PERICARDITIS CONSTRICTIVA

ANATOMÍA una barrera contra la propagación de El pericardio

El pericardio está formado por dos
membranas que a manera de saco
envuelven el corazón; la membrana
adyacente al corazón se denomina
pericardio visceral y está constituida por
una capa de células mesoteliales que se
adhiere firmemente al epicardio y se
refleja sobre el origen de los grandes
vasos; a la capa externa se le nombra
pericardio parietal y es una membrana
fibrosa, compuesta por fibras de
colágena intercaladas con abundantes
fibras elásticas; esta capa es adyacente
al pericardio visceral y entre ambas se
encuentra un espacio virtual que
contiene pequeñas cantidades de
líquido (alrededor de 50 cc), el cual al
parecer es un ultrafiltrado del plasma.
El pericardio está unido por medio de
fuertes ligamentos en su porción anterior
al esternón y al apéndice xifoides, en su
parte posterior a la columna vertebral y
en su región inferior al diafragma.70,71 El
pericardio recibe nutrición a través de
pequeñas arterias que son ramas de la
aorta, de la mamaria interna y de las
arterias frénicas. Está inervado por los
nervios vago, recurrente laríngeo
izquierdo y plexo esofágico; asimismo,
recibe inervación simpática de los
plexos estelar, cardíaco, aórtico y
diafragmático y del primer ganglio
dorsal. Las fibras nerviosas
responsables de la percepción del dolor
son transmitidas vía el nervio frénico y
entran a la columna vertebral a la altura
de C4-C5.71,72
FISIOLOGÍA
Los ligamentos que sostienen al
pericardio sujetan al corazón y evitan su
movilidad excesiva con los cambios de
posición del cuerpo. Asimismo, el
pericardio reduce la fricción entre el
corazón y los órganos que lo rodean y
proporciona
infecciones y procesos malignos de está unido
órganos adyacentes. El papel del por medio de
pericardio en la regulación de la fuertes
circulación ha causado controversia ligamentos
dado que la ausencia congénita de en su porción
pericardio no ha sido asociada con anterior al
trastornos importantes de la función esternón y al
cardíaca. Sin embargo, existe evidencia apéndice
en humanos que sugiere que el xifoides, en
pericardio juega un papel importante en: su parte
1) la distribución de las fuerzas posterior a la
hidrostáticas del corazón, 2) la columna
prevención de la dilatación cardíaca vertebral y en
aguda y 3) el acoplamiento de los dos su región
ventrículos durante la diástole. inferior al
Distribución de las fuerzas diafragma.
hidrostáticas del corazón. La presión
intrapericárdica normal es igual a cero o
negativa; este hecho es importante ya
que permite comprender la influencia El pericardio
que ejerce la presión del pericardio contribuye al
sobre la presión de distensión acoplamiento
transmural de las cavidades cardíacas y diastólico
el funcionamiento del mecanismo de entre los dos
Frank-Starling en la regulación del ventrículos,
volumen latido. La presión de distensión es decir, la
transmural de cualquier medio es igual a dilatación de
la diferencia entre las presiones uno altera la
intracardíaca e intrapericárdica y es distensibilida
independiente de la fuerza de d del otro.
gravedad.73
Interdependencia ventricular. El
pericardio contribuye al acoplamiento
diastólico entre los dos ventrículos, es
decir, la dilatación de uno altera la
distensibilidad del otro; este efecto
parece estar mediado por la presencia
de bandas musculares circulares y por
el septum interventricular, el cual
protruye dentro del ventrículo izquierdo
produciendo cambios en la forma de
esta cavidad cuando el ventrículo
derecho se dilata. A este efecto se le
denomina interdependencia ventricular y
también se observa en ausencia de
pericardio, en cuyo caso se requiere sin
embargo, de un aumento importante en
el volumen ventricular derecho así como
en la presión de llenado ventricular
izquierdo para observarlo.

En la Por su parte, el efecto del pericardio reumatoide), y en ocasiones como

pericarditis sobre la interacción de los dos consecuencia de hemodiálisis crónica
constrictiva el ventrículos se acentúa en la pericarditis en pacientes urémicos. En los países
pericardio constrictiva experimental cuando la subdesarrollados la causa más
engrosado, distensibilidad del pericardio disminuye. frecuente de pericarditis constrictiva es
fibroso y Asimismo, el efecto del pericardio sobre la tuberculosis.77,78
 Cuadro 5. Funciones del pericardio
produce disminución del gasto
cardíaco y caída de la presión
Efectos sobre cavidades cardíacas arterial, fenómeno que
a. Limita la distensión cardíaca a corto plazo generalmente es compensado
con secreción adrenérgica
b. Facilita el acoplamiento y la interacción entre las (taquicardia y aumento de las
cavidades cardíacas resistencias periféricas); este
c. Mantiene la relación presión/volumen y el gasto es un proceso de instalación
cardíaco de las cavidades cardíacas paulatina.79
d. Mantiene la geometría ventricular izquierda El impedimento al llenado del ventrículo
derecho tiene las siguientes
Efectos sobre todo el corazón consecuencias:
a. Lubricación a. Constituye un obstáculo para
b. Equilibra las fuerzas gravitacional e hidrostática el retorno venoso del cuerpo,
lo cual condiciona la elevación
c. Inmunológico de la presión venosa.
d. Vasomotor b. La falta de distensión diastólica
e. Fibrinolítico impide que el ventrículo
derecho genere mayor presión
sistólica o aumente su gasto y
Adaptado de Hoit BD: Pericardial heart disease. Curr Probl ello explica la ausencia de
Cardiol. July 1997, p. 362. hipertensión pulmonar en la
pericarditis constrictiva.

Debido a que el proceso inflamatorio y cicatricial no la velocidad del flujo transmitral disminuye al inicio de la
afecta al pericardio auricular, la mayoría de las veces inspiración. La misma variación con la respiración en el
éste queda indemne y por lo tanto no produce llenado de las cavidades izquierdas se observa en las
constricción de las aurículas. Sin embargo, estas velocidades de flujo anterógrado diastólico venoso
cavidades son las que soportan la sobrecarga pulmonar. Con un volumen cardíaco relativamente fijo
hemodinámica del impedimento al llenado diastólico en la pericarditis constrictiva, existe una relación
ventricular, hecho importante para entender los cambios recíproca entre el llenado cardíaco izquierdo y derecho
electrocardiográficos de crecimientos auriculares, debido al acoplamiento ventricular.29 La disminución
comunes en los pacientes con pericarditis constrictiva, inspiratoria en el llenado del ventrículo izquierdo permite
así como la frecuente aparición de fibrilación auricular en un aumento en el llenado del ventrículo derecho, así
esta entidad. como un desplazamiento del septum ventricular a la
Además, en la pericarditis constrictiva los ventrículos izquierda y el cambio opuesto se produce durante la
están incapacitados para aumentar su volumen espiración (es decir, aumento en el llenado del
diastólico, debido a la constricción misma, (es decir, no ventrículo izquierdo, desplazamiento del septum
pueden utilizar su mecanismo de Starling), por lo que ventricular a la derecha y disminución del llenado del
disminuye su gasto anterógrado, a pesar de que la ventrículo derecho) (Fig. 6), lo que origina una
contractilidad intrínseca sea normal. Sin embargo, en disminución significativa en la velocidad del flujo
algunos casos de pericarditis constrictiva crónica la tricuspídeo y un aumento en el flujo retrógrado venoso
función sistólica también puede estar deprimida, debido a hepático diastólico con la espiración (Fig. 6).83
atrofia y fibrosis miocárdica o a compresión de las
coronarias epicárdicas superficiales por el pericardio ETIOLOGÍA
fibrótico con la consecuente isquemia miocárdica.80-82
Por otra parte, en condiciones normales, una disminución En los países subdesarrollados la causa más frecuente
en la presión intratorácica durante la inspiración se de pericarditis constrictiva es la tuberculosis que sin
transmite directamente a la cavidad cardíaca. Las venas embargo en los países desarrollados representa
pulmonares son intratorácicas y en sujetos normales los alrededor de 15% de todos los casos, con un 42% de
cambios de presión con la respiración en las venas etiología desconocida y atribuidos a pericarditis virales
pulmonares van paralelas a los cambios de presión en subclínicas. Otras causas no fímicas de pericarditis
las cavidades cardíacas. Por lo tanto, el gradiente de constrictiva son las enfermedades del tejido conectivo
presión desde la vena pulmonar al ventrículo izquierdo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide), la
muestra sólo un cambio mínimo con la respiración. En la infiltración neoplásica del pericardio (metástasis
pericarditis constrictiva, el pericardio engrosado pericárdicas de cáncer de mama, cáncer pulmonar,
virtualmente aisla al corazón de los pulmones; por lo enfermedad de Hodgkin y linfoma), y la hemodiálisis
tanto, los cambios de las presiones intratorácicas no se crónica realizada en pacientes con insuficiencia renal.
transmiten completamente a las cavidades cardíacas. La pericarditis constrictiva también se puede presentar
Estos cambios de presión discordantes causan un como complicación después de un drenaje incompleto
descenso en el gradiente de llenado izquierdo con la de pericarditis purulenta o bien como complicación de
inspiración; es decir, procesos infecciosos micóticos o parasitarios; la
pericarditis constrictiva además puede ser una
complicación del síndrome postpericardiotomía y en
ocasiones se asocia a asbestosis pulmonar.26,84
El pulso paradójico CUADRO CLÍNICO
3. Derrame pleural derecho o
de Kussmaul
bilateral.
consiste en Síntomas
disminución en la 4. Ascitis.
presión arterial Cuando la presión venosa sistémica y
5. Edema de extremidades
durante la auricular derecha están elevadas
inferiores.
inspiración. entre 10 y 15 mm Hg los síntomas
predominantes son aquellos 6. Red venosa colateral,
secundarios a congestión venosa ictericia, eritema
Los cambios sistémica: edema, ascitis, sensación palmar.77,78,86
electrocardiográfico de plenitud y dolor en hipocondrio
s en la pericarditis derecho por hepatomegalia Signos de disminución del gasto
constrictiva no son congestiva. cardíaco
patognomónicos. Cuando están aumentadas tanto la 1. El pulso puede ser normal o
presión de llenado de cavidades con poca amplitud.
derechas como las izquierdas por
A la auscultación arriba de 15 a 30 mm Hg, aparecen 2. Disminución de la presión
cardíaca es síntomas de congestión venosa arterial sistólica con cifras
característico un pulmonar como son disnea de normales de presión
ritmo de tres esfuerzo, tos y ortopnea. diastólica.
tiempos Por otra parte, también se pueden
3. Pulso paradójico de
presentar síntomas secundarios a
Kussmaul: consiste en
disminución del gasto cardíaco como
disminución en la presión
son astenia, adinamia, malestar
arterial durante la
general fatigabilidad, y pérdida de
inspiración (más de 10
peso; esta última puede ser debida a
mmHg).
mala absorción intestinal y
desnutrición por congestión crónica Signos de ataque al estado general
de hígado e intestino.85,86
1. Adelgazamiento.
Exploración física 2. Atrofia muscular.
ELECTROCARDIOGRAMA
a) Signos centrales
1. Habitualmente el corazón es Los cambios electrocardiográficos en
de tamaño normal. la pericarditis constrictiva no son
patognomónicos, pero con
2. Se puede encontrar
frecuencia se pueden encontrar los
retracción sistólica del
siguientes hallazgos (Fig. 70):
impulso apical.
1. Complejos QRS de bajo
3. A la auscultación cardíaca es voltaje con aplanamiento o
característico un ritmo de inversión generalizada de la
tres tiempos debido a la onda T.
presencia de un chasquido
protodiastólico pericárdico 2. En los pacientes que se
(Lyan), que frecuentemente encuentran en ritmo sinusal
se escucha a lo largo del es frecuente encontrar
borde esternal izquierdo y ondas P bimodales,
ocurre 0.09 a 0.12 segundos similares a las que se
después del componente presentan en pacientes con
aórtico del segundo ruido estenosis mitral.
(Fig. 69) y es producido por
3. En pacientes con larga
la interrupción brusca del
evolución es común la
llenado ventricular. Dicho
fibrilación auricular
chasquido se confunde
probablemente debida a la
frecuentemente con el
importante elevación de la
chasquido de apertura mitral
 que se presenta en la presión intraauricular que se
estenosis valvular mitral. observa en estos casos.
b) Signos periféricos 4. En algunos casos se
Signos de hipertensión venosa pueden observar trastornos
sistémica en la conducción
1. Ingurgitación yugular y de las consistentes en bloqueo de
venas de la cara. rama y bloqueo aurículo-
ventricular de primer
2. Hepatomegalia congestiva. grado.81,87

RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX venosa sistémica (latido sistólico La radiografía

La radiografía del tórax puede mostrar
una silueta cardíaca de tamaño normal
o aumentado (este último puede ser
secundario a crecimiento auricular
izquierdo o a la presencia de derrame
pericárdico) además de que es posible
encontrar otros signos inespecíficos
como son hipertensión venocapilar de
grado variable y ensanchamiento del
mediastino superior por dilatación de la
vena cava superior. No obstante,
también es posible encontrar signos
más específicos como son la existencia
de calcificación pericárdica (presente en
aproximadamente 50% de los casos), la
cual sin embargo, no es
patognomónica, ya que puede existir
dicho hallazgo radiológico sin que haya
constricción. El sitio de localización más
frecuente de las calcificaciones son las
paredes anterior y diafragmática, pero
pueden encontrarse en cualquier parte
de la silueta cardíaca (Fig. 71). La
calcificación pericárdica debe buscarse
intencionadamente en las tres
posiciones clásicas del estudio
radiológico del corazón pero la placa
lateral de tórax resulta de particular
ayuda en la investigación de este signo
radiológico.88,89
FONOMECANOCARDIOGRAMA
El estudio fonomecanocardiográfico
demuestra la presencia del chasquido
protodiastólico de Lyan que aparece
0.09 a 0.12 segundos después del
componente aórtico del segundo ruido.
Su carácter chasqueante de alta
frecuencia y su aparición coincidente
con el punto F del apexcardiograma
permiten diferenciarlo del chasquido de
apertura mitral (que es más precoz) y
del III ruido que es de baja frecuencia
(Fig. 69). Por su parte, el flebograma
hace objetivo el diagnóstico de
yugular) debido al impedimento del del tórax
llenado ventricular (colapso “Y” puede mostrar
profundo) (Fig. 72).90 una silueta
cardíaca de
ECOCARDIOGRAMA tamaño normal
o aumentado.
Modo-M
El ecocardiograma en Modo-M puede
sugerir engrosamiento pericárdico La verdadera
cuando se observan dos líneas utilidad del
paralelas (que representan el pericardio Modo-M para
parietal y visceral) separadas por un realizar el
espacio libre de ecos de al menos 1 diagnóstico de
mm, o bien cuando se observan pericarditis
múltiples ecos densos.91 Estos cambios constrictiva es
sin embargo, tienen muy poca que permite
sensibilidad para establecer el valorar el
diagnóstico de pericarditis constrictiva. movimiento del
La verdadera utilidad del Modo-M para septum
realizar el diagnóstico de pericarditis interventricular
constrictiva es que permite valorar el .
movimiento del septum interventricular,
el cual incluye un movimiento brusco,
posterior, durante la protodiástole que
coincide con el chasquido pericárdico y
un movimiento septal posterior durante
la sístole auricular; estos hallazgos
reflejan los cambios hemodinámicos
que ocurren en las cavidades cardíacas
al ser el septum interventricular la única
estructura que se contrae libremente,
mientras que el resto de las paredes
ventriculares se encuentran
aprisionadas (Fig. 73 A y B). Por otra
parte, también se puede demostrar
disminución en la movilidad de la pared
posterior y apertura precoz de la válvula
pulmonar secundarios a elevación de la
presión protodiastólica del ventrículo
derecho, cambios estos últimos que sin
embargo, también se pueden presentar
en otros trastornos que cursan con
elevación de la presión protodiastólica
del ventrículo derecho, como son la
insuficiencia tricuspídea y la
insuficiencia pulmonar.92
hipertensión
El Ecocardiograma bidimensional
ecocardiogram
a bidimensional El ecocardiograma bidimensional puede
puede mostrar mostrar un pericardio engrosado y poco
un pericardio móvil (dato poco sensible). Sin
engrosado y embargo, los datos más relevantes son
poco móvil, lo la presencia de dilatación de ambas
cual es aurículas con ventrículos pequeños,
inespecífico. (Fig. 74 A y B) con desplazamiento
Los datos más brusco del septum interventricular hacia
relevantes son el lado izquierdo durante la
las dilataciones protodiástole y protrusión del tabique
auriculares en interauricular hacia el lado izquierdo
presencia de durante la inspiración (Fig. 6); puede
ventrículos haber interrupción brusca del llenado
pequeños ventricular y es característica la
dilatación de las venas hepática y cava
inferior, así como el pobre o nulo
La colapso de la vena cava inferior en
ecocardiografía inspiración (Fig. 75).93,94
Doppler es de
gran utilidad en Ecocardiografía Doppler
la pericarditis
constrictiva. La ecocardiografía Doppler es de gran
utilidad en la pericarditis constrictiva.
Los cambios producidos por la
constricción se caracterizan por
impedimento al llenado ventricular
durante la meso y telediástole, cuando
la expansión diastólica es interrumpida
bruscamente por un pericardio
engrosado y rígido, por lo que
prácticamente todo el llenado
ventricular se produce durante la
protodiástole.36,95 Además de los
trastornos en el llenado ventricular
también es posible evaluar la influencia
que ejerce el ciclo respiratorio sobre
dicho llenado: el análisis del flujo mitral
en la pericarditis constrictiva muestra un
aumento importante en la velocidad de
la onda E (llenado protodiastólico) con
desaceleración rápida (disminución de
la distensibilidad) y una disminución en
la velocidad del llenado telediastólico
ventricular (onda A, contracción
auricular), produciendo un aumento en
la relación E:A,36,96-98 (Fig. 76). Este
hallazgo sin embargo, no es específico
de pericarditis constrictiva y también se
encuentra en pacientes con
miocardiopatía restrictiva y en aquellos
con insuficiencia mitral grave, por lo que
es importante evaluar los cambios que
ocurren en el flujo con la respiración: en
la pericarditis constrictiva la velocidad
del flujo mitral disminuye durante la
inspiración y aumenta en la espiración
(Fig. 77 A y B), y lo mismo ocurre con la
velocidad del flujo en venas
pulmonares; esta disminución en el
llenado ventricular izquierdo produce
desviación del septum interventricular
hacia la izquierda (interdependencia
ventricular) (Fig. 6), favoreciendo un
aumento en la velocidad del flujo que
entra al ventrículo derecho durante la
inspiración lo cual se manifiesta por un
aumento en la velocidad del flujo a
través de la válvula tricúspide así como
también por aumento en la velocidad
del flujo en las venas hepáticas durante
la inspiración; los cambios opuestos
ocurren durante la espiración, ello es
debido a que en la pericarditis
constrictiva el pericardio engrosado y
rígido aisla al corazón de los pulmones
y con la inspiración se produce
disminución en el gradiente de presión
entre los capilares pulmonares y las
cavidades cardíacas izquierdas, lo cual
origina disminución en la velocidad del
flujo diastólico mitral, así como también
en la velocidad del flujo en venas
pulmonares.83,94
La variación respiratoria se puede
observar también en el tiempo de
relajación isovolumétrica, el cual
disminuye durante la espiración y
aumenta en la inspiración.36 Estos
cambios respiratorios en la dinámica del
flujo también son útiles para diferenciar
la pericarditis constrictiva de la
miocardiopatía restrictiva. A diferencia
de los pacientes con pericarditis
constrictiva, en los pacientes con
miocardiopatía restrictiva no se
observan cambios importantes con la
respiración en la velocidad del flujo y en
el tiempo de relajación isovolumétrica.36
El análisis del flujo en la vena cava
inferior y en las venas hepáticas
también es útil para diferenciar la
constricción de la restricción: en
pacientes con constricción el
componente sistólico del flujo venoso
sistémico está aumentado y
corresponde con el trazo de presión
descendente X. A su vez, el
componente diastólico anterógrado,
que corresponde con la onda
descendente Y, es prominente en la
miocardiopatía restrictiva.99
Ecocardiografía transesofágica
Como ya se mencionó, la
ecocardiografía transtorácica tiene poca
sensibilidad para determinar la
existencia de engrosamiento
pericárdico,100 ya que la imagen está
modificada por la posición del
transductor, la escala de ganancias y
las reverberancias del ultrasonido;101 es
por ello que varios autores han
investigado la utilidad de la
ecocardiografía transesofágica (con su
mayor resolución de imagen), para
analizar el pericardio.102,103 En 1995
Klein y colaboradores informaron
excelente correlación entre la
ecocardiografía transesofágica y las
imágenes obtenidas con resonancia
magnética para evaluar la distribución
del engrosamiento pericárdico. Los
resultados de dicho estudio sugieren
que en segmentos adecuadamente
visualizados, el ecocardiograma
transesofágico puede demostrar
aumento en el grosor del pericardio de
alrededor de un milímetro en
comparación con el estándar.104 Es
importante mencionar que como
cualquier método de diagnóstico la
evaluación ecocardiográfica del
engrosamiento pericárdico requiere de
una curva de aprendizaje, ya que por
ejemplo, el pericardio inflamado o
edematoso puede tener diferentes
características ecocardiográficas en
comparación con la fibrosis o la
inflamación crónicas. Otra limitación de
la ecocardiografía transesofágica es su
incapacidad para valorar el pericardio
en su totalidad,
sin embargo, dicha limitación no es La ventana
exclusiva de esta técnica.105 transesofágica
Finalmente, aunque no todos los permite evaluar
pacientes con engrosamiento con técnica
pericárdico presentan constricción su Doppler el flujo
presencia en un enfermo con un cuadro en venas
clínico de pericarditis constrictiva puede pulmonares y a
ayudar para establecer el diagnóstico; través de la
por el contrario la demostración de un válvula mitral,
pericardio con grosor normal información
habitualmente excluye el diagnóstico de importante
constricción.103 porque refleja
Por otra parte, la ventana la dinámica de
transesofágica permite evaluar con llenado del
técnica Doppler el flujo en venas ventrículo y la
pulmonares y a través de la válvula aurícula
mitral, información importante porque izquierdos.
refleja la dinámica de llenado del
ventrículo y la aurícula izquierdos. Los
cambios en el flujo venoso pulmonar se En segmentos
han descrito en muchas enfermedades, adecuadament
entre las que se incluyen la amiloidosis e visualizados,
cardíaca, la hipertensión y la pericarditis el
constrictiva.106 Los registros del flujo ecocardiogram
venoso pulmonar se pueden obtener a
tanto por aproximaciones transtorácicas transesofágico
como por imágenes transesofágicas. puede
Hatle y colaboradores fueron los demostrar
primeros en describir las variaciones aumento en el
respiratorias en la velocidad del flujo grosor del
con Doppler en pacientes con pericardio de
pericarditis constrictiva; utilizando alrededor de un
Doppler transtorácico encontraron una milímetro en
diferencia respiratoria de 25% comparación
comparada con menos de 15% en con el estándar
pacientes con miocardiopatía
restrictiva.94 Por su parte, Klein y
colaboradores107 informaron una
relación de flujo sistólico/diastólico
mayor de 0.65 durante la inspiración y
un %E para el flujo diastólico mayor de
40% en pacientes con pericarditis
constrictiva, así como también un
cambio de 18% en el tiempo de
relajación isovolumétrico entre la
espiración y la inspiración en la
pericarditis constrictiva y 3% de cambio
en la miocardiopatía restrictiva. No
informaron variaciones importantes en
la velocidad del pico de flujo E del
ventrículo izquierdo durante la
inspiración y la espiración en la
pericarditis constrictiva comparada con
la miocardiopatía restrictiva (Fig. 78).
 Debido a que la El mecanismo de las variaciones del flujo del anillo mitral refleja la intensidad de
relajación ventricular durante la respiración es el mismo acortamiento de las fibras miocárdicas en
comienza antes de que señalado previamente de el plano longitudinal y dado que la
inicie el llenado, los interdependencia ventricular causada por enfermedad miocárdica afecta el
cambios en su la constricción pericárdica que aisla las porcentaje de relajación ventricular
porcentaje son menos cámaras cardíacas (pero no las venas izquierda la determinación directa de las
dependientes de la pulmonares intratorácicas) de los velocidades de expansión puede ser útil
precarga. cambios de la presión intratorácica para diferenciar restricción de constricción
durante la respiración, la cual además se (Fig. 79 A y B y 80). Debido a que la
exagera a causa de las limitaciones del relajación ventricular comienza antes de
La pericarditis espacio intrapericárdico. Estos dos que inicie el llenado, los cambios en su
constrictiva se asocia factores ocasionan las elevadas porcentaje son menos dependientes de la
fundamentalmente a variaciones de flujo medido por Doppler precarga. Los cambios en el porcentaje
dos trastornos: uno en las venas pulmonares durante la de relajación ventricular izquierda se
anatómico y el otro respiración. De esta manera, es posible pueden observar en ambos planos,
funcional. diferenciar la pericarditis constrictiva de la longitudinal y circunferencial gracias a la
miocardiopatía restrictiva durante la disposición en “8” de las fibras
respiración por una relación venosa miocárdicas; sin embargo, tiene varias
El pericardio normal pulmonar sistólica/diastólica más alta y ventajas utilizar el plano longitudinal, a
desde el punto de vista una mayor variación del flujo diastólico saber, los registros Doppler del anillo
tomográfico se observa venoso pulmonar. Estos hallazgos mitral, representan el movimiento de la
como una línea de 1 a 2 demuestran que la evaluación del flujo base del corazón y se obtienen fácilmente
mm entre la grasa venoso pulmonar mediante registro a partir de la ventana apical. Por otra
mediastinal en su parte Doppler a través de ecocardiografía parte, dado que la posición del ápex es
anterior y la grasa transesofágica constituye un método muy fija en relación con el transductor durante
epicárdica en su parte útil para diferenciar la pericarditis todo el ciclo cardíaco, el movimiento del
posterior. constrictiva de la miocardiopatía anillo representa la suma del
restrictiva simétrica.107 desplazamiento longitudinal de todas las
fibras miocárdicas, desde la base al ápex
Doppler tisular en un plano imaginario; el número de
fibras en este plano es significativamente
Como ya ha sido mencionado, la mayor que las que estarían presentes en
pericarditis constrictiva se asocia cualquier localización del plano
fundamentalmente a dos trastornos: uno circunferencial; de esta manera, las
anatómico y el otro funcional. El diferencias son amplificadas y menos
anatómico consiste básicamente en un dependientes de la variabilidad regional.
engrosamiento pericárdico, mientras que Por último, cabe señalar que la utilidad
el trastorno funcional es el impedimento real de este método aún no ha sido
al llenado ventricular.95,96,99 Recientemente precisada.108
se ha utilizado el Doppler tisular108 como
un método adicional para evaluar el TOMOGRAFÍA AXIAL
trastorno funcional de la pericarditis COMPUTARIZADA (TAC)
constrictiva y diferenciar esta entidad de
la miocardiopatía restrictiva, basado en el Anatomía del pericardio mediante TAC
hecho de que las propiedades mecánicas
elásticas del miocardio se encuentran El pericardio normal desde el punto de
preservadas en la primera. Con este vista tomográfico se observa como una
método se mide la velocidad de línea de 1 a 2 mm entre la grasa
acortamiento del plano longitudinal mediastinal en su parte anterior y la grasa
obtenido a partir del movimiento del anillo epicárdica en su parte posterior.
mitral. En efecto, el desplazamiento
En su región inferior su inserción dentro del diafragma posible obtener información acerca de otras estructuras
mide aproximadamente 3 a 4 mm. Aunque el pericardio que sufren cambios secundarios a la constricción, como
anterior se puede valorar en la mayoría de los casos, el son: dilatación de la aurícula derecha, de las venas
pericardio posterior se puede observar únicamente en cavas inferior y superior y de las venas
alrededor de 25% de todos los casos; por último, dado hepáticas.109,110,116,117
que existe poca grasa en su parte superior a menudo no
es posible evaluarlo desde esta vista.109 CATETERISMO CARDÍACO

Pericarditis constrictiva El cateterismo cardíaco es de gran utilidad, ya que

además de confirmar el diagnóstico permite valorar la
La TAC es un método de diagnóstico no invasivo con repercusión hemodinámica que la constricción produce
alta sensibilidad para identificar engrosamiento sobre el gasto cardíaco y la función sistólica; asimismo
pericárdico (Fig. 81) y de esta manera, juega un papel permite realizar el diagnóstico diferencial entre esta
esencial tanto en el diagnóstico como en el manejo de la entidad con la miocardiopatía restrictiva y excluye la
pericarditis constrictiva.110 Además permite identificar compresión de las arterias coronarias.118,119
otros trastornos compatibles con pericarditis constrictiva Es importante señalar que la medición de las presiones
como son: dilatación de la vena cava y deformación del debe ser simultánea en las cuatro cavidades cardíacas.
ventrículo derecho así como aumento en el llenado de Los hallazgos característicos son:
los ventrículos al inicio de la diástole.111,112 La falta de
visualización de la pared posterolateral del ventrículo 1. Aumento y equilibrio (menos de 5 mmHg de
izquierdo mediante TAC sugiere fibrosis o atrofia diferencia) de las presiones diastólicas en las
miocárdica coexistentes que generalmente se asocian a cuatro cavidades cardíacas antes de la onda
malos resultados post-pericardiectomía.113 “a”.
2. La curva de presión en aurícula derecha
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR muestra una onda Y prominente y una onda X
conservada, con ondas “a” y “v” pequeñas y
La resonancia magnética nuclear (RMN) es actualmente similares (patrón en M o W). La presión media
la técnica más sensible para delinear el grosor del de la aurícula derecha no disminuye ni
pericardio, la morfología del engrosamiento regional o aumenta durante la inspiración.
anular y la relación entre las masas pericárdicas y la
superficie del corazón. 114,115
La RMN tiene mayor 3. La presión diastólica en ambos ventrículos es
sensibilidad que la TAC para medir el grosor del similar y muestra morfología en dip y plateau
pericardio; sin embargo, a diferencia de ésta tiene la (signo de la raíz cuadrada) (Fig. 82). Este signo
desventaja de no poder identificar con precisión la podría estar ausente cuando existe taquicardia,
presencia de calcificaciones así como tampoco poderlas aunque la similitud de las presiones diastólicas
diferenciar de la fibrosis. También, a diferencia de la persiste durante el ejercicio.
TAC se necesita tener un trazo electrocardiográfico
4. Las presiones sistólicas del ventrículo derecho
simultáneo para obtener imagenes de adecuada calidad.
y de la arteria pulmonar suelen encontrarse
Por otra parte, al igual que con la TAC mediante RMN es
ligeramente elevadas (entre 35 a 40 mm Hg y
es muy raro que excedan los 60 mm Hg).
5. El gasto cardíaco y el volumen sistólico pueden
ser normales o estar ligeramente disminuidos.
La pericarditis Cuando los datos hemodinámicos no son de trombosis intracavitaria (habitualmente
constrictiva es evidentes en condiciones basales, la ventricular derecha) ya que se deberá
una enfermedad administración intravenosa de 1000 cc de realizar trombectomía en el momento de la
progresiva que solución salina aplicada en 6-8 minutos pericardiectomía.124,125 El tratamiento
no revierte de puede ponerlas de manifiesto.120 quirúrgico debe realizarse temprano en el
manera En la ventrículografía izquierda los curso clínico de la enfermedad, cuando los
espontánea. volúmenes son normales o están disminuidos pacientes se encuentran asintomáticos, ya
y la función sistólica es normal. La que el desarrollo de síntomas y signos son
angiografía venosa puede mostrar dilatación seguidos de malos resultados quirúrgicos;
de la vena cava superior y rectificación del asimismo se sugiere realizar esternotomía y
borde derecho del corazón. La angiografía utilizar bomba de circulación extracorpórea,
coronaria puede demostrar el engrosamiento porque ello permite una mejor movilización
pericárdico como un aumento de la distancia del corazón para poder efectuar una
entre las arterias coronarias (epicárdicas) y el resección lo más completa posible.126
borde externo de la silueta cardíaca.121,122
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
La mortalidad operatoria oscila alrededor del
La pericarditis constrictiva es una 10%. Entre 15-25% de los pacientes
enfermedad progresiva que no revierte de desarrollan síndrome de bajo gasto en el
manera espontánea. Solo una minoría de postoperatorio inmediato. Los factores que
pacientes puede sobrevivir muchos años con aumentan la mortalidad hospitalaria y el
ligera plétora yugular y edema periférico que síndrome de bajo gasto son la clase
pueden ser controlados con dieta pobre en funcional y el grado de la constricción. Entre
sal y la utilización moderada de diuréticos. los pacientes que sobreviven a la cirugía se
Se deben evitar aquellos medicamentos que produce mejoría de los síntomas en 90% de
disminuyen la frecuencia cardíaca como son los casos. La supervivencia a cinco años
los bloqueadores beta y los oscila entre 75 y 85% y está influida
calcioantagonistas, debido a que la negativamente por la presencia de una mala
taquicardia moderada constituye un clase funcional antes de la cirugía, la
mecanismo compensatorio.123 La mayoría de presencia de calcificaciones extensas no
los pacientes con síntomas siguen un curso resecables, la resección incompleta del
progresivo y requieren tratamiento quirúrgico, pericardio y la presencia de fibrosis
el cual consiste en la resección quirúrgica del miocárdica.127
pericardio (pericardiectomía), teniendo
especial cuidado de identificar la presencia