Curso Gestão para Resultados em

Saúde com enfoque em Direito Sanitário

Módulo 1: A Construção da Reforma Sanitária no Brasil e os

Desafios para os Gestores.

Ao final do módulo, os participantes deverão ser capazes de:

• Analisar a evolução histórica da situação de saúde do Brasil,

considerando as determinações sociais das condições sanitárias da população.
• Explorar as dimensões econômicas, político-institucionais e
socioculturais do processo saúde-doença – atenção-cuidado bem como as
relações entre seus determinantes.
• Analisar os recentes processos de reforma do Estado, as relações
entre diferentes atores políticos, e seu impacto em termos das restrições e
oportunidades que geram sobre a dinâmica do setor saúde.
 Unidade 1.1 – Processo Saúde e Doença: Uma Determinação
Complexa Autor: Sonia Fleury

Objetivos:
• Reconhecer a existência de diferentes modelos de compreensão do
processo saúde-doença e suas relações com a organização da atenção-cuidado.
• Compreender a determinação complexa e a dimensão política do
processo saúde – doença – atenção - cuidados.
• Conhecer a concepção ampliada da saúde e suas implicações na
organização da atenção em termos da interdisciplinaridade, da integralidade e da
compatibilização entre lógicas individual e coletiva.

Processo Saúde e Doença: a determinação complexa

A saúde é conceituada pela Organização Mundial de Saúde como o estado de

completo bem-estar físico, mental e social. Um conceito tão amplo e, praticamente,
inexeqüível já que tem um forte componente de idealização, mas que tem a importância
de associar a saúde à própria defesa da vida em sua plenitude. Neste sentido, a saúde
pode ser entendida como um valor universal compartilhado por todos que defendem a
vida. O caráter dual da saúde se manifesta no paradoxo de que tanto ela pode ser vista
como um valor universal quanto sua realização concreta implica na necessidade de sua
politização, para que, além de uma orientação ético-normativa, ela se transforme em
uma política pública que amplie a democracia e assegure a universalização do direito à
saúde.
Ao entender a saúde como um completo estado de bem estar físico, psíquico e
social é necessário não obscurecer as continuidades existentes entre as condições de
saúde e enfermidade. Por isto, mais que conceitos opostos, em que a doença é vista
como uma disfunção do estado ideal de saúde, a saúde e doença devem ser vistas como
um mesmo processo, sujeito a múltiplas determinações sociais.
Ao longo da história da medicina, a compreensão do processo saúde-doença tem
sido objeto de discussões e diferentes modelos de causalidade foram formulados para
explicar este processo. Para aqueles que trabalham com as políticas de saúde, o mais
importante é entender que as diferentes concepções do processo saúde-doença trazem
embutidos diferentes modelos de atenção à saúde, que dizem respeito à organização do
setor saúde para enfrentar as necessidades sanitárias. Os modelos de atenção estruturam
os recursos tecnológicos e humanos do setor saúde de acordo a uma dada concepção do
processo saúde-doença, privilegiando práticas curativas e/ou preventivas, ações
individuais e/ou coletivas, transformações comportamentais e/ou políticas.
Para refletir:
A emergência da noção de direito à saúde e suas conseqüências na organização
das políticas e sistemas de saúde vai requerer o rompimento com um modelo
exclusivamente biológico e individualista de compreensão do processo saúde-doença.

O processo saúde – doença é o resultado da interação do ser humano consigo

mesmo, com os outros em sociedade e com o meio ambiente. O modo como as pessoas
vivem altera-se ao longo do tempo, como conseqüência das formas de organização da
sociedade, o que vai transformar as condições de adoecer e de manter ou recuperar a
saúde. Estes processos de organização social e interação com o ambiente vão ser fatores
determinantes das condições de saúde da população e de suas variações ao longo do
tempo.
No entanto, em um mesmo momento histórico, encontramos variações entre os
modos de manter as condições de saúde, adoecer e recuperar-se em uma dada
população. Estas variações não podem ser explicadas exclusivamente pelas diferentes
cargas genéticas individuais. Isto porque a estatística permite agregar informações
individuais e perceber que se configuram em grupos de perfis epidemiológicos distintos,
os quais podem ser mais bem explicados pela inserção destes indivíduos na estrutura
social, condição que determina seu acesso aos recursos da riqueza produzida na
sociedade e também aos bens e serviços que permitem a melhoria da qualidade de vida.

A associação entre as condições de saúde e enfermidade com as condições

sócio-econômicas configura um campo de conhecimentos e de intervenções conhecido
como Saúde Pública, que se associa tanto ao surgimento dos Estados Nacionais e
fortalecimento da autoridade pública, quanto com o conjunto de transformações
resultantes dos processos de industrialização e urbanização. A existência de uma dada
conjuntura sanitária, decorrente daquelas transformações socioeconômicas, requereu o
estabelecimento de políticas públicas que, no entanto, assumiram desenhos distintos, de
acordo aos valores e instituições prevalecentes em cada contexto nacional.

Leitura Complementar: O médico e filósofo George Rosen, em sua monumental

História da Saúde Pública, traça um panorama, ao longo dos séculos, documentando a
associação da emergência da saúde pública com o processo de industrialização da
Europa Ocidental, identificando a Polícia Médica na Alemanha, a Medicina Urbana na
França e a Medicina do Trabalho na Inglaterra, como diferentes modalidades de
intervenção política no processo saúde-doença.

No entanto, apesar do surgimento da Saúde Pública, o modelo hegemônico na

organização dos serviços de saúde continuou sendo o modelo médico-assistencial, cuja
ênfase na prática médica curativa, na atenção individualizada e na centralidade dos
hospitais encontra seus fundamentos no Relatório Flexner, publicado em 1911.
No entanto, outros modelos de atenção e organização dos serviços foram sendo
elaborados a partir de novas e mais complexas compreensões do processo saúde-doença.
A idéia de que cada doença teria uma causa, que definiu o modelo de causalidade
existente até o final do século XIX, foi substituída por um modelo de multicausalidade
que caracterizou a Medicina Preventiva. A Medicina Preventiva estabeleceu um modelo
de análise do processo saúde – doença que foi estruturado a partir das relações entre as
variáveis da interação agente- hospedeiro-ambiente. (Clark e Leavell). A partir desta
análise, estabeleceu níveis de prevenção aos quais poderiam ser aplicadas medidas em
diferentes momentos do processo saúde – doença, agrupadas nas fases do processo pré-
patogênico e patogênico.
Ao estabelecer este modelo ecológico da história natural da doença, a Medicina
Preventiva introduziu a determinação social como parte da interação entre o meio
ambiente e o agente, mas não foi além, pois se bem trabalhava com base na
epidemiologia para caracterizar os fenômenos do processo saúde-doença, terminou
enfatizando a intervenção clínica no período patogênico, sendo incapaz de transcender
esta dimensão do cuidado individual.
Com base nos aportes da Medicina Preventiva foi desenvolvido um movimento
de Medicina Comunitária que buscava organizar os serviços de em redes regionalizadas
e hierarquizadas de serviços de saúde, com distintas tecnologias de intervenção nos
níveis de atenção primária, secundária e terciária.
 A crítica ao modelo preventivista foi feita pela Medicina Social (Arouca),
apontando que a determinação social nele aparece como a descrição de um conjunto de
características da população e do meio, mas não chega a identificar a dinâmica social
desta interação, que se dá a partir do lugar que cada indivíduo ocupa na produção social.
A corrente da Medicina Social supera esta visão descritiva do social ao
introduzir a noção de que o padrão de distribuição da saúde e doença varia segundo
características ou modos de vida das classes sociais, configurando diferentes perfis
epidemiológicos de classe. Se bem a introdução do conceito de classe social representou
um enorme avanço na construção de um modelo de análise da determinação social do
processo saúde e doença, não restam dúvidas que ele também opera uma redução, ao
incluir todas as diferenciações no interior do conceito de classe social, ou seja, na
inserção dos indivíduos e grupos sociais no processo produtivo. A redução destes
grupos sociais às classes sociais, que englobam, sem dúvida, o grande conjunto de
variáveis que explica a determinação social do processo saúde – doença terminou por
obscurecer outras diferenciações que também continuam a ocorrer no interior dos
grandes agregados das classes sociais, como por exemplo, as diferenciações de gênero.

Destacar: Isto nos leva a uma visão de determinação complexa e simultânea do

processo saúde e doença que entende que os modos de vida dos grupos populacionais
produzem determinados padrões de adoecimento e manutenção da saúde que variam de
sociedade para sociedade, de classe social para classe social, de indivíduos para
indivíduos. Estas variações ocorrem ao longo do tempo e em um mesmo momento, no
interior das sociedades. Os padrões de adoecimento e de manutenção de saúde são
caracterizados a partir de indicadores, que definem o perfil de mortalidade e de
morbidade de uma população e, dentro dela, dos diferentes grupos sociais.

Mais recentemente, o que terminou por ser conhecido como abordagem da

Saúde Coletiva estruturou suas explicações do fenômeno saúde e doença a partir de
duas noções centrais, a determinação social das doenças e as condições do processo de
trabalho e da produção do cuidado em saúde. Desta forma, engloba no âmbito dos
estudos da saúde, não apenas os estudos epidemiológicos relativos à determinação
social do processo saúde e doença, mas também as determinações sociais das condições
de formulação das políticas de saúde e de atendimento e cuidado no setor saúde. A
configuração dos perfis epidemiológicos é importante para a definição das prioridades
no desenho das políticas e organização e planejamento das ações do sistema de saúde.
No entanto, as possibilidades de mudança destas condições ultrapassam o âmbito do
setor saúde e requerem uma transformação tanto de valores quanto das relações de
poder, de forma a contemplar a saúde como um direito social.
Destacar: Portanto, entende-se que o campo da saúde inclui um conjunto de
dimensões englobadas na determinação social do processo saúde doença, enquanto o
setor saúde diz respeito ao conjunto de instituições, recursos tecnológicos e humanos
que conformam as políticas, programas e serviços de saúde dedicados à atenção e
cuidado, desde a promoção e recuperação até a reabilitação. As instituições que
influenciam o setor saúde são tanto nacionais quanto internacionais, tanto políticas,
como por exemplo a OMS, como econômicas, como as empresas multinacionais que
produzem os insumos para o setor saúde.
As organizações internacionais tiveram um papel importante na difusão do
Modelo de Atenção Primária, a partir da Conferência Internacional de Cuidados
Primários de Saúde em 1978, com a célebre declaração de Alma-Ata e, posteriormente,
com a Carta de Otawa, em 1986. A ênfase da Declaração de Alma-Ata estava centrada
nos cuidados primários, aos quais se atribuía a capacidade de resolução da maioria das
demandas por atenção médica, propondo uma reorganização dos sistemas de saúde que
responderia à elevada inflação dos custos da atenção médica curativa e hospitalar. Já a
Carta de Otawa está baseada no Modelo do Campo da Saúde, que orientou a
reorganização das políticas de saúde no Canadá, considerando quatro pólos: ambiente,
biologia humana, estilo de vida e organização dos serviços. Este modelo também ficou
conhecido como Modelo de Promoção da Saúde, por incluir no campo de ação um
conjunto amplo de medidas que permitam às pessoas realizar plenamente seu potencial
de saúde. Tais medidas envolvem cinco campos de ação: elaboração de políticas
públicas saudáveis; criação de ambientes favoráveis à saúde; reforço da ação
comunitária; desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientação do sistema de
saúde.
Neste sentido, considerava que o perfil epidemiológico poderia ser mais bem
explicado pelos determinantes ambientais e estilo de vida do que pelas intervenções do
sistema de saúde. Enquanto o campo da engloba todas as ações, individuais e coletivas,
que promovem o desenvolvimento do potencial da saúde da coletividade, o setor trata
do conjunto de instituições responsáveis pelas políticas e organização, que provêm os
bens e serviços necessários ao cuidado da saúde.
 O enfoque dos determinantes sociais na saúde (DSS) ganhou nova ênfase com a
criação da Comissão Mundial dos Determinantes Sociais em Saúde da organização
Mundial de Saúde, em 2005 (Comission on Social Determinantes of Health). A ênfase
na análise das iniqüidades persistentes na situação de saúde, apesar do enorme avanço
tecnológico do setor, tem levado a buscar elucidar os determinantes sociais que
explicariam a manutenção de desigualdades injustas, ou seja, aquelas que não decorrem
de características biológicas e sim de condições sociais. O Brasil foi o primeiro país a
criar, em 2006, sua Comissão Nacional dos Determinantes sociais em Saúde, cujo
relatório, a exemplo da Comissão Mundial, adota o modelo de Dahlgren e Whitehead
(1991), para estudar as iniqüidades em saúde de forma a contemplar a trama de relações
entre os vários níveis de determinantes sociais e a situação de saúde.
Segundo o relatório a CNDSS, apesar da existência de outros modelos mais
complexos, que buscam explicar com maiores detalhes as relações e mediações entre os
diversos níveis de DSS e a gênese das iniqüidades1, a escolha do modelo de Dahlgren e
Whitehead se justifica por sua simplicidade, por sua fácil compreensão para vários tipos
de público e pela clara visualização gráfica dos diversos DSS.
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes
camadas, segundo seu nível de abrangência, desde uma camada mais próxima aos
determinantes individuais até uma camada distal onde se situam os macrodeterminantes.
Como se pode ver na figura a seguir, os indivíduos estão na base do modelo, com suas
características individuais de idade, sexo e fatores genéticos que evidentemente exercem
influência sobre seu potencial e suas condições de saúde.
Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os estilos de
vida individuais. Esta camada está situada no limiar entre os fatores individuais e os
DSS, já que os comportamentos dependem não apenas de opções feitas pelo livre
arbítrio das pessoas, como também de DSS, como acesso a informações, propaganda,

1
Há uma vasta literatura sobre aspectos conceituais e modelos de referencia relacionados aos
determinantes sociais e iniquidades em saúde que foi revisada pela Comissão sobre
Determinantes Sociais da Saúdeda OMS e pode ser encontrada em:
http://www.who.int/social_determinants/resources/latest_publications/en/index.html .
Recomenda-se em particular o texto preparado pela secretaria técnica dessa Comissão
denominado “A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health”, de
Abril 2007, encontrado em:
http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_framework_action_05_07.pdf
pressão de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer,
entre outros.
A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja
maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social que, como vimos
anteriormente, é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo.
No próximo nível, estão representados os fatores relacionados a condições de vida e de
trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como
saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam
diferenciais de exposição e de vulnerabilidade aos riscos à saúde, como conseqüência de
condições habitacionais inadequadas, exposição a condições mais perigosas ou
estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços. Finalmente, no último nível, estão
situados os macrodeterminantes que possuem grande influência sobre as demais
camadas e estão relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da
sociedade, incluindo também determinantes supranacionais como o processo de
globalização.

Figura 1. Determinantes Sociais de Saúde

Fonte: DAHLGREN, G. & WHITEHEAD, M. Policies and Strategies to Promote Social
Equity in Health; Stockolm: Institute for Future Studies, 1991.

Portanto, os fatores que determinam as ocorrências e a distribuição da saúde e

doença na população incluem aspectos econômicos, sociais, políticos culturais e
simbólicos, que dizem respeito às formas como cada sociedade e grupo social
compreendem as condições de saúde e doença e as formas de cuidado socialmente
legitimadas.
A importância deste modelo analítico em relação ao processo de saúde-doença é
de retomar a discussão sobre a necessidade de compatibilização entre determinantes de
diferentes ordens, dos coletivos aos individuais, e encaminhar em direção a um modelo
de atenção que se baseia na integralidade da atenção à saúde.
Destacar: Ao assumir uma relação explícita entre os DSS e as iniqüidades na
saúde o trabalho desenvolvido por estas Comissões2 parte de um princípio normativo
que envolve uma concepção de justiça social: existem desigualdades que podem e
devem ser socialmente evitáveis, pois decorrem da forma de organização social e não
das diferenças biológicas. Ao assumir uma relação explícita entre os DSS e as
iniqüidades na saúde o trabalho desenvolvido por estas Comissões3 parte de um
princípio normativo que envolve uma concepção de justiça social: existem
desigualdades que podem e devem ser socialmente evitáveis, pois decorrem da forma de
organização social e não das diferenças biológicas. A existência de um princípio de
justiça está na base da elaboração da doutrina do Direito Sanitário.

A complexidade na determinação social da saúde e enfermidade não impede que os

estudiosos tenham identificado alguns indicadores que permitem retratar as condições
de saúde de uma população e os padrões de adoecimento da população em geral e os
perfis dos grupos sociais em particular. Para conhecer alguns dos indicadores básicos de
saúde, bem como para reconhecer alguns progressos e desafios de saúde no Brasil,
especialmente relacionados com a recente evolução demográfica, consultar a seguinte
leitura: Condições de Saúde no Brasil.

2
www.cndss.gov.br
3
www.cndss.gov.br
 BIBLIOGRAFIA BÁSICA RECOMENDADA POR UNIDADE 1.1:

CNDSS . As Causas sociais das Iniqüidades em Saúde no Brasil. Rio de Janeiro.

Ed. Fiocruz . 2008

Giovanella, L.; Escorel, S.; Lobato, L.V.C.; Noronha, J.C.; Carvalho, A.I..
(Org.). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS POR UNIDADE 1.1

-AROUCA, S. Salud em la transición. In: II SEMINÁRIO LATINAMERICANO DE MEDICINA

SOCIAL, Manágua: 1982.

-BUSS, P. Determinantes sociais na saúde, na doença e na intervenção. In: GIOVANELLA,

L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L.V.C.; NORONHA, J.C.; CARVALHO, A.I. (Org.). Políticas e

sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008.

-DAHLGREN, G.; WHITEHEAD, M. Policies and strategies to promote social equity in

health. Stockolm: Institute for Future Studies, 1991.

-LEAVELL, H.; CLARK, E.G. Medicina preventiva. São Paulo: McGraw-Hill do Brasil,

1976.

-ROSEN, G. Uma história da saúde pública. Tradução: Marcos Fernandes da Silva

Moreira. São Paulo: HUCITEC/UNESP/ABRASCO, 1994.

- PAIM, J. Modelos de atenção à saúde no Brasil. In: GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.;

LOBATO, L.V.C.; NORONHA, J.C.; CARVALHO, A.I. (Org.). Políticas e sistema de saúde

no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008.