DIABETES GESTACIONAL

Lic. Liliana Rodota

DEFINICIÓN

La diabetes gestacional es una alteración en el metabolismo de la glucosa reconocido

durante el embarazo y que desaparece luego del parto.La prevalencia es del 5% en nuestro
país si bien los estudios epidemiológicos son pocos, pero la incidencia mundial varía entre
1% al 14%, dependiendo de la población y el método diagnóstico utilizado. (1)

La presencia de diabetes gestacional determina los siguientes riesgos: macrosomía fetal,

mortalidad perinatal, obesidad, diabetes, hipertensión y síndrome metabólico en los hijos,
diabetes tipo 2 en la madre, (70% a los 10 años) y, pre-eclampsia. (2)

La diabetes y el embarazo constituyen uno de los desafíos más importantes, porque la

diabetes gestacional pasa generalmente inadvertida. La importancia entonces reside en
hacer diagnóstico y tratamiento temprano y así disminuir las complicaciones tanto para la
madre como para el feto. Los avances en los últimos años permiten disminuir la
morbimortalidad materno-fetal, pero para ello la educación es fundamental.

Respecto del diagnóstico, mundialmente no existe un consenso y los criterios diagnósticos

son distintos según la entidad que los defina.

No hay un umbral de glucosa encima del cual las complicaciones están marcadamente
aumentadas. (3)

FISIOPATOLOGÍA

Durante el embarazo normalmente se producen cambios hormonales que influyen

directamente en el metabolismo de los hidratos de carbono. La placenta es un órgano
endocrino que produce muchas hormonas, entre éstas estrógenos y progesterona, que
tienen acción directa sobre la insulina. En personas sanas, estimulan su producción
(síntesis). Por este motivo existe una tendencia a disminuir los niveles de glucosa. Luego de
la séptima semana de gesta se produce un aumento de la resistencia a la insulina por la
acción de otras hormonas (cortisol, catecolaminas y lactógeno placentario).

La insulina resistencia va en franco aumento, siendo máxima al final del embarazo. Esta
reducción de sensibilidad a la insulina se acompaña de aumento compensatorio de la
elevación de la insulina para mantener los valores de glucemia en el rango normal.
Otro factor que favorece el aumento de la Insulina resistencia es el aumento de la liberación
de ácidos grasos libres por aumento fisiológico de la lipólisis.

En la embarazada normal, la célula B es capaz de compensar estos cambios hormonales, ya

que aumenta la producción de insulina más de 3 veces. Esto permite mantener los valores
de glucemia dentro de los límites normales.

En la embarazada el aumento de la resistencia a la insulina junto con la disfunción de la

célula B produce diabetes.

Ya que la mayor acción de las hormonas diabetogénicas ocurre entre las semanas 26 y 32, se
estandarizó el estudio del screening en dicho período.

Es una enfermedad que aumenta morbimortalidad fetal y materna y el diagnóstico y

tratamiento temprano son claves para disminuir las complicaciones. (4)

DIAGNÓSTICO

Es importante en la primera visita reconocer a las mujeres embarazadas de alto riesgo para
realizar el screening y diagnóstico precoz. (5) Mujeres con características clínicas con alto
riesgo deberían realizarse un test de glucosa. .A toda mujer embarazada debe solicitarse
una glucemia de ayunas. Si ésta es >95, se debe pedir una prueba de tolerancia oral a la
glucosa .Si la glucemia es menor de 95, entonces es normal. Pero de todas formas se solicita
una prueba de tolerancia oral a la glucosa entre la semana 24 a 28 en pacientes de riesgo. Si
es patológica, se hace diagnóstico de diabetes gestacional.

Pero si la prueba es normal y son pacientes de alto riesgo (en especial mujeres con diabetes
gestacional en embarazos anteriores, mujeres obesas o de más de 30 años) se repite la
misma en la semana 31-33. Si ésta es patológica, entonces se hace diagnóstico de diabetes
gestacional (6)

Lo más frecuente es que la diabetes gestacional sea una enfermedad asintomática, por lo
que su búsqueda durante el embarazo es imprescindible.

Los criterios diagnósticos de diabetes gestacional se detallan en el cuadro 1.

Cuadro 1: Criterios diagnósticos de diabetes gestacional.

Basal 1h 2h 3h Diagnóstico
DBTGestacional

75g.de 95 180 155 140 2 o más de los

sobrecarga mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl valores
de glucosa excedidos

100g. de 95 180 155

sobrecarga mg/dl mg/dl mg/dl
2 o más
de

Glucosa

Los criterios diagnósticos más usados en nuestro país son los establecidos por Sociedad Argentina
de Diabetes (6) y son los siguientes;

-Dos valores o más de glucemia en ayunas menor a 100 mg/dl (según la SAD)

-Post prueba de tolerancia oral a la glucosa a los 120 minutos menor 140 mg /dl (según OMS)

Debe realizarse con glucemia en el laboratorio y con 75 g de glucosa (en caso de realizar la prueba
de tolerancia oral a la glucosa).

CONTROL GLUCÉMICO

Niveles óptimos de control metabólico durante el embarazo según la Sociedad Argentina de

Diabetes (6), ver cuadro 2 y 3. Estas glucemias son en sangre total capilar.

Cuadro 2: Control glucémico.

Glucemia en ayunas 70-90 mg/Dl

Glucemia preprandial 60-105 mg/dL

Glucemia 2 hs postprandial 90-120 mg/dL

Glucemia 1 hs. Postprandial 90-130 mg/dL

Fructosamina <280 umol/L

HbA1C <7 %

Cetonuria Negativa

Adaptada de las SAD 2009

Cuadro 3: Control glucémico.

Diabetes gestacional Diabetes pregestacional

Glucemia Preprandial ≤ 95 Glucemia preprandial, Bedtime,

mg/dl nocturna 60-99 mg/dl

Glucemia Postprandial 1 hora ≤ 140 Glucemia Post prandial 100-129

mg/dl mg/dl

Glucemia Postprandial 2horas ≤120

mg/dl

HbA1C < 6%

Adaptada del American Diabetes Association. Diabetes Care 2010. (14)

Esta demostrada la importancia de la normoglucemia en el embarazo. Los valores de las

glucemias están en estrecha relación con la probabilidad de desarrollar complicaciones
fetales y maternas. Los valores de glucemia óptimos serán los mismos que en las mujeres no
embarazadas. Esto debe reforzarse desde la primera consulta.

La frecuencia de los auto-monitoreos dependerá del tipo de diabetes y del grado de

descompensación.

Deberán realizarse monitoreos pre y postprandiales (en las cuatro comidas diarias). Lo ideal
es 1 hora post ingesta y esporádicamente en la madrugada. En el embarazo, en forma
particular se prioriza el monitoreo postprandial como punto fundamental del seguimiento,
ya que la normalización de estos valores, reduce el riesgo de macrosomía fetal. (7)

Como parte de los controles diarios, deberá evitarse la hipercetonemia. Esto se relaciona
con la disminución del coeficiente intelectual de los niños de madres que tuvieron
hipercetonemia crónica. Se realizará control de cetonuria (primer orina de la mañana, antes
del desayuno) 3 veces por semana en caso de diabetes gestacional sólo con medidas
dietéticas, y todos los días en caso de estar con insulina. (8)

TRATAMIENTO

La educación es el primer y fundamental paso para un buen control. Es ideal establecer

planes individualizados y contar con un equipo multidisciplinario entrenado en el tema.

El tratamiento incluye el control nutricional como primer medida (19) la actividad física,
cumplir el monitoreo glucémico durante toda la gesta, si bien en casos particulares se
disminuye la frecuencia de los controles, en general se realizarán con una alta frecuencia.
Esta pauta debe implementarse desde el primer momento.En general, se puede afirmar que
los requerimientos nutricionales serán similares a los de una embarazada que no presenta
diabetes. La American Dietetic Association desarrolló “Guías de Práctica Nutricional para
embarazadas con diabetes gestacional”. (9)

La terapia nutricional de las guías se definió como un plan de comidas con control de
hidratos de carbono, que promueve la ganancia de peso adecuada, la normoglucemia y la
ausencia de cetosis. (10).Deberá indicarse un plan alimentario acorde al peso, trimestre de
embarazo, gustos y costumbres. Lo ideal es otorgar nutrientes y calorías acordes al período
del embarazo que se cursa, que permitan una nutrición completa para el normal desarrollo
del feto. Ver cuadro 4.

La ganancia de peso durante la gestación debe ser gradual, y seguir las recomendaciones
que se establecen para un embarazo sin diabetes gestacional. Se recomienda moderada
restricción calórica en mujeres obesas 30% de las necesidades energéticas estimadas (17,25)

Calorías

En el 1° trimestre se calcula según el peso teórico y actividad física. La dieta óptima es

aquella que provea las necesidades del embarazo pero que no resulte en un excesiva
ganancia de peso o hiperglucemias; 30 cal/ kg en embarazadas con normopeso, y 24 cal/kg
para mujeres con sobrepeso y 12 calorías para mujeres embarazadas obesas. (24) A partir
del 2 do trimestre se le agregan 300 kcal. Se recomienda no utilizar un valor calórico total
menor a 1700 calorías para evitar cetonuria (9)

Hidratos de Carbono

En general, se recomienda un porcentaje menor de hidratos de carbono, alrededor del 35-

40% o menos del valor calórico total, empleando alimentos con bajo índice glucémico para
disminuir los picos postprandiales. (8) La cantidad de hidratos de carbono y su distribución
a lo largo del día pueden determinarse teniendo en cuenta las glucemias, la ganancia de
peso y los niveles de cuerpos cetónicos .Debe proveerse como mínimo 175 g. (9,10)

Proteínas

Se recomienda 1.1 g/kg de peso teórico. EL 50% de alto valor biológico (9)

Grasas

Se cubrirá entre un 30-35% del valor calórico total.

Es importante que la paciente tenga un buen aporte de ácidos grasos esenciales, ya que su
deficiencia puede producir alteraciones neurológicas en el recién nacido.
Edulcorantes

Los edulcorantes que están aceptados son acesulfame K, sacarina, sucralosa, aspartame y
neotame.

Por su parte, la actividad física aeróbica es otro aspecto fundamental. Se recomienda por lo
menos 30 minutos de actividad aeróbica, al menos tres veces por semana. Podrán ser
caminatas, preferentemente postprandiales. Resulta útil para ayudar al control glucémico

Cuadro 4: Recomendaciones nutricionales en la diabetes gestacional.

Nutriente 2° Trimestre 3° Trimestre

Kcal 340 o más 452 o más

Hidratos de Carbono 175 175

(gr)

Proteínas (gr) 1.1 gr/kg 1.1 gr/kg

Ac Linoleico 13 gr/día 13 gr/día

Ac Linolénico 13 gr/día 13 gr/día

SEGUIMIENTO POST PARTO

Luego de la gesta, los requerimientos de insulina disminuyen notablemente. Si es una

diabetes gestacional, con el parto se termina la hiperglucemia. Luego de la gesta, se
recomienda dieta, actividad física y peso acorde a la talla, como así también aconsejar que el
próximo embarazo se planifique (educación, método anticonceptivo adecuado).En la
semana 6° post parto a la 12 deberá repetirse la prueba de tolerancia oral a la glucosa con
75g de glucosa para reclasificar el diagnóstico y subsecuentes screening.

DIABETES PREGESTACIONAL

Es cuando el diagnóstico de diabetes es previo al embarazo.

Antes del embarazo, será importante mantener la HbA1c dentro de los valores deseables
para prevenir abortos espontáneos y malformaciones congénitas. Entonces será necesaria
la evaluación del plan de alimentación adaptado al tratamiento insulínico. Toda mujer
debería programar su embarazo, aunque la realidad es que sólo el 20% lo hace. (11)
En pacientes diabéticas pregestacionales, el embarazo programado no sólo implica
conseguir metabólicamente los parámetros ideales, sino también evaluar las complicaciones
de la enfermedad que estén presentes. El fin es prevenir las complicaciones por la
hiperglucemia, retardar la evolución de las complicaciones como retinopatía, hipertensión,
nefropatía, u otras patologías que podrán empeorar en el curso de la gestación.

Es así que los parámetros metabólicos ideales deberán ser de dos registros HbA1c < 6,9 en
forma consecutiva. Está probado que con valores superiores, el número de malformaciones
está francamente incrementado. Los niveles debería ser <1% de HbA 1c por debajo del
rango normal (11). El cuidado preconcepción reduce el riesgo de malformaciones. (11,12)

La base del seguimiento y los controles es similar que en las diabéticas gestacionales. Se
buscarán los mismos objetivos metabólicos, mantener la glucemia según los objetivos antes
comentados. El fin es mantener la euglucemia en toda la gesta. Se usará insulina desde el
inicio del embarazo. (12)

En general, se puede afirmar que los requerimientos nutricionales serán similares a los de
una embarazada que no presenta diabetes. Pero es importante que no cause hiperglucemia
postprandial o cetosis (13).

En pacientes con insulina:

Es importante la realización de colaciones con hidratos de carbono para evitar

hipoglucemias, ya que en esta situación se agrega el pico máximo de acción de la insulina
basal.

Si la paciente se corrige con insulinas ultrarrápidas, podrá realizarse conteo de hidratos de

carbono ajustando la dosis a la cantidad consumida. Usualmente se establece 1 unidad cada
20g, 15g, 10g o 5 g. de hidratos de carbono según se encuentre en el primer, segundo o
tercer trimestre, respectivamente.

En caso de que la paciente no pueda utilizar insulinas ultrarrápidas, podrá emplear

insulina corriente. Este tipo de insulinas se ajustan también según la carga de hidratos de
carbono y el valor del automonitoreo glucémico.

El uso de insulina análogos esta discutido porque ha habido sugerencias de aumento de

malformaciones y de retinopatía proliferativa , pero las mujeres embarazadas tienen claro
riesgo de hipoglucemia y aquí las insulinas análogos puede ser la mejor elección y puede
tener un perfil fisiológico de la insulina mucho mejor.(13).
Bibliografía

1. Standards of Medical Care in Diabetes 2009 . Position Statement American Diabetes Assosiation.
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2. Schmidt M,Duncan B, Reichelt A, Branchtein L, Matos M, Costa A, Forti E, Spichler P, Pousada

J,Teixeira M, Yamashita S. Gestational Diabetes Mellitus Diagnosed With a 2-h 75-g Oral Glucose
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4. Butte Nancy F, Carbohydrate and lipid metabolism in preganancy: normal compared with gestational
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6. Faingold M, Lamela C, Gheggi M, Lapertosa S, Di Marco M, Basualdo G, Jawerbaum A, Glatstein

L,Salzberg C, López A, Camaño L, Salcedo L, Rodríguez M, Alvariñas J. Recomendaciones para
gestantes con diabetes .Conclusiones de Consenso reunidos en convocatoria del Comité de Diabetes y
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7. Setji T, Brown A.J,Feinglos MN. Gestacional Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes 2005; 23:17-24 .

8. Jovanovic, Lois. Achieving Euglycaemia in Women with Gestational Diabetes Mellitus. Current Options
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9. Diane Redader, RD, Patricia Splett, PhD, MPH, RD; Erica P. Gunderson. Impact of Gestational Diabetes
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Journal of the American Dietetic Association. Research. 2006; 106 : 1426 –1433.

10. Erica P. Gunderson, RD, PhD. Gestational Diabetes and Nutritional Recommendations. Current Diabetes
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11. American Dietetic Association . Clinical practice Recommendations . Diabetes Care 2006; 29: Suppl 1 ,
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13. Kitzmiller J, Block J, Brown F, Catalano P, Conway D, Kirman S, et al. Managing preexisting diabetes for
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14. Jovanovic Lois, Medical Nutritional Therapy in Pregnant Women with Pregestational Diabetes Mellitus.
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15. Zachary T, Bloomgarden .Bone Disease, Gestational Diabetes Mellitus, and Health. Diabetes care 2009;
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