo social: VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR

1. ¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente Situación 1. Vive con familia sin dependencia física/psíquica.
necesita? familiar 2. Vive con cónyuge de similar edad.
2. ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene 3. Vive con familia y/o cónyuge y presenta algún grado
suficiente tiempo para usted? de dependencia.
3. ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de 4. Vive solo y tiene hijos próximos.
su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)? 5. Vive solo y carece de hijos o viven alejados.
4. ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar? Situación 6. Más de 1,5 el salario mínimo.
5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? económica 7. Desde 1,5 veces el salario mínimo hasta el salario
6. ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la mínimo exclusivo.
relación que usted tiene con otros miembros de la familia? 8. Desde el salario mínimo a pensión mínima
7. ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar? contributiva.
8. ¿Piensa que su familiar depende de usted? 9. LISMI - FAS - Pensión no contributiva.
9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? 10.Sin ingresos o inferiores al apartado anterior.
10. ¿Piensa que su salud ha empeorado debido al cuidado de su Vivienda 11.Adecuada a necesidades.
familiar? 12.Barreras arquitectónicas en vivienda o portal de la
11. ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido casa (peldaños, puertas estrechas, baños, …)
a tener que cuidar de su familiar? 13.Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado
12. ¿Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente (sin baño completo, agua caliente, calefacción, …)
por tener que cuidar de su familiar? 14.Ausencia de ascensor, teléfono.
13. ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus familiares debido 15.Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda declarada
a tener que cuidar de su familiar? en ruina, ausencia de equipamientos mínimos).
14. ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona Relaciones 16.Relaciones sociales.
que le puede cuidar? sociales 17.Relación social sólo con familia y vecinos.
15. ¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los 18.Relación social sólo con familia o vecinos.
gastos de cuidar a su familiar, además de otros gastos? 19.No sale del domicilio, recibe visitas.
16. ¿Piensa que no será capaz de cuidar de su familiar por mucho 20.No sale y no recibe visitas.
más tiempo? Apoyo de la 21.Con apoyo familiar y vecinal.
17. ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que red social 22.Voluntariado social, ayuda domiciliaria.
comenzó la enfermedad de su familiar? 23.No tiene apoyo.
18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? 24.Pendiente del ingreso en residencia geriátrica.
19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? 25.Necesita cuidados permanentes.
20. ¿Piensa que debería hacer más por su familiar?
21. ¿Piensa que podría cuidar mejor de su familiar? Menos de 16 puntos: Sin riesgo
22. Globalmente, ¿Qué grado de "carga" experimenta por el hecho 16 o más puntos: Riesgo social
de cuidar de su familiar?
1 = Nunca 3 = A veces 5 = Casi siempre

2 = Casi nunca 4 = Con frecuencia
Menor o igual a 45 puntos: No hay sobrecarga
Entre 46 y 54 puntos: Sobrecarga leve
Mayor o igual a 55 puntos: Sobrecarga intensa
PROGRAMA GESTIÓN DE CASOS
Planificación y evolución de cuidados: persona cuidadora
NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………………………………… SEXO: ………. EDAD: ……….. Índ. Esfuerzo Cuidador: ……………… Ptos.
DOMICILIO: ………………………………..……………………………………….…. TELÉFONO: ……………………… Escala de DUKE-UNC: ……………… Ptos.
ESTADO CIVIL: ………………………… PARENTESCO CON EL PACIENTE: ……….……………….....…………. OBSERVACIONES:
SITUACIÓN LABORAL: ……………………………………………………… OCUPACIÓN: ………………………….… ……………………………………………………………
CONVIVENCIA: …………………………………………………….…………. TIEMPO DE CUIDADOS: ……………… ……………………………………………………………
00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador

00061 Cansancio del rol de cuidador
r/c: 00078 Manejo inefectivo del régimen r/c: …………………………………………………………………………………………………………
terapéutico m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00074 Afrontamiento familiar r/c: …………………………………………………………………………………………………………
comprometido m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00148 Temor r/c: …………………………………………………………………………………………………………
m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00120 Baja autoestima situacional r/c: …………………………………………………………………………………………………………
m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00124 Desesperanza r/c: …………………………………………………………………………………………………………
m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00096 Fatiga r/c: …………………………………………………………………………………………………………
m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00083 Conflicto de decisiones r/c: …………………………………………………………………………………………………………
m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00053 Aislamiento social r/c: …………………………………………………………………………………………………………
m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00060 Interrupción de los procesos r/c: …………………………………………………………………………………………………………
familiares m/p: …………………………………………………………………………………………………………
00114 Síndrome de estrés del traslado r/c: …………………………………………………………………………………………………………
m/p: …………………………………………………………………………………………………………
2508 Bienestar del cuidador principal 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario
250801 Satisfacción con la salud física 220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador
250802 Satisfacción con la salud emocional 220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador
250813 Capacidad para el afrontamiento 220204 Participación en las decisiones de at. domiciliaria
250803 Satisfacción con el estilo de vida 220215 Confianza en la capacidad de control at. domiciliaria
250804 Satisfacción con la realización de los roles habituales 220205 Conocimiento del proceso de enfermedad
250809 Rol del cuidador 220206 Conocimiento del tratamiento recomendado
250808 Satisfacción con las relaciones sociales 220207 Conocimiento de los procedimientos
250812 Disponibilidad de descansos 220208 Conocimiento de la actividad prescrita
250811 La familia comparte las responsabilidades 220219 Conocimiento de dónde obtener el equipo necesario
250805 Satisfacción con el apoyo social 220220 Conocimiento del funcionamiento del equipo
250806 Satisfacción con el apoyo instrumental 220209 Conocimiento de cuidados de seguimiento
250814 Recursos económicos para los cuidados 220210 Conocimiento de cuidados urgentes
250807 Satisfacción con atención profesional 220213 Conocimiento de las visitas a profesionales sanitarios
220214 Apoyo social
220211 Conocimiento de recursos económicos
220212 Idoneidad de los recursos económicos
220218 Evidencia de planes de apoyo del cuidador familiar
220203 Demostración de consideración positiva por el paciente
220217 Implicación del paciente en el plan asistencial
7040 Apoyo al cuidador principal
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 7400 Guías del sistema sanitario 5100 Potenciación de la socialización
5618 Enseñanza: procedim./tratamiento 5240 Asesoramiento 8100 Derivación
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos 5250 Apoyo en toma de decisiones ……… ………………………………………………..
5614 Enseñanza: dieta prescrita 5230 Aumentar el afrontamiento ……… ………………………………………………..
5612 Enseñanza: activ./ejercicio prescrito 5400 Potenciación de la autoestima ……… ………………………………………………..
Página 1 de 4
00136 Duelo anticipado
m/p: 0013601 Pérdida potencial un objeto significativo (p.e., personas,
posesiones, trabajo, posición, hogar, ideales,…)
0013602 Expresión de sufrimiento ante la pérdida potencial
0013603 Negación del significado de la pérdida
0013604 Culpa
0013605 Cólera
0013606 Tristeza
0013607 Pacto
0013608 Alteración en los hábitos (alimentarios, de sueño, nivel
de actividad,…)
0013609 Alteración de los patrones de comunicación
0013610 Dificultad para asumir roles nuevos o diferentes
0013611 Resolución del duelo antes de producirse la pérdida
1305 Modificación psicosocial: cambio de vida 7040 Apoyo al cuidador principal

130501 Establecimiento de objetivos realistas 5230 Aumentar el afrontamiento
130502 Mantenimiento de la autoestima 5210 Guía de anticipación
130504 Expresiones de utilidad 5240 Asesoramiento
130505 Expresiones de optimismo sobre el presente ………. ……………………………………………………………….…………
130506 Expresiones de optimismo sobre el futuro ………. …………………………………………………………………….……
130507 Expresiones de sentimientos permitidos
130508 Identificación de múltiples estrategias de superación
130509 Uso de estrategias de superación efectivas
130511 Expresiones de satisfacción con la reorganización
130513 Expresiones de apoyo social adecuado
00161 Disposición para mejorar los conocimientos

m/p: 0016101 Manifiesta interés de aprendizaje
0016102 Explica su conocimiento del tema
0016103 Las conductas son congruentes con los conocimientos
0016104 Describe experiencias previas relacionadas con el tema
2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario 5606 Enseñanza: individual

220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador familiar 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
220204 Participación en las decisiones de atención domiciliaria 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
220215 Confianza en la capacidad de controlar la at. domiciliaria 5614 Enseñanza: dieta prescrita
220205 Conocimiento del proceso de enfermedad del paciente 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito
220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado 5620 Enseñanza: habilidad psicomotora
220207 Conocimiento de los procedimientos de tratamiento ………. ……………………………………………………………….…………
220208 Conocimiento de la actividad prescrita ………. …………………………………………………………………….……
220219 Conocimiento de dónde obtener el equipo necesario
220220 Conocimiento del funcionamiento del equipo
220209 Conocimiento de cuidados de seguimiento
220210 Conocimiento de cuidados urgentes
220213 Conocimiento de las visitas a profesionales sanitarios
220214 Apoyo social
220211 Conocimiento de recursos económicos
220212 Idoneidad de los recursos económicos
220218 Evidencia de planes de apoyo del cuidador familiar
220203 Demostración de consideración positiva por el paciente
220217 Implicación del paciente en el plan asistencial
FECHA PLANIFICACIÓN: ……………………………
…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
Página 2 de 4
EVOLUCIÓN DE CUIDADOS
FECHA
Página 3 de 4
EVOLUCIÓN DE CUIDADOS
FECHA
Página 4 de 4
Informe de continuidad de cuidados
NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………………………………… SEXO: ……… FECHA NACIMIENTO.: …………………… EDAD: ………
DNI: ………………………………. NUSS: ………………….…………. NºHªC: ……………………….…… PROCEDENCIA: …………….…………….…………………….…..
MOTIVO DE INGRESO: ………………………………………………… UNIDAD: …………………………. HABITACIÓN: ………… FECHA INGRESO: ……………………
DOMICILIO: ……………………………………………………….. TELEFONO: ……………………… C. SALUD REFERENCIA: …………………………………….……
[1] PROBLEMAS DE SALUD/ANTECEDENTES

ALERGIAS: ………………….………………………..…… HTA Otras enfermedades degenerativas
Enfermedad respiratoria Diabetes Problemas que generen discapacidad
Insuficiencia cardiaca Enfermedad onco-hematológica Otros: …………………………………………………….
[2] ESTADO AL ALTA/CUIDADOS

PROBLEMAS SITUACIÓN (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
r/c relacionado con (esp.) especificar
DISPOSITIVOS
Índice de Barthel: ………. Ptos. Sonda nasogástrica Fecha: ………….……… Tipo:…………………………….. Bomba perfusión analgesia
Test de Pfeiffer: ………. Ptos. Sonda vesical Fecha: ……………….… Tipo:…………………………….. Otros:
Escala de Braden: ………. Ptos. Oxigenoterapia …………………………… ………………………………………
Escala de Downton: ………. Ptos. Ostomía (esp.) …………………………… ………………………………………
CUIDADOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
UPP 1 UPP 2 UPP 3
Fecha aparición: ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
Localización ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
Estadio/Tamaño cm2 ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
Tipo de tejido/Exudado ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
Desbridamiento/Cura húmeda ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
Signos de infección/Tratamiento ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
Piel circundante/Cuidados ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1) …………………………………………………………….. 5) ……………………………………………………………… 9) ……………………………………………………….……
2) …………………………………………………………….. 6) ……………………………………………………………… 10) ……………………………………………………..……
3) …………………………………………………………….. 7) ……………………………………………………………… 11) …………………………………………………..………
4) …………………………………………………………….. 8) ……………………………………………………………… 12) ………………………………………………..…………
[3] COBERTURA FAMILIAR/SOCIAL
UNIDAD FAMILIAR: CONVIVENCIA …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Con cuidadora (Persona que vive): …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sin cuidadora RELACIONES …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FAMILIARES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VIVIENDA: HABITABILIDAD: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Con vivienda …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sin vivienda ACCESIBILIDAD: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RED DE APOYO Formal …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SOCIAL: Informal …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Página 1 de 2
[4] PERSONA CUIDADORA
NOMBRE Y APELLIDOS: ………………………………………………… SEXO: ……… EDAD: ……….. Índ. Esfuerzo Cuidador: ……………… Ptos.
DOMICILIO: …………………………………………………………………. TELÉFONO: ……………………… Escala de DUKE-UNC: ……………… Ptos.
ESTADO CIVIL: ………………………… PARENTESCO CON EL PACIENTE: ………………………………………. OBSERVACIONES:
SITUACIÓN LABORAL: ………………………………………………………. OCUPACIÓN: ………………………….… ………………………………………………………..…
CONVIVENCIA: ………………………………………………………………… TIEMPO DE CUIDADOS: ……………… ………………………………………………………..…
ESTADO AL ALTA/CUIDADOS
PROBLEMAS SITUACIÓN (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………….….
……………………………………………….………….
PREPARACIÓN DEL CUIDADOR FAMILIAR DOMICILIARIO
220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar ………………………………………………….………………….……….
220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador familiar …………………………………………………….…………….………….
220204 Participación en las decisiones de atención domiciliaria …………………………………………………….…………….………….
220215 Confianza en la capacidad de controlar la atención domiciliaria …………………………………………………….……………….……….
220205 Conocimiento del proceso de enfermedad de la persona dependiente …………………………………………………….……………….……….
220206 Conocimiento del régimen de tratamiento recomendado …………………………………………………..………………………….
220207 Conocimiento de los procedimientos de tratamiento recomendado ……………………………………………………..……………………….
220208 Conocimiento de la actividad prescrita ……………………………………………………..……………………….
220219 Conocimiento de dónde obtener el equipamiento necesario ……………………………………………………..……………………….
220220 Conocimiento del funcionamiento del equipamiento ………………………………………………………..…………………….
220209 Conocimiento de cuidados en el seguimiento ………………………………………………………..…………………….
220210 Conocimiento de cuidados urgentes ……………………………………………………….…………………….
220213 Conocimiento de las visitas a los profesionales sanitarios ………………………………………………………….………………….
220214 Apoyo social ………………………………..……………………………..…………….
220211 Conocimiento de recursos económicos ………………………………………………………………….………….
220212 Idoneidad de los recursos económicos …………………………………………………………………….……….
220218 Evidencia de planes de apoyo del cuidador familiar ………………………………………………………………….………….
220203 Demostración de consideración positiva por la persona dependiente …………………………………………………….……………………….
220217 Implicación de la persona dependiente en el plan asistencial ……………………………………………………….……………………..
[5] RECURSOS GESTIONADOS AL ALTA

Gestión de material de apoyo en el domicilio:
{ Material ortoprotésico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
{ Material para soporte nutricional: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
{ Material para soporte respiratorio: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gestión de recetas: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gestión de citas: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
[6] RECOMENDACIONES
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TELÉFONO DE LA UNIDAD: …………………. FECHA DE ALTA: ……………………………
…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
Página 2 de 2
Informe de solicitud de material ortoprotésico
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………………………………… SEXO: ……… FECHA NACIMIENTO.: …………………… EDAD: ………
DNI: ………………………………. NUSS: ………………….…………. NºHªC: ……………………….…… PROCEDENCIA: …………….…………….…………………….…..
MOTIVO DE INGRESO: ………………………………………………… UNIDAD: …………………………. HABITACIÓN: ………… FECHA INGRESO: ……………………
DOMICILIO: ……………………………………………………….. TELEFONO: ……………………… C. SALUD REFERENCIA: …………………………………….……
DATOS DE LA PERSONA CUIDADORA
NOMBRE Y APELLIDOS: ………………………………………………… SEXO: ……… EDAD: ……….. OBSERVACIONES: ………………………………..

DOMICILIO: …………………………………………………………………. TELÉFONO: ……………………… ………………………………………………………….
ESTADO CIVIL: ………………………… PARENTESCO CON EL PACIENTE: ………………………………………. ………………………………………………………….
SITUACIÓN LABORAL: ………………………………………………………. OCUPACIÓN: ………………………….… ………………………………………………………….
CONVIVENCIA: ………………………………………………………………… TIEMPO DE CUIDADOS: ……………… ………………………………………………………….
SOLICITUD DE CAMA ARTICULADA/ARTICULADA ELÉCTRICA

Es condición imprescindible para la asignación de la cama articulada, la existencia en el domicilio del paciente de un espacio físico adecuado para las
dimensiones de este material.
Paciente Permanencia en cama Paciente encamado 24 horas 20 puntos

Paciente encamado entre 16 y 20 horas 10 puntos
Autonomía para las actividades de la Índice de Barthel entre 0 y 20 20 puntos
vida diaria/Índice de Barthel Índice de Barthel entre 21 y 40 10 puntos
Índice de Barthel entre 41 y 60 5 puntos
Problemas identificados Riesgo de aspiración 20 puntos
Deterioro del intercambio gaseoso 20 puntos
Riesgo de caídas 10 puntos
Deterioro de la integridad cutánea 10 puntos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 5 puntos
Incontinencia urinaria y/o fecal 5 puntos
Poder adquisitivo Menor o igual al SMI, sin apoyo económico familiar 20 puntos
SMI = 540,9 euros Menor o igual al SMI, con apoyo económico familiar 10 puntos
Apoyo económico = Total ingresos Pensión de hasta 2 veces el SMI, sin apoyo económico familiar 5 puntos
unidad familiar / Total miembros Pensión de hasta 2 veces el SMI, con apoyo económico familiar 2 puntos
Persona Edad Mayor de 80 años 20 puntos
cuidadora Entre 70 y 80 años 15 puntos
Entre 60 y 80 años 10 puntos
Menor de 60 años 5 puntos
Limitación física (osteoarticular/coronaria) 10 puntos
Esfuerzo del cuidador 7 ó más, nivel elevado de esfuerzo 10 puntos
TOTAL DE PUNTOS A VALORAR PARA LA ASIGNACIÓN DEL RECURSO
Página 1 de 3
SOLICITUD DE COLCHÓN DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
La elección del tipo de superficie se hará en función del riesgo o presencia de UPP:
Pacientes con riesgo bajo/moderado: colchón viscolástico
Pacientes con riesgo moderado/alto: colchón de aire alternante de burbujas
Pacientes con riesgo alto o con presencia de UPP: colchón de aire alternante celdas.
Paciente Permanencia en cama Paciente encamado 24 horas 20 puntos

Problemas identificados Deterioro de la integridad cutánea 20 puntos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Braden < 16 (riesgo alto) 20 puntos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Braden > 16 (riesgo bajo) 5 puntos
Riesgo de lesión 5 puntos
Ausencia de otros cuidadores familiares 20 puntos
SOLICITUD DE COJÍN DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Paciente Permanencia en sedestación Paciente que permanece en sedestación más de 8 horas 20 puntos
Paciente que permanece en sedestación entre 4 y 8 horas 10 puntos
Paciente que permanece en sedestación menos de 4 horas 5 puntos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Braden < 16 (riesgo alto) 20 puntos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Braden > 16 (riesgo bajo) 5 puntos
Riesgo de lesión 5 puntos
Página 2 de 3
SOLICITUD DE GRÚA HIDRÁULICA/ELÉCTRICA DE TRASLADO DE PACIENTES
Es condición imprescindible para la asignación de la grúa hidráulica, la existencia en el domicilio del paciente de un espacio físico adecuado para las
dimensiones de este material, así como la capacidad del cuidador para su manejo.
Paciente Permanencia en cama Paciente encamado entre 12 y 16 horas (transferencia cama-sillón) 10 puntos
Paciente encamado entre 16 y 24 horas (transferencia cama-sillón) 5 puntos
Paciente encamado 24 horas (sin posibilidad de transferencia cama-sillón) 2 puntos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 5 puntos
Riesgo de caídas 5 puntos
Incontinencia urinaria y/o fecal 5 puntos
Índice Masa Corporal (IMC) Obesidad mórbida ( > 40%) 20 puntos
Peso en kg / talla en metros2 Obesidad (30-40%) 15 puntos
Sobrepeso (25-30%) 10 puntos
FECHA DE SOLICITUD: ……………………………
………………………………………………………………………….
Enfermera Gestora Casos
Página 3 de 3

MANUAL Cuidadoras

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

MANUAL Cuidadoras

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

dirección de cuidados

manual de la gestión de casos

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 1 de 36

1 Atención al paciente gran dependiente y persona cuidadora

El servicio prestado por la Enfermera Gestora de Casos ha de integrarse en un marco de cuidados en el

- El entorno de referencia del paciente es el domicilio. El hospital es un ámbito temporal de provisión de

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 2 de 36

MAPA PACIENTE GRAN DEPENDIENTE (Anexo 1)

1. Ingreso del paciente.

Participación en la coordinación de ingresos solicitados desde Atención Primaria.

2. Identificación-Captación de la Población diana.

2.2. Captación por derivación de profesionales del hospital.

- La captación en las Unidades de Hospitalización y/o Urgencias será realizada por:

Derivarán el caso a la EGC mediante:

- La captación por profesionales de la Unidad de Atención al Usuario se realizará vía telefónica.

2.3. Captación por derivación de profesionales de Atención Primaria:

Derivarán el caso a la EGC mediante:

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 3 de 36

3. Valoración del paciente/Valoración de la persona cuidadora. (Anexo 2 y 3)

4. Derivación a otros profesionales.

Realización de interconsultas a otros servicios profesionales (trabajador social, psicólogo, fisioterapeuta,…)

5. Planificación de Cuidados/Planificación del alta. (Anexos 4 y 5)

6. Gestión de Ayudas a domicilio/Derivación a EGC Atención Primaria. (Anexo 6)

- Planificación del alta junto con las enfermeras de Atención Primaria.

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 4 de 36

2 Valoración del paciente y de la persona cuidadora

2.1. DATOS DE FILIACIÓN:

2.1.1. NOMBRE Y APELLIDOS. SEXO. EDAD. NHC.

2.2. VALORACIÓN CLÍNICA:

2.2.1. MOTIVO DE INGRESO. FECHA DE INGRESO. PROCEDENCIA.

Situación en la que la persona debido a su estado de salud (deterioro perceptual o cognitivo,

• Suplencia total: El paciente es completamente dependiente.

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 5 de 36

- (PA) Suplencia total: AVD.

Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales/problemas de

- (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas.

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 6 de 36

• Problema colaborativo/interdependiente: Problema de salud real (actual).

- (CP/PI) Insuficiencia respiratoria.

2.2.4. ESCALAS DE VALORACIÓN:

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 7 de 36

2.3. VALORACIÓN SOCIO-SANITARIA:

2.3.1. UNIDAD FAMILIAR:

CONVIVENCIA (Persona que vive):

- Con familia directa:

- Con empleada/o de hogar interna/o y

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 8 de 36

• Familiares de edad avanzada. Convive con familiares de más de 65 años.

- Integración/aceptación en la unidad familiar. Tanto la persona afectada como los convivientes

- Rota por distintos domicilios y

- Mantiene contactos esporádicos a través de teléfono, visitas, tareas de apoyo, etc.

• Relación que condiciona la vida familiar en:

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 9 de 36

• Desajustes en la convivencia por: hospitalización prolongada de un familiar, privación de libertad de

• Alteraciones del comportamiento que:

- Dispone de todas las dotaciones, equipamiento básico y carece de barreras arquitectónicas.

- Reúne condiciones mínimas de habitabilidad y carece de barreras arquitectónicas.

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 10 de 36

- Existen importantes déficits en condiciones de habitabilidad, equipamiento básico y/o barreras

- Condiciones de habitabilidad, equipamiento y barreras arquitectónicas que pueden comprometer la

Dirección de Cuidados [Programa Gestión de Casos] Página 11 de 36

2.3.3. RED SOCIAL DE APOYO:

- Se detecta necesidad de recursos y su provisión es posible. Servicio de Ayuda a Domicilio, Tele-