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696 Übersicht

Das akute (chirurgische) Abdomen – Epidemiologie,


Diagnostik und allgemeine Prinzipien des
Managements
The Acute (Surgical) Abdomen – Epidemiology, Diagnosis and General Principles
of Management

Authors R. T. Grundmann1, M. Petersen2, H. Lippert2, F. Meyer2

1
Affiliations Kreiskliniken Altötting-Burghausen
2
Klinik für Allgemein-, Viszeral- & Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg

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Schlüsselwörter Zusammenfassung Abstract

▶ akutes Abdomen
! !

▶ akuter Bauchschmerz
Hintergrund: In dieser Übersicht wird zu Epide- Aim: This review comments on epidemiology,

▶ Diagnostik
miologie, Diagnostik und allgemeinen Prinzipien diagnosis and general principles of surgical man-

▶ Management


▶ Workflow des chirurgischen Managements bei Patienten agement in patients with acute abdomen.
mit akutem Abdomen Stellung genommen. Definition and Epidemiology: The most com-
Key words Definition und Epidemiologie: Häufigste Ursa- mon cause of acute abdominal pain is non-speci-

▶ acute abdomen
che des akuten Bauchschmerzes ist der unspezifi- fic abdominal pain (24 – 44.3 % of the study popu-

▶ acute abdominal pain


▶ diagnostics
sche Bauchschmerz, dessen Prävalenz in der Lite- lations), followed by acute appendicitis (15.9 –

▶ management ratur mit 24 – 44,3 %, bezogen auf das jeweilige 28.1 %), acute biliary disease (2.9 – 9.7 %) and

▶ work-flow Gesamtkrankengut, angegeben wird, gefolgt von bowel obstruction or diverticulitits in elderly pa-
der akuten Appendizitis (15,9 – 28,1 %), dem aku- tients. Acute appendicitis represents the cause of
ten Gallensteinleiden (2,9 – 9,7 %) sowie Darmver- surgical intervention in two-thirds of the children
schluss und Divertikulitis bei älteren Patienten. with acute abdomen.
Speziell bei Kindern macht die akute Appendizitis Diagnosis: A standardised physical examination
ca. ⅔ aller Operationsindikationen bei akutem combined with ultrasonography (US) represents
Abdomen aus. the initial investigation in patients with acute ab-
Diagnostik: Vorrangig ist die klinische Untersu- dominal pain. Due to the risk associated with ra-
chung, die mit einer Sonografie zu verbinden ist. diation and due to the costs, a selective use of CT
Aus Gründen der Strahlenbelastung des Patienten imaging is recommended. The work-flow given in
und der Kosten sollte die CT sorgfältig indiziert this paper restricts the use of CT imaging to less
werden, der in dieser Arbeit vorgestellte Ablauf- than 50% of patients with acute abdominal pain.
pfad beschränkt die CT auf weniger als die Hälfte Diagnostic laparoscopy should be considered in
der Patienten mit akutem Bauchschmerz. Die ex- patients without a specific diagnosis after appro-
plorative Laparoskopie ist erst indiziert, wenn priate imaging and as an alternative to active clin-
nach bildgebender Diagnostik die Ursache des ical observation which is the current practice in
akuten Bauchschmerzes weiterhin unklar ist. Bei patients with non-specific abdominal pain.
der Indikation ist zu berücksichtigen, dass bei Management: Acute small bowel obstruction
received 3.11.2009
Verdacht auf nicht spezifischen Bauchschmerz has previously been considered as a relative con-
accepted 24.2.2010
eine abwartende Haltung (klinische Beobachtung traindication for laparoscopic management, but it
Bibliography des Patienten für 24 – 48 h) immer noch Standard has been shown in the meantime that laparo-
DOI http://dx.doi.org/10.1055/ ist. scopic treatment is an elegant tool for the man-
s-0029-1245303
Management: Der Stellenwert des laparoskopi- agement of simple band small bowel obstruction.
Z Gastroenterol 2010; 48:
schen Zugangs zum akuten Abdomen ist beim Bedside diagnostic laparoscopy is recommended
696 – 706 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ Ileus nicht unumstritten, obwohl speziell beim in intensive care unit (ICU) patients with acute
ISSN 0044-2771 Bridenileus hervorragende Ergebnisse berichtet abdomen or sepsis of unknown origin, in suspi-
wurden. Bei Patienten auf der Intensivstation mit cion of acute cholecystitis, diffuse gut hypoperfu-
Correspondence
unklarem Abdomen, Verdacht auf Sepsis abdomi- sion and mesenteric ischaemia or in refractory
Prof. Reinhart T. Grundmann
In den Grüben 144
neller Genese, bei Verdacht auf Cholezystitis, Me- lactic acidosis, especially after cardiac surgery.
84489 Burghausen senterialischämie oder bei refraktärer Laktatazi- Early administration of analgesia to patients with
Tel.: ++ 49/86 77/87 84 83 dose (speziell nach herzchirurgischen Eingriffen) acute abdominal pain in the emergency depart-
reinhart@prof-grundmann.de wird die Bedside-Laparoskopie angeraten. Gene- ment will reduce the patient’s discomfort with-

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rell ist eine frühzeitige Analgesie bei Patienten mit akutem Abdo- out impairing clinically important diagnostic accuracy and is re-
men angezeigt, da verschiedene Studien zeigen konnten, dass commended on the basis of some prospective randomised trials.
sich damit der Patientenkomfort erhöht, ohne die Sicherheit der However, the impact on diagnostic accuracy depends on dosage,
Diagnostik wesentlich zu beeinträchtigen. Doch ist die Beeinflus- kind of application and cause of acute abdominal pain. A practice
sung der diagnostischen Genauigkeit von der Dosierung, der Art of judicious provision of analgesia therefore appears safe. There
der Schmerzmittelapplikation und der Grundkrankheit abhän- are significant differences between the knowledge of the current
gig, sodass eine frühe Analgesie angemessen gehandhabt werden literature and the routine practice of providing analgesia as a sur-
soll. Dies zeigen Umfragen bei Pädiatern und Chirurgen, die bele- vey has shown demonstrating that less than 50 % of paediatric
gen, dass nicht mehr als 50 % der Chirurgen und Pädiater das Kon- emergency physicians and paediatric surgeons are usually will-
zept der Frühanalgesie auch tatsächlich in der Routine regelmä- ing to provide analgesia before definitive diagnosis.
ßig umsetzen.

Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, Entscheidungsoptionen Dünndarmobstruktion, wo er kolikartig war. Der Schmerz wur-
für das nicht selten lebensbedrohliche viszeralmedizinische de speziell bei Erkrankungen des Oberbauchs durch Inspiration
Krankheitsbild des akuten Abdomens aufzuzeigen. Die Schritte verstärkt, während eine Schmerzverstärkung beim Husten bei
zur Abklärung des Befunds und zum Therapieentscheid sollen dieser Lokalisation nicht beobachtet wurde. Andere empfehlen
in einem Workflow dargestellt werden. den Hustentest aufgrund positiver Ergebnisse zur Diagnose der
Peritonits, speziell bei Appendizitis [4].

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Die Hälfte der Patienten mit akuter Divertikulitis klagte über
Definition Übelkeit, ⅓ von ihnen hatte erbrochen. Die rektale Untersu-
! chung war bei der überwiegenden Mehrzahl der von Staniland
Der Begriff „akutes Abdomen“ bezeichnet einen schwerwie- analysierten Patienten unauffällig, mit Ausnahme bei akuter
genden Bauchbefund, charakterisiert durch plötzlichen Beginn, Appendizitis, hier waren 43% der Patienten schmerzempfind-
Schmerz, Abwehrspannung und muskuläre Rigidität, der ge- lich [3]. Die Aussagen zur routinemäßigen rektalen Untersu-
wöhnlich eine notfallmäßige Operation erfordert, was im an- chung decken sich mit einer Untersuchung von Dixon et al.
gelsächsischem Sprachraum zu dem Terminus „chirurgisches [5]: Diese Autoren fanden bei Patienten mit rechtsseitigem
Abdomen“ geführt hat. „Akutes Abdomen“ beschreibt dem- Loslassschmerz und Appendizitis keinen zusätzlichen diagnos-
nach ein klinisches Bild, stellt aber keine Diagnose dar. In der tischen Gewinn bei rektaler Untersuchung.
deutschsprachigen Literatur wird der Terminus unscharf ver- Vereinzelt wurde versucht, mithilfe von logistischen Modellen
wendet, sodass auch alle Fälle mit „akutem Bauchschmerz“ zur Differenzialdiagnose des „akuten Bauchschmerzes“ zu gelan-
häufig hierunter subsumiert werden. Dies ergibt dann Statisti- gen [6]. In einer Datenbank von 2280 Patienten mit „akutem
ken (s. u.), in denen die konservativ behandelten Patienten mit Bauchschmerz“ ergab sich ein statistischer Zusammenhang zwi-
uncharakteristischen Bauchschmerzen die größte Gruppe aller schen der Ausprägung einer generalisierten Abwehrspannung
endgültigen Diagnosen darstellen. Dies gilt auch für die Über- und den Diagnosen Appendizitis, Ileus, Pankreatitis, Ulkusperfo-
sicht von Lankisch et al., die zum „akuten Abdomen“ aus inter- ration. Die Ausprägung einer lokalisierten Abwehrspannung kor-
nistischer Sicht Stellung nimmt [1] und in Wirklichkeit alle relierte mit den Diagnosen Appendizitis, Divertikulitis, Gallen-
wesentlichen Schritte der klinischen und weiterführenden Di- wegserkrankung und Ulkusperforation. Für die Appendizitis als
agnostik bei „akutem Bauchschmerz“ darstellt. Die folgenden die häufigste Ursache eines akuten Abdomens wurde das fol-
Ausführungen wollen diese Arbeit aus chirurgischer Sicht er- gende diagnostische Profil beschrieben:
gänzen und betonen deshalb die Fälle mit dringlicher Operati- ▶ Bewegungsabhängiger gleichbleibend schwerer Schmerz im
onsindikation. rechten unteren Quadranten seit 12 – 48 h,
▶ Begleitsymptome Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit,
▶ Diagnoseausschluss bei Appendektomie vor Krankenhausauf-
Symptomatik und klinischer Befund nahme,
! ▶ starker Druckschmerz im rechten unteren Quadranten, gene-
Beobachtungsstudien, die die Häufigkeit der Symptomatik ralisiert oder in der unteren Hälfte,
beim „akuten Abdomen“ analysierten, sind selten. Brewer et ▶ eingeschränkte Bauchdeckenbewegung, Abwehrspannung,
al. [2] untersuchten 1000 konsekutive Fälle mit „akutem Murphyzeichen und Loslassschmerz,
Bauchschmerz“ und beschrieben folgende Faktoren, die bei ▶ rechter Rektalschmerz und normale Darmgeräusche [6].
dieser Arbeitsdiagnose den Hochrisikopatienten mit „akutem
chirurgischem Bauch“ erkennen lassen: Schmerzanamnese
von ≤ 48 h/Schmerz gefolgt von Erbrechen/Abwehrspannung Ursachen
und Loslassschmerz/fortgeschrittenes Alter und vorausgegan- !
gene Operation. Staniland et al. [3] bewerteten ebenfalls das ●
▶ Tab. 1 gibt eine Übersicht über potenzielle Ursachen des
klinische Bild des „akuten Abdomens“ bei 600 Patienten: Bei „akuten Bauchschmerzes“, dem sowohl abdominelle als auch
ihnen litten die meisten Patienten zwischen 12 und 48 h vor extraabdominelle Erkrankungen und Stoffwechselstörungen
Einweisung an akutem Bauchschmerz, wobei 40% der Patien- zugrunde liegen können [1]. In einer Untersuchung von Mietti-
ten mit Appendizitis und 23 % mit perforiertem peptischem nen et al. [7] an 639 Patienten mit „akutem Bauchschmerz“
Geschwür einen Schmerz über mehr als 24 h angaben. Der konnte in ⅓ der Fälle die Ursache nicht geklärt werden („nicht
Schmerz war in seiner Intensität bei den meisten Patienten spezifischer Bauchschmerz“), speziell bei jüngeren Frauen, aber
kontinuierlich oder mehr oder weniger konstant, außer bei auch Patienten über 75 Jahre, sodass die uncharakteristischen

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Bauchschmerzen die häufigste endgültige Diagnose darstellten, tem Abdominalschmerz verantwortlich waren, gefolgt von der
gefolgt von der akuten Appendizitis (23,3 %), einem akuten akuten Appendizitis (28,1 %), der akuten Cholecystitis (9,7 %)
Gallensteinleiden (8,8 %) sowie der Darmobstruktion (5,2 %). und dem Ileus (4,1 %) [8]. In einer retrospektiven CT-Analyse
Nur 43 % der Patienten mit akutem Bauchschmerz wurden von 2222 Patienten mit akutem Bauchschmerz bestätigten
operiert. Dem entsprechen die Ergebnisse der OMGE-Studie sich die CT-Diagnosen in 96,8 %. Als häufigste Ursachen eines
(World Gastroenteroloy Organisation), in der ebenfalls uncha- „akuten Abdominalschmerzes“ wurden der nicht spezifische
rakteristische Bauchschmerzen für ⅓ der Diagnosen mit aku- Bauchschmerz (44,3 %), Appendizitis (15,9 %), Darmverschluss
(8,6 %), Divertikulitis (8,2 %), Pankreatitis (3,2 %), akutes Gallen-
steinleiden (2,9 %) und gastrointestinale Perforation (2,3 %) an-
Tab. 1 Ursachen des „akuten Bauchschmerzes“ (modifiziert nach Lankisch gegeben [9].
et al. [1]). Eine Unterscheidung zwischen „akutem Bauchschmerz“ und
abdominale Ursachen „akutem chirurgischem Abdomen“ machten Tseng et al. bei
Peritonitis (parietales Peritoneum) Kindern [10]. Unter 3980 pädiatrischen Notfallaufnahmen
– bakterielle Entzündung, z. B. bei perforierter Appendix, Entzündung im wegen akuten Bauchschmerzes fanden sich 400 Kinder mit
Beckenbereich akutem Abdomen. Abgesehen vom Bauchtrauma waren die
– chemische Irritation, z. B. bei perforiertem Ulkus, akuter Pankreatitis häufigsten Diagnosen bei Kleinkindern die inkarzerierte Leis-
mechanische Obstruktion tenhernie (45,1 %) und die Intussuszeption (41,9 %), bei Kin-
– Dünn-/Dickdarmileus dern über 1 Jahr die akute Appendizitis (68,7 %). Operations-
– Choledocholithiasis indikationen beim älteren Patienten mit akutem Abdomen
– Harnleiterstein
sind in ●

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▶ Tab. 2 aufgeführt. Es sei darauf hingewiesen, dass
– (intestinale Pseudoobstruktion)
gerade beim älteren Patienten das akute Abdomen eine nicht
vaskuläre Ursachen
erkannte Ursache eines plötzlichen Todes sein kann, wie eine
– Embolie oder Thrombose
schottische Sektionsstatistik belegt. Dort fand sich unter 2121
– dissezierendes Aortenaneurysma
– Sichelzellanämie
Autopsien wegen unerwarteter Todesfälle bei Patienten über
– Rektusscheidenhämatom 70 Jahren in 111 Fällen ein akutes Abdomen, wobei das pep-
Trauma einschließlich intraabdominaler Blutung tische Geschwür und seine Komplikationen (gastrointestinale
extraabdominale Ursachen Blutung/Perforation) die häufigste Todesursache (26,1 %) dar-
Erkrankungen des stellten [11].
– Thorax, z. B. Pleuropneumonie, Lungenembolie, Herzinfarkt
– Genitales, z. B. Hodentorsion
Stoffwechselstörungen Diagnostik
exogene Ursachen !
– z. B. Bleivergiftung
Anamnese und körperliche Untersuchung
endogene Ursachen
Anamnese und klinische Untersuchung sind erst kürzlich aus-
– Urämie
führlich dargestellt worden [1], sodass sie hier nur summa-
– diabetische Ketoazidose
risch zu erwähnen sind. Zur Anamnese gehören die Fragen
– akute intermittierende hepatische Porphyrie
– Addison-Krise
zum Schmerzbeginn („Wann?“), Dauer („Wie lange?“) und zur
– Hämolytische Krisen Schmerzlokalisation („Wo?“), die wesentliche Auskünfte zur
– C 1-Esterase-Inhibitor-Mangel Pathologie gibt (● ▶ Abb. 1). Die Frage nach dem Wie?

– Mittelmeerfieber (Schmerzcharakter) lässt eine weitere Eingrenzung der Ursa-


häufigste Ursache chen zu. Ein plötzlicher Beginn mit sofortigem heftigem
unspezifischer Bauchschmerz: Bauchschmerz ist zumeist ein Zeichen einer Perforation (Ulkus,
(Prävalenz: 24 % [84]; 33 % [7]; 34 % [8]; 35 % [85]; 44,3 % [9]) Abszess, Aortenaneurysma) oder einer Ischämie. Ein schnell
Operationsfrequenz zunehmender Schmerz hingegen kann eher durch eine gedeck-
43 % [84]; 45,7 % [86]; 47 % [85] te Perforation, einen Strangulationsileus, eine Gallenkolik, Nie-

Tab. 2 Notfalleingriffe beim „akuten Abdomen“/Die häufigsten Diagnosen bei älteren Patienten (M: Mittelwert).

Diagnose Miettinen et al. 1996 Jimenez et al. 2002 Gürleyik et al. 2002 Costamagna et al. 2009
[87] [88] [89] [90]
akutes Gallensteinleiden/ 26 % 13,5 % 31,5 %
Cholezystitis
akute Appendizitis 18 % 6,7 % 8,3 %
gastrointestinales Karzinom 11 %
inkarzerierte Hernie 10 % 18,2 % 18 %
mech. Darmverschluss 59 % 10,5 % 45 %
perforiertes peptisches Geschwür 10,9 %
perforierte Divertikulitis 5,1 %
Hohlorganperforation 17,1 % 18 %
gastrointestinale Blutung 5%
Mesenterialgefäßverschluss 9,4 %
Patientenalter M 74,6 Jahre > 65 Jahre > 60 Jahre M 78 Jahre

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Abb. 1 Lokalisationsabhängige Differenzialdiag-


nosen des akuten Abdomens (modifiziert nach
[12]).
Rechter Oberbauch Rechter Unterbauch

- Cholezystitis Abdomen Mittellinie oder - Pankreatitis


- sympt. Cholezysto-/ -docholithiasis diffus - Ulkus vetrikuli et duodeni
- Leberabszess - Milzabszess, -infarkt, -ruptur
- Pankreatitis - Pleuritis - Pleuropneumonie
- Ulkus ventrikuli et duodeni - Angina pectoris, AMI - Pleuritis, Pleuraempyem
- Pleuritis, Pleuraempyem - Paraoesophageale Hernie - Kolonobstruktion
- Pleuropneumonie - Ösophagusruptur/ - Kolondivertikulitis
- Zwerchfellhernie - perforation - Chronisch entzündliche
(Boerhaave) Darmerkrankung
- Aortenaneurysma/ - Ureterkolik*
- dissektion
- Diffuse Peritonitis
Rechter Unterbauch - Ulkusperforation Linker Unterbauch
- Pankreatitis
- Appendizitis - Mesenteriale Ischämie - Sigmadivertikulitis
- Lymphadenitis mesenterialis - Ileus - Kolorektales Karzinom
- Gastroenteritis - Adnexitis *
- Meckel´sches Divertikel - Metabolische/toxische/ - Stielgedrehte Ovarialzyste *
- Zökumtumor bakterielle Ursachen - Ureterkolik *
- Zökumdistension /-ischämie bei (spontan bakterielle Peritonitis) - Psoasabszess *
Kolonobstruktion - Inkarzerierte Hernie *
- Sigmadivertikulitis (Sigma elongat.) - Urozystitis - Volvulus *

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- Chron. entzündl. Darmerkrankung - Extrauteringravidität *
- Invagination - Endometriose

* auch kontralateral

ren-Harnleiter-Kolik, Appendizitis, Divertikulitis, Pankreatitis Protein, Granulozytenzahl) erhöht waren. Die Wahrscheinlich-
oder ektope Schwangerschaft ausgelöst sein [12]. keit war gering, wenn alle Parameter im Normbereich lagen
Die körperliche Untersuchung umfasst Inspektion, Auskultati- [18]. Ein einzelner Parameter war von schwacher diagnosti-
on, Palpation und Perkussion [1]. Sie geht zwar jeder weiteren scher Aussagekraft, wie dies auch in einer prospektiven Studie
Diagnostik voraus, jedoch ist ihre Zuverlässigkeit begrenzt, wie für das C-reaktive Protein gezeigt wurde, dessen Spiegel bei
z. B. die noch immer hohen negativen Appendektomieraten Patienten mit akutem Abdomen nicht zwischen Fällen mit
zeigen [13]. Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird des- dringlicher Operation und keiner Operation diskriminieren
halb in der Regel die Bildgebung erforderlich [14] (siehe un- konnte [19]. Andere gaben den CRP-Wert als Entscheidungshil-
ten). fe zur diagnostischen Laparoskopie speziell bei Altersappendi-
zitis an, mit einem Grenzwert von 102 mg/l [20]. Gerade bei
Klinische Entscheidungshilfen älteren Patienten mit akutem Abdomen lassen aber die Labor-
In einer systematischen Übersicht wurde mit Fokus auf die parameter nicht selten im Stich, wie eine Analyse von 117 Pa-
akute Appendizitis überprüft, ob die Unsicherheiten bei der tienten ≥ 80 Jahre zeigt [21]. In dieser Studie präsentierten
klinischen Diagnostik durch klinische Entscheidungshilfen ver- sich ca. ⅓ der Patienten mit normalen Temperaturen und Leu-
ringert werden könnten [15]. Hierzu gehören z. B. klinische Al- kozytenzahlen, wobei als häufigste Ursachen eines akuten
gorithmen, Checklisten, computerbasierte Diagnostikprogram- Abdomens akute Cholezystitis (24,8 %), inkarzerierte Hernie
me und Lehrsammlungen [16, 17], Rechenschieber oder (20,5 %) und mechanischer Darmverschluss (16,2 %) genannt
Scoring-Systeme. Das Ergebnis war ernüchternd: Keine der wurden. Des Weiteren zeigten in einer retrospektiven Analyse
Studien, die Ärzte mit und ohne Entscheidungshilfen vergli- von 168 älteren Patienten (Alter ≥ 65 Jahre) mit akuter Chole-
chen, konnte einen eindeutigen Unterschied in der diagnosti- zystitis 84% der Patienten keine epigastrischen Schmerzen
schen Genauigkeit belegen. Eine Metaanalyse der Fehlerraten oder Schmerzen im rechten oberen Quadranten, 56 % waren
gab lediglich Hinweise, dass Entscheidungshilfen bei Bestäti- afebril und 41 % wiesen keine erhöhten Leukozytenzahlen auf
gung einer Diagnose nützlich sind (hohe Spezifität), aber nicht [22].
bei ihrem Ausschluss (geringe Sensitivität) [15].
Bildgebende Verfahren
Labor ▶ Die Röntgen-Abdomen-Übersicht ist eine diagnostische Opti-
Der Umfang klinisch-chemischer Untersuchungen richtet sich on, kein essenzielles Initialverfahren und heute weitgehend
nach der Verdachtsdiagnose. Als Basis sollten folgende Parame- durch Sonografie und CT abgelöst [14]. In einer prospektiven
ter bestimmt werden: kleines Blutbild/C-reaktives Protein/Li- Untersuchung von Boleslawski et al. [23] hatte die Röntgen-
pase/Kreatinin/Elektrolyte/Blutzucker/Laktat/Urinsediment. Für leeraufnahme bei nur 6 % der Patienten mit akutem Bauch-
die Diagnose „akute Appendizitis“ wurde der Wert der Labor- schmerz im rechten unteren Quadranten eine Änderung der
diagnostik in einer Metaanalyse überprüft: Danach war die Arbeitsdiagnose zur Folge. Auch in der OPTIMA-Studie (s. u.)
Wahrscheinlichkeit einer akuten Appendizitis hoch, wenn 2 konnte sie Sensitivität und Spezifität der klinischen Untersu-
oder mehr Entzündungsparameter (Leukozytenzahl, C-reaktives chung nicht verbessern [24]. Ihre Stärke liegt in der Detektion

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von Spiegeln und freier Luft, sowohl im Stehen (zu bevorzu- denziell eher erkannt werden mit einer möglichen Verringe-
gen) als auch in Linksseitenlage mit der Empfehlung, einige rung der Mortalität. Die wichtigste Untersuchung zur routine-
Minuten in der Lage zu verharren, in der geröntgt wird, vor mäßigen CT-Diagnostik bei Verdacht auf akute Appendizitis
dem Hintergrund, das Aufsteigen der Luft(bläschen) abzuwar- stammt aus Boston von Rao et al. [32]. In einer prospektiven
ten. Studie ließ sich so die Rate unnötiger Appendektomien redu-
▶ Eine wesentlich effektivere, orientierende Diagnostik ist mit zieren, wie auch die Rate unnötiger Krankenhausaufenthalte
der abdominalen Sonografie gegeben. Diese ist nicht invasiv (für die CT-Interpretation wurden eine Sensitivität und Spezifi-
und kann jederzeit wiederholt werden, bevorzugt wird sie tät von jeweils 98% angegeben). Nach Abzug der CT-Kosten
zum Nachweis freier Flüssigkeit und in der Beurteilung der wurden in dieser Studie durch den routinemäßigen CT-Einsatz
parenchymatösen Organe eingesetzt. Allerdings ist der sono- 447 $ pro aufgenommenen Patient eingespart. Zu einem ähnli-
grafische Befund deutlich untersucherabhängig, wie neben chen Ergebnis kamen Morse et al. [33] in einer Studie zur Kos-
anderen eine prospektive, multizentrische Studie zur Wertig- teneffektivität einer CT-Untersuchung speziell bei Frauen im
keit der Sonografie bei der Diagnostik der akuten Appendizitis reproduktiven Alter (16 – 49 Jahren) und Schmerzen im rech-
zeigte [25], die eine Sensitivität von 55% (13 – 90%) und Spezi- ten Unterbauch. In dieser Untersuchung lag die negative Ap-
fität von 95 % (82 – 100 %) berichtete. In der Ostdeutschen Qua- pendektomierate in der CT-Gruppe bei 17%, verglichen mit
litätssicherungsstudie war die Aussagekraft der Sonografie 42 % in der Kontrollgruppe. Im Vergleich zur Kontrollgruppe
zur Diagnostik der akuten Appendizitis flächendeckend noch wurden mit der routinemäßigen CT-Untersuchung die Ausga-
geringer (Sensitivität: 21,5 % Spezifität: 80,1 %) [26], was gera- ben um 1412 $ pro Patient reduziert. Die Bostoner Arbeits-
de bei diesem Krankheitsbild die Laparoskopie als diagnosti- gruppe veröffentlichte auch ihre Daten 5 Jahre nach Einfüh-

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sche Maßnahme in definierten (s. u.) Fällen favorisieren lässt. rung der routinemäßigen CT (88 % der Fälle) bei Verdacht auf
Ein weiterer Nachteil der Sonografie liegt in der limitierten Appendizitis. In dieser retrospektiven Untersuchung betrug
Beurteilbarkeit intraabdominaler Befunde bei Luftüberlage- die negative Appendektomierate lediglich 3% [34]! Die Auto-
rung, z. B. bei manifestem Ileus, sodass hier eher die Röntgen- ren folgerten, dass speziell bei weiblichen Jugendlichen die Ap-
Abdomen-Übersicht von Wert ist. pendektomierate durch die CT-Diagnostik deutlich gesenkt
▶ Aufgrund der genannten Nachteile der anderen bildgebenden werden könnte. Zu einer positiven Bewertung kamen auch Ro-
Verfahren hat sich das Indikationsspektrum zur Abklärung sen et al. [35] bei retrospektiver Analyse der 4 häufigsten Prä-
des akuten Abdomens zunehmend in Richtung Computerto- CT-Diagnosen bei akutem Bauchschmerz (Appendizitis, Abs-
mografie (CT) verschoben [14]. Bei einer überlagerungsfreien zess, Divertikulitis und Harnleitersteine). Sie konnten aufgrund
Darstellung intraabdominaler Strukturen kann die Spiral-CT der CT-Untersuchung in 90 von 536 Patienten eine unnötige
durch die Option der Organkontrastierung und der gleichzei- Hospitaleinweisung vermeiden, bei Verdacht auf Appendizitis
tig möglichen Gefäßbeurteilung (Angio- CT) bis hin zur 2- sogar in 28 % (26 von 91). Allerdings finden sich auch Anga-
bzw. 3-D-Rekonstruktion verschiedener Betrachtungsebenen ben, nach denen sich ein dramatischer Anstieg der CT-Unter-
ein breites Spektrum an pathologischen Befunden neben der suchungen (speziell bei Appendizitisverdacht) nicht in einer
lokalen Ortsauflösung differenzieren. Die Spiral-CT gilt als deutlichen Reduktion negativer Appendektomie- oder Perfora-
diagnostische Maßnahme der Wahl bei allen Verdachtsdiag- tionsraten niederschlug [36]. Auch muss bei Kindern das ge-
nosen, bei denen ein sofortiger (massive Blutung, z. B. Aneu- ringe, aber messbare Risiko, im weiteren Leben ein strahlenin-
rysmaruptur) oder dringlicher Eingriff indiziert ist wie duziertes Karzinom zu entwickeln, bei der CT-Indikation
gastrointestinale Perforation, Ischämie oder Dünndarmstran- berücksichtigt werden. Entsprechend haben Kosloske et al.
gulation [27]. Sie bietet gleichzeitig die Möglichkeit zur radio- [37] einen Ablaufpfad vorgestellt, der bei Verdacht auf kindli-
logisch-therapeutischen Intervention. So können intraabdo- che Appendizitis weitestgehend ohne CT-Diagnostik aus-
minale Abszedierungen einer CT- gestützten Punktion und kommt, bei adäquater Genauigkeit.
Drainage zugänglich sein. Bei Abklärung akuter Darmischä-
mien stellt die CT-Angiografie bzw. kontrastmittelverstärkte Wann CT, wann Sonografie? – Optimierung des
CT die bevorzugte diagnostische Methode dar [28] und er- diagnostischen Vorgehens
möglicht z. B. bei der nicht okklusiven Mesenterial-Ischämie Die CT stellt bei Verdacht auf akutes Abdomen zwar die effek-
die frühe kontinuierliche hoch dosierte intravenöse Prosta- tivste bildgebende Untersuchung dar, jedoch führen nutzlose
glandin E 1-Therapie [29, 30]. Indikationen zu einer Kostenexplosion und setzen den Patien-
Einige Untersucher haben die Effizienz der CT-Diagnostik bei ten einer unnötigen Strahlenbelastung aus. Es ist folglich nach
Verdacht auf akutes Abdomen anhand einer Verkürzung des Strategien zu suchen, die einen übertriebenen Einsatz der CT
Hospitalaufenthalts oder an der Reduktion stationärer Aufnah- ebenso wie eine Unterversorgung vermeiden. Die Frage impli-
men nach Abschluss der Diagnostik gemessen. Strömberg et al. ziert, wie weit man mit der kostengünstigeren Sonografie di-
[9] untersuchten retrospektiv 2222 Patienten, die wegen aku- agnostisch kommen kann und ab wann die CT indiziert ist.
ten Bauchschmerzes innerhalb von 24 h nach Krankenhausauf- Zu dieser Frage konnten bisher keine eindeutigen Daten vorge-
nahme eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung erhiel- legt werden. Mittlerweile sind aber die Ergebnisse der OPTI-
ten. 500 Patienten konnten unmittelbar nach der CT- MA-Studie [24, 38] erschienen. In dieser prospektiven Studie
Untersuchung nach Hause entlassen werden. In einer randomi- wurden bei 1021 Patienten mit akutem Bauchschmerz nach
sierten Studie [31] wurden Patienten mit akutem Bauch- entsprechender klinischer und Labordiagnostik zunächst eine
schmerz entweder stationär beobachtet oder unmittelbar der Röntgenleeraufnahme von Abdomen und Thorax durchgeführt,
CT zugeführt, sofern klinisch kein sofortiger chirurgischer Ein- anschließend die Ultraschalluntersuchung und die CT. Die Sen-
griff indiziert war. Der Hospitalaufenthalt war in der Gruppe, sitivitäten und Spezifitäten der einzelnen Untersuchungsschrit-
bei der die Diagnostik sofort erfolgte, um 1,1 Tag kürzer und te sind in ● ▶ Tab. 3 verkürzt aufgeführt. Es wird ersichtlich,

es konnten unvorhergesehene schwere Abdominalbefunde ten- dass die klinische Diagnose nach Durchführung der Röntgen-

Grundmann RT et al. Das akute (chirurgische)… Z Gastroenterol 2010; 48: 696 – 706
Übersicht 701

Tab. 3 OPTIMA-Studie – Sensitivität/Spezifität von Ultraschalluntersuchung (US) und CT bei Patienten mit akutem Bauchschmerz und verschiedenen diagnosti-
schen Strategien in Abhängigkeit von Patientencharakteristika und Lokalbefund (nach Lameris et al. [24]; BMI in kg/m2).1

Strategie Sensitivität Spezifität falsch falsch CT-An-


negativ positiv wendung
klinische Diagnose 88 % 41 % 12 % 27 % 0
klinische Diagnose nach Röntgenleeraufnahmen 88 % 43 % 12 % 26 % 0
US bei allen Patienten; CT falls US negativ 2 94 % 68 % 6% 16 % 49 %
Alter < 45: US. CT falls US negativ 2. Alter ≥ 45: CT 90 % 72 % 10 % 15 % 78 %
BMI < 30: US. CT falls US negativ 2. BMI ≥ 30: CT 91 % 71 % 9% 15 % 56 %
BMI < 30 oder Alter < 45: US. CT falls US negativ 2. CT bei allen anderen Patienten. 90 % 72 % 10 % 14 % 81 %
wenn Abwehrspannung ROQ: US; wenn Abwehrspannung RUQ, LOQ oder LUQ: CT; 89 % 78 % 11 % 12 % 95 %
bei diffuser Abwehrspannung: CT; CT bei allen anderen Patienten
wenn Abwehrspannung ROQ oder RUQ: US; wenn Abwehrspannung LOQ oder 84 % 79 % 16 % 12 % 65 %
LUQ: CT; bei diffuser Abwehrspannung: CT; CT bei allen anderen Patienten
1
ROQ: rechter oberer Quadrant; RUQ: rechter unterer Quadrant; LOQ: linker oberer Quadrant; LUQ: linker unterer Quadrant, BMI = Body-Mass-Index.
2
Negativ schließt auch unschlüssige Befunde ein.

Abb. 2 Workflow 1 Strategie der bildgebenden


Akuter Bauchschmerz

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Diagnostik bei akutem Bauchschmerz (in Anleh-
nung an die OPTIMA-Studie) [24, 38].
* in Studie getestet, keine diagnostische Relevanz
standardisierte Anamnese / (●
▶ Tab. 3). ** Bei schwangeren Patientinnen soll
klinische Untersuchung / statt der CT die MRT eingesetzt werden; dies gilt
Laborbestimmung
mit geringerem Evidenzgrad auch für Kinder unter
14 Jahren mit klinischem Verdacht auf Appendizitis
und atypischem Befund (ACR-Leitlinie [43, 44]).

Thorax- und Abdomen- ??


Röntgenleeraufnahme *

US Befund Abdomineller US US Befund negativ


positiv oder unschlüssig

Befund CT ** Befund
positiv negativ

 Abwarten bzw. bei


chirurgische chirurgische fehlenden
Therapie Therapie Entzündungsparametern
nach Hause entlassen
[35; 9]
 keine klinische
Befundbesserung
Laparoskopie (SAGES-
Leitlinien [39])

leeraufnahmen sich nicht änderte, die Röntgenleeraufnahmen Weitere diagnostische Methoden


für die Diagnostik demnach keine Rolle spielten. Am effektivs- ▶ Die Leitlinien der Society of American Gastrointestinal and
ten ist die Strategie, bei allen Patienten eine Ultraschallunter- Endoscopic Surgeons (SAGES) sehen die explorative Lapa-
suchung durchzuführen und nur, wenn der Ultraschallbefund roskopie indiziert, wenn nach entsprechender Diagnostik
negativ oder unschlüssig ist, eine CT-Untersuchung zu indizie- (Workflow 1, ● ▶ Abb. 2) die Ursachen des akuten Bauch-

ren. Dadurch könnte die Zahl der CT-Anwendungen auf ca. die schmerzes immer noch unklar sind. Eine weitere Indikation
Hälfte der Fälle reduziert werden ohne Verzicht auf diagnosti- sei evtl. dann gegeben, wenn bei nicht spezifischem Bauch-
sche Sicherheit. Die Schlussfolgerung lautet: Steht nur eine schmerz auf eine enge Überwachung (s. u.) verzichtet werden
einzige diagnostische Strategie zur Verfügung, sollte die CT soll, die bisher bei diesen Patienten als Standard gilt [39]. Als
eingesetzt werden, da sie der Ultraschalldiagnostik überlegen Kontraindikationen werden klare Operationsindikationen wie
ist. Sind beide Untersuchungsmethoden vorhanden, lässt sich Darmobstruktion oder perforiertes Hohlorgan mit Nachweis
mit der hier beschriebenen Taktik die Sensitivität noch etwas freier Luft sowie die hämodynamische Instabilität genannt.
erhöhen, diese Strategie ist demnach bei akutem Bauch- Es wird keine invasive Diagnostik empfohlen, bevor nicht alle
schmerz der Ablaufpfad der Wahl für die bildgebende Diag- nicht invasiven diagnostischen Optionen ausgeschöpft sind
nostik (siehe Workflow 1, ● ▶ Abb. 2). [39]. Die Zurückhaltung bei der explorativen Laparoskopie

Grundmann RT et al. Das akute (chirurgische)… Z Gastroenterol 2010; 48: 696 – 706
702 Übersicht

wird damit begründet, dass in den zur Verfügung stehenden Zugangsweg – Laparoskopie oder Laparotomie bei
Studien die Qualität der bildgebenden Diagnostik nicht mehr therapeutischer Zielsetzung?
dem heutigen Standard entspricht und dass unklar ist, welche Zu der Frage des Stellenwerts der Laparoskopie beim akuten
Erfahrung seitens des Operateurs notwendig ist, um die be- Abdomen wurde kürzlich ein interdisziplinäres Gespräch ge-
richtete diagnostische Treffsicherheit der Laparoskopie in der führt [47]. Danach kommt die Laparoskopie als therapeutische
Fläche tatsächlich zu erreichen! So kommen erfahrene Unter- Option bei den Diagnosen Appendizitis und Cholezystitis zum
sucher mit der frühen Laparoskopie zu sehr positiven Ergeb- Einsatz. Ein weiteres Indikationsgebiet wurde übereinstim-
nissen. Golash et al. [40] analysierten 1320 konsekutive Pa- mend beim Vorliegen unklarer abdominaler Beschwerden ge-
tienten, die innerhalb von 48 h nach Aufnahme bei akutem sehen sowie beim Vorliegen einer Unterbauchperitonitis bei
Bauchschmerz routinemäßig diagnostisch laparoskopiert jungen Frauen. Dies deckt sich mit den Ergebnissen von Linos
wurden. In 90 % der Fälle wurde eine endgültige Diagnose ge- et al. [48] sowie Lim et al. [49], die ebenfalls eine Laparoskopie
stellt, in 30% änderte die Laparoskopie die klinische Diagnose mit therapeutischer Zielsetzung vor allem bei Frauen in der
und 83 % der Patienten wurden auch laparoskopisch thera- Prämenopause als indiziert ansehen, wobei jeweils die Ap-
piert. pendektomie den häufigsten laparoskopischen Eingriff darstell-
▶ Die Magnetresonanztomografie (MRT) wird für Frauen mit te. Randomisierte Studien fehlen. Otte et Schneiders [50] gaben
akutem Unterbauchschmerz empfohlen, wenn mithilfe der einen retrospektiven Erfahrungsbericht über 520 Patienten mit
Sonografie die Ursache der Symptomatik nicht geklärt werden akutem Abdomen. 40 % der Patienten wurden konservativ the-
kann und die Differenzialdiagnosen akute Appendizitis, Ovar- rapiert, 35,2 % laparoskopisch versorgt und 24,8 % laparoto-
torsion oder andere Adnexerkrankungen abzuklären sind miert. Auch hier waren Cholezystektomie und Appendektomie

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[41]. Speziell gilt dies aus Gründen des Strahlenschutzes für die häufigsten Eingriffe. Sie wiesen auf die tendenziell kürzere
schwangere Patientinnen mit akutem Bauchschmerz [42, 43] Rekonvalenz- und Behandlungszeit bei großzügiger Laparosko-
bzw. Appendizitisverdacht [44, 45] und mit geringerem Evi- pie hin. Al-Mulhim et al. [51] empfehlen die Notfalllaparosko-
denzgrad für Kinder unter 14 Jahren mit Fieber, Leukozytose pie aufgrund einer Serie von 176 Patienten, da sie in ihrem
und atypischer Präsentation einer möglichen Appendizitis Krankengut in ca. 80 % der Fälle eine therapeutische Option
[44]. Allerdings gibt es wie so häufig auch hier eine deutliche bot mit einer Konversionsrate zur Laparotomie von 8 %. Ähn-
Diskrepanz zwischen der wissenschaftlichen Empfehlung und lich positiv äußerten sich Ahmad et al. [52]. In dieser Serie
der tatsächlichen täglichen Praxis. In einer Umfrage an 85 von 100 Patienten wurde unmittelbar nach Laparoskopie in
akademischen Medical Centers der USA bevorzugte die Mehr- 8 % zur Laparotomie konvertiert, die restlichen 92 Patienten la-
zahl der Radiologen die CT vor der MRT in allen 3 Trimestern paroskopisch therapiert. Dies gelang bei 81 Patienten, 11 Pa-
der Schwangerschaft, wenn es um die Abklärung eines Trau- tienten mussten im weiteren Verlauf konvertiert werden. Die
mas ging. Selbst im strahlensensibelsten 1. Trimester der wichtigsten Eingriffe stellten Appendektomie (31 %), Cholezyst-
Schwangerschaft wurde noch von 25 % der Untersucher der ektomie (19%) und gynäkologische Eingriffe am Ovar (12 %)
CT bei der Abklärung einer Darmobstruktion und von 47 % dar.
bei der Abklärung eines Appendizitisverdachts der Vorzug ge- Umstritten ist die laparoskopische Behandlung des Dünndar-
geben [46]. mileus. In der Praxis der Viszeralchirurgie [53] wird sie nicht
▶ Die Endoskopie des oberen und unteren Digestionstrakts empfohlen, da schon die Anlage des Pneumoperitoneums
spielt in der Abklärung des akuten Abdomens nur eine margi- auch in offener Technik erschwert und risikoreich sein kann.
nale Rolle. Sie stellt jedoch ein Bindeglied zwischen Diagnos- Hier muss aber zwischen dem Lösen einzelner Briden und Er-
tik und Intervention dar. Beispielhaft sei hier bei manifestem schwernissen aufgrund ausgedehnter Verwachsungen unter-
Ileus unter dem Verdacht einer Kolonobstruktion beim multi- schieden werden, wie eine systematische Übersicht deutlich
morbiden Patienten der Nachweis der Obstruktion via Kolos- macht, die 19 Studien mit 1061 Patienten analysierte [54]. In
kopie und die Wiederherstellung der Passage mittels Stent im 705 Fällen war eine laparoskopische Behandlung des Dünn-
Sinne des „Bridge-to-Surgery“-Vorgehens angeführt. Beim darmileus möglich. Die Morbidität betrug in dieser Sammel-
Ogilvie-Syndrom als Differenzialdiagnose zum „akuten Abdo- statistik 15,5 %, die Mortalität 1,5 %. Die Autoren halten die
men“ ist die Endoskopie geeignet als therapeutische Initial- laparoskopische Versorgung des akuten Dünndarmileus auf
maßnahme. Basis dieser Daten für eine empfehlenswerte Methode. Ähnlich
▶ Eine wichtige Differenzialdiagnose des „akuten Abdomens“ ist äußerten sich danach Mathieu et al. [55] und Grafen et al.
der Herzinfarkt. Daher sollte ein Elektrokardiogramm immer [56], die aufgrund eigener Ergebnisse beim einfachen postope-
dann durchgeführt werden, wenn die Ursache der Beschwer- rativen Bridenileus das laparoskopische Lösen der Verwach-
den nicht als klar im Abdomen selbst liegend beurteilt werden sung als elegantes Verfahren bezeichneten.
kann. Der laparoskopische Zugang wurde auch komplikationslos bei
schwangeren Patientinnen zur Appendektomie oder Cholezys-
tekomie gewählt [57]. Trotzdem birgt er Risiken wie z. B. Ver-
Allgemeine Prinzipien des Managements letzungen des graviden Uterus durch Veress-Nadel und
! Arbeitstrokare oder evtl. eine erhöhte Fehl- und Frühgeburts-
Die spezifische Behandlung des „akuten Abdomens“ richtet rate. Dem stehen speziell bei der laparoskopischen Appendek-
sich nach den zugrunde liegenden Diagnosen und Krank- tomie Vorteile wie bessere Explorationsmöglichkeiten der häu-
heitsbildern und kann bei der Fülle der Ursachen (● ▶ Tab. 1) fig verlagerten Appendix oder frühzeitige postoperative
hier nicht im Einzelnen dargestellt werden. Es gibt jedoch all- Mobilisation der Patientinnen gegenüber, wie Schmidt et al.
gemeine Prinzipien, die in den Behandlungsplan einfließen. Sie [58] in einer Serie von 15 Patientinnen mit komplikationsloser
seien im Folgenden erörtert. laparoskopischer Appendektomie in der Schwangerschaft be-
richteten. Sie empfehlen diesen Zugangsweg. Einen allgemei-

Grundmann RT et al. Das akute (chirurgische)… Z Gastroenterol 2010; 48: 696 – 706
Übersicht 703

Tab. 4 Diagnostische Laparoskopie bei kritisch Kranken auf der Intensivstation mit Verdacht auf akutes Abdomen. Indikationen und Befund.1

Autor BL/L (n) Mesenterialischämie Cholezystitis Darmperforation/Peritonitis kein Befund (n)


(n) (n) (n)
Orlando 1997 [65] 8 / 18 5 10 1 10
Walsh 1998 [91] 12 /– 2 3 7
Kelly 2000 [62] 14 / 2 4 2 10 (bei Sepsis unklarer
Genese)
Gagné 2002 [92] 19 /– 3 1 1 (segmentale Darmgangrän) 14
Jaramillo 2006 13 /– 6 2 1 4
[63]
Peris 2009 [93] 32 /– 3 7 5 17
gesamt n (%) 118 23 (19,5 %) 22 (18,7 %) 11 (9,3 %) 62 (52,5 %)
(100 %)
1
BL = Bed-side-Laparoskopie; L = Laparoskopie.

nen Konsens über den Stellenwert des laparoskopischen Zu- mittelbar danach laparotomiert. Die Autoren fanden eine
gangs in der Schwangerschaft gibt es aber nicht. Dies zeigt hohe diagnostische Übereinstimmung beider Verfahren, mit le-
die systematische Literaturübersicht von Walsh et al. [59]. In diglich einer bei Laparoskopie übersehen nekrotisierenden

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dieser Analyse von 28 Arbeiten mit 637 laparoskopischen Ap- Pankreatitis. Nach dieser Studie ist die Laparoskopie aufgrund
pendektomien wurde eine Fehlgeburtsrate von 6% gefunden, ihres geringen Risikos bei dieser Patientenkonstellation als di-
die signifikant höher als nach offenem Zugang war, sodass agnostisches Verfahren der Wahl zu empfehlen.
das offene Vorgehen als das sicherere gelten könnte.
Klinische Beobachtung oder Laparoskopie bei Verdacht
Bed-side-Laparoskopie bei Verdacht auf akutes Abdomen auf akuten „nicht spezifischen Bauchschmerz“ (NSB)?
bei kritisch Kranken auf der Intensivstation Umstritten ist, ob bei fehlenden oder geringen Entzündungs-
Eine retrospektive Kohortenstudie über 77 Patienten, die auf zeichen und Verdacht auf NSB abgewartet oder aber die Lapa-
der internistischen Intensivstation ein akutes Abdomen entwi- roskopie durchgeführt werden soll. Decadt et al. [67] kamen in
ckelten, nannte als wichtigste Ursachen die Darmischämie, ge- einer randomisierten Studie zu dem Schluss, dass die frühe La-
folgt von dem perforierten Ulkus, der Darmobstruktion und paroskopie eine höhere diagnostische Genauigkeit gewährleis-
der Cholezystitis. Bei 26 Patienten (34 %) wurde die Erkran- tet mit größerer Patientenzufriedenheit im Langzeitverlauf. Al-
kung verkannt; die Patienten wurden keinem chirurgischen lerdings wurde in der Überwachungsgruppe (Kontrolle) in 70 %
Eingriff unterzogen und verstarben [60]. Dies zeigt die Proble- das wenn auch kleine Risiko einer chirurgischen Prozedur in
matik der Diagnosestellung beim kritisch kranken, häufig beat- Allgemeinanästhesie vermieden, worauf besonders Morino et
meten Patienten auf der Intensivstation mit Verdacht auf aku- al. [68] hingewiesen haben, die ebenfalls prospektiv randomi-
tes Abdomen. In dieser Situation bietet sich als diagnostisches siert die aktive Überwachung gegen die Laparoskopie über-
Hilfsmittel die Laparoskopie im Operationssaal bzw. als Bed- prüften. In ihrer Studie wurde bei abwartender Haltung in
side-Laparoskopie auf der Intensivstation an, welche auch un- 49 % der Patienten auch im Langzeitverlauf keine Operation er-
ter allgemeiner Sedierung in Lokalanästhesie durchgeführt forderlich. Für den Patienten, speziell Frauen mit rechtsseitigen
werden kann [61]. Dies wird zur Schonung des Patienten, unklaren Unterbauchschmerzen, bringt es demnach keinen
aber auch aus Kostengründen empfohlen, um hohe Opera- Nachteil mit sich, bei Verdacht auf NSB die Laparoskopie um
tionssaalgebühren beim diagnostischen Eingriff zu vermeiden 24 – 72 h aufzuschieben. Gegenteiliger Ansicht waren die Auto-
[62]. ren einer weiteren prospektiv-randomisierten Studie, die die
Hauptindikation für die Bed-side-Laparoskopie sind instabile frühe Laparoskopie aufgrund verbesserter Lebensqualität emp-
Patienten, bei denen alternativ lange Transportwege zur Radio- fahlen, weil in der Therapiegruppe lediglich 4,2 % der Patienten
logie aus diagnostischen Gründen in Kauf genommen werden ohne klare Diagnose blieben, verglichen mit 34,7 % der Beob-
müssten [63], des Weiteren Patienten mit Verdacht auf Mesen- achtungsgruppe. Auch war der Hospitalaufenthalt in der Beob-
terialischämie [64], z. B. nach herzchirurgischem Eingriff, sowie achtungsgruppe deutlich länger, die Wiederaufnahmerate hö-
Patienten mit refraktärer Laktatazidose, bei denen eine mesen- her [69]. Mittlerweile ist eine Metaanalyse [70] zu dieser
teriale Durchblutungsstörung auszuschließen ist [65]. Weitere Frage erschienen, die salomonisch feststellt, dass es keine Evi-
Indikationen stellen der Verdacht auf akalkulöse Cholezystitis denz gibt, bei Verdacht auf NSB die frühe Laparoskopie statt
mit Gangrän oder Perforation der Gallenblase und der Ver- der abwartenden Haltung als Goldstandard zu empfehlen. Um-
dacht auf eine Darmperforation dar. Auch kommt die Maßnah- gekehrt sei ein Nachteil dieses Vorgehens aber auch nicht be-
me bei Sepsis unklarer Genese in Betracht, wenn eine mögli- legt. In Workflow 2 (● ▶ Abb. 3) fließen diese Metaanalyse und

che abdominale Ursache abzuklären ist [62]. Allerdings zeigen die Empfehlungen der SAGES-Leitlinie [39] ein.
die kleinen n-Zahlen (● ▶ Tab. 4), dass die Methode sich nur in

ausgewählten Zentren mit entsprechender Erfahrung durchge- Diagnosestellung unter Analgesie


setzt hat. Bei Patienten mit akutem Abdomen war für Jahrzehnte die
Hackert et al. [66] verglichen die diagnostische Genauigkeit Schmerztherapie vor einer endgültigen Diagnosestellung aus
der Laparoskopie mit der der Laparotomie bei 17 Patienten Furcht, die Symptomatik zu verschleiern und damit den Thera-
mit Verdacht auf akutes Abdomen nach kardiochirurgischem pieentscheid zu erschweren, verpönt. Dies hat sich grundlegend
Eingriff. Diese Patienten wurden zunächst laparoskopiert, un- gewandelt. Eine zeitnahe und adäquate Analgesie ist nicht nur

Grundmann RT et al. Das akute (chirurgische)… Z Gastroenterol 2010; 48: 696 – 706
704 Übersicht

Bestandteil guter Notfallversorgung, sondern auch Ausdruck trotz dieser Studienergebnisse nicht gänzlich ausgeschlossen
ethischer Handlungsweise [71]. Wie ein Cochrane-Review belegt werden kann, dass die diagnostische Genauigkeit unter der
[72], gibt es mittlerweile einige Beweise, die die Ansicht unter- Schmerztherapie leidet [73]. Sharwood und Babl [78] haben da-
stützen, dass eine Analgesie bei Patienten mit akutem Bauch- rauf hingewiesen, dass in der Mehrzahl der Studien die statisti-
schmerz den Patientenkomfort erhöht und die Entscheidung sche Stärke bezüglich des Endpunkts diagnostische Genauigkeit
zur Behandlung nicht verzögert. Studien hierzu wurden sowohl ungenügend war. Auch gab es erhebliche Variationen bei Diag-
bei erwachsenen Patienten in der Notfallaufnahme als auch bei nosen, Dosierung und Art der Schmerzmittelapplikation. So
Kindern durchgeführt [73 – 77]. Kritisch sei angemerkt, dass hängt die Verschleierung der Diagnosestellung von der Dosie-
rung ab. Bei Bailey et al. [79] führte die Applikation von Mor-
phin in einer Dosierung von 0,1 mg/kg Körpergewicht bei Kin-
dern mit der Verdachtsdiagnose Appendizitis zu keiner
Akuter Bauchschmerz
Verzögerung der chirurgischen Entscheidung, allerdings war die-
se Dosierung auch nicht effektiver als Placebo, 30 min nach Ap-
standardisierte Anamnese / plikation. Thomas und Silen [80] halten zusammenfassend bei
klinische Untersuchung /
Laborbestimmung Patienten mit akutem Bauchschmerz eine Frühanalgesie für ver-
tretbar und sicher, empfehlen aber, sie angemessen zu handha-
kein eindeutiger Lokalbefund
ben. Dass auf diesem Gebiet noch erheblicher Aufklärungsbedarf
Entzündungsparameter (Leukozyten/CRP) gering besteht, zeigt eine Umfrage bei amerikanischen pädiatrischen
oder nicht erhöht
keine oder geringe Temperaturerhöhung Notfallärzten und Kinderchirurgen [81]. Danach lehnten mehr

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keine vorangegangene Operation oder weniger 40,8% der Pädiater und 56,8% der Chirurgen eine
Abdomineller
routinemäßige Schmerztherapie bei Kindern vor endgültiger Di-
US * agnosestellung ab, wobei sich eine Altersabhängigkeit bei den
Antwortenden zeigte. Bei Ärzten mit mehr als 10-jähriger prak-
unspezifisch
tischer Erfahrung lag der Prozentsatz der Ablehnungen bei 38,2
bzw. 61,5%, bei den jüngeren Ärzten bei 43,5% (Pädiater) bzw.
Verdacht auf NSB
40% (Chirurgen).

Befundbesserung Abwarten für


24 – 48 h
Befund gleichbleibend
oder Verschlechterung
Antimikrobielle Therapie
Zu den häufigsten Ursachen eines akuten chirurgischen Abdo-
mens gehören Erkrankungen, die mit einer intraabdominellen
Infektion bzw. bakteriellen Kontamination einhergehen. Es
CT bzw. Laparoskopie
keine weitere bei Frauen mit unklaren
stellt sich dann die Frage einer prophylaktischen bzw. thera-
Therapie Unterbauchbeschwerden peutischen antimikrobiellen Therapie. Hierzu haben die Leitli-
nien der Surgical Infection Society Stellung genommen [82],
Abb. 3 Workflow 2 Akuter Bauchschmerz – diagnostische Strategie bei die folgendes Vorgehen empfehlen:
nicht oder gering erhöhten Entzündungsparametern und Verdacht auf a) Patienten, bei denen eine traumatische oder iatrogene Darm-
akuten „nicht spezifischen Bauchschmerz“ (NSB) (in Anlehnung an Morino perforation innerhalb von 12 h versorgt wird (Evidenzlevel 1)
et al. 2006 [68]). * Die Sonografie sollte stets Teil der chirurgischen Routi-
und solche mit einer gastroduodenalen Perforation, die nicht
neuntersuchung sein (Allemann et al. 1999 [94]; Lindelius et al. 2009 [95]).
älter als 24 h ist (Evidenzlevel 3), gelten als kontaminiert, ohne

Abb. 4 Workflow 3 Akutes Abdomen – diagnosti-


Akuter Bauchschmerz
sche Strategie bei erhöhten Entzündungsparame-
tern.

standardisierte Anamnese/
klinische Untersuchung/
Laborbestimmung

Entzündungsparameter
diffuser Druckschmerz (Leukozyten/CRP erhöht) lokalisierter Druckschmerz
Fieber

CT-Abdomen und kleines abdomineller US


Becken mit Kontrast [24]
(ACR-Leitlinie [43]), evtl.
zuvor US [24]

siehe Workflow 1

Grundmann RT et al. Das akute (chirurgische)… Z Gastroenterol 2010; 48: 696 – 706
Übersicht 705

eine intraabdominelle Infektion ausgebildet zu haben. Sie soll- 18 Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of
appendictis. Br J Surg 2004; 91: 28–37
ten mit einer prophylaktischen Antibiotikatherapie von ≤ 24 h
19 Salem TA, Molloy RG, O’Dwyer PJ. Prospective study on the role of C-re-
behandelt werden. active protein (CRP) in patients with an acute abdomen. Ann R Coll
b) Patienten, bei denen der Entzündungsherd komplett entfern- Surg Engl 2007; 89: 233–237
bar ist (akute oder gangränöse, nicht perforierte Appendizitis/ 20 Sülberg D, Chromik AM, Kersting S et al. Altersappendizitis – CRP-Wert
Cholezystitis oder Darmnekrose aufgrund von Embolie, als Entscheidungshilfe für eine diagnostische Laparoskopie. Chirurg
2009; 80: 608–604
Thrombose oder obstruktivem Gefäßverschluss ohne Perfora-
21 Potts FE 4th, Vukov LF. Utility of fever and leukocytosis in acute surgical
tion) sollten ebenfalls prophylaktisch antimikrobiell behan- abdomens in octogenarians and beyond. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
delt werden, für ≤ 24 h (Evidenzlevel 2). 1999; 54: M55–M58
c) Alle ausgeprägteren Zustände sollen für mehr als 24 h anti- 22 Parker LJ, Vukov LF, Wollan PC. Emergency department evaluation of
mikrobiell therapiert werden (Evidenzlevel 3). Über die Dauer geriatric patients with acute cholecystitis. Acad Emerg Med 1997; 4:
51–55
der Therapie und die empfohlenen antimikrobiellen Regime
23 Boleslawski E, Panis Y, Benoist S et al. Plain abdominal radiography as a
geben die Leitlinien Auskunft [82]. Speziell für die akute Ap- routine procedure for acute abdominal pain of the right lower qua-
pendizitis liegt des Weiteren ein Cochrane-Review vor, der drant: prospective evaluation. World J Surg 1999; 23: 262–264
aufgrund von 45 Studien mit 9576 Patienten die routinemäßi- 24 Lameris W, van Randen A, van Es HW et al. Imaging strategies for de-
tection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: di-
ge Antibiotikaprophylaxe bei Notfallappendektomie emp-
agnostic accuracy study. BMJ 2009; 339: b2431
fiehlt [83]. 25 Franke C, Böhner H, Yang Q et al. Ultrasonography for diagnosis of acute
appendicitis: results of a prospective multicenter trial. Acute Abdomi-
nal Pain Study Group. World J Surg 1999; 23: 141–146
Schlussfolgerung 26 Marusch F, Allecke K, Gastinger I. Stellenwert der Sonographie in der

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! Appendizitisdiagnostik – Ergebnisse der Ostdeutschen Multizenter-
studie. Zentralbl Chir 1998; 123: S29–S31 (Suppl. 4)
Als Schlussfolgerung ergibt sich der in ●
▶ Abb. 2 – 4 dargestellte
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