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Mieterselbstauskunft

Ich/Wir sind an der Anmietung des Objektes

Adresse/Lage:
Lindenstraße 23 69181 - Leimen

ab dem _________________ oder bereits/erst ab dem _________________ interessiert.

Mir/Uns ist bekannt, dass die Selbstauskunft von uns nicht verlangt werden kann, jedoch der Vermieter
seine Entscheidung für eine eventuelle Vermietung auf die vollständigen und wahrheitsgemäßen Angaben
aus dieser Auskunft stützt und diese zur Vorbedingung macht.

Im Rahmen der freiwilligen Selbstauskunft erteile(n) ich/wir dem Vermieter die nachfolgenden
Informationen in Bezug auf eine mögliche Anmietung des o.g. Mietobjekts:

Mietinteressent/in Mitmieter

Name, Vorname (ggf. Geburtsname)  de Souza Ferreira, Cyro  Federolf Ferreira, Talita
Familienstand  Verheiratet Verheiratet 
Geburtsdatum  24.04.1981  19.02.1984
aktuelle Anschrift  
Straße | PLZ | Ort
Rubinweg 18a Rubinweg 18a
69181 69181
Leimen - Gauangelloch Leimen – Gauangelloch

Telefon-Nummer/Mobilfunk  062267895010  062267895010/01781005203 (mobil)


Email-Adresse (freiwillig)  c3ferreira@gmail.com  talitaecyroferreira@gmail.com
ausgeübter Beruf  Pastor  
mtl. Nettoeinkommen  4,000  
derzeitiger Arbeitgeber SERK – Selbständige  
Name | Anschrift | Telefon | seit wann beschäftigt?
Evangelische Reformierte
Kirche
In der Neckarhelle 71, 69118
Heidelberg
derzeitiger Vermieter Irmgard Durst  
Name | Anschrift | Telefon
Im Bruchrain 10, 69256
Mauer

Außer mir/uns sollen noch weitere Personen die Wohnung


beziehen [ x ] nein [ ] ja
Name, Anschrift Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
 Judah Federolf Ferreira 22.02.2011  Sohn
 Susie Federolf Ferreira 21.03.2013 Tochter
Eva Federolf Ferreira 18.12.2014 Tochter
Levi Federolf Ferreira 06.06.2017 Sohn
Mietinteressent/in Mitmieter

Bestehen Mietrückstände aus


[ x ] nein [ ] ja   [ x ] nein [ ] ja
bisherigen Mietverhältnissen?
       
Wurde in den letzten 5 Jahren eine  
[ x ] nein [ ] ja   [ x] nein [ ] ja
Räumungsklage gegen Sie
erhoben?
(Falls ja, wann?)        
Wurde in den letzten 5 Jahren wurde  
[ x ] nein [ ] ja   [ x ] nein [ ] ja
Zwangsvollstreckung gegen Sie
eingeleitet?
(Im Zusammenhang mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?)        
Haben Sie in den letzten 5 Jahren  
[ x ] nein [ ] ja   [ x] nein [ ] ja
eine eidesstattliche Versicherung
abgegeben? (Falls ja, wann?)        
Wurde in den letzten 5 Jahren ein  
[ x ] nein [ ] ja   [ x ] nein [ ] ja
Insolvenzverfahren gegen Sie
eröffnet? (Falls ja, wann?)        
Gibt es Vorstrafen oder ein  
[ x ] nein [ ] ja   [ x] nein [ ] ja
Haftbefehl gegen Sie? (Im Zusammenhang
mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?)        
       
Ist eine gewerbliche Nutzung der
[ x ] nein [ ] ja   [ x ] nein [ ] ja
Wohnung beabsichtigt? (Falls ja, Zweck
angeben)        
Beabsichtigen Sie weitere Personen
[ x ] nein [ ] ja   [x ] nein [ ] ja
in die Mietwohnung aufzunehmen
oder eine Wohngemeinschaft zu
gründen?        
Sind Sie Raucher? [ x ] nein [ ] ja [ x ] nein [ ] ja

Spielen Sie Musikinstrumente?  


(Falls ja: welche?) [ x ] nein [ ] ja   [ x ] nein [ ] ja
       

I. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in der Lage bin/sind, alle zu übernehmenden Verpflichtungen aus dem
Mietvertrag, insbesondere die Erbringung der Mietkaution sowie der Miete plus Nebenkosten, zu leisten.

II. Ich/Wir erkläre(n), dass die vorgenannten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht wurden.
Bei Abschluss eines Mietvertrages können Falschangaben die Aufhebung oder fristlose Kündigung des
Mietverhältnisses zur Folge haben.

III. Ich/Wir sind damit einverstanden, dass der Vermieter bei der SCHUFA Holding AG, Wiesbaden die
Schufa-Verbraucherauskunft zum Zwecke der Vermietung einholt. Auf Wunsch kann auch eine SCHUFA
Selbstauskunft vorgelegt werden.

IV. Der Vermieter ist berechtigt, diese freiwillige Selbstauskunft nur zum Zwecke der eigenen Vermietung zu
nutzen. Sofern die Mieterselbstauskunft nicht mehr benötigt wird - wenn ein Mietvertrag nicht zustande
kommt - hat der Vermieter diese Daten gemäß Bundesdatenschutzgesetz unverzüglich zu vernichten.

Ort,
Ort,Datum
Datum Mietinteressent/in
Mitmieter
Leimen, den 09. September 2020

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