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ALLGEMEINMEDIZIN

- ein Manuskript für Menschen, die


wirklich nur einen Tag Zeit haben,
um für Allgemeinmedizin zu lernen
Inhaltsverzeichnis
VL 1 – Thorakale Beschwerden.............................................................................

VL 2 – Abdominelle Beschwerden.........................................................................

VL 3 – Impfen........................................................................................................

VL 4 – Nomogramm und Bayessches Theorem.....................................................

VL 5 – Beschwerden am Bewegungsapparat.........................................................

VL 6 – Grippaler Infekt..........................................................................................

VL 7 – Fehlermanagement.....................................................................................

VL 8 – Prävention in der Hausarztpraxis...............................................................


VL 1 – Thorakale Beschwerden...

Brustschmerzen in der Hausarztpraxis – könnte eine KHK Ursache sein? (!!)

Faktor Erhöht (+) // erniedrigt (-) Klausurrelevanz bisher


Wahrscheinlichkeit einer
KHK
Geschlecht und Alter (Männer +
über 55J. // Frauen über 65 J.)
Bekannte vaskuläre Erkrankung +
(bekannte KHK, pAVK, Z.n.
Schlaganfall/TIA)
Bekannte Herzinsuffizienz +
Bekannter Diabetes + (!)
Beschwerden sind abhängig +
von körperlicher Belastung
Keine +
Druckempfindlichkeit/Schmerz
durch Palpation nicht
reproduzierbar
Der Patient, dass der Schmerz +
vom Herzen kommt
Stechender Schmerz - (!)
Husten - (!)
Schmerzdauer zwischen 1-60 +
min
Substernaler Schmerz +
Ängstlichkeit (Herzangst) zum - (!)
Zeitpunkt der Diagnostik

Marburger Herz Score (!!!)

- Alter/Geschlecht (Männer über 55J// Frauen über 65J)


- bekannte vaskuläre Erkrankung
- Beschwerden belastungsabhängig
- Schmerzen sind durch Palpation NICHT reproduzierbar
- Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache

- man stellt Patienten 5 Fragen → sehr gute Abschätzung


- 0-2 Pkt. → niedrige Wahrscheinlichkeit einer KHK
- 3 Pkt. → mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK
- 4-5 Pkt. → hohe Wahrscheinlichkeit einer KHK
Ursachen für Brustschmerz in der Hausarztpraxis (!!!)

muskuloskelettal 50,00% (!)


kardial 19,00%
pulmonal 13,00% (!)
psychogen 9,00% - und nicht 20% (!)
gastroösophageal 6,00%
andere 4,00%

Herzinsuffizienz – Pharmakotherapie (!!)

- ACE-Hemmer – z.B. Ramipril (!)


- Mineralocorticoidrezeptorantagonisten (!)
- Betarezeptorblocker (!)
- Angiotensinrezeptor-Blocker (!)
- Aldosteronantagonisten
- Diuretika

- NICHT Digitalispräparate (nur Reserveoption, da unklar, ob Mortalität erhöht wird) (!)

Luftnot - Herzinsuffizienz – Therapiekontrolle (!!)

- Gewichtskontrollen (!!)
- Ernährungszustand (kardiale Kachexie?)
- RR
- Kontrolle HF und Rhythmus
- Regelmäßige Überprüfung der Medikation
- Laborkontrollen: Elektrolyte, Kreatinin...
- Ergometrie
- bei Facharzt: Stent//Bypass//Intervention bei Vitien//Herztransplantation

Wells-Score (!!)

- aktive Krebserkrankung (!)


- Lähmungen oder Gips der unteren Extremität
- Kürzliche Immobilisation für mehr als 3 Tage
- Größere OP innerhalb der letzten 12 Wochen (!)
- Lokales Spannungsgefühl im Verlauf der tiefen Venen
- Schwellung des gesamten Beines
- Unterschenkelschwellung; Umfangsdifferenz mehr als 3 cm
- Oberflächliche Umgehungskreisläufe (keine Varikosis)
- BVT in der Vorgeschichte (!)

- dazu zählt NICHT Bradykardie (!)

→ Score über 2 → Thrombose wahrscheinlich


VL 2 – Abdominelle Beschwerden...

Akuter Durchfall

- bei unauffälliger Anamnese oder milder Symptomatik lediglich symptomorientierte Therapie


(KEINE Antibiose, kein Labor oder Stuhlprobe)
- Stuhlkultur bei entsprechender Anamnese oder Symptompersistenz
- Labor bei Symptompersistenz bei negativer Stuhlkultur
- bei weiterer Persistenz oder auffälligem Labor (Keime) stationäre Einweisung in Erwägung
ziehen
- KEINE Antibiotika ohne Keimnachweis
- Arbeitsplatzanamnese sollte durchgeführt werden

→ Alle Fragen zielen darauf ab: erstmal chillen beim Akuten Durchfall → erst bei Persistenz was
machen als Arzt (!!!)

Brennen beim Wasserlassen (!!!)

Komplizierende Faktoren einer HWI: (!)


- Kinder, Schwangere (!), Männer (!) (selten, da längere Harnröhre)
- Harnabflussstörungen
- Z.n. OP an den Harnwegen (!)
- Dauerkatheter
- Flankenschmerz/Fieber
- Chronische renale Erkrankung
- Immunsuppression (!)

- Schwangere mit asymptomatischer Bakteriurie haben erhöhte Gefahr einer Pyelonephritis


→ deshalb antibiotische Therapie indiziert (!)

Nicht komplizierte HWI:


- Frauen (!)
- rezidivierende unkomplizierte HWI (!) - hier auch keine stationäre Einweisung (!)

→ als Diagnostik und Therapie anamnestische Angaben + U-Stix oftmals ausreichend (!)

Weiterer Fall
- Frau mit lokalem Druckschmerz im rechten Oberbauch → was mache ich? → Sono (!)

→ Cholezystolithiasis (multiple Gallensteine)

- 6F → fair, forty, fertile, fat, female, family


VL 3 – Impfen...

Impftypen (!!)

Lebendvirusimpfstoff MMR, Gelbfieber, Typhus, Varicellen


Totimpfstoff FSME, Hep A, Polio, Tollwut, Herpes zoster
Spaltimpfstoff (enthält inaktivierte Teile eines Influenza
Impfstoffes)
Azellulärer Impfstoff (nur Bestandteile eines Pertussis
Bakteriums)
Gentechnologisch hergestellter Impfstoff Hep B, Men. B
Toxoidimpfstoff (!!) Tetanus (!), Diphterie
Polysaccharid-Impfstoff Pneumokokken
Konjugat-Impfstoff HiB, MenC, Pneumokokken
Viraler Vektor Ebola, Marburg (bisher nur experimentell)

Mindestabstand zwischen Impfungen/OPs/Infekten

- Toxoid → kein Abstand


- lebend-lebend → 4 Wochen (!)
- schwere fieberhafte Infekte → 4 Wochen
- Toxoid bis OP → keiner
- Lebendimpfung bis OP → 2 Wochen
- OP bis Impfung → bis zum Abschluss der Wundheilung

Injektionsorte beim Impfen

- beim Erwachsenen: M. deltoideus


- beim Kind : lateraler Oberschenkel (in M. vastus lateralis) (!)

Impfen – Schwangerschaft

Impfung vor Schwangerschaft: Röteln // Masern // Mumps // Varizellen // HepB / nach


Lebendvakzine 4 Wochen Kontrazeption (!)

Impfung in Schwangerschaft: - Abwägung des Risikos der Impfung ggü Infektion


- keine Lebendimpfungen
- empfohlen: Influenza (!!) im 2. Trimenon – es lassen sich aber nur
10% impfen
- wenn indiziert möglich: Td, IPV, Hep A+B, alle passiven
Immunisierungen

- eingeschränkt möglich: Tollwut HDC, Gelbfieber

VL 4 – Nomogramm und Bayessches Theorem...

Nomogramm
- Ziel von Tests ist es, bessere Entscheidungen treffen zu können
- ein Test macht nur dann Sinn, wenn die Nachtestwahrscheinlichkeit sich ggü. der Vortestwahr-
scheinlichkeit ändert (Diagnose soll wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher werden für
bessere Entscheidungen mit Handlungsrelevanz)

- zu dargestellten Größen gehören die Vortest- und Nachtestwahrscheinlichkeit (!)

Bayessches Theorem
- Formel zur Berechnung der Nachtestwahrscheinlichkeit (positiv prädiktiver Wert)

- Faktoren für die Formel: Sensitivität, Spezifität, Prävalenz (Vortestwahrscheinlichkeit) (!)

Wann sollte eine Koronarangiographie durchgeführt werden?

Leitlinien:

→ „Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nichtinvasiver
Diagnostik, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit:
Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ (Patientenblatt in Überarbeitung) (!) zu einer
Bypass-OP aus prognostischer Indikation bereit sind, soll eine invasive Koronarangiographie
empfohlen werden“

→ „Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nicht-invasiver
Diagnostik, bei denen die Symptomatik trotz optimaler konservativer Therapie persistiert
(symptomatische Indikation), soll eine invasive Koronarangiographie angeboten werden“

(bei Patienten, die trotz medikamentöser Therapie eine Angina pectoris Symptomatik aufweisen) (!)

→ Hintergrund für solche Fragen: Koronarangiographien in DE häufiger als Indikationen erlauben


> deshalb nur wirklich dann durchführen, wenn wirklich nach Leitlinien indiziert!
VL 5 – Beschwerden am Bewegungsapparat...

Extravertebrale Kreuzschmerzen (!!!)

- Aortenaneurysma
- Pankreas (z.B. Pankreatitis, Pankreaskarzinom)
- Darm (Dickdarmkarzinom)
- Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenbeckenentzündungen)
- Erkrankungen der Prostata

- NICHT Spondylolisthesen (!)


- NICHT lumbaler Bandscheibenvorfall (!)

- zählen zu seltenen Ursachen von Kreuzschmerzen (!)


- können bis zur definitiven Behandlung zunächst weiter analgetisch nach dem WHO
Stufenschema behandelt werden (!)

Wichtigster Fact (!!!)

- bei den Rückenschmerzen handelt es sich zu 80% um unkomplizierte Kreuzschmerzen


(!!!)

Weitere Facts

- unter Erfolgs- und Zeitdruck werden psychosoziale Faktoren häufig nur begrenzt thema-
tisiert (!)

- beim pseudoradikulären, unteren HWS-Syndrom → ausstrahlende Schmerzen in


Schulter und Arm (!)

- Tennisellenbogen → Entzündung des Epicondylus lateralis humeri (!)

- Schober-Zeichen → Prüfung der Beweglichkeit der LWS (!)

- Ott-Zeichen → Prüfung der Beweglichkeit der BWS

- Kiebler´sches-Zeichen → Prüfung einer Blockade in den BWKs

- Quaddeltherapie → analgetische Maßnahme im Rahmen der Neuraltherapie//


basiert auf intrakutane Injektion eines Lokalanästhetikums//
Rötung der Stelle+Austritt eines Bluttropfens → Erregung
und Wirkung auf das sensorische und motorische
Nervensystem

Komplizierte Kreuzschmerz
- Reflexausfälle
- Taubheitsgefühl+Parästhesien
- pos. Lasegue-Zeichen
- Schmerzausstrahlung ins Bein bis unter das Knie, die heftiger sind als der
Kreuzschmerz selbst

- NICHT: Schmerzen, die sich nur durch Opioidgabe beherrschen lassen (!)

VL 6 – Grippaler Infekt...

Rhinosinusitis

was habe ich? (!!!) - Nasenatmungsbehinderung


- anteriore/posteriore Sekretion
- Gesichtsschmerz/Kopfschmerz
- Riechstörung
- Druckschmerz Kiefer-Stirnhöhle
- Beschwerden in den Zähnen
- Zunahme der Beschwerden beim Vornüberbeugen
- eitriger Schnupfen
- Nebensymptome: Fieber, Foetor, Erschöpfung, Zahnschmerzen

NICHT: blutige Sekretion (!!!)

- bei 60-80% → ohne irgendeine Therapie → Heilung (!)

- gefährliche Verläufe sehr selten (!)

- oftmals einfach nur Dampfinhalation (!)

- wenn wirklich schlimm: Amoxicillin oder Azithromycin Mittel der Wahl (!)

Halsschmerzen
- virale Erreger (80%) deutlich häufiger als bakterielle Erreger

- virale und bakterielle Pharyngitiden sind nicht sicher unterscheidbar → zur Abschätzung einer
GAS-Pharyngitis (durch A-Streptokokken verursacht): GAS-Center (!)– je mehr Kriterien
zustimmen, desto höher die Wahrscheinlichkeit für eine GAS-Pharyngitis

Center-Score: (!!!) - Fieber in der Anamnese (!!!)


- Fehlen von Husten (!!!)
- Geschwollene vordere Halslymphknoten (!!!)
- Tonsillenexsudat/-belege (!!!)

Ohrenschmerzen
- 80% der akuten Otitis media heilen spontan ohne Antibiotika ab
- keine sofortige antibiotische Therapie → Abwarten 24-48h gerechtfertigt (!!!)
- immer in beide Ohren und Rachen schauen (!)
- Mittel der Wahl bei Verschlimmerung: Amoxi (!)
→ bei allen Fragen zum Grippalen Infekt: ähnlich wie beim „akuten Durchfall“ → erstmal chillen
---> keine schnelle Antibiotika-Gabe // ansonsten GAS-Score Kriterien genau lernen!

VL 7 – Fehlermanagement...

Fehlerdefinition

- „unerwünschtes Ereignis“ (auf deutsch = Fehler) können vermeidbar sein (!)

Prozentzahlen-Facts
- 5-10% aller Krankenhauspatienten in DE erleben ein unerwünschtes Ereignis (!)
- 2-4% aller Krankenhauspatienten erleben ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis
- 0,1% sterben infolge eines vermeidbaren unerwünschten Ereignisses, das sind 17000 Menschen
pro Jahr (!)

- häufigste Ursache: Arzneimitteltherapie und nosokomiale Infektionen

- nur 8% der Patienten wünschen sich Sanktionen gegen Beteiligte (!)

- 31% wünschen sich die Zusicherung, dass alles getan wird, damit es nicht nochmal passiert

- 52% wünschen sich eine Entschuldigung/Bestätigung/Erklärung (!)

- Fehler sollten systemorientiert – nicht personenorientiert analysiert werden (!)

Konstruktiver Umgang mit Fehlern – Hemmende Faktoren (!!!)


- Die Illusion, dass gut ausgebildete Kräfte keine Fehler machen
- Furcht vor Kollegen
- Scham
- Angst vor Sanktionen
- Ausgeprägte Hierarchien
- Angst zu versagen
- Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche
- Anspruch, perfekt zu sein
- Angst vor Haftung

- Falschaussage: Sanktionsverzicht (!!!)


VL 8 – Prävention in der Hausarztpraxis...

Präventionsformen – die PsychSoz lässt uns nicht in Ruhe :( (!!)

Präventionsform Definition Beispiele


Primärprävention (richtet sich Maßnahmen, die das Auftreten Impfungen, Kondome (!),
an jeden gesunden Menschen) einer Krankheit verhindern oder Trinkwasserhygiene,
verzögern, indem sie Vermeidung von Übergewicht
Krankheitsursachen beseitigen
oder verringern
Sekundärprävention Maßnahmen, die eine bereits Krebsfrüherkennungsuntersuch
begonnene Krankheit erkennen, ungen, Screening auf
bevor Symptome auftreten und Gestationsdiabetes (!),
die das Fortschreiten/die Neugeborenenscreening
Chronifizierung verhindern
oder abbremsen sollen
Tertiärprävention Maßnahmen, die nach Auftreten ASS, Betablocker, Statine nach
einer Krankheit die weitere Herzinfarkt, Blutverdünnung
Verschlecherung verhindern nach Schlaganfall bei
oder abbremsen oder die Vorhofflimmern, Herz- und
Häufigkeit von Komplikationen Diabetesgruppen, Reha-
reduzieren sollen Maßnahmen nach schweren
Erkrankungen, Unfällen,
Malignomen
Quartärprävention Maßnahmen, die verhindern, Keine antibiotische Therapie
dass eine Überversorgung mit bei viralen Infekten, keine
Gesundheitsleistungen Bildgebung bei
stattfindet, die für die Patienten unkomplizierten
potentiell schädlich ist (!) Rückenschmerzen

Welche Voraussetzungen müssen Früherkennungsmaßnahmen erfüllen?

1) Gesuchte Krankheit sollte ein wichtiges Gesundheitsproblem sein. (!)


2) Es sollte eine akzeptierte Behandlung für Patienten, bei denen die Erkrankung diagnostiziert
wurde, geben.
3) Die technischen Möglichkeiten für Diagnose und Behandlung sollten verfügbar sein.
4) Es sollte ein latentes oder frühes symptomatisches Stadium erkennbar sein.
5) Es sollte ein geeignetes diagnostisches Verfahren oder körperlichen Untersuchungsbefund geben.
6) Der Test sollte für die Bevölkerung akzeptabel sein.
7) Der natürliche Krankheitsverlauf, einschließlich der Entwicklung vom latenten Stadium bis hin
zur aktiven oder symptomatischen Krankheit, sollte angemessen verstanden werden.
8) Es sollte Einigkeit darüber herrschen, welche Patienten behandelt werden.
9) Die Kosten sollten im Verhältnis zu möglichen Ausgaben für die medizinische Versorgung
möglichst ausgewogen sein.
10) Die Früherkennung sollte ein fortlaufender Prozess und kein „ein für allemal“ Projekt sein.
Falschaussage: Erkrankung muss bereits frühzeitig klinische Symptome verursachen. (!)

Darmkrebs – Okkulttest – Koloskopie (!!!)


- bei Tests auf okkultes Blut gibt es deutlich mehr falsch positive als falsch negative Testergebnisse

- Vorsorgemaßnahmen beim Darmkrebs von der GKV empfohlen + erstattet

- von 50-54 Jahren: jährlich Okkulttest (benötigt nur eine Stuhlprobe)

- ab 55 Jahren: entweder alle 10 Jahre Koloskopie (insg. 2) oder alle 2 Jahre Okkultbluttest

- man geht davon aus, dass das Entfernen von Polypen den Krebs verhindert

- besondere Rolle bei Vorsorgeuntersuchungen spielt die „leadtime“ = stellt sozusagen den
Zeitgewinn in der Behandlung dar

- 95 von 100 Erkrankungen werden so entdeckt

Off-Topic...

- partizipative Entscheidungsfindung super klasse in der Hausarztpraxis (im Gegensatz zum


paternalistischen Modell oder Informationsmodell) (!)

- wie hoch ist der Meningokokkenanteil bei invasiven Meningokokkenerkrankungen in DE?


→ 60-80% (!)

- GU 35- Check → Aufklärung über Gesundheitsrisiken (!)