Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
’Etat Malgache a entrepris, ces dernières années, de grands efforts avec la collaboration des partenaires
Techniques et Financiers pour renforcer la lutte contre la malnutrition, entre autres la Prise en Charge des Malnutris
à travers la mise en place des Centres de Récupération et d'Education Nutritionnelle au niveau des Centres de Santé
de Base (CSB). Ces efforts entrent dans le cadre de la lutte contre la malnutrition et de la contribution du Ministère de
la Santé à l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement.
Par souci de rendre effectives les recommandations émises lors des supervisions, une adaptation des nouvelles
techniques de la Prise en charge des malnutris et une concrétisation des besoins en matière de PECMA identifiés par
les personnels s’avèrent nécessaires. En conséquence l'amendement de ce protocole a été jugé indispensable.
En général, les Centres de Santé de Base s'occupent des maladies ambulatoires et fournissent des services préventifs
et curatifs moins complexes que ceux offerts au niveau des hôpitaux. L'objet principal de ces derniers est de dispenser
des soins de santé curatifs aux personnes référées par les CSB.
Efforts louables ont été entrepris par les Techniciens de l’Etat Malgache et par les Partenaires Techniques et Financiers
qui ont contribué à l'élaboration de ce document «Dépistage et Prise en Charge de la Malnutrition Aiguë à Madagascar»
1. INTRODUCTION 7
1.1. Le dépistage de la malnutrition aiguë 7
1.2. Classification de la Malnutrition Aiguë (MA) chez les enfants de moins de 5 ans 8
1.3. Prise en charge de la malnutrition aiguë 8
! Avantages du traitement en ambulatoire 9
! Mouvements entre les différents services 10
2. LE DÉPISTAGE ET LA MOBILISATION COMMUNAUTAIRE 11
2.1. Le dépistage systématique 11
2.1.1. Le dépistage dans les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC) 11
2.1.2. Le dépistage dans les formations sanitaires 13
2.1.3. Le dépistage de masse en situation d'urgence 14
2.2. La mobilisation communautaire : rôles des agents communautaires et liens avec
les formations sanitaires 15
3. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË 16
3.1. Objectif du CRENAM 16
3.2. Critères d'admission au CRENAM 16
3.3. Surveillance au CRENAM 17
3.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAM 17
3.5. Prise en charge médicale au CRENAM 18
3.5.1. Traitement médical systématique pour les enfants 18
3.5.2. Traitement médical systématique pour les femmes enceintes 19
3.5.3. Traitement médical systématique pour les femmes allaitantes 19
3.5.4. Traitement des pathologies associées 20
3.6. Critères et Procédures de sortie du CRENAM 20
4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SÉVÈRE et CRITÈRES POUR
LES DIFFÉRENTS PROTOCOLES DE PEC 22
5. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE SANS COMPLICATIONS :
PROTOCOLE CRENAS 23
5.1. Objectif du CRENAS 23
5.2. Critères d'admission au CRENAS 23
5.3. Procédures d'admission au CRENAS 23
5.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAS 25
5.5. Prise en charge médicale au CRENAS 27
5.5.1. Protocole médical systématique 27
5.5.2. Traitement des pathologies associées 29
ABREVIATION
AC Agent Communautaire
ACN Agent Communautaire de Nutrition
ACT Anti-Malaria Thérapie Combinée
AME Allaitement Maternel Exclusif
La malnutrition demeure encore un problème de santé publique à Madagascar. Des nouvelles stratégies sont
indispensables pour rendre effectives les interventions (effectuées) mise en oeuvre.
Par conséquent, ce document permet de renforcer les connaissances et les capacités des agents de santé dans la prise
en charge de la malnutrition aiguë durant les activités de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles. Il est
destiné à tous les agents de santé responsables de la prise en charge de la malnutrition aiguë dans les centres
de santé (CSB) et dans les hôpitaux (CHD - CHRR-CHU) durant les activités de routine et/ou pendant les urgences
nutritionnelles.
La prise en charge de la malnutrition aiguë à Madagascar s'adressent principalement aux groupes les plus vulnérables :
! Enfants de moins de 5 ans,
! Femmes enceintes dans le 3ème trimestre de grossesse, et
! Femmes allaitantes ayant un enfant de moins de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif,
Le protocole est complété par une série de fiches « aide-mémoire » qui devront être disponibles dans chaque
formation sanitaire où la malnutrition aiguë est prise en charge.
Le diagnostic précoce de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans rend leur traitement moins complexe
et plus efficace, et permet ainsi de réduire le risque de mortalité.
Il est donc essentiel que le dépistage systématique (l'identification des individus à risque d'être malnutris) se fasse à tous
En situation d'urgence, les équipes des CSB et des hôpitaux seront renforcées par des équipes mobiles, placées sous
la responsabilité d’’une équipe sanitaire du District qui assureront une meilleure couverture des communautés affectées.
1.2. Classification de la Malnutrition Aiguë (MA) chez les enfants de moins de 5 ans
La MA est classifiée selon des critères anthropométriques, indice Poids/Taille ou PT (cf. Annexe I - Références OMS
pour l'indice poids/taille) et Périmètre Brachial ou PB, et/ou critères cliniques, présence d'œdèmes bilatéraux, état
clinique et degré d'appétit. A partir de ces éléments, on classe :
! La malnutrition aiguë modérée (MAM)
! La malnutrition aiguë sévère (MAS) :
Selon l'état clinique de l'enfant, la MAS est divisée en 2 catégories :
! Malnutrition aiguë sévère sans complication médicale
! Malnutrition aiguë sévère avec complications médicales
Chaque catégorie de malnutrition aiguë reçoit le traitement qui lui correspond: ambulatoire ou hospitalier
Illustration 1 : Classification de la malnutrition aiguë et des différents types de PEC
Les cas de MAM doivent être référés aux services CRENAM (Protocole de PEC de la MAM) où ils recevront
le traitement nutritionnel et médical adapté à leur cas.
Les cas de MAS sans complications et avec appétit conservé seront traités au niveau des CSB selon le protocole
CRENAS (Protocole de PEC de la MAS sans complications).
Cette approche, introduite à Madagascar en 2007, pour la PEC de la MAS en ambulatoire intégrée dans les activités
de routine des services de santé primaire permet :
! De soigner les enfants au sein de leur famille avec le soutien de la communauté, dans un environnement
familier et rassurant,
! D'éviter que la mère d'un enfant malnutri soit séparée de ses autres enfants et des membres de la famille, et
ainsi de ne pas perturber la vie familiale,
! De diminuer les risques d'infections nosocomiales liées à l'hospitalisation.
Dans la plupart des situations (1), la prise en charge de la MAS en ambulatoire permet d'assurer un meilleur accès au
traitement des enfants identifiés de manière précoce à travers un dépistage systématique
CRENAS ! CRENAM
Si un service CRENAM est disponible, les enfants, suivant la PEC CRENAS, pourront y être référés dès qu'ils atteignent
le critère de guérison du CRENAS.
CRENAS ! CRENI
Les enfants sous le protocole de PEC CRENAS dans les CSB seront transférés aux services CRENI des hôpitaux s'ils
répondent aux critères d'admission du CRENI.
CRENI ! CRENAS
Dès que l'état clinique de l'enfant au CRENI a été stabilisé, il pourra être transféré vers le service CRENAS pour
compléter son traitement en ambulatoire jusqu'à ce qu'il atteigne le critère de guérison.
Ainsi des systèmes de référence et de contre-référence doivent être mis en place afin de garantir que chaque patient
soit pris en charge (cf. Annexe II - Fiche de transfert)
(1) En absence d'épidémies ou d'insécurité alimentaire grave, le pourcentage estimé de cas de MAS nécessitant des soins hospitaliers est compris entre 5 et 15% de tous les cas attendus.
2.1.1. Le dépistage dans les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC)
Le PNNC est un élément clé pour l'identification précoce des enfants en MA. Les activités de suivi de la croissance dans
les Fokontany (FKT) représentent, donc, la première étape du dépistage de la MAS.
L'indice utilisé par le PNNC (indice Poids/âge, dit PA), même s'il est recommandé pour suivre la croissance des enfants,
ne mesure pas directement l'apparition d'un épisode de MA. C'est pourquoi, la mesure du périmètre brachial (PB) devrait
être effectuée sur tout enfant entre 6 et 59 mois (2) se présentant dans un site PNNC pour la pesée dans les deux cas
décrits ci-dessous:
! Si l'enfant ne prend pas de poids de façon régulière
! S'il souffre d'un amaigrissement récent
Cette mesure est en relation directe avec l'amaigrissement et détecte aussi les enfants à haut risque de mortalité. De
même, les œdèmes doivent être recherchés à chaque consultation PNNC.
Si l'enfant présente :
(2) D'après la conférence de l'OMS tenue à Genève en Octobre 2006, l'utilisation du PB est valable pour tout enfant ayant une taille ≥ 65cm ou âgé de 06 mois ou plus.
(3) Le seuil PB < 135mm est remplacé par PB < 125mm car ce dernier qui s'avère être adapté aux réalités de Madagascar
(4) Classification des œdèmes : Œdèmes légers (+) : généralement situés au niveau du dos des pieds ; Œdèmes modérés situés au niveau des chevilles et des jambes (++) ; Œdèmes sévères :
généralisés sur tout le corps (+++).
La plupart des activités de routine (PEV, pesée, consultation externe…) des centres de santé primaire ciblent
majoritairement les enfants de moins de 5 ans. Les agents de santé (Chef CSB ou autre) doivent
systématiquement prendre la mesure du PB à l'aide d'un brassard tricolore et vérifier la présence d'œdèmes de tout
enfant arrivant au centre et qui présente les critères suivants :
! Un PB < 115 mm, il sera directement pris en charge selon le protocole CRENAS.
! Un PB ≥ 115 mm et < 125 mm : il doit être pesé et mesuré pour déterminer son indice PT, ce qui permettra de
confirmer ou d'infirmer le diagnostic de malnutrition aiguë de prendre les actions adaptées à chaque cas, comme suit :
! -3ET ≤ Indice PT < -2ET, sans œdèmes : PEC CRENAM
! Indice PT < -3ET et/ou présence d'œdèmes (non généralisés), sans complications et appétit conservé : PEC
CRENAS
! Indice PT < -3ET avec complications et/ou œdèmes nutritionnels généralisés: référence pour PEC CRENI
La même procédure de mesure du PT et de vérification des œdèmes doit s'appliquer à tous les enfants référés par les
agents communautaires avec un PB < à 125mm.
Là où des services CRENAM sont disponibles, les femmes enceintes (dans le 3ème trimestre de grossesse) seront
dépistées aussi par le PB dans les CSB lors des séances de CPN, et les femmes allaitantes (ayant un enfant de moins
de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif) durant les séances de consultation de l'enfant ou tout autre
contact avec le CSB (par exemple, pour la vaccination). Si une femme présente un PB < à 210mm, elle sera prise en
charge selon le protocole PEC CRENAM.
Les mêmes principes et procédures décrites pour les CSB doivent être appliqués dans les hôpitaux.
Tous les agents de santé et tous les services ciblant des enfants moins de 5 ans doivent, de manière routinière,
intégrer pour tous les enfants se présentant dans la structure, la vérification des œdèmes, la mesure du PB
et la lecture de L'indice PT si le PB est < 125 mm
En situation d'urgence, la présence des équipes mobiles sous la responsabilité technique du VPCSP, permettra
d'augmenter la couverture du dépistage (et de la PEC) avec des stratégies avancées sur des sites
communautaires éloignés des structures de santé.
Les équipes mobiles devront s'intégrer, et appuyer, les équipes sanitaires et dépendront des Services du District
de Santé Publique (SDSP) où ils travaillent. De même, ils doivent aussi collaborer avec les Agents Communautaires
des sites du PNNC dépendant du VPCSP. Ces derniers, dans cette situation, seront recyclés à
la mesure du PB et à la vérification des œdèmes. Cela facilitera le dépistage massif des enfants et évitera aussi l'afflux
d'un grand nombre de familles aux CSB pour la confirmation du diagnostic de MA, évitant ainsi de perturber les
activités de routine et de surcharger le personnel des formations sanitaires.
La compréhension et l'appropriation de la question de la « malnutrition aiguë » par les agents communautaires (sites
du PNNC) ainsi que leur participation active au dépistage et à la prise en charge sont déterminantes pour atteindre
une couverture maximale, diminuer la mortalité associée à la malnutrition aiguë et améliorer l'impact des activités.
L'implication du PNNC dans la planification et la réalisation des activités est un des éléments clés qui permettra
l'identification précoce des cas et leur suivi à domicile. La qualité de cet engagement est un facteur essentiel de
réussite de la prise en charge en ambulatoire.
Les activités de mobilisation sociale et de sensibilisation de la population sur le problème de la « malnutrition aiguë »
reposeront sur l'implication de tous les agents communautaires (ASV, ACN, personnel des ONG, mobilisateurs,
animateurs,…) en collaboration avec les agents de santé.
Rôle des agents communautaires : Outre leur participation au dépistage, les agents communautaires des sites du
PNNC doivent s'impliquer aussi dans les autres activités qui font partie de la PEC de la MA :
! Visites à domicile (VAD) des familles avec des enfants pris en charge, afin d'évaluer l'environnement familial,
détecter des problèmes réels ou potentiels et offrir un appui ou des solutions concrètes aux familles. Des critères
spécifiques pour les VAD seront décrits dans les chapitres dédiés à la prise en charge.
! Recherche des absents et des abandons : Quand un bénéficiaire manque un RDV au CSB, l'agent
communautaire doit en être informé et se déplacer au domicile de l'absent afin de connaître la cause de l'absence et
chercher une solution.
! Accompagnement des familles des enfants pris en charge pour les déplacements réguliers aux centres de
santé pour le suivi de la PEC.
! Liens avec les formations sanitaires : Un système de communication efficace entre le personnel de
santé et les agents de la communauté qui participent au dépistage et pour la prise en charge des enfants souffrant
de malnutrition aiguë doit être mis en place. L'existence de liens efficaces entre la communauté et les structures de
soins facilitera aussi l'intégration avec les programmes d'autres secteurs comme l'éducation, l'agriculture, la sécurité
alimentaire, etc.
L'objectif du protocole CRENAM est de traiter la malnutrition aiguë modérée, de prévenir la malnutrition aiguë sévère
et de réduire la mortalité et la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois.
La prise en charge des femmes enceintes et allaitantes au CRENAM permet de prévenir la dégradation de leur état
nutritionnel qui pourrait avoir des répercussions sur l'état nutritionnel du fœtus ou du nourrisson.
La mise en place d'un CRENAM est fortement recommandée en situation d'insécurité alimentaire afin de prévenir
la dégradation de l'état nutritionnel des groupes les plus vulnérables.
Nouvelles admissions : enfants 6-59 mois -3ET ≤ PT < -2ET (sans œdèmes)
Les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes et allaitantes en PEC CRENAM doivent se présenter toutes
les semaines (ou toutes les deux semaines selon la situation) au site CRENAM, où leur état nutritionnel sera suivi,
parallèlement à la distribution des rations.
Pour les enfants, le poids doit être pris à chaque visite et la taille une fois par mois. L'indice PT doit être
clairement noté sur la Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAM (cf. annexe III). Tous les enfants doivent
bénéficier d'une consultation médicale à l'admission et dans les cas suivants :
! Il y a perte de poids entre deux pesées consécutives
! Le poids est stagnant pendant deux pesées consécutives
! La mère ou l'accompagnant exprime un problème de santé
! L'enfant atteint le critère de sortie (PT > -1ET à deux pesées consécutives)
Le suivi des femmes enceintes devrait se faire pendant la CPN. Toute femme enceinte qui n'aurait pas fait ses
visites prénatales doit être envoyée à la consultation. La prise en charge CRENAM des femmes enceintes devra se
poursuivre même après l'accouchement jusqu'à ce que l'enfant ait 6 mois.
Pour les femmes allaitantes, après la mesure du PB, le nourrisson doit aussi être vu par le responsable médical du
service CRENAM. Si l'enfant présente un PT de -3ET à <-2ET, il doit être pesé régulièrement par les agents du PNNC
afin d'évaluer sa croissance. En cas de perte de poids ou de détérioration de l'état clinique, l'enfant et la mère doivent
être transférés au CRENI pour suivre une prise en charge adaptée (cf. Protocole pour la PEC de nourrissons ou pour
les enfants de moins de 3,5kg).
Les bénéficiaires du CRENAM reçoivent un supplément alimentaire en ration sèche. Ce supplément devrait apporter
entre 1000 et 1500 kcal / bénéficiaire / jour, cette ration est calculée prenant en compte le partage éventuel avec les
enfants non malnutris de la famille.
Tous les bénéficiaires du CRENAM (les enfants de 6 mois à 5 ans, les femmes enceintes et allaitantes et les «sortis
guéris » du CRENAS) reçoivent la même ration jusqu'à ce qu'ils atteignent les critères de sortie du programme.
Cette ration doit être équilibrée de sorte que l'énergie (kilocalories) soit apportée à 50-55% par les glucides, à 25-30%
par les lipides et à 10-15% par les protéines. En général, la ration sèche consiste en une farine composée et
enrichie en minéraux et vitamines, à laquelle sont ajoutés l'huile pour augmenter la densité énergétique et le sucre pour
améliorer le goût.
Huile 25 gr
Total 225 gr
D'autres farines peuvent être proposées mais dans chaque situation le personnel en charge de l'activité doit respecter les
quantités (kilocalories totales) et proportions (protéines et lipides) mentionnées ci-dessus pour la recette finale de la ration
(cf. annexe IV(b) pour d'autres recettes et les quantités à préparer en fonction du nombre de bénéficiaires)
Dans tous les cas, les différents ingrédients sont mélangés au préalable et la préparation finale (prémix) distribuée en rations
pour deux semaines.
Il est recommandé de faire des démonstrations culinaires de préparation de la bouillie à chaque distribution afin que les mères
ou les accompagnants sachent comment préparer la farine à la maison. Si ceci n'est pas possible, le mode de préparation doit
être expliqué pendant les séances d'éducation. La bouillie, formée par 1 volume de prémix (mélange de farine, huile et sucre)
pour 3 volumes d'eau, doit être cuite pendant 10 à 15 minutes. Elle ne doit pas être conservée plus de 2 heures après sa
cuisson. L'importance de cette bouillie pour l'enfant malnutri doit être fermement mentionnée aux mères ou aux accompagnants.
Déparasitage
Mebendazole (500 mg) dose unique à l'admission pour tout enfant dont l'âge est ≥ 12 mois
ou Albendazole (400 mg) : 12 à 23 mois : 1/2 comprimé ; 24 mois et plus : 01 comprimé, s'il ne l'a pas reçu lors des
6 derniers mois.
NE JAMAIS DONNER DE LA VITAMINE A à une femme enceinte : cela aurait des effets nocifs sur
le fœtus.
Déparasitage
Administrer une dose unique de Mebendazole pendant le 3ème trimestre de grossesse si la femme ne l'a pas reçue
pendant la CPN.
Prévention de l'anémie
1 comprimé de Fer-acide folique (60 mg-400 µg) par jour, durant toute la durée de la prise en charge. Si la femme est
suivie en CPN et qu'elle a déjà reçu le traitement préventif systématique au cours des consultations prénatales, il n'est
pas nécessaire de le redonner au CRENAM.
Déparasitage
NE PAS ADMINISTRER
Prévention de l'anémie
1 comprimé de fer-acide folique (60 mg-400 µg) par jour, durant toute la durée de la prise en charge.
Pour les femmes enceintes, le PB doit être réévalué après l'accouchement. Mais la femme suivra la prise en charge
jusqu'au 6ème mois de l'enfant de la même manière que toutes les autres femmes allaitantes. Au 6 ème mois de
l'enfant, ce dernier sera évalué au PB et aux œdèmes et suivra toutes les procédures de dépistage telles que décrites
dans le chapitre précédent. S'il remplit les critères d'admission (CRENAS ou CRENAM) il sera pris en charge dans le
service approprié.
(cf. annexe XVI(a) - Fiche de Recueil Mensuel de Données Statistiques pour la PEC CRENAM)
La prise en charge de l'enfant sévèrement malnutri âgé de 6 à 59 mois vise à promouvoir le meilleur traitement
possible pour réduire le risque de décès, éviter si possible, ou raccourcir, la durée de l'hospitalisation et ses risques.
Les enfants âgés de moins de 6 mois malnutris aigus sévère et les enfants âgés de plus de 6 mois avec un poids
< 3,5 kg font l'objet d'un protocole de PEC différent (cf. protocole nourrisson).
(cf. annexe V - Bases physiologiques du traitement de la Malnutrition Aiguë Sévère » et annexe VI - Les différents types
d'aliments thérapeutiques utilisés pour la réhabilitation nutritionnelle)
Les agents de santé doivent effectuer en premier lieu le triage des enfants qui se présentent afin d'examiner d'abord
ceux dont l'état est le plus grave.
Ensuite, les mesures anthropométriques seront prises :
! Poids,
! Taille,
! Lecture de l'indice PT (pour tous les enfants car il sera utilisé comme critère de suivi et de sortie de la PEC),
! Mesure du PB,
! Recherche des œdèmes
Tous les enfants diagnostiqués MAS doivent être soumis au test de l'appétit avec le PlumpyNut (PN) et leur état
clinique doit être évalué par un agent de santé formé à la Prise en charge des enfants sévèrement malnutris (PCESM).
Cela permettra d'évaluer la présence d'anorexie et la présence de complications ou de pathologies graves associées à
la malnutrition, qui seront des éléments pour décider d'hospitaliser ou non l'enfant (cf. Protocole de PEC en CRENI).
L'évaluation clinique doit commencer par l'anamnèse faite auprès de l'accompagnant, suivie par l'examen médical
complet.
L'examen médical inclut :
! Appréciation de l'état de conscience
! Prise de la température, de la fréquence respiratoire et cardiaque
! Recherche des symptômes suivants :
! Signes d'anémie (pâleur palmaire)
! Infections cutanées, oculaires, buccales, auriculaires …
! Troubles respiratoires (dyspnée) ou digestifs (diarrhée)
! Signes de choc (extrémités froides, cyanose, Temps de recoloration cutanée > 3 secondes, pouls faible
et rapide).
! Vérification de l'état d'hydratation
Remarque :
Toutefois l'examen médical doit être complet (Cf annexe IX)
Le diagnostic de la déshydratation chez l'enfant malnutri aigu sévère est difficile, car les paramètres cliniques
classiques ne s'appliquent pas toujours. L'évaluation doit se baser principalement sur l'histoire d'un épisode récent de
diarrhée ou de vomissement et la présence de la soif ou l'envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)
Le diagnostic de la déshydratation chez l'enfant malnutri aigu sévère est difficile, car les paramètres cliniques
classiques ne s'appliquent pas toujours. L'évaluation doit se baser principalement sur l'histoire d'un épisode récent de
diarrhée ou de vomissement et la présence de la soif ou l'envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)
Le test de l'appétit est un des critères les plus importants pour déterminer la prise en charge du patient : ambulatoire ou
hospitalière. Il doit se faire à l'admission et à chaque visite si l'enfant est pris en charge en CRENAS (cf. annexe VII
- Test de l'appétit)
! Le test de l'appétit doit être fait dans un endroit au calme.
! Expliquer à l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer.
! L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains.
! L'accompagnant doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PlumpyNut
ou mettre un peu de pâte sur une cuillère ou son doigt ou sur les lèvres de l'enfant.
Toutes les informations recueillies à travers l'anamnèse, les résultats de l'examen clinique et le test du PN doivent être
notés sur la Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAS (cf. annexe VIII). L'enfant sera enregistré dans le Registre
du CRENAS et un numéro d'admission lui sera attribué.
L'agent de santé doit expliquer à la mère ou à l'accompagnant les procédures à suivre tant que l'enfant est sous
traitement en CRENAS :
! Périodicité des visites (RDV au CSB),
! Qu'est-ce que le PN ?
! Ration journalière de PN que l'enfant doit manger
! Comment doit-elle suivre le traitement (médical et nutritionnel) à la maison ?
! A qui se référer au cas où l'enfant présente un problème ou s'il ne prend pas la quantité prescrite de PN…
L'agent de santé du CSB doit informer les agents des sites PNNC de l'admission au CRENAS des enfants de leur FKT.
Cela permettra le suivi à domicile (VAD) et, en cas de problème, de référer l'enfant au centre de santé.
Tous les enfants pris en charge reçoivent à chaque visite hebdomadaire au CSB la quantité de PlumpyNut (PN)
nécessaire pour une semaine selon leur poids (cf. tableau ci-dessous). Chaque enfant doit recevoir 200 kcal/ kg de poids
/ jour.
Nombre de sachets
Classe de poids (en Kg) Nombre de sachets par jour
par semaine
4,0-5,4 2 14
5,5-6,9 2,5 18
7,0-8,4 3 21
8,5-9,4 3,5 25
9,5-10,4 4 28
10,5-1,9 4,5 32
≥12 5 35
Le PN est un aliment thérapeutique prêt à l'emploi à base de pâte d'arachide, d'une valeur nutritionnelle similaire à celle
du lait thérapeutique Lait F100, enrichi en vitamines et sels minéraux, et spécifique pour le traitement de la malnutri-
tion sévère. Un sachet de PN pèse 92 g et apporte environ 500 kcal.
NE JAMAIS donner du PN aux enfants de moins de 6 mois (ou enfant plus de 6 mois avec poids < à 3,5kg)
Le PlumpyNut est à la fois un aliment et un médicament uniquement destiné aux enfants sévèrement malnutris.
Il ne doit pas être partagé avec le reste des enfants ou les autres membres de la famille.
Souvent, les enfants malnutris n'ont pas très envie de manger. Donner à manger fréquemment et régulièrement des petites
quantités de PlumpyNut est très important. Il faut respecter la quantité journalière prescrite.
Le PlumpyNut satisfait les besoins journaliers de l'enfant en quantité et en qualité et il faut toujours donner
le PlumpyNut avant les autres aliments.
Offrir souvent à l'enfant de l'eau bouillie à boire lors de chaque prise du PlumpyNut. Les enfants ont besoin de boire plus
d'eau que d'habitude pendant le traitement.
Laver les mains et le visage de l'enfant à l'eau et au savon avant de manger. Utiliser une cuillère propre.
Garder les sachets de PN entamés dans de bonnes conditions d'hygiène et dans des récipients couverts.
Les enfants malnutris se refroidissent facilement. Protéger l'enfant en le couvrant avec des vêtements et
des couvertures.
Il ne faut pas arrêter l'alimentation (repas familial et PN) de l'enfant même s'il a la diarrhée. Au contraire, il faut lui
donner plus de nourriture et de l'eau propre.
Amoxicilline X X X X X X X
Eau sucrée à 10% X
Test rapide pour le diagnostic
X
du paludisme(*) si disponible
Traitement anti-paludéen (selon le
X X X
Protocole National ACT) si test (+)
Mebendazole (**) X
Déparasitage
A la deuxième visite de suivi au CSB (deuxième semaine du traitement) si l'enfant ne l'a pas reçu lors de la dernière
campagne nationale ou dans les 6 mois précédents.
! Mebendazole (500 mg) dose unique à l'admission pour tout enfant dont l'âge est ≥ 12 mois
! ou Albendazole (400 mg) : 12 à 23 mois : 1/2 comprimé ; 24 mois et plus : 01 comprimé.
Vitamine A
Vérifier si l'enfant a reçu une dose de vitamine A pendant les 6 mois précédents (campagne de vaccination, distribution
de masse, …) et ne pas administrer s'il l'a déjà reçue.
S'il ne l'a pas reçue : dose unique à la sortie. Les doses dépendent de l'âge (ou du poids) de l'enfant.
100 000 UI
06 à 11 mois ou < 08 Kg
(ou 3 gouttes d’une capsule 200 000 UI)
(6) Le test para check détecte une infection à Plasmodium Falciparum (sensibilité 95,5%, spécificité 96%). Il est rapide (15mn) et ne nécessite pas de chaîne de froid. Il donne un résultat qualitatif
mais reste positif environ 15 jours après le début du traitement car il détecte une protéine résiduelle. Durant ce laps de temps, seule une goutte épaisse (si laboratoire fiable et disponible) pourra
confirmer un diagnostic de paludisme
L'évolution de l'enfant au CRENAS est évaluée à chaque visite hebdomadaire au CSB. A chaque visite, l'agent de santé
effectuera les taches suivantes :
! demander à la mère ou à l'accompagnant si l'enfant a été malade pendant la semaine et quel a été son
comportement ;
! observation de l'état général de l'enfant ;
! test de l'appétit ;
Les agents des sites du PNNC doivent effectuer des visites à domicile (VAD) afin d'appuyer la famille dans la PEC
de l'enfant malnutri : prise correcte des médicaments, prise du PN selon les prescriptions, conditions d'hygiène, respect
des RDV,…
Les deux tableaux ci-dessous (9 et 10) décrivent la Conduite à Tenir (CAT) pendant la consultation médicale de l'enfant
(cf. annexe IX) à partir des signes et symptômes trouvés et doivent servir d'aide pour la prise de décisions: Ils illustrent
les critères pour contacter les agents des sites PNNC afin de renforcer l'appui communautaire aux familles et les critères
de transfert du CRENAS au CRENI
L'agent de santé du CSB contactera les agents des sites PNNC afin d'analyser ensemble le cas de l'enfant pour
comprendre l'origine du problème, confirmer l'application du traitement et renforcer l'appui que l'agent communautaire
donne à la famille, dans les situations décrites dans le tableau 9.
Suivi de calendrier de visites au CRENAS •Il n’est pas suivi de façon régulière (absence)
L'agent de santé du CSB transférera l'enfant au CRENI dans les situations indiquées dans le tableau 10.
L’enfant peut aussi être déclaré guéri avec PT ≥ -2ET et sans œdèmes
Guéris durant deux visites consécutives et référé
au CRENAM le plus proche
Dans les cas où la PEC CRENAM est accessible, l'agent du CSB doit informer la mère ou l'accompagnant de la date
du RDV prévu pour la PEC CRENAM et remplir la Fiche de transfert (cf. annexe II).
(cf. annexe XVI(b) - Fiche de Recueil Mensuel de Données Statistiques pour la PEC CRENAS)
Remarque : les bébés de 0 à 06 mois et les enfants ≥ 06 mois avec P< 3,5 Kg seront pris en charge aussi dans
les CRENI selon le protocole nourrisson cf pages. 49
L'évaluation clinique doit commencer par l'anamnèse faite auprès de l'accompagnant, suivie par l'examen médical
complet.
L'examen médical inclut :
! Appréciation de l'état de conscience,
! Prise de la température, de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque,
! Recherche des suivants :
# Signes d'anémie,
# Signes de choc ;
Si l'enfant ne présente pas de signes de MAS mais s'il est malade, le médecin continuera les investigations médicales
appropriées au cas.
Toutes les informations recueillies à travers l'anamnèse, l'examen clinique et le test du PN doivent être notés sur la fiche
individuelle de surveillance (Cf. annexe XI). L'enfant sera enregistré dans le Registre du CRENI et un numéro
d'admission lui sera attribué.
A l'admission, un bon accueil de la part du personnel hospitalier est un élément essentiel pour la réussite du traitement
et pour assurer la coopération de l'accompagnant. Il faut expliquer à la mère ou l'accompagnant le principe du
traitement et sa durée. La mère sera la personne clé qui devra s'occuper de l'enfant après cet épisode difficile, au retour
à la maison et pendant la prise en charge en ambulatoire en CRENAS. Dans le CRENI, la mère doit être encouragée
à nourrir l'enfant et à le tenir dans la position qui maximise le confort de l'enfant.
Il faut aussi offrir un environnement propre et agréable : décorations murales qui puissent attirer l'attention des enfants,
des objets colorés (jouets ou autres) auront un effet stimulant pour les enfants et un impact positif sur leur récupération.
Dès que le diagnostic de la MAS est confirmé, la Prise en Charge nutritionnelle et médicale doit être mise en place
en parallèle.
Le traitement se déroule en trois phases avec un séjour moyen d'hospitalisation de 7 jours ; toutefois, la durée de ce
séjour devra tenir compte de la maîtrise de la pathologie grave :
! La Phase I est la phase initiale. Elle a pour but de fournir uniquement la quantité de nourriture nécessaire
pour rétablir l'équilibre hydro-électrolytique et arrêter le processus de détérioration de l'état général. Toute surcharge
liquidienne est à éviter.
! La Phase de Transition prépare l'enfant au traitement de la Phase II. Pendant cette phase les marasmes
commencent à prendre du poids et les kwashiorkors continuent à perdre les œdèmes de façon visible (pas seulement
mis en évidence par une perte de poids).
! La Phase II est la préparation pour la PEC ambulatoire (CRENAS), et durera au maximum 2 jours.
Si le CRENAS n'est pas disponible, l'enfant restera au CRENI avec le protocole de PEC CRENAS jusqu'à sa guérison.
Pendant cette PEC :
# L'enfant commencera à prendre les 3 repas familiaux avec le PN ;
L'enfant doit recevoir 100 kcal / kg de poids / jour réparties en 8 repas par jour. Le produit à utiliser de préférence est le
lait thérapeutique F75 indifféremment pour toutes les catégories d'âge sauf pour les enfants de moins de 6 mois. S'il
n'y a pas de F75, il est possible d'utiliser du Lait F100 dilué.
Préparation :
F75 : 1 sachet F75 dilué dans 2 litres d'eau =>100 ml = 75 Kcal (130ml = 100 kcal)
Lait F100 dilué : 1 sachet Lait F100 dilué dans 2,7 litres d'eau => 100 ml = 75 kcal (130ml = 100 kcal)
Si l'enfant est toujours allaité, il faut le mettre au sein 1 heure 30 minutes avant la distribution des repas. Les quantités
de Lait (F75 ou F100 dilué) par classe de poids sont spécifiées dans le tableau ci-après. Donner le lait dans une tasse
mais pas avec une cuillère (cf. Annexes XII - Préparation de petites et de grandes quantités à l'aide des dosettes rouges
Nutriset)
Phase I
Poids de l’enfant
8 repas par jour F 75 ou F 100 dilué
(en kg)
(en ml par repas)
3,5 – 3,9 60
4 – 4,4 70
4,5 – 4,9 80
5 – 5,4 90
5,5 – 5,9 100
6 – 6,9 110
7 – 7,9 125
8 – 8,9 140
9 – 9,9 155
10 – 10,9 170
11 – 11,9 190
12 – 12,9 205
13 – 13,9 230
14 – 14,9 250
15 – 19,9 260
Remarque : Pendant cette phase l'enfant ne doit pas être resservi même s'il le réclame.
Remarques :
# L'utilisation de la sonde naso-gastrique ne doit pas dépasser 3 jours et s'applique uniquement en Phase
L'enfant pendant la Phase I est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être transcrit sur la
fiche individuelle de surveillance.
Remarque : le Périmètre Brachial (PB) doit être mesuré une fois par semaine
et la taille toutes les quatre semaines.
6.4.1.4. Critères de passage de la Phase I à la Phase de Transition
! Pour les marasmes : reprise de l'appétit, c'est-à-dire que l'enfant termine en une fois son repas.
! Pour les Kwashiorkor : reprise de l'appétit et début de la fonte des œdèmes, qui doit être visible au niveau
clinique et pas uniquement jugée sur la diminution du poids.
! Amélioration de l'état clinique.
L'enfant doit recevoir 130 kcal / kg de poids / jour reparties en 8 repas par jour.
Avec le changement dans le type de régime, la prise énergétique augmente de 100 kcal/kg/j à 130 kcal/kg/j. Ceci est
suffisant pour permettre à l'enfant de prendre du poids.
Le produit à utiliser est le lait thérapeutique F100 pour toutes les catégories d'âge sauf pour les enfants de moins de
6mois.
Préparation :
Lait F100 : 1sachet de Lait F100 dilué dans 2 l d'eau =>100 ml = 100 kcal (130ml = 100 kcal)
Tableau 15 : Quantité de F100 par repas en Phase de transition, en fonction du poids de l'enfant
Phase I
Poids de l’enfant
8 repas par jour F 100
(en kg)
(en ml par repas)
3,5 – 3,9 60
4 – 4,4 70
4,5 – 4,9 80
5 – 5,4 90
5,5 – 5,9 100
6 – 6,9 110
7 – 7,9 125
8 – 8,9 140
9 – 9,9 155
10 – 10,9 170
11 – 11,9 190
12 – 12,9 205
13 – 13,9 230
14 – 14,9 250
15 – 19,9 260
Remarque : Pendant cette phase l'enfant ne doit pas être resservi même s'il le réclame.
L'enfant pendant la Phase de Transition est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être
transcrit sur la fiche individuelle de surveillance.
Remarque : le Périmètre Brachial (PB) doit être mesuré une fois par semaine et la taille toutes les quatre semaines.
Il est fréquent que les enfants aient une augmentation du nombre de selles lorsqu'ils changent de régime
alimentaire. Ceci peut être ignoré si l'enfant ne perd pas de poids. Plusieurs selles liquides sans perte de poids ne
sont pas un critère de retour à la phase I.
L'enfant doit recevoir une moyenne de 200 kcal / kg de poids / jour reparties en 6 repas.
En Phase II, le PlumpyNut est introduit pour la préparation à la prise en charge en ambulatoire (CRENAS) et
normalement l'enfant ne doit pas y rester plus de 48 heures. Le nombre de repas est de 6, dont 4 de lait F100 et 2 de
PN.
Avec le changement du type de régime, l'apport énergétique augmente de 130 kcal/kg/j à une moyenne de 200 kcal/kg/j.
Ceci permettra à l'enfant de prendre rapidement du poids, mais il doit se faire en augmentant par paliers de 10-20 ml
par repas selon l'appétit, sans jamais dépasser les quantités recommandées selon son poids.
L'enfant pendant la Phase II est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être transcrit sur
la fiche individuelle de surveillance.
Quand la PEC en ambulatoire n'est pas possible : L'enfant restera à l'hôpital en suivant le protocole CRENAS (PN
et repas familial) jusqu'à sa guérison complète.
(*) Si n'a pas reçu lors des 6 derniers mois (par exemple durant la dernière campagne SSME)
Remarque :
Ne plus faire BCG chez le nourrisson plus de 45 jours de vie.
Paracheck ou test rapide ne doit être systématique qu'en zone endémique du paludisme
En cas de doute de VIH-SIDA, faire la sérologie après consentement éclairé des parents
Antibiotiques
L'antibiothérapie doit être systématiquement donnée à tout patient sévèrement malnutri, même s'il ne présente aucun
signe d'infection. L'Amoxicilline doit être administrée à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant 7 jours
minimum.
En cas d'allergie à l'Amoxicilline, l'enfant recevra l'Erythromycine à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour
pendant 7 jours.
Prévention de l'hypoglycémie
Tout enfant diagnostiqué en MAS devrait recevoir de l'eau sucrée (préparation à 10%) ou du Lait F75
(ou Lait F100 dilué) préparé en petite quantité à l'admission afin de traiter une potentielle hypoglycémie et éviter une
éventuelle déshydratation.
Vitamine A
Dose unique à la sortie. Les doses dépendent de l'âge (ou du poids) de l'enfant.
Vérifier si l'enfant a reçu une dose de vitamine A pendant les 6 mois précédents (campagne de vaccination,
supplémentation de masse, admission au programme nutritionnel…) et ne pas administrer s'il l'a déjà reçu.
A noter : Tout traitement intraveineux est très DANGEREUX - il doit être prescrit uniquement dans des circonstances
exceptionnelles (choc hypovolémique avec perte de conscience et anémie très sévère). Aucune perfusion I-V ne doit
être donnée de manière systématique à des patients déshydratés conscients (ou pour prévenir une déshydratation) ou
chez un patient qui peut boire, ou chez un patient qui a une sonde gastrique. Quand une perfusion intraveineuse est
posée, elle doit être très prudemment surveillée avec un guide précis de la quantité à administrer ; la perfusion doit être
arrêtée aussi rapidement que possible, dès que le patient reprend connaissance.
Traitement :
Chez un patient conscient, devant toute suspicion d'hypoglycémie, lui donner 50 ml de d'eau sucrée à 10% (5 g pour
50 ml) ou la préparation F-75 par la bouche.
! Si le patient est en train de perdre conscience, il faut lui donner 50 ml d'eau sucrée par sonde naso- gastrique
immédiatement. Quand il reprend conscience, il faut lui redonner des repas de lait fréquents c'est-à-dire, lui donner le
1/4 de sa ration toutes les 30 mn ..
! Si le patient est inconscient, lui administrer 5 ml / kg de poids corporel de SGH à 10% par voie intraveineuse
à raison de (40) gouttes par minute, suivi de 50ml de glucose ou de sucre à 10% par voie naso-gastrique (sonde
gastrique). Lorsque l'enfant reprend conscience, lui donner immédiatement la préparation de F-75 à raison du 1/4 de sa
ration toutes les 30 mn.
6.5.2.2. Hypothermie
Quand la température rectale est < à 36°C ou la température axillaire < à 36,5°C.
Traitement et surveillance :
! Mettre l'enfant en position « kangourou » ( si l'enfant a moins de 2 ans) au contact de la peau de la mère
et les couvrir (sous avis médical). (Technique Kangourou en annexe)
! Ne jamais utiliser d'eau chaude (bain ou bouillotte). Envelopper l'enfant dans une couverture ou une
couverture de survie, si disponible, pour un maintien de la température.
! Vérifier la température toute les 30 minutes.
Traiter d'emblée comme une hypoglycémie si le gluco-test n'est pas disponible, mais penser aussi à un état de choc
septique.
Toujours se méfier d'une courbe thermique en dents de scie, explorer davantage.
Le plan de réhydratation varie selon l'état de conscience de l'enfant (cf. annexe XV - Conduite à tenir devant un état de
déshydratation).
Surveillance de la déshydratation :
Toute réhydratation (orale ou intraveineuse) doit être stoppée immédiatement si l'on observe les faits suivants:
! La perte de poids est corrigée ;
! La turgescence des veines superficielles ;
! L'apparition d'œdèmes ;
! Une augmentation de la taille du foie de plus de 1centimètre ;
! Une augmentation de la fréquence respiratoire de 5 respirations par minute ou plus ;
! L'apparition d'une respiration « rauque » ;
! L'apparition de râles ou crépitements pulmonaires ;
! L'apparition d'un bruit de galop.
Si un de ces signes se développe, cela veut dire que l'enfant développe une surcharge circulatoire et entre en
insuffisance cardiaque.
Traitement :
! Stopper tout apport oral ou intra veineux. Aucun liquide ou sang ne doit être donné jusqu'à ce que la défaillance
cardiaque s'améliore même si cela prend 24 à 48 heures ;
! Donner un diurétique ; le choix le plus approprié est le furosémide (1 mg / kg) per os ;
! Puis, si pas d'amélioration au bout de 30 minutes, donner la digoxine en une seule dose (5 microgrammes /
kg) per os ;
! Si possible, donner de l'oxygène à raison de 1 à 1,5 litre / minute selon l'état de l'enfant.
! Mettre l'enfant en position demi assise.
Appétit retrouvé
Transfert au CRENAS Complications médicales résolues
Œdèmes en train de disparaître
PT > - 1 ET pendant 2 pesées consécutives
Guéri
(si pas de CRENAS/CRENAM)
Abandon Absent durant 3 jours consécutifs
Décès Décède pendant la prise en charge au CRENI
Transfert au CRENAS : Quand il y a une prise en charge CRENAS disponible, l'enfant doit être référé
au Chef CSB avec une « Fiche de Liaison » dûment remplie, avec les informations principales sur son séjour au CRENI
(médicaments reçus, PN prescrit à la sortie du CRENI, PT à la sortie, état vaccinal, durée du séjour au CRENI). L'enfant
suivra le protocole CRENAS jusqu'à sa guérison complète : PT ≥ - 2 ET si prise en charge CRENAM disponible,
ou PT ≥ -1 ET.
Guéri : Au cas où la prise en charge CRENAS n'est pas accessible, l'enfant doit rester au CRENI jusqu'à atteindre
le critère PT ≥ -1 ET. A son départ, il doit être référé au CSB et aux agents du PNNC de son Fokontany.
7.1. Objectif
Traiter la malnutrition aiguë sévère chez le nourrisson tout en s'assurant que la mère soit capable de produire du lait
suffisant, en quantité et qualité, pour que l'enfant puisse grandir normalement. Si la mère est absente ou décédée
et qu'une autre femme (grand-mère, nourrice…) s'occupe de l'enfant, cette femme peut être mise sur un protocole de
re-lactation.
Mettre l'enfant au sein toutes les 3 heures, pendant une durée de 20 minutes.
Une heure après, donner le Lait F100 dilué à l'aide d'une cuillère ou d'une tasse selon l'acceptation de l'enfant tout
en évitant la fausse route.
! Si l'enfant prend du poids régulièrement avec la même quantité de lait , cela signifie que la quantité de lait
maternel augmente.
! Quand l'enfant ne finit pas la supplémentation mais continue de gagner du poids, cela signifie que
la production du lait continue à augmenter et que l'enfant en a assez.
! Quand le poids de l'enfant augmente de 20 g/kg de poids en 24 heures, diminuer de moitié la quantité de Lait
F100 dilué quel que soit le poids de l'enfant.
! S'il continue à augmenter de 10 g/kg de poids/jour pendant 2 jours, stopper complètement la supplémentation
quel que soit le poids de l'enfant.
Garder l'enfant en observation encore 5 jours pour être sûr qu'il continue à grossir sans supplémentation.
Pour les enfants de plus de 6 mois, les passer dans la phase de transition dès qu'ils auront atteint 3,5 kg et suivre
le protocole CRENI comme pour les autres enfants de leur âge.
Mettre l'enfant au sein toutes les 3heures, pendant une durée de 20 minutes.
Une heure après, donner le Lait F100 dilué.
! La supplémentation est donnée par une sonde naso-gastrique (SNG) n°8.
! Fixer au sein la sonde naso-gastrique.
! Le Lait F100 dilué est mis dans une tasse. La mère tient la tasse à environ 10 cm plus bas que le sein.
! Le bout est coupé à 1 cm et le bouchon est enlevé à l'autre bout de la SNG pour que l'enfant soit obligé
d'aspirer lui-même.
! Le bout de la SNG est mis dans la tasse.
! L'autre bout est mis sur le sein de la mère qu'elle tient avec une main ; l'autre main tient la tasse.
! Lorsque l'enfant tête le sein, il tête aussi la SNG. Le lait de la tasse est donc aspiré par l'enfant.
! Cela peut prendre 1 à 2 jours pour que l'enfant et la mère s'habituent.
Note : Cette technique exige que les SNG soient nettoyées entre chaque TSS avec de l'eau bouillie passée à travers
le tube à la seringue. Il faut aussi changer la SNG lorsqu'elle commence à être visiblement sale et opaque soit environ
tous les 3 à 4jours.
! Traitement systématique de l'enfant : Amoxicilline (à partir de 2 kg) : 50 mg/kg, 2 fois par jour pendant 7 jours.
! En cas de pathologie associée, assurer le traitement adéquat
Pour les enfants de moins de 6 mois, la durée de séjour dans le CRENI doit être aussi courte que possible. L'enfant est
considéré comme guéri lorsque les conditions ci-dessous sont réunies :
! Prise de poids sans supplémentation de Lait F 100 dilué depuis 5 jours avec allaitement maternel exclusif ;
! Courbe de poids ascendante ;
! Pas de problèmes médicaux.
Il existe un ensemble d'indicateurs clés qui permettent de suivre et d'évaluer le fonctionnement des centres de
réhabilitation nutritionnelle et d'apprécier leur efficacité dans la prise en charge de la malnutrition aiguë.
Les indicateurs de fonctionnement sont calculés séparément pour chaque type de centre, CRENI, CRENAS ou
CRENAM, chaque mois en utilisant la fiche standardisée du rapport mensuel (cf. annexe XVII). Ils sont ensuite
comparés à des normes minimales internationales qui donnent une indication sur ce qui est considéré comme
un fonctionnement « acceptable » ou non.
Le rapport mensuel est un outil essentiel pour l'amélioration des prestations des centres de réhabilitation nutritionnelle ;
l'analyse des données mensuelles doit avant tout servir aux acteurs sur le terrain afin d'évaluer la qualité de la prise en
charge des patients malnutris et de prendre les mesures nécessaires pour améliorer celle-ci.
! Admissions (B)
Nouvelle admission : patient admis directement dans un centre pour débuter le traitement ; les nouvelles admissions
sont enregistrés dans 2 colonnes :
B1 - Patients émaciés (PT < - 3 ET et/ou PB < 110 mm pour CRENI/CRENAS ou - 3 ET ≤ PT < -2ET pour CRENAM)
B2 - Patients œdémateux
B3 - Réadmission après abandon : patient ayant abandonné le traitement, il y a moins de 3 mois, avant d'atteindre les
critères de sortie (à considérer comme une nouvelle admission au-delà de 2 mois)
B4 - Transfert d'un CRENI, CRENAS ou CRENAM
! Sorties (C)
! Total à la fin du mois (D) = Total au début du mois (A) + Total admissions (B) - Total sorties (C)
En principe, les indicateurs de fonctionnement doivent être calculés séparément pour les enfants de moins de 6 mois,
pour les enfants de 6 à 59 mois et tout autre groupe d'âge pris en charge dans les centres nutritionnels. Néanmoins, en
vue de simplifier les procédures de rapportage et de suivi, on se limitera au calcul de ces indicateurs pour la tranche
d'âge de 6-59 mois. Cette dernière représente la plus grande proportion des admissions et permet d'apprécier
réellement la qualité de la prise en charge de la malnutrition aiguë selon le protocole national.
Taux de guérison : nombre de patients guéris (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Taux de décès : nombre de patients décédés (6 à 59 mois)/ nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Taux d'abandon : nombre d'abandons (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Taux de non répondant : nombre de non répondant (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Taux de transfert : nombre de transferts (en sorties (6 à 59 mois)) / nombre total de sorties (6 à 59 mois)
Durée moyenne de séjour des enfants émaciés guéris (cet indicateur est seulement calculé pour les enfants admis au
PT et qui sont guéris) : Somme des (nombre de jours pour chaque guéri)/nombre de patients guéris
Gain de poids moyen des enfants émaciés sévères guéris : Cet indicateur est calculé seulement pour les enfants
admis au PT et qui sont guéris
Gain de poids pour un individu en g/kg de poids/jour = (poids à la sortie - poids à l'admission) x 1000 / (poids à
l'admission x durée de séjour)
Gain de poids moyen = total gain de poids individuel / nombre total d'individus
Les valeurs de référence du projet Sphère présentées dans le tableau ci-dessous permettent d'interpréter les valeurs
des indicateurs des centres de récupération nutritionnelle et d'apprécier leur fonctionnement.
Tableau 23 : Normes minimales Sphère (2004)
Taux d’abandon < 15% < 15% < 15% < 15%
Annexe VI : Les différents types d'aliments thérapeutiques utilisés pour la réhabilitation nutritionnelle
Laits thérapeutiques
Lait F 75 : lait thérapeutique qui apporte 75 kcal pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d'un sachet de F75 (soit 410g
de poudre de lait) dans 2 litres d'eau bouillie tiède. Ce lait doit être utilisé pendant les premiers jours de traitement de la
malnutrition sévère avec complications. Il n'est pas destiné à faire prendre du poids à l'enfant, mais plutôt à stabiliser
l'enfant et à maintenir les fonctions vitales. A utiliser uniquement en phase I, en CRENI.
Lait F100 : Lait thérapeutique qui apporte 100 Kcal pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d'un sachet (soit 456g de
poudre de lait) dans 2 litres d'eau bouillie tiède. En phase I si on n'a pas de lait F75, on peut utiliser le lait F100 dilué ;
soit un sachet de lait F100 dans 2,7 litres d'eau bouillie tiède.
BP-100 : Aliment thérapeutique prêt à l'emploi, sous forme compacte. Il a la même valeur nutritionnelle que le lait F100
ou le PlumpyNut, mais il ne doit être donné qu'à partir de 6 mois.
Ces produits sont enrichis en vitamines et sels minéraux, spécifiquement pour le traitement de la malnutrition sévère.
Même si la définition et l'identification de malnutrition sévère se fait à partir des mesures anthropométriques, il n'y a pas
de corrélation parfaite entre la malnutrition basée sur les mesures anthropométriques et la malnutrition métabolique. Or
la cause de décès est souvent due à une malnutrition avec des désordres métaboliques plutôt qu'anthropométriques.
Souvent le seul signe de malnutrition métabolique s'exprime par la réduction de l'appétit. Et le critère le plus important
qui détermine la prise en charge du patient (ambulatoire ou hospitalière) est le test de l'appétit. Un mauvais appétit sig-
nifie que l'enfant est sévèrement infecté ou souffre d'un dysfonctionnement au niveau du foie, d'un déséquilibre élec-
trolytique, d'un endommagement de la membrane cellulaire ou d'un dysfonctionnement biochimique. Ces patients sont
à risque immédiat de décès. Mais à cela se rajoute l'absence d'appétit ou un appétit très médiocre et le patient ne pren-
dra pas les produits (PlumpyNut) et va donc continuer à se détériorer jusqu'à la mort.
Le test de l'appétit doit être fait à chaque visite des patients en CRENAS. L'échec du test de l'appétit est une indication
pour une évaluation complète de l'état du patient et aide à la prise de décision de transférer ou non le patient.
Durant la deuxième visite et les visites suivantes, la consommation de PN doit être suffisamment importante pour per-
mettre une récupération nutritionnelle dans un temps suffisamment court. Si le test de l'appétit est “bon” alors que son
gain de poids à domicile est bas, il faut prévoir une visite à domicile. Il est peut être nécessaire d'hospitaliser l'enfant
pour faire un test qui permette de différentier :
! un problème métabolique
! d'une difficulté de l'environnement familiale ; un essai dans un environnement structuré CRENI est souvent le
premier pas pour investiguer une non-réponse au traitement.
Noter bien qu'au CRENAM, la présence de la mère ou de l'accompagnant n'étant nécessaire qu'un jour sur 14, il lui
sera exigé de se présenter personnellement pour suivre la démonstration culinaire et les séances d'éducation nutrition-
nelle et à la santé. La mère devra à tout prix comprendre que :
! La ration fournie à l'enfant n'est qu'un complément au repas familial.
! La ration est strictement réservée a l'enfant admis au programme.
! Pour les enfants encore au sein, l'allaitement maternel devrait se poursuivre jusqu'à 2 ans révolus,
! Les femmes allaitantes admises au programme doivent comprendre que la ration reçue n'est qu'un complé-
ment au repas familial
Les séances d'éducation ne seront pas que verbales, elles se feront avec des supports didactiques appropriés (boites
à images, affiches, dépliants, etc.). Il faut inclure des causeries éducatives données par une personne compétente, sur
la sécurité alimentaire, les semences, les intrants agricoles, la fertilisation des sols, la diversification des cultures, le petit
élevage, la participation communautaire.
Position du bébé :
-bébé tenu verticale
-à peine vêtu (lange en bas, sous-vêtement en haut)
-collé sur la poitrine de sa mère.
-tête tourne sur le côté.
-les mains contre la poitrine de sa mère.
-les pieds peu écartés.
-tenir le bébé à l'aide d'une bande ou gaine élastique.
Vêtement de sa mère :
-robe avec une fente devant.
-vêtement chaud avec une fente.
-pas de soutien
Son père ou autre de la famille peut le faire s'il n'est pas malade.
Façon d'allaitement : mettre en bas de l'aisselle( en foot-ball américain )
Mettre l'enfant peau à peau avec sa mère pour qu'il y ait échange de chaleur entre le bébé et la mère : la personne
qui pratique le bébé kangourou doit boire souvent de l'eau chaude.
Montre à la mère la technique du bébé kangourou pour qu'elle puisse le refaire chez elle :
-éduquer la mère à être propre : ongle court, vêtement propre, corps propre
-éduquer la mère à laver le bébé
- éduquer la mère à faire un massage au bébé
-mettre au soleil nu et pendant 5minutes tout bébé ictérique.
-Mettre une serviette autour du cou du nourrisson pour protéger ses habits, car un peu plus de lait couler
-Tenir le nourrisson à moitié redressé sur les genoux
-Mettre une quantité mesurée de lait dans la tasse
-Tenir la tasse afin qu'elle entre doucement en contact avec la lèvre inférieure du nourrisson
-Soulever la tasse afin que le lait atteigne les lèvres du nourrisson
-Laisser le nourrisson boire lui-même. Ne pas verser le lait dans la bouche du nourrisson
-Eviter la fausse route.