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Einführung in die 1

Verhaltenstherapie
! Ärztefortbildung im Klinikum am Weissenhof

! Alfred Ehret

! 2020/2021

Inhalt
2

! Programmvorstellung, Literatur
! Elementare Vorgehensweisen
! Angst und Zwang - Federphobie
! SozialeFertigkeiten
"Motivational Interviewing
! Selfmodeling

! Tics und Exzessive Gewohnheiten

! Schematherapie

"PTSD - Sokratischer Dialog


! Depression - Aktivitätenaufbau

! Handout 1

! Ehret A. (2019).
! Impulskontrollstörungen in der
Verhaltenstherapie.
! Beltz: Weinheim.

Einführung in die Verhaltenstherapie.key - 30. April 2020


5

! Gall-Peters A. & G. Zarbock (2012).


Praxisleitfaden Verhaltenstherapie.
Störungsspezifische Strategien:
Therapieindividualisierung,
Patienteninformationen.
! Pabst: Lengerich.

Angststörungen - Federphobie
!

Merkmale pathologischer Angst


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! Angstfragen
! Gefühle
! Symptome

! Impuls/Drang/Widerstand, Iteration

! Vermeiden von Auslösern für diese Fragen

! Präkonstruktionen

! Kontrollen

! Rekonstruktionen

! Sensibilisierung

! Generalisierung

Angstfragen
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! Könnte ich mich kontaminieren (Bakterien)?


! Kann ich meinen psychischen Funktionen trauen?
- Fehlender „Sense of Self“
! Habe ich mich kontaminiert?

! Habe ich etwas weitergegeben?

! Bin ich verantwortlich?

! Wie groß wird die Katastrophe?

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Gefühle
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! Welche und welche Ausmaß?


! Angst
! Ekel

! Schuld

Ausmaß körperlicher Symptome


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! Magenbeschwerden
! Übelkeit
! Nervosität

! Unruhe

! verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

Impulse
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! Impulse oder der Drang zu vermeiden oder


folgende neutralisierende Handlungen oder
Gedanken durchzuführen
! Ausmaß des Widerstandes diesen Impulsen

gegenüber

Präkonstruktionen
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! Bereite dich gut vor


! Sei geistig fit
! Plane deine Handlungen ganz genau

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Waschen/Duschen
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! Offenes Verhalten
! Online
"Führe das Waschen intensiv, exzessiv und ritualisiert
durch
"Sei hoch konzentriert und vergesse nichts

! Offline: Kontrolliere nach dem Waschen ritualiert


! Störungen sind dabei unerwünscht

Rekonstruktionen
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! Verdecktes Verhalten
! Ritualisiertes einzelbildgenaues Durchgehen von
Handlungsketten
! Störungen sind unerwünscht

Folgen
15

! Sensibilisierung
" Ich sehe Federn, den andere nicht sehen
! Generalisierung
"Angstgedanken werden immer entfernter ausgelöst

Proximale symptombezogene
verhaltenstherapeutischen Therapiestrategien 1
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! Exposition und Reaktionsmangement (ERM)


!Verhindern von offenen und/oder verdeckten
Neutralisierungen
!Exposition mit
"dem eingegangenen Risiko
"derperipheren Erregung
"dem spezifischen Gefühl
"dem Impuls zu neutralisieren
"dem antizipierten Katastrophenszenario

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Proximale symptombezogene
verhaltenstherapeutischen Therapiestrategien 2
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"Habit Reversal Training


"Verschieben von Neutralisierungen

!RET-Strategien

"Relativieren der Katastrophe


"Suche nach Beweisen

!Kumulative Subjektkonstituierung

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Soziale Fertigkeiten

! von
! Alfred Ehret

Soziale Fertigkeiten
19

• helfen uns, unsere Gefühle und Bedürfnisse


zu kommunizieren
• Um unsere interpersonalen Ziele zu
erreichen
• können in 3 Phasen eingeteilt werden
• benötigen darin unterschiedliche
Fertigkeiten

20 Patienten
! Wählen Sie einen Patienten aus, der seinen
Kommunikationsstil verändern sollte
! Diskutieren Sie das paarweise

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Receiving Skills bzw. Empfänger-
fertigkeiten
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• Aufmerksamkeit
• Richtige und genaue soziale Wahrnehmung
• Identifizieren der für meine Interaktionen
angemessenen Menschen
• Akkurate Wahrnehmung der Gefühle und
Bedürfnisse, die andere kommunizieren
• Korrektes Hören, was die andere Person
gesagt hat
• Kennen der persönlichen Ziele in dieser
Interaktion

Processing Skills bzw. Verarbeitungs-


fertigkeiten
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• Auswahl der richtigen Reaktionen, die am erfolgreichsten


für das Erreichen der kurz- und langfristigen Ziele sind
• Die Auswahl der effektivsten Fertigkeiten zur Erreichung
der aktuellen Ziele erfordert die organisierte und
systematische Anwendung von Problemlösefertigkeiten
– Generieren möglicher potentiel effektiver
Verhaltensweisen
– Auswahl der besten Lösungskombination
– Entscheidung, wie der Plan am besten verwirklicht wird
• Diese Fertigkeiten erlauben uns primär, sowohl den
Inhalt von dem, was wir sagen wollen, als auch den
Zeitpunkt und den Ort, an dem die Interaktion
stattfinden wird, zu identifizieren

Sending Skills bzw. Senderfertigkeiten


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• Nonverbale Fertigkeiten
– Blickkontakt
– Gesichtsausdruck und Mimik
– Gestik
– Körperhaltung und Berührungen
– Interpersonale Distanz
• Paralinguistische Fertigkeiten
– Stimmlautstärke, -klang, -ton, -affekt
– Antwortlatenz
– Sprechflüssigkeit
– Timing
– Reziprozität (pacing)
• Verbaler Inhalt (Worte, Sätze, Kommentare)

Soziale Kompetenz
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• Angemessene Anwendung der


sozialen Fertigkeiten
• Rezeptive Umwelt
• Erreichen persönlicher Schlüsselziele

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Indikationen (plus Self Modeling)
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• Depressive Störungen
• Selbstunsichere, dependente, vermeidende,
zwanghafte Persönlichkeitsstörungen
• Soziale Hemmungen und Schüchternheit
• Soziophobische Störungen im engeren
Sinne
• Alle Impulskontrollstörungen im weitesten
Sinne (einschliesslich emotional instabile PS,
Borderline Typus)

Relative Indikationen (plus Selbstinstruktionstraining)


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• Persönlichkeitsstörungen
– Paranoide, schizoide, schizotype
– Histrionische, passiv-aggressive, altruistische

• Aufmerksamkeitsstörungen
– ADS
– MCD
– Basisstörungen

• Defizitäre Problemlösefertigkeiten
• Defizitäre Soziale Wahrnehmung
• Patient sagt viel bzw. sagt wenig

(Relative) Kontraindikationen
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• Persönlichkeitsstörungen
– Querulatorische Persönlichkeitsstörungen (self
modeling)
– Narzißtische Persönlichkeitsstörungen

Vorteile der Liberman-Struktur


28

• Heterogene Gruppenteilnehmer
• Fading in und Fading out
• Explizite Anwendung von Gesetzten der Lern-

und Sozialpsychologie
• Explizite Anwendung von instrumentellen

Gruppenvariablen (Offenheit, Vertrauen,


Kohäsion, Arbeitsorientiertheit)
• Repräsentativität des kommunikativen Problems

• Optimierung des Verhältnisses Gesprächs- vs.

Rollenspielanteil

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Annäherungs-Fertigkeiten
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• Offene Fragen stellen


• Auf freie Informationen achten
• Positives Eingehen

• Direktes Äußern

• Loben

• Kritisieren

• Aushandeln von positiven Verträgen

• Freie Informationen geben

Defensive Fertigkeiten
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• Aus einem Gespräch aussteigen


• Zerbrochene Schallplatte - Selektives
Zuhören
• Ärger entwaffnen - Themen sortieren
• Nicht entschuldigen - Einnebeln
• Nach noch mehr Kritik fragen
• Wiederholtes Ablehnen oder Neinsagen
• Wiederholtes Bitten/Fordern
• Umgang mit ungerechtfertigter Kritik

31

! Handout 2

Auswahlkriterien für Rollenspielszenen 1


32

• Erreichbarkeit
– Gespräch mit einer attraktiven Person vs. um eine
Verabredung bitten
– ein Kompliment sagen vs. nicht zustimmen
– Chef um positive Rückmeldung bitten vs. um
Gehaltserhöhung bitten
• Zeitnähe
– Im bevorstehenden Jobinterview die Ausfallszeiten
erklären vs. Ausdruck von Ärger einem zukünftigen
Chef gegenüber

Einführung in die Verhaltenstherapie.key - 30. April 2020


Auswahlkriterien für Rollenspielszenen 2
33

• Häufigkeit
– Kind für Schulleistung loben vs. Umarmen am
Geburtstag
– Sich in der Pause (vs. beim Betriebsausflug) mit
Arbeitskollegen unterhalten
• Spezifität
– Initiieren von 3 Gesprächen mit Fremden in einer
Woche vs. sozialer sein
– Täglich 2 Anrufe um einen Job zu bekommen vs.
Arbeit suchen

Auswahlkriterien für Rollenspielszenen 3


34

• Positivität/Konstruktivität
– Um Hilfe beim Verbessern der Jobleistung bitten vs.
dem Chef widersprechen
– den Partner um eine Verhaltensänderung bitten vs.
sich über vergangene Unerfreulichkeiten beschweren
• Patientenpartizipation
– Relative bis maximale Partizipation des Patienten bei
der Auswahl der Ziele

Auswahlkriterien für Rollenspielszenen 4


35

• Funktionalität
– Beschreibung der Arbeitsplatzanamnese vs. in
Gruppentherapie sprechen
– Freund vs. Therapeuten zum Kaffee einladen
– dem Partner vs. dem Therapeuten ein Gefühl
ausdrücken
• Wertekonsistenz
– Konsistent mit den Rechten und Pflichten bzw. den
subkulturellen Normen des Patienten
– Arzt um Informationen über Medikamenteneffekte
bitten vs. Änderung der Medikation fordern

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Motivational Interviewing

! Alfred Ehret

Einführung in die Verhaltenstherapie.key - 30. April 2020


37

! Handout 2

38 Miller, W. R. & S. Rollnick (2016)

Motivierende Gesprächsführung.
Lampertus: Freiburg, Auflage 3

39 Körkel, J. & C. Veltrup (2003)

Motivational Interviewing. Eine Übersicht.


Suchttherapie; 4: 115 -124
Google

Geist von MI

Ziele von MI

Phase 1: Förderung der Phase 2: Festigung von Zielen, Weg und


Änderungsmotivation konkretem Plan der Veränderung

Prozesse und Prinzipien der Intervention

Beziehung Fokussierung Evokation Planung

1. Empathie 2. Entwicklung von 3. Geschmeidiger Um- 4. Stärkung der


Diskrepanzen gang mit Widerstand Änderungszuversicht

1. 3. 7.
2. Aktives 4. 5. 6.
Offene Würdig- Zusammen-
Zuhören Methoden zur Methoden des Methoden zur
Fragen ung fassungen
Förderung von Umgangs mit Förderung von
„change talk“ Widerstand „confidence talk“

40 Methoden

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Fertigkeiten im MI (in Phase 1)
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! Offene Fragen stellen („open questions“)


! Würdigung („affirmation“)
! Reflektierendes Zuhören („reflektive listening“)
! Methoden zur Förderung von „change talk“
! Methoden zum Umgang mit Widerstand
! Methoden zur Förderung von „confidence talk“
! Zusammenfassungen („resume“)
! Informieren und Ratschläge geben

Fertigkeiten des MI (Phase 2)


42

! Zusammenfassung der Ergebnisse von Phase 1


! Rückversicherung
! Schlüsselfrage
! Ziele vereinbaren („setting goals“)
! Verschiedene Wege der Zielerreichung in
Betracht ziehen
! Einen konkreten Änderungsplan festlegen
! Stärkung der Verbindlichkeit des
Änderungsplans

43

Habit Reversal Modell


! Entwickelt bei der Behandlung von multipel
gestörten Kindern und Jugendlichen

44 Azrin & Nunn


Azrin, N.H. & Nunn, R.G.
Habit control in a day.
New York: Simon & Schuster, 1977

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45 Margraf & Wilhelm 2009
Margraf, J. & E. Wilhelm
Habit Reversal Training

In: Margraf, J. und S. Schneider (Hrsg.)


Lehrbuch der Verhaltenstherapie
Band 1.

46 Neudecker et al. 1997


Neudecker, A., I. Hand & N. Münchau
Trichotillomanie – Eine Sonderform der
Zwangsstörung?
In: Mundt et al. 1997, S. 221- 225

Störungsbildmerkmale
47

! Mit hoher Häufigkeit auftretende,


schnelle und kurze Verhaltensketten
mit hohem Automatisierungsgrad und
motorischen Vorläufern, die in Serien
bzw. in Serienketten auftreten

Habit Reversal Training


Durchführungsinstruktion
48

! Wenn der Patient bemerkt, dass er sich


vor, während oder nach der
Durchführung des problematischen
Verhaltens befindet, soll er eine damit
motorisch inkompatible Handlung
durchführen, und zwar solange bis der
Impuls, die Handlung durchzuführen,
sich deutlich reduziert hat oder
mindestens 2 Minuten.
Einführung in die Verhaltenstherapie.key - 30. April 2020
Habit Reversal Training
und Self Modeling
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! Selbstbeobachtungsprotokoll
! Aufbau von Awareness
! Herstellung der High-Risk-Situation

! Videoanalyse

! Inkompatible Handlung

! Videokonfrontation und Self-Modeling

! Stress-Inokulations-Training

50

Self Modeling
!

51 Dowrick 2012
! Dowrick, P.W.
! Self Modeling: Expanding the Theories of
Learning.
! Psychology in the Schools, Vol, 49 (1), 2012
! Google

52 Dowrick 2012
! Dowrick, P.W.
! Self model theory: Learning from the future.
! Cogn. Sci. 2012, 3: 215 - 230
! Google

Einführung in die Verhaltenstherapie.key - 30. April 2020


Instand Learning (aus Dowrick 2012)
53

! Ein 5-jähriges Mädchen mit Cerebral Paralyse konnte auf einem


ebenen Boden nicht über ein 1 cm hohes Hindernis gehen.
Vorbehandlung: Psychotherapie und Beschäftigungstherapie
von 6 Monaten. VSM-Dosis: 12 Minuten (6 mal 2 Minuten über
2 Wochen). Ergebnis: Sie konnte über ein 6-cm hohes
Hindernis steigen.
! Ein siebenjähriger Junge mit selektivem Mutismus.
Vorbehandlung: Er sprach drei Jahre in der Schule nicht. VSM-
Dosis: 3 Minuten nur eimal gesehen. Ergebnis: Er konnte frei
sprechen und alle Mitschüler einen Besucher vorstellen.
! Ein fünfjähriger Junge mit einer Sprachverzögerung gebrauchte
Verben nur in 0-15 %. VSM-Dosis: Einmal für 2 Minuten.
Ergebnis: Ein Gebrauch von Verben zwischen 30 und 60 % und
Generalisierung.

Feedforward
54

! Das noch aufzubauende Verhalten ist noch nicht im


Repertoire des Patienten
! Günstig bei sequenziellem Verhalten

! Anhand von Rollenspielen wird das beste bisherige


Verhalten des Patienten aufgenommen
! Fehlerhaftes oder ungünstiges Verhalten wird gelöscht

! Externe Hilfestellungen werden nicht aufgenommen

! Das positive Verhalten wird dann hintereinander


geschnitten eventuell dabei mehrmals wiederholt
! Die editierten Videosequenzen können den Patienten dann
täglich vorgegeben werden, insbesondere vor
Übungssequenzen

Positive Self-Review
55

! Die vorzugebenden Videosequenzen sind die


besten Beispiele der Leistung des Patienten
! Sie befinden sich schon im Verhaltensrepertoire
des Patienten und treten zu selten auf

Störungsarten
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! Schulische Fertigkeiten
! Angemessenes Verhalten in der Klasse
! Sprechen und Stottern

! Verhaltensweisen die resistent gegenüber

traditionellen Interventionen waren

Einführung in die Verhaltenstherapie.key - 30. April 2020


Störungsbilder DSM 5: Störungen der
neuronalen und mentalen Entwicklung
57

!IntellektuelleBeeinträchtigungen
!Kommunikationsstörungen (Sprache, Sprechen,
Kommunikation, Artikulation, Stottern, soziale bzw.
pragmatische Kommunikationsstörung)
!Autismus-Spektrum-Störung

!Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperakivitätsstörung

!Spezifische Lernstörung

!Motorische Störungen
"EntwicklungsbezogeneKoordinationsstörung
"Stereotype Bewegungsstörung
"Ticstörungen

Störungsbilder
58

! Motorische und verbale Tics


! Kombinierte Tics (Gille de la Tourette Syndrom)
! Motorische Störungen (Zittern, Schreibkrampf,
Gang- und Haltungsstörungen, Rülpsen, Hüsteln)
! Trichotillomanie, Nägelkauen
! Artifizielle Dermatosen
! Selbstverletzungen
! Aggressives Verhalten
! Basale Defizite an sozialen Fertigkeiten

59 Self Modeling allein


! Defizite an sozialen Fertigkeiten: aktives
Zuhören (Hess), freie Informationen geben
(Harsch, Lindenmann)
! Iterationen bei Zwangshandlungen (Weber)
! Bewegungsstörungen, bzw. Gang- und
Haltungsstörungen (Böck)

60
Self Modeling plus Habit-Reversal
Training
! Artifizielle Dermatosen (skin picking) (Rösch)
! Exzessive Gewohnheiten (Nägelkauen)
! Tics und Tourettessyndrom (Herb., Bauer)
! Trichotillomanie (Eding.)
! Selbstverletzungen (Bräun.)
! Intermittierend explosible Störung (Herzog)

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61

Schematherapie

Stühlearbeit
62

Imaginationen
63

! PTSD
! IRRT
! Video

64

Selbstkontrolltherapie der
Depression
nach Roth & Rehm

von Alfred Ehret

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65

! Handout 2

Therapeutische Prinzipien
66

! Die Stimmung hängt von der Aktivität ab


! Depressive Patienten neigen dazu, sich zu wenig
um positive Aktivitäten zu kümmern
! Depressive Patienten schenken den kurzfristigen

Auswirkungen ihrer Aktivitäten mehr


Aufmerksamkeit als den langfristigen
! Depressive Patienten neigen dazu, hart gegen

sich selbst zu sein


!Interne Verarbeitung negativer Ereignisse (z.B. sich
selbst für Misserfolge verantwortlich zu machen)
!Bewertungskriterien (zu hohe Anforderungen an sich

Erste Sitzung
67

! Selbstbeobachtungsprotokoll
!PositiveAktivitäten dokumentieren
!Gruppierungen zuordnen
!Globale Stimmungseinschätzung

! Erinnerungsübung
!Keine

Zweite Sitzung
68

! Selbstbeobachtungsprotokoll
!PositiveAktivitäten dokumentieren
!Gruppierungen zuordnen
!Globale Stimmungseinschätzung

!Graphische Darstellung von Aktivität und Stimmung

! Erinnerungsübung
!An angenehme Ereignisse erinnern

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Dritte Sitzung
69

! Selbstbeobachtungsprotokoll
!PositiveAktivitäten dokumentieren
!Gruppierungen zuordnen
!Globale Stimmungseinschätzung

!Graphische Darstellung von Aktivität und Stimmung

! kurz- und langfristige Folgen der positiven


Aktivitäten protokollieren
! Erinnerungsübung

!An angenehme Ereignisse erinnern


!„Tagträumen“von kurz- und langfristigen
Auswirkungen einer Aktivität

Vierte Sitzung
70

! Selbstbeobachtungsprotokoll
!Positive Aktivitäten dokumentieren

!Gruppierungen zuordnen

!Globale Stimmungseinschätzung

!Graphische Darstellung von Aktivität und Stimmung

! kurz- und langfristige Folgen der positiven Aktivitäten

protokollieren
! 2 positive Aktivitäten planen

! Erinnerungsübung

!An angenehme Ereignisse erinnern

!„Tagträumen“ von kurz- und langfristigen


Auswirkungen einer Aktivität

Fünfte Sitzung
71

! Selbstbeobachtungsprotokoll
! Positive Aktivitäten dokumentieren
! kurz- und langfristige Folgen der positiven Aktivitäten
protokollieren
! 4 positive Aktivitäten planen
! Für jede positive Aktivität Prozentsatz der
Eigenverantwortlichkeit eintragen
! Erinnerungsübung
! „Tagträumen“ von kurz- und langfristigen Auswirkungen
einer Aktivität
! An geplante positive Aktivität denken

! An den Prozentsatz der Eigenverantwortlichkeit von


positiven Aktivitäten denken

Sechste Sitzung
72

! Selbstbeobachtungsprotokoll
! Positive Aktivitäten dokumentieren
! Für jede positive Aktivität Prozentsatz der

Eigenverantwortlichkeit eintragen
! 2 Ziele mit entsprechenden Teilzielen festlegen

! Markieren von Aktivitäten zur Zielerreichung

! Erinnerungsübung

!An den Prozentsatz der Eigenverantwortlichkeit von


positiven Aktivitäten denken
!Erinnern von Aktivitäten zur Teilzielerreichung

Einführung in die Verhaltenstherapie.key - 30. April 2020


Siebte und Achte Sitzung
73

! Selbstbeobachtungsprotokoll
! Positive Aktivitäten dokumentieren
! Ziele mit entsprechenden Teilzielen festlegen

! Markieren von Akivitäten zur Zielerreichung

! Aktivitäten zur Teilzielerreichung steigern

! Erinnerungsübung

!Erinnern von Aktivitäten zur Teilzielerreichung

Neunte Sitzung
74

! Selbstbeobachtungsprotokoll
! Positive Aktivitäten dokumentieren
! Markieren von Aktivitäten zur Zielerreichung

! Aktivitäten zur Zielerreichung steigern

! Selbstbelohnung von belohnenswerten

Aktivitäten
! Erinnerungsübung

!Erinnern von Aktivitäten zur Teilzielerreichung


!Erinnern von belohnenswerten Aktivitäten

Zehnte Sitzung
75

! Selbstbeobachtungsprotokoll
! Positive Aktivitäten dokumentieren
! Nach geplanten positiven Aktivitäten zur Teilzielerreichung
einen „lobenden Satz“ formulieren (maximal 30 Sekunden)
! Liste positiver Eigenschaften exponiert anbringen, zweimal
täglich durchgehen, mit geplanten positiven Aktivitäten in
Verbindung bringen, über diese Beziehung nachdenken
! Beispiel: Aufgabe vollendet, Zeichen für Gewissenhaftigkeit,
Selbstlob in Form direkter Äußerung
! Ergänzen der Liste positiver Eigenschaften
! Erinnerungsübung
! Erinnern von Aktivitäten zur Teilzielerreichung

! Erinnern von belohnenswerten Aktivitäten

Einführung in die Verhaltenstherapie.key - 30. April 2020