Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 273-277
MÓDULO 8: MISCELÁNEO II
Polipos vesiculares / barro biliar:
¿Qué hacer?
Pablo Cortés G.(1)
GALLBLADDER POLYPS/ BILIARY SLUDGE: WHAT CAN WE DO?
Escenarios clínicos y manejo de los
pólipos vesiculares
Los pólipos vesiculares (PV) son un hallaz-
go frecuente en ecografía transabdominal (ET),
realizada a pacientes con dolor abdominal o en
chequeo de individuos asintomáticos, descri-
biéndose en estos grupos una frecuencia de 4
a 6%.
La conducta a seguir frente a este diagnós-
tico se basa en el eventual potencial maligno
de estas lesiones o en la posibilidad que sean
la causa de los síntomas que llevaron a reali-
zar el examen.
La gran mayoría de estas lesiones son
pseudopólipos, siendo los más frecuentes los
pólipos de colesterol y con menor frecuencia
los pólipos inflamatorios y los asociados a
adenomiomatosis. Todas estas lesiones no tie-
nen potencial maligno, por lo que si se tiene
certeza de su naturaleza, la conducta debiera
ser conservadora. Dentro de los pólipos ver-
daderos se encuentran los adenomas y los
adenocarcinomas. Debido al eventual poten-
cial maligno de los primeros y la gravedad de
los segundos el tratamiento implica la colecis-
tectomía.
Desgraciadamente, la especificidad de los
métodos diagnósticos tradicionales para dife-
renciar entre estas lesiones no es óptima, y la
toma de decisiones se basa actualmente en
elementos clínicos y ecográficos, que en su
conjunto permiten sospechar el origen de la
lesión y orientar el manejo. Basándose en es-
tos elementos se ha propuesto el algoritmo que
(1)
Departamento de Gastroenterología, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
se presenta en la Figura 1, en el cual destacan
los siguientes escenarios clínicos:
Paciente sintomático
Aún cuando existe consenso en la indica-
ción quirúrgica a pacientes con PV asociados
a síntomas de probable origen biliar, no está
claro si estas lesiones son responsables de un
cuadro clínico definido. La concomitancia con
colelitiasis se ha descrito en diferentes series
entre 27 y 66% y, al existir síntomas biliares,
la indicación quirúrgica está definida por la
presencia de estos últimos. Si la ecografía sólo
demuestra el PV, aún deben considerarse otros
factores que puedan ser los causantes de los
síntomas, como la presencia de barro biliar no
visible ecográficamente o que la lesión corres-
ponda en realidad a una colelitiasis, descri-
biéndose una frecuencia de falsos positivos para
PV entre 6 y 43%.
Alguna de estas lesiones corresponden a
una manifestación focal de un compromiso más
extenso de la vesícula (pólipo de colesterol/
colesterolosis, adenomioma/adenomiomatosis),
por lo que se ha planteado que en estos casos
la sintomatología se explicaría por un compro-
miso difuso de la contractibilidad. En contras-
te, estudios de seguimiento ecográfico a largo
plazo de estas lesiones, han mostrado una muy
baja frecuencia de síntomas o complicaciones
de tipo biliar, no apoyando la indicación de
colecistectomía ante la improbable aparición
de complicaciones, las cuales se describen en
forma anecdótica.
La observación que pólipos malignos son
273
P. CORTÉS G.
Figura 1. Estrategia para el manejo de los pólipos vesiculares (ET: Ecografía transabdominal, *Factores de riesgo:
Edad > 50 años, presencia de colelitiasis).
más sintomáticos que los benignos, lo que apo-
yaría la conducta quirúrgica, está probablemen-
te determinada por la asociación entre la litia-
sis concomitante y el cáncer vesicular.
Paciente asintomático con PV
mayor de 10 mm
Un tamaño mayor a 10 mm es el mejor
predictor independiente de malignidad, descri-
biéndose una prevalencia de neoplasia mayor
al 30% cuando las lesiones sobrepasan este
tamaño. La ecografía abdominal es un instru-
mento confiable y reproducible para evaluar
este parámetro, pero no logra diferenciar en-
tre adenoma y adenocarcinoma. Esta diferen-
ciación no sería de importancia clínica, si se
considera a los adenomas vesiculares como
lesiones potencialmente malignas, lo que justi-
ficaría el manejo quirúrgico profiláctico. Aun-
que se ha discutido la importancia de estas
lesiones, la evidencia a nivel molecular e histo-
patológico avala la existencia de la vía carcino-
génica adenoma-carcinoma, aunque con una
importancia significativamente menor a la se-
cuencia displasia-carcinoma.
274
Se ha descrito que aproximadamente el 90%
de las lesiones polipoídeas neoplásicas mide
más de 10 mm, lo que avala la conducta qui-
rúrgica en este grupo de pacientes. Aunque la
vía laparoscópica es la mayormente recomen-
dada, en lesiones mayores de 18 mm aumenta
en forma importante la posibilidad de encon-
trarse frente a una neoplasia avanzada que
obligue a una cirugía radical.
La indicación de colecistectomía a todo pó-
lipo mayor de 1 cm implica la realización de
un número importante de cirugías a pacientes
con pólipos no neoplásicos. La ecografía
doppler, la ultrasonografía endoscópica (USE)
y la tomografía computarizada se han usado
para diferenciar estas lesiones, describiéndose
una buena especificidad. La limitada disponibi-
lidad y/o el alto costo de estos estudios ha
reservado, por ahora su uso clínico a pacien-
tes con alto riesgo quirúrgico.
Paciente asintomático con PV
menor de 10 mm
La conducta habitual en estos pacientes es
conservadora, debido a que la gran mayoría
 POLIPOS VESICULARES / BARRO BILIAR: ¿QUÉ HACER?
de las lesiones menores de 10 mm son pseu-
dopólipos, principalmente pólipos de colesterol
y con menor frecuencia adenomiomatosis o
inflamatorios, sin potencial maligno y con un
muy bajo riesgo de complicaciones.
Evidentemente, todo pólipo neoplásico ma-
yor de 10 mm fue en algún momento de me-
nor tamaño. La concomitancia con litiasis
vesicular y/o la edad mayor de 50 años, son
algunos elementos clínicos y ecográficos que
se han demostrado útiles para la diferencia-
ción entre pólipos neoplásicos y pseudopólipos
en este grupo de pacientes. La presencia de
estos factores en un paciente con un riesgo
quirúrgico aceptable, orientan al manejo qui-
rúrgico. En ausencia de estos factores, o bien
ante un paciente con un riesgo quirúrgico ele-
vado, la conducta propuesta es la de esperar y
observar, recomendándose un seguimiento
ecográfico (cada 3 a 6 meses) por 1 año. La
no demostración de un crecimiento de la le-
sión en este período es altamente sugerente
de lesión no neoplásica.
Existen además, características ecográficas
del pólipo que sugieren la etiología como la
demostración de punteado hiperecogénico en
los pólipos de colesterol, microquistes en la
base de los pólipos secundarios a adenomio-
matosis, o lesión única de implantación sésil
con ecogenicidad homogénea en los adenomas,
siendo la USE más certera que la ecografía
de superficie en esta diferenciación. La inclu-
sión de estas características en la toma de
decisiones puede evitar la realización de colecis-
tectomías innecesarias o bien sugerir una con-
ducta más activa.
Escenarios clínicos y manejo
del barro biliar
El término barro o arena biliar (BB) se re-
fiere a una suspensión de cristales de colesterol,
gránulos de bilirrubinato de calcio u otras sales
cálcicas y material proteico, en una matriz de
mucus vesicular. Se ha asimilado al término
microlitiasis, que microscópicamente se define
como cálculos de menos de 3 mm de diáme-
tro, pues clínicamente son indiferenciables a la
observación por ecografía transabdominal (ET),
que demuestra un contenido ecogénico en las
porciones dependientes de la vesícula, que se
moviliza con los cambios de posición y no ge-
nera sombra acústica.
La mayoría de los investigadores coinciden
en señalar que la patogenia del BB es similar
a la de la colelitiasis, pero debido a la tenden-
cia a la resolución espontánea de la primera
entidad, la discusión sobre su significado clíni-
co es amplia.
En la práctica clínica, el diagnóstico es ge-
neralmente por ET, la cual tiene una sensibili-
dad baja (55%), introduciendo un sesgo en los
estudios que evalúan la historia natural de esta
entidad lo que a su vez limita la información
disponible para su manejo. Considerando estas
limitantes se pueden describir 3 escenarios clí-
nicos:
Paciente asintomático con diagnóstico por
ET de barro biliar
La evolución de estos pacientes se ha asi-
milado a la de pacientes con colelitiasis asinto-
mática, recomendándose un manejo expectan-
te más aún, si se considera que la tendencia
en un alto porcentaje es hacia la resolución
espontánea y que sólo 10-15% de estos pa-
cientes desarrollará colelitiasis y/o síntomas
biliares.
Existen factores precipitantes bien conoci-
dos (Tabla 1), y en presencia de estos aumen-
ta en forma importante la posibilidad de com-
plicaciones biliares. En estos pacientes la re-
solución del factor precipitante se asocia a una
rápida resolución del BB. Se ha postulado el
uso de medidas preventivas de su formación
en pacientes con estas patologías precipitantes,
como el uso de ácido ursodeoxicólico o colecis-
toquinina, con buenos resultados aunque aún
no ampliamente aceptados.
Paciente sintomático con diagnóstico por ET
de barro biliar:
El paralelo con la historia natural de pacien-
tes sintomáticos con colelitiasis se acentúa
cuando éste se presenta con síntomas de ori-
gen biliar. En estos casos se ha descrito que
en hasta en 15% de los casos, el dolor de tipo
biliar recurrirá o bien se presentarán compli-
caciones como el desarrollo de colecistitis aguda
275
P. CORTÉS G.

Tabla 1. Condiciones clínicas asociadas a la Paciente con cuadro clínico o complicación

formación de barro biliar de origen biliar con estudio inicial negativo
La sensibilidad para demostrar BB de la ET
Embarazo no es mayor de 60%, por lo que ante un cua-
dro clínico sugerente, es necesario realizar otras
Enfermedad crónica técnicas diagnósticas. El “patrón de oro” es
Cirrosis actualmente el estudio microscópico de la bilis,
Anemia falciforme con una sensibilidad mayor de 80% cuando la
SIDA técnica asegura la recolección de bilis vesicular.
Con este enfrentamiento, se ha demostrado la
Enfermedad aguda presencia BB hasta en 65% de los pacientes
Paciente crítico
con PA idiopática. Aunque puede argumentarse
Gran cirugía
que en alguno de estos casos el barro es más
Daño neurológico medular
una consecuencia del cuadro agudo que la cau-
sa, la notable disminución de los episodios de
Asociadas a nutrición PA recurrente después de la colecistectomía
Ayuno prolongado apoya su papel etiológico. La USE tiene una
Rápida pérdida de peso alta sensibilidad y especificidad para la detec-
Nutrición parenteral ción de BB, pero su costo y baja disponibilidad
ha limitado su uso.
Trasplante Una vez demostrada la presencia de barro,
Médula ósea el manejo es el descrito en el escenario ante-
Órgano sólido rior el cual, dependiendo de la condición clíni-
ca del paciente, ubica a la colecistectomía
Medicamentos como pilar del tratamiento.
Ceftriaxona
Octreótido
Ciclosporina
Bibliografía

“alitiásica”, colangitis aguda o pancreatitis agu-
da (PA). En presencia de factores precipitantes,
estas complicaciones son aún más frecuentes,
siendo en ocasiones la primera manifestación
(colecistitis aguda en paciente crítico). Por to-
das estas razones el manejo recomendado en
un paciente con síntomas o complicaciones
biliares en quien la ET y otros estudios diag-
nósticos sólo detectan BB es la colecistectomía,
que dependiendo del cuadro clínico (colangitis
aguda, PA grave) debiera asociarse a algún
procedimiento endoscópico de drenaje biliar.
En pacientes de alto riesgo quirúrgico se reco-
mienda el manejo endoscópico, percutáneo o
farmacológico hasta lograr una mejor condi-
ción clínica.
La utilidad de este enfrentamiento ha sido
ratificada por la significativa disminución en
las complicaciones de tipo biliar en compara-
ción con pacientes no tratados.
1.- Boulton R, Adams D. Gallbladder polyps: when to
wait and when to act. Lancet 1997; 349: 817.
2.- Terzi C, Sokmen S, Seckin S, Albayrak L, Ugurlu
M. Polypoid lesions of the gallbladder: report of
100 reference to operative indications. Surgery 2000;
127: 622-7.
3.- Jirón M, Silva H, Whittle C, et al. Pólipos vesicu-
lares. Segundo Taller de la Sociedad de Hepatología
de Chile. Rev Méd Chile 1994; 122: 1316-7.
4.- Moriguchi H, Tazawa J, Hayashi Y, et al. Natural
history of polypoid lesions in the gallbladder. Gut
1996; 39: 860-2.
5.- Csendes A, Burgos A, Csendes P, Smok G, Rojas J.
Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder
smaller than 10 mm. Ann Surg 2001; 234: 657-60.
6.- Tomotaka A, Koichi A, Motohide S, et al. Can endos-
copic ultrasonography differentiate nonneoplastic
from neoplastic gallbladder polyps? Dig Dis Sci
2006; 51: 416-21.
7.- Lee K, Wong J, Li J, Lai P. Polypoid lesions of the
gallbladder. Am J Surg 2004; 188: 186-90.
8.- Lee S, Maher K, Nicholls J. Origin and fate of biliary
sludge. Gastroenterology 1988; 94: 170-6.
9.- Janowitz P, Kratzer W, Zemmler T, Tudyka J,

276
 POLIPOS VESICULARES / BARRO BILIAR: ¿QUÉ HACER?

Wechsler J. Gallbladder sludge: spontaneous course
and incidence of complications in patients without
stones. Hepatology 1994; 20: 291-4.
10.- Ko C, Sekijima J, Lee S. Biliary sludge. Ann Intern
Med 1999; 130: 301-11.
11.- Levy M. The hunt for microlithiasis in idiopathic
acute recurrent pancreatitis: Should we abandon the
search or intensify our efforts? Gastrointest Endosc
2002; 55: 286-93.
12.- Ros E, Navarro S, Bru C, García-Puges A,
Valderrama R. Occult microlithiasis in ‘idiopathic’
acute pancreatitis: prevention of relapses by
cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy.
Gastroenterology 1991; 101: 1701-9.

Correspondencia a:
Pablo Cortés González
Marcoleta 367
F: 3543820
E-mail: pcortese@med.puc.cl

277