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Schmerztherapie

Akutschmerz · Chronischer Schmerz · Palliativmedizin

Herausgegeben von

Thomas Standl
Jochen Schulte am Esch
Rolf-Detlef Treede
Michael Schäfer
Hubert J. Bardenheuer

Mit Beiträgen von


K. Agarwal H. J. Gerbershagen L. Jerg-Bretzke R. Öhring M. Schiltenwolf
H. J. Bardenheuer J. Gierthmühlen U. Junker H. Ohnesorge H.-J. Schindler
R. Baron M. Goerig M. Keller G. Ortmeyer B. Schlisio
H.-D. Basler A. Gottschalk S. Kleinschmidt J. Osterbrink M. Schmelz
M. J. M. Bauer K. Grasedyck A. Kopf M. Pestinger J. Schulte am Esch
U. Baumgärtner H. J. Greten R. Kuner F. Petzke C. Schulz-Gibbins
J. Benrath A. Griebe P. Lang M. Pfingsten V. Selenzow
U. Bingel S. Grond G. Lindena R. Pothmann U. Sliwka
L. Bischoff T. Hagen J. Lorenz M. Preuss C. Sommer
F. Boegner W. Häuser D. Lorke J. Preuße R. Spintge
A. Brack K. Hahn W. Meißner L. Radbruch Th. Standl
C. Busch H. Harke W. H. R. Miltner U. Rehder R. Thoma
H.-R. Casser T. Hechler O. Moormann D. Reichelt H. C. Traue
Th. Cegla B. Heinke J. Motsch U. Reuter R.-D. Treede
L. Eberhart T. Hillecke Ch. Müller-Busch R. Reyersbach V. Tronnier
U. T. Egle U. Höller G. H. H. Müller-Schwefe H. L. Rittner J. C. Türp
F. Elsner A. Hoffmann C. Nau M. Roemer K. J. Wagner
S. Evers V. Hrabal F. Nauck F. Röseberg G. Wasner
P. Feyer I. W. Husstedt L. Neeb R. Sabatowski Th. Weiss
J. Frettlöh D. Irnich U. Nerge J. Sandkühler H. Wulf
R. Freynhagen H. Israel N. Nestler M. Schäfer M. Zenz
G. Fritsche J. Jage P. Nilges R. Scharnagel B. Zernikow
U. Fülbier T. Jehser R. Nohr P. Schelling

2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

138 Abbildungen
160 Tabellen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart · New York
IV

Bibliografische Information Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständi-
der Deutschen Nationalbibliothek gen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfah-
rung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung
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und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk
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tionen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche
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Die 1. Auflage erschien 2002 unter der Herausgeberschaft oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Do-
von H. Beck, E. Martin, J. Motsch, J. Schulte am Esch sierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benut-
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Neckargemünd
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Umschlagfotos: Hauptfoto – Prof. Dr. Thomas Standl
Einklinkerbild Mitte – Prof. Dr. Lukas Radbruch
Einklinkerbild unten – Dr. Klaus Wagner
Satz: Sommer Druck, Feuchtwangen
gesetzt in Arbortext APP-Desktop 9.1 Unicode M150
Druck: Stürtz GmbH, Würzburg

ISBN 978-3-13-114882-7 1 2 3 4 5 6
V

Vorwort der Herausgeber

„Wir fühlen den Schmerz, aber nicht die Schmerzlosigkeit. wirklicht haben. Es wurde das didaktisch vorteilhafte,
Daher eben werden wir der drei größten Güter des Lebens – schon in der 1. Auflage bewährte Darstellungskonzept mit
Gesundheit, Jugend und Freiheit – nicht als solche inne, den Elementen „Roter Faden“ am Kapitelbeginn, „Wichtig“
solange wir sie besitzen, sondern erst nachdem wir sie zur raschen Orientierung, „Hinweise für die Praxis“ sowie
verloren haben“ „Kernaussagen“ am Kapitelende beibehalten.
(Arthur Schopenhauer) In der stringenten Gliederung folgen dem allgemeinen
Teil mit der aktuellen Darstellung der Grundlagen von
Die vorliegende 2. Auflage der Schmerztherapie richtet sich Schmerz und Schmerzbehandlung einschließlich Diagnos-
an Ärzte aller Fachgebiete mit speziellem Interesse an der tik und Therapiespektrum im speziellen Teil die Kernkapitel
Schmerzdiagnostik und an schmerzassoziierten Krank- akute bzw. chronische Schmerzen unter Berücksichtigung
heitsbildern sowie einer differenzierten Schmerztherapie. besonderer Aspekte der Schmerztherapie z. B. bei Kindern,
Insbesondere sollen Ärzte angesprochen werden, deren Pa- im hohen Lebensalter oder bei Suchtpatienten. Palliativ-
tienten durch begleitende Schmerzen verlaufsbestimmend medizin ist nach dem eingangs Gesagten heute in einem
und nachhaltig beeinträchtigt sind. Auch Studierende der Schmerztherapiebuch essenziell. Ein neues, umfängliches
Medizin und Berufsanfänger werden über essenzielle Prü- Kapitel widmet sich den Grundlagen und dem breiten
fungsinhalte hinaus ihr Wissen in diesem Buch vertiefen Spektrum der Palliativmedizin, die in den letzten Jahren
können. zunehmend Eingang in zahlreiche Kliniken, aber auch im
Nachdem erfreulicherweise die Palliativmedizin als Quer- niedergelassenen Bereich gefunden hat.
schnittsfach in die ärztliche Approbationsordnung Eingang Obwohl die 2. Auflage grundlegend überarbeitet und in
gefunden hat, werden in deren Gefolge auch die Grund- vielen Kapiteln ergänzt und verändert wurde, basieren
lagen der Schmerzbehandlung Eingang in den studentischen wesentliche Inhalte auf Beiträgen der 1. Auflage des Lehr-
Lehrplan finden. Fachspezifische Aspekte der Schmerzthe- buchs. Den Mitherausgebern der 1. Auflage, Herrn Prof. Dr.
rapie gehören zur Weiterbildung in allen klinischen Fä- H. Beck, Herrn Prof. Dr. E. Martin und Herrn Prof Dr. J.
chern und bilden die Grundlage für die hausärztliche und Motsch, sei daher für ihre Arbeit herzlich gedankt.
fachärztliche Versorgung von Patienten mit Schmerzen. Allen Autoren danken wir besonders für ihr konstrukti-
Schließlich gibt es in Deutschland noch die Zusatzweiterbil- ves Engagement, mit dem sie neben den wachsenden Belas-
dung „Spezielle Schmerztherapie“, deren Inhalte in einem tungen in Klinik und Forschung die kompetent gestalteten
Kursbuch von Bundesärztekammer (BÄK) und Deutscher Texte erstellt haben. Dem Verlag sei für die großzügige Pro-
Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e. V. (DGSS) spezi- duktion dieser 2. Auflage gedankt. Unser ganz besonderer
fiziert sind. Für alle diese Ebenen möchte dieses Buch als Dank gilt Frau Korinna Engeli und Frau Ursula Biehl-Vatter
Nachschlagewerk dienen. im Georg Thieme Verlag und Frau Susanne Schimmer in der
Mit der hier vorgestellten 2. Auflage des Lehrbuches Redaktion für ihr großes Engagement bei der Realisierung
Schmerztherapie liegt eine vollständig neu gegliederte und des Buches.
bearbeitete Fassung vor, in der die aktuellen Konzepte für
die Schmerztherapie mit all ihren Facetten aufgezeigt wer- Solingen, Hamburg, Mannheim, Berlin, Heidelberg
den konnten. Die Autoren sind für ihre Beiträge bestens im Frühjahr 2010
ausgewiesene Experten der unterschiedlichsten Fachdiszi- Thomas Standl
plinen im deutschsprachigen Raum, die neben den großen Jochen Schulte am Esch
Fortschritten zu Mechanismen der Diagnostik und Therapie Rolf-Detlef Treede
akuter und chronischer Schmerzen auch die interdiszipli- Michael Schäfer
nären Aspekte der Schmerztherapie berücksichtigt und auf Hubert J. Bardenheuer
hohem wissenschaftlichem und klinischem Niveau ver-
VII

Anschriften

Dr. med. Kamayni Agarwal Dr. med. Friedrich Boegner


Therapiezentrum für Integrative Palliativmedizin Kliniken im Theodor-Wenzel-Werk
und Schmerztherapie (TIPS) Neurologie
Dörenberg-Klinik GmbH Potsdamer Chaussee 69
Am Kurgarten 7 14129 Berlin
49186 Bad Iburg
PD Dr. med. Alexander Brack, D.E.A.A.
Prof. Dr. med. Hubert J. Bardenheuer Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Würzburg
Zentrum für Schmerztherapie und Palliativmedizin Zentrum Operative Medizin
Universitätsklinikum Heidelberg Oberdürrbacher Straße 6
Im Neuenheimer Feld 131 97080 Würzburg
69120 Heidelberg
Dr. med. Cornelius J. Busch
Prof. Dr. med. Ralf Baron Klinik für Anästhesiologie
Klinik für Neurologie, Sektion für Neurologische Universitätsklinikum Heidelberg
Schmerzforschung und -therapie Im Neuenheimer Feld 110
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, 69120 Heidelberg
Campus Kiel Haus 41
Arnold-Heller-Straße 3 Prof. Dr. med. Hans-Raimund Casser
24105 Kiel DRK Schmerzzentrum Mainz
Auf der Steig 16
Prof. Dr. phil. Dr. med. habil. Heinz-Dieter Basler 55131 Mainz
Roter Hof 5
35037 Marburg Dr. med. Thomas Cegla
Krankenhaus St. Josef
OA Martin J. M. Bauer, FAO Klinik für Anästhesie und Schmerztherapie
Wirbelsäulenzentrum Bergstraße 6–12
Sportklinik Hellersen 42105 Wuppertal
Paulmannshöher Straße 17
58515 Lüdenscheid Prof. Dr. med. Leopold Eberhart
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin
Dr. med. Ulf Baumgärtner Philipps-Universität Marburg
Centrum für Biomedizin und Medizintechnik (CBTM) Baldingerstraße 1
Medizinische Fakultät Mannheim der 35043 Marburg
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Ludolf-Krehl-Straße 13–17 Prof. Dr. med. Ulrich T. Egle
68167 Mannheim Psychosomatische Klinik Kinzigtal
Wolfsweg 12
PD Dr. med. Justus Benrath 77723 Gengenbach
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsmedizin Mannheim Prof. Dr. med. Frank Elsner
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 Klinik für Palliativmedizin
68167 Mannheim Universitätsklinikum Aachen
RWTH Aachen Universität
Dr. med. Ulrike Bingel Pauwelsstraße 30
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 52074 Aachen
Neurologie
Martinistraße 52 Prof. Dr. Dr. Stefan Evers
20246 Hamburg Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
Dr. med. Luise Bischoff Albert-Schweitzer-Straße 33
Klinik für Strahlentherapie, Radioonkologie, 48129 Münster
Nuklearmedizin
Vivantes Klinikum Neukölln
Rudower Straße 48
12351 Berlin
VIII Anschriften

Prof. Dr. med. Petra Feyer Prof. Dr. med. Henry Johannes Greten
Klinik für Strahlentherapie, Radioonkologie, Deutsche Gesellschaft für Traditionelle Chinesische Medizin
Nuklearmedizin Karlsruher Straße 12
Vivantes Klinikum Neukölln 69126 Heidelberg
Rudower Straße 48
12351 Berlin Dr. med. Annette Griebe
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Dipl.-Psych. Dr. rer. nat. Jule Frettlöh Universitätsmedizin Mannheim (UMM)
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
Bergmannsheil GmbH 68167 Mannheim
Abt. für Schmerztherapie
Bürkle de la Camp Platz 1–2 Prof. Dr. med. Stefan Grond
44789 Bochum Klinikum Lippe-Detmold
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
PD Dr. med. Rainer Freynhagen, D.E.A.A. Röntgenstraße 18
Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, 32756 Detmold
Schmerztherapie & Palliativmedizin
Benedictus Krankenhaus Tutzing Dr. med. Winfried Häuser
Bahnhofstraße 5 Klinik für Innere Medizin I
82327 Tutzing Klinikum Saarbrücken gGmbH
Winterberg 1
Dr. rer. medic. Dipl.-Psych. Günther Fritsche 66119 Saarbrücken
Neurologische Klinik
Universität Essen Dr. Thomas Hagen
Hufelandstraße 55 Erzbischöfliches Ordinariat
45122 Essen Fachbereich Krankenhausseelsorge
Pacellistraße 8/VI
Dipl.-Soz.-Arb. Ursula Fülbier 80333 München
Zentrum für Palliativmedizin
Malteserkrankenhaus Bonn/Rhein Sieg Dr. med. Katrin Hahn
Von-Hompesch-Straße 1 Universitätsklinikum
53123 Bonn Charité Campus Mitte
Klinik für Neurologie
Dr. med. Hans Jürgen Gerbershagen Charitéplatz 1
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin 10117 Berlin
University Medical Center Utrecht
Heidelberglaan 100 Prof. Dr. med. Henning Harke
3584 CX Utrecht Schmerzpraxis
NIEDERLANDE Luisenstraße 102
47799 Krefeld
Dr. med. Janne Gierthmühlen
Sektion für Neurologische Schmerzforschung und Therapie Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Tanja Hechler
Klinik für Neurologie Universität Witten/Herdecke – Kinder- u. Jugendklinik
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie
Campus Kiel Haus 41 und Pädiatrische Palliativmedizin
Arnold-Heller-Straße 3 Dr.-Friedrich-Steiner-Straße 5
24105 Kiel 45711 Datteln

PD Dr. med. Michael Goerig PD Dr. med. vet. Bernhard Heinke


Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Department of Neurophysiology
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Center for Brain Research
Martinistraße 52 Medical University of Vienna
20246 Hamburg Spitalgasse 4
1090 Wien
PD Dr. med. André Gottschalk, MBA ÖSTERREICH
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin
und Schmerztherapie Prof. Dr. sc. hum. Thomas Hillecke
Knappschaftskrankenhaus Bochum Langendreer Fakultät für Musiktherapie
Universitätsklinikum der Ruhr-Universität SRH Hochschule Heidelberg
In der Schornau 23–25 Maaßstraße 26
44892 Bochum 69123 Heidelberg

Prof. Dr. med. Knut Grasedyck


Gussau 116
22359 Hamburg
Anschriften IX

PD Dr. med. Ulrike Höller PD Dr. med. Monika Keller


Charité-Universitätsmedizin Berlin Zentrum für Psychosoziale Medizin
Ambulantes Gesundheitszentrum Campus Mitte GmbH Sektion Psychoonkologie, Klinik für Psychosomatische
Strahlentherapie und Allg. Klinische Medizin INF 155
Charitéplatz 1 Ernst-Moro-Haus – INF 155
10117 Berlin 69120 Heidelberg

Dr. med. Axel Hoffmann Prof. Dr. med. Stefan Kleinschmidt


Praxisklinik RingColonnaden Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
Richard-Wagner-Straße 13–17 Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin
50674 Köln und Schmerztherapie
Ludwig-Gutmann-Straße 13
PD Dr. med. Vladimir Hrabal 67071 Ludwigshafen
Universität Ulm
Sektion Medizinische Psychologie Dr. med. Andreas Kopf
Frauensteige 5 Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
89081 Ulm Charité-Universitätsmedizin Berlin,
Campus Benjamin Franklin
Univ.-Prof. Dr. Ingo W. Husstedt Hindenburgdamm 30
Universitätsklinikum Münster 12203 Berlin
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Albert-Schweitzer-Straße 33 Prof. Dr. Rohini Kuner
48129 Münster Universität Heidelberg
Pharmakologisches Institut
PD Dr. med. Dominik Irnich Im Neuenheimer Feld 366
Ludwig-Maximilians-Universität 69120 Heidelberg
Klinik für Anästhesiologie
Klinikum der Universität München Innenstadt PD Dr. med. Philip Lang
Pettenkoferstraße 8A Klinik für Anästhesiologie
80336 München Klinikum der Universität München
Nussbaumstraße 20
Dr. med. Heike Israel 80366 München
Neurologische Klinik und Poliklinik
Charité-Universitätsmedizin Berlin Dr. Gabriele Lindena
Charitéplatz 1 CLARA Clinical Analysis, Research and Application
10117 Berlin Klinische Analyse, Forschung und Anwendung
Clara-Zetkin-Straße 34
Univ.-Prof. a. D. Dr. med. Jürgen Jage 14532 Kleinmanchow
Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum der Prof. Dr. med. Jürgen Lorenz
Johannes Gutenberg Universität Mainz Hochschule für Angewandte Wissenschaft Hamburg
Langenbeckstraße 1 Fakultät Life Sciences
55131 Mainz Lohbrügger Kirchstraße 65
21033 Hamburg
Dr. med. Thomas Jehser
Zentrum für Schmerztherapie und Palliativmedizin Prof. Dr. Dietrich Lorke, MD PhD
Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe Florida International University
Kladower Damm 221 Department of Cellular Biology & Pharmacology
14089 Berlin College of Medicine
11200 SW 8th Street, GL 495E
Dr. med. Lucia Jerg-Bretzke Miami, FL 33199
Sektion Medizinische Psychologie USA
Universität Ulm
Frauensteige 6 PD Dr. med. Winfried Meißner
89075 Ulm Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivtherapie
Universitätsklinikum Jena
Dr. med. Uwe Junker Klinikum Lobeda
Sana Klinikum Remscheid Erlanger Allee 101
Abteilung für Spezielle Schmerztherapie 07747 Jena
und Palliativmedizin
Burger Straße 17 Prof. Dr. Wolfgang H. R. Miltner
42859 Remscheid Friedrich-Schiller-Universität Jena
Institut für Psychologie
Lehrstuhl für Biologische und Klinische Psychologie
Am Steiger 3, Haus 1
07743 Jena
X Anschriften

Dr. med. Oliver Moormann Dr. med. Roland Nohr


St. Josefs-Hospital Klinikum am Theodor-Wenzel-Werk
Abteilung für Urologie Neurologie
Katholische St. Lukas Gesellschaft Potsdamer Chaussee 69
Wilhelm-Schmidt-Straße 4 14129 Berlin (Nikolassee)
44263 Dortmund
Dr. med. Renate Öhring
Prof. Dr. med. Johann Motsch Klinikum am Theodor-Wenzel-Werk
Klinik für Anästhesiologie Neurologie
Universitätsklinikum Heidelberg Potsdamer Chaussee 69
Im Neuenheimer Feld 110 14129 Berlin (Nikolassee)
69120 Heidelberg
Dr. med. Henning Ohnesorge
Prof. Dr. med. H. Christof Müller-Busch Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Ltd. Arzt i. R. am Gemeinschaftskrankenhaus Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Havelhöhe gGmbH Campus Kiel
Rüsternallee 45 Schwanenweg 21
14050 Berlin 24105 Kiel

Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe OA Gerhard Ortmeyer


Regionales Schmerz- und Palliativzentrum Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin
DGS Göppingen Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Schillerplatz 8/1 Martinistraße 52
73033 Göppingen 20246 Hamburg

Univ.-Prof. Dr. med. Carla Nau Univ.-Prof. Dr. Jürgen Osterbrink


Anästhesiologische Klinik Paracelsus Medizinische Privatuniversität
Universitätsklinikum Erlangen Institut für Pflegewissenschaft
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Paracelsus Universität Salzburg
Krankenhausstraße 12 Stubergasse 21
91054 Erlangen 5020 Salzburg
ÖSTERREICH
Prof. Dr. med. Friedemann Nauck
Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Dr. rer. medic. Dipl.-Psych. Martina Pestinger
Abteilung Palliativmedizin Klinik für Palliativmedizin
Georg-August-Universität Göttingen Universitätsklinikum Aachen
Robert-Koch-Straße 40 Pauwelsstraße 30
37075 Göttingen 52074 Aachen

Dr. med. Lars Neeb PD Dr. med. Frank Petzke


Neurologische Klinik und Poliklinik Schmerzzentrum, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
Charité-Universitätsmedizin Berlin und Operative Intensivmedizin
Charitéplatz 1 Universitätsklinikum Köln
10117 Berlin Kerpener Straße 62
50931 Köln
Ute Nerge
Kinder-Hospiz Sternenbrücke Prof. Dipl.-Psych. Michael Pfingsten
Sandmoorweg 62 Schmerzklinik – Ambulanz für Schmerzbehandlung
22559 Hamburg Schwerpunkt Algesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin
Klinikum der Georg-August-Universität
Dipl.-Pflegewiss. Nadja Nestler Robert-Koch-Straße 40
Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg 37075 Göttingen
Institut für Pflegewissenschaft
Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster Dr. med. Raymund Pothmann
Stühmerweg 8 Zentrum Integrative Kinderschmerztherapie und
48147 Münster Palliativmedizin am Ev. Krankenhaus Alsterdorf
Alsterdorfer Markt 8
Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Paul Nilges 22297 Hamburg
DRK-Schmerz-Zentrum
Auf der Steig 16 Dr. med. Michael Preuss
55131 Mainz HELIOS Klinik Titisee-Neustadt
Anästhesie
Jostalstraße 12
79822 Titisee-Neustadt
Anschriften XI

Jörg Preuße Univ.-Prof. Dr. med. Michael Schäfer


Praxis für Krankengymnastik Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operativer
St.-Jürgen-Ring 39 Intensivmedizin CCM/CVK
23564 Lübeck Charité-Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum
Prof. Dr. med. Lukas Radbruch Augustenburger Platz 1
Universitätsklinikum Aachen 13353 Berlin
Klinik für Palliativmedizin
Pauwelsstraße 30 Dr. med. Rüdiger Scharnagel, MSC
52074 Aachen Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
USC – UniversitätsSchmerzCentrum
PD Dr. med. Dipl.-Phys. Uwe Rehder Fetscherstraße 74
Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- 01307 Dresden
und Wiederherstellungschirurgie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Dr. iur. Philip Schelling
Martinistraße 52 Rechtsanwälte
20246 Hamburg Fachanwalt für Medizinrecht
Kanzlei Ulsenheimer Friederich
Dr. med. Doris Reichelt Maximiliansplatz 12
Medizinische Poliklinik D 80333 München
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33 Prof. Dr. med. Marcus Schiltenwolf
48129 Münster Universitätsklinikum Heidelberg
Department für Orthopädie, Unfallchirurgie
PD Dr. med. Uwe Reuter und Paraplegiologie
Neurologische Klinik und Poliklinik Schlierbacher Landstraße 200a
Charité-Universitätsmedizin Berlin 69118 Heidelberg
Charitéplatz 1
10117 Berlin PD Dr. Hans J. Schindler
Hirschstraße 105
Dipl.-Psych. Renate Reyersbach 76137 Karlsruhe
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Prüfeninger Straße 86 Dr. med. Barbara Schlisio
93049 Regensburg Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie
und Intensivmedizin
PD Dr. med. Heike L. Rittner Universitätsklinikum Tübingen
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Hoppe-Seyler-Straße 3
Universitätsklinikum Würzburg 72076 Tübingen
Zentrum Operative Medizin
Oberdürrbacher Straße 6 Prof. Dr. med. Martin Schmelz
97080 Würzburg Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Experimentelle Schmerzforschung
Michael Roemer Theodor-Kutzer-Ufer
Physiotherapie 68167 Mannheim
Roonstraße 16a
23566 Lübeck Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jochen Schulte am Esch
Straßenbahnring 9
Dipl.-Psych. Franziska Röseberg 20251 Hamburg
Zentrum für Palliativmedizin
Malteserkrankenhaus Bonn/Rhein-Sieg Dipl.-Psych. Claudia Schulz-Gibbins
Von-Hompesch-Straße 1 Charité Campus Benjamin Franklin
53123 Bonn Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Hochschulambulanz für Schmerztherapie
Prof. Dr. med. Rainer Sabatowski Hindenburgdamm 30
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus 12200 Berlin
UCC – UniversitätsSchmerzCentrum
Fetscherstraße 74 Dr. med. Vitali Selenzow
01307 Dresden Klinik für Anästhesiologie
Klinikum rechts der Isar
Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen Sandkühler der Technischen Universität München
Department of Neurophysiology Ismaninger Straße 22
Center for Brain Research 81675 München
Medical University of Vienna
Spitalgasse 4
1090 Wien
ÖSTERREICH
XII Anschriften

Prof. Dr. med. Ulrich Sliwka Prof. Dr. Jens C. Türp


Sana-Klinikum Remscheid GmbH Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin
Neurologische Klinik und Myoarthropathien
Burger Straße 211 Universitätskliniken für Zahnmedizin
42859 Remscheid Universität Basel
Hebelstrasse 3
Prof. Dr. med. Claudia Sommer 4056 Basel
Neurologische Klinik und Poliklinik SCHWEIZ
Universitätsklinikum Würzburg
Josef-Schneider-Straße 11 PD Dr. med. Klaus J. Wagner
97080 Würzburg Klinik für Anästhesiologie
Klinikum rechts der Isar
Prof. Dr. med. Ralph Spintge der Technischen Universität München
Sportklinik Hellersen Ismaninger Straße 22
Abt. Schmerztherapie 81675 München
Paulmannshöher Straße 17
58515 Lüdenscheid Prof. Dr. med. Gunnar Wasner
Klinik für Neurologie, Sektion für Neurologische
Prof. Dr. med. Thomas Standl Schmerzforschung und -therapie
Klinik für Anästhesie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein – Campus Kiel
Operative Intensiv- und Palliativmedizin Schittenhelmstraße 10
Städtisches Klinikum Solingen gGmbH 24105 Kiel
Gotenstraße 1
42653 Solingen Prof. Dr. Thomas Weiss
Friedrich-Schiller-Universität Jena
Dr. med. Reinhard Thoma Lehrstuhl für biologische und klinische Psychologie
Algesiologikum MVZ Am Steiger 3, Haus 1
Heßstraße 22 07743 Jena
80799 München
Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf
Prof. Dr. Harald C. Traue Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie
Universität Ulm Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Sektion Medizinische Psychologie Standort Marburg
Frauensteige 6 Baldingerstraße
89075 Ulm 35043 Marburg

Prof. Dr. med. Rolf-Detlef Treede Prof. Dr. med. Michael Zenz
Lehrstuhl für Neurophysiologie Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Palliativ-
Zentrum für Biomedizin und Medizintechnik u. Schmerzmedizin
Mannheim (CBTM) Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
Medizinische Fakultät Mannheim, Bergmannsheil GmbH
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Ruhr-Universität Bochum
Ludolf-Krehl-Straße 13–17 Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
68167 Mannheim 44789 Bochum

Prof. Dr. med. Volker Tronnier Prof. Dr. med. Boris Zernikow
Klinik für Neurochirurgie Vodafone Stiftungsinstitut u. Lehrstuhl für
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin
Campus Lübeck Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln,
Ratzeburger Allee 160 Universität Witten/Herdecke
23538 Lübeck Dr.-Friedrich-Steiner-Straße 5
45711 Datteln
XIII

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungen XVII

I Allgemeiner Teil

1 Geschichte des Schmerzes und der Schmerztherapie 3


M. Goerig

2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung 9


2.1 Nozizeptives System: 2.5 Psychologische Mechanismen der
Struktur und normale Funktion . . . . . . . . 10 Chronifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
D. Lorke P. Nilges

2.2 Entzündungsprozesse und periphere 2.6 Pharmakologische Wirkmechanismen . . . 45


Sensibilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 R. Kuner
M. Schmelz
2.7 Taxonomie, Systematik der
2.3 Schmerzgedächtnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Schmerzdokumentation und Kodierung . 54
B. Heinke, J. Sandkühler S. Grond, L. Radbruch

2.4 Mechanismen neuropathischer Schmerzen 35


A. Griebe, J. Benrath

3 Diagnostik 63
3.1 Anamnese und Schmerzfragebögen . . . . . 64 3.4 Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 87
M. Pfingsten J. Lorenz, U. Baumgärtner

3.2 Neurologische Untersuchung bei 3.5 Begutachtung von Schmerzen . . . . . . . . . 96


Schmerzpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 M. Schiltenwolf
C. Sommer

3.3 Orthopädische Untersuchung bei


Schmerzpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
H.-R. Casser

4 Medikamentöse Therapie 105


4.1 Nichtopioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 4.5 Lokalanästhetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
A. Brack, H. L. Rittner C. Nau

4.2 Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.6 Andere Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135


M. Schäfer F. Nauck

4.3 Antikonvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 4.7 Medikamente zur Symptomkontrolle . . . . 140


R. Öhring F. Nauck

4.4 Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127


F. Boegner, R. Nohr
XIV Inhaltsverzeichnis

5 Konservative Verfahren 147


5.1 Physiotherapie und Ergotherapie . . . . . . . 148 5.4 Andere Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
J. Preuße, M. Roemer K. Agarwal

5.2 Osteopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 5.5 Psychologische und psychotherapeutische


J. Preuße, M. Roemer Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
C. Schulz-Gibbins
5.3 Akupunktur und Akupressur . . . . . . . . . . . 158
H. J. Greten, K. Agarwal

6 Invasive Verfahren 181


6.1 Lokal- und Regionalanästhesie . . . . . . . . . 182 6.4 Neurodestruktive Verfahren
Th. Standl, H. Ohnesorge (Thermo-, Kryo-, Radiofrequenzläsionen) . 210
V. Tronnier
6.2 Invasive Stimulationsverfahren –
Spinal-Cord-Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . 202 6.5 Moderne Aspekte strahlentherapeutischer
H. Harke Verfahren in der Schmerztherapie . . . . . . 215
U. Höller, L. Bischoff, P. Feyer
6.3 Intrakranielle Stimulation . . . . . . . . . . . . . 208
V. Tronnier

II Spezieller Teil

7 Akute Schmerzen 223


7.1 Schmerzen in der Notfallmedizin . . . . . . . 224 7.4 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
K. J. Wagner, V. Selenzow S. Kleinschmidt

7.2 Perioperative Schmerzen . . . . . . . . . . . . . 228 7.5 Schmerzen bei Organerkrankungen . . . . . 246


H. Wulf, L. Eberhart, M. Preuss A. Gottschalk

7.3 Geburtsschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241


G. Ortmeyer

8 Chronische Schmerzen 257


8.1 Primäre Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . 258 8.8 Viszeralschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
L. Neeb, H. Israel, U. Reuter W. Häuser

8.2 Gesichtsschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 8.9 Urogenitalschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . 324


J. C. Türp, H.-J. Schindler O. Moormann

8.3 Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 8.10 Ischämieschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328


T. Cegla P. Lang, D. Irnich

8.4 Muskuloskelettale Schmerzen . . . . . . . . . 286 8.11 Schmerzen bei HIV und AIDS . . . . . . . . . . 335
R. Spintge, M. J. M. Bauer I. W. Husstedt, D. Reichelt, S. Evers, K. Hahn

8.5 Rheumatische Schmerzen . . . . . . . . . . . . . 295 8.12 Schmerzen bei neurologischen


K. Grasedyck Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
U. Sliwka
8.6 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
A. Hoffmann, U. Junker 8.13 Neuropathische Schmerzsyndrome bei
Erkrankungen des peripheren
8.7 Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
F. Petzke C. Sommer
Inhaltsverzeichnis XV

8.14 Zentrale Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 8.18 Psychische Störungen mit potenziellem


G. Wasner, R. Baron Leitsymptom Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . 397
U. T. Egle
8.15 Phantomschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Th. Weiss, W. H. R. Miltner 8.19 Anwendungsaspekte
der Schmerzpsychotherapie . . . . . . . . . . . 403
8.16 Komplexes regionales Schmerzsyndrom . 375 J. Frettlöh, G. Fritsche
J. Gierthmühlen, R. Baron
8.20 Der Tumorpatient mit Schmerzen –
8.17 Tumorschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . 384 psychosoziale Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . 413
R. Sabatowski, F. Elsner, R. Scharnagel, M. Keller
H. J. Gerbershagen

9 Besondere Aspekte der Schmerztherapie 419


9.1 Schmerztherapie in der Pädiatrie . . . . . . . 420 9.4 Schmerztherapie bei Intensivpatienten . . 441
B. Zernikow, T. Hechler C. Busch, J. Motsch

9.2 Schmerztherapie im höheren Lebensalter 431 9.5 Soziokulturelle Aspekte des Schmerzes . . 444
H.-D. Basler T. Hillecke

9.3 Schmerztherapie bei Suchtkranken . . . . . 437 9.6 Schmerz und Schmerztherapie


J. Jage nach schweren Traumatisierungen . . . . . . 451
H. C. Traue, L. Jerg-Bretzke, V. Hrabal

10 Schmerz als Leitsymptom – Differenzialdiagnosen 457


10.1 Kopfschmerz als Leitsymptom . . . . . . . . . 458 10.5 Rückenschmerzen als Leitsymptom . . . . . 466
U. Bingel T. Cegla

10.2 Schmerz der oberen Extremität 10.6 Schmerzen im Becken und in der
als Leitsymptom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Urogenitalregion als Leitsymptom . . . . . . 468
U. Rehder O. Moormann

10.3 Thorakaler Schmerz als Leitsymptom . . . . 462 10.7 Schmerz der unteren Extremität
W. Häuser als Leitsymptom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
U. Rehder
10.4 Abdomineller Schmerz als Leitsymptom . 464
W. Häuser

11 Palliativmedizin 473
11.1 Grundlagen der Therapie am Lebensende 474 11.8 Palliativpflege und pflegerisches
L. Radbruch Schmerzmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . 515
J. Osterbrink, N. Nestler
11.2 Theologisch-philosophische Aspekte . . . . 481
T. Hagen 11.9 Rechtliche Probleme der Schmerztherapie
und Palliativmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
11.3 Indikation zur Palliativmedizin . . . . . . . . . 485
P. Schelling
T. Jehser, Ch. Müller-Busch
11.10 Palliativmedizin bei Kindern
11.4 Ethik und Kommunikation . . . . . . . . . . . . 490 und Jugendlichen – besondere Aspekte . . 527
M. Pestinger, L. Radbruch R. Pothmann, U. Nerge
11.5 Schmerztherapie in der Palliativmedizin . 497 11.11 Stressbewältigung und Supervision . . . . . 532
B. Schlisio, A. Kopf R. Reyersbach
11.6 Symptomkontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 11.12 Versorgungsformen
F. Nauck und Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . 535
11.7 Psychosoziale Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . 509 H. C. Müller-Busch
U. Fülbier, F. Röseberg
XVI Inhaltsverzeichnis

12 Organisatorische und ökonomische Aspekte 543


12.1 Akutschmerzdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 12.6 Medizinische Versorgungszentren,
A. Gottschalk integrierte Versorgungsmodelle . . . . . . . . 571
G. Lindena
12.2 Klinisches Konsilwesen . . . . . . . . . . . . . . . 549
Th. Standl 12.7 Schmerztherapie im niedergelassenen
Bereich – hausärztliche Versorgung . . . . . 574
12.3 Schmerzklinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 G. H. H. Müller-Schwefe
R. Thoma
12.8 Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
12.4 Schmerzkonferenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 M. Zenz, W. Meißner
T. Cegla

12.5 Schmerzambulanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566


R. Freynhagen

III Anhang

13 Gesetzliche Bestimmungen 583


R. Thoma

14 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) 591


R. Sabatowski, H. J. Gerbershagen

15 Wichtige Adressen 595


15.1 Schmerztherapie und Palliativmedizin . . . 596 15.2 Komplementärmedizin . . . . . . . . . . . . . . . 597

Sachverzeichnis 599
XVII

Abkürzungen

A., Aa. Arteria, Arteriae CMT Charcot-Marie-Tooth


ACC anteriorer zingulärer Kortex CMV Zytomegalievirus
ACR American College of Rheumatology COMT Catechol-O-Methyl-Transferase
ACT Association for Children with Life- COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung
threatening or Terminal Conditions and COX Zyklooxygenase
their Families CP chronische Pankreatitis
ADL activities of daily living CPP chronic pelvic pain
ADS allgemeine Depressionsskala CRMP collapsing response mediator protein
AEP akustisch evoziertes Potenzial CPSP central post stroke pain
AHD ambulanter Hospizdienst CRP c-reaktives Protein
AIDS acquired immunodeficiency syndrome CRPS complex regional pain syndrome
AMPA α-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol- CSA kontinuierliche Spinalanästhesie
Propionsäure CSQ Coping Strategies Questionnaire
ANA antinukleäre Antikörper CT Computertomografie
AP Angina pectoris CTZ Chemorezeptortriggerzone
APD ambulanter Palliativpflegedienst CWP chronic widespread pain
ART acupuncture randomized trials DBS deep brain stimulation
ASIC acid sensing ion channel DCPSS postsynaptisches Hinterstrangsystem
ASL amyotrophe Lateralsklerose DFNS Deutscher Forschungsverbund Neuro-
ASR Achillessehnenreflex pathischer Schmerz
ATP Adenosintriphosphat DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie
AZT Azidothymidin und Intensivmedizin
AWMF Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich DGCH Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
medizinischer Fachgesellschaften DGP Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin
BDA Berufsverband Deutscher Anästhesisten DGPFS Deutsche Gesellschaft für Psychologische
BDC Berufsverband der Deutschen Chirurgen Schmerztherapie und -forschung
BDI Beck-Depression-Inventory DGS Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie
BDNF brain derived neurotrophic factor DGSS Deutsche Gesellschaft zum Studium des
BESD Beurteilung von Schmerz bei Demenz Schmerzes
BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und DIP Articulatio interphalangealis distalis
Medizinprodukte DIVS Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für
BFB Biofeedback Schmerztherapie
BGB Bürgerliches Gesetzbuch DMARDs disease modifying antirheumatic drugs
BGH Bundesgerichtshof DMKG Deutsche Migräne- und Kopfschmerz-
BIS bispektraler Index gesellschaft
BMÄ Bewertungsmaßstab für ärztliche DREZ dorsal root entry zone
Leistungen DRG diagnosis related group
BMI body mass index DSF Deutscher Schmerz-Fragebogen
BOLD blood oxygenation level dependent DVO Dachverband Osteologie
BOPST Bundesopiumstelle DXA dual energy X-ray absorptiometry
BSG Blutsenkung EAPC European Association for Palliative Care
BSR Bizepssehnenreflex EBM einheitlicher Bewertungsmaßstab
BtM Betäubungsmittel EBV Epstein-Barr-Virus
BtmG Betäubungsmittelgesetz ECD equivalent current dipole
BtmVV Betäubungsmittel-Verschreibungs- EDA Epiduralanästhesie
verordnung E-GO Ersatzkassen-Gebührenordnung
BTP breakthrough pain EECP enhanced external counterpulsation
BWS Brustwirbelsäule EEG Elektroenzephalografie
[Ca2+] freie zytosolische Ca2+-Konzentration EFV Efavirenz
CDT Kaltdetektion EMEA European Medical Agencies
CED chronisch entzündliche Darmerkrankungen EMG Elektromyografie
CGRP calcitonin gene related peptide EORTC European Organisation for Research and
CHEOPS Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Treatment for Cancer
Score EPSC exzitatorischer postsynaptischer Strom
CI Konfidenzintervall ERBB2 avian erythroblastosis oncogene B
CIDP chronisch inflammatorische demyelinisie- ERC endoskopische retrograde Cholangiografie
rende Polyneuropathie ERCP endoskopisch-retrograde Cholangiopan-
CIPO chronische intestinale Pseudoobstruktion kreatikografie
CK Kreatinkinase FABQ Fear-Avoidance-Beliefs-Questionnaire
XVIII Abkürzungen

FAP familiäre Amyloidneuropathie KHEntGG Krankenhausentgeltgesetz


FBA Finger-Boden-Abstand KHK koronare Herzerkrankung
FDA Federal Drug Administration KIP Katathym imaginäre Psychotherapie
FESV Fragebogen zur Erfassung der Schmerz- KIS Krankenhausinformationssystem
verarbeitung KUSS Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala
FFBH-R Funktionsfragebogen Hannover Rücken KV Kassenärztliche Vereinigung
FFT Fourier-Transformanalyse KVT kognitive Verhaltenstherapie
fMRI funktionelle Magnetresonanztomografie LA Lokalanästhetikum
FMS Fibromyalgiesyndrom LEP laserevoziertes Potenzial
GABA γ-Aminobuttersäure LFS low frequency stimulation
GBS Guillain-Barré-Syndrom LG Landgericht
GDNF glial cell derived neurotrophic factor Lig., Ligg. Ligamentum, Ligamenta
GERAC German Acupuncture Trials LP Lumbalpunktion
GG Grundgesetz LTP Langzeitpotenzierung
GIO glukokortikoidinduzierte Osteoporose LUNA laparoscopic uterosacral resp. uterine nerve
GIRK G-Protein gekoppelter inwardly rectifying ablation
Kaliumkanal LWS Lendenwirbelsäule
GKV gesetzliche Krankenversicherung M., Mm. Musculus, Musculi
GLOA ganglionäre lokale Opioidanalgesie MAO Monoaminooxidase
G(M)-CSF Granulozyten(Makrophagen)-Kolonie MASK multiaxiale Schmerzklassifikation
stimulierender Faktor MCP Metoclopramid
GPCR G-Protein-gekoppelter Rezeptor MDC major diagnostic category
HAART highly active antiretroviral therapy MDT mechanische Detektion
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale MEG Magnetenzephalografie
HIV human immunodeficiency virus MFHW Marburger Fragebogen zur Erfassung des
HIV-ATN HIV-assoziierte antiretroviral toxische habituellen Wohlbefindens
Neuropathie MGUS monoklonale Gammopathie unklarer
HIV-DSP HIV-assoziierte distale symmetrische Signifikanz
Polyneuropathie MIDOS minimal documentation system
HIV-SN HIV-assoziierte sensorische Neuropathie MIKS medikamenteninduzierter Kopfschmerz
HLA human leukocyte antigen MPZ myelin protein zero
HMSN hereditäre motorische und sensible MRA Magnetresonanzangiografie
Neuropathie MRT Magnetresonanztomografie
HOPE Hospiz- und Palliativ-Erfassung MS multiple Sklerose
H.-p. Helicobacter pylori MSA Multisystematrophie
HPETE hydroperoxy-eicosatetraenoic acid MTT medizinische Trainingstherapie
HRV heart rate variability MÜK Medikamentenübergebrauchs-Kopf-
HSAL Hamburger Schmerz-Adjektiv-Liste schmerz
HSAN hereditäre sensible und autonome Neuro- MVZ medizinisches Versorgungszentrum
pathie N., Nn. Nervus, Nervi
HSV Herpes-simplex-Virus NBS narcotic bowel syndrome
HT Hydroxytryptamin NGF Nervenwachstumsfaktor
HWS Halswirbelsäule NHL Non-Hodgkin-Lymphom
i. a. intraartikulär NIH National Institutes of Health
IASP International Association for the Study of NK1-Rezeptor Neurokinin-1-Rezeptor
Pain NLG Nervenleitgeschwindigkeit
ICB Interkostalblockade NOA Nicht-Opioid-Analgetika
ICD International Classification of Diseases NMDA N-Methyl-D-Aspartat
IGF insulin-like growth factor NNRTI nichtnukleosidaler Reverse-Transkriptase-
IHS International Headache Society Inhibitor
IIB Ilioinguinalblock NNT number needed to treat
IL Interleukin NRS numerische Ratingskala
INCB internationales Suchtstoffkontrollamt NRTI nukleosidaler Reverse-Transkriptase-
INCS autonomes kardiales Nervensystem Inhibitor
IPA Interpleuralanalgesie NSAID nichtsteroidale Antiphlogistika (in Deutsch-
ISG Iliosakralgelenk land oft als NSAR bezeichnet)
i. v. intravenös NSAR nichtsteroidale Antirheumatika (internatio-
IV Integrierte Versorgung nal oft als NSAID bezeichnet)
IVRS postsynaptische intravenöse regionale NW Nebenwirkung
Sympathikusblockade ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie
JCAHO Joint Commission on Accreditation of OIH opioidinduzierte Hyperalgesie
Healthcare Organizations OLG Oberlandesgericht
KCC2 K+Cl—Kotransporter 2 OPS operative Prozeduren (Operationsschlüssel)
keV Kilo-Elektronenvolt OR Odds Ratio
kg Kilogramm OTFC Fentanyl-Citrat
KG Körpergewicht PAG periaquäduktales Grau
Abkürzungen XIX

PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia SES Schmerzempfindungsskala


PaP Palliative Prognose Score SFN Small-Fiber-Neuropathie
pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit SIP sympathically independent pain
PBS Proteinbiosynthese SKS Spannungskopfschmerz
PCA patientenkontrollierte Analgesie s. l. sublingual
PCEA patientenkontrollierte Epiduralanalgesie SLE systemischer Lupus erythematodes
PCI perkutane Koronarintervention SMP sympathisch unterhaltener Schmerz
PCR Polymerasekettenreaktion SNRI Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-
PCRA patientenkontrollierte Regionalanalgesie hemmer
PCSA patientenkontrollierte Spinalanalgesie SOD Spinkter-Oddi-Dysfunktion
PCT Palliative Care Team SOP Standard Operating Procedure
PDMS Patientendatenmanagementsystem SP Substanz P
PDYN Prodynorphin SPT Schmerzpsychotherapeut
PENK Proenkephalin SQUID supra conducting quantum interference
PET Positronenemissionstomografie device
PGP protein gene product SSPT spezielle Schmerzpsychotherapie
PI Proteaseinhibitor SSRI selektive Serotonin-Wiederaufnahme-
PIP Articulatio interphalangealis proximalis hemmer
PK Proteinkinase SUNA short-lasting unilateral neuralgiform
PL Phospholipase headache attacks with cranial autonomic
PML progressive multifokale Leukenzephalo- features
pathie SUNCT short-lasting unilateral neuralgiform
PMR progressive Muskelrelaxation headache attacks with conjunctional
PNF propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation injection and tearing
PNP Polyneuropathie TCA tri- bzw. tetrazyklisches Antidepressivum
PNS peripheres Nervensystem TCM Traditionelle Chinesische Medizin
POMC Proopiomelanocortin TEA thorakale Epiduralanalgesie
PPB Protonenpumpenblocker TEMS transkutane elektrische Muskelstimulation
PPKS postpunktionelles Kopfschmerzsyndrom TENS transkutane elektrische Nervenstimulation
PPP Pediatric Pain Profile TEP Totalendoprothese
PREP pain related evoked potential TMS transkranielle Motor-Kortex-Stimulation
PRIS Propofol-Infusionssyndrom TNF Tumornekrosefaktor
PROSPECT procedure specific postoperative pain TRP transient receptor potential
management TSH thyroidstimulierendes Hormon
PRT periradikuläre Therapie TSL Temperaturlimen
PSR Patellarsehnenreflex TSR Trizepssehnenreflex
PTBS posttraumatische Belastungsstörung TTX Tetrodotoxin
PTH Parathormon TUE therapeutic use exemption
PVB Paravertebralblock UCPPS urologisches chronisches Schmerzsyndrom
PWB Peniswurzelblock V., Vv. Vena, Venae
PZN Post-Zoster-Neuralgie V. a. Verdacht auf
QPA qualifizierter Palliativarzt VAS visuelle Analogskala
QUAST Qualitätssicherung in der Schmerztherapie VDT Vibrationsdetektion
QUIPS Qualitätsverbesserung in der postoperati- VIP vasoaktives intestinales Polypeptid
ven Schmerztherapie VP Nucleus ventralis posterior
QST quantitativ sensorische Testung VPI Nucleus ventralis posterior inferior
R., Rr. Ramus, Rami VPL Nucleus ventralis posterolateralis
RASS Richmond Agitation Sedation Scale VPM Nucleus ventralis posteromedialis
rCBF regionale zerebrale Durchblutung VRS verbale Ratingskala
RDS Reizdarmsyndrom VZV Varicella-zoster-Virus
REM rapid eye movement WAD whiplash associated disorder
RFID Radio Frequency Identification WADA World Anti-Doping Agency
RSA respiratory sinus arrythmia WDR wide dynamic range neurons
SAPV spezialisierte ambulante Palliativversorgung WDT Warmdetektion
SBL Schmerzbeschreibungsliste WIR Wundrandinfiltration
s. c. subkutan ZNS zentrales Nervensystem
SCI Spinal Cord Injury
SCS Spinal-Cord-Stimulation
SeiQuoL Schedule for the Evaluation of individual
Quality of Life
SEP somatosensorisch evoziertes Potenzial
SERM selektive Östrogenrezeptormodulatoren
1

1
Geschichte des Schmerzes
und der Schmerztherapie
4

1 Geschichte des Schmerzes und der Schmerztherapie


M. Goerig
1

Roter Faden einer Suchterkrankung, da man in Unkenntnis dieser Neben-


wirkung den Verwundeten die Schmerzbehandlung durch
Anfänge Selbstinjektionen mit Morphium überlassen hatte.
Schmerztherapie mit Lokalanästhesie
Regionalanästhesie Kokain. Das unerkannte Suchtpotenzial überschattete auch
Multidisziplinär ausgerichtete Schmerzmedizin bald die Anwendung mit Kokain, dessen anästhetische
Verankerung der Schmerztherapie Eigenschaft Carl Koller (1857–1944) 1884 erkannt hatte.
Trotz der Empfehlung, „das Cocain sehr sparsam und vor-
sichtig anzuwenden“, entwickelte sich bei vielen eine
Anfänge Kokainsucht, die durch seine großzügige Verwendung
erklärt werden kann. Hinzu kam, dass es zunächst als eine
Der englische Chirurg Benjamin Bell (1749–1806) setzte Substanz beschrieben worden war, das „keine Cocaino-
sich in seiner 1807 erschienenen, vierbändigen „Wundarz- phagen groß ziehen werde“, da ihm „der Stachel des Mor-
neykunst“ auch mit den Problemen der Schmerzbekämp- phiums“ fehlen würde. Zahllose Morphinisten erhielten
fung bei Operationen auseinander und sprach davon, dass daher Kokain zur Linderung ihrer Enzzugssymptomatik, in
„es … jedem Wundarzt hoechst angenehm [sei], wenn er deren Folge sie kokainsüchtig wurden.
das Elend derjenigen, welche sich gefaehrlichen Operatio-
nen unterwerfen muessen, erleichtern kann. Schmerz ist
bey jeder Operation das fuerchterlichste, und auf ihn muss Schmerztherapie mit Lokalanästhesie
man daher vorzueglich ernstliche Rücksicht nehmen.“
Neben seiner topischen Anwendung wurde Kokain zu-
Morphium. Als Bell diese Aussage machte, hatte bereits nächst nahezu ausnahmslos bei der Infiltrationsanästhesie
Friedrich Wilhelm Sertürner (1783–1841) aus dem Saft des verwendet. Bei den später entwickelten Leitungsanästhe-
Schlafmohns das Morphium isoliert und hierüber berichtet. siemethoden benutzte man bevorzugt das synthetisch her-
Seine Bekanntmachung blieb zunächst unbeachtet und er gestellte Novokain, wobei die hierbei gemachten Erfahrun-
fand erst nach weiteren Mitteilungen 1817 hierfür An- gen dazu führten, die örtlichen Betäubungsverfahren nicht
erkennung. Obwohl Morphium bald fabriktechnisch her- nur zur Bekämpfung akuter Schmerzen, sondern auch im
gestellt wurde, herrschte lange Zeit Unklarheit über seine Rahmen einer schmerztherapeutischen Diagnostik anzu-
zweckmäßige Dosierung, da es noch nicht rein darstellbar wenden. Dies war gleichbedeutend mit dem Beginn einer
und infolgedessen von wechselnder Wirksamkeit war. Wie gezielten Schmerztherapie mit Lokalanästhetika. Wegberei-
damals allgemein üblich, verabreichte man das Morphium ter dieses Konzepts waren namentlich Carl Ludwig Schleich
in Form von Salben, öligen Lösungen oder nahm „hypoder- (1859–1922) und Gustav Adolf Spiess (1862–1948), der
matische Inokulationen“ vor, bis 1844 der irische Arzt Fran- schon 1906 schrieb „Eine Entzündung wird nicht zum Aus-
cis Rynd (1803–1861) erstmals über subkutane Morphium- bruch kommen, wenn es durch Anästhesierung gelingt, die
anwendungen berichtete. Allgemeingut der Ärzte wurden vom Entzündungsherd ausgehenden, in den zentripetalen
die Injektionsverfahren aber erst nach der Erfindung geeig- sensiblen Nerven verlaufenden Reflexe auszuschalten“.
neter Spritzen und Kanülen sowie deren industriellen Her- Die Weiterentwicklung der therapeutischen Lokalanäs-
stellung am Ende des 19. Jahrhunderts. thesie ist eng mit dem Namen des Düsseldorfer Arztes Fer-
dinand Huneke (1891–1966) verbunden, der die von ihm
Äthernarkose. Nahezu zeitgleich zu Rynds Mitteilung zunächst als „Heilanästhesie“, später als „Neuraltherapie“
führte William Thomas Morton (1819–1868) im Oktober bezeichnete Methode zur Behandlung von Schmerzen,
1846 am Massachusetts General Hospital in Boston erst- Funktionsstörungen und Krankheiten konsequent aus-
mals eine Äthernarkose durch, ein Meilenstein im Ver- baute.
ständnis von und im Umgang mit Schmerzen. Obwohl Zahlreiche Chirurgen, so beispielsweise Dietrich Kulen-
seine Entdeckung zunächst als „typisch amerikanischer kampff (1880–1963), Arthur Läwen (1876–1958) oder Max
Humbug“ diskreditiert wurde, setzte sich die Inhalations- Kappis (1871–1938) bestätigten die Beobachtung von
narkose rasch weltweit durch. Maßgeblich hat hierzu 1853 Spiess. Felix Mandl (1892–1957) beispielsweise evaluierte
die Bekanntgabe einer Chloroformgabe durch John Snow seinen Stellenwert unter Verwendung paravertebraler
(1813–1853) bei Queen Victoria zur Geburtserleichterung Techniken und verfasste 1926 eine weit verbreitete Mono-
beigetragen. graphie „Paravertebrale Injektion“. Die 1947 erschienene
Im Gegensatz zu den Fortschritten der Schmerzbekämp- englische Übersetzung hat nachhaltig zur Verbreitung des
fung bei operativen Eingriffen blieb das Problem einer Verfahrens im angloamerikanischen Sprachgebiet beigetra-
zufriedenstellenden Schmerztherapie über Jahrzehnte je- gen.
doch ungelöst. Dies überrascht, denn nach Sertürners Mor-
phiumdarstellung stand ein hochpotentes Analgetikum zur Novocain-Infiltrationen. Die Unzulänglichkeiten einer aus-
Verfügung, das erstmals während des Krimkriegs und im reichenden Schmerztherapie bei Verwundeten des I. Welt-
Verlauf des amerikanischen Bürgerkriegs vielfach bei ver- krieges waren für René Leriche (1879–1955) Beweggründe,
letzten Soldaten eingesetzt worden war. Der großzügige sich der „Schmerzmedizin“ zuzuwenden. In Anlehnung an
und unkontrollierte Gebrauch führte in vielen Fällen zu bereits von deutschen Autoren beschriebenen Injektions-
1 Geschichte des Schmerzes und der Schmerztherapie 5

techniken führte Leriche bei chronisch schmerzgeplagten neue Ära der Schmerztherapie in der Geburtshilfe eingelei-
Patienten Novocain-Infiltrationen durch und verzeichnete tet. Ihre modernen schmerztherapeutischen Überlegungen
überraschende, lang dauernde Therapieerfolge. fanden in Fachzeitschriften und Lehrbüchern, so in George
Wie Kulenkampff erkannte Leriche die Bedeutung des Pitkins (1885–1943) „Conduction Anesthesia“, weltweit 1
sympathischen Nervensystems in der Entstehung und im rasche Berücksichtigung und Anerkennung.
Unterhalt chronischer Schmerzen. Als Kliniker befürwor-
tete Leriche mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln – Kontinuierliche Novocaingabe. Wenig Beachtung fand hin-
auch chirurgischen Interventionen – die Bekämpfung von gegen das schmerztherapeutische Konzept des Berliner
Schmerzzuständen, um der Entwicklung zu einer selbst- Chirurgen Walter Capelle (1881–?), der durch eine konti-
ständigen Krankheitsform im Sinne einer „douleur mala- nuierliche Novocaingabe in den Laparotomieschnitt über
die“ entgegenzuwirken. Vor geplanten chirurgischen Maß- eingebrachte Spezialkanülen eine ungeahnte Analgesiequa-
nahmen war daher eine subtile präoperative Diagnostik – lität bei den Patienten erreichen konnte. Obwohl er auf die
unter Zuhilfenahme von Nervenblockaden – unabdingbar. sich durch das Verfahren ergebenden Vorzüge wie frühzei-
Zu den Protagonisten einer chirurgischen Intervention bei tiger postoperativer Mobilisierung, mögliche Verringerung
unerträglichen Schmerzen zählten im deutschsprachigen thromboembolischer Ereignisse oder Pneumonien hinwies,
Raum Otfried Foerster (1873–1942) und Martin Kirschner wurde seine Idee nicht weiter verfolgt.
(1879–1942). Namentlich Kirschner fand durch das von
ihm entwickelte perkutane Destruktionsverfahren des
Ganglion Gasseri mittels Elektrokoagulation zur Therapie Multidisziplinär ausgerichtete
der Trigeminusneuralgie weltweite Beachtung, da sich Schmerzmedizin
dadurch das chirurgische und risikoreichere Vorgehen ver-
meiden ließ. Im Gegensatz zu Capelle gelang es dem amerikanischen
Zeitgleich als Kulenkampff, Kappis oder Mandl den Stel- Anästhesisten John Joseph Bonica (1914–1994), sein
lenwert örtlich applizierter Lokalanästhetika im Rahmen schmerztherapeutisches Konzept zu weltweiter Anerken-
der Schmerzdiagnostik evaluierten, übernahm der zuvor in nung zu bringen. Nach einer kurzen Unterweisung in die
Paris arbeitende Gaston Labat (1876–1934) einen Lehrauf- Grundlagen der Anästhesie und in verschiedene Betäu-
trag an der Mayo-Klinik in Rochester, Minnesota, USA, um bungstechniken übernahm er während des II. Weltkriegs in
die auf dem Gebiet der Lokalanästhesie und Schmerzthera- einem Armeehospital die Versorgung verwundeter Solda-
pie wenig erfahrenen Mitarbeiter mit verschiedenen örtli- ten mit schweren und anhaltenden Schmerzzuständen.
chen Betäubungstechniken vertraut zu machen. Da Labat Bonica erkannte, dass durch die unzureichenden Therapie-
diese bei chirurgischen Eingriffen und zur postoperativen maßnahmen die Schmerzsymptomatik bei vielen den Sta-
Analgesie anwandte, wurde er zum Begründer der Schmerz- tus einer eigenständigen Krankheit angenommen und zu
therapie an der Mayo Klinik. Neben seinen klinischen Akti- psychischen Problemen, Depression und einer sich ent-
vitäten und Fortbildungskursen verfasste Labat ein hervor- wickelnden Medikamenten- oder Alkoholabhängigkeit ge-
ragend illustriertes Lokalanästhesielehrbuch, das mit führt hatte. Ihre Erkrankung war somit eine Folge der
seinen Neuauflagen nachhaltig zur Verbreitung dieser therapeutischen Unzulänglichkeiten. Da ein allein behan-
Methoden in Amerika beigetragen hat. delnder Arzt bei der Therapie bei den unterschiedlichen
Krankheitsbildern überfordert war, forderte Bonica zur
Erzielung bestmöglicher Therapieergebnisse ein interdiszi-
Regionalanästhesie plinäres Vorgehen. Seine Erfahrungen fasste er in der 1953
erstmals erschienenen und bis heute fortlaufend durch
Das wachsende Interesse an den örtlichen Betäubungsver- Neuauflagen erweiterten Monografie „The Management of
fahren führte bereits 1923 zur Gründung der „American Pain“ zusammen. 1960 konnte Bonica an der Universität
Society of Regional Anesthesia“ (ASRA). Auf Jahrestagungen Washington in Seattle die erste „Pain Clinic“ etablieren, die
und Kongressen wurden von den Mitgliedern, die zunächst zum Vorbild zahlreicher multidisziplinär ausgerichteter
mehrheitlich Chirurgen und weniger Anästhesisten waren, Einrichtungen weltweit wurde.
vornehmlich die lokalanästhesiologischen Techniken ange-
sprochen, während später auch diagnostische und thera- Erste Schmerzklinik in Deutschland. Im deutschsprachigen
peutische Nervenblockaden thematisiert wurden, ein erster Raum zählte Rudolf Frey (1918–1982) zu den überzeugten
Hinweis, dass sich das Interessens- und Aufgabengebiet von Anhängern von Bonicas schmerztherapeutischen Konzep-
der ausschließlichen Schmerzbekämpfung bei Operationen ten und gründete Anfang der 1970er-Jahre in Mainz die
hin zur Schmerztherapie erweitert hatte. Überzeugt davon, erste Schmerzklinik in Deutschland. Als interdisziplinäre
dass dies zu den zukünftigen Aufgabenbereichen des Anäs- Institution konzipiert, wurde sie von Hans Ulrich Gerbers-
thesisten zählen würde, führten renommierte Institutionen hagen (1937*) geplant, aufgebaut und geleitet. In den fol-
Ausbildungs- und Fortbildungskurse zu schmerzdiagnosti- genden Jahren kam es zur Gründung zahlreicher „Schmerz-
schen und schmerztherapeutischen Fragestellungen durch. ambulanz“ oder „Schmerzzentrum“ genannter Einrichtungen
in Deutschland.
Kontinuierliche Lokalanästhetikagabe. Neben John Siloa
Lundy (1894–1973) oder Ralph Milton Waters (1883–1973) Wissenschaftlich fundierte Schmerzmedizin. Ungeachtet
popularisierte insbesondere Emery Rovenstine (1895–1960) der Fortschritte auf dem Gebiet der Schmerzdiagnostik und
die regionalanästhesiologischen Verfahren zur Schmerzthe- Schmerztherapie war die „Schmerzmedizin“ an den bun-
rapie. Zu Rovenstines Schülern zählten James L. Southworth desdeutschen Universitätskliniken jedoch lange Zeit nicht
(1895–1969), Robert A. Hingson (1913–1996) und William etabliert. Dies änderte sich Anfang der 1980er Jahre, als die
T. Lemmon (1896–1972). Sie hatten bereits Anfang der Defizite öffentlich angesprochen und ein rascher Wandel
1940er-Jahre mit der kontinuierlichen Lokalanästhetika- der nicht hinnehmbaren Unzulänglichkeiten gefordert
gabe über einen sakralwärts eingeführten Katheter eine wurde. Da der akademische Anspruch einer wissenschaft-
6 1 Geschichte des Schmerzes und der Schmerztherapie

lich fundierten Schmerzmedizin ebenfalls nur bedingt er- Frankfurter Schmerzkonferenz und DGSS. In Deutschland
füllt werden konnte, war die Berufung des schmerzthera- initiierte Dieter Gross (1914–1985) die Gründung der
peutisch national und international ausgewiesenen Michael „Frankfurter Schmerzkonferenz“, um mit Gleichgesinnten
1 Zenz (*1945) auf den Lehrstuhl für Anästhesiologie an der in diesem Forum schmerztherapeutische Fragestellungen
Ruhr-Universität Bochum eine längst überfällige Entschei- und Konzepte zu diskutieren. Unter seinem Einfluss kam es
dung. Als Ausdruck der von ihm wissenschaftlich vertrete- 1975 zur Gründung der „Gesellschaft zum Studium des
nen Forschungsschwerpunkte kam es zu einer Umbenen- Schmerzes für Deutschland, Österreich und die Schweiz“
nung der Bochumer Klinik in „Klinik für Anästhesiologie, (GesDÖS), die sich als „German speaking Chapter“ der IASP
Intensiv- und Schmerztherapie“. Auch an anderen Universi- verstand. Nach Gründung eigenständiger Schmerzgesell-
täten reagierte man auf die in wissenschaftlichen Gremien schaften in Österreich, der Schweiz und Deutschland im
und in der Öffentlichkeit diskutierten schmerzmedizini- Jahre 1990 nahm die deutsche Sektion den Namen „Deut-
schen Unzulänglichkeiten und hat entsprechende Einrich- sche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes“ (DGSS) an.
tungen geschaffen. In Göttingen wurde beispielsweise 1989 Sie sieht in der Verbesserung der Schmerzforschung und
Jan Hildebrandt (1940*) die Professur für Algesiologie – die der Versorgung von Schmerzkranken ihre Hauptaufgabe.
erste überhaupt an einer deutschen Universität – übertra- Darüber hinaus ist sie federführend für die Erarbeitung von
gen, wenig später übernahm Helge Beck (1945*) an der Richtlinien für die Zusatzausbildung in der psychologischen
Universität Hamburg eine Professur für „Schmerztherapie“. und medizinischen Schmerztherapie.

Fortschritte der Schmerzdiagnostik und -therapie. Die skiz- DIVS. Die 1995 gegründete „Deutsche Interdisziplinäre Ver-
zierten Entwicklungen im ambulanten Bereich, an kommu- einigung für Schmerztherapie“ (DIVS) engagierte sich nach-
nalen, konfessionellen und universitären Einrichtungen ab haltig mit anderen Institutionen bei den Vorarbeiten, die
Mitte der 1980er-Jahre müssen im zeitlichen Kontext mit 1996 zur Verabschiedung der Zusatzbezeichnung „Spezielle
den zwischenzeitlich gemachten Fortschritten auf dem Schmerztherapie“ geführt haben. Da in der 1992 verab-
Gebiet der Schmerzdiagnostik und Schmerztherapie, der schiedeten Weiterbildungsordnung für den Arzt für Anäs-
Grundlagenforschung sowie der Einführung neuer Phar- thesiologie die Schmerztherapie das einzige Fach mit dem
maka gesehen werden. Insbesondere die spinale Opiat- „Stichwort“ Schmerz eine Berücksichtigung in der Weiter-
anwendung fand nach der Entdeckung der spinalen Opioid- bildung gefunden hatte, war es nicht überraschend, dass
rezeptoren im Jahre 1973 eine rasche Verbreitung unter die Bestimmungen zur Erlangung dieser Zusatzbezeich-
den Anästhesisten. Damit verbunden war deren zuneh- nung nahezu mit den internen Vorgaben der DGAI iden-
mend führende Rolle in der Schmerzmedizin. tisch waren. Es unterstreicht zugleich die führende Rolle
der bundesdeutschen Anästhesisten in der Schmerzthera-
BtMG. Die fühlbar gewordenen Verbesserungen auf dem pie.
Gebiet der Schmerztherapie waren auch auf eine Novellie-
rung des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Betäu- Lehreinheit Schmerz. Bemühungen verschiedener Fachge-
bungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) Anfang sellschaften, mit Inkrafttreten der neuen Approbationsord-
der 1990er-Jahre zurückzuführen. Nachdem es zu einer nung in Deutschland ab Oktober 2003 eine „Lehreinheit
Neubewertung einer lang dauernden oralen Opiatanwen- Schmerz“ als Pflichtfach im Medizinstudium zu verankern,
dung bei chronischen Schmerzen bei Nichttumorpatienten ließen sich nicht realisieren. Da die Integration der
gekommen war, wurde Kranken die Schmerzbehandlung Schmerztherapie in die Lehrpläne der Universitäten aus-
mit Opiaten nicht mehr vorenthalten. schließlich im Ermessen der Hochschule liegt, drängen die
verschiedenen Fachgesellschaften auf eine Verbesserung
der Ausbildungssituation an den Universitäten und in der
Verankerung der Schmerztherapie Facharztweiterbildung. Diesem Ziel dienen auch Bemühun-
gen, die bisher nicht als eigenständiges Fach in der Medizin
Pain Society. Das wachsende Interesse an der „Schmerz- repräsentierte „Schmerztherapie“ durch die Schaffung
medizin“ machte die Gründung von wissenschaftlichen eines Fachgebiets „Algesiologie“ mit einer eigenen Facharzt-
Vereinigungen unausweichlich. Eine Vorreiterrolle über- weiterbildung und Facharztbezeichnung zu verankern.
nahm in dieser Hinsicht die 1967 ins Leben gerufene „Pain
Society“. Sie initiierte auch eine Hospizbewegung, um Fachspezifische Periodika. Die seit Mitte der 1960er-Jahre
schwerstkranke, schmerzgeplagte Patienten stationär oder weltweit wachsende Popularisierung regionalanästhesiolo-
ambulant zu betreuen. Die Etablierung entsprechender Ein- gischer Verfahren für operative Eingriffe und zur Schmerz-
richtungen in Deutschland sind eng mit den Namen von behandlung wurde durch die Herausgabe fachspezifischer
Eberhard Klaschik (1943*) verbunden, der 1999 die erste Periodika begleitet. „The Journal of Pain and Symptom
Professur für Palliativmedizin an der Rheinischen Friedrich- Management“, „The Clinical Journal of Pain“ und „Regional
Wilhelm-Universität Bonn übertragen bekam. Anesthesia“, ferner die wichtigen Periodika „Pain“ (von der
IASP) und „European Journal of Pain“ (von der EFIC) zählen
IASP. 1973 regte John Bonica die Gründung der „Internatio- dabei zu den renommiertesten Zeitschriften. Dem geänder-
nal Association for the Study of Pain“ (IASP) an. Wie die ten Anforderungsprofil wurde „Regional Anesthesia“ 1990
„Pain Society“ hat sie es sich zur Aufgabe gemacht, die Ver- in „Regional Anesthesia and Pain Medicine“ umbenannt.
sorgung Schmerzkranker durch die Förderung einer multi- Als Ausdruck des auch hierzulande geänderten Anspruchs
disziplinären Ausbildung und der Forschung auf internatio- an ein Anästhesiejournal führt seit 1991 die Zeitschrift
naler Ebene zu verbessern. In Zusammenarbeit mit der „Anästhesie – Intensivtherapie – Notfallmedizin“ zusätzlich
WHO entwickelte sie in dem 1986 veröffentlichten Buch die Bezeichnung „Schmerztherapie“ im Titel. Darüber
„Cancer Pain Relief“ ein „WHO-Stufenschema“ zur Behand- hinaus erscheint seit 1987 die Zeitschrift „Der Schmerz“, in
lung von Tumorschmerzen. Dieses stellte einen Meilenstein der man von Anbeginn an neue Entwicklungen auf dem
in der Schmerzmedizin dar. Gebiet der Schmerzforschung, Schmerzdiagnostik und
1 Geschichte des Schmerzes und der Schmerztherapie 7

Schmerztherapie vorstellte, zugleich aber auch Rückschläge und im Extremfall auch strafrechtlichen Konsequenzen
mit den in der Schmerzmedizin verwendeten Substanzen einer unterlassenen, fachlich aber gebotenen ausreichen-
offen ansprach. den Schmerztherapie hin. Da nach aktueller Rechtspre-
chung die Vorenthaltung einer standardgemäßen Schmerz- 1
Fachbücher. Die wachsende Bedeutung an der „Schmerz- linderung als eine Körperverletzung durch Unterlassung
medizin“ kann an ihrer Berücksichtigung in anästhesiologi- gilt, kann der Tatbestand der unterlassenen Hilfeleitung
schen Fachbüchern ermessen werden. Im Gegensatz zum erfüllt sein. Diese Erkenntnis der 1990er-Jahre überrascht,
angloamerikanischen Sprachraum, wo bereits Mitte der denn bereits 1936 hatte das Reichsgericht in Leipzig auf
1950er-Jahre diese Thematik in eigenen Buchkapiteln abge- den Rechtsanspruch einer angemessenen schmerzthera-
handelt worden war, wurde sie in deutschsprachigen Lehr- peutischen Betreuung hingewiesen. War damals nach dem
büchern nicht oder nur völlig unzureichend berücksichtigt. „Verursacherprinzip“ allein der Chirurg für die Schmerzthe-
Mit Beginn der 1970er-Jahre änderte sich dies grundlegend, rapie verantwortlich, so ist heute auch der Anästhesist hier-
denn neben umfangreichen Buchkapiteln erschienen um- für mit zuständig.
fassende Einzelbuchdarstellungen. 1988 verfassten Manfred Das „Divinum est, sedare dolorem“ ist daher nicht nur
Zimmermann (1933*) und Hermann Handwerker (1939*) eine ethisch moralische Aufgabe, sondern zwischenzeitlich
erstmals in Deutschland ein Schmerzlehrbuch „Schmerz – auch eine juristisch einklagbare Hilfeleistung geworden.
Konzepte und ärztliches Handeln“, 1993 folgte die Mono-
graphie „Schmerztherapie“ von Michael Zenz und Ilmar Kernaussagen
Jurna. Seitdem sind weitere Darstellungen als Arbeits-
Anfänge
grundlage für Repetitionskurse oder für den klinischen All-
Die Reindarstellung des Morphiums 1806 aus dem Saft des
tag publiziert worden.
Schlafmohns durch Friedrich Wilhelm Sertürner leitet eine
neue Ära der pharmakologischen Schmerztherapie ein.
Broschüren. Für betroffene Patienten und deren Angehörige
Nachdem 1819 Heinrich Emanuel Merck die kostengünstige
wurden allgemeinverständliche Broschüren herausgege-
Morphiumherstellung gelingt, wird es während des Krim-
ben. Zu diesen zählt der erstmals 1985 erschienene und
kriegs und während des amerikanischen Bürgerkriegs erst-
seither in aktualisierten Neuauflagen verfasste „Schmerz-
mals im großem Umfang verletzten Soldaten verabreicht.
Therapie-Führer“, ein Verzeichnis schmerztherapeutischer
Die unkontrollierte Verwendung führt bei vielen zu Mor-
Einrichtungen mit einer Auflistung der als Schmerzthera-
phiumsucht.
peuten arbeitenden Ärzte.
In beiden Kriegen finden Äther- und Chloroformnarkosen
segensreiche Anwendung.
Fortbildungsveranstaltungen. Darüber hinaus haben es sich
zahlreiche Institutionen zur Aufgabe gemacht, durch Schu- Schmerztherapie mit Lokalanästhesie
lungen und Fortbildungsveranstaltungen die Schmerz- Die Entdeckung der anästhetischen Eigenschaften des Koka-
therapie zu verbessern. Sie führten zu einer Verringerung ins durch Carl Koller im Jahr 1884 ist gleichbedeutend mit
vorhandener Defizite und einer Kompetenzerweiterung auf dem Beginn der modernen Lokalanästhesie und ihrer Verwen-
ärztlicher Ebene und auf Seiten des Pflegepersonals. dung in der Schmerztherapie.
Die suchterzeugenden Nebenwirkungen führen zur Entwick-
Dokumentation. Die systematische Schmerzerfassung, die lung synthetischer Lokalanästhetika, von denen das 1904 ein-
Verwendung leicht verständlicher, visueller Schmerzskalen geführte Novocain über Jahrzehnte die weltweit größte Ver-
sowie die Popularisierung von Dokumentationsprogram- breitung findet.
men zur Schmerztherapie haben hier ebenso beigetragen Schon 1906 werden therapeutische Novocaininjektionen vor-
wie das in der Zwischenzeit allgemein gewachsene Prob- genommen, der Beginn der Schmerztherapie mit Lokalanäs-
lembewusstsein, „Schmerz“. thetika.

Schmerzfreies Krankenhaus. Zahlreiche Krankenhausträger Regionalanästhesie


erkannten in den letzten Jahren die Bedeutung der Die mit einer Narkose verbundenen Gefahren führen zu
„Schmerzmedizin“ und beteiligen sich aktiv an der Kam- Beginn des 20. Jahrhunderts zur Popularisierung der verschie-
pagne „Schmerzfreies Krankenhaus“. Die bei dem Projekt denen örtlichen Betäubungstechniken. Diese werden häufig
erkennbar gewordenen Fortschritte müssen im Kontext mit zur intra- und postoperativen Schmerztherapie auch beim
der Etablierung und Popularisierung sog. „Clinical Practice narkotisierten Patienten angewandt.
Guidelines“ gesehen werden, die durch die amerikanische Hinzu kommen die verschiedenen örtlichen Betäubungstech-
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Anfang niken im Rahmen differenzialdiagnostischer Maßnahmen.
der 1990er-Jahre erarbeitet worden sind.
Multidisziplinär ausgerichtete Schmerzmedizin
Leitlinien und Empfehlungen. Nach ihrer erfolgreichen Der amerikanische Anästhesist John Bonica weist Mitte der
Umsetzung in den USA forderte der Sachverständigenrat 1940er Jahre auf die Bedeutung einer interdisziplinären
für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in einem Betreuung und Therapie chronisch Schmerzkranker hin und
Sondergutachten 1995 die Arbeitsgemeinschaft der Wis- empfiehlt ihre Behandlung in sog. „Pain Clinics“. Er wird
senschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) damit zum weltweit anerkannten Pionier eines „Multidiscipli-
auf, die Entwicklung entsprechender „Standards“, Richt- nary Approach“ der Schmerztherapie.
linien, Leitlinien und Empfehlungen auch in Deutschland
voranzutreiben und zu koordinieren. Verankerung der Schmerztherapie
Verschiedene Fachgesellschaften erarbeiteten daraufhin Die in den „Pain-Clinics“ gemachten guten Erfahrungen füh-
Empfehlungen zur Schmerzdiagnostik und Schmerzthera- ren weltweit zur Gründung entsprechender Therapieeinrich-
pie und erinnerten an die ärztliche Aufgabe zur Leidenslin- tungen, schmerztherapeutischer Fachgesellschaften und Fach-
derung. Zugleich wiesen sie auf mögliche berufs-, zivil-, zeitschriften. Als Querschnittsfach findet die Palliativmedizin
8 1 Geschichte des Schmerzes und der Schmerztherapie

in Deutschland Eingang in die ärztliche Approbationsord- Lee JA, Atkinson RS. Unstillbare Schmerzen. Synopsis der Anästhesie. Stuttgart:
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nung. Mandl F. Die paravertebrale Injektion. Wien: Springer; 1924
Die WHO räumt der Schmerztherapie einen hohen Stellen- Meissner W, Mescha S, Rotthaug J, Zwacka S, Goettermann A, Ulrich K,
Schleppers AS. Qualitätsverbesserung der postoperativen Schmerztherapie.
1 wert ein, sodass Patienten heute einen Rechtsanspruch auf Dtsch Ärztebl 2008; 50: 865–870
eine angemessene schmerztherapeutische Behandlung haben. Neukamp F. Umfang der Sorgfaltspflicht des Arztes. Eine auf pflichtwidriger
Unterlassung beruhende Steigerung oder Aufrechterhaltung der Schmerzen
des Patienten kann als eine dem Arzt zur Last fallende Körperverletzung
Literatur beurteilt werden. Zbl f Chir 1936; 33: 1943
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Gerbershagen HU. Schmerztherapie gestern. Entwicklung der organisierten
Schmerztherapie. ains 2003; 38: 303–311
2
Grundlagen von Schmerz 2
und Schmerzbehandlung

2.1 Nozizeptives System:


Struktur und normale Funktion
2.2 Entzündungsprozesse und periphere
Sensibilisierung
2.3 Schmerzgedächtnis
2.4 Mechanismen neuropathischer Schmerzen
2.5 Psychologische Mechanismen
der Chronifizierung
2.6 Pharmakologische Wirkmechanismen
2.7 Taxonomie, Systematik der
Schmerzdokumentation und Kodierung
10

2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion


D. Lorke

Roter Faden Das Neuron als funktionelle


Schmerzkomponenten
Baueinheit des Nervensystems
Das Neuron als funktionelle Baueinheit des Nerven- Neuron. Die Grundeinheit des Nervensystems stellt die Ner-
2 systems venzelle dar, das Neuron, das neben dem Zellleib, dem Peri-
Freie Nervenendigungen als Schmerzrezeptoren karyon oder Soma, einen oder mehrere Fortsätze besitzt
Segmentale Gliederung von Spinalnerv und Rückenmark (Abb. 2.1). Nach ihrer Form unterscheidet man kurze,
Synaptische Umschaltung der Nozizeption im Hinter- baumartig verzweigte Fortsätze, Dendriten, von langen,
horn wenig verzweigten Fortsätzen, den Axonen. Axone sind im
Weiterleitung und Modulation nozizeptiver Impulse im Zentralnervensystem (ZNS, d. h. Gehirn und Rückenmark)
Hinterhorn in Form von Bahnen (Tractus) gebündelt, im peripheren
Beeinflussung der Schmerzleitung auf Rückenmarkebene Nervensystem (PNS, d. h. Hirnnerven, Spinalnerven und
Thalamuskerngebiete und ihre Funktion ihre Äste) in Form von Nerven.
Tractus spinothalamicus
Tractus spinocervicothalamicus und postsynaptischer Neuroglia. Das Nervensystem besteht außerdem aus Neu-
Hinterstrangweg roglia, zu der u. a. die markscheidenbildenden Zellen im
Hirnnerven als Schmerzafferenzen aus der Kopfregion ZNS (Oligodendroglia) und im PNS (Schwann-Zellen) gehö-
Nozizeptiv bedeutende Areale des zerebralen Kortex ren. Grundsätzlich lassen sich myelinisierte Axone von
Tractus spinoreticularis unmyelinisierten unterscheiden, je nachdem, ob sie eine
Beeinflussung des limbischen Systems durch nozizeptive Markscheide besitzen oder nicht.
Impulse
Rolle des Mittelhirns bei der Schmerzverarbeitung Leitungsgeschwindigkeit. Des Weiteren werden Axone im
Absteigende Bahnen zur Beeinflussung der Schmerz- PNS in Abhängigkeit von ihrem Faserdurchmesser, d. h.
empfindung ihrer Leitungsgeschwindigkeit, in unterschiedliche Klassen
Opioidwirkung eingeteilt. Unter einer (Nerven-)Faser versteht man ein
Axon inklusive seiner Markscheide. A- und B-Fasern sind
myelinisiert, C-Fasern unmyelinisiert. Aα bezeichnet den
Schmerzkomponenten Fasertyp mit dem größten Faserdurchmesser (etwa 15 μm)
und der schnellsten Leitungsgeschwindigkeit (50–120 m/s),
Schmerz, von der „International Association for the Study Aδ- (Leitungsgeschwindigkeit: 3–30 m/s) und B-Fasern
of Pain“ definiert als „... eine unangenehme sensible und haben einen Durchmesser von etwa 3 μm; C-Fasern mit
emotionale Erfahrung verbunden mit einem tatsächlichen einem Durchmesser von unter 1 μm leiten am langsamsten
oder potentiellen Gewebeschaden ...“ (Chapman 1996), (0,5–2 m/s; Halata 1993).
beinhaltet neben peripheren Prozessen zur Detektion und
Transmission von Information über einen möglichen Gewe- Wichtig! Für die Schmerzleitung sind die dünnen myelini-
beschaden zumindest 2 Arten zentralnervöser Informa- sierten Aδ- und die unmyelinisierten C-Fasern zuständig.
tionsverarbeitung:
▶ sensible Verarbeitung, die dem Gehirn räumliche, zeitli-
che und quantitative Informationen vermittelt (senso-
risch-diskriminatorische Aspekte des Schmerzes) und Freie Nervenendigungen
▶ affektiv-vegetative Verarbeitung, welche die sensible als Schmerzrezeptoren
Information emotional negativ einfärbt, Bedrohung sig-
nalisiert und auch motorische sowie vegetative Antwor- Nozizeptoren. Potenziell schädigende Reize aktivieren Nozi-
ten einschließt (Motivations- und Gefühlsaspekte des zeptoren, d. h. periphere Nervenendigungen sensibler Neu-
Schmerzes; affektive Komponente). ronen, deren Perikarya im Spinalganglion bzw. in den sen-
siblen Ganglien der Hirnnerven liegen (Abb. 2.1 und 2.4).
Entsprechend sollen im folgenden Kapitel zuerst periphere Hierbei handelt es sich um freie Nervenendigungen, die
Mechanismen der Schmerzrezeption beschrieben werden, einfachste Form sensibler Nerventerminale, die u. a. durch
im Anschluss daran das spinothalamische System und seine eine Verdickung und unvollständige gliale Umhüllung des
kortikalen Projektionen (S1, S2) als wichtigste anatomische terminalen Axons sowie einen charakteristischen Organel-
Korrelate der sensorisch-diskriminatorischen Aspekte des len- und Neurofilamentgehalt ausgezeichnet sind (Halata
Schmerzes und der Tractus spinoreticularis, der Tractus spi- 1993).
nomesencephalicus sowie die spinolimbischen Bahnen als Freie Nervenendigungen finden sich in Epidermis und
Korrelate der affektiv-vegetativen Komponente, wobei diese Dermis der Haut, in Gelenkkapseln, Sehnen und im Binde-
funktionelle Zuordnung nur approximativ möglich ist. gewebe von Skelettmuskulatur, Blut- und Lymphgefäßen.
Abschließend sollen Systeme beschrieben werden, die dazu Des Weiteren sind sie in der Wand zahlreicher Hohlorgane
dienen, v. a. in Stresssituationen die Schmerzempfindung zu wie Herz, Trachea, Bronchialbaum, Gastrointestinaltrakt
unterdrücken. und Ureter beschrieben (Willis u. Coggeshall 1991; Halata
1993).
2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion 11

Abb. 2.1 Nozizeptive Afferenzen des Rückenmarks: Schmerzreize aktivieren die Nozizeptoren. Die Erregung wird über afferente
myelinisierte Aδ- und unmyelinisierte C-Fasern, deren Perikaryen im Spinalganglion liegen, dem Hinterhorn des Rückenmarks zuge-
leitet. Hier enden die Afferenzen v. a. in den Rexed-Laminae I, II und IV–VI, zum Teil aber auch in tieferen Laminae. Das Spinalgan-
glion ist zur Darstellung der pseudounipolaren sensiblen Nervenzellen ausschnittsweise vergrößert.

Typen freier Nervenendigungen. In Abhängigkeit von der Segmentale Gliederung von


Faserklasse des afferenten Axons können 2 Typen freier Spinalnerv und Rückenmark
Nervenendigungen unterschieden werden:
▶ Der 1. Typ gehört zu Aδ-Fasern und dient neben der Nozizeptive Impulse aus Hals, Rumpf und Extremitäten
Nozizeption (Vermittlung des umschriebenen, gut loka- werden im peripheren Nerv über afferente Aδ- und C-
lisierbaren, scharfen, stechenden Schmerzes in der Haut, Fasern, deren Somata im Spinalganglion lokalisiert sind,
sog. 1. Schmerz) auch der Kälteempfindung und Mecha- zum Spinalnerv und weiter über dessen hintere Wurzel
norezeption. zum Rückenmark geleitet (Abb. 2.1). Die Hautareale, die von
▶ Beim 2. Typ handelt es sich um die Nervenendigungen einem Spinalnerv bzw. seiner Hinterwurzel innerviert wer-
von marklosen C-Fasern, die wegen ihrer terminalen den, bezeichnet man als Dermatome.
Aufzweigungen auch als „penicillate nerve endings“
bezeichnet werden (Cauna 1977). Stimulation dieser Wichtig! Nebeneinander liegende Dermatome überlappen
weitgehend polymodalen, d. h. durch unterschiedliche sich allerdings in weiten Bereichen, sodass die Verletzung nur
Reize erregbaren, sensiblen Nervenendigungen, die eines Spinalnervs oder einer Hinterwurzel lediglich diskrete
keine punktuelle Repräsentation in der Haut haben, ruft sensible Ausfälle zur Folge hat (Willis u. Coggeshall 1991).
einen dumpfen oder brennenden Schmerz (2. Schmerz) Dagegen führt eine Durchtrennung des distalen Teils periphe-
hervor (Ochoa u. Torebjörk 1989). Aktivierung von Nozi- rer Hautnerven zu einem vollständigen Verlust der Sensibilität
zeptoren in der Muskulatur, die ebenfalls Aδ- und C- in dem versorgten Hautareal.
Fasern zuzuordnen sind, bewirkt einen lang andauern-
den, ziehenden Schmerz (Willis u. Westlund 1997). Es gibt Hinweise dafür, dass Dermatome für die Schmerz-
empfindung schmaler sind als Berührungsdermatome und
Mediatoren. Nozizeptoren werden nicht nur durch starke sich daher weniger überlappen (Lorenz et al. 1996).
mechanische oder thermische Reize erregt (Cesare u.
McNaughton 1997), sondern auch durch zahlreiche Elektro-
lyte und chemische Mediatoren, v. a. solche, die bei Entzün- Synaptische Umschaltung
dung ausgeschüttet werden (D’Mello u. Dickenson 2008; der Nozizeption im Hinterhorn
Kap. 2.2). Noradrenerge sympathische Efferenzen verstär-
ken hierbei die Schmerzempfindung zum einen indirekt, Bei ihrem Eintritt ins Rückenmark geben die Axone feine
indem sie die Freisetzung dieser neuroaktiven Mediatoren Äste, Kollateralen, ab. Gemeinsam ziehen sie in der ober-
stimulieren, zum anderen direkt durch eine Wirkung auf flächlichen Randzone des Rückenmarks, dem Lissauer-
Nozizeptoren, die vermehrt adrenerge α1-Rezeptoren Trakt, einige Segmente auf- und abwärts (Abb. 2.1) und
exprimieren können (noradrenerge Hyperalgesie: Levine et enden im Hinterhorn (Cornu posterius, Columna posterior).
al. 1992). Hier erfolgt die erste synaptische Umschaltung (Fitzgerald
1984).
12 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Substantia grisea. Die graue Substanz des Hinterhorns ent- WDR-Neuronen finden sich in großer Zahl in den Laminae
hält die Somata sensibler Projektions- und Interneuronen IV–VI, vereinzelt auch in der Lamina I (Millan 1999). Die
(S. 13) und lässt sich nach Rexed (1952) in mehrere Laminae Tatsache, dass sie sowohl nozizeptive als auch mechanozep-
unterteilen (Abb. 2.1): tive Information aus der Peripherie erhalten, befähigt sie
▶ Die Lamina I, auch als Marginalzone bezeichnet, liegt am dazu, auch kleinere Intensitätsunterschiede zu registrieren.
weitesten außen und dorsal. Sie sind deshalb v. a. für die Vermittlung der sensorisch-dis-
▶ Die sich anschließenden Laminae II und III sind weit- kriminatorischen Aspekte des Schmerzes verantwortlich
gehend identisch mit der Substantia gelatinosa. und projizieren über das laterale System zum Thalamus
▶ Die Laminae IV und V enthalten die Neuronen des Nuc- (neospinothalamischer Trakt). NS-Neuronen vermitteln
leus proprius. dagegen eher die affektiv-vegetativen Schmerzkomponen-
▶ Nach ventral schließen sich die Laminae VI und VII an. ten (Price 2002).
2
Nozizeptive Fasern. Sie enden v. a. in den Laminae I und II, Wichtig! Durch eine Übererregbarkeit der WDR-Neuronen
Aδ-Fasern außerdem in den Laminae IV–VI sowie vereinzelt wird die Allodynie erklärt, bei der Schmerzen durch Reize her-
auch in tieferen Laminae und der nahe der Mittellinie gele- vorgerufen werden, die normalerweise nicht als schmerzhaft
genen Lamina X (Fitzgerald 1984). empfunden werden (Willis u. Westlund 1997).
Da die nozizeptive Information aus Haut und Eingeweiden
Neurotransmitter. Mehrere Neurotransmitter spielen bei der zum Teil auf die gleichen Hinterhornneuronen konvergiert,
synaptischen Übertragung eine wichtige Rolle. Aδ-Fasern können höhere Hirnzentren die Quelle der Schmerzerregung
sind hauptsächlich glutamaterg und erregen AMPA-Rezep- häufig nicht mehr eindeutig zuordnen (Willis u. Coggeshall
toren in der postsynaptischen Membran (Pleuvry u. Lau- 1991). Dadurch ist der sog. übertragene Schmerz zu erklären,
retti 1996; D’Mello u. Dickenson 2008); einzelne Aδ-Fasern bei dem Schmerzerregung aus den Eingeweiden Schmerz-
und C-Fasern benutzen als Überträgerstoff Peptide, v. a. Sub- empfindungen auch an anderen Orten hervorruft. Ein
stanz P, aber auch Neurokinin A, CGRP, vasoaktives intesti- bekanntes Beispiel hierfür ist der in den linken Arm ausstrah-
nales Polypeptid (VIP) und Somatostatin (Willis u. West- lende Schmerz beim Herzinfarkt.
lund 1997; Willis u. Coggeshall 1991; Basbaum 1999).
Unter pathologischen Bedingungen verändert sich der Neu- Axone der Projektionsneuronen. Sie leiten die nozizeptiven
rotransmittergehalt in den Axonterminalen in charakteris- Impulse über entsprechende Tractus zu verschiedenen
tischer Weise: bei experimentell erzeugter Arthritis neh- Gehirnregionen (Abb. 2.2):
men die Glutamatspeicher im Hinterhorn deutlich zu, ▶ zum Thalamus (Tractus spinothalamicus, zum Teil auch
während der Gehalt an Substanz P durch vermehrte Aus- über den Tractus spinocervicothalamicus und über den
schüttung zunächst abnimmt, später jedoch wieder postsynaptischen Hinterstrangweg),
ansteigt (Willis u. Westlund 1997). ▶ zur Formatio reticularis (Tractus spinoreticularis),
▶ zum limbischen System (Tractus spinoreticulothalami-
Wichtig! Die erhöhte Erregbarkeit nozizeptiver Hinterhorn- cus, direkte spinolimbische Bahnen),
neuronen bei chronischer Entzündung (zentrale Sensibilisie- ▶ zum Mesenzephalon (Tractus spinomesencephalicus,
rung, sekundäre Hyperalgesie) beruht allerdings nicht nur auf Tractus spinoparabrachialis).
diesen präsynaptischen Veränderungen, sondern auch auf
einer Aktivierung von glutamatergen NMDA-Rezeptoren, die Seitenstrang. Mit Ausnahme des Tractus spinocervicothala-
zu einer lang dauernden Übererregbarkeit der postsynapti- micus und des Tractus spinoparabrachialis, die im dorsalen
schen Membran führt (Pleuvry u. Lauretti 1996; Basbaum Teil des Seitenstrangs verlaufen, sowie der zum Teil auch
1999; Millan 1999; D’Mello u. Dickenson 2008). über den Hinterstrang ziehenden Eingeweidesensibilität
verlaufen diese nozizeptiven Tractus gemeinsam im antero-
lateralen Anteil des Seitenstrangs (Abb. 2.2).

Weiterleitung und Modulation Hinterstrang. Dagegen werden die epikritische Sensibilität,


nozizeptiver Impulse im Hinterhorn d. h. der Tastsinn mit diskriminatorischem Charakter, der
Druck-, Berührungs- und Vibrationsempfindung umfasst,
Die zentralnervöse Verarbeitung der Schmerzinformation sowie die Propriozeption (Stellungs- und Bewegungssinn)
beginnt im Hinterhorn des Rückenmarks. Hier liegen nicht nicht im Hinterhorn umgeschaltet, sondern verlaufen ipsi-
nur die Projektionsneuronen (Abb. 2.2), die für die Weiterlei- lateral im Hinterstrang des Rückenmarks (Fasciculus graci-
tung nozizeptiver Impulse ins Gehirn verantwortlich sind, lis und Fasciculus cuneatus; Abb. 2.1) bis zu den entspre-
sondern auch Interneuronen, die in Reflexkreise wie den chenden Kernen in der Medulla oblongata (Nucleus gracilis
Flexorreflex eingeschaltet sind, oder solche, die die Schmerz- und Nucleus cuneatus). Hier befindet sich die erste synapti-
weiterleitung fördernd oder hemmend beeinflussen (Abb. 2.7). sche Umschaltung. Nach Kreuzung zur Gegenseite ziehen
die Fasern über den Lemniscus medialis zum Thalamus
NS- und WDR-Neuronen. Das Hinterhorn enthält 2 Klassen (lemniskales System).
von Projektionsneuronen:
▶ Die eine wird ausschließlich von Schmerzfasern (Aδ und
C) erregt, findet sich v. a. in der Lamina I und wird als
nozizeptor-spezifisch (NS) bezeichnet.
▶ Die andere Klasse von Neuronen, „wide dynamic range“
(WDR) genannt, erhält Impulse nicht nur von Aδ- und C-
Fasern, sondern darüber hinaus auch von niedrigschwel-
ligen Mechanorezeptoren, wird also durch ein breites
Spektrum von Reizen erregt (Wallace 1992).
2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion 13

Abb. 2.2 Aufsteigende Schmerzbahnen des anterolateralen


Systems: Über den neospinothalamischen Trakt (rot) wird die
nozizeptive Information dem Nucleus ventralis posterolateralis
(VPL) des Thalamus und nach synaptischer Umschaltung dem
primären und sekundären somatosensorischen Kortex S1 und
S2 zugeleitet. Der paläospinothalamische Trakt (schwarz)
endet in der intralaminären und der medialen Kerngruppe des
Thalamus, die in zahlreiche, weit voneinander entfernte Hirn-
regionen projizieren. Der spinomesenzephale Trakt (gestrichelt)
zieht v. a. zum zentralen Höhlengrau, zum Nucleus cuneiformis
und zum Nucleus praetectalis anterior des Mittelhirns. Der spi-
noretikuläre Trakt (gepunktet) endet in der Formatio reticularis, 2
für die stellvertretend der Nucleus raphe magnus und der Nuc-
leus gigantocellularis dargestellt sind. Über retikulothalamische
Fasern (gepunktet) erreichen Schmerzimpulse den medialen
Thalamus, den Hypothalamus und limbische Hirnregionen wie
das Corpus amygdaloideum.

Beeinflussung der Schmerzleitung


auf Rückenmarkebene
Die Lamina II (Substantia gelatinosa) enthält im Unter-
schied zur Lamina I hauptsächlich Interneuronen, die
Schmerzimpulse entweder hemmen oder verstärken kön-
nen (Gauriau u. Bernard 2002; Todd u. Koerber 2005). Ihre
Axone bilden exzitatorische, v. a. aber inhibitorische Synap-
sen mit den Projektionsneuronen im Hinterhorn (Abb. 2.7).
Inhibitorisch wirkende Neurotransmitter sind hier v. a.
Gammaamino-Buttersäure (GABA), Glyzin und das Opioid
Enkephalin (Willis u. Westlund 1997).

Gate-Control-Hypothese. Auf der Existenz inhibitorischer


Interneuronen in der Substantia gelatinosa des Hinter-
horns, welche die Schmerzempfindung modulieren, fußt
ganz wesentlich die sog. Gate-Control-Hypothese von Mel-
zack und Wall (1965): Aufgrund der Beobachtung, dass die
Stimulierung dicker, myelinisierter, sensibler Axone die
Antwort von Hinterhorn-Projektionsneuronen auf nozizep-
tive Afferenzen vermindert, stellten sie die strenge Tren-
nung zwischen nozizeptiver und epikritischer Sensibilität
infrage. Sie postulierten, dass dünne C-Fasern die spinotha-
lamischen Projektionsneuronen im Hinterhorn aktivieren,
inhibitorische Interneuronen in der Substantia gelatinosa
jedoch hemmen und so das Tor für die Schmerzweiterlei-
tung offenhalten.
Dicke Aα- und Aβ-Fasern von Mechanorezeptoren aus
Haut und Bewegungsapparat sollen dagegen diese inhibito-
rischen Interneuronen aktivieren. Sie hemmen dadurch
die Schmerzleitung im Hinterhorn und schließen so das
Tor zur Schmerzempfindung. Schmerz wird damit nicht
mehr allein als eine Erregung nozizeptiver Afferenzen auf-
gefasst, sondern vielmehr als Überwiegen nozizeptiver
über mechanorezeptive Impulse.
Obwohl sich einzelne Annahmen dieser Theorie experi-
mentell nicht bestätigen ließen, liefert sie eine Erklärung
für viele Beobachtungen aus der Praxis, wie zum Beispiel
die bekannte Erfahrung, dass Reiben einer verletzten Kör-
perstelle eine schmerzreduzierende Wirkung hat.
14 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Wichtig! Die transkutane Nervenstimulation macht sich die- len Kortex. Andere Kerne beeinflussen das Bewegungsver-
ses Phänomen für die klinische Schmerztherapie zunutze: halten, indem sie motorische Informationen aus dem Klein-
elektrische Impulse werden durch die Haut hindurch appli- hirn und den Basalkernen auf die motorischen Rindenareale
ziert und erregen v. a. großkalibrige Afferenzen peripherer im Frontallappen übertragen. Darüber hinaus ist der Thala-
Nerven (Lee et al. 1985). mus an autonomen Reaktionen beteiligt und ermöglicht
Es besteht somit kein Zweifel, dass die Projektionsneuronen bewusstes Erleben (Kandel et al. 1991).
im Hinterhorn unter inhibitorischer Kontrolle stehen; die Art
der interneuronalen Verschaltung ist allerdings noch nicht Kerne des Thalamus. Der Thalamus hat die Form eines Eis
ausreichend bekannt. Dieses inhibitorische System wird zu- und wird durch 2 Marklamellen untergliedert (Abb. 2.3).
sätzlich durch absteigende Bahnen aus dem Gehirn beein- Nach lateral grenzt die schalenförmige Lamina medullaris
externa den Nucleus reticularis thalami ab. Im Inneren des
2 flusst (S. 21).
Thalamus liegt die y-förmige Lamina medullaris interna,
die eine intralaminäre Kerngruppe umschließt und eine
anteriore, eine mediale und eine laterale Kerngruppe von-
Thalamuskerngebiete einander trennt (Jones 1985). Die laterale Kerngruppe wie-
und ihre Funktion derum besteht aus dem posterior gelegenen Pulvinar, in
dessen Tiefe der posteriore Komplex (PO) lokalisiert ist, den
Aufgaben und Lage des Thalamus. Der Thalamus ist der dorsalen, auch als Nuclei laterales bezeichneten Kernen,
größte dienzephale Kernkomplex; nach medial grenzt er an und 6 ventralen Kernen: Nucleus ventralis anterior, Nucleus
den III. Ventrikel, lateral wird er von der Capsula interna ventralis lateralis, Nucleus ventralis intermedius und 3 Nuc-
umgeben. Als wichtigste synaptische Umschaltstation für lei ventrales posteriores.
Informationen, die den zerebralen Kortex erreichen, spielt Diese Nuclei ventrales posteriores, ihrer Lage nach als
der Thalamus eine zentrale Rolle bei der Wahrnehmung Nucleus ventralis posterolateralis (VPL), Nucleus ventralis
und bei der Kontrolle der Motorik. Er besteht aus mehreren posteromedialis (VPM) und Nucleus ventralis posterior
definierten Kerngebieten. Ein Teil dieser Nuclei erhält sen- inferior (VPI) bezeichnet, werden von einigen Autoren auch
sible und sensorische Afferenzen, die Sinnesmodalitäten zum ventrobasalen Komplex zusammengefasst. Diese No-
wie Schmerz, Berührung, Hören und Sehen beinhalten, und menklatur wird dadurch verständlich, dass die Lage-
projiziert zu den primär sensorischen Arealen des zerebra- bezeichnungen ventral und anterior für das Gehirn nicht

Abb. 2.3 Lage des Thalamus


(oben) und Gliederung in seine
Kerne (unten): Durch die Lamina
medullaris externa wird der scha-
lenförmige Nucleus reticularis
abgegrenzt; die y-förmige Lamina
medullaris interna umschließt die
intralaminäre Kerngruppe und
trennt eine anteriore, eine mediale
und eine laterale Kerngruppe
voneinander ab. Die laterale Kern-
gruppe lässt sich wiederum in den
posterior gelegenen Pulvinar, eine
dorsale und eine ventrale Kern-
gruppe untergliedern. Innerhalb
der ventralen Kerngruppe lassen
sich der Nucleus ventralis anterior
(VA), der Nucleus ventralis lateralis
(VL), der Nucleus ventralis inter-
medius (VI), der Nucleus ventralis
posterolateralis (VPL), der Nucleus
ventralis posteromedialis (VPM)
und der Nucleus ventralis posteror
inferior (VPI) unterscheiden.
2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion 15

synonym sind, ebensowenig wie dorsal und posterior. Viel- zerebralen Kortex gelangen (selektive Aufmerksamkeit).
mehr bezeichnet „anterior“ eine frontale und „posterior“ Diese im Sinne eines „Tors zum Bewusstsein“ modifizie-
eine okzipitale Lage, während man unter „ventral“ die schä- rende Aufgabe wird durch den Nucleus reticularis thalami
delbasisnahe und unter „dorsal“ die schädelbasisferne Seite wahrgenommen, der mit inhibitorischen GABAergen Axo-
versteht. Einige Autoren unterscheiden im medialen Be- nen in den gesamten Thalamus projiziert und daher auch
reich der ventralen Kerngruppe außerdem noch den Nuc- im VPL und VPM die Erregungsübertragung hemmt. So
leus ventromedialis (Treede et al. 1999). erklärt sich, dass nur ein Teil der nozizeptiven Information
Eine Gegenüberstellung der teilweise im deutschen Sprach- bewusst wird (Vahle-Hinz u. Bromm 1996).
raum ebenfalls benutzten Hassler’schen Nomenklatur, nach
der z. B. der VPL als Nucleus ventrocaudalis externus be- Wichtig! Der Thalamus hat somit 2 wesentliche Bedeutun-
zeichnet wird, findet sich bei Ohye (1990). gen bei der Schmerzverarbeitung: 2
▶ Einerseits ist er über den paläospinothalamischen Trakt an
der unspezifischen Weckreaktion beteiligt und vermittelt
Tractus spinothalamicus Motivations- und Gefühlsaspekte des Schmerzes.
▶ Andererseits führt er über den neospinothalamischen Trakt
Wichtig! Die bedeutendste aufsteigende Schmerzbahn ist zu bewusster, diskriminatorischer Schmerzwahrnehmung,
der Tractus spinothalamicus. Er beginnt im Hinterhorn mit die aufgrund des inhibitorischen Filters des Nucleus reticu-
den NS- und WDR-Neuronen in den Laminae I und IV–VI, laris mehr oder weniger stark zu Bewusstsein kommt.
zum Teil aber auch in tieferen Laminae (Willis u. Westlund
1997). Seine Axone kreuzen auf gleicher Höhe in der Com-
missura alba zur Gegenseite, steigen in der weißen Substanz
der anterolateralen Anteile des Seitenstrangs auf (antero- Tractus spinocervicothalamicus und
laterales System), ziehen durch die Medulla oblongata, die postsynaptischer Hinterstrangweg
Brücke und das Mesenzephalon und enden im Thalamus
(Abb. 2.2). Obwohl der im anterolateralen Bereich des Rückenmarks
verlaufende Tractus spinothalamicus die Hauptrolle bei der
Terminationsgebiete des Tractus spinothalamicus sind 2 Übertragung nozizeptiver Reize zum Thalamus spielt, schei-
funktionell unterschiedliche Gruppen thalamischer Kern- nen weitere zum Thalamus aufsteigende Schmerzbahnen
gebiete: von Bedeutung zu sein, denn Schmerzen können auch nach
▶ Ein Teil, v. a. Axone von NS-Neuronen, endet in den int- Chordotomie (Durchtrennung des anterolateralen Systems)
ralaminären Kernen und der medialen Kerngruppe (Wil- persistieren (Willis 1984). Im dorsalen Rückenmarkquad-
lis 1984). Nach synaptischer Umschaltung projizieren ranten verlaufende Bahnen, die in diesem Zusammenhang
diese Kerne in zahlreiche Hirnregionen wie die Basal- in Betracht kommen, sind der Tractus spinocervicothalami-
ganglien und ausgedehnte, weit voneinander entfernte cus und der postsynaptische Hinterstrangweg.
Rindenareale. In der Evolution tritt diese Bahn früher
auf und wird daher auch als paläospinothalamisch Tractus spinocervicothalamicus. Er beginnt v. a. in den
bezeichnet (Abb. 2.2). Sie ist wahrscheinlich Teil eines Laminae III–V (Brown et al. 1980) und steigt im dorsalen
unspezifischen Systems zur Erhöhung der Vigilanz im Teil des Seitenstrangs zum Nucleus cervicalis lateralis auf,
Sinne einer wachmachenden Wirkung und führt zu einer kleinen Neuronenansammlung lateral des Hinter-
einer diffusen Schmerzempfindung mit stark affektiver horns, die sich vom Rückenmarksegment C4 nach kranial
Komponente (Vahle-Hinz et al. 1995; Willis u. Westlund bis in die Medulla oblongata erstreckt. Axone des Nucleus
1997). cervicalis lateralis kreuzen zur Gegenseite (Willis 1984;
▶ Phylogenetisch jünger ist der neospinothalamische Trakt Willis u. Coggeshall 1991) und ziehen im Lemniscus media-
(Abb. 2.2), der bei Primaten am weitesten entwickelt ist. lis zum kontralateralen VPL sowie zum posterioren Kom-
Er beinhaltet v. a. (zu ca. 80 %) Axone von WDR-Neuro- plex, geben aber auch Kollateralen zum Mittelhirn ab (Wil-
nen aus den Laminae I und V des Hinterhorns (Willis lis u. Westlund 1997). Obwohl die Neuronen dieses Traktes
1984; Price 2002), die in den Nucleus ventralis postero- v. a. durch taktile Stimuli erregt werden, reagieren einzelne
lateralis (VPL), den Nucleus ventralis posterior inferior auch auf Schmerzreize, sodass nozizeptive Stimuli mögli-
(VPI) und den posterioren Komplex (PO) projizieren cherweise auch über diese Bahn den lateralen Thalamus
(Apkarian u. Shi 1994). Die in ihm verlaufenden nozizep- erreichen (Willis u. Westlund 1997).
tiven Afferenzen aus der Haut sind somatotop (d. h. die
relative Lage in der Körperperipherie widerspiegelnd) Postsynaptischer Hinterstrangweg. Auch wenn weiterhin
organisiert, diejenigen aus den Eingeweiden dagegen gültig ist, dass der Hinterstrang v. a. Bahnen der epikriti-
nicht; die rezeptiven Felder sind in ihrer Größe um- schen und propriozeptiven Sensibilität enthält, deuten neu-
schrieben. Dieser neospinothalamische Trakt vermittelt ere Befunde auf eine zusätzliche Bedeutung des Hinter-
sensorisch-diskriminatorische Aspekte des Schmerzes, strangs für die Vermittlung von Eingeweideschmerz hin
d. h. Informationen über die exakte Lokalisation und Art (Hirshberg et al. 1996). Schon früh konnte gezeigt werden,
des Schmerzreizes. Er endet nach synaptischer Umschal- dass mechanische Reizung des Hinterstrangs zu heftigen
tung im VPL direkt im primären und sekundären soma- Schmerzen in der Sakralregion und im Dammbereich führt
tosensorischen Kortex S1 und S2, die in weitere kortikale (Förster u. Gagel 1932). Andererseits ruft schmerzhafte
Areale projizieren (S. 16); S2 erhält außerdem Fasern Uterus- und Vaginaldehnung eine Erregung des medialen
aus dem VPI (Treede et al. 1999). Hinterstrangskerns (Nucleus gracilis) hervor (Berkley u.
Hubscher 1995). Der postsynaptische Hinterstrangweg ent-
Informationsauswahl. Der Thalamus dient nicht der bloßen springt v. a. in Lamina-X-Neuronen in der Umgebung des
Umschaltung und Weiterleitung sensorischer Information, Zentralkanals, ist somatotop organisiert, steigt ipsilateral
sondern er selektiert auch die Informationen, die zum nahe der Mittellinie bis zum Nucleus gracilis auf, kreuzt
16 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

nach synaptischer Umschaltung zur Gegenseite und proji- projiziert zu den somatosensorischen Kortexarealen S1 und
ziert über den Lemniscus medialis zum kontralateralen VPL S2 und ist für die diskriminatorischen Aspekte des Schmer-
des Thalamus (Willis u. Westlund 1997), wobei auch kom- zes im Kopfbereich verantwortlich.
plexere Verschaltungen mit weiteren Kerngebieten, z. B.
dem Nucleus tractus solitarii, diskutiert werden (Berkley u. Nn. facialis, glossopharyngeus und vagus. In analoger Weise
Hubscher 1995). werden Schmerzimpulse aus Teilen der Ohrmuschel über
den N. facialis, aus der Paukenhöhle, den Gaumenbögen,
Wichtig! Die Bedeutung dieser im medialen Hinterstrang Tonsillen, dem Epi- und Mesopharynx und Teilen der Zun-
des Rückenmarks verlaufenden Bahn für die Weiterleitung genwurzel über den N. glossopharyngeus und aus dem äuße-
von viszeralem Schmerz aus der Beckenregion wird durch die ren Gehörgang, dem Hypopharynx, Larynx, dem oberen
Wirksamkeit einer dorsalen Mittellinien-Myelotomie belegt, Ösophagus und den hintersten Teilen der Zunge, aber auch
2 die erfolgreich bei ansonsten therapierefraktären Karzinom- zum Teil aus Eingeweiden, über den N. vagus zum Nucleus
schmerzen im Beckenbereich eingesetzt wird (Hirshberg et spinalis n. trigemini, v. a. aber zum Nucleus tractus solitarii
al. 1996). und von dort zum Thalamus geleitet (Fitzgerald 1984).

Nozizeptiv bedeutende Areale


Hirnnerven als Schmerzafferenzen des zerebralen Kortex
aus der Kopfregion
Kortex S1. Der primäre somatosensorische Kortex S1
Nozizeption im Kopfbereich wird nicht über das Rücken- (Abb. 2.5a), der direkte thalamokortikale Afferenzen erhält
mark, sondern über 4 Hirnnerven vermittelt: und sensorisch-diskriminatorische Aspekte des Schmerzes
▶ N. trigeminus (V), vermittelt, umfasst den Gyrus postcentralis und die Tiefe
▶ N. facialis (VII), des Sulcus centralis (Kaas 1990). Die S1-Region besteht aus
▶ N. glossopharyngeus (IX), 4 länglichen, parallel zum Sulcus centralis angeordneten,
▶ N. vagus (X). zytoarchitektonischen Feldern (Brodmann-Areae 1, 2, 3a,
3b; Abb. 2.5b); auf jedem dieser Rindenareale ist die Kör-
N. trigeminus. Der N. trigeminus (Abb. 2.4) leitet die Sen- peroberfläche vollständig repräsentiert (Nieuwenhuys et
sibilität aus Gesichtshaut, Augapfel, Nasennebenhöhlen, al. 1991), wobei v. a. die Areae 1 und 3a bei der Nozizeption
Nasen-, Mund- und vorderer Zungenschleimhaut, Zähnen von Bedeutung sind (Treede et al. 1999).
sowie Zahnfleisch zum Gehirn. Die Somata der pseudouni-
polaren Nervenzellen liegen im Ganglion trigeminale Gas- Kortex S2. Positronenemissionstomografie (PET), funktio-
seri, der zentrale Fortsatz projiziert zu den Hirnnervenker- nelle Magnetresonanzuntersuchungen (fMRI), Magnetenze-
nen des N. trigeminus. phalografie und Elektroenzephalografie beim Menschen
Für die Nozizeption ist der Nucleus spinalis n. trigemini (Craig et al. 1996; Apkarian et al. 2005; Tracey 2008) haben
von Bedeutung, der dem Hinterhorn des Rückenmarks bei gezeigt, dass an der Schmerzwahrnehmung außerdem ent-
der spinalen Nozizeption entspricht. Er erstreckt sich als scheidend der sekundäre somatosensorische Kortex S2, die
langes, schlankes Kerngebiet vom zervikalen Rückenmark vordere Inselregion und der präfrontale Kortex beteiligt
über die Medulla oblongata bis in die untere Brücke und sind, aber auch die vorderen Anteile des Gyrus cinguli, der
lässt sich in 3 funktionell unterschiedliche Abschnitte (Pars dem limbischen System zugerechnet wird (Abb. 2.6). Die
= Nucleus caudalis, interpolaris und oralis) untergliedern S2-Region ist lateral, etwas posterior von S1 am Oberrand
(Fitzgerald 1984; Kandel et al. 1991). des Sulcus lateralis (Sylvii) im Operculum parietale lokali-
Der am weitesten kaudal gelegene Nucleus caudalis steht siert (Abb. 2.5a) und erhält ihren Input aus der S1-Region,
mit dem Hinterhorn des Rückenmarks in Verbindung und aber auch direkt aus dem Thalamus. Man nimmt an, dass
ähnelt ihm im Aufbau. Er besteht aus einer Marginalzone, die S2-Region nozizeptive Impulse mit anderen sensori-
einer darunter gelegenen Substantia gelatinosa und einem schen (z. B. visuellen, akustischen) Informationen integriert,
Subnucleus magnocellularis, der dem Nucleus proprius ent- diese Information in einen Gesamtzusammenhang stellt
spricht. Er ist somatotop gegliedert und vermittelt die Nozi- und so das Ausmaß der Bedrohung für den Gesamtorganis-
zeption im Gesichtsbereich. Die Region in der Umgebung mus abschätzt (Price 2002).
des Mundes ist im Nucleus caudalis am weitesten medial
repräsentiert (Abb. 2.4, Region C), Fasern aus dem N. oph- Inselregion. Die S2-Region projiziert in den vorderen Be-
thalmicus (V1) projizieren in seine ventralen Anteile reich der Inselregion (Abb. 2.5a), die u. a. eine weitere
(Abb. 2.4, Ausschnitt; Fitzgerald 1984). Kranial des Nucleus Verbindung zum limbischen System herstellt, v. a. zur
caudalis liegt der Nucleus interpolaris, der aus kleinen, ver- Amygdala (Augustine 1996), und ist hierüber auch an Lern-
streut liegenden Neuronen aufgebaut ist und eine wichtige prozessen beteiligt. Nozizeptive Information erreicht die
Rolle bei der Schmerzverarbeitung aus den Zähnen spielt Insel auch über direkte thalamokortikale Projektionen,
(Fitzgerald 1984). Am weitesten rostral gelegen ist der Nuc- wahrscheinlich aus dem hinteren Teil (VMpo) des Nucleus
leus oralis. ventromedialis (Treede et al. 1999). fMRI Untersuchungen
Nach Umschaltung im Nucleus spinalis kreuzen die sprechen dafür, dass die vordere Insel durch Schmerzreize
Axone auf unterschiedlicher Höhe der Medulla oblongata aktiviert wird, während die hintere Insel taktile Reize ver-
zur Gegenseite (Broton u. Rosenfeld 1982), verbinden sich arbeitet (Davis et al. 1998).
als Tractus trigeminothalamicus lateralis mit den Fasern
des Tractus spinothalamicus und enden im Nucleus ventra-
lis posteromedialis (VPM), dem VPI und PO sowie in den
intralaminären Kernen des Thalamus (Nieuwenhuys et al.
1991). Wie der VPL ist auch der VPM somatotop gegliedert,
2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion 17

Abb. 2.4 Nozizeption aus dem Versorgungsgebiet des N. trigeminus (V). Die 3 Trigeminusäste, N. ophthalmicus (V1), N. maxillaris
(V2) und N. mandibularis (V3), sind im Nucleus spinalis n. trigemini somatotop von ventral nach dorsal repräsentiert, wobei die
periorale Region (C) in die medialen Anteile und die weiter okzipital gelegenen Regionen (A) in weitere laterale Anteile des Nucleus
spinalis projizieren. Nach Kreuzung ziehen die Axone aus dem Nucleus spinalis über den Tractus trigeminothalamicus (rot) zu dem
Nucleus ventralis posteromedialis (VPM) und den intralaminären Kernen des Thalamus. Der VPM projiziert in die primäre und
sekundäre somatosensorische Rinde S1 und S2.

Wichtig! Unterbrechung dieser Verbindungen, z. B. bei Ver- Gyrus cinguli. Der vordere Gyrus cinguli (Abb. 2.6) spielt eine
letzung der Inselregion, führt zu einem Ausfall motorischer wichtige Rolle bei Aufmerksamkeit und Motivation (Price
und emotionaler Antworten auf Schmerzreize bei erhaltenem 2002; Colla et al. 2008). Ihm wird die Aufgabe zugeschrie-
Schmerzgefühl (Schmerz-Asymbolie: Berthier et al. 1988). Die ben, die Schmerzinformation zu bewerten (Apkarian et al.
Patienten sind sich dieses Defizits nicht bewusst, zum Teil 2005) und emotional zu erinnern (Vogt 2005). Durch seine
lachen sie sogar über schmerzhafte Reize. Projektionen in den präfrontalen Kortex stellt er ein ent-
scheidendes Bindeglied zwischen den somatosensorischen
Aspekten des Schmerzes und schmerzbedingtem Verhalten
dar. Während sein vorderer, in der Umgebung des Genu
18 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Neuronen der Formatio reticularis sind durch mehrere


gemeinsame Eigenschaften charakterisiert. Sie liegen in
unscharf begrenzten Nervenzellgruppen, die häufig durch
einen bestimmten Neurotransmitter charakterisiert sind.
Als Beispiele sind der im rostralen Pons gelegene Locus coe-
ruleus (Abb. 2.7) als größter noradrenerger Kern und die
Raphekerne (Abb. 2.2 u. 2.7) zu nennen, Ansammlungen
serotoninerger Zellen in der Mittellinie der Medulla oblon-
gata und des kaudalen Pons. Ihre Axone steigen im Hirn-
stamm sowohl auf als auch ab und projizieren so in zahlrei-
che weit voneinander entfernt liegende Hirnregionen und
2 Kerngebiete wie Rückenmark, Zerebellum, Thalamus, Hypo-
thalamus und zerebralen Kortex.
Ursprünglich wurde angenommen, dass es sich bei der
Formatio reticularis nur um ein diffuses, aktivierendes Sys-
tem handelt, das den Wachzustand aufrechterhält. Diese
Charakterisierung beruhte auf Untersuchungen von
Moruzzi und Magoun (1949), die zeigen konnten, dass eine
Stimulation der Formatio reticularis bei tief narkotisierten
Tieren zu einer Veränderung der elektrischen Hirnaktivität
führt und das EEG vom Schlaf- zum Wachmuster verändert.
Spätere Untersuchungen haben jedoch ergeben, dass die
Formatio reticularis darüber hinaus 3 weitere wichtige
Funktionen hat:
▶ Neben einer Beteiligung am Zustandekommen des
Wachzustands und an der Steuerung der Aufmerksam-
keit beeinflusst sie über retikulospinale Bahnen den
Muskeltonus und Streckreflexe.
Abb. 2.5a u. b Großhirn. ▶ Außerdem kontrolliert sie Atmung und Herzfunktion
a Lateralansicht. Zur Verdeutlichung der Lage der somato-
durch Axone zu den spinalen Motoneuronen für die in-
sensorischen Rindenregionen S1 und S2 sowie der Inselrinde
und exspiratorische Atemmuskulatur. Sie sendet Fasern
sind Teile des die Insel bedeckenden frontalen und parietalen
Operculums entfernt. zu den präganglionären Vagus- und Sympathikus-Neu-
b Vergrößerter Ausschnitt aus S1, der aus den Brodmann- ronen in Medulla oblongata und Rückenmark, die den
Areae 1, 2, 3a und 3b besteht. Puls und den Blutdruck beeinflussen (Kandel et al.
1991). Sie erfüllt insgesamt eine integrative Funktion für
Motorik und Vegetativum.
corporis callosi gelegener Anteil v. a. vegetative und affek- ▶ Eine weitere Aufgabe der Formatio reticularis ist die
tive Schmerzaspekte vermittelt und ins limbische System Aktivierung endogener schmerzhemmender Systeme
sowie in autonome Zentren des Hirnstamms projiziert, (S. 21).
spielt sein hinterer Anteil, auch als mittlerer Gyrus cinguli
bezeichnet, hauptsächlich eine Rolle bei kognitiver Ver- Tractus spinoreticularis. Er wird durch Axone nozizeptiver
arbeitung nozizeptiver Impulse (Vogt 2005). Neuronen der Laminae I, v. a. aber der Laminae VII sowie
VIII des Hinterhorns gebildet (Abb. 2.2; Willis u. Coggeshall
Präfrontaler Kortex. Der präfrontale Kortex umfasst diejeni- 1991) und steigt gemeinsam mit dem Tractus spinothala-
gen Anteile des Stirnlappens (Lobus frontalis), die vor micus im anterolateralen System des Seitenstrangs auf.
(anterior) der prämotorischen Rinde (Brodmann Area 6) Seine Fasern kreuzen jedoch nur zum Teil zur Gegenseite,
liegen, d. h. den größten Teil des Frontallappens. Er ist zum Teil verlaufen sie auch ungekreuzt. Sie sind nicht
zuständig für die Planung und Ausführung von Bewegun- somatotop organisiert (Willis u. Westlund 1997). In der For-
gen, für das Arbeitsgedächtnis und Erwartungshaltungen. matio reticularis enden sie an mehreren Kerngruppen, u. a.
Man geht davon aus, dass Schmerzreize hier kognitiv einge- am Locus coeruleus, verschiedenen Raphekernen und dem
ordnet und bewertet werden, mögliche Auswirkungen auf Nucleus gigantocellularis (Abb. 2.2), einem Kerngebiet, das
die Zukunft abgewogen werden und als Antwort hierauf an der Steuerung des sympathischen Nervensystems be-
Handlungsstrategien entworfen werden (Price 2002). teiligt ist, eine Rolle beim REM-Schlaf spielt (Willis 1984;
Willis u. Westlund 1997) und mit der Weckwirkung von
Schmerzreizen in Zusammenhang gebracht wird (Willis u.
Tractus spinoreticularis Coggeshall 1991).
Die Erregung des Locus coeruleus durch Schmerzreize
Formatio reticularis. Die Formatio reticularis umfasst ein über den Tractus spinoreticularis, die zu einer Noradrena-
ausgedehntes System von Neuronen und Nervenfasern, das linfreisetzung in weiten Teilen des Gehirns führt, hat wahr-
sich von der Medulla oblongata bis ins Dienzephalon scheinlich die funktionelle Bedeutung, die Aufmerksamkeit
erstreckt und zwischen den großen Kerngebieten und zu schärfen sowie das sympathische Nervensystem zu sti-
Fasertrakten liegt. Es stellt die kraniale Fortsetzung des mulieren und dadurch das Individuum in die Lage zu ver-
Interneuronennetzes des Rückenmarks dar, ist jedoch weit- setzen, schnell und effektiv auf bedrohliche Reize zu reagie-
aus komplexer aufgebaut. Der Name „Formatio reticularis“ ren (Chapman 1996).
leitet sich von der netzartigen Anordnung gebündelter
Dendriten in diesem System ab (Nieuwenhuys et al. 1991).
2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion 19

Abb. 2.6 Medianansicht des Großhirns zur Darstellung des limbischen Systems.

Wichtig! Die Bedeutung des Tractus spinoreticularis ist Einheit handelt, sondern dass man vielmehr einzelnen
somit v. a. in einer Beeinflussung des Vigilanzniveaus und Kerngebieten oder Kerngruppen definierte Aufgaben zu-
vegetativer Funktionen durch Schmerzreize zu sehen. ordnen kann.

Corpus amygdaloideum. Man geht davon aus, dass das Cor-


pus amygdaloideum (Amygdala, Mandelkern), das im Tem-
Beeinflussung des limbischen Systems porallappen rostral vom Unterhorn des Seitenventrikels
durch nozizeptive Impulse gelegen ist (Abb. 2.6), emotionales Lernen ermöglicht,
sodass bestimmten Ereignissen eine affektive Bedeutung
Lage. Das limbische System besteht aus einer Reihe phylo- zugeordnet wird (Fanselow u. LeDoux 1999). Es spielt eine
genetisch älterer Rindenareale, Kerngebiete und Faser- entscheidende Rolle beim Erlernen von Angstreaktionen
trakte, die strukturell und funktionell eng miteinander ver- (Chapman 1996) und bei angstbedingter Schmerzunterdrü-
knüpft sind (Abb. 2.6). Es liegt am medialen Rand (lat.: ckung. Reizung der Amygdala führt bei Versuchstieren zu
limbus) des Telenzephalons und umfasst neben Amygdala ängstlichem Verhalten: Sie unterbrechen ihre Tätigkeit,
und Nucleus accumbens v. a. Hippocampus, Fornix, Corpora erstarren, werden schreckhaft und Puls sowie Blutdruck
mamillaria, Tractus mamillothalamicus, vordere Thalamus- steigen an (Davis 1992). Dagegen werden Tiere nach Läsion
kerne, Gyrus cinguli und Gyrus parahippocampalis, die mit- der Amygdala zahm und weniger furchtsam. Durch seine
einander zu einem kreisförmig verschalteten Neuronensys- komplexen Verbindungen sowohl mit sensorischen als
tem verbunden sind (Papez-Kreis). auch mit motorischen Hirnregionen ermöglicht das Corpus
amygdaloideum, dass Tiere in operanten Konditionierungs-
Aufgaben. Das limbische System steht in enger Beziehung experimenten lernen, auf bedrohliche Impulse, wie z. B. an
zum olfaktorischen System (Abb. 2.6), erfüllt wichtige Funk- Schmerz gekoppelte Reize, mit Angst zu reagieren (Davis
tionen bei der Aufrechterhaltung der Homöostase und 1992).
steuert triebbedingtes Verhalten, indem es ein Bindeglied
zwischen zerebralem Kortex und Hypothalamus darstellt. Nucleus accumbens. Er ist am rostrobasalen Pol des Corpus
Es koordiniert vegetative Reaktionen mit Emotionen und striatum in der Nähe der Septumkerne (Abb. 2.6) lokalisiert
Motivationen, beeinflusst die Hormonausschüttung und und hat eine wichtige Bedeutung für die positive Verstär-
initiiert Ess- und Trinkverhalten. Weiterhin spielt es eine kung, v. a. bei operanter Konditionierung (Gratton 1996).
wichtige Rolle für Kampf-, Fortpflanzungs- und Sexualver- Vermehrte Dopaminausschüttung im Nucleus accumbens
halten (Nieuwenhuys et al. 1991). Außerdem wird der wird als angenehm bis euphorisierend empfunden. Tiere
Amygdala und dem Hippocampus eine grundlegende oder Menschen, welche die Möglichkeit haben, dieses posi-
Bedeutung für Lernprozesse und Gedächtnisbildung zuge- tive Verstärkungssystem durch Elektroden selbst zu reizen,
messen. In jüngster Zeit hat sich gezeigt, dass es sich beim stimulieren diesen Kern bis zur eigenen Erschöpfung. Die-
limbischen System nicht um eine geschlossene funktionelle sen sog. Reward-Mechanismus hält man für eine der neu-
20 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

robiologischen Grundlagen der Drogenabhängigkeit (Kan- Körperregionen, verläuft im anterolateralen System zusam-
del et al. 1991). Kürzlich konnte gezeigt werden, dass men mit dem Tractus spinothalamicus und projiziert u. a.
Schmerzlinderung durch Plazeboapplikation mit vermehr- zur mesenzephalen Formatio reticularis, zum Nucleus
ter Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens verbunden cuneiformis, zum Nucleus praetectalis anterior und zum
ist (Scott et al. 2007). zentralen Höhlengrau (Willis u. Westlund 1997).

Gyrus cinguli. Ein weiteres limbisches Hirnareal, das eine Zentrales Höhlengrau. Das zentrale Höhlengrau (Substantia
zentrale Funktion bei der Nozizeption hat, ist der Gyrus cin- grisea centralis, periaquäduktales Grau) umfasst die Region
guli (Abb. 2.6). An der medialen Hirnoberfläche, unmittel- des Mittelhirns, die den Aquädukt umgibt (Abb. 2.2 u. 2.7)
bar oberhalb des Corpus callosum gelegen, ist er Teil des und ist ein wichtiger Integrationsort für angstbedingte Ver-
Papez-Kreises. Seine vorderen Anteile sind für Emotionen haltensänderungen. Es ist durch zahlreiche Bahnen reziprok
2 und motorische Funktionen von Bedeutung, seine hinteren mit der Amygdala verbunden und Reizung des zentralen
Anteile spielen eine Rolle bei Lernen und Gedächtnis Höhlengraus ruft beim Menschen das Gefühl von Furcht
(Devinsky et al. 1995). Schmerzreize führen zu einer star- und Angst hervor (Behbehani 1995). Stimulation führt
ken Aktivierung des anterioren Gyrus cinguli (Craig et al. beim Tier zu Lautbildung, motorischen und vegetativen
1996). Eine Besonderheit des anterioren Gyrus cinguli ist Reaktionen sowie Analgesie. Von Fanselow (1991) wurde
die, verglichen mit anderen Rindenarealen, enorm große die Hypothese formuliert, dass angstauslösende Reize die
Zahl von Afferenzen aus dem Thalamus (afferente und effe- Amygdala erregen, welche wiederum auf das zentrale Höh-
rente Verbindungen; s. Übersichtsartikel Devinsky et al. lengrau projiziert und hierdurch angstbedingte Reaktionen
1995). Diese stammen aus den medialen und intralaminä- wie Blutdruck- und Pulsanstieg, Angstschreie, Fluchtreflexe
ren Thalamuskernen und vermitteln nozizeptive Impulse und angstbedingte Schmerzunterdrückung auslöst. Umge-
(Devinsky et al. 1995). Es gibt Hinweise dafür, dass der kehrt spielen die zum zentralen Höhlengrau aufsteigenden
anteriore Gyrus cinguli dafür mitverantwortlich ist, dass nozizeptiven Fasern eine wichtige Rolle bei der Entstehung
Schmerz als unangenehm empfunden wird (Rainville et al. der schmerzbedingten Angstreaktion, d. h. einer Zunahme
1997), aber auch, dass er motorische und vegetative Ant- des Angstniveaus in Situationen, in denen Schmerz emp-
worten auf Schmerzreize vermittelt (S. 17). funden wird (Behbehani 1995). Das periaquäduktale Grau
nimmt außerdem eine zentrale Stellung bei angstbedingter
Spinoretikulothalamische Bahn. Schmerzimpulse erreichen Schmerzunterdrückung ein.
das limbische System über eine multisynaptische Bahn, in
die der mediale Thalamus eingeschaltet ist. Bei diesem Nucleus cuneiformis. Der Tractus spinomesencephalicus
Trakt, der auch als spinoretikulothalamische Bahn bezeich- sendet außerdem Fasern zum Nucleus cuneiformis (Abb.
net wird (Abb. 2.2), handelt es sich möglicherweise um eine 2.2). Dieser Kern im Mittelhirn ist mit motorischen und
Fortsetzung des Tractus spinoreticularis, denn aufsteigende vegetativen Hirnarealen verbunden und so wahrscheinlich
Projektionen aus der Formatio reticularis in den medialen an Abwehrverhalten bei Schmerz oder anderen bedrohli-
Thalamus, den Hypothalamus und limbische Strukturen chen Reizen beteiligt (Redgrave et al. 1996).
sind beschrieben worden (Willis u. Westlund 1997).
Nucleus praetectalis anterior. Er liegt rostral der Colliculi
Tractus spinoparabrachialis. Er spielt eine entscheidende superiores (Abb. 2.2 u. 2.7) und soll neben einer sensomoto-
Rolle für spinale Afferenzen zur Amygdala und zum Hypo- rischen Integrationsfunktion eine wichtige Rolle bei zentra-
thalamus (Price 2002). Darüber hinaus konnten auch ler Schmerzunterdrückung spielen (Willis u. Westlund
direkte spinolimbische Verbindungen nachgewiesen wer- 1997).
den, die zum Nucleus accumbens, den Septumkernen und
der Amygdala ziehen. Tractus spinoparabrachialis. Aufgrund seiner Lage in der
Nachbarschaft der spinomesenzephalen Bahnen kann auch
Zerebraler Kortex. Schmerzimpulse erreichen das limbi- der Tractus spinoparabrachialis diesem System zugerechnet
schen System aber nicht nur über spinale Afferenzen, son- werden. Dieser Trakt verläuft im dorsalen Anteil des Vor-
dern auch über den zerebralen Kortex. Diese kortikolimbi- derseitenstrangs zum Nucleus parabrachialis, einem Kern-
schen Verbindungen laufen v. a. über die Inselrinde (Price gebiet in der Brücke, in dem nozizeptive Afferenzen aus
2002) (S. 16). dem gesamten Körper zusammenlaufen und verarbeitet
werden (Gauriau u. Bernard 2002). Der Nucleus parabra-
Wichtig! Man nimmt an, dass diese spinolimbischen und chialis projiziert zur Amygdala, zum Hypothalamus, zum
kortikolimbischen Bahnen zumindest teilweise für die emotio- zentralen Höhlengrau und zu den vegetativen Zentren in
nale Antwort auf Schmerzereignisse verantwortlich sind und der Medulla oblongata (ventrolaterale Medulla). Er ist
Motivationsaspekte (Leiden, Bedrohung) des Schmerzes ver- somit indirekt verantwortlich für aversive Emotionen, v. a.
mitteln (Chapman u. Gavrin 1993). Angst als Antwort auf Schmerzreize (Amygdala), aversives
Verhalten wie Verteidigung, Aggression und Flucht (Hypo-
thalamus) sowie kardiorespiratorische Antworten auf
Schmerz (ventrolaterale Medulla). Der Nucleus parabra-
Rolle des Mittelhirns chialis ist somit ein zentrales supraspinales Kerngebiet für
bei der Schmerzverarbeitung emotionale und vegetative Aspekte der Schmerzempfin-
dung (Suzuki et al. 2004).
Tractus spinomesencephalicus. Er umfasst mehrere Projek-
tionssysteme, die in verschiedenen Kerngebieten des Mit-
telhirns enden (Abb. 2.2). Dieser Trakt beginnt an nozizepti-
ven Rückenmarkneuronen der Laminae I und IV–VI, hat
komplexe rezeptive Felder aus weit voneinander entfernten
2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion 21

Abb. 2.7 Schematische Darstellung des absteigenden schmerz-


hemmenden Systems. Eine zentrale Rolle spielt das im Mesenze-
phalon gelegene zentrale Höhlengrau, das durch Afferenzen
aus dem limbischen System (Corpus amygdaloideum), dem
Hypothalamus und dem präfrontalen Kortex aktiviert werden
kann (schwarz), aber auch aus dem Rückenmark Afferenzen
erhält (Abb. 2.2). Das zentrale Höhlengrau erregt mit absteigen-
den Fasern (rot) serotoninerge Raphekerne und den noradren-
ergen Locus coeruleus, die über absteigende Bahnen (grau),
die im dorsolateralen Seitenstrang verlaufen, nozizeptive Pro-
jektionsneuronen (rot) entweder direkt oder indirekt über inhi-
bitorische enkephalinerge Interneuronen (schwarz) hemmen 2
können. Stellvertretend ist ein Projektionsneuron in Rexed-
Lamina I dargestellt. Der Ausschnitt zeigt eine vergrößerte Dar-
stellung der Verschaltung im Hinterhorn: inhibitorische Synap-
sen sind mit (-) gekennzeichnet, exzitatorische mit (+).

Wichtig! Zusammenfassend gilt für die funktionelle Zuord-


nung der aufsteigenden Schmerzbahnen, dass die Anteile des
Tractus spinothalamicus, die in der lateralen Kerngruppe des
Thalamus (VPL, VPM, PO) umgeschaltet werden, v. a. die sen-
sorisch-diskriminatorische Komponente des Schmerzes vermit-
teln. Sie werden deshalb auch als laterales System bezeichnet.
Dagegen vermitteln die zu den medialen und intralaminären
Kerngruppen des Thalamus ziehenden spinothalamischen
Fasern sowie der Tractus spinoreticularis, der Tractus spino-
mesencephalicus, der Tractus spinoparabrachialis und die spi-
nolimbischen Bahnen die affektive Schmerzkomponente und
werden entsprechend zum medialen System zusammenge-
fasst.

Absteigende Bahnen zur Beeinflussung


der Schmerzempfindung
Schmerz stellt zum einen ein wichtiges Warnsignal für den
Körper zur Entlastung verletzter Körperteile dar, zum ande-
ren ist er aber auch in bestimmten Gefahrensituationen po-
tenziell schädlich, weil z. B. ein verletztes Individuum davon
abgehalten werden könnte, zu flüchten oder sich zur Wehr
zu setzen („flight and fight“). Das schmerzunterdrückende,
antinozizeptive System hat die Aufgabe, dies zu verhin-
dern.
Die absteigenden schmerzhemmenden Bahnen (Abb. 2.7)
umfassen neben dem zentralen Höhlengrau auch Kernge-
biete aus der Formatio reticularis wie den Nucleus raphe
magnus sowie den Locus coeruleus und stehen unter der
Kontrolle höherer Hirnzentren. Unterschiedliche Neuro-
transmitter wie Opioide, Serotonin und Noradrenalin spie-
len in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle. Aktiviert
wird das schmerzhemmende System des zentralen Höhlen-
graus durch Afferenzen aus dem limbischen System (v. a.
Corpus amygdaloideum), dem Hypothalamus, dem prä-
frontalen Kortex und dem Rückenmark (Behbehani 1995;
Tracey 2008). Seine Bedeutung liegt wahrscheinlich darin,
in lebensgefährlichen Angst- und Stresssituationen die
Schmerzempfindung zu unterdrücken (Behbehani 1995).

Wichtig! Das zentrale Höhlengrau übt seine antinozizeptive


Wirkung nicht direkt, sondern v. a. indirekt durch Stimulie-
rung zweier retikulärer Kerngebiete aus: des serotoninergen
Nucleus raphe magnus und des noradrenergen Locus coeru-
leus (Abb. 2.7).
22 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Ausgedehnte exzitatorisch wirkende Projektionen vom Wichtig! Auch auf Rückenmarkebene spielt Schmerzunter-
zentralen Höhlengrau zu diesen beiden Kerngebieten sind drückung durch Opioide eine wichtige Rolle. Die absteigen-
nachgewiesen worden (Cameron et al. 1995). den serotoninergen und noradrenergen Fasern aus Nucleus
raphe magnus und Locus coeruleus haben nicht nur eine
Noradrenalin und Serotonin. Serotoninerge Fasern aus dem direkte inhibitorische Wirkung auf die schmerzleitenden Hin-
Nucleus raphe magnus und noradrenerge Fasern aus dem terhornneurone, sondern können diese Projektionsneuronen
Locus coeruleus projizieren über die dorsolateralen Anteile auch indirekt dadurch hemmen, dass sie in der Lamina II des
des Vorderseitenstrangs (Abb. 2.7) auf spinale Hinterhorn- Hinterhorns gelegene endorphinerge inhibitorische Interneu-
neuronen (Behbehani 1995); v. a. Noradrenalin hat eine ronen aktivieren (Abb. 2.7). Diese Interneuronen setzen dann
inhibitorische Wirkung auf diese nozizeptiven Projektions- z. B. Enkephalin frei und hemmen so aufsteigende Schmerz-
neuronen und hemmt so die Schmerzweiterleitung (Pleuvry
2 u. Lauretti 1996). Die Wirkung von Serotonin ist komplexer,
bahnen (Fields u. Basbaum 1984; Kandel et al. 1991).

je nach Art des beteiligten synaptischen Rezeptors kann die


Schmerzempfindung sowohl gehemmt als auch verstärkt Nucleus praetectalis anterior. Neben dem zentralen Höh-
werden, wobei letztere Wirkung wohl überwiegt (Suzuki et lengrau sind noch weitere Hirnregionen an der zentralen
al. 2004; D’Mello u. Dickensen 2008). Schmerzreduktion beteiligt. So führt eine Reizung des Nuc-
leus praetectalis anterior (Abb. 2.7) zu Hemmung nozizepti-
Hinweis für die Praxis: Klinisch macht man sich die ver Neuronen in den tieferen Hinterhorn-Laminae (Rees u.
schmerzhemmende Wirkung von Noradrenalin durch den Roberts 1993), wobei über die absteigenden Bahnen dieses
Einsatz von Antidepressiva bei bestimmten chronischen Systems noch wenig bekannt ist. Neben verschiedenen
Schmerzzuständen, wie Neuralgie nach Zoster, zunutze. Nor- anderen Kerngebieten spielt hier wahrscheinlich ebenfalls
adrenalin und Serotonin werden physiologischerweise durch eine Aktivierung serotoninerger und noradrenerger Kern-
Wiederaufnahme in die präsynaptische Nervenendigung aus gebiete eine Rolle (Rees u. Roberts 1993).
dem synaptischen Spalt entfernt („reuptake“). Antidepressiva
hemmen diesen Rücktransport entweder unselektiv (trizykli- VPL- und VPM-Kerne. Des Weiteren führt eine Reizung der
sche Antidepressiva, z. B. Amitryptilin) oder selektiv für einen thalamischen VPL- und VPM-Kerne zu einer Schmerzreduk-
der beiden Neurotransmitter. Sie erhöhen so die Neurotrans- tion v. a. im Kopfgebiet. Diese antinozizeptive Wirkung
mitter-Konzentration im synaptischen Spalt und können erfolgt wahrscheinlich ebenfalls über eine Stimulierung des
daher schmerzreduzierend wirken (Wallace 1992; D’Mello u. serotoninergen Nucleus raphe magnus (Willis u. Westlund
Dickensen 2008). 1997), allerdings kann auch die Schmerzweiterleitung auf
Thalamusebene endorphinerg unterdrückt werden. Vor
allem die intralaminären und medialen Thalamuskerne,
aber auch der posteriore Komplex sind reich an μ- und
Opioidwirkung κ-Opioidrezeptoren. Hieraus ist auf eine hemmende Wir-
kung, besonders auf die affektive, mit Motivation verbun-
Opioide spielen eine Schlüsselrolle bei der Aktivierung die- dene Komponente des Schmerzes zu schließen, aber auch
ses zentralen schmerzhemmenden Systems. So führt eine auf die sensorisch-diskriminatorische Komponente (Man-
Injektion von Morphin in das zentrale Höhlengrau zu lang sour et al. 1995). An dieser Schmerzhemmung könnte
andauernder Analgesie. zusätzlich eine Aktivierung kortikaler Strukturen beteiligt
sein, denn Reizung der somatosensorischen S1-Region
Zentrales Höhlengrau. Über den Mechanismus hat man bewirkt beim Affen eine Hemmung des spinothalamischen
folgende Vorstellung: Die Neuronen des zentralen Höh- Systems (Yezierski et al. 1983).
lengraus stehen unter kontinuierlicher inhibitorischer Die große Bedeutung zentraler Schmerzunterdrückung
Kontrolle durch hemmende, im zentralen Höhlengrau v. a. in extremen Stresssituationen wird aus einer Tagebuch-
lokalisierte GABAerge Interneurone, sodass ihre schmerz- aufzeichnung David Livingstones ersichtlich, der berichtet,
hemmende Aktivität unterdrückt wird. Diese inhibito- wie er auf einer Reise zu den Quellen des Nils von einem
rischen Interneuronen tragen wiederum verschiedene Löwen angegriffen wurde. Obwohl der Löwe seine Schulter
Opiatrezeptoren und können daher durch Endorphine zerfleischte, verspürte der Schottische Missionar und
gehemmt werden. Freisetzung von Opioiden im zentralen Afrika-Forscher keinerlei Schmerz (Livingstone 1857).
Höhlengrau führt deshalb durch Disinhibition, also Hem-
mung der inhibitorischen Interneurone, zur Aktivierung Kernaussagen
des absteigenden schmerzhemmenden Systems (Behbe- Schmerzkomponenten
hani 1995). Schmerz besitzt neben der sensorisch-diskriminatorischen
Physiologischerweise stammen diese Opioide sowohl eine affektiv-vegetative Komponente, die beide entspre-
von endorphinergen Fasern aus dem Hypothalamus als chende anatomische Korrelate besitzen.
auch von Neuronen, die im zentralen Höhlengrau selbst lie-
gen und Enkephalin, Endorphin oder Dynorphin als Trans- Das Neuron als funktionelle Baueinheit des Nerven-
mitter benutzen (Fields u. Basbaum 1984). systems
Ein Neuron besteht aus Zellleib (Perikaryon) und Fortsätzen
(wenig verzweigte Axone und stark verzweigte Dendriten).
Axone sind gebündelt als Nerven (PNS) bzw. Tractus (ZNS).
Markscheiden werden von der Neuroglia gebildet.
2.1 Nozizeptives System: Struktur und normale Funktion 23

Freie Nervenendigungen als Schmerzrezeptoren Nozizeptiv bedeutende Areale des zerebralen Kortex
Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen von afferenten Der primär somatosensorische Kortex S1 umfasst den Gyrus
Aδ- und C-Fasern, die durch mechanische, thermische und postcentralis und die Tiefe des Sulcus centralis. Er vermittelt
chemische Reize erregt werden können. sensorisch-diskriminatorische Aspekte des Schmerzes.
Der sekundäre somatosensorische Kortex S2, die vordere
Segmentale Gliederung von Spinalnerv und Rückenmark Inselregion und die vorderen Anteile des Gyrus cinguli vermit-
Nozizeptive Impulse aus Hals, Rumpf und Extremitäten wer- teln emotionale Antworten auf Schmerzreize und sind an
den im peripheren Nerv über sensible Neuronen, deren Peri- Lernprozessen beteiligt.
karyen im Spinalganglion lokalisiert sind, zum Spinalnerv und Im präfrontalen Kortex werden Schmerzimpulse kognitiv ein-
über dessen hintere Wurzel zum Rückenmark geleitet. geordnet und Handlungsstrategien entworfen.
Von einem Spinalnerv innervierte Hautareale bezeichnet man
als Dermatome. Tractus spinoreticularis
2
Über den Tractus spinoreticularis, der zu Kerngebieten der
Synaptische Umschaltung der Nozizeption im Hinterhorn Formatio reticularis (Locus coeruleus, Raphekerne) zieht,
Im Hinterhorn des Rückenmarks, das sich nach Rexed in Lami- beeinflussen Schmerzreize das Vigilanzniveau und vegetative
nae untergliedern lässt, erfolgt die erste synaptische Um- Funktionen.
schaltung.
Neurotransmitter sind v. a. Glutamat und Substanz P. Beeinflussung des limbischen Systems durch nozizeptive
Impulse
Weiterleitung und Modulation nozizeptiver Impulse im Spinolimbische Bahnen, in die u. a. das Corpus amygdaloi-
Hinterhorn deum, der Gyrus cinguli und der Hypothalamus eingeschaltet
Projektionsneuronen im Hinterhorn des Rückenmarks leiten sind, sind an der emotionalen Antwort auf Schmerzreize
Schmerzimpulse zum Thalamus, zur Formatio reticularis, zum beteiligt.
limbischen System und zum Mittelhirn. Kortikale Impulse erreichen das limbische System über die
vordere Inselregion.
Beeinflussung der Schmerzleitung auf Rückenmarkebene
Inhibitorische, v. a. enkephalinerge Interneuronen im Hinterhorn Rolle des Mittelhirns bei der Schmerzverarbeitung
hemmen die Schmerzweiterleitung auf Rückenmarkebene. Das Mittelhirn ist in zweierlei Hinsicht für Schmerzempfin-
dung von Bedeutung: Einerseits löst der Tractus spinomesen-
Thalamuskerngebiete und ihre Funktion cephalicus über eine Erregung von Mittelhirnkernen kom-
Durch die Lamina medullaris externa wird der schalenförmige plexe, schmerzbedingte Verhaltensmuster aus. Andererseits
Nucleus reticularis abgegrenzt; die Y-förmige Lamina medul- beeinflusst das zentrale Höhlengrau die Schmerzempfindung
laris interna umschließt die intralaminäre Kerngruppe und und kann sie in Stresssituationen unterdrücken. Es erregt
trennt eine anteriore, eine mediale und eine laterale Kern- serotoninerge Raphekerne und den noradrenergen Locus
gruppe voneinander ab. coeruleus, die über absteigende Bahnen zu den Projektions-
Für die Schmerzempfindung sind v. a. die ventrobasalen An- neuronen im Hinterhorn des Rückenmarks projizieren. Die
teile der lateralen Kerngruppe von Bedeutung, die als Nucleus hierdurch ausgelöste Noradrenalinfreisetzung hemmt die
ventralis posterolateralis (VPL), Nucleus ventralis posterome- Schmerzweiterleitung auf Rückenmarkebene.
dialis (VPM) und Nucleus ventralis posterior inferior (VPI) Dieses absteigende schmerzhemmende System wird durch
bezeichnet werden. Opioide auf mehreren Ebenen aktiviert.
Tractus spinothalamicus Absteigende Bahnen zur Beeinflussung der Schmerz-
Die bedeutendste aufsteigende Schmerzbahn ist der Tractus empfindung
spinothalamicus. In lebensgefährlichen Stresssituationen bewirken Afferenzen
Mit seinem neospinothalamischen Anteil zieht er zum ventro- aus dem limbischen System über eine Aktivierung des zentra-
basalen Komplex des Thalamus, von dort zu den somatosen- len Höhlengraus eine Stimulation der Raphekerne und des
sorischen Rindenarealen S1 und S2 und führt zu bewusster Locus coeruleus. Diese senden absteigende Bahnen zu den
Schmerzempfindung (diskriminatorische Schmerzkomponente). Projektionsneuronen im Hinterhorn und hemmen hier über
Sein paläospinothalamischer Anteil endet nach Umschaltung eine Serotonin- und Noradrenalinfreisetzung die Schmerzwei-
in den intralaminären und medialen Thalamuskernen in zahl- terleitung.
reichen, weit voneinander entfernte Hirnregionen und vermit-
telt Motivations- und Gefühlsaspekte des Schmerzes (affek- Opioidwirkung
tive Schmerzkomponente). Opioide hemmen nicht nur die Schmerzweiterleitung auf
Rückenmarkebene, sie stimulieren auch das absteigende
Tractus spinocervicothalamicus und postsynaptischer schmerzhemmende System und haben eine euphorisierende
Hinterstrangweg Wirkung über einen Einfluss auf das limbische System.
Beide verlaufen nicht im anterolateralen Anteil des Seiten-
strangs, sondern im dorsolateralen Rückenmarkquadranten.
Der postsynaptische Hinterstrangweg spielt eine wichtige
Rolle bei der Vermittlung von Eingeweideschmerz aus dem
Beckenbereich.

Hirnnerven als Schmerzafferenzen aus der Kopfregion


Schmerzafferenzen aus dem Kopf werden hauptsächlich über
den N. trigeminus, den Nucleus spinalis n. trigemini und den
Nucleus ventralis posteromedialis (VPM) des Thalamus dem
somatosensorischen Kortex S1 und S2 zugeleitet.
24 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

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25

2.2 Entzündungsprozesse und periphere Sensibilisierung


M. Schmelz

Roter Faden 2000). Durch Ischämie, Zelltod, aber auch durch die Aktivi-
tät von Entzündungszellen wird der pH-Wert des Gewebes
Schmerz und Entzündung stark erniedrigt. Der saure pH-Wert kann protonenakti-
Art der Entzündungsmediatoren vierte Ionenkanäle (ASICs), aber auch den Capsaicinrezep-

▶ Gewebe- und entzündungszellassoziierte Mediatoren tor (TRPV1; Reeh u. Kress 2001; Waldmann et al. 1999) akti-
2

▶ Neuronale Entzündungsmediatoren vieren.
Wirkorte und Zielstrukturen der Entzündungsmedia-
toren Eikosanoide. Unter den für den Entzündungsschmerz rele-

▶ Sensorische Membran und Transduktion vanten Lipidmediatoren sind die Eikosanoide am besten

▶ Transformation des Generatorpotenzials in Aktions- untersucht (Zeilhofer 2007). Dabei kommt den zyklooxyge-
potenzialfolgen (Spike Initiation Site) naseabhängigen Prostaglandinen eine besondere Bedeu-

▶ Axonale Modulation tung zu: die typischen Vertreter, Prostaglandin E2 und I,

▶ Prinzipielle Wirkmechanismen – direkte Rezeptor- vermitteln über ihre spezifischen Rezeptoren (EP 1–4 bzw.
aktivierung IP-Rezeptoren) eine akute Hitzesensibilisierung und intra-

▶ Rezeptorsensibilisierung zelluläre Sensibilisierung anderer Rezeptoren (Transsensi-

▶ Membrantranslokation bilisierung).

▶ Kontrolle der Rezeptordichte Eine neue Entwicklung zeichnet sich durch die Ent-
deckung von antientzündlichen Eikosanoiden (Lipoxine
und Resolvine) ab, deren Wirkung bislang in erster Linie in
Schmerz und Entzündung Bezug auf die Begrenzung und Beendigung von Entzün-
dungsreaktionen untersucht ist (Serhan et al. 2008).
Schmerzen sind so eng mit Entzündungsprozessen verbun-
den, dass sie zu den Kardinalsymptomen der klassischen Histamin und Serotonin. Unter den klassischen präformier-
Entzündungsdefinition gehören. Die Abfolge der pathophy- ten Mediatoren, die im Rahmen von Entzündungsprozessen
siologischen Ereignisse erscheint so intuitiv, dass der Ein- freigesetzt werden, sind insbesondere Histamin und Sero-
druck entstehen könnte, die Mechanismen des Entzün- tonin von Bedeutung. Histamin wird von Mastzellen, aber
dungsschmerzes seien – insbesondere nach der Klonierung auch von Keratinozyten synthetisiert und freigesetzt. Aus
von „Schmerzrezeptoren“ – im Wesentlichen aufgeklärt. Thrombozyten freigesetztes Serotonin kann Nozizeptoren
Während das Grundprinzip der peripheren Sensibilisie- direkt aktivieren (5-HT3-Rezeptor), aber auch sensibilisie-
rung nicht infrage steht, ist aber das klinisch entscheidende ren.
Problem der dauerhaften Sensibilisierung noch nicht
geklärt: die experimentell beobachtete Adaptation von Endothelin. Das Endothel hat mit der Steuerung der Ein-
Nozizeptoren steht im Gegensatz zu den lang andauernden wanderung von Entzündungszellen und der Modulation
entzündlichen Schmerzzuständen, die unter klinischen der Gefäßweite eine zentrale Rolle im Entzündungsgesche-
Bedingungen beobachtet werden. hen. Dabei hat das freigesetzte Endothelin, neben seiner
vasokonstriktorischen Rolle auch eine direkt aktivierende
und sensibilisierende Wirkung an Nozizeptoren über Endo-
Art der Entzündungsmediatoren thelin-ET-A-Rezeptoren bzw. inhibitorische Wirkung über
ET-B-Rezeptoren (Khodorova et al. 2003; Nicol 2004). Als
Aus der äußerst umfangreichen Anzahl von Entzündungs- Quelle des Endothelins kommen neben Endothelzellen
mediatoren werden im Folgenden nur diejenigen darge- auch Keratinozyten und Tumorzellen in Betracht (Colvin u.
stellt, die eine Rolle bei der neuronalen Sensibilisierung Fallon 2008; Hamamoto et al. 2008; Hans et al. 2008).
spielen. Da eine Vielzahl von Übersichtsartikeln zu den ein-
zelnen Entzündungsmediatoren existiert (Cheng u. Ji 2008; Zytokine. Entzündungszellen setzen eine komplexe Mi-
Schafers u. Sorkin 2008; Zeilhofer 2007), werden hier nur schung aus Zytokinen frei. In diesem Artikel wird nur eine
die Hauptwirkungen in der Peripherie beschrieben. enge Auswahl solcher Zytokine dargestellt, für die eine
direkte neuronale Wirkung beschrieben ist. Direkte Akti-
vierung von Nozizeptoren ist für Tumornekrosefaktor α,

▶ Gewebe- und entzündungszellassoziierte Mediatoren Monozyten Chemoattractant Protein-1, Interleukin 8,
Im Entzündungsgebiet werden Zellen durch die besonderen Stroma-Cell-derived-Faktor 1α und Interleukin 1β be-
Gewebebedingungen geschädigt und gehen zum Teil schrieben (Dray u. Read 2007; McMahon et al. 2005; Rittner
zugrunde. Im Rahmen dieses Prozesses werden ursprüng- u. Brack 2007; Schafers u. Sorkin 2008). Von gesicherter kli-
lich intrazelluläre Mediatoren frei im Extrazellulärraum nischer Bedeutung ist dabei die antientzündliche Wirkung
verfügbar. Dabei sind insbesondere Kaliumionen durch ihre von TNF-blockierenden Substanzen (Wolfe u. Michaud
direkt depolarisierende Wirkung von Bedeutung. Außer- 2007). Neben der Erhöhung von proinflammatorischen
dem wird Adenosintriphosphat (ATP) frei, das durch extra- Zytokinen kann auch die Reduktion von antientzündlichen
zelluläre Phosphatasen rasch bis zum Adenosin gespalten Zytokinen wie Interleukin 10, IL4 und IL13 zu einer ver-
wird und verschiedene Purinrezeptoren auf nozizeptiven stärkten Entzündung führen und die Sensibilisierung von
Nervenendigungen erregen kann (Cook u. McCleskey Neuronen verstärken (Uceyler u. Sommer 2008).
26 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Neurotrophine. Langanhaltende strukturelle und funktio- durch Aktivierung von Nozizeptoren ausgelöste sog. neuro-
nelle Änderungen in Nozizeptoren werden insbesondere gene Entzündung (Schmelz u. Petersen 2001). Während es
über Neurotrophine vermittelt. Dabei liegen Daten zur Sen- für die zentrale Sensibilisierung durch SP und CGRP genü-
sibilisierung insbesondere für Nervenwachstumsfaktor gend Hinweise gibt, ist die periphere Sensibilisierung weni-
(NGF), Brain derived neurotrophic Factor (BDNF) und Glial ger gut gesichert. Neuere Daten weisen jedoch neben der
cell derived neurotrophic Factor (GDNF) vor (Dray u. Read etablierten Effekte in der Migräne (Doods et al. 2007) auf
2007; Pezet u. McMahon 2006; Spedding u. Gressens eine Bedeutung von CGRP für die Hitzeempfindlichkeit von
2008). Eine Überexprimierung von Artemin wurde in Nozizeptoren hin (Mogil et al. 2005).
Patienten mit chronischer Pankreatitis gezeigt, wobei die
Höhe der Expresssion mit der Schmerzstärke korrelierte
(Ceyhan et al. 2007). Auch die langanhaltende sensibilisie-
2 rende Wirkung von NGF ist beim Menschen gesichert Wirkorte und Zielstrukturen
(Dyck et al. 1997; Petty et al. 1994). Die besondere Bedeu- der Entzündungsmediatoren
tung von NGF für klinische Schmerzzustände wird darüber
hinaus durch erfolgreiche analgetische Therapieansätze mit ●
▶ Sensorische Membran und Transduktion
anti-NGF-Strategien ersichtlich (Lane et al. 2005). Der klassische Wirkort der Entzündungsmediatoren sind
die Rezeptorstrukturen der nozizeptiven Endigungen, die
Bradykinin. Unter den Entzündungsmediatoren aus dem für die Transduktion noxischer Reize verantwortlich sind
Plasma sind in erster Linie die Kinine von Bedeutung, (Abb. 2.8 oben). Als wichtigste Kanalfamilie gelten dabei die
wobei Bradykinin als klassischer Vertreter gilt (Dray 1997). Transient-Receptor-Potential-Kanäle („TRP channels“). Mit-
glieder dieser Familie zeichnen für Temperaturempfind-
lichkeit in verschiedenen Bereichen und chemische Emp-

▶ Neuronale Entzündungsmediatoren findlichkeit verantwortlich (Talavera et al. 2008). Für die
In der Peripherie werden von Nozizeptoren insbesondere Nozizeption sind insbesondere TRPV1 (Leffler et al. 2008;
die Neuropeptide Substanz P (SP) und Calcitonin Gene rela- Ohta et al. 2008) und TRPA1 (Materazzi et al. 2008; Taylor-
ted Peptide (CGRP) freigesetzt. Diese beiden vasodilatato- Clark et al. 2008) von Bedeutung.
risch wirkenden Neuropeptide sind Grundlage für die

Abb. 2.8 Schematische Abbil-


dung einer nozizeptiven sensori-
schen Endigung: ein noxischer Reiz
wird durch spezifische Membran-
proteine in eine Depolarisation der
Endigung umgewandelt (Transduk-
tion). An der Transduktion sind
sensorische Proteine beteiligt, die
bei mechanischer, thermischer
oder chemischer Stimulation eine
Depolarisation der Endigung bewir-
ken. Als Beispiel ist hier der TRPV1-
Ionenkanal dargestellt, der durch
noxische Hitze oder niedrigen pH-
Wert aktiviert wird und einen Ein-
strom von Kationen zulässt. Die
dadurch entstehende Depolarisa-
tion (Generatorpotenzial) wird in
einem zweiten Schritt in Aktions-
potenziale umgewandelt (Trans-
lation) und vom Axon zum zentra-
len Nervensystem weitergeleitet.
Spannungsabhängige Natriumka-
näle, finden sich nur am Axon,
nicht aber an der Endigung in aus-
reichender Dichte, um ein Aktions-
potenzial generieren und weiterlei-
ten zu können. Die Empfindlichkeit
der nozizeptiven Endigung kann
u. a. durch Modulation der Erregungsschwellen der sensorischen Proteine moduliert werden: Bradykinin (Bk) kann über die Aktivie-
rung von B2-Rezeptoren über eine Aktivierung von Phospholipase Cβ und Proteinkinase Cε eine Phosphorylierung des TRPV1-Kanals
auslösen, der dadurch für Hitzereize empfindlicher wird. Außerdem werden über die Proteinkinase Cε auch axonale Natriumkanäle
sensibilisiert.
Im unteren Teil der Abbildung sind weitere Sensibilisierungsmechanismen beispielhaft am Nervenwachstumsfaktor (NGF) darge-
stellt: NGF kann Transduktionsproteine wie z. B. TRPV1 sensibilisieren (über Proteinkinase Cε), den Einbau präformierter Proteine in
die Membran erhöhen (Translokation; über Proteinkinase Cδ) und schließlich die Expression des Proteins erhöhen (nach Internalisie-
rung des NGF-Rezeptors und Transport in den Zellkern des Spinalganglions). Eine axonale Sensibilisierung kann durch NGF über
Erhöhung der Expression, aber auch durch Sensibilisierung von spannungsabhängigen Natriumkanälen (über Proteinkinase A und
C) erreicht werden.
PKC: Proteinkinase C; PLC: Phospholipase C; TTX-R: Tetrodotoxin-resistent; TTX-S: Tetrodotoxin-sensitiv.
2.2 Entzündungsprozesse und periphere Sensibilisierung 27


▶ Transformation des Generatorpotenzials in nen Interaktionen zwischen Schwann-Zellen und Axon z. B.
Aktionspotenzialfolgen (Spike Initiation Site) im Rahmen von Verletzungen oder lokalen Entzündungen
Einen neuen Impuls erhielt die Erforschung der Transfor- von peripheren Nerven zu einer Sensibilisierung von Nozi-
mation des Generatorpotenzials durch die Entdeckung von zeptoren führen und Transduktionsvorgänge auch entlang
Natriumkanalmutationen (NaV 1.7), die einerseits mit chro- des Axons Nozizeptoraktivierung vermitteln (Hoffmann et
nischen Schmerzzuständen, andererseits mit der Unfähig- al. 2008).
keit, Schmerzen zu empfinden, einhergingen (Goldberg et
al. 2007; Waxman 2007). Da der spannungsabhängige Nat-
riumkanal NaV 1.7 insbesondere axonal exprimiert wird, ●
▶ Prinzipielle Wirkmechanismen –
kann davon ausgegangen werden, dass die entscheidende direkte Rezeptoraktivierung
Schnittstelle der Ort der Aktionspotenzialentstehung ist, Der einfachste Mechanismus, mit dem Entzündungsmedia-
der sog. Spike Initiation Site (Abb. 2.8). toren Schmerzen verursachen können, ist die direkte Akti-
2
vierung von ionotropen Rezeptoren auf den nozizeptiven
Wichtig! Insbesondere die diametral gegensätzliche Wir- Nervenendigungen. So lassen sich die akuten algetischen
kung der sensibilisierenden gegenüber den desensibilisieren- Wirkungen von niedrigem pH-Wert durch Aktivierung des
den Mutationen im Hinblick auf den Schmerz lassen darauf Capsaicinrezeptors TRPV1 oder von protonenaktivierten
schließen, dass axonale Ionenkanäle an einer klinisch ent- Kanälen (ASICs) erklären. Noxische Kälte und Irritanzien
scheidenden Stelle in die nozizeptive Reizverarbeitung ein- können einen weiteren TRP-Kanal, TRPA1, aktivieren.
greifen (Amir et al. 2006). Weitere Liganden/Rezeptorpaare sind Azetylcholin/nACh-
Kanäle, Adenosintriphosphat/P2X-Kanäle, Serotonin/5-HT3-
Kanäle sowie Glutamat und AMPA- bzw. NMDA-Kanäle. Die

▶ Axonale Modulation Aktivierung der ionotropen Kanäle lässt sich zwar wieder-
Das Axon der primären Afferenzen gilt traditionell lediglich holen, allerdings werden die Reizantworten bei Dauer-
als passives „Kabel“, das die an den Endigungen entstehen- stimulation oder häufig wiederholter Stimulation beim
den Aktionspotenziale zum Rückenmerk weiterleitet. Aller- Menschen immer schwächer (Adaptation bzw. Tachyphy-
dings bleibt die Aktionspotenzialfrequenz bei unmyelini- laxie).
sierten Nozizeptoren bei der Weiterleitung über das Axon Prostaglandine (EP 1–4, BLTR), Histamin (H1) und Brady-
nicht konstant: Aktionspotenzialsequenzen mit niedriger kinin (BK1,2) wirken über metabotrope Rezeptoren, die
Frequenz (um 1 Hz) werden im Verlauf des Axons noch G-Protein-gekoppelt (Go, Gs) intrazelluläre Botenstoffkas-
leicht vermindert; demgegenüber lösen höhere Frequenzen kaden initiieren. Tachyphylaxie und Adaptation sind bei
(50 Hz) in den Axonen eine aktivitätsinduzierte Hyperpola- G-Protein vermittelter Aktivierung noch ausgeprägter als
risation aus, die dazu führt, dass nachfolgende Aktions- bei den ionotropen Rezeptoren. Wichtige Entzündungs-
potenziale schneller als die vorangehenden geleitet werden mediatoren und ihre Rezeptoren sind in Tab. 2.1 zusam-
und sich so entlang des Axons bis zum Rückenmark die Fre- mengefasst.
quenz vervielfachen kann. Dabei werden Maximalwerte
von 180 Hz erreicht (Weidner et al. 2002). Außerdem kön-

Tabelle 2.1 Zusammenstellung von Entzündungsmediatoren, ihrer Rezeptoren und Wirkungen.


Entzündungs- Ionotroper Metabotroper Rezeptor Wirkung und Vermittlung
mediator Rezeptorionenkanal G-Protein gekoppelt der Sensibilisierung
Bradykinin BK1,2 PLC-β, PKC-ε Nozizeptoraktivierung (?),
Nozizeptorsensibilisierung
Serotonin (5-HT) 5-HT3 5-HT1,2,4 Nozizeptoraktivierung, Nozizeptor-
sensibilisierung
Histamine H1, 2 Nozizeptoraktivierung, Nozizeptor-
sensibilisierung
Juckreiz
Endothelin ET-A Nozizeptoraktivierung, Nozizeptor-
sensibilisierung
ATP P2X1–P2X7 P2Y Nozizeptoraktivierung, Nozizeptor-
sensibilisierung
Adenosin A1–3 Hemmung AC bzw. PLC
Azetylcholin nikotinische AChR Nozizeptoraktivierung, Nozizeptor-
sensibilisierung
muskarinische AChR Nozizeptordesensibilisierung
Prostaglandin E2 EP 1–3 PKA Nozizeptorsensibilisierung
Prostazyklin PGI2 IP Nozizeptorsensibilisierung
Protonen ASICs, TRPV1 Nozizeptoraktivierung, Nozizeptor-
sensibilisierung

PLC: Phospholipase C; PKC: Proteinkinase C; PKA: Proteinkinase A; AC: Adenylatcyclase; ASIC: Acid sensitive Ion Channel
28 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung


▶ Rezeptorsensibilisierung
Art der Entzündungsmediatoren
Um lang andauernde Schmerzen und Überempfindlichkeit Die dauerhaft erhöhte Empfindlichkeit von Nozizeptoren
im Entzündungsgebiet zu erklären, sind Mechanismen kann die klinisch beobachtete, lang andauernde Schmerzhaf-
erforderlich, die der Adaptation bzw. Tachphylaxie entge- tigkeit des Entzündungsgebiets erklären.
genwirken: der im Hinblick auf die Sensibilisierung am bes- Dabei werden nicht nur bereits in die Zellmembran integ-
ten untersuchte Rezeptor ist TRPV1, wobei die Phosphory- rierte funktionelle Rezeptoren sensibilisiert, sondern durch
lierung durch PKCε und PKA eine wesentliche Rolle spielen Translokation bzw. Neusynthese ihre funktionelle Dichte an
(Abb. 2.8; Abrahamsen et al. 2008; Jordt u. Ehrlich 2007; der Zellmembran dauerhaft erhöht.
Zhang et al. 2008). Beispielhaft sei hier die Sensibilisierung
gegenüber Hitzereizen im Rahmen von Zahnschmerzen Wirkorte und Zielstrukturen der Entzündungsmedia-
aufgeführt. toren
2 Als Ort der Sensibilisierungsprozesse tritt neben der sensori-
Hinweis für die Praxis: Bei rein chemischer Stimulation schen Endigung von Nozizeptoren in jüngster Zeit das Axon
durch lokale Entzündungsmediatoren wie Bradykinin, Seroto- in den Mittelpunkt des Interesses, wobei insbesondere die
nin oder niedrigen pH-Wert wäre eine rasche Adaptation der Kodierung von Aktionspotenzialsequenzen an der sog. Spike
Nozizeptorantworten zu erwarten und der Zahnschmerz Initiation Site und dessen Modulierung durch spannungsab-
sollte rasch sistieren; allerdings können die hitzeempfindli- hängige Natrium- und Kaliumkanäle therapeutische Ansatz-
chen TRPV1-Kanäle so stark gegenüber Hitzereizen sensibili- punkte liefert.
siert werden, dass sogar die Körpertemperatur von 37 °C als
Reiz ausreicht, um sie dauerhaft zu erregen und so zu einem Literatur
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einen Agonisten ist der vermehrte Einbau von präformier- Trends Pharmacol Sci 2007; 28: 23–31
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ten Rezeptoren aus zytosolischen Vesikeln in die Zellmem- artemin influences the extent of neural damage and growth in chronic
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und Translokation zu (Zhang et al. 2005). Die Translokation Cook SP, McCleskey EW. ATP, pain and a full bladder. Nature 2000; 407: 951–
von TRPV1 wird auch durch andere Wachstumsfaktoren 952
ausgelöst (z. B. Insulin like Growth Factor 1 (Van Buren et al. Doods H, Arndt K, Rudolf K et al. CGRP antagonists: unravelling the role of CGRP
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und kann somit als generelles Prinzip der Sensibilisierung Dyck PJ, Peroutka S, Rask C et al. Intradermal Recombinant Human Nerve
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▶ Kontrolle der Rezeptordichte Hamamoto DT, Khasabov SG, Cain DM et al. Tumor-Evoked Sensitization of C
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Eine höhere Dichte von funktionellen Rezeptoren kann Hans G, Deseure K, Adriaensen H. Endothelin-1-induced pain and hyperalgesia:
durch eine höhere Expressionsrate mit nachfolgendem a review of pathophysiology, clinical manifestations and future therapeutic
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Transport in die Peripherie erreicht werden. Auch für die- Hoffmann T, Sauer SK, Horch RE et al. Sensory transduction in peripheral nerve
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aber auch von Neuropeptiden (z. B. CGRP; Pezet u. McMa- Lane N, Webster L, Lu SP, Gray M, Hefti F, Walicke P. RN624 (Anti-NGF) Improves
hon 2006). Die NGF-Wirkungen sind hier nur beispielhaft Pain and Function in Subjects with Moderate Knee Osteoarthritis: A Phase I
Study. Osteoarthritis – clinical aspects. San Diego; 2005: 1205
für die Modulation der Expressionsmuster genannt; sie Leffler A, Fischer MJ, Rehner D et al. The vanilloid receptor TRPV1 is activated
sind in ihrem Prinzip auf andere Neurotrophine übertrag- and sensitized by local anesthetics in rodent sensory neurons. J Clin Invest
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bar (Pezet u. McMahon 2006). Materazzi S, Nassini R, Andre E et al. Cox-dependent fatty acid metabolites
Die durch NGF induzierte Sensibilisierung hält beim cause pain through activation of the irritant receptor TRPA1. Proc Natl Acad
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Menschen über Wochen an (Dyck et al. 1997; Petty et al. McMahon SB, Cafferty WB, Marchand F. Immune and glial cell factors as pain
1994), wobei dieser lange Zeitgang am ehesten mit einer mediators and modulators. Exp Neurol 2005; 192: 444–462
Neuexpression erklärt werden kann. Mogil JS, Miermeister F, Seifert F et al. Variable sensitivity to noxious heat is
mediated by differential expression of the CGRP gene. Proc Natl Acad Sci U
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Kernaussagen Ohta T, Imagawa T, Ito S. Novel gating and sensitizing mechanism of capsaicin
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through the external protonation sites on TRPV1. J Biol Chem 2008; 283:
Im Rahmen von Entzündungsprozessen werden nozizeptive 9377–9387
Neurone nicht nur kurzzeitig erregt, sondern können ihre Petty BG, Cornblath DR, Adornato BT et al. The effect of systemically
administered recombinant human nerve growth factor in healthy human
Empfindlichkeit durch mehrere unabhängige Mechanismen subjects. Ann Neurol 1994; 36: 244–246
in einem weiten Zeitrahmen steigern. Pezet S, McMahon SB. Neurotrophins: mediators and modulators of pain. Annu
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2.2 Entzündungsprozesse und periphere Sensibilisierung 29

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30

2.3 Schmerzgedächtnis
B. Heinke, J. Sandkühler

Roter Faden Neurons und lösen dort Ströme aus, deren Größe ein quan-
titatives Maß für die synaptische Übertragungsstärke dar-
Synaptische Langzeitpotenzierung im nozizeptiven stellt. Bei starker Erregung der Synapsen kann die synapti-
System sche Übertragungsstärke langanhaltend gesteigert werden
2 Gestörte Inhibition im Rückenmark (engl.: long-term potentiation, LTP). Bei jedem Aktionspo-
Vermeiden und Löschen des Schmerzgedächtnisses tenzial kann sich eine vermehrte Ausschüttung von Neuro-
transmittern aus den präsynaptischen Terminalen ereignen
(präsynaptischer Mechanismus) oder es kommt zu einer
Die Aufgabe des nozizeptiven Systems ist es, drohende Sensibilisierung der postsynaptischen Membran für den
Gewebeschäden rechtzeitig zu erkennen (physiologische jeweiligen Überträgerstoff (postsynaptischer Mechanis-
Schmerzauslösung) oder Informationen über bereits ent- mus).
standene Gewebeschäden bereitzustellen (pathophysiologi-
sche Schmerzauslösung). Durch Entzündungen und peri- LTP an Synapsen nozizeptiver C-Fasern. Bei wachen Tieren
phere Verletzungen kommt es zu einer Sensibilisierung von kann eine LTP ausgelöst werden, die unter Umständen über
Nozizeptoren. Die resultierende Hyperalgesie und Allodynie Monate oder Jahre anhält. Die LTP an Synapsen im Hippo-
unterstützen die Ausheilung des Gewebeschadens und kön- campus wurde in der Vergangenheit besonders intensiv
nen als adaptiver Mechanismus angesehen werden. Zusätz- untersucht und gilt heute als das wichtigste zelluläre
lich kann es durch erhöhte Erregbarkeit von Neuronen im Modell für Lernen und Gedächtnis. Eine LTP lässt sich aber
zentralen Nervensystem zu einer weiteren Schmerzverstär- auch an den Synapsen zwischen nozizeptiven C-Fasern und
kung bei Reizen im geschädigten Gebiet kommen. Dabei Neuronen im oberflächlichen Hinterhorn des Rückenmarks
kann das Areal der Hyperalgesie vergrößert sein und ge- auslösen (Sandkühler 2007). Diese Form der LTP stellt ein
sundes Gewebe mit einbeziehen, das an das geschädigte zelluläres Modell für die Hyperalgesie dar, da dadurch Ant-
Gebiet angrenzt (sekundäre Hyperalgesie). Diese Schmerz- worten auf Schmerzreize verstärkt werden. Eine LTP an
verstärkung im Rückenmark und im Gehirn kann den Synapsen nozizeptiver C-Fasern kann durch elektrische Rei-
Schutz des geschädigten Gewebes weiter erhöhen. Die zent- zung der Afferenzen sowohl im Schnittpräparat vom
rale Schmerzverstärkung ist somit ein physiologisch sinn- Rückenmark der Ratte (Randic et al. 1993) als auch im tief
voller Schutzmechanismus. narkotisierten intakten Tier induziert werden (Liu u. Sand-
kühler 1995). Natürliche Erregungen von Nozizeptoren, wie
Wichtig! Dauert der Schmerz aber an, obwohl der Gewebe- sie bei Entzündungen, peripheren Traumata oder bei Ner-
schaden ausgeheilt und die primäre Schmerzursache ver- venläsionen entstehen, können ebenfalls zu einer LTP im
schwunden ist, ist er nicht länger ein Symptom, sondern wird Rückenmark führen (Sandkühler u. Liu 1998).
selbst zur Krankheit.
NMDA-Rezeptoren. Die LTP wird im Rückenmark v. a. durch
In den vergangenen Jahren wurden große Fortschritte bei die Aktivierung von ionotropen Glutamatrezeptoren vom
der Aufklärung der zellulären, synaptischen und molekula- Subtyp der NMDA-Rezeptoren und von Neuropeptidrezep-
ren Mechanismen der Langzeitveränderungen im zentralen toren für Substanz P (NK1-Rezeptoren) ausgelöst. Die Akti-
Nervensystem erreicht, die zu einer Verstärkung und Chro- vierung dieser Rezeptoren führt zu einem Anstieg der
nifizierung von Schmerzen führen können. Dazu gehören freien zytosolischen Ca2+-Konzentration ([Ca2+]i) in Neuro-
langanhaltende Veränderungen der synaptischen Übertra- nen des Rückenmarks. Die Ca2+-Ionen können nur dann
gungsstärke, erhöhte Erregbarkeit von nozizeptiven Hinter- durch aktivierte NMDA-Rezeptorkanäle in die Nervenzellen
hornneuronen und eine Verminderung der inhibitorischen gelangen, wenn die Nervenzellmembran gleichzeitig stark
Kontrolle (Disinhibition) in schmerzverarbeitenden Arealen depolarisiert wird, z. B. durch Aktivierung von NK1-Rezep-
des Rückenmarks. Ausgelöst werden diese zentralen Ver- toren. Dies macht verständlich, warum es einer Koaktivie-
änderungen meist durch eine massive Erregung von Nozi- rung von NMDA- und NK1-Rezeptoren bedarf, um neuro-
zeptoren, z. B. bei operativen Eingriffen, bei peripheren plastische Veränderungen im Rückenmark auszulösen.
Traumata bzw. Entzündungen oder bei Schädigung eines Durch einen starken [Ca2+]i-Anstieg in der postsynaptischen
peripheren Nervs. Zelle werden kalziumabhängige Proteinkinasen wie die kal-
In diesem Kapitel werden die neurobiologischen Mecha- zium-/kalmodulinabhängige Proteinkinase und über Zwi-
nismen dieser klinisch bedeutsamen Veränderungen der schenschritte weitere Proteinkinasen wie die Proteinkinase
zentralen Nozizeption zusammengefasst. C aktiviert. Das führt zur Phosphorylierung von synapti-
schen Proteinen, z. B. von Glutamatrezeptoren. Die Phos-
phorylierung von AMPA-Rezeptorkanälen erhöht die Leit-
Synaptische Langzeitpotenzierung fähigkeit dieser Kanäle, was direkt die postsynaptischen
im nozizeptiven System Ströme verstärkt und zur LTP führen kann.

Neurotransmitter. Die synaptische Freisetzung eines oder Lamina-I-Neuronen des Rückenmarks. Die LTP im Rücken-
mehrerer Neurotransmitter wird durch Aktionspotenziale mark betrifft selektiv eine Untergruppe von Neuronen in
in den präsynaptischen Terminalen ausgelöst. Die Neuro- Lamina I des Rückenmarks. Diese Neuronen sind charakte-
transmitter binden an Rezeptoren des postsynaptischen risiert durch die Expression des NK1-Rezeptors und durch
2.3 Schmerzgedächtnis 31

eine aufsteigende Projektion zu supraspinalen Gehirnarea- Die Ergebnisse aus Tierexperimenten werden durch
len, dem periaquäduktalen Grau oder dem parabrachialen Befunde am Menschen bestätigt. Korrelate der synapti-
Areal (Ikeda et al. 2003 u. 2006). Selektive Zerstörung dieser schen LTP werden auch bei der Schmerzwahrnehmung von
gut definierten Gruppe von Nervenzellen durch ein an Sub- Probanden beobachtet (Klein et al. 2004). Die elektrische
stanz P konjugiertes Toxin führt bei Ratten zu einer deutlich Reizung peptiderger sensibler Afferenzen führt zu einer
abgeschwächten Hyperalgesie und Allodynie bei neuropa- langanhaltenden Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit im
thischen und Entzündungsschmerzen, nicht jedoch zu ver- gereizten und im daran angrenzenden Hautgebiet.
änderten Schmerzreaktionen bei der akuten Nozizeption Interessanterweise kann eine LTP an nozizeptiven
(Nichols et al. 1999). Das bedeutet also, dass diese Neuro- C-Faser-Synapsen im Rückenmark nicht nur durch elektri-
nen unabdingbar für die Entwicklung der zentralen sche Reize und durch Entzündungen induziert werden,
Schmerzverstärkung sind, aber keine Rolle beim Akut- sondern auch durch den abrupten Entzug von μ-Opioid-
schmerz spielen. Rezeptor-Agonisten (Drdla et al. 2009). Die Pharmakologie
2
Interessanterweise bestimmen das Muster und die Entla- und die benutzten Signaltransduktionswege zeigen eine
dungsfrequenz der C-Fasern, welche Synapsen am Beginn große Ähnlichkeit mit der opioidinduzierten Hyperalgesie,
welcher aufsteigender Schmerzbahn potenziert werden wie sie klinisch nach dem abrupten Absetzen dieser Subs-
(Abb. 2.9). So werden im Rückenmarkschnitt selektiv C- tanzen beobachtet werden kann.
Faser-Synapsen mit Lamina-I-Neuronen, die in das parabra-
chiale Areal projizieren, durch eine hochfrequente kondi- Nozizeptive C-Faser-Synapsen im Rückenmark. Die LTP an
tionierende Stimulation der Hinterwurzel potenziert. nozizeptiven C-Faser-Synapsen im Rückenmark ist ein zellu-
Umgekehrt induziert die niederfrequente konditionierende läres Modell, das die Hyperalgesie, also verstärkte Antwor-
Stimulation eine LTP nur in C-Faser-Synapsen mit Lamina I- ten auf Schmerzreize nach Entzündungen und Traumata,
Neuronen mit einer Projektion in das periaquäduktale gut erklärt. Als Modell für die Allodynie ist sie nur bedingt
Grau. Dieser niederfrequente Reiz entspricht dem Ent- tauglich, da sie nicht erklärt, warum etwa nach peripheren
ladungsmuster vieler C-Fasern, z. B. als Antwort auf Ver- Nervenläsionen Berührungsreize schmerzhaft werden kön-
letzungen oder Entzündungen. In der Tat induziert die nen. Eine Ursache dafür kann die Insuffizienz der inhibito-
Injektion von Capsaicin oder Formalin in die Pfote tief nar- rischen Kontrolle im Rückenmark sein.
kotisierter Ratten eine LTP im oberflächlichen Rückenmark
(Ikeda et al. 2006).

Abb. 2.9 a–d Induktion einer LTP der synaptischen Übertragung zwischen afferenten C-Fasern und Neuronen in Lamina I des
Rückenmarks durch elektrische Stimulation der Hinterwurzel.
a Schema der experimentellen Anordnung zur Messung der LTP. Im Schnittpräparat vom lumbalen Rückenmark der Ratte werden
mit Hilfe der Patch-Clamp-Technik exzitatorische postsynaptische Ströme (EPSCs) von identifizierten Neuronen in Lamina I abge-
leitet. Die Neurone exprimieren den NK1-Rezeptor für Substanz P und zeigen eine Projektion in den Hirnstamm. Evoziert werden
die Ströme durch elektrische Stimulation der Hinterwurzel mit C-Faser-Intensität.
b Typische Aufnahme eines C-Faser-evozierten postsynaptischen Stromes. Zur Quantifizierung der Stärke der synaptischen Übertra-
gung werden die Amplituden der EPSCs ausgemessen, auf 100 % der Kontrolle normiert und gegen die Zeit aufgetragen.
c Konditionierende C-Faser-Reize (Schmerzreize) mit hoher Frequenz (HFS: high frequency stimulation, 100 Hz) induzieren eine LTP
in Lamina-I-Neuronen mit einer Projektion in das parabrachiale Areal (Spino-PB; obere Kurve, n = 8). Die Anwendung eines Reiz-
musters mit niedriger Frequenz (LFS: low frequency stimulation, 2 Hz für 2 min) hat in denselben Neuronen keinen Langzeiteffekt
(untere Kurve, n = 7; Quelle: Ikeda et al. 2006, S. 1659).
d Dieselbe niederfrequente konditionierende Stimulation ist aber äußerst effektiv in Neuronen mit einer Projektion in das periaquä-
duktale Grau (Spino-PAG) und führt dort zur Entwicklung einer ausgeprägten LTP (untere Kurve, n = 8). Im Gegensatz dazu indu-
ziert das hochfrequente Reizmuster keine LTP in dieser Neuronengruppe (obere Kurve, n = 5; Quelle: Ikeda et al. 2006, S. 1659).
32 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Gestörte Inhibition im Rückenmark Exzitatorische Kommunikation zwischen tiefem und ober-


flächlichem Hinterhorn. Seit kurzem gibt es starke Hinweise
An der Verarbeitung nozizeptiver Informationen im ober- für einen weiteren Mechanismus, der ein Überschreiten der
flächlichen Hinterhorn des Rückenmarks sind inhibitori- somatosensorischen Modalitätsgrenzen im Rückenmark
sche Interneurone maßgeblich beteiligt. Die wichtigsten erklären kann. Neben der direkten hemmenden Verbin-
hemmenden Neurotransmitter dabei sind γ-Aminobutter- dung über GABAerge Interneurone zwischen mechanosen-
säure (GABA) und Glyzin. Entzündungen oder Nervenver- sitiven Aβ-Fasern und nozizeptiven Neuronen existiert
letzungen können diese unter physiologischen Bedingun- offenbar eine exzitatorische Kommunikation zwischen
gen tonisch aktive Hemmung beeinträchtigen und dadurch tiefem und oberflächlichem Hinterhorn des Rückenmarks,
charakteristische Symptome neuropathischer Schmerzen, die allerdings bei physiologischen Bedingungen unter star-
wie Hyperalgesie, Allodynie oder Spontanschmerz, verursa- ker inhibitorischer Kontrolle steht. Unter pathologischen
2 chen. Bedingungen, etwa bei Nervenläsionen, kann diese Hem-
mung insuffizient werden. So führt sowohl die direkte Sti-
Trennung der somatosensorischen Modalitäten. Eine wich- mulation von Neuronen in tieferen Laminae als auch die
tige Aufgabe des inhibitorischen Systems im Rückenmark Aktivierung niedrigschwelliger Aβ-Fasern im Schnittpräpa-
ist die Trennung der somatosensorischen Modalitäten. Ent- rat aus dem Rückenmark von neuropathischen Tieren mit
lang der gesamten Neuroaxis und somit auch im Rücken- einer mechanischen Allodynie zur Erregung von Zellen im
mark existieren separate Sinneskanäle für Schmerz und oberflächlichen nozizeptiven Hinterhorn (Abb. 2.10). Das ist
Berührung. Nozizeptive Aδ- und C-Fasern erregen spezi- bei scheinoperierten Tieren nicht der Fall (Schoffnegger et
fisch nozizeptive Neurone im oberflächlichen Hinterhorn al. 2008). Der Effekt kann jedoch bei diesen Tieren durch
des Rückenmarks, während niedrigschwellige mechanosen- spezifische Hemmung von GABAA- und Glyzinrezeptoren
sitive Aβ-Fasern hauptsächlich Synapsen mit Neuronen in nachgeahmt werden. Im Verhaltensversuch führt die phar-
tieferen Laminae bilden. Um zu verhindern, dass eine makologische Blockade von GABA- und Glyzinrezeptoren
Berührung schmerzhaft wird (Allodynie), müssen die bei- zu einer taktilen Allodynie (Sivilotti u. Woolf 1994), d. h.,
den Sinneskanäle getrennt gehalten werden. der Berührungskanal hat Zugang zum nozizeptiven Kanal
bekommen und somit eine Aβ-Faser-vermittelte Allodynie
Verbindung der Sinnesmodalitäten. Das bedeutet aber zur Folge.
nicht, dass keine Verbindungen zwischen diesen beiden
Sinnesmodalitäten existieren. So ist seit langem bekannt,
dass spezifisch nozizeptive Neurone zwar nicht direkt Vermeiden und Löschen des
durch Aβ-Fasern erregt werden, dass aber diese Fasern Schmerzgedächtnisses
inhibitorische Interneurone aktivieren, welche ihrerseits
die Aktivität nozizeptiver Neurone im oberflächlichen Hin- Der gemeinsame Auslöser für die verschiedenen beschrie-
terhorn des Rückenmarks herabsetzen. Unter pathologi- benen neuroplastischen Veränderungen im Rückenmark ist
schen Bedingungen kann diese Hemmung reduziert sein eine exzessive Erregung von Nozizeptoren und damit eine
oder sogar in eine paradoxe Erregung umgekehrt werden. massive Ausschüttung exzitatorischer Neurotransmitter.
Ein kürzlich aufgezeigter Mechanismus ist eine Änderung Deshalb sind alle Maßnahmen, die dem entgegenwirken,
der Triebkraft für Chloridionen durch ionotrope GABAA- geeignet, die Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses zu
oder Glyzinrezeptoren. Die Aktivierung dieser Rezeptoren verhindern. Ein physiologischer Mechanismus ist die kör-
öffnet Cl--Kanäle. pereigene Schmerzabwehr.
Die Richtung des Cl--Fluxes wird durch das Cl--Gleichge-
wichtspotenzial in Bezug auf das Ruhemembranpotenzial Intakte körpereigene Schmerzabwehr. Es ist eine allgemei-
der Zelle bestimmt. In den meisten Neuronen ist das ne klinische Erfahrung, dass sich die Schmerzsymptomatik
Cl--Gleichgewichtspotenzial negativer als das Ruhemem- bei Patienten mit vergleichbaren Primärerkrankungen oft
branpotenzial, sodass eine Aktivierung von GABAA- oder sehr unterschiedlich entwickelt. Nervenverletzungen oder
Glyzinrezeptoren zu einem Influx von Cl- führt und damit -durchtrennungen können schwerste chronische Amputa-
zur Hyperpolarisation der Zellmembran. Die Aufrechterhal- tionsschmerzen zur Folge haben oder aber folgenlos blei-
tung des dafür notwendigen, von außen nach innen gerich- ben. Es gibt deutliche Hinweise dafür, dass eine intakte
teten, Cl--Gradienten wird u. a. durch die Aktivität des körpereigene Schmerzabwehr zum Zeitpunkt der Primär-
K+Cl--Kotransporters KCC2 in der Zellmembran gewähr- schädigung die Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses im
leistet. Rückenmark verhindern kann. So erzeugen schwache kon-
Unter den Bedingungen einer Neuropathie kann die ditionierende Schmerzreize oder die spinale Applikation
Funktion dieses Kotransporters beeinträchtigt sein. So von NMDA oder Substanz P eine LTP im Rückenmark, wenn
führt die Verletzung des N. ischiadicus im Tiermodell zur die absteigende Hemmung zum Rückenmark unterbrochen
Aktivierung von residenten spinalen Mikrogliazellen, die ist. Bei intakter Schmerzabwehr bleiben dieselben Reize
dann BDNF („brain-derived neurotrophic factor“) ausschüt- dagegen wirkungslos (Liu u. Sandkühler 1998).
ten. Dieser neurotrophe Faktor reduziert die Aktivität des
KCC2-Kotransporters, was zu einer Erhöhung der intrazel- Präventive Analgesie. Die körpereigene Schmerzabwehr
lulären Cl--Konzentration führt (Coull et al. 2003 u. 2005). hemmt die Übertragung nozizeptiver Information im Hin-
Dies vermindert die Triebkraft für Cl-, was in einer reduzier- terhorn des Rückenmarks mittels inhibitorischer Transmit-
ten postsynaptischen Inhibition resultieren kann. Je nach ter (Opioide, Noradrenalin, Serotonin, GABA und Glyzin).
Schweregrad der Funktionsstörung kann es sogar zu einer Im Prinzip kommen damit alle diese Systeme für die prä-
Umkehrung der Triebkraft für Cl- kommen, sodass die Akti- ventive (präemptive) Analgesie in Betracht. Im Tierexperi-
vierung von GABAA- oder Glyzinrezeptoren zum Cl--Efflux ment kann die Induktion einer synaptischen LTP im
führt und damit zu einer (paradoxen) Erregung des post- Rückenmark durch eine niedrig dosierte, intravenöse Infu-
synaptischen Neurons. sion des μ-Opioidrezeptoragonisten Fentanyl verhindert
2.3 Schmerzgedächtnis 33

werden (Benrath et al. 2004). Auch die Aktivierung spinaler


α2-Adrenorezeptoren (Ge et al. 2006) oder die spinale
Applikation von Benzodiazepinen (Hu et al. 2006) unterbin-
det eine LTP-Induktion in vivo. Dagegen bietet eine tiefe
chirurgische Narkose mit inhalativen Narkotika keinen
Schutz vor der Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses
(Benrath et al. 2004).

Hinweis für die Praxis: Bei Patienten kann die Gabe von
zentral angreifenden Analgetika unmittelbar vor und wäh-
rend eines operativen Eingriffs die Entstehung unerwünschter
neuroplastischer Veränderungen im zentralen Nervensystem
2
verhindern.

Dies gilt besonders für Patienten, bei denen eine insuffizi-


ente körpereigene Schmerzabwehr die Ausbildung eines
Schmerzgedächtnisses nicht unterdrücken kann.

Löschung des Schmerzgedächtnisses. Diese präemptive


Analgesie kann aber nur dann eingesetzt werden, wenn
eine Gewebeschädigung voraussehbar ist, wie etwa bei
einem chirurgischen Eingriff. Weit größere klinische Be-
deutung hat die Löschung eines bereits ausgeprägten
Schmerzgedächtnisses. Pharmakologisch ist es bisher nicht
gelungen, etwa eine bestehende LTP umzukehren (Depoten-
zierung) oder eine insuffiziente Hemmung wiederherzu-
stellen. Allerdings kann im Tiermodell eine LTP an C-Faser-
Synapsen im oberflächlichen Rückenmark durch eine nie-
derfrequente konditionierende elektrische Stimulation des
N. ischiadicus mit Aδ-Faser-Intensität wieder rückgängig
gemacht werden (Liu et al. 1998). Dies kann erklären,
warum bei einigen Patienten Gegenirritationsverfahren wie
die TENS zu einer lang anhaltenden Analgesie führen.

Ausblick. In den kommenden Jahren können weitere wich-


tige Fortschritte bei der Aufklärung der neurobiologischen
Ursachen chronischer Schmerzen im Nervensystem erwar-
tet werden, aus denen sich neue Angriffspunkte sowohl für
eine wirksame Prävention als auch für eine kausale Thera-
pie von akuten (z. B. postoperativen) und von chronischen
Abb. 2.10 a–c In neuropathischen Tieren überwinden Berüh- (insbesondere neuropathischen) Schmerzen ableiten werden.
rungsreize Modalitätsgrenzen im Hinterhorn des Rückenmarks
und werden schmerzhaft. Kernaussagen
a Schema der direkten exzitatorischen Verbindung zwischen
Synaptische Langzeitpotenzierung im nozizeptiven
tiefem (THH) und oberflächlichem Hinterhorn (OHH) des
System
Rückenmarks. Mechanosensitive Aβ-Fasern bilden Synapsen
mit exzitatorischen (rot) Interneuronen in tieferen Laminae, Im Rückenmark können lang anhaltende Veränderungen der
die wiederum synaptische Verbindungen zu nozizeptiven synaptischen Übertragungsstärke, erhöhte Erregbarkeit von
Projektionsneuronen z. B. in Lamina I besitzen. Unter physio- nozizeptiven Hinterhornneuronen und eine Verminderung
logischen Bedingungen steht diese Kommunikation unter der inhibitorischen Kontrolle (Disinhibition) zur Verstärkung
starker inhibitorischer Kontrolle (schwarz) und die beiden und Chronifizierung von Schmerzen beitragen. Ausgelöst
somatosensorischen Modalitäten Berührung und Schmerz werden diese zentralen Veränderungen meist durch eine
sind getrennt. Unter pathologischen Bedingungen kann massive Erregung von Nozizeptoren, z. B. bei operativen Ein-
diese Trennung durch Disinhibition verloren gehen und es griffen oder Entzündungen oder durch Schädigungen sensib-
entwickelt sich eine Allodynie. ler Nerven.
b Im Rückenmarksschnitt mit anhängender Hinterwurzel wer- Die synaptische Übertragungsstärke kann bei einem starken
den Fluoreszenzmessungen im oberflächlichen Hinterhorn Gebrauch der Synapsen lang anhaltend gesteigert werden,
(OHH) durchgeführt (rotes Rechteck), um dort die Erregung
indem es zu einer vermehrten Ausschüttung von Neurotrans-
von Neuronen nach elektrischer Stimulation im tiefen Hinter-
mitter aus der präsynaptischen Terminale kommt (präsynapti-
horn (THH) zu erfassen.
scher Mechanismus) oder indem die postsynaptische Memb-
c Die Grafik zeigt, dass nach elektrischer Stimulation im tiefen
Hinterhorn die Anzahl reagierender Zellen im oberfläch- ran für den jeweiligen Überträgerstoff sensibilisiert wird
lichen Hinterhorn in neuropathischen Tieren deutlich höher (postsynaptischer Mechanismus).
ist als in Kontrolltieren. Dasselbe Bild ergibt sich, wenn nicht
im Schnitt direkt stimuliert wird, sondern die Hinterwurzel Gestörte Inhibition im Rückenmark
mit Aβ-Faser-Intensität gereizt wird. Nach peripheren Nervenläsionen leiden Patienten häufig an
Schmerzen, die durch leichte Berührungsreize ausgelöst wer-
den können (Allodynie), ohne dass dies durch eine erniedrigte
34 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Reizschwelle der Nozizeptoren erklärt werden könnte. Die Hu X-D, Ge Y-X, Hu N-W, Zhang H-M et al. Diazepam inhibits the induction and
maintenance of LTP of C-fiber evoked field potentials in spinal dorsal horn
Ursache dieser Allodynie liegt in einer insuffizienten inhibitori- of rats. Neuropharmacology 2006; 50: 238–244
schen Kontrolle im Hinterhorn des Rückenmarks. Ikeda H, Heinke B, Ruscheweyh R, Sandkühler J. Synaptic plasticity in spinal
lamina I projection neurons that mediate hyperalgesia. Science 2003; 299:
1237–1240
Vermeiden und Löschen des Schmerzgedächtnisses Ikeda H, Stark J, Fischer H, Wagner M, Drdla R, Jäger T, Sandkühler J. Synaptic
Es gibt Hinweise, wonach eine intakte körpereigene Schmerz- amplifier of inflammatory pain in the spinal dorsal horn. Science 2006;
312: 1659–1662
abwehr zum Zeitpunkt der Nozizeptorerregung die Entste- Klein T, Magerl W, Hopf H-C, Sandkühler J, Treede R-D. Perceptual correlates of
hung unerwünschter neuroplastischer Veränderungen im nociceptive long-term potentiation and long-term depression in humans. J
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Rückenmark und damit auch die Entstehung einer sekundä- Liu XG, Sandkühler J. Activation of spinal N-methyl-D-aspartate or neurokinin
ren Hyperalgesie verhindern kann. receptors induces long-term potentiation of spinal C-fibre-evoked poten-
tials. Neuroscience 1998; 86: 1209–1216
Wenn neuroplastische Veränderungen im zentralen Nerven-
2 system und eine sekundäre Hyperalgesie bereits entstanden
Liu X-G, Sandkühler J. Long-term potentiation of C-fiber-evoked potentials in
the rat spinal dorsal horn is prevented by spinal N-methyl-D-aspartic acid
receptor blockage. Neurosci Lett 1995; 191: 43–46
sind, ist eine Normalisierung der Nozizeption pharmakolo- Liu X-G, Morton CR, Azkue JJ, Zimmermann M, Sandkühler J. Long-term
gisch meist nicht mehr zu erreichen. Gegenstimulationsver- depression of C-fibre-evoked spinal field potentials by stimulation of
primary afferent Aδ-fibres in the adult rat. Eur J Neurosci 1998; 10: 3069–
fahren, wie die TENS, können jedoch in die gestörte Bioche- 3075
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35

2.4 Mechanismen neuropathischer Schmerzen


A. Griebe, J. Benrath

Roter Faden Hyperästhesie, Hyperalgesie und Hyperreflexie können


ebenfalls vorliegen (Baron u. Treede 2007).
Einleitung
Veränderungen peripherer nozizeptiver Neuronen Differenzialdiagnose. Neuropathische Schmerzen müssen
und Entstehung abnormer Erregbarkeit von Schmerzen durch sekundäre neuroplastische Ver-
2
Bedeutung thalamischer nozizeptiver Neuronen änderungen des nozizeptiven Systems, wie sie z. B. bei
Verlust hemmender Neuronensysteme Entzündungen durch dauerhafte nozizeptive Stimulation
Sympathisch-afferente Koppelung entstehen, unterschieden werden. Des Weiteren sind neu-
Ausblick ropathische von muskuloskelettalen Schmerzen abzugren-
zen (Treede et al. 2008).

Einleitung Therapie. Die Behandlung von Patienten mit neuropathi-


schen Schmerzen ist derzeit auf die Unterdrückung uner-
Definition: Die International Association for the Study of wünschter Symptome ausgerichtet. Ziel der heutigen For-
Pain (IASP) definiert neuropathischen Schmerz als „Schmerz, schung ist es, die den klinischen Zeichen und Symptomen
der als direkte Konsequenz aus einer primären Läsion oder zugrundeliegenden Mechanismen zu klären und daraus
Erkrankung des somatosensorischen Systems entsteht“ (Loe- zielgerichtete Therapiekonzepte zu entwickeln. Dabei sind
ser u. Treede 2008; Treede et al. 2008). eine Reihe von Aspekten noch nicht ausreichend bekannt:
▶ So gibt es z. B. kaum Prädiktoren, welche Patienten post-
Ursachen. Diesen neuronalen Schädigungen liegen eine operativ neuropathische Schmerzen entwickeln oder
Vielzahl verschiedener Ursachen zugrunde (Campbell u. welche Patienten durch Chemotherapie an einer Poly-
Meyer 2006). Neuropathische Schmerzen sind häufig und neuropathie leiden werden (Woolf u. Mannion 1999).
für Patienten oft quälend, v. a. weil sie durch Schmerzmedi- ▶ Zusätzlich kann ein Mechanismus für mehrere Symp-
kamente selten bis zur kompletten Schmerzfreiheit behan- tome verantwortlich sein und die gleiche Symptomatik
delt werden können. Man unterscheidet neuropathische kann bei verschiedenen Patienten durch unterschiedli-
Schmerzen peripherer Ursache, z. B. Engpasssyndrome, che Ursachen hervorgerufen werden (Jensen u. Baron
Phantomschmerzen, Postzosterneuralgie, Complex Regio- 2003).
nal Pain Syndrome (CRPS), von neuropathischen Schmerzen ▶ Bei der Entstehung neuropathischer Schmerzen spielen
zentraler Genese, z. B. Thalamusschmerz, multiple Sklerose, Veränderungen peripherer und zentraler nozizeptiver
Parkinson-Syndrom (Baron 2000). Neuronen, abnorme neuronale Erregbarkeit, die Verän-
derungen in zentralen hemmenden Systemen sowie die
Symptomatik. Die Symptomatik neuropathischer Schmer- sympathisch-afferente Koppelung eine Rolle.
zen ist typisch und kann zumindest teilweise zugrundelie-
genden Mechanismen zugeordnet werden (Tab. 2.2). Durch Diagnostik. Diese verschiedenen Aspekte sollen im Folgen-
die primäre Läsion oder Erkrankung kommt es zu einem den beschrieben werden. Entscheidend für eine zielgerich-
akuten und ggf. bleibenden Funktionsverlust des geschädig- tete Therapie ist eine zuverlässige Diagnostik, die durch die
ten Nervs, was zu sensiblen und motorischen Ausfall- zunehmende Verbreitung der quantitativ sensorischen Tes-
erscheinungen im jeweiligen Innervationsgebiet führt. tung (QST) neue Aspekte hinzufügt. Die QST bietet Vorteile
Negativsymptome wie Analgesie, Anästhesie, Hypästhesie, in der Detektion von Störungen dünner, schwach- bzw.
Parästhesie oder Hyporeflexie sind die Folge. Spontan- unmyelinisierter Afferenzen (Aδ- und C-Fasern). Diese Stö-
schmerzen entstehen durch ektope Entladungen an ge- rungen können zu einer Small-Fiber-Neuropathie führen,
schädigten Nervenendigungen, Hinterwurzelganglien oder die bei ca. 3 % der Polyneuropathien, 6 % der alkoholischen
Hinterhornneuronen. Positivzeichen wie Dysästhesie, und 10 % der diabetischen Neuropathien vorliegt. Die elekt-
rophysiologische Routinediagnostik (z. B. konventionelle
Neurografie) erfasst lediglich die schnell leitenden myelini-
sierten motorischen und afferenten Aα- und Aβ-Fasern. Die
Tabelle 2.2 Zusammenstellung klinischer Symptome und
ihrer wahrscheinlich zugrundeliegenden Mechanismen. QST kann z. B. durch thermische Reizung oder Pin-Prick-
Testung frühzeitig Störungen der dünnen erfassen (Baron
Klinisches Wahrscheinlicher Mechanismus u. Treede 2007). Details s. Kap. 3.4 „Apparative Diagnostik“.
Symptom
Sensibilitäts- Schädigung des Nerven oder des
verlust Nervensystems
Spontanschmerz ektope Erregungsbildung, Verlust der
spinalen Hemmung,
Sympathisch-afferente Koppelung
Hyperalgesie, Zentrale Sensibilisierung, Verlust der
Allodynie spinalen Hemmung
36 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Reiz über Aβ- oder niederschwellige Aδ- und C-Fasern pro-


Veränderungen peripherer voziert wird (Sandkühler 2009).
nozizeptiver Neuronen und
Entstehung abnormer Erregbarkeit Definition: Der Begriff Allodynie durch die IASP als Antwort
auf einen nicht noxischen Stimulus definiert. Hyperalgesie ist
Nach Schädigung eines peripheren Nervs kann es zu bren- definiert als eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit gegenüber
nenden Dauerschmerzen und attackenartig einschießenden schmerzhaften Reizen (Loeser u. Treede 2008; Sandkühler
Schmerzen kommen. Ektope Entladungen afferenter nozi- 2009).
zeptiver C-Fasern werden für einschießende Schmerzen
verantwortlich gemacht. Sensibilisierte periphere Neuro- Spannungsgesteuerte Kalziumkanäle. Abnorme Übererreg-
nen reagieren mit einer supranormalen Antwort auf über- barkeit im peripheren sensorischen Nerv ist einer der
2 schwellige Reize: Brennende Dauerschmerzen sind die Hauptmechanismen für neuropathische Schmerzen und
Folge. wahrscheinlich für die Entstehung der zentralen Sensibili-
sierung verantwortlich. Veränderungen in spannungsge-
Spannungsgesteuerte Natriumkanäle. Sie werden in ge- steuerten Kalziumkanälen, zusätzlich zu den genannten
schädigten Nerven in erhöhter Zahl gefunden und unter- Veränderungen der Natriumkanäle, werden nach Nerven-
scheiden sich in ihrer Empfindlichkeit gegenüber Tetrodo- läsionen häufig beobachtet. Man unterscheidet bei den Kal-
toxin (TTX), dem Gift des Kugelfischs. Diese TTX- ziumkanälen Niedrigspannungskanäle („low-voltage“), T-
empfindlichen Natriumkanäle, Nav 1.3 und Nav 1.7, und Typ, von Hochspannungskanälen („high-voltage“), L-, N-, P-,
TTX-unempfindlichen, Nav 1.8 und Nav 1.9, Natriumkanäle Q-, R-Typ. N-Typ-Kanäle werden nur in Neuronen expri-
sind wahrscheinlich für instabile Membranpotenziale, miert und sind entscheidend für die Schmerzweiterleitung.
abnorme Entladungen und Generierung ektoper Impulse in Die Überexpression der α2δ1-Untereinheit der High-Vol-
primär afferenten Neuronen verantwortlich. Mutationen tage-Kalziumkanäle in Hinterhornneuronen wird mit der
im Nav1.7 können die Ursache für Brennschmerzen sein. In Entstehung von Allodynie in Verbindung gebracht.
Aβ-Fasern wird der Natriumkanal Nav 1.3 überexprimiert, Diese Untereinheit ist der Angriffsort der Substanz Prega-
der für die oszilierende periphere und zentrale Erregbarkeit balin und vermutlich auch von Gabapentin. Durch die Blo-
verantwortlich gemacht werden kann (Dray 2008). ckade der α2δ1-Untereinheit wird präsynaptisch der Ein-
strom von Kalzium-Ionen und damit die Freisetzung von
Signalkaskade. Zusätzlich löst die Läsion eines peripheren Glutamat gehemmt. Gabapentin blockiert wahrscheinlich
Nervs eine Reaktion zirkulierender Immunzellen aus. Akti- zusätzlich speziell die N-Typ-Kanäle und verhindert somit
vierte Makrophagen und beschädigte Schwann-Zellen set- die Ausschüttung exzitatorischer Neurotransmitter. T-Typ-
zen Metalloproteasen und vasoaktive Mediatoren, z. B. „cal- Kalziumkanäle spielen eine Rolle in der Regulierung spina-
citonin-gene related peptide“ (CGRP) und Substanz P, frei, ler Erregbarkeit nach repetitiver C-Faser-Stimulation. Sie
die zu Hyperämie und damit zur erleichterten Invasion von werden ebenfalls in den oberflächlichen Laminae des
immunmodulatorischen Zellen führen. Phagozyten beseiti- Rückenmarks und in Hinterhornneuronen exprimiert. Die
gen den Zelldetritus und bewirken eine Reorganisation der Übererregbarkeit der T-Typ-Kanäle nach Nervenläsionen
Schwann-Zellen. Die Schwann-Zellen exprimieren an ihrer führt wahrscheinlich zu mechanischer Allodynie.
Oberfläche den durch Neuregulin aktivierbaren Tyrosin-
Kinase-Rezeptor „avian erythroblastosis oncogene B“ Ligandengesteuerte Kanäle. Neben den spannungsgesteuer-
(ERBB2). Eine Blockade dieser Signalkaskade führt zur ten Kanälen wurden auch ligandengesteuerte Kanäle für
Unterdrückung der Demyelinisierung. Schwann-Zellen die Entstehung neuropathischer Schmerzen identifiziert.
sezernieren „nerve growth factor“ (NGF) und „glial cell Der Transient-Receptor-Potential-Kanal (TRP-Kanal) wird in
line-derived neurotrophic factor“ (GDNF), die Axonwachs- sensorischen Neuronen exprimiert und ist bei der Weiter-
tum und Remyelinisierung fördern. Allerdings können NGF leitung der Temperatur- und Druckempfindung wichtig
und GDNF selbst auch zu einer Rezeptorsensibilisierung (Dray 2008). Zusätzlich wird er mit der Entstehung von
beitragen. Desensibilisierung und nervaler Degeneration in Verbin-
dung gebracht.
Wichtig! Die Immunantwort auf einen Nervenschaden führt
also zu Reparationsvorgängen, triggert jedoch gleichzeitig Glutamat. Der exzitatorische Neurotransmitter Glutamat ist
die Entwicklung persistierender neuropathischer Schmerzen. wesentlich an der Entstehung und Erhaltung neuropathi-
scher Schmerzen beteiligt. Glutamat wirkt über den N-Me-
Spinale Ebene. Auf spinaler Ebene werden nach einem Ver- thyl-D-aspartat-Rezeptor (NMDA) und dem Alpha-amino-
letzungsreiz Astrozyten und Mikroglia aktiviert. Auch hier 3-hydroxy-5-methylisoazol-4-propionat-Rezeptor (AMPA).
läuft eine komplexe Signalkaskade über verschiedene Die Injektion von Glutamat und Agonisten an NMDA- oder
Rezeptoren und Chemokine ab. Werden die Mikrogliazellen AMPA-Rezeptoren verursacht eine pronozizeptive Reiz-
beispielsweise durch Adenosintriphosphat (ATP) stimuliert, antwort. Im Tiermodell zeigen NMDA-Antagonisten eine
führt dies im Tiermodell zur Sensibilisierung: Das Mem- zuverlässige Schmerzreduktion.
branpotenzial von Hinterhornneuronen verändert sich
dadurch so, dass Gammaaminobuttersäure (GABA) nun zu Hinweis für die Praxis: Der therapeutische Einsatz klinisch
mechanischer Allodynie beiträgt, anstatt inhibitorisch zu verfügbarer NMDA-Rezeptor-Antagonisten erfährt momentan
wirken (Scholz u. Woolf 2007). Die für längere Zeit gültige eine Art Renaissance, da sie, trotz bekannter potenzieller
Hypothese, dass Allodynie mit der Einsprossung von Aβ- Nebenwirkungen, bereits in niedrigsten Dosierungen nicht
Fasern in Lamina I und II erklärt werden kann, konnte nur eine gute Analgesie bewirken, sondern auch einen Schutz
widerlegt werden und besitzt heute keine Gültigkeit mehr vor Sensiblisierungsprozessen zu haben scheinen (Himmel-
(Bao et al. 2002; Hughes et al. 2003). Dennoch geht man seher u. Durieux 2005).
davon aus, dass Allodynie durch einen nicht schmerzhaften
2.4 Mechanismen neuropathischer Schmerzen 37

Entzündungen, Traumata oder Verletzungen peripherer begünstigt. So ist es wahrscheinlich, dass Veränderungen
Nerven. Sie triggern ein niedriges Aktivitätsniveau in C- aszendierender Bahnen, wie sie bei Patienten nach Schlag-
Fasern und sind so an der Entstehung der Hyperalgesie anfall auftreten können, zu Veränderungen der Plastizität
beteiligt (Baron 2006; Dray 2008). Im Tiermodell führt führt, was chronischen Schmerz und die Inzidenz stimulus-
nicht nur die hochfrequente, sondern auch die niedrigfre- evozierten Schmerzes begünstigen könnte. Veränderungen
quente Stimulation eines peripheren Nervs zentral zur Aus- der thalamokortikalen Prozessierung und Modulation nozi-
schüttung exzitatorischer Neurotransmitter, wie Glutamat zeptiver Signale scheinen in der Vermittelung zentralen
und Substanz P, die eine Depolarisation postsynaptischer Schmerzes mitbeteiligt zu sein (Dostrovsky 2000).
Neuronen bewirkt und zur Langzeitpotenzierung („long-
term potentiation“, LTP) führt (Kap. 2.3; Drdla u. Sandküh- Deafferenzierung und Schädigung des zentralen Nervensys-
ler 2008; Zhuo 2007). tems. Sie begünstigt abnormale neuronale Bursting-Entla-
dungsmuster. Diese abnorme Aktivität könnte der Grund
2
für zentrale Schmerzen sein. Solche Entladungsmuster sind
Bedeutung thalamischer nozizeptiver im medialen und lateralen Thalamus ableitbar. Allerdings
Neuronen kann eine überschießende Aktivität auch bei Gesunden vor-
kommen und ist somit nicht beweisend für das Vorliegen
Der Thalamus stellt ein wichtiges Bindeglied zwischen einer pathologischen Reaktion. Dennoch können abnorme
nozizeptiven und nicht nozizeptiven Informationen aus der Entladungsaktivitäten einige Aspekte abnormer Sensatio-
Peripherie und der Prozessierung dieser Information im nen wie Dysästhesie oder Allodynie bei Patienten mit zent-
Kortex dar. Ihm kommt eine zentrale Rolle bei affektiv ralem Schmerz erklären (Anderson et al. 2006; Dostrovsky
motivationalen Aspekten der Schmerzverarbeitung zu 2000; Lenz et al. 1994).
(Dostrovsky 2000).

Nozizeptive Bahnen. Die bedeutendsten nozizeptiven Bah- Verlust hemmender Neuronensysteme


nen erreichen den Thalamus über den Tractus spinothala-
micus, sowie den Tractus trigeminothalamicus. Eine Unter- Physiologischerweise erfolgt ständig eine effektive Unter-
brechung des Tractus spinothalamicus lateralis führt zu drückung peripherer Schmerzreize, erstens segmental
einem Verlust der Schmerz- und Temperaturempfindung. durch inhibitorische Interneuronen und zweitens durch
Urspungszellen dieser Bahn liegen in der Lamina I des spi- deszendierende Bahnen aus dem Hirnstamm. Der wich-
nalen und medullären Hinterhorns (Craig 2000; Dostrovsky tigste Transmitter der segmentalen Hemmung ist die Gam-
2000). Die thalamischen Gebiete, die wahrscheinlich im maaminobuttersäure (GABA). Durch die Läsion eines peri-
Zusammenhang mit Schmerzen stehen, sind die 6 Kernge- pheren Nervs kann es zu einem apoptotischen Verlust
biete, in denen der Tractus spinothalamicus endet. Viele GABAerger inhibitorischer Interneuronen kommen. Nach
dieser Kerngebiete projizieren in kortikale Regionen, die an Nervenläsion werden GABA-Rezeptoren und Opiat-Rezep-
der Schmerzwahrnehmung beteiligt sind, wie neuere funk- toren in präsynaptischen, primär sensorischen Neuronen
tionelle MRT-Untersuchungen zeigen (Dostrovsky 2000). und postsynaptischen Hinterhornneuronen herunterregu-
liert. Die daraus folgende Disinhibition scheint die Wahr-
Nucleus ventralis posterior. Die Neuronen des Nucleus scheinlichkeit für Spontanaktivität in Hinterhornneuronen
ventralis posterior (VP) sind vorwiegend Wide-Dynamic- zu erhöhen und kann so die Entstehung spontaner Schmer-
Range-Neuronen, die ihren taktilen Input aus dem Hinter- zen ohne Reizung peripherer nozizeptiver Neuronen erklä-
horn empfangen. Sie antworten auf unterschwellige ren.
mechanische Reize und entladen maximal bei schmerzhaf-
ten mechanischen und manchmal bei Hitzereizen. Injiziert Kalium-Chlorid-Exporter. Zusätzlich kommt es nach peri-
man Affen Lidocain, kann das Tier noxische und nicht noxi- pherer Nervenschädigung zu einer Reduktion trans-
sche Stimuli nicht mehr exakt differenzieren (Anderson et synaptischer Kalium-Chlorid-Exporter (KCC2) in Hinter-
al. 2006). hornneuronen. Dadurch entstehen Veränderungen des
In Studien bei Schmerzpatienten und Nichtschmerz- transmembranären Anionenshifts, sodass eine GABA-Aus-
patienten nach Schlaganfall wurde versucht, durch Mikro- schüttung nun paradoxerweise zur Exzitation statt zur
stimulation des lateralen Thalamus Schmerz- und Tem- Inhibition von Hinterhornneuronen führt (Baron 2006).
peraturempfindung auszulösen. Dabei stellte sich als
Hauptregion der Schmerzempfindung der inferiore Anteil Deszendierende, schmerzhemmende Bahnen. Sie bewirken
des Nucleus ventralis posterior heraus, wobei die beteilig- eine Reduktion der Aktivität von Hinterhornneuronen. Ein
ten Kerngebiete nicht unterschieden werden konnten. Bei Funktionsverlust dieser serotonergen und noradrenergen
Patienten nach Schlaganfall kommt es aufgrund der Schlag- Systeme kann zur zentralen Sensibilisierung und damit zur
anfallläsion wohl zu Veränderungen in der Prozessierung Schmerzchronifizierung beitragen. Diese Hypothese würde
nozizeptiver Signale. Diese Veränderungen können in der erklären, warum Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Hem-
Reduktion inhibitorischer Prozesse im Thalamus, gesteiger- mer (SNRIs) in der Schmerztherapie bei neuropathischen
ter Effektivität exzitatorisch nozizeptiven Inputs und/oder Schmerzen therapeutisch genutzt werden können. Tri-
Sensibilisierung thalamischer Neuronen bestehen (Dost- zyklische Antidepressiva bewirken eine Aktivität der des-
rovsky 2000). zendierenden, schmerzhemmenden Bahnen. Funktionelle
MRT-Untersuchungen zeigen, dass Strukturen der mesen-
Läsionen des somatosensorischen Systems. Aus Tierstudien zephalen Formatio reticularis, das periaqueduktale Grau
ist bekannt, dass Läsionen des somatosensorischen Systems und wahrscheinlich der Nucleus cuneiformis, bei Patienten
zu großen Veränderungen der Eigenschaften deafferen- mit Allodynie aktiv sind (Baron 2006).
zierter Neuronen führen können, was wiederum Verände-
rungen der somatotopischen Repräsentation des Körpers
38 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Wichtig! Die deszendierende Hemmung stellt einen höchst Die Therapie ist erschwert, da sie sich bislang überwiegend
interessanten Aspekt der Schmerzunterdrückung dar und ist an klinischen Symptomen orientieren kann.
somit ein nicht zu unterschätzender Ansatzpunkt der Thera-
pie neuropathischer Schmerzen. Veränderungen peripherer nozizeptiver Neuronen und
Entstehung abnormer Erregbarkeit
Veränderungen verschiedener Ionenkanäle führen in geschä-
Sympathisch-afferente Koppelung digten Nerven zu einer Veränderung der Erregbarkeit und der
Signaltransduktion.
Die Verletzung eines peripheren Nervs kann dazu führen, Die Folge sind Dauerschmerzen oder attackenartig einschie-
dass das Axon selbst oder das Perikaryon im Spinalganglion ßende Schmerzen.
gegenüber Noradrenalin sensibilisiert wird. Noradrenerge Die Aktivierung von Immunzellen führt zu einer Ausschüt-
2 Rezeptoren (v. a. α2A) werden dann entlang der Axone tung verschiedener Mediatoren, die über komplexe Signalkas-
exprimiert. Wird nun Noradrenalin aus sympathischen kaden zu einer erhöhten Erregbarkeit peripherer Neuronen
Fasern freigesetzt, kommt es zu einer Aktivierung sensori- und Hinterhornneuronen führt.
scher Afferenzen, wodurch nozizeptiver Input verstärkt
und periphere Sensibilisierung langfristig unterhalten wer- Bedeutung thalamischer nozizeptiver Neuronen
den kann (Woolf u. Mannion 1999). Dies stellt die anatomi- Der Thalamus spielt eine zentrale Rolle bei affektiv motivatio-
sche Grundlage von sympathisch unterhaltenem Schmerz nalen Aspekten der Schmerzverarbeitung.
dar. Die Schmerzen sind häufig stimulusunabhängig, da die
Aktivierung peripher sensibler Neuronen über zirkulie- Verlust hemmender Neuronensysteme
rende Katecholamine getriggert wird (Baron 2006; Woolf u. Weitreichende Veränderungen spannungs- und ligandenge-
Mannion 1999). steuerter Ionenkanäle sowie veränderte Wirkprofile exzitatori-
scher Neurotransmitter haben eine zentrale Disinhibition
Diagnostik. Die Diagnose, ob der neuropathische Schmerz sowie eine zentrale Sensibilisierung zur Folge.
eine sympathisch-unterhaltene Komponente besitzt, ist bis-
Sympathisch-afferente Koppelung
lang nicht eindeutig möglich. Einen Hinweis auf das Vorlie-
Geschädigte periphere Afferenzen und die Zellkörper in Spi-
gen einer sympathisch-adrenergen Kopplung kann die
nalganglien können noradrenerge Rezeptoren ausbilden.
quantitativ sensorische Testung (QST) nicht geben. Appara-
Dadurch entsteht eine Sensibilisierung für zirkulierende Kate-
tive Untersuchungen können Hilfestellung leisten, die Diag-
cholamine: Der Schmerz wird sympathisch unterhalten.
nosestellung erfolgt jedoch klinisch.
Zur Diagnose werden auch Sympathikusblockaden durch-
Literatur
geführt, die als Blockadeserie dann therapeutisch nutzbar
Referenzen
sind (Kap. 6.1). Problematisch hierbei ist, dass es keinen kli- Anderson WS, OʼHara S, Lawson HC et al. Plasticity of pain-related neuronal
nischen Prädiktor gibt, bei welchem Patienten ein Therapie- activity in the human thalamus. Prog Brain Res 2006; 157: 353–364
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diagnostischen Blockade oder therapeutischen Blockade- cord. Eur J Neurosci 2002; 16: 175–185
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serie von der Expertise des Ausführenden abhängig. Hierbei based treatment. Anaesthesist 2000; 49: 373–386
ist eine ulltraschallgezielte Bildgebung, z. B. bei Stellatum- Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain – a clinical perspective. Nat
Clin Pract Neurol 2006; 2: 95–106
blockaden, bzw. eine CT-gezielte Blockade bei lumbalen Baron R, Treede RD. Diagnosis of neuropathic pain. Dtsch Med Wochenschr
Sympathikusblockaden hilfreich, um eine höhere Sicherheit 2007; 132: 2139–2144
für den Patienten sowie eine bessere Treffsicherheit zu Campbell JN, Meyer RA. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006; 52:
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Ein Testverfahren mit hoher Sensibilität und Spezifität pain. Prog Brain Res 2000; 129: 137–151
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steht noch aus. Der in der Vergangenheit genutzte Phento- Dray A. Neuropathic pain: emerging treatments. Br J Anaesth 2008; 101: 48–58
lamintest wurde verlassen (Wehnert et al. 2002), die kürz- Drdla R, Sandkühler J. Long-term potentiation at C-fibre synapses by low-level
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measurements – a practical diagnostic tool in complex regional pain
Die vielen unterschiedlichen Mechanismen lassen eine syndrome. Pain 2008; 140: 8–22
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zen bislang nicht eindeutig zu. Die Voraussetzung dafür ist and spontaneous neuronal activity in the region of the thalamic principal
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eine klinische Diagnostik unter Zuhilfenahme der quantita- 1994;72: 1570–1587
tiv sensorischen Testung (QST). Momentan steht die symp- Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain
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39

2.5 Psychologische Mechanismen der Chronifizierung


P. Nilges

Roter Faden Das Kriterium „Überschreiten der für die Heilung üblichen
Zeit“ würde voraussetzen, dass klare und heilbare soma-
Definitionen und Kriterien der Chronifizierung tische Schädigungen für die Mehrzahl der Patienten iden-
Operationalisierung chronischer Schmerzen tifizierbar sind. Für Kopf- oder Rückenschmerzen sind

▶ Mainzer Stadiensystem nach Gerbershagen „Standardzeiten“ für eine normale Heilung nicht leicht fest-
2

▶ Einteilung chronischer Schmerzen nach Schweregrad zulegen, denn körperliche Erkrankungen fehlen bei der
Psychopathologische Erklärungsmodelle chronischer Mehrzahl der Betroffenen.
Schmerzen Unsere Kenntnisse darüber, welche Schmerzen mit wel-
Chronifizierung und Psyche cher Häufigkeit nach Erkrankungen, Verletzungen oder

▶ Prädiktoren der Chronifizierung Operationen auftreten, sind erstaunlich lückenhaft und

▶ Chronifizierung und Therapieerfolg eher intuitiv aus der klinischen Erfahrung abgeleitet als evi-
Biopsychosoziales Konzept der Chronifizierung von denzbasiert. So scheint für wichtige Gruppen postoperati-
Schmerz ver Schmerzen Chronifizierung ein „normaler“ Vorgang zu
Schlussbemerkung sein (z. B. bei Amputationen; Perkins u. Kehlet 2000).
Andere Beschwerden, die lange Zeit bestehen und „eigent-
lich“ chronifizieren müssten, führen dagegen überraschend
Definitionen und Kriterien selten zu längeren postoperativen Schmerzproblemen (z. B.
der Chronifizierung bei Hüftoperationen).

Der Begriff „chronisch“ wird, der ursprünglichen Wortbe- Chronifizierung als multifaktorieller Prozess. Chronifizie-
deutung entsprechend, im Sinne von Zeit verstanden: Als rung als Begriff für einen Prozess beschreibt die über den
Schmerz, der über einen bestimmten Zeitpunkt hinaus Zeitaspekt hinausgehenden Wechselwirkungen zwischen
besteht oder dauerhaft vorhanden ist. somatischen, psychischen und sozialen Faktoren (Gerbers-
hagen et al. 2002). Es handelt sich nicht um einen Zustand
Definition: Eine erste Definition schlug Bonica vor: Schmer- mit einem definierten Endpunkt, sondern um einen anhal-
zen sind dann chronisch, wenn sie die übliche Heilungsphase tenden Prozess. Diese Bedeutung von Chronifizierung – als
um mehr als 4 Wochen überschreiten (Bonica 1953). Als multifaktorieller Prozess – wurde erstmals in der deutsch-
pragmatischer Vorschlag hat sich inzwischen eine Grenze von sprachigen Schmerzliteratur beschrieben. Er ist inzwischen
6 Monaten durchgesetzt. Grundlage von Forschung, Diagnostik und Therapie und
wird zunehmend auch im englischsprachigen Raum rezi-
Das Wort „chronisch“ beinhaltet unausgesprochen auch piert (von Korff u. Dunn 2008).
Vermutungen über die Prognose: Bei Schmerzen mit einer
langen Zeitdauer oder über einen üblicherweise erwarteten
Zeitraum hinaus sind Spontanremissionen oder eine Operationalisierung chronischer
schnelle Rückkehr zur Schmerzfreiheit eher unwahrschein- Schmerzen
lich (Hüppe u. Raspe 2005).
Die klinische Beobachtung, dass Chronifizierung zu einer
Bewertung eines Zustands und eines Prozesses. Eine ledig- Ausweitung der Schmerzproblematik, zunehmenden Ein-
lich zeitliche Festlegung vernachlässigt wichtige Merkmale, schränkungen im Alltag und Beeinträchtigungen auf somati-
die chronischen Schmerz ebenfalls kennzeichnen und ver- scher, psychischer und sozialer Ebene führt, findet sich in
mittelt den Eindruck, die Dauer allein sei ein entschei- Klassifikationssystemen wieder, in denen typische Schmerz-
dendes Kriterium. Anhaltende Schmerzen können zu merkmale und schmerzassoziierte Faktoren erfasst werden.
unterschiedlichen Folgen führen. Viele Menschen haben
Schmerzen über Jahre ohne wesentliche psychosoziale und
somatische Konsequenzen, während bei anderen Personen ●
▶ Mainzer Stadiensystem nach Gerbershagen
vergleichbare Beschwerden in Verbindung mit erfolglosen Im deutschsprachigen Raum inzwischen weit verbreitet
Behandlungsversuchen gravierende Einschränkungen der und gut überprüft ist das Mainzer Stadiensystem (Gerbers-
Lebensqualität zur Folge haben. Der Begriff chronisch ent- hagen et al. 2002; Abb. 2.11). Es kombiniert klinische Merk-
hält demnach auch die Bewertung eines Zustands: Er kann, male (Auftretenshäufigkeit, Dauer, Intensitätswechsel, Lo-
unabhängig von der Zeitdauer, mit unterschiedlichen Belas- kalisation) sowie Merkmale der bisherigen Behandlung.
tungen für die Betroffenen verbunden sein. Dieses Stadiensystem beschreibt und klassifiziert Chronifi-
zierung als einen zwar im Zeitverlauf stattfindenden, aber
Definition: Chronisch beschreibt einen Zustand (chronischer nicht von der Zeitdauer abhängenden Prozess.
Fall) und einen Prozess (ein chronischer Fall werden) gleicher- Das Ausmaß des Schmerzproblems wird auf 4 Ebenen
maßen (Hüppe u. Raspe 2005) bei dem, im Unterschied zu (Zeit, Lokalisation, Medikamenteneinnahme und bisherige
akuten Schmerzen, die biologisch sinnvolle Warnfunktion Behandlungserfahrungen) identifiziert und 1 von 3 Stadien
fehlt. zugeordnet. Inzwischen wurden unterschiedliche psycho-
soziale Merkmale bei unterschiedlichen Patientengruppen
mit diesem deskriptiven Klassifikationssystem untersucht.
40 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Abb. 2.11 Mainzer Stadienmodell


der Schmerzchronifizierung
(Quelle: Gerbershagen HU, Korb J,
Nagel B, Nilges P. Das Mainzer Sta-
dienmodell der Schmerzchronifi-
zierung. Auswertungsformular.
1985. Im Internet: http://www.drk-
schmerz-zentrum.de/documents/
infos/pdf/mpss_deu.pdf; Stand:
12.01.2010, mit freundlicher
Genehmigung).
2

Vor allem 2 Ergebnisse sind überraschend und wider- Für eine Vielzahl psychosozialer Merkmale bestehen deutli-
sprechen einem einfachen Chronifizierungskonzept: che Unterschiede in Abhängigkeit von den Stadien: Depres-
▶ Die Zeitdauer ist für die Chronifizierung nicht entschei- sivität, Art und Häufigkeit psychischer Störungen, aber
dend. Patienten mit identisch lange bestehenden auch Krankschreibungen und Behinderung (Hüppe et al.
Schmerzen unterscheiden sich erheblich im Ausmaß der 2001; Pfingsten et al. 2000; Wurmthaler et al. 1996). Diese
damit verbundenen psychosozialen Konsequenzen. Be- Ergebnisse werden durch Studien mit ambulanten, weniger
züglich der Zeit seit Schmerzbeginn bestehen keine chronifizierten Patienten weitgehend bestätigt (Michalski
Unterschiede zwischen niedrig und hoch chronifizierten u. Hinz 2006).
Patienten (Schmitt 1990; Pfingsten et al. 2000).
▶ Die Annahme, dass Schmerz umso depressiver macht, je Wichtig! Durch Studien zum Stadiensystem zeigte sich bei
länger er anhält, ist ein Mythos. Dieser Zusammenhang verschiedenen Patientengruppen und Schmerzdiagnosen,
besteht nicht. Sehr wohl bestehen jedoch, je nach Sta- dass die psychische Belastung mit höherem Chronifizierungs-
dium der Chronifizierung, deutliche Unterschiede im stadium deutlich zunimmt und damit auch eine intensivere
Ausmaß der psychischen Belastung. Das gilt für depres- sowie interdisziplinäre Behandlung notwendig wird (Haldor-
sive Beeinträchtigungen und auch für Angststörungen. sen et al. 2002).
2.5 Psychologische Mechanismen der Chronifizierung 41


▶ Einteilung chronischer Schmerzen nach Schweregrad Diese Erfahrungen sind belastend, wirken sich auf Stim-
Ein v. a. im englischen Sprachraum verbreitetes Modell zur mung, Gedanken und Verhalten aus.
Klassifikation chronischer Schmerzen entwickelte von Korff
im Rahmen epidemiologischer Studien (von Korff et al. 1992; Erleben des Therapeuten. Für Diagnostiker und Therapeu-
Details s. Literaturhinweis). Über einen einfachen Algorith- ten (Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Pflegeperso-
mus werden aufgrund von Angaben zur Schmerzintensität nal) gelten vergleichbare Schwierigkeiten:
und zu Einschränkungen in verschiedenen Lebensbereichen ▶ Ratlosigkeit und Verwirrung hinsichtlich Ursachen und
die Beschwerden der Patienten 1 von 4 Schweregraden Prognose,
zugeordnet. Dabei zeigen sich deutliche Zusammenhänge ▶ Erklärungsdefizite bezüglich Diskrepanzen zwischen Be-
zwischen dem Schweregrad (1–4) und psychosozialen fund und Befinden, Hilflosigkeit führen zu Zweifel, Miss-
Merkmalen: Je nach Schweregrad differieren Depression, trauen, Verdacht der Simulation.
körperliches Wohlbefinden, Medikamenteneinnahme, Häu-
2
figkeit von Arztbesuchen und soziale Merkmale erheblich. Auswege aus diesem Dilemma sind bei unerklärten
Schmerzzuständen die Erweiterung der Suche nach erklä-
renden somatischen oder alternativ psychischen Faktoren.
Psychopathologische Erklärungs-
modelle chronischer Schmerzen Schmerz als somatisches und psychisches Phänomen. Die
Definition von Schmerz als ein unangenehmes Sinnes- und
Diskrepanzen zwischen (fehlender) organischer Pathologie Gefühlserlebnis, das mit einer tatsächlichen oder drohen-
und anhaltendem Leiden widersprechen einfachen somati- den Gewebeschädigung verbunden ist oder in Begriffen
schen Krankheitsmodellen, bei denen Schmerz lediglich als einer solchen Schädigung beschrieben wird (International
Symptom einer zugrundeliegenden Pathologie verstanden Association for the Study of Pain; www.iasp-pain.org) ent-
wird. Dass Schmerzen ohne plausible Erklärung anhalten, hält bereits wichtige psychologische Aspekte, weist aber
wurde zu Beginn der Schmerzforschung mit psychischen gleichzeitig auch auf die untrennbar mit Schmerz verbun-
Störungen von Patienten begründet. Verschiedene Typolo- dene physiologische (Sinnes-) Komponente hin. Schmerz ist
gien wurden entwickelt, um zu erklären, wie anhaltende sowohl eine Sinnesempfindung als auch ein Gefühl, ein
Beschwerden bei fehlenden Befunden entstehen. Dazu somatisches und psychisches Phänomen.
zählt die „Schmerzpersönlichkeit“, die „Migränepersönlich- Bei chronischen Schmerzen kann diese Koppelung auf
keit“ oder die Idee, dass Schmerz einfach nur eine andere verschiedenen Wegen eine Schmerzverstärkung und -auf-
Ausdrucksform von Depression ist. rechterhaltung bewirken und für psychische Belastungen
Keines dieser psychopathologischen Modelle hat wesent- und Komorbidität ursächlich sein (Borsook et al., 2007). Fol-
liche Beiträge zur Frage der Chronifizierung leisten können. gerichtig sind bei Patienten mit chronischen Schmerzen die
Im klinischen Alltag sind sie dennoch einflussreich und Risiken für stärkere emotionale Belastungen und psychi-
werden als Hilfskonstruktionen zum Verständnis einzelner sche Störungen erhöht (McWilliams et al., 2003).
Patienten verwendet. Häufig dienen sie der „Entlastung“
enttäuschter Untersucher und Behandler, die an die Gren- Aversivität von Schmerz. Schmerz ist in der Regel mit star-
zen ihrer diagnostischen und therapeutischen Kompetenz ken negativen Emotionen gekoppelt: Angst, Furcht, und
stoßen und damit leben müssen, Patienten weder heilen, Ärger sind typische Reaktionen bereits bei akuten Schmer-
noch bei ihrem Wunsch nach Schmerzfreiheit schnell und zen. Es handelt sich dabei vermutlich um einen evolutionär
wirksam helfen zu können. sinnvollen Mechanismus, der Lernen erleichtert. Wenn
Lerninhalte mit starken Gefühlen verbunden sind, werden
Wichtig! Fehlende organpathologische Veränderungen bei sie schneller und dauerhaft gespeichert. Die Aversivität von
chronischen Schmerzen sind kein Beweis für das Vorliegen Schmerz hilft uns dabei, gefährliche Situationen besser zu
psychischer Störungen. lernen und zu vermeiden.

Schmerz und psychische Störung. Auch wenn die Häufigkeit


Chronifizierung und Psyche von Depressionen und Angststörungen mit der Chronifizie-
rung zunimmt: Als ätiologische Erklärung für die Entwick-
„Menschen mögen keine Unsicherheiten und fürchten sich lung von Chronifizierung sind sie nicht ausreichend abgesi-
vor Unbekanntem. Der erste Schritt der Kontrolle ist bei chert. Die Mehrzahl der Patienten zeigt selbst bei hoher
ungewohnten Ereignissen die Suche nach deren Bedeu- Chronifizierung keine relevante Psychopathologie.
tung“ (Waddell 1991). Mit diesem Satz beschreibt der Interkulturelle Studien mit großen Stichproben (über
Orthopäde Waddell einen zentralen Gesichtspunkt in der 80 000 untersuchte Personen), die den Zusammenhang
Auseinandersetzung mit chronischen Schmerzen – für zwischen chronischem Schmerz und psychischen Störun-
Patienten und Diagnostiker bzw. Therapeuten. gen bzw. Belastungen in der Bevölkerung untersuchen,
kommen zu folgendem Ergebnis: Die Wahrscheinlichkeit,
Erleben des Patienten. Patienten mit chronischen Schmer- unter Depressionen oder Angststörungen zu leiden, ist bei
zen erleben: Personen erhöht, wenn sie unter chronischen Schmerzen
▶ Unsicherheit bezüglich des Ausgangs der Beschwerden leiden. Auch das Ausmaß der Schmerzprobleme hängt mit
(Zeitdauer), der Häufigkeit dieser Störungen zusammen. Bei der über-
▶ Unsicherheit hinsichtlich des Ausmaßes zu erwartender wiegenden Mehrzahl der von chronischen Schmerzen
Belastungen, betroffenen Menschen liegt jedoch keine psychische Stö-
▶ Unsicherheit aufgrund eines unerwarteten körperlichen rung vor (Demyttenaere et al. 2007).
Zustands (Überschreiten üblicher Heilungszeiten), Die Schlussfolgerung der Autoren: Psychische Störungen
▶ Unsicherheit bezüglich der Erklärung ihres Zustands sind weder eine häufige Ursache noch eine zwangsläufige
durch eindeutige somatische Pathologie bzw. Faktoren. Konsequenz chronischer Schmerzen, sie treten in der Regel
42 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

auch nicht statt einer psychischen Störung (im Sinne einer rung nach 1 Jahr konnte eindeutig durch die Neigung zum
Somatisierung) auf. Katastrophisieren vorhergesagt werden. Hierunter werden
Kognitionen verstanden, die charakterisiert sind als anhal-
Wichtig! Für die am besten untersuchte Störung – die tendes Grübeln über Schmerz, Überschätzung der bedrohli-
Depression – gilt: Schmerzen erhöhen die Wahrscheinlichkeit chen Aspekte und Unterschätzung der eigenen Fähigkeiten
einer Depression und umgekehrt, sie treten als Komorbiditä- zur erfolgreichen Bewältigung der Beschwerden. Die eben-
ten auf und können sich gegenseitig in Form eines Circulus falls erfassten somatischen Faktoren spielten eine ver-
vitiosus beeinflussen (Gureje 2008). gleichsweise marginale Rolle. In späteren Studien erwies
sich Katastrophisieren ebenfalls als ein bedeutsamer Prä-
Schmerz und Angst. Für die Chronifizierung von Rücken- diktor der Chronifizierung (Severeijns et al. 2004).
schmerzen ist die Rolle der Angst stärker in den Fokus des
2 Forschungsinteresses gerückt. Das Angst-Vermeidungs-
Konzept (Vlaeyen et al. 2000) untersucht die mit Schmerz ●
▶ Chronifizierung und Therapieerfolg
verbundenen, emotionalen Veränderungen und weitere Warum Patienten auf Behandlungen unterschiedlich rea-
kognitive, affektive und verhaltensbezogene Merkmale gieren, warum Erfolge und Misserfolge bei vergleichbaren
(z. B. bedrohliche Informationen, Katastrophisieren, Inakti- Therapieverfahren auftreten, ist nicht nur für die Verbesse-
vität, Aufmerksamkeitsfokussierung), um die Entwicklung rung von Behandlungsmöglichkeiten von hohem Interesse,
von Rückenschmerz zu erklären. Dabei muss weder eine sondern auch für das Verständnis von Chronifizierungs-
somatische noch eine psychische Pathologie vorliegen, viel- mechanismen.
mehr handelt es sich meist um Funktionsstörungen, die im
Sinne von Normvarianten zu verstehen sind. Somatische und psychologische Merkmale. Ein halbes Jahr
nach einer Bandscheibenoperation bewerteten 56 % der
Patienten die Operation als Erfolg, die übrigen 44 % waren

▶ Prädiktoren der Chronifizierung weiterhin durch Schmerzen deutlich belastet (Kohlboeck et
Eine Vielzahl von Studien untersucht die Bedeutung ver- al. 2004). Präoperativ wurden verschiedene somatische
schiedener Merkmale für die Schmerzentwicklung über und psychologische Merkmale erfasst und ihre Bedeutung
den Zeitverlauf hinweg. Zentral sind dabei v. a. psycho- als Prädiktoren für Erfolg oder Misserfolg analysiert. Durch
soziale Faktoren, während biomedizinische Variablen (z. B. die somatischen Parameter (z. B. Lasegue) konnten 58 % der
strukturelle Veränderungen der Wirbelsäule) eine eher Patienten der korrekten Gruppe – Erfolg bzw. Misserfolg –
untergeordnete Rolle zu spielen scheinen. zugeordnet werden, ein Wert, der etwas über dem Zufall
liegt. Für die psychologischen Parameter allein wurde eine
Prämorbide Faktoren. Im Rahmen einer epidemiologischen vergleichbare Vorhersagegenauigkeit ermittelt (60 %). Wur-
Studie konnten Daten vor dem Einsetzen von akuten den somatische und psychologische Befunde kombiniert,
Rückenschmerzen erhoben werden (Thomas et al. 1999). war die Prognose für den postoperativen Verlauf in über
Das Risiko, nach einem Jahr noch über anhaltende Schmer- 90 % zutreffend.
zen mit erheblicher Behinderung zu klagen, war mit meh- Frühere Studien konnten zeigen, dass insbesondere das
reren prämorbiden Faktoren verbunden. Hierzu gehörten: Ausmaß der präoperativ gemessenen Depressivität eine
▶ Aspekte der Lebensweise wie Aktivitätsniveau, Rauch- entscheidende Rolle für das Ergebnis von Bandscheiben-
und Trinkgewohnheiten, operationen spielt (Hasenbring u. Ahrens 1987; Hasenbring
▶ Unzufriedenheit am Arbeitsplatz, et al. 1994; Junge et al. 1996).
▶ schmerzspezifische Merkmale, allen voran ausgedehnte Studien, in denen der Behandlungsverlauf von konserva-
Schmerzen (engl.: widespread pain) bereits vor dem Ein- tiv und chirurgisch behandelten Patienten verglichen
setzen von Rückenproblemen. wurde, kommen zu ähnlichen Ergebnissen: Depression und
Angst zu Beginn der Untersuchung hängen eng mit der spä-
Multilokuläre Schmerzen. Das Ausmaß weiterer Schmerz- teren Chronifizierung zusammen (Edwards et al. 2007).
probleme erwies sich auch in neueren prospektiven Stu-
dien als bedeutsamer Prädiktor. Kognitive Faktoren. Weitere bedeutsame Prädiktoren für
das Ergebnis indizierter Operationen waren bei Patienten
Wichtig! Patienten mit multilokulären Schmerzen entwi- mit Schmerzen bei eindeutiger somatischer Ätiologie (radi-
ckeln mit höherer Wahrscheinlichkeit chronische Beschwer- kuläre Schmerzen) kognitive Faktoren: Furcht sich zu
den (von Korff 2005; Kamaleri et al. 2009). bewegen, Passivität und negative Erwartungen an das
Behandlungsergebnis waren entscheidend für das Ausmaß
Das erhöhte Risiko von Rückenschmerzen bei Unzufrieden- an Behinderung und die Schmerzstärke nach 6 Monaten –
heit am Arbeitsplatz kann inzwischen als gesicherter und somit die zentralen Variablen für Chronifizierung (den
Befund gelten. Während die subjektiv berichtete Arbeitsbe- Boer et al. 2006).
lastung in enger Beziehung zu Schmerzparametern steht,
sind für die objektiven Arbeitsplatzmerkmale (Schwere von
Lasten, tatsächliche körperliche Anstrengung) nur geringe Biopsychosoziales Konzept
Zusammenhänge nachweisbar (Hoogendoorn et al. 2000). der Chronifizierung von Schmerz
Katastrophisieren. Bei der Vorhersage von anhaltender Auch Schmerzen mit eindeutiger somatischer Ätiologie
Behinderung aufgrund von weniger als 30 Tage bestehen- werden bereits im akuten Stadium durch psychologische
den akuten Rückenschmerzen (Burton et al., 1996) zeigte Prozesse auf kognitiver, emotionaler und auf Verhaltens-
sich, dass die Art, wie Menschen bereits zu Beginn der ebene beeinflusst. Mit chronischem Schmerz verbundene
Beschwerden mit der bedrohlichen Situation umgingen Veränderungen haben erhebliche soziale Konsequenzen:
entscheidenden Einfluss hatte. Das Ausmaß der Behinde- Sie wirken sich auf Familie, Beruf und andere Kontakte aus.
2.5 Psychologische Mechanismen der Chronifizierung 43

Die Schmerzfolgen in diesen Bereichen können wiederum Psychologische Prozesse sind untrennbar mit der Chronifizie-
Schmerz und das Schmerzerleben ungünstig beeinflussen rung von Schmerzen verbunden.
und so zur Chronifizierung beitragen.
Auf biologischer Ebene sind z. T. langanhaltende Verän- Operationalisierung chronischer Schmerzen
derungen von den peripheren Rezeptoren bis hin zur zent- Die mit beiden Verfahren gewonnenen Informationen zu
ralen Schmerzverarbeitung nachweisbar. Auch somatische Schmerz belegen, dass chronischer Schmerz nicht lediglich
Funktionspathologien nehmen im Verlauf der Chronifizie- ein zeitlich verlängerter akuter Schmerz ist.
rung an Häufigkeit und Schwere zu. So lässt sich in Abhän- Chronischer Schmerz ist gekennzeichnet durch die Zunahme
gigkeit vom Chronifizierungsstadium eine Zunahme funk- psychischer Belastungen, aber auch sozialer Probleme und
tionell gestörter Bewegungsmuster und Körperregionen von Schmerzmerkmalen wie Intensität, Ausdehnung und
nachweisen (Niemier et al. 2007). Schmerz ist ein biopsy- Dauer. Diese Veränderungen stehen in Wechselwirkungen
chosoziales Phänomen. Dies gilt in besonderer Weise für zueinander und tragen dazu bei, dass Beschwerden bestehen
2
den Chronifizierungsprozess, bei dem die Bedeutung neu- bleiben.
roplastischer Veränderungen – d. h. nachweisbare Verände-
rung von Strukturen und Funktionen im ZNS als Folge von Psychopathologische Erklärungsmodelle chronischer
Schmerz – zunehmend in den Fokus rückt (Apkarian et al. Schmerzen
2005). Fehlende organpathologische Veränderungen bei chroni-
schen Schmerzen sind kein Beweis für das Vorliegen psychi-
scher Störungen.
Schlussbemerkung Chronifizierung und Psyche
In Forschung und Klinik zeigt sich, dass psychosoziale Fak- Schmerzen sind meist mit starken Emotionen verbunden.
toren eine entscheidende Rolle bei der Chronifizierung von Diese Verbindung ist eine wichtige Voraussetzung für Lern-
Schmerzen haben. Ihre Bedeutung ist für die Chronifizie- prozesse.
rung der verbreitetsten Schmerzformen, Kopf- und Rücken- Die Warnfunktion von Schmerz ist dann erfolgreich, wenn
schmerzen, eindeutig und besser geklärt als durch die bis- Merkmale, die mit Schmerz verbunden sind (z. B. Bewegun-
her bekannten somatischen Faktoren. Wenig eindeutig ist gen, Gegenstände, Situationen) gleichzeitig mit aversiven
jedoch noch immer die Frage, wie genau die identifizierten Emotionen gekoppelt sind und deshalb vermieden werden.
Risikofaktoren wirken. Eindeutige Kausalbeziehungen sind Vermeidungslernen kann zu löschungsresistenten Verhaltens-
selten, es handelt sich um Modelle, die Risikofaktoren und mustern führen, weil alternative Erfahrungen nicht mehr
Wahrscheinlichkeiten identifizieren. Aussagen für den ein- gemacht werden; das Schmerzverhalten bleibt bestehen.
zelnen Patienten sind damit unsicher: Die Häufigkeit von Die Wahrscheinlichkeit, dass Schmerzprobleme trotz sinnvol-
Rückenschmerz ist bei Unzufriedenheit am Arbeitsplatz ler Therapie persistieren und damit chronisch werden, wird
statistisch nachweisbar erhöht. wesentlich durch die zuvor bestehende psychische Belastung,
Im Umkehrschluss beim einzelnen Patienten mit thera- durch Furcht, negative Erwartungen und ungünstige Verhal-
pieresistentem Rückenschmerz soziale Probleme zu vermu- tensmuster beeinflusst.
ten, ist zwar üblich, aber dennoch nicht zulässig. Zudem:
Biopsychosoziales Konzept der Chronifizierung
Auch wenn einzelne Faktoren zum Risiko chronischer Ver-
von Schmerz
läufe beitragen, ist die Kombination und Häufung von
Schmerz ist ein biopsychosoziales Phänomen. Dies gilt in
ungünstigen Bedingungen letztlich entscheidend. In prädik-
besonderer Weise für den Chronifizierungsprozess, bei dem
tiven Studien zeigte sich bei über 90 % der Patienten trotz
die Bedeutung neuroplastischer Veränderungen – d. h. nach-
vorhandener Risikofaktoren ein günstiger Verlauf, wenn
weisbare Veränderung von Strukturen und Funktionen im
weniger als 3 Merkmale vorhanden waren. Umgekehrt
ZNS als Folge von Schmerz – zunehmend in den Fokus rückt.
klagten 70 % der Betroffenen mit über 4 Risikofaktoren
nach 1 Jahr über anhaltende Rückenschmerzen, waren also Schlussbemerkung
zu chronischen Patienten geworden (Thomas et al. 1999). Die Chronifizierung von Schmerz ist kein Problem der Zeit,
Nur unzureichend erforscht sind die den Risikofaktoren sondern der Zunahme von beteiligten somatischen und psy-
gegenüberstehenden protektiven Einflüsse: chosozialen Faktoren und der Ausbreitung der Beschwerden
▶ Stärken der Person, selbst.
▶ günstige Verhaltensmuster und Kognitionen, Weder simple somatische noch psychische Pathologie ist bei
▶ familiäre oder berufliche Umstände der Mehrzahl der Patienten für die Chronifizierung von
können erhebliche Belastungen kompensieren und vor Schmerz anzuschuldigen, chronischer Schmerz ist ein biopsy-
nachteiligen Verläufen schützen. chosozialer Prozess, seine Merkmale können mit dafür entwi-
ckelten Verfahren erfasst werden.
Kernaussagen
Definitionen und Kriterien der Chronifizierung
Der Begriff chronisch beschreibt einen Zustand und einen Literatur
Prozess gleichermaßen, bei dem die biologisch sinnvolle Referenzen
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Warnfunktion fehlt. perception and regulation in health and disease. Eur J Pain 2005; 9: 463–
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45

2.6 Pharmakologische Wirkmechanismen


R. Kuner

Roter Faden Wirkmechanismen von Analgetika


Überblick über die häufig eingesetzten Analgetika ●
▶ Nichtopioide antiphlogistische Analgetika
Wirkmechanismen von Analgetika (Ibuprofen, Aspirin, Diclofenac, Celecoxib)

▶ Nichtopioide antiphlogistische Analgetika (Ibupro- 2
fen, Aspirin, Diclofenac, Celecoxib) Periphere Wirkmechanismen

▶ Antipyretische Analgetika (Paracetamol, Metamizol)

▶ Opiate/Opioide (Morphin, Tramadol, Oxycodon, Die Substanzen in dieser Klasse besitzen neben analgeti-
Buprenorphin, Fentanyl) schen und antipyretischen Wirkungen auch ausgeprägte
Analgetische Antidepressiva und Antiepileptika in der antiphlogistische Wirkung, weshalb sie auch als nichtste-
Therapie von neuropathischen Schmerzen roidale Antiphlogistika („non-steroidal anti-inflammatory

▶ Antidepressiva (Amitryptilin, Venlafaxin, Duloxetin) drugs“, NSAIDs) bezeichnet werden.

▶ Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin, Carbameze-
pin, Lamotrigin) Zyklooxygenasen. Nichtsteroidale Antiphlogistika hemmen
Zielmoleküle neuartiger Analgetika in therapeutischer Dosis die Zyklooxygenasen (COX), Enzy-

▶ Glutamatrezeptoren und Signaltransduktionskas- me, die Arachidonsäure in Prostaglandin E2, Thromboxan A2
kaden und Prostazyklin (Prostaglandin I2) umwandeln. Zwei Isofor-

▶ GABA- und Glyzinrezeptoren men der Zyklooxygenasen (COX 1 und COX 2) sind beim

▶ Endocannabinoidsystem Menschen identifiziert worden. Die analgetischen, antipyre-

▶ Nozizeptive Transducer-Moleküle tischen sowie antiphlogistischen Wirkungen von Substan-

▶ Neurotrophinrezeptoren zen dieser Klasse beruhen auf der Hemmung der Prosta-
Klinische Pharmakologie chronischer Schmerzerkran- glandinsynthese. Die molekularen Mechanismen, welche die
kungen prostaglandininduzierte Hyperalgesie vermitteln, sind genau
untersucht worden. Sowohl COX 1 als auch COX 2 werden
im Rückenmark und primären Afferenzen exprimiert.
Überblick über die häufig
eingesetzten Analgetika Wichtig! Die überschießende Produktion von Prostaglandi-
nen (hauptsächlich Prostaglandin E2) stellt die wichtigste
Analgetische Arzneimittel hemmen Schmerzempfindung Basis für die Entstehung und Aufrechterhaltung entzündlicher
durch Unterdrückung von Impulsentstehung, Blockade von Schmerzen dar.
Impulsleitung oder Beeinflussung der Bewusstwerdung des
Schmerzes: Prostaglandine regulieren die Erregbarkeit polymodaler
▶ Die häufig eingesetzten Analgetika blockieren die Nozizeptoren in allen Geweben. PGE2 aktiviert G-Protein-
Schmerzempfindung über mehrere Vorgänge. So kommt gekoppelte EP-Rezeptoren, die in der Membran der peri-
es z. B. bei der Gabe von Hemmstoffen der Prostaglan- pheren nozizeptiven Endigungen sowie in Hinterhornneu-
dinsynthese zur Verminderung der Impulsentstehung in ronen exprimiert werden (Abb. 2.12).
der Peripherie sowie zu einer Unterbrechung der Poten-
zierung der Impulsleitung auf der spinalen Ebene. Tetrodotoxinresistente Natriumkanäle. Die nachfolgende
▶ Lokalanästhetika hingegen gewährleisten vorwiegend Aktivierung der Adenylylzyklase und die Aktivierung der
eine Unterdrückung der Erregungsprozesse in periphe- cAMP-Proteinkinase-A-Kaskade führt in Nozizeptoren zur
ren Nervenendigungen. Phosphorylierung und Potenzierung von nozizeptorspezifi-
▶ Opioide können alle 3 Aspekte der Schmerzempfindung schen tetrodotoxinresistenten Natriumkanälen (Nav1.8
unterdrücken. oder Nav1.9), die eine sehr wichtige Rolle bei der Entste-
hung von Hyperalgesie und Allodynie in entzündetem
So kommt es über die Gabe von Opioiden nicht nur zu einer Gewebe spielen (Abb. 2.12; Kap. 2.2; Schaible 2006). Über
Modulation der Bewusstwerdung des Schmerzes, sondern die Senkung der Aktivierungsschwelle kommt es zur ther-
auch zur Hemmung der Impulsentstehung in der Peripherie mischen und mechanischen Hyperalgesie sowie zu sponta-
und Impulsleitung bei neuronalen Schaltkreisen im spina- nen Schmerzen.
len Hinterhorn. In den nachfolgenden Abschnitten werden
die pharmakologischen Wirkmechanismen der gegenwär- TRPV1. Ein weiteres wichtiges Zielmolekül von Proteinki-
tig gebräuchlichen Analgetika beschrieben. Des Weiteren nase-A-vermittelter Phosphorylierung ist der Capsaicin-
werden die neuesten Entwicklungen und Entdeckungen auf Rezeptor, der sog. „transient receptor potential vanilloid 1“
dem Gebiet der Schmerzforschung im Kontext mit der Ent- (TRPV1), ein nicht selektiver Kationkanal, der bei sensori-
wicklung zukünftiger therapeutischer Strategien diskutiert. schen Neuronen die Transduktion von Temperatur sowie
Protonen vermittelt (Abb. 2.12; Schaible 2006). Über diese
Mechanismen können Prostaglandine nicht nur Hyperalge-
sie verursachen, sondern auch die Aktivierung von ruhen-
den Nozizeptoren und die Entwicklung von brennenden
Schmerzen auslösen.
46 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Abb. 2.12 Überblick über die Sig-


naltransduktionsvorgänge, die an
der Entstehung peripherer Sensibi-
lisierung in sensorischen Nerven
beteiligt sind.
AEA: Anadamide
ATP: Adenosintriphosphat
DAG: Diacylglycerol
NGF: Nerve Growth Factor
PIP: Phosphoinositide Phosphate
PLC: Phospholipase C
2

Zentrale Wirkmechanismen während niedrige Konzentrationen bereits eine Unterdrü-


ckung der hemmenden Einflüsse des Neurotransmitters
Lange Zeit ging man davon aus, dass die durch nichtsteroi- Glyzin über die Phosphorylierung des Glyzinrezeptorsub-
dale Antiphlogistika hervorgerufene Analgesie nur über die typs GlyRα3 verursachen (Zeilhofer 2007). Darüber hinaus
o. g. peripheren Mechanismen zustande kommt. stimulieren Prostaglandine die Produktion weiterer Zyto-
kine wie z. B. IL-1β aus Mikrogliazellen, die in der Lage sind,
Hemmung der Prostaglandinsynthese. Inzwischen ist die Membraneigenschaften von Neuronen zu verändern.
bekannt, dass die Hemmung der Prostaglandinsynthese in
neuronalen Schaltkreisen des spinalen Hinterhorns auch Wichtig! Nichtsteroidale Antiphlogistika wie z. B. Aspirin,
einen bedeutsamen Beitrag zur NSAID-Analgesie leistet. Ibuprofen, Celecoxib verhindern diese diversen Signaltrans-
Gendeletionsstudien bei transgenen Mäusen legen die Ver- duktionsmechanismen und unterdrücken somit ein bestehen-
mutung nahe, dass ein Verlust der COX-2-Expression in des Schmerzgedächtnis.
neuralen Zellen im ZNS zu einem partiellen Verlust der
durch COX-2-Inhibitoren vermittelten Analgesie führt (Var-
deh et al. 2009). COX 1 und COX 2

Wichtig! Die direkte Applikation von Prostaglandinen in das Beinahe alle herkömmlichen NSAIDs blockieren in thera-
Rückenmark führt zu ausgeprägter Hyperalgesie und Allody- peutischer Dosierung beide COX-Isoformen. Um die gast-
nie bei Versuchstieren. Im Gegensatz dazu verursacht die rointestinalen Nebenwirkungen der NSAIDs zu umgehen,
Applikation von nichtsteroidalen Antirheumatika am spinalen wurden COX-2-selektive NSAIDs (Coxibe) entwickelt. Diese
Rückenmark eine Hemmung der zentralen Prostaglandinsyn- basierten auf den ersten Expressionsstudien, die zeigten,
these und führt zur Hemmung von akuter sowie persistenter dass COX 1 als konstitutiv exprimierte Form der Zyklooxy-
Nozizeption. genasen fungiert, während COX 2 selektiv in entzündetem
Gewebe induziert ist. Allerdings zeigten weitere Studien,
Vermehrte Prostglandinsynthese. Eine akute sowie chroni- dass die COX 2 nicht nur in entzündetem Gewebe überex-
sche periphere Entzündung führt zur vermehrten Expres- primiert ist, wie es bisher behauptet wurde, sondern auch
sion von COX-2 im spinalen Hinterhorn und dadurch zu in einigen Organen wie z. B. dem spinalen Rückenmark, der
erhöhten Konzentrationen von PGE2 und PGI2. Über den Niere, dem Endothel und dem Uterus konstitutiv expri-
NMDA-Rezeptor-vermittelten Kalziumeinstrom und die miert. Daher wird die Gabe von COX 2-selektiven Inhibito-
darauf folgende Aktivierung von Phospholipase A2 kommt ren auch mit ausgeprägten kardiovaskulären und weiteren
es zur Bereitstellung von Arachidonsäure, die zu vermehr- Nebenwirkungen begleitet. Mäuse, bei denen EP2-Rezep-
ter Prostaglandinsynthese führt. Über EP-Rezeptoren auf toren fehlen, weisen keine Hyperalgesie nach spinaler
präsynaptischen Endigungen der Nozizeptoren kommt es PGE2-Gabe auf. Diese Studien führen zu der Hoffnung, eine
zur vermehrten Ausschüttung von nozizeptiven Neuro- zentrale Antihyperalgesie zu ermöglichen, ohne die typi-
transmittern, wie z. B. Glutamat und Substanz P (Zeilhofer schen kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen von
2007). Des Weiteren führt die Aktivierung von postsynapti- COX-Inhibitoren auszulösen.
schen EP-Rezeptoren und die daraus resultierende Rekru-
tierung der cAMP-Proteinkinase-A-Signaltransduktionskas-
kade zu der Entstehung und Aufrechterhaltung des ●
▶ Antipyretische Analgetika (Paracetamol, Metamizol)
Schmerzgedächtnisses (Kap. 2.3). Die nichtsteroidalen antipyretischen Analgetika, wie z. B.
Paracetamol, sind seit Jahrzehnten im klinischen Gebrauch.
Konzentration von PGE2. Hohe Konzentrationen führen zu Erstaunlicherweise sind aber die molekularen Wirkmecha-
einer direkten Depolarisierung von spinalen Neuronen, nismen, die den analgetischen Wirkungen unterliegen,
2.6 Pharmakologische Wirkmechanismen 47

noch nicht vollständig aufgeklärt (Brune u. Zeilhofer 2006). gelatinosa des Rückenmarks (Dickenson u. Kieffer 2006).
Diese Klasse von Pharmaka wirkt fiebersenkend und anal- Die Haupttypen von Opioidrezeptoren werden als μ-,
getisch, nicht aber antiphlogistisch. Im Gegensatz zu nicht- κ- und δ-Rezeptoren bezeichnet, wobei mehrere Subtypen
steroidalen Antiphlogistika kommt es zu keiner relevanten bekannt sind. Opioidrezeptoren stellen prototypische
Hemmung der Prostaglandinsynthese im peripheren Ge- Gi/o-gekoppelte Rezeptoren dar.
webe durch Paracetamol. Dahingegen ist eine Unterdrü-
ckung der Prostaglandinsynthese auf Rückenmarkebene Nach Agonistbindung an den Rezeptor. Es kommt zu einer
beschrieben worden. Aus Tierversuchen ist auch bekannt, Dissoziation des heterotrimeren G-Protein-Komplexes in
dass Paracetamol die Konzentration körpereigener Canna- Gα- und Gβ-Untereinheiten, die zu einer Hemmung der
binoide erhöhen kann, die möglicherweise zu analgeti- Adenylylzyklase führt und eine direkte Modulation von
schen Effekten beiträgt. Kalium-, Kalzium- und weiteren Ionenkanälen in der Zell-
Ferner ist bekannt, dass Paracetamol eine neu entdeckte membran hervorruft.
2
Splice Variante des COX-1-Enzyms, nämlich COX 3, bei the-
rapeutisch relevanter Dosis hemmen kann. Allerdings ist Wichtig! μ-, κ- sowie δ-Opioidrezeptoren sind in der Lage,
die therapeutische Bedeutung dieses Mechanismus frag- diverse N-, T-Typ sowie P/Q-Typ-Kalziumkanäle zu hemmen
würdig, da katalytisch aktive Formen von COX 3 bei Men- und dadurch Neurotransmitterfreisetzung bei präsynapti-
schen bisher nicht entdeckt werden konnten. schen Nervenendigungen zu vermindern (Abb. 2.13).

Ein prominentes Beispiel ist die Hemmung der Freisetzung



▶ Opiate/Opioide (Morphin, Tramadol, Oxycodon, von nozizeptiven Peptiden, wie z. B. Substanz P, aus Nozi-
Buprenorphin, Fentanyl) zeptorendigungen im spinalen Hinterhorn (Kondo et al.
2005).
Zentrale Wirkmechanismen
Wichtig! An der postsynaptischen Membran kommt es über
Die endogenen Opioide stellen den Hauptbestandteil der die Aktivierung diverser Kaliumkanäle der Kir-Familie zu einer
körpereigenen Schmerzabwehrsysteme dar. Die anatomi- Hyperpolarisierung, welche die Erregbarkeit der Neuronen im
sche Basis liegt in dem absteigenden schmerzhemmenden spinalen Hinterhorn sowie diversen Hirnarealen unterdrückt
System, dessen Fasern von verschiedenen zentralen Hirn- (Abb. 2.13).
strukturen ausgehen (Kap. 2.1).
Opioidinduzierte Modulation bei schmerzrelevanten Ionen-
Wichtig! Eine der wichtigsten Funktionen opioider Rezep- kanälen, wie z. B. die NMDA-Rezeptoren, TRPV1 u. a. ist
toren besteht in der Aktivierung des endogenen antinozizep- ebenfalls beschrieben worden. Ferner sind opioidrezeptor-
tiven Systems, die auf den Wirkungen im zentralen Höhlen- vermittelte Aktivierung von Phospholipase Cβ, Proteinki-
grau (PAG) sowie im Locus coeruleus beruht. nase C sowie mitogenaktivierte Proteinkinasen (MAP-Kina-
sen) beschrieben worden.
Die Hauptäste des absteigenden antinozizeptiven Systems Die funktionelle Bedeutung der Modulation dieser diver-
entsprechen serotonergen Neuronen, deren Zellkörper im sen Ionenkanäle und Enzyme bei der Opioid-induzierten
Nucleus raphe magnus und im Nucleus raphe dorsalis Analgesie ist weitgehend unklar.
lokalisiert sind, sowie noradrenergen Neuronen, deren Kör-
per im Locus coeruleus liegen. Die Aktivierung der abstei-
genden serotonergen und noradrenergen Bahnen über eine Periphere Wirkmechanismen
zentrale Wirkung von Opioidrezeptoren führt zur Freiset-
zung von Serotonin und Norepinephrin im spinalen Hinter- Zusätzlich zu den zentralen Wirkmechanismen, die auf
horn (Dickenson u. Kieffer 2006). neuronaler Hemmung in der Großhirnrinde, PAG, Locus
Des Weiteren kommt es über die Aktivierung dieser coeruleus und im spinalen Hinterhorn beruhen, sind auch
schmerzhemmenden Bahnen zu einer Freisetzung von periphere Wirkmechanismen an der opioidinduzierten
Methionin-Enkephalin als Neurotransmitter von Interneu- Analgesie beteiligt (Stein et al. 1996).
ronen in der Substantia gelatinosa des Rückenmarks Opiodrezeptoren kommen im peripheren Nervensystem
(Abb. 2.13). vor, v. a. in nozizeptiven Neuronen des Spinalganglions, und
werden zu peripheren Nervenendigungen transportiert.
Opioidrezeptoren. Die körpereigenen Opioidpeptide, näm- Des Weiteren werden Opioidrezeptoren auch bei neuro-
lich β-Endorphin, die Dynorphine sowie die Methionin- endokrinen Zellen, Immunzellen sowie diversen ektoder-
und Leucin-Enkephaline sind körpereigene Agonisten an malen Geweben exprimiert.
Rezeptoren des schmerzhemmenden Systems, die sog.
Opioidrezeptoren. An denselben Rezeptoren greifen die Wichtig! Endogene Opioide werden in diversen nichtneuro-
therapeutisch applizierten Opioide an. Dadurch ergeben nalen Zellen wie z. B. Lymphozyten, Monozyten und Granulo-
sich die gleichen pharmakodynamischen Eigenschaften bei zyten bei entzündetem Gewebe synthetisiert.
endogenen Opioidpeptiden und therapeutischen Opoiden,
obwohl diese sich im Rahmen ihrer pharmakokinetischen Aus Tierversuchen ist bekannt, dass es bei entzündungsbe-
Eigenschaften stark unterscheiden. dingten Schmerzerkrankungen zu einer Migration von
Die Expression von Opioidrezeptoren ist weit verbreitet opioidpeptidenthaltenden Immunzellen in das verletzte
über das zentrale Nervensystem, das periphere Nervensys- Gewebe kommt (Stein et al. 2003).
tem sowie eine Reihe von peripheren Organen. Insbeson-
dere werden sie in hoher Dichte exprimiert im limbischen
System, Cortex cinguli anterior (ACC), Thalamus, Hypothala-
mus, Striatum, Formatio reticularis sowie der Substantia
48 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Abb. 2.13 Überblick über moleku-


lare Mechanismen der Entstehung
zentraler Sensibilisierung und
deren Beeinflussung von endo-
genen Modulatoren sowie exogen
applizierten Pharmaka.
AMPAR: α-amino-3-hydroxy-5-
methyl-4-isoxazolepropi-
onic acid-type Glutamate
Receptor
ATP: Adenosintriphosphat
2 BDNF: Brain-derived Growth
Factor
CB: Cannabinoid
CamK: Calcium Calmodulin
Kinase
CREB: Cyclic AMP Response
Element
ERK: Extracellular Signal
Regulated Kinase
Glu/sP: Glutamate/Substance P
nNOS: neuronal Nitric Oxide
Synthase
PKA: Protein Kinase A
TrkB: TRkB Tyrosine Kinase

Wichtig! Peripher freigesetzte Opioide sind in der Lage, Analgetische Antidepressiva


Opioidrezeptoren auf sensorischen Nerven zu aktivieren und
vorwiegend über die Modulation von Kalziumströmen die
und Antiepileptika in der Therapie
Neurotransmitterfreisetzung sowie Aktivierung von sensori- von neuropathischen Schmerzen
schen Neuronen zu vermindern sowie über die Aktivierung
von G-Proteinrezeptor-gekoppelten Kaliumkanälen die Akti- ●
▶ Antidepressiva (Amitriptylin, Venlafaxin, Duloxetin)
vierung von sensorischen Neuronen zu hemmen. Eine Vielzahl von klinischen Studien sowie Metaanalysen
haben die Wirksamkeit von Antidepressiva und Antikon-
Des Weiteren kommt es über die Abnahme der cAMP-Kon- vulsiva bei der Therapie von neuropathischen Schmerzen
zentration in peripheren sensorischen Neuronen zu einer belegt. Die Basis für die Einsetzung von Antidepressiva in
Unterdrückung der peripheren Sensibilisierung. der Schmerztherapie war die Erkenntnis, dass Depressio-
Aus Tierversuchen ist bekannt, dass die lokale Applika- nen einen erheblichen Komorbiditätsfaktor bei chronischen
tion exogener Opioide ausgeprägte antinozizeptive Effekte Schmerzen darstellen.
bei entzündetem Gewebe, nicht aber bei gesundem Gewebe In späteren Studien wurde dennoch klar, dass die antide-
hervorrufen kann (Stein et al. 2003). Als mögliche Mecha- pressive stimmungsaufhellende Wirkung der Antidepres-
nismen werden die Hochregulation der μ-Opioidrezeptoren siva nicht mit der analgetischen Wirkung zusammenhängt,
in sensorischen Neuronen, deren vermehrten axonalen da unterschiedliche Dosis- und Zeitverläufe beobachtet
Transport sowie ein Anstieg der G-Protein-Kopplungseffi- wurden (Hansson u. Dickenson 2005).
zienz diskutiert. Des Weiteren sind Opioide in der Lage, die Die Gruppe der antidepressiven Pharmaka beinhaltet:
TTX-resistenten Natriumkanäle sowie diverse Kation- ▶ die erste Generation der trizyklischen Antidepressiva,
ströme, die spezifisch in Nozizeptoren exprimiert werden, welche die Serotonin- sowie Noradrenalinwiederauf-
zu unterdrücken. nahme hemmen und diverse weitere Rezeptoren blo-
ckieren,
2.6 Pharmakologische Wirkmechanismen 49

▶ die zweite Generation selektiver Serotonin-Wiederauf- Arten von neuropathischen Schmerzsyndromen belegt. Sie
nahmehemmer (SSRIs) und blockieren Kalzium- und Natriumkanäle und führen da-
▶ die neueste Generation von Serotonin-Noradrenalin- durch zu einer Hemmung der neuronalen Exzitation. Dies
Wiederaufnahmehemmern (SNRIs). ist besonders wichtig, da spezifische Subtypen von Nat-
riumkanälen in nozizeptiven Nervenendigungen bei neuro-
Wichtig! Eine wichtige Komponente der analgetischen Wir- pathischen Situationen vermehrt exprimiert werden und
kung von Antidepressiva liegt bei den absteigenden noradre- zu erhöhter Frequenz von Aktionspotenzialen, ektopischer
nergen Bahnen, welche die Aktivität von spinalen Neuronen Aktivierung sowie verminderten Erregbarkeitsschwellen
regulieren (Basbaum u. Fields 1978). führen (Dickenson et al. 2002).

So kommt es über die Aktivierung von absteigenden norad- Gabapentin und Pregabalin. Die analgetische Wirksamkeit
renergen Axonen aus dem Hirnstamm zu einer inhibitori- von Gabapentin und Pregabalin wurde bei diversen Arten
2
schen Wirkung im spinalen Hinterhorn über die Aktivie- von neuropathischen Schmerzsyndromen belegt (Backonja
rung von präsynpatischen α2-Adrenozeptoren, welche die u. Glanzman 2003).
Neurotransmitterfreisetzung hemmen. Gabapentin und Pregabalin sind zwar mit GABA struktu-
Im Gegensatz dazu sind die Wirkungen von absteigenden rell verwandt, besitzen jedoch keine Wirkungen am
serotonergen Bahnen sowie die Mechanismen, die über GABAA-Kanal. Als Wirkmechanismus wird eine Hemmung
Serotoninrezeptoraktivierung spinaler Neuronen ausgelöst der glutamatergen Erregungsübertragung sowie die Blo-
werden, komplexer und bisher nur unzureichend analy- ckade zentraler L-Typ-Kalziumkanäle diskutiert. Insbeson-
siert. Experimentelle Studien zeigen, dass die Ablation der dere ist eine Bindung an akzessorische α2δ-Untereinheiten
absteigenden serotonergen Bahnen sowie der Antagonis- von Kalziumkanälen gezeigt worden (Gee et al. 1996).
mus exzitatorischer 5HT3-Rezeptoren im spinalen Hinter-
horn sowohl neuropathische als auch entzündungsbedingte Wichtig! Daher blockieren Gabapentin und Pregabalin mög-
Schmerzen unterdrücken können. Insbesondere werden die licherweise die Freisetzung von Neurotransmittern bei Sy-
5HT2- und 5HT3-Rezeptoren präsynaptisch an primären napsen in der Schmerzbahn (Abb. 2.13). Mehrere Studien
Afferenzen sowie spinalen Neuronen im Hinterhorn expri- zeigten, dass die Expression der α2δ1-Untereinheiten in Spi-
miert. nalganglionszellen nach Nervenverletzung deutlich erhöht ist
Es wird zunehmend klar, dass – neben absteigenden (Gee et al. 1996).
inhibitorischen Bahnen – absteigende exzitatorische Bah-
nen eine sehr wichtige Rolle bei der Generierung chroni- Prinzipiell sollten diese Pharmaka zwar alle Kalziumkanäle
scher Schmerzen spielen (Porreca et al. 2002). in neuronalen und nicht neuronalen Zellen wie z. B. im kar-
Aufgrund der schmerzauslösenden Wirkungen von Sero- diovaskulären System und im glatten Muskel blockieren, es
tonin über 5HT3-Rezeptoren im spinalen Hinterhorn ist zu kommt jedoch zu relativ wenig Nebenwirkungen außerhalb
erwarten, dass die α2-Rezeptor-vermittelte noradrenerge des Nervensystems. Auch innerhalb der Schmerzbahn scheint
Hemmung einen wichtigen Beitrag zu den analgetischen eine selektive Wirkung bei pathophysiologischen Schmerz-
Wirkungen von Antidepressiva leistet. zuständen, bei denen adaptive Vorgänge in absteigenden
Bahnen vorkommen, gewährleistet zu sein.
Venlafaxin und Duloxetin. Übereinstimmend damit verrin-
gern unspezifische Inhibitoren des Noradrenalin- und Sero- Lamotrigin. Nicht nur peripher bedingte neuropathische
tonin-Uptakes Schmerzen viel effizienter als SSRIs wie z. B. Schmerzen, sondern auch neuropathische Schmerzen, die
Paroxetin. Die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme- aus Läsionen des zentralen Nervensystems resultieren,
hemmer Venlafaxin und Duloxetin sind wirksam bei multi- können effektiv durch Antikonvulsiva blockiert werden.
plen Schmerzkrankheiten und zeigen ein besseres Neben- Beispielsweise wird bei zentral bedingten neuropathischen
wirkungsprofil als die erste Generation der trizyklischen Schmerzen bei Lamotrigin die gleiche Effektivität beobach-
Antidepressiva. tet wie bei Amitriptyllin, einem Antidepressivum.
Ein besseres Verständnis von Wirkmechanismen der
Antidepressiva könnte zur Entwicklung von effektiveren Carbamazepin, Lamotrigin und Topiramat. Die Antikonvul-
analgetischen Pharmaka führen. Zusätzlich zu diesen Wirk- siva Carbamazepin und Lamotrigin wirken vorwiegend auf
mechanismen sind auch nicht monoamine Wirkungen die- spannungsabhängige Natriumkanäle (Jensen 2001).
ser Pharmaka, wie z. B. eine potenzielle Blockade von
NMDA-Rezeptoren sowie die Aktivierung des endogenen Wichtig! Da Natriumkanäle bei verletztem Gewebe in hoher
Opioidsystems, diskutiert worden. Es bleibt dennoch wei- Dichte auf peripheren Nervenfasern exprimiert werden, ist es
terhin unklar, inwiefern diese Mechanismen zu dem klini- höchst wahrscheinlich, dass die Reduzierung der neuronalen
schen Nutzen von Antidepressiva bei der Therapie von Aktionspotenziale und die ektopische Erregbarkeit die Haupt-
chronischen Schmerzen beitragen. komponente der Wirkung von Carbamazepin und Lamotrigin
darstellt.


▶ Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin, Experimentelle Arbeiten zeigen, dass eine Veränderung in
Carbamazepin, Lamotrigin) der Dichte und im Muster der Expression von Natriumka-
Die Hauptanteile des Wirkmechanismus antiepileptischer nälen in Spinalganglionzellen und peripheren Nerven kau-
Pharmaka liegen entweder bei der Unterdrückung der Exzi- sal mit Hypererregbarkeit und ektopischer oszillatorischer
tation über eine Blockade von Natrium- oder Kalziumkanä- Aktivität bei Spinalganglionneuronen zusammenhängt.
len oder bei der Steigerung der Hemmung vermittelt über Carbamazepin ist Mittel der Wahl bei der Behandlung
GABAA-Ionenkanäle. von Schmerzen, die durch diabetische Neuropathie und Tri-
Die analgetische Wirksamkeit von Gabapentin, Pregaba- geminusneuralgie verursacht werden. Dahingegen gibt es
lin, Carbamazepin sowie Lamotrigin wurde bei diversen wenig Erfahrung mit dem Einsatz des Antikonvulsiums der
50 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

2. Generation, Topiramat, das neuronale Transmission auf lust, die den therapeutischen Einsatz dieser Pharmaka stark
viele verschiedene Weisen modulieren kann. Besonders zu limitierte. Ketamin und Dextromethorphan entsprechen den
erwähnen ist die Blockade von exzitatorischer glutamater- klinisch angewandten Analgetika, die u. a. NMDA-Rezep-
ger Neurotransmission über die Hemmung von AMPA-Typ- toren schwach bis mäßig blockieren (Neugebauer 2006).
Ionenkanälen.
Neuentwicklung. Die Entwicklung neuartiger Pharmaka,
die spezifische Subtypen von Glutamatrezeptoren selektiv
Zielmoleküle neuartiger Analgetika blockieren, wie z. B. NR2B-enthaltende NMDA-Rezeptoren
(Neugebauer 2006) sowie kalziumdurchgängige AMPA-

▶ Glutamatrezeptoren und Signaltransduktionskas- Rezeptoren, bieten neue Hoffnungen in der Schmerzthera-
kaden pie. Des Weiteren befinden sich derzeit einige Pharmaka,
2 Die Glutamatrezeptoren vom NMDA-Subtyp entsprechen die spezifische Subtypen von mGluR blockieren, derzeit in
den wichtigsten Mediatoren der Sensibilisierungsprozesse klinischen Studien.
im spinalen Hinterhorn sowie weiteren Hirnregionen wie Obwohl die NK1-Typ-Rezeptoren der Substanz P eine
z. B. Thalamus und somatosensorischem Kortex. wichtige Rolle in spinalen Sensibilisierungsprozessen spie-
Im Gegensatz zu den modulatorischen NMDA-Rezeptor- len (Kap. 2.3), sind die NK1-Antagonisten in der klinischen
Subtypen fungieren die AMPA-Subtypen von Glutamat- Behandlung von chronischen Schmerzen gescheitert.
rezeptoren als Hauptmediatoren von schneller exzitatori-
scher Neurotransmission. Aus neuen Studien geht dennoch
hervor, dass AMPA-Rezeptoren, die GluA1-Untereinheiten ●
▶ GABA- und Glyzinrezeptoren
(GluR-A oder GluR1) enthalten, durchgängig für Kalzium GABA stellt den wichtigsten inhibitorischen Neurotransmit-
und in hoher Dichte in den obersten nozizeptiven Laminae ter im Nervensystem dar und aktiviert vorwiegend die
des spinalen Hinterhorns exprimiert sind (Hartmann et al. ionotropen GABAA-Rezeptoren und die metabotropen
2004). Diese kalziumdurchlässigen AMPA-Rezeptoren spie- GABAB-Rezeptoren. Beide Arten von GABA-Rezeptoren
len eine sehr wichtige Rolle bei der Entstehung von zentra- kommen weit verbreitet im zentralen Nervensystem sowie
ler Sensibilisierung und regulieren aktivitätsinduzierte an peripheren nozizeptiven Neuronen vor.
Veränderungen des Kalziumspiegels im spinalen Hinter- Die Aktivierung von GABAB-Rezeptoren durch GABA,
horn (Abb. 2.13). welche von lokalen spinalen Interneuronen freigesetzt wer-
Kalzium, das postsynaptisch durch NMDA- und AMPA- den, führt zu negativer Modulation nozizeptiver Transmis-
Rezeptorkanäle in die spinalen Neuronen einströmt, akti- sion im spinalen Hinterhorn. Präsynaptisch bewirken
viert einige wichtige Enzyme, wie z. B. die neuronale NO- GABAB-Rezeptoren über die Blockade von L-Typ-Kalzium-
Synthase (nNOS), COX sowie Kalzium-Calmodulin-akti- kanälen eine Hemmung der Neurotransmitterfreisetzung,
vierte Kinase (CamKII; Abb. 2.13; Woolf u. Salter 2001). während es postsynaptisch über die Aktivierung von „G-
Darauf folgend kommt es zur Synthese von NO sowie Pros- Protein-gekoppelten inwardly rectifying Kaliumkanälen“
taglandinen in postsynaptischen neuronalen Zellen, die ver- (GIRKs) zu einer Hyperpolarisierung des postsynaptischen
mutlich die Synapse durchqueren und präsynaptisch eine Neurons kommt (Abb. 2.13). Agonisten an GABAB-Rezep-
erhöhte Neurotransmitterfreisetzung bewirken können. Die toren, wie z. B. Baclofen, hemmen verschiedene Arten von
Aktivierung von CamKII kann eine erhöhte Rekrutierung akuten und chronischen Schmerzen in Tiermodellen, bei
von AMPA-Rezeptorkanälen an die Zellmembran ermögli- Menschen jedoch kommt es zu ausgeprägter Muskelrelaxa-
chen, die zu einer erhöhten Depolarisierung nach neurona- tion. Daher ist der Haupteinsatz von Baclofen bei der Thera-
ler Aktivierung führen kann (Kap. 2.3). pie von Spastizität vorgesehen und es wird nur sehr
Zusätzlich zu ionotopen Glutamatrezeptoren spielen begrenzt in der Therapie von im Rahmen einer Trigeminus-
auch die durch Glutamat aktivierten G-Protein-gekoppelten neuralgie eingesetzt.
metabotropen Rezeptoren eine wichtige Rolle bei der Ent- Die Aktivierung ionotroper GABAA- und Glyzinrezepto-
stehung der zentralen Sensibilisierung. Die postsynaptisch ren führt über Cl--Einstrom zu einer Hyperpolarisierung
exprimierten mGluR1 und mGluR5 sowie weitere Neuro- und Hemmung der Erregbarkeit von Neuronen in der
transmitterrezeptoren, wie z. B. die durch Substanz P akti- Schmerzbahn. Die physiologische und pathophysiologische
vierten NK1-Rezeptoren, können über die Entstehung von Relevanz von GABAA- sowie GABAB-Rezeptoren, die an peri-
Inositol-1,4,5-Trisphosphat eine Kalziumfreisetzung aus int- pheren nozizeptiven Neuronen exprimiert werden, ist bis-
razellulären Speichern bewirken (Abb. 2.13). Eine der wich- her nicht verstanden.
tigsten zellulären Funktionen von ERK-Kinasen entspricht
der transkriptionellen Regulierung der Expression von
diversen schmerzrelevanten Genen (Neugebauer 2006). ●
▶ Endocannabinoidsystem
Das Endocannabinoidsystem stellt einen wichtigen Ab-
Wichtig! NMDA, AMPA und die Glutamatrezeptoren vom wehrmechanismus bei der Vorbeugung chronischer Schmer-
metabotropen Typ bewirken akute sowie lang dauernde zen dar. Sowohl Endocannabinoide (wie z. B. 2-Arachidi-
Änderungen der Erregbarkeit von nozizeptiven Bahnen. noinglycerol, Anandamid u. a.) als auch exogen applizierte
natürlich vorkommende Cannabinoide (Tetrahydrocanna-
Glutamatrezeptorantagonisten. In Tierversuchen kommt es binol und weitere Substanzen aus Cannabis sativa) und
nach Gabe von Glutamatrezeptorantagonisten zur Hem- synthetische Cannabinoide (Dronabinol, WIN 55,212–2) ak-
mung diverser Arten von chronischen Schmerzen. In klini- tivieren Gi-gekoppelte Transmembranrezeptoren (CB1 und
schen Studien zeigten NMDA-Rezeptorantagonisten eine CB2). Ähnlich wie die Wirkungen Gi-gekoppelter GABAB-
hochgradige Blockade chronischer Schmerzen bei Men- und Opioidrezeptoren, kommt es nach Aktivierung von
schen. Ihr klinischer Einsatz scheiterte jedoch aufgrund von Cannabinoid-Rezeptoren zur Hemmung von Neurotrans-
erheblichen Nebenwirkungen im zentralen Nervensystem, mitterfreisetzung sowie Hyperpolarisierung der postsynap-
wie z. B. psychomimetische Effekte sowie Gedächtnisver- tischen Membranen (Abb. 2.13; Kress u. Kuner 2008).
2.6 Pharmakologische Wirkmechanismen 51

Wichtig! Da einige mit Opioidgabe verbundene uner- Forschung dar und lässt Hoffnung aufkommen für die the-
wünschte Wirkungen wie z. B. Atemdepression und Übelkeit rapeutische Entwicklung z. B. im Rahmen von humanisier-
bei der Therapie mit Cannabinoiden nicht vorkommen, ent- ten monoklonalen Antikörpern gegen NGF. Darüber hinaus
sprechen die Cannabinoidrezeptoren einem der wichtigsten könnte über die trophischen Effekte dieser Moleküle an ver-
derzeitigen Zielmoleküle für die Entwicklung von neuartigen letzten Nerven die Neurotrophine und deren Rezeptoren
Analgetika. nutzbar sein bei Regeneration traumatisierter Nerven
sowie bei der Hemmung der Verzweigung von Nozizepto-
ren in Krankheitszuständen.
Kürzlich kam es anhand von konditionalen Genmutagene-
semodellen sowie pharmakologischen Versuchen zu der NGF. Peripher bewirkt NGF eine Phosphorylierung von
Entdeckung, dass periphere Cannabinoidrezeptoren einen TRPV1 über die Aktivierung von Proteinkinase C sowie
Großteil der Cannabinoidanalgesie vermitteln (Agarwal et Phospholipase Cγ (Abb. 2.12). Des Weiteren führt die Akti-
2
al. 2007). Dies führt zu der Hoffnung, dass durch die Ent- vierung von TrkA, dem NGF-Rezeptor, zur vermehrten
wicklung peripher wirksamer Cannabinoide eine signifi- Insertion von TRPV1 in die Membranen von Spinalganglion-
kante Analgesie erreicht werden kann, ohne zentrale neuronen (Huang et al. 2006). Daher ist NGF bei der Ent-
Nebenwirkungen auszulösen. Des Weiteren sind Enzyme, wicklung peripherer Sensibilisierung von enormer Bedeu-
die an der Synthese oder dem Abbau von endogenen Can- tung.
nabinoiden beteiligt sind, auch im Hinblick auf die pharma-
kologische Entwicklung interessant. BDNF. Dahingegen wird BDNF in Spinalganglionneuronen
nach Gewebeverletzung erhöht exprimiert, anterograd zum
Rückenmark transportiert und freigesetzt, wo es TrkB-

▶ Nozizeptive Transducer-Moleküle Rezeptoren sowohl prä- als auch postsynaptisch aktivieren
Diese Klasse beinhaltet transmembrane Moleküle, die in und lang dauernde Änderungen in Transkriptionsvorgän-
der Lage sind, diverse externe Stimuli wie z. B. Hitze, Kälte, gen verursachen kann. Des Weiteren spielt BDNF eine wich-
Protonen sowie verschiedene Chemikalien aufzuspüren tige Rolle bei der spinalen Aktivierung von Mikroglia, ein
und in Änderung des Membranpotenzials umzuwandeln. neu entdeckter Prozess, der maßgeblich zu neuropathi-
Eine der wichtigsten Entwicklungen des letzten Jahr- schen Schmerzen beiträgt.
zehnts auf dem Gebiet der Schmerzforschung war die Ent-
deckung und funktionelle Analyse von Transient-Rezeptor- Weitere Wachstumsfaktoren. Ferner sind auch weitere
Potenzial-Kanälen (TRP-Kanäle; Julius u. Basbaum 2001; Wachstumsfaktoren wie z. B. Artemin, Glial-Derived Nerve
Patapoutian et al. 2009). Growth Factor (GDNF) u. a. auch an nozizeptiven Vorgängen
Aus transgen basierten Studien sowie pharmakologischen beteiligt (Lewin und Moshourab 2004). Besonders nen-
Experimenten geht hervor, dass die TRPV1- und TRPV2- nenswert sind die hämatopoietischen Wachstumsfaktoren
Kanäle als Hitzerezeptoren fungieren, während TRPM8 Kälte wie z. B. der Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktor
aufspüren kann. Protonen, die in diversen pathophysiologi- (G-CSF) und der Granulozytenmakrophagen-Kolonie-sti-
schen Zuständen in peripheren Geweben freigesetzt wer- mulierende Faktor (GM-CSF), die in krebsbefallenem Ge-
den, aktivieren TRPV1- sowie Kanäle der Acid-Sensing-Ion- webe sowie bei rheumatoider Arthritis in hohem Maße frei-
Channel-Familie (ASICs). Neulich wurde die Funktion eines gesetzt werden (Schweizerhof et al. 2009). Dies aktivieren
weiteren TRP-Kanals, TRPA1, als Sensor für Umweltreizstoffe Tyrosinkinaserezeptoren, die in peripheren sensorischen
sowie möglicherweise mechanische Reize entdeckt. Von Nerven exprimiert werden, führen zu einer akuten mecha-
besonderem therapeutischem Nutzen ist es, dass TRPV1 für nischen Hyperalgesie, die peripher bedingt ist.
die Entwicklung von thermischer Hyperalgesie in pathophy-
siologischen Zuständen unabdingbar ist (Gavva et al. 2008). Wichtig! Interessanterweise führt die Blockade von G-CSF-
Diverse Neurotransmitter und Neuromodulatoren, welche und GM-CSF-Rezeptoren über neutralisierende Antikörper zu
die Hitzesensibilisierung auslösen, bewirken endgültig eine einer hochgradigen Blockade von krebsinduzierten Schmer-
Phosphorylierung des TRPV1-Kanals über die Aktivierung zen.
von Proteinkinase A oder Proteinkinase C. Dies führt zur
Senkung der Aktivierungsschwelle und bewirkt eine thermi-
sche Hyperalgesie (Abb. 2.12).
Auch krebsinduzierte Schmerzen, die mit einer lokalen Klinische Pharmakologie chronischer
Azidose in Zusammenhang stehen, sind größtenteils über Schmerzerkrankungen
TRPV1-Aktivierung vermittelt (Ghilardi et al. 2005).
Substanzen, die einige der o. g. Sensibilisierungsmechanis-
Wichtig! Die Funktion des TRPV1-Kanals in zentralen Hirn- men beeinflussen, sind bereits in die klinische Behandlung
regionen, wie z. B. bei der Regulation von Körpertemperatur, chronischer Schmerzarten eingeführt worden (Tab. 2.3).
stellt ein erhebliches Hindernis bei der Entwicklung von thera- Die nichtsteroidalen Antiphlogistika und COX-2-Hemmer
peutischen Ansätzen dar. werden primär bei der Behandlung von Schmerzen bei
chronischen entzündungsbedingten Krankheiten einge-
setzt.

▶ Neurotrophinrezeptoren Dahingegen stellt die Behandlung chronischer neuropa-
Neurotrophine wie z. B. Nerve Growth Factor (NGF) sowie thischer Krankheiten eine große medizinische Herausfor-
Brain-Derived Nerve Growth Factor (BDNF) spielen nicht derung dar. Die Natrium- und Kalziumkanalblocker, Carba-
nur bei der neuralen Entwicklung eine wichtige Rolle, son- mazepin und Lamotrignin, werden als Mittel der 1. Wahl
dern sind maßgeblich an peripheren sowie zentralen Sensi- bei der Behandlung von trigeminaler Neuralgie sowie
bilisierungsmechanismen in der Schmerzbahn beteiligt schlaganfallinduziertem zentralem Schmerzsyndrom ein-
(Pezet u. McMahon 2006). Dies stellt ein Gebiet intensiver gesetzt.
52 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Tabelle 2.3 Überblick über die Wirkmechanismen, Hauptwirkorte und Indikationen für häufig eingesetzte Analgetika.
Wirkstoff Wirkmechanismus Hauptwirkorte Zugelassen/„Off-Label“ Gebrauch bei
Lidocain-Pflaster (5 %) topische Hemmung von peripher Post-Herpes-Neuropathie
peripheren Na+ Kanale
Carbamazepin Blockade von Na+ und Ca2 peripher Mittel der 1. Wahl bei trigeminaler
+
Lamotrigin -Kanälen Neuralgie, schlaganfallinduziertes zent-
rale Schmerzsyndrom
Gabapentin Blockade von Ca2+-Kanälen? nozizeptive Endungen Post-Herpes-Neuropathie, diabetische
Pregabalin im Rückenmark Neuropathie
2 Ziconotid (i.t.) Blockade von Ca2+-Kanälen nozizeptive Endungen therapieresistente Schmerzen
im Rückenmark
Dextromethorphan Blockade von NMDA-Rezep- Rückenmark, Gehirn neuropathische Schmerzen aller Art
Ketamin toren u. a. als Mittel der 3. oder 4. Wahl
Memantin
Oxycodon Aktivierung zentraler und peripher, Rücken- Tumorschmerzen, starke therapieresis-
Morphin, Methadon, peripherer Opioidrezeptoren mark, Gehirn tente neuropathische Schmerzen aller
Fentanyl (transdermal) Art
Desipramin trizyklische Antidepressiva, Rückenmark, Gehirn neuropathische Schmerzen aller Art
Nortriptylin Opioidfreisetzung als Mittel der 1. oder 2. Wahl
Duloxetin
NSAID, COX-2-Hemmer Prostaglandinsynthesehem- peripher, Rücken- entzündungsbedingte Schmerzen aller
mung mark Art

Gabapentin und Pregabalin hingegen fungieren als Mittel Antipyretische Analgetika: Die Wirkmechanismen von antipyre-
der 1. Wahl bei der Therapie von Schmerzen im Rahmen tischen Analgetika, wie z. B. Paracetamol, sind noch nicht voll-
von Postherpesneuropathie und diabetischer Neuropathie. ständig klar. Es kommt zu keiner relevanten Hemmung der
Ziconotid, das als ein spezifischer Kalziumkanalblocker Prostaglandinsynthese in peripherem Gewebe durch Para-
wirkt, wird bei der Behandlung von therapieresistenten cetamol.
Schmerzen intrathekal appliziert. Opiate/Opioide: Die wichtigsten Funktionen opioider Rezep-
Die positiven Wirkungen der trizyklischen Antidepres- toren bestehen in der Aktivierung des endogenen absteigen-
siva Desipramin und Nortriptyllin haben zu deren Einsatz den antinozizeptiven Systems über Modulierung von noradre-
als Mittel der 1. oder 2. Wahl bei der Behandlung von neu- nergen und serotonergen Mechanismen. Ferner trägt die
ropathischen Schmerzen geführt. Blocker von NMDA- opioidrezeptorvermittelte Modulation von Neurotransmitter-
Rezeptorkanälen wie z. B. Dextromethorphan, Ketamin und freisetzung und Hyperpolarisierung von peripheren sensori-
Memantin können als Mittel der 3. und 4. Wahl bei der The- schen Neuronen zur analgetischen Wirkungen bei.
rapie von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.
Opioide wie z. B. Oxycodon, Morphin, Methadon und Analgetische Antidepressiva und Antiepileptika in der
Fentanyl werden nur bei starken therapieresistenten neuro- Therapie von neuropathischen Schmerzen
pathischen Schmerzen aller Art als Mittel der 3. oder Antidepressiva: Antidepressive Substanzen hemmen chroni-
4. Wahl eingesetzt. Einige gute Erfahrungen mit transder- sche neuropathische Schmerzen nicht nur über stimmungs-
mal appliziertem Fentanyl liegen auch vor. aufhellende Wirkungen, sondern auch über die Modulation
von Neurotransmitterfreisetzung und neuronaler Erregbarkeit
in spinalen Schaltkreisen. Insbesondere zeigen Serotonin-
Kernaussagen Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Wirksamkeit bei mul-
Überblick über die häufig eingesetzten Analgetika tiplen Schmerzkrankheiten.
Analgetische Arzneimittel hemmen die Schmerzempfindung Antikonvulsiva: Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin
durch Unterdrückung von Impulsentstehung, Impulsleitung bewirken eine Analgesie auf spinaler Ebene durch eine Mo-
oder Bewusstwerdung des Schmerzes. dulation von Neurotransmitterfreisetzung von sensorischen
Analgetische Effekte kommen zustande über Wirkungen in Afferenzen über Modulation von L-Typ-Kalziumkanälen. An-
peripherem Gewebe, in Nozizeptoren, spinalen Schaltkreisen dere Antikonvulsiva, wie z. B. Carbamazepin und Lamotrigin,
sowie diversen Hirnstrukturen. wirken vorwiegend auf spannungsabhängige Natriumkanäle
in peripheren Nervenfasern und hemmen die ektopische
Wirkmechanismen von Analgetika Erregbarkeit.
Nichtopioide antiphlogistische Analgetika: Die analgetischen
Wirkungen dieser Substanzen beruhen auf der Hemmung der Zielmoleküle neuartiger Analgetika
Prostaglandinsynthese in peripherem Gewebe sowie im spina- Glutamatrezeptoren und exzitatorische Signaltransduktions-
len Hinterhorn durch Beeinflussung diverser Ionenkanäle vorgänge, Rezeptoren für hemmende Neurotransmitter wie
über die Signaltransduktionsmechanismen von G-Protein- z. B. GABA und Glyzin, Neurotrophinrezeptoren, das Endocan-
gekoppelten EP-Rezeptoren. Aufgrund von möglichen ausge- nabinoidsystem sowie nozizeptive Transducer-Moleküle stel-
prägten kardiovaskulären und weiteren Nebenwirkungen stel- len attraktive neue Zielmoleküle für die Entwicklung von Anal-
len COX-2-Inhibitoren nicht Mittel der 1. Wahl dar. getika dar.
2.6 Pharmakologische Wirkmechanismen 53

Ghilardi JR, Rohrich H, Lindsay TH et al. Selective blockade of the capsaicin


Detaillierte Studien in präklinischen Tiermodellen zeigen, dass receptor TRPV1 attenuates bone cancer pain. J Neurosci 2005; 25: 3126–
diverse neue Signaltransduktionsvorgänge in der Entwicklung 3131
Hansson PT, Dickenson AH. Pharmacological treatment of peripheral neuropa-
von Hyperalgesie und Allodynie im Rahmen von pathophysio- thic pain conditions based on shared commonalities despite multiple
logischen Zuständen beteiligt sind. etiologies. Pain 2005; 113: 251–254
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Die Antikonvulsiva Carbamazepin, Gabapentin u. a. sowie die Jensen TS, Gottrup H, Sindrup SH, Bach FW. The clinical picture of neuropathic
Antidepressiva Desipramin, Duloxetin u. a. zeigen Wirksam- pain. Eur J Pharmacol 2001; 429: 1–11
keit v. a. bei neuropathischen Schmerzen und werden als Mit- Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception. Nature 2001; 413:
203–210
tel der 1. oder 2. Wahl eingesetzt.
Opioide werden primär bei der Behandlung von Tumor-
Kondo I, Marvizon JC, Song B et al. Inhibition by spinal μ- and δ-opioid agonists
of afferent-evoked substance P release. J Neurosci 2005; 25: 3651–3660
2
Kress M, Kuner R. Mode of action of cannabinoids on nociceptive nerve endings.
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54

2.7 Taxonomie, Systematik der Schmerzdokumentation und Kodierung


S. Grond, L. Radbruch

Roter Faden Schmerzdauer


Schmerzdiagnose Die Differenzierung akuter und chronischer Schmerzen ist
Schmerzdauer für den einzelnen Patienten und für jede Klassifikation ent-
2 ●▶ Akute Schmerzen scheidend. Sie orientiert sich am zeitlichen Zusammenhang
●▶ Chronische Schmerzen zwischen den Schmerzen und dem Verlauf der verursa-
Schmerzintensität und zeitliche Charakteristik chenden Erkrankung. Der Übergang von akuten in chroni-
Schmerzlokalisation sche Schmerzen ist fließend und die Zuordnung nicht
Schmerzmechanismen immer einfach (Kap. 2.5).
●▶ Nozizeptive Schmerzen
●▶ Neuropathische Schmerzen Wichtig! Eine Differenzierung, die sich alleine auf die
●▶ Mixed Pain Schmerzdauer stützt – vielfach werden 3 oder 6 Monate
Schmerzätiologie zugrunde gelegt –, ist unzureichend. Konzeptuell steht viel-
●▶ Akute Schmerzen mehr der Verlust der Warnfunktion des Schmerzes im Vorder-
●▶ Tumorschmerzen grund.
●▶ Chronische Schmerzen
Psychosoziale Situation
ICD-Schlüssel ●
▶ Akute Schmerzen
Klassifikation ausgewählter Schmerzsyndrome Akute Schmerzen sind Folge einer Gewebeverletzung oder
Schmerzklassifikation der IASP Zeichen einer drohenden Schädigung des Organismus. Es
Multiaxiale Schmerzklassifikation ist die physiologische Aufgabe von Schmerzen, eine dro-
●▶ MASK-Schmerzdiagnose hende Schädigung zu verhindern bzw. die Heilung einer
●▶ MASK-S (somatisches Achsensystem) bereits eingetretenen Schädigung durch Ruhestellung zu
●▶ MASK-P (psychosoziales Achsensystem) fördern. Aus diesem Grund werden akute Schmerzen auch
meist von einer Steigerung des Sympathikotonus begleitet.
Akute Schmerzen halten so lange an, wie die ursächliche
Schmerzdiagnose Störung oder deren Folgen bestehen. Meistens sind akute
Schmerzen auf wenige Stunden bis Tage beschränkt; nur
Definition: International Association for the Study of Pain selten bestehen sie über einen Zeitraum von mehreren
(IASP): Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühls- Monaten.
erlebnis, das mit tatsächlichen oder potenziellen Gewebe- Im Allgemeinen sind Ätiologie und Pathophysiologie
schädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädi- akuter Schmerzen leicht verständlich, die Diagnose nicht
gungen beschrieben wird (Merskey u. Bogduk 1994). schwierig und eine kausale Therapie möglich. Im Rahmen
der Behandlung der Schmerzursache oder einer natürlicher
Diese Definition verdeutlicht, welche vielschichtigen und Heilung haben akute Schmerzen eine gute Prognose.
komplexen Mechanismen bzw. Erlebnisse unter dem Begriff Psychische Faktoren können das Schmerzerlebnis man-
Schmerzen zusammengefasst werden. Schmerzen stellen nigfaltig beeinflussen, stellen aber selten die primäre Ursa-
ein Symptom und keine Diagnose dar. Eine sorgfältige che akuter Schmerzen dar.
Schmerzanalyse ist deshalb der erste Schritt jeder Schmerz-
behandlung. Zur gezielten Therapie, zur medizinischen
Kommunikation, für administrative Aufgaben und für wis- ●
▶ Chronische Schmerzen
senschaftliche Fragestellungen ist eine Klassifikation von Chronische Schmerzen entstehen, wenn die auslösende
Schmerzerkrankungen unverzichtbar. Ursache nicht behandelt werden kann (z. B. Tumorschmer-
Für viele Schmerzerkrankungen ist die genaue Patho- zen) oder aber die Schmerzen nach Beseitigung der Ursache
genese jedoch bis heute nicht bekannt und eine präzise persistieren (z. B. chronische Rückenschmerzen). Die ge-
Schmerzdiagnose nicht immer möglich. Die Schmerz- nauen Ursachen für die Chronifizierung von Schmerzen
diagnose setzt sich deshalb aus einer möglichst detaillier- sind bis heute nicht ausreichend geklärt; psychosoziale Fak-
ten Beschreibung verschiedener Parameter zusammen, zu toren und eine Sensibilisierung verschiedener Ebenen des
denen Dauer, Intensität, Lokalisation, Pathophysiologie und nozizeptiven Systems spielen eine wesentliche Rolle.
Ätiologie der Schmerzen sowie Angaben zur psychosozialen
Situation gehören. Hierdurch können sowohl genaue Eigenständiges Krankheitsbild Schmerz. Chronische Schmer-
Schmerzdiagnosen gestellt werden als auch unklare Schmerz- zen haben keine physiologische Funktion zum Schutz des
erkrankungen rein deskriptiv eingeordnet werden. Organismus mehr, sondern werden zum eigenständigen
Krankheitsbild, das sich selbst unterhalten und den Organis-
mus schädigen kann. Die Steigerung des Sympathikotonus
ist nicht mehr nachweisbar und vagotone Reaktionen über-
wiegen. Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, depressive Stim-
mung, verminderte Aktivität und geringe Schmerztoleranz
sind typische Begleiterscheinungen.
2.7 Taxonomie, Systematik der Schmerzdokumentation und Kodierung 55

Es kann kein genauer Zeitpunkt angegeben werden, ab Schmerzlokalisation


wann von chronischen Schmerzen gesprochen werden
kann. Der Übergang ist bei jedem einzelnen Patienten flie- Schmerzen können an allen Körperstellen auftreten. Die
ßend. Je länger chronische Schmerzen bestehen, desto stär- Patienten können gebeten werden, diese Lokalisationen in
ker wird die Chronifizierung sein und desto schwieriger die ein Körperschema einzuzeichnen. Bevorzugte Schmerzloka-
Möglichkeiten der Intervention. Die Chronifizierung entwi- lisation ist die von der ursprünglichen Ursache betroffene
ckelt sich jedoch bei verschiedenen Patienten unterschied- Körperregion. Viele Patienten weisen mehrere Schmerz-
lich schnell und hängt keineswegs nur von der Schmerz- lokalisationen nebeneinander auf, die sich oft auch hin-
dauer ab. sichtlich ihrer Pathophysiologie und Ätiologie unterschei-
den. In Abhängigkeit von der Schmerzlokalisation werden
Mainzer Stadienkonzept. Das von Gerbershagen entwickel- viele Schmerzpatienten (z. B. Kopf- und Gesichtsschmerzen,
te Mainzer Stadienkonzept (Abb. 2.11) chronischer Schmer- Rückenschmerzen) bereits zu Gruppen zusammengefasst,
2
zen teilt die Patienten entsprechend ihrer Schmerz- und für die entsprechende Diagnose- und Therapiestandards
Behandlungsmerkmale einem von 3 Chronifizierungsstadien gelten.
zu (Wurmthaler et al. 1996). Hierzu wird ein Gesamtscore
aus 4 Achsen berechnet:
▶ zeitliche Aspekte: Auftretenshäufigkeit, Dauer und Inten- Schmerzmechanismen
sitätswechsel der Schmerzen,
▶ räumliche Aspekte: Anzahl der Schmerzlokalisationen, Schmerzen sind die Folge somatischer und psychologischer
▶ Medikamenteneinnahmeverhalten: Medikamenteneinnah- Faktoren, die sich wechselseitig beeinflussen. Schmerzen
me und Entzugsbehandlungen, sind typischerweise die Folge einer Aktivierung von Nozi-
▶ Patientenkarriere: Wechsel des persönlichen Arztes, zeptoren (nozizeptive Schmerzen) oder einer Irritation/
schmerzbedingte Krankenhausaufenthalte, Operationen Schädigung neuronaler Strukturen (neuropathische Schmer-
und Rehabilitationsmaßnahmen. zen). Schmerzsyndrome, die Anteile nozizeptiver und neu-
ropathischer Schmerzen haben, werden oft als „Mixed Pain“
Typische Merkmale der 3 Stadien sind: bezeichnet. Psychologische Faktoren können die Ausprä-
▶ 1. Stadium: Zeitlich begrenzte Schmerzen mit häufig gung und Auswirkung organischer Schmerzen stark beein-
wechselnder Intensität, eine Schmerzregion, angemes- flussen, aber auch primäre Ursache chronischer Schmerzen
sener Analgetikagebrauch, Behandlung durch höchstens sein (z. B. psychosomatische Schmerzen).
einen Arzt, einen Krankenhausaufenthalt und eine Ope-
ration.
▶ 2. Stadium: Anhaltende Schmerzen mit gering wechseln- ●
▶ Nozizeptive Schmerzen
der Intensität, mehrere Schmerzregionen, gesteigerter Nozizeptive Schmerzen sind die Folge einer Aktivierung
Analgetikagebrauch und eventuell leichter Missbrauch, von Nozizeptoren durch mechanische, biochemische oder
Behandlung durch 2–3 Ärzte, 2–3 Krankenhausaufent- thermische Reize; hierbei sind das periphere und das zent-
halte oder 2–3 Operationen. rale Nervensystem intakt. Nozizeptive Schmerzen werden
▶ 3. Stadium: Konstante Schmerzen mit kaum wechselnder in somatische und viszerale Schmerzen unterteilt (Tab. 2.4).
Intensität, mehrere Schmerzregionen, mehrere Entzugs- Somatische Schmerzen entstehen durch die Stimulation von
behandlungen, Behandlung durch mehr als 3 Ärzte, Nozizeptoren in der Haut, im Bindegewebe, in Muskeln und
Krankenhausaufenthalte oder Operationen. Knochen. Sie sind typischerweise gut lokalisierbar, werden
als „dumpf“, „bohrend“, „ziehend“ oder „stechend“ be-
schrieben und werden oft durch Bewegung oder Druck ver-
Schmerzintensität und zeitliche
Charakteristik Tabelle 2.4 Schmerzmechanismen.
Die Angabe der Schmerzintensität ist wichtiger Bestandteil Mechanismus Beispiele chronischer Schmerzen
jeder Schmerzdiagnose. Ausschlaggebend ist alleine die
nozizeptiv
subjektive Schmerzintensität, also die Selbsteinschätzung
des Patienten. In Abhängigkeit vom eingesetzten Instru- somatisch myofasziale Schmerzen, Ischämie-
ment zur Schmerzmessung wird die sensorische (wie schmerzen
stark?), die affektive (wie erträglich?) oder eine weitere viszeral Neoplasien, Entzündungen, Verlegun-
Dimension der Schmerzintensität erfasst. gen, Funktionsstörungen gastrointesti-
naler Organe
Hinweis für die Praxis: Eine einfache Messung der mittleren
neuropathisch
Schmerzintensität reicht nicht aus, vielmehr muss die zeitli-
che Charakteristik berücksichtigt werden. peripher lokal: Neuralgie, Polyneuropathie,
Engpasssyndrom
Die Schmerzen können dauernd oder intermittierend auf- diffus: Polyneuropathie, metabolisch,
treten, wobei auch Kombinationen möglich sind. Dauer- toxisch
schmerzen können eine konstante oder eine schwankende zentral Apoplex, multiple Sklerose, Rücken-
Intensität zeigen. Schwankungen der Schmerzintensität markverletzung
können in Abhängigkeit von der Tageszeit auftreten, von
Belastung, Stress oder anderen Faktoren abhängen oder komplex komplexes regionales Schmerzsyndrom
zufällig und nicht vorhersehbar auftreten. Intermittierende Mixed Pain Tumorschmerzen, chronische Rücken-
Schmerzen können z. B. periodisch für mehrere Tage oder schmerzen
mehrfach täglich als Schmerzattacke von 1 s auftreten.
56 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

stärkt. Viszerale Schmerzen sind die Folge einer Aktivierung wahrscheinlich neben dem somatosensorischen auch das
von Nozizeptoren durch Kompression, Infiltration, Ver- autonome Nervensystems beteiligt ist (Stanton-Hicks et al.
legung, Distension, Entzündung oder Nekrose innerer 1995). Die Störungen folgen einem schädigenden Ereignis,
Organe. Sie sind schlecht lokalisierbar, unscharf begrenzt, übertreffen aber in Zeitdauer und Ausprägung den norma-
in entsprechende Dermatome (Head-Zone) übertragen und len Krankheitsverlauf. Typ 1 der komplexen regionalen
werden oft als „krampfartig“, „kolikartig“ oder „in der Schmerzsyndrome (sympathische Reflexdystrophie) tritt
Tiefe“ beschrieben. ohne offensichtliche Nervenläsion auf, dem Typ 2 (Kausal-
gie) geht eine fassbare Verletzung im peripheren Nerven-
system voraus.

▶ Neuropathische Schmerzen Der Begriff „sympathisch unterhaltener Schmerz“ (SMP)
Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigung ist kein eigenständiges Schmerzsyndrom, sondern ein Phä-
2 oder Irritation von Anteilen des Nervensystems. Sie können nomen, das bei verschiedenen neuropathischen Schmerzen
von nozizeptiven Schmerzen meistens differenziert wer- auftreten kann. Er gilt dann als gesichert, wenn durch Sym-
den, weil sie eine charakteristische Schmerzlokalisation pathikusblockaden eine Schmerzlinderung erzielt werden
und -qualität zeigen und oft von weiteren sensiblen, moto- kann. Ist dies nicht der Fall, handelt es sich um sympathisch
rischen oder vegetativen Störungen begleitet sind. Neuro- nicht unterhaltene Schmerzen (SIP, sympathically indepen-
pathische Schmerzen projizieren sich typischerweise im dent pain).
rezeptiven Feld der geschädigten Struktur des peripheren
oder zentralen somatosensorischen Systems. Als weitere
Merkmale neuropathischer Schmerzen gelten: evozierte Phänomenologiebasierte Klassifikation
oder paroxysmale Schmerzen, brennende Schmerzen,
Parästhesie, Dysästhesie, Hyperalgesie und Allodynie. Die Neuropathische Schmerzen unterschiedlicher Ätiologie und
beschriebenen Merkmale können aber auch so diskret sein, Lokalisation zeichnen sich durch typische gemeinsame
dass die Diagnose „neuropathischer Schmerz“ übersehen Phänomene aus. Es wird diskutiert, dass einige klinische
wird. Phänomene auf einen bestimmten Mechanismus hinwei-
Die Nomenklatur und Klassifikation neuropathischer sen, der wiederum eine bestimmte Therapieoption sinnvoll
Schmerzen ist nicht einheitlich. Die Begriffe sind durch ver- macht (Jensen u. Baron 2003). Beispielsweise werden spon-
schiedene Fachgruppen und in vielen Ländern unterschied- tane Parästhesien auf eine Spontanaktivität von Aβ-Fasern
lich definiert und im Laufe der Zeit teilweise geändert wor- zurückgeführt, die durch Na-Kanalblocker vermindert wer-
den. Der Begriff „neuropathischer Schmerz“ wird in der den können.
Regel als übergeordneter Begriff akzeptiert. Für eine präzise Negativsymptome (z. B. Hypästhesie, Hypalgesie) und
Klassifikation, angepasste Therapieplanung und Prognose Positivsymptome (z. B. spontane Parästhesie, spontaner
reicht eine Trennung neuropathischer von nozizeptiven paroxysmaler Schmerz, mechanisch oder thermisch indu-
Schmerzen nicht aus; es ist vielmehr erforderlich, neuro- zierte Hyperalgesie, Allodynie) sollten deshalb bei der klini-
pathische Schmerzen zu differenzieren. Diese kann sich an schen Untersuchung erfasst werden.
der vermuteten Ätiologie, der Anatomie (Schädigung inner- Eine Weiterentwicklung der klinischen Untersuchung
halb des Nervensystems) oder der Phänomenologie orien- stellt die Quantitative Sensorische Testung (QST) dar, bei der
tieren. der Untersuchungsablauf formalisiert (Protokoll), die Reiz-
stärke kalibriert (z. B. Computer gesteuert) und die Instruk-
tionen für den Patienten standardisiert wurden (Rolke et al.
Ätiologiebasierte Klassifikation 2006).
Die phänomenologiebasierte Klassifikation neuropathi-
Die Ursachen neuropathischer Schmerzen sind sehr vielfäl- scher Schmerzen wird wegen des wahrscheinlichen Zusam-
tig und umfassen u. a. neurologische, ischämische, entzünd- menhangs mit Mechanismus und Therapieoption sicher
liche, immunologische, hormonelle und maligne Erkran- schnell weiterentwickelt und eine zunehmende Bedeutung
kungen sowie Traumata, Medikamente, Vergiftungen und erlangen. Ähnliches gilt für elektrophysiologische Messver-
Bestrahlungen. Die Kenntnis der Ätiologie ist für die kau- fahren und die funktionelle Bildgebung, die in den letzten
sale Therapie und Prognose von größter Bedeutung. Jahren ständig neue Einblicke in die Entstehung und Verar-
beitung neuropathischer Schmerzen ermöglichten.

Anatomiebasierte Klassifikation

▶ Mixed Pain
Neuropathische Schmerzen werden durch Schädigung des Bei einigen Schmerzerkrankungen (z. B. Tumorschmerzen,
peripheren und/oder zentralen Nervensystems verursacht chronische Rückenschmerzen) können nozizeptive und
(Tab. 2.4). Bei peripheren neuropathischen Schmerzsyndro- neuropathische Schmerzen gleichzeitig auftreten. Diese
men ist entweder nur ein Nerv geschädigt (fokal), z. B. Radi- gehen oft dynamisch ineinander über und lassen sich in der
kulopathie, Phantomschmerz, Stumpfschmerz, Neurom klinischen Praxis nicht leicht trennen. Für diese Schmerz-
oder Herpes zoster, oder es liegt eine diffuse Schädigung symptomatik hat sich in der klinischen Praxis aber auch in
des peripheren Nervensystems vor, z. B. Polyneuropathie, wissenschaftlichen Untersuchungen der Begriff „Mixed
Diabetes, Chemotherapeutika oder Gifte. Zu den wichtigs- Pain“ bewährt.
ten Ursachen zentraler neuropathischer Schmerzsyndrome
gehören Apoplex, multiple Sklerose und Rückenmarkverlet-
zungen.
Komplexe regionale Schmerzsyndrome sind meistens dis-
tal betonte Extremitätenschmerzen mit Sensibilitätsverän-
derungen und trophischen Störungen, an deren Entstehung
2.7 Taxonomie, Systematik der Schmerzdokumentation und Kodierung 57

Schmerzätiologie ●
▶ Chronische Schmerzen
Chronische Schmerzen, denen keine Tumorerkrankung
Die Abklärung verantwortlicher Krankheitsursachen gehört zugrunde liegt, werden meistens „chronische Schmerzen“
in allen Disziplinen zu den wichtigsten ärztliche Aufgaben. oder „chronische Nichttumorschmerzen“ genannt. Der
Schmerzen sind ein häufiges, oft auch das erste oder füh- Begriff benigne chronische Schmerzen ist obsolet, weil
rende Symptom vieler Erkrankungen und ermöglichen bei auch Schmerzen „nicht maligner Genese“ für die betroffe-
rechtzeitiger Diagnose eine frühe kausale Therapie. Auch nen Patienten maligne sein können.
für eine symptomatische Schmerztherapie gilt deshalb, Schmerzen werden entweder chronisch, weil die Schmerz-
dass die Schmerzätiologie bekannt sein muss oder unver- ursache persisiert (z. B. Tumorschmerzen, Arthrose, Osteo-
züglich abgeklärt wird. porose) oder weil sich die Schmerzen mit zunehmender
Schmerzdauer von der ursprünglichen Ursache lösen und
es zur Chronifizierung kommt. Bei vielen Patienten sind
2

▶ Akute Schmerzen beide Mechanismen vorhanden und der Anteil von Persis-
Akute Schmerzen haben eine gute Prognose, weil die tenz und Chronifizierung kaum zu trennen.
Schmerzursache in der Regel behandelt werden kann oder
von alleine heilt. Die Klärung der Ätiologie (Trauma, Isch- Ursachen. Zu den vielen Ursachen der Chronifizierung
ämie, Infektion, Stenose u. a.) hat deshalb höchste Priorität. gehören schmerzbedingte Sensibilisierung des peripheren
Eine symptomatische Therapie kann jedoch vorübergehend und zentralen nozizeptiven Systems, motorische und vege-
erforderlich sein, um diagnostische Schritte zu ermöglichen tative Schmerzreaktionen sowie psychische und soziale
und einer Chronifizierung vorzubeugen. Die heute verfüg- Faktoren.
bare Diagnostik erfordert es nicht, etwa bei einem Trauma
oder akutem Abdomen, mit der symptomatischen Schmerz- Wichtig! Bei chronischen Schmerzen müssen immer behan-
therapie so lange zu warten, bis die Diagnose vorliegt. delbare Ursachen, welche die Schmerzen unterhalten, ausge-
schlossen werden. Es ist unverzeihlich, chronische Schmerzen
Postoperative oder posttraumatische Schmerzen. Sie gehö- symptomatisch zu behandeln, ohne eine maligne Erkrankung,
ren zu den häufigsten akuten Schmerzen. Die wichtigste eine Ischämie oder Nervenkompression ausgeschlossen zu
und häufigste Schmerzursache sind sicherlich postopera- haben.
tive Wundschmerzen. Dennoch können akute Schmerzen
in der postoperativen Phase auch Leitsymptom verschiede-
ner Komplikationen (akutes Abdomen, Kompartmentsyn- Psychosoziale Situation
drom, Myokardinfarkt, Lungenembolie) sein, die dringend
erkannt werden müssen. Schmerzen sind nicht nur ein nozizeptiver Vorgang, son-
dern ein komplexes psychosomatisches Erlebnis, das durch
somatische, psychologische, soziale und religiöse Faktoren

▶ Tumorschmerzen moduliert wird. Einerseits können Depression, Angst,
Ärger, Sorgen, Einsamkeit, Abhängigkeit, Traurigkeit und
Hinweis für die Praxis: Auch bei Patienten mit malignen andere psychosoziale Faktoren primär die Schmerzen ver-
Erkrankungen muss die Schmerzursache geklärt werden, ursachen oder deutlich verstärken. Andererseits stellen
obwohl die Ätiologie scheinbar klar ist (Grond et al. 1996). Schmerzen eine wichtige Ursache vieler psychischer Stö-
rungen und sozialer Nachteile dar.
Tumorwachstum. Die wichtigste und häufigste Schmerzur- Im Prozess der Schmerzchronifizierung wird deutlich,
sache ist eine Kompression oder Infiltration schmerzsensib- wie sehr Schmerzen das Verhalten der Patienten verändern
ler Strukturen durch nachweisbares Tumorwachstum. und gleichzeitig das Verhalten die Chronifizierung unter-
stützt. Für Tumorpatienten prägte Cicely Saunders den
Tumortherapie. Darüber hinaus führt auch die vorausge- Begriff „total pain“. Patienten mit starken Schmerzen
gangene Tumortherapie (Operation, Bestrahlung, Chemo- beschreiben manchmal ihr ganzes Leben als schmerzhaft,
therapie) häufig zu Schmerzen. Obwohl für die weitere wenn das gesamte Leben vom Schmerz beherrscht wird.
Behandlung von entscheidender Bedeutung, ist es oft nicht Dieses Erleben gilt genauso für Patienten mit fortgeschritte-
leicht, zwischen diesen beiden Schmerzursachen zu unter- ner Schmerzchronifizierung.
scheiden. Tumorbedingte und therapiebedingte Schmerzen
treten in derselben Region auf und bildgebende Verfahren Somatischer und psychischer Status. Eine Beschreibung
können oft erst im Verlauf sicher zwischen Narbe und Rezi- und Einordnung des psychischen Zustands und der sozialen
div unterscheiden. Situation ist deshalb für jeden Schmerzpatienten zwingend.
Somatischer und psychischer Status müssen gleichwertig
Tumorassoziierte Schmerzen. Eine dritte Schmerzursache dargestellt werden, da erst deren Kombination das Krank-
bilden tumorassoziierte Schmerzen, die nicht direkt durch heitsbild umfassend kennzeichnet. Vielfach werden chroni-
das Tumorwachstums verursacht sind, sondern als Folge sche Schmerzen als entweder somatogen oder psychogen
tumorbedingter Symptome oder Komplikationen auftreten klassifiziert. Diese einseitige Betrachtung wird den wenigs-
(Obstipation, Zosterneuralgie). ten Schmerzpatienten gerecht.

Tumorunabhängige Schmerzen. Darüber hinaus können


Tumorpatienten unter Schmerzen leiden, die in keinem
Zusammenhang mit der malignen Erkrankung stehen. Die
Ausprägung von Migräne-, Osteoporose- oder Neuropathie-
schmerzen wird im Rahmen einer malignen Erkrankung
sicher nicht abnehmen.
58 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

ICD-Schlüssel Klassifikation ausgewählter


Der wichtigste Schlüssel zur Klassifikation von Erkrankun-
Schmerzsyndrome
gen ist die International Classification of Diseases in der Für verschiedene Gruppen von häufigen Schmerzerkran-
10. Revision (ICD-10). In dieser Klassifikation werden einer- kungen bestehen spezielle, differenzierte Klassifikationen,
seits Schmerzerkrankungen innerhalb des jeweiligen Fach- aus denen ggf. entsprechende Therapieempfehlungen abge-
gebiets eingeordnet und andererseits Schmerzen als Symp- leitet werden können. Langfristig müssen diese speziellen
tom verschiedener Erkrankungen genannt. Klassifikationen in allgemeine Schmerzklassifikationen in-
tegriert werden. Am besten etabliert ist die Klassifikation
Problematik. Eine differenzierte Einordnung aller Schmerz- von Kopfschmerzen (Heinze et al. 2007); weitere spezielle
erkrankungen ist jedoch nicht möglich, weil diese nicht Klassifikationssysteme wurden u. a. für Rückenschmerzen
2 vollständig und systematisch an einer Stelle zusammenge- (Billis et al. 2007) oder Tumorschmerzen (Arzneimittelkom-
fasst sind. Ein weiteres wichtiges Problem der ICD-Klassifi- mission 2007; Grond et al. 1996) entwickelt.
kation ist, dass sich Schmerzen dort in der Regel nur dicho-
tom entweder somatogen (M- und R-Diagnosen) oder Klassifikation von Kopfschmerzen. Die 2. Auflage der Inter-
psychogen (F-Diagnosen, z. B. F62, F45.40) einordnen lassen nationalen Klassifikation von Kopfschmerzen der Interna-
(Klinger et al. 1997). Dies führt jedoch bei vielen Schmerz- tional Headache Society (IHS) unterscheidet 206 Kopf-
patienten zu Klassifikationsproblemen, da die Einschätzung schmerzformen nach diagnostischen Kriterien, die in 14
von Ärzten, ob ein Schmerz eher organisch oder eher psy- Hauptgruppen eingeteilt sind (International Headache
chosomatisch bedingt ist, problematisch ist (Rief et al. Society 2004; Heinze et al. 2007). Als Obergruppen werden
2009). Außerdem kann sich der Anteil der verursachenden primäre (Teil I) und sekundäre Kopfschmerzen (Teil II)
Faktoren in unterschiedlichen Krankheitsphasen ändern. sowie kraniale Neuralgien, zentraler und primärer
Beispielsweise sind die Schmerzen beim akuten Bandschei- Gesichtsschmerz und andere Kopfschmerzen (Teil III)
benvorfall eher somatisch verursacht, während für eine unterschieden. Primäre Kopfschmerzen (Migräne, Span-
anschließende Schmerzchronifizierung eher psychosoziale nungskopfschmerz, Cluster-Kopfschmerz, andere primäre
Faktoren verantwortlich sind. Kopfschmerzen) sind eigenständige Erkrankungen und
weisen keine pathologischen Befunde in den üblichen
F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und Untersuchungsmethoden auf. Sekundäre Kopfschmerzen
psychischen Formen. Die deutsche Fassung in der Version sind sekundäres Symptom einer fassbaren Störung (z. B.
2009 (DIMDI 2009) hat mit der Nr. F45.41 eine neue Diag- Kopf/HWS-Trauma, Gefäßstörung, nichtvaskuläre intrakra-
nose für chronische Schmerzen eingeführt, die erstmals der nielle Störungen, Zufuhr/Entzug exogener Substanzen, In-
modernen Auffassung chronischer Schmerzen als biopsy- fektionen, Homöostasestörung, Erkrankungen von Gesicht/
chosozialer Erkrankung gerecht wird (Rief et al. 2009). Die Schädel/Kopf, psychiatrische Störung) mit pathologischen
übergeordnete Diagnose F45.4 (anhaltende Schmerzstö- Befunden.
rung) wird in die Diagnosen F45.40 (anhaltende somato- Die IHS-Klassifikation gilt heute als Standard, wurde in
forme Schmerzstörung) und F45.41 (chronische Schmerz- die ICD-10 Klassifikation integriert und hat sich für die kli-
störung mit somatischen und psychischen Formen) nische Routine und wissenschaftliche Belange als praktika-
unterteilt. bel erwiesen.
Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mindes-
tens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder meh-
reren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in Schmerzklassifikation der IASP
einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Stö-
rung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle Die International Association for the Study of Pain (IASP)
für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der veröffentlichte 1986 die erste zusammenfassende Klassi-
Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle fikation chronischer Schmerzen, die jetzt in einer 2. über-
für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch arbeiteten Auflage vorliegt (Merskey u. Bogduk 1994).
bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in Die Schmerzsyndrome werden als 5-stellige Zahl kodiert,
sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktions- wobei jede Ziffer einer Achse entspricht. Die 1. Achse gibt
bereichen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder die schmerzhafte Körperregion an und die 2. Achse das Sys-
vorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oder tem, dessen Fehlfunktion für die Schmerzen verantwortlich
Simulation). Schmerzstörungen, insbesondere im Zusam- ist. Die 3. Achse beschreibt die zeitlichen Charakteristika
menhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisierungs- des Schmerzauftretens, die 4. Achse die Intensität und
oder psychotischen Störung, sollen hier nicht berücksich- Dauer der Schmerzen und die 5. Achse die Schmerzursache
tigt werden. (Tab. 2.5). Diese Klassifikation eignet sich jedoch nur be-
dingt für die tägliche Routine, weil sie wenig pragmatisch
Verschlüsselung als Prozeduren. Im deutschen DRG-System und systematisch aufgebaut ist. Einige Schmerzerkrankun-
werden die Diagnosen nach dem ICD-10 kodiert, weshalb gen lassen sich nicht, andere nicht ausreichend differen-
die o. g. Probleme für das DRG-System relevant sind. Spe- ziert kodieren. Außerdem ist eine integrative Darstellung
zielle Verfahren der Schmerztherapie (z. B. multidiszipli- der somatischen und psychischen Aspekte in einer Diag-
näre algesiologische Diagnostik, Injektion an verschiedene nose nicht möglich (Klinger et al. 1997).
Strukturen, multimodale Schmerztherapie, komplexe Akut-
schmerzbehandlung) können jedoch als Prozeduren (OPS)
verschlüsselt werden.
2.7 Taxonomie, Systematik der Schmerzdokumentation und Kodierung 59

Tabelle 2.5 IASP-Klassifikation


Achse I: Region
chronischer Schmerzen (nach
Kopf, Gesicht und Mund 000 Merskey u. Bogduk 1994).
Halsregion 100
Schultern und Arme 200
Thoraxregion 300
Abdominalregion 400
unterer Rücken, LWS, Sakrum und Kokzygeum 500
Beine 600
Beckenregion 700
anale, perianale und genitale Region 800
mehr als 3 Hauptregionen 900 2
Achse II: System
Nervensystem und Sinnesorgane (neurologisch) 00
Nervensystem (psychologisch und sozial) 10
Atem- und Herz-Kreislauf-System 20
Muskuloskelettalsystem und Bindegewebe 30
Haut und zugehörige Drüsen 40
Gastrointestinalsystem 50
Urogenitalsystem 60
andere Organe oder viszerale Strukturen 70
mehr als 1 System 80
unbekannt 90
Achse III: Zeitliche Charakteristika des Schmerzauftretens
nicht erfasst, nicht anwendbar oder unbekannt 0
einzelnes Ereignis, begrenzte Dauer 1
kontinuierlich, ohne Intensitätsschwankungen 2
kontinuierlich, mit Intensitätsschwankungen 3
unregelmäßig rezidivierend 4
regelmäßig rezidivierend 5
paroxysmal 6
anhaltend mit Paroxysmen 7
andere Kombinationen 8
keine der obigen 9
Achse IV: Intensität und Dauer der Schmerzen
nicht erfasst, nicht anwendbar, unbekannt 0,0
leicht 1 Monat oder kürzer 0,1
1–6 Monate 0,2
länger als 6 Monate 0,3
mittel 1 Monat oder kürzer 0,4
1–6 Monate 0,5
länger als 6 Monate 0,6
stark 1 Monat oder kürzer 0,7
1–6 Monate 0,8
länger als 6 Monate 0,9
Achse V: Ursache
genetisch oder angeboren 0,00
Verletzung, Operation, Verbrennung 0,01
Infektion, parasitär 0,02
Entzündung 0,03
Neoplasie 0,04
Vergiftung, metabolisch 0,05
degenerativ, mechanisch 0,06
Fehlfunktion 0,07
unbekannt oder andere 0,08
psychologisch 0,09
60 2 Grundlagen von Schmerz und Schmerzbehandlung

Multiaxiale Schmerzklassifikation Die multiaxiale Schmerzklassifikation (MASK) setzt sich


aus den 3 Teilen Schmerzdiagnose, somatisches Achsensys-
Von einer Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft zum tem und psychologisches Achsensystem zusammen. Alle 3
Studium des Schmerzes (DGSS) wurde versucht, eine ver- Teile des MASK sind Bestandteil eines Computerpro-
besserte Schmerzklassifikation zu erarbeiten (Hildebrandt gramms zur Patientendokumentation in Schmerzambulan-
u. Pfingsten 1993; Klinger et al. 1991 u. 1997; Maier u. Hil- zen, das von der DGSS zur Verfügung gestellt wird (www.
debrandt 1990). Weil die Pathogenese vieler Schmerz- dgss.org).
erkrankungen bisher nicht vollständig gesichert ist, basiert
die Klassifikation im Wesentlichen auf der Phänomenolo-
gie. Das System ist so aufgebaut, dass auch vor Abschluss ●
▶ MASK-Schmerzdiagnose
der Diagnostik oder bei geringem Kenntnisstand eine Die Schmerzdiagnose besteht aus einer 5-ziffrigen Zahl, die
2 zumindest grobe Einteilung möglich ist. Der Vorteil liegt eine weitgehend phänomenologische Erfassung der Symp-
darin, dass voreilige oder überdifferenzierte Einstufungen, tomatik ermöglicht (Tab. 2.6). Die Diagnose wird mit jeder
die möglicherweise diagnostische oder therapeutische Ziffer genauer und sollte nur so weit genutzt werden,
Konsequenzen nach sich ziehen, vermieden werden. In wie es dem aktuellen Diagnosestand entspricht. Die 1. Ziffer
Schmerzambulanzen und -kliniken kann die Klassifikation unterscheidet nach pragmatischen Gesichtspunkten 9 Haupt-
dann weiter spezifiziert werden. gruppen des Schmerzes:
Die Klassifikation von Kopfschmerzen richtet sich nach ▶ Kopfschmerz
der IHS-Klassifikation. Die Korrelation der Schmerzdiagno- ▶ Gesichtsschmerz
sen mit dem ICD-10 oder der IASP-Klassifikation ist Auf- ▶ Schmerz bei Durchblutungsstörung
gabe noch zu entwickelnder Datenverarbeitungspro- ▶ neurogener Schmerz
gramme. ▶ wirbelsäulenbedingter Schmerz

Tabelle 2.6 Beispiel für die Ver-


MASK Diagnose
schlüsselung einer Schmerz-
5 Schmerz im Bereich der Wirbelsäule erkrankung in MASK.
5.5 im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule
5.5.4 distal ausstrahlend mit vermuteter Radikulopathie
5.5.4.3 durch knöcherne Stenose
5.5.4.3.2 durch knöcherne laterale Stenose
5.5.4.3.2.3 in Höhe von L5/S1
MASK-S
Schmerzlokalisation Kreuz, Lendenwirbelbereich, Sakralregion beidseitig
linker Oberschenkel
linker Unterschenkel
Topographie radikuläre Topographie
zeitliche Charakteristik Dauerschmerz mit Intensitätswechsel
Pathogenese degenerativ/mechanisch
dysfunktionell
Schmerzqualität dumpf, drückend
stechend
einschießend
neurologische Zusatzbefunde Hypästhesie
MASK-P
motorisch-verhältnismäßige Diskrepanz zwischen verbalem und nonverbalem
Ebene Schmerzverhalten
ausgeprägte Vermeidung körperlicher Aktivitäten
emotionale Ebene ärgerlich-gereizte Stimmung
innere Unruhe
kognitive Ebene Hilflosigkeit
Katastrophisieren
ausgeprägtes somatisches Krankheitsmodell
Stressoren unklarer beruflicher Status
Partnerschaftsprobleme
habituelle Persönlichkeits- Selbstüberforderung, exzessiver Leistungsanspruch
merkmale starre Norm-/Wertvorstellungen
funktioneller Zusammenhang vorwiegende Aufrechterhaltung der Schmerzen
durch Kombination mehrerer psychosozialer Auf-
fälligkeiten
2.7 Taxonomie, Systematik der Schmerzdokumentation und Kodierung 61

▶ Muskel- und Gelenkschmerz Schmerzlokalisation


▶ viszeraler Schmerz Viele Schmerzpatienten weisen mehrere Schmerzlokalisatio-
▶ Schmerz bei psychiatrischer Erkrankung nen auf.
▶ nicht klassifizierbarer Schmerz
Schmerzmechanismen
Diese grobe Klassifikation lässt sich oft bereits nach einem Nozizeptive Schmerzen entstehen durch eine Aktivierung von
kurzen Gespräch herleiten. Nach Anamnese, körperlicher Nozizeptoren und werden in somatische und viszerale
Untersuchung und Spezialuntersuchungen können meist Schmerzen eingeteilt.
auch die 2.–5. Ziffer ausgefüllt werden. Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigung
oder Irritation des Nervensystems. Die Nomenklatur neuropa-
thischer Schmerzen ist nicht einheitlich und orientiert sich an

▶ MASK-S (somatisches Achsensystem) der Ätiologie, dem Ort der Funktionsstörung oder der Phäno-
2
Die Schmerzdiagnose wird durch Beschreibung verschiede- menologie.
ner Schmerzqualitäten mehrdimensional ergänzt. Die Ach-
sen ähneln dem IASP-Schlüssel, der jedoch deutlich erwei- Schmerzätiologie
tert und modifiziert wurde. Bei akuten Schmerzen muss die Ätiologie schnell geklärt und
Die 1. Achse beschreibt die Schmerzlokalisation aus 40 eine kausale Therapie eingeleitet werden. Akute Schmerzen
Alternativen mit zusätzlicher Seitenlokalisation (z. B. rech- haben eine gute Prognose.
ter Oberschenkel). Die 2. Achse beschreibt das Ausbrei- Chronische Schmerzen lösen sich von der ursprünglichen
tungsmuster der Schmerzen (z. B. entsprechend dem Ver- Ursache und es kommt zur Chronifizierung. Spezifische
sorgungsgebiet peripherer Nerven). Die 3. Achse beschreibt Schmerzursachen müssen ausgeschlossen und Faktoren der
die zeitliche Charakteristik (z. B. Dauerschmerz). Die 4. Achse Chronifizierung erkannt werden.
beschreibt die Pathogenese (z. B. degenerativ), wobei auch
eine Kombination zweier Ursachen möglich ist. Die 5. Achse Psychosoziale Situation
beschreibt die Schmerzqualität aus einer Liste von 9 Adjek- Somatogene, psychogene und soziale Faktoren müssen
tiven (z. B. brennend). Die 6. Achse beschreibt neurologisch gleichwertig dargestellt werden, da erst deren Kombination
wichtige Befunde (z. B. Allodynie). eine chronische Schmerzerkrankung umfassend beschreibt.

ICD-Schlüssel

▶ MASK-P (psychosoziales Achsensystem)
Der ICD-Schlüssel ermöglicht keine systematische Einordnung
verschiedener Schmerzerkrankungen. Deshalb ist auch die
Hier werden neben den somatischen die psychosozialen
Abbildung von Schmerzerkrankungen im DRG-System schwie-
Charakteristika gleichwertig beschrieben. Die ersten 3 Ach-
rig.
sen beschreiben das Schmerzerleben und die Schmerz-
beeinträchtigung Klassifikation ausgewählter Schmerzsyndrome
▶ 1. auf der motorisch-verhältnismäßigen, Die Kopfschmerzklassifikation der IHS gilt heute als Standard
▶ 2. auf der emotionalen und und wurde in allgemeine Klassifikationen integriert.
▶ 3. auf der kognitiven Ebene.
▶ Die 4. Achse nennt ungünstige äußere Einflüsse (Stresso- Schmerzklassifikation der IASP
ren) auf die Schmerzerkrankung. Die Schmerzklassifikation der IASP erlaubt eine differenzierte
▶ Die 5. Achse führt habituelle Persönlichkeitsmerkmale Klassifikation chronischer Schmerzen, ist jedoch für die tägli-
an, die in Verbindung mit den körperlichen Beschwer- che Routine zu wenig pragmatisch und systematisch aufge-
den problematisch und damit behandlungsrelevant wer- baut.
den können.
▶ In der 6. Achse wird ein funktioneller Zusammenhang Multiaxiale Schmerzklassifikation
der vorstehenden Achsen hergestellt, mit dem Ziel, den Die MASK-Klassifikation wurde in Deutschland entwickelt und
wesentlichen Aufrechterhaltungsmodus der individuel- stellt das beste zurzeit verfügbare Klassifikationssystem dar.
len Schmerzproblematik festzustellen.
▶ Eine 7. Achse ermöglicht die Angabe einer zusätzlich
Literatur
erforderlichen Diagnose auf ICD- oder DSM-Ebene.
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2
3
Diagnostik

3.1 Anamnese und Schmerzfragebögen


3.2 Neurologische Untersuchung
bei Schmerzpatienten 3

3.3 Orthopädische Untersuchung


bei Schmerzpatienten
3.4 Apparative Diagnostik
3.5 Begutachtung von Schmerzen
64

3.1 Anamnese und Schmerzfragebögen


M. Pfingsten

Roter Faden punkte für das Vorliegen psychischer Störungen zu identi-


fizieren.
Schmerzbeschreibung

▶ Schmerzzeichnung Wichtig! Der Nutzen der Schmerzzeichnung besteht in der

▶ Schmerzintensität und Schmerzverlauf verbesserten Kommunikation über die spezifische Art und

▶ Qualitative Schmerzbeschreibung (Schmerzqualität) Ausbreitung der Schmerzsymptomatik, in der Erfassung des

▶ Erfassung der schmerzbedingten Beeinträchtigung Leidensdrucks (Appellcharakter) und in der Erfassung der

▶ Schweregrad der Schmerzerkrankung Komplexität und ggf. der Multilokularität des Geschehens.
Psychisches Befinden Die Schmerzzeichnung ist für den erfahrenen Kliniker –

▶ Screening auf Depressivität und Angst neben anderen Kriterien – nutzbar, um zwischen nozizepti-

▶ Lebensqualität/Wohlbefinden vem und neuropathischem Schmerz zu differenzieren.
3 ●
▶ Erfassung der Krankheitsbewältigung

▶ Angst-Vermeidungs-Kognitionen
Psychologische Anamnese ●
▶ Schmerzintensität und Schmerzverlauf
Praktische Empfehlungen Schmerzintensität. Das in der klinischen Schmerzmessung
am häufigsten eingesetzte Verfahren zur Messung der
Schmerzintensität ist die numerische Ratingskala (NRS).
Chronische Schmerzen stellen ein komplexes multidimen- Der Patient gibt seine subjektiv erlebte Schmerzintensität
sionales Phänomen dar. Neben körperlichen Befunden mo- dabei auf einer Skala mit einem Zahlenwert von 0–10 an,
dulieren auch psychische und soziale Faktoren das Erleben wobei mit 0 „kein Schmerz“ und mit 10 ein „extremster
und Verhalten des Schmerzpatienten und stellen wesentli- Schmerz“ als Skalenendpunkte vorgegeben sind. Wenn die
che aufrechterhaltende und verstärkende Bedingungen für numerische Einteilung fehlt und nur die Endpunkte aufge-
das Schmerzgeschehen dar. Eine möglichst umfassende führt sind, handelt es sich um eine visuelle Analogskala
standardisierte Erhebung und Berücksichtigung der beitra- (VAS).
genden Aspekte besitzt in der Schmerzdiagnostik daher Standard ist eine situationsübergreifende Erfassung der
einen zentralen Stellenwert. Schmerzintensität mit den Fragen nach dem durchschnittli-
Zentrale Punkte der Schmerzanamnese sind das diagnos- chen Schmerz, der größten bzw. der geringsten Schmerz-
tische Gespräch (Anamnese, Exploration) sowie die Durch- intensität sowie der momentanen Schmerzintensität. Als
führung von standardisierten Testverfahren. Zeitfenster hat sich ein Zeitraum von 4 Wochen als prakti-
kabel erwiesen. Die situationsübergreifende Erfassung lässt
zusätzliche Rückschlüsse auf das Ausmaß der Chronifizie-
Schmerzbeschreibung rung zu. Variable Intensitätsangaben haben eine bessere
Prognose als Intensitätsangaben, die keine Variabilität auf-

▶ Schmerzzeichnung weisen.
Die ausführliche Schmerzbeschreibung beginnt mit der
Frage nach der Lokalisation der Beschwerden. Für die stan- Hinweis für die Praxis: Bei der Intensitätsmessung ist zu
dardisierte Erfassung haben sich „Schmerzzeichnungen“ beachten, dass NRS-Skalen möglichst nicht zur länger zurück-
bewährt. Die Schmerzzeichnung besteht aus einem Umriss liegenden, retrospektiven Erfassung von Schmerzintensitäten
des menschlichen Körpers in Vorder-, Rück- und Seiten- eingesetzt werden, da erinnerte Schmerzstärken zum einen
ansicht, in den die Patienten ihre Schmerzen den Lokalisa- deutlich überschätzt und durch das aktuelle Schmerzerleben
tionen entsprechend einzeichnen. Eine entsprechende wesentlich beeinflusst werden.
Schmerzzeichnungsvorlage ist beispielsweise im „Deut-
schen Schmerz-Fragebogen“ enthalten (http://www.dgss. Schmerzverlauf. Der zeitliche Verlauf der Schmerzen (Auf-
org/fileadmin/pdf/DSFEndversion.pdf). tretenscharakteristik) hat für die Beurteilung der Beschwer-
desymptomatik einen zentralen Stellenwert. Zum einen hat
Klinischer Nutzen der Schmerzzeichnung. Die Beurteilung er eine wichtige differenzialdiagnostische Bedeutung (z. B.
bzw. der klinische Nutzen der Schmerzzeichnung ist ein in der Kopf- und Gesichtschmerzdiagnostik), zum anderen
vielfach diskutiertes Thema. Von der Arbeitsgruppe Rans- sind Dauerschmerzen mit nur geringen Schwankungen ein
ford und Mitarbeiter (1976) wurde die Schmerzzeichnung Kennzeichen für hochchronifizierte Fälle. Bei Schmerzatta-
als ein Instrument angesehen, mit dem u. a. das Ausmaß cken ist es wesentlich, zu erfahren, ob der Patient zwischen
der psychischen Konfundierung beurteilt werden könne. den Attacken beschwerdefrei ist. Bei vorhandenen Schmerz-
Mehrere empirische Arbeiten (z. B. Pfingsten et al. 2003) attacken werden zusätzlich die Attackendauer und -Häufig-
zeigten jedoch erhebliche Schwierigkeiten und Unstim- keit erfragt. Mithilfe von grafischen Darstellungen wird die
migkeiten bei der Interpretation der Ergebnisse, die darauf Erfassung dieser Information erleichtert.
hinwiesen, dass die Schmerzzeichnung diese Funktion
nicht erfüllen kann. Zuletzt wurde in einem entsprechen- Schmerztagebuch. Die Messung der Schmerzintensität und
den Review (Carnes et al. 2006) eindeutig resümiert, dass der Auftretenscharakteristik wird oftmals nicht nur als
es mithilfe der Schmerzzeichnung bzw. aller dazugehöri- „Punktmessung“, sondern als Verlaufsmessung in Form
gen Auswertungsschemata nicht möglich ist, Anhalts- eines sog. Schmerztagebuches durchgeführt. Dabei handelt
3.1 Anamnese und Schmerzfragebögen 65

es sich um Erfassungsinstrumente unterschiedlicher Zu- Für den Deutschen Schmerzfragebogen (DSF, s. u.) wurde
sammensetzung. In ihrer einfachsten Form wird ein- oder eine kürzere Skala, die Schmerzbeschreibungsliste (SBL),
mehrfach täglich die subjektive Schmerzintensität mittels entwickelt (Korb u. Pfingsten 2003). Während die Auswahl
NRS-Skala abgefragt. Damit erlauben Schmerztagebücher der affektiven Items daran orientiert war, diese Dimension
einen Überblick über den Verlauf von Schmerzintensitäten valide mit möglichst wenigen Items erfassen zu können (4
auch über längere Zeitabstände und dienen der Verlaufs- Items), geschah die Auswahl der sensorischen Items unter
kontrolle im therapeutischen Prozess. pragmatisch-inhaltlichen Gesichtspunkten zur Erleichte-
Die zeitliche Zuordnung von therapeutischen Maßnah- rung der Differenzialdiagnostik einzelner Schmerzsynd-
men innerhalb dieses Protokolls ermöglicht dann eine rome (z. B. Kopfschmerz, neuropathischer Schmerz). Die
Beurteilung deren Effektivität, z. B. bei Medikamentenüber- Änderungssensitivität derjenigen Verfahren, in denen die
prüfungen und -titrierungen. In den meisten Fällen werden Items mit mehrstufiger Antwortmöglichkeit skaliert sind
aber über die Schmerzintensität hinaus zusätzliche Infor- (z. B. Likert-skaliert), ist erfahrungsgemäß besser als bei
mationen erfragt: vom Patienten durchgeführte Linde- dichotomer Skalierung.
rungsstrategien, Stimmungsänderungen, aber auch Stress-
erlebnisse und körperliche/soziale Aktivitäten werden Bewertung. Eine Besprechung der Ergebnisse mit den
protokolliert. Die Informationen sind therapeutisch gut Patienten ermöglicht einen symptomnahen Zugang und
nutzbar, um Patienten z. B. mögliche Zusammenhänge zwi- kann die Einführung psychologischer Aspekte in das
schen Schmerz und Lebenssituation anhand ihres eigenen Gespräch erleichtern. Nach den Erfahrungen vieler Kliniker
Protokolls zu verdeutlichen. Weiterhin können sie Patien- sind Adjektivlisten auch gut einsetzbar, um Therapieeffekte 3
ten zu einer differenzierten Selbstbeobachtung ihrer Kör- im Bereich der besseren Schmerzbewältigung abzubilden;
perreaktionen anhalten. dies ist auch dann der Fall, wenn die Schmerzintensität sich
nur wenig verändert hat.
Kritikpunkte. Es gibt mehrere Kritikpunkte, die bei der Ver-
wendung von Schmerztagebüchern beachtet werden soll-
ten: Dazu gehören Fehler, die durch das nachträgliche Aus- ●
▶ Erfassung der schmerzbedingten Beeinträchtigung
füllen zustande kommen, des Weiteren besteht die Gefahr, Das Erleben von Beeinträchtigung hinsichtlich der eigenen
dass das tägliche Protokollieren der Schmerzintensität zu Funktionsfähigkeit oder bezüglich normaler Alltagsaktivitä-
einer Aufmerksamkeitslenkung auf den Schmerz im Sinne ten ist ein zentraler Punkt der Schmerzchronifizierung.
einer Schmerzfokussierung führen kann. Aus diesem Grund
sollten für klinische Zwecke die tageszeitlichen Notierun- Beeinträchtigungs- und Selbstwirksamkeitserleben. Das ent-
gen nicht zu engmaschig gewählt werden (üblicherweise scheidende Bindeglied zwischen der aufgrund einer Er-
max. 4 Zeitpunkte täglich). krankung bestehenden körperlichen Schädigung und ihren
tatsächlichen Auswirkungen (auch soziale Folgen) ist ver-
mutlich nicht die Fähigkeitsstörung selbst, sondern deren

▶ Qualitative Schmerzbeschreibung (Schmerzqualität) Erleben. Das Beeinträchtigungserleben wird wesentlich
Schmerzen sind nicht nur hinsichtlich Intensität, Auftre- durch kognitive Faktoren wie Krankheitsmodellvorstellun-
tensfrequenz und Ausbreitung beschreibbar, sondern auch gen, Erwartungen, Kausalattributionen etc. bestimmt. Ins-
bezüglich ihrer qualitativen Charakteristik. besondere zum Selbstwirksamkeitserleben, einer zentralen
Variablen der Verhaltenssteuerung, besteht ein enger
Adjektivlisten. Zu ihrer Erfassung dienen sog. Adjektivlis- Zusammenhang.
ten. Die Patienten sollen dabei angeben, inwieweit aufge-
führte Adjektive (z. B. brennend, stechend, mörderisch) ihre Wichtig! Die Diskrepanz zwischen „objektiver“ und „subjek-
persönliche Schmerzempfindung am besten beschreiben. tiver“ Fähigkeit ist ein wichtiges diagnostisches Merkmal und
Die Items lassen sich den beiden Grunddimensionen des eine mögliche Erklärung für die Schwankungen, die im klini-
Schmerzerlebens zuordnen: schen Alltag bei vergleichbaren körperlichen Ausgangssitua-
▶ sensorische Schmerzbeschreibung als Ausdruck der spe- tionen bestehen.
zifischen Reizcharakteristika, wie Rhythmik, Druck oder
Hitzeeigenschaften, und Die Dimension der erlebten Beeinträchtigung ist von großer
▶ affektiv-emotionale (gefühlsmäßiger) Anteil, also dem prognostischer Bedeutung und eignet sich sehr gut für den
Leidensaspekt. Nachweis therapeutischer Effizienz. In Effektivitätsstudien
wird nahezu regelhaft deutlich, dass die Wiederherstellung
Die Items der affektiven Skala werden als Indikatoren für der (erlebten) aktiven Funktionsfähigkeit eine notwendige
die psychische Belastung interpretiert. Voraussetzung für den Behandlungserfolg darstellt. In wis-
senschaftlichen Studien dient diese Variable häufig als pri-
Kritikpunkte. Bei Personen mit eingeschränkter intellek- märes Zielkriterium.
tueller Leistungsfähigkeit sowie bei Kindern und Patienten,
die Probleme mit der deutschen Sprache haben, sind diese Erfassung und Screening. Es gibt zahlreiche Verfahren zur
Verfahren wegen Verständnisschwierigkeiten nicht an- Erfassung dieses Erlebens, wie z. B. den Pain Disability Index
wendbar. Ein weiteres Problem bei diesen Skalen ist die (Tait et al. 1990), das Roland & Morris Questionnaire
häufig vorkommende hohe Anzahl von fehlenden Angaben, (Roland u. Morris 1983) oder das Oswestry-Questionnaire
darüber hinaus wird das Ausfüllen dieser Fragen von den (Fairbank et al. 1980). In Deutschland hat sich bei
Patienten häufig als schwierig beschrieben. muskuloskelettalen Schmerzen der Funktionsfragebogen
Hannover Rücken (FFBH-R, Kohlmann u. Raspe 1994)
Skalen in der Schmerzdiagnostik. Etabliert sind z. B. die durchgesetzt. Für das allgemeine Screening auf das Be-
Schmerzempfindungsskala (SES; Geissner 1996) oder die einträchtigungserlebens ist aber auch die Schmerzgraduie-
Hamburger Schmerz-Adjektiv-Liste (HSAL; Hoppe 1985). rung von von Korff grundsätzlich geeignet (s. u.).
66 3 Diagnostik


▶ Schweregrad der Schmerzerkrankung skala (ADS bzw. CES-D, dt. Version von Hautzinger 1988)
Schmerzerkrankungen lassen sich u. a. nach ihrer Schwere benutzt. Dieses Verfahren mit seinen 20 Items war aus-
klassifizieren. Dafür hat sich international das Verfahren drücklich für epidemiologische Studien in der Normalbe-
nach von Korff (von Korff et al. 1992) durchgesetzt. Dazu völkerung konzipiert. Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass
werden Informationen über die Schmerzintensität und die es auch relativ kurzfristige Stimmungen sensibel erfassen
schmerzbedingte Beeinträchtigung (erfasst über NR-Ska- kann und somit auch in der Verlaufsmessung sinnvoll ein-
len) miteinander verrechnet; als Ergebnis lässt sich ein setzbar ist. Allerdings besteht ein Problem darin, dass die 4
Schweregrad von 0–4 zuordnen (Tab. 3.1). Obwohl dazu invers formulierten Items von den Patienten nicht erkannt
bisher entsprechende Studien fehlen, kann das subjektive werden und es zu falschen Ergebnissen kommt. Darüber
Beeinträchtigungserleben kurz und ökonomisch über die 3 hinaus besteht ein Problem damit, dass 3 sog. somatische
NRS-Skalen (Alltag, Freizeit und Beruf) aus dem DSF erfasst Items (Schlafstörungen, Appetitlosigkeit und Müdigkeit)
werden. enthalten sind, die zu einer fälschlichen Erhöhung des Test-
wertes beitragen können. Die darin beschriebenen Symp-
tome sind sowohl depressionstypisch als gleichzeitig auch
Psychisches Befinden normale Begleitsymptome bei vielen körperlichen Erkran-
kungen. Damit entsteht ein Überschneidungsbereich in den

▶ Screening auf Depressivität und Angst Symptomen von Depressivität und Befindensstörung, der zu
Bei Schmerzpatienten stehen häufig Symptome des depres- einer Überschätzung depressiver Symptome führen kann.
3 siven Erlebens im Vordergrund der Beeinträchtigung. Da
depressive Symptome das Schmerzerleben wiederum stark Hospital Anxiety and Depression Scale. Bei einem Vergleich
beeinflussen können, ist ihre Erfassung in jedem Fall erfor- der Screeninginstrumente zeigt die aktuelle Studienlage,
derlich. Für den klinischen Alltag haben sich standardisierte dass die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; dt.
Fragebogeninstrumente bewährt, in denen depressions- Version Herrmann et al. 1995) das zurzeit am besten geeig-
typische Merkmale aufgeführt sind, denen der Patient in nete Verfahren für das Screening depressiver Symptome bei
abgestufter Antwortform zustimmen kann. Patienten mit Schmerzen zu sein scheint. Der Fragebogen
zeigte gute statistische Kennwerte und wurde ausdrücklich
BDI und Self-Ratings-Depresssions-Scale. Verfahren wie das so formuliert, dass keine somatischen Items enthalten sind.
Beck-Depression-Inventory (BDI, dt. Version (Kammer Zusätzlich bietet dieses Verfahren den großen Vorteil, dass
1983) oder die Self-Rating-Depression Scale von Zung über insgesamt weniger Items (14) als bei der ADS (20)
(Zung 1965) eignen sich als Depressionsscreening bei nicht nur depressive Symptome erfasst werden, sondern
Schmerzpatienten erfahrungsgemäß weniger gut, da sie auch ein Screening für Angstsymptome stattfindet.
ausdrücklich für eine psychiatrische Abklärung konstruiert
wurden. Das Problem liegt u. a. darin, dass Patienten durch
die zum Teil drastischen Itemformulierungen abgeschreckt ●
▶ Lebensqualität/Wohlbefinden
werden und die Sensitivität im unteren Bereich nicht aus- Die gesundheitsbezogene Lebensqualität hat sich zu einem
reichend gut ist. wichtigen Kriterium in der Outcome-Forschung entwickelt.
Als Standard hat sich dafür international der sog. SF36
Allgemeine Depressionsskala. In Deutschland wurde in der durchgesetzt, aufgrund seiner relativen Länge wurde eine
Schmerztherapie lange Zeit die allgemeine Depressions- Kurzversion (SF12) entwickelt. Der SF12 ist ein internatio-

Tabelle 3.1 Darstellung der Berechnung des Schweregrads nach von Korff (von Korff et al. 1992).
Berechnung Bewertung Schweregrad
1) Schmerzintensität Mittelwert aus: momenta- charakterstische Schmerz- ▶ 0 = keine Schmerzen
ner durchschnittlicher maxi- intensität ▶ 1 = geringe Schmerzintensität
maler Schmerzintensität ▶ 0 = keine Schmerzen und geringe Beeinträchtigung
× 10 ▶ bis 49 = gering (< 3 Disability-Punkte)
▶ ab 50 = hoch ▶ 2 = hohe Schmerzintensität und
geringe Beeinträchtigung
2) Beeinträchtigung Mittelwert aus Beeinträchti- Disability-Punkte:
gung in: Summe aus: Disability-Score (< 3 Disability-Punkte)
▶ 3 = hohe schmerzbedingte Be-
▶ Alltag und Disability-Tagen
▶ Freizeit 0–6 Punkte einträchtigung, mäßig limitie-
▶ Berufstätigkeit rend (3–4 Disability-Punkte)
▶ 4 = hohe schmerzbedingte Be-
× 10
Disability-Score: einträchtigung, stark limitierend
▶ 0–29 = 0 (5–6 Disability-Punkte)
▶ 30–49 = 1
▶ 50–69 = 2
▶ 70+ = 3

3) Beeinträchtigungs- Disability-Tage:
tage ▶ 0–3 = 0
▶ 4–7 = 1
▶ 8–15 = 2
▶ 16+ = 3
3.1 Anamnese und Schmerzfragebögen 67

nal häufig verwendetes krankheitsübergreifendes (generi- Waddell et al. 1993). Dieses Verfahren enthält 16 State-
sches) Instrument und es liegen viele Untersuchungen mit ments zum Zusammenhang zwischen Aktivität/Belastung
Normstichproben aus unterschiedlichen Ländern und in und Rückenschmerz. Während das englischsprachige Origi-
unterschiedlichen Patientengruppen vor (Gandek et al. nal 2 Faktoren enthält, wurden für die deutsche Form 3
1998). Ähnlich dem SF36 lässt sich aus den Antworten im Faktoren als beste Lösung errechnet. Inhalte der 3 Skalen
SF12 ein körperlicher und ein psychischer Summenwert sind:
errechnen; je höher diese sind, desto weniger beeinträch- ▶ Annahmen der Patienten über Beruf und Arbeit als Ursa-
tigt sind die Patienten. Der SF12 ist mit seinen nur 12 Fra- che von Rückenschmerzen,
gen sehr kurz und trotzdem ähnlich aussagekräftig wie ▶ Annahmen über die Wahrscheinlichkeit, die Berufstätig-
andere, sehr viel aufwendigere Verfahren. Leider ist die keit wieder aufzunehmen,
Auswertung nur auf elektronischem Wege durchführbar. ▶ Vorstellung der Patienten über den Zusammenhang von
Das globale Urteil des Patienten über sein allgemeines Aktivität und Rückenschmerzen (Pfingsten et al. 2003).
Befinden kann auch mit dem Marburger Fragebogen zur
Erfassung des habituellen Wohlbefindens erfasst werden Mit dem FABQ-D können Risikopatienten, bei denen die
(MFHW, Basler 1999). Die 7 Fragen dieser eindimensiona- Chronifizierung der Rückenschmerzen im Wesentlichen auf
len Skala bringen zusätzliche Informationen gegenüber das kognitiv vermittelte Vermeidungsverhalten zurückzu-
dem SF12 (s. u.) und der HADS (s. u.), indem sie positive führen ist, identifiziert werden, sodass diese Aspekte in der
Fähigkeiten der Patienten ansprechen. Behandlung gezielt berücksichtigt werden.
3

▶ Erfassung der Krankheitsbewältigung
Psychologische Anamnese
Bei vergleichbarem Ausmaß somatischer Befunde unter-
scheiden sich Patienten u. U. erheblich hinsichtlich der Die Anamnese ist das zentrale Verfahren der Diagnostik.
damit verbundenen psychosozialen Folgen. Erheblichen Über die erhobenen Informationen hinaus sind der Verlauf
Einfluss darauf haben kognitive und verhaltensmäßige des Gesprächs und die sich dabei entwickelnde Beziehung
Strategien der Schmerzbewältigung (Coping). Während die zwischen Patient und Diagnostiker/Behandler entscheidend
Befunde zu den meisten Bewältigungsstrategien inhomo- für Erfolge und Misserfolge in der weiteren Behandlung.
gen sind, stellt Katastrophisieren ein Merkmal dar, das in Insofern ist die Anamnese bereits ein erster Schritt im Ver-
enger Verbindung zu den erlebten psychosozialen Beein- änderungsprozess.
trächtigungen der Patienten steht.
Erstkontakt. Für einen guten Erstkontakt ist es zunächst
Definition: Katastrophisieren ist definiert als entscheidend, die Vermutungen und Vorstellungen der
▶ anhaltendes Grübeln über Schmerz, Patienten zur Entstehung ihrer Schmerzen zu verstehen,
▶ verbunden mit einer Überschätzung der bedrohlichen ernst zu nehmen und dies dem Patienten gegenüber auch
Aspekte und zum Ausdruck zu bringen. Dazu gehört es, sich beispiels-
▶ einer Unterschätzung der eigenen Fähigkeiten zur erfolgrei- weise über medizinische Befunde zu informieren und Inte-
chen Bewältigung von Beschwerden. resse für die Krankengeschichte und die somatischen
Annahmen zu zeigen. Um eine gute Arbeitsbasis herzustel-
Weltweit am häufigsten verwendet wird das Coping Strate- len, sind einige Regeln zu beachten (vgl. Pfingsten u. Nilges
gies Questionnaire (CSQ; deutsche Übersetzung von Luka- 2004):
Krausgrill et al. 1994). Der Fragebogen zur Erfassung der ▶ Vorinformationen nutzen: Akten lesen, Vorbefunde er-
Schmerzverarbeitung (FESV) ist ein weiteres deutschspra- fragen.
chiges Verfahren zur Erfassung von Bewältigungstrategien ▶ Symptomatischer Zugang: Beginn mit der Beschreibung
und -stilen (Geissner 2001). Leider sind diese Verfahren der Schmerzen selbst.
i. d. R. aufwendig – sowohl im Ausfüllen für den Patienten ▶ Wechsel zwischen Exploration und Information: Schmerz-
(viele Items, z. T. „schwierige“ Formulierungen) als auch in konzepte, Ziele und Methoden der Diagnostik, Sinn und
der Auswertung und Interpretation. Defizite oder Stärken Notwendigkeit der „Schmerzmessung“.
können zwar global erfasst werden, dennoch ist erst die ▶ Keine Kategorisierung in psychogen versus somatogen:
genaue Auseinandersetzung mit der persönlichen und differenzierte Schmerzmodelle sind Voraussetzung für
jeweils individuellen Situation der Patienten Voraussetzung eine differenzierte Anamnese und Verhaltensanalyse.
für erfolgreiche Modifikationen. Eine solche Analyse kön- ▶ Prozessanalyse: Der Schwerpunkt liegt auf der Entwick-
nen Testverfahren allein nicht leisten. lung und den aufrechterhaltenden Faktoren der Schmer-
zen, auslösende Situation und „eigentliche“ Ursache sind
oft nicht mehr rekonstruierbar oder sind irrelevant

▶ Angst-Vermeidungs-Kognitionen (geworden).
Speziell für Rückenschmerzen hat sich in den letzten Jahren ▶ Wenn möglich: Fremdanamnese (z. B. über Partner) ein-
gezeigt, dass bestimmte Überzeugungen der betroffenen beziehen.
Patienten (sog. Angst-Vermeidungs-Kognitionen) eine zent-
rale Rolle in der Chronifizierung spielen. Im Rahmen des Analyse. In der Verhaltensanalyse geht es um die Explora-
sog. Angst-Vermeidungs-Modells wird die angstmotivierte tion plausibler Zusammenhänge zwischen Schmerzent-
Vermeidung normalen Bewegungsverhaltens (engl.: fear wicklung und psychosozialen Faktoren. Das Ziel besteht in
avoidance) als Ursache für die zunehmende Immobilisie- einer möglichst detaillierten Erfassung der für die Be-
rung mit nachfolgenden körperlichen und psychosozialen schwerden bedeutsamen psychischen, biologischen und
Konsequenzen bewertet (Leuuw et al. 2007). sozialen Komponenten. Daraus sollen zusammenfassend
Zur Erfassung derartiger Krankheitsüberzeugungen wurde Hypothesen über die Entstehungs- und Aufrechterhal-
das Fear-Avoidance-Beliefs-Questionnaire entwickelt (FABQ; tungsbedingungen entwickelt und mit dem Patienten über-
68 3 Diagnostik

prüft werden. Dabei müssen unterschiedliche Datenquellen Studien hat sich gezeigt, dass ein Behandlungserfolg deut-
verwendet werden (z. B. im Gespräch erhobene Informatio- lich weniger wahrscheinlich wird, wenn die Patienten hier
nen, Daten aus Testuntersuchungen, Vorgeschichte anhand keine positive Erwartung mehr haben (Weber et al. 1983).
der Akten, Ergebnisse von Testverfahren). Die Annahmen Die Prognose wird ebenfalls um so schlechter, je länger die
über bedeutsame Einflüsse sollen möglichst gut abgesichert Arbeitsunfähigkeit bereits andauert.
sein, damit die therapeutischen Interventionen zielgerich-
tet eingesetzt werden können und dem tatsächlichen Prob- Wichtig! Erfahrungsgemäß kann ein laufendes Rentenver-
lem angemessen sind. fahren Hinweise auf eine Entlastungsmotivation sein. In die-
sen Fällen kann Krankheit/Schmerz instrumentelle Funktion
Faktoren des Chronifizierungsprozesses. Der Schwerpunkt erlangen, d. h., er dient als Mittel zum Zweck der Erreichung
der Anamnese (mit kognitiv-verhaltenstherapeutischem bestimmter Ziele. Insofern kommt dem Schmerz diesbezüg-
Hintergrund) liegt nicht auf den historischen Aspekten der lich eine positive Valenz zu.
Erkrankung, sondern auf dem Chronifizierungsprozess und
den dabei beteiligten, weitgehend aktuellen und derzeit Dadurch wird nicht nur die Gesundungsmotivation beein-
bedeutsamen Faktoren (Kap. 2.5). Im Vordergrund stehen flusst, sondern das Schmerzerleben selbst wird verstärkt
dabei die Erfahrungen der Betroffenen im Verlauf ihrer (operantes Lernen). Gemeinhin werden solche Vorgänge
Krankheitsgeschichte, ihre Annahmen über die Verursa- mit dem Begriff des „Krankheitsgewinns“ bezeichnet. Da
chung sowie ihre kognitiven, emotionalen und verhaltens- dieser Begriff eine deutlich negative Konnotation aufweist,
3 mäßigen Bewältigungsanstrengungen und Reaktionen auf ist es sinnvoller von „Zielkonflikten“ zu sprechen. Hinweise
den Schmerz; biografische Elemente und frühe Lernerfah- dafür ergeben sich dann:
rungen sind dabei eingeschlossen. Ursächliche Faktoren in ▶ wenn der soziale und/oder biografische Kontext An-
der verhaltenstherapeutischen Diagnostik lassen sich 3 haltspunkte dafür liefert, dass das Symptom- oder
Klassen zuordnen: Beschwerdeverhalten durch äußere Verhaltensanreize
▶ Prädispositionen (somatische und/oder psychosoziale (Verstärker) erklärt werden kann,
Merkmale) können die Auftretenswahrscheinlichkeit ▶ wenn ein übertriebenes Krankheitsverhalten mit er-
von Schmerz erhöhen, kennbarer Aggravationsneigung gezeigt wird,
▶ auslösende Bedingungen als kausale Faktoren im engeren ▶ wenn eine auffällige Schmerzbeschreibung vorliegt, z. B.
Sinne führen (möglicherweise auf dem Hintergrund unpräzise-ausweichende Darstellung der Schmerzen,
einer bestehenden Prädisposition) zu Schmerz, fehlende Modulierbarkeit des Schmerzerlebens („an-
▶ aufrechterhaltende Bedingungen wie Bewertungen und dauernd“, „unbeeinflussbar“),
Verhalten von Betroffenen und Umgebung können nach ▶ wenn die adäquate emotionale Kongruenz zum subjek-
Einsetzen der Schmerzen für die Chronifizierung ent- tiv als schwer beurteilten Beeinträchtigungserleben
scheidend sein bzw. eine Spontanremission verhindern fehlt.
(Margraf 2000).
Ein weiteres Kriterium besteht darin, dass die Äußerungen
Form und Inhalte der psychosozialen Anamnese. Die psy- und Darstellungen des Patienten vom erfahrenen Untersu-
chosoziale Anamnese sollte bzgl. der Inhalte standardisiert cher als in sich nicht konsistent und insgesamt unstimmig
sein und in Form eines semi-strukturierten Interviews erlebt werden.
durchgeführt werden. Dabei stehen die zentralen Inhalte
fest, für die Art der Fragen, die Vertiefung einzelner Punkte Familienanamnese. In der Familienanamnese werden Fra-
und Reaktionen auf den Patienten in der Gesprächssitua- gen zum familiären Umgang mit Krankheit, ähnlichen
tion bleibt jedoch ausreichend Flexibilität. Folgende we- Beschwerden bei Familienmitgliedern, Werte- und Nor-
sentliche Inhalte müssen in der Regel exploriert werden: mensystem der Familie besonders hinsichtlich der Leis-
▶ Schmerzlokalisation und Ausbreitung, tungserwartung und zum Interaktionsverhalten bespro-
▶ Beginn und Verlauf der Beschwerden, chen.
▶ positive und negative Behandlungsversuche (auch
Kuren/Rehabilitationsmaßnahmen), Kritische Lebensereignisse. Mögliche kritische Lebensereig-
▶ Zufriedenheit mit der medizinischen Versorgung, nisse der letzten Jahre, die zeitlich mit dem Auftreten der
▶ Kausal- und Kontrollattribution, Beschwerden zusammenfallen, müssen erfragt und ihr
▶ vorherrschende schmerzbezogene Kognitionen, möglicher Einfluss auf den Schmerz überprüft werden. An
▶ Behandlungsziele, diesem Punkt ist die Unterscheidung zwischen zeitlicher
▶ Beeinträchtigungen im privaten und beruflichen Be- und ursächlicher Korrelation besonders wichtig, um diag-
reich, nostisch und therapeutisch irrelevante psychologische
▶ familiäre Unterstützung, Nebenbefunde zu vermeiden.
▶ biografische Entwicklung und sonstige Beschwerden,
die mit den Schmerzen in Zusammenhang stehen oder
zur gleichen Zeit aufgetreten sind. Praktische Empfehlungen
Soziale Rahmenbedingungen. Gemäß einem biopsychoso- Im Vorfeld der individuellen Schmerzanamnese durch den
zialen Verständnis von Schmerz ist auch die Beachtung der Therapeuten (Arzt, Psychologe usw.) können validierte Fra-
sozialen Rahmenbedingungen der Schmerzpatienten (Le- genkataloge erste (und ggf. handlungsleitende) Informatio-
benssituation, Beruf) von erheblicher Bedeutung, da sie das nen über die Schmerzbedingungen, Funktionskapazitäten
Schmerzerleben und die Krankheitsverarbeitung wesent- und das Befinden des Schmerzpatienten zur Verfügung
lich beeinflussen können. Von prognostischer Relevanz ist stellen.
insbesondere die Einschätzung der Patienten über ihre
voraussichtliche Rückkehr an den Arbeitsplatz. In mehreren
3.1 Anamnese und Schmerzfragebögen 69

Deutscher Schmerz-Fragebogen. Eine Zusammenstellung Psychologische Anamnese


von diagnostischen Verfahren liefert der Deutsche Schmerz- In der psychologischen Anamnese geht es um die Identifika-
Fragebogen (DSF; Nagel et al. 2002, Revision 2007). Es han- tion plausibler Zusammenhänge zwischen Schmerzentwick-
delt sich um eine gemeinschaftliche Produktion der beiden lung und psychosozialen Faktoren.
Deutschen Schmerzgesellschaften DGSS und DGS. Der DSF Aus den Informationen sollen zusammenfassend Hypothesen
erleichtert die Analyse der Schmerzsituation, die systemati- über die Entstehungs- und Aufrechterhaltungsbedingungen
sche Planung und Verlaufsbeurteilung der Schmerztherapie abgeleitet werden können; die Ergebnisse psychometrischer
und bahnt damit den Therapieerfolg. Der Bogen soll als Verfahren können diese Ergebnisse untermauern.
standardisierter Fragenkatalog in der Schmerzbehandlung Letztlich sollen sich daraus individuelle therapeutische Inter-
folgende Funktionen erfüllen: ventionen ableiten und zielgerichtet einsetzen lassen.
▶ Informationsbasis für die erweiterte ärztliche und psy-
chologische Anamnese, Praktische Empfehlungen
▶ Vorabscreening für ggf. weiterführende Diagnostik, Bei der Diagnostik von Schmerzen ist die Erfassung somati-
▶ Datenbasis für Verlaufsuntersuchungen, scher, psychischer und sozialer Faktoren erforderlich.
▶ Grundlage einer internen und externen Qualitätssiche- Dabei ist die Anwendung eines einheitlichen und standardi-
rung. sierten Vorgehens anzustreben; Ökonomie, Praktikabilität
und Relevanz für das therapeutische Vorgehen sind entschei-
Der DSF ist modular aufgebaut: Es gibt eine Basisversion dende Rahmenkriterien.
mit 9 Seiten, die je nach Interesse der einsetzenden Praxis Die Einführung einer standardisierten Schmerzanamnese 3
oder Institution durch Module erweitert werden kann. Der kann darüber hinaus zu einer erheblich besseren Kommunika-
Basisfragebogen umfasst folgende Bereiche: tion zwischen den verschiedenen Disziplinen führen.
▶ ausführliche subjektive Schmerzbeschreibung (Lokalisa-
tion, Charakteristik, zeitlicher Verlauf, Intensität etc.), Literatur
▶ Erfassung schmerzlindernder und -verstärkender Bedin- Referenzen
gungen, Begleitsymptome, Basler HD. Marburger Fragebogen zum habituellen Wohlbefinden. Schmerz
1999; 13: 385–391
▶ subjektive Schmerzempfindung (die Schmerzbeschrei- Carnes D et al. A systematic review of Pain Drawing literature. Clin J Pain 2006;
bungsliste SBL, s. o.), 22: 449–457
Fairbank JC, Davies JB et al. The Oswestry low back pain disability question-
▶ schmerzbedingte Beeinträchtigung (auch gültig für die naire. Physiotherapy 1980; 66: 271–273
Von-Korff-Graduierung, s. o.), Gandek B, Ware JE et al. Cross-validation of item selection and scoring for the
SF-12 health survey. J Clin Epidemiol 1998; 51(11): 1171–1178
▶ Screening von depressiven und ängstlichen Störungen Geissner E. Die Schmerz-Empfindungs-Skala (SES). Göttingen: Hogrefe; 1996
(Hospital Anxiety and Depression Score, HADS, s. o.), Geissner E. Fragebogen zur Schmerzverarbeitung (FESV). Göttingen: Hogrefe;
2001
▶ allgemeines Wohlbefinden (Marburger Fragebogen zum Hautzinger M. Die CES-D Skala. Diagnostica 1988; 34: 167–172
habituellen Wohlbefinden, MFHW, s. o.), Herrmann CH, Buss U et al. Hospital Anxiety and Depression Scale. Bern:
▶ Übersicht über den bisherigen Krankheitsverlauf (Um- Huber; 1995
Hoppe F. Zur Faktorenstruktur von Schmerzerleben und Schmerzverhalten bei
fang der bisherigen Behandlung, Fachrichtungen wegen chronischen Schmerzpatienten. Diagnostica 1985; 31: 70–78
Schmerzen aufgesuchter Ärzte, Medikamentenein- Kammer D. Untersuchung der psychometrische Eigenschaften des deutschen
Beck-Depressionsinventars (BDI). Diagnostica 1983; 29: 48–60
nahme, Schmerztherapeutische Behandlungsverfahren, Kohlmann T, Raspe H. Die patientennahe Diagnostik von Funktionseinschrän-
Operationen), kungen im Alltag. Psychomed 1994; 6: 21–27
Korb J, Pfingsten M. Der Deutsche Schmerzfragebogen. Schmerz 2003; 17: S47
▶ Erfassung der medizinischen und psychologischen/psy- von Korff M, Ormel J et al. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992; 50:
chiatrischen Ko-Morbidität. 133–149
Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ et al. The fear-avoidance model of
musculoskeletal pain. J Behav Med 2007; 30: 77–94
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bewältigung, Beeinträchtigung und Depression bei chronischem Schmerz.
Schmerzbeschreibung In: Wahl R, Hautzinger M, Hrsg. Psychotherapeutische Medizin bei chroni-
schem Schmerz. Köln: Dt. Ärzte Verla;. 1994: 175–189
Im klinischen Alltag gibt die Schmerzzeichnung einen schnel- Margraf J. Grundprinzipien und historische Entwicklung. In: Margraf J, Hrsg.
len Überblick über Ort und Ausbreitung der Beschwerden; für Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Bd. 1. 2. Aufl. Berlin: Springer; 2000
diese Dokumentation der räumlichen Verteilung/Ausbreitung Nagel B, Gerbershagen HU et al. Entwicklung und empirische Überprüfung des
Deutschen Schmerzfragebogens. Schmerz 2002; 16: 263–270
ist sie eine praktische und ökonomische Methode. Pfingsten M, Baller M et al. Gütekriterien der qualitativen Bewertung von
Zu den weiteren Parametern der Schmerzbeschreibung Schmerzzeichnungen. Schmerz 2003; 17: 332–340
Pfingsten M, Nilges P. Psychologische Evaluation. In: Hildebrandt J, Müller G,
gehört die Erfassung des Schmerzverlaufs, der qualitativen Pfingsten M, Hrsg. Die Lendenwirbelsäule. München: Urban & Fischer;
Anteile und des subjektiven schmerzbedingten Beeinträchti- 2004: 299–317
Ransford AO, Cairns D et al. The pain drawing as an aid to the psychologic
gungserlebens. evaluation of patients with low back pain. Spine 1976; 1: 127–134
Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part 1.
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Waddell G et al. A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ). Pain 1993; 52:
Einen übergreifenden Erfolgsparameter stellt die gesund- 157–168
heitsbezogene Lebensqualität dar, die mit den SF12 auf öko- Weber A et al. Ist der subjektive Gesundheitsstatus ein guter Prädiktor für die
Wiederaufnahme der Arbeit? Soz Präventivmed 1983; 43: 177–184
nomische Weise erfasst werden kann. Zung WK. A self rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12: 63–70
Der Einsatz weiterer psychometrischer Verfahren orientiert
sich an Syndromspezifika oder der individuellen Fragestel- Weiterführende Literatur
lung. Pfingsten M. Angst-Vermeidungsüberzeugungen bei Rückenschmerzen.
Schmerz 2003; 18: 17–27
Dabei haben Verfahren zur Erfassung der Krankheitsbewälti-
gung insbesondere dann einen Nutzen, wenn daraus indivi-
duelle therapeutische Ziele abgeleitet werden.
70

3.2 Neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten


C. Sommer

Roter Faden Inspektion


Inspektion Die Beobachtung der Patienten schon vor Beginn der for-
Orientierender psychischer Befund malen neurologischen Untersuchung kann entscheidende
Kopf und Hals, Dehnungszeichen Hinweise zur Differenzialdiagnose geben. Man beachtet das
Sensibilität Gangbild beim Eintreten in das Untersuchungszimmer, die
Motorik Mimik und Gestik, Geschicklichkeit oder Ungeschicklichkeit
●▶ Gang und Koordination beim Auskleiden, unwillkürliche Bewegungen und Aus-
Autonome Funktion gleichsbewegungen. Bei Verdacht auf Polyneuropathie ach-
tet man auf Hautfarbe und Temperatur, wobei die Extremi-
täten häufig kühl und blass oder livide sind.
3 Ziel dieses Kapitels ist es, jedem Arzt, der Schmerzpatienten Trophische Störungen lassen sich in Form von mangeln-
behandelt, einen Überblick über die wichtigsten Untersu- der Behaarung, Hautrissen, Kallusbildung, Ulzera, Pilzbefall
chungsschritte von neurologischer Seite zu geben. Dieses und Nagelwachstumsstörungen erkennen. Schwellung und
Kapitel kann und soll nicht ein Lehrbuch der Neurologie Ödem können durch Inaktivität, durch sympathische Dys-
ersetzen. Auf die entsprechende Fachliteratur wird verwie- funktion oder bei neurogener Arthropathie auftreten. Eine
sen (Haerer 1992; Vogel 2005). In diesem Kapitel wird auf Atrophie kleiner Fußmuskeln mit Bildung von Krallenzehen
Grundzüge der neurologischen Untersuchung eingegangen und Hohlfuß oder mit Abflachung des Fußgewölbes sind
und es sollen für bestimmte Schmerzerkrankungen typische Zeichen chronischer, oft hereditärer Polyneuropathien. Bei
Befunde hervorgehoben werden. Wichtig ist, dass die Basis den Mononeuropathien und Plexusläsionen können ana-
für eine sinnvolle Untersuchung schon in der Anamnese er- loge Symptome im Versorgungsgebiet der betroffenen Ner-
stellt wird (Kap. 3.1). Es empfiehlt sich, ein Minimalprogramm ven auftreten.
für die neurologische Untersuchung einzuhalten (Tab. 3.2) Beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) sind
und symptombezogen gezielt weiter zu untersuchen. Ödem, Temperaturveränderungen, Veränderungen von
Hauttrophik und Nagelwachstum typisch, zudem besteht
Tabelle 3.2 Minimalprogramm für die neurologische Unter- oft eine Schonhaltung. Bei Wurzelläsionen kann man eine
suchung bei Schmerzpatienten (Vogel 2005). entsprechende Schonhaltung von Rumpf oder Extremitäten
und einen segmentalen Muskelhartspann beobachten.
▶ orientierender psychopathologischer Befund (Patient
Beim Postamputationsschmerz ist die Inspektion und Pal-
wach, bewusstseinsklar, geordnet?) pation des Narbenbereichs wichtig, um Wundheilungsstö-
▶ Nackensteifigkeit, Beweglichkeit der HWS, Kopfdrehung rungen und Neurombildung als eventuelle Schmerzursache
gegen Widerstand (N. XI) zu identifizieren. Bei Schmerzen nach zentralen Läsionen
▶ Kalottenklopfschmerz, Palpation Trigeminus-Nerven- (zerebraler Infarkt, Tumor) können durch Inspektion eine
austrittspunkte, perikranielle Muskulatur Spastik oder Myoklonien als Schmerzursache identifiziert
sowie Fehlhaltungen, Immobilität, Ödembildung und tro-
▶ Frage nach Riechen und Schmecken (N. I, VII) phische Störungen erkannt werden.
▶ orientierende Gesichtsfeld- und Visusprüfung (N. II)
▶ Lichtreaktion der Pupille, Augenfolgebewegungen
(N. II, III, IV, VI) Orientierender psychischer Befund
▶ orientierende Hörprüfung (Umgangssprache, Fingerreiben; Um das Gesamtbeschwerdebild einordnen zu können, ist
N. VIII) eine Einschätzung des psychischen Befunds notwendig.
▶ Augenschließen, Zähne zeigen (N. VII) Diese kann meist im Rahmen der Anamneseerhebung erfol-
gen:
▶ Inspektion der Mundhöhle, Gaumensegel, Phonation
▶ Ist der Patient wach und bewusstseinsklar?
(N. IX, X, XII)
▶ Ist die Orientierung intakt?
▶ Berührungsreize und leichte Schmerzreize im Seitenver- ▶ Ist der Gedankengang kohärent, weitschweifig, einge-
gleich an Gesicht (N. V), Händen und Füßen, Wärme- und engt?
Kälteempfindung ▶ Bestehen Hinweise auf eine depressive Verstimmung?
▶ Vibrationsempfinden am Großzehengrundgelenk
▶ Halteversuche und Zeigeversuche
Kopf und Hals, Dehnungszeichen
▶ Muskeleigenreflexe: BSR, TSR, PSR, ASR
▶ Lasègue-Zeichen Meningismus. Die Nackensteifigkeit oder der Meningismus
wird geprüft, indem beim liegenden Patienten die Hand
▶ pathologische Reflexe: Babinski-Zeichen unter den Hinterkopf geschoben und der Kopf von der
▶ Gangprüfung, Romberg-Versuch Unterlage abgehoben wird (Abb. 3.1a). Normalerweise sollte
das Kinn den Brustkorb berühren können. Wenn man wäh-
Angaben in Klammern: Nomenklatur der Hirnnerven rend dieser Bewegung eine reflektorische Sperre der
3.2 Neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten 71

Abb. 3.1a u. b Testung der


Nackensteifigkeit.
a Die Hand des Untersuchers wird
beim liegenden Patienten unter
den Hinterkopf geschoben und
es wird versucht, den Kopf von
der Unterlage abzuheben,
sodass das Kinn das Brustbein
berührt. Der gespürte Wider-
stand, der Abstand zwischen
Kinn und Brustbein (Pfeil) und
ggf. die Schmerzäußerung des
Patienten geben ein Maß für
den Grad der Nackensteifigkeit
(hochgradig – mittelgradig –
leichtgradig).
b Testung des Lasègue-Zeichens.
Beim auf dem Rücken liegenden
Patienten wird jedes Bein sepa-
rat gestreckt angehoben. Der 3
Grad der Beugung im Hüftge-
lenk, bei dem Schmerzen im
Rücken verspürt werden, wird
angegeben.

Nackenmuskulatur verspürt, also den Kopf nicht weiter dem Daumen. Schmerzhaftigkeit kann auf Überempfind-
passiv beugen kann, liegt ein Meningismus vor. lichkeit bei Meningitis, Sinusitis, Trigeminusneuralgie und
-neuropathie oder auch bei Migräne hinweisen. Die Palpa-
Wichtig! Bei Patienten mit akuten Kopfschmerzen weist die tion der perikraniellen Muskulatur (M. temporalis, M. mas-
Nackensteifigkeit auf eine Meningitis oder eine Subarachnoi- seter, Nackenmuskulatur) ist z. B. bei der Subklassifikation
dalblutung hin, also in beiden Fällen auf ein potenziell lebens- von Kopfschmerzen vom Spannungstyp wichtig (Kap. 8.1).
gefährliches Krankheitsbild. Auf die Palpation des Kiefergelenks wird in Kap. 8.2 einge-
gangen.
Der Meningismus muss abgegrenzt werden vom Nacken-
rigor (z. B. bei Morbus Parkinson) und von eingeschränkter Riechen und Schmecken. Sie können natürlich mit ent-
HWS-Beweglichkeit bei degenerativen Veränderungen. sprechenden Geruchs- bzw. Geschmacksproben untersucht
Hierbei ist auch die Rotation eingeschränkt. Wenn die Kopf- werden, in der neurologischen Kurzuntersuchung von
drehung gegen Widerstand geprüft wird, ist damit gleich- Schmerzpatienten wird man sich i. d. R. auf die anamnesti-
zeitig die Funktion des N. accessorius überprüft. sche Angabe beschränken. Die Geruchstestung kann nötig
sein, wenn z. B. bei Kopfschmerzen auf ein vorangegange-
Lasègue-Zeichen. Es bietet sich an, an die Prüfung auf nes Schädel-Hirn-Trauma verwiesen wird. Dabei können
Meningismus die Prüfung des Lasègue-Zeichens anzu- für die orientierende Geruchsprobe einfache, im Unter-
schließen (Abb. 3.1b). Hierbei wird beim auf dem Rücken suchungzimmer vorhandene Mittel verwendet werden
liegenden Patienten jedes Bein separat gestreckt angehoben (z. B. Seife, Desinfektionsmittel).
und die Beugung im Hüftgelenk, bei der Schmerzen im
Rücken verspürt werden, in Grad angegeben (z. B. Lasègue Sehen. Einschränkungen des Gesichtsfelds findet man typi-
positiv bei 80 °). Das positive Lasègue-Zeichen weist auf scherweise nach Infarkt in der Sehrinde oder bei okzipita-
eine Wurzelläsion L5 oder S1 hin. len Tumoren. Bei Patienten mit Kopfschmerzen sollte daher
Bei Wurzelläsionen in höheren lumbalen Segmenten (L2, eine fingerperimetrische Gesichtsfeldprüfung durchgeführt
L3) ist der sog. umgekehrte Lasègue positiv. Hierbei wird werden. Der Visus kann orientierend mit einer einfachen
beim auf dem Bauch liegenden Patienten das Bein gestreckt Visustafel geprüft werden. Eine Visusreduktion oder ein
angehoben. Zentralskotom können bei Stauungspapille auftreten. Die
Stauungspapille kann fundoskopisch festgestellt werden
Klopfschmerz. Leichtes Beklopfen der Kalotte mit den Fin- und kann bei ansonsten neurologisch unauffälligen Patien-
gerknöcheln kann einen Kalottenklopfschmerz als Zeichen ten mit Kopfschmerz auf einen Pseudotumor cerebri (idio-
für eine lokale Hyperalgesie auslösen. Klopfschmerz über pathische Liquordruckerhöhung) hinweisen.
den Nasennebenhöhlen kann auf eine Sinusitis hinweisen. Die Pupillen sind normalerweise mittelweit, isocor, die
Die Nervenaustrittspunkte des N. trigeminus (Foramen sup- direkte und konsensuelle Lichtrreaktion ist prompt, die
raorbitale, Foramen infraorbitale, Foramen mentale) sind Konvergenzreaktion ist auslösbar. Auffälligkeiten in diesem
normalerweise nicht schmerzhaft auf leichte Palpation mit Bereich sollten zur Vorstellung beim Neurologen führen.
72 3 Diagnostik

Die Okulomotorik wird untersucht, indem man den Sensibilität


Patienten einem Gegenstand oder einer Lichtquelle mit den
Augen nachfolgen lässt. Die Augen sollten ohne Achsen- Die Untersuchung des sensiblen Systems dient dazu, sen-
divergenz folgen, es sollten keine Doppelbilder auftreten, sible Ausfälle (Minussymptome) und Reizsymptome (Plus-
die Bewegungen sollten in alle Richtungen bis zur Endstel- symptome) nachzuweisen und die betroffenen Nerven-
lung möglich sein. Auffälligkeiten (Augenmuskellähmun- faserklassen zu identifizieren.
gen, Blickparesen), sofern sie dem Patienten nicht bekannt
sind (Schielen), sind eine Indikation zur Vorstellung beim Sensible Qualitäten. Man untersucht hierzu die verschiede-
Augenarzt oder Neurologen. Beispiele: Bei der diabetischen nen sensiblen Qualitäten (Oberflächensensibilität, Schmerz-
schmerzhaften Okulomotoriusparese kann das Auge nur empfindung, Temperaturempfindung, Vibrationsempfinden,
abduziert werden, die Pupillenreaktion ist intakt. Eine Lageempfinden, ggf. Zweipunktdiskrimination, Stereogno-
Augenmuskellähmung (z. B. Abduzenslähmung) oder ein sie) mit einem geeigneten Instrument und notiert auf
Horner-Syndrom (Ptose und Miose) kann bei Kopfschmerz- einem Ganzkörperschema die Bereiche veränderter Sensi-
patienten auf ein Tolosa-Hunt-Syndrom hinweisen. bilität (Tab. 3.3). Der Nachweis von sensiblen Ausfällen kann
ein wichtiges Kriterium für die Einordnung der Schmerzen
N. trigeminus. Die Sensibilität im Gesichtsbereich gibt Auf- als „neuropathisch“ sein.
schluss über die Funktion des N. trigeminus bzw. seiner Der Nachweis von evozierten Schmerzen oder Missemp-
zentralen Verschaltungen. Bei der typischen Trigeminus- findungen hilft bei der Gesamteinschätzung des Beschwer-
3 neuralgie ist die Sensibilität (zumindest über lange Zeit) debilds und bei der gezielten Verlaufsdokumentation unter
intakt. Wenn zusätzlich zu den neuralgiformen Schmerzen Therapie.
eine Hypästhesie besteht, spricht man von einer Trigemi-
nusneuropathie und es muss nach der Ursache gesucht Qualität und Grad der Störung. Die Patienten sollten befragt
werden. Wichtig ist die Untersuchung der trigeminalen werden, ob sie einen bestimmten Reiz spüren (ja/nein),
Sensibilität auch bei anderen Formen von Gesichtsschmer- sollten die Qualität angeben (z. B. spitz/stumpf, warm/kalt)
zen (z. B. chronisch idiopathischer Gesichtsschmerz, kranio- und ggf. das Ausmaß des Sensibilitätsverlusts in % im Ver-
mandibuläre Dysfunktion), wo sie intakt sein sollte. gleich mit einem gesunden Areal. Dies ist wichtig, um die
Bedeutung der Sensibilitätsstörung einschätzen zu können.
Hören. Eine Hypakusis ist leicht durch Testung mit Um- Eine Verminderung der Empfindung um 10 % hat wesent-
gangssprache, Flüstern und seitengetrenntem Fingerreiben lich seltener eine neurologische Ursache als eine Hypästhe-
festzustellen. Eine Hypakusis kann bei zahlreichen Schmerz- sie um 80 %.
erkrankungen einen diagnostischen Hinweis geben, z. B. bei
bestimmten erblichen Polyneuropathien, bei Morbus Fabry, Areale der Störung. Die Areale der verschiedenen Ausfälle
bei Kopfschmerz nach Liquorentnahme oder Spinalanäs- bzw. Reizsymptome können mit farbigen Stiften auf der
thesie (Limberger et al. 2007; Pogodzinski et al. 2008). Haut des Patienten eingezeichnet und für Verlaufsuntersu-
chungen fotografisch dokumentiert werden. Das Vertei-
Fazialisparese. Eine ausgeprägte Fazialisparese ist schon bei lungsmuster von sensiblen Ausfällen liefert wichtige Hin-
der Inspektion zu erkennen. Bei inkompletten Fazialispare- weise auf die mögliche Ätiologie der Schmerzen (Beispiele:
sen erkennt man die asymmetrische Stirnfaltung, den strumpfförmig = Polyneuropathie; radikulär = Wurzel-
inkompletten Lidschluss und die Mundasymmetrie bei ent- läsion; halbseitig = zentraler Schmerz).
sprechender Innervation. Bei sehr gering ausgeprägter oder
schon länger zurückliegender Fazialisparese kann evtl. nur Hinweis für die Praxis: Es ist hilfreich, die wichtigsten Der-
ein sog. Wimpernzeichen zu sehen sein, ein seitenunglei- matome und peripheren Innervationsgebiete auswendig zu
ches Hervorstehen der Wimpern beim forcierten Lid- kennen oder auf einer Tafel nachzuschlagen (Abb. 3.2).
schluss. Die idiopathische Fazialisparese ist meist schmerz-
los. Wenn bei einer Fazialisparese deutliche Schmerzen Ausbreitung der Symptome auf ein Areal außerhalb des
bestehen, muss an eine Otitis oder einen Zoster oticus anatomisch erwarteten kann durch zentrale Sensibilisie-
gedacht werden. Auch Meningitiden oder die Meningoradi- rung bedingt, kann aber auch ein Hinweis auf psychogene
kuloneuritis bei Borreliose können mit Fazialisparese ein- Ausgestaltung sein.
hergehen. Eine schmerzhafte Fazialisparese tritt auch bei
Meningeosis carcinomatosa auf. Temperaturempfindung. Während Störungen der Oberflä-
chensensibilität selten übersehen werden, da die Patienten
Phonation. Die Phonation (Sprache heiser, Flüstersprache, meist ein Taubheitsgefühl bemerken und auf das betroffene
Dysarthrophonie) wird schon bei der Anamneseerhebung Areal hinweisen, muss die Temperaturempfindung explizit
beobachtet. Wenn Zweifel bestehen, können Zungenbre- getestet werden, um z. B. bei Klagen über Brennschmerzen
cher vorgesprochen werden. Das Gaumensegel sollte sich der Füße eine Neuropathie der kleinen bemarkten und
bei Phonation mittig heben. Bei orofazialen Schmerzen unbemarkten Nervenfasern (Small-Fiber-Neuropathie, Kap.
sollte auch die intraorale Sensibilität getestet werden (Wat- 8.13) nicht zu übersehen. Im Gegensatz zu früheren Annah-
testäbchen, Spatel). Die Zunge sollte gerade herausgestreckt men hat die entsprechende klinische Untersuchung einen
werden und keine Atrophien aufweisen. Ein Extremfall in hohen prädiktiven Wert für die Diagnose einer Small-Fiber-
der Schmerztherapie wäre die Beobachtung einer einseiti- Neuropathie (Devigili et al. 2008).
gen Zungennekrose bei Arteriitis cranialis. Die Testung bezüglich der Wärme- und Kälteschmerz-
empfindung ist mit Bedside-Methoden schwierig und fällt
in den Bereich der quantitativ sensorischen Testung (QST),
Kap. 3.4.
3.2 Neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten 73

Tabelle 3.3 Klinische sensible Untersuchung (Sommer 2008).


Qualität Instrument Ausfall Plus- Fasertyp/ Anmerkungen
(Beispiel) symptom Bahnen
Oberflächen- Wattestäbchen Hyp-/ Parästhesie Aβ/Hinter- Nichterkennen schwellenna-
sensibilität Anästhesie Dysästhesie stränge her Reize an den distalen Ex-
Allodynie tremitäten kann subtiler Hin-
(dynamisch) weis auf Polyneuropathie sein
Von-Frey-Haar Hyp-/ Allodynie Aβ/ Quantifizierung der Hypästhe-
Anästhesie (statisch) Hinterstränge sie durch aufsteigende Stärke
der Von-Frey-Haare
Schmerzemp- Zahnstocher Hyp-/ Hyperalgesie Aδ und C/ Patient soll schmerzhaften
findung Analgesie Tractus spino- Charakter des Reizes erken-
thalamicus nen
Temperatur- Reagenzgläser Kälte- oder Kälte- oder Kälte: Aδ und bei dissoziierter Empfin-
empfindung mit kaltem und Wärmehypäs- Wärmehyper- Wärme: C/ dungsstörung (z. B. Syringo-
warmem Wasser thesie oder algesie oder Tractus spino- myelie) zusammen mit
gefüllt Anästhesie -allodynie1 thalamicus Schmerzempfinden ausge- 3
gekühlte Stimm- fallen
gabel
Vibrations- Stimmgabel Pallhypästhe- selten Aβ/ reduziert bei PNP, Hinter-
empfindung sie oder Hinterstränge strangläsion
Anästhesie
Lagesinn passive Bewe- reduzierter Aβ/ reduziert bei PNP (Ganglio-
gung des Großze- Lagesinn Hinterstränge nitis, paraneoplastisch), Hin-
hengrundgelenks terstrangläsion (B12-Mangel)
Zweipunktdis- stumpfer Zirkel, verminderte Aβ/ zentrale oder periphere
krimination Schublehre Zweipunktdis- Hinterstränge Läsion, reduzierte Anzahl von
krimination sensiblen Rezeptoren der
Haut
Stereognosie Münze, erschwerte Aβ/ zentrale Läsion, Gyrus post-
Büroklammer taktile Objekt- Hinterstränge centralis, auch bei reduzierter
erkennung Anzahl von sensiblen Rezep-
toren der Haut

1
Die genaue Testung der Wärme- oder Kälte-Schmerzschwellen erfordert eine quantitativ sensorische Testung (QST; Kap. 3.4).

Motorik Muskeltonus. Der Muskeltonus (normal, schlaff, Rigor,


Spastik, Kloni) wird durch passives Bewegen der Extremitä-
Beobachtung. Die Untersuchung der Motorik beginnt mit ten geprüft. Danach werden die wichtigsten Muskeleigen-
der Beobachtung von Körperhaltung, Gangbild, Mitschwin- reflexe (BSR, TSR, PSR, ASR) getestet, je nach Beschwerde-
gen der Arme, Geschicklichkeit beim Entkleiden. Auch ein bild ggf. noch weitere. Eine Reflexabschwächung weist auf
Tremor, Tics oder Zuckungen können beobachtet werden. eine periphere, eine Reflexsteigerung auf eine zentrale
Dabei können schon Hinweise auf ein extrapyramidal- Läsion hin. Das Babinski-Zeichen besteht in Dorsalflexion
motorisches Syndrom (z. B. Morbus Parkinson) gewonnen der Großzehe bei Bestreichen des äußeren Randes der Fuß-
werden, auf andere Systemerkrankungen oder auf Medika- sohle mit einem spitzen Gegenstand und weist auf eine
mentennebenwirkungen. Pyramidenbahnläsion hin.

Inspektion der Muskulatur. Man inspiziert die Muskulatur Muskelkraft. Die Muskelkraft wird orientierend durch die
auf generalisierte oder fokale Atrophien. Bei Verdacht auf Arm- und Beinhalteversuche getestet sowie durch die Geh-
Polyneuropathie muss besonders auf die kleinen Fußmus- und Stehversuche (ggf. Einbeinhüpfen, Kniebeuge). Wenn
keln sowie auf die Handmuskulatur (Thenar, Hypothenar, Klagen über umschriebene Lähmungen bestehen, prüft
M. interosseus dorsalis I) geachtet werden. man einzelne Muskelgruppen im Seitenvergleich. Bei Ver-
dacht auf Polyneuropathie ist es wichtig, die Kraft der klei-
Faszikulationen und Krampi. Faszikulationen (kurze Zuckun- nen Hand- und Fußmuskeln (Zehenheber, Zehensenker) zu
gen innerhalb der Muskulatur ohne Bewegungseffekt) kön- überprüfen.
nen benigne sein (ohne Krankheitswert). Sie können im
Zusammenhang mit schmerzhaften Krampi auf ein Fasziku-
lations-Krampus-Syndrom hinweisen oder im Kontext mit ●
▶ Gang und Koordination
Muskelatrophien und Paresen auf eine Vorderhornerkran- Die Gangprüfung mit Beobachtung des spontanen Gang-
kung oder axonale Polyneuropathie. Die Muskelpalpation bilds, mit Romberg-Versuch (Augenschluss bei Stand mit
kann bei Schmerzhaftigkeit auf eine Myositis deuten. geschlossenen Füßen), Seiltänzergang, Zehen- und Hacken-
gang, Einbeinhüpfen, erbringt rasch einen guten Überblick
74 3 Diagnostik

Schellong-Test. Bei Verdacht auf Dysautonomie oder bei


rezidivierenden Synkopen kann ein Schellong-Test hilfreich
sein. Sexualfunktion, Blasen- und Mastdarmfunktion wer-
den im Rahmen der Untersuchung von Schmerzpatienten
überwiegend anamnestisch erhoben.

Kernaussagen
Inspektion
Die Beobachtung der Patienten schon vor Beginn der forma-
len neurologischen Untersuchung kann entscheidende Hin-
weise zur Differenzialdiagnose geben.

Orientierender psychischer Befund


Um das Gesamtbeschwerdebild einordnen zu können, ist
eine Einschätzung des psychischen Befunds notwendig.
Diese kann meist im Rahmen der Anamneseerhebung erfol-
gen.

3 Kopf und Hals, Dehnungszeichen


Bei Patienten mit akuten Kopfschmerzen weist die Nacken-
steifigkeit auf eine Meningitis oder eine Subarachnoidalblu-
tung hin, also in beiden Fällen auf ein potenziell lebensgefähr-
liches Krankheitsbild.
Ein positives Lasègue-Zeichen weist auf eine Wurzelläsion L5
oder S1 hin, ein umgekehrtes Lasègue-Zeichen auf eine Wur-
zelläsion L2/L3.

Sensibilität
Die Untersuchung des sensiblen Systems dient dazu, sensible
Abb. 3.2 Die diagnostisch wichtigsten Dermatomgrenzen für Ausfälle (Minussymptome) und Reizsymptome (Plussymp-
die Untersuchung der Sensibilität. tome) nachzuweisen und die betroffenen Nervenfaserklassen
zu identifizieren.
Das Verteilungsmuster von sensiblen Ausfällen liefert wich-
über Motorik und Koordination. An die Arm- und Beinhal- tige Hinweise auf die mögliche Ätiologie der Schmerzen (Bei-
teversuche lassen sich gut der Finger-Nase-Versuch und der spiele: strumpfförmig = Polyneuropathie; radikulär = Wurzel-
Knie-Hacke-Versuch zur Prüfung der zerebellären Funktion läsion; halbseitig = zentraler Schmerz).
anschließen.
Motorik
Die Muskelkraft wird orientierend durch die Arm- und Beinhal-
teversuche getestet sowie durch die Geh- und Stehversuche.
Autonome Funktion Bei der Inspektion der Muskulatur sollte auf generalisierte
oder lokale Atrophien geachtet werden.
Pupillomotorik. Die klinische Untersuchung des autonomen
Nervensystems beschränkt sich auf wenige einfache Tests. Autonome Funktion
Bei der Untersuchung der Pupillomotorik kann ein Horner- Die klinische Untersuchung des autonomen Nervensystems
Syndrom festgestellt werden, was auf eine Läsion der sym- beschränkt sich auf wenige einfache Tests.
pathischen Pupilleninnervation hinweist (s. o.). Dazu gehören: Pupillomotorik, Schweißsekretion, Blutdruck-
regulation.
Schweißsekretion. Die Untersuchung der Schweißsekretion
hilft bei der Unterscheidung von radikulären gegenüber Literatur
peripheren Läsionen. Bei einer radikulären Läsion wäre Referenzen
keine Schweißsekretionsstörung zu erwarten, bei der Devigili G, Tugnoli V, Penza P et al. The diagnostic criteria for small fibre
neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain 2008; 131: 1912–
Läsion eines peripheren Nervs durchaus. Klinisch bestreicht 1925
man die zu untersuchenden Areale mit dem eigenen Hand- Haerer AF. De Jongʼs The Neurological Examination. Philadelphia: J.P. Lippincott;
rücken, um am Gleitwiderstand der Haut die Schweiß- 1992
Limberger A, Beck M, Delgado-Sanchez S et al. Hörstörungen bei Morbus Fabry.
sekretion abzuleiten. Aufwendigere apparative Verfahren HNO 2007; 55: 185–189
stehen je nach Indikationsstellung zur Verfügung. Pogodzinski MS, Shallop JK, Sprung J et al. Hearing loss and cerebrospinal fluid
pressure: case report and review of the literature. Ear Nose Throat J 2008;
87: 144–147
Vasokonstriktion und -dilatation. Nach Nervenläsion findet Sommer C, Hrsg. Therapie neuropathischer Schmerzsyndrome. Bremen: Uni-
med-Verlag; 2008
sich häufig akut eine Vasodilatation durch den Verlust der Vogel HP. Die neurologische Untersuchung. In: Wallesch CW, Hrsg. Neurologie.
Vasokonstriktoren, später eine Vasokonstriktion durch De- München: Urban & Fischer; 2005: 3–17
nervierungsüberempfindlichkeit der Gefäße. Auch nozizep-
tive Reize können reflektiv vasokonstriktorische und sudo-
motorische Antworten erzeugen. Daher lässt sich die Frage
nach einer Beteiligung des sympathischen Nervensystems
bei der Schmerzentstehung mit einfachen Bedside-Tests
häufig nicht beantworten.
75

3.3 Orthopädische Untersuchung bei Schmerzpatienten


H.-R. Casser

Roter Faden Entscheidend für den Aussagewert der klinischen Untersu-


chung ist sicherlich die Erfahrung und die Geschicklichkeit
Untersuchungsablauf des Untersuchers.

▶ Inspektion

▶ Palpation Ganzkörperuntersuchung. Da bei chronischen Schmerzbil-

▶ Funktionsuntersuchungen dern überwiegend multilokuläre Schmerzangaben beste-
Differenzialdiagnostik hen, ist eine Ganzkörperuntersuchung unerlässlich, um alle

▶ Standardisierte Untersuchung im Stand Schmerzorte zu erfassen und übergeordnete Ursachen bzw.

▶ Untersuchung in Rückenlage Funktionsketten zu erkennen. Bei Beschwerden der Stütz-

▶ Untersuchungen in Bauchlage und Bewegungsorgane hat neben der grundlegenden or-

▶ Untersuchung im Sitzen thopädischen Abklärung eine ergänzende fachneurologi-

▶ Anmerkungen sche Untersuchung häufig eine größere Bedeutung für das 3
weitere Vorgehen als bildgebende Verfahren.
Die körperliche Untersuchung hat folgende Funktionen:
Körperliche Untersuchung. Aufgrund der im Vordergrund ▶ Überprüfung des Stellenwerts anamnestischer Angaben
stehenden Schmerzangaben im muskuloskelettalen Bereich und der Nachweis bisher nicht erfasster organischer
kommt der orthopädischen Untersuchung eine besondere Veränderungen,
Bedeutung zu. Gemeinsam mit der Schmerzanamnese ist ▶ Erfassung klinischer Funktionsstörungen,
sie zur weiteren Abklärung des Schmerzgeschehens bei der ▶ Analyse des Schmerzverhaltens des Patienten in unter-
Erstvorstellung dringend erforderlich, auch wenn die kör- schiedlichen Belastungssituationen.
perliche Untersuchung bei chronischen Schmerzpatienten
laut Arztberichten schon zu früheren Zeitpunkten mehr- Red Flags. Zunächst kann die klinische Untersuchung Warn-
mals stattgefunden hat. zeichen für bedrohliche medizinische Erkrankungen liefern
(sog. „red flags“) bei Schmerzen im Zusammenhang mit
Klinische Befundaufnahme. Eine ständig aktualisierte klini- Unfällen, frischen neurologischen Defiziten, spontanem
sche Befundaufnahme ist erforderlich, um Verlaufsverände- Gewichtsverlust, Fieber, bekannten Malignomen, chroni-
rungen zu registrieren und eine adäquate Therapie einzu- schen Infektionserkrankungen, Immunschwäche und erst-
leiten. Gerade die Tatsache, dass Schmerzangaben subjektiv maligem Auftreten von Beschwerden im Alter unter 18 und
geprägt sind, erfordert einen klinischen Befund, der ge- über 60 Jahren.
meinsam mit den anamnestischen Angaben und den
Schmerzbeschreibungen des Patienten zur Diagnose und Wichtig! Die Objektivierung klinischer Befunde findet ihre
dem weiteren therapeutischen Vorgehen entscheidend bei- Grenzen in der beschränkten Reliabilität der Untersuchungs-
trägt, zumal beim chronischen Schmerz apparative diag- techniken und der Abhängigkeit des Untersuchungsergebnis-
nostische Maßnahmen wie Röntgen, MRT und Labor häufig ses von dem Gesundheits- bzw. Trainingszustands und der
keinen wesentlichen pathologischen Anhaltspunkt ergeben. Kooperationsbereitschaft des Patienten bei aktiven Unter-
suchungstechniken.
Wichtig! Aufgrund der klinischen Untersuchung können
einerseits strukturelle Veränderungen der Stütz- und Bewe- Projizierte Schmerzformen. Bei der gezielten lokalen Unter-
gungsorgane an ihrer typischen Symptomatik erkannt bzw. suchung entsprechend dem angegebenen Schmerzort sollte
bestätigt werden, andererseits werden die häufig bei berücksichtigt werden, dass Schmerzen nicht immer dort
Schmerzpatienten auftretenden Funktionsstörungen nur auf ihre Ursachen haben, wo sie empfunden werden. So kennen
diese Weise nachweisbar. wir projizierte Schmerzformen, d. h. fortgeleitete Schmer-
zen im Ausbreitungsgebiet von Nerven, z. B. bei Radikulopa-
Europäische Leitlinien. In den europäischen Leitlinien für thien oder der Meralgia paraesthetica, und weiterhin den
das Vorgehen beim akuten, nicht spezifischen Rücken- übertragenen Schmerz („referred pain“), der von tiefen
schmerz (COST B 13 2006) wird auf die hohe Varianz klini- somatischen oder viszeralen Strukturen stammt und in
scher Untersuchungen und Tests hingewiesen. Daraus wird eine entfernte Region des gleichen Segments projiziert
geschlossen, dass eine intensive körperliche Untersuchung wird. Dazu gehören auch myofasziale Triggerpunkte mit
ohne Hinweis auf ernste Pathologie oder radikuläre Symp- Schmerzübertragung in benachbarte rezeptive Felder
tomatik nicht immer erforderlich sei. Abgesehen davon, (Mense 2004). Erwähnt seien auch die sog. Quadranten-
dass Verdachtsmomente auf pathologische Vorgänge und syndrome, deren Ausbreitung der Beteiligung des autono-
Radikulopathien häufig erst durch klinische Untersuchun- men Nervensystems entspricht, wie bei sympathisch ver-
gen gewonnen werden, wird die möglicherweise vermin- mittelten Schmerzen (Kap. 2.4), z. B. beim Schulter-Arm-
derte Aussagekraft einzelner Untersuchungen durch die Syndrom.
Kombination mehrerer Tests in der Praxis deutlich verbes-
sert.

Wichtig! Provokationstests kommen eine größere Bedeu-


tung zu als Palpationen.
76 3 Diagnostik

Untersuchungsablauf liose) zu achten. Die Korrekturmöglichkeit kann durch


Unterlegen von Brettchen von ½ bzw. 1 cm Höhe unter die
Es ist sinnvoll, ein standardisiertes Vorgehen bei der Unter- Fußsohlen überprüft werden.
suchungstechnik zu wählen, das die Vollständigkeit der
Untersuchung, eine brauchbare Dokumentation und ein Beobachtungen bei Funktionsprüfungen. Funktionsprüfun-
rationelles Arbeiten gewährleistet. gen wie das Heben eines Beines ergeben Hinweise für eine
Klassischerweise gehören zur klinischen Untersuchung: mögliche Glutäalinsuffizienz mit positivem Trendelenburg-
▶ Inspektion, oder Duchenne-Zeichen, d. h. Absinken des Beckens zur
▶ Palpation, angehobenen Seite bzw. Verlagerung des Oberkörpers zur
▶ aktive und passive Funktionsuntersuchungen. entgegengesetzten Seite bei insuffizienter Gesäßmuskula-
tur des Standbeines.
Hinweise für die Praxis: Es empfiehlt sich, die nicht betrof- ▶ Gibt es Abweichungen an den Extremitäten, insbeson-
fene Seite zuerst zu untersuchen, um einen Eindruck von der dere zeigen die Beinachsen Varus- oder Valgusdeviatio-
individuellen Gewebe- und Gelenkbeweglichkeit zu gewinnen nen?
und den Patienten an die Untersuchungstechnik zu gewöh- ▶ Liegen Hinweise auf Entzündungszeichen von Gelenken
nen. in Form von Schwellung, Überwärmung oder Schonhal-
▶ Lassen Sie den Patienten zunächst selbst die Bewegungen tung vor?
durchführen (aktive Beweglichkeit) und führen Sie erst spä- ▶ Lassen sich fixierte Gelenkstellungen (Kontrakturen,
3 ter die passiven Bewegungsprüfungen und zuletzt die Pro- Ankylosen) nachweisen mit entsprechender Fehlhal-
vokationstests durch. tung?
▶ Beurteilen Sie bei der passiven Beweglichkeitsprüfung, d. h. ▶ Zeigen sich hauttrophische Störungen, Veränderungen
bei entspannter Muskulatur des Patienten, Hypo- bzw. im Faltenrelief, in der Behaarung, des Nagelwachstums
Hypermobilität sowie Stabilität bzw. Instabilität. oder des Schweißverhaltens, z. B. an der Hand im Falle
▶ Beziehen Sie bei Ihrer Interpretation das Endgefühl der eines CRPS I (Morbus Sudeck)?
Beweglichkeit in Ihre Beurteilung mit ein, d. h. harter An- ▶ Wie ist der muskuläre Status zu beurteilen: Athletischer
schlag bei knöchernen, degenerativen Veränderungen, oder pyknischer Körperbau oder allgemeine Muskelatro-
weich bei muskulären Funktionsstopps, mittelhart bei kap- phie bzw. Asymmetrien im Sinne von lokalisierten oder
sulären Einschränkungen. regionalen Muskelverschmächtigungen?
▶ Zeigen sich an Fußsohlen oder Hohlhänden vermehrte,
Um einen möglichst realistischen Untersuchungsbefund zu verminderte oder seitengleiche Beschwielung als Zei-
erheben, sollten mögliche Anspannung oder Ängste des chen eines Mehr- oder Mindergebrauchs?
Patienten durch entsprechende Aufklärung und einfühl-
same Untersuchungstechniken vermieden bzw. minimiert Inspektion des Gangbildes. Sie ergibt Hinweise auf asym-
werden (Heisel u. Jerosch 2007). metrische Gangstörungen, z. B. bei Beinlängendifferenzen
oder Hinken bei Hüft- oder Kniegelenkentzündungen bzw.
als Folge von Gelenkversteifungen, z. B. bei Arthrodese des

▶ Inspektion oberen Sprunggelenks oder Kniegelenkversteifungen mit
Sie liefert in kürzester Zeit bei entsprechender Beobach- Störung eines elastischen, abrollenden Ganges.
tungsgabe und Erfahrung ein Höchstmaß an Informationen. ▶ Ist der Fersen- bzw. Zehengang möglich, d. h. liegen
möglicherweise muskuläre Schwächen bzw. Paresen der
Allgemeine Beobachtung. Sie beginnt bereits mit dem Auf- Fußheber oder -senker vor?
rufen des Patienten im Wartebereich. Wie ist die Haltung ▶ Wie sieht die muskuläre Kraft beim Aufstehen aus der
und das Gangbild des Patienten, wie sein Auftreten und Hocke aus?
seine Reaktion, sein Gesichtsausdruck, sein nonverbales ▶ Wie gelingt das Treppensteigen, ist es alternierend mög-
Verhalten, seine emotionale Beteiligung? lich, welche Stufenhöhe überwindet das Bein?

Inspektion im Stehen. Die Inspektion sollte im Stehen, und


zwar nicht nur von ventral oder dorsal durchgeführt wer- ●
▶ Palpation
den, sondern insbesondere auch von der Seite, um sagittale Mit der manuellen Untersuchung werden bestimmte
Wirbelsäulenveränderungen und Beckenfehlstellungen Gewebeeigenschaften sowie die örtliche Schmerzauslösung
bzw. Gelenkkontrakturen zu erkennen. überprüft. So können die Temperatur, die Feuchtigkeit und
auch die Verschieblichkeit oberflächlicher Schichten verän-
Beurteilung der Wirbelsäule. Die Inspektion erfolgt am aus- dert sein. Bei der Untersuchung der Hautsensibilität wer-
gekleideten Patienten mit der Beurteilung der Wirbelsäule: den, neben Minussymptomen, insbesondere beim Schmerz-
▶ Kyphose der Brustwirbelsäule, Hyperlordose der LWS, patienten Hyperalgesien und Allodynien festgestellt.
Seitabweichung, Shift oder Skoliose? ▶ Das manuelle „Aufrollen“ der Haut, die „Kibler-Falte“
▶ Liegt z. B. im Schultergürtel eine Fehlhaltung vor im deckt Bindegewebeverquellungen, z. B. bei segmentalen
Sinne einer sternosymphysealen Fehlhaltung? Wie ver- Störungen der Wirbelsäule, auf.
halten sich die Körperproportionen, liegen adipöse ▶ In den tieferen Schichten, im Faszien- und Muskelbe-
Bauch- bzw. Beckenverhältnisse vor, werden Hilfsmittel, reich sind der Tonus, aber auch lokalisierte Verhärtun-
wie Gehstützen, Orthesen, Prothesen oder Schienen ein- gen im Sinne von Myogelosen, aber auch Triggerpunkte
gesetzt? mit entsprechenden Reaktionen und Irritationen nach-
weisbar.
Inspektion von dorsal. Es ist auf einen Beckenschiefstand ▶ Hierzu gehören auch die Identifikation typischer
als Folge von anatomischen oder funktionellen Beinlängen- Schmerzpunkte an der Tabatière (bei Kahnbeinfraktu-
differenzen oder fixierten Wirbelsäulenfehlhaltungen (Sko- ren), Druckschmerz an den Epikondylen und das Tasten
3.3 Orthopädische Untersuchung bei Schmerzpatienten 77

von Krepitationen bei Tendovaginitiden, insbesondere Hypermobilität. Bei der Untersuchung lassen sich neben
im Handbereich. der Einschränkung der Beweglichkeit durch Schmerzhem-
▶ Aber auch die Erfassung entzündlicher Gelenkverände- mung, Kapselwiderstand und knöcherne Veränderungen
rungen mit Nachweis umschriebener Schwellungen und (Arthrose, Kontrakturen, Ankylose) auch übermäßige
Gelenkergüsse („tanzende Patella“ beim Kniegelenk- Beweglichkeit (Hypermobilität, konstitutionell oder erwor-
erguss) sind rein klinische Diagnosen. ben) oder gar Luxations- bzw. Subluxationsgefahr und
▶ Dazu gehört auch die Palpation der arteriellen Versor- Instabilitäten feststellen, z. B. vermehrte seitliche „Auf-
gung an den Extremitäten (periphere Arterienpulse). klappbarkeit“ des Kniegelenkspalts bei Seitenbandruptur.


▶ Funktionsuntersuchungen Muskelprüfung
Eigenständige Bewegungsabläufe. Hier bieten sich zu-
nächst eigenständige Bewegungsabläufe des Patienten an, Die klinische Beurteilung der Muskulatur beim Schmerzpa-
insbesondere komplexe Bewegungen, wie sie im Alltag tienten ist von großer Bedeutung, zumal bildgebende Ver-
üblich sind und gefordert werden. Abgesehen vom Gang- fahren nicht in der Lage sind, Muskelfunktionsstörungen zu
bild gehören hierzu der Hocksitz, ggf. auch Nacken-, Schür- erfassen.
zen- und Überkopfgriff an der oberen Extremität. Die Kraft jedes einzelnen Muskels kann manuell geprüft
und klassifiziert werden:
▶ 0 = keine Muskelaktion, komplette Lähmung, 3
Neutral-0-Methode ▶ 1 = sicht-, tastbare Muskelaktivität, nicht vollständiges
Bewegungsausmaß,
Aktive und passive Beweglichkeit der Gelenke. Sie wird ▶ 2 = volles Bewegungsausmaß ohne Schwerkrafteinwir-
nach der Neutral-0-Methode durchgeführt und dokumen- kung,
tiert (Abb. 3.3). Dabei wird die Gelenkachse jedes einzelnen ▶ 3 = volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft,
Gelenks genau festgelegt, wobei der Drehpunkt des Winkel- ▶ 4 = volles Bewegungsausmaß gegen leichten Wider-
messers auf der Drehachse des Gelenks liegt und die Ebene, stand,
in der die Bewegung stattfindet, eindeutig bestimmt ist. Bei ▶ 5 = volles Bewegungsausmaß gegen starken Widerstand.
der Neutral-0-Methode werden alle Bewegungen von einer
einheitlich definierten Neutral- oder Null-Stellung aus Darüber hinaus werden Umfangsmessungen zur Bestim-
gemessen. Die Normalstellung bezieht sich auf die anatomi- mung von Gelenkschwellungen, Muskelatrophien und Öde-
sche Neutralstellung, d. h. Aufrechtstehen mit hängenden men durchgeführt.
Armen und nach vorn gerichteten Daumen, geschlossen
und parallel gehaltenen Füßen und Blick nach vorne Diagnostik von Muskelverkürzungen. Ihr kommt in der
(Debrunner 1982). Schmerztherapie eine große Bedeutung zu. Verkürzungen
der Ischiokruralmuskulatur oder auch der Psoasmuskulatur
Dokumentation. Dokumentiert werden grundsätzlich die können zu Veränderungen der Beckenkippung und damit
aktiven (selbstständig) ausgeführten Bewegungsausschläge auch zur Wirbelsäulenfehlhaltung erheblich beitragen.
des Patienten, ggf. auch die passiven mit der Möglichkeit, Asymmetrische Psoasverkürzungen führen zu einem
den Bewegungsumfang, insbesondere Einschränkungen, zu Beckenschiefstand mit Seitabweichung der LWS zur betrof-
erkennen. Beim Gutachten sollte auf jeden Fall der Winkel- fenen Seite sowie zu nachfolgenden Kontrakturen in den
messer zur Dokumentation eingesetzt werden. Die verglei- Hüftgelenken mit entsprechenden Beschwerdebildern.
chende Untersuchung paariger Organe ist die Vorausset-
zung für genaue Messungen, unpaarige Gelenke werden in Muskeltonus. Die Beurteilung des Muskeltonus ist proble-
Beziehung zu den Standardwerten bei gleichem Alter und matisch. So kann verspannte Muskulatur weitgehend
gleichem Körperbau bewertet. Die Protokollierung erfolgt schmerzfrei sein.
dreispaltig, wobei zwischen den gegenläufigen Bewegungs-
maßen das Erreichen bzw. Nichterreichen der Neutralstel- Wichtig! Wie weit Muskelverhärtungen für Schmerzen ver-
lung dokumentiert wird. antwortlich gemacht werden können, ist kritisch zu überprü-
fen.
Beweglichkeit der Brust- und Lendenwirbelsäule. Sie wird
zunächst durch Vorneigen des Rumpfes mit Messung des Postisometrische Relaxation. Die Veränderungen eines ver-
Abstands zwischen Fingerspitzen und Boden (Finger- dächtigen Palpationsbefunds durch postisometrische Rela-
Boden-Abstand, FBA in cm) festgehalten. Darüber hinaus xation, d. h. lokale Entspannung eines Muskels nach eigen-
differenziert das Schober-Zeichen mit der Messung zwi- ständigem isometrischen Anspannen durch den Patienten,
schen dem Dornfortsatz S1 und 10 cm kranialwärts die kann allerdings Aufschlüsse über den möglichen Erfolg
Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule (Schober LWS 10– eines Entspannungstrainings ergeben (Schiltenwolf u. Hen-
15 cm) bzw. das Ott-Zeichen an der BWS mit der Messung ningsen 2006).
zwischen dem Dornfortsatz C7 und einer Hautmarke 30 cm Weitere Untersuchungen zur Abklärung von Muskel-
kaudalwärts (30–38 cm) die Beweglichkeit der BWS anhand erkrankungen sollten fachneurologisch erfolgen (Kap. 3.2).
der Verschiebung der Hautmarken bei Vorneigung. In glei-
cher Weise wird die Extension, d. h. die Rückneigung,
erfasst als auch die Seitneigung im Stehen (Abb. 3.3).
3
78
3 Diagnostik

Abb. 3.3a–c Neutral-0-Methode.


a Messblatt für obere Gliedmaßen (Quelle: Rompe et al. 2009, S. 363–364).
b Messblatt für untere Gliedmaßen (Quelle: Rompe et al. 2009, S. 366–367).
c Messblatt Wirbelsäule (Quelle: Rompe et al. 2009, S. 380).
3.3 Orthopädische Untersuchung bei Schmerzpatienten 79

(Fortsetzung).
Abb. 3.3a
80 3 Diagnostik

Abb. 3.3b
3.3 Orthopädische Untersuchung bei Schmerzpatienten 81

Abb. 3.3b (Fortsetzung).


82 3 Diagnostik

Abb. 3.3c
3.3 Orthopädische Untersuchung bei Schmerzpatienten 83

Differenzialdiagnostik Untersucher: Auflegen des Daumen und Zeigefingers beid-


händig auf die Darmbeinstacheln, Augen auf Höhe der
Mithilfe der klinischen Untersuchung können beim musku- Untersuchungshände.
loskelettalen Schmerz Differenzierungen zwischen kapsulä-
rer, muskulärer, artikulärer und nervaler Irritation getrof- Fragestellung: Beinlängendifferenz (anatomisch, funktio-
fen werden (Heisel u. Jerosch 2005): nell, variabel), Beckenverwringung.
▶ Bei einer kapsulären Irritation zeigt sich bei der Untersu-
chung ein fest-elastisches Endgefühl, aktive wie passive Klopftest
Bewegungen in die gleiche Richtung sind schmerzhaft. Durchführung: Beklopfen der Dornfortsätze mit den Finger-
Eine Annäherung der gelenkumspannenden Muskulatur gelenken des Untersuchers in mäßiger Rumpfflektion.
und auch isometrische muskuläre Anspannung führen
nicht zu einer Vergrößerung des Bewegungsumfangs. Fragestellung: Entzündliche oder traumatische Verände-
▶ Bei der muskulären Irritation finden wir einen positiven rungen der knöchernen Segmente.
Widerstandstest sowie einen positiven Provokationstest
in maximaler Dehnung. Aktive und passive Bewegungen
in entgegengesetzter Richtung sind schmerzhaft. Es fin- Funktionsuntersuchungen
det sich ein weich-elastisches Endgefühl.
▶ Die artikuläre Irritation zeigt ein hart-elastisches End- Fersenfall-Test
gefühl, wobei aktive und passive Bewegungen in die Durchführung: Patient lässt sich vom Zehenstand auf die 3
gleiche Richtung schmerzhaft bzw. eingeschränkt sind. Fersen fallen.
Ein verminderter Muskeltonus sowie eine postisometri-
sche Muskelrelaxation haben keinen wesentlichen Ein- Fragestellung: Stauchungsschmerz als Zeichen einer Wir-
fluss auf die Bewegungsamplitude. belsäulenaffektion.
▶ Bei neuraler Irritation findet sich in der Regel ein ein-
schießender, gelegentlich auch elektrisierender oder Haltungs-Leistungs-Test nach Matthiaß
brennender Spontanschmerz in Verlaufsrichtung eines Durchführung: Horizontales Vorheben beider Arme über
Nervs, der zur Schonhaltung beteiligter Gelenke führt. 30 s. Veränderungen der Brustkyphose und Lendenlordose.

Wichtig! Besondere differenzialdiagnostische Schwierigkei- Fragestellung: Haltungsschwäche bzw. -verfall bei Kindern
ten ergeben sich bei der häufigsten Schmerzlokalisation, dem und Jugendlichen.
Rückenschmerz.
Einbeinstand
Klinische Untersuchung des Rückens. Im Gegensatz zu Ge- Fragestellung: Glutäalinsuffizienz, Koordinationsstörungen.
lenken, wie z. B. dem Knie- oder Ellbogengelenk, ist die kli-
nische Untersuchung des Rückens schwieriger zu interpre- Spine-Test
tieren, da einerseits eine Vielzahl von Strukturen nahe Durchführung: Mobilität des hinteren Darmbeinstachels
nebeneinander liegt, andererseits durch ihre tiefe Lage kör- auf der Seite des gehobenen Beines.
perlichen Untersuchungen schwer zugänglich ist.
Darüber hinaus ist die Mehrzahl der klinischen Untersu- Fragestellung: Iliosakralgelenkblockierung.
chungstechniken an die Mitarbeit des Patienten gebunden,
wie z. B. die Prüfung der Wirbelsäulenbeweglichkeit. Wich- Finger-Boden-Abstand (FBA)
tig ist die Patientenäußerung bzgl. Druckschmerzhaftigkeit Durchführung: Rumpfbeugung nach vorne in Kopfflektion
der Muskulatur oder auch Mitteilung eines Dehnungs- und „abrollender“ Vorwärtsbewegung von LWS und BWS
schmerzes auch beim Lasègue-Zeichen, wobei der Patient (Hüftbeweglichkeit geht mit ein !). Beobachtung der Len-
nur vermeintlich zwischen Störungen vor Ort differenzie- denkyphosierung, Seitabweichen der Wirbelsäule.
ren kann.
So kann ein verminderter Finger-Boden-Abstand von Fragestellung: LWS-Beweglichkeit, Blockierungen, antalgi-
50 cm durch Verkürzung des M. erector spinae oder der sche Fehlhaltung, Skoliose, Verkürzung der Ischiokrural-
ischiokruralen Muskulatur bedingt sein, durch eine Facet- muskulatur, diskogener Schmerz.
tengelenkarthrose, eine Koxarthrose mit entsprechender
Bewegungseinschränkung oder auch durch eine diskogene Extensionstest (Rückneigung)
Ursache bis hin zu einer willentlichen Demonstration der Fragestellung: Facettenarthrose, Bandscheibenvorfall, Spi-
Beeinträchtigung bei einem Zielkonflikt oder der Angst des nalkanalstenose.
Probanden, mit dieser Bewegung Schmerzen auszulösen
(Müller u. Strube 2005). Schober-Zeichen
Im Folgenden wird ein orthopädischer Untersuchungs- Durchführung: Hautmarkierung über Dornfortsatz S1 und
gang skizziert, der einen Überblick über die wichtigsten 10 cm weiter kranial im aufrechten Stand, Veränderung der
muskuloskelettalen Schmerzregionen verschafft und einen Distanz bei Vor- und Rückneigung.
möglichst unkomplizierten Ablauf für Patient und Untersu-
cher gewährleistet (Buckup 2008). Fragestellung: LWS-Funktion, degenerative oder entzündli-
che Veränderungen.


▶ Standardisierte Untersuchung im Stand Ott-Zeichen
Palpation des Beckenstandes und der Darmbeinstacheln Durchführung: Markierung über Dornfortsatz C7 und C30 cm
Durchführung: Patient barfuß, Beine gestreckt in gleicher kaudalwärts. Veränderung der Distanz bei Vor- und Rück-
Rotationsstellung. neigung, Dokumentation der Wirbelsäulenbeweglichkeit.
84 3 Diagnostik

Fragestellung: BWS-Funktion, Hinweise für degenerative Fragestellung: Kompression der Wurzeln L5/S1, Ischias-
oder entzündliche Veränderungen. nervkompression.

Vorlaufphänomen Ergänzung: Bragard-Zeichen


Durchführung: Durchführung wie bei FBA, Verhalten der Durchführung: Vorzeitige Auslösung des Lasègue durch
hinteren Darmbeinstacheln bei Rumpfvorneigung im Ver- zusätzliche Dorsalflektion des Fußes und der Zehen.
gleich zur Ausgangsstellung.
Fragestellung: Bestätigung einer Nervenkompression.
Fragestellung: Iliosakralgelenkblockierung.
Kernig-Zeichen
Rumpf-Seit-Neigung Durchführung: Vorzeitiges Auslösen des Lasègue-Phäno-
Durchführung: Seitneigung des Rumpfes nach rechts und mens durch zusätzliches Anheben des Kopfes.
links, ipsilaterale Hand streicht an der Außenseite des Ober-
schenkels nach kaudal, Harmonie der Seitneigung. Fragestellung: Meningeale Nervenwurzel- oder Durareizung.

Fragestellung: Blockierung, Skoliose, Facettenarthrose, Band- Pseudo-Lasègue-Zeichen


scheibenvorfall. Hinweis: Primäre Schmerzangabe im Bereich des dorsalen
distalen Oberschenkels und Kniekehle.
3 Zehen- und Fersengang, Hockstellung
Fragestellung: Muskelinsuffizienz, Paresen, Koordinations- Fragestellung: Nachweis einer Ischiokruralmuskelverkür-
störungen. zung.

Gekreuzter Lasègue
Weitere Funktionsuntersuchungen im Stand Durchführung: Ausführung wie Lasègue-Test Nervendeh-
nungsschmerz auf der Gegenseite.
Beweglichkeitsprüfung der Schultergelenke
Durchführung: Aktive und passive Prüfung der Ante- und Fragestellung: Nervenkompression.
Retroversion, Abduktion und Adduktion sowie Rotation.
Bonnet-Zeichen (Piriformis-Zeichen)
Funktionsgriffe: Schürzen-, Nacken- und Überkopf-Griff. Durchführung: Auslösung des Lasègue-Zeichens durch
gleichzeitige Adduktion und Innenrotation des im Knie-
Fragestellung: Funktionsfähigkeit des Schultergürtels. und Hüftgelenk gebeugten Beines des Patienten.

Widerstandstests Fragestellung: Piriformis-Syndrom.


Durchführung: Anteversion, Abduktion, Außenrotation, Innen-
rotation und Adduktion gegen Widerstand des Untersuchers. Hüftgelenkbeweglichkeit
(Beugung, An-, Abspreizung und Rotation)
Fragestellung: Rotatorenmanschettenläsion, Bizepssehnen- Durchführung: Passives Durchbewegen, Rotationstestung in
funktionsstörung, neurologische Defizite, muskuläre Dys- 90 ° Hüft- und Kniebeugung.
balancen.
Fragestellung: Koxitis oder Koxarthrose, Adduktorenver-
Impingement-Tests kürzung.
Durchführung: Forcierte Abduktion und Anteversion, Injek-
tionstests. Wichtig! Die Innenrotation ist das sensibelste Zeichen einer
Hüftgelenkaffektion.
Fragestellung: Tendopathien, Bursitis, Rotatorenmanschet-
tenläsion. Patrick-Test (Viererzeichen)
Durchführung: Abduktion und Außenrotation des im Hüft-
Instabilitätstests gelenk gebeugten Beines mit Auflage des Außenknöchels
Durchführung: Apprehensionstest im Stand (passiv in oberhalb der Kniescheibe des gegenseitigen Beines. Der
Rückenlage bimanuell). Untersucher fixiert das Becken auf der Gegenseite und
drückt das abduzierte Bein an der Innenseite des Knie-
Fragestellung: Schultergelenkinstabilität. gelenks in Richtung der Unterlage.

Fragestellung: Eingeschränkte Abduktionsfähigkeit bei Hüft-



▶ Untersuchung in Rückenlage oder ISG-Leiden (weitere Abklärung durch gelenkspezifi-
Beinhebung (Straight-Leg-Raising-Test) sche Tests).
Durchführung: Aktives und passives Heben des gestreckten
Beines. Becken-Bänder-Test
Durchführung: Hüft- und Kniegelenk werden maximal
Fragestellung: Muskelinsuffizienz/Parese, Nervenkompres- gebeugt in Richtung zur Gegenhüfte (Adduktion) bzw. ipsi-
sion, Ischiokruralmuskelverkürzung. lateralen oder kontralateralen Schulter (Hyperflektion).

Lasègue-Zeichen Fragestellung: Dehnungsschmerz als Hinweis für funktio-


Hinweis: Nur positiv bei einschießendem Beinschmerz bis nelle Verkürzung und Überlastung der verschiedenen
60 ° Hüftbeugung. Beckenbänder.
3.3 Orthopädische Untersuchung bei Schmerzpatienten 85

Thomas-Handgriff Fragestellung: Hüftgelenkfunktionsstörung bzw. Verkür-


Durchführung: Beugung des ipsilateralen Hüftgelenks bis zung der Hüftbeuger, Iliosakralgelenkblockierung bzw.
zum Ausgleich der Lendenlordose mit Beurteilung der LWS-Affektion.
Extensionsfähigkeit der kontralateralen Hüfte.
Umgekehrtes Lasègue-Zeichen
Fragestellung: Koxitis, Koxarthrose, Psoasverkürzung. Durchführung: Hüftextension des im Kniegelenk gebeugten
Beines. Einschießender Schmerz in die Vorderseite des
Derbolowsky-Zeichen Oberschenkels.
Durchführung: Veränderung der Innenknöchelposition
beim Aufrichten des Patienten aus Rückenlage (variable Fragestellung: Nervenwurzelbeteiligung L2–L4, Differen-
Beinlängendifferenz, Vorlaufphänomen im Liegen). zialdiagnose: Koxarthrose, Hüftbeugerverkürzung.

Fragestellung: Iliosakralgelenkblockierung (relative Bein- Rutsch-Halte-Test


längendifferenz), Differenzialdiagnose: Verkürzung der Durchführung: Ausstrecken des Patienten auf der Unterlage
Ischiokruralmuskulatur, anatomische Beinlängendifferenz. mit gestreckten Armen aus der Kniehocke. Beurteilung der
Kyphosekorrektur der Brustwirbelsäule.
Rectus-femoris-Testung
Durchführung: Untersuchung wie beim Thomas-Handgriff, Fragestellung: Reversible oder fixierte BWS-Kyphose.
kontralaterales Bein hängt im Hüftgelenk von der Liege ab, 3
Beurteilung der Kniegelenkbeugung.

▶ Untersuchung im Sitzen
Fragestellung: Musculus-rectus-femoris-Verkürzung. Valsalva-Test
Durchführung: Aufblasen der Wangen zur Erhöhung des
Abfangtest beider Beine intraspinalen Druckes.
Durchführung: Nach vorheriger Aufklärung spontanes Los-
lassen der in Kniestreckung vom Untersucher angehobenen Wichtig! Beobachtung des Patienten wegen möglicher zent-
Beine (bis 40 ° Hüftgelenkflektion). raler Symptome.

Fragestellung: LWS-Instabilität. Fragestellung: Provokation raumfordernder Prozesse wie


Bandscheibenvorfälle, Tumoren, spinale Enge.

Weitere Untersuchungen in Rückenlage


Halswirbelsäule
Bewegungsprüfung der Knie- und Fußgelenke (Abb. 3.3)
Fragestellung: Arthrose, Arthritis. HWS-Rotation
Durchführung: Aktive und passive Beweglichkeitsprüfun-
Stabilitätstest für Knie- und Fußgelenke (Seitenbandtests, gen mit Beurteilung des Endgefühls (Nachfedern).
Schublade)
Fragestellung: Gelenkinstabilität. Hinweis für die Praxis: Passive HWS-Beweglichkeit in
Rückenlage besser als im Sitzen (Kopfentlastung).


▶ Untersuchungen in Bauchlage Fragestellung: Beurteilung bzw. Provokation radikulärer,
Kibler-Hautfalten-Test artikulärer, muskuloligamentärer, angiologischer Irritatio-
Durchführung: „Abrollen“ einer Hautfalte entlang der para- nen.
vertebralen Subkutis. Beurteilung der Abhebbarkeit, Kon-
sistenz der Hautfalte, der Hautverschieblichkeit, Überwär- Kopfrotation bei maximaler Extension
mung, Schweißproduktion, Schmerzangabe.
Wichtig! Beachtung von Schwindel oder Übelkeit!
Fragestellung: Hyperalgesie, Muskelverspannungen, vege-
tative Dysfunktionen. Fragestellung: Funktionsprüfung vornehmlich der unteren
Halswirbelsäule, degenerative Veränderungen, Beteiligung
Federungstest (Springing-Test) der LWS und BWS der A. vertebralis.
Durchführung: Palpation der Gelenkfortsätze/Laminae des
Wirbelbogens mit Zeige- und Mittelfinger mit federnder Kopfrotation in maximaler Flexion
Unterstützung der ulnaren Handkante der 2. Hand. Fragestellung: Funktionsprüfung der oberen Halswirbel-
säule, insbesondere C0/C1, C1/C2.
Fragestellung: Segmentale Stabilität (Hypo-, Hypermobilität).
Wichtig! Forcierte Bewegungsprüfung bei Rheumatikern
Federungstest über dem Kreuz-Darmbein-Gelenk kontraindiziert wegen des Risikos der ligamentären Insuffi-
Fragestellung: Iliosakralgelenk-Hypermobilität bzw. -blo- zienz!
ckierung.
Spurling-Test
3-Phasen-Test (3-Stufen-Hyperextensionstest) Durchführung: Passive Verstärkung der Kopfrotation in Fle-
Durchführung: Stufenweise Hyperextension des gestreck- xion und in Reklination mit möglicher Provokation lokaler
ten Beines im Hüftgelenk mit Fixierung des Iliums bzw. oder projizierter Beschwerden.
Sakrums (Menell-Zeichen) bzw. der Lendenwirbelsäule.
86 3 Diagnostik

Fragestellung: Abklärung artikulärer oder radikulärer Be- Fragestellung: Traumatische Veränderungen, Sehnenverlet-
schwerden wegen Facettengelenkarthrose, Foraminalsteno- zungen bzw. Tendopathien, Arthrose und Arthritis.
sen, Zervikalstenosen sowie Bandscheibenvorfällen.

HWS-Distraktionstest ●
▶ Anmerkungen
Durchführung: Axiale Traktion der Halswirbelsäule durch Die hier aufgeführten Untersuchungen und Tests stellen nur
den Untersucher in kranialer Richtung. Beschwerdeverän- eine Auswahl zahlreicher Möglichkeiten dar, Störungen und
derungen durch Distraktion bzw. Entlastung der Halswir- Defizite der Stütz- und Bewegungsorgane bei Schmerzen in
belsäule. der jeweiligen Region festzustellen. Eine umfangreiche Dar-
stellung mit genauer Beschreibung der Untersuchungstech-
Fragestellung: Differenzierung zwischen bandscheiben- nik bieten die im Literaturverzeichnis aufgeführten Bücher
bedingten und muskuloligamentären bzw. artikulären (Frisch 1993).
Funktionsstörungen der Halswirbelsäule.
Wichtig! Trotz häufig rein regionaler Schmerzangaben ist
Lhermitte-Zeichen eine standardisierte Ganzkörperuntersuchung von Vorteil,
Durchführung: Untersucher hebt das Bein und beugt gleich- um eine Übersicht über die häufigen, über mehrere Muskel-
zeitig den Kopf des auf der Untersuchungsliege mit ausge- und Gelenkgruppen verlaufenden Dysfunktionsketten zu
streckten Beinen sitzenden Patienten nach vorne. gewinnen und keine wesentlichen Befunde zu übersehen
3 (Niemier u. Seidel 2009).
Fragestellung: Differenzierung zwischen Rückenmark- und
peripheren Nervenwurzelveränderungen (Armplexusläsion, Der Untersuchungsablauf erfolgt nach anatomischen Kör-
zervikales Wurzelreizsyndrom). perregionen unter Zusammenfassung der jeweiligen
Organsysteme, um den Patienten einen unnötigen Posi-
Rippenkompressionstest tionswechsel zu ersparen und einen rationellen Unter-
Durchführung: Kompression des Thorax in sagittaler und suchungsablauf zu gewährleisten. Auf die neurologische
horizontaler Richtung durch Umgreifen des Thorax durch Untersuchung wurde gelegentlich orientierend eingegan-
den Untersucher von dorsal. gen, um die differenzialdiagnostischen Aspekte hervorzu-
heben (Kap. 3.2).
Fragestellung: Rippenfraktur, Rippen-/Wirbelgelenkblo- Mit zunehmender Erfahrung des Untersuchers und ent-
ckierung, Interkostalneuralgie. sprechender Kooperation des Patienten lässt sich so in rela-
tiv kurzer Zeit ein umfassender Gesamteindruck des mus-
Brustumfangsmessung kuloskelettalen Befunds gewinnen, der bei Bedarf durch
Durchführung: Mit Maßband dokumentierte Veränderung weitere manualmedizinische Tests ergänzt werden kann.
des Thoraxumfangs bei tiefer Inspiration und Exspiration.
Kernaussagen
Fragestellung: Eingeschränkte Atembreite bei Rippen- und Untersuchungsablauf
Wirbelgelenkblockierungen sowie beim Morbus Bechterew. Eine standardisierte Untersuchungstechnik gewährleistet die
Vollständigkeit der Untersuchung, eine brauchbare Doku-
Lasègue-Test im Sitzen (Reklinationstest) mentation sowie rationelles Arbeiten.
Zur klinischen Untersuchung gehören Inspektion, Palpation
Durchführung: Streckung des Kniegelenks aus der Sitzposi- und aktive sowie passive Funktionsuntersuchungen.
tion am Liegenrand.
Differenzialdiagnostik
Fragestellung: Wurzelkompression, Bestätigung des Lasè- Mithilfe der klinischen Untersuchung können beim muskulo-
gue-Zeichens in Rückenlage. skelettalen Schmerz Differenzierungen zwischen kapsulärer,
muskulärer, artikulärer und nervaler Irritation getroffen wer-
Grob orientierende neurologische Untersuchung den.
an der oberen und unteren Extremität
Durchführung: Prüfung der Kraft, der Sensibilität und der Literatur
Muskeleigenreflexe (inklusive Fußpulse). Referenzen
Buckup K. Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln. Stuttgart:
Thieme; 2008
Fragestellung: Neurologische Defizite, Nervenkompression. COST B 13 European guidelines for the management of low back pain. Eur J
Spine 2006; 15 (Suppl. 2)
Debrunner HU. Orthopädisches Diagnostikum. Stuttgart: Thieme; 1992
Frisch H. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. Heidelberg:
Weitere Untersuchungsmöglichkeiten im Sitzen Springer; 1993
Heisel J, Jerosch J. Schmerztherapie der Halte- und Bewegungsorgane. Heidel-
berg: Springer; 2007
Prüfung der Ellbogenbeweglichkeit Mense S. Mechanismen der Chronifizierung von Muskelschmerz. Orthopäde
2004; 33: 525–532
Durchführung: Aktive und passive Flektion/Extension und Müller G, Strube J. Anamnese und klinische Diagnostik. In: Hildebrandt J,
Unterarmrotation. Müller G, Pfingsten M. Lendenwirbelsäule, Ursachen, Diagnostik und The-
rapie von Rückenschmerzen. München: Elsevier/Urban und Fischer; 2005
Niemier K, Seidel W. Funktionelle Schmerztherapie des Bewegungssystems.
Seitenbandtests und Schubladenprüfungen Heidelberg: Springer; 2009
Fragestellung: Traumafolgen, Arthrose, Instabilität. Rompe G, Erlenkämper A, Schiltenwolf M, Hollo D. Begutachtung der Haltungs-
und Bewegungsorgane. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009
Schiltenwolf M, Henningsen P. Muskuloskelettale Schmerzen. Köln: Deutscher
Hand- und Fingerfunktionen Ärzte-Verlag; 2006

Durchführung: Aktive und passive Bewegungsprüfung,


Funktionsgriffe, Sehnentests.
87

3.4 Apparative Diagnostik


J. Lorenz, U. Baumgärtner

Roter Faden Experimentelle Schmerzmessung


Begriffsbestimmung und Aufgabe der apparativen Diag- Die experimentelle Schmerzmessung untersucht unter kon-
nostik bei Schmerzpatienten trollierten Bedingungen mit standardisierten Schmerzrei-
Experimentelle Schmerzmessung zen subjektive Schmerzäußerungen und objektive Schmerz-

▶ Reizmethoden reaktionen. Experimentelle Untersuchungen ergänzen die

▶ Messverfahren psychologische Schmerzmessung, die klinische Schmerz-

▶ Objektive Schmerzmessung messung und die symptomorientierte klinische und appa-
rative Diagnostik der jeweiligen Facharztdisziplinen. Auf
eine umfassende Darstellung der elektrophysiologischen
Begriffsbestimmung und Aufgabe Methoden (Elektromyografie, Elektroneurografie, transkra-
nielle Magnetstimulation etc.) der Neurologie, die häufig 3
der apparativen Diagnostik indiziert sein können, wird hier verzichtet. Das Haupt-
bei Schmerzpatienten augenmerk liegt auf Verfahren, die im engeren Sinne das
nozizeptive System oder seine krankheitsbedingte Wech-
Definition: Die apparative Diagnostik des Schmerzsystems selwirkung mit anderen Sinnessystemen überprüfen.
umfasst Messverfahren zur Quantifizierung eines klinischen
oder experimentellen Schmerzes mit subjektiven und objekti-
ven Messinstrumenten. Ferner dient sie der Objektivierung ●
▶ Reizmethoden
von Funktionseinschränkungen des somatosensorischen Sys- Für eine quantitative Beurteilung des Schmerzsinns kommt
tems unter besonderer Berücksichtigung nozizeptiver Funk- der Methode, wie Schmerzen experimentell ausgelöst wer-
tionen. den, eine besondere Bedeutung zu. Die verschiedenen in
Tab. 3.4 dargestellten Reizmethoden unterscheiden sich in
Problematik der Schmerzmessung. Jedem leuchtet ein, dass Aspekten wie apparativer Aufwand, Vergleichbarkeit mit
für die Bewertung einer ärztlichen Behandlung eine quanti- klinischen Schmerzzuständen, Schmerzfaserselektivität und
tative Dokumentation der Wirksamkeit erforderlich ist. Für Kombinierbarkeit mit physiologischen Messverfahren.
die Schmerztherapie impliziert dies, Schmerz zu messen.
Gerade hier trifft die theoretische und klinische Schmerz- Schmerzmodell. Die Verbindung aus experimentellem
forschung aber auf die größten inhaltlichen und methodi- Schmerzreiz und einem standardisierten Schmerzmessver-
schen Schwierigkeiten. Schmerz ist eine komplexe subjek- fahren wird häufig als Schmerzmodell (auch Surrogatmo-
tive Erfahrung, die leider nur sehr vage mit den objektiven dell) bezeichnet. Kein Schmerzmodell erfüllt die obigen Kri-
Zeichen einer Schmerzursache, etwa einer Verletzung oder terien optimal, sodass es bei der Auswahl auf die jeweilige
Entzündung, korreliert. Eine Vielzahl von Faktoren des wissenschaftliche oder klinische Fragestellung ankommt.
Schmerzerlebens hängen mit dem Betroffenen selbst, sei-
nen Persönlichkeitsmerkmalen, seinem Alter, Geschlecht,
soziokulturellen Status oder den psychischen Begleitum- Reizzeitprofil
ständen zusammen, etwa der Bedrohlichkeit einer Erkran-
kung, mit der ein Schmerz assoziiert ist. Neben der Reizart ist das Reizzeitprofil von entscheidender
Bedeutung. Ein phasischer Schmerzreiz wird als kurzer
Surrogatmarker. Die Schwierigkeit, Schmerz wissenschaft- Impuls oder als repetitive Reizserie dargeboten. Letzteres
lich exakt zu definieren, und das komplexe Zusammenspiel Vorgehen kann diagnostisch sinnvoll sein, da hierdurch
von sensorischen, emotionalen und kognitiven Schmerz- eine zeitliche Summation und Bahnung mit charakteristi-
komponenten bedingen, dass es keine allgemein akzep- scher Schmerzverstärkung bewirkt wird, die im Gefolge
tierte Methode der Schmerzmessung gibt. So haben sich von Sensibilisierungen, z. B. bei Entzündungen pathologisch
bei der speziellen apparativen Diagnostik von Patienten mit gesteigert sein kann, was ein einzelner Reiz möglicherweise
akuten, wiederkehrenden oder chronischen Schmerzen nicht aufdeckt. Der tonische Schmerzreiz bleibt über einen
Verfahren etabliert, die weniger das Ziel verfolgen, den längeren Zeitraum konstant oder variiert nur sehr langsam.
Schmerz, den der Patient angibt, objektiv zu erfassen oder Beim Vergleich der beiden Reizzeitprofile kann man
zu quantifizieren, sondern Surrogatmarker standardisiert grundsätzlich sagen, dass tonische Schmerzmodelle klini-
zu messen und zu differenzieren, welche die Mechanismen schen Schmerzzuständen ähnlicher sind. Phasische Schmerz-
aufzeigen, die für die Schmerzentstehung beim Patienten modelle erlauben hingegen eine exaktere und feiner abstuf-
bedeutsam sind. bare Kontrolle von wichtigen experimentellen Parametern
wie Reizintensität, Reizort und Reizzeitpunkt. Letzteres ist
Wichtig! Eine auf die Mechanismen der Schmerzentstehung wiederum entscheidend für die Kombinierbarkeit mit zeit-
zielende apparative Diagnostik liefert Diagnosekriterien und kritischen physiologischen Messverfahren.
Entscheidungshilfen für eine differenzierte Schmerztherapie. Tonische Schmerzen können mit geringem technischen
Im Vordergrund steht die experimentelle Reizung in Kombina- Aufwand durch Eiswasserstimulation oder eine ischämische
tion mit subjektiven und objektiven Messvariablen. Muskelarbeit nach arterieller Okklusion, meist in Form
eines Oberarmtourniquets, ausgelöst werden.
88 3 Diagnostik

Tabelle 3.4 Methoden zur experimentellen Schmerzreizung.


Reiz- Modalität Reizzeit- Ähnlich- Schmerz- Anwend- Kombi- Apparative
verfahren profil keit mit faser- barkeit in nation mit Einfachheit
klinischem selektivi- verschiede- physio-
Schmerz tät nen Körper- logischen
regionen Messungen
transkutan elektrisch phasisch ∅ ∅ + +++ +++
intrakutan elektrisch phasisch + + ∅ +++ +++
Zahnpulpa elektrisch phasisch + + ∅ +++ ++
Kontakt- thermisch phasisch/ ++ ++ +++ ++ ++
thermode tonisch
Laser thermisch phasisch + +++ +++ +++ ++
CO2-Nasen- chemisch phasisch + ++ ∅ +++ ∅
insufflation
Prellreiz mechanisch phasisch + ∅ ++ ++ ++
3 Ultraschall mechanisch phasisch ? ∅ ∅ ++ ∅
Ballon- mechanisch phasisch/ ++ ∅ ∅ + +
dilatator tonisch
Eiswasser thermisch tonisch ++ + + ∅ +++
Capsaicin chemisch tonisch +++ +++ + + ++
Oberarm- metabolisch/ tonisch +++ ++ ∅ + +++
tourniquet chemisch

∅ gar nicht gegeben; + ausreichend ++ gut; +++ sehr gut

Reizverfahren und Modalität auch hier gilt, dass mechanosensible Rezeptoren stets
mitaktiviert werden. Für die Induktion kontrollierter visze-
Elektrische Reize. Der phasische elektrische Reiz hat zwar raler Schmerzen werden meist mechanische Stimulatoren,
den großen Vorteil, dass er technisch einfach und in den z. B. Ballondilatatoren zur Dehnung im Bereich der Speise-
meisten klinisch-neurophysiologischen Labors ohnehin ap- röhre oder des Gastrointestinaltrakts verwendet.
parativ verfügbar ist. Allerdings umgeht die Stromappli-
kation den Prozess der Reiztransduktion am Nozizeptor, Thermische Reize. Eine besonders für die klinische Anwen-
indem das Axon auf unphysiologische Weise direkt akti- dung etablierte Methode ist der thermische Reiz, der über
viert wird. Insbesondere bei transkutaner Anwendung wer- eine mit Peltierelementen ausgestattete Kontaktthermode
den die dick-myelinisierten Fasern des mechanorezeptiven appliziert wird. Es werden in beliebigen Körperregionen
Systems, die taktile und propriozeptive Empfindungen ver- kontrollierte Kalt- und Warmempfindungen bis in über-
mitteln, stets und sogar überwiegend mitaktiviert. Die schmerzschwellige Intensitätsbereiche hervorgerufen. Die
resultierende Mischempfindung ist zwar bei steigender Methode ist zentraler Bestandteil der quantitativen senso-
Reizintensität zunehmend unangenehm, ohne jedoch Merk- rischen Testung (QST), auf die weiter unten noch näher ein-
male eines „natürlichen“ Schmerzes aufzuweisen. gegangen wird. Im Vergleich zur Kontaktthermode gelingt
Im Falle der elektrischen Zahnpulpareizung wird eine eine berührungsfreie Hitzereizung mit dem Infrarotlaser,
größere Schmerzspezifität erreicht, da die Zahnpulpa vor- der auf physiologische Weise und hochselektiv die ober-
wiegend nozizeptiv innerviert ist. Bromm und Meier flächlichen hitzesensiblen Nozizeptoren der Haut aktiviert.
(1984) führten die intrakutane elektrische Reizung der Fin-
gerbeere ein. Hierbei wird die Kathode in eine von der Chemische Reize. Mehr in den Bereich der Grundlagenfor-
obersten Verhornung durch vorsichtige Bohrung entfernte schung an gesunden Freiwilligen fallen chemische Irritan-
Aushöhlung platziert. Auf diese Weise dient die umgebende zien, die in die Haut oder Muskulatur eingebracht werden.
intakte Hornschicht als elektrischer Isolator, der den Strom Zum Einsatz kommen Capsaicin, das der Chilibohne ihren
entlang der Bohrung in unmittelbare Nähe der Nozizeptor- scharfen Geschmack verleiht, Senföl, hypertone Salzlösun-
endigungen kanalisiert. Die resultierende Empfindung gen sowie einzelne oder Gemische aus endogenen Entzün-
gleicht der eines kurzen Nadelstichs. Die inzwischen von dungsmediatoren (z. B. Bradykinin, Serotonin, Substanz P,
zahlreichen Arbeitsgruppen übernommene Methode hat Neurokine, NO). Meistens werden diese Substanzen inji-
sich in Kombination mit schmerzrelevanten evozierten ziert. Histamin, das über eine C-Faseraktivierung vornehm-
Potenzialen bewährt, um die Wirksamkeit von Analgetika lich eine Juckempfindung auslöst, lässt sich auch dosiert
im Vergleich zu quantifizieren (zur Übersicht s. Scharein u. mittels Iontophorese in die Haut transportieren (Magerl u.
Bromm 1998). Handwerker 1988).
Eine technisch sehr aufwendige, kurze schmerzhafte pH-
Mechanische Reize. Auch mechanische Reize, durch Prell- Erniedrigung der Nasenschleimhaut besteht in der Insuffla-
und Druck- oder Ultraschallstimulatoren vermittelt, wer- tion von CO2-Gas in die Nasenöffnungen. Die CO2-Reizung
den zur kontrollierten Schmerzauslösung verwendet. Aber wird nach einer Methode von Kobal (1985) in Kombination
3.4 Apparative Diagnostik 89

mit evozierten Potenzialen (s. u.) verwendet und ist mit selbst die Reizstärke bis zum Erreichen definierter Schwel-
geruchsaktiven Substanzen von demselben Autor auch für len variieren.
die quantitative Olfaktometrie beschrieben worden.
Skalen. Wenn als Messvariable die Empfindungsstärke ska-
liert wird, z. B. in Form visueller Analogskalen (VAS), nume-

▶ Messverfahren rischer Rangskalen (NRS), intermodaler Intensitätsverglei-
Bei der Quantifizierung von Schmerz unterscheidet man che oder mehrdimensionaler Schmerzfragebögen, spricht
subjektive und objektive Messverfahren. man von antwortabhängigen Verfahren. Hierbei liegt das
Hauptaugenmerk auf der überschwelligen Schmerzreizung,
die der Schwellenwertbestimmung in bestimmten Situatio-
Subjektive Schmerzmessung nen diagnostisch überlegen ist. So kann z. B. die Versteile-
rung der Reizintensitäts-Antwortkurve bei unveränderter
Bei der subjektiven Schmerzmessung werden die allgemei- oder sogar erhöhter Schmerzschwelle eine Hyperalgesie
nen Prinzipien der Psychophysik angewendet, indem Rück- charakterisieren, die mit dem Recruitmentphänomen in
meldungen der untersuchten Person auf definierte Schmerz- der Audiometrie vergleichbar ist. Das heißt, man benötigt
reize erfasst werden. Reizabhängige Verfahren verwenden im erkrankten Areal trotz Schwellenerhöhung für eine defi-
als Messparameter die Reizintensität, die eine definierte nierte Schmerzverstärkung bei überschwelliger Reizung
Antwort auslöst. Hierunter fallen alle Schwellenmessungen eine geringere Erhöhung der Reizintensität als in einem
(Empfindungs-, Schmerz- und Toleranzschwelle). Von Vor- intakten Kontrollareal. 3
teil ist, dass die abhängige Variable in physikalischen Maß-
einheiten entsprechend dem verwendeten Reiz skaliert
wird (z. B. Stromstärke, Druck, Temperatur, Energie, Leis- Quantitative sensorische Testung (QST)
tung).
Anders als bei der klinischen Sensibilitätstestung, die im
Erwartungs- und Gewöhnungsfehler. Im Gegensatz zur Hör- Wesentlichen qualitativer Natur ist (gespürt oder nicht
schwelle in der Tonschwellenaudiometrie misst die subjek- gespürt), zielt die quantitative sensorische Testung (QST)
tive Schmerzschwelle nicht eine beginnende Empfindung, darauf ab, innerhalb einer Modalität exakte Schwellenwerte
sondern den Übergang von einer Empfindungsqualität in zu messen. Außerdem erfasst sie üblicherweise skalierte
eine andere. Da diese zudem noch aversive Merkmale auf- Intensitätsangaben auf die applizierten Reize. Quantitative
weist, muss man mit typischen Fehlerquellen rechnen. Der Parameter erfassen im Vergleich zur rein qualitativen Tes-
Erwartungsfehler charakterisiert die Neigung des Proban- tung besser die Unterschiede der Empfindlichkeit sowohl
den, den Wechsel von nicht-schmerzhaft zu schmerzhaft zu interindividuell, z. B. zwischen betroffenem und normalem
früh anzugeben. Der Gewöhnungsfehler führt hingegen Hautareal oder als Veränderungen im Verlauf innerhalb
dazu, dass mit der Zeit vormals überschmerzschwellige desselben Patienten, als auch interindividuell, also z. B. als
Intensitäten als nicht mehr schmerzhaft angegeben wer- Abweichung zwischen einem Patienten und einem Norm-
den. kollektiv.

Wichtig! Emotionale Faktoren, etwa die ängstliche Antizipa- Messung des aktuell zugrundeliegenden Schmerzmechanis-
tion von Schmerz und Aversion, beeinflussen das Antwortver- mus. Es besteht immer mehr Konsens darüber, dass für die
halten. Therapie chronischer Schmerzen weniger die bisweilen
lange zurückliegende Ursache der Schmerzen als vielmehr
Gewöhnung impliziert die zunehmende Vertrautheit mit der aktuell zugrundeliegende Schmerzmechanismus wich-
der Testsituation, die ein Ansteigen der Schmerzschwelle tig ist. Daher kommt der QST eine besondere Bedeutung zu.
nach gewisser Zeit bewirkt. Die Prozedur der Schwellen- Im Deutschen Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz
bestimmung beeinflusst entscheidend die Reliabilität der (DFNS) haben sich zurzeit insgesamt 27 deutsche Kliniken
Schmerzschwelle. Der Erwartungsfehler manifestiert sich und Institute zusammengeschlossen, die an der Erfor-
nämlich vorwiegend bei steigender Intensität, wo der schung neuer Diagnose- und Behandlungsmethoden neuro-
Wechsel von nicht schmerzhaft zu schmerzhaft tendenziell pathischer Schmerzen beteiligt sind. Hierzu hat der DFNS
zu früh angegeben wird. Der Gewöhnungsfehler führt hin- verschiedene nichtinvasive Sensibilitätstests entwickelt und
gegen eher dazu, dass bei abfallender Intensität der Wech- für eine standardisierte QST eine Testbatterie zusammen-
sel von schmerzhaft zu nicht schmerzhaft bei höheren gestellt. Ziel ist es, innerhalb einer Stunde Untersuchungs-
Intensitäten, also wiederum zu früh, gemeldet wird. zeit ein umfassendes Sensibilitätsprofil zweier Hautareale
eines Patienten zu erhalten. Normwerte und qualitative
Methoden. In der Grenzwertmethode ist man bestrebt, Bewertung der vom DFNS empfohlenen QST-Parameter
beide Fehler auszugleichen, indem die Schwellenwerte aus sind inzwischen verfügbar (Rolke et al. 2006a u. 2006b).
wiederholten Serien aszendierender und deszendierender
Intensitäten gemittelt werden. Bei der Multiple-Random- Zertifizierung für QST-Labore. Der DFNS hat in Zusammen-
Staircase-Methode nach Gracely und Mitarbeitern (1988) arbeit mit der Deutschen Gesellschaft zum Studium des
werden die Wechsel zwischen aszendierenden zu deszen- Schmerzes (DGSS) Zertifizierungsrichtlinien für QST-Labore
dierenden Reizintensitäten zudem randomisiert und meh- erarbeitet, um das Verfahren in der klinischen Praxis zu
rere Grenzkriterien (z. B. eben spürbar, leicht und stark verbreiten (Geber et al. 2009). Abb. 3.4 zeigt die hierfür ver-
schmerzhaft) berücksichtigt. Ein positiver Effekt auf die wendeten Geräte und Instrumente.
Reliabilität dürfte in einer Stabilisierung der Vigilanz in den
langwierigen Testungen liegen. Gleiches gilt für die Herstel- Relevante Parameter. Folgende Parameter werden erfasst:
lungsmethode, eine Modifizierung der Grenzwertwert- ▶ thermische Detektionsschwellen und Schmerzschwellen
methode, bei der die Probanden in wiederholten Serien (Kontaktthermode),
90 3 Diagnostik

a b c

d e f

Abb. 3.4a–g Geräte und Instrumente der vom DFNS empfohlenen Test-
batterie zur quantitativen sensorischen Testung (Quelle: Arbeitsgruppe Prof.
R.-D. Treede, Lehrstuhl für Neurophysiologie, Universitätsmedizin Mannheim;
Foto: M. Dettling; mit freundlicher Genehmigung).
a Temperaturtestgerät (MSA, Somedic, Schweden)
b Optihair von Frey Filamente
c, d Pinprick-Stimulatoren (MRC Systems GmbH, Heidelberg)
e Stimulatoren für leichte Berührung (Baumwollstäbchen, Q-Tip, Pinsel)
f Stimmgabel (64 Hz)
g Druckalgometer (Wagner Instruments, Texas, USA)
g

▶ paradoxe Hitzeempfindungen (Kontaktthermode), sind. Das praktische Vorgehen bei der vom DFNS empfohle-
▶ mechanische Schmerzschwelle (geeichte Nadelstimula- nen QST kann im Internet anhand anschaulicher Videoclips
toren), nachvollzogen werden (http://www.neuro.med.tu-muen-
▶ mechanische Schmerzsensitivität (Nadelreize) und Tes- chen.de/dfns/patienten/QST.html).
tung auf Allodynie (Wattebausch, Pinsel, Q-Tip),
▶ Druckschmerzschwelle (Druckalgometer),
▶ Summationsphänomen („wind up“; Nadelreize) ●
▶ Objektive Schmerzmessung
▶ taktile Detektionsschwelle (Von-Frey-Haare), Die für die Anwendung beim Menschen geeigneten objekti-
▶ Vibrationsschwelle (Stimmgabel). ven Methoden der Schmerzmessung erfassen sensible,
motorische oder autonome Funktionskorrelate des periphe-
Z-Wert. Um das QST-Profil eines einzelnen Patienten mit ren, spinalen, und zerebralen Nervensystems in Reaktion
gesunden Kontrollpersonen gleichen Alters und Ge- auf definierte experimentelle Schmerzreize.
schlechts vergleichen zu können, wird der Z-Wert folgen-
dermaßen berechnet:
Mikroneurografie nozizeptiver Afferenzen
Z-WertPatient = (MittelwertPatient – MittelwertKontrollkollektiv ) /
StandardabweichungKontrollkollektiv Bei der Mikroneurografie (μNG) wird die periphere Einzel-
nervenaktivität mit speziellen Nadelelektroden registriert,
Auf diese Weise erhält man ein QST-Profil, in dem alle Para- die in die kutanen Faszikel von Hand-, Fuß- oder Gesichts-
meter als Abweichung vom normalen Mittelwert (= 0) in nerven perkutan vorgeschoben werden. Reizungen des
Vielfachen der normalen Standardabweichung und nor- rezeptiven Feldes können selektiv bezüglich ihrer Antwor-
miert für Testareal, Alter und Geschlecht dargestellt sind. ten an mechanorezeptiven Aβ- und nozizeptiven Aδ- und
Z-Werte, die größer als 0 sind, stellen somit eine Empfind- C-Fasern getestet werden. Eine Verfeinerung der Methode
lichkeitszunahme (z.B. Hyperalgesie oder Allodynie), Z-Werte stellt die elektrische Reizung durch intraneurale Mikrosti-
kleiner als 0 eine Empfindlichkeitsabnahme (z. B. Hypalge- mulation dar. Hier wird mit der gleichen Elektrode gereizt,
sie) anschaulich dar. Außerdem lässt sich leicht erkennen, die auch der Ableitung dient. Dies ermöglicht einen direk-
ob es sich bei einer Empfindlichkeitsabnahme um eine ten Vergleich der elektrisch ausgelösten Empfindungen im
Schädigung aller oder nur bestimmter Fasertypen handelt. „perzeptiven Feld“ der gereizten Faser mit der μNG-Regist-
Ein Beispiel dafür zeigt Abb. 3.5, in der 3 Patienten mit rierung.
unterschiedlicher Symptomatik im Vergleich dargestellt
3.4 Apparative Diagnostik 91

Abb. 3.5 QST-Profil von 3 Patien-


ten als Z-Wertdarstellung.
Patient A (schwarze Kreise): 64-jähri-
ger Mann; Diagnose: vibrationsindu-
ziertes vasospastisches Syndrom
mit intermittierendem Raynaud-
Syndrom und schmerzloser Dys-
ästhesie der rechten Hand (nach
jahrelanger Arbeit mit Kettensäge).
Das Profil zeigt einen kombinierten
Verlust sowohl der durch dünne
Fasern vermittelten somatosensori-
schen Funktion (Empfindlichkeits-
abnahme bei der Kaltdetektion =
CDT, Warmdetektion = WDT und
Temperaturlimen = TSL) als auch
der durch dicke myelinisierte
Fasern vermittelten Schwellen für
mechanische Detektion (MDT) und
Vibrationsempfinden (VDT). Die 3
Werte in diesen Tests liegen außer-
halb des 95 %-Konfidenzintervalls
entsprechend 2 Standardabwei-
chungen der Standardnormalver-
teilung (rosa hinterlegter Bereich).
Patient B (hellgraue Kreise): 60-jährige Frau; Diagnose: strumpfförmig verteilter Brennschmerz im Bereich der Füße seit über 1 Jahr.
Der Spontanschmerz betrug 50 auf einer numerischen Schmerzskala von 0–100. Das QST-Profil bestätigt den Verdacht einer Small-
Fiber-Neuropathie mit Empfindlichkeitsverlust der Temperaturwahrnehmung (CDT, WDT, TSL).
Patient C (dunkelgraue Kreise): 45-jährige Patientin; Diagnose: chronischer Rückenschmerz bei Facettengelenkarthrose. Das QST-Pro-
fil zeigt positive sensorische Zeichen dargestellt anhand einer Empfindlichkeitszunahme für mechanischen Schmerz auf spitze
(mechanische Schmerzschwelle = MPT, MPS) und stumpfe Reize (PPT) sowie für Kälteschmerz (CPT; weitere Abkürzungen: PHS =
paradoxe Hitzeempfindung, ALL = Allodynie, WUR = Wind-up Ratio; Quelle: Rolke R et al. 2006a; 123: 231–243).

Markierungstechnik. Die charakteristische Verlangsamung Hautbiopsien, die im Vergleich zu Nervenbiopsien weni-


einer Impulsfortleitung in der Refraktärperiode nach kondi- ger invasiv und sensitiver zur Beurteilung dünner Fasern
tionierenden intrakutanen Elektrostimulationen afferenter sind (Cruccu et al. 2004), erlauben bei spezifischer Färbe-
C-Fasern wird in der sog. Markierungstechnik als Identifika- technik die Bestimmung der Nervenfaserdichte.
tionskriterium für C-Fasern genutzt. Die so aufgesuchten C-
Fasern können dann gezielt mittels natürlicher Konditionie- Hinweis für die Praxis: Die Hautbiopsie ist insbesondere bei
rungsreize im rezeptiven Feld der Faser bezüglich ihrer der Diagnostik von neuropathischen Schmerzen auf der
Spezifität für Hitze, mechanische oder chemische Reize Grundlage von peripheren Nervenzellschädigungen von Be-
getestet werden (Schmelz et al. 2003). Auf diese Weise kön- deutung.
nen grundlegende Mechanismen, pharmakologische Mani-
pulationen und pathologische Veränderungen der periphe-
ren Nozizeption untersucht werden. Elektromyografie nozizeptiver Fluchtreflexe

Hinweis für die Praxis: Die Technik ist sehr zeitaufwendig Die Elektromyografie (EMG) nozizeptiver Fluchtreflexe tes-
und erfordert große Erfahrung des Untersuchers, nicht tet periphere und spinale Anteile des nozizeptiven Systems.
zuletzt wegen der Gefahr einer Nervenschädigung. Hierdurch Als abhängige Variable dient die Stärke der motorischen
wird die Anwendbarkeit insbesondere bei Patienten deutlich Reflexantwort, bestehend aus einer Beugung der gereizten
limitiert und erscheint derzeit für die klinische Praxis ungeeig- Extremität in Kombination mit einer Hemmung der ipsila-
net. teralen Streckung, während die kontralateralen Strecker
aktiviert werden. Funktionell dient dieser Vorgang der Ent-
Hautbiopsie und Applikation von Histamin. Ferner stehen fernung der gereizten Extremität aus der Gefahrenquelle
zur faserspezifischen Bewertung pathomorphologischer bei gleichzeitiger Übernahme der Antigravitationskontrolle
und funktioneller Veränderungen nozizeptiver Afferenzen durch die Gegenseite. Der Übertragungsweg ist polysynap-
noch die Hautbiopsie beziehungsweise die intradermale tisch. Die Antwortstärke wird durch die Erregbarkeit der
Applikation von Histamin zur Verfügung. Letztere kann afferenten und efferenten Leitstrecken bestimmt, die so-
durch eine Injektion oder als Iontophorese erfolgen. Hista- wohl durch hemmende als auch erregende zentral-deszen-
min aktiviert unmyelinisierte C-Fasern, deren afferente dierende Bahnsysteme moduliert werden.
Impulsentladungen über den sog. Axonreflex zur Ausschüt- Die Methode liefert Schwellenwerte und Reiz-Antwort-
tung vasodilatierender Neuropeptide (z. B. „calcitonin gene- Beziehungen für überschwellige Intensitäten. Außerdem
related peptide“; CGRP) nozizeptiver C-Fasern führen. Als können zeitliche Summationseffekte untersucht werden.
Korrelate werden daher die zeitliche Entwicklung und das Obwohl einige Autoren den nozizeptiven Fluchtreflex als
Ausmaß der Hautrötung („flare“) im Bereich der Histamin- reliables Maß einer Schmerzaktivierung betrachten (z. B.
applikation ausgewertet. Willer 1984), sei auf die periphere und spinale, folglich vor-
92 3 Diagnostik

Abb. 3.6 Thulium-Laserstimulator


(THEMIS, Fa. StarMedTec) zur
selektiven Schmerzreizung. Der
Laserstimulator (rechts) sendet
über einen flexiblen Lichtwellen-
leiter mit Handstück (links) einen
Infrarotlaserimpuls der Wellen-
länge 1,96 μ aus. An das Hand-
stück ist ein variabel einstellbarer
Stab zur Konstanthaltung eines
Abstands zur Reizstelle angebracht
(Quelle: Fa. StarMedTec GmbH,
Starnberg, mit freundlicher Geneh-
migung).

Abb. 3.7a Laserevozierte Poten-


ziale (LEP) zur Quantifizierung der
Schmerzempfindlichkeit bei neuro-
logischen Patienten. Infrarot-Laser-
reize aktivieren in oberflächlichen
Hautschichten hitzesensible
Schmerzfasern vom Aδ- und
C-Fasertyp. Diese bilden im Hinter-
horn eine Synapse mit kreuzenden
Neuronen des Tractus spinothala-
micus, die im Vorderseitenstrang
zum Thalamus ziehen. Elektrische
Nervenstammreize aktivieren hin-
gegen taktile Aβ-Fasern, die im
Hinterstrang zum Hirnstamm (N.
cuneatus) projizieren, wo sie auf
den Lemniscus medialis umschal-
ten, der ebenfalls zum Thalamus
zieht.

Abb. 3.7b s. nächste Seite.


Bei einem Wallenberg-Syndrom ist
das nozizeptive Bahnsystem im
Bereich des lateralen Hirnstamms
infolge eines (meist) einseitigen In-
farkts einer Vertebralisabgangarte-
rie (A. cerebelli inferior posterior)
geschädigt. Da das mechanosen-
sible, weiter medial verlaufende
Bahnsystem hierbei verschont
bleibt, resultiert neben Störungen
des zentralen Sympathikus (Hor-
ner-Trias) und einer Kleinhirnataxie
eine dissoziierte Empfindungs-
störung (s. schraffiertes Areal ipsi-
läsional im Gesicht, kontraläsional
an Rumpf und Extremitäten).
Durch den Ausfall von LEP bei
erhaltenem SEP kann die dissozi-
ierte Empfindungsstörung objek-
tiviert und zur Verlaufskontrolle
herangezogen werden.
LH = linker Handrücken; RH =
rechter Handrücken; LM = linker
N. medianus; RM = rechter
N. medianus.
3.4 Apparative Diagnostik 93

bewusste Verarbeitungsstufe der beteiligten Reflexkompo- Evozierte Potenziale


nenten hingewiesen, woraus sich zwingend Diskrepanz-
möglichkeiten zum subjektiven Schmerzerleben ergeben. Evozierte Potenziale (EP) erfassen die durch einen Reiz aus-
gelöste Änderung des EEG, die aus einer kurzzeitigen
Zunahme postsynaptischer Impulssynchronisationen grö-
Elektroenzephalografie und Magnetoenzephalografie ßerer, parallel verlaufender Neuronenverbände resultiert.
Der nicht mit dem Reiz korrelierende „Rauschanteil“ des
Mit der Anwendung der Elektroenzephalografie (EEG) ver- spontanen EEG wird durch wiederholte, reizgetaktete Mit-
bindet sich die Hoffnung, zerebrale Indikatoren von Nozi- telung eliminiert. Die Methode ist in der neurologischen
zeption und Schmerz zu erfassen, die dem subjektiven Erle- Diagnostik v. a. für das auditorische, visuelle und somato-
ben näher kommen. sensorische System validiert und standardisiert. Grund-
Als Messparameter dienen Kennwerte des spontanakti- sätzlich gilt, dass die besten Signal-Rausch-Verhältnisse
ven EEG und der evozierten Potenziale/Felder (Bromm u. mit einfachen Reizen erzielt werden, die einen steilen
Lorenz 1998). Die Fourier-Transformanalyse (FFT) liefert Reizanstieg aufweisen. Durch diese, wenn auch künst-
Leistungsdichtespektren der verschiedenen EEG-Frequenz- lichen Reize werden subkortikale und kortikale Frühpoten-
bänder Delta (0,5–3 Hz), Theta (4–7 Hz), Alpha (8–13 Hz) ziale ausgelöst, deren Latenz, Amplitude, Polarität und
und Beta (13–20 Hz). Topografie Aufschluss geben über grundlegende physiolo-
Bei experimenteller Schmerzreizung zeigt sich im Ver- gische Funktionsmerkmale des jeweiligen sensorischen
gleich zu Kontrollbedingungen eine Abnahme von Alpha- Systems. 3
aktivität, teilweise in Kombination mit einer Zunahme
langsamer Aktivitäten im Theta- und Deltaband. Die Alpha- Laserevozierte Potenziale. Um die Funktion des nozizeptiven
desynchronisation kann aber nicht als schmerzspezifisch Systems zu untersuchen, eignen sich am besten laserevo-
betrachtet werden, sondern tritt generell nach sensomoto- zierte Potenziale (LEP). Dabei aktiviert ein kurz dauernder
rischen Aktivierungen auf. Die geringe Nutzbarkeit des (Millisekundenbereich), berührungsfreier Infrarot-Hitzereiz
spontanen EEG zur Gewinnung schmerzspezifischer Infor- (Abb. 3.6) spezifisch nozizeptive Afferenzen und deren Fort-
mation aus den traditionellen Frequenzbändern spiegelt leitung im Rückenmark und im Gehirn (Abb. 3.7a). Als Kor-
sicherlich das Problem wider, dass das Gehirn eine Vielzahl relate der Schmerzwahrnehmung, die durch eine kurze
von parallelen Aktivitäten produziert, die nicht auf einen stechende oder brennende Empfindung charakterisiert ist,
einzelnen Aspekt, nämlich Schmerz, bezogen werden kön- erhält man kortikale Antwortpotenziale mittlerer und spä-
nen. Bei weitem differenzierter gelingt die Identifikation ter Latenzen. Für ihre Entstehung spielen bereits komple-
schmerzrelevanter zerebraler Verarbeitungsprozesse durch xere zentralnervöse Verarbeitungsvorgänge eine Rolle, die
die Methode der evozierten Potenziale. mit zeitlicher Überlappung in unterschiedlichen Hirnregio-
nen nach einem Schmerzreiz resultieren. Die Amplituden
sind stark durch Änderungen der Vigilanz modulierbar.
Wird die Aufmerksamkeit jedoch kontrolliert, korreliert die
LEP-Amplitude typischerweise gut mit der applizierten
Reizintensität und der subjektiv empfundenen Schmerz-
intensität.
In zahlreichen Studien konnte der Nutzen dieser Unter-
suchungstechnik zur Detektion von Schädigungen der nozi-
zeptiven Bahnen belegt werden (zur Übersicht s. Treede et
al. 2003), wobei insbesondere die Schädigung dünner Ner-
venfasern (Aδ- bzw. C-Fasern) zur Abgrenzung einer Small-
Fiber-Neuropathie zu nennen ist. Außerdem werden
Schädigungen des Vorderseitenstranges (Tractus spinotha-
lamicus) bei multipler Sklerose, sensible Defizite bei Radi-
kulopathien (Quante et al. 2007), Syringomyelien sowie
laterale Hirnstammläsionen sehr gut objektivierbar. Je nach
Ursache und Ausmaß der Schädigung finden sich reduzierte
oder ausgefallene Amplituden mit normalen oder verzöger-
ten Latenzen (Spiegel et al. 2000).
Aufgrund ihrer optimalen Eigenschaften wird die LEP-
Methode aktuell von der Europäischen Vereinigung der
Neurologischen Gesellschaften (EFNS) als diagnostische
Methode zur Charakterisierung neuropathischer Schmer-
zen empfohlen (Cruccu et al. 2004). Abbildung 3.7b zeigt
Ergebnisse von LEP-Messungen im Vergleich zu elektrisch
evozierten SEP bei einem Patienten mit einem lateralen
Hirnstamminfarkt (Morbus Wallenberg).

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren haben in der Medizin eine beson-


dere Bedeutung, weil sie den Ort einer Funktionsstörung in
Abb. 3.7b der individuellen Anatomie zur Darstellung bringen und so
94 3 Diagnostik

die interdisziplinäre Kommunikation erheblich erleichtern. konnte gefunden werden, dass der vermehrte Blutfluss in
Hierzu zählen: Regionen starker neuronaler Aktivität im Wesentlichen auf
▶ Vielkanal-EEG, die Generierung postsynaptischer Feldpotenziale bezogen
▶ MEG, werden kann (Logothetis et al. 2001). Mittlerweile gibt es
▶ funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRI), umfassende Übersichtsarbeiten zur funktionellen Bildge-
▶ Positronenemissionstomografie (PET). bung mittels PET und fMRI unter dem Einfluss experimen-
teller Schmerzreize bei Gesunden (Casey 1999; Ingvar
MEG und EEG. Das MEG misst minimale Magnetfeldschwan- 1999) sowie bei Patienten mit speziellen Schmerzkrank-
kungen, die im Gefolge der elektrischen Hirnaktivität ent- heiten, z. B. Migräne (May u. Matharu 2007), Fibromyalgie
stehen. Sie sind millionenfach kleiner als das Erdmagnet- (Cook et al. 2007), neuropathischer Schmerz (Moisset u.
feld, können aber durch sog. SQUID-Sensoren erfasst Bouhassira 2007), zentraler Schmerz (Veldhuijzen et al.
werden, die die physikalischen Bedingungen der Supralei- 2007) oder Eingeweideschmerz (Derbyshire 2007).
tung in tiefen Temperaturen bei flüssigem Helium ausnut-
zen. SQUID steht für Supra Conducting Quantum Interfe- Bewertung. Grundsätzlich kann man sagen, dass die Stärke
rence Device. von fMRI und PET in der hohen Ortsauflösung sowohl ober-
Die Vielkanalregistrierung von evozierten Potenzialen flächlicher als auch tiefer Hirnstrukturen liegt, während
aus dem EEG und Magnetfeldern aus dem MEG ermöglicht EEG und MEG besonders geeignet sind, kortikale Aktivitä-
in einem ersten Schritt die Darstellung als sog. Hirnkartie- ten mit hoher zeitlicher Auflösung nach einem Schmerzreiz
3 rung („brain map“). Das ist eine Isokonturlinienaufzeich- darzustellen. Beim Vergleich von fMRI und PET sprechen
nung, ähnlich einer Wetterkarte, die zu jedem Zeitpunkt sicherlich die höhere Invasivität aufgrund der Strahlenbe-
nach einem Schmerzreiz Orte gleicher Spannung bzw. glei- lastung und der höhere Kostenaufwand des PET für das
cher Magnetfeldstärke verbindet. Bei der Dipolrekonstruk- fMRI. Die Zukunft des PET mag im Liganden-PET liegen, der
tionsanalyse werden die Potenzial- und Magnetfeldvertei- durch geeignete radioaktiv markierte Indikatorsubstanzen
lungen durch einen äquivalenten Stromdipol („equivalent hochspezifische Neurotransmissionskinetiken in einem
current dipole“, ECD) modelliert, der durch Ort (X-, Y-, Z- sensorischen System zur räumlichen Darstellung bringt.
Koordinaten), Stärke und Orientierung definiert ist. Unter Das pharmakologische fMRI (phFMRI) stellt ebenfalls eine
Zuhilfenahme des individuellen Magnetresonanztomo- neue und vielversprechende Anwendung dar, um insbeson-
gramms werden Kopf und Gehirn als Volumenleiter in die dere Analgetikawirkungen bereits in der vorklinischen Ent-
Modellrechnung einbezogen, sodass anatomisch realisti- wicklungsphase objektiv zu quantifizieren (Schweinhardt
sche Koordinaten, z. B. in dem für Kliniker vertrauten Talai- et al. 2006; Lorenz u. Auffermann 2010).
rach-System (standardisierter Hirnatlas nach Talairach &
Tournoux), angegeben werden können. Fazit. Unter dem Aspekt der praktisch-klinischen Verwert-
barkeit der hier vorgestellten apparativen Verfahren der
PET. Im Gegensatz zu EEG und MEG, messen fMRI und PET Schmerzdiagnostik ist zu betonen, dass die QST, die LEP, die
nicht direkt die neuronale Aktivität, sondern sekundäre Hautbiopsie sowie die intradermale bzw. iontophoretische
metabolische Effekte (z. B. Glukoseverbrauch) oder Ände- Histaminapplikation Ergebnisse liefern, die bei einzelnen
rungen der regionalen zerebralen Durchblutung (rCBF), die Patienten diagnostische Rückschlüsse erlauben. Hingegen
mit einer Verzögerung von Sekunden nach einer Reizung sind die Befunde aus fMRI und PET sowie EEG und MEG als
resultieren. Bei der PET wird eine kleine Menge einer radio- bildgebende Verfahren nur durch Gruppenvergleiche (Ge-
aktiv markierten Verbindung (Tracer) i. v. verabreicht. Wäh- sunde versus Patienten) aussagekräftig.
rend der Verteilung und des Zerfalls emittiert die Substanz
ein Positron, das nach einer kurzen Distanz, die es im Hinweis für die Praxis: Die Kombination von LEP und Haut-
Gewebe zurücklegt, mit einem Elektron zusammentrifft biopsie dürfte in Zukunft deswegen besonders interessant
und zerfällt. Diese sog. Anihilation bewirkt die Aussendung sein, da mit diesen beiden Methoden zudem objektive Korre-
von 2 in genau entgegengesetzter Richtung orientierten late der Nozizeption zur Verfügung stehen.
Gammastrahlen von 511 Kilo-Elektronenvolt (keV). Das
gleichzeitige Auftreten dieser beiden Gammastrahlen in
einem Detektorring aus Photomultipliern wird durch einen Kernaussagen
Rechner quantitativ erfasst und für die Bildrekonstruktion Begriffsbestimmung und Aufgabe der apparativen
verwendet. Diagnostik bei Schmerzpatienten
Das in der Schmerzdiagnostik häufig verwendet O15-Was- Apparative Diagnostik des Schmerzsystems dient der Quanti-
ser gelangt mit dem zerebralen Blutfluss in die Hirnregio- fizierung von klinischen und experimentellen Schmerzen.
nen, die unter den jeweiligen Reiz- und Aufgabenbedingun- Die Mehrdimensionalität von Schmerz und die Schwierigkeit,
gen neuronal aktiv sind, folglich stärker durchblutet werden. ihn wissenschaftlich exakt zu definieren, implizieren aller-
dings, dass es keine allgemein akzeptierte Methode der
fMRI. Die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRI) Schmerzmessung gibt.
erfasst den Grad der regionalen Hämoglobinoxygenierung
und ist somit ebenfalls ein blutflusssensitives Verfahren. Experimentelle Schmerzmessung
Die sog. BOLD-Technik (BOLD = blood oxygenation level Die experimentelle Schmerzmessung untersucht mit standar-
dependent) nutzt das Phänomen aus, dass oxygeniertes disierten Schmerzreizen subjektive und objektive Schmerz-
und desoxygeniertes Blut unterschiedliche Relaxations- korrelate und dient der Erforschung grundlegender Schmerz-
eigenschaften im Magnetfeld des Scanners aufweisen, wo- mechanismen, der Diagnostik abnormer Schmerzzustände
durch die sog. T2*-Zeitkonstante in aktivierten im Vergleich und dem Nachweis der Wirksamkeit schmerztherapeutischer
zu nicht aktivierten Hirnarealen ansteigt. Wenngleich die Interventionen.
neurovaskulären Kopplungsmechanismen, die für PET und Die Aussagekraft der experimentellen Schmerzmessung wird
fMRI wichtig sind, noch nicht exakt verstanden werden, durch die Art des Schmerzreizes und des Messverfahrens,
3.4 Apparative Diagnostik 95

dem sog. Schmerzmodell, bestimmt, das je nach Methode Kobal G. Pain-related electrical potentials of the human nasal mucosa elicited
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keit von Schmerz durch nicht schmerzhafte, z. B. taktile Reize Quante M, Hauck M, Gromoll M et al. Dermatomal laser-evoked potentials: a
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96

3.5 Begutachtung von Schmerzen


M. Schiltenwolf

Roter Faden Wichtig! Zur Begutachtung von Schmerzen ist also ein inter-
disziplinärer Ansatz zu wählen, um den Probanden gerecht
Die besondere Problematik in der Begutachtung von werden zu können, aber auch um eventuell Behandlungskon-
Schmerzprobanden sequenzen aufzeigen zu können. Das Ausmaß der Schmerzen
Allgemeine Aspekte der gutachtlichen Einschätzung und der zugrundeliegenden (körperlichen und psychosozia-
chronischer Schmerzen len) Störungen ist anhand der Auswirkungen auf alle Lebens-
Einteilung von Schmerzen bereiche zu bemessen.
Psychische Gesundheitsstörungen im Zusammenhang
mit Schmerz und Leitsymptom Schmerz einer über-
geordneten psychischen Erkrankung

▶ Schmerz durch Somatisierung Die besondere Problematik in der
3 ●
▶ Affektive Störungen
Begutachtung von Schmerzprobanden

▶ Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2)

▶ Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) Schmerzen sind die häufigste Beschwerde in Rentenantrags-

▶ Psychosomatische Mitverursachung von Schmerz begehren der gesetzlichen Rentenversicherung). Auch wenn
und Funktionsstörungen weitere Rechtsgebiete (z. B. Haftpflichtrecht, private oder

▶ Schmerz und Funktionsstörungen durch Verschie- gesetzliche Unfallversicherung) mitberücksichtigt werden,
bung der Wesensgrundlage, Symptomausweitung, so bleiben Schmerzen die dominierende Klage. Muskulo-
Anpassungs- und Belastungsstörung skelettale Schmerzen sind deutlich häufiger Hauptklage als

▶ Bedeutung neuropathische, viszerale oder Kopfschmerzen.

Chronifizierung. Häufig beklagen Probanden, deren Haupt-


In der Begutachtung gibt es keine Patienten, sondern Pro- klage chronische Schmerzen sind, vielfältige bis weit ver-
banden. Der begutachtende Arzt ist als Sachverständiger breitete Schmerzen und zudem weitere Körperbeschwer-
nicht empathisch, sondern neutral. den, wenn sie nur danach gefragt werden (Schröter et al.
2004); die Generalisierung der Schmerzen und weitere
Leitlinie. Aufgrund der fachübergreifenden Anforderungen Funktionsstörungen sind Ausdruck der Chronifizierung des
an die Güte einer Begutachtung von Schmerzen haben sich Schmerzleidens und deuten auf komplexe körperliche und psy-
Vertreter von 5 Fachgesellschaften mehrfach getroffen, um chische Störungen (Kisely et al. 1997; Schneider et al. 2007).
Leitlinien zu formulieren. Diese Leitlinie ist als Version
10.19 auf S2-Niveau geführt (AWMF-Leitlinie 030/102, Ent- Biopsychosoziales Schmerzverständnis. Schmerz als Haupt-
wicklungsstufe 2k: http://leitlinien.net/). Sie ist Grundlage klage ist dann nach seinen biologischen (körperlichen) und
dieser Ausführungen. psychosozialen Ursachen zu untersuchen, diagnostisch zu
fassen und nach seinen Auswirkungen auf alle Lebensberei-
Sachverständige somatischer Fachgebiete. Sie sollen Pro- che abzuklären (Egle et al. 2003).
banden erkennen, deren Schmerzklagen durch den körper- Leider erfüllen in der Begutachtung häufig weder soma-
lichen Schadensbefund nicht ausreichend erklärt sind und tische noch psychosomatische Sachverständige die Erfor-
die typische Chronifizierungszeichen eines Schmerzleidens dernisse eines biopsychosozialen Schmerzverständnisses
(Schmerzgeneralisierung, weitere Körperbeschwerden, de- (Schiltenwolf 2002). Es ist aber zu fordern, dass Sachver-
pressive Störungssymptome) aufweisen. Die Sachverständi- ständige in der Begutachtung von Schmerzen Chronifizie-
gen sollen nicht nur den Hauptschmerz wahrnehmen, son- rungsmechanismen von Schmerzen und psychosoziale
dern alle Schmerzen und Körperbeschwerden erfassen und Komorbiditäten entsprechend der relevanten Diagnosen
kompetent die (eingeschränkte) Spezifität von Bildbefun- nach DSM-IV (American Psychiatric Association 2004) bzw.
den für die Erklärung von Schmerzen kennen. Sie benötigen ICD-10 (World Health Organization 1991) kennen.
fachübergreifende Kompetenz, um Hinweise auf psychische
Miterkrankungen in den Versicherungs- und Gerichtsakten
zu erkennen. Der Auftraggeber soll dann auf die Notwen- Allgemeine Aspekte der gutachtlichen
digkeit weiterer – psychiatrischer oder psychosomatischer Einschätzung chronischer Schmerzen
oder psychologischer – Begutachtung mit algesiologischer
Kompetenz hingewiesen werden, da viele Probanden mit Qualitätsmerkmale. Eine Begutachtung von Schmerzen mit
chronischen Schmerzen weniger unter den Auswirkungen der Empfehlung, sich an die Ausführungen dieser Leitlinie
von Organschäden als unter dysfunktionalen Störungen der zu halten, ist dann im Gutachtenauftrag zu erkennen, wenn
Schmerz- und Affektwahrnehmung sowie unangemesse- ▶ die Hauptklage des Probanden chronischen Schmerz
nem Verhalten leiden. umfasst, der durch den körperlichen Schadensbefund
nicht ausreichend zu erklären ist,
▶ trotz vielen erfolglosen Arztbesuchen und Therapiever-
suchen die chronische Schmerzsymptomatik nicht gebes-
sert/verändert werden konnte und der Lebensvollzug
nachhaltig gestört ist,
3.5 Begutachtung von Schmerzen 97

▶ neben dem Hauptschmerz vielfältige weitere Schmerzen verfügt, dem Auftraggeber die Heranziehung eines psy-
und/oder Körperbeschwerden beklagt werden, chiatrisch bzw. psychosomatisch geschulten Facharztes
– z. B. neben Rückenschmerzen auch Nacken-, Kopf-, zur weiteren Begutachtung vorschlagen. Dieser Gutach-
Gelenk-, Bauchschmerzen, ter soll zusätzlich über eingehende Kenntnisse chroni-
– z. B. Kopfdruck, Kloßgefühl im Hals, Herzstiche, Herz- scher Schmerzen verfügen.
stolpern, Schwindel, Benommenheit, Bauchdruck, ▶ Problem der Quantifizierung von Schmerzen: Schmerz
Wechsel von Verstopfung und Durchfall, Schwitzen, ist subjektiv, sein Ausmaß ist bislang nicht quantifizier-
Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, bar. Bildgebende und neurophysiologische Verfahren
▶ oder außergewöhnliche (z. B. neuropathische) Schmer- sind für den Nachweis von Gewebe- und Nervenschädi-
zen einen Körperschaden begleiten, gungen unverzichtbar, eignen sich aber nicht für die
– z. B. chronisches regionales Schmerzsyndrom (CRPS), Messung der Schmerzstärke. Apparativ gewonnene Zu-
Phantomschmerzen, Deafferenzierungsschmerzen bei fallsbefunde ohne Relevanz für die beklagten Schmerzen
Querschnittslähmung, sollen als nicht Schmerz erklärend benannt werden.
▶ sowie psychosoziale Faktoren der Chronifizierung we- ▶ Bedeutung psychometrischer Untersuchungen: Testpsy-
sentlich sind, chologische Verfahren und die Verwendung von Selbst-
– wie z. B. bei Rückenschmerzen, beurteilungsbögen können die Eigenschilderung der
▶ oder der Schmerz durch bekannte psychische Störungen Beschwerden ergänzen und dienen der Standardisie-
wesentlich bedingt sein kann, rung von Befunden. Wegen der Wiedergabe subjektiver
– z. B. nach Missbrauchserfahrungen, bei posttraumati- Einschätzungen kommt ihnen jedoch in der gutachter- 3
scher Belastungsstörung, bei depressiven Störungen, lichen Situation keine Bedeutung als objektives Krite-
bei Angststörungen, bei somatoformen Störungen, rium zu. Eine unkritische Übernahme der darin geltend
bei dissoziativen Störungen (soweit diese in der aus gemachten Beeinträchtigungen soll daher unterbleiben.
den Akten und Vorbefunden bekannten Kranken- Für die Beurteilung der tatsächlichen Funktionsbeein-
geschichte vermutet, bekannt oder bereits gesichert trächtigungen sind der erhobene Befund während der
wurden). Exploration und Untersuchung sowie die Verhaltens-
beobachtung wesentlich. Kein Fragebogen ist für die
Während Schäden der Stütz- und Bewegungsorgane durch Gutachtensituation valide. Fragebögen erlauben nicht,
Störung von z. B. Gelenkbeweglichkeit oder Gelenkstabilität zwischen Simulation und objektiven Befunden zu unter-
sowie durch Schädigungsbefunde in der Bilddiagnostik scheiden (Mendelson u. Mendelson 2004).
meist gut zu beschreiben sind, sind die hier benannten ▶ Diagnosen: Klassifiziert wird nach ICD-10. Letztlich
Neuropathien durch übliche Untersuchungs- und (z. B. nichtssagende Diagnosen wie „Z. n.“ oder topisch orien-
elektrophysiologische) Messmethoden schwierig zu bemes- tierte Syndrome (z. B. Zervikalsyndrom) sind zu vermei-
sen; es wurde daher der Begriff der außergewöhnlichen den. Verdachtsdiagnosen dürfen gemäß den rechtlichen
Schmerzen gewählt, auch wenn die hier benannten Krank- Vorgaben sowohl bei der Beurteilung von Funktions-
heitsbilder Schmerzen gewöhnlich beinhalten (Kap. 3.2, 3.4, störungen als auch der Kausalität nicht berücksichtigt
8.12–8.16). werden, da Schädigungen jeweils nachzuweisen (sog.
„Vollbeweis“) sind. Die Schwere der Krankheit des Pro-
Besonderheiten. Bei der Begutachtung von Schmerzen sind banden ergibt sich nicht allein aus den Diagnosen.
nachfolgende Besonderheiten (besonders) zu berücksichtigen: Wesentlich sind deren Auswirkungen auf alle Lebens-
▶ Wahrung der Unparteilichkeit: Im Gegensatz zur übli- bereiche (belegte Störungen der Aktivitäten und Partizi-
chen ärztlichen Tätigkeit hat es der Gutachter strikt zu pationen).
vermeiden, Partei für den zu Untersuchenden oder den ▶ Auswirkungen von Schmerzen: Gutachtlich kommt dem
Auftraggeber zu nehmen. Der zu Begutachtende ist kein Nachweis körperlicher und/oder psychischer Beein-
Patient, eine bessere Bezeichnung ist Proband. trächtigungen durch die Auswirkungen von Schmerzen
▶ Bezeichnung: Soweit nicht die Fachgebietsbezeichnung auf alle Lebensbereiche (Beruf, Familie, Freizeit etc.) die
des Sachverständigen für die Klassifizierung des Gutach- überragende Bedeutung zu. Diese Auswirkungen sind
tens ausreichend erscheint, soll von der „Begutachtung durch geeignete Befragung zu erfassen und nach ihrer
von Schmerzen“ gesprochen werden. zumutbaren Veränderlichkeit zu bewerten.
▶ Umgang mit Probanden aus anderen Kultur- und Sprach- ▶ Behandelbarkeit und Funktionsminderung: Patienten mit
räumen: Schmerzempfindung und -schilderung bei Pro- psychisch (mit-)verursachten bzw. unterhaltenen Schmer-
banden aus anderen Kulturräumen können andersartig zen sind häufig einer Behandlung nur schwer zugäng-
sein und damit nur eingeschränkt in die deutsche Spra- lich. Dies kann auch Folge fehlgeleiteter Vorbehandlun-
che übertragen werden. gen sein (iatrogene Fixierung und Schädigung). Geringer
▶ Interdisziplinärer Charakter: Die Begutachtung chroni- oder ausbleibender Behandlungserfolg begründet je-
scher Schmerzen ist eine interdisziplinäre Aufgabe und doch nicht zwangsläufig auch hohen Leidensdruck mit
erfordert Kompetenz sowohl zur Beurteilung körperli- schweren Funktionsbeeinträchtigungen. Hoher Leidens-
cher als auch psychischer Störungen. An erster Stelle soll druck ist dann anzunehmen, wenn sich Beeinträchti-
durch geeignete Gutachter der Anteil der durch körper- gungen im privaten und/oder beruflichen Alltagsleben
liche (auch neuropathische) Organschädigungen erklär- und in der sozialen Partizipation nachweisen lassen,
bare Schmerzen beurteilt werden. Diese Gutachter sol- was im Gutachten detailliert darzustellen ist. Während
len über Grundkenntnisse psychisch verursachter eines Antragsbegehrens sind Behandlungsprognosen
Schmerzen im Sinne der psychosomatischen Grundver- wegen des Konflikts zwischen Anerkennung (eines Lei-
sorgung verfügen. Sind die Schmerzen und das Ausmaß dens) und Distanzierung (vom Leiden) äußerst schlecht
der Beeinträchtigungen nicht oder nicht ausreichend (Suter 2002).
durch Gewebeschäden erklärbar, soll der Gutachter, ▶ Untersucherreaktion und Gegenübertragungsverhalten:
soweit er selbst nicht über entsprechende Kompetenz Soweit richtungweisende körperliche Befunde fehlen,
98 3 Diagnostik

gilt es in besonderem Maße zu beachten, dass beim Gut- 1991). In einer allgemeinen Schmerzambulanz wurde ein
achter eigene Wertvorstellungen und Körpererfahrun- Anteil nichtorganischer Schmerzbefunde von 45,7 % festge-
gen, das Erleben des Probanden (z. B. Abwehr bei klag- stellt (Egle et al. 1991). Auf einer orthopädischen Schmerz-
samen Probanden) und auch die eigene Tagesform die station konnte in einer interviewgestützten Längsschnitt-
Interaktion mit dem Probanden beeinflussen können. studie bei fast jedem Patienten auch eine psychosomatisch
definierte Erkrankung festgestellt werden (Henningsen et
al. 2005).
Einteilung von Schmerzen
In der Gutachtensituation sollen Schmerzen kategorial Anhaltend somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
unterschieden werden (Abb. 3.8):
▶ Begleitsymptom einer Gewebeschädigung (auch einer Die Aufrechterhaltung somatischer Schmerzen – Lumbago,
Neuropathie), Ischialgie, Kopfschmerzen – durch psychische Faktoren ist
▶ Begleitsymptom bei Gewebeschädigung mit wesentli- häufig. Die Schmerzstörung ist die epidemiologisch wich-
cher psychischer Komorbidität, tigste Diagnose. Es wird zugrunde gelegt, dass akute kör-
▶ Leitsymptom einer psychischen Erkrankung. perliche Schmerzen einen gutartigen Spontanverlauf neh-
men und innerhalb kurzer Zeit (4–6 Wochen) remittieren.
Der Sachverständige hat zu entscheiden, welche Kategorie Chronifizieren solche Schmerzen, sollen psychologische
3 er feststellen kann. Für „übliche Schmerzen“ (z. B. nur lokale Faktoren der Chronifizierung und das Vorliegen einer
Schmerzen bei Hüftarthrose) ist die fachgebietsgebunde Schmerzstörung abgeklärt werden (Waddell 1998).
gutachtliche Einschätzung ausreichend. Alle anderen Kate- Schmerzen in einer oder in mehreren anatomischen
gorien erfordern eine interdisziplinäre Beurteilung. Regionen stehen im Vordergrund der Beschwerden, die
somatischen Faktoren allein dürfen nicht ausreichend
erklärend sein. Die Schmerzen können sowohl vorwiegend
Psychische Gesundheitsstörungen durch psychische Faktoren als auch durch psychische und
im Zusammenhang mit Schmerz somatische Faktoren gemeinsam verursacht und aufrecht-
erhalten werden, wie es die DSM-IV differenziert; in
und Leitsymptom Schmerz einer Deutschland kann seit 2009 die gemeinsame Verursachung
übergeordneten psychischen und Aufrechterhaltung unter F 45.41 kodiert werden.
Erkrankung Es ist durch fachgebietseigene Erklärungsmodelle proble-
matisiert, ob die Fibromyalgie der Schmerzstörung und/
Die wichtigsten psychischen Störungen sind in Tab. 3.5 auf- oder den affektiven Störungen zuzuordnen ist (Huber
gelistet. 2000; Stärk 1999). Weder die (eher somatisch ausgerich-
tete) Diagnose „Fibromyalagie“ noch die (psychosomatisch
ausgerichtete) Diagnose „somatoforme Störung“ werden

▶ Schmerz durch Somatisierung allen Detailfragen der Ätiopathogenese sowie Therapie
Psychosomatische Erkrankungen mit höchster Relevanz für gerecht, was immer wieder zu erregten Diskussionen zwi-
Schmerzerkrankungen sind Somatisierungen: es handelt schen den Fachgebietsvertretern führt. Für beide Diagnosen
sich um die „Neigung, körperliche Beschwerden als Ant- gilt, dass die Diagnosestellung im Gutachten eine Befund-
wort auf psychosoziale Belastungen zu erfahren und zu ver- besserung – z. B. trotz Berentung – nicht erwarten lässt. Die
mitteln, um medizinische Hilfe dafür in Anspruch zu neh- gutachtliche Einschätzung des Ausmaßes der Funktionsstö-
men“ (Lipowski 1988). rungen richtet sich nach dem Ausmaß der Auswirkungen
Die Punktprävalenz von Somatisierungen in der Allge- auf die Aktivitäten und Partizipationen.
meinbevölkerung soll 12 % betragen (Simon u. von Korff

Abb. 3.8 Einteilung von Schmerzen aus gutachterlicher Sicht (Quelle: Widder B, Egle UT, Foerster K, Schiltenwolf M. Leitlinien für
die Begutachtung von Schmerzen. Akt Neurol 2005; 32: 152).
3.5 Begutachtung von Schmerzen 99

Tabelle 3.5 Die relevanten Diag-


Diagnose ICD-10
nosen psychischer Gesundheitsstö-
Depression (leicht, mittelgradig, schwer ohne/mit F32. (einzelne Episode) rungen nach ICD-10.
psychotischen Merkmalen) F33. (Episoden, rezidivierend)
dysthyme Störung F34.1
Angststörung F 41.
generalisiert
mit/ohne Panikstörung
spezifische Phobien
Anpassungsstörung F43.
posttraumatische Belastungstörung F43.1
dissoziative Bewegungsstörung F44.4
Konversionsstörung
Somatisierungstörung F45.0
undifferenzierte somatoforme Störung F45.1
Hypochondrie F45.2 3
körperdysmorphe Störung F45.2
anhaltend somatoforme Schmerzstörung F45.4*

* Seit 2009 kann in Deutschland unter F45.41 auch dann die somatoforme Schmerzstörung kodiert wer-
den, wenn die ICD-10-Forderung der körperlichen Unbegründbarkeit der Schmerzen nicht erfüllt ist,
aber die psychosozialen Auswirkungen und das Verhalten des Patienten dem somatoformen Verhalten
entsprechen. Damit ist eine Kodierung der somatoformen Störung möglich, wie sie auch durch das
DSM-IV vorgegeben ist. Die F 45.41 kann auch anstelle der häufig verwendeten F 62.8 (Persönlichkeits-
störung infolge chronischer Schmerzen) kodiert werden; die Verwendung der F 62.8 ist insbesondere
vom psychosomatischen Fachgebiet mit Reserve bedacht worden, da die kausale Störung der Persön-
lichkeit infolge der Schmerzen meist nicht zu belegen sei

Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0) Hypochondrie (ICD-10 45.2)

Schmerzen sind nur ein Teil des Beschwerdebildes, die Der Proband beschäftigt sich übermäßig mit der Angst,
Symptome können sich auf jedes Körperteil oder jede Kör- ernsthaft erkrankt zu sein, und er verharrt auf seiner Ein-
perfunktion beziehen (Schmerzsymptome, gastrointesti- schätzung entgegen ärztlicher Abklärung und Rückversi-
nale Symptome, sexuelle und pseudoneuralgische Symp- cherung. Die Störung besteht seit mehr als 6 Monaten und
tome); die Anzahl von Schmerzen und Beschwerden führt zur Beeinträchtigung der Funktionskapazität.
korreliert mit dem Ausmaß von Disstress. Die Symptomatik
besteht seit zumindest 2 Jahren. Eine ausreichende organi-
sche Erklärung kann nicht gefunden werden. Somatisierun- Neurasthenisches Störungsbild (ICD-10 48.0)
gen treten auch als Teil anderer psychischer Erkrankungen
(Schizophrenie, Angststörung mit Panikattacken, Major Belastungen führen zu vermehrter Müdigkeit, die selbst
Depression) auf. Somatisierungsstörungen erfordern von von vegetativen Störungen, Schwindel, Muskel- und Span-
allen somatoformen Störungen den höchsten therapeuti- nungskopfschmerzen, später Depression und Angst beglei-
schen Aufwand. tet wird. Trotz Müdigkeit sind Entspannungsvermögen und
Schlaf beeinträchtigt.
Ähnlichkeiten zum chronischen Müdigkeitssyndrom be-
Undifferenzierte Somatisierungsstörung, stehen: Es wird die Auffassung vertreten, dass das Erschöp-
multisomatoforme Störung (ICD-10 F45.1) fungssyndrom die Neurasthenie der 1980er- und folgenden
Jahre darstelle (Greenberg 1990).
Das vollständige und typische Bild der Somatisierungstö-
rung ist nicht erfüllt, es werden jedoch viele körperliche
Beschwerden mit Einschränkung der sozialen und familiä- Körperdysmorphe Störung (ICD-10 F45.2)
ren Funktionsfähigkeit ohne ausreichende organische
Erklärbarkeit seit mehr als 6 Monaten beklagt. Die Diagnose Es handelt sich um eine übermäßige Beschäftigung mit
wird nur gewählt, wenn andere psychische Störungen einem eingebildeten Mangel oder einer tatsächlichen Ent-
(Major Depression, Angststörung, Anpassungsstörung) die stellung der körperlichen Erscheinung.
Symptome nicht besser erklären. Ist der Zeitrahmen nicht Organisch nicht erklärbare Schmerzen und Beeinträchti-
erfüllt, so kann von einer „nicht näher bezeichneten soma- gungen bei leichter Skoliose, Trichterbrust und anderen
toformen Störung“ (ICD-10 45.9) gesprochen werden. Fehlbildungen sollten den Gutachter diese psychosomati-
Die Therapieergebnisse und somit die Lebensprognose sche Diagnose erwägen lassen.
bei der multisomatoformen und Somatisierungsstörung
sind deutlich schlechter als bei somatoformen Schmerz-
störungen.
100 3 Diagnostik


▶ Affektive Störungen Angststörungen (ICD-10 41.0) mit und ohne Panikstörung

Major Depression (ICD-10 F32., 33.) Das Hauptsymptom der Angststörungen sind Ängste, die
nicht auf bestimmte Situationen begrenzt sind. Das wesent-
Unterschieden wird die einzelne Episode vom rezidivieren- liche Kennzeichen einer Panikstörung sind wiederkehrende
den Auftreten einer Major Depression. Ohne organische schwere Angstattacken ohne besondere Umstände. Typisch
Erklärbarkeit oder willentliche Verursachung sind mindes- ist der plötzliche Beginn mit Herzklopfen, Brustschmerz,
tens 5 von 9 Symptomen während einer 2-Wochen-Episode Erstickungsgefühlen, Schwindel und Entfremdungsgefüh-
dauernd erfüllt: andauernde Niedergeschlagenheit, Inte- len. Die meisten Anfälle dauern meistens nur Minuten.
resselosigkeit, deutlicher Gewichtsverlust, Schlaflosigkeit, Häufige und unvorhersehbare Panikattacken können Angst
innere Unruhe oder Verlangsamung, Müdigkeit, Gefühl der vor dem Alleinsein oder vor öffentlichen Plätzen hervorru-
Wertlosigkeit oder Schuldgefühle, Konzentrationsmangel, fen. Eine Panikstörung soll nur beim Fehlen einer Phobie
wiederkehrende Gedanken an den Tod bis zu Suizidvorstel- diagnostiziert werden.
lungen. Je nach Ausprägung wird zwischen leicht, mittel- Bei einer generalisierten Angststörung ist das wesentli-
gradig und schwer mit und ohne psychotische Merkmale che Symptom eine allgemeine und anhaltende Angst, die
unterschieden. ebenfalls nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung
Major Depressionen müssen insbesondere gegen bipo- beschränkt ist. Zu den vegetativen Symptomen der Ängste
lare Störungen mit manischen Episoden, Folgen medizini- werden häufig Befürchtungen geäußert, man selbst oder
3 scher Krankheitsfaktoren (z. B. Krebs, Schlaganfall, Hypo- ein Angehöriger könne demnächst erkranken oder verun-
thyreose) und substanzinduzierte Depressionen abgegrenzt glücken. Diese Störung findet sich häufiger bei Frauen, oft
werden. Ätiologische Bezeichnungen wie reaktive oder im Zusammenhang mit lang andauernden Belastungen.
endogene Depression kommen in den aktuellen Klassifika-
tionssystemen nicht mehr vor.
Depressionen beeinträchtigen die körpereigene Schmerz- ●
▶ Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2)
kontrolle und fördern eine übertriebene Besorgnis um die Innerhalb von 3 Monaten nach einem belastenden Ereignis
körperliche Gesundheit. Depressionen und Schmerz beein- kommt es zu einem über Trauer hinausgehenden Leiden,
flussen sich gegenseitig. Das körperliche Erleben von das die Funktionskapazität bedeutsam beeinträchtigt. Die
Depressionen wird auch kulturell determiniert. Hierdurch Anpassungsstörung dauert nicht länger als 6 Monate, es sei
wird die Trennung von somatoformen Störungen er- denn, die Belastung besteht fort. Sie kann zu Störungen mit
schwert. Die Lebenszeitprävalenz beläuft sich auf 10–25 % Depression, Angst oder Aggression, Störungen des Sozial-
bei Frauen und 5–12 % bei Männern. Bei chronischen verhaltens, Körperfunktionsstörungen und Schmerzen füh-
Schmerzen ist die Wahrscheinlichkeit einer depressiven ren.
Störungen deutlich erhöht, ebenso die Wahrscheinlichkeit
von Schmerzen bei Vorliegen einer depressiven Störung
(Demyttenaere et al. 2007; Gureje et al. 2007). ●
▶ Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
Innerhalb von 6 Monaten nach einem traumatisierenden
Ereignis mit existenzieller Bedrohung kommt es zu beein-
Dysthyme Störung (ICD-10 34.1) trächtigenden Erinnerungen oder Traumerlebnissen, die
das Ereignis (im Sinne von Intrusionen oder Flash-backs,
Während eines zumindest 2-jährigen Zeitraums sind an also unverarbeitet) wiederholen und zu einer Veränderung
mehr als der Hälfte aller Tage neben depressiver Verstim- der Lebensweise mit Vermeidungsstrategien führen. Wäh-
mung 2 von insgesamt 6 Symptomen nachweisbar: Appetit- rend die ICD-10 nur solche Ereignisse als verursachend
losigkeit oder übermäßiges Essbedürfnis, Schlaflosigkeit akzeptiert, die bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervor-
oder Schlafbedürfnis, Erschöpfung, geringes Selbstwert- rufen würden, akzeptiert das DSM-IV alle Anlässe, die auf-
gefühl, Konzentrationsmangel, Hoffnungslosigkeit. grund der persönlichen Betroffenheit zur psychischen Stö-
rung führen. Von verschiedener Seite wird die Auslegung
des DSM-IV favorisiert (Meyer u. Steil 1998).
Phobische Störungen (ICD-10 40.0) Die Wahrscheinlichkeit der posttraumatischen Belas-
tungsstörung korreliert mit der Schwere von körperlichen
In der Gruppe der phobischen Störungen wird Angst über- Unfallfolgen (Frommberger et al. 1998). Die Schwere von
wiegend durch ungefährliche Situationen oder Objekte, körperlichen Schäden darf jedoch die Feststellung von psy-
außerhalb des Patienten hervorgerufen. Diese werden in chischen Belastungsfolgen nicht beeinträchtigen – weder
der Folge gemieden oder mit Angst ertragen. Phobische therapeutisch noch gutachtlich (Meyer u. Steil 1998); glei-
Ängste können von leichtem Unbehagen bis zur panischen chermaßen implizieren fehlende Körperschäden nach
Angst reichen. In der Klassifikation des ICD wird eine Panik- schwerer Belastung nicht den Ausschluss von psychischen
attacke (F41.0), die in einer phobischen Situation auftritt, Belastungsstörungen.
als Ausdruck für den Schweregrad der Phobie gewertet. Die Schwere des Ereignisses (gemeint sind Naturkatas-
Eine eigentliche Panikstörung sollte nur bei Fehlen einer trophen, Kriegseinwirkungen, schwere Verkehrsunfälle, Ver-
Phobie diagnostiziert werden. gewaltigungen, Entführungen, Misshandlungen) schließt
die Annahme der posttraumatischen Belastungsstörung
nach leichtem Pkw-Auffahrunfall aus.
3.5 Begutachtung von Schmerzen 101


▶ Psychosomatische Mitverursachung von Schmerz knick, Konzentrationsmangel und Kopfschmerzen werden
und Funktionsstörungen beklagt. Belege für organisch begründbare Hirnleistungs-
Neben Schmerzen, die durch Somatisierung und affektive störungen sind nicht gesichert (Poeck 1999).
Störungen ursächlich zum Krankheitswert gelangen, sind Dagegen fordert der Bundesgerichtshof, in Kausalitäts-
für eine 2. Gruppe von Schmerzerkrankungen Determinan- betrachtungen im Haftpflichtrecht auch das Risiko einzube-
ten der Persönlichkeit oder Konsequenzen psychosozialer ziehen, das sich aus den unbewussten Begehrensvorstellun-
Belastung mitverursachend abzuklären. Hierbei steht der gen, die in der Psyche des Verletzten angelegt sind, für
körperliche Anteil im Vordergrund, Ausprägung und Risiko dessen künftige berufliche Situation ergibt: die prämorbide
der Chronifizierung werden jedoch durch den nichtkörper- Persönlichkeit des Verletzten ist gutachtlich zu berücksich-
lichen Krankheitsanteil bestimmt. Hierzu zählen chroni- tigen. Seelisch bedingte Folgeschäden sind auch bei (unfall-
sche Rücken-Bein-Schmerzen (mit Bandscheibenvorfall unabhängigen) psychischen Anfälligkeiten im Haftpflicht-
oder knöchernen Anpassungsreaktionen), postoperative recht zu entschädigen. Eine Ausnahme bilden jedoch
Schmerzbilder nach Operationen wegen Schmerzen, post- psychische Reaktionen des Verletzten, die schlechterdings
traumatische Schmerzbilder mit Sympathikusaktivierung nicht mehr zu verstehen sind (Ziegert 1998).
(z. B. CRPS). Es handelt sich also um somatische Krankheits-
bilder, deren medizinischer Krankheitswert durch psycho-
somatische Faktoren verschlimmert wird. Symptomausweitung, Simulation, Aggravation,
artifizielle Störung (ICD-10 F68.1)
3
Chronischer Rückenschmerz, bandscheibenbedingte Das soziale und private Sicherungssystem scheint das
Erkrankungen Anspruchsverhalten zu begünstigen (Bellamy 1997): Die
Tatsache des Versichertseins begünstigt alle Formen der
Die Chronifizierung sowohl tieflumbaler wie auch band- Aggravation, was in der Situation des Betroffenen durchaus
scheibenbedingter, radikulärer Schmerzen wird durch angemessen sein kann. Verdeutlichungen sind nicht von
nichtsomatische Risikofaktoren begünstigt (Kap. 2.5). Dazu vornherein mit Simulation gleichzusetzen, auch ist die Ver-
zählen insbesondere Arbeitsplatz- und Beziehungssorgen, deutlichung nicht die geringe Ausprägung der Simulation.
Depressionen, Schmerzverhalten sowie die Suche nach Die Verschiebung der Wesensgrundlage bezeichnet den
sozialer Unterstützung (Dionne 1999; Hasenbring 1992). Wandel von der Heilungserwartung zum Entschädigungs-
Chronische Wirbelsäulenschmerzen müssen also in ihrer begehren.
Ausprägung und Bedeutung sowohl somatisch als auch psy-
chosomatisch ergründet werden. Symptomausweitung. Unter Symptomausweitung versteht
Führen Nukleotomien, Spondylodesen etc. nicht zur ge- man alle bewusst und unbewusst kontrollierten Symptom-
wünschten Schmerzbefreiung, so konkurrieren somatische darstellungen (Simulation, Aggravation, Somatisierungsten-
(fehlerhafte Operationstechnik, iatrogener Nervenschaden) denz), die Einfluss auf die Umgebung nehmen. Symptom-
mit psychosomatischen Ursachen: Hier ist abzuklären, ob ausweitung spielt bei jedem Rentenbegehren eine Rolle, die
die Operation unter dem Einfluss relevanter psychischer die Erklärbarkeit von Symptomen tangiert. Der Begriff der
Störungen stattgefunden hat bzw. ob diese in der postope- Rentenneurose sollte jedoch vermieden werden (Schneider
rativen Anpassung zum Tragen kamen. Die Narbenbildung et al. 2001). Jedes offensichtliche oder latente Rentenbegeh-
nach Nukleotomie erscheint zur alleinigen Begründung ren interagiert mit den beklagten Symptomen. Patienten
eines Postnukleotomiesyndroms wegen geringer Spezifität mit einem latenten Rentenbegehren („eigentlich steht mir
nicht ausreichend. die Rente zu“) und unbewusster Symptomausweitung sind
nahezu unbehandelbar.
▶ Simulation ist das bewusste und absichtliche Vortäu-

▶ Schmerz und Funktionsstörungen durch Verschie- schen einer krankhaften Störung zu bestimmten, klar
bung der Wesensgrundlage, Symptomausweitung, erkennbaren Zwecken, insbesondere um materielle und
Anpassungs- und Belastungsstörung andere unmittelbare Vorteile zu erlangen. Simulationen
Diese Gruppe von Beschwerden kann auf die Folgen von sind seltener als vermutet. Bei Gefängnisinsassen, Mili-
Ereignissen und Unfällen bezogen werden, die ohne ausrei- tärangehörigen und v. a. bei Drogenabhängigen sind sie
chende organische Erklärbarkeit Schmerzen und/oder häufiger.
Funktionsstörungen verursachen. Epidemiologisch führend ▶ Aggravation ist die bewusste verschlimmernde bzw.
sind invalidisierende Folgen nach leichten Heckauffahrun- überhöhende Darstellung einer krankhaften Störung zu
fällen, Schmerzzunahme bei latentem Rentenbegehren erkennbaren Zwecken. Sie ist in der Begutachtungssitua-
oder offenem Rentenantrag (Sandweg et al. 2000), aber tion relativ häufig zu beobachten. Simulation und
auch Störungen nach Missbrauchserlebnissen und nach Aggravation sollten in Gutachten klar beschrieben wer-
Kriegseinwirkungen. den.
▶ Verdeutlichungstendenzen sind demgegenüber der Begu-
tachtungssituation durchaus angemessen und sollten
Verschiebung der Wesensgrundlage nicht mit Simulation oder Aggravation gleichgesetzt
nach sog. Schleudertrauma werden. Es handelt sich hierbei um den mehr oder
weniger bewussten Versuch, den Gutachter vom Vor-
Die meisten fremdverschuldeten Auffahrunfälle finden bei handensein der Schmerzen zu überzeugen. Zuneh-
geringer Geschwindigkeit (unter 15 km/h) statt, enden mit mende Verdeutlichung kann auch mit einem desinteres-
leichter Beschädigung des eigenen Pkw und führen zu kei- sierten, oberflächlichen Untersucher zusammenhängen.
nen körperlichen Strukturschäden. Dennoch werden jähr-
lich ca. 24 000 Anträge auf Versicherungsleistungen geltend
gemacht (1996). Unspezifische Beschwerden wie Leistungs-
102 3 Diagnostik

Simulation und Aggravation. Simulation und Aggravation Einteilung von Schmerzen


begründen keinen Anspruch auf Entschädigungsleistungen. Begleitsymptom einer Schädigung des Nervensystems oder
Demgegenüber handelt es sich bei Somatisierungssympto- anderer Gewebearten.
men um tatsächlich erlebte Störungen von Krankheitswert. Gewebeschädigung mit psychischer Komorbidität.
Symptome der Somatisierung können für den Gutachter Leitsymptom einer psychischen Erkrankung.
wie Symptome der Simulation erscheinen. Fehlende organi-
sche Erklärbarkeit allein rechtfertigt nicht die Annahme Psychische Gesundheitsstörungen im Zusammenhang
einer Simulation oder Aggravation (Schneider et al. 2001). mit Schmerz und Leitsymptom Schmerz einer überge-
ordneten psychischen Erkrankung
Hinweis für die Praxis: Als effektive Grundhaltung zur Ent- anhaltend somatoforme Schmerzstörung
deckung von Simulation und Aggravation bezeichnet Wiley Somatisierungsstörung
(1998) einen raschen, situationsangemessenen Wechsel zwi- undifferenzierte somatoforme Störung
schen einer empathischen und einer stärker konfrontieren- Depression (leicht, mittelgradig, schwer ohne/mit psychoti-
den, zweifelnden Herangehensweise: Hierdurch sollen Motive schen Merkmalen)
zur Täuschung deutlich werden. dysthyme Störung
Anpassungsstörung
Angststörung

▶ Bedeutung generalisiert
3 Die Möglichkeit einer Begutachtung von Schmerzen bzw. mit/ohne Panikstörung
der Notwendigkeit einer psychiatrischen/psychosomati- spezifische Phobien
schen/psychologischen Zweitbegutachtung ist in allen Fra- dissoziative Bewegungsstörung
gen des Sozialrechts und vielen des Zivilrechts gegeben; Konversionsstörung
psychische Gesundheitsstörungen können Leistungen dann Hypochondrie
begründen oder erhöhen, wenn körperliche nicht oder nur körperdysmorphe Störung
in geringem Umfang festzustellen sind. Die Feststellung posttraumatische Belastungsstörung
psychischer Gesundheitsstörungen durch die Begutachtun-
gen kann auch für die weitere Therapie wertvolle Hinweise
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3.5 Begutachtung von Schmerzen 103

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3
4
Medikamentöse Therapie

4.1 Nichtopioide
4.2 Opioide
4.3 Antikonvulsiva
4.4 Antidepressiva
4.5 Lokalanästhetika
4.6 Andere Analgetika 4
4.7 Medikamente zur Symptomkontrolle
106

4.1 Nichtopioide
A. Brack, H. L. Rittner

Roter Faden Schmerzentstehung fördere. Dieses Konzept ist jedoch


unzulänglich. Bereits Tierversuche zeigten, dass COX-1-
Klassifikation und Grundlagen defiziente Mäuse vital und wenig eingeschränkt waren. Die

▶ Stoffwechsel der Prostaglandine und Leukotriene COX-2-Defizienz hingegen führte zu schweren renalen Stö-

▶ Analgesie rungen und war letal.
NSAID, Coxibe und Azetylsalizylsäure (ASS) Produkte des Arachnoidonsäurestoffwechsels spielen

▶ Pharmakologische Grundlagen eine zentrale Rolle in der Homöostase vieler Organe. Hie-

▶ Erwünschte Arzneimittelwirkungen raus leiten sich sowohl die erwünschten (Analgesie und

▶ Unerwünschte Arzneimittelwirkungen antipyretische Wirkungen von NSAID und Metamizol) als

▶ Zulassungsbeschränkungen auch viele unerwünschte Arzneimittelwirkungen der Nicht-
Paracetamol und Metamizol opioide ab (Abb. 4.1 und ausführliche Darstellung in Brack

▶ Pharmakologische Grundlagen u. Schäfer 2009).

▶ Erwünschte Arzneimittelwirkungen

▶ Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

▶ Analgesie
Pronozizeptive (= schmerzauslösende) Entzündungsmedia-
Klassifikation und Grundlagen toren wie Protonen und Bradykinin erregen direkt nozizep-
tive Fasern. Prostaglandine können dies nicht, sondern
4 Nichtopioide werden anhand ihres pKa-Wertes in 2 Grup- erleichtern die Erregbarkeit dieser Nervenfasern (Sensibili-
pen eingeteilt: sierung), indem sie nach Bindung an spezifische Rezeptoren
▶ die sauren (3–5,5) und intrazelluläre Phosphorylierungen induzieren. Weitere Pro-
▶ die nichtsauren antipyretischen Analgetika (Tab. 4.1). dukte des Arachnoidonsäurestoffwechsels (Abb. 4.1) wirken
ebenfalls pronozizeptiv.
Der pKa-Wert beschreibt dabei denjenigen pH-Wert, bei
dem jeweils 50 % einer Substanz in ionisierter und nicht- NSAID, Azetylsalizylsäure (ASS) und Coxibe. Sie hemmen
ionisierter Form vorliegen. die COX und vermindern die Konzentration lokal und spinal
Bisher wurden 3 Coxibe vom Markt genommen: produzierter Prostaglandine (McCrory u. Fitzgerald 2004).
▶ Rofecoxib wegen thromboembolischer Ereignisse (be- NSAID und Coxibe sind kompetitive Antagonisten, während
sonders Herzinfarkte), ASS COX irreversibel durch Azetylierung hemmt. NSAID
▶ Lumiracoxib wegen seiner Hepatotoxizität, wirken in unterschiedlicher Stärke auf COX-1 und -2,
▶ Valdecoxib wegen schwerer dermatologischer Reaktio- Coxibe hingegen selektiv auf COX-2.
nen.
Paracetamol. Es wirkt als schwacher Inhibitor der COX im
zentralen Nervensystem. Im entzündeten Gewebe entste-

▶ Stoffwechsel der Prostaglandine und Leukotriene hen hohe Konzentrationen von Peroxiden und diese verhin-
Das Enzym Zyklooxygenase (COX) mit den Isoformen COX- dern die Bindung von Paracetamol an die COX (Graham u.
1 und -2 (Abb. 4.1) nimmt eine zentrale Rolle im Arachidon- Scott 2005). Außerdem aktiviert Paracetamol deszendie-
säurestoffwechsel ein. COX-1 wird konstitutiv exprimiert, rende serotoninerge Hemmsysteme im ZNS.
während die Bildung von COX-2 unter Entzündungsbedin-
gungen induziert wird. Ursprünglich wurde angenommen, Metamizol. Es blockiert die spinale COX-2, hat aber auch
dass COX-1 protektiv wirke und für die Homöostase verant- direkte analgetische Wirkungen in verschiedenen Regionen
wortlich sei, während COX-2 die Inflammation und die des ZNS (Nucleus Raphé, periaquäduktales Grau).

Tabelle 4.1 Einteilung der Nichtopioide mit ausgewählten Beispielen.


Saure antipyretische Analgetika Nichtsaure antipyretische Analgetika
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) Coxibe Aniline Pyrazolinone
kurz wirksam lang wirksam
Diclofenac Piroxicam Azetylsalizylsäure (ASS) Celecoxib Metamizol Paracetamol
Ibuprofen Meloxicam Etoricoxib
Indometacin [Lumiracoxib] *
Ketoprofen Parecoxib
Naproxen [Rofecoxib] *
Flurbiprofen [Valdecoxib] *

* vom Markt genommen


4.1 Nichtopioide 107

Abb. 4.1 Arachidonsäurestoffwechsel. Produkte des Stoffwechsels tragen zur Schmerzverstärkung (rot), aber auch zur Gewebe-
homöostase bei (grau). 4

NSAID, Coxibe und Azetylsalizylsäure enzyme des Cytochrom-P450-Systems verantwortlich. Pa-


tienten mit genetischen Defekten können die jeweiligen
(ASS) Medikamente schlechter abbauen und haben möglicher-
weise ein erhöhtes Risiko für Toxizitäten.

▶ Pharmakologische Grundlagen
NSAID und ASS reichern sich als saure antipyretische Anal-
getika an Orten mit niedrigem pH-Wert an. Hierzu zählen ●
▶ Erwünschte Arzneimittelwirkungen
neben Entzündungen das Nierenparenchym und der obere
Gastrointestinaltrakt. Hingegen verteilen sich Coxibe als Analgesie
nichtsaure antipyretische Analgetika ubiquitär gleichmäßig.
Parecoxib ist eine sog. „pro-drug“, also eine Vorläuferform, Die analgetische Wirksamkeit der NSAID (inklusive ASS)
die im Organismus zu Valdecoxib verstoffwechselt wird. und Coxibe ist bei optimaler Dosierung vergleichbar
Alle in Tab. 4.2 aufgeführten NSAID und Coxibe werden (Tab. 4.3). Sie verfügen in der Akutschmerztherapie über
hepatisch metabolisiert. Allerdings sind verschiedene Iso- eine NNT („number needed to treat“) von ca. 2, d. h. ca.

Tabelle 4.2 Pharmakokinetik ausgewählter NSAID und Coxibe.


Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Celecoxib Etoricoxib Parecoxib i. v.
orale Bioverfügbarkeit (%) 50* 100 100 100 100
Plasmaspitzenspiegel (h) 0,25–2** 1–2 2–3 2–3 1 0,5
Eliminationshalbwertszeit (h) 1–2 2–3,5 30–60 8–12 22 8

* First-Pass-Effekt
** In Abhängigkeit von der Galenik (z. B. Zeitdauer bis zum Erreichen des Plasmaspitzenspiegels: gepufferte Lösung 15 min, dispersible Tabletten 1 h,
magensaftresistente Tabletten 2,5 h und retardiertes Diclofenac 4,5 h)

Tabelle 4.3 Dosierungsempfehlungen ausgewählter NSAID und Coxibe.*


Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Celecoxib Etoricoxib Parecoxib
Applikationsweg p. o. p. o. p. o./rektal p. o. p. o. i. v.
Einzeldosis (mg) 50–100 400 (–800) 10–20 100–200 60 (–120)** 20 (–40)**
Wirkdauer (h) 6–12 6–12 24 12–24 24 12
Tageshöchstdosis (mg) 200 2400 40 400 60 (–120)** 80

* Informationen laut aktueller Fachinformation; Besonderheiten bei Kindern, Schwangeren und in der Stillzeit sind nicht berücksichtigt; Dosierungs-
intervall und Wirkdauer sind von der Galenik abhängig
** Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz (CHILD-B)
108 4 Medikamentöse Therapie

2 Patienten müssen behandelt werden, damit mindestens Kardiovaskuläres System


einer eine 50 %ige Schmerzreduktion erfährt.
Thromboembolische Ereignisse
Hinweis für die Praxis: NSAID und Coxibe weisen einen Cei- Im Jahr 2004 zeigten mehrere Studien, dass Coxibe in der
ling-Effekt auf, d. h., jenseits der empfohlenen Dosierungen Langzeittherapie das Mortalitätsrisiko durch Entstehung
nimmt der analgetische Effekt nicht weiter zu, jedoch die von Thrombosen und Thromboembolien steigern. Sie füh-
Häufigkeit der Nebenwirkungen. Diese Dosisempfehlungen ren zu einer erhöhten Inzidenz von Myokardinfarkten,
sollten daher nicht überschritten werden. Apoplexen und Lungenarterienembolien (Solomon et al.
2008). Dies führte zur Marktrücknahme von Rofecoxib.
Für Diclofenac, Piroxicam, Celecoxib und Etoricoxib besteht Ob NSAID ebenfalls das Risiko für Thromboembolien
in Deutschland eine Zulassung für die Indikationen Osteo- erhöhen, ist weiterhin umstritten. Ein solches Risiko
arthritis und rheumatoide Arthritis. Diclofenac und Pare- scheint vorhanden zu sein (Cannon et al. 2006), wird aber
coxib sind für Schmerzen nach Verletzungen bzw. Opera- in Metaanalysen und von den Zulassungsbehörden in
tionen zugelassen. Europa als geringer eingeschätzt als das der Coxibe (s. u.,
Abschnitt „Zulassungsbeschränkungen“).
Die perioperative Schmerztherapie mit Coxiben führt bei

▶ Unerwünschte Arzneimittelwirkungen koronarchirurgischen Patienten zu einer erhöhten Mortalität
durch thromboembolische Ereignisse (Nussmeier et al. 2005).
Allgemeine und spezielle Kontraindikationen Bei nichtkardiochirurgischen Patienten war dieses Risiko
nicht nachweisbar; allerdings wurden Patienten mit hohem
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Tab. 4.4 u. 4.5) ent- Risiko (z. B. gefäßchirurgische Patienten) ausgeschlossen.
stehen vielfach durch Beeinträchtigung der protektiven
Wirkungen der Prostaglandine (Abb. 4.1). Außerdem sind Hinweis für die Praxis: Coxibe erhöhen das Risiko für
bei der Verordnung auch wesentliche Medikamenteninter- Thromboembolien und bedürfen einer strengen Indikations-
aktionen zu beachten (Tab. 4.5) stellung. NSAID gelten als sicherer. Parecoxib ist in der post-
4 operativen Schmerztherapie koronarchirurgischer Patienten
kontraindiziert.

Tabelle 4.4 Allgemeine Kontraindikationen. (Alle Informationen beziehen sich auf die aktuelle Fachinformation; Besonderheiten
bei Kindern, Schwangeren und in der Stillzeit bleiben unberücksichtigt.)
NSAID Coxibe
kardiovaskuläres System schwere Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)
klinisch gesicherte koronare Herzkrankheit, peri-
phere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) oder
zerebrovaskuläre Erkrankung (z. B. Apoplex)
respiratorisches System Bronchospasmus nach Einnahme von Nichtopioden
Gastrointestinaltrakt Ulkus in der Anamnese aktives Ulkus oder aktive gastrointestinale Blutung
entzündliche Darmerkankungen entzündliche Darmerkrankungen
Leber schwere Leberfunktionsstörung (CHILD C)
Niere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/h)
Allergie Allergie gegen den Wirkstoff
Urtikaria, angioneurotisches Ödem oder akute Rhinitis nach Einnahme von Nichtopioiden

Tabelle 4.5 Spezielle Kontraindikationen und Medikamenteninteraktionen.


Substanz Kontraindikation Ausgewählte Medikamenteninteraktionen*
Diclofenac Blutbildungs-/Blutgerinnungsstörung Ciclosporin, ACE-Hemmer (Nephrotoxizität)
Ibuprofen Blutbildungsstörungen Diuretika, ACE-Hemmer (Wirkungsabschwä-
Porphyrien chung)
Glukokortikoide (Ulkusrisikio)
systemischer Lupus erythematodes, Mischkollagenosen
Phenytoin, Lithium (Spiegelerhöhung)
Piroxicam Sigmadivertikulitis Methotrexat (Spiegelerhöhung)
gastrointestinale Malignome orale Antikoagulanzien/SSRI (Blutungsrisiko)
Blutbildungs-/Blutgerinnungsstörung
gleichzeitige Einnahme von ASS oder Antikoagulanzien
Celecoxib Sulfonamidallergie SSRI*
Etoricoxib nicht kontrollierter Hypertonus Diuretika, ACE-Hemmer (Wirkungsabschwä-
chung)
Parecoxib koronare Bypassoperation Ciclosporin, ACE-Hemmer (Nephrotoxizität)
Lithium (Spiegelerhöhung)

* Coxibe hemmen unterschiedliche Cytochrom-P450-Isoenzyme; z. B. Celecoxib CYP2D6


4.1 Nichtopioide 109

Hypertonus Niere
NSAID und Coxibe können zu einem Blutdruckanstieg um
3–4 mm Hg systolisch führen. Etoricoxib führte zu ausge- Im Allgemeinen wird das nephrotoxische Risiko von NSAID
prägteren Anstiegen und ist bei unkontrolliertem Hyper- und Coxiben als vergleichbar eingeschätzt. Allerdings zeigte
tonus kontraindiziert. eine Metaanalyse nur ein erhöhtes Risiko für Rofecoxib,
nicht aber für andere Coxibe (Zhang et al. 2006).
Herzinsuffizienz
Eine akute Herzinsuffizienz nach NSAID-Einnahme ist v. a. Hinweis für die Praxis: NSAID und Coxibe sind bei nieren-
bei älteren Patienten beschrieben und verdoppelt das Risiko gesunden Patienten für die kurzfristige Anwendung unbe-
für eine Klinikaufnahme. Verantwortlich ist vermutlich denklich. Eine dauerhafte Anwendung kann zur Analgetika-
eine durch NSAID induzierte Flüssigkeitsretention und nephropathie führen. Bei Patienten mit Risikofaktoren (Alter
Ödembildung. > 65 Jahre, chronische Niereninsuffizienz, nephrotoxische
Medikamente) sollten beide nicht eingesetzt werden.
Hinweis für die Praxis: Ein häufig unterschätztes Risiko der
NSAID – und wahrscheinlich auch der Coxibe – ist die Entste-
hung einer Herzinsuffizienz. Blutungsrisiko

Als nichtkompetitiver Antagonist führt ASS zur Azetylie-


Respiratorisches System rung der COX. Thrombozyten können keine COX syntheti-
sieren, sodass die Thromboxanbildung während der gesam-
NSAID und ASS können bei 20 % der erwachsenen Asthma- ten Lebenszeit (8–10 d) der Thrombozyten blockiert ist. Im
tiker schwere Bronchospasmen auslösen. Bei Reexposition Zeitraum von 3–5 Tagen nach der letzten ASS-Einnahme
unter kontrollierten Bedingungen treten bei 27 % erneut sind 50 % der Thrombozyten im Knochenmark neu synthe-
Symptome (Bronchospasmus bis Anaphylaxie) mit einer tisiert. In dieser Zeit ist die Thrombozytenfunktion einge-
Latenz von bis zu 3 h, in Einzelfällen auch bis 24 h auf. Diese schränkt.
sind aber im Regelfall gut therapierbar. Coxibe waren in NSAID führen zur kompetitiven, reversiblen Hemmung 4
Reexpositionsstudien unbedenklich, führten perioperativ der Thrombozytenfunktion, die von der Eliminationshalb-
jedoch in Einzelfällen zu schweren Zwischenfällen bei wertszeit abhängt (Tab. 4.2). Ob NSAID das perioperative
Patienten mit Asthma oder COPD. Blutungsrisiko nach Tonsillektomien erhöhen, ist umstrit-
ten. Drei hierzu veröffentlichten Metaanalysen kommen zu
Hinweis für die Praxis: Bei Patienten mit Asthma oder widersprüchlichen Ergebnissen. Möglicherweise steigt die
COPD sollten NSAID bei der Neueinstellung nur unter adäqua- Anzahl blutungsbedingter Reoperationen. Eine weitere
ter Überwachung gegeben werden, da sie Bronchospasmen Metaanalyse zum Einsatz von NSAID bei Laparotomien
auslösen können. Das Risiko von Coxiben ist geringer. weist auf ein erhöhtes Risiko schwerer Blutung hin (Elia et
al. 2005). Wegen der großen Konfidenzintervalle und der
kleinen absoluten Fallzahlen sollten alle Ergebnisse zurück-
Gastrointestinaltrakt haltend interpretiert werden.

In der Dauertherapie mit NSAID entsteht bei bis zu 20 % der Hinweis für die Praxis: Ob NSAID das (perioperative) Blu-
Patienten ein Ulkus. Pro Jahr entwickeln zwischen 0,3–1 % tungsrisiko erhöhen, ist umstritten. Bei potenziell schwerwie-
aller behandelten Patienten eine Ulkuskomplikation (v. a. genden Folgen einer Blutung sollten sie nicht eingesetzt wer-
Blutung oder Perforation) (Schnitzer et al. 2004; Laine et al. den. Coxibe verursachen kein erhöhtes Blutungsrisiko.
2007). Risikofaktoren sind fortgeschrittenes Alter (> 65
Jahre), Ulzera in der Anamnese und männliches Geschlecht
(Hawkey et al. 2007). Das Risiko steigt parallel zur Tages- ●
▶ Zulassungsbeschränkungen
dosis der NSAID und bleibt während des gesamten Einnah- Im Jahr 2005 wurden die Coxibe und die NSAID von den
mezeitraumes erhöht. Zulassungsbehörden in Europa und den USA wegen ihres
Im Vergleich zu NSAID ist das Risiko von Ulzera bei Ein- thromboembolischen Risikos reevaluiert.
nahme von Coxiben um 30–75 % reduziert (Schnitzer et al.
2004; Laine et al. 2007). Die Anzahl der Ulkuskomplikatio-
nen ist in vielen, aber nicht allen Studien reduziert (Laine EMEA (European Medical Agencies)
et al. 2007). Der protektive Effekt der Coxibe bei gleichzeiti-
ger Einnahme von ASS bleibt vermutlich erhalten (Strand Die Kontraindikationen für die Coxibe wurden erweitert
2007). Die Kombination von NSAID mit Protonenpumpen- (Tab. 4.4): Bei Patienten mit Risikofaktoren wie Hypertonus,
blockern (PPB; z. B. Omeprazol) scheint weniger effektiv zu Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Rauchen soll seither
sein als die alleinige Gabe von Coxiben. Bei Patienten mit eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse erfolgen. Die Gabe
anamnestischen Ulkusblutungen führt die kombinierte Ein- soll so kurz und in so niedriger Dosierung wie möglich
nahme von Coxiben und PPB zu einer Senkung des Blu- erfolgen. Für die NSAID konnte ein gering erhöhtes Risiko
tungsrisikos (Chan et al. 2007). nicht sicher ausgeschlossen werden; die bestehenden Kontra-
indikationen (schwere Herzinsuffizienz) wurden aber nicht
Hinweis für die Praxis: Coxibe senken das Ulkusrisiko im erweitert (http://www.emea.eu.int/htms/human/opinion-
Vergleich zu NSAID. Bei Risikopatienten sollte die zusätzliche gen/nsaids06.htm).
Gabe von PPB erwogen werden.
110 4 Medikamentöse Therapie

FDA (Federal Drug Administration) Hierbei handelt es sich im Gegensatz zur Agranulozytose
um eine pharmakologische und keine allergische Reaktion
Bei Langzeiteinnahme (> 5 d) können Coxibe und wahr- (Inzidenz 1 : 3000).
scheinlich auch NSAID thrombotische Komplikationen aus-
lösen. Ihr Risiko lässt sich nicht sicher beurteilen, wird aber
im Sinne eines Klasseneffekts als vergleichbar eingeschätzt Respiratorisches System (Asthma)
(http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/COX2/NSAIDdeci-
sionMemo.pdf). Einzelne Todesfälle durch Metamizol sind beschrieben.
Paracetamol kann Asthmaanfälle bei Patienten mit Asthma
oder COPD auslösen. Allerdings sind diese Anfälle wesent-
Paracetamol und Metamizol lich seltener und von geringerer Schwere als nach Gabe von
NSAID oder Metamizol.

▶ Pharmakologische Grundlagen
Paracetamol und Metamizol zählen zu den nichtsauren Hinweis für die Praxis: Metamizol sollte bei Patienten mit
antipyretischen Analgetika (Tab. 4.6). Beide werden hepa- Asthma oder COPD nicht eingesetzt werden.
tisch metabolisiert.

Gastrointestinaltrakt (Ulkus)

▶ Erwünschte Arzneimittelwirkungen
Hinweis für die Praxis: Im Vergleich zu NSAID führen Para-
Analgesie cetamol und Metamizol nur selten zur Entstehung von gast-
rointestinalen Ulzera und sind sicherer.
Hinweis für die Praxis: Metamizol hat eine vergleichbare
analgetische Wirksamkeit wie andere Nichtopioide. Die Wir-
kung von Paracetamol scheint geringer zu sein. Niere
4
Hinweise für eine verminderte analgetische Wirksamkeit Paracetamol kann auch bei hochgradig eingeschränkter
von Paracetamol bestehen sowohl bei akuten als auch bei Nierenfunktion eingesetzt werden. Allerdings zeigen ein-
chronisch nichtmalignen Schmerzen (z. B. Osteoarthritis, zelne epidemiologische Studien, dass das Risiko für ein
Rückenschmerz; Towheed 2006). Die Dosierungsempfeh- chronisches Nierenversagen in der Langzeittherapie erhöht
lungen sind in Tag. 4.7 gelistet. ist (Fored et al. 2001). Metamizol führt zur Rotfärbung des
Urins und kann gelegentlich interstitielle Nephritiden aus-
lösen.

▶ Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Allgemeine Kontraindikationen Hepatotoxizität

Allgemeine Kontraindikationen sind in Tab. 4.8 aufgeführt. Die hepatoxische Grenze von Paracetamol ist nicht sicher
definiert. Hepatotoxizität tritt wahrscheinlich erst bei einer
Einnahme von 70–140 mg/kg KG als Einzeldosis auf. Zu-
Kardiovaskuläres System meist liegen Suidzidversuche vor. Klinische Symptome ent-
stehen meist erst nach 2 Tagen. Bei Verdacht auf eine In-
Hinweis für die Praxis: Metamizol kann zu einer ausgepräg- toxikation sollten frühzeitig Paracetamolspiegel im Blut
ten Hypotension führen. Daher sollte die Injektion langsam bestimmt werden. Als therapeutische Strategien werden
oder als Kurzinfusion erfolgen. Magenspülungen und die Gabe von Aktivkohle sowie N-
Acetylcystein empfohlen. Im Zweifelsfall sollte frühzeitig

Tabelle 4.6 Pharmakokinetik.


Paracetamol i. v. Paracetamol Metamizol
orale Bioverfügbarkeit (%) 70–100 % 100 % 85 %
Plasmaspitzenspiegel (h) 0,5–3 h 15–30 min
Eliminationshalbwertszeit (h) 1,5–2,5 h 0,5–3 h

Tabelle 4.7 Dosierungsempfeh-


Paracetamol i. v. Paracetamol Metamizol
lungen.*
Applikationsweg p. o., rektal i. v. p. o., i. v.
Einzeldosis (g) 0,5–1 1 0,5–1,0
Dosierungsintervall (h) 4–6 4–6 6
Tageshöchstdosis (g) 4[–6] 4 4–6

* Informationen laut aktueller Fachinformation; Besonderheiten bei Kindern, Schwangeren und in der
Stillzeit sind nicht berücksichtigt; Dosierungsintervall und Wirkdauer sind von der Galenik abhängig
4.1 Nichtopioide 111

Tabelle 4.8 Kontraindikationen und Medikamenteninteraktionen. (Informationen laut aktueller Fachinformation; Besonderheiten
bei Kindern, Schwangeren und in der Stillzeit sind nicht berücksichtigt.)
Paracetamol Metamizol
Kontraindikationen
kardiovaskuläres System eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion
respiratorisches System Asthma, Angioödem oder Urtikaria nach Ein-
nahme von ASS oder NSAID
Gastrointestinaltrakt
Niere Niereninsuffizienz
Allergie Allergie gegen den Wirkstoff
Leber schwere hepatozelluläre Insuffizienz
Sonstiges Störung der Knochenmarkfunktion
akute hepatische Porphyrie
Glucose-6-Dehydrogenasemangel
ausgewählte Probenecid keine eindeutige Datenlage
Medikamenteninteraktionen AZT (Ziduvudin)
Carbamazepin

Kontakt mit einem Transplantationszentrum aufgenommen Kernaussagen


werden. 4
Klassifikation und Grundlagen
Nichtopioide stellen eine wesentliche Therapieoption in der
Wichtig! Paracetamol kann in hohen Dosen eine Leberinsuf-
Behandlung akuter und chronischer Schmerzen dar. Sie
fizienz bis hin zum Leberausfall auslösen. Patienten mit chro-
haben mit der wahrscheinlichen Ausnahme von Paracetamol
nischem Alkoholabusus oder Mangelernährung sind vermut-
eine ähnliche therapeutische Wirksamkeit.
lich bereits bei niedrigeren Dosierungen gefährdet.
Für alle Medikamente besteht ein Ceiling-Effekt, d. h., die
Wirksamkeit steigt ab einer empfohlenen Höchstdosis nicht
weiter an. Viele Nebenwirkungen sind jedoch dosisabhängig.
Agranulozytose
NSAID, Coxibe und Azetylsalizylsäure (ASS)
Die Schätzungen der Inzidenz einer durch Metamizol indu- NSAID verursachen in der Langzeittherapie die Entstehung
zierten Agranulozytose reichen von 1 : 3000 bis zu von gastrointestinalen Ulzera. Coxibe haben ein weniger aus-
1 : 1 000 000. Die Beurteilung des Risikos ist schwierig: geprägtes Risiko und verhindern möglicherweise auch Ulkus-
▶ eine Agranulozytose kann bis zu 2 Wochen nach der komplikationen (Blutung, Perforation). Bei Hochrisikopatienten
letzten Gabe auftreten, sollte die zusätzliche Gabe von Protonenpumpenblockern er-
▶ eine Vielzahl von Medikamenten kann eine Agranulozy- wogen werden.
tose auslösen (Andersohn et al. 2007), NSAID und wahrscheinlich auch Coxibe können eine Herz-
▶ die Inzidenz variiert erheblich zwischen verschiedenen insuffizienz auslösen.
Ländern (hohes Risiko in Schweden, niedriges in Latein- Coxibe steigern die Wahrscheinlichkeit thromboembolischer
amerika), Komplikationen (v. a. Herzinfarkte und Apoplexe) und wurden
▶ das Meldewesen ist unzuverlässig (nach Schätzungen von den Zulassungsbehörden in ihren Indikationen deutlich
werden je nach Land nur 5–35 % der Fälle erfasst; Ibanez eingeschränkt. NSAID haben auch ein geringfügiges Risiko,
et al. 2005). dürfen aber unverändert verordnet werden.

In der Therapie scheint G-CSF (Granulozyten-Kolonie-sti- Paracetamol und Metamizol


mulierender Faktor) den Krankheitsverlauf positiv zu Paracetamol wirkt jenseits der empfohlenen Höchstdosen
beeinflussen (Andersohn et al. 2007). Die Mortalität liegt hepatotoxisch (Einzeldosis von 6 g). Das Risiko ist bei Alkohol-
bei 0–10 %. Metamizol ist vielen Ländern (z. B. USA, Schwe- abusus oder Mangelernährung erhöht.
den) wegen dieses Risikos nicht zugelassen. Das durch Metamizol verursachte Agranulozytoserisiko ist
weiterhin nicht eindeutig klar. G-CSF scheint den Krankheits-
Hinweis für die Praxis: Metamizol kann eine Agranulozy- verlauf positiv zu beeinflussen.
tose auslösen. Die Häufigkeit dieser Komplikation ist nach wie
vor nicht eindeutig bekannt.
112 4 Medikamentöse Therapie

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4
113

4.2 Opioide
M. Schäfer

Roter Faden Opioidsubstanzen (u. a. Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil)


und
Klassifikation ▶ die körpereigenen Opioidpeptide (u. a. Endorphin, Enke-

▶ Opioide phalin, Dynorphin).

▶ Opioidrezeptoren

▶ Opioidpeptide Entsprechend ihrer Wirkung am Opioidrezeptor werden
Pharmakokinetische Eigenschaften die Opioide in Agonisten, gemischte Agonisten/Antagonis-

▶ Wirkung, Metabolisierung, Elimination ten und Antagonisten unterteilt (Tab. 4.9). Agonisten führen
Pharmakodynamische Eigenschaften zu einer Aktivierung, Antagonisten hingegen zu einer Blo-

▶ Wirkungen und Nebenwirkungen ckade des Rezeptors. Gemischte Agonisten/Antagonisten
Applikationswege aktivieren und hemmen gleichzeitig verschiedene Rezep-

▶ Applikation und Wirksamkeit toren. Die Agonisten werden unterteilt in schwache und
Stark wirksame Opioide starke Opioide entsprechend ihrer intrinsischen Wirkstärke

▶ Fentanyl am Rezeptor.

▶ Sufentantil

▶ Remifentanil Wichtig! Schwache Opioide zeigen einen Ceiling-Effekt auf,

▶ Morphin d. h., nach Erreichen einer bestimmten Wirkstärke führt eine

▶ Hydromorphon weitere Dosissteigerung zu keiner wesentlichen Zunahme der

▶ Piritramid Wirkung, jedoch der Nebenwirkungen. Starke Opioide weisen 4

▶ Oxycodon keinen Ceiling-Effekt auf, d. h. die analgetische Wirksamkeit
Schwach wirksame Opioide nimmt linear mit steigender Dosis zu.

▶ Pethidin

▶ Tramadol

▶ Tilidin ●
▶ Opioidrezeptoren
Gemischte Agonisten/Antagonisten Entsprechend früher pharmakologischer und neuerer mole-

▶ Buprenorphin kularbiologischer Untersuchungen werden heute im We-
Antagonisten sentlichen 3 verschiedene Opioidrezeptoren unterschie-

▶ Naloxon den:

▶ Naltrexon ▶ der μ-Rezeptor, an den die meisten klinisch gebräuchli-
chen Opioide binden.
▶ der κ-Rezeptor, an den gemischte Agonisten/Antagonis-
Klassifikation ten binden (z. B. Pentazocin, Buprenorphin),
▶ der δ-Rezeptor, an den zum Teil körpereigene Opioid-

▶ Opioide peptide, jedoch bisher keine klinisch gebräuchlichen
Die Opioide umfassen: Substanzen binden.
▶ die Opiate, d. h. die natürlich vorkommenden Opium-
alkaloide (u. a. Kodein, Morphin, Thebain, Papaverin) aus Chromosomen. Im menschlichen Genom befinden sich die
dem eingetrockneten Milchsaft der Früchte des Schlaf- Gene für die Opioidrezeptoren auf verschiedenen Chromo-
mohns Papaver somniferum, somen: μ-Rezeptor auf Chromosom 6, κ-Rezeptor auf Chro-
▶ die synthetisch bzw. semisynthetisch hergestellten mosom 8 und δ-Rezeptor auf Chromosom 1. Subtypen der

Tabelle 4.9 Klassifikation der


Agonisten Agonisten/ Antagonisten
Opioide.
Antagonisten
schwach wirksame stark wirksame
Kodein Alfentanil Buprenorphin Naloxon
Pethidin Fentanyl Nalbuphin Naltrexon
Tramadol Hydromorphon Pentazocin
Tilidin Methadon
Morphin
Piritramid
Oxycodon
Remifentanil
Sufentanil
114 4 Medikamentöse Therapie

Tabelle 4.10 Pharmakokinetische Eigenschaften einiger klinisch gebräuchlichen Opioide.


Fentanyl Sufentanil Remifentanil Morphin
Fettlöslichkeitskoeffizient 813 1778 17,9 1,4
Proteinbindung (%) 84 93 70 40
Verteilungsvolumen (l/kg) 4 2,9 0,3 3,2
Eliminationshalbwertszeit t1/2β (min) 10–30 20 5 20
Clearance (ml/mg/kg) 10–20 10–15 30–40 15–30

Opioidrezeptoren (z. B. μ1, μ2, μ3) können keine spezifi- der Substanzen, z. B. der unterschiedlichen Bioverfügbar-
schen Funktionen zugeordnet werden und sind bisher von keit, der Metabolisierung und der Penetration der Blut-
ungeklärter Bedeutung. Hirn-Schranke (Tab. 4.10).
Opioide sind schwache Basen, die bei physiologischem
ZNS. Alle 3 Opioidrezeptoren befinden sich entlang schmerz- Blut-pH meist in ionisierter, eiweißgebundener Form vor-
verarbeitender Nervenbahnen, die Anteil an der sensori- liegen.
schen und affektiv-emotionalen Schmerzverarbeitung haben.
Zentrale Opioidrezeptoren befinden sich im Gehirn (z. B. Wirkung. Die freie, d. h. ungebundene Fraktion bestimmt
Kortex, Thalamus, limbisches System, Hirnstamm) und im die Lipidlöslichkeit und Wirkung der Substanz. Hoch lipo-
Hinterhorn des Rückenmarks. Periphere Opioidrezeptoren phile Opioide wie Fentanyl und Sufentanil zeigen eine
sind auf den Spinalganglien und an den Nervenendigungen große Wirkstärke und eine schnelle ubiquitäre Verteilung.
peripher sensorischer Neurone lokalisiert. Sie führen bei repetitiver Gabe sehr leicht zu einer Kumula-
tion mit deutlich verlängerter Wirkdauer.
4 GPCR. Opioidrezeptoren gehören zur Gruppe der G-Pro-
tein-gekoppelten Rezeptoren (GPCR), die nach Bindung Wichtig! Hohe Clearance (also Abbaurate) und geringes Ver-
eines Liganden intrazelluläre Botenstoffe aktivieren und teilungsvolumen resultieren in einer kurzen Wirkdauer (z. B.
über eine Modulation der Aktivität von neuronalen Ionen- Remifentanil). Geringere Clearance und größeres Verteilungs-
kanälen einen hemmenden Einfluss auf die Erregbarkeit volumen führen zu einer länger anhaltenden Wirkdauer (z. B.
und Impulsweiterleitung schmerzverarbeitender Nerven- Fentanyl).
bahnen ausübt.
Kontextsensitive Halbwertszeit. Die kontextsensitive Halb-
wertszeit bezeichnet die Wirkdauer eines Opioids in

▶ Opioidpeptide Abhängigkeit von seiner Anwendungsdauer, d. h. die Wirk-
Körpereigene Liganden der Opioidrezeptoren sind endo- dauer einer Substanz nach Ende einer andauernden, i. v.
gene Opioidpeptide. Sie werden von unterschiedlichen Infusion, die notwendig ist, um die Plasmakonzentration
Genen kodiert und aus Vorläuferproteinen abgespalten: bzw. die Wirksamkeit des i. v. Opioids auf die Hälfte zu
▶ Aus Proopioimelanocortin (POMC) entsteht Endorphin, reduzieren.
das bevorzugt an μ-Rezeptoren bindet. Im Falle sehr kurzzeitiger i. v. Gaben von Fentanyl, Sufen-
▶ Aus Proenkephalin (PENK) entstehen Enkephaline, die tanil, Alfentanil unterscheiden sich die kontextsensitiven
an μ- und δ-Rezeptoren binden. Halbwertszeiten nur unwesentlich. Mit zunehmender Dauer
▶ Aus Prodynorphin (PDYN) entsteht u. a. Dynorphin, das kommt es jedoch zu deutlich längeren Halbwertszeiten
bevorzugt an κ-Rezeptoren bindet. (Fentanyl > Sufentanil > Alfentanil > Remifentanil).
Die kürzeste kontextsensitive Halbwertszeit von Remi-
Endomorphine bilden eine weitere Gruppe; es ist jedoch fentanil ist unabhängig von der vorherigen Dauer der Infu-
bisher keine Vorstufe bekannt und ihre Herkunft und phy- sion und beträgt ca. 3 min.
siologische Bedeutung sind ungeklärt. Opioidpeptide fin-
den sich im gesamten Nervensystem, in der Hypophyse, der First-Pass-Effekt. Opioide unterliegen einem ausgeprägten
Nebenniere, im Gastrointestinaltrakt und in Zellen des First-pass-Effekt, d. h. sie werden schon bei der ersten
Immunsystems. Zahlreiche Versuche einer Korrelation zwi- Leberpassage zu einem hohen Anteil durch Glukuronidie-
schen der Plasmakonzentration von Opioidpeptiden und rung mittels des Leberenzyms Cytochrom P450 metaboli-
der subjektiv empfundenen Schmerzintensität sind fehlge- siert und nachträglich über die Urinausscheidung in der
schlagen. Körpereigene Opioidpeptide werden jedoch bei Niere eliminiert. Die meisten Metabolite haben keine oder
schmerz- und stresshaften Ereignissen im zentralen Ner- nur geringe analgetische Wirkungen. Hingegen ist einer der
vensystem freigesetzt, wie moderne bildgebende Verfahren Hauptmetaboliten des Morphins, das Morphin-6-glucuro-
(z. B. PET-Scan) zeigen und damit alte radioaktive Bin- nid, auch analgetisch wirksam. Andere Metabolite (z. B.
dungsstudien bestätigten. Morphin-3-glucuronid oder Norpethidin) können uner-
wünschte Nebenwirkungen wie Krampfanfälle auslösen.

Pharmakokinetische Eigenschaften Poor Metabolizer. Bei Kodein handelt sich um eine „Pro-
drug“, die selbst nicht analgetisch wirksam ist und erst

▶ Wirkung, Metabolisierung, Elimination über das Cytochrom-P450-Isoenzym-CYP2D6 in ihren akti-
Die analgetische Wirksamkeit von Opioiden in Patienten ven Metaboliten Morphin umgewandelt wird. Die man-
unterliegt einer 3–5fachen interindividuellen Variabilität. gelnde Analgesie durch Kodein bei sog. „Poor Metabolizer“
Dies liegt u. a. an den pharmakokinetischen Eigenschaften wurde in mehreren Untersuchungen nachgewiesen und
4.2 Opioide 115

beruht auf einer bestimmten Allelvariante dieses Cyto- Antitussive Wirkung


chroms. In ähnlicher Weise wird Tramadol durch CYP2D6
in seinen am μ-Opioidrezeptor pharmakologisch aktiven Den afferenten Schenkel des Hustenreflexes repräsentieren
M1-Metaboliten O-Desmethyltramadol umgewandelt. die sensiblen Nervenfasern des N. vagus, den efferenten
„Poor Metabolizer“ haben eine reduzierte Analgesie, die Schenkel die motorischen Fasern des N. phrenicus. Der
analgetische Wirkung, für die jedoch die Noradrenalin/ zentrale Bereich des Hustenzentrums liegt ebenfalls im
Norepinephrin und 5-HT-Reuptake Hemmung des Trama- Stammhirn (Medulla oblongata), ist bisher jedoch nicht ein-
dols verantwortlich ist, bleibt davon unberührt. deutig identifiziert. Opioide bewirken eine ausgeprägte
Dämpfung des Hustenreflexes, was therapeutisch bei der
Wichtig! Die meisten Metabolite von Opioiden sind wir- Anwendung von Kodein und seiner Derivate als Antitussiva
kungslos. Einige können aber Analgesie oder unerwünschte ausgenutzt wird.
Nebenwirkungen wie Krampfanfälle auslösen. Genetische
Varianten des Leberenzyms Cytochrom P450 können Einfluss
auf die klinische Wirksamkeit von Opioiden (z. B. Kodein, Tra- Obstipation
madol) nehmen.
Opioide bewirken eine Obstipation durch eine verminderte
Magen-Darm-Motilität, eine verzögerte Magenentleerung,
Pharmakodynamische Eigenschaften eine vermehrte Kontraktion der intestinalen Ringmuskula-
tur und eine Hemmung der Propulsion des Darmes. Dies

▶ Wirkungen und Nebenwirkungen wird bevorzugt über präsynaptische Opioidrezeptoren in
den parasympathischen Ganglien des Darmes erzielt, deren
Analgesie Aktivierung einer Azetylcholinfreisetzung, die für die
Darmmotilität verantwortlich ist, entgegenwirkt. Allerdings
Auf allen Ebenen der Schmerzfortleitung (periphere Ner- werden auch zentrale Opioidmechanismen diskutiert.
ven, Rückenmark, Gehirn) befinden sich μ-, δ-, κ-Rezep- Meist ist die opioidbedingte Obstipation mit den üblichen
toren. Der bevorzugte Wirkort der klinisch gebräuchlichen Laxanzien gut therapierbar. Bei Vorliegen einer Diarrhö 4
Opioide ist der μ-Rezeptor. wird die obstipierende Wirkung der Opioide ausgenutzt.
Die systemische Gabe eines Opioids führt zu einer anal- Zum Einsatz kommt ein Opioid, das Loperamid, das nur
getischen Wirkung primär durch ein schnelles Anfluten der sehr schlecht über die Darmschleimhaut resorbiert wird
Substanz in das zentrale Nervensystem. Zielstrukturen im und daher keine zentralen Wirkungen hat. Kürzlich werden
Gehirn sind schmerzassoziierte Areale, wie der Kortex, Tha- Opioide (z. B. Oxycodon) auch in fixer Kombination mit
lamus, Hypothalamus, Amygdala, periaquäduktales Grau dem Opioidantagonisten Naloxon eingesetzt, um einer Obsti-
etc. Dabei hängt die Anschlagszeit von den Eigenschaften pation vorzubeugen.
des Opioids ab, wie schnell die Blut-Hirn-Schranke passiert
wird. Intrathekal oder epidural verabreichte Opioide lin-
dern den Schmerz sehr effektiv und finden ihren Wirkort Übelkeit und Erbrechen
bevorzugt an den Spinalganglien und am Hinterhorn. Peri-
pher verabreichte Opioide können unter bestimmten Ähnlich wie das Atem- und Hustenzentrum liegt auch das
Bedingungen, z. B. bei Vorliegen einer Entzündung, Schmer- Brechzentrum im Stammhirn (Medulla oblongata). Es
zen lindern. Hierbei werden in gleicher Weise wie am erhält vielfältigen, verschiedenen Input aus dem Magen-
Spinalganglion spannungsabhängige Ionenkanäle des sen- Darm-Trakt, dem Seh- und Geruchsorgan, dem vestibulären
sorischen Neurons gehemmt, sodass es zu einer abge- Gleichgewichtsorgan, dem Kortex und der Area postrema,
schwächten Weiterleitung schmerzhafter Impulse kommt einer Chemorezeptor-Trigger-Zone, die am Boden des 4.
und zu einer verminderten Freisetzung von schmerzunter- Ventrikels und außerhalb der Blut-Hirn-Schranke liegt. Hier
haltenden Neuropeptiden (wie z. B. Substanz P). befinden sich zahlreiche verschiedene Rezeptorsysteme
als Angriffsort der unterschiedlichsten körpereigenen
Substanzen, aber auch von Medikamenten (z. B. Antieme-
Atemdepression tika). Opioidrezeptoren kommen hier in hoher Dichte vor
und ihre Aktivierung führt zu einer Stimulation des Brech-
Das im Hirnstamm (Medulla oblongata) gelegene Atem- zentrums. Es kommt zu vermehrter Übelkeit und Erbre-
zentrum weist eine hohe Dichte an Opioidrezeptoren (vor- chen, deren Häufigkeit jedoch bei Langzeiteinnahme durch
nehmlich μ- und δ-Rezeptoren) auf. Das Atemzentrum wird entsprechende Anpassungsmechanismen allmählich ab-
durch Erreichen eines bestimmten Schwellenwerts für den nimmt.
pCO2 vermehrt erregt und bewirkt eine forcierte Ein- und
Ausatmung. Opioide verstellen den Schwellenwert für den
pCO2 nach höheren Werten und reduzieren somit die Toleranz, Sucht, Abhängigkeit
Erregbarkeit des Atemzentrums. Opioide bewirken dadurch
letztlich eine Abnahme der Atemfrequenz, eine verzögerte Toleranz. Sie beruht auf einer Rechtsverschiebung der
Exspiration, eine Zunahme respiratorischer Pausen und Dosis-Wirkungs-Kurve, d. h. einem Wirkungsverlust des
einen irregulären Atemrhythmus. Hohe Dosen eines Opio- Opioids bei wiederholter Einnahme, der nur durch zuneh-
ids können zu einem Atemstillstand ohne Bewusstseinsver- mende Dosen des Medikaments ausgeglichen werden
lust führen. Die atemdepressorische Wirkung der Opioide kann. Toleranz ist in experimentellen Studien gut reprodu-
kann mit dem Antagonisten Naloxon aufgehoben werden. zierbar, in der Klinik können chronische Schmerzpatienten
jedoch jahrelang auf einer stabilen Opioidtagesdosis einge-
stellt sein. Muss die Dosis erhöht werden, so kann nur sehr
schwer unterschieden werden, ob es sich um eine Toleranz
116 4 Medikamentöse Therapie

handelt oder um andere Ursachen, z. B. eine Progression Oral


des Leidens.
Die orale Einnahme von Opioiden ist ein einfaches, beque-
Sucht. Sie beruht auf dem psychologischen Phänomen des mes und preisgünstiges Verfahren mit großer Patienten-
hemmungslosen Verlangens nach einer – meist euphori- akzeptanz. Die Möglichkeit der Selbstmedikation gibt dem
sierenden – Substanz, deren Einnahme zu einer weiteren Patienten größtmöglichste Unabhängigkeit und Mobilität.
Verstärkung dieses Verlangens führt. Versuche, die Sucht Die orale Einnahme von Opioiden kann auch bei starken
mit einem ausschließlichen, abrupten Absetzen der eupho- Schmerzen erfolgen. Sie ist jedoch in Situationen, in denen
risierenden Substanz zu therapieren (z. B. Turboentzug), die Resorption über den Magen-Darm-Trakt eingeschränkt
schlagen üblicherweise fehl, wenn nicht entsprechende sein kann (z. B. in der unmittelbaren postoperativen Phase)
begleitende psychologische Verfahren hinzugenommen der parenteralen Applikation unterlegen. Als Basistherapie
werden. sollten v. a. retardierte Opioide („extended release“) einge-
setzt werden. Bei Durchbruchschmerzen und bei erster
Abhängigkeit. Abhängigkeit bzw. Entzug beruhen auf phy- Opioidtitration sollten hingegen gut steuerbare und schnell
siologischen Adaptationsmechanismen des Körpers infolge wirksame Opioide („immediate release“) zusätzlich verab-
einer länger dauernden Einnahme (z. B. auch bei Beta- reicht werden.
blockern). Entzug kann durch ein kontrolliertes Ausschlei-
chen der Dosierung vermieden werden. Einem möglicher- Wichtig! Medizinische Gutachten zeigen, dass die falsche
weise erhöhten Opioiddosisbedarf, z. B. im Rahmen einer Anwendungsweise dieser unterschiedlichen Galeniken fatale
Operation, sollte man bei Patienten mit chronischer Opioid- Konsequenzen für den Patienten haben kann: Die repetitive
einnahme gerecht w