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Ezequiel Rubinstein
Márcio A. Cardoso
Em síntese o sistema circulatório pode ser dividido em sistema sangüíneo composto por
artérias, veias, capilares e coração e em sistema linfático, formado por capilares linfáticos,
coletores linfáticos e linfonodos.
VASOS SANGUÍNEOS
As veias são os vasos que transportam o sangue centripetamente ao coração. Sua formação
lembra a formação dos rios: afluentes vão confluindo no leito principal e o caudal deste
torna-se progressivamente mais volumoso. As veias recebem numerosas tributárias e seu
calibre aumenta à medida que se aproximam do coração, exatamente o oposto do que ocorre
com as artérias, nas quais o calibre vai diminuindo à medida que emitem ramos e se afastam
do coração. De acordo com sua localização em relação às camadas do corpo, as veias são
classificadas em superficiais e profundas. Estas podem ser solitárias, ou seja, não
acompanham artérias ou, o que é mais comum, satélites, quando acompanham as artérias.
Neste caso são, geralmente, em número de duas para cada artéria. As veias superficiais
possuem trajeto independente do das artérias e se comunicam com as profundas por
inúmeras anastomoses. Na superfície interna de muitas veias existem pregas membranosas,
de forma semilunar, geralmente aos pares, denominadas válvulas, as quais, por direcionarem
o fluxo sangüíneo, contrabalançam a ação da gravidade, desfavorável à circulação nas veias
de trajeto ascendente. Assim, nas veias dos membros as válvulas são comuns, enquanto na
cabeça e pescoço são ausentes ou vestigiais.
CORAÇÃO
O coração ocupa o mediastino médio. A lâmina visceral que o reveste, o epicárdio, pode
conter grande quantidade de gordura especialmente ao longo dos vasos. O órgão central do
sistema circulatório repousa sobre o diafragma, situa-se posteriormente ao esterno e tem
dos seus lados os pulmões e a pleura. O mediastino posterior, contendo o esôfago e aorta
descendente, separa o coração da coluna vertebral. Superiormente a ele estão a aorta e as
aa. pulmonares, bem como os brônquios principais resultantes da divisão da traquéia. As
relações do coração com a parede torácica anterior variam conforme a posição do
diafragma, o biótipo do indivíduo, o tamanho e a forma do coração. Entretanto, pode-se
dizer que no indivíduo vivo o coração in situ, geralmente, tem o seu maior eixo dirigido
póstero-anteriormente, para a esquerda e inferiormente.
Anatomia externa
O coração tem forma aproximadamente piramidal. Apresenta base, ápice e três faces:
diafragmática, esternocostal (ou anterior) e pulmonar (ou esquerda). A base é superior e o
ápice, inferior e arredondado, situando-se, comumente, ao nível do 5º espaço intercostal
esquerdo, aproximadamente a nove cm da linha média. Na região do ápice, pode-se, no vivo,
observar o batimento apical. O coração é dividido em duas metades por um septo dirigido
obliquamente, e cada uma das metades apresenta duas cavidades, ou câmaras denominadas
de átrio e ventrículo. A disposição geral destas câmaras é a seguinte:
• átrio esquerdo está situado quase no plano mediano; é a mais posterior das câmaras
cardíacas
• átrio direito é anterior ao átrio esquerdo e está à direita e no mesmo plano ântero-
posterior que o ventrículo esquerdo. Forma a borda direita do coração
• ventrículo esquerdo, a mais muscular das quatro cavidades, forma a borda esquerda do
coração
O sangue oxigenado que retorna do pulmão para o coração é trazido pelas veias pulmonares
que desembocam no átrio esquerdo. Estas veias situam-se inferiormente às respectivas aa.
pulmonares e entram nas paredes laterais do átrio esquerdo. Neste momento são em
número de quatro, apesar de na origem serem cinco, uma para cada lobo pulmonar, porque
as veias dos lobos médio e superior direitos se fundem antes de chegarem ao átrio
esquerdo.
Das duas correntes sanguíneas que são ejetadas pelo coração, a direita, impulsionada pelo
ventrículo direito para o tronco pulmonar, descreve uma espiral em torno da corrente
esquerda, que é lançada na aorta pelo ventrículo esquerdo.
A aorta e o tronco pulmonar interrompem, anteriormente, um sulco que separa os átrios dos
ventrículos. Trata-se do sulco coronário, bem marcado posteriormente e no qual estão
alojados o seio coronário, a a. coronária direita e a terminação da a. coronária esquerda.
As posições relativas das câmaras cardíacas e dos grandes vasos que com elas se
comunicam são importantes, visto que elas determinam o perfil da imagem radiológica do
coração nas chapas do tórax tiradas em posição ântero-posterior e lateral. Assim, em vista
ântero-posterior, a borda direita do coração é formada pela v. cava superior, pelo átrio
direito e pela v. cava inferior; enquanto a borda esquerda é formada pelo arco aórtico, pelo
tronco pulmonar, pela aurícula esquerda e pelo ventrículo esquerdo. Em vista lateral, o
ventrículo direito e o tronco pulmonar são anteriores e o átrio esquerdo forma a borda
posterior do coração.
Esqueleto fibroso
A camada de fibras musculares circulares é a mais interna nos dois ventrículos, espessa no
esquerdo e delgada no direito. Externamente a essa camada, duas camadas de fibras
espirais dispõem-se formando um ângulo reto entre si. Eles tendem a tracionar a câmara
ventricular em direção ao esqueleto fibroso.
O esqueleto fibroso separa a musculatura dos átrios da dos ventrículos, isto é, os feixes
atriais fixam-se às bordas superiores dos anéis e os feixes ventriculares às suas bordas
inferiores. Nos átrios os feixes estão dispostos em duas camadas. A mais interna é circular
e muitos de seus feixes circundam apenas um átrio. A camada externa está constituída de
feixes de direção transversal que cobrem ambos os átrios. As diferenças entre os
ventrículos direito e esquerdo, no que diz respeito à espessura de suas paredes, estão
relacionadas com as exigências a que são submetidas: o ventrículo esquerdo trabalha contra
uma pressão cinco vezes maior que a do direito e, portanto, sua parede é, pelo menos, duas
vezes mais espessas que a do ventrículo direito. Até mesmo sua forma mais cilíndrica (o
ventrículo direito é triangular e achatado no sentido ântero-posterior) é, mecanicamente, a
mais eficiente para bombear contra pressão. Antes do nascimento os dois ventrículos
trabalham contra a mesma pressão, e a espessura de suas paredes é, praticamente,
idêntica. A diferença em espessura desenvolve-se logo após o nascimento e prossegue até a
adolescência.
Anatomia interna
A parede septal do átrio direito também é lisa, sem músculos pectíneos e apresenta uma
ligeira depressão, a fossa oval, limitada posterior, superior e anteriormente por uma lâmina
em meia lua, o limbo da fossa oval. A fossa oval marca o local primitivo do forame oval que,
no feto, comunica o átrio direito com o esquerdo. Em cerca de 20% dos casos, o forame
oval persiste no adulto.
Vários orifícios de pequenas dimensões são encontrados nas paredes do átrio direito. São
os forames das veias mínimas do coração, que existem em todas as câmaras do coração.
O átrio esquerdo, à semelhança do átrio direito, pode ser dividido em duas porções, embora
não haja nele uma linha de separação nítida. A porção posterior, que recebe as veias
pulmonares é lisa, enquanto a anterior que é contínua com a aurícula esquerda apresenta
músculos pectíneos, a maioria dos quais confinada à aurícula. O átrio esquerdo se comunica
com o ventrículo esquerdo através do óstio atrioventricular esquerdo, guarnecido pela valva
atrioventricular esquerda ou valva mitral, que será vista quando do estudo do ventrículo
esquerdo.
Como o ventrículo esquerdo suporta uma pressão muito maior que o ventrículo direito, o
septo é côncavo no lado do ventrículo esquerdo e convexo no lado do ventrículo direito. Na
sua parte mais superior ele é fibroso (parte membranosa do septo) e muscular no restante
(parte muscular do septo). No ventrículo direito existe uma trave muscular elevada e curva
que parte do septo interventricular e termina na base do m. papilar anterior: é a trabécula
septomarginal e no seu interior corre o ramo direito do feixe atrioventricular (do sistema
de condução do coração). A parede do ventrículo esquerdo é, pelo menos, duas vezes mais
espessa que a do ventrículo direito.
Para direcionar a corrente sanguínea no coração, dois pares de valvas guarnecem a entrada
e a saída dos ventrículos. As da entrada são as valvas atrioventriculares direita (tricúspide)
e esquerda (mitral). As da saída são a valva pulmonar para o ventrículo direito, e a valva
aórtica para o ventrículo esquerdo.
A valva tricúspide apresenta três cúspides que estão ligadas, por suas bases, ao anel
fibroso atrioventricular. As cúspides estão dispostas de modo a se situarem contra a
parede do ventrículo, sendo denominadas septal, posterior e anterior A valva mitral reveste
o óstio atrioventricular esquerdo. Consiste em duas cúspides, uma anterior e outra
posterior, que apresentam estrutura semelhante à da valva tricúspide. A cúspide anterior é
a maior, estando colocada entre os óstios atrioventricular esquerdo e aórtico.
A valva do tronco pulmonar protege o óstio do tronco pulmonar. Consiste em três cúspides
semilunares, dispostas com uma válvula anterior e duas anteriores (válvulas esquerda e
direita). A margem inferior recurvada de cada válvula está ligada à parede arterial. As
bocas abertas das válvulas estão voltadas para cima. Na raiz do tronco pulmonar existem
três dilatações denominadas seios, e uma está situada externamente em relação a cada
válvula (veja válvula aórtica). A valva da aorta reveste o óstio aórtico, sendo quase idêntica,
em estrutura, à válvula pulmonar. Uma cúspide está situada na parede anterior (válvula
direita), e duas estão localizadas na parede posterior (válvulas esquerda e posterior). Atrás
de cada cúspide, a parede aórtica faz saliência para formar um seio da aorta. É do seio
aórtico anterior que a artéria coronária direita se origina, enquanto a artéria coronária
esquerda tem sua origem no seio posterior esquerdo,
Todas as valvas, exceto a mitral, possuem três cúspides. A mitral tem duas. Há uma certa
confusão na nomenclatura destas cúspides e estes nomes não têm sentido prático, a não ser
no caso da valva aórtica, onde são usados para indicar a origem das artérias coronárias, e
na mitral, onde as duas cúspides são chamadas anterior e posterior. Na valva aórtica elas
são denominadas esquerda, direita e posterior.
• valva aórtica: atrás da metade esquerda do esterno, do lado oposto ao terceiro espaço
intercostal.
Sistema de condução
• feixe internodal anterior: leva fibras para o átrio esquerdo e para o nó atrioventricular
• feixe internodal médio: leva fibras para o átrio esquerdo e para o nó atrioventricular
• feixe internodal posterior: leva fibras para o átrio direito e para o nó atrioventricular
O ramo esquerdo do feixe atravessa o septo e passa por baixo do seu lado esquerdo, abaixo
do endocárdio. Usualmente, este se divide em dois ramos, que por vezes se tornam
contínuos com as fibras do plexo de Purkinje do ventrículo esquerdo.
Irrigação
Duas artérias coronárias, direita e esquerda são responsáveis pela irrigação do coração.
Elas se originam da aorta logo acima de sua emergência do ventrículo esquerdo, atrás da a.
pulmonar.
• ramos do ventrículo esquerdo, cerca de quatro a seis, de direção oblíqua para baixo e
para a esquerda
• ramos para o septo interventricular, cerca de 10, a maioria deles anteriores, podendo
alguns ser posteriores
A artéria coronária direita origina-se no seio aórtico direito e dirige-se para a direita,
posteriormente à a. pulmonar, para correr no sulco coronário, entre o átrio e o ventrículo
direitos. Sempre no sulco coronário, contorna a margem direita do coração e passa para
posterior. Geralmente atinge o sulco interventricular posterior, ultrapassa-o e termina
gradualmente, no sulco coronário à esquerda do sulco interventricular posterior. Emite
ramos vasculares para as paredes da aorta e a. pulmonar, ramos atriais dentre os quais o
ramo do nó sino-atrial e ramos ventriculares, cujos principais são:
As artérias coronárias apresentam diversas variações que podem ser de número, calibre e
de distribuição. Esta última se relaciona com a análise do território de irrigação de cada
artéria.
O critério mais aceito para determinação do território de cada artéria é o da área irrigada,
segundo o qual, a artéria dominante é a que ultrapassa a chamada cruz do coração
(encontro dos sulcos interatrial e interventricular posteriores com o sulco coronário).
Baseado neste critério existem três tipos de dominância arterial: dominância direita, que
corresponde à descrição feita acima; dominância esquerda, onde o ramo circunflexo atinge
ou ultrapassa a cruz do coração e emite o ramo interventricular posterior e o tipo
balanceado, em que tanto a a. coronária direita quanto o ramo circunflexo chegam próximos
à cruz do coração sem ultrapassá-lo e, em geral, ambos emitem seus ramos
interventriculares posteriores. Existem discussões sobre a freqüência destes tipos, mas a
maioria dos autores, baseados não só em dissecações, mas também na análise de
coronariografias, aponta como preponderante a dominância direita (cerca de 70% dos
casos), enquanto a dominância esquerda e o tipo balanceado ocorrem, cada um deles, em
cerca de 15% dos casos.
As aa. coronárias estão sujeitas às mesmas lesões que atingem outras artérias,
especialmente a arteriosclerose. A oclusão súbita das coronárias ou de seus ramos priva
uma área cardíaca de suprimento sanguíneo: é o enfarte do miocárdio. A morte pode
ocorrer não apenas porque há necrose do tecido muscular na área privada de irrigação, mas
também porque ocorre uma mudança no potencial isoelétrico da área muscular envolvida,
podendo resultar em fibrilação ventricular a qual impede o funcionamento normal da
musculatura cardíaca.
Veias
Qualquer estudo da drenagem do coração deve levar em consideração o fato de que o leito
capilar do miocárdio é diferente de qualquer outro do corpo humano.
A diferença reside na constatação de que o leito capilar do miocárdio tem duas vias de
drenagem:
• através de pequenos canais, as veias cardíacas mínimas, que drenam o leito capilar
diretamente para as câmaras cardíacas
• v. cardíaca magna, que sobe pelo sulco interventricular anterior e se continua como seio
coronário, depois de receber algumas colaterais, como a v. marginal esquerda
Duas ou três veias cardíacas anteriores, que drenam a parede anterior do ventrículo
direito, desembocam diretamente no átrio direito.
Inervação do coração
As fibras aferentes que correm com o nervo vago tomam parte nos reflexos
cardiovasculares. As fibras aferentes que correm com os nervos simpáticos levam impulsos
nervosos que, normalmente, não alcançam a consciência. Todavia, caso o suprimento
sanguíneo para o miocárdio seja prejudicado, os impulsos nervosos alcançam a consciência
através dessa via.
Ação do coração
O coração é uma bomba muscular. A série de modificações que ocorre quando ele se enche
de sangue e se esvazia é denominada ciclo cardíaco. o coração normal bate cerca de 70
vezes por minuto no adulto em repouso, e cerca de 130 vezes por minuto na criança recém-
nascida.
Circulação fetal
O feto não respira e, portanto, o sangue fetal não pode ser oxigenado nos pulmões. A
placenta faz o papel dos pulmões, para que o feto receba adequado suprimento de sangue
oxigenado. O sangue vindo do feto chega à placenta pelas a.a. umbilicais e dela sai pela v.
umbilical. Ramos das aa. umbilicais e afluentes da v. umbilical estendem-se na superfície
fetal da placenta e penetram em vilosidades, imersas em sangue materno. Aí ocorre a troca
de gases, de produtos de nutrição e de excreção, além de hormônios.
O sangue oxigenado retorna da placenta pela v. umbilical e desta é desviado para a v. cava
inferior ao nível do fígado pelo ducto venoso. Como a v. cava inferior transporta sangue
venoso das porções caudais do feto o sangue nela contido, a partir do ducto venoso, é uma
mistura de sangue oxigenado e não oxigenado.
Ao entrar no átrio direito a maior parte do sangue da v. cava inferior é dirigida para o átrio
esquerdo através do forame oval. Isto é possível pela presença de um esporão, o septo
secundum que, mais tarde, será o limbo da fossa oval.
O restante do sangue da v. cava inferior mistura-se, no átrio direito, ao sangue proveniente
da v. cava superior e torna-se, portanto, menos oxigenado. Parte do sangue é levado aos
pulmões pelas aa. pulmonares e deles volta, sem ser oxigenado, ao átrio esquerdo. A outra
parte do sangue é desviada para a aorta, antes de alcançar os pulmões através do ducto
arterioso, que une a a. pulmonar esquerda à aorta.
O sangue misturado que chegou ao átrio esquerdo vindo do átrio direito mistura-se ao
sangue que voltou dos pulmões, passa ao ventrículo esquerdo que o lança na aorta.
Assim, o sangue que circula no feto é, no seu maior volume, uma mistura de sangue
oxigenado e não oxigenado, que é suficiente para o feto, pois suas necessidades
metabólicas são reduzidas. O único sangue exclusivamente oxigenado que circula no feto o
faz pela v. umbilical, da placenta até o ponto em que a v. umbilical desemboca na cava
inferior através do ducto venoso.
Como não há respiração pulmonar no feto, os pulmões não estão expandidos e oferecem
considerável resistência ao fluxo sanguíneo. O ventrículo direito trabalha contra esta
resistência e contra a pressão da aorta, em virtude da comunicação entre a pulmonar e
aorta, através do ducto arterioso. Deste modo a parede do ventrículo direito é tão espessa
quanto a do esquerdo, ou mais espessa, antes do nascimento.
Logo após o nascimento, ou melhor, após a primeira respiração, as aa. umbilicais contraem-
se para evitar que o sangue escape do corpo da criança. Gradualmente elas se transformam
em estruturas fibrosas, os ligamentos umbilicais mediais. Por sua vez, a porção intra-
abdominal da v. umbilical transforma-se no ligamento redondo do fígado, e o ducto venoso
no ligamento venoso.
SISTEMA LINFÁTICO
• capilares linfáticos, que se originam nos espaços intersticiais da maior parte dos
tecidos e que absorvem o líquido intersticial excedente, formando a linfa
• coletores linfáticos, que recebem a linfa dos capilares, tornam-se progressivamente
mais calibrosos e se esvaziam no sistema venoso por meio do ducto torácico ou do ducto
linfático direito
• linfonodos, que são aglomerados de tecido linfóide dispostos ao longo dos coletores
linfáticos
A presença dos linfonodos, que só ocorrem nas aves e, principalmente, nos mamíferos fez
com que o sistema linfático, além de ter as funções de transporte (levar ao sistema venoso
o líquido intersticial excedente e as proteínas plasmáticas que escapam da circulação
sangüínea; receber e transportar a gordura absorvida pela mucosa intestinal para o sistema
venoso), passasse a participar do mecanismo de defesa do organismo.
Por isto, é comum acrescentar-se aos componentes do sistema linfático outros órgãos
linfóides além dos linfonodos, como o baço, o timo, as tonsilas e os folículos linfáticos das
mucosas, em especial a intestinal. Também os linfócitos circulantes podem ser considerados
como parte do sistema linfático.
VASOS LINFÁTICOS
• íntima, formada por endotélio e uma fina camada de fibras elásticas longitudinais
entrelaçadas
Nos pré-coletores, cujo diâmetro, em geral, é inferior a 0,2 milímetros, é difícil distinguir
com nitidez as três camadas da parede e a musculatura da média não se apresenta contínua.
Faltam também as válvulas linfáticas.
LINFONODOS
A circulação da linfa nos linfonodos é unidirecional, penetrando por vasos que desembocam
em sua borda convexa (linfáticos aferentes) e saindo pelos linfáticos do hilo (linfáticos
eferentes). Válvulas presentes nos linfáticos garantem esta direção única.
O estroma dos linfonodos é formado por sua cápsula colágena, pelas trabéculas conjuntivas
que dela partem em direção ao centro do linfonodo e pelas malhas de fibras e células
reticulares dispostas entre as trabéculas.
Já o seu parênquima apresenta a região cortical, localizada logo abaixo da cápsula e ausente
apenas na região hilar e a região medular, que ocupa o centro do linfonodo e a região hilar.
A região cortical profunda (ou paracortical) não apresenta folículos linfáticos e nela
predominam os linfócitos T. Estão presentes ainda plasmócitos e macrófagos.
A disposição espacial complexa dos seios linfáticos faz com que a velocidade do fluxo de
linfa seja reduzida, o que facilita a ação fagocitária dos macrófagos, de tal forma que eles
removem boa parte das moléculas, microorganismos e células estranhas.
Deve-se observar que nem toda a linfa segue o caminho inteiro dentro do linfonodo, da
cortical ao hilo. Existem várias maneiras (comunicações linfaticovenosas pré-linfonodais,
linfonodais e pós-linfonodais) de ocorrer desvios parciais ou mesmo totais do fluxo de linfa,
fazendo com que a linfa não passe pelo linfonodo. Os linfonodos mais que filtros de alta
precisão são locais de identificação de antígenos.
O líquido intersticial não tem moléculas grandes, mas algumas proteínas menores vazam
para o interstício; à medida que as proteínas se acumulam nos tecidos a pressão intersticial
aumenta e força o líquido intersticial para o interior dos capilares linfáticos
Assim, a entrada de água e solutos nos capilares linfáticos, a partir do espaço intersticial, é
determinada pelas propriedades da membrana plasmática do endotélio linfático, pela
concentração protéica e pelas pressões hidrostática e coloidosmótica capilares e
intersticiais. Estes mecanismos também estão envolvidos na migração de células e de
corpos estranhos para o interior dos capilares linfáticos, bem como a passagem através das
amplas aberturas intercelulares do endotélio capilar linfático e o transporte ativo.
Uma vez dentro do sistema linfático, a linfa é propelida por mecanismos ativos e passivos.
Nos capilares linfáticos estão presentes somente os mecanismos passivos, que são:
Os capilares linfáticos não possuem válvulas, mas estas aparecem nos coletores linfáticos e
são muito importantes na movimentação do fluxo, tanto por serem unidirecionais quanto por
fragmentarem a coluna líquida, permitindo que a pressão dentro de cada segmento entre
duas válvulas seja pequena.
A cada segmento entre duas válvulas denomina-se linfângio, sendo este considerado como a
unidade funcional dos coletores. A pequena pressão em cada linfângio, decorrente da
fragmentação da coluna líquida facilita sobremaneira o mecanismo intrínseco de
movimentação do fluxo, que é a contração da musculatura lisa da camada média dos
coletores linfáticos. Esta contração é gerada espontaneamente e influenciada por
substâncias como acetilcolina, adrenalina, noradrenalina, histamina, serotonina, bradicinina
e eicosanóides.
Edema é o acúmulo excessivo de líquidos nos espaços extracelulares (exceto no SNC, onde
ele é intracelular). Para entender sua formação, deve-se ver como é a fisiologia do retorno
linfático.
Aumentos da carga linfática implicam no aumento paralelo do débito linfático até o nível
máximo de transporte.
• insuficiência linfática mecânica, na qual ocorre perda da função normal dos linfáticos e,
mesmo com cargas linfáticas fisiologicamente normais, há um acúmulo tecidual de
líquidos e macromoléculas; são os verdadeiros linfedemas