CASO CLÍNICO
Manejo quirúrgico del granuloma periférico de
células gigantes
Surgical technique of the outlying giant cell granuloma
Fredy Mendoza Canales1
Fernando Gary Umeres Chaparro2
RESUMEN
El granuloma periférico de células gigantes, conocido también como
granuloma reparativo de células gigantes, es de causa descono-
cida, aunque se asocia a factores traumáticos e infecciosos. Son
tumoraciones que salen en la encía, muchas veces relacionadas
con exodoncias de piezas dentarias. Es de color rojizo de superficie
lisa, blanda, se ulcera con facilidad y puede sangrar, a veces se
confunde con un granuloma piógeno, diferenciándose solamente por
estudio histopatológico caracterizado por un infiltrado inflamatorio
con abundantes células gigantes multinucleadas.
Palabras clave: granuloma periférico de células gigantes, hemosi-
derina, técnica quirúrgica.
INTRODUCCIÓN
E
l granuloma periférico de células gigantes
(GPCG) –tumor periférico de células gigan-
tes, épulis de células gigantes, osteoclasto-
ma–1 ocurre como lesión periférica de la encía
(épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma re-
parador periférico de célula gigantes).2 Es una de las “hi-
perplasias reactivas” de las membranas mucosas bucales
y corresponde a una reacción de reparación excesiva de
los tejidos.3
El granuloma es una colección circunscrita de células
epitelioides y leucocitos alrededor de un punto central de
irritación.4 Es el tipo más frecuente de lesión de células gi-
gantes de los maxilares y se origina a partir del periostio o
de la membrana periodontal en forma de un nódulo de color
rojo púrpura formado por células gigantes multinucleadas
en un fondo de células mononucleares y eritrocitos.5
Recientemente algunos investigadores han vuelto a
resaltar que el traumatismo es de suma importancia en
la etiología de estas lesiones. Principalmente el daño es
causado por extracción dental, aunque también pueden ser
importantes otros factores como la irritación que provoca
una prótesis o simplemente infección crónica.1
1 CD. Docente de la Universidad Nacional de San Antonio
Abad del Cusco.
2 Estudiante de la Universidad Nacional de San Antonio
Abad del Cusco.
Carrera Profesional de Odontología.
ABSTRACT
The outlying giant cell granuloma, also known as reparative giant
cell granuloma, is of unknown cause, although it is associated to
traumatic and infectious factors. They are tumors that appear in
the gum, many times related with surgery of pieces you would jag,
the surface is flat, soft and a reddish color, it is easily ulcerated
and it can bleed, it is often confused with a piogenic granuloma,
we can only difference is by doing a histhopatologic study charac-
terized inflammatory infiltrate with multinucleate giant cells.
Key words: outlying giant cell granuloma, haemosideryn, surgical
technique.
Es incorrecto el uso del término épulis en asociación
con estas u otros tumores bucales. Por definición, la pa-
labra sólo significa crecimiento de la encía, es totalmente
inespecífico, debido a que no alude a la verdadera natu-
raleza de una lesión y, por lo tanto, este término se debe
descartar.1
Puede desarrollarse a cualquier edad pero tiene prefe-
rencia por la quinta a sexta década de vida,6 con predilec-
ción por el sexo femenino en proporción de 2:1 respecto
del masculino.1 Aproximadamente el 60% de casos ocurre
en mujeres.6 Son cinco veces más frecuentes que las le-
siones centrales.2
ASPECTOS CLÍNICOS
Clínicamente se presenta como un nódulo firme, suave,
brillante o como una masa que puede ser sesil o pedicula-
da, pudiendo variar de color, de un rojo oscuro a púrpura
o azul; su superficie en ocasiones puede estar ulcerada.
Varía ampliamente de tamaño, por lo regular 0,5cm-1,5cm
de diámetro.1 Puede aumentar de tamaño alcanzando al-
gunos 2cm,5 localizadas en la papila interdentaria, en el
reborde alveolar edéntulo o en la encía marginal 13, 14, 15.
Hay predilección por la mandíbula, más que por el maxilar
(55% a 45%).1
La lesión puede tener origen en tejidos gingivales (pe-
riostio)7 o en ligamento periodontal o del mucoperiostio.1
Puede desarrollarse en la región anterior o posterior de la
Vis. dent. 10 (1), 2007 1
Manejo quirúrgico del granuloma periférico de células gigantes

gingiva o en la mucosa alveolar.6 Puede aparecer

en rebordes alveolares dentados y desdentados; Figura 1.
en su ubicación está restringido a esas lesiones Control
preopera-
de la boca.7
torio de la
Algo firme a la palpación.7 Las lesiones son paciente.
polipoides o nodulares; de consistencia gomosa Podemos
o blanda a la palpación; predominan en la región observar la
premolar o molar.8 Su crecimiento está inducido la tumefacción
de la zona
mayor parte de las veces por un traumatismo re-
mandibular
petido1. La superficie es lisa o granular, a menudo izquierda.
con tinte azul o púrpura.7 Es agresivo, capaz de
erosionar el hueso alveolar subyacente,7 a veces
en forma infundibuliforme.8
Afecta a todas las edades, con máximo de
incidencia durante los años de dentición mixta y
en el grupo de edad de 30 a 70 años.5, 8 Suelen
ser exofíticas y abarcar uno o más dientes, exten-
diéndose mediante la penetración de la membra- Figura 2. Zona
problema
na periodontal.5
maxilar inferior
La superficie de la mucosa se ve ulcerada en izquierda a nivel
el 50% de los casos.6 La ulceración es menos co- de molares y
mún en personas naturales edéntulas.1 premolares,
lesión periférica,
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS rojo granulo-
matosa, de
Pocos signos radiográficos de algunas lesio- forma esférica
nes de áreas de edéntulos porque dichas lesiones ovalada, de
pueden ser pequeñas y localizarse principalmen- consistencia
te en tejidos blandos.5 Lesiones de mayor tamaño blanda, aprox
muestran una erosión superficial del hueso corti- 3cm, de base
cal y pueden presentar algún ensanchamiento del sésil impide la
espacio periodontal adyacente.5 Se pueden ver oclusión y al
menor estímulo
pequeñas espículas de hueso que se extienden
sangra.
verticalmente hacia la lesión.
En áreas edéntulas el hueso cortical presen-
ta un área cóncava de reabsorción por debajo de
la lesión que suele denominarse “aplanamien-
to”.5 Cuando hay dientes, la radiografía revela la tinucleadas con disposición al azar de núcleos El granulo-
destrucción superficial del margen o de la cresta en el citoplasma.7 También células con pocos o
alveolar en el hueso interdental, pero esto no sig- con muchos núcleos, algunas con núcleos vesi- ma es una
nifica que invariablemente esté presente.1 culares y otros con pequeños núcleos picnóticos.6 colección
Una zona densa de tejido conectivo fibroso usual- circunscri-
COMPOSICIÓN HISTOLÓGICA mente separa la proliferación de células gigantes
de la superficie mucosal.6 ta de célu-
La lesión periférica de células gigantes implica
probablemente una respuesta reactiva del perios- A veces las células gigantes se asemejan a las epite-
tio, ligamento periodontal y encías. Se diferencia los osteoclastos y, en otros casos, son considera- lioides y
de otras hiperplasias por presencia de células gi- blemente mayores que los osteoclastos típicos.1 leucocitos
gantes multinucleadas cuyo origen aún no se ha Muchas veces se encuentran espigas ostioi-
determinado,8 con predominio celular de potencial alrededor
des o de hueso acabadas de formar, diseminadas
fibroblástico, osteoblástico y osteoclástico.2 a través de la lesión fibrosa celular y vascular.1 de un pun-
El estudio microscópico muestra diversos Las células gigantes que se presentan en el to central
grados de inflamación y vascularización con
dispersión de células gigantes con eritrocitos
GPCG al microscopio electrónico contienen ul- de irrita-
traestructuralmente un número suficiente de as-
extravasado y diversas cantidades de hemosi- pectos en común con los oteoclastos para concluir
ción.
derina, por lo que la lesión puede ser azulada o que representan una forma ligeramente modifica-
por presencia de eritrocitos no oxigenados cerca da de esta célula. También las células del estroma
de periferia o adoptar coloración de rojo a rosa son estructuralmente compatibles con las células
claro, dependiendo de la proporción de colágeno osteoprogenitoras diferenciales.1
de componentes vasculares presentes. Su color
predominantemente es el rojo.8 Hay células mul-

2 Vis. dent. 10 (1), 2007

 Fredy Mendoza Canales, Fernando Gary Umeres Chaparro

sión exofítica induce al médico a considerar como

Figura 3. más probable el tumor metastático.8
Radiografía Los nevos y melanomas nodulares orales son
panorámica
menos habituales que el GPCG y tienen prácti-
preop-
eratorio. camente en la totalidad de los casos, una con-
Nótese la sistencia más firme a la palpación. Excepto las
reabsorción variedades amelanóticas, suelen ser de un color
ósea a nivel más oscuro. Por último, los melanomas nodulares
de la zona tienen una historia de crecimiento rápido.8
de molares
inferiores
Su apariencia es similar al granuloma piógeno
del lado de la gingiva, además el GCGP con frecuencia
izquierdo. es más azulado-morado comparado con el rojo
brillante de un típico granuloma piógeno.6

TRATAMIENTO
Figura 4. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgi-
Enucleación ca de la lesión, con un amplio legrado de su base
de la lesión. para evitar la aparición de recidivas1,12,16 La mayor
Se puede parte de las lesiones responden satisfactoriamen-
apreciar el te al legrado quirúrgico minucioso que exponga
cambio de todas las paredes óseas. Cuando está afectada
coloración
la membrana periodontal puede ser necesaria la
de la lesión
por el efecto extracción de los dientes adyacentes para con-
de “ahorca- seguir una extirpación completa,4,9 aunque inicial-
miento”. mente está contraindicado.1
La recurrencia es rara, presentándose entre
un 5% y un 11% según Eversole y Rovin11 y Mig-
hell y cols.17, respectivamente.
En la literatura no se ha citado diferencias en-
tre efectuar la exéresis con bisturí frío o con láser
de CO2. Las ventajas del uso del láser de CO2
El granulo- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
son el menor sangrado intraoperatorio, la esterili-
zación de las heridas, que no requiere sutura y el
ma puede Puede parecerse a cualquier tumefacción gin- mejor confort posoperatorio del paciente,18 pero
desarro- gival, incluyendo estados neoplásicos y reactivos. tiene el inconveniente o su limitación en lesiones
llarse a No existe fuente de infección.7 que afectan el hueso adyacente, en el que se va
cualquier Las lesiones que deben considerarse en el a requerir un legrado quirúrgico minucioso, por lo
diagnóstico del GPCG son algunas lesiones hi- que la exéresis con láser de CO2 no estaría in-
edad pero perplásicas inflamatorias, hemangiomas, linfan- dicada.
tiene giomas, tumores metastásicos de las encías, Como el costo de las determinaciones de san-
preferen- nevos y melanomas nodulares. Otras lesiones gre de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina no es
cia por hiperplásicas no deben diferenciarse, dado que elevado, deben solicitarse antes de extirpar qui-
representan el mismo proceso patológico básico rúrgicamente una lesión de maxilar que radiográ-
la quinta que los GPCG.8 ficamente resulte compatible con un granuloma
a sexta La mayoría de los hemangiomas existen des- de célula gigante e inmediatamente después de
década de el nacimiento, mientras que el GPCG tiene un establecido el diagnóstico histológico de granulo-
inicio relativamente reciente. Además los heman- ma de células gigantes en lesiones de localiza-
de vida,6 ción central o periférico.2
giomas congénitos rara vez afectan a las encías;
con pre- por lo contrario, las encías y la mucosa alveolar La cavidad resultante se trata con el electro-
dilección son las únicas localizaciones del GPCG.8 cauterio para destruir cualquier resto residual y
por el sexo Los linfangiomas orales son menos frecuentes controlar la hemorragia.10 La cavidad se rellena
femenino que el GPCG y rara vez afectan a las encías. Ade- finalmente con un apósito sedante para permitir la
más los linfangiomas tienen un color más pálido.8 granulación normal y aliviar el dolor.10
en propor- El GPCG no recidiva después de la resección
También debe considerarse el carcinoma me-
ción de 2:1 tastático en las encías. Sin embargo, si no existen completa.10
respecto antecedentes de tumor primario de otra localiza- Algunas veces es necesario extraer junto con
del mascu- ción, esta afección se considera improbable. La el tumor los dientes vecinos, y si las condiciones
evidencia de destrucción ósea irregular bajo la le- así lo permiten estará indicada la extracción de
lino.

Vis. dent. 10 (1), 2007 3

Manejo quirúrgico del granuloma periférico de células gigantes
todos los dientes de la arcada y la regularización
quirúrgica de los bordes alveolares con fines pro-
téticos.9
Se debe realizar el raspaje de dientes adya-
centes para eliminar irritantes que se asocien con
la placa.7
La detención del crecimiento en un maxilar
edéntulo debe ser seguida de alisamiento del
hueso antes de cerrar la lesión, ya que las lesio-
nes en estas circunstancias tienden a infiltrarse y
no están bien delimitadas.1
ENUCLEACIÓN CON CURETAJE
Usado para remover 1mm-2mm de hueso alre-
dedor de la cavidad dejada por el tumor. Se reali-
za para retirar las células epiteliales restantes que
se presentan en la periferie o en las paredes de la
cavidad ósea. Estas células pueden proliferar y se
puede producir una recurrencia del tumor.11
Las razones para la conducta agresiva local
son basadas en actividades mitóticas aumenta-
das de las células del epitelio del tumor.10, 11
TÉCNICA
Después que el tumor ha sido enucleado y re-
tirado de la cavidad ósea se deben inspeccionar
cuidadosamente las estructuras subyacentes.11
La cureta y una irrigación estéril pueden ser
usadas para remover 1mm-2mm del hueso alre-
dedor de la periferia completa de la cavidad tu-
moral. Este procedimiento se debe realizar con
extremo cuidado ya que se realiza cerca de es-
tructuras anatómicas importantes. Finalmente la
cavidad es lavada y cerrada.11
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 40 años de
edad, natural de la ciudad del Cusco (Figura
1). La paciente refiere tener un abultamiento en
boca. Cuando ingiere sus alimentos sangra, sien-
te picazón y disminuye de tamaño después del
sangrado, ubicado en el maxilar inferior del lado
izquierdo, zona molar (Figura 2). Paciente refie-
re sufrir de gastritis, pero ninguna otra patología
de consideración. Hace aproximadamente ocho
años le sacaron la tercera molar inferior izquier-
da, no fue un procedimiento complicado y no se
realizó sutura, pero pasadas unas horas en la no-
che sufrió hemorragia intensa y tuvo que acudir
de emergencia a un hospital donde se le realizó
la sutura de la herida. La herida nunca sano y fue
creciendo de manera progresiva externamente,
por lo que estuvo en tratamiento. Se la extirparon
en dos oportunidades, la primera vez hace cinco
años y la segunda hace tres años aproximada-
mente, siendo estas de menor tamaño. Nunca le
dijeron lo que era; esta volvió a crecer. En la ac-
tualidad no refiere dolor, ni fiebre ni malestar.
Al examen clínico, la paciente acude cami-
4 Vis. dent. 10 (1), 2007
Figura 5. Curetaje
del hueso a nivel
de la lesión. Debe
realizarse enér-
gicamente para
evitar la posibilidad
de dejar restos de
espículas óseas
que podrían incur-
rir en una recidiva.
Figura 6.
Sutura.
nando normalmente, con aparente buen estado
general, aparente buen estado nutricional, emo-
cionalmente estable, lúcida, colaboradora, pre-
ocupada por la lesión que posee.
Al examen estomatológico, zona problema
maxilar inferior izquierda a nivel de molares y
premolares, lesión periférica, rojo granulomato-
sa, de forma esférica ovalada, de consistencia
blanda, de aproximadamente tres centímetros,
de base sésil que impide la oclusión, al menor
estimulo sangra.
Al examen radiográfico se observa imagen
radiolúcida en la zona de lesión compatible con
posible osteomielitis (Figura 3).
El examen clínico arrojó como diagnósticos
presuntivos: GPCG, granuloma piógeno, osteo-
mielitis – granuloma piógeno. Se llegó al diag-
nóstico definitivo mediante el análisis anatomo-
patológico de la biopsia escicional realizado en
el quirófano, siendo GPCG.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:
Se preparó al paciente para la cirugía pre-
via medicación con penicilina V potásica de
1000000 UI, tres horas antes de la interven-
ción. Se desinfectó la zona de intervención
tanto intraoralmente con un buche antiséptico
de clorhexidina al 0,12%, y extraoralmente
una limpieza peribucal con yodoforo, aneste-
sia local de la zona mandibular (cuerpo y rama
ascendente), enucleación de la lesión, según
la técnica descrita (Figura 4), escisión quirúr-
gica de la lesión, se realizó la exodoncia de la

Figura 7. Radiografía panorámica de control postoperatorio.
pieza 3.5, curetaje del hueso de la zona de la le-
sión (Figura 5), control de la hemorragia, sutura
(Figura 6), medicación postoperatoria con pe-
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