Name und Adresse des Antragstellers: Datum der Beantragung:

Antragseingang:

Standesamt I in Berlin
-Urkundenstelle-
Rückerstr. 9
10119 Berlin

A27-__________________________________________________
(bitte Familienbuch-Nr. oder Registriernummer/Jahr eintragen, falls bekannt)

Ich benötige für (Verwendungszweck)

die nachträgliche Ausstellung von

_______beglaubigten Abschrift(en) aus dem Familienbuch

_______Heiratsurkunde(n) auf mehrsprachigem Vordruck (sogenannte "Internationale Heiratsurkunde")

_______Heiratsurkunde(n)

_______Heiratsurkunde(n) für das Stammbuch

davon __________ der obengenannten ________________- Urkunde(n) mit einer zusätzlichen

Beglaubigung für folgendes Land versehen:____________________________________________

über die Heirat von

_______________________________________ mit ______________________________________________

(Geburtsname des Mannes) (Geburtsname der Frau)

_______________________________________ ______________________________________________
(sämtliche bekannte Vornamen des Mannes) (sämtliche bekannte Vornamen der Frau

geheiratet am _______________________ in ________________________________ ____________________

(Tag und Monat und Jahr) Ortsname (mit deutscher Bezeichnung) Kreis/ Land

beim Standesamt ___________________________ beurkundet unter Nr. ________________ /__________

Mein Verwandtschaftsverhältnis zu obengenannten Eheleuten:________________________________________

(Unterschrift des Antragstellers)