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H. Hippius M. Ortner E. Ruther (Hrsg.

Angst - Depression
Schmerz
und ihre Behandlung
in der arztlichen Praxis
Mit Beitragen von
V. Beck E. Bonisch M. Daunderer P. Gotze
R. Grohmann H. Hippius W. Kissling
R. Kocher W. Maier I. Meller B. Pflug
E. Ruther M. Schmauss R. Worz

Mit 3 Abbildungen und 23 Tabellen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York


London Paris Tokyo
Herausgeber
Professor Dr. Hanns Hippius
Direktor der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik
NuBbaumstraBe 7, 8000 Munchen 2
Dr. Margot Ortner
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
NuBbaumstraBe 7, 8000 Munchen 2
Professor Dr. Eckart Ruther
Georg-August-UniversiHit G6ttingen
Psychiatrische Klinik
von-Siebold-StraBe 5, 3400 G6ttingen

ISBN-13 :978-3-540-50062-9 e-ISBN-13:978-3-642-73916-3


DOl: 10.1007/978-3-642-73916-3

CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek


Angst - Depression - Schmerz und ihre Behandlung in der arztlichen Praxis /
[2. Psychiatr. Gesprache am Gasteigj. H. Hippius ... (Hrsg.). Mit Beitr. von V. Beck
... - Sonderausg. fUr Forum Galenus, Mannheim. - Berlin; Heidelberg; New
York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1988 (Forum Galenus Mannheim ; 18)
ISBN-13 :978-3-540-50062-9

NE: Hippius, Hanns [Hrsg.j; Beck, V. [MitverLj; Psychiatrische Gesprache am


Gasteig (02, 1987, Miinchen); Galenus-GmbH (Mannheim): Forum Galenus
Mannheim
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212513145-543210 - Gedruckt auf siiurefreiem Papier


Vorwort

Beim Hausarzt - in den Praxen von Aligemeinarzten und Inter-


nisten - werden zunehmend mehr psychisch kranke Patienten
behandelt. So richtig und wichtig diese Feststellung heute ist -
vor 30 Jahren ware diese Aussage noch falsch gewesen!
Das hat verschiedene Griinde. Bis in die 50er Jahre hinein gab
es keine psychiatrischen Behandlungsmethoden, die auch in der
Praxis des Hausarztes hatten angewandt werden konnen. Seither
hat sich diese Situation vor allem in zwei Bereichen geandert:
einmal sind neben hochspezialisierten Formen der (psychoana-
lytischen) Psychotherapie neue Methoden der Psychotherapie
entwickelt worden, deren Anwendung auch in der Praxis des
Hausarztes moglich ist. Zum anderen sind in der letzten Zeit
Psychopharmaka entwickelt worden, die nicht nur vom Nerven-
arzt, sondem von allen niedergelassenen Anten sehr wirksam
zur Behandlung bestimmter psychiatrischer Krankheiten einge-
setzt werden konnen.
Das sind Entwicklungen, die erst eingesetzt haben, als viele der
heute in der Praxis tatigen Arzte ihr Studium und ihre Weiterbil-
dung in der Klinik bereits abgeschlossen hatten. Deswegen ist es
notwendig, dal3 Themen der psychiatrischen Pharmakotherapie
und der Psychotherapie im Rahmen der arztlichen Fortbildung
immer wieder beriicksichtigt werden. Urn dieses Ziel zu errei-
chen, gibt es viele Moglichkeiten - von grol3en Fortbildungs-
kongressen bis zu Wochenendseminaren mit wenigen Teilneh-
mem, von regelmal3ig erscheinenden Fortbildungszeitschriften
und Videokassetten bis hin zu speziellen monographischen Dar-
stellungen von Fortbildungsthemen.
Mit den "Psychiatrischen Gesprachen am Gasteig" versuchen
wir noch einen weiteren Weg zu beschreiten. Aus dem Kreis
nichtfachpsychiatrisch ausgebildeter Kollegen werden Themen
und Fragestellungen zur psychiatrischen Pharmakotherapie ge-
sammelt, von denen dann jeweils 10-12 ausgewahlt werden. Je-
des dieser Themen wird einem kompetenten Fachmann iibertra-
gen, damit er die zu dies em Fragenkomplex fUr die tagliche
Praxis wichtigen Gesichtspunkte iibersichtlich darstellt. Dann
werden die so vorgetragenen Thesen in einem Rundtischge-
sprach (ohne Auditorium) kritisch, manchmal auch durchaus
kontrovers diskutiert. Das Ziel der "Psychiatrischen Gesprache
VI Vorwort

am Gasteig" ist es, eine Art Konsens zu finden, damit den in der
Praxis tatigen Kollegen zuverlassige, verstandliche und praktika-
ble Richtlinien und Ubersichten fUr ihr eigenes Handeln gege-
ben werden k6nnen. Gieichzeitig solI den niedergelassenen AlI-
gemeinarzten und Internisten aber auch aufgezeigt werden, wo
fUr ihr Handein die Grenzen und die Risiken Iiegen, damit sie
die Situationen erkennen k6nnen, in denen es sich empfiehlt,
zumindest den Rat eines Nervenarztes einzuholen oder schIieB-
Iich den Patienten an den Nervenarzt oder in die Psychiatrische
Klinik einzuweisen.
Wie es nicht anders sein kann bei einem Gebiet der Medizin,
das in standiger Bewegung ist und das immer wieder durch neue
Erkenntnisse bereichert wird - die Diskussionen tiber die ver-
schiedenen Themen fUhrten nicht in allen Punkten zu einem
v6llig einhelligen Konsens in der Runde der Gesprachsteilneh-
mer! In gemeinsamer Arbeit haben wir aber versucht, die we-
sentlichen Gesichtspunkte in "Merksatze fUr die Praxis" zusam-
menzufassen. Der interessierte Leser kann sich aber jederzeit
durch die Lektiire der Einzeibeitrage und der Diskussionen dar-
tiber informieren, ob und welche unterschiedlichen Standpunkte
und Meinungen es zu bestimmten Themen gibt.

Mtinchen und G6ttingen, im August 1988 H.Hippius


M.Ortner
E.Rtither
Inhaltsverzeichnis

Differentialdiagnostik von angstlichen und depressiven


Syndromen 1
(WMaier)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten 9


(P. Gotze)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Schlafentzug in der Depressionsbehandlung 20


(B.JYlug)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Die Therapie der "therapieresistenten" Depression 28


(M. Schmauss und I. Meller)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Langzeittherapie affektiver Erkrankungen 44


(W Kissling)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Antidepressive Behandlung bei Herzerkrankungen 54


(E. Bonisch)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie:


Erkennung und Ma13nahmen 61
(R. Grohmann)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis
VIII InhaItsverzeichnis

Antidepressiva in der Behandlung chronischer


Kopfschmerzpatienten 71
(R. Worz)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Psychopharmaka in der Behandlung


von Malignompatienten 79
(R.Kocher)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Die Bedeutung von Antidepressiva in der Entzugsbehandlung


Alkoholabhangiger 86
(M. Daunderer)
Diskussion
Merksatze fUr die Praxis

Niedrigdosierte Antidepressiva als Alternative


zu Benzodiazepinen 93
(E. Ruther)
Diskussion
Verzeichnis der Anschriften

Dr. V.Beck
Medizinisch-Wissenschaftliche Leitung
GALENUS MANNHEIM GmbH
Sandhofer StraBe 116, 6800 Mannheim 31

Dr. E. Bonisch
Georg-August-Universitat Gottingen
Psychiatrische Poliklinik
von-Siebold-StraBe 5, 3400 Gottingen

Dr. M.Daunderer
Tox CENTER e. V., Munchen
WeinstraBe 11, 8000 Munchen 2

Professor Dr. P. Gotze


Universitats-Krankenhaus Eppendorf
MartinistraBe 52, 2000 Hamburg 20

Dr. R. Grohmann
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universitat Munchen
NuBbaumstraBe 7,8000 Munchen 2

Professor Dr. H. Hippius


Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universitat Munchen
NuBbaumstraBe 7,8000 Munchen 2

Dr. W. Kissling
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
der Technischen Universitat Munchen
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger StraBe 22, 8000 Munchen 80

Priv.-Doz. Dr. R. Kocher


Psychiatrische Universitatsklinik Basel
Wilhelm-Klein-StraBe 27, CH-4025 Basel
X Verzeichnis der Anschriften

Dr. W.Maier
Klinikum der lohannes-Gutenberg-Universitat Mainz
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
Untere Zahlbacher Stral3e 8, 6500 Mainz

Dr. I. Meller
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universitat Miinchen
Nul3baumstral3e 7, 8000 Miinchen 2

Dr. M. Ortner
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universitat Miinchen
Nul3baumstral3e 7, 8000 Miinchen 2

Professor Dr. B. Pflug


Klinikum der lohann-Wolfgang-Goethe-Universitat Frankfurt
Heinrich-Hoffmann-Stral3e 10
6000 Frankfurt am Main 71

Professor Dr. E. Riither


Georg-August-Universitat Gottingen
Psychiatrische Klinik
von-Siebold-Stral3e 5, 3400 Gottingen

Dr. M. Schmauss
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universitat Miinchen
Nul3baumstral3e 7, 8000 Miinchen 2

Priv.-Doz. Dr. R. Worz


Schmerzzentrum Bad Schonborn
Waldparkstral3e 20
7525 Bad Schonborn 1
Differentialdiagnostik von angstlichen und depressiven
Syndromen

WMaier

Die Differenzierung zwischen depressiven Tabelle 1. Differenzierende Symptome


Syndromen und Angstsyndromen wird seit Charakteristische Sympto- Charakteristische
vielen lahrzehnten in der Psychiatrie disku- me fUr das depressive Symptome fUr Angst-
tiert; zu dieser Fragestellung wurden zahlrei- Syndrom syndrome
che empirische Studien durchgefUhrt. Eine Depressive Stimmung Angstanfalle (Panik-
Gruppe von Forschern ist weiterhin der Hemmung (Motorik, Den- attacken)
Meinung, dal3 eine Differenzierung zwischen ken) Agoraphobie
angstlichen und depressiven Syndromen SuizidaliUlt Somatische Angst
nicht moglich ist, eine grol3ere Gruppe von Ausgepragte Schuldge-
fUhle
Forschern ist der Meinung, dal3 eine Diffe- Konzentrationsstiirungen
renzierung moglich und notwendig ist; es be- Ausgepragter Appetitver-
stehen jedoch Diskrepanzen, wie eine solche lust
Differenzierung durchzufUhren ist (Maier et Reduziertes sexuelles In-
teresse
al. 1983). Aus den bisher vorliegenden Un- Mangelnde Reaktivitat der
tersuchungen ergeben sich einige Prinzipien, Stimmung
die fUr eine therapieorientierte Differenzie- Friiherwachen
rung zwischen angstlichen und depressiven Morgentief
Syndromen niitzlich sind.
Eine Moglichkeit fUr die Differentialdiagno-
stik von depressiven und angstlichen Syn- von Panikattacken und somatische Angst.
dromen besteht darin, Symptome herauszu- Die psychische Angst sowie Agitiertheit und
finden, die eine hohe Trennscharfe zwischen DurchschlafstOrungen sind recht unspezifi-
beiden Syndromen aufweisen. Hierbei han- sche Symptome, die haufig bei beiden Syn-
delt es sich lediglich urn das Problem der dromen vorkommen.
Querschnittsdiagnostik. Hierzu liegen einige Diese aufgelisteten Symptome spielen auch
Studien vor (Gurney et al. 1972; Mountjoy u. eine wesentliche Rolle in der Diagnostik von
Roth 1984; Maier et al. 1983; Breslau u. Da- depressiven Erkrankungen und von Angster-
vis 1985; Stavrakaki u. Vargo 1986). In Ta- krankungen, wie sie z. B. in DSM-III, DSM-
belle 1 ist eine Synopsis dieser Studien auf- III-R und ICD-10 vorgeschlagen werden
gelistet: Ubereinstimmendes Ergebnis ist, (Tabelle 2).
dal3 einerseits die endogenomorphe Sympto- In der Definition der Major Depression
matik (Hemmung, VitalstOrungen, mangeln- nach DSM-III kommen die meisten der fUr
de Reaktivitat der Stimmung und ausgeprag- depressive Syndrome trennscharfen Sympto-
te SchuldgefUhle) und andererseits die Sui- me vor; in Zusatzkategorien fUr die Major
zidalitat relativ spezifische Indikatoren fUr Depression kommen die restlichen Sympto-
depressive Syndrome darstellen; relativ spe- me, die depressive Syndrome charakterisie-
zifische Indikatoren fUr das Angstsyndrom ren, vor. Ebenso erscheinen in DSM-I1I die
sind die Agoraphobie, Angstanfalle im Sinne genannten Angstsymptome unter den Kate-
2 Differentialdiagnostik von angstiichen und depressiven Syndromen

Tabelle 2. Der syndromale Aspekt 1. Eine Methode besteht darin, die beiden
Depressive Syndrome Angstsyndrome Syndrome in ihrer Auspragung zu gewich-
ten und nur das schwerwiegendere Syn-
Major Depression (typi- Paniksyndrome drom zu diagnostizieren (so etwa die
sche depressive Epi- Agoraphobie
sode) Phobische StOrungen
Newcastle-Skala zur Differenzierung von
Endogenomorphe Depres- Generalisiertes Angst und Depression - Gurney et al.
sion (Melancholie) Angstsyndrom 1972);
Wahnhafte Depression 2. in den Diagnosemanualen wird (siehe
Dysthyme StOrungen (de-
DSM-II1, ICD-9) empfohlen, beim gleich-
pressive Neurose)
zeitigen Vorliegen des depressiven Syn-
droms und des Angstsyndroms in der Re-
gel nur das depressive Syndrom zu dia-
gorien der Angsterkrankungen; dies sind die gnostizieren.
Kategorien Paniksyndrom, Agoraphobie
Beide Vorgehen haben viele Nachteile. Ein
und das generelle Angstsyndrom; letzteres
wesentlicher Nachteil ist, daB beim Vorlie-
stellt eine Operationalisierung eines somati-
gen zweier behandlungsbedurftiger Syndro-
sierten Angstsyndroms dar (Tabelle 3).
me ein behandlungsbedurftiges Syndrom (in
Es ist daher zu erwarten, daB auf Syndrom- der Regel das Angstsyndrom) nicht diagno-
basis eine relativ optimale Trennung zwi- stisch relevant wird. Ein so1ches Vorgehen ist
schen depressiven Syndromen und Angst- dann ungeeignet, wenn die Diagnostik eine
syndromen vorgenommen werden kann. fUr die Therapieindikation relevante Rolle
Gleichwohl ist der Uberlappungsbereich spielen soli. Daher wird heute zunehmend
zwischen Angstsyndromen und depressiven empfohlen, den Uberlappungsbereich zwi-
Syndromen sehr groB, wie viele epidemiolo- schen depressiven Syndromen und Angst-
gische und klinische Studien zeigen: In einer syndromen durch Mehrfachdiagnosen zu
epidemiologischen Stu die in Zurich wurde klassifizieren (z. B. depressive Syndrome mit
z. B. festgestellt, daB 35% der Probanden mit Panikattacken); ein so1ches Vorgehen wird
einer gegenwartigen oder fruheren Major z.B. in DSM-III-R empfohlen (s. auch Angst
Depression eine Angsterkrankung nach u. Dobler-Mikola 1985; Buller et al. 1986).
DSM-III aufweisen; knapp 30% der Proban- Die bisherigen AusfUhrungen bezogen sich
den mit einer Angsterkrankung (DSM-III) lediglich auf die Querschnittsdiagnostik von
berichteten auBerdem an einer Major De- angstlichen und depressiven Syndromen.
pression gelitten zu haben (Angst u. Dobler- Die klinische Diagnostik stutzt sich daneben
Mikola 1985). auch auf eine Verlaufsbeurteilung (Abb.1).
Sicher ist der Uberlappungsbereich des Daher kann man hoffen, daB die Hinzunah-
Angstsyndroms und des depressiven Syn- me des Verlaufs zur Querschnittsdiagnostik
droms in klinischen Stichproben noch h6her, eine bessere Trennung zwischen Angster-
da Probanden mit einem Angstsyndrom hau~ krankungen und depressiven Erkrankungen
fig erst beim Auftreten eines zusatzlichen de- herbeifUhrt. Aber die Verlaufe von depressi-
pressiven Syndroms urn arztliche Hilfe nach- ven Erkrankungen und von Angsterkrankun-
fragen. gen sind, wie die Querschnittssymptome, he-
Diese ausgepragte Uberlappung wurde stets terogen.
als unerwiinscht angesehen. Daher wurden Der Idealtyp fUr den Verlauf der depressiven
verschiedene Methoden vorgeschlagen, urn Erkrankung, der etwa zwei Drittel depressi-
beim gleichzeitigen Vorliegen von depress i- ver Erkrankungen kennzeichnet, ist der epi-
ver Symptomatik und Angstsymptomatik nur sodische Verlauf: wahrend der scharf be-
ein Syndrom zu diagnostizieren: grenzten depressiven Episoden (Verlaufs-
Differentialdiagnostik von angstlichen und depressiven Syndromen 3

Tabelle 3. Diagnostische Kriterien (nach DSM-IIl)

I. Paniksyndrom Hande, Mundtrockenheit, Benommen-


A) Mindestens drei Panikattacken innerhalb heit, Parasthesien (Kribbeln in Handen
eines Zeitraumes von 3 Wochen unter Um- und FiiJ3en), empfindlicher Magen,
standen, die nicht auf einer ausgepragten Hitze- oder Kalteweilen, haufige Mik-
kiirperlichen Erschiipfung oder einer le- tion, Diarrhoe, Unbehagen in der Ma-
bensbedrohenden Situation beruhen. Die gengrube, KIoJ3 im Hals, Erriiten, Biasse,
Attacken werden nicht durch Exposition erhiihte Ruhepuls- und Atemfrequenz.
gegeniiber einem umschriebenen phobi- 3. Erwartungsangst: Angstiichkeit, Sorge,
schen Stimulus ausgeliist. Furcht, Rumination, Befiirchtungen vor
B) Panikattacken zeigen sich in abgegrenzten Ungliick fiir sich selbst oder andere.
Perioden mit Angstiichkeit oder Furcht und 4. Oberwachheit und standiges Oberpriifen
in mindestens vier der folgenden Sympto- der Umgebung: iibermaJ3ige Aufmerk-
me wahrend jeder Attacke: samkeit, die zur Ablenkbarkeit fiihrt,
1. Dyspnoe; Konzentrationsschwierigkeiten, Schlaflo-
2. Palpitationen; sigkeit, das Gefiihl, "standig auf dem
3. Schmerzen oder Unwohlsein in der Sprung zu sein", Reizbarkeit, Ungeduld.
Brust; IV. Major Depression
4. Erstickungs- oder Beklemmungsgefiihle; A) Dysphorische Verstimmung oder Verlust
5. Benommenheit, Schwindel oder Gefiihl von Interesse und Freude an ailen oder fast
der Unsicherheit; ailen Aktivitaten.
6. Gefiihl der Unwirklichkeit; B) Mindestens vier der folgenden Symptome
7. Parasthesien (Kribbeln in Handen oder miissen nahezu jeden Tag wenigstens 2 Wo-
FiiJ3en); chen lang bestanden haben (bei Kindem
8. Hitze- und Kalteweilen; unter 6 lahren mindestens drei der ersten
9. Schwitzen; vier Symptome):
10. Schwache; 1. schlechter Appetit oder erhebliche Ge-
11. Zittem oder Beben; wichtsabnahme (ohne Diat) oder Appe-
12. Furcht zu sterben, verriickt zu werden titsteigerung oder erhebliche Gewichtszu-
oder wahrend einer Attacke etwas Un- nahme (bei Kindem unter 6 lahren ist
kontrolliertes zu tun. das Ausbleiben der zu erwartenden Ge-
II. Agoraphobie wichtszunahme zu beachten);
A) Der Betroffene hat eine ausgepragte Furcht 2. Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf;
vor bestimmten Situationen und vermeidet 3. psychomotorische Erregung oder Hem-
sie deshalb: allein oder in der Offentlich- mung (aber nicht nur subjektive Gefiihle
keit dort zu sein, wo Flucht schwer miiglich der Ruhelosigkeit oder Verlangsamung;
ist oder keine Hilfe im Faile pliitzlicher bei Kindem unter 61ahren Hypoaktivi-
Hilflosigkeit verfiigbar ware, z. B. Men- tat);
schenmengen, Tunnels, Briicken, iiffentii- 4. Verlust von Interesse oder Freude an al-
che Verkehrsmittel. len iiblichen Aktivitaten oder Nachlassen
B) Es besteht eine zunehmende Einschran- des Geschlechtstriebes, das nicht auf eine
kung der normal en Tatigkeiten, bis die Periode mit Wahnphanomenen oder Hal-
Furcht oder das Vermeidungsverhalten das luzinationen beschrankt ist (bei Kindem
Leben der Betroffenen viiilig beherrscht. unter 6 lahren Zeichen von Apathie);
III. Generalisiertes Angstsyndrom 5. Energieverlust, Erschiipfung;
A) Generalisierte, anhaltende Angstiichkeit, 6. Gefiihl der Wertlosigkeit, Selbstvorwiirfe
die sich in Symptomen aus mindestens drei oder iibermaJ3ige und ungerechtfertigte
der folgenden vier Kategorien ausdriickt: Schuldgefiihle (kiinnen jeweils wahnhaft
1. Motorische Spannung: Beben, Aufge- sein);
regtheit, Sprunghaftigkeit, Zittem, An- 7. KIagen iiber oder Hinweise fiir vermin-
spannung, Muskelschmerzen, Ermiidbar- derte Denk- und Konzentrationsfahig-
keit, Unfahigkeit sich zu entspannen, keit, so z. B. verlangsamtes Denken oder
Lidzucken, gerunzelte Brauen, ange- Entschlul3iosigkeit ohne deutiiche Asso-
spannter Gesichtsausdruck, Zappeln, ziationslockerung oder Inkoharenz;
Unruhe, Schreckhaftigkeit. 8. Wiederkehrende Gedanken an den Tod,
2. Vegetative Hyperaktivitat: Schwitzen, Suizidgedanken, Wiinsche tot zu sein
Herzklopfen oder -rasen, kalte, feuchte oder Suizidversuch.
4 Differentialdiagnostik von angstlichen und depressiven Syndromen

Depressive Erkrankungen: Angs I erkr ankungen:


Verlaufstyp I Verlaufstyp III

depr. 5yn. _ _ _ __ _ __ _ _ __ __
5yn.

Angs t -5yn . _....JS§."S\§'l""""'''"''''''---_ _ _ _ __ __ ~ ~ Angst-5yn .

-
Verlaufslvc II Verlaufslyp IV

- -_ _ _ _______'---_ _ dep r . Syn .


depr. 5yn . . . . . . . . . .___. . ._ __

..,1:\S§3""""'--------'filll""""'---....J~"""""""'"".._ _ _ Angs I -5yn.

Abb.t. Verlaufstypen depressiver Syndrome und Angstsyndrome

typ I) konnen sich auch Angstsyndrome ent- verlaufen, wenn man die bisherigen klini-
wickeln, die moglicherweise einige Wochen schen Verlaufsuntersuchungen der Angster-
oder Monate Hinger anhalten als die depres- krankungen und Angstneurosen zugrunde
siven Syndrome oder die gelegentiich auch legt, in mindestens zwei Drittel der Faile
den depressiven Syndromen fUr mehrere chronifiziert (Coryell et al. 1983), wobei die
Wochen oder Monate vorausgehen konnen. iiberdauemde Symptomatik die Angstsym-
Insgesamt ist dieser Verlaufstyp leicht zu er- ptomatik ist. Diese wird haufig von depres-
kennen. siver Symptomatik begleitet, die auch als
Problematischer fUr eine Differenzierung Indikator fUr einen ungiinstigen Veri auf bei
zwischen depressiven und Angstsyndromen Angsterkrankungen angesehen wird (Noyes
ist die Verlaufsform der chronifizierenden et al. 1980). Diese idealtypische Verlaufsform
depressiven Erkrankung (meistens als de- der Angsterkrankung (Verlaufstyp III) ist
pressive Neurose oder dysthyme St6rung meistens auch durch ein Vermeidungsverhal-
charakterisiert - Verlaufstyp II). Eine in der ten (haufig in Form einer Agoraphobie) ge-
Regel geringergradig ausgepragte depressive kennzeichnet. Phobische St6rungen, die im
Symptomatik hat eine iiberdauemde Ver- Verlauf von Angsterkrankungen auftreten,
laufsform; es kann episodisch zu einer ver- sind auch ein Pradiktor fUr einen ungiinsti-
mehrten Auspragung der depressiven Sym- gen weiteren Veri auf (Maier u. Buller
ptomatik kommen, so daB die diagnosti- 1987).
schen Kriterien fUr eine Major Depression Die Differenzierung zwischen einer chronifi-
erfiillt sind. Diese Verlaufsform depressiver zierenden Form depressiver Erkrankungen
Erkrankungen ist haufig von einer Angst- und der chronifizierenden Form der Angst-
symptomatik (in der Regel generalisierte erkrankung kann am ehesten aufgrund von
Angstiichkeit, in geringerem MaBe Panik- drei Gesichtspunkten getroffen werden:
attacken) begleitet. Die depressive Sympto-
1. aufgrund der Qualitat der iiberdauemden
matik tritt in dieser Verlaufsform jedoch in
Symptomatik, ,
der Regel zuerst auf. Wahrend der Verlaufs-
2. aufgrund der Qualitat der Initialsympto-
typ I ca. 2!J der depressiven Erkrankungen
matik,
kennzeichnet, kommt Verlaufstyp II seltener
3. aufgrund ausgepragter agoraphobischer
vor (Robins et al. 1984).
Symptomatik (spricht fUr Angsterkran-
Die Verlaufsform der chronifizierenden De-
kung).
pression ist besonders schwierig von der ide-
altypischen Verlaufsform von Angsterkran- Die Differenzierung zwischen dies en beiden
kungen abzugrenzen. Angsterkrankungen Formen (chronifizierende depressive Erkran-
Differentialdiagnostik von angstlichen und depressiven Syndromen 5

Tabelle 4. Der Verlaufsaspekt Tabelle 5. Empfehlung fUr die Diagnostik von de-
pressiven und Angstsyndromen
Depressive Angsterkrankungen
Erkrankungen 1. Syndromorientierte Querschnittsdiagnostik
(z. B. orientiert an den Kriterien von DSM-III)
Vorwiegend: Vorwiegend:
episodischer Verlauf uberdauemde Angst- 2. Gegebenenfalls: Mehrfachdiagnosen
symptomatik
3. Bei Mehrfachdiagnosen Rangordnung nach
Primar: Primar:
depressives Syndrom Angstsyndrom Schweregrad:
Was ist die uberwiegende Symptomatik?
Gegebenenfalls:
friihere manische oder 4. Verlaufsbeurteilung ist daneben notwendig:
wahnhaft-depressive a) Episodischer oder chronifizierender Verlauf?
Episode b) Was ist die uberdauemde Symptomatik?

kung und chronifizierende Angsterkran- depressiven Erkrankungen nieht in befriedi-


kung) ist gleichwohl schwierig: Kendell gender Weise moglich. Die Empfehlung, die
(1974) stellte z. B. fest, daB bei 20% dieser Querschnittsdiagnostik und die Verlaufs-
Erkrankungen wahrend des Verlaufs die diagnostik parallel durchzufUhren, ist eine
Diagnose verandert wird. Anwendung der multiaxialen Diagnostik
Auch bei Angsterkrankungen ist ein episodi- (Helmchen 1980), die sich zunehmend
scher Verlauf moglich, obwohl episodisch durchsetzt. Bei der Querschnittsbeurteilung
verlaufende Angsterkrankungen in den Ver- sollte es moglich sein, Mehrfachdiagnosen
laufsstudien zu Angstneurosen kaum er- zu stellen, urn den Bedurfnissen der Thera-
wahnt werden. Wir haben diese Verlaufs- pie Rechnung zu tragen (Tabelle 5).
form (Verlaufstyp IV) von Angsterkrankun-
gen in einer Stichprobe von Panikerkrankun-
gen (prospektive Verlaufsuntersuchung) bei Literatur
einem Drittel der untersuchten Patienten mit
Paniksyndrom beobachtet (Maier u. Buller American Psychiatric Association (1980) Diagnos-
1988). In der Regel handelt es sich urn Pa- tic and Statistical Manual of Mental Disorders.
niksyndrome mit keinem oder nur einem ge- APA, Washington
ringen MaB an Vermeidungsverhalten; kurz- American Psychiatric Association (1987) DSM-II1
in Revision (DSM-III-R). APA, Washington
fristige depressive Episoden, die manchmal Angst J. Dobler-Mikola A (1985) The Zurich Study.
die Kriterien der Major Depression erfullen, IV. A continuum from depression to anxiety dis-
konnen in dieser Verlaufsform vorkom- orders. Eur Arch Psychiatr Neurol 235: 179-186
men. Breslau N. Davis GC (1985) Refining DSM-III cri-
teria in major depression. An assessment of de-
In der Verlaufsdiagnostik ist es insbesondere scriptive validity of criterion symptoms. J Affect
wichtig, chronifizierende Angsterkrankungen Disord 9: 199-206
zu erkennen, da diese Patientengruppe mit Buller R. Maier W, Benkert 0 (1986) Clinical sub-
einem erhohten Abhangigkeitsrisiko von types of panic disorder: Their descriptive and
prospective validity. J Affe<;t Disord 11:
Benzodiazepinen belastet sind (Tabelle 4).
105-114
Es ist zu empfehlen, getrennt eine Quer- CO/yell W, Noyes R. Clancy J (1983) Panic disor-
schnittsdiagnostik oder eine Verlaufsdiagno- ders and primary unipolar depression. J Affect
stik durchzufiihren. Beide Gesichtspunkte Disord 5: 311-317
unter einen Hut zu bringen und in eine Dia- Gurney C. Roth M. Garside RF, Kerr TA. Schapira
K (1972) Studies in classification of affective
gnose einmunden zu lassen ist in Anbetracht disorders - II. Br J Psychiatry 121: 162-166
der groBen Uberlappungsbereiche und der Helmchen H (1980) Multiaxial systems of classifi-
Heterogenitat der Verlaufe von Angst- und cation. Types of axes. Acta Psychiatry 61: 43-55
6 Differentialdiagnostik von angstlichen und depressiven Syndromen

Kendell RE (1974) The stability of psychiatric orientierten Feststellung sollte man jedoch
diagnosis. Br J Psychiatry 124: 353-356 auch auf den Krankheitsverlauf achten und
Maier W, Buller R (1988) One-year-follow-up of
panic disorder. Outcomes and predictors of
bei solchen Patienten z. B. sehr genau fest-
course. Eur Arch Psychiat Neurol Sci (in press) stell en, ob etwa die Angstsymptomatik die
Maier W, Phillip R, Benkert 0 (1983) Die Bedeu- iiberdauernde Symptomatik ist, die schon
tung der ki:irperbezogenen Angst fUr die Diffe- iiber Jahre hinweg gedauert hat. Das wiirde
renzierung zwischen Angst und Depression. In: heiBen, daB der Patient ein relativ hohes
Gi:itze P (Hrsg) Leitsymptom Angst. Springer,
Berlin Heidelberg New York Benzodiazepin-Abhangigkeitsrisiko hat, was
Mounijoy CG, Roth M (1984) Studies in the rela- bei der Therapie mit berucksichtigt werden
tionship between depressive disorders and an- sollte. Diesem Patienten wiirde ich zur Akut-
xiety states, Part 2, Clinical items. J Affect Dis- therapie kein Benzodiazepin geben, ich wiir-
ord 4: 149-161
Noyes R, Clancy J, Hoenk PR, Slymen D (1980)
de mit einem trizyklischen Antidepressivum
The prognosis of anxiety neurosis. Arch Gen mit einer starken anxiolylischen Komponen-
Psychiatry 37: 173 - 178 te wie z. B. Imipramin oder Doxepin arbei-
Robins L, Helzer J, Weissman MM, Orvaschel H, ten.
Gruenberg E, Burke JD, Regier DA (1984) Life-
time prevalence of specific psychiatric disorders
in three sites. Arch Gen Psychiatry 41: 949-958 Ruther: Unterstellen wir einmal, daB tatsach-
Stavrakaki C, Vargo B (1986) The relationship of lich so1che therapeutischen Konsequenzen
anxiety and depression: A review of the litera- fUr den praktischen Arzt dabei herauskom-
ture. Br J Psychiatry 149: 7 - 16 men. K5nnen wir dem praktischen Arzt
wirklich empfehlen, in dies em sog. "Ober-
lappungsbereich" Mehrfachdiagnosen zu
stell en ? Das wiirde ja fUr ihn bedeuten, daB
Diskussion
hier tatsachlich zwei verschiedene Krankhei-
ten vorliegen.
Beck: FUr mich stellt sich die Frage, wie man
einen Patienten behandeln sollte, bei dem Maier: Es gibt keine allgemein akzeptierten
die Symptomatik keine eindeutige Zuord- praktikablen Kriterien, die eine nosologische
nung zu einer Angsterkrankung oder einer Differenzierung in diesem Bereich erlauben.
Depression zulaBt und bei dem somit eine Wir miissen hier auf einem deskriptiven Ni-
Mehrfachdiagnose gestellt werden miiBte. veau syndromale Diagnostik im Sinne von
Hat dies grundsatzlich auch eine Mehrfach- Mehrfachdiagnosen betreiben und zusatzlich
therapie zur Folge? auch den Verlaufsaspekt charakterisieren.

Maier: Bei einem Patienten, der sowohl eine Ruther: Das heiBt also fUr den praktischen
Angstsymptomatik als auch eine depressive Arzt, daB er sich die Symptome genau an-
Symptomatik in recht deutlicher Auspragung schauen muB und sich nicht einfach nach
aufweist, sollten Sie eine pharmakotherapeu- dem richtet, was der Patient als erstes zu ihm
tische Therapie wahlen, die sowohl der anti- sagt, wie Z. B. ich bin depressiv, ich bin angst-
depressiven wie auch der anxiolytischen Be- lich.
handlungsnotwendigkeit Rechnung tragt. Al-
so z. B. ein Antidepressivum, das auch eine Pflug: Sie haben darauf hingewiesen, daB
anxiolylische Komponente und nicht nur ei- die somatische Angst anders zu bewerten ist
ne antidepressive Komponente hat wie z. B. als die psychische Angst - bezogen auf die
Imipramin oder Doxepin. Oder Sie kombi- Unterscheidung zwischen depressivem Syn-
nieren zur Behandlung eines generalisierten drom und Angstsyndrom. Nach we1chen
Angstsyndroms mit einem Benzodiazepin. Kriterien werden psychische und somatische
Neben dieser an der Querschnittsdiagnostik Angst differenziert?
Differentialdiagnostik von angstiichen und depressiven Syndromen 7

Maier: Unter psychischer Angst verstehe ich Maier: Ich habe ja versucht, neben der
psychische Angstlichkeit. Somatische Angst Querschnittssymptomatik noch eine andere
solI dabei heiBen, daB das Gefiihl der Angst Ebene einzufUgen, namlich die Verlaufsbe-
z. B. mit einer starken vegetativen Begleit- urteilung. Ich teile Ihre Meinung, daB man
symptomatik verbunden ist. Dieser Gesichts- aufgrund der Querschnittssymptomatik al-
punkt sol1te auch in der Therapie mit be- lein keine therapieorientierte Diagnostik be-
mcksichtigt werden. So wiirde ich hier ein treiben kann. Die Moglichkeit, beide Aspek-
Antidepressivum wahlen, fUr das bekannt ist, te simultan zu bemcksichtigen, ist erschwert,
daB es auch beim generalisierten Angstsyn- da es keine klaren Clusterbildungen gibt. Fur
drom eine gewisse Wirksamkeit hat. Wir wis- die Differenzierung innerhalb der Angst-
sen z. B. aus den Studiert von Kahn und Rik- und Depressionssyndrome sind psychodyna-
kels, daB das Imipramin auch beim generali- mische Aspekte fUr psychotherapeutische In-
sierten Angstsyndrom wirksam ist; wir wis- terventionen wichtig.' Ich habe mich in mei-
sen auch, das Doxepin ist beim generalisier- nem Thema auf die Differenzierung be-
ten Angstsyndrom nicht so wirksam wie das schrankt, soweit sie fUr eine medikamentOse
Imipramin. Therapie von Depression und Angst notwen-
dig ist.
Worz: 1st es uberhaupt moglich, nur auf-
grund der Phanomenologie, aufgrund der Hippius: Ich halte es auf der Symptom- bzw.
Symptomatik im Querschnitt, eine treffende Syndromebene doch fUr zweckmaBig, den
Diagnose zu stell en ? 1st es zu verantworten, Versuch zu machen, Angst und Depression
eine Therapie unter Ausklammerung von differenzierend auch in der Praxis zu erfas-
Psychodynamik und Anamnese durchzufUh- sen. Wichtig ist damber hinaus die moglichst
ren? Konnen wir nur aufgrund der Syn- genaue deskriptive Erfassung des Krank-
drome bestimmte Medikamente differential- heitsverlaufs, weil von daher sich Differen-
therapeutisch einsetzen? zierungen auch fUr die Therapie ergeben.
8 Differentialdiagnostik von angstlichen und depressiven Syndromen

Merksatze fUr die Praxis zorn Therna:

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK VON ANGSTLICHEN


UNO OEPRESSIVEN SYNOROMEN

1. Patienten mit einer Depression lei den oft auch unter


Angst; und - umgekehrt - bestehen bei Patienten mit
Angst-Syndromen oft auch depressive Verstimmungen.
Deswegen steht der niedergelassene Allgemeinarzt und In-
ternist bei vielen dieser Patienten vor schwierigen differen-
tialdiagnostischen Entscheidungen.

2. Als Moglichkeit fUr die Differentialdiagnostik von depres-


siven und angstlichen Syndromen wird empfohlen, auf
Symptome zu achten, die eine hohe Trennscharfe zwischen
beiden Syndromen aufweisen.

3. Charakteristische Symptome fUr das depressive Syndrom


sind depressive Verstimmung, Hemmung (Motorik, Den-
ken), Suizidalitat, ausgepragte SchuldgefUhle, Konzentra-
tionssWrungen, ausgepragter Appetitverlust, reduziertes
sexuelles Interesse, mangeInde Reaktivitat der Stimmung,
Friiherwachen und Morgentief.

4. Charakteristische Symptome fUr das Angstsyndrom sind


Angstanfalle (Panikattacken), Agoraphobie und somati-
sche Angst.

5. Patienten, die anhand dieser Querschnittsdiagnostik nicht


eindeutig zuzuordnen sind, sowie Patienten mit chroni-
schen Verlaufsformen sind zur Abklarung der Diagnose
dem Facharzt zu uberweisen, damit eine geeignete Thera-
pie eingeIeitet werden kann.
Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten

P. Gotze

Wahrend die Suizidrate in den letzten beiden fast immer auf eine depressive Befindlich-
Jahrzehnten nahezu kortstant geblieben ist, keit als Leitsymptomatik,
steigt die Rate fUr Suizidversuche eher an. - auf die Erkennung einer zugrundeliegen-
Auf einen Suizid kommen heute etwa den psychischen Storung und
10-15 Suizidversuche. Der Suizid ist in aller - auf die Kenntnis von in der (unmittelba-
Regel als AbschluB einer krankhaften seeli- ren) Vorgeschichte liegenden Lebensereig-
schen Entwicklung anzusehen (Ringel nissen und Lebensproblemen, die als un-
1953). bewaltigte Krisen zu verstehen sind.
Nicht nur fUr den psychiatrisch tatigen Arzt,
sondern auch und ganz besonders fUr den
niedergelassenen Arzt sind diagnostische
und therapeutische Kenntnisse liber Suizida- Suizidale Entwicklung
litat unerlaBlich. Denn liber die HaIfte derje-
nigen, die einen Suizid oder einen Suizidver- Jeder Suizidhandlung geht eine suizidale
such unternommen haben, hatten im Zeit- Entwicklung im Erleben und Verhalten vor-
raum 4-6 Wochen vor der Suizidhandlung aus.
einem niedergelassenen Arzt ihr suizidales Poldinger (1968, 1980, 1982, 1985) spricht
Erleben offen oder in leicht verschllissel- von 3 Stadien. Ich habe das 3. Stadium von
ter Form mitgeteilt (Henseler u. Marten Poldinger starker differenziert und dadurch
1980). eine Erweiterung auf 5 Stadien vorgenom-
Flir den Arzt stellen sich 3 miteinander ver- men, auf die ich hier kurz eingehen mochte
knlipfte Fragen: (Tabelle 1).
1m 1. Stadium kann eine durch auBere und
1. Wie ist die Suizidalitat zu erkennen und
innere Faktoren hervorgerufene Lebenskrise
atiologisch-diagnostisch einzuordnen?
nicht bewaltigt werden. Der Suizid wird als
2. Wie hoch ist das Suizidrisiko einzuschat-
Mittel zur Lasung von Problemen (Krisen-
zen?
3. Welches therapeutische Vorgehen ist indi-
ziert? Tabelle 1. Suizidale Entwicklung (modiflZiert
Die Erkennung und die EinschatzUng des in- nach POidinger 1968)
dividuellen Suizidrisikos sowie die daraus Stadium 1: Der Suizid wird als Mittel zur Losung
abzuleitenden therapeutischen Konsequen- von Lebensproblemen erwogen (Kri-
zen setzen die Kenntnis der senbewiiltigung)
- suizidalen Entwicklungsstadien, Stadium 2: Ambivalenz zwischen lebenserhalten-
den und lebensvernichtenden Kriiften
- des prQsuizidalen Syndroms und
Stadium 3: EntschluB zum Suizid
- der Risikogruppen voraus
Stadium 4: "Pr1isuizidale Pause"
und srutzen sich im Einzeifall
Stadium 5: DurchfUhrung des Suizids
- auf den aktuellen psychischen Befund, d. h.
10 Einschiitzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten

bewaltigung) erwogen. Dieses Stadium Schon im "idealtypisch" dargesteUten, aber


der latenten Suizidalitat wird von der noch starker im ganz individuellen Verlauf
Umwelt meist nicht ausreichend wahrge- der suizidalen Entwicklung spielt der Zeit-
nommen. faktor eine entscheidende Rolle. Die Erken-
1m 2. Stadium herrscht eine ausgepragte Am- nung und die Beurteilung einer Suizidgefahr
bivalenz von lebenserhaltenden und lebens- k6nnen daher bei einer nur einmaligen Un-
vemichtenden Kraften vor, was sich auch tersuchung sehr erschwert sein. Schon fruh
der Umwelt direkt oder indirekt mitteilt. Es war man daher bemiiht, die Suizidgefahr
kommt zu Suizidsignalen, zu Suizidandro- mittels verschiedener testpsychologischer Me-
hungen und zu parasuizidalen Gesten (Feu- thoden und Risikolisten zu objektivieren
erlein 1974), die als Appell an die Umwelt, (TAT: Thematischer Apperzeptionstest; Sce-
als "cry for help" (Farberow u. Shneidman notest; Rorschach-Test; FPT: Farbpyrami-
1961) zu verstehen sind. In fast 80% der FaI- dentest; Rosenzweig-Picture-Frustrations-
le konnten post-suizidal derartige Signale im test; MMPI; Giel3en-Test; FAF: Freiburger
Vorfeld eines Suizids nachgewiesen werden Aggressionsfragebogen; Risikolisten nach
(Ringel 1953). In diesem Stadium sprechen P6ldinger 1968, Kielholz 1971 u. a.).
wir immer von akuter Suizidalitat. P6ldinger u. Sonneck (1980; P6ldinger 1982,
Das 3. Stadium ist gekennzeichnet durch den 1985) haben die Literatur zu diesem Thema
Entschlul3 zum Suizid. Der inn ere Kampf kritisch gesichtet. Die Autoren kommen un-
zwischen lebenserhaltenden und lebensver- ter Berucksichtigung auch eigener Erfahrun-
nichtenden Kraften ist beendet und weicht gen zu dem Schlul3, dal3 zwar aIle bisherigen
der "Ruhe vor dem Sturm". Versuche - auch die von P6ldinger selbst
Das 4. Stadium der suizidalen Entwicklung oder mitaufgestellten Risikolisten (P6ldinger
bezeichne ich als "prasuizidale Pause": Die 1968; Kielholz 1971) - Hilfe und Untersrut-
getroffene Entscheidung erm6glicht voruber- zung in der klinischen Beurteilung der Suizi-
gehend klares Denken, Empfinden und dalitat gebracht haben; als alleinige Verfah-
Handeln. Nicht selten hat es den Anschein, ren batten sie sich jedoch in der Praxis nicht
als wenn es in den Beziehungen zu intensi- bewahrt. Die Untersuchungen seien meist zu
veren Kontakten kommt, manchmal gerade- umstandlich und zeitraubend, die Ergebnisse
zu mit Euphorie und zukunftsorientierten eher unspezifisch oder zu instabil.
Aul3erungen verbunden, die von der Umwelt
fehlgedeutet werden und auch fehlverstan-
den werden sollen. Denn die Umwelt k6nnte
ja die getroffene Entscheidung zum Suizid Das prasuizidale Syndrom
wieder in Frage stellen oder die DurchfUh-
rung verhindem. In diesem Sinne hat die Das prasuizidale Syndrom mit der Sym-
prasuizidale Pause auch die Bedeutung eines ptomtrias: Einengung, Aggressionsumkehr
iiberwiegend unbewul3ten Ablenkungsman6- und Selbstmordphantasien, von Ringel 1953
vers, das sich sowohl auf die Umwelt als aufgestellt und 1969 iiberarbeitet, stellt m. E.
auch auf den Suizidalen selbst bezieht. Die wohl immer noch den besten Indikator fUr
prasuizidale Pause schafft so erst die Voraus- ein bestehendes Suizidrisiko dar (Tabelle 2).
setzung fUr ein zielstrebiges suizidales Han- Unter Einengung versteht Ringel den Ver-
deln. Es liegt an diesem Stadium, dal3 such, Krankungen, Enttauschungen und
manchmal ruckblickend der Eindruck eines MiBerfolge, die meist von nahestehenden
kiihl bilanzierten Suizids entsteht. Personen ausgehen, durch die bevorzugten
1m 5. Stadium wendet sich der zum Suizid Abwehrmechanismen Vermeidung und Re-
Entschlossene der praktischen DurchfUh- gression zu begegnen, d. h. der Suizidale tritt
rung zu. den inneren und auBeren Riickzug an. Die
Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten 11

Tabelle 2. Das prasuizidale Syndrom (nach Ringel ermoglicht ein besseres Verstandnis der Sui-
1953,1969) zidalitat und intendiert schon von daher in-
1. Zunehmende Einengung dividuell ausgerichtete therapeutische Schrit-
- Situative Einengung teo
Dynamische Einengung (starrer Ablauf der
Apperzeption und der Assoziationen, fixierte
Verhaltensmuster, Einengung der Affekte und
der Abwehrmechanismen) Risikogruppen
Einengung der zwischenmenschlichen Bezie-
hungen
Einengung der Wertwelt Poldinger u. Sonneck (1980) haben nach
2. Gehemmte und gegen dieeigene Person gerich- Durchsicht der Literatur eine Rangfolge von
tete Aggressionen
Risikogruppen aufgestellt, die eine gute
3. Selbstmordphantasien
Ubersicht vermittelt:
Es betrifft
- Depressive aller Art,
Apperzeptionen und Assoziationen laufen - Alkoholiker, Medikamenten- und Drogen-
starr und rigide ab, die Verhaltensmuster abhangige,
sind wenig flexibel, die affektiven Reaktio- - Alte und Vereinsamte,
nen erscheinen kaum modulations- und an- - Person en, die einen Suizid ankiindigen
passungsfahig. Die bestehenden zwischen- und
menschlichen Beziehungen erscheinen infol- - Personen, die in der Vorgeschichte einen
gedessen erheblich gestOrt bis hin zur voll- Suizidversuch aufweisen.
standigen Isolierung. Es besteht eine Flucht Diese Aufstellung laBt die Annahme zu, daB
in einengende regressive Erlebnis- und Ver- bei allen Gruppen eine depressive Befind-
haltensweisen. Das Selbstwertgefiihl ist stark lichkeit als Leitsymptomatik vorliegt. Ent-
geschwacht. scheidend ist deren Auspragung und Intensi-
Oem Wunsch, Krankungen, Enttauschungen tat. Die diagnostische Zuordnung zu einer
und MiBerfolgen mit den aufkommenden psychogenen, d. h. zu einer neurotischen
nach auBen gerichteten aggressiven Impul- oder reaktiven oder zu einer endogenen oder
sen zu begegnen, steht das strenge rigide korperlich begriindbaren Depression ist se-
Uber-Ich entgegen, welches Schuldgefiihle kundar.
weckt und zur unbewuBten Aggressionsum- Die beiden letzten Gruppen bekommen auch
kehr fiihrt. dadurch Gewicht, daB 20% derjenigen, die
Die unertragliche Spannung laBt immer hau- einen Suizidversuch untemommen haben,
figer passiv sich aufdrangende Suizidphan- diesen ein- oder mehrmals wiederholen und
tasien im Sinne einer Befreiung yom uner- 10% letztlich durch Suizid sterben. 40% der
traglichen seelischen Druck aufkommen. Suizide weisen in der Vorgeschichte einen
Auf den Zusammenhang mit der psychody- oder mehrere Suizidversuche auf. Immer
namischen Theorie Henselers (1974, 1980), aber ist das 1.Jahr nach einem Suizidversuch
Suizidalitat als narziBtische Krise zu verste- auch die kritischste Zeit.
hen, kann ich hier nur hinweisen.
Ringels teils psychopathologisch-deskriptiv,
teils psychodynamisch orientiertes prasuizi-
dales Syndrom ist am ehesten im 2. Stadium Zusammenfassung
der suizidalen Entwicklung nach Poldinger
zu diagnostizieren. Es weist immer aufeine Es gibt bis heute kein Verfahren, welches das
bestehende Suizidgefahr hin und verpflichtet Suizidrisiko eines Menschen objektiv erfas-
zu entsprechenden GegenmaBnahmen. Es sen kann. Aber die Kenntnis der suizidalen
12 Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten

Tabelle 3. Fragenkatalog zur Abschatzung der Suizidalitat (nach Poldinger 1982)


le mehr Fragen im Sinne einer angegebenen Antwort beantwortet werden, urn so hoher mul3 das Sui-
zidrisiko eingeschiitzt werden.
1. Haben Sie in letzter Zeit daran denken mussen, sich das Leben zu nehmen? ja
2. Haufig? ja
3. Haben Sie auch daran denken muss en, ohne es zu wollen? Haben sich
ja
Selbstmordgedanken aufgedrangt?
4. Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es machen wiirden? ja
5. Haben Sie Vorbereitungen getroffen? ja
6. Haben Sie schon zu jemandem uber Ihre Selbstmordabsichten gesprochen? ja
7. Haben Sie einmal einen Selbstmordversuch untemommen? ja
8. Hat sich in Ihrer Familie oder in Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis schon jemand
ja
das Leben genommen?
9. Halten Sie Ihre Situation fUr aussichts- und hoffnungslos? ja
10. Fallt es Ihnen schwer, an etwas anderes als an Ihre Probleme zu denken? ja
11. Haben Sie in letzter Zeit weniger Kontakte zu Ihren Verwandten, Bekannten und
ja
Freunden?
12. Haben Sie noch Interesse daran, was in Ihrem Bemf und in Ihrer Umgebung vorgeht?
nein
Interessieren Sie noch Ihre Hobbys?
13. Haben Sie jemanden, mit dem Sie offen und vertraulich uber Ihre Probleme sprechen
nein
konnen?
14. Wohnen Sie zusammen mit Familienangehorigen oder Bekannten? nein
15. Fuhlen Sie sich unter starken familiaren oder bemflichen Verpflichtungen stehend? nein
16. Fuhlen Sie sich in einer religiosen bzw. weltanschaulichen Gemeinschaft verwurzelt? nein
Anzahl entsprechend beantworteter Fragen
Endzahl = max. 16

Entwicklung, des prasuizidalen Syndroms Anmerkungen fUr den


und der Risikogruppen im Zusammenhang niedergelassenen Arzt zum
mit der diagnostischen Erfassung einer de-
therapeutischen Umgang mit
pressiven Befindlichkeit und unbewaltigter
Lebenskrisen soUten immer auch den nieder- Suizidgefahrdeten
gelassenen Arzt veranlassen, ohne Scheu bei
aufkommendem Verdacht direkt Fragen zur 1. Gespriichsfiihrung
Suizidalitat zu steUen, wie sie P61dinger in ei- - Wenn irgend m6glich soUte das Gesprach
nem Fragenkatalog zum praktischen Ge- ungestOrt und ohne Zeitdruck erfolgen,
brauch quasi als Leitfaden zur Abschatzung - es geht mehr urn "Zuh6ren"'als urn "Zure-
der Suizidalitat vorgeschlagen hat (Tabe1- den",
Ie 3). - mehr urn "Annehmen" als urn "Werten".
Das Gesprach hat fUr den Patienten meist
die Bedeutung einer (noch einmal versuch-
ten) Beziehung, weniger die einer Beratung.
In dies em Zusammenhang muB der Arzt sei-
ne sog. GegenubertragungsgefUhle kontrol-
Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten 13

lieren. Denn Angst, Hoffnungslosigkeit, Ag- maschig betreut werden. Bleibt die latente
gressionen und vor a11em das Gefiihl der Suizidalitat langer bestehen oder verdeutlicht
psychischen Einengung wie auch die sog. sich die Notwendigkeit oder der Wunsch des
unemsten suizidalen AuBerungen und Patienten, seine Konflikte eingehend zu be-
Handlungen konnen bewirken, daB der Arzt arbeiten, dann sol1te die Uberweisung an ei-
- aus dem unbewuBten Wunsch heraus, sich nen psychiatrischen Ko11egen oder Psycho-
selbst vor seinen eigenen Gefiihlen schiitzen therapeuten erfolgen.
zu miissen - den Patienten "wegstOBt" und
so des sen Suizidalitat nur noch vertieft. b) Akute Suizidalitat
Bei iiber das Gesprach hinaus anhaltender
2. Therapeutische Schritte akuter Suizidalitat sol1te noch in der Praxis
ein sedierendes Neuroleptikum gegeben wer-
a) Latente Suizidalitat den und die Uberweisung moglichst in eine
Bei Vorliegen einer latenten Suizidalitat sol1- psychiatrische Ambulanz oder Klinik in Be-
te der Arzt zu a11ererst versuchen, den Pati- gleitung einer Vertrauensperson veranlaBt
enten aus seiner situativen und dynamischen werden.
Einengung herauszubekommen. Reicht das
Gesprach nicht aus, dann sol1te unter Be-
riicksichtigung der Auspragung und Intensi-
tat der depressiven Befindlichkeit, der psy- Literatur
chischen Grunderkrankung und der mogli-
chen Zugehorigkeit zu einer der Risikogrup-
Farberow N, Shneidman E (1961) The cry for help.
pen zugleich auch eine medikamentase Be-
McGraw-Hill, New York
handlung zumindest bis zum Abklingen der Feuerlein W(1974) Tendenzen von Suizidhandlun-
latenten Suizidalitat erfolgen. Initial starker gen. Wege zum Menschen 5/6: 188-195
antriebssteigemde Antidepressiva sol1ten da- Henseler H (1974) NarziBtische Krisen. Zur Psy-
bei vermieden werden, da sonst die Gefahr chodynamik des Selbstmords. Rowohlt, Rein-
bek
besteht, daB sich das Suizidrisiko erhoht. Henseler H (1980) Die Psychodynamik des suizi-
Neben einer primaren Monotherapie mit vor dalen Erlebens und Verhaltens. Nervenarzt 51:
a11em initial sedierenden Antidepressiva wie 139-146
z. B. Amitriptylin oder Doxepin scheint bei Henseler H, Marten R (1980) Die Psychotherapie
der Suizidalitat in der Praxis. Neurol Psychiat 6:
einer starker ausgepragten Angstsymptoma-
352-354
tik auch die zusatzliche Gabe von Benzodia- Kielholz P (1971) Diagnose und Therapie der De-
zepinen wie Z. B. Bromazepam oder Loraze- pressionen fUr den Praktiker. Lehmanns, Miin-
pam oder bei erregten Patienten auch die chen
zusatzliche Gabe von dampfenden Neuro- Poldinger W(1968) Die Abschatzung der Suizidali-
tat. Huber, Bern
leptika wie Z. B. Levomepromazin, Prome- Poldinger W (1982) Erkennung und Beurteilung
thazin oder Chlorprothixen zu Beginn der der Suizidalitat. In: Reimer C (Hrsg) Suizid. Er-
Behandlung sinnvoll. Bei wahnhaften suizi- gebnisse und Therapie. Springer, Berlin Heidel-
dalen Patienten sind hoherpotente Neuro- berg New York
Poldinger W (1985) Beurteilung des, Suizidrisikos.
leptika wie Benperidol oder Haloperidol er-
MMW 127: 833-837
forderlich. Sol1te dariiber hinaus eine Schlaf- Poldinger W, Sonneck G (1980) Die Abschatzung
medikation notwendig werden, so konnen der Suizidalitat. Nervenarzt 51: 147-151
hier genere11 sedierende niederpotente Neu- Ringel E (1953) Der Selbstmord. AbschluB einer
roleptika wie Z. B. Clorprothixen gegeben krankhaften psychischen EntwickIung. Maud-
rich, Wien
werden. Ringel E (1969) Neue Gesichtspunkte zum prasui-
Immer aber sol1ten die Patienten bis zum zidalen Syndrom. In: Ringel E (Hrsg) Selbst-
Abklingen der latenten Suizidalitat sehr eng- mordverhiitung. Huber, Bern
14 Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten

Diskussion dalitat anspreche. Ich wiirde somit erst ein-


mal in Erfahrung bringen, ob es ein Patient
ist, der suizidgefahrdet sein k6nnte. Wenn
Riither: An sich ein absoluter Konsensus. das der Fall ist, dann sollten direkte Fragen
Ein groBes Problem sehe ich allerdings in zur Suizidalitat erfolgen (Fragen 1-8), wie
der Entscheidungsfindung fUr den niederge- z. B.: Haben Sie daran gedacht, nicht mehr
lassenen Arzt, ob bei einem Patienten eine leben zu wollen, weil alles zu schlimm fUr
akute SuizidalWit vorliegt und ob er ihn an Sie in der derzeitigen Situation ist? Dies ist
einen Psychiater iiberweisen muB oder nicht. z. B. fUr mich eine sehr konkrete Frage, die
An welchen Kriterien solI sich der Arzt in man jedem Patienten stellen kann, der Suizi-
der Beurteilung einer akuten Suizidalitat dalitat vermittelt.
orientieren?
Riither: Und wenn der Patient ja sagt, ist er
Gotze: Da beriihren Sie tatsachlich einen dann akut suizidal?
sehr schwierigen Punkt. Ich glaubte eigent-
lich, annahemd deutlich gemacht zu haben, Gotze: Dann wiirde ich weiterfragen, ob er
was akut in dies em Sinne bedeutet, namlich bereits daran gedacht hat oder ob er mit an-
ab dem 2. Stadium - dem Stadium der Ambi- deren schon dariiber gesprochen hat, wie er
valenz (s. Tabelle 1, S.9) - in der suizidalen es durchfUhren k6nnte, oder ob er konkrete
Entwicklung nach P6ldinger. Meist begeg- Plane hat.
nen wir dem 2. Stadium und damit auch der
akuten Suizidalitat, wo der Patient sich nicht Riither: Wenn Sie das einem praktischen
auf sich selbst zuriickzieht, sondem wo er Arzt empfehlen, wird er Ihnen entgegnen:
meist auch fUr die Umgebung erkennbar sich Das sagt mein Patient nicht.
ambivalent verhait, einen Suizid zu begehen,
urn seine Probleme oder Beschwerden, weil Bonisch: Wenn wir hier von dem Begriff der
sie unertraglich geworden sind, zu beherr- Suizidalitat ausgehen, sollten wir beachten,
schen; oder er kann bereits einen EntschluB daB dies eigentlich ein defensiver Begriff ist,
gefaBt haben - dann wird er jedoch meist denn man ist bereits dabei, zu sehen: Was
nicht den Arzt aufsuchen. Er wird ja nur fUhrt der Patient im Schild, was kann ich
dann den Arzt aufsuchen, wenn er noch im verhindem? Meines Erachtens sollten wir
Zweifel ist, einen Suizid zu begehen oder dem mehr Beachtung schenken, was Herr
nicht. In dieser Situation wird er eindeutige G6tze zum Vorfeld der suizidalen Entwick-
Hinweise geben, und hier kommen die Fra- lung gesagt hat und was ebenfalls zur Beant-
gen von P6ldinger, die er zuletzt entworfen wortung der Frage beitragt: Liegt eine akute
hatte, sehr zum Tragen (s. Tabelle 3, S.12). Suizidalitat vor oder nicht? Die Vorgehens-
Man sollte sich dann nicht scheu en, bei ei- weise in Richtung "Liegt eine seelische Not-
nem Verdacht direkt zu fragen: Haben Sie situation vor und woraus besteht die eigent-
Plane, nicht mehr leben zu wollen? Haben lich bzw. wie ist sie zu erkennen" iaBt
Sie schon einmal daran gedacht, wie Sie so zunachst einmal das Suizidale am Rande
etwas durchfUhren? Ich denke allerdings, und ist gerichtet auf die Frage: We1che Be-
daB das Gesprach beim niedergelassenen waltigungsm6glichkeiten hat der Patient?
Arzt nicht so ablauft, namlich daB der Arzt Nur wenn miteinbezogen wird, wieviel Be-
die Fragen nach der Suizidalitat gleich am waltigungsspielraum noch vorhanden ist und
Anfang stellt. Ich wiirde den Fragenkatalog wie man den Patienten dabei unterstiitzen
von Herro P6ldinger von der Anordnung der kann, kann die Frage nach "akut", oder
Fragen her umstellen und mit den Fragen 9 "subakut" unter einem vielleicht handlungs-
bis 16 beginnen, bevor ich gezielt die Suizi- orientierteren Sinne beantwortet werden.
Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten 15

Pflug: Meiner Meinung nach kann auch bei muB sich innerhalb des Gespraches veran-
einer akuten Suizidalitat das Gesprach erge- demo Wenn das nicht geschieht, dann glaube
ben, daB dieser Patient nicht zum Psychiater ich, muB man unter Einbeziehung auch einer
oder in die Klinik muB. Es kann durchaus moglicherweise bestehenden seelischen
sein, daB ich im Gesprach das GefUhl einer Grunderkrankung bei der Diagnose "akute
Konsensusfiihigkeit habe und ich mich dar- Suizidalitat" bleiben. Ich denke, der nieder-
auf verlassen kann, daB er wiederkommt. gelassene Arzt ware hier in seiner Verant-
Oder ich merke, daB er entlastet ist, nach- wortlichkeit fUr einen akut suizidalen Patien-
dem er einmal uber seine Situation gespro- ten uberfordert, wenn er keine Dberweisung
chen hat. Diesen Patienten brauche ich nicht vomehmen wlirde.
weiterzuschicken. Ich kann ihn nach Hause
gehen lassen und verordne ihm ggf. ein Me- Kissling: Stimmt der Eindruck oder gibt es
dikament wie z. B. Doxepin, Dibenzepin, Daten daruber, daB bei schizophrenen Pati-
Amitriptylin oder Mianserin. Bei anderen enten ein Suizid weniger gut vorhersehbar
Patienten - und hier spielt der Beziehungs- ist?
aspekt eine groBe Rolle - zeigt sich im Ge-
sprach keine groBe Veranderung, sie wirken Giitze: Wir haben in Hamburg selbst Unter-
weiter gequalt, eine solche Konsensusfiihig- suchungen zu der Frage durchgefUhrt, ob
keit liegt nicht vor. Eine Entlastung oder ein das, was bisher uber die prasuizidale Phase
durch Ausdrucken des GefUhls und durch bekannt ist, fUr alle Krankheitsgruppen gilt
Beschreibung seiner Schwierigkeit ausgeloste [Gotze, P., Orlowski-Sllidemann, E: Zur Psy-
kathartische Reaktion wird nicht erreicht, chodynamik der Suizidalitat schizophrener
sondem das Gesprach dreht sich im Kreise, Patienten (Manuskript in Vorbereitung);
wie wir das ja haufig erleben. In dieser Situa- Gotze, P., Hamann, F., Winckler, A., Eckert,
tion wlirde ich dem praktischen Arzt oder J.: Die Suizidalitat schizophrener, neuroti-
Intemisten empfehlen, den Patienten zu ei- scher und manisch-depressiver Patienten. Ei-
nem Psychiater oder in die Klinik zu schik- ne Vergleichsuntersuchung unter psychoso-
ken. zialen, psychodynamischen und interaktio-
nellen Aspekten (Manuskript in Vorberei-
Giitze: Dies wollte ich in meinen AusfUhrun- tung)]. Und in der Tat kann man das zu-
gen auch zum Ausdruck bringen, daB beim nachst einmal postulieren, nur das Erschei-
niedergelassenen Arzt zuerst einmal ein Ge- nungsbild und auch die zeitliche Abfolge
sprach stattfindet und nicht gleich der Ver- sind ganz unterschiedlich. Auch bei Schi-
such einer Diagnosefindung gemacht wer- zophrenen kann man das prasuizidale Syn-
den solI. In dies em Gesprach sollte sich eine drom, die suizidale Entwicklung nachvollzie-
tragfiihige Arzt-Patient-Beziehung aufbauen, hen. Nur - das Erscheinungsbild ist ganz
und es trifft auch genau meine Meinung, daB anders als man es z. B. bei neurotisch GestOr-
innerhalb dieses Gespraches abzuschatzen ten oder allgemein von depressiv GestOrten
ist, ob sich etwas bewegt, ob sich die Einen- her kennt. DaB z. B. unter der sog. Produk-
gung des Betreffenden etwas gelockert hat. tivsymptomatik abrupt suizidale Handlun-
Deswegen lege ich auch mehr Gewicht auf gen entstehen konnen, ist eigentlich eher sel-
das prasuizidale Syndrom, vor allem auf das ten. Es handelt sich hier im wesentlichen
Symptom der dynamischen Einengung. auch urn eine narziBtische Krise insbesonde-
Denn es ist eigentlich die primare Aufgabe, re bei jungeren Schizophrenen, wie z. B. bei
den Patienten aus dieser Einengung heraus- Studenten. Hier ist die Suizidrate - wie es
zubekommen. Die Aggressionsumkehr und Lungershausen (Selbstmord und Selbst-
die Suizidphantasien sind nur hintergrundig mordversuch von Studenten, Huthig, Heidel-
wichtig; aber das Symptom der Einengung berg 1968) nachgewiesen hat - auBerordent-
16 Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten

lieh hoeh. Der Suizid erfolgt hier aBerdings lung einer Depression auBerordentlieh wieh-
nieht in der akuten Phase der Sehizophrenie tig. Bei dies en Patienten ist ganz sieher eine
mit einer Produktivsymptomatik, sondem in hohe Compliance anzunehmen.
der Phase, in der sieh die sehizophrenen Stu- Das "In-die-Hand-verspreehen" ist ja abge-
denten mit der Bewaltigung ihrer Erkran- leitet von der alten Erfahrung, daB man in
kung besehaftigen. Sie haben natiirlieh eine der Behandlung von gefahrdeten Suizidalen
hohe Anspruehshaltung, sind sehr leieht Zeit gewinnen moehte. Es ist ja nieht mog-
krankbar in ihrem Leistungsempfinden und lieh, in einem einmaligen Gespraeh, viel-
konnen es doeh nieht korrigieren. Da sie tag- leieht aueh im wiederholten Gespraeh, sehr
lieh die Kontrolle uber ihre Konzentrations- schnell etwas zu verandem. Man kann viele
fahigkeit haben, nennen diese Patienten ein Dinge anspreehen, man kann aueh medika-
Symptom immer als erstes: "Ich kann mieh menWs behandeln, aber wirklieh eine Le-
nieht mehr konzentrieren." Fur diese Grup- benssituation, eine Krise an sieh zu veran-
pe ist es auBerordentlieh wiehtig zu wissen, dem, ist fUr den Arzt sehr sehwierig. Und da
daB sie sieh eben meist nieht in der floriden ist der Zeitfaktor auBerordentlieh wiehtig.
Phase der Sehizophrenie mit paranoider Wenn man das GefUhl hat, mit einem Patien-
Symptomatik suizidieren, sondem in der Be- ten einen solehen Vertrag absehlieBen zu
waltigungsphase, wo sie ihre Krankheit re- konnen, sollte man es tun. Ieh personlieh
flektieren. versuehe, ihm mehr konkret etwas sagen zu
konnen, was ihn aus dieser Einengung her-
ausfUhrt. Dieses "In-die-Hand-verspreehen"
Kissling: Was halten Sie von der alten Psy-
ist fUr mieh mehr in dem Zusammenhang zu
ehiatergewohnheit, sieh yom Patienten in
sehen, daB ieh dem Patienten sage: ,,Ieh
die Hand verspreehen zu lassen und ein
wiirde Sie geme morgen wiedersehen; wenn
Biindnis mit dem Patienten zu sehlieBen, fUr
Sie vorher merken: Sie kommen nieht zu-
einen begrenzten Zeitraum keinen Suizidver-
recht, dann rufen Sie mieh bitte an." Ieh ver-
such zu untemehmen, und auBer der Frage
suehe lieber eine konkrete Vereinbarung zu
"Haben Sie konkrete SuizidpJane, haben Sie
treffen, weil es zu viele Falle in letzter Zeit
schon etwas vor?" bei der Vemeinung aueh
aueh bei uns gegeben hat, wo sieh Patienten
die Gegenfrage zu steBen und sieh begriin-
trotz der Verspreehen suizidiert haben. Ins-
den zu lassen, warum nieht bzw. danaeh zu
besondere ehroniseh suizidale Patienten oder
fragen: "Was hindert Sie daran, gibt es reli-
solche mit einem wiederholten Suizidversueh
giose Bindungen oder liegt es an der Fami-
kennen dies en Sprueh schon; und es ist ja
lie?" etc.?
immer so, wenn eine derartige Vorgehens-
weise bekannter ist, dann verliert sie ihre
Gotze: Ihre zweite Frage wiirde ieh mit "Ja" Wirkung. AuBerdem bin ieh mir aueh nieht
beantworten, wobei es naturlieh sehr von der sieher, ob dieses "In-die-Hand-verspreehen"
Beziehung abhangt, ob man den Betreffen- nur fUr den Patienten gilt oder ob es nieht
den in diesem Punkt wirklieh anspreehen aueh fUr den Arzt als eine Art Absieherung
kann. Es ist ja wiehtig zu wissen, in welches dient, damit er zunaehst einmal selbst beru-
Krankheitsbild die Suizidalitat oder der Ver- higt ist. Also urn konkreter zu werden: Ieh
daeht der Suizidalitat einzuordnen ist. Wenn halte die Behandlung von Suizidalen fUr bes-
mir jemand mitteilt, daB er doeh noeh Le- ser.
bensbereiehe hat, wo spurbar ist, daB er an
seinem Leben hangt, daB er hier zukunfts- Hippins: Ieh glaube, das eine sehlieBt das
orientiert denkt und empfindet, dann ist das, andere nieht aus. Ieh finde, der wiehtigste
nieht nur fUr die Absehatzung der Suizidali- Punkt, den Sie angesproehen haben, ist, daB
tat, sondem aueh generell fur die Behand- in die Zukunft - mogliehst oft von einem
Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten 17

Tag zum anderen - das nachste Zusammen- Kissling: Ich weiB nicht, ob Sie erwahnt ha-
treffen, der nachste Kontakt mit dem Patien- ben, daB es sich als sehr nfitzlich erwiesen
ten vereinbart wird. Das kann so ablaufen, hat, nach einem erfolgten Suizidversuch eine
daB ich mich von einem Patienten bis zum Nachbetreuung zu organisieren und daB
nachsten Termin verabschiede, ihm die noch in Gegenwart des praktischen Arztes
Hand gebe und ihn nur anschaue; aber es ein Termin bei einer NachbetreuungssteUe
kann auch sein, daB ich es unverandert so ausgemacht wird. Das scheint fUr die Com-
mache, daB er mir dieses Versprechen gibt. pliance sehr wiehtig zu sein.
Es darf aUerdings nicht sein, daB dieses Ver-
sprechen dazu degeneriert, bis morgen Ruhe Gotze: Ich denke, die meisten, die einen Sui-
zu haben, sondem umgekehrt, daB ich das zidversuch untemommen haben, werden in
nur als ein Element sehe, den nachsten Tag der Klinik betreut, so daB der niedergelasse-
zu erreichen bzw. Zeit zu gewinnen. Ich glau- ne Arzt damit nicht so unmittelbar konfron-
be, in den anderen Punkten liegt ein Kon- tiert wird. Die Organisation der Nachbetreu-
sensus vor: Das ist Ihr Vorschlag, die Fragen ung ist also mehr eine Aufgabe der Klinik
nach der Poldingerschen Liste nicht in der oder der' BeratungssteUe und weniger eine
Reihenfolge abzufragen, sondem sie einfach Aufgabe des niedergelassenen Arztes. Des-
nur als die Elemente mitanzusehen, die in ei- wegen habe ich auf diesen Punkt nicht abge-
nem Gesprach beriicksiehtigt werden mUs- hoben, sondem mehr die Situation beleuch-
sen. Oft schieke ich aUerdings noch eine Fra- tet, in der sich fUr den niedergelassenen Arzt
ge den Poldingerschen Fragen voraus, nam- die Frage steUt: 1st der Patient akut suizidge-
lich die Frage: "Wie sieht eigentlich Ihre fahrdet? Das, was Herr Kissling angeschnit-
Zukunft aus? Was denken Sie, wie das mit ten hat, verdeutlicht aber auch, wie wiehtig
Ihrer Krankheit, mit Ihren personlichen Be- die Beziehung zwischen dem Suizidalen und
ziehungen, mit Ihrem Beruf weitergeht?" dem Arzt ist, so daB der Arzt sich sehr fiber-
DaB man also nicht nur moglichst detailliert legen soUte, ob er iiberweist. Ich kann mir
in die Vergangenheit fragt, sondem eigent- durchaus vorstellen, daB mancher niederge-
lich bei jedem psychiatrischen Patienten lassene Arzt auch bei der akuten Suizidalitat
auch diese Frage "Wie geht es weiter?" steUt. sich sehr angesprochen erlebt und, wenn er
Wenn hier Unsicherheiten oder Ablehnung sieh gegenfiber dem Patienten, den er viel-
bzw. fiberhaupt keine Zukunftsperspektiven leicht schon langer kennt, engagiert zeigt,
vorliegen oder der Patient auBert: "Ich weiB dies en viel besser betreuen kann, als wenn er
iiberhaupt nieht, wie es weitergehen soU", jetzt eine Uberweisung vomimmt, wo der Pa-
dann sehe ich eine Veranlassung, sich bis hin tient tatsachlich, wie Herr Hippius sagt, das
zu den ersten sechs Fragen nach Poldinger, GefUhl entwickelt, abgeschoben zu werden.
welche eine vorliegende Suizidalitat direkt Wir wissen aUe, daB das Sehlechteste, was
ansprechen, vorzutasten. Die Uberweisung man machen kann, die standige Weiteriiber-
soUte nicht in dem Sinne yom niedergelasse- wei sung ist.
nen Allgemeinarzt verstanden werden, daB
er jetzt die Verantwortung los ist, sondem die Beck: Welchen SteUenwert mess en Sie der
Uberweisung steUt einen sehr komplizierten Einbeziehung der AngehOrigen innerhalb ei-
ProzeB dar, wo u. U. nur ein Telefonat mit ei- nes solchen Therapieplanes von nicht akut
nem Nervenarzt gefUhrt wird. Der Patient Suizidgefahrdeten bei?
darf nieht den Eindruck bekommen, nach-
dem er fiber diese ihn ja sehr beriihrenden Gotze: Wenn Suizidalitat vorliegt und ich
Empfindungen womoglich zum erstenmal den Betreffenden langer behandeln wiirde,
gesprochen hat, durch die Uberweisung ab- dann wiirde ich mit dem Suizidalen dariiber
geschoben zu werden. sprechen, ob er Vertrauenspersonen hat. Vie-
18 Einschatzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten

Ie haben leider keine, gerade nicht den Part- aus der dynamischen Einengung herauszu-
ner, gerade nicht die Angehorigen. Aber bekommen.
manche haben eben doch eine Vertrauens-
person, und ich wiirde mit ihnen offen dar- Hippius: lch finde bei diesem Gesichtspunkt
tiber sprechen, ob es nicht gut ware, einmal eminent wichtig, auch den einbezogenen An-
ein Gesprach zu dritt oder zu viert zu fUhren. gehorigen in besonderer Weise zu beraten,
Das hat sich bewahrt, ahnlich wie ich es wie weit er in die Verantwortung miteinbezo-
auch meinte, daB bei der Uber- oder Einwei- gen wird, daB er auf der anderen Seite nicht
sung eines akut Suizidalen eine Vertrauens- das GefUhl bekommt, jetzt will der Arzt die
person mit ins Krankenhaus oder zum Verantwortung auf mich delegieren. Gerade
Psychiater flihrt. DaBer also ab Diagnose- dem Angehorigen, dem Partner, der Vertrau-
stellung nicht mehr allein ist, sondern eine ens person muB man klarmachen, daB die
vertrauensvolle Person bei sich hat, das ist Verantwortung letztlich unverandert beim
auBerordentlich hilfreich und gehort auch in behandelnden Arzt liegt, daB er nur ein Mit-
den Bereich der Zeitgewinnung. In diesem heIfer ist.
Sinne wiirde ich auf jeden Fall moglichst ei-
nen Familienangehorigen oder jemanden Gotze: Ein Satz noch dazu: Wir haben in
aus der Umgebung, der vertrauensvoll ist, Hamburg jetzt die Tendenz, daB aus diesem
hinzuziehen. Man kann dann in einem Ge- Problem heraus Selbsthilfegruppen fUr An-
sprach sehr viel bewirken, urn den Patienten gehorige von Suizidalen entstehen.
Einschiitzung des Suizidrisikos beim depressiven Patienten 19

Merksiitze fUr die Praxis zurn Therna:

EINSCHATZUNG DES SUIZIDRISIKOS BEIM DEPRESSIVEN


PATIENTEN

1. Voraussetzungen zur Einschatzung des Suizidrisikos beim


depressiven Patienten sind
a) allgemeine Kenntnisse tiber
- die Entwicklungsstadien der Suizidalitat (s. Tabelle 1)
- das prasuizidale Syndrom (s. Tabelle 2)
- die Risikogruppen (s. S.11)
b) im Einzelfall Kenntnisse tiber
- den aktuellen psychischen Befund
- die zugrunde liegende psychische Storung
- aktuell unbewaltigte Krisen.

2. Als erkennbare Leitsymptome der Suizidalitat gelten das


AusmaB und die Intensitat der depressiven Verstimmung
und der Hoffnungslosigkeit, sozialer Rtickzug und Ent-
schluBunsicherheit. Besonders ist auf versteckte Suizidsi-
gnale zu achten. Suiziddrohungen sind als Appell an die
Umwelt nach Hilfe zu verstehen.

3. MaBnahmen in der Praxis bei vermuteter Suizidalitat: KJa-


rendes Gesprach ohne Zeitdruck. Bei Verdacht auf eine la-
tente Suizidalitat sollte der Patient direkt auf Selbstto-
tungsabsichten angesprochen werden. Neben fortlaufen-
den therapeutischen Gesprachen evtl. Begleitmedikation
mit sedierenden Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Doxe-
pin) - bei ausgepragter Angstsymptomatik und/oder zu
Beginn ein Benzodiazepinderivat.

4. Bei akuter oder nicht zu beherrschender bzw. unzurel-


chend behandelbarer oder anhaltender Suizidalitat: Uber-
weisung zum Facharzt oder stationare Einweisung in Be-
gleitung einer Vertrauensperson.
Schlafentzug in der Depressionsbehandlung

B.J1lug

Ftir die niedergelassenen Nicht-Psychiater ist zugsbehandlung in der Klinik durchgeflihrt,


es vielleicht etwas ganz Neues oder Unver- vor allem auch unter dem Aspekt der Erfor-
standliches, wenn man bei depressiven Pati- schung seines Wirkrnechanismus. Zwei Ar-
enten, die in den meisten Fallen tiber Schlaf- beiten zeigten, daB Schlafentzug in der am-
stOrungen klagen, als TherapiemaBnahme bulanten Therapie mit Erfolg eingesetzt wer-
einen Schlafentzug flir eine Nacht emp- den kann (Pflug 1972; Vass u. Kind 1974).
fiehlt. Die Patienten kamen abends in die Klinik,
Schlafentzug ist jedoch eine antidepressive wo das Wachbleiben garantiert werden
MaBnahme, die zu einer Besserung der Be- konnte, und gingen am nachsten Morgen
schwerden urn 20-60% (Rudolf u. Tolle wieder nach Hause. Dieses Vorgehen kann
1977) am folgenden Tag flihrt, wobei die als Modell flir die Schlafentzugsbehandlung
Kemsymptome der Depression beeinfluBt in der Praxis dienen.
werden: depressive Verstimmung, psycho- Es gibt Patienten, die nach einer erfolgrei-
motorische Hemmung, Angst und Unruhe, chen Behandlung der Depression mit Schlaf-
Suizidalitat und Mangel an Interessen. entzug dies en immer wieder in kritischen
1m Unterschied zu Gesunden fallt es den Zeiten selbstandig durchflihren und so ei-
meisten Depressiven nicht schwer, eine nem Abgleiten in die Depression vorbeugen.
Nacht zu durchwachen. Das Auftreten eines
"toten Punktes" oder einer "kritischen Zeit", A1s Beispiel mi:ichte ich eine Patientin (Bipolar II)
die zwischen 2 und 6 Uhr liegt, kann von ei- anfiihren, deren Ehemann bei der Bahn in einem
Stellwerk beschaftigt war. In Zeiten beginnender
ner manchmal als schlagartig empfundenen Depression begleitete sie ihn auf seiner Nacht-
Besserung gefolgt sein. In den meisten Fal- schicht und blieb so wach.
len tritt die Besserung am folgenden Tag auf,
auch am zweiten Tag nach Schlafentzug - Auch ein niedergelassener Nicht-Psychiater
nach der Erholungsnacht - kommen Besse- kann den Schlafentzug in die Behandlung
rungen vor (Pflug 1973, 1987). Es gibt mehre- einbauen. Geeignet sind vor allem Patienten
re Variationen flir die Durchflihrung eines mit endogenen Depressionen, chronischen
Schlafentzuges. Beim totalen Schlafentzug Depressionen und anderen Depressionen,
bleibt der Patient die ganze Nacht wach, wo- die sich durch Tagesschwankungen von
bei darauf zu achten ist, daB er nicht ein- Stimmung und Antrieb auszeichnen und Vi-
nickt. Der partielle Schlafentzug in der zwei- talsymptome in Form von korpemahen Be-
ten Nachthalfte (ab 1.30 Uhr wach) ist in schwerden haben.
seiner Effektivitat dem totalen Schlafentzug Immer dann, wenn ein Kollege sich zur Ver-
vergleichbar, wahrend Schlafentzug in der schreibung eines antidepressiven Medika-
ersten Nachthalfte keine vergleichbare anti- mentes entschlieBt, sollte er den Schlafent-
depressive Wirkung zeigt (Schilgen u. Tolle zug als erste TherapiemaBnahme beriicksich-
1980; Goetze u. Tolle 1981). tigen. Urn den antidepressiven Effekt zu
In den meisten Fallen wurde die Schlafent- erhalten, ist die Kombinationsbehandlung
Schlafentzug in der Depressionsbehandlung 21

mit antidepressiven Medikamenten zu emp- andert, und dies scheint eine der Ursachen
fehlen. Der Schlafentzug kann auch bei einer zu sein, daB der Schlafentzugseffekt in seiner
bereits laufenden medikamentOsen Einstel- Persistenz heute nicht so giinstig beurteilt
lung durchgefUhrt werden, wobei darauf zu wird. Ich mochte deshalb zu Studien zusam-
achten ist, daB sedierende Pharmaka (auch men mit niedergelassenen Aligemeinarzten
Antidepressiva) in der Schlafentzugsnacht und Nervenarzten anregen, die bei depressi-
nicht verabreicht werden. yen Patienten als erste antidepressive MaB-
Argumentationshilfen fUr den Arzt, der die nahme den Schlafentzug durchfUhren (mit
Indikation fUr den Schlafentzug stellt, sind: und ohne psychopharmakologische Kombi-
nationsbehandlung).
- Schlafentzug ist eine natiirliche antide-
Zusammenfassend ergeben sich folgende
pressive MaBnahme,
Punkte:
- Schlafentzug ist praktisch frei von Neben-
wirkungen, 1. Die Indikation fUr den Schlafentzug ist
- Schlafentzug ist seit etwa 20 Jahren eine das depressive Syndrom, besonders bei
bewahrte antidepressive Therapie, phasischen Depressionen und Depressio-
- Schlafentzug verbessert das Ansprechen nen mit ausgepragter Vitalsymptomatik.
auf antidepressive Medikamente, 2. Die Patienten sollten wenigstens einmal ei-
- Schlafentzug kann die Dauer der Depres- nen Schlafentzug in der Klinik erlebt ha-
sion abkiirzen. ben.
3. Die begleitende Therapie mit einem Thy-
Die Dauer des antidepressiven Schlafent-
moleptikum ist wegen des giinstigen Ver-
zugeffektes ist sehr unterschiedlich. Entge-
laufs durchzufUhren.
gen friiher berichteten giinstigen Verlaufen
4. Es ist von Vorteil, wenn der Patient durch
wird heute die Besserung eher als relativ
Angehorige beim Wachbleiben unterstiitzt
kurzfristig angegeben. Haufig wird am iiber-
werden kann, was insbesondere beim par-
nachsten Tag nach dem Schlafentzug wieder
tiellen Schlafentzug leichter moglich ist.
eine Verschlechterung beobachtet. Nach
5. Nach den bisherigen Erfahrungen sollte
Durchsicht des gesamten eigenen Materials
der Schlafentzug in wochentlichen Ab-
scheint dies moglicherweise daran zu liegen,
standen angewandt werden, wenn sich
daB in der Klinik - wo diese Methode zuerst
keine anhaltende oder fortschreitende
erprobt wurde - die Patienten in den Jah-
Besserung zeigt.
ren 1968-1973 andere waren als heute: viele
6. Der Patient sollte moglichst mit seinen
waren unbehandelt eingewiesen worden, ein
Angehorigen in die Sprechstunde am spa-
groBer Teil der rezidivierenden Depressiven
ten Nachmittag einbestellt werden, wenn
war nicht auf Lithium eingestellt, die Phasen
man die DurchfUhrung des Schlafentzugs
waren sehr deutlich ausgepragt. So konnte
vereinbart. 1m Morgentief kann die Er-
man Verlaufe beobachten, die durch einen
wartung des Patienten auf eine Nacht oh-
Schlafentzug zur Remission gebracht wurden
ne Schlaf zu Verschlechterungen fUhren.
oder die nur durch Schlafentzug, mehrmals
7. Die Indikation zum Schlafentzug sollte
appliziert, aus der Depression herauskamen
haufiger gestellt werden.
(Pflug 1973). Heute bekommen wir in die
8. Studien mit niedergelassenen Nicht-Psych-
Klinik meistens Patienten eingewiesen, bei
iatem und Nervenarzten zum Schlafent-
denen die bisherige Behandlung, z. B. mittels
zug in der Praxis sind notwendig.
verschiedener Antidepressiva, nicht zum Er-
folg gefUhrt hat, Komplikationen eingetreten
sind und chronische Verlaufe sich abzeich-
nen. Die Menge der Lithium-Responder raUt
ebenfalls weg. Das Krankengut hat sich ver-
22 Schlafentzug in der Depressionsbehandlung

Literatur Maier: We1che Relevanz kommt denn der


motorischen Aktivitat in der Nacht zu? Soll-
Goetze K, Tolle R (1981) Antidepressive Wirkung te man dem Patienten ein sehr reichhaltiges
des partiellen Schlafentzuges wahrend der Aktivitatsprogramm fiir eine Schlafentzugs-
1. Halfte der Nacht. Psychiatr Clin (Basel) 14: nacht empfehlen?
129-149
Kuhs H, Tolle R (1986) Schlafentzug (Wachthera-
pie) als Antidepressivum. Fortschr Neurol Pflug: Entscheidend ist, daB der Patient
Psychiatr 54: 341-355 nicht einschlaft. Wie er das macht, ist gleich-
I11ug B (1972) Uber den Schlafentzug in der am- giiltig. Man kann das natiirlich durch die
bulanten Therapie endogener Depressionen. verschiedensten Aktivitaten wie z.B. Nacht-
Nervenarzt 43: 614-622
I11ug B (1973) Depression und Schlafentzug. Neue
spaziergange, Gymnastikiibungen, Femse-
therapeutische und theoretische Aspekte. Ha- hen, Videoaufzeichnungen erleichtem. Das
bil.-Schrift, Tiibingen ist sehr variabel, wobei es wichtig ist, den Pa-
I11ug B (1987) Praxis der Therapie mit Schlafent- tienten darauf hinzuweisen, daB er nicht ein-
zug. In: Hippius H, RUther E, Schmauss M
nickt.
(Hrsg) Schlaf-Wach-Funktionen. Springer, Ber-
lin Heidelberg New York Tokyo Noch einige Bemerkungen zum Kaffee oder
Rudolf GAE, Tolle R (1977) Antidepressive Be- Tee. Es ist untersucht worden, daB diese Ge-
handlung mittels Schlafentzug. Nervenarzt 48: tranke keinen EinfluB auf das Ergebnis des
1-11 Schlafentzuges haben. Aber man so lIte auf-
Schilgen B, Tolle R (1980) Partial sleep deprivation
as therapy for depression. Arch Gen Psychia-
passen, daB nicht zuviel Kaffee und Tee ge-
try 37: 267 -271 trunken wird, da sich hierdurch Unruhezu-
Vass A, Kind H (1974) Ambulante Behandlung stande entwickeln konnen.
endogener Depression durch Schlafentzug.
Schweiz Rundsch Med 63: 564-565
Gotze: Wir fiihren bei uns in der Klinik sel-
ten einen Schlafentzug durch, aber wenn,
dann bleiben bei uns die Patienten auch den
Diskussion folgenden Tag iiber in der Klinik wach, denn
es ist haufig ein Problem, sicherzustelIen,
Ruther: Konnten Sie bitte noch einmal Ihre daB sich die Patienten nicht sofort ins Bett
Empfehlung beziiglich der Durchfiihrung begeben, sondem daB sie auch den Tag iiber
des Schlafentzuges in der Klinik prazisieren? wach bleiben. Wenn das ambulant erfolgt,
SolI der Patient grundsatzlich seinen ersten konnte ich mir vorstelIen, daB zwei Dinge
Schlafentzug zuerst in der Klinik durchfiih- passieren konnten: Zum einen erfolgt sehr
ren oder solI es so sein, daB der Arzt zwar rasch der Gang ins Bett und zum anderen
die Indikation stelIt, aber in der Klinik dieser wird die Beurteilung des Effektes dem Pati-
Schlafentzug ambulant durchgefiihrt wird? enten selbst iiberlassen.

Pflug: Wichtig ist, daB der Patient den ersten Pflug: Ich habe diese Erfahrung nicht ge-
Schlafentzug moglichst sicher durchsteht, macht. 1m Gegenteil, ich habe immer wieder
urn Erfahrungen zu sammeln, und das wird gesehen, daB die Patienten diesen Tag da-
am ehesten auf einer Station, wo Nachtwa- nach ausschopfen und gar nicht drangen, ins
chenpersonal ist, gewahrleistet. Bett zu gehen, sondem wirkIich wach blei-
Es kommen zu uns auch Patienten zu weite- ben und etwas untemehmen im Gegensatz
ren Schlafentziigen in die Klinik, die keine zum Vortag. Es gibt auch Patienten, die im
Angehorigen oder Bekannte haben, die ih- Beruf stehen, die dann abends zum Schlaf-
nen dabei helfen. Sie bleiben dann iiber entzug kommen, damit sie am nachsten Tag
Nacht da und gehen am nachsten Morgen arbeiten konnen.
wieder nach Hause. Hinsichtlich des Wirkungseintritts gibt es
Schlafentzug in der Depressionsbehandlung 23

auch Besserungen, die erst nachmittags ein- wird, und einige haben das auch dargestellt,
treten. humorvoll und bildnerisch. Etwas, was im-
Schliemich mochte ich jedoch noch einmal mer dabei auftaucht, ist das Aggressive. Der
betonen, daB man den Patienten sagen muB, eine malt es z. B. als Karikatur, indem er auf
auch am nachsten Tag solI nicht geschlafen dem Bett steht und die Wachter darumher-
werden. urn mit Gewehren aufpassen, daB er sich
nicht hinlegt und schlaft. Andererseits kann
Gotze: FUr mich ist die Frage immer noch man es aber auch positiv ausdriicken und
offen, ob sich die Patienten an diese Anwei- Wachtherapie sagen. Hierdurch sind die Pa-
sung wirklich halten. tienten vielleicht eher motiviert, ein solches
Verfahren durchzustehen und mitzumachen.
Schmauss: Es wird ja immer wieder disku-
tiert, ob man statt Schlafentzug dem Patien- Schmauss: Ich kann dazu aus der eigenen
ten gegeniiber von Wachtherapie sprechen Erfahrung sagen, daB es immer wesentlich
sollte. Das ist gerade ein Problem bei ambu- leichter war, Patienten zum Schlafentzug zu
lanten Patienten, wenn man sie zum ersten- motivieren, wenn auf der Station schon ein
mal in die Klinik einweist. 1st Schlafentzug anderer Patient war, der aus eigener Erfah-
iiberhaupt ein Wort, mit dem man die Pati- rung etwas dariiber berichten konnte. Der er-
enten motivieren kann? ste Schlafentzug war fUr die Patienten unter
dem Gesichtspunkt "Das Letzte was ich ha-
Pflug: Es handelt sich hier nicht urn eine be, ist der Schlaf, und der wird mir jetzt auch
Einweisung, sondern urn eine ambulante Be- noch weggenommen" doch haufig sehr
handlung, in der der Patient lediglich nachts schwierig.
in der Klinik unter Aufsicht wach bleibt.
Ich bin eher fUr das Wort Schlafentzug, weil Pflug: Das trifft genau den Punkt, warum
- wenn man das Ganze psychodynamisch ich den Patienten empfehle, den ersten
betrachtet - ein bestimmter Effekt in dieser Schlafentzug moglichst auf einer Station mit-
Formulierung steckt. Ein depressiver Patient zumachen, weil sie sehen, daB dies nicht et-
hat ja - wenn es ihm sehr schlecht geht - ei- was AuBergewohnliches, Kompliziertes ist,
gentlich nur noch ein Zie1: zu schlafen, ein- andere Patienten nehmen auch an dieser Be-
fach Ruhe zu haben, weg zu sein. Und das handlung teil oder berichten evtl. schon iiber
ist ein Punkt, der, wenn Sie ihm den Schlaf friihere Erfahrungen.
wegnehmen, einer Aggression entspricht. Ei-
nige psychodynamisch orientierte Kollegen Hippius: Ich bin der Ansicht, es gibt Patien-
sagten mir, dies konne genau ein wichtiger, ten, fUr die es giinstiger ist, wenn man ihnen
entscheidender Faktor sein, inn ere Spannun- das Schlagwort Wachtherapie anbietet, und
gen und aggressive Impulse nach auBen zu es gibt auf der anderen Seite Patienten, bei
bringen, zu externalisieren, da der Patient denen es giinstiger ist, wenn man mit ihnen
diese MaBnahme wie eine Bestrafung emp- iiber Schlafentzugstherapie spricht, weil die
finde. Wenn ihm z. B. bei Appetitlosigkeit psychodynamischen Hintergriinde ganz un-
das Essen vorenthalten wiirde, spielt das kei- terschiedlich sein konnen.
ne Rolle. Der Schlaf sei jedoch ein sehr
wichtiges Ziel, und daran werde er gehin- Kissling: Ich glaube, es ist ganz wichtig, den
dert. Die Externalisierung aggressiver Span- Patienten vorher schon darauf hinzuweisen,
nungen und Impulse fUhre zu einer Entla- daB es ihm auch nach dem Schlafentzug wie-
stung. der schlechter gehen kann. Dieses Auf und
Ich habe mir von vielen Patienten erzahlen Ab empfinden viele als sehr frustrierend,
lassen, wie der Schlafentzug empfunden wenn sie also am Tag danach oft depres-
24 Schlafentzug in der Depressionsbehandlung

sionsfrei sind und danach wieder - wie bei der erste Schlafentzug nicht funktioniert, ist
einem "rapid cycler" - am ubemachsten Tag es trotzdem angezeigt, einen zweiten oder ei-
wieder depressiv werden. Ganz wichtig - nen dritten durchzufUhren. Ein Nichtanspre-
glaube ich - ist, daB man sie darauf vorberei- chen zeigt nicht an, daB sich beim nachsten
tet. Schlafentzug ebenso kein Effekt einstellt.
Inwieweit stellt ein Nonresponse beim ersten Umgekehrt kann es auch sein, daB der Pati-
Schlafentzug einen Prlidiktor fUr einen Non- ent beim erstenmal anspricht und die Wir-
response bei einem weiteren Schlafentzug kung beim zweitenmal nicht so gut ist.
dar? Nach unseren Erfahrungen lohnt es
sich, mehrere Schlafentzlige zu machen, Ruther: Wenn ich mich recht erinnere, haben
auch wenn sich nach dem ersten kein Effekt Sie am Anfang gesagt, daB die Patienten
zeigt. Kann durch die gleichzeitige Gabe von heute anders vorbehandelt sind als fruher.
Lithium dieses Ruckfallen auf das alte Ni- Darunter seien viele Lithiumpatienten, und
veau verhindert werden? Gibt es Kontraindi- diese Patienten reagierten nicht mehr so gut.
kationen, z. B. Patienten mit Krampfanflillen
in der Vorgeschichte? Pflug: Nein, diese Patienten kommen gar
nicht mehr in die Klinik. Wir hatten fruher
Pflug: Meiner Meinung nach sollte man bei Patienten, die dann jedes Jahr in ihrer de-
Patienten mit belangvollen korperlichen Be- pressiven Phase zum Schlafentzug zu uns ka-
schwerden keinen Schlafentzug machen und men und dann wieder nach Hause gingen.
bei den schizophrenen Patienten dann nicht, Und diese Patienten fallen weg, da sie heute
wenn sie eine agitierte Komponente haben. auch schon ambulant auf Lithium eingestellt
Bei den gehemmten ist es eher giinstiger. sind.
Zum Lithium gibt es zwei Mitteilungen: Die
eine ist eine kanadische Arbeit [Baxter, L. R., Ruther: Wurden Sie denn sagen, daB diejeni-
Can Lithium Carbonate Prolong the Antide- gen, die gut auf Lithium ansprechen, auch
pressant Effect of Sleep Deprivation? Arch. diejenigen sind, die gut auf Schlafentzug an-
Gen. Psychiatry 42: 635 (1985)], nach der sprechen?
man diesen Ruckfall oder dieses Risiko des
Ruckfalls auffangen kann. Lit und Mitarbei- Pflug: Das ist eine Hypothese, die z.Z. ge-
ter haben Vergleichbares empfohlen (Lit, A., pruft wird. Und zwar deshalb, weil man sich
MundI. Mitteilung, Schlafentzugssymposium vorstellt, daB es ahnliche Wirkungen im Be-
Munster, 1985). Wir fUhren z.Z. eigene Un- reich der Chronobiologie bei Depressionen
tersuchungen hierzu durch. Man kann si- gibt, hervorgerufen durch die Gabe von Li-
cherlich, das haben ja die Arbeiten von Loo- thiumsalzen und auch durch den Schlafent-
sen [Loosen, P. T., Merkel, U, Amelung, U, zug; und diese Wirkungen scheinen synergi-
Combined sleep deprivation and clomipra- stisch zu sein. Einige Befunde deuten darauf
mine in primary depression. Lancet II: hin, daB es moglicherweise eine Patienten-
156-157 (1976)] gezeigt, bereits durch die gruppe gibt, die durch die Kombination von
Kombination mit einem Antidepressivum Schlafentzug mit Lithiumsalzen besonders
diese Gefahr des Ruckfalls vermindem, bzw. gunstig reagiert. Ich kann das aber im Detail
wenn es zu einem Ruckfall kommt, dann ist nicht beantworten, weil es dazu noch keine
dieser nicht so stark ausgepragt. ausreichenden Studien gibt.
Hinsichtlich der Vorabinformationen uber
eine mogliche Verschlechterung stimme ich Maier: Gibt es Erfahrungen mit prophylak-
mit Ihnen uberein. tischen Schlafentzugsbehandlungen?
Zu Ihrer Frage der Prlidiktion der Wirksam- Wie ist es mit der Stabilitat des Ansprechens
keit eines Schlafentzugs ist zu sagen: Wenn auf Schlafentzug? Wenn in einer Episode
Schlafentzug in der Depressionsbehandlung 25

der depressiven Erkrankung eine gute Reak- Pflug: Man soUte den Schlafentzug m6g-
tion auf Schlafentzug beobachtet wurde, lichst friihzeitig in der Phase durchfUhren.
kann man dann davon ausgehen, daB sich in Eine Studie [Pflug, B., The influence of sleep
der nachsten Episode ebenso ein guter Re- deprivation on the duration of endogenous
sponse einsteUt? depressive episodes. Arch. Psychiat. Ner-
Sie hatten mehrfach erwahnt, daB es durch- venkr. 225: 173-177 (1978)], die ich seiber
aus zu Angstzustanden wahrend des Schlaf- durchgefUhrt habe, deutet darauf hin. Die
entzugs oder danach kommen kann. Wiirden Dauer der Phase verkiirzt sich signifikant,
Sie einen Patienten, der neben einem depres- wenn sehr friih zu Beginn der depressiven
siven Syndrom ein ausgepragtes Angstsyn- Phase der Schlafentzug angewandt wird.
drom - etwa Panikattacken in sehr hoher
Anzahl - hat, auch mit Schlafentzug behan- Hippius: Ich wiirde Ihren 8-Punkte-Empfeh-
deln? lungen aus Ihrem Vortrag nicht so uneinge-
schrankt zustimmen k6nnen. Bei uns hat der
Pflug: Ja, ich wiirde einen Versuch mit dem
Schlafentzug einen anderen Stellenwert. Er
Schlafentzug machen, zumal wir gesehen ha-
wird dann mit eingesetzt, wenn eine "relative
ben, daB nicht nur die gehemmten, sondem
Therapieresistenz" vorliegt. Wenn wir hier
auch die agitierten, unruhigen, angstiichen
Empfehlungen fUr die niedergelassenen An-
Depressiven sehr gut auf Schlafentzug rea-
te aussprechen, bin ich nicht sicher, ob man
gieren und zumal man keine Angst zu haben
den Schlafentzug in dem Zusammenhang als
braucht, daB Nebenwirkungen auftreten
eine Methode der ersten Wahl mit nennen
k6nnen.
sollte.
Zur prophylaktischen Schlafentzugsbehand-
Nach Ihrer Meinung sollte der Schlafentzug
lung gibt es Arbeiten [z. B. Christodoulou,
u. U. sogar primar die erste Methode sein, al-
G. N., Malliaras, D. E., Lykouras, E. P., Papa-
so die erste therapeutische MaBnahme in der
dimitriou, G. N., Stefanis, C. N., Possible
Behandlung der depressiven Patienten.
prophylactic effect of sleep deprivation. Am.
J. Psychiatry 135: 375-376 (1978)], und auch
Pflug: So war das gemeint.
ich selbst habe gesehen, daB Patienten zu be-
stimmten kritischen Zeiten immer wieder ei-
Hippius: Hier hatte ich gerade im Hinblick
nen Schlafentzug durchfUhren und dann
auf den niedergelassenen Aligemeinarzt Vor-
nicht mehr in eine depressive Phase geraten.
behalte. Ich bin im Gegensatz zu Ihrer Mei-
Diese Patienten waren nicht auf Lithium ein-
nung fast sogar der Ansicht, daB der Schlaf-
gestellt. Man kann den Schlafentzug auch in
entzug eine Therapie sein soUte, die dem
der nachsten Phase und in einer iibemach-
Psychiater, dem Nervenarzt, erst einmal vor-
sten Phase wiederholen, und die Effekte sind
behalten bleiben soUte.
etwa so, wie sie auch von Herro Kissling an-
gesprochen wurden. Man kann davon ausge-
Pflug: Die Uberlegung zu meiner Empfeh-
hen, daB der Schlafentzug auch in der nach-
lung war die, daB ja auch der niedergelasse-
sten Phase wirkt, daB aber diese Wirkung
ne Nicht-Psychiater antidepressive Medika-
unterschiedlich sein kann. Wenn also ein
mente verordnet. Wenn er die Irtdikation zur
Schlafentzug keinen Effekt zeigt, muB man
Gabe eines Antidepressivums steUt, ist das
nicht davon ausgehen, daB dieser Patient nie
nicht die gleiche Situation, in der man auch
mehr auf einen Schlafentzug ansprechen
an den Schlafentzug denken sollte und sich
wird.
sagt: Ich mache erst einen Schlafentzug und
Schmauss: Gibt es Hinweise, wann in der de- gebe dann das Medikament mit dazu? Die
pressiven Phase der Schlafentzug ganz be- Indikation sehe ich bei phasischen Depres-
sonders gut oder besonders schlecht wirkt? sionen oder z. B. bei Patienten, die friiher in
26 Schlafentzug in der Depressionsbehandlung

der Klinik behandelt wurden, die aber zum Hippius: Das ist aber dann im Grunde eine
Hausarzt gehen, wenn es ihnen wieder nachtklinische Behandlung, die nicht in der
schlecht geht oder wenn sie wieder in eine Hand des Praktikers liegt. Ich glaube nicht,
Depression geraten. Mit diesen Patienten daB jeder Aligemeinarzt in der Lage ist, ei-
kann m. E. auch der niedergelassene Arzt ei- nen Schlafentzug in seinem ambulanten Set-
nen Schlafentzug machen. Allerdings gibt es ting durchzufiihren. Zur nachtklinischen Be-
keine Studie dariiber, die diese Empfehlung handlung, da stimme ich Ihnen zu, wiirde
wissenschaftlich abstiitzt. ich eine Empfehlung aussprechen.
Aber ich habe auch gewisse Probleme mit
Hippius: Und deswegen meine ich, daB diese Ihrem ersten Punkt, die Indikation: alle de-
Studien vielleicht von Ihnen erst einmal pressiven Syndrome. Fur uns gilt immer
durchgefiihrt werden muBten, bevor wir eine noch: Je chronobiologisch akzentuierter ein
solche Empfehlung geben konnen, da hatte Veri auf einer Depression ist, unabhangig von
ich tatsachlich Bedenken. der nosologischen Zuordnung, urn so gunsti-
ger wirkt dann der Schlafentzug. 1m Gegen-
Pflug: Ich kenne allerdings viele Praktiker, satz dazu wurde ich einen Einsatz bei chro-
die ihre Patienten zu einem ambulanten nifizierten Depressionen nicht empfehlen.
Schlafentzug abends zu uns in die Klinik
schicken.
Schlafentzug in der Depressionsbehandlung 27

Merksatze flir die Praxis zum Thema:

SCHLAFENTZUG IN DER DEPRESSIONSBEHANDLUNG

1. Schlafentzug ist eine seit 20 Jahren bewahrte, natiirliche


und nebenwirkungsfreie antidepressive Therapie.

2. Die Indikation fUr den Schlafentzug ist das depressive


Syndrom, besonders bei phasischen Depressionen und
Depressionen mit ausgepragter Vitalsymptomatik.

3. Der Patient bleibt entweder die ganze Nacht (totaler


Schlafentzug) oder nur in der zweiten Nachthalfte (ab
1.30 Uhr, partieller Schlafentzug) wach; der erste Schlaf-
entzug sollte in der Klinik durchgefUhrt werden.

4. Bei der ambulanten Behandlung sollte der Patient mog-


lichst mit einem Angehorigen am spiiten Nachmittag in die
Sprechstunde einbestellt werden, wenn man die DurchfUh-
rung des Schlafentzugs vereinbart. 1m Morgentief kann die
Erwartung des Patienten auf eine Nacht ohne Schlaf zu
Verschlechterungen fUhren. Es ist von Vorteil, wenn er
durch Angehorige beim Wachbleiben unterstiitzt werden
kann.

5. Der Schlafentzug sollte in wochentlichen Abstanden ange-


wandt werden, wenn sich keine anhaltende oder fort-
schreitende Besserung zeigt.

6. Schlafentzug verbessert das Ansprechen auf Antidepressi-


va und kann die Dauer der Depression abkurzen.

7. Die Indikation zum Schlafentzug sollte haufiger gestellt


werden.
Die Therapie der "therapieresistenten" Depression
M. Schmauss und I. Meller

Einleitung Die Behandlung der verbleibenden 30% von


Patienten, die auf eine antidepressive Be-
Die gezielte medikamentose Therapie de- handlung nicht ansprechen, stellt ein emst-
pressiver Storungen hat eine nunmehr 30jah- zunehmendes und gewichtiges Problem in
rige Geschichte, nachdem erstmals von der Nervenarztpraxis und in der arztlichen
R.Kuhn 1957 die antidepressive Wirksam- Aligemeinpraxis dar.
keit des Imipramins durch sorgfaltige klini- 1m folgenden solI deshalb ein Oberblick
sche Beobachtung entdeckt wurde. Ausge- fiber Ursachen und Behandlungsmoglichkei-
hend von dieser Substanz wurden verschie- ten sog. "therapieresistenter" Depressionen
dene trizyklische Antidepressiva, wie z. B. gegeben werden.
Amitriptylin, Clomipramin und Desipramin
entwickelt. Die Wirksamkeit dieser und an-
derer trizyklischer Substanzen ist in einer
groBen Anzahl von Studien bestatigt worden Definition der Therapieresistenz
(Morris u. Beck 1974). Die Tatsache, daB die
ModiflZierung des trizyklischen Grundge- Es ist bisher nicht gelungen, eine einheitliche
rusts der Imipraminstruktur zwar zu jeweils Definition der therapieresistenten Depres-
anderen, nicht aber wirksameren und neben- sion zu erarbeiten. Der Begriff wird von ein-
wirkungsfreieren Antidepressiva fUhrte, gab zelnen Autoren unterschiedlich gehandhabt.
schlieBlich den AnstoB zur Entwicklung Nach der Definition von Kielholz et al.
neuerer Substanzen mit nichttrizyklischer (1978) und Poldinger et al. (1982) spricht
MolekUlstruktur. Diese Substanzen unter- man dann von Therapieresistenz, wenn de-
scheiden sich in pharmakologischer und bio- pressive Syndrome bei Behandlung mit zwei
chemischer Hinsicht z. T. erheblich von den unterschiedlichen tri- oder tetrazyklischen
klassischen trizyklischen Antidepressiva Antidepressiva in richtiger Dosierung fiber
(Shopsin et al. 1981). Die antidepressive eine Dauer von jeweils mindestens 3 Wo-
Wirksamkeit einzelner dieser Medikamente chen unbeeinfluBt bleiben. Berner et al.
ist jedoch noch immer umstritten, eine thera- (1974) sprechen von Therapieresistenz, wenn
peutische Oberlegenheit einer dieser Sub- der Basischarakter des depressiven Achsen-
stanzen fiber ein trizyklisches Antidepressi- syndroms trotz entsprechender adaquater
vum konnte bisher nicht gezeigt werden. Therapieversuche persistiert. Helmchen
Somit hat auch heute fUr aIle Antidepressiva (1974) definiert Therapieresistenz als das
noch im wesentlichen GUltigkeit, was vor Nichterreichen des Therapieziels trotz opti-
30 Jahren das Imipramin in seiner Wirksam- maIer Therapie, wobei er als Therapieziel
keit limitierte: Die Erfolgsrate liegt bei hOch- Symptomfreiheit angibt. Pichot (1974) unter-
stens 70% - unabhangig von der Stoffklasse scheidet zwei Arten von Therapieresistenz:
und dem Wirkstoff einzelner antidepressiver einmal wahrend der akuten Phase, zum an-
Substanzen. deren bezfiglich des Langzeitverlaufes. Hei-
Die Therapie der "therapieresistenten" Depression 29

mann (1974) spricht bei Nichtansprechen auf Diagnostische Faktoren


ein Antidepres~ivum von relativer Therapie- Differentialdiagnostische Uberlegungen zu
resistenz, bei lange andauemden depressiven therapieresistenten depressiven Syndromen
Syndromen, die auf keine derzeit bekannte sollten neben allen psychogenen Depres-
Therapie ansprechen, von absoluter Thera- sionsformen und den typischen endogenen
pieresistenz. Lehmann (1974) definiert die Depressionen auch depressive Syndrome im
therapieresistente Depression als einen pa- Rahmen von schizophrenen Erkrankungen,
thologischen Zustand, der nicht innerhalb Alkoholismus, Medikamenten- und Drogen-
von 2-3 Monaten auf systematische Behand- abhangigkeit sowie pharmakogene und so-
lungsversuche anspricht. Er unterscheidet matogene Depressionen miteinbeziehen. So
lwischen therapieresistenten, chronis chen weist Burchard (1987) u.a. daraufhin, daB es
und irreversiblen Depressionen. Ayd (1983) sich bei manchen der fUr therapieresistente
definiert Therapieresistenz als Nichtanspre- Depressionen gehaltenen langjahrigen Er-
chen auf mindestens zwei Antidepressiva krankungen urn symptomarme schizoaffekti-
und Dauer von mindestens einem Jahr. Bur- ve und schizophrene Erkrankungen handelt,
chard (1987) versteht unter einer therapie- bei denen Klagsamkeit und Hilfesuche im
resistenten Depression eine Erkrankung, die Vordergrund stehen, wahrend die anderen,
fUr eine Depression gehalten wird, bei der je- eher auf eine schizoaffektive oder schi-
doch unterschiedliche diagnostische und the- zophrene Psychose hinweisenden Ziige von
rapeutische Verfahren nicht zu dem erwarte- Patienten entweder spontan nicht berichtet
ten Erfolg der Behandlung fiihren. Faust et oder verheimlicht werden. Weiterhin ist zu
al. (1986) halten diejenigen depressiven Syn- beriicksichtigen, daB mindestens 25% aller
drome fUr "therapieresistent", die auf aIle Patienten mit AlkoholmiBbrauch klinisch
eingesetzten Mittel nicht befriedigend an- Zeichen einer Depression aufweisen. Gerade
;;prechen ("Nonresponder"). Shaw (1977) diese Patienten werden nur selten adaquat
;;chliel3lich versteht unter therapieresistenten behandelt und weisen eine hohe Suizidge-
Depressionen diejenigen, die weder auf tri- fiihrdung auf (Laux 1986). Auf die Gefahr
lyklische Antidepressiva, Elektrokonvul- der Entwicklung von depressiven Syndro-
sionsbehandlung oder Monoaminoxydase- men bei chronischer Einnahme von Ben-
hemmer ansprechen. zodiazepinen wei sen u. a. Beckmann u. Haas
Woggon (1987) weist darauf hin, daB Unter- (1984) hin.
mchungen an verschiedenen Patientenstich- Einen Uberblick iiber die wichtigsten Phar-
proben in der Regel zu verschiedenen Pro- maka und Krankheitsbilder, bei denen das
lentsatzen therapieresistenter Patienten kom- Auftreten depressiver Syndrome in Betracht
men, selbst wenn die gleiche Definition fUr zu ziehen ist, geben Tabelle 1 (pharmakoge-
Therapieresistenz verwendet wird. Griinde ne Depressionen) und Tabelle 2 (somatogene
dafUr wiirden nicht nur in der unterschiedli- Depressionen).
chen Behandlungstechnik, sondem auch in
der verschiedenen Prognose unterschiedli- MangeJnde Compliance
cher Patientenpopulationen liegen. Patienten nehmen einen gewichtigen EinfluB
auf den Behandlungsverlauf,' insbesondere
bei Behandlung mit Psychopharmaka. Sie
tun dies, indem sie erst gar nicht eine erfor-
Ursachen der Therapieresistenz derliche Therapie beginnen, sie zu friih been-
den oder Therapievorschriften nicht entspre-
Als Ursachen fUr den ausbleibenden Be- chend in die Tat umsetzen, sei es, indem sie
handlungserfolg von Depressionen konnen verordnete Medikamente weglassen, sie mit
die folgenden aufgefUhrt werden: der falschen Indikation, der falschen Dosie-
30 Die Therapie der ..therapieresistenten" Depression

Tabelle 1. Pharmakogene Depressionen (aus Laux 1986)


1. Antihypertensiva 5. Thberkulostatika, Antibiotika, Zytostatika, Anti-
Reserpin mykotika
Alpha-Methyl-Dopa INH Tetrazykline
Clonidin Sulfonamide Streptomycin
Betablocker Nalidixinsaure Nitrofurantoin
Prazosin Vinblastin Metronidazol
Hydralazin Griseofulvin
Guanethidin 6. Ophthalmologika
2. Antiparkinsonmittel und Muskelrelaxanzien Azetazolamid
L-Dopa 7. Antiepileptika
Amantadin Hydantoine
Baclofen Sukzinimide
Bromocriptin Clonazepam
3. Steroidhormone 8. Kardiaka
Glukokortikoide Digitalis (?)
Gestagene Procainamid
Danazol Lidocain
4. Antirheumatika, Analgetika 9. Psychopharmaka
Indometacin Neuroleptika
Gold Lithium (?)
Chloroquin Barbiturate
Phenazetin Disulfiram
Phenylbutazon Amphetamin-Entzug
Pizotifen Benzodiazepin-Langzeiteinnahme (?)
Methysergid
Ibuprofen
Opiate

rung oder zum falschen Zeitpunkt einneh- Einbezug der AngehOrigen und nahen Be-
men bzw. mit anderen nichtverordneten Me- zugspersonen (Woggon 1987).
dikamenten kombinieren (Blackwell 1976).
Dafiir konnen Nebenwirkungen verantwort- Inadiiquate Behandlung
lich sein, aber auch eine prinzipiell negative Michel (1986) und Modestin (1987) stellten
Einstellung gegeniiber Medikamenten allge- in Nachuntersuchungen von schwer depres-
mein oder Psychopharmaka im besonderen. siven Patienten mit Suizidversuchen oder
So waren z. B. nach einer Untersuchung von Suiziden im ambulanten oder stationaren
Linden (1987 a) 46% der in einer Nervenarzt- Bereich fest, daB nur ein kleiner Teil dieser
praxis in eine antidepressive Behandlung Patienten adaquat antidepressiv behandelt
aufgenommenen Patienten Therapieabbre- worden war. Nicht nur die Verordnungsdau-
cher und nur 54% Therapievollender, von er, sondern auch die Dosierung von Antide-
denen wiederum nicht einmal die Hiilfte die pressiva sind haufig inadaquat. Dies trifft
verordneten Medikamente regelmaBig einge- nicht nur auf ambulante, sondern auch auf
nommen hatte. EinfluBfaktoren auf die stationare Behandlungen zu. Antidepressiva
Compliance sind im Patienten selbst, im Me- werden haufig in Dosierungen verordnet, die
dikament und auch im behandelnden Arzt deutlich kleiner sind als die yom Hersteller
zu suchen (Laux 1983). Eine Verbesserung empfohlenen (Keller et at. 1982; Schatzberg
der Compliance ist am ehesten durch Inten- et at. 1983). Untersuchungen an groBeren Pa-
sivierung von Information und AufkUirung tientenstichproben mit sog. therapieresisten-
durch den Arzt zu erreichen, am besten unter ten depressiven Syndromen haben ergeben,
Die Therapie der "therapieresistenten" Depression 31

Tabelle 2. Somatogene Depressionen (aus Laux 1983)


1. Neurologie 5. Nephrologie
Zervikalsyndrom Chronische (Pyelo-)Nephritis
Epilepsie Dialysepatienten
Hirntumor Prostataadenom
Hirnarteriosklerose 6. Kollagenosen, 1rnrnunopathien
Hirnatrophie Lupus erythematodes
Hirntraumen Panarteriitis nodosa
Arteriitis temporalis Rheumatismus
M. Parkinson Polymyalgia rheumatica
MS
ALS 7. Stoffwechselkrankheiten
Myasthenie Anamie
Funikulare Myelose Porphyrie
"Algogenes Psychosyndrom" Hamochromatose
"Symptomatische Zyklothymie" Hypoglykamie
FSME (Enzephalitis) M.Gaucher
2. Endokrinologie 8. Infektionskrankheiten
Hypo-/Hyperthyreose Lues
Riesenzellthyreoiditis (Lung en-)Tbc
Hypo-/Hyperparathyreoidismus Bruzellose
HVL-Insuffizienz Toxoplasmose
M.Addison Sarkoidose
M.Cushing 9. Intoxikationen
Phaochromozytom Chron. Hg-/CO-Intoxikation
Akromegalie Alkoholismus
3. Kardiologie 10. Gyniikologie
Vitien (ASD, VSD, Mitralstenose) Pramenstruelles Syndrom
Essentielle Hypertonie Klimakterium
Positionshypotonie 11. Radiologie/Chirurgie
Funkt. kardiovaskulare StOrung "Strahlenkater"
4. Gastroenterologie Post-Op
Reizkolon 12. Turnoren
Ileitis terminalis Chronische Leukosen
Colitis ulcerosa Pankreaskarzinom
Virushepatitis Bronchialkarzinom
Leberzirrhose Ovarialkarzinom
M. Meulengracht
Sprue
Encephalopathia pancreatica

daB 30-80% inadaquate Dosierungen erhal- nerseits durch Interaktionen von Antidepres-
ten hatten. Wurden so1che Patienten an- siva mit anderen Substanzen, andererseits
schlieBend mit adaquaten Dosierungen be- durch Stoffwechselvarianten bedingt sein.
handelt, so zeigten 50% einen positiven Antidepressiva interagieren mit den verschie-
Behandlungserfolg (Quitkin 1985). densten Substanzen, die wichtigsten Wechsel-
wirkungen sind in Tabelle 3 dargestellt. Was
Wechselwirkungen und Stoffwechselvarianten Stoffwechselvarianten als Ursache fUr eine
Woggon (1987) weist darauf hin, daB auch Therapieresistenz anbetrifft, so weist Helm-
bei adaquater Dosierung und Behandlungs- chen (1980) auf die Moglichkeit eines Wir-
dauer einige Patienten auf eine antidepressi- kungsverlusts der Antidepressiva durch En-
ve Therapie nicht ansprechen. Dies konne ei- zyminduktion und Toleranzentwicklung hin.
32 Die Therapie der "therapieresistenten" Depression

Tabelle 3. Wechselwirkungen mit trizyklischen Antidepressiva (aus Schmauss 1986)


Medikament Wechselwirkung mit Klinischer Effekt
Antidepressiva 1. Antihypertensiva (Reserpin, Cloni- Abschwachende Wirkung, Verstar-
(z. B. Amitriptylin, Clo- din, Alpha-Methyldopa, Guanethi- kung der Sedierung oder Orthostase
mipramin, Desipramin) din)
2. Alkohol, Sedativa (Hypnotika, Verstarkung der Sedierung
Tranquilizer), Antihistaminika Abschwachung der Antidepressiva (?)
(Promethazin u. a.)
3. Anticholinergika Verstarkung: peripher: Darm- und
Blasenatonie, zentral: Delir, Koma
4. MAO-Inh., Methylphenidat Gefahr hypertensiver Krisen, Verstar-
kung von Nebenwirkungen
5. Antikoagulanzien Verstarkung von Antikoagulanzien-
wirkung
6. Phenylbutazon Abschwachung des Antirheumati-
kums
7. Antazida Abschwachung der Antidepressiva
8. Orale Antikonzeptiva Abschwachung der Antidepressiva

Psychologische ond Personlichkeitsfaktoren 1982). Daraus ist zu folgern, daB der Partner
Bielski u. Friedel fanden 1976 bei der Durch- haufig in eine antidepressive Therapie mit-
sicht einer Reihe prospektiver kontrollierter einbezogen werden muB (Linden 1979; Lin-
Studien, daB "neurotische", hypochondri- den 1987b). Poldinger et al. (1982) weisen
sche und hysterische Personlichkeitsziige mit auf die Bedeutung hin, sowohl den Patienten
einer ungeniigenden antidepressiven Wirk- wie auch seine Angehorigen ausreichend
samkeit korreliert waren, wahrend sich vor iiber die depressive Erkrankung zu informie-
allem die Diagnose einer endogenen Depres- ren und die Prognose und den Behandlungs-
sion als ein Pradiktor fUr ein giinstiges An- verlauf darzulegen. Fehler im Umgang mit
sprechen auf trizyklische Antidepressiva er- depressiven Menschen und deren Angehori-
wies. Neben einer konstitutionellen Pradis- gen konnen die somatische Therapie negativ
position spielen hiiufig auch spezifische psy- beeinflussen und auf diese Weise eine Thera-
chodynamische Konstellationen eine Rolle. pieresistenz mitbewirken.
So kann den Kranken beispielsweise sein Achte (1974) und Reimer (1977) betonen
iibersteigertes bzw. iiberempfindliches Wert- schlieBlich den EinfluB sozialer Faktoren bei
system davon abhalten, gewisse personliche der Entwicklung einer Therapieresistenz.
Eigenschaften und Verhaltensweisen zu ak-
zeptieren (Faust et al. 1986).
Haufig zeigt sich, daB bereits die Partner-
wahl Depressiver durch die psychische Er- Behandlnngsmoglichkeitell
krankung mitbeeinfluBt war. Das Kommuni- der Therapieresistenz
kationsmuster des Partners ist haufig depres-
sionsspezifisch, es ist gefUhlsbetonter, ge- Die somatischen Behandlungsmoglichkeiten
spannter und selbstbezogener. Die Bezie- therapieresistenter Depressionen sind u. a. in
hung ist komplementar, meist ist der Depres- Arbeiten von Kelly (1974), Kielholz et al.
sive in der regressiven Position und der (1978), Laux (1983, 1986), Helmchen (1980),
Partner eher progressiv-dynamisch (Hell Shaw (1977), Faust (1986) und Woggon
Die Therapie der "therapieresistenten" Depression 33

Tabelle 4. Behandlungsmoglichkeiten "therapie- gezeigt worden, daB sowohl Imipramin als


resistenter" Depressionen auch Amitriptylin in Dosen bis und auch
1. Absetzversuch von Antidepressiva iiber 300 mg gut vertragen werden (Raskin
2. Hochdosierung von Antidepressiva 1974). Schuckit u. Feighner (1972) berichten
3. Antidepressive Infusionstherapie iiber 40 Patienten, die iiber langere Zeit
4. Antidepressiva + Schlafentzug
500 mg trizyklische Antidepressiva erhalten
5. MAO-Hemmer
6. Serotoninvorstufen hatten, ohne daB sie wegen Nebeneffekten
7. Kombinationstherapien aus der Studie hatten herausgenommen wer-
a) TCA+MAO-Hemmer den miissen. Quitkin (1985) vertritt die An-
b) TCA+Lithium sicht, daB Patienten nicht als resistent auf
c) TCA+T3
d) TCA + Neuroleptika
Antidepressiva bezeichnet werden sollten,
e) TCA (MAO-Hemmer) + Serotoninvorstufen bevor sie nicht mit Dosierungen entspre-
8. Elektrokrampftherapie chend 300 mg Imipramin taglich behandelt
worden sind.

Antidepressive Infusionstherapie
(1987) iibersichtlich zusammengefaBt. 1m Verschiedene Antidepressiva (z. B. Amitrip-
folgenden sollen die wichtigsten dargestellt tylin, Clomipramin, Dibenzepin, Doxepin,
werden (Tabelle 4). Maprotilin, Trazodon und Trimipramin)
konnen zur intravenosen Infusionstherapie
Absetzversuch verwendet werden. Als InfusionslOsung wird
Laux (1983, 1986) schUigt vor, zunachst einen physiologische KochsalzlOsung oder isotoni-
Absetzversuch zu machen, da im Rahmen sche GlukoselOsung verwendet. Die empfoh-
der "modemen Multimorbiditat und Mehr- lene Infusionsdauer ist verschieden, sie liegt
fachtherapie" pharmakogene Depressionen zwischen 90 und 240 min. Verschiedene Au-
relativ haufig geworden sind und die Stel- toren, u. a. Kielholz et al. (1978), Kielholz u.
lung der richtigen Diagnose durch medika- Adams (1982), Laux (1982, 1983), Poldinger
mentOse Vorbehandlung oft erschwert wird. et al. (1982) haben ihre positiven Behand-
Sodann sollte die Frage der Indikation einer lungs ergebnisse mit einer antidepressiven In-
medikamentOsen Depressionsbehandlung fusionstherapie berichtet. Kielholz u. Adams
kritisch iiberpriift werden. (1982) sehen die moglichen Vorteile einer
Infusionstherapie in pharmakokinetischen
Hochdosierung von Antidepressiva Faktoren, einer sicheren Compliance, einem
Sprechen Patienten auf eine adaquate Anti- schnellen Wirkungseintritt und Therapieer-
depressivadosierung (entsprechend 150 mg folg sowie in psychologischen Faktoren.
Imipramin taglich) nicht an, so ist eine Stei- Es ist nach wie vor umstritten, ob bei intrave-
gerung der Dosierung auf Tagesdosen ent- noser Verabreichung eines Antidepressivums
sprechend 150-300 mg Imipramin gerecht- eine bessere Wirksamkeit zu erzielen ist als
fertigt. Eine Reihe von klinischen Studien bei oraler Gabe. Die meisten bisher durchge-
der letzten Zeit haben Zweifel dariiber ent- fiihrten Doppelblindstudien zeigen weder ei-
stehen lassen, daB die iiblichen oralen Tages- ne therapeutische Uberlegenheit noch phar-
dosen von z. B. 150 mg Imipramin stets aus- makokinetische Vorteile einer Infusionsthe-
reich end sind. Es ist daran zu denken, daB rapie iiber eine orale antidepressive Thera-
die Resorption und/oder der spezifische pie.
Metabolismus einzelner Patienten einen aus-
reichenden Blutspiegel bzw. eine ausreichen- Antidepressiva und Schlafentzug
de Konzentration der Wirksubstanz am Re- Der Einsatz von Schlafentzug wird in einem
zeptor verhindem konnen. AuBerdem ist anderen Kapitel dieses Bandes dargestellt (s.
34 Die Therapie der "therapieresistenten" Depression

S. 20 f.). Nach der ersten zusammenfassenden Kombinationstherapie trizyklischer Antide-


Darstellung (Pflug u. Tolle 1971) wurde pressiva mit anderen Psychopharmaka. In ei-
durch eine ganze Reihe weiterer Studien der ner Ubersichtsarbeit stellten Stem u. Men-
therapeutische Effekt des Schlafentzugs be- dels (1981) verschiedene Kombinationsthera-
sHitigt (Rudolf u. Tolle 1978; Philipp 1978; pien in der Behandlung therapieresistenter
Hihndrich 1981). Die Kombination von Depressionen dar: trizyklische Antidepressi-
Schlafentzug mit trizyklischen Antidepressi- va und Monoaminoxydasehemmer, trizykli-
va scheint dem Schlafentzug als Einzelver- sche Antidepressiva und Schilddriisenhor-
fahren noch iiberlegen zu sein (Loosen et al. mone (Trijodthyronin), trizyklische Antide-
1976; Dessauer et al. 1985). pressiva und Lithium, trizyklische Antide-
pressiva und Methylphenidat, trizyklische
Monoaminoxydasehemmer Antidepressiva und Reserpin, trizyklische
Monoaminoxydasehemmer haben in der Be- Antidepressiva und Neuroleptika, trizykli-
handlung depressiver Syndrome ihren gesi- sche Antidepressiva und L-Tryptophan.
cherten Platz. Sie werden besonders haufig Von den aufgefiihrten Kombinationsmog-
in der Behandlung atypischer Depressionen lichkeiten sind vor allem die folgenden bei
eingesetzt (Pare 1985; Quitkin et al. 1979; der Behandlung therapieresistenter Depres-
Tollefson 1983; White u. Simpson 1985). sionen in Betracht zu ziehen:
Nach Nies (1984) sind atypische Depressio-
nen vor allem durch eine starke Angstsym- Trizyklische Antidepressiva und Monoamin-
ptomatik, einen weniger ausgepragten phasi- oxydasehemmer
schen Verlauf, eine fehlende oder umgekehr- Die Kombination trizyklischer Antidepressi-
te Tagesrhythmik, eine starke Reizbarkeit, va mit Monoaminoxydasehemmern ist in
vermehrtes Schlafbediirfnis, Appetit- und den letzten lahren in bezug auf ihre thera-
Gewichtszunahme sowie starke neurotische peutische Wirksamkeit und das Auftreten
und reaktive Ziige gekennzeichnet. Neben von Nebenwirkungen haufig kontrovers dis-
den atypischen Depressionen geJten auch die kutiert worden. Theoretische Uberlegungen
therapieresistenten Depressionen als wichti- lassen daran denken, daB eine derartige
ges Einsatzgebiet fiir Monoaminoxydase- Kombinationsbehandlung zu h1iufigeren,
hemmer (Pare 1985; Tollefson 1983). schnelleren und ausgepragteren Besserungen
Serotoninvorstufen in der Behandlung therapieresistenter de-
Van Praag et al. (1974) und van Praag (1981) pressiver Syndrome fiihrt als eine Monothe-
berichteten iiber gute Erfolge in der Behand- rapie. Goldberg u. Thornton (1978), Sethna
lung therapieresistenter und chronifizierter (1974), Winston (1971) und Schmauss et al.
Depressionen mit L- und 5-HT-Tryptophan. (1986) haben darauf hingewiesen, daB unter
Diese Befunde konnten von anderen For- einer Kombinationsbehandlung bei einer
schergruppen nicht bestatigt werden (Uber- Reihe von Patienten, die auf eine antidepres-
sicht bei Beckmann u. Kasper 1983). sive Monotherapie nicht ansprachen, eine
Vor allem die Behandlung mit L-Tryptophan deutliche und durchgreifende Besserung er-
ist wegen der schlechten Hirngangigkeit be- zielt werden konnte. White et al. (1980), Da-
sonders schwierig, weshalb verschiedene vidson et al. (1978), Young et al. (1979), Ra-
Kombinationen, u. a. mit Pyridoxin, Niko- zani et al. (1983) und Schmauss et al. (1986)
tinamid und Allopurinol versucht wurden geben an, daB eine derartige Kombinations-
(Ubersicht bei Young et al. 1981). behandlung - unter bestimmten Kautelen
durchgefiihrt - auch sicher erscheint und mit
Kombinationstherapien Ausnahme einer Kombination von selekti-
Eine mogliche Behandlungsstrategie thera- yen Serotonin wiederaufnahmehemmenden
pieresistenter Depressionen liegt in der Substanzen mit Monoaminoxydasehemmern
Die Therapie der "therapieresistenten" Depression 35

(Marley u. Wozniak 1983; von Oefele et al. pressionen verstarken (Coppen 1963; Glass-
1986; Lader 1983) auch zu keinem gehauften man u. Platman 1969). Walinder et al. (1976)
Auftreten von unerwlinschten Arzneimittel- und van Praag et al. (1974) berichteten iiber
wirkungen fiihrt. einen positiven therapeutischen Effekt einer
Kombination von trizyklischen Antidepressi-
Trizyklische Antidepressiva und Lithium va und Tryptophan, wahrend andere Auto-
Uber die Therapieerfolge mit Lithium liegen ren (Pare 1963; Shaw et al. 1972) dies nicht
einzelne Arbeiten vor (Lingjaerde et al. bestatigen konnten.
1974); die Erfolge von Lithium in der Kom-
bination mit trizyklischen Antidepressiva in Elektrokrampftherapie
der Behandlung therapieresistenter Depres- Die Elektrokrampftherapie stellt in der Be-
sionen sind jedoch weiterhin umstritten handlung therapieresistenter Depressionen
(Ubersicht bei SchOlderie u. Greil 1986). haufig ein erfolgversprechendes Behand-
lungsverfahren dar (Fink 1980; Ottosson
Trizyklische Antidepressiva und Schilddrii- 1987). Nach Sauer u. Lauter (1987b) ist die
senhormon (T3) Elektrokrampfbehandlung als Therapie der
Auch bei euthyreoten Patienten wurden ra- zweiten Wahl bei depressiven Syndromen
sche Besserungen von therapieresistenten angezeigt, die durch medikamentose Be-
Depressionen durch Zugabe von 25-50!!g handlung nicht ausreichend gebessert wer-
T3 (L-Trijodthyronin) taglich zu trizyklischen den konnten. Eine iibersichtliche Darstel-
Antidepressiva berichtet (Goodwin 1982; lung von Wirksamkeit, Nebenwirkungen, In-
Schwarcz et al. 1984; Targum et al. 1984). dikation, Kontraindikation und therapeuti-
Bisher liegen etwa 10 offene und 10 kontrol- schen Techniken der Elektrokrampftherapie
lierte Studien vor. In diesen Studien zeigen geben Sauer u. Lauter (1987a, b).
65% der therapieresistenten depressiven Pati-
enten eine Besserung ihres psychischen Be-
findens auf die zusatzliche Gabe von T3 zu
einem trizyklischen Antidepressivum. Zusammenfassung

Trizyklische Antidepressiva und Neurolepti- Trotz aller Fortschritte in der Depressionsbe-


ka handlung bleiben - je nach Definition des
Etwa 70% aller wahnhaften Depressionen, Begriffs - 10-30% aller behandelten Depre-
die keine therapeutische Besserung auf tri- sionen "therapieresistent". Nach Abklarung
zyklische Antidepressiva ergeben, zeigen ei- moglicher Ursachen (falsche Diagnose, man-
nen guten therapeutischen Response auf ei- gelnde Compliance, inadaquate Behandlung,
ne zusatzliche Medikation mit Neuroleptika. Medikamentenwechselwirkungen, psycholo-
Abgesehen von wahnhaften Depressionen gische Faktoren) stehen eine Reihe verschie-
scheint die Kombination von Neuroleptika dener Behandlungsmoglichkeiten zur Verfii-
mit Antidepressiva in der Behandlung thera- gung. Neben der Kenntnis der Wirksamkeit
pieresistenter Depressionen allerdings keine ist aber auch eine genaue Kenntnis der Ne-
wesentlichen Vorteile zu zeigen (Moller et al. benwirkungen und Kontraindikationen die-
1984; Moller et al. 1986). ser Behandlungsmoglichkeiten erforderlich.
Nur unter genauer Abwagung von Nutzen
Trizyklische Antidepressiva oder Monoamin- und Risiko ist eine auf den einzelnen Patien-
oxydasehemmer und Serotoninvorstufen ten abgestimmte optimale Behandlung einer
L-Tryptophan soli in einer Dosierung von therapieresistenten Depression moglich.
3-15 g taglich die Wirkung der Monoamin-
oxydasehemmer bei therapieresistenten De-
36 Die Therapie der "therapieresistenten" Depression

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S 273-326
tur zunachst der erste Schritt ist, der bei Pati-
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trolled trial of trimipramine, monoamine oxi- bestimmtes Antidepressivum nicht anspre-
dase inhibitors, and combined treatment in de- chen. Auch bin ich der Meinung, daB der
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therapie durchfUhren konnte.
Ich gebe Ihnen recht, daB bestimmte Kombi-
nationstherapien zumindest in der Hand des
Diskussiou niedergelassenen Nervenarztes bleiben soll-
ten, und dazu wilrde ich auch, sicherlich die
Beck: Ich zweifle keineswegs die Ergebnisse Kombination von trizyklischen Antidepressi-
an, die in diesem ganzen von Ihnen darge- va mit MAO-Hemmem rechnen. Was die
stellten Arsenal an Kombinationsmoglich- Kombination von trizyklischen Antidepressi-
keiten gefunden worden sind. Ich meine va und Schilddriisenhormonen anbetrifft,
aber, daB man unter den Belangen des nie- bin ich anderer Meinung. Ich glaube, daB
dergelassenen Arztes diskutieren sollte, was auch ein niedergelassener Arzt diese Kombi-
tatsachlich fUr die Praxis empfohlen werden nation adaquat durchfUhren konnte. Dar-
Die Therapie der "therapieresistenten" Depression 39

tiber hinaus halte ich eine Kombination von destens 4 Wochen in ausreichender Dosie-
trizyklischen Antidepressiva mit Tryptophan rung - auch unter ambulanten Bedingungen
bei niedergelassenen Nicht-Nervenarzten fiir bis zu 150 mg - verabreicht werden.
durchfUhrbar. Dies ware eine Kombinations- Erst danach sollten Kombinationsmoglich-
moglichkeit, die mir noch als relativ sicher keiten in Erwagung gezogen werden.
erscheint.
Worz: Wenn ein depressives Syndrom auf
ein trizyklisches Antidepressivum nieht rea-
Kissling: Ich mochte noch einmal betonen,
giert, ist es naheliegend, risikoarme Kombi-
daf3 haufig keine echten Therapieversager
nationsmoglichkeiten zu empfehlen, wie z. B.
vorliegen, sondem lediglich eine inadaquate
zwei trizyklische Antidepressiva oder die zu-
Behandlung. Auch heute werden trizyklische
satzliche Gabe von L-Tryptophan. Meine
Antidepressiva leider haufig unterdosiert
Frage hierzu heif3t, welche Kombinationen
oder das Praparat wird nach Eintreten einer
sind der Monotherapie wissenschaftlich er-
Besserung zu friih wieder abgesetzt. Haufig
wiesen iiberlegen? Was kann man den AlIge-
wird yom Praktiker ein Antidepressivum
meinarzten empfehlen?
auch zu lange weitergegeben, bis auf ein an-
deres Praparat gewechselt wird. Auch beim Schmauss: Was die Kombination zweier An-
Praparatewechsel wird oft nieht beachtet, ein tidepressiva anbetrifft, so gibt es bisher - so-
Antidepressivum mit einem anderen Wirk- weit ich weif3 - keine sorgfaltig durchgefUhr-
spektrum bzw. einer anderen pharmakologi- te Doppelblindstudie, die die Uberlegenheit
schen Struktur einzusetzen. Eine wichtige der Kombinationstherapie gegeniiber der
auch beim Praktiker durchfUhrbare Strategie Monotherapie bewiesen hat. Eine solche
bei therapieresistenten Depressionen ist Uberlegenheit wiirde ich auch yom pharma-
m. E. die Kombination mit Lithium. Hin- kologischen Standpunkt her nicht erwarten.
sichtlich der Kombination mit einem Schild- Ich halte es fUr wenig sinnvoll, zwei Substan-
driisenhormon vertrete ich ebenfalls die Auf- zen miteinander zu kombinieren, die im Or-
fassung von Herro Schmauss, daf3 sie auch ganismus durch Demethylierung zu aktiven
fUr die Praxis des Allgemeinarztes empfoh- Desmethylmetaboliten verstoffwechselt wer-
len werden kann. Das T3 wird ja nur iiber den (z. B. Amitriptylin in Nortriptylin, Imi-
2-3 Wochen und in einer niedrigen Dosis pramin in Desmethylimipramin oder Clomi-
von 25 l!g gegeben, so daf3 ich glaube, daf3 pramin in Desmethylclomipramin). Damit
hier keine nennenswerten Nebenwirkungen liegen nach Gabe eines trizyklischen Antide-
auftreten. pressivums im Serum schon zwei Substanzen
vor, die sowohl das noradrenerge als auch
Schmauss: Es ist sieher sehr wichtig, bei je- das serotonerge System beeinflussen.
dem Patienten, der auf eine Antidepressiva- Ich wiirde aufgrund dieser Uberlegung nicht
behandlung nicht anspricht, eine Ursachen- erwarten, daf3 in einer Studie eine derartige
forschung zu betreiben und abzuklaren, ob Uberlegenheit der Kombination tiber die
die Dosierung hoch genug und die Behand- Monotherapie gefunden wiirde.
lungsdauer lang genug war. Auch sollte noch Die Kombination von Antidepressiva mit
einmal die Diagnose iiberdacht und ggf. Tryptophan oder 5-Hydroxy-Tryptophan ist
auch nach psychologischen Faktoren ge- von etlichen Autoren als nicht wirksamer im
fahndet werden, die zu einem Fortbestehen Vergleich zur Monotherapie angesehen wor-
des depressiven Syndroms fUhren konnten, den; in einigen neueren Arbeiten wird aller-
und alle Moglichkeiten ausgeschopft wer- dings tiber eine hohere Wirksamkeit dieser
den, die Compliance zu iiberpriifen. Bevor Kombination berichtet (Praag et al. 1974b;
ein trizyklisches Antidepressivum wegen Un- Walinder et al. 1976, s. S.35).
wirksamkeit abgesetzt wird, soll es m. E. min- Es gibt unter all diesen Kombinationsmog-
40 Die Therapie der "therapieresistenten" Depression

lichkeiten m. E. keine Therapie, die in einer setzen. Wenn man diesen psychologischen
geniigenden Anzahl VOn Doppelblindstudien Hintergrund in solchen Fiillen nicht eben-
als deutlich oder eindeutig iiberlegen angese- falls mit einbezieht, habe ich die BefUrch-
hen werden kann. Nach dem bisherigen tung, daB man die Psychopharmaka auch
Kenntnisstand scheint mir jedoch die Kom- iiberstrapaziert, indem man immer wieder
bination von trizyklischen Antidepressiva neue Variationen an Kombinationsmoglich-
mit MAO-Hemmern noch am besten zu wir- keiten durchzufUhren versucht und der Pati-
ken. Ebenfalls scheint eine Kombination mit ent seine Mitarbeit versagt.
Lithium und dem T3 wirksamer als die Mo-
notherapie zu sein, so daB man nur diese Maier: Wiirden Sie es zur Feststellung der
drei Kombinationen, die sich als die effIzien- Therapieresistenz fUr notwendig erachten, ei-
testen erwiesen haben, empfehlen konnte. ne Plasmaspiegelkontrolle durchzufUhren?
Leider muB man unter diesen Kombinatio-
nen mit den meisten Nebenwirkungen rech- Schmauss: Bevor weitere MaBnahmen ergrif-
nen, so daB sie deshalb fUr die Praxis nur be- fen werden, sollten in ausgewahlten Fallen
dingt geeignet sind. sicherlich Plasmaspiegelbestimmungen
durchgefUhrt werden. Es gibt ja inzwischen
Riither: Sie wiirden also diese Kombination viele Labors, die trizyklische Antidepressiva
fUr den praktischen Arzt nicht empfehlen? im Plasma analysieren konnen.

Schmauss: Die Kombination trizyklischer Maier: Nach Ihrer Empfehlung sollte man
Antidepressiva mit MAO-Hemmern wiirde ein Antidepressivum wechseln, wenn der Pa-
ich fUr die Praxis nicht empfehlen. tient nach 4 Wochen nicht auf die Behand-
lung angesprochen hat. Insbesondere die
Gotze: Ich mochte noch einmal darauf hin- New Yorker Gruppe urn Quitkin empfiehlt,
weisen, daB sich hinter einer sog. "therapie- daB es unbedingt notwendig ist, 6 Wochen
resistenten Depression" auch eine chroni- bis zur Entscheidung iiber einen Response
sche Depression verbergen kann. Dariiber oder Non-Response verstreichen zu lassen.
hinaus will ich noch einmal den VOn Herrn In einer neueren Arbeit wird sogar eine
Schmauss erwiihnten Aspekt der psychologi- 12wochige Behandlung empfohlen, bis auf
schen Faktoren, die eine Depression unter- ein anderes Antidepressivum umgestellt wer-
halten konnen, naher beleuchten. Wir haben den sollte. Welche Erfahrungen haben Sie
in letzter Zeit viele Frauen erlebt, die Unserer hierzu gemacht?
Meinung nach pharmakologisch gut einge-
stellt waren, die jedoch auf die psychophar- Schmauss: Ich wiirde vorschlagen, daB Pati-
makologische Behandlung nicht angespro- enten 4-6 Wochen behandelt werden sollten,
chen haben. Bei diesen Patientinnen lagen und ich wiirde aus den Ergebnissen, die Herr
eine Reihe von psychologischen bzw. psy- Laakmann aus unserer Klinik in Ambulant-
chosozialen Faktoren vor, die sich aus der studien gewonnen hat [Laakmann, G.,
Familiensituation, aus situativen Bedingun- Blaschke, D., Hippius, H., Messerer, D.
gen am Arbeitsplatz oder auch aus personli- (1986) Wirksamkeits- und Vertraglichkeits-
chen Ressourcen ergeben haben und die es vergleich von Alprazolam gegen Amitriptylin
fUr den Patienten iiberhaupt nicht "lohnend" bei der Behandlung von depressiven Patien-
machten, aus dem depressiven Rollenverhal- ten in der Praxis des niedergelassenen AlIge-
ten herauszukommen und die Krankheit auf- mein- und Nervenarztes. In: Hippius, H. et
zugeben. Es ist immer wieder erstaunlich, al. (Hrsg.), Benzodiazepine - Riickblick und
welche Kraft aufgebracht wird, urn sich ge- Ausblick. Springer, Berlin Heidelberg New
gen die Psychopharmakawirkung durchzu- York Tokyo, S.139-147], gerade bei ambu-
Die Therapie der "therapieresistenten" Depression 41

lanten Patienten, eher 6 Wochen behandeln, Beck: Wir haben in der Vergangenheit ver-
urn fiber die Effizienz des Antidepressivums schiedentlich in kontrollierten Studien ver-
entscheiden zu konnen. sucht - auch im Vergleich der Infusion zur
oralen Gabe -, eine Beziehung herzustellen
Kissling: Zu den Untersuchungen der Ar- zwischen den gefundenen Plasmaspiegeln
beitsgruppe von Quitkin ist zu sagen, daB in von Doxepin und Desmethyldoxepin und
diese Studien ambulante und leichter depres- der therapeutischen Wirkung. Es ist uns
sive Patienten einbezogen wurden. Ich glau- nicht gelungen, eine entsprechende Korrela-
be, daB es fUr die endogene Depression nicht tion zu finden, so daB wir aufgrund dieser
sinnvoll ist, 6-12 Wochen das gleiche Anti- Ergebnisse Plasmaspiegelbestimmungen nur
depressivum zu geben. zur Compliancekontrolle empfehlen konnen.
1st es Ihrer Meinung nach moglich, zu sagen,
Maier: In einigen Arbeiten fiber die positive daB ein bestimmter Spiegel ein eindeutiges
Wirkung einer zusatzlichen Gabe von Lithi- Indiz der Unterdosierung und damit logi-
um wird berichtet, daB sich in der Regel scherweise kausal verknfipft mit der Thera-
schon innerhalb der ersten 2-3 Tage ein Re- pieresistenz ist oder ist es wirklich nur so,
sponse einstellt; innerhalb dieser kurzen daB man damit fiberpmfen kann, ob der Pa-
Zeitspanne kann also festgestellt werden, ob tient compliant war im Sinne der Medika-
ein Patient auf diese Kombinationstherapie menteneinnahme?
reagiert oder nicht. Decken sich diese Beob-
Schmauss: Es liegen Hunderte von Studien
achtungen mit Ihrer Erfahrung? Wenn dieser
vor, in denen versucht wurde, eine Korrela-
Effekt tatsachlich in dieser Weise eintreten
tion zwischen dem therapeutischen Erfolg
wiirde, konnte man die Wirksamkeit dieser
und dem Plasmaspiegel zu finden. Nach den
Kombinationstherapie innerhalb sehr kurzer
Ergebnissen dieser Untersuchungen muB
Zeit pmfen, so daB man diese Kombina-
man eindeutig sagen, daB es nicht moglich
tionstherapie als Methode der ersten Wahl
ist, einen Zusammenhang zwischen thera-
empfehlen konnte.
peutischer Besserung und Plasmaspiegel her-
zustellen. Ich glaube jedoch schon, daB man
Kissling: Wir haben zu dieser Frage etwa
anhand des Plasmaspiegels in der Lage ist,
60 Studien analysiert [Kissling, W. (1986)
zumindest eine Aussage damber zu treffen,
Lithium as an Antidepressant. Int. 1. Neu-
ob der Patient nun wirklich zu niedrig do-
rosc.31 (1-4) 120; Kissling, W. (1988) Lithi-
siert ist bzw. daB sich Nebenwirkungen
um als akut wirksames Antidepressivum. In
durch sehr hohe Konzentrationen erklaren
Vorbereitung]. Darunter waren auch einige
lassen. DaB es eine exakte Dosis-Wirkungs-
sehr sorgfaltig durchgefUhrte Studien einer
Relation im Sinne eines therapeutischen
kanadischen Arbeitsgruppe [de Montigny, C.
Fensters gibt, kann man sicherlich heutzuta-
et al. (1983) Lithium Carbonate in Tricyclic
ge nicht mehr befUrworten. Bei uns in der
Antidepressant - Resistant Unipolar Depres-
Klinik geben wir die Plasmaspiegelgrenze
sion. Arch. Gen. Psychiatry 40, 1327-1334],
fUr den Beginn des therapeutischen Berei-
die dies en Effekt eines sehr raschen Wir-
ches mit 50 ng fUr die Muttersubstanz (+ak-
kungseintrittes beobachtet haben. Wurde Li-
tiver Metabolit: 100 ng) an; bei niedrigeren
thium wieder abgesetzt, kam es bei dies en
Konzentrationen liegt wahrscheinlich eine
Patienten zu einem depressiven Rfickfall.
Unterdosierung vor.
Wenn man aber die Ergebnisse aller 60 Stu-
dien in ihrer Gesamtheit betrachtet, ist die Beck: Gibt es nicht auch Ergebnisse, die bei
Wirklatenz der Kombination mit Lithium Therapieresistenz relativ hohe, ja sogar ex-
vergleichbar mit der Latenz bei den Antide- trem hohe Antidepressiva-Serumspiegel ge-
pressiva, also 1-3 Wochen. zeigt haben?
42 Die Therapie der "therapieresistenten" Depression

Schmauss: Diese Beobachtungen sind durch- Therapieresistenz haben Sie uns einige Defi-
aus gemacht worden, allerdings laBt sich nitionen vorgefUhrt. Meines Erachtens sollte
nach dem vorliegenden Datenmaterial keine man dazu raten, eine Therapieresistenz nicht
eindeutige Aussage treffen, ob eine Thera- nur nach dies en Definitionen zu klassifizie-
pieresistenz hliufig durch eine zu hohe Dosis ren, sondern sich bei diesen Patienten die
induziert wird. Es gibt auch eine Reihe von Miihe zu machen, eine genaue Beschreibung
Mitteilungen, nach denen durch eine Steige- der Vorbehandlungen mit genauer Dosie-
rung der Medikation auf iiber 150 mg hinaus rung und Therapiedauer der letzten 2 Jahre
noch eine zusatzliche therapeutische Wirk- anzufertigen. Haufig ist es mogJich, aus einer
samkeit erzielt wurde. Insofern widerspre- solchen Ubersicht Informationen zu erhal-
chen sich da die bisherigen Literaturanga- ten, welche therapeutischen MaBnahmen
ben. Man kann sicherlich keine einheitlichen noch nicht getroffen worden sind, aber auch
Richtlinien daraus ableiten. Informationen iiber mogliche Ursachen der
Therapieresistenz, wie z. B. eine pharmako-
Hippius: Auch wir haben in umfangreichen gene Depression.
Untersuchungen keine Korre1ation zwischen
Plasmaspiegel und Wirkung gefunden und Schmauss: Zu Ihrer ersten Frage der Be-
sehen heute nur noch einige Indikationen, handlung von langdauernden Depressionen
bei denen wir Antidepressiva-Plasmaspiegel mit kurzen manischen Phasen mochte ich
bestimmen. Hierzu gehOrt die Uberpriifung folgendes sagen: Hier sollte ja die Gabe von
der Compliance sowie grundsatzlich bei the- Antidepressiva moglichst vermieden werden.
rapieresistenten Depressionen. Wir haben Diese Patienten wiirde ich mit einem Medi-
bei therapieresistenten Patienten Beobach- kament behande1n, das in meinem Vortrag
tungen gemacht, daB sie im Plasmaspiegel nicht angefUhrt wurde, mit dem man aber
sehr niedrig Jiegen konnen, obwohl sie z. B. auch in der Depressionsbehandlung re1ativ
150 mg Doxepin erhalten. Die Griinde hier- gute Erfolge erzielt hat, namlich mit Cloza-
fUr sind nicht geklart. pin. Auch ich habe etliche depressive Patien-
Hier ist es sicher gerechtfertigt, die orale Do- ten mit gutem Erfolg mit 25-75 mg Clozapin
sis weiter bis z. B. auf 300 mg zu erhohen. behandelt, wobei ich jedoch darauf hinwei-
Andererseits kann man aber auch bei thera- sen mochte, daB aufgrund des Agranulozy-
pieresistenten Patienten feststellen, daB die toserisikos entsprechende Kautelen - wie sie
Antidepressivakonzentrationen im oberen im Beitrag von Frau Grohmann genannt
Spiegelbereich Jiegen. Ein solcher Befund werden (s. S. 61 f.) - beachtet werden miissen.
ware bei diesen Patienten wenigstens ein Zu der Kombination von trizyklischen Anti-
Hinweis, daB eine weitere Erhohung der Do- depressiva mit Benzodiazepinen gibt es mei-
sis eher nicht gerechtfertigt ist. nes Wissens nach keine Studien, die die anti-
Konnten Sie noch einmal Stellung nehmen, depressive Effektivitat einer derartigen Kom-
wie man bei dieser kleinen Gruppe an thera- binationsbehandlung im Vergleich zur Mo-
pieresistenten Depressionen, die chronisch notherapie bei depressiven Patienten unter-
verlaufen und sehr kurze manische Phasen sucht hatten. Es ist jedoch durchaus vorstell-
haben, vorgehen soli? Auch ist die Kombi- bar, daB z. B. mit dem neueren' Anxiolytikum
nation mit Benzodiazepinen noch nicht an- Alprazolam, dem eine gewisse antidepressive
gesprochen worden. Wenn auch diese Kom- Wirksamkeit nachgesagt wird, in der Kombi-
bination bisher zu wenig untersucht wurde, nation mit einem Antidepressivum ein zusatz-
gibt es doch einige klinische Erfahrungen, licher antidepressiver Effekt zu erzielen ware.
daB man in dieses Spektrum an Kombina- Ich se1bst habe allerdings keine Erfahrungen
tionsmoglichkeiten evtl. auch die Benzodia- und auch in der Literatur bisher keine dies-
zepine miteinbeziehen soil. Beziiglich der beziiglichen Studienergebnisse gefunden.
Die Therapie der "therapieresistenten" Depression 43

Merksatze filr die Praxis zurn Therna:

DIE THERAPIE DER "THERAPIERESISTENTEN"


DEPRESSION

1. Therapieresistenz beschreibt das Nichtansprechen eines


Patienten auf eine bestimmte Behandlungsmethode. SoUte
in der ambulanten Therapie ein Patient innerhalb von ei-
nem Monat auf eine Antidepressiva-Behandlung nicht ge-
niigend angesprochen haben, ist eine mogliche "Therapie-
resistenz" vom Nervenarzt abzukHiren.

2. Die wichtigsten Ursachen fUr eine therapieresistente De-


pression sind falsche Diagnose, mangelnde Compliance,
inadaquate Behandlung (z. B. zu niedrige Antidepressiva-
Dosis) und psychologische Faktoren.

3. Unter facharztlicher Begleitung sind folgende Behand-


lungsmoglichkeiten therapieresistenter Depressionen gege-
ben: Absetzen oder Hochdosierung von Antidepressiva,
antidepressive Infusionstherapie, Schlafentzugsbehand-
lung, Behandlung mit MAO-Hemmem oder Serotoninvor-
stufen, Kombinationsbehandlung und schlieBlich Elektro-
krampftherapie.

4. Neben der Kenntnis der Wirksamkeit ist auch eine genaue


Kenntnis der Nebenwirkungen und Kontraindikationen
dieser Behandlungsmoglichkeiten erforderlich. Nur unter
genauer Abwagung von Nutzen und Risiko ist eine auf
den einzelnen Patienten abgestimmte optimale Behand-
lung einer therapieresistenten Depression moglich.
Langzeittherapie affektiver Erkrankungen

WKissling

Obwohl der Ubergangin der Praxis oft flie- Erhaltungstherapie


fiend ist, empfiehIt es sich aus prinzipiellen
und didaktischen Griinden bei der Langzeit- Mehrere kontrollierte Studien (Prien u. Kup-
therapie zwischen einer Erhaltungstherapie fer 1986) zeigen, dafi auch nach Abklingen
und einer Rezidivprophylaxe zu unterschei- der akuten depressiven Symptomatik die an-
den: Bei der ErhaItungstherapie wird nach tidepressive Medikation noch fUr 4-5 Mona-
Remission der akuten Symptomatik die Me- te weitergefUhrt werden solIte, urn ein Wie-
dikation weitgehend unverandert weitergege- derauftreten der depressiven Symptome zu
ben, unter der die aktuelle Symptomatik sich verhindern. Das Antidepressivum, unter dem
zuriickgebildet hat. Es handelt sich also urn die aktuelle Remission erreicht wurde, sollte
eine symptomsuppressive Behandlung, bei annahernd so hoch wie bei der Akutbehand-
der die Symptome eines fortbestehenden lung dosiert werden (d. h. z. B. fUr die mei-
Krankheitsprozesses unterdriickt werden sol- sten Trizyklika 75-150 mg taglich). Wenn
len. nach der akuten Remission leichtere depres-
Die Rezidivprophylaxe im engeren Sinne da- sive Symptome weiterbestehen, unterstreicht
gegen findet im krankheitsfreien Intervall dies die Notwendigkeit einer Erhaltungsthe-
statt und solI das Auftreten zukiinjtiger rapie. Bei insgesamt chronifiziertem Krank-
Krankheitsphasen verhindern. Zwischen bei- heitsverlauf kommt eine ErhaItungstherapie
den Behandlungsformen bestehen jedoch uber 6 Monate hinaus in Frage.
fliefiende Ubergange, da die akut symptom- Bei manischen Phasen empfiehlt sich ein
suppressiv wirksamen Medikamente auch vergleichbares Procedere (d. h. eine Erhal-
prophylaktisch wirken und umgekehrt bei tungstherapie mit Neuroleptika, evtl. Lithi-
der praktischen Behandlung auch kaum um), obwohl bis jetzt hierzu kaum wissen-
durch einen Absetzversuch festgestellt wer- schaftliche Untersuchungen vorliegen.
den kann, ob die aktuelle Phase bereits abge-
klungen ist.
Fur eine medikamentose Langzeittherapie
kommen hauptsachlich die affektiven und
schizoaffektiven Psychosen in Frage. Bei Rezidivprophylaxe
neurotischen oder reaktiven Storungen stel-
len psychotherapeutische Mafinahmen die Bei den affektiven Psychos en' ist eine Rezi-
Therapie erster Wahl dar; bei schweren, divprophylaxe deshalb indiziert, weil bei die-
chronifizierten neurotischen Depressionen ser Erkrankung typischerweise mit phasen-
kommt eine Kombination von medikamen- haft wiederauftretenden Rezidiven gerechnet
tOser und psychotherapeutischer Behand- werden mufi. Auch das grofie Suizidrisiko in
lung in Frage (zu Einzelheiten dieser Ab- dieser Krankheitsgruppe (ca. 10% der Pati-
grenzung s. Geiselmann, 1987, 1. Psychiatri- enten mit unipolarer endogener Depression
sche Gesprache am Gasteig). suizidieren sich im Verlauf ihrer Erkran-
Langzeittherapie affektiver Erkrankungen 45

kung) unterstreicht die Notwendigkeit einer konnen dabei nur die wichtigsten Punkte
vorbeugenden Behandlung. skizziert werden. Der dariiber hinaus interes-
Ob im Einzelfall eine Rezidivprophylaxe in- sierte Arzt wird auf die ausgezeichnete Mo-
diziert ist, hangt hauptsachlich davon ab, mit nographie von Miiller-Oerlinghausen u.
welcher Wahrscheinlichkeit und wie h1iufig Greil (1986) bzw. auf die auch fUr Patienten
bei diesem Einzelfall in den nachsten Jahren verstandliche Kurzinformation von Schou
ein emeutes Rezidiv zu erwarten ist. Gene- (1980) verwiesen.
rell wird eine derartige Rezidivprophylaxe
heute dann als indiziert erachtet, wenn in
den nachsten 5 Jahren mindestens 2 weitere
Krankheitsphasen auftreten wiirden. Dieses Wirksamkeit der Lithiumprophylaxe
Riickfallrisiko laBt sich mit ausreichender
Genauigkeit unter Zugrundelegung des bis-
Der Spontanverlauf affektiver Psychosen
herigen Krankheitsverlaufs des individuellen
wird durch Lithium bei fast 80% der Patien-
Patienten abschatzen. Aus iiber 20jahrigen
ten dahingehend modifiziert, daB entweder
Verlaufsuntersuchungen an einer groBen
vollige Rezidivfreiheit oder zumindest eine
Zahl Patienten mit affektiven Psychosen
deutliche Reduzierung der Phasenh1iufigkeit
(Angst 1981) haben sich die folgenden, in-
bzw. des Schweregrads der Symptomatik er-
zwischen allgemein anerkannten Kriterien
reicht wird. Diese rezidivprophylaktische
fUr die Indikationsstellung zu einer medika-
Wirksamkeit ist mittlerweile durch zahlrei-
mentOsen Rezidivprophylaxe ergeben:
che kontrollierte Studien ausreichend gut be-
Ein Patient soIl rezidivprophylaktisch behan-
legt (Zusammenfassung s. Greil u. Scholder-
delt werden, wenn er auBer der aktuellen
Ie 1986). Eine Zusammenfassung dieser Stu-
Krankheitsphase innerhalb eines gewissen
dien durch Schou (1978) zeigt, daB unter
anamnestischen Zeitraums noch mindestens
Lithium nur ca. 20% der Patienten mit uni-
eine weitere Krankheitsphase erlebt hat, und
und bipolaren affektiven Psychosen inner-
zwar bei:
halb eines Jahres ein Rezidiv erleiden, wah-
1. unipolaren endogenen Depressionen in- rend dies unter Placebo bei immerhin ca.
nerhalb von 5 Jahren, 70% der Patienten der Fall ist.
2. bipolaren Psychosen innerhalb von 4 Jah-
ren,
3. schizoaffektiven Psychosen innerhalb von
3 Jahren. Kontraindikationen und
Nebenwirkungen
Bei dies en Zeitangaben wird das Jahr der ak-
tuellen Erkrankung mitgezahlt.
Selbstverstandlich muB bei der Indikations- Die wichtigsten absoluten und relativen
stellung auBer dies en globalen Kriterien die Kontraindikationen fUr eine Lithiumbehand-
individuelle Situation des jeweiligen Patien- lung sind in Tabelle 1 aufgefUhrt. Der Nie-
ten beriicksichtigt werden, wobei insbeson- renfunktion kommt im Rahmen einer Lithi-
dere Schwere und Dauer der bisher durchge- umbehandlung eine besondere Bedeutung
machten Phasen, deren soziale Konsequen- zu, da Lithium einerseits iiber die Niere aus-
zen und die Motivationslage des Patienten geschieden wird, andererseits selbst auf die
beriicksichtigt werden miissen. Die wirksam- Nierenfunktion derart einwirkt, daB es zu ei-
ste und am besten untersuchte Form der Re- ner verringerten renalen Konzentrationsfa-
zidivprophylaxe affektiver Psychosen ist die higkeit und somit zu einem Diabetes-insipi-
Lithiummedikation, die im folgenden naher dus-artigen Zustand kommt. Da es bei einer
beschrieben werden solI. In diesem Rahmen eingeschrankten Nierenfunktion zu einem
46 Langzeittherapie affektiver Erkrankungen

Anstieg des Lithiumserumspiegels bis hin Die haufigsten Nebenwirkungen einer Lithi-
zur Lithiumintoxikation kommen kann, sind umbehandlung sind die Polyurie und die Po-
diese Parameter vor und wahrend einer Li- lydipsie Geweils 25% der Patienten), ein fein-
thiumbehandlung regelmaf3ig zu kontrollie- schlagiger Fingertremor (23%), eine Struma-
ren. Relevante irreversible morphologische bildung (22%), Ubelkeit (14%) und eine
Nierenschadigungen - die aufgrund einiger Gewichtszunahme (10%). Die Patienten soll-
Einzelfalluntersuchungen vermutet worden ten vor Beginn der Lithiumeinstellung auf
waren - lieBen sich in sorgfaltig kontrollier- diese Nebenwirkungen vorbereitet werden,
ten Studien nicht nachweisen. Wenn unter wobei betont werden muB, daB diese Sym-
Lithium eine natriumarme Diat durchgefiihrt ptome innerhalb einiger Wochen wieder zu-
wird oder Diuretika gegeben werden, kann ruckgehen konnen. Wenn dies nicht der Fall
es durch eine gesteigerte Lithiumruckresorp- ist, kann therapeutisch eine vorsichtige Do-
tion in der Niere zu toxischen Lithium- sisreduktion angezeigt sein. Bei Tremor
serumspiegeln kommen. 1m FaIle einer Nar- kommt die Verordnung von Propranolol
kose sollte Lithium ca. 2 Tage vorher abge- (3 x 20 mg taglich), bei Strumabildung die
setzt werden, da durch die praoperative Gabe von Schilddrusenhormonen (z. B.
Fliissigkeitskarenz der Lithiumserumspiegel 50 flg L-Thyroxin taglich) in Frage. Die Ge-
in toxische Bereiche steigen kann und auch wichtszunahme kann haufig schon dadurch
eine Interaktion von Lithium mit Muskelre- gebessert werden, daB zum Loschen des ver-
laxanzien beschrieben wird. Postoperativ mehrten Durstes kalorienarme Getranke
kann Lithium sofort wieder in der bisher ge- empfohlen werden.
gebenen Dosis weitergegeben werden. Wah-
rend einer Schwangerschaft sollte Lithium
nicht eingenommen werden, da eine terato-
gene Wirkung (insbesondere kardiovaskulare Lithiumintoxikation
MiBbildungen) sehr wahrscheinlich ist. 1m 2.
und 3. Schwangerschaftsdrittel muB eine Die wichtigsten Symptome einer (beginnen-
dringende Lithiumindikation gegen das ver- den) Lithiumintoxikation sind in Tabelle 2
glichen zum ersten Schwangerschaftsdrittel aufgefiihrt. Mit dem Auftreten von Intoxika-
etwas reduzierte MiBbildungsrisiko abgewo- tionszeichen ist ab einem Lithiumserumspie-
gen werden. Wahrend der Geburt und wah- gel von 1,5-2,0 mmolll zu rechnen, Lebens-
rend der Stillzeit sollte Lithium ebenfalls gefahr besteht bei Spiegeln iiber 3,5 mmolli.
nicht eingenommen werden, da es bis zu Die haufigsten Ursachen einer Lithiuminto-
50% in die Muttermilch iibergeht. xikation sind die Uberdosierung, mangelnde
Fliissigkeitszufuhr und Kochsalzmangel
(haufig in Zusammenhang mit Infektions-
Tabelle 1. Kontraindikationen von Lithium krankheiten, Diaten, Einnahme von Diureti-
ka etc.). Die Behandlung einer Lithiumver-
Absolut: akutes Nierenversagen giftung besteht hauptsachlich in einer Fliis-
akuter Herzinfarkt
Relativ: Nierenfunktionsst6rungen
Tabelle 2. Symptome einer (beginnenden) Lithi-
(z. B. Glomerulonephritis)
umintoxikation
Morbus Addison
Myasthenia gravis Diarrhoe
Psoriasis Erbrechen
myeloische Leukamie Somnolenz
schwere Herzrhythmusstiirungen Dysarthrie
("Sick-Sinus-Syndrom") Myoklonie
Schwangerschaft grobschlagiger Tremor der Hande
Langzeittherapie affektiver Erkrankungen 47

sigkeits- und Elektrolytsubstitution. Bei Li- Tabelle 3. Kontrolluntersuchungen


thiumserumspiegeln uber 3 mmolll kommt Vor Lithiumeinstellung Wiihrend einer Lithi-
eine Hamodialysebehandlung in Frage. umbehandlung
1. Anamnese und Unter- I. Lithiumserumspie-
suchung beziiglich re- gelkontrolle:
Dosierung, Lithiumserumspiegel, naler und kardialer im 1. Monat: wo-
Kontraindikationen, chentlich
Kontrolluntersuchungen Schwangerschaft etc. im 1. Halbjahr:
(s.oben) monatlich
Da Lithium eine ahnlich schmale therapeuti- danach: ca. aile 3
Monate
sche Breite wie die Herzglykoside hat und II. bei jeder Konsulta-
seine klinische Wirkung selten direkt beob- tion Wirkung (Re-
achtet werden kann, muB die Dosierung aus- zidiv?) und Neben-
schlieBlich anhand des Lithiumserumspie- wirkungen (Stru-
ma? Gewicht?
gels erfolgen. Fur die Lithiumprophylaxe RR?) beurteilen.
empfiehlt sich i. aUg. eine EinsteUung auf ei-
2. Labor: Ill. mindestens einmal
nen Kreatinin-Clearance im Jahr Laborun-
Urinstatus tersuchungen (wie
Serumspiege/ von 0,6-0,8 mmo//l.
Schilddriisenwerte 2.) EKG
Bei unzureichender Wirkung (s. unten) kann Blutbild
Elektrolyte
schrittweise bis zu einem Spiegel von 3. RR, Puis, EKG
1,2 mmolll erhOht werden; hohere Spiegel 4.EEG
sind wegen der Gefahr einer Nierenschadi- 5. Halsumfang, Korperge-
gung und wegen Intoxikationsgefahr unbe- wicht
dingt zu vermeiden. Die Serumspiegelbe-
stimmung soUte immer unter standardisier-
ten Bedingungen stattfinden, d. h. die Blut- die Verordnung von Retard-Praparaten, weil
entnahme soU 12 Stunden nach der letzten hierbei - vermutlich wegen konstanterer Se-
Tabletteneinnahme erfolgen. rumspiegel - weniger Nebenwirkungen auf-
Die vor und wahrend einer Lithiumbehand- treten. Andererseits treten bei Retard-Prapa-
lung erforderlichen Kontrolluntersuchungen raten gelegentlich haufiger Diarrhoen auf, so
sind in Tabelle 3 aufgefUhrt. daB die Auswahl der galenischen Zuberei-
tungsform von den individuell auftretenden
In der Regel sollte einschleichend dosiert Nebenwirkungen abhangig gemacht werden
werden, urn die fUr die Lithiumbehandlung sollte.
besonders wichtige Compliance nicht durch Auf welchen Lithiumserumspiegel der Pati-
anfangliche Nebenwirkungen zu gefahrden. ent langfristig eingestellt werden solI, hangt
So empfiehlt sich z. B. die Gabe einer an- einerseits von den auftretenden Nebenwir-
fanglichen Tagesdosis von 6-12 mmol, die kungen, andererseits von der beobachteten
bei guter Vertraglichkeit dann nach 2-3 Ta- prophylaktischen Wirkung abo Da diese Wir-
gen weiter gesteigert werden kann, bis ein kung oft erst nach einem Jahr oder mehr zu-
Serumspiegel zwischen 0,6 und 0,8 mmolll verlassig beurteilt werden kann, empfiehlt es
erreicht ist. Pharmakokinetik und Complian- sich, den Patienten anfangs auf einen Serum-
ce sprechen fUr eine Verteilung auf 2 Einzel- spiegel von ca. 0,6-0,8 mmolll einzustellen.
dosen (morgens und abends), wobei insge- Reicht die prophylaktische Wirkung nicht
samt weniger Nebenwirkungen auftreten, aus, kann vorsichtig bis auf maximal
wenn ca. 73 der Tagesdosis abends einge- 1,2 mmolll erhoht werden. Umgekehrt ist
nommen werden. In der Regel empfiehlt sich bei persistierenden Nebenwirkungen eine
48 Langzeittherapie affektiver Erkrankungen

vorsichtige Dosisreduktion angezeigt, bis bei einem Uberwiegen affektiver Symptome


moglicherweise durch ein (beginnendes) Re- eine Lithiumprophylaxe, beim Uberwiegen
zidiv der niederste noch prophylaktisch schizophrener Symptome eine Neuroleptika-
wirksame Serumspiegel fUr diesen Patienten Dauerbehandlung durchgefUhrt wird. Bei
definiert wird. Die meist nur wenige Wochen Nichtansprechen ist der Versuch einer Kom-
anhaltenden, leichteren Nebenwirkungen zu binationsbehandlung angezeigt.
Beginn einer Lithiumeinstellung sollten aller- Rapid Cycler (d. h. Patienten mit sehr ra-
dings kein AnlaB fUr eine Dosisreduktion schem und haufigem Phasenwechsel) schei-
sem. nen auf eine Lithiumprophylaxe weniger gut
anzusprechen. Da einige Untersuchungen
(Kukopulos u. Tondo 1986) darauf hinwei-
Dauer der Lithiumbehandlung sen, daB Antidepressiva bei diesen Patienten
das Rapid Cycling eher noch fOrdem, sollten
Das Absetzen einer prophylaktischen Lithi- depressive Phasen bei diesen Patienten bes-
ummedikation kann wegen neu aufgetrete- ser mit anderen BehandlungsmaBnahmen
ner Kontraindikationen, intolerabler Neben- (z. B. Elektrokrampfbehandlung, Schlafent-
wirkungen oder auch wegen unzureichender zugsbehandlung etc.) therapiert werden. Bei
Wirkung indiziert sein. Der Abbruch einer Nichtansprechen auf Lithium ist an eine
sonst gut tolerierten Lithiumprophylaxe we- (Zusatz-)medikation mit Carbamazepin oder
gen unzureichender Wirkung sollte aller- Neuroleptika zu denken.
dings in der Regel nicht vor einer 1- bis 2jah-
rigen Beobachtungszeit erfolgen, da bis da-
hin immer noch mit einer zunehmenden
Wirkung zu rechnen ist. Alternative Behandlungsmethoden
Bei guter prophylaktischer Wirkung muB der
Patient nach einigen lahren zusammen mit Bei Unvertraglichkeit oder unzureichender
dem Arzt entscheiden, ob und gegebenen- Wirkung einer Lithiumbehandlung muB
falls wann er sich wieder ohne prophylak- nach altemativen Behandlungsmethoden
tischen Schutz dem Spontanverlauf seiner Ausschau gehalten werden. Fur die Prophy-
Erkrankung aussetzen will. Hilfreich fUr die- laxe depressiver Phasen kommt hier in erster
se Entscheidung wird die Abschatzung des Linie eine Dauerbehandlung mit trizyklischen
Rezidivrisikos aufgrund des Krankheitsver- Antidepressiva in Frage. Aus mehreren Ver-
laufs vor Lithiumeinstellung sein, femer die gleichsuntersuchungen geht hervor, daB bei
moglichen sozialen Konsequenzen eines er- unipolaren Depressionen Antidepressiva fast
neuten Ruckfalls sowie die Tatsache, daB mit so gut prophylaktisch wirksam wie Lithium
zunehmendem Lebensalter die affektiven und besonders dann indiziert sind, wenn
Psychosen eher haufiger rezidivieren. In je- auch im Intervall leichtere depressive Rest-
dem Fall sollte die Lithiummedikation nicht symptome vorhanden sind. Bei bipolaren
abrupt abgesetzt, sondem sehr langsam re- Depressionen ist dagegen eher ein Versuch
duziert werden, da sonst in bis zu 50% der mit Carbamazepin angezeigt, da Antidepres-
FaIle innerhalb weniger Wochen ein Rezidiv siva nicht vor manischen Re'zidiven schut-
provoziert werden kann (Greil et al. 1982). zen, diese moglicherweise sogar provozieren
Zur Prophylaxe schizoafJektiver Psychosen konnen. Nichttrizyklische Antidepressiva
sind derzeit noch keine eindeutigen Empfeh- kommen fUr eine prophylaktische Behand-
lungen moglich, da zu wenig kontrollierte lung weniger in Frage, da weder ihre Ver-
Studien mit dieser diagnostisch schwer ab- traglichkeit noch ihre prophylaktische Wirk-
grenzbaren Krankheitsgruppe vorliegen. samkeit bei Langzeitgabe ausreichend nach-
Meist wird pragmatisch so vorgegangen, daB gewiesen sind.
Langzeittherapie affektiver Erkrankungen 49

Antikonvulsiva (Carbamazepin, Valproat) ha- Literatur


ben in mehreren, meist offenen klinischen
Studien eine dem Lithium vergleichbare Angst J (1981) Ungeloste Probleme bei der Indika-
phasenprophylaktische Wirksamkeit gezeigt. tionsstellung zur Lithiumprophylaxe affektiver
Auch Patienten, die auf Lithium nicht aus- und schizoaffektiver Erkrankungen. Bibliotheca
reich end angesprochen haben, zeigen nach psychiat, Bd 161, Karger, Basel, S32-44
Umstellung auf Antikonvulsiva bzw. auf eine Geise/mann B (1987) Wann Antidepressivathera-
pie, wann "Psychotherapie" in der Behandlung
Kombinationsbehandlung von Lithium und einer depressiven Erkrankung? In: Antidepres-
Antikonvulsiva gelegentlich doch noch eine siva und Depressionsbehandlung in der arztli-
gute Wirkung. Bis die prophylaktische Wirk- chen Praxis. 1. Psychiatrische Gesprache am
samkeit dieser Antikonvulsiva in weiteren Gasteig. Hrsg.: Hippius H, Ruther E. Forum
Galenus Mannheim 16. Springer, Berlin Heidel-
kontrollierten Studien nachgewiesen ist, soll- berg New York Tokyo, S77-85
te allerdings diese Behandlung nur bei Lithi- Greil W, Broucek B, Klein HE, Engel-Sittenfeld P
um-Nonrespondern oder bei Patienten, die (1982) Discontinuation of lithium maintenance
aus anderen Griinden fUr eine Lithiumbe- therapy: Reversibility of clinical psychological
handlung nicht in Frage kommen, eingesetzt and neuroendocrinological changes. In: Emrich
HM, A1denhoff JB, Lux HD (eds) Basic mecha-
werden. Kontraindikationen, Dosierung und nisms in the action of lithium. Excerpta Medica,
Kontrolluntersuchungen sowie Plasmaspie- Amsterdam, pp235-248
gelbereiche sind dieselben wie bei der anti- Greil W, SchOlderle M (1986) Rezidivprophylaxe
konvulsiven Behandlung. Bei einer Kombi- affektiver Psychosen mit Lithium. In: Muller-
Oerlinghausen B, Greil W (Hrsg) Die Lithium-
nationsbehandlung mit Lithium sollten eher therapie. Nutzen, Risiken, A1temativen. Sprin-
niedrige Lithiumserumspiegel angestrebt ger, Berlin Heidelberg New York Tokyo,
werden. S 138-163
Kukopulos A, Tondo A (1986) Verlaufcharakteristi-
ka manisch-depressiver Psychosen unter Lithi-
umprophylaxe. In: Muller-Oerlinghausen B,
Greil W (Hrsg) Die Lithiumtherapie. Nutzen,
Zusammenfassung Risiken, A1temativen. Springer, Berlin Heidel-
berg New York Tokyo, S 173-182
Die prophylaktische Behandlung affektiver Miiller-Oerlinghausen B, Greil W(Hrsg) (1986) Die
Lithiumtherapie. Nutzen, Risiken, A1temativen.
Psychosen stellt einen der groBten Fort- Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
schritte der modernen Psychiatrie dar. Ihre Prien RF, Kupfer DJ (1986) Continuation drug
Wirksamkeit und Sicherheit ist inzwischen therapy for major depressive episodes: How
zweifelsfrei nachgewiesen. Bei der weitaus long should it be maintained? Am J Psychiatry
iiberwiegenden Zahl der betroffenen Patien- 143: 18-23
Schou M (1978) Lithium for affective disorders:
ten lassen sich erneute Krankheitsphasen Cost and benefit. In: Ayd FJ jr, Taylor IJ (eds)
entweder ganz verhindern oder wesentlich Mood disorders: The world's major public
abmildern. Wahrend Indikationsstellung und health problem. Ayd Medical, Baltimore, pp
Einleitung dieser Langzeittherapie nach 117-137
Schou M(1980) Lithium-Behandlung der manisch-
Moglichkeit durch einen Nervenarzt erfol- depressiven Krankheit. Information fUr Arzt
gen sollten, ist die FortfUhrung und Iaufende und Patienten. Thieme, Stuttgart
Kontrolle dieser prophylaktischen Behand-
lung sicher auch durch den Hausarzt mog-
lich. Diskussion

Ruther: Ich stimme Ihnen uneingeschrankt


zu, daB der niederge1assene Arzt wissen
muB, daB die Behandlung mit Antidepressi-
50 Langzeittherapie affektiver Erkrankungen

va nach Abklingen der Akutsymptomatik vermuten, daB die eigentliehe depressive


noch 4-5 Monate fortgesetzt werden muB. Phase noch nieht zu Ende ist.
Die Dosis wurde ich jedoch reduzieren und
nicht mit der Dosierung der Akutphase wei- Kissling: Diese Empfehlung bezieht sich auf
terbehandeln. die Ersterkrankung, bei der eine Rezidivpro-
Eine Rezidivprophylaxe mit Lithium gehOrt phylaxe noch nicht indiziert ist.
m. E. in die Hand des niedergelassenen Ner-
venarztes.
Worz: Ich stimme Herrn Ruther zu, daB die
Lithiumprophylaxe aufgrund der schmalen
Beck: Gibt es Hinweise darauf, daB bei der therapeutischen Breite und des erheblichen
Langzeittherapie mit anticholinerg wirksa- Risikos gravierender unerwiinschter Effekte
men Antidepressiva u. U. eine Demenz vom auf jeden Fal1 in die Hand des Nervenarztes
Alzheimer-Typ provoziert werden konnte? gehOrt. Wie steht es jedoch mit der Prophyla-
xe von monopolaren Depressionen mit tri-
Kissling: Empirische Befunde gibt es meines zyklischen Antidepressiva? Damit kann
Wissens nieht. Plausibel ware es namrlich doch der praktische Arzt heutzutage umge-
vom theoretischen Ansatz her schon. hen? Ich mochte deshalb anregen, daB wir
Fur die prophylaktische Behandlung glaube hier eine Empfehlung in dieser Hinsicht her-
ich sol1te Lithium das Mittel der ersten Wahl ausarbeiten, wie wirksam diese Behandlung
bleiben, abgesehen von Fal1en, bei denen ei- nach neueren Studien ist, wann sie indiziert
ne chronische Symptomatik persistiert oder ist und wie lange sie erfolgen soUte.
nieht vollig remittiert; bei denen scheinen
dann trizyklische Antidepressiva besser zu Kissling: Meiner Meinung nach gehort die
wirken [Prien, R. F. et al. (1984) Drug Thera- IndikationssteUung und die Einleitung einer
py in the Prevention of Recurrences in Uni- Lithiumprophylaxe nach wie vor in die
polar and Bipolar Affective Disorders. Arch Hand des Nervenarztes. Wennjedoch die In-
Gen Psychiatry 41: 1096-1104]. dikationsstel1ung und die differentialdiagno-
Abgesehen von dieser Einschrankung spricht stische Abklarung abgeschlossen sind und
sehr viel dafiir, die prophylaktische Behand- der Patient mit einem stabilen Lithiumspie-
lung ausschliel3lich mit Lithium durchzufiih- gel gut eingestel1t ist und nur noch einmal im
ren. Monat eine Blutspiegelkontrol1e und ggf. ei-
Hinsichtlich der einzusetzenden Dosis bei ne Beratung notwendig ist, dann glaube ich
Verwendung von Antidepressiva muB man kann der Patient auch vom Hausarzt weiter-
m. E. unterscheiden zwischen Erhaltungsthe- betreut werden. Das kann auch entscheiden-
rapie und prophylaktischer Therapie. Die de Vorteile haben, denn der Hausarzt kennt
Erhaltungstherapie sol1te zumindest anna- den Patienten und seine Familienverhaitnis-
hernd in der gleichen Dosis, die zur Remis- se sehr gut. Ich hatte uberhaupt keine Be-
sion gefiihrt hat, 4-5 Monate weitergefiihrt denken - wenn die Indikationsstel1ung und
werden. Bei der Rezidivprophylaxe kann Einleitung der Lithiumtherapie vom Nerven-
man moglicherweise mit einer etwas geringe- arzt durchgefiihrt wiirde -, daB die Fortfiih-
ren Dosis auskommen. rung der Behandlung und die Kontrolle vom
Hausarzt ubernommen werden.
RUther: Wenn ich Sie recht verstanden habe,
empfehlen Sie eine Erhaitungstherapie mit Schmauss: Es gibt ja relativ viele Studien, die
unveranderter Dosis bei den Patienten, die die Wirksamkeit von trizyklischen Antide-
zwar vom klinisch-psychopathologischen pressiva mit Lithium bei monopolaren De-
Bild her remittiert sind, bei denen Sie aber pressionen vergieichen. Aus den Ergebnissen
Langzeittherapie affektiver Erkrankungen 51

dieser Studien kann man nieht ableiten, daB Lithium mit besonderer Intensitat den nie-
Lithium besser ist als trizyklische Antide- dergelassenen Anten nahezubringen, so daB
pressiva. Soweit ieh die Literatur kenne, ha- sie sicher damit umgehen konnen. Ich erlebe
ben trizyklische Antidepressiva in der Rezi- jetzt gelegentlieh in der Praxis die umgekehr-
divprophylaxe monopolarer Depressionen in te Einstellung, daB die Ante das Lithium ab-
etwa dieselbe Wirksamkeit wie Lithium. setzen, weil es als sehr bedenkliches Medika-
Wenn jetzt Lithium den Antidepressiva nicht ment angesehen wird; haufig mit der Folge,
fiberlegen ist, warum sollen wir dann den daB dann auf einmal dramatische Ver-
Hausarzten empfehlen, mit Lithium Rezidiv- schlechterungen des Verlaufs resultieren.
prophylaxe zu betreiben und nieht mit Anti-
depressiva, mit denen sie sich viel besser aus- Beck: 1m Gegensatz zu dem, was Herr Kiss-
kennen? ling angefUhrt hat, existieren schon Studien,
Kissling: Man soUte aus guter Tradition sa- in denen Patienten l1inger als 5 Jahre, nam-
gen, daB die Therapie erster Wahl mit dem lich bis zu 15 Jahren mit trizyklischen Anti-
am besten untersuchten Medikament durch- depressiva behandelt worden sind.
gefUhrt werden soUte. Mit Lithium hat man
viel langere Erfahrungen. AuBerdem glaube Kissling: Es gibt sieher eine Reihe von Pati-
ieh nicht, daB eine Antidepressiva-Dauerthe- enten, die 10 oder 15 Jahre mit Antidepressi-
rapie unbedingt so drastisch ungefahrlieher va behandeIt wurden; seltene Nebenwirkun-
ist als eine Lithium-Dauertherapie, die lege gen konnen jedoch nur erfaBt werden, wenn
artis eingesteUt ist. Es kommen ja nur trizy- eine GroBzahl von Patienten fiber eine lange
klische Antidepressiva in Frage, die ebenfalls Zeit mit der entsprechenden Substanz thera-
Nebenwirkungen haben. piert worden sind.
Die Studien, die mit trizyklischen Antide- Ich glaube, daB die Erfahrungen, die uns mit
pressiva durchgefUhrt worden sind, liefen - Lithium in der Dauertherapie vorliegen, die-
soweit ich weiB - fiber Zeitraume von 2 bis jenigen mit Antidepressiva-Dauertherapie
maximal 5 Jahren. Mit Lithiumpatienten gibt bei weitem fibersteigen.
es Erfahrungen mit einer Therapiedauer von
fiber 20 Jahren. Was nach 10- bis 20jahrigem Schmauss: Wenn wir Therapieempfehlungen
Antidepressiva-Dauergebrauch an Neben- zum Lithium aussprechen, soUten wir unbe-
wirkungen, z. B. Morbus Alzheimer usw., dingt betonen, daB Vorsicht bei der zusatzli-
spater auf uns zukommt, wage ich jetzt nieht chen Gabe von Saluretika gegeben ist, da es
zu beurteilen. Bei Lithium ist es bekannt. hierdurch u. U. zu Lithiumintoxikationen
Hippius: lch stehe dem Standpunkt von kommen kann (Mfiller-Oerlinghausen, B.,
Herrn Kissling nahe. Es ist sicher keine Fra- Greil, w., Die Lithiumtherapie, Springer,
ge, daB man zur Erhaltungstherapie Antide- Berlin Heidelberg New York 1986).
pressiva gibt. Neben den trizyklischen Anti-
depressiva soUte man fUr die chronischen Pflug: Dariiber hinaus mochte ich darauf
atypischen im hoheren Lebensalter auftre- hinweisen, daB die Lithiumbehandlung ge-
tenden Depressionen auch die Monoamin- nauso durchgefUhrt werden soUte wie man
oxydasehemmer erwahnen. Hinsichtlich der andere Krankheiten konsiliarisch, z. B. mit
Lithiumprophylaxe bei den bipolaren Ver- einem Rontgenologen oder einem Chirurgen
laufen besteht hier sicherlich ein Konsens. abstimmt. Wenn es Fragen hinsichtlich der
Bei den monopolaren Verlaufen habe ich ei- Veranderung der Dosis oder des Absetzens
ne ahnliche Einstellung wie Herr Kissling, bzw. der Einstellung gibt, sollte man den Pa-
ob es nicht unsere Aufgabe ist, die Handha- tienten zum Nervenarzt fiberweisen und dies
bung des sieher differenten Medikamentes nicht in eigener Regie machen. Auch wenn
52 Langzeittherapie affektiver Erkrankungen

Fragen wie Schwangerschaft, Begleitkrank- ersten Wahl in der Rezidivprophylaxe unipo-


heiten, Grippalinfekte und Zusatzmedikatio- larer Depressionen.
nen auftreten, sollte grundsatzlich der Rat
des Nervenarztes eingeholt werden. Pflug: Ich wiirde folgende Empfehlung aus-
sprechen. Wenn es sich urn rezidivierende
Maier: Es gibt Berichte, daB Lithium Neben- monopolare Phasen handelt, so lite man Li-
wirkungen hat, die man als Endprophylie- thium nehmen. Bei den Patienten, die fiber
rung von gewissen charakteristischen Per- eine langere Zeit mit trizyklischen Antide-
sonlichkeitszfigen bezeichnet und was mogli- pressiva behandelt wurden und denen es
cherweise relevant wird bei kreativ arbeiten- nach Absetzen des Antidepressivums wieder
den Menschen. Wie relevant erachten Sie schlechter geht, sollte sicherlich das Antide-
diese Form der Nebenwirkungen, die man pressivum auch fiber eine weitere Zeitspanne
nur sehr schwer fassen kann, aber die irgend- weitergegeben werden. Hier liegt m. E. keine
wie doch vorhanden zu sein scheint? Indikation fUr Lithium vor. Als Beispiel
mochte ich hierzu auch die groBe Zahl der
Involutionsdepressionen anfUhren, bei de-
Kissling: Ob diese Nebenwirkung wirklich nen sehr haufig trizyklische Antidepressiva
einen nennenswerten nachweisbaren negati- in der Langzeittherapie verordnet werden,
yen EinfluB auf die Kreativitat und Konzen- wo wir nie die Frage der Indikation von Li-
tration hat, scheint mir nicht fiber jeden thium stell en. Rezidivierende monopolare
Zweifel hinaus geklart. Es stellt sich auch die Depressionen sind jedoch auch ffir mich ei-
Frage, ob die Patienten nicht einfach diese ne eindeutige Indikation fUr die Lithiumbe-
leichte hypomanische Stimmungslage ver- handlung.
miss en und dariiber klagen.
Biinisch: Ich wiirde diesen Gesichtspunkt
Ruther: Ich bin ebenfalls der Meinung, daB noch etwas differenzieren. Es ist ein Unter-
man trizyklische Antidepressiva dem Lithi- schied, in we1chem Lebensalter die mono-
um in der Langzeittherapie nicht bevorzugen polar rezidivierenden Depressionen auftre-
sollte. Auch Antidepressiva konnen in der ten. 1m hoheren Lebensalter ab 50 oder 65
Langzeitbehandlung erhebliche Risiken ha- lahren mfissen wir sicherlich mit anderen
ben. Meines Erachtens sollte man jedoch im- Begleiterkrankungen und Begleitmedikatio-
mer dann, wenn Lithium nicht sicher wirkt nen rechnen, so daB man auch unter Beach-
oder wenn es nicht vertragen wird, auf tri- tung dieser Faktoren eine Abwagung zwi-
zyklische Antidepressiva zuriickgreifen. Ffir schen Lithium und trizyklischen Antidepres-
mich personlich ist Lithium das Mittel der siva vomehmen sollte.
Langzeittherapie affektiver Erkrankungen 53

Merksatze fiir die Praxis zurn Therna:

LANGZEITTHERAPIE AFFEKTIVER ERKRANKUNGEN

1. Eine Rezidivprophylaxe mit Lithium ist indiziert, wenn au-


Ber der jetzigen Depression innerhalb der letzten 3-5 Jahre
zwei weitere depressive Phasen aufgetreten sind oder wenn
nach einer ersten Phase innerhalb eines Jahres eine zweite
Phase aufgetreten ist.

2. Als Kontro11untersuchungen sind die Bestimmung der Li-


thiumserumspiegel (0,6-0,8 mmolll) sowie die Uberprii-
fung der Nieren- und Schilddriisenfunktion angezeigt.

3. Der Patient so11 dariiber aufgeklart werden, daB bei -


meist voriibergehenden - Nebenwirkungen oder Sym-
ptomfreiheit nur in Ausnahmefa11en die Therapie abgesetzt
werden darf.

4. Bei Beendigung der Therapie ist Lithium sehr langsam


tiber Monate ausschleichend abzusetzen.

5. Besondere VorsichtsmaBnahmen sind bei Narkose, natri-


umarmer Diat, Diuretikabehandlung, Schwangerschaft
und Diarrhoe zu treffen; die Kontraindikationen sind sehr
genau zu beachten!

6. Alternative Behandlungsmethoden
Bei Unvertraglichkeit oder unzureichender Wirkung von
Lithium ist eine Dauerbehandlung mit trizyklischen Anti-
depressiva (z. B. Amitriptylin, Doxepin) zur Prophylaxe
depressiver Phasen bzw. von Carbamazepin zur Prophyla-
xe bipolarer Psychosen angezeigt.
Antidepressive Behandlung bei Herzerkrankungen

E.Bonisch

In den letzten 5-10 Jahren ist eine zuneh- Tabelle 1. Diagnostische Kriterien der Typischen
mende Bereitschaft in Klinik und Praxis fest- (Major) depressiven Episode
(Aus: American Psychiatric Association 1980)
zustellen, sich mit dem verwickelten Problem
der diagnostischen Abgrenzung und geziel- A) Dysphorische Verstimmung oder Verlust von
ten Therapie affektiver StOrungen bei den Interesse und Freude an allen oder fast allen
verschiedenartigsten Organkrankheiten zu Aktivitaten.
befassen. Hierbei nehmen die kardiovaskuHi- B) Mindestens vier der folgenden Symptome mils-
sen nahezu jeden Tag wenigstens 2 Wochen
ren Erkrankungen insofem eine Sonderstel- lang bestanden haben (bei Kindem unter 6 Jah-
lung ein, als kurzzeitige Angstzustande und ren mindestens drei der ersten vier Symptome):
Angina-pectoris-Beschwerden bei dieser 1. schlechter Appetit oder erhebliche Gewichts-
Krankheitsgruppe mehr im Vordergrund des abnahme (ohne Diat) oder Appetitsteigerung
oder erhebliche Gewichtszunahme (bei Kin-
klinischen Geschehens stehen, als die oft- dem unter 6 Jahren ist das Ausbleiben der zu
mals verdeckt-hingezogenen, depressiven erwartenden Gewichtszunahme zu beach-
Verstimmungszustande, urn die es hier gehen ten);
soil. 2. Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf;
Eine kombiniert syndromatisch-nosologische 3. psychomotorische Erregung oder Hemmung
(aber nicht nur subjektive Gefiihle der Ruhe-
Gruppierung mit Beriicksichtigung des Al- losigkeit oder Verlangsamung; bei Kindem
ters heBe sich so vomehmen: unter 6 lahren Hypoaktivitat);
4. Verlust von Interesse oder Freude an allen
- vitalisierte Depression im jiingeren und iiblichen Aktivitaten oder Nachlassen des
mittleren Erwachsenenalter bei kardiovas- Geschlechtstriebes, das nicht auf eine Peri-
kuIarer Erkrankung, ode mit Wahnphanomenen oder Halluzina-
- Altersdepression (Kielholz 1987) mit Mul- tionen beschrankt ist (bei Kindem unter
6 lahren Zeichen von Apathie);
timorbiditat und Polypathie, 5. Energieverlust, ErschOpfung;
- kardiovaskulare Erkrankung und mono- 6. Gefiihl def Wertlosigkeit, Selbstvorwiirfe
oder bipolare Zyklothymie. oder iibermaJ3ige und ungerechtfertigte
Schuldgefiihle (k6nnen jeweils wahnhaft
Urn eine diagnostische Orientierung zur Ab- sein);
grenzung klinisch relevanter, depressiver 7. Klagen iiber oder Hinweise fiir verminderte
Verstimmungen von passageren Anpassungs- Denk- und Konzentrationsfahigkeit, so z. B.
verlangsamtes Denken oder EntschluJ31osig-
stOrungen depressiv-angstlichen Geprages keit ohne deutliche Assoziationslockerung
oder von Verlust-Trauer-Reaktionen (die zu- oder Inkoharenz;
weilen unmerklich in vitalisierte Depressio- 8. Wiederkehrende Gedanken an den Tod, Sui-
nen iibergehen konnen) zu erhalten, er- zidgedanken, Wiinsche tot zu sein oder Sui-
scheint die Benutzung der DSM-Ill-Krite- zidversuch.
rien zur Erfassung der "Typischen depressi- C) Keines der folgenden Merkmale beherrscht das
klinische Bild, wenn kein affektives Syndrom
yen Episode" geeignet (Tabelle 1). (d.h. Kriterien A und B) besteht, d.h. vor seiner
In der Gruppe der kardiovaskularen Erkran- Entwicklung oder nach der Remission:
kungen sind folgende Krankheiten mit ei-
Antidepressive Behandlung bei Herzerkrankungen 55

Tabelle 1. (Fortsetzung) und beruflichen Situation sind Bestandteile


1. Beschiiftigung mit stimmungsinkongruenten des Gesamtbehandlungsplanes. Bei der Aus-
Wahnphiinomenen oder Halluzinationen wahl und Anwendung eines Antidepressi-
2. bizzarres Verhalten vums ist nicht nur auf das Wirkungsprofil
D) Nicht auf Schizophrenie, Schizophreniforme und die zu erwartenden unerwtinschten Wir-
St6rung oder Paranoide St6rung aufgepfropft.
E) Nicht Folge einer der Organisch bedingten psy-
kungen zu achten, sondem m6glichst auch
chischen St6rungen oder Einfacher Trauer. zu erkunden, welche korperlichen oder seeli-
schen Beeintrachtigungen flir den Patienten
am belastendsten sind, unter welchen Sym-
nem erhOhten Risiko flir affekiive St6rungen ptomen er subjektiv am meisten leidet. In
behaftet (nach KJerrnan 1981): Fortflihrung dieser Einstellung erscheint es
wichtig, den Patienten dann auch nicht mit
- Kardiomyopathie,
dem Antidepressivum alleine zu lassen; kur-
- zerebrale Ischamie,
ze, gezielte Nachfragen (evtl. auch te1efo-
Hypotonie kardialen Ursprungs,
nisch) tiber Vertraglichkeit und Befinden ge-
zerebrale Arteriosklerose,
rade in den ersten 1-2 Wochen verrnitteln
zerebrale Embolie,
Sicherheit, beseitigen Unklarheiten und ge-
- Herzinsuffizienz,
winnen Patient und Familie zur akiiven Mit-
- Herzinfarkt.
arbeit.
In dieser Zusammenstellung fehlen die herz- Witwen von chronisch Herzkral).ken erlebten sich
chirurgischen Patienten (koronarer Bypass, im Gegensatz zu Witwen von Krebspatienten in ei-
KJappenersatz), deren Problematik anderen ner wesentlich aktiveren Rolle und empfanden da-
Ortes eingehend erortert worden ist (B6nisch durch weniger Ohnmachtsgefiihle (Vachon et al.
1977).
et al. 1986).
Eine sorgfaltige somatologisch-psychologi- In diese Aktivitaten, z. B. Medikamentenver-
sche Befunderhebung sollte auch die genaue abreichung, Diatzubereitung etc. lieBen sich
Erfassung psychischer Wirkungen nichtpsy- auch die Erfordemisse der Psychopharrna-
chotroper Medikamente beinhalten, in unse- kotherapie gut integrieren. Der soziale Rtick-
rem Zusammenhang vor allem psychische halt wiederum scheint flir das kardiovaskula-
Effekte von Herz-Kreislauf- und gastrointe- re Risiko eine wichtige Rolle zu spie1en
stinalen Medikamenten (nach Bullinger-Na- (Siegrist 1987).
ber et al. 1987): Bei der Auswahl eines geeigneten Psycho-
pharrnakons flir einen Patienten mit kardio-
- Antihypertensiva,
vaskularer Grunderkrankung ist flir den
- Beta-Rezeptorenblocker,
Psychiater m6glicherweise insofem eine Um-
- Diuretika,
orientierung erforderlich, als er der gewohn-
- Antiarrhythmika,
ten "psychiatrischen Pharrnakotherapie" ei-
- Herzglykoside,
ne "allgemeinmedizinische Psychopharrna-
- Antianginosa.
kotherapie" an die Seite stell en miiBte. In
dieser konnten z. B. gut erprobte, aber nur
schwach antipsychotisch wirkende Psycho-
pharrnaka, die wir flir unsere psychiatrische
Antidepressive Therapie Praxis als entbehrlich ansehen, einen wichti-
gen Platz in der allgemeinarztlichen Versor-
Die Behandlung der organischen Grunder- gung einnehmen.
krankung, die Psychopharrnakotherapie, ei- Bezogen auf die phanomenologische Cha-
ne psychologische Unterstiitzung des Patien- rakterisierung der depressiven Verstimmun-
ten unter Beriicksichtigung der familiaren gen und die Vertraglichkeit der zur Verfii-
56 Antidepressive Behandlung bei Herzerkranirungen

P: Placebo 2: 2. Woche 3: 3. Woche M: Max. Konz.

Imipramin Nortriptylin Mianserin Amitriptylin


n = 10 n = 10 n = 10 n = 10
P 23M P 23M P 23M P 23M
o
-20

-40 OJJJ
-60

-80
.: p<O,05
-100
mmHg
. [IIRRs (1,3 und 5 minI

Abb.1. Kumulative Anderung des systolischen Blutdrucks yom Liegen zum Aufstehen wahrend Amitrip-
tylin-Behandlung bei iilteren depressiven Patienten. Dazu Ergebnisse friiherer Studien iiber Imipramin
und Nortriptylin (Thayssen et aI. 1981) und Mianserin (M0ller et aI. 1983). (Nach Christensen et al. 1985)

gung stehenden. Antidepressiva, ist folgende triptylin am geringsten ausgepragt (Roose et


Zuordnung zu empfehlen: al. 1987) (Abb.1.).
Vor Beginn einer antidepressiven Behand-
- bei Hemmung, Verlangsamung, Antriebs-
lung bei kardiovaskular Erkrankten sollte ei-
schwache, Apathie und trauriger Verstim-
ne elektrokardiographische Untersuchung
mung:
obligatorisch sein und in 1- bis 2wochentli-
Nortriptylin, Dibenzepin, Viloxazin oder
chen Abstanden wiederholt werden. Eine
Auvoxamin;
Verlangerung des QRS-Komplexes soIl ein
- bei angstgetOnten, larvierten Depressionen
besserer Index fUr eine drohende ventrikula-
mit Unrohe:
re Arrhythmie bei der Verabreichung von tri-
Trimipramin, Doxepin oder Mianserin.
zyklischen Antidepressiva sein als der Sub-
Falls eine zusatzliche schlaffOrdemde bzw. stanz-Serumspiegel.
vigilanzdlimpfende Kombinationsmedika-
tion erforderlich ist (bei ausgepragten Ein-
schlafstOrungen mit ErschOpfung) kommen Literatur
schwach-potente Neuroleptika in Frage:
- Melperon oder Pipamperon. Bonisch E, Gotze P, Meyer JE (1986) Zur Psycho-
logie und Psychopathologie bei schweren und
Die genannten Antidepressiva und Neuro- unheilbaren Organerkrankungen. In: Kisker
leptika zeigen die geringsten kardiotoxischen KP, Lauter H, Meyer JE, Muller C, Stromgren
Wirkungen wie Veranderungen E (Hrsg) Psychiatrie der Gegenwart, Bd 2,
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo,
- der Herzfrequenz, S 177-227 .
- des Herz-Zeitvolumens (HZV) und Bullinger-Naber M, Grohmann R, Naber D (1987)
Psychische Effekte von Herz-Kreislauf- und ga-
- der Herzkontraktilitat (Delini-Stula 1983; strointestinalen Medikamenten. MMW 129:
Coccaro u. Siever 1985; Veith et al. 1982; 608-610
Lathers u. Lipka 1987). Coccaro EF, Siever LJ (1985) Second generation
antidepressants: A comparative review. J Clin
Die besonders bei Altersdepressiven gefUrch- PharmacoI25:241-260
tete orthostatische Dysregulation ist bei Nor- Christensen P, Thomsen HY, Pedersen OL et al.
Antidepressive Behandlung bei Herzerkrankungen 57

(1985) Cardiovascular effects of amitriptyline in lungsbeginn Reizleitungsstorungen mit einer


the treatment of elderly depressed patients. Psy- QT-Verlangerung bzw. QRS-Verbreiterung
chopharmacology 87: 212-215
Delini-Stula A (1983) Pharmakologie der Antide-
vorliegen und auch bei Reizleitungsstorun-
pressiva. In: Langer G, Heimann H (Hrsg) Psy- gen im supraventrikularen Bereich, sollte -
chopharmaka. Grundlagen und Therapie. zumindest im ambulanten Bereich - kein tri-
Springer, Wien New York zyklisches Antidepressivum gegeben werden.
«ielholz P(1987) Diagnostik und Therapie der Al-
tersdepression. Praxis 76: 1134-1140
«Ierman GL (1981) Depression in the medically Hippius: Die Ansichten zu dem Problem der
ill. In: Strain JJ (ed) The psychiatric clinics of kardialen Vertraglichkeit von Antidepressiva
North America, Vol 4. Saunders, Philadelphia, haben ja eine groBe Variationsbreite. Ich er-
pp 301-317 innere mich noch an eine Tagung unter
Lathers CM, Lipka LJ (1987) Cardiac arrhythmia,
sudden death, and psychoactive agents. J Clin Herro Kielholz zur Einfiihrung des Maproti-
PharmacoI27:1-14 lins, bei der einige Kardiologen das Maproti-
M611er M, Thayssen P, Kragh-S6rensen P et al. lin als Mittel der Wahl bei Patienten mit
(1983) Mianserin: Cardiovascular effects in Herzinfarkt empfohlen haben. Auf der ande-
elderly patients. Psychopharmacology 80: ren Seite wurde noch vor ein paar Jahren im
174-177
Roose Sp, Glassmann AH, Giardina EGV et al. Deutschen Arzteblatt ein Warnhinweis ausge-
(1987) Tricyclic antidepressants in depressed pa- sprochen, daB Antidepressiva beim gering-
tients with cardiac conduction disease. Arch sten Verdacht hinsichtlich einer kardialen
Gen Psychiatry 44: 273-275 Affektion strikt kontraindiziert seien. Diese
Siegrist K (1987) Sozialer Riickhalt und kardiovas-
kulares Risiko. Med Klin 82: 375-378 beiden diametral einander widersprechen-
Thayssen P, Bjerre M, Kragh-S6rensen P et al. den Positionen gibt es. Was ist Ihre Ansicht?
(1981) Cardiovascular effects of imipramine and Welche differenzierte Empfehlung kann man
nortriptyline in elderly patients. Psychopharma- heute geben?
cology 74: 360-364
Vachon MLS, Freedman K, Formo A et al. (1977)
The fmal illness in cancer: The widow's per- Bonisch: Die Praxis sieht so aus, daB sehr oft
spective. Can Med Assoc J 117: 1151-1154 zunachst auf Benzodiazepine, wie z. B.
Veith RC, Raskind MA, Caldwell JH et al. (1982) Chlorazepam, Lorazepam, Bromazepam,
Cardiovascular effects of tricyclic antidepres- ggf. in Kombination mit niedrigpotenten
sants in depressed patients with chronic heart
disease. N Engl J Med 306: 954-959
Neuroleptika zuriickgegriffen wird. Es ist
aber gar keine Frage, daB man mit diesen
Kombinationen bei depressiven Storungen
yom Typ der "major depressiv disorders"
Diskussion nicht auskommt. Bei diesen Patienten wiirde
ich Fluvoxamin oder Mianserin als kardial
Ruther: Konnte man als Konsens zusam- gut vertragliche Antidepressiva einsetzen.
menfassen, daB Antidepressiva bei depressi- Mit Trimipramin und Doxepin kann eben-
ven Syndromen von Herzkranken indiziert falls behandelt werden.
,ind, und daB Allgemeinpraktiker von sich
aus dort auch therapeutisch intenienieren Maier: Ich wollte noch einmal auf das emp-
konnen? fohlene diagnostische Procedere zuriickkom-
men. Sie hatten als Moglichkeit, depressive
Grohmann: Meines Erachtens muB diese Syndrome bei Herzerkrankungen zu diagno-
Empfehlung noch prazisiert werden. Sicher stizieren, die diagnostischen Kriterien der ty-
ist es unbedingt notwendig vor Behandlungs- pischen depressiven Episode nach DSM-III
beginn ein EKG zu schreiben. Wir sollten je- empfohlen. Das Verhaltnis von depressiven
doch auch festhalten, welche ,Konsequenzen Erkrankungen zu korperlichen Erkrankun-
daraus zu ziehen sind. Wenn vor Behand- gen ist im DSM-I1I iiberhaupt nicht konzep-
58 Antidepressive Behandlung bei Herzerkrankungen

tualisiert. Hier werden z. B. Kriterien wie rell eine gewisse Entwarnung stattgefunden
DurchschlafstCirungen und Energiemangel hat und daB als ein wesentlicher Punkt, der
angegeben. Das konnen auch Symptome ei- nun tatsachlich zu beachten ist, sich die
ner Herzerkrankung sein, und das DSM-III ReizleitungsstCirungen herauskristallisiert ha-
lal3t es vollig offen, wie diese Symptome zu ben. In der Klinik kann man in einer solchen
werten sind. In diesem Bereich ist das DSM- Situation durchaus bei schweren Depressio-
III revisionsbediirftig; deshalb hatte ich ge- nen unter engmaschigen EKG-Kontrollen
wisse Schwierigkeiten, so ohne weiteres das ein trizyklisches Antidepressivum geben.
DSM-III fUr die psychiatrische Diagnostik Aber gerade bei den AV- bzw. QT-Verlange-
bei vorhandenen korperlichen Erkrankungen rungen mul3 man sehr vorsichtig sein, weil
niedergelassenen Anten zu empfehlen. hier das Risiko plotzlicher schwerwiegender
Komplikationen bis hin zum Kammerflim-
Bonisch: Auf das Verhaltnis von depressiven
mern besteht. Hier wiirde ich personlich eine
Erkrankungen zu korperlichen Erkrankun-
Antidepressivagabe unter ambulanten Be-
gen geht das DSM-III in den differentialdia-
dingungen tatsachlich nicht empfehlen.
gnostischen Erlauterungen ein. Der Vor-
schlag lautet, die "typische depressive Episo-
Bonisch: Ich mochte den Diskussionsbeitra-
de" auf Achse I, die korperliche StCirung auf
gen noch hinzufUgen, daB es zunachst ein-
Achse III und die Starke der psychosozialen
mal sehr wichtig ware, daB der niedergelas-
Belastung auf Achse IV zu dokumentieren.
sene Allgemeinarzt und Internist bei seinem
Als Beispiel fUr eine psychische Reaktion
Patienten mit Herzerkrankungen auf Sym-
auf die funktionelle Beeintrachtigung durch
ptome achtet, die auf eine depressive Er-
eine korperliche Erkrankung wird eine le-
krankung hinweisen. Meines Erachtens be-
bensbedrohende oder invalidisierende
steht eher die Gefahr, daB zu haufig be-
Krankheit genannt. Diese Definition ist auch
stimmte StCirungen wie z. B. Erschopfungszu-
in der revidierten Fassung des DSM-III-R
stande, Energiemangel oder Schlafstorungen
von 1987 unverandert geblieben. Die Forde-
auf eine organische Erkrankung zuriickge-
rung, daB die jeweilige korperliche Erkran-
fUhrt werden, ohne daB gezielt nach einer
kung das Zentralnervensystem nicht betref-
Depression gefahndet wird. Haufig fUhren
fen darf, wird bei den kardiovaskularen
auch krankheitsbedingte Veranderungen der
Erkrankungen allerdings nicht immer zu er-
Lebenssituation oder des Rollenverhaltens
fUllen sein.
oder aber auch langwierige diagnostische
Worz: Ich wollte an die Aussagen von Frau und therapeutische Procedere und Klinik-
Grohmann ankniipfen. Kann man das so aufenthalte zu einem psychisch bedingten
apodiktisch sagen, daB Antidepressiva kon- "Erschopfungszustand". Wir sollten den
traindiziert sind, wenn eine QT-Verlangerung Praktiker sensibilisieren, daB hier eine soma-
bzw. eine QRS-Verbreiterung vorliegt? In togene Depression vorliegen konnte, die
den letzten lahren wurde doch eine gewisse man separat und mit Erfolg behandeln kann.
Entwarnung vor der Kardiotoxizitat der An-
tidepressiva gegeben, so daB sich die Frage Schmauss: Gibt es ein Antidepressivum, das
erhebt, ob man im Einzelfall nicht eine Nut- iiberhaupt nicht kardiotoxisch ist?
zen-/Risikoabwagung durchfUhren muB, urn
zu entscheiden, ob man ein Antidepressivum Bonisch: Das ist schwierig zu beurteilen, weil
geben kann oder ob man darauf verzichten die unerwiinschten Wirkungen sehr komplex
muB? sind. Es ist ein Unterschied, ob das Antide-
pressivum anticholinerg wirkt oder ob es di-
Grohmann: Ich halte es fUr richtig, daB im rekt kardial angreift. Dariiber gibt es noch zu
Hinblick auf die Kardiotoxizitat ganz gene- wenig genaue Untersuchungen.
Antidepressive Behandlung bei Herzerkrankungen 59

Schmauss: Wie beurteilen Sie das Fluvoxa- Grohmann: Beim Fluvoxamin sind die Er-
min, das angebJich kaum kardiotoxische Ne- fahrungen sicherlich noch zu gering, als daB
benwirkungen haben soli [Prager, G. et al. man auf Sicherheit votieren k6nnte. Was tat-
(1986) The cardiotropic effect of antidepres- sachlich am wenigsten kardiotoxische Wir-
sants. In: Hippius, H., Matussek, N (eds) kungen hat ist wohl das Viloxazin, was aller-
Differential therapy of depression: Possibili- dings auch in der antidepressiven Wirksam-
ties and Limitations. Karger, Basel]? keit sicherlich schwacher einzuordnen ist als
trizyklische Antidepressiva.
60 Antidepressive Behandlung bei Herzerkrankungen

Merksatze fUr die Praxis zorn Therna:

ANTIDEPRESSIVE BEHANDLUNG
BEl HERZERKRANKUNGEN

1. Ein langerdauernder "Erschopfungszustand" bei Herzer-


krankungen kann nicht nur Ausdruck einer pathophysio-
logisch bedingten Leistungseinschrankung oder einer psy-
chosozial verursachten AnpassungssWrung sein; er sollte
auch an das Vorliegen einer klinisch relevanten Depres-
sion denken lassen.

2. Bei Vorliegen einer Depression sind auch bei Herzerkran-


kungen Antidepressiva indiziert. Bei schwerer Herzerkran-
kung sind Antidepressiva mit geringer anticholinerger Wir-
kung wie z. B. Mianserin, Viloxazin, N ortriptylin oder
Trimipramin den sonst verordneten Antidepressiva vorzu-
ziehen.

3. Vor Einleitung einer Thymoleptikatherapie (und wochent-


lich) sind EKG sowie Blutdruck, PuIs, Leukozyten, Harn-
stoff, Kreatinin, GOT, GPT und y-GT zu kontrollieren;
danach sind entsprechende wochentliche Kontrollen ange-
zeigt.

4. Bei Nachweis von Uberleitungsstorungen (Links- und


Rechtsschenkelblock sowie AV-Block 3.Grades) sollten
trizyklische Antidepressiva ambulant besonders vorsichtig
dosiert werden; desgleichen ist bei Patienten mit koronarer
Herzkrankheit und zusatzlicher HerzinsuffIzienz eine sorg-
fiiltige Uberwachung geboten.

5. Die Dosierung der Antidepressiva sollte einschleichend er-


folgen. Meist ist eine Hochstdosis von 75-150 mg ausrei-
chend (bei Altersdepression gilt die Halfte der Erwachse-
nendosis als Richtschnur). Bei orthostatischer Hypotonie
ist - besonders bei Alterspatienten - die zusatzliche Gabe
von Dihydroergotamin empfehlenswert.

6. Die Dauer der Einnahme der Antidepressiva ist individu-


ell abzustimmen, sollte aber 4-6 Wochen nicht unter-
schreiten. 1m Einzelfall kann eine niedriger dosierte Erhal-
tungstherapie iiber mehrere Monate erforderlich sein. Das
Absetzen von Antidepressiva sollte grundsatzlich aus-
schleichend erfolgen.
Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie:
Erkennung und MaBnahmen
R.Grohmann

An Blutbildveranderungim unter Psycho- Pathogenese


pharmaka sind Thrombozytopenie, makrozy-
tare und hamolytische Anamie, Eosinophilie,
Die Pathogenese der medikamenten-indu-
Leukozytose, Leukopenie und Agranulozyto-
zierten Agranulozytose ist erst teilweise auf-
se beschrieben (Wintrobe 1981). 1m folgen-
geklart.
den wird insbesondere auf die Agranulozyto-
Klassischerweise wurden bisher drei Typen
se als besonders wichtige, schwerwiegende
unterschieden (Pisciotta 1978):
Komplikation unter Psychopharmakathera-
pie eingegangen. Typ 1: Immunreaktion gegen die zirkulie-
renden Granulozyten (z. B. Pyrazolo-
ne); dosisunabhangiger Leukozyten-
abfall innerhalb von Stunden; jede
Definition Reexposition fUhrt zum sofortigen
Riickfall.
Der Begriff Agranulozytose bedeutet streng- Typ 2: Toxische Schadigung der Granulozy-
genommen das vollige Fehlen aller Granulo- ten-Vorlauferzellen im Knochen-
zyten im peripheren Blut. Es werden jedoch mark, wohl iiber eine Hemmung der
in der Literatur verschiedene Definitionen DNS-Synthese; als Folge davon all-
fUr den Begriff der Agranulozytose mit un- mahliches Absinken der Granulozy-
terschiedlichen Grenzwerten fUr Gesamtleu- tenzahl im Blut (z.B. Phenothiazine).
kozyten- und Granulozytenzahl verwendet. Typ 3: Agranulozytoseformen, die mit Zei-
In den letzten lahren hat sich zunehmend chen eines Lupus erythematodes ein-
durchgesetzt, von einer Agranulozytose zu schlieBlich positiver antinuklearer
sprechen, wenn die Zahl der Granulozyten Faktoren verb un den sind (Pseudo-
im peripheren Blut unter 500/mm3 absinkt. LE, z. B. Phenytoin).
Dabei ist in der Regel auch die Gesamtleu-
Neuere Forschungsergebnisse zeigen jedoch
kozytenzahl vermindert, kann jedoch auch
gewisse Oberschneidungen zwischen Typ 1
noch im unteren Normbereich liegen (Finch
und 2 in manchen Fallen, so daB die klare
1983).
Gegeniiberstellung der verschiedenen Patho-
Auch fUr das Vorliegen einer Leukopenie
mechanismen wohl zu modifI,Zieren sein
werden unterschiedliche Grenzwerte angege-
wird (Heit u. Heimpel 1982).
ben, jedoch besteht zunehmende Oberein-
stimmung, bei einem Unterschreiten einer
Gesamtleukozytenzahl von 3000/mm3 von
einer Leukopenie zu sprechen.
62 Agranulozytoserisiko bei Psychopharrnakatherapie: Erkennung und MaBnahmen

Klinisches Bild ond Diagnose Neuroleptika


Am bekanntesten sind Agranulozytosen in
Verbindung mit Phenothiazinderivaten sowie
Die Trias septische Temperaturen, Tonsillitis
mit dem ebenfalls trizyklischen Neurolepti-
mit Ulzerationen der Mundschleimhaut so-
kum Clozapin; man muB jedoch aufgrund
wie schwere Neutropenie galt lange Zeit als
der vorliegenden Erkenntnisse davon ausge-
klassische Symptomatik der Agranulozytose.
hen, daB grundsatzlich aile trizyklischen
Heutzutage wird das klinische Bild durch so-
Neuroleptika, also auch die Thioxantenderi-
fortige Einnahme von Antibiotika manchmal
vate und Prothipendyl zu einer Agranulozy-
abgeschwacht, bevor die Diagnose einer
tose fUhren konnen. Fallmitteilungen liegen
Agranulozytose gestellt wird. Deshalb sollte
auch uber schwere Neutropenien unter Buty-
nach Heimpel u. Abt (1979) bei jedem unter
rophenonen vor, so daB das Risiko einer
medikamentOser Therapie auftretenden
Blutbildschlidigung prinzipiell bei allen neu-
hochfieberhaften Infekt ein Differentialblut-
roleptisch wirksamen Substanzen in Betracht
bild angefertigt werden, unbedingt jedoch
gezogen werden muB (Helmchen u. Hippius
bei jedem ungewohnlich protrahierten oder
1975). Zur Hiiufigkeit liegen Zahlen vor al-
progredienten Verlauf bzw. wenn es unter
lem fUr die Phenothiazine vor. Die gefunde-
antibiotischer Behandlung zu keiner anhal-
nen Haufigkeiten variieren von Autor zu
tenden Entfieberung kommt. Blutbildveran-
Autor erheblich, nach einer Literaturiiber-
derungen und klinische Symptomatik treten
sicht zwischen 0,004 und 6,8/1000 Patienten,
zwar typischerweise gemeinsam auf, jedoch
wobei in dieser Ubersicht die Abhlingigkeit
konnen Patienten mit einer beginnenden
der gefundenen relativen Haufigkeit von der
Agranulozytose vor einer zusatzlichen Infek-
GroBe der untersuchten Stichprobe deutlich
tion auch klinisch unauffallig sein (Pisciotta
wird: Je groBer die uberwachte Population
1969). Das Differentialblutbild ist daher fUr
ist, desto niedriger liegt die beobachtete rela-
die Diagnosestellung von ausschlaggebender
tive Haufigkeit. 1m allgemeinen wird auf-
Bedeutung.
grund dieser Zahlen von einer re1ativen Hau-
figkeit Phenothiazin-induzierter Agranulozy-
tosen von 0,1-1/1000 ausgegangen (Ander-
Vorkommen onter Psychopharmaka man u. Griffith 1977). Fur Butyrophenone
liegen keine vergleichbaren Zahlen vor. Ge-
Hypnotika und Sedativa
nere1l muB bei einer solchen Risikoabschat-
Unter Barbituraten wurden Agranulozytosen zung insbesondere fUr Einze1substanzen be-
als seltene unerwiinschte Wirkungen be- riicksichtigt werden, daB in der psychiatri-
schrieben. Benzodiazepine gelten als weitge- schen Praxis Kombinationstherapien auch
hend frei von hamatotoxischen Wirkungen; mit verschiedenen potentiell blutbildschadi-
ein Fall einer Agranulozytose unter Chior- g.enden Medikamenten gleichzeitig haufig
diazepoxid ist publiziert (Kaelbling u. Con- smd und damit die Berechnung re1ativer Ri-
rad 1960). Unter Chloralhydrat, einem in der siken fUr einzelne Medikamente oder Medi-
Psychiatrie haufiger eingesetzten Hypnoti- kamentengruppen erheblich erschwert wird
kum, sind Leukopenien als sehr seltene (SpieB-Kiefer u. Grohmann 1987).
Komplikation beschrieben (Baumgartner et
Antidepressiva
al. 1982).
Erheblich groBere praktische Bedeutung ha- Eine Agranulozytose ist als seltene Kompli-
ben Agranulozytosen unter Neuroleptika kation einer Behandlung mit trizyklischen
und Antidepressiva. Antidepressiva bekannt. Sie gilt allgemein
als seltener in Zusammenhang mit dieser
Substanzgruppe als in Verbindung mit Phe-
Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie: Erkennung und Mal3nahmen 63

nothiazinen, jedoch liegen hierzu keine ver- Erkennung


gleichbaren Untersuchungen vor. Auch im
Zusammenhang mit den tetrazyklischen An-
tidepressiva Maprotilin und neuerdings ins- Zur rechtzeitigen Erkennung einer beginnen-
besondere Mianserin wurden Agranulozyto- den Agranulozytose sind regelmal3ige Blut-
sen beschrieben (Finch 1983). Das Fehlen bildkontrollen gerade in dem besonders kri-
zuverHissiger Vergleichsdaten fiir die altein- tischen Zeitraum der ersten 10 Behandlungs-
gefiihrten trizyklischen Substanzen sowie die wochen die entscheidende MaBnahme. Auch
Tatsache, daB Publikationen schwerwiegen- wenn die Notwendigkeit regelmal3iger wo-
der unerwiinschter Wirkungen neu einge- chentlicher Blutbildkontrollen in den ersten
fiihrter Substanzen in der Regel eine Hiiu- Behandlungswochen mit Neuroleptika oder
fung entsprechender Fallmitteilungen nach Antidepressiva nieht unumstritten ist (Litvak
sich ziehen, erschweren eine zuverlassige Be- u. Kaelbling 1971), belegen doch die Falle,
urteilung moglicher Unterschiede des Agra- in denen aufgrund regelmal3iger Blutbild-
nulozytoserisikos der Einzelsubstanzen er- kontrollen Agranulozytosen noch vor Ent-
heblich. Fiir die klinische Praxis ist ahnlich wicklung einer klinischen Symptomatik
wie bei den Neuroleptika auch in erster Li- durch zusatzliche Infektionen erkannt wer-
nie bedeutsam, daB prinzipiell bei allen tri- den konnten, die Effektivitat dieser MaBnah-
und tetrazyklischen Antidepressiva an die me. So1che Erfahrungen liegen aus den Un-
Moglichkeit einer schwerwiegenden Blut- tersuchungen von Pisciotta vor und konnten
bildschadigung gedacht werden muB. im Rahmen des AMUP-Projektes zur Erfas-
Unter Trany1cypromin, dem einzigen in der sung unerwiinschter Arzneimittelwirkungen
Bundesrepublik erhaltlichen MAO-Hemmer, bei psychiatrischen Patienten in jiingster Zeit
sind bisher keine Blutbildschadigungen be- bestatigt werden (Pisciotta 1973; SpieB-Kie-
kannt geworden. fer u. Grohmann 1987). Da eine Agranulo-
zytose mit praktisch volligem Verschwinden
der Granulozyten auch gelegentlich bei noch
niedrig normalen Gesamtleukozytenzahlen
Zeitpunkt des Auftretens und beobachtet wurde, so lite moglichst bei einem
Risikogruppen Absinken der Gesamtleukozytenzahl auf
Werte unter 4000/mm 3 ein Differentialblut-
Wie generell bei medikamenten-induzierten bild angefertigt werden, unbedingt jedoch
Agranulozytosen beobachtet, sind auch bei bei Absinken unter die kritische Grenze von
den durch Neuroleptika und Antidepressiva 3000/mm3• Dies ist gerade bei Neuroleptika-
induzierten Fallen Frauen 2- bis 3mal haufi- behandlung wichtig, da hier passagere Leu-
ger als Manner betroffen, dabei beide Ge- kopenien, die sich auch unter Fortfiihrung
schlechter iiberwiegend im mittleren bis ho- der Therapie zuriickbilden, nicht selten vor-
heren Lebensalter. Die iiberwiegende Mehr- kommen (in ca. 10%) (Wintrobe 1981).
zahl der Falle manifestiert sieh in den ersten
10 Behandlungswochen, insbesondere in der
6.-10. Behandlungswoche, in Einzelfallen je-
doch auch bereits nach 1- bis 2wochiger The-
MaOnahmen
rapie und sehr selten auch nach langeren als
10wochigen Behandlungszeitraumen (Helm- Die Agranulozytose stellt eine potentiell le-
chen u. Hippius 1975; Wintrobe 1981). bensbedrohliche Komplikation einer medi-
kamentOsen Therapie dar; trotz intensiv-me-
dizinischer Behandlungsmoglichkeiten wird
auch heute noch von einem tOdlichen Aus-
64 Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie: Erkennung und MaBnahmen

gang in 10-30% der Hille ausgegangen (Heit zusatzlich zu der Blutbildveranderung bereits
u. Heimpel 1982). Die Prognose hangt ent- Fieber und Zeichen einer Infektion vorlie-
scheidend von der rechtzeitigen Diagnose- gen, ist eine stationare Behandlung, je nach
stellung abo Schweregrad mit intensivmedizinischer
Wenn eine Agranulozytose oder schwere Dberwachung sowie eine Behandlung mit
Granulozytopenie festgestellt wurde, ist als Breitspektrum-Antibiotika erforderlich. Bei
erster Schritt das sofortige Absetzen aller in protrahiertem Verlauf mussen nichtmedika-
Frage kommenden Medikamente erforder- meniOse Ursachen einer Agranulozytose (Ta-
lich. Hierzu ist eine genaue Medikamenten- belle 2) differentialdiagnostisch in Erwagung
anamnese wichtig, die gerade bei ambu- gezogen und entsprechend untersucht wer-
lanten Patienten auch aile womoglich von den.
anderen Arzten gleichzeitig verordneten Me-
dikamente einschlielSen mulS. Die flir die
AuslOsung einer Agranulozytose in Frage Schlu6folgerungen
kommenden Medikamentengruppen zeigt
Aus dem bisher Gesagten lassen sich flir
Tabelle 1. In der Regel normalisiert sich das
die Behandlung mit Neuroleptika und Anti-
Blutbild nach Absetzen der auslOsenden Me-
depressiva folgende Richtlinien ableiten
dikamente innerhalb von 2 Wochen. Wenn
(SpielS-Kiefer u. Grohmann 1987):

Tabelle 1. Substanzklassen, die als AuslOser einer 1. Die akute arzneimitte1bedingte Agranulo-
Agranulozytose angeschuldigt wurden (nach zytose ist nach Absetzen der auslOsenden
SpieB-Kiefer u. Grohmann 1987) Medikamente reversibel. Der potentiel-
- Analgetika len Lebensgefahr durch schwere Infek-
- Antimalariamittel tionen kann jedoch nur durch rechtzeiti-
- Antiinfektios wirksame Medikamente ge Diagnosestellung begegnet werden.
- Antikoagulanzien 2. Ein langsames Absinken der Granulozy-
- Antirheumatika
- Antiarrhythmika
ten im Blut aufgrund einer toxischen
- Schilddriisenmedikamente Knochenmarksschadigung kann durch
- Antikonvulsiva regelmaBige Blutbildkontrollen fruhzeitig
- Penizilline und andere Antibiotika erkannt werden.
- Antidiabetika 3. Bei jeder Medikamentenanderung be-
- Antituberkulostatika
- Diuretika steht wieder das gleiche potentielle Risi-
- Antihistaminika ko wie zu Beginn der ersten Behandlung.
- Psychopharmaka 4. Vor Beginn der medikameniOsen Be-
handlung muG ein Differentialblutbild
erstellt werden; unter stationaren Bedin-
Tabelle 2. Differentialdiagnose der Arzneimittel- gungen sollten dann in den ersten drei
induzierten Agranulozytose (aus Arzneimittelbrief Behandlungsmonaten wochentliche Blut-
1983) bildkontrollen erfolgen. Fur die Praxis
- Zytostatika- und/oder Strahlentherapie sind wochentliche Kontrollen in den er-
- Praleukamie, akute Leukamien sten 10 Wochen zu empfehlen, danach in
- Panmyelopathie monatlichen Abstanden.
- KM-Infiltration durch maligne Lymphome oder 5. Grundsatzlich ist an das erhOhte Risiko
solide Tumoren
- Selektive Neutropenien (zyklische Neutropenie, flir Frauen und altere Patienten insge-
chronisch-idiopathische Neutropenie u.a.) samt zu denken.
- Vitamin B12- und/oder Folsauremangel 6. Die Anzahl der gleichzeitig gegebenen
- Hypersplenismus Medikamente sollte moglichst gering ge-
- Virusinfektionen
halten werden.
Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie: Erkennung und MaBnahmen 65

7. Bei jedem unter medikamentOser Thera- Heit W, Heimpel H (1982) Arzneimittel-induzierte


pie auftretenden unklaren hochfieberhaf- Agranulozytose. Fortschr Med 100: 1844-1850
Helmchen H, Hippius H (1975) Uber Blutzellschii-
ten Infekt muB sofort ein Differential-
digungen durch trizyklische Psychopharmaka.
blutbild erfolgen, insbesondere wenn die Dtsch Arztebl 72: 2961-2964
Gabe von Antibiotika ohne Erfolg bleibt. Kaelbling R, Conrad FG (1960) Agranulocytosis
8. Bei einer maBiggradigen Leukopenie mit due to chlordiazepoxide hydrochloride. lAMA
normaler Differenzierung sollten haufi- 174: 1863-1865
Litvak R, Kaelbling R (1971) Agranulocytosis, leu-
gere Blutbildkontrollen durchgefUhrt kopenia, and psychotropic drugs. Arch Gen
werden; ein eventuelles Absetzen der Psychiatry 24: 265-276
verordneten Medikation hangt von dem Pisciotta A V(1973) Immune and toxic mechanisms
Verlauf dieser Kontrollen abo in drug-induced agranulocytosis. Semin Hema-
toll0: 279-310
9. Bei Diagnosestellung einer Agranulozy- Pisciotta A V (1978) Drug-induced agranulocytosis.
tose miissen aile nicht vital indizierten Drugs 15: 132-143
Medikamente sofort abgesetzt werden. In Pisciotta A V (1979) Agranulocytosis induced by
der Regel normalisiert sieh das Blutbild certain phenothiazine derivatives. lAMA 208:
im Verlauf von 1-2 Wochen wieder voll- 1862-1868
Spiefi-Kiejer C, Grohmann R (1987) Blutbildveriin-
standig. Je nach Schwere des Krankheits- derungen unter Neuroleptika und ihre Bewer-
bildes konnen auch eine Intensiviiberwa- tung. MMW 129: 173-175
chung sowie eine antibiotische Therapie Spiefi-Kiejer C, Grohmann R. Schmidt LG, Ruther
notig sein; eine kausale Behandlung ist E (1988) B1utbildveriinderungen unter Neuro-
leptika und ihre Bewertung. In: Helmchen H,
nieht moglich. Hippius H, Tolle R (Hrsg) Therapie mit Neuro-
10. Die weitere Behandlung mit Psychophar- leptika: Perazin. Thieme, Stuttgart (im Druck)
maka richtet sich nach dem psychopa- Wintrobe M (1981) Clinical hematology. Lea & Fe-
thologischen Bild und sollte mit einem biger, Philadelphia
Medikament aus einer chemisch anderen
Substanzklasse fortgesetzt werden.
11. Weitere Erkenntnisse zu diesem Problem
konnen nur gewonnen werden, wenn Diskussion
moglichst viele der entsprechenden Falle
dem Bundesgesundheitsamt und/oder Hippius: Das Hauptproblem, das ich fUr die
der Arzneimittelkommission gemeldet Praxis sehe, sind die wochentlichen Blutbild-
werden. kontrollen.

Riither: Ich will die Empfehlung wochent-


Literatur licher Blutbildkontrollen durch den Allge-
meinarzt noch etwas komplizieren mit der
Andermann B, Griffith RW (1977) Clozapine-in-
duced agranulocytosis: A situation report up to
Frage nach der Dosisabhangigkeit des Agra-
August 1976. Eur 1 Clin Pharmacol 11: 199-201 nulozytoserisikos. Wenn wir empfehlen, daB
Arzneimittelbrief (1983) Die arzneimittelinduzierte bei jedem Patienten, der 10 mg eines Antide-
Agranulozytose. Arzneimittelbrief 17: 89-92 pressivums bekommt, wochentlich Blutbild-
Baumgartner A, Hoigne R, Muller U, Hess T
kontrollen durchgefUhrt werden miissen,
(1982) Medikament6se Schiiden des B1utbildes.
Schweiz Med Wochenschr 112: 1530-1539 dann wird diese Forderung ad absurdum ge-
Finch SC (1983) Neutropenia. In: Williams Wl, fUhrt. Meine Frage ist deshalb, ob hier eine
Beutler E, Erslev A, Lichtman MA (eds) Hema- Dosisabhangigkeit besteht und ab welcher
tology, 3rd edn. McGraw-Hill, New York Dosis Z. B. eines trizyklischen Antidepressi-
Heimpel H, Abt C (1979) Medikamente und akute
Agranulozytosen: Medikamentenanalyse bei 42
vums man mit einem erhohten Agranulozy-
Patienten. Dtsch Med Wochenschr 104: toserisiko rechnen und dann auch Blutbild-
731-736 kontrollen durchfUhren muB.
66 Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie: Erkennung und Ma13nahmen

Grohmann: Die durch den toxischen Mecha- funden wurden, so daB man die daraus ge-
nismus ausgeloste Agranulozytose ist mit Si- fundene Gesamtzahl sicherlich mit einigen
cherheit dosisabhangig. Es ist jedoch nicht Fragezeiehen versehen muB.
sicher belegt, was die untere toxische Menge Zu den Phenothiazinen und Antidepressiva:
ist, und da fangt leider das Problem wieder Sieher muB das Agranulozytoserisiko hier
an, da wir diese toxische Grenze nicht ken- durchaus ernst genommen werden, auch
nen. wenn, wie ich vorhin ausgefUhrt habe, das
genaue Risiko nicht bekannt ist und in den
Kissling: We1che Beobachtungen bzw. Unter- vorliegenden Untersuchungen zu Phenothia-
suchungen liegen der Empfehlung zugrunde, zinen je nach GroBe des Patientenkollektivs
die Blutbildkontrolle gerade in dies em wo- urn Zehnerpotenzen variiert und fUr Anti-
chentlichen Zeitintervall durchzufUhren? depressiva nur gesagt werden kann, daB das
Risiko wohl etwas geringer als bei Pheno-
Grohmann: Diese Empfehlung resultiert aus thiazinen ist. Darum gab ich ja mein Votum
der Beobachtung, daB es nicht zu einem fUr die Blutbildkontrollen ab, auch im Wis-
plotzlichen Einbruch der Granulozytenzahl sen darum, daB eine enorme Zahl von Blut-
kommt, sondern in der Mehrzahl der Falle bildern sicherlich unauffallig gefunden wer-
tatsachlich zu einem allmahlichen Absinken den, bei denen man sagen kann, das hatte
iiber einen Zeitraum von 1-3 Wochen. Aller- man sich sparen konnen; zur Sicherheit,
dings muB man betonen, daB dieser Verlauf meine ich, sind diese Blutbildkontrollen aber
nicht generell bei allen Agranulozytosefallen tatsachlich erforderlieh, da die vorwiegend
unter Psychopharmaka beobachtet wird. Es toxischen Agranulozytosen, die eben unter
gibt auch Agranulozytosen unter Psycho- Phenothiazinen und Antidepressiva nach
pharmaka, bei den en es zu einem sehr p16tz- derzeitigem Wissensstand iiberwiegen, da-
lichen Granulozytenabfall gekommen ist, durch doch rechtzeitig erkannt werden kon-
was dann eher auf einen allergischen Mecha- nen.
nismus hindeutet. Diese Falle kann man
auch durch die wochentlichen Kontrollen Daunderer: Es ist fUr den Praktiker technisch
nicht rechtzeitig erkennen. und finanziell undurchfUhrbar, wochentliche
Blutbildkontrollen durchzufUhren. Hier ware
Worz: Sie haben die unsachkundige polemi- die Frage, ob man diese Kontrollen auf wo-
sche Diskussion iiber Agranulozytosen bei chentliche Leukozytenkontrollen reduzieren
Metamizol verfolgt. Nun hat die Boston-Stu- konnte. Der Kassenarzt darf pro Patient nur
die ergeben, daB das Risiko sehr viel gerin- einmal im Vierteljahr ein Blutbild anfertigen,
ger ist als urspriinglich von Niehtfachleuten und wenn er ein zweites macht, muB er das
veroffentlicht wurde, d. h. daB das Risiko bei begriinden. Die Abrechnung eines dritten
etwa 1:1000000 Behandlungstagen liegt. Das Differentialblutbildes wird nur dann moglich
bedeutet, daB das Risiko bei Phenothiazinen, sein, wenn eine nachgewiesene Schadigung
das Sie auf 0,1-1/1000 geschatzt haben, sehr vorliegt. Wiederholte prophylaktische Blut-
viel hoher ist. Demnach miiBte hier eine gro- bildkontrollen sind bei Krankenscheinpa-
Bere Wachsamkeit geboten sein, da nach tienten sieher nicht realisierbar.
dies en Zahlen das Risiko bei den Phenothia- Wiirden Sie empfehlen, daB auch eine Be-
zinen und den Antidepressiva sehr viel hoher stimmung der Thrombozyten miteinbezogen
sein diirfte als bei Metamizol. wird?

Grohmann: Ein Problem der Boston-Studie Grohmann: Auf die Thrombozytopenien bin
ist, daB in verschiedenen Zentren ganz unter- ich noch nieht eingegangen, auch die konnen
schiedliche Agranulozytose-Haufigkeiten ge- unter Psychopharmaka auftreten. Sie schei-
Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie: Erkennung und MaBnahmen 67

nen jedoch seltener zu sein. Es gibt nur weni- entwickelten nur 3 Patienten eine Agranulo-
ge Hille von Thrombozytopenien, die auch zytose, davon verliefen zwei asymptomatisch
zu klinischen Manifestationen gefiihrt ha- und aIle drei benigne. Dem gegeniiber steht
ben, so daB man wahrscheinlich ein vertret- auf der anderen Seite der unbestrittene riesi-
bares MaB an Sicherheit hat, wenn man zu- ge therapeutische Nutzen. Meines Erachtens
nachst nur die Leukozytenzahl kontrolliert sollten wir gegeniiber dem Praktiker das
und dann eben bei einem niedrigen Leuko- Agranulozytoserisiko doch eine Stufe niedri-
zytenwert, unter 3000 bzw. besser schon ger setzen, was aufgrund der niedrigeren Do-
unter 4000 ein Differentialblutbild anfertigt sierung von Psychopharmaka in der ambu-
und dann auch die Thrombozyten mitunter- lanten Praxis sicher sinnvoll zu begrunden
sucht. ist. Ich sehe sonst die Gefahr, daB dann,
wenn man das nicht relativiert, haufig diese
Daunderer: Bei dem allergischen Geschehen Medikamente nicht gegeben oder kiirzer ge-
ist es doch so, daB die Empfindlichkeit der geben werden als erforderlich.
Thrombozyten gr6Ber ist. Sie k6nnten dann
aufgrund von Thrombozytenmessungen Grohmann: Man muB in dies em Zusammen-
Rlickschliisse darauf ziehen, ob sich eine hang natiirlich berucksichtigen, daB wir eine
StOrung der Granulozytopoese abzeichnet. Reihe von Leukopenien urn 3000 gefunden
haben, bei denen das Psychopharmakon be-
Grohmann: Meines Erachtens wiirde man reits yom behandelnden Arzt abgesetzt wor-
durch das Bestimmen der Thrombozyten das den ist, so daB wir nicht wissen, was aus die-
Problem nicht 16sen. Die Untersuchungen sen Fallen geworden ware, wenn der Arzt
zur Pathogenese der Agranulozytose geben nicht abgesetzt hiitte. Wir wissen also nicht,
keinen Anhaltspunkt dafiir, daB Verande- wie viele Agranulozytosen wir gefunden hat-
rungen an den Thrombozyten oder an den ten, wenn nicht schon in dieser Phase auf-
Thrombozytenvorlaufern Hinweise darauf grund von Blutbildkontrollen diese Medika-
geben, daB sich eine Agranulozytose entwik- mente abgesetzt worden waren.
kelt. Das ist gerade das Merkmal vieler
Agranulozytosen, daB die Thrombozytoge- Hippius: Wir sollten bei der Beurteilung des
nese und auch die Erythropoese nicht betrof- Agranulozytoserisikos berucksichtigen, daB
fen sind. Von daher erscheint mir diese Emp- dies drei FaIle sind, bei denen die Granulo-
fehlung nicht als sichere Alternative. zytenzahl auf unter 500 abgefallen ist, trotz
systematischer Erfassung des Blutbildes.
Daunderer: Es ist wahrscheinlich so, daB die Wenn ich das bisher Gesagte zusammenfas-
Thrombozytenzahl nur beim allergischen se, sind die Kenntnisse auf dies em Gebiet
Geschehen mit absinkt. Beim rein toxischen trotz der Lange des Einsatzes dieser Prapa-
Geschehen ist es beschrankt auf die Leuko- rate immer noch so begrenzt, daB man keine
zyten. endgiiltigen Richtlinien aufstellen kann. Auf-
grund der Erfahrungen und bisher vorliegen-
Kissling: Gerade weil es auch urn den Prakti- den Literatur, wiirde ich jedoch sagen, daB
ker geht, wollte ich noch ein prinzipielles auf der einen Seite eine gewisse' Dosisabhan-
Problem ansprechen und zwar die Nutzen- gigkeit des Agranulozytoserisikos schon da-
Risiko-Abwagung. Wenn ich Ihre eigenen durch anzunehmen ist, da die meisten Fall-
Daten anschaue, beurteile ich das Agranulo- berichte von Patienten stammen, die trizykli-
zytoserisiko eigentlich weniger dramatisch sche Neuroleptika der Phenothiazinreihe ge-
als Sie. Von 12000 Fallen aus der Klinik, die nommen haben, we1che in einer Dosis iiber
ja verglichen mit der ambulanten Behand- 100 mg gegeben werden, namlich Thiorida-
lung sicher h6here Dosen erhalten haben, zin, Perazin, Clozapin und Chlorpromazin.
68 Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie: Erkennung und MaBnahmen

1m Gegensatz dazu sind AgranulozytosefiiUe Ruther: Fiir mich ist die Frage noch nicht
unter den Neuroleptika, die im 10-, 20- sowie beantwortet, bei welchen Psychopharmaka
30-mg-Bereich gegeben werden, wie z. B. und bei welchen Patienten Blutbildkontrol-
Perphenazin oder Fiuphenazin, sehr viel sel- len in welcher Freguenz durchgefUhrt wer-
tener beobachtet worden, obwohl diese Pra- den sollen.
parate wahrscheinlich etwa gleich haufig
verordnet werden. Eine exaktere Beurteilung Hippius: Ich will meine Empfehlung gerne
konnte nur abgegeben werden, wenn Daten weiter differenzieren. Einmal habe ich ja ver-
iiber die Zahl der Patienten, welche mit einer sucht, diese Praparatekiassen nach ihrem un-
bestimmten Dosis iiber eine bestimmte Zeit terschiedlichen Agranulozytoserisiko zu un-
mit einem Neuroleptikum behandelt wurden, terscheiden. Es spricht dariiber hinaus man-
als BezugsgroBe zur VerfUgung standen. ches dafUr, daB Frauen im mittleren und
Demgegeniiber steht eine Gruppe von Anti- hoheren Lebensalter besonders gefiihrdet
depressiva, die ebenfaUs eine trizykiische sind. Zu beriicksichtigen ist auch der Gefiihr-
bzw. tetrazykiische Struktur aufweisen und dungszeitpunkt zwischen der 6. und der
in einer Dosis zwischen 100 und 250 mg ge- 10.-15. Behandlungswoche. Auch wenn es
geben werden, bei denen jedoch Agranulozy- nicht eindeutig belegt ist, weist die Gesamt-
tosen sehr viel seltener auftreten. Hier heit der kasuistischen Berichte in diese Rich-
scheint es mit Mianserin sogar ein Praparat tung. Fur den praktischen Arzt wiirde ich
zu geben, bei dem es trotz einer Gabe im empfehlen, in erster Linie Frauen im mittle-
niedrigen Dosisbereich haufig zu Agranulo- ren und hoheren Lebensalter, die mit den
zytosen kommt. Mit den bisher vorliegenden vorhin genannten Praparaten behandelt wer-
Erkenntnissen ist diese Haufung von Agra- den, verhaltnismaBig engmaschig zu kontrol-
nulozytosen unter Mianserin nicht zu erkla- lieren, im Gegensatz dazu wiirde ich mich
reno bei jiingeren Mannern, die mit Neuroleptika
Jeder praktische Arzt, der Psychopharmaka in niedriger Dosierung, wie z. B. Fiuphenazin
einsetzt, soUte m. E. dariiber informiert sein, behandelt werden, auf 4wochentliche Blut-
daB es in abschatzbarer aber nicht eindeutig bildkontrollen beschranken, auch wenn das
definierbarer Haufigkeit ein Agranulozytose- Risiko nicht voll auf 0 zuriickgeht. Diese Pa-
risiko gibt. Wenn er sich darauf verlassen tienten wiirde ich allerdings intensiv iiber die
kann, daB er seinem Patienten oder aber Friihsymptome informieren.
auch den AngehOrigen die klinischen Friih-
symptome einer Agranulozytose als Warn- Worz: 1st die wissenschaftliche Basis schon
symptome vermitteln kann, konnte er die so valide, daB wir sagen konnen, daB die Bu-
Leukozytenkontrolle auch weitmaschiger tyrophenone eindeutig giinstiger in der Be-
durchfUhren. Allerdings sollte man die Friih- wertung des Agranulozytoserisikos abschnei-
symptome nicht so definieren, daB bei jedem den, als die Phenothiazine? Die Folgerung
Schnupfen sofort das Praparat abgesetzt daraus ware ja, daB Butyrophenone bevor-
wird. Jedem Arzt, der Psychopharmaka ein- zugt einzusetzen sind und auch propagiert
setzt, soli das Agranulozytoserisiko bewuBt werden sollten. 1st die Basis so gut, daB wir
sein, und er soli aile VorsichtsmaBnahmen eine solche Empfehlung geben konnen?
treffen, urn sie rechtzeitig zu erkennen und
Todesfiille zu vermeiden. Ich mochte noch Hippius: Bei dieser Beurteilung miissen ja
einmal betonen, daB fUr mich die Agranulo- noch andere Faktoren mitberiicksichtigt wer-
zytose nicht das eigentliche Problem dar- den. Z. B. ist Clozapin zwar bekannt fUr
stellt, sondern die Erkennung und die ad- ein hohes Agranulozytoserisiko, es hat aber
aguate Behandlung des Patienten, bei dem demgegeniiber hinsichtlich der extrapyrami-
sich eine Agranulozytose entwickelt hat. dalmotorischen Spatwirkung praktisch ein
Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie: Erkennung und Mal3nahmen 69

Nullrisiko. Demgegeniiber haben Butyro- auf der anderen Seite kommt es bei Butyro-
phenone zwar ein sehr geringes Agranulozy- phenonen leider zu sehr vielen und auch ge-
toserisiko, aber ein hohes Risiko hinsichtlich rade akuten StOrungen, die insbesondere in
der Spatdyskinesien, und dies muJ3 gegen- der ambulanten Behandlung eine wichtige
einander abgewogen werden. Ideal ware es, Rolle spielen konnen. Friihdyskinesien stel-
wenn die pharmazeutische Industrie ein Bu- len sicher keine bedrohliche Komplikation
tyrophenon mit Clozapin-Wirkungscharakter dar, sie konnen aber in der ambulanten Si-
entwickeln wiirde. tuation zu einem Therapieabbruch durch
den Patienten und, wenn es ein akuter schi-
Grohmann: Ich glaube, es ware voreilig, zophrener Patien ist, auch zu einer Gefahr-
schon jetzt irgendwelche Zahlen zu nennen, dung durch die unzureichende Behandlung
unsere Erfahrungen sprechen sicherlich auch fUhren. Ich denke, da gibt es viele Faktoren,
fUr ein hoheres Risiko bei Phenothiazinen, die man gegeneinander abwagen muJ3.
70 Agranulozytoserisiko bei Psychopharmakatherapie: Erkennung und MaBnahmen

Merksatze flir die Praxis zurn Therna:

AGRANULOZYTOSERISIKO
BEl PSYCHOPHARMAKATHERAPIE:
ERKENNUNG UNO MASSNAHMEN

1. Vor Beginn der Behandlung mit tri- und tetrazyklischen


Neuroleptika bzw. Antidepressiva muB ein komplettes
Blutbild (einschlieBlich Differentialblutbild) gemacht wer-
den. Fiir die Praxis sind wochentliche Kontrollen der Leu-
kozylenzahl in den ersten 10 Wochen zu empfehlen; da-
nach ist die Leukozylenzahl in monatlichen AbsUinden zu
kontrollieren.
2. Bei jeder Medikamenten-Umstellung besteht wieder das
gleich potentielle Risiko wie zu Beginn der ersten Behand-
lung.
3. Bei Frauen, aber auch bei mannlichen Patienten im hohe-
ren Lebensalter, ist bei der Therapie mit tri- und tetrazykli-
schen Neuroleptika bzw. Antidepressiva ein insgesamt ho-
heres Leukopenie-Risiko zu beachten.
4. Bei jedem unter medikament6ser Therapie auftretenden
unklaren hochfieberhaften Infekt muB sofort ein Differen-
tialblutbild gemacht werden. Jeder Patient ist dariiber auf-
zuklaren, daB er bei Auftreten von Infektsymptomen wie
Fieber - vor allem in Verbindung mit entziindlichen Ver-
anderungen im Mund-Rachen-Raum - unverziiglich sei-
nen Arzt aufsuchen muB.
5. Bei einer maBiggradigen Leukopenie mit normalem Diffe-
rentialblutbild ist unter bestimmten Sicherheitsvorkehrun-
gen gerechtfertigt, die Therapie fortzusetzen. Es miissen
dann aber hiiufigere Blutbildkontrollen (notfalls 2-3mal!
Woche) durchgefiihrt werden. Ein eventuelles Absetzen
der verordneten Medikation hangt von dem Verlauf dieser
Kontrollen abo
6. Wenn eine Agranulozylose diagnostiziert worden ist, miis-
sen aIle nicht vital indizierten Medikamente sofort abge-
setzt werden.
7. Die weitere Behandlung mit Psychopharmaka richtet sich
nach dem psychopathologischen Bild und sollte mit einem
Medikament aus einer chemisch anderen Substanzklasse
fortgesetzt werden.
Antidepressiva in der Behandlung
chronischer Kopfschmerzpatienten

R. Worz

Schmerz ond Depression Einengung von Erlebnisfahigkeit und Inter-


essen (Worz 1977). Daruber hinaus bewirken
sie Appetitlosigkeit, SchlafstOrungen, Libido-
Die Zusammenhange von Schmerz und De- und Potenzschwache (Sternbach 1974).
pression sind aus mehreren Grunden von be- Wahrend in der angloamerikanischen Litera-
sonderem klinischen Interesse. In verschie- tur zu diesem Thema die Ahnlichkeit vegeta~
denen Studien wurde bei 36-66% depressi- tiver Begleiterscheinungen bei Depressionen
ver Patienten Kopfschmerz gefunden, bei und Schmerzzustanden hervorgehoben wur-
17 -65% Brust- Herz-, bei 7-17% Riicken- de, konnen phanomenologisch typische Un-
und bei 10-12% Extremitatenschmerz (Pol- terschiede zwischen endogenen Depressio-
dinger 1980). Zusammengefal3t dominiert die nen mit begleitenden Schmerzzustanden und
Lokalisation im Bereich von Kopf und organischen Schmerzsyndromen mit beglei-
Rumpf. Eingebettet in andere Phanomene tender Depressivitat festgestellt werden
depressiver Erkrankungen kommt Schmerz (Kockott 1985): Die Art der Traurigkeit ist
bei verschiedenen Depressionsformen haufig bei Schmerzpatienten mil3mutig-depressiv,
vor: In einer Serie von 161 depressiven Pati- wahrend endogen Depressive eher verstei-
enten, die in eine psychiatrische Klinik in nert und verharmt wirken, freudlos und un-
Schweden (von Knorring et al. 1983) einge- fahig, traurig sein zu konnen. Endogen De-
wiesen wurden, litten 57% unter Schmerz, pressive sind in der Regel antriebsgehemmt
Frauen haufiger als Manner (64 vs. 48%). Bei bei innerer Unruhe, Schmerzpatienten eher
einem Teil handelt es sich hier glaubhaft um durch standiges Leiden motorisch und in ih-
schwere, unertragliche Schmerzsyndrome, ren sozialen Beziigen eingeengt. Endogen
die diagnostisch nicht immer erkannt und Depressive zeigen in 50-60% ein typisches
entsprechend fehlbehandelt werden (Worz u. Morgentief mit verstarkter Auspragung der
Lendle 1980). Depressionszeichen, Suizidgedanken und
Bei Patienten mit neurotisch-reaktiver De- -impulsen, Schuld- und Versiindigungsideen.
pression sind sie eher noch haufiger als bei Patienten mit somatogenen Schmerzsyndro-
so1chen mit Zyklothymie (von Knorring et men lei den eher unter EinschlafstOrungen
al. 1983; Lehrl et al. 1980). Lehrl et al. regi- und einem zerhackten Schlaf.
strierten bei 41 von 52 Patienten mit psycho- Die Basis in der Behandlung von Schmerz-
gener Depression Schmerzangaben (79%). syndromen im Rahmen endoge'ner und psy-
Davon klagten 85% iiber Kopfschmerz, je VJ chogener Depressionen besteht in der Verab-
iiber Herz- und Bauchbeschwerden. rei chung von Antidepressiva. Daneben ist
Andererseits fiihren chronische somatogene der Wert einiger Substanzen bei verschiede-
Schmerzzustande bei einem Teil der Patien- nen chronischen Schmerzzustanden organi-
ten zu einem algogenen Psychosyndrom, ge- schen Ursprungs belegt.
kennzeichnet durch dysphorisch-depressive
Verstimmung, Reizbarkeit und Gereiztheit,
72 Antidepressiva in der Behandlung chronischer Kopfschmerzpatienten

Antidepressiva bei somatogenen mung, Konzentrationsminderung, Schwin-


Schmerzsyndromen del visuellen Akkommodationsstorungen,
Alkoholintoleranz und Libidoverringerung.
Dieser Dauerkopfschmerz stellt eine erhebli-
Franzosische Kliniker veroffentlichten ab che familiare Belastung und berufliche Lei-
1960, daB das erste trizyklische Antidepressi- stungs- und Anpassungsminderung dar.
vum Imipramin bei neurologischen Schmerz- Nach psychischer oder physischer Bela-
syndromen (Paoli et al. 1960) und bei Karzi- stung, nach AlkoholgenuB und auf Hitzeein-
nomschmerz (Bergouignan u. Force 1960; wirkung tritt eine Schmerzsteigerung auf (In-
Hugues et al. 1963) in der Mehrzahl der FaI- ternational Association for the Study of Pain
le wirksam ist. In einzelnen Studien wurde 1986).
eine hohere Responderrate erreicht als bei Therapeutisch konnen hydrierte Secalealka-
Depressiven (Hugues et al. 1963; Lindsay u. loide (Heyck 1982), Betarezeptorenblocker
Wyckoff 1981). (Thoden 1985) oder, beim Vorliegen von An-
Ebenfalls in offenen Studien erwies sich Clo- fallen, Antikonvulsiva eingesetzt werden. In
mipramin als analgetisch effektiv, wobei ins- einer kontrollierten Studie konnten Tyler et
besondere Studien uber seine Anwendung al. (1980) die Effektivitat von Amitriptylin
bei Karzinomschmerzpatienten durchgefiihrt nachweis en.
wurden (Adjan 1970; Gebhardt et al. Bei mehreren heterogen zusammengesetzten
1969). Gruppen chronischer Schmerzsyndrome er-
Bei Kopf- und Gesichtsschmerzen wurde wies sich Doxepin wirksamer als Placebo
Amitriptylin am besten evaluiert: Bei Span- (Hameroff et al. 1984; Thomalske et al. 1977)
nungskopJschmerz erzielten Lance u. Curran und etwa gleichgut wie Desipramin (Ward et
(1964) in der Dosis von 30-75 mg pro Tag al. 1984).
bei 55% ihrer Patienten anhaltende Besse- In einer placebo-kontrollierten Stu die bei
rungen, hingegen nur bei 22% auf Placebo. Patienten mit idiopathischen Gesichtsneural-
Spater wurde auch der prophylaktische Wert gien ergab sich eine hochsignifikante Uberle-
bei Migriine ermittelt: In einem doppelblind- genheit von Doxepin bei Tic douloureux
kontrollierten Crossover-Versuch fanden (Thomalske et al. 1977). Diese Art von Ge-
Gomersall u. Stuart (1973) bei einer Tagesdo- sichtsschmerz ist atiopathogenetisch, klinisch
sis von 10-60 mg eine Verringerung der At- und therapeutisch - sowohl in medikamen-
tackenfrequenz urn 42% gegenuber Placebo. Wser als auch in chirurgischer Hinsicht -
In einer groBangelegten Stu die von Couch et prinzipiell von Dauerschmerzen nozizepti-
al. (1976) wurde ein Ruckgang der Anfalls- ver, neurogener und zentralnervoser Genese
frequenz urn 55% und der mittleren Anfalls- zu differenzieren.
dauer von 60% registriert, ein hochsignifi- Bei Vorliegen von Tic douloureux sind ledig-
kanter Unterschied gegenuber Placebo. lich antikonvulsive Substanzen wirksamer
als Placebo. Demnach konnte die Effektivi-
tat von Doxepin mit seiner antikonvulsiven
Eigenschaft zusammenhangen (Ojemann et
Posttraumatischer Kopfschmerz al. 1983; Pinder et al. 1977).

Diese chronisch-persistierende Form des


Kopfschmerzes nach Schadelhirntrauma
weist eine diffuse Qualitat und Lokalisation
in der Tiefe des Kopfes auf. Sie ist mit Per-
sonlichkeitsveranderungen verknupft, mit er-
hohter Reizbarkeit, depressiver Verstim-
Antidepressiva in der Behandlung chronischer Kopfschmerzpatienten 73

Breites Wirkspektrum trizyklischer caise. LXIII session, Lille 1960. Masson, Paris,
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Gebhardt H-H, Beller J, Nischk R (1969) Behand-
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jedoch eine Reihe weiteier Wirkeigenschaf- min (Anafranil). Med Klin 64: 751-756
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und schlafgestOrt sind, werden sedierende Kuhn R (1957) Uber die Behandlung depressiver
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74 Antidepressiva in der Behandlung chronischer Kopfschmerzpatienten

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Aspekte und psychotherapeutische Behandlung.
G. Fischer, Stuttgart
Ruther: Meines Erachtens bedingen sich die
antidepressive und die analgetische Wirkung
der Antidepressiva sehr stark und kannen
nicht voneinander getrennt werden. Das
Diskussion bringen Sie ja auch mit dem Begriff des algo-
genen Psychosyndroms zum Ausdruck.
Beck: 1st dieser "analgetische Effekt von An- Wie erklaren Sie sich den biochemischen
tidepressiva" abhangig von der depressions- Mechanismus der analgetischen Wirkung
lOsenden Wirkung und sind Unterschiede der Antidepressiva? Spielt hier die serotoner-
beobachtet worden beziiglich der Vertrag- ge Wirkung der Antidepressiva eine Rolle?
lichkeit und der analgetischen Wirksamkeit
bei depressiven und nichtdepressiven Patien- Worz: Das algogene Psychosyndrom ist defi-
ten? Wie lange sollte ein Antidepressivum niert als depressive Folgeerscl1einung auf ei-
bei chronischen Kopfschmerzpatienten gege- nen organischen Schmerz. Wenn ich das al-
ben werden? gogene Psychosyndrom mit einem Thymo-
leptikum behandle, dann nutze ich natiirlich
Worz: Die wissenschaftliche Basis fUr Emp- seine antidepressive Eigenschaft. Es gibt je-
fehlungen ist sehr schmal. Ich habe Ihnen ei- doch chronische Schmerzpatienten, die das
nige Studien referiert. Es gibt natiirlich sehr algogene Psychosyndrom nicht entwickeln
viel mehr Arbeiten dariiber, die jedoch nicht und bei den en die Schmerzintensitat gut auf
Antidepressiva in der Behandlung chronischer Kopfschmerzpatienten 75

Antidepressiva anspricht. Insofern konnen Amitriptyline in migraine prophylaxis.


wir diese beiden Bereiche "antidepressive Changes in pattern of attacks during a con-
Wirkung" und "analgetische Wirkung" trolled clinical trial. J Neurol Neurosurg
durchaus differenzieren. Psychiatry 36: 684-690], ebenso wirkt es
Zur Frage des biochemischen Wirkmecha- beim chronischen Spannungskopfschmerz
nismus gibt es nur hypothetische Vorstellun- [Lance, J.W., Curran, D.A. (1964) Treatment
gen. Es ist nicht genau bekannt, wie Antide- of chronic tension headache. Lancet II:
pressiva analgetisch wirken. Das nozizeptive 1236-1239]. Ich halte es durchaus fUr denk-
System ist sehr vie1 komplexer als vor bar, daB sich durch eine Serie von klinischen
10-15 Jahren angenommen wurde. Wichtig Studien gewisse Unterschiede herauskristal-
ist, daB es neben dem schmerzerregenden, lisieren, welches Antidepressivum bei wel-
schmerzleitenden System mehrere wichtige chern Schmerzsyndrom am ehesten einen Er-
Schmerzhemmechanismen gibt. Neben dem folg verspricht.
E!1dorphin-Enkephalin-System ist das sero-
toninerge System und auch das noradrenerge Maier: Es werden ja z. B. beim chronischen
System bei der Schmerzhemmung wahr- Spannungskopfschmerz haufig auch Bio-
scheinlich von erheblicher Bedeutung. feedback-Methoden und ahnliche Entspan-
Man hat friiher angenommen, daB das Sero- nungstechniken empfohlen. Gibt es Studien,
tonin eine besonders wichtige Rolle spiele, die die Wirksamkeit von Antidepressiva im
und daB entsprechend solche Antidepressi- Vergleich zu solchen Entspannungsmetho-
va, die serotonerg wirken, bevorzugt einge- den zeigen? Und die zweite Frage: Wie Sie
setzt werden sollten. Tatsachlich ergaben wissen, setzt die antidepressive Wirksamkeit
Studien, daB Zimelidin oder Clomipramin eines Thymoleptikums nicht sofort ein, son-
gut analgetisch wirksam sind. Wenn man je- dern erst nach einer Latenzzeit von 2-3 Wo-
doch die Ergebnisse von Vergleichsstudien chen. Haben Sie hinsichtlich der analgeti-
mit solchen Antidepressiva heranzieht, die schen Wirkung ebenfalls diese Wirklatenz
am noradrenergen System ansetzen, findet beobachtet, z. B. wenn Sie chronische Kopf-
man keine Unterschiede. schmerzpatienten mit Amitriptylin behan-
deln?
Ruther: Die Folgerung daraus ware doch fUr
den Praktiker, daB es von der Biochemie her Worz: Auch diese Fragen sind mit wissen-
nicht moglich ist, im Bereich der Behand- schaftlichen Methoden noch nicht unter-
lung von chronis chen Kopfschmerzen Diffe- sucht. Es gibt keine Vergleichsuntersuchun-
rentialindikationen fUr einze1ne Antidepres- gen, ob z. B. Biofeedback beim Spannungs-
siva zu empfehlen. kopfschmerz besser wirksam ist als Amitrip-
tylin oder Doxepin. Beziiglich der Wirkla-
Worz: Yom biochemischen Mechanismus tenz gibt es einige Hinweise, daB der analge-
her geht es nicht. Meines Erachtens sind tische Effekt, ebenfalls wie der beruhigende
hierzu weitere wissenschaftliche Studien er- Effekt, vor der antidepressiven Wirkung ein-
forderlich. Es gibt Untersuchungen, die ge- tritt.
zeigt haben, daB Amitriptylin - langfristig
verabreicht - bei Migrane prophylaktisch Bonisch: Soweit mir bekannt ist, wird zwi-
wirksam ist [Couch, J. R., Ziegler, D. K., schen einer schmerzdistanzierenden und ei-
Hassanein, M. S. P. H. (1976) Amitriptyline in ner analgetischen Komponente im engeren
the prophylaxis of migraine. Effectiveness Sinne im Wirkspektrum der Thymoleptika
and relationship of antimigraine and antide- unterschieden. Aus meiner Erfahrung mit
pressant effects. Neurology (Minneap) 26: Tumorschmerz-Patienten weiB ich aber, daB
121-127; Gomersall, J.D., Stuart, A. (1973) es bei sehr starken Schmerzzustanden, z. B.
76 Antidepressiva in der Behandlung chronischer Kopfschmerzpatienten

bei Pankreaskarzinom nicht zu einer graneprophylaktischen Wirkung von Ami-


Schmerzdistanzierung kommt. Obwohl bei triptylin.
solchen Patienten das begleitende depressive
Syndrom, z. B. mit Doxepin, effektiv behan- Worz: Amitriptylin diirfte in dies em Fall
delt werden konnte, veranderte sich der kein gutes Beispiel sein, weil gerade Amitrip-
Schmerz unter dieser Thymoleptikagabe tylin bei der Migrane prophylaktisch wirk-
nicht. Wie erkiaren Sie sich ein solches Phli- sam ist. In den 70er lahren habe ich endogen
nomen? Depressive, die unter Schmerzen litten, mit
experimentellen Methoden untersucht und
ebenfalls scheinbar paradoxe Ergebnisse er-
Worz: Wir miissen bei Schmerzpatienten dif-
haiten. Bei diesen Patienten war die
ferenzieren. Die meisten aiteren Untersu-
Schmerzschwelle eher erhoht - in der endo-
chungen gingen von heterogenen Patienten-
genen Depression kann es also zu einer An-
gruppen aus. Es gibt zweifelsfrei Patienten,
hebung der Schmerzschwelle kommen. Das
bei denen der Schmerz unter einer Psycho-
erscheint nur auf den ersten Blick paradox,
pharmakatherapie persistiert, bei anderen
denn in diesem Fall entstehen die Schmerz-
Patienten tritt hingegen auf Neuroleptikaga-
eriebnisse ja zentralnervos. Es gibt andere
be oder auch auf bestimmte Antidepressiva
Beispiele von Hypoalgesie bzw. Hypasthesie
so etwas wie eine Distanzierung ein. Bei
in der Korperperipherie, wobei die Patienten
Karzinompatienten haben Psychopharmaka
aber dennoch unter Schmerzen lei den, z. B.
m. E. nur eine adjuvante Funktion. Alleine
bei postherpetischen Schmerzsyndromen
gegeben reichen sie seiten aus. Auch wenn es
oder bei der Syringomyelie.
nicht immer gelingt, den Schmerz zu beseiti-
gen, ist oft schon viel gewonnen, wenn ge-
Schmauss: Ich mochte noch einmal in Erin-
quaite, schlaflose, suizidgeflihrdete Krebs-
nerung rufen, daB Antidepressiva in der
kranke ihre Menschenwiirde wiedereriangen
Schmerzbehandlung ja sowohl eine ph as en-
und sagen konnen: Ich habe zwar noch
prophylaktische Wirkung, z. B. bei der Mi-
Schmerzen, aber die sind ertraglich, ich kann
grane, als auch eine akute Wirkung haben.
wieder schlafen, ich kann am sozialen Leben
Ich habe in der Neurologie z. B. sehr viele
wieder teilnehmen.
Patienten mit Herpes-Neuritiden gesehen,
die extrem gut auf eine Therapie mit Antide-
Pflug: Ich beobachte in meiner kiinischen pressiva angesprochen haben. Insofem glau-
Praxis ein haufiges Phanomen, daB Patien- be ich, ist es wichtig zu unterscheiden, daB
ten, die eine Depression entwickeln, keine Antidepressiva einerseits eine prophylak-
Migrane bekommen. Auch andere Schmerz- tische Wirkung und andererseits eine akute
syndrome verschwinden haufig wahrend ei- analgetische Wirkung haben, die wesentlich
ner schweren Depression. Wenn man diese schneller eintritt als der antidepressive Ef-
Patienten z. B. mit Amitriptylin behandelt, fekt. Die oben erwahnten Patienten haben
lost sich die Depression, und es ist haufig ein haufig schon nach 4-5 Tagen eine deutliche
prognostisch giinstiges Zeichen, wenn die Besserung ihrer Schmerzen angegeben.
Migraneattacken wieder auftreten. Die Pati- Gibt es Studien, in denen die 'neuroleptisch-
enten sagen dann: Ich bin froh, daB ich die thymoleptische Therapie mit einer reinen
Migrane wieder habe, die Depression war thymoleptischen Behandlung verglichen
viel schlimmer. Wenn Sie diese Patienten worden ist?
dann mit Amitriptylin weiterbehandeln,
kommt es nicht zu einem Abklingen der Mi- Worz: In der Tat reagieren chronische post-
graneattacken. Das ist fUr mich ein Wider- herpetische Schmerzsyndrome auch sehr gut
spruch zu Ihren Aussagen beziiglich der mi- auf bestimmte Antidepressiva. Es gibt aller-
Antidepressiva in der Behandlung chronischer Kopfschmerzpatienten 77

dings auch hier wiederum nur sehr wenige notherapie. Allerdings hat diese Frage mei-
Studien. nes Wissens noch niemand exakt in einer
Die neuroleptisch-thymoleptische Kombina- Vergleichsstudie untersucht, so daB es wis-
tionsbehandlung hat u. a. Herr Kocher sehr senschaftlich nicht erwiesen ist, daB die
propagiert. Vielleicht ist die Kombination Kombination besser als die reine Gabe eines
besser wirksam als die Antidepressiva-Mo- Antidepressivums wirkt.
78 Antidepressiva in der Behandlung chronischer Kopfschmerzpatienten

Merksatze fiir die Praxis zurn Therna:

ANTIDEPRESSIVA IN DER BEHANDLUNG CHRONISCHER


KOPFSCHMERZPATIENTEN

1. Chronische Schmerzsyndrome und Depressionen tiberlap-


pen sich in Pathogenese und Symptomatik. 1m Rahmen
depressiver Erkrankungen treten oft Schmerzerlebnisse
auf; am haufigsten leiden die Patienten unter Kopf-
schmerzen. Umgekehrt k6nnen chronische Schmerzzu-
stande oft zu psychischen Veranderungen depressiven Ge-
prages fiihren.

2. Trizyklische Antidepressiva haben seit tiber 201ahren ei-


nen festen Platz im Gesamtbehandlungsplan chronischer
Schmerzsyndrome. Sie k6nnen chronische Schmerzzustan-
de auch unabhangig yom Vorliegen einer Depression lin-
demo

3. Bei chronischen Kopfschmerzen werden trizyklische Anti-


depressiva, V. a. zur Behandlung des Spannungskopf-
schmerz sowie zur Migraneprophylaxe, in durchschnittli-
chen Tagesdosen von etwa 25-75 mg eingesetzt.

4. Da chronische Schmerzpatienten in der Regel eher unru-


hig, gereizt, affektlabil und schlafgesWrt sind, werden se-
dierende Antidepressiva wie Amitriptylin oder Doxepin
haufiger als anregende Antidepressiva eingesetzt.
Psychopharmaka in der Behandlung von Malignompatienten

R.Kocher

Nach Wilder-Smith u. Senn (1987) bestan- Tabelle 2. Moglichkeiten der Schmerztherapie bei
den bei 34% von fiber 400 ambulanten und Tumorkranken (nach Senn und Glaus 1982)
stationaren Patienten unterschiedlicher Tu- I. Kausale Tumortherapie
morstadien und -diagnosen Schmerzen. 12% Beste und dauerhafte Schmerztherapie und -pro-
aller Patienten gab en starke, 2% "unertragli- phylaxe (kurative und palliative Tumorreduktion
che" Schmerzen an. Bei 10-15% der Tumor- durch Chirurgie, Radio- und/oder Chemothera-
pie)
patienten sind Schmerzen nicht malignom-
bedingt. Wird nach dem Tumorstadium dif- 2. Symptomatische Schmerztherapie
ferenziert, bestehen Schmerzen in 30-40% Chirurgie: Frakturprophylaxel -fixation, Entla-
der fruhen und 50-100% der fortgeschritte- stungseingriffe (Hohlorgane)
nen Stadien. Nicht jeder Schmerz bei Tumor- Radio- gezielte Schmerzbestrahlung, z. B.
kranken heiBt automatisch "Tumorprogres- therapie: bei Skelettmetastasen
sion". Art und Ursache der Schmerzen sind Anasthesie: lokale Nerven- bzw. Plexusblockade
abzuklaren (Tabelle 1). (Lidocain)
neurolytische Injektionen (Phenol,
Nach Abklarung der Schmerzursachen muB Alkohol)
entschieden werden, welche Moglichkeiten peri-/intradurale Morphingabe
der Schmerztherapie individuell bei jedem Neuro- Elektrostimulation des Riicken-
Patienten indiziert sind (Tabelle 2). chirurgie: marks
Chordo-/Rhizotomie u. a.
Medizin: analgetische Pharmakotherapie:
Tabelle 1. Ursachen von Schmerzzustanden bei - Antirheumatika - "einfache, anti-
Tumorkranken (nach Senn u. Glaus 1982) phlogistisch wirksame Analgeti-
1. Schmerzen, direkt durch Tumor verursacht: ka" (Prostaglandinhemmer)
Infiltration von Nervengewebe (z. B. im Pe- - nicht-alkaloide SchmerzmitteJ
riost), - Alkaloide (morphinartige)
neurale Kompression (Riickenmark, Plexus). - Psychopharmaka: Neuroleptika,
Antidepressiva
2. Schmerzen, indirekt durch Tumor ausgelost:
- pathologische Skelettfraktur, 3. Psychotherapie
- Obstruktion von Hohlorganen (Koliken, (Information, Konfliktverarbeitung)
Dysphagie),
- peritumorale Entziindung und Infekte.
3. Komplikationen, spontan und iatrogen: Wird nach allen Abklarungen die Indikation
- schmerzhafte Begleitinfekte (Herpes zoster
u.a.),
fUr eine Behandlung mit Analgetika gestellt,
- vaskulare (Thromboembolien usw.), hat eine stufenweise angepal3te Analgetika-
- Therapie - Toxizitat (Stomatitis, Phlebitis therapie zu erfolgen, die sich an vielen Tu-
usw.), morzentren mit grol3er Erfahrung bewahrt
- metabolisch (Schmerzmediatoren).
hat. Tabelle 3 gibt ein Beispiel einer stufen-
4. Psychogen:
weise angepaBten Analgetikatherapie bei Tu-
- Angst, Depression, Verzweiflung, Aggression.
morkrankheiten mit chronischen Schmerzen.
80 Psychopharmaka in der Behandlung von Malignompatienten

Tabelle 3. Stufenschema fUr die Analgetikatherapie (oral) bei Tumorkrankheiten mit chronischen
Schmerzen (nach Wilder-Smith u. Senn 1987)
Schmerzstufe Medikamente Oosis
I maJ3ig - Azetylsalizylsaure 3-4 x 0,5-1 g/Tag
- Indomethacin 3-4x 50 mg
(+ 100 mg als Supp. nachts)
- Ibuprofen 3-4 x 400-600 mg
- evtl. + Neuroleptikal Antidepressiva
II stark - Paracetamol (-haltige Kombinationen) 4-6 x 500-1000 mg
- Tramadol 4-6 x 50-100 mg
- evtl. + Neuroleptika/oder Antidepressiva
III schwer - Morphinhydrochlorid 2%
(vorzugsweise in Tropfenform) 4-8 x 10-30 mg
- Morphin mit Langzeitwirkung (MST) 2-3 x 30-60 mg
- Buprenorphin 2-3 x 0,2-0,4 mg
- Tilidin-N 4-8 x 50-100 mg
- evtl. + Antidepressiva oder Neuroleptika

1m Rahmen einer solchen stufenweisen An- Tabelle 4. Psychopharmaka, die bei der Behand-
algetikatherapie miissen unbedingt folgende lung von Tumorschmerzen verwendet werden
Grundregeln eingehalten werden: Die INN Oosierung Haufigste
Schmerzen sollen durch eine regelmiij3ige Nebenwirkungen
Analgetikaverabreichung verhindert und Anti-
nicht erst nachbehandelt werden. Eine "On- depressiva
demand" -Verordnung ("Nach-Bedarf-Ver- Amitriptylinl 3 x 25 mg Sedation, Hypoten-
ordnung") fixiert den Patienten auf die wie- Ooxepin sion, anticholinerge
derkehrenden Schmerzen. Dies fiihrt zu ei- Nebenwirkungen
ner standigen Dosissteigerung und einem Clomipramin 3 x 25 mg Wie Amitriptylin,
Analgetikaabusus. Durch eine ausreichende nicht sedierend,
Tremor
Schmerzprophylaxe soli das "Schmerzge-
dachtnis" ausgelOscht werden. Die notwen- Neuroleptika
Haloperidol 3 x 0,5-1 mg Anticholinerge und
dige analgetische Dosierung wird bei jedem extrapyramidale
Patienten individuell angepa13t (Wilder- Symptome (Oyski-
Smith u. Senn 1987). nesien, Akathisie,
1m obengenannten stufenweise angepa13ten Parkinsonsyndrom)
Analgetikatherapieschema kommen die Psy- Levomepro- 3 x 12,5-25 mg Wie Haloperidol,
chopharmaka, vor allem die Neuroleptika mazin stark sedierend
und" Antidepressiva zur Anwendung. In der Je nach Klinik evtl. allmahliche Oosissteigerung.
Tabelle 4 sind von den vielen Antidepressiva
und Neuroleptika die aufgefiihrt, we1che am
haufigsten verordnet worden sind und iiber
die somit die gro13ten Erfahrungen vorliegen. Neuroleptikum verordnet, das sedierende
Die Wahl der Psychopharmaka, die nach Eigenschaften hat, z. B. Amitriptylin oder
dem Therapieschema nur in Kombination Doxepin bzw. Levomepromazin. Bei einem
mit einem Analgetikum verordnet werden apathischen, gehemmten, antriebsgedampf-
sollen, richtet sich nach dem Allgemeinzu- ten Patienten ist ein aktivierendes Antide-
stand des Patienten. Bei einem angstlich Agi- pressivum indiziert, z. B. Clomipramin und
tierten wird ein Antidepressivum oder ein ein Neuroleptikum, das wenig sediert, z. B.
Psychopharmaka in der Behandlung von Malignompatienten 81

Haloperidol. Bei schweren SchmerzzusUin- vor allem dadurch erklart, daB diese die
den kann Clomipramin oder Doxepin intra- Schmerzverarbeitung und das Schmerzerleb-
venos gegeben werden als Dauertropfinfu- nis positiv beeinflussen. Man spricht von ei-
sion, 2SISO mg in SOO ml S%er Glukoselo- ner "Entpersonlichung des Schmerzes" und
sung wahrend 2-3 h iiber einige Tage hin. Es von einer "Schmerzdistanzierung". Die Psy-
ist wichtig und unerlal31ich, daB mit dem Pa- chopharmaka vermogen den verhangnisvol-
tienten die Nebenwirkungen besprochen len Circulus vitiosus: Schmerz-+vegetative
werden und daB er auf diese aufmerksam ge- Erregbarkeit-+ psychische Reaktionsweise-+
macht wird. Eine Behandlung von Tumor- Schmerz etc. zu unterbrechen, ihre Wirkung
schmerzen mit Psychopharmaka bietet fol- ist dementsprechend urn so eindrucksvoller,
gende Vorteile: je starker die Schmerzzustande von einer
StOrung des psychischen und vegetativen
- Wirkung auch bei Patienten, die auf die
Gleichgewichtes beherrscht sind. Die Patien-
iiblichen Analgetika nicht angesprochen
ten gewinnen eine andere Einstellung zu ih-
haben,
rem Schmerz, er wird ihnen weniger bewuBt,
- Analgetikapotenzierung,
er kann leicht verarbeitet werden, und das
- Analgetikaeinsparung,
qualende Schmerzerlebnis bleibt aus. Bei Tu-
- Verbesserung des gesamten psychischen
morschmerzen kommt es haufig zu einem oft
Zustandes durch die antidepressive und
fatalen Circulus vitiosus: Schmerz-
anxiolytische Wirkung,
-+Angst-+ Depression-->Schmerz usw.
- auf den Einsatz von Opiat-Analgetika
Neben dem rein psychotropen Effekt haben
kann evtl. verzichtet oder der Einsatz zeit-
die Psychopharmaka eine echte analgetische
lich hinausgeschoben werden,
Wirkung, die dadurch erklart wird, daB sie
- bei der Gabe von Neuroleptika ist zusatz-
auf die Neurotransmitter- und Neuromodu-
lich der antiemetische Effekt von groBer
latorensysteme einwirken. Neuroleptika, vor
Bedeutung.
allem das Haloperidol und andere Butyro-
Nach dem oben erwahnten stufenweise an- phenone, sollen sich an Opiatrezeptoren bin-
gepaBten Analgetika-Therapieschema wird den und so eine analgetische Wirkung aus-
je nach dem klinischen Zustandsbild des Pa- iiben. Von anderen Autoren wird eine anal-
tienten entweder ein Antidepressivum oder getische Wirkung bestrirten, da die Konzen-
ein Neuroleptikum gegeben. tration der Neuroleptika am Rezeptor viel zu
Nach unseren Erfahrungen hat sich eine klein sei.
Kombination von einem Neuroleptikum und Die analgetische Wirkung der Antidepressi-
einem Antidepressivum bewahrt. Wir fiihren va wird auf die Aktivierung serotonerger ab-
dies auf folgende Grunde zuruck: steigender hemmender Bahnen erklart, aus-
gehend yom periaquaduktalen Grau iiber
- Bei einer kombinierten Behandlung genii-
den Nucleus raphe magnus zum Riicken-
gen allgemein niedrigere Dosen. Dadurch
mark und noradrenerger absteigender hem-
konnen starke und/oder stOrende Neben-
mender Bahnen, ausgehend von der Forma-
wirkungen vermieden werden.
tio reticularis, zum Riickenmark zuruckge-
- Eine Kombinationsbehandlung umfaBt
fiihrt. AuBerdem sollen die Antidepressiva
den antidepressiven und neuroleptischen
die Dichte von Opiatrezeptoren im Gehirn
Effekt. Einer von diesen fehlt oder ist un-
erhohen und die endogenen Opiate poten-
geniigend bei einer Monotherapie (s. Cir-
zieren (Lit. bei Kocher 1984).
culus vitiosus: Schmerz-+Angst-+Depres-
sion-+Schmerz usw.).
Der gute Erfolg durch eine Behandlung mit
Antidepressiva und/oder Neuroleptika wird
82 Psychopharmaka in der Behandlung von Malignompatienten

Literatur tidepressiven Effekt zu sehen ist. Ich habe


nicht gesagt, daB die analgetische Wirkung
Antkiewicz-Michalik L, Rokosz-Pelc A, Vetrilani J
erst mit dem depressionslOsenden Effekt er-
(1984) Increase in rat corti col (3H)-naloxone folgt, aber betont, daB sie nicht sofort ein-
bindings site density after chronic administra- tritt, wie z. B. bei peripher wirkenden Anal-
tion of antidepressant agents. Eur J Pharmacol getika oder bei einem Opioid, innerhalb von
102: 179-181 30-60 min. Akut wirken Antidepressiva nach
Clay GS, Brougham LR (1975) Haloperidol bind-
ing to an opiate receptor. Biochem Pharmacol dem derzeitigen Kenntnisstand nicht.
42: 1363-1367
Creese J, Feinberg AP. Suyder SH (1976) Butyro- Gotze: Tumorpatienten empfinden ja ihre
phenone influences on opiate receptor. Eur J Schmerzen sehr unterschiedlich. Haufig sind
Pharmacol 36: 231-235
die Schmerzen nicht von gleichbleibender
Feinmann C, Harris M, Cawley R (1981) Psychog-
enical facial pain: Presentation and treatment. Intensitat. Besonders am Tage konnen sie
Br Med J 28: 436-438 sehr wechselhaft ausgepragt sein. Gibt es
Kocher R (1984) The use of psychotropic drugs in Untersuchungen daruber, ob es bei Tumor-
the treatment of pain in cancer patients. Recent patienten wirksamer ist, sie auf ein Depot-
Results Cancer Res 89: 118-127
Kocher R (1987) Depression und Schmerz. Thera- Neuroleptikum einzustellen oder ob es gun-
piewoche Schweiz 2: 149-154 stiger ist, ihnen die Moglichkeit zu geben,
Senn HJ, Glaus A (1982) Schmerz und Schmerzbe- taglich ein Analgetikum gegen die Schmer-
kampfung bei Tumorkrankheiten. Schweiz Med zen - je nach Intensitat - einzunehmen?
Wochenschr 112: 1158-1164
Spencer PSJ (1976) Some aspects of pharmacology
of analgesia. J Int Med Res 4: 1-14 Kocher: Mir personlich ist keine Studie be-
Takagy H (1980) The nucleus reticularis para- kannt, bei der man Depot-Neuroleptika ein-
giganto-cellularis as a site of analgesic-action of gesetzt hat.
morphine and enkephaline. Trends Pharmacol
Sci 1: 182-184
Wilder-Smith CH, Senn HJ (1987) Schmerzen Worz: Es liegt eine Arbeit von Schick und
bei Tumorpatienten. Arzneimitteltherapie 5: Mitarbeitem vor, die bei Karzinompatienten
139-151 Flupentixol-Depot eingesetzt haben. Die Pa-
tienten, die dieses Neuroleptikum erhielten,
wiesen einen niedrigeren Analgetikaver-
brauch auf als Kontrollpatienten (Schick, E.,
Diskussion Wolpert, E., Reichert, A., Queisser, W.: Neu-
roleptanalgesie mit einem hochpotenten De-
Kocher: Ich mochte noch einmal betonen - potneuroleptikum zur Schmerztherapie bei
und damit an die Diskussion des Vortrags metastasierenden Malignomen. Verhandlun-
von Herro Worz anknupfen -, daB Antide- gen der Deutschen Gesellschaft fUr innere
pressiva auch bei chronischen Schmerzpa- Medizin, Bd.85. Bergmann, Munchen 1979).
tienten wirken, die nicht depressiv sind. Es
kann also sehr wohl zwischen einem analge- Bonisch: Ich mochte gem die Frage nach
tischen und einem antidepressiven Effekt den Applikationsintervallen von Psycho-
dtfferenziert werden. Auch tritt der analgeti- pharmaka noch einmal naher'erortem. Mei-
sche Effekt mit einer viel kUrzeren Wirkla- nes Erachtens ist es sehr wichtig, daB der Pa-
tenz ein, namlich in der Regel schon nach tient entscheidet, ob er z. B. ein sedierendes
1 Woche, im Gegensatz zum antidepressiven Psychopharmakon nimmt, urn se\bst zu be-
Effekt, der erst nach etwa 2 Wochen eintritt. stimmen, ob er z. B. gedampft sein und die
Schmerzsymptome ausschalten will, oder ob
Worz: Ich stimme mit Ihnen vollig uberein, er eventuell die Schmerzsymptome in Kauf
daB der analgetische Effekt getrennt vom an- nehmen will, weil er z. B. Besuch erwartet.
Psychopharmaka in der Behandlung von Malignompatienten 83

Das wiirde dann eigentlich einer Depot-Ap- chenschr. 110: 448-453] iiber lahre hinweg
plikation entgegensprechen, weil diese nicht regelmaJ3ig geben, ohne daB sich nennens-
so gut steuerbar und handhabbar ist wie ein werte Probleme wie Abhangigkeit oder gar
mit dem Patient zusammen ausgehandelter Sucht entwickeln. Die Patienten sind sozusa-
Therapieplan. gen geschiitzt gegen eine Sucht. Man darf
auf gar keinen Fall die Erfahrungen aus der
Ruther: Wiirden Sie demnach empfehlen, Drogenszene auf die chronischen Schmerz-
daB eine Psychopharmakagabe mit den Pati- patienten iibertragen. Wenn sich Toleranz-
enten abgesprochen werden sollte? probleme bei Karzinompatienten entwickeln,
kann man der Toleranz miihelos folgen, so-
Bonisch: la, genauso wie die Analgetikagabe. fern man die Mittel oral gibt. Es besteht die
Moglichkeit, die Dosierung zu steigern oder
Ruther: Da wiirde ich sehr vorsichtig sein. eventuell die Dosisintervalle zu reduzieren.
Ich glaube nicht, daB zu dieser Empfehlung Diese Vorgehensweise wird weltweit von al-
hier ein Konsens besteht. len fUhrenden Schmerztherapeuten in dersel-
ben Weise praktiziert.
Kocher: Beziiglich der Analgetikagabe wird
eine regelmaJ3ige Dosierung empfohlen, also Bonisch: Ich mochte noch zu bedenken ge-
keine Bedarfsapplikation ("on demand"). ben, daB es auch eine wesentliche Rolle
spielt, in we1chem Stadium der Tumorer-
Worz: Bei Karzinompatienten handelt es krankung dieses "Stufenschema" angewandt
sich meist urn einen Dauerschmerz. Weltweit wird. Denn was Sie fUr die opiat- und mor-
hat es sich durchgesetzt, auch von der WHO phinhaltigen Analgetika als letzte Wahl emp-
empfohlen, daB man den Karzinomschmerz fehlen, trifft natiirlich fUr rezidivierende me-
in regelmaJ3igen Zeitintervallen behandelt, tastasierende Patienten im Friihstadium si-
also nach einem festgelegten Zeitschema und cher in dem Umfang noch nicht zu. Bei
nicht nach Verlangen Analgetika gibt. Die dies en Patienten wiirde ich dann schon emp-
Weltgesundheitsorganisation hat hierzu vor fehlen, daB sie iiber die Einnahme der Medi-
kurzem auch ein entsprechendes Stufensche- kation mitbestimmen konnen. Die Empfeh-
rna bzw. eine Analgesieleiter empfohlen. Sie lung einer regelmaJ3igen Applikation hat sich
beginnt, wie Herr Kocher aufgezeigt hat, mit ja dadurch ergeben, daB eine groBe Un lust
peripher wirkenden Analgetika und zusatz- und auch Unwilligkeit bestand, wirksame
lich Neuroleptika und/oder Antidepressiva. Schmerzmittel bei Tumorpatienten zu geben.
Wird eine starkere analgetische Wirkung be- Ich verweise nur darauf, daB ein GroBteil
notigt, kommen schwach wirksame Opiode der Praktiker gar keine Betaubungsmittelre-
wie z. B. Kodein oder Dextropropoxyphen zeptformulare verfiigbar hat. Es ist nach wie
zum Einsatz und als letzte Alternative dann vor ein groBer MiBstand, daB bei Tumorpa-
die stark wirksamen Opioide. Bei Karzinom- tienten immer noch zu wenig effektive
patienten kann man Opioide bzw. morphin- Schmerztherapie betrieben wird.
haltige Analgetika [Twycross, R.G. (1980)
Non-narcotic, corticosteroid and psychotro- Worz: Ich stimme Ihnen zu, daB im Friihsta-
pic drugs. In: Twycross, R.G., Ventafridda, dium intermittierende Schmerzen auftreten
V. (eds) The continuing care of terminal can- konnen und daB in diesem Fall, vor allem
cer patients. Pergamon, Oxford, pp 117 -134) nachts, se1bstverstandlich nur gelegentlich
oder auch das Buprenorphin [Zenz, M., Pie- Schmerzmittel appliziert werden. Nur wird
penbrock, S., Tryba, M., Glocke, M., Ever- der Schmerz bei den Karzinompatienten
lien, M., Glauke, W. (1985) Langzeittherapie dann zum Problem, wenn die Patienten
von Krebsschmerzen. Dtsch. Med. Wo- quoad vitam verloren sind und sich in aller
84 Psychopharmaka in der Behandlung von Malignompatienten

Regel ein Dauerschmerz entwickelt hat. Hier Wie beurteilen Sie den Einsatz von Ben-
hat sich die Therapie nach Zeitschema klar zodiazepinen bei Malignompatienten, z. B.
durchgesetzt. im Endstadium?

Schmauss: Es ist ja bekannt, daB Lithium Kocher: Ich wiirde einen Einsatz im Termi-
z. B. zur Prophylaxe des Cluster-Kopf- nalstadium empfehlen, und zwar dann, wenn
schmerzes, erfolgreich eingesetzt wird. Gibt es darum geht, eine muskulare Verspannung
es Arbeiten, in denen die Wirkung von Lithi- zu losen. Hier kann man mit gutem Gewis-
um bei anderen, vor aHem anfallsartig auf- sen Benzodiazepine wie z. B. das Diazepam
tretenden Schmerzen untersucht wurde? oral oder auch i. v. verabreichen.
Kocher: Ich habe vor kurzem praktisch die
gesamte Weltliteratur analysiert und sehe im Ruther: Warum empfehlen Sie Benzodiaze-
Rahmen der Kopfschmerzbehandlung fUr pine nur im Terminalstadium?
Lithium nur eine Indikation beim "cluster
headache". Kocher: Ich glaube nicht, daB Benzodiazepi-
ne bei solch schweren Schmerzen irgendeine
Hippius: Auf dem Schema von Herrn Senn Wirkung haben, auBer der anxiolytischen
wurden die Benzodiazepine nicht aufgefUhrt. Wirkung.
Psychopharmaka in der Behandlung von Malignompatienten 85

Merksatze fUr die Praxis zurn Therna:

PSYCHOPHARMAKA IN DER BEHANDLUNG


VON MALIGNOMPATIENTEN

1. Wenn bei einem Malignompatienten die Indikation fUr ei-


ne medikamentose Schmerzbehandlung gestellt worden ist,
kommen Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika)
im Rahmen eines Stufenschemas fUr die Analgetikathera-
pie zur Anwendung.

2. Analgetika und Psychopharmaka mussen regelmal3ig und


in genugend hohen Dosen verordnet werden. Die Einnah-
me "nach Bedarf' fUhrt zu standiger Dosissteigerung und
Analgetikaabusus.

3. Eine Behandlung von Tumorschmerzen mit Psychophar-


maka kann folgende Vorteile bieten:
- Wirkung auch bei Patienten, die auf die ublichen Anal-
getika nicht angesprochen haben,
Analgetikapotenzierungl Analgetikaeinsparung,
Verbesserung des psychischen Zustandes durch die anti-
depressive und anxiolytische Wirkung,
auf den Einsatz von Opiatanalgetika kann evtl. verzich-
tet oder der Einsatz zeitlich hinausgeschoben werden,
bei der Gabe von Neuroleptika ist zusatzlich der anti-
emetische Effekt von grol3er Bedeutung.
Die Bedeutung von Antidepressiva
in der Entzugsbehandlung Alkoholabhangiger

M. Daunderer

Beim AIkoholentzug unterscheiden wir die beriicksichtigen, daB mit geringen AIkohol-
Phase der Entgiftung, die etwa 10 Tage dau- mengen starke Rauschzustande erreicht wer-
ert und die der Entwohnung, die 9 Monate den konnen. Diese Patienten drangen nach
bis 2 Jahre betragt. der AIkoholentgiftung ihre Hausarzte zu ei-
In Abb.1 werden die verschiedenen Trinker- nem unbegrenzten Verschreiben des Psycho-
typen nach Jellinek, ihre Diagnostik, das kli- pharmakons. Bei dem Versuch, diese Medi-
nische Bild und die Therapie dargestellt. Nur kamente abzusetzen, tritt schon nach weni-
etwa 15% der AIkohol- bzw. Sedativaabhiin- gen Wochen ebenfalls ein Pradelir oder
gigen entwickeln nach dem Absetzen ihrer sogar ein Delir auf. Pirazetam, Carbamaze-
Droge ein Entzugsdelir und/oder einen Ent- pin oral oder Butyrophenon waren bei Dop-
zugskrampf. Bei einer reinen AIkoholabhan- pelblindstudien nicht effektiver als Placebos.
gigkeit kann man zum Zeitpunkt eines noch Da Polytoxikomane auBerordentlich stark
bestehenden, nachgewiesenen AIkoholspie- suggestibel sind, werden immer neue Prapa-
gels im AIkoholtest durch die einmalige in- rate fUr die Behandlung des Pradelirs emp-
tramuskulare Injektion von 2 mg Physostig- fohlen, welche auch von manchen Patienten
minsalizylat ein Entzugsdelir verhindem. Ein als sehr wohltuend empfunden werden.
Entzugskrampf laBt sich bei entsprechender Der Arzt benotigt jedoch fUr Patienten, die
Anamnese (bei etwa 5% der Patienten) durch unter heftigen, jedoch nicht deliranten Ent-
die 1- bis 3malige friihestmogliche Injektion zugserscheinungen lei den, ein Medikament,
von Phenytoin unmittelbar nach dem ersten das den Patienten ruhigstellt, ohne gefahrli-
negativen AIkotest beginnend, in Intervallen che Nebenwirkungen bei einem moglichen
von 12 h wiederholt, verhindem. Riickfall mit AIkohol und ohne ein Abhiin-
Ein AIkohol- oder Schlafmittelentzugsdelir gigkeitspotential zu haben.
muB mit Clomethiazol-Infusionen auf einer Hier hat sich bei uns seit 1972 in iiber
Intensivstation behandelt werden. Die Defi- 20000 Fallen Doxepin als Apona150 be-
nition eines Entzugsdelirs umfaBt die Trias wahrt. Die kleine Lacktablette mit Bruchrille
der Symptome: Desorientiertheit, Halluzina- kann von dem Entzugspatienten mit oft ex-
tionen, Tremor. trem trockenen Mund, SchluckstOrungen
AIle iibrigen Symptome wie Unruhezustan- und Brechreiz leicht geschluckt werden. Die
de, SchweiBausbriiche, SchlafstOrungen, Ap- Dosierung betragt 3 x VI bis 3 x 1 Tablette
petitiosigkeit, Durchfall, Erbrechen, Durst pro Tag. Dieses trizyklische Antidepressivum
u. a. werden als Pradelir bezeichnet. Die ora- hat bei hoher initialer Dosierung als Begleit-
le Behandlung des Delirs oder Pradelirs mit wirkung einen schlafanstoBenden Effekt, der
Clomethiazol, Benzodiazepinen oder Barbi- etwa nach 10 Tagen nicht mehr auftritt. Pati-
turaten ist riskant und sollte spatestens enten, die weitere Effekte erwartet haben,
10 Tage nach Einsetzen der Entzugserschei- setzen Doxepin dann enttauscht ab, sodaB
nungen beendet sein. Sollte eine langere Ein- keine Gefahr der Entwicklung einer Doxe-
nahme der Psychopharmaka erfolgen, ist zu pin-Abhangigkeit besteht. Andere Patienten
Die Bedeutung von Antidepressiva in der Entzugsbehandlung Alkoholabhangiger 87

Trinkertyp: Gelegenheits-/Konflikttrinker Gewohnheits-/Spiege1trinker


"Ich trinke, urn mich anders zu mh- "Ich bekampfe morgendliche Ubel-
len" keit"

Diagnose: Fragebogen Friiheres Delir? Entzugskrampf?


Alkotest Alkotest
Gamma-GT

2 Gruppen zusatzlich
innerhalb des reine Gamma-GT Gamma-GT
abhangig von
Trinkertyps: Alkohol- <300 >300
Antiepileptika
abhangig- (Barbituraten,
keit Benzo-
diazepinen,
Clomethiazol)

I I
Symptome:
~+ ++ Delir (10%)
~
Pradelir Entzugs- "Leber-Typ"
(80%) krampf (10%) Trias: Desorientiertheit,
Tremor "ZNS-Typ" Halluzinationen,
Tremor
I I I
I I I
Therapie: Doxepin, oral Phenytoin, i. v. zur Prophylaxe: Physostigmin, einmalig bei
(AponaI50) (2 Tage lang) Intoxikationen
Therapie: Clomethiazol als Infusion!
(Intensivstation !)
Abb.1. Therapieiibersicht: chronischer Alkoholismus

lemen mit Einsetzen der Entwohnungsbe- Daunderer: Vom Patienten werden natiirlich
handlung die Medikation spatestens nach die Antidepressiva bevorzugt, die einen deut-
6 Wochen abzusetzen. Manisch-depressive lichen und schnellen Wirkungseintritt in
Patienten mit A1koholabhangigkeit erhaIten Richtung Ruhigstellung haben. Doxepin hat
zusatzlich Lithium. sich in meiner Praxis fUr den Patienten als
ein gut steuerbares Antidepressivum mit ei-
nem schnell en und deutlichen Dampfungsef-
(Literatur beim Veifasser) fekt erwiesen. Dartiber hinaus hat sich in
meiner Praxis das Doxepin tiber lange Jahre
hinweg als die Substanz herauskristaIlisiert,
von der wir keinerlei Abhangigkeitsentwick-
Diskussion lung feststellen konnten.

Beck: Nach weIchen Kriterien beurteilen Sie Riither: Gibt es Doppelblindstudien, die die-
den Einsatz eines bestimmten Antidepressi- se Aussagen belegen?
vums im A1koholentzug? SpieIt hier die psy-
chomotorische Wirkung - also der primar Daunderer: Ich selbst habe bei pradeliranten
dampfende oder antriebssteigemde Effekt Patienten eine placebokontroIlierte Doppel-
eine Rolle? blindstudie durchgefUhrt. Wahrend in der
88 Die Bedeutung von Antidepressiva in der Entzugsbehandlung Alkoholabhangiger

Placebogruppe nur 25% der Patienten erfolg- ringere Dosen bis maximal 150 mg Doxepin
reich behandelt werden konnten, lag die Er- ein.
folgsquote in der Doxepingruppe bei 80%
(M. Daunderer, Toxikologische Enzyklopa- Ruther: Gibt es eine Studie, die Doxepin ge-
die, Teil2, Klinische Toxikologie 1980). Ein geniiber anderen Antidepressiva vergleicht
wei teres wichtiges Ergebnis dieser Studie und in der wissenschaftlich belegt ist, daB
war, daB in der Doxepingruppe kein hoheres Doxepin das einzige Antidepressivum ist,
Risiko beziiglich eines Entzugskrampfes be- das man in dieser Indikation einsetzen
obachtet werden konnte; die Anzahl der kann?
krampfenden Patienten unter Doxepin war
Daunderer: N ein.
nicht haher als diejenigen unter Placebo.
Worz: Sie haben die intravenose Applikation
Schmauss: Sie empfehlen zur Therapie des von Clomethiazol beim eingetretenen Delir
Pradelirs mit Doxepin ein trizyklisches Anti- empfohlen. Meines Erachtens impliziert die-
depressivum, das ausgepragte anticholinerge ses Vorgehen doch erhebliche Risiken der
Eigenschaften hat. Besteht hier nicht die Ge- Atemdepression bzw. des Atemstillstands.
fahr, daB Sie die Entwicklung eines Delirs Ich habe Anfang der 70er Jahre selbst erlebt,
praktisch induzieren? daB einige Patienten nach intravenoser Ver-
abreichung von Clomethiazol reaniminiert
Daunderer: Das Delir wird dadurch verhin- werden mu!3ten und seitdem generell emp-
dert, daB wir allen Patienten zum Zeitpunkt fohlen, Clomethiazol nur eine befristete Zeit
der maximalen Intoxikation, d. h. wenn der oral zu verabreichen.
Alkoholtest noch positiv ist, bei der die von
Ihnen genannten anticholinergen Symptome Daunderer: Clomethiazol oral konnen Sie
vorliegen, Physostigminsalizylat intramusku- m. E. nur beim Pradelir einsetzen. 1m Delir
lar verabreichen. Das ist die Voraussetzung (s. meine Definition S.86) nur mit oraler Me-
fUr eine ambulante Entgiftung. Wenn Sie be- dikation zu arbeiten, bedeutet fUr einen Pati-
fUrchten, daB der Patient ein Delir entwik- enten ein hohes Risiko, denn Sie haben im
kelt, miissen Sie ihn rechtzeitig in die Klinik Delir im Vordergrund stehend, den Volu-
einweisen. Durch die rechtzeitige Injektion menmangel, den Wasserverlust, den Elektro-
von Physostigmin konnen Sie jedoch die lytverlust wie den Magnesiummange1 und
Entwicklung eines Delirs verhindern. Wenn den Kaliummangel. Wenn ein Delir besteht,
Sie nun durch die Physostigmin-Injektion muB der Patient einen venosen Zugang ha-
das Klientel der moglichen de1iranten Pati- ben, miissen diese Mangelzustande behoben
enten ausgesondert haben, bleiben nur noch werden. Sie miissen beim chronischen Alko-
die Patienten iibrig, die eine pradelirante holiker auch die vorbestehende Kardiomyo-
Symptomatik bieten. Bei dies en Patienten pathie und die Neigung zu Herzrhythmus-
verstarkt Doxepin natiirlich die anticholiner- stOrungen mit einkalkulieren. Diese Patien-
ge Symptomatik, allerdings nicht in der Wei- ten gehoren in die Intensivstation und miis-
se, daB der Patient darunter leidet. Die Aus- sen am Monitor iiberwacht werden. Unter
pragung dieser anticholinergen Nebenwir- diesen Voraussetzungen ist 'die Clomethia-
kungen ist natiirlich auch von der eingesetz- zol-Infusionstherapie ein geringes Risiko.
ten Dosis abhangig. Wir haben friiher we-
sentlich hohere Dosen, bis maximal 300 mg/ Worz: Das sind Forderungen, die nicht reali-
Tag, gegeben, und dann waren die anticholi- sierbar sind. Es ist zumindest auBerhalb der
nergen Nebenwirkungen fUr den Patienten Gro!3stadte einfach nicht moglich, Hunderte
sehr stOrend, auch was die tachykarde Sym- von deliranten Patienten in Intensivstationen
ptomatik anbetrifft. Heute setze ich viel ge- zu versorgen.
Die Bedeutung von Antidepressiva in der Entzugsbehandlung Alkoholabhangiger 89

Hippius: Bei uns ist die Situation so, daB wir thologischen Symptomatik orientierter Be-
durchaus auch manifeste Delire mit Clome- griff ist und eine Symptomatik mit volliger
thiazol oral behandeln und Flussigkeit sowie Desorientiertheit, motorischer Unruhe und
Elektrolyte substituieren. Erst wenn der Ver- totaler mnestischer Lucke aus meiner Sicht
lauf des Delirs zu einer parenteralen Gabe als Delir zu bezeichnen ist. Auch Ihrer Mei-
von Clomethiazol zwingt, verlegen wir den nung, daB ein Delir nicht mehr oral mit Clo-
Patienten auf die Intensivstation. Wir fUhren mathiazol behandelt werden solI, kann ich
schon seit einigen lahren keine intravenose nicht zustimmen. Die meisten unserer Pati-
Applikation von Clomethiazol mehr durch. enten mit Delirien werden bei uns peroral
mit Clomethiazol behandelt, und ich teile
RUther: Ich mochte der Forderung von nicht Ihre Meinung, daB man bei dies en Pa-
Herm Daunderer widersprechen, daB jedes tienten dann von einem Priidelir sprechen
Volldelir auf einer Intensivstation behandelt muJ3te. Wenn alIerdings eine parenterale An-
werden muB. Ich halte diese Forderung wen dung von Clomethiazol notwendig ist,
ebenfalls fUr nicht realisierbar. dann gehort der Patient sicherlich auf die In-
tensivstation, darin stimme ich mit Ihnen
Gotze: Wir behandeln auch in Hamburg die vollig uberein.
Delire - so wie Sie, Herr Daunderer sie be-
schrieben haben - ebenfalls in der Psychia- RUther: Ich behandle meine Patienten, die
trie mit Clomethiazol, aber oral. Wir verle- ein Delir entwickeln, ebenfalls vorerst per-
gen nur die Patienten auf die Intensivstation, oral mit Clomethiazol und zwar in 4stundli-
bei denen wir wissen, oder bei denen es zu chen Intervallen. Die Empfehlung von Herrn
vermuten ist, daB eine kardiale oder pulmo- Daunderer, nun 1Y2stiindlich Clomethiazol
nale Schiidigung vorliegt, oder altere Patien- oral zu verabreichen, kann ich nicht mittra-
ten, bei denen wir eine unklare Vorgeschich- gen. 1m Gegenteil, wenn der Patient 2stund-
te haben, wo auch zerebral, z. B. durch einen lich Clomethiazol benotigt, ist das fUr mich
vorangegangenen StuTZ, eine Komplikation ein Signal fUr eine intravenose Behandlung,
vorliegen konnte. Diese Vorgehensweise hal- und dann geben wir den Patienten in die In-
te ich fUr praktikabel und empfehlenswert. tensivstation.

Hippius: Wenn ein Patient vollig desorien- Daunderer: Bei der oral en Gabe von Clome-
tiert ist, u. U. auch vegetative Irritationssym- thiazol betragt die Halbwertszeit 4 Stunden,
ptome hat und im Nachhinein eine komplet- d. h. daB Sie bei dieser geringen Dosis nur et-
te mnestische Lucke fUr diese 2-3 Tage, in wa eine halbe Stunde lang effiziente Spiegel
den en er dieses psychopathologische Voll- erreichen. Danach klingt die sedierende Wir-
bild eines Delirs geboten hat, vorliegt, und er kung wieder abo
alle 4 h per os Clomethiazol erhalten hat, Dariiber hinaus kenne ich keine Entzugsdeli-
liegt dann bei dies em Patienten Ihrer Mei- rien, die nicht noch irgendwelche substitu-
nung nach ein Pradelir oder ein Delir vor? tionsbedurftigen Nebenbefunde hatten, wie
z. B. der erhohte Flussigkeitsbedarf durch
Daunderer: Die Grenze yom Priidelir zum starkes Schwitzen oder der Elektrolytmangel,
Delir ist flieBend. Ich wurde sagen, wenn Sie so daB ich auch aus diesem Grunde eine par-
den Patienten oral mit Clomethiazol behan- enterale Gabe von Clomethiazol empfehlen
deln konnten, war das mit Sicherheit kein wiirde.
Delir, sondem ein Pcadelir.
Hippius: Das ist vollig richtig, aber diese
Hippius: Oem wurde ich widersprechen, weil parenterale Flussigkeits- und Elektrolytsub-
psychiatrisch das Delir ein an der psychopa- stitution oder auch eine Antibiotikagabe,
90 Die Bedeutung von Antidepressiva in der Entzugsbehandlung Alkoholabhangiger

wenn der Patient erhohte Temperaturen hat, hiert verlaufenden Delire. Bei dies en Patien-
ist meiner Meinung nach auf jeder Allge- ten liegt meistens noch eine Benzodiazepin-
meinabteilung bzw. psychiatrischen Abtei- Abhangigkeit vor, und wenn dann das Ben-
lung durchzufUhren, und es ist nicht unbe- zodiazepin mit abgesetzt wird, kann nach
dingt notwendig, den Patienten auf die In- Ablauf des 5.Tages ein Benzodiazepin-Ent-
tensivstation zu verlegen. zugsdelir zusatzlich auftreten. 1st der Patient
barbituratabhangig, kann es zu einem zusatz-
Ruther: Wiirden Sie einem Praktiker emp- lichen Delir 8-10 Tage nach Absetzen des
fehlen, ein Pradelir ambulant oral zu behan- Barbiturates kommen.
deln? Man kann also nicht behaupten, daB Clo-
methiazol einen delirprotektiven oder einen
Daunderer: Die Voraussetzung hierfiir ist, de1irabkiirzenden Effekt hatte.
daB der Praktiker die Phasen des Alkohol-
entzuges einmal kennengelemt und eine ge- Ruther: Ich bin im Gegensatz zu Ihnen, Herr
wisse Erfahrung in der Behandlung des Pra- Daunderer, schon der Meinung, daB man
delirs gesammelt hat. Wenn sich der nieder- mit Clomethiazol die Dauer eines Delirs ab-
gelassene Arzt fUr eine ambulante Behand- kiirzen kann. Dieser Dissens liegt jedoch
lung entschieden hat, ist eine engmaschige wahrscheinlich darin, daB Sie einen anderen
Uberwachung des Patienten unabdinglich. Delirbegriff haben als wir und Sie nur sehr
Auf jeden Fall muB die Moglichkeit gegeben schwerwiegende Verlaufe als Delir betrach-
sein, den Patienten beim Auftreten von ten.
Komplikationen umgehend in die Klinik
einweisen zu konnen.
Hippius: Meines Erachtens muB ein De1ir
nicht unbedingt 5 Tage dauem, es kann auch
Kissling: Sie empfehlen, daB ein Pradelir auf
nur 24 h anhalten.
keinen Fall mit Clomethiazol behandelt wer-
den sollte. 1st es nicht so, daB man durch
dieses Einsparen von Clomethiazol einen Schmauss: Wiirden Sie dem Praktiker raten,
vermeidbaren Prozentsatz von Patienten vom Physostigmin in der Praxis zu injizieren?
Prade1ir dann ins Delir befOrdert, nur urn
das Risiko einer moglichen Suchtgefahrdung Daunderer: Wenn der niedergelassene Prak-
zu vermeiden? tiker entsprechende Erfahrungen gesammelt
hat, ja. Allerdings gehoren hierzu sicherlich
Daunderer: Da gehen Sie von der Meinung eine sorgfaltige Aus- und Weiterbildung und
aus, daB Clomethiazol ein Delir verhindem auch Informationen dariiber, wann Physo-
konnte. Clomethiazol hat im Pradelir den stigmin und Clomethiazol indiziert sind.
gleichen Effekt wie Doxepin. Es sediert den Wichtig ist, daB beim Alkoholentzug der Al-
Patienten, hat aber mit Sicherheit keinen de- koholtest durchgefUhrt wird, denn sonst be-
lirverhindemden Effekt, sondem das beste- steht die Gefahr, daB Barbiturat- oder Ben-
hende Pradelir oder Delir wird vom Patien- zodiazepin-Entzugsdelirien ebenso behan-
ten besser ertragen, weil seine Erregung delt werden, wie ein Alkoholentzugsdelir,
gedampft wird. Auch kiirzt das Clomethiazol und das ist sicher falsch.
das Delir nicht ab, sondem das Delir dauert
5 Tage, ob Sie Clomethiazol geben oder Ruther: Wenn der Alkoholtest negativ aus-
nicht. Das Delir bleibt in seiner Lange im- fallt, haben Sie zur Vermeidung eines Ent-
mer gleich. Wenn sich dann ein weiteres De- zugskrampfes die intravenose Gabe von Phe-
lir anschlieBt, liegt mit Sicherheit eine Poly- nytoin empfohlen. Warum geben Sie nicht
toxikomanie vor. Es gibt ja die sog. protra- Phenobarbital?
Die Bedeutung von Antidepressiva in der Entzugsbehandlung Alkoholabhangiger 91

Daunderer: Weil ich Angst habe, daB der Pa- also ein Patient eine bekannte Alkoholana-
tient vielleicht ein Barbiturat-Entzugsdelir mnese hat und kein zerebrales Trauma und
entwickelt, da ich zu Beginn nicht ganz si- keine Auffalligkeit in der Anamnese zu fin-
cher bin, ob er wirklich keine Barbiturate den sind, sollte man davon ausgehen, daB
nimmt. Bei einer zusatzlichen Barbituratab- dieser Krampfanfall ein einmaliges Ereignis
hangigkeit dfirfte diese geringe Phenobarbi- war, das sich nur dann wiederholt, wenn der
taldosis i. v. nicht sehr effizient sein. Beim Alkoholiker einen Entzug durchfiihrt. Mit
Phenytoin bin ich mir ziemlich sicher, daB Sicherheit sollte hier keine Langzeitantiepi-
der Patient davon noch nicht abhangig ist. leptika-Therapie durchgefiihrt werden.
Wenn Sie einen Entzugskrampf verhindem
wollen, muB ja alles sehr schnell gehen, denn Hippius: Wenn ich jetzt eine zusammenfas-
der Entzugskrampf kann oft noch unter ei- sen de Empfehlung aussprechen sollte, habe
nem positiven Alkoholspiegel eintreten. ich gewisse Schwierigkeiten mit der Darstel-
Wahrend ein Entzugsdelir in der Regel in lung eines Konsensus. Festhalten konnen
den ersten 24 h nach Absetzen des Alkohols wir, daB ein gewisser Dissens besteht zwi-
auftritt, kann sich ein Entzugskrampf schon schen den VerhaltensmaBregeln, die Herr
in den ersten 6 h entwickeln, obwohl es in Daunderer empfiehlt und der Auffassung
seltenen Hillen auch noch bis zum 8. Tag zu seitens der Psychiatrie. In der psychiatri-
einem Entzugskrampf kommen kann. schen Darstellung bestand m. E. ein Kon-
sens, daB man solange wie moglich mit Clo-
Schmauss: Ich wfirde ebenfalls unterstrei- methiazol per os behandeln sollte und daB
chen, daB die Behandlung eines Krampfan- eine Verlegung in die Intensivstation drin-
falles heute sicherlich nicht mehr eine Phe- gend erforderlich ist, wenn intravenos Clo-
nobarbitalgabe erfordert. methiazol appliziert wird. Ebenso besteht si-
cherlich ein Konsens, daB Clomethiazol
nicht fiber Wochen und Monate gegeben
Riither: Ich meinte die prophylaktische Ga- werden darf, sondem nach 1- bis 2wochiger
be von Phenobarbital. Behandlung wieder abgesetzt werden soll.
DaB die vegetative Abstinenzsymptomatik
Daunderer: Wir kennen ja viele Alkoholiker, noch nicht als Delir zu bezeichnen ist, darin
die in einer Phase, in der sie die Dosis redu- besteht ebenfalls ein Konsens. Unterschied-
ziert haben, einen epileptiformen Krampfan- lich bleibt die Auffassung fiber die Unter-
fall bekommen haben und die danach gele- scheidung zwischen Pradelir und Delir und
gentlich einer zusatzlichen antiepileptischen die Behandlungsnotwendigkeit des Delirs
Langzeittherapie zugefiihrt wurden. Wenn mit Clomethiazol i. v. oder peroral.
92 Die Bedeutung von Antidepressiva in der Entzugsbehandlung Alkoholabhlingiger

Merksatze fiir die Praxis zurn Therna:

DIE BEDEUTUNG VON ANTIDEPRESSIV A IN DER


ENTZUGSBEHANDLUNG ALKOHOLABHANGIGER

1. Kontraindikationen fUr einen ambulanten Alkoholentzug


sind Krampfanfalle und Delirien in der Anamnese sowie
Hinger als einen Monat dauemde regelmiiBige Einnahme
von Medikamenten mit Abhiingigkeits- und Suchtpotential
(Clomethiazol, Barbiturate, Benzodiazepine); ebenso sind
Patienten mit jahrelangem, regelmiiBigem, ununterbroche-
nem AlkoholmiBbrauch vom ambulanten Alkoholentzug
auszuschlieBen.

2. 1m ambulanten Entzug Alkoholabhiingiger konnen Anti-


depressiva wie z. B. Doxepin zur Behandlung leichter Ent-
zugssymptome wie z. B. Unruhezustiinde und SchlafsW-
rungen eingesetzt werden. Antidepressiva schiitzen den
Patienten nicht vor schweren Entzugserscheinungen wie
Krampfanfall und Delir.

3. Sedierende trizyklische Antidepressiva werden mit


25-100 mg/Tag dosiert; EKG-Kontrollen sollten regelmii-
Big durchgefUhrt werden. Die Dauer der Behandlung soll-
te ca. 8 Tage das Abklingen der Entzugssymptome iiber-
schreiten.
Niedrigdosierte Antidepressiva als Alternative
zu Benzodiazepinen

E. RUther

Benzodiazepine werden von niedergelasse- 1. Was verstehen wir unter einer niedrigen
nen Arzten bei einer Vielzahl von Indikatio- Antidepressivadosis, die als Alternative zu
nen eingesetzt. In den letzten lahren wurde Benzodiazepinen eingesetzt werden kann
diese Substanzklasse aufgrund des Abhan- und welche Wirkungen kann man von ei-
gigkeitspotentials in MiBkredit gebracht. In ner niedrigdosierten Antidepressivagabe
vielen Fortbildungsveranstaltungen haben erwarten?
wir deshalb einen zuriickhaltenderen und ge- 2. Bei welchen Indikationen sind niedrigdo-
zielteren Einsatz von Benzodiazepinen emp- sierte Antidepressiva als Alternative zu
fohlen, was eine Reihe von Arzten jedoch Benzodiazepinen zu empfehlen?
dazu bewogen hat, Benzodiazepine rigoros 3. Welche Vorgehensweise ist beim Einsatz
abzusetzen. Eine solche Vorgehensweise ha- niedrigdosierter Antidepressiva zu emp-
ben wir jedoch nicht empfohlen; noch auf fehlen?
den ersten psychiatrischen Gesprachen am 4. Welche Kontrolluntersuchungen sind not-
Gasteig habe ich darauf hingewiesen, daB wendig?
Benzodiazepine grundsatzlich ausschlei-
chend abgesetzt werden mussen und daB das Ad 1: Das obere Limit fUr eine niedrige An-
Ausschleichen von Benzodiazepinen mit An- tidepressivadosis wrde ich mit 50 mg
tidepressiva moglich ist (Ruther 1987). Amitriptylin oder Doxepin ansetzen.
Vor allem von norddeutschen Psychiatern In der Regel werden niedrigdosierte
wurde ich nun in letzter Zeit immer wieder trizyklische Antidepressiva in einer
darauf hingewiesen, daB es unverantwortlich Dosis von 5, 10 oder 25 mg eingesetzt.
sei, generell den Ersatz der relativ harmlosen Eine antidepressive Wirkung ist bei
Benzodiazepine durch die mit sehr vielen dieser Dosis m. E. in der Regel nicht
Nebenwirkungen belasteten Antidepressiva zu erwarten; der anxiolytische und se-
zu empfehlen. Das war und ist jedoch nicht dierende Effekt kann genutzt werden
unsere Intention gewesen, und es ist sicher- und gibt auch die Indikationsgebiete
lich nicht richtig, all die Patienten, die friiher der niedrigdosierten Antidepressiva
wegen Angstzustanden oder SchlafstOrungen vor. Diese Wirkungen konnen akut
mit Benzodiazepinen behandelt wurden, nun oder auch mit einer Latenz von eini-
mit den hochdifferenten Antidepressiva zu gen Tagen auftreten, was man dem Pa-
therapieren, bei denen sowohl Risiken wie tienten gegenuber erwahnen muB.
EKG- und EEG-Veranderungen als auch ei- Ad 2: Die sedierende Wirkung niedrigdo-
ne Agranulozytosegefahr bestehen. sierter Antidepressiva ist wie folgt zu
1m folgenden will ich deshalb zu folgenden indizieren: a) bei chronischen Hypo-
Fragen noch einmal Stellung beziehen: somnien evtl. auch als Intervallthera-
pie mit Benzodiazepinen, b) grund-
satzlich bei Patienten mit Schlafapno-
en, c) bei Patienten mit Benzodiaze-
94 Niedrigdosierte Antidepressiva als Alternative zu Benzodiazepinen

pinabhangigkeit (auch in der Anamne- Tabelle 1. Empfehlung der Routineuntersuchun-


se), d) bei Patienten mit einer "low-do- gen unter Antidepressiva. X=Anzahl der Kontrol-
len (aus Benkert u. Hippius 1986)
se-dependency", e) bei Patienten, bei
denen die Benzodiazepinwirkung ....
13"0
Monate -~~
' .c()

nachlaBt und eine Erhohung der Ben- ;> I II III IV V VI .~~


zodiazepindosis zur Erreichung eines
Blutbild X XX XX XX X X X X
Therapieerfolgs erforderlich ware. -
Die anxiolytische Wirkung niedrigdo- RRiPuIs X XX XX XX X X X X
sierter Antidepressiva wird folgender- Harnstoff, Kreatinin X X X X
maBen indiziert: a) in der ambulanten
GOT, GPT, y-GT X X X X X X
Therapie von Patienten, die diagno-
stisch eingeordnet werden wie "psy- EKG X xa xa xa
chosomatische Beschwerden", "psy- EEG X Xb Xb Xb
chovegetatives Syndrom" oder "angst- a Bei Patienten tiber 50 Jahren und bei kardiovaskuliiren
liche Verstimmungszustande", b) kurz- StOrungen
b Bei Patienten mit hirnorganischen St6rungen
dauernde (1-3 Monate) depressive
oder angstliche Verstimmungszustan-
de als Reaktion auf auBere oder inne-
re Belastungen (z. B. Examensangst, dient m. E. jedoch eher dem Sicher-
Verlust der Arbeit). heitsbedtirfnis des Arztes, als daB ich
Ad 3: Der Einsatz niedrigdosierter Antide- davon tiberzeugt ware, daB Blutbild-
pressiva folgt relativ einfachen Regeln. kontrollen und EEG-/EKG-Kontrol-
Mit der niedrigst moglichen Dosie- len bei normal en Ausgangswerten un-
rung sollte begonnen werden; eine ter der Therapie angezeigt seien. Die-
Dosissteigerung ist nicht unbedingt sen Aspekt sollten wir jedoch in der
vorzunehmen, wenn die Wirkung auf Diskussion naher beleuchten.
sich warten laBt. Der Patient sollte
dariiber aufgeklart werden, daB die
Wirkung erst allmahlich und haufig
erst nach 2-3 Tagen einsetzt. Auch un- Literatur
ter dieser niedrigen Antidepressivado-
sis muB mit den bekannten Antide-
Benkert 0, Hippius H (1986) Psychiatrische Phar-
pressiva-Nebenwirkungen wie Mund- makotherapie. Springer, Berlin Heidelberg New
trockenheit, Schwindel und bei den York Tokyo
sedierenden Thymoleptika mit Tages- Ruther E (1987) We1che Vorgehensweise ist beim
mtidigkeit gerechnet werden, die je- Absetzen langfristig eingenommener Benzodia-
doch in der Regel nach 8-10 Tagen si- zepine zu empfehlen? In: Hippius H, Ruther E
(Hrsg) Antidepressiva und Depressionsbehand-
stieren, ohne daB die anxiolytische lung in der arztlichen Praxis. Springer, Berlin
und schlaffordernde Wirkung nach- Heidelberg New York Tokyo, S 68
laBt. Auch tiber die Nebenwirkungen
ist der Patient vor Einleitung der Be-
handlung aufzuklaren.
Ad 4: Auch unter einer niedrigdosierten An- Diskussion
tidepressivatherapie sollten die tibli-
chen Routineuntersuchungen, wie sie Kissling: In weJchen Studien wird belegt,
von Benkert u. Hippius (1986) vorge- daB diese niedrigen Antidepressivadosen
schlagen wurden, durchgefiihrt wer- diese von Ihnen geschilderten Wirkungen
den (Tabelle 1). Diese Empfehlung haben?
Niedrigdosierte Antidepressiva aIs Alternative zu Benzodiazepinen 95

Riither: Ich habe darauf hingewiesen, daB zeitliche Abfolge handeln, bei der man zu-
ich mich auf Erfahrungswerte stiitze und nachst niedrig dosiert und dann bei man-
meine Empfehlungen nach wissenschaftli- chen Patienten zu einem bestimmten Zeit-
chen Kriterien nicht abgestiitzt sind. Wir punkt den Eindruck gewinnt, daB eine hahe-
sollten jedoch diese Empfehlungen diskutie- re Dosis angezeigt ist.
ren, und wenn wir zu einem Konsens kom-
men, daB ein solches Vorgehen falsch ist, Maier: Wiirden Sie Ihrerseits eine Kombina-
dann sollten wir von dieser in der Praxis iib- tionstherapie zwischen Antidepressiva und
lichen Vorgehensweise, Benzodiazepine Benzodiazepinen, z. B. bei Depressionen,
durch niedrigdosierte Antidepressiva zu er- empfehlen?
setzen, abraten.
Ruther: Ja.
Maier: Sie haben allgemein von Antidepres-
siva gesprochen; sehen Sie die Antidepressi- Maier: Sie wiirden also nicht generell versu-
va als gegeneinander austauschbar an oder chen, durch den Ersatz von Benzodiazepinen
glauben Sie, daB nur bestimmte Antidepres- mit Antidepressiva eine Kombinationsthera-
siva bevorzugt als Alternative zu Benzodiaze- pie zu verhindern?
pinen eingesetzt werden sollten? Z. B. gibt es
Ruther: Nein. Viele niedergelassene Prakti-
ja eine Studie von Gershon, die nachweist,
ker und Internisten sind jedoch durch ein-
daB beim generalisierten Angstsyndrom Imi-
schlagige VerOffentlichungen verunsichert im
pramin besser wirksam ist als Doxepin.
Umgang mit Benzodiazepinen und wollen
Riither: Ich wiirde Antidepressiva empfeh- diese Praparate soweit wie maglich ein-
len, die neben ihrer thymoleptischen Kom- schranken. Von der haufig geiibten Praxis,
ponente anxiolytisch und sedierend wirken. Fluspirilen als Wochentranquilizer zu sprit-
Bei der von Ihnen genannten Studie mit Imi- zen, haben wir aufgrund der Gefahr von ex-
pramin und Doxepin wurden viel hahere trapyramidalen St6rungen abgeraten. Wenn
Dosen gegeben als die niedrige Dosierung, jedoch die Gabe eines Benzodiazepins indi-
die ich als Alternative zu Benzodiazepinen ziert ist und der niedergelassene Arzt kein
empfohlen habe. Wir sollten uns deshalb erst Benzodiazepin geben will, dann sollte er
einmal dariiber einigen, welche Antidepressi- iiberlegen, ob hier nicht auch die Gabe eines
vadosierungen in diesen Indikationen, in de- niedrigdosierten Antidepressivums maglich
nen sie als Alternative zu Benzodiazepinen ist. Dieser Ersatz von Benzodiazepinen
eingesetzt werden, in Frage kommen. durch niedrigdosierte Antidepressiva wird ja
in der niedergelassenen Praxis haufig vorge-
Maier: Man sollte beziiglich der Dosis ein nommen, und die Frage ist, wie stehen wir
stufenweises Vorgehen empfehlen und keine dazu, welche Empfehlungen kannen wir ge-
fixe Dosierung vorgeben. Bei der Rezidiv- ben?
prophylaxe von Panikattacken ist z. B. ge-
zeigt worden, daB sehr viele Patienten nied- Worz: Man kann diese Frage nur diskutie-
rig dosiert auf Imipramin ansprechen; bei ren, wenn man die Problematik der Ben-
man chen Patienten muB man jedoch die zodiazepine einbezieht. Wir Psychiater nei-
Imipramindosis auf 200 mg oder noch haher gen dazu, alles zu eliminieren, was eine
steigern, urn einen Effekt zu erzielen. Abhangigkeit herbeifUhren kann. Auf der
anderen Seite gibt es natiirlich auch viele Ar-
Riither: Ich glaube nicht, daB man bestimm- gumente fUr Benzodiazepine, z. B. daB sie
te Patientengruppen klassifizieren kann, die sehr gut vertraglich sind.
grundsatzlich hahere Antidepressivadosen Kannen Sie wenigstens eine Nutzen-Risiko-
benatigen. Es wird sich vielmehr urn eine Schatzung vornehmen, welche Vorteile und
96 Niedrigdosierte Antidepressiva als Alternative zu Benzodiazepinen

Nachteile uns die niedrigdosierte Thymolep- Gotze: Ich mochte das bestatigen, was Herr
tika-Behandlung gegenuber den Benzodiaze- Ruther sagte. Wir haben in der Klinik fruher
pinen bringt? Das "Massenexperiment" des Benzodiazepine auch bei Patienten mit leich-
Einsatzes von Benzodiazepinen Hiuft schon ter bis mittelgradiger angstlich-depressiver
seit den 60er Jahren, und uns liegt somit Verstimmung verschiedener Genese gegeben,
auch ein erhebliches Erfahrungswissen vor. bei denen wir nicht den Eindruck hatten,
Welche Argumente konnen Sie gegen den daB wir sie hoher dosiert antidepressiv be-
Einsatz von Benzodiazepinen anfiihren? handeln muBten. Hier verabreichen wir heu-
te niedrig dosiert z. B. Amitriptylin mit
Riither: Das Hauptargument ist, daB yom 25-50 mg, meist abends, und erreichen da-
Arzt eine Abhiingigkeitsentwicklung bei Pati- durch doch eine deutlich bessere Koopera-
enten induziert wird, die eigentlich Ben- tion mit den Patienten. Wir konnen Gespra-
zodiazepine nicht benotigen. che viel besser fiihren als es fruher moglich
war und auf Benzodiazepine voll verzichten.
Worz: Die Nachteile der Behandlung mit se- Mir liegt hieruber zwar keine wissenschaftli-
dierenden Antidepressiva konnten gravieren- che Studie vor, aber es ist zumindest in der
der sein? Klinik eine allgemeine Erfahrung. Ich glau-
be auch, daB es im Grunde genommen das
Riither: Diese Frage ist m. E. noch nicht be-
widerspiegelt, was viele niedergelassene An-
antwortet. Diejenigen jedoch, die gegen eine
te taglich praktizieren.
niedrigdosierte Antidepressivagabe sind, ha-
ben noch nicht bewiesen, daB Antidepressiva
Bonisch: In welchem Zeitraum setzt man urn,
in dieser niedrigen Dosierung sehr viel nega-
wenn der Patient von Benzodiazepinen auf
tiver als die Benzodiazepine bewertet werden
Antidepressiva umgestellt werden solI und
mussen. Es scheint, daB sich bei den Nied-
wie wird umgestellt, wenn der Patient mit
rigdosierungen viel seltener eine Agranulozy-
einer Benzodiazepin-Betablocker-Kombina-
tose entwickelt und daB die in diese Rich-
tionstherapie vorbehandelt ist?
tung hiiufig gdiuBerten Befiirchtungen nicht
gerechtfertigt sind. Als Vorteil einer niedrig-
Grohmann: Die Erfahrungen, die wir gerade
dosierten Antidepressivagabe wiirde ich an-
aus der Erfassung der Abhangigkeitsent-
fiihren, daB es bei ihnen nicht zu einer
wicklung bei Benzodiazepinen gewonnen
Adaptation kommt, was leider hiiufig bei
haben, sprechen ganz eindeutig dafiir, daB
den Benzodiazepinen der Fall ist.
man Benzodiazepine prinzipiell immer ganz
Hippius: 1st es nicht ubertrieben, wenn man langsam, d. h. im ambulanten Bereich uber
bei 20 oder 25 mg Amitriptylin sofort an die mehrere Wochen schrittweise absetzen sollte,
Gefahr einer Agranulozytose denkt? vor allem dann, wenn sie langerfristig gege-
ben worden sind, also mindestens eine mehr-
Riither: Von den Kritikern eines Benzodiaze- monatige Therapie vorangegangen ist. Na-
pin-Ersatzes durch niedrigdosierte Antide- turlich hangt die Dauer dieser Absetzphase
pressiva wird dieses Argument immer wieder davon ab, wie hoch die vorangegangene Do-
angefiihrt. Ich werde auf Fortbildungsveran- sierung war. Wenn es eine therapeutische
staltungen haufig daraufhin angesprochen. Dosis war, sollte man das Benzodiazepin
uber einige Wochen ausschleichen und
Hippius: Sicherlich kann man das Agranulo- gleichzeitig allmahlich die alternative Medi-
zytoserisiko unter niedrigdosierter Antide- kation mit dem Antidepressivum aufbauen.
pressivagabe de facto nicht ganz ausschlie- Bezuglich des Absetzens der Betablocker-
Ben. Es sollte aber nicht zu hochgespielt Medikation liegen uns weniger Erfahrungen
werden. vor. Es bietet sich im Grunde genommen ei-
Niedrigdosierte Antidepressiva als Alternative zu Benzodiazepinen 97

ne ahnliche Vorgehensweise an, weil manche gem nicht die Dosis und entwickelten keinen
Symptome, die in der Ausschleichphase ver- Alkoholabusus, was mir auch von den Fami-
starkt auftreten konnen, durch Betablocker lienangehorigen bestatigt wurde.
aufgefangen werden.
Kissling: 1st es wirklich so, daB 10-20 mg ei-
Daunderer: Wir hatten friiher bei der reinen nes Antidepressivums, z. B. Doxepin, eine
Benzodiazepinabhangigkeit groBe Probleme, den Tranquilizern vergleichbare schlafansto-
diese Praparate fiber einen soleh langen Zeit- Bende und tranquilisierende Wirkung ha-
raum auszuschleichen. Die Patienten hielten ben? Ich kann diese Auffassung nicht vertre-
sich meist nicht an die festgelegte Dosis. ten.
Auch bin ich nicht der Meinung, daB man
einem Patienten eine Substanz, die zur Ab- Grohmann: Wir haben in der Zusammenar-
hangigkeit gefUhrt hat, ausschleichend fiber beit mit niedergelassenen Nervenarzten in
Monate weitergeben solI. Meines Erachtens den letzten lahren Erfahrungen gemacht, die
sollte das Benzodiazepin moglichst rasch ab- wir vorher auch nicht fUr moglich gehalten
gesetzt werden. haben. Diese Arzte berichten uns immer wie-
der, daB sie anstelle von Benzodiazepinen
Hippius: Ich kann diese Auffassung von z.B. 10-20 mg Doxepin geben und haufig ei-
Herrn Daunderer nicht teilen. Wir haben in ne sehr gute Wirkung beobachten. Anderer-
den letzten lahren sehr intensiv durch unsere seits konnen jedoch auch unter dieser niedri-
klinischen Erfahrungen gelernt, daB der Ben- gen Dosierung manchmal deutliche Neben-
zodiazepinentzug - ahnlich wie der Barbitu- wirkungen auftreten, vergleichbar wie unter
ratentzug - selbst bei therapeutischen Dosen den sehr viel hoheren Dosen, wie sie bei
fiber einen langen Zeitraum durchgefUhrt schwer depressiven Patienten eingesetzt wer-
werden muB. 1m Gegensatz zur Auffassung den.
von Herrn Daunderer differenzieren wir in
unseren Entzugsempfehlungen und sagen, Hippius: Man kann sicher festhalten, daB ei-
daB Benzodiazepine und Barbiturate lang- ne auf den Ergebnissen wissenschaftlich se-
sam entzogen werden mfissen, wahrend man rioser Studien basierende Begriindung fUr
Alkohol und Opiate in der Regel abrupt ab- die Wirksamkeit niedrigdosierter Antidepres-
setzen kann. siva fehlt und daB Empfehlungen, die in die-
sem Kreis formuliert werden, auf Erfahrun-
Pflug: Ich will noch eine weitere Indikation gen der verschiedenen Arbeitsgruppen bas ie-
zum Einsatz niedrigdosierter Antidepressiva reno Ein Konsens besteht m. E. darin, daB in
zur Diskussion stell en. Ich behandle schon den Indikationen, in denen friiher Benzodia-
seit 21ahren einige jfingere Patienten, die zepine allein und u. U. sogar zu haufig und
fiber angstlich-dysphorische Verstimmungs- zu vorschnell eingesetzt wurden, das Spek-
zustande klagen, also nicht unter einer richti- trum der Moglichkeiten groBer ist, indem
gen Depression leiden und die dazu neigen, man neben den Benzodiazepinen auch nied-
wahrend dieser Phasen einen Alkoholabusus rigdosierte Antidepressiva oder auch Neuro-
zu entwickeln, mit niedrigdosierten Antide- leptika einsetzen kann. Auch def Einsatz von
pressiva. Diesen Patienten, die friiher auBer- Betablockem kann bei bestimmten Indika-
ordentlich problematisch zu behandeln wa- tionen differentialtherapeutisch sinnvoll sein,
ren, gebe ich in der Regel 20 mg Doxepin z. B. bei Examensangst. Die Abschatzung der
pro Tag und konnte bislang sehr gute Thera- differentiellen Indikationen und das Abwa-
pieerfolge beobachten. Die dysphorischen gen von Vor- und Nachteilen beruht jedoch
Phasen sind nicht mehr aufgetreten, die Pati- im Grunde genommen nur auf Erfahrungs-
enten fUhlen sich stabil, ausgeglichen, stei- werten.
98 Niedrigdosierte Antidepressiva als Alternative zu Benzodiazepinen

Maier: Es gibt einige Studien zum generali- und viel schwerer erkrankt ist. Deshalb halte
sierten Angstsyndrom, die relativ uberzeu- ich auch die Ergebnisse der Klinikstudie
gend gezeigt haben, daB man die anxiolyti- nicht auf die Praxis ubertragbar, da das Gros
sche Wirkung von Benzodiazepinen durch der Patienten des niedergelassenen Arztes
eine entsprechende Applikation von Antide- nicht in die Klinik kommt.
pressiva ersetzen kann.

Kissling: In welcher Dosis? Hippius: Die Ansicht von Herrn Pflug moch-
te ich voll unterstreichen. Die Arbeitsgrup-
Maier: Ich habe nicht die Erfahrung machen pen von Grohmann in Munchen und Linden
konnen, daB haufig eitle anxiolytische Wir- in Berlin haben ja Ambulanzstudien durch-
kung mit Dosierungen von Imipramin urn gefiihrt und waren uberrascht, als sie bei der
100 mg erreicht werden kann. a posteriori-Analyse feststellten, wie niedrig
die verschriebenen Dosierungen waren. Des-
Pflug: Wir sollten nicht von den erforderli- wegen meine ich schon, daB unsere Empfeh-
chen Dosen an unserem Klinikklientel auf lungen tatsachlich aus den Erfahrungen in
die Praxis schlieBen. In der Klinik mussen Ambulanzstudien resuitieren muBten und
Sie mit hoheren Dosen arbeiten, da das Pati- nicht aus den Erfahrungen des Klinikers ex-
entengut eine "negative Auslese" darstellt trapoiiert werden durfen.