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Karla Schildt-Rudloff, Jochen Sachse, Gabriele Harke

Wirbelsäule
Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbehandlung
für Ärzte und Physiotherapeuten

6. Auflage
Zuschriften an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München
E-Mail: R.Simader@elsevier.com

Die Erkenntnisse in der Physiotherapie und Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und
Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hin-
sichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses
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6. Auflage 2016
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

16 17 18 19 20 5 4 3 2 1

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sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung: Rainer Simader


Redaktion: Willi Haas, München
Herstellung: Johannes Kressirer, München
Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien
Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf, Bielsko-Biała/Polen
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Umschlagfotografien: Micha Winkler, Berlin; Umschlagzeichnungen: Sobotta-Atlas

ISBN Print 978-3-437-46992-3


ISBN e-Book 978-3-437-18874-9

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com


Vorwort
Die Befunde aus der Untersuchung durch die Hände sind Bestand- tersuchungs- und Behandlungstechniken der Wirbelsäule und des
teil des diagnostischen und differenzialdiagnostischen Denkens orofazialen System beschrieben.
und Vorgehens der manualmedizinisch tätigen Fachärzte und Phy- Die Beschreibungen können die praktische Schulung unter kom-
siotherapeuten. Die Vermittlung von Vorgehensweisen bei der Un- petenter Anleitung nicht ersetzen. Sie können der häuslichen Repe-
tersuchung und Behandlung von Funktionsstörungen der Wirbel- tition dienen. Für einen schnellen Erinnerungsblick sind tabellari-
säule ist Anliegen dieses Buches. Der ersten Methodensichtung sche Zusammenfassungen und klinische Hinweise gedacht. Alle
durch unseren verstorbenen Lehrer Dr. Jochen Sachse sowie seinem dargestellten Vorgehensweisen sind nicht dogmatisch umzusetzen.
Drängen auf schriftliche und bildliche Festschreibung als Basis der Immer ist auch ein anderes, individuelles Vorgehen möglich. Klini-
Weiter- und Fortbildung verdanken wir Lehrer der Ärztegesell- sche Fallbeispiele sollen Anregungen für die Wertung der Befunde
schaft für Manuelle Medizin (ÄMM) die Freiheit für die Entwick- und die sich daraus ergebende Behandlungsplanung und das weite-
lung unseres praktischen und theoretischen Tuns. re Vorgehen geben. Sie zeigen auch den Fortgang von Arbeitsdia­
Die vorliegende 6. Auflage der „Wirbelsäule“ ist wiederum Aus- gnose zu Arbeitsdiagnose in einem dynamischen Prozess.
druck eines permanenten Wandels im manualmedizinischen/ma- Für den Abschnitt III haben wir alle Fotos neu aufgenommen.
nualtherapeutischen Handeln, bei dem alte Denkmuster aufgege- Für ihre Mühe und Geduld dabei danken wir unserem Modellpati-
ben werden und Raum für Veränderungen gegeben ist. Therapeuti- enten Fabian Rudloff und, für die wieder exzellente fotografische
sche Erfahrungen werden durch neue wissenschaftliche Erkennt- Umsetzung, Herrn Micha Winkler.
nisse zunehmend besser erklärbar und akzeptiert, die Wirksamkeit Wir hoffen auf die Neugier unserer Leser. Nicht nur, dass sie die
einer Methode bekommt dadurch mehr und mehr Bedeutung. Methoden mehr und mehr anwenden möchten, sondern auch, dass
Wirksamkeitskontrolle in der MM besteht vor allem im Vergleich sie erkennen, wie Manuelle Medizin und osteopathische Verfahren
von Spannungsbefunden einer Region oder des gesamten Körpers von Anfang an im Lehrsystem der ÄMM verankert waren und eine
vor und nach der Behandlung. Die Widmung eines eigenen Ab- diagnostische und therapeutische Einheit bilden. Diese Neugier
schnitts II – „Umfassende orientierende Untersuchung des Bewe- kann ein Berufsleben lang anhalten und zur Auseinandersetzung
gungssystems“ – für diese Untersuchungen unterstreicht die Be- mit immer mehr Techniken in aller Welt führen. Viel Spaß dabei!
deutsamkeit. Zur Machbarkeit in der Alltagssprechstunde gehört,
dass für jede Region nur ein oder zwei hinweisende Zeichen emp- Berlin, im Herbst 2015
fohlen werden, denn schon ein Zeichen fordert die gezielte Unter- Dr. Karla Schildt-Rudloff
suchung der Region. In den Abschnitten III und IV werden die Un- Dr. Gabriele Harke
Benutzerhinweise
  Klinischer Hinweis  BEWEGUNGSAUFTRAG
Der Leser findet hier Hinweise auf notwendige differenzialdia- In diesem Kasten werden Techniken, bei denen eine bestimmte Reihenfol-
gnostische Erwägungen und zur Wertung der erhobenen Be- ge der Abläufe obligat ist, in dieser Reihenfolge beschrieben und Angebo-
funde. te für Bewegungsaufträge, einschließlich anzubietender Bildvorstellungen
gegeben.

  Praktischer Hinweis 
Dieser Kasten weist auf zweckmäßige Reihenfolge der Untersu-
chungs- und Behandlungstechniken innerhalb eines Patienten-
kontaktes und auf wichtige Details bei der praktischen Ausfüh-
rung der beschriebenen Technik hin.

KLINISCHES FALLBEISPIEL
Klinische Fallbeispiele zeigen die praktische Umsetzung der vermittelten Die Wirkungskontrolle nach der Behandlung ist vor allem darauf gerichtet,
Inhalte: inwieweit die Funktion der behandelten Region und darüber hinaus globa-
Orientierende umfassende Untersuchung führt zur gezielten Untersuchung; le Bewegungsmuster verbessert werden konnten.
Wertung der Befunde unter Einbeziehung aller differenzialdiagnostischen Die Dynamik dieses Prozesses erfordert im Verlauf eines Behandlungs­
Erwägungen führt zu einer Arbeits-/Funktionsdiagnose und zur Behand- zyklus folgerichtig weitere Arbeitsdiagnosen.
lungsplanung.

Zeichenerklärung
Bewegungsrichtung aktiv oder passiv

Richtung des haltenden Gegendrucks oder der


isometrischen Anspannung

unbewegter Fixpunkt

Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei al-
len Abbildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen
Klammern. Alle nicht besonders gekennzeichneten Grafiken und
Abbildungen © Elsevier GmbH, München.

K325 Micha Winkler, Berlin L273 Ken Vanderstoep, LaserWorks, Kanada


L106 Henriette Rintelen, Velbert S000 Sobotta, Atlas der Anatomie des Menschen, Elsevier/­
L190 Gerda Raichle, Ulm Urban & Fischer
Abkürzungen
A/E-Segment „Aus-Ein“-Segment (Spannung nimmt bei Ausatmung zu) PSF propriozeptive sensomotorische Fazilitation
AF Anteflexion RA Rheumatoidarthritis
AGR Antigravitationsrelaxation RAK reflektorisch-algetische Krankheitszeichen
BL Bauchlage RF Retroflexion
BWS Brustwirbelsäule RL Rückenlage
C zervikale Wirbel, Bewegungssegmente und Spinalwurzeln RSV reversibel strukturelle Verkürzung
CTG Kostotransversalgelenk SIAS Spina iliaca anterior superior
DSS dorsales skapuläres Syndrom SIG Sakroiliakalgelenk
E/A-Segment „Ein-Aus“-Segment (Spannung nimmt bei Einatmung zu) SIPI Spina iliaca posterior inferior
EA Einatmung SIPS Spina iliaca posterior superior
FBA Finger-Boden-Abstand SMF sensomotorisches Fazilitieren
HM Hypermobilität SN Seitneige
HWS Halswirbelsäule SOT Syndrom der oberen Thoraxapertur
ICR Interkostalraum SÜ Selbstübung
L lumbale Wirbel, Bewegungssegmente und Spinalwurzeln Th thorakale Wirbel und Bewegungssegmente
Lig. Ligament TLÜ thorakolumbaler Übergangsbereich der Wirbelsäule
LSÜ lumbosakraler Übergang TrP myofaszialer Triggerpunkt
LWS Lendenwirbelsäule V Verkürzung
M., Mm. musculus, musculi VD Verdachtsdiagnose
O Okziput VTS ventrales thorakales Syndrom
PIR postisometrische Relaxation WS Wirbelsäule
PNF propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation ZTÜ (ZTh) zervikothorakaler Übergangsbereich der Wirbelsäule
mlhaltsweirieklhi

I Grundlagen 1 4.1.3 Kontakt am Bewegungssegment 21


4.1.4 Einstellung des Bewegungssegments 21
1 Funktionspathologie des Bewegungssystems ... 3 4.2 Bewegungsführung bei der Untersuchung 22
1.1 Funktionsstörungen der Wirbelsäule 3 4.2.1 Technische Besonderheiten der
1.2 Funktionsbewegung und Gelenkspiel 4 Untersuchungsbewegung 22
1.3 Das funktionsgestörte Bewegungssegment 4 4.2.2 Bewegungsführung an und in das Einzelsegment.... 22
1.4 Funktionsstörung der Muskulatur in Beziehung 4.2.3 Die Endespannung des Segments als diagnostisches
zur Wirbelsäule 5 Kriterium 23
4.3 Bewegungsführung bei der mobilisierenden
2 Grundlagen und Besonderheiten der Manuellen Gelenkbehandlung 23
Medizin der Wirbelsäule 7 4.3.1 Mobilisation im engeren Sinne 23
2.1 Stellung der Wirbelsäule im Bewegungssystem— 7 4.3.2 Manipulation im engeren Sinne 24
2.2 Bewegungsuntersuchung der Wirbelsäule und 4.4 Mobilisationsvorbereitung und Mobilisationser-
Gelenkspiel 8 leichterung, Beeinflussung der Muskelspannung ... 24
2.3 Funktionsgestörte Wirbelsäule, Blockierung 9 4.4.1 Mobilisationsvorbereitung durch postisometrische
2.3.1 Artikulare Funktionsstörung des spinalen Muskelrelaxation 25
Bewegungssegments 9 4.4.2 Mobilisationsvorbereitung und Mobilisationsfazilitation
2.3.2 Regeln der Untersuchung und Dokumentation 9 durch Blickbewegungen 25
2.3.3 Das muskulär gehemmte Bewegungssegment 9 4.4.3 Mobilisationsvorbereitung und Mobilisationsfazilitation
2.3.4 Blockierungskriterien 10 durch die Ventilationsphasen 26
2.4 Ursachen der Blockierung an der Wirbelsäule 11 4.4.4 Mobilisationsvorbereitung durch Positionierung 27
2.5 Auswirkungen der Blockierung an der Wirbelsäule ... 12 4.4.5 Die mobilisierenden Kräfte 27
2.5.1 Mechanische Wirkungen 12 4.4.6 Isolierte Muskelrelaxation 27
2.5.2 Klinische Symptomatik 12
2.5.3 Fernwirkungen im Bewegungssystem 13 5 Indikationen für die mobilisierende Behandlung
an der Wirbelsäule 29
3 Untersuchungsprinzipien für die 5.1 Vom Schmerz zur Behandlungsindikation 29
funktionsgestörte Wirbelsäule 15 5.2 Der Gelenkbefund als Basis für die Indikationsstellung
3.1 Spezifische Manualmedizinische Anamnese 15 aktiver und passiver Behandlungstechniken 29
3.2 Untersuchung durch Inspektion 15 5.3 Indikation für Selbstübungen 30
3.3 Untersuchung durch Palpation 15 5.4 Indikation zur Behandlung der Gelenkdysfunktion in
3.3.1 Besonderheiten der Palpation im der Aufgabenteilung zwischen Ärzten und
Bewegungssystem 15 Physiotherapeuten 30
3.3.2 Orientierende Palpationsuntersuchung 16 5.5 Kontraindikationen für mobilisierende
3.3.3 Gezielte Palpationsuntersuchung 16 Gelenkbehandlungen 30
3.4 Isometrische Anspannung gegen Widerstand 17 5.5.1 Hinweise auf eine noch nicht diagnostizierte
3.5 Orientierende passive Bewegungsuntersuchung Strukturkrankheit 30
der Wirbelsäulenabschnitte 18 5.5.2 Manuelle Therapie bei bekannter Strukturkrankheit.... 31
3.6 Gezielte passive Bewegungsuntersuchung der 5.5.3 Schmerz und Abwehrspannung 31
Bewegungssegmente 18 5.5.4 Muskuläre Fixierungen und Zwangshaltungen 32
3.7 Zusammenschau und Wertung der Befunde - 5.5.5 Manuelle Therapie als symptomatische Behandlung — 32
aktuelle Pathogenitätsdiagnose 19 5.5.6 Hypermobilität und Manuelle Therapie 33
5.6 Dokumentation in der Manuellen Medizin 33
4 Technische Regeln bei der Untersuchung und
Behandlung von Funktionsstörungen 21 6 Schulung der palpatorischen
4.1 Ausgangssituation von Patient und Behandler 21 Bewegungssteuerung 35
4.1.1 Ausgangsstellung des Patienten 21 6.1 Förderfaktoren beim Lernen der
4.1.2 Ausgangsstellung des Behandlers 21 Bewegungspalpation 35
Inhaltsverzeichnis

6.2 Palpationsübungen zur Erfassung des 7.10.2 Inspektion der Stabilisierung der LWS-Becken-Bein-
Bewegungsendes und der Endespannung 36 Region bei 30°-Kniebeuge aus dem aufrechten
6.2.1 Erkennen des interspinalen Spannungsverlaufs bei Stehen 73
segmentaler Rotationseinstellung von kranial her.... 36 7.10.3 Palpation der stabilisierenden Spannung im Kniegelenk
6.2.2 Erkennen des interspinalen Spannungsverlaufs bei bei aufrechtem Stehen 73
segmentaler Rotationseinstellung von kaudal her.... 37 7.10.4 Palpation zur orientierenden Untersuchung des
6.3 Übungen zum segmentalen Spannungsverhalten Atemstereotyps 74
bei Atmung 38 7.10.5 Inspektion der Kopf- und Rumpfstabilisierung bei
6.4 Übungen zum Erkennen der Qualität von Afferenzverstärkung aus den Rezeptoren der
Anfangsspannung 39 Fußsohlen im Sitz 74
6.5 Übungen zum Erfassen der aktuellen Gewebebalance 7.10.6 Rumpfstabilisierung bei Armabduktion im Sitz 75
bei Einstellung an einer Rotationsbarriere 40
6.6 Vorbemerkungen zum technischen Teil 43 III Untersuchung und Behandlung der Wirbel­
säulenregionen 77
II Umfassende orientierende Untersuchung des
Bewegungssystems 45 8 Untersuchung und Behandlung des Beckens
und der Lendenwirbelsäule 79
7 Global orientierende Untersuchung des 8.1 Vorbemerkungen zur funktionellen Anatomie des
Körperstamms 47 Sakroiliakalgelenks 79
7.1 Vorbemerkungen zur funktionellen Anatomie der 8.2 Vorbemerkungen zur funktionellen Anatomie der
Wirbelsäule 47 Lendenwirbelsäule 80
7.2 Orientierende Untersuchung durch Inspektion 49 8.3 Orientierende Untersuchung des Rumpfs bei
7.2.1 Inspektion des gehenden Patienten 49 Bewegungen im Stehen 82
7.2.2 Inspektion des stehenden Patienten 50 8.3.1 Orientierende Untersuchung der aktiven Seitneige ... 82
7.3 Orientierende Untersuchung durch Palpation im 8.3.2 Orientierende Untersuchung der aktiven Vorbeuge ... 83
Stehen (Sitzen) 52 8.3.3 Orientierende Untersuchung der aktiven Rückbeuge... 84
7.4 Orientierende Untersuchung von Becken und 8.4 Regionale orientierende Untersuchung des Beckens
Wirbelsäule im Stehen auf hinweisende und der LWS 86
Spannungszeichen bei Bewegung 53 8.4.1 Regionale Untersuchung des Beckens im Stehen 86
7.4.1 Palpation der Beckenpunkte im Stehen und bei 8.4.2 Regionale Untersuchung der LWS im Stehen 87
Vorbeuge 53 8.4.3 Regionale Spannungsphänomene von Becken und
7.4.2 Inspektion der aktiven Seitneige 56 LWS im Liegen 87
7.4.3 Palpation zur orientierenden Untersuchung des 8.5 Palpatorische Prüfung reflektorischer
Atemstereotyps 57 Muskelzeichen 92
7.5 Orientierende Untersuchung auf hinweisende 8.5.1 Musculus psoas 93
Spannungszeichen im Sitzen 58 8.5.2 Musculus iliacus 93
7.5.1 Inspektion der aktiven Rumpfrotation im Sitzen 58 8.5.3 Musculus obturator internus 94
7.5.2 Orientierende Untersuchung der HWS - Rotation 8.5.4 Schmerzhaft verspannte Muskelansätze am
mit aufrechter Kopfhaltung aktiv und passiv 59 Steißbein 94
7.5.3 Hinweisende Spannungsphänomene aus den 8.5.5 Musculus piriformis 95
HWS-Etagen 59 8.5.6 Rückenstrecker 95
7.5.4 Orientierende Untersuchung am Hyoid 62 8.6 Federungsprüfung der Lendenwirbelsäule in
7.6 „Atemwelle" - orientierende Inspektion der Bauchlage 95
Bewegung von LWS und BWS in Bauchlage 62 8.7 Gezielte Untersuchung der Lendenwirbelsäule und
7.7 Orientierende myofasziale Spannungsprüfung im des Sakroiliakalgelenks 96
Liegen (globale Information) 63 8.7.1 Anteflexionsuntersuchung der Lendenwirbelsäule
7.8 Ergänzende orientierende Untersuchung der (auch untere Brustwirbelsäule) in Seitlage 96
Extremitäten 69 8.7.2 Retroflexionsuntersuchung der Lendenwirbelsäule in
7.9 Orientierende Untersuchung im Praxisalltag 71 Seitlage 96
7.10 Orientierende Untersuchung zur Stabilisierung von 8.7.3 Retroflexionsuntersuchung der unteren
Kopf, Rumpf und Extremitäten 72 Lendenwirbelsäule über den Dorsalschub am
7.10.1 Inspektion der Fußstabilisierung bei Becken 96
Gewichtsverlagerung nach vom (Vele-Test) 72
X Inhaltsverzeichnis

8.7.4 Seitneigeuntersuchung der Lendenwirbelsäule 8.12.3 Selbstübung der Traktionslagerung in Bauchlage 124
in Seitlage 98 8.12.4 Selbstübung zur Psoasrelaxation bei heftigem Schmerz
8.7.5 Federungsuntersuchung des Sakroiliakalgelenks in und aktiven Triggerpunkten 125
Bauchlage - Gegennutation (Kreuzgriff) 98 8.12.5 „Geschnürtes Päckchen" - Selbstübung bei
8.7.6 Federungsuntersuchung des Sakroiliakalgelenks in Verspannung der lumbalen Rückenstrecker 125
Bauchlage - lliumaußenrotation 99 8.12.6 Selbstübung zur Relaxation der kleinen
8.7.7 Federungsuntersuchung des Sakroiliakalgelenks in Glutealmuskeln in gebeugter Adduktion
Seitlage - lliuminnenrotation 100 der Hüfte 126
8.7.8 Federungsuntersuchung des Sakroiliakalgelenks in 8.12.7 Selbstübung bei Steißbeinschmerz 127
Rückenlage - lliuminnenrotation 101 8.12.8 Selbstübung für die Sakroiliakalfederung in Seitlage ... 127
8.8 Bewertung der Befunde und Behandlungsplanung... 102 8.12.9 Selbstübung der LWS-Anteflexion in Seitlage nach
8.9 Gezielte Mobilisation der Lendenwirbelsäule - postisometrischer Relaxation 127
segmental 103 8.12.10 Selbstübung der Rotation in Seitlage nach postiso­
8.9.1 Mobilisation in Neutralstellung nach Relaxations­ metrischer Relaxation 128
vorbereitung 103 8.12.11 Selbstübung zur Bahnung der Aktivierung posturaler
8.9.2 Mobilisation der Lendenwirbelsäule in Anteflexion Muskelketten 128
nach postisometrischer Relaxation 105
8.9.3 Mobilisation der Retroflexion in der unteren Lenden­ 9 Untersuchung und Behandlung des Thorax und
wirbelsäule über den Dorsalschub nach postisometrischer der Brustwirbelsäule 133
Relaxation 108 9.1 Vorbemerkungen zur funktionellen Anatomie 133
8.10 Behandlung der Beckenstörungen und des 9.1.1 Anatomische Besonderheiten und Bewegungen der
Sakroiliakalgelenks 109 Brustwirbelsäule 133
8.10.1 Behandlung der Symphyse durch aktiven Muskelzug... 109 9.1.2 Anatomische Funktionsmerkmale und Bewegungen
8.10.2 Federungsmobilisation des Sakroiliakalgelenks in des Brustkorbs 134
Bauchlage - Gegennutation des Os sacrum 9.1.3 Funktionsbeziehungen zu den
(Kreuzgriff) 110 Nachbarabschnitten 134
8.10.3 Federungsmobilisation des Sakroiliakalgelenks in 9.1.4 Funktionsbeziehungen zu den inneren Organen 135
Seitlage - Innenrotation des llium 111 9.2 Regionale orientierende Untersuchung der BWS
8.10.4 Sakroiliakalgelenkfederung zur Untersuchung und und der Rippen 135
Behandlung in Nutationsrichtung des Os sacrum .... 111 9.2.1 Isometrische Anspannung in allen
8.10.5 Sakroiliakalgelenkfederung zur Untersuchung und Bewegungsrichtungen 136
Behandlung in Außenrotationsrichtung des llium .... 112 9.2.2 Retroflexion im Reitsitz 138
8.10.6 Relaxation von Beckenringspannungen 113 9.2.3 Anteflexion im Reitsitz 138
8.11 Klinische Schmerzsyndrome an LWS und Becken - 9.2.4 Seitenvergleich der aktiven und passiven Rotation im
Untersuchungs- und Behandlungstechniken 113 Reitsitz 139
8.11.1 Palpationsuntersuchung der Schmerzpunkte an LWS 9.2.5 Inspektion der Thoraxform und Palpation der Thorax­
und Becken 114 bewegung in Bauchlage 140
8.11.2 Schmerz aus myofaszialen Triggerpunkten 114 9.2.6 Betrachtung der motorischen Abläufe bei der
8.11.3 Schmerz aus chronisch überlasteten Beckenbändern ... 115 Ventilationsbewegung in Rückenlage 141
8.11.4 Behandlungstechniken bei akutem, heftigem 9.2.7 Palpation der Zwerchfellspannung in Rückenlage .... 143
Schmerz 116 9.2.8 Federungsprüfung 143
8.11.5 Relaxation schmerzhafter Muskel- und Bandverspan­ 9.3 Segmentale Untersuchung der BWS und der
nungen 118 Rippen 143
8.11.6 Relaxation durch Traktion undTraktions-Kompressions- 9.3.1 Retroflexionsuntersuchung in
Wechsel 120 Seitlage und Reitsitz 143
8.12 Behandlungstechniken bei rezidivierenden Funkti­ 9.3.2 Anteflexionsuntersuchung in Seitlage 145
onsstörungen 123 9.3.3 Anfangsrotationsuntersuchung aktiv - mittlere und
8.12.1 Selbstübung zur Relaxation der dorsalen lumbalen untere BWS im Reitsitz 146
Weichteile durch Annäherung im Stehen - Fixation 9.3.4 Rotationsuntersuchung der mittleren und unteren
von oben 123 Brustwirbelsäule im Reitsitz mit Endfederung 146
8.12.2 Selbstübung zur Relaxation der dorsalen lumbalen 9.3.5 Rotationsuntersuchung der oberen Brustwirbelsäule
Weichteile durch Annäherung im Stehen - Fixation im Reitsitz mit Endfederung 147
von unten 124
Inhaltsverzeichnis XI

9.4 Segmental gezielte Mobilisation der 9.8.4. Selbstübung mit Muskelzugmobilisation der
Brustwirbelsäule 148 I. Rippe 172
9.4.1 Retroflexionsmobilisation in Seitlage nach postiso­ 9.8.5 Selbstübung bei Funktionsstörungen der
metrischer Relaxation 148 II.-V. Rippe im Sitzen 172
9.4.2 Anteflexionsmobilisation der oberen Brustwirbelsäule
in Seitlage nach postisometrischer Relaxation 148 10 Untersuchung und Behandlung der
9.4.3 Anteflexionsmobilisation der unteren Brustwirbelsäule Halswirbelsäule und der Kopfgelenke 175
in Seitlage 149 10.1 Vorbemerkungen zur funktionellen Anatomie 175
9.4.4 Rotationsmobilisation der mittleren und unteren 10.1.1 Anatomische Besonderheiten der Halswirbelsäule.... 175
Brustwirbelsäule mit Blickwendung 149 10.1.2 Funktionelle Anatomie der zervikokranialen
9.4.5 Rotationsmobilisation der mittleren und unteren Bewegungssegmente 177
Brustwirbelsäule nach postisometrischer 10.1.3 Funktionelle Anatomie der zervikothorakalen
Relaxation 150 Übergangssegmente 179
9.4.6 Mobilisation des thorakolumbalen Übergangs 151 10.2 Regionale orientierende Untersuchung der
9.4.7 Rotationsmobilisation der oberen Brustwirbelsäule Halswirbelsäule und der Kopfgelenke 179
nach postisometrischer Relaxation 152 10.2.1 Isometrische Spannungstests zur
9.5 Untersuchung der Rippen 154 Schmerzprüfung 179
9.5.1 Indikation zur gezielten Untersuchung der 10.2.2 Anteflexionstest in Rückenlage als Schmerzprovo­
Rippen 154 kationstest 182
9.5.2 Federungsuntersuchung der I. Rippe 154 10.2.3 Palpation der tiefen subokzipitalen Nackenstreck­
9.5.3 Federungsuntersuchung der ll.-V. Rippe in muskeln 182
Seitlage 155 10.2.4 Orientierende Gesamtbewegung aktiv und passiv im
9.5.4 Federungsuntersuchung der ll.-V. Rippe im Sitzen 183
Reitsitz 155 10.3 Segmentale Rotationsuntersuchung und Rotations­
9.5.5 Untersuchung der unteren Rippen in Bauchlage 156 behandlung 188
9.6 Mobilisation der Rippen 156 10.3.1 Rotationsuntersuchung 188
9.6.1 Passiv repetitive Federungsmobilisation der I. Rippe... 156 10.3.2 Behandlung in Rotationsrichtung im Sitzen 190
9.6.2 Rhythmische Muskelzugbehandlungen der I. Rippe 10.4 Segmentale Untersuchung und Behandlung der
im Sitz 156 Ante- und Retroflexion - Kopfgelenke,
9.6.3 Mobilisation der ll.-V. Rippe in Seitlage nach postiso­ Halswirbelsäule, zervikothorakaler
metrischer Relaxation 157 Übergang 194
9.6.4 Drucktechnik an den unteren Rippen in Bauchlage ... 158 10.4.1 Untersuchung der Ante- und Retroflexionsstörungen ... 194
9.6.5 Thoraxmobilisation in Seitlage 158 10.4.2 Behandlung der Ante- und Retroflexionsstörungen ... 197
9.7 Untersuchungs- und Behandlungstechniken bei 10.5 Segmentale Untersuchung und Behandlung der
heftigem Thoraxschmerz 160 Seitneige 200
9.7.1 Palpation der Schmerzpunkte an der Wirbelsäule .... 160 10.5.1 Untersuchung der Seitneige - Kopfgelenke 200
9.7.2 Palpation der Schmerzmaximalpunkte am Angulus 10.5.2 Untersuchung C2/3-C6/7 durch Lateralverschiebung
costae 160 im Sitzen 201
9.7.3 Schmerz aus aktiven myofaszialen Triggerpunkten.... 162 10.5.3 Untersuchung zervikothorakal durch Lateralverschiebung
9.7.4 Relaxation und Mobilisation schmerzhaft gestörter im Sitzen 202
Segmente mit Atmungstechnik im Sitz 162 10.5.4 Untersuchung der Lateralverschiebung C2/3—Th2 in
9.7.5 Auf das Zwerchfell gerichtete Relaxationstechniken ...165 Seitlage 202
9.7.6 Relaxation schmerzhaft verspannter Thoraxregion 10.5.5 Behandlung der Seitneigestörungen 203
unter Traktion und Atmung 167 10.6 Untersuchungs- und Behandlungstechniken mit
9.7.7 Relaxation schmerzhaft verspannter Thoraxregion Einstellung in mehreren Bewegungsebenen 206
unter Kompression und Atmung 169 10.6.1 Untersuchung der HWS auf Ante- und Retroflexions-
9.8 Behandlungstechniken bei rezidivierenden störung in Seitneige 206
Funktionsstörungen 170 10.6.2 Mobilisation einer Anteflexions-Seitneige-Störung nach
9.8.1 Selbstübung in Anteflexion in „Päckchenstellung" ... 170 postisometrischer Relaxation 208
9.8.2 Selbstübung der Retroflexion in Rückenlage oder im 10.6.3 Mobilisation einer Retroflexions-Seitneige-Störung nach
Sitzen 171 postisometrischer Relaxation 208
9.8.3 Selbstübung der Rotation der unteren BWS in 10.6.4 Zervikothorakale Dorsalverschiebung mit Seitneige in
Seitlage 171 Seitlage 209
XM Inhaltsverzeichnis

10.7 Akute Schmerzsyndrome aus Funktionsstörungen - 11.4 Behandlung des Kiefergelenks 234
Untersuchungs- und Behandlungstechniken 210 11.4.1 Passive Mobilisation im Sitzen 234
10.7.1 Palpation von Schmerzpunkten 211 11.4.2 Mobilisation nach postisometrischer Relaxation im
10.7.2 Schmerz aus aktiven myofaszialen Triggerpunkten.... 211 Sitzen 235
10.7.3 Weichteiltechniken - Untersuchung und Behandlung 11.4.3 Mobilisation durch beidseitige Traktion 235
der oberflächlichen Halsfaszie (Platysma) 211 11.4.4 Positionierung über mehrdimensionale Gelenkspiel­
10.7.4 Relaxation schmerzhafter Muskelverspannungen .... 213 führung 236
10.7.5 Traktionstechniken 216 11.5 Muskelverspannungen und Maximalpunkte -
10.7.6 Entspannung und Mobilisation über Seitneigetechniken Untersuchung und Behandlung 236
mit Atmung 218 11.5.1 Allgemeine Verspannung 236
10.7.7 Vorgehen bei bekanntem Bandscheibenvorfall 220 11.5.2 Umschriebene Verspannungen und Triggerpunkte.... 238
10.8 Behandlungstechniken bei rezidivierenden 11.6 Funktionsstörungen der prätrachealen Faszie 239
Funktionsstörungen 221 11.6.1 Orientierende Untersuchung 239
10.8.1 Selbstübung der Anteflexion 0/C1 mit Relaxation der 11.6.2 Gezielte Untersuchung der prätrachealen Faszie im
tiefen Nackenstrecker 221 Liegen 240
10.8.2 Selbstübung der Seitneige im Sitzen 222 11.6.3 Behandlung der prätrachealen Faszie im Liegen 241
10.8.3 Selbstübung der zervikothorakalen Dorsalverschiebung 11.7 Orofaziale Störungen als Teil globaler Störungen
in Rückenlage 222 im Bewegungssystem 241
10.8.4 Selbstübung zur Muskelzugmobilisation der I. Rippe.. 223
10.8.5 Selbstübung zur Relaxation der Skaleni in Ausgangs­ V Klinische Zeichen der manualmedizinischen
stellung mit Muskelverlängerung 223 Untersuchung - objektive Kriterien für Diagnostik,
10.8.6 Selbstübung zur Relaxation der Mm. sternodeido- Behandlungs-, Rehabilitations- und Präventions­
mastoidei 224 planung 245
10.8.7 Übungen zur Integration der Funktionsverbesserung
in Alltagsmuster 224 12 Reflektorische Krankheitszeichen in Beziehung
zu Funktionsstörungen der Wirbelsäule 247
IV Das kraniomandibuläre System - Funktionszu­ 12.1 Reflektorische Krankheitszeichen als klinische
sammenhänge mit dem Bewegungssystem .... 225 Befunde in der medizinischen Praxis 247
12.1.1 Spannungsvermehrung einzelner Muskeln als reflek­
11 Untersuchung und Behandlung des Kiefergelenks torische Krankheitszeichen 247
und seiner Muskeln 227 12.1.2 Tastbare reflektorische Krankheitszeichen 248
11.1 Vorbemerkungen zur funktionellen Anatomie 227 12.1.3 Durch andere diagnostische Verfahren in der Arzt­
11.1.1 Das Kiefergelenk 227 sprechstunde erfassbare Krankheitszeichen 248
11.1.2 Die Muskulatur des kraniomandibulären Systems .... 227 12.2 Diagnostische Bedeutung und Wertung der reflek-
11.1.3 Klinische Erscheinungen aus Dysfunktionen des torisch-algetischen Krankheitszeichen 248
orofazialen Systems 229 12.3 Reflektorisch-algetische Krankheitszeichen als
11.2 Regionale orientierende Untersuchung des Bindeglied zwischen Wirbelsäule und inneren
kraniomandibulären Systems 230 Organen 249
11.2.1 Inspektion der Ruhehaltung 230 12.4 Bedeutung der reflektorisch-algetischen Krankheits­
11.2.2 Inspektion der aktiven habituellen Mundöffnung .... 231 zeichen für die Behandlung und Prognose 250
11.2.3 Inspektion der maximalen Mundöffnung 231 12.5 Reflektorisch-algetische Krankheitszeichen in
11.2.4 Inspektion der aktiven Protrusion des Unterkiefers ... 231 Beziehung zu Schmerz und Schmerzausbreitung ... 250
11.2.5 Palpation 231
11.2.6 Isometrische Schmerzprüfung 232 VI Anhang 253
11.2.7 Test auf kraniomandibuläre Beteiligung an Glossar 255
rezidivierenden Beckenverwringungen 232 Grundlagenliteratur 263
11.3 Gezielte Untersuchung des Kiefergelenks 233 Weiterführende Literatur 265
11.3.1 Beweglichkeitsprüfung 233 Sachwortverzeichnis 267
11.3.2 Gelenkspielprüfung 233
2 I Grundlagen

Die Manuelle Medizin ist eine medizinische Disziplin, in der unter präventiver, kurativer und rehabilitativer Zielsetzung erfolgt. Dia­
Nutzung der theoretischen Grundlagen, Kenntnisse und Verfahren gnostik und Therapie beruhen auf biomechanischen und neuro­
weiterer medizinischer Gebiete die Befundaufnahme an Bewe­ physiologischen Prinzipien (Definition der Deutschen Gesellschaft
gungssystem, Kopf, viszeralen und bindegewebigen Strukturen so­ für Manuelle Medizin).
wie die Behandlung ihrer Funktionsstörungen mit der Hand unter
KAPITEL

1 Funktionspathologie des
Bewegungssystems

Mit der Pathologie des Bewegungssystems beschäftigen sich viele osteopathischen Behandlergruppen erwiesen sich in Bezug auf Un-
medizinische Fachgebiete. Orthopädie und Neurologie befassen tersuchungs- und Behandlungstechniken insbesondere bezüglich
sich mit der Strukturpathologie auf der konstruktiven Seite und mit viszerofaszialer Techniken, vereinzelt aber auch für die theoreti-
der Steuerung des Systems. Rheumatologie, Traumatologie und schen Vorstellungen als fruchtbringend.
Physiotherapie (Rehabilitation) widmen sich speziellen Problemen
des pathologischen Potenzials. Mit den Beschwerden suchen die
Patienten oft auch zuerst den Allgemeinmediziner/Hausarzt auf. 1.1  Funktionsstörungen der Wirbelsäule
Die Beschwerden resultieren häufig aus struktureller und funktio-
neller Pathologie des Bewegungssystems, d. h., sie sind Folge artiku- Bei der Beschäftigung mit den Funktionsstörungen des Bewegungs-
lärer und muskulärer Funktionsstörungen. Ohne Kenntnis der systems waren für die Ärzte zwei Fragenkomplexe besonders we-
Funktionspathologie können sie nur aus der Strukturpathologie sentlich:
(z. B. „Prolaps“) oder psychosomatisch erklärt werden. Das er- • Die theoretischen Fragen widmeten sich dem Substrat der me-
schwert die gezielt kausale Behandlung der gestörten Funktion. chanischen Behandlungsverfahren am Gelenk, dem Wesen und
Die Entdeckung des Bandscheibenprolapses und seine operative den Folgen der Funktionsstörungen und ihren Beziehungen
Entfernung lenkte die Aufmerksamkeit auf die Strukturpathologie zum Schmerz.
der Wirbelsäule und auf den mechanischen Faktor in der Pathoge- • Die klinischen Fragen richteten sich in der praktizierenden
nese des Schmerzes. Die erfolgreiche Rehabilitation poliomyeliti- Medizin auf die Untersuchungsverfahren zur Erfassung der
scher Paresen durch Schwester Kenny hatte das Interesse der Medi- mechanischen Gelenkfunktionsstörung und auf die Relevanz
zin an den reflektorisch wirkenden Beeinflussungsmöglichkeiten der Befunde, auf ihre diagnostische und differenzialdiagnosti-
bei Muskelfunktionsstörungen geweckt und die Krankengymnastik sche Zuverlässigkeit. Sie galten der Indikationsstellung für die
um die propriozeptiven Fazilitationsmethoden erweitert. Sie waren mechanischen Behandlungsmethoden bei artikulären Funkti-
Grundlage für die intensive Beschäftigung mit der Diagnostik und onsstörungen, der Pathogenese und dem ätiologischen
Therapie der Muskelfunktionsstörungen. Die Funktionsstörungen ­Hintergrund der Wirbelsäulenstörungen. Zahlreiche Untersu-
der Muskulatur sind zweifellos verbreiteter und manchmal schwer- cher lieferten die Bausteine unserer heutigen Vorstellungen,
wiegender. Auch der therapeutische Zugang zur Muskulatur ist die in geschichtlichen Darstellungen nachlesbar sind. Unser
meistens schwieriger und langwieriger, als der zu den Gelenkfunk- Wissen zeigt in vielen Richtungen immer wieder neue offene
tionsstörungen. Fragen.
Bei Beschäftigung mit den Funktionsstörungen des Bewegungs- Die artikulären, faszialen und myofaszialen Funktionsstörungen
systems wird sehr schnell die enge Verkettung artikulärer und mus- des Körperstamms ohne Strukturschädigungen führen nicht zu ra-
kulärer Funktionsstörungen offensichtlich sowie die Notwendigkeit dikulären Ausfällen und lassen sich davon abtrennen. Sie bestehen
einer engen Zusammenarbeit mit der Krankengymnastik. Daraus aber oft gleichzeitig mit einem Prolaps, beteiligen sich an der Sym-
ergibt sich dann eine Arbeitsteilung, in der die Patienten selbst ei- ptomentwicklung und sind nach genauer Indikationsprüfung dann
nen Teil der Sekundärprophylaxe übernehmen können. auch therapeutisch bedeutsam. Die meisten der in diesem Buch be-
Gelenkfunktionsstörungen sind ein Aspekt der vielfältigen Stör- schriebenen manualtherapeutischen Techniken sind, die Sicherung
möglichkeiten des Bewegungssystems und der Beweglichkeit. Die der Prolapsdiagnose vorausgesetzt, obligater Bestandteil der kon-
Behandlung der schmerzhaften Gelenkfunktionsstörungen blieb servativen Therapie radikulärer Reiz- und Ausfallssyndrome. Ein
bis nach dem 2.  Weltkrieg überwiegend in Händen von Laienbe- therapeutischer Ansatz ist dabei die Schmerzreduktion durch Ver-
handlern verschiedener Schulen. Der Kontakt zwischen deutschen minderung von Nozizeption aus den Hüllen der Nervenleitbahnen.
Ärzten und Laienbehandlern (Chiropraktoren) weckte das ärztliche Semantisch missverständlich ist dafür die Bezeichnung „Mobilisati-
Interesse an diesen mechanischen Behandlungsverfahren, an deren on des Nervensystems“ gewählt worden. Die Methoden zur Ent-
Wirkungsweise und Indikationsbereichen. Auch im übrigen Euro- spannung der bindegewebigen Hüllstrukturen des Nervensystems
pa hatten Ärzte diese Methoden kennengelernt, vor allem bei Os- werden sinnvoll angewendet. Sie dienen der Optimierung der Gleit-
teopathen. So begann, zunächst auf die Wirbelsäule beschränkt, ei- bewegung gegenüber den Nachbarorganen und der Wiederherstel-
ne systematische Beschäftigung mit den Gelenkfunktionsstörungen lung verlorener Elastizität und Plastizität als Voraussetzung für die
innerhalb der Medizin. Die Verbindungen zu anderen, vor allem Anpassung an Bewegungen.
4 1  Funktionspathologie des Bewegungssystems

Im Laufe der Entwicklung und auf der Grundlage vieler Untersu- Wiederholungen der Verschiebebewegung sind therapeutisch
chungsergebnisse mussten übernommene Vorstellungen verlassen wirksam (passiv repetitive Gelenkspielmobilisation). Dabei verbes-
werden. Als unhaltbar erwies sich die Meinung, die mechanische sert sich langsam zunehmend das Gleiten als Voraussetzung für die
1 Einwirkung auf die Wirbelsäule durch den Behandlungsgriff bringe Funktionsbewegungen. Das Gelenkspiel ist oft schmerzlos möglich,
einen Diskusprolaps in seine Ausgangslage zurück, „reponiere“ ihn. wenn die angulären Bewegungen schmerzhaft sind, und kann des-
Die pathogenetische Bedeutung des Prolapses konnte den lumbalen halb in bestimmten Fällen therapeutisch genutzt werden, wenn
Radikulärsyndromen, schweren Krankheitsbildern mit neurologi- passive Funktionsbewegungen kontraindiziert sind.
schen Ausfällen der unteren lumbalen und der sakralen Wurzeln, Die einzelnen Wirbelgelenke erlauben keine Gelenkspielverschie-
und den ihnen unmittelbar vorausgehenden Symptomen zugeord- bungen. An der Halswirbelsäule sind gelenkspielähnliche Bewegun-
net werden. Die Reizung der Hüllenrezeptoren der Dura mater und gen der Bewegungssegmente möglich, weil die beiden Gelenke nahe-
der Wurzelscheiden verursacht den „Wurzelschmerz“. Er ist ein zu in einer Ebene (gekippte Frontalebene) stehen und weil die Wir-
Übertragungsschmerz, der ziemlich genau das geschädigte Segment bel von drei  Seiten für die Hände zugänglich sind. Thorakal und
anzeigt und auf einen Prolaps schließen lässt, auch wenn noch kei- lumbal können die Wirbel nur von dorsal an bestimmten Kontakt-
ne neurologischen Ausfallserscheinungen erkennbar sind. punkten gehalten werden. Der Bewegungsimpuls für eine Verschie-
Die Vorstellung, dass eine Wirbelfehlstellung (Subluxation, Dis- bebewegung kann hier nicht direkt auf die beiden Partner übertra-
lokation) durch die Manuelle Medizin behandelt werde, konnte gen werden. Die Untersuchungs- und Behandlungsbewegung muss
nicht bestätigt werden. Die röntgenologisch in der reproduzierba- vielmehr indirekt über eine Funktionsbewegung an das Segment ge-
ren Neutralhaltung nachweisbaren Stellungsauffälligkeiten behiel- führt werden. Dadurch entsteht immer eine Winkelbewegung zwi-
ten nur Hinweischarakter. Sie fordern zur Untersuchung von Ge- schen den Partnerwirbeln und keine translatorische Verschiebung.
lenk- und Muskelfunktion in diesem Bereich auf. Das Repositi- Durch Terminologiekonsens wurde das passiv geführte Bewe-
onsphänomen, d. h. die Korrektur einer Fehlstellung durch die Be- gungsende des spinalen Bewegungssegments dem Gelenkspiel als
handlung, erwies sich, wenn es einmal auftrat, sogar als prognostisch gleichwertig gesetzt. Das entspricht der allgemein akzeptierten dia-
ungünstiges Zeichen, als Hinweis auf eine hypermobile Funktions- gnostischen Bedeutung der Endespannung, die der Untersucher bei
störung. segmentaler Bewegungsuntersuchung als Endgefühl wahrnimmt.
Tragfähig ist die Vorstellung, dass die eingeschränkte Beweglichkeit
(restricted movement, hypomobile artikuläre Dysfunktion) Grund-
lage der unkomplizierten vertebragenen Schmerzsyndrome ist. 1.3  Das funktionsgestörte
Bewegungssegment
1.2  Funktionsbewegung und Die Störung der Gleitvorgänge zwischen den Gelenkflächen wird als
Gelenkspiel Grundlage der Gelenkfunktionsstörung mit Bewegungseinschrän-
kung angesehen, die nach Zukschwerdt und Mitarbeitern als Blo-
Die Funktionsbewegung (anguläre Gelenkbewegung) geht mit einer ckierung bezeichnet wird. Fachlich zutreffend wird sie als „reversi-
Winkeländerung in mindestens einer Raumebene einher. Dabei bel hypomobile artikuläre (segmentale) Dysfunktion mit einge-
kommt es im Gelenk in geringem Maße zu rollenden, vorwiegend schränktem oder fehlendem Gelenkspiel“ umschrieben. Neurophy-
zu gleitenden (translatorischen) Bewegungen der Kontaktflächen. siologisch kann diese Hypomobilität als Reaktion auf beliebige
Die Art der Gleitvorgänge hängt vom Gelenkbau und der Bewe- Nozizeption angesehen werden, die zu einer Aktivierung der tiefen
gungsrichtung ab. Das Aufgleiten des konkaven Partners auf neue Schichten der autochthonen Rückenmuskulatur führt. Die Stärke
Kontaktstellen des konvexen Partners in der Bewegungsrichtung ist und regionale Ausbreitung wird durch die Summe der Reize und
mit dem Lösen des Kontaktes an der Rückseite der Bewegung ver- ihre Konvergenz bestimmt.
bunden. Die Gleitbewegungen lassen sich passiv isoliert nachah- Das Substrat dieser Störung muss im Gelenk liegen, da die Bewe-
men als millimeterkleine Verschiebungen der Gelenkpartner ge- gungseinschränkung auch unter völliger Muskelrelaxation durch
geneinander. Das Lösen des Gelenkflächenkontaktes wird passiv Curarisierung nachweisbar bleibt. Für die Störung der Gleitvorgän-
durch Traktion mit Separation der Gelenkflächen erreicht. Beide ge im Gelenk könnten Einklemmungen der verbreitet in allen Ge-
Bewegungen, Translation sowie Separation, sind diagnostisch und lenken nachgewiesenen Gelenkkapselanhänge, Meniskoide ge-
therapeutisch nutzbar. Sie werden als Gelenkspiel (joint play) be- nannt, verantwortlich sein. Die plastische Verformbarkeit der Ge-
zeichnet. lenkknorpeloberfläche auch beim Aufdrücken weicher Gewebe hat
Zur exakten Durchführung des Gelenkspiels müssen die Gelenk- diese Vorstellung erleichtert. Der derbe Rand des Meniskoids
partner gelenkspaltnah gefasst und ohne Winkeländerung parallel drückt sich in die Gelenkflächen ein, wenn er zwischen ihnen unter
verschoben werden. Die translatorischen Verschiebungen sind un- Druck gerät. Sein Zurückschlüpfen in die Ausgangslage wird durch
abhängiger von bestehenden Muskelspannungen als die angulären die Verspannung der Muskulatur behindert, die die Facetten aufei-
Bewegungen. Gelenkspielbewegungen lassen sich deshalb mit ge- nander presst. Andererseits wird das Zurückschlüpfen therapeu-
ringem Kraftaufwand durchführen. Die eingeschränkte und er- tisch wieder ermöglicht durch Öffnen des Gelenkspaltes, z. B. durch
schwerte Verschieblichkeit im Gelenkspiel weist eine pathologische Traktion mit Separation der Facetten oder durch langsam repetiti-
Gelenkfunktion aus. ves oder lagerndes Bewegen in die gestörte Richtung.
1.4  Funktionsstörung der Muskulatur in Beziehung zur Wirbelsäule 5

  Klinischer Hinweis  bei Gelenkfunktionsstörungen beeinflusst auch die tastbare Span-


Die Reversibilität der hypomobilen Funktionsstörungen ist das nung, d. h. den Widerstand am Bewegungsende bei passiver Bewe-
entscheidende Unterscheidungsmerkmal zur Bewegungsein- gung. Die Verspannung aus viszeralen Afferenzen hat meist zähe,
schränkung durch strukturelle Veränderungen der Wirbelsäule gummiartige Qualität. Ist die Ausbreitung dann auch noch mehr- 1
(z. B. Osteochondrosis intervertebralis). Beide können mitein- segmental, muss viszerale Verursachung vermutet und die Dia­
ander kombiniert sein. gnostik in diese Richtung erweitert werden. Eine ganz andere dia­
gnostische Wertigkeit hat ein schmerzhaft bewegungsgehemmtes
Bewegungssegment (›  Kap.  2.3.3) mit muskulärer Abwehrspan-
nung (défense musculaire, › Kap.  12).
1.4  Funktionsstörung der Muskulatur in Die Wahrscheinlichkeit, dass sich vertebragene Schmerzsyndro-
Beziehung zur Wirbelsäule me im Laufe des Lebens entwickeln und chronisch werden, hängt
nicht nur von äußeren Umständen, Traumata und Belastungen ab.
Bei der Untersuchung einer Gelenkfunktionsstörung finden sich Diese Wahrscheinlichkeit hat anscheinend enge Beziehungen zur
immer Muskelverspannungen in der dem Wirbelsegment zugeord- Qualität, d. h. zu Mängeln der motorischen Steuerung, einem stark
neten Muskulatur. Sie sind reflektorisch-algetische Krankheitszei- konstitutionell bedingten diagnostischen Merkmal. Die Steuerung
chen (RAK) und stehen manchmal im Vordergrund der Symptom- wird diagnostisch durch bestimmte, leicht reproduzierbare Hal-
verursachung. Außerdem sind sie regelmäßige Begleiterscheinun- tungs- oder Bewegungsleistungen getestet: Stehen, Gehen, Hüftex-
gen der Gelenkblockierung. Ihre Intensität verläuft parallel zur tension und Armabduktion seien als Beispiele genannt. Die Bewer-
Schmerzhaftigkeit der Funktionsstörungen. Nach Behandlung der tung der motorischen Steuerung, die Annäherung an das Ideal (op-
Gelenkfunktionsstörung normalisiert sich die reflektorisch verän- timierte Koordination) oder die Entfernung von diesem Verhalten
derte Muskelspannung. Damit hat die mobilisierende Gelenkbe- (Inkoordination) wird damit zu einem wesentlichen Bestandteil der
handlung neben der mechanischen Wirkung auch eine reflektori- Diagnostik, Ursachensuche und Prävention von Funktionsstörun-
sche Komponente. gen des Bewegungssystems. Dieser Umstand begründet den Bedarf
Nach dem Verständnis reflektorischer Vorgänge muss die Mus- zur engen Zusammenarbeit zwischen den diagnostizierenden und
kelspannungsveränderung eine Ursache haben, z. B. in nozizepti- die Therapie indizierenden manualmedizinisch ausgerichteten Arzt-
ven Reizen aus der Gelenkdysfunktion. Ursache können alle soma- praxen und den physiotherapeutischen Behandlungseinrichtungen,
tischen und viszeralen Afferenzen sein. Diese Muskelverspannung die die Behandlung der motorischen Störungen übernehmen.
KAPITEL

2 Grundlagen und Besonderheiten der


Manuellen Medizin der Wirbelsäule

Die Wirbelsäule ist Teil des Bewegungssystems. Durch ihre zentrale zwei Nachbarwirbel miteinander verbinden: Diskus – Gelenke –
Lage im Körper als Bewegungsachse des Rumpfs („Achsenorgan“) Bänder (› Abb.  7.2).
hat sie eine Reihe anatomischer, physiologischer und pathophysio­ Der Diskus, die Bandscheibe, liegt als distanzierendes Polster zwi­
logischer Besonderheiten. Diese sollen im Folgenden beschrieben schen den Wirbelkörpern. Er trägt den darüberliegenden Wirbel­
werden, soweit sie im Zusammenhang mit den Bewegungsfunkti­ säulenabschnitt, weil die Tragefunktion der Wirbelsäule von der
onsstörungen von Interesse sind. Wirbelkörperreihe wahrgenommen wird. Die beiden ersten Bewe­
gungssegmente der Wirbelsäule haben keine Bandscheiben. Die
tragenden Strukturen sind hier die seitlich liegenden Wirbelgelenke.
2.1  Stellung der Wirbelsäule im Bei Hyperlordosen können die Wirbelgelenkflächen der unteren
Bewegungssystem Halswirbelsäule und der unteren Lendenwirbelsäule durch die Kip­
pung des Bewegungssegments nach vorn ebenfalls zur Tragefunkti­
Im Bewegungssystem besteht eine Funktionseinheit: on gezwungen sein. Die Folge ist eine adaptive Verdichtung der
• des steuernden Nervensystems mit der Gelenkfacetten, die im Röntgenbild als Sklerosierung erscheint.
• Muskulatur und ihren Hüllen, den Durch die Bandscheiben erhält der Gliederstab der Wirbelkörper
• Bändern und Faszien und den eine allgemeine, nicht gerichtete Beweglichkeit. Im einzelnen Seg­
• Gelenken. ment ist diese Beweglichkeit umso größer, je höher sich das Band­
In diesem Verbund reagiert das Nervensystem als Einheit auf die scheibenpolster (der Intervertebralraum) darstellt. Die symmetri­
Informationen aus dem Bewegungssystem. Es aktiviert die Mus­ schen Gelenkpaare der Wirbelsäule, auch Wirbelbogengelenke oder
keln, deren Anspannung gibt den Gelenken statischen Halt, be­ „kleine“ Wirbelgelenke genannt, schienen und führen die Bewe­
wegt sie und schützt sie gegen äußere Einwirkungen. Es ist das gungen des Bewegungssegments, wodurch Vorzugsrichtungen der
besondere Merkmal der Manuellen Medizin, bei Untersuchung Beweglichkeit und Beschränkungen entstehen. Daraus ergibt sich
und Behandlung diese Einheit immer zu berücksichtigen (› Kap. das für die einzelnen Abschnitte typische Verhalten der Beweglich­
2.3.2). keit.
Die Funktionseinheit eines Gelenks mit seinen Muskeln und sei­ Trage- und Bewegungsfunktion des Bewegungssegments sind in
ner nervösen Steuerung wird als Arthron bezeichnet. Der Begriff mancher Beziehung gegensätzlich: Eine konstitutionell wenig be­
stellt das Gelenk in den Mittelpunkt. Für das Bewegungssegment wegliche Wirbelsäule ermöglicht leichter die im heutigen Alltag
der Wirbelsäule heißt der analoge Begriff Vertebron. Er wird jedoch überwiegend geforderten Halteleistungen und ist damit ein Faktor,
selten benutzt. Die physiologische Funktion der ganzen Wirbelsäule der die Belastbarkeit verbessert. Dagegen braucht ein stark bewegli­
sieht Panjabi als spinales stabilisierendes System und unterteilt sie cher Wirbelsäulenabschnitt für statische Trageleistungen eine be­
in drei Funktionsbereiche – passives, aktives und neurales Subsystem sonders gute Koordination der schienenden Muskulatur, um den
– und diskutiert die Bedeutung der drei Bereiche und ihr Zusam­ Abschnitt aufrecht in einer kraftsparenden Neutralhaltung zu füh­
menwirken im ganzen System in Bezug auf die intervertebrale Sta­ ren.
bilität oder Instabilität. Als dritter Bestandteil des Bewegungssegments spannen sich
Die gegliederte Beweglichkeit der Wirbelsäule ermöglicht sowohl zwischen den Wirbelbögen und Dornfortsätzen die Bänder aus.
die Stabilität des Rumpfs im Schwerefeld als auch die frei erhaltene Bänder überspannen auch vorn und hinten am Wirbelkörper die
Beweglichkeit während verschiedener Haltungen im Bewegungs­ Disci und sind, wie an den Gelenken, Sicherungsstrukturen, die im
raum. Dieser zentralen Bedeutung für den Körperstamm entspricht Notfall Extrembewegungen bremsen (z. B. bei fehlender aktiver
der Begriff „Achsenorgan“. Dabei ist die propriozeptive Afferenz aus Führung). Die dorsalen Bänder hemmen die Anteflexion. Interspi­
den Bewegungssegmenten und der Muskulatur die Basis für die mo­ nal sind sie eng mit den interspinalen Muskelfasern verbunden.
torische Steuerung und Gleichgewichtserhaltung. Das gilt beson­ Außerdem haben die dorsalen Bänder zusammen mit den Bögen
ders für die Kopfgelenksregion. Pathologische Afferenzmuster, z. B. und Dornen eine schützende Abdeckfunktion für den Inhalt des
bei segmentalen Blockierungen, führen zwangsläufig zu verminder­ Wirbelkanals. Zwischen den Bogenwurzeln zweier Nachbarwirbel
ter Qualität der motorischen Steuerung. liegen die Foramina intervertebralia. Sie sind mit lockerem Binde­
Das Bewegungssegment vertritt an der Wirbelsäule die Stelle des gewebe und Fett verschlossen, durch das Spinalnerven und versor­
Gelenks. Es besteht aus allen inerten (passiven) Weichteilen, die gende Blutgefäße hindurchtreten.
8 2  Grundlagen und Besonderheiten der Manuellen Medizin der Wirbelsäule

Das Bewegungssegment mit allen Anteilen ist allgemein und ak­ deren Verkettungen mit anderen Funktionsstörungen und anderen
tuell für die Beweglichkeit verantwortlich, die bei passiver segmen­ Regionen verdienen bei jedem Patienten Beachtung. Ihre Kenntnis
taler Bewegungsuntersuchung erfasst wird. Welche Struktur im erleichtert die klinische Arbeit.
Einzelfall eine Restriktion verursacht, muss durch gezielte Untersu­
chungen ermittelt werden.
Die Beendigung der aktiven und passiven Bewegungen ist eine 2.2  Bewegungsuntersuchung der
Muskelfunktion und ein sinnvoller Schutz der passiven Strukturen. Wirbelsäule und Gelenkspiel
Die physiologische Spannungszunahme der Muskulatur am Ende
2
einer passiv geführten Bewegung vermittelt den langsamen, „weich“ An jeder aktiven Bewegung eines Wirbelsäulenabschnitts sind alle
zunehmenden tastbaren Widerstand, die Spannung, die als norma­ Bewegungssegmente in einem bestimmten Verhältnis beteiligt. Der
les Bewegungsende bei der Untersuchung wahrgenommen wird. zentrale Bewegungsentwurf, die motorische Programmierung,
Verspannte Muskulatur kann das Bewegungsausmaß eines Be­ strebt immer das allgemeine Bewegungsziel an. Segmentale Bewe­
wegungssegments aktuell deutlich einschränken und eine Gelenk­ gungsdefekte werden in der Nachbarschaft durch Hypermobilität
funktionsstörung verdeutlichen oder auch vortäuschen. Das Bewe­ kompensiert. Die Untersuchung von Bewegungsstörungen ist da­
gungsende wird plötzlich erreicht und als „harter Anschlag“ gefühlt. durch an der Wirbelsäule von vornherein umfangreicher und von
Die Situation des muskulär bewegungsgehemmten Segments muss individuellen Gegebenheiten stärker abhängig als an den Extremi­
differenzialdiagnostisch gegenüber dem artikulär funktionsgestör­ tätengelenken. Sie beginnt immer mit der orientierenden Untersu-
ten Bewegungssegment (› Kap.  2.3.1) erkannt werden, wenn kei­ chung des Bewegungssystems (umfassende orientierende Untersu­
ne therapeutischen Fehler entstehen sollen. chung › Kap.  7). Daraus ergeben sich Hinweise auf den Abschnitt,
Bei aktiven Bewegungen sind die Bewegungssegmente der Wir­ auf den sich die weitere Untersuchung konzentriert (regionale ori­
belsäule nicht isoliert beweglich. An den intendierten wie den auto­ entierende Untersuchung, › Kap.  8, › Kap. 9, › Kap. 10). Die
matisierten Bewegungen beteiligen sich alle Segmente des betref­ gezielte, segmentale Untersuchung klärt dann die Funktionsstörung
fenden Wirbelsäulenabschnitts je nach ihrer Beweglichkeit. Bei den des Bewegungssegments.
meisten motorischen Leistungen werden die benachbarten Wirbel­ Funktionsbewegung und Gelenkspiel (› Kap.  1) lassen sich bei
säulenabschnitte in die Bewegung des Hauptleistungsbereichs ein­ der Untersuchung der Extremitätengelenke besonders gut differen­
bezogen. Oft geht eine Funktionsänderung an einem Wirbelsäulen­ ziert bewerten. So klare funktionsdiagnostische Verhältnisse sind
ende mit Funktionsanpassungen am anderen Ende einher und be­ an den Bewegungssegmenten der Wirbelsäule nicht zu erwarten.
zieht die ganze Rumpfmuskulatur ein. Das gilt sowohl für aktive als auch für passive Bewegungen.
Die anatomisch unterscheidbaren Wirbelsäulenabschnitte sind Die Gelenkpartner eines Bewegungssegments, zwei einzelne Wir­
jeweils auch durch Besonderheiten ihrer Funktionsfähigkeit ausge­ bel, lassen sich nicht isoliert festhalten. Sie können deshalb nicht
zeichnet. Das Funktionsverhalten benachbarter Abschnitte ist bei isoliert passiv bewegt werden. Es bedarf gewisser Tricks der Bewe­
passiver Untersuchung als Änderung des Bewegungsverhaltens gungsführung, damit eine Funktionsbewegung vorwiegend in ei­
zwischen dem einen und dem anderen Abschnitt erkennbar. Der nem bestimmten Segment abläuft und sich dann dessen Funktions­
abrupte Wechsel im thorakolumbalen Übergang ist besonders gut zustand ertasten lässt. Gelenkspielähnliche Verschiebebewegungen
palpierbar (›  Kap. 6.2). Unabhängig von dieser unterschiedli­ sind nur an Segmenten der Halswirbelsäule durchführbar und zu
chen, von der anatomischen Struktur abhängigen Bewegungsfähig­ tasten.
keit werden diese Regionen dennoch harmonisch in die Gesamtbe­
wegung integriert, wie es Singer und Giles mittels Computertomo­   Praktischer Hinweis 
grafie ermittelten und von Lewit durch Röntgen-Funktionsaufnah­ Da die Partnerwirbel nirgends völlig umgriffen werden können,
men bestätigt wurde. müssen die beteiligten Wirbel über Weichteilpolster tastend
Im zervikothorakalen Übergang wechselt die Strukturcharakte­ gehalten werden. Über diesen Kontakt wird der bewegende
ristik weit überlappend in den anatomisch definierten Nachbarab­ Druck auf die bestimmten Wirbelpunkte schmerzlos weich
schnitt hinein. Entsprechend setzt sich die Kopfdrehung bei aufge­ übertragen, bis eine zarte Vorspannung erreicht ist. Dann wird
richteter Wirbelsäule mehrere Segmente weit in die Brustwirbel­ ein Wirbel gegen den anderen einmal verschoben. Nach Los­
säule hinein fort. In diesen Beispielen zeigt sich die Funktionsein­ lassen gleiten sie in die Ausgangsstellung zurück.
heit von Muskeln, Bindegewebsstrukturen, Gelenken und dem Der Reihenfolgevergleich ermöglicht die Wertung.
steuernden Nervensystem.
Die Wirbelsäulenabschnitte haben ihre Eigenheiten auch in der
funktionellen Pathologie der jeweiligen Region. Das erfordert je­ Die segmentale Funktionsuntersuchung der übrigen Wirbelsäule
weils spezifische Untersuchungsverfahren. Deshalb wurde der me­ besteht in Funktionsbewegungen mit den Hauptrichtungen Retrofle-
thodische Teil nach der Funktionszusammengehörigkeit gegliedert. xion, Anteflexion, Rotation und Seitneige. Die jeweilige segmentale
Die Sakroiliakalgelenke und die Kiefergelenke (Temporomandi­ Bewegungsgröße wird abgeschätzt und mit den Nachbarsegmenten
bulargelenke) sind in ihrer Symptomatologie und ihren reflektori­ oder innerhalb des Segments zwischen den Seiten verglichen. Am
schen Verkettungen so eng mit der Wirbelsäule verbunden, dass sie segmentalen Bewegungsende ist eine zunehmende Gewebespan­
ebenfalls besprochen werden. Die einzelnen Störungsmuster und nung tastbar. Erwartet wird ein langsamer Spannungsanstieg mit
2.3  Funktionsgestörte Wirbelsäule, Blockierung 9

weichem Ende; im pathologischen Fall entsteht die Gewebespan­ › Kap. 8.3, › Kap. 8.4, › Kap. 8.5, › Kap. 9.2, › Kap. 10.2).
nung abrupt wie ein „Anschlag“. Die Unterschiede müssen palpato­ Je mehr Erfahrungen (Erinnerungen) der Untersuchende gesam­
risch erkannt werden und lassen sich dann diagnostisch bewerten. melt hat, umso zuverlässiger kann er sich von der Inspektion zur
Wichtig ist auch die Wahl der Ausgangsstellung des Patienten. gezielten Untersuchung leiten lassen.
Überwiegend werden Sitz und Seitlage benutzt. Ein prinzipieller Bei der Dokumentation eines Blockierungsbefunds werden die ge­
Nachteil des Sitzens liegt in der höheren posturalen Muskelspan- störte Richtung und das gestörte Segment genannt, z. B. „Linksrota­
nung. Diese ist im Stehen noch größer, weshalb passive und seg­ tionsblockierung C2/3“ oder „Retroflexionsstörung Th6/7“ oder es
mentale Bewegungsuntersuchungen im Stehen nicht verwertbar wird in der LWS eine „Retroflexionsstörung L5/S1 links“ beschrie­
2
sind. Im Liegen ist die Ruhespannung der Muskulatur immer gerin­ ben.
ger. Dadurch wird der Bewegungsausschlag im Liegen weicher und Die Nummerierung der Bewegungssegmente der Brust- und Len­
oft messbar größer als im Sitzen. Weil die Ausführung einiger denwirbelsäule entspricht dem hier austretenden Spinalnerv. Die­
Funktionsbewegungen im Liegen erschwert ist, gibt es für manche ser richtet sich nach dem darüberliegenden Wirbel. Der Spinalnerv
Untersuchungs- und Behandlungsrichtungen Empfehlungen so­ und das Bewegungssegment L5 liegen also zwischen den Wirbeln
wohl im Liegen als auch im Sitzen. L5 und S1. In der Halswirbelsäule ist die Beziehung zwischen Spi­
nalnerv und gleichnamigem Wirbel anders: Es gibt sieben Halswir­
bel, aber acht zervikale Spinalnerven und Bewegungssegmente. Die
2.3  Funktionsgestörte Wirbelsäule, Nerven treten hier oberhalb des gleichnamigen Wirbels aus. Der
Blockierung erste also zwischen Okziput und Atlas als C1, der Spinalnerv C8
liegt zwischen den Wirbeln C7 und Th1. Deshalb ist es dringend zu
2.3.1  Artikuläre Funktionsstörung des spinalen empfehlen, in der Halswirbelsäule grundsätzlich das Segment durch
Bewegungssegments beide Nachbarwirbel zu kennzeichnen als C7/Th1, C2/3 und das ers­
te Segment als Occ/C1 oder einfacher als O/C1.
Die reversibel hypomobile artikuläre Funktionsstörung, in den passi­ Einzige regelmäßig nachweisbare Wirkung der mobilisierenden
ven Strukturen des Bewegungssegments gelegen, wird im deut­ Behandlungsmethoden der Manuellen Medizin ist die Wiederher­
schen Sprachraum meistens als Blockierung bezeichnet stellung vorher eingeschränkter Beweglichkeit. Deshalb sehen wir
(› Kap.  1.3). Vergleichbar ist der Begriff „restricted movement“, in der Bewegungsfunktionsstörung (Blockierung) des Gelenks und
soweit er auf einer Gelenkfunktionsuntersuchung beruht. Bei glei­ des Wirbelsäulensegments das Substrat für die mobilisierende Be-
chen oder ähnlichen Behandlungsverfahren stellen die verschiede­ handlung. Zitat Krämer (1999): „Die Rückführung zur normalen
nen ärztlichen und nichtärztlichen „Schulen“ andere Aspekte der Funktion durch manuelle Therapie stellt eine kausale Schmerzthera-
Dysfunktion in den Mittelpunkt ihrer Interpretation des Behand­ pie dar.“
lungssubstrates. Die deutschsprachigen ärztlichen Schulen haben
sich auf den Konsens einer „reversibel hypomobilen artikulären
(segmentalen) Dysfunktion mit eingeschränktem oder fehlendem 2.3.3  Das muskulär gehemmte
Gelenkspiel“ geeinigt. In der Diagnostik betonen sie stärker unter­ Bewegungssegment
schiedliche Phänomene dieser Funktionsstörung.
Die Blockierung ist das Substrat für die mobilisierenden Gelenk­ Gelenkfunktionsstörungen gehen immer mit reflektorischen Mus­
behandlungen. Ihre zuverlässige Diagnose ist damit Voraussetzung kelverspannungen einher, die bei Blockierungen der Facettenge­
für die Indikationsstellung der Behandlung und für den voraussag­ lenke vor allem in der über die Rami dorsales segmental zugeord­
baren Behandlungserfolg am Gelenk. Um Täuschungen durch an- neten, wirbelsäulennahen Muskulatur liegen. Diese Spannungser-
dersartige Bewegungseinschränkungen zu vermeiden, muss der Blo- höhung vor dem Schmerz ist palpatorisch erfassbar (› Kap. 1.3,
ckierungsbefund durch passive Bewegungsuntersuchung schmerzfrei › Kap. 1.4).
und abwehrspannungsfrei erhoben worden sein.
  Klinischer Hinweis 
• Die reflektorische Spannungserhöhung einer Gelenkfunkti­
2.3.2  Regeln der Untersuchung und onsstörung ist palpatorisch vor dem Schmerz erfassbar.
Dokumentation • Zur diagnostischen Einordnung bedarf es deshalb nicht un­
bedingt der zusätzlichen Schmerzprovokation.
Die Inspektion des gehenden und stehenden Patienten gibt eine Fülle • Provozierbare Schmerzen am Bewegungsende können aus
von Informationen, die die nachfolgende Bewegungsuntersuchung der Noziafferenz von anderen metameren Strukturen (Visze­
schon in bestimmte Richtungen lenken können. Zusammen mit rotom, Dermatom, Neurotom) unterhalten werden.
Palpationsbefunden führt diese orientierende Untersuchung in die
Region, die zunächst vorrangig untersucht wird (›  Kap.  7.1,
› Kap. 7.2, › Kap. 7.3). Schmerz, regionale Spannungszeichen Schmerz als sehr variables, subjektives Phänomen korreliert in ers­
und Einschränkungen der Beweglichkeit führen zur Eingrenzung ter Linie mit den reflektorisch-algetischen Krankheitszeichen, ins­
auf die Wirbelsegmente, die gezielt untersucht werden (› Kap.  8.2, besondere der Muskelverspannung, weniger mit der artikulären
10 2  Grundlagen und Besonderheiten der Manuellen Medizin der Wirbelsäule

Funktionsstörung. Häufig sind die Muskeln primär mechanisch in 2.3.4 Blockierungskriterien


ihre schmerzhafte Verspannung gekommen, z. B. durch Haltungs­
überlastung. Das genaue Einhalten der nachfolgend aufgelisteten Kriterien für
Wenn die eingeschränkte Beweglichkeit eines Bewegungsseg­ die Befunderhebung der hypomobilen artikulären Dysfunktion
ments oder gar eines Wirbelsäulenabschnitts in einer oder mehre­ kann verhindern, dass artikulär nicht gestörte Gelenke mobilisie­
ren Richtungen mit Schmerz verbunden ist und eine Abwehrspan- rend behandelt werden.
nung besteht, ist differenzialdiagnostische Klärung erforderlich. • Am häufigsten wird die am Ende der angulären Segmentbewegung
Beispielsweise kann ein steifer Halswirbelsäulenabschnitt durch ei­ (Funktionsbewegung) an den Strukturen des Bewegungssegments
2
ne antalgische Muskelverspannung als Schutz bei mechanischer Be­ tastbar auftretende Spannung gewertet. Sie entsteht im blockierten
drängung einer Zervikalwurzel oder einer Vertebralisdissektion be­ Segment auf einer kürzeren Bewegungsstrecke als in den Nachbar­
dingt sein. Die Muskelspannung stellt dann eine relativ schmerzar­ segmenten, oft abrupt, und die Endespannung ist deutlich anders
me Neutralhaltung ein und verhindert Bewegungen und Haltungen als im Nachbarsegment. Die Wahrnehmung dieser Phänomene –
in schädigender Position. Dies gilt auch für die klinisch harmlosere Spannungsänderung im Zeitablauf der Bewegung und Endgefühl
antalgische Muskelverspannung mit schmerzhafter Retroflexions­ – setzt eine speziell geschulte Palpationstechnik voraus.
einschränkung der unteren Lendenwirbelsäule bei schmerzhaftem • In manchen Segmenten oder Richtungen wird nur ein federndes
Interspinalraum (Morbus Baastrup). In allen Fällen ist die Behand­ Nachgeben getastet. Das gilt z. B. für die Seitneigung im Segment
lung der Ursache der entscheidende Therapieschritt. O/C1 bei rotiertem Kopf, die Lateralverschiebung der unteren
Die größte Herausforderung für die artikuläre Funktionsdia­ Halswirbelsäule, das lumbale Rotationsgelenkspiel und das Sak­
gnostik ist die sichere Differenzierung der Blockierung gegenüber roiliakalgelenk. Bei Blockierung wird die Federung härter oder
muskulären Fixierungen des Bewegungssegments. Dieses Problem sie kommt gar nicht mehr zustande.
besteht nicht bei den Fixierungen eines ganzen Abschnitts, wie • Eine dritte Möglichkeit zur Erfassung einer Blockierung ist der
beim steifen Hals oder bei antalgischen Zwangshaltungen. Sie sind Bewegungsumfang des Segments. Dazu wird der Ausschlag sei­
schon äußerlich durch Inspektion und durch orientierende Ab­ ner Funktionsbewegungen mit der Gegenseite und mit den
schnittsuntersuchungen zu erkennen. Segmentale Bewegungsbehin- Nachbarsegmenten verglichen. Beispiel hierfür ist die Rotations­
derungen durch Muskelverspannung, mit oder ohne Schmerzab­ untersuchung der oberen und mittleren Halswirbelsäule. Allein
wehr, sind schwierig von Blockierungen zu unterscheiden. Die Ab­ genommen ist es das am wenigsten zuverlässige Kriterium, da
wehr muss ertastet werden, um dann den Patienten nach der hier die Muskulatur noch stärkeren Einfluss hat. Aus der Kennt­
Schmerzhaftigkeit zu fragen. Nicht jeder Patient äußert sich spon­ nis der normalen Beweglichkeitsverteilung der Wirbelsäule und
tan, wenn er sich durch die Untersuchung belästigt fühlt. aus der Bewertung des patienteneigenen Bewegungstyps wäh­
Die palpatorische Kontrolle des Bewegungsablaufs am Segment rend der orientierenden Untersuchung hat der Untersucher vor­
deckt die muskuläre Fixation auf, wenn vor dem Ende der Bewe­ her bereits eine Normerwartung, mit der der erhobene Befund
gung Muskelspannung um das Bewegungssegment herum entsteht. verglichen und so zuverlässiger bewertet wird.
Je ausgeprägter diese Abwehrspannung ist, umso eher kann man Bei den beschriebenen Formen der segmentalen Untersuchung wird
mit der Schmerzhaftigkeit des Bewegungssegments bei aktiven und das Bewegungssegment als Ganzes geprüft und als normal oder ge­
passiven Bewegungen in dieser Richtung rechnen. stört beweglich erkannt, ohne dabei das rechte oder linke Gelenk
differenzieren zu können. An LWS und HWS ist die Differenzierung
  Klinischer Hinweis  möglich durch Vergleich von zwei Bewegungsrichtungen: in der
Das schmerzhaft gehemmte Bewegungssegment ist eine Kont­ Lendenwirbelsäule von Flexion/Extension mit der gestörten Seit­
raindikation hinsichtlich einer mobilisierenden Behandlung neige (› Kap.  8), in den Segmenten der HWS wird bei erkannter
(Mobilisation und Manipulation). Seitneigestörung vergleichend die Endespannung der Seitneige in
Anteflexion und Retroflexion eingestellt (› Kap. 10). An der BWS
ist das nicht zuverlässig möglich. Seitenangaben können sich dort
Vereinzelt zeigen Bewegungssegmente am Bewegungsende einen lediglich auf die gestörte Richtung beziehen.
abrupten Spannungsanstieg wie bei der Blockierung, und der Be­
fund erweist sich dann doch als muskulär entstanden. In einigen Zusammenfassung
Segmenten und Richtungen ist dieser Befund einer nicht schmerz­ • Langsame, passive Führung der Bewegung an das Bewegungsende.
haften muskulären Bewegungshemmung häufiger als in anderen. • Der entspannte Patient empfindet dabei keinerlei Schmerz.
Beispiele dafür sind die Anteflexionshemmung von O/C1 durch Ver­ • Am Bewegungsende entsteht die tastbare, segmentale Spannung
spannung in den tiefen subokzipitalen Muskeln oder im orofazialen schnell (Endespannung); sie wird als „hart“ empfunden (End­
System sowie ein hartes Bewegungsende in Retroflexionsrichtung gefühl).
an den Segmenten der mittleren Brustwirbelsäule bei konstitutio­ • Das Bewegungsausmaß bis zum Auftreten der Endespannung
nell hypermobilen Patienten mit Flachrücken. Bei Letzteren müssen kann im Vergleich zur Gegenseite oder zum kranialen und kau­
die Kriterien der Blockierung besonders sorgfältig durch langsame dalen Nachbarsegment eingeschränkt sein.
Bewegungsführung oder sogar kurzes Einhalten an der beginnen­ • Am harten Bewegungsende empfindet der Patient keinen
den Spannung vor dem Weiterführen zum Ende geprüft werden. Schmerz.
2.4  Ursachen der Blockierung an der Wirbelsäule 11

• Abwarten am Bewegungsende führt weder zur Minderung der ökonomische Belastung des Bewegungssystems, ist aber bei Patien­
Härte noch zur Vergrößerung des Bewegungsraums. ten selten zu beobachten. Abweichungen vom Ideal führen zu un­
ökonomisch-inkoordiniertem Kraftaufwand mit ungünstiger Neu­
tralhaltung und unnötigen Gelenkbelastungen. Sie sind auch unter
2.4  Ursachen der Blockierung an der Gesunden verbreitet und bedeuten zunächst nur verminderte Be­
Wirbelsäule lastbarkeit. Erst bei höheren Belastungen und vor allem bei lang
andauernden statischen Leistungsforderungen können sie in Funk­
Lewit benennt als Blockierungsursachen Traumata, Fehlbelastun­ tionsstörungen der Segmente dekompensieren. Hyperlordosen der
2
gen, strukturelle Veränderungen der Gelenke und reflektorische Hals- und Lendenwirbelsäule und verstärkte Kyphosen der Brust­
Vorgänge. wirbelsäule weisen bei der Inspektionsuntersuchung auf ungünsti­
ge Muskelkräfte hin.
Skoliotische Krümmungen der Wirbelsäule, gleichgültig welcher
Traumatisierung
Pathogenese, sind als Fehlbelastung der Bewegungssegmente eben­
Das Wirbelsäulentrauma mit Gewebeläsionen am Knochen und an falls eine mögliche Ursache von Blockierungsrezidiven. Die Funkti­
Weichteilen hat in der Regel Funktionsstörungen zur Folge. Diese onsstörungen liegen bevorzugt in den Übergangsregionen: Kopfge­
können erst in der Rehabilitationsphase erkannt werden und müs­ lenke, thorakolumbaler Übergang, untere LWS. Die statisch ent­
sen dann behandelt werden. Das gilt besonders für die Halswirbel­ standenen Skoliosen fordern sorgfältige Analyse der motorischen
säule nach Beschleunigungs- und Schädeltrauma. Klinische Unter­ Verhältnisse, um Ursachen und Folgen trennen zu können.
suchungen müssen indirekt nach Hinweisen auf solche Läsionen Besondere Aufmerksamkeit wurde den Bewegungseinschrän­
fahnden. Bestehen Hinweise, sind Funktionsstörungen von unter­ kungen der Brustwirbelsäule bei Kindern mit beginnenden Skolio-
geordneter Bedeutung und die Klärung und Behandlung der Struk- sen gewidmet. Mehrsegmentale Bereiche mit eingeschränkter Ante­
turpathologie steht im Vordergrund des medizinischen Interesses. flexion wurden als Skoliosekeime bezeichnet und sorgfältig behan­
Die Erfahrung, dass nach Einwirkung geringfügiger Traumakräf­ delt. Auch im Erwachsenenalter ist bei Blockierungsrezidiven an
te, z. B. bei sportlicher Betätigung, nachfolgend Funktionsstörun­ skoliotischen Wirbelsäulen die thorakale Anteflexionsstörung häu­
gen ohne röntgenologisch oder klinisch fassbare Gewebeläsionen fig beteiligt.
bestehen können, stützt die Vermutung, dass es direkt traumatisch
entstandene reine Gelenkfunktionsstörungen gibt. Von derartigen
Reflektorische Reaktionen
Störungen muss man erwarten, dass sie nach einmaliger Behand­
lung rezidivfrei bleiben. Alle nozizeptiven Reize auf den Körper erregen auch sympathische
Die Anamnese eines aktuellen Traumas der Wirbelsäule fordert Fasern. Die Änderungen der autonomen Efferenz führen zu lokali­
besonders sorgfältige Untersuchung und auch bei fehlenden Zei­ sierten autonomen Phänomenen wie Verstärkung von Dermogra­
chen einer Gewebeläsion schonendste Behandlungstechniken. fismus, Piloarrektorenreflexen, Hauttemperatur, Hautfeuchte u. a.
Halswirbelsäulenverletzungen in der Vorgeschichte können vor al­ (› Kap. 12.1.3). Sie können wie die palpierbaren Veränderungen
lem für manipulative Behandlungen ein Faktor erhöhten Risikos der motorischen Efferenz zur Lokalisation (Segmentzuordnung)
sein. der ursächlichen Krankheit beitragen.
Die reflektorische Beeinflussung der Wirbelsäule durch innere Or­
gankrankheiten ist lange bekannt (›  Kap.  12.3). Hansen und
Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit
Schliack haben die reflektorischen Befunde und Segmentbeziehun­
Rezidivierende Blockierungen (ohne Trauma) zeigen immer einen gen ausführlich beschrieben. Die vom kranken inneren Organ aus­
fortwirkenden Ursachenfaktor an. Sie bedürfen einer Klärung der gehenden nozizeptiven Signale bringen in den zugeordneten Seg­
pathogenetischen Kette. An erster Stelle in der Kette stehen Muskel- menten über die motorische Efferenz die Muskulatur der Wirbel­
funktionsstörungen: Die Belastung des Bewegungssegments ist von säule in Verspannung, hemmen so die Beweglichkeit, verändern die
der Balance und Koordination der Rumpfmuskulatur abhängig. Die Ruhehaltung und hinterlassen nach einiger Dauer (chronischer
Bewegungen des Rumpfs werden als überwiegend automatisierte Verlauf) als Regel Blockierungen dieser Segmente. Die Brust- und
Bewegungen und Haltungen zentral programmiert und gesteuert. Bauchorgane haben überwiegend Beziehungen zu thorakalen Seg­
Das Zentralnervensystem koordiniert anhand der aus dem Bewe­ menten, die deshalb von dieser Entstehungsursache betroffen sind.
gungssystem einlaufenden Afferenzen die Programme für Haltung
und Bewegung. Diese Programme werden nach wiederholter Aus­
Strukturelle Gelenkerkrankungen
führung ökonomischer und zunehmend automatisiert. Sie bleiben
immer von der Afferenz abhängig. Sie sind individuell ausgeprägt Die mechanisch verursachten strukturellen Veränderungen der Wir-
und werden in Anlehnung an die Handlungsverkettungen der belsäule im Bandscheibenbereich (Chondrosis bzw. Osteochondro­
Pawlow-Physiologie als dynamisch-motorische Stereotype aufge­ sis intervertebralis) und an den Gelenkfacetten (Spondylarthrosis)
fasst. Eine phänomenologische Bezeichnung nennt sie „Bewe­ beeinträchtigen bei starker Ausprägung die Segmentbeweglichkeit
gungsmuster“ (motor pattern). Die optimal koordinierte Aktivie­ erheblich und strukturell irreversibel. Sie können mit reversiblen
rung der Muskeln in solchen Bewegungsmustern ermöglicht eine Bewegungsstörungen kombiniert sein. Deren Behandlung ist mit
12 2  Grundlagen und Besonderheiten der Manuellen Medizin der Wirbelsäule

langsam und weich einwirkenden Mobilisationskräften möglich. meistens bestehende und oft sehr intensive Schmerz lässt sich
Die strukturell bedingte Begrenzung des Bewegungsumfangs lässt durch die mechanische Beeinträchtigung der stark mit Rezeptoren
sich nicht beeinflussen, es sei denn, die Strukturveränderung als versorgten Hirnhäute erklären, die um die Wurzeln herum Taschen
solche wäre reversibel. bilden, die mechanisch gereizt werden. Fehlen die neurologischen
Ausfälle, kann selbst ein exakt segmentaler Schmerz nicht auf die
Wurzel bezogen werden. Bezeichnungen wie „Wurzelreizsyndrom“
2.5  Auswirkungen der Blockierung an sind irreführend und sachlich falsch, weil die Nervenwurzel selbst
2
der Wirbelsäule keine Rezeptoren hat und deshalb bei mechanischer Schädigung
nicht Schmerz, sondern nur Ausfälle hervorruft. Radikulärsyndro­
2.5.1  Mechanische Wirkungen me ohne Schmerz kommen öfter vor als erkannt wird. Deshalb soll­
ten solche Bezeichnungen vermieden werden, sie lenken von der
Die Blockierung eines Bewegungssegments wird bei segmentaler notwendigen Ursachensuche ab. Wegen des ähnlichen Schmerz­
Untersuchung als Bewegungsbehinderung erkannt. Aktive und charakters scheint der von Brügger geprägte Begriff „Pseudoradiku­
passiv orientierende Gesamtbewegungen des Abschnitts können lärsyndrom“ trotz seiner sprachlichen Nachteile zum Sachverhalt
normale Bewegungsausschläge haben. Das beruht auf einem Aus­ zu passen. Er bezeichnet eine segmentale Nozireaktion.
gleich des Bewegungsdefizits durch eine „kompensatorische Hy­ In der Alltagspraxis treten vielfältige Schmerzmuster ohne die­
permobilität“ in der nächsten Nachbarschaft des B
­ ewegungsdefizits. sen scheinbar segmentalen Charakter auf. Um die Zusammenstel­
Meistens wird der Ausgleich vom kranial benachbarten Bewe­ lung der typischen Funktionsstörungsmuster und ihre Definition
gungssegment geschaffen. In der Halswirbelsäule scheinen Rotati­ als Manualmedizinische Syndrome hat sich eine Gruppe von Ma­
onsstörungen im Segment C1/2 vor allem vom beweglichsten nualmedizinern der Ärztevereinigung für Manuelle Medizin e. V.,
Segment der HWS, C5/6, mit Hypermobilität beantwortet zu wer­ Ärzteseminar Berlin, um J. Buchmann verdient gemacht. Obgleich
den. Der Bandscheibenraum des aktuell hypermobilen Segments sie eine ausführliche differenzialdiagnostische Diskussion zu diesen
unterliegt durch die Bewegungen verstärkter mechanischer Gewe­ Syndromen führen, birgt die Definition der Syndrome über den
bebelastung. Das ist die Voraussetzung für die Gewebezermürbung Schmerz trotzdem die Gefahr der Überbewertung von Symptomen
im Intervertebralraum und damit nach Jirout „ein ganz geläufiges und der Vernachlässigung der Suche nach dem verursachenden
Glied in der Pathogenese der deformierenden Spondylose“. An der Verkettungsmuster.
Entstehung der kompensatorischen Hypermobilität ist neben dem Die Ausprägung der reflektorisch-algetischen Krankheitszeichen
mechanischen Faktor auch ein reflektorischer Faktor wirksam: In erlaubt Rückschlüsse auf die Intensität der Schmerzempfindung.
bestimmten Fällen kann die kompensatorische Hypermobilität un­ Hier liegt ein weiterer Vorteil der reflektorisch-algetischen Krank­
mittelbar nach Normalisierung der ursächlichen Blockierung ver­ heitszeichen. Durch Vergleich der Nozireaktion mit der Ausprä­
schwinden. gung der Funktionsstörung an der Wirbelsäule lässt sich auf die
Reagibilität des Nervensystems schließen.
Starke Reagibilität des Nervensystems wurde in der Neurologie
2.5.2  Klinische Symptomatik früher „Neurasthenie“ genannt. Heute werden Bezeichnungen wie
„vegetative (autonome) Labilität“ oder Stabilität bevorzugt. Unab­
Das Leitsymptom für die Funktionsstörungen des Bewegungssys­ hängig von der Bezeichnung ist zu bedenken, dass am klinischen
tems ist der Schmerz. Er entsteht durch Gewebespannung mit Re­ Erscheinungsbild die motorische Efferenz (Verspannung) genauso
zeptorenreiz. Bei genügender Intensität führt der nozizeptive Reiz stark beteiligt ist wie die autonome. Bei Patienten mit starker Reagi­
über die reflektorische Verarbeitung im Rückenmark zu Span- bilität ist die artikuläre Dysfunktion oft leichter ausgeprägt, als nach
nungsveränderungen in der segmental zugeordneten Muskulatur Beschwerden und Stärke der reflektorischen Krankheitszeichen er­
und zu Erregungsänderungen in der autonomen Efferenz und da­ wartet. Andererseits können bei Patienten mit geringer nervöser
mit zu tastbaren Gewebeveränderungen (›  Kap.  6.1). An be­ Reagibilität harte Blockierungsbefunde mit geringen reflektori­
stimmten Punkten der Körperdecke, der Muskulatur und der Kno­ schen Gewebebefunden auftreten (›  Tab.  12.1). Diese Patienten
chenoberfläche entstehen empfindliche Zonen. Druck löst hier lo­ klagen eher über Bewegungseinschränkungen (z. B. des Kopfes) als
kalen oder ausstrahlenden Schmerz aus, der bis in entfernte Regio­ über Schmerz.
nen übertragen werden kann. Der Schmerz kann auch spontan in Kommt die Nozizeption nicht aus dem Bewegungssystem, son­
den Übertragungsarealen oder über den „Maximalpunkten“ oder dern z. B. aus einem schmerzhaft erkrankten inneren Organ, kann
„Triggerpunkten“ empfunden werden. die Wirbelsäulenfunktionsstörung als Bestandteil der reflektorisch-
Der Ort des ursächlichen Schädigungsreizes bei segmentalem algetischen Krankheitszeichen sekundär entstehen. Diese diagnos­
Schmerz ist klinisch nur dann ohne aufwendige Untersuchungen tisch wichtige Kombination der inneren Organerkrankung mit den
mit genügender Zuverlässigkeit zu erkennen, wenn gleichzeitig seg- reflektorisch-algetischen Krankheitszeichen und Funktionsstörun­
mentale neurologische Ausfälle nachweisbar sind (Eigenreflexab­ gen der Wirbelsäulensegmente wird als Verkettungssyndrom be­
schwächungen, Paresen, Hypalgesie). Dann ist eine Schädigung der zeichnet. Die Schmerzsymptome der inneren Krankheit und die der
Spinalwurzel, meistens durch Kompression, wahrscheinlich. Die Funktionsstörung in den zugeordneten thorakalen Segmenten äh­
Bezeichnung Radikulärsyndrom ist dann berechtigt. Der dabei neln sich wegen der gemeinsamen Segmente. Nach chronischem
2.5  Auswirkungen der Blockierung an der Wirbelsäule 13

Verlauf einer inneren Erkrankung bleiben die Funktionsstörungen nischen Untersuchungen und durch elektromyografische Studien
der Wirbelsäule als Regel bestehen. Sie unterhalten die Nozireakti­ überprüft.
on – meistens in geringerer Ausprägung, aber gleicher Verteilung Sowohl für die Klärung des einzelnen Krankheitsfalls als auch für
– und damit öfter auch die Beschwerden. Im Bewegungssystem set­ das Verständnis der normalen und pathophysiologischen Funkti­
zen sie systemeigene Folgeerscheinungen in Gang, auf die im fol­ onsbeziehungen im Bewegungssystem spielen die genannten Regi­
genden Abschnitt eingegangen wird. onen eine Schlüsselrolle. Sie werden deshalb als Schlüsselregionen
Bei der Untersuchung myofaszialer Triggerpunkte lassen sich bezeichnet.
Schmerzübertragungen beobachten, die offenbar nicht der segmen­
2
talen Vermittlung folgen. Sie wurden von Travell und Simons be­   Klinischer Hinweis 
schrieben und in ihrem Handbuch ausführlich dargestellt. • Schlüsselregionen reagieren auf Funktionsstörungen anderer
Regionen des Bewegungssystems mit eigenen Störungen der
Funktion, die schnell klinisch manifest werden können.
2.5.3  Fernwirkungen im Bewegungssystem • Funktionsstörungen in den Schlüsselregionen beeinflussen ih­
rerseits die übrige Wirbelsäule besonders intensiv (Verkettung).
Störungen im Bewegungssystem mit Veränderungen der Funktion • Krankheitserscheinungen manifestieren sich in den Schlüs­
und Nozireaktion bleiben nicht lokalisiert. Vor allem zwischen den selregionen besonders häufig und intensiv.
Segmenten der Wirbelsäule bestehen gegenseitige Beeinflussungen • Als Verursacher aktueller Beschwerden fordern Störungen
in der normalen und funktionsgestörten dynamischen und stati­ der Schlüsselregionen deshalb besonders häufig manual­
schen Regulation. Vermittler der Beeinflussung ist wahrscheinlich medizinische Behandlung.
die veränderte Muskelspannung (Statik!) und ihre zentrale Steue­
rung.
Wenn eine akute Blockierung der Wirbelsäule Beschwerden her­ Eine Sonderstellung nimmt die zervikokraniale Übergangsregion
vorruft, die den Patienten zum Arzt führen, sind an der Entstehung ein. Sie ist ein propriozeptives Rezeptorenfeld, das zusammen mit
der Beschwerden meist klinisch latente Funktionsstörungen in an­ dem vestibulären und dem optischen System die entscheidenden
deren Regionen beteiligt. Die gegenseitige Beeinflussung ist nicht Zuflüsse für die Gleichgewichtsregulation und damit für die Statik
willkürlich. Bestimmte Regionen sind bevorzugt betroffen: Es han­ liefert. Deshalb können Veränderungen der Propriozeption aus die­
delt sich in erster Linie um den zervikokranialen und den lumbopel- ser Region bei Funktionsstörungen der Bewegungssegmente und
vinen Übergang und an zweiter Stelle um den zervikothorakalen der Muskeln zu Störungen der Gleichgewichtsregulation und zu
und thorakolumbalen Übergang. Diese Verhältnisse wurden in kli­ subjektivem Schwindel führen.
KAPITEL

3 Untersuchungsprinzipien für die


funktionsgestörte Wirbelsäule

Eine Funktionsdiagnose ist die Grundlage für die Indikation zur 3.2  Untersuchung durch Inspektion
manualmedizinischen/manualtherapeutischen Behandlung. Die
dia­gnostische Beurteilung erfordert eine größere Zahl zu erheben- Die orientierende Ganzkörperuntersuchung (› Kap.  7) besteht vor
der Befunde. Die funktionelle Pathologie der Wirbelsäule ist stark allem in der Inspektion. Sie liefert Informationen, die bereits auf
mit anderen Fachgebieten der Medizin verflochten, z. B. mit der den aktuellen pathogenetischen Befund hinlenken können und so
Neurologie, der Inneren Medizin, der Orthopädie, der Traumatolo- den weiteren Untersuchungsgang bestimmen. Wichtig ist auch, wie
gie, der Gynäkologie, der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, der Zahn- die Bewegungsfunktion des Körpers unter den Störungsbedingun-
medizin oder der Kieferorthopädie. Deren spezifische Untersu- gen realisiert wird.
chungsmöglichkeiten müssen häufig zur Beurteilung eines Be- Die Betrachtung von Gehen (›  Kap.  7.2.1) und Stehen
schwerdebildes herangezogen werden. (› Kap.  7.2.2) kann darüber erste Hinweise liefern. Beim Gehen
In diesem Kapitel wird dieses Konzept der manualmedizinischen wird darauf geachtet, ob das Gangbild einen „harmonischen“ Ein-
Befunderhebung an der Wirbelsäule, auf der die Funktionsdiagnose druck macht, d. h. ob alle Körperteile sich geschmeidig an der Vor-
beruht, dargestellt. Es deckt sich weitgehend mit dem der Prager wärtsbewegung beteiligen. Diese Harmonie ist wesentlich abhän-
Schule. gig von der Symmetrie beim Ausschreiten, vom Vorhandensein
der Rotationssynkinesen und von symmetrisch frei schwingenden
Armen. Steif gehaltene oder besonders stark bewegungsbelastete
3.1  Spezifische Manualmedizinische Abschnitte interessieren vor der Wirbelsäulenuntersuchung am
Anamnese meisten.
Kriterien der Betrachtung des stehenden Patienten sind die
Um spezifisch interessante Daten zu erfahren, die dem Bewegungs- Symmetrie im Körperbau, die statischen Symmetrieverhältnisse,
system zuzuordnen und hinweisend auf Funktionsstörungen sind, ein symmetrisches Oberflächenrelief oder Auffälligkeiten, z. B.
wird die Anamnese unter manualmedizinischen Gesichtspunkten des Muskelpolsters in Form und Funktionszustand, die Wirbel-
erweitert. Folgende mögliche Faktoren sollten vorrangig abgefragt säulenkrümmungen, das Lotverhalten der Körperabschnitte in
werden: der frontalen und sagittalen Ebene sowie die Gleichgewichtsein-
• Funktionsbelastungen (frühere und aktuelle) stellung.
• Erlittene Traumata Bei der regionalen Betrachtung eines Wirbelsäulenabschnitts
• Lokalisation des aktuellen Schmerzes werden Ausweichbewegungen und Bewegungseinschränkungen
• Entwicklung des Schmerzes über die Zeit beurteilt. Die Einschränkung der aktiven und passiven Gesamtbe-
– Wann und wo erster Schmerz weglichkeit eines Wirbelsäulenabschnitts kann auf eine Funktions-
– Häufigkeit und Abstand von Rezidiven störung hinweisen und spricht primär für eine Spannungserhöhung
• Entwicklung des Schmerzes im Tagesverlauf in Muskulatur und Bindegewebe. Diese reicht von der Verspan-
– Auftreten zu welcher Tageszeit nung eines Muskelfaserbündels bis hin zur völligen muskulären Fi-
– Im Laufe des Tages gleichbleibend oder in der Intensität xation in einer Zwangshaltung, die dann nicht einmal mehr die
wechselnd Neutralhaltung des Wirbelsäulenabschnitts erlaubt. Die Bewe-
– Beschwerdefreie Zeiten gungseinschränkung kann auch auf einer strukturell reversiblen
• Abhängigkeit (von Haltung und Bewegungen) Verkürzung von Muskeln beruhen.
• Was lindert die Beschwerden?
Aufmerksam muss bei diesen Fragen darauf geachtet werden, ob
Klagen darunter sind, die nicht durch Funktionsstörungen erklär- 3.3  Untersuchung durch Palpation
bar sind. Es bleibt immer dringend, die Beschwerden zu erfassen,
die Ausdruck einer pathomorphologischen Erkrankung sind und 3.3.1  Besonderheiten der Palpation im
sofortiger weiterer Strukturdiagnostik bedürfen. Gleichermaßen ist Bewegungssystem
es aber auch wichtig, auf die Gestimmtheit des Patienten zu achten.
Hinter körperlichen Klagen und Schmerz kann sich unerkannt eine Die Palpation begleitet alle Untersuchungen und Behandlungen
depressive Grundstimmung verstecken. von Funktionsstörungen des Bewegungssystems. Tastgefühl, räum-
16 3  Untersuchungsprinzipien für die funktionsgestörte Wirbelsäule

liche Abschätzung von Körperstrukturen, vor allem aber die palpa- 3.3.3  Gezielte Palpationsuntersuchung
torische Beurteilung von Gewebewiderstand (Gewebespannung)
sind die wichtigsten Sinneseindrücke, die mittels der Palpation am Die gezielte Palpationsuntersuchung erfolgt erst nach der orientie-
Bewegungssystem gewonnen werden. renden Bewegungsuntersuchung und wendet sich den vom Patien-
ten als schmerzhaft angezeigten Körperstellen zu. Nur bei akuten,
  Klinischer Hinweis  hochschmerzhaften Krankheitsbildern, wenn der Schmerz den Pati-
Die Palpation prüft räumlich vergleichend oder in der zeitli- enten an jeder Bewegung hindert, wird die gezielte Palpation die
chen Veränderung drei Phänomene der Gewebespannung bzw. erste und meist einzige mögliche gezielte Funktionsuntersuchung
des Gewebewiderstandes: sein. Unterhaut, Muskeln, Knochen- und Gelenkoberflächen wer-
• reflektorisch-algetische Krankheitszeichen (RAK) in den den mit der jeweils spezifischen Technik getastet, Schicht um
Schichten der Körperdecke und der Muskulatur Schicht in die Tiefe vordringend. Die Palpation benutzt immer den
• Gewebespannungsänderung am Gelenk bzw. am Bewegungs- geringsten möglichen Druck, um zunächst keinen Schmerz zu pro-
3 segment während der passiven Bewegung vozieren. In Kenntnis der Übertragungsschmerzmuster werden die
• Gewebespannungsänderung segmentnaher Muskeln wäh- für die erwähnten Schmerzen möglicherweise verantwortlichen
rend der Atemphasen, wenn das Segment in Seitneige einge- Muskeln auf aktive Triggerpunkte, d. h. auf verspannte Muskelbün-
stellt ist. del überprüft. Travell und Simons empfehlen dann kräftigen Druck
auf den Triggerpunkt zur Auslösung des Übertragungsschmerzmus­
ters, um den Zusammenhang mit dem Spontanschmerz zu sichern.
Demgegenüber spielt die palpatorische Abschätzung der Form und Sie betonen aber, dass das zu einer mehrtägigen Schmerzverstär-
der Größe von Strukturen des Körpers für die Funktionsdiagnostik kung führen könne und deshalb nur direkt vor der Behandlung er-
fast keine Rolle. Bei unterschiedlich dicken und dichten Gewebs­ folgen sollte.
lagen über der untersuchten Struktur führt sie leicht zu palpatori-
schen Irrtümern. Die Stellungsdiagnose, die in diese Palpationska-   Praktischer Hinweis 
tegorie gehört, begegnet uns noch als orientierende Untersuchung, • Orientierende Bewegungsuntersuchung vor gezielter Palpati-
z. B. am Becken, und wird dort kritisch besprochen. onsuntersuchung
Umschriebene RAK-Areale – meistens erhöhter Spannung – • Gezielte Palpationsuntersuchung vor Bewegungsuntersu-
können im Vergleich mit benachbarten Gewebeanteilen untersucht chung nur, wenn der Schmerz die Bewegung behindert
und erkannt werden. Sie werden mit bewegter Hand palpiert. • Palpation ohne Schmerzprovokation
• Bei Verdacht auf latente Triggerpunkte erhöhter Palpations-
druck zur evtl. Auslösung des Schmerzmusters
3.3.2  Orientierende Palpationsuntersuchung

Die Palpation beginnt sofort nach der Inspektion am stehenden Pa- Die Gewebeveränderungen und Schmerzmaximalpunkte werden
tienten mit der seitenvergleichenden orientierenden Streichung im Funktionsbefund dokumentiert. Besondere Bedeutung haben
über die Haut zur Prüfung des Unterhautgewebes. Beide Hände sie in der Befundkontrolle. Als Bestandteil der reflektorischen
gleiten rechts und links gleichzeitig, gleichmäßig und langsam Nozireaktion würde die Behandlung der Wirbelsäulenfunktions-
nacheinander über Nacken, Schultern und Oberarme. Die Weiter- störungen sie auflösen, was die Funktionsdiagnose bestätigen
führung der Palpation verläuft von der hinteren Achselfalte über kann. Auch deshalb werden sie in der Regel nicht primär behan-
den lateralen Skapularand, die Skapulaspitze, Taille und den Be- delt.
ckenkamm zum Sakrum (›  Kap.  7.3). Das Spannungsverhalten
der Körperdecke wird wahrgenommen und Auffälligkeiten werden
registriert. Palpation mit ruhiger und bewegter Hand
Als weiterer Baustein zur Entscheidungsfindung werden myofas-
ziale Spannungsphänomene von den Füßen bis hin zum Kopf sei- Während der Bewegungsuntersuchung und der mobilisierenden
tenvergleichend palpiert (› Kap. 7.7), um Hinweise auf die aktuel- Behandlung hat eine Hand immer eine palpierende Funktion
le Spannungsorganisation zu erhalten. Die Zusammenschau dieser (›  Kap.  6). Sie nimmt die Spannungsänderung der Gewebe um
Untersuchungsdaten führt in der Regel in die pathogenetisch aktu- das Bewegungssegment wahr, die im zeitlichen Ablauf der passiven
elle Region. Bewegung und am Bewegungsende auftreten und bei kleinen passi-
In der orientierenden regionalen Untersuchung werden zum ei- ven Impulsen am Ende oder Anfang der Bewegung.
nen begrenzende Spannungen bei aktiven und passiven typischen Die Bewegungsführung bei der Untersuchung erfordert genauso
Bewegungen der Region – soweit sie nicht im Untersuchungsgang wie bei der mobilisierenden Behandlung eine ruhig liegende Palpa-
der globalen orientierenden Untersuchung schon integriert waren tionshand. Für das diagnostische Urteil bei der Bewegungsuntersu-
– inspiziert, vorrangig aber als Endespannung palpiert. Dazu chung ist die palpierende Hand die entscheidende, weil sie nicht
kommt die Untersuchung regionsspezifischer Spannungsphäno- nur den Befund erhebt, sondern auch die Bewegungen der anderen
mene (› Kap. 8, › Kap. 9, › Kap. 10, › Kap. 11). Hand steuert, die den Patienten führt.
3.4  Isometrische Anspannung gegen Widerstand 17

Bei der Mobilisation sichert die Palpation das schonende und wird in diese Richtung gelenkt. Hierin liegt der größte Wert dieser
wirksame Vorgehen. Steuert die palpierende Hand bei eingestellter Untersuchung insbesondere nach Unfällen.
Endespannung eine zusätzliche Einstellung der besten Balance-­ Die Richtung, in die die aktive Anspannung des Patienten
Situation für die Gewebe (›  Kap. 6.5), werden Schonungs- und Schmerz hervorruft, der ihn zwingt, die Anspannung aufzugeben
Wirkkomponente noch verstärkt. Das hat besonders große Bedeu- oder nur sehr vorsichtige Kräfte einzusetzen, gibt dem Untersu-
tung bei Manipulationen. cher den Hinweis auf die beteiligten Muskeln. Manchmal sind
Je nach Fragestellung ist die Palpationswahrnehmung unter- mehrere oder sogar alle Richtungen bei der isometrischen
schiedlich gerichtet. Folgende Qualitäten ergeben sich je nach Fra- Anspannungsprüfung schmerzhaft. Dann kann der Schmerz
­
gestellung: auch aus dem Bewegungssegment stammen. Die Muskelanspan-
• Spannungsänderung im zeitlichen Ablauf mit oder ohne Schmerz nung aller Richtungen setzt das Bewegungssegment mit der
während passiver Bewegung Bandscheibe unter Druck, das kann bei Läsionen Schmerz provo-
• Endespannung, Spannung bei erreichtem Bewegungsende zieren.
• Endfederung, Anpassung der Gewebe an einen weichen Verstär- 3
kungsimpuls an der Barriere   Klinischer Hinweis 
• Anfangsspannung, Gewebereaktion auf einen initialen passiven Isometrische Anspannung provoziert im pathologischen Fall
Bewegungsimpuls Schmerz:
• Mehrdimensionale Balance-Situation der Gewebe bei Ausgangs- • aus dem Muskel,
stellungen für mobilisierende Techniken • aus dem Muskelansatz und der Sehne,
• aus Frakturstellen, die der Muskelzug bewegt,
• aus der Druckerhöhung im Diskus und der daraus resultie-
Palpation von Spannungsänderungen im renden Reizung der Umgebungsstrukturen.
Zeitverlauf Eine Schmerzursache im Gelenk ist bei unbewegt isometrischer
Prüfung unwahrscheinlich.
Atmungssynchrone Spannungsänderungen können mit ruhig lie-
gender Hand in verschiedenen Muskeln palpiert werden. Eine
Spannungszunahme kann sowohl in der Inspiration (häufiger) als An der Halswirbelsäule wird diese Untersuchung besonders häufig
auch in Exspiration vorkommen. In den tiefen kurzen Rückenmus- erforderlich. Zur sorgfältigen Diagnostik nach jedem Trauma, un-
keln werden sie besondere häufig untersucht (› Kap.  6.3). Dieser abhängig von Ablauf und scheinbarer Schwere oder Harmlosigkeit
Spannungswechsel mit den Atemphasen ist bei manchen Patienten (Beschleunigungstrauma!) und auch wenn es schon länger zurück-
auch in großen Muskeln tastbar, z. B. dem M. trapezius. Die Ver- liegt, ist die Befundaufnahme der isometrischen Anspannung
hältnisse an den tief liegenden kurzen Bündeln des M. erector spi- Pflicht.
nae sind nur durch Palpation und unter gleichzeitiger Seitneige er- Die Indikation für die isometrische Anspannung gegen Wider-
kennbar. Sie haben für Mobilisationsverfahren in Seitneige thera- stand ergibt sich auch aus groben Auffälligkeiten der Neutralhal-
peutische Bedeutung. tung und der aktiven Bewegungen. Sie lassen sich beim Entkleiden,
Hinlegen und Drehen im Liegen, beim Kopfheben aus Rückenlage
und anderen Spontanbewegungen beobachten. Die Ursachensuche
3.4  Isometrische Anspannung gegen gilt dann den Strukturkrankheiten des Bewegungssystems, wobei
Widerstand traumatische, entzündliche und destruktive Wirbel- und Weichteil­
erkrankungen im Vordergrund stehen.
Bei dieser Untersuchung legt der Behandler die Hände mit mäßi- In allen Fällen eines isometrischen Anspannungsschmerzes muss
gem Widerstandsdruck gegen die zu prüfende Richtung an und for- bis zum Nachweis einer anderen Ursache eine strukturelle Weichteil-
dert den Patienten auf, dagegenzuhalten, ohne den Widerstand der oder Knochenläsion diagnostisch angenommen werden, auch wenn
haltenden Hände zu überwinden. Es wird mäßige Kraft entfaltet, die Läsion selbst noch nicht bildgebend nachgewiesen wurde. Das be-
die dem Untersuchenden zuverlässig das unbewegte Halten des deutet den Verzicht auf belastende passive Bewegungsuntersuchung
Wirbelsäulenabschnitts gestattet. und mobilisierende Behandlung. Stattdessen sind je nach dem Ergeb-
Der Krafteinsatz steigt langsam an und lässt wieder nach. Der nis der weiteren Diagnostik Ruhigstellung und lokale Relaxations-
Behandler darf mit seiner – ebenfalls isometrischen – Anspan- und Schmerzbehandlung möglich.
nung der Hand erst aufhören, wenn der Patient entspannt hat,
damit es nicht zum Schluss noch zu einer Wackelbewegung   Praktischer Hinweis 
kommt. Schmerzprüfung durch isometrische Anspannung vor allen
Wenn es gelingt, Muskeln ohne äußerlich sichtbare Gelenkbewe- passiven Untersuchungen:
gung zu aktivieren, kann eine Schmerzprovokation auf eine Ursa- • bei Traumapatienten und
che in Muskel, Sehne oder Muskelansatzstelle, einschließlich einer • bei heftigen Schmerzzuständen.
Fraktur an dieser Stelle, bezogen werden. Die weitere Untersuchung
18 3  Untersuchungsprinzipien für die funktionsgestörte Wirbelsäule

3.5  Orientierende passive nannt, die auftreten können, und Hinweise auf die weiterführenden
Bewegungsuntersuchung der diagnostischen Möglichkeiten angefügt.
Wirbelsäulenabschnitte
  Praktischer Hinweis  3.6  Gezielte passive
Folgende Faktoren sind bei der Befunderhebung für die Dia­ Bewegungsuntersuchung der
gnosefindung interessant: Bewegungssegmente
• Schmerzprovokation durch die Bewegung?
• Besteht symmetrische Anfangsspannung in vergleichbaren Die bei der orientierenden Untersuchung erkannten Abweichungen
Körperregionen? von der Normerwartung sind vieldeutig. Sie geben nur die Richtung
• Abwehrspannung in der benachbarten Muskulatur? der weiteren Untersuchung an. Anschließend müssen die in Be-
• Wird die Bewegung schmerzfrei oder durch Schmerz gestört tracht kommenden Gelenke, Bewegungssegmente und Muskeln
3 beendet? durch gezielte Untersuchungen geprüft werden.
• Tritt bei schmerzlosem Bewegungsende der Endwiderstand Bei der gezielten passiven Bewegungsuntersuchung wird immer
(Endespannung) langsam (weich) oder abrupt (und damit als ein Partnerwirbel gehalten, der andere wird an die Bewegungsgren-
hart empfunden) auf? ze herangeführt. Selbst wenn schwere Körperteile zu diesem Zweck
• Ist der Bewegungsausschlag bis zu einem gleichgroßen End- bewegt werden, muss die Bewegung am Segment selbst zart und
widerstand symmetrisch? ohne Krafteinwirkung ankommen (zu technischen Besonderheiten
der Bewegungsführung › Kap.  4.2).
Bei guter Führung durch die bewegende Hand muss die tastend
Die passive Prüfung der Anfangsspannung ist nicht direkt auf die haltende Hand selten fixieren. Fast an der ganzen Wirbelsäule sind
Bewegung der Wirbelsäule oder der Extremitätengelenke gerichtet. über polsternde Weichteile die Wurzeln der Dornfortsätze (nie die
Als diagnostisches Verfahren erfasst es gestörte Resonanz aller Ge- Dornfortsatzspitzen) zum Gegenhalt erreichbar.
webe auf passive Bewegung. Die bewegende Hand überträgt die Bewegung aus dem Körper
oder dem Arm des Untersuchers. Dadurch ist die Untersuchungs-
  Klinischer Hinweis  bewegung besonders gut steuerbar und weich.
Störungsbefunde sind Manifestationen von erhöhter Resistenz Im Ablauf der gezielten segmentalen Untersuchung folgt meis-
und verminderter Anpassungsfähigkeit. Diese Störungen ha- tens die Untersuchung einer Bewegungsrichtung von einem Seg-
ben nicht nur Auswirkungen auf die Bewegungsfunktion, son- ment zum nächsten aufeinander (Sequenzuntersuchung, ›  Tab.
dern auch auf die Zirkulation, auf viszerale Funktionen und auf 3.1). Der jeweilige Palpationsbefund des darüber- und darunterlie-
autonome Regelvorgänge. genden Segments dient als Normvergleich für das Erkennen einer
Funktionsabweichung. In anderen Fällen wird die untersuchte Be-
wegungsrichtung mit der Gegenseite im selben Segment verglichen
Passiv geführte Bewegungen bis zum Bewegungsende werden be- (z. B. Rotation C1/2) oder es werden die Gelenke der anderen Kör-
nutzt, um: perseite (z. B. SIG) als individuelle Norm untersucht. An der Hals-
• die Wirbelsäulenbeweglichkeit oder wirbelsäule ist die Kontaktnahme für eine Untersuchung durch La-
• die Verlängerungsfähigkeit (Dehnbarkeit) der entgegengesetzt teralverschiebung (joint play ähnlich und damit am aussagestärks-
wirkenden Muskulatur zu prüfen. ten) möglich (› Kap.  10.5.2).
Die Bewegung ist beendet, wenn Widerstand auftritt oder wenn der
Patient Unbehagen äußert. Eine weiterführende Bewegung ist funk-
tionsdiagnostisch irrelevant. Außerdem kann die Abwehr Zeichen
einer destruktiven Erkrankung sein. Tab. 3.1  Formen der segmentalen Untersuchung an der Wirbelsäule
Mögliche Formen der segmentalen Bewegungsuntersuchung an
  Klinischer Hinweis  der Wirbelsäule
Schmerz warnt den Untersucher und den Behandler. Er ist da- • Sequenzuntersuchung

her immer zu respektieren! – von einem Segment zum nächsten


– Untersuchung durch passive Winkelbewegung einer Bewegungsrich-
tung
– Vergleich mindestens dreier benachbarter Segmente
In manchen Fällen, z. B. für eine Verlaufsdokumentation, interes- • Seitenvergleich
siert der Bewegungsausschlag in Winkelgraden von der Neutralstel- – Beweglichkeit innerhalb eines Segments bei passiver Winkelbewegung
lung bis zum Bewegungsende am gleichgroßen Endwiderstand, ge- • Lateralverschiebung an der HWS (im Sinne des joint play)
messen oder geschätzt. • Endfederung an der Extensionsbarriere an der LWS
In den technischen Kapiteln haben wir jeweils am Ende der ori- • Dorsalverschiebung zum Einstellen der Barriere
• Vergleich der Endfederung am SIG mit der Gegenseite
entierenden Untersuchungsverfahren die wichtigsten Befunde ge-
3.7  Zusammenschau und Wertung der Befunde – aktuelle Pathogenitätsdiagnose 19

3.7  Zusammenschau und Wertung der gen zu einer neuen Arbeitsfunktionsdiagnose und Entscheidung für
Befunde – aktuelle einen veränderten Therapieansatz; die Sanduhr wird gedreht und
Pathogenitätsdiagnose läuft erneut.

Die Wertung der Befunde aus den orientierenden Untersuchungen


Beurteilung
(›  Abb.  3.1) führt zu der Entscheidung, welche Segmente und strukturpathologischer Befunde
welche myofaszialen Strukturen gezielt untersucht werden sollen auch anderer Fachgebiete
(› Kap. 8, › Kap. 9, › Kap. 10, › Kap. 11).
Bei der Wertung muss bedacht werden, dass ein symmetrisch Anamnese
und normal beweglicher Wirbelsäulenabschnitt nicht in jedem Fall Ergänzung durch spezifische
bedeutet, alle seine Bewegungssegmente seien ungestört beweglich. Fragen zu Hinweisen
auf Funktionspathologie
Schmerzlose Blockierungen haben wenig reaktive Muskelverspan-
nung und lassen sich manchmal nicht durch die orientierenden 3
Prüfungen fassen. Deshalb gilt die Regel, dass Wirbelsäulenab- Untersuchungen
zur Funktionspathologie
schnitte, die in der Vorgeschichte schmerzhaft waren, auch dann des Bewegungssystems
segmental untersucht werden sollen, wenn die orientierende Unter-
Orientierende
suchung unauffällig ist. Ganzkörperuntersuchung
Durch die Wertung aller Befunde kann eine aktuelle Pathogeni- Orientierende
tätsdiagnose erstellt und entschieden werden, wie in der Manuellen regionale Untersuchung
Therapie vorgegangen werden soll (› Abb.  3.2). Gezielte Wirbelsegment-
Nach der Behandlung wird die Reaktion der Gewebe und des untersuchung
Körpers getestet. Je nachdem, ob Informationen zur segmentalen,
regionalen oder globalen Reaktion gewünscht sind, werden die ent- Abb. 3.2 Reihenfolge Zusammenschau
sprechenden Untersuchungstechniken wiederholt. des Vorgehens auf dem und Wertung der Befunde
Weg zur aktuellen Patho- Funktionsdiagnose
genitätsdiagnose. [L106]
Gezielte manual-
medizinische Anamnese
Untersuchung
Inspektion
Gehen
Stehen Globale Orientierung Wertung aller Befunde
Regionale Orientierung in Reihung
und im Zusammenhang
Palpation ergibt
Gezielt Gelenke aktuelle
und Muskeln Pathogenitäts-
Regionale Spannungszeichen
diagnose
Aktive und passive Bewegungen
Stehen
Therapie

Sitzen
Liegen Therapieplanung
Spezifische Spannungsphänomene
Abb. 3.1  Reihenfolge der
manualmedizinischen Un-
tersuchungsschritte bis zur Gezielte
Wirbelsegment- Lokale Befunde
Blockierungsdiagnose von
Wirbelsäulensegmenten. untersuchung Regionale Befunde • Wo hat die Beseitigung
[L106] der lokalen Störung
die Region beeinflusst?
Globale • Konnte die lokale
Spannungsphänomene, Behandlung
Das „Sanduhrprinzip“ Statik, Koordination globale Haltungs-
in Bewegungsmustern und Bewegungsmuster
Der Gesamtvorgang von Untersuchung, Diagnose, Behandlungs- beeinflussen?
entscheidung, Behandlung und Befundkontrolle gleicht dem Prin- Nachuntersuchung
zip einer Sanduhr (›  Abb. 3.3). Ergibt die Befundkontrolle das Kontrolle aussagekräftiger Befunde
erwartete Ergebnis, werden die Überlegungen, die zur aktuellen Abb. 3.3  Das „Sanduhrprinzip“: Funktionsdiagnose und Behandlungsplanung
Funktionsdiagnose geführt haben, bestätigt. Andernfalls ist das Be- als ständiger dynamischer Prozess zwischen Untersuchung und Nachuntersu-
fundmuster der Nachuntersuchung Ausgangspunkt für Überlegun- chung. [L106]
KAPITEL
Technische Regeln bei der

4 Untersuchung und Behandlung von


Funktionsstörungen

In diesem Kapitel sollen Regeln zusammengefasst werden, die in fassen. Die jeweilige Hand schiebt die Weichteile auf die Kontakt-
der Ausführung der Bewegungsuntersuchung, der mobilisierenden stellen zu, bis sie unter diesem Polster „Knochengefühl“ erreicht.
Behandlung sowie der vorbereitenden Muskelrelaxation immer Kontaktstellen sind: Dornfortsätze, Gelenkfortsätze und bei C1 die
wieder zur Anwendung kommen und sich deshalb zusammenfas- Dorsalfläche des Querfortsatzes. An der Halswirbelsäule kann man
send darstellen lassen. Besonderheiten der einzelnen Wirbelsäulen- den Wirbel sogar um den ganzen Bogen, von einem Gelenkfortsatz
abschnitte und der Manualmedizinischen Schulen sowie Abwei- zum anderen umfassen. Im Thorakalbereich ist der Kontakt am
chungen von der Regel lassen sich dann leichter erkennen. ­Angulus costae, unmittelbar neben dem Lateralrand der langen
Rücken­strecker, brauchbar.
Der Kontakt an einem oder an beiden Partnerwirbeln des Bewe-
4.1  Ausgangssituation von Patient und gungssegments ermöglicht, die Bewegungsführung palpatorisch zu
Behandler steuern und über Spannungsverlauf und Endespannung die gestör-
te Beweglichkeit zu erkennen.
4.1.1  Ausgangsstellung des Patienten Manchmal ist es nötig, einen Partnerwirbels „palpierend zu hal-
ten“ (Gegenhalt). Der Halt darf jedoch nicht so stark sein, dass er
Die Ausgangsstellung sollte dem Behandler kräftesparende Füh- die bewegende Hand am Gelenkpartner zu verstärktem Kraftein-
rung der Bewegung und dem Patienten völlige Entspannung er- satz verführt (› Kap.  6.2).
möglichen. Deshalb wird der Patient meistens liegen und nur für Bei den Lateralverschiebungen an der Halswirbelsäule lässt sich
einzelne Untersuchungen und Behandlungen sitzen. Er muss für das Ausweichen in anguläre Mitbewegungen (Seitneige, Rotation)
den Behandler gut erreichbar sein, z. B. am Bankrand liegen oder durch gute Kontaktnahme der Behandlerhände gering halten
am Bankende sitzen. Günstig ist, wenn die Bank in der Höhe leicht (› Kap.  10.5.1, › Kap. 10.6.1).
verstellbar ist. So kann sie je nach Körpergröße des Behandlers bzw.
zu untersuchender Körperregion des Patienten angepasst werden.
Sitzt der Patient, muss er sich am Behandler gut anlehnen und ab- 4.1.4  Einstellung des Bewegungssegments
stützen können.
Die gute Zugänglichkeit der Halswirbelsäule erlaubt den Direktkon-
takt an den beiden Partnerwirbeln und dadurch in lateraler und
4.1.2  Ausgangsstellung des Behandlers dorsaler Richtung Verschiebebewegungen gegeneinander. Durch
Verschieben des kranialen Partners wird die Spannung im Segment
Für die kräftesparende Leichtigkeit der Bewegungsführung braucht aufgebaut.
der Behandler für sich eine schonende und bequeme Ausgangsstel- In allen übrigen Wirbelsäulenabschnitten und Richtungen wird
lung, die den Bewegungsablauf schon vorausberechnet. Bei liegen- die Untersuchungs- und Mobilisationsbewegung indirekt über die
den Patienten haben viele Behandler Probleme mit der vorgebeug- langen Hebel des Schulter- und Beckengürtels durch die angrenzen-
ten Oberkörperhaltung. Wenn die Bankhöhe nicht verstellbar ist, den Wirbelsäulenabschnitte hindurch an das jeweilige Segment he-
kann das durch Aufstützen eines Beines auf der Bank erleichtert rangeführt und von hier aus palpatorisch gesteuert (› Kap.  6.2).
werden. Um diese Wirbelsäulenabschnitte nicht zu überlasten, können
Die fixierende Hand oder der Arm sollten ruhen, meist bis zum sie durch Verriegelung stabilisiert werden. So werden Untersu-
Ellbogen aufgelegt an der Bank, am eigenen Körper, notfalls auch chungs- oder Behandlungsbewegungen ohne Verlust übertragen.
am Patienten. Jeder Wirbelsäulenabschnitt hat typische Kombinationen von Rota-
tion und Seitneige, fest gekoppelt in der Halswirbelsäule oder wech-
selnd in Abhängigkeit von der Haltung in der sagittalen Ebene in
4.1.3  Kontakt am Bewegungssegment der Lendenwirbelsäule. Die Verriegelung wirkt diesen Synkinesen
entgegen. So wird z. B. in der Halswirbelsäule durch Linksdrehung
Handkontakt am Bewegungssegment, d. h. an den beiden Partner- bei Rechtsneigung verriegelt, denn unterhalb von C2 sind Rotation
wirbeln des Segments, erfolgt immer über ein ausreichendes und Seitneige in derselben Richtung miteinander verbunden – bei
Weichteilpolster, nie mit der Vorstellung, den Knochen direkt zu Rechtsneigung weichen die Wirbel in Rechtsrotation aus. Die
22 4  Technische Regeln bei der Untersuchung und Behandlung von Funktionsstörungen

­ erriegelung ermöglicht die segmentale Untersuchung und Be-


V 3.3.3, › Kap. 3.6, › Tab. 3.1). Nachdem die orientierende Unter-
handlung mit zarten Bewegungskräften, die von Afferenzen aus den suchung der Wirbelsäulenabschnitte durch Normabweichungen die
tastenden Fingern gesteuert werden. Die Bewegung wird empfind- Indikation zur gezielten Untersuchung ergeben hat (›  Kap.  3.5),
sam und langsam geführt, damit die palpierenden Finger den Span- muss die Bewegung des Rumpfes so geführt werden, dass sie in der
nungsverlauf und die Endespannung erkennen. Sequenzuntersuchung (Reihenfolgevergleich) ein Segment nach
Für die Anteflexions- und Retroflexionseinstellungen gibt es kein dem anderen in die Bewegung einbezieht (›  Kap.  3.6). Dabei
Ausweichen und keine Verriegelungen, obwohl auch hier über lan- nimmt die palpierende Hand gleichzeitig den Bewegungs- und
ge Hebel gearbeitet werden muss. Die Bewegungen werden durch Spannungsablauf am Segment wahr, die der Untersucher in Bezug
Band- und Muskelspannungen an das Segment übertragen. auf Abweichungen von der Normerwartung beurteilt.
Der Ablauf der Bewegung am Segment lässt sich didaktisch in
  Praktischer Hinweis  drei Phasen gliedern:
• Direktkontakt an beiden Partnerwirbeln ermöglicht: 1. Vorbereitung: Die haltend-tastende Hand nimmt wie unter
– Verschiebebewegungen an der HWS › Kap. 4.1.3 beschrieben Kontakt auf. Die bewegende Hand führt
– Anteflexions- und Retroflexionseinstellungen an der ge- die Bewegung des Wirbelsäulenabschnitts in die gewünschte Rich-
samten WS durch Bewegungsführung unter segmentaler tung. Die Bewegung wird verlangsamt, wenn sich der bewegungs-
Palpationskontrolle seitige Partnerwirbel zu bewegen beginnt. In diese Phase fällt Stod-
4 – Rotationsfederung nach Verriegelung der Nachbarregio- dards „taking up the slack“, wie beim Anziehen eines durchhängen-
nen. den Taus; d. h., die erste Spannung hat das zu untersuchende Bewe-
• Bewegungsführung aus dem Direktkontakt an den Partner- gungssegment erreicht.
wirbeln macht Verriegelung überflüssig. 2. Bewegung eines Partnerwirbels im Segment: Die langsame Be-
• Bei Rotationseinstellungen sind Verriegelungseinstellungen wegung wird fortgeführt, nun bewegt sich der eine Partnerwirbel
vorteilhaft. gegen den anderen. Die Bewegung endet, wenn im Segment selbst
Spannung entsteht. Bei translatorischen Bewegungen ist diese Pha-
se kaum mehr als ein weiches Nachgeben auf kleiner Strecke. In ei-
nigen Segmenten mit großen Winkelausschlägen (Rotation C1/2)
4.2  Bewegungsführung bei der ist sie messbar.
Untersuchung 3. Palpation des Bewegungsendes und der Endespannung: Das Be-
wegungsende im Segment ist die diagnostisch und therapeutisch
4.2.1  Technische Besonderheiten der entscheidende Phase mit dem Charakteristikum der Endespannung.
Untersuchungsbewegung Es wird an der Verlangsamung der Bewegung, an der Wahrneh-
mung von zunehmender Spannung zwischen den Strukturen der
Damit der Untersucher die Bewegungsführung bei der Untersu- beiden Partnerwirbel und schließlich am Mitbewegen des anderen
chung mit Minimalkräften durchführen kann, müssen alle Mög- Partners erkennbar. Diese Vorgänge werden palpatorisch genau
lichkeiten zur Erleichterung der Bewegung erkannt und genutzt verfolgt. Je nach Beweglichkeit des untersuchten Wirbelsäulenab-
werden: schnitts und der eingestellten Richtung nimmt die Spannung mehr
• Gutes Abstützen mit voller Entspannung des Patienten, vor oder weniger schnell zu, bevor sie den nächsten Wirbel mitzieht
­allem bei sitzendem Patienten. (› Kap.  6.2).
• Sichere Führung des bewegten Körperabschnitts mit einem Arm,
manchmal mit dem Bein.   Praktischer Hinweis 
• Die unbewegt gehaltene, palpierende Hand nimmt am Segment Drei Phasen der Spannungseinstellung unter Palpationsfüh-
die resultierende Bewegung wahr und steuert dadurch den wei- rung:
teren Bewegungsablauf. Diese Palpationsfähigkeit muss speziell 1. Heranführen der Bewegung an die Spannung des bewegten
geschult werden (› Kap.  6.2). Partnerwirbels
• Vermeiden jeder Schmerzprovokation, sowohl am Körperkontakt 2. Weiterführen der Bewegung an die Spannung des Segments
als auch durch die Bewegungsführung. Das schließt das Erken- (Spannung erreicht den gehaltenen Partnerwirbel)
nen und Vermeiden von Abwehrspannungen ein. 3. Palpation der Endespannung, wo möglich, diagnostische
• Abrupte und hastige Bewegungen werden grundsätzlich vermie- Endfederung
den.

Als Grundlage für die Wertung als „normal“ oder „hypomobil funkti-
4.2.2  Bewegungsführung an und in das onsgestört“ dient der Reihenfolgevergleich mit den Nachbarsegmen-
Einzelsegment ten (individuelle Norm). Spannungszunahme und Endespannung
sind weich bei normaler Funktion. Fehlt die elastische Weichheits-
Die gezielte Funktionsuntersuchung der Wirbelsäule beruht auf der komponente – „harte“ Spannungszunahme und Endespannung –,
qualitativen Bewegungsbeurteilung von Einzelsegmenten (›  Kap. spricht das für eine hypomobil gestörte Funktion (› Kap.  4.2.3).
4.3  Bewegungsführung bei der mobilisierenden Gelenkbehandlung 23

Vor allem im englischsprachigen Schrifttum wird das Bewe- fentlichungen trifft man den Begriff Manipulation auch vereinzelt
gungsende auch als „Barriere“ beschrieben. So hat Kimberly das im englischen Bedeutungsgehalt, womit Missverständnisse vorpro-
Ende der aktiven Bewegung „physiologische Barriere“ genannt. Als grammiert sind. Im Allgemeinen wird unter Manipulation im deut-
„anatomische Barriere“ bezeichnet er die Zerreißgrenze des Band- schen Sprachgebrauch eine spezielle Behandlungstechnik verstan-
apparates. Die „physiologische Barriere“ entsteht durch die Anspan- den, die den Widerstand am Bewegungsende der funktionsgestör-
nung der Muskulatur. Solange die Muskulatur normal funktions­ ten Richtung mit einem schnellen, kraftlosen und sehr kleinen Stoß
fähig ist, wird die Zerreißgrenze des Gelenks oder Bewegungsseg- („Impuls“) überwindet und dabei das Gelenk befreit, respektive die
ments nicht erreicht, es sei denn durch grobe, traumatisierende Gelenkbeweglichkeit wiederherstellt. Die schützende Muskelspan-
Krafteinwirkungen. Wenn wir die oben beschriebenen Bewegungs- nung wird durch die hohe Geschwindigkeit gewissermaßen über-
phasen in diese Nomenklatur einordnen wollen, dann liegt die rumpelt. Diese Techniken werden im Englischen als „high velocity
„physiologische Barriere“ am Beginn der Endespannung des Seg- low amplitude manipulation“ oder „manipulation by thrust“ be-
ments. zeichnet. Deutsche Begriffe wie „Mobilisation mit (schnellem) Im-
puls“ oder „Stoßmanipulation“ versuchen dem zu entsprechen und
den Unterschied zur Mobilisationen eindeutig zu kennzeichnen.
4.2.3  Die Endespannung des Segments als
diagnostisches Kriterium
4.3.1  Mobilisation im engeren Sinne 4
Die Befunde der dritten Phase der Bewegungsuntersuchung – Be-
wegungsraum und Endespannung (›  Kap.  4.2.2) – werden als Für viele mobilisierenden Behandlungsformen an der Wirbelsäule
Ausdruck des Gelenkspiels eines Bewegungssegments gewertet. Zu- ist der Ausgangspunkt der Mobilisation die Einstellung des Seg-
mindest von der diagnostischen Bedeutung her ist diese Begriffs- ments an der Endespannung. Bewegungen und Lagerungen wer-
übertragung berechtigt. Dass die Tastbefunde zwar weitgehend, den langsam bis an die Spannung des Bewegungsendes herange-
aber doch nicht eindeutig auf artikuläre Störungen zu beziehen führt und überschreiten diese Spannungsgrenze nicht. Sie weiten
sind, wurde bereits erwähnt (› Kap.  2.3.3). sie langsam mit fortschreitender Mobilisationswirkung aus. Diesen
Wenn normale Verhältnisse vorliegen, steigt die Spannung über Mobilisationen ist die vorwiegend mechanische Wirkung am Ge-
einen gewissen Bewegungsraum tastbar zunehmend bis zum Bewe- lenk (Bewegungssegment) gemeinsam. Reflektorische Fernwirkun-
gungsende an und behält auch am Ende weichen Spannungscha- gen vom mechanischen Reiz her auf das Gelenk stehen dagegen im
rakter. Dieser Spannungsverlauf passt zum Spannungsverhalten Hintergrund. Nach Mobilisationsbehandlungen werden „Katerre-
der kranialen und kaudalen Nachbarsegmente. In funktionsgestör- aktionen“, d. h. Schmerz am folgenden Tag, selten beobachtet.
ten Segmenten entsteht die Spannung abrupt und wird als hart
empfunden. Die Härte wird durch kurzes zartes Drücken gegen die Passive repetitive Mobilisation
Endespannung nach Beenden der Bewegung – Endfederung – be- Als einfachste Form der Mobilisation kann die wiederholte Durch-
sonders deutlich. Fehlende Endfederung ist das charakteristische führung der Untersuchungsbewegung gelten.
Zeichen von Blockierungen. Im Reihenfolgevergleich passt sich das 1. Wenn die repetitiv passiven Mobilisationen anguläre Bewegun-
Spannungsverhalten nicht in das der Nachbarsegmente ein. gen ohne vorbereitende oder erleichternde Maßnahmen benut-
Ist die Bewertung des Befunds nach Durchlaufen der Bewegungs- zen, gelingt es in der Regel nicht, die Funktionsstörung völlig zu
phasen noch unklar, wird die Bewegung in die Ausgangsstellung beseitigen.
des Segments zurückgenommen und wiederholt. Ungeeignet für 2. Die Wiederholung der Gelenkspielbewegungen (translatorische
die Untersuchung ist ein wiederholtes Drücken, Wackeln oder „Fe- und gelenkflächenseparierende Bewegungen) ist mobilisierend
dern“ um die Endstellung. sehr wirksam. Am Bewegungssegment der Wirbelsäule durch-
läuft die Mobilisationseinstellung die beschriebenen drei Phasen
der Spannungseinstellung (› Kap.  4.2.2) mehrmals hin- und
4.3  Bewegungsführung bei der rückläufig. Die Muskelspannung hat auf die Gleitbewegungen
mobilisierenden Gelenkbehandlung weniger Einfluss, und die Gelenkspielbewegung provoziert we-
niger Abwehrspannung als die Funktionsbewegung.
Zur mobilisierenden Funktionswiederherstellung eines reversibel 3. Die Funktionsbewegungen werden bis an die Endespannung he-
hypomobilen (blockierten) Bewegungssegments stehen zwei quali- rangeführt. Dann wird die Spannung repetitiv langsam gesteigert
tativ unterschiedene Möglichkeiten zur Verfügung: die Mobilisati- und wieder nachgelassen, ohne Abwehrspannung in der umge-
on im engeren Sinne (› Kap.  4.3.1) und die Manipulation im enge- benden Muskulatur zu erzeugen. Die Hand am unbewegten Seg-
ren Sinne (› Kap.  4.3.2). mentpartner führt den Bewegungsablauf durch Halten und
Der Oberbegriff der mobilisierenden Gelenkbehandlung umfasst Spannungswahrnehmung.
alle Verfahren, die die eingeschränkte Beweglichkeit eines Gelenks 4. In Einzelfällen kann die repetitive Mobilisationsspannung durch
oder Wirbelsäulensegments wiederherstellen oder erhalten können. Muskelanspannung des Patienten gegen Widerstand erzeugt
Im Englischen wird im gleichen Sinne als Oberbegriff manipulative werden. Der direkte Muskelzug mobilisiert das Gelenk (z. B.
therapy oder einfach manipulation verwendet. In deutschen Veröf- Skalenuszug an ersten  Rippe).
24 4  Technische Regeln bei der Untersuchung und Behandlung von Funktionsstörungen

5. Rückschnelltechniken – repetitives Aufgeben der Spannung. An bei zum Klaffen gebracht oder in der entsprechenden Richtung
Gelenken mit wenig Winkelbewegungsfreiheit, z. B am Sakroilia- verschoben. Die einwirkenden Kräfte sollen so klein wie möglich
kalgelenk, zeigte sich, dass wiederholte Einstellung der Gelenk- sein.
barriere und schnelles Aufgeben der Spannung mehr mobilisie- Wir müssen davon ausgehen, dass die mechanische Einwirkung der
renden Effekt haben kann als repetitive Spannungserhöhung in Manipulation immer einen intensiven Reiz auf die Gelenkrezepto-
Richtung Barriere. Hierin – im Weggehen von der Endespan- ren ausübt. In aller Regel lassen sich danach deutliche reflektorische
nung („von der Barriere weg“) – liegt möglicherweise ein ande- Wirkungen beobachten, die nicht auf das Bewegungssystem be-
res, auch sonst gültiges Mobilisationsprinzip. Es hat sich bei den schränkt sind. Das auffälligste Ergebnis der Manipulation ist sofort
Lateralverschiebungen an der Halswirbelsäule ebenfalls bewährt. nach dem gelungenen Handgriff tastbar: eine ausgeprägte Hypoto-
nie (Eigenreflexhemmung) der segmentalen Muskulatur, die einige
Mobilisationsverfahren unter Ausnutzung von Minuten anhält. Damit fehlt der Schutz durch die Muskelführung
Fazilitationstechniken und Muskelinhibitionen am Segment. Deshalb ist Nachruhe zu empfehlen; besser noch sind
Diese Mobilisationsverfahren haben große Bedeutung als Behand- leichte fazilitierende Bewegungen zur muskulären Reintegration!
lung zur Wiederherstellung der Funktion, weil die vorbereitenden Die Gelenkbeweglichkeit ist nach gelungener Manipulation in der
Muskelrelaxationen und die Fazilitationsmethoden zarte, körper­ behandelten Richtung frei. Das entspricht dem Ziel der Behandlung.
eigene (also physiologische) Kräfte des Patienten ausnutzen Durch die genannten Reflexwirkungen kann eine Manipulation
4 (› Kap.  4.4). Zu ihnen gehören: muskuläre Spannungen und Schmerzmaximalpunkte auch dann be-
• Blickwendung einflussen, wenn deren Ursache nicht im Bewegungssystem lag oder
• Minimalkraftrelaxation liegt. Die Manipulation wäre dann reine Reflextherapie oder sympto-
• Atmung matische Schmerzbehandlung. Intensive Reflextherapie kann bei –
• Einstellung mehrdimensionaler Gewebeentspannung an einer noch nicht erkannten – aktuellen, z. B. inneren Krankheiten, Ver-
Barriere schlechterungen auslösen. Wegen dieser nur angedeuteten Proble-
me, die der starke mechanische und reflektorische Reiz der Manipu-
lation bedingt, ist sie an eine Reihe von Voraussetzungen gebunden.
4.3.2  Manipulation im engeren Sinne Diese müssen vor jeder Behandlung erneut abgeklärt sein:
• Die Blockierung ist nur leichten Grades.
Die Manipulation läuft in ihrer Einstellungsphase genauso ab wie • Der Blockierungsbefund muss zur Diagnose und damit zum Ge-
die Mobilisation: In der gestörten und zu behandelnden Richtung genstand der Kausalbehandlung geworden sein, d. h.:
wird die beginnende Endespannung des Segments aufgesucht und – Es besteht keine aktuelle Krankheit an einem inneren Organ.
als „Vorspannung“ gehalten. – Es bestehen keine Kontraindikationen aus einer bekannten
• Phase 1: Die Einstellung der beginnenden Endespannung ist ein pathomorphologischen Krankheit am Bewegungssystem.
Fokussieren aller Kräfte auf einen Punkt. Dabei wird die beste – Es bestehen keine Hinweise auf eine Stabilitätsminderung des
Balance für alle Gewebe durch gezielte Einengung aller Bewe- betroffenen Wirbelsäulenabschnitts (z. B. bei Destruktionen,
gungskomponenten und Kraftrichtungen eingestellt Spondylitiden, lokaler Hypermobilität, manchen Fehlbildungen).
(› Kap.  6.5). Bischoff spricht deshalb zu Recht von der „sanf- • Für die Halswirbelsäule gilt: Es ist in den vorausgegangenen
ten Manipulation“. Nur die Richtung, in die der Impuls ausge- zwei Wochen keine Manipulation erfolgt. Die Vorspannung am
führt wird, wird weiter geführt als die anderen. Meist ist das die Segment ist völlig schmerzfrei erreichbar. Es besteht keinerlei
Bewegungsrichtung, die dem betreffenden Segment am wenigs- Abwehr, auch nicht bei der Probemobilisation.
ten möglich ist. Aus diesen Gründen ist nach deutscher Rechtslage die Manipulati-
• Phase 2: Gegen die Vorspannung des Segments wird probeweise on der (spezialisierten) Arztsprechstunde vorbehalten! Sie kann
mobilisierend in der geplanten Behandlungsrichtung gedrückt nicht an Physiotherapeuten delegiert werden.
oder gezogen – diagnostische Probemobilisation. Dabei zeigt In den methodischen Kapiteln dieses Leitfadens, der sich glei-
sich die Bereitschaft des Segments zum Nachgeben oder im Ge- chermaßen an Ärzte und Physiotherapeuten wendet, werden Mani-
genteil eine Abwehr gegen die Spannungserhöhung. Letzteres pulationen deshalb nicht dargestellt.
Verhalten bei der diagnostischen Probemobilisation würde die
Durchführung der Manipulation verbieten, quasi als technische
Kontraindikation. 4.4  Mobilisationsvorbereitung und
• Phase 3: Gibt das Segment aus der Vorspannung nach und Mobilisationserleichterung,
kommt der Patient zur Entspannung, wird während einer Aus- Beeinflussung der Muskelspannung
atmung ein sehr schneller, auf eine sehr kurze Strecke bemesse-
ner und kraftloser Zug oder Stoß („Impuls“) ausgeführt. Die Die Mobilisationsvorbereitung dient der größtmöglichen Entspan-
­Bewegung entspricht genau der Richtung der Mobilisationsvor- nung im Segment, bevor die Gelenkbewegung an die neue En-
bereitung und der Probemobilisation. Die der Vorspannung despannung oder zur weiteren Bewegungsfreiheit geführt wird.
­entsprechende Muskelspannung wird durch Überraschung (des- Immer gilt, dass erst nach vollständig abgelaufener Entspannung in
halb sehr schnell!) überwunden. Die Gelenkfacetten werden da- die neue Bewegungsfreiheit geführt wird.
4.4  Mobilisationsvorbereitung und Mobilisationserleichterung, Beeinflussung der Muskelspannung 25

  Praktischer Hinweis  Technik: Der Patient spannt mit der dem Befund entsprechenden
Die erfahrungsgemäß günstige Dauer der jeweiligen Anspan- Kraft gegen den Führungsdruck des Behandlers, ohne ihn wegzu-
nungsphasen: drücken (isometrisch). Am Muskel, der relaxiert werden soll, ent-
• Bei Vorbereitung durch postisometrische Relaxation (PIR): steht eine tastbare, minimale Anspannung, die immer zuerst die
fünf bis sieben Sekunden isometrische Anspannung verspannten Muskelbündel betrifft.
(› Kap.  4.4.1). Soll die Relaxation der Mobilisationsvorbereitung dienen, drückt
• Bei Muskelaktivierung durch Blickrichtungsauftrag: Blick- der Patient mit geringer Kraft entgegengesetzt zur Richtung der ar-
richtung zuerst vorgeben, erreichte Blickrichtung drei Sekun- tikulären Funktionsstörung: Bei gestörter Rechtsrotation spannt er
den halten; danach Blick zurück zur Mittelstellung. Weiter- also in die Linksrotationsrichtung. Nach fünf bis sieben Sekunden
führung der Bewegung erst, wenn am Segment die Entspan- Anspannung folgt die Aufforderung, die Spannung zu lösen, be-
nung tastbar ist (› Kap.  4.4.2). wusst zu entspannen. Erst wenn der Behandler die Entspannung
• Bei Vorbereitung durch Verstärkung der Anspannung bei fühlt, führt er das gestörte Bewegungssegment – meistens passiv –
Einatmung: Sofort nach dem Anspannungskommando (1) in der gestörten Richtung weiter bis an die neue Endespannung und
folgt der Hinweis auf die vertiefte Einatmung (2). Auf der Hö- wartet ein weiteres Nachgeben der Spannung ab. Die so erreichte
he der Einatmung wird das Entspannungskommando (3) ge- Stellung und geringe Spannung wird für die nächste Anspannung
geben und die Ausatmung (4) folgt. Keine Zeitvorgabe, aber des Patienten beibehalten. Manchmal muss der Patient erst über
Reihenfolge unbedingt einhalten (› Kap.  4.4.3)! Richtung und Minimalkraft unterwiesen werden. 4
• Aktive Anspannung, Blick und Einatmung können kombi-
niert werden: Auftrag zur Anspannung immer in oben ge-   Praktischer Hinweis 
nannter Reihenfolge und in fließender Zeit ohne Zeitvorgabe. Die erfahrungsgemäß günstige Dauer der jeweiligen isometri-
Der Entspannungsauftrag beginnt immer mit dem Auftrag schen Anspannungsphasen bei Vorbereitung durch PIR beträgt
zum Nachlassen der aktiven Anspannung, dann Blickrück- fünf bis sieben Sekunden.
führung. Die Ausatmung folgt meist automatisch.
• Bei „Ein-Aus-Segmenten“ (› Kap.  4.4.3) lassen sich Blick
und Atemphasen kombinieren. Dann bestimmt die ruhige Ist das Ziel die Maximalpunktlöschung im Muskel, werden Span-
Kommandoreihenfolge die Zeit: hochschauen und einatmen – nung und Entspannung wechselnd wiederholt: Der Anspannungs-
herunterschauen und ausatmen. Auch hier diese Reihenfolge phase mit fünf bis sieben Sekunden Haltezeit folgt eine Entspan-
unbedingt einhalten! nungsphase von etwa doppelter Zeitdauer.
• Bei „Aus-Ein-Segmenten“ (› Kap.  4.4.3) ist die Kombinati- Eine besondere Form der postisometrischen Relaxation ist die
on mit dem Blick unvorteilhaft. Die Verlängerung der Span- Antigravitationsrelaxation (AGR). Sie ist einfacher dosierbar, weil
nungsphase geschieht folgendermaßen: Während der Ausat- die Schwerkraft als Gegenhalt bei der Anspannung immer den glei-
mungsphase wird auf vertiefte Ausatmung hingewiesen und chen Widerstand leistet. Das macht den Patienten vom Therapeu-
das Kommando über fünf bis sieben Sekunden wiederholt. ten unabhängig und ist deshalb besonders für Selbstübungen der
Solange die Palpationsfähigkeit des Behandlers noch nicht voll- Muskelrelaxation geeignet.
endet ausgebildet ist, empfehlen sich eigene Zeitvorgaben für
die Dauer der Abläufe. Sie sind, angepasst an die individuellen
Spannungsabläufe von Patient und Behandler, zu variieren. 4.4.2  Mobilisationsvorbereitung und
Mobilisationsfazilitation durch
Blickbewegungen

4.4.1  Mobilisationsvorbereitung durch Für manche Behandlungsrichtungen – Anteflexion, Retroflexion


postisometrische Muskelrelaxation und Rotation – können Blickbewegungen ausgenutzt werden, um
die isometrische Anspannung gegen den Behandlerwiderstand in
Der Begriff postisometrische Relaxation (PIR) weist auf die Muskel- Richtung und Kraft zu automatisieren: Jeder Blickbewegung folgen
relaxation hin, die einer aktiven Anspannung dieses Muskels folgt. Kopf und Rumpf automatisch nach, wenn der Patient diesen Reflex
Die Anspannung kann mit minimalen bis maximalen Kräften erfol- nicht bewusst unterdrückt. (In letzterem Falle erkennt der Behand-
gen. Mit der Bezeichnung postisometrische Relaxation werden ler das aktive Stillhalten des Kopfes an der zervikalen Muskelan-
meistens nur die länger andauernden aktiven Anspannungen mit spannung.)
geringer Kraft verbunden. Diese dienen neben der isolierten Relaxa- Die Blickbewegung erfolgt entgegengesetzt zur Richtung der arti-
tion verspannter Muskelbündel vor allem der Vorbereitung zur kulären Funktionsstörung. Wenn die Folgebewegung von Kopf und
Mobilisation. Unter dem Sammelbegriff „muscle energy tech- Rumpf vom Behandler durch Gegenhalten verhindert wird, ent-
niques“ wurden sie zur Wiederherstellung eingeschränkter Beweg- steht automatisch eine gleichmäßige, durch Führung des Blicks gut
lichkeit entwickelt und zur Mobilisation artikulärer Funktionsstö- dosierbare, isometrische Anspannung. Über drei bis max. fünf Se-
rungen angepasst. Sie wurden dann für die Löschung des reinen kunden gehalten, entspricht das der Anspannungsphase bei post­
myofaszialen (Triggerpunkt-)Schmerzes als geeignet erkannt. isometrischer Muskelrelaxation. Die Muskulatur bleibt dabei
26 4  Technische Regeln bei der Untersuchung und Behandlung von Funktionsstörungen

gleichmäßig gespannt. Dies ist ein Vorzug der automatisch entstan- kennen. Stärke und Ablauf des Spannungswechsels sind dabei sehr
denen Spannung. Willküranspannung des Patienten kann diesen individuell. Am Oberrand des M. trapezius ist diese Spannungsän-
Vorteil zunichtemachen, was der Behandler verhindern kann, in- derung bei vielen Menschen als Spannungszunahme während der
dem er den Blick führt. Die Entspannung entsteht durch Zurück- Einatmung zu tasten, manchmal als Hochziehen der Schultern so-
führen des Blicks zum Geradeausblick. gar zu sehen.
Zum Zweck der Mobilisation wird der Blick nach dieser Vorbe- Stellt man beim sitzenden Patienten eine segmentale Seitneigung
reitung in die Mobilisationsrichtung, d. h. in die blockierte Rich- in der Hals- oder Brustwirbelsäule ein und palpiert im Segment auf
tung geführt. Für die vorher relaxierten Muskeln bedeutet diese der Konkavseite von lateral, zeigen sich zwei Typen im Verhalten
Bewegung eine antagonistische Muskelrelaxation und damit eine der Muskelspannung in den Ventilationsphasen:
Verstärkung der Hemmung. Gleichzeitig stellt die Blickwendung • Die Muskelspannung wird während der Einatmung deutlicher
aktiv die Vorspannung in Mobilisationsrichtung ein. Sie erleichtert und lässt während der Ausatmung nach. Der Untersucher hat
(„fazilitiert“) und automatisiert die Mobilisation zusätzlich. Der Be- den Eindruck, das Segment versteife sich während der Einat-
handler führt den Blick des Patienten so weit, dass am gestörten mung und sinke während der Ausatmung ab. Dies kann man als
Segment gerade die beginnende Endespannung tastbar wird. Nach „Ein-Aus-Verhalten“ und die Segmente als „Ein-Aus-Segmente“
einigen Sekunden lässt diese Spannung nach. Dann kann der Blick bezeichnen.
ein wenig weitergeführt werden, bis die Endespannung gerade wie- • Andere Segmente, die oft alternierend zwischen den vorher ge-
4 der erreicht ist und so fort. nannten liegen, lassen ein gegensätzliches Verhalten erkennen.
Die Spannung steigt am Ende der Ausatmung und lässt während
  Praktischer Hinweis  lockerer Einatmung wieder nach. Der Spannungswechsel dieser
Erfahrungsgemäß günstiger Ablauf der Mobilisationsfazilitati- „Aus-Ein-Segmente“ ist häufig viel weniger deutlich, manchmal
on durch Blickbewegungen: kaum oder nur unter verlängerter Ausatmung erkennbar.
• Blickrichtung zuerst vorgeben • Es scheint so zu sein, dass Regionen mit einer Gruppe funkti-
• Erreichte Blickrichtung drei Sekunden halten onsgestörter Segmente in allen Segmenten die Aus-Ein-Charak-
• Danach Blick zurück zur Mittelstellung teristik repräsentieren. Dann lässt sich auch für den palpations-
• Weiterführung der Bewegung erst, wenn am Segment die unerfahrenen Untersucher dieses Spannungsverhalten gut tas-
Entspannung tastbar ist ten. Wenn der palpationserfahrene Untersucher bei ruhiger At-
mung keinen Wechsel tasten kann, darf er das Segment für die
Therapie mit genügender Zuverlässigkeit den „Aus-Ein-Segmen-
Ein Beispiel: Ein Patient mit einer Rechtsrotationsblockierung eines ten“ zuordnen. Die Bestätigung oder Korrektur erhält er beim
HWS-Segments lehnt sich zur Vorbereitung entspannt mit dem ersten Behandlungsversuch durch die Palpationskontrolle.
Kopf gegen die palpierende Hand des Behandlers, die dorsal am zu Gaymans beschrieb diesen Wechsel zwischen Spannungszunahme
mobilisierenden Segment liegt – und schaut zur linken Seite. Mit bei Einatmung (Occ, C2, C4, C6) und Spannungszunahme bei Aus-
der freien Hand verhindert der Behandler eine Mitbewegung des atmung als ein Phänomen der alternierenden Fixation und Locke-
Kopfes nach links durch Fingerhalt am Kinn. Am Ende dieser An- rung benachbarter Wirbelsäulensegmente. Bei C5/6 findet man
spannungsphase richtet der Patient seinen Blick wieder geradeaus. meistens die Spannungszunahme bei Ausatmung besonders ausge-
Sobald wieder vollkommene Ruhespannung am Segment palpier- prägt.
bar ist, fordert der Behandler den Patienten auf, zu seinem Finger
zu schauen, der nun in die Mobilisationsrichtung, also nach rechts   Praktischer Hinweis 
zeigt. Dann wird der Blick soweit nach rechts in die gestörte Rich- • Der Wechsel von Segment zu Segment darf nicht entspre-
tung geführt, bis die am Segment tastende Behandlerhand den chend einer Zählung vorausgesetzt werden, sondern muss
Spannungsbeginn wahrnimmt (› Abb.  10.21). ­jedes Mal durch Untersuchung erkannt werden.
Die Blickbewegungen zur Relaxationsvorbereitung und zur Mo- • Es begegnen individuelle Spannungsmuster mit unregelmä-
bilisationserleichterung können nicht nur in Kombination, sondern ßigem Wechsel und langstreckig Segmente mit „Aus-Ein-
auch einzeln und in Kombination mit anderen Methoden eingesetzt Verhalten“.
werden. Beispielsweise lassen sich geeignete Muskeln damit isoliert • Das segmentspezifische Spannungsverhalten muss vom
relaxieren oder eine postisometrische Relaxation kann mit einer Spannungsverhalten der oberflächlichen, langen Muskel-
Blickwendungsmobilisation kombiniert werden. schichten unterschieden werden.
• Die Phase mit der Spannungszunahme wird im Sinne der
isometrischen Anspannung verlängert.
4.4.3  Mobilisationsvorbereitung und • Die Kombination mit der Blickführung ist nur bei „Ein-Aus-
Mobilisationsfazilitation durch die Segmenten“ sinnvoll.
Ventilationsphasen

Selbst bei ruhenden Patienten lassen sich Schwankungen der Mus- Die Kenntnis über diese Spannungswechsel bei Ein- und Ausat-
kelspannung mit den Ventilationsphasen Ein- und Ausatmung er- mung ermöglicht einen schonenden Einstieg in die segmentale Be-
4.4  Mobilisationsvorbereitung und Mobilisationserleichterung, Beeinflussung der Muskelspannung 27

handlung. Vorteil des atmungsabhängigen Spannungsverhaltens ist Noch geringer wird die Spannungsbelastung des Gelenks/Bewe-
die gleichmäßige Muskelspannung. Die Atemphase, in der die gungssegments, wenn die passive Führung nur bis an die Vorspan-
Spannung erhöht ist, wird zur Verlängerung der Anspannungspha- nung („Barriere“) herangeführt und mobilisierend sehr schnell
se genutzt. Die Spannung steigt für den Patienten meistens un- ­aufgegeben wird, um dann wieder langsam aufgesucht und erneut
merklich und sinkt in der Gegenphase ebenso automatisch ab (Re- aufgegeben zu werden. Beispiel dafür sind die Behandlungen des
laxation), was die Kombination mit der Schwerkraftwirkung in der Sakroiliakalgelenks in Seitlage (› Kap.  8.10). Hierbei werden das
Relaxationsphase ermöglicht. Die Atemführung muss langsam und Gelenk und seine Muskulatur nicht mehr in volle Endespannung
ruhig bleiben, ohne Pressen und Atemanhalten. gebracht.
Viel geringer sind die am Bewegungssegment wirkenden Kräfte,
wenn die Verschiebung der Endespannungsgrenze durch Relaxati-
4.4.4  Mobilisationsvorbereitung durch on der zugeordneten Muskulatur erfolgt. Unter ständiger palpatori-
Positionierung scher Kontrolle wird das Segment immer wieder an die beginnende
Endespannung herangeführt (gelagert), sobald die Muskelspan-
Wie bei den anderen Vorbereitungstechniken (›  Kap. 4.4.1, nung nachgelassen hat (› Kap.  4.4.1). Das ist sogar durch aktive,
› Kap. 4.4.2, › Kap. 4.4.3) wird das Gelenk an die Barriere der körpereigene, also physiologische Kräfte wie Blickfolgebewegungen
gestörten Bewegungsrichtung geführt. An dieser Barriere wird und Atmung möglich (› Kap.  4.4.2, › Kap. 4.4.3).
dann die Einstellung gewählt, in der die geringste Gewebespannung 4
besteht. Damit wird die Barriere näher an die aktuelle Neutralposi-
tion des Segments herangeführt. 4.4.6  Isolierte Muskelrelaxation
An der Wirbelsäule wird in der Regel eine Rotationsbarriere ein-
gestellt. Um diese Einstellung herum wird durch Flektieren, Exten- Die muskelrelaxierenden Techniken, vor allem die postisometrische
dieren, dorsal und ventral Verschieben die Einstellung der gerings- Relaxation mit Minimalkraft (› Kap.  4.4.1), lassen sich auch zur
ten Spannung gesucht und gehalten. Dann wird diese Entspannung Behandlung isoliert verspannter Muskeln oder Muskelbündel ein-
auch in den anderen Bewegungsrichtungen gesucht durch Seitnei- setzen (› Tab. 4.1). Dabei werden zwei Ziele der Relaxation unter-
gen und lateral Verschieben nach beiden Seiten, durch Traktion und schieden:
Kompression. Wichtig ist auch das Erkennen des Atemverhaltens • Zum einen die Spannungsminderung des gestörten Muskelbün-
des Segments (› Kap. 4.4.3). Die Atemphase, in der die Spannung dels.
abnimmt, wird verlängert. Nach drei bis fünf Sekunden soll der • Zum zweiten das danach erkennbare Nachgeben des vorher ver-
­Patient entspannt weiteratmen und die Einstellung durch den mindert verlängerbaren Muskels, der Weggewinn („release“)
Behandler wird aufgegeben. Die Wirkungskontrolle nach der
­ vor Erreichen der Endespannung. Die Einzelheiten der Technik
­Entspannung zeigt meist die hohe Effektivität dieser sog. „funktio- sind in entsprechenden Veröffentlichungen nachzulesen.
nellen Technik“. Verhindert der Schmerz aus Triggerpunkten (TrP) des Muskels
die Einstellung des Gelenks zur Mobilisation, muss zuvor die
Triggerspannung behandelt werden. Unter Palpationskontrolle
4.4.5  Die mobilisierenden Kräfte am Triggerpunkt wird sowohl die Ausgangsstellung als auch die
Kraft der Anspannung – wir sprechen hier von „Minimalkraft“ –
Der auffallendste Unterschied zwischen den rein passiven repetiti- auf diesen Punkt fokussiert. Die Anspannungsphase, die eine ef-
ven Mobilisationen und denen nach Vorbereitung durch Muskelre- fektive Relaxation zur Folge hat, muss auch hierbei nicht länger
laxation sind die für die Mobilisationswirkung erforderlichen Kräfte. als sieben Sekunden sein. Bei hohem Schmerzpotenzial von TrP
Mobilisationen, die von der beginnenden Vorspannung der (an- wird eine angenäherte Ausgangsstellung gewählt. Das Ergebnis
gulären) Funktionsbewegung ausgehen und repetitiv ohne Vorbe- ist dem von Positionierungs- und Counterstraintechniken ver-
reitung dagegendrücken, um den Bewegungsraum zu erweitern, gleichbar.
brauchen am meisten mobilisierende Kraft. Diese Techniken wer- Die Relaxation, die auf den in Gänze verspannten Muskel gerich-
den dem Patienten nach einiger Zeit lästig und die völlige Bewe- tet ist, wird immer mit einer Anspannung vorbereitet, die den gan-
gungsfreiheit wird selten erreicht. Sie wurden zur Manipulations- zen Muskel erfassen soll, weshalb die abgeforderte Anspannung et-
vorbereitung verwendet und werden heute von uns kaum noch was größere Kraft entfalten muss. Zur Unterscheidung sprechen
empfohlen und eingesetzt. wir hierbei von „mittlerer Kraft“. Die Steuerung dieser Kraft wird
Wesentlich kleinere Kräfte werden bei Gelenkspielmobilisationen durch die palpierend haltenden Hände an Ursprung und Ansatz des
durch translatorische Bewegungen oder Traktionen an den Extre- Muskels erreicht und durch den Auftrag zur Vorstellung von Bewe-
mitätengelenken erforderlich. An der Wirbelsäule sind ihnen nur gung. So wird nur selten eine Winkelbewegung initiiert, und der
die Mobilisationen im Lateralschub und Dorsalschub der HWS und Behandler muss nicht zu stark gegenhalten. Ziel solcher PIR-Tech-
die Federungsmobilisationen des Sakroiliakalgelenks vergleichbar. niken ist nicht nur die Schmerzlöschung, sondern auch die Wieder-
Sie ermöglichen auch ohne Vorbereitung die Lösung der artikulä- herstellung einer physiologischen Ruhespannung und Verlänge-
ren Funktionsstörung mit geringem Krafteinsatz an der Vorspan- rungsfähigkeit. Die PIR zur Mobilisationsvorbereitung entspricht
nung. dieser Relaxationstechnik.
28 4  Technische Regeln bei der Untersuchung und Behandlung von Funktionsstörungen

Tab. 4.1  Einzelne Muskel- und Gelenkbefunde und ihre Beeinflussung Tab. 4.2  Differenzierungsmöglichkeiten zwischen funktioneller
durch Muskelrelaxationsbehandlungen (verändert nach Schi-Ru, Tho- ­(reflektorischer) Verkürzung und reversibel struktureller Verkürzung
raxschmerz). des Muskels durch das Behandlungsergebnis nach PIR mit Minimal-
Befundform der Angewendete PIR-Form kraft (verändert nach Schi-Ru, Thoraxschmerz).
Muskelverspannung Relaxationsergebnis Wertung
Aktive Triggerpunkte und • Einstellung in Annäherung (Positionierung) Längenzuwachs ermöglicht Gelenkendstellung Verspannung
starke Irritierbarkeit • Minimalkraftanspannung Endespannung wechselt von fest-elastisch zu
(Tastempfindlichkeit) • 5–7 s Anspannungsphase weich-elastisch
• doppelt so lange Entspannungsphase
Längenzuwachs ohne Erreichen der Gelenk­ Kombination von
• 2–3 Wiederholungen
endstellung Verspannung und
• keine Verlängerung anstreben
Endespannung bleibt fest elastisch Verkürzung
Latente Triggerpunkte • Einstellung in aktueller Ruhelänge
Kein Längenzuwachs strukturelle Verkürzung
• Minimalkraftanspannung
Endespannung bleibt fest-elastisch (kann reversibel sein, RSV)
• 7–5 s Anspannungsphase 
(bei Wiederholungen verkürzen 5–3 s)
• doppelt so lange Entspannungsphase handlung mit einer Einstellung an der Endespannung begonnen
• Muskelverlängerung zulassen werden. Nach Lösen der Anspannungsphase erlaubt der relaxierte
4 Muskelverspannung ist • Muskelverlängerung planen Muskel die Verlängerung ohne Zunahme seiner Spannung. Der Be-
Teil der • Einstellung in Verlängerung  handler erkennt einen Weggewinn bis zum Erreichen der gleichen
Nozireaktion auf eine (aktuelle Endespannung des Muskels) Endespannung. Auch dabei wird der lokale Schmerz im Muskel ge-
­Gelenkfunktionsstörung • Anspannung mit mittlerer Kraft (am betrof-
fenen Gelenk gerade tastbar)
lindert. Deshalb kann die Relaxation von Einzelmuskeln sogar der
• 5 s Anspannungsphase Gelenkbehandlung vorgeschaltet werden und den Zugang zur mo-
• völlige Entspannung abwarten! bilisierenden Gelenkbehandlung erleichtern, z. B. um Schmerz an
• Längenzuwachs durch Entspannung den Kontaktstellen der Wirbelsäule zu lindern (› Tab.  4.1). Diese
• in Winkelzuwachs am Gelenk umsetzen Muskelbehandlung ist auch dann keine Mobilisation, wenn sie eine
Häufige Rezidive der • Antigravitationsrelaxation
(AGR): Anspan- Vergrößerung der Beweglichkeit bewirkt.
­Muskel- und Gelenkbe- nung gegen die Schwerkraft; Winkelgewinn Reagiert ein Muskel auf die PIR mit Minimalkraft nur bedingt,
funde durch die Schwerkraft während der Mus- d. h. verbleibt nach der Relaxation (mit evtl. anfänglichem Wegge-
kelentspannung (entsprechende Ausgangs- winn) die Verkürzung mit harter Endespannung, kann es sich um
stellung wählen)
eine strukturell reversible Verkürzung inerter Fasern (Faszien) han-
AGR ist zur Selbstbehandlung und Rezidivprophylaxe geeignet. deln (›  Tab.  4.2). Dieser Befund bedarf dann der passiven Be-
handlung, d. h. der passiven Dehnung. Dehnung und Relaxation
sind zwei wesensverschiedene Behandlungsmethoden und unter-
Differenzierung der Muskelspannungsform durch scheiden sich in der Kraftausübung. So werden vor einer passiven
das Ergebnis nach Relaxation Dehnung strukturell verkürzter Muskeln zwar ebenfalls isometri-
sche Anspannungen des Muskels eingesetzt, dann jedoch mit er-
Vor allem, wenn der ganze Muskel schmerzhaft verspannt ist, wird schöpfender Maximalkraft. In der nachfolgenden, sehr kurzen post-
die Anspannungsphase nicht aus der Vorspannungseinstellung be- aktivatorischen Hemmungsphase (silent period) wird schnell die
gonnen (wie bei der Mobilisation), sondern aus einer entspannten optimale Verlängerung vorgenommen und in dieser Stellung das
Mittelstellung. Bei weniger empfindlichem Muskel kann die Be- bindegewebige Release abgewartet (> 30'').
KAPITEL

5 Indikationen für die mobilisierende


Behandlung an der Wirbelsäule

Die mobilisierende Gelenkbehandlung zielt auf die reversibel hypo- Krankheitsbild als entscheidend oder zumindest als wesentlich an-
mobile artikuläre Dysfunktion (Blockierung) eines Bewegungsseg- gesehen werden.
ments der Wirbelsäule oder eines Extremitätengelenks. Der Blockierungsbefund als Teil der RAK bei einer aktuellen in-
Die mobilisierende Behandlung von Synovialgelenken ist des- neren Erkrankung (› Kap.  12.3) oder einer Strukturkrankheit des
halb keine Schmerzbehandlung. Sie wird nicht indiziert aufgrund Bewegungssystems ergibt keine Indikation für die kausale Therapie.
eines subjektiv empfundenen Schmerzes. Sie ergibt sich auch nicht Seine symptomatische Behandlung ist aber unter bestimmten Vor-
aus einer Schmerzhaftigkeit, die bei der Untersuchung festgestellt aussetzungen möglich.
wird. Die Indikation lässt sich aber auch nicht aus einem herkömm- Jeder Blockierungsbefund an der Wirbelsäule hat zwei Seiten, die
lichen Diagnosenregister der Strukturkrankheiten ableiten. artikuläre Gleithemmung und die muskuläre Bewegungsbehinde-
Zwei hauptsächliche therapeutische Zielvorstellungen zur mobi- rung (› Kap. 1.3, › Kap. 1.4):
lisierenden Gelenkbehandlung sind zu unterscheiden: • Der Gelenkfaktor der Blockierung besteht in einer Störung der
• Als Kausaltherapie bei Gelenkfunktionsstörungen, die für ein Gleitvorgänge zwischen den Gelenkfacetten. Diese Störung ist
klinisches Krankheitsbild als die entscheidende und obligate das eigentliche Substrat für die mobilisierende Behandlung. Das
Störung verantwortlich sind. Hier ist die Blockierung zur Krank- gilt für alle gezielten manualtherapeutischen Techniken.
heitsdiagnose geworden. • Die zusätzliche Bewegungsbehinderung durch Muskelverspannung
• Als symptomatischer Mobilisationsbehandlung, wenn z. B. bei ist bei symptomlosen, latenten Blockierungen gering und kaum
­einer chronischen Strukturkrankheit die begleitenden Blockie- wahrnehmbar. Bei schmerzhaften Blockierungen kann sie aber im
rungsbefunde als Teil der reflektorisch-algetische Krankheitszei- Vordergrund der Bewegungseinschränkung stehen. Mobilisations-
chen (RAK) aufzufassen sind (› Kap. 12). Es versteht sich von verfahren mit vorausgehender oder gleichzeitiger Muskelinhibition
selbst, dass die Grundkrankheit behandelt wird. Die symptoma- sind dann die Methoden der ersten Wahl. Bei chronischen Be-
tische Behandlung begleitender Funktionsstörungen vermindert schwerdebildern steht oft sogar die Behandlung von bewegungsbe-
die Beschwerden (z. B. bei chronischer Viszeralerkrankung) hindernden Bindegewebsstrukturen am Beginn der Behandlung.
oder erleichtert rehabilitative Maßnahmen (z. B. bei kindlichen
Bewegungsstörungen).
Die Übergänge zwischen beiden Indikationsformen sind fließend. 5.2  Der Gelenkbefund als Basis für die
Neben den therapeutischen Zielstellungen kann eine sekundär Indikationsstellung aktiver und passiver
prophylaktische Indikationsstellung für die mobilisierende Gelenk- Behandlungstechniken
behandlung bestehen, vor allem im Kindesalter.
Zur Dokumentation der bei der Beweglichkeitsprüfung erhobenen
Befunde empfahl Stoddard die Einteilung in fünf Beweglichkeitsgra-
5.1  Vom Schmerz zur de (› Tab.  5.1). Diese Einteilung hat Vorteile für die Dokumenta-
Behandlungsindikation tion und für die Informationsübermittlung.
Für rein passiv mobilisierende Gelenkbehandlungen bestehen er-
Der Schmerz als Leitsymptom der reversibel hypomobilen artikulä- hebliche Indikationsunterschiede bei Funktionsstörungen in den
ren Funktionsstörung (Blockierung) bringt den Patienten zum Graden 1 und 2.
Arzt. Der Charakter und die Ausbreitung des Schmerzes führen zur Wenn die Gelenkstörung deutlich von Muskelverspannung über-
Einordnung in eine lokalisatorische Krankheitsbezeichnung wie lagert wird, ist eine unmittelbar der Gelenkbehandlung vorausge-
„Zervikobrachialsyndrom“ oder „Lumbago“. Erst die weitere Un- hende Hemmung und Entspannung der behindernden Muskeln
tersuchung des Patienten und seines Bewegungssystems deckt die durch massageähnliche „Weichteiltechniken“ oder besser durch
Ursache des Schmerzmusters auf (Strukturkrankheit oder/und Relaxation dringend empfohlen. Dadurch wird der Kraftaufwand
Funktionsstörung des Bewegungssystems unter Einschluss der Ein- zur Gelenkmobilisation minimiert. Oft reicht anschließend die La-
flüsse aus dem viszerofaszialen und neurofaszialen System). Dann gerung an der beginnenden Endespannung oder eine Blickfolgebe-
erst liegt eine Diagnose vor. Aus der Untersuchung kann die zuver- wegung zur Lösung der Gelenkstörung. Daher sind diese Technik-
lässig diagnostizierte Blockierung als Indikation für die Mobilisation kombinationen besonders bei Gelenkstörungen von Grad 1 indi-
hervorgehen. Dazu muss der Blockierungsbefund für das klinische ziert und einsetzbar.
30 5  Indikationen für die mobilisierende Behandlung an der Wirbelsäule

Tab. 5.1  Die Beweglichkeitsgrade nach Stoddard in ihrer Bedeutung Die Aufgabe des Arztes ist die Untersuchung, Diagnostik, Indika-
für die Manualmedizin tionsstellung und die Probebehandlung zur Reaktionsermittlung.
Grad Definition Anwendbare Verfahren Er wird auch die weitere Gelenkbehandlung mit der Verlaufsbeob-
Grad 0 Versteifung (knöcherne Unbe- keine achtung in der Regel selbst übernehmen. In bestimmten Fällen ver-
weglichkeit) ordnet er eine manualtherapeutische krankengymnastische Betreu-
Grad 1 • Spur von Bewegung bevorzugt aktive Verfahren ung mit Hinweisen auf die zu behandelnde gestörte Funktion und
• manualmedizinische Nomen- nach Muskelrelaxation auf mögliche Besonderheiten, z. B. in der Reaktionsweise der Pati-
klatur: schwere Blockierung enten.
Grad 2 • eingeschränkte Bewegung • Mobilisation und Manipu- Die Physiotherapeuten führen vor und nach jeder Behandlung ei-
• manualmedizinische Nomen- lation ne therapiebezogene Befunderhebung an den gestörten Segmenten
klatur: leichte Blockierung • bevorzugt Techniken mit durch und erfassen vergleichend den Behandlungsfortschritt – oder
Muskelrelaxation und auch ihren Fehlschlag. Danach richten sie ihr weiteres Vorgehen.
Mobilisation
Sie betreuen die Patienten mit dem Ziel, die Störung rezidivfrei zu
Grad 3 normaler Bewegungsausschlag keine Therapieindikation beseitigen. Danach schicken sie sie zum Arzt zurück. Das soll mit
Grad 4 • gesteigerter Bewegungsaus- • Indikation für stabilisie- entsprechender Information sofort geschehen, wenn der Verlauf
schlag rende (aktive) Techniken eine unerwartete Wendung nimmt oder eine Progredienz der Be-
• manualmedizinische Nomen- • Kontraindikation: jede
funde oder wiederholte Rezidive auftreten.
klatur: lokale (segmentale) Maßnahme, die die
Hypermobilität Beweglichkeit vergrößert

5.5  Kontraindikationen für


5 mobilisierende Gelenkbehandlungen
5.3  Indikation für Selbstübungen
Wie bei den Indikationen mechanischer Gelenkbehandlungen gibt
Manche Blockierungsbefunde rezidivieren nach der Behandlung in es auch für die Kontraindikationen keine Krankheits- oder Dia­
kürzeren oder längeren Abständen. Störungsfreie Intervalle von ei- gnoseliste, die Kontraindikationen für die manualmedizinische Be-
nem Jahr und mehr erfordern keine therapeutischen Überlegungen. handlung schlechthin erfassen könnte. Versuche in dieser Richtung
Wenn Rezidive in kürzeren Abständen aufgrund bekannter Struk- führen eher zu einer Liste möglicher Fehldiagnosen, die der Dia­
turkrankheiten (z. B. Arthrose, chron. innere Erkrankung) oder un- gnostiker natürlich beachten soll. Kein Arzt wird jedoch eine zum
beeinflussbarer motorischer oder statischer Bedingungen entstehen, Behandlungszeitpunkt bekannte destruktive Spondylitis, eine fri-
können sich die Patienten ihre Beweglichkeit durch Selbstmobilisa- sche Fraktur oder andersartige stabilitätsmindernde Zustände der
tionen erhalten. Da die Patienten die Gelenkeinstellung selten so Wirbelsäule oder aktuell progrediente Krankheitsprozesse als Mo-
gezielt wie ein Behandler einstellen können, bevorzugen wir die Be- bilisationsindikation ansehen. Zwei Problemsituationen erschweren
zeichnung Selbstübungen (siehe Abschnitt III und IV). Deshalb sind die Indikationsstellung in der manualmedizinischen Praxis:
dafür die schonendsten Techniken besonders geeignet. Die Indikati- • Erkennen einer noch maskierten Strukturkrankheit: Es gibt im
on zu ihrer Vermittlung ergibt sich aus der Rezidiverwartung nach Verlauf einer Krankheit immer einen gewissen Zeitraum, bevor
der erfolgreichen Behandlung der Blockierung. Ziel ist eine mög- das Erkennen einer Strukturerkrankung möglich ist. Bei schlei-
lichst anhaltende Erhaltung der erreichten freien Beweglichkeit. Vor- chendem Beginn einer solchen können die von der Grundkrank-
aussetzung ist auf Seite der Patienten die Bereitschaft zur Mitarbeit. heit als RAK ausgelösten Funktionsstörungen des Bewegungs-
systems lange Zeit die einzigen Krankheitszeichen sein
(› Kap.  5.5.1).
5.4  Indikation zur Behandlung der • Erfassen des Zeitpunkts, zu dem die Behandlung funktionsge-
Gelenkdysfunktion in der störter Gelenke und Wirbelsäulensegmente bei bekannter Struk-
Aufgabenteilung zwischen Ärzten und turkrankheit Vorteile für die Rehabilitation oder auch für die
Physiotherapeuten Beschwerden der Patienten erbringt (› Kap.  5.5.2).

Die Mobilisationsbehandlungen nach Muskelrelaxation haben in


der Art der aktiven und passiven Kraftwirkungen viele Parallelen zu 5.5.1  Hinweise auf eine noch nicht
krankengymnastischen Übungsbehandlungen. Das gilt auch für ih- diagnostizierte Strukturkrankheit
re strenge Befundbezogenheit. Auf die gezielte Verordnung des ma-
nualmedizinisch geschulten Arztes, der damit auch die Verantwor- Die Frühstadien nahezu aller destruktiven Krankheitsprozesse, in-
tung für die Indikationsstellung übernimmt, können spezialisierte neren Krankheiten und Tumoren des kraniospinalen Raums haben
Physiotherapeuten die verordneten Mobilisationsübungen überneh- eine mehr oder weniger lange Phase, in der sie sich der instrumen-
men, Patientenunterweisungen für häusliche Selbstübungen durch- tellen Grunddiagnostik noch entziehen. Wenn die bereits bestehen-
führen und die Wirkung und den Verlauf beobachten. Sie verant- den RAK Schmerzen hervorrufen, werden die Patienten Hilfe su-
worten die technisch korrekte Durchführung. chen. Weil im Rahmen der RAK häufig Wirbelsäulensegmente
5.5  Kontraindikationen für mobilisierende Gelenkbehandlungen 31

funktionsgestört sind, können auch Mobilisationsbehandlungen als für Mobilisationsverfahren an. Führt die Probebehandlung im
indiziert angesehen und durchgeführt werden. Die Behandlung Übergangsstadium nur zur Provokation von Muskelverspannun-
kann sogar zunächst mehr oder minder deutliche Schmerzlinde- gen und autonomen Reaktionen, evtl. auch Schmerz, deutet das auf
rung bringen. die für diesen Zeitpunkt zu starke Dosierung hin („Katerreaktion“).
Je deutlicher und anhaltender die Besserung durch solche Funk- Eine Wiederholung mit milderer Einwirkung ist möglich. Die Mei-
tionsbehandlung gelingt, umso größer ist die Gefahr der Täuschung nungen, wie viel an Reaktion toleriert werden kann, sind sehr un-
des behandelnden Arztes. Deshalb ist es wichtig, bei allen neu auf- terschiedlich. Im Interesse der Erhaltung von Beweglichkeit wird
tretenden Beschwerden bekannter Patienten und bei allen neuen eine Schmerzverstärkung von zwei bis drei Stunden für tolerierbar
Patienten den Verlauf nach der Behandlung über längere Zeit hin- gehalten. Wir raten zu möglichst milden Übungen und Mobilisatio-
weg zu verfolgen (½ Jahr), auch bei Beschwerdefreiheit unter Be- nen. Sie sollten lieber öfter wiederholt werden, an Extremitätenge-
achtung der Rezidivneigung. Blockierungen, die nach eindeutiger lenken auch mehrmals täglich, z. B. als Selbstübung.
Lösung ohne äußere Ursache in Wochen oder gar Tagen rezidivie- Zu später Beginn der Übungsbehandlung hat den Nachteil, dass
ren, müssen eine Ursache haben, die es zu klären gilt. Progredienz die Funktionswiederherstellung schwieriger oder unmöglich wird.
der Beschwerden und Auftreten neuer Symptome warnen noch Die an der anfänglichen Kompensation beteiligten Bindegewebs-
nachdrücklicher. strukturen erfahren Umbaureaktionen, die die Funktionsein-
Langsam progrediente Verläufe (z. B. Spinaltumoren) haben den schränkung zunehmend mitbestimmen. Ein typisches Beispiel da-
Nachteil, die Aufmerksamkeit einzuschläfern. Bei schnell progre- für sind reversibel strukturell verkürzte Muskeln, die nicht trainier-
dienten Verläufen ist zielbewusstes, schnelles diagnostisches Han- bar sind, bevor der bindegewebige Anteil nicht gedehnt wurde.
deln nötig. Hier kann auch das schnelle Reagieren der betreuenden Die Beurteilung des richtigen Zeitpunktes ist ein spezifisch ärztli-
Physiotherapeuten wichtig werden. Wenn bisher wirksame Be- ches Problem, für das es keine allgemeingültigen Richtlinien geben
handlungsverfahren Abwehrspannung hervorrufen oder sogar kann.
5
schmerzhaft werden (und so die Kontraindikation anzeigen), müs-
sen sie eine umgehende Arztkonsultation veranlassen.
5.5.3  Schmerz und Abwehrspannung
  Klinischer Hinweis 
• Manuelle Therapie von Blockierungen der Wirbelsäule ohne Das Symptom Schmerz ist in der Anamnese Leitsymptom für den
bekannten strukturpathologischen Hintergrund sollte lang Untersuchungsgang. Bei der Bewegungsuntersuchung, Diagnose-
anhaltende Besserung ergeben. findung und der Indikationsstellung für mobilisierende Gelenkbe-
• Deshalb ist dabei ebenso intensive Nachkontrolle notwendig, handlungen ist er ein wichtiger warnender Faktor. Schmerzprovo-
wie bei symptomatischer Mitbehandlung bekannter Struk- kation bei passiver Bewegung und in Gelenkendstellung ist oft ein
turkrankheiten. wichtiger Hinweis auf Kontraindikationen. Abgesehen von Provo-
• Für eine unerkannte Strukturkrankheit spricht die Rezidiv- kationstests gilt deshalb für Untersuchung und Behandlung glei-
neigung innerhalb weniger Tage oder Wochen. chermaßen, dass sie keine Schmerzen auslösen sollen. Beispielswei-
• Rezidivneigung und Progredienz der Beschwerden mit Auf- se bei der Untersuchung von Spannungsphänomenen (Patrick/Ku-
treten neuer Symptome erfordern immer erneute Struktur­ bis-Zeichen, gebeugte Adduktion der Hüfte u. a.) führt der Unter­
diagnostik. sucher die Bewegung so gut, dass wenig propriozeptive Reize
entstehen. Er nimmt dadurch die nozireaktive Spannung, die vor
der Schmerzempfindung auftritt, besser wahr. Der Informationsge-
halt dieser Spannungsreaktion ist größer und eindeutiger als der
5.5.2  Manuelle Therapie bei bekannter Schmerz.
Strukturkrankheit Bei der gezielten Untersuchung und Behandlung von Funktions-
störungen der Gelenke und Wirbelsäulensegmente ist Schmerz­
Bei bekannter Strukturkrankheit ist der Zeitpunkt zu bestimmen, losigkeit oberstes Gebot! Eine schmerzauslösende Richtung oder
zu dem mit funktionswiederherstellenden Behandlungsverfahren Spannungseinstellung der Wirbelsäule darf nicht für die Mobilisati-
begonnen werden kann. Er liegt am Übergang vom kurativen in das on und schon gar nicht für die Manipulation (high velocity manipu-
rehabilitative Stadium der Behandlung. Zum Beispiel erlaubt der lation) benutzt werden. Hier ist nicht die psychische Schonung
abklingende Schub (Stadium decrementi) einer ankylosierenden empfindlicher Patienten gemeint, sondern die Beachtung patho-
Spondylarthritis oder einer Rheumatoidarthritis neben aktiven zu- physiologischer Vorgänge und der schützenden Défense. Die pal-
nehmend auch passive Bewegungsbehandlungen, ebenso die belas- pierbare Spannung am normalen oder gestörten Bewegungsende
tungsstabil gewordene Wirbelsäulenfraktur. beschränkt sich jeweils auf das eingestellte Segment. Bei potenziell
Zu frühe Belastung kann zur Provokation der Grundkrankheit schädigenden Bewegungsrichtungen lässt sich die Abwehrspan-
führen. Es treten wieder Zeichen der Entzündung auf; bei der Spon- nung der Muskulatur im ganzen Wirbelsäulenabschnitt tasten. Sie
dylarthritis Temperaturerhöhungen, bei der Rheumatoidarthritis wird schon wahrnehmbar, bevor der Patient Schmerz empfindet
Schwellung und Rötung. Sie zeigen den absolut zu frühen Zeitpunkt und ist ein objektiver Hinweis auf eine Kontraindikation.
32 5  Indikationen für die mobilisierende Behandlung an der Wirbelsäule

  Praktischer Hinweis  5.5.5  Manuelle Therapie als symptomatische


• Der Informationsgehalt der nozireaktiven Spannung ist grö- Behandlung
ßer und eindeutiger als der Schmerz. Deshalb sollte die passi-
ve Bewegung zur Untersuchung von Spannungsphänomenen Die Indikationsstellung zur Manuellen Therapie bringt die Funkti-
so langsam und schonend geführt werden, dass wenig Span- onsdiagnose. Sie beschreibt den Komplex der Funktionsstörungen
nung aus der Propriozeption resultiert. ohne pathomorphologischen Hintergrund als Diagnose. In einem
• Es darf nur diejenige Richtung mobilisierend behandelt wer- solchen Fall ist die Manuelle Therapie eine kausale Behandlung. Bei
den, die sich abwehrspannungsfrei einstellen lässt. bekannter Strukturkrankheit kann die symptomatische Behandlung
• Abwehr gegen eine Segmenteinstellung in allen Richtungen der Funktionsstörungen für den Patienten Schmerzerleichterung
zeigt eine Kontraindikation der Mobilisationsbehandlung an bringen und sogar die Therapie und Rehabilitation der Grund-
und ist eine Aufforderung zur Klärung der Ursache. krankheit erleichtern.
• Die Sorgfaltspflicht in Bezug auf diese technische Kontraindi- Bei chronischen Verläufen innerer Krankheiten, z. B. bei chro-
kation gilt für jeden, der die Behandlung vornimmt, egal ob nisch ischämischer Herzkrankheit, chronischer Cholelithiasis,
Arzt oder Physiotherapeut. chronischer Urolithiasis, sind die dem erkrankten Organ zugeord-
neten Segmente im Rahmen der RAK funktionsgestört
(› Kap.  12.3). Bei gleichzeitiger adäquater Behandlung der chro-
nischen Grundkrankheit kann die Mobilisation der Blockierungen
5.5.4  Muskuläre Fixierungen und manchen Patienten erhebliche Erleichterung bringen. Dann sollte
Zwangshaltungen diese symptomatische Behandlung auch eingesetzt werden.
Die mechanische Spinalwurzelbedrängung bei zervikalen Fora-
Ein diagnostisches Problem zwischen Indikation und Kontrain- meneinengungen oder bei lumbalen Diskushernien zeichnet sich
5
dikation sind die muskulären Fixierungen eines Wirbelsäulenab- neben den neurologischen segmentalen Ausfällen durch Kompres-
schnitts, die vor allem zervikal und lumbal auftreten. Steifer Hals sion der Nervenfasern auch durch eine Vielzahl von Funktionsstö-
und Hexenschuss sind häufige Patientenklagen. Sie schränken rungen in verschiedenen Etagen der Wirbelsäule sowie an der be-
die Beweglichkeit auch für die Patienten erkennbar ein, erlauben troffenen Extremität aus. Da diese für den Schmerz mitverantwort-
aber meistens die neutrale Ruhehaltung. Manchmal kann die lich sind, führt ihre Behandlung zur Schmerzlinderung und ist des-
Verspannung so ausgeprägt sein, dass die Neutralhaltung nicht halb indiziert. Bewegungssegmente mit Abwehrspannung müssen
mehr eingenommen werden kann. Dann spricht man von in solchen Fällen besonders zuverlässig geschont werden. Sie dür-
Zwangshaltungen. Hinter ihnen kann sich sowohl eine harmlose fen auch bei der Behandlung in der Nachbarschaft nicht in unge-
Wirbelsäulenfunktionsstörung verbergen – bei erheblicher Re- wollte Spannung versetzt werden. Das gilt vor allem für das Seg-
agibilität des Patienten – als auch eine mehr oder weniger ernste ment der strukturell geschädigten Bandscheibe.
pathomorphologische Krankheit. Raumbeengungen im Foramen Während somit die Stadien mit etablierten neurologischen Aus-
intervertebrale (HWS) oder im Spinalkanal (LWS) sind beson- fällen keine Kontraindikation gegen die sachgerechte Behandlung
ders häufige Ursachen. Zwangshaltungen fordern daher immer zu von Funktionsstörungen der Wirbelsäule darstellen, fordert das vo-
sorgfältiger Strukturdiagnostik auf, bevor die Bewegungsfunktion rausgehende Stadium, in dem der Kreuzschmerz zwar schon kom-
behandelt wird. pressionsbedingt, die Spinalwurzel aber noch nicht geschädigt ist,
Ein akuter Schiefhals in Zusammenhang mit einem allgemeinen äußerste Zurückhaltung. Das Problem liegt hier in der großen
respiratorischen Infekt (auch schon in der Inkubationsphase) re- Wahrscheinlichkeit, dass in der nächsten Zeit, in Stunden bis Ta-
agiert selbst bei erkennbarer segmentaler Blockierung auf deren gen, im Spontanverlauf die neurologischen Ausfälle des Radikulär-
Behandlung meistens ungünstig, oft mit vorübergehender Schmerz- syndroms zu erwarten sind. Wehe, wenn das in zeitlichem Zusam-
provokation. In der Infektsaison ist deshalb Vorsicht mit solchen menhang mit manualtherapeutischen Maßnahmen geschieht! Der
Muskelfixierungen angezeigt. Der steife Hals nach eitriger Tonsilli- Untersucher wird bei derartigem Kreuzschmerz von den Zeichen
tis, vor allem bei Kindern, birgt größere Gefahren. Dabei kann eine der Durabedrängung, stark pathologisches Lasègue-Zeichen (unter
Durchwanderungsarthritis des C1/2-Segments mit Atlasquerband- 45°), lumbale Zwangshaltung, painful arc bei der Vorbeuge oder bei
lockerung (Grisel-Syndrom) bestehen. Schon die Untersuchung der Lasègue-Probe, gewarnt und sollte sogar bei der Untersuchung
muss sehr schonend erfolgen, um den Kranken nicht zu sehr zu vorsichtig sein. Die gleiche Gefahr besteht bei zervikalen Zwangs-
belasten. Das Gleiche gilt nach Beschleunigungstraumen. Bei Ab- haltungen mit dem auf die Wurzelbedrängung hinweisenden
wehr gegen die Segmenteinstellung besteht die Kontraindikation Schmerzpunkt in der Gegend des Angulus costae der zweiten bis
auch gegenüber weiteren passiven Untersuchungsbewegungen bis vierten Rippe.
zur Endespannung, die die Abwehrspannung nur verstärken. Die Kontraindikation ergibt sich in diesen Fällen aus einem
Abwehrspannung und Schmerzprovokation im Traktionstest Frühstadium der Strukturkrankheit, in dem sie diagnostisch noch
weisen wie die Schmerzprovokation durch isometrische Anspannung schwer zu erfassen ist. Die Beachtung der abwehrfreien Bewegung
gegen Widerstand (› Kap.  3.4) auf die Indikation zur weiteren Su- allein schützt deshalb nicht zuverlässig, wenn der zeitliche Zusam-
che nach einer strukturellen Krankheit hin. menhang von Behandlung und Auftreten der neurologischen Aus-
fälle als Kausalzusammenhang interpretiert werden könnte.
5.6  Dokumentation in der Manuellen Medizin 33

Tab. 5.2  Kontraindikationen für mobilisierende Wirbelsäulen-Gelenk- den. Die Chronifizierung der damit verbundenen Schmerzzustände
Behandlungen kann schon nach der ersten, meist schon in der Kindheit auftreten-
Akutstadien bekannter Strukturkrankheiten den Schmerzattacke, beginnen. Durch Untersuchung der motori-
Abwehrspannung und Schmerz in einer Wirbelsäulenregion bei der Unter- schen Steuerung und ggf. therapeutische Beeinflussung muss ent-
suchung gegengesteuert werden.
Schmerz bei isometrischer Spannungsprüfung in allen Bewegungsrichtun- › Tab. 5.2 zeigt noch einmal zusammenfassend Kontraindikati-
gen onen für mobilisierende Gelenkbehandlungen an der Wirbelsäule.
Abwehrspannung und Schmerz bei Segmenteinstellung
Zwangshaltungen, insbesondere akuter Schiefhals, akuter Hexenschuss
(Entwicklung über drei Tage beobachten oder sofortige Strukturdiagnostik) 5.6  Dokumentation in der Manuellen
Hinweise auf noch nicht erkannte Strukturkrankheit durch Persistenz der Medizin
nozireaktiven Verspannung trotz Mobilisation; Rezidivneigung innerhalb
weniger Tage oder Wochen Für Manualmediziner/Chirotherapeuten gelten die Regeln der Dia­
Lokale pathologische Hypermobilität gnostik und Diffenzialdiagnostik wie für alle anderen medizinischen
Bei Infekt keine Kopfgelenk-/HWS-Behandlung, Zurückhaltung an den an- Disziplinen auch. Der Arzt hat diesen mit Sorgfalt nachzukommen.
deren WS-Regionen Darunter ist zuerst eine sorgfältige Anamneseerhebung zu verste-
hen. Vorangehen werden auch eine klinische Untersuchung – vor-
  Klinischer Hinweis  rangig die orthopädische und die peripher neurologische – und für
Heftiger Nackenschmerz oder heftiger Kreuzschmerz mit Zei- die Indikation zu viszerofaszialen Techniken eine allgemein inter-
chen ausgeprägter Muskelabwehrspannung, Zwangshaltungen, nistische Grunduntersuchung sowie eine dem Standard entspre-
Durabedrängung und stark pathologischem Lasègue mahnen chende radiologische Untersuchung. Aus den Befunden der klini-
5
zur Vorsicht vor gezielten manualmedizinischen Eingriffen! schen Untersuchung sollte die Indikation zur funktionsverbessern-
den Behandlung mit Manueller Therapie hervorgehen. Die Daten-
erhebung aus weiterführender Diagnostik erfolgt bei Verdacht auf
pathologische Strukturbefunde, die möglicherweise Kontraindikati-
5.5.6  Hypermobilität und Manuelle Therapie onen bedeuten können (› Kap.  5.5).
Schnelle Wiederholungsintervalle und additive Behandlungs-
Eine weitere Kontraindikation gegenüber mobilisierenden Be- strategien spiegeln oft eine unzureichende Diagnosestellung wider.
handlungen besteht bei segmentaler Hypermobilität (HM). Die Pro- Für die Dokumentation hat die Deutsche Gesellschaft für Ortho-
blematik dieser lokalen pathologischen HM liegt in ihrer häufig pädie und Orthopädische Chirurgie Richtlinien aufgestellt. Nachfol-
unmittelbaren Nachbarschaft zu blockierten Bewegungssegmenten gende Angaben sollen der Dokumentation zu entnehmen sein:
(kompensatorische HM) und damit in der ungewollt möglichen • Wesentliche anamnestische Daten
Mitbehandlung. • Pathologische Befunde an den Bewegungsorganen
Wenn die hypermobilen Segmente manifest oder latent schmerz- • Extrakt der Ergebnisse bildgebender Verfahren
haft sind, werden sie durch Muskelspannung ruhiggestellt, und bei • Befunde der manualmedizinischen Diagnostik
der Untersuchung zeigt sich Schmerzabwehr oder nur Bewegungs- • Ärztliche Risikoaufklärung
einschränkung. Letztere kann als Blockierungsbefund missdeutet • Bei geplanter Manipulation: diagnostische Probemobilisation
werden. Diese Gefahr besteht vor allem bei schneller Bewegungs- (in Richtung der geplanten Manipulation)
führung während der Untersuchung. Kurzes Abwarten bei erreich- • Art der durchgeführten Manuellen Therapie
ter Spannung am Ende und langsames Weiterführen deckt dann – Mobilisation oder Manipulation
den großen Bewegungsausschlag auf. Derartige Befunde kommen – Merkmal der Barrierenbalance (Ärztevereinigung für Manu-
besonders häufig bei sehr mobilen jungen Frauen mit interskapulä- elle Medizin e. V. – Seminar Berlin), z. B. Kompression oder
rem Rückenschmerz in der mittleren BWS in Retroflexionrichtung Traktion, Ein- oder Ausatmung (› Kap.  6.5)
vor. Die Behandlung benachbarter Blockierungen fordert hierbei – „Freie Richtung“ (Gesellschaft der Ärzte für Manuelle Wirbel-
besondere Sorgfalt. säulen- und Extremitätentherapie e. V. – Dr.-Karl-Sell-Ärzte-
Die konstitutionelle Hypermobilität als generalisiert (oder sehr seminar Neutrauchburg).
ausgedehnt) vergrößerte Beweglichkeit ist dagegen keine absolute In der Dokumentation müssen Aufzeichnungen des Arztes über die
Kontraindikation. Auch ein hypermobiles Bewegungssystem kann Behandlung und solche über die Aufklärung strikt zu unterscheiden
segmentale Blockierungsbefunde aufweisen. Mit schonenden Be- sein. Die Dokumentation muss zeitnah, ausreichend und nachvoll-
handlungstechniken können sie behandelt werden. Allerdings ist ziehbar bezüglich einzelner Vorgänge sowie für andere Ärzte ver-
die Neigung zur Entwicklung lokaler pathologischer HM vorhan- ständlich sein.
KAPITEL

6 Schulung der palpatorischen


Bewegungssteuerung

Die Palpationsuntersuchung liefert eine große Fülle von Informatio- 4.2.2), gehören zur manualmedizinischen Diagnostik und Therapie
nen über das Bewegungssystem und die Weichteile. Bei der Palpati- die Merkmale der Spannung am Anfang einer Bewegung, der Span-
on kommt es zu Interaktionen zwischen dem Untersucher und dem nungsveränderung unter Bewegung und der Spannung am Ende ei-
zu untersuchenden Gewebe. Es entsteht ein rückgekoppeltes Sys- ner Bewegung.
tem zwischen Untersucher und Patient mit der Möglichkeit stetiger Eine Dreiergruppe erfüllt besonders gut die Übungsbedingun-
Kontrolle und Korrektur. Aus dieser Veränderbarkeit und der ge- gen, die das motorische Lernen fördern. Ein Kollege ist Patient, ein
ringen Reproduzierbarkeit resultiert der Vorwurf der „Subjektivi- Kollege übt und der dritte Kollege beobachtet:
tät“, während die apparative Diagnostik den Ruf der „Objektivität“ • Die Kombination von physischem Üben und Beobachtung (De-
genießt. monstration, Videopräsentation, Zuschauen beim Üben,
› Abb.  6.1) führt zu besseren Lernergebnissen als rein physi-
  Praktischer Hinweis  sches Üben. Der beobachtende Kollege kontrolliert Ausführung
Palpationsfähigkeit und technisches Können müssen geübt und Wirksamkeit und lernt dabei das Nachmachen.
werden, damit die Techniken flüssig und kontrolliert ablaufen • Durch die direkte Interaktion von zwei Übenden wird die Moti-
können und dabei auch wirksam sind. vation gestärkt. In kleinen Pausen besteht die Möglichkeit zum
Austausch von Bewegungserfahrungen und Palpationsempfin-
dungen und zu Tipps für die weitere Ausführung (› Abb.  6.2).
Dies erfüllt den lernfördernden Effekt von Rückmeldungen, die
6.1  Förderfaktoren beim Lernen der mehr wirken, wenn sie nicht während des Bewegungsablaufs,
Bewegungspalpation sondern erst danach gegeben werden.
• Ein so übendes Dreierteam entwickelt eine eigene Lerndynamik,
Für die Übung der Techniken muss viel Zeit aufgewendet werden. die wiederum für den motorischen Lernprozess förderlich ist.
In den Weiterbildungskursen Manuelle Medizin/Manuelle Thera- • Solch selbst kontrolliertes Üben ist für den Lernprozess eine not-
pie bleibt es eine Herausforderung an Lehrende und Lernende, die wendige Ergänzung zu den ebenso notwendigen Vorgaben der
Palpationsfähigkeit zu verbessern und die Grundlagen für effektives Lehrenden über die Art der Übungen, die Reihenfolge des
Palpieren zu legen. Wie schon beschrieben (› Kap. 3.3.3, › Kap. Übungsablaufs und das Ziel der Wahrnehmung.

Abb. 6.1  Die Kombination von physischem Üben und


Beobachtung, in diesem Falle Zuschauen, führt zu bes-
seren Lernergebnissen als rein physisches Üben. [K325]
36 6  Schulung der palpatorischen Bewegungssteuerung

Abb. 6.2  In kleinen Übungspausen besteht die Mög-


lichkeit zum Austausch von Bewegungserfahrungen
und Palpationsempfindungen und zu Tipps für die wei-
tere Ausführung. [K325]

  Praktischer Hinweis 
Übungsschritte
Bewegungslernen wird optimiert durch Beobachtung und
Bewegende Hand: weiche passive Führung des Patientenkörpers,
Rückmeldung bei selbst kontrolliertem Üben. In einer Dreier-
schiebend und haltend zugleich.
gruppe bei den praktischen Übungen können diese Faktoren
Palpierende Hand am Segment erkennt:
hervorragend genutzt werden.
• Spannungsänderung durch aktive Bewegungen des Patienten
6 • Spannungszunahme bei passiver Führung in die Rotation
• Merkmale der Endespannung:
6.2  Palpationsübungen zur Erfassung – Bewegungsraum des Segments ist erschöpft, der gehaltene
des Bewegungsendes und der Partner zeigt Bewegungstendenz = Verriegelungsspannung
Endespannung – Qualität der Endespannung im Moment vor der Mitlauften-
denz des Segmentpartners = eigentliche Barrierespannung
Das Erlernen geht immer in zwei Steuerungsebenen vor sich. Einer- – Elastizität der Strukturen bei Endfederung
seits müssen die genaue Bewegungsführung und der exakte palpie- • Einstellen der Endespannung von Segment zu Segment als
rende Halt am nicht mitbewegten Partnerwirbel erlernt werden. Übung zum Wiedererkennen von Endespannung
Andererseits muss die tastend haltende Hand lernen, mit einem • Einstellen der Endespannung von Segment zu Segment als
Palpationsfinger die aus der Bewegung des anderen Partnerwirbels Übung zur Wahrnehmung der Unterschiede in der segmentalen
resultierenden Spannungsänderungen der segmentalen Gewebe zu Beweglichkeit
erkennen, um damit die Bewegung zu steuern. In ›  Kapitel 3.6
wurde das Vorgehen ausführlich beschrieben. Praktische Anwendung › Kap.  6.2.1,  › Kap.  6.2.2

Übungsbeispiel
Für die Übung ist die Rotation im thorakolumbalen Übergang be- 6.2.1  Erkennen des interspinalen
sonders geeignet, weil hier eine gute Rotationsfähigkeit der unteren Spannungsverlaufs bei segmentaler
BWS sehr abrupt in die geringe Rotationsfähigkeit der LWS um- Rotationseinstellung von kranial her
schlägt. Dieser Bewegungsablauf wird in der Praxis zur Spannungs-
einstellung der LWS bei der Mobilisation und der Manipulation Übungsschritte
benötigt. ›  Abb. 6.3: Der Modellpatient legt sich auf die linke Seite, ein
Polster unter dem Kopf, beide Beine aufeinanderliegend gebeugt,
Übungsziel der rechte gebeugte Arm auf dem Körper abgelegt. Der Übende
Übung der differenten Arbeit und der differenten Wahrnehmung steht vor ihm. Seine rechte Hand greift von vorn an die rechte
beider Hände auf ein gemeinsames Ziel hin: Spannung zwischen Schulter und Thoraxwand, um die Bewegung zu führen. Die andere
den Kontaktpunkten zum Erreichen der Endespannung am Seg- (linke) Hand soll tasten. Dazu liegt sie unbewegt auf der unteren
ment. Der Spannungscharakter am Ende soll immer weich bleiben BWS und palpiert mit der Beere des Zeigefingers oder Mittelfingers
(„Schwingungston der Geigensaite“). die Grube zwischen zwei Dornfortsätzen unterhalb von Th8 und be-
achtet die dort erkennbare Gewebespannung und ihre Veränderung
6.2  Palpationsübungen zur Erfassung des Bewegungsendes und der Endespannung 37

Abb. 6.3  Bewegungsführung der thorakalen und lum-


balen Bewegungssegmente in Rotation des Rumpfs von
der Schulter her mit Palpationsübung der dabei am Seg-
ment ablaufenden Spannungsänderungen. [K325]

sowie die gegenseitige Stellung und Bewegung der benachbarten geführt, um den Übergang von der Bewegung in die aufkommende
Dorne. Spannung und dann beim Mitlaufen des nächsten Wirbels die voll-
1. Palpationsmerkmal: segmentaler Spannungsverlauf bis zur ständige Spannung zu erfassen.
­Endespannung. 2. Palpationsmerkmal: Unterschiede der Spannungsentwicklung
• Zuerst erhält der Modellpatient den Auftrag, langsam den Kopf an den Segmenten bis zur Endespannung im Sequenzvergleich und
zu drehen, um zur Decke zu schauen. Die palpierende Hand re- zwischen Neutralstellung und Anteflexion. 6
gistriert die Spannungsänderung. • Der tastende Finger rückt einen Interspinalraum weiter nach
• Dann schiebt die führende Hand gleichmäßig langsam den obe- kaudal und nimmt hier den gleichen Bewegungs- und Span-
ren Thorax und die Schulter zurück und rotiert dadurch die nungsablauf wahr.
BWS zur oben liegenden Seite. Dabei konzentriert der Übende • Die Ausschläge werden von Segment zu Segment bis Th12 all-
seine Aufmerksamkeit auf den Interspinalraum unter dem tas- mählich größer, erkennbar am Tastgefühl und an der Weg­
tenden Finger. Zunächst ändert sich nichts, dann wird der Be- strecke, die die bewegende Hand mit der Schulter je Segment
ginn einer Bewegung am kranialen Partnerdorn fühlbar. Er zurücklegt. Beim Übergang in die LWS (meistens Th12/L1) ist
weicht zur unten liegenden Seite hin aus. Danach wird im um- dann abrupt nur noch ein sehr kleiner Bewegungsausschlag er-
liegenden Gewebe und vor allem interspinal eine zunehmende kennbar. Interspinal nimmt der Untersucher nur eine Span-
Spannung tastbar. Nur die Veränderung der Spannung ist er- nungszunahme wahr, die sich sofort von einem Segment zum
kennbar. Die Dornbewegung wird schließlich langsamer. Die nächsten überträgt. Die Schulter muss jetzt sehr langsam weiter-
Spannung erreicht ein Maximum. Gleichzeitig hört die Bewe- bewegt werden. Ihre Bewegungsstrecke am letzten thorakalen
gung im untersuchten Segment auf und beginnt im nächst tiefe- Segment entspricht ungefähr der Strecke, mit der die ganze LWS
ren. Der kaudale Dorn beginnt sich unter dem Finger zu bewe- durchlaufen und in Spannung gebracht wird.
gen. • In leichter Anteflexion (bei angebeugten Beinen) ist die Beweg-
• Diese Phase am Bewegungsende ist die für die Übung entschei- lichkeit größer, die Spannungsentwicklung langsamer, „wei-
dende. Deshalb soll sie mehrfach wiederholt werden. Dazu wird cher“ und dadurch für den Lernenden besser zu erkennen.
die Bewegung wieder ein Stück zurückgenommen und erneut Anschließend legt sich der Modellpatient auf die andere Seite und
ganz langsam durch das Segment geführt. Oft wird dabei die Er- die Tastübung wird mit vertauschter Handfunktion geübt.
fahrung gemacht, dass beim Zurückführen der Schulter das
Weggehen von der Spannung besser getastet wird als die an-
fängliche Spannungszunahme bei der Segmenteinstellung. Au- 6.2.2  Erkennen des interspinalen
ßerdem soll der palpierende Finger lernen, die jenseitige Wirbel- Spannungsverlaufs bei segmentaler
säulenregion vor dieser Mitbewegung zu bewahren. Rotationseinstellung von kaudal her
Das Auftreten der Endespannung kann dem weniger Geübten und
vor allem bei geringer Beweglichkeit entgehen. Dann werden nur Übungsschritte
eine kurze Bewegungsphase und sofort das Mitlaufen des zweiten › Abb. 6.4: Der Patient liegt auf der linken Seite, ein Polster unter
Partnerwirbels gefühlt. In dieser Situation wird die Bewegung wie- dem Kopf, die Beine leicht gebeugt aufeinander. Der Übende führt
der zurückgenommen und erneut ganz langsam durch das Segment das oben liegende Bein mit seiner fußwärts weisenden (linken)
38 6  Schulung der palpatorischen Bewegungssteuerung

Abb. 6.4  Bewegungsführung in Rotation des Rumpfes


vom Becken her mit Palpationsübung für die dabei an
den lumbalen Segmenten ablaufenden Spannungsän-
derungen. [K325]

Hand in die rechtwinklige Hüftbeugung, der Fuß bleibt auf dem un- 6.3  Übungen zum segmentalen
teren Bein liegen. Das Knie wird von vorne unten gefasst und getra- Spannungsverhalten bei Atmung
gen, der Oberschenkel horizontal gehalten. Der andere Untersu-
cherarm stützt mit dem Ellbogen den Thorax von dorsal, die Hand Übungsziel
6 liegt auf der oberen LWS, die Zeigefingerbeere liegt tastend in der Erkennen von Spannungswechseln während der Atemphasen an
Grube des Interspinalraums L5/S1. der Seitneigebarriere von HWS- und BWS-Segmenten.
3. Palpationsmerkmal: Unterschiede der Spannungsentwicklung Wahrnehmung: Es gibt Segmente, deren Spannung bei Inspirati-
an den Segmenten bis zur Endespannung bei Einstellung der Rotati- on steigt und Segmente, deren Spannung bei Exspiration steigt.
onsendespannung zwischen BWS und LWS. Das segmentale Spannungsverhalten der tiefen kurzen Muskeln
• Die linke Hand senkt langsam das Knie ab, führt den Ober- bei der Atmung ist nicht identisch mit dem Verhalten der ober-
schenkel in die Adduktion im Hüftgelenk, bis schließlich das flächlichen, langen Muskelschichten, bei denen die Spannung bei
vorher exakt seitlich liegende Becken der Bewegung nach vorn Einatmung zu- und bei Ausatmung abnimmt. Dieser Unterschied
folgt. muss zuerst erkannt werden.
• Sofort mit Beginn der Beckenbewegung entsteht im untersten Bei den Praxisübungen in Weiterbildungskursen fühlt der Mo-
lumbalen Interspinalraum Spannung, meistens ohne vorher dellpatient, wenn er seine Aufmerksamkeit dem eingestellten Seg-
tastbare Bewegung. Unter sehr kleinen Bewegungsschritten ment zuwendet, diesen Spannungswechsel oft besser und schneller
läuft sie von Segment zu Segment nach kranial weiter und er- als der übende Behandler.
reicht schnell den thorakolumbalen Übergang. Die Bewegung Da angenommen wird, dass diese segmentalen Spannungswech-
muss daher besonders langsam geführt werden. Wieder sollte sel eine posturale Funktion repräsentieren (›  Kap.  4.4.3), wird
sich der Übende durch Vor- und Zurückbewegen von seiner das Erkennen im Sitzen gelernt. Die Ausnutzung des Verhaltens zur
Palpationssicherheit überzeugen. Er muss sich dabei bewusst Mobilisationserleichterung betrifft ebenfalls Techniken in sitzender
machen, dass durch die sehr geringe Rotationsfähigkeit der Haltung.
LWS-Segmente die Endespannung von Segment zu Segment
fast ohne einen merkbaren Spannungsweg erreicht wird. Die- Übungsschritte
ser Umstand, der für Lernende die Palpation und Bewegungs- ›  Abb. 6.5: Spannungspalpation an der HWS. Der Patient sitzt
führung vom Oberschenkel her zunächst schwieriger erschei- aufrecht, die Fußsohlen müssen Bodenkontakt haben. Der Behand-
nen lässt als von der Schulter her, wird vom erfahrenen Thera- ler steht hinter ihm und stützt ihn mit dem Körper ab. Für die
peuten gern genutzt. Rechtsseitneigung schient der rechte Zeigefinger den unteren Part-
Auch hier wird zur beidseitigen Schulung des Tastempfindens an- nerwirbel am Bogen von dorsolateral rechts, in den Kopfgelenken
schließend auf die Gegenseite umgelagert und dieselbe Übung mit beginnend. Die linke Hand umfasst großflächig den Kopf links seit-
vertauschter Handfunktion durchgeführt. lich vom Okziput bis zur Stirn und legt Kopf und HWS über die
tastend haltende Hand in die Seitneige bis an die beginnende Span-
nung. In dieser Stellung soll der Patient langsam und lange, ruhig
und nicht forciert atmen. Während der Ventilationsphasen lässt
6.4  Übungen zum Erkennen der Qualität von Anfangsspannung 39

Abb. 6.5  Palpation der Spannungswechsel während der Atemphasen – HWS. Abb. 6.6  Palpation der Spannungswechsel während der Atemphasen – BWS.
[K325] [K325]

sich über dem rechten Zeigefinger jedes Mal ein Spannungswechsel


der segmentalen Muskulatur spüren. 6.4  Übungen zum Erkennen der Qualität
Indem der Übende die Neigungseinstellung von Segment zu Seg- von Anfangsspannung
ment vornimmt, schult er zunehmend seine Wahrnehmung für die
Spannungswechsel, die oben beschrieben sind. Übungsziel
› Abb. 6.6: Spannungspalpation an der BWS. Der Patient sitzt Wahrnehmung des Spannungsmerkmals Anfangsspannung an Ext-
im Reitsitz am Bankende, die Arme hängen entspannt oder mit ver- remitäten und Rumpf.
schränkten Unterarmen. Der Behandler steht hinter ihm. Seine Als Untersuchung soll die Prüfung der Anfangsspannung die ak-
rechte Hand stützt die Rippen in Höhe des Segments von der rech- tuellen myofaszialen Spannungsverhältnisse unter Ausschaltung
ten Seite her und schiebt, am Körper abgestützt, etwas nach links. der dynamischen und posturalen Aktivität aufzeigen. Untersucht
Die linke Hand schiebt in gleichem Maße an der linken Schulter wird mit physiologisch kleinen passiven Bewegungen, bei denen der
von der Seite her nach rechts. Über den Daumen der haltenden Fokus der Palpationswahrnehmung auf die Anfangsspannung ge-
rechten Hand sinkt das Segment weich in die Neigung. Aus dieser richtet ist, nicht wie bei den meisten anderen Untersuchungen auf
Einstellung wird der Patient aufgefordert, langsam und tief zu at- die Endespannung. Erwartet wird eine Symmetrie der Anfangs-
men. Der Daumen palpiert neben dem Dorn und soll lernen, den spannung (› Kap.  7.7).
Wechsel der Spannung bei Ein- und Ausatmung wahrzunehmen.
Daraus ergibt sich die Zuordnung zu „Ein-Aus-“ oder „Aus-Ein- Übungsschritte
Segmenten“. Zur Übung der Palpationsempfindung wird die Seit- Der Modellpatient liegt auf der Untersuchungsliege, nur die Fersen
neigeeinstellung von Segment zu Segment und mit wechselnder überragen das Bankende. Der Behandler steht neben der Liege. Er
Seitneigerichtung eingestellt. legt seine Hände großflächig von außen an korrespondierende Kör-
perregionen. Nacheinander erst an der einen, dann an der anderen
40 6  Schulung der palpatorischen Bewegungssteuerung

Seite gibt er einen weichen Anfangsimpuls unter der Vorstellung dem Weg zwischen Rechts- und Linksseitneige die geringste
einer Innenrotation dieses Körperteils. Der Impuls soll so gering Segmentspannung besteht.
sein, dass keine Bewegung entsteht, d. h., er ist äußerlich nicht • › Abb. 6.9: Ohne die eingestellte Rotationsbarriere aufzuge-
sichtbar. ben, bewegt der Behandler das Segment lateral verschiebend
Als Antwort der Gewebe auf diesen Reiz wird ein ganz kurzer nach rechts und links, um die Einstellung zu suchen, in der auf
Moment der Gegenspannung wahrgenommen, sofort abgelöst dem Weg zwischen rechts- und linkslateral die geringste
durch angeschmiegtes Mitgehen mit der untersuchenden Hand. Segmentspannung besteht.
Fehlt dieses Anschmiegen, spricht das für erhöhte Geweberesistenz • › Abb. 6.10 und › Abb. 6.11: Ohne die eingestellte Rotations-
der Region, deren Einzelkomponenten im fortlaufenden Gang der barriere aufzugeben, bewegt der Behandler das Segment in Ex-
Untersuchung aufgedeckt werden. tension und Flexion. Der Daumen am Segment lernt wahrzu-
nehmen, wann auf dem Weg zwischen beiden Richtungen die
geringste Spannung erreicht wird.
6.5  Übungen zum Erfassen der aktuellen • › Abb. 6.12 und › Abb. 6.13: Ohne die eingestellte Rotations-
Gewebebalance bei Einstellung an einer barriere aufzugeben, bewegt der Behandler das Segment in Dor-
Rotationsbarriere sal- und Ventralverschiebung. Wieder geht es darum, auf die-
sem Verschiebeweg die Einstellung mit der besten Gewebe­
Kombiniert man die Einstellung an der Barriere einer Bewegungs- balance zu erkennen.
richtung mit der Einstellung der größten Gewebebalance in allen • › Abb. 6.14 und › Abb. 6.15: Das an der Rotationsbarriere
weiteren Winkelrichtungen und zugehörigen Verschiebungen in eingestellte Segment erfährt Traktion und Kompression. Die
der Bewegungsebene, lässt sich die Barriere näher an die aktuelle palpierende Hand am Segment zeigt auf, welche der Komponen-
Neutralposition des Segments heranführen. Es ist eine Einstellung, ten für die Behandlungseinstellung am günstigsten ist.
in der alle Möglichkeiten genutzt werden, die geringste Nozizeption • › Abb. 6.16: Das Atemverhalten des Segments an der Rotati-
für das Segment zu erreichen. Sie ist in ihrem Ziel vergleichbar mit onsbarriere wird analog zur Palpationsübung des Spannungs-
der „freien Richtung“, die im Dr.-Karl-Sell-Ärzteseminar der MWE
(Gesellschaft der Ärzte für Manuelle Wirbelsäulen- und Extremitä-
6 tentherapie) zur Bestimmung der Richtung des Manipulationsim-
pulses gefordert wird.
Diese Palpationsübung setzt voraus, dass gelernt wurde, die En-
despannung zu erkennen und einzustellen und die Bewegungsfüh-
rung bereits gut beherrscht wird.

Übungsziel
Differenzierte Wahrnehmung der Gewebebalance am Segment, das
in Behandlungsrichtung an der Endespannung eingestellt ist.

Übungsschritte
› Abb. 6.7: Zur Palpationsübung an der Brustwirbelsäule sitzt der
Modellpatient aufrecht, angelehnt an den Behandler. Er legt seine
Unterarme vor dem Bauch übereinander und lässt die Arme hän-
gen. Mit dem Daumen der linken tastenden Hand nimmt der Be-
handler von links am Dorn des unteren Partnerwirbels Kontakt, die
Daumenspitze nimmt die Spannung am Interspinalraum wahr. Er
umgreift mit dem rechten Arm den Rumpf des Patienten, die Hand
nimmt großflächig Kontakt am Thorax. Danach führt er über den
Kontakt am vorderen Thorax und Rumpf die Rotation um die Wir-
belsäulenachse des Patienten bis zur Endespannung im Segment
(› Kap.  9.3.4). Dies ist die Ausgangsstellung für die nun folgen-
den Übungen:
• › Abb. 6.8: Ohne die eingestellte Rotationsbarriere aufzuge-
ben, bewegt der Behandler das Segment in Rechts- und Links- Abb. 6.7  Einstellung eines BWS-Segments an der Rotationsendespannung (Ro-
seitneige. An der eingestellten Rotationsbarriere sind nur sehr tationsbarriere), im Bild Th 4/5, nach rechts. Unter Beibehaltung dieser eingestell-
kleine Seitauslenkungen möglich. Dies gilt auch für alle Bewe- ten Endespannung soll geübt werden, wie kleine Bewegungen in Seitneige, Fle-
xion, Extension, Traktion oder Kompression, Einatmung oder Ausatmung die
gungsrichtungen in den nachfolgenden Übungen. Ziel der Pal- Spannung verändern und wie man den Zustand der besten Balance im Zusam-
pationsübung ist, die Seitneigeeinstellung zu finden, in der auf menspiel aller Gewebe palpieren kann. [K325]
Abb. 6.8  Im Segment Th 4/5, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt Abb. 6.9  Im Segment Th 4/5, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt
ist, wird die Balancesituation zwischen Rechts- und Linksseitneige palpiert. Im ist, wird die Balancesituation zwischen Lateralverschiebung nach rechts und links
palpiert. Im Bild eine Lateralverschiebung nach links. [K325] 6
Bild eine Rechtsseitneige. [K325]

Abb. 6.10  Im Segment Th 4/5, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt Abb. 6.11  Im Segment Th 4/5, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt
ist, wird die Balancesituation zwischen Extension und Flexion palpiert. Im Bild die ist, wird die Balancesituation zwischen Extension und Flexion palpiert. Im Bild die
Darstellung der Extensionsphase. [K325] Darstellung der Flexionsphase. [K325]
Abb. 6.12  Im Segment Th 4/5, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt
ist, wird die Balancesituation zwischen Dorsal- und Ventralverschiebung palpiert. Abb. 6.13  Im Segment Th 4/5, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt
6 ist, wird die Balancesituation zwischen Dorsal- und Ventralverschiebung palpiert.
Im Bild die Darstellung der Dorsalverschiebungsphase. [K325]
Im Bild die Darstellung der Ventralverschiebungsphase. [K325]

Abb. 6.14  Im Segment Th 4/5, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt Abb. 6.15  Im Segment Th 4, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt
ist, wird die Balancesituation zwischen Traktion und Kompression palpiert. Im Bild ist, wird die Balancesituation zwischen Traktion und Kompression palpiert. Im Bild
die Darstellung der Traktionsphase. [K325] die Darstellung der Kompressionsphase. [K325]
6.6  Vorbemerkungen zum technischen Teil 43

6.6  Vorbemerkungen zum technischen


Teil
Die nachfolgenden Technikbeschreibungen wenden sich gleicher-
maßen an Ärzte und Physiotherapeuten. Die orientierenden und die
gezielten manualmedizinischen Untersuchungsverfahren wurden
nach dem diagnostisch größeren Bedarf der Arztsprechstunde aus-
gewählt. Die krankengymnastische Befunderhebung ist dabei ein-
geschlossen.
Kriterien für die Auswahl der Behandlungstechniken waren ei-
nerseits die zuverlässige Wirksamkeit der Methoden für die Nor-
malisierung der möglichen Blockierungsbefunde und andererseits
die schonend weiche Einwirkung auf Gelenk und Weichteile unter
Bevorzugung physiologischer Kräfte durch aktive Bewegungen. Alle
dargestellten Behandlungstechniken sind auch für die Anwendung
in der krankengymnastischen Behandlung geeignet. Ausschließlich
ärztliche Behandlungstechniken werden nicht besprochen.
In der Rollenverteilung von Arzt und Physiotherapeut bei der Be-
treuung von Funktionsstörungen des Bewegungssystems liegt das
Schwergewicht der ärztlichen Tätigkeit in der Diagnostik, Differen-
zialdiagnostik, Indikationsstellung für den Behandlungsweg und in
der Probebehandlung als Reaktionsdiagnostik. Die physiotherapeuti-
sche Tätigkeit umfasst die Behandlung der artikulären Funktionsstö-
rungen, nachdem die Indikation (› Kap. 12) dafür gestellt wurde.
Die Behandlungstaktik in Aufbau und Intensität (Dosierbarkeit) der
Behandlung und die Wirksamkeitsüberprüfung anhand der Befund- 6
Abb. 6.16  Im Segment Th 4/5, das in Rechtsrotationsendespannung eingestellt
ist, wird die Balancesituation zwischen Ein- und Ausatmung palpiert. Im Bild die kontrolle sind ihre spezielle Aufgabe. Die spezifisch krankengym-
Darstellung der Einatmungsphase. [K325] nastische Korrektur unökonomischer Motorik ist Teil der Rezidiv-
prophylaxe.
verhaltens bei Seitneigeeinstellung geprüft. Das sollte im Ergeb- Es gibt zahlreiche Darstellungen der manualmedizinischen Un-
nis zur Festlegung führen, ob es sich um ein „Ein-Aus-Segment“ tersuchungs- und Behandlungstechniken. Wir stellen die Techniken
oder ein „Aus-Ein-Segment“ handelt (› Kap.  6.3). vor, die dem Weiterbildungsprogramm des Seminars Berlin (ÄMM
Die Palpationsfähigkeit, die in diesen Übungen erworben wird, ist – Ärztevereinigung für Manuelle Medizin) in der Deutschen Gesell-
wichtige Voraussetzung für die Einstellung zur Manipulation, die schaft für Manuelle Medizin e. V. in den Kursen mit vorwiegender
zur Impulsgebung vorher in automatischer Kombination die balan- Wirbelsäulenthematik für Ärzte und für Physiotherapeuten entspre-
cierte Barriereeinstellung aufsucht. Sperrt sich eine der Richtungen, chen. Die vorgestellte Auswahl folgte den eigenen Erfahrungen der
d. h. die Balance kann nicht erreicht werden, spricht das für Nozi- Autoren in ihren Sprechstunden in Abstimmung mit den im Semi-
zeption, die der Manipulation entgegensteht. nar Berlin unterrichtenden Ärzten und Physiotherapeuten.
Zu effektiver Mobilisation wird die Einstellung aller hier geübten Vorteilhafte Weiterentwicklungen von Untersuchungs- und Be-
Faktoren nicht als Summenfaktor wie bei der Manipulation, son- handlungstechniken setzen sich meistens anonym durch. Nur ver-
dern in Reihenfolge hintereinander vorgenommen. Die Atemphase, einzelt werden sie schriftlich veröffentlicht. Die meisten werden
in der das Segment die geringste Spannung hat, wird drei bis fünf mündlich in Kursen weitergegeben. Da wir außerdem Prioritätsfra-
Sekunden verlängert. Die Kontrolle nach der Entspannung zeigt gen in technischen Details für unbegründet halten, werden bei den
meist die hohe Effektivität dieser sog. „funktionellen Technik“. Technikbeschreibungen keine Namen genannt.
46 II  Umfassende orientierende Untersuchung des Bewegungssystems

In diesem Abschnitt werden Untersuchungstechniken beschrieben, renden Untersuchung. Zusammengefasst ist dieser Ablauf in
aus denen die globale myofasziale Spannungsverteilung eines Pati- › Kap. 7.9.
enten und ihre Zeichen in den Stereotypen „Gehen“ und „Stehen“ Aus der Anamnese und der umfassenden orientierenden Untersu-
erkannt werden können. Hinweise auf die aktuelle Pathogenität ei- chung ergibt sich oft der Verdacht, das Schmerzsyndrom werde aus
ner Region führen zur Untersuchung regionaler Spannungsphäno- Störungen der Stereotype unterhalten, die Stabilität und Dynamik
mene. In der Alltagssprechstunde sind regionale Spannungsphäno- von Wirbelsäule und Gelenken sichern. Dann sind orientierende
mene mit starkem Hinweischarakter Teil der umfassenden orientie- Untersuchungen, wie in › Kap. 7.10 beschrieben, angezeigt.
KAPITEL

7 Global orientierende Untersuchung


des Körperstamms

7.1  Vorbemerkungen zur funktionellen Sämtliche verbindenden Strukturen zweier Nachbarwirbel –


Anatomie der Wirbelsäule Bänder, Discus intervertebralis, Gelenke und Foramen interverteb-
rale – werden nach Junghanns als Bewegungssegment (› Abb.  7.2)
Die funktionelle Anatomie weist auf Gegebenheiten hin, die für die bezeichnet.
spezifische Funktion eines Körperabschnitts Bedeutung haben und
damit auch für die Funktionspathologie. Hier werden die gemeinsa-
Aufgaben der Wirbelsäule
men anatomischen Funktionsmerkmale der Wirbelsäule darge-
stellt. Die Besonderheiten der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte Die Wirbelsäule ist die zentrale Stütz- und Bewegungsachse des
werden vor den entsprechenden Kapiteln besprochen (› Kap.  8, Körperstamms. Ihr werden drei Aufgaben zugeschrieben, die nach-
› Kap. 9, › Kap. 10). folgend genauer beleuchtet werden:
Im Stamm bilden Brustwirbelsäule, Thorax, Lendenwirbelsäule • Tragen
und Becken einen äußerlich einheitlich wirkenden Körperabschnitt. • Bewegen
Davon setzt sich die Halsregion als stark bewegliche Verbindung • Schutz des Rückenmarks
zwischen Rumpf und Kopf deutlich ab.
Die einzelnen Wirbel der drei beweglichen Wirbelsäulenab- Tragen
schnitte – HWS, BWS, LWS – lassen sich nach ihrer Form deutlich Die Tragefunktion wird von der Wirbelkörperreihe wahrgenom-
unterscheiden (› Abb. 7.1). Damit zusammen hängen Besonder- men. Der Wirbelkörper gibt die Last über die Bandscheibe auf den
heiten in ihrer Funktion. Am unteren Ende sind Kreuzbein und nächsttieferen und schließlich auf das Sakrum weiter. Das Sakrum
Steißbein ohne aktive Beweglichkeit in das Becken eingepasst. Die überträgt sie über die Sakroiliakalgelenke auf die Hüftbeine und da-
Brustwirbelsäule ist mit dem Thorax zu einer Bewegungseinheit mit auf das Hüftgelenk.
verbunden. Funktion und Funktionsstörungen von Brust- und Len- Die Grenzfläche zwischen spongiösem Wirbel und weichem Dis-
denwirbelsäule lassen sich nur in Zusammenhang mit Thorax und kus ist eine Knochenknorpelplatte, die gegen den Nucleus pulposus
Becken untersuchen, behandeln und verstehen. abdichtet und ihn als bewegliches Polster zwischen den Partnerwir-
Der Einzelwirbel besteht aus dem vorn liegenden Wirbelkörper beln erhält. Die mechanische Pathologie dieser Abdichtung be-
und dem hinten angesetzten Wirbelbogen mit seinen Fortsätzen. schrieb Luschka als Erster und Schmorl dann ausführlich.
Links und rechts dorsal am Wirbelköper liegen die Bogenwurzeln, Eine Sonderstellung nehmen die ersten beiden Bewegungsseg-
die beide Teile – Wirbelkörper und Wirbelbogen – miteinander mente der Wirbelsäule ein: Sie haben keine Bandscheiben. Die
verbinden. Die wichtigsten Fortsätze sind der Dornfortsatz, zwei Lastübertragung erfolgt hier durch je ein Gelenkpaar.
Querfortsätze und je zwei obere und untere Gelenkfortsätze. Obe- Bei Hyperlordose der unteren zervikalen oder lumbalen Bewe-
rer und unterer Gelenkfortsatz einer Seite sind mehr oder weniger gungssegmente mit verstärkter Kippung der Wirbel tragen auch
direkt und massiv miteinander verbunden. Am oberen Gelenk- diese Gelenke. Ihre Gelenkflächen adaptieren sich durch Knochen-
fortsatz schaut die Gelenkfläche (Facette) nach dorsal, am unteren umbau; am deutlichsten ist die Verstärkung der Kortikalis röntge-
nach ventral (›  Abb.  7.2). Die Stellungen der Gelenkfortsätze nologisch erkennbar.
und der Gelenkspalte sind für den jeweiligen Abschnitt charakte- Ein Teil der Körperlast wird auf einem anderen Weg auf das Be-
ristisch und entsprechen der spezifischen Bewegung des jeweili- cken übertragen: Bei normal funktionierender Bauchwandmusku-
gen Abschnitts. Die Wirbelkörper zweier Nachbarwirbel werden latur ruht der Thorax mit der Zwerchfellkuppel auf dem nicht kom-
durch das Polster des Discus intervertebralis (Bandscheibe) mit- primierbaren Inhalt der Bauchhöhle, der auf den Beckenschaufeln
einander verbunden und gleichzeitig in Distanz gehalten. Die liegt. Diese Lastübertragung entlastet die Wirbelsäule und das Sak-
Wirbelbögen und Dornfortsätze sind durch Bandzüge miteinan- roiliakalgelenk. Der Anteil dieser Tragefunktion wird durch Aus-
der verbunden. Der obere Gelenkfortsatz des unteren Partnerwir- nutzung der Bauchpresse größer: Er wird begrenzt, wenn der intra-
bels und der dahinterliegende untere Gelenkfortsatz des oberen abdominale Druck den arteriellen Blutdruck erreicht. Eine gut ko-
Partners jeder Seite bilden das Wirbelgelenk. Vor dem Gelenk ordinierte Funktion der Bauchwand mit dem Zwerchfell und der
und zwischen beiden Bogenwurzeln liegt unmittelbar hinter dem Rückenmuskulatur bedeutet Schutz für die Wirbelsäule. Die Auf-
Wirbelkörper und dem intervertebralen Diskus das Foramen in- richtung der Lordose mit Spannungszunahme der lumbodorsalen
tervertebrale. Faszie entlastet zusätzlich die Rückenmuskulatur.
48 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

Atlas

Vertebrae Axis
cervicales
I–VII
Halslordose

Vertebra prominens

Vertebrae
thoracicae
I–XII Brustkyphose

Disci intervertebrales

Foramina
intervertebralia

Vertebrae
lumbales
I–V

Lendenlordose

Promontorium

7 Os sacrum

Sakralkyphose

Os
coccygis Abb. 7.1  Die Wirbelsäule ohne Brustkorb; a) Ansicht
a b von hinten, b) Ansicht von der Seite. [S000]

Foramen intervertebrale
Lig. flavum
Lig. longitudinale anterius
Lig. supraspinale
Facies intervertebralis
Lig. interspinale

Discus Anulus fibrosus


inter-
vertebralis Nucleus pulposus

Fascia thoracolum-
balis

Lig. longitudinale posterius Abb. 7.2  Das Bewegungssegment (nach Junghanns):


Bänder, Discus intervertebralis, Gelenke, Foramen inter-
vertebrale. Im Bild ein lumbales Bewegungssegment
von der Seite betrachtet. [S000]
7.2  Orientierende Untersuchung durch Inspektion 49

Bewegen 7.2.1  Inspektion des gehenden Patienten


Bewegungs- und Tragefunktion verhalten sich in bestimmten
Grenzen gegensätzlich. Die Höhe der Bandscheiben ist ein orientie- Bei der Betrachtung des gehenden Patienten wird zunächst darauf
rendes Maß für die Beweglichkeit der Bewegungssegmente. In Be- geachtet, ob das Gangbild einen „harmonischen“ Eindruck macht,
ziehung gesetzt zur Höhe der Wirbelkörper ergeben sich folgende d. h. ob alle Körperteile sich geschmeidig (synkinetisch) an der Vor-
Verhältnisse: wärtsbewegung beteiligen. Diese Harmonie ist wesentlich abhängig
• für die Lendenwirbelsäule 1 : 3 von der Symmetrie beim Ausschreiten, vom Vorhandensein der
• für die Brustwirbelsäule 1 : 5 Rotationssynkinesen und von symmetrisch frei schwingenden Ar-
• für die Halswirbelsäule 1 : 2,5 men. Es ist vorteilhaft, auf das Auftrittsgeräusch zu hören und den
Das bedeutet, die Halswirbelsäule mit den relativ höchsten Band- Gang des Patienten von vorn und von hinten zu beobachten, um
scheiben hat die größte Beweglichkeit. Am Einzelsegment lässt sich alle Auffälligkeiten zu erfassen. Steif gehaltene oder besonders stark
aus der Höhe des Bandscheibenraums im Röntgenbild auf das bewegungsbelastete Abschnitte interessieren vor der Wirbelsäulen-
strukturell gegebene Bewegungsvermögen schließen. Im Vergleich untersuchung am meisten.
zu den Nachbarsegmenten gibt sie einen Anhalt für die relative Be- Bewertet wird die Symmetrie oder Asymmetrie folgender Fakto-
weglichkeit des Segments. ren:
Die Gelenke schienen die Bewegungen. Sie begünstigen be- • Auftrittsgeräusch und Schrittlänge
stimmte Richtungen und begrenzen andere. Je steiler die Gelenke • Rotationsbewegung Becken
stehen, umso weniger Scherkräfte treten an der Bandscheibe bei • Seitneigebewegung Becken
Vor- und Rückbeuge auf. Die Besonderheiten der Gelenkstellung in • Armpendelbewegung, evtl. Schultergürtelmitbewegung
den einzelnen Abschnitten werden am Anfang der jeweiligen Kapi- • Höhe der Rotationsebene in der BWS
tel besprochen (› Kap.  8, › Kap. 9, › Kap. 10). Auftrittsgeräusch und Schrittlänge stehen für die Ökonomie des Ab-
Die Muskulatur, vor allem die Gruppe der Rückenstrecker, hat laufs der Standphase des Gangs. Als gezielte Untersuchung dieses
ihre Ansätze an den Bögen und Fortsätzen, die dabei als Hebel wir- Systems könnte nach Behandlung der einfachen und verketteten
ken. Die Knochenstrukturen sind dementsprechend biegungsfest Funktionsstörungen zur weiteren Behandlungsplanung der Stereo-
konstruiert. Sie bilden auch in dieser Beziehung einen deutlichen typtest Hüftextension nötig werden.
Gegensatz zu den spongiösen Wirbelkörpern, die vor allem flächi- Die Beckenrotationsbewegung ist abhängig von der thorakolum-
gen Druckkräften ausgesetzt sind. balen Rotationsfähigkeit und der dreidimensionalen Stabilisierung
des Beckenrings über den Beinen. Im günstigsten Fall ist die Be-
Schutz des Rückenmarks und seiner Wurzeln ckenmitbewegung nach Behandlung thorakolumbaler und lumbo-
Als zentrale Bewegungsachse macht die Wirbelsäule bei allen sakraler Funktionsstörungen wieder frei. 7
Rumpfbewegungen die kleinsten Ausschläge. Sie ist deshalb zum Bei guter Stabilisierung von Becken und Rumpf in der Frontal-
Schutz des Rückenmarks im Spinalkanal/Foramen intervertebrale ebene ist keine Beckenseitneigebewegung zu erwarten. Ein- oder
vorzüglich geeignet. Der Spinalkanal liegt unmittelbar hinter den beidseitige Hinweise auf absinkendes Becken machen spätere ge-
Wirbelkörpern und wird dorsal durch die knöchernen Spangen der zielte Stereotypuntersuchungen der frontalen Stabilisierung des
Wirbelbögen und die dazwischenliegenden Bänder geschützt. Paar- Beckens über den Beinen (Hüftabduktion als Test) wahrschein-
weise treten die Spinalwurzeln zwischen den Bogenwurzeln aus. lich.
Die räumlichen Beziehungen machen es verständlich, warum Wir- Die freie thorakolumbale Mitrotation bei jedem Schritt bewirkt
belsäule und Spinalwurzeln (bzw. Rückenmark) sich gegenseitig symmetrisch mitschwingende Arme. Schwingen die Arme nicht
pathogenetisch beeinflussen können. Der in den Spinalkanal vor- symmetrisch, sind die Hinweise vielschichtig zu interpretieren. Un-
dringende lumbale Diskusprolaps, die Bildungsanomalie des engen ter „Klinischer Hinweis“ sind einige Beispiele aufgezeigt.
Wirbelkanals und das Neurinom der Spinalwurzel im Foramen in-
tervertebrale sind Beispiele dafür, wie Raumenge zum Funktions-   Klinischer Hinweis 
ausfall von neuralen Strukturen führen kann. Werden dabei Rezep- • Bei segmentaler thorakolumbaler Blockierung mit Rotations-
toren gereizt (z. B. an den Hirnhäuten), kann auch Schmerz auftre- störung fehlt der Schwungimpuls für den Arm; die Mobilisa-
ten und die Beweglichkeit eingeschränkt werden. tion löscht das Defizit sofort.
• Eine Muskeldysbalance mit Abschwächung des M. gluteus ma-
ximus bewirkt beim Gehen verminderte Hüftstreckung. Die
7.2  Orientierende Untersuchung durch fehlende Streckung wird durch vermehrte LWS-Lordosie-
Inspektion rung bei jedem Schritt ausgeglichen, die thorakolumbalen
Rückenstrecker werden überlastet. In der Folge blockiert der
Bei jeder Erstvorstellung und jeder Neuerkrankung sollte sich der thorakolumbale Übergang und die Rotationsbewegung ver­
Behandler eine orientierende Übersicht über das ganze Bewegungs- lagert sich in die mittlere BWS mit kompensatorischer
system durch sorgfältige Inspektion des Patienten verschaffen und ­Hypermobilität bei Th7.
die Beobachtungen dokumentieren. Es ist vorteilhaft, dabei immer
in der gleichen Reihenfolge vorzugehen.
50 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

• Das sog. Etagensyndrom nach Janda kann sich aus dieser Dys-
balance, beidseitig und über längere Zeit bestehend, ent­ A
wickeln und zu schweren chronischen Verschleiß- und
Schmerzsyndromen führen. Bei solchem Verdacht werden
Hüftextension (in Bauchlage) und Hüftabduktion (in Seitlage)
untersucht (Janda). Eine dynamische Aktivierung der stabili-
sierenden Rumpfmuskulatur ist der Beweis für die Inkoordi-
nation.
• Defizite in der koordinierten Funktion der Bauchwand mit
dem Zwerchfell und der Rückenmuskulatur (› Kap.  7.1)
sind klinisch schwerwiegend. Fehlende Balance in diesem
Funktionssystem führt zu Veränderungen in statischen
und dynamischen Funktionsketten. Rezidivierende Blo-
ckierungsmuster betreffen dann alle Wirbelsäulenregionen
und greifen auf die Extremitäten über. Durch Vorziehen
des Kopfs und über Protraktion der Schultern schiebt sich
solch ein Patient Schritt für Schritt vorwärts. Die Mitrota-
tion beim Gehen ist in das Segment Th4/5 verlagert;
­Blockierungen rezidivieren innerhalb kürzester Zeit mit
großer lokaler Schmerzhaftigkeit. Bei solchem orientieren-
den Befund ist sicher, dass zur Diagnosefindung eine um-
fangreiche Untersuchung der Motorik nötig wird
(› Kap.  7.10)

Die Befunde aus der orientierenden Untersuchung des Gehens zei-


B
gen besonders deutlich die Zusammenhänge bei der Entstehung
klinischer Beschwerdebilder und in ihrer Ausprägung den Grad der
Chronifizierung auf. Abb. 7.3  Inspektion des stehenden Patienten von der Seite. Dabei werden die
7 Lotverhältnisse des Rumpfes und seiner Abschnitte beachtet. A = Kopflot, B =
Basissenkrechte. [K325]

7.2.2  Inspektion des stehenden Patienten


• Gleichgewichtseinstellung und Gewichtsverteilung über den
Bei der Erstuntersuchung eines Patienten geht es vor allem darum, Füßen
schnell den optimalen Therapieeinstieg zu finden. Gleichzeitig er-
wartet der Therapeut aus der aktuellen statischen und dynamischen
Organisation des Bewegungssystems Hinweise für die prognosti- Statik in Seitenansicht
sche Einschätzung. Für diese umfassende Information bieten sich
ausgewählte Spannungszeichen, typisch für jeweils eine Region und Die Verhältnisse sind am sichersten in statischen Röntgenbildern
bei aufrechter Haltung geprüft, an. ablesbar. Die Betrachtung der Lotverhältnisse von der Seite
Auch hierbei sollte der Untersucher immer in der gleichen Rei- (› Abb.  7.3) gibt Hinweise auf ausgewogene oder gestörte Akti-
henfolge vorgehen. vität der Muskulatur. Der äußere Gehörgang lässt sich als Kopf-
Die Betrachtung des stehenden Patienten erfolgt: schwerpunktmarkierung benutzen. Das von dort gefällte Lot trifft
• von der Seite (1), bei ausgeglichener Muskelaktivität etwa auf das Os naviculare als
• von hinten (2), Basis. Kopf- und Basissenkrechte fallen dann zusammen. Abwei-
• von vorn (3). chungen des Kopflotes nach vorn oder hinten gegenüber dem Os
Dabei wird vor allem auf Folgendes geachtet: naviculare hängen mit der Pathologie der Hüft- und Sakroiliakal-
• Symmetrie im Körperbau gelenke oder mit Schmerzzuständen und der Mobilität der LWS
• Statische Symmetrieverhältnisse der einzelnen Abschnitte zusammen.
• Oberflächenrelief in Bezug auf Symmetrie oder Auffälligkeiten,
z. B. des Muskelpolsters in Form und Funktionszustand Bewertung – Teilstatik der Abschnitte
• Wirbelsäulenkrümmungen Die Inspektion verfolgt den Verlauf des Kopflotes über den zerviko-
• Lotverhalten der Körperabschnitte in der frontalen und sagitta- thorakalen und dorsolumbalen Übergang zum Hüftgelenk.
len Ebene
7.2  Orientierende Untersuchung durch Inspektion 51

Bei ausgeglichenen Verhältnissen verläuft die Schwerelinie zervi-


kal vom äußeren Gehörgang durch den Wirbelkörper C7. Als äu- A
ßerliche Entsprechung dient dem Betrachter der hintere Ansatz des
M. sternocleidomastoideus am Schlüsselbein. Die typische Störung
ist die Kopfvorhaltung. Inaktive tiefe Halsbeuger und überlastete
oder sogar verkürzte Nackenstrecker formen die Hyperlordose des
zervikokranialen Übergangs mit artikulären Funktionsstörungen
und die Aufrichtung oder Kyphosierung der unteren HWS. Die Ur-
sache der veränderten HWS-Statik ist primär eine motorische Steu-
erungsstörung.
Im Beckenbereich verläuft die Kopfschwerelinie durch den Wir-
belkörper L5 und den Hinterrand des Hüftgelenks mit der Trochan-
terspitze als äußerliche Entsprechung.
Wenn der Trochanter deutlich vor der Kopf-Basis-Schwerelinie
liegt, spricht Lewit von einer Beckenanteposition. Dieser Befund be-
ruht auf einer Muskelstereotypstörung mit inaktiven Bauchwand-
und Glutealmuskeln. Die Lumballordose ist durch erhöhte Aktivität
des dorsolumbalen M. erector spinae nach kranial verlängert und
oft auch verstärkt.
Im statischen Röntgenbild liegt normalerweise der Wirbel
Th12 über L5 um eine Wirbelkörpertiefe nach hinten versetzt, bei
Beckenanteposition noch mehr. Bei Betrachtung des Patienten
von der Seite ist die Dornfortsatzreihe nicht erkennbar. Von
schräg hinten lassen sich die Verhältnisse jedoch orientierend
abschätzen.

  Klinischer Hinweis  B
Körpervorhaltung mit Aufrichtung von LWS und Becken ist ei-
ne schmerzbedingte Zwangshaltung. Die Haltung ist peripher Abb. 7.4  Inspektion des stehenden Patienten von hinten. Der Betrachter ver-
reflektorisch erzwungen. Sie kann durch einen Prolaps des Nu- gleicht an Schultern und Rumpf die Symmetrie des Oberflächenreliefs und den 7
cleus pulposus verursacht sein. Abstand korrespondierender Körperpunkte zum Kopflot (A) und zur Basissenk-
rechten (B). [K325]

Statik in Rückenansicht Symmetrieverhältnisse

In Rückenansicht wird die symmetrische Ordnung der Körperab- Korrespondierende Punkte der Oberfläche sollen gleichweit von der
schnitte zur Schwerelinie des Kopfs und zur Basis geprüft Mitte entfernt und auf einer Horizontalen liegen. Das Oberflächen-
(› Abb.  7.4): Fällt das Lot von der Hinterhauptmitte in die Mitte relief soll gleiche Form und Größenverhältnisse zeigen. Bei der Be-
zwischen die Füße (Kopflot gleich Basissenkrechte)? Läuft es durch trachtung der statischen Organisation können Asymmetrien an er-
die Mitte zwischen den Schultern und durch die Analfalte? kennbaren Skelettpunkten und im Muskelrelief auffallen.
Zur schnellen Verlaufskontrolle eignet sich die tabellarische Nie-
Bewertung derschrift, wie in den › Tab. 7.1 vorgeschlagen.
Das Abweichen der Schwerelinie zu einer Seite ist Ausdruck der
Mehrbelastung des gleichseitigen Beins.   Klinischer Hinweis 
Die meisten Symmetrie- und Lotabweichungen werden durch
  Klinischer Hinweis  Störungen der motorischen Steuerung verursacht, die ihrer-
Seitabweichungen im Bereich des Beckens oder der Schultern seits Wirbelsäulenfunktionsstörungen hervorrufen können. Bei
bei sich deckendem Kopflot mit der Basissenkrechte weisen auf groben Auffälligkeiten besteht der Verdacht auf eine komplexe
Schiefebenen (Beinverkürzung) oder auf Skoliose hin. motorische Funktionskrankheit (› Kap.  7.10).
Isolierte Kopfschiefhaltungen oder Abweichungen des Beckens
gegenüber der Basis zur einen und des Oberkörpers zur ande-
ren Seite können Zwangshaltungen durch Schmerz sein. Sie
sind selten Folge reiner Funktionsstörungen.
52 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

Tab. 7.1  Orientierende Inspektion im Stehen – Symmetrieverhältnisse


Inspektion von dorsal Symmetrisch Asymmetrisch Inspektion von ventral Symmetrisch Asymmetrisch
Abweichung Abweichung
beschreiben beschreiben
Fersen Füße: Zehen und Streckersehnen
Waden M. tibialis anterior
Kniekehlen Kniescheibe
Medialer Oberschenkelrand M. quadriceps femoris
(­Adduktorenrelief)
Gesäßfalte, Gesäßform Seitliche Hüftmuskulatur und Tractus
iliotibialis
Michaelis-Raute Nabel, Bauchwandmuskulatur
Lumbale Rückenstrecker Unterer Brustkorbrand
Untere Rippen M. pectoralis major
Taillenform Schulterstellung,
Klavikulaverlauf
Schultern und Schulterblätter mit ihrer Schulter-Hals-Linie
Muskulatur
Nackenrelief M. sternocleidomastoideus
Supraklavikuläres Dreieck

7.3  Orientierende Untersuchung durch


Palpation im Stehen (Sitzen)
General Listening (Synonym: Ecouté, frz.)

›  Abb. 7.5: General Listening (palpierend „Hören“) dient zur


­Erstorientierung bei den myofaszialen Untersuchungstechniken
7 mit Hinweis auf den aktuellen Balancezustand der myofaszialen
Spannung des Patienten zwischen ventral und dorsal, rechts und
links, proximal und distal. Für diese Untersuchung muss der Be-
handler entspannt sein und sich auf die mögliche kleine Span-
nungsänderung unter seiner Hand konzentrieren.
Der Patient steht dazu aufrecht, der Behandler hinter oder neben
ihm und legt seine Hand gewichtslos auf den Scheitel des Patienten.
Die Reaktion auf die minimale Änderung der „Umweltbedingun-
gen“ ist bei guter Balance-Symmetrie nicht merkbar. Spürt die auf-
gelegte Hand Zug in eine Richtung, ist von faszialer Dysfunktion der
Gewebe in der Zugrichtung auszugehen. Zug nach ventral kann da-
bei auf vermehrter Spannung der viszeralen Bindegewebsstrukturen
hinweisen, Zug in die anderen Richtungen ist eher ein Hinweis auf
Spannungen aus dem Bewegungssystem.

Oberflächenpalpation

In einem ersten Tastzug streicht der hinter dem Patienten stehende


Behandler dem entspannt stehenden Patienten beidseits gleichzei-
tig, ruhig und zügig über die Haut:
• von der Unterkiefergegend zum Nacken
• weiter über die Schultern zum Oberarm außen (› Abb.  7.6a).
In einem zweiten Tastzug gleiten die Hände Abb. 7.5  Erstorientierung über den aktuellen myofaszialen Spannungszustand
in aufrechter Haltung („general listening“). Mögliche Spannungsrichtungen: nach
• von der hinteren Achselfalte über das Schulterblatt vorn/nach hinten, nach links/nach rechts und Kombination von a. p. und seitlicher
• zur Flanke und zum Becken (› Abb.  7.6b). Richtung oder fußwärts. [K325]
7.4  Orientierende Untersuchung von Becken und Wirbelsäule im Stehen auf hinweisende Spannungszeichen 53

ken aufgenommen, die Teil eines Mindestprogramms der orien-


tierenden Untersuchung sind. Wenn einer dieser Tests positiv
ausfällt, muss die jeweilige Region unbedingt genauer untersucht
werden.

7.4.1  Palpation der Beckenpunkte im Stehen


und bei Vorbeuge

Bei der Palpation der Beckenpunktpaare werden in definierter Un-


tersuchungsstellung korrespondierende Punkte des Beckens mit der
Horizontalen verglichen. Dabei wird indirekt die innere anatomi-
sche Symmetrie des Beckens beurteilt, selbst wenn es schief steht.
Asymmetrische Nozireaktionen, d. h. Verspannung, Verquellung
und Verdickung des Gewebes, können über den Knochenpunkten
a b palpiert werden und scheinbare Schiefstände vortäuschen. Vor
Missdeutung solcher Befunde als echter Schiefstand schützt der
Abb. 7.6  Orientierende Palpation der oberflächlichen Gewebsschichten am ste- Vergleich der vorderen und hinteren Spinahöhe und das Verhalten
henden Patienten zum Erfassen von Spannungsauffälligkeiten in Haut, Unterhaut
dieser Beckenpunkte bei aktiver Rumpfvorbeuge, die im Ablauf der
und oberflächlichen Muskeln.
a) Vom Gesicht über die Halsseite zu Schultern und Oberarmen. Untersuchung sofort angeschlossen wird. Hierbei können Spannun-
b) Fortgesetzt von den Schulterblättern über die Rumpfseiten zum Becken. [L106] gen verdeutlicht werden und zeigen sich dann in kurzzeitigem Vor-
laufen der palpierten Beckenpunkte oder kurzzeitiger scheinbarer
Während des Streichens nimmt die angeschmiegte Handfläche Beinverlängerung.
den Tasteindruck auf. In spannungsauffälligen Bereichen wird ei-
ne Haut-Unterhaut-Falte abgehoben. Lokale Verdickungen und   Praktischer Hinweis 
Spannungsvermehrungen der Haut, ihre verminderte Verschieb- Diese Befunde gehören zu den Spannungsphänomenen aus der
lichkeit und Abhebbarkeit und asymmetrische Befunde werden orientierenden Untersuchung, die zusammen mit entsprechen-
dokumentiert. Auffälligkeiten werden registriert, evtl. durch so- den Befunden aus der Untersuchung der myofaszialen
fortiges Abheben der Kibler-Falte nachgeprüft. An den zweiten 10-Schritt-Untersuchung (› Kap.  7.4) die regionale orientie-
Tastzug schließt unmittelbar die Beckenkammpalpation an rende Untersuchung von Becken und LWS verlangen. 7
(› Kap. 7.4.1)

  Praktischer Hinweis  Um beim stehenden Patienten über die anatomischen und stati-
Die Übersichtspalpation kann, je nach den Inspektionsbefunden, schen Verhältnisse Aufschluss zu erhalten, sollten mindestens drei
beliebig erweitert werden. Die Befunde vermitteln einen Überblick Punktepaare verglichen werden:
über auffällig gestörte Körperregionen und über die allgemeine • Beckenkämme seitlich und hinten (› Abb. 7.7)
Reagibilität der nervalen Steuerung des Patienten (› Kap. 12). • Hintere Darmbeinstachel (Spina iliaca posterior superior, SIPS,
Auffallende Änderungen der Muskelspannung werden später › Abb.  7.8a).
gezielt untersucht. Die Palpation der Muskulatur auf Verspan- • Vordere Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior, SIAS,
nungen eines Muskels oder einzelner Muskelfaserbündel und › Abb.  7.8b)
auf mögliche Palpationsempfindlichkeiten erfolgt nicht in der Notfalls erlaubt der Vergleich der SIAS mit einem hinteren Punkte-
orientierenden Untersuchung. paar diagnostische Schlüsse.
Zusätzlich und vor allem bei diskrepanter Abweichung der Punk-
tepaare von der Horizontalen wird das Verhalten der SIPS am Ende
der Vorbeuge und am Anfang der Flexion geprüft.
7.4  Orientierende Untersuchung von
Becken und Wirbelsäule im Stehen auf
hinweisende Spannungszeichen bei Ausgangsstellung
Bewegung
Bei der Untersuchung im Stehen sollen die Fersen genau unter den
In der Alltagssprechstunde folgen nach der Oberflächenpalpation Hüftköpfen stehen. Das ist der Fall, wenn zwischen den Fersen etwa
die weiteren Untersuchungen, die in aufrechter Haltung durch- 15 cm freier Platz bleibt (Abstand der Hüftkopfmitten beim Er-
geführt werden und deren Aussage hinweisenden Charakter für wachsenen ca. 18–25 cm). Stehen die Füße geschlossen, sinkt bei
die mögliche Störung einer Region haben (regionale Spannungs- Seitenverschiebung des Beckens (Gewichtsverlagerung zu dieser
phänomene). In dieses Kapitel wurden die Untersuchungstechni- Seite) die herausgeschobene Seite ab. Bei stärker gegrätschten Bei-
54 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

Palpation der Spina iliaca posterior superior (SIPS)

›  Abb. 7.8a: Die SIPS wird an ihrer gut akzentuierten unteren


Kante palpiert. Der Behandler führt die Daumen von unten her an
den Unterrand der SIPS mit gleichem Druck heran und vergleicht
mit der Horizontalen.

  Praktischer Hinweis 
Die am stärksten prominente Stelle der SIPS liegt weiter krani-
al, durch die seitlichen Grübchen der Michaelis-Raute mar-
kiert. An diesem Bezugspunkt ist die seitengleiche Anlage der
Palpationsfinger nicht sicher gegeben!

Palpation der Spina iliaca anterior superior (SIAS)

› Abb. 7.8b: Zur Palpation der SIAS sitzt (hockt) der Untersucher
vor dem Patienten, die Augen in Beckenhöhe und legt die horizon-
tal gehaltenen Daumen von unten an die SIAS heran. Diese liegen
am seitlichen Ende des Leistenbands in der seitlich vorderen Be-
ckenrundung. Die Daumen werden nicht in der Frontalebene ge-
halten, sondern von schräg außen vorn aufgelegt und an die laterale
Begrenzung der SIAS von unten herangeführt (› Abb.  7.8b). Bei
seitengleichem Kontaktgefühl wird mit der Horizontalen vergli-
chen. Die Palpation der SIAS ist selbst bei adipösen Patienten (un-
ter der Fettschürze) meistens noch möglich.

  Praktischer Hinweis 
7 • Der linke Daumen palpiert die rechte SIAS, der rechte die lin-
ke!
Abb. 7.7  Palpation des Beckenkamms bei aufrechtem Stand. [K325] • Die Palpation der SIAS ist nicht obligater Bestandteil der um-
fassenden orientierenden Untersuchung. Die Diskrepanz der
nen steigt sie an. Nur bei Einstellung der Fersen unter den Hüftköp- Beckenpunkte gehört aber zum Komplex der Spannungszei-
fen verhalten sich die Beine mit dem Becken wie ein Parallelo- chen bei Beckenverwringung.
gramm, das horizontale Becken bleibt auch bei Standbeinwechsel • Deshalb werden die SIAS immer palpiert, wenn eine dorsale
horizontal. Asymmetrie der Beckenpunkte mit einem Vorlaufphänomen
Die Beckenpunktpalpation ist auch in Rücken- und Bauchlage („Endvorlauf“) kombiniert ist.
möglich, kann aber andere Resultate ergeben, da der – oft korrigie-
rende – Einfluss der horizontalen Standfläche wegfällt und musku-
läre Asymmetrien deutlicher sichtbar die Stellung beeinflussen.
Die Reihenfolge der Beckenpunktpalpation ist beliebig. Verhalten der hinteren Darmbeinstachel am
Anfang der Vorbeuge – „Anfangsvorlauf“

Palpation des Beckenkamms seitlich und dorsal Nach der Palpation der beiden SIPS bei symmetrischem, aufrech-
tem Stand bleiben die Daumen an den Tastpunkten, während sich
Der Beckenkamm kann seitlich palpiert und nach hinten medial in der Patient langsam vorzubeugen beginnt. Die Palpation achtet da-
seinem Verlauf verfolgt werden. Zur Palpation der Beckenkämme rauf, ob beide SIPS gleichzeitig mit der Anteflexionsbewegung der
sitzt (hockt) der Behandler hinter dem Patienten. Er hat die Augen LWS mitgehen oder ob eine Spina eher aufwärts wandert.
in Beckenhöhe, hält die Hände horizontal und tastet sich mit der Das frühere Mitlaufen (Vorlaufen) der SIPS einer Seite am An-
Radialkante der Zeigefinger von der Taille her von oben auf die Be- fang der Beckenbewegung (› Abb.  7.9) wird „Anfangsvorlauf“ ge-
ckenkämme. Die Hände sollen beidseits in gleicher Höhe auf die nannt. Zur Bezeichnung als Anfangsvorlauf gehört als weiterer Be-
Haut gelegt werden, von oben her auf den Beckenkamm gelangen fund das Fortbestehen der Vorlaufstellung in maximaler Vorbeuge.
und dann beidseits gleichen Druck ausüben. Die korrespondieren- Die Konstanz weist auf eine hypomobile Funktionsstörung sakroili-
den Kontaktstellen vergleicht er mit der Horizontalen (› Abb.  7.7). akal hin.
7.4  Orientierende Untersuchung von Becken und Wirbelsäule im Stehen auf hinweisende Spannungszeichen 55

Abb. 7.8  a) Palpation der SIPS bei aufrechtem Stand; b) Palpation der SIAS bei aufrechtem Stand. [K325]

  Praktischer Hinweis  7
Der Vergleich der Untersuchungsergebnisse im Stehen und im reiz: Abstand von der Haut in Briefmarkenstärke (› Abb.  7.10).
Sitzen kann wichtige Hinweise auf den Verlauf der Spannungs- Der Patient beugt sich zügig nach vorn in die Endstellung bei ge-
kette geben. streckt gehaltenen Beinen. Sofort werden die beiden SIPS wieder
Die Untersuchung des Anfangsvorlaufs ist im Sitzen einfacher, aufgesucht. Sie liegen jetzt unter einer vorher weiter kaudal gelege-
weil das Becken auf der Unterlage aufliegt und nicht in nen Hautstelle.
­Wackelbewegungen ausweichen kann.
Mögliche Befunde
• Normalverhalten: vorher horizontal liegende SIPS bleiben sym-
  Klinischer Hinweis  metrisch zur Körpermittellinie.
Der Anfangsvorlauf einer SIPS ist Hinweis auf: • Spina-Vorlauf: nach der Vorbeugung steht eine SIPS weiter kra-
• muskuläre Verspannung (Endvorlauf prüfen) oder nial als die gegenseitige; sie ist in Bezug auf die Medianebene
• Blockierung des Sakroiliakalgelenks dieser Seite (SIG-Fede- „vorgelaufen“. Diese Stellung bleibt bestehen, solange der Pati-
rungsprüfung). ent in der Vorbeuge verharrt (› Abb.  7.9, „Anfangsvorlauf“).
• „Vorlaufphänomen“: Sofort nach der vollen Vorbeugung steht
eine SIPS beim Blick von oben auf den Rücken weiter kranial als
die gegenseitige. Sie ist in Bezug auf die Sagittalebene „vorgelau-
Verhalten der hinteren Darmbeinstachel am Ende fen“. Diese Stellung bleibt nur kurze Zeit bestehen, innerhalb
der vollen Vorbeuge – „Vorlaufphänomen/ von fünf bis zehn Sekunden läuft die SIPS wieder zurück. Das
Endvorlauf“ Becken zeigt dann in der vollen Vorbeuge die gleichen Relatio-
nen der Beckenpunkte wie im aufrechten Stehen. Da dieser Be-
Vorausgehend wurden die SIPS bei hüftbreitem Stand und seiten- fund mit dem Ende der Vorbeugebewegung verbunden ist, wird
gleich belasteten Füßen palpiert. Die Daumen werden von den SIPS er auch als „Vorlaufphänomen am Bewegungsende“ oder „End-
gelöst, die übrigen Fingerspitzen vermeiden jeglichen Fazilitations- vorlauf“ bezeichnet.
56 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

Abb. 7.9  Palpation der SIPS im Moment der beginnenden Beckenmitbewegung Abb. 7.10  Palpation der SIPS am Ende der Vorbeuge zum Erkennen des „Vor-
7 bei Vorbeuge. Die frühere Mitbewegung einer Beckenseite wird registriert und laufphänomens“ (Endvorlauf). Es ist Ausdruck mehrdimensionaler dynamischer
verglichen mit der Stellung der SIPS zueinander bei maximaler Vorbeuge (› Abb. Spannungen im Beckenring, die nur erkennbar sind, wenn die Flexionsbewegung
7.10). [K325] nicht durch die Hände des Behandlers fazilitiert wird und auch nach wenigen
Sekunden nicht mehr nachweisbar ist. Deshalb Kontakt zu den SIPS erst, dann
  Klinischer Hinweis  aber sofort, bei Erreichen der vollen Vorbeuge. Das Bild zeigt den Moment kurz
• Das „Vorlaufphänomen“ ist ein typisches Zeichen der Be- vor der Kontaktnahme. [K325]
ckenverwringung und kein eindeutiger Hinweis auf eine
­hypomobile artikuläre Funktionsstörung des Sakroiliakal­ • Diskrepanzen der Beckenpunktpaare bei der orientierenden
gelenks. Es wird vor allem bei Kindern und jüngeren (sehr Untersuchung im Stehen erfordern eine orientierende regio-
beweglichen) Erwachsenen beobachtet. nale Untersuchung der Beckenregion, ggf. auch der Wirbel-
• Wenn die Rückbewegung der Spina in Vorbeuge ausbleibt, säulenschlüsselregionen und der Beinketten (› Kap.  8.4).
handelt es sich nicht um dieses Phänomen.
• Die Beckenverwringung kann als Spannungskompensation
bei Störungen aller Rumpfregionen, der Hals- und Kopfregi-
on und aus Verkettungsreaktionen bei viszerofaszialen und 7.4.2  Inspektion der aktiven Seitneige
Extremitätenstörungen aufgefasst werden.
Der Patient steht aufrecht mit symmetrischer Belastung der Beine,
die während der gesamten Untersuchung unverändert stehen blei-
  Praktischer Hinweis  ben. Er neigt sich erst zur einen und dann zur anderen Seite
• Der hintere Darmbeinstachel (SIPS) steht häufiger links tie- (› Abb.  7.11).
fer. Auf dieser hinten tieferen Seite steht der vordere Darm- Der Behandler inspiziert und beobachtet jeweils im Seitenver-
beinstachel (SIAS) höher als der gegenseitige. Der Positions- gleich:
befund sieht „verwrungen“ aus, als sei eine Beckenhälfte • den Bewegungsablauf
nach vorn und die andere nach hinten verdreht. Diese Dis- • die Endstellung und
krepanz unterscheidet die Beckenverwringung vom Becken- • wertet den Bewegungsausschlag.
schiefstand.
7.4  Orientierende Untersuchung von Becken und Wirbelsäule im Stehen auf hinweisende Spannungszeichen 57

Abb. 7.11  Inspektion der aktiven Seitneige. Der Pati-


ent neigt sich so weit zur Seite, wie es bei festem Bo-
denkontakt möglich ist. a) Linksseitneige und b) Rechts-
seitneige werden verglichen. [K325]

Inspektion des Bewegungsablaufs


entspannt sinken lässt (Hip Drop). Diese Art des Heran­
Die Seitneigebewegung geht vom Kopf und den Schultern aus. Mit gehens ist vorteilhaft, wenn Schmerz die aktive Seitneige
zunehmender Neigung wird das Becken zur Gegenseite geschoben. hemmt. Hinweise auf Bewegungsstörungen der Region
Gleich zu Anfang bewegt sich das Becken auf der Neigungsseite ein ­ergeben sich auch aus dieser Untersuchungsform.
wenig nach vorn (Spannungsphänomen „Anfangssynkinese“). Bei
weiterer Neigung kann sich die Beckendrehung etwas vermindern.
Am Bewegungsende verstärkt sich die Vordrehung auf der Nei-
gungsseite erneut (Spannungsphänomen „Endsynkinese“). Bei sehr 7.4.3  Palpation zur orientierenden 7
mobilen Patienten ist die Bewegung stärker als bei steifen Patienten, Untersuchung des Atemstereotyps
bei denen diese Beckenrotation sogar fehlen kann.
Die Seitneige nach rechts und links und die Qualität der Becken- ›  Abb. 7.12: Am stehenden (auch am sitzenden) Patienten legt
mitbewegung werden verglichen. Normalerweise ist das Verhalten der Untersucher vom lateralen Rand des M. quadratus lumborum
symmetrisch. her beidseits die Daumen an die untere freie Rippe. Die Langfinger
Die beobachtete Beckenmitbewegung ist Ausdruck einer Span- liegen mit minimalem Hautkontakt am hinteren unteren Thorax-
nung aus der synkinetischen Rotation der LWS bei Seitneige rand. Die Atembewegung soll die Hände mittragen. Erwartet wird
(›  Kap.  8.2). Bleibt die Rotation aus oder ist sogar gegensinnig, bei Einatmung eine harmonische kraniolaterale Hebung der unte-
weist das auf Funktionsstörungen insbesondere der thorakolumba- ren Rippen nach oben und außen und Symmetrie der Bewegung
len und lumbosakralen Übergangsregion hin und erfordert weiter- beider Thoraxhälften. Werden die palpierenden Daumen in Einat-
führende Untersuchung. mung nur nach lateral getragen, ist der Atemstereotyp vergleichbar
dem eines Neugeborenen. Beim Erwachsenen ergibt sich daraus die
  Klinischer Hinweis  dringende Notwendigkeit, schon bei der Erstuntersuchung orien-
• Asymmetrie der Anfangssynkinese fordert die gezielte Unter- tierend auf die Organisation der Rumpfstabilisierung an sich und
suchung des thorakolumbalen Überganges. bei Extremitätenbewegungen zu achten (› Kap. 7.10).
• Asymmetrie der Endsynkinese weist auf Funktionsstörungen
der lumbosakralen Übergangsregion oder des Sakroiliakal­   Klinischer Hinweis 
gelenks auf der Neigungsseite hin. • Heben die unteren Rippen sich asymmetrisch, können Wir-
• Schmerzhaftigkeit dieser Regionen unterdrückt die Mitbewe- belsäulenfunktionsstörungen der unteren BWS/thorakolum-
gung und zeigt die Tendenz zum Ausweichen des Oberkör- bal, Rippenfunktionsstörungen der unteren Rippen oder der
pers nach vorn und damit zur Beckenrotation zur Neigungs- ersten Rippe der gestörten Seite oder eine einseitige Zwerch-
seite (z. B. bei Wurzelbedrängung). fellverspannung (oft viszeral verursacht) vorliegen.
• Eine Seitneigung entsteht auch, wenn der Patient ein Bein ent- • Bewegen sich die unteren Rippen bei Einatmung vorwiegend
lastet, das nicht belastete Knie vorschiebt und die Beckenseite nach lateral, kann eine Zwerchfellverspannung vorliegen,
58 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

meist ist dies aber ein Hinweis auf eine Stereotypstörung der
Atembewegung oder/und Inkoordination des Synergismus der
Tiefenstabilisatoren im System der posturalen Funktion der At-
mung. Parallel dazu finden sich meist auch Hinweiszeichen in
der orientierenden Untersuchung der zervikothorakalen Regi-
on und des orofazialen Systems (› Kap.  7.5.3, › Kap. 7.5.4).

7.5  Orientierende Untersuchung


auf hinweisende Spannungszeichen
im Sitzen
7.5.1  Inspektion der aktiven Rumpfrotation
im Sitzen

Aufgrund der Anatomie ist die Rotation des Rumpfs vor allem eine
Funktion der unteren BWS (› Kap.  9.1).
Zur orientierenden Untersuchung sitzt der Patient aufrecht, die
Füße sind aufgesetzt, die Hände der gebeugten Arme liegen im Na-
cken, die Ellbogen sind vorn in Schulterhöhe geschlossen. Nun be-
wegt der Patient seine Ellbogen unter Mitnahme des Rumpfs lang-
sam erst zur einen, dann zur anderen Seite (› Abb. 7.13). Der Be-
handler betrachtet den Bewegungsablauf und schätzt, beide Seiten
vergleichend, die endgradigen Rotationswinkel.

Bewertung
Wir erwarten die größte Rotationsfähigkeit in der thorakolumbalen
Region und nach beiden Seiten gleiches Ausmaß der Bewegung,
7 d. h., der geschätzte Bewegungswinkel nach rechts entspricht dem
nach links. Gleichzeitig soll die Bewegung von kranial nach kaudal
Abb. 7.12  Palpation der Bewegung der unteren Rippen bei Atmung. Die unte- harmonisch durchlaufen, sichtbar an der Bewegung der Dorne: bei
ren Rippen sollen die angelegten leichten Daumen nach kraniolateral tragen. Rechtsrotation verschiebt sich die Dornreihe nach links, bei Links-
[K325] rotation nach rechts. Im Segment der stärksten Rotation entsteht

Abb. 7.13  Seitenvergleichende Inspektion der aktiven


Rotation; a) nach links, b) nach rechts. Beim Patienten
im Bild ist die thorakolumbale Rotation nach rechts ge-
stört. [K325]
7.5  Orientierende Untersuchung auf hinweisende Spannungszeichen im Sitzen 59

auf der Rotationsseite eine Hautfalte im Rippenverlauf. Auffällige


Befunde bei dieser Untersuchung verlangen ausführlichere regio-
nale Orientierung (› Kap. 9.2).

  Klinischer Hinweis 
Eine Asymmetrie der Rotation deutet auf eine segmentale
Funktionsstörung mit Rotations-Seitneige-Einschränkung hin.
Verschiebung der Rotationsebene nach kranial (Th6/7) weist
hin auf:
• Rotationsstörung thorakolumbal (› Abb.  7.13b, › Abb.
7.14)
• Zwerchfellverspannung
• Stereotypstörung (Stehen und Gehen) mit muskulärer Dys-
balance (Psoas-/Zwerchfell-/Bauch-/Gesäßmuskeln)
Verschiebung der Rotationsebene zu Th3/4 weist hin auf:
• Koordinationsstörung der Rumpfstatik und Gangdynamik
mit Dekompensation der posturalen Funktion der Atmung
• Unteres gekreuztes Syndrom
• Verlagerung der Hüftextension in die mittlere BWS
• Koordinationsstörung der HWS-Statik und der Schulter­
gürteldynamik
• Oberes gekreuztes Syndrom
• Dekompensation der zervikalen Hyperlordose
• Stereotypstörung Schulter-/Armbewegungen (› Kap. 7.10.6)

7.5.2  Orientierende Untersuchung der HWS –


Rotation mit aufrechter Kopfhaltung aktiv und
passiv 7

› Abb. 7.15: Der Patient sitzt, seine Fußsohlen haben Bodenkon- Abb. 7.14  Bei der aktiven seitenvergleichenden Rotationsuntersuchung wurde
takt. Der Behandler steht hinter ihm. Nach Auftrag dreht der Pati- in der jeweiligen Endstellung durch einen Strich das Segment markiert, bis zu dem
ent den Kopf nacheinander nach rechts und links. Abweichen des die Rotation von kranial her durchlief (nach links regelrecht bis Th11/12, nach
Kopfs aus der Achse während der Bewegung wird beachtet und am rechts bis Th6/7 mit Hinweis auf thorakolumbale Rotationsstörung). [K325]
Ende der erreichte Rotationswinkel geschätzt.
Zur Beurteilung dienen die Bewegungsausschläge im Seitenver- • Obere Etage: Retroflexion durch Seitneige bei rotiertem Kopf
gleich. Der Kopf darf nicht nach hinten ausweichen! („gedrehte Seitneige“, › Abb.  7.16)
• Mittlere Etage: passive Seitneige eines mittleren Segments
  Klinischer Hinweis  (› Abb.  7.17)
Rotationsasymmetrie weist hin auf: • Untere Etage: Kombination von Vor- und Seitneige bei gedreh-
• Funktionsstörungen in der HWS tem Kopf, „schräge Vorneige“ (› Abb.  7.18)
• Muskelverspannung • Myofasziale, vorrangig orofaziale Spannung in der gesamten
Grobe Einschränkungen weisen eher auf die obere HWS hin. HWS-Region: durch Rückneige bei gedrehtem Kopf („schräge
Rückneige“, › Abb.  11.14)
Zur Untersuchung der Spannungsphänomene der HWS sitzt der
Patient entspannt und lehnt sich an den dahinterstehenden Be-
7.5.3  Hinweisende Spannungsphänomene aus handler. Seine Fußsohlen haben Bodenkontakt.
den HWS-Etagen

Zum Überblick über die Spannungsverteilung in der Region zwi- „Gedrehte Seitneige“ – Spannungsphänomen der
schen Okziput und oberer Brustwirbelsäule kann der Untersucher Kopfgelenkregion
die nachfolgend beschriebenen Spannungsphänomene nutzen.
Ausmaß, Endespannung und Symmetrie bzw. Asymmetrie werden Die Spannung der Kopfgelenkregion in ihrer funktionellen Einheit
im Seitenvergleich beurteilt. mit dem orofazialen System soll orientierend erfasst werden. Dazu
60 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

Abb. 7.15  HWS-Rotation im Seitenvergleich nach rechts (a) und nach links (b). Bei Linksrotation weist die geringe Seitneige auf eine Rotationseinschränkung hin. [K325]

wird die HWS-Rotation von C1/2 abwärts durch Kopfdrehung ge- „Passive Seitneige“ – Spannungsphänomen der
sperrt (Drehung) und über die subokzipital angelegt Hypomochli- mittleren HWS-Etage
on-Hand der Kopf in Richtung Patientenschulter geneigt (Seitnei-
7 ge). ›  Abb. 7.17: Zur Spannungsprüfung in der mittleren HWS legt
› Abb. 7.16: Der Behandler legt seine rechte Hand mit der Dau- der Behandler die Zeigefingerkante einer Hand von dorsolateral an
men-Zeigefinger-Kante rechts an den Okziput und rutscht herun- die Halsmitte. Der Daumen zeigt Richtung Dornfortsätze. Der Dau-
ter, bis die Zeigefingerkante tastend in der Grube unter dem Okzi- menballen der anderen Hand nimmt auf der Gegenseite laterodor-
put liegt. Die linke Hand führt den Kopf von der linken Stirnseite sal schienenden Kontakt am darüberliegenden Halsteil. Er schiebt
her bis an die Spannung, maximal aber 45°, in Linksrotation. Die die HWS translatorisch zart über die tastende Hand. Weiches Ab-
Hand bleibt an der Stirn, der Ellbogen ist abgespreizt; aus dieser sinken der HWS über der haltenden Hand wie beim Beginn eines
Stellung schiebt sie zart translatorisch den Kopf nach rechts. Nor- zusammenklappenden Taschenmessers wird erwartet.
malerweise ist ein Nachgeben als kleine weiche Absinkbewegung Steifigkeit und Schmerz sprechen für die Funktionsstörung der
über dem Zeigefinger tastbar. Steifigkeit, die die tastende Hand bei- untersuchten Etage. Schmerz der höheren Etage hemmt die Seitnei-
seite zu schieben scheint, weist auf eine Funktionsstörung hin. ge darunter. Deshalb muss die führende Hand mit dem Daumen-
ballen die darüberliegenden Segmente schienen.
  Praktischer Hinweis 
• Die stützende Hand muss weich anliegen; zu großer Kraftein-   Praktischer Hinweis 
satz erzeugt Abwehrspannung. • Die bewegende Hand muss die Segmente schienen, die krani-
• Der Grad der Voreinstellung in Rotation wird von der An- al der bewegten Etage liegen.
fangsspannung, nicht von der Barrierespannung bestimmt. • Weicher Translationsschub der bewegenden Hand bewirkt
eine schonende Seitneige.

  Klinischer Hinweis 
Erhöhte Spannung bei „gedrehter Seitneige“ weist auf Funkti-
onsstörungen der Kopfgelenke und/oder orofazialer Strukturen „Schräge Vorneige“ – Spannungsphänomen in der
sowie der Kiefergelenke hin. Region oberer Thoraxeingang

› Abb. 7.18: Der Patient sitzt aufrecht. Der Behandler steht hin-
ter ihm und stützt ihn mit dem Körper ab. Zur Prüfung der rech-
7.5  Orientierende Untersuchung auf hinweisende Spannungszeichen im Sitzen 61

a a

b b

Abb. 7.16  Orientierende Untersuchung der Spannung in der Kopfgelenkregion Abb. 7. 18  Orientierende Untersuchung der oberen Thoraxapertur rechts durch 7
durch Seitneige bei rotierter HWS. [K325, L106] schräges Herüberlegen des linksgedrehten Kopfes nach rechts. Die Schemazeich-
nung zeigt Kopfdrehstellung und Bewegungsführung des Scheitels im Blick von
oben. [K325, L106]

ten Seite legt er die rechte Hand auf die rechte Schulter, der Dau-
men zeigt zum Dorn C7. Die andere Hand fasst den Kopf von links
mit den Fingern auf dem Scheitel und dreht ihn so weit nach
links, bis am Dorn C7 ein Bewegungsbeginn erkennbar wird. Die
HWS ist jetzt durch Linksrotation für die Rechtsseitneige verrie-
gelt. Wird dann der Kopf weich nach schräg rechts vorn gelegt,
zeigt die Neigungsbewegung das Nachgeben des zervikothoraka-
len Bereichs an.
Zu erwarten ist die Symmetrie des Bewegungsausschlags und ein
weiches Herüberlegen der Halsseite auf die haltende Hand.

  Klinischer Hinweis 
Asymmetrie und Widerstand gegen die Bewegung weisen hin
auf:
• Verspannung der seitlichen und dorsalen Halsmuskulatur
auf der Neigungsgegenseite (Mm. scaleni, M. levator scapu-
lae, M. serratus posterior superior)
• Funktionsstörung der ersten Rippe auf der Neigungsseite
• Gestörte Beweglichkeit der zervikothorakalen Segmente
Abb. 7.17 Orientierende Untersuchung der Spannung in der mittleren HWS
durch passive Seitneige eines mittleren Segments nach rechts. [K325]
62 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

7.5.4  Orientierende Untersuchung am Hyoid 7.6  „Atemwelle“ – orientierende


Inspektion der Bewegung von LWS und
Das Hyoid ist schwebend aufgehängt zwischen den rechten und lin- BWS in Bauchlage
ken suprahyoidalen Muskeln. Bei harmonischer Spannung dieser
Muskeln gibt es einem weichen Verschiebeimpuls nach lateral oder › Abb. 7.20: Der Patient liegt entspannt auf dem Bauch, der Be-
kaudal und kranial fließend nach. handler sitzt oder hockt zur Beobachtung der Wirbelsäulenbewe-
› Abb. 7.19: Zur Untersuchung im Sitzen steht der Behandler gung seitlich neben ihm.
hinter dem Patienten. Er greift z. B. mit seinem rechten Arm über In Bauchlage wird die Erweiterung des Thorax bei Atmung nach
die rechte Schulter des Patienten. Die Zeigefinger-Daumen-Gabel hinten besonders deutlich und folgt der Atmung von Segment zu
legt er auf die Mandibula und gleitet von dort über den Mundbo- Segment. Sie läuft wie eine Welle vom Becken kranialwärts und zu-
den, bis die Gabel das Hyoid erreicht. Sie bleibt weit gespreizt und rück. In der Einatmung krümmt sich die BWS im Sinne der Antefle-
umgreift das Hyoid. Zeigefinger und Daumenspitze liegen beid- xion, die Rippen heben sich. In der Ausatmung flacht sich die Wir-
seits lateral an. Sie geben die Verschiebeimpulse: zuerst der Zeige- belsäule im Sinne der Retroflexion ab, die Rippen senken sich. Die
finger, dann der Daumen nach rechts und links sowie nach oben Inspektion dieser „Atemwelle“ eignet sich besonders für die Orien-
und unten. tierung über die Wirbelsäulen- und Rippenbewegung.
Steht der Behandler vor dem Patienten, legt er zunächst die Zei-
gefingerspitzen beidseits in die Grube zwischen Okziput und Kie- Bewertung
ferwinkel. Von dort gleiten die Finger nach medial vorn, bis sie late- Bei Beobachtung von der Seite ist die Wirbelsäulenbewegung besser
ral am Hyoid Halt finden. Die Verschiebeimpulse geben die Zeige- zu beurteilen. Der Behandler hat die Augen in Höhe der Rücken-
finger nacheinander in der beschriebenen Weise. kontur (›  Abb.  7.20). Dorne, die von der Bewegungswelle nicht
aufgespreizt werden, weisen auf bewegungsgestörte Bereiche hin.
  Klinischer Hinweis  Da es sich um eine aktive Bewegung handelt, kann dies artikuläre
Einseitiger Widerstand bei lateralem Verschiebungsimpuls am wie muskuläre Ursachen haben.
Hyoid spricht für ein gestörtes Gleichgewicht im orofazialen
System.   Klinischer Hinweis 
Unharmonische Entfaltung der LWS/BWS-Dorne bei der
„Atemwelle“ und Asymmetrie der Thoraxform sind Hinweis
auf:
• Wirbelsäulenfunktionsstörung bzw. Rippenfunktionsstörung
7 • Muskelverspannung
• Reflektorische Schmerzhemmung bei Erkrankung innerer
Organe

Abb. 7.19  Orientierung über Symmetrie bzw. Asymmetrie der Spannung am Abb. 7.20  Beobachtung der WS-Bewegung in Bauchlage, während die „Atem-
Hyoid. [K325] welle“ über den Rücken läuft. Der Blick geht tangential über den Rücken. [K325]
7.7  Orientierende myofasziale Spannungsprüfung im Liegen (globale Information) 63

7.7  Orientierende myofasziale Myofasziale Spannungstests im 10-Schritte-


Spannungsprüfung im Liegen (globale Programm („Zehnertest“, › Abb. 7.21)
Information)
Für alle Untersuchungen liegt der Patient auf dem Rücken. Die Fer-
Diese Untersuchung soll die aktuellen myofaszialen Spannungsver- sen liegen nicht auf der Liege, damit die Neutral-Null-Stellung der
hältnisse unter Ausschaltung der dynamischen und posturalen Akti- Knie ermöglicht wird. Da die Vernetzung der Ruhespannung des
vität aufzeigen. In zehn Untersuchungsschritten werden alle Kör- Körpers erfasst werden soll, wird nicht passiv entspannend gelagert;
perregionen einschließlich der Extremitäten untersucht. Das ergibt nur bei Patienten mit fixierter Brustkyphose wird die Hyperlordo-
eine hinweisende Charakteristik der Gewebe- und Mobilitätsver- sierung der HWS durch Lagerung abgemildert.
hältnisse sowohl der untersuchten Regionen als auch der Organisa- Damit keine Artefakte aus zufällig schiefer Lage in die Untersu-
tion dieser Verhältnisse im Gesamtsystem. chung einfließen, stellt der liegende Patient vor Beginn der Span-
Als diagnostisches Verfahren erfasst es gestörte Gewebecompli- nungstests noch einmal kurz seine Beine auf, hebt sein Becken an
ance und gestörte Resonanz aller Gewebe auf passive Bewegung. und streckt danach seine Beine. Der Behandler wechselt seine Stel-
Störungsbefunde sind Manifestationen von erhöhter Resistenz lung nach den Anforderungen zur Untersuchung.
und verminderter Compliance. Diese Störungen haben nicht nur
Auswirkungen auf die Bewegungsfunktion, sondern auch auf die
1) Spannungstest: Traktion der Beine
Zirkulation, auf viszerale Funktionen und auf autonome Regel-
vorgänge. › Abb. 7.22: Der Behandler steht am Fußende. Er umgreift beide
Untersucht wird mit physiologisch kleinen passiven Bewegungen, Unterschenkel von außen, direkt über dem Sprunggelenk, und hebt
bei denen der Fokus der Palpationswahrnehmung auf die Anfangs- die Beine nur so weit an, dass sie keine Reibung mehr mit der Un-
spannung gerichtet ist, nicht wie bei den meisten anderen Untersu- terlage haben. Zuerst rechts, dann links zieht er sanft das Bein in die
chungen auf die Endespannung. Traktion und registriert die Anfangsspannung. Erwartet wird, dass
Erwartet wird eine Symmetrie der Anfangsspannung. Asymme- der Traktionsimpuls sich weich ausbreitet und unmerklich „ver-
triebefunde werden dokumentiert, und aus dem Verhältnis des sandet“. Bei Störung läuft auch der kleinste Impuls bis zum unteren
Spannungsverlaufs von Region zu Region können kompensierte Thorax.
oder dekompensierte Muster vermutet werden.

10
9
8

5
7 4
6

10 Traktion am Okziput
3 9 HWS-Translation
8 Schulterdepression
7 Traktion der Arme
in maximaler Schulterflexion
1 6 Unterarm in Richtung Pronation
5 Kompression oberer Thorax
2 4 Translation unterer Thorax
3 Spinaschaukel
= Resistenz 2 Beine in Richtung Innenrotation
1 Traktion der Beine
Abb. 7.21  Myofaszialer Zehnertest. [L106]
64 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

  Klinischer Hinweis  rechts, dann links (oder auch umgekehrt) gibt er einen weichen Im-
Ein positiver Test weist auf Störungen in den LWS-Becken- puls Richtung Innenrotation, ohne zu bewegen. Erwartet wird, dass
Bein-Ketten hin. Das führt zur weiteren Suche unter dem Ver- die Gewebe dem Impuls weich nachgebend antworten. Asymmetrie
dacht auf ein komplexes Verkettungsmuster. Weitere regionale der Spannungsantwort wird für die spätere Wertung registriert.
Spannungszeichen erleichtern die Planung der Folgediagnostik.
  Praktischer Hinweis 
Besteht im Zusammenhang mit anderen Befunden aus der ori-
2) Spannungstest: Beine in Richtung Innenrotation entierenden Untersuchung Verdacht auf Störungen der Bein-
kette, schließen sich die regionalen Spannungstests für den
› Abb. 7.23: Der Behandler steht am Fußende und umgreift beide Fuß, das Knie, die Hüfte und das Becken an.
Unterschenkel von außen, direkt über dem Sprunggelenk. Zuerst

7 Abb. 7.22 Spannungstest: Traktion an den Beinen.


Zuerst am einen, dann am anderen Bein zieht der Be-
handler sanft in die Traktion und registriert die Anfangs-
spannung. [K325]

Abb. 7.23  Spannungstest der Beine in Richtung In-


nenrotation. Registriert wird die Anfangsspannung der
außenrotatorischen Kräfte. [K325]
7.7  Orientierende myofasziale Spannungsprüfung im Liegen (globale Information) 65

3) Spannungstest: Spinaschaukel 4) Spannungstest: Translation unterer Thorax

› Abb. 7.24: Der Behandler steht seitlich in Höhe der Hüftgelenke. › Abb. 7.25: Der Behandler steht seitlich in Höhe des Bauchna-
Er legt die Daumenballen auf die vorderen oberen Darmbeinstachel bels. Er legt seine Hände großflächig von der Seite an den unteren
(SIAS) und richtet den Untersuchungsimpuls nacheinander rechts Thorax. Die Hände geben nacheinander einen sanften seitlichen
und links weich in Richtung Unterlage. Er erwartet beiderseits wei- Druck auf den Thorax (Frontalebene).
che Resonanz.
  Praktischer Hinweis 
  Praktischer Hinweis  Asymmetrie der Spannung kommt häufig aus dem Zwerchfell,
Asymmetrie der SIAS-Spannung geht in die Wertung der Ge- dem M. iliopsoas, der Brustwirbelsäule und den Rippen. Zur
samtkörperspannung ein und erfordert ggf. die Untersuchung Differenzierung werden die regionalen Spannungsphänomene
der regionalen Spannungsphänomene von Becken und LWS an BWS und Thorax und sich daraus ergebende Beobachtun-
(› Kap.  8.3, › Kap.  8.4). gen gezielt untersucht (› Kap.  9).

Abb. 7.24  Spannungstest: Spinaschaukel. Verglichen


werden die Anfangsspannungen bei minimalem Schub
rechts und links an der Spina nach dorsal. [K325]

Abb. 7.25  Spannungstest: Translation unterer Thorax.


Die Richtung der seitenvergleichenden Anfangsimpulse
ist laterolateral gerichtet. [K325]
66 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

5) Spannungstest: Kompression oberer Thorax 6) Spannungstest in Richtung Unterarmpronation

› Abb. 7.26: Der Behandler steht seitlich am Thorax. Er legt seine ›  Abb. 7.27: Der Behandler bleibt seitlich, greift die Unterarme
Hände großflächig von vorn auf die oberen Rippen, die Fingerspit- des Patienten dicht über dem Handgelenk und führt sie in leichte
zen zeigen nach kranial. Die Hände geben nacheinander einen sanf- Ellbogenbeugung. Nacheinander gibt er einen weichen Impuls
ten Druck auf den Thorax nach dorsal (Sagittalebene). Eine Asym- Richtung Pronation, ohne zu bewegen. Erwartet wird, dass die Ge-
metrie der Spannung weist auf Funktionsstörungen der zervikotho- webe dem Impuls weich nachgebend antworten. Asymmetrie der
rakalen Übergangsregion und auf komplexe Störungen der At- Spannungsantwort wird für die spätere Wertung registriert.
mungsfunktion (Hochatmung) hin.
  Praktischer Hinweis 
Zusammen mit weiteren Hinweisen aus der orientierenden
Untersuchung führt ein positiver Spannungstest 6 dazu, Hand,
Ellbogen und Schulter regional orientierend und, sich daraus
ergebend, gezielt zu untersuchen.

Abb. 7.26 Spannungstest: Kompression oberer Tho-


rax. Dorsale Richtung der seitenvergleichenden Anfangs­
impulse. [K325]

Abb. 7.27  Spannungstest: Unterarm in Pronation. Re-


gistriert wird die Anfangsspannung der supinatorischen
Kräfte. [K325]
7.7  Orientierende myofasziale Spannungsprüfung im Liegen (globale Information) 67

7) Spannungstest: Traktion der Arme in maximaler 8) Spannungstest: Schulterdepression


Flexion (Elevation)
› Abb. 7.29: Der Behandler steht am Kopfende. Er schiebt seine
› Abb. 7.28: Der Behandler steht am Kopfende. Er greift die Arme Langfinger beidseits unter die Schulterblätter, die Daumen sind ab-
des Patienten oberhalb der Handgelenke und hebt die gestreckten gespreizt und umgreifen die Schulterhöhe bis zum Schlüsselbein.
Arme nach oben. Sanfter Verlängerungszug an beiden Seiten soll Nacheinander geben die Hände auf den umfassten Schultergürtel
mit nachgebender Spannung beantwortet werden (s. auch Span- einen kleinen Impuls nach kaudal, dem die Gewebe im Normalfall
nungstest 1, Traktion der Beine). Bei Störung läuft auch der kleinste weich nachgeben. Spannungserhöhung zeigt sich in sofortigem Wi-
Impuls sofort am Becken oder am unteren Thorax ein. derstand trotz des geringen Reizes. Die nachfolgende, regional ori-
entierende Untersuchung wird dann ergeben, ob eher die Struktu-
  Klinischer Hinweis  ren des Schultergürtels oder die des zervikothorakalen Übergangs,
• Im Zusammenhang mit positivem Pronationstest (Test 6) insbesondere die Region der oberen Rippen und des orofazialen
weist dieser Test auf Störungen in den Armketten hin. Systems oder beide, die Spannung unterhalten.
• Zusammen mit positiven Tests am Rumpf (Test 3, 4, 5) kön-
nen Störungen an Becken, Brustwirbelsäule, Rippen, Thorax-
muskulatur und besonders Störungen im Funktionsfeld von
M. iliopsoas und Zwerchfell vermutet werden.

Abb. 7.28  Spannungstest: Traktion der Arme in maxi-


maler Elevation. [K325]

Abb. 7.29 Spannungstest: Schulterdepression. Hin-


weisend auf Strukturen des Schultergürtels, des zerviko-
thorakalen Übergangs und des orofazialen Systems.
[K325]
68 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

9) Spannungstest: Translation der HWS 10) Spannungstest: Traktion am Okziput

›  Abb. 7.30: Der Behandler steht am Kopfende. Die Langfinger › Abb. 7.31: Der Behandler steht oder sitzt (besser) am Kopfende.
beider Hände umgreifen von beiden Seiten den Hals und ruhen Er legt seine Hände unter den Hinterkopf des Patienten, die Finger-
großflächig über den Wirbelbögen, die Handwurzeln liegen jeweils spitzen – auf Inion gerichtet – umgreifen Okziput. Durch diese
weich auf dem M. sternocleidomastoideus. Die Hände geben nach- Handanlage erhält der folgende Traktionsimpuls am Okziput eine
einander einen sanften seitlichen Druckimpuls auf den Hals (Fron- lateral gerichtete Komponente, die vor allem die Okziputkondylen
talebene). Eine Asymmetrie der Spannung weist auf myofasziale erreicht. Wie bei allen Tests wird als Normalbefund Spannungs-
und Gelenkstörungen der Halswirbelsäule hin, was durch die weite- symmetrie erwartet. Asymmetrie weist auf Störungen im Kopfge-
re Untersuchung regionaler Spannungszeichen sowie sich daraus lenkbereich und/oder auf Spannungen am Schädel hin, am häufigs-
ergebende, gezielte Untersuchungstechniken aufgezeigt werden ten aus der Schädelbasis über das orofaziale System (› Kap.  11.6).
kann.

Abb. 7.30 Spannungstest: Translation an der HWS.


Asymmetrie weist auf myofasziale und Gelenkstörun-
gen der HWS hin. [K325]

Abb. 7.31  Spannungstest: Traktion am Okziput. Kann


Hinweise geben auf Kopfgelenke und Schädelspannun-
gen aus dem orofazialen System. [K325]
7.8  Ergänzende orientierende Untersuchung der Extremitäten 69

  Klinischer Hinweis  • Ein Anfangsvorlauf im Stehen, der im Sitzen nicht mehr nach-
Das 10-Schritte-Programm der myofaszialen Spannungsprü- weisbar ist, lässt Spannungen (aus Verkettungsreaktionen oder
fungen ermöglicht: eigenständig) aus den Extremitäten vermuten (› Abb.  7.32).
• eine schnelle Information über regionale Beweglichkeit und • Der Test nach Patrick-Kubis (› Abb.  7.33, › Kap. 8.4.3) bein-
Gewebebeschaffenheit und haltet die genauere Untersuchung von Hüftgelenk, Becken, lum-
• deren Organisation am ganzen Körper mit Betonung von bosakralem und thorakolumbalem Übergang. Über die zugeord-
Schlüsselregionen. neten Muskelketten kann die gesamte untere Extremität einbe-
Das macht dieses Programm zu einem hervorragenden, auch zogen sein. Spezifische orientierende Untersuchungen für jede
standardisierbaren Screeningverfahren der Manuellen Medizin Gelenkregion helfen bei der ersten diagnostischen Differenzie-
in Diagnostik und Verlaufskontrolle. rung.
• Am Hüftgelenk werden Innen- und Außenrotation
(› Abb.  7.34), am Kniegelenk Beuge- und Streckspannung
(› Abb.  7.35) entsprechend dem Kapselmuster dieser Gelenke
7.8  Ergänzende orientierende verglichen.
Untersuchung der Extremitäten • Am Fuß gibt der Spannungstest nach Gaymans Hinweise
(› Abb.  7.36).
In die umfassende orientierende Untersuchung werden weitere ori- • Zur Erstinformation über die Spannung der Armketten dient die
entierende Untersuchungen der Extremitäten einbezogen, wenn Endfederungsprüfung in maximaler Elevation (› Abb. 7.37).
Schmerzbild, Anamnese und Spannungsphänomene des Rumpfs Dieser Test wird in der Regel am noch sitzenden Patienten nach
die Beteiligung der Extremitäten am Krankheitsbild vermuten lassen. der orientierenden Untersuchung von HWS und Hyoid ausge-
Die orientierenden Tests für die Extremitätengelenke sind ausführ- führt.
lich beschrieben in „Extremitätengelenke, Manuelle Untersuchung Handstörungen führen wegen ihrer Komplexität immer zu soforti-
und Mobilisationsbehandlung für Ärzte und Physiotherapeuten“ ger regionaler und gezielter Untersuchung.
(Sachse, Harke, Linz, 2012). Tests, die durch ihren spezifischen Hin- Alle Untersuchungen an den Extremitäten verlangen den Seiten-
weischarakter bei Bedarf in die umfassende orientierende Untersu- vergleich.
chung einbezogen werden, sind hier benannt und abgebildet:

Abb. 7.32  Untersuchung der Bewegung der SIPS bei Vorbeuge im Sitzen. Fra- Abb. 7.33  Spannungszeichen nach Patrick-Kubis (› Kap. 8.4.3), untersucht
gestellung: Ist der Anfangsvorlauf, der im Stehen auftrat, im Sitzen auch noch wird im Seitenvergleich. [K325]
nachweisbar? [K325]
70 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

Abb. 7.34  Vergleich der Endespannung von a) Innen- und b) Außenrotation am Hüftgelenk; verglichen werden beide Rotationsrichtungen untereinander und im
Seitenvergleich. [K325]

Abb. 7.36  Vergleich der Gewebecompliance der Fußstrukturen bei minimalem


Bewegungsimpuls am Vorfuß von plantar medial und lateral und im Vergleich mit
dem anderen Fuß (Test nach Gaymans). [K325]

Abb. 7.35  Vergleich der Endespannung von a) Beugung und b) Streckung am


Kniegelenk. Der Vergleich betrifft beide Bewegungsrichtungen untereinander und
im Seitenvergleich. [K325]
7.9  Orientierende Untersuchung im Praxisalltag 71

Tab. 7.2  Umfassende orientierende Untersuchung bei Erstvorstellung


Untersuchungsmethode Untersuchungstechnik
Orientierende Untersuchung Gehen
Stabilisierung in der Sagittalebene Auftrittsgeräusch, Armpendel
Stabilisierung in der Frontalebene Beckenseitneigebewegung
Orientierende Untersuchung im Stehen
Gesamtinspektion • Seitliches Lot
• Symmetrie in der Frontalebene
General Listening Gleichgewichtsreaktion auf Kopfbe-
rührung von oben
Gewebepalpation Oberflächenpalpation
Becken/LWS • Beckenpunktpalpation
• Formen des Vorlaufs

LWS/thorakolumbaler Übergang Inspektion Seitneige (Synkinesen)


Rippen/Zwerchfell Palpation der Bewegung bei Atmung
Orientierende Untersuchung im Sitzen
BWS Inspektion Rotationsbewegung,
Rotationssegment
HWS Gesamtrotation Inspektion Gesamtrotation
• obere Etage • „gedrehte Seitneige“
• mittlere Etage • passive Seitneige
• untere Etage • „schräge Vorneige“

kraniomandibulär Hyoidpalpation
Orientierende Untersuchung im Liegen
Wirbelsäulen-Rippen-Bewegung Atemwelle in Bauchlage
Gewebecompliance und Resonanz myofaszialer Zehnertest
auf minimalen Bewegungsimpuls
Orientierende Untersuchung Extremitäten
Abb. 7.37  Endfederungsprüfung der Arme bei maximaler Elevation. [K325] 7
Becken/Beine Anfangsvorlauf – Vergleich bei Be-
fund im Stehen
Hüftgelenk, Beckengürtel, LWS Test nach Patrick-Kubis
7.9  Orientierende Untersuchung im mit Übergangsregionen
Praxisalltag Hüftgelenk Spannungsvergleich Innenrotation/
Außenrotation
Umfassende orientierende Untersuchung bei
Kniegelenk Spannungsvergleich Flexion/Extension
Erstvorstellung
Füße Test nach Gaymans
Die umfassende orientierende Untersuchung eines Patienten bei Schulter/Schultergürtel Endfederung in maximaler Flexion
Erstvorstellung in der Alltagssprechstunde besteht aus Spannungs- (Elevation)
prüfungen für jede Region (› Kap.  7.3, › Kap. 7.4, › Kap. 7.5,
› Kap. 7.6, › Kap. 7.7).   Praktischer Hinweis 
Die Auswahl wird durch ihre Sensitivität bestimmt. Zusammen Bei allen Befunden aus den orientierenden Untersuchungsschrit-
mit der Information über die globale Organisation der Gewebe- ten handelt es sich um hinweisende Zeichen, nicht um bewei-
spannung aus dem myofaszialen Zehnertest erhält der Untersucher sende. Deshalb werden nur auffällige und deutliche Abwei-
so eine umfassende Information. Die Befundkombination ermög- chungen registriert und bewertet.
licht, die Funktionspathologie des „Neupatienten“ richtungswei-
send zu erfassen. Die orientierenden Untersuchungen sind so anei-
nandergereiht, wie sie mit möglichst wenigen Stellungswechseln Sicher ist auch jede andere Reihenfolge als die in diesem Kapitel be-
von Patient und Untersucher vorgenommen werden können, und schriebene möglich. Wie der Einzelne auch vorgehen möchte, es ist
so vereint, dass notwendige Denkschritte parallel ablaufen können empfehlenswert, für sich selbst immer dem gleichen Algorithmus
(› Tab.  7.2). Aus der Befundkombination ergeben sich die weite- des Ablaufs zu folgen. Das beschleunigt nicht nur die praktischen
ren Untersuchungsschritte (1. Arbeitsdiagnose) auf dem Weg zur Abläufe, es fördert auch Denkengramme zu den Zusammenhängen
Funktionsdiagnose. und damit den schnellen Weg zu optimalen Therapieprogrammen.
72 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

Tab. 7.3  Mindestprogramm der orientierenden Untersuchung


Mindestprogramm der orientierenden Untersuchung
Orientierende Zeichen in • Inspektion seitliches Lot
der Ganzkörperübersicht • Symmetrieverhältnisse in Frontalebene
• myofaszialer Zehnertest

Orientierende regionale
Zeichen
Becken Palpation der Beckenpunkte im Stehen
LWS/TLÜ Seitneige → Synkinesen
HWS/Kopfgelenke • „gedrehte Seitneige“ – obere Etage
• Seitneige (passiv) – mittlere Etage Abb. 7.38  Test zur Fuß-
• „schräge Vorneige“ – untere Etage/ stabilisierung (Véle-Test).
Thorax­eingang Das Bild zeigt die Aktivie-
Schulter/Schultergürtel Endfederung in maximaler Flexion (Elevation) rung der kurzen Zehen-
beuger, die sich in Beu-
BWS „Atemwelle“ in Bauchlage gung der Grundgelenke
Spezifische Spannungstests • Anfangsvorlauf – Vorlaufphänomen und Streckung der End-
• Test nach Gaymans gelenke der Zehen äu-
• Test nach Patrick/Kubis ßert. Die Strecksehnen
sind nicht verspannt.
[K325]
  Klinischer Hinweis 
• Im Gegensatz zum standardisierten Untersuchungsprogramm
müssen Therapieprogramme variiert werden. Sie dürfen nicht
vorrangig an der Schmerzlokalisation orientiert sein, auch 7.10.1  Inspektion der Fußstabilisierung bei
wenn das erste Ziel die Schmerzlinderung sein muss. Gewichtsverlagerung nach vorn (Véle-Test)
• Die Komplexität und Variabilität der Verkettungsmuster und
› Abb. 7.38: Der Patient steht, der Therapeut vor ihm stützt ihn an
Verkettungen verlangt eine dynamische Suche nach den Be-
fundzusammenhängen bei jedem neuen, diesem einen (Pati- den Händen der vorgestreckten Arme. Der Patient soll sein Gewicht
enten). nach vorn verlagern; die Fersen behalten Bodenkontakt, Knie und
Hüften bleiben gestreckt.
7 Beobachtet wird die Aktivität der Fußmuskulatur. Erwartet wird
die Aktivierung der kurzen Zehenbeuger, sichtbar als Beugung der
Mindestprogramm der orientierenden Grundgelenke und Streckung der Endgelenke der Zehen („ansau-
Untersuchung in der Verlaufskontrolle gen“).

Im Verlauf interessiert, wie das Regelsystem des Patienten auf die   Klinischer Hinweis 
Behandlung reagiert hat, welche Befunde rezidiviert sind oder ob es Läsion der Wurzel S1: verminderte Aktivierung der kurzen Ze-
zu Besserungen im Gesamtsystem gekommen ist. Vorrangig wer- henbeuger → Fehlen der Synkinese von Grundgelenkbeugung
den die Spannungszeichen der behandelten Region nachunter- und Endgelenkstreckung.
sucht, ergänzt durch Tests der umfassenden orientierenden Unter- Kurze Zehenbeuger sind aus der Nervenwurzel S1 versorgt: dif-
suchung (Sanduhrprinzip). Hier hat sich das von Lewit vorgeschla- ferenzialdiagnostische Erwägungen nicht versäumen!
gene Minimalprogramm der orientierenden Untersuchung bewährt Ungenügende Stabilisierung von Quer- und Längsgewölbe:
(› Tab.  7.3). • Fehlen der Synkinese von Grundgelenkbeugung und Endge-
lenkstreckung
• Beugung der Mittel- und Endgelenke („Krallen“)
7.10  Orientierende Untersuchung zur • Außenkantenbelastung des Fußes ohne Druckkontakt des
Stabilisierung von Kopf, Rumpf und Großzehengrundgelenks
Extremitäten • vermehrte Aktivität der Zehenstrecker
Ungenügende Stabilisierung der Sprunggelenke: zusätzlich zu
Bei langer Schmerz- und Verlaufsanamnese besteht der dringende den o. g. Zeichen: inkoordinierte Aktivität der Steigbügelmus-
Anfangsverdacht auf eine komplexe motorische Funktionsstörung. In kulatur mit unruhigem Wechsel zwischen Innen- und Außen-
den orientierenden Untersuchungen von Gehen, Stehen, Atembe- kantenbelastung.
wegung und Armabduktion waren Hinweise auf die Dekompensati-
on erkennbar. Dann ist eine orientierende Erstuntersuchung zur
Organisation der Rumpfstabilisierung und der davon abhängenden
Extremitätendynamik nötig.
7.10  Orientierende Untersuchung zur Stabilisierung von Kopf, Rumpf und Extremitäten 73

Abb. 7.39  Test zur Beurteilung der Koordination der


LWS-Becken-Bein-Stabilisierung bei 30°-Kniebeuge.
a) Spontanbewegung nach Bewegungsauftrag.
b) Die Haltung nach dem Auftrag zum Stemmen zeigt
die Aufrichtung, die von den Afferenzen aus der Fuß-
sohle ausgeht. [K325]

Abb. 7.40  Zur Prüfung der Kniestabilität führt der Be-


handler eine leichte Dorsalfederung am Knie ein. Die
Neutralstellung des gut stabilisierten Knies erlaubt die-
se Federung, schlechte Stabilisierung wird durch Über-
streckung kompensiert. Beide Seiten werden verglichen,
a) rechts, b) links. [K325]

7.10.2  Inspektion der Stabilisierung der LWS- • Hochziehen des Schultergürtels und Hyperlordose zervikal/
Becken-Bein-Region bei 30°-Kniebeuge aus dem kraniozervikal sind Hinweiszeichen auf Stereotypstörung
aufrechten Stehen mit ungenügender Stabilisierung der HWS-Schultergürtel-
Region.
›  Abb. 7.39: Der Patient steht mit vorgehaltenen Armen. Nach
Auftrag beugt er seine Knie um 30°, Fersen bleiben am Boden.
Beobachtet wird, wie die Knie geführt und ob Becken und LWS
stabilisiert werden. 7.10.3  Palpation der stabilisierenden Spannung
im Kniegelenk bei aufrechtem Stehen
  Klinischer Hinweis 
• Fußaußenkantenbelastung, Medialisierung der Kniegelenke › Abb. 7.40: Der Patient steht in Gewohnheitshaltung und wird
und verstärkte Beckenkippung mit kurzer Lordose weisen auf aufgefordert, beide Füße gleichmäßig zu belasten. Der Therapeut
ungenügende Stabilisierung der LWS-Becken-Beinregion hin. sitzt (hockt) hinter dem Patienten, die Langfinger seiner Hände le-
74 7  Global orientierende Untersuchung des Körperstamms

gen sich, von lateral kommend, auf die Tuberositas tibiae des hand-   Klinischer Hinweis 
seitigen Beins. Nacheinander geben sie einen minimalen Streckim- Bewegen sich die unteren Rippen bei Einatmung vorwiegend
puls am jeweiligen Knie. nach lateral, kann eine Zwerchfellverspannung vorliegen, meist
Erwartet wird ein elastisches Nachgeben des Kniegelenks auf die- ist es aber Hinweis auf Stereotypstörung der Atembewegung
sen Impuls, als Zeichen der guten muskulären Stabilisierung. oder/und Inkoordination des Synergismus der Tiefenstabilisa-
toren im System der posturalen Funktion der Atmung.
  Klinischer Hinweis 
Fehlt das elastische Nachgeben beim Streckimpuls, und das
Bein vermittelt den Eindruck eines unbeweglichen Stabes, ist
das Hinweis auf Stereotypstörung mit ungenügender Stabili- 7.10.5  Inspektion der Kopf- und
sierung des Kniegelenks (Stabilisierung durch Überstre- Rumpfstabilisierung bei Afferenzverstärkung
ckung). aus den Rezeptoren der Fußsohlen im Sitz

› Abb. 7.41: Der Patient sitzt weit vorn auf Hocker oder Behand-
lungsliege (der Sitzplatz muss so hoch sein, dass die Oberschenkel
7.10.4  Palpation zur orientierenden leicht abschüssig den Druck auf die Füße übertragen). Er soll be-
Untersuchung des Atemstereotyps wusst beide Füße in die Erde stemmen, dabei vorrangig Fersen-
druck und Druck des gesamten Vorfußes einsetzen. Besonders wird
Diese Untersuchung gehört zur umfassenden orientierenden Un- auf das Großzehengrundgelenk hingewiesen!
tersuchung und ist in › Kap. 7.4.3 beschrieben (› Abb. 7.12). Erwartung: Der Fußdruck kann gleichmäßig an Vor- und Rück-
Fehlt die harmonische dreidimensionale Erweiterung des Tho- fuß mit symmetrischer Außen- und Innenkantenbelastung aufge-
rax, sollte bei Erwachsenen mit chronischer Schmerzsymptoma- baut werden. Das fördert eine weiterlaufende Aufrichtungskette in
tik im Bewegungssystem schon bei der Erstuntersuchung orien- der gesamten Wirbelsäule, sichtbar als Bewegungsimpuls nach kra-
tierend auf die Organisation der Rumpfstabilisierung an sich nial bis in die Scheitelregion.
(› Kap.  7.10.5) und bei Extremitätenbewegungen geachtet wer- Vielen Patienten fehlt die Fähigkeit, die Fußsohlenbelastung
den (›  Kap.  7.2.1 – Gehen, ›  Kap.  7.10.6 – Schultergürtel, durch Druck aus der Bein- und Fußmuskulatur zu erreichen. Sie
Arme). Bei Hinweiszeichen auf unökonomische Stabilisierung verlagern das Körpergewicht nach vorn. Zur Belastung des me-
wird im späteren Behandlungsverlauf die Bewegungskoordinati- dialen Vorfußes neigen sie die Knie zueinander (Innenrotation
on bei Hüftextension, Hüftabduktion (Stabilisierung des Beckens der Beine). Oft ist zu beobachten, dass der Handwurzelreflex
7 bei Einbeinstand), Rumpfflexion, Kopfhebung und die Armab- unterstützend aktiviert wird. Unterbrechung der Aufrichtungs-
duktion mit Bezug auf die Qualität der Rumpfstabilisierung un- kette in einer Wirbelsäulenregion weist auf Defizite in dieser
tersucht. Region hin.

Abb. 7.41 Prüfung der Fähigkeit zur Rumpfaufrich-


tung durch Verstärkung propriozeptiver Afferenzen aus
der Fußsohle.
a) Ruhehaltung.
b) Stemmübung: Der Patient zeigt eine optimale Reak-
tion. Die Aufrichtung erfasst das Becken und wird in
keiner Wirbelsäulenregion unterbrochen. [K325]
7.10  Orientierende Untersuchung zur Stabilisierung von Kopf, Rumpf und Extremitäten 75

  Klinische Hinweise  Daumen zeigen deckenwärts. Der Behandler steht hinter dem Pati-
Für inkoordinierte Gangdynamik sprechen: enten. Nun abduziert der Patient beide Arme gleichzeitig ohne Ro-
• fehlendes Gefühl für Fußbelastung im Sitzen tation (Daumen bleiben senkrecht, › Abb. 7.42b).
• Fußbelastung wird erreicht durch Der Therapeut beobachtet die Aktivierung des oberen Trapezius
– verstärkte Beckenkippung mit Vorverlagerung des Rump- (pars descensdens) beidseits (› Abb.  7.42a). Erwartet wird stabili-
fes (Psoasmechanismus) und langer Lordose sierende Aktivierung bis 70°-Abduktion, erst danach soll dynami-
– Kniegelenk-Medialisierung mit „Schielen“ der Patellae sche Aktivierung sichtbar sein.
(Adduktorenmechanismus)
– Schmerzauslösung lateral über dem Trochanter aus TrP   Klinische Hinweise 
der kleinen Glutaeen, insbesondere M. piriformis (Kom- Frühe dynamische Aktivierung des oberen Trapezius (20–60°
pensationsmuster zum Adduktorenmechanismus) Abduktion) ist Hinweis auf:
– Absicht der Fußbelastung wird initial von Kopf und Schul- • Inkoordination der Schultergürtelmuskulatur auf der jeweili-
tergürtel eingeleitet – Hinweis auf Fehlstereotyp mit langer gen Seite mit
Anamnese • Abschwächung der unteren Schulterblattfixatoren und
Unterbrechung der Aufrichtungskette bei guter Stemmführung • Verspannung bis Verkürzung der oberen Schulterblattfixato-
der Füße ist Hinweis auf: ren
• Inkoordination der regionalen stabilisierenden Muskelketten Dynamische Aktivierung des oberen Trapezius zu Beginn der
(in der entsprechenden Region) Bewegung (20–60°) ist Hinweis auf:
• Nozizeption aus Wirbelsäulenfunktionsstörungen (in der • Inkoordination der Schultergürtelmuskulatur auf der jeweili-
entsprechenden Region) gen Seite mit
• Stereotypanpassung bei Armbewegungen und
• Fehlbelastung der zervikothorakalen Schlüsselregion
Dynamische Aktivierung eines M. quadratus lumborum mit
7.10.6  Rumpfstabilisierung bei Armabduktion LWS-Seitneige zu Beginn der Armbewegung ist Hinweis auf:
im Sitz • Strukturkrankheit der gegenseitigen Schulter
• Sensomotorische Dysintegration der Schultergürteldynamik
› Abb. 7.41: Der Patient sitzt weit vorn auf Hocker oder Behand- • Dysintegration der Wirbelsäulenstatik (Inkoordination der
lungsliege. Beide Füße haben guten Bodenkontakt. Die herabhän- lokalen WS-Stabilisatoren)
genden Arme werden in den Ellbogen gebeugt. Die abduzierten
7

Abb. 7.42  Orientierender Test zur koordinierten Akti-


vierung der Muskeln bei Armabduktion. Hinweisendes
Zeichen ist die frühe dynamische Aktivierung des obe-
ren Trapeziusanteils.
a) Betrachtung der Bewegung von hinten.
b) Detail: Ausgangsstellung mit rechtwinkliger Ellbo-
genbeugung; Daumen sollen während der gesamten
Abduktionsbewegung nach oben zeigen (keine Schul-
tergelenkrotation). [K325]
78 III  Untersuchung und Behandlung der Wirbelsäulenregionen

Die in Abschnitt II beschriebene umfassende orientierende Unter- für die Region Becken und LWS, › Kap. 9 für BWS und Thorax
suchung führt in der Regel in eine bestimmte Wirbelsäulenregion. sowie › Kap. 10 für die HWS. Bei ausgewählten Fragestellungen,
Die weitere Untersuchung und die sich daraus ergebende Behand- wie z. B. für Begutachtungen, sind übergreifende orientierende Un-
lungsplanung und Behandlung beschreibt Abschnitt III: › Kap. 8 tersuchungsbefunde am Rumpf nötig (› Kap. 8.3).
KAPITEL

8 Untersuchung und Behandlung des


Beckens und der Lendenwirbelsäule

Die Indikation für die weitere Untersuchung einer Region ergibt Physiologische Bewegungen
sich in der Regel aus ein oder zwei hinweisenden Spannungszei­
chen der umfassenden orientierenden Untersuchung. In den regio- Die Bewegungen zwischen Os sacrum und Os ilium werden als Nu-
nalen orientierenden Untersuchungen werden weitere Merkmale tation („Nicken“) und Gegennutation (Aufrichten) des Os sacrum
der getesteten Bewegungsrichtungen bewertet, wie die Qualität des beschrieben. Sie verlaufen scheinbar um eine quere Achse im Sak­
Bewegungsablaufs und die Endstellung der Bewegung. Messungen roiliakalgelenksbereich. Bei der Nutationsbewegung senkt sich die
festgelegter Punkte können vorgenommen werden. Aus der Zusam­ Sakrumbasis (S1) nach vorn abwärts, gleichzeitig hebt die Sakrum-
menschau aller Befunde und ihrer Wertung ergeben sich der Be­ spitze sich nach dorsal. Verbunden ist damit eine Einwärtsbewe­
handlungsplan und die Behandlungstechniken. gung der Ilia und eine Auswärtsbewegung der Sitzbeinknorren
Das Wissen um funktionell anatomische Gegebenheiten ist für (› Abb.  8.1). Die Nutationsbewegung entsteht gleichfalls bei Beu­
alles Voraussetzung. gung des Rumpfs und des Hüftgelenks, die Gegennutation kommt
durch Extension der Hüfte und des Rumpfs zustande.
Bei einbeinigem Stand nutiert das Sakrum nur gegen das stand­
8.1  Vorbemerkungen zur funktionellen beinseitige Hüftbein. Für diese Bewegung kann man eine virtuelle
Anatomie des Sakroiliakalgelenks schräge Achse konstruieren. Weiterhin entstehen dabei eine Hüft­
beindrehung und eine Verschiebestufe in der Symphyse.
Das Kreuzbein liegt in Verlängerung der Wirbelsäule dorsal im Be­ Alle diese Bewegungen sind sehr klein und verändern den ante­
ckenring, zwischen die beiden Hüftbeine eingefügt. Es besteht aus roposterioren Durchmesser des Beckenein- und -ausgangs nur um
fünf, in manchen Fällen (hohes Assimilationsbecken) aus sechs 3–17 mm. Die Sakroiliakalgelenke haben keine eigene bewegende
knöchern miteinander verschmolzenen Wirbelspangen. Ventral Muskulatur. Gleichzeitig stehen sie unter dem Spannungseinfluss
und dorsal liegen vier Paare Intervertebralforamina, beim Assimi­ vieler Muskeln, die an den Beckenknochen und der Wirbelsäule mit
lationsbecken fünf. Die Dornfortsätze sind zu einer welligen Leiste Kreuz- und Steißbein inserieren. Sie erlauben nur kleine Federun­
(Crista sacralis mediana) verschmolzen und bieten den Ansatz für gen, die tastbar sind. Radiologische Messungen fanden das Bewe­
einen Teil der Rückenstrecker. Nur der erste Sakraldorn ist manch­ gungsausmaß um 1°–3°.
mal tastbar. Die seitliche Knochenmasse (Pars lateralis) trägt auf Die Bewegungen im Sakroiliakalgelenk werden durch kräftige
ihren Seitenflächen in Höhe des ersten bis dritten Sakralwirbels die Bänder zwischen Sakrum und Hüftbein mechanisch und proprio­
Gelenkflächen für die Sakroiliakalgelenke. zeptiv gebremst, das Gelenk damit stabilisiert. Das sakrotuberale
Die Gelenkspalte beider Sakroiliakalgelenke konvergieren nach und das sakrospinale Band sind besonders kräftig und begrenzen
dorsal und kaudal. Bei dem Beckentyp des hohen Assimilations­ die Nutationsbewegung. Das Lig. sacroiliacale interosseum zieht
beckens können sie sagittal stehen. Dann sind die Gelenkflächen unmittelbar von einer Gelenkfläche in die gegenüberliegende und
besonders schmal und wenig gegen Lockerung gesichert. Die Ge­ garantiert damit den Zusammenhalt. Um den Rand des Gelenks he­
lenkflächen sind hakenförmig gebildet, d. h., ein länglich schma­ rum liegen die dorsalen und ventralen sakroiliakalen Bänder.
ler Anteil verläuft in der Längsachse des Sakrums kraniokaudal,
ein kurzer, plumper Anteil biegt kranial nach dorsal um. Die Ge­
lenkflächen von Sakrum und Ilium haben spiegelbildliche Form, Funktionsstörungen des Beckens
die Oberflächengestalt beider Flächen verhält sich wie Original
und Abguss. In der Funktionspathologie des Beckens unterscheiden wir zwei
In der Kindheit sind die Gelenkflächen glatt. Später tritt eine zen­ prinzipiell verschiedene Störungen, die aber miteinander kombi­
tral liegende Ausbuchtung der Iliumfläche mit entsprechender Ein­ niert sein können:
buchtung der Sakrumfläche auf. Mit zunehmendem Alter werden • die Blockierung des Gelenks (gestörte Federungsbewegung) und
die Flächen immer höckeriger, wobei die Erhebungen einer Seite • die Beckenverwringung (Positionsänderung der drei Beckenkno­
jeweils in Vertiefungen der Gegenseite passen. Das ist beim männ­ chen zueinander in Neutralstellung).
lichen Becken ausgeprägter und entspricht der abnehmenden Be­ Die Palpation des Verhaltens von Beckenpunkten bei aktiven Bewe­
weglichkeit im Erwachsenenalter. gungen (Anfangsvorlauf, Endvorlauf, Spine-Test) zeigt Spannun­
gen in Symmetrie oder Asymmetrie auf, die als orientierende Tests
80 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

5. Lendenwirbel

Darmbein (Os ilium)


Kreuzbein
Darmbein-
schaufel
(Ala ossis ilii)

Hüftgelenkpfanne
(Acetabulum)

Sitzbein (Os ischii)

Abb. 8.1  Im Stehen lastet die LWS auf der Basis des
Hüftloch
(Foramen obturatum)
Kreuzbeins. Das kippt nach vorn, seine Spitze hebt sich
relativ zu den Hüftbeinen. Durch die Schrägstellung der
Sitzbeinhöcker SI-Gelenkspalte nähern sich die Iliumschaufeln oben
Schambein (Os pubis)
(Tuber ischiadicum) vorn; hinten unten werden die Sitzbeinhöcker auseinan-
dergespreizt. [L190]

wichtige Hinweise geben (› Kap.  7.4.1, › Kap. 8.4.1). Zusätzlich die Beckenverwringung ist das Vorlaufphänomen der hinten tiefer
haben die Beckentypen Bedeutung für die Statik. stehenden SIPS in der Flexionsendstellung (› Kap.  7.4.1).
Die reversible hypomobile Funktionsstörung des Sakroiliakalge- Bei Beckenverwringung lassen sich asymmetrische Muskelver­
lenks (Blockierung) lässt sich nur durch Federungsproben unmit­ spannungen besonders häufig im M. iliacus, M. psoas, M. pirifor­
telbar an den Gelenkpartnern prüfen (› Kap.  8.7.5, › Kap. 8.7.6, mis, Teilen des M. erector spinae, M. quadratus lumborum und in
›  Kap. 8.7.7, ›  Kap. 8.7.8). Für eine zuverlässige Befunderhe­ der Beckenbodenmuskulatur (› Abb.  8.16, › Abb. 8.17) tasten.
bung muss das Becken während der passiven Federungsbewegung Die für die Positionsauffälligkeit verantwortliche Asymmetrie der
des einen Partners (Sakrum oder Ilium) besonders sorgfältig ruhig Muskelspannung entsteht unter der reflektorischen Steuerung von
gehalten werden. blockierten Wirbelsäulensegmenten, am häufigsten aus den Kopf­
Die andere Beckenstörung, die Beckenverwringung, ergibt sich gelenken, dem dorsolumbalen und lumbosakralen Übergang und
aus der Palpation der Beckenpunkte im Stehen oder Liegen und aus aus der Nozizeption von inneren Organen, z. B. beim Magenulkus.
ihren Beziehungen zueinander. In der Literatur wird sie oft als Be­ Die Kausalbehandlung dieser Störungen beseitigt die asymmetri­
ckenstörung schlechthin beschrieben und dann auch örtlich am Be­ sche Beckenmuskelspannung und damit die Beckenverwringung.
cken zur Positionskorrektur direkt behandelt. Sie hat aber keine Beckenverwringungen lassen sich vor allem bei Kindern, Jugendli­
feste Korrelation zur sakroiliakalen Gelenkfunktionsstörung. Sie ist chen und sehr mobilen Erwachsenen nachweisen. Sie können mit Blo­
an einer Diskordanz (Verstellung) der Linien durch korrespondie­ ckierungen eines Sakroiliakalgelenks verbunden sein. Meistens sind
8
rende Beckenpunkte (› Kap.  8.4.1) zu erkennen und geht oft mit die Sakroiliakalgelenke aber frei beweglich oder sogar hypermobil.
asymmetrischer Beinstellung und asymmetrischen Spannungsphä­
nomenen (› Kap.  8.4.3) einher.
Cramer hat die Verhältnisse der veränderten Beckenposition 8.2  Vorbemerkungen zur funktionellen
wohl am zutreffendsten beschrieben. Wir sprechen mit ihm von Be- Anatomie der Lendenwirbelsäule
ckenverwringung. Äußerlich erkennbar besteht eine Asymmetrie
der Beckenpunkte. Der hintere Darmbeinstachel (SIPS) steht auf ei­ › Abb. 8.2 und › Abb. 7.2: Die Lendenwirbelsäule hat von allen
ner Seite, meistens links, tiefer als der andere. Auf dieser hinten tie­ Abschnitten die größten Wirbelkörper und die absolut höchsten
feren Seite steht der vordere Darmbeinstachel (SIAS) höher als der Bandscheiben. Die genau nach dorsal gerichteten Dornfortsätze
gegenseitige. Diese Diskrepanz unterscheidet die Beckenverwrin­ sind hoch und schmal. Bei Lordose und Rückbeuge können sie mit­
gung vom Beckenschiefstand, erklärt aber auch die Fehlinterpretati­ einander in Kontakt kommen.
onen als Schiefstand, wenn nur von vorn oder nur von hinten unter­ Die Gelenkfortsätze bilden im Laufe der postpartalen Entwick­
sucht wurde. Der Positionsbefund sieht demnach „verwrungen“ aus, lung starke Abweichungen von der fetalen Form. Die Variations­
als ob eine Beckenhälfte nach vorn und die andere nach hinten ver­ breite der endgültigen Form ist sehr groß. Die Gelenkfacetten sind
dreht sei. Cramer erklärt den Befund als einseitige Nutationsstel­ nicht plan, sondern gekrümmt. Die Gelenkspalte bilden einen nach
lung (auf der hinten tieferen Seite). Die asymmetrische Muskelspan­ dorsal offenen Bogen (› Abb.  8.2). In den oberen vier Lendenseg­
nung, die das Becken in dieser Position hält, ändert auch die Bein­ menten findet sich in der Regel ein mehr oder weniger deutlicher
stellung mit scheinbarer Beinlängendifferenz und unterschiedlich sagittaler Anteil am lateralen Rand des Gelenkspaltes. Die Gelenk­
starker Außenrotation. Sie ist auf der hinten tieferen Seite stärker. spalte beider Seiten konvergieren leicht nach kaudal.
Zu dieser Seite hat die LWS eine Skoliosekrümmung, zur anderen Die Lendenwirbelkörper und Bandscheiben haben innerhalb der
Seite lädt das Becken aus. Das hinweisende Spannungszeichen für Wirbelsäule die größten Lasten zu tragen, die durch den Mechanis­
8.2  Vorbemerkungen zur funktionellen Anatomie der Lendenwirbelsäule 81

Für die elastische Bremsung der beschriebenen Bewegungsmög­


Corpus vertebrae, lichkeiten sorgt der Bandapparat der Wirbelsäule. Insbesondere im
Deckplatte
Bereich der Lendenwirbelsäule agieren die Ligamente aufgrund ihrer
Anordnung als eine Art Getriebe, das die Verschiebung der jeweils
Pediculus arcus vertebrae benachbarten Wirbel exakt koordiniert. Sie verzögern das Erreichen
Foramen vertebrale
der jeweiligen Endstellungen bei Bewegungen und halten damit die
Proc. costalis Proc. accessorius Gewebsbelastung gering, indem die Spannung in der Endphase der
Bewegung langsam zunimmt. Die hohe Anzahl von Propriozeptoren
in den Bändern wird als Indiz dafür gewertet, dass die autochthone
Proc. articularis superior
Proc. mamillaris Rückenmuskulatur über das Rückenmark direkt mit den Bändern
Lamina arcus vertebrae für das gemeinsame Ziel der Bewegungsführung verschaltet ist.
a Proc. spinosus Das vordere Längsband besteht vorwiegend aus Kollagen-II-Fa­
sern. Es soll mit den oberflächlichen Fasern die Hyperextension und
mit den tiefen, die auch in den Anulus fibrosus einstrahlen, die Rota­
Proc. articularis superior Deckplatte tion begrenzen. Die elastischen Ligg. flava stehen immer, auch beim
Liegen, unter Spannung. Das hintere Längsband begrenzt die End­
stellung der Anteflexion und spannt sich einseitig bei Seitneige.
Proc.
costalis
Oberflächliche und tiefe Schicht, die auch in den Anulus fibrosus
einstrahlt, sind segmental miteinander verflochten. Im Sakralkanal
Corpus vertebrae Grundplatte läuft es in ein medianes Faserbündel aus. Die Ligg. interspinalia ha­
ben vorrangig Kollagencharakteristik und begrenzen Anteflexion
Proc. articularis
Facies articularis inferior inferior und Dorsalverschiebung. Sie strahlen in die aponeurotische Platte
b der Fascia thoracolumbalis ein, an der die Mm. transversus abdomi-
nis, obliquus internus und latissimus dorsi ansetzen. Durch die sche­
Abb. 8.2  Lendenwirbel in der Ansicht von oben und von ventral. Ventral liegt rengitterartige Anordnung der kollagenen Fasern nimmt bei Längs­
der große Wirbelkörper, dorsal der Bogen mit seinen Fortsätzen. Der Bogen ist mit
dehnung die Spannung auch in querer Richtung zu. Zusammen mit
den Bogenwurzeln an die Wirbelkörperrückseite angeheftet, sie umschließen den
Wirbelkanal. Dorsal mittelständig liegt der große Dornfortsatz, seitlich stehen die den hinteren Anteilen der unteren Brust- und der Lendenwirbelsäule
Querfortsätze. Im Winkel zwischen beiden rechts und links sind mehr lateral und sichert die Fascia thoracolumbalis eine Röhre, die eine ökonomische
oberhalb die oberen Gelenkfortsätze (a) und mehr medial die unteren Gelenkfort- Arbeit der autochthonen Muskeln erst möglich macht. Das ist vor al­
sätze (b) sichtbar. [S000] lem dann wichtig, wenn durch Bandscheibenschäden der Bandappa­
rat mangels ausreichender Vorspannung insuffizient ist.
mus der Bauchpresse etwas gemildert werden können (› Kap.  7.1). Die Gesamtrotation der LWS ist mit 5°–15° so gering, dass eine
Trotzdem ist der Lendenabschnitt sehr beweglich. Im Erwachse­ messbare Funktionsbewegung in Rotation nicht besteht. Durch die
nenalter ist L4/5 nach den Ergebnissen der meisten Untersucher nach dorsal konkav gekrümmten Gelenkspalte liegt die Rotations­
8
das Segment mit den größten Bewegungsausschlägen für Ante-plus achse dorsal von den Gelenken, weit entfernt von der Bandscheibe.
Retroflexion. Bei klinischer Untersuchung der Rückbeuge liegt im Jede Rotationsspannung führt daher zu einer seitlichen Scherwir­
Normalfall die tiefste Querfalte über L5/S1. kung an den Bandscheiben. Das bremst die Bewegung. Bei segmen­
taler Untersuchung (Seitlage) lässt sich in der Rotationsrichtung
nur eine gelenkspielähnliche Federung erkennen. Sie wird zur Be­
Physiologische Bewegungen der LWS und ihrer handlung genutzt und kann auch diagnostische Informationen ge­
Segmente ben. Dieses Rotationsgelenkspiel ist in Kyphose weicher (größer)
als in Lordose.
Während der Rückbeuge schieben sich die Gelenkfacetten ineinan­ Bei Seitneige lässt sich röntgenologisch eine von der Haltung ab­
der – Konvergenzbewegung. Da die beiden Gelenkspalte nicht paral­ hängige Rotation als Synkinese erkennen:
lel stehen, sondern sich nach kaudal konusartig annähern, werden • In Lordose der LWS weichen die Wirbelkörper stärker in die
in Rückbeuge die anderen Bewegungsrichtungen behindert. Neigung aus als die Kette der Gelenke. Der Bogen der Dornfort­
Bei Vorbeuge gleiten die Gelenkfacetten auseinander – Diver- satzreihe ist flacher als die tatsächliche Neigung. Der Einzelwir­
genzbewegung. Die Bewegung wird durch Muskel- und Bandspan­ bel dreht sich um einen geringen Betrag in die Gegenrichtung
nung beendet. Die Gelenkfacetten haben dabei ein größeres Spiel in der Neigung, also zur konvexen Seite. Bei Skoliosen entspricht
anderen Richtungen. das der Skolioserichtung.
Während der Seitneige führen die Facetten der Neigungsseite ei­ • In Kyphose der LWS weichen die Bögen und Gelenke stärker in
ne Konvergenzbewegung aus. Auf der Gegenseite werden sie in ei­ die Neigung aus als die Wirbelkörper. Die einzelnen Wirbel
ner Divergenzbewegung auseinandergezogen. Die Facetten beider kommen in eine leichte Drehstellung in Richtung der Neigung,
Seiten werden dabei um den Neigungswinkel verkantet und je nach also zur Konkavseite. Das ist vor allem bei Ischiaszwangshaltun­
der sagittalen Einstellung der LWS gering rotiert. gen mit Kyphosierung zu sehen.
82 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Zwischen diesen beiden gegensätzlichen Verhaltensweisen liegt in hen, also bei patiententypischer Lordose, eine Ausweichrotation
einer mehr oder weniger aufgerichteten Lordosehaltung ein Bereich, des Beckens in die Gegenrichtung erkennbar wird. Je beweglicher
in dem keine Drehstellung während der Neigung erkennbar wird. der Patient ist, umso deutlicher ist diese Beckensynkinese. Bei auf­
Diese Stellung wird als Neutralhaltung bezeichnet. gerichtetem Becken und gestreckter LWS fehlt sie.

  Praktischer Hinweis 
• Rechtsneigung der lordosierten LWS ruft Linksrotation hervor. Inspektion des Bewegungsablaufs
• Rechtsneigung der kyphosierten LWS ruft Rechtsrotration
hervor. In › Kap. 7.4.2 ist diese Untersuchung mit Blick auf die Rotations­
• In Neutralhaltung fehlt die Rotationssynkinese. synkinesen beschrieben. Asymmetrie bzw. Fehlen der Seitneigesyn­
• Aus diesen Gründen muss zur Verriegelung der Lendenwir­ kinesen führt als hinweisendes Spannungszeichen für TLÜ und
belsäule, d. h. für die Einstellung, die die Ausweichbewegun­ LSÜ zur erweiterten orientierenden Untersuchung dieser Region.
gen verhindern soll, in Neutralhaltung anders als in Kyphose Der Behandler beobachtet im Seitenvergleich nacheinander den Be­
gelagert werden. wegungsablauf und die Endstellung und misst den Bewegungsaus­
• In Kyphose wird (im behandelten Segment) zur Gegenseite schlag (› Abb. 8.3).
der Rotation geneigt, in Neutralstellung reicht die reine Rota­ Eine Seitneigung entsteht auch, wenn der Patient ein Bein entlas­
tionseinstellung ohne Neigung. tet, das nicht belastete Knie vorschiebt und die Beckenseite ent­
spannt sinken lässt. Diese Art des Herangehens ist vorteilhaft, wenn
Schmerz die aktive Seitneige hemmt. Hinweise auf bewegungsge­
störte Segmente sind auch hierbei gut erkennbar.
8.3  Orientierende Untersuchung des
Rumpfs bei Bewegungen im Stehen
Inspektion der Endstellung
8.3.1  Orientierende Untersuchung der aktiven
Seitneige Die Seitneigungskrümmung der Wirbelsäule verläuft rechts und
links gleich, harmonisch von der unteren LWS bis zur mittleren
Die mit der Seitneige verbundene Rotation (› Kap.  8.2) ist wahr­ BWS abnehmend.
scheinlich dafür verantwortlich, dass bei Seitneigeprüfung im Ste­

Abb. 8.3  Inspektion der aktiven Seitneige des Rumpfs.


a) Fehlende Seitneigefähigkeit Th/L und mittlere BWS
nach links mit Ausweichen in die Anteflexion.
b) Langstreckige Seitneigehemmung in der oberen
a b
BWS. [K325]
8.3  Orientierende Untersuchung des Rumpfs bei Bewegungen im Stehen 83

Bewertung 8.3.2  Orientierende Untersuchung der aktiven


Grobe Asymmetrie im ganzen lumbalen Abschnitt ist Hinweis Vorbeuge
auf eine Skoliose oder eine verminderte Dehnbarkeit der Musku­
latur auf der Neigungsgegenseite, vor allem des M. quadratus › Abb. 8.4: Aus dem symmetrischen Stand beugt sich der Patient
lumborum. Ist er symmetrisch verkürzt, verhindert er die Seit­ langsam so weit nach vorn, solange er die Knie gestreckt halten
neige der LWS. Dann hat die Krümmung ihren Scheitel in der kann.
unteren BWS. Der Behandler beobachtet von hinten und von der Seite:
Auch Seitneigeeinschränkung kürzerer Strecken oder nur eines • Ablauf und Endstellung der kyphosierenden Krümmung der
Segments kann sich oberhalb als umschriebene, knickartig stärkere LWS und BWS,
Krümmung durch kompensatorische Hypermobilität zeigen. Das er­ • bleibt die Wirbelsäule in der Medianebene, oder weicht sie zu
fordert die Funktionsuntersuchung der Wirbelsäulensegmente in ­einer Seite aus und
diesem Bereich. • die Endstellung der aktiven Vorbeuge.
Gegebenenfalls misst er den Finger-Boden-Abstand (FBA) und die
  Klinischer Hinweis  Abstandsverlängerung des Schober-Zeichens.
• Grobe Asymmetrie der Seitneigekrümmung weist auf Skolio­
se zur flacheren Neigungsseite oder auf Muskelverkürzung
auf der Gegenseite hin. Inspektion des Bewegungsablaufs
• Umschriebene Verstärkung der Seitneigekrümmung kann
ein kompensatorisch hypermobiles Segment in der Nachbar­ Die Bewegung geht von Kopf und Schultern aus. Der Patient „rollt“
schaft funktionsgestörter Segmente anzeigen. BWS und LWS in die Vorbeuge, ehe das Becken durch Hüftbeugung
• Hypermobile Seitneigeendstellung im dorsolumbalen Über­ nach vorn kippend folgt. Die Bewegung verläuft gleichmäßig und in
gang spricht für Verkürzung des M. quadratus lumborum, der Sagittalebene.
seitengleiche Steilstellung der LWS spricht für beidseitige
Verkürzung des M. quadratus lumborum.   Klinischer Hinweis 
• Eine Seitneigung entsteht auch, wenn der Patient ein • Vorübergehende Verzögerungen der Bewegung sowie
Bein entlastet, das nicht belastete Knie vorschiebt und „schlängelnde“ Bewegungen von LWS und Becken zur Seite
die Beckenseite entspannt sinken lässt (Hip-Drop-Test, mit sagittal weitergeführter Vorbeuge weisen als „painful
› Kap. 8.4.1). Diese Art des Herangehens ist vorteilhaft, arc“ auf eine Durabedrängung im Spinalkanal, z. B. bei Dis­
wenn Schmerz die aktive Seitneige hemmt. Bewegungs­ kusläsion, hin.
gestörte Segmente sind auch hierbei gut erkennbar.

Seitenvergleich des Bewegungsausschlags 8


Beidseits wird nach Erreichen der Endstellung exakter Seitneige an
der Außenseite des Beins der tiefste Punkt markiert, den die Finger­
spitzen erreichen. Wenn der Patient wieder aufrecht steht, wird die
Höhe der Markierung rechts und links verglichen.

Bewertung
Beim Modellpatienten (› Abb. 8.3) ist das Ausmaß der Gesamtbe­
wegung trotz der sichtbar bewegungseingeschränkten Bereiche
noch seitengleich ohne sichtbare hypermobile Kompensationszei­
chen.

  Praktischer Hinweis 
Asymmetrie der Endstellung gibt einen ungezielten Hinweis
auf eine behinderte Seitneige. Schmerzen, Muskelverspannung
oder Funktionsstörung von Bewegungssegmenten müssen als
Ursachen gesucht werden.

Abb. 8.4  Inspektion der Endstellung aktiver Rumpfvorbeuge. Im vorliegenden


Fall sieht man die fehlende Kyphosierung der unteren LWS und langstreckig in der
mittleren BWS. Dennoch erreichen die Finger den Fußboden. [K325]
84 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Bewertung
• Bei heftigen lumbalen Schmerzen vermeiden viele Patien­ Null bis etwa 15 Zentimeter wird als Normalverhalten gewertet. Ab­
ten eine stärkere Gewichtsverlagerung nach vorn und be­
standsvergrößerungen weisen vor allem auf die Verkürzung der
enden die Bewegung schon in der Anfangsphase. Sie rich­
­Ischiokruralmuskulatur hin. Oberhalb von 30 cm wird der Hinweis
ten sich wegen des zunehmend heftiger werdenden
auf eine Diskusläsion immer dringlicher.
Schmerzes sofort wieder auf, wobei sie sich an den Ober­
Tiefere Vorbeuge als Bodenberührung (negativer Finger-Boden-
schenkeln abstützen. Auch das weist auf eine lumbale Dis­
Abstand) kommen bei vermehrter Dehnbarkeit der Ischiokrural­
kusläsion hin.
muskulatur und lumbaler Hypermobilität vor. Diese Befunde füh­
• Wenn das Becken nach vorn kippt, bevor sich die LWS ent­ ren zur mangelhaften Fixation des Beckens im Stehen und Gehen
faltet hat, ist dies ein Hinweis auf eine Inkoordination der
und haben deshalb pathogenetische Bedeutung.
Muskulatur mit Inaktivität der Bauchmuskulatur. Krümmt
Einige Tests messen den Abstand zweier Punkte über der Wir­
sich die LWS auch in der Endphase der Bewegung nicht,
belsäule im aufrechten Stehen und in Vorbeuge (Schober-Zeichen,
müssen die lumbalen Rückenstrecker und die segmentale
Ott-Zeichen). Der jeweilige Abstandszuwachs gilt als Maß für die
Anteflexion der LWS überprüft werden.
Beweglichkeit, wobei Grenzwerte unterschiedlich festgelegt wer­
• Seitabweichung während der Vorbeuge weist auf einseitige den. Die Schober-Prüfung markiert vom Dorn S1 10 cm kranial­
Anteflexionsstörungen der LWS auf der Seite, zu der der
wärts einen Punkt im aufrechten Stand und misst die Entfernung in
Oberkörper abweicht, hin (› Tab.  8.4).
voller Vorbeuge erneut. Als Normerwartung wird eine Verlänge­
rung auf 15 cm angegeben.
Der Wert dieser Prüfungen liegt in Verlaufsbeobachtungen bei
Inspektion der Endstellung ausgedehnten Bewegungsminderungen, einschließlich solcher, die
durch Verspannung und Verkürzung des M. erector spinae und des
In Endstellung der Anteflexion sollen alle Segmente von LWS und M. quadratus lumborum verursacht sind. Artikuläre Funktionsstö­
BWS gleichmäßig dorsal geöffnet sein, sichtbar in einem harmoni­ rungen der LWS beeinflussen das Schober-Zeichen nicht.
schen Flexionsbogen. Bleibt eine Lordose, regional oder total, be­
stehen, müssen die segmentale Funktionsuntersuchung, die   Klinischer Hinweis 
Schmerzfederung und die Überprüfung der Muskulatur in Bezug • Vergrößerung des FBA über 30 cm spricht für grobe Ver­
auf Verspannung und Verkürzung folgen. spannung (Verkürzung) der Ischiokruralmuskulatur, vor
a­ llem reflektorisch bei diskogener Durabedrängung.
Bewertung • Kleinere Zuwächse als 5 cm in der Messstrecke der Schober-
Die tangentiale Betrachtung des Rückens vom Kopf oder vom Be­ Prüfung sind Hinweise auf allgemeine Bewegungsbehinde­
cken her zeigt die Symmetrie oder Asymmetrie im Relief der Rü­ rung durch Muskelverkürzung oder auf eine Strukturkrank­
ckenstrecker. Wo sie sich einseitig stärker vorbuckeln, liegt eine heit unterschiedlicher Genese.
Rotation der Wirbel zu dieser Seite vor. Das weist auf eine Skoliose
hin. Die Querfortsätze wandern auf der Rotationsseite nach dorsal
8
und drücken den Muskel nach hinten.
Manchmal tritt am Ende der Vorbeuge nach kurzer Latenz ein 8.3.3  Orientierende Untersuchung der aktiven
Schmerz auf, der durch die passive Anspannung der interspinalen Rückbeuge
Bänder und Muskelfasern entsteht. Dann ist auch die Retroflexion
am Ende oft schmerzhaft. ›  Abb. 8.5: Der Patient steht aufrecht, symmetrisch auf beiden
Beinen. Er wird aufgefordert, sich langsam zurückzubeugen. Der
  Klinischer Hinweis  Behandler sitzt oder steht hinter ihm und beobachtet
Mangelhafte Anteflexionsentfaltung der LWS/BWS kann verur­ • die ganze Rückbeugebewegung in ihrem Ablauf,
sacht sein durch • die Symmetrie der Bewegung,
• Verkürzung der lumbalen/thorakalen Rückenstrecker oder • das Verhalten der Wirbelsäulenregionen und
• Anteflexionsstörung der LWS/BWS. • das Verhalten der Rückenstrecker.
Lokalisierter Schmerz deutet auf Interspinalschmerz, oft bei
­lokaler Hypermobilität auftretend.
Inspektion der Gesamtbewegung

Bei guter zentraler Steuerung (Kleinhirn) und Mitarbeitsbereit­


Messen der Vorbeuge schaft des Patienten beginnt die Bewegung mit der Retroflexion in
Höhe L5 durch das Nach-vorn-Schieben des Beckens. Sie setzt sich
In der Endstellung wird der Abstand der Fingerspitzen vom Boden dann in die Retroflexion der übrigen LWS, BWS und HWS fort und
gemessen (Finger-Boden-Abstand). in eine Kniebeugung. Schwindelpatienten müssen zur Vermeidung
der Kopfrückbeuge aufgefordert werden.
8.3  Orientierende Untersuchung des Rumpfs bei Bewegungen im Stehen 85

Bewertung Inspektion der Bewegungssymmetrie


Grobe Veränderungen oder Einschränkungen der Gesamtbewegung
resultieren aus ausgedehnten Versteifungen der Wirbelsäule. Der Bewertung
Modellpatient (› Abb.  8.5) hält die Knie fast steif, schiebt sein Be­ Normalerweise bleibt die Wirbelsäule während der Retroflexions­
cken nicht nach vorn, knickt übermäßig in der mittleren LWS ab. bewegung in der Medianebene.
Es fehlt die Retroflexion in der gesamten BWS einschließlich der Ein Ausweichen des Oberkörpers zu einer Seite kann schmerzbe­
zervikothorakalen Region. dingt sein oder weist auf die Rückbeugestörung eines Lumbalge­
Der schmerzerfahrene Patient wird die Schmerzprovokation lenks auf der Gegenseite hin. Das gestörte Segment kann dann an
vermeiden und vorsichtig manchmal nur eine Kopfrückbeuge oh­ der Basis der Seitabweichung vermutet werden. Die Seitabweichung
ne Gewichtsverlagerung riskieren. Die Schmerzprovokation durch des Oberkörpers kann mit einer Beckendrehung zur gleichen Seite
die Retroflexion kann z. B. bei schmerzhaftem Interspinalraum kombiniert sein.
auftreten oder durch die veränderte Wirbelsäulenbelastung (Pro­
laps) bedingt sein. Verspannung und Schmerzen auf der Ventral­   Klinischer Hinweis 
seite des Rumpfs können ebenfalls die Rückbeuge behindern, z. B. Ausweichbewegung in Rückbeuge (› Tab.  8.4)
eine Psoasverspannung oder eine schmerzhafte Narbe der Bauch­ Seitabweichung des Oberkörpers nach links weist auf lumbale
wand. Retroflexionsstörung rechts hin, abweichen nach rechts auf
Rückbeugestörung links.
  Klinischer Hinweis 
Ursachen einer allgemeinen Einschränkung der Retroflexion
können diskogene, muskuläre bzw. ligamentäre Schmerzsyn­
drome oder eine Versteifung der Wirbelsäule sein. Möglicher­ Inspektion der einzelnen Regionen
weise liegt auch eine reversible muskuläre Verkürzung vor.
Die einzelnen Regionen – lumbosakral, lumbal, untere BWS – wer­
den während der Rückbeuge beobachtet.
In der Regel entsteht die tiefste Querfalte direkt oberhalb der bei­
den SIPS (Grübchen). Die Querfalte soll symmetrisch sein. Die
Rückbeugekrümmung der höheren Lumbalsegmente ist nicht so
stark, die Querfalten sind nicht so tief.
In der mittleren BWS kommt es nur zu einer Aufrichtung.

Bewertung
Der Gipfel der Retroflexionskrümmung kann nach kranial verlagert
sein, manchmal in die untere BWS. Das weist auf eine erhebliche Inko­
ordination zwischen dem M. erector spinae und der Bauchmuskulatur
8
hin. Die thorakolumbalen Segmente werden dabei oft hypermobil.
Eine quantitativ vergrößerte Rückbeuge ist Hinweiszeichen auf
eine konstitutionelle Hypermobilität. Die verstärkte Beweglichkeit
betrifft die gesamte LWS. Damit kombiniert – seltener isoliert –
kann eine lokale, d. h. segmentale Verstärkung der Rückbeuge beob­
achtet werden, die sich an der tieferen Querfalte über dem betroffe­
nen Segment, besonders häufig L5/S1, zu erkennen gibt. Eine solche
lokale Überbeweglichkeit führt oft zum interspinalen Bandschmerz.
Ein Schmerz in der Endstellung bei scheinbar normaler Beweglich­
keit lenkt deshalb den Verdacht auf eine lokale Hypermobilität.
Verminderung der Rückbeuge bei abgeflachter lumbaler Lordose
oder Steilstellung fordert Schmerzuntersuchung und segmentale
Funktionsprüfungen der LWS in Retroflexionsrichtung.

  Klinischer Hinweis 
Die Verlagerung der stärksten Retroflexion zum dorsolumba­
len Übergang hin ist Hinweis auf
Abb. 8.5  Inspektion der vollen Rumpfrückbeuge. Der Modellpatient führt die • unökonomische Steuerung der Muskulatur (Inkoordination),
Rückbeuge nur in der unteren LWS und bei C4 aus, die übrige Wirbelsäule betei- • Koordinationsstörung oder Restschmerz nach einer durchge­
ligt sich kaum an der Bewegung. [K325]
machten Lumboischialgie oder
86 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

  Praktischer Hinweis 
• Folge eines Retroflexionsschmerzes der unteren LWS. In der Regel werden Patienten mit noch unklarer Nozizeption
Schmerz bei maximaler Retroflexion auch ohne deutliche Be­ untersucht. In den gestörten Bereichen sind asymmetrische
wegungsbehinderung ist Hinweis auf lokale Hypermobilität Nozireaktionen wie Verspannung, Verquellung und Verdi­
mit interspinalem Schmerz. ckung des Gewebes über den Knochenpunkten einschließlich
Regionale Retroflexionseinschränkung (bei L5 fehlende Quer­ der Symphyse (› Kap.  8.4.3, › Kap. 8.11.1) zu erwarten. Sie
falte) spricht für bedingen eine ernstzunehmende Täuschungsmöglichkeit der
Segmentfunktionsstörung. Palpation; Lewit bezeichnete diese Gefahr als palpatorische Il­
lusion. Daraus ergeben sich die Grenzen der Wertigkeit von Er­
gebnissen der Beckenpunktpalpation in Ruhe und Bewegung.
Vergleichende Palpation der
Rückenstreckerspannung

Wenn im aufrechten Stand der M. erector trunci einseitig oder dop­ Verhalten der SIPS bei Standbeinwechsel
pelseitig lumbal tastbar verspannt ist, wird er in voller Rückbeuge
erneut palpiert. Verschwindet die Verspannung, war sie nur leicht Wie bei den vorhergehenden Untersuchungen steht der Patient.
(ersten Grades). Bleibt sie auch in Rückbeuge bestehen, wird sie an­ Der Therapeut sitzt hinter ihm. Ein Daumen liegt zur Untersuchung
schließend in Bauchlage kontrolliert. Ist der Muskel dann ent­ an der rechten/linken SIPS, der andere liegt in einer horizontalen
spannt, liegt eine Verspannung zweiten Grades vor. Besteht sie Linie zur SIPS mittig an der Wirbelsäule. Während der Patient das
auch dann noch weiter, wird eine Verspannung dritten Grades do­ rechte/linke Knie nach vorn schiebt, ohne den Fuß vom Boden zu
kumentiert. Eine Verspannung der Rückenstrecker ist immer Aus­ heben, soll sich im Normalfall durch die Bewegung der SIPS nach
druck eines lumbalen Schmerzes. kaudolateral der Abstand beider Daumen zueinander vergrößern
(weist auf die Relation zwischen Sakrum und LWS hin). Da auch bei
dieser kleinen Bewegung das Becken, verbunden mit einer Seitneige
8.4  Regionale orientierende der LWS (› Kap. 8.3.1), kippt, schmälert das die Aussagefähigkeit
Untersuchung des Beckens und der LWS der empfohlenen Abstandsmessung der SIPS zu einem Sakrum­
punkt erheblich. Die Wertung eines fehlenden Absinkens des Be­
Hinweise aus der umfassenden orientierenden Untersuchung auf ckens auf einer Seite bzw. eine Differenz bei seitenvergleichender
die Region Becken/LWS (› Kap.  7.4.1, › Kap. 7.4.2) und Auffäl­ Testung ist deshalb uneinheitlich (Hip-Drop-Test), wird aber meist
ligkeiten bei den Rumpfbewegungen im Stehen (› Kap.  8.3) wer­ auf die Relation zwischen Sakrum und LWS bezogen. Dann muss
den durch regionale orientierende Untersuchungen weiter verfolgt. das Sakrum in allen Relationen auf Funktionsstörung untersucht
Von den Zeichen aus dem myofaszialen Zehnertest lenken Asym­ werden.
metrien der Spannung an den Beinen, am Becken („Spinaschau­ Das Absinken des Beckens führt zu einer Seitneige der unteren
kel“) und am unteren Thorax die Aufmerksamkeit auf die Region Wirbelsäule, deren Krümmung am deutlichsten im thorakolumba­
8
Becken/LWS (› Kap.  7.7). len Übergang beobachtet werden kann. Fehlt sie, ist das ein weiterer
Die Befunde aus der orientierenden Untersuchung im Stehen Hinweis auf mögliche Funktionsstörungen dieser Region, der zur
werden durch Spannungstests im Liegen ergänzt. Einige werden als gezielten Untersuchung führt.
Regelprüfungen (Patrick-Kubis, Hüftinnen-/Hüftaußenrotation) Ein unveränderter Abstand im Test verlangt nicht nur die weite­
durchgeführt, andere nur bei bestimmter Indikation. re Untersuchung der LWS, sondern erfordert außerdem eine Sa­
krumfunktionsstörung in allen Relationen.

8.4.1  Regionale Untersuchung des Beckens im


Stehen Bewertung der Beckenringpalpation

Die regionalen Spannungszeichen, die sich durch die Beckenring­ In die Positionspalpation geht die Spannung der Gewebsschichten,
palpation und das Verhalten der SIPS am Anfang und am Ende der die über den verglichenen Knochenpunkten liegen, mit ein.
Vorbeuge erkennen lassen, sind so aussagekräftig, dass sie zu den Die Relation beweglicher Knochen zueinander hängt von der äu­
Tests der umfassenden orientierenden Untersuchung gehören und ßeren Belastung der untersuchten Region (symmetrischer oder ein­
in › Kap. 7.4.1 beschrieben sind. Wird aufgrund der Hinweise vor beiniger Stand, Sitzen, Liegen) und der Symmetrie oder Asymmet­
allem in der Region Becken-LWS weiter untersucht, erweitert die rie der einwirkenden Muskelkräfte und deren Ruhespannung ab.
Palpation des Verhaltens der SIPS bei Standbeinwechsel die Be­ Ihre Spannungssymmetrie oder -asymmetrie geht in die Palpati­
fundpalette. Ob die Spannungsketten, die sich bei der Vorbeuge im onsbefunde mit ein. Die Positions- oder Stellungsbefunde sagen so­
Stehen zeigen, auch im Liegen wirksam sind, soll ein Beinlängen­ mit auch etwas über die motorische Steuerung einschließlich der
vergleich im Liegen zeigen (› Kap.  8.4.3). statischen Regulation aus. Sie sind deshalb weniger als Hinweis auf
artikuläre Störungen zu deuten.
8.4  Regionale orientierende Untersuchung des Beckens und der LWS 87

  Klinischer Hinweis  linken Patientenoberschenkel außen oben an der Muskulatur mit


Diskrepanzen der Beckenpunktpaare (Beckenverwringung) seiner linken Hand, drückt ihn gegen die Unterlage und fixiert da­
und der Innenknöchel sind Hinweise auf: mit das Becken (die Fixation am vorderen oberen Darmbeinstachel
• einseitige Muskelverspannung (Hüftbeuger, Hüftaußenrota­ ist wegen der Empfindlichkeit der Region nicht zu empfehlen). Mit
toren, ischiokrurale Muskeln, Bauchmuskeln, Beckenboden), der rechten Hand greift er von außen in die rechte Kniekehle und
• Spannungen aus den Bindegewebsstrukturen des Beckens und zieht das entspannte Bein hoch, bis der Fuß innen am linken Knie
den viszerofaszialen Bauch- und Beckenstrukturen sowie auf anliegt. Anschließend führt der Behandler das rechte Knie nach au­
• Funktionsstörungen zervikokranial, zervikothorakal, thora­ ßen abwärts.
kolumbal, lumbosakral, sakroiliakal und in den Beinketten.
Bewertung
Im Seitenvergleich werden beurteilt:
• die Spannung am Ende der Bewegungsführung,
8.4.2  Regionale Untersuchung der LWS im • das Adduktorenrelief,
Stehen • der Abstand des Oberschenkels (z. B. des äußeren Patellarandes)
von der Unterlage sowie
Die Untersuchung wird im Zusammenhang mit der Betrachtung der • der Winkel, um den das Knie nach außen sinkt; beim Blick von
gesamten Wirbelsäule und des Beckens im Stehen durchgeführt kranial schätzbar (von 0°–90°). Nur bei groben Einschränkungen
(› Tab. 8.1). Diese wurde bereits im › Kap. 8.2 beschrieben. Der im Bereich bis 45° ist der Winkel von praktischer Bedeutung.
Verdacht auf eine Störung in der LWS ergibt sich aus Befunden bei
der Betrachtung von aktiver Seitneige (› Abb.  8.33), aktiver Vor­   Klinischer Hinweis 
beuge (› Abb.  8.4) sowie aktiver Rückbeuge (› Abb.  8.5). Ein asymmetrisches Patrick-Kubis-Zeichen ist Hinweis auf:
• Hüftgelenkstörung
• Sakroiliakalgelenkstörung
8.4.3  Regionale Spannungsphänomene von • Muskelverspannung, reflektorisch oder zentral.
Becken und LWS im Liegen

Die Befunde aus der orientierenden Untersuchung im Stehen


(› Tab.  8.1) werden durch Spannungstests im Liegen ergänzt, die
auf artikuläre Funktionsstörungen hinweisen können. Einige wer­
den als Regelprüfungen durchgeführt, andere nur bei bestimmter
Indikation. Zusätzlich zu den Hinweisen aus der Untersuchung im
Stehen hatten bei der globalen Spannungsprüfung im Liegen
(› Kap.  7.7) Asymmetrien der Spannung an den Beinen, am Be­
cken („Spinaschaukel“) und am unteren Thorax in die Region Be­
8
cken/LWS gelenkt.

Zeichen nach Patrick-Kubis

› Abb. 8.6: Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Der Be­
handler steht in Hüfthöhe seitlich und schaut fußwärts. Er hält den

Tab. 8.1  Regionale Untersuchung von Becken und LWS im Stehen


Beckenringpalpation
• SIPS-Verhalten am Anfang der Vorbeuge – Vorlauf*
• Vergleich mit Verhalten im Sitzen

SIPS-Verhalten am Ende der Vorbeuge – Vorlaufphänomen*


SIPS-Verhalten bei Standbeinwechsel, Spine-Test, Hip-Drop-Test
Regionale Untersuchung der LWS-Bewegung
Aktive Seitneige*
Aktive Vorbeuge
Aktive Rückneige
Mit * gekennzeichnete Untersuchungen sind Teil der umfassenden orientieren- Abb. 8.6  Prüfung des Zeichens nach Patrick-Kubis rechts mit Fixation am linken
den Untersuchung. Oberschenkel. [K325]
88 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

den Oberschenkel mit Kontakt am Knie in die Adduktion. Unmit­


Grobe Einschränkung des Patrick-Kubis-Zeichens (oberhalb von
telbar vor der Mitbewegung des Beckens ist die Endstellung er­
45°) ist Hinweis auf:
reicht. Das Knie sollte die Medianebene passiert haben. Die Härte
• Koxarthrose.
der Endespannung wird geprüft. Die Untersuchung der Gegenseite
kann aus derselben Behandlerstellung erfolgen.
  Praktischer Hinweis 
Wird das Becken nicht zuverlässig fixiert oder die Fixation bei Bewertung
der Betrachtung aufgegeben, kann das Patrick-Kubis-Zeichen Beurteilt werden:
falsch negativ sein. • Seitenunterschiede in der Härte der Endespannung und
• Seitenunterschiede im Bewegungsausmaß (Knie in Relation zur
Medianebene).
Der absinkende Oberschenkel muss vom Behandler geführt wer­
den, damit die Fallbewegung keine reflektorische Hüftmuskelspan­   Klinischer Hinweis 
nung erzeugt. Asymmetrisch eingeschränkte gebeugte Adduktion ist Hinweis
Bei mangelhafter Entspannung des Patienten kann das Zeichen auf:
falsch positiv sein, dann beidseitig. • Verspannung des M. piriformis und gleichlaufender Fasern
der Glutealmuskeln,
• Beckenverwringung ohne oder mit Sakroiliakalgelenkstörung,
Gebeugte Adduktion • Hüftgelenkstörung,
• thorakolumbale Funktionsstörungen.
› Abb. 8.7: Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Der Be­
handler steht in Hüfthöhe neben ihm. Das linke Bein des Patienten
liegt ausgestreckt, das rechte wird vom Behandler in rechtwinklige   Praktischer Hinweis 
Hüftbeugung gehoben, das Knie ist gebeugt. Eine Hand hält tastend Zu harte Fixation und zu schnelle Bewegung rufen eine reflek­
mit dem Daumenballen seitlich am Becken. Die andere Hand führt torische Muskelspannung hervor, wodurch ein vorzeitiges
­Ende der Bewegung vorgetäuscht wird.

Spannungsvergleich Hüftinnen- und


-außenrotation

Die Orientierung über den Funktionszustand des Hüftgelenks ist


obligater Bestandteil der Untersuchung des lumbopelvinen Be­
8
reichs. Wichtigste Hinweiszeichen auf eine Hüftfunktionsstörung
sind das Patrick-Kubis-Zeichen, der Palpationsschmerz am Aceta­
bulum und am Pes anserinus sowie die eingeschränkte Hüftrotation
(Spannung im Kapselmuster).
›  Abb. 8.8: Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Der
Behandler steht in Hüfthöhe neben ihm. Er umfasst mit der rechten
Hand die Ferse des in Hüft- und Kniegelenk rechtwinklig gebeugten
Beines (Nullstellung II). Mit der linken Hand wird der Oberschen­
kel als Achse stets senkrecht gehalten und dabei zur Beckenfixation
ein leichter Druck zur Unterlage beibehalten. Zur Innenrotation im
Hüftgelenk wird die Ferse nach außen geführt (› Abb.  8.8a), zur
Außenrotation nach innen (›  Abb.  8.8b). Unmittelbar vor der
Mitbewegung des Beckens ist die Endstellung erreicht.
Bei großer interindividueller Variabilität ist das Bewegungsmus­
ter beider Hüftgelenke eines Menschen jedoch symmetrisch. Die
Summe beider Rotationsrichtungen sollte 60° oder mehr betragen.

Bewertung
Hinweise auf eine Störung der Bewegungsfunktion liefert die am Be­
Abb. 8.7  Untersuchung der gebeugten Adduktion im Hüftgelenk (Spannungs- wegungsende abrupt hart endende, im Seitenvergleich messbar ein­
zeichen). [K325] geschränkte oder sogar schmerzhafte Innenrotation. Bei Außenro­
8.4  Regionale orientierende Untersuchung des Beckens und der LWS 89

tationsstörung muss auch nach Muskelverspannungen (z. B. M. pi­ Spannung der Ischiokruralmuskulatur
riformis, M. tensor fasciae latae), Becken- und LWS-Störungen ge­
sucht werden. › Abb. 8.9: Beträgt der Finger-Boden-Abstand (FBA) im Stehen
mehr als 30 cm, ist die Lasègue-Prüfung angezeigt. Der Patient liegt
  Klinischer Hinweis  entspannt auf dem Rücken. Der Behandler steht rechts in Höhe der
• Asymmetrie der Endspannung oder der Rotationsbeweglich­ Knie und legt die rechte Patientenferse in seine rechte Ellbeuge und
keit des Hüftgelenks bei Innenrotation weist eher auf eine seine rechte Hand auf das Schienbein. Die linke Hand kann außen
Hüftgelenkstörung hin. am Becken den Ablauf der Bewegung tasten, während der rechte
• Betrifft es mehr die Außenrotation, sind LWS-, Becken- und Arm das Bein langsam und dabei auf den beginnenden Widerstand
Muskelstörung wahrscheinlicher. achtend gestreckt anhebt. Der Patient muss das Bein entspannt und
schwer im Arm des Behandlers ruhen lassen. Bei Auftreten von
Spannung (Widerstand) wird der durchlaufene Winkel geschätzt
  Praktischer Hinweis  und der Patient befragt, ob die Stellung ihn bereits belästigt (Krib­
• Abduktion der Oberschenkel bei der Außenrotation und Ad­ beln, Spannung, Schmerz im Bein oder Rücken). Wenn nicht, darf
duktion bei der Innenrotation verändern die Rotationswinkel das Bein bis zur beginnenden Beckenmitbewegung weitergeführt
und müssen deshalb vermieden werden. werden. Auf Ausweichbewegungen, die der Patient mit dem Bein
• Harte und schnelle Untersuchungsbewegungen können ausführt, soll geachtet werden.
Schmerz im Hüftgelenk provozieren und müssen deshalb
vermieden werden. Bewertung
• Um Schmerzprovokation am Kniegelenk zu vermeiden, darf Grundsätzlich zeigt das eingeschränkte Bewegungsausmaß bei der
die Rotation nicht am langen Hebel des Unterschenkels ge­ Lasègue-Prüfung eine Spannungserhöhung der Ischiokruralmus­
führt werden. kulatur an, ohne deren Ursache zu klären. Die Lokalisation der vom
Patienten empfundenen Spannung oder des Schmerzes oder der

a b

Abb. 8.8  Spannungsvergleich zwischen Innen- und Außenrotation im Hüftgelenk um die Achse des senkrecht eingestellten Oberschenkels (Nullstellung II). a) Innen-
rotation, b) Außenrotation. [K325]
90 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Abb. 8.10  Aufsetztest nach Derbolowski. Eine festgelegte Ebene zwischen


Abb. 8.9  Spannungsprüfung der dorsalen myofaszialen Beinkette (ischiokrurale den medialen Malleoli wird verglichen. Links: parallele Lage in Rückenlage,
Muskulatur). [K325] rechts: Verschiebung der Ebene zugunsten links mit scheinbarer Beinverkür-
zung rechts. Nach einigen Sekunden gleicht sich die Längendifferenz wieder
Kribbelparästhesien während der Untersuchung führt bereits zu aus. [K325]
differenzierenden Hinweisen aus der Untersuchung. „Echter
Lasègue“ oder „Pseudolasègue“ sind Bezeichnungen, die eine sol­ Seitenvergleich direkt auf den medialen Malleoli nebeneinander.
che Wertung kennzeichnen und jeweils weitere Untersuchungen Nun richtet sich der Patient zum Langsitz auf. Nach der Aufrich­
fordern. tung wird die Lage der Innenknöchel wiederum verglichen. Erwar­
tet wird Parallelität der Knöchellage bei Ausgangs- und Endstellung
  Klinischer Hinweis  (Normalbefund).
Eingeschränktes Bewegungsausmaß beim Heben des gestreck­
ten Beins ist ganz allgemein Hinweis auf Verspannung und Bewertung – asymmetrische Spannungszeichen
Verkürzung der Ischiokruralmuskulatur, verursacht durch Stö­ • Steht der Innenknöchel eines Beins nach der Aufrichtung tiefer
rung/Erkrankung: – das Bein ist scheinbar länger – und gleicht sich diese Differenz
• von inneren Organen (vor allem des kleinen Beckens) oder nach wenigen Sekunden wieder aus, ist das vergleichbar dem
• des lumbopelvinen Bereichs (LWS, Sakroiliakalgelenk, Hüft­ „Vorlaufphänomen“ im Stehen (› Kap.  8.4.1, › Tab. 8.1).
gelenk, Steißbein, Beckenweichteile, Beckenboden). Dieses Zeichen ist Ausdruck von Spannungen, die am Becken
Eingeschränkte Bewegung bei einseitiger Prüfung und norma­ wirksam sind, d. h. aus kraniomandibulären, hoch zervikalen,
les Ausmaß bei doppelseitiger Prüfung ist Hinweis auf: thorakolumbalen, lumbosakralen, viszeralen und aus Spannun­
8 • Beckenverwringung. gen im Beckenring vermittelt sind.
• Bleibt die scheinbare Längendifferenz unverändert, spricht das
wie beim sog. „Anfangsvorlauf“ (› Kap.  8.4.1) eher für eine
  Praktischer Hinweis  Blockierung des SIG.
Ein „echtes“ Lasègue-Zeichen (Schmerzprovokation im Rücken)
unter 45° ist auch bei fehlenden neurologischen Ausfällen war­   Praktischer Hinweis 
nender Hinweis auf: Der Behandler darf an den Beinen weder schieben noch ziehen,
• mechanische Wurzel- oder Durabedrängung (Wurzeltasche). damit das Spannungsphänomen nicht verfälscht wird. Im
Das Lasègue-Zeichen, bei dem nur Muskelspannung im dorsa­ Sprechstundenalltag kann mit diesem Test schnell die Wirkung
len Oberschenkel oder in der Kniekehle empfunden wird von Behandlungswirkungen auf die Spannung der Region kon­
(„Pseudolasègue“), ist eher Hinweis auf: trolliert werden. Dann wird eine aktive Bewegung des Beckens
• muskuläre Verspannung und Verkürzung in der Ischiokru­ zur Integration des erwarteten neuen Spannungsmusters vor­
ralmuskulatur. geschaltet. Der Patient liegt mit angestellten Beinen, hebt das
Becken an, senkt es wieder und streckt dann die Beine zum
Vergleich der Referenzpunkte Innenknöchel.
Im Praxisalltag kann beobachtet werden, dass die Befunde die­
„Beinlängenvergleich“ im Aufsetztest aus der ses Tests sich bereits durch Patrick-Kubis-Prüfung und Prü­
Rückenlage fung der gebeugten Adduktion verändern oder sogar symmet­
risch werden. Man kann dies so deuten, dass die geringen
› Abb. 8.10: Zu dieser Prüfung liegt der Patient auf dem Rücken, Spannungen, die bei diesen Untersuchungen durch die passiv
die Fersen überragen die Behandlungsliege. Der Behandler steht am gespannten Adduktoren oder Abduktoren auf Becken und
Fußende. Er umgreift die Unterschenkel, die Daumen liegen zum
8.4  Regionale orientierende Untersuchung des Beckens und der LWS 91

Abb. 8.11  Palpationsuntersuchung der Symphyse.


a) Aufsuchen des kranialen Schambeinrandes mit der Handwurzel vor der Untersuchung als großflächiger Erstkontakt. Ziel: unangenehme Empfindungen des Patienten
durch Erstkontakt mit den Fingerspitzen an der Symphyse vermeiden.
b) Palpation mit den Fingerspitzen von kranial symphysennah am Schambein beidseits. Die lateral liegenden Finger können am Ansatz des M. rectus abdominis Hin-
weise auf Verspannung des Muskels erkennen. [K325]

Kreuzbein wirkten, bereits zu einer Harmonisierung der Span­ Bewertung


nung im Beckenring geführt haben. Es zeigt aber auch, dass die Als asymmetrische Spannungszeichen in der Palpationswahrneh­
Untersuchung nicht mehr als einen orientierenden Hinweis mung des Untersuchers gilt das „Höherstehen“ eines Tuberculum
­geben kann. pubicum in der Frontalebene oder der Sagittalebene.

  Klinischer Hinweis 
Eine Spannungsasymmetrie der Symphyse ist Hinweis auf:
Untersuchung der Symphyse • myofasziale Dysbalance der Beckenstatik mit Verspannung
der Adduktoren,
Die Untersuchung der Symphyse ist Teil der Beckenringpalpation, • myofasziale Dysbalance der Rumpfstatik mit Verspannung
wird aber immer im Liegen durchgeführt und deshalb auch erst des M. rectus abdominis und
hier beschrieben. • Störungen der Gangdynamik.
In der funktionellen Einheit des Beckenrings hat die Symphyse
geringe Bewegungsfunktion. Beim Stand auf beiden Beinen wird sie
8
auf Zug und Druck beansprucht. Kräftige Ligamente am Ober- und
Unterrand sichern ihre Integrität gegen Zugkräfte. Beim Einbein­ Orientierende Spannungspalpation über den
stand treten hohe Schubkräfte im Discus interpubicus auf. Die Beckenbändern
Knorpelanteile ermöglichen sehr kleine Scherbewegungen beim
Gehen oder bei längerer Einbeinbelastung, Translationsbewegun­ Die Beckenbänder verbinden die Ossa ilia mit dem letzten Lenden­
gen bis zu 2 mm und Rotationsbewegungen bis zu 3°. Vor allem wirbel und mit dem Sakrum. In unterschiedlich schrägem Verlauf
Spannungen aus dem M. rectus abdominis und den Adduktoren gehen sie nahezu kontinuierlich ineinander über.
können diese Funktion störend beeinflussen. In der Folge entstehen Wenn die Muskeln und Gelenke im lumbopelvinen Bereich keine
unterschiedliche kompensatorische Spannungsmuster in der Be­ Störbefunde (mehr) zeigen, also auch keine Spannungsphänomene bei
ckenringmuskulatur mit Auswirkungen auf die sakroiliakale, die der gebeugten Adduktion bestehen, kann ein statischer Schmerz auch
lumbosakrale und die Hüftfunktion. Erkannte Spannungszeichen auf der Schmerzhaftigkeit eines Beckenbandes beruhen. Diese Ver­
an der Symphyse werden als erste behandelt. spannung der Bänder vermittelt sich den tastend aufgelegten Fingern.
› Abb. 8.11: Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Der ›  Abb. 8.12, ›  Abb. 8.13: Zu dieser Untersuchung liegt der
Behandler steht in Hüfthöhe neben ihm. Vor der Untersuchung Patient in entspannter Bauchlage. Der Behandler steht seitlich in
wird der Oberrand der Symphyse mit der Handwurzel aufgesucht. Hüftgelenkhöhe und legt seine Hände großflächig beidseits auf das
Dazu legt der Behandler eine Hand auf das Abdomen, die Finger­ Gesäß. Die Daumen tasten nacheinander zuerst über dem Lig. sac­
spitzen zeigen zum Nabel. Er schiebt sie nach kaudal, bis die Hand­ rotuberale (› Abb.  8.12) – Daumenrichtung vom Angulus inferi­
wurzel an der Symphyse hängen bleibt. Hier legt er nun die palpie­ or des Sakrum zum jeweiligen Tuber – und dann über dem Lig. sa­
renden Zeigefinger mittig nebeneinander an und verschiebt sie da­ crospinale (› Abb.  8.13) – Daumenrichtung vom Steißbein hori­
nach zur Seite bis zum Tuberculum pubicum. Erwartet wird eine zontal – weich in die Tiefe. Erwartet wird ein symmetrisches Ein­
Spannungssymmetrie beider Seiten. sinken der Daumen über dem Bandverlauf.
92 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Abb. 8.12  Spannungspalpation über dem Lig. sacro-


tuberale. Die Daumen liegen im Bandverlauf vom Tuber
zum lateralen Kreuzbeinrand (medial der SIPS). [K325]

Tab. 8.2  Regionale orientierende Untersuchung Becken und LWS im


Liegen
Spannungstest
• Test nach Patrick-Kubis*
• Gebeugte Adduktion
• Spannungsvergleich Hüftinnenrotation und -außenrotation*
• Spannung Ischiokruralmuskulatur/Lasègue-Prüfung
• „Beinlängenvergleich“ in Rückenlage
• Palpation der Symphysenspannung
• Spannungspalpation Ligg. sacrospinale, sacrotuberale
Mit * gekennzeichnete Untersuchungen sind Teil der umfassenden orientieren-
den Untersuchung.

Bewertung
Einseitig oder beidseitig vermindertes Einsinken zeigt die aus der
8
Tiefe vermittelte Verspannung an. Ein Schmerz am Angulus latera­
lis inferior ist der Insertion des Lig. sacrotuberale zuzuordnen.
Einen Überblick über die regionale orientierende Untersuchung
von Becken und LWS im Liegen gibt › Tab. 8.2.

8.5  Palpatorische Prüfung reflektorischer


Muskelzeichen
Verspannte Muskeln haben im Beckenbereich große diagnostische
Bedeutung. Im Rahmen der orientierenden Untersuchung wird ge­
zielt nach reflektorischen Verspannungen gesucht, weil sie schnell
zu erkennen sind. Der gestörte Muskel hat in Ruhelage, im Gegen­
satz zum normalen, eine tastbare (also erhöhte) Spannung. Diese
Spannung betrifft den ganzen Muskel oder große Anteile. Sie ist in
der Regel asymmetrisch. Oft wird die Palpation durch aktive An­
Abb. 8.13  Spannungspalpation über dem Lig. sacrospinale. Die Daumen liegen spannung verstärkt schmerzhaft. Diese Phänomene haben nichts
im Bandverlauf von Spina iliaca inferior zu freiem Sakrumrand. [K325] mit den Störungen der zentralen Steuerung (wie reversibel struktu­
relle Verkürzung oder Spastizität) zu tun.
Palpierte Muskelspannungen sind für die Diagnostik genauso be­
deutsam wie für die Therapiekontrolle.
8.5  Palpatorische Prüfung reflektorischer Muskelzeichen 93

  Klinischer Hinweis 
Verspannungen, palpiert an Einzelmuskeln oder in sog. Span­
nungszeichen – Summationsmuster verspannter myofaszialer
Funktionsketten – sind in der Untersuchung wichtige Hinweis­
zeichen bei der Festlegung der funktionsgestörten Region, des
gestörten Wirbelsäulensegments (Gelenks) und der Behand-
lungsrichtung.
In der Nachuntersuchung sind sie ein Indikator für die Wirk-
samkeit der angewendeten Mobilisations- bzw. Entspannungs-
technik.

  Praktischer Hinweis 
Folgende Befunde in der Nachuntersuchung sind denkbar:
Verspannung ist nach der Therapie nicht mehr nachweisbar:
• Die Verspannung war rein reflektorisch. Abb. 8.14  Spannungspalpation des M. psoas. [K325]
• Die behandelte Gelenk- und/oder Muskelstruktur war Ver­
ursacher der reflektorischen Verspannung.
• Die angewendete Technik war für diese Störung optimal
­effektiv.
Verspannung bleibt nach der Therapie erhalten:
• Die Verspannung hat über die reflektorische Komponente
­hinaus eine eigene funktionspathologische Komponente.
• Eine andere Funktionsstörung unterhält die Verspannung.
• Die angewendete Technik war für die Störung nicht optimal.

8.5.1  Musculus psoas

› Abb. 8.14: Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Der Be­
handler steht rechts neben ihm. In Höhe des Nabels legt er eine
Abb. 8.15  Spannungspalpation des M. iliacus. [K325]
Hand horizontal weit lateral auf die Bauchwand und die andere et­
was steiler darauf; die untere Hand tastet, die obere führt. Die Fin­
gerkuppen der unteren Hand werden tastend, von seitlich weich in
8
die Bauchwand drückend, zuerst nach dorsal, dann nach medial 8.5.2  Musculus iliacus
geschoben, wo der M. psoas fast parallel neben der Wirbelsäule ver­
läuft. Bei aktiver Beugung der rechten Hüfte ist die Anspannung des › Abb. 8.15: Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Der Be­
Muskels und damit seine Lage tastbar. handler steht rechts neben ihm. Er legt eine Hand flach auf die Ge­
Zur Prüfung der Gegenseite sollte der Behandler die Seite wech­ gend der SIAS zum Tasten, die andere darauf zum Führen. Mit den
seln. Fingerkuppen tastet er über das Leistenband weich zur Innenseite
der Beckenschaufel.
Bewertung Zur Prüfung der Gegenseite sollte der Behandler unbedingt die
Der ausgeglichen tonisierte Muskel wird erst durch Aktivierung lo­ Seite wechseln.
kal abgrenzbar.
Ein verspannter Muskel lässt sich schon in Ruhe tasten und wird Bewertung
durch Aktivierung härter und schmerzhaft, falls nicht schon Ruhe­ Tastbare Muskelstränge des M. iliacus auf der Innenseite der SIAS
schmerz besteht. und Schmerz bei ihrer Berührung deuten auf Funktionsstörung des
lumbosakralen Segments hin. Die Verspannungen finden sich häu­
  Klinischer Hinweis  fig bei Beckenverwringungen auf der Seite der tieferen SIPS.
Psoasverspannung ist Hinweis auf:
• Funktionsstörung des thorakolumbalen Übergangs,   Klinischer Hinweis 
• Hüfterkrankungen oder Iliakusverspannung ist Hinweis auf:
• Erkrankungen des Bauchraums. • Funktionsstörung der unteren LWS oder
• Beckenverwringung.
94 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

8.5.3  Musculus obturator internus ken Seite wechselt der Behandler die Bankseite und geht spiegel­
bildlich vor.
Der M. obturator internus liegt an der Innenwand des Beckenka­ Hat sich der Lernende das Aufsuchen der Strukturen auf die be­
nals. Er zieht von der Membrana obturatoria durch das Foramen schriebene Weise gut angeeignet, findet er sie auch, wenn der Pati­
ischiadicum minus über die Incisura ischiadica minor zur Fossa ent mit angezogenen Beinen auf der Seite liegt. Der Behandler
trochanterica. Seine kräftige Faszie ist Teil der Fascia pelvis, be­ steht dann hinter ihm, legt seine Hand auf das Gesäß und schiebt
grenzt die laterale Wand der Fossa ischiorectalis, hat Verbindung palpierend, vom Tuber ossis ischii ausgehend, Zeige- und Mittel­
zur Fascia iliaca und bietet Ansatz für den M. levator ani. Palpiert finger um das Becken herum nach medial. Die Finger werden
wird der M. obturator internus am Foramen obturatorium, in der dann im Endgelenk gebeugt und palpieren nach lateral Richtung
Fossa ischiorectalis und in der Fossa trochanterica. Foramen.
› Abb. 8.16: Der Patient liegt auf dem Rücken, die Beine sind
angestellt. Der Behandler steht seitlich, jeweils auf der zu untersu­ Bewertung
chenden Seite. An der Innenseite des leicht abduzierten Patienten­ Erwartet wird eine schmerzfreie, seitengleiche Spannung im Mus­
oberschenkels gleiten die Langfinger seiner rechten Hand auf das kelverlauf.
Pecten ossis pubis zu (Adduktorenkanal). Um Irritationen des
Patienten durch die Untersuchung zu vermeiden, sollte diese ana­   Klinischer Hinweis 
tomische Struktur den Erstkontakt darstellen. Von dort gleiten sie Obturatorverspannung ist Hinweis auf:
1. weiter nach dorsomedial und palpieren innen am Becken das • verspannte Beckenbodenmuskulatur,
Foramen obturatorium und 2. weiter nach lateral-kranial die • Beckenverwringung,
Spannung in der Fossa ischiorectalis. Zur Untersuchung der lin­ • innere Erkrankung im Beckenraum oder
• Hüftgelenkstörung.
In welche Richtungen weiter untersucht wird, hängt in diesem
Fall besonders von den Angaben in der Anamnese ab.

8.5.4  Schmerzhaft verspannte Muskelansätze


am Steißbein

› Abb. 8.17: Die untersten, außen rotierenden Faserbündel des


M. gluteus maximus und die Beckenbodenmuskulatur, insbeson­
dere der M. levator ani, führen bei Verspannung zu einer
Schmerzhaftigkeit ihrer Ansätze am Steißbein, vor allem seitlich
an der Spitze. Palpation des Steißbeins und des Beckenbodens in
8
Rückenlage mit angestellten Beinen oder in Bauchlage decken den
Abb. 8.16  Aufsuchen des M. obturator internus am Foramen obturatorium und Schmerz auf. Die Steißbeinspitze lässt sich meistens von außen
in der Fossa ischiorectalis. Im Bild dargestellt ist das Gleiten der Finger entlang tasten.
des Adduktorenkanals zum Pecten ossis pubis. [K325]

Abb. 8.17 Muskeln des weiblichen Beckenbodens,


Klitoris M. ischiocavernosus
schematisiert und zur Darstellung der Verhältnisse um
Harnröhre
das Steißbein und im Beckenboden, wie sie der von au-
(Urethra) M. bulbospongiosus ßen oder von rektal palpierende Finger erreicht. [L190]
1 Symphyse
kleine
Schamlippen 2 Ramus inferior ossis pubis mit Fascia lata
M. transversus perinei
(Labia minora profundus 3 M. bulbocavernosus
pudendi)
4 M. ischiocavernosus
Scheiden- M. transversus 5 M. transversus perinei profundus
öffnung perinei superficialis
6 M. transversus perinei superficialis
(Introitus
vaginae) 7 Tuber ischiadicum
M. sphincter ani externus 8 M. sphincter ani externus
Anus 9 Lig. Sacrotuberale
10 M. levator ani
M. levator ani
11 M. coccygeus
Steißbein M. glutaeus maximus 12 Lig. Anococcygeum
(Os coccygis) 13 M. gluteus maximus
14 Os coccygeum
8.6  Federungsprüfung der Lendenwirbelsäule in Bauchlage 95

Die gezielte rektale Untersuchung erfolgt meist in einer Folge­   Klinischer Hinweis 
konsultation und erhellt dann die Symptomatik. Verspannter M. piriformis ist Hinweis auf:
• Funktionsstörung L4/5, L5/S1,
  Klinischer Hinweis  • Wurzelsyndrom,
Schmerzhaftes Steißbein ist Hinweis auf: • Hüftgelenkstörung oder
• verspannte Beckenbodenmuskulatur, • Sakroiliakalgelenkstörung.
• verspannten M. gluteus maximus,
• Beckenverwringung oder
• innere Erkrankungen im Beckenbereich (vor allem Prostata
und Endometrium). 8.5.6 Rückenstrecker

Verspannungen und schmerzhafte Verspannungen der Rücken­


strecker finden sich bei inneren Krankheiten wie bei Funktionsstö­
8.5.5  Musculus piriformis rungen der Wirbelsäule. Besonderes Interesse für die Lokalisation
von WS-Funktionsstörungen haben die tiefen Schichten der Mus­
Der Muskel liegt zwischen Trochanterspitze und freiem Sakrum­ kelgruppe mit den kurzen Muskeln, die erst nach Verschiebung der
rand unter dem M. gluteus maximus. darüberliegenden langen Faserzüge tastend erreicht werden kön­
› Abb. 8.18: Der Patient liegt entspannt auf dem Bauch, der Be­ nen (› Kap. 8.11.1, › Kap. 8.11.2).
handler steht auf der Untersuchungsseite und schaut fußwärts. Er Der Patient liegt dazu in entspannter Bauchlage. Der Behandler
legt die tastende Hand deutlich oberhalb der Trochanterspitze seit­ tastet sich von lateral unter den Muskelrand oder medial zwischen
lich flach auf das Gesäß, die Fingerspitzen zeigen in Richtung des Dornfortsatz und Muskelbauch in die Tiefe. Die Verspannungen
gleichseitigen Sitzbeinhöckers. Die andere Hand wird zur Führung können monosegmental oder auch mehrsegmental auftreten. Sie
des weichen Palpationsdrucks darauf gelegt. Die Tastrichtung ver­ sind vieldeutig. Ihre Ausprägung ist Hinweis auf die Intensität des
läuft vom Übergang des oberen äußeren Quadranten des Gesäßes nozizeptiven Reizes in den betroffenen Segmenten. Sie sind Hin­
zum inneren unteren Quadranten in Richtung Tuber; dabei werden weis auf das Bewegungssystem oder innere Organe der entspre­
die Weichteile in die Tiefe verschoben. Ein normal tonisierter Piri­ chenden Segmentzuordnung.
formis ist nicht selektiv tastbar.

  Praktischer Hinweis  8.6  Federungsprüfung der


Der Tastdruck muss von lateral oben weich herangeführt werden, Lendenwirbelsäule in Bauchlage
um Muskelverspannung durch den Tastdruck zu vermeiden.
Zur Untersuchung der Gegenseite muss der Behandler die Seite Der wichtige diagnostische Wert der Federungsuntersuchung be­
wechseln. steht in der Erkennung hypermobiler Segmente!
›  Abb. 8.19, ›  Abb. 8.20: Der Patient liegt entspannt auf dem
8
Bauch, der Behandler steht seitlich neben ihm, er schaut kopfwärts.
Die Kuppen des zweiten und dritten Fingers der von unten kommen­
den Hand werden über den Querfortsätzen eines Wirbels aufgelegt
(› Abb.  8.19). Die Ulnarkante der anderen Hand nimmt Kontakt auf
den Endgliedern der aufgelegten Finger. Sie schiebt mit gleichmäßig
steigendem Druck die Kontaktfinger weich nach ventral bis an die Bar­
rierespannung. Dann wird ein federnder Druck, aus der Schulter des
Behandlers kommend, auf die Querfortsätze geführt (› Abb.  8.20).

  Klinischer Hinweis 
• Harte Endespannung und fehlende Federung sprechen für
­eine hypomobile Funktionsstörung.
• Schmerz bei der Federung kann bei Hypo- oder Hypermobi­
lität des Segments entstehen.
• Ist der Weg bis an die Barriere spannungsfrei möglich, aber
Abb. 8.18  Spannungspalpation des M. piriformis. [K325] die Endfederung schmerzhaft, spricht das für Hypermobilität.
Es kann sowohl das Segment oberhalb als auch das unterhalb
des gefederten Wirbels betroffen sein.
96 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Abb. 8.19  Federungsprüfung der Lendenwirbelsäule. Abb. 8.20  Federungsprüfung der Lendenwirbelsäule.
1. Auflegen der Fingerspitzen auf den M. erector spinae, etwa über den Querfort- 2. Die Ulnarkante der anderen Hand liegt auf den Fingerkuppen. [K325]
sätzen eines unteren Lendenwirbels. [K325]

8.7.2  Retroflexionsuntersuchung der


8.7  Gezielte Untersuchung der Lendenwirbelsäule in Seitlage
Lendenwirbelsäule und des
Sakroiliakalgelenks › Abb. 8.22: Der Patient liegt in Seitlage diagonal so auf der Bank,
dass das Becken ganz weit vorn am Bankrand liegt. Der Kopf ist ge­
8.7.1  Anteflexionsuntersuchung der beugt und wird unterlagert. Der Behandler steht dicht vor dem Pa­
Lendenwirbelsäule (auch untere tienten an dessen Leistenbeuge. Er stützt und trägt mit seinen Ober­
Brustwirbelsäule) in Seitlage schenkeln die Patientenbeine, ohne sie sich zunächst „aufzuladen“.
Die Beine des Patienten sind in den Hüften wenig, in den Knien
› Abb. 8.21: Der Patient liegt in Seitlage am Bankrand, seine ge­ rechtwinklig gebeugt und ragen dadurch über den Bankrand hin­
beugten Arme sind vor dem Kopf abgelegt. Der Behandler steht vor aus. Bei Linkslage umfasst der Behandler die Knie oder die Knöchel
ihm und übernimmt die Last seiner Beine, die in Knie- und Hüftge­ von vorn mit der linken Hand. Mit seinem linken Oberschenkel lei­
lenk gebeugt sind, mit beiden Oberschenkeln. Er leitet von den Bei­ tet er die Extensionsbewegung an den Patientenoberschenkeln ein
nen her die Beugebewegung der Lendenwirbelsäule ein. Bei Links­ und führt sie aus. Die Hand an Knie oder Knöchel unterstützt das
lage fixiert der rechte Arm des Behandlers mit dem Ellbogen von resultierende Mitgleiten der Beine auf der Unterlage nach dorsal.
dorsal den Thorax des Patienten. Die Finger halten den kranialen Die Führung der Oberschenkel (Beine) nach hinten bewirkt die Re­
8
Partnerwirbel, Mittel- oder Zeigefinger liegt an der Dornfortsatz­ troflexion in der LWS. Zeige- oder Mittelfinger der rechten Hand
spitze. Wegen des kräftigen M. erector spinae ist ein fixierender tasten zwischen zwei Dornfortsätzen den Bewegungsablauf mit An­
Halt erforderlich. Linke Hand und Unterarm liegen über Kreuzbein näherung der Dornfortsätze und schließlich das Bewegungsende.
und Beckenschaufel und lenken die Flexionsbewegung, die von den
Oberschenkeln zum Becken geführt wurde, an das Segment heran. Bewertung
Der Zeige- oder Mittelfinger der kranialen Hand spürt zwischen Fehlende Bewegung oder plötzliches Ende sprechen für eine Funk­
den Dornfortsätzen Endespannung und Endfederung. tionsstörung.
Die Bewegung wird durch Muskel- und Bandspannung begrenzt.
Die Endfederung teilt sich dem Interspinalband bei ungestörtem   Praktischer Hinweis 
Gelenk mit. Abrupte (harte) Endespannung bei der Federung Der Patient muss mit dem Becken weit vorn am Bankrand liegen.
spricht für eine Funktionsstörung. Gleichzeitig muss er gut abgestützt sein. Beides ist unabdingbar
für die effektive Ausführung der Untersuchungsbewegung.
  Praktischer Hinweis 
Bei mangelnder Fixation von kranial kann die Spannungsein­
stellung erschwert sein.
• Die erforderliche Haltekraft (am oberen Dorn) bei der lumbalen 8.7.3  Retroflexionsuntersuchung der unteren
Anteflexion ist relativ groß (Spannung des M. erector spinae). Lendenwirbelsäule über den Dorsalschub am
Die tastenden Finger der kranial haltenden Hand müssen des­ Becken
halb besonders aufmerksam den Spannungsänderungen folgen.
• Die Ausgangsspannung darf bei der Endfederung nicht wieder › Abb. 8.23: Der Patient liegt in Seitlage am vorderen Bankrand.
aufgegeben werden. Die Beine sind im Hüftgelenk mäßig, im Knie stärker angebeugt.
8.7  Gezielte Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Sakroiliakalgelenks 97

Abb. 8.21  Segmentale Untersuchung der Anteflexion


der LWS in Seitlage. [K325]

Abb. 8.22  Segmentale Untersuchung der Retroflexion


der LWS in Seitlage. Der linke Oberschenkel des Be- 8
handlers stützt den linken Patientenoberschenkel von
vorn. [K325]

Abb. 8.23  Ausgangsstellung zur einseitigen Untersu-


chung der unteren LWS über eine Dorsalverschiebung
des oben liegenden Oberschenkels. [K325]
98 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Das oben liegende, bei Linkslage rechte Knie wird ein wenig weiter Der rechte Zeige- oder Mittelfinger tastet dann von der oberen
kopfwärts gelagert, bleibt aber immer weniger als rechtwinklig ge­ Seite am Spalt zwischen den Dornen L5 und S1. Die Handwurzel
beugt. Dadurch kann der Behandler, der direkt davor steht, mit sei­ oder der abgespreizte Daumen stützt sich von oben in die Taille.
nem linken Oberschenkel isoliert Kontakt von vorn zu diesem Knie Der Behandler hält die Unterschenkel mit der linken Hand, hängt
aufnehmen. Die rechte Hand des Behandlers wird so auf den krani­ sein Eigengewicht durch Rückverlagerung des Rumpfs an die Pa­
alen Partnerwirbel gelegt, dass der Zeigefinger den Dornfortsatz tientenunterschenkel (› Abb.  8.24b) und führt die Last auf sei­
quer über den ganzen Bogen schient. Die linke Hand wird zur Un­ nem Oberschenkel mit. Die Seitneige der LWS wird durch eine
terstützung darüber gelegt (Kleinfinger parallel auf dem rechten Hebelwirkung der Beine um die Oberschenkelachse bewirkt. Dazu
Zeigefinger). verlagert der Untersucher sein Gewicht zunehmend mehr nach
Die Untersuchung beginnt bei L5/S1, dann folgt L4/L5. Das hinten und nimmt dabei die Unterschenkel mit. Die ruhende Be­
Knie des Patienten wird vom Behandler nach dorsal gedrückt, bis wegungsachse muss immer zwischen den getasteten Dornfortsät­
die Bewegung als sehr kleine Dorsalverschiebung des unteren zen liegen. Die tastende rechte Hand spürt die Annäherung der
Partnerwirbels am Zeigefinger der tastenden Hand merkbar Dornfortsätze auf der Konkavseite als Zeichen der freien Beweg­
wird. lichkeit.
Die Verschiebung des oben liegenden Knies nach dorsal prüft
überwiegend das Gelenk der zugehörigen Seite. Bei einer Funk­ Bewertung
tionsstörung werden deutliche Seitenunterschiede erkennbar. Die Als Zeichen der Funktionsstörung gilt: Das Bewegungsausmaß ent­
Prüfung muss deshalb in der gegensätzlichen Seitlage des Patienten spricht nicht den Erwartungen im Vergleich mit den Nachbarseg­
wiederholt werden. Die einbeinige Untersuchungstechnik erlaubt menten und der Gegenseite.
in derselben Stellung sofort die Behandlung.
Die Bewegung kann auch über beide Knie als symmetrische Ret­   Praktischer Hinweis 
roflexion in die LWS übertragen werden. Sie ist technisch schwieri­ • Wird die rechtwinklige Beugung von Knie- und Hüftgelenk
ger. aufgegeben, kann die Bewegung nicht segmentgenau geführt
werden.
Bewertung • Die Oberschenkel müssen während der Bewegung horizontal
Fortleitung des Verschiebedrucks auf die schienend haltenden bleiben, d. h., die Knie dürfen nicht absinken.
Hände ohne eine vorher tastbare Bewegung des unteren Partner­ • Legt der Behandler die Patientenbeine auf seinen bankfernen
dornes gilt als Zeichen einer Funktionsstörung. Oberschenkel, entstehen ungünstige Lastverhältnisse.

  Praktischer Hinweis 
• Die unterstützend aufliegende Hand muss genau fingerparal­ Erfahrene Therapeuten können manchmal auf diese Untersuchung
lel und ohne Kontakt an der Beckenschaufel aufliegen, um verzichten, da sie aus Ausweichbewegungen bei der orientierenden
die Bewegung ins Segment nicht zu behindern. Untersuchung der Seitneige im Stand kombiniert mit dem Befund
8 • Mehr als rechtwinklige Beugung in den Hüftgelenken er­ der segmentalen Untersuchung von Ante- und Retroflexion die Sei­
schwert die Segmenteinstellung. te der Störung bestimmen können (› Kap.  8.9, Tab. 8.4).

8.7.5  Federungsuntersuchung des


8.7.4  Seitneigeuntersuchung der Sakroiliakalgelenks in Bauchlage –
Lendenwirbelsäule in Seitlage Gegennutation (Kreuzgriff)

› Abb. 8.24: Der Patient liegt entspannt in Linksseitlage am vor­ › Abb. 8.25: Der Patient liegt entspannt auf dem Bauch am linken
deren Bankrand. Der Behandler steht vor ihm und schaut fuß­ Bankrand, die Füße unterlagert oder über den Bankrand reichend.
wärts. Seine rechte Seite lehnt er gegen die Bank, das bankseitige Das Gesicht ist zur Seite gewendet. Der Behandler steht auf der lin­
Bein ist vorgestellt. Er fasst mit der linken Hand unter die Fesseln ken Seite. Die Handwurzel der von „oben“ kommenden linken
und mit der rechten in die Kniekehlen des Patienten und bewegt Hand nimmt Kontakt an der Kreuzbeinspitze, die Finger weisen
damit die Beine, bis sie in Knie und Hüfte rechtwinklig gebeugt fußwärts. Der palpierende Daumen der von „unten“ kommenden
sind. Die so gebeugten Beine hebt er wenig an und legt sie auf den rechten Hand liegt am rechten oberen Gelenkspalt, die Finger am
Oberschenkel des vorgestellten, bankseitigen Beins (›  Abb. Becken abgelegt. Die Handwurzel der Kontakthand wird weich auf­
8.24a). Werden die Oberschenkel etwas höher als Bankniveau ein­ gesetzt und so exakt unbewegt gehalten, als sei sie angesaugt. Die
gestellt, entsteht eine geringe Seitneigevoreinstellung. Dadurch Ellbogen des Behandlers sind entspannt gestreckt, die Unterarme
wird der Untersuchungsweg kleiner, die Endespannung wird leicht gekreuzt, die Schultern breit (oberer M. trapezius entspannt).
schneller erreicht und der Kraftaufwand zur Bewegung vermin­ Der linke Arm des Behandlers führt aus der Schulter einen kraftlo­
dert sich erheblich. sen Federungsdruck auf den Kontaktpunkt an der Kreuzbeinspitze.
Ausgehend vom Sakrum entsteht eine kleine Federungsbewegung
8.7  Gezielte Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Sakroiliakalgelenks 99

Abb. 8.24 Segmentale Untersuchung der Seitneige


der LWS in Seitlage (hier Rechtsneige L4/5).
a) Einstellung von Beinen und Becken für die Untersu- 8
chung der segmentalen Seitneige in der LWS.
b) Untersuchungsbewegung. Der Zeigefinger der rech-
ten Hand palpiert, der Daumen stützt die Taille ab. b
[K325]

zwischen Sakrum und Ilium in Gegennutationsrichtung, die der   Praktischer Hinweis 


palpierende Daumen am Gelenkspalt tasten kann. • Für die Federung in die Gegennutation muss die Hand direkt
Aus gleicher Behandlerstellung kann auch das gegenseitige Ge­ an der Sakrumspitze (Ende des Waagebalkens) liegen.
lenk untersucht werden, wenn die palpierende Hand über die bewe­ • Kontakt weiter kranial drückt das Sakrum nur nach ventral.
gende Hand zur Gegenseite wechselt; jetzt palpieren die Langfinger • Zu starker Kontaktdruck vor der Federung verriegelt das Ge­
am Gelenkspalt. lenk, es kann nicht mehr bewegt werden.

Bewertung
Bei geringer Funktionsstörung ist die Federung zwar nicht aufgeho­
ben, aber im Seitenvergleich zeigt sich ein größerer Widerstand. 8.7.6  Federungsuntersuchung des
Bei ausgeprägter Störung ist die Widerstandserhöhung auch oh­ Sakroiliakalgelenks in Bauchlage –
ne Seitenvergleich erkennbar, bis hin zur Unbeweglichkeit zwi­ Iliumaußenrotation
schen den Kontaktpunkten.
›  Abb. 8.26: Zur Untersuchung links liegt der Patient auf dem
Bauch am rechten Bankrand, die Füße unterlagert oder über den
Bankrand reichend. Das Gesicht ist zur Seite gewendet. Der Be­
100 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

handler steht in Beckenhöhe auf der rechten Seite. Er greift mit den
Langfingern seiner linken Hand schaufelnd unter die linke SIAS des
Patienten. Die palpierenden Finger der rechten Hand nehmen ge­
lenknah Kontakt am linken Gelenkspalt in der Grube zwischen
Kreuzbein und hinterem oberem Darmbeinstachel (SIPS). Der ge­
streckte linke Arm hebt mit der Fingerschaufel das Ilium nach dor­
sal und in die Außenrotation, bis die palpierenden Finger am SIG
die Endspannung wahrnehmen.

Bewertung
Tastbare Endfederung an der Barriere durch Iliumaußenrotation
spricht für Funktionsfreiheit, fehlende Federung für Blockierung.

  Praktischer Hinweis 
• Die Kontaktfinger an der SIAS reizen empfindliche Struktu­
ren; eine hervorgerufene Spannung macht den Test falsch
positiv.
• Bei schnell aufgebautem, starkem Federungsdruck wird nicht
bemerkt, dass die Iliumbewegung zur anderen Beckenseite
läuft; die Gesamtspannung wird als Blockierung des unter­
suchten Gelenks fehlgedeutet.

8.7.7  Federungsuntersuchung des


Sakroiliakalgelenks in Seitlage –
Iliuminnenrotation

› Abb. 8.27: Der Patient liegt zur Untersuchung des rechten Ge­
lenks auf der linken Seite, der Kopf ist unterlagert. Beide Beine sind
rechtwinklig in der Hüfte und in den Knien etwas stärker gebeugt
Abb. 8.25 Federungsuntersuchung des SIG in Gegennutationsrichtung in und liegen aufeinander auf der Unterlage. Der Behandler steht in
Bauchlage. Die Hand auf der Kreuzbeinspitze bewegt das Sakrum an die Ende­
spannung, die vom Daumen am Gelenk palpiert wird. [K325] Hüfthöhe vor dem Patienten. Er bewegt das rechte Patientenbein in
maximal 5° weitere Hüftbeugung. Er beugt seinen linken Unterarm
8
etwa 60° und legt ihn mit der weichen Muskulatur auf den vorderen
Rand der Iliumschaufel in der Gegend der SIAS, sodass die Hand
schräg nabelwärts und zur Unterlage weist. Der Behandler über­
trägt einen weichen Druck gegen das Ilium, ohne die Haut zu ver­
schieben oder das Becken zu bewegen (›  Abb.  8.27a). Dieser
Druck führt zur Innenrotation des Ilium und bewirkt damit ein
dorsales Aufspreizen des Sakroiliakalgelenks. Dort hat der Behand­
ler die Fingerspitzen der rechten Hand von medial her in die Grube
zwischen Kreuzbein und hinterem oberem Darmbeinstachel (SIPS)
gelegt. Er tastet die Federung, die er vom Ilium her auslöst
(› Abb.  8.27b).

  Praktischer Hinweis 
• Zu weites Absinken des oberen Beins kann das SIG verrie­
geln. Deshalb darf das obere Bein nicht zu stark gebeugt
Abb. 8.26  Federungsuntersuchung des linken SIG in Bauchlage (Iliumaußenro- ­werden.
tation). Die Hand an der Spina bewegt die Beckenschaufel, der Finger am Gelenk-
spalt palpiert Endspannung und Federungsfähigkeit. [K325] • Die Richtung der Untersuchungsfederung entspricht der
Richtung des aufgelegten Unterarms.
• Der federnde Unterarm darf den Knochenkontakt nicht ver­
lassen, sonst wird nur die Haut verschoben.
8.7  Gezielte Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Sakroiliakalgelenks 101

a b

Abb. 8.27  Federungsuntersuchung des rechten SIG in Seitlage.


a) Kontakteinstellung mit dem Muskelpolster des Unterarms an der SIAS.
b) Palpation der Fingerspitzen am Gelenkspalt, medial von der SIPS. [K325]

8.7.8  Federungsuntersuchung des Bei eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit wird die Testfederung


Sakroiliakalgelenks in Rückenlage – unmittelbar auf den Beckenring übertragen, es entsteht eine Wa­
Iliuminnenrotation ckelbewegung auch bei feinsten Federungsbewegungen.

Diese Untersuchung ist in der Praxis sehr verbreitet. Sie ist in ihrer   Praktischer Hinweis 
Zuverlässigkeit aber begrenzt, weil der Federungsschub über die • Die tastende Hand darf nicht unter dem Os ilium liegen,
Hüftmuskulatur vermittelt wird und nicht direkt auf das Ilium sonst kann es nicht mehr gegen das Sakrum bewegt werden.
wirkt. Bei schmerzhaft verspannter Muskulatur mit Triggerpunk­ • Die Untersuchung bringt nur Informationen, wenn der Un­
ten kann sie nicht angewendet werden. tersuchende in der Ausgangsstellung nicht zu viel Vorspan­
› Abb. 8.28: Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Der nung erzeugt.
Behandler steht links neben ihm, beugt mit der linken Hand am • Das gilt auch für zu starken Federungsdruck, der darüber
Knie den rechten Oberschenkel des Patienten rechtwinklig an und ­hinaus auch Schmerzabwehr provozieren kann.
zieht ihn so weit auf sich zu, bis er die rechte Hand von der Seite • Der Federungsschub gelangt über das Hüftgelenk zum Ilium.
unter das Becken schieben kann (›  Abb.  8.28a). Die tastenden Muskelverspannungen der Hüfte, z. B. des M. piriformis,
Fingerspitzen gleiten über den dorsalen Iliumrand und die SIPS können eine Störung vortäuschen. 8
hinweg nach medial in die Grube über dem tiefer liegenden Gelenk­
spalt. Der zweite oder dritte Finger tastet.
Das Becken und die tastende Hand werden auf die Bank zurück­ Wenn die in ›  Kap. 8.7.5, ›  Kap. 8.7.6, ›  Kap. 8.7.7 und
gelegt. Nun wird die Hüftadduktion wieder so weit geführt, bis ein ›  Kap. 8.7.8 beschriebenen Untersuchungstechniken keine ein-
geringer Widerstand am Knie zu fühlen ist. Aus dieser Adduktions­ deutigen Befunde ergeben, die Symptomatik und die orientierende
spannung folgt die testende Federung durch einen weichen Schub Untersuchung des Patienten aber auf das SIG hinweisen, bleibt
der linken Hand auf das Knie. Die Schubrichtung zur Unterlage ent­ noch die Untersuchung durch Nutations- und Außenrotationsfede­
spricht der Längsachse des Oberschenkels (› Abb.  8.28b). Das er­ rung in Seitlage. Diese Techniken haben vor allem als Behandlung
fordert nur minimale Kraft. Tastbar wird eine Federung zwischen Bedeutung und werden deshalb in den Therapieabschnitten
Darmbein und Kreuzbein. Am Ilium entspricht die Federungsrich­ › Kap. 8.10.4 und › Kap. 8.10.5 besprochen.
tung einer Innenrotation mit Schub nach dorsal. Der Gelenkspalt
wird dorsal geöffnet.

Bewertung
Die Funktionsstörung äußert sich:
• in erhöhtem Widerstand bei Erreichen der Ausgangsstellung im
Vergleich zur Gegenseite, entsprechend dem Hinweiszeichen
der gebeugten Adduktion (› Kap.  8.4.3) oder
• in verminderter Federung am Gelenkspalt im Seitenvergleich.
102 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

a b

Abb. 8.28  Federungsuntersuchung des SIG in Rückenlage.


a) Kontaktnahme: Die palpierende Hand wird unter die Beckenseite geschoben, die Fingerspitzen bis unter den Gelenkspalt, medial von der SIPS.
b) Untersuchungsstellung: Der Pfeil zeigt die Richtung für den Federungsschub der Hand am Oberschenkel. [K325]
8

8.8  Bewertung der Befunde und der Ablauf des Gangzyklus von entscheidender Bedeutung. Deshalb
Behandlungsplanung gehört zur Bewertung der Befunde an LWS und Becken auch die
Einschätzung der Stereotype von Stehen (Beine – Becken – LWS –
Die Bewertung der Befunde ist Grundlage der Funktionsdiagnose. Rumpf – HWS – Kopf) und Gehen (Stand- und Schwungphase).
Diese wiederum ist Ausgangspunkt für die Behandlungsplanung. • Zuerst sollte immer die Lendenwirbelsäule behandelt werden
Fragen nach dem Zusammenhang der Befunde und ihrer jeweiligen (› Kap.  8.9). Reflektorische Spannungen aus Funktionsstörungen
Wertigkeit müssen gestellt werden. Nur selten begegnen wir akut der LWS werden auf das Becken übertragen, insbesondere über den
entstandenen, lokalisierten Funktionsstörungen, die schnell mit ei­ Iliopsoas und den Quadratus lumborum. Die so entstandenen Be­
ner Einzeltechnik zu behandeln sind. Die Befunde am Becken sind ckenringspannungen sind an der Symphyse und am SIG tastbar.
beispielhaft für die Kombination von Spannungen aus gestörten Behandlung der LWS-Funktionsstörungen kann sie auflösen.
Bewegungsstereotypen, aus schmerzhaft verspannten Einzelmus­ • Bei Beckenringspannungen, die nach der LWS-Behandlung ver­
keln, aus reflektorischen Muskelspannungen bei Gelenkfunktions­ bleiben, sollte mit der Symphysenbehandlung begonnen werden
störungen der Nachbarregionen und von Spannungen gestörter (1) (› Kap.  8.10.1), bevor die Federungsstörungen der Sakroili­
Beweglichkeit der Gelenke des Beckenrings selbst. Oft kann durch akalgelenke mit ihren unterschiedlichen Spannungsmustern mo­
die Behandlung der Zusammenhang relativiert werden, wenn sich bilisiert werden (2) (› Kap.  8.10.2 ff.). Verbleibende Muskelver­
nach Behandlung einer Gruppe von Funktionsstörungen weitere spannungen zeigen die eigenständige Bedeutung dieser Muskel­
Störungen auflösen. Ebenso ist oft erst aus der Reihenfolge der rezi­ befunde im Krankheitsbild an und können nicht mehr als reflek­
divierten Funktionsstörungen die Wertigkeit innerhalb des Befund­ torische Reaktion aufgefasst werden. Sie werden dann mit
musters bestimmbar. Für die Störungen von LWS und Becken ist gezielten Entspannungstechniken behandelt (3) (› Kap.  8.11.5).
8.9  Gezielte Mobilisation der Lendenwirbelsäule – segmental 103

• Verhindern aktive Triggerpunkte die Techniken an Lendenwir­


belsäule und Becken, muss deren Behandlung mit entsprechen­
Der Patient wird in linker Seitlage (rechte Seite oben) behan­
delt, entweder in Neutral- oder in Anteflexionseinstellung.
den Techniken vorangehen (› Kap.  8.11.2).
• Bei ausgeprägter Rezidivneigung ist die Vermittlung von Selbst­
übungen in Form von Entspannungs- und Mobilisationstechni­ Tab. 8.3  Richtung der Facettenbewegung bei Anteflexion, Retrofle­
ken angezeigt (› Kap.  8.12). xion und Seitneige
Funktionsbewegung Facettenbewegung Facettenbewegung
  Praktischer Hinweis  rechts links
Reihenfolge der Behandlung Anteflexion Divergenz Divergenz
1. Behandlung der LWS-Funktionsstörungen. Retroflexion Konvergenz Konvergenz
2. Behandlung der Beckenstörungen/Beckenringspannungen Seitneige rechts Konvergenz Divergenz
– Symphysenspannung vor
Seitneige links Divergenz Konvergenz
– SIG-Spannungen (Blockierung).
3. Behandlung schmerzhafter Muskelspannungen (TRP, Ein­
zelmuskel), wenn sie durch die Schritte 1 und 2 nicht in die Tab. 8.4  Kombination der Befunde aus orientierender und gezielter
Untersuchung erlauben Rückschluss auf Seite und Richtung der gestör­
Latenz zu bringen sind.
ten Gleitfunktion im Segment
4. Wird nach den Schritten 1–3 die Beteiligung der Becken­
Gestörte Funktions- Ausweichbewegung Facettenstörung
bänder am Schmerzbild erkennbar, müssen spezifische
bewegung bei orientierender Un-
Bändertechniken integriert werden. tersuchung im Stehen
5. Bei erkennbarer Rezidivneigung (Nachkontrolle) Vermitt­ • RF bei SN rechts
Seitneige (SN) rechts + Divergenzstörung
lung von Selbstübungen. Anteflexion (AF) • SN links bei AF links
In Einzelfällen, wenn die Einstellung zur Mobilisation mit PIR-
SN links + AF • RF bei SN links Divergenzstörung
Vorbereitung durch aktiven Triggerpunktschmerz nicht möglich • SN rechts bei AF rechts
ist, muss die Triggerpunktbehandlung an erster Stelle stehen
SN rechts + Retroflexion • AF bei SN rechts Konvergenzstörung
(entsprechend der Injektion zur akuten Schmerzbekämpfung) (RF) • SN links bei RF rechts
SN links + RF • AF bei SN links Konvergenzstörung
• SN rechts bei RF links

8.9  Gezielte Mobilisation der


Lendenwirbelsäule – segmental   Praktischer Hinweis 
• Die Behandlung in Neutralstellung ist die Methode der Wahl
Die Gelenkmechanik der LWS erlaubt es, das gestörte (rechte oder sowohl für Retroflexions- und Anteflexionsstörungen.
linke) Gelenk zu ermitteln. Das hat sowohl Bedeutung für die Doku­ • Die Behandlung in Anteflexionseinstellung ist indiziert,
mentation als auch für die Festlegung der Behandlungslagerung. wenn die Funktionsstörung einen hohen Anteil dorsaler
myofaszialer Verspannung erkennen lässt. Die Anteflexions­ 8
Zur Ermittlung des gestörten Facettengelenks wird die Kombinati­
on der gestörten Richtungen in ihrer Aussage zu den ablaufenden barriere ist dann auf kurzem Weg einstellbar und die vorbe­
Gelenkbewegungen (Divergenz/Konvergenz) gedanklich zu Hilfe reitende Anspannung und Entspannung in Richtung Retro­
genommen (› Tab. 8.3, › Tab. 8.4). flexion ist direkt auf die Relaxation der verspannten extenso­
risch arbeitenden Muskeln gerichtet.
  Klinische Beispiele 
Die gestörte Seitneigerichtung bestimmt die Lagerung zur
­Behandlung. Die Seite mit der geringeren Seitneige liegt oben. 8.9.1  Mobilisation in Neutralstellung nach
• In einem Bewegungssegment sind Retroflexion und Seitneige Relaxationsvorbereitung
rechts gehemmt. Das Gelenk mit der Retroflexionsstörung ist
auf der Seite der gestörten Seitneige. Das Ineinanderschieben Indikation
der Gelenkfacetten rechts ist behindert (gestörte Konvergenz­ Diese Mobilisation im Rotationsgelenkspiel in Neutralstellung der
bewegung).  LWS (keine synkinetische Seitneigung) ist die Universaltechnik bei
Der Patient wird in linker Seitlage (rechte Seite oben) in Neu­ Funktionsstörungen der Lendenwirbelsäule.
tralstellung behandelt.
• In einem Bewegungssegment sind Anteflexion und Seitneige   Praktischer Hinweis 
rechts gehemmt. Das Gelenk mit der Anteflexionsstörung ist Die Sperrung („Verriegelung“) der nicht behandelten ­Segmente
auf der Gegenseite der gestörten Seitneige. Das Auseinander­ entsteht allein durch Rotation von kranial und kaudal. Bei rich­
gleiten der Gelenkfacetten links ist gestört (Divergenzbewe­ tiger Einstellung herrscht im zu behandelnden Segment die ge­
gung).  ringste Spannung.
104 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Segmenteinstellung tationsanspannung. Druckrichtung und Kraft sind richtig, wenn die


Bei Störungen einer Rechtsseitneige in Kombination mit Retroflexi­ Hand am Segment eine leichte Muskelanspannung wahrnimmt. Die
onsstörung sowie Anteflexionsstörung legt sich der Patient auf die Anspannung wird fünf bis sieben Sekunden gehalten, zudem wird
linke Seite. Das unten liegende Bein ist in Hüfte und Knie leicht ge­ der Patient aufgefordert, ruhig und tief einzuatmen. Dann soll er
beugt, sodass die Lendenwirbelsäule begradigt wurde und höchstens den Druck nach vorn lösen und ausatmen. Der Thorax sinkt weiter
eine geringe Lordose aufweist. Die Arme sind gebeugt, der obere Arm nach hinten (› Abb.  8.29b). Der Behandler darf den Thorax nicht
ist mit dem Unterarm (wie ein Waagebalken) auf dem Thorax abge­ nach hinten drücken.
legt. Das oben liegende Bein ist mit der Fußspitze am Unterschenkel
abgelegt oder eingehängt. Der Behandler steht in Beckenhöhe vor dem Modifikationen
Patienten. Er stützt mit seinem Oberschenkel das gebeugte Patienten­ 1. Blickwendungsmobilisation: Nach Einstellung des Segments
bein am Knie und stabilisiert darüber gleichzeitig die Seitlage des Pati­ legt der Behandler seine rechte Hand vorn an den oberen Thorax.
enten. Mit seinem rechten Arm greift der Behandler durch die Öff­ Der Patient blickt während der Anspannung gegen die Behandler­
nung des gebeugten Patientenarms zum Rücken. Den Daumen seiner hand geradeaus zur Zimmerdecke (›  Abb.  8.29a). In der Ent­
rechten Hand modelliert er, durch paravertebrale Weichteile gepols­ spannungsphase lenkt der Behandler den Blick des Patienten wei­
tert, rechts am Dorn des oberen Partnerwirbels an und legt den Unter­ ter nach hinten, jeweils bis zum Entstehen von Spannung am Seg­
arm zur stützenden Führung spiralig an den Thorax (› Abb. 8.29a). ment. Das unterstützt die mobilisierende Rechtsrotation
Mit Blick an die Zimmerdecke dreht der Patient den Kopf und lei­ (› Abb.  8. 29b). Die Hand am Thorax ist dann nicht mehr erfor­
tet damit die Rotation zur Verriegelung der kranialen Segmente ein. derlich.
Der Behandler führt mit dem Unterarm am Thorax die Bewegung bis
zur merkbaren Spannung am gehaltenen Dorn weiter. An diese kra­ BEWEGUNGSAUFTRAG
niale Verriegelungsspannung kann nun die Gegenspannung von kau­ Anspannen, Thorax nach vorn rollen, Blick geradeaus – Einatmen/Ent-
dal aufgebaut werden. Dazu vermindert der Behandler vorsichtig die spannen – Ausatmen, Blick an der Decke nach hinten wandern lassen,
Unterstützung des Patientenbeins; dieses sinkt langsam herab. Dem Kopf mitnehmen – Mobilisation durch Absinken des Oberkörpers
Bein folgen Becken und LWS in die Rotation bis an das von oben be­
reits eingestellte Segment. Jede kleinste Verstärkung der Drehung – 2. Aktiv repetitive Mobilisation: Wird der untere Partnerwirbel mit
am Thorax nach hinten oder am Becken (Knie) nach vorn – führt zur beiden Händen gehalten, kann der Patient mit wiederholten kleinen,
Spannungsverstärkung am Segment. Zur Behandlung muss dafür kraftlosen und langsamen aktiven Bewegungen den Oberkörper nach
gesorgt werden, dass bei sicherer Verriegelung der Nachbarsegmente rechts drehen und wieder lösen und so die Mobilisation ergänzen.
die Vorspannung am Segment gering bleibt. Solch passive Einstel­
lung leisten die Kontaktfinger am Segment.   Praktischer Hinweis 
Bei den nachfolgend beschriebenen Methoden mit Relaxations­ • Kann der Patient den Kopf bei gleichzeitig bestehenden Funk­
vorbereitung wird die Segmentspannung durch die isometrische tionsstörungen in der HWS nicht spannungsfrei drehen, gelin­
Muskelanspannung in die freie Bewegungsrichtung optimiert, die gen diese Mobilisationen häufig nicht. Dann sollten die Funkti­
Kontaktfinger am Segment fungieren dabei nur als Informationsin­ onsstörungen der HWS vor denen der LWS behandelt werden.
8
strument für die Steuerung der Anspannungskräfte. • Mobile Patienten weichen manchmal in die lumbale Lordose
aus, weil sie beim Blick zurück auch stirnwärts schauen. Das
wird verhindert, wenn die Augen eine gedachte Linie an der
Neutralstellungsmobilisation von oben her Zimmerdecke („Regenbogen“) nach hinten verfolgen.

Indikation
Die Funktionsstörung in Ante- oder Retroflexionsrichtung betrifft
die oberen LWS-Segmente oder kaudal der hypomobilen Funkti­ Neutralstellungsmobilisation von unten her
onsstörung eines unteren LWS-Segments sind voroperierte oder
hypermobile Segmente. Indikation
Die Funktionsstörung betrifft die unteren LWS-Segmente in Ante-
Behandlungsablauf oder Retroflexionsrichtung oder es besteht kranial der hypomobi­
› Abb. 8.29: Die Facettenstörung ist mit einer Rechtsseitneigestö­ len Funktionsstörung segmentale Hypermobilität bzw. ein vorope­
rung kombiniert. riertes Segment.
Der Patient liegt auf der linken Seite. Der Behandler stellt die
Segmentspannung wie in › Kap. 8.9.1 beschrieben ein. Seine linke Behandlungsablauf
Hand liegt haltend und palpierend flach über dem unteren Partner­ › Abb. 8.31: Die Facettenstörung ist mit einer Rechtsseitneigestö­
wirbel. Der rechte Arm stützt mit dem Ellbogen die Thoraxwand rung kombiniert. Der Patient liegt auf der linken Seite. Der Behand­
von vorn (› Abb.  8.29a). ler stellt die Segmentspannung wie in ›  Kap. 8.9.1 beschrieben
Der Patient wird aufgefordert zu denken, er wolle sich nach vorn ein. Diesmal bleibt die tastend haltende Hand am oberen Segment­
rollen (› Abb.  8.29a). Dabei entsteht die ausreichende leichte Ro­ partner und der Arm stützt den Thorax. Die linke Hand liegt schräg
8.9  Gezielte Mobilisation der Lendenwirbelsäule – segmental 105

Abb. 8.29  Mobilisation in Neutralstellung bei Ante-


oder Retroflexionsstörung eines LWS-Segments mit
Seitneigestörung nach rechts.
a) Segmenteinstellung durch reine Rotation; Mobilisati- 8
onsvorbereitung durch Anspannung gegen den Be-
handlerarm vorn am Thorax (denken: nach vorn rollen).
b) Entspannungsphase nach PIR. Der Thorax sinkt wei-
b
ter nach hinten. [K325]

über dem unteren Partnerwirbel, die Handwurzel von dorsal über BEWEGUNGSAUFTRAG
Oberschenkel nach hinten ziehen oder Knie gegen die Decke drücken (Ein-
dem Becken.
atmen)/Entspannen (Ausatmen) – Mobilisation durch Absinken des Beins
Die vorbereitende isometrische Anspannung soll eine Rückdre­ mit dem Becken
hung des Beckens initiieren. Der Patient kann sich diese Bewegung
vorstellen oder das Knie mit geringer Kraft gegen den stützenden
Behandleroberschenkel anheben oder den Oberschenkel gegen die
dorsal am Becken liegende Hand zurückziehen (› Abb. 8.31). Die 8.9.2  Mobilisation der Lendenwirbelsäule in
exakte Einstellung des Segments, nicht die Krafteinwirkung ent­ Anteflexion nach postisometrischer Relaxation
scheidet über den Erfolg. Richtung und Kraft sind richtig, wenn am
eingestellten Segment eine geringe Muskelanspannung tastbar wird, Indikation
aber keinerlei Bewegung entsteht. Die Spannung wird fünf bis sie­ • Die Funktionsstörungen der LWS und des thorakolumbalen
ben Sekunden gehalten und dann gelöst. Bein und Becken sinken Übergangs sind mit starker Verspannung der lumbalen Streck­
durch die Schwerkraft ein wenig nach vorn ab. Die leichte Spannung muskulatur und der lumbalen Faszien verbunden.
am Segment bleibt bestehen. Wiederholung des Vorgangs wenn nö­ • Besonders geeignet für steife Patienten höheren Alters (kurzer
tig drei- bis fünfmal. Weg zur Vorspannung) und für Patienten mit Osteoporose (scho­
nende Voreinstellung und Kraftführung bei Facettenöffnung).
106 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Abb. 8.30  Mobilisation in Neutralstellung von oben


her mit Blickwendung bei Ante- oder Retroflexionsstö-
rung eines LWS-Segments mit Seitneigestörung nach
rechts. Segmenteinstellung durch reine Rotation.
8 a) Anspannungsphase: Vorrollen des Rumpfs gegen die
haltende Behandlerhand vorn am oberen Thorax.
b) Entspannungsphase: Patient blickt nach rechts in die
b
Weite. Der Rumpf sinkt dabei in die weitere Rechtsrota-
tion. [K325]

Abb. 8.31  Mobilisation von kaudal her in Rotationseinstellung aus Neutralstel-


lung. Segmentstörung der AF oder RF mit SN rechts gekoppelt. Mobilisationsvor-
bereitung durch PIR: In der Anspannungsphase zieht der Patient den oben liegen-
den Oberschenkel etwas nach hinten (stumpfer Pfeil), der Behandler lässt keine
Bewegung zu. [K325]
8.9  Gezielte Mobilisation der Lendenwirbelsäule – segmental 107

Abb. 8.32  Mobilisation eines LWS-Segments in Ante-


flexionseinstellung. Segmentstörung mit Seitneigestö-
rung rechts und hoher myofaszialer Extensionsspan-
nung.
a) Voreinstellung der Flexionsvorspannung und der
Linksseitneige. Lagerung des Rumpfs: Becken 30° vor-
rotiert, oberer Arm als Waagebalken. Beim Hervorzie-
hen der unten liegenden Schulter unter dem Rumpf darf
die eingestellte Beckenstellung nicht aufgegeben wer-
den!
b) Segmenteinstellung in Anteflexion von kaudal her.
Der rechte Daumen liegt von rechts auf dem Dorn des 8
oberen Partnerwirbels und kontrolliert völlig unbewegt
den Verlauf der Spannung. Die linke Hand liegt schräg
über dem unteren Partnerwirbel. [K325]

• Die Technik ist nicht geeignet für konstitutionell hypermobile des Behandlers abgestützt. Nun wird das Becken nach vorn ge­
Patienten, da die Flexions-Vorspannung in der Seitlage kaum zu dreht, „ventralisiert“. Es sollte mindestens 30° gedreht sein und
erreichen ist. für den Behandlungsablauf so bleiben. Deshalb legt der Behand­
› Abb. 8.32: Bei einer Funktionsstörung der LWS in Anteflexions­ ler seine linke Hand auf den Trochanter und lässt sie dort zur
richtung mit Seitneigestörung nach rechts (›  Tab.  8.4) legt sich ­Fixation und Kontrolle.
der Patient auf die linke Seite. 3. Einstellung von Flexionsvorspannung und Linksseitneige: Der Be­
handler ergreift den linken Patientenarm und zieht mit seiner
Voreinstellung rechten Hand die Patientenschulter vorsichtig nach vorn und
Die Voreinstellung erfolgt in drei Schritten. fußwärts unter dem Körper hervor (› Abb.  8.32a). Dadurch
1. Der oben liegende Arm wird gebeugt und entspannt seitlich auf sinkt die rechte Schulter nach hinten, die BWS kommt in Ante­
dem Thorax wie ein Waagebalken abgelegt. flexion, Linksseitneige und Rechtsrotation. Wenn das Becken
2. Beckeneinstellung: Das unten liegende Bein ist in Knie und Hüfte die Tendenz erkennen lässt, sich aufzurichten, ist die Flexions­
mäßig gebeugt. Das oben liegende Bein wird kräftig angebeugt, spannung von oben in der LWS angekommen. Der Zug wird be­
in der Hüfte etwa 90°. Der Fuß liegt auf dem unteren Bein. Das endet. Der Patient schaut geradeaus, sein Kopf liegt in Flexions­
Knie überragt die Bankkante und wird von den Oberschenkeln stellung.
108 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Segmenteinstellung
Kontaktnahme (› Abb. 8.32b): Der Behandler greift mit der rech­
• Der Tangentialzug am oberen Partnerwirbel im Sinne der
Linksseitneige des behandelten Segments ist wichtig für die
ten Hand zwischen Rumpf und Ellbeuge des Patienten hindurch zur
Verriegelungseinstellung!
LWS und schiebt den abgespreizten Daumen über polsternde para­
vertebrale Weichteile an die oben liegende Seite des oberen Part­
nerdorns heran. Den Unterarm legt er stützend spiralig an die vor­
dere und seitliche Thoraxwand. Die Handfläche liegt flach auf der 8.9.3  Mobilisation der Retroflexion in der
unten liegenden Rückenseite, die Fingerspitzen sind auf die Flanke unteren Lendenwirbelsäule über den
gerichtet. So ist der obere Partnerwirbel ausreichend gestützt. Die Dorsalschub nach postisometrischer Relaxation
Hand, die bisher das Becken fixierte, wird nun flach aufgelegt. Der
palpierende Zeige- oder Mittelfinger hält mit Weichteilpolster den Indikation
Dorn des unteren Partnerwirbels von der unten liegenden Seite. • Singuläre Funktionsstörungen der Segmente L4/5 und L5/S1 in
Handwurzel und Unterarm schmiegen sich über Sakrum und Be­ Retroflexion und Seitneige mit wenig reflektorischer Reaktion
cken bis in die Trochantergegend der oben liegenden Seite • Wenn bei Nachuntersuchung mit der Dorsalschubtechnik
(› Abb.  8.32b). (› Kap.  8.6.3) eine Reststörung erkannt wird, kann sich diese
Segmenteinstellung: Hand und Unterarm ziehen LWS und Be­ Behandlung des Restbefundes sofort anschließen.
cken in weitere Beugung. Gleichzeitig wird die Flexion am unter­
stützten Patientenbein verstärkt. So wird das Segment in die erfor­ Behandlungsablauf
derliche Flexionsspannung gebracht. Die Feineinstellung der Be- › Abb. 8.33: Der Patient liegt auf der Seite, beide Beine in Knie
handlungsspannung entsteht durch einen zur Decke gerichteten und Hüfte stark gebeugt, das obere – bei Linkslage das rechte – et­
Tangentialzug der Langfinger am oberen Partnerwirbel (segmenta­ was stärker, aber nicht ganz rechtwinklig. Der Behandler stützt das
le Seitneige zur Unterlage, im beschriebenen Fall eine Linksseitnei­ rechte Knie von vorn mit seinem linken Oberschenkel. Er legt dann
ge). Die palpierende Fixation am Dorn darf dabei nicht aufgegeben die Zeigefingerkante der rechten Hand quer über Bogen und Dorn
werden. des oberen Partnerdorns am gestörten Segment. Die ulnare Hand­
kante der linken Hand legt sich unterstützend darauf. Der Patient
Behandlungsablauf drückt sein oben liegendes rechtes Knie ganz leicht nach vorn gegen
Die isometrische Spannung soll die Rückenstrecker aktivieren. Der den stützenden Behandler. Richtung und Kraft sind korrekt, wenn
Patient erhält den Auftrag, den Bauch nach vorn zu drücken oder der Behandler unter den tastenden Fingern eine gerade spürbare
mit dem Knie eine Hüftstreckung einzuleiten. Am zuverlässigsten Beugungsspannung spürt. Nach fünf bis sieben Sekunden Haltezeit
entsteht die notwendige Spannung unter der Vorstellung, den „Rü­ löst der Patient den Druck. Der Behandler spürt die nachlassende
cken in Falten“ zu legen. Diese Spannung wird über fünf bis sieben Spannung und führt im eingestellten Wirbelsäulensegment die ge­
Sekunden gehalten und der Vorgang drei- bis fünfmal wiederholt, lenkspielähnliche Extensionsbewegung durch repetitiven Dorsal­
ehe nach erfolgter erkennbarer Entspannung am Segment Bein und schub drei- bis fünfmal gegen das oben liegende Bein aus. Der tas­
Becken langsam in verstärkte Flexion geführt werden. Dazu ziehen tende Finger fühlt wie bei der Untersuchung die entstehende und
8
linke Hand und Unterarm an unterem Partnerwirbel und Becken in wieder nachlassende Spannung, die nach und nach weicher wird.
weitere Flexion.
BEWEGUNGSAUFTRAG
Knie nach vorn schieben, Spannung halten; Entspannen – Mobilisation
BEWEGUNGSAUFTRAG durch repetitiven passiven Dorsalschub.
„Rücken in Falten legen“, Spannung halten; Entspannen – Mobilisation:
Flexionszug von kaudal her an LWS und Becken.
Mit dieser Technik werden nur die Segmente der unteren LWS be­
handelt. Der Schub am oben liegenden Bein erreicht wahrscheinlich
  Praktischer Hinweis  bevorzugt das Gelenk einer Seite. Bei doppelseitig vergrößertem
• Grundsätzlich wird in Anteflexion der Weg an die Segment­ Widerstand müssen beide Seiten behandelt werden. Die Synkine­
barriere größer. Deshalb muss die Voreinstellung gut stabili­ sen aus Rotation und Seitneige erlauben sogar die Vorstellung, dass
siert werden. Nur so kann dann am Segment die Behand­ das unten liegende Gelenk mobilisiert wird.
lungsspannung (Barriere) sauber aufgebaut und gehalten
werden. Für konstitutionell hypermobile Patienten ist die
  Praktischer Hinweis 
Technik nicht geeignet.
• Die Hüftbeugung soll nicht ganz 90° zur Körperlängsachse
• Die Voreinstellung der Spannung misslingt, wenn zuvor der betragen. Die Beugestellung wird so verändert, dass bei aus­
Arm nicht als Waagebalken auf dem Thorax abgelegt wurde.
geschöpftem Dorsalschub das Segment noch nachgiebig
Der Patient fällt nicht entspannt in die Rückrotation, wird
­federt.
nach vorn von der Bank gezogen und verspannt sich.
• Die Anlage der Hände muss die Beckenschaufel meiden. Das
• Damit der Oberkörper möglichst unbewegt bleibt, wird auf Becken darf nicht von dorsal fixiert werden.
die Atmungsvertiefung verzichtet.
8.10  Behandlung der Beckenstörungen und des Sakroiliakalgelenks 109

Abb. 8.33  Mobilisation eines unteren LWS-Segments


durch Dorsalverschiebung des oben liegenden Ober-
schenkels. In der Vorbereitungsphase wird der oben
liegende Oberschenkel nach vorn gegen den haltenden
Behandler geschoben (isometrische Anspannung).
[K325]

KLINISCHES FALLBEISPIEL
Akute Lumbale Dysfunktion
Der 60-jährige Patient mit Schreibtischarbeitsplatz berichtet, beim Heben geben das komplexe Spannungsphänomen Beckenverwringung); segmen-
einer schweren Waschmaschine einschießenden heftigen links lumbalen tale Störung: L4/5 Anteflexion und Seitneige links, Th/L Rotation nach
Schmerz empfunden zu haben. Nach anfänglicher Beruhigung sei der links, ZTÜ Rotation nach rechts, CTG 2 rechts.
Schmerz in den darauffolgenden Tagen kontinuierlich stärker geworden. 1. Arbeits-/Funktionsdiagnose: akute segmentale lumbale Dysfunktion
Eine grobneurologische Untersuchung ergibt keine Zeichen für ein Radiku- Therapie: Mobilisation L4/5 in Anteflexionslagerung (› Kap. 8.9.2), Mo-
lärsyndrom (keine Minussymptomatik). bilisation Th/L durch rhythmische Zugspannung des Psoas (› Kap. 9.4.6)
Funktionsuntersuchung, orientierend: Beckenpunkte symmetrisch; Vorlauf und Manipulation der verbleibenden Gelenkkomponente.
und Vorlaufphänomen rechts; Rumpfrotation nach links gestört → von Th/L Wirkungskontrolle: Die myofaszialen Spannungsphänomene 1–5 und die
nach Th7 verschoben; myofaszialer Zehnertest 1–3 rechts, 4+5 links, 7+8 Spannungen der Beckenverwringung sind aufgelöst.
rechts; Patrick-Kubis rechts, gebeugte Adduktion links; Derbolowski-Test Daraus folgernd 2. Arbeitsdiagnose: akute segmentale lumbale Dysfunk­
zugunsten links positiv (Vorlaufphänomen, gekreuzte Spannungsphäno- tion mit kaudokranialer Verkettung zervikothorakal. Keine Behandlung der
mene Patrick und gebeugte Adduktion und positiver Derbolowski-Test er- zervikothorakalen Befunde, Selbstregulierung wird erwartet.

8.10  Behandlung der Beckenstörungen Behandlungsablauf 8


und des Sakroiliakalgelenks › Abb. 8.34: Der Patient liegt mit hüftbreit angestellten Beinen auf
dem Rücken. Der Behandler steht seitlich in Kniehöhe. Die Faust
Bestehen die Spannungen, die am Beckenring, d. h. an der Symphy­ der fußseitigen Hand legt er zwischen beide Patientenknie, die
se und an den Sakroiliakalgelenken gefunden wurden, auch nach kopfseitige Hand liegt von der Seite am abgewandten Knie, sein
der Behandlung der LWS weiter, werden diese behandelt, zuerst die Thorax stützt gleichsinnig das zugewandte Knie (› Abb.  8.34a).
Symphyse, dann die SIG. Da die gezielten Untersuchungs- und Be­ In rhythmischem Wechsel spannt der Patient gegen den Wider­
handlungsbewegungen des Sakroiliakalgelenks Gelenkspielbewe­ stand des Behandlers in die Adduktion und Abduktion. Die Kraft
gungen sind, gibt es keine prinzipiellen Unterschiede zwischen Un­ wird so geführt, dass keine Winkelbewegung der Oberschenkel ent­
tersuchung und Behandlung. Einige technische Besonderheiten er­ steht. Nach drei bis fünf rhythmischen Wechseln werden die Knie
leichtern den Therapieeffekt. soweit gespreizt, dass der Unterarm des Behandlers anstelle der
Faust zwischen sie gelegt werden kann (› Abb.  8.34b). Dann wird
der rhythmische Wechsel ebenfalls drei- bis fünfmal wiederholt.
8.10.1  Behandlung der Symphyse durch aktiven Danach wird an der Symphyse kontrolliert, ob Spannungssymme­
Muskelzug trie erreicht wurde.

Indikation   Praktischer Hinweis 


• Symphysenasymmetrie in der Frontalebene mit Asymmetrie im Nur bei äußerlich nicht sichtbarer Bewegung (isometrische
Patrick-Kubis-Test und bei „gebeugter Adduktion“ (› Kap. 8.4.3) Anspannung!) wirkt die Hauptkraft der Anspannung auf die
• Die Technik ist vorrangig auf die Harmonisierung asymmetri­ Beckenknochen und es entsteht der erwünschte Harmonisie­
scher Spannungen zwischen abduktorisch und adduktorisch rungseffekt.
wirkenden Kräften an der Symphyse (Becken) gerichtet.
110 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

a b

Abb. 8.34  Behandlung der Symphyse.


a) Rhythmischer Spannungswechsel zwischen Adduktoren und Abduktoren des Hüftgelenks bei geschlossenen Knien. Die Zeichen verdeutlichen die adduktorische
Phase.
8 b) Spannungswechsel bei geöffneten Knien. Die Zeichen verdeutlichen die abduktorische Phase. [K325]

8.10.2  Federungsmobilisation des Schnelles und völliges Nachlassen des Drucks und damit der tast­
Sakroiliakalgelenks in Bauchlage – baren Spannung und nachfolgend langsames Wiedereinstellen der
Gegennutation des Os sacrum (Kreuzgriff) leichten Spannung wechseln in ruhigem Rhythmus.
Aus gleicher Ausgangslage und Ausgangsspannung kann die be­
Indikation wegende Kraft der Atmung zur Mobilisation genutzt werden. Durch
Die Kreuzgriffmobilisation ist die Universaltechnik für alle Span- die Bewegung des Ilium in Einatmung nach dorsal erhöht sich der
nungsformen mit Federungsstörung am Sakroiliakalgelenk. Druck unter der Hand an der Spina. Bei der Ausatmung wird durch
die Beckenkippung der Gegendruck unter der am Sakrum halten­
Behandlungsablauf den Hand vergrößert. Die Behandlerhände halten unverändert die
›  Abb. 8.35: Der Patient liegt auf dem Bauch am rechten Spannung am Gelenk.
Bankrand. Zur Behandlung des rechten Gelenks steht der Behand­
ler in unserem Beispiel (im Bild) auf der rechten Bankseite. Er   Praktischer Hinweis 
nimmt mit der Handwurzel der von kranial kommenden, rechten • Der Behandler kann, wie beschrieben, auf der Behandlungs­
Hand Kontakt an der Kreuzbeinspitze, mit der Handwurzel der von seite stehen, er kann aber auch von der Gegenseite her be­
kaudal kommenden linken Hand an der rechten SIPS. Zarter Druck handeln. Wichtig ist, dass immer die von kranial kommende
aus den gestreckten Armen heraus auf die Kontaktpunkte wird bis Hand auf der Kreuzbeinspitze Kontakt nimmt.
an gerade beginnende Spannung am Gelenk geführt.
8.10  Behandlung der Beckenstörungen und des Sakroiliakalgelenks 111

Abb. 8.36  Mobilisation des rechten SIG in Seitlage durch Innenrotationsfede-


rung am Ilium. [K325]

ten SIG liegt der Patient mit gebeugten Beinen auf der linken Seite.
Der Behandler steht in Hüfthöhe vor dem Patienten. Er stabilisiert
das rechte Bein am Knie mit einem dorsal gerichteten Druck. Sei­
nen linken Unterarm beugt er etwa 60° und legt ihn mit der wei­
chen Muskulatur auf den vorderen Rand der Iliumschaufel in die
Gegend der SIAS, Unterarm und Hand weisen schräg nabelwärts
und zur Unterlage. Der weiche, federnde, zur Unterlage gerichtete
Druck aus der Schulter wird so auf das Ilium übertragen, ohne das
Becken zu bewegen. Die rechte Hand tastet die erreichte beginnen­
de Spannung in der Grube über dem rechten SIG.
Von der beginnenden Spannung ausgehend wird der Druck in
ruhigem Rhythmus völlig nachgelassen und mehrmals die Span­
nung wieder aufgebaut und wieder nachgelassen – stets unter Pal­
pationskontrolle der rechten Hand.
Abb. 8.35  Mobilisation des rechten SIG in Bauchlage im „Kreuzgriff“ in Gegen-
nutationsrichtung. [K325]
8.10.4  Sakroiliakalgelenkfederung zur 8
Untersuchung und Behandlung in
• Die Kontaktaufnahme unter Vorstellung „ansaugen der Nutationsrichtung des Os sacrum
Handwurzel“ sichert empfindsame Tastkontrolle. Zu starker
Kontaktdruck bringt das Gelenk so weit in Spannung, dass es
Wenn die Untersuchung der Federungsrichtungen Gegennutation,
nicht mehr bewegt werden kann.
Außen- und Innenrotation von Ilium (› Kap. 8.7.5, › Kap. 8.7.6,
• Liegt die Hand nicht auf der Kreuzbeinspitze, sondern weiter › Kap. 8.7.7 und › Kap. 8.7.8) keine eindeutigen Befunde ergibt,
kranial auf S3, fehlt die gegennutierende Kraftkomponente.
die Symptomatik und die orientierende Untersuchung des Patien­
ten aber auf das SIG hinweisen, können bei Nutations- und/oder
Außenrotationsfederung in Seitlage oft doch Federungsdifferenzen
palpiert werden.
8.10.3  Federungsmobilisation des
Sakroiliakalgelenks in Seitlage – Innenrotation Indikation
des Ilium Die Indikation für diese Technik ergibt sich aus dem Befund der
harten Endespannung und der fehlenden Endfederung bei allen
Indikation Formen der SIG-Untersuchung, insbesondere aber bei allen Nuta­
Federungsstörung am Sakroiliakalgelenk mit Spannungszeichen tions-/Gegennutationsspannungen.
aus dem Beckenboden und den Beckenbändern.
Untersuchungs- und Behandlungsablauf
Behandlungsablauf › Abb. 8.37: Zur Federung des rechten SIG liegt der Patient auf
› Abb. 8.36: Die Ausgangsstellung zur Behandlung entspricht der der linken Seite, die Beine in Knie und Hüfte etwa rechtwinklig ge­
Untersuchungsstellung (› Kap.  8.7.7). Zur Behandlung des rech­ beugt und aufeinandergelegt. Der Behandler sitzt unterhalb des Be­
112 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Abb. 8.37  Mobilisation des rechten SIG in Seitlage durch Dorsalfederung an der Abb. 8.38  Mobilisation des rechten SIG in Seitlage durch Federung am Ilium in
Iliumschaufel mit Gegenhalt gelenknah an der Sakrumbasis (Nutationsrichtung). Außenrotation. Gegenhalt auf dem Kreuzbein am unteren Gelenkspaltrand.
[K325] [K325]

ckens hinter ihm und schaut kopfwärts. Er legt die rechte Hand auf Untersuchung mit besonderer Indikation bei allen Außen-/Innen­
das Ilium, die Handwurzel vor die SIAS. Der rechte Unterarm wird rotationsspannungen.
horizontal in Verlängerung der Hand nach vorn gehalten. Die linke Der Befund ist häufig bei Beckenverwringung wegen Verspan­
Hand liegt zur Untersuchung mit dem Daumen tastend über dem nung
Kreuzbein am oberen Ende der Grube über dem SIG. Der Unterarm • der kleinen Glutealmuskeln,
wird nach hinten abgespreizt. Streng sagittaler leichter Druck gegen • des Piriformis bei Instabilität der Bein-Becken-Statik oder
die SIAS unter Gegenhalt am Kreuzbein erzeugt die Spannung in • des Obturator internus bei viszeralen Verkettungen aus den Un­
Nutationsrichtung, deren Verlauf und Härte im Seitenvergleich di­ terbauch- und Bauchorganen.
agnostisch bewertet werden.
Für die Behandlung wird statt des Daumens die radiale Hand­ Behandlungsablauf
wurzel kraniomedial der SIPS auf das Kreuzbein gelegt › Abb. 8.38: Der Patient liegt zur Federung des rechten Gelenks
(› Abb.  8.37). Schnelles und völliges Nachlassen des Drucks und auf der linken Seite, die Beine in Knien und Hüften angebeugt und
damit der tastbaren Spannung und nachfolgend langsames Wieder­ aufeinandergelegt. Der Behandler sitzt hinter ihm in Taillenhöhe,
einstellen der leichten Spannung wechseln in ruhigem Rhythmus. den Blick zum Becken gerichtet. Er beugt sich seitlich weit über die
Dabei hat die Lösung der Spannung besondere Bedeutung für die Taille, legt die linke Handwurzel von vorn innen an die rechte SIAS
mobilisierende Wirksamkeit. und senkt den Ellbogen zur Unterlage hin ab. Der rechte Daumen
8
wird zur Untersuchung direkt kaudal der Spina iliaca posterior in­
  Praktischer Hinweis  ferior am unteren Gelenkspaltrand aufgesetzt. Er gibt leichtem,
• Die Technik hat vor allem als Behandlung Bedeutung, weil nach hinten außen gerichtetem Druck der linken Hand gegen die
haltende und bewegende Kräfte relativ stark sind und die Beckenschaufel Widerhalt. Gleichzeitig tastet er die Spannungsent­
Palpationswahrnehmung am SIG erschweren. stehung und wertet sie im Seitenvergleich. Die Widerstände sind
• Der Federungswiderstand ist bei Palpation am oberen kleiner, die getastete Bewegung größer als bei Palpation am oberen
Gelenk­anteil größer, die getastete Beweglichkeit auch meist Gelenkspaltrand.
kleiner als in der folgenden Technik mit Palpation am unte­ Zur Behandlung wird vom palpierenden Halt durch den Daumen
ren Gelenkanteil. zur haltenden Stabilisierung durch die rechte Handwurzel gewech­
selt (› Abb. 8.38) und die Ausgangsspannung erneut eingestellt.
In ruhigem Rhythmus wechseln nun völliges Aufgeben des Drucks
und der Spannung und erneute Spannungseinstellung ab. Offenbar
8.10.5  Sakroiliakalgelenkfederung zur ist das Nachlassen des Drucks („weg von der Barriere“) therapeu­
Untersuchung und Behandlung in tisch wirkungsvoller als die Steigerung des Drucks.
Außenrotationsrichtung des Ilium
  Klinischer Hinweis 
Auch für diese Technik gilt das einleitend in › Kap. 8.10.4 Gesagte. Gestörte Federung hat große klinische Relevanz bei allen
Schmerzsyndromen mit pseudoradikulärer Symptomatik
Indikation (myofasziale und viszerofasziale Pathogenese).
Die Indikation ergibt sich aus dem Befund der harten Endespan­
nung und der fehlenden Endfederung bei allen Formen der SIG-
8.11  Klinische Schmerzsyndrome an LWS und Becken – Untersuchungs- und Behandlungstechniken 113

8.10.6  Relaxation von Beckenringspannungen

Die mehrdimensionalen Beckenringspannungen zeigen sich in den


orientierenden Tests als Asymmetrien. Sie resultieren aus inkoordi­
nierter Aktivierung von Muskelgruppen bzw. Muskelketten bei ge­
störter Wirbelsäulenstatik oder/und Extremitätendynamik. Zum
Beispiel können gestörte Gangdynamik (kaudokraniale Entwick­
lung), lumbale oder zervikale Fehlstatik (kraniokaudale Entwick­
lung) Ursache der Beckenringspannungen sein.
• Wirbelsäulenfunktionsstörungen verändern die Spannungsbe­
funde am Becken. Beispiel hierfür ist der Einfluss von Kopfge­
lenksbehandlungen auf das Patrick-Kubis-Zeichen. Deshalb gilt
in der Behandlungsreihenfolge: LWS vor Becken (› Kap.  8.8).
• Asymmetrische Beckenringspannungen verändern die Fede­
rungsfähigkeit der SIG. Erwartet wird umgekehrt, dass die Be­ Abb. 8.39  Relaxation von Beckenringspannungen in Seitlage mit deutlich ent-
handlung der SIG-Funktionsstörungen zur Symmetrisierung der spannender Wirkung auf die stabilisierenden Adduktoren, Piriformis, Tensor und
Beckenringspannungen führen kann. Gelingt das nicht, muss Obturator internus. Dargestellt die Anspannungsphase bodenwärts. [K325]
die muskuläre Kette behandelt werden.
• Durch veränderte Ausgangsstellungen des fixierten Beckens nungswechseln kann angeschlossen werden. Der Behandlungser­
kann der Vektor Kraft (durch isometrische Anspannungen von folg zeigt sich in Symmetrisierung der Spannungszeichen.
Beinketten) modifiziert werden.
  Klinischer Hinweis 
Tritt bei der Anspannung Schmerz über Gesäß und Trochanter
Relaxation von Beckenringspannungen in Seitlage auf, besteht Verdacht auf latente Triggerpunkte in den kleinen
Glutealmuskeln oder im Obturator internus. Dies kann beide
Indikation Beckenseiten betreffen. Verschwindet dieser Schmerz nicht
• Die Spannungszeichen am Becken sind kombiniert (verkettet) nach den ersten Spannungsphasen, müssen die Triggerpunkte
mit Asymmetrien in der Spannung der lateralen und medialen lokalisiert und zuvor isoliert behandelt werden.
Beinketten (z. B. laterale oder mediale Translation der Tibia). Im
myofaszialen Zehnertest waren Unterschiede im Traktionstest
der Beine, in der Außenrotationsspannung und bei der Spina­
schaukel aufgefallen. 8.11  Klinische Schmerzsyndrome an LWS
• Rhythmisch wechselnder Muskelzug (Abduktion/Adduktion, und Becken – Untersuchungs- und
› Kap. 8.10.1) hat die Symphysenspannung nicht symmetrisiert. Behandlungstechniken 8
• Gegennutationsfederung am SIG, Innenrotationsfederung und
Dorsalschubfederung am Ilium sind therapieresistent. Akute Schmerzkrankheiten im Becken-LWS-Bereich machen einen
großen Anteil der Alltagssprechstunde des Manualmediziners aus.
Behandlungsablauf Typisch für heftigen Schmerz sind Zwangshaltungen mit Verschie­
› Abb. 8.39: Der Patient liegt auf der Seite der geringeren Becken­ bung der Körperachse aus dem Lot, sowohl in der Frontal- als auch
spannung. Die Beine liegen übereinander, in Knie- und Hüftgelenken in der Sagittalebene.
rechtwinklig gebeugt, die Knie überragen die Bankkante. Der Be­ Der Schmerz kommt häufig aus akuten Triggerpunkten der para­
handler steht mit fußwärts gerichtetem Blick dicht am Bankrand vor vertebralen Muskulatur, des M. quadratus lumborum oder des M.
den Oberschenkeln des Patienten. Er umgreift die Unterschenkel fuß­ psoas. Die schmerzhaft verspannte Muskulatur lässt die segmentale
gelenknah und trägt so die Patientenbeine, seine Oberschenkel über­ Untersuchung der Beweglichkeit oft nicht zu. Die Palpation zur Lo­
nehmen unterstützend einen Teil der Last. Zeige- und Mittelfinger kalisierung der Spannungen und Schmerzpunkte ist aber immer
seiner banknahen Hand legt er tastend an die Kreuzbeinbasis. Unter möglich. Die manualmedizinische Untersuchung soll aufzeigen, ob
dieser Tastkontrolle hebt er die Unterschenkel an und rotiert damit der Schmerz von reflektorischen Verspannungen mit Gelenkfunkti­
Beine und Becken, bis die Spannung die tastende Hand erreicht. onsstörungen oder von aktiven Triggerpunkten unterhalten wird
Der Patient drückt aus dieser Ausgangsstellung die Unterschen­ (› Kap.  8.11.1, › Kap. 8.11.2). Aus dem Verteilungsmuster der
kel zum Fußboden und hält den Druck über fünf bis sieben Sekun­ Verspannungen lassen sich dann erste differenzialdiagnostische
den. Die Beine sollen sich dabei nicht bewegen. Die Kraft der An­ Rückschlüsse auf die Ursache der Schmerzen ziehen. Ernsthafte
spannung ist dann auf den Beckenring fokussiert. Die Wechsel von Strukturerkrankungen wie Bandscheibenvorfall, Fraktur oder inne­
Spannung und Entspannung werden drei- bis fünfmal wiederholt. re Erkrankung müssen diagnostisch ausgeschlossen werden, bevor
Danach führt der Behandler die Unterschenkel weiter bis zur er­ schmerzlösende Entspannung durch manualmedizinische Techni­
neuten Spannung an der Kreuzbeinbasis. Eine neue Serie von Span­ ken versucht wird. Welche der nachfolgend beschriebenen Behand-
114 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

lungstechniken dann indiziert ist, bestimmt das Spannungsmuster Tab. 8.5  Palpationssequenz der Schmerzpunkte im Bereich LWS-­
der gestörten Region. Die Traktionen sind vor allem bei Diskuspro­ Becken
laps (Radikulärsyndrom) und schwerer Lumbago indiziert. Sie zie­ Patientenlage Palpationsort Dysfunktionsspannungen
len nicht auf eine segmentale Funktionsstörung, sie wirken nicht als Schmerzursache
auf ein einzelnes Bewegungssegment, sondern sollen heftige Bauchlage Dornfortsatzwurzeln tiefe autochthone Muskula-
Schmerzen des ganzen Abschnitts durch Muskelentspannung, viel­ tur (Mm. rotatores, Mm.
leicht auch durch Minderung des intraspinalen und intradiskalen multifidi, M. longissimus
Drucks lindern. Schmerzen aus dem myofaszialen System sind oft thoracis)
besser durch Annäherung der Strukturen als durch Traktion zu re­ interspinal interspinaler Bandapparat
duzieren. In diesen Fällen lässt die Schmerzspannung bei Positio­ über den Gelenkfacetten Facettengelenkstrukturen
nierung unter Annäherung und Kompression nach. von lateral auf die Trans- M. quadratus lumborum
versalfortsätze zu (iliolumbal, lumbokostal)
M. serratus posterior inferior
8.11.1  Palpationsuntersuchung der Mm. intertransversarii
Schmerzpunkte an LWS und Becken Oberrand des Becken- M. quadratus lumborum
kamms
Diese Untersuchung ist auf Nozireaktionen an der LWS und am Be­ Kreuzbeinbasis bis S2 M. iliocostalis lumborum
cken gerichtet, die als Ausdruck bestehender Funktionsstörungen lateraler Sakrumrand M. piriformis
gewertet werden können. Es handelt sich dabei um Spannungen aus Steißbeinspitze M. gluteus maximus, Be-
anatomischen Strukturen dieser Region oder aus Verbindungs­ ckenbodenmuskulatur
strukturen mit den Nachbarregionen. Wesentliche Schmerzpunkte Rückenlage Symphyse M. rectus abdominis
an der LWS bestehen an den Dornen. Zur Untersuchung schiebt Pecten ossis pubis Mm. adductores (kurze)
sich der palpierende Finger von der Seite nach medioventral auf die Trochanter minor femoris M. iliopsoas
Dornwurzel zu. Nozireaktionen am Periost und in der tiefen autoch­
Fossa ischiorectalis M. obturator internus
thonen Muskulatur werden dabei aufgedeckt. Über den Gelenk­
Foramen obturatorium Membrana obturatoria, vis-
facetten vermittelt sich der Spannungszustand der Gelenkkapseln.
zerale Spannungen aus den
Schmerzpunkte am Oberrand des dorsalen Beckenkamms sind Unterbauchorganen
meist auf den M. quadratus lumborum, Schmerzpunkte an der
Fossa trochanterica kleine Glutealmuskeln, M.
Symphyse auf den M. rectus abdominis und am Pecten ossis pubis piriformis, Mm. obturatores
auf die kurzen Adduktoren zu beziehen und sprechen für muskulä­
re Dysbalance aus Stabilisierungsproblemen der LWS-Region.
Sind die Befunde aus dieser Schmerzpalpation mono- bis biseg­ Schmerzausstrahlung, die durch kontinuierliche Ausbreitung im
mental, ist die Ursache am ehesten den Wirbelsegmenten zuzuord­ Segment charakterisiert ist, hat die Schmerzübertragung aus Trig-
nen. Mehrsegmentale Befunde sind eher Manifestationen einer gerpunkten (TrP) bei scheinbar segmentgebundener Ausbreitung
8
• dekompensierten Statikstörung (Mm. multifidi sichern die Ver­ Kontinuitätsunterbrechungen – die im Krankheitsverlauf auch
spannung des WS-Bandes zusammen mit intertransversalen wechseln – und wird deshalb treffend pseudoradikuläre Symptoma-
und spinotransversalen Mm.), tik genannt. In › Tab. 8.6 sind die wichtigsten Muskeln zusam­
• Verkettungsreaktion nach kranial oder kaudal über die Fascia mengestellt, die nach Travell und Simons Schmerz in die Region
thorakolumbalis aus segmentalen und regionalen myofaszialen LWS-Becken übertragen oder für Schmerzsyndrome ähnlich einer
Störungen oder einer Wurzelreizsymptomatik verantwortlich sein können.
• Ursache aus einem inneren Organ (organtypische Segmente).
Befunde an M. piriformis und M. obturator internus erfordern im­ Indikation
mer zusätzliche differenzialdiagnostische Erwägungen zu Erkran­ Werden bestehende Triggerpunkte als Ursache der akuten Schmerz­
kungen der Bauch- und Unterbauchorgane. erkrankung erkannt, ist ihre Behandlung die Methode der Wahl.

  Praktischer Hinweis 
8.11.2  Schmerz aus myofaszialen Die Manuelle Medizin kennt sehr verschiedene Herangehens­
Triggerpunkten weisen zur Löschung von Triggerpunkten.
Wir favorisieren eine Kombination:
Während im vorhergehenden Kapitel die direkte Schmerzpunkt­ • Positionierung der betroffenen myofaszialen Kette in der
palpation in der Region LWS/Becken beschrieben wurde, geht es in größtmöglichen Entspannung und
diesem Kapitel um die Schmerzempfindung in der Region. Sie hat • Relaxation nach Minimalkraft-Aktivierung des Muskels mit
ihre Ursache nicht unbedingt am Ort des Schmerzes. Triggerpunkt.
Typisch für den Schmerz aus myofaszialen Triggerpunkten ist Diese Behandlungsform bezeichnen wir als „PIR in Annäherung“.
ihr Übertragungsschmerz. Im Unterschied zur echten radikulären
8.11  Klinische Schmerzsyndrome an LWS und Becken – Untersuchungs- und Behandlungstechniken 115

Tab. 8.6  Schmerz aus myofaszialen Triggerpunkten der LWS-Becken-Region


Schmerzregion Muskeltriggerpunkte Ausbreitungsschmerz mit Teilbefunde im Manualmedizinischen
scheinbarer Segmentzuordnung Syndrom n. Buchmann et al.
Lumbal • M. longissimus thoracis, • Mm. multifidi, rotatores, • dorsales lumbosakrales Syndrom
• M. rectus abdominis, • Mm. iliocostalis lumborum • lumbopelvines Syndrom
et thoracis
Sakral, gluteal • M. psoas, • M. iliacus, • M. quadriceps (vastus L4 lumbopelvines Syndrom
medialis und rectus femoris)
• M. gluteus minimus, • M. tensor fasciae latae L5 dorsales
• M. biceps femoris (lateraler Kopf), • M. quadriceps lumbosakrales Syndrom
femoris (vastus lateralis), • Mm. peronei
• Ischiokruralmuskulatur, tiefe kleine Außenrotatoren S1 dorsales
(insbesondere M. piriformis), • M. gastrocnemius, lumbosakrales Syndrom
• M. soleus

KLINISCHES FALLBEISPIEL
Akute lumbale Dysfunktion Psoassyndrom – „Hexenschuss“
Anamnese • Druckschmerz TrP des Psoas ein- oder beidseitig mit Schmerzverstärkung
Rezidivierender Kreuzschmerz seit Monaten oder Jahren; jetzt akut heftig bei Druck und aktiver Anspannung (Hüfte beugen, Rumpf drehen)
einschießender Kreuzschmerz – „Hexenschuss“ Assoziierte Funktionsstörungen
• Hoher, anhaltender Schmerzwert und Schonhaltung bis zur Bewe- • Rotationsstörung Th/L
gungsunfähigkeit • Zwerchfell-, Quadratus-lumborum-Verspannung
• Schmerz bei Rückenlage, Entlastung durch Seitlage mit gebeugten Beinen Therapie
• Heftiger Schmerz beim Umdrehen aus Rücken- in Seitlage • Schmerzfreie Lagerung
• Schmerzverstärkung bei Vorbeuge mit gebeugtem Bein (beim Anziehen • Wärmeanwendungen (feuchte)
von Hose oder Schuhen) • Traktionstechniken (› Kap. 8.11.6)
• Husten- und Niesschmerz • TrP-Behandlung durch PIR in Annäherung (› Kap. 8.11.2, › Kap.
Neurologische Grunduntersuchung 8.12.4)
• Keine neurologische Ausfallsymptomatik (Reflexe, Sensibilität, Motorik) • Erreichte Entspannung funktionell stabilisieren durch passiv geführte
• Spannungstest ischiokrurale Muskulatur: symmetrisch 60° Funktionsbewegung unter Einbeziehung der assoziierten Störungs­
Befunde aus der orientierenden Untersuchung bereiche
Stehen • Wird Funktionsbewegung aktiv danach toleriert, kann assoziierte Th/L-
• Fehlhaltung mit Vor- und/oder Seitverlagerung des Thorax Blockierung sofort mobilisiert (manipuliert) werden (› Kap. 8.9.1,
• Seitliches Lot vorverlagert › Kap. 9.4.6)
• Steife lange Lordose • Orale Schmerzmedikation zur Stabilisierung der Entspannung (3 Tage)
• Aktive LWS-Beweglichkeit durch Schmerz in allen Richtungen stark be- Selbstübungen
grenzt • Relaxation des M. psoas in Seitlage (› Kap. 8.12.4) 8
• Beckenpunkte evtl. im Sinne der Verwringung diskrepant (wenn unter- • Zeitweise entlastende Lagerung in Hüftbeugung („Stufenlagerung“
suchbar) › Kap. 8.11.6)
Liegen • Stemmübung PSF in Rückenlage zur Ansteuerung von Muskelketten mit
• Patrick-Kubis ein- oder beidseitig stark positiv posturaler Funktion (› Kap. 8.12.11)

8.11.3  Schmerz aus chronisch überlasteten len Schmerzsyndromen ohne Hypermobilität. Hinweise auf ver­
Beckenbändern mehrte Bänderspannung zeigte die orientierende Palpation
(› Kap. 8.4.3) über den Beckenbändern.
Die Stabilisierung von Becken und LWS ist eine gemeinschaftliche
Leistung von Muskeln, Bindegewebe und Nervensystem. Dauerbe­
lastung der Muskulatur führt zwangsläufig zu Verspannung der Provokationsuntersuchung schmerzhafter
Bänder und Faszien und zu Nozizeption aus diesen Strukturen. Der Beckenbänder
Schmerzanteil aus den Bindegewebsstrukturen ist annähernd nur
dann zu bestimmen, wenn zuvor die muskulären Spannungen Geprüft werden Bandzüge, die die Nutation hemmen (iliolumbal,
durch Behandlung minimiert werden konnten. sakroiliakal, sakrotuberal).
Für „Bänderschmerz“ spricht, wenn sich durch Verbesserung
der Rumpfstabilisierung segmentale und myofasziale Funktions­   Praktischer Hinweis 
störungen verringern, der statische Belastungsschmerz aber unver­ Voraussetzung für diese Untersuchung ist, dass die Beckenbän­
ändert heftig bleibt. Dies begegnet besonders häufig bei konstitutio­ der von der Muskulatur unterscheidbar untersucht werden
nell hypermobilen Patienten, aber auch bei chronischen myofaszia­
116 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

können. Erst wenn die Muskeln die Testbewegungen ohne Schmerz, der einige Sekunden nach Erreichen der Barriere auf­
Spannungserhöhung, d. h. ohne Abwehr (Schmerz) erlauben, tritt, wird als Hinweis auf Bandschmerz gewertet:
kann sie sinnvoll durchgeführt werden. • Schmerz in der Leistenbeuge bei reiner gebeugter Adduktion
→ Lig. iliolumbale
• Schmerz in der Region der SIPS bei schräger Adduktion zur
› Abb. 8.40, › Abb. 8.41, › Abb. 8.42: Der Untersuchungsablauf
gegenseitigen Schulter → Lig. sacroiliacale
geht von der Endstellung der gebeugten Adduktion aus (›  Kap.
• Schmerz vom Gesäß zum Oberschenkel bei Verstärkung der
8.4.3). Zur Differenzierung der Bandzüge wird die Spannungsrich­
Flexion zur gleichen Schulter → Lig. sacrotuberale.
tung für jeden Bandanteil verändert eingestellt. Die abwehrfreie Ad­
duktionsspannung wird etwas erhöht und 20 Sekunden gehalten
(› Abb. 8.40). Dann wird der Oberschenkel aus der Adduktions­
spannung wieder herausgeführt, etwas stärker gebeugt und zur ge­ 8.11.4  Behandlungstechniken bei akutem,
genseitigen (› Abb. 8.41) und schließlich zur gleichseitigen Schul­ heftigem Schmerz
ter (› Abb. 8.42) eingestellt und dort jeweils 20 Sekunden gehalten.
Dabei werden Spannungseinstellung und Schmerzprovokation je­ Aus myofaszialer Dysbalance der dorsolumbalen Schlüsselregion
weils in Schritten von 10°–20° überprüft („Bänderfächer“). mit Psoasverspannung können folgende Störungen entstehen:
• SIG-Funktionsstörungen
  Klinischer Hinweis  • Beckenringverspannungen (Beckenverwringung) mit Hüft­
Erhöhter Widerstand am Bewegungsende und eingeschränkte schmerz (Mm. psoas, piriformis, obturator internus, tensor
Beweglichkeit sprechen für verspannte Muskelfasern und for­ ­fasciae latae, kurze Adduktoren)
dern zu deren Relaxation auf.

Abb. 8.40  Schmerzprüfung der Beckenbänder in Adduktionsstellung von Null- Abb. 8.41  Schmerzprüfung der Beckenbänder in schräger Adduktions-Flexions-
stellung II der Hüfte ausgehend. Erreicht vor allem das iliolumbale Band, falls Stellung mit dem Knie zur Gegenschulter. Erreicht das sakroiliakale Band, falls
nicht vor der Endstellung schon erhöhter Muskelwiderstand auftritt. [K325] nicht zuvor schon erhöhter Endwiderstand auftritt. [K325]
8.11  Klinische Schmerzsyndrome an LWS und Becken – Untersuchungs- und Behandlungstechniken 117

• Verkettung nach kaudal rhythmisch bewegt durchgeführt werden. Oft reicht es, das Gewe­
– Knieschmerz (Pes-anserinus-Muskeln, laterale Tibiatranslation) be in die Spannung zu verschieben und zu verharren, um die Lö­
– Achillodynie (dorsale Spannungskette) sung der Gewebswiderstände und der Verspannungen zu errei­
• Viszeraler Verkettung über das Zwerchfell chen.
– Rippen 7–9
– Oberbauchorgane   Praktischer Hinweis 
– Mediastinum • Dorsale Faszien und der M. erector trunci werden vorzugs­
– Thoraxeingang weise in Bauchlage behandelt.
• Potenzierung der Symptome bei innerer Erkrankung • Bei schmerzhaften Krankheitsbildern kann eine Unterlage­
– Verkettungssyndrom bei Nieren/Ureter-Erkrankungen rung zur Aufrichtung des Beckens mit Kyphosierung der
LWS vorteilhaft sein.
• Erlaubt der Schmerz keine Bauchlagerung, ist die beschriebe­
Weichteiltechniken und Massage ne Technik in Seitlage geeignet.

Die Techniken der klassischen Massage in sehr ruhigem Arbeits­


ablauf lassen sich vorteilhaft zur Einleitung manualtherapeuti­
scher Maßnahmen bei Schmerz einsetzen. Besonders wirksam ist Faszien-Release in Bauchlage
das Verschieben der Haut-Unterhaut-Schicht über der lumbodor­
salen Faszie und das Abdrängen des Muskels medial von der Indikation
Dornfortsatzreihe. Der Massagegriff muss nicht zwangsläufig Eine starke Spannung in der thorakolumbalen Faszie kann Be­
handlungen, die auf tiefere Strukturen gerichtet sind, unwirksam
machen. Deshalb wird vorbereitend diese Faszie zunächst ent­
spannt.

Behandlungsablauf
› Abb. 8.43, › Abb. 8.44: Der Patient liegt auf dem Bauch, der
Behandler steht seitlich.
Er modelliert die Handwurzel der bankfernen Hand am Kreuz­
bein über S2 an, die andere Hand liegt mit der Handwurzel über
Th11/12. Die Behandlungsspannung ist so mehr auf die längs ver­
laufenden Fasern der Fascia thoracolumbalis gerichtet.
Bei mehr schräg verlaufendem Spannungsbefund legt er seine
Hände großflächig an den Beckenkamm.
Die Faszie wird durch beide Hände in Längstraktion in Span­
8
nung gebracht. Die Spannung bleibt über sieben bis zehn Atemzüge
eingestellt: Bei der Einatmung wird der verlängernden Kyphose ge­
folgt; gegen den Lordosezug bei Ausatmung wird gehalten.

Abb. 8.42  Schmerzprüfung der Beckenbänder in voller Flexionsstellung der Hüf- Abb. 8.43  Entspannung der Fascia thoracolumbalis bei Spannungsbefund im
te, Knie zur gleichen Schulter. Erreicht das sakrotuberale Band, wenn nicht zuvor Längsverlauf. [K325]
schon erhöhter Endwiderstand auftritt. [K325]
118 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Abb. 8.44  Entspannung der Fascia thoracolumbalis bei schräg verlaufendem Abb. 8.45 Unspezifische Seitneigemobilisation mit Weichteilbehandlung der
Spannungsbefund. [K325] Rückenstrecker. [K325]

Weichteiltechnik für den lumbalen M. erector 8.11.5  Relaxation schmerzhafter Muskel- und
trunci mit Seitneigmobilisation der Bandverspannungen
Lendenwirbelsäule
Voraussetzung für die Techniken an der Muskulatur, bei denen die
Indikation verbesserte Verlängerungsfähigkeit nach Relaxation sofort in passi­
Schmerzhafte Verspannung der paravertebralen Muskulatur in ve Bewegung umgesetzt wird, ist die schmerzfreie Einstellung der
Kombination mit Funktionsstörungen der Lumbalsegmente. Barrierespannung.

Behandlungsablauf
›  Abb. 8.45: Der Patient liegt auf der linken Seite, beide Beine Relaxation schmerzhafter Spannungen in
rechtwinklig gebeugt. Der Behandler steht vor ihm. Die Ellbogen gebeugter Adduktion
nehmen abgespreizt auf dem Thorax bzw. auf dem Becken vor dem
Trochanter Kontakt. Die Unterarme stabilisieren dabei die Seitlage Indikation
des Patienten. Die Fingerspitzen beider Hände tasten sich zwischen Schmerzhafte Verspannungen der Muskeln, die Lendenwirbelsäu­
Dornfortsatzreihe und innerem Rand des Muskels an den rechten le, Sakrum, Hüftbein, Steißbein und Oberschenkel verbinden und
lumbalen M. erector trunci heran. Durch aufspreizenden Druck der vorrangig das Becken über den Beinen stabilisieren. Sie zeigen bei
8
Ellbogen werden Schultern und Becken auseinandergedrückt, die der Beinbewegung in Verlängerung ihrer Verlaufsrichtung durch
LWS folgt der Bewegung in die Linksneigung. Während dieser Be­ tastbare Widerstandsvergrößerung die Störung an (› Kap.  8.11.2,
wegung ziehen die Fingerspitzen den Muskel von den Dornfortsät­ › Kap. 8.11.3).
zen ab etwas in die Länge. Bewegender Ellbogendruck und Zug der
Fingerspitzen lassen dann wieder nach. Der Wechsel beider Phasen Behandlungsablauf
wiederholt sich mehrmals. › Abb. 8.46: Der Patient liegt auf dem Rücken. Zur Behandlung
Die Ausgangsstellung kann auch für eine PIR des M. quadratus erhöhter Spannung und möglicher Schmerzhaftigkeit bei rechtssei­
lumborum genutzt werden. Spannungsauftrag: Drücken gegen bei­ tiger Hüftadduktion führt der Behandler das rechte Bein zunächst
de Ellbogen („Taille kurz machen“). Nach fünf bis sieben Sekunden in rechtwinklige Hüftbeugung und dann in Adduktion wie zur Prü­
Spannungszeit und folgender Entspannung wird in beschriebener fung der gebeugten Adduktion (›  Kap.  8.4.3). Durch tastende
Form der sich entspannende Muskel verlängert. Beinführung wird unter kleinen Veränderungen von Adduktion
und Hüftbeugung die Endstellung mit dem größten Widerstand
  Praktischer Hinweis  aufgesucht. Jede Stellung erreicht andere Fasern der verspannten
• Der Druck an der Schulter und am Becken weitet die Taille; Muskeln. Die aktive Anspannung in die entgegengesetzte Richtung
er darf nicht zur Unterlage gerichtet sein. erreicht besonders diese Fasern. Somit ist diese Stellung dann die
• Ellbogen und Hände müssen synchron arbeiten, die Finger­ günstigste Ausgangsstellung für die Behandlung. Die Einstellungen
spitzen bleiben dabei weich am Muskelbauch. ähneln denen zur Prüfung der Beckenbänder (›  Abb.  8.40,
› Abb. 8.41, › Abb. 8.42).
Der Patient drückt das Knie mit sanfter Kraft gleichmäßig für
fünf bis sieben Sekunden gegen die haltende Hand des Behandlers
8.11  Klinische Schmerzsyndrome an LWS und Becken – Untersuchungs- und Behandlungstechniken 119

Abb. 8.47  Relaxationsbehandlung der Beckenbodenmuskeln und der unteren


Faserzüge des M. gluteus maximus bei Steißbeinschmerz. [K325]

Behandlung von Steißbeinschmerz durch


postisometrische Relaxation

Indikation
Steißbeinschmerz durch Muskelverspannungen, vorrangig der
kaudalen Fasern des M. gluteus maximus, des M. levator ani und
des M. coccygeus. Sie verursachen den Steißbeinschmerz vor allem
beim Sitzen.

Behandlungsablauf
› Abb. 8.47: Der Patient liegt entspannt auf dem Bauch, der Be­
handler steht in Kniehöhe neben ihm und schaut kopfwärts. Seine
gekreuzten Hände liegen auf je einem inneren unteren Gesäßquad­
Abb. 8.46  Ausgangsstellung zur Relaxationsbehandlung bei Spannungserhö- ranten und drücken gering nach lateral.
hung in gebeugter Adduktion. [K325]
Der Patient spannt das Gesäß für fünf bis sieben Sekunden ganz
leicht an unter der Vorstellung, „den After anzuheben“. Die Ent­
8
nach außen in die Abduktion, wenn eine reine quere Adduktion ein­ spannung folgt der Vorstellung, das Gesäß „fließe nach außen“.
gestellt war. War die Hüfte stärker als rechtwinklig gebeugt, kommt Diesem Nachgeben folgen die Behandlerhände. Die Verlängerung
eine Streckkomponente hinzu. Die Einstellung des Oberschenkels ergibt sich vorrangig aus der Relaxation der öfter verspannten kau­
gibt den Winkel der Spannungsrichtung vor. Nach Lösen der Span­ dalen Fasern des M. glutaeus maximus. Anschließend übernimmt
nung sinkt das Knie zum Körper hin ab. der Patient mit seinen Händen die Funktion des Behandlers und
tastet den Spannungs-Entspannungs-Wechsel (› Kap.  8.12.7).
  Praktischer Hinweis 
• Die Technik kann der Patient als Selbstübung weiterführen.
• Die Anleitung dazu erfolgt früh, oft schon nach der ersten Behandlung des schmerzhaft verspannten
Relaxationsphase unter Tastkontrolle des Behandlers M. obturator internus
(› Kap.  8.12.6).
• Funktionsverbessernde Therapie vereint muskuläre Span­ Indikation
nungs- und Entspannungstechniken (z. B. PIR) und Langzeit­ Beckenboden- und Hüftschmerz bei Lagerung auf der Seite oder bei
lagerung an der Bandspannung zum bindegewebigen längerem Sitzen.
­Release.
• Behandelt wird immer an der Stellung mit der höchsten Behandlungsablauf
Spannung im „Spannungsfächer“. › Abb. 8.48, Technik 1: Der Patient liegt auf dem Rücken. Der Be­
handler sitzt zur Behandlung des rechten Muskels an der rechten
Seite und schaut kopfwärts. Der Patient rotiert das rechte Bein nach
innen. Diese Innenrotation sichert der Therapeut mit seinem Be­
cken. Die Langfinger seiner linken Hand umfassen von hinten den
120 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Abb. 8.48  Relaxationsbehandlung des M. obturator internus in Rückenlage. Die Abb. 8.49  Traktions-Kompressions-Wechsel an der LWS über die gebeugten
Hand über der Symphyse schiebt mit weichem kontinuierlichen Druck in die Tiefe Beine in Rückenlage – Traktionsphase. [K325]
und nach lateral. Die andere Hand palpiert am Hinterrand des Trochanters die
Muskelspannung. [K325]
Zuerst diagnostische Differenzierung, ob Traktion oder Kom­
pression den nozizeptiven Einstrom vermindern.
Trochanter (Ansatz des M. obturator int.). Die Handwurzel der Treten in einer Richtung Schutzspannung und Schmerz auf,
rechten Hand legt er mittig dicht über der Symphyse auf den Unter­ wird nur die spannungs- und schmerzfreie Richtung betont. Mit
bauch mit weichem Druck in die Tiefe und zur linken SIAS. zunehmender Wiederholung wird meist auch die andere Rich­
Der Patient spannt über fünf bis sieben Sekunden das Bein in die tung frei.
Außendrehung. Die Spannung ist ausreichend, wenn sie die palpie­
renden Finger am Trochanter erreicht. Nach der Entspannung fol­ Behandlungsablauf
gen beide Behandlerhände der nachlassenden Gewebespannung › Abb. 8.49: Der Patient liegt auf dem Rücken, die Beine sind an­
durch Entfernung voneinander auf (Zug am Trochanter, Halt an gestellt. Der Behandler steht am Fußende und stützt mit den Ober­
der Bauchfaszie). Nach drei bis fünf Wiederholungen ist der Ent­ schenkeln die Füße des Patienten ab oder sitzt seitlich auf den Vor­
spannungsgewinn ausgereizt. füßen. Er fasst mit den Langfingern in beide Kniekehlen, die Dau­
Technik 2: Der Patient liegt in Seitlage, die schmerzhafte Seite men liegen vorn auf dem Tibiakopf.
oben. Der Behandler steht hinter ihm, legt seine supinierte Hand Durch Rückverlagerung seines Körpers übt der Behandler ei­
auf das Gesäß und schiebt Zeige- und Mittelfinger vom Tuber ossis nen sanften Zug aus, die LWS kommt in Lordosespannung
ischii ausgehend um das Becken herum nach kraniomedial. Die (›  Abb.  8.48). Langsam lässt er die Zugspannung nach und
Finger werden dann im Endgelenk gebeugt und palpieren nach la­ schiebt die Oberschenkel komprimierend in die Hüftgelenke
8
teral Richtung Foramen obturatorium. (analog zu einbeiniger Ausführung, › Abb.  8.49b), an der LWS
Der Patient soll seinen Beckenboden moderat anspannen (Steiß entsteht Kyphosespannung. Der Wechsel wird rhythmisch, lang­
zum Bauchnabel hin einrollen). Die Spannungsstärke ist dann opti­ sam an- und abschwellend wiederholt und je nach Verträglichkeit
mal, wenn die palpierenden Finger am Beckenboden sie gerade er­ durch leichtes Schütteln in der Zug- oder Druckrichtung ver­
spüren können. Der Patient atmet mehrmals ruhig ein und aus. Bei stärkt.
Ausatmung muss er die Minimalspannung ständig koordinierend
ansteuern, denn die Muskeln des Beckenbodens vermindern ihre   Praktischer Hinweis 
Spannung bei Einatmung (A/E-Verhalten ›  Kap. 4.4.3). Dazu Traktions- und Kompressionsbehandlungen müssen vom Pati­
muss der Behandler ihn anhalten. Die Behandlerfinger folgen dem enten immer als angenehm und schmerzlindernd empfunden
Gewebe bei einsetzender Entspannung in die Tiefe. werden, wenn sie nach dem Test als Therapie wiederholt wer­
den sollen.

8.11.6  Relaxation durch Traktion und Traktions-


Kompressions-Wechsel
Traktion/Kompression an einem Bein in
Traktion/Kompression bei angestellten Beinen in Rückenlage
Rückenlage
Indikation
Indikation Therapie bei akuter Lumboischialgie mit Zwangshaltung im Tho­
Als Therapie bei akuter Lumbalgie mit Schonhaltung in Kyphose raxüberhang.
und bei Lumboischialgie mit Schonhaltung im Thoraxüberhang.
8.11  Klinische Schmerzsyndrome an LWS und Becken – Untersuchungs- und Behandlungstechniken 121

Abb. 8.50 Traktions-Kompressions-Wechsel an der


LWS.
a) Verstärkung der Traktionskomponente an einem
Bein.
b) Verstärkung der Kompressionskomponente an einem
b
Bein. [K325]

Behandlungsablauf Traktion bei rechtwinklig gebeugten Hüften und


› Abb. 8.50: Der Patient liegt auf dem Rücken, das schmerzende Knien
rechte Bein ist angestellt. Der Behandler sitzt auf der rechten Seite
in Fußhöhe. Er fasst mit den Langfingern in die Kniekehlen, die Indikation
Daumen liegen vorn auf dem Tibiakopf. Verträglichkeitstests für die apparative Traktion in dieser Lage­
Traktions- (›  Abb.  8.50a) und Kompressionskomponente rung. Tritt bei der Traktion Schmerz auf, ist eine apparative Trakti­
(› Abb.  8.50b) wechseln sich rhythmisch ab, wie bei der zuvor be­ on nicht indiziert.
schriebenen beidbeinigen Ausführung. Therapie bei akuter Lumbalgie; bei Lumboischialgie, wenn bei
der Lasègue-Prüfung und bei Lordosierung kein gekreuzter
Schmerz mehr auftritt.
122 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Behandlungsablauf Traktion in Bauchlage durch Zug an den Beinen


›  Abb. 8.51: Der Patient liegt auf dem Rücken, der Behandler
steht am Fußende. Er umfasst von außen beide Unterschenkel des Indikation
Patienten, Hüften und Knie sind rechtwinklig gebeugt. Der Behand­ Die Indikation ergibt sich aus dem Entspannungsergebnis bei den
ler richtet sich auf und verlagert sein Gewicht nach hinten. Dadurch vorgehend beschriebenen Behandlungen. Der Patient kann ohne
entsteht ein sanfter Zug, der das Gesäß von der Unterlage abhebt Schmerz auf dem Bauch liegen.
und sich als Zug in die LWS fortsetzt. Er wird über möglichst lange › Abb. 8.52: Der Patient liegt auf dem Bauch, wenn er in dieser
Zeit gehalten. Lage schmerzlos entspannen kann, und legt die Hände am Kopf­
Zusätzlich können sanfte Schüttelungen in Zugrichtung ausge­ ende an den Bankrand. Der Behandler steht in Schrittstellung am
führt werden. Die Technik fordert einige Kraft vom Behandler. Fußende und umfasst beidseits die Knöchelgegend des Patienten.
Durch Rückverlagerung seines Körpers auf den hinteren Fuß ent­
  Praktischer Hinweis  steht eine Zugspannung, die sich in die LWS fortsetzt. Die Behand­
Bei Zwangshaltungen darf die LWS nicht begradigt werden, die lung kann dann in zwei Formen durchgeführt werden.
Unterschenkelstellung und der Oberkörper müssen in der
Richtung des Überhangs voneinander abweichen. Das gilt dann 1. Behandlungsablauf mit rhythmischen Zugschüttelungen
auch für die Einstellung bei apparativer Traktion. Aus der Vorspannung heraus, die der Behandler auf jene Region
der LWS eingestellt hat, die er erreichen will, verstärkt und löst der
Behandler rhythmisch den Zug an den Beinen. Der Rhythmus muss
sich nach der Eigenschwingung des Patientenkörpers richten. Der
neue Zug muss einsetzen, ehe das Becken ganz zurückgeglitten ist,
d. h., die vorher auf die Region eingestellte Vorspannung darf nicht
wieder aufgegeben werden. Der Eigenrhythmus muss bei jedem Pa­
tienten neu erkannt werden.

2. Behandlungsablauf nach PIR der Rumpfmuskulatur


Der Patient erhält den Auftrag, die gestreckten Beine etwas in den
Körper einzuziehen. Durch diese Vorstellung spannt sich die lum­
bale Rumpfmuskulatur an und wird fünf bis sieben Sekunden ge­
halten. Nach Lösen der Spannung folgt der weiche Traktionszug
dem merkbaren Nachgeben unter der Entspannung.

  Praktischer Hinweis 
• Erst wenn das schmerzende Bein in Rückenlage gestreckt ab­
8 gelegt werden kann, können auch Traktionstechniken in
Bauchlage versucht werden.
• Zu stark angehobene Beine verstärken die lumbale Lordose.
Vorsicht deshalb vor Schmerzauslösung.

Abb. 8.51  Traktionsbehandlung der LWS bei rechtwinklig gebeugten Hüften.


Testsituation für apparative Traktionsschüttelungen. [K325]

Abb. 8.52  Längsachsentraktion der LWS in Bauchlage. [K325]


8.12  Behandlungstechniken bei rezidivierenden Funktionsstörungen 123

  Praktischer Hinweis 
• Ein Schüttelrhythmus, der nicht an den Eigenrhythmus • Der Druck gegen den Beckenkamm muss nach kaudal ge­
des Patienten angepasst ist, kann durch abrupte Bewe­ richtet sein; Druck nach ventral verhindert die relaxierende
gungsimpulse schmerzhafte Stauchungen der LWS Mitbewegung des Beckens bei der Atmung.
­erzeugen. • Der Druck am Becken in der Ausatmungsphase muss ange­
passt verstärkt werden, damit die beschriebenen Dehnungs-
und Entspannungsmechanismen wirksam werden.
Traktion in Bauchlage durch Schub am
Beckenkamm

Indikation 8.12  Behandlungstechniken bei


Myofasziale Verspannung der lumbodorsalen Faszie vor allem des rezidivierenden Funktionsstörungen
M. quadratus lumborum.
Vorbereitung der segmental gezielten Mobilisation. Funktionsstörungen rezidivieren sowohl bei bestehenden Struk­
›  Abb. 8.53: Der Patient liegt entspannt auf dem Bauch. Der turerkrankungen im Bewegungssystem als auch als viszeroverteb­
Behandler steht seitlich neben ihm und schaut fußwärts. Mit ge­ rale Reaktionen bei bekannten Erkrankungen innerer Organe. Ihre
streckten Armen legt er die Hände von kranial an den Beckenkamm Behandlung ist wichtiger Bestandteil zur Verbesserung der Lebens­
des Patienten und übt einen Druck nach kaudal aus; auf lumbodor­ qualität dieser chronisch kranken Menschen.
sale Faszie und LWS wirkt eine Traktionsspannung.
  Klinischer Hinweis 
Behandlungsablauf Die häufigste Ursache rezidivierender Funktionsstörungen sind
Das Becken folgt der Atembewegung. Durch Atemauftrag wird Fehlbelastungen des Bewegungssystems im Arbeits- und Le­
diese Bewegung verstärkt. Der Druck des Behandlers am Becken­ bensalltag. Sie entstehen auch bei bestem Trainingszustand des
kamm folgt der Bewegung während der Einatmung. Die Gegenbe­ stabilisierenden Muskelsystems. Deshalb ist es so wichtig, den
wegung der Ausatmung hemmt er und verstärkt dadurch die Patienten mit der Vermittlung von effizienten Selbstübungen
Traktionsspannung. Dieser Druck bringt gleichzeitig die Ver­ Hilfe zur Selbsthilfe zu geben.
schiebeschichten zwischen Haut und Faszie in Spannung und Re­
laxation.
Außerdem bewirkt der Haltedruck bei Ausatmung isometrische Besteht quälender Schmerz, finden die Patienten oft ohne Thera­
Anspannung des lumbalen M. erector spinae, die in der Einatmung peutenhilfe die Entlastungsstellung. Bei allen Übungen, die aus sol­
eine verstärkte Entspannung bewirkt. chem Entlastungsverhalten der Patienten entwickelt wurden, geben
Der großflächig haltende Kontakt der Hände am Beckenkamm die Behandler vor allem Anleitung zur Optimierung der Durchfüh­
erreicht vor allem die Verschiebeschichten über der lumbodorsa­ rung. Dazu gehören die Techniken, die in › Kap. 8.12.1, › Kap.
len Faszie und den M. quadratus lumborum. Legt der Behandler 8.12.2, › Kap. 8.12.3, › Kap. 8.12.4 und › Kap. 8.12.5 beschrie­
8
seine Hände auf die Kreuzbeinbasis, werden stärker die medialen ben werden. Die weiteren Übungen sind Adaptationen von Behand­
Verschiebeschichten über den lumbalen Rückenstreckern er­ lungstechniken an häusliche Machbarkeit, bei denen der Patient
reicht. nach der Anwendung in der Therapiesitzung die Wirksamkeit gut
nachvollziehen kann. Je nach Ausprägung und Rezidivneigung der
Störung sind Selbstübungen häufiger (täglich) oder seltener (ein-
bis zweimal wöchentlich) indiziert.

8.12.1  Selbstübung zur Relaxation der dorsalen


lumbalen Weichteile durch Annäherung im
Stehen – Fixation von oben

Indikation
Übung für sehr steife Patienten mit Spannungsgefühl und Schmerz
im LWS-Bereich bei bekannter lokaler Hypermobilität in oberen
LWS-Segmenten oder thorakolumbal.

Übungsablauf
Abb. 8.53  Aufrichtende (flektierende) Traktionsspannung der LWS durch Ge- › Abb. 8.54: Der stehende Patient fixiert mit supinierten Händen
genhalt am dorsalen Becken während der Atmung. [K325] den oberen Partnerwirbel mit den Zeigefingerkanten rechts und
links vom Dornfortsatz. Die Daumen weisen nach vorn und stützen
124 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

sich seitlich an den unteren Rippen ab. Die Ellbogen werden, so Der Patient schaut nun aufwärts zur Decke und beugt sich so
weit es geht, nach hinten geführt. weit zurück, bis die Spannung am Segment spürbar beginnt. Er at­
Aus dieser Ausgangsstellung schaut der Patient vorn an seinem met dann langsam und verlängert ein. Während der ruhigen Ausat­
Körper hinunter und schiebt die Hände und damit die LWS nach mung bleibt der Blickpunkt fixiert. Das Segment kann weiter passiv
vorn. Unterhalb des abgestützten Wirbels tastet er die Retroflexi­ in die Lordose sinken. Auf keinen Fall soll die Bewegung aktiv ver­
onsspannung und steuert so den Krafteinsatz. Er atmet langsam stärkt werden. Schmerz bei der Übung fordert immer zum Abbre­
und verlängert ein; ohne Änderung der Blickrichtung atmet er aus. chen auf.
Dabei sinkt das Segment ohne aktiven Krafteinsatz weiter in die
Lordose.
8.12.3  Selbstübung der Traktionslagerung in
Bauchlage
8.12.2  Selbstübung zur Relaxation der dorsalen
lumbalen Weichteile durch Annäherung im Übungsablauf
Stehen – Fixation von unten › Abb. 8.56: Der Patient legt sich zum Erlernen der Übung z. B.
quer über einen großen, gegen das Wegrollen gesicherten Gymnas­
Indikation tikball o. Ä. Seine Beine hängen auf der einen Seite herunter, Arme
Übung für sehr steife Patienten mit Spannungsgefühl und Schmerz und Rumpf als Gegengewicht auf der anderen Seite (› Abb. 8.56).
im LWS-Bereich bei bekannter lokaler Hypermobilität kaudal (z. B. Die Vorstellung, den Bauch leicht gegen die Unterlage zu drü­
Neigung zur Steifigkeit bei L4/5 und Hypermobilität L5/S1). cken, erzeugt die isometrische Anspannung der lumbalen Rücken­
strecker. Nach etwa fünf bis sieben Sekunden folgt die Entspan­
Übungsablauf nung. Die Beine können absinken und üben einen Zug auf die LWS
› Abb. 8.55: Der Patient legt die Daumen der pronierten Hände aus. Erlernt der Patient die Wechsel von Spannung und Entspan­
beidseits, von kaudal kommend neben den Dorn des unteren Part­ nung nicht, kann ausschließlich durch die Lagerung über mehrere
nerwirbels, z. B. L5, und stützt so die Querfortsätze in der Tiefe ab. Minuten die Relaxation bewirkt werden.
Die Langfinger liegen nach vorn gewendet auf dem Beckenkamm.

Abb. 8.55  Selbstübung der Retroflexion mit Fixation der kaudalen Segmente
Abb. 8.54  Selbstübung der Retroflexion im Stehen mit Fixation von kranial; durch Daumenabstützung an den Querfortsätzen des unteren Partnerwirbels.
Blick abwärts gerichtet. [K325] Blick nach oben gerichtet. [K325]
8.12  Behandlungstechniken bei rezidivierenden Funktionsstörungen 125

Zu Hause stapelt sich der Patient einen Kissenberg über eine Ses­ oben liegenden Oberschenkel hat. Dieser Daumen ist Monitor für
sel- oder Sofalehne oder andere geeignete Möbel zum Darüberlegen die Anspannung in Richtung weiterer Hüftbeugung.
mit herunterhängenden Beinen. Der Gedanke „Knie zur Nase“ ist günstig zur Vermeidung zu
starker Anspannung über fünf bis sieben Sekunden. Die Relaxati­
on sollte mindestens doppelt so lang dauern wie die Anspan­
nungsphase.

  Praktischer Hinweis 
Immer muss die andere Seite in die Übungsfolge einbezogen
werden, auch wenn dort kein Schmerz besteht (Lagewechsel).
Die Kombination mit der Aktivierung des M. transversus ab­
dominis und der Mm. multifidi durch gedachte Bewegung des
Bauchnabels zur LWS hin ist günstig.

8.12.5  „Geschnürtes Päckchen“ – Selbstübung


bei Verspannung der lumbalen Rückenstrecker

Übungsablauf
› Abb. 8.58: Der Patient liegt auf dem Rücken mit einem festen
Kissen unter Kreuzbein und Becken. Dadurch ist die LWS in Flexi­
Abb. 8.56  Schemazeichnung für die Gestaltung einer Traktionslagerung unter on voreingestellt. Diese Flexion sichert („schnürt“) er, indem er die
häuslichen Bedingungen, z. B. über einem großen Gymnastikball. [L106] gebeugten Beine mit beiden Armen umfasst und an den Bauch her­
anzieht. Die Spannung in den lumbalen Rückenstreckern bestimmt
die Stärke der Flexion.
8.12.4  Selbstübung zur Psoasrelaxation bei Die Vorbereitung der Relaxation erfolgt durch Druckimpuls des
heftigem Schmerz und aktiven Triggerpunkten Kreuzbeins auf die Unterlage über fünf bis sieben Sekunden. Pati­
enten mit geringer kinästhetischer Sensibilität oder wenig Übungs­
Übungsablauf erfahrung spannen besser die Knie gegen die haltenden Arme. Der
› Abb. 8.57: Der Patient liegt auf der nicht schmerzenden Seite, Grad der Verspannung und des Schmerzes bestimmt, ob nach der
Hüft- und Kniegelenke sind fast rechtwinklig gebeugt. Die Hand Entspannung weiter in die Flexion bewegt wird (verlängert) oder ob
des unten liegenden Arms schiebt sich (supiniert) zwischen beide mehrere Relaxationsphasen ohne Ausschöpfung der Verlängerung
Oberschenkel, bis der abgespreizte Daumen von vorn Kontakt am folgen. Die verlängerte Stellung wird dann über mindestens 20 Se­
8
kunden gehalten.

Abb. 8.57  Selbstübung bei rezidivierenden Psoasver-


spannungen (z. B. bei nächtlichem Schmerz beim Um-
drehen und morgendlichem Anlaufschmerz im Kreuz).
[K325]
126 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

  Praktischer Hinweis  Übungsablauf


Besonders geeignet ist diese Übung nach Fremddehnung bei › Abb. 8.59: Nach Unterweisung übt der Patient zu Hause in Rü­
unterem gekreuztem Syndrom. ckenlage. Das rechte Bein ist gebeugt und adduziert an die erhöhte
(evtl. schmerzhafte) Spannung herangeführt. Mit den Fingern der
linken Hand außen am Knie gibt der Patient Widerstand gegen eine
zarte isometrische Anspannung. Das ist meistens eine diagonal ge­
8.12.6  Selbstübung zur Relaxation der kleinen richtete Anspannung (kombinierte Streckung und Abduktion der
Glutealmuskeln in gebeugter Adduktion der Hüfte). Nach fünf bis sieben Sekunden löst er bewusst langsam die
Hüfte Spannung und bleibt entspannt für etwa 15 Sekunden, bevor er die
Anspannung und Entspannung in gleichem Rhythmus drei- bis
Indikation fünfmal wiederholt. Nur wenn das Bein nicht durch die Schwerkraft
Übertragungsschmerz aus M. piriformis und M. obturator internus in die freigegebene diagonale Gegenrichtung (Hüftbeugungs-Ad­
bei rezidivierenden Beckenverwringungen durch Dysintegration duktions-Richtung) sinkt, führt er das Bein nach der Anspannungs­
der Gangdynamik und Bein-Becken-Statik. serie weich in die eingestellte Richtung weiter.

Abb. 8.58 Selbstübung zum Erhalten der Verlänge-


rungsfähigkeit dorsaler lumbaler Band- und Muskel-
strukturen, die durch Behandlung erreicht wurde.
[K325]
8

Abb. 8.59 Selbstübung zum Erhalten der Verlänge-


rungsfähigkeit, die durch PIR in gebeugter Adduktion
erreicht wurde. [K325]
8.12  Behandlungstechniken bei rezidivierenden Funktionsstörungen 127

8.12.7  Selbstübung bei Steißbeinschmerz stellt dazu die Beine an oder unterlagert die Knie mit einer Rolle. In
dieser Lage ist die dorsale Muskulatur entspannter.
Indikation
Wiederkehrende Verspannungen des M. gluteus maximus und der
Beckenbodenmuskeln. 8.12.8  Selbstübung für die Sakroiliakalfederung
in Seitlage
Übungsablauf
› Abb. 8.60: Nach der Fremdbehandlung in Bauchlage (› Kap. Indikation
8.11.5) übt der Patient selbst: Seine Hände liegen innen unten je­ Kombination von rezidivierenden Verspannungen am Beckenring
weils gleichseitig auf dem Gesäß, die Fingerspitzen sind zur Gesäß­ mit Irritation des SIG.
falte gerichtet und ziehen gering nach außen.
Aus dieser Ausgangsstellung spannt der Patient das Gesäß (ge­ Übungsablauf
gen die Fingerspitzen) ganz leicht zusammen und zieht den Be­ › Abb. 8.61: Zur Selbstübung am rechten SIG liegt der Patient auf
ckenboden etwas ein. Nach fünf bis sieben Sekunden entspannt er der linken Seite. Das untere Bein ist leicht, das obere stärker ge­
mit der Vorstellung des „Auseinanderfließens“ der Gesäßweichtei­ beugt und mit dem Knie auf der Unterlage abgestützt. Er stützt sei­
le. Hat der Patient diesen Bewegungsablauf erfühlt, kann die Übung ne rechte Hand von oben (lateral) auf den Vorderrand der Becken­
in Rückenlage bei sonst gleichem Ablauf durchgeführt werden. Er schaufel in der Gegend der SIAS. Seine linke Hand legt er von vorn
unten auf die rechte und fasst mit Daumen und Zeigefinger um sein
rechtes Handgelenk.
Die linke Hand erhöht rhythmisch durch Zug an der rechten
Hand den Druck auf die SIAS nach medial vorn, gefolgt von völli­
gem Entspannen. Der Behandler kontrolliert am SIG die Span­
nungsabläufe. Sobald der Spannungswechsel das SIG richtig trifft,
kann die Übung zu Hause durchgeführt werden. Steht die muskulä­
re Störung im Vordergrund, kann die repetitive Mobilisation durch
Relaxation nach gedachter Anspannung des Gesäßes (analog
› Kap. 8.12.7) über fünf bis sieben Sekunden vorbereitet werden.

8.12.9  Selbstübung der LWS-Anteflexion in


Seitlage nach postisometrischer Relaxation

Abb. 8.60  In dieser Stellung erlernt der Patient die Relaxation der schmerzhaft
Indikation
am Steiß ansetzenden Muskeln. [K325] Die Übung verbessert die Anteflexionsmöglichkeit der LWS und
8
bewirkt eine Entspannung der lumbalen Rückenstrecker. Sie eignet

Abb. 8.61 Selbstübung des rechten SIG in Seitlage


(Ilium-Innenrotation). [K325]
128 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Abb. 8.62  Selbstübung der Anteflexion der LWS nach


postisometrischer Relaxation (hier Antigravitationsrela-
xation, AGR). Während der Anspannungsphase zieht
der Patient das herabhängende Knie gegen die Schwer-
kraft leicht zurück (stumpfer Pfeil) und löst die Span-
nung nach sieben Sekunden. [K325]

sich besonders zur Löschung von interspinalen schmerzhaften Ver- Übungsablauf


spannungen (z. B. bei Morbus Baastrup). › Abb. 8.63: Ausgangsstellung ist die Seitlage in Neutralstellung.
Wichtig ist, dass in der Ausgangsstellung der Arm der oben liegen­
Übungsablauf den Seite angewinkelt auf der Thoraxseite abgelegt wird.
› Abb. 8.62: Der Patient erlernt die Übung unter Anleitung und Der Patient erlernt nach Anleitung und Kontrolle durch den Be­
Kontrolle des Behandlers. Er legt sich dazu auf die linke Seite, das handler die Spannungseinstellung. Sie soll zur Selbstübung immer
Becken näher am Bankrand als die Schulter, der Kopf ist unterpols­ von oben beginnen: Der Patient führt den Blick an der Decke etwas
tert. Das unten liegende Bein wird mäßig in Knie und Hüfte ge­ nach hinten und lässt die Folgebewegung des Kopfs zu, der Schul­
beugt. Das oben liegende Bein wird in der Hüfte soweit gebeugt, tergürtel fällt mit. Das erforderliche Ausmaß wird durch Palpation
dass das Becken mitgeht und die LWS sich nach hinten buckelt. des Therapeuten am Rezidivsegment geführt. Das oben liegende
Gleichzeitig sinkt das Knie über den Bankrand und das Becken Knie ruht angebeugt auf der Unterlage, der Beckengürtel ist wenig
kippt nach vorn wie bei der Behandlungseinstellung (› Kap.  8.9.2), nach vorn gedreht. Die Hand des unten liegenden Arms wird auf
der Oberschenkel ist am Bankrand abgestützt. das vorn aufliegende obere Knie gelegt.
Der Patient beugt den oben liegenden Arm und legt die Hand auf Während langsamer Einatmung drückt der Patient das Knie ganz
der Thoraxseite ab. Er schiebt die unten liegende Schulter etwas leicht gegen seine Hand deckenwärts (› Abb.  8.63a). Er löst dann
nach vorn und fußwärts unter dem Körper hervor und verstärkt da­ den Druck und atmet ruhig aus. Dabei sinkt das Knie auf die Unter­
8
mit Anteflexion und Seitneige der Wirbelsäule; der Oberkörper fällt lage und wird dort gehalten. Der Blick bleibt nach hinten gerichtet.
in die Rückrotation. Der Kopf bleibt gebeugt auf dem Polster liegen Die nachlassende Spannung lässt den Oberkörper weiter nach hin­
(wird nicht rotiert). Damit ist die Ausgangsstellung für die Übung ten sinken (› Abb.  8.63b).
erreicht. Der Blick ist nach vorn gerichtet und bleibt es auch bei An­
spannung und Entspannung.   Praktischer Hinweis 
Die Übung nutzt die Schwere des Knies. Der Patient stellt sich Wenn der Patient gelernt hat, die Spannung von oben her auf
vor, das überhängende Knie etwas nach hinten einzuziehen, ohne das Rezidivsegment zu fokussieren und die aktive Anspannung
das Bein dabei zu bewegen. Nach sieben Sekunden Haltezeit löst er von unten her dagegenlaufen zu lassen, kann er zu Hause allein
die Spannung, das Knie sinkt etwas weiter ab, Becken und Wirbel­ üben. Eine saubere segmentale Einstellung ist bei Selbstübun­
säule folgen, der Anteflexionszug wird verstärkt. gen selten zu erreichen, weshalb wir auch nicht von Selbst­
mobilisation sprechen.

8.12.10  Selbstübung der Rotation in Seitlage


nach postisometrischer Relaxation
8.12.11  Selbstübung zur Bahnung der
Indikation Aktivierung posturaler Muskelketten
Thorakolumbale Rotationsstörungen rezidivieren häufig bei myo­
faszialer Dysintegration der Lenden-Becken-Bein-Statik. Die Indikation
Selbstübung ist notwendig, solange die muskuläre Stabilisierung Häufigste Ursachen aller Funktionsstörungen am Bewegungssys­
noch nicht ausreichend ist. tem sind myofasziale Dysbalancen und sensomotorische Dysinte­
gration der Statik und Dynamik von Haltung und Atmung. Die fol­
8.12  Behandlungstechniken bei rezidivierenden Funktionsstörungen 129

Abb. 8.63  Selbstübung zur Mobilisation rezidivieren-


der Rechtsseitneigestörungen der LWS in Neutralstel-
lung.
a) Spannungseinstellung durch Druck mit dem Knie de-
ckenwärts gegen die darauf liegende Hand ohne Bewe-
gung.
b) Relaxationsphase, in der das Knie schwer auf der Un-
terlage liegenbleibt und der Oberkörper dem Blick in die
Rechtsrotation folgt. [K325]

8
Abb. 8.64 Selbstübung zur Aktivierung der Rumpf-
Becken-Stabilisatoren in Rückenlage mit angestellten
Beinen. [K325]

gende Selbstübung sollte deshalb neben den auf spezielle Befunde muskeln einziehen“) oder besser die SIAS „wie Scheinwerferlicht
gezielten Übungen als Standardübung in jedem Selbstübungspro­ zur Zimmerdecke richten“. Wieder soll keine Beckenbewegung ent­
gramm enthalten sein. stehen. Sichtbar wird die Taillierung, und die Spannung kann in der
Taille palpiert werden. Diese Spannung wird zehn bis 20 Sekunden
Übungsablauf (› Abb. 8.64) gehalten und dann nachgelassen. Mit Pausen von ebenfalls zehn bis
Schritt 1: In Rückenlage mit angestellten Beinen drückt der Patient 20 Sekunden wird die Übung mehrmals wiederholt.
die Füße in die Unterlage – besondere Wahrnehmung von Druck Schritt 3: Nach der Einübungsphase im Liegen wird die Übung
der Ferse und der Zehengrundgelenke, insbesondere des Großze­ im Sitzen und Stehen ausgeführt.
hengrundgelenks. Die Aktivierung wird so koordiniert, dass keine
Beckenbewegung auftritt. Der gekoppelte Aktivierungsimpuls führt   Praktischer Hinweis 
nur so zu einem Streckimpuls (Aufrichtung) in der gesamten Wir­ Im Sitzen und Stehen ausgeführt, wird die Übung den postura­
belsäule. len Alltagsanforderungen mehr gerecht und der Patient hat sie
Schritt 2: Die transversale Bauchmuskulatur wird angespannt. immer „dabei“: am Küchentisch, am Schreibtisch, in der Bahn,
Dazu stellt der Patient sich vor, den Bauchnabel vorsichtig drei bis im Auto, in Theater, Konzert und anderswo.
fünf Millimeter zur Lendenwirbelsäule zu ziehen (nicht die „Bauch­
130 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

KLINISCHES FALLBEISPIEL
Der Patient ist ein 34-jähriger Mann, der im Berufsalltag vorwiegend am • Beim Erwachen Kopfschmerz (seitlich über den Ohren).
Computer sitzt. In seiner Freizeit trainiert er Triathlon und spielt Klarinette. In den letzten Monaten hatte er weniger Zeit für das Training, deshalb ist
Aktuell klagt er über folgende Beschwerden: er weniger geschwommen.
• Rezidivierender Achillessehnenschmerz links beim Radfahrtraining. Befunde aus der umfassenden orientierenden Untersuchung
• Seit drei Wochen Schmerz zwischen den Schulterblättern nach länge- › Tab. 8.7 zeigt die Ergebnisse der Untersuchung im Stehen.
rem Schlaf. › Tab. 8.8 zeigt die Ergebnisse der Untersuchung im Sitzen.

Tab. 8.7  Untersuchung im Stehen


Untersuchungsform Befund Untersuchungsform Befund
Oberflächenpalpation Spannungserhöhung: paravertebral HWS, ZTÜ, Palpation Atembewegung regelrecht
linke Gesäß- und Wadenregion
LWS/BWS – aktive Bewegung symmetrisch rechts links Beckenpunktepalpation symmetrisch rechts links
Vorbeuge ✓ Beckenkämme ✓
Rückbeuge ✓ SIPS ✓
Seitneige gestört SIAS ✓
Anfangssynkinese fehlt Anfangsvorlauf +
Endsynkinese fehlt Vorlaufphänomen +

Tab. 8.8  Untersuchung im Sitzen


Untersuchungsform Befund Untersuchungsform Befund
Aktive BWS-Rotation symmetrisch rechts links symmetrisch rechts links
Seitenvergleich ✓ Anfangsvorlauf negativ
Rotationssegment TH7/8 TH7/8 Armabduktion (gebeugte ✓ ✓
Arme gleichzeitig)
HWS/Kopfgelenke/ZTÜ
aktive Vorbeuge ✓
passive Endfederung Nackenband verkürzt
Rotation (in Neutralhaltung) ✓
spezifische Spannungsphänomene
• „gedrehte Seitneige“ ✓ Spannungspalpation Hyoid ✓
8 • Seitneige mittlere Etage ✓ Halsfaszienspannung ✓
„schräge Rückneige“
• „schräge Vorneige“ +
8.12  Behandlungstechniken bei rezidivierenden Funktionsstörungen 131

› Abb. 8.65 und › Tab. 8.9 zeigen die Ergebnisse der Untersuchung im Befund Untersuchungsform
Liegen.

Tab. 8.9  Untersuchung im Liegen


Untersuchungsform Befund
Beweglichkeit BWS/Rippen symmetrisch rechts links 10
Atemwelle in BL AF (EA) Th9–Th7 9
Thoraxsymmetrie höher 8
Erweiterte orientierende Untersuchung
Stereotyp Atmung (› Kap. 6.10.4) 5
Betrachtung in RL angedeutete Hochatmung 7 4
Vergleich mit Afferenzverstärkung Verbesserung bei Sachse-Manöver 6
Myofaszialer
Zehner-Test
Wertung der Befunde (› Tab. 8.10)
10 rechts
3 9 links
Tab. 8.10  Wertung der Befunde der umfassenden orientierenden 8 rechts
­Untersuchung in Bezug zu den Angaben aus der Anamnese 7 symm
Befund Wertung 6 symm
posturale Spannung relativ ausgeglichen einseitige Belastung thorako- 1 5 links
lumbal/Zwerchfellregion 4 links
(s. Zehnertest) 2 3 rechts
• fehlende Anfangssynkinese Verdacht auf Blockierung 2 links
• Rotation von Th/L nach Th6/7 verlagert thorakolumbal = Resistenz 1 symm
• Verlagerung der Rumpfrotation nach • Verdacht auf Zwerchfellver-
kranial (Th6/7) spannung, Rotations-Flexi-
• Flexionsstörung der BWS
Abb. 8.65  Myofaszialer Zehnertest mit Befund. [L106]
onsblockierung in mittlerer
• Thoraxasymmetrie, leichte Hochatmung BWS
• Asymmetrie bei „schräger Vorneige“ • Funktionsstörungen ZTÜ Kaudokraniale Verkettungsreaktion via Zwerchfellverspannung, BWS-
morgendlicher Schmerz über den Ohren Verspannung mit TrP im Funktionsstörungen zu zervikothorakalen Funktionsstörungen – primär
M. sternocleidomastoideus gelenkig vermitteltes Kopf-Gesichtsschmerz-Syndrom.
Vorgehen bei der Erstbehandlung (› Tab. 8.12)
Folgerungen für die weitere Untersuchung (› Tab. 8.11)
Tab. 8.12 Erstbehandlung 8
Tab. 8.11  Folgerungen für die regionale und gezielte Untersuchung Befund Therapie Wirkungskon­
Spannungsphänomene Bein, Becken, LWS trolle
• Blockie- • Mobilisation Th/L mit Psoasaktivie- Kontrolle der
• Gaymans-Test • links positiv
• Patrick-Kubis-Test • links positiv rung Th/L rung (› Kap.  9.4.6):  Zwerchfellspan-
• gebeugte Adduktion • rechts positiv
• Rotation Beginn mit Rotation nach rechts nung → Symmetri-
bds. (linker Psoas ist nicht verspannt!); sierung
Muskelspannungspalpation Verspannung Triggerpunkt • Psoasver- danach Rotation nach links (wenn
• M. psoas • rechts spannung rechter, verspannter Psoas ohne
• Zwerchfell • links rechts Schmerz arbeiten kann).
• M. trizeps surae • links > rechts • Manipulation der verbleibenden
• Mm. scaleni • rechts > links Restblockierung: Lagerung auf der
• M. sternocleidomastoideus • beiderseits rechten Seite, Verriegelung in Neu­
Segmentale Untersuchung (Schlüsselregionen der WS) tralstellung der LWS
• thorakolumbal • Rotation beiderseits Blockierung • Manipulation mit Impuls, da reflek- Kontrolle der Ver-
• lumbosakral • SIG links Th9/10 AF torische Muskelspannungen in kettungsreaktion
• mittlere BWS • Th9/10 Anteflexion Psoas und Zwerchfell durch Technik nach kranial ergibt
• zervikothorakal, obere Rip- • ZTÜ Retroflexion, Rotation nach rechts Th/L bereits aufgelöst, oder keine Änderung
pen • CTG 1 rechts, CTG 2 links • Mobilisation unter Atemführung in der Spannung in
Seitlage (› Kap.  9.4.3) Mm. scaleni und
sternocleidomasto-
Funktionsdiagnose (1. Arbeitsdiagnose) ideus; keine TrP
Kraniokaudale Verkettungsreaktion aus thorakolumbalen Funktionsstö-
rungen mit Psoasverspannung – Achillodynie.
132 8  Untersuchung und Behandlung des Beckens und der Lendenwirbelsäule

Tab. 8.12  Erstbehandlung (Forts.) Funktionsdiagnose (2. Arbeitsdiagnose, › Tab. 8.14)


Befund Therapie Wirkungskon­ Sensomotorische Dysfunktion der Gangdynamik (Standphase) mit Becken-
trolle verwringung.
Blockierung • Mobilisation mit „Pumpenschwen- Kontrolle Span-
C7/Th1 RF, gel“ im Sitzen (Aktivierung der un- nungsphänomen Tab. 8.14 Funktionsdiagnose
R re teren Schulterblattfixatoren) „schräge Vornei- Befund Behandlung Wirkungskontrolle
› Kap.  10.3.2 ge“: persistierende
• Rotationsmobilisation bei gehobe- Asymmetrie Beckenverwringung Relaxation der Becken- • Patrick-Kubis
sym-
nem Arm an der Extensionsbarriere ringspannungen metrisch
(PIR der Pektoralis-Subklavius-Ket- (› Kap.  8.10.6) • gebeugte Adduktion

te, › Kap.  9.4.7) (Beide Techniken symmetrisch


bewirken Mobilisation und Verbes- verbliebene Federungs- Mobilisation/Manipula- Seitneige i. Stehen:
serung der koordinativen Ansteue- störung SIG links tion mit Kreuzgriff Seitneigesynkinesen
rung der Schultergürtelmuskulatur; (› Kap.  8.10.2) harmonisch
immer beidseits ausführen!) Koordination der z. B. PSF nach Janda
Kostotrans- Mobilisation über repetitiven Kontrolle Stereotyp Gangdynamik (› Kap. 8.12.11)
versalgekenk ­Skalenuszug im Sitzen Atmung → weiter Beratung zur Rezidivprophylaxe: Schwimmen im Training zu gleichen Tei-
(CTG) 1 (› Kap.  9.6.2) geringe Hochat- len mit den anderen Komponenten des Triathlon und zur Schreibtisch­
links, CTG 2 • Wirkung: Mobilisation und postakti- mung arbeit als ausgleichenden Faktor berücksichtigen.
rechts vatorische Hemmung Skaleni links,
Antagonistenhemmung rechts
• erleichtert Manipulation in Rücken- Zusammenfassung
lage Anfangsbefunde: myofaszialer Zehnertest zeigt dekompensierte Region an
Stereotyp Reintegration der behandelten Schlüs- Anleitung zu (thorakolumbal). Summe der regionalen Bewegungs- und Spannungsbefunde
Hochatmung selregionen und ihrer Muskeln in die Selbstübung im Hinblick auf die dekompensierte Region gibt Hinweis auf kaudokraniale
Koordination von Atmung und Hal- „Sachse-Manöver“ Verkettung (BWS, ZTÜ, obere Rippen, Halsbeuger).
tung durch „Sachse-Manöver“ Kaudale Befunde scheinen eigenständiger Genese zu sein.
Therapieentscheidung aus diesen Überlegungen (1. Arbeitsdiagnose):
• Behandlung der thorakolumbalen Region und danach verbleibende
Wiedervorstellung nach 14 Tagen – Befundkontrolle ­Befunde aus der Kette nach kranial.
(› Tab. 8.13) • Schrittweise Entwicklung in Abhängigkeit von der reflektorischen
­Veränderung der Spannungszeichen:
Tab. 8.13  Befundkontrolle nach 14 Tagen – Mobilisation bei Muskelspannung in Funktionsketten
– Manipulation bei geringer, segmental begrenzter Muskelspannung
Beschreibung der aktuellen Beschwer- Schmerz an Ferse, Thorax-, Befundkontrolle bei Wiedervorstellung; keine Rezidive in behandelten
den Schulter- und Kopfschmerz sind ­Regionen; das bedeutet Bestätigung der 1. Arbeitsdiagnose
nicht mehr aufgetreten Anpassung in Becken und LWS an kaudal verbliebene Funktionsstörungen
8 myofaszialer Zehnertest verändert 2 (Bein) + 3 (Becken) links führen zur Therapieplanung mit 2. Arbeitsdiagnose:
4 (unterer Thoraxeingang) • Behandlung Beckenverwringung
rechts • Anleitung zu Koordinationsverbesserung der Gangdynamik unter
5 (oberer Thoraxeingang) links ­Beachtung der Stabilisierung von Rumpf und Becken
LWS/BWS Prognose durch gute Compliance des Patienten: schnelle Funktionsverbes-
serung, keine weitere Wiedervorstellung.
Vorbeuge Vorlaufphänomen links
Seitneige Endsynkinese links fehlt
Patrick-Kubis-Test links positiv
gebeugte Adduktion rechts positiv
gezielte Untersuchung Becken/LWS Blockierung SIG links
KAPITEL

9 Untersuchung und Behandlung des


Thorax und der Brustwirbelsäule

9.1  Vorbemerkungen zur funktionellen Nach ihren Funktionsmerkmalen kann man die BWS in drei Ab-
Anatomie schnitte einteilen.
Am Übergang von der HWS in die BWS wandelt sich die Funkti-
Rippen, Wirbelsäule und Sternum sind zur käfigähnlichen Konst- on im Verlauf mehrerer Segmente. Die Rotation in der oberen BWS
ruktion des Thorax verbunden: Vorn wird er durch das Sternum entsteht nur als fortgeleitete HWS-Drehbewegung etwa bis Th3 hin-
stabilisiert. Dorsal ist die Brustwirbelsäule beweglich eingebunden. unter. Dieser Abschnitt wird auch als zervikothorakaler Übergangs-
Charakteristisch sind vielfältige ligamentäre Verbindungen mit den bereich (ZTÜ) bezeichnet.
Rippen. Dadurch kommen lange Hebelarme zustande, die gewebe- Kräfte der Schultergürtelbewegungen beeinflussen die obere
schonend geführte und begrenzte Bewegungen ermöglichen. BWS BWS vor allem bis Th6. Das verteilt die Bewegungsbelastung der
und Thorax bilden das bewegungsberuhigte Zentrum des Körper- Halswirbelsäule bis in die obere Brustwirbelsäule.
stamms. Die Nachbarabschnitte und die Arme bewegen sich in Re- In der mittleren BWS (Th4–Th9) wird der „Käfigcharakter“ des
lation zum Thorax. Thorax durch das eingebundene Sternum am deutlichsten. Funkti-
Die Rippenpaare I–VII sind am vorderen Ende durch Knorpel- onsstörungen der Wirbelsegmente sind hier häufiger als in anderen
spangen fest-elastisch mit dem Brustbein und somit untereinander Wirbelregionen mehrsegmental und sollten dann immer den Ver-
verbunden. Die Beweglichkeit der BWS wird dadurch erheblich ein- dacht auf viszerovertebrale reflektorische Reaktionen lenken.
gegrenzt. Die Rippen VIII–X sind über den knorpeligen Rippenbo- Das Funktionsverhalten von BWS zu LWS wechselt abrupt. Der
gen indirekt an das Sternum angeheftet. Die Bewegungshemmung Übergangswirbel ist meistens Th12, selten L1. Er trägt kranial tho-
der BWS wird nach unten zunehmend weniger wirksam. Die Rip- rakale und kaudal lumbale Gelenkformen. Meistens hat das Seg-
penpaare XI und XII enden stark verkürzt im Gewebe der dorsola- ment Th12/L1 lumbales Verhalten. Dieser Abschnitt wird auch als
teralen Bauchwand. Die letzten drei Bewegungssegmente der BWS thorakolumbaler Übergangsbereich (TLÜ) bezeichnet.
werden von ihnen kaum behindert, somit finden wir hier die größte Untersuchungen zu maximalen Bewegungsausschlägen der ein-
Rotationsmöglichkeit. An einer harmonischen Rumpfrotation sind zelnen thorakalen Segmente sind uns nicht bekannt. Die Summe
aber alle Segmente, einschließlich der Lendensegmente, in glei- von Ante- und Retroflexion lässt sich aus den Angaben von Kapand-
chem Ausmaß beteiligt. ji für die BWS mit 70° errechnen. In die untere BWS setzt sich die
Extensionsbewegung der LWS fort, die Flexion ist in dieser Region
meist weniger ausgeprägt. Bei klinischer Untersuchung wird von
9.1.1  Anatomische Besonderheiten und Th1 an abwärts zunächst eine Abnahme der Bewegungsgrößen er-
Bewegungen der Brustwirbelsäule kannt, das Beweglichkeitsminimum wird bei Th6–Th8 getastet. Un-
terhalb davon nehmen die Ausschläge schnell zu und erreichen bei
Die Brustwirbelsäule ist mit zwölf Wirbeln und den dazugehörigen Th12 ihren größten Wert, um dann abrupt in die geringe Beweg-
Bewegungssegmenten der längste Abschnitt der Wirbelsäule lichkeit des ersten Lumbalsegments überzugehen. Daran ist das
(› Abb.  7.1). Sie hat die relativ niedrigsten Bandscheiben (Höhen- Übergangssegment klinisch zu erkennen.
verhältnis Bandscheibe zu Wirbelkörper = 1 : 5), die die geringe Be- Die Rotationsbeweglichkeit der BWS wird mit insgesamt 35° an-
weglichkeit der meisten Segmente anzeigen. Die Dornfortsätze sind gegeben. An der Rumpfrotation mit synkinetischer Seitneige sind
lang und schräg abwärts gerichtet. Ihre gut palpierbaren Spitzen in harmonischem Spannungsbogen untere BWS und LWS betei-
liegen in der Höhe des nächsttieferen Wirbels. Die Gelenke befin- ligt. Segmentale Messungen der Drehbewegungen während des
den sich tief unter den Rückenstreckermuskeln. Die Gelenkspalte Gehens zeigen die größten Rotationsausschläge im Bereich Th7–
stehen fast frontal und gering nach vorn gekippt: Der Neigungswin- Th12. In Übereinstimmung damit ist bei klinischer Untersuchung
kel gegen die Deckplatte beträgt bei Th12 um die 80°, bei Th1 etwa die größte Rotationsbeweglichkeit in der unteren BWS zu finden.
60°. Die Kippung wird also von unten nach oben stärker und nähert Allerdings werden beim Gehen synkinetische Rotationen, die die
sich allmählich den Verhältnissen der HWS. Die Gelenkspalte ste- Seitneige begleiten, gemessen und wahrscheinlich nicht die maxi-
hen auf einem nach vorn offenen Bogen. Der dorsale Öffnungswin- male Rotation. Die Gesamtbeweglichkeit der Rumpfrotation liegt
kel liegt bei Th2–Th11 um die 220°. Bei dieser Gelenkstellung ist je- bei jungen Erwachsenen zu jeder Seite bei 60°–80°. Bei steifem Be-
de Bewegungsrichtung möglich, lediglich ventral gerichtete Scher- wegungstyp im späteren Erwachsenenalter kann sie auf 30°–40°
kräfte werden neutralisiert. zurückgehen.
134 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Die Seitneigebewegung der BWS wird für die ganze BWS mit 20° im Vordergrund, dass sogar die Muskeln der Thoraxwand in die
auf jeder Seite angegeben. Der Krümmungsbogen der langen BWS Kategorien Exspirations- und Inspirationsmuskeln eingeordnet
ist bei Seitneige deshalb viel flacher als der der LWS, die den glei- werden.
chen Neigungswinkel auf nur fünf Segmente verteilt. Seitneige und Der Thorax erweitert sich inspiratorisch nach seitlich, hinten und
Rotation sind miteinander synkinetisch verbunden. Während der vorn. Die obere Hälfte erweitert sich vor allem im anteroposterio-
Seitneigung schieben sich wie in der LWS die Gelenkfacetten der ren Durchmesser, die untere in den Flanken vorwiegend seitwärts.
Neigungsseite übereinander und auf der Gegenseite gleiten sie aus- Es scheint eine Korrelation zwischen einerseits flacher BWS-Krüm-
einander (› Kap.  8.9). mung und großer Thoraxexkursion während der Atmung und an-
Während passiv eingestellter Seitneige zeigen die Segmente der dererseits starker BWS-Kyphose und wenig beweglichem Thorax zu
oberen und mittleren BWS einen an die Atemphasen gekoppelten geben. Die Art der Thoraxbewegung ist von der Körperlage abhän-
alternierenden Spannungswechsel (› Kap.  9.7.4). gig. In Bauchlage führt die inspiratorische Erweiterung zu mehr
Kyphosierung (Anteflexion) der BWS. Das wird bei der orientieren-
den Beweglichkeitsprüfung („Atemwelle“) (›  Kap.  7.6) ausge-
9.1.2  Anatomische Funktionsmerkmale und nutzt.
Bewegungen des Brustkorbs Von der Rippenmotorik erwarten wir, dass die Bewegungen
symmetrisch erfolgen und dass sich die Interkostalräume während
Thoraxbewegungen entstehen durch folgende Kräfte: der Inspiration erweitern und während der Exspiration verschmä-
• Die elastischen Kräfte der passiven Konstruktion streben eine lern. Darauf bauen Untersuchungsverfahren der Rippenbeweglich-
bestimmte Ruhestellung an. keit auf. Ausgeprägte Skoliosen stören die Symmetrie.
• Die Muskelkräfte bewirken Bewegungen durch Verformen des
Brustkorbs auch gegen dessen Elastizität. Die Muskelkräfte wir-
ken in verschiedenen Richtungen, teils regional, teils auf die 9.1.3  Funktionsbeziehungen zu den
ganze Thoraxregion. Nachbarabschnitten
An den zwölf Brustwirbeln sind zwölf Rippenpaare befestigt, jede
Rippe mit zwei Gelenken: Das Kostotransversalgelenk verbindet sie Beziehungen zur LWS
mit dem Querfortsatz. Die Köpfchen der Rippen I, XI und XII ver-
binden sich im Kostovertebralgelenk mit dem gleichnamigen Wir- Die Fascia thoracolumbalis ist in der unteren BWS und in der
belkörper. Die Köpfchen der übrigen Rippen liegen am nächsthöhe- LWS als sehr feste aponeurotische Platte ausgebildet. Zusammen
ren Bandscheibenraum, haben mit den Kanten der beiden benach- mit den hinteren Anteilen dieser Wirbelsäulenabschnitte baut sie
barten Wirbelkörper je eine Gelenkverbindung und dazwischen ei- eine osteofibröse Röhre auf, die der autochthonen Rückenmusku-
ne Bandbefestigung an der Bandscheibe, die das Kostovertebralgelenk latur dieses Bereichs erst zu ihrer ökonomischen Wirksamkeit
in zwei Kammern teilt. Die Bewegungsachse der Rippen geht durch verhilft.
das Rippenköpfchen und das Kostotransversalgelenk. Diese Achsen Die LWS ist in Rückbeuge beweglicher als die BWS; bei Störun-
verlaufen schräg von vorn innen nach hinten seitlich, wodurch das gen der BWS-Streckung wird in die LWS ausgewichen. Lordotische
Rippenpaar bei Inspiration nach vorn gehoben wird. Die Achsen der Neutralhaltungen der unteren BWS sind verlängerte oder verscho-
unteren Rippen divergieren weniger und die Rippen führen stärker bene lumbale Lordosen. Sie entstehen bei einem Übergewicht des
seitwärts gerichtete, flügelähnliche Bewegungen aus. In der kostos- dorsolumbalen M. erector spinae gegenüber der oberen Bauch-
ternalen Verbindung bestehen keine Gelenke, obwohl hier Spalte wandmuskulatur. Das hat auch Beziehungen zu Ventilationsstö-
9 auftreten können. Schmerz in diesem Bereich ist am häufigsten rungen (thorakale Hochatmung).
myofaszial verursacht. Die unteren Rippen sind über den M. serratus posterior inferior
Als Gegenspieler der vorderen Brustwandmuskeln wirkt die in- und den M. quadratus lumborum mit der LWS verbunden und ver-
terskapulare Muskulatur als Pelotte bei der Aufrichtung der Brust- mitteln Funktionsbeziehungen von BWS und LWS.
wirbelsäule mit. Außenrotation der Arme streckt die BWS und be- Das Zwerchfell als Hauptmuskel der Ventilation trennt räumlich
einflusst dadurch die Ventilation. die Organe im Thorax von denen im Bauchraum und gleichzeitig ist
Die Bewegungen des Thorax sind Bestandteil der Ventilation und es Durchgangsraum für die Verbindungen, die ihre Funktion ge-
begleiten die beschriebenen Bewegungen der BWS. Beide Bewe- währleisten (arterielle und venöse Gefäße, Oesophagus, Lymphbah-
gungsanteile kombinieren und beeinflussen sich. Deshalb muss für nen wie der Ductus thoracicus, etc.).
die Untersuchung der Ventilation eine definierte Ausgangsstellung
des Rumpfs eingenommen werden (› Kap.  9.2.6). Die thorakalen
Beziehungen zur HWS
Ventilationsbewegungen bewirken eine Erweiterung des Thorax-
raums während der Inspiration und eine Verkleinerung des Tho- Die Beziehungen zur HWS ergeben sich aus dem Weiterlaufen von
raxvolumens während der Exspiration. Bei der Inspiration müssen HWS-Bewegungen in die obere BWS einerseits und dem Einfluss
die Muskelkräfte der Thoraxwand den nach einwärts gerichteten der Ventilationsmotorik auf die zervikothorakale Übergangsregion
Zugkräften des Zwerchfells sowie der Bauchwandmuskulatur einen andererseits. Das gilt vor allem bei unökonomischer Ventilation.
Gegenhalt bieten. Für die Thoraxmotorik steht die Ventilation so Eine der pathogenetischen Beziehungen besteht darin, dass die ers-
9.2  Regionale orientierende Untersuchung der BWS und der Rippen 135

te und zweite Rippe bei thorakaler Hochatmung durch die Mm. sca-   Praktischer Hinweis 
leni angehoben werden. Vermittler sind außerdem die vom Thorax • In der Diagnostik muss entschieden werden, ob die Ursache
zum Kopf ziehenden Muskeln, die auch für die HWS-Statik bedeut- der Reaktionen im Bereich der inneren Organe oder des
sam sind. Die Region zwischen C2 und Th4 ist bei HWS-, BWS-, ­Bewegungssystems oder in beiden Systemen liegt.
Rippen- oder Ventilationsstörungen deshalb immer zu beachten. • Die Diagnostik muss immer erst die Aktualität und Ausprä-
gung der inneren Erkrankung klären, bevor in der Wertung
darüber entschieden werden kann, wann die Behandlung der
Beziehungen zum Schultergürtel reflektorischen Zeichen im Therapiekonzept beginnt.
Die Beziehungen zum Schultergürtel und zu den Armen ergeben
sich über die Schultermuskulatur. Die Schultergürtelmuskeln
gurten Arm und Schulterblatt stabilisierend an den Thorax an.
Der Thorax ist das ideale Widerlager für Bewegungen des Schul- 9.2  Regionale orientierende
tergürtels. Gleichzeitig richtet die Interskapularmuskulatur als Untersuchung der BWS und der Rippen
Pelotte die Brustwirbelsäule auf und wölbt den Thorax nach
vorn. Folgende Hinweiszeichen aus der umfassenden orientierenden Un-
tersuchung führen in die Region BWS und hier zur erweiterten ori-
entierenden Untersuchung:
9.1.4  Funktionsbeziehungen zu den inneren • Im Gehen und Sitzen zeigt sich eine Verschiebung der Hauptro-
Organen tation aus dem unteren thorakalen Segment nach kranial
(› Kap.  7.2.1, › Kap. 7.5.1).
Durch die segmentale Ordnung im Bereich der Spinalwurzeln be- • Bei Seitneige des Rumpfs fehlen eine oder beide Anfangssynki-
steht eine neurophysiologische Verbindung zwischen dem Bewe- nesen (› Kap.  7.4.2).
gungssystem und den inneren Organen. Reaktionen (reflekto- • Die „schräge Vorneige“ ergibt asymmetrische oder beidseits er-
risch-algetische Krankheitszeichen, RAK) auf afferente Reize ent- höhte Spannungszeichen (› Kap.  7.5.3).
stehen in den Segmenten, aus denen der Reiz stammt. Die Lokali- • Atemwelle in Bauchlage (› Kap.  7.6):
sation der RAK aus inneren Organen entspricht ihrer Innervation, – Fehlende Entfaltung einer BWS-Strecke bei Einatmung lässt
die immer mehr segmental ist. Eine Systematik der reflektorischen Flexionsstörung, fehlende Annäherung der Dornfortsätze bei
Reaktionen innerer Organe im Bewegungssystem wurde von Han- Ausatmung Retroflexionstörung vermuten.
sen und Schliack empirisch erhoben und zusammengestellt. – Bei aktiver Flexion und Retroflexion des Rumpfs konnte die
› Tabelle 9.1 zeigt Organe, deren reflektorische Reaktionen sich Bewegungshemmung ebenfalls gesehen werden
an den Thoraxgeweben (Haut, Muskeln, Periost, Wirbelsegmente) (› Kap.  8.3.2, › Kap. 8.3.3).
manifestieren. • Ein asymmetrischer Thoraxeindruck ist grober Hinweis auf
Köberle fand bei obstruktiven Atemwegserkrankungen Funkti- eventuelle Bewegungsstörungen der Rippen (› Kap.  9.2.5).
onsstörungen vorrangig in den Segmenten Th7–Th10. • Im myofaszialen Zehnertest sind die Tests 3–5 auffällig, Asym-
metrien in den Tests 7–9 können mit zu den Hinweisen zählen
  Klinischer Hinweis  (› Kap.  7.7).
Die Summe der Beschwerden und Störungen eines inneren
­Organs in Kombination mit den lokalen und als Fernwirkung   Klinischer Hinweis 
ausgelösten Funktionsstörungen und den reflektorisch-algeti- Bei Verdacht auf Weichteilverletzungen und Strukturkrankheit 9
schen Zeichen aus dem Bewegungssystem wird Verkettungs- der Wirbelsäule ist die isometrische Anspannung vor den pas-
syndrom genannt. siven und segmentalen Untersuchungen angezeigt.

Tab. 9.1  Reflektorische Zeichen aus Erkrankungen der inneren   Praktischer Hinweis 
Organe Ausgangsstellung für alle orientierenden Untersuchungen der
Organ Segmentale Zuordnung Kapitel 9.2.1–4 ist der Reitsitz am Bankende. Durch die Fixati-
Herz Th3–Th6 on des Beckens werden die Bewegungen stärker in die BWS ge-
Pleura Th3–Th10 leitet. Hüftkranke, die den Reitsitz nicht ausführen können, sit-
Leber und Galle Th7–Th9 und Th11–L1 rechts zen mit geschlossenen Beinen und müssen die Knie zusam-
mendrücken.
Magen Th4–Th5 und Th7–Th8 links
Duodenum Th4–Th5 und Th7–Th8 rechts
Nieren Th10–Th12 › Tabelle 9.2 gibt einen Überblick über die regionale orientieren-
de Untersuchung von BWS und Rippen.
136 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Tab. 9.2  Regional orientierende Untersuchung von BWS und Rippen


Regional orientierende Untersu- Mögliche Lokalisation einer
chung im Sitzen und Liegen Funktionsstörung
Isometrische Schmerzprüfung
alle Richtungen schmerzhaft möglicher Stabilitätsverlust
einzelne Richtung/en schmerzhaft schmerzhafte Muskelverspannung
Rumpfrotationstest im Sitzen*
Symmetrie der Rotationsbeweglich- gesamte BWS
keit
Symmetrie der Rotationsspannung gesamte BWS
Rotationssegment ZTÜ oder weiter kranial?
„Schräge Vorneige“* ZTÜ
Retroflexion im Reitsitz aktiv Auffälligkeiten in oberer, mittlerer
und unterer BWS
Anteflexion im Reitsitz, aktiv und Auffälligkeiten in oberer, mittlerer
passiv oder unterer BWS
„Atemwelle in Bauchlage“*
Blick tangential von der Seite gestörter Bereich der Hebung →
VD Flexionsstörung, gestörter
­Bereich der Senkung → VD
­Extensionsstörung
Blick von kranial oder kaudal Thoraxasymmetrie
Seitenvergleichende Palpation der Differenzierung Senkungs- oder
Thoraxbewegung bei Atmung Hebungsstörung
Betrachtung von der Seite Ventilationstyp
Palpation der Zwerchfellspannung • ausgeglichen/verspannt/
schmerzhaft verspannt
• Symmetrie/Asymmetrie

Federungsprüfung in Bauchlage • segmentale Eingrenzung der


Orientierungsbefunde
• klinische Differenzierung lokale Abb. 9.1  Isometrische Anspannung der Rotation nach rechts gegen Widerstand.
Hypermobilität [K325]
Mit * gekennzeichnete Untersuchungen sind Teil der umfassenden orientieren-
den Untersuchung. Der Widerstand für die isometrische Anspannung der Seitneige
wird an der Schulter der Neigungsseite gegeben, die andere Hand
hält am Beckenkamm gegen (› Abb.  9.4).
9.2.1  Isometrische Anspannung in allen
9 Bewegungsrichtungen   Klinischer Hinweis 
• Schmerz in einer Richtung ist Hinweis auf die in dieser Rich-
Der Widerstand gegen die Rotationsrichtung wird gleichzeitig an tung aktiven Muskeln.
beiden Schultern gegeben: von hinten an der Schulter der Rotati- • Schmerz in (fast) allen Richtungen ist Hinweis auf Stabilitäts-
onsrichtung, an der Gegenschulter von vorn (› Abb.  9.1). verlust der BWS (z. B. durch Osteoporosefrakturen, Trauma,
Widerstand gegen die Retroflexionsspannung gibt der Behandler Metastase) und erfordert ärztliche differenzialdiagnostische
mit einer Hand am oberen Thorax von hinten und den Gegenhalt Klärung!
mit der anderen am unteren Sternum (› Abb.  9.2).
Bei Prüfung der Anteflexion gibt die Hand am oberen Sternum
den Widerstand, die andere den Gegenhalt über der unteren BWS
(› Abb.  9.3).
9.2  Regionale orientierende Untersuchung der BWS und der Rippen 137

Abb. 9.2  Isometrische Anspannung der Retroflexion gegen Widerstand. [K325] Abb. 9.3  Isometrische Anspannung der Anteflexion gegen Widerstand. [K325]

9
138 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Abb. 9.4 Isometrische Anspannung der Seitneige nach rechts gegen Wider- Abb. 9.5  Aktive Retroflexion im Reitsitz am Bankende. Zur Stabilisierung des
stand. [K325] Schultergürtels sind die Ellbogen zur Seite gespreizt. [K325]

9.2.2  Retroflexion im Reitsitz 9.2.3  Anteflexion im Reitsitz

› Abb. 9.5: Der Patient legt seine Hände in den Nacken. Bei Retro- › Abb. 9.6: Der Patient legt seine Hände in den Nacken, die Ellbo-
9 flexion der BWS besteht die Neigung zu Ausweichbewegungen in gen sind nach vorn gerichtet. Er führt die Ellbogen zum Nabel, da-
die LWS. Deshalb spreizt er die Ellbogen zur Seite. Das stabilisiert mit buckelt vor allem die BWS aus.
HWS und Schultergürtel und führt die Bewegung bevorzugt in die
BWS. Weiterer Vorteil ist die Stabilisierung der HWS durch die Pa- Bewertung
tientenhände; so ist die Rückbeuge auch für Schwindelpatienten Die BWS bildet einen harmonischen Bogen. Der thorakolumbale
ausführbar. Der Behandler steht hinter dem Patienten, der sich ak- Übergang ist normalerweise etwas flacher konturiert, der zerviko-
tiv zurückbeugt. thorakale etwas vorgebuckelt. Steilgestellte Bereiche weisen auf
Funktionsstörungen hin.
  Klinischer Hinweis  Der Behandler steht seitlich und fasst die Ellbogen des Patienten
Die Wirbelsäule folgt der Retroflexionsbewegung in harmoni- von oben. Er prüft, ob die aktiv erreichte Anteflexionsstellung sich
schem Bogen. Bereiche, die unharmonisch steil gestellt bleiben, passiv vergrößern lässt (› Abb.  9.6). Fehlender Zuwachs kann aus
weisen auf Funktionsstörungen hin. aktiven oder passiven Strukturen kommen. Sofort anschließend
kann die Irritation eines Interspinalbands palpatorisch differenziert
werden (› Kap. 9.7.1).
9.2  Regionale orientierende Untersuchung der BWS und der Rippen 139

9.2.4  Seitenvergleich der aktiven und passiven


Rotation im Reitsitz

Seitenvergleichende aktive Rotation ist Teil der umfassenden orien-


tierenden Untersuchung. Dabei wird auf Symmetrie der aktiven
Bewegung geachtet und darauf, ob die Bewegung harmonisch bis
zum thorakolumbalen Übergang durchläuft (› Kap.  7.5.1). Erwei-
tert wird diese Information in der regionalen Orientierung durch
Umfang der aktiven Beweglichkeit und die Elastizität bei passivem
Nachführen.
› Abb. 9.7: Der Patient hält die Hände im Nacken verschränkt,
die Ellbogen sind nach vorn gerichtet. Der Behandler steht hinter
ihm.
1. Der Patient dreht aktiv seinen Oberkörper langsam zur einen und
dann zur anderen Seite bis zum Bewegungsende. Der Behandler
schätzt die erreichten Rotationswinkel. Ihr Ausmaß sollte sym-
metrisch sein und etwa 50°–60° erreichen.
2. Der Behandler steht hinter dem Patienten, fasst vorn die ge-
schlossenen Ellbogen des Patienten und führt von dort die Rota-
tion passiv bis zum Bewegungsende. Er vergleicht den Bewe-
gungsausschlag beider Seiten und tastet die Härte des Wider-
stands („Anschlags“) am erreichten Bewegungsende.

  Klinischer Hinweis 
Asymmetrie der Rotation im Reitsitz und harter Endwider-
stand sind Hinweise auf Funktionsstörungen der BWS oder der
Rippen sowie Muskelverspannung. Starke Asymmetrie und er-
hebliche beidseitige Einschränkung sind Hinweise auf Funkti-
onsstörung thorakolumbal mehrsegmental, evtl. pathomor-
phologisch bedingt (frühes Zeichen des M. Bechterew).

Abb. 9.6  Aktive Anteflexion der BWS im Sitzen mit passiver Weiterführung der
Bewegung. [K325]

9
140 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Abb. 9.7  Orientierende Untersuchung der Gesamtrotation der BWS.


a) Nach rechts in geführter aktiver Bewegung. Sichtbar ist eine langstreckige Störung thorakolumbal und eine kurzbogige Störung etwa in Höhe Th4.
b) Nach links in geführter aktiver Bewegung zum Seitenvergleich mit rechts. Die Rotationskurve ist im Vergleich zu rechts harmonischer. [K325]

  Praktischer Hinweis 
9.2.5  Inspektion der Thoraxform und Palpation Nur deutliche Befunde haben orientierenden Charakter. Sie
der Thoraxbewegung in Bauchlage sind von der Kopflage (nach rechts oder links rotiert) unabhän-
9
gig. Bei groben Formveränderungen des Thorax, z. B. bei Skoli-
Durch die Beobachtung vom Kopf- oder Fußende her können aus osen, ist diese orientierende Untersuchung nicht sinnvoll.
der Thoraxform Rückschlüsse auf die Rippenbewegung gezogen
werden. Das Schauen ist hierbei nicht auf den Bewegungseindruck,
sondern auf den Formeindruck gerichtet. Erwartet wird, dass beide › Abb. 9.8: Der Patient liegt entspannt auf dem Bauch. Der Be-
Thoraxhälften einen symmetrischen Eindruck vermitteln. Asym- handler steht seitlich und legt seine flachen Hände auf den Thorax.
metrien mit einseitig flacherem oder höherem Thorax deuten auf Die Hände folgen der Bewegung beider Thoraxhälften und registrie-
Rippenbewegungsstörungen hin. Ob sich die flacher erscheinende ren Ablauf und Ausmaß der Thoraxbewegung bei der Atmung. Er-
Seite in der Atembewegung nicht ausreichend hebt oder die höhere wartet wird seitengleiche Entfaltungs- und Senkungsbewegung.
Seite nicht vollständig senkt, ist aus diesem Befund nicht zu er- Asymmetrie im Beginn oder Ende der Hebung sprechen für Bewe-
schließen. Es bedarf dazu der nachfolgend beschriebenen Untersu- gungsstörung einer oder mehrerer Rippen. Verspäteter Beginn oder
chung mit Palpation vorzeitiges Ende der Hebung einer Thoraxhälfte weisen auf Einat-
9.2  Regionale orientierende Untersuchung der BWS und der Rippen 141

  Klinischer Hinweis 
• Eine einzelne gestörte Rippe kann die Bewegung der ganzen
Thoraxseite verändern, bei Asymmetrie der Thoraxbewegung
schließt sich die gezielte Untersuchung nach der sog.
„Schlüsselrippe“ an.
• Bewegungsstörungen mehrerer Rippen erfordern differenzial-
diagnostische Erwägungen in Richtung viszeraler Erkrankung.

9.2.6  Betrachtung der motorischen Abläufe bei


der Ventilationsbewegung in Rückenlage

Funktionsstörungen von BWS und Rippen sind eng mit der At-
mung gekoppelt. In der orientierenden Untersuchung wird einer-
seits die Atembewegung zur Beurteilung der Wirbelsäulen-Rippen-
Bewegung genutzt (Atemwelle › Kap. 7.6), andererseits verlangen
Bewegungsstörungen auch, die Qualität der Ventilationsbewegung
zu beachten.
Zur Orientierung über den Ablauf der Ventilationsbewegung
schaut der Betrachter von der Seite auf Bauchwand, Flanken, Ster-
num, Schultern, Rücken (› Tab. 9.3). Die Rückenlage verdeutlicht
die Bauchwand- und Sternumbewegung. Einziehungen der seitli-
chen Bauchwand sind Ausdruck des gestörten Synergismus von
Zwerchfell und Bauchmuskulatur. Die wichtigste und häufigste Stö-
rung ist die thorakale Hochatmung, die meist mit einer deutlichen
Hemmung der Flankenatmung und mit vermehrter Sternumhe-
bung, im Extremfall sogar mit einem Zurücksinken der Bauch-
wand, als paradoxe Atmung bezeichnet, einhergeht.

  Klinischer Hinweis 
Abb. 9.8  Orientierende Untersuchung der Atembewegungen des Thorax. Palpa- Die orientierende Betrachtung der Ventilationsbewegung lie-
tionsmerkmal: vorzeitiges Ende der Inspirations- oder Expirationsbewegung einer
Seite. [K325] fert wichtige Befunde für differenzialdiagnostische Überlegun-
gen und bei der Festlegung zur Kontraindikation für manual-
medizinische Therapie. Die Ventilationsbewegung kann gestört
mungsstörung hin, verspätete Senkung oder vorzeitiges Ende der sein durch:
Senkungsbewegung auf Ausatmungsstörung. Es muss sich dabei • innere Krankheiten,
nicht allein um Funktionsstörungen der Rippengelenke handeln. • Störungen im Bewegungssystem oder durch
Viszerale Verursachung muss immer mitbedacht werden (› Kap. • psychisch-emotionale Ursachen. 9
9.2.6).
142 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Tab. 9.3  Beobachtung der Ruheatmung, orientierende Wertungsstufen für das Verhältnis von Thorakalatmung und Abdominalatmung [L106]
Untersuchungspositionen Beobachtungsmöglichkeiten

Im Sitzen und Stehen • von allen Seiten

• vom Kopf (den Füßen) her


In Bauchlage
• von der Seite

In Rückenlage • vor allem von der Seite


• vom Kopf her, von den Füßen her

Atemtyp in Rückenlage Beobachtung von der Seite zeigt

1. Reine Abdominalatmung • große Atemexkursionen


der Bauchwand
• fehlende Sternumexkursionen

2. Vorwiegende Abdominalatmung • große Atemexkursionen


der Bauchwand
• leichte Sternumexkursionen
nach ventral

3. Gleichstarke Abdominal- und • deutliche Bauchwandexkursionen


Thorakalatmung • gleichstarke Sternumexkursionen
nach ventral oder ventrokranial

4. Vorwiegende Thorakalatmung • leichte Bauchwandexkursionen


• große ventrokraniale
Thoraxexkursion

5. Reine Thorakalatmung • fehlende Bauchwandexkursion


• große ventrokranialwärts oder
rein nach kranial gerichtete
Sternumbewegungen
(thorakale Hochatmung)
• Extremfall „paradoxe Atmung“
(Bauchwandbewegungen invers)
9.3  Segmentale Untersuchung der BWS und der Rippen 143

9.2.7  Palpation der Zwerchfellspannung in • Einseitige Spannungserhöhung weist auf Spannungen der
Rückenlage Anheftungsstrukturen innerer Organe am Zwerchfell hin:
– rechts: Leber, rechte Colonflexur, rechte Niere, rechte Pleura
Die Befunde aus der umfassenden orientierenden Untersuchung – – links: Magen, Milz, linke Colonflexur, linke Niere, linke
Ablauf der Ventilationsbewegung (› Kap.  7.6) und Spannung der Pleura.
oberen Thoraxapertur (›  Kap.  7.5.3) – werden vervollständigt
durch die Palpation der Zwerchfellspannung. Sie wird in jedem Fall
durchgeführt, wenn bei den globalen myofaszialen Spannungstests   Praktischer Hinweis 
eine Spannungsasymmetrie am unteren Thorax begegnete. Immer wenn der Verdacht auf Beteiligung eines viszeralen Or-
› Abb. 9.9: Der Patient liegt auf dem Rücken; zur Entspannung gans am Beschwerde- und Spannungsbild besteht, muss zuerst
der Bauchdecke sind die Beine angestellt. Für die Untersuchung an die Diagnostik in Richtung innere Erkrankung erfolgen, bevor
der rechten unteren Thoraxapertur steht der Behandler rechts in die Behandlung der begleitenden Funktionsstörungen an den
Nabelhöhe. Die rechte radiale Handkante legt er am unteren Rip- myofaszialen Strukturen erwogen wird.
penbogen flach auf den Bauch. Die linke Hand liegt flach über den Ist die innere Erkrankung bekannt und nach den Regeln der
unteren Rippen. Sie schiebt den Thorax über die rechte Hand, die inneren Medizin therapiert, kann zusätzliche Funktionsverbes-
synchron weich unter die Rippen gleitet und die Ansätze des serung durch die erkannten assoziierten Funktionsstörungen
Zwerchfells palpiert. nützlich sein. Die ärztliche Differenzialdiagnostik wird die In-
Zur Untersuchung der linken Seite tritt der Behandler auf die an- dikation oder Kontraindikation dazu ergeben.
dere Bankseite und wechselt die Hände.

  Klinischer Hinweis 
• Zeichen einer Störung sind: 9.2.8 Federungsprüfung
– einseitige oder beidseitige Spannungserhöhung,
– Gesamtspannungserhöhung, Die Federungsprüfung in der BWS wird in gleicher Weise wie in der
– mangelnde oder fehlende Verschieblichkeit der Gewebs- LWS durchgeführt (›  Kap.  8.6). In der täglichen Praxis werden
schichten. fast immer LWS und BWS in einem Zuge untersucht und gewertet.
• Beidseitige Spannungserhöhung gekoppelt mit Einziehung Die Federungsprüfung lässt sich etwa bis in Höhe Th4 hinauf
der lateralen Bauchwand (M. obliquus abdominis externus durchführen.
beidseits) und Bewegungsminderung der Rippen VII–IX
sprechen für Dysbalance im Stereotyp „posturale Funktion   Klinischer Hinweis 
der Atmung“ mit Zwerchfellverspannung. • Zeichen der hypomobilen Funktionsstörung sind harte Ende­
• Beidseitige Spannungserhöhung, gekoppelt mit thorakaler spannung und fehlende Federung.
Hochatmung (› Kap.  9.2.6), sprechen für eine viszerale • Verdacht auf hypermobile Funktionsstörung kommt auf,
Komponente der Spannung, vor allem aus den Thoraxorga- wenn der Weg bis an die Barriere spannungsfrei möglich ist,
nen. die Endfederung aber schmerzhaft.
• Es kann sowohl das Segment oberhalb als auch jenes unter-
halb des gefederten Wirbels betroffenen sein.
9

9.3  Segmentale Untersuchung der BWS


und der Rippen
Nach ihren Funktionsmerkmalen kann man die BWS in drei Regio-
nen einteilen (› Kap.  9.1.1), für die sich die Techniken für Unter-
suchung und Behandlung z. T. unterscheiden.

9.3.1  Retroflexionsuntersuchung in Seitlage und


Reitsitz

Abb. 9.9  Palpation der Zwerchfellspannung rechts: Dazu legt sich die palpieren- Die Ausgangsstellung Seitlage hat den Vorteil, dass der Patient gut
de Hand weich unter den Rippenbogen, den die linke Hand darüber schiebt. entspannen kann und Größenunterschiede zwischen Patient und
[K325] Behandler keine Rolle spielen (› Abb.  9.10).
144 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Die Untersuchung im Sitzen sollte selten und nur dann gewählt


werden, wenn der Patient schon sitzt, aber noch eine segmentale
Kontrolle erforderlich ist. (› Abb.  9.11).

Untersuchung in Seitlage

› Abb. 9.10: Der Patient liegt entspannt auf der Seite, die Beine
angebeugt, die Hände im Nacken verschränkt, die Ellbogen vorn
geschlossen. Der Behandler steht in Brusthöhe vor ihm. Sein kopf-
seitiger Arm umfasst die Oberarme von kaudal, die Hand umgreift
die unten liegende Schulter. Der Schultergürtel mit dem Kopf ist so
auf Hand und Unterarm aufgeladen. Unterarm und Hand des ande-
ren Arms stützen den Patienten von hinten und sichern die Seit­
lage; der tastende Finger liegt zwischen zwei Dornfortsätzen. Der
Behandler schiebt mit seinem tragenden Unterarm den Patien-
tenthorax auf der Unterlage nach dorsal bis an das Segment heran.

  Klinischer Hinweis 
• Fehlende Bewegung im Segment oder hartes Bewegungsende
zeigen die Blockierung an.
• Bei hypermobilen Segmenten könnte die Schmerzabwehr
e­ ine Blockierung vortäuschen. Bei solchem Befund ist es vor-
teilhaft, vor dem Bewegungsende kurz innezuhalten, bevor
langsam weiter in die Retroflexion geführt wird.

Untersuchung im Reitsitz

› Abb. 9.11: Der Patient hält die Hände im Nacken, die Ellbogen
vorn geschlossen. Der Behandler steht direkt neben ihm. Er greift Abb. 9.11  Segmentale Untersuchung der Retroflexion in der BWS im Reitsitz.
[K325]
mit einer Hand ellbogennah unter die Oberarme des Patienten; die
Arme „ruhen“ auf der Hand. Mit der Handwurzel der anderen
Hand stützt er den Rücken. Ein tastender Finger liegt zwischen zwei

Abb. 9.10  Segmentale Untersuchung der Retroflexion


in der BWS in Seitlage. Der Patient hat die Hüften recht-
winklig gebeugt, um die Mitbewegung der LWS zu min-
dern. [K325]
9.3  Segmentale Untersuchung der BWS und der Rippen 145

Dornfortsätzen. Die vordere Hand führt die Retroflexionsbewegung Untersuchung in Seitlage


des Oberkörpers an das Segment heran. Der tastende Finger spürt
die Annäherung der Dorne und beurteilt den Spannungsverlauf bei ›  Abb. 9.12 mittlere und untere BWS: Der Patient liegt ent-
der Endfederung. spannt auf der Seite, die Hände im Nacken verschränkt, die Ellbo-
gen vorn geschlossen. Die Beine sind in Knie- und Hüftgelenk
  Klinischer Hinweis  angebeugt. Die LWS wird durch die Beugung stabilisiert. Das er-
Für segmentale Funktionsstörung sprechen: leichtert die Vorspannung in der Brustwirbelsäule. Der Behand-
• fehlende Annäherung der Dorne, ler steht in Brusthöhe vor ihm und umfasst mit der kopfseitigen
• abrupt einsetzende Endespannung und Hand die unten liegende Schulter bis zum Schulterblatt. Sein
• fehlende Endfederung. Oberarm liegt von kranial auf den Ellbogen des Patienten. Fuß­
seitiger Unterarm und Handwurzel liegen weich stabilisierend
auf dem Rücken des Patienten, ein tastender Finger zwischen
  Praktischer Hinweis  zwei Dornfortsätzen. Der Behandler zieht die umfasste Schulter
Die Ellbogen des Patienten müssen vorn geschlossen bleiben, mit dem oberen Thorax nach vorn und dabei die BWS in die An-
damit die Bewegung unmittelbar in die Wirbelsäule übertragen teflexionsvorspannung.
wird und nicht zur Elevation der Schulter führt. Das gilt vor Über einen zusätzlichen Buckelungsdruck (dorsale Schubrich-
­allem für hypermobile Patienten. tung) aus dem Oberarm des Behandlers wird das Spannungsmaxi-
Die Technik ist nur zur Untersuchung geeignet! mum in das palpierte Segment geführt. Die tastenden Finger
­palpieren die Öffnungsbewegung im Segment als Aufspreizen der
Dornfortsätze sowie den Spannungsablauf und die Endfederung,
vermittelt über das Interspinalband.
9.3.2  Anteflexionsuntersuchung in Seitlage ›  Abb. 9.13 obere BWS: Will man die obere BWS in Seitlage
­untersuchen, greift die bewegungsführende Hand statt zur Schulter
Zur Anteflexionsuntersuchung wird eine Seitlage mit kyphosierter zu den im Nacken verschränkten Händen des Patienten. Die Bewe-
LWS gewählt. Im Untersuchungsablauf wird dann Segment für Seg- gung wird von dort – also über Kopf und HWS – geführt.
ment von oben nach unten eingestellt. In den Segmenten Th10–L1
kann die Anteflexionsuntersuchung auch wie bei der LWS-Untersu-   Klinischer Hinweis 
chung von kaudal nach kranial durchgeführt werden (› Kap.  8.7.1). Für segmentale Funktionsstörung sprechen:
Dieses Vorgehen empfiehlt sich bei hypermobilen Patienten, weil es • fehlende Dornspreizung,
die Spannungseinstellung erleichtert. • abrupt einsetzende Endespannung sowie
Die Untersuchung der Anteflexion im Reitsitz ist nicht zu emp- • fehlende Endfederung.
fehlen, auch nicht, wie bei der Retroflexion vorgeschlagen, zur zeit-
sparenden Befundkontrolle. Durch ungenügende Körperführung
ist der Kraftaufwand für den bewegenden Arm groß und segment­
ale Befunde sind nicht reproduzierbar.

Abb. 9.12  Segmentale Untersuchung der Anteflexion in der unteren BWS in Abb. 9.13  Segmentale Untersuchung der Anteflexion in der oberen BWS in Seit-
Seitlage. Die bewegende Hand führt am Schultergürtel. [K325] lage. Die bewegende Hand stützt und führt die HWS. [K325]
146 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

  Praktischer Hinweis    Praktischer Hinweis 


• Die Anteflexionsvorspannung der BWS darf nicht so stark • Die anfängliche Bewegungsführung durch den Behandler
sein, dass sie die Segmente bereits in Endespannung bringt. wird aufgegeben, damit die Wahrnehmung auf die palpieren-
Die segmental gezielte Einstellung ist dann nicht mehr mög- den Finger fokussiert werden kann.
lich, eine Funktionsstörung wird vorgetäuscht. • Bewegt sich der Patient zu schnell, ist die Folgebewegung der
• Ungezielt eingesetzter Stauchungsdruck bringt die Bewegung Wirbeldorne zeitlich nicht aufzulösen.
in andere, nicht palpierte Segmente. • Zu große Bewegungen sind unnötig. Der Befund muss zu Be-
ginn der Bewegung erhoben werden (Anfangsrotation!).
• Zu fest aufgesetzte Finger verhindern die Anfangsbewegung
bzw. können von den Dornen nicht mitgetragen werden.
Untersuchung in Seitlage von unten

Diese Untersuchung ist die Fortführung der Anteflexionsunter­


suchung der LWS (›  Kap.  8.7.1,›  Abb. 8.21). Sie erreicht die 9.3.4  Rotationsuntersuchung der mittleren und
untere BWS. unteren Brustwirbelsäule im Reitsitz mit
Endfederung

9.3.3  Anfangsrotationsuntersuchung aktiv – ›  Abb. 9.15: Der Patient sitzt im Reitsitz extrem weit am
mittlere und untere BWS im Reitsitz Bankrand, beide Tubera gerade noch abgestützt. Der Behandler

Bei Rechtsrotation eines Wirbels weicht sein Dorn nach links ab,
bei Linksrotation nach rechts. Die Rotation schreitet von oben nach
unten fort. Die Dornbewegung beginnt am oberen Partner eines
Segments deshalb immer etwas früher. Das ist als Vorlauf merkbar,
wenn Fingerspitzen, die leicht auf die Dornfortsatzspitzen aufge-
setzt sind, sich von diesen tragen lassen.
› Abb. 9.14: Der Patient hat die Hände in den Nacken gelegt
und hält die Ellbogen vorn geschlossen. Der Behandler steht auf ei-
ner Seite. Der Patient dreht den Oberkörper aktiv in ruhigem
Rhythmus und mit kleinen Ausschlägen von einer Seite zur ande-
ren und wiederholt dies mehrfach. Anfangs führt der Behandler mit
einer Hand an den Ellbogen, um dem Patienten Rhythmus und
Ausmaß der Bewegung zu vermitteln. Wenn der Patient den richti-
gen Bewegungsablauf erlernt hat, sollte der Behandler die Führung
aufgeben.
Er setzt die Kuppen des entspannt gestreckten Zeige- und Mittel-
fingers einer Hand auf benachbarte Dorne. Steht der Behandler
rechts vom Patienten, palpiert er mit den Fingern der linken Hand
9 (› Abb.  9.14). Die ungewohnte Art der Palpation bedarf der Kon-
zentration auf die Bewegungswahrnehmung. Vorteil dieses Vorge-
hens ist, dass bei geringem Kraftaufwand von Patient und Behand-
ler die gesamte Rotation der mittleren und unteren BWS für beide
Richtungen gleichzeitig ohne Seitenwechsel untersucht wird. Nur
die tastenden Finger wandern von Segment zu Segment.

  Klinischer Hinweis 
• Der Vorlauf des oberen Fingers zeigt die Funktionsfreiheit
des Segments an.
• Bei bestehender Funktionsstörung bewegen sich beide Dorne
und damit die Finger gleichzeitig, weil der obere Wirbelpart-
ner den unteren sofort mitzieht.
Abb. 9.14  Untersuchung der segmentalen aktiven Rotation der mittleren und
unteren BWS in kleinen Bewegungsausschlägen rechts und links der Mittelstel-
lung (Anfangsrotation). Im Bild erkennbarer Vorlauf des kranialen Wirbels, darü-
ber mehrere rotationsgestörte Segmente. [K325]
9.3  Segmentale Untersuchung der BWS und der Rippen 147

steht direkt mittig hinter dem Patienten. Die Patientenhände sind Während der rechte Arm die Rechtsrotation ausführt, muss
in den Nacken gelegt, die Ellbogen vorn geschlossen. links palpierend fixiert werden. Dies gelingt am besten unter
Zur Untersuchung der Rechtsrotation nimmt die linke Hand einer Bewegungsvorstellung des linken Unterarms zur Transla-
Kontakt am unteren Partnerwirbel. Der tastende linke Daumen tion nach rechts. Erfahrene Untersucher stellen so eine subma-
schiebt die Weichteile gegen den unteren Partnerdorn. Die Dau- ximale Vorspannung im Segment ein. Das verkürzt den Rotati-
menspitze ist auf Wahrnehmung der Spannung zwischen den onsweg und verdeutlicht die Endfederungskomponente.
Segmentpartnern gerichtet. Die Langfinger der Hand werden • Geht die palpierende Hand mit in Rotationsrichtung, wird
schräg abwärts auf die nächsttieferen Rippen abgelegt die Segmentspannung nicht wahrgenommen, die Bewegung
(› Abb.  9.15a). Der Ellbogen wird abgespreizt. Er sichert durch läuft über das Segment hinweg.
den auf den Daumen gerichteten Druck den Kontakt am unteren • Verlassen der strengen Rotationsachse durch Seitabweichun-
Segmentpartner. Der Behandler bleibt unverrückbar hinter dem gen oder lordotische Einstellungen können Funktionsstörun-
Patienten stehen, während er mit der rechten Hand unter der gen vortäuschen, kyphotische zum Übersehen führen.
rechten Achselhöhle hindurchgreift. Sein Arm umschließt den
vorderen oberen Thorax und trägt den Schultergürtel an der ge-
genseitigen Schulter, bei ungünstigen Körperproportionen zwi-
schen Patient und Behandler auch an den Ellbogen. Erst jetzt 9.3.5  Rotationsuntersuchung der oberen
stellt er für die geplante Rechtsrotation das rechte Bein leicht Brustwirbelsäule im Reitsitz mit Endfederung
außenrotiert ein wenig zurück. Danach führt er die Rotation der
BWS über den Kontakt an Schultergürtel und Rumpf, bis die Ro- Die oben beschriebene Rotation wirkt durch die Führung der ge-
tation im Segment ankommt (›  Abb.  9.15b). Bewegung und schlossenen Arme auf die mittlere und untere BWS. Für den oberen
Endfederung werden getastet. BWS-Bereich (Th3–Th6) muss anders vorgegangen werden.
Die Untersuchung wird als Sequenzuntersuchung von Segment › Abb. 9.16: Der Patient sitzt im Reitsitz extrem weit am Bank­
zu Segment geführt. Dann geht der Bewegungszuwachs bzw. sein ende. Er legt für die Rechtsrotationsprüfung die rechte Hand des
Fehlen in die Funktionsbewertung mit ein. elevierten Arms auf den ZTÜ, die Fingerspitzen sind auf die linke
untere Schulterblattspitze gerichtet. Der Behandler steht, Becken
  Praktischer Hinweis  und Rumpf stützend, direkt mittig hinter ihm. Er greift mit seiner
Am besten erlernt sich diese Untersuchungstechnik, wenn die rechten Hand von vorn durch den angehobenen Arm des Patienten,
Schritte konsequent in immer der gleichen Reihenfolge nach­ seine Fingerspitzen folgen der Richtung der Patientenfinger. Mit
einander geübt werden. Wichtig sind: der ulnaren Handkante fixiert er die Patientenhand. Zeige- oder
• die konsequente Abstützung des Patienten durch den Be- Mittelfinger suchen segmentalen Kontakt am Dorn des oberen
handler von hinten sowie Partnerwirbels. Der Ellbogen hat von vorn Kontakt am gehobenen
• die Kontaktnahme zur Rumpfführung erst nach Sicherung Patientenarm. Der Daumen der linken, tastenden Hand nimmt
der Einstellung der palpierend fixierenden Hand. über Weichteilverschiebung von lateral Kontakt am Dorn des unte-
ren Segmentpartners. Die langen Finger dieser Hand werden am

Abb. 9.15 Segmentale Untersuchung des Bewe-


gungsendes der unteren BWS in Rechtsrotationsrich-
tung.
a) Detail: palpierend-fixierende Kontaktnahme am un-
teren Segmentpartner. Bei exakter Ausführung ist der
palpierende Daumen vom Körper des Behandlers ver-
deckt.
b) Endstellung bei der Rotationsuntersuchung eines un-
teren BWS-Segments. [K325]
148 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

9.4  Segmental gezielte Mobilisation der


Brustwirbelsäule
9.4.1  Retroflexionsmobilisation in Seitlage nach
postisometrischer Relaxation

Indikation
Konvergenzstörungen der mittleren und unteren BWS, vor allem
wenn sie mit muskulären Spannungsbefunden in der vorderen
Brustwandmuskulatur und in der Bauchmuskulatur verbunden
sind.

Behandlungsablauf
› Abb. 9.17: Zur Behandlung einer Retroflexionsstörung liegt der
Patient auf der Seite mit angebeugten Beinen, die Hände sind im
Nacken verschränkt, die Ellbogen vorn geschlossen. Der Behandler
steht vor ihm und umgreift mit der kopfseitigen Hand (bei Links­
lage mit der rechten) die aufliegende Schulter für die Behandlung
an der mittleren und unteren BWS. Zur Behandlung der oberen
BWS trägt er den Kopf des Patienten. Sein Oberarm liegt von kaudal
ellbogennah an den Patientenoberarmen. Sein anderer Arm liegt
am Rücken, die Hand hält tastend den Dornfortsatz des unteren
Partnerwirbels. Mit einer Verschiebung des Rumpfs über den
Schultergürtel nach dorsal führt der Behandler die leichte Retrofle-
xionsspannung im Segment ein.
Der Patient soll seine Ellbogen zu seinem Bauchnabel (gegen den
Behandlerarm) drücken. Wenn am Segment die aufspreizende
Spannung ankommt, entspricht das der geforderten Minimalkraft.
Nach fünf Sekunden Haltezeit atmet er ein, löst die Spannung und
atmet aus. Die Phasen der Spannung und Entspannung werden
drei- bis max. fünfmal wiederholt, bis der Entspannungsgewinn
Abb. 9.16 Segmentale Rotationsuntersuchung der oberen BWS nach rechts tastbar ist. Erst dann führt der Behandler den Patienten über Dor-
über den rechten Patientenarm. Der Pfeil über dem rechten Zeigefinger zeigt die salschub am Schultergürtel zur neuen Retroflexionsspannung im
Richtung der Endfederungsprüfung an. [K325] Segment.

Thorax über dem linken Schulterblatt abgelegt, der Unterarm in   Praktischer Hinweis 
Verlängerung des Daumens eingestellt. • Spannungsauftrag: „Ellbogen zum Bauchnabel drücken und
Von oben her wird die Spannung in der oberen BWS herbeigeführt: einatmen“ – Atmung dient der Spannungsverstärkung und
9 Der Behandler richtet sich auf, blickt aufwärts. Synkinetisch entsteht -verlängerung.
über den Armhebel eine vermehrte Elevation des Patientenarms, die • Spannung nachlassen: „Nicht mehr drücken und ausatmen.“
resultierende Pektoralisspannung bringt die Rippen in Vorspannung, • Nach drei bis fünf Wechselphasen neue Bewegungsfreiheit
die sich auf die Bewegungssegmente überträgt. In dieser Bewegungs- passiv nach dorsal schiebend einstellen. Bei auffällig ver-
kette resultiert an der Hand, die den Halt der Patientenhand zerviko- spannter ventraler Rumpfmuskulatur mehr die Retroflexi-
thorakal sichert, eine Traktions- und Extensionskomponente (Vent- onskomponente betonen.
ralschub). Über die drei Komponenten Pektoralisspannung, Traktion
und Extension werden die oberen BWS-Segmente verriegelt.
Im jeweiligen Kontaktsegment wird dann die diagnostische Fede-
rung der Rechtsrotation durch Lateralschub am Dorn des oberen 9.4.2  Anteflexionsmobilisation der oberen
Partnerwirbels ausgeführt. Der linke Daumen registriert den Befund. Brustwirbelsäule in Seitlage nach
postisometrischer Relaxation
  Klinischer Hinweis 
Zeichen der segmentalen Funktionsstörung sind: Behandlungsablauf
• harte, plötzlich einsetzende Endespannung und › Abb. 9.18: Der Patient liegt entspannt auf der Seite, die Hände
• fehlende Endfederung. im Nacken verschränkt, die Ellbogen vorn geschlossen. Die Beine
sind in Knie- und Hüftgelenk angebeugt, die LWS wird dadurch
9.4  Segmental gezielte Mobilisation der Brustwirbelsäule 149

Abb. 9.17  Segmental gezielte Mobilisation der Retro-


flexion in der mittleren BWS. Die Beine liegen mindes-
tens rechtwinklig in den Hüften gebeugt. [K325]

dige weitere Behandlungsfolge mit isometrischem Gegendruck


starten.

  Praktischer Hinweis 
• Die vorbereitende Anspannung erfolgt in die Retroflexions-
richtung. Da die Einatmungsbewegung der BWS eine Flexi-
onsbewegung ist, entfällt in der Spannungsphase der Atem-
auftrag.
• In der Mobilisationsphase kann die flektierende Kraft der
Einatmung ausgenutzt werden.

9.4.3  Anteflexionsmobilisation der unteren


Abb. 9.18  Segmental gezielte Mobilisation der Anteflexion in der oberen BWS Brustwirbelsäule in Seitlage
(hier liegen die am häufigsten in dieser Richtung gestörten Segmente). [K325]
Die Technik entspricht dem Vorgehen in der Lendenwirbelsäule,
stabilisiert. Der Behandler steht vor ihm. Er schiebt seine kopfseiti- sowohl als Fremdmobilisation (›  Kap.  8.9.2, ›  Abb. 8.32) als
ge Hand unter Kopf und Hals des Patienten bis zu dessen Händen auch als Selbstübung (›  Kap.  8.12.9, ›  Abb. 8.62). Die Seg- 9
und legt die Finger dorsal auf. Mit dem Oberarm führt er von krani- menteinstellung erfolgt von unten her.
al die Patientenellbogen an den Patientenkörper heran. Der fußsei-
tige Unterarm liegt als Gegenhalt auf dem Rücken des Patienten.
Zwei Finger halten tastend die Querfortsätze oder den Dornfortsatz 9.4.4  Rotationsmobilisation der mittleren und
des unteren Partnerwirbels. Das entspricht der Untersuchungsstel- unteren Brustwirbelsäule mit Blickwendung
lung von › Kap. 9.3.2.
Der Patient erhält den Auftrag, mit den Ellbogen gegen den hal- Indikation
tenden Behandlerarm kopfwärts zu drücken. Wenn am Segment Methode der Wahl bei Rotationsstörungen dieser Region, aber auch
die Muskelspannung gerade tastbar wird, entspricht das der gefor- für Seitneigestörungen, die sich nur in Rotation einstellen lassen.
derten Minimalkraft. Nach fünf bis sieben Sekunden Haltezeit folgt
die Aufforderung zum Lösen der Spannung ohne Atemauftrag. Behandlungsablauf
Wenn die palpierenden Finger nach drei bis fünf Spannungswech- › Abb. 9.19: Der Patient sitzt im Reitsitz weit hinten am Bankrand.
seln deutliche Entspannung im Segment tasten, führt der Behand- Die Hände liegen im Nacken, die Ellbogen sind vorn zusammenge-
ler die Anteflexion weiter bis zur erneuten Segmentspannung. In führt, die Unterarme liegen am Gesichtsschädel. Stützend steht der
das eingestellte Segment soll der Patient gezielt mehrmals einat- Behandler mittig hinter ihm.
men. Aus dieser Vorspannungseinstellung kann eine evtl. notwen-
150 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Zur Rechtsrotationsbehandlung nimmt der linke Daumen über   Praktischer Hinweis 


Weichteilverschiebung Kontakt von links am Dornfortsatz des un- • Spannungsführende und mobilisierende Kräfte sind Blick
teren Partnerwirbels. In Verlängerung des Daumens kommt der und Atmung. Deshalb werden Ein- und Ausatmungsphase
Unterarm streng von seitlich links. Diese Stellung bleibt während durch Atemauftrag beeinflusst.
des ganzen Behandlungsablaufs unverändert. Erst dann greift die • Die Schienung des Gesichtsschädels durch die Patientenarme
rechte Hand unter der rechten Patientenschulter durch, um die Ar- sichert die Weiterleitung der Blick-Rotations-Spannung in
me zu tragen und über den Schultergürtel die Bewegung zu steuern. die BWS, indem sie eine Kopfrotation verhindert.
Das entspricht dem Vorgehen bei der Untersuchung der mittleren • Es ist günstig, für die Blickführung eine gedachte Horizontale
und unteren BWS (› Kap.  9.3.4, › Abb. 9.15). Der Oberkörper an der Raumwand vorzugeben, weil der Blick nicht aufwärts
des Patienten wird langsam nach rechts gedreht, bis im eingestell- gerichtet sein darf.
ten Segment leichte interspinale Spannung erkennbar ist. Die ein-
gestellte Vorspannung entspricht der Untersuchungsstellung.
Zur Anspannung gegen die Mobilisationsrichtung wird vom Pa-
tienten Blickwendung nach links gefordert (›  Abb.  9.19a). Der 9.4.5  Rotationsmobilisation der mittleren und
Behandler fühlt die Spannung der Blickfolgebewegung als Drehim- unteren Brustwirbelsäule nach
puls an den getragenen Armen. Der tastend haltende linke Daumen postisometrischer Relaxation
fühlt die Muskelanspannung am unteren Segmentpartner. Nach
fünf Sekunden Haltezeit folgt eine vertiefte Einatmung. Mit der Indikation
Ausatmung wird der Auftrag zum Blick zurück zur Mitte gegeben. Rotations- und Seitneigestörungen dieser Region. Geeignet für Pa-
Er soll nach kurzem Verharren weiter zur rechten Seite geführt wer- tienten, die beim Blickauftrag in Rotationsrichtung die automatisch
den (› Abb.  9.19b). Der Behandler trägt jetzt nur die Arme, folgt gekoppelte Rotationsspannung hemmen.
der Blickfolgebewegung des Rumpfs nach rechts bis an die neue
Segmentspannung. Er dreht den Rumpf nicht passiv.

Abb. 9.19  Segmental gezielte Mobilisation der Rotation nach rechts in der unteren BWS mit Blickwendung.
a) Der Patient wurde an die Segmentspannung in Rechtsrotation eingestellt. Er schaut so weit nach links, dass Muskelspannung am Segment tastbar wird. Die Arme
am Unterkiefer verhindern die Kopfrotation.
b) Mobilisationsphase. Der Patient blickt wieder geradeaus, dann nach rechts und folgt mit dem Rumpf der Augenbewegung. Die neu erreichte Spannungsstellung wird
über mehrere Atemzüge beibehalten. [K325]
9.4  Segmental gezielte Mobilisation der Brustwirbelsäule 151

Behandlungsablauf • Der Behandlungsgewinn ist größer, wenn erst nach drei bis
›  Abb. 9.20: Der Patient sitzt im Reitsitz weit hinten am
fünf Spannungswechseln an die neue Bewegungsbarriere ge-
Bankrand. Die Hände liegen im Nacken, die Ellbogen der herab- führt wird.
hängenden Arme sind vorn zusammengeführt. Stützend steht der
Behandler hinter ihm und nimmt Kontakt wie in ›  Kap. 9.4.4
beschrieben.
Der Patient erhält den Auftrag, sich gegen den Halt des Behand- 9.4.6  Mobilisation des thorakolumbalen
lers mit geringer Kraft nach links – in die Gegenrichtung – zu dre- Übergangs
hen (› Abb.  9.20a). Die Anspannung ist korrekt, wenn am tasten-
den Daumen gerade eine Muskelspannung erkennbar wird und Im thorakolumbalen Übergangsbereich können Techniken ange-
keine Bewegung zustande kommt. Nach fünf Sekunden Haltezeit wendet werden, die den M. psoas aufgrund seines Ursprungs in die-
führt ein Einatmungskommando zu weiterer Spannungsvermeh- ser Region als mobilisierende oder fixierende Kraft einsetzen. Wir
rung. Es folgt die Aufforderung zum Lösen der Anspannung, er- führen zwei Beispiele für die Rotationsmobilisation an.
leichtert durch die Ausatmung. Der Behandler spürt am Segment
die Entspannung und führt den Patienten weiter in die Rechtsrotati-
on bis zur erneuten Segmentspannung (› Abb.  9.20b). Rotationsmobilisation der unteren BWS in Seitlage
Nach einigen ruhigen Atemzügen beginnt der nächste Zyklus mit mit Psoasfixation
Anspannung in die Gegenrichtung.
Indikation
  Praktischer Hinweis  Beweglichkeitsstörungen der dorsolumbalen Segmente in Rotation/
• Spannungsauftrag erfolgt vor Einatmungsauftrag, Entspan- Seitneige und Anteflexion. Vorrangig bei Blockierungen, die aus
nungsauftrag mit Ausatmungsauftrag. der Dysfunktion des M. psoas bei Atemstörungen resultieren.

a b

Abb. 9.20  Segmental gezielte Mobilisation der Rotation nach rechts in der unteren BWS.
a) Der Patient wurde unter Palpationskontrolle an die Segmentspannung in Rechtsrotation eingestellt. Zur Mobilisationsvorbereitung spannt er so viel nach links (siehe
Pfeil am Rumpf), dass Muskelspannung am Segment tastbar wird.
b) Nach erfolgter Entspannung führt der Behandler (siehe Pfeile am Rumpf) den Entspannungsgewinn an die neue Rechtsrotationsbarriere. [K325]
152 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Behandlungsablauf Befundkombination von thorakolumbalen Blockierungen mit


› Abb. 9.21: Bei einer Rechtsrotationsblockierung von Th12 befin- Triggerpunkt-Symptomatik aus dem M. psoas.
det sich der Patient in Linkslage, hat den rechten Arm gebeugt auf
der Körperseite abgelegt, das rechte Bein in Knie und Hüfte gebeugt Behandlungsablauf
und den Fuß auf dem Knie des fast gestreckten linken Beins abgelegt. › Abb. 9.22: Die Technik gleicht in der Ausgangsstellung der zu-
Der Behandler steht oder sitzt am Bankrand seitlich vor dem Becken vor beschriebenen Technik mit Psoasfixation. Die Segmenteinstel-
des Patienten und trägt das gebeugte Knie. Der Oberschenkel liegt lung wird von oben durch den rechts bleibenden Blick und von un-
fest an seinem Rücken an. Der Behandler kann mit der linken Hand ten durch die Psoasspannung gesichert. Während bei der vorher
im thorakolumbalen Segment den Spannungsverlauf kontrollieren. beschriebenen Technik die mobilisierende Kraft allein aus den
Der Patient spannt kräftig in Hüftbeugungsrichtung mit seinem Spannungswechseln bei der Atmung resultiert, erhöht nun der Be-
rechten Oberschenkel gegen den Behandler. Unter ständig gehalte- handler den Haltedruck gegen den Oberschenkel des Patienten am
nem Druck (Psoasspannung zur Fixierung der LWS) wandert sein Ende der Ausatmung mehrmals rhythmisch. Das erzeugt eine zu-
Blick langsam entlang einer gedachten Linie an der Zimmerdecke sätzliche repetitive Mobilisationswirkung von kaudal her.
nach rechts; Kopf und Oberkörper folgen und rotieren nach rechts.
Der Blick bleibt rechts und sichert die Segmenteinstellung von oben,   Praktischer Hinweis 
von unten sichert die Psoasspannung. Der Patient atmet mehrmals Vorteil der Technik: Reaktivierung des durch die Trigger-
ruhig und langsam ein und aus. Der Flexionsdruck der Hüfte wird punktlöschung relaxierten Psoas bei gleichzeitiger Segment­
bei jeder Ausatmung erinnert. Die Mobilisationswirkung äußert mobilisation.
sich in zunehmendem Absinken des Oberkörpers nach hinten.

  Praktischer Hinweis 
• Mobilisiert wird ein oberhalb von Th12 liegendes Segment. 9.4.7  Rotationsmobilisation der oberen
• Der Oberschenkeldruck gegen den Behandler fixiert von un- Brustwirbelsäule nach postisometrischer
ten. Nachlassen der Psoasspannung bei Ausatmung darf des- Relaxation
halb nicht zugelassen werden.
• Der Blick nach hinten führt die Rotationsrichtung der Mobi- Indikation
lisation. Rotations- und Retroflexionsstörungen der oberen BWS-Segmente
mit hohem Verspannungspotenzial in den Mm. pectorales und im
M. serratus posterior superior sowie bei assoziierten Funktionsstö-
rungen der Kostotransversal- und Kostosternalgelenke.
Rotationsmobilisation der unteren BWS durch
rhythmische Zugspannung des Psoas Behandlungsablauf
› Abb. 9.23: Ausgangsstellung und Einstellung der Segmentspan-
Indikation nung entsprechen denen bei der Untersuchung dieser Segmente
Beweglichkeitsstörungen der thorakolumbalen Segmente in Rotation/ (› Kap.  9.3.5, › Abb. 9.16).
Seitneige und Anteflexion, vorrangig bei Blockierungen, die aus der Der Patient spannt den Ellbogen mit geringer Kraft nach vorn
Dysfunktion des M. psoas bei Störungen der Rumpfstatik resultieren. abwärts in Richtung seines Bauchnabels (› Abb.  9.23a). Die An-
spannung ist korrekt, wenn der palpierende Finger gerade die Mus-
9 kelanspannung tastet. Nach fünf Sekunden folgt langsame Einat-
mung. Die Entspannung wird mit der Ausatmung gekoppelt. Ab-
schließend stellt der Behandler über den gehobenen Arm die frei-
werdende Rotation am Segment ein (› Abb.  9.23b).

  Praktischer Hinweis 
Ausgangsstellung
• Reitsitz des Patienten weit hinten am Bankrand, der Thera-
peut steht hinter ihm und sichert die aufrechte Körperachse.
• Schräge Anlage der Patientenhand zervikothorakal (Finger-
spitzen auf gegenseitige untere Schulterblattspitze gerichtet),
gesichert durch die bewegende Behandlerhand, ebenfalls
schräg angelegt.
• Spannungseinstellung über Pektoralisspannung durch
Abb. 9.21  Rotationsmobilisation der unteren BWS-Segmente mit Psoasfixation Armel­evation und Traktion mit Extension (Ventralschub)
der LWS. Der Beugedruck des oben liegenden Beins wird nie aufgegeben, die
in oberer BWS.
Augen bleiben nach rechts (hinten) gerichtet. [K325]
9.4  Segmental gezielte Mobilisation der Brustwirbelsäule 153

Abb. 9.22 Rotationsmobilisation der unteren BWS


durch rhythmische Zugspannung des M. psoas. Der
Blick sichert die Einstellung von oben; rhythmisch repe-
titive Spannungswechsel vom Oberschenkel her. [K325]

a b

Abb. 9.23  Segmental gezielte Mobilisation der Rechtsrotation in der oberen BWS über den rotationsseitigen Arm nach Vorbereitung durch PIR.
a) Anspannungsphase: Der Patient drückt leicht gegen den Behandlerarm in Richtung des eigenen Bauchnabels.
b) Mobilisationsphase: Nach völliger Entspannung wird die Bewegung durch Armhebung und den Druck auf den oberen Dorn nach links (Rotationskomponente) wei-
tergeführt. [K325]
154 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Mobilisation 9.5.2  Federungsuntersuchung der I. Rippe


• Spannungsauftrag erfolgt vor Einatmungsauftrag, Entspan- Die erste Rippe hat in Funktion, Funktionspathologie, Untersu-
nungsauftrag mit Ausatmungsauftrag.
chung und Behandlung eine deutliche Sonderstellung. Sie hat enge
• Erst wenn die Entspannung vollständig abgelaufen ist, wird funktionelle und pathogenetische Beziehungen nicht nur zum Tho-
am oberen Partnerwirbeldorn durch Lateralverschiebung bis
rax, sondern auch zur HWS. Deshalb werden in der Sprechstunde
zur neuen Rotationsspannung bewegt.
Untersuchung und Behandlung der ersten Rippe immer auch mit
der Untersuchung und Behandlung der Halswirbelsäule verbunden.
› Abb. 9.24: Der Patient sitzt aufrecht. Der Behandler steht hin-
ter ihm und stützt ihn mit dem Körper ab. Die Radialkante des
9.5  Untersuchung der Rippen leicht gebeugten rechten Zeigefingers modelliert sich vom dorso-
medialen Ende her über der rechten ersten Rippe an. Der Unterarm
Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass die meisten Rippenfunk- stellt sich in Verlängerung der Zeigefingerrichtung auf, oft nahezu
tionsstörungen assoziierte Störungen von Wirbelsäulenfunkti- senkrecht. Der linke Ellbogen liegt auf der linken Schulter, Unter-
onsstörungen sind. Nach der Behandlung der BWS-Segmente arm und Hand stützen Hals und Kopf seitlich. Die Finger liegen auf
stellt sich die harmonische Rippenbewegung von selbst ein. Des- dem Scheitel und drehen und neigen den Kopf gering nach rechts.
halb gilt die Regel: weitergehende Untersuchung und Behandlung Ein zarter Federungsschub aus dem rechten Ellbogen und Schul-
der Rippenmobilität erfolgt erst nach der Behandlung der Brust- tergürtel nach kaudal, etwa in Richtung auf das gegenseitige Hüft-
wirbelsäule und ihrer Übergangsbereiche zu HWS und LWS. Das gelenk zu, wird von der Zeigefingerkante auf die Rippe übertragen
bedeutet aber auch, dass nach der Behandlung der Brustwirbel- und wieder gelöst.
säule die orientierende Untersuchung von Thorax und Rippen
wiederholt wird (› Tab.  9.2). Verbliebene Rippenstörungen las-
sen den Verdacht aufkommen, dass sie Teil eines weiteren Funk-
tionsstörungskomplexes sind. Meist begegnen dann Verspannun-
gen des Zwerchfells, der Strukturen des oberen Thoraxeingangs,
des Schultergürtels und eine veränderte Ventilationsbewegung.
Immer muss dann auch an viszerovertebrale Verkettungen ge-
dacht werden.

9.5.1  Indikation zur gezielten Untersuchung der


Rippen

• Die „schräge Vorneige“ ergibt asymmetrische oder beidseits er-


höhte Spannungszeichen (› Kap.  7.5.3).
• Im myofaszialen Zehnertest bleiben die Tests 4, 5, 8 und 9 auf-
fällig (› Kap.  7.7).
• In Bauchlage verbleibt ein asymmetrischer Thoraxeindruck
9 (› Kap.  9.2.5).
• Nach der Wirbelsäulenbehandlung gibt eine verbleibende Bewe-
gungshemmung bei aktiven Rumpfbewegungen grobe Hinweise
auf eventuelle Bewegungsstörungen der Rippen (› Kap. 8.3).

  Klinischer Hinweis 
• Die Bewegungshemmung einer Thoraxseite kann von einer
Rippe bestimmt sein. In diesem Fall sprechen wir von der
führenden „Schlüsselrippe“.
• Bei der Einatmungshemmung ist dies meist die oberste Rip-
pe einer Gruppe, bei der Ausatmungshemmung die untere.
• Die erste Rippe kann „Schlüsselrippe“ für beide Formen der
Funktionsstörungen sein.
• Nach Behandlung der führenden Rippe stellt sich oft Symme-
trie der Thoraxbewegung ein. Abb. 9.24  Federungsprüfung der ersten Rippe rechts. Der Zeigefinger liegt tas-
tend auf dem dorsomedialen Ende der Rippe. Der Unterarm ist für den Federungs-
impuls in Verlängerung der Zeigefingerachse (siehe Pfeil) eingestellt. [K325]
9.5  Untersuchung der Rippen 155

  Klinischer Hinweis  9.5.4  Federungsuntersuchung der II.–V. Rippe


• Zeichen der Funktionsstörung ist ein harter Widerstand der im Reitsitz
Strukturen unter dem Zeigefinger ohne federndes Nach­
geben. › Abb. 9.26: Der Patient sitzt am Bankende im Reitsitz, bei gestör-
• Zu heftiger Federungsschub bewirkt eine Seitneige der unte- ten Hüftgelenken auch in normalem Sitz. Der rechte Unterarm ist
ren HWS. Das verfälscht das Ergebnis. auf dem Kopf abgelegt, der Oberarm dadurch gehoben. Der Be-
• Schmerzhafte Druckpunkte in Muskeln der Region können handler steht auf der Gegenseite seitlich vor der Schulter des Pati-
die Untersuchung behindern. enten und stützt ihn leicht mit dem Körper. Seine linke Hand legt er
von vorn unten gegen den Ellbogen, der Unterarm ist dadurch sa-
gittal ausgerichtet. Die andere Hand liegt mit dem Handteller auf
Wirbelsäule und Thorax und stützt von hinten. Die tastenden Fin-
9.5.3  Federungsuntersuchung der II.–V. Rippe in gerspitzen liegen über der untersuchten rechten Rippe etwa am An-
Seitlage gulus costae.
Der Oberarm wird unter streng sagittal gerichtetem Dorsaldruck
Die Untersuchung ist in Seitlage und im Sitzen (› Kap.  9.5.4) mög- weiter gehoben. Dadurch wird die Schulterblattbewegung ausge-
lich. Die Untersuchung in Seitlage ist vorzuziehen, wenn man nach schöpft, die oberen Fasern der Mm. pectorales, vor allem des M.
Behandlung der BWS-Störung und Nachuntersuchung weiterbeste- pectoralis minor, werden in Spannung gebracht und die obere BWS
hende, somit eigenständige Rippenfunktionsstörungen findet und von leicht gestreckt. Die oberen Kostotransversalgelenke kommen an
dieser Untersuchung sofort in die Behandlung übergehen möchte. die Endespannung.
› Abb. 9.25: Der Patient liegt entspannt auf der linken Seite. Die Nun wird ein weiterer zarter Druck gegen den Ellbogen in die
Beine sind in Knie- und Hüftgelenk angebeugt, die LWS wird da- Rippen geleitet, die normalerweise federnd nachgeben. Über den
durch stabilisiert. Der rechte Oberarm ist maximal eleviert, Hand und Rippen II–V, manchmal auch noch tiefer, wird nacheinander im
Unterarm hängen oberhalb des Kopfs. Der Behandler steht vor ihm,
fasst mit der rechten Hand von vorn in die Ellbeuge des Patienten
und trägt den Arm. Der Daumenballen stützt sich gegen den ulnaren
Epicondylus. Die tastenden Finger der linken Hand liegen rechts über
dem Angulus costae der Rippe. Hand und Unterarm schienen weich
von dorsal den Thorax. Während der Patientenellbogen nach dorsal
geführt wird, tasten die Finger die entstehende Spannung. Das End­
federn, von der beginnenden Spannung ausgehend, wird bewertet.

  Klinischer Hinweis 
Zeichen der Funktionsstörung sind:
• harter Widerstand am Arm und
• fehlendes Federungsgefühl vor allem dann, wenn im Reihen-
folgevergleich kaudal davon wieder ein weicheres Federn be-
steht.
9

Abb. 9.25  Federungsuntersuchung der II.–V. Rippe rechts in Seitlage. [K325] Abb. 9.26  Federungsuntersuchung der II.–V. Rippe rechts im Reitsitz. [K325]
156 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Reihenfolgevergleich getastet, ob der Druck gegen den Arm zu ei- der Interkostalräume, während sich die Rippen mit der „Atemwelle“
nem nach kaudal langsam geringer nachgebenden Federn führt. heben und senken. Steht der Behandler am Kopf, wird vergleichend
die Bewegung zweier Rippen eines Interkostalraums nacheinander
  Klinischer Hinweis  von oben (beginnend bei ICR 6/7) untersucht; steht er unten, erfolgt
• Zeichen der Funktionsstörung sind hartes Bewegungsende die Untersuchung in der Sequenz von unten, beginnend im ICR 11/12.
und abrupter Widerstand gegen den Federungsimpuls.
• Der Schulterblattrand kann in dieser Stellung einzelne Rippen-   Klinischer Hinweis 
winkel überdecken. Die Spannungsabläufe sind dennoch tast- Die zeitliche Asymmetrie im Bewegungsablauf benachbarter
bar. Sie werden von den Schulterblattstrukturen vermittelt. Rippen ist Ausdruck von Funktionspathologie (› Kap. 9.6.4).
• Eine Rotationsbewegung des Rumpfs muss vermieden wer-
den, deshalb die streng sagittale dorsale Schub- und Fede-
rungsrichtung.
9.6  Mobilisation der Rippen
9.6.1  Passiv repetitive Federungsmobilisation
9.5.5  Untersuchung der unteren Rippen in der I. Rippe
Bauchlage
Indikation
› Abb. 9.27: In Bauchlage werden die Daumen dorsal in korrespon- Federungsstörung der I. Rippe ohne schmerzhafte Verspannung
dierenden Interkostalräumen an den Rippenrand gelegt. Man spürt der Skaleni.
die zeitliche Symmetrie der Erweiterung bzw. der Verschmälerung
Behandlung
Wie zur Untersuchung der ersten Rippe (› Kap. 9.5.2, › Abb.
9.24) wird die Spannung eingestellt. Dann wird sie federnd leicht
erhöht, nachgelassen und wieder aufgenommen. Mehrfache Wie-
derholungen bewirken die Mobilisation.

  Praktischer Hinweis 
• Der Federungsschub aus dem rechten Ellbogen über die Zei-
gefingerkante auf die erste Rippe geht in Richtung der gegen-
seitigen Hüfte. Die Hand-Unterarm-Einstellung darf wäh-
rend der Behandlung nicht verändert werden.
• Das Loslassen der Spannung ist mindestens so wichtig wie
die Einstellung der Endespannung.

9.6.2  Rhythmische Muskelzugbehandlungen der


9 I. Rippe im Sitz

Indikation
• Federungsstörung der I. Rippe mit schmerzhafter Verspannung
der Skaleni nach TrP- oder Verspannungsrelaxation
• Mobilisation der Rippengelenke unter Reaktivierung der rela-
xierten Muskulatur

Behandlungsablauf
› Abb. 9.28: Der Patient sitzt aufrecht. Der Behandler steht hinter
ihm und stützt Rumpf und Kopf mit dem Körper ab. Zur Mobilisati-
on der rechten ersten Rippe legt er die rechte Hand mit der Handwur-
zel in Höhe von C7 von dorsolateral an die Halsbasis. Die weit ge-
spreizten Finger der Hand stützen den angelehnten Kopf und Hals.
Die linke Hand stabilisiert den Thorax seitlich an der linken Schulter.
Abb. 9.27  Vergleichende Untersuchung der Bewegung zweier Rippen bei der Der Patient wird aufgefordert, gegen dosierten Behandlerdruck
Atmung durch Palpation im Interkostalraum. [K325] von rechts gleichgewichtigen Widerstand zu leisten. Der Behandler
9.6  Mobilisation der Rippen 157

steigert diesen Druck ganz langsam bis zu mäßiger Kraft. Damit ist 9.6.3  Mobilisation der II.–V. Rippe in Seitlage
die HWS stabilisiert. Nach der Aufforderung, keine Bewegung zu- nach postisometrischer Relaxation
zulassen, steigert und vermindert der Behandler rhythmisch drei-
bis fünfmal den seitlichen Druck gegen Kopf und Hals nach links. Indikation
Die Spannung der stabilisierenden Skaleni mobilisiert die ersten Funktionsstörungen der oberen Rippen. Sie resultieren meist aus:
Rippe rhythmisch kranialwärts. • Statikstörungen der Halswirbelsäule,
• Störungen der Arm-Schultergürteldynamik,
  Praktischer Hinweis  • Hochatmung oder
• Der Behandler sollte dem Patienten den Ablauf vorher erklä- • Muskeldysbalance im Sinne des oberen gekreuzten Syndroms.
ren und den Druck langsam aufbauen, damit keine ungewoll-
ten Kopfbewegungen entstehen. Behandlungsablauf
• Wenn der Patient sich dem Druckrhythmus des Behandlers › Abb. 9.29: Bei rechtsseitiger Rippenfunktionsstörung liegt der
nicht anpassen kann, soll er den Rhythmus selbst bestimmen Patient auf der linken Seite. Der rechte Arm ist über den Kopf geho-
und den Seitneigedruck gegen den gehaltenen Widerstand ben, der Unterarm hängt über den oberen Bankrand herab. Der Be-
des Behandlers ausüben. handler steht vor ihm und übernimmt mit seiner rechten Hand den
• Bei der Anspannung einer Seite wird über die Antagonisten- gehobenen Arm an der Ellbeuge. Linke Hand und Unterarm stabili-
hemmung die andere Seite mit entspannt. Deshalb wird diese sieren den Thorax von dorsal, die Finger palpieren am Angulus cos-
Technik meist beidseits ausgeführt, auch wenn nur eine ein- tae der gestörten Rippe. Er führt den rechten Arm so weit nach dor-
seitige Rippenblockierung besteht. sal, bis an der Rippe beginnende Spannung fühlbar wird. Damit ist
die Behandlungsstellung erreicht.
Der Patient drückt nun seinen rechten Ellbogen mit langsam zu-
nehmendem Druck genau nach vorn in die Hand des Behandlers.
Die Ausbuckelungsspannung wird unter den tastenden Fingern am
Angulus costae erkennbar. Dieser Druck bleibt unverändert über
fünf bis sieben Sekunden. Danach wird er gelöst und der Patient
atmet vertieft ein. Die Ausatmung und weitere Atemzüge folgen au-
tomatisch. Solange in der Ausatmung noch ein Weiterführen mög-
lich ist, schiebt der Behandler den Arm bei jeder Ausatmung weiter
nach dorsal zur neuen Spannungseinstellung am Angulus costae.
Danach beginnt ein neuer Zyklus mit Armdruck des Patienten.

  Praktischer Hinweis 
• Die isometrische Anspannung erfolgt ohne Koppelung an
­einen Atmungsauftrag.
• Erst nach der Entspannung werden die Spannungswechsel
durch die Atmung verstärkt.

Abb. 9.28  Mobilisation der I. Rippe durch rhythmischen seitlichen Druck des Abb. 9.29  Gezielte Mobilisation einer oberen Rippe rechts nach Vorbereitung
Behandlers an der Halsseite gegen den haltenden Widerstand des Patienten (Mo- durch PIR. Der Patient legt seinen Arm entspannt auf die Hand des Behandlers;
bilisation durch direkten Muskelzug). [K325] dieser führt ihn nach dorsal. [K325]
158 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

oberhalb und legt beide Daumen weich lateral des Angulus costae
• Die Kopplung von Ausatmung und BWS-Streckung sowie gegen den oberen Rippenrand. Der Druck ist kaudalwärts gerichtet,
Entspannung wird zur Mobilisation des eingestellten Kosto-
gibt Widerstand gegen die Einatmungsbewegung und folgt der
transversalgelenks genutzt.
Ausatmugsbewegung.
• Wenn die Endespannung über der Rippe nicht erkannt wird,
führt weitere Dorsalbewegung des Arms zum Ausweichen in
eine lumbale Lordose.
9.6.5  Thoraxmobilisation in Seitlage

Indikation
9.6.4  Drucktechnik an den unteren Rippen in Die Indikation ergibt sich aus folgender Befundkonstellation:
Bauchlage • In der Anamnese (Langzeit oder aktuell) berichtet der Patient
über eine durchgemachte innere Erkrankung der Thoraxorgane
Indikation oder der Organe des Oberbauchs oder es besteht medikamen­
Rippenfunktionsstörungen, die resultieren können aus: töse Langzeitbelastung (Leber, Nieren)
• Atemfunktionsstörungen • Die myofaszialen Spannungstests am Thorax sind auffällig
• Zwerchfelldysfunktion durch viszerofasziale Spannungsbelas- (› Kap.  7.7).
tung, z. B.: • Bei Betrachtung der Thoraxbewegung in Bauchlage
– nach Pleuritis, Endokarditis, Hepatitis, (› Kap.  7.6) und Palpation der Atembewegung (› Kap.  9.2.5)
– bei Ptose im Bauchraum durch Schwäche des Muskelkorsetts, besteht Asymmetrie.
– bei Narbenzug nach Operationen im Bauch- oder Brustraum. • In der Untersuchung der Anfangsrotation begegnen mehrseg-
mentale Störungen (über drei Segmente) mit assoziierten Rip-
Behandlungsablauf penfunktionsstörungen (› Kap.  9.3.3).
Bei verminderter Atmungsbewegung der unteren Rippen legt sich • Mehrsegmentale RAK in typischem Organmuster; zusammen
der Patient zur Behandlung entspannt auf den Bauch. In dieser Stel- mit den Befunden im Bewegungssystem also Hinweis auf ein
lung war die aktive Atmungsbewegung in den Interkostalräumen Verkettungssyndrom (› Kap.  9.1.4).
geprüft worden (› Kap.  9.5.5). Der Behandler steht seitlich neben • Zeichen der Zwerchfellverspannung und der Spannung am obe-
ihm. ren Thorax sind beidseitig oder bei viszeraler Beteiligung einsei-
›  Abb. 9.30: Bei vorzeitigem Ende der Einatmungsbewegung tig betont (› Kap.  7.4.3, › Kap. 7.5.3, › Kap. 9.2.7).
einer Rippe (Einatmungsstörung) steht der Behandler auf der Ge-
genseite unterhalb der Störung, legt beide Daumen lateral des An-
gulus costae weich gegen den unteren Rippenrand und drückt kra- Mobilisation über eine laterolaterale Achse
nialwärts. Der Druck kann bei Ausatmung gegen die Rippensen-
kung im Sinne der isometrischen Anspannung verstärkt werden. Bei erkannter Einatmungsstörung mit viszeraler Komponente ist
Bei Einatmung wird der Rippenhebung gefolgt. die nachfolgend beschriebene Technik als Einstiegsbehandlung be-
› Abb. 9.31: Bei vorzeitigem Ende der Ausatmungsbewegung sonders günstig, weil sie alle Störungskomponenten vorbereitend
(Ausatmungsstörung) steht der Behandler auf der gleichen Seite einschließt.

Abb. 9.30  Passiv mobilisierender Druck gegen eine untere Rippe nach kranial. Abb. 9.31  Passiv mobilisierender Druck gegen eine untere Rippe nach kaudal.
Der Behandler steht auf der Gegenseite, beide Daumen liegen im kaudalen Inter- Der Behandler steht auf der gleichen Seite, beide Daumen liegen im kranialen
kostalraum. [K325] Interkostalraum. [K325]
9.6  Mobilisation der Rippen 159

Behandlungsablauf
›  Abb. 9.32: Der Patient liegt auf der Seite, die gestörte Seite
liegt oben. Der Behandler steht vor ihm. Er legt die Handwurzel
der kopfseitigen Hand dorsal medial des Rippenwinkels auf die
Schlüsselrippe (› Kap.  9.5.1) und die Langfinger auf den unte-
ren Thorax. Die fußseitige Hand liegt mit der ulnaren Handkante
ventral gegenüber am Thorax. Beide Hände komprimieren den
Thorax und bringen tangential verschiebend eine zusätzliche
Spannungskomponente ein. Sie wird über mehrere vertiefte
Atemzüge gehalten und dann langsam gelöst. Oder es erfolgt ein
plötzliches Loslassen am Beginn einer erneuten Einatmung
(Rückschnellen). Danach wird die Funktionsfähigkeit der „Schlüs-
selrippe“ kontrolliert.

Abb. 9.32  Thoraxmobilisation in Seitlage bei Einatmungsstörung mit viszeraler


Mobilisation um eine kraniokaudale Achse Komponente. Kompressions- und Tangentialkräfte erzeugen im Thorax und am
Zwerchfell die Behandlungsspannung. [K325]
Diese Technik eignet sich besonders, wenn Rippenfunktionsstörun-
gen und Zwerchfellverspannung sowohl aus viszeraler Genese als
auch aus Störungen der LWS- oder HWS-Statik resultieren.

Behandlungsablauf
›  Abb. 9.33: Der Patient liegt auf der Seite, die gestörte Seite
liegt oben. Der Behandler steht vor ihm. Die kopfseitige Behand-
lerhand wird von dorsolateral mit der Zeigefinger-Daumengabel
über die siebte Rippe gelegt. Die Gabel der fußseitigen Hand legt
sich von anterolateral über die achte Rippe. Beide Hände kompri-
mieren den Thorax, während sie sich gleichzeitig gegeneinander
verwringen. Die entstandene Spannung wird über mehrere ver-
tiefte Atemzüge gehalten und dann langsam nachgelassen. Mög-
lich ist auch ein plötzliches Rückschnellen am Beginn einer weite-
ren Einatmungsphase. Danach wird der Zwerchfellbefund kon­
trolliert (› Kap.  9.2.7). Abb. 9.33 Thoraxmobilisation in Seitlage bei Rippenfunktionsstörungen mit
Zwerchfellverspannung. Die Verwringung des Thorax mit den Händen erzeugt am
Zwerchfell die Behandlungsspannung. [K325]

KLINISCHES FALLBEISPIEL
Thoraxwandschmerz 9
Anamnese: Die 61-jährige Frau berichtet vom Auftreten des Schmerzes dorsal Arbeits-/Funktionsdiagnose: akute segmentale thorakale Dysfunktion
an der unteren rechten Thoraxseite nach intensiver Rotations-Hebe-Belas- Therapie (in der Reihenfolge des Vorgehens): direktes manuelles Zwerch-
tung beim Möbelrücken, anfangs rechts paravertebral lokalisiert mit geringer fellrelease, Mobilisation Rot. Th7/8 nach PIR, Manipulation Th/L; Manipu-
Ausbreitung über den hinteren Brustkorb. Heftigkeit und Ausbreitung – bis in lation Z/Th nach mobilisierender Vorbereitung durch Pektoralisentspan-
die vordere untere Thoraxregion rechts – nähmen seit 14 Tagen trotz Eigen- nung (› Kap. 9.4.7) und Aktivierung der unteren Schulterblattfixatoren
behandlung mit Einreibungen und Wärmepackungen zu; Atemabhängigkeit (› Kap. 10.3.2, sog. „Pumpenschwengel“).
bestünde nicht; verstärkend wirken Druck der Stuhllehne und Rückenlage. Wirkungskontrolle: sofortiges Verschwinden der segmentalen RAK, Rumpf­
Klinischer Status im Hinblick auf die Beschwerden: Perkussion und Auskul- rotation läuft bds. bis Th/L durch und die Endespannung ist symmetrisch.
tation der Lunge unauffällig, Herztöne regelrecht, RR im Altersdurch- Die Rippen senken sich bds., keine Thoraxasymmetrie mehr.
schnitt, Puls rhythmisch; kein Stauchungsschmerz an WS und Thorax. Wertung: Bestätigung der Arbeitsdiagnose; Rippenstörungen waren nicht
Funktionsbefunde eigenständig, sondern Teil der Segmentfunktionsstörung. Verlaufsbeob-
• Orientierend: Rotation des Rumpfs nach rechts eingeschränkt. Paraver- achtung kann zur Bekräftigung oder Ablehnung der Funktionsdiagnose
tebrale Nozireaktion Th5–Th8 rechts (Spannungserhöhung in Haut, Un- führen.
terhaut und segmentaler Muskulatur, verstärkter Dermografismus) mit Wiedervorstellung nach 14 Tagen: Beschwerden sind nicht mehr aufgetre-
Punctum maximum bei Th7, sichtbare Thoraxasymmetrie in BL. ten; die Nachuntersuchung ergibt keine Rezidive der Funktionsstörungen.
• Segmental: Th7/8 Rotation nach links, Th/L Rotation nach rechts, Z/Th Schlussfolgerung: Die Beschwerden können als Folge von Funktionsstö-
Extension und Rotation bds. eingeschränkt. Senkungsstörung Rippen rungen angesehen werden. Aktuell ist keine weitere Strukturdiagnostik
VII und VIII rechts, Zwerchfellverspannung rechts ventral. notwendig.
160 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

9.7  Untersuchungs- und äußerung registriert. Jede Ausgangsstellung ist möglich; es wird die
Behandlungstechniken bei heftigem gewählt, die am wenigsten schmerzhaft erreicht werden kann.
Thoraxschmerz
Prüfung der Interspinalräume auf Druckempfindlichkeit
Bei heftigem Thoraxschmerz gilt die bereits mehrfach beschriebene
Bedingung der manualmedizinischen Differenzialdiagnose zur pa- › Abb. 9.34: Besteht Schmerz in einem Segment ohne Bewegungs-
thomorphologischen Erkrankung ganz besonders. Wegen der mög- einschränkung, wird der Interspinalraum geprüft.
lichen akuten Lebensbedrohung, z. B. infolge eines Herzinfarkts Der Patient sitzt dazu im Reitsitz am Bankende, die Arme vor
oder einer Lungenembolie, wird erst nach Ausschluss einer solchen dem Körper verschränkt. Der Behandler steht seitlich neben ihm,
möglichen Verursachung manualtherapeutisch behandelt. umschließt vorn die verschränkten Arme des Patienten und fasst
Das klinische Bild bei akutem Thoraxschmerz ist bunt. Es begeg- die gegenseitige Schulter von oben und seitlich. Durch Druck gegen
nen dabei Fehlhaltung mit Überhang und Verwringung an BWS/ die Ellbogen wird die Wirbelsäule maximal gebeugt und so gehal-
Thorax und thorakolumbalem Übergang und starre Haltung der ten. In dieser Stellung sind die Dornfortsätze aufgespreizt und die
gesamten Wirbelsäule. Kopf- oder LWS-Flexion leitet den Schmerz interspinalen Muskel- und Bandfasern sind gespannt. Der Daumen,
bis in die Kopfhaut und zum Sakrum (Fascia thoracolumbalis), ver- der von hinten kommt, schiebt sich von schräg unten zwischen die
gleichbar den Befunden bei meningealer Reizung. Dorne.
Stehen Rippenstörungen und Zwerchfellbeteiligung im Vorder-
grund der Störung, werden Fehlatmung – Hochatmung – oder   Praktischer Hinweis 
Hemmung einer Thoraxseite bei der Ventilationsbewegung stärker Der tastende Finger darf nicht senkrecht aufgesetzt werden.
zu beobachten sein. Dann tastet er gegen das Periost des kaudalen Dorns, nicht
Die manualmedizinische Untersuchung soll aufzeigen, ob der ­gegen die interspinalen Weichteile.
Schmerz von reflektorischen Verspannungen mit Gelenkfunktions-
störungen oder von aktiven Triggerpunkten unterhalten wird
(› Kap. 9.7.1, › Kap. 9.7.2, › Kap. 9.7.3). Welche der nachfol-   Klinischer Hinweis 
gend beschriebenen Behandlungstechniken angewendet wird, be- • Normalerweise löst dosierter Druck des Daumens auf das an-
stimmt das Spannungsmuster der gestörten Region. Oft ruft allein gespannte interspinale Gewebe keinen Schmerz aus.
geringer Druck auf die Rippen heftigen Schmerz hervor. Techniken • Schmerz deutet auf einen Reizzustand des Interspinalraums
im Liegen werden dann nicht toleriert. im geprüften Segment hin und erfordert zarte, präzise Unter-
suchung der Beweglichkeit des gestörten Segments und der
Nachbarsegmente.
9.7.1  Palpation der Schmerzpunkte an der
Wirbelsäule

Segmentale Nozireaktionen im medialen Anteil des M. erector 9.7.2  Palpation der Schmerzmaximalpunkte am
spinae gelten als Ausdruck von Facettenstörungen im jeweiligen Angulus costae
Segment; Mm. rotatores, Mm. interspinales und Mm. intertrans-
versarii werden in segmentaler Anordnung von den Rami dorsa- › Abb. 9.35: Der Patient sitzt und legt zur Untersuchung der rechten
les der Spinalnerven versorgt. Die Mm. rotatores regulieren die Seite die rechte Hand auf seine linke Schulter. Der Behandler steht
9 Feineinstellung der Wirbelbogengelenke. Mehrsegmentale hinter ihm, fasst mit der linken Hand von vorn um ihn herum zur
schmerzhafte Spannungserhöhungen sind eher Manifestationen rechten Schulter, zieht die Schulter nach vorn und dreht den Patienten
einer dekompensierten Statikstörung; Mm. multifidi sichern die maximal nach links. Die freiliegenden Rippenwinkel können mit der
Verspannung des Wirbelsäulenbands zusammen mit den inter- freien rechten Hand aufgesucht und palpiert werden (› Tab. 9.4).
und spinotransversalen Muskeln des lateralen Anteils des M.
erector spinae. Über die Fascia thoracolumbalis können segmen-   Praktischer Hinweis 
tale und regionale myofasziale Störungen kraniale und kaudale Bei zarter Palpation sind reflektorische Veränderungen als
Verkettungsreaktionen verursachen. Umgekehrt können auch „Gewebsquellung“ oder Muskelverspannung zu tasten. Stärke-
Störungen der HWS und LWS sich über diesen Weg an der BWS rer Druck provoziert Schmerz.
auswirken. Die Segmente Th4 und Th7 sprechen für HWS, Th/L
und Th7 für LWS.
  Klinischer Hinweis 
Die höchste Informationsdichte über die o. g. Störungsformen
Schmerz und Verspannung kommen vor allem aus Verspan-
ergibt die Palpation seitlich an den Dornen und über den Facetten-
nung und Triggerpunkten des M. iliocostalis. Rippenfunktions-
gelenken.
störungen können assoziiert sein.
Am jeweiligen Dorn wird beidseits von lateral weich auf die
Dornwurzel zu palpiert, die Spannung verglichen und die Schmerz-
9.7  Untersuchungs- und Behandlungstechniken bei heftigem Thoraxschmerz 161

Abb. 9.34  Schmerzprüfung durch Palpation interspinal bei Vorspannung durch Abb. 9.35  Palpation der Schmerzmaximalpunkte am Angulus costae (Ansatz
Anteflexion. [K325] des M. iliocostalis). [K325]

Tab. 9.4  Palpationssequenz der Schmerzpunkte im Bereich BWS-Thorax


Position Palpationsort Dysfunktionsspannungen als Schmerzursache
Stehen Dornfortsatzwurzeln tiefe autochthone Muskulatur (Mm. rotatores, Mm. multifidi, Mm. inter-
Sitzen spinales, Mm. intertransversari)
Seitlage über den Gelenkfacetten Facettengelenkstrukturen 9
Bauchlage
paravertebral Th5–Th7 Fascia thoracolumbalis (Verkettungsreaktionen aus der HWS, ZTÜ)
paravertebral Th7–L2 Fascia thoracolumbalis (Verkettungsreaktionen aus LWS/Becken)
Reitsitz • interspinal • interspinaler Bandapparat
• Angulus costae • Mm. intertransversarii
• Mm. intercostales
• M. iliocostalis

Rückenlage sternokostal zugehörige Rippenstörung


subklavikulär bis 1.  Interkostalraum • M. subclavius
• prävertebrale Faszie – HWS-Statik
• VD vertebroviszerale oder viszerovertebrale Verkettungsreaktion
Sternoklavikulargelenk 2, 4, 7 links, Periostpunkte VII. VD kardiale Beteiligung
Rippe links
162 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

9.7.3  Schmerz aus aktiven myofaszialen Löschung von TrP. Wir favorisieren eine Kombination von Positio-
Triggerpunkten nierung der betroffenen myofaszialen Kette in der größtmöglichen
Entspannung mit Relaxation nach Aktivierung mit Minimalkraft,
Funktionsstörungen der Brustwirbelsäule und des Thorax entwi- bezeichnet als „PIR in Annäherung“. Latente Triggerpunkte bedür-
ckeln sich in engen Wechselbeziehungen zu den Funktionen der fen selten einer gezielten Behandlung. Sie lösen sich mit der Ver-
Atmung und Haltung, zu den Nachbarabschnitten HWS und LWS besserung der Beweglichkeit und der Aktivierung der Muskelketten
und zum Schultergürtel. Triggerpunkte können nach jetzigem Er- im Rahmen des manualmedizinischen Behandlungsablaufs.
kenntnisstand Ausdruck einer segmentalen Funktionsstörung sein
(z. B. in den Mm. multifidi) oder sich im Rahmen einer myofaszia-
len Kette entwickeln. › Tab. 9.5 zeigt eine Zusammenfassung der 9.7.4  Relaxation und Mobilisation schmerzhaft
häufigsten Schmerzübertragungsmuster am Thorax aus TrP von gestörter Segmente mit Atmungstechnik im Sitz
Travell und Simons.
Ein typisches Beispiel ist das Übertragungsmuster der Mm. sca- Die Grundspannung des Körpers verändert sich in den Atempha-
leni (› Abb.  10.45). sen: Während der Einatmung steigt sie, bei der Ausatmung wird sie
geringer. An der Wirbelsäule, am stärksten an der Brustwirbelsäule,
Behandlung können weitere atemabhängige Wechsel der Spannung palpiert
Werden bestehende TrP als Ursache der akuten Schmerzerkran- werden. Neben Segmenten, deren Spannung gleichsinnig zur Ganz-
kung erkannt, ist ihre Behandlung die Methode der Wahl. Die Ma- körperspannung wechselt, begegnen solche, deren Spannung im
nuelle Medizin kennt sehr verschiedene Herangehensweisen zur Vergleich zur Spannung in den Atemphasen bei Ausatmung größer

Tab. 9.5  Schmerz in der BWS-Thorax-Region aus myofaszialen TrP


Schmerzregion Muskel-Triggerpunkte Teilbefunde im Manualmedizinischen Ausbreitungsschmerz
Syndrom (n. Buchmann et al.) (scheinbar radikulär)
Vordere Brustwand
Zervikal betont Mm. scaleni oberes Syndrom der oberen Thoraxapertur (SOT) • lateraler Oberarm, radial betont
• Handrücken (C6)
M. sternocleidomastoideus fakultativ oberes SOT
Ventrale Schulter M. subclavius mittleres SOT • ventraler Oberarm
• lateraler Unterarm
• Finger I–III (C6)

Ventrale Schulter und • M. pectoralis major unteres SOT • Oberarm ulnar
oberer Thorax • M. pectoralis minor • Unterarm ulnar
• M. • Finger IV+V (C8)
sternalis rein Triggerpunkt-assoziierte Schmerzen
• M. iliocostalis cervicis
• M. obliquus abdominis externus
Dorsaler Thorax
Oberer Thorax • M. levator scapulae
• Mm. scaleni
• regionale Mm. multifidi
9 • M. splenius cervicis
• Mm. rhomboidei
• M. trapezius
• M. biceps brachii
• M. triceps brachii

Mittlerer Thorax • M. teres major → obligat bei dorsalem skapulärem Syndrom (DSS)
• M. teres minor
• M. deltoideus
• M. supraspinatus
• M. latissimus dorsi
• M. serratus posterior superior
• M. triceps brachii
• M. subscapularis
Unterer Thorax • regionale Mm. multifidi
• M. iliocostalis thoracis
• M. serratus posterior inferior
• M. rectus abdominis
• M. latissimus dorsi
9.7  Untersuchungs- und Behandlungstechniken bei heftigem Thoraxschmerz 163

wird. An der Wirbelsäule mit guter posturaler Stabilität sind wech-


selnde Sequenzen des Atemverhaltens zu tasten.

Indikation
Bei akuten heftigen Schmerzbildern sind die aktive und die passive
orientierende Untersuchung oft nicht möglich. Die segmentale
Spannungsprüfung durch Seitverschiebung bei minimaler Seitnei-
geeinstellung ist dagegen fast immer möglich, auch in der Region
des größten Schmerzes.

  Praktischer Hinweis 
Bei Seitverschiebung z. B. nach links fällt das Scheitelsegment
in geringe Rechtsseitneige. Diese Segmenteinstellung erleich-
tert dem Untersucher, das aktuelle charakteristische Span-
nungsverhalten des Segments zu erkennen.

Palpation des segmentalen Spannungsverhaltens


bei Atmung, Einstellung im Reitsitz

› Abb. 9.36: Der Patient sitzt im Reitsitz am Bankende, die Arme


hängen entspannt, die Unterarme sind übereinandergelegt. Er lehnt
sich an den Behandler, der hinter ihm steht. Dieser stabilisiert den
Patientenrumpf mit beiden Händen. Die linke Hand liegt seitlich an
der linken Schulter (› Abb.  9.36a). Die rechte Hand stützt mit den
Langfingern den Thorax in Höhe des Segments von der rechten
­Seite her. Der Daumen weist nach dorsal und gelangt dabei auf der
Rippe weiter nach medial (› Abb.  9.36b). Über dieser Hand sinkt
die BWS weich in die Rechtsseitneigung, wenn sie den Rumpf etwas
nach links schiebt. Unterhalb des eingestellten Segments bleibt der
Rumpf aufrecht. Aus dieser Einstellung wird der Patient aufgefor-
dert, langsam und tief zu atmen.

  Praktischer Hinweis 
• Die langen Finger der palpierenden Hand sollen dem Rip-
penverlauf abwärts folgen, um die Bewegung der darüberlie-
genden Rippen freizugeben.
• Daumen und radiale Zeigefingerkante palpieren, wie die 9
Spannung im Segment mit der Ein- und Ausatmung wechselt.
• Daraus ergibt sich die Zuordnung zu „Ein-Aus-“ oder „Aus-
Ein“-Segmenten für die Behandlung.

  Klinischer Hinweis 
• Bei Funktionsstörung fehlt die anschmiegende Neigung, das
Segment „sperrt sich“.
• Die segmentale Spannungssteigerung fühlt sich wie eine lo-
kale Aufrichtung des Segments an. Geschieht das bei Einat-
mung, wird das Segment als „Ein-Aus“-Segment bezeichnet; Abb. 9.36 Palpationsuntersuchung des segmentalen Spannungsverhaltens
richtet sich das Segment bei Ausatmung auf, betrachten wir während der Atemphasen.
es als ein „Aus-Ein“-Segment. a) Segmentale Einstellung der Seitneige.
• Schmerzhaft unbewegliche Segmente zeigen häufiger das „Aus- b) Detail: Die Handeinstellung am Segment wird durch Aufgabe des stützenden
Ein“-Verhalten, besonders bei mehrsegmentalen Störungen. Körperkontakts sichtbar gemacht. Der Daumen liegt am lateralen Rand des M.
erector spinae in Dornhöhe des oberen Partnerwirbels, d. h. am kaudalen Partner-
wirbelbogen medial des Angulus costae. [K325]
164 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Relaxationstechnik im Sitz für ein „Ein-Aus“-   Praktischer Hinweis 


Segment • In der Mobilisationsvorbereitung wird die Spannungsphase
Einatmung verstärkt und verlängert. Hochschauen verstärkt
Behandlungsablauf die Spannung, es folgt die Einatmung, auf der Höhe der Ein-
› Abb. 9.37: Die Einstellung zur Behandlung eines als „Ein-Aus“ atmung wird kurz gehalten.
erkannten Segments erfolgt wie zur Untersuchung eines BWS-Seg- • Fehlerhafte Reihenfolge der Aufträge verkürzt die Wirkungs-
ments mit Seitneigestörung auf sein Atemverhalten (siehe vorher- zeit der Blickwendung, deshalb immer zuerst Blickwen-
gehender Abschnitt). dungs-, dann erst Atmungsauftrag.
Der Patient wird aufgefordert, stirnwärts zu blicken und lang- • Die Entspannung wird durch Hinunterschauen eingeleitet,
sam, tief und lange einzuatmen (› Abb.  9.37a). Danach senkt er die Ausatmung geschieht automatisch. Dabei sinkt das Seg-
den Blick bodenwärts und atmet ruhig und geräuschlos aus. Die ment in die weitere Seitneige (Taschenmesser).
Entspannung äußert sich in einem Absinken des Thorax über der
haltenden Hand (› Abb.  9.37b). Dieses Absinken darf nicht passiv
unterstützt werden, allein die Schwerkraft ist die mobilisierende
Kraft. Der Behandler führt lediglich an der Schulter und verhindert
ein Abweichen nach vorn oder hinten.

Abb. 9.37  Segmental gezielte Relaxation eines mittleren BWS-Segments mit E/A-Verhalten in Seitneigeeinstellung.
a) Anspannungsphase: Der Patient schaut nach oben und verlängert die Zeit der Einatmung.
b) Mobilisationsphase. Während der Exspiration blickt der Patient abwärts. [K325]
9.7  Untersuchungs- und Behandlungstechniken bei heftigem Thoraxschmerz 165

Relaxationstechnik im Sitz für ein „Aus-Ein“- 9.7.5  Auf das Zwerchfell gerichtete
Segment Relaxationstechniken

Behandlungsablauf Indikation
› Abb. 9.38: Die Einstellung zur Behandlung eines als „Aus-Ein“ Die Indikation für die nachfolgenden Techniken ergibt sich nicht so
erkannten Segments erfolgt wie zur Untersuchung eines BWS-Seg- sehr aus der viszeralen oder parietalen Charakteristik der Befunde,
ments mit Seitneigestörung auf sein Atemverhalten (siehe oben). als vielmehr aus der einseitigen oder beidseitigen Ausdehnung der
Der Patient wird aufgefordert, langsam und lange auszuatmen. Verspannung. Ist die Verspannung sehr heftig und länger überdau-
In der folgenden ruhigen und nicht verlängerten Einatmung sinkt ernd, ist die Spannungsausbreitung auch im Epigastrium tastbar.
der Thorax über die haltende Hand ab, unter der Entspannung Weich aufgesetzte Fingerbeeren von Zeige- und Mittelfingern pal-
wirkt die Schwerkraft mobilisierend. Die resultierende Bewegung pieren im Epigastrium nach dorsal diese Spannung.
wird vom Behandler geführt, aber nicht verstärkt.

  Praktischer Hinweis  Subkostale Entspannungstechnik im Sitzen


• In der Mobilisationsvorbereitung wird die Spannungsphase beidseitig – Thoraxmobilisation über eine
Ausatmung verstärkt und verlängert. Der Therapeut gibt dazu dorsoventrale Achse
innerhalb der Ausatmungsphase wiederholend den Auftrag.
• Die Einatmung geschieht automatisch. Behandlungsablauf
• Ein Blickwendungsauftrag wirkt bei „Aus-Ein“-Segmenten › Abb. 9.39: Der Patient sitzt mit hängenden Armen auf der Bank.
störend. Der Behandler steht hinter ihm, ein Knie auf der Liege abgestützt.
Er greift unter den Armen um den Thorax des Patienten nach vorn
und stützt so dessen Rumpf. Die Hände legt er am unteren Thorax-
rand auf den Bauch; die Zeigefingerkanten liegen direkt unter den
Rippenbögen. Der Patient sinkt in einer verstärkten Ausatmungs-
phase in die Lumbalkyphose, dabei sinken die Behandlerhände in
den Bauch. Fast gleichzeitig mit dieser Bewegung neigt sich der Be-
handler nach vorn und nimmt den Rumpf des Patienten mit in ent-
spannte Kyphose. Eine leichte Supination der Hände führt zum
Zwerchfellkontakt unter den Rippenbögen.
Der Behandler verschiebt den Brustkorb nach rechts und links
und verharrt in der Stellung mit der geringsten Spannung über
mehrere Atemzüge. Er folgt der Entspannung mit dem Thorax in
die freie Richtung (mehrdimensional).

  Praktischer Hinweis 
• Die palpierenden Hände sinken ohne Druck in die Tiefe,
wenn der Patient die LWS kyphosiert.
• Die Kyphose der BWS stellt der Therapeut passiv ein. Diese
weitere Entspannung ermöglicht den Zwerchfellkontakt ohne 9
Abwehrspannung.

Subkostale Entspannungstechnik im Sitzen


einseitig

Behandlungsablauf
›  Abb. 9.40: Die Ausgangsstellung von Patient und Behandler
gleicht der vorhergehenden. Zur Behandlung der rechten Seite
greift der Behandler rechts um den Thorax zum vorderen unteren
Rippenbogen. Mit dem linken Arm greift er über die linke Schulter
und legt die Hand rechts unterstützend auf die andere Hand. Wie-
Abb. 9.38  Segmental gezielte Relaxation eines mittleren BWS-Segments mit der sinkt der Patient in einer verstärkten Ausatmungsphase über
A/E-Verhalten in Seitneigeeinstellung. Verlängerung der Exspirationsphase ohne diese haltenden Hände in entspannte Kyphose.
Blickauftrag. [K325]
166 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Abb. 9.39  Subkostale Entspannungstechnik für das Zwerchfell mit beidseitigem Abb. 9.40 Subkostale Entspannungstechnik für das Zwerchfell einer Seite.
Kontakt. [K325] [K325]

Wie bei der beidseitigen Technik sucht der Behandler durch Tho- Zwerchfellansatz), die kopfseitige Hand flach über den epigastri-
raxverschiebung die Ausgangsstellung mit der geringsten Span- schen Winkel.
nung. Dann folgt er dem Entspannungsgewinn, der bei weiterer Durch Kompression von ventral baut er Spannung zwischen bei-
ruhiger Atmung einsetzt. den Händen auf, die das Zwerchfell einschließt. Die Spannung wird
9 über mehrere ruhige Atemzüge gehalten. Unter den Händen wird
die einsetzende Entspannung palpiert.
Entspannungstechnik bei Spannungsausbreitung
ins Epigastrium   Praktischer Hinweis 
• Vorn hat die Hand Kontakt auf dem Sternum und den Rip-
Eine optimale Zwerchfellspannung ist die beste Voraussetzung für pen VII–IX, hinten in Höhe Th11–L1. Der Kompressions-
die Wirksamkeit des komplexen manualmedizinischen Behand- druck der ventralen Hand muss deshalb nach dorsokaudal
lungsprogramms. Vorausgesetzt der Patient kann liegen, gehört die gerichtet sein.
hier beschriebene Technik zu den Grund- und Einstiegstechniken • Liegt die vordere Hand zu tief, komprimiert sie nicht den
manualtherapeutischer Behandlung. Thorax, sondern den Bauch. Dieser Reiz kann sogar eine Ver-
stärkung der Zwerchfellspannung bewirken.
Behandlungsablauf
› Abb. 9.41: Der Patient liegt in entspannter Rückenlage, der Be-
handler sitzt seitlich in Höhe der unteren Rippen. Seine fußseitige
Hand legt er quer unter den thorakolumbalen Übergang (dorsaler
9.7  Untersuchungs- und Behandlungstechniken bei heftigem Thoraxschmerz 167

Abb. 9.41  Auf das Zwerchfell gerichtete Entspannungstechnik durch gehaltene Abb. 9.42  Unspezifische Traktion der oberen BWS im Sitzen. Die Ellbogen wer-
Kompression des Thorax zwischen Sternumspitze und thorakolumbalem Über- den an den Körper herangezogen, die Behandlerunterarme am Thorax erzeugen
gang. [K325] die Traktion. [K325]

Zur Behandlung der unteren BWS legt der Patient seine Unterar-
9.7.6  Relaxation schmerzhaft verspannter me aufeinander und die Hände über die gegenseitigen Ellbogen.
Thoraxregion unter Traktion und Atmung Der Behandler legt seine Arme an die seitliche Thoraxwand unter-
halb der Schultern und die Hände von vorn auf die gleichseitigen 9
Indikation Patientenellbogen (› Abb.  9.43). Die Sitzhöhe ist am günstigsten,
Heftiger Thoraxschmerz, der bei Traktion nachlässt. wenn die Ellbogen des Patienten vom Behandler mit gestreckten
Armen gut umfasst werden können.
Durch Gewichtsverlagerung auf das hintere Bein bei unveränder-
Traktion im angelehnten Sitz ter Oberkörperhaltung werden die Arme an den Körper herangezo-
gen. Unter Führung der Arme seitlich am Thorax wird die BWS
Behandlungsablauf passiv gestreckt. Auf der Höhe der Traktion wird einige Sekunden
› Abb. 9.42, › Abb. 9.43: Der Behandler steht in kleinem Aus- abgewartet und die Zugkraft dann langsam nachgelassen.
fallschritt hinter dem Patienten. Dieser sitzt entspannt an den Be-
handler angelehnt. Zur Behandlung der oberen und mittleren   Praktischer Hinweis 
BWS kreuzt der Patient die Unterarme vor dem Thorax und legt • Die Gewichtsverlagerung des Therapeuten nach hinten leitet
die Hände auf die Schultern. Der Behandler greift mit seiner lin- die Traktion ein.
ken Hand den rechten und mit seiner rechten Hand den linken • Sie wird von den Armen des Therapeuten auf Thorax und
Patientenellbogen und legt seine Unterarme seitlich an den Tho- BWS übertragen, nicht durch Zug an den Patientenarmen.
rax (› Abb.  9.42).
168 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Traktion in Retroflexion nach postisometrischer


Relaxation

Behandlungsablauf
› Abb. 9.44: Der Patient sitzt seitlich auf der Bank. Die Füße sind
zur Stabilisierung überkreuzt. Der Behandler steht vor dem Patien-
ten im Ausfallschritt. Der Fuß des vorgestellten Beins stützt die ge-
kreuzten Füße des Patienten (› Abb.  9.44a). Der Behandler um-
fasst den Thorax und legt die Finger quer über den oberen Partner-
wirbel (› Abb.  9.44b).
Indem der Behandler sich aufrichtet und sein Gewicht gering zu-
rückverlagert, entsteht Traktionsspannung im gehaltenen Segment.
Die Spannungszunahme während der Einatmung und das Nachge-
ben der Spannung während der Ausatmung werden zur Mobilisati-
on genutzt.
Die mobilisierende Wirkung kann verstärkt werden, wenn der
Patient gezielt in das zu mobilisierende Segment einatmet und es
dadurch ausbuckelt. Gelingt das nicht, wird er aufgefordert, die Ell-
bogen gegen den Behandler abwärts zu drücken, nach fünf bis sie-
ben Sekunden Haltezeit einzuatmen und mit einer Ausatmung zu
entspannen. Der Behandler führt nach der Entspannung in eine
verstärkte Traktion und damit auch in Extension, indem er sich
noch weiter aufrichtet.

  Praktischer Hinweis 
• Die überkreuzten Füße sind wichtig für die Stabilisierung des
Beckens. So wird sichergestellt, dass der Aufrichtungsimpuls
am Thorax wirksam wird und nicht in eine Hüftbeugung wei-
terläuft.
• Zu starke aktive Ausbuckelung läuft bis in die LWS. Die Seg-
mentwirkung wird geringer.
Abb. 9.43  Unspezifische Traktion der unteren BWS im Sitzen. Die Unterarme
des Behandlers übertragen die Traktionsspannung auf den Thorax des Patienten.
[K325]

9
9.7  Untersuchungs- und Behandlungstechniken bei heftigem Thoraxschmerz 169

Abb. 9.44  Traktion der BWS im Sitzen mit Segmenteinstellung in Retroflexion nach PIR.
a) Ausgangsstellung mit Abstützen der Patientenbeine.
b) Detail der Handhaltung zur Traktion am oberen Partnerwirbel (Rippenwinkel). [K325]

9.7.7  Relaxation schmerzhaft verspannter Behandlungsablauf


Thoraxregion unter Kompression und Atmung 1. Der Behandler stabilisiert mit seinem Thorax den Rumpf des Pa-
tienten. 9
Indikation 2. Das Behandlungssegment wird an der Rotationsbarriere einge-
Heftiger Thoraxschmerz, der bei Traktion zunimmt, aber bei Kom- stellt (› Kap.  6.5).
pression nachlässt. 3. In dieser Position prüft der Behandler durch Wechsel von Zug
und Druck, welche der Komponenten eine weitere Entspannung
Festlegen des Behandlungssegments im Segment erreicht. Diese Komponente bleibt eingestellt, in
› Abb. 9.45: Der Patient sitzt aufrecht, die Füße überkreuzt, die unserem Fall die Kompression.
Unterarme vor dem Thorax aufeinandergelegt. Der Behandler steht 4. Das Atemverhalten des Segments – sinkt die Spannung in Ein-
hinter ihm etwas mehr rechts. Zeige- und Mittelfinger der linken oder Ausatmung – wird ertastet und die Atemphase mit der ge-
Hand tasten auf zwei benachbarten Dornen. ringsten Spannung über fünf bis sieben Sekunden gehalten.
Mit dem rechten Arm umgreift der Behandler von vorn den 5. Abschließende Anfangsrotationsprüfung (› Kap.  9.3.3) deckt
Rumpf des Patienten (› Abb.  9.45), führt passiv von kranial nach das Ergebnis der Technik als Spannungssenkung auf.
kaudal die Anfangsrotation von Segment zu Segment und vergleicht Diese Positionierungstechnik kann bei fortgeschrittener Palpati-
die Spannung. Das Segment mit der höchsten Anfangsspannung ist onsfähigkeit des Behandlers alle Bewegungsachsen und Ebenen
das Behandlungssegment. einbeziehen, d. h. auch die Seitneige und laterale Translation, die
Flexion/Extension und die anterior-posteriore Verschiebung
(› Abb.  9.45).
170 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Abb. 9.45 Behandlung eines schmerzhaft gehemmten Bewegungssegments


durch Positionierung am aktuellen Neutralpunkt, im Bild ein Segment in Rechts-
Abb. 9.46  Selbstübung der Anteflexion in der BWS. Während der Inspiration
rotation, Rechtsseitneige, Flexion, Kompression mit Verlängerung der Ausat-
gibt der Behandler als Führungshilfe Kontakt am ehemals gestörten Segment,
mung. [K325]
damit der Patient „dorthin gezielt einatmen“ kann. [K325]

Ausgefeilt wurden diese Techniken der Manuellen Medizin als


sog. functional technics. Sie sind besonders effektiv bei Funktions-
störungen mit viszerovertebraler Genese. 9.8.1  Selbstübung in Anteflexion in
„Päckchenstellung“
9
9.8  Behandlungstechniken bei Indikation
rezidivierenden Funktionsstörungen Rezidivierende Anteflexionsstörungen mit assoziierten Rippen-
funktionsstörungen bei:
Funktionsstörungen rezidivieren sowohl bei bestehenden Struk- • Flachrücken
turerkrankungen im Bewegungssystem als auch als viszeroverteb- • Hochatmung oder
rale Reaktionen bei bekannten Erkrankungen innerer Organe. Ihre • interspinalem Bänderschmerz (Th4, Th7 als statisch am häufigs-
Behandlung ist wichtiger Bestandteil zur Verbesserung der Lebens- ten fehlbelastete Segmente mit lokaler Hypermobilität).
qualität dieser chronisch kranken Menschen.
Die häufigste Ursache rezidivierender Funktionsstörungen sind Übungsablauf
Fehlbelastungen des Bewegungssystems im Arbeits- und Lebens- ›  Abb. 9.46: Der Patient sitzt auf den Fersen, die Knöchelgegend
alltag. Sie entstehen auch bei bestem Trainingszustand des stabili- unterlagert oder die Fußspitzen über den Bankrand hängend. Er
sierenden Muskelsystems. Deshalb ist es so wichtig, den Patienten senkt den Oberkörper nach vorn, bis der Kopf mit dem Scheitel die
mit der Vermittlung von effizienten Selbstübungen Hilfe zur Selbst- Unterlage erreicht, und legt die Arme innenrotiert entspannt neben
hilfe zu geben. dem Körper ab. In dieser Stellung sind die oberen Schulterblattfixato-
ren entspannt und die Hochatmung ist gehemmt. Nach Möglichkeit
wird das „Päckchen“ so gepackt, dass der Scheitelpunkt des Buckels
9.8  Behandlungstechniken bei rezidivierenden Funktionsstörungen 171

Abb. 9. 47  Selbstübung für die Retroflexion der BWS


in Rückenlage (Anspannen der interskapularen Muskel-
pelotte). [K325]

von dem Segment gebildet wird, das mobilisiert werden soll. Diese Wird diese Reihenfolge beherrscht, führt der Behandler die At-
Lage verstärkt die Dorsalatmung mit Anteflexion der BWS-Segmente. mung in die Übung ein:
Der Patient lernt, die Einatmung und damit die Flexionsspannung 4. „Einatmen“, „langsam Ausatmen“ und dabei Arme auf den Bo-
gezielt in das zur Funktionsstörung neigende Segment zu leiten. Ist den drücken, Finger spreizen und lang werden lassen, Kinn an-
das gelungen, kann die Übung zu Hause ausgeführt werden. ziehen und abwärts schauen.

  Praktischer Hinweis    Praktischer Hinweis 


Päckchenlagerung: Rezidivzone als Scheitelpunkt der Kyphose, • Die Anspannungsphase fällt nur in die Ausatmung.
Atmung in das Segment leiten, Betonung der Einatemphase. • Die Armhaltung bestimmt die erreichbare Region. Sie ent-
spricht etwa der Höhe, in der die Ellbogen liegen. Eine ge-
naue Segmenteinstellung ist nicht möglich.
• Die streckende Wirkung entsteht durch die Anspannung der
9.8.2  Selbstübung der Retroflexion in unteren interskapularen Muskulatur.
Rückenlage oder im Sitzen

Indikation
Rezidivierende Retroflexionsstörungen bei: 9.8.3  Selbstübung der Rotation der unteren
• statischer Fehlbelastung des zervikothorakalen Übergangs­ BWS in Seitlage
bereichs oder 9
• kyphotischer Fehlhaltung der mittleren BWS. Indikation
Thorakolumbale Rotationsstörungen rezidivieren häufig bei Mus-
Übungsablauf keldysbalancen der LWS-Becken-Statik. Die Selbstübung mit Rota-
› Abb. 9. 47: Der Patient liegt entspannt in Rückenlage (zu Hause tionseinstellung in unteren BWS-Segmenten ist notwendig, solange
auf dem Teppich). Die Beine sind so weit aufgestellt, dass die LWS- die muskuläre Stabilisierung noch nicht ausreicht.
Lordose ausgeglichen wird. Bei stärkerer BWS-Kyphose wird der
Kopf unterlagert. Die Arme werden schräg seitlich ausgestreckt, die Übungsablauf
Handflächen zeigen zur Decke, die Finger sind leicht gespreizt. › Abb. 9.48: Der Patient liegt zur Übung der Rechtsdrehung auf
Zum Erlernen übt der Patient, indem er nacheinander und sich der linken Seite. Das untere, linke Bein ist nur gering gebeugt, das
ergänzend die folgenden Aufträge jeweils für einige Sekunden aus- obere, rechte Bein wird in der Hüfte etwa rechtwinklig gebeugt
führt: und auf einem Polster auf der Unterlage abgelegt, um Hüftadduk-
1. Schulter- und Oberarmspannung nach dorsal, d. h. „auf den Bo- tion zu vermeiden. Der Patient schiebt die Finger der linken Hand
den drücken“. unter das Knie – zwischen Knie und Polster – und stützt die
2. Unterarm- und Handspannung, d. h. „Finger spreizen, verlän- Handwurzel gegen die Vorderseite des Oberschenkels direkt ober-
gern, Daumen auswärts drehen“. halb der Kniescheibe. Seinen rechten Arm legt er gebeugt auf der
3. Kopfeinstellung mit Kinn anziehen, d. h. „abwärts schauen“. Körperseite ab.
172 9  Untersuchung und Behandlung des Thorax und der Brustwirbelsäule

Abb. 9.48  Selbstübung der Rotation für die unteren


Thorakalsegmente in Seitlage. Der Patient drückt das
rechte Knie zur Unterlage und gegen die gegenhaltende
eigene Hand in die Hüftbeugerichtung (Pfeilrichtung).
[K325]

Gegen den Widerstand des gestreckten linken Arms drückt der • myofaszialen Engesyndromen des oberen Thoraxeingangs (Mm.
Patient den rechten Oberschenkel kräftig in die Beugung scaleni),
(› Abb.  9.48). Er hält den Druck für die Dauer der Übung unver- • myofaszialer Dysintegration der Schulterstatik und Schultergür-
ändert fest. Abduktionsspannung wird unbedingt vermieden! Er teldynamik (M. subclavius),
schaut zur Decke und leicht nach hinten (rechts); er atmet langsam • Hochatmung infolge Zwerchfellverspannung im Rahmen der
ein und aus. Vor allem während der Ausatmung muss er bewusst sensomotorischen Dysintegration von Körperstatik und Dyna-
an das Halten des Kniedrucks denken. mik (Verkettungen) sowie
• Hochatmung infolge von Ventilationsstörungen bei Erkrankun-
  Praktischer Hinweis  gen innerer Organe (Verkettungssyndrome).
• Die Anleitung zu dieser Selbstübung soll besonders sorgfältig
erfolgen. Übungsablauf
• Lässt die Psoasspannung in der Ausatmung nach, läuft die ›  Abb. 9.49: Der Patient sitzt aufrecht und angelehnt. Zur Be-
Rotation in die LWS. Die mobilisierende Wirkung thora­ handlung der rechten I. Rippe hebt er den gebeugten rechten Ellbo-
kolumbal geht verloren. gen zur Seite und stützt die rechte Hals- und Kopfseite mit der
• Liegt die Hand nicht unter, sondern auf dem Knie, wird Abduk- Handfläche und den weit gespreizten Fingern ab. Der Daumenbal-
tion fazilitiert; die Tensorspannung kann Schmerz provozieren. len liegt unter dem Mastoid.
Zuerst werden Kopf und Hals durch langsame gegensinnige
Druckerhöhung des Arms (nach links) und des Kopfs (nach rechts)
stabilisiert. Anschließend mindern und erhöhen Kopf und Arm die-
9 9.8.4  Selbstübung mit Muskelzugmobilisation sen gegensinnigen Druck rhythmisch repetitiv etwa drei- bis fünf-
der I. Rippe mal. Der Patient kann selbst entscheiden, ob er den Druck mehr
vom Arm oder vom Kopf her auslöst. Er soll Bewegungen dabei ver-
Rezidive von Funktionsstörungen der I. Rippe sind besonders häu- meiden. Der rhythmische Spannungswechsel in den Mm. scaleni
fig. Weil sie bei fast allen länger anhaltenden Funktionsstörungen mobilisiert die Rippe.
in die Kompensationsreaktionen einbezogen wird, gilt sie als „die
Schlüsselrippe“. Die nachfolgend aufgelisteten Ursachen sind die
wesentlichen und dennoch nur beispielhaft. Alle Rezidive von 9.8.5  Selbstübung bei Funktionsstörungen der
Funktionsstörungen, gleich welcher Lokalisation, zwingen zu er- II.–V. Rippe im Sitzen
neutem Überdenken der Funktionsdiagnose mit Einordnung und
Wertung der Befunde auf der Grundlage der Kenntnis zur Funkti- Indikation
onspathologie des Bewegungssystems. Rezidivierende Funktionsstörungen zervikothorakal, häufig bei:
• Schreibtischarbeit mit und ohne Computer,
Indikation • dekompensierter HWS-Lordose,
Rezidivierende Funktionsstörungen der I. Rippe bei: • Hochatmung bei Dysstress oder
• myofaszialer Dysbalance der HWS-Statik und des orofazialen • Dysstress psychogener Genese.
Systems,
9.8  Behandlungstechniken bei rezidivierenden Funktionsstörungen 173

Abb. 9.49  Selbstübung für die I. Rippe rechts. Der Patient hält mit der Hand
gegen die Halsseite und drückt mit dem Kopf rhythmisch zur Seite dagegen.
[K325]
Abb. 9.50  Selbstübung für die III. Rippe rechts im Sitzen. Gezielte Inspiration in
den zur Störung neigenden Bereich, der durch Rotation, Seitneige und Flexion als
Übungsablauf
höchster Punkt (im Bild gut erkennbar) eingestellt ist. [K325]
› Abb. 9.50: Der Patient sitzt vorgebeugt mit leicht gespreizten
Beinen. Bei rechtsseitiger Störung hängt der rechte Arm zwischen
den Beinen, der linke neben dem linken Bein herab. Der Patient Über den Schultergürtel übertragen diese Bewegungen die Span-
lässt die linke Schulter absinken und dreht den Kopf ein wenig nung in die gestörte Region und wirken mobilisierend. Sobald der
nach rechts. Der Behandler legt einen Finger auf den Angulus cos- Patient die Spannungseinstellung verstanden hat, führt er die
tae der gestörten Rippe als Führungswiderstand in der Ein- Übung zu Hause mit fünf Atemzügen je Übung aus. 9
übungsphase.
Der Patient buckelt den gestörten Bereich aus, indem er den   Praktischer Hinweis 
rechten Arm einwärts dreht und dann gezielt in diesen Angulus Der schmerzende Punkt soll in der Übung immer als höchster
costae hinein einatmet. Er verstärkt die Wirkung durch weitere In- Punkt der Ausgangsstellung erkennbar sein (› Abb.  9.50),
nenrotation des rechten Arms und „Verlängern“ der gespreizten von dem aus nach der Anspannung die Schwerkraft in allen
gestreckten Finger beider Arme. In der Ausatmungsphase sinkt die Richtungen – relaxierend über die Zeit und verlängernd nach
linke Schulter weiter abwärts. der Anspannung – wirksam werden kann.
KAPITEL

10 Untersuchung und Behandlung der


Halswirbelsäule und der Kopfgelenke

10.1  Vorbemerkungen zur funktionellen bralarterie zu sein, die bei ungestörter Atlasbeweglichkeit die
Anatomie Längsspannung der Arterie bei Kopfdrehung mindert.
Zwischen Kopf und Thorax verlaufen einige anatomische Struk­
Die Halswirbelsäule hat in vielerlei Hinsicht eine Sonderstellung. turen ohne direkten Kontakt an der HWS. Der M. sternocleido­
Schon äußerlich setzt sich ihr Abschnitt vom übrigen Rumpf deut­ mastoideus verläuft vom Thorax zum Kopf. Er zieht den Kopf nach
lich ab. Die deskriptive Anatomie rechnet sieben Wirbel zur Hals­ vorn und beugt die HWS. Am Mastoid setzt er hinter der queren
wirbelsäule. Funktionell anatomisch lassen sich innerhalb der HWS Bewegungsachse der Kopfgelenke an und kann hier retroflektie­
drei Regionen unterscheiden, die in der Untersuchung und Be­ ren. Der X. Hirnnerv zieht durch die Halsweichteile zum Thorax,
handlung ihre eigenen Regeln haben. Bei der orientierenden Unter­ sein rekurrierender Ast kehrt zum Kehlkopf zurück. Trachea und
suchung wird der zervikale Wirbelsäulenabschnitt in drei Etagen Ösophagus liegen unmittelbar vor den Wirbelkörpern und sind
untersucht: Bauplan und Funktionsverhalten der Segmente der dadurch vor Zerrungen bei HWS-Bewegungen geschützt. Der
mittleren HWS (C3–C6) entsprechen den für die Halswirbelsäule Kehlkopf ist einerseits am Zungenbein und damit an Unterkiefer
beschriebenen Bedingungen. Zum zervikokranialen Übergang ge­ und Schädelbasis aufgehängt, andererseits ist er mit dem Sternum
hören die als Kopfgelenke bezeichneten bandscheibenlosen ersten vertäut. Diese Strukturen vermitteln die Kehlkopfeinstellung bei
beiden Bewegungssegmente und das Übergangssegment C2/3. Un­ Atmung und Artikulation. Sie verbinden die thorakale Ventila­
terhalb von C6 – zervikothorakaler Übergang – geht die HWS im tionsfunktion mit dem orofazialen System. Störungen dieser
Gelenkbau langsam in die typisch thorakale Form über. Die Funk­ Durchgangsfunktionen können über reflektorische Wirkungen
tion der Kopfbewegungen läuft unterschiedlich weit in die obere und Muskelfunktionsstörungen pathogenetische Verkettungen
BWS (Th2/3 oder sogar Th3/4). mit der HWS bewirken.

Aufgaben der Zervikalregion und der HWS


10.1.1  Anatomische Besonderheiten der
Halswirbelsäule Die Aufgaben der Zervikalregion und der HWS sind:
• das Tragen und Führen des im Verhältnis zur grazilen Wirbel­
› Abb. 10.1: Die zervikalen Spinalnervenwurzeln tragen, im Ge­ konstruktion relativ schweren Schädels in allen Körperpositio­
gensatz zu denen der übrigen Wirbelsäule, die Ordnungszahl des nen,
darunterliegenden Wirbels. Die Wurzel zwischen Okziput und Atlas • die Gewährleistung einer sehr großen Beweglichkeit für den
heißt deshalb nicht Okzipitalwurzel, sondern C1. Die Wurzel zwi­ Kopf sowie
schen C7 und dem ersten Thorakalwirbel erhält die Bezeichnung • die Schutzfunktion für das Rückenmark mit seinen vitalen Zent­
C8. Diese Wurzel versorgt ein gleichnamiges Segment mit Derma­ ren und für die A. vertebralis.
tom, Myotom und Enterotom, hat aber keinen gleichnamigen Wir­ Eine weitere Funktion besteht im Schutz der zwischen Kopf und
bel. Damit bestehen auch acht zervikale Bewegungssegmente Thorax durchlaufenden inneren Organe, Nerven und Muskeln.
(› Abb.  7.2a). Um Missverständnisse zu vermeiden, werden zur Die besondere Vulnerabilität der HWS und ihrer Muskulatur er­
Beschreibung der zervikalen Bewegungssegmente deshalb auch bei­ gibt sich aus der Tragefunktion der HWS für den schweren Schädel.
de benachbarte Wirbel genannt. Das Bewegungssegment zwischen HWS und deren Muskulatur sind langer Haltearbeit bei sitzenden
Kopf und Atlas erhält somit die Bezeichnung Okziput/C1, abge­ Tätigkeiten ausgesetzt und in besonderem Maße positiven und ne­
kürzt O/C1, das unterhalb C7 heißt C7/Th1. gativen Beschleunigungen in den heutigen Verkehrsmitteln. Die
Eine weitere Besonderheit der Halswirbelsäule ist die Beziehung Muskulatur der HWS bremst die passiven, häufig abrupten Bewe­
der mittleren und oberen HWS zur A. vertebralis. Diese tritt von gungen durch Eigenreflexe und sekundäre Willküraktivierungen
kaudal in das Foramen processus transversarii von C6 ein und ver­ ab. Sie wird dabei oft überfordert. Bei traumatisierenden Kräften
läuft, durch diese Foramina geführt, aufwärts bis C2. Hier biegt sie werden Muskulatur und inerte Weichteilgewebe über ihre Zerreiß­
in einer Schleife nach lateral zum Foramen transversarium des At­ grenze belastet. Jedes Schädeltrauma bezieht die zervikalen Gewebe
las. Oberhalb davon zieht sie nach dorsomedial, hinten um die Mas­ mit ein. Deshalb sollte jedes Schädeltrauma mit klinischen Erschei­
sa lateralis des Atlas herum in das Foramen magnum des Hinter­ nungen, wie ein Beschleunigungstrauma der HWS, in Bezug auf
haupts. Diese „Atlasschleife“ scheint eine Längenreserve der Verte­ Weichteil- und Gewebsschädigungen untersucht werden. Dies gilt
176 10  Untersuchung und Behandlung der Halswirbelsäule und der Kopfgelenke

Proc. uncinatus
Corpus vertebrae,
delbasis zur Neigungsgegenseite ausweicht und den C2-Dorn mit­
Facies intervertebralis nehmen kann, während der Doppelkeil des Atlas relativ zum Schä­
Tuberculum
anterius
Foramen transversarium del in die Neigungsseite gleitet.
Sulcus nervi
Bei Seitneige ohne Kopfdrehung dreht sich der Axis gleichsinnig
Tuberculum
posterius spinalis zur Neigung in die Rotation; er dreht sich gleichsam unter dem At­
las weg. Der Atlas kommt gegenüber C2 in eine gegensinnige Rotati-
onsstellung, obwohl er in der Sagittalebene blieb. Die Rechtsneigung
Proc. articularis mit Rechtsdrehung des Axis im Raum führt damit zu einer Linksro­
superior
tation des Segments C1/2. Das bedeutet, dass eine Rechtsseitneige
Arcus vertebrae
O/C1 mit einer Linksrotation von C1/2 fest gekoppelt ist. Ab einer
Kopfrotation von 60° ist die gekoppelte Seitneige O/C1 nahezu aus­
geschöpft; nur noch ein Endfedern in Seitneige ist zu erwarten. Die­
Proc. spinosus se Tatsache wird bei der gezielten segmentalen Untersuchung O/C1
ausgenutzt. Die Bewegungskopplung bedeutet auch, dass bei pri­
Abb. 10.1  Halswirbel schräg von hinten oben gesehen. [S000] märer Rotation von C1/2 immer eine gegensinnige Seitneige von
O/­C1 entsteht.
vor allem, wenn sich die Symptome erst nach einem freien Intervall Blickwendung nach rechts (oder links) bewirkt auch am manuell
von Stunden oder wenigen Tagen einstellen. in Mittelstellung festgehaltenen Kopf eine Rotation des Axis nach
links (oder rechts), d. h. zu einer Rotationsstellung des Segments
C1/2 in der Blickrichtung. Das weist auf die gekoppelte Bewegung
Anatomisch-funktionelle Besonderheiten
von Kopfrotation und Blick zur Seite hin.
Einige morphologische Besonderheiten der HWS haben unmittelba­
re Beziehung zur Funktion, zum pathogenetischen Potenzial und zu   Praktischer Hinweis 
den Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (›  Abb. 10.1, Die Gelenkflächenstellung (› Abb.  10.1)
› Abb. 10.2, › Abb. 10.3). Die queroval geformten Bandscheiben • begünstigt Ante- und Retroflexion. Sie führt dabei zu einer
der Segmente C2/3 bis C6/7 sind durch kammartig hochgezogene anterior-posterioren Wirbelkörperverschiebung (Scherbewe­
Seitenkanten der Deckplatte des unteren Wirbelkörpers lateral ver­ gung des Bandscheibenraums).
schmälert und aufwärts gekrümmt. Hier haben die benachbarten • behindert die Seitneige und die Rotation, die als gekoppelte
Wirbelkanten engen Kontakt. Gleichzeitig ist die Vorderkante der Bewegungen gemeinsam auftreten.
Deckplatte des unteren Wirbels abgerundet, es entsteht gewisser­ • ermöglicht passive seitliche Verschiebungen als gelenkspiel­
maßen eine Gleitbahn, die translatorische Scherbewegungen nach ähnliche Bewegungen.
ventral (Beugebewegungen) begünstigt, seitliche Bewegungen und
Rotationen aber eher hemmt. Praktische Schlussfolgerungen
Die Gelenkflächen der HWS sind stark nach vorn gekippt, in der Die Verriegelung von Wirbelabschnitten wird durch Bewegun­
mittleren HWS stärker. Sie stehen um 55°–65° gegen die Deckplat­ gen entgegen dem natürlichen Bewegungsverhalten erreicht.
tenebene geneigt. Die Gelenkspalte unterhalb des dritten Halswir­ Das bedeutet, es muss gegensinnig zur Neigung gedreht wer­
bels stehen fast frontal. Im Segment C2/3 haben sie meistens einen den.
dorsalen Öffnungswinkel kleiner als 180°. Möglicherweise hängt Kopfdrehungen von 30°–60° sperren die Segmente von C1/2
damit die besondere Funktion und Funktionspathologie dieses Seg­ abwärts und erleichtern dadurch die gezielte Untersuchung
ments zusammen. und Behandlung von O/C1.
Zwischen Rotation und Seitneige besteht in der ganzen HWS ei­
ne feste Synkinese, unabhängig von Beugung oder Streckung. Rota­
10 tion und Seitneige verlaufen immer gleichsinnig. Bei der Untersu­ Der Querfortsatz entspringt unterhalb des Foramen intervertebrale
chung ist dies am besten am Dornfortsatz von C2 zu erkennen: Bei mit zwei Spangen, zwischen denen die Öffnung (das Foramen pro­
Kopfseitneige nach rechts folgt der Dorn nach links. Demnach cessus transversarii) für den Durchtritt der A. vertebralis frei bleibt
dreht sich C2 bei Kopfseitneigung gegenüber der Sagittalebene in (›  Abb.  10.1). Die Querfortsätze sind rinnenförmig gestaltet, in
Neigungsrichtung. Die unterhalb liegenden Bewegungssegmente der Rinne läuft der durch das Foramen intervertebrale hindurchtre­
werden unterschiedlich weit in die Rotation mitgenommen; bei tende Spinalnerv. Intervertebralforamen und Querfortsatz weisen
Rechtsneigung etwa bis C5, bei Linksneigung bis in die obere BWS. schräg nach vorn außen. Die Querfortsätze bieten vielen Muskeln
Das wird als latente Skoliose bezeichnet. Die Rotation des Axis ist Ansatzmöglichkeiten (z. B. M. levator scapulae, Mm. scaleni, M. ilio­
immer die stärkste in der Reihe. Im Gegensatz zu S. Werne, der eine costalis cervicis). Vielleicht sind deshalb die gut palpierbaren Struk­
Summation der Gelenkbewegungen von kaudal nach kranial an­ turen um die Querfortsätze meistens sehr empfindlich und auf
nahm, erklärt Jirout diese Synkinese als Zugwirkung der Weichteile Druck schmerzhaft. Sie eignen sich darum nicht gut für den Kontakt
vom Kopf her auf die Dornfortsätze von C2 und von dort weiter bei der Untersuchung und Behandlung. Die haltende Hand soll auch
nach abwärts. Das korreliert damit, dass bei der Seitneige die Schä­ bei lateralem Bewegungsdruck von schräg hinten an den Wirbel ge­
10.1  Vorbemerkungen zur funktionellen Anatomie 177

legt werden, denn Dorn- und Gelenkfortsätze (›  Abb. 10.1) er­ Arcus anterior atlantis
möglichen guten Kontakt. Wirbelbogen und Gelenkfortsatz der Facies articularis
superior
Halswirbelsäule gehen für die palpierenden Finger unmerklich inei­ Massa lateralis
atlantis
nander über. Eine Hand kann den Bogen bequem von hinten über
den Dorn hinweg von einem Gelenkfortsatz zum anderen umgrei­
fen. Dadurch wird die segmentale Untersuchung der zervikalen Be­ Proc.
wegungssegmente sehr präzise möglich. transversus
Die Dornfortsätze der Halswirbelsäule vom Axis nach kaudal Foramen
sind schräg nach abwärts gerichtet. Die Dornfortsätze sind indivi­ transversarium
Sulcus arteriae
duell gestaltet, meistens am Ende verdickt oder sogar gespalten. Sie vertebralis
dienen Muskeln, direkt oder über das Lig. nuchae, als Ansatz. Der Arcus posterior
a atlantis
Atlas trägt keinen Dorn, nur einen kleinen Höcker am hinteren Bo­
gen, der in der Tiefe nicht tastbar ist. Der Dorn des Axis ist der brei­
Fovea dentis
teste und als kranialster Dornfortsatz unterhalb des Hinterhaupts
gut palpierbar. Er überdeckt den kleinen Dorn von C3 so weit, dass
Massa lateralis Facies articularis
dieser oft nicht palpiert werden kann. In der unteren HWS werden atlantis inferior
die Dorne schmaler und länger. Sie gleichen sich allmählich der
thorakalen Form an. Der am stärksten vorspringende Dorn dieser
Region gehört meistens zu C7, manchmal aber zu Th1 (Vertebra
prominens). Der Dorn C7 bleibt auch bei voller Rückbeuge tastbar, Proc.
während sich der von C6 so an ihn anschmiegt, dass er während der transversus
Retroflexion in der Tiefe zu verschwinden scheint. Das ist für die
Zählung der Brustwirbel von Bedeutung.
b

Dens axis
10.1.2  Funktionelle Anatomie der Facies articularis superior
Facies
zervikokranialen Bewegungssegmente articularis Massa lateralis atlantis
anterior
Arcus posterior atlantis
Als Kopfgelenke werden die ersten beiden Bewegungssegmente der Fovea
dentis
Wirbelsäule zusammengefasst. Mit den tragenden Synovialgelenken
und den fehlenden Bandscheiben haben sie eine funktionelle Son­ Proc. articularis
superior
derstellung innerhalb der Halswirbelsäule. Zwischen dem zweiten
und dritten Halswirbel liegt das kranialste Bewegungssegment mit
Corpus Proc. spinosus
einer Bandscheibe. Dieses Bewegungssegment C2/3 hat die gerings­ vertebrae
te Beweglichkeit für die Ante- und Retroflexion in der Halswirbel­ Arcus vertebrae
säule. Möglicherweise wirkt es als Puffer zwischen der eigentlichen Foramen
Proc.
transversarium Proc. articularis inferior
Halswirbelsäule und den stark beweglichen Kopfgelenken. Als c
transversus

Übergangssegment kann es sowohl zu den Kopfgelenken als auch


zur mittleren HWS gerechnet werden. Ist die Funktion von C2/3 Abb. 10.2  Atlas in drei Ansichten. a) Oberseite mit den Gelenkflächen für die
eingeschränkt, kann dies die Bewegungstests nahezu aller Etagen Hinterhauptkondylen; b) Blick von unten; c) Medianschnitt mit Darstellung des
Axis. [S000]
der HWS einschließlich des zervikothorakalen Übergangs störend
beeinflussen. So wird verständlich, weshalb Blockierungen dieses
Segments so häufig am akuten steifen Hals beteiligt sind. Für die lichen Knochenmassive, die Massae laterales, die vorn durch den 10
palpatorische Orientierung an den Kopfgelenken eignen sich der kurzen und flachen vorderen Bogen und hinten über den um den
markante, meistens mittelständige Axisdorn und die Querfortsatz­ Spinalkanal herumlaufenden, schlanken runden dorsalen Bogen
spitzen des Atlas zwischen Mastoid und Unterkiefer. Manchmal miteinander verbunden werden. Von der Massa lateralis geht seit­
sind die C1-Querfortsätze auch von dorsal unterhalb von Okziput lich die vordere Spange des Querfortsatzes ab; die hintere Spange
bzw. Mastoid tastbar. Die Bewegungen verteilen sich unterschied­ entspringt vom dorsalen Bogen und verläuft in der Verlängerung
lich auf die beiden Segmente. Während sie an der Vor- und Rück­ des Bogens nach vorn seitlich zur Querfortsatzspitze, der einzigen
beuge etwa gleichmäßig beteiligt sind, übernimmt bei der Rota­ gut tastbaren Struktur des Atlas.
tions-Seitneige-Synkinese C1/2 die Rotation und O/C1 die Seitnei­ Die Massae laterales tragen oben und unten Gelenkflächen. Die
ge. Daraus resultiert bei passiver Kopfseitneige die tastbare Bewe­ oberen Gelenkflächen (› Abb. 10.2) für die Atlas-Kondylen-Gelen-
gung des C2-Dorns zur konvexen Seite. ke steigen nach seitlich, vorn und hinten halbschalenförmig an. Bei­
Der erste Halswirbel – der Atlas – ist ein Ring ohne Wirbelkörper de zusammen ließen sich zu einer quer liegenden, ovalen Schale
(› Abb.  10.2). Seine wichtigsten Bestandteile sind die beiden seit­ ergänzen. Die schaukelstuhlähnlichen Kondylen des Okziput pas­
178 10  Untersuchung und Behandlung der Halswirbelsäule und der Kopfgelenke

sen sich in diese variable Hohlform ein. Die Gelenke beider Seiten Ante- und Retroflexion sind zwischen Atlas und Axis gut mög­
wirken wie ein Gelenk, weshalb bei Bewegungsstörungen nur unter lich. Bei der Anteflexion gleitet der vordere Atlasbogen am Dens
Einbeziehung der Flexions- und Extensionsspannung der Bezug auf axis abwärts. Sein unterer Rand drückt sich gegen den Dens, der
eine Seite möglich ist. Die Gelenkform erlaubt Bewegungen in der obere löst sich. Ein straffes Atlasquerband verhindert stärkeres,
Sagittal- und Frontalebene. röntgenologisch messbares Abwinkeln. In Retroflexion gleitet der
Bei Vorbeuge gleiten die okzipitalen Kondylen in den Schalen der vordere Atlasbogen am Dens aufwärts zur Spitze hin. Wenn die
Atlasgelenkflächen nach dorsal, bei Rückbeuge nach ventral. Bei Kopfanteflexion aus aufrechter Körperposition durchgeführt wird,
Seitneigung im Atlanto-Okzipital-Gelenk liegt die sagittale Bewe­ hängt der Kopf gewissermaßen mit dem Atlas auf dem Atlasquer­
gungsachse deutlich oberhalb der Kondylen, sie verläuft etwa durch band. Seitneigebewegungen zwischen Atlas und Axis wurden bis­
die Nase. Die Kondylen bewegen sich deshalb gegenüber dem Atlas her nicht röntgenologisch belegt.
zur Neigungsgegenseite wie die Schädelbasis und das Kinn. Diese Die Lastübertragung des Kopfs erfolgt über die breit seitlich ne­
Bewegungen des Segments sind in allen Kopfstellungen möglich. ben dem Foramen magnum liegenden Kondylen auf die Massae la­
Rotationsbewegungen sind vom Gelenkbau benachteiligt und wer­ terales des Atlas und von diesen auf die seitlichen Gelenke des Axis.
den durch Bänder soweit eingeschränkt, dass nur am Ende der Erst hier wird dann der Druck nach median auf den Wirbelkörper
Kopfdrehung eine federnde Rotationsbewegung bis 5° möglich ist. und die Bandscheibe C2/3 weitergegeben. Die seitlich liegenden Ge­
Das Bewegungssegment C1/2 umfasst vier atlantoaxiale Gelenke: lenke kombinieren so Lastübertragung mit großer Beweglichkeit.
zwei Gelenke tragen den Atlas und zwei Gelenke führen ihn bei der Die Stabilität dieser Gelenkkonstruktion wird durch spezielle
Rotation um den Dens (› Abb. 10.3a). An der Rückseite des vor­ Bandverbindungen gewährleistet. Der vordere und hintere Atlas­
deren Atlasbogens liegt eine Gelenkfläche für den Kontakt mit der bogen werden durch flächige Bindegewebszüge, Membranae atlan­
Vorderseite des Dens axis (›  Abb. 10.3a). An der Rückseite des tooccipitales anterior et posterior, mit dem Okziput verbunden.
Axiszahns liegt eine Gelenkfläche für die Gelenkverbindung mit Nach kaudal schließt sich an den vorderen Atlasbogen das vordere
dem Atlasquerband (› Abb.  10.3b). Längsband an und sichert das Segment C1/2. Die Densspitze ist
Die tragenden oberen Gelenkflächen des Axis liegen auf den seit­ durch ein kurzes Band gewissermaßen am Vorderrand des Fora­
lichen Gelenkfortsätzen wie Schultern neben dem Wirbelkörper men magnum aufgehängt und im gegebenen Abstand gehalten. Es
und oberhalb der Querfortsätze. Die Gelenkspalte zwischen C1 und überspringt beide Kopfgelenksegmente. Dorsal vom Dens axis liegt
C2 fallen von innen nach außen ab. Die darüberliegende Massa late­ das Lig. cruciforme, dessen kräftige quere Fasern als Lig. transver­
ralis des Atlas hat in dieser Ansicht die Form eines Prismas. Sie sum atlantis, von einer Massa lateralis atlantis zur anderen verlau­
schiebt sich auf beiden Seiten wie ein Keil zwischen die Hinter­ fend, den Dens axis in festem Kontakt mit dem vorderen Atlas­
hauptkondylen und die Axisschultern. bogen halten und bei Kopfvorbeuge das Kopfgewicht tragen. Die
Die Kopfrotation ist die wichtigste Funktion des Bewegungsseg­ schwächeren longitudinalen Fasern des Bands verlaufen aufwärts
ments C1/2. Die ersten 10°–20° aktiver Kopfdrehung von der Neut­ zum Unterrand des Klivus und abwärts zur Rückseite des Wirbel­
ralstellung nach rechts und links laufen in diesem Segment ab. Das körpers C2. Sie halten das Querband in seiner Position im Gelenk­
entspricht den häufigen kleinen Alltagskopfbewegungen beim Le­ kontakt zum Dens axis. Besondere Bedeutung wird den Ligg. alaria
sen und orientierenden Vorwärtsschauen. Die tieferen Halsseg­ für die Begrenzung der Rotation C1/2 beigemessen. Sie steigen von
mente sind dadurch vor den belastenden Rotationsbewegunge