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4/25/2021 13 Rektum

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238 Rektum

13 Rektum
J. M. Mayer*

13.1 Anatomie
● zwischen Linea dentata ● Das Rektum erstreckt sich vom Oberrand des Analkanals (Linea dentata) bis
und 16 cm ab ano, ge- 16 cm ab ano, gemessen mit einem starren Rektoskop.
messen mit einem starren ● Es wird in 3 Etagen eingeteilt:
Rektoskop ► oberes Drittel: 12 – 16 cm ab ano (intraperitoneal)
► mittleres Drittel: 6 – 12 cm ab ano (extraperitoneal)
► unteres Drittel: < 6 cm ab ano (extraperitoneal)
● Ampulla recti: liegt der Konkavität des Os sacrum an
● Canalis analis: auf Höhe des Diaphragma pelvis, knickt nach dorsal ab

Faszienverhältnisse im kleinen Becken


● ventrale und dorsale Hüll- ● Dorsal: Die Fascia pelvis parietalis kleidet das kleine Becken dorsal aus. Sie

faszien geht vom Beckenring bis nahe zur Steißbeinspitze, schlägt auf dem Becken-
● lateral: Parapro
Paraproktien als boden um und bedeckt das Mesorektum dorsal als Fascia pelvis visceralis
Bandverbindung zum (sog. Hüllfaszie). Dazwischen liegt der gefäßfreie Waldeyer-Raum.
Becken ● Lateral: Parapro
Paraproktien als Bandverbindung zum Becken.
● Ventral liegt die Denonviller-Faszie. Sie umkleidet beim Mann die Blasen-
hinterwand, die Samenblasen und die Prostatahinterwand. Am Diaphragma
urogenitale schlägt sie um und bedeckt das Rektum ventral als Fascia pelvis
visceralis (sog. Hüllfaszie).

Arterien
● Hauptversorger: A. rectalis ● A. rectalis superior (unpaar) aus der A. mesenterica inferior versorgt als

superior, keine Marginal- Hauptversorger den größten Teil des Rektums. Sie teilt sich an der Rückwand
arterie des Rektums in 3 Endäste, die in den Hämorrhoidalplexus bei 3, 7 und 11
● Aa. rectales media et in- Uhr münden.
ferior: inkonstant, versor- ● Aa. rectales mediae (paarig, inkonstant) aus der A. iliaca interna verlaufen
gen distale Vorderwand supralevatorisch in den Parapro
Paraproktien und versorgen zusammen mit den Aa.
● nach Resektion i.d.R. aus- rectales inferiores (paarig, inkonstant) aus den Aa. pudendae, Ästen der A.
reichende Versorgung von iliaca interna, die infralevatorisch verlaufen, einen kleinen Abschnitt der
distal distalen Rektumvorderwand.
● Blutversorgung nach tiefer anteriorer Rektumresektion:
► Bei stammnaher Ligatur der A. mesenterica inferior wird der proximale
Kolonstumpf nur noch über die Riolan-Anastomose und die Drummond-
Arkade ernährt. Deshalb ist die Schonung der Randarkade wichtig.
► Der Rektumstumpf kann nur noch durch die Aa. rectales inferiores und
ggf. die Aa. rectales mediae versorgt werden. Je länger der Rektumstumpf
ist, desto gefährdeter ist dessen Blutversorgung. Intramurale Gefäßana-
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stomosen sorgen in der Regel für eine ausreichende Blutversorgung von
distal.

* Dieses Kapitel ist eine überarbeitete Version des Beitrags aus der 5. Auflage von K.-H.
13 Reutter.

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13.1 Anatomie 239

Abb. 13.1 Gefäßversorgung


1 des Rektums.
2 1: Aorta
9
2: A. mesenterica inferior
10

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3: M. levator ani mit Pubo-
11 rektalisschlinge
4: Analkanal
5: A. rectalis inferior
6: M. levator ani
7: A. rectalis media
8: A. iliaca interna
8
9: A. rectalis superior
10: A. sacralis media
11: A. iliaca communis
7

6 3

Venen
● Der venöse Hauptabfluss erfolgt über die unpaare V. rectalis superior und ● Hauptabfluss über die
das Pfortadersystem in die Leber. V. rectalis superior in die

● Im unteren Rektumviertel kann ein venöser Abstrom über die Vv. rectales Leber

media et inferior und die V. cava inferior in die Lunge bestehen (inkonstant). ● Vv. rectales media et in-
ferior meist nicht angelegt

Lymphabfluss
● Der Hauptabfluss der Lymphe folgt den Aufzweigungen der A. rectalis supe- ● Hauptabfluss entlang der
rior zu den lokoregionären Lymphknoten im Mesorektum und von dort ent- A. rectalis superior

lang des Hauptstamms der A. rectalis superior zu den paraaortalen Lymph- ● wegen fehlender Marginal-
knoten. arterie nur geringe

● Aufgrund der fehlenden darmwandnahen Gefäßarkade existieren keine Streuung entlang des

Lymphbahnen nach oral und aboral entlang des Darmrohrs. Man findet in Darmrohrs

der Regel keine malignen Zellen weiter als 4cm vom Primarius entfernt. ● Abfluss zu iliakalen und
Somit sind in der Rektumchirurgie kleinere Sicherheitsabstände ausreichend. inguinalen Lymphknoten

● Das kaudale Viertel des Rektums ist aufgrund des fehlenden Mesos lymph- meist nicht angelegt

knotenfrei. Die Lymphdrainage erfolgt intramural nach kranial.


● Lymphbahnen entlang der Aa. rectales media et inferior sind nur selten
angelegt. Deshalb treten iliakale Lymphknotenmetastasen (seitliche Becken-
wand) auch bei tief sitzenden Karzinomen nur selten auf.
● Der Analkanal wird zusätzlich zu den inguinalen Lymphknoten drainiert.

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Innervation
● Das distale Rektumviertel besitzt eine besonders ausgeprägte Innervation.

● Hier befindet sich der Sitz der Prokontinenz zur Aufrechterhaltung des ano-
rektalen Reflexes.
Im Anoderm liegt die epikritische Sensibilität zur Unterscheidung der 3 Ag-
13

gregatzustände (fest, flüssig, gasförmig).

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240 Rektum

● Durch die polare Ausrichtung der Rektummuskulatur erfolgt der Transport


nur nach distal.

Analkanal
● zwischen Linea anocuta- ● von der Linea anocutanea (Übergang verhornendes in nichtverhornendes
nea und Linea dentata Plattenepithel) bis zur Linea dentata (Übergang nichtverhornendes Platten-
● hochsensibles Anoderm epithel in Rektummukosa)
(epikritische Sensibilität) ● Anoderm: hochsensibel zur Erkennung des Aggregatzustandes des Rektum-
inhalts
● Analkrypten münden auf Höhe der Linea dentata, durchdringen in der Tiefe
den M. sphincter ani internus
● Proktodealdrüsen: liegen zwischen M. sphincter ani internus und externus,
münden dorsal bei 6 Uhr Steinschnittlage (SSL) und ventral bei 11 – 1 Uhr
SSL in die Analkrypten
● Corpus cavernosum recti: submukös oberhalb der Linea dentata gelegen
● Verschlussmechanismus:
► Reservoirfunktion des Rektums
► M. sphincter ani internus: glatte Muskulatur, autonom innerviert und
dauerkontrahiert
► M. sphincter ani externus: quer gestreifte Muskulatur, somatisch inner-
viert, willkürliche Kontraktion
► Corpus cavernosum recti – Plexus haemorrhoidalis, dient der Feinkonti-
nenz
► anorektaler Winkel, etwa 90° in Ruhe, wichtigster statischer Kontinenz-
faktor
● Defäkation:
► bei Stuhlfüllung der Ampulle: Kontraktion der Rektummuskulatur und
Erschlaffung des M. sphincter internus
► Bei gleichzeitiger willkürlicher Erschlaffung des M. sphincter externus

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unddie
► Soll Bauchpresse
Defäkationkommt es zur Defäkation.
unterbleiben, kommt es zur Tonuszunahme des M.
sphincter externus und der Puborektalisschlinge mit Verkleinerung des
anorektalen Winkels.

Abb. 13.2 Anatomie der


Analregion.
1: M. levator ani
7
2: M. sphincter ani externus
3: M. sphincter ani internus
4: Analkrypte
1
5: Columnae rectales
6
6: Corpus cavernosum recti
7: Rektum
2
8: Anoderm
5 4
9: Linea dentata
9 10: Linea anocutanea
8

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3

13

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13.2 Rektumkarzinom 241

13.2 Rektumkarzinom

Definition
● Als Rektumkarzinom werden alle epithelialen Malignome zwischen Linea ● epitheliale Malignome zwi-
dentata und rektosigmoidalem Übergang bei 16cm ab ano (gemessen mit schen der Linea dentata

einem starren Rektoskop) bezeichnet. und 16 cm ab ano

Epidemiologie
● siehe Kolonkarzinom

Ätiologie
● siehe Kolonkarzinom

Pathogenese
● siehe Kolonkarzinom
● Häufigkeitsverteilung:
► oberes Rektum (12 – 16 cm): 20,8%
► mittleres Rektum (6 – 12 cm): 43,4 %
► unteres Rektum (< 6 cm): 35,8%

Metastasenwege
● lymphogen: ● hauptsächlich nach kranial
► mesorektale Lymphknoten, entlang der A. rectalis superior zu den para- zu paraaortalen Lymph-

aortalen Lymphknoten knoten und in die Leber


► bei distalen Karzinomen zusätzlich zu den iliakalen Lymphknoten (selten)
● hämatogen:
► über die Pfortader in die Leber
► bei distalen Karzinomen über die V. cava in die Lunge (selten)

Symptomatik
● siehe Kolonkarzinom

Diagnostisches Vorgehen
● Die Diagnostik entspricht der des Kolonkarzinoms. ● entsprechend dem Kolon-
● Hinzu kommen folgende Untersuchungen: karzinom
► starre Rektoskopie mit Endosonografie ● zusätzlich: Rektoskopie mit
► CT des Thorax (insbesondere bei tief sitzenden Karzinomen) Endosonografie und CT
► ggf. Sphinktermanometrie des Thorax

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242 Rektum

Tab. 13.1 Klassifikation des Tastbefundes nach Mason.

Clinical staging Tastbefund

CS I Mukosa verschieblich
CS II Darmwand verschieblich
CS III Darmwand teilfixiert
CS IV Darmwand vollfixiert
CS V disseminierte Erkrankung

Therapeutisches Vorgehen

Indikationsstellung

Tab. 13.2 Therapeutisches Vorgehen in Abhängigkeit des Tumorstadiums.

Tumorstadium Therapie

Tis/T 1 (low risk) lokale Exzision (z. B. transanale Vollwand-


resektion)
T 1 (high risk)/T 2, N0, M0 primäre Operation
T 3/4, N0, M0/Tx, N+, M0 neoadjuvante Therapie, anschl. Operation
und adjuvante Nachbehandlung
M1 R0-Resektion oder palliative Therapie

Konservative Therapie

Neodadjuvante Therapie
● präoperative Radiochemo- ● Diese Vorbehandlung ist indiziert bei lokal fortgeschrittenen oder lympho-
therapie bei T3/4-Stadium gen metastasierten Karzinomen. Darüber hinaus kann eine Vorbehandlung
oder N+-Stadium zum bei tiefen, sphinkternahen Karzinomen zur Erzielung eines sphinktererhal-
Downsizing und Down- tenden Eingriffs erwogen werden.
staging, wenn keine Fern- ● Es soll ein präoperatives Downsizing bzw. Downstaging erreicht werden,
metastasen sodass eine anschließende R0-Resektion möglich wird. In der Langzeitprog-
nose kann das Risiko eines Lokalrezidivs signifikant gesenkt werden, ein
verlängertes Gesamtüberleben kann bei gutem Ansprechen ebenfalls erreicht
werden.
● Die Behandlung erfolgt mit einer konventionell fraktionierten Bestrahlung
(50,4 Gy) oder einer Kurzzeitbestrahlung (5 × 5 Gy) begleitet von einer Che-
motherapie mit 5-FU als Radiosensitizer (alternativ Oxaliplatin, Capecitabine
oder Irinotecan).
● Anschließend erfolgt nach 4 – 6 Wochen die Operation.

Adjuvante Therapie
● nach erfolgter neoadju- ● Nach erfolgter neoadjuvanter Vorbehandlung ist postoperativ eine adjuvante
vanter Radiochemothera- Chemotherapie ca. 4 – 6 Wochen nach Operation mit 5-FU indiziert. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mi
pie: postoperative Chemo- ● Wird postoperativ ein fortgeschrittenes Tumorstadium (T3/4) oder ein
therapie Lymphknotenbefall festgestellt, ist eine Radiochemotherapie (s. o.) notwen-
● postoperativ T3/4-Stadium dig. Voraussetzung für die Durchführung einer adjuvanten Therapie ist
oder N+-Stadium: Radio- immer die R0-Resektion und M0-Situation.
13 chemotherapie ● Auch nach einer R1-Resektion oder einem intraoperativen Tumoreinriss soll-
te eine postoperative Radiochemotherapie durchgeführt werden.

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13.2 Rektumkarzinom 243

● Nach R0-Resektion von Leber- oder Lungenmetastasen besteht keine gene-


relle Indikation für eine adjuvante Chemotherapie (Einzelfallentscheidung).

Operative Therapie

Transanale Vollwandresektion
Dieses Verfahren kommt für ca. 5% aller Rektumkarzinome infrage.

Indikation
● Tis/T 1, G1 – 2, L 0, V0, R0, M0

● Durchmesser ≤ 3 cm
● lateraler Sicherheitsabstand mind. 1 cm

In dieser Konstellation sind Lymphknotenmetastasen in weniger als 2% der


Fälle zu erwarten.

Operatives Vorgehen
● transanale lokale Exzision nach Parks:

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► Einführen eines Analretraktors, Platzieren von Haltefäden, Zug des Tumors
nach kaudal, Resektion mittels Elektrokauter, quere Naht
► Problem: schlechte Übersicht
► Rezidivraten bis 30%
● transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) nach Buess:
► breites Operationsmikroskop, kontinuierliche Gasinsufflation, Verwen-

dung von Mikroinstrumenten (z. B. UltraCision), quere Naht


► Vorteil: bessere Übersicht, auch höher gelegene Befunde werden erreicht

Radikale Operationen
Operationsprinzipien (Abb. 13.3)
● R0-Resektion ● TME oder PME unter Ver-
● radikuläres Absetzen der A. und V. mesenterica inferior (kein prognostischer meidung des Coning

Unterschied zwischen stammnaher Ligatur der A. mesenterica inferior und ● Schonung der autonomen
Erhalt der A. colica sinistra) Beckennerven

● totale mesorektale Exzision (TME) bei Tumoren des mittleren und unteren

Drittels, partielle mesorektale Exzision (PME) bei Tumoren des oberen Drit-
tels (Coning, d.h. ein proximales konusförmiges Ausdünnen des Mesorek-
tums unbedingt vermeiden; Abb. 13.4)
● Erhalt der Hüllfaszien bei der Präparation
● Einhalten eines Sicherheitsabstands:
► oberes Rektum: 5 cm
► tiefes Rektum bei high-grade Tumoren (G3, G4): 3 – 4 cm
► tiefes Rektum bei low-grade Tumoren (G1, G2): 2 cm
● En-bloc-Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszerale Resektion)
● Schonung der autonomen Beckennerven (Nn. hypogastrici, Plexus hypogast-
rici superior et inferior)

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13

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244 Rektum

Abb. 13.3 Rektumresektion


– Resektionsausmaß.

(Tiefe) anteriore Rektumresektion

OP-Technik

● Lagerung in Steinschnittlage
● Zugangsweg: mediane Unterbauchlaparotomie mit Linksumschneidung des
Nabels
● Exploration: Abklären der Operabilität und des OP-Verfahrens (Radikalität),
intraoperative Sonografie der Leber
● Mobilisation der Sigmaschlinge von links her durch Ablösen des Mesosigmas
von der lateralen Bauchwand. Darstellung des linken Ureters. Mobilisation des
Colon descendens und der linken Flexur von lateral.
● Darstellen der A. mesenterica inferior aus der Aorta ca. 1 – 2 cm distal ihres
Abgangs, Inzision des Peritoneums vom Treitz-Band zwischen Aorta und V.
cava inferior bis zum kleinen Becken und hohe Ligatur der Arterie (aortennah
oder unter Erhalt des Colica-sinistra-Abgangs). Die V. mesenterica inferior wird
in Höhe des Pankreasunterrandes ligiert.
● Durchtrennung des Mesokolons zwischen Ligaturen auf Höhe der oralen Re-
sektionsebene. Die Marginalarterie ist der einzige noch bestehende Versor-
gungsweg des oralen Stumpfes und muss unbedingt geschont werden.

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● Absetzen des Darms (z. B. GIA-Klammergerät oder offenes Absetzen und Ein-
knoten der Andruckplatte eines Zirkularklammernahtgerätes nach Legen einer
Tabaksbeutelnaht)
● Ablösen des Mesosigmas vom Retroperitoneum zwischen der Ligatur der A. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mi

mesenterica inferior und dem Promontorium unter Schonung der retroperi-


toneal verlaufenden autonomen Nerven
● Unterhalb des Promontoriums eröffnet sich dorsal des Rektums eine Spin-
nengewebsschicht (Waldeyer-Raum) zwischen der Fascia pelvis visceralis
13 (Hüllfaszie des Rektums) und Fascia pelvis parietalis (Beckenfaszie). Häufig
stumpfe Präparation im Waldeyer-Raum bis auf den Beckenboden möglich

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13.2 Rektumkarzinom 245

(dadurch Schonung der dorsal verlaufenden autonomen Nerven und Präsa-


kralvenen sowie vollständige Entfernung des Mesorektums).
● U-förmige Umschneidung des ventralen und lateralen Peritoneums des oberen
Rektums (ventral Inzision ca. 2 cm oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte)

Mobilisieren des Rektums beim Mann (Abb. 13.4)


● Vordere Auslösung des Rektums: Unterfahrung des Peritoneums unmittelbar
hinter der Harnblase mit dem Zeigefinger und Durchtrennung der Gewebs-
brücke möglichst weit vom Rektum entfernt, um Blutungen zu vermeiden.
Von hier aus weiter in die Tiefe zwischen der Fascia pelvis visceralis (Hüllfaszie)
und der Denonvillier-Faszie (Schonung der ventral der Denonvillier-Faszie lie-
genden autonomen Nerven).
Bei ventralem Tumorsitz Mitnahme der Denonvillier-Faszie unter Darstellung
der Samenblasen.
● Seitliche Auslösung des Rektums: scharfes Durchtrennen der seitlichen Auf-
hängebänder (Paraproktien),
Parapro ggf. Ligatur der inkonstant ausgebildeten A. rec-
talis media.
● Damit ist das Rektum bis an den durch den M. levator ani gebildeten Be-
ckenboden ausgelöst.

Mobilisieren des Rektums bei der Frau


● Zwischen dem hinteren Scheidengewölbe und der Rektumvorderwand lässt
sich eine Rinne darstellen, durch die die vordere Umschneidung des Perito-
neums läuft. Die Dissektion erfolgt in dem obliterierten Rezessus der Denon-
villier-Faszie, der die Scheidenhinterwand bis hinunter zum Beckenboden, die
Rektumvorderwand und die Parapro
Paraproktien umgibt.
● Simultane Hysterektomie nur bei einer Tumorinfiltration. In diesen Fällen ist
oft auch eine Entfernung der Scheidenrückwand erforderlich.

Mesorektum Fascia pelvis visceralis (Hüllfaszie) Fascia pelvis parietalis

Denonvillier-
Faszie

Samenblase

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Waldeyer-
Raum

a b
13
Abb. 13.4 Rektumresektion – Faszienverhältnisse beim Mann. a PME b TME.

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246 Rektum

Anastomose
● Wiederherstellung der Kontinuität entweder durch offenes Absetzen und End-

zu-End-Anastomose (Handnaht) oder durch Absetzen mittels Linearstapler und


Anlage einer Klammernahtanastomose mittels transanal eingeführtem Zirku-
larklammernahtgeräts.
● Einlage einer Easy-Flow-Drainage extraperineal in die Sakralhöhle (nicht obli-

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gat)
● Verschluss des Beckenbodenperitoneums (nicht obligat)
● protektives Stoma erwägen

Abdominoperineale intersphinktäre Resektion

OP-Technik

● Rektummobilisation entsprechend der tiefen anterioren Resektion


● weitere Rektummobilisation im Levatortrichter zwischen M. sphincter ani ex-
ternus und internus
● Absetzen auf Höhe der Linea dentata im Analkanal
● Anastomosierung mittels Zirkularklammernahtgerät
● protektives Stoma erwägen

Transanale Anastomose nach Parks (1972)


● sehr tiefes suprasphinktäres oder intersphinktäres Absetzen des Rektums
● Durchziehen des Kolons nach distal
● transanale Anastomosierung durch allschichtige Einzelknopfnaht
● protektives Stoma erwägen

Koloanale Pouchanastomosen (Abb. 13.5)


● Direkte Sphinkterschädigung oder Verletzung autonomer Nerven nach tiefer
Anastomose können zu einem Abfall des analen Ruhedrucks führen. Klinisch
können Stuhlschmieren, hohe Stuhlfrequenz oder imperativer Stuhldrang
auftreten. Durch Bildung einer Pouchanastomose kann die Kontinenz ver-
bessert werden, ohne dass die Komplikationsrate erhöht ist.

Abdominoperineale Rektumamputation

OP-Technik

● Markieren der Anus-praeter-Ausleitungsstelle und Einlage eines transurethra-


len Harnblasenkatheters vor OP-Beginn
● Rektummobilisation entsprechend der tiefen anterioren Rektumresektion
● Verschluss des Anus durch eine kräftige Tabaksbeutelnaht
● Elliptische Umschneidung des Anus in 2 cm Abstand
● großzügige Ausräumung des Fettgewebskörpers der Fossa ischiorectalis mit
Entfernung der darin befindlichen Lymphknoten
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● Durchtrennen des Lig. anococcygeum an der Steißbeinspitze
● Durchtrennen des M. levator ani am Übergang in den M. sphincter ani exter-
nus
● Beim ventralen Auslösen besteht die Gefahr der Urethra- und Prostataverlet-

13 zung beim Mann, der Verletzung der Hinterwand der Vagina bei der Frau
sowie der Eröffnung des Rektums.

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13.2 Rektumkarzinom 247

Colon descendens

terminales Ileum

Zökum

a b c d

Abb. 13.5 Pouchanastomose. a Koloanale End-zu-End-Anastomose. b J-Pouch, Schenkellän-


ge ca. 6cm, nicht möglich bei dickem Meso. c Transverser Kolonplastikpouch, 4 – 6 cm
proximal der Anastomose Eröffnung der freien Tänie und quere Naht, technisch einfach.
d Zökumreservoir, Interposition des Zökum, technisch schwierig, kein Vorteil gegenüber
J-Pouch.

● primärer Wundverschluss nach Einlage einer Robinsondrainage in die Sakral-


höhle durch schichtweise Naht von Muskel, Faszie und Haut

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● Blutstillung in der Sakralhöhle, Einlage einer Netzplombe oder Verschluss des
Beckenperitoneums erwägen

Anlage des endständigen Deszendostomas


● kreisförmiges Ausschneiden der Haut an der vorbestimmten Stelle
● Kreuzförmiges Einkerben der Rektusscheide, stumpfes Spalten der Rektus-
muskulatur, Eröffnen des Peritoneums. Die korrekte Position des Stomas liegt
am Rande des M. rectus. Der Kanal in der Bauchdecke sollte gerade die Pas-
sage von 2 Fingern ermöglichen.
● Durchziehen des Kolonendes durch die Bauchdecke, Fixation mit vier Einzel-
knopfnähten an der Faszie
● nach Eröffnung Einnähen des oralen Kolonstumpfes mit Einzelknopfnähten in
seromuskulärer-intrakutaner Stichtechnik
● Revision der Bauchhöhle, ggf. Einlage von Easyflow-Drainagen und Verschluss
der Bauchdecke Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mi

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248 Rektum

Weitere Verfahren
Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
● Indikationen:
► Notfalleingriff bei Tumorperforation und Peritonitis
► Palliativeingriff zur Vermeidung eines Ileus
► alte Patienten mit insuffizienter Sphinkterfunktion

Endoskopische Polypektomie
● Indikation: polypoide Tumoren mit einer Basis < 3 cm

● Abtragung mittels Zange oder Diathermieschlinge

Palliativmaßnahmen

● lokale ablative Maßnah- ● Bei allgemeiner oder lokaler Inoperabilität sind Palliativmaßnahmen zum
men zum Passageerhalt, Bremsen des Tumorwachstums und Offenhalten der Stuhlpassage indiziert.
Stent, Anus praeter, pallia- ● Lokal können angewandt werden:
tive Resektion, palliative ► Elektro-/Infrarotkoagulation
Chemotherapie ► Lasertherapie
► Kryotherapie
► Stents
► Anlage eines vorgeschalteten Kolostomas als Ultima Ratio
● Bei einem nichtresezierbaren metastasierten Karzinom ist der Nutzen einer
palliativen Chemotherapie zur Verlängerung des Überlebens und Verbesse-
rung der Lebensqualität gesichert. Zur Anwendung kommen neben 5-FU,
Irinotecan, Oxaliplatin und spezifische Antikörper.
● Zur Verhinderung von Komplikationen wie Ileus, Tumoreinbruch in Nachbar-
organe oder Blutungen kann eine palliative Resektion des Primarius sinnvoll
sein. Weiterhin kann aufgrund der deutlich verbesserten systemischen The-
rapiemöglichkeiten eine sekundäre Metastasenresektabilität im Sinne eines
kurativen Therapieansatzes möglich sein, sodass eine Reevaluierung im The-
rapieverlauf erwogen werden sollte.

Komplikationen

Perioperative Komplikationen
● Blutungen
● Ureterverletzung
● Verletzung der Blasenhinterwand oder Scheidenhinterwand (→ Naht)
● undichte Anastomose:
► 2. Nahtreihe von Hand (protektives Stoma)
► Neuanlage (protektives Stoma)
► Hartmann-OP
● Urethraverletzung bei der Rektumamputation

Spätkomplikationen
● Nachblutung
● Wundheilungsstörung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mi
● Anastomoseninsuffizienz: bis 10%, meist am 4.– 7. Tag
► intraperitoneal: Peritonitis → Revisions-OP mit Anastomosenneuanlage
und protektivem Stoma oder Hartmann-OP
► extraperitoneal: Abszess → Drainageeinlage, protektives Stoma
13 ● Fisteln
● Inkontinenz

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13.3 Beckenbodeninsuffizienz 249

● Impotenz und Miktionsstörung infolge Verletzung autonomer Nerven


● Rezidiv

Nach- und Vorsorge


● siehe Kolonkarzinom (S. 236)

13.3 Beckenbodeninsuffizienz

Anatomie
● Der Beckenboden bildet eine funktionelle Einheit, die den Bauchraum nach
kaudal verschließt und den Vorfall von inneren Organen verhindert.
● Er wird gebildet aus Muskeln, Bändern und Bindegewebe, die in den knö-
chernen Beckenring eingespannt sind.
● Die Sphinkteren gewährleisten einen kompetenten Verschluss sowie eine
kontrollierte Entleerung von Harnblase und Enddarm.
● Der weibliche Beckenboden ist breiter, weniger steil gestellt, schwächer aus-
gebildet und geringer innerviert.

Epidemiologie
● Frauen sind im Vergleich zu Männern im Verhältnis von 9:1 deutlich häufi- ● v. a. Frauen betroffen
ger betroffen.

Ätiologie
● komplexes, multifaktorielles und dynamisches Geschehen ● komplexes, multifaktoriel-
● Häufig bestehen Pathologien verschiedener Kompartimente (Tab.13.3), so- les und dynamisches Ge-

dass verschiedene Fachdisziplinen in die Therapie miteinbezogen werden schehen

müssen.
● Einseitige Behandlungsansätze können meist nur einen Teil der Beschwer-

den lindern und führen gehäuft zu Rezidiven.


● Risikofaktoren:
► weibliches Geschlecht
► vaginale Entbindung
► Multiparität
► übermäßiges Pressen bei der Defäkation bei chronischer Obstipation
► Adipositas
► Operationen im kleinen Becken (z. B. Hysterektomie)
► Pudendusneuropathie
► anlagebedingte Bindegewebsschwäche

Tab. 13.3 Kompartimenteinteilung des Beckenbodens.


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Kompartiment Pathologie

vorderes Zystozele
mittleres Descensus uteri, Scheidenstumpfdeszensus, Enterozele
hinteres Rektumprolaps
13

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250 Rektum

Intussuszeption
Sakrum
Enterozele

Descensus
uteri

Peritoneum

Uterus

Blase

Vagina

Rektum

Symphyse

M. sphincter
ani externus
Zystozele

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Vaginalprolaps Rektozele Rektumprolaps

Abb. 13.6 Sagittalebene des weiblichen Beckenbodens mit Pathologien (rot) bei Becken-
bodeninsuffizienz.

Descensus perinei
● Beckenbodensenkung: ● aus koloproktologischer Sicht die häufigste Erkrankung
häufig Stuhl- und Harnin- ● 2 Formen der Beckenbodensenkung:
kontinenz ► in Ruhe bestehende Senkung (Descending Perineum Syndrome – DPS)
► durch Pressen provozierte Senkung
● multifaktoriell, u. a. Pudendusneuropathie mit konsekutiver Muskelatrophie
● durch Vergrößerung des rektoanalen Winkels und Verkürzung des Analka-
nals sowie durch Muskelfaseratrophie sinkt die Kontinenzleistung
● führt häufig zu Stuhl- und Harninkontinenz

Rektozele
● meist ventrale Aussackung ● vordere (häufigste Form), seitliche und hintere Rektozele
der Rektumwand: Stuhl- ● entsteht durch Ausweitung des Septum rectovaginale v. a. durch starkes Pres-
entleerungsstörung sen
● große Befunde führen zu Stuhlentleerungsstörungen

Enterozele („Cul de sac“)


● Tiefertreten des Perito- ● Tiefertreten des Peritoneums zwischen Rektumvorderwand und Vagina im
neums zwischen Rektum Douglas-Raum, meist Dünndarm oder elongiertes Sigma enthalten
und Vagina: Obstipation ● ursächlich ist ein Auseinanderweichen der Levatorschenkel (z. B. nach Hys- Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mi
terektomie)
● führt zur Obstruktion des Rektums durch ventrale Impression bei der Defä-
kation
● häufig kombiniert mit einem Descensus perinei und einer Rektozele
13

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13.3 Beckenbodeninsuffizienz 251

Rektumprolaps
● teleskopartige Einstülpung (Intussuszeption) aller Wandschichten des Rek- ● Ventilmechanismus durch
tums Intussuszeption: Inkonti-

● häufig Folgezustand chronischer Obstipation nenz und Stuhlentlee-


● meist kombiniert mit einer Enterozele, die auf das Rektum drückt rungsstörung, Ulzeration
● führt zu Inkontinenz und Stuhlentleerungsstörung (Ventilmechanismus)

Tab. 13.4 Einteilung des Rektumprolaps.

Grad Definition Klinik

1 innerer Prolaps, nur rektoskopisch asymptomatisch, Stuhlentleerungsstörung


oder im Kontrastmitteleinlauf
sichtbar
2 beim Pressen sichtbar Stuhlschmieren, Inkontinenz
3 zirkulärer Schleimhautvorfall in ausgeprägte Inkontinenz, Ulzerationen,
Ruhe vor den Anus Blutungen

Symptomatik
● sehr vielschichtig ● sehr vielschichtig: Inkonti-
● Inkontinenz (Stuhl/Harn) nenz, Obstipation, Stuhl-

● Obstipation schmieren, Schmerzen

● Gefühl der unvollständigen Entleerung mit Stuhlschmieren


● Prolaps von Beckenorganen (Vagina, Uterus, Rektum)
● perineale Schmerzen
● Störung der Sexualfunktion, Kohabitationsschmerzen
● Blut- und Schleimauflagerungen auf dem Stuhl

Diagnostisches Vorgehen
● Anamnese ● genaue Anamnese!
● proktologische Untersuchung (Inspektion, Palpation)
● Proktorektoskopie, Sphinktermanometrie
● gynäkologische Untersuchung
● urologische Untersuchung (ggf. Urodynamik)
● Sonografie, ggf. Endosonografie
● Röntgenuntersuchungen: Defäkografie, Kolonkontrasteinlauf
● dynamisches Beckenboden-MRT (Darstellung aller 3 Kompartimente)
● neurologische Diagnostik (Beckenboden-Elektromyografie, Pudendusdiag-
nostik)

Therapeutisches Vorgehen
Konservative Therapie

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● stuhlregulierende Maßnahmen (Ballaststoffe, Laxantien)
● Beckenbodengymnastik
● aktives und passives Biofeedback
● siehe auch S. 265 f

13

Page 15
252 Rektum

Operative Therapie

● komplexes Beckenboden- ● Es existieren viele verschiedene Verfahren, ohne dass auf dem Boden evi-
insuffizienzsyndrom: lapa- denzbasierter Medizin eine klare Empfehlung gegeben werden kann.
roskopische Rektosigmoid- ● Die postoperative Morbidität ist nach extraabdominellem Zugang geringer
resektion, ggf. mit Netz- als nach abdominellem Zugang.
einlage ● Beim abdominellen Vorgehen scheint das Rezidivrisiko geringer und die
● ausschließlicher Rektum- Kontinenzleistung besser zu sein.
prolaps/Rektozele: trans- ● Die postoperative Obstipation scheint nach Resektionsrektopexie geringer
anale, tubuläre Rektum- als nach Rektopexie alleine zu sein.
vollwandresektion mit ● Beim abdominellen Vorgehen ist die laparoskopische Operation für den Pa-
Stapler tienten komfortabler.
● Bei einem komplexen Beckenbodeninsuffizienzsyndrom mit Descensus peri-
nei, Sigma elongatum, Enterozele oder Rektumprolaps 3. Grades ist die lapa-
roskopische Rektosigmoidresektion ggf. mit Netzimplantation Standard.

Neue Verfahren
● transanale tubuläre Rek- ● transanale tubuläre Rektumvollwandresektion:
tumvollwandresektion bei ► STARR – Stapled transanal rectal Resection mittels PPH-Stapler/Transtar
alleiniger Rektumintussus- ► indiziert bei Stuhlentleerungsstörung infolge eines obstruktiven Defäka-
zeption/Rektozele tionssyndroms
► ursächlich ist ein innerer Rektumprolaps (Intussuszeption) ggf. kombi-
niert mit einer Rektozele
► nicht indiziert bei Kombination mit Descensus perinei, ausgedehnter En-

terozele, Rektumprolaps 3. Grades, funktionellen Störungen oder Begleit-


symptomen des vorderen oder mittleren Kompartiments

Tab. 13.5 Operationsverfahren bei Beckenbodeninsuffizienz.

Operation Technik

Extraabdominell
Delorme Exzision eines queren, 10 – 15 cm breiten Mukosastreifens ca.
1 cm oberhalb der Linea dentata
Wiedervereinigung der Mukosaränder mit gleichzeitiger Duplika-
tur der Muskelwand führt zu lokaler Verwachsung

Altemeier Durchtrennung der Rektumwand ca. 1 cm oberhalb der Linea


dentata
Vollwandresektion des vorgefallenen Rektums
Wiedervereinigung per Handnaht oder maschinell

Abdominell
Sudeck komplette dorsale Mobilisation des Rektums
Fixation des Rektums an der präsakralen Faszie

Wells entsprechend der Sudeck-Operation


zusätzlich Einlage eines Kunststoffnetzes in die Konkavität des Os
sacrum, das das Rektum zu ⅔ umgreift

Ripstein Netzschlinge, die von ventral um das Rektum gelegt und beidseits
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am Os sacrum fixiert wird

Frykmann und komplette Rektummobilisation einschließlich der Rektozele


● Frykmann und Goldberg:
Goldberg Resektion des Rektosigmoids
laparoskopisches Standard-
ggf. Rektopexie am Promontorium oder Stabilisierung durch
13 verfahren
Netzeinlage
Standard der resezierenden Verfahren in laparoskopischer Technik

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13.3 Beckenbodeninsuffizienz 253

► tubuläre Resektion der Rektumvollwand


► der definitive Stellenwert dieser Operationsmethode ist noch nicht aus-

reichend durch Studien evaluiert

Literatur
Weiterführende Literatur
Heitland W. Der Rektumprolaps des Erwachsenen. Chirurg 2004; 75: 882 – 889
Hohenberger W. Offene Rektumchirurgie. Chirurg 2007; 78: 739 – 747

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4/25/2021 13 Rektum
Liersch T, Langer C, Ghadimi BM, Becker H. Aktuelle Behandlungsstrategie beim Rek-
tumkarzinom. Chirurg 2005; 76: 309 – 334
Schwandner O, Fürst A. Aktueller Stellenwert der transanalen Stapler-Resektion des
distalen Rektums (STARR) bei Obstruktiven Defäkations-Syndrom. Zentralbl Chir
2008; 133: 116 – 122

Quellenangaben
Parks AG. Transanal technique in low rectal anastomosis. Proc R Soc Med 1972; 65(11):
975 – 976

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