GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

Autora Dra. Evangelina Barranco Hernández

Colaboradores Dr. Pedro A. Ponce Pérez, Dr. Guillermo Guerra Bustillo,

Dra. Marta V. González Álvarez, Dr. Gerardo Borroto Díaz,
Dr. Amaury Lorenzo Clemente, Dr. Carlos Guerrero Díaz,
Dra. Asela Infante Suárez, Dra. Miroslaba Dalas Guiber,
Dra.Famet Alfonso Sat

Servicio Nefrología

Participan Anatomía Patológica, Imaginología, Laboratorio Clínico

INTRODUCCIÓN
Durante años, las enfermedades glomerulares primarias constituyeron causa
cimera de la enfermedad renal crónica (ERC), ocupando en la actualidad la
diabetes mellitus y la hipertensión arterial los primeros peldaños.
No obstante, estas afecciones que afectan fundamentalmente a la niñez y adultos
jóvenes, no han perdido su importante vigencia y continúan requiriendo una
prontitud diagnostica y terapéutica para controlar y en ocasiones eliminar, los
factores de pronostico desfavorable que inciden en la progresión a la ERC.
Se denominan primarias por ser el glomérulo el tejido predominantemente
afectado y aunque su etiología y patogenia, señalada como multifactorial, no han
sido aun completamente establecidas, se le señala al papel inmunológico un factor
primordial.
Sus expresiones clínicas son variadas, dependiendo de la estructura glomerular
afectada y la intensidad del daño por lo han sido agrupadas para su estudio en
diferentes síndromes.
Su terapéutica específica está basada en la experiencia obtenida, debe de buscarse
remisión siempre y cuando los hallazgos histológicos encontrados así lo permitan,
no se comprometa el bienestar del paciente y no se añadan las reacciones
adversas de los medicamentos a utilizar.
En la actualidad, agentes inmunodepresores novedosos como la ciclosporina A, el
mycofenolato, etc. han sido incorporados al arsenal terapéutico de estas
entidades, con resultados positivos en algunas investigaciones, similares a otros
fármacos en otros estudios, etc. Es importante señalar que su utilización debe
estar reservada en aquellos pacientes cuya terapia convencional no logra
resultados esperados y que la clínica y los hallazgos histológicos así lo permitan, ya
que además de sus altos costos, en ocasiones sus reacciones adversas pueden
comprometer la evolución de la enfermedad en cuestión (aparición y/o
intensificación de fibrosis, hipertensión arterial, etc.).
Hoy día la correlación clínico patológica de las enfermedades glomerulares
primarias ha permitido definir un grupo de entidades con un perfil clínico,
evolutivo, pronósticos y terapéutico característico, permitiendo así una acción
medica mas definida.
OBJETIVOS
• Definir y clasificar las enfermedades glomerulares primarias
• Lograr un tratamiento efectivo en tiempo y dosis.
• Minimizar los efectos secundarios del tratamiento inmunosupresor
• Prevenir la enfermedad renal crónica y/o su progresión
DESARROLLO
Manejo diagnostico
• Anamnesis
• Examen físico
• Formas clínicas de presentación:

Formas Clínicas Caracterización

Síndrome nefrótico
Síndrome nefrítico agudo
Síndrome glomerular
rápidamente progresivo
Síndrome nefrítico crónico
Proteinuria > 3 g/24 horas, albuminemia <
3 g/L Puede o no acompañarse de edemas
•Micro o hematuria, con o sin proteinuria,
hipertensión arterial. Edemas, falla renal
variable
•Deterioro rápido de la función renal,
oliguria, HTA y edemas
•Hipertensión arterial, edemas, anemia,
proteinuria, hematuria, enfermedad renal
crónica

Alteraciones del sedimento urinario

• Hematuria macroscópica persistente sin o con proteinuria de rango nefrótico
• Microhematuria persistente, sin o con proteinuria de rango nefrótico
• Proteinuria aislada persistente de rango no nefrótico
Exámenes de laboratorio Estudios sedimento urinario
• Hemograma Dimorfismo renal
• Eritrosedimentación Acantocituria
• Glicemia Cilindruria
• Creatinina Addis
• Urea Proteinuria de 24 horas
 • Filtrado Glomerular Calculado Calciuria
• Proteinograma
• Lipidograma
• Coagulograma mínimo
Estudios microbiológicos
• Exudado nasofaríngeo
• Urocultivo
Inmunología
• C3, C4
• ANCA
Imagenología
• Ultrasonido renal con mensuración
• Tractus urinario simple
Biopsia renal
SEDIMENTO URINARIO

Proteinuria > 1 g/24 h Hematuria

Cilindros Acantocituria
hemáticos (+) (>5 %)

Dismorfismo renal
>30 %

BIOPSIA RENAL
Microscopia óptica (MO), inmunofluorescencia
(IF), ultraestructura (ME)

Justificación
 • Imprescindible el estudio de la función renal existente pues crea pauta para
realización de la biopsia renal y el tratamiento. La biopsia renal nos orienta
causa, tratamiento y pronóstico.
• En proteinurias ≤ 1 g/24 horas debe solo evolucionarse, salvo cuando
exista creatinina elevada.
Diagnostico histopatológico
• Lesión mínima:

MO • Glomérulos de aspecto normal o con solo mínimas alteraciones

• Ocasionalmente pueden aparecer escasos depósitos de IgM, IgG
IF y C3 en polo vascular y mesangio
ME • Alteraciones del pie de los podocitos

• Glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF)

• Áreas de esclerosis afectando segmentos glomerulares, colapso
MO mesangial, depósitos hialinos en algunos glomérulos
IF • IgG y C3 (C1 en la clásica)

ME • Alteraciones de los podocitos

Otras variantes histológicas

Perihiliar: esclerosis y hialinosis en mas de 50 % de los glomérulos
Colapsante colapso y esclerosis glomerular severa
Tip Lesión: lesión de la punta del glomérulo en la zona próxima al
origen del tubuli proximal.
Celular al menos un glomérulo con hipercelularidad endocapilar
segmentaria ocluyendo la luz del capilar.
• Glomerulopatía membranosa
• Engrosamiento difuso y uniforme de la MBG sin o con
MO proliferativo no significativa
IF • IgG y C3 principalmente en la vertiente externa
• Formación de depósitos inmunes, sin o con reacción
Estadio 1
mínima de la membrana basal glomerular
Estadio 2 • Formación de espículas entre los depósitos inmunes
ME • Englobamiento de los depósitos inmunes por la ma-
Estadio 3
triz de la MBG con apariencia de doble membrana
• Desaparición de los depósitos inmunes, formación
Estadio 4
de escaras de la MBG.

• Glomerulopatía membrano-proliferativa
 • Expansión variable con aumento celular y de la matriz del me-
sangio. Engrosamiento de la pared del capilar con aspecto de
MO doble contorno. En ocasiones lóbulos muy prominentes por au-
mento pronunciado de la matriz mesangial. Pueden aparecer
crecientes.
• C3, IgM, IgG en pared capilar y mesangio. La IgA
Tipo I puede estar presente. En ocasiones se evidencian
IF formaciones de crecientes epiteliales.
Tipo II • C3, IgM. Igual al tipo I. La IgG e IgA están ausentes
• Extensión e interposición de células y matriz entre la
MB capilar y células endoteliales. Depósitos electro
Tipo I
densos subendoteliales o dentro de la lamina interna
de la MBG, los cuales son finamente granulares.
ME • MBG muy engrosada con depósitos electrodensos
Tipo II
subepiteliales. Pie de los podocitos esfacelados
• Depósitos epimembranosos separados por pro-
Tipo III yecciones del material de MBG, similar a la mem-
branosa. Resto de las alteraciones similar a Tipo I

• Glomlerulopatías crecénticas
Tipo I- Anti membrana basal glomerular
• Acumulación de células en el espacio de Bowman (crecientes) en
MO más de 50 % (epiteliales, fibrosas, fibroepiteliales dependiendo
del momento de evolución de la enfermedad).
• Depósitos lineales de IgG, raramente IgA, a menudo C3 en igual
IF patrón. Depósitos de fibrina
• Engrosamiento de las zonas subendoteliales, disrupción
ME segmenta-ria de las células. Fibrina en el lumen y directamente
sobre la MBG. Discontinuidad de la MBG.
Tipo II
• Similar a la Tipo I. La proliferación endocapilar o necrosis fibri-
MO noide de glomérulos mas frecuente en las etiologías infecciosas
• Depósitos mesangiales de la pared capilar de IgG o IgM a nenu-
IF do asociado a C3. Extensos depósitos de IgG, IgM e IgA si se
asocian a C1q, C3 y C4.
• Depósitos electrodensos por fuera del mesangio e irregular-
ME mente en el espacio subendotelial
Tipo III
• Ausencia de material proteináceo. Frecuentemente, lesión
MO glomerular necrotizante segmentaria o difusa
• No depósitos. Los de las crecientes son similares a los otros
IF tipos.
• Destrucción extensa de la MBG. La ultraestructura de las
ME crecien-tes son similares a las otras variantes.
Tipo IV • Combinación de Tipo I y Tipo III
Tipo V • Pauci inmune pero sin presencia de ANCA ni AntiMB
 • Glomerulonefritis difusa aguda
• Glomérulos hipercelulares y agrandados, proliferación de células
mesangiales y endoteliales. Que llenan el espacio de Bowman.
MO Infiltración de polimorfonucleares con monolitos y linfocitos T.
Puede también observarse formación de crecientes epiteliales
• Depósitos inmunes principalmente al inicio de la enfermedad de
IgG y C3, situados en el mesangio y en las paredes de los ca-
IF pilares glomerulares, pueden tomar forma de gránulos grandes
dispersos cielo estrellado; forma de guirnaldas o mesangiales.
• Depósitos densos de complejos inmunes en mesangio, subepi-
ME teliales en forma de joroba (humps). y subendoteliales. Pueden
también verse en el interior de la lámina densa

• Glomerulopatía proliferativa con deposito de IgA (Enf de Berger)

• La lesión principal la constituye la expansión generalizada del
mesangio con aumento de la celularidad mesangial. Puede
MO presentar variables lesiones histológicas que van desde lesión
mínima hasta las mas avanzadas forma de fibrosis y atrofia
intersticial. La forma crecéntica también puede presentarse
• Deposito prominentes de IgA fundamentalmente en mesangio y
IF en menor grado en la pared del capilar glomerular que puede
acompañarse de C3, IgG e IgM aunque en menor cuantía.
• Depósitos electrodensos finamente granulares u homogéneos en
ME todos los glomérulos subendoteliales y mesangiales.

Manejo terapéutico
Tratamiento general
• Reposo relativo (solo en casos de edemas para facilitar eliminación)
• Dieta : Proteínas De 0.8 a 1 gramos por Kg de peso por día Restringir
ingesta de sodio en pacientes con edemas, hipertensos y presencia de
proteinuria
• Diuréticos: comenzar con diuréticos de Asa en forma creciente, pudiéndose
asociarse:
• Tiazidas o ahorradores de potasio de acuerdo a la evolución clínica, estos
últimos su uso están limitados en la ERC. Debe condicionarse la vía
parenteral al grado de edema pues este interfiere en su absorción
intestinal
• Expansores plasmáticos. (Deben estar limitados para lograr una respuesta
diurética efectiva asociándolos a bolos de furosemida. (100 o 200 mg)
media hora antes de su uso
• Ultra filtración pura (casos que la expansión de volumen conlleva un
compromiso hemodinámico
 • Tratamiento HTA (fundamentalmente fármacos de acción antiproteinúrica)
• Tratamiento de la dislipidemia
• Heparina de bajo peso molecular como profilaxis de los fenómenos
trombóticos sobre todos en el síndrome nefrótico de la lesión mínima
Tratamiento renoprotector
Dieta normoproteica e hipograsa. e hiposodica.
Tratamiento de la dislipidemia
Tratamiento antihipertensivo preferentemente con Inhibidores de la enzima de
conversión (IECA) y/o antagonistas de receptores de la angiotensina (ARA) bus-
cando además su efecto antiproteinurico por lo que su uso en dosis toleradas está
justificado en pacientes con proteinuria aun en ausencia de hipertensión arterial.
Tratamiento especifico

Lesión mínima

Prednisona
1 mg/kg peso/día, 8-16 semanas, o
2 mg/kg peso/día en días alternos.
En los resistentes puede utilizarse
hasta 24 semanas si lo tolera. (mante-
ner una semana después de remisión)
Metilprednisolona
1 Bolo de 1 g/día, diario o alter-
o
no, durante 3 o 5 días y continuar
con: Prednisona a la dosis
previamente señalada

Remisión Recurrencia Dependiente Resistencia Recurrencia fre-

Post remisión cuente post
remisión
Al año x

Repetir ciclo de tratamiento

• Prednisona: 0,25 mg/kg de peso/día
• Ciclofosfamida: 2 mg/kg/día hasta 8 semanas, o
Azatioprina: 1-2 mg/kg de peso/día
• Ciclofosfamida: 4-6 mg/kg de peso/día, o

Justificación
 • Este patrón histológico es el de mejor respuesta a los esteroides. De no
lograrse su control debe repetirse biopsia renal buscando otra entidad.

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Prednisona
1 mg/kg/día de 8 a 16 semanas o
0.25 mg/kg/día no más de 6 meses

RESPONDEDOR NO RESPONDEDOR

RENOPROTECCIÓN OTROS INMUNODEPRESORES

Y RENOPROTECCIÓN*
(*) Ver lesión mínima
Justificación
La GESF es la enfermedad glomerular primaria de peor respuesta al trata-miento
por lo que el esfuerzo terapéutico por encontrar regresión debe estar limitado a la
variante histológica encontrada y cuantía de lesiones irreversibles (atrofia tubular,
esclerosis glomerular, fibrosis intersticial)

Glomerulopatía membranosa

PROTEINURIA < 1 g SÍNDROME NEFRÓTICO

Renoprotección
-Metilprednisolona: bolo durante 3
días; seguín con: Prednisona: 0,5
NO RESPUESTA mg/kg/día por 27 días. Repetir al 3º
y 5º mes. En el segundo mes:
Ciclofosfamida: 2 mg/Kg/día; repe-
tir al 4º y 6º mes (esquema
Ciclosporina o Micofenolato Ponticelli)
(Ver Lesión Mínima)

Justificación
Los pacientes con proteinuria no nefrótica no deben ser tratados dada su evolución
satisfactoria. Los pacientes con ERC moderada deben ser tratados de forma
individualizada y evaluado muy cerradamente costo-beneficio.

Glomerulonefritis
Membrano Proliferativa

PREDNISONA Antiagregantes
Plaquetarios

Ácido acetil salicílico 500 mg/día

Dipiridamol 125 mg/día

Justificación
Esta glomerulopatía primaria es actualmente rara por lo que siempre debe
descartarse el virus de la hepatitis C o cualquier otra infección crónica.

Glomerulonefritis difusa aguda

Post estreptococcica

Tratamiento antibiótico especifico Forma Rápidamente Progresiva

(Optativo) (Ver tratamiento de la GRP)
Tratamiento manifestaciones clínicas
(HTA, edemas, etc.)

Justificación
No requerimiento de terapia antibiótica de rutina, solo en infección persistente.
Seguimiento clínico humoral por no menos de 1 año.

Glomerulopatías crecénticas
 PLASMAFERESIS ESTEROIDES CICLOFOSFAMIDA O
AZATIOPRINA

2 o 3 veces/semana Bolos de
con intercambio de 4 L metilprednisolona: (Ver dosis en
generalmente 6 sesiones 1 g/día, 3 a 5 días lesión mínima)

Prednisona
Continuar terapia inicial a dosis de 1 mg/kg/día
Justificación
• La duración del tratamiento se preconiza entre 6 y 12 meses pero suele
ajustarse a los títulos de anticuerpos existentes La Plasmaferesis tiene
indicaciones sobre todo en pacientes con hemoptisis y altos niveles de
anticuerpos. En caso de no contar con dosificación de anticuerpos, la
remisión clínica justifica la suspensión del tratamiento aunque se considera
mantener la prednisona e inmunodepresor utilizado al menos 6 meses.
Cualquier patrón de Glomerulopatía Primaria que se le superponga un
patrón rápidamente progresivo debe ser igualmente tratada.

Nefropatía por IgA

(Enfermedad de Berger)

Síndrome nefrótico No síndrome nefrótico

Ver Lesión Mínima Renoprotección

Omega-3: 12 g/diarios
Justificación
La terapia esteroidea solo ha sido efectiva cuando la expresión clínica constituye
un síndrome nefrótico. El diagnostico esta basado en los hallazgos
inmunofluorescentes. El uso de Omega 3, antioxidantes, antiagregantes, etc. ha
sido muy cuestionado.
EVALUACIÓN Y CONTROL
Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo
 Personal médico y paramédico a
Recursos
los diferentes niveles atención 95-100 95-100 90-94 < 90
humanos
según lo expuesto en el PA
Aseguramiento instrumental y
95 95 -- < 80
equipos médicos según PA
Recursos Disponer de los medicamentos
95 95 -- < 80
materiales expuestos en el PA
Disponer de los recursos para la
95 95 -- < 80
aplicación de investigaciones
Organiza- Disponibilidad diseño orga-
95 95 -- < 80
tivos nizativo para aplicar el PA
Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100
Base de datos electrónica 100 100 - <100
Indicadores de Proceso Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes con sospecha de glomerulopatía
primaria clasificados mediante estudios >90 >90 80-90 < 80
histológicos
% pacientes a quienes se aplicaron las técni-
>90 >90 80-90 < 80
cas diagnóstsicas propuestas en el PA
% pacientes que recibieron la terapia pro-
≥12. ≥ 12.5 6-12 <6
puesta en el PA
% pacientes con complicaciones debidas al
< 20 < 20 20-30 > 30
tratamiento/pacientes con tratamiento
Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes que evolucionan y progresan a
< 20 < 20 20-30 > 30
enfermedad renal crónica
% pacientes con remisión clínico tumoral con
> 75 > 75 70-74 < 70
< 3 meses de tratamiento
% pacientes con remisión clínico tumoral con
> 75 > 75 70-74 < 70
> 3 meses de tratamiento
% pacientes con complicaciones posterior a la
<1 <1 1-2 >2
biopsia renal
% pacientes con resistencia al tratamiento ≤12.5 ≤ 12.5 12-16 >16
% pacientes que progresan a la ERC tras 2
≤12.5 ≤ 12.5 12-16 >16
años de tratamiento
% pacientes que evolucionan y progresan a
< 20 < 20 20-30 > 30
enfermedad renal crónica

Información a pacientes y familiares

A todo paciente o familiar se le informará sobre el tratamiento a realizar y los
cuidados que debe tener antes y después del tratamiento. En los casos de los
pacientes que llevan tratamiento se le hará el consentimiento informado por
escrito, el cual se adjuntará a la historia clínica del paciente.
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