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4/28/2021 Plastische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte

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CME-Fortbildung

Plastische Rekonstruktion einfacher und


komplexer Nasendefekte
Haneen Sadick, Holger G. Gassner

Während einfache Defekte auch durch freie Hauttransplantate oder lokale Lappen-
plastiken rekonstruiert werden können, stellen komplexe dreischichtige Defekte
eine Herausforderung für den rekonstruktiv tätigen Chirurgen dar. Diese bezieht
sich in erster Linie auf eine suffiziente Wiederherstellung der inneren Nasenaus-
kleidung, ohne die physiologischen Funktionen der Nasenschleimhaut zu kom-
promittieren. Die Autoren gehen auf verschiedene Rekonstruktionstechniken zur
Wiederherstellung der inneren Nasenauskleidung ein. Eine besondere Bedeutung
kommt hier dem epithelialen Kipplappen und dem kürzlich erst beschriebenen
prälaminierten Stirnhautlappen bei (sub)totalen Nasendefekten zu. Beide haben
sich in der Wiederherstellung der inneren Nasenauskleidung als sehr wertvolle und
schleimhautschonende Alternativen zu herkömmlichen intranasalen Schleimhaut-
lappen bewährt.

Einleitung sind nicht durch Knorpelsuturen miteinander verbunden.


Die Rekonstruktion der Nase gehört zu den schwierigs- Nach kranial schieben sich die Seitknorpel unter den Rand
ten Herausforderungen für den rekonstruktiv tätigen Chi- der Ossa nasalia [2].
rurgen. Wiederherstellung von Ästhetik und Funktion der
Nase sind gleichermaßen von entscheidender Bedeutung. Der distale knorpelig-bindegewebige Anteil der Nase
Die komplexe Dreidimensionalität der Nasenoberfläche mit umfasst die paarig angelegten Flügelknorpel, welche aus
einer Vielzahl konkaver und konvexer Flächen setzt gute einem medialen und einem lateralen Crus bestehen. Ihr
Kenntnisse der normalen Nasenanatomie voraus, um ein divergierender Mittelabschnitt wird Crus intermedius be-
zufriedenstellendes ästhetisches und funktionelles Ergeb- zeichnet und definiert die Nasenspitze mit den Nasendo-
nis erzielen zu können. Bei der Wiederherstellung von Na- men. Die medialen Schenkel bilden die Stütze der Columel-
sendefekten kommen die wesentlichen Prinzipien der plas- la und sind die Grundlage für das membranöse Septum.
tischen Gesichtschirurgie in besonderer Weise zum Tragen. Die lateralen Flügelknorpel sind scharnierartig mit den an-
grenzenden Seitenknorpeln verbunden, können jene aber
auch um wenige Millimeter überlappen (▶Abb. 1a) [2, 3].
Chirurgisch relevante Anatomie
Das Nasenseptum entspricht dem Fundament der Nase
Aufbau der äußeren und inneren Nase und hat die wichtige Aufgabe, das gesamte knorpelig-
Der äußeren und der inneren Nase ist eine Stützstruktur knöcherne Nasengerüst von innen abzustützen. Das Na-
aus Knorpel und Knochen gemeinsam, die von einer äu- senseptum setzt sich neben dem Septumknorpel (Lami-
ßeren Haut und einer inneren Schleimhaut überzogen ist na quadrangularis) aus der Spina nasalis des Os frontale,
[1, 2]. der knöchernen Lamina perpendicularis ossis ethmoida-
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lis, dem Vomer, der Crista nasalis ossis palatini, der Crista
Die proximale knöcherne Nasenpyramide setzt sich mittig maxillaris, der Spina nasalis anterior sowie dem Septum
am Nasenrücken aus den paarig angelegten Ossa nasalia membranaceum zusammen (▶Abb. 1b) [3].
und den Processus nasales des Stirnbeins zusammen. Die
Seitenwände der Nase werden aus den medialen Oberkie-
Blutversorgung der Nase
ferfortsätzen (Processus frontales maxillae) gebildet [1]. Die arterielle Blutversorgung der äußeren und der inneren
Nase entstammt sowohl dem Stromgebiet der A. carotis
Der mittlere knorpelige Nasenanteil besteht aus dem externa als auch der A. carotis interna. Die wichtigste End-
Septumknorpel (Lamina quadrangularis) und den beiden äste aus dem Versorgungsgebiet der A. carotis externa
Seitknorpeln (Dreiecksknorpel), welche gemeinsam eine sind die A. labialis superior für die Oberlippe und der R. la-
knorpelige Einheit (Septodorsalknorpel) darstellen. Sie teralis nasi für den unteren Septumanteil, den Nasenflügel

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▶Abb. 1 Anatomie der Nase (aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf-, Hals- und Neuroanatomie.
Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015). a) Äußere Nase. b) Innere Nase.

und die Columella. Beide entspringen der A. facialis. Diese externa sowie durch die Aa. ethmoidales anteriores et pos-
verbindet sich mit der A. ophthalmica aus dem Stromge- teriores aus dem Versorgungsgebiet der A. carotis interna
biet der A. carotis interna über die A. angularis, welche pa- über die A. ophthalmica [2, 4].
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rallel zum Nasenabhang entlang der nasojugulären Falte
zum medialen Augenwinkel zieht. Die A. ophthalmica ver- Die Kenntnis der Gefäßversorgung der Haut ist von grund-
sorgt den kranialen Nasenabschnitt. Ihr entspringen die A. legender Bedeutung, was die Planung des Hautlappens zur
supraorbitalis und A. supratrochlearis, die A. dorsalis nasi Defektdeckung angeht. Der reich verzweigte subdermale
und der R. nasalis externus. Die Versorgung der lateralen Gefäßplexus am Nasenrücken und Nasenflankenbereich
Nasenwand und der Wangenregion erfolgt über Endäste erlaubt den Zuschnitt größerer sog. willkürlich gebilde-
der A. maxillaris aus der A. carotis externa [1, 4]. Dies ist ter Lappen („Random Pattern Flaps“) [4]. Bei größeren
vorwiegend die A. infraorbitalis (▶Abb. 2). Nasendefekten kommen hingegen axial versorgte Lap-
pen („Axial Pattern Flaps“) zum Einsatz. Sie besitzen eine
Die Gefäßversorgung des Naseninneren erfolgt in erster definierte Arterie entlang der Achse des Lappenstiels. Ihre
Linie durch Äste der A. sphenopalatina aus der A. carotis Gefäßversorgung erfolgt meistens aus der A. supratroch-

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erten Infusomaten verabreicht [4]. Die Leitungsanästhe-


sie erfolgt unter gezielter Applikation eines Depots von
1–2 ml eines Lokalanästhetikums nahe der Nervenaus-
trittspunkte.

Im oberen und mittleren Drittel der Nase erfolgt die


Nervenblockade am besten endonasal oder transkutan
(▶Abb. 3). Hierzu zählen die Äste des N. supraorbitalis
und -trochlearis, des N. infratrochlearis und des N. nasalis
externus des N. ethmoidalis anterior. Der N. infraorbita-
lis ebenso wie der N. nasopalatinus können von endona-

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sal oder sublabial erreicht werden. Im unteren Drittel der
Nase, welches die Nasenspitzen-, Flügel-, Columella- und
Vestibulumregion einschließt, erfolgt die Nervenblocka-
de am besten von endonasal (▶Abb. 3) [4].

Die Beschaffenheit der einzelnen Gewebe


schichten der Nase
Der Haut-Weichteil-Mantel der Nase
Die Nase besitzt eine unterschiedliche Hautdicke. Im obe-
ren Nasendrittel speziell über dem Rhinion ist die Haut sehr
dünn. Sie enthält kaum subkutanes Fettgewebe oder Talg-
drüsen. Sie liegt hier dem Nasenskelett sehr lose auf und
ist von der Unterlage gut verschieblich. Die weiter kephal
im Nasionbereich gelegene Haut mit dem darunterliegen-
den Muskel-Bindegewebe-Mantel ist dicker als über dem
Rhinion, aber ähnlich mobil.
Im Gegensatz dazu ist die Haut im Bereich der seitlichen
Nasenflanke fest mit dem medialen Lidbändchen verwach-
sen und wird daher auch als „immobiles“ Hautareal einge-
stuft. Die zu verschiebende Haut wird primär aus der Na-
sionregion rekrutiert. Dieser Nasenabschnitt bietet sich
gut für lokale Lappenplastiken an, ohne dass mit wesent-
▶Abb. 2 Arterielle Gefäßversorgung der äußeren Nase
lichen funktionellen Einschränkungen zu rechnen ist [5].
(aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus.
LernAtlas der Anatomie. Kopf-, Hals- und Neuroanatomie. Die Dicke der Haut nimmt zum unteren Nasenabschnitt hin
Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 4. Aufl. Stutt- zu, wobei die Haut medial dünner ist als lateral. Das Kori-
gart: Thieme; 2015). um weist vermehrt Talgdrüsen auf. Das mittlere Nasenseg-
ment wird vornehmlich durch die Seitenknorpel gestützt,
learis oder A. labialis superior. Sie können jedoch auch die während die lateralen Flanken ausschließlich durch fibroa-
A. supraorbitalis, die A. dorsalis nasi oder die medialen reolares Gewebe gestützt werden. Das Hautgewebe kann
Äste der A. infraorbitalis und A. angularis beinhalten [2, 4]. hier noch multidirektional rekrutiert werden. Ein vertika-
ler Vektorzug sollte jedoch möglichst vermieden werden,
Sensible Versorgung der Nase da die Gefahr einer kranialen Verziehung der Nasenspitze
Die sensible Versorgung der inneren und äußeren Nase er- und Nasenflügelregion besteht [4].
folgt fast ausschließlich über Endäste des N. trigeminus. Im unteren Nasendrittel ist die Haut fest mit dem knorpe-
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Die motorische Versorgung der Nase erfolgt durch Äste ligen Stützskelett der Nase verwachsen. Sie bietet keine
des N. facialis. Die vegetative nervale Innervation erfolgt wesentlichen Möglichkeiten der Hautverschiebung. Durch
durch Sympathikus- und Parasympathikusbahnen [1, 2]. den freien Nasenflügelrand können Defekte, die größer
als 3 mm sind, nicht primär verschlossen werden, ohne
Für die Rekonstruktion kleinerer Nasendefekte reicht in dass es hier zu einer Nasendeformität mit Retraktion des
der Regel eine fächerförmige konventionelle Infiltrati- Nasenflügels und einer Asymmetrie der Nasenbasis mit
onsanästhesie des Gewebes aus. In schmerzsensibleren deutlichen Funktionseinschränkungen kommt. Die supra-
Regionen und bei größeren Nasendefekten können die alare und die nasojuguläre Falte sind wichtige Landmar-
lokale Leitungsanästhesie und die Tumeszenzanästhesie ken, die zu erhalten bzw. zu rekonstruieren sind. Das Ein-
eingesetzt werden: Bei der Tumeszenzanästhesie werden bringen von knorpeligem Stützgewebe in „nichtanatomi-
Lokalanästhetika über einen flow- und volumengesteu- schen“ Arealen des Flügelknorpels sind zur Stabilisierung

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der äußeren Nasenklappe bei defektinduzierten Kontinui-


tätsunterbrechungen essentiell [5].
Ramus nasalis
Unterhalb der Haut liegt eine fibromuskuläre Schicht, wel-
externus N. supra-
che aus der mimischen Nasenmuskulatur sowie dem su- trochlearis
Infiltration
perfiziellen muskuloaponeurotische System (SMAS) be-
der Spitze
steht und teilweise mit der Subkutis verflochten ist. Die
Beweglichkeit der Nasenflügel wird durch die mimische
Nasenmuskulatur bestimmt, welche auch die Weite der N. infra-
N. naso- trochlearis
äußeren Nasenklappe mitbeeinflussen kann [6]. Zwischen palatinus
dem SMAS und dem Periost bzw. Perichondrium verlaufen
die größeren blutversorgenden Gefäße und Nervenfasern.
N. infra-
orbitalis
Das mittlere Stützgewebe der Nase
Das mittlere Stützgewebe der Nase besteht aus der knö-
chernen und knorpeligen Nasenpyramide. Eine detaillier-
te Beschreibung findet sich im Abschnitt zum Aufbau der
äußeren und inneren Nase.

Die Naseninnenauskleidung ▶Abb. 3 Nervenversorgung der Nase mit Injektionspunkten für die
Lokalanästhesie der äußeren und inneren Nase.
Die Nasenschleimhaut beginnt ab der Höhe des Flügel-
knorpelrands im Bereich des Nasenvestibulums. Als sehr
dünne, gut vaskularisierte Mukosa ist sie fest mit dem Pe- schwer abgrenzbar sind. Die R0-Resektion ist durch eine
riost und Perichondrium verwachsen. Daher wird sie oft vollständige pathohistologische Untersuchung der Resek-
als Mukoperiost oder Mukoperichondrium bezeichnet tionsränder und der Basis mittels 3D-Histologie sicherzu-
[1]. Aufgrund ihrer limitierten Mobilität können nur De- stellen [9].
fekte unter 5 mm Größe primär miteinander vernäht wer- Zu den ätiologischen Faktoren zählt neben einer geneti-

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den [7]. Größere Defekte der Naseninnenauskleidung be- schen Disposition mit geringer Hautpigmentierung eine
dürfen einer aufwendigen Mobilisierung der Schleimhaut erhöhte UV-Exposition der Haut. Basalzellkarzinome kön-
unter Lösen von ihrer Knorpel- bzw. Knochenunterlage. nen vermehrt im Rahmen assoziierter Syndrome wie dem
Xeroderma pigmentosum oder dem Basalzell-Nävus-Syn-
drom (Gorlin-Goltz-Syndrom) entstehen [10, 11].
Ursachen von Nasendefekten
Das Plattenepithelkarzinom ist der zweithäufigste malig-
Maligne Hauttumore ne Tumor der Nase. Die Inzidenz wird mit ca. 25–30 Neuer-
Ausgedehnte Substanzdefekte der Nase entstehen am krankungen pro 100 000 Einwohnern und Jahr angegeben.
häufigsten nach Tumorresektionen. Die meisten malig- Die Metastasierung ist meistens lymphogen lokoregionär.
nen Hauttumore der Nase manifestieren sich in den un- Die endonasale Manifestation ist weitaus gefährlicher, da
teren zwei Dritteln der Nase bei oft vorbestehenden akti- sie häufig erst spät entdeckt wird. Fortgeschrittene Tumor-
nischen Hautveränderungen. Zu den häufigsten nasalen stadien erfordern eine adäquate Radikalität der Resektion,
Hauttumoren zählen Basalzellkarzinome mit 85%, gefolgt so dass in Extremfällen eine Ablatio nasi mit späterer Re-
von Plattenepithelkarzinomen mit < 15% und Melanomen konstruktion notwendig werden kann [12]. Die Letalität
mit < 1% [8]. ist insgesamt gering. Metastasierungen treten nur bei ca.
5% der Tumorträger auf [13].
In Deutschland beträgt die Inzidenz von Basalzellkarzino-
men (BCC, basal cell carcinoma) ca. 100 Neuerkrankungen Das maligne Melanom muss aggressiv reseziert werden,
auf 100 000 Einwohner und Jahr. Das Durchschnittsalter da ein weiter Sicherheitsabstand zum Tumor eingehalten
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liegt derzeit bei 60 Jahren mit einer erkennbaren Tendenz werden muss. Die Inzidenz unter der hellhäutigen Bevöl-
zu einem jüngeren Manifestationsalter [8]. Histomorpho- kerung in Europa und Nordamerika wird mit 13–15 Neuer-
logisch sind die meisten Basalzellkarzinome nodulär, ulze- krankungen pro 100 000 Einwohnern und Jahr angegeben.
rierend oder superfiziell wachsend. Diese haben als semi- Die Prognose steht in direktem Zusammenhang mit der
maligne Tumore ein vorwiegend expansives Wachstums- Eindringtiefe nach Clark Level I–V, wobei Clark Level III–V
muster mit gut abgrenzbaren Tumorrändern und nur die ungünstigste Prognose haben [13].
seltenen Metastasierungen. Durch konventionelle chirur- Prinzipiell sollte nach einer Tumorresektion im Bereich der
gische Verfahren kann eine relativ hohe Heilungsrate er- Nase eine komplexe Rekonstruktion erst dann erfolgen,
zielt werden. wenn eine R0-Situation histologisch gesichert wurde. Als
Eine besondere Stellung nehmen sklerodermiforme, Mor- Überbrückung bis zur endgültig geplanten plastischen Na-
phea-artige Basaliome ein, deren Tumorränder klinisch senrekonstruktion empfiehlt sich die Anfertigung einer de-

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fektgestützten Nasenepithese. Diese ermöglicht es dem


Patienten, sich ohne psychischen Stress mit den Thera-
pieoptionen und Grenzen der Rekonstruktion auseinan-
der setzen zu können.

Traumatisch induzierte Nasendefekte und


kongenitale Nasendeformitäten
Traumatisch induzierte Nasendefekte sowie kongenitale
Nasendeformitäten sind deutlich seltener. Das Prinzip der
Nasenrekonstruktion entspricht dem bei onkologischen
Substanzdefekten. Häufig ist das Patientenklientel jedoch
weitaus jünger und deren Hautentnahmestelle für lokale
Lappenplastiken augenscheinlicher. Dies erfordert eine LME

umso kritischere Planung des späteren Narbenverlaufs.

RSTL
Eine Sonderform der Defektverletzungen der Nase stellen
Bissverletzungen dar. Hierbei ist zu beachten, dass Tier-
oder Menschenbisse stark kontaminierende Verletzungen
darstellen. Unverzichtbarer Bestandteil der Wundversor-
gung ist hier zunächst eine ausgiebige Spülung der Biss-
wundverletzung. Nach den aktuellen Richtlinien für Biss-
verletzungen im Gesichtsbereich kann diese im Anschluss
mit einem primären Wundverschluss bzw. einer primären
Rekonstruktion versorgt werden [14, 15].

▶Abb. 4 Hautspannungslinien („RSTL“ = „Relaxed Skin


Tension Lines“) und Faltenlinien (modifiziert nach: Strutz,

Ästhetische Einheiten und Unter- Mann. Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirur-
gie. Thieme 2009).
einheiten nach dem „Subunit“-Prinzip
Die oberflächliche Topografie der äußeren Nase ist ein Zu-
sammenspiel konvexer und konkaver Flächen, welche die
darunterliegende knorpelig-knöcherne Form des Nasen-
skeletts wiederspiegelt.

Neben der Anatomie und dem Verlauf der Hautspannungs-


linien, auch Langer-Linien oder RSTL („Relaxed Skin Ten-
sion Lines“) genannt, sind die ästhetischen Gesichtsein-
heiten sowie die ästhetischen Untereinheiten der Nase
(„Subunits of the Nose“) zu beachten [16]. Die RSTL ent-
sprechen dem spontanen Faltenverlauf nach Hautentspan-
nung. Hiervon abzugrenzen sind Faltenlinien der Haut

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(„Wrinkle Lines“), welche senkrecht zur Faserrichtung der
mimischen Gesichtsmuskulatur verlaufen (▶Abb. 4). RSTL
und Faltenlinien des Gesichts sind nahezu identisch, ver-
laufen jedoch im Bereich der Glabella, des lateralen Lidwin-
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kels und des seitlichen Nasenabhangs unterschiedlich [2].
▶Abb. 5 Ästhetische Untereinheiten der Nase (aus:
Rettinger: HNO-Operationslehre. Thieme 2006).
Die ästhetischen Einheiten des Gesichts sowie die Unter-
einheiten der Nase sind in ▶Abb. 5 wiedergegeben. Im
Bereich der Nase werden neun ästhetische Untereinhei- die Hautinzisionen im Verlauf der RSTL liegen oder den
ten unterschieden: der Nasenrücken, die beiden Nasen- kutanen Faltenlinien folgen. Ebenso sollte im Rahmen der
flanken, die Nasenspitze, beide Nasenflügel, die Columel- Rekonstruktion der Verlauf der Narbe entlang der Grenzen
la und beide weichen Nasendreiecke. der ästhetischen Einheiten bzw. Untereinheit liegen und
diese nicht durchkreuzen. Dadurch erscheint das Rekon-
Die ästhetischen Einheiten des Gesichts sollten individuell struktionsergebnis für das menschliche Auge unschein-
und als Ganzes rekonstruiert werden. Im Idealfall sollten barer [16, 17].

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Merke Nase rekonstruiert werden, auch wenn dies mit einer


▪ Jede ästhetische Einheit des Gesichts sollte indivi Erweiterung der Defektgröße einhergeht. Die gilt vor
duell für sich wiederhergestellt werden. allem, wenn eine entsprechende Untereinheit einen
▪ Sind bei einem Substanzdefekt mehr als 50% einer Substanzdefekt von mehr als 50% aufweist.
Untereinheit der Nase betroffen, so empfiehlt es ▪ Kaschieren von Narben durch deren Verlauf in mög-
sich häufig, die Untereinheit als Ganzes zu rekon lichst unscheinbaren Hautarealen. Dies betrifft so-
struieren. wohl die Empfänger- als auch die Spenderregion.
▪ Feinschliff der Nasenform, das heißt Ausdünnen des
Subkutangewebes und Konturierung der Nase unter
Wesentliche Grundprinzipien der Korrektur kleinerer Narben.

Nasenrekonstruktion
Die wesentlichen Grundprinzipien der Nasenrekonstrukti- Analyse und Klassifizierung von
on werden in wegweisenden Arbeiten von Burget und Me-
Nasendefekten
nick wie folgt definiert [16, 17, 18]:
▪ Wiederherstellung einer normalen Nasenoberflä Die Analyse des Substanzdefekts und die Auswahl des rich-
chentopografie, unter Kreieren der normalen Licht- tigen Rekonstruktionsverfahrens können extrem heraus-
Schatten-Reflexe, Nasenkontur, Farbe und Gewebe- fordernd sein. Häufig unterliegt der rekonstruktiv tätige
textur, wie sie bei einer normalen Nase bei einer Ge- Chirurg einem kreativen Dilemma, da er versucht, die er-
sprächsdistanz von ca. 60 cm vorzufinden sind. forderlichen Hautinzisionen, den Lappentransfer, die Zug-
▪ Beachtung von Risikofaktoren, Komorbiditäten spannung der Haut und den Narbenverlauf zu visualisieren
und Alter der Patienten, vor allem, wenn langwieri- und das zu erwartende Resultat zu antizipieren. Dies er-
ge, mehrzeitige Rekonstruktionsverfahren in Betracht fordert einen plastischen, dreidimensionalen Blick für die
gezogen werden. zu planende Nasenrekonstruktion.
▪ Ersetzen von fehlendem Gewebe durch gleicharti
ges Gewebe, d. h. eine Naseninnenauskleidung durch Sehr hilfreich ist es, nach einem strukturierten Algorith-
eine Innenauskleidung, Knorpel durch Knorpel, Kno- mus bei der Defektanalyse und den Möglichkeiten der Re-
chen durch Knochen, Haut durch Haut von ähnlichem konstruktion für die jeweilige Nasenregion vorzugehen. In
Kolorit und ähnlicher Textur. Grundsätzlich sollten lo- Abhängigkeit von den Gegebenheiten des Defekts kann
kale Hautlappen aus der unmittelbaren Umgebung dann die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens variabel ge-
des Substanzdefekts freien Hauttransplantaten vor- staltet werden [5].
gezogen werden. Sie sind diesen hinsichtlich der Ge-
webetextur, der Hautpigmentierung und dem Volu- Zu beachtende Punkte bei der Analyse und Klassifizierung
menersatz nicht nur überlegener, sondern gegenüber eines Nasendefektes sind:
Gewebekontrakturen auch resistenter. Lokale Lap- ▪ Größe: Wie groß ist der entsprechende Defekt?
penplastiken sind jedoch nicht immer unproblema- ▪ Tiefe: Wie tief ist der Defekt bzw. wie viele Gewebe-
tisch. Die doppelten Transpositionslappen (Bilobed schichten sind vom Defekt betroffen? Orientierend
Flaps) werden beispielsweise aufgrund von Gewebe- am Aufbau der Nasenwand (äußerer Hautmantel,
verziehungen und der Narbenbildung tendenziell we- mittleres Stützgewebe, Innenauskleidung) wird zwi-
niger favorisiert. Auch das Rekrutieren von lokalen schen einem ein- bis dreischichtigen Defekt unter-
Lappenplastiken aus den kranialen Abschnitten der schieden.
Nase wird aufgrund von Veränderungen der empfind- ▪ Lokalisation: Wo ist der Defekt gelegen, und wie viele
lichen ästhetischen Balance der medialen Augenbrau- ästhetische Untereinheiten der Nase bzw. ästhetische
enabschnitte und der Glabella zunehmend kritisch Gesichtseinheiten sind von dem Defekt betroffen?
kommentiert. ▪ Potenzieller Narbenzug: Sind „immobile Hautarea-
▪ Arbeiten mit Matrizen, d. h. die Anfertigung einer le“ bei der Rekonstruktion zu respektieren? Das heißt,
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Schablone vom jeweiligen Defektbereich, vereinfacht welche umliegenden Areale, wie das Unterlid, die
es, die dreidimensionale Konfiguration der „norma- Oberlippe oder der Flügelknorpelrand, dürfen im
len“ Nasenform zu visualisieren. Bei partiellen Sub- Rahmen eines Lappentransfers keinem Narbenzug
stanzdefekten sollte die intakte, nicht vom Defekt be- unterliegen?
troffene Seite der Nase als Vorlage dienen. Als form- ▪ Nasenfunktion: In wie weit ist die Nasenfunktion
beständige und biegsame Schablonengrundlage durch den Defekt kompromittiert? Liegt z. B. ein Sub-
eignet sich beispielsweise die Verpackungsfolie von stanzdefekt in der Supratip- oder Nasenflügelregion
Nahtmaterialien. vor mit konsekutivem Kollaps der inneren oder äuße-
▪ Rekonstruktion des Hautmantels einer ästhetischen ren Nasenklappe? Ist eine Stabilisierung durch knor-
Untereinheit der Nase, das heißt, wenn möglich, soll- peliges Stützgewebe erforderlich?
te stets die gesamte ästhetische Untereinheit der

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Für die präoperative Planung ist eine Fotodokumentation


Wiederherstellung des äußeren Hautmantels
des Defekts essentiell. Hierbei sollten digitale Aufnahmen Bei einschichtigen äußeren Nasendefekten muss lediglich
des Gesichts samt Nasendefekt von frontal, seitlich, diago- der Hautmantel rekonstruiert werden. In Abhängigkeit von
nal, oben und unten erfolgen. Die digitalen Fotos ermögli- der jeweiligen Lokalisation, Größe und Tiefe des Defekts
chen eine genauere Analyse auf dem Computer mit exak- stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung.
tem Vergleich zur intakten Gegenseite des Defekts [19].
Oft werden auf den Fotos dem Operateur Details evident, Sekundäre Wundheilung
die eingangs im Rahmen der direkten Patientenuntersu- Defekte in konkav gelegenen Gesichtsregionen können
chung nicht aufgefallen sind. gut durch eine sekundäre Wundheilung zum Verschluss
gebracht werden. Besonders geeignet sind Bereiche der
Merke Glabella, des medialen Lidkanthus, der Schläfe, der pe-
▪ Eine standardisierte Bilddokumentation des Nasen rialaren-nasolabialen Falte sowie des Philtrums. Größe-
defekts ist für die präoperative Planung essentiell. re Defekte können durch Hautverschiebelappen verklei-
▪ Die Defektgröße sollte mit einem Millimeter bzw. nert werden, wodurch der Heilungsverlauf verkürzt wer-
Zentimetermaß dokumentiert werden. den kann.
▪ Eine intraoperative Planungszeichnung im Emp Wesentliche Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche
fänger und Donorgebiet wird empfohlen. Sekundärheilung ist eine gute lokale Wundpflege. Hilf-
reich sind konsequente Verbandswechsel mit Reinigung
der Wunde, das Setzen mechanischer Granulationsreize
Techniken der Nasenrekonstruktion und die Verwendung antrocknender Verbände, ohne dass
Um bestmögliche ästhetische und funktionelle Ergebnis- die Wunde austrocknet. Nichtadhäsive Wundverbände mit
se zu erzielen, bedarf es der gesamten Bandbreite rekon- einer antibiotikahaltigen Salbe können hilfreich sein. Zy-
struktiver plastisch-chirurgischer Techniken. Hierbei ist es totoxische Agenzien wie Wasserstoffperoxid sollten zur
hilfreich, die Grundprinzipien der „Rekonstruktiven Leiter“ Wundreinigung jedoch gemieden werden. Es empfiehlt
zu beachten [5, 18]. sich, die Patienten über einen potenziell langwierigen
Wundheilungsverlauf aufzuklären [20, 21].

Einzeitige Vorgehensweisen Freie Hauttransplantate


Unter einzeitigen Rekonstruktionsverfahren versteht man Vollhauttransplantate bestehen aus Epidermis und Der-
solche, die mit einem einzigen Operationsschritt abge- mis. Sie eignen sich zur Deckung kleinerer Defekte der
schlossen sind. Sie lassen sich meistens bei kleinen, um- Nasenspitze. Die Schichtdicke der Transplantate beträgt
schriebenen Substanzdefekten der Nase realisieren und etwa 1 mm. Auf der Unterseite des Vollhauttransplantats
beziehen sich vorwiegend auf Techniken des Primärver- sollte kein subkutanes Fettgewebe sein, da zur Ernährung
schlusses, der freien Hauttransplantate sowie der Nahlap- die Kutis mit dem Empfängerbett in Kontakt treten muss
penplastiken [12]. [2]. Durch die Fixierung des Transplantats auf sein Emp-
fängerbett mit einem Überknüpfverband für durchschnitt-
Mehrzeitige Vorgehensweisen lich 10 bis 14 Tage werden Scherbewegungen vermieden.
Ein mehrzeitiges Rekonstruktionsverfahren bedarf meh-
rerer aufeinanderfolgender Operationsschritte bis zum Aufgrund der Hautdicke, der Hauttextur und des Haut-
endgültigen Ergebnis. Hierunter fallen beispielsweise Re- kolorits werden Vollhauttransplantate in der Regel von
konstruktionen größerer Nasendefekte, welche mitunter prä- oder postaurikulär, von der Stirn- oder Submentalre-
mehrschichtig sein können und mittels gestieltem Nasola- gion oder von der Nasolabialfalte entnommen. Postope-
biallappen oder paramedianem Stirnlappen gedeckt wer- rativ können sie in der Defektregion jedoch wie ein Flick-
den. In der Regel werden zwei bis drei Operationsschrit- werk atroph und fleckenartig erscheinen [20]. Um eine
te in einem zeitlichen Intervall von drei bis vier Wochen Depression der transplantierten Empfängerstelle zu ver-
vorgenommen. Die Operationsschritte beinhalten zum meiden, kann eine Volumenaugmentation durch Indukti-
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einen die Verlagerung einer größeren Hautinsel mit de- on von Granulationsgewebe oder einer zusätzlichen spä-
finiertem Gefäßstiel mittels brückenbildendem Hautstiel teren Unterfütterung mit autologem Fett indiziert sein.
von der Spenderregion auf die Defektregion, zum anderen
eine Lappenausdünnung sowie spätere Lappenstielrück- Spalthauttransplantate enthalten Epidermis und einen
verlagerung mit erneuter Lappenintegration und Wieder- oberflächlich gespaltenen Anteil von Dermis variabler
herstellung der ursprünglichen Anatomie in der Spender- Dicke. Sie können mit dem Skalpell oder mit einem Der-
region [12]. matom in einer Schnittdicke von 0,2–0,4 mm entnom-
men werden. Spalthauttransplantate werden seltener als
Vollhauttransplantate im Gesichtsbereich verwendet und
haben ein höheres Risiko für narbige Kontraktionen und
Verziehungen.

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▶Tab. 1 Durchblutungsstadien des Composite Grafts [24].

Stadium Beschreibung

1 Ischämie Unmittelbar postoperativ ist das Transplantat blass und blutleer.

2 Venöse Stase Ca. 48 h postoperativ ist die maximale venöse Stase erreicht; das Composite Graft ist geschwollen
und dunkel-violett gefärbt.

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4/28/2021 Plastische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte

3 Venöser Abfluss Am 3.–4. postoperativen Tag schlägt die dunkel-violette Verfärbung ins Rötliche; es etabliert sich
ein venöser Abfluss mit Anschluss der neugebildeten Kapillaren an das Venensystem des Emp-
fängerbetts.

Um auffällige Hebedefekte im Gesicht zu vermeiden, bie- Merke


tet sich der Skalp als Entnahmestelle an. Sie kommen vor- Eine Verbesserung der Einheilung großer Transplanta
nehmlich bei älteren Patienten mit großen Hautdefekten te kann durch eine Fensterung des Knorpelteils erzielt
und bei unsicheren Exzisionsergebnissen zum Einsatz [4]. werden. Dies verbessert die Revaskularisierung und
Der Vorteil der Technik liegt darin, dass Spalthauttrans- vergrößert die Kontaktfläche zwischen Empfängerbett
plantate haarfollikelfrei sind und die Spenderregion ein und Transplantat.
ungestörtes Haarwachstum beibehält.
Verschiebelappen
Merke Verschiebelappen sind lineare Hautverschiebungen ent-
Freie Hauttransplantate sollten durch einen Über lang der RSTL zum Verschluss angrenzender Defekte. Die
knüpfverband auf dem Empfängerbett für ca. 10–14 einfachste Form stellt die „Methode der seitlichen Drei-
Tage fixiert werden. ecke“ dar, welche 1856 erstmals von Burow beschrieben
wurde. Sie dient zur Deckung dreieckförmiger Defekte.
Freies Haut-Knorpel-Transplantat (Composite Auf dem gleichen Prinzip basieren U-förmige Verschiebe-
Graft) lappen, die zur Deckung von Glabella-, Nasenrücken- und
Composite Grafts sind freie kombinierte Haut-Knorpel- Nasenspitzendefekten verwendet werden.
Transplantate (zweischichtig) bzw. Haut-Knorpel-Haut- Hautverwerfungen an der Lappenbasis werden durch Ex-
Transplantate (dreischichtig) aus der Ohrmuschel [20]. zision von Burow-Dreiecken nicht immer ausreichend aus-
Die gängigsten Entnahmestellen am Ohr sind der Helix- geglichen (▶Abb. 6a, ▶Abb. 6b). Wie alle Nahlappen ba-
ansatz, der freie Helixrand und das Cavum conchae. Der siert der Verschiebelappen auf dem subdermalen Plexus.
Entnahmedefekt am Ohr wird primär verschlossen oder Das Längen-Breiten-Verhältnis sollte nicht mehr als 2,5 :
durch ein Vollhauttransplantat ersetzt. Composite Grafts 1 betragen [4, 20].
werden gerne zur einzeitigen Deckung kleinerer Defekte
des Nasenflügels oder zur Rekonstruktion der Columella Rotationslappen
und des Nasenvestibulums verwendet. Der Knorpelanteil Beim Rotationslappen wird der Defektverschluss durch
verleiht dem Composite Graft eine gewisse Formstabili- Verlagerung von Gewebe um einen definierten Drehpunkt
tät und Robustheit. erreicht. Dies erfordert eine weite Unterminierung und
Zu beachten ist die Schrumpfungstendenz der Haut, so eine gute Verschieblichkeit der Haut. Die Lappenlänge be-
dass diese etwas größer als der Knorpelanteil zugeschnit- trägt idealerweise das Zwei- bis Dreifache der Defektba-
ten werden sollte. Die Wundränder sollten nicht mit der sis. Hautverwerfungen an der Lappenbasis können durch
Pinzette gequetscht werden. Als freies Transplantat sind Hilfsschnitte oder durch die Resektion von Burow-Drei-
Composite Grafts auf ein gut vaskularisiertes Wundbett ecken ausgeglichen werden (▶Abb. 6c). Rotationslappen
angewiesen, da sie rein durch Diffusion ernährt werden. kommen beispielsweise zur Defektdeckung im Nasenflan-
Dies erklärt auch eine in der Regel empfohlene Transplan- kenbereich vor [4, 20].
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he
tatgröße von maximal 15 mm im Durchmesser [2, 18].
Transpositionslappen
Während der Einheilung durchlaufen Composite Grafts Transpositionslappen werden aus einer defektbenachbar-
verschiedene Stadien der Durchblutung (▶Tab. 1). Insge- ten Region über eine intakte Gewebebrücke in den De-
samt heilt ein Composite Graft nur in ca. 50–80% der Fälle fekt eingebracht. Der Verschluss des Sekundärdefekts er-
ein [2, 3, 20, 21]. Ihre Verwendung erfordert also nicht sel- folgt entweder direkt oder mittels eines zweiten kleineren
ten einen Revisionseingriff. Eine effektive Immobilisierung Transpositionslappens (Bilobed Flap).
des Empfängergewebes ist wesentlich für ein bestmögli-
ches Einheilen des Composite Transplantats. Der Bilobed Flap besteht aus zwei Lappen mit einer ge-
meinsamen Lappenbasis [4, 20]. Gemäß der klassischen
Beschreibung nach Esser und Zimany stehen sowohl der

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CME-Fortbildung

a b
c

90° Winkel 45° Winkel

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▶Abb. 6 Verschiebe- und Rotationslappen. a und b) „Methode der seitlichen Dreiecke“ und U-förmiger Verschiebelappen. c und d) Rotations-
lappen und Bilobed Flap nach Esser mit 90°-Winkel und modifizierter Bilobed Flap nach Zitelli mit 45°-Winkel (Quelle: Schwenzer, Ehrenfeld.
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. Thieme 2010). e) Epithelialer Kipplappen.

Primärdefekt als auch die beiden Transpositionslappen in Kipplappen


einem Winkel von 90° zueinander. Die Größe des ersten Kipplappen werden zur Deckung perforierender Defekte
Transpositionslappens entspricht etwa zwei Dritteln der genutzt. Sie haben eine epitheliale Auskleidung zum Ziel.
Größe des Primärdefekts, die Größe des zweiten Lappens Sie werden aus der lokalen defektrandnahen Haut gene-
entspricht etwa zwei Dritteln der Größe des ersten Lap- riert (▶Abb. 6e). Bei epithelialen Kipplappen wird die Lap-
pens [20]. penbasis im Scharnierbereich deepithelisiert, um auf das
Zitelli beschrieb 1989 eine Modifikation des Lappens, bei Niveau der Naseninnenauskleidung geschlagen zu werden
dem der Primärdefekt sowie beide Transpositionslappen in [2, 4]. Kipplappen vereinen wichtige Vorteile: zum einen
einem kleineren Winkel von 45° zueinander stehen (▶Abb. erlauben sie die konsequente Anwendung des Prinzips der
6d). Dies hat den Vorteil, dass es zu geringeren Hautver- Wiederherstellung kompletter ästhetischer Untereinhei-
werfungen an der Lappenbasis kommt mit geringerem Na- ten, zum anderen erlauben sie die Vermeidung endona-
delkissen-Effekt („Pin Cushioning“) [4, 7, 20]. saler Schleimhautlappen und somit einen bestmöglichen
Erhalt der physiologischen Klimaleistung der endonasa-
Im Bereich der Nase wird aufgrund ihrer besonderen Ana- len Schleimhaut.
tomie der kleinere Winkel von 45° gewählt. Die für die
Transpositionslappen zu mobilisierende Haut wird vor Gestielte Lappenplastik
allem aus dem oberen Drittel der Nase generiert. Sie dient Gestielte Lappen werden durch eine definierte axiale Arte-
zum Decken von Defekten der Nasenspitze, des Nasenrü- rie versorgt und auch als „Axial Pattern Flaps“ bezeichnet.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he
cken oder der Nasenflanke. Die Lappengröße wird durch das Angiosom, das Versor-
gungsgebiet der entsprechenden axialen Arterie, definiert
Wesentlicher Nachteil von Transpositionslappen ist die [4]. Der Vorteil gestielter Lappen liegt in der Möglichkeit,
Mehrzahl an Schnitten und konsekutiven Narben, die nicht einen schmalen Lappenstiel zuschneiden zu können und
immer entlang der RSTL verlaufen oder innerhalb der äs- hierdurch eine hohe Lappenmobilität zu erzielen. Die bei
thetischen Grenzen kaschiert werden können [5, 20]. Ins- der Nasenrekonstruktion am häufigsten verwendeten ge-
gesamt verlieren die Bilobed Flaps in der wiederherstel- stielten Lappen sind der Nasolabiallappen sowie der para-
lenden Chirurgie der Nase an Bedeutung. mediane Stirnlappen [4].

Der Nasolabiallappen kann so konzipiert werden, dass er


kaudal oder kranial gestielt ist. Als kranial gestielter Lap-

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a1 a2

b1 b2

b3 b4

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▶Abb. 7 Gestielter Nasolabiallappen. a) Schematische Darstellung (Quelle: Kaufmann: Dermatologische Operationen. Thieme
2011). b) Klinischer Fall: kranial gestielter Nasolabiallappen (als Reservelappen der zweiten Wahl) zur Rekonstruktion des rechten
Nasenflügels, nachdem die Patientin eine Rekonstruktion mit einem paramedianen Stirnlappen und Wangenverschiebelappen
abgelehnt hatte.

pen hat er den größeren Bewegungsradius (▶Abb. 7a). Der paramediane Stirnlappen wird zur mehrzeitigen Re-
Die Narbe an der Entnahmestelle kann wesentlich besser konstruktion größerer Nasendefekte und zur Subtotal-
innerhalb der Nasolabialfalte kaschiert werden. In Abhän- bzw. Totalrekonstruktion der Nase herangezogen. Es ist
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he
gigkeit vom jeweiligen Defekt kann die Basis des Lappen- ein robuster Lappen, der vornehmlich von der A. supra-
stiels in die Rekonstruktion der Nase integriert oder im trochlearis sowie von der A. supraorbitalis versorgt wird
Rahmen eines zweizeitigen Vorgehens durchtrennt wer- (▶Abb. 8a). Ihr Verlauf kann dopplersonografisch gut be-
den (▶Abb. 7b). Der proximale Anteil des Lappens zur Na- stimmt werden. Die Breite der Lappenbasis sollte nicht
senflanke hin wird vorwiegend aus Ästen der A. angularis kleiner als 1 cm sein, um den axial verlaufenden Gefäß-
versorgt, der distale Anteil zur Wange hin aus der A. facia- stiel nicht zu verletzen.
lis [4]. Insgesamt sollte jedoch der Nasolabiallappen bei Das distale Lappenende kann bei der initialen Lappenhe-
größeren Defekten der seitlichen Nasenregion als Reser- bung bis auf den subdermalen Gefäßplexus ausgedünnt
velappen aufgespart werden, da in der Regel in diesen Fäl- werden. Hat das distale Lappenende die gleiche Hautdi-
len die Rekonstruktion mit einem paramedianen Stirnlap- cke wie die Defektumgebung, kann ein „Pin Cushioning“
pen eher zu erwägen ist. vermieden werden. Der Lappenstiel wird in der Regel nach

Sadick H et al. Plastische Rekonstruktion einfacher ... Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 628–652 637

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CME-Fortbildung

paramedianer
Stirnlappen

a b1 b2

▶Abb. 8 Paramedianer Stirnlappen. a) Schematische Darstellung. b) Klinischer Fall: paramedianer Stirnlappen zur Rekonstruktion der linken
Nasenflanke.

drei bis vier Wochen wieder durchtrennt. Erscheint die ini- Wiederherstellung des Stützgewebes
tiale Rekonstruktion mit dem eingeheilten Lappen zu vo- Bei zwei- oder dreischichtigen Nasendefekten muss das
luminös, wird in einem Zwischenschritt der Lappen zu- skelettale Stützgewebe wiederhergestellt werden. Das
nächst ausgedünnt, so dass sich die Durchtrennung des vorrangige Ziel der Rekonstruktion ist, die äußere Kon-
Lappenstiels um weitere drei bis vier Wochen verschieben tur der Nase wiederherzustellen sowie einen architekto-
kann (▶Abb. 8b). nisch ausreichend weiten Atemweg sicherzustellen [3, 5].
Demnach beinhaltet die Rekonstruktion bis zu drei Ar- Allerdings ist zu beachten, dass Septumknorpel nur be-
beitsschritte in einem zeitlichen Abstand von jeweils drei grenzt verfügbar ist, für die Physiologie der inneren Nase
bis vier Wochen, bei primärer Prälaminierung zur Rekon- eine wichtige Rolle spielt und ggf. für spätere mögliche
struktion der Naseninnenauskleidung bis zu vier Schrit- Sekundärrekonstruktionen einen wichtigen Wert haben
te. Insgesamt zeichnet sich der paramediane Stirnlappen kann. Bei Rekonstruktionen, die einen Großteil des Sep-
durch eine gute Gefäßversorgung, eine ausreichende tumknorpels als Transplantatmaterial erfordern würden,
Hautverfügbarkeit und eine vergleichbare Gewebetextur bevorzugen die Autoren die atraumatische Entnahme von
aus [4]. Durch die Arbeiten von Vuyk und Faris hat der me- Rippenknorpel.
diane Stirnlappen an Popularität gewonnen. Sein Dreh-
punkt ist weiter kaudal im Glabellabereich gelegen, so dass Septumknorpel
der Lappen insgesamt spannungsfreier bis zur Nasenspitze Bei kleineren Defekten bis zu 1 cm eignet sich Septum-
geschwenkt werden kann [21]. knorpel qualitativ besser als Ohrknorpel. Der Septumknor-
pel wird häufig herangezogen, da er leicht zu entnehmen
Merke ist und einige Vorteile hat: Er ist nicht nur schnell und ein-
▪ Die Größe des paramedianen Stirnlappens darf fach zu gewinnen, sondern auch formstabil. Auch als sehr
nicht zu knapp bemessen werden. Die Schrump dünn zugeschnittene plane Knorpelscheibe behält er in
fungstendenz des äußeren Hautmantels muss der Regel seine Rigidität. Vor allem das obere Nasendrit-
immer mit einkalkuliert werden. tel sowie die Nasenflanken und das mittlere Nasengewölbe
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▪ Der Verschluss der Entnahmeregion an der Stirn ist lassen sich am besten mittels Septumknorpel rekonstruie-
nicht immer spannungsfrei gegeben. Der Hebede ren. Er kann einem kollabierenden äußeren Haut-Weich-
fekt kann partiell offen gelassen werden, so dass er teil-Mantel gut entgegen wirken, aber auch die innere
im Zuge der sekundären Wundheilung selbststän Nasenauskleidung gut aufspannen. Im Idealfall sollte das
dig zugranulieren kann. Knorpelstück groß genug sein, so dass es sich lateral auf
▪ Bei der späteren Lappenstielrückverlagerung sollte der Apertura piriformis abstützen und nach medial bis zur
auf die Wiederherstellung der AugenbrauenSym Mittellinie reichen kann [3, 5].

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metrie und der Haaransatzlinie geachtet werden. Ohrknorpel
Ohrknorpel aus dem Cavum conchae und der Zymba-Re-
gion eignet sich am besten für Rekonstruktionen im Be-

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reich des lateralen Nasenflügels. Der Vorteil ist seine bereits ▶Tab. 2 Möglichkeiten zur Wiederherstellung der inneren Nasenaus-
formgebende Struktur. Ähnlich wie beim Septumknorpel kleidung.

muss der Ohrknorpel jedoch ausreichend groß sein, um


sich lateral vom Knochen (Apertura piriformis) abstützen Art der Wiederherstellung Beschreibung

zu können und als suffizienter mittlerer Stützpfeiler zu die-


nen. Zu kurze Knorpelstücke würden sich eher nach endo- 1. Primärverschluss vertikal ausgerichtet

nasal eindrücken, ohne eine wesentliche Stützfunktion aus-


2. Transplantate Composite Graft (v.a. Nasenflügelregion)
zuüben oder konturgebend zu sein. Mögliche Folgen wären
3. epitheliale Hautlappen a. epithelialer Kipplappen von der Nasen-
eine externe Nasenklappenstenose. Das Knorpeltransplan- haut
tat kommt häufig in der „supraalaren“ Region kaudal vom b. distal eingeschlagener Nasolabial-

Seitknorpel zu liegen. Es wird an die innere Nasenausklei- bzw. Stirnlappen

dung mittels Matratzennähten fixiert. Dies ermöglicht das 3. prälaminierter Stirnlappen auf die Stirnlappeninnenseite eingear-

Aufspannen des Nasenlumens, speziell im externen Klap- beitete Spalthaut

penbereich. Der Hebedefekt am Ohr kann ohne wesentli- 4. intranasale Schleimhaut- a. ipsilateraler Septummukoselappen
lappen b. kontralateraler mukochondraler
che Morbiditäten primär verschlossen werden [3, 5].
Septumlappen
a. doppelt gestielter Topfhenkellappen
Rippenknorpel
a. inferiorer Nasenmuschellappen
Rippenknorpel wird meistens bei komplexen Nasende-
2. Perikranium vom Os frontale
fekten verwendet. Der Knorpel wird vornehmlich von der
3. freie mikrovaskuläre Lappen
sechsten, siebten oder einer der kaudalen Rippen gewon-
nen. Die thorakale Hautinzision zur Knorpelentnahme
kann mit bis zu 4 cm relativ klein ausfallen. Um die post-
operative Schmerzsensation gering zu halten, reicht es oft Primärverschluss
aus, den M. rectus abdominalis in seinem Verlauf ausei- Sehr kleine perforierende Defekte der Naseninnenausklei-
nanderzuspreizen anstatt zu durchtrennen. dung können primär verschlossen werden. Der Primärver-
Die Autoren verwenden eine spezielle Präparationstechnik schluss sollte vertikal ausgerichtet werden, um eine po-
zur Rippenentnahme. Hierbei wird eine dünne knorpelige tenzielle Nasenflügelretraktion mit Formasymmetrie und
Grundplatte der Rippe zur Pleura hin stehen gelassen. Die Funktionsstörungen zu verhindern [4]. Auf eine spannungs-
wesentlichen Vorteile liegen in einer geringeren Verlet- freie Adaptation der Schleimhautränder ist zu achten.
zungsgefahr der Pleura, einem Kontinuitätserhalt des Rip-
penbogens wie auch der Thoraxform und einem geringe- Transplantate
ren postoperativen Schmerzempfinden. Als Stützgewebe Größere Substanzverluste der Naseninnenauskleidung be-
sollte primär der mittlere Kern der Rippe verwendet wer- dürfen eines Transplantats oder einer Lappenplastik. Als
den, da dieser weniger Tendenz zur Verkrümmung auf- Transplantat kommen vor allem Composite Grafts vom
weist. Das Rippenknorpeltransplantat kann plan in Form Ohr in Frage. Sie werden vor allem im unteren Nasendrit-
von Knorpelscheiben zum Konturieren und Stützen des tel eingesetzt und eignen sich zur Rekonstruktion des Na-
Nasengewölbes verwendet werden oder als Aufbau des senflügelrand- oder Columellabereichs. Composite Grafts
Nasendorsums im Sinne eines Cantilever-Transplantats heilen allerdings in einem relativ hohen Prozentsatz nicht
dienen [5, 22]. zufriedenstellend ein, so dass ihr Einsatz gut gegen alter-
native Methoden abgewogen werden muss.
Wiederherstellung der inneren
Nasenauskleidung Intranasale Schleimhautlappen
Die Komplexität der Nasenrekonstruktion wird weniger Zu den gängigsten Lappenplastiken zählen endonasale
durch die Defektgröße als durch die Defekttiefe bestimmt. Schleimhautlappen von den Nasenmuscheln oder vom Na-
Hierbei spiegelt vor allem die Wiederherstellung der inne- senseptum. Hierzu zählen der ipsilaterale Septumschleim-
ren Nasenauskleidung den besonderen Schwierigkeitsgrad hautlappen, der kontralaterale mukochondrale Septum-
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bei der Rekonstruktion wider. Eine akribische Wiederher- lappen, der doppelt gestielte Topfhenkellappen und der
stellung der Innenauskleidung ist essentiell, um dem mitt- inferiore Nasenmuschellappen. Ihnen gemeinsam ist eine
leren Stützgewebe ein gut vaskularisiertes Empfängerbett invasive endonasale Schleimhautmobilisation mit dem
zu gewährleisten und endonasal narbigen Stenosen vorzu- Nachteil eines nicht mehr ganz intakten Nasenseptums
beugen. Dies setzt gute Kenntnisse in der Vielzahl an Mög- und deutlichen Einschränkungen der physiologischen Na-
lichkeiten zur Wiederherstellung der intranasalen Muko- senatmung (▶Abb. 9) [5, 22]. Intranasale Schleimhautlap-
sa voraus [5]. Eine Übersicht zu den verschiedenen Tech- pen sind technisch anspruchsvoll und bei größeren Defek-
niken der Rekonstruktion der inneren Nasenauskleidung ten teils nicht ausreichend. Schleimhautlappen von bukkal
gibt ▶Tab. 2 wieder. oder labial können zu Kontraktionen und Funktionsbeein-
trächtigungen führen. Insgesamt sollte die Indikation en-

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Schnitt von innen


an der Schleimhaut

Knorpel

a 1 2 3

1 2 3
b

1 2 3 4
c

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1. 2. 3.
d

▶Abb. 9 Intranasale Schleimhautlappen. a) Endonasaler Schleimhautlappen vom Nasenvestibulum. b) Ipsilateraler Septumschleimhautlappen.


c) Kontralateraler mukochondraler Septumlappen. d) Inferiorer Nasenmuschellappen.

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a b c

▶Abb. 10 Epithelialer Kipplappen. a Kipplappen zur Rekonstruktion der Innenauskleidung des dreischichtigen Defekts des rechten Nasenflügels;
b Deckung des nun kompletten Defektes der ästhetischen Untereinheit der rechten Nasenflanke; c postoperatives Resultat nach 1 Jahr.

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< 1,5 cm 1,5 – 2,0 cm > 2 cm

oberflächlich oberflächlich tiefgreifend


(ohne Knorpelbeteiligung) (mit Knorpel +/–
Naseninnenwand)

Primär- Freie 2-zipfliger Bilobed Rotationslappen Paramedianer


verschluss Vollhaut Verschiebe- Flap nach Rieger/ Stirnhautlappen
lappen Marchac

▶Abb. 11 Algorithmus zur Rekonstruktion der Nasenspitze (modifiziert nach [4, 22]).

donasaler Schleimhautlappen zugunsten schleimhaut- pens am distalen Lappenende mit angehoben werden oder
schonender Verfahren eher zurückhaltend gestellt werden. aber separat von der kontralateralen Stirnseite präpariert
werden. Oft wird es als „letzter Rettungsanker“ gesehen,
Epitheliale Hautlappen wenn alle anderen Optionen der Naseninnenauskleidung
Über die letzten Jahre hat sich immer mehr der Trend fehlschlagen.
weg von endonasalen Schleimhautlappen hin zu schleim-
hautschonenderen Verfahren entwickelt. Hervorzuhe-
ben sind hier der epitheliale Kipplappen („Epithelial Turn- Algorithmen zur Rekonstruktion
in Flap“ bzw. „Hinge Flap“) oder der eingeschlagene epi-
partieller Nasendefekte in Bezug auf die
theliale Hautlappen, die eine elegante Alternative bieten
(▶Abb. 10). Sie können sowohl zur alleinigen Innenaus-
ästhetischen Untereinheiten der Nase Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he

kleidung als auch zur Rekonstruktion des kutanen Anteils


des Nasenflügelrands genutzt werden. Hierbei wird der Nasenspitze
distale Anteil des kutanen Kipplappens zusätzlich einge- Der Algorithmus zur Rekonstruktion der Nasenspitze, mo-
schlagen [5, 11, 22]. difiziert nach [4, 22], ist in ▶Abb. 11 dargestellt.

Perikranium vom Os frontale Direktverschluss


Nicht zuletzt besteht die Möglichkeit, mittels Perikranium Sehr kleine, zentral gelegene, oberflächliche Defekte der
vom Os frontale die Naseninnenauskleidung wiederher- Nasenspitze können trotz eingeschränkter Verschieblich-
zustellen. Das Perikranium kann entweder gleich in einer keit der Haut über der Nasenspitze und der Supratip-Regi-
Sitzung mit der Hebung des paramedianen Stirnhautlap- on durch Mobilisation der Wundränder direkt verschlossen

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werden. Liegt kein ovalärer oder spindelförmiger Defekt


vor, müssen Burow-Dreiecke exzidiert werden, um eine ge-
wünschte Spindelform mit einem 30°-Winkel zu erreichen.
Eine horizontale Ausrichtung der Narbe sollte jedoch ver-
mieden werden. Sie verläuft zwar in den RSTL, kann aber
aufgrund des Narbenzugs zu einer Retraktion mit Anhe-
bung der Nasenspitze führen. Es sollte eher ein vertikaler
Wundverschluss angestrebt werden. Auch wenn dieser or-
thogonal zu den RSTL verläuft, ist die Narbe später kaum
sichtbar. Diese Technik bietet oft eine schnelle und einfa-
che Lösung zum Defektverschluss. In manchen Fällen kann
a
durch eine „Broken-Line“-Technik der vertikale Narbenver-
lauf noch unauffälliger gestaltet werden [4].

Freies Hauttransplantat
Kleine bis (mittel-)große Defekte ohne Knorpelbeteili-
gung können durch ein ausgedünntes freies Vollhauttrans-
plantat von submental, von der Nasolabialfalte, der Stirn-
bzw. Schläfenregion, von retro- oder von präaurikulär ge-
deckt werden. Zu beachten ist, dass diese Transplantate
im Vergleich zu Nahlappen eine ausgeprägte postopera-
tive Schrumpfungstendenz aufweisen. Sie zeichnen sich
durch eine längere Wundheilung und einen Unterschied b
in der Hauttextur und dem Hautkolorit aus. Eine wesent-
liche Voraussetzung für das Einheilen des Transplantats ist
ein gut vaskularisiertes Empfängerbett [4, 5, 20, 22]. De-
pressionen des rekonstruierten Defekts lassen sich durch
eine volumenstarke Granulationsbildung vermeiden oder
durch späteren autologen Fetttransfer ausgleichen.

Zweizipfliger Verschiebelappen
Bei kleinen bis mittelgroßen zentralen Defekten der Supra-
tip-Region bietet sich auch ein zweizipflig zugeschnitte-
ner, kranial gestielter Verschiebelappen des Nasenrückens

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an. Zur besseren Kaudalverlagerung der Nasenrückenhaut c
müssen an der Lappenbasis sowie an der Defektbasis kra-
nial jeweils Burow-Dreiecke exzidiert werden. Obwohl die
Narben nicht immer in den RSTL zu liegen kommen, sind
die kosmetischen Ergebnisse sehr gut. Dieser Lappen eig-
net sich aber nur für Defekte in der Supratip-Region. Für
weiter kaudal gelegene Nasenspitzendefekte hat sich der
Lappen aufgrund der weniger gut verschieblichen Haut
nicht bewährt [4].

Transpositionslappen (Bilobed Flap)


Bei mittelgroßen, zentral oder paramedian gelegenen De-
d Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he
fekten von bis zu 1,5 cm Größe ohne Knorpelbeteiligung
können auch Transpositionslappen im Sinne eines Bilobed
▶Abb. 12 Bilobed Flap am Nasenrücken, an der Nasen-
Flaps zur Anwendung kommen [22]. Diese werden in der
flanke links.
Regel kranial gestielt aus dem lateralen Nasolabialbereich
gebildet (▶Abb. 12). Der erste Lappen liegt im Bereich
der Nasenflanke, der zweite in der Nasolabialfalte und ist Der Vorteil liegt im einzeitigen Vorgehen. Von Nachteil
deutlich länger und schmaler als der erste Transpositions- können Texturunterschiede und Hautaufwerfungen im
lappen. Ein Burow-Dreieck wird am kranialen Defektrand Sinne eines „Pin-Cushion“-Effekts sein. Hierunter wird
und an der Spitze des zweiten Lappen in der Nasolabial- eine Aufwerfung des Hautlappens verstanden, welches
falte exzidiert [4]. balloniert und verdickt erscheint, ähnlich einem Nadelkis-
sen oder Pflastersteinrelief. Im Frühstadium der Wundhei-

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Columella Naseneingangs-
bereich

oberflächlich, Haut und Knorpel


nur Haut

gute vaskuläre schlechte vaskuläre


Versorgung Versorgung

Primär- Freie Composite Nasolabial- (Para-)medianer Rotations- Trans-


verschluss Vollhaut Graft vom Ohr lappen Stirnlappen lappen positionslappen

▶Abb. 13 Algorithmus zur Rekonstruktion der Columella, des Naseneingangsbereichs und des weichen Nasendreiecks (modifiziert nach [22, 4]).

lung mit beginnendem „Pin-Cushion“-Effekt empfiehlt es kerem Haarwuchs zwischen den Augenbrauen muss ggf.
sich, bereits ab der dritten postoperativen Woche mit lo- eine zusätzliche Haarepilation erfolgen.
kalen subkutanen Injektionen von 0,2–0,3 ml Triamcino-
lon (10 mg pro ml) zu beginnen. Abhängig von der Klinik Paramedianer und medianer Stirnlappen
können diese Injektionen im monatlichen Intervall einma- Bei sehr großen Defekten der Nasenspitze von mehr als
lig wiederholt werden. In manchen Fällen ist eine zweizei- 2,5 cm Größe oder aber auch bei Revisionsoperationen
tige Lappenausdünnung mit Narbenrevision erforderlich, bietet sich der paramediane Stirnhautlappen an. Spe-
wobei die umliegende Haut weit unterminiert werden soll- ziell bei Defekten der Supratip-Region hat sich der me-
te. Eine Wundrevision sollte jedoch frühestens nach sechs diane Stirnlappen bewährt [21]. Vor dem Einarbeiten
Monaten nach abgeschlossener Wundheilung und ausrei- des Lappens in den Defekt empfiehlt es sich, das distale
chend reifer Narbe erfolgen [22]. Lappenende auszudünnen und dem Niveau des umliegen-
den Nasendefektbereichs anzupassen, ohne den subder-
Dorsonasaler Rotationslappen nach Rieger und malen Gefäßplexus zu kompromittieren. Wie bereits im
nach Marchac Abschnitt zur gestielten Lappenplastik erwähnt, kann die
Der Rotationslappen nach Rieger und Marchac ist bei mitt- Entnahmeregion entweder direkt verschlossen oder der
leren bis großen zentralen und paramedianen Defekten sekundären Wundheilung überlassen werden. Falls erfor-
der Nasenspitze indiziert. Es handelt sich um einen sichel- derlich, kann nach ca. drei bis vier Wochen eine nochma-
förmigen Lappen mit lateraler Basis. Die gesamte Haut des lige Lappenausdünnung erfolgen. Ansonsten wird nach
Nasenrückens wird großflächig unterminiert und nach kau- ca. drei bis vier Wochen eine Durchtrennung des Lappen-
dal rotiert. Dieser Lappen eignet sich, um Defekte von bis stiels mit Rückverlagerung der Lappenbasis in den Ent-
zu 2 cm Größe, die nicht bis zur Columella reichen, im Na- nahmebereich vorgenommen. Der paramediane Stirn-
senspitzenbereich zu decken. Der Entnahmedefekt im Gla- lappen gilt aufgrund seiner guten Blutversorgung über
bellabereich wird direkt oder mittels VY-Plastik verschlos- die axial gestielte A. supratrochlearis als sehr zuverlässi-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he
sen. Das kosmetische Ergebnis ist in der Regel gut, da die ge Technik [4].
Hautverschiebung innerhalb der ästhetischen Einheiten
erfolgt [3, 4].
Columella, Naseneingangsbereich, weiches
Nasendreieck (FacetRegion)

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4/28/2021 Plastische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte
Im Gegensatz zum reinen Rotationslappen nach Rieger, Der Algorithmus zur Rekonstruktion der Columella, des
der ein Random Pattern Flap ist, bietet der Rotationslap- Naseneingangsbereichs und des weichen Nasendreiecks,
pen nach Marchac eine größere Lappenbeweglichkeit, da modifiziert nach [4, 22], ist in ▶Abb. 13 dargestellt.
dieser durch eine Erweiterung des Rückschnitts als Axial
Pattern Flap präpariert werden kann. Er kann so präpariert Freies Hauttransplantat
werden, dass er kranial an der A. dorsalis nasi und/oder la- Bei sehr oberflächlichen Hautdefekten der Columellaregi-
teral am R. lateralis der A. angularis gestielt ist [4]. Bei stär- on und des weichen Hautdreiecks eignen sich freie Haut-

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CME-Fortbildung

oberflächlich durchgreifend,
allschichtig

≤ 1,0 cm 1,0 cm 1 – 2 cm < 1,5 cm ≥ 1,5 cm


durchmessend

über supra- mittig über


alare Falte Nasenflügel

Sek. Wund- Freie Bilobed Nasolabial- Composite Epithelialer Paramedianer


heilung Vollhaut Flap lappen Graft Kipplappen Stirnlappen

▶Abb. 14 Algorithmus zur Rekonstruktion der Nasenflügel (modifiziert nach [22, 4]).

transplantate der Prä- oder Retroaurikularregion. Wie schenschritte wird dann der Rundstiel in das Empfänger-
bereits erwähnt, ist die Schrumpfungstendenz bei frei- bett eingearbeitet [2].
en Hauttransplantaten zu beachten [22]. Bei sehr klei-
nen, oberflächlichen Defekten des weichen Hautdreiecks Rotationslappen der Oberlippe oder Wangenregion
(Facet-Region) kann die Defektdeckung zunächst auch Liegen mittelgroße bis große Defekte des Naseneingangs
über eine sekundäre Wundheilung verlaufen [22]. mit Beteiligung der Oberlippe vor, haben sich Rotations-
lappen der Oberlippe entlang der Nasolabialfalte sowie
Composite Graft der Ohrmuschel kaudal gestielte Transpositionslappen aus der Wangenre-
Bei kleinen bis mittelgroßen zweischichtigen Defekten gion bewährt. Falls erforderlich, muss der Nasenflügel auf-
kommen Composite Grafts vom Ohr primär zum Einsatz. geklappt und das darunterliegende Segment des Hautlap-
Dies setzt jedoch ein gut vaskularisiertes Empfängerbett pens deepithelisiert werden. Im Falle einer Aufwerfung der
voraus. In Abhängigkeit von der Defektlokalisation und Nasenflügelregion oder Wangenhaut kann in einem zwei-
der Notwendigkeit einer konkaven oder konvexen Rekon- ten Schritt eine Lappenausdünnung erfolgen [4].
struktion werden diese freien Haut-Knorpel-Transplanta-
te vom freien Helixrand, vom Helixansatz oder aber auch
Nasenflügel
vom Cavum conchae gewonnen [4]. Sie eignen sich auch Dem Nasenflügel kommt eine besondere Bedeutung zu.
zur Rekonstruktion der Facet-Region. Er charakterisiert nicht nur die Kontur der Nase mit dem
Ist der Naseneingangsbereich betroffen, so sollte zur Stabi- freien Nasenflügelrand, sondern bestimmt auch die Nasen-
lisierung des Transplantats eine mehrwöchige Schienung funktion mit der externen Nasenklappe [19]. Der Algorith-
mittels Silikonfolien oder eines angepassten Platzhalters mus zur Rekonstruktion der Nasenflügel, modifiziert nach
zur Prophylaxe einer Naseneingangsstenose erfolgen. Die [4, 22], ist in ▶Abb. 14 dargestellt.
Columella kann versuchsweise durch ein freies Septum-
knorpeltransplantat im Sinne eines Columella struts zu- Sekundäre Wundheilung oder freies Hauttrans-
plantat Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he
sätzlich verstärkt werden.
Sehr kleine, weniger als 1 cm messende Defekte, die inner-
Gestielte Lappenplastiken halb der Flügelknorpelfurche liegen und die konkave Flä-
Liegt eine kompromittierte Blutversorgung im Columella- che einnehmen, können durch eine sekundäre Wundhei-
bereich vor, sind eher gestielte Lappen indiziert. Zum Ein- lung zugranulieren. Kommen diese Defekte zentral über
satz kommen der mehrzeitig ausgerichtete Nasolabiallap- dem seitlichen Flügelknorpel zu liegen, so können diese
pen oder der paramediane Stirnhautlappen. Der Nasola- mit freien Hauttransplantaten verschlossen werden. Po-
biallappen kann als Rundstiellappen konzipiert werden. tenzielle Vollhautentnahmestellen sind in erster Linie von
Hierzu wird zunächst nasolabial ein Brückenlappen gebil- retroaurikulär, an zweiter Stelle von präaurikulär zu wäh-
det, dessen Unterfläche eingerollt und so vernäht wird, len. In Frage kommen auch die Submentalregion, die Na-
dass die Wundränder epithelisieren. Über mehrere Zwi- solabialfalte, die Stirn- bzw. Schläfenregion [22].

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4/28/2021 Plastische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte

medialer Lidkanthus andere Areale

< 1,0 cm > 1,0 cm < 2,0 cm > 2,0 cm > 2,0 cm
durchmessend durchmessend durchmessend
oder tief

Primär- Freie Sek. Wund- Glabella- Bilobed Nasolabial- Paramedianer


verschluss Vollhaut heilung lappen Flap lappen Stirnlappen

▶Abb. 15 Algorithmus zur Rekonstruktion der Nasenflanke (modifiziert nach [22, 4]).

< 2 cm, oberflächlich > 2 cm und/oder tief

vertikal bzw. rund horizontal

Primär- Transpositions- Primär- Glabella- (Para-) Medianer


verschluss lappen verschluss lappen Stirnlappen

▶Abb. 16 Algorithmus zur Rekonstruktion des Nasenrückens (modifiziert nach [22, 4]).
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Transpositionslappen (Bilobed Flap) Zweizeitig gestielter Nasolabiallappen


Größere Hautdefekte von 1 cm Größe können mit einem In manchen Fällen bietet sich ein zweizeitig gestielter Na-
lateral oder medial gestielten Transpositionslappen vom solabiallappen an. Die Technik hierzu ist bereits im Ab-
mittleren und oberen Nasendrittel verschlossen werden. schnitt zur gestielten Lappenplastik näher beschrieben
Erfolgt die Defektdeckung innerhalb der ästhetischen Ein- worden [4].
heit der Nase unter Erhalt der Nasenflügelfurche, ist das
kosmetische Ergebnis besonders ansprechend. Eine Na- Composite Graft
senflügelelevation sowie ein Unterlidektropium müssen Bis zu einer Größe von 1 cm können vollschichtige, rand-
auf alle Fälle vermieden werden [18, 22]. ständige Defekte der Nasenflügelregion mit einem Com-

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posite Graft vom Ohr gedeckt werden. Dies erlaubt eine Wangenverschiebelappen
Rekonstruktion aller drei Gewebeschichten des Nasenflü- Alternativ zum Transpositionslappen können Wangenver-
gels. Zu beachten sind die im Abschnitt zum „Freien Haut- schiebelappen („East-West-Flap“) bei mittelgroßen Defek-
Knorpel-Transplantat“ erwähnten Aspekte [4, 5, 20, 22]. ten im mittleren und unteren Nasenflankenbereich ver-
wendet werden. Hierbei erfolgt ein dreieckiges Zuschnei-
Epithelialer Kipplappen („Turn-in Flap“) mit den des Defekts unter Mobilisation eines der Defektgröße
paramedianem Stirnlappen entsprechenden Verschiebelappens der Wangenregion.
Bei dreischichtigen, großflächigen Defekten, die mehr als Unter Exzision eines kaudal ausgerichteten Burow-Drei-
1 cm messen, kann die Rekonstruktion mit einem epithe- ecks in der Nasolabialfalte wird eine Medialverlagerung
lialen Kipplappen in Kombination mit einem paramedia- des Lappens mit Direktverschluss im Wangenentnahme-
nen Stirnlappen erfolgen [2, 5]. bereich erzielt.
Vorsicht ist geboten bei zusätzlichen Defekten im Nasen-
Paramedianer Stirnhautlappen flügel- und Nasenspitzenbereich. Die ästhetische Einheit
Bei sehr großen und tiefen Defekten über 1,5 cm eignet der Wange sollte hier nicht auf die der Nase verschoben
sich der paramediane Stirnhautlappen. werden. Somit eignet sich dieser Lappen nur bei alleinigen

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Defekten im Nasenflankenbereich [4].
Nasenflanke
Der Algorithmus zur Rekonstruktion der Nasenflanke, mo- Paramedianer Stirnhautlappen
difiziert nach [4, 22], ist in ▶Abb. 15 dargestellt. Bei sehr großen und tiefen Defekten über 2 cm eignet sich
der paramediane Stirnhautlappen.
Direktverschluss oder freies Hauttransplantat
Aufgrund der guten Verschieblichkeit der Haut im obe-
ren und mittleren Nasendrittel können kleinere Defekte
Nasenrücken, Glabellaregion
von bis zu 1 cm Größe meist direkt oder mit einem freien Bei mittelgroßen Nasenrückendefekten von bis zu 2 cm
Hauttransplantat verschlossen werden. Dies bezieht sich Größe kann zwischen vertikal und horizontal ausgerich-
vor allem auf die Region des medialen Lidkanthus [22]. teten Defekten unterschieden werden [19]. Der Algorith-
mus zur Rekonstruktion des Nasenrückens und der Gla-
Sekundäre Wundheilung bellaregion, modifiziert nach [4, 22], ist in ▶Abb. 16 dar-
Ist der Defekt unmittelbar im medialen Lidkanthusbe- gestellt.
reich gelegen, so kann aufgrund der konkav vorliegenden
Wundfläche ein sehr gutes ästhetisches Ergebnis auch mit Transpositionslappen
einer alleinigen sekundären Wundheilung erzielt werden Diese kommen bei vertikal ausgerichteten Defekten ent-
[22]. weder als einfacher Transpositionslappen oder als zwei-
facher Transpositionslappen im Sinne eines Bilobed Flaps
Rotationslappen als Glabella- oder Nasenrücken- zum Einsatz.
lappen (Hemi-Nose Rotation Flap)
Kleine bis mittelgroße Defekte der Nasenflankenregion, U-Verschiebelappen nach Rintala
die nicht unmittelbar im medialen Lidkanthusbereich lie- Dieser Lappen eignet sich besonders bei mittelgroßen,
gen, werden häufig mittels Rotationslappen gedeckt. Diese medianen Defekten des Nasenrückens. Der Lappen wird
können entweder lateral gestielt aus dem Glabellabereich kranial gestielt, U-förmig in vertikaler Richtung umschnit-
kommen oder kaudal gestielt durch einen bogenförmigen ten. Der Defekt wird durch eine lineare Kaudalverschie-
Schnitt über dem Nasenrücken. Dieser im Englischen auch bung und ein versetztes Einnähen verschlossen. In man-
als „Hemi-Nose Rotation Flap“ bezeichnete Lappen hat ein chen Fällen müssen trotz guter Hautverschieblichkeit über
besseres ästhetisches Ergebnis, da die ästhetischen Einhei- dem Nasenrücken zwei Burow-Dreiecke oberhalb der Au-
ten der Nase mehr respektiert und die Narben gut innerhalb genbrauenpartie reseziert werden. Das ästhetische Ergeb-
der Grenzlinien verlagert werden können [4]. nis ist oft sehr gut, da die Narben primär entlang der äs-
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thetischen Grenzlinien verlaufen. Die Lappenversorgung
Transpositionslappen erfolgt über das am Nasenrücken reiche Netz des subder-
Transpositionslappen können bei mittelgroßen Defekten malen Gefäßplexus (▶Abb. 17) [4].
der mittleren und unteren Nasenflankenregion herange-
zogen werden. Zu beachten ist jedoch, dass kein Unterlid- Rotationslappen
ektropium durch den Verschluss des Entnahmedefekts Der Rotationslappen ist bei mittelgroßen, medianen, aber
durch den zweiten Transpositionslappen induziert wird auch paramedianen Defekten indiziert. Ist der Defekt zur
[17, 18, 22]. Glabella hin gelegen, so kann der Rotationslappen lateral
gestielt durch eine sichelförmige Hautinzision am seitli-
chen Defektrand mit einem rückläufigen Ausgleichsschnitt
umschnitten werden [4]. Der Lappenstiel kann als Axial

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a b c d

▶Abb. 17 U-Verschiebelappen nach Rintala.

Pattern Flap durch die Versorgung über die A. supratroch- mit osteosynthetischer Fixierung am Os nasale der Maxil-
learis oder die A. dorsalis nasi sehr schmal gestaltet wer- la bzw. am Processus maxillaris des Os frontale erfolgen.
den. Der gesamte Lappen wird nach kaudal rotiert. Der Wichtig ist es, Verbiegungskräfte des Rippenknorpels zu
Hebedefekt kann direkt oder durch eine VY-Plastik bzw. neutralisieren [4]. Bei Totaldefekten der Nase ist Rippen-
Z-Plastik verschlossen werden. knorpel oft unabdingbar.
Kleine Defekte der Glabellaregion können unter Exzision
von Burow-Dreiecken auch direkt verschlossen werden.
Naseninnenauskleidung
Paramedianer Stirnhautlappen Für die Naseninnenauskleidung bei subtotalen Nasen-
Bei sehr großen und tiefer gelegenen Defekten von mehr defekten hat sich der epitheliale Kipplappen als einfach
als 2 cm Größe ist eher der paramediane Stirnhautlappen durchführbarer und ästhetisch ansprechender Lappen er-
indiziert. wiesen. Bei Totaldefekten der Nase stellt die Rekonstruk-
tion der Innenauskleidung mitunter die größte Herausfor-
derung dar. Hier kommen die bereits erwähnten Haut- und
Rekonstruktion subtotaler und totaler Schleimhautlappen vom Septum und Nasenvestibulum
sowie das Perikranium vom Os frontale in Frage.
Nasendefekte
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Während einfache Defekte oft durch freie Hauttransplan-


Prälaminierter Stirnhautlappen
tate oder lokale Lappenplastiken rekonstruiert werden Dem prälaminierten Stirnhautlappen möchten die Autoren
können, stellen komplexe, dreischichtige Defekte hinge- einen besonderen Stellenwert einräumen. Dieser innovati-
gen eine immense Herausforderung dar. Sie bedürfen der ve Lappen zur Wiederherstellung der Naseninnenausklei-
Wiederherstellung aller fehlenden Gewebeschichten, das dung ist 2012 von H.G. Gassner entwickelt und 2013 erst-
heißt des äußeren Hautmantels, des knorpeligen Stützge- malig beschrieben worden [23]. Entgegen konventioneller
webes und der Naseninnenauskleidung. Operationsmethoden ermöglicht er den Erhalt einer funk-
Bei Subtotal- und Totaldefekten der Nase fehlt häufig das tionstüchtigen Nasenschleimhaut und das Vorhandensein
Septum als mittleres, zentral stützendes Fundament. We- einer ausreichend zur Verfügung stehenden epithelisierten
sentliche Voraussetzungen für die Rekonstruktionen solch Innenwandauskleidung. Hierdurch wird eine höhere Varia-
komplexer Defekte sind der Wiederaufbau des vorderen bilität beim Modellieren der Nase erreicht.
Abschnitts des Nasenseptums und die Wiederherstellung Zur Prälaminierung des paramedianen Stirnhautlappens
der inneren Nasenauskleidung. wird ein ca. 20 % zu groß dimensioniertes Spalthauttrans-
plantat aus der Leiste gewonnen. In einem ersten Opera-
Septumrekonstruktion tionsschritt wird der Stirnlappen partiell umschnitten und
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Das vordere Nasenseptum kann in Form eines an der A. na- angehoben. Auf die Unterfläche des Stirnlappens wird das
sopalatina gestielten beidseitigen Rotationslappens des Spalthauttransplantat aufgenäht und der Stirnlappen wie-
mittleren oder dorsal verbliebenen Septumanteils („Pivot der in sein ursprüngliches Entnahmebett zurückgeklappt
Flap“) rekonstruiert werden (▶Abb. 18). Dieser technisch und eingenäht. Nach ca. drei weiteren Wochen erfolgt die
sehr aufwendige Rekonstruktionsschritt hat eine große neuerliche Stirnlappenhebung (▶Abb. 19). Der Vorteil ist,
hintere Septumperforation zur Folge, die einer konsequen- dass sich die eingenähte Spalthaut während dieser Hei-
ten und intensiven Nasenpflege bedarf. lungsphase auf ihre endgültige Größe zusammenzieht,
so dass spätere narbige Verziehungen eher selten vorkom-
Alternativ hierzu kann eine Rekonstruktion des Septums men [23]. Die weiteren Operationsschritte gleichen denen
aus Rippenknorpel in Form eines L-förmig konstruierten einer paramedianen Stirnlappenhebung.
Knorpelrahmens oder eines „Cantilever Transplantats“

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▶Abb. 18 „Pivot Flap“ (zentrale Abbildung) zur Rekonstruktion des vorderen Nasenseptums nach Ablatio nasi.

b g

a f

c d e

▶Abb. 19 Prälaminierter Stirnlappen: Rekonstruktion eines Defekts des Nasenflügels rechts, der nach einer insuffizienten Rekonstruktion mit
einem Spalthaut-Transplantat bei Zustand nach Resektion eines Basalzellkarzinoms entstanden war; a und b: präoperativ, in der Basalansicht
deutliche Atemwegsobstruktion rechts ersichtlich; c: Prälaminierung, erster Operationsschritt; d: Transposition des Stirnlappens mit intakt ein-

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4/28/2021 Plastische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte
gewachsenem Spalthaut-Transplantat, welches in den dreischichtigen Defekt eingepasst wird; e: Anheben des Stirnlappens, das Spalthaut-Trans- Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he
plantat fungiert nun als Innenauskleidung; f und g: Resultat 3 Jahre postoperativ.

Äußerer Hautmantel sekundären Wundheilung überlassen. Durch eine Vordeh-


Als Ersatz für den äußeren Hautmantel ist nach Farbe, nung der Stirnhaut mittels Hautexpander kann das Spen-
Dicke und Struktur der paramediane Stirnlappen am bes- derareal zusätzlich vergrößert und ein Primärverschluss
ten geeignet. Aufgrund eines größeren Hautlappenbe- des Entnahmedefekts erreicht werden [12].
darfs zur Totalrekonstruktion der Nase kann der Hebede-
fekt oftmals nicht primär verschlossen werden. Die Fläche
des Hebedefekts kann durch subkutane Haltefäden ledig-
lich verkleinert werden und wird in den meisten Fällen der

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Interessenkonflikt
KERNAUSSAGEN
▪ Nasenrekonstruktionen stellen nach wie vor Erstautorin Haneen Sadick erklärt, innerhalb der letzten

einen herausfordernden Aspekt in der plastischen 3 Jahre Forschungsunterstützung von der Firma Spirox Inc.,
Menlo Park, CA, USA erhalten zu haben.
Gesichtschirurgie dar. In erster Linie werden freie
Letztautor Holger G. Gassner erklärt, dass innerhalb der
Transplantate, Nahlappen- und Regionallappen-
letzten 3 Jahre keine Interessenkonflikte bestehen.
plastiken verwendet. Orientierend an den
ästhetischen Einheiten des Gesichts sowie den
Untereinheiten der Nase müssen diese Techniken Über die Autoren
auf den jeweiligen Defekt individuell abgestimmt
und eingesetzt werden. Prof. Dr. med. Haneen Sadick

▪ Eine präoperative seitenvergleichende Bildana- 1991–1998 Studium der Humanmedizin

lyse ist von essentieller Bedeutung, um den an der Ruprecht-Karls-Universität


Heidelberg mit Studienaufenthalt an der
hohen ästhetischen Ansprüchen gerecht zu
University of Maryland (USA). 1998–
werden.
2003 Weiterbildung zur HNO-Fachärztin
▪ Bei großen ein- bis zweischichtigen Defekten an der Fakultät für Klinische Medizin
kann es notwendig sein, den Defekt auf eine Mannheim der Universität Heidelberg. 2003 Fachärztin.

komplette Untereinheit zu erweitern, damit die 2003 Ernennung zur Oberärztin. 2005 Habilitation. 2009
Ernennung zur außerplanmäßigen Professorin der
Rekonstruktion unauffälliger erscheint.
Universität Heidelberg. 2009 Europäische HNO-Fachärztin
▪ Der Stirnlappen ist der wichtigste Hautlappen für
(Fellow of the EBORL-HNS). 2012–2013 Stipendium mit
die Nasenrekonstruktion. Internationalem Fellowship in Plastischer und Rekonstrukti-
▪ Die Rekonstruktion des Knorpelstützgewebes ist ver Gesichtschirurgie der Europäischen Gesellschaft für

essentiell zur Wiederherstellung der Nasenform Plastische und Rekonstruktive Gesichtschirurgie (EAFPS) mit
Aufenthalten in Regensburg, Baltimore/USA, Seattle/USA.
und der Nasenfunktion. Fehlt das mittlere
2013 Internationale Fachärztin für Plastische und Rekon-
Stützgewebe, hat diese eine funktionelle
struktive Gesichtschirurgie. 2013 Komitee-Mitglied (CME
Instabilität der Nase mit Kollaps des Nasenflügels Akkreditierung) der Europäischen Gesellschaft für Plastische
und einer Klappenstenose zur Folge. und Rekonstruktive Gesichtschirurgie. Seit 2013 Leiterin der

▪ Bei komplexen, dreischichtigen Substanzdefekten Sektion für Plastische und Rekonstruktive Gesichtschirurgie
der Universitäts-HNO-Klinik Mannheim. Seit 2015 Leitende
der Nase ist mit äußerster Sorgfalt die innere
Oberärztin an der Universitäts-HNO-Klinik Mannheim.
Nasenauskleidung wiederherzustellen. Ist dies
nicht gewährleistet, geht dies ebenso mit einer
Prof. Dr. Holger G. Gassner
Einengung der Atemwege einher. Der epitheliale
Prof. Dr. Holger G. Gassner leitet das
Kipplappen sowie der prälaminierte Stirnlappen „Finesse Center Ästhetische Medizin/
stellen wertvolle Alternativen zu den bisher be- HNO“ in Regensburg. Seine Facharztaus-

schriebenen intranasalen Schleimhautlappen dar. bildung und ein zweijähriges Research


Fellowship absolvierte er an der Mayo
▪ Komplexe, dreischichtige Nasendefekte erfordern
Clinic Rochester, sein Fellowship in
ein mehrzeitiges Vorgehen. Diese werden i. d. R.
„Facial Plastic Surgery“ an der University of Washington. Von
in drei Schritten im Abstand von drei bis vier 2007 bis 2016 leitete er den Bereich „Wiederherstellende
Wochen durchgeführt. Zwischen dem ersten und plastische Kopf- und Halschirugie“ am Universitätskli-

Schritt der Defektdeckung und dem dritten nikum Regensburg. Prof. Gassner hat sich auf endonasale
Techniken der primären und sekundären Rhinoplastik, auf
Schritt der Lappenstieldurchtrennung empfiehlt
die ästhetisch-verjüngenden Gesichtschirurgie und die
sich ein Zwischenschritt der Lappenausdünnung
Wiederherstellung von Gesichtsdefekten spezialisiert. Er ist
und Lappenkonturierung. Mitglied in den Vorständen der APKO (Arbeitsgemeinschaft
▪ Die Lappenausdünnung im zweiten Schritt sollte Plastische, rekonstruktive und ästhetische Kopf-Hals-Chirur-

idealerweise nach drei, spätestens nach vier gie der Deutschen HNO-Gesellschaft), der EAFPS (European
Academy of Facial Plastic Surgery) und des EBCFPRS
Wochen vorgenommen werden, da sonst
(European Board for Certification in Facial Plastic and
ausgeprägte Schrumpfungstendenzen des Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch he
Reconstructive Surgery). Email: secretary@professor-gass-
Weichteilmantels zu beobachten sind. Aufgrund ner.eu; www.professor-gassner.euKorrespondenzadresse
dessen muss bei der Rekonstruktion der Nase auf
einen ausreichend großen äußeren Hautmantel
Korrespondenzadresse
geachtet werden.
▪ Die Gewebeausdünnung im zweiten Schritt muss
Prof. Dr. med. Haneen Sadick
im Bereich der Nasenspitze und der distalen
Leiterin der Sektion
Peripherie zurückhaltend erfolgen, um Hautne-
Plastisch-Rekonstruktive Gesichtschirurgie
krosen vorzubeugen. Der Lappenstiel muss Universitäts-HNO-Klinik Mannheim
unberührt bleiben. Theodor-Kutzer-Ufer
68135 Mannheim
E-mail: haneen.sadick@umm.de

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650 Sadick H et al. Plastische Rekonstruktion einfacher ... Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 628–652

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VNR 2760512017152370518

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4/28/2021 Plastische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte

Frage 1 Frage 5
Welches Gefäß versorgt den paramedianen Stirnlappen? Welche Aussage zur Lappenplastik trifft nicht zu?

A A. facialis A Beim Verschiebelappen können Hautaufwerfungen an der


B A. angularis Lappenbasis durch Exzision von Burow-Dreiecken ausgegli-
C Ramus lateralis nasi chen werden.
D A. supratrochlearis B Der „Bilobed Flap“ ist ein zweifacher Rotationslappen.
E A. dorsalis nasi C Der paramediane Stirnlappen ist ein „Axial Pattern Flap“.
D „Random Pattern Flaps“ werden über den subdermalen Ge-
Frage 2 fäßplexus ernährt.
Die häufigsten Ursachen für Nasensubstanzdefekte sind… E Transpositionslappen werden über eine intakte Gewebebrü-
A Hundebissverletzungen cke in den Defekt eingebracht.
B Maligne Melanome
C Syndromale Fehlbildungen Frage 6
D Schnittverletzungen Beim Nasenrückenlappen nach Marchac handelt es sich um einen …

E Resektion von Basalzellkarzinomen A Axial Pattern Flap.


B Verschiebelappen.
Frage 3 C gestielten Nasolabiallappen.
Die RSTL („relaxed skin tension lines“) verlaufen am Nasenrücken… D Kipplappen mit Versorgung durch den subdermalen Gefäß-
A Horizontal plexus.
B Vertikal E zweizipfligen Transpositionslappen.
C Diagonal
D Konzentrisch
Frage 7
E Elliptisch Ein großer Defekt von Nasenrücken und Nasenflanke mit
Beteiligung der medialen Wangenpartie sollte am besten gedeckt
Frage 4 werden durch …
Welche ist keine ästhetische Untereinheit der Nase? A einen großen Verschiebe-Rotationslappen der Wange.
A Nasenrücken B ein freies Hauttransplantat.
B Nasenflanke C Deckung des Nasendefekts durch einen paramedianen Stirn-
C Infratrochlearregion lappen und des Wangendefekts durch einen Wangenrota-
D Nasenspitze tionslappen.
E Weiches Nasendreieck D ein freies mikrovaskuläres Transplantat des Unterarms
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(Radialislappen).
E einen Stirn-Skalp-Lappen (nach Converse).

▶Weitere Fragen auf der folgenden Seite …

Sadick H et al. Plastische Rekonstruktion einfacher ... Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 628–652 651

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Fortsetzung …

Frage 8 Frage 10
Welche Aussage zu „Composite Grafts“ trifft nicht zu? Welche Aussage zu komplexen dreischichtigen Nasenrekonstruk-

A „Composite Grafts“ sind freie Haut-Knorpel- bzw. Haut-Knor- tionen trifft nicht zu?

pel-Haut-Transplantate. A Bei subtotalen/totalen Nasendefekten wird der äußere Haut-


B Gängige Entnahmestelle am Ohr sind der Helixansatz, der mantel meist mit einem paramedianen Stirnlappen wieder-
freie Helixrand und das Cavum conchae. hergestellt.
C Sie sind auf ein gut vaskularisiertes Empfängerbett angewie- B Es handelt sich meist um eine einzeitige Nasenrekonstruktion.
sen. C Das mittlere Stützgewebe wird durch Septum-, Ohr- oder Rip-
D Eine Transplantatgröße über 15 mm stellt kein Problem dar. penknorpel aufgebaut.
E Sie werden meistens zur Rekonstruktion im Nasenflügelbe- D Bei totalen Nasendefekten kann die innere Nasenauskleidung
reich eingesetzt. durch einen prälaminierten Stirnlappen wiederhergestellt
werden.
Frage 9 E Der Stiel des paramedianen Stirnlappens wird i. d. R. nach
Zur Rekonstruktion des anterioren Septums nach Ablatio nasi eig- 9–12 Wochen rückverlagert.
nen sich…

A paramediane bzw. mediane Stirnlappen.


B freie Beckenkammtransplantate.
C freie Hauttransplantate.

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4/28/2021 Plastische Rekonstruktion einfacher und komplexer Nasendefekte
D Transpositionslappen der Oberlippen- und Wangenschleim-
haut.
E Rotationslappen des mittleren und hinteren Septums („Pivot
Flaps“).

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652 Sadick H et al. Plastische Rekonstruktion einfacher ... Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 628–652

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