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’Etat Malgache a entrepris, ces dernières années, de grands efforts avec la collaboration des partenaires
Techniques et Financiers pour renforcer la lutte contre la malnutrition, entre autres la Prise en Charge des Malnutris
à travers la mise en place des Centres de Récupération et d'Education Nutritionnelle au niveau des Centres de Santé
de Base (CSB). Ces efforts entrent dans le cadre de la lutte contre la malnutrition et de la contribution du Ministère de
la Santé à l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement.

Par souci de rendre effectives les recommandations émises lors des supervisions, une adaptation des nouvelles
techniques de la Prise en charge des malnutris et une concrétisation des besoins en matière de PECMA identifiés par
les personnels s’avèrent nécessaires. En conséquence l'amendement de ce protocole a été jugé indispensable.

En général, les Centres de Santé de Base s'occupent des maladies ambulatoires et fournissent des services préventifs
et curatifs moins complexes que ceux offerts au niveau des hôpitaux. L'objet principal de ces derniers est de dispenser
des soins de santé curatifs aux personnes référées par les CSB.
Efforts louables ont été entrepris par les Techniciens de l’Etat Malgache et par les Partenaires Techniques et Financiers
qui ont contribué à l'élaboration de ce document «Dépistage et Prise en Charge de la Malnutrition Aiguë à Madagascar»

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 2


TABLE DES MATIERES

1. INTRODUCTION 7
1.1. Le dépistage de la malnutrition aiguë 7
1.2. Classification de la Malnutrition Aiguë (MA) chez les enfants de moins de 5 ans 8
1.3. Prise en charge de la malnutrition aiguë 8
! Avantages du traitement en ambulatoire 9
! Mouvements entre les différents services 10
2. LE DÉPISTAGE ET LA MOBILISATION COMMUNAUTAIRE 11
2.1. Le dépistage systématique 11
2.1.1. Le dépistage dans les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC) 11
2.1.2. Le dépistage dans les formations sanitaires 13
2.1.3. Le dépistage de masse en situation d'urgence 14
2.2. La mobilisation communautaire : rôles des agents communautaires et liens avec
les formations sanitaires 15
3. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË 16
3.1. Objectif du CRENAM 16
3.2. Critères d'admission au CRENAM 16
3.3. Surveillance au CRENAM 17
3.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAM 17
3.5. Prise en charge médicale au CRENAM 18
3.5.1. Traitement médical systématique pour les enfants 18
3.5.2. Traitement médical systématique pour les femmes enceintes 19
3.5.3. Traitement médical systématique pour les femmes allaitantes 19
3.5.4. Traitement des pathologies associées 20
3.6. Critères et Procédures de sortie du CRENAM 20
4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SÉVÈRE et CRITÈRES POUR
LES DIFFÉRENTS PROTOCOLES DE PEC 22
5. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE SANS COMPLICATIONS :
PROTOCOLE CRENAS 23
5.1. Objectif du CRENAS 23
5.2. Critères d'admission au CRENAS 23
5.3. Procédures d'admission au CRENAS 23
5.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAS 25
5.5. Prise en charge médicale au CRENAS 27
5.5.1. Protocole médical systématique 27
5.5.2. Traitement des pathologies associées 29

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 3


5.6. Surveillance au CRENAS 29
5.7. Critères et Procédures de sortie du CRENAS 31
6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE AVEC COMPLICATIONS :
PROTOCOLE CRENI 32
6.1. Objectif du CRENI 32
6.2. Critères d'admission au CRENI 32
6.3. Procédures à l'admission au CRENI 33
6.4. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance au CRENI 35
6.4.1. Phase I ou phase initiale 35
6.4.2. Phase de Transition 37
6.4.3. Phase II 40
6.5. Prise en charge médicale au CRENI 42
6.5.1. Traitement médical systématique 42
6.5.2. Prise en charge des complications médicales 43
6.6. Critères et procédures de sortie du CRENI 51
7. PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS (OU ≥ 6 MOIS
AVEC POIDS < 3,5 kg) 52
7.1. Objectif 52
7.2. Critères d'admission 52
7.3. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance 52
7.3.1. Technique de supplémentation et re-lactation simple 53
7.3.2. Technique de supplémentation par succion (TSS) 53
7.4. Prise en charge médicale 54
7.5. Critères de sortie 54
8. SUIVI DES ACTIVITES AU NIVEAU SDS-PF 55
8.1. Rapport mensuel 55
8.2. Indicateurs de fonctionnement 56
8.3. Normes minimales 56

LISTE DES ILLUSTRATIONS

Illustration 1 : Classification de la malnutrition aiguë et des différents types de PEC 9


Illustration 2 : Le processus de la malnutrition aiguë et sa prise en charge 10
Illustration 3 : Schéma du dépistage au niveau des sites PNNC 12
Illustration 4 : Schéma du dépistage au niveau des formations sanitaires 14
Illustration 5 : Critères à utiliser pour le choix du type de prise en charge de la MAS 22
Illustration 6 : Messages clés pour les accompagnants sur l'utilisation du PlumpyNut à la maison 27

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 4


Illustration 7 : Schéma de réhydratation des enfants admis au CRENI 45
Illustration 8 : Comment diagnostiquer et traiter l'anémie sévère 48
Illustration 9 : Comment diagnostiquer une défaillance cardiaque 49
Illustration 10 : Technique de supplémentation par succion 54

LISTES DES TABLEAUX

Tableau 1 : Critères d'admission au CRENAM 16


Tableau 2 : Ration sèche à base de CSB pour CRENAM 18
Tableau 3 : Récapitulatif de la PEC médicale au CRENAM 20
Tableau 4 : Critères de sortie du CRENAM 20
Tableau 5 : Critères d'admission au CRENAS 23
Tableau 6 : Ration de PN selon le poids 26
Tableau 7 : Protocole médical systématique au CRENAS 27
Tableau 8 : Dosage de la Vitamine A 28
Tableau 9 : Critères pour renforcer l'appui aux familles par les agents des sites PNNC 30
Tableau 10 : Critères de transfert du CRENAS au CRENI 30
Tableau 11 : Critères de sortie du CRENAS 31
Tableau 12 : Critères d'admission au CRENI 32
Tableau 13 : Conduite à tenir après le diagnostic de MAS 34
Tableau 14 : Quantité de Lait F75 ou F100 dilué par repas en Phase I, en fonction du poids de l'enfant 36
Tableau 15 : Quantité de Lait F100 par repas en Phase de transition, en fonction du poids de l'enfant 38
Tableau 16 : Quantité de Lait F100 et de PN par repas en Phase II en fonction du poids de l'enfant 40
Tableau 17 : Récapitulatif du protocole médical systématique au CRENI 42
Tableau 18 : Dosage de la Vitamine A 43
Tableau 19 : Quantité de ReSoMal en cas de déshydratation confirmée 46
Tableau 20 : Récapitulatif des traitements pour d'autres pathologies associées 50
Tableau 21 : Critères de sortie du CRENI 51
Tableau 22 : Quantité de Lait F100 dilué pour les 0 - < 6 mois (ou ≥ 6 mois avec un poids < 3,5 kg) 52
Tableau 23 : Normes minimales Sphère (2004) 56

ABREVIATION

AC Agent Communautaire
ACN Agent Communautaire de Nutrition
ACT Anti-Malaria Thérapie Combinée
AME Allaitement Maternel Exclusif

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 5


ASV Agent de Santé Villageois
CAT Conduite à Tenir
CPN Consultation Prénatale
CRENAM Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aiguë
Modérée
CRENAS Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aiguë Sévère
sans complication
CRENI Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Intensif pour la Malnutrition Aiguë avec
complication
CSB Centre de Santé de Base
CSB Farine mélangée à base de maïs et soya (« Corn-Soya Blended »)
CTC (« Community-based Therapeutic Care »)
DRS-PF Direction Régionale de la Santé, du Planning Familial
FKT Fokontany
IEC Information, Éducation, Communication
IM Intramusculaire (Injection)
IV Intraveineuse (Injection)
MA Malnutrition Aiguë
MAM Malnutrition Aiguë Modérée
MAS Malnutrition Aiguë Sévère

ONG Organisation Non Gouvernementale


PA Indice Poids Age
PB Périmètre Brachial
PCESM Prise en Charge de l'Enfant Sévèrement Malnutri
PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant
PEC Prise en Charge
PN PlumpyNut (Aliment Thérapeutique Prêt- à -l'emploi)
PNNC Programme National de Nutrition Communautaire
PT Indice Poids-Taille
PWB Farine mélangée à base de petit poids et blé (« Peas Wheat Blended)
RDV Rendez-vous
SDS-PF Service du District Sanitaire et du Planning Familial
SEECALINE Surveillance et Éducation au niveau des Écoles et des Communautés en matière d'Alimentation
et de Nutrition Élargie
SNG Sonde Naso-Gastrique
TSS Technique de Supplémentation par Succion
UI Unité Internationale

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 6


1. INTRODUCTION

La malnutrition demeure encore un problème de santé publique à Madagascar. Des nouvelles stratégies sont
indispensables pour rendre effectives les interventions (effectuées) mise en oeuvre.

L'approche communautaire est la stratégie adoptée pour :


! atteindre une couverture maximale: les services de dépistage et prise en charge sont accessibles à tous les
enfants,
! assurer le dépistage précoce des cas qui facilite leur traitement. Les agents communautaires sont impliqués
dans le dépistage précoce.

Les éléments clés qui supportent cette approche sont :


! la nouvelle classification de la Malnutrition Aiguë,
! l'utilisation de « Produits Thérapeutiques Prêts-à-l'emploi » = PlumpyNut,
! l'intégration de la Prise en charge dans les services de santé de base et l'implication des programmes
de nutrition à base communautaire (PNNC).
! la prise en charge de qualité : chaque cas reçoit le traitement qui lui correspond: en ambulatoire ou hospitalier

Par conséquent, ce document permet de renforcer les connaissances et les capacités des agents de santé dans la prise
en charge de la malnutrition aiguë durant les activités de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles. Il est
destiné à tous les agents de santé responsables de la prise en charge de la malnutrition aiguë dans les centres
de santé (CSB) et dans les hôpitaux (CHD - CHRR-CHU) durant les activités de routine et/ou pendant les urgences
nutritionnelles.

La prise en charge de la malnutrition aiguë à Madagascar s'adressent principalement aux groupes les plus vulnérables :
! Enfants de moins de 5 ans,
! Femmes enceintes dans le 3ème trimestre de grossesse, et
! Femmes allaitantes ayant un enfant de moins de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif,

Le protocole est complété par une série de fiches « aide-mémoire » qui devront être disponibles dans chaque
formation sanitaire où la malnutrition aiguë est prise en charge.

1.1. Le dépistage de la malnutrition aiguë

Le diagnostic précoce de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans rend leur traitement moins complexe
et plus efficace, et permet ainsi de réduire le risque de mortalité.
Il est donc essentiel que le dépistage systématique (l'identification des individus à risque d'être malnutris) se fasse à tous

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 7


les niveaux :
! Dans la communauté : les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC)
! Dans les formations sanitaires : Centres de Santé de Base (CSB) et hôpitaux (CHD-CHRR-CHU)

En situation d'urgence, les équipes des CSB et des hôpitaux seront renforcées par des équipes mobiles, placées sous
la responsabilité d’’une équipe sanitaire du District qui assureront une meilleure couverture des communautés affectées.

1.2. Classification de la Malnutrition Aiguë (MA) chez les enfants de moins de 5 ans

La MA est classifiée selon des critères anthropométriques, indice Poids/Taille ou PT (cf. Annexe I - Références OMS
pour l'indice poids/taille) et Périmètre Brachial ou PB, et/ou critères cliniques, présence d'œdèmes bilatéraux, état
clinique et degré d'appétit. A partir de ces éléments, on classe :
! La malnutrition aiguë modérée (MAM)
! La malnutrition aiguë sévère (MAS) :
Selon l'état clinique de l'enfant, la MAS est divisée en 2 catégories :
! Malnutrition aiguë sévère sans complication médicale
! Malnutrition aiguë sévère avec complications médicales

1.3. Prise en charge de la malnutrition aiguë

Chaque catégorie de malnutrition aiguë reçoit le traitement qui lui correspond: ambulatoire ou hospitalier
Illustration 1 : Classification de la malnutrition aiguë et des différents types de PEC

! Malnutrition aiguë modérée

Les cas de MAM doivent être référés aux services CRENAM (Protocole de PEC de la MAM) où ils recevront
le traitement nutritionnel et médical adapté à leur cas.

! Malnutrition aiguë sévère sans complications

Les cas de MAS sans complications et avec appétit conservé seront traités au niveau des CSB selon le protocole
CRENAS (Protocole de PEC de la MAS sans complications).

! Malnutrition aiguë sévère avec complications


Seuls les enfants présentant une MAS avec complications : pathologie grave et/ou anorexiques seront transférés à
l'hôpital. Ils devront être admis dans l'unité CRENI la plus proche et pris en charge selon le Protocole de PEC de la MAS
compliquée en hospitalisation.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 8


Illustration 1 : Classification de la malnutrition aiguë et les différents types de PEC

" Avantages du traitement en ambulatoire

Cette approche, introduite à Madagascar en 2007, pour la PEC de la MAS en ambulatoire intégrée dans les activités
de routine des services de santé primaire permet :
! De soigner les enfants au sein de leur famille avec le soutien de la communauté, dans un environnement
familier et rassurant,
! D'éviter que la mère d'un enfant malnutri soit séparée de ses autres enfants et des membres de la famille, et
ainsi de ne pas perturber la vie familiale,
! De diminuer les risques d'infections nosocomiales liées à l'hospitalisation.
Dans la plupart des situations (1), la prise en charge de la MAS en ambulatoire permet d'assurer un meilleur accès au
traitement des enfants identifiés de manière précoce à travers un dépistage systématique

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 9


" Mouvements entre les différents services

CRENAS ! CRENAM
Si un service CRENAM est disponible, les enfants, suivant la PEC CRENAS, pourront y être référés dès qu'ils atteignent
le critère de guérison du CRENAS.

CRENAS ! CRENI
Les enfants sous le protocole de PEC CRENAS dans les CSB seront transférés aux services CRENI des hôpitaux s'ils
répondent aux critères d'admission du CRENI.

CRENI ! CRENAS
Dès que l'état clinique de l'enfant au CRENI a été stabilisé, il pourra être transféré vers le service CRENAS pour
compléter son traitement en ambulatoire jusqu'à ce qu'il atteigne le critère de guérison.

Ainsi des systèmes de référence et de contre-référence doivent être mis en place afin de garantir que chaque patient
soit pris en charge (cf. Annexe II - Fiche de transfert)

Illustration2 : Le processus de la malnutrition aiguë et sa prise en charge

(1) En absence d'épidémies ou d'insécurité alimentaire grave, le pourcentage estimé de cas de MAS nécessitant des soins hospitaliers est compris entre 5 et 15% de tous les cas attendus.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 10


2. LE DÉPISTAGE ET LA MOBILISATION COMMUNAUTAIRE

2.1. Le dépistage systématique

L'identification des cas de malnutrition aiguë doit s'effectuer à trois niveaux :


! Dans la communauté : agents communautaires du PNNC
! Dans les formations sanitaires : CSB et hôpitaux (CHD-CHRR-CHU)
! En situation d'urgence, à travers des équipes mobiles capables de mener des activités de dépistage massif
avec la collaboration des Agents Communautaires (AC)

2.1.1. Le dépistage dans les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC)

Le PNNC est un élément clé pour l'identification précoce des enfants en MA. Les activités de suivi de la croissance dans
les Fokontany (FKT) représentent, donc, la première étape du dépistage de la MAS.

L'indice utilisé par le PNNC (indice Poids/âge, dit PA), même s'il est recommandé pour suivre la croissance des enfants,
ne mesure pas directement l'apparition d'un épisode de MA. C'est pourquoi, la mesure du périmètre brachial (PB) devrait
être effectuée sur tout enfant entre 6 et 59 mois (2) se présentant dans un site PNNC pour la pesée dans les deux cas
décrits ci-dessous:
! Si l'enfant ne prend pas de poids de façon régulière
! S'il souffre d'un amaigrissement récent
Cette mesure est en relation directe avec l'amaigrissement et détecte aussi les enfants à haut risque de mortalité. De
même, les œdèmes doivent être recherchés à chaque consultation PNNC.

Si l'enfant présente :

il doit être référé au CSB pour la mesure de son indice PT.


! un PB < 125 mm (3) Dans ce cas, il faut expliquer à la famille que l'enfant n'est pas,
! et/ou Présence d'œdèmes (4) peut-être, malnutri sévère mais qu'il est important de faire
la vérification dans l'intérêt de la santé de l'enfant.

Voir schéma ci-dessous.

(2) D'après la conférence de l'OMS tenue à Genève en Octobre 2006, l'utilisation du PB est valable pour tout enfant ayant une taille ≥ 65cm ou âgé de 06 mois ou plus.
(3) Le seuil PB < 135mm est remplacé par PB < 125mm car ce dernier qui s'avère être adapté aux réalités de Madagascar
(4) Classification des œdèmes : Œdèmes légers (+) : généralement situés au niveau du dos des pieds ; Œdèmes modérés situés au niveau des chevilles et des jambes (++) ; Œdèmes sévères :
généralisés sur tout le corps (+++).

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 11


Illustration 3 : Schéma du dépistage au niveau des sites PNNC

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 12


2.1.2. Le dépistage dans les formations sanitaires

La plupart des activités de routine (PEV, pesée, consultation externe…) des centres de santé primaire ciblent
majoritairement les enfants de moins de 5 ans. Les agents de santé (Chef CSB ou autre) doivent
systématiquement prendre la mesure du PB à l'aide d'un brassard tricolore et vérifier la présence d'œdèmes de tout
enfant arrivant au centre et qui présente les critères suivants :

! Il souffre ou a souffert d'une maladie aiguë


! Il ne prend pas de poids de façon régulière
! Il a souffert d'un amaigrissement récent

Si l'enfant est trouvé avec

! Un PB < 115 mm, il sera directement pris en charge selon le protocole CRENAS.
! Un PB ≥ 115 mm et < 125 mm : il doit être pesé et mesuré pour déterminer son indice PT, ce qui permettra de
confirmer ou d'infirmer le diagnostic de malnutrition aiguë de prendre les actions adaptées à chaque cas, comme suit :
! -3ET ≤ Indice PT < -2ET, sans œdèmes : PEC CRENAM
! Indice PT < -3ET et/ou présence d'œdèmes (non généralisés), sans complications et appétit conservé : PEC
CRENAS
! Indice PT < -3ET avec complications et/ou œdèmes nutritionnels généralisés: référence pour PEC CRENI

La même procédure de mesure du PT et de vérification des œdèmes doit s'appliquer à tous les enfants référés par les
agents communautaires avec un PB < à 125mm.

Là où des services CRENAM sont disponibles, les femmes enceintes (dans le 3ème trimestre de grossesse) seront
dépistées aussi par le PB dans les CSB lors des séances de CPN, et les femmes allaitantes (ayant un enfant de moins
de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif) durant les séances de consultation de l'enfant ou tout autre
contact avec le CSB (par exemple, pour la vaccination). Si une femme présente un PB < à 210mm, elle sera prise en
charge selon le protocole PEC CRENAM.

Les mêmes principes et procédures décrites pour les CSB doivent être appliqués dans les hôpitaux.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 13


Illustration 4 : Schéma du dépistage au niveau des formations sanitaires

Tous les agents de santé et tous les services ciblant des enfants moins de 5 ans doivent, de manière routinière,
intégrer pour tous les enfants se présentant dans la structure, la vérification des œdèmes, la mesure du PB
et la lecture de L'indice PT si le PB est < 125 mm

2.1.3. Le dépistage de masse en situation d'urgence

En situation d'urgence, la présence des équipes mobiles sous la responsabilité technique du VPCSP, permettra
d'augmenter la couverture du dépistage (et de la PEC) avec des stratégies avancées sur des sites
communautaires éloignés des structures de santé.

Les équipes mobiles devront s'intégrer, et appuyer, les équipes sanitaires et dépendront des Services du District
de Santé Publique (SDSP) où ils travaillent. De même, ils doivent aussi collaborer avec les Agents Communautaires
des sites du PNNC dépendant du VPCSP. Ces derniers, dans cette situation, seront recyclés à
la mesure du PB et à la vérification des œdèmes. Cela facilitera le dépistage massif des enfants et évitera aussi l'afflux
d'un grand nombre de familles aux CSB pour la confirmation du diagnostic de MA, évitant ainsi de perturber les
activités de routine et de surcharger le personnel des formations sanitaires.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 14


2.2. La mobilisation communautaire : rôles des agents communautaires et liens avec les formations
sanitaires

La compréhension et l'appropriation de la question de la « malnutrition aiguë » par les agents communautaires (sites
du PNNC) ainsi que leur participation active au dépistage et à la prise en charge sont déterminantes pour atteindre
une couverture maximale, diminuer la mortalité associée à la malnutrition aiguë et améliorer l'impact des activités.
L'implication du PNNC dans la planification et la réalisation des activités est un des éléments clés qui permettra
l'identification précoce des cas et leur suivi à domicile. La qualité de cet engagement est un facteur essentiel de
réussite de la prise en charge en ambulatoire.

Les activités de mobilisation sociale et de sensibilisation de la population sur le problème de la « malnutrition aiguë »
reposeront sur l'implication de tous les agents communautaires (ASV, ACN, personnel des ONG, mobilisateurs,
animateurs,…) en collaboration avec les agents de santé.

Rôle des agents communautaires : Outre leur participation au dépistage, les agents communautaires des sites du
PNNC doivent s'impliquer aussi dans les autres activités qui font partie de la PEC de la MA :

! Visites à domicile (VAD) des familles avec des enfants pris en charge, afin d'évaluer l'environnement familial,
détecter des problèmes réels ou potentiels et offrir un appui ou des solutions concrètes aux familles. Des critères
spécifiques pour les VAD seront décrits dans les chapitres dédiés à la prise en charge.

! Recherche des absents et des abandons : Quand un bénéficiaire manque un RDV au CSB, l'agent
communautaire doit en être informé et se déplacer au domicile de l'absent afin de connaître la cause de l'absence et
chercher une solution.

! Accompagnement des familles des enfants pris en charge pour les déplacements réguliers aux centres de
santé pour le suivi de la PEC.

! Liens avec les formations sanitaires : Un système de communication efficace entre le personnel de
santé et les agents de la communauté qui participent au dépistage et pour la prise en charge des enfants souffrant
de malnutrition aiguë doit être mis en place. L'existence de liens efficaces entre la communauté et les structures de
soins facilitera aussi l'intégration avec les programmes d'autres secteurs comme l'éducation, l'agriculture, la sécurité
alimentaire, etc.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 15


3. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE MODÉRÉE : PROTOCOLE CRENAM

3.1. Objectif du CRENAM

L'objectif du protocole CRENAM est de traiter la malnutrition aiguë modérée, de prévenir la malnutrition aiguë sévère
et de réduire la mortalité et la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois.

La prise en charge des femmes enceintes et allaitantes au CRENAM permet de prévenir la dégradation de leur état
nutritionnel qui pourrait avoir des répercussions sur l'état nutritionnel du fœtus ou du nourrisson.

La mise en place d'un CRENAM est fortement recommandée en situation d'insécurité alimentaire afin de prévenir
la dégradation de l'état nutritionnel des groupes les plus vulnérables.

3.2. Critères d'admission au CRENAM

Tableau 1 : Critères d'admission au CRENAM

Nouvelles admissions : enfants 6-59 mois -3ET ≤ PT < -2ET (sans œdèmes)

PB < 210mm durant le dernier trimestre de grossesse


Femmes enceintes
(confirmée par CPN)

PB < 210mm avec enfant < 6 mois malnutri


Femmes allaitantes
ou non et pratiquant l’AME

Enfant sorti guéri


Venant du CRENAS
de la PEC CRENAS (PT ≥ -2ET)

Enfant déchargé et guéri il y a moins


Réadmission après guérison (rechute) de 3 mois et qui présente à nouveau
les critères de prise en charge CRENAM

Enfant ayant abandonné il y a moins


Réadmission après abandon de 3 mois et qui présente à nouveau
les critères de prise en charge CRENAM

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 16


3.3. Surveillance au CRENAM

Les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes et allaitantes en PEC CRENAM doivent se présenter toutes
les semaines (ou toutes les deux semaines selon la situation) au site CRENAM, où leur état nutritionnel sera suivi,
parallèlement à la distribution des rations.

Pour les enfants, le poids doit être pris à chaque visite et la taille une fois par mois. L'indice PT doit être
clairement noté sur la Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAM (cf. annexe III). Tous les enfants doivent
bénéficier d'une consultation médicale à l'admission et dans les cas suivants :
! Il y a perte de poids entre deux pesées consécutives
! Le poids est stagnant pendant deux pesées consécutives
! La mère ou l'accompagnant exprime un problème de santé
! L'enfant atteint le critère de sortie (PT > -1ET à deux pesées consécutives)

Le suivi des femmes enceintes devrait se faire pendant la CPN. Toute femme enceinte qui n'aurait pas fait ses
visites prénatales doit être envoyée à la consultation. La prise en charge CRENAM des femmes enceintes devra se
poursuivre même après l'accouchement jusqu'à ce que l'enfant ait 6 mois.

Pour les femmes allaitantes, après la mesure du PB, le nourrisson doit aussi être vu par le responsable médical du
service CRENAM. Si l'enfant présente un PT de -3ET à <-2ET, il doit être pesé régulièrement par les agents du PNNC
afin d'évaluer sa croissance. En cas de perte de poids ou de détérioration de l'état clinique, l'enfant et la mère doivent
être transférés au CRENI pour suivre une prise en charge adaptée (cf. Protocole pour la PEC de nourrissons ou pour
les enfants de moins de 3,5kg).

3.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAM

Les bénéficiaires du CRENAM reçoivent un supplément alimentaire en ration sèche. Ce supplément devrait apporter
entre 1000 et 1500 kcal / bénéficiaire / jour, cette ration est calculée prenant en compte le partage éventuel avec les
enfants non malnutris de la famille.

Tous les bénéficiaires du CRENAM (les enfants de 6 mois à 5 ans, les femmes enceintes et allaitantes et les «sortis
guéris » du CRENAS) reçoivent la même ration jusqu'à ce qu'ils atteignent les critères de sortie du programme.

Cette ration doit être équilibrée de sorte que l'énergie (kilocalories) soit apportée à 50-55% par les glucides, à 25-30%
par les lipides et à 10-15% par les protéines. En général, la ration sèche consiste en une farine composée et
enrichie en minéraux et vitamines, à laquelle sont ajoutés l'huile pour augmenter la densité énergétique et le sucre pour
améliorer le goût.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 17


Les rations pour le CRENAM sont normalement préparées à base de CSB (mélange sucré de maïs et de soja).
Le tableau ci-dessous donne les détails de la recette de base pour la préparation de la ration sèche en CRENAM par
personne et par jour (cf. annexes IV(a) pour les quantités à préparer en fonction du nombre de bénéficiaires)

Tableau 2 : Ration sèche à base de CSB pour CRENAM

Quantité par personne et par jour

Corn Soya Blend (*) 200gr

Huile 25 gr

Total 225 gr

Kcal 1021 kcals

(%) Protéines 14,1 %

(%) Lipides 32,6 %

(*) Ce Corn Soya Blend contient déjà entre 6-7% de sucre

D'autres farines peuvent être proposées mais dans chaque situation le personnel en charge de l'activité doit respecter les
quantités (kilocalories totales) et proportions (protéines et lipides) mentionnées ci-dessus pour la recette finale de la ration
(cf. annexe IV(b) pour d'autres recettes et les quantités à préparer en fonction du nombre de bénéficiaires)
Dans tous les cas, les différents ingrédients sont mélangés au préalable et la préparation finale (prémix) distribuée en rations
pour deux semaines.
Il est recommandé de faire des démonstrations culinaires de préparation de la bouillie à chaque distribution afin que les mères
ou les accompagnants sachent comment préparer la farine à la maison. Si ceci n'est pas possible, le mode de préparation doit
être expliqué pendant les séances d'éducation. La bouillie, formée par 1 volume de prémix (mélange de farine, huile et sucre)
pour 3 volumes d'eau, doit être cuite pendant 10 à 15 minutes. Elle ne doit pas être conservée plus de 2 heures après sa
cuisson. L'importance de cette bouillie pour l'enfant malnutri doit être fermement mentionnée aux mères ou aux accompagnants.

3.5. Prise en charge médicale au CRENAM

3.5.1. Traitement médical systématique pour les enfants

Prévention de la carence en vitamine A


Vérifier sur la fiche de croissance ou le carnet de santé (ou tout autre document de santé) :
! Si l'enfant a déjà reçu une dose de vitamine A pendant la dernière campagne nationale ou pendant les derniers

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 18


06 mois : NE PAS DONNER UNE NOUVELLE DOSE
! S'il n'a pas reçu, administrer une dose unique selon son âge :
! Enfant entre 6 mois et 11 mois ou < 8 Kg: vitamine A 100.000 UI
! Enfant de 12 mois et plus ou > 8 Kg : vitamine A 200.000 UI

Déparasitage
Mebendazole (500 mg) dose unique à l'admission pour tout enfant dont l'âge est ≥ 12 mois
ou Albendazole (400 mg) : 12 à 23 mois : 1/2 comprimé ; 24 mois et plus : 01 comprimé, s'il ne l'a pas reçu lors des
6 derniers mois.

3.5.2. Traitement médical systématique pour les femmes enceintes

NE JAMAIS DONNER DE LA VITAMINE A à une femme enceinte : cela aurait des effets nocifs sur
le fœtus.

Déparasitage
Administrer une dose unique de Mebendazole pendant le 3ème trimestre de grossesse si la femme ne l'a pas reçue
pendant la CPN.

Prévention de l'anémie
1 comprimé de Fer-acide folique (60 mg-400 µg) par jour, durant toute la durée de la prise en charge. Si la femme est
suivie en CPN et qu'elle a déjà reçu le traitement préventif systématique au cours des consultations prénatales, il n'est
pas nécessaire de le redonner au CRENAM.

3.5.3. Traitement médical systématique pour les femmes allaitantes

Prévention de la carence en vitamine A


Dose unique 200.000 UI de vitamine A à l'accouchement. S'il s'avère que la femme allaitante n'a pas reçu cette dose,
la DONNER, mais seulement si la femme est encore dans les 8 semaines suivant l'accouchement.

Déparasitage
NE PAS ADMINISTRER

Prévention de l'anémie
1 comprimé de fer-acide folique (60 mg-400 µg) par jour, durant toute la durée de la prise en charge.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 19


3.5.4. Traitement des pathologies associées
Suivre le protocole de la PCIME.
Tableau 3 : Récapitulatif de la PEC médicale en CRENAM

Enfants Femmes enceintes Femmes allaitantes


S’il ne l’a pas reçu lors des Dose unique de
derniers 6 mois 200.000 UI (avant
Vitamine A NE PAS DONNER
6-11 mois : 100.000UI la semaine 8 après
12-59 mois : 200.000UI l’accouchement)

S’il ne l’a pas reçu lors


des derniers 6 mois :
Dose unique 500
Mebendazole Dose unique
mg au troisième
Déparasitage 500 mg si âge ≥12 mois NE PAS DONNER
trimestre de la
Ou Albendazole (400mg) :
grossesse
12 à 23 mois : 1⁄2 comprimé ;
24 mois et plus : 01 comprimé
Prévention 1c de fer-acide 1c de fer-acide
XXX
de l’anémie folique par jour folique par jour
Traitement Pathologies associées au CSB
Au CSB pendant la Au CSB en
des pathologies suivant le protocole de la
CPN consultation externe
associées PCIME

3.6. Critères et Procédures de sortie du CRENAM


Tableau 4 : Critères de sortie du CRENAM

Admis par PT : PT ≥ - 1ET durant deux pesées


consécutives
Guéris (enfants)
Admis venant du CRENAS: PT: ≥ -1ET et séjour au
moins 1 mois au CRENAM
Guéries (femmes) Dès que l’enfant a 6 mois
Absent durant 2 visites consécutives, déclaré
Abandon
ABANDON à la troisième absence
Décès Décède pendant la prise en charge au CRENAM
Pas de guérison après 3 mois de traitement au
Non répondant
CRENAM
L’enfant présente les critères d’admission en
Transfert au CRENAS
CRENAS pendant son séjour au CRENAM
L’enfant présente les critères d’admission en CRENI
Transfert au CRENI
pendant son séjour au CRENAM

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 20


Avant le départ de l'enfant, on s'assurera que toutes les vaccinations sont à jour et notées sur le carnet de santé de
l'enfant (ou la fiche de croissance). On doit recommander aux accompagnants de suivre la croissance de l'enfant
à travers les sites du PNNC de son FKT.

Pour les femmes enceintes, le PB doit être réévalué après l'accouchement. Mais la femme suivra la prise en charge
jusqu'au 6ème mois de l'enfant de la même manière que toutes les autres femmes allaitantes. Au 6 ème mois de
l'enfant, ce dernier sera évalué au PB et aux œdèmes et suivra toutes les procédures de dépistage telles que décrites
dans le chapitre précédent. S'il remplit les critères d'admission (CRENAS ou CRENAM) il sera pris en charge dans le
service approprié.

(cf. annexe XVI(a) - Fiche de Recueil Mensuel de Données Statistiques pour la PEC CRENAM)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 21


4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE ET
CRITÈRES POUR LES DIFFÉRENTS PROTOCOLES DE PEC

La prise en charge de l'enfant sévèrement malnutri âgé de 6 à 59 mois vise à promouvoir le meilleur traitement
possible pour réduire le risque de décès, éviter si possible, ou raccourcir, la durée de l'hospitalisation et ses risques.
Les enfants âgés de moins de 6 mois malnutris aigus sévère et les enfants âgés de plus de 6 mois avec un poids
< 3,5 kg font l'objet d'un protocole de PEC différent (cf. protocole nourrisson).

Illustration 5 : Critères à utiliser pour le choix du type de prise en charge de la MAS

(cf. annexe V - Bases physiologiques du traitement de la Malnutrition Aiguë Sévère » et annexe VI - Les différents types
d'aliments thérapeutiques utilisés pour la réhabilitation nutritionnelle)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 22


5. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE SANS
COMPLICATIONS : PROTOCOLE CRENAS

5.1. Objectif du CRENAS


L'objectif du protocole CRENAS est de traiter la malnutrition aiguë sévère sans complications, et de réduire la mortalité
et la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois.
Le traitement de la MAS non compliquée se fait en ambulatoire et s'intègre aux activités de routine des CSB. Cela évite
l'hospitalisation des enfants et les risques associés : infections nosocomiales, répercussions de l'absence de la mère
sur la vie de famille,et le coût pour la famille.

5.2. Critères d'admission au CRENAS


Tableau 5 : Critères d'admission au CRENAS

Œdème bilatéral grade + ou ++ avec PT ≥ -3ET


Nouvelles admissions : enfants 6-59 mois
PT < -3ET
et avec poids ≥ 3,5kg
PB < 115mm (si taille ≥ 65cm)

Enfants avec critère de MAS sans complications


Autres nouvelles admissions
avec âge > 59 mois

Enfant venant du CRENI après résolution des


Venant du CRENI
complications graves

Enfant déchargé et guéri il y a moins de 3 mois


Réadmission après guérison (Rechute) et qui présente à nouveau les critères de prise en
charge CRENAS
Enfant ayant abandonné il y a moins de 3 mois
Réadmission après abandon et qui présente à nouveau les critères de prise en
charge CRENAS

5.3. Procédures d'admission au CRENAS

Les agents de santé doivent effectuer en premier lieu le triage des enfants qui se présentent afin d'examiner d'abord
ceux dont l'état est le plus grave.
Ensuite, les mesures anthropométriques seront prises :
! Poids,
! Taille,
! Lecture de l'indice PT (pour tous les enfants car il sera utilisé comme critère de suivi et de sortie de la PEC),
! Mesure du PB,
! Recherche des œdèmes

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 23


Tous les enfants diagnostiqués MAS doivent recevoir de l'eau sucrée (préparation à 10% ) afin d'éviter la possibilité d'une
hypoglycémie, en attendant la consultation médicale.

Tous les enfants diagnostiqués MAS doivent être soumis au test de l'appétit avec le PlumpyNut (PN) et leur état
clinique doit être évalué par un agent de santé formé à la Prise en charge des enfants sévèrement malnutris (PCESM).
Cela permettra d'évaluer la présence d'anorexie et la présence de complications ou de pathologies graves associées à
la malnutrition, qui seront des éléments pour décider d'hospitaliser ou non l'enfant (cf. Protocole de PEC en CRENI).
L'évaluation clinique doit commencer par l'anamnèse faite auprès de l'accompagnant, suivie par l'examen médical
complet.
L'examen médical inclut :
! Appréciation de l'état de conscience
! Prise de la température, de la fréquence respiratoire et cardiaque
! Recherche des symptômes suivants :
! Signes d'anémie (pâleur palmaire)
! Infections cutanées, oculaires, buccales, auriculaires …
! Troubles respiratoires (dyspnée) ou digestifs (diarrhée)
! Signes de choc (extrémités froides, cyanose, Temps de recoloration cutanée > 3 secondes, pouls faible
et rapide).
! Vérification de l'état d'hydratation
Remarque :
Toutefois l'examen médical doit être complet (Cf annexe IX)

Le diagnostic de la déshydratation chez l'enfant malnutri aigu sévère est difficile, car les paramètres cliniques
classiques ne s'appliquent pas toujours. L'évaluation doit se baser principalement sur l'histoire d'un épisode récent de
diarrhée ou de vomissement et la présence de la soif ou l'envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)

Le diagnostic de la déshydratation chez l'enfant malnutri aigu sévère est difficile, car les paramètres cliniques
classiques ne s'appliquent pas toujours. L'évaluation doit se baser principalement sur l'histoire d'un épisode récent de
diarrhée ou de vomissement et la présence de la soif ou l'envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)

Le test de l'appétit est un des critères les plus importants pour déterminer la prise en charge du patient : ambulatoire ou
hospitalière. Il doit se faire à l'admission et à chaque visite si l'enfant est pris en charge en CRENAS (cf. annexe VII
- Test de l'appétit)
! Le test de l'appétit doit être fait dans un endroit au calme.
! Expliquer à l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer.
! L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains.
! L'accompagnant doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PlumpyNut
ou mettre un peu de pâte sur une cuillère ou son doigt ou sur les lèvres de l'enfant.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 24


! L'accompagnant doit offrir à l'enfant le PlumpyNut. Si celui-ci refuse, il doit alors continuer gentiment à
l'encourager et prendre son temps.
! Le test peu prendre quelques minutes ou durer jusqu'à une heure.
! L'enfant ne doit pas être forcé.
! Il faut offrir à l'enfant suffisamment d'eau bouillie à boire dans une tasse pendant qu'il prend son PlumpyNut.

L'enfant sera pris en charge en ambulatoire seulement s'il :


! a un bon appétit : mange au moins la moitié de la dose test de PN (la ration journalière comprend six repas,
la dose test est présenté par un repas)
! a une température normale (35.5 - 36.5°C)
! a une fréquence respiratoire normale selon son âge :
! Âge < 12 mois : < 50 respirations / minute
! Âge entre 12 et 59 mois : < 40 respirations / minute
! Âge >= 5 ans : < 30 respirations / minute
! N'a pas de signes de déshydratation
! N'a pas de signes d'anémie sévère
(cf. protocole PCIME, OMS 2009/b)

Toutes les informations recueillies à travers l'anamnèse, les résultats de l'examen clinique et le test du PN doivent être
notés sur la Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAS (cf. annexe VIII). L'enfant sera enregistré dans le Registre
du CRENAS et un numéro d'admission lui sera attribué.
L'agent de santé doit expliquer à la mère ou à l'accompagnant les procédures à suivre tant que l'enfant est sous
traitement en CRENAS :
! Périodicité des visites (RDV au CSB),
! Qu'est-ce que le PN ?
! Ration journalière de PN que l'enfant doit manger
! Comment doit-elle suivre le traitement (médical et nutritionnel) à la maison ?
! A qui se référer au cas où l'enfant présente un problème ou s'il ne prend pas la quantité prescrite de PN…
L'agent de santé du CSB doit informer les agents des sites PNNC de l'admission au CRENAS des enfants de leur FKT.
Cela permettra le suivi à domicile (VAD) et, en cas de problème, de référer l'enfant au centre de santé.

5.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAS

Tous les enfants pris en charge reçoivent à chaque visite hebdomadaire au CSB la quantité de PlumpyNut (PN)
nécessaire pour une semaine selon leur poids (cf. tableau ci-dessous). Chaque enfant doit recevoir 200 kcal/ kg de poids
/ jour.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 25


Tableau 6 : Ration de PN selon le poids

Nombre de sachets
Classe de poids (en Kg) Nombre de sachets par jour
par semaine

3,5- 3,9 1,5 11

4,0-5,4 2 14

5,5-6,9 2,5 18

7,0-8,4 3 21

8,5-9,4 3,5 25

9,5-10,4 4 28

10,5-1,9 4,5 32

≥12 5 35

Le PN est un aliment thérapeutique prêt à l'emploi à base de pâte d'arachide, d'une valeur nutritionnelle similaire à celle
du lait thérapeutique Lait F100, enrichi en vitamines et sels minéraux, et spécifique pour le traitement de la malnutri-
tion sévère. Un sachet de PN pèse 92 g et apporte environ 500 kcal.

NE JAMAIS donner du PN aux enfants de moins de 6 mois (ou enfant plus de 6 mois avec poids < à 3,5kg)

Instructions à donner à la mère pour le traitement de l'enfant à la maison


! Comment ouvrir le sachet de PN et l'administrer à l'enfant à la maison.
! Recommander de repartir la quantité journalière de PN en 6 prises, au moins pendant la première semaine de
prise en charge, et toujours avant le repas familial.
! Si l'enfant est encore allaité, mettre l'enfant au sein avant l'administration du PN.
! Toute prise de PN, même en petite quantité, doit être suivie d'eau bouillie à boire afin de maintenir la bonne
hydratation de l'enfant, surtout chez les plus jeunes qui ne savent pas demander à boire : le PN est un aliment dense
qui donne soif.
! Demander à la mère de retourner au centre chaque semaine le jour du RDV avec les sachets vides du PN afin
de confirmer que le produit n'a pas été vendu et que l'enfant a tout pris.
Les messages clés à passer aux familles avec des enfants pris en charge au CRENAS sont résumés ci-dessous.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 26


Illustration 6 : Messages clés pour les accompagnants sur l'utilisation du PlumpyNut à la maison

Le PlumpyNut est à la fois un aliment et un médicament uniquement destiné aux enfants sévèrement malnutris.
Il ne doit pas être partagé avec le reste des enfants ou les autres membres de la famille.

Souvent, les enfants malnutris n'ont pas très envie de manger. Donner à manger fréquemment et régulièrement des petites
quantités de PlumpyNut est très important. Il faut respecter la quantité journalière prescrite.

Le PlumpyNut satisfait les besoins journaliers de l'enfant en quantité et en qualité et il faut toujours donner
le PlumpyNut avant les autres aliments.

Continuer à allaiter au sein les enfants de manière régulière.

Offrir souvent à l'enfant de l'eau bouillie à boire lors de chaque prise du PlumpyNut. Les enfants ont besoin de boire plus
d'eau que d'habitude pendant le traitement.

Laver les mains et le visage de l'enfant à l'eau et au savon avant de manger. Utiliser une cuillère propre.

Garder les sachets de PN entamés dans de bonnes conditions d'hygiène et dans des récipients couverts.

Les enfants malnutris se refroidissent facilement. Protéger l'enfant en le couvrant avec des vêtements et
des couvertures.

Il ne faut pas arrêter l'alimentation (repas familial et PN) de l'enfant même s'il a la diarrhée. Au contraire, il faut lui
donner plus de nourriture et de l'eau propre.

5.5. Prise en charge médicale au CRENAS

5.5.1. Protocole médical systématique


Le tableau ci-dessous présente le calendrier du protocole médical systématique qui doit être appliqué à tous les enfants
admis au CRENAS. Il est suivi du dosage et des recommandations spécifiques pour chaque médicament.
Tableau 7 : Protocole médical systématique en CRENAS
Semaine 1 Semaines Jour
Sem 2
J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 de suivi de sorti

Amoxicilline X X X X X X X
Eau sucrée à 10% X
Test rapide pour le diagnostic
X
du paludisme(*) si disponible
Traitement anti-paludéen (selon le
X X X
Protocole National ACT) si test (+)

Mebendazole (**) X

Vaccination rougeole et mise à jour


X
du calendrier vaccinal
Vitamine A (**) X

(*)Paracheck© ou autre ne doit être systématique qu'en zone endémique du paludisme


(**) NE PAS DONNER si l'enfant l'a reçu lors de la dernière campagne nationale

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 27


Antibiotiques
L'antibiothérapie doit être systématiquement donnée à tout patient sévèrement malnutri, même s'il ne présente aucun
signe d'infection. L'Amoxicilline doit être administrée à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant
7 jours.
En cas d'allergie à l'Amoxicilline, l'enfant recevra l'Erythromycine à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour
pendant 7 jours

Traitement curatif du paludisme selon le protocole national (ACT)


! Si le test de diagnostic rapide (6) (genre paracheck) est négatif : ne pas faire de traitement. Répéter le test en
cas d'apparition de symptômes au cours de la prise en charge.
! Si le test est positif : traiter avec l'association artésunate + amodiaquine (cf. au protocole national)

Déparasitage
A la deuxième visite de suivi au CSB (deuxième semaine du traitement) si l'enfant ne l'a pas reçu lors de la dernière
campagne nationale ou dans les 6 mois précédents.
! Mebendazole (500 mg) dose unique à l'admission pour tout enfant dont l'âge est ≥ 12 mois
! ou Albendazole (400 mg) : 12 à 23 mois : 1/2 comprimé ; 24 mois et plus : 01 comprimé.

Vitamine A
Vérifier si l'enfant a reçu une dose de vitamine A pendant les 6 mois précédents (campagne de vaccination, distribution
de masse, …) et ne pas administrer s'il l'a déjà reçue.
S'il ne l'a pas reçue : dose unique à la sortie. Les doses dépendent de l'âge (ou du poids) de l'enfant.

Tableau 8 : Dosage de la Vitamine A

Age (en mois) Vitamine A UI par voie orale

100 000 UI
06 à 11 mois ou < 08 Kg
(ou 3 gouttes d’une capsule 200 000 UI)

≥ 12 mois ou > 08 Kg 200 000 UI

(6) Le test para check détecte une infection à Plasmodium Falciparum (sensibilité 95,5%, spécificité 96%). Il est rapide (15mn) et ne nécessite pas de chaîne de froid. Il donne un résultat qualitatif
mais reste positif environ 15 jours après le début du traitement car il détecte une protéine résiduelle. Durant ce laps de temps, seule une goutte épaisse (si laboratoire fiable et disponible) pourra
confirmer un diagnostic de paludisme

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 28


Vaccination contre la rougeole et mise à jour du calendrier vaccinal
Le calendrier vaccinal de l'enfant doit être mis à jour et tout enfant n'ayant pas de preuve écrite de vaccination contre
la rougeole doit être vacciné dès que possible. Si l'enfant a entre 6 et 9 mois au moment de la vaccination contre la
rougeole, administrer une deuxième dose à 9 mois.

5.5.2. Traitement des pathologies associées

Suivre le protocole de la PCIME.

5.6. Surveillance au CRENAS

L'évolution de l'enfant au CRENAS est évaluée à chaque visite hebdomadaire au CSB. A chaque visite, l'agent de santé
effectuera les taches suivantes :
! demander à la mère ou à l'accompagnant si l'enfant a été malade pendant la semaine et quel a été son
comportement ;
! observation de l'état général de l'enfant ;
! test de l'appétit ;

! prise de paramètres cliniques : température, fréquence respiratoire et cardiaque ;


! recherche des œdèmes ;
! vérification de l'état d'hydratation ;
! recherche des infections ;
! prise de paramètres anthropométriques : PB, poids, lecture de l'indice du PT (la taille est mesurée toutes
les quatre semaines, soit une fois par mois).

Les agents des sites du PNNC doivent effectuer des visites à domicile (VAD) afin d'appuyer la famille dans la PEC
de l'enfant malnutri : prise correcte des médicaments, prise du PN selon les prescriptions, conditions d'hygiène, respect
des RDV,…
Les deux tableaux ci-dessous (9 et 10) décrivent la Conduite à Tenir (CAT) pendant la consultation médicale de l'enfant
(cf. annexe IX) à partir des signes et symptômes trouvés et doivent servir d'aide pour la prise de décisions: Ils illustrent
les critères pour contacter les agents des sites PNNC afin de renforcer l'appui communautaire aux familles et les critères
de transfert du CRENAS au CRENI

L'agent de santé du CSB contactera les agents des sites PNNC afin d'analyser ensemble le cas de l'enfant pour
comprendre l'origine du problème, confirmer l'application du traitement et renforcer l'appui que l'agent communautaire
donne à la famille, dans les situations décrites dans le tableau 9.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 29


Tableau 9 : Critères pour renforcer l'appui aux familles par les agents des sites PNNC

Paramètre Résultat de l’observation médicale

•Perte de poids pendant deux visites consécutives


Evolution du poids
•Poids stagnant pendant trois semaines consécutives

•Fièvre entre 37 et 38°C (t° axillaire)


•Déshydratation modérée
Etat clinique •Pâleur
•Irritations cutanées légères non associées à l’œdème
(ex gale, petits abcès...)

•Mange moins de 3⁄4 de la ration journalière


Appétit
de PN prescrite

Suivi de calendrier de visites au CRENAS •Il n’est pas suivi de façon régulière (absence)

L'agent de santé du CSB transférera l'enfant au CRENI dans les situations indiquées dans le tableau 10.

Tableau 10 : Critères de transfert du CRENAS au CRENI

Paramètre Résultat de l’observation médicale

•Perte de poids pendant trois visites consécutives


•Poids stagnant pendant cinq semaines consécutives
•Pour les cas admis au PT ou au PB : le poids à la
Evolution du poids troisième semaine est plus bas qu’à l’admission
•Pour les cas d’oedèmes : si les oedèmes persistent
à la troisième
semaine

•Fièvre > 38° C ou hypothermie < 36° C (T° axillaire)


•Déshydratation sévère
•Très pâle avec difficulté respiratoire (signes d’anémie)
Etat clinique •Paludisme avec signes graves
•Abcès ou lésions cutanées étendues
•Très faible, apathique, inconscient
•Convulsions

Appétit •Test de PN négatif

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 30


En cas de refus de la famille pour le transfert au CRENI, une négociation, avec le support des agents communautaires,
devrait permettre l'acceptation de la référence.

5.7. Critères et Procédures de sortie du CRENAS


Tableau 11: Critères de sortie du CRENAS

PT ≥ -1ET et sans œdèmes durant deux visites consécutives

L’enfant peut aussi être déclaré guéri avec PT ≥ -2ET et sans œdèmes
Guéris durant deux visites consécutives et référé
au CRENAM le plus proche

Attention aux enfants admis par PB : PB ≥ 115mm et obtention d’un


gain de poids de 15% par rapport à son poids à l’entrée

Absent durant 2 visites consécutives, déclaré ABANDON


Abandon
a la troisième absence

Décès Décède pendant la prise en charge CRENAS

Si pas de guérison après 3 mois de CRENAS


Non répondant
(Référer pour investigation plus poussée.)

Transfert au CRENI L’enfant remplit les critères d’admission au CRENI

Avant la sortie de l'enfant, l'agent de santé s'assurera que :


! Toutes les vaccinations sont à jour et notées sur le carnet de santé de l'enfant (ou la fiche de croissance),
y compris la date de l'administration de la vitamine A.
! Les faits marquants pendant le séjour de l'enfant au CRENAS sont notés sur le Carnet de Santé de l'enfant.
! La mère ou l'accompagnant a bénéficié d'une série de sessions sur l'éducation à la santé couvrant les soins
de l'enfant, son alimentation, l'hygiène etc. (cf. annexe X)
! L'agent du site PNNC est informé de la sortie de l'enfant.

Dans les cas où la PEC CRENAM est accessible, l'agent du CSB doit informer la mère ou l'accompagnant de la date
du RDV prévu pour la PEC CRENAM et remplir la Fiche de transfert (cf. annexe II).

(cf. annexe XVI(b) - Fiche de Recueil Mensuel de Données Statistiques pour la PEC CRENAS)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 31


6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE AVEC
COMPLICATIONS : PROTOCOLE CRENI

6.1. Objectif du CRENI


L'objectif de la prise en charge en CRENI est :
! de corriger la malnutrition aiguë sévère avec complications,
! et de réduire la mortalité et la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois.
Dans cette situation, le traitement diététique et médical est fondamental pour l'amélioration de l'état nutritionnel,
métabolique et infectieux de l'enfant.

6.2. Critères d'admission au CRENI


Tableau 12 : Critères d'admission au CRENI

Œdèmes bilatéraux (+++) avec ou sans pathologie apparente


PT < - 3 ET et/ou œdèmes (+) (++) et/ou PB < 115 mm
ET une des conditions suivantes :
•Incapacité à manger la dose test de Plumpy Nut
•Vomissements incoercibles
Nouvelles admissions : •Déshydratation sévère selon l’histoire
enfants 6 – 59 mois ou les signes cliniques
(poids ≥ 3,5 kg) •Fièvre > 39 °C ou hypothermie < 35,5 °C
•Problème respiratoire grave selon la PCIME
•Anémie sévère (très pale, signes d’intolérance à
l’anémie)
•Très faible, apathique, inconscient, convulsions
•Ou autres pathologies graves comme
la dysurie, dermatoses généralisés...
Enfants avec critères de MAS avec complications âgés
Autres admissions
de plus de 59 mois
Nouvelles admissions avec Enfants avec critères de CRENAS mais sans accès
critères de CRENAS à la PEC
Enfants pris en charge au CRENAS ou CRENAM et qui présentent
Transfert du CRENAS/CRENAM
les critères d’admission au CRENI
Enfant déchargé et guéri il y a moins de 3 mois et qui
Réadmission après guérison (rechute)
présente à nouveau les critères de prise en charge CRENI
Enfant ayant abandonné il y a moins de 3 mois et qui présente
Réadmission après abandon
à nouveau les critères de prise en charge CRENI

Remarque : les bébés de 0 à 06 mois et les enfants ≥ 06 mois avec P< 3,5 Kg seront pris en charge aussi dans
les CRENI selon le protocole nourrisson cf pages. 49

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 32


6.3. Procédures à l'admission au CRENI
Trois cas peuvent se présenter :
! Enfants / familles auto-référés qui arrivent au CHD-CHRR-CHU directement,
! Enfants transférés par un CRENAS à cause d'une détérioration de leur état clinique ou nutritionnel,
! Enfants référés par les CSB.
Dans les trois cas, l'équipe CRENI doit suivre les procédures pour le diagnostic de la MAS, afin d'évaluer si on
applique le Protocole de PEC CRENI, ou le Protocole de PEC CRENAS. Si l'enfant a accès au CRENAS il sera référé,
sinon il suivra le protocole de PEC CRENAS au CHD-CHRR-CHU.
Les équipes CRENI doivent effectuer en premier lieu le triage des enfants qui se présentent afin d'examiner en priorité
ceux dont l'état est le plus grave.
Ensuite, les mesures anthropométriques seront prises :
! poids,
! taille,
! lecture de l'indice PT (pour tous les enfants car il sera utilisé comme critère de suivi et de sortie de la PEC),
! périmètre brachial (PB),
! recherche des œdèmes.
* Tous les enfants diagnostiqués en MAS doivent recevoir de l'eau sucrée (préparation à 10%(7)) ou du Lait F75 (ou
Lait F100 dilué) préparé en petite quantité (5 ml/kg), afin d'éviter une éventuelle déshydratation ou une hypoglycémie,
en attendant la consultation médicale.
*Tous les enfants diagnostiqués en MAS doivent être soumis au test de l'appétit avec le Plumpy Nut (PN) et leur état
clinique doit être évalué par un agent de santé formé à la PCESM. Cela permettra d'évaluer la présence d'anorexie
et la présence de complications ou de pathologies graves associées à la malnutrition, qui seront des éléments pour
décider si l'enfant doit être hospitalisé et non.

L'évaluation clinique doit commencer par l'anamnèse faite auprès de l'accompagnant, suivie par l'examen médical
complet.
L'examen médical inclut :
! Appréciation de l'état de conscience,
! Prise de la température, de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque,
! Recherche des suivants :
# Signes d'anémie,

# Infections cutanées ou oculaires,

# Troubles respiratoires ou digestifs,

# Signes de choc ;

! Vérification de l'état d'hydratation.


Le diagnostic de la déshydratation chez l'enfant malnutri aigu sévère est difficile, car les paramètres cliniques
classiques ne s'appliquent pas toujours. L'évaluation doit se baser principalement sur l'histoire d'un épisode récent de
diarrhée ou de vomissement et la présence de soif ou envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)
(7) Eau sucrée à 10% = préparer avec 100 ml d'eau à boire en ajoutant 2 cuillères à café (2 SOTROKELY) de sucre.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 33


Le test de l'appétit est un des critères les plus importants pour déterminer la prise en charge du patient : ambulatoire
ou hospitalière. Il doit se faire à l'admission et à chaque visite si l'enfant est pris en charge en CRENAS :
! Le test de l'appétit doit être fait dans un endroit au calme.
! Expliquer à l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer
! L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains.
! Il doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PlumpyNut ou mettre un
peu de pâte sur une cuillère ou son doigt ou sur les lèvres de l'enfant.
! L'accompagnant doit offrir à l'enfant le PlumpyNut. Si celui-ci refuse, il doit alors continuer gentiment à
l'encourager et prendre son temps.
! Le test peut prendre peu de temps mais il peut aussi durer jusqu'à une heure.
! L'enfant ne doit pas être forcé.
! Il faut offrir à l'enfant suffisamment d'eau bouillie à boire dans une tasse pendant qu'il prend son PlumpyNut.

Tableau 13: Conduite à tenir après le diagnostique de MAS

Accès au CRENAS Pas d’accès au CRENAS

MAS sans complications Référence au CRENAS PEC CRENAS au CHD-CHRR-CHU

MAS avec complications PEC CRENI au CHD-CHRR-CHU

Si l'enfant ne présente pas de signes de MAS mais s'il est malade, le médecin continuera les investigations médicales
appropriées au cas.

Toutes les informations recueillies à travers l'anamnèse, l'examen clinique et le test du PN doivent être notés sur la fiche
individuelle de surveillance (Cf. annexe XI). L'enfant sera enregistré dans le Registre du CRENI et un numéro
d'admission lui sera attribué.

A l'admission, un bon accueil de la part du personnel hospitalier est un élément essentiel pour la réussite du traitement
et pour assurer la coopération de l'accompagnant. Il faut expliquer à la mère ou l'accompagnant le principe du
traitement et sa durée. La mère sera la personne clé qui devra s'occuper de l'enfant après cet épisode difficile, au retour
à la maison et pendant la prise en charge en ambulatoire en CRENAS. Dans le CRENI, la mère doit être encouragée
à nourrir l'enfant et à le tenir dans la position qui maximise le confort de l'enfant.
Il faut aussi offrir un environnement propre et agréable : décorations murales qui puissent attirer l'attention des enfants,
des objets colorés (jouets ou autres) auront un effet stimulant pour les enfants et un impact positif sur leur récupération.

Dès que le diagnostic de la MAS est confirmé, la Prise en Charge nutritionnelle et médicale doit être mise en place
en parallèle.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 34


6.4. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance au CRENI

Le traitement se déroule en trois phases avec un séjour moyen d'hospitalisation de 7 jours ; toutefois, la durée de ce
séjour devra tenir compte de la maîtrise de la pathologie grave :
! La Phase I est la phase initiale. Elle a pour but de fournir uniquement la quantité de nourriture nécessaire
pour rétablir l'équilibre hydro-électrolytique et arrêter le processus de détérioration de l'état général. Toute surcharge
liquidienne est à éviter.
! La Phase de Transition prépare l'enfant au traitement de la Phase II. Pendant cette phase les marasmes
commencent à prendre du poids et les kwashiorkors continuent à perdre les œdèmes de façon visible (pas seulement
mis en évidence par une perte de poids).
! La Phase II est la préparation pour la PEC ambulatoire (CRENAS), et durera au maximum 2 jours.

Si le CRENAS n'est pas disponible, l'enfant restera au CRENI avec le protocole de PEC CRENAS jusqu'à sa guérison.
Pendant cette PEC :
# L'enfant commencera à prendre les 3 repas familiaux avec le PN ;

# Et son accompagnant continuera à bénéficier des repas familiaux.

Tout changement de phase doit être prescrit par le médecin.

6.4.1. Phase I ou phase initiale

6.4.1.1. Traitement nutritionnel en Phase I

L'enfant doit recevoir 100 kcal / kg de poids / jour réparties en 8 repas par jour. Le produit à utiliser de préférence est le
lait thérapeutique F75 indifféremment pour toutes les catégories d'âge sauf pour les enfants de moins de 6 mois. S'il
n'y a pas de F75, il est possible d'utiliser du Lait F100 dilué.

Préparation :
F75 : 1 sachet F75 dilué dans 2 litres d'eau =>100 ml = 75 Kcal (130ml = 100 kcal)
Lait F100 dilué : 1 sachet Lait F100 dilué dans 2,7 litres d'eau => 100 ml = 75 kcal (130ml = 100 kcal)

Si l'enfant est toujours allaité, il faut le mettre au sein 1 heure 30 minutes avant la distribution des repas. Les quantités
de Lait (F75 ou F100 dilué) par classe de poids sont spécifiées dans le tableau ci-après. Donner le lait dans une tasse
mais pas avec une cuillère (cf. Annexes XII - Préparation de petites et de grandes quantités à l'aide des dosettes rouges
Nutriset)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 35


Tableau 14 : Quantité de F75 ou F100 dilué par repas en Phase I, en fonction du poids de l'enfant

Phase I
Poids de l’enfant
8 repas par jour F 75 ou F 100 dilué
(en kg)
(en ml par repas)
3,5 – 3,9 60
4 – 4,4 70
4,5 – 4,9 80
5 – 5,4 90
5,5 – 5,9 100
6 – 6,9 110
7 – 7,9 125
8 – 8,9 140
9 – 9,9 155
10 – 10,9 170
11 – 11,9 190
12 – 12,9 205
13 – 13,9 230
14 – 14,9 250
15 – 19,9 260

Remarque : Pendant cette phase l'enfant ne doit pas être resservi même s'il le réclame.

6.4.1.2. Utilisation de la sonde naso-gastrique (SNG)

La SNG est recommandée uniquement en cas de :


! Anorexie complète (essayer d'alimenter l'enfant par la bouche avant de déclarer qu'il est anorexique).
L'anorexie est due à différentes causes : infection, mycose buccale mais aussi carence en nutriments.
! Vomissements répétés.
! Enfant dans l'impossibilité de boire ou manger, trop faible ou inconscient, ne pouvant déglutir (risque de fausse
route).

Remarques :
# L'utilisation de la sonde naso-gastrique ne doit pas dépasser 3 jours et s'applique uniquement en Phase

I (technique de gavage en annexe). Ne jamais gaver l'enfant en position couchée.


# Privilégier autant que possible l'alimentation par la bouche, à la cuillère ou à la tasse.
Technique de gavage (voir annexe)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 36


6.4.1.3. Surveillance en Phase I

L'enfant pendant la Phase I est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être transcrit sur la
fiche individuelle de surveillance.

Chaque jour il faut :


! Prendre le poids et tracer la courbe de poids,
! Évaluer le degré d'œdèmes,
! Prendre la température corporelle deux fois par jour,
! Évaluer les signes cliniques standards : nombre de selles, vomissements, état d'hydratation, toux, fréquence
respiratoire, fréquence cardiaque.
! Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant
un repas - marquer la quantité prise). (V. table des repas OMS en annexe)
! Suivre la prise de médicaments et l'application de soins infirmiers.

Remarque : le Périmètre Brachial (PB) doit être mesuré une fois par semaine
et la taille toutes les quatre semaines.
6.4.1.4. Critères de passage de la Phase I à la Phase de Transition

Les critères de passage de la Phase I à la Phase de Transition sont :

! Pour les marasmes : reprise de l'appétit, c'est-à-dire que l'enfant termine en une fois son repas.
! Pour les Kwashiorkor : reprise de l'appétit et début de la fonte des œdèmes, qui doit être visible au niveau
clinique et pas uniquement jugée sur la diminution du poids.
! Amélioration de l'état clinique.

6.4.2. Phase de Transition

6.4.2.1. Traitement nutritionnel en Phase de Transition

L'enfant doit recevoir 130 kcal / kg de poids / jour reparties en 8 repas par jour.

Avec le changement dans le type de régime, la prise énergétique augmente de 100 kcal/kg/j à 130 kcal/kg/j. Ceci est
suffisant pour permettre à l'enfant de prendre du poids.

Le produit à utiliser est le lait thérapeutique F100 pour toutes les catégories d'âge sauf pour les enfants de moins de
6mois.

Préparation :
Lait F100 : 1sachet de Lait F100 dilué dans 2 l d'eau =>100 ml = 100 kcal (130ml = 100 kcal)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 37


Les quantités de lait (F100) par classe de poids sont spécifiées dans le tableau ci-après. Donner le lait dans une tasse
mais pas avec une cuillère. (cf. Annexes XII - Préparation de petites et de grandes quantités à l'aide des dosettes rouges
Nutriset)

Tableau 15 : Quantité de F100 par repas en Phase de transition, en fonction du poids de l'enfant

Phase I
Poids de l’enfant
8 repas par jour F 100
(en kg)
(en ml par repas)

3,5 – 3,9 60
4 – 4,4 70
4,5 – 4,9 80
5 – 5,4 90
5,5 – 5,9 100
6 – 6,9 110
7 – 7,9 125
8 – 8,9 140
9 – 9,9 155
10 – 10,9 170
11 – 11,9 190
12 – 12,9 205
13 – 13,9 230
14 – 14,9 250
15 – 19,9 260

Remarque : Pendant cette phase l'enfant ne doit pas être resservi même s'il le réclame.

6.4.2.2. Surveillance en Phase de Transition

L'enfant pendant la Phase de Transition est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être
transcrit sur la fiche individuelle de surveillance.

Chaque jour, il faut :


! Prendre le poids et tracer la courbe de poids,
! Évaluer le degré d'œdèmes,

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 38


! Prendre la température corporelle deux fois par jour,
! Évaluer les signes cliniques standards : nombre de selles, vomissements, état d'hydratation, toux, fréquence
respiratoire, fréquence cardiaque,
! Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant un repas) ;
! Suivre la prise de médicaments et l'application de soins infirmiers.

Remarque : le Périmètre Brachial (PB) doit être mesuré une fois par semaine et la taille toutes les quatre semaines.

6.4.2.3. Critères de retour à la Phase I :

Les enfants présentant les critères suivants doivent repasser en Phase I :


! Un gain de poids de plus de 10g/kg/jour (une prise de poids de cet ordre est en général liée à un excès
de rétention liquidienne car, à ce stade, il n'y a pas assez d'apports énergétiques pour un gain de poids aussi élevé)
! Une augmentation des œdèmes ou l'apparition d'œdèmes de renutrition alors qu'il n'y avait plus d'œdèmes
! Une augmentation rapide du volume du foie
! Tout signe de surcharge liquidienne, de défaillance cardiaque ou de détresse respiratoire (Augmentation de
la FC, FR) .
! Le développement d'une distension abdominale
! Le développement d'une diarrhée de renutrition avec perte de poids (Attention! On peut avoir des selles
liquides sans perte de poids - dans ce cas-là, ne pas agir)
! Le développement d'une complication nécessitant une perfusion intraveineuse ou/et des médicaments, ou/et
une thérapie de réhydratation
! Une perte de poids
! L'indication de mettre en place une SNG.

Il est fréquent que les enfants aient une augmentation du nombre de selles lorsqu'ils changent de régime
alimentaire. Ceci peut être ignoré si l'enfant ne perd pas de poids. Plusieurs selles liquides sans perte de poids ne
sont pas un critère de retour à la phase I.

6.4.2.4. Critères de passage de la Phase de Transition à la Phase II

Les critères de passage de la Phase de Transition à la Phase II sont les suivants :


! Un bon appétit et :
» Pour les marasmes : prise de poids
» Pour les Kwashiorkor : continuation visible de la fonte des œdèmes
! Continuation de l'amélioration de l'état clinique.
Cette phase de transition dure au minimum deux jours et au maximum 3 jours.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 39


6.4.3. Phase II

6.4.3.1. Traitement nutritionnel en Phase II

L'enfant doit recevoir une moyenne de 200 kcal / kg de poids / jour reparties en 6 repas.
En Phase II, le PlumpyNut est introduit pour la préparation à la prise en charge en ambulatoire (CRENAS) et
normalement l'enfant ne doit pas y rester plus de 48 heures. Le nombre de repas est de 6, dont 4 de lait F100 et 2 de
PN.

On ne doit pas donner du PN aux enfants de moins de 3,5kg.


Ne pas diluer le PN, ne jamais le donner par SNG.

Avec le changement du type de régime, l'apport énergétique augmente de 130 kcal/kg/j à une moyenne de 200 kcal/kg/j.
Ceci permettra à l'enfant de prendre rapidement du poids, mais il doit se faire en augmentant par paliers de 10-20 ml
par repas selon l'appétit, sans jamais dépasser les quantités recommandées selon son poids.

Tableau 16 : Quantité de F100 et de PN par repas en Phase II en fonction du poids de l'enfant

Phase de transition 6 repas par jour


Poids de l’enfant dont 4 repas de F100 et 2 repas de PN
(en kg) F 100 Nombre de sachets
(en ml par repas) de PN par jour
3,5 – 3,9 125 1,5
4 – 4,9 125 1,5
5 – 5,9 200 2
6 – 6,9 200 2
7 – 7,9 200 2,5
8 – 8,9 300 2,5
9 – 9,9 300 2,5
10 – 10,9 300 2,5
11 – 11,9 300 2,5
12 – 12,9 300 2,5
13 – 13,9 450 2,5
14 – 14,9 450 2,5
15 – 19,9 450 2,5

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 40


6.4.3.2. Surveillance en Phase II

L'enfant pendant la Phase II est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être transcrit sur
la fiche individuelle de surveillance.

Chaque jour il faut :


! Prendre le poids et tracer la courbe de poids,
! Évaluer le degré d'œdèmes,
! Prendre la température corporelle deux fois par jour,
! Évaluer les signes cliniques standards : nombre de selles, vomissements, état d'hydratation, toux, fréquence
respiratoire, fréquence cardiaque
! Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant un repas,
noter la quantité absorbée). (V. La table des repas OMS)
! Suivre la prise de médicaments et l'application de soins infirmiers.

6.4.3.3. Critères de passage de la Phase II à la prise en charge CRENAS

Les critères de passage de la Phase II à la prise en charge CRENAS sont :


! Un bon appétit,
! Absence de complications ou de pathologies graves.
L'enfant admis par œdèmes peut être transféré au CRENAS même avec présence d'œdèmes légers (+).

Quand la PEC en ambulatoire n'est pas possible : L'enfant restera à l'hôpital en suivant le protocole CRENAS (PN
et repas familial) jusqu'à sa guérison complète.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 41


6.5. Prise en charge médicale au CRENI
6.5.1. Traitement médical systématique
Tableau 17 : Récapitulatif du protocole médical systématique au CRENI
Jour
J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10
de sortie
Amoxycilline X X X X X X X
Eau sucrée à 10%
X
ou lait F 75 (5 ml/kg)
Test rapide pour
X
le diagnostic du paludisme
Traitement antipaludéen selon le
X X X
protocole national si test (+)
Mébendazole X X X
Mise à jour du calendrier
X
vaccinal (Rougeole)
Vitamine A (*) X

(*) Si n'a pas reçu lors des 6 derniers mois (par exemple durant la dernière campagne SSME)
Remarque :
Ne plus faire BCG chez le nourrisson plus de 45 jours de vie.
Paracheck ou test rapide ne doit être systématique qu'en zone endémique du paludisme
En cas de doute de VIH-SIDA, faire la sérologie après consentement éclairé des parents

Antibiotiques
L'antibiothérapie doit être systématiquement donnée à tout patient sévèrement malnutri, même s'il ne présente aucun
signe d'infection. L'Amoxicilline doit être administrée à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant 7 jours
minimum.
En cas d'allergie à l'Amoxicilline, l'enfant recevra l'Erythromycine à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour
pendant 7 jours.

Prévention de l'hypoglycémie
Tout enfant diagnostiqué en MAS devrait recevoir de l'eau sucrée (préparation à 10%) ou du Lait F75
(ou Lait F100 dilué) préparé en petite quantité à l'admission afin de traiter une potentielle hypoglycémie et éviter une
éventuelle déshydratation.

Traitement curatif du paludisme selon le protocole national (ACT)


! Si le test est négatif : ne pas faire de traitement. Répéter le test en cas d'apparition de symptômes au cours de
la prise en charge.
! Si le test est positif : traiter avec l'association lumefrantine + l'arthemeter (cf. au protocole national)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 42


Déparasitage
A la deuxième semaine de traitement, si l'enfant ne l'a pas reçu lors de la dernière campagne nationale.
Mébendazole (comprimés à 100 mg) seulement pour les enfants âgés de plus de 12 mois : 2 comprimés à J8, J9 et
J10.

Vaccination contre la rougeole et mise a jour du calendrier vaccinal


Le calendrier vaccinal de l'enfant doit être mis à jour et tout enfant n'ayant pas de preuve écrite de vaccination contre
la rougeole doit être vacciné dès que possible. Si l'enfant a entre 6 et 9 mois au moment de la vaccination contre
la rougeole, administrer une deuxième dose à 9 mois (au moins 4 semaines entre les 2 vaccinations).

Vitamine A
Dose unique à la sortie. Les doses dépendent de l'âge (ou du poids) de l'enfant.

Tableau 18 : Dosage de la Vitamine A

Age (en mois) Vitamine A UI par voie orale


100 000 UI
6 à 11 mois ou < 8kg
(ou 4 gouttes d’une capsule de 200 000 UI)
≥ 12 mois ou > 8kg 200 000 UI

Vérifier si l'enfant a reçu une dose de vitamine A pendant les 6 mois précédents (campagne de vaccination,
supplémentation de masse, admission au programme nutritionnel…) et ne pas administrer s'il l'a déjà reçu.

6.5.2. Prise en charge des complications médicales

A noter : Tout traitement intraveineux est très DANGEREUX - il doit être prescrit uniquement dans des circonstances
exceptionnelles (choc hypovolémique avec perte de conscience et anémie très sévère). Aucune perfusion I-V ne doit
être donnée de manière systématique à des patients déshydratés conscients (ou pour prévenir une déshydratation) ou
chez un patient qui peut boire, ou chez un patient qui a une sonde gastrique. Quand une perfusion intraveineuse est
posée, elle doit être très prudemment surveillée avec un guide précis de la quantité à administrer ; la perfusion doit être
arrêtée aussi rapidement que possible, dès que le patient reprend connaissance.

LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT CORRECTS DES COMPLICATIONS MÉDICALES EST LA MEILLEURE


MANIÈRE DE RÉDUIRE LA MORTALITÉ CHEZ LES ENFANTS AVEC UNE MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE
COMPLIQUÉE
NE PAS DIAGNOSTIQUER la déshydratation quand il n'y en a pas
ÉVITER les perfusions et les traitements IV
FAIRE des transfusions de sang uniquement lorsque c'est strictement nécessaire
NE DONNER LE ReSoMal que s'il y a une diarrhée grave avec déshydratation

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 43


(cf. annexe XIII - Récapitulatif du traitement des complications médicales en CRENI et annexe XIV - A ne pas
faire)

6.5.2.1. Hypoglycémie (glycémie < 40 g par litre)


Signes cliniques plus fréquents :
! Hypothermie (température corporelle < 36°C) ;
! Hypotonie (apathie) ;
! Paupières rétractées donnant l'apparence d'avoir des yeux grands ouverts ;
! Léthargie et même perte de connaissance ;
! Convulsions.
Parfois il n'y a aucun signe alors que l'enfant développe une hypoglycémie. C'est pourquoi, il faut prévenir
l'hypoglycémie, par l'administration systématique à l'admission de 50 ml d'eau sucrée à 10%.

$ Glycémie par Glucomètre à faire si disponible

Traitement :
Chez un patient conscient, devant toute suspicion d'hypoglycémie, lui donner 50 ml de d'eau sucrée à 10% (5 g pour
50 ml) ou la préparation F-75 par la bouche.
! Si le patient est en train de perdre conscience, il faut lui donner 50 ml d'eau sucrée par sonde naso- gastrique
immédiatement. Quand il reprend conscience, il faut lui redonner des repas de lait fréquents c'est-à-dire, lui donner le
1/4 de sa ration toutes les 30 mn ..
! Si le patient est inconscient, lui administrer 5 ml / kg de poids corporel de SGH à 10% par voie intraveineuse
à raison de (40) gouttes par minute, suivi de 50ml de glucose ou de sucre à 10% par voie naso-gastrique (sonde
gastrique). Lorsque l'enfant reprend conscience, lui donner immédiatement la préparation de F-75 à raison du 1/4 de sa
ration toutes les 30 mn.

6.5.2.2. Hypothermie
Quand la température rectale est < à 36°C ou la température axillaire < à 36,5°C.

Traitement et surveillance :
! Mettre l'enfant en position « kangourou » ( si l'enfant a moins de 2 ans) au contact de la peau de la mère
et les couvrir (sous avis médical). (Technique Kangourou en annexe)
! Ne jamais utiliser d'eau chaude (bain ou bouillotte). Envelopper l'enfant dans une couverture ou une
couverture de survie, si disponible, pour un maintien de la température.
! Vérifier la température toute les 30 minutes.
Traiter d'emblée comme une hypoglycémie si le gluco-test n'est pas disponible, mais penser aussi à un état de choc
septique.
Toujours se méfier d'une courbe thermique en dents de scie, explorer davantage.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 44


6.5.2.3. Déshydratation
Devant un enfant présentant une diarrhée au cours de l'hospitalisation, évaluer la perte de poids.
Le traitement de la déshydratation chez l'enfant malnutri est différent de celui d'un enfant bien nourri. Le ReSoMal est
la solution de réhydratation orale spéciale pour les malnutris sévères et doit être exclusivement utilisée en CRENI. Elle
ne doit pas être administrée systématiquement mais après une évaluation de l'état de déshydratation.
Une prise de ReSoMal non justifiée peut entraîner une défaillance cardiaque.
Tout traitement intraveineux est particulièrement dangereux et doit être réservé aux états de déshydratation avec choc.

Remarque : l'allaitement maternel et l'alimentation seront poursuivis pendant la réhydratation de l'enfant.

Le plan de réhydratation varie selon l'état de conscience de l'enfant (cf. annexe XV - Conduite à tenir devant un état de
déshydratation).

Illustration 7 : Schéma pour la réhydratation en CRENI

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 45


Tableau 19 : Quantité de ReSoMal en cas de déshydratation confirmée

5 ml/kg pendant 30 minutes, à répéter


Poids de l’enfant 10 ml/kg/heure
toutes les 30 minutes
(en kg) jusqu’à réhydratation
les 2 premières heures
2,0 – 2,9 10 20
3,0 – 3,9 15 30
4,0 – 4,9 20 40
5,0 – 5,9 25 50
6,0 – 6,9 30 60
7,0 – 7,9 35 70
8,0 – 8,9 40 80
9,0 – 9,9 45 90
10,0 – 10,9 50 100
11,0 – 11,9 55 110
12,0 – 12,9 60 120
13,0 – 13,9 65 130
14,0 – 14,9 70 140
15,0 – 19,9 75 150

Si l'enfant est conscient (pas de choc) :


! Évaluer la perte de poids et donner du ReSoMal à raison de 5 ml / kg / 30 mn (durant les deux premières
heures).
! Ensuite, donner du ReSoMal à raison de 5 à 10 ml / kg / heure jusqu'à ce que l'enfant ait retrouvé son poids
d'avant la diarrhée.
Si on ne connaît pas le poids avant l'admission, on tient compte du nombre de selles et de vomissements : administrer
5 ml / kg de poids / heure pendant les 2 premières heures. Réévaluer l'état de déshydratation après une heure :
si l'état de l'enfant s'améliore, on continue mais si celui-ci ne s'améliore pas, il faut penser à un état de choc septique.

Enfant en état de choc ou déshydratation sévère


La déshydratation sévère est établie lorsque l'enfant a :
! Eu une perte liquidienne (diarrhée, plus de 3 selles liquides par 24 heures) ;
! Paupières rétractées ;
! Les signes suivants :
» Pouls filant et rapide,

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 46


» Extrémités froides,
» Pâleur,
» Perte de conscience ou léthargie.
Traitement :
! Donner une solution de Darrow à raison de 15 ml / kg en IV pendant une heure.
! S'il n'y a pas d'amélioration, répéter les 15 ml / kg IV pendant l'heure suivante. S'il n'y a pas d'amélioration, vous
pouvez conclure alors que l'enfant est en choc septique (voir le traitement au paragraphe suivant).
! Si l'enfant reprend conscience ou que ses pulsations cardiaques reviennent à un rythme normal, stopper alors
la perfusion et traiter l'enfant oralement ou par SNG à raison de 10 ml / kg / heure de ReSoMal.
! Continuer avec le protocole (au-dessus) pour la réhydratation de l'enfant par voie orale, en utilisant
le changement de poids comme le meilleur indicateur de progrès.
Il ne doit jamais y avoir de perfusion chez un enfant capable de boire ou d'absorber du liquide à partir d'une sonde
naso-gastrique.
Toute perfusion est accompagnée d'une mise en place de fiche de surveillance toutes les 30 minutes.

Surveillance de la déshydratation :
Toute réhydratation (orale ou intraveineuse) doit être stoppée immédiatement si l'on observe les faits suivants:
! La perte de poids est corrigée ;
! La turgescence des veines superficielles ;
! L'apparition d'œdèmes ;
! Une augmentation de la taille du foie de plus de 1centimètre ;
! Une augmentation de la fréquence respiratoire de 5 respirations par minute ou plus ;
! L'apparition d'une respiration « rauque » ;
! L'apparition de râles ou crépitements pulmonaires ;
! L'apparition d'un bruit de galop.
Si un de ces signes se développe, cela veut dire que l'enfant développe une surcharge circulatoire et entre en
insuffisance cardiaque.

6.5.2.4. Traitement des infections


! Antibiothérapie de première ligne : AmoxIcilline (50 mg / kg / jour) en deux prises par jour.
! Antibiothérapie de seconde ligne : Ampicilline IM (100 mg / kg / jour, en 2 fois par jour) + Gentamycine IM
(5 mg / kg / jour en dose journalière unique).
Sinon, adapter l'antibiothérapie suivant les pathologies associées.
Éviter au maximum les injections IV.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 47


6.5.2.5. Choc septique
L'état de choc est établi lorsque l'enfant a des extrémités froides associées avec :
! Un temps de recoloration cutanée de plus de 3 secondes
! Un pouls faible et rapide
Traitement :
! Antibiothérapie à large spectre type Céphalosporine de 3ème génération ( C3G) selon l'infection suspectée ;
! Garder l'enfant au chaud ;
! Donner de l'eau sucrée par la bouche si l'enfant est conscient ou par la SNG si l'enfant est inconscient ou
incapable de s'alimenter ;
! Éviter de trop bouger l'enfant.
Note : si l'Oxygénothérapie est disponible elle pourra être appliquée aux enfants présentant des signes de choc ou de
détresse respiratoire. Suivre les indications et le mode d'utilisation marquée dans chaque service.
Les examens para cliniques ne doivent pas être systématiques. Toutefois, certains sont nécessaires pour une prise en
charge adéquate et appréciable devant un diagnostic difficile. Ex : radiographie du thorax, ionogramme sanguin, CRP,
hémogramme, ponction lombaire, échographie si disponible dans le centre CRENI.

6.5.2.6. Anémie sévère


L'anémie sévère doit seulement être traitée pendant les premières 48 heures après l'admission.
Illustration 8 : Comment diagnostiquer et traiter l'anémie sévère

* Si Kwashiorkor, transfuser culot. Si marasme, transfuser du sang total.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 48


6.5.2.7. Défaillance cardiaque
Signes cliniques :
! Altération de l'état général avec prise de poids ;
! Hépatomégalie douloureuse ;
! Polypnée (Fr. > 50 / min pour le nourrisson de 5 à 11 mois et Fr. > 40 / min pour les enfants de 1 à 5
ans) ;
! Geignement expiratoire ;
! Turgescence des veines superficielles (jugulaires ++) ;
! Tachycardie (V. tableau en annexe) avec bruit de galop ;
! Augmentation ou réapparition des œdèmes en cours de traitement ;
! Baisse du taux d'hémoglobine.

Traitement :
! Stopper tout apport oral ou intra veineux. Aucun liquide ou sang ne doit être donné jusqu'à ce que la défaillance
cardiaque s'améliore même si cela prend 24 à 48 heures ;
! Donner un diurétique ; le choix le plus approprié est le furosémide (1 mg / kg) per os ;
! Puis, si pas d'amélioration au bout de 30 minutes, donner la digoxine en une seule dose (5 microgrammes /
kg) per os ;
! Si possible, donner de l'oxygène à raison de 1 à 1,5 litre / minute selon l'état de l'enfant.
! Mettre l'enfant en position demi assise.

Illustration 9 : Comment diagnostiquer une défaillance cardiaque

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 49


6.5.2.8. Autres pathologies associées
Le traitement des autres pathologies associées que l'on rencontre souvent chez l'enfant malnutri, est résumé
ci-dessous :
Tableau 20 : Récapitulatif des traitements pour d'autres pathologies associées

Mettre en position latérale de sécurité.


Diazépam rectal : 0,5 mg / kg (dilué dans 1 ml de sérum physiologique), à répéter
après dix minutes en cas d’inefficacité, sans dépasser 2 mg/kg/24 heures.
Si la voie rectale n’est pas possible (diarrhée), IV lente à la même dose.
Si le diazépam n’est pas efficace ou en cas de convulsions répétées, utiliser le
phénobarbital (15 mg / kg / en perfusion en 30 minutes et à diluer dans 20 à 30 ml
CONVULSIONS
de SSI ou SGI).
Dégager les voies aériennes
Oxygène pour moins de 1 an : (avec lunette) 0,5 litre / minute, et pour plus de 1
an= 1 litre / minute
Contrôle de la glycémie : si glycémie < 540 mg / dl
(0,54 g / l), voir «hypoglycémie ».
Nystatine oral ou amphotericine B (Fungizone) 5 mg / 10 kg de poids.
Pour des enfants très malades et pour ceux qui ont un choc septique, des réten-
CANDIDOSE en plaque
tions gastriques un anti-fongique plus puissant comme le Ketoconazole devrait
blanche dans la bouche
être donné.
(MUGUET)
Le violet de gentiane ne devrait être utilisé que si d’autres médicaments ne sont
pas disponibles.
Lésions sèches : pommade oxyde de zinc (2 applications par jour).
Lésions humides : désinfection à la Chlorhexidine-Cétrimide (ou permanganate
LÉSIONS CUTANÉES de potassium dilué), rinçage puis badigeonnage au violet de gentiane.
DU Lésions infectées : rinçage avec de l’eau stérile, désinfection à la Chlorhexidine-
KWASHIORKOR Cétrimide (ou permanganate de potassium dilué), rinçage puis badigeonnage au
violet de gentiane.
Ne pas hésiter à rajouter de l’Oxacilline (par voie générale).
Benzyl Benzoate 25% dilué (1 volume de Benzoate de Benzyl + 1 volume d’eau)
pendant 3 jours consécutifs (préférer une application le soir).
GALE (traiter toute la
Ne pas utiliser pour les moins de 6 mois.
famille)
Si surinfection, traiter les lésions cutanées (violet de gentiane, antibiotiques) avant
l’application du benzoate de benzyl.
Pommade de Whitefield (acide salicylique 3% + acide benzoïque 6%) :
2 applications par jour, pendant trois semaines.
TEIGNE* Formes étendues : Griseofulvine 10 mg / kg / j en 2 prises + violet de gentiane.
La durée du traitement dépendra de l’évolution clinique (10 j minimum à plus
d’un mois).
Laver des mains
Nettoyer des yeux
Relaver les mains .
CONJONCTIVITE
Tétracycline pommade ophtalmique 1% : 2 applications par jour, pendant 7 j.
Penser également à la xérophtalmie en cas d’opacité cornéenne et au trachome
(Azithromycine 20 mg / kg en dose unique)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 50


6.6. Critères et procédures de sortie du CRENI
Tableau 21: Critères de sortie du CRENI

Appétit retrouvé
Transfert au CRENAS Complications médicales résolues
Œdèmes en train de disparaître
PT > - 1 ET pendant 2 pesées consécutives
Guéri
(si pas de CRENAS/CRENAM)
Abandon Absent durant 3 jours consécutifs
Décès Décède pendant la prise en charge au CRENI

Transfert au CRENAS : Quand il y a une prise en charge CRENAS disponible, l'enfant doit être référé
au Chef CSB avec une « Fiche de Liaison » dûment remplie, avec les informations principales sur son séjour au CRENI
(médicaments reçus, PN prescrit à la sortie du CRENI, PT à la sortie, état vaccinal, durée du séjour au CRENI). L'enfant
suivra le protocole CRENAS jusqu'à sa guérison complète : PT ≥ - 2 ET si prise en charge CRENAM disponible,
ou PT ≥ -1 ET.

Guéri : Au cas où la prise en charge CRENAS n'est pas accessible, l'enfant doit rester au CRENI jusqu'à atteindre
le critère PT ≥ -1 ET. A son départ, il doit être référé au CSB et aux agents du PNNC de son Fokontany.

Avant son départ, l'équipe CRENI s'assurera que :


! Toutes les vaccinations sont à jour et notées sur le carnet de santé de l'enfant (ou fiche de croissance),
y compris la date d'administration de la vitamine A ;
! Les faits marquants pendant le séjour de l'enfant au CRENI doivent être notés sur le Carnet de Santé ;
! L'agent du site PNNC est informé de la sortie de l'enfant ;
! La fiche de suivi doit être dûment remplie avec la date de sortie, la cause de sortie et les mesures
anthropométriques ;
! Le registre doit être rempli le jour même de la sortie.
(cf. annexe XVI(c) - Fiche de Recueil Mensuel de Données Statistiques pour la PEC CREN)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 51


7. PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS
(OU ≥ 6 MOIS AVEC POIDS < 3,5 kg)

7.1. Objectif
Traiter la malnutrition aiguë sévère chez le nourrisson tout en s'assurant que la mère soit capable de produire du lait
suffisant, en quantité et qualité, pour que l'enfant puisse grandir normalement. Si la mère est absente ou décédée
et qu'une autre femme (grand-mère, nourrice…) s'occupe de l'enfant, cette femme peut être mise sur un protocole de
re-lactation.

7.2. Critères d'admission


! Enfant < 6 mois avec PT < -3 ET
! Enfant ≥ 6 mois avec poids < 3,5kg
! La mère qui n'a pas assez de lait et dont l'enfant perd du poids

7.3. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance


Ces enfants reçoivent du F100 dilué (1 sachet dilué dans 2,7 litres d'eau = 130 ml/Kg/ j = 100 Kcal/Kg/j) à raison de
8 repas par jour (voir tableau ci-dessous) mais seulement comme supplémentation de l'allaitement jusqu'à ce que la
mère ait suffisamment de lait et que l'enfant puisse téter correctement.
Afin de stimuler la montée du lait maternel, deux méthodes sont proposées :
! Technique de supplémentation et re-lactation simple ;
! Technique de supplémentation par succion (TSS).
Peser régulièrement l'enfant sur le pèse-bébé afin de vérifier son gain de poids et d'adapter la ration de F100 dilué et
prendre soin de la mère :
! Soyez à l'écoute de la mère ;
! Encouragez la mère à boire au moins 2 litres d'eau par jour ;
! Elle a besoin d'un apport calorique d'environ 2500 Kcal / jour à raison de 1 PN, 2 fois par jour et de 3 repas
familiaux par jour.
Tableau 22 : Quantité de F100 dilué pour les 0 - 5 mois (ou ≥ 6 mois avec un poids < 3,5 kg)
Millilitres de F 100 dilué par repas
Poids (en kg)
(8 repas / jour)
≤ 1,5 30 30
1,6 – 1,8 35
1,9 – 2,1 40
2,2 – 2,4 45
2,5 – 2,7 50
2,8 – 2,9 55
3,0 – 3,4 60
3,5 – 3,9 65
4,0 – 4,4 70

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 52


7.3.1. Technique de supplémentation et re-lactation simple

Mettre l'enfant au sein toutes les 3 heures, pendant une durée de 20 minutes.
Une heure après, donner le Lait F100 dilué à l'aide d'une cuillère ou d'une tasse selon l'acceptation de l'enfant tout
en évitant la fausse route.
! Si l'enfant prend du poids régulièrement avec la même quantité de lait , cela signifie que la quantité de lait
maternel augmente.
! Quand l'enfant ne finit pas la supplémentation mais continue de gagner du poids, cela signifie que
la production du lait continue à augmenter et que l'enfant en a assez.
! Quand le poids de l'enfant augmente de 20 g/kg de poids en 24 heures, diminuer de moitié la quantité de Lait
F100 dilué quel que soit le poids de l'enfant.
! S'il continue à augmenter de 10 g/kg de poids/jour pendant 2 jours, stopper complètement la supplémentation
quel que soit le poids de l'enfant.
Garder l'enfant en observation encore 5 jours pour être sûr qu'il continue à grossir sans supplémentation.
Pour les enfants de plus de 6 mois, les passer dans la phase de transition dès qu'ils auront atteint 3,5 kg et suivre
le protocole CRENI comme pour les autres enfants de leur âge.

7.3.2. Technique de supplémentation par succion (TSS)

Mettre l'enfant au sein toutes les 3heures, pendant une durée de 20 minutes.
Une heure après, donner le Lait F100 dilué.
! La supplémentation est donnée par une sonde naso-gastrique (SNG) n°8.
! Fixer au sein la sonde naso-gastrique.
! Le Lait F100 dilué est mis dans une tasse. La mère tient la tasse à environ 10 cm plus bas que le sein.
! Le bout est coupé à 1 cm et le bouchon est enlevé à l'autre bout de la SNG pour que l'enfant soit obligé
d'aspirer lui-même.
! Le bout de la SNG est mis dans la tasse.
! L'autre bout est mis sur le sein de la mère qu'elle tient avec une main ; l'autre main tient la tasse.
! Lorsque l'enfant tête le sein, il tête aussi la SNG. Le lait de la tasse est donc aspiré par l'enfant.
! Cela peut prendre 1 à 2 jours pour que l'enfant et la mère s'habituent.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 53


Illustration 10 : Technique de supplémentation par succion

Note : Cette technique exige que les SNG soient nettoyées entre chaque TSS avec de l'eau bouillie passée à travers
le tube à la seringue. Il faut aussi changer la SNG lorsqu'elle commence à être visiblement sale et opaque soit environ
tous les 3 à 4jours.

7.4. Prise en charge médicale

! Traitement systématique de l'enfant : Amoxicilline (à partir de 2 kg) : 50 mg/kg, 2 fois par jour pendant 7 jours.
! En cas de pathologie associée, assurer le traitement adéquat

7.5. Critères de sortie

Pour les enfants de moins de 6 mois, la durée de séjour dans le CRENI doit être aussi courte que possible. L'enfant est
considéré comme guéri lorsque les conditions ci-dessous sont réunies :
! Prise de poids sans supplémentation de Lait F 100 dilué depuis 5 jours avec allaitement maternel exclusif ;
! Courbe de poids ascendante ;
! Pas de problèmes médicaux.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 54


8. SUIVI DES ACTIVITES AU NIVEAU SDS-PF

Il existe un ensemble d'indicateurs clés qui permettent de suivre et d'évaluer le fonctionnement des centres de
réhabilitation nutritionnelle et d'apprécier leur efficacité dans la prise en charge de la malnutrition aiguë.
Les indicateurs de fonctionnement sont calculés séparément pour chaque type de centre, CRENI, CRENAS ou
CRENAM, chaque mois en utilisant la fiche standardisée du rapport mensuel (cf. annexe XVII). Ils sont ensuite
comparés à des normes minimales internationales qui donnent une indication sur ce qui est considéré comme
un fonctionnement « acceptable » ou non.
Le rapport mensuel est un outil essentiel pour l'amélioration des prestations des centres de réhabilitation nutritionnelle ;
l'analyse des données mensuelles doit avant tout servir aux acteurs sur le terrain afin d'évaluer la qualité de la prise en
charge des patients malnutris et de prendre les mesures nécessaires pour améliorer celle-ci.

8.1. Rapport mensuel

! Total au début du mois (A)

! Admissions (B)

Nouvelle admission : patient admis directement dans un centre pour débuter le traitement ; les nouvelles admissions
sont enregistrés dans 2 colonnes :
B1 - Patients émaciés (PT < - 3 ET et/ou PB < 110 mm pour CRENI/CRENAS ou - 3 ET ≤ PT < -2ET pour CRENAM)
B2 - Patients œdémateux
B3 - Réadmission après abandon : patient ayant abandonné le traitement, il y a moins de 3 mois, avant d'atteindre les
critères de sortie (à considérer comme une nouvelle admission au-delà de 2 mois)
B4 - Transfert d'un CRENI, CRENAS ou CRENAM

! Sorties (C)

C1 - Guéri : patient ayant atteint les critères de sortie


C2 - Décès : patient décédé lors de sa prise en charge au CRENI, CRENAS ou CRENAM
C3 - Abandon : patient qui a été absent pendant 2 pesées consécutives (2 jours en CRENI, 14 jours en CRENAS et
CRENAM)
C4 - Non répondant : patient qui n'a pas atteint les critères de sortie après 40 jours au CRENI, 2 mois au CRENAS ou
3mois au CRENAM
C5 - Transfert vers un CRENI, CRENAS ou CRENAM

! Total à la fin du mois (D) = Total au début du mois (A) + Total admissions (B) - Total sorties (C)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 55


8.2. Indicateurs de fonctionnement

En principe, les indicateurs de fonctionnement doivent être calculés séparément pour les enfants de moins de 6 mois,
pour les enfants de 6 à 59 mois et tout autre groupe d'âge pris en charge dans les centres nutritionnels. Néanmoins, en
vue de simplifier les procédures de rapportage et de suivi, on se limitera au calcul de ces indicateurs pour la tranche
d'âge de 6-59 mois. Cette dernière représente la plus grande proportion des admissions et permet d'apprécier
réellement la qualité de la prise en charge de la malnutrition aiguë selon le protocole national.

Taux de guérison : nombre de patients guéris (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Taux de décès : nombre de patients décédés (6 à 59 mois)/ nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Taux d'abandon : nombre d'abandons (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Taux de non répondant : nombre de non répondant (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Taux de transfert : nombre de transferts (en sorties (6 à 59 mois)) / nombre total de sorties (6 à 59 mois)

Durée moyenne de séjour des enfants émaciés guéris (cet indicateur est seulement calculé pour les enfants admis au
PT et qui sont guéris) : Somme des (nombre de jours pour chaque guéri)/nombre de patients guéris

Gain de poids moyen des enfants émaciés sévères guéris : Cet indicateur est calculé seulement pour les enfants
admis au PT et qui sont guéris
Gain de poids pour un individu en g/kg de poids/jour = (poids à la sortie - poids à l'admission) x 1000 / (poids à
l'admission x durée de séjour)
Gain de poids moyen = total gain de poids individuel / nombre total d'individus

8.3. Normes minimales

Les valeurs de référence du projet Sphère présentées dans le tableau ci-dessous permettent d'interpréter les valeurs
des indicateurs des centres de récupération nutritionnelle et d'apprécier leur fonctionnement.
Tableau 23 : Normes minimales Sphère (2004)

Enfants 6 à 59 mois CRENI CRENI avec CRENAS CRENAS CRENAM

Taux de guérison > 80% *** > 75% > 75%

Taux de décès < 10% < 10% < 10% < 3%

Taux d’abandon < 15% < 15% < 15% < 15%

Durée de séjour < 30jours 7-10jours < 60jours < 60jours

Gain de poids < 8g/kg/j *** > 4g/kg/j ***

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 56


9. LISTE D'ANNEXES

Annexe I : Standards de Références OMS 2006 - Poids/Taille en Z-score 58


Annexe II : Fiche de transfert 59
Annexe III : Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAM 60
Annexes IV : Rations sèches en CRENAM (a) à base de CSB sucré, (b) à base d'Unimix sucré 62
Annexe V : Bases physiologiques du traitement de la malnutrition aiguë sévère 64
Annexe VI : Les différents types d'aliments thérapeutiques utilisés pour la réhabilitation nutritionnelle 64
Annexe VII : Test de l'appétit 66
Annexe VIII : Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAS 67
Annexe IX : Conduite à tenir pendant la consultation médicale en CRENAS 68
Annexe X : Tableau de Référence pour les sorties des enfants admis avec PB < 115 mm et P/T ≥ -3ET 69

Annexe XI : Éducation nutritionnelle 70


Annexe XII : Utilisation des dosettes rouges « Nutriset » 71
(a) pour la préparation de petites quantités de lait, 71
(b) pour des grandes quantités de F75 et F100, 72
(c) pour des grandes quantités de F100 dilué 73
Annexe XIII : Récapitulatif du diagnostic et du traitement des complications médicales en CRENI 74
Annexe XIV : A NE PAS FAIRE 75
Annexe XV : Conduite à tenir devant un état de déshydratation 76
Annexe XVI : Fiche technique : Pose d'une sonde gastrique 77
Annexe XVII : La technique de bébé Kangourou 79
Annexe XVIII : Montrer à la mère comment nourrir un nourrisson avec une tasse 79
Annexes XIX : Rapports statistiques 80
(a) CRENAM, 80
(b) CRENAS, 81
(c) CRENI 82
Annexe XX : Rapport Mensuel de la prise en charge de la malnutrition aiguë 83
(a) CRENAM, 83
(b) CRENAS, 83
(c) CRENI 84

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Annexe I :

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 58


Annexe II :

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 59


Annexe III : Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAM

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 60


Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 61
Annexe IV :

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 62


Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 63
Annexe V : Bases physiologiques du traitement de la malnutrition aiguë sévère
(Extrait du guide de l'OMS : Prise en charge de la malnutrition sévère : manuel à l'usage des médecins et autres
personnels de santé à des postes d'encadrement. 2000)
L'ensemble des organes sont affectés par la malnutrition. Ce tableau est un résumé des principales altérations ayant
des conséquences directes sur le plan clinique et sur le plan thérapeutique.

Annexe VI : Les différents types d'aliments thérapeutiques utilisés pour la réhabilitation nutritionnelle

Laits thérapeutiques
Lait F 75 : lait thérapeutique qui apporte 75 kcal pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d'un sachet de F75 (soit 410g
de poudre de lait) dans 2 litres d'eau bouillie tiède. Ce lait doit être utilisé pendant les premiers jours de traitement de la
malnutrition sévère avec complications. Il n'est pas destiné à faire prendre du poids à l'enfant, mais plutôt à stabiliser
l'enfant et à maintenir les fonctions vitales. A utiliser uniquement en phase I, en CRENI.

Lait F100 : Lait thérapeutique qui apporte 100 Kcal pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d'un sachet (soit 456g de
poudre de lait) dans 2 litres d'eau bouillie tiède. En phase I si on n'a pas de lait F75, on peut utiliser le lait F100 dilué ;
soit un sachet de lait F100 dans 2,7 litres d'eau bouillie tiède.

LES LAITS THÉRAPEUTIQUES SONT DES MÉDICAMENTS.


Ils sont UNIQUEMENT destinés à des personnes souffrant de malnutrition sévère aigue et doivent être UNIQUEMENT

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 64


utilisés en milieu hospitalier ou CRENI
ON NE DONNE PAS LES SACHETS DE LAIT THÉRAPEUTIQUE EN POUDRE AUX MÈRES.
La dilution est IMPORTANTE et doit se faire CORRECTEMENT.

Aliments Thérapeutiques prêt à l'emploi


PlumpyNut : Aliment thérapeutique prêt à l'emploi à base de pâte d'arachide, d'une valeur nutritionnelle similaire à celle
du lait F100. Éviter de donner du PlumpyNut en phase I car il contient du fer. Il est conseillé de boire beaucoup d'eau
lors de l'utilisation du PlumpyNut car c'est un aliment qui donne soif.

BP-100 : Aliment thérapeutique prêt à l'emploi, sous forme compacte. Il a la même valeur nutritionnelle que le lait F100
ou le PlumpyNut, mais il ne doit être donné qu'à partir de 6 mois.

Ces produits sont enrichis en vitamines et sels minéraux, spécifiquement pour le traitement de la malnutrition sévère.

Solution de réhydratation pour les enfants malnutris


ReSoMal : Solution de réhydratation pour les enfants malnutris. Il a été spécialement élaboré pour répondre à la déshy-
dratation chez les malnutris sévères (moins de sodium et plus de potassium que la SRO).

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 65


Annexe VII: Test de l'appétit

Pourquoi faire un test de l'appétit ?


La malnutrition modifie la façon dont les infections et autres maladies affectent l'état clinique du patient - les enfants
sévèrement affectés par les maladies infectieuses et malnutris ne montrent souvent aucun signe clinique en rapport
avec ces maladies. Cependant ces complications sévères conduisent à une perte totale de l'appétit.

Même si la définition et l'identification de malnutrition sévère se fait à partir des mesures anthropométriques, il n'y a pas
de corrélation parfaite entre la malnutrition basée sur les mesures anthropométriques et la malnutrition métabolique. Or
la cause de décès est souvent due à une malnutrition avec des désordres métaboliques plutôt qu'anthropométriques.
Souvent le seul signe de malnutrition métabolique s'exprime par la réduction de l'appétit. Et le critère le plus important
qui détermine la prise en charge du patient (ambulatoire ou hospitalière) est le test de l'appétit. Un mauvais appétit sig-
nifie que l'enfant est sévèrement infecté ou souffre d'un dysfonctionnement au niveau du foie, d'un déséquilibre élec-
trolytique, d'un endommagement de la membrane cellulaire ou d'un dysfonctionnement biochimique. Ces patients sont
à risque immédiat de décès. Mais à cela se rajoute l'absence d'appétit ou un appétit très médiocre et le patient ne pren-
dra pas les produits (PlumpyNut) et va donc continuer à se détériorer jusqu'à la mort.

Comment faire le test de l'appétit ?


! Le test de l'appétit doit être fait dans un endroit au calme.
! Expliquer à l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer.
! L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains.
! Il doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PN ou mettre un peu de
pâte sur son doigt ou à la bouche de l'enfant.
! L'accompagnant doit offrir à l'enfant le PN et en même temps encourager l'enfant. Si celui-ci refuse, il doit alors
continuer gentiment à encourager l'enfant et prendre son temps. Le test doit normalement prendre peu de temps mais
cela peut aller jusqu'à une heure. L'enfant ne doit pas être forcé.
! Il faut offrir à l'enfant plein d'eau dans une tasse pendant qu'il prend son PN
Quelquefois, un enfant peut refuser de prendre du PN parce qu'il est effrayé et a peur de l'environnement ou du person-
nel. Le test doit être pratiqué dans une pièce un peu à l'écart ou à l'extérieur.

Le test de l'appétit doit être fait à chaque visite des patients en CRENAS. L'échec du test de l'appétit est une indication
pour une évaluation complète de l'état du patient et aide à la prise de décision de transférer ou non le patient.

Durant la deuxième visite et les visites suivantes, la consommation de PN doit être suffisamment importante pour per-
mettre une récupération nutritionnelle dans un temps suffisamment court. Si le test de l'appétit est “bon” alors que son
gain de poids à domicile est bas, il faut prévoir une visite à domicile. Il est peut être nécessaire d'hospitaliser l'enfant
pour faire un test qui permette de différentier :
! un problème métabolique
! d'une difficulté de l'environnement familiale ; un essai dans un environnement structuré CRENI est souvent le
premier pas pour investiguer une non-réponse au traitement.

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 66


Annexe VIII : Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAS

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 67


Annexe IX : Conduite à Tenir pendant la consultation médicale au CRENAS

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 68


Annexe X :

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 69


Annexe XI : Education nutritionnelle

L'éducation à la santé et l'éducation nutritionnelle permettent aux parents :


! de fournir des soins adéquats à leurs enfants et de prévenir les maladies
! d'améliorer les pratique alimentaires

Les activités doivent viser à :


! Promouvoir l'allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie et la poursuite de l'allaitement
au moins jusqu'à 24 mois.
! Encourager une alimentation de complément variée pour les enfants à partir de 6 mois.
! Poursuivre une alimentation fréquente et active pendant et après la maladie de l'enfant.
! Assurer une prise adéquate de vitamine A par les femmes dans les six semaines suivant l'accouchement
! S'assurer que les enfants de 6 à 59 mois reçoivent tous les six mois un supplément de vitamine A et soient
déparasités à partir de 12 mois pendant les campagnes biannuelles (Semaine de la Santé Mère et Enfant).
! S'assurer que les femmes enceintes reçoivent une supplémentation journalière en fer et acide folique et qu'elles
soient déparasitées lors de la grossesse (2ème et 3ème trimestres).
! Encourager la consommation de sel iodé dans les ménages.
! Promouvoir la production et la consommation d'aliments locaux riches et variés.
! Éduquer toute la famille sur les règles d'hygiène (corporelle et environnementale).
! Encourager la promotion et le suivi de la croissance des enfants à assise
communautaire.

Le principe de base d'une alimentation équilibrée est le mélange de :


CEREALES (mil, maïs, riz, sorgho…) + LÉGUMINEUSES (niébé, soja, arachide…) + TUBERCULES/RACINES (man-
ioc, patate douce, pomme de terre, taro, ignames…) + FEUILLES VERTES et FRUITS CRUS + HUILE + ALIMENTS
D'ORIGINE ANIMALE (POISSON, VIANDE, VOLAILLE, FOIE, LAIT ET LAITAGES)

Noter bien qu'au CRENAM, la présence de la mère ou de l'accompagnant n'étant nécessaire qu'un jour sur 14, il lui
sera exigé de se présenter personnellement pour suivre la démonstration culinaire et les séances d'éducation nutrition-
nelle et à la santé. La mère devra à tout prix comprendre que :
! La ration fournie à l'enfant n'est qu'un complément au repas familial.
! La ration est strictement réservée a l'enfant admis au programme.
! Pour les enfants encore au sein, l'allaitement maternel devrait se poursuivre jusqu'à 2 ans révolus,
! Les femmes allaitantes admises au programme doivent comprendre que la ration reçue n'est qu'un complé-
ment au repas familial

Les séances d'éducation ne seront pas que verbales, elles se feront avec des supports didactiques appropriés (boites
à images, affiches, dépliants, etc.). Il faut inclure des causeries éducatives données par une personne compétente, sur
la sécurité alimentaire, les semences, les intrants agricoles, la fertilisation des sols, la diversification des cultures, le petit
élevage, la participation communautaire.

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Annexe XII : Utilisation des dosettes rouges “Nutriset”

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Annexe XII : Utilisation des dosettes rouges “Nutriset”

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Annexe XII : Utilisation des dosettes rouges “Nutriset”

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Annexe XIII :

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Annexe XIV : A NE PAS FAIRE
! Ne pas administrer de diurétiques contre les œdèmes. L'œdème est en partie dû aux carences en potassium
et en magnésium, qui peuvent se corriger en deux semaines environ. L'œdème disparaîtra moyennant une alimenta-
tion appropriée, additionnée d'une solution de minéraux comprenant du potassium et du magnésium. Donner un diuré-
tique aggraverait le déséquilibre électrolytique de l'enfant et risquerait de provoquer sa mort.
! Ne pas administrer de préparations enrichies en protéines (plus de 1,5 g de protéines par kg de poids corporel
et par jour). Tout excès de protéines dans les premiers jours du traitement peut être dangereux, car l'enfant sévèrement
malnutri est incapable d'assumer l'effort métabolique supplémentaire que cela implique. Un excès de protéines risque
de surcharger le foie, le cœur et les reins et de provoquer la mort.
! Ne pas administrer systématiquement de liquides de perfusion. Chez l'enfant sévèrement malnutri, les liquides
de perfusion peuvent aisément amener une surcharge de liquides et provoquer une insuffisance cardiaque. Ne donner
de liquides de perfusion qu'aux enfants présentant des signes de choc septique.
On s'assurera que les personnels des urgences de l'hôpital connaissent ces actes importants à NE PAS pratiquer, aussi
bien que ceux qui sont nécessaires.

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Annexe XV : Conduite à tenir au CRENI devant un état de déshydratation (Différente du protocole National PCIME)

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Annexe XVI : FICHE TECHNIQUE
Pose d'une sonde gastrique
Matériel :
-Sonde gastrique de la taille appropriée : n°6 ou 8 (taille enfant)
-Seringue de 20ml
-Seringue de 50ml
-Sparadrap
-Compresses
-Stéthoscope
-Si possible un corps gras type huile vaselinée. Sinon, mouillé le bout de la sonde.
-Plateau + haricot
Technique :
*Préparation :
-Préparer le plateau avec tout le matériel
-Se laver les mains
-Expliquer à la maman (ou à l'enfant s'il est en âge de comprendre), ce que vous allez faire
-Installer l'enfant : s'il est petit, la maman peut le maintenir dans les bras , position : Tête surélevée.
-Mesurer la longueur de la sonde gastrique : du lobe de l'oreille jusqu'à la pointe du nez, puis descendre jusqu'à une
distance entre le creux du sternum et le nombril.
-Faites une remarque sur le sonde (un morceau de sparadrap)
-Vaseliner l'extrémité de la sonde
*Pose :
-Insérer la sonde doucement par la narine. En descendant de la gorge à l'enfant (s'il et assez grand ), d'avaler sa salive
ou éventuellement une petite gorgée d'eau.
-Arrêter immédiatement si l'enfant tousse beaucoup ou s'il s'étouffe.
-Descendre doucement la sonde dans l'estomac jusqu'à ce que la marque du sparadrap atteigne le bord de la narine
*Contrôle :
-Vérifier si la sonde est bien en place en injectant, avec la seringue, 20 à 30 ml d'air.
-Prendre le stéthoscope, le poser au niveau de l'estomac, on doit entendre, juste après l'injection, un gargouillement.
*Fixation et fin du soin :
-Si la position de la sonde est correcte, la fixer avec le sparadrap :
-au niveau du nez
-et en la remontant, au niveau de la tempe.
-Clamper la sonde et protéger le bout (avec une compresse).
-Se laver les mains
-Noter sur le dossier de l'enfant et sur sa feuille de surveillance nutritionnelle la date et la pose de la sonde gastrique.
Quelques recommandation :
-lorsque l'on aliment l'enfant par le sonde, toujours vérifier la bonne position de la sonde avant le gavage. Si l'enfant ou

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au moindre doute cesser immédiatement et contrôler la position.
-Après chaque gavage, rincer la sonde en injectant un peu d'eau
-Clamper la sonde, avec le petit bouchon. Cela évite l'entrée d'air, et que le liquide ne ressorte
-Noter sur l'affiche de surveillance alimentaire :la date, l'heure et de lait donnée à l'enfant.

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Annexe XVII : La technique de bébé kangourou

Bébé non gravement malade.


900g à 2200g (Poids de naissance)
Mère saine (pas de maladie contagieuse)

Position du bébé :
-bébé tenu verticale
-à peine vêtu (lange en bas, sous-vêtement en haut)
-collé sur la poitrine de sa mère.
-tête tourne sur le côté.
-les mains contre la poitrine de sa mère.
-les pieds peu écartés.
-tenir le bébé à l'aide d'une bande ou gaine élastique.

Vêtement de sa mère :
-robe avec une fente devant.
-vêtement chaud avec une fente.
-pas de soutien
Son père ou autre de la famille peut le faire s'il n'est pas malade.
Façon d'allaitement : mettre en bas de l'aisselle( en foot-ball américain )
Mettre l'enfant peau à peau avec sa mère pour qu'il y ait échange de chaleur entre le bébé et la mère : la personne
qui pratique le bébé kangourou doit boire souvent de l'eau chaude.
Montre à la mère la technique du bébé kangourou pour qu'elle puisse le refaire chez elle :
-éduquer la mère à être propre : ongle court, vêtement propre, corps propre
-éduquer la mère à laver le bébé
- éduquer la mère à faire un massage au bébé
-mettre au soleil nu et pendant 5minutes tout bébé ictérique.

Annexe XVIII : Montrer à la mère comment nourrir avec une tasse

-Mettre une serviette autour du cou du nourrisson pour protéger ses habits, car un peu plus de lait couler
-Tenir le nourrisson à moitié redressé sur les genoux
-Mettre une quantité mesurée de lait dans la tasse
-Tenir la tasse afin qu'elle entre doucement en contact avec la lèvre inférieure du nourrisson
-Soulever la tasse afin que le lait atteigne les lèvres du nourrisson
-Laisser le nourrisson boire lui-même. Ne pas verser le lait dans la bouche du nourrisson
-Eviter la fausse route.

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Annexe XIX : Rapports statistiques CRENAM, CRENAS et CRENI

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Annexe XIX :

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Annexe XIX :

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Annexe XX : Rapports mensuels

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Publié avec le support du Gouvernement Japonais

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