Cirugía 4 noviembre 2010

1era Hora
Anestesiología

DOLOR

Historia:

- 1953, el Dr Bónica, anestesiólogo ingles, fue quien creó la primera clínica de

tratamiento para el dolor; esto coincide con la II guerra mundial y todos aquellos
pacientes productos de la guerra por mutilaciones y grandes cirugías. Y también
coincide con la salida a nivel mundial de la Lidocaína, q es un anestésico local
y la utilización del Opio; éste médico con un grupo de médicos de otras ramas
de la medicina, comienzan a tratar a manera de bloqueos utilizando éste fármaco
y el opio, viendo el alivio del dolor y la mejor calidad de vida y hasta el buen
morir q se le daban a esas personas.

- 1970, se crea a nivel mundial la ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA

EL ESTUDIO DEL DOLOR (IASD), q va a agrupar a todas las especialidades
dentro de la medicina y lo q no tenga q ver con la medicina, pero q pueda estar
relacionado con la parte del dolor; aquí van a estar biólogos, físicos, psicólogos,
parte de adaptación a ese paciente, etc.
Ésta asociación se va a encargar de estudiar:
- Cómo se transmite el dolor
- Qué repercusiones tiene
- Qué tto se le puede dar
- Qué normativa se va a seguir

- 1970, EL Dr. Aguilera (venezolano), creó la primera clínica de tto del dolor, q
actualmente funciona en Caracas, en el Hospital Militar.

- 1994, se formó la ASOCIACIÓN VENEZOLANA PARA EL ESTUDIO

DEL DOLOR (AVED).

CONCEPTO DE DOLOR (Según la IASD)

Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular
real o potencial y q va a estar descrita en término de dicho daño.
Este concepto abarca lo q es objetivo (como por ej: una fractura) o cuando llega
una persona a la consulta y físicamente se ve bien, pero q consulta por un dolor
insoportable, de quemazón, de ardor, en pierna derecha por ejemplo, lo q quiere decir q
aunque no se vea un daño aparente, puede generar dolor en un momento determinado.

- 1999, el Comité de Asociación de Salud de los Estados Unidos de Norteamerica,

y se hizo para nivel mundial, se decretó una década para poder instruir y
concientizar y colocar al DOLOR como el 5to Signo Vital.
- FR
- TA
- Temperatura
 - Pulso
- DOLOR. ( Nosotros no lo tenemos incluidos en la historia clínica)

Fisiología:

El Dolor se Transmite a través de los NOCICEPTORES, q se van a conseguir en

las terminaciones nerviosas libres. De allí viaja al Asta Dorsal de la Médula (cruza),
luego a nivel Central (tálamo) y por supuesto a la corteza cerebral.

Mecanismo de Acción:
Tenemos q va a haber un trauma a nivel de la Periferia, hay una Percepción de
dolor, va a haber una Transmisión del dolor y pasa al Asta dorsal de la médula, luego
por diferentes vías se transmite a nivel del Tálamo y por una tercera neurona a nivel de
la Corteza.
Pero a su vez por Vía Descendente va haber una Inhibición de ese impulso
doloroso a través del a liberación de ENDORFINAS, q van a actuar a nivel del asta
dorsal de la médula.

Vías de trasmisión del Dolor:

- Tracto espino- talamico
- Tracto espino- reticular, hace situaciones de relevo en las diferentes porciones
de la sustancia periacueductal. Al hacer estos relevos es donde se va modulando
la trasmisión del dolor
- Tracto espino- mesencefálico, es una de las más IMPORTANTES, porque esa
transmisión del asta dorsal de la medula q viaja directo a la sustancia gris
periacueductal, es a donde el organismo va a liberar las NEUROENDORFINAS
q son las q van a aliviar el dolor.

Conceptos básicos:
- Hiperalgesia:
Primaria: se va a dar cuando hay un estímulo doloroso a nivel de la
periferia y va haber una gran liberación de sustancias Algógenas (PG,
citoquininas, serotonina, entre otras, toda una cantidad de sustancias
productoras o transmisoras de lo q se va a generar del dolor como tal)

Secundaria: es cuando esa información q se dio en la periferia y fue

llevada a asta dorsal de la médula, pasa a Nivel Central y se hace una
información q queda a nivel del SNC de esa agresión.

- Actividad espontánea de carga y descarga (Fenómeno de Wind up): es

cuando esa información central q está dada en el organismo y q se suscita en el
paciente, comienza a hacer informaciones de relevo y sigue dando esa
información dolorosa a manera de circulo vicioso, y es cuando ese paciente
genera un dolor crónico.
Ej: paciente con DM y q progreso en su enfermedad y tiene un pie diabético,
donde hay alteraciones vasculares, alteraciones nerviosas, dicho paciente se da
un golpe con un escalón, se hace un traumatismo, en ese momento se tiene una
HIPERALGESIA I, pero si ese traumatismo va mucho más allá y tarda en su
recuperación, genera en el organismo una cantidad de información q se va a
 llegar a generar lo q se llama HIPERALGESIA II, y si nosotros NO damos un
tto adecuado a ese paciente va a originar un Dolor Neuropático y va a originar el
Fenómeno de Wind Up, una reentrada de información y un estado de
Hiperalgesia en ese paciente.

- Alodinia: sensación NO dolorosa, pero q el paciente lo percibe como dolor. Ej,

los paciente DM refieren q al colocarse las medias sienten dolor y ardor a la
sensación de la tela.

LOS MÉDICOS DEBEN DAR UN TTO ADECUADO PARA PODER INHIBIR LA

TRANSMISIÓN NERVIOSA Y LA TRANSMISIÓN DOLOROSA EN EL
PACIENTE.

Hiperalgesia I:
Pro- nocicepción:
Trauma A nivel vascular (liberación de sustancias algógenas, K, entre
otros, todo lo q se libera como mediadores del dolor) e igualmente va a estar mediado
por la segunda fase de ésta reacción inflamatoria q se sucede a nivel de la liberación del
Óxido Nítrico.
Hay 2 grandes mediadores del Dolor como los son CO 1 y 2.
Todo esto va a producir Dolor, Edema, inflamación y va hacer el área sensible.

Nocicepción: PREGUNTA DE EXAMEN

Trauma Nociceptores Transducción Transmisión a la 1era neurona

en Asta dorsal de la médula, aquí hay una Modulación del Dolor Tálamo (2da
neurona) Corteza (3era neurona) donde hay una percepción del dolor como tal.

Clasificación del Dolor:

1) De acuerdo a su fisiopatología:
- NOCICEPTIVO: es cuando hay un gran estímulo de los nociceptores. Ej:
fracturas, quemadura, herida, golpe por una caída, etc.

- NEUROPÁTICO: es cuando el dolor q se generó a nivel de la periferia, ya se

instalo en el individuo, no tuvo un tto adecuado y pasa esa información a nivel
central y ya queda a nivel del SNC, ya hay una alteración en la respuesta
simpática refleja y ese paciente ya va a tener esa información para esa
enfermedad. Ej: paciente con DM, artritis reumatoidea, oncológico, SIDA,
cefalea, problemas de columna, etc.

- MIXTO: se combina con el dolor nociceptivo y el dolor neuropático. Ej: Herpes

Zoster reagudizado, miembro fantasma, etc.

- VISCERAL: abarca vísceras abdominales.

 2) Temporalidad:
- AGUDO: dolor q se genera en un momento dado y q se va a solventar. Puede ser
leve, moderado e intenso. Es el dolor q se presenta y se resuelve de acuerdo a la
etiología q tenga.
No podemos hablar de tiempo.

- CRÓNICO: es el dolor q se prolonga mucho más allá del tiempo, q se prolonga

por un período mayor de 3 meses y q no se logra solventar o resolver el factor q
lo está provocando.

- INCIDENTAL: es el dolor q nosotros provocamos.

AGUDO:

- Variables fisiológicas:
Aumento de la FC, de la TA, de la FR.
Disminución del consumo de oxígeno, porque se va a estar hiperventilando.
Respuesta neuroendocrina importantísima

- Variables conductuales: q no las va a tener el dolor crónico

Paciente ansioso, desesperado.
Expresa el dolor.

Consecuencias del tto inadecuado del Dolor Aguo Post- operatorio: puede generar a
fututo como un dolor crónico, donde no se tiene una lesión aparente y el paciente puede
tener un dolor infinito. Un dolor crónico de tipo neuropático, un dolor de tipo
incapacitante. Dentro de las cirugías tenemos: amputaciones, toracotomias,
mastectomía, histerectomías, entre otras.

Sensibilización periférica:
- Se produce por una agresión tisular directa q va a estar mediada por una
reacción inflamatoria, la cual va a dar una excitación simpática.
- Desencadena la liberación de sustancias algógenas q provocan un descenso en el
umbral de los nociceptores.

Sensibilización central:
- Aumenta la excitabilidad de neuronas del asta posterior de la médula, q van a
hacer capaces de desencadenar una respuesta simpática refleja.
- Estimulación de los centros medulares, control del sistema respiratorio,
circulatorio.
- Estimulo a nivel hipotalamico, q va a generar la respuesta neuroendocrina.
 CRÓNICO:

- Variables fisiológicas:
NORMALES

- Variables conductuales: son muy importantes

Depresión
No expresa dolor

Dolor CRÓNICO de acuerdo a su Etiología, lo clasificamos:

- Oncológico
- No oncológico
- No experimental

Evaluación del Dolor:

- HC
- Examen físico
- ESCALAS:

Unidimensional (análoga- visual) llamada escala EVA: es una regla del

0 al 10, q se transmite por caras. En la cual:
0-2 Ausente de dolor 0-2 Cara feliz
2-3 Leve
3-4-5-6 Moderado
7-8-9-10 Insoportable 9-10 Cara llorando

Se usa en pacientes analfabetas y pacientes pediátricos.

Multidimensional (Mc Guill) para DOLOR CRÓNICO. Es una lista de

palabras, evalúa 3 dimensiones:
Sensitivo- Discriminativo
Motivación- Afectivo
Evaluación – Cognoscitiva

Es un cuestionario q tiene 20 preguntas, donde tiene 4 respuestas,

dependiendo de la respuesta q de el individuo va a tener un puntaje y
dependiendo de ese puntaje se va a hablar de un Dolor leve, moderado o
crónico.

- Evaluación psicológica: es muy importante cuando la valoración médica NO

revela una causa aparente q esté generando ese dolor.
 ESCALERA ANALGÉSICA (ascensor analgésico)

Nivel 1: analgésicos NO opiodes (AINES) más fármacos coadyuvantes (medicamento

no analgésico)
Nivel 2: opioides débiles, analgésicos NO opioides más coadyuvante (medicamento no
analgésico)
Nivel 3: opioides fuertes, analgésicos NO opioides más coadyuvante.
Nivel 4: catéter, bloqueadores nerviosos, cirugía, analgésicos más coadyuvante.

DOLOR CRÓNICO: se plica la escalera de manera ASCENDENTE

DOLOR AGUDO: se aplica la escalera de manera DESCENDENTE

Analgesia multimodal: aplicación de analgésicos con diferentes mecanismos de

acción.

Corteza: - Opioides Asta dorsal: - Anestésicos locales

- Alfa 2 agonistas - Opioides
- Alfa 2 agonistas
- Antagonistas NMDA

Trauma: - Anestésicos locales

- AINES

TTO Dolor Crónico:

- Equipo de trabajo multidisciplinario
- Identificar causa del dolor
- Explicar al paciente su diagnóstico
- Opciones de terapéuticos

Objetivo del tto:

- Aliviar el dolor
- Rehabilitar al paciente, retorno a sus actividades previas.
- Ayudarlo a poder aceptar los eventos tanto físicos y emocionales q en un
momento dado pudiera presentar por la etiología q tenga.

EL PACIENTE ES LA UNICA AUTORIDAD EN CUANTO AL GRADO DE SU

DOLOR, POR LO TANTO ES EL Q MEJOR SABE CUANDO REQUIERE EL
ANALGÉSICO.

EL DOLOR Q MEJOR SE SOPORTA ES EL DOLOR AJENO