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Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie

Eckhard Beubler

Kompendium der
medikamentösen
Schmerztherapie
Wirkungen, Nebenwirkungen und Kombinationsmöglichkeiten

Unter Mitarbeit von Roland Kunz und Jürgen Sorge

5. Auflage

1  C
Univ.-Prof. i. R. Dr. Eckhard Beubler
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Österreich
eckhard.beubler@medunigraz.at

ISBN 978-3-7091-1281-6 ISBN 978-3-7091-1282-3 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-7091-1282-3

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Planung: Katrin Lenhart, Wien


Projektmanagement: Claus-Dieter Bachem, Heidelberg
Lektorat: Renate Schulz, Heidelberg
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www.springer.com
V

Vorwort zur 5. Auflage

Im Jahre 1982 hat sich ein Expertengremium zusammen gesetzt, um die triste Situation
für Schmerz leidende Patienten weltweit zu verbessern, ein Unterfangen, das später im
bekannten WHO-Stufenplan seinen Niederschlag fand. Heute, etwa 30 Jahre danach,
ist die Situation, weltweit betrachtet, nicht viel besser geworden. Misst man die Quali-
tät der Schmerztherapie am Verbrauch starker Opioide (=Opiate), ein sehr ungenaues
Verfahren, stellt sich heraus, dass 6 Länder etwa 80  % der medizinisch verwendeten
Opioide verbrauchen. Die verbleibenden über 100 anderen Länder haben den Aufruf
der WHO nicht angenommen und die Patienten in diesen Ländern sind unter- oder
gar nicht versorgt. Diese Erkenntnis legitimiert faktisch jede Aktivität, das Leid der
Menschen weltweit zu vermindern.

Die 5. Auflage dieses Buches beinhaltet eine Zusammenstellung aller in der Schmerz-
therapie wichtigen Arzneimittel, deren Wirkungen, Nebenwirkungen und Kombina-
tionsmöglichkeiten. Der aufmerksame Betrachter des Fachgebietes erkennt mit Be-
dauern, dass es auf dem Gebiet der medikamentösen Schmerztherapie faktisch keine
Neuheiten auf dem Markt gibt. Der forschenden Industrie fehlen die Milliarden, die
sich letztlich bei den nicht forschenden Generikaerzeugern als Gewinn niederschla-
gen. Die als neu geschätzten Opioide Hydromorphon und Oxycodon wurden bereits
in den 20er Jahren des vorigen Jahrhunderts synthetisiert, das letzte NSAR, Lornoxi-
cam stammt aus den 80er Jahren und ist eigentlich nur mehr in Österreich auf dem
Markt. Exotische Versuche wie Ziconotide und das auch nicht mehr neue Capsaicin
werden die Situation nicht wesentlich verändern. Der behandelnde Arzt muss also mit
dem bestehenden Arzneimittelschatz seine Patienten behandeln, ein Unterfangen, das
mit diesem Kompendium erleichtert werden soll. Je besser der Arzt Wirkungen und
Nebenwirkungen dieser Arzneimittel abschätzen kann, desto eher verbessert sich die
Lebensqualität der Schmerz leidenden Patienten.

Eckhard Beubler
Graz, im Herbst 2012
VII

Vorwort zur 1. Auflage

Schmerz ist für einen Patienten einer der wichtigsten Gründe, den Arzt aufzusuchen.
Ohne Schmerzempfindung werden wichtige Warnsignale überhört und Krankheiten zu
spät einer Behandlung zugeführt. Hat der Schmerz seine Warnfunktion erfüllt, ist er
ohne Wert und kann das Leben unerträglich machen. Für den Patienten ist der Zu-
stand qualvoll, für seine Genesung oft kontraproduktiv. Schmerzfreiheit fördert die Ge-
nesung. In der Ausbildung der Ärzte aber kommt die medikamentöse Schmerztherapie
zu kurz.

Dieses Buch soll in kurzer und allgemein verständlicher Form die wichtigsten Arznei-
mittel für die Schmerztherapie beschreiben und mithelfen, längst überholte Vorurteile
und Mythen durch konkretes Wissen zu ersetzen. Ein besonderes Anliegen ist es, vor
allem die Opiate, die in der Schmerztherapie wichtigste Arzneimittelgruppe, hervorzu-
heben, Arzneimittel mit hervorragender Wirkung und abschätzbaren Nebenwirkun-
gen, bei deren Beachtung eine sehr sichere Therapie der Schmerzen garantiert ist.

Dieses Buch ist kein Lehrbuch, soll aber bei Ärzten und Studierenden, beim medizini-
schen Pflegepersonal sowie beim interessierten Laien das Wissen über die hervorragen-
den Möglichkeiten der modernen, medikamentösen Schmerztherapie verbessern.

Für alle im Buch verwendeten Arzneistoffe werden gebräuchliche Handelsnamen der


drei deutschsprachigen Länder als Fußnoten angeführt. Diese Angaben sollen dem
Leser rasch und auf einen Blick helfen, zu erkennen, um welches Arzneimittel es sich
handelt. Ein eigenes, vollständiges Verzeichnis aller Handelsnamen würde ein zügiges
Lesen unterbrechen und außerdem bald überholt sein.

Medizinische Fachausdrücke, die für das Verständnis des Textes notwendig sind, wer-
den in einem Glossar am Buchende erklärt.

Meinen KollegInnen Irmgard Th. Lippe und Josef Donnerer möchte ich für wertvolle
Korrekturanregungen, meinem Freund Frido Hütter für die journalistische Beratung
und Frau Irmgard Russa für die Herstellung des Manuskripts herzlichst danken. Ganz
besonders bedanken möchte ich mich bei meiner Frau Traude für die stilistische Über-
arbeitung.

Jänner 2000
IX

Inhaltsverzeichnis

1 Der Schmerz������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������     1
1.1 Epidemiologie von Schmerzen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2
1.2 Versuch einer Einteilung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2
1.2.1 Nozizeptorschmerzen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3
1.2.2 Neuropathische Schmerzen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3
1.2.3 Nicht somatisch bedingte Schmerzen����������������������������������������������������������������������������������������������������������   3
1.3 Komorbidität Depression ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4
1.4 Positive Bedeutung des Schmerzes ����������������������������������������������������������������������������������������������������������   4
1.5 Negative Folgen des Schmerzes������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4
1.6 Schmerzgedächtnis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5
1.7 Wind-up-Phänomen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   5
1.8 Schmerz und mythische Auslegungen ����������������������������������������������������������������������������������������������������   5
1.9 Schmerzmessung ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6
1.10 Prinzipien der Schmerztherapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   6
Literatur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   8

2 Der WHO-Stufenplan����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   9
2.1 Inhalte bei Beschlussfassung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10
2.2 Entwicklung bis heute – 30 Jahre später ������������������������������������������������������������������������������������������������  11
2.3 Rechtsgrundsätze ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  12

3 Arzneimittel in der Schmerztherapie����������������������������������������������������������������������������������������������  13


3.1 Arzneistoffe ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  15
3.2 Arzneiformen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  15

4 Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden ��������������������������������������������������������������������������������������������  17


4.1 Arzneimittelgruppen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  18
4.2 Nomenklatur und Einteilung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  18
4.3 Die Cyclooxygenase������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  19
4.4 Die COX-Isoenzyme ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20
4.4.1 COX-2-Hemmer ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20
4.4.2 Empfehlungen der »European Medicines Agency«����������������������������������������������������������������������������������  21
4.5 Abhängigkeitspotential der Nicht-Opioid Analgetika����������������������������������������������������������������������  21
4.6 Arzneimittelwechselwirkungen mit Nicht-Opioid Analgetika������������������������������������������������������  22
4.6.1 Antikoagulantien��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  22
4.6.2 Andere Interaktionen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  22
4.7 Nichtsaure, antipyretische Analgetika�����������������������������������������������������������������������������������������������������  22
4.7.1 Paracetamol������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  22
4.7.2 Metamizol����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  25
4.8 Nicht-Opioidanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung����������������������  25
4.8.1 Übersicht�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  25
X Inhaltsverzeichnis

4.8.2 Flupirtin��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  25
4.9 Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR) ����������������������������������������������������������  26
4.9.1 Topische Anwendung von NSAR��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  31
4.9.2 Acetylsalicylsäure�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  31
4.9.3 Arylessigsäurederivate����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  33
4.9.4 Arylpropionsäuren ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  33
4.9.5 Heterozyklische Ketoenolsäuren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  34
4.10 Selektive COX-2-Inhibitoren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  35
4.10.1 Celecoxib ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  35
4.10.2 Parecoxib ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36
4.10.3 Etoricoxib����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  37
4.10.4 Nebenwirkungen der selektiven COX-2-Inhibitoren��������������������������������������������������������������������������������  37
4.10.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln ����������������������������������������������������������������������������������������  38
4.11 Intravenöse Gabe von Nicht-Opioiden ����������������������������������������������������������������������������������������������������  38
L iteratur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  39

5 Schmerztherapie mit Opioiden ����������������������������������������������������������������������������������������������������������  41


5.1 Opioide – Eine pharmakologische Besonderheit��������������������������������������������������������������������������������  43
5.2 Zum Aufschrei der WHO����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  43
5.3 Ursachen für die therapeutische Zurückhaltung mit Opioiden����������������������������������������������������  43
5.4 Kombinationen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  46
5.5 Schwangerschaft und Stillperiode ������������������������������������������������������������������������������������������������������������  46
5.6 Abhängigkeitspotential����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  47
5.7 Schmerztherapie bei Opiatabhängigen��������������������������������������������������������������������������������������������������  47
5.8 Prinzipien der Therapie mit Opioiden ������������������������������������������������������������������������������������������������������  48
5.8.1 Kritik am WHO-Stufenplan��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  48
5.8.2 Akute Schmerzen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  49
5.8.3 Chronische Schmerzen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  50
5.8.4 Substanzen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  50
5.8.5 Durchbruchschmerzen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  51
5.9 Pharmakologische Eigenschaften der Opioide������������������������������������������������������������������������������������  52
5.9.1 Die wichtigsten zentralen Wirkungen der Opioide����������������������������������������������������������������������������������  52
5.9.2 Die wichtigsten peripheren Wirkungen der Opioide ������������������������������������������������������������������������������  53
5.10 Applikationsarten für Opioide ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  53
5.10.1 Perorale Verabreichung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  53
5.10.2 Rektale Verabreichung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  54
5.10.3 Transdermale Verabreichung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  55
5.10.4 Topische Verabreichung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  55
5.10.5 Invasive Verabreichungsformen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  55
5.11 Dosis, Arzneiform und Dosisintervall��������������������������������������������������������������������������������������������������������  58
5.12 Management der Opioidnebenwirkungen��������������������������������������������������������������������������������������������  59
5.12.1 Atemdepression����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  59
5.12.2 Kreislaufdepression����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  60
5.12.3 Übelkeit und Erbrechen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  60
XI
Inhaltsverzeichnis

5.12.4 Sedierung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  60
5.12.5 Obstipation ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  60
5.12.6 Juckreiz��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  61
5.12.7 Sehstörungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  61
5.12.8 Hyperalgesie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  61
5.12.9 Abhängigkeit bzw. Sucht ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  61
5.12.10 Das Serotoninsyndrom ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62
5.12.11 Therapie des Serotoninsyndroms ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62
5.13 Opioidrotation ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62
5.14 Nomenklatur und Einteilung der Opioide����������������������������������������������������������������������������������������������  63
5.15 Mittelstarke Opioid-Analgetika ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63
5.15.1 Tramadol������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63
5.15.2 Tramadol plus Paracetamol������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  65
5.15.3 Codein����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  66
5.15.4 Dihydrocodein ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  67
5.15.5 Tapentadol��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  67
5.16 Starke Opioide ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  68
5.16.1 Pethidin��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  68
5.16.2 Tilidin������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  70
5.16.3 Piritramid ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  70
5.16.4 Morphin ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  71
5.16.5 Nicomorphin����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  73
5.16.6 Hydromorphon������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  73
5.16.7 Oxycodon����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74
5.16.8 Oxycodon plus Naloxon ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74
5.16.9 Methadon����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74
5.17 Sehr starke Opioid-Analgetika ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  75
5.17.1 Fentanyl��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  75
5.17.2 Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil����������������������������������������������������������������������������������������������������������������  78
5.18 Opioid-Agonist-Antagonisten����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  79
5.18.1 Buprenorphin��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  79
5.18.2 Buprenorphin-Pflaster����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  80
5.18.3 Nalbuphin����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  81
5.19 Opioid- Antagonisten ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  82
5.19.1 Naloxon��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  82
5.19.2 Naltrexone��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  82
5.19.3 Methylnaltrexone ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  82
Literatur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  83

6 Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika ��������������������������������������������������������������������������������������   85


6.1 Antidepressiva ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   86
6.2 Antikonvulsiva ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   88
6.3 Neuroleptika ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   88
6.4 Tranquillantien und Muskelrelaxantien ������������������������������������������������������������������������������������������������   89
XII Inhaltsverzeichnis

6.5 Glucocorticoide ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   89


6.6 Antiarrhythmika������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   90
6.7 Lokalanästhetika����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   90
6.7.1 Lidocain-Pflaster��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   91
6.7.2 Tolperison��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   91
6.8 Clonidin ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   91
6.9 Triptane ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   91
6.10 Calcitonin ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   92
6.11 Bisphosphonate������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   93
6.12 Ketamin ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   93
6.13 Cannabinoide ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   94
6.14 Capsaicin��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   94
6.15 Benzydamin��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   94
6.16 Ziconotid��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   95
6.17 Antirheumatika ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   95
6.17.1 DMARDs ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   95
6.17.2 Biologicals ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   96
Literatur�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    98

7 Auswahl des richtigen Analgetikums��������������������������������������������������������������������������������������������   99

8 Schmerztherapie in Schwangerschaft und Stillzeit�����������������������������������������������������������   101


8.1 Besonderheiten �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   102
8.2 Substanzen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   102
8.2.1 Paracetamol���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   102
8.2.2 Acetylsalicylsäure����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   102
8.2.3 Metamizol�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   103
8.2.4 Kombinationen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   103
8.2.5 Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)���������������������������������������������������������������������������������������������������   104
8.2.6 Opioide�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   105
8.2.7 Spezielle Migränemittel�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   106
8.3 Zusammenfassung�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   107
L iteratur�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   107

9 Schmerztherapie bei Kindern �����������������������������������������������������������������������������������������������������������   109


9.1 Allgemeine Gesichtspunkte�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   110
9.2 Substanzgruppen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   110
9.3 Arzneiformen im Kindesalter���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   111
9.4 Prinzipien der Schmerztherapie bei Kindern�������������������������������������������������������������������������������������   111
9.5 Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden bei Kindern �������������������������������������������������������������������������   112
9.5.1 Nicht saure antipyretische Analgetika�������������������������������������������������������������������������������������������������������   112
9.5.2 Saure, antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR)���������������������������������������������������������������   113
9.6 Opioide für Kinder������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   113
9.6.1 Mittelstarke Opioide�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   113
XIII
Inhaltsverzeichnis

9.6.2 Stark wirksame Opioide, für Kinder�������������������������������������������������������������������������������������������������������������   114


9.6.3 Besonderheiten der Opioidverabreichung in der Kinderschmerztherapie�����������������������������������   114
9.6.4 Nebenwirkungen der Opioide im Kindesalter�����������������������������������������������������������������������������������������   115
9.7 Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika bei Kindern�����������������������������������������������������������������������   116
9.8 Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) bei Kindern���������������������������������������������������������������������   116
L iteratur�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   117

10 Schmerztherapie beim älteren Menschen �������������������������������������������������������������������������������   119


10.1 Multimorbidität und Multilokalität���������������������������������������������������������������������������������������������������������   120
10.2 Veränderte Pharmakinetik im Alter �������������������������������������������������������������������������������������������������������   120
10.3 Praktische Hinweise zum Analgetika-Einsatz bei alten Menschen�������������������������������������������   121
10.3.1 Galenik�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   121
10.3.2 Dosierung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   121
10.3.3 NSAR�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   121
10.3.4 Opioide�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   122
10.4 Neuropathische Schmerzen�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   123
L iteratur�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   123

11 Verschreibung und Rezeptur starker Analgetika ���������������������������������������������������������������   125


11.1 Rezeptur starker Analgetika in Österreich�������������������������������������������������������������������������������������������   126
11.2 Rezeptur starker Analgetika in der Schweiz���������������������������������������������������������������������������������������   127
11.3 Rezeptur starker Analgetika in Deutschland �������������������������������������������������������������������������������������   127
11.3.1 Betäubungsmittel-Rezepte ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   128
11.3.2 Angaben auf dem BtM-Rezept���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   128
11.3.3 Verschreibungs-Höchstmengen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   128
11.3.4 Ausnahmeregelungen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   129
11.3.5 Notfall-Verschreibung �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   129
11.3.6 Abgabe der Betäubungsmittel durch den Apotheker�������������������������������������������������������������������������   130
11.3.7 Verordnung im stationären Bereich �����������������������������������������������������������������������������������������������������������   130
11.3.8 Grenzüberschreitender Reiseverkehr���������������������������������������������������������������������������������������������������������   130

Glossar ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   133

Literatur�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   139

Wichtige Adressen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   141

Stichwortverzeichnis�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   143
XV

Autorenverzeichnis

Univ.-Prof. i. R. Dr. Eckhard Beubler


Ehem. Vorstand des Instituts für Experimentelle und Klinische Pharmakologie
Medizinische Universität Graz
Universitätsplatz 4
8010 Graz, Österreich
E-Mail: eckhard.beubler@medunigraz.at

Dr. Roland Kunz


Facharzt Allgemeinmedizin FMH
Leitender Arzt Geriatrie und Palliative Care Bezirksspital Affoltern
Sonnenbergstraße 27
8910 Affoltern am Albis, Schweiz

Univ.-Prof. Dr. Jürgen Sorge


Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin
und Schmerztherapie
Klinikum Peine gGmbH
Virchowstraße 8h
31226 Peine, Deutschland
1 1

Der Schmerz
1.1 Epidemiologie von Schmerzen – 2

1.2 Versuch einer Einteilung – 2


1.2.1 Nozizeptorschmerzen – 3
1.2.2 Neuropathische Schmerzen – 3
1.2.3 Nicht somatisch bedingte Schmerzen – 3

1.3 Komorbidität Depression – 4

1.4 Positive Bedeutung des Schmerzes – 4

1.5 Negative Folgen des Schmerzes – 4

1.6 Schmerzgedächtnis – 5

1.7 Wind-up-Phänomen – 5

1.8 Schmerz und mythische Auslegungen – 5

1.9 Schmerzmessung – 6

1.10 Prinzipien der Schmerztherapie – 6

Literatur – 8

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_1,


© Springer-Verlag Wien 2012
2 Kapitel 1 • Der Schmerz

1.1 Epidemiologie von Schmerzen zehnteiligen Punkteskala. Von den Betroffenen


1 mit Schmerz gaben zwei Drittel an, mittelstarke
» The single most useful thing we can do to Schmerzen zu erleiden, ein Drittel hatte starke
help most patients would be to implement the Schmerzen. Etwa die Hälfte hatte ununterbro-
knowledge which already exists.  chen Schmerzen und die andere Hälfte inter-
Jan Stjernswärd, WHO  « mittierende Schmerzen. Letztlich gaben 15 % an,
an manchen Tagen lieber sterben zu wollen. Nur
Etwa 20  % der Bevölkerung haben so starke 60 % dieser chronischen Schmerzpatienten sind
Schmerzen, dass sie eine spezielle, qualifizierte ausreichend behandelt, die restlichen 40 %, das
Schmerztherapie benötigen. Nach einer um- sind immerhin ca. 15 Millionen Europäer, erhal-
fangreichen Befragung haben nur 6 % der Frau- ten keine ausreichende Therapie (Breivik et al.
en und 12  % der Männer im letzten Jahr keine 2005). Vergleicht man diese Daten mit den 1986
Schmerzen gehabt (Gesundheitsberichterstat- von der WHO publizierten Daten betreffend un-
tung des Bundes 2000). Am höchsten ist die Prä- behandelte Schmerzen, so waren es damals 60 %.
valenz von Schmerzen bei den über 60-Jährigen, Die jetzt festgestellten nur 40  % unbehandelter
wo sie mit 70–90 % eingeschätzt wird (Gunzel- Schmerzpatienten sind sicherlich ein Fortschritt,
mann et al. 2002). Nach ihrer Häufigkeit ange- dennoch sollte alles getan werden, um auch die-
ordnet, sind die Schmerzlokalisationen Rücken, sen 40 % eine adäquate Schmerztherapie zukom-
Kopf, Nacken, Schultern und Beine (Komaraha- men zu lassen. Bei 60 % der Schmerzpatienten
di et al. 2005). Die wichtigsten Therapieformen in der Breivik-Studie dauert der Schmerz über
sind medikamentöse mit 86 % und physikalische zwei Jahre, bei vielen über 15 Jahre an. 20 % der
Behandlungen mit 93 %. Nur 5 % der Patienten Schmerzpatienten haben ihre Arbeit verloren
mit chronischen Schmerzen erhalten eine Psy- und 13 % mussten ihre Arbeit wechseln. Ein Drit-
chotherapie und weniger als 1 % werden in eine tel der Schmerzpatienten wurde zur Zeit der Be-
Schmerzklinik überwiesen. fragung nicht behandelt. Etwa die Hälfte nimmt
frei verkäufliche Analgetika und zwei Drittel
>>Nimmt man nur den Rückenschmerz, so
bekommen Analgetika vom Arzt verschrieben,
verursacht dieser an direkten und indi-
davon aber nur 5 % starke Opioide.
rekten Kosten in Deutschland 25 Millio-
nen Euro pro Jahr.

Jährlich sterben allein in Deutschland ca. 1.2 Versuch einer Einteilung


200.000 Patienten an einer Krebserkrankung.
Bei der Erstdiagnose weisen bereits 28  % aller »  Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Krebspatienten Schmerzen auf, in fortgeschrit- Gefühlserlebnis, das mit tatsächlichem oder
tenem Stadium leiden über 50 % und in der ter- möglichem Gewebsschaden verknüpft ist oder
minalen Phase 80-90  % an starken Schmerzen mit Begriffen einer derartigen Schädigung be-
(Hankemeyer 2001). Eine großangelegte Studie «
schrieben werden kann (Merskey et al. 1979). 
in 16 europäischen Ländern mit fast 5.000 Be-
fragten aus der Bevölkerung kommt, ähnlich Das Schmerzerleben wird durch das nozizepti-
wie der zitierte Gesundheitsbericht des Bundes, ve System vermittelt und kann eine Reihe ver-
zu dem Ergebnis, dass 19  % der Befragten an schiedener Abläufe auslösen. Über einen Reflex
chronischen Schmerzen leiden und zwar über im Rückenmark kann eine motorische Reaktion
6 Monate, mehrmals in der letzten Woche und (Fluchtreflex) erfolgen und über das vegetative
mit einer Schmerzintensität von über 5 auf einer Nervensystem können Blutdruckveränderun-
1.2 • Versuch einer Einteilung
3 1
gen, Schwitzen und Atemantrieb beeinflusst 44 Kopfschmerzen (z. B. Spannungskopf-
werden. Im limbischen System findet die emo- schmerz, Migräne)
tionale Bewertung des Schmerzes statt und in
der Großhirnrinde erfolgt die Bewusstmachung,
der Vergleich mit früheren Erfahrungen und die 1.2.2 Neuropathische Schmerzen
Bewertung der situativen Bedeutung.
Der Schmerz als biologisches Phänomen ist Schmerzen, bei denen das nozizeptive System
ein Symptom für den Arzt und ein Warnsignal selbst geschädigt ist, werden auch als neuropa-
für den Patienten. Der Schmerz als pathobiolo- thische Schmerzen bezeichnet:
gisches Phänomen kann sich aber als Schmerz- 44 Schmerzen nach mechanischen Nerven-
krankheit manifestieren. läsionen
44 Schmerzen nach metabolischen Läsionen af-
Akuter Schmerz  Er wird meist durch eine akute ferenter Neurone, wie diabetische Neuropa-
Erkrankung oder eine Verletzung hervorgerufen thie und andere sensorische Neuropathien
und dient als Warnung, um den Körper vor wei- 44 Schmerzen nach Virusinfektionen, wie post-
teren Schäden zu schützen. Die Dauer wird mit herpetische Zosterneuralgie
Stunden bis Tagen beziffert. Die Behandlung ist 44 Schmerzen mit Beteiligung des sympathi-
meist problemlos und eine baldige Besserung ist schen Nervensystems (wie z. B. sympa-
zu erwarten. Akute Schmerzen sind meist No- thetically maintained pain, SMP bzw. das
zizeptorschmerzen oder viszerale Schmerzen, komplexe regionale Schmerzsyndrom, auch
selbstlimitierend oder gut behandelbar. Dazu sympathische Reflexdysthrophie)
gehören z.  B. Schmerzen nach Frakturen oder 44 Phantomschmerzen
der postoperative Schmerz. 44 Schmerzen nach zentralen Verletzungen
(z. B. bei Querschnittsgelähmten, Thalamus-
Chronische Schmerzen  Diese können dagegen läsionen) (nach Baron und Jänig 2001)
Monate oder Jahre dauern, haben keine sinnvol-
le Funktion, sind wesentlich schwerer zu behan- Neuropathische Schmerzen sind, da sie meist
deln und unterliegen häufig einer progredienten mit Nervenläsionen einher gehen, kaum zu hei-
Verschlechterung. Chronische Schmerzen lassen len und auch sehr schwer zu behandeln.
sich einteilen in solche, bei denen das nozizepti-
ve System intakt ist (Nozizeptorschmerzen) und
solche, bei denen das nozizeptive System selbst 1.2.3 Nicht somatisch bedingte
geschädigt ist (neuropathische Schmerzen). Schmerzen

Bei diesen Schmerzen liegt eine multifaktorielle


1.2.1 Nozizeptorschmerzen Pathogenese zu Grunde, die sich nicht auf eine
physiologische oder eine psychische Kompo-
44 Schmerzen in tiefen Geweben (Bewegungs- nente reduzieren lässt. Solche Schmerzen wer-
apparat, Bänder, Wirbelsäule) den auch als »somatoforme« oder »psychogene«
44 Schmerzen bei chronischen Entzündungen Schmerzen bezeichnet. Hinweise auf somato-
(z. B. Gelenksrheumatismus) formen Schmerz sind Merkmale wie wechseln-
44 viszerale Schmerzen (z. B. Gastrointestinal- de Lokalisation, unklare Schmerzstärke und
trakt, Urogenitaltrakt, Herz) Schmerzqualität, ständiger Schmerz und atypi-
44 Tumorschmerzen sche Reaktionen auf Arzneimittel.
4 Kapitel 1 • Der Schmerz

1.3 Komorbidität Depression funde, Funktionsprüfungen etc. zur Verfügung,


1 die den Schmerz für ihre Umsetzung nicht be-
Chronische Schmerzpatienten zeigen in über nötigen. Die rechtzeitige Schmerzbehandlung
30 % die Zeichen einer Depression und ebenso hat keinen Einfluss auf diese diagnostischen Ver-
Zeichen für Ängstlichkeit. Während Ängstlich- fahren und stört auch nicht eine nachfolgende
keit der Chronifizierung von Schmerzen eher kausale Therapie.
vorauszugehen scheint, findet sich Depressivi- Schmerz ist kein ausschließlich körperliches
tät sowohl vor als auch nach dem Beginn der Phänomen, sondern weist immer eine, zum Teil
Schmerzen, kann also auch von diesen ausgelöst sogar erhebliche, psychische Komponente auf.
werden. Chronische Schmerzen sollten daher Daher ist Schmerz immer ein subjektives Erleb-
zusätzlich zur Arzneitherapie eine psycholo- nis, das, beeinflusst von Herkunft, Erziehung,
gisch-psychiatrisch orientierte Schmerztherapie Religion und Umwelt, von Person zu Person
erhalten. Man spricht von biopsychosozialem unterschiedlich empfunden wird. Aus der Sicht
Schmerztherapiekonzept. des Betroffenen ist Schmerz immer und in erster
Linie die Leidensgeschichte seiner Person. Da
Schmerz und Person untrennbar zusammen-
1.4 Positive Bedeutung des gehören, erfordert Schmerzbehandlung auch
Schmerzes immer die Behandlung des gesamten Menschen
und erschöpft sich nicht im Verordnen eines,
Schmerz resultiert aus einer Vielzahl von Sinnes- auch noch so potenten, Schmerzmittels.
wahrnehmungen, die das Wohlbefinden des Be- Der Schmerz hat also eine wichtige Schutz-
troffenen in unterschiedlichem Ausmaß, von ge- funktion vor zunehmender physischer und/
rade wahrnehmbar bis unerträglich, stört. Diese oder psychischer Schädigung und veranlasst
Störung hat eine wichtige und lebenserhaltende den Leidenden, ärztliche Hilfe in Anspruch zu
Funktion. Kommt die Störung von außen, kann nehmen.
der Körper schnell – reflektorisch oder bewusst
– geeignete Maßnahmen in Gang setzen, die eine
weitere Schädigung stoppen oder sogar lebens- 1.5 Negative Folgen des Schmerzes
bedrohende Schädigungen verhindern. Kommt
die Störung von innen, kann sie den Beginn Schmerzen beeinflussen nicht nur das subjektive
einer Erkrankung anzeigen. Der Schmerz ist si- Wohlbefinden, sondern verändern auch, bioche-
cher das Symptom, das einen Patienten am häu- misch und molekularbiologisch nachweisbar,
figsten zum Arzt schickt und der Schmerz hat nervale Strukturen auf dem Weg vom Entste-
auch für die Einleitung diagnostischer Verfah- hungsort zum Ort der Bewusstwerdung im ZNS:
ren eine entscheidende Bedeutung. Das bedeutet In Abhängigkeit von der Häufigkeit und der
nicht, den Patienten bis zur endgültigen Diag- Intensität bereits erfahrener Schmerzereignisse
nose leiden zu lassen. Kann die Ursache eines wird ein neuerliches Schmerzgeschehen:
Schmerzes nicht unmittelbar und sofort beseitigt 44 stärker empfunden als zuvor,
werden, sollte es die vordringlichste Aufgabe des 44 länger dauern als zuvor,
Arztes sein, die Schmerzen mit den geeigneten 44 in Arealen Schmerzen auslösen, die vorher
Mitteln bis zur Behebung der Ursache sympto- nicht betroffen waren und
matisch zu behandeln. Dem Arzt steht heute 44 die Behandlung schwieriger machen.
eine beeindruckende Palette an diagnostischen
Methoden, wie bildgebende Verfahren, Laborbe-
1.8 • Schmerz und mythische Auslegungen
5 1
1.6 Schmerzgedächtnis leichte Berührungen, die an sich nicht schmerz-
haft wären, äußerst schmerzhaft empfunden
Diese Phänomene basieren auf schmerzbeding- werden können (Allodynie).
ten molekularbiologischen Veränderungen im Unbehandelte Schmerzen verschlechtern
Schmerz-Reiz-Leitungssystem, die auf eine Plas- somit die Lebensqualität, verstärken folgende
tizität dieses Systems hinweisen und mit dem Schmerzen, verursachen letztlich Chronifizie-
Schlagwort »Schmerzgedächtnis« beschrieben rung und werden zur Krankheit per se. Un-
werden. Diese zentralnervöse Neuroplastizität behandelte Schmerzen verschlechtern auch die
geht einher mit einer Veränderung der Synthese psychischen Kräfte eines Patienten und lassen in
nuklearer Proteine (immediate-early-genes), mit der Folge Krankheiten länger dauern.
Veränderungen der Synthese von Neurotrans-
mittern und Rezeptorproteinen und resultiert in
tiefgreifenden und langfristigen biochemischen 1.8 Schmerz und mythische
Funktionsveränderungen im nozizeptiven Sys- Auslegungen
tem. Körpereigene schmerzhemmende Systeme,
wie sie im Mittelhirn nachgewiesen sind und Eine ganze Reihe mythischer Vorstellungen von
über absteigende Bahnen im Rückenmark die Seiten des Arztes, aber auch von Seiten des Pa-
Weiterleitung von Schmerzreizen kontrollieren, tienten und der Angehörigen, verhindern eine
können diese Veränderungen nur bis zu einem vernünftige Schmerztherapie.
gewissen Ausmaß verhindern. Wird die Kapazi- 44 Es gibt immer noch die Vorstellung, dass
tät dieses endogenen Systems überschritten, sind Krankheit und Schmerz zusammengehören.
akute bzw. chronische Schmerzen die Folge, die 44 Es gibt immer noch Patienten, die ihre
nur durch exogene Maßnahmen beherrschbar Krankheit als gerechte Strafe empfinden und
sind. Untersuchungen haben gezeigt, dass das die Schmerzen als Sühne auf sich nehmen.
Schmerzgedächtnis auch wieder löschbar ist, 44 Es gibt immer noch Patienten die meinen,
und zwar durch Gabe von Opiaten (Sandkühler Schmerzmittel würden sie in einen Däm-
2002). merschlaf versetzen und ihr Leben verkür-
zen.
44 Es gibt immer noch Ärzte die meinen,
1.7 Wind-up-Phänomen Schmerzmittel behinderten die Erstellung
der Diagnose.
Kommen über C-Fasern wiederholt Schmerz- 44 Es gibt immer noch Ärzte die meinen, post-
meldungen in das Hinterhorn des Rückenmarks, operative Schmerztherapie verschleiere
kommt es zu einer langsamen Summation, je- postoperative Komplikationen.
der weitere Reiz hat eine noch stärkere Reizant- 44 Es gibt immer noch Ärzte die meinen,
wort zur Folge, ein Phänomen, das als wind-up Opioide seien die »ultima ratio«.
bezeichnet wird. Durch diesen wind-up Pro- 44 Es gibt immer noch Ärzte, Patienten und
zess kommt es auch zu einer Senkung der Er- Angehörige, die eine wirksame Schmerzthe-
regungsschwelle für nachfolgende Reize in den rapie für aktive Sterbehilfe halten.
Nozizeptoren und damit zur Schmerzüberemp- 44 Es gibt immer noch Ärzte, Patienten und
findlichkeit (Hyperalgesie). Auch Nervenfasern, Angehörige, die Opioide wegen der ver-
die normalerweise keine Schmerzfasern sind, meintlichen Suchtgefahr fürchten und daher
können ihre Funktion verändern und beginnen, ablehnen.
schmerzhafte Ereignisse zu leiten, wodurch auch
6 Kapitel 1 • Der Schmerz

Erst wenn diese Mythen durch verbesserte Aus-


1 bildung und durch entsprechende Weiterbildung
. Tab. 1.1  Fragen zur Schmerzerfassung (Leitlinien
der Deutschen Krebsgesellschaft, 2002)
der Ärzte, durch Thematisierung des Problems
Wo? Lokalisation und Ausstrah-
in der Öffentlichkeit sowie durch Aufklärung lung?
der gesamten Bevölkerung aus der Welt geschafft
Wie? Qualität und Intensität?
sind, wird eine adäquate Schmerztherapie für alle
Wann? Zeitlicher Verlauf?
Patienten zur Verbesserung ihrer Lebensqualität
möglich sein. Es ist einfach sinnlos, Schmerzen Wodurch? Modulierende Faktoren?

geduldig zu ertragen. Je länger jemand Schmer- Warum? Kausalzusammenhänge?


zen erleidet oder je länger seine Schmerzen nicht Begleitbeschwerden z. B. Übelkeit, Obstipation,
ausreichend behandelt werden, desto größer ist Unruhe?
die Gefahr immer schmerzempfindlicher zu
werden und so eine chronische Schmerzkrank-
heit zu entwickeln. die Therapie erleichtert. Eine Schmerzmessung
sollte daher genauso selbstverständlich werden
wie die Messung der Körpertemperatur oder die
1.9 Schmerzmessung Messung des Blutdrucks und sollte auch genauso
selbstverständlich dokumentiert werden.
» Pain is, what the patient says, it is. 
Cicely Saunders «
1.10 Prinzipien der Schmerztherapie
Schmerzen unterliegen der subjektiven Wahr-
nehmung des Patienten und lassen sich im üb- In etwa 90 Prozent der Fälle ist eine Schmerz-
lichen Sinne nicht messen. Für die Auswahl der therapie zielführend, wenn gewisse grundlegen-
Therapie und für den Therapieerfolg ist aber de Regeln akzeptiert und beachtet werden:
die primäre Einschätzung des Ausmaßes und 44 Schmerztherapie ersetzt nicht die Diagnose.
der Qualität des Schmerzes unverzichtbar. Eine 44 Schmerzen, die durch traumatische Ereig-
große Hilfe ist daher die Selbstbeurteilung von nisse entstanden sind, sollten so früh wie
Schmerzen durch den Patienten. Diese erfolgt möglich und mit sofort wirksamen Maß-
einerseits durch die Beantwortung einfacher nahmen gestoppt werden – diagnostische
Fragen (.  Tab. 1.1) und mit Hilfe einfacher Ska- Verfahren sind jedenfalls hintan zu stellen.
len. Solche können verbale Skalen (verbal ra- 44 Schmerzen, die sich im Verlaufe von Er-
ting-scale, VRS), numerische Skalen (nummeric krankungen langsam entwickeln, sind eben-
rating scale, NRS) oder visuelle Analogskalen falls so früh wie möglich zu unterbinden.
(VAS) sein (. Abb. 1.1). Für Kinder gibt es unter Das erfordert in jedem Fall auch die Auf-
anderem die Smiley-Skala, die ab dem 3. Lebens- klärung des Patienten, um falsches Helden-
jahr angewendet werden kann. tum zu verhindern; Schmerzen sind für den
Diese einfachen Skalen geben dem Arzt die Krankheitsverlauf schädlich und können
Möglichkeit, die aktuelle Intensität des Schmer- und müssen verhindert werden.
zes zu erfahren und eine entsprechende Behand- 44 Schmerzen, die vorhersehbar sind wie int-
lung einzuleiten. Für Arzt und Patient eröffnen raoperative oder postoperative Schmerzen,
sich neue Wege im Umgang mit dem Schmerz. sind so perfekt wie möglich auszuschalten.
Für den Patienten wird der Schmerz in gewis- So können z. B. Phantomschmerzen verhin-
ser Weise objektiviert und für den Arzt wird dert werden, wenn prä-, intra- und postope-
1.10 • Prinzipien der Schmerztherapie
7 1

Verbale Rating-Skala (VRS)

kein Mäßiger mittelstarker starker stärkster vorstellbarer


schmerz Schmerz Schmerz Schmerz Schmerz

Visuelle Analog-Skala (VAS)

kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz

Numerische Rating-Skala (NRS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Smiley-Skala (3.-4. Lebensjahr): 5-stufige Analogskala (SAS) nach Pothmann

. Abb. 1.1  Skalen zur Schmerzmessung

rativ bei der Amputation einer Extremität dauernde Schmerzen sollen mit oralen Re-
jegliche Schmerzreizleitung mit Opioiden tardformen behandelt werden. Bei stabilen
und Lokalanästhetika unterbunden wird. chronischen Schmerzen sind auch schmerz-
Besonders bei vorhersehbaren Schmerzen hemmende Pflaster zur Schmerzbehandlung
ist das Prinzip der Antizipation, d.h. der vo- geeignet.
rausschauenden Vermeidung, erfolgreicher
als das der reaktiven Schmerztherapie (Bei- Last not least sind Zuwendung und positive Mo-
spiel: »Schwester, wenn der Patient schreit, tivation für den Schmerzpatienten von außeror-
geben Sie ihm etwas!«). dentlicher Bedeutung. Die potentesten Schmerz-
mittel verlieren ihre Wirkung bzw. auch höchste
>>Bei der medikamentösen Schmerzthe-
Dosen werden wirkungslos, wenn der Patient in
rapie wird die Dosis der eingesetzten
seinem Schmerz allein gelassen wird und dazu
Analgetika nach einem fixen Zeitschema
vielleicht noch negative Motivation erfährt.
bis zur Schmerzfreiheit erhöht, d.h. der
Alle diese Maßnahmen dienen zur Verhin-
Schmerz wird titriert (gilt insbesondere
derung einer Chronifizierung von Schmerzen.
für Opioide). Patienten, Pflegepersonal
Chronische Schmerzen haben den Sinn der
bzw. Angehörige müssen über Dosis
Warnwirkung verloren. Chronische Schmerzen,
und Zeitplan genau informiert sein.
unabhängig davon, ob sie tumorbedingt oder
44 Der Arzneiform ist besondere Bedeutung nicht-tumorbedingt sind, können in jedem Fall
beizumessen: Zur raschen Schmerzbe- als maligne Schmerzen bezeichnet werden. Sie
freiung bzw. zur Einstellung sind parente- entwickeln sich zu einer eigenen, alles bestim-
rale Methoden bzw. schnell wirkende orale menden Krankheit und vermindern u.U. dras-
Arzneiformen zu verwenden. Länger an- tisch die Lebensqualität. Werden alle möglichen
8 Kapitel 1 • Der Schmerz

Maßnahmen zur Behandlung oder Vermeidung Hankemeier U, Schüle-Hein K, Krizanits F (2001) Tumor-
1 von Schmerzen eingesetzt, ist die Chance groß,
schmerztherapie. 2., völlig neubearbeitete und erwei-
terte Auflage, Springer-Verlag.
Schmerzfreiheit zu erreichen. Ikeda H, Heinke B, Ruscheweyh R, Sandkühler J (2003).
Die Verbesserung der Lebensqualität durch Synaptic plasticity in spinal lamina 1 projection neurons
that mediate hyperalgesia. Science 299: 1237-1240
Schmerzfreiheit ist das Recht jedes Menschen.
Komarahadi FL, Baumeister H, Maurischat C, Härter M (2005)
Da Schmerzfreiheit oft ein zu hohes Ziel ist, Verteilung von Schmerzparametern bei chronischen
soll wenigstens der Versuch gemacht werden den Schmerzpatienten im Vergleich zur Allgemeinbevölke-
rung. Der Schmerz, Springer Medizin Verlag 2005-07-12
Schmerz auf ein erträgliches Maß zu reduzieren.
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Jena, New York, 99-195
9 2

Der WHO-Stufenplan
2.1 Inhalte bei Beschlussfassung – 10

2.2 Entwicklung bis heute – 30 Jahre später – 11

2.3 Rechtsgrundsätze – 12

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_2,


© Springer-Verlag Wien 2012
10 Kapitel 2 • Der WHO-Stufenplan

2.1 Inhalte bei Beschlussfassung Heute ist diese Liste sicherlich länger und wird
im Inneren des Buches besprochen.
Bereits 1982 hat ein multidisziplinär besetztes Zusätzlich zu den genannten Arzneimittel-
2 Gremium von Experten in Mailand Richtlinien gruppen hat die WHO 5 Behandlungsmaxime
zur Behandlung von Krebsschmerzen erarbei- gefordert.
tet. Diese Richtlinien empfehlen einige wenige 44 »by the mouth« – Die Schmerztherapie soll-
Arzneimittel, mit der Schmerzfreiheit als realis- te, wenn möglich, oral verabreicht werden
tisches Ziel für die Mehrheit der Krebspatien- – heute würde man auch die transdermale
ten weltweit erreichbar wäre. Die empfohlenen Applikation mit einem »Analgetika-Pflaster«
Arzneimittel waren: Aspirin, Codein und Mor- als wichtige Möglichkeit ansehen.
phin. Diese Richtlinien waren schließlich die Ba- 44 » by the clock« – Es sollten keine Schmerzen
sis für den 1986 publizierten WHO-Stufenplan zwischen den einzelnen Einnahmezeiten
(.  Abb.  2.1). Der Stufenplan sieht vor, Schmer- auftreten, sonst werden immer höhere Do-
zen, beginnend mit Nicht-Opioiden, wenn die sierungen benötigt. Die Dosis des Analge-
nicht ausreichen, mit schwachen Opioiden, und tikums, wenn es sich um ein starkes Opioid
wenn die nicht ausreichen, mit starken Opioi- handelt, soll solange gesteigert werden, bis
den zu behandeln. Als besonders wichtig wird Schmerzfreiheit besteht. Das Dosisintervall
hervorgehoben: soll möglichst nicht verändert werden, die
Wenn ein Arzneimittel der Stufe I in ad- nächste Dosis aber gegeben werden, bevor
äquater Dosis und Einnahmefrequenz nicht zu die Wirkung der vorher gegebenen Dosis
Schmerzfreiheit führt, soll nicht auf ein anderes abklingt.
Arzneimittel derselben Stufe gewechselt werden; 44 » by the ladder« – Die Arzneimittelauswahl
es soll auch nicht die Dosis erhöht werden. Die soll – wie geschildert – der Schmerzintensi-
Anweisung lautet, ein stärkeres Analgetikum zu tät angepasst werden.
verordnen, d.  h. ein Arzneimittel der nächsten
Stufe zu versuchen. 1996 fügte die WHO dem Katalog noch zwei
Zusätzlich soll immer an Adjuvantien ge- Punkte hinzu:
dacht werden. – Das sind Arzneimittel, die nicht 44 » for the individual« – Schmerztherapie ist
direkt analgetisch wirken, aber die Wirkung des eine individuelle Therapie, deren Dosierung
gewählten Analgetikums verstärken können vom Schmerz des Patienten und nicht von
bzw. bestimmte Symptome, die mit den Schmer- Dosierungsschemata abhängt. Dazu gehört
zen assoziiert sind, günstig beeinflussen. In der auch die richtige Auswahl eines adjuvanten
WHO-Empfehlung waren es: Arzneimittels.
44 Ein Antikonvulsivum: Carbamazepin1 44 »attention to detail« – Die Bedürfnisse des
44 Ein Neuroleptikum: Haloperidol2 Patienten müssen berücksichtigt und auch
44 Ein Anxiolytikum: Diazepam3 nicht medikamentöse Maßnahmen sollten
44 Ein Glucocorticoid: Prednisolon oder Dexa- in den Therapieplan aufgenommen werden.
methason4
Der ursprünglich für Tumorschmerzen entwi-
ckelte Stufenplan ist heute als generelle Richt-
linie für die Therapie chronischer Schmerzen
1 A, CH: Tegretol; D: Tegretal zu sehen. Auch Schmerzen des Bewegungsap-
2 A, CH, D: Haldol
parates, neuropathische Schmerzen und andere
3 A, CH, D: Valium
4 A, CH, D: Fortecortin Nicht-Tumorschmerzen können mit Hilfe dieser
2.2 • Entwicklung bis heute – 30 Jahre später
11 2
Postoperative Schmerztherapie ist nach wie
Nicht invasiv vor Glücksache. In Krankenhäusern, in denen
(oral, trans- Starkes Opioid + 3
dermal, Nicht-Opioid sich eine Person oder ein Team für Schmerzthe-
sublingual) rapie stark macht, funktioniert die postoperative
Schwaches Opioid + 2 Schmerztherapie ausgezeichnet. Ist ein derarti-
Nicht-Opioid
ger Geist in einem Krankenhaus nicht vorhan-
1 den, hat sich die postoperative Schmerztherapie
Nicht-Opioid
in den letzten 30 Jahren kaum verändert. Dort
sind Paracetamol und Metamizol nach wie vor
. Abb. 2.1  Der modifizierte WHO-Stufenplan zur An-
das höchste der Gefühle. Noch kläglicher sieht es
algetikatherapie bei chronischen Schmerzformen aus. Auch wenn
in einigen Ländern bei chronischen Schmerzzu-
WHO-Empfehlung behandelt werden. Bei post- ständen mit Opioiden großzügiger umgegangen
operativen und posttraumatischen Schmerzen wird, ist es noch keine Garantie für optimale
ist der Stufenplan in umgekehrter Richtung zu Therapie. Ausschlaggebend ist die regelmäßige
gehen. Kontrolle, das regelmäßige Management von
Nebenwirkungen, die regelmäßige Einstellung
der Dosis und die interdisziplinäre Behandlung
2.2 Entwicklung bis heute – 30 Jahre des Patienten. Sind diese Maßnahmen nicht op-
später timal aufeinander abgestimmt, unterbrechen
etwa 20  % der Patienten die Opioideinnahme
Die 1982 angedachten und 1986 von der WHO und landen in einem Zustand sehr schlechter
veröffentlichten Richtlinien zur Behandlung Lebensqualität.
starker Schmerzen werden auch heute noch, glo- Nach wie vor sind eine Reihe von Vorurteilen
bal betrachtet, ignoriert. Nach dem Internatio- zu überwinden: es ist die Stärke der Schmerzen
nal Narcotic Control Board (INCB) verbrauchen und nicht die Schwere der Krankheit, die den
nur 6 Nationen etwa 80 % des medizinisch ver- Einsatz von Opioiden rechtfertigt. Es ist auch
wendeten Morphins und 120 Nationen brauchen nicht die zu erwartende Lebensdauer, also nicht
ganz wenig oder gar keines. In manchen Län- die Ultima Ratio die die Entscheidung beeinflus-
dern ist es die Gesetzeslage, in anderen ist es eine sen sollte. Opiophobie trifft aber nicht nur Ärz-
Kostenfrage, in wieder anderen fehlt die Ausbil- te, sondern natürlich auch Patienten und das vor
dung der Ärzte und in vielen Ländern kommen allem mit zunehmendem Alter, bei niedrigem
alle drei Umstände zusammen, aber auch in Län- Bildungsniveau und niedrigem Einkommen.
dern, die die Schmerztherapie mit Opioiden an- Bei diesen Patienten ist es für Ärzte besonders
genommen haben, steht nicht alles zum besten. schwierig eine vernünftige Schmerztherapie
Nur wenige Länder haben Schmerztherapie im durchzuführen.
Curriculum der Universitäten für die Ärzteaus- Kontraproduktiv sind sicher auch Publika-
bildung vorgesehen. Eine postgraduate Ausbil- tionen in namhaften Zeitschriften wie Lancet,
dung ist meist freiwillig und oft abhängig von die auf eindrucksvolle Weise mit schönen Abbil-
pharmazeutischen Firmen, die diese Ausbildung dungen die Anzahl der unter Opioidtherapie zu
bezahlen. Nur wenige Länder bieten ihren Ärz- Tode gekommenen Patienten darstellt. Liest man
ten Fortbildungen auf eigene Rechnung, unter die Arbeit genau, erkennt man, dass die Opioi-
anderem Österreich. de weit weniger gefährlich sind als beispielswei-
se NSAR und liest man sie ganz genau, erkennt
12 Kapitel 2 • Der WHO-Stufenplan

man, dass Opioid-Todesfälle nur bei Patienten der Bundesrepublik Deutschland darf ein Arzt
passieren, die auch andere Arzneimittel nehmen starke Opioide verordnen, er darf sie auch ver-
und bei denen die Kombination dann zum Pro- abreichen, er darf aber dem Patienten keine der-
2 blem wird. Ein Opioid allein, sorgfältig dosiert artigen Medikamente überlassen, z.  B. für ein
und titriert, ist ein sehr sicheres Arzneimittel Wochenende, da dies einer Abgabe gleich käme,
und übertrifft in seiner Sicherheit viele andere die dem Arzt nicht erlaubt ist. Dem österreichi-
Arzneimittel bzw. Arzneimittelgruppen. schen Arzt ist die Abgabe erlaubt, er darf dem
Auch in Ländern wie Österreich, Deutsch- Patienten, z. B. für ein Wochenende, die nötigen
land und der Schweiz, die im Vergleich zu vielen Arzneimittel überlassen.
anderen Ländern, der Schmerztherapie ein gro- In Deutschland gibt es mittlerweile genü-
ßes Gewicht beimessen, dementsprechend auch gend Präzedenzfälle, bei denen Ärzte verurteilt
Einrichtungen gegründet haben und in denen werden, die Opioide nicht im Sinne einer op-
wissenschaftliche Gesellschaften die Schmerz- timalen Therapie verordnen. In den Medien
therapie thematisieren, gibt es Begriffe die sehr wird das dann oft verkürzt so interpretiert, dass
gern verwendet werden und letztlich als Wort- Schmerztherapie mit Opioiden für den Arzt eine
hülsen im Raum stehen bleiben. Einer davon gefährliche Sache sei. Die eigentliche Rechtslage
ist Lebensqualität: schon die Tatsache, dass in jedoch erlaubt es sowohl in Deutschland als auch
Publikationen in Deutschland nur in 9 von 43 in Österreich bei entsprechender Einwilligung
klinischen Studien, die sich mit Schmerzthera- des Patienten oder dessen Betreuers eine ent-
pie beschäftigen, Lebensqualität ein Thema ist sprechende Schmerztherapie zu betreiben, auch
(20  %) zeigt, dass hier noch viel nachzuholen unter der Gefahr der Verkürzung des Lebens des
wäre. International ist der Schnitt noch wesent- Betroffenen.
lich schlechter, hier sind es nur 10 % der Studien,
die das Thema Lebensqualität mit bearbeiten.
Ein weiteres, oft strapaziertes Wort ist die
Interdisziplinarität: sie ist letztlich ausschlagge-
bend für eine optimale Schmerztherapie, ja aus-
schlaggebend, dass komplizierte Fälle überhaupt
zur Zufriedenheit des Patienten behandelt wer-
den können, aber letztlich eben oft nur ein Wort.
Es sind ganz wenige Schmerzzentren, die die Be-
dingungen, die dieses Wort erfordert, erfüllen
und dementsprechend Patienten optimal versor-
gen können. Fünf zusätzliche Telefonnummern
am Schreibtisch des behandelten Arztes in einer
Schmerzeinheit sind nicht die Art von Interdis-
ziplinarität, die eigentlich gemeint ist.

2.3 Rechtsgrundsätze

Verschiedene Staaten haben verschiedene


Rechtsgrundsätze, die einer Therapie mit star-
ken Opioiden nicht immer förderlich sind. In
13 3

Arzneimittel in der
Schmerztherapie
3.1 Arzneistoffe – 15

3.2 Arzneiformen – 15

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_3,


© Springer-Verlag Wien 2012
14 Kapitel 3 • Arzneimittel in der Schmerztherapie

. Tab. 3.1  Wichtige Arzneiformen in der Schmerztherapie

Arzneiform Anwendung Beispiele Handelsname

Injektionslösung direkte intravenöse oder subkutane Morphinlösung A: Vendal-Ampullen CH:


Injektion oderInfusion Morphin HCl Sintetica;
D: MSI Mundipharma In-
3 jektionslösung

zur Beschickung einer PCA-Pumpe Piritramid2 2A, D: Dipidolor Ampullen


CH:-;

Lösung (oral) rasche Titration der Schmerzen Morphinlösung³ 3A: Vendal orale Lösung;
CH:-; D: Oramorph

Brausetabletten rasche Titration der Schmerzen Morphin-Brause4 4A, CH:-; D: Painbreak


Brausetabletten

Tabletten (rasche rasche Titration der Schmerzen Ein- Morphintabletten5 5 A: Morapid; CH:-; D:

Freisetzung) stellungsphase und »stand by« Sevredol

Lyotabletten Resorption im Mund, rasche Wirkung, Rizatriptan6 6 A,CH,D: Maxalt


Umgehung des Magens

Retard Tabletten »Gold-Standard« bei länger dauern- Morphin7 7A: Mundidol, CH,D: MST
den bzw. chronischen Schmerzen Continus

Retard Suspension Sondenpatienten, chronische Morphin8 8A, CH: -; D: MST retard


(oral) Schmerzen Granulat

Suppositorien Schluck-Schwierigkeiten Akute Morphin9 9A:-; CH: Sevredol, D: MSR


Schmerzen Mundipharma Supposi-
torien

Retard Supposi- Schluck-Schwierigkeiten, Koma, Morphin10 10 A: Mundidol retard


torien Suppositorien
CH: MST Continus Suppo-
sitorien retard;
D: -

Sublingualtabletten alternative Behandlung chronischer Buprenorphin11 11 A,CH,D: Temgesic


Schmerzen

Buccaltablette Durchbruchschmerzen Fentanyl12 12 A,CH,D: Effentora

Nasal-Spray Durchbruchschmerzen Fentanyl13 13 A,D: Instanyl; CH:-

Lutschtablette oder starke akute Schmerzen, schmerzhaf- Fentanyl14 14 A,CH,D: Actiq


»Lutscher« (oral- te Eingriffe, Verbandswechsel
transmukosales
therapeutisches
System)

»Pflaster« (trans- stabile, starke, chronische Schmerzen Fentanyl15 15 A,CH,D: Durogesic


kutanes therapeuti-
sches System)

Vorbereitung für Injektionen und Buprenorphin16 16 A,CH,D: Transtec


andere kleine Eingriffe
Lidocain + Prilocain17 17 A,CH,D: Emla-Pflaster
3.2 • Arzneimittelgruppen
15 3
Die medikamentöse Schmerztherapie hat sich in handelt werden als mit einem ehemals als star-
den letzten 25 Jahren weltweit stark gewandelt. ken Analgetikum bezeichneten Opioid.
Die Auswahl des Analgetikums erfolgt nach des-
sen Wirkungsqualität und Wirkungsstärke, die
Auswahl der Arzneiform nach dem gewünsch- 3.2 Arzneiformen
ten Wirkungseintritt und der gewünschten Wir-
kungsdauer. Die Einschränkung in der Auswahl Einen besonderen Stellenwert bei der medika-
auf wenige Monopräparate verbessert die Ein- mentösen Schmerztherapie hat die Arzneiform.
schätzung von Wirkung und Nebenwirkung. Das Sie bestimmt den Wirkungseintritt, der vor allem
schließt die Kombination verschiedener Analge- bei akuten Schmerzen ganz wesentlich ist und
tika nicht aus, wenn es darum geht, verschiedene die Wirkungsdauer, die bei länger dauernden
Wirkungsqualitäten auszunutzen. Als Beispiel Schmerzzuständen bedeutend wird. Die Arznei-
für eine besonders häufig notwendige Kombina- form hat auch einen wesentlichen Einfluss auf
tion sei die gleichzeitige Gabe eines Antiphlogis- die Compliance und damit auf die Qualität der
tikums mit einem Opioid-Analgetikum genannt. Schmerztherapie. Die pharmazeutische Indus-
trie hat in den letzten Jahren diese Bedeutung
erkannt und eine Reihe von Arzneiformen ent-
3.1 Arzneistoffe wickelt, die dem behandelnden Arzt die Thera-
pie erleichtern sollen (. Tab. 3.1 und . Tab. 5.2).
Die Arzneistoffe, die heute der medikamentösen
Schmerztherapie zur Verfügung stehen, werden
nach pharmakologischen Gesichtspunkten ein-
geteilt in:
44 Nicht-Opioide
44 mittelstarke Opioide
44 starke Opioide
44 Nicht-Analgetika

Die Klassifizierung der Analgetika nach ihrem


Wirkungsort oder nach ihrer Wirkungsstärke er-
wies sich zunehmend als irreführend. Früher als
»periphere Analgetika« bezeichnete Arzneistoffe
haben nach neuen Erkenntnissen auch Angriffs-
punkte im Zentralnervensystem und für die
zuvor als zentral wirksam eingestuften Opioi-
de wurde in entzündeten, peripheren Geweben
über Opioidrezeptoren auch eine analgetische
Wirkung nachgewiesen.
Ein entzündlicher Schmerz wird von Patien-
ten oft durchaus als stark empfunden, kann aber
mit der ehemals zu den schwachen Analgetika
gezählten Acetylsalicylsäure aufgrund ihrer ent-
zündungshemmenden Eigenschaften besser be-
17 4

Schmerztherapie mit
Nicht-Opioiden
4.1 Arzneimittelgruppen – 18

4.2 Nomenklatur und Einteilung – 18


4.3 Die Cyclooxygenase – 19
4.4 Die COX-Isoenzyme – 20
4.4.1 COX-2-Hemmer – 20
4.4.2 Empfehlungen der »European Medicines Agency« – 21
4.5 Abhängigkeitspotential der Nicht-Opioid Analgetika – 21
4.6 Arzneimittelwechselwirkungen mit Nicht-Opioid Analgetika – 22
4.6.1 Antikoagulantien – 22
4.6.2 Andere Interaktionen – 22
4.7 Nichtsaure, antipyretische Analgetika – 22
4.7.1 Paracetamol – 22
4.7.2 Metamizol – 25
4.8 Nicht-Opioidanalgetika ohne antipyretische und antiphlo-
gistische Wirkung – 25
4.8.1 Übersicht – 25
4.8.2 Flupirtin – 25
4.9 Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR) – 26
4.9.1 Topische Anwendung von NSAR – 31
4.9.2 Acetylsalicylsäure – 31
4.9.3 Arylessigsäurederivate – 33
4.9.4 Arylpropionsäuren – 33
4.9.5 Heterozyklische Ketoenolsäuren – 34
4.10 Selektive COX-2-Inhibitoren – 35
4.10.1 Celecoxib – 35
4.10.2 Parecoxib – 36
4.10.3 Etoricoxib – 37
4.10.4 Nebenwirkungen der selektiven COX-2-Inhibitoren – 37
4.10.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln – 38
4.11 Intravenöse Gabe von Nicht-Opioiden – 38
Literatur – 39
E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_4,
© Springer-Verlag Wien 2012
18 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

4.1 Arzneimittelgruppen 4.2 Nomenklatur und Einteilung

Bei den folgenden Arzneimittelgruppen sollen Nicht-Opioide aus der Gruppe der sauren, anti-
jeweils besprochen werden: phlogistisch-antipyretischen Analgetika wer-
44 Wirkungsqualität den häufig als »Nichtsteroidale Antirheumatika«
44 Wirkungsstärke (NSAR) bzw. im englischen als »non steroidal
44 Wirkungsmechanismus anti-inflammatory drugs« (NSAID) bezeichnet.
44 Dosierung und Wirkungsdauer Die nicht sauren Derivate gehören per definitio-
4
44 Besondere Arzneiformen nem nicht zu dieser Gruppe. Eine eigene Gruppe
44 Nebenwirkungen bilden die Nicht-Opioid-Analgetika ohne anti­
44 Sinnvolle Kombinationen pyretische und antiphlogistische Wirkung.
44 Mögliche Komplikationen und Lösungsvor- Es ergibt sich daraus folgende Einteilung der
schläge Nicht-Opioid-Analgetika:
44 Anwendung in Schwangerschaft und Still- 44 Nicht saure, antipyretische Analgetika
periode (. Tab. 4.2):
44 Abhängigkeitspotential 55Paracetamol (Acetaminophen)1
44 Wechselwirkungen 55Metamizol (Dipyron)2
55Phenazon (Antipyrin)3
Die Nicht-Opioide gehören zu den weltweit am 44 Nicht-Opioid-Analgetika ohne anti­
meisten verordneten und am meisten eingenom- pyretische und antiphlogistische Wirkung
menen Arzneimitteln. (. Tab. 4.3)
55Flupirtin4
>>Die Wirksamkeit dieser Substanzen, vor
44 Saure, antiphlogistisch-antipyretische An-
allem die analgetische Potenz, wird bei
algetika (. Tab. 4.4, . Tab. 4.5)
weitem über-, die Nebenwirkungsinzi-
55Acetylsalicylsäure5
denz jedoch dramatisch unterschätzt.
55Arylessigsäuren
Eine Beschränkung der Schmerztherapie auf die- (wie Diclofenac6)
se Arzneimittelgruppe hat zur Folge, dass viele 55Arylpropionsäuren
Schmerzpatienten nicht ausreichend versorgt (wie Ibuprofen7)
sind, andererseits vor allem bei Langzeiteinnahme 55Anthranilsäuren
schwere Nebenwirkungen im Gastrointestinal- (wie Mefenaminsäure8)
trakt und in der Niere erleiden müssen. Das heißt 55Heterocycl. Ketoenolsäuren
nicht, dass diese Arzneimittelgruppe verzichtbar (wie Meloxicam9)
wäre, soll aber als Anregung verstanden werden, 44 Selektive COX-2-Hemmer (. Tab. 4.6, S. 36)
die Verordnungspraxis kritischer zu handhaben.

>>Die wichtigste Regel bei einer Therapie


auf der ersten Stufe des WHO-Stufen-
1 A: Mexalen; CH: Panadol, Dafalgan; D: Benuron
plans ist es, Arzneimittel ausschließlich 2 A, CH, D: Novalgin
in einer Normaldosierung zu verwen- 3 A: Coffo-Selt; CH, D: Migräne-Kranit
den. Auch die Kombination mit einem 4 A: –; CH: –; D: Katadolon
5 A, CH, D: Aspirin
zweiten Arzneimittel aus derselben 6 A, CH, D: Voltaren
Gruppe ist absolut verboten. 7 A, CH: Brufen, D: Aktren
8 A: Parkemed; CH: Ponstan; D: –
9 A: Movalis, CH: Mobicox, D: Mobec
4.3 • Die Cyclooxygenase
19 4
Allen Nicht-Opioiden (Ausnahme Flupirtin) ge- der Anwendung von Glucocorticoiden in ein
meinsam ist, dass sie eine Cyclooxygenase und entzündliches Geschehen hemmend einzugrei-
damit die Produktion von Prostanoiden hemmen. fen ist die Verwendung von Hemmstoffen der
Cyclooxygenase. Dieser Wirkungsmechanismus
wurde im Jahre 1971 von John Vane publiziert
4.3 Die Cyclooxygenase und zeigt, dass Acetylsalicylsäure und Indomet-
hacin durch Hemmung der Cyclooxygenase zur
Die Cyclooxygenase ist ein im Körper ubiqui- Reduktion pro-inflammatorischer Prostagland-
tär vorkommendes Enzym, das die mit Hilfe der ine führen. Mit diesem Wirkungsmechanismus
Phospholipase A2 aus Membranphospholipiden ließen sich auch die unerwünschten Effekte die-
freigesetzte Arachidonsäure in zyklische Endo- ser Arzneimittel wie Schädigung der Mukosa im
peroxide metabolisiert. Die zyklischen Endoper- Magen-Darm-Trakt, Nierenfunktionsstörungen
oxide werden in weiteren Schritten in die Prosta- und Störungen der Plättchenfunktion erklären.
noide umgewandelt, die an einer Reihe physiolo- Anfang der 90er Jahre wurden zwei unterschied-
gischer Vorgänge beteiligt sind: Die Prostagland- liche COX-Isoformen identifiziert, COX-1 und
ine sind unter anderem an der Zytoprotektion COX-2. Während COX-1 konstitutiv in nahezu
der gastrointestinalen Mukosa und an der Auf- allen Organsystemen zu finden ist und als soge-
rechterhaltung der normalen Funktion der Nie- nanntes »house-keeping enzyme« an der Regu-
ren beteiligt, das Prostacyclin hat aufgrund einer lation physiologischer Funktionen beteiligt ist,
antiaggregatorischen und vasodilatatierenden wird COX-2 vor allem im entzündeten Gewebe
Wirkung eine wichtige hämodynamische Funk- durch Zytokine wie TNF-α, Interleukine wie IL-
tion und sein Gegenspieler, das Thromboxan A2, 1, Mitogene und Wachstumsfaktoren induziert.
ist verantwortlich für Plättchenaggregation und Auch in Makrophagen, Monozyten, Endothel-
Vasokonstriktion. Hier greift die Acetylsalicyl- zellen, Chondrozyten und Osteoblasten, sowie
säure durch irreversible Hemmung der Throm- im entzündeten Synovialgewebe konnte eine
boxan A2 Bildung in den Thrombozyten und erhöhte COX-2-Expression festgestellt werden.
damit der Fähigkeit zur Plättchenaggregation Die Induktion dieser COX-2 führt letztlich zu
ein. Die Cyclooxygenasen in den Endothelzellen einer überschießenden lokalen Produktion von
der Blutgefäße können aber nach kurzzeitiger Prostaglandinen, die dann für die typischen Ent-
Hemmung durch Acetylsalicylsäure neu synthe- zündungssymptome wie Rötung, Erwärmung,
tisiert werden und weiter den Thromboxange- Schwellung, Schmerz und gestörte Funktion
genspieler, das Prostacyclin bilden. So wird die verantwortlich sind. Diese durch verschiede-
aggregationshemmende Wirkung von Acetyl- ne Faktoren hervorgerufene COX-2-Induktion
salicylsäure noch verstärkt. Die Prostaglandine kann durch Glucocorticoide und antiinflam-
haben neben ihrer physiologischen Funktion bei matorische Zytokine gehemmt werden. Diese
Schmerz und Entzündung eine wichtige patho- Erkenntnisse führten 1994 zur Hypothese, dass
physiologische Funktion, wobei Prostaglandin eine selektive Blockade der COX-2 zur Schmerz-
E2 (PGE2) das wichtigste proinflammatorische reduktion und Entzündungshemmung führen
Prostaglandin darstellt. Die Prostaglandine sind könnte, ohne die durch COX-1 gesteuerten phy-
über die Erhöhung der Gefäßpermeabilität und siologischen Funktionen zu beeinträchtigen. Die
die Verstärkung der Wirkung anderer Entzün- selektive Hemmung der COX-2 müsste demnach
dungsmediatoren (Kinine, Serotonin, Histamin) zu Schmerz- und Entzündungshemmung führen
maßgeblich an Entstehung und Unterhaltung ohne die unerwünschten Begleiterscheinungen
von Entzündungsprozessen beteiligt. Die wich- der nicht-selektiven COX-Hemmer. Nach me-
tigste pharmakologische Möglichkeit neben thodischen Anfangsschwierigkeiten wurde der
20 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

sogenannte »Vollblutassay« eingeführt, bei dem re, im weiblichen Reproduktionssystem, im Ge-


die COX-2-Selektivität durch Vergleich hem- hirn, im Rückenmark und in der Darmschleim-
mender Wirkstoffkonzentrationen in zwei ver- haut vorhanden ist und dass die COX-2 bei
schiedenen Versuchsansätzen ermittelt wurde. der Wundheilung eine bedeutende Rolle spielt.
Verglichen wurden die Konzentrationen, die COX-1 andererseits ist auch bei der Entstehung
notwendig sind, einerseits die COX-1-abhängige der Entzündung beteiligt. Wie die traditionellen
Thromboxansynthese in den Thrombozyten und NSAR hemmen auch die neuen COX-2-Hem-
andererseits die COX-2-abhängige Prostaglan- mer die Abheilung chronischer Magenulcera,
4
din E2-Freisetzung in LPS-stimulierten Mono- hemmen die Proliferation von Epithelialzellen,
zyten zu hemmen. die Angiogenese und die Reifung des Granu-
Heute teilt man die NSAR folgendermaßen lationsgewebes. Entgegen dem ursprünglichen
ein: Konzept spielt also die COX-2 eine bedeutende
44 COX-1-selektiv (z. B. SC-560, pharmakolo- Rolle bei der Schleimhautprotektion des Ma-
gische Modellsubstanz) gens. Mit dem bestehenden COX-1/-2-Konzept
44 Präferenzielle COX-1-Inhibitoren (ca. lassen sich aber noch nicht alle Phänomene er-
10fach COX-1 selektiv): Indometazin, Ibu- klären. Die pharmakologische Wirkung von Pa-
profen, Naproxen, Piroxicam, Acetylsalicyl- racetamol wird nach einer jüngsten Publikation
säure als Hemmung der COX-2 dargestellt. Die vor-
44 Unselektive COX-Hemmstoffe: Metamizol mals aufgestellte Hypothese, es könnte sich um
44 Präferenzielle COX-2-Inhibitoren (2-10 fach eine Hemmung einer COX-3 handeln, wurde
COX-2-selektiv): Paracetamol, Meloxicam, nicht bestätigt.
Diclofenac, Celecoxib
44 Selektive COX-2-Inhibitoren (80-100 fach
COX-2-selektiv): Rofecoxib, Valdecoxib und 4.4.1 COX-2-Hemmer
dessen Prodrug Parecoxib und Etoricoxib
Die selektiven COX-2-Hemmer Rofecoxib und
Die Magenfreundlichkeit nimmt in dieser Auf- Celecoxib haben nach ihrer Einführung 1999
zählung von oben nach unten zu und die Fähig- einen wahren Siegeszug in der Behandlung
keit zur Thrombozytenaggregationshemmung rheumatischer Erkrankungen begonnen. Sie
nimmt von oben nach unten ab. galten nachweislich als besser magenverträglich
und ein großes Problem der Cyclooxygenase-
Hemmer schien damit gelöst. Weitere Wirkstof-
4.4 Die COX-Isoenzyme fe dieser Gruppe folgten. Doch im Herbst 2004
erlitt die steile Karriere der neuen Substanzgrup-
Die von zwei unterschiedlichen Genen kodier- pe einen empfindlichen Rückschlag. Rofecoxib
ten COX-Isoenzyme, COX-1 und COX-2 haben wurde vom Hersteller weltweit zurückgezogen.
ein ähnliches Molekulargewicht von ca. 70 kDa Ein Effekt, der sich in der Zulassungsstudie VI-
und bestehen aus 599 bzw. 604 Aminosäuren GOR schon abgezeichnet hatte, wurde in einer
mit einer Homologie der Aminosäuresequen- weiteren Studie, der APPROVe bestätigt. Unter
zen von ca. 60 %. Die von Vane 1994 aufgestellte Rofecoxib ergab sich ein signifikant höheres
Hypothese, dass die COX-1 nur konstitutiv und Risiko für Herzinfarkte. In der APPROVe Stu-
die COX-2 nur als induzierbares Enzym vor- die wurde Rofecoxib über viele Monate täglich
handen wäre, wurde mittlerweile von mehreren verabreicht, um die Entstehung von Dickdarm-
Arbeitsgruppen widerlegt. Es hat sich jedenfalls polypen zu verhindern. Durch die mitgeführte
gezeigt, dass eine konstitutive COX-2 in der Nie- Placebogruppe konnte diese an sich nicht sehr
4.5 • Abhängigkeitspotential der Nicht-Opioid Analgetika
21 4
häufige Nebenwirkung entdeckt werden und COX-2 Hemmer sollen bei Patienten mit
die Aufregung war groß. Es stellt sich nun die nachgewiesener koronarer Herzkrankheit und
Frage, ob auch den konventionellen NSAR ein cerebrovaskulärer Erkrankung (Schlaganfall)
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko anhaftet, zu- nicht verwendet werden. Auch Risikofaktoren
mal in einer anderen Studie auch Naproxen, ein wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes
klassisches NSAR, ein erhöhtes kardiovaskuläres und Rauchen sollen berücksichtigt werden.
Risiko zeigte. In drei jüngst publizierten Studien Auch COX-2 Hemmer sollen in der niedrigs-
konnte mittlerweile gezeigt werden, dass sowohl ten Dosis für die kürzest mögliche Zeit angewen-
selektive COX-2 Hemmer als auch nicht selek- det werden. Mit COX-2 Hemmern können selten,
tive NSAR das Risiko eines akuten Myokard- unter gewissen Umständen, schwere Hautreak-
infarktes bei Patienten mit Arthritis erhöhen tionen auftauchen und Patienten mit Arzneimit-
können. Dabei schneidet Celecoxib im Vergleich telunverträglichkeiten haben dementsprechend
zu Rofecoxib wesentlich besser ab. Die unspezi- «
hier ein höheres Risiko. 
fischen NSAR Ibuprofen und Diclofenac liegen
hinsichtlich kardiovaskulärem Risiko zwischen Sowohl die alten NSAR, als auch die neuen
Celecoxib und Rofecoxib. COX-2 Hemmer sind unverzichtbare, aber nicht
unproblematische Arzneimittel. Die Empfeh-
lung, niedrige Dosen über möglichst kurze Zeit
4.4.2 Empfehlungen der »European anzuwenden ist sinnvoll und verspricht Sicher-
Medicines Agency« heit für den Patienten. Die Gefahr, unter diesen
Bedingungen ein kardiovaskuläres Risiko einzu-
Die »European Medicines Agency« (EMA), res- gehen, ist für den einzelnen Patienten als äußerst
pektive ihr »Committee on Medicinal Products gering einzuschätzen.
for Human Use« (CHMP) haben für die Ver-
>>NSAR und COX-2 Hemmer dürfen weder
wendung von NSAR im August 2005 folgende
untereinander noch miteinander kombi-
Empfehlung (gekürzt) herausgegeben:
niert werden.

»  NSAR sind häufig verwendete, wirksame


Arzneimittel zur Behandlung der Arthritis und
anderer schmerzhafter Erkrankungen. 4.5 Abhängigkeitspotential der
Die Verschreibung soll auf die Sicherheits- Nicht-Opioid Analgetika
daten der jeweiligen Produkte und die individu-
ellen Risikofaktoren der Patienten eingehen. Nicht-Opioide Analgetika verursachen keine
Alle Patienten sollten die niedrigste Dosis Abhängigkeit mit einem deutlichen Entzugs-
für die kürzest mögliche Zeit verabreicht be- syndrom wie Opioide, können aber dennoch zu
kommen, um die Symptome unter Kontrolle zu Missbrauch, d.h. gewohnheitsmäßiger Einnah-
bringen.  « me führen. Die Zahlen über die Missbrauchs-
häufigkeit analgetischer Mischpräparate zeigen,
Für die COX-2 Hemmer gilt nach wie vor die im dass vor allem Coffein und früher die Barbitu-
Juni 2005 veröffentlichte Empfehlung: rate aufgrund ihrer Wirkung im Zentralnerven-
system die Einnahme-Frequenz steigern und so
»  COX-2-Hemmer, dazu gehören Celecoxib, die Abhängigkeitsentwicklung fördern. Wäh-
Etoricoxib und Parecoxib, sind Teil einer großen rend barbiturathaltige Mischpräparate am Markt
Klasse von Arzneimittel, die NSAR (nicht steroi- nicht mehr erhältlich sind, geht die Diskussion
dale Antirheumatika) heißen … um Coffein als Adjuvans weiter. Es ist bemer-
22 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

kenswert mit welcher Akribie man sich dem 4.6.2 Andere Interaktionen
Zusatz von Coffein widmet, einer Substanz, die
selbst kaum analgetisch ist und die die Zeit bis Nicht-Opioidanalgetika, vor allem die NSAR,
zum Wirkungseintritt eines Analgetikums um zeigen eine ganze Reihe von Interaktionen mit
15 bis 60 Minuten verkürzt – ein Umstand, der Arzneimitteln anderer Indikationsgruppen.
für die Behandlung leichter Schmerzen wohl von Dazu gehören prominente Arzneimittelgruppen
geringer Bedeutung ist. Es gilt zu bedenken, dass wie orale Antidiabetika, Diuretika, vor allem
Analgetika aus der Gruppe der Nicht-Opioide kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer, Be-
4
die am häufigsten verwendeten Arzneimittel ta-Rezeptorenblocker, Herzglykoside, Lipidsen-
darstellen und daher ein besonderes Augenmerk ker, Antikonzeptiva, Kortikosteroide und viele
hinsichtlich ihrer Sicherheit verdienen. Mono- andere mehr. Diese Interaktionen können sich
präparate weisen jedenfalls ein äußerst niedriges im Sinne einer Wirkungsabschwächung, einer
Missbrauchspotential auf und sind auch hin- Wirkungsverstärkung bzw. einer dramatischen
sichtlich der Relation zwischen gewünschter und Verstärkung von Nebenwirkungen manifestie-
unerwünschter Wirkung besser zu beurteilen. ren. Beispielsweise kann ein NSAR bei einem
Frauen verwenden Analgetika häufiger miss- Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, der
bräuchlich als Männer. Oft werden irrationale gut auf ACE-Hemmer plus Diuretika eingestellt
Indikationen wie Müdigkeit, Depressionen, Ner- ist, schon bei einmaliger Gabe zu einer lebens-
vosität und Schlaflosigkeit angegeben. Gleichzei- bedrohlichen Dekompensation des Herzens füh-
tig wird oft Nikotin- und Laxantienabusus be- ren. Es ist daher bei einer vorliegenden Arznei-
obachtet. mitteltherapie im Einzelfall genau zu prüfen, ob
Nicht-Opioide zur Schmerztherapie einzusetzen
sind. Es sei vorweggenommen, dass Interaktio-
4.6 Arzneimittelwechselwirkungen nen zwischen Opioidanalgetika und anderen
mit Nicht-Opioid Analgetika Arzneimitteln sehr selten sind und sich eigent-
lich nur auf eine Verstärkung zentral sedierender
4.6.1 Antikoagulantien Wirkungen beschränken (. Tab. 4.1).

Nicht-Opioide, die über eine Hemmung der


Cyclooxygenase wirken, also Präparate aus der 4.7 Nichtsaure, antipyretische
Gruppe der NSAR, beeinflussen auch die Throm- Analgetika
bozytenaggregationsfunktion. Bei Patienten, die
mit Antikoagulantien behandelt werden, sind (. Tab. 4.2)
NSAR unbedingt mit Protonenpumpeninhibito-
ren als Magenschutz zu kombinieren. Die Gerin-
nung muss genau überwacht werden. Bei einer 4.7.1 Paracetamol
Therapie mit Analgetika, welche die Prostaglan-
dinsynthese nicht oder nur schwach beeinflus- zz Wirkung
sen wie Paracetamol, Metamizol oder Flupirtin Paracetamol wirkt gut schmerzstillend und fie-
(.  Tab.  4.1, .  Tab.  4.2), können Schmerzthera- bersenkend. Es gilt zur Zeit als das sicherste
pie und Antikoagulantientherapie gleichzeitig Nicht-Opioid-Analgetikum mit einem sehr gu-
durchgeführt werden. Es empfehlen sich aber ten Risiko-Nutzen-Profil. Die Indikationen für
auch bei Verwendung dieser Analgetika engma- Paracetamol sind leichte bis mittelstarke Schmer-
schigere Kontrollen. zen und Fieber. In ausreichender Dosierung
4.7 • Nichtsaure, antipyretische Analgetika
23 4

. Tab. 4.1  Kombinationen von Nicht-Opioiden Analgetika mit anderen Arzneimitteln und mögliche Folgen

Stoff I Mit Stoff II Mögliche Folge

Paracetamol Alkohol Erhöhung der Lebertoxizität

Paracetamol Granisetron Hemmung der analgetischen Wirkung

Paracetamol Warfarin Blutungsgefahr erhöht

NSAR SSRI Blutungsgefahr erhöht

NSAR Glucocorticoid Blutungsgefahr erhöht

NSAR Coumarin Blutungsgefahr erhöht

NSAR Phenprocoumon Blutungsgefahr erhöht

NSAR Heparin Blutungsgefahr erhöht

NSAR ACE-Hemmer blutdrucksenkende Wirkung gehemmt, Hyperkaliämie, Herzrhyth-


musstörungen

NSAR Diuretika harntreibende Wirkung gehemmt

NSAR Spironolacton Gefahr der Hyperkaliämie

NSAR Schleifendiuretika Gefahr der Hyponatriämie

NSAR Lithium Erhöhung der Lithiumtoxizität

Ibuprofen ASS Hemmung der antithromotischen Wirkung von ASS

. Tab. 4.2  Wirkungsqualitäten und Dosierungen der Nicht-Opioid-Analgetika

Nichtsaure antipyretische Analgetika

Frei­name analge- anti­ antiphlo- spasmo- Einzel- Dosisin- t1/2 (h) Handelsname
tisch pyretisch gistisch lytisch dosisa) tervall (h)

Aniline

Paracetamol1 + + − − 500- 4-6 2 1A: Mexalen;


1000 mg CH: Panadol;
D: Paraceta-
mol

Paracetamol2 + + − − 1000 mg 6 2 2A,CH,D:

Perfalgan

Pyrazole

Metamizol3 + + (+) + 500- 4-6 0,25 3A,


CH, D:
1000 mg Novalgin

(4 × 1000 mg bei Erwachsenen) ist die Wirksam- serotoninergen Systems scheint die spezifische
keit für die meisten Indikationen ähnlich wie für Hemmung der COX-2 eine Rolle zu spielen. Der
NSAR einzuschätzen. Für Paracetamol wird ein vorwiegend zentrale Wirkungsmechanismus
vorwiegend zentraler Wirkort postuliert. Der erklärt einerseits die geringe entzündungshem-
Wirkungsmechanismus ist bis heute nicht ein- mende Wirkung. Andererseits zeigt Paracetamol
deutig geklärt. Neben einer Beeinflussung des im Gegensatz zu den meisten NSAR keine nega-
24 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

tive Beeinflussung des Magen-Darm-Trakts, der Leberschäden bzw. bei Glutathionmangel. Eine
Niere oder der Blutgerinnung. Deshalb gilt Pa- kritische Überprüfung dieser Fälle hat gezeigt,
racetamol auch bei Vorliegen einer Nierenschä- dass in vielen Fällen nicht korrekt dosiert wur-
digung als Mittel der 1. Wahl für die Kurzzeit- de und dass eine akute Leberschädigung bei
therapie. Eine Erhöhung der oralen Dosis über einer Paracetamoleinnahme in therapeutischer
die vom Hersteller empfohlene Tagesdosis von Dosierung ein extrem seltenes Ereignis ist. Die
höchstens 4 × 1000  mg ist wahrscheinlich nicht Dosierung muss bei Kindern an das Körperge-
sinnvoll, da bei höherer Dosierung keine signifi- wicht adaptiert erfolgen und sollte Einzeldosen
4
kant bessere Wirkung beobachtet wurde. Dieser von 15 mg/kg für die orale und intravenöse Ap-
Umstand wird als »Ceiling effect« bezeichnet. plikationsform bzw. Tagesdosen von 50  mg/kg
Für die intravenöse Applikation stand in nicht übersteigen. Ein beträchtlicher Anteil der
einigen Ländern bis jetzt die lösliche Vorstufe beschriebenen Leberschädigungen durch Para-
von Paracetamol, Propacetamol zur Verfügung. cetamol bei Kindern ist auf Dosierungsfehler
Dieses wird im Körper rasch im Verhältnis 2:1 durch die Eltern zurückzuführen.
zu Paracetamol metabolisiert. Seit einiger Zeit Chronische, langjährige Einnahme von Para-
ist in den deutschsprachigen Ländern auch eine cetamol, aber auch der meisten anderen Nicht-
intravenöse Form von Paracetamol10 erhältlich. Opioid-Analgetika, kann möglicherweise das
Diese Applikationsform zeichnet sich durch ein Risiko einer Niereninsuffizienz erhöhen.
rasches Anfluten der Wirksubstanz im ZNS aus.
Im Vergleich zur oralen Applikationsform konn- zz Kombinationen
te eine deutlich schnellere und stärkere Wirkung Paracetamol verstärkt die Wirkung von Opioi-
nachgewiesen werden. Im Gegensatz zur oralen den. Eine fixe Kombination von Paracetamol
Form besteht bei der intravenösen Gabe bis zu mit Tramadol11 wird auf S. 65 beschrieben. Eine
einer Dosis von 2000 mg eine lineare Dosis-Wir- Kombination mit einem entzündungshemmen-
kungsbeziehung. Diese Formulierung ist derzeit den Arzneimittel ist ebenfalls sinnvoll. Paraceta-
für die Behandlung von mittelstarken Schmer- mol ist daher als Basisanalgetikum hervorragend
zen, insbesondere postoperativen Schmerzen, geeignet.
zugelassen. In Kombination mit Opioiden ist die
Anwendung auch bei starken Schmerzen sinn- zz Wechselwirkungen
voll. Ein signifikanter Opioid-einsparender Ef- Patienten die auf ein Cumarin zur Blutgerin-
fekt konnte in mehreren Studien belegt werden. nungshemmung eingestellt sind, können bei
gleichzeitiger Gabe von Paracetamol eine er-
zz Nebenwirkungen höhte Blutungsneigung entwickeln. In vitro Be-
In normaler Dosierung, fallweise verabreicht, ist funde, worauf Paracetamol auch die Thrombo-
Paracetamol sehr gut verträglich. Ab Einzeldo- zytenaggregation hemmt, lassen jedenfalls die
sen von 100 mg/kg wird berichtet, dass es zu einer sorglose Verwendung von Paracetamol zur post-
Leberschädigung führen kann, eine Dosis von operativen Schmerztherapie neu überdenken.
über 250 mg/kg gilt als toxisch. In den genann- Serotonin-5-HT3-Antagonisten wie Granisetron
ten Dosierungen kommt es zur vermehrten Bil- und Tropisetron, die als Antiemetika bei Che-
dung des Metaboliten N-Acetyl-Benzochinon- motherapie-induziertem Erbrechen eingesetzt
imin, der Leberzellnekrosen verursachen und werden, hemmen die analgetische Wirkung von
zum Leberkoma führen kann. Es existieren Fall- Paracetamol.
berichte über Leberversagen bei vorbestehenden

10 A, CH, D: Perfalgan 11 A, CH, D: Zaldiar


4.8 • Nicht-Opioidanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung
25 4
zz Schwangerschaft Ländern, zuletzt in Schweden, aus dem Handel
Für eine teratogene Wirkung von Paracetamol gezogen. Diese Maßnahme hat jedoch nicht zu
gibt es keine Hinweise. Das Medikament kann einem Rückgang der Agranulozytose-Häufigkeit
während der Schwangerschaft und Stillzeit an- geführt. Nach oraler Gabe sind anaphylaktoide
gewendet werden. Reaktionen äußerst selten. Ansonsten ist Meta-
mizol allgemein und vor allem gastrointestinal
zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung gut verträglich und daher als Nicht-Opioid-An-
Symptomatische Behandlung sowie Verhinde- algetikum sehr geschätzt.
rung der metabolitenbedingten Lebernekrose
durch i.v.-Gabe von SH-Donatoren wie N-Ace- zz Kombinationen
tylcystein, L-Methionin oder Cysteamin. Metamizol wird üblicherweise nicht mit anderen
Analgetika kombiniert – gegen eine Kombina-
tion mit Opioiden bei chronischen Schmerzen
4.7.2 Metamizol ist nichts einzuwenden.

zz Wirkung zz Schwangerschaft und Stillzeit


Metamizol12 wirkt gut analgetisch und anti- Metamizol soll in Schwangerschaft und Stillzeit
pyretisch, hat nur schwache antiphlogistische nicht angewendet werden.
Eigenschaften, wird aber vor allem wegen sei-
ner spasmolytischen Wirkung geschätzt. Auch zz Notfallmaßnahmen
für Metamizol ist der genaue Wirkungsmecha- Eine klinische Überdosierungsymptomatik ist
nismus unbekannt. Ähnlich wie Paracetamol nicht bekannt. Bei einer allergischen Schock-
hemmt Metamizol die Erregungsübertragung symptomatik sind symptomatische Reanima-
im nozizeptiven System. Metamizol ist gut was- tionsmaßnahmen durchzuführen.
serlöslich und daher injizierbar. Eine intrave-
nöse Gabe von Metamizol sollte jedoch nur bei
strenger Indikation vorgenommen werden. Die 4.8 Nicht-Opioidanalgetika ohne
Applikation hat vorsichtig und langsam zu er- antipyretische und antiphlogis-
folgen, da sonst ein plötzlicher Blutdruckabfall tische Wirkung
zu einem, unter Umständen lebensbedrohlich
verlaufenden Schockzustand führen kann. Eine 4.8.1 Übersicht
vernünftige Applikationsart ist die intravenöse
Kurzinfusion über 30 Minuten. Metamizol ist (. Tab. 4.3)
vor allem bei kolikartigen Schmerzen indiziert
und ist das Nicht-Opioid der Wahl bei tumor-
bedingten Schmerzen. 4.8.2 Flupirtin

zz Nebenwirkungen zz Wirkung
In sehr seltenen Fällen kann Metamizol zu Ag- Flupirtin13 ist ein mittelstarkes Analgetikum mit
ranulozytose führen. Diese ist aber nach Ab- einer deutlich muskelrelaxierenden Wirkung.
setzen von Metamizol rasch reversibel. Wegen Der Wirkungsmechanismus ist nur teilweise be-
dieser Nebenwirkung und der Schock-auslö- kannt. Flupirtin unterdrückt wie die Opioide die
senden Wirkung wurde Metamizol in einigen Erregungsausbreitung im nozizeptiven System,

12 A, CH, D: Novalgin 13 A: –; CH: –; D: Katadolon


26 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

. Tab. 4.3  Wirkungsqualitäten und Dosierungen der Nicht-Opioid-Analgetika

Nicht-Opiate ohne antiphlogistische Wirkung

Freiname analge- anti­ antiphlo- spasmo- Einzel­ Dosisinter- t1/2(h) Handels-


tisch pyretisch gistisch lytisch dosisa) vall (h) name

Flupirtin4 + − − − 100- 6-8 2 4A,CH,D.:

200 mg Katadolon

4
ohne jedoch an Opioidrezeptoren zu binden. zz Schwangerschaft
Durch Aktivierung von Kaliumkanälen wird Flupirtin ist während der Schwangerschaft und
das Ruhemembranpotential stabilisiert und die der Stillzeit kontraindiziert.
Aktivierung von NMDA-Rezeptoren indirekt
gehemmt. Damit ist auch eine Hemmung der zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung
Erregungsüberleitung auf Motorneurone ver- Wegen der Unkenntnis des genauen Wirkungs-
mindert, der muskelrelaxierende Effekt könnte mechanismus ist eine spezifische Antagonisie-
so erklärt werden. Am analgetischen Effekt ist rung nicht möglich. Daher wird eine symptoma-
vermutlich auch eine Stimulation der absteigen- tische Behandlung empfohlen.
den, noradrenergen schmerzhemmenden Bahn
beteiligt. Die orale Einzeldosis beträgt 100  mg,
die Tagesdosis sollte nicht über 600 mg liegen. 4.9 Saure antiphlogistische, anti­
pyretische Analgetika (NSAR)
zz Nebenwirkungen
Als Nebenwirkungen werden gelegentlich zen- (. Tab. 4.4, . Tab. 4.5)
trale (Müdigkeit, Schwindel) und gastrointes- Die Vertreter dieser Arzneimittelgruppe
tinale (Übelkeit, Obstipation, aber auch Diar- sind die am häufigsten verordneten Analgetika,
rhöe) Störungen beobachtet. Es kann ferner zu ja Arzneimittel überhaupt. Es ist vor allem die
Mundtrockenheit, Schwitzen, Hautreaktionen, Kombination der Wirkungseigenschaften, die
Sehstörungen und einem Anstieg der Transami- der analgetischen mit der antiphlogistischen
nasen im Serum kommen. Wegen der fehlenden Wirkung, die diese Arzneimittelgruppe so be-
Bindung an Opioidrezeptoren wird unter Flu- liebt macht. Es soll an dieser Stelle betont wer-
pirtin keine Atemdepression, keine Toleranzent- den, dass sehr viele Schmerzbilder mit einem
wicklung und keine Abhängigkeit beobachtet. entzündlichen Geschehen verbunden sind und
Kontraindiziert ist Flupirtin bei Patienten mit es daher durchaus sinnvoll ist, zu diesen Subs-
hepatischer Enzephalopathie sowie bei Myast- tanzen zu greifen. Es soll dabei aber nicht über-
henia gravis. Die sedierende Wirkung anderer sehen werden, dass die Nebenwirkungsrate ge-
Arzneimittel wird durch die gleichzeitige Gabe rade bei diesen Substanzen extrem hoch ist und
von Flupirtin verstärkt. daher bei der Anwendung dieser Präparate eine
besondere Vorsicht geboten ist. Vergleicht man
zz Kombinationen die Nebenwirkungen der NSAR mit denen der
Eine Kombination von Flupirtin mit NSAR ist Opioidanalgetika ergibt sich folgendes Bild:
durchaus sinnvoll.
4.9 • Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR)
27 4

. Tab. 4.4  Wirkungsqualitäten und Dosierungen der Nicht-Opioid-Analgetika

Saure antiphlogistische antipyretische Analgetika (I)

Freiname anal- anti­ antiphlo- spasmo- Einzel­dosisb) Dosis- t1/2(h) Handelsname


getisch pyretisch gistisch lytisch intervall
(h)

Salicylate

Acetylsalicyl- + + + − 500-1000 mg 4-6 0,25 5A,CH, D:


säure5 Aspirin

Arylessigsäuren

Diclofenac6 + + + − 50-100 mg 6-8 1,5 6A,CH, D:


Voltaren

Acemetacin7 + + + − 30-60 mg 8-12 4 7A: Rheutrop;


CH: Tilur; D:
Rantudil

Indomethacin8 + + + − 25-50 mg 8 3-11 8A,CH:

Indocid,
D:Indomet

Arylpropionsäuren

Dexibuprofen9 + + + − 200-400 mg 6-8 1-2 9A: Seractil;


CH: Dexop-
tifen, D:
Deltaran

Ibuprofen10 + + + − 400-600 mg 6-8 1-2 10A,CH:


Brufen; D:
Aktren

Flurbiprofen11 + + + − 50-100 mg 6-8 3-4 11A:Strebsils;


CH: Froben
D: Dobendan
Strepsils

Naproxen12 + + + − 250-500 mg 8-12 14 12A,CH, D:


Proxen

Ketoprofen13 + + + − 50-100 mg 8-12 1-2 13A:Profenid;


(-6) CH, D: Orudis

>>Die Nebenwirkungen der Opioidanal- >>Sie betreffen toxische Wirkungen auf


getika betreffen ausschließlich funk- Organgebiete, Störungen der endoge-
tionelle Änderungen, sind in der Regel nen Prostaglandinsysteme, sowie aller-
klinisch einfach zu diagnostizieren und gisch-toxische Nebenwirkungen.
können dementsprechend auch durch
Die an diesen Nebenwirkungen beteiligten pa-
einfache Maßnahmen behoben werden.
thophysiologischen Wirkungsmechanismen sind
Im Gegensatz dazu sind Nebenwirkungen der meist unbekannt und statt kausaler Thera-
antipyretischen Analgetika in der Regel unspezi- piemaßnahmen ist in der Regel nur eine rein
fisch, kompliziert und klinisch oft schwierig zu symptomatische Therapie möglich. In der An-
diagnostizieren. wendungspraxis erscheint aber ein zu diesen
28 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

. Tab. 4.5  Wirkungsqualitäten und Dosierungen der Nicht-Opioid-Analgetika

Saure antiphlogistische antipyretische Analgetika (II)

Freiname analge- anti­ anti- spas- Einzeldosisb Dosis­ t1/2(h) Handels-


tisch pyretisch phlogis- moly- intervall (h) name
tisch tisch

Anthranilsäuren

4 Mefenamin-
säure14
+ + + − 250-500 mg 6-8 2 14A: Parkemed;
CH: Ponstan;
D: -

Flufenamin- + + + − 2 15 Nur in

säure15 topischen
Präparaten

Heterocycl. Ketoenolsäuren

Meloxi- + + + − 7,5-15 mg 24 20 16A:Movalis;


cam16 CH: Mobicox;
D: Mobec

Piroxicam17 + + + − 20-40 mg 24 35 17A, CH, D:


Felden

Tenoxicam18 + + + − 20 mg 24 60 18A, D:


Liman; CH:
Tilcotil

Phenylbuta- + + + − 200 mg 24 68 19A,CH:


-; D:
zon19 Ambene

Sulfonanilid(nicht sauer)

Nimesulid20 + + + − 100 mg 12 2 20A,CH:


Aulin; D: -
aAuswahl, b)weitere Dosissteigerung bei Fortdauer der Schmerzen nicht sinnvoll.

Erkenntnissen durchaus konträres Bild: NSAR Es ist oft außerordentlich sinnvoll, NSAR, die
werden häufig, lange und oft in zu hohen Do- zur Entzündungshemmung unentbehrlich sind,
sen bedenkenlos verordnet, während die Ver- mit mittelstarken Opioiden bzw. mit starken
wendung von Opioidanalgetika nach wie vor Opioiden zu kombinieren, um auch eine perfek-
sehr zurückhaltend erfolgt. Die Folge dieser An- te Schmerzfreiheit zu erreichen. Vernünftig ist es
wendungspraxis sind schwere Nebenwirkungen bei diesem Vorgehen, Arzneistoffe bzw. Arznei-
einerseits, bei nichtausreichender Analgesie an- formen gleicher Wirkungsdauer zu verwenden.
dererseits. Im Folgenden sollen die gemeinsamen Eigen-
schaften der NSAR besprochen werden. Danach
>>Die Empfehlung lautet daher: NSAR
wird auf spezifische Eigenschaften der einzelnen
sollen im normalen Dosisbereich ver-
Substanzen eingegangen.
wendet werden. Wenn dieser aber keine
ausreichende Schmerzlinderung liefert,
müssen andere Arzneimittel zusätzlich
eingesetzt werden.
4.9 • Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR)
29 4
zz Wirkungen Nebenwirkungen der NSAR sind Schädigungen
NSAR sind per definitionem analgetisch, anti­ im Magen-Darm-Trakt (Blutungen, Erosionen,
pyretisch und antiphlogistisch wirksam. Für alle Ulcera) und bei Langzeitverwendung Schädi-
drei Wirkungen wird als wichtigster Wirkungs- gung der Nieren. Bei bereits geschädigter Niere
mechanismus die Hemmung der Cyclooxygena- ist die Dosis zu reduzieren. Auch Nebenwirkun-
se und in der Folge eine verminderte Prostaglan- gen in der Leber, der Haut, im Blut und im Kno-
dinbildung verantwortlich gemacht. Die Prostag- chenmark sind bekannt. Weiters nachgewiesen
landine, vor allem Prostaglandin E2, sensibilisie- sind zentral nervöse Nebenwirkungen von der
ren die Nozizeptoren im geschädigten Gewebe, Sedierung bis zur Konfusion, Kopfschmerz,
ohne selbst Schmerz auszulösen. Eine Blockade Nausea und Emesis, Sehstörungen, Tinnitus,
der Prostaglandinsynthese führt zu einer peri- Halluzinationen, Schweißausbrüche, Störungen
pheren und zentralen Schmerzhemmung. In der zentralen Atemsteuerung, eventuell Eupho-
der Peripherie steht die Hemmung der Sensibi- rie sowie Störungen der Geschmacksfunktion.
lisierung der Schmerzrezeptoren sowie die Ent- Nach jüngsten Erkenntnissen besteht auch bei
zündungshemmung im Vordergrund, im ZNS NSAR das Risiko kardiovaskulärer Reaktionen
wird die synaptische Erregungsübertragung im wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Die Empfeh-
nozizeptiven System gehemmt. Darüber hinaus lung lautet daher, die Dosis so niedrig wie mög-
haben NSAR eine Reihe anderer Wirkungen, de- lich zu wählen und so kurz wie möglich behan-
ren Beteiligung an der antiphlogistisch-analgeti- deln. Seltene allergisch-toxische Nebenwirkun-
schen Wirkung nicht genau bekannt ist. Seit man gen sind Arteriitis bzw. Vaskulitis, Perikarditis
weiß, dass es für die Cyclooxygenase zwei Iso- und Myokarditis. Vor allem die intramuskuläre
enzyme gibt, die Cyclooxygenase 1 (COX-1) und Gabe von NSAR ist wegen der Gefahr anaphy-
die Cyclooxygenase 2 (COX-2), wird dieser Be- laktischer Reaktionen gefährlich. Eine klare
obachtung eine besondere Bedeutung beigemes- Unterscheidung verschiedener NSAR hinsicht-
sen. Die »alten« NSAR hemmen die COX-1 und lich ihrer Nebenwirkungsinzidenz ist problema-
die COX-2. Man erwartet, dass selektive COX- tisch. Es sieht zwar so aus, als ob NSAR mit einer
2-Inhibitoren bei guter analgetisch-antiphlogis- kurzen Halbwertszeit weniger Nebenwirkungen
tischer Wirkung weniger Nebenwirkungen auf- hätten als solche mit langer Halbwertszeit, ein
weisen, als unselektive Cyclooxygenase-Hemmer exakter Vergleich scheitert aber an der Schwie-
(7  S. 35). Da die Thrombozytenaggregation aus- rigkeit, äquipotente Dosen der verschiedenen
schließlich über COX-1 aktiviert wird, wird die Vertreter gegeneinander zu prüfen. Oft stellt
Fähigkeit der NSAR auch die COX-1 zu hemmen sich heraus, dass eine geringere Nebenwirkungs-
unter Umständen durchaus als positiv bewertet. inzidenz auch mit einer geringeren Wirkung der
geprüften Dosis einhergeht.
zz Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungsinzidenz bei den NSAR ist zz Kombinationen
hoch. Von allen Patienten, die mit NSAR behan- Aufgrund der relativ geringen analgetischen
delt werden, urgieren 30  % subjektive Neben- Potenz der NSAR ist es vernünftig, diese mit
wirkungen. Bei 40 % davon können gastrointes- schwachen oder starken Opioiden zu kombi-
tinale Blutungen bzw. Erosionen endoskopisch nieren. Da die optimale antiphlogistische Wir-
verifiziert werden. Aber auch bei 40 % derer, die kung bereits mit der normal empfohlenen Dosis
keine Nebenwirkungen angeben, können endo- erreicht wird, sollte nicht versucht werden, die
skopisch nachweisbare Schäden gefunden wer- analgetische Wirkung durch Dosissteigerung zu
den. Es ist also legitim, die Suche nach nebenwir- erhöhen. Eine Dosissteigerung bringt unweiger-
kungsarmen NSAR fortzusetzen. Die wichtigsten lich auch vermehrte Nebenwirkungen dieser oh-
30 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

nehin nebenwirkungsreichen Arzneimittel mit mitverantwortlich. Eine iatrogene Prostaglan-


sich. Opioide in Kombination dagegen haben din-Synthesehemmung führt zum vorzeitigen
den Vorteil der Verbesserung der analgetischen Verschluss des Ductus Botalli. Da die NSAR
Wirkung einerseits verbunden mit einem Man- auch das uterotrope Prostaglandinsystem be-
gel an Organtoxizität andererseits. Da die Opioi- einflussen, stören sie die normale Geburts- und
de einen anderen Angriffspunkt haben, verbes- Nachgeburtsphase. Es kann zu einer Verlänge-
sern sie also die Wirkung der NSAR ohne ihre rung der Geburtsphase und zu einer Erhöhung
spezifischen Nebenwirkungen zu verstärken. Die der Nachgeburtshämorrhagiegefahr kommen.
4
spezifischen Nebenwirkungen der Opioide sind In der Stillzeit ist Ibuprofen das Mittel der Wahl.
hingegen leicht erkennbar, rein funktioneller Bei gelegentlicher Einnahme zulässig erscheint
Natur und durch Auswahl des richtigen Opioids Diclofenac. Nicht zu empfehlen sind Naproxen,
vermeidbar. Dabei ist es immer günstiger, kleine Indometacin, Mefenaminsäure und Piroxicam
Dosen eines stärkeren Opioids einer hohen Do- (Handelsnamen . Tab. 4.4 und . Tab. 4.5).
sis eines schwächeren Opioids vorzuziehen.
zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung
>>Absolut unsinnig ist die Kombination
Wegen der hohen Nebenwirkungsrate versucht
von 2 NSAR, da es dabei nicht zur einer
man schon bei normaler Dosierung und län-
Wirkungsverstärkung, wohl aber zu
gerdauernder Therapie die gastrointestinalen
einer Anhäufung von Nebenwirkungen
Nebenwirkungen durch schleimhautschützende
kommen muss. Gefährlich kann eine
Arzneimittel zu minimieren. In erster Linie eig-
Kombination mit Glucocorticoiden en-
net sich das synthetische Prostaglandinderivat
den, da sich das ulzerogene Potential
Misoprostol14, das auch schon als fixe Kombi-
der NSAR durch Glucocorticoide extrem
nation mit Diclofenac15 angeboten wird. Wird
verstärkt.
Misoprostol wegen seiner diarrhoischen Neben-
wirkung nicht vertragen, sind Protonenpumpen-
zz Wechselwirkungen hemmer wie Omeprazol oder Pantoprazol gute
NSAR hemmen die blutdrucksenkende Wirkung Möglichkeiten, gastrointestinale Nebenwirkun-
von ACE-Hemmern und anderer Antihypertoni- gen der NSAR prophylaktisch zu behandeln. Es
ka und sie erhöhen die Plasmaspiegel von Lithium sei ausdrücklich betont, dass diese Maßnahmen
und Digoxin. Das Risiko einer gastrointestinalen nur die Nebenwirkungen im Gastrointestinal-
Blutung bei gleichzeitiger Gabe von Glucocorti- trakt, nicht die Nebenwirkungen in anderen
coiden ist gesteigert und sie verstärken die gerin- Organen, beispielsweise in der Niere, betreffen.
nungshemmende Wirkung von Cumarinen und Bei tatsächlicher Überdosierung der NSAR ist es
thrombozytenaggregationshemmenden Stoffen. wichtig, den Säure-Basen-Haushalt zu kontrol-
Bei der Kombination mit selektiven Serotonin- lieren bzw. zu korrigieren. Darüberhinaus sind
rückaufnahmeinhibitoren (SSRI) steigt ebenfalls auftretende Nebenwirkungen symptomatisch zu
das Risiko gastrointestinaler Blutungen. behandeln.

zz Schwangerschaft und Stillzeit


NSAR sind in niedrigen Konzentrationen nach
strenger Indikationsstellung in der Schwanger-
schaft verwendbar, hohe Konzentrationen sind
ab der 36. Woche kontraindiziert. Prostagland-
14 A: Cyprostol; CH, D: Cytotec
ine sind für die Offenhaltung des Ductus Botalli 15 A, CH: Arthrotec; D: Arthotec
4.9 • Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR)
31 4
4.9.1 Topische Anwendung von NSAR 4.9.2 Acetylsalicylsäure

Eine geeignete Maßnahme die Nebenwirkungen zz Wirkungen


der NSAR erheblich zu reduzieren ist der Ersatz Acetylsalicylsäure20 (ASS) hemmt eine Reihe
der systemischen Verabreichung durch topische zellulärer Prozesse, von denen die Hemmung
Aufbringung von NSAR auf erkrankte Regio- des Arachidonsäuremetabolismus auf der Stufe
nen. Dabei werden in den entzündeten Arealen der Cycloxygenase die bekannteste und wohl
wirksame Gewebsspiegel erreicht, während der auch die bedeutendste Wirkung ist. Die hem-
Plasmaspiegel nur etwa 10  % des Wertes nach mende Wirkung der ASS auf die Isoenzyme
systemischer Gabe erreicht. Durch pharmako- der Cycloxygenase, COX-1 und COX-2 ist etwa
kinetische Untersuchungen hat diese topische gleich ausgeprägt. Darüberhinaus steigert ASS
Applikation einen neuen Stellenwert erfahren. den Sauerstoffverbrauch der Zelle durch Ent-
So konnte für Diclofenac16, aber auch für Ibu- hemmung der oxidativen Phosphorylierung.
profen17, Indometacin18, Piroxicam19 und andere Das dabei vermehrt gebildete CO2 stimuliert
NSAR gezeigt werden, dass diese, zwei bis drei- die Atmung. Bekannt sind ferner eine Reihe
mal täglich als Creme oder Gel auf die Haut auf- weiterer Wirkungen auf den Metabolismus der
gebracht, von der Einreibestelle durch die Horn- Zelle. Die analgetische, antiphlogistische, anti­
schicht der Haut penetrieren und sich direkt in pyretische und thrombozytenaggregationshem-
den darunterliegenden Geweben wie Subkutis, mende Wirkung von ASS wird auf die Hemmung
Faszie, Muskulatur, Sehnen, Bändern und Ge- der Cyclooxygenase zurückgeführt. ASS bewirkt
lenkskapseln anreichern. Ein Zahlenbeispiel eine Acetylierung des Enzyms und hebt dadurch
soll die Zusammenhänge verdeutlichen: 75  mg irreversibel die katalytische Aktivität des En-
Diclofenac i.m. führt zu einem Plasmaspiegel zyms auf. Thrombozyten verlieren dadurch für
von 900 ng/ml und zu 200 ng/ml in der Syn- ihre gesamte Lebensdauer von 8-10 Tagen die
ovialflüssigkeit. Topische Gabe von Diclofenac19 Fähigkeit zur Aggregation, da sie keine Zellen
(4x tgl. 25 mg auf beide Hände) führt zu einem sind und die Cyclooxygenase nicht nachbilden
Plasmaspiegel von 6-36 ng/ml und dennoch zu können. Für die Hemmung der Cycloxygenase
100 ng/ml in der Synovialflüssigkeit. Systemi- in Thrombozyten reichen etwa 30 bis 100  mg/
sche Nebenwirkungen können, bei guter lokaler Tag aus, während für die analgetisch-antiphlo-
Wirksamkeit, bei topischer Verabreichung daher gistische Wirkung 500 bis 1500  mg nötig sind.
faktisch ausgeschlossen werden. Bei Mehrfach- Indikationen für ASS sind kurzdauernde, mäßig
anwendung kann es bei etwa 1-2 % der Patienten starke, schmerzhafte Entzündungen. Im hohen
zu lokalen Hautirritationen kommen. Die to- Dosisbereich und bei Dauermedikation treten
pische Verabreichung von NSAR ist daher eine Nebenwirkungen in deutlich höherer Inzidenz
brauchbare Möglichkeit, pharmakologisch wirk- auf als unter anderen NSAR. Ein Vorteil von ASS
same Gewebskonzentrationen, ohne das hohe ist, dass es auch intravenös applizierbar ist.21
Risiko von Nebenwirkungen bei systemischer
Anwendung, zu erreichen. zz Nebenwirkungen
Die bekanntesten Nebenwirkungen von ASS
sind Mikroblutungen sowie bei höheren Do-
sen und prädisponierten Personen Ulcera im
16 A, CH, D: Voltaren
17 A: Ibutop; CH: Dolgit; D: Ibutop
18 A: Indomelan; CH: Elmetacin; D: Indomet 20 A, CH, D: Aspirin
19 A, CH: Felden; D: Piroxicam 21 A: –; CH: Aspegic; D: Aspirin i.v.
32 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

Gastrointestinaltrakt. Mikroblutungen sind oft wirkungen bei kurzfristiger Einnahme ist nicht
schmerzlos und können, wenn unbemerkt, zu zu rechnen. Eine Kombination von ASS mit Cof-
Eisenmangelanämie führen. ASS kann ferner fein ist kaum zielführend, da Coffein einerseits
epigastrische Beschwerden, Übelkeit, Erbrechen, den Wirkungseintritt von ASS nur unmerklich
Sodbrennen und Appetitlosigkeit, sowie erosi- beschleunigt, andererseits die analgetische Wir-
ve Gastritis hervorrufen. Eine dosisabhängige kung von ASS nur marginal verbessert.
Leberschädigung ist möglich und an erhöhten
Leberenzymen im Plasma erkennbar. Deshalb
4 zz Wechselwirkungen
sind chronische Lebererkrankungen eine Kont- Ibuprofen besetzt an der Cyclooxygenase die glei-
raindikation für ASS. ASS verursacht Salz- und che Stelle, an der die Acetylierung mit ASS statt-
Wasserretention sowie eine Verminderung der finden soll. Ist Ibuprofen, das eine Wirkungsdau-
Nierenfunktion bei Patienten mit angeborenem er von etwa 6-8 Stunden hat, anwesend, kann die
Herzfehler, Nierenerkrankungen und Hypo- Acetylgruppe von ASS die Cyclooxygenase nicht
volämie. Die als »Analgetika-Niere« bezeichne- erreichen. ASS bleibt wirkungslos, zumal nach 15
te Nierenschädigung, die Papillennekrose und Minuten die Acetylgruppe von der Salicylsäure
interstitielle Nephritis werden weniger auf ASS weghydrolisiert ist. Besonders wichtig ist diese
allein als auf ASS in analgetischen Mischpräpa- Interaktion bei der Verwendung von ASS zur
raten zurückgeführt. Beim sogenannten Aspi- Hemmung der Thrombozytenaggregation. Soll
rinasthma liegt keine echte allergische Reaktion Ibuprofen bei solchen Patienten dennoch ver-
als Ursache von Bronchospasmus und Schleim- wendet werden, ist zu empfehlen Ibuprofen etwa
sekretion vor. Es wird angenommen, dass durch zwei Stunden nach ASS einzunehmen. Auch für
Hemmung der Prostaglandinsynthese eine ver- Naproxen wurde diese Interaktion beschrieben.
mehrte Bildung von Leukotrienen erfolgt, die
Bronchokonstriktion und Schleimsekretion aus- zz Schwangerschaft und Stillzeit
lösen können. Ein ursächlicher Zusammenhang Eine teratogene Wirkung hoher Dosen von Ace-
zwischen dem Auftreten des Reye-Syndroms tylsalicylsäure ist nicht auszuschließen, wenn-
und der Einnahme von ASS ist umstritten. Die gleich es beim Menschen keinen Beweis für
unerwünschten Wirkungen bei hohen bis toxi- diese Möglichkeit gibt. Gesichert ist jedenfalls
schen Dosen sind Ohrensausen, vermindertes eine rasche Plazentapassage. Bei pränataler An-
Hörvermögen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen wendung kann es zu erhöhter Blutungsneigung
und starke gastrointestinale Blutungen. Weitere beim Neugeborenen (Gehirnblutungen, Nabel-
Symptome können Schwitzen, Durchfall und schnurblutungen) kommen.
Hyperventilation sein.
zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung
zz Kombinationen In der Therapie der ASS-Vergiftung stehen die
Eine Kombination von ASS mit schwachen Korrektur des Säure-Basen-Haushalts und die
Opioiden, vor allem mit Codein, ist durchaus Aufrechterhaltung der Atmung, sowie der Herz-
sinnvoll. Beide Substanzen wirken, als Normal- Kreislauffunktion im Vordergrund. Bei sehr ho-
form oral verabreicht, 4 Stunden und können hen Dosen ist die Hämodialyse die sicherste Ent-
über diese Zeit vom Patienten als heftig emp- giftungsmaßnahme. In diesem Zusammenhang
fundene Schmerzen wie Zahnschmerzen oder soll jedoch betont werden, dass ASS ein äußerst
Schmerzen nach traumatischen Verletzungen, sicheres Arzneimittel ist und Schadwirkungen
zufriedenstellend ausschalten. Die Kombination erst in einem sehr hohen Dosisbereich auftreten.
ist üblicherweise gut verträglich und mit Neben-
4.9 • Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR)
33 4
4.9.3 Arylessigsäurederivate beträgt etwa 1-2 Stunden. Zur Erreichung eines
antiphlogistischen Effekts muss Ibuprofen wie
Diclofenac22 Acetylsalicylsäure höher dosiert werden als bei
Diclofenac ist eines der am häufigsten verwen- der Behandlung von Schmerzen. Die Einzel
deten NSAR. Es wird rasch und gut resorbiert, dosis beträgt als Analgetikum 200-400  mg, die
weist eine hohe Eiweißbindung auf und wird Tagesdosis als Antirheumatikum 800-2400  mg.
schnell metabolisiert. Die Plasmahalbwertszeit Es gehört zu den NSAR mit der geringsten
liegt bei 1,5 Stunden, die Ausscheidung erfolgt Nebenwirkungsrate.
renal und biliär. Die Dosierung beträgt bis zu
3 ×  50  mg täglich bzw. bei retardierten Formen
bis zu 2 × 100 mg täglich. Indiziert ist Diclofenac Dexibuprofen25
bei allen akuten und chronischen entzündlichen Dexibuprofen ist das pharmakologisch wirk-
Erkrankungen. Die Nebenwirkungen betreffen same S(+)Enantiomer aus dem Ibuprofen-Ra-
vor allem den Verdauungstrakt, Niere und Le- zemat. Dexibuprofen unterliegt keiner meta-
ber, sowie das Zentralnervensystem. Bei chroni- bolischen Inversion zu R(–)-Ibuprofen, ein
scher Anwendung sind regelmäßige Kontrollen Umstand, der Dexibuprofen als stabilen und
angezeigt. reinen Arzneistoff auszeichnet. Hier liegt auch
der wesentliche Unterschied zum Razemat, des-
sen R(–)-Enantiomer sich mit individuell sehr
Indometacin23 unterschiedlicher Geschwindigkeit in seinen
Indometacin ist der Prototyp dieser Gruppe chiralen Antipoden umwandelt. Die Resorption
und wird wegen seiner hohen Nebenwirkungs- von Dexibuprofen ist rasch und vollständig, die
rate (30 %) heute nur eingeschränkt verwendet. Eliminationshalbwertszeit beträgt zwei Stunden,
Indometacin wird schnell und praktisch voll- wobei das rasche Absinken der Blutkonzentra-
ständig resorbiert. Die Plasmaeiweißbindung ist tion während der Elimination nicht die Kon-
hoch, die Plasmahalbwertszeit beträgt 3-11 Stun- zentration von Dexibuprofen in Zielorganen
den. Die Ausscheidung erfolgt renal und biliär. widerspiegelt, wo diese sehr lange unverändert
Die Tagesdosis beträgt 50 bis 150 mg. Die Neben- bleibt, ein Umstand, der zur Wirkungsverlän-
wirkungen betreffen vor allem den Verdauungs- gerung beiträgt. Hinsichtlich Wirkungsstärke
trakt, die Leber und die Niere, aber auch das ZNS liegt Dexibuprofen zwischen Acetylsalicylsäure
und das Herz-Kreislaufsystem. (schwächer) und Diclofenac (stärker). Ein Teil
der analgetischen Wirkung von Dexibuprofen
ist mit der antiphlogistischen Wirkung und da-
4.9.4 Arylpropionsäuren mit mit der Hemmung der Cyclooxygenase ver-
knüpft. Ein Teil der analgetischen Wirkung ist
Ibuprofen24 mit zentral wirksamen Mechanismen erklärbar.
Zu den oft und in zunehmendem Maße einge- Die Einzeldosis beträgt 200-400 mg. Die Tages-
setzten Verbindungen sowohl als Analgetikum dosis als Antirheumatikum soll 1200  mg nicht
als auch als Antirheumatikum gehört Ibupro- überschreiten. Dexibuprofen ist im allgemeinen
fen. Es wird rasch resorbiert, die Halbwertszeit gut verträglich und Nebenwirkungen treten sehr
selten auf.

22 A, CH, D: Voltaren
23 A, CH: Indocid; D: Indomet
24 A, CH: Brufen; D: Ibuprofen 25 A, CH: Seractil; D: Deltaran
34 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

Naproxen26 Piroxicam28
Naproxen wird vollständig resorbiert, hat eben- Piroxicam wird gut resorbiert und weist ähnlich
falls eine hohe Eiweißbindung und weist zum wie Naproxen eine besonders lange Halbwerts-
Unterschied von Ibuprofen eine erheblich länge- zeit auf (50 Stunden). Piroxicam wird vor allem
re Plasmahalbwertszeit auf. Es wird hauptsäch- bei chronisch entzündlichen Gelenkserkrankun-
lich bei chronisch entzündlichen Gelenkser- gen und anderen länger dauernden rheumati-
krankungen und anderen entzündlichen rheu- schen Erkrankungen eingesetzt. Die gute Wirk-
matischen Erkrankungen eingesetzt. samkeit geht mit einer hohen Nebenwirkungs-
4
Eine kardiovaskuläre Schutzwirkung, wie sie rate einher.
nach der Publikation der VIGOR-Studie betref-
fend Rofecoxib behauptet wurde, hat sich in neu-
eren Studien nicht zeigen lassen. Naproxen hat Lornoxicam29
ein ähnliches kardiovaskuläres Risiko wie andere Die orale Bioverfügbarkeit von Lornoxicam be-
NSAR. trägt 90  % und maximale Blutspiegel werden
nach etwa 2 Stunden erreicht. Von allen Oxica-
men hat es mit 4 Stunden die kürzeste Elimina-
4.9.5 Heterozyklische Ketoenolsäuren tionshalbwertszeit, die bei älteren Patienten etwas
zunimmt. Eingeschränkte Leber- und Nieren-
Meloxicam27 funktion haben kaum Einfluss auf die Pharmako-
Meloxicam ist ein NSAR, das bei niedriger Do- kinetik. Die Wirksamkeit von Lornoxicam ist in
sierung (7,5  mg) bevorzugt die COX-2 hemmt klinischen Studien bei chronischer Polyarthritis,
und dementsprechend eine geringere Nebenwir- bei Osteoarthritis (Arthrose) und bei »low back
kungsrate aufweist als andere NSAR. Die wirk- pain« gegen Diclofenac untersucht und zeigt bei
same antirheumatische Dosis beträgt jedoch einer Dosierung von 8 mg bzw. 12 mg pro Tag die
15  mg, ein Dosisbereich in dem ebenfalls die gleiche Wirkung wie 150 mg Diclofenac. Von allen
COX-1 gehemmt wird, d.h., das Konzept des se- NSAR ist Lornoxicam das potenteste und zeigt ein
lektiven COX-2-Hemmers ist hier nicht mehr er- für NSAR typisches Nebenwirkungsprofil.
füllt. Zum Unterschied zu den selektiven COX- Das Auftreten von Stevens-Johnson-
2-Hemmern hemmt aber Meloxicam dosisab- Syndrom bei Oxicamen spricht für die Verwen-
hängig die Thromboxanbildung, wenngleich ein dung anderer NSAR.
Effekt auf die Plättchenaggregation und die Blu-
tungszeit beim Menschen nicht nachweisbar ist.
Die, in klinischen Studien nachgewiesene, bes- Nimesulid30
sere Magenverträglichkeit einerseits und die ge- Nimesulid ist eine gut analgetisch und anti-
nannte, dosisabhängige Hemmung der Throm- phlogistisch wirksame Substanz mit einer kur-
boxanbildung, stellen Meloxicam als durchaus zen Halbwertszeit von etwa zwei Stunden und
interessante Substanz zwischen die klassischen einem sehr geringen gastrointestinalen Neben-
NSAR und die selektiven COX-2-Hemmer. wirkungsrisiko. Trotz dieser kurzen Halbwerts-
zeit ist eine Gabe alle 12 Stunden zur Kontrolle
von Schmerz und Entzündung ausreichend.

28 A, CH: Felden; D: Piroxicam


26 A, CH, D: Proxen 29 A, CH: Xefo; D: –
27 A: Movalis; CH: Mobicox; D: Mobec 30 A, CH: Aulin; D: –
4.10 • Selektive COX-2-Inhibitoren
35 4
Hinsichtlich Selektivität, die Cyclooxygenase 2 zeichnet, wobei das kein gemeinsames Struktur-
zu hemmen, liegt es zwischen Diclofenac und merkmal sondern eine gemeinsame Eigenschaft
Celecoxib. Betreffend die in letzter Zeit häufig bedeutet. Celecoxib, Rofecoxib, Parecoxib und
diskutierte Lebertoxizität von Nimesulid gibt es Valdecoxib sind Diaryl-substituierte Heterozyk-
eine Stellungnahme der EMEA, wonach das Ri- len. Die Coxibe zeigen in kontrollierten Phase III
siko schwerer hepatischer Nebenwirkungen von Zulassungsstudien ein verbessertes gastrointesti-
Nimesulid gering und demjenigen der anderen nales Sicherheitsprofil im Vergleich zu den kon-
NSAR vergleichbar ist. Eine wichtige Voraus- ventionellen NSAR und haben keinen Einfluss
setzung für die Sicherheit ist die Einhaltung der auf die Plättchenaggregation. Gemäß der Klassi-
empfohlenen Dosis von zweimal 100 mg pro Tag fikation handelt es sich bei den Substanzen um
und die Vermeidung anderer lebertoxischer Arz- selektive COX-2-Inhibitoren, die auch bei maxi-
neimittel in Kombination. Dazu gehört auch die maler therapeutischer Dosierung keine klinisch
gleichzeitige Gabe eines anderen NSAR. Emp- relevante Hemmung der COX-1 bewirken.
fohlen wird Nimesulid hauptsächlich zur Be-
handlung akuter und postoperativer Schmerzen,
wenn Blutungen vermieden werden sollen. 4.10.1 Celecoxib
Auf eine vollständige Besprechung aller im
Handel befindlichen NSAR wird hier verzichtet. Celecoxib ist ein Diaryl-substituiertes Pyrazol-
Es gibt nach wie vor keine Richtlinien, welches derivat mit dem Merkmal eines Sulfonamids. Es
NSAR bei welcher Krankheit oder bei welchem hemmt die humane rekombinante COX-2 bzw.
Krankheitsbild zu bevorzugen ist. Zu beachten COX-1 mit halbmaximalen Konzentrationen
ist, dass NSAR mit kurzer Halbwertszeit, bei (IC50) von 40  nmol pro Liter bzw. 15 μmol pro
kurz dauernden oder nur intermittierend auftre- Liter, d.h. die COX-2 etwa 375 mal potenter als
tenden Schmerzen indiziert sind, während für die COX-1. Die empfohlenen Tagesdosen be-
chronische Leiden mit permanentem Schmerz tragen einmal 200 mg oder zweimal 100 mg zur
solche mit langer Halbwertszeit zu bevorzugen Therapie von Reizzuständen degenerativer Ge-
sind. In jedem Fall ist die hohe Nebenwirkungs- lenkerkrankungen (aktivierte Arthrosen) oder
rate dieser Arzneimittelgruppe zu beachten und 200-400  mg, aufgeteilt in zwei Einzeldosen bei
sind entsprechende Kontrollen vorzunehmen. rheumatoider Arthritis. In klinischen Studien
wurden auch Dosierungen mit bis zu 800  mg
Celecoxib pro Tag getestet. Zur Schmerzbehand-
4.10 Selektive COX-2-Inhibitoren lung nach Zahnextraktionen waren 100 bzw.
400  mg Celecoxib vergleichbar wirksam wie
(. Tab. 4.6) 650 mg Acetylsalicylsäure und signifikant besser
Die selektiven COX-2-Hemmer Celecoxib31, als Placebo. Zur Behandlung der Osteoarthrose
Parecoxib32 und Etoricoxib33 müssen defini- bzw. rheumatoiden Arthritis wurden Dosen von
tionsgemäß der Arzneimittelgruppe der NSAR 100-400 bzw. 200-800 mg pro Tag appliziert und
zugeordnet werden, da sie keine Steroide sind waren genauso gut wirksam wie 1000  mg Na-
und entzündungshemmend wirken. Die selekti- proxen täglich, 150  mg Diclofenac täglich bzw.
ven COX-2-Inhibitoren werden als Coxibe be- 2400 mg Ibuprofen täglich.
Die Empfehlung lautet heute: So niedrig wie
möglich dosieren und so kurz wie möglich be-
31 A, CH, D: Celebrex
handeln (. Tab. 4.6).
32 A, D: Dynastat; CH: –
33 A, D: Arcoxia; CH: –
36 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

. Tab. 4.6  Wirkungsqualitäten und Dosierungen der Nicht-Opioid-Analgetika

Saure antipyretische Analgetika

Freiname anal- anti­ anti- spas- Einzel- Dosis t1/2 Handels-


getisch pyretisch phlogis- moly- dosisa intervall (h) (h) name
tisch tisch

Selektive COX-2 Hemmer

4 Celecoxib21 + + + − 100-
200 mg
12 8-12 21A,CH, D:
Celebrex

Parecoxib22 + + + − 20- 6-12 8 22A,CH:


40 mg Dynastat;
CH: -

Etoricoxib23 + + + − 60- 24 24 23A,CH, D:


120 mg Arcoxia
aWeitere Dosissteigerung bei Fortdauer der Schmerzen nicht sinnvoll.

zz Pharmakokinetik lung mit dem Vorteil, dass die Plättchenaggrega-


Celecoxib wird langsam resorbiert und erreicht tion nicht beeinflusst wird. Klinische Erfahrun-
ein Blutspiegelmaximum nicht vor zwei Stunden. gen liegen für zahnchirurgische Operationen,
Die Plasmaproteinbindung beträgt 97 %. Celeco- orthopädische und gynäkologische Operatio-
xib wird intensiv metabolisiert, wobei die Bio- nen, sowie nach koronaren Bypass-Operationen
transformation primär über Cytochrom P450- vor. Die Dosis soll 40 mg betragen, Nachdosie-
2C9 in der Leber erfolgt. Eine gleichzeitige Gabe rungen bis 80 mg pro Tag werden empfohlen.
mit CYP450-2C9 Induktoren kann die Plasma- Parecoxib wird sehr rasch nach Applikation
konzentration von Celecoxib reduzieren. Ande- in Valdecoxib hydrolisiert. Valdecoxib ist letzt-
rerseits ist Celecoxib ein Hemmer des Enzyms lich die wirksame Substanz. Valdecoxib wurde
CYP450-2D6 und kann über diesen Mechanis- wegen seiner Sulfonamidähnlichkeit und der
mus die Wirkung von CYP450-2D6 Substraten daraus resultierenden Haut-Nebenwirkungen
verstärken. Celecoxib wird zu einem Drittel über ebenfalls aus dem Handel gezogen. Da Parecoxib
die Niere und zu zwei Drittel über die Faeces jedoch als parenterale Arzneiform nur kurzfris-
eliminiert. Die durchschnittliche Plasmaelimi- tig, hauptsächlich postoperativ, eingesetzt wird,
nationshalbwertszeit beträgt ca. 11 Stunden. Aus kann dieses Arzneimittel nach wie vor verwen-
diesem Grund erfolgt die Verabreichung einmal det werden.
täglich oder höchstens zweimal täglich.
zz Pharmakokinetik
Nach i.v. oder i.m. Gabe einer Einzeldosis von Pa-
4.10.2 Parecoxib recoxib-Natrium wird die Cmax von Valdecoxib
nach etwa 30 Minuten erreicht. Valdecoxib wird
Der einzige injizierbare COX-2-Hemmer ist Pa- zu 98  % an Plasmaproteine und auch extensiv
recoxib34. Die Hauptindikation für Parecoxib ist an Erythrozyten gebunden. Parecoxib wird rasch
die parenterale, postoperative Schmerzbehand- und vollständig zu Valdecoxib und Propionsäure
abgebaut. Der Abbau von Valdecoxib geht über
34 A, CH, D: Dynastat die P450-Cytochrom Enzyme CYP450-3A4 und
4.10 • Selektive COX-2-Inhibitoren
37 4
CYP450-2C9, sowie über Glucuronidierung der d.h. die Rate pro 100 Patientenjahren an POB´s
Sulfonamid-Untereinheit. Etwa 70  % der Pare- (also Perforation, Obstruktion und Blutung) be-
coxib-Dosis wird in Form inaktiver Metaboliten trägt für Celecoxib bei 400 mg 0,73, für Rofeco-
mit einer Eliminationshalbwertszeit von etwa xib 50 mg 0,59 und für Meloxicam 15 mg 0,62;
acht Stunden ausgeschieden. zum Vergleich beträgt sie für Diclofenac 100 mg
1,72, für Naproxen 750 mg 1,29 und für Ibuprofen
800 mg 0,98.
4.10.3 Etoricoxib
>>»Das Risiko klinisch signifikanter Kom-
plikationen im oberen Gastrointestinal-
Etoricoxib35 ist kein Sulfonamid. Es hat chemi-
trakt ist unter selektiven COX-2-Hem-
sche Ähnlichkeiten mit dem vom Markt genom-
mern daher insgesamt als niedrig zu
menen Rofecoxib und zeichnet sich durch be-
bezeichnen.« (Gurkipal Singh, William
sonders schnellen Wirkungseintritt, guter Ver-
Harvey Research Conference, Nizza,
träglichkeit und einer nur einmaltäglichen Ein-
September 2001).
nahme aus. Zur Behandlung von Arthrose wer-
den 60  mg, von rheumatoider Arthritis 90  mg
und von akuter Gichtarthritis 120 mg einmal täg- Für alle COX-2-Hemmer gilt: Eine möglichst
lich empfohlen. Unspezifische Nebenwirkungen niedrige Dosierung bei möglichst kurzer An-
sind Schwindel, Kopfschmerzen, gastrointesti- wendungsdauer zu wählen, um kardiotoxische
nale Beschwerden, Müdigkeit und grippeartige Wirkungen zu vermeiden. Die in den klinischen
Erkrankung. Auch für Etoricoxib gilt, möglichst Studien beobachteten kardiotoxischen Wirkun-
niedrige Dosierung und möglichst kurze Zeit an- gen im Vergleich zur Placebo Gruppe treten bei
wenden, um kardiotoxische Wirkungen zu ver- Langzeitapplikation in relativ hohen Dosen auf.
meiden. Bei der empfohlenen Anwendung ist für den
Einzelnen faktisch kein kardiotoxisches Risiko
zu erwarten.
4.10.4 Nebenwirkungen der selektiven Von Valdecoxib wurden Überempfindlich-
COX-2-Inhibitoren keiten berichtet, die auf die Sulfonamid-Struktur
zurückgeführt werden. Diese beinhalten Ana-
Für alle COX-2-Hemmer werden als häufi- phlyaxie und Angioödeme, schwere Hautreak-
ge Nebenwirkungen (> 1  %) periphere Ödeme tionen wie Stevens-Johnson-Syndrom, toxische
und Flüssigkeitsretention, gastrointestinale Be- epidermale Nekrolyse, Erythema mulitforme
schwerden wie Bauchschmerzen, Diarrhoe, Dys- und exfoliative Dermatitis. Einige dieser Neben-
pepsie, Schwindel und Hautausschlag genannt. wirkungen traten bei Patienten mit Sulfonamid-
Für Celecoxib spezifisch sind als häufige Neben- allergie in der Anamnese auf. Valdecoxib wurde
wirkung Infektionen der oberen Atemwege wie daher 2005 aus dem Handel genommen.
Pharyngitis, Rhinitis und Sinusitis zu nennen. Da Paracoxib das Prodrug von Valdecoxib
Qualitativ betrachtet treten diese Nebenwir- ist, könnten derartige Reaktionen auch bei An-
kungen auch bei den klassischen NSAR auf. Der wendung von Parecoxib auftreten.
Unterschied zu diesen ist wohl in der besseren
Magenverträglichkeit der COX-2-Hemmer zu
suchen. Die Inzidenz ernster Komplikationen

35 A, D: Arcoxia; CH: Arcoxia


38 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

. Tab. 4.7  Nicht-Opioide zur intravenösen Verabreichung

Freiname Dosierung TMD Handelsname

Acetylsalicylsäure18 500-1000 mg 5000 mg 18A:- D: Aspirin i.v.; CH: Aspegic

Paracetamol19 1000 mg 4000 mg 19A, CH, D: Perfalgan

Metamizol20 500-1000 mg 4000 mg 20A, CH, D: Novalgin

Diclofenac21 75 mg 75 (-150) mg 21A, CH, D: Voltaren


4 Ketoprofen22 100 mg 200 mg 22A: Profenid CH, D: -

Lornoxicam23 8 mg 16 mg 23A, CH: Xefo; D: -

Parecoxib24 20 – 40 mg 80 mg 24A, CH, D: Dynastat

Piroxicam25 20 – 40 mg 40 mg 25A, CH: Felden; D: Piroxicam

4.10.5 Wechselwirkungen mit anderen Für alle COX-2-Hemmer gilt, dass niedrig
Arzneimitteln dosierte Acetylsalicylsäure zur Thrombozy-
tenaggregationshemmung kombiniert werden
Für alle Coxibe gilt, dass bei gleichzeitiger Ein- kann. Der Vorteil der selektiven COX-2-Hem-
nahme von Cumarinen die Blutungszeit eng- mung geht bei dieser Kombination jedoch ver-
maschig überwacht werden muss. Wie für an- loren. Zudem muss in dieser Kombination bei
dere NSAR gilt auch für die Coxibe, dass sie die bestehendem Ulkusrisiko ein Protonenpumpen-
Wirkung von Diuretika und Antihypertensiva hemmer dazugegeben werden, was die Wirt-
reduzieren können und in Kombination mit schaftlichkeit einer derartigen Therapie in Frage
ACE-Hemmern das Risiko für eine akute Nie- stellt.
reninsuffizienz erhöhen. Über Hemmung des
Enzyms CYP450-2D6 kommt es unter Celecoxib
zur Erhöhung der Blutspiegel von Antidepres- 4.11 Intravenöse Gabe von Nicht-
siva (trizyklische und SSRIs), Neuroleptika und Opioiden
Antiarrhythmika. Bei einer gleichzeitigen Gabe
von Fluconazol muss Celecoxib niedriger dosiert In der Akutschmerztherapie, zum Beispiel peri-
werden. Bei gleichzeitiger Gabe von CYP450- und postoperativ, ist der i.v.-Einsatz von Nicht-
2C9 Induktoren wie Rifampicin, Carbamazepin Opioiden bedeutsam. Hier spielen insbesonde-
und Barbituraten wird der Plasmaspiegel von re Nicht-Opioide mit kurzer Halbwertszeit, die
Celecoxib erniedrigt. aufgrund einer leichteren Steuerbarkeit entspre-
Auch für Parecoxib sind Wechselwirkun- chend dem jeweiligen Krankheitszustand einge-
gen mit Cytochrom P450 Hemmstoffen wie setzt werden können, eine Rolle.
Ketoconazol und Fluconazol zu beachten. Bei Ein zentrales Argument für den Einsatz von
gleichzeitiger Gabe mit Enzyminduktoren wie Nicht-Opioiden i.v. ist der rasche Wirkungsein-
Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin oder De- tritt nach etwa zehn Minuten. Nicht-Opioide
xamethason kann die Metabolisierung von Val- i.v. haben sich in einer Reihe von Indikationen
decoxib erhöht sein. Valdecoxib erhöht die Plas- hervorragend bewährt. Generell gilt dies für alle
maspiegel von Dextromethorphan, Omeprazol Formen des Akutschmerzes, also für sämtliche
und Lithium. Schmerzen im muskuloskelettalen, unfallchir-
Literatur
39 4
urgischen, gynäkologischen und im zahnärztli- seren gastrointestinalen Verträglichkeit. Nicht-
chen Bereich, bei Nieren- und Gallenkoliken, für Opioide i.v. weisen gruppenspezifische Neben-
Migräneanfälle, etc. Besonders hervorzuheben wirkungen auf, allerdings sind diese insgesamt
ist der Stellenwert von Nicht-Opioiden i.v. bei relativ selten. Am häufigsten wurden allergische
kleineren Eingriffen und mittelschweren Opera- Reaktionen beobachtet.
tionen, bezogen auf den Zeitraum der therapie-
bedürftigen Schmerzen nach der Operation, also
1–5 Tage. Es kann davon ausgegangen werden, Literatur
dass eine rasch einsetzende Schmerzlinderung
einer Schmerz-Chronifizierung vorbeugen kann Anderson GD, Hauser SD, McGarity KL, Bremer ME, Isakson
PC, Gregory SA (1996) Selective inhibition of cyclooxy-
(. Tab. 4.7). genase (COX)-2 reverses inflammation and expression
Nicht-Opioide i.v. sollten nur bei Patienten of COX-2 and interleukin 6 in rat adjuvant arthritis. J Clin
eingesetzt werden, die keine Kontraindikatio- Invest 97: 2672-2679.
Bannwarth B, Netter P, Lapicque F, Gillet P, Pere P, Boccard E,
nen in Bezug auf bestehende Organdysfunktio- Royer RJ, and Gaucher A. Plasma and cerebrospinal fluid
nen (Niere, Leber, Gastrointestinaltrakt, even- concentrations of paracetamol after a single intrave-
tuell Herz-Kreislauf-Erkrankungen), erhöhte nous dose of propacetamol. Br J Clin Pharmacol 1992;
34: 79-81
Blutungsrisiken oder Wundheilungsstörungen
Brooks PM, Day RO (1991) Nonsteroidal antiinflammatory
aufweisen. Vorsicht ist weiters geboten beim drugs differences and similarities. The New England
frühzeitigen postoperativen Einsatz nach Ein- Journal of Medicine 324: 1716-1725
griffen mit erhöhtem Blutungsrisiko, wie z.  B. Brune K, Beck WS (1993) Nichtopioidanalgetika (anti­
pyretische Analgetika und andere). In: Zenz M, Jurna I
urologischen und neurochirurgischen Opera- (eds) Lehrbuch der Schmerztherapie, Wissenschaftliche
tionen oder nach Tonsillektomien. Die Auswir- Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 121-136
kung eines NSAR auf das Blutungsrisiko ist auch Brune K, Beck WS (1994) Pharmakologie des Schmerzes. In:
Wörz R (ed) Differenzierte medikamentöse Schmerzthe-
abhängig von der Halbwertszeit des jeweiligen rapie. Gustav Fischer Verlag, 45-98
Medikaments; Medikamenten mit kurzer Halb- Bürkle H, Gogarten W, and Van Aken H. Injizierbare Nicht-
wertszeit ist der Vorzug zu geben. Opioid-Analgetika in der Anästhesie (CME 4/03). An-
ästhesiologie und Intensivmedizin 2003; 44: 311-322
Nicht-Opioide sind – bei gleichem Wirk-
Crofford LJ, Wilder RL, Ristimaki AP, Sano H, Remmers
mechanismus – chemisch unterschiedliche EF, Epps HR, Hla T (1994) Cycylooxygenase-1 and -2
Substanzen und Patienten sprechen individu- expression in rheumatoid synovial tissues. Effects of
ell unterschiedlich auf die einzelnen Wirkstoffe interleukin-1 beta, phorbol ester, and corticosteroids. J
Clin Invest 93: 1095-1101
an. Da Patienten grundsätzlich immer nur ein Grohte, DR, Schnecker B, Albano D (2004) Treatment of
Nicht-Opioid gegeben werden sollte, ist aus pain syndromes with venlafaxine. Pharmacotherapy
schmerzmedizinischer Sicht eine Vielzahl von 24:621-629
Henrich WL, Agodoa LE, Barrett B, Bennett WM, Blantz RC,
verfügbaren Nicht-Opioiden zur i.v.-Applika- Buckalew VM, Jr., D’Agati VD, DeBroe ME, Duggin GG,
tion wünschenswert, damit bei einem Wechsel and Eknoyan G. Analgesics and the kidney: summary
der Darreichungsform nicht auch ein Wechsel and recommendations to the Scientific Advisory Board
of the National Kidney Foundation from an Ad Hoc
des Wirkstoffes erforderlich wird.
Committee of the National Kidney Foundation. Am J
Die Gabe von Nicht-Opioiden i.v. hat gegen- Kidney Dis 1996; 27: 162-165
über einer enteralen Applikation in der Akut- Hinz B, Cheremina O, Brune K (2007) Acetaminophen (pa-
schmerztherapie einige Vorteile: So ist die An- racetamol) is a selective cyclooxygenase-2 inhibitor in
man. The FASEB Journal 22: 383-390.
schlagszeit deutlich kürzer, dazu kommen die Hippisley-Cox J, Coupland C (2005) Risk of myocardial infarc-
bessere Steuerbarkeit und eventuell ein höherer tion in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or
Placeboeffekt. Hinsichtlich unerwünschter Wir- conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs:
population based nested case-control analysis. BMJ
kungen besteht generell der Eindruck einer bes- 330:1366
40 Kapitel 4 • Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden

Hudson M, Richard H, Pilote L (2005) Differences in outco- Vane JR (1971) Inhibition of prostaglandin synthesis as a
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41 5

Schmerztherapie mit Opioiden


5.1 Opioide – Eine pharmakologische Besonderheit – 43

5.2 Zum Aufschrei der WHO – 43

5.3 Ursachen für die therapeutische Zurückhaltung mit Opioi-


den – 43

5.4 Kombinationen – 46

5.5 Schwangerschaft und Stillperiode – 46

5.6 Abhängigkeitspotential – 47

5.7 Schmerztherapie bei Opiatabhängigen – 47

5.8 Prinzipien der Therapie mit Opioiden – 48


5.8.1 Kritik am WHO-Stufenplan – 48
5.8.2 Akute Schmerzen – 49
5.8.3 Chronische Schmerzen – 50
5.8.4 Substanzen – 50
5.8.5 Durchbruchschmerzen – 51

5.9 Pharmakologische Eigenschaften der Opioide – 52


5.9.1 Die wichtigsten zentralen Wirkungen der Opioide – 52
5.9.2 Die wichtigsten peripheren Wirkungen der Opioide – 53

5.10 Applikationsarten für Opioide – 53


5.10.1 Perorale Verabreichung – 53
5.10.2 Rektale Verabreichung – 54
5.10.3 Transdermale Verabreichung – 55
5.10.4 Topische Verabreichung – 55
5.10.5 Invasive Verabreichungsformen – 55

5.11 Dosis, Arzneiform und Dosisintervall – 58


5.12 Management der Opioidnebenwirkungen – 59
5.12.1 Atemdepression – 59
5.12.2 Kreislaufdepression – 60
5.12.3 Übelkeit und Erbrechen – 60
5.12.4 Sedierung – 60
5.12.5 Obstipation – 60
5.12.6 Juckreiz – 61
E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_5,
© Springer-Verlag Wien 2012
5.12.7 Sehstörungen – 61
5.12.8 Hyperalgesie – 61
5.12.9 Abhängigkeit bzw. Sucht – 61
5.12.10 Das Serotoninsyndrom – 62
5.12.11 Therapie des Serotoninsyndroms – 62

5.13 Opioidrotation – 62

5.14 Nomenklatur und Einteilung der Opioide – 63

5.15 Mittelstarke Opioid-Analgetika – 63


5.15.1 Tramadol – 63
5.15.2 Tramadol plus Paracetamol – 65
5.15.3 Codein – 66
5.15.4 Dihydrocodein – 67
5.15.5 Tapentadol – 67

5.16 Starke Opioide – 68


5.16.1 Pethidin – 68
5.16.2 Tilidin – 70
5.16.3 Piritramid – 70
5.16.4 Morphin – 71
5.16.5 Nicomorphin – 73
5.16.6 Hydromorphon – 73
5.16.7 Oxycodon – 74
5.16.8 Oxycodon plus Naloxon – 74
5.16.9 Methadon – 74

5.17 Sehr starke Opioid-Analgetika – 75


5.17.1 Fentanyl – 75
5.17.2 Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil – 78

5.18 Opioid-Agonist-Antagonisten – 79
5.18.1 Buprenorphin – 79
5.18.2 Buprenorphin-Pflaster – 80
5.18.3 Nalbuphin – 81

5.19 Opioid- Antagonisten – 82


5.19.1 Naloxon – 82
5.19.2 Naltrexone – 82
5.19.3 Methylnaltrexone – 82

Literatur – 83
5.3 • Ursachen für die therapeutische Zurückhaltung mit Opioiden
43 5
5.1 Opioide – Eine pharmakologi- »  60 % aller Krebspatienten weltweit starke bzw.
sche Besonderheit nur unzureichend behandelte Schmerzen er-
leiden müssen. Nur wenige Länder haben darauf
Die Opioide sind die stärksten und sichersten reagiert mit dem Ergebnis, dass es 1996 noch
Analgetika die wir haben und werden dennoch immer 40 % der Patienten sind, die nicht ausrei-
auf Grund von Vorurteilen, Unwissenheit und chend mit Schmerzmitteln versorgt sind.  «
Mythen in vielen Ländern von der Gesetzge-
bung benachteiligt und in der Folge auch von Das hat sich bis heute kaum verändert. Eine
verschreibenden Ärzten zu restriktiv verordnet. jüngste, groß angelegte Studie hat gezeigt, dass
Opioide zeigen ein Phänomen, das in dieser Art in europäischen Ländern jeder fünfte an starken
bei anderen Arzneimitteln nicht zu beobachten Schmerzen leidet und diese Schmerzen sein pri-
ist. Titriert man einen Schmerzpatienten bis zur vates und berufliches Leben stark beeinflussen.
Schmerzfreiheit, vor allem auf oralem Weg, ist 35  % dieser Schmerzpatienten leiden täglich
die Gefahr einer Atemdepression gering. Titriert und ca. 15 % geben an, an manchen Tagen lieber
man darüber hinaus oder gibt man dieselbe Dosis sterben zu wollen. Nur 60 % dieser chronischen
einem Gesunden, kann eine bedrohliche Atem- Schmerzpatienten sind ausreichend behandelt,
depression eintreten. Ist ein Schmerzpatient gut die restlichen 40  %, das sind immerhin ca. 15
auf Opioide eingestellt und man beseitigt den Millionen Europäer, erhalten keine ausreichende
Schmerz mit einer anderen Methode, z. B. einer Therapie, vor allem nicht ausreichend Opioide.
Blockade und verabsäumt, die Opioid-Dosis zu Gründe dafür sind in vielen Ländern die re-
vermindern, ist ebenso eine Atemdepression die striktive Gesetzgebung und, nicht weniger wich-
Folge. tig, die mentale Verurteilung einer sehr sicheren
Ganz ähnlich verhält sich die Pharmakolo- und nebenwirkungsarmen Arzneimittelgruppe,
gie der Opioide hinsichtlich der Abhängigkeit. vergleicht man die Opioide beispielsweise nur
Werden Opioide posttraumatisch, postoperativ, mit den verharmlosten NSAR, deren Gefährlich-
bei Geburten oder bei Herzinfarkt zur Schmerz- keit erst durch die jüngsten Vorkommnisse stär-
hemmung eingesetzt, wird keine Abhängigkeits- ker bewusst gemacht wurde. In den südlichen
entwicklung erfolgen. Abhängigkeit entsteht europäischen Ländern, in Osteuropa, in Afrika,
nur, wenn über den Schmerz hinaus, also nach Asien und Südamerika besteht nach wie vor eine
Abklingen des Schmerzes, Opioide weiter ver- extreme Unterversorgung von Schmerzpatien-
ordnet werden. Drogenabhängige haben keine ten mit Opioiden.
Schmerzen. Die politische Botschaft ist, dass die
medizinische Verordnung von Opioiden keine
Abhängigen generiert und gesetzliche Restrik- 5.3 Ursachen für die therapeutische
tionen die optimale Versorgung von Schmerz- Zurückhaltung mit Opioiden
patienten behindern.
Die therapeutische Zurückhaltung, die Opioide
betreffend, wird geprägt
5.2 Zum Aufschrei der WHO 44 durch Unwissenheit,
44 durch eine Reihe von Vorurteilen sowie
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 44 durch gewisse Mythen.
1982 in ihrem Krebskontrollprogramm Zahlen
veröffentlicht, wonach Unwissenheit  Die Unwissenheit betrifft vor allem
die Wirkungsqualität, die Wirkungsstärke und
44 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

die Wirkungsdauer der Opioide. Die Wirkungs- Die Wirkungsdauer wird durch die jeweilige
qualität der Opioide ist in erster Linie durch ihre Substanz vorgegeben und kann nur durch phar-
analgetische Wirkung gekennzeichnet. Darüber- mazeutisch-technologische Methoden verändert
hinaus beeinflussen sie den Krankheitsverlauf werden.
nur wenig (7  Tab.  5.1). Um entzündungshem-
>>Der Schmerztherapeut kann sich über
mende oder spasmolytische Effekte zu erzielen,
die Wirkungsdauer des von ihm gewähl-
müssen andere Arzneimittel in Kombination
ten Arzneimittels informieren und da-
verabreicht werden. Die Wirkungsstärke bedarf
nach die Therapie, nach einem strikten
einer genaueren Erläuterung. Opioide gelten als
Zeitplan, durchführen.
stark wirksame Arzneimittel und das aber nur
5 unter bestimmten Bedingungen. Bei rascher in- Die Verabreichung der Opioide nach der Uhr ist
travenöser Injektion können 10-20 mg Morphin eines der wichtigsten Prinzipien einer optimalen
einen Atemstillstand hervorrufen. Dieser wird Opioidtherapie. Der Freiraum für den Therapeu-
durch die rasche Anflutgeschwindigkeit bei intra- ten ist hier denkbar gering. Auch in diesem Zu-
venöser Applikationsart hervorgerufen. Bei nicht sammenhang neigen jedoch Schmerztherapeu-
intravenöser Applikation ist die Anflutgeschwin- ten eher dazu, der Substanz bzw. der Arzneiform
digkeit meist so langsam, dass die Atmung zwar die Schuld zuzuschieben als dem Fehler bei der
reduziert, aber nicht bedrohlich gehemmt wird. Anwendung. Für den wissenden Schmerzthera-
peuten sind daher Opioide, in der richtigen Do-
>>So können orale Retardformen, die per
sis und dem richtigen Dosisintervall verabreicht,
definitionem den Wirkstoff nur sehr
für viele Schmerzzustände die besten Analgetika
langsam freisetzen, (engl. »slow relea-
die es gibt. Die wichtigsten Vorurteile, die die
se«) in ihrer Dosis bedenkenlos sehr
Anwendung der Opioide negativ beeinflussen,
hoch gesteigert werden.
sind die Angst vor einer möglichen Atemdepres-
Entsprechend den Richtlinien der Opioidthera- sion, vor einer möglichen Suchtentwicklung so-
pie soll sogar am Anfang, bei unzureichender wie davor, den Patienten in einen Dämmerschlaf
Analgesie, die Dosis jeweils verdoppelt werden, zu versetzen bzw. sogar sein Leben zu verkürzen.
bis Schmerzfreiheit erreicht wird. Die tatsäch- Wie oben bereits angesprochen ist die Atem-
liche Dosis muss für jeden Patienten erst er- depression eine Funktion der Anflutgeschwin-
mittelt werden, man spricht von Titration des digkeit des Opioids ins Zentralnervensystem
Schmerzes mittels Dosiserhöhung. Patienten, und daher nur bei rascher intravenöser Verabrei-
die für ihre Schmerzfreiheit Morphindosen im chung gefährlich. Bei oraler Gabe, vor allem bei
Grammbereich benötigen, sind keine Seltenheit. oraler Gabe von Retardformen, kommt es wegen
Kein zweites »stark wirksames« Arzneimittel der verzögerten Resorption zu keiner bedroh-
kann derart bedenkenlos in seiner Dosis gestei- lichen Atemdepression. Zu beachten ist bei der
gert werden, ohne dramatische Folgen für den oralen Verabreichung nur, dass die Dosissteige-
Patienten zu riskieren. rung stufenweise erfolgen muss. Auch die Inten-
sität der Euphorie, die für die Entwicklung einer
>>Ein Schmerztherapeut, der über diese
Sucht verantwortlich gemacht wird, ist von der
Zusammenhänge nicht informiert ist,
Anflutgeschwindigkeit und nicht von der Dosis
neigt leicht dazu, bei einer zu niedrigen
abhängig. Dazu kommt, dass Schmerzpatienten
Dosis aufzugeben und, da der Patient
nicht automatisch das Persönlichkeitsprofil eines
ja nicht schmerzfrei wurde, Opioide in
potentiell Süchtigen aufweisen müssen. Es ist
diesem Fall für unwirksam zu erklären.
im Gegenteil so, dass die überwiegende Mehr-
5.3 • Ursachen für die therapeutische Zurückhaltung mit Opioiden
45 5

. Tab. 5.1  Wirkungen der Opioide

Vorteile (POSITIVE ASPEKTE) Nachteile (NEGATIVE ASPEKTE)

Opioide setzen die Schmerzempfindung durch Stimulation Opioide lösen dosisabhängig oft am Anfang der
von Opioid-Rezeptoren in mehreren Ebenen des nozizeptiven Therapie Übelkeit und Erbrechen durch Stimu-
Systems herab und sind daher analgetisch wirksam. lation des Brechzentrums aus und hemmen das
Atemzentrum.

Opioide aktivieren das absteigende, schmerzhemmende Opioide verzögern durch Pyloruskonstriktion die
System. Magenentleerung, reduzieren die Motilität und
erhöhen den Tonus des Gastrointestinaltrakts,
hemmen die intestinale Flüssigkeitssekretion und
führen so zu einer spastischen Obstipation.

Opioide unterdrücken auf spinaler Ebene nozizeptive Im- Opioide kontrahieren die Sphinkteren im Bereich
pulse der Gallenwege und der harnableitenden Wege
und und führen so zu Verdauungsstörungen bzw. zu
Miktionsstörungen.

Opioide verändern das Schmerzerlebnis im Limbischen System Letztlich verursachen Opioide durch Histaminfrei-
in dem Sinne, dass Schmerzen nicht mehr als so unangenehm setzung Hautrötung, Urtikaria und Juckreiz und
und bedrohend empfunden werden. Die Schmerzen werden können bei Asthmatikern einen Bronchospas-
zwar weiterhin wahrgenommen, sie rücken aber in eine erträg- mus hervorrufen.
liche Entfernung, so dass sie nicht mehr das ganze Denken,
Fühlen und Wollen negativ und alles bestimmend beeinflussen.
Eine eventuelle Warnwirkung eines zusätzlichen Schmerzes
würde also weiterhin wahrgenommen werden. Das unter-
scheidet die Opioide von den Lokalanästhetika, die jegliche
Schmerzreizleitung unterbinden und damit auch eine zusätz-
liche Schadwirkung einer Wahrnehmung entziehen.

Die hemmende Wirkung der Opioide ist sehr selektiv für Am Anfang der Therapie kann Sedierung auf-
Schmerzreize und betrifft nicht die anderen Sinnesqualitäten. treten und manche, vor allem ältere Patienten
So bleiben Tast- und Temperaturempfindung, Feinmotorik und reagieren mit Verwirrtheit oder Halluzinationen.
Koordinationsfähigkeit, sowie Gang- und Bewegungssicherheit Bei vorsichtiger Anfangsdosierung können diese
von den Opioiden unbeeinflusst. Nebenwirkungen vermindert werden.

Opioide haben zudem eine gewisse tranquilisierende Wir- Bei der Kombination von Opioiden mit selektiven
kung, sie beseitigen Konflikt- und Angstgefühle und erhöhen Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) kann
vielfach die Stimmungslage, was wohl auch darauf zurück- es zu einem Serotoninsyndrom mit hoher Tem-
geführt werden kann, dass die zuvor erlebten Schmerzen die peratur, Schweißausbruch, Zittern, Krämpfen und
Stimmungslage extrem gedämpft haben. anderen Symptomen kommen.

heit der Schmerzpatienten, die unter Umständen Opioidpatienten vegetieren auch nicht im Däm-
über lange Zeit auch hohe Dosen von Opioiden merschlaf dahin, sondern gewinnen im Gegen-
erhalten haben, nach Beseitigung der Schmerz- teil enorm an Lebensqualität. Untersuchungen
ursache und nach sorgfältigem Ausschleichen mit haben gezeigt, dass auf chronische Morphinther-
dem Opioid ohne weiteres ein opioidfreies Leben apie eingestellte Patienten einen Fahrtauglich-
führen können. Leider wird auch Tumorpatien- keitstest bestehen, hinsichtlich Wahrnehmung,
ten, die wegen der Progredienz ihrer Krankheit Reaktionsgeschwindigkeit und Urteilsvermögen
gar keine Heilung mehr zu erwarten haben, also keinesfalls eingeschränkt sind. Den Opioi-
ein Opioid mit dem Argument der möglichen den hängt ferner in völlig unzutreffender Weise
Suchtentwicklung vorenthalten. Gut eingestellte der Nimbus der »ultima ratio« an.
46 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

>>Da wir wissen, dass Opioide auch in ho-


gegenseitig verstärken können. Am Anfang der
hen Dosen vorübergehend angewendet
Therapie sollen Opioide immer mit Antiemetika
werden können, stellen sie nicht die ul-
kombiniert werden und während der gesamten
tima ratio, sondern die Arzneimittel der
Therapiedauer sollte man versuchen, eine mög-
ersten Wahl bei der Behandlung starker
liche Obstipation mit Laxantien zu verhindern.
Schmerzen dar.
Bei der Kombination von Opioiden mit Benzo-
Auch die Gesetzgebung in den einzelnen Län- diazepinen kann es auch bei oraler Gabe beider
dern macht es den uninformierten Ärzten Substanzen zu einer Verstärkung der sonst mar-
schwer, unvoreingenommen Opioide zu verord- ginalen atemdepressiven Wirkung kommen.
nen. Schon die Namen der Gesetze (Deutschland:
5 Betäubungsmittelverschreibungsverordnung,
Österreich: Suchtmittelgesetz, Schweiz: Betäu- 5.5 Schwangerschaft und
bungsmittelgesetz), denen die Verordnung die- Stillperiode
ser Substanzen unterliegt, machen es dem Ver-
schreibenden nicht gerade leicht, sich für diese Opioide haben keine teratogene Wirkung. Auch
Arzneimittel zu entscheiden. Zudem kommen Mütter, die während der gesamten Schwanger-
noch spezielle Formulare bzw. in Österreich schaftsdauer Opioide zu sich nehmen, können
Vignetten, Schwierigkeiten durch lokale Be- gesunde Kinder zur Welt bringen. Ein eventu-
hörden, die komplizierte Versorgung der Ärzte ell beim Neugeborenen auftretendes Entzugs-
mit diesen Formularen bzw. Vignetten, Auflagen syndrom ist zu beachten. Dennoch sollte in der
hinsichtlich Erreichbarkeit für Unbefugte, sowie Schwangerschaft mit Opioiden, wie mit allen an-
eine 3-jährige Dokumentationspflicht dazu – al- deren Arzneimitteln, Zurückhaltung geübt wer-
les Maßnahmen, die bei anderen Arzneimitteln den. Mit der Muttermilch übertragene Opioid-
wegfallen und die Verschreibung von Opioiden mengen sind völlig bedenkenlos, dennoch wird
in einem nahezu unzumutbaren Ausmaß er- eine strenge Indikationsstellung für Opioide in
schweren. Letztlich sind es wahrlich mythische der Stillperiode empfohlen, da eine Kumulation
Zusammenhänge, die zum Teil den Schmerz, des Opioids im Säugling nicht ausgeschlossen
zum Teil die Opioide betreffen und letztlich eine werden kann.
adäquate Behandlung starker Schmerzen mit
Opioiden behindern. zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung
Der wichtigste Antagonist bei Opioidüberdosie-
rung ist Naloxon1. Bei der Behandlung mit Na-
5.4 Kombinationen loxon ist die kurze Wirkungsdauer zu beachten,
die eine wiederholte Verabreichung notwendig
Eine Kombination von Opioiden mit Nicht- macht. Von allen Opioiden hat nur Buprenor-
Opioiden (z. B. NSAR oder Metamizol) ist wich- phin2 eine höhere Affinität zum μ-Rezeptor
tig und sinnvoll und sollte bei allen Schmerzen, als Naloxon und kann deshalb durch Naloxon
die mit entzündlichen Prozessen einhergehen, schlecht antagonisiert werden. Ein weiterer
durchgeführt werden. Bei der Kombinationsthe- Opioidrezeptorantagonist ist Naltrexon. Naltre-
rapie ist es vernünftig, Arzneiformen zu wählen, xon3 ist 24 Stunden wirksam und wird haupt-
die die gleiche Wirkungsdauer aufweisen. Bei sächlich zur medikamentösen Unterstützung bei
einer Kombination mit anderen psychosedati-
ven Substanzen wie Alkohol, Neuroleptika und
1 A, CH, D: Naloxon
Tranquillantien ist zu beachten, dass sich die 2 A, CH, D: Temgesic
sedativen Komponenten der beiden Substanzen 3 A, CH, D: Nemexin
5.7 • Schmerztherapie bei Opiatabhängigen
47 5
der Entwöhnungsbehandlung Opioidabhängiger Nach Langzeitgabe wird aber eine physische Ab-
verwendet. Ein Abkömmling von Naltrexon, das hängigkeit auftreten. Der Körper hat sich an die
Methylnaltrexon4, wird gegen Opioid-verursach- Anwesenheit des Opioids gewöhnt, bei Unter-
te Verstopfung verwendet. Es wird im fortge- brechung der regelmäßigen Zufuhr kommt es
schrittenen Krankheitsstadium eingesetzt, wenn zum Entzugssyndrom. Soll die Opioidtherapie
die Wirkung der üblichen Abführmittel nicht wegen Genesung beendet werden, ist ein Aus-
ausreicht und muss intravenös appliziert werden. schleichen innerhalb einer bis zwei Wochen,
Eine weitere Möglichkeit ist die Gabe von Nalbu- ohne Auftreten eines Entzugssyndroms, mög-
phin5, einem Agonist-Antagonisten. Nalbuphin lich. Die Angst, Schmerzpatienten mit Opioiden
wirkt am μ-Rezeptor als Antagonist und kann süchtig zu machen, ist also unbegründet und soll
so eine μ-Rezeptorüberdosierung hemmen. Der nicht vorgeschoben werden, um einem, unter
Vorteil ist, dass Nalbuphin ein κ-Agonist ist und starken Schmerzen leidenden Patienten die ad-
über diesen Rezeptor noch eine analgetische äquate Therapie vorzuenthalten. Die physische
Wirkung vorhanden bleibt, ein Vorteil, den Na- Abhängigkeit bedeutet letztlich nur die Notwen-
loxon nicht aufweist. Neben der Verabreichung digkeit der regelmäßigen Einnahme.
von Antagonisten muss die Atmung überwacht
>>So wie sie sich langsam aufgebaut hat
und wenn nötig künstlich beatmet werden.
kann sie auch bei Abnahme der Schmer-
zen wieder langsam abgebaut werden.
5.6 Abhängigkeitspotential Die psychische Abhängigkeit reduziert sich auf
den Wunsch des Patienten, keine Schmerzen zu
Opioide haben durch ihren Angriff am limbi- haben; nehmen die Schmerzen ab, oder hören
schen System eine euphorisierende Wirkung. Die sie auf, verschwindet auch der Wunsch, Opioi-
Intensität dieser Wirkung hängt von der Affinität de einzunehmen. Opioide sind zentral wirksa-
zum Rezeptor und von der Anflutgeschwindig- me Substanzen mit einer Wirkungspalette, die
keit in das Zentralnervensystem ab. Nach per- durchaus auch unangenehme Facetten für den
oraler Gabe und vor allem nach peroraler Gabe Patienten beinhaltet. Kein Patient würde also
einer Retardform (engl. »slow release«) ist die An- freiwillig mehr Opioid einnehmen als unbe-
flutgeschwindigkeit so verlangsamt, dass es nicht dingt nötig, eine Beobachtung, die bei der Ver-
zu Euphorie kommt. Eine psychische Abhängig- wendung der PCA-Pumpe (patient controlled
keit wird sich daher nicht entwickeln. Ebenfalls analgesia), einer Methode, bei der der Patient
nichts mit »Sucht« zu tun hat ein Verhalten, das die Dosis mitbestimmt, gemacht werden konnte.
bei Schmerzpatienten beobachtet werden kann
und dem Erscheinungsbild der psychischen Ab-
hängigkeit ähnelt. 5.7 Schmerztherapie bei Opiatab-
hängigen
>>Diese »iatrogene Abhängigkeit« oder
»Pseudo-Abhängigkeit« entwickelt
Grundsätzlich ist zu sagen, dass die Schmerzthe-
sich nur dann, wenn die erforderlichen
rapie bei Opiatabhängigen mit den gleichen Arz-
Opioide vom Arzt unterdosiert verord-
neimittelgruppen, wie sie beim Nicht-Opiatab-
net und/oder zu lange Einnahmeinter-
hängigen verwendet werden, durchgeführt wird.
valle gewählt wurden.
Es werden also genauso Nicht-Opioide, starke
Opioide und Nicht-Analgetika zur Anwendung
4 A, CH, D: Relistor kommen. Nur auf die Gruppe der mittelstarken
5 A,D: Nalpam; CH, D: Nalbuphin
48 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

Opioide kann bei diesen Patienten verzichtet Buch dargestellt wird. Lediglich auf mittelstar-
werden. Ebenso verzichten wird man auf die ke Opioide wie Tramadol und Codein bzw. auf
Gruppe der Agonisten-Antagonisten wie Nalbu- Agonisten-Antagonisten wie Nalbuphin und
phin und Buprenorphin. Wegen der antagonis- Buprenorphin soll beim Opiatabhängigen ver-
tischen Komponente würden diese Arzneimittel zichtet werden.
beim Opiatabhängigen bzw. beim Substitutions-
patienten Entzugssyndrome auslösen.
Im Zuge der Opiatabhängigkeit, d.h. bei re- 5.8 Prinzipien der Therapie mit
gelmäßiger missbräuchlicher Verwendung von Opioiden
Opiaten bzw. beim Substitutionspatienten, der
5 vom Arzt regelmäßig Opiate zur Hintanhaltung 5.8.1 Kritik am WHO-Stufenplan
eines Entzugssyndroms bekommt, wird im Or-
ganismus in den entsprechenden Nerven die Der WHO-Stufenplan (.  Abb. 5.2) teilt die An-
Produktion endogener Opiate eingestellt. Endo- algetika in drei Stufen, in die Nicht-Opioide, die
gene Opiate haben beim gesunden Organismus mittelstarken Opioide und die starken Opioide
die Aufgabe, überschießende Reaktionen ande- und impliziert ein Titrieren des Schmerzes von
rer Neurone zu drosseln. Beim Opiatabhängigen Stufe 1 über 2 zu Stufe 3.
übernehmen die zugeführten Opiate die Rolle
>>Dem WHO-Stufenplan ist zwar zu ver-
der endogen produzierten Endorphine und
danken, dass sich die Schmerztherapie
Enkephaline. Wird die Opiatzufuhr von außen
und vor allem die Verschreibung von
gestoppt, kommt es zum Entzugssyndrom, da
Opioiden weltweit gebessert hat, seine
die Endorphin-Neurone ihre Produktion nicht
kritiklose Anwendung trägt aber in den
sofort wieder aufnehmen können. Im Zuge der
seltensten Fällen den Bedürfnissen der
regelmäßigen Zufuhr von Opiaten von außen
Schmerzpatienten Rechnung.
befindet sich der Körper also in einem neuen
Gleichgewichtszustand, der sehr dem physio- Oft ist ein mittelstarkes oder auch ein starkes
logischen Zustand, bei dem endogene Opiate Opioid von Beginn an eher indiziert als ein Nicht-
die Kontrolle vollführen, gleicht. Bei einer be- Opioid, dessen Wirkung häufig zu schwach ist
stimmten Schmerzintensität sind beim Gesun- und dessen Nebenwirkungen großen Schaden
den die körpereigenen Opiate nicht in der Lage anrichten können. Stark vereinfacht könnte man
diese Schmerzen ausreichend zu dämpfen. Eine sagen, dass bei starken akuten Schmerzen wie
ähnliche Situation liegt vor, wenn Opiate von posttraumatischen oder postoperativen Schmer-
außen zur Vermeidung eines Entzugssyndroms zen der Stufenplan in umgekehrter Richtung
zugeführt werden. Zur Schmerztherapie müssen eingesetzt werden soll – der Beginn erfolgt mit
auch in diesem Fall Opiatdosen verwendet wer- einem starken Opioid und erst bei Schmerzfrei-
den, die über die reine Substitutionsdosierung heit wird vorsichtig die Dosis bzw. das Arznei-
hinausgehen. mittel hinsichtlich der Wirkungsstärke reduziert
Der opiatabhängige Patient respektive der (. Abb. 5.1).
Substitutionspatient wird also im Falle starker Bei chronischen Schmerzen, die langsam
Schmerzen höhere Opiatdosen benötigen als der und mit geringer Intensität beginnen und im-
nicht-abhängige Patient. Darüber hinaus unter- mer stärker werden, wird man dem Stufenplan
scheidet sich die Schmerztherapie beim opiatab- und seiner ursprünglichen Empfehlung folgen
hängigen Patienten nicht von der Schmerzthera- und entsprechend der Zunahme der Schmerzen,
pie, wie sie für Nicht-Opiatabhängige in diesem das Arzneimittel hinsichtlich seiner Dosis bzw.
5.8 • Prinzipien der Therapie mit Opioiden
49 5

Postoperativer Schmerz1
direkt aus der Narkose Übergang zu starkem bzw.
mittelstarkem Opioid (Morphin oder Piritramid)
wenn möglich mit PCA-Pumpe,
+ Nicht-Opioid (Metamizol i.v., NSAR rektal)
+ Antiemetika

ab dem 2. Tag
nach 24 – 48 h (wenn Schlucken möglich)
Morphin retard p.o. 2x60 bzw. 2x30 mg
+ Nicht-Opioid p.o.

bei Abnahme der Schmerzen

Dihydrocodein retard oder Tramadol retard


p.o. 2x60 mg bzw. 2x100 mg
+ Nicht-Opioid p.o.

bei Abnahme der Schmerzen

Nicht-Opioid allein p.o


1) Theoretische optimale Versorgung

. Abb. 5.1  Postoperativer Schmerz

seiner Wirkungsstärke steigern. Doch auch ein 5.8.2 Akute Schmerzen


»später« chronischer Schmerz kann schon bei der
ersten Begegnung zwischen Arzt und Patient so Akute Schmerzen, wie postoperative oder
stark sein, dass gleich zu Beginn der Therapie posttraumatische Schmerzen, werden am bes-
starke Opioide die einzige Möglichkeit darstel- ten mit parenteralen Arzneiformen behandelt
len, Schmerzfreiheit zu erreichen. Der Arzt hat (. Abb. 5.1). Geeignet sind die Kurzinfusion, die
also große Freiheiten in der Wahl des Analgeti- Infusion bzw. die PCA-Pumpe (»patient control-
kums und ist nicht an den WHO-Stufenplan ge- led analgesia«, 7 S. 56 und 116). Wenn es der Zu-
bunden (. Abb. 5.2). Das vordringlichste Ziel ist stand des Patienten erlaubt und vorherzusehen
es, den Patienten schmerzfrei zu machen. ist, dass die Schmerzen länger als 24 Stunden
Zur Therapie starker akuter Schmerzen – andauern, kann man gleichzeitig bzw. überlap-
egal welcher Ursache – wird sofort mit einem pend orale Retardformen einsetzen. Dabei ist
starken Opioid begonnen und, bei ausreichender zu bedenken, dass orale Retardformen, die auf
Schmerzbefreiung, das WHO-Stufenschema in 12 Stunden ausgelegt sind, ihre Wirksamkeit
der umgekehrten Richtung durchschritten. erst nach mehreren Stunden entfalten und eine
Ist ein chronischer Schmerz bereits stark, volle Wirksamkeit nach 4 Halbwertszeiten des
wenn er zur ersten Behandlung kommt, wird wie Inhaltsstoffes eintritt – das wären bei Morphin
beim akuten Schmerz verfahren. 16 Stunden.
50 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

Schmerzen verzögern den Genesungsprozess,


Starkes hemmen die Beweglichkeit, stören den wichti-
Opioid gen Schlaf und regen das Schmerzgedächtnis an,
± Nicht-Opioid
dessen negative Auswirkungen in der Einleitung
dargestellt wurden. Mögliche Nebenwirkungen
der Opioide bei der akuten Schmerztherapie wie
rz
hme

Übelkeit am Anfang und nach mehreren Tagen


er Sc

Obstipation sind symptomatisch zu behandeln.


Akut

Die wichtigsten Substanzen zur Behandlung


Mittelstarkes akuter Schmerzen sind Fentanyl, Morphin und
5 Opioid
merz Piritramid, nach abnehmender Wirkungsstärke
± Nicht-Opioid
geordnet, sowie bei abnehmenden Schmerzen
h
er Sc

Dihydrocodein bzw. Tramadol. An die gleich-


nisch

zeitige Gabe eines NSAR zur Entzündungshem-


Chro

mung ist immer zu denken (. Abb. 5.3).

Nicht-Opioid
Analgetika 5.8.3 Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen sind solche, die über die


. Abb. 5.2  WHO-Stufenschema für die Behandlung
erwartete normale Heilungszeit hinausgehen.
akuter und chronischer Schmerzen: Chronische Schmerzen Chronische Schmerzen, Tumorschmerzen wie
werden durch schrittweises Vorgehen im Sinne des klassi- Nicht-Tumorschmerzen, sollen lückenlos be-
schen Stufenplanes behandelt.
handelt werden und die Therapie soll so gewählt
werden, dass eine optimale Lebensqualität des
>>Falsch wäre es, bei akuten Schmerzen
Patienten angestrebt wird.
die Schmerztherapie mit einer kleinen
Cicely Saunders, die englische Schmerzfor-
Dosis einer Retardform zu beginnen;
scherin und Begründerin der Hospitzbewegung,
gefährlich wäre es, zu Therapiebeginn
hat für die Betreuung chronischer Schmerzpa-
eine hohe Dosis einer Retardform eines
tienten zwei wichtige Kriterien gefordert:
Opioids zu verabreichen.
44 Zuwendung, respektive psychotherapeuti-
Hohe Dosen von Retardformen können trotz der sche Betreuung und
langsamen Anflutgeschwindigkeit beim Opioid- 44 Opioidtherapie rund um die Uhr.
Naiven zu einer bedrohlichen Atemdepression
und zu massiven anderen Nebenwirkungen füh- Eine der beiden Maßnahmen allein kann, trotz
ren. Wenn die Schmerzen schwächer werden, ein möglicherweise lauterer Absicht, nicht zum ge-
Umstand, den ein Patient bei gut durchgeführter wünschten Erfolg führen. Die Behandlung chro-
Opioidtherapie selbst erkennt, kann man auf ein nisch-starker Schmerzen wird am Beispiel von
schwächer wirkendes Opioid und letztlich auf Tumorschmerzen in . Abb. 5.3 abgehandelt.
ein Nicht-Opioid-Analgetikum umsteigen. Es
ist wichtig, den Patienten darüber aufzuklären,
dass seine Mitarbeit bei der Schmerzbehandlung 5.8.4 Substanzen
entscheidend ist und ein falsches Heldentum im
Sinne einer unnötigen Schmerzerduldung nicht Die Substanzen, die für die Behandlung chro-
angebracht ist. nisch starker Schmerzen zur Verfügung stehen,
5.8 • Prinzipien der Therapie mit Opioiden
51 5

Tumorschmerz
peroral
Nicht-Opioid + mittelstarkes Opioid
(niedrig dosiert) (Tramadol bis 400 mg/die)
(Dihydrocodein bis 180 mg/die)

bei Zunahme der Schmerzen

Nicht-Opioid + starkes Opioid:


Hydromorphon, rasch wirkend, p.o. od. s.c.
zugleich Hydromorphon Retard p.o. od. rect.
Ab 8 mg/die →16 mg/die → 32 mg/die
rasche Dosissteigerung bis Schmerzfreiheit

bei Zunahme der Schmerzen

Nicht-Opioid + starkes Opioid + Antidepressivum


(niedrig dosiert) (hoch dosiert) (niedrig dosiert)

bei stabilen Schmerzen evtl. Umstieg auf Pflaster

Bedarfsmedikation für vorübergehende Schmerzspitzen:


Morphin, rasch wirkend p.o., rektal (D) od. s.c.
Oder Fentanyl transmukosal (Lutschtablette1, Nasalspray2)

Zusätzlich zur Opioidmedikation: Antiemetika am Beginn der


Therapie, Laxantien wenn nötig laufend
Benzodiazepine bei Schlafstörungen
Neuroleptika bei nächtl. Angstzuständen
Adjuvantien bei gegebener Indikation
(Antikonvulsiva, Glukokortikoide etc.)

1 A, CH, D: Actiq
2 A, CH, D: Instanyl

. Abb. 5.3  Tumorschmerz

sind in erster Linie Morphin und der Morphin- 5.8.5 Durchbruchschmerzen


abkömmling Hydromorphon, die beide peroral
als Retardformen verabreicht werden. Weiters Portenoy und Hagen definierten den Durch-
stehen Fentanyl, in Form eines Pflasters, und als bruchschmerz (»break through pain«) beim
Ausweichmöglichkeit Buprenorphin zur sublin- Tumorpatienten als »teilweise Exazerbation
gualen und transdermalen Applikation zur Ver- von Schmerzen, die über einen stabilen Ruhe-
fügung. Methadon bleibt dem erfahrenen The- schmerz auch unter kontinuierlicher Schmerz-
rapeuten vorbehalten. Eine zusätzliche Alter- therapie auftreten können«. Der Schmerz wird
native ist Oxycodon, in seiner Wirkungsstärke meist durch eine Aktion des Patienten induziert
zwischen Morphin und Hydromorphon gelegen. wie durch Bewegung, Schlucken, Wasserlassen,
Defäkation oder Husten. Solche Schmerzatta-
cken können kurz hintereinander auftreten oder
auch nur einmal in der Woche. Die Schmerzatta-
cken zeichnen sich durch eine hohe Schmerzin-
52 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

tensität aus, die meist nach wenigen Minuten ihr 44 Fentanyl-Lutschtabletten6


Maximum erreicht. In einer prospektiven Studie 44 Fentanyl-Buccaltabletten7
wurde die Häufigkeit von Durchbruchschmerz 44 Fentanyl-Nasal-Spray8
untersucht. Demnach besteht eine Prävalenz von 44 Hydromorphon- und Oxycodon-Präparate,
63 % bei Tumorschmerzpatienten. Die Therapie rasch wirksam
ist schwierig, da mit der zusätzlichen Schmerz-
mittelgabe auch zusätzliche Nebenwirkungen zu
erwarten sind. 5.9 Pharmakologische Eigenschaf-
Geht man davon aus, dass der Patient be- ten der Opioide
reits auf ein Opiat eingestellt ist, müssen Durch-
5 bruchschmerzen mit rasch wirkenden, stark wir- Opioide weisen eine Reihe pharmakodynami-
kenden und kurz wirkenden Opiaten behandelt scher Wirkungen auf, die man, entsprechend
werden. ihren Angriffspunkten, in zentrale und periphere
Arzt, Pflegepersonal oder geschulte Ange- Wirkungen unterteilen kann. Die meisten phar-
hörige können Durchbruchschmerzen mittels makodynamischen Wirkungen werden über μ-
parenteraler Gabe von Morphin oder Fentanyl Rezeptoren vermittelt, nur an der analgetischen
behandeln. Der Patient selbst kann Durchbruch- Wirkung sind auch δ und κ-Rezeptoren beteiligt.
schmerzen mit oraler Morphinlösung, rasch wir-
kenden Morphintabletten, Fentanyl-Lutschta-
blette oder mit Fentanyl-Nasalspray behandeln. 5.9.1 Die wichtigsten zentralen
Da bei den Patienten eine Basis-Opioidthera- Wirkungen der Opioide
pie durchgeführt wird, hat die Gabe eines zusätz-
lichen Opioids zur Folge, dass bereits vorhande- zz Erregende Wirkungen
ne Nebenwirkungen verstärkt, aber kaum neue 44 Analgesie (durch Aktivierung einer abstei-
hinzukommen. Im Vordergrund stehen zentral genden hemmenden Bahn)
nervöse Wirkungen, wie Verwirrtheit, Schwindel 44 Euphorie
und eventuell Halluzinationen, weiters Übelkeit 44 Miosis
und Erbrechen. Auch andere Opioid-Nebenwir- 44 Emetischer Effekt
kungen, wie Juckreiz, Schwitzen, Sehstörungen 44 Bradykardie durch Vagusaktivierung,
und Harnverhalten können auftreten. Die Ge- 44 Thoraxrigidität
fahr einer bedrohlichen Atemdepression besteht
bei auf Opioide eingestellten Patienten nicht. In zz Hemmende Wirkungen
Abhängigkeit von der Wirkungsdauer des ver- 44 Analgesie (durch spinale und supraspinale
wendeten Arzneimittels klingen die genannten Angriffspunkte)
Nebenwirkungen wieder ab und eine kurze Wir- 44 Atemdepression
kungsdauer ist daher als Vorteil zu nennen. 44 Sedativ-hypnotische Wirkung
Zur Therapie von Durchbruchschmerzen 44 Angstlösung
stehen zur Verfügung: 44 Hustendämpfung
44 Morphin-Lösung zur Injektion 44 Antiemetische Wirkung
44 Fentanyl-Ampullen zur Injektion 44 Blutdruckabfall
44 Morphin-Tabletten und 44 Temperaturabfall
44 Morphin Tropfen, rasch wirksam

6 A, CH, D: Actiq
7 A,CH,D: Effentora
8 A, CH, D: Instanyl
5.10 • Applikationsarten für Opioide
53 5
44 Hemmung der Freisetzung von Gonadotro- 5.10.1 Perorale Verabreichung
pin-Hormon und Corticotropin-releasing
Hormon aus dem Hypothalamus. Die perorale Verabreichung ist die Applikations-
form der Wahl bei der Schmerzbehandlung. In
der Einstellungsphase bzw. zur Kupierung von
5.9.2 Die wichtigsten peripheren Schmerzspitzen bei einer vorhandenen Dauer-
Wirkungen der Opioide therapie werden entweder Morphinlösung (Arz-
neispezialitäten, wenn verfügbar oder eine vom
44 Verzögerte Magenentleerung Apotheker hergestellte Lösung) oder rasch wir-
44 Hemmung der Darmmotilität kende Filmtabletten eingesetzt. Ist zu erwarten,
44 Hemmung der Flüssigkeitssekretion im dass die Schmerzen länger als 24 Stunden an-
Darm dauern, werden orale Retardformen verwendet.
44 Kontraktion des Gallenganges Das Granulat dient zur Herstellung einer Sus-
44 Miktionsstörungen und pension und wird bei Patienten verwendet, die
44 Histaminfreisetzung mit Juckreiz. flüssige Arzneiformen den festen Arzneiformen
vorziehen (z. B. Kinder oder Sondenpatienten).
Therapeutisch genutzt werden hauptsächlich Am häufigsten werden zur oralen Dauertherapie
die analgetische Wirkung, bei schweren Durch- entsprechende Retard-Filmtabletten bzw. Re-
fällen die obstipierende Wirkung im Darm, die tard-Kapseln verwendet. Retard-Tabletten dür-
hustendämpfende Wirkung sowie die anxioly- fen, wenn es nicht ausdrücklich erlaubt ist, nicht
tische Wirkung beim Herzinfarkt. Die anderen geteilt werden, da sonst ihre Retardwirkung ver-
Wirkungen müssen als Nebenwirkungen in loren geht. Retard-Kapseln können geöffnet wer-
Kauf genommen werden. Eine Besonderheit der den und der Inhalt mit breiiger Kost bzw. über
Nebenwirkungen Euphorie, Thoraxrigidität und Sonden gegeben werden, ohne dass der Retard-
Atemdepression ist, dass sie nicht so sehr von Effekt verloren geht (. Tab. 5.2).
der Dosis als von der Anflutgeschwindigkeit des
Opioids ins Zentralnervensystem abhängig sind. zz Vorteile der oralen Retardformen
Je schneller ein Opioid ins ZNS einströmt, desto 44 Einfache Handhabung durch den Patienten
stärker ist die Nebenwirkung. 44 Unabhängigkeit des Patienten von anderen
Personen
44 Nahezu unbeschränkte Möglichkeit zur
5.10 Applikationsarten für Opioide Dosissteigerung
44 Hohe Sicherheit hinsichtlich Nebenwir-
Die wichtigsten Applikationsarten, die dafür kungen aufgrund der langsamen Anflutge-
geeigneten Arzneiformen sowie eine kurze Be- schwindigkeit.
wertung sind in .  Tab.  5.2 zusammengefasst
(s. auch . Tab. 3.1). zz Nachteile der oralen Retardformen
In der Folge sollen diese Applikationsarten 44 Verzögerter Wirkungseintritt bei Therapie-
sowie die entsprechenden Arzneiformen kurz beginn (daher rasch wirkende Arzneifor-
besprochen werden. men zusätzlich verwenden)
44 Unsicherheit der Wirkung bei Übelkeit und
Erbrechen (daher antiemetische Prophylaxe)
44 Trägheit bei nötiger Dosisänderung (Ausweg:
zusätzlich rasch wirkende Arzneiformen).
54 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

. Tab. 5.2  Applikationsformen für Opioide

Applikationsform Wirkung Anmerkungen

1. Nicht-invasiv

Peroral-rasch wirksam Lösung rasch wirksam

Filmtablette rasch wirksam

Lutschtablette rasch wirksam

Brause rasch wirksam

5
Peroral-retardiert Granulat

Filmtablette 1. Wahl für Langzeittherapie

Kapsel

Nasal Spray rasch wirksam

Rectal-rasch wirksam Suppositorien nicht in allen Län-


dern verfügbar

Rectal-retardiert Suppositorien, Film-


tabletten

Sublingual Sublingualtabletten rasch wirksam

Buccal Buccaltabletten rasch wirksam

Transdermal TTS TTS-Pflaster bei stabilen Schmerzsyndromen

2. Invasiv

i.v.-Injektion Injektionslösung sofort wirksam, cave: Atemdepression

i.v.-Infusion Injektionslösung für rasche Titration starker Schmerzen;


auch für längerdauernde Gabe

s.c.-Injektion Injektionslösung rasch wirksam, einfach für längerdau-


ernde parenterale Gabe

s.c.-Infusion Injektionslösung

PCA Injektionslösung ideale Dosierung Patient controlled


analgesia

i.m. Injektionslösung obsolet obsolet; nach Mög-


lichkeit vermeiden

Epidural Injektionslösung

Intrathekal Injektionslösung technisch aufwendig

Intraventriculär Injektionslösung

5.10.2 Rektale Verabreichung det. Sind keine retardierten Suppositorien ver-


fügbar, wie es in Deutschland und Österreich der
Die rektale Verabreichung von Morphin mittels Fall ist, können auch orale Retardformen rektal
Suppositorien ist eine wichtige, nicht invasive verabreicht werden. Man erreicht mit dieser
Möglichkeit zur Dauertherapie, wenn die orale Maßnahme nahezu identische Blutspiegel wie
Verabreichung aus diversen Gründen ausschei- nach oraler Gabe. Gründe für die rektale Gabe
5.10 • Applikationsarten für Opioide
55 5
können sein: starke Emesis, Dysphagie, Bewusst- Diese sollte der Patient, der unter einer Pflaster-
seinsstörung, Koma oder auch eine schlichte Therapie steht, ständig zur Verfügung haben. Bei
Ablehnung einer Therapie mit Tabletten. Bei Überdosierungen bzw. deren Therapie ist zu be-
der Umstellung von der oralen auf die rektale achten, dass Opioidantagonisten eine sehr kurze
Applikation kann man grundsätzlich davon aus- Wirkungsdauer haben, ein Pflaster aber auch
gehen, dass die gleiche Dosis wirksam sein wird. nach Entfernen vom Körper durch seine Depot-
Wegen der individuell schwankenden Gefäßver- wirkung in der Haut noch über viele Stunden
sorgung kann jedoch eine leichte Veränderung Wirkstoff in den allgemeinen Kreislauf abgeben
der Dosis nach unten oder nach oben nötig sein. kann.
Unbedingt zu beachten bei der rektalen Verab-
reichung ist ein eventueller Stuhlgang, der zum
Verlust der Dosis führen kann. 5.10.4 Topische Verabreichung

Periphere Opioidrezeptoren in entzündlichem


5.10.3 Transdermale Verabreichung Gewebe wurden in den letzten Jahren wissen-
schaftlich nachgewiesen. Schmerzhemmende
Die transdermale Verabreichung von Opioiden Wirkungen von Opioiden wurden z.  B. nach
ist mit dem Fentanyl-Pflaster (Durogesic) und Applikation in entzündete Gelenke beobachtet.
dem Buprenorphin-Pflaster (Transtec) möglich. In der Folge wurden topische Arzneiformen
Die Schmerztherapie mittels Pflaster wird von entwickelt, um oberflächliche Schmerzquel-
Patienten in hohem Maße akzeptiert und ist vor len wie Mucositis, Stomatitis, Druckgeschwüre
allem bei stabilen Schmerzen für eine Langzeit- bei immobilisierten Patienten und andere ent-
therapie bestens geeignet. Für die Einstellungs- zündliche Hautschädigungen zu behandeln. Für
phase müssen leichter steuerbare Arzneiformen 0,1  %iges Morphingel gibt es Fallstudien, die
wie rasch wirkende Tabletten oder 12 Stunden zeigen, dass die lokale Applikation eine gute an-
Retardformen verwendet werden. algetische Wirkung ohne systemische Nebenwir-
kungen erzeugen kann. Weitere Untersuchungen
zz Vorteile der transdermalen Schmerztherapie sind notwendig um die topische Applikation von
44 Lange Wirksamkeit dieser Arzneiformen Opioiden zur Behandlung entzündlicher Haut-
(72 Stunden) erkrankungen zu bestätigen.
44 Relativ einfache Handhabung
44 geringe Nebenwirkungen (wie auch bei an-
deren Retardformen beobachtet). 5.10.5 Invasive Verabreichungsformen

zz Nachteile der transdermalen Invasive Verfahren der Analgetika-Applikation


Schmerztherapie: sind zur intra- und postoperativen Schmerzbe-
44 Hautunverträglichkeiten, die bis zur Thera- handlung die Verfahren der Wahl. Zur Behand-
pieablehnung führen können lung chronischer Schmerzen sind sie nur bei
44 Trägheit des Systems. Patienten indiziert, bei denen
44 eine orale Medikation nicht durchführbar ist
Bei zwischendurch auftretenden Schmerzspit- (z. B. Dysphagie oder tumorbedingte Steno-
zen oder einer grundsätzlichen Steigerung der sen im Gastrointestinaltrakt),
Schmerzintensität ist daher mit rasch wirkenden 44 unter einer oralen Opioidmedikation the-
Arzneiformen für Schmerzfreiheit zu sorgen. rapieresistente Nebenwirkungen auftreten
(z. B. Erbrechen, Obstipation),
56 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

44 unter hohen Dosen oraler Opioide keine den o.g. Gründen nicht oder nicht mehr durch-
ausreichende Analgesie zu erzielen ist. führbar ist. Das Verfahren der ersten Wahl ist die
subkutane Dauerinfusion. Als Punktionsstelle für
Als Therapieverfahren kommen Patienten-kon- die Subkutannadel (»Butterfly-Kanüle«) eignet
trollierte Analgesie (PCA), die subkutane bzw. sich die Region über dem Brustmuskel, der Be-
intravenöse Dauerinfusion von Opioiden, die reich der Bauchwand, des Oberarmes oder des
rückenmarknahe Opioidanalgesie und in selte- Oberschenkels. Ein Kanülenwechsel, bei dem
nen Fällen die intraventrikuläre Opioidanalgesie dann auch die Punktionsstelle gewechselt wird,
in Betracht. Alle genannten Verfahren sind in der sollte – je nach lokaler Verträglichkeit – alle 3-5
Durchführung aufwändiger als die orale Medika- Tage erfolgen.
5 tion und erfordern einen mehr oder minder gro- Die intravenöse Gabe von Opioiden ist in ers-
ßen apparativen Aufwand, sie können aber auch ter Linie bei Patienten in weit fortgeschrittenen
bei ambulanten Patienten eingesetzt werden. Tumorstadien, und wenn sich Probleme mit der
subkutanen Infusion einstellen, indiziert. Die in-
travenöse Infusion sollte außerdem bei solchen
Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) Patienten gewählt werden, die ohnehin über
Die intravenöse (auch subkutane) Selbstapplika- einen Venenzugang verfügen. Dies gilt insbeson-
tion (früher: On-demand-Analgesie, »patient- dere auch für Kinder mit einer schmerzhaften
controlled analgesia«, PCA) ist die eleganteste Krebserkrankung.
und für das Wohlbefinden des Patienten am Die subkutane und auch die intravenöse
besten geeignete Methode der postoperativen Dauerinfusion von Opioiden sind problemlos
Schmerztherapie. Mit Hilfe einer elektronisch ambulant durchführbar, da tragbare Infusions-
gesteuerten Infusionspumpe kann der Patient pumpen zur Verfügung stehen. Als Opioid für
kleine Dosen eines Opiates abrufen und auf die Dauerinfusion wird in erster Linie Morphin
diese Art eine optimale Schmerzbehandlung er- verwendet. Patienten, die vorher mit oralem
reichen. Der Arzt kann an der Pumpe eine in- Morphin behandelt wurden, erhalten initial die
itiale Bolusgabe, die abrufbare Einzeldosis, das Hälfte bis ein Drittel der vorher verabreichten
Dosisintervall und die Gesamtdosis pro Stunde oralen Tagesdosis. Bei opioidnaiven Erwachse-
sowie eine eventuell gewünschte Basisinfusion nen wird – abhängig von der klinischen Situation
einstellen. und der Schmerzintensitität – nach einem Bolus
Nach einem Bolus von 10–20  mg Morphin von 10-20 mg Morphin als »Loading Dose« die
könnte der Patient z. B. in Intervallen von 15 Mi- Infusion mit 5–10  mg Morphin/Std. begonnen.
nuten (oder länger) auf Knopfdruck etwa 2 mg Die Morphindosis wird dann im weiteren Ver-
Morphin abrufen. Auch andere Opioide wie Pi- lauf der Behandlung nach der klinischen Wirk-
ritramid oder Buprenorphin sind für dieses Ver- samkeit festgelegt und gegebenenfalls angepasst.
fahren geeignet. Von allen Standardverfahren er-
füllt die PCA-Methode die Forderungen an eine
individuelle Dosisfindung am besten. Rückenmarknahe Opioidanalgesie
Bei der rückenmarknahen Opioidanalgesie wer-
den Opioide über spezielle Kathetersysteme als
Dauerinfusion von Opioiden Einzelboli oder als kontinuierliche Dauerin-
Die Zufuhr von Opioiden als subkutane oder fusion in den Epiduralraum (epidurale Opio-
intravenöse Infusion kommt als Dauertherapie idanalgesie) oder direkt in den Spinalkanal
praktisch nur bei Tumorpatienten in Betracht, (intrathekale Opioidanalgesie) gegeben. Der
bei denen eine orale Analgetikaapplikation aus eigentliche Wirkungsort der Opioide sind die
5.10 •  Applikationsarten für Opioide
57 5
Opioidrezeptoren in der Substantia gelatino- programmierung durch den Arzt vom Patienten
sa des Rückenmarkes, d.h. bei der epiduralen abgerufen werden kann.
Gabe muss das Medikament zunächst durch Die intrathekale Opioidanalgesie ist bei
die Dura mater diffundieren. Der Vorteil der Tumorpatienten mit voraussichtlich längerer
rückenmarknahen Opioidanalgesie liegt darin Therapiedauer indiziert, da die Diffusion des
begründet, dass für die Schmerztherapie we- Opioids in den Spinalkanal bei der epiduralen
sentlich geringere Analgetikadosen benötigt Anwendung durch eine sich allmählich ausbil-
werden als bei der oralen oder subkutanen bzw. dende epidurale Fibrosierung behindert werden
intravenösen Gabe. Dies bedeutet eine Redu- kann. Daraus resultiert ein Wirkungsverlust des
zierung von dosisabhängigen Nebenwirkungen. epidural gegebenen Opioids, und es sind anstei-
Darüber hinaus konnte für einzelne Schmerz- gende Dosen erforderlich. Nachteil der intrat-
syndrome, die sich mit systemischen Opioiden hekalen Anwendung ist allerdings ein höheres
nur unzureichend behandeln ließen, ein besseres Infektionsrisiko, da die Dura als Infektionsbar-
Therapieergebnis nach rückenmarknaher Opio- riere nicht mehr intakt ist. Außerdem können
idapplikation nachgewiesen werden. Eingesetzt sich entlang des liegenden Kathethers Liquorle-
werden vor allem Morphin und Buprenorphin9. ckagen ausbilden. Bei Patienten mit therapiere-
Eine Verstärkung der Opioidanalgesie durch die sistenten nicht-tumorbedingten Schmerzen kommt
zusätzliche rückenmarknahe Gabe des Alpha-2- als Zugangsweg für die rückenmarknahe Opio-
Adrenozeptor-Agonisten Clonidin10 ist belegt. idanalgesie ausschließlich die intrathekale Gabe
Die epidurale Opioidanalgesie wird im über eine implantierbare Medikamentenpumpe
Rahmen der postoperativen Schmerztherapie bei in Betracht.
Erwachsenen, z.  B. nach großen abdominellen
und thorakalen Eingriffen, eingesetzt. Darüber
hinaus ist sie bei Patienten mit Tumorschmerzen Intraventrikuläre Opioidanalgesie
indiziert, bei denen eine orale oder parentera- Die intraventrikuläre Opioidanalgesie ist nur in
le Opioidmedikation nicht durchführbar bzw. sehr seltenen Fällen indiziert, z. B. bei therapie-
unzureichend wirksam ist. Für die kurzfristige resistenten Schmerzen aufgrund einer Tumor-
postoperative Schmerztherapie ist es im Allge- erkrankung im Kopf-Hals-Bereich oder einer
meinen ausreichend, einen perkutan ausgeleite- diffusen ossären Metastasierung. Bei diesem Ver-
ten Katheter zu verwenden. Zur Tumorschmerz- fahren wird über eine Trepanation ein Katheter
therapie sollten hingegen aus pflegerischen und in einen Seitenventrikel eingelegt und mit einer
hygienischen Gründen nur Kathetersysteme ein- Pumpe verbunden, die unterhalb der Clavicula
gesetzt werden, die von der Punktionsstelle aus implantiert wird. Zur Schmerztherapie sind nur
langstreckig subkutan getunnelt wurden oder minimale Opioiddosierungen erforderlich.
mit einem Port versehen sind. An das Katheter-
ende bzw. an den Port kann dann eine tragbare
externe Medikamentenpumpe angeschlossen Intraartikuläre Opioidanalgesie
werden, die das Opioid kontinuierlich fördert, so Seit der Entdeckung peripherer Opioidrezepto-
dass ein gleichmäßiger Wirkstoffspiegel erzielt ren, die sich vor allem in entzündeten Geweben
wird. Zusätzlich sollte die Pumpe über eine Bo- exprimieren, hat man herausgefunden, dass die
lusfunktion verfügen, die nach vorheriger Ein- lokale Verabreichung von Morphin z. B. in Ge-
lenke (Knie) eine wirksame und langanhaltende
Schmerztherapie darstellt.
9 A, CH, D: Temgesic Bei einer Entzündung werden in den Spi-
10 A, CH, D: Catapresan nalganglien afferenter Nerven Opiatrezeptoren
58 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

produziert und über einen axonalen Transport darf errechnen und der Patient wird auf eine ora-
in die Peripherie gebracht. Dadurch erhöht sich le Retardform umgestellt.
die Zahl der peripheren Opiatrezeptoren (upre-
>>Da der volle Wirkungsspiegel einer Re-
gulation). Zusätzlich werden bereits bestehende
tardform erst nach 16 Stunden erreicht
Opiatrezeptoren durch die Milieuveränderung
ist, soll von Anfang an noch die Möglich-
im Entzündungsgewebe aktiviert. Die Agonis-
keit bestehen, orale, schnell wirksame
ten für diese Opiatrezeptoren, die endogenen
Tabletten oder Lösungen zu verabrei-
Opiate, werden von Immunzellen wie T- und
chen.
B-Lymphozyten, Monozyten und Makrophagen
produziert und durch Zytokine im entzündli- Es ist besonders wichtig, dass ein Patient, der auf
5 chen Bereich freigesetzt. Diese endogenen Opia- orale Retardformen eingestellt ist, ständig eine
te besetzen in der Folge die Opiatrezeptoren an rasch wirksame Tablette oder Lösung vorrätig
den afferenten Nervenzellen, wodurch die Er- hat, um im Falle der Zunahme der Schmerzen
regbarkeit dieser Nerven und die Freisetzung oder bei plötzlichen Schmerzspitzen rasch selbst
entzündungsfördernder Neuropeptide reduziert eine wirksame Änderung der Dosis herbeifüh-
werden. Exogen zugeführte Opiate können die ren zu können.
Wirkung der endogenen Opiate unterstützen Die Angst vor eventuell auftretenden
und zur Schmerz- und Entzündungshemmung Schmerzen ist für den Patienten, der einmal
bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen starke Schmerzen erlebt hat, schlimmer als die
beitragen. Schmerzen selbst.
Hat man früher von Einsparung von Opiaten Es muss ihm die Sicherheit gegeben werden,
bei der Strategie der Schmerzbehandlung gespro- die Schmerzen rasch und jederzeit selbst oder
chen, erscheint es heute eher als Vorteil, NSAR, mit Hilfe eines Angehörigen behandeln zu kön-
eine Arzneimittelgruppe mit sehr hoher Neben- nen. Deshalb muss die Schmerztherapie lücken-
wirkungsinzidenz, einzusparen. Periphere bzw. los und nach einem fixen Zeitschema durchge-
lokale Verabreichung in entzündliche Gewebe führt werden, sodass die jeweils nächste Gabe
ist eine wirksame Möglichkeit in diese Richtung. dann erfolgt, wenn die Wirkung der vorherge-
henden Dosis noch nicht nachgelassen hat.
Auf 12 Stunden ausgelegte Retardformen
5.11 Dosis, Arzneiform und werden 2x täglich verabreicht, nur in Einzelfäl-
Dosisintervall len kann es nötig sein, solche Arzneiformen alle
acht Stunden zu verabreichen. Auf 24 Stunden
Ist ein Patient mit starken Schmerzen noch un- ausgelegte Retardformen müssen nur einmal
behandelt, so erhält er zu Therapiebeginn 10 mg täglich verabreicht werden. Bei einem stabilen
Morphin in Form einer oralen Lösung (z. B. 2 % Schmerzgeschehen und einer daraus resultieren-
Morphinlösung, 1 Tropfen = 1 mg Morphin) oder den stabilen Morphindosis besteht die Möglich-
einer schnell wirksamen Tablette. Die schnellste keit auf Schmerz-Pflaster umzusteigen. Dieses
Hilfe wäre allerdings die subkutane oder intra- sorgt über 72 Stunden für Schmerzfreiheit und
venöse Injektion. Ist nach kurzer Zeit (1–2 Stun- muss dann erneuert werden.
den) keine Linderung eingetreten, erhält der Pa- Die Umrechnung von der Morphindosis
tient nochmals die gleiche Dosis. Danach wird auf die Pflasterdosis erfolgt mittels  .  Tab.  5.6
die Dosis alle vier Stunden in kleinen Schritten (7  S. 64). Eine Einstellung eines Opioid-naiven
bis zur Schmerzfreiheit erhöht. Ist die richtige Patienten auf eine Opioiddauertherapie mittels
Dosis gefunden, lässt sich daraus der Tagesbe- Pflaster ist nicht ratsam, da dieses ein sehr träges
5.12 • Management der Opioidnebenwirkungen
59 5

. Tab. 5.3  Analgetische Äquivalenz wichtiger


Wirkung ist eine mögliche Morphinresistenz an-
Opioid-Analgetika, verglichen mit Morphin zunehmen und es muss der Versuch einer Opio-
idrotation unternommen werden (. Tab. 5.3).
Freiname Analgetische Äquivalenz

Tramadol 1/8–1/12

Codein 1/10 5.12 Management der Opioidneben-


Tilidin 1/5–1/10 wirkungen
Pentazocin 1/6
Opioide sind seit urdenklichen Zeiten in the-
Dihydrocodein 1/6
rapeutischer Verwendung und ihre Nebenwir-
Pethidin 1/8 kungen sind gut bekannt. Durch geeignete Maß-
Nalbuphin ½ nahmen bzw. prophylaktische Gabe geeigneter
Piritramid ¾ Arzneimittel sind diese Nebenwirkungen gut
beherrschbar oder können überhaupt vermieden
Morphin 1
werden. Ein besonderer Vorteil der Opioide ist,
Nicomorphin 1
dass sie auch bei Langzeitapplikation, und das
Oxycodon 2 können durchaus viele Jahre sein, kein Organ
Methadon 2 schädigen, wie das von anderen Analgetika be-
Levomethadon 4 kannt ist, sondern nur reversible funktionelle
Veränderungen herbeiführen. Im Folgenden
Hydromorphon 7,5
sollen die Nebenwirkungen der Opioide genauer
Buprenorphin 20-40
besprochen sowie Maßnahmen zu deren Beherr-
Fentanyl 70-100 schung vorgeschlagen werden.
Sufentanil ˜4500

5.12.1 Atemdepression
System ist und rasche Dosisänderungen unmög-
lich macht. Für den Patienten, der mit Schmerz- Die Atemdepression ist eine Funktion der An-
pflaster behandelt wird, ist es besonders wich- flutgeschwindigkeit ins Zentralnervensystem
tig, eine rasch wirkende Morphintablette oder und tritt in bedrohlicher Form nur nach rascher
Lösung zur Verfügung zu haben, um Durch- intravenöser Gabe auf. Mit Atemdepression
bruchschmerzen bzw. Schmerzsteigerungen muss man allerdings auch rechnen, wenn Opioi-
rasch kupieren zu können. Zur Dosisfindung sei de in anderer Form bei Opioid-naiven Patien-
nochmals betont, dass es bei der Opioiddosis ten gleich zu Beginn in hohen Dosen gegeben
nach oben faktisch keine Grenze gibt. In der werden, anstatt wie empfohlen, den Schmerz
Literatur wurden mittlerweile Fälle beschrieben, durch schrittweise Dosissteigerung zu behan-
wonach Patienten 8, 15, ja sogar 35 g Morphin deln. Zu einer Atemdepression kann es ferner
täglich erhielten. Diese Zahlen sollen Schmerz- auch kommen, wenn ein Patient auf eine hohe
therapeuten zumindest ermutigen, Dosierungen Opioiddosis eingestellt ist und durch andere the-
von 200, 500 oder 1000 mg täglich als durchaus rapeutische Verfahren die Schmerzen plötzlich
normal anzusehen. Die Morphindosis hängt ja reduziert werden oder überhaupt verschwinden.
nicht vom Schmerz allein ab, sondern auch von Der Schmerz stellt offenbar eine Art Atemstimu-
der individuellen Morphin-Ansprechbarkeit. lus dar und steht so im Gleichgewicht mit der
Bei, trotz hoher Morphin-Dosen, ausbleibender atemdepressiven Wirkung der Opioide. Wird
60 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

der Schmerz also durch andere Maßnahmen 5.12.4 Sedierung


reduziert, muss die Opioiddosis der neuen Si-
tuation angepasst werden. Im Notfall muss ein Der sedierende Effekt der Opioide wird über eine
Opioidantagonist wie Naloxon gegeben oder der Hemmung in der Formatio reticularis vermittelt,
Patient beatmet werden. kommt ebenfalls nur am Anfang der Therapie
zum Tragen und ist auch oft nur ein Zeichen der
totalen Erschöpfung des Körpers, der nach einer
5.12.2 Kreislaufdepression Zeit mit unzureichend oder gar nicht behandel-
ten Schmerzen den endlich möglichen Schlaf zur
Über Hemmung des Barorezeptorreflexbogens Regeneration nutzt. Nach wenigen Tagen ist die-
5 im vasomotorischen Zentrum der Medulla se Phase vorbei und der Patient kann, wenn sein
oblongata, sowie durch Reduktion des Tonus der Leiden es zulässt, durchaus am täglichen Leben
Blutgefäße kommt es zu einer Blutdrucksenkung teilnehmen. Untersuchungen haben gezeigt, dass
und der Gefahr orthostatischer Reaktionen. Die- Patienten, die gut auf Opioide eingestellt sind,
ses Phänomen tritt besonders am Anfang der auch einen Fahrtauglichkeitstest bestehen kön-
Therapie auf und kann durch Bettruhe an den nen, also keineswegs sediert sind. Bei anhalten-
ersten Tagen der Therapie verhindert werden. der Sedierung unter Opioiden kann dies ein Hin-
weis auf eine zu hohe Opioiddosis sein. Es liegt
u.U. ein Schmerz vor, der nicht oder nur partiell
5.12.3 Übelkeit und Erbrechen opioidsensibel ist, so dass ggf. zusätzlich oder
ausschließlich andere Verfahren der Schmerz-
Übelkeit und Erbrechen am Anfang der Therapie therapie eingesetzt werden müssen. Zu beachten
sind eine Folge einer stimulierenden Wirkung ist, dass andere Arzneimittel mit sedierender
der Opioide an der Chemorezeptor-Trigger- Komponente oder Alkohol sehr wohl den sedie-
zone. Zur Vermeidung eventuell auftretender renden Effekt der Opioide verstärken können.
Übelkeit und einer daraus folgenden Ablehnung
der Therapie hat sich die propylaktische Gabe
von Arzneimitteln mit antiemetischer Wirksam- 5.12.5 Obstipation
keit wie Haloperidol11, Metoclopramid12 oder
Granisetron13 bewährt. Nach etwa einer Woche Während andere Nebenwirkungen der Opioide
kann die antiemetische Therapie abgebrochen nach einer gewissen Zeit geringer werden oder
werden, da es nach längerer Behandlungsdauer verschwinden, bleibt die Obstipation als Prob-
mit Opioiden zu einer Dämpfung der reflektori- lem während der gesamten Therapiedauer erhal-
schen Erregbarkeit des Brechzentrums kommt. ten. Daher gilt es, dieser Nebenwirkung ein be-
Der prophylaktischen Behandlung von Übelkeit sonderes Augenmerk zu widmen. Dazu gehören
und Erbrechen am Anfang einer Opioidtherapie prophylaktische Gabe von Laxantien, wie Lactu-
ist jedenfalls vom Schmerztherapeuten große lose14, Natriumpicosulfat15, Macrogol 335016, Ma-
Bedeutung beizumessen. gnesium-Sulfat oder Sennespräparate und reich-
lich Flüssigkeitszufuhr. Bei Palliativpatienten be-
steht noch die Möglichkeit, Methylnaltrexone17
zu verabreichen (7  S.  82). Da Opioidpatienten

11 A, CH, D: Haldol 14 A: Laevolac; CH: Gatinar; D: Bifiteral


12 A, CH, D: Paspertin 15 A: Agaffin; CH: Laxoberon; D: Laxoberal
13 A, CH: Kytril; D: Kevatril 16 A, CH, D: Movicol
17 A, CH, D: Relistor
5.12 • Management der Opioidnebenwirkungen
61 5
ein vermindertes Durstgefühl haben, kann ein 5.12.8 Hyperalgesie
vorgegebener Zeitplan zur Flüssigkeitszufuhr
hilfreich sein. Der Patient soll ferner aufgeklärt Wie experimentell und klinisch belegt, können
werden, dass eine Obstipation zwar ein lästiges Opioide eine Erhöhung der Sensibilität gegen-
aber ungefährliches Phänomen ist. Tatsächlich über Schmerzen induzieren, man spricht von
treten schwere Komplikationen durch die obs- Opioid-induzierter Hyperalgesie. Sie zeigt sich
tipierende Wirkung von Opioiden nur äußerst pharmakologisch als eine rechtsseitige Abfla-
selten auf. chung der Dosiswirkungskurve, die Opioiddosis
soll in der Folge verringert werden und ein an-
algetisches Arzneimittel einer anderen Substanz-
5.12.6 Juckreiz klasse versucht werden (z. B. ein NMDA-Rezep-
tor-Antagonist wie Ketamin).
Durch Histaminfreisetzung kann es in der Pe-
ripherie zu Hautrötung, Urtikaria und Juckreiz
kommen. Diese Nebenwirkung ist zwar lästig, 5.12.9 Abhängigkeit bzw. Sucht
wird von den Patienten aber meist toleriert. In
Einzelfällen wird es nötig sein, mit Antihistami-
>>Der Begriff Sucht wurde heute durch
nika systemisch oder lokal diese Nebenwirkung
den Begriff Arzneimittelabhängigkeit
zu behandeln.
ersetzt und umfasst psychische Abhän-
Da Metamizol18 durch Hemmung der Dia-
gigkeit, physische Abhängigkeit und
minoxidase den Abbau von Histamin hemmt,
Toleranz.
ist bei solchen Patienten eine Kombination des
Opioids mit Metamizol nicht sinnvoll. Während sich beim Missbraucher auf der Stra-
ße nach mehrmaliger intravenöser Gabe eines
Opioides sehr rasch eine psychische Abhängig-
5.12.7 Sehstörungen keit entwickeln kann, tritt dieses Phänomen bei
der Verabreichung von Opioiden als Schmerz-
Opioidtherapie führt nach einer gewissen Zeit mittel durch den Arzt faktisch nicht auf. Auch
zu Sehstörungen im Sinne von Akkomodati- die Euphorie ist eine Funktion der Anflutge-
onsstörungen und Doppeltsehen. Es gibt keine schwindigkeit und bei der heute durchgeführten
Maßnahmen gegen diese Nebenwirkung, die be- oralen Therapie, bei der die Anflutgeschwindig-
sonders bei starker Bewegung wie im Auto oder keit minimiert ist, kommt es kaum zur Euphorie
in der Eisenbahn auftritt, doch sollte der Patient und auch nicht zu psychischer Abhängigkeit. Es
informiert sein, dass diese Sehstörungen mit der sei an dieser Stelle noch einmal auf die »Pseu-
Schmerztherapie zusammenhängen. Zusätzlich do-Abhängigkeit« als Zeichen zu niedriger Dosie-
können Halluzinationen und Verwirrung, vor rung und zu langer Dosis-Intervalle verwiesen
allem bei rascher Dosissteigerung oder sehr (7 S. 47). Dahingegen kann sich nach einiger Zeit
hohen Morphindosen, auftreten. Zur Therapie der Therapie sehr wohl eine physische Abhän-
empfiehlt sich eine vorübergehende Dosisreduk- gigkeit entwickeln, d.h. der Körper ist angewie-
tion und allenfalls eine kurzfristige symptomati- sen auf die regelmäßige Zufuhr von Opioiden
sche Therapie mit Haloperidol19. von außen. Werden die Schmerzen durch andere
therapeutische Maßnahmen beseitigt, muss die
Opioiddosis schrittweise (innerhalb von 1 bis 2
18 A, CH, D: Novalgin
19 A, CH, D: Haldol
62 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

Wochen) reduziert werden. Danach wird der Pa- 44 Opioide (vor allem Tramadol)
tient keine Opioide mehr benötigen und auch 44 Antiemetika (Serotonin3-Rezeptorantago-
kein Entzugssyndrom entwickeln. Auch bei der nisten)
Umstellung von der oralen auf die rückenmark- 44 Migränemittel (Triptane)
nahe Opioidtherapie kann es zur Vermeidung 44 Hustenmittel (Dextromethorphan)
einer Entzugssymptomatik erforderlich sein, die 44 MAO-Hemmer u. a.
orale Medikation in reduzierter Dosis überlap-
pend weiter zu geben und dann langsam auszu- zz Wichtige Symptome eines
schleichen. Toleranz entwickelt sich letztlich vor Serotoninsyndroms
allem dann, wenn zwischen den einzelnen Opio- 44 Fieber, Schüttelfrost, Zittern, Muskelzu-
5 iddosen Schmerzen auftreten können. In diesem ckungen, Hyperreflexie, klonische Krämpfe,
Fall wird bei der nächsten Gabe eine höhere Do- Agitiertheit, Schweißausbruch, Übelkeit,
sis nötig sein um die Schmerzen wieder unter Durchfall
Kontrolle zu bekommen. 44 Unruhe, Verwirrung, Blutdruckanstieg,
EKG-Veränderung, Nierenschädigung, Le-
>>Durch ein striktes Zeitschema hinsicht-
berschädigung.
lich der Dosierung der Opioide wird die
Entwicklung der Toleranz vermindert.

Aus diesen Ausführungen geht hervor, dass die 5.12.11 Therapie des Serotoninsyn-
Grundbedingungen für die Entwicklung einer droms
Arzneimittelabhängigkeit nicht gegeben sind,
wenn ein Arzt einem Schmerzpatienten starke Das Serotoninsyndrom dauert nur etwa 12-24
Opioide womöglich auf oralem Wege zur Be- Stunden und kann am besten mit Benzodiaze-
handlung seiner Schmerzen verabreicht. Die pinen beherrscht werden. Auch das atypische
gefürchtete Abhängigkeit ist also kein Grund, Neuroleptikum Olanzapin20 hat sich bewährt.
einem leidenden Patienten eine adäquate
Schmerztherapie vorzuenthalten.
5.13 Opioidrotation

5.12.10 Das Serotoninsyndrom Bei einem schlechten Verhältnis von analgetischer


Wirkung zu einschränkenden Nebenwirkungen
Das Serotoninsyndrom, ein Zusammentreffen empfiehlt sich ein Wechsel auf ein anderes starkes
verschiedener und spezifischer Symptome, wur- Opioid. Dadurch kann häufig eine bessere anal-
de lange Zeit nicht erkannt. Es tritt auf als Neben- getische Wirkung mit geringeren Nebenwirkun-
wirkung von Arzneimitteln oder als Wechselwir- gen erzielt werden. Letztlich ist zu befürchten,
kung mehrerer Arzneimittel, die in irgendeiner dass analgetische Dosen verschiedener Opioide
Weise Serotonin erhöhen und betrifft auch die sehr ähnliche Nebenwirkungen erzielen, da sie ja
Opioide. über die selben Rezeptoren wirksam werden. Die
analgetische Äquivalenz wichtiger Opioid-Anal-
zz Arzneimittel, die allein oder in Kombination getika ist aus . Tab. 5.3 ersichtlich. Dabei handelt
ein Serotoninsyndrom auslösen können es sich aber nur um Richtwerte mit einer großen
44 Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehem- individuellen Streubreite.
mer (SSRI)
44 Trizyklische Antidepressiva (TCA) 20 A, CH, D: Zyprexa30
5.15 • Mittelstarke Opioid-Analgetika
63 5

. Tab. 5.4  Einteilung der Opioide


nur die wichtigsten Vertreter genannt, die heute
in der Therapie auch angewendet werden. Es er-
 ittelstarke Opioide (. Tab. 5.7)
M
gibt sich daraus die in . Tab. 5.4 dargestellte Ein-
  Tramadol
  Codein teilung der Opioid-Analgetika.
  Dihydrocodein

S tarke Opioide (. Tab. 5.8)


  Pethidin 5.15 Mittelstarke Opioid-Analgetika
  Tilidin
  Piritramid
  Morphin
(. Tab. 5.7)
  Nicomorphin
  Oxycodon
  Hydromorphon
5.15.1 Tramadol
  Methadon (Levomethadon)

 ehr stark wirksame Opioide (. Tab. 5.9)


S
zz Wirkung
  Fentanyl
  Alfentanil Tramadol21 ist ein μ-Rezeptoragonist und beein-
  Sufentanil flusst darüberhinaus die zentralen noradrener-
  Remifentanil
gen und serotoninergen Schmerzmodulations-
A
 gonistisch-antagonistisch wirksame starke systeme über Hemmung der Noradrenalinauf-
Opioide (. Tab. 5.10)
nahme sowie der Serotoninfreisetzung, ein Me-
  Pentazocin
  Nalbuphin chanismus, der dem der Antidepressiva ähnlich
  Buprenorphin erscheint. Tramadol ist etwa gleich wirksam wie
 ntagonistisch wirksame Opioide (. Tab. 5.11)
A Pethidin und zeigt wie dieses nur ein Zehntel
  Naloxon der Wirksamkeit von Hydromorphon. Diese,
  Naltrexon im Vergleich zu anderen Opioiden geringe an-
  Methylnaltrexon
algetische Potenz lässt sich auch nicht durch
Dosissteigerung kompensieren. Bei nicht ausrei-
chender Analgesie im »normalen« Dosisbereich
Die Umrechnung der Dosierung eines Opio- von Tramadol ist daher der einzig zielführende
ids in die Dosierung eines anderen Opioids soll Schritt der Wechsel auf ein stärkeres Opioid, in
mit den . Tab. 5.5, . Tab. 5.6 erleichtert werden. den meisten Fällen auf Hydromorphon. Da mit
Da für die einzelnen Substanzen nicht immer diesem Schritt auch der Wechsel von einem »nor-
alle Dosierungen verfügbar sind, wird die an- mal« zu verschreibenden Arzneimittel auf ein
gestrebte Dosierung im Einzelfall u.U. nur durch »besonderes« Arzneimittel verbunden ist, auf ein
Stückelung verschiedener Dosen erreichbar Arzneimittel, das einer besonderen gesetzlichen
sein. Regelung unterliegt, scheint hier ein wichtiger
und nicht zu unterschätzender Angelpunkt für
die nach wie vor unzureichende Schmerzthera-
5.14 Nomenklatur und Einteilung der pie zu liegen. Es sei mit Nachdruck betont, dass
Opioide es für diese »Hürde« keinen medizinisch-natur-
wissenschaftlichen Hintergrund gibt, sondern
Im Folgenden sollen die Opioide, die man nach dass es ausschließlich emotionale Bedenken
verschiedenen Gesichtspunkten einteilen kann, sind, die vielen Schmerzpatienten die adäquate
anwendungsorientiert nach ihrer Wirkungsstär- Therapie vorenthalten.
ke einerseits und nach speziellen Eigenschaften
andererseits eingeteilt werden. Es werden dabei 21 A, CH, D: Tramal
64 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

. Tab. 5.5  Äquivalenztabelle der Tagesdosierung verschiedener Opioide bzw. Applikationsformen

Opioid

Tramadol oral/rektal mg/Tag 100 150 300 600*

Dihydrocodein oral mg/Tag 60 120 240 480∗ 900∗

Morphin oral/rektal mg/Tag 30 60 120 240 500

Oxycodon oral mg/Tag 15 30 60 120 250

Hydromorphon oral mg/Tag 4 8 16 32 64

Fentanyl TTS µg/h für 3 Tage 25 50 100 200


5 Buprenorphin TTS µg/h für 3 Tage 35 70 400 280

Buprenorphin s.l. mg/Tag 0,4 0,8 1,6 2,4 –

Piritramid s.c./i.v./PCA mg/Tag 15 30 60 120 240

Morphin s.c./i.v./PCA mg/Tag 10 20 40 80 160

Die angeführten Äquivalenzdosierungen sind Richtwerte ausgewählter Medikamente.


Individuelle Anpassung ist zu empfehlen.
*Vom Hersteller empfohlen; in der Praxis ist es besser, niedrigere Dosen stark wirksamer Opiate zu verwenden.

. Tab. 5.6  Umrechnungstabelle von oralem Morphin auf Fentanyl-TSS.

Morphin oral Fentanyl-TTS Pflastergröße

(mg/Tag) (µg/h) (mg/Tag) (cm2)

25 0,6

bis 90 50 1,2 10

91–150 75 1,8 20

151–210 100 2,4 30

211–270 40

je weitere 60 mg/Tag weitere 25 µg/Std. weitere 0,6 mg/Tag Weitere 10 cm2

. Tab. 5.7  Dosierungen und Dosisintervalle für mittelstarke Opioide

Freiname Dosisintervall (h) Einzeldosisa Handelsname

Tramadol24 4–6 50–100 mg 24A, CH, D: Tramal

Tramadol retard 12 100–200 mg

Codein25 4–6 30–150 mg 25A: Codein; CH: Tricodein; D: Codeinum

Dihydrocodein retard26 8–12 60–180 mg 26A: Codidol; CH: Codicontin; D: DHC

Tilidin – Naloxon27 4–6 50–100 mg 27A:-; CH: Valoron; D: Valoron N

Tilidin – Naloxon retard 8–12 100–200 mg


aWeitere Dosissteigerung bei Fortdauer der Schmerzen nicht sinnvoll.
5.15 • Mittelstarke Opioid-Analgetika
65 5
Der µ-Agonist Tramadol ist ein Racemat. Serotoninsyndrom kommen. Dieses geht ein-
(+)-Tramadol hat opioiderge und monoami- her mit hoher Körpertemperatur, Schwitzen,
nerge Eigenschaften (re-uptake Hemmung von Tremor, Augenzuckungen und anderen Symp-
Serotonin, Serotoninfreisetzung wird gefördert). tomen. Beim Auftreten dieser nicht ungefährli-
(-)-Tramadol hemmt vor allem den Noradrena- chen Wechselwirkung soll Tramadol sofort abge-
lin reuptake. Entsprechend dieser Dynamik ist setzt werden. Arzneimittel mit einer sedierenden
die Racematwirkung durch selektive Antagonis- Komponente können durch Tramadol hinsicht-
ten wie Naloxon nur partiell antagonisierbar. In lich dieser Wirkung verstärkt werden.
Bezug auf den analgetischen Einsatz weisen die
Enantiomere über dem Racemat keinen Vorteil zz Kombinationen
auf, offenbar ergänzen sich die einzelnen Enan- Eine Kombination von Tramadol mit NSAR ist
tiomere im synergistischen Sinn. bei Vorliegen von entzündlichen Schmerzen
Nach peroraler Gabe wird Tramadol rasch sinnvoll. Auch mit einer Kombination mit Meta-
und fast vollständig resorbiert. Die absolute Bio- mizol sind gute Erfolge zu erzielen. Eine Kombi-
verfügbarkeit liegt bei 65  %. Die Metabolisie- nation mit einem stärkeren Opioid ist zwar nicht
rung erfolgt durch N-O-Demethylierung – etwa zu empfehlen, jedoch auch, entgegen einer weit-
15 Metaboliten sind bekannt. Die Ausscheidung verbreiteten Meinung, nicht unsinnig. Im Tier-
erfolgt vorwiegend renal. Tramadol ist als einzi- versuch zumindest verstärkt Tramadol die anal-
ges schwaches Opioid auch in injizierbarer Form getische Wirkung von Morphin, möglicherweise
im Handel. Die Entwicklung oraler Retardfor- über den oben beschriebenen noradrenerg-se-
men hat die Anwendbarkeit von Tramadol zur rotoninergen Mechanismus.
Behandlung chronischer Schmerzen wesentlich
verbessert. Wie bei anderen Arzneimitteln re- zz Schwangerschaft und Stillzeit
duziert die Retardierung die Intensität und die Tramadol soll in der Schwangerschaft nur nach
Häufigkeit von Nebenwirkungen. strenger Indikationsstellung angewendet werden
und ist in der Stillzeit kontraindiziert.
zz Nebenwirkungen
Die wichtigste Nebenwirkung ist die emetische zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung
Wirkung am Beginn der Therapie. Diese Neben- Bei Überdosierung wird mit Naloxon antago-
wirkung ist bei der Verwendung oraler Retard- nisiert bzw. eine symptomatische Reanimation
formen nur mehr in abgeschwächter Form durchgeführt.
vorhanden. Andere Nebenwirkungen können
Schwitzen, Schwindel, Mundtrockenheit, Mü- zz Abhängigkeit
digkeit und Benommenheit sein. Bei Leber- und Tramadol hat ein schwächeres Abhängigkeits-
Nierenfunktionsstörungen muss vorsichtig do- potential als Morphin, doch fehlen kontrollierte
siert werden. Studien.
Bei längerer Einnahme von Tramadol kommt
es zu emotionalen Störungen, Energieverlust, se-
xueller Dysfunktion, Gewichtszunahme und ko- 5.15.2 Tramadol plus Paracetamol22
gnitiven Störungen.
Die Kombination 37,5 mg Tramadol plus 325 mg
zz Wechselwirkungen Paracetamol ist als Tablette zur Behandlung mä-
Bei der Kombination von Tramadol mit neueren ßiger bis starker akuter Schmerzen bei ungenü-
Antidepressiva vom Typ SSRI (selective serot-
onin reuptake inhibitoren) kann es zu einem 22 A, CH, D: Zaldiar
66 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

gender Wirksamkeit von Nicht-Opioid-Analge- zz Nebenwirkungen


tika bestimmt. In klinischen Studien wurde diese Wirkungsstärke und Intensität der Nebenwir-
Kombination postoperativ nach zahnärztlichen, kungen gehen bei den Opioiden einigermaßen
kieferchirurgischen und orthopädischen Ein- parallel. Alle Opioide, auch die schwachen wie
griffen verwendet und es gibt auch Studien zur Codein können am Beginn der Therapie Übelkeit
Anwendung bei chronischem Rückenschmerz und Erbrechen verursachen. Speziell bei Codein
und Osteoarthrose. Die Nebenwirkungen dieser steht bei längerer Anwendung die Obstipation
Kombination beschränken sich auf die Neben- im Vordergrund. Die anderen Nebenwirkungen
wirkungen von Tramadol und wegen der niedri- der Opioide sind bei kurzzeitiger Anwendung
gen Dosierung ist hier nur die Übelkeit zu nen- von Codein kaum zu beobachten.
5 nen. Sonst ist die Kombination gut verträglich,
wenn eine tägliche Dosis von 3-4 Tabletten nicht zz Kombinationen
überschritten wird. Codein wird als Analgetikum nahezu aus-
schließlich in Kombination mit nicht-opioiden
Analgetika eingesetzt. Die Kombination Aspirin
5.15.3 Codein plus Codein ist zur Behandlung akuter, heftiger
Schmerzen, die von einer Entzündung beglei-
zz Wirkung tet sind (z.  B. Zahnschmerz) bestens geeignet.
Codein23 ist ein Alkaloid des Opiums und unter- Eine Kombination mit anderen Opioiden ergibt
scheidet sich von Morphin nur durch eine Me- keinen Sinn. Die fixe Kombination Codein plus
thylgruppe an der phenolischen OH-Gruppe am Paracetamol24 ist in zahlreichen Arzneimitteln
C3-Atom. Diese Methylgruppe dürfte den first anzutreffen und von guter analgetischer Wirk-
pass effect vermindern bzw. die Bioverfügbar- samkeit. Der Codeinanteil sollte dabei 30  mg
keit nach oraler Anwendung erhöhen. Codein nicht unterschreiten.
wirkt analgetisch, antidiarrhoisch und antitussiv. Arzneimittel wie Statine oder Protonenpum-
Codein ist ein μ-Agonist und wird im Organis- peninhibitoren, die das Cytochrom P450 2D6
mus in unterschiedlichem Ausmaß zu Morphin Isoenzym hemmen, hemmen letztlich auch die
demethyliert. Die Demethylierungsrate ist ab- Wirkung von Codein und können bei Patienten,
hängig von der Zeit der Anwendung, sodass nach die längere Zeit Codein als Analgetikum einneh-
längerem Gebrauch bis zu 50 % als Morphin mit men, ein Entzugssyndrom provozieren.
dem Harn ausgeschieden werden. Die Wirkungs-
dauer von Codein beträgt 4 Stunden. Codein ist zz Schwangerschaft
daher allein oder in Kombination zur Therapie Codein soll in Schwangerschaft und Stillzeit nur
akuter Schmerzen gut geeignet. Ca. 10 % der Be- nach strengster Indikationsstellung angewendet
völkerung können wegen eines Enzymmangels werden.
(Cytochrom P450-2D6), Codein nicht zu Mor-
phin metabolisieren und zeigen deshalb prak- zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung
tisch keine analgetische Wirkung von Codein. Die Vorgangsweise ist ähnlich wie bei Morphin-
Überdosierung: Naloxon und symptomatische
Reanimation.

23 A, CH: -; D: Codeinum 24 A:-; CH: Co-Dafalgan; D: Gelonida, Nedolon P


5.15 • Mittelstarke Opioid-Analgetika
67 5
zz Abhängigkeit verabreicht, nicht auf. Es sei darauf hingewie-
Das Abhängigkeitspotential von Codein wird als sen, dass Dihydrocodein äußerst wenig Neben-
sehr gering beschrieben. wirkungen verursacht und diese ausschließlich
funktionelle Störungen darstellen. Es sei noch
darauf verwiesen, dass die bei manchen Patien-
5.15.4 Dihydrocodein ten beobachtete Übelkeit auch auf Diätfehler
zurückgeführt werden kann. Dihydrocodein,
zz Wirkung wie auch andere Opioide, verengen den Ductus
Dihydrocodein25 ist ein halbsynthetisches Opio- choledochus und stören somit die Fettverdau-
id und unterscheidet sich von Codein durch die ung. Ein üppiges Mahl ist mit einer chronischen
gesättigten Stellen 7 und 8. Neben seiner antitus- Opioidtherapie inkompatibel.
siven Wirkung weist es eine analgetische Wir-
kung auf, die etwa einem Sechstel der des Mor- zz Kombinationen
phins entspricht. In England seit Jahrzehnten als Die Kombination mit NSAR, wenn möglich mit
Analgetikum verwendet, gilt es als Standardprä- gleicher Wirkungsdauer, ist durchaus sinnvoll.
parat in der Therapie mittelstarker Schmerzen. Inkompatibilitäten mit anderen Arzneistoffen
Die analgetische Wirkung von 60 mg Dihydro- sind nicht bekannt. Eine Kombination mit einem
codein entspricht etwa der von 100 mg Pethidin anderen Opioid ergibt keinen Sinn.
oder von 10 mg Morphin, peroral verabreicht.
Indikationen sind alle Schmerzen, die mit zz Schwangerschaft
Nicht-Opioid Analgetika nicht ausreichend be- Dihydrocodein soll in der Schwangerschaft nur
handelt werden können. Die orale Retardform nach strenger Indikationsstellung verordnet wer-
von Dihydrocodein erleichtert eine Behandlung den und ist während der Stillzeit kontraindiziert.
auch chronischer mittelstarker Schmerzen. We-
gen seiner sehr guten antitussiven Wirkung ist zz Notfallmaßnahmen
es besonders bei Patienten geeignet, bei denen Die Notfallmaßnahmen bei Überdosierung ent-
zusätzlich zu den Schmerzen ein Reizhusten be- sprechen denen bei Morphinüberdosis, nämlich
steht (z.  B. Patienten mit Bronchopneumonie). Naloxongabe und Reanimation.
Für die Behandlung chronischer Schmerzen
werden 2 × 60  mg oder 2 × 90  mg pro Tag mit zz Abhängigkeit
einem Dosisintervall von 8-12 Stunden verab- Das Abhängigkeitspotential ist wie das der ande-
reicht. Höhere Dosen sind nicht empfehlenswert ren schwachen Opioide als gering einzustufen.
und es empfiehlt sich ein Umstieg auf ein stärke- Nach längerer Anwendung empfiehlt sich eine
res Opioid, wenn mit 2 × 90 mg die Schmerzen schrittweise Dosisreduktion, um ein Entzugs-
nicht ausreichend behandelt werden. syndrom zu vermeiden.

zz Nebenwirkungen
Die wichtigsten Nebenwirkungen von Dihydro- 5.15.5 Tapentadol
codein sind Schwindel, Schläfrigkeit, Übelkeit,
Erbrechen und Obstipation. Die Obstipation ist Tapentadol26 ist ein neues Analgetikum mit einem
meist gravierender als bei einer Medikation mit dualen Mechanismus: es ist ein µ-Opioid-Rezep-
dem starken Opioid Morphin. Eine bedrohliche tor-Agonist und ein Noradrenalin - Wiederauf-
Atemdepression tritt unter Dihydrocodein, oral nahmehemmer. Die Eigenschaft Sertonin-Wie-

25 A: Codidol; CH: Codicontin; D: DHC Mundipharma 26 A,CH,D: Palexia


68 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

deraufnahmehemmung ist nur gering ausgeprägt. 5.16 Starke Opioide


Die Affinität von Tapentadol an den µ-Opioid Re-
zeptor ist etwa 50fach schwächer, die Wirkung ist (. Tab. 5.8)
aber nur um den Faktor 2-3 schwächer als die von
Morphin. Über µ-Opioid Rezeptoren reduziert es 5.16.1 Pethidin
aufsteigende Schmerzsignale im Rückenmark,
die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung zz Wirkungen
verbessert die Hemmung der von ZNS ins Rü- Pethidin27 ist ein synthetisches Opioid mit einer
ckenmark absteigenden Bahnen. Die Wirkung analgetischen Potenz zwischen derjenigen von
über µ-Opioid Rezeptoren ist stärker verant- Codein und Morphin und könnte daher auch
5 wortlich für akuten Nozizeptorschmerz und die den mittelstarken Opioiden zugeordnet werden.
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung für Es hemmt die Noradrenalinwiederaufnahme an
chronisch-neuropatischen Schmerz. In der Be- Nervenendigungen, hat parasympatholytische
handlung von postoperativem Schmerz sind 50- Wirkungen, Chinidin-ähnliche sowie lokalanäs-
75 mg schnell-freisetzendes (immediate release = thetische Wirkungen und zeichnet sich zusätz-
IR) Tapentadol equianalgetisch wie 10 mg Oxyco- lich zur analgetischen auch durch eine spasmo-
don und 100 mg Tapentadol wie 15 mg Oxycodon. lytische Wirkung aus. Diese erhöht wahrschein-
Auch bei chronischen Schmerzzuständen wie Rü- lich die antinozizeptive Wirkung bei viszeralen
ckenschmerz (low back pain) und Arthrose der Schmerzen.
Hüfte oder im Knie sind 50-100 mg IR Tapenta- Die schwache Wirkung, die kurze Wirkungs-
dol equianalgetisch wie 10-15  mg IR-Oxycodon. dauer (2-3 Stunden) sowie die dysphorischen
Retardiertes Tapentadol (extended release = ER) Nebenwirkungen machen Pethidin nicht mehr
100-250  mg zweimal täglich ist wirkungsgleich zu einem Analgetikum erster Wahl. Pethidin
wie retardiertes Oxycodon, 20-50 mg (controlled bleibt außerdem der akuten Schmerzbehandlung
release = CR) bei der Behandlung von Knie-Ar- vorbehalten, da bei chronischer Anwendung der
throse (12 Wochen). Alle zitierten klinischen Stu- Metabolit Norpethidin mit einer terminalen
dien sind doppelblind und Placebo-kontrolliert. Halbwertszeit von 14 Stunden und einer ver-
Bemerkenswert ist, dass unter Tapentadol-Be- gleichsweise hohen Toxizität kumulieren würde.
handlung vor allem gastrointestinale Nebenwir-
kungen wie Übelkeit und Erbrechen sowie Obsti- zz Nebenwirkungen
pation im Vergleich zu Oxycodon um etwa 30 % Neben den üblichen Opioidnebenwirkungen
reduziert sind. Studienabbrüche gab es unter Ta- steht die dysphorische Wirkung im Vorder-
pentadol auch weniger als unter Oxycodon. Zen- grund. Bei wiederholter Applikation kumuliert
tralnervöse Nebenwirkungen traten bei beiden der Metabolit Norpethidin, der konvulsive und
Behandlungen gleich häufig auf. halluzinogene Wirkungen aufweist. Beson-
Tapentadol ist bei Rückenschmerz und Ar- ders bei Kindern können Erregungszustände
throse etwa gleich effektiv wie andere Opioide oder Krämpfe hervorgerufen werden. Bei ein-
der Stufe III im WHO-Stufenschema, verursacht geschränkter Nierenfunktion werden die toxi-
jedoch weniger gastrointestinale Nebenwirkun- schen Wirkungen des Metaboliten Norpethidin
gen. Ein weiterer Vorteil ist die gute Ansprech- schneller wirksam.
barkeit von Schmerzen mit neuropathischer
Komponente. 27 A: Alodan; CH: Pethidin; D: Dolantin
5.16 • Starke Opioide
69 5

. Tab. 5.8  Dosierungen und Dosisintervalle stark wirksamer Opioide, Agonisten

Freiname Dosisintervall (h) Einzeldosis initiala) Handelsname

Piritramid28 6–8 7,5–15 mg 28A, CH, D: Dipidolor

Morphin (parent.)29 4 10–20 mg 29A: Vendal; CH: Morphin, D: MSI

Morphin (oral30) (kurze Wirkung) 4 10–30 mg 30A: Morapid; CH, D: Sevredol

Morphin (rektal31)(kurze Wir- 4 10–30 mg 31A, CH:-; D: MSR


kung)

Nicomorphin32 (oral, rektal) 4 10–20 mg 32A, CH:-; D: MSR

Morphin (oral)

- (12 h – Retard)33 12 10–30a) mg 33A:


Mundidol, Vendal; CH: MST
Continus; D: MS

- (24 h – Retard)34 24 30–60a) mg 34 A: Mundidol Uno, Kapanol; CH:

Sevre-Long; D: Kapanol

Morphin (rektal)35 12 30–60 mg 35A: Mundidol; CH: MST Continus;


(Retard) D: -

Oxycodon (parenteral)36 4 10–20 mg 36A,CH,D: Oxygesic

Oxycodon37 4 5–10 mg 37A:


OxyNorm, CH:Oxynorm, D:
Oxygesic acut

Oxycodon38 12 10–20 mg 38A:


OxyContin; CH: Oxycontin; D:
Oxygesic

Hydromorphon (parenteral)39 3–4 2–50 mg 39A: Hydal, CH, D: Palladon

Hydromorphon40 12 4–8 mg 40A: Hydal; CH: Opidol; D: Palladon

Fentanyl41 (Pflaster) 72 25 µg/h 41A, CH, D: Durogesic

Methadon42 3–8 5–20 mg 42A: Heptadon; CH: Methadon; D:-

Levomethadon43 3–8 5–10 mg 43A, D: L-Polamidon; CH:-


a) weitere Dosisteigerung ohne Grenzen nach oben sinnvoll

zz Schwangerschaft von Norpethidin erfordern eine antikonvulsive


In der Schwangerschaft besteht strenge Indika- Therapie. Die Elimination kann durch Ansäue-
tionsstellung, in der Stillzeit ist Pethidin wegen rung des Harns mittels L-Arginin verbessert
translaktaler Passage kontraindiziert. Lange Zeit werden.
wurde Pethidin in der Geburtshilfe zur Therapie
des Wehenschmerzes bei Beckenendlagen an- zz Abhängigkeit
gewendet. Diese Anwendung wurde zugunsten Wegen der dysphorischen Wirkung von Pethidin
kurz und stärker wirkender Opioide verlassen. ist sein Abhängigkeitspotential als gering einzu-
stufen. Bei längerer Anwendung kann es nach
zz Notfallmaßnahmen Absetzen zu einer Entzugssymptomatik kom-
Die Wirkung von Pethidin selbst ist durch Nalo- men, die durch Ausschleichen über 10 Tage bei
xon antagonisierbar, die konvulsiven Wirkungen
70 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

täglicher Dosisreduktion um ca. 10 % beherrscht zz Nebenwirkungen


werden kann. Obstipation und Miktionsstörung treten mit
Durch die Bildung des konvulsiv und hallu- Tilidin wesentlich seltener auf als mit Morphin
zinogen wirkenden Norpethidins (Halbwertszeit oder Codein. Eine Atemdepression ist nicht zu
14-20 Stunden) können bei Kindern Erregungs- erwarten. Weitere Nebenwirkungen können
zustände oder Krämpfe hervorgerufen werden. sein: Sedierung, Übelkeit und Schwindel, bei
Zur Therapie von längerandauernden Schmerz- Leberfunktionsstörungen kann über eine Sen-
zuständen sollte daher Pethidin überhaupt nicht kung des First pass Effekts die Bildung des ak-
verwendet werden. tiven Metaboliten Nortilidin gehemmt sein und
dieser Effekt zu einer Wirkungsabnahme führen.
5 Darüberhinaus gibt es keine spezifischen Neben-
5.16.2 Tilidin wirkungen für Tilidin.

zz Wirkungen zz Kombinationen
Tilidin28 ist ein Opioidagonist der auch den mit- Eine Kombination von Tilidin mit NSAR ist
telstarken Opioiden zugeordnet werden könn- sinnvoll. Interaktionen mit anderen Arzneimit-
te. Tilidin ist in einer Kombination mit dem teln sind nicht bekannt.
Opioidantagonisten Naloxon im Handel. Die-
ser Zusatz soll einem Missbrauch der Substanz zz Schwangerschaft
vorbeugen. Wird die Kombination missbräuch- Schwangerschaft und Stillzeit sind relative Kont-
lich intravenös verabreicht, würde Naloxon bei raindikationen für Tilidin.
Abhängigen ein Entzugssyndrom auslösen. Bei
oraler Aufnahme normaler Dosen wird Naloxon zz Notfallmaßnahmen
in dieser geringen Konzentration aber durch den Bei Überdosierung ist eine Antagonisierung mit
First pass Effekt eliminiert. Bei wiederum miss- Naloxon sinnvoll.
bräuchlich oral verabreichten hohen Mengen
von Tilidin plus Naloxon würde die antagonisti- zz Abhängigkeit
sche Wirkung von Naloxon wieder zum Tragen Das Abhängigkeitspotential der Kombination
kommen und zu Entzugserscheinungen führen. Tilidin-Naloxon wird als geringer als jenes von
Die Maßnahme ist dennoch übertrieben, zumal Codein und Dihydrocodein eingestuft. Auch
nur ein verschwindend kleiner Prozentsatz die gegenteilige Meinung wird vertreten. In der
der im illegalen Handel kursierenden Opioide Schmerztherapie spielt das Abhängigkeitspoten-
aus ärztlichen Verschreibungen stammen (ca. tial jedenfalls eine untergeordnete Rolle.
1  %). Der klinische Vergleich von Tilidin und
Tilidin-Naloxon ergab jedenfalls bei Karzinom-
patienten keinen signifikanten Unterschied. Die 5.16.3 Piritramid
Wirkungsstärke von Tilidin ist ähnlich der von
Pethidin, die Wirkungsdauer jedoch etwas län- zz Wirkung
ger (3-4 Stunden). Tilidin-Naloxon ist ebenfalls Piritramid29 ist ein morphinähnliches, syntheti-
als Retardpräparat mit einer Wirkungsdauer von sches Opioid, etwas schwächer wirksam als Mor-
8-12 Stunden im Handel. phin und gut verträglich. Es ist nur in Ampul-
lenform erhältlich und bietet eine gute Möglich-

28 A: –; CH: Valoron; D: Valoron N, Valoron N retard 29 A, D: Dipidolor; CH: –


5.16 • Starke Opioide
71 5
keit, akute starke Schmerzen zu behandeln. Bei Schmerztherapie werden davon nur Morphin und
6-stündiger Wirkdauer eignet es sich besonders Codein, andere Alkaloide auch als Hustensedati-
zur Behandlung postoperativer Schmerzen und va, verwendet.
ist auch für die PCA-Pumpe geeignet.
zz Wirkung
zz Nebenwirkungen Morphin ist das wichtigste, älteste und am besten
Die Nebenwirkungen von Piritramid sind ähn- untersuchte Opioid. Es gilt nach wie vor als Stan-
lich wie die von Morphin. Bei wiederholter In- dardpräparat in der Schmerztherapie und alle
jektion bzw. Infusion wurden entzündliche anderen Opioide werden in ihrer Wirksamkeit
Schädigungen der Venenwand beobachtet. an Morphin gemessen. Die Wirkdauer von Mor-
phin bei oraler und parenteraler Gabe beträgt
zz Kombinationen ca. 4 Stunden. Retardformen ermöglichen eine
Die Kombination von Piritramid mit NSAR ist Wirkungsverlängerung auf 12 bzw. 24 Stunden.
sinnvoll. Eine Kombination mit anderen Opioi- Es eignet sich zur Behandlung akuter, starker
den ist unnötig. Schmerzen, ist die beste Wahl für die PCA-Pum-
pe und ist auch zur Behandlung chronischer,
zz Schwangerschaft starker Schmerzen geeignet. Morphin wird an
In Schwangerschaft und Stillzeit ist Piritramid nur den zwei Hydroxylgruppen in 3- und 6-Stellung
unter strenger Indikationsstellung anzuwenden. glucuronidiert und die Glucuronide mit dem
Harn ausgeschieden.
zz Notfallmaßnahmen Andere Metaboliten sind nicht bekannt.
Bei Überdosierung kann Naloxon als Antagonist Auch Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz
angewendet werden. Es ist zu beachten, dass Pi- haben noch die Kapazität für diesen Metabolis-
ritramid eine sehr lange und Naloxon eine sehr mus, eine sorgfältige Dosistitrierung ist bei die-
kurze Halbwertszeit aufweist. sen Patienten dennoch zu empfehlen. Vorsicht
ist nur bei eingeschränkter Nierenfunktion we-
zz Abhängigkeit gen der reduzierten Ausscheidung der Glucu-
Über das Abhängigkeitspotential von Piritramid ronide, von denen das Morphin-6-Glucuronid
gibt es keine Daten. Piritramid wird hauptsäch- pharmakologisch aktiv ist, geboten; in diesem
lich in der Klinik und nur über kurze Zeit ein- Fall muss die Dosis adaptiert werden.
gesetzt. Dementsprechend dürfte eine mögliche
Abhängigkeitsentwicklung kein Problem sein. zz Nebenwirkungen
Die typischen Opioidnebenwirkungen sollen
hier am Beispiel des Morphin noch einmal an-
5.16.4 Morphin geführt werden. Am Anfang der Therapie ist mit
Übelkeit und Erbrechen, mit Kreislaufdepres-
Natürliches Vorkommen  Morphin30 ist das Haupt- sion und Sedierung zu rechnen. Eine gefährli-
alkaloid im Opium, dem getrockneten Milchsaft che Atemdepression tritt nur bei rascher intra-
grüner Mohnkapseln. Neben Morphin, das etwa venöser Applikation bzw. bei Überdosierung,
zehn Prozent des Gewichtes von Opium aus- beim Opioid-naiven Patienten auch nach oraler
macht, sind zirka 20 weitere Alkaloide, darunter Gabe auf. Bei längerer Anwendungsdauer steht
Codein, Thebain, Narcein u.a. vorhanden. In der die Obstipation im Vordergrund. Darüberhin-
aus gibt es Spasmen der Gallenwege und des
Harntrakts, Wirkungen die zur Störung der
30 siehe Tab. 5.8
72 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

Fettverdauung bzw. zu Miktionsstörungen füh- zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung


ren. Wirkliche Vorsicht ist nur bei Patienten mit Der Antagonist der Wahl bei Überdosierung ist
eingeschränkter Nierenfunktion geboten. Die Naloxon31. Dabei ist die kurze Wirkungsdauer
Verminderung der Ausscheidung von Morphin von Naloxon zu beachten. Eine wiederholte Ver-
und seiner Metaboliten kann bei normaler Do- abreichung kann nötig sein. Eine andere Mög-
sierung bei diesen Patienten zu toxischen Blut- lichkeit, eine bedrohliche Atemdepression zu
spiegeln führen. Es sei noch einmal betont, dass kupieren ist die Gabe von Nalbuphin32, das den
es auch bei langdauernder Gabe von hohen Mor- Vorteil hat, die μ-Rezeptor vermittelten Wirkun-
phindosen nur zu funktionellen Störungen nicht gen von Morphin zu antagonisieren und so die
aber zu Organschäden kommen kann. Das Ma- Atemdepression zu beenden und dennoch über
5 nagement der Opioidnebenwirkungen wird auf κ-Rezeptoren eine schmerzhemmende Wirkung
den 7 S. 58–61  besprochen. zu gewährleisten. Darüber hinaus ist symptoma-
tisch zu behandeln. Steht ein Patient mit chroni-
zz Kombinationen schen Schmerzen unter Morphin-Dauertherapie
Eine Kombination von Morphin mit NSAR ist und werden die Schmerzen durch andere Me-
sinnvoll. Morphin in Form einer oralen Lösung thoden vermindert, ist unter solchen Bedingun-
oder rasch wirkender Tabletten ist auch bestens gen die Morphindosis rechtzeitig auf die neue
geeignet, bei einer bestehenden Dauerthera- Situation zu adaptieren, da sonst eine gefährli-
pie wie der mit Morphinretardformen bzw. mit che Atemdepression auftreten kann – Schmer-
einem Opiat-Pflaster, Durchbruchsschmerzen zen scheinen die atemdepressive Wirkung von
zu kupieren. Auch wenn die Schmerzen zu- Morphin zu kompensieren. Bei einem gänzli-
nehmen, sind rasch wirkende Arzneiformen chen Wegfall der vorher vorhandenen und mit
von Morphin als Überbrückung bis zur Neuein- Morphin behandelten Schmerzen ist die Dosis
stellung auf einem höheren Opioidlevel bestens schrittweise im Verlaufe einer bis höchstens zwei
geeignet. Die Kombination von Morphin mit Wochen zu reduzieren. Auf diese Weise vermei-
Antidepressiva in der Behandlung chronischer, det man ein Entzugssyndrom.
starker Schmerzen, vor allem bei Vorliegen einer
neuropathischen Komponente, kann sehr nütz- zz Abhängigkeit
lich sein und unter Umständen eine Dosisstei- Bei kurzzeitiger parenteraler Morphinapplikati-
gerung von Morphin ersetzen (7  S. 86). Bei der on kommt es unter kontrollierten Bedingungen
Kombination von Morphin mit Benzodiazepi- nicht zur Abhängigkeit. Die Therapie kann jeder-
nen, auch bei niedriger Dosierung beider Kom- zeit problemlos beendet werden. Bei einer Lang-
ponenten, muss die potenzierende Wirkung auf zeitverabreichung von Morphin in Form oraler
die Atemdepression beachtet werden. Retardformen kommt es wegen der verzögerten
Anflutgeschwindigkeit ins limbische System
zz Schwangerschaft nicht zur Euphorie und es bildet sich daher keine
Morphin ist nicht teratogen und gilt während der Abhängigkeit aus. Kann wegen einer Beseitigung
Schwangerschaft bei kurzzeitigem Gebrauch als der starken Schmerzen durch andere Maßnah-
unbedenklich. Eine Ausnahme ist die pränatale men die Morphintherapie beendet werden, ver-
Zeit. Wird in der Zeit kurz vor der Geburt Mor- hindert man durch Ausschleichen der Dosis ein
phin verabreicht, führt es bei den Neugeborenen Entzugssyndrom. Muss die Morphintherapie bis
zu Atemdepression und Entzugserscheinungen.
Auch in der Stillzeit ist die kurzzeitige Gabe von 31 A, CH, D: Naloxon
Morphin bedeutungslos für den Säugling. 32 A, D: Nalpam; CH: Nalbuphin
5.16 • Starke Opioide
73 5
zum Tod des Patienten weitergeführt werden, ist zz Notfallmaßnahmen
die regelmäßige, nach einem fixen Zeitschema Als Antagonisten eignen sich wie bei Morphin-
organisierte Opioidzufuhr der Schutz vor einem Überdosierung Naloxon bzw. Nalbuphin.
Entzugssyndrom. Es sei hier noch einmal be-
tont, dass die physische Abhängigkeit, die sich zz Abhängigkeit
nach einer gewissen Zeit der Morphintherapie Wenngleich Nicomorphin als Morphinester eine
entwickelt, als Konsequenz nur die regelmäßige rasche Anflutgeschwindigkeit ins ZNS gewähr-
Zufuhr des Opioids nach sich zieht. leistet, gibt es keine Missbrauchsberichte.

5.16.5 Nicomorphin 5.16.6 Hydromorphon

zz Wirkung zz Wirkung
Nicomorphin33 ist der Dinikotinsäureester von Hydromorphon34 ist wie Morphin ein μ-Rezep-
Morphin und wie andere Morphinester (z.  B. toragonist und etwa 7,5 mal wirksamer als Mor-
Heroin, der Diacetylester von Morphin) lipid- phin. Es ist in einer rasch wirkenden oralen Form
löslicher als Morphin und zeigt daher einen ra- (nicht in Deutschland) sowie als orale Retardform
scheren Wirkungseintritt. Die parenterale Form erhältlich. Es eignet sich hervorragend als Alter-
eignet sich bestens zur Behandlung akuter star- native zu Morphin bei der Behandlung chronisch
ker Schmerzen, sowie zur Kupierung von Durch- starker Schmerzen. Es bildet, anders als Morphin,
bruchschmerzen bei einer bestehenden Opioid- keinen aktiven Metaboliten und ist daher auch
therapie bei chronischen Schmerzen. Die 5  mg bei niereninsuffizienten Patienten gut einsetzbar.
Tabletten bzw. die 10 mg Suppositorien sind zu
niedrig dosiert und haben daher einen geringen zz Nebenwirkungen
Stellenwert in der Therapie. Hydromorphon zeigt im Prinzip die gleichen
Nebenwirkungen wie Morphin. Anwendungs-
zz Nebenwirkungen beobachtungen haben gezeigt, dass die obstipie-
Da Nicomorphin im Körper zu Morphin hydro- rende Wirkung von Hydromorphon geringer ist
lysiert wird, sind die gleichen Nebenwirkungen als die von Morphin.
wie bei Morphin zu erwarten.
zz Schwangerschaft
zz Kombinationen: In der Schwangerschaft und Stillzeit ist eine
Für die Behandlung akuter Schmerzen kann Ni- strenge Indikationsstellung nötig.
comorphin mit NSAR kombiniert werden. In
der Therapie chronischer Schmerzen ist Nico- zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung
morphin nicht üblich. Hydromorphon kann mit Naloxon bzw. mit Nal-
buphin antagonisiert werden.
zz Schwangerschaft
Es gelten dieselben Richtlinien wie für Morphin. zz Abhängigkeit
Da Hydromorphon nur in oraler Form im Han-
del ist, gibt es keine Berichte über Abhängigkeit
oder Missbrauch.

33 A, CH: Vilan; D: – 34 A: Hydal; CH, D: Palladon


74 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

5.16.7 Oxycodon gen kommt, d.h. die durch Oxycodon gehemm-


ten Schmerzen werden durch dieses Naloxon
Oxycodon35 ist ein Derivat von Codein und nicht aufgehoben. Klinische Studien zeigen, dass
zehnmal so stark analgetisch wirksam wie dieses, die opioid-induzierte Obstipation unter dieser
im Vergleich mit Morphin doppelt so stark. Es Therapie seltener ist bzw. weniger Laxantien bei
ist in rasch wirkender Form als Kapsel (A) bzw. Schmerzbehandlung mit dieser Kombination
als Lösung (A, CH) sowie als orale Retardform verbraucht werden.
erhältlich. Die Bioverfügbarkeit beträgt 60 % bis
87 %, ähnlich wie die von Codein, und ist daher
wesentlich günstiger als die von Morphin. Oxy- 5.16.9 Methadon
5 codon ist ein Agonist an μ- und κ-Rezeptoren
und eignet sich besonders gut bei Schmerzpa- zz Wirkung
tienten, bei denen mit Morphin oder Hydromor- Methadon37bzw. sein optisch aktives Isomer, Le-
phon (vornehmlich Agonisten des μ-Rezeptors) vomethadon38 ist ein synthetisches Opioid und
keine optimale Analgesie oder kein optimales bildet Metaboliten mit einer wesentlich längeren
Nebenwirkungsprofil erzielt werden kann. Oxy- Plasmahalbwertszeit (variiert zwischen 10 und
codon bildet keine aktiven Metaboliten und ist 75 h), als die analgetische Wirkung der Substanz
daher auch bei Leber- und Niereninsuffizienz gut anhält (4-12 h). Aus diesem Grund besteht vor
einsetzbar. Zentrale Nebenwirkungen wie Er- allem zu Beginn einer Methadontherapie die
brechen und Halluzinationen sind im Vergleich Gefahr der Kumulation und eine engmaschige
zu anderen Opioiden reduziert. Oxycodon wird Überwachung ist angezeigt. Idealerweise wird
von der WHO als Overlap-Opioid zwischen der deshalb eine Ein- oder Umstellung auf Metha-
Stufe zwei und der Stufe drei bezeichnet. Die An- don unter stationären Bedingungen durchge-
fangsdosis der Retardform beträgt zweimal täg- führt. Methadon kommt wegen der schwierigen
lich 10 mg, eine Steigerung nach oben ist unein- Dosierung erst als Mittel zweiter Wahl bei Mor-
geschränkt möglich. Oxycodon ist hervorragend phinunverträglichkeit zur Anwendung.
geeignet zur Behandlung starker Nicht-Tumor-
Schmerzen wie Osteoporose und stellt für den zz Dosierungshinweise
Tumor-Patienten eine Alternative dar. Bei Therapieeinleitung wird vorsichtig dosiert
mit 5-10 mg alle 4-6 Stunden, nach ca. einer Wo-
che soll auf 8-12-stündliche Dosierungsinterval-
5.16.8 Oxycodon plus Naloxon36 le übergegangen werden. Zu beachten ist dabei,
dass Levomethadon, das linksdrehende optische
In dieser Kombination ist Oxycodon zwei zu Isomer des Racemats Methadon doppelt so wirk-
eins mit Naloxon kombiniert in den Stärken sam ist. Bei der Umstellung von Morphin auf
10  mg+5  mg bzw. 20  mg+ 10  mg. Die Arznei- Methadon ist das Dosierungsverhältnis bei Mor-
form ist eine Matrixtablette, die zu verzögerter phindosen bis 90 mg/Tag 4:1, bis 300 mg/Tag 8:1
Freisetzung führt. Naloxon dient der Prophylaxe und über 300 mg/Tag 12:1 zu wählen.
opioid-induzierter Obstipation, wobei die Re- Da 50 % von Methadon und seiner Metabo-
sorption von Naloxon so schlecht ist, dass sys- liten über die Leber eliminiert werden, ist be-
temisch der Opioidantagonismus nicht zum tra- sonders bei vorgeschädigter Leber Vorsicht ge-
boten. Vermehrte Sedierung und Verwirrtheit
35 A: OxyContin, OxyNorm; CH: Oxycontin, Oxynorm; D:
Oxygesic 37 A: Heptadon; CH: Ketalgin; D:–
36 A, CH: D: Targin 38 A,D: L-Polamidon, CH:–
5.17 • Sehr starke Opioid-Analgetika
75 5
sind Hinweise für eine Überdosierung. Metha- Applikationsformen  Fentanyl gibt es als Ampul-
don scheint im Vergleich zu den anderen starken lenlösung, als Pflaster mit dreitägiger Wirksam-
Opioiden eine bessere Wirkung bei neuropathi- keit, als transmukosale Arzneiform (Lutschtab-
schen Schmerzen zu zeigen, die Toleranz-Ent- lette), als Buccaltablette und als Nasal-Spray zur
wicklung ist weniger ausgeprägt als bei Morphin. Behandlung von Durchbruchschmerzen bei auf
Opioide eingestellten Tumorpatienten. Sufenta-
zz Nebenwirkungen nil, Remifentanil und Alfentanil gibt es nur als
Es sind weitgehend die gleichen Nebenwirkun- Ampullen zur perioperativen Schmerzbehand-
gen wie bei Morphin zu erwarten. Die Obstipa- lung.
tion ist weniger ausgeprägt, die Sedation wegen
der Kumulation von Metaboliten eher stärker.
5.17.1 Fentanyl
zz Schwangerschaft
Die gleichen Hinweise wie bei Morphin sind zu zz Applikationsformen
beachten, in der Stillzeit bleibt Methadon kont- kFentanyl-Ampullen
raindiziert. Die rasche, starke und mit einer Wirkungsdau-
er von 30 Minuten gut steuerbare Wirksamkeit
zz Notfallmaßnahmen macht Fentanyl besonders für die intra- und pe-
Die Morphin-Antagonisten Naloxon und Nalbu- rioperative Analgesie und die Analgesie im Rah-
phin sind ebenfalls wirksam, wegen der langen men der Notfallmedizin geeignet. Bei mehrma-
Halbwertszeit von Methadon sind aber wieder- liger Verabreichung von Fentanyl ist eine strenge
holte Gaben notwendig. Überwachung hinsichtlich Atemdepression in
der Aufwachphase wichtig.
zz Abhängigkeit
>>Spezielle Anwendung: Fentanyl Ampul-
Wegen fehlender Euphorisierung kommt es
lenlösung kann beim Kind sowie beim
nicht zu einer Abhängigkeit, bei plötzlichem Ab-
Erwachsenen gegen kurzdauernde, star-
setzen nach längerer Anwendung jedoch zu kör-
ke Schmerzen wie beim Verbandwechsel
perlichen Entzugssymptomen.
(z. B. Verbrennungen) oder für kurze
Eingriffe, oral bzw. buccal verwendet
5.17 Sehr starke Opioid-Analgetika werden.

Wirkungsmechanismus  Die sehr starken Opioide kFentanyl-Lutschtablette39


Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil und Remifentanil Um die invasive Methode zu umgehen, gibt es eine
sind reine μ-Rezeptoragonisten. Arzneiform zur oraltransmukosalen Applikation
(Fentanyl-Lutscher). Die zugelassenen Indikatio-
Wirkungen  Alfentanil ist etwa 10 mal stärker, nen für den Fentanyl-Lutscher sind Durchbruch-
Remifentanil und Fentanyl etwa 100 mal stärker schmerzen beim Tumorpatienten mit Opioid-
und Sufentanil etwa 1000 mal stärker als Mor- Dauertherapie. Leider ist diese elegante Arznei-
phin. Diese Beurteilung ist insofern nicht thera- form zur Zeit nicht für Kinder zugelassen.
pierelevant als bei der Opioidtherapie immer bis Eine oral-transmukosale Resorption von
zur Schmerzfreiheit titriert wird. Die Wirkungs- Fentanyl kann man aber auch durch sublinguale
stärke ist aber für die sichere Anwendung wichtig.
39 A, CH, D: Actiq
76 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

. Tab. 5.9  Dosierungen und Dosisintervalle stark wirksamer Opioide

Freiname Dosisintervall (h) Einzeldosis initial Handelsname

Fentanyl44 0,5 100 µg 44A, CH, D: Durogesic

Sufentanil45 – 0,5–2 µg 45A, CH, D: Sufenta

Alfentanil46 – 1 mg 46A, CH, D: Rapifen

Remifentanil47 – 1 µg/kg 47A, CH, D: Ultiva

5 Applikation der Injektionslösung mittels einer kFentanyl Nasal Spray41


Spritze ohne Nadel erreichen. Der Spray dient zur intranasalen Behandlung
von Durchbruchschmerzen bei Krebspatienten,
kFentanyl-Buccaltablette die schon auf Opiate eingestellt sind.
Fentanyl-Buccaltabletten40 werden zur Behand-
lung von Durchbruchsschmerzen bei erwachse- kFentanyl-Pflaster42
nen Krebspatienten angewendet, die bereits mit Für die Behandlung chronischer Schmerzen
Opioiden gegen dauerhafte Tumorschmerzen wurde die transkutane Applikation mit Hilfe
behandelt werden. eines Pflasters entwickelt.

>>Unter Durchbruchschmerzen versteht


zz Besonderheiten des Einsatzes von Fentanyl-
man das plötzliche Auftreten zusätz-
TTS
licher Schmerzen trotz einer Dauer-
Fentanyl-TTS ist ein Matrixpflaster, der Wirk-
behandlung mit Schmerzmitteln. Die
stoff befindet sich in der Klebeschicht. Daraus
Buccaltabletten sind in verschiedenen
wird unabhängig von der Beschaffenheit und
Dosierungen (100-800 mg Fentanyl)
Dicke der Haut an der Klebestelle und der loka-
erhältlich. Die Tablette wird unmittelbar
len Durchblutung der Wirkstoff kontinuierlich
nach der Entnahme aus der Verpackung
freigesetzt. Unter dem geklebten Pflaster bildet
zwischen Zahnfleisch und Wangenta-
sich ein kutanes Fentanyldepot, von dem aus
sche im hinteren Bereich der Mundhöhle
das Medikament in die tieferen Hautschichten
platziert. Sie löst sich innerhalb von 14-
diffundiert und über Kapillaren in die Blutbahn
25 Minuten auf.
und damit zur systemischen Wirkung gelangt.
Das Pflaster muss auf ein intaktes, trockenes
Der nicht aufgelöste Teil kann mit Wasser ge- und möglichst wenig behaartes Hautareal (z. B.
schluckt werden. Während sich die Tablette im Thorax, Rücken, Oberarm) geklebt werden. Ein
Mund befindet, soll weder gegessen noch ge- neues Pflaster muss an einer neuen Hautstelle
trunken werden. aufgebracht werden, da die Haut nach dem Ab-
lösen des Pflasters ihre Beschaffenheit und damit
ihre Resorptionsgeschwindigkeit verändert. Die
Haut darf nicht vorbestrahlt sein. Außerdem ist
zu beachten, dass eine lokale Überwärmung an

41 A, CH, D: Instanyl Nasalspray


42 A, CH, D: Durogesic
40 A, CH, D: Effentora
5.17 • Sehr starke Opioid-Analgetika
77 5
der Klebestelle vermieden wird, da es ansonsten dings nur eine Zulassung für chronische Tumor-
zu einer beschleunigten Resorption des Medika- schmerzen.
mentes kommen könnte. Für die klinische An- Fentanyl-TTS ist als Opioid der WHO-Stufe
wendung stehen 5 verschiedene Pflaster in den III bei chronischen tumorbedingten und nicht-
Größen 5, 10, 20, 30 und 40 cm2 zur Verfügung, tumorbedingten Schmerzen indiziert. Wegen
entsprechend einer Abgaberate von 12, 25, 50, 75 der Besonderheiten seiner Pharmakokinetik ist
und 100μg Fentanyl pro Stunde. Falls eine höhere es dabei vor allem für Patienten mit einem sta-
Dosis erforderlich ist, können mehrere Pflaster bilen Schmerzsyndrom geeignet. Außerdem ist
gleichzeitig geklebt werden. es eine nichtinvasive, therapeutische Alternative
Bei der Umstellung eines Patienten von ora- bei Patienten mit nicht beherrschbaren gastro-
lem Morphin auf Fentanyl-TTS gilt ein Umrech- intestinalen Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbre-
nungsfaktor von 100:1 bezogen auf die jeweilige chen, Dysphagie) und/oder mit Passagestörun-
Tagesdosis, d.h. 60  mg Morphin oral pro Tag gen im Gastrointestinaltrakt. Weiterhin kann
entsprechen 0,6 mg Fentanyl pro Tag (=25 μg/h) Fentanyl-TTS bei einer hartnäckigen Obstipa-
(.  Tab.  5.5). Wegen des verzögerten Wirkungs- tion unter oralen Opioiden eingesetzt werden, da
eintritts ist nach dem erstmaligen Kleben von die Inzidenz und Intensität dieser opioidspezifi-
Fentanyl-TTS die bisherige (orale) Opioidmedi- schen Nebenwirkung deutlich geringer ist. Über
kation für etwa 12 Stunden weiterzuführen. Ein den Einsatz des Fentanyl-TTS bei chronischen
Pflasterwechsel ist in aller Regel nach 72 Stun- nicht-tumorbedingten Schmerzen liegen eben-
den erforderlich, bei einzelnen Patienten kann falls erste Berichte vor.
sich das Intervall im Laufe der Behandlung auf
48 Stunden verkürzen. Prinzipiell ist in der Ein- zz Nebenwirkungen
stellungsphase auch eine Dosistitration mit Fen- Fentanyl hat alle morphinartigen Nebenwirkun-
tanyl-TTS möglich, indem zunächst die kleinste gen, die Obstipation scheint jedoch ein geringe-
Pflastergröße geklebt wird. Ein derartiges Vor- res Problem zu sein als bei Morphin. Spezifische
gehen ist allerdings nicht ganz unproblematisch Nebenwirkungen sind im Bereich des Pflasters
und für den Patienten potentiell gefährlich, da zu finden: Hautrötung, Pruritus, Papeln, Pusteln,
der individuelle Opioidbedarf nur schwer abzu- eventuell Allergie. Es ist wichtig, das Pflaster ro-
schätzen ist. Dies gilt insbesondere für opioid- tationsmäßig auf jeweils andere Hautabschnitte
naive Patienten. zu setzen. Zusätzliche Nebenwirkungen können
Bei einer Behandlung mit Fentanyl-TTS Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz, Schwitzen,
muss sowohl in der Einstellungsphase, als auch Verwirrtheit, Sedierung, Mundtrockenheit und
während der Dauermedikation zusätzlich ein Asthenie sein.
schnellfreisetzendes Opioid zur Kupierung von
auftretenden Restschmerzen verordnet werden. zz Kombinationen
Bewährt haben sich hierfür Morphin-Tropfen Wie bei Morphin sind Kombinationen mit
bzw. -Tabletten. Heute sind zur Behandlung Nicht-Opioiden und Antidepressiva sinnvoll.
von Durchbruchschmerzen unter Fentanyl-TTS Durchbruchschmerzen werden am besten mit
Fentanyl-Lutschtabletten43 mit einem Wirkstoff- Fentanyl-Lutschtabletten, Fentanyl Nasalspray,
gehalt von 200 μg, 400 μg, 600 μg, 800 μg, 1200 Fentanyl Buccaltabletten, mit schnell wirkenden
μg und 1600 μg im Handel. Derzeit besteht aller- Morphintabletten oder mit Morphinlösung be-
handelt.

43 A, CH, D: Actiq
78 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

zz Schwangerschaft tanzen als Infusion verabreicht, so ist die Kon-


Fentanyl darf in der Schwangerschaft nur nach text-sensitive Halbwertszeit, das ist die Halb-
strenger Indikationsstellung verwendet werden. wertszeit nach Absetzen der Infusion, abhängig
In der Stillzeit ist es kontraindiziert. von der Infusionsdauer. Remifentanil ist hier die
Ausnahme; dessen Kontext-sensitive Halbwerts-
zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung zeit ist mit drei bis vier Minuten unabhängig von
Fentanyl ist ein reiner μ-Agonist und kann mit der Infusionsdauer.
Naloxon bzw. mit Nalbuphin antagonisiert wer-
den. Beachtet werden muss, dass auch nach Ent- zz Nebenwirkungen
fernen des Pflasters aus dem Hautdepot über Die am häufigsten auftretenden Nebenwirkun-
5 einen Zeitraum von 16-20 Stunden weiterhin gen sind Atemdepression, Apnoe, Muskelrigidi-
Fentanyl freigesetzt und resorbiert wird. Patien- tät, Myoklonien, Bradykardie, Hypotonie, Übel-
ten mit einer möglichen Überdosierung müssen keit und Erbrechen.
für einen entsprechend langen Zeitraum über-
wacht werden. zz Kombinationsmöglichkeiten
Auch die sehr starken Opioide können mit
zz Abhängigkeit Nicht-Opioid-Analgetika kombiniert werden.
Fentanyl ist ein rasch wirkendes, injizierbares
Opioid mit einem entsprechend hohen Abhän- zz Wechselwirkungen
gigkeitspotential. Im illegalen Handel taucht Fen- Wechselwirkungen mit Arzneimitteln, die vom
tanyl eigentlich nicht auf, gefährdet im besonde- CYP 3A4-Enzym metabolisiert werden sind zu
ren ist aber Klinikpersonal, das Zugang zu Fenta- erwarten. Bei Kombination mit Serotonin Rück-
nyl respektive zu dem noch beliebteren Sufentanil aufnahme-Inhibitoren (SSRI) ist mit einem Se-
hat. Für den Schmerzpatienten, der injizierbares rotoninsyndrom zu rechnen.
Fentanyl nur über kurze Zeit und nur zur Be-
handlung intra- und perioperativer Schmerzen zz Schwangerschaft und Stillzeit
erhält, hat dies jedoch keine Bedeutung. Bei gegebener Indikation dürfen Alfentanil und
Sulfentanil in jeder Phase der Schwangerschaft
eingesetzt werden. Bei Anwendung kurz vor der
5.17.2 Sufentanil44, Alfentanil45, Remi- Geburt muss mit einer atemdepressiven Wir-
fentanil46 kung auf das Neugeborene gerechnet werden. In
der Stillzeit sollen auch diese Opioidanalgetika
zz Dosierung, Wirkungseintritt und nur kurzzeitig angewendet werden.
Wirkungsdauer
Sufentanil wirkt etwa 50 Minuten und Alfentanil zz Gegenanzeigen
etwa 10 Minuten. Remifentanil wirkt nur solange Eingeschränkte Lungenfunktion und gleichzeiti-
es infundiert wird. Der Wirkungseintritt ist bei ge Anwendung von MAO-Hemmern.
Alfentanil und Remifentanil in 1-2 Minuten zu
erwarten, bei Sufentanil nach 3 Minuten und bei
Fentanyl nach 4 Minuten. Werden diese Subs-

44 A, CH, D: Sufenta
45 A, CH, D: Rapifen
46 A, CH, D: Ultiva
5.18 • Opioid-Agonist-Antagonisten
79 5

. Tab. 5.10  Dosierungen und Dosisintervalle stark wirksamer Opioide, partielle Agonisten

Freiname Dosisintervall (h) Einzeldosis initial Handelsname

Nalbuphin48(parent.) 3–6 10–20 mg 48A, D: Nalpam; CH: Nalbuphin

Buprenorphin49(parent.) 5–8 0.3 mga) 49A, CH, D: Temgesic

Buprenorphin44(oral) 5–8 0.2–0.4 mga)

Buprenorphin50 Pflaster) 48–96 35 µg/h 50A, CH, D: Transtec


aDosissteigerung über 4 mg/Tag nicht sinnvoll (»ceiling-effect«).

5.18 Opioid-Agonist-Antagonisten Entwicklung von Toleranz und Abhängig-


keit. Buprenorphin ist daher auch eine wich-
(. Tab. 5.10) tige Alternative in der Substitutionstherapie
zur Behandlung Opiatabhängiger.
44 Buprenorphin zeigt im speziellen Tier-
5.18.1 Buprenorphin modell einen glockenförmigen Dosis-
Wirkungsverlauf. Dieser Effekt, also die
Buprenorphin47 unterscheidet sich in seinen
Abnahme der Wirkung ab einer bestimm-
pharmakologischen Eigenschaften wesentlich
ten Dosierung, wurde in randomisierten
von den anderen in der Schmerztherapie einge-
Studien beim Menschen nicht nachgewie-
setzten Opiaten.
sen. Darüber hinaus werden in der Substi-
Buprenorphin ist etwa 20- bis 40fach wirksa-
tutionstherapie weit höhere Tagesmengen
mer als Morphin, sowohl wasserlöslich als auch
verabreicht. Eine Abnahme der Wirkung
lipophil.
von Buprenorphin in der Funktion als Subs-
titutionstherapeutikum zeigte sich erst bei
zz Wirkungsweise
Dosierungen über 16 mg/Tag. In der äquia-
44 An dem für die analgetische Wirkung wich-
nalgetischen Potenz entspricht das mehr als
tigsten Opiatrezeptor, dem μ-Rezeptor ist
640 mg Morphin.
Buprenorphin ein partieller Agonist.
44 Die Bindung von Buprenorphin an den Re-
44 Am δ-Rezeptor ist Buprenorphin ebenfalls
zeptor erfolgt sehr langsam und die analgeti-
ein Agonist. δ-Rezeptor Agonisten ver-
sche Wirkung tritt daher verzögert ein. Bei
mindern die atemdepressive Wirkung von
der kontinuierlichen Gabe, wie sie für die
μ-Rezeptor Agonisten.
Behandlung chronischer Schmerzen heute
44 Am κ-Rezeptor ist Buprenorphin ein An-
obligatorisch ist, kommt die verzögerte An-
tagonist. Opiat-Agonisten führen an der
schlagzeit aber nicht zum tragen.
Zelloberfläche zu einer Down-Regulation
44 Buprenorphin bindet sehr fest an den Re-
und Internalisation von Opiatrezeptoren
zeptor und löst sich von diesem nur sehr
und damit zu Toleranz und Abhängigkeit.
langsam. Der Vorteil dieser festen Bindung
Klassische Opiat-Antagonisten wie Naloxon
ist eine lange Wirkungsdauer, der Nachteil
jedoch erhöhen die Anzahl der Oberflä-
ist, dass bei akzidenteller Überdosierung
chenrezeptoren. Buprenorphin verhält sich
Buprenorphin nur schwer mit einem Opia-
einerseits wie ein Agonist und führt so zu
tantagonisten wie Naloxon vom Rezeptor
Analgesie und andererseits wie ein Anta-
verdrängt werden kann. Eine Buprenorphin-
gonist und verhindert über diese Wirkung
bedingte Atemdepression müsste daher mit
sehr hohen Naloxondosen bzw. mit einem
47 A, CH, D: Temgesic
80 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

Atemanaleptikum wie Doxapram behandelt 5.18.2 Buprenorphin-Pflaster


werden. Bei der Verabreichung von Bupre-
norphin in Form des Pflasters nach den Wegen seines ausgeprägten first pass Effekts
Empfehlungen des Herstellers bleiben diese wurde es bisher nur sublingual und parenteral
Überlegungen jedoch sehr theoretisch. verabreicht. Die besonderen Eigenschaften von
Buprenorphin in Verbindung mit der neuen Ma-
zz Nebenwirkungen trixtechnologie des Pflasters bieten interessante
Buprenorphin zeigt die üblichen opioidbeding- Perspektiven für den Einsatz von Buprenorphin
ten Nebenwirkungen, wobei die atemdepressive in der Therapie chronischer Schmerzen.
Wirkung und die obstipierende Wirkung eher
5 nur schwach ausgeprägt erscheinen. Zusätzliche zz Besondere Aspekte
Nebenwirkungen können Konvulsionen, psy- 44 Die Behandlung eines Opiat-naiven Patien-
chotomimetische Reaktionen, Schweißausbrü- ten soll grundsätzlich mit der niedrigsten
che und Halluzinationen sein. Pflasterstärke begonnen werden. Ist ein
Patient schon mit einem anderen Opiat
zz Kombinationen vorbehandelt, erfolgt der Umstieg auf ein
Buprenorphin kann wie andere Opioide mit Buprenorphin-Pflaster entsprechend einer
Nicht-Opioiden, sowie mit Antidepressiva kom- Tabelle in der Fachinformation. Von einer
biniert werden. Tagesdosis von 60 mg Morphin steigt man
dementsprechend noch auf das niedrigste
zz Schwangerschaft Buprenorphin Pflaster (35 μg/h) um. Erst
Buprenorphin wird in der Schwangerschaft und ab Tagesdosen von 90 mg Morphin wird
in der Stillperiode nur nach strenger Indika- auf das zweitstärkste Buprenorphin-Pflaster
tionsstellung verwendet. (52.5 μg/h) und ab 120 mg Morphin pro Tag
auf das stärkste Buprenorphin-Pflaster mit
zz Notfallmaßnahmen bei Überdosierung 70 μg/h umgestiegen. Bei dieser Vorgangs-
Wegen seiner hohen Affinität zum μ-Rezeptor weise ist die Provokation einer gefährlichen
kann Buprenorphin im Falle einer Atemdepres- Atemdepression mit hoher Sicherheit aus-
sion nicht mit Naloxon antagonisiert werden. geschlossen.
Zur Behandlung einer selten auftretenden Hypo- 44 Entgegen früherer Vorstellungen kann auf-
ventilation wird neben der Beatmung die Gabe grund der geringen Anzahl von Rezeptoren,
eines Atemanaleptikums, Doxapram, empfoh- die durch Buprenorphin besetzt werden, bei
len. entsprechender Notwendigkeit auf einen
reinen Opiat-Agonisten (z. B. Morphin) um-
zz Abhängigkeit gestellt werden, ohne dass es zu einer Unter-
Das Abhängigkeitspotential von Buprenorphin brechung der analgetischen Versorgung
erscheint geringer als das reiner μ-Agonisten. kommt. Für die Ermittlung der notwendi-
Eine Anwendung von Buprenorphin zur Ent- gen Morphindosis muss bei der Umstellung
zugsbehandlung von Opioidabhängigen wird die Buprenorphindosis mit dem Faktor 70
zur Zeit untersucht. multipliziert werden, um zur geeigneten
Morphindosis pro Tag zu kommen.
44 Die langsame Lösung von Buprenorphin
vom Rezeptor bedingt auch ein geringes Ab-
hängigkeitspotential. Wegen der fehlenden
5.18 • Opioid-Agonist-Antagonisten
81 5
Wirkung von Buprenorphin auf die Inter- 44 Ein weiterer wesentlicher Vorteil, der die
nalisierung von Opiatrezeptoren ist auch die Sicherheit einer Therapie mit transderma-
Toleranzentwicklung vermindert. lem Buprenorphin unterstreicht, ist die
44 Bei der Verwendung eines Pflasters zur Be- Matrixtechnologie des Pflasters, die auch bei
handlung chronischer Schmerzen kann es mechanischer Beschädigung des Systems
mitunter zu Durchbruchschmerzen kom- zu keiner Überdosierung führen kann. Das
men. Hier ist eine stand by Versorgung Pflaster kann theoretisch auch geteilt wer-
mit einem starken, rasch wirkenden Opiat den.
angezeigt. Dazu geeignet sind Sublingual- 44 Die Kupierung von Schmerzspitzen unter
tabletten mit demselben Wirkstoff aber auch einer Buprenorphin-Pflaster Therapie ist mit
schnell-freisetzendes Morphin. Buprenorphin sublingual und auch mit an-
deren rasch wirksamen Opiaten möglich.
zz Indikation zur Verabreichung 44 Entgegen früheren Vorstellungen ist der
Buprenorphin ist aus folgenden Gründen ge- Umstieg von Buprenorphin auf ein anderes
eignet, mittels Pflaster zur Behandlung starker stark wirksames Opiat einfach zu bewerk-
chronischer Schmerzen verabreicht zu werden: stelligen.
44 Wegen seiner starken Wirksamkeit können 44 Klinische Studien mit transdermalem Bu-
ausreichend therapeutisch wirksame Dosen prenorphin zeigen seine gute Verträglich-
von Buprenorphin über das Pflaster verab- keit. Opioidtypische Nebenwirkungen wie
reicht werden. Obstipation und Schwitzen sind nur gering
44 Buprenorphin ist ein kleines Molekül, gut ausgeprägt.
wasser- und fettlöslich und daher gut per-
meabel für die Haut und tiefere Gewebe-
schichten. 5.18.3 Nalbuphin
44 Die Rezeptoraffinität ist hoch und die lang-
same Anschlagzeit bei kontinuierlicher Ver- zz Wirkung
abreichung nicht von Bedeutung. Die analgetische Wirkung von Nalbuphin48 ist
44 Die Wirksamkeit ist lang anhaltend, sodass etwa halb so stark wie die von Morphin. Nalbu-
auch für die Zeit des Pflasterwechsels über- phin ist relativ sicher hinsichtlich Atemdepres-
lappend für Schmerzfreiheit gesorgt ist. sion und wird daher bevorzugt bei Kindern zur
44 Durch die Opiatrezeptor-antagonistische Schmerzbehandlung eingesetzt.
Eigenschaft werden Down-Regulation und
Internalisierung von Rezeptoren hintange- zz Nebenwirkungen
halten und damit Toleranz und Abhängig- In kleiner Dosis ist die Wirkung auf die Atmung
keitsentwicklung minimiert. ähnlich wie die des Morphin. In höheren Dosen
44 Der diskutierte Ceiling-Effekt von Bupre- kommt die μ-Rezeptor-antagonistische Wirkung
norphin kommt in der Anwendung als von Nalbuphin zum Tragen und es eignet sich
Pflaster nicht zum Tragen, da die maximal durchaus zur Antagonisierung einer Atemde-
empfohlene Dosierung bei 3,2 mg/Tag liegt. pression, die durch andere μ-Agonisten ausge-
44 Die atemdepressive Wirkung von Bupre- löst wurde. Im Vordergrund der Nebenwirkun-
norphin ist, gemessen an der analgetischen gen steht die relativ starke sedierende Wirkung,
Potenz, gering und das Buprenorphin-Pflas- die obstipierende Wirkung ist geringer ausge-
ter daher eine sichere Arzneiform.
48 A, D: Nalpam; CH: Nalbuphin
82 Kapitel 5 • Schmerztherapie mit Opioiden

. Tab. 5.11  Opioid-Antagonisten

Freiname Dosisintervall (h) Einzeldosis initial Handelsname

Naloxon51 i.v. 0,5 0.2–0.4 mg 51A, CH, D: Naloxon

Naltrexon52 p.o. 24 25–50 mg 52A, CH, D: Nemexin

Methylnaltrexon53 48 8–12 mg s.c. 53A, CH, D: Relistor

prägt als bei Morphin. Bei Opioidabhängigen Nebenwirkungen: Naloxon ist an sich gut ver-
5 kann Nalbuphin ein Entzugssyndrom auslösen. träglich, die plötzliche Aufhebung einer Opioid-
bedingten Dämpfung kann aber zu Erbrechen,
zz Kombinationen Schwitzen, kardialen und zentralen Sensationen
Eine Kombination mit Nicht-Opioiden ist sinn- führen. Zu beachten ist die Aufhebung der An-
voll. Eine Kombination mit anderen Opioiden ist algesie nach Naloxongabe.
unsinnig, da Nalbuphin die μ-agonistische Wir-
kungen anderer Opioide antagonisieren würde.
Vor einer Kombination mit Benzodiazepinen ist 5.19.2 Naltrexone
abzuraten.
Ein weiterer Opioidrezeptorantagonist ist Nal-
zz Schwangerschaft trexon. Naltrexon50 ist 24 Stunden wirksam
Nalbuphin ist in der Schwangerschaft kontra- und wird hauptsächlich zur medikamentösen
indiziert, kann aber während der Geburt ver- Unterstützung bei der Entwöhnungsbehandlung
wendet werden. In der Stillzeit soll es nur nach Opioidabhängiger verwendet.
strenger Indikationsstellung verwendet werden.

zz Abhängigkeit 5.19.3 Methylnaltrexone


Das Abhängigkeitspotential von Nalbuphin ist
geringer als das reiner μ-Agonisten. Methylnaltrexone51 ist wie Naloxon ein μ-Opioi-
drezeptorantagonist und unterscheidet sich von
Naloxon vor allem durch seine längere Halb-
5.19 Opioid- Antagonisten wertszeit (Naloxon ca. 20-30 min, Methylnal-
trexone 6-9 Stunden). Methylnaltrexone ist als
(. Tab. 5.11) Injektionslösung zur subcutanen Injektion im
Handel. Es kann bei Patienten im fortgeschrit-
tenen Krankheitsstadium, die palliative Pflege
5.19.1 Naloxon erhalten und wenn sie auf übliche Laxantien
nicht ansprechen, zur Behandlung einer schwe-
Naloxon49 ist der Opioid-Antagonist der Wahl ren opioid-induzierten Obstipation verwendet
bei Opioid-induzierter Atemdepression. Die werden. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind
kurze Wirkungsdauer erfordert eine genaue Be- Übelkeit, Blähungen, Bauchschmerzen und
obachtung des Patienten und eventuell wieder- Durchfall.
holte Gaben.
50 A, CH, D: Nemexin
49 A,CH,D: Naloxon 51 A: Relistor; CH: –; D: Relistor
Literatur
83 5
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85 6

Schmerztherapie mit Nicht-


Analgetika
6.1 Antidepressiva – 86

6.2 Antikonvulsiva – 88

6.3 Neuroleptika – 88

6.4 Tranquillantien und Muskelrelaxantien – 89

6.5 Glucocorticoide – 89

6.6 Antiarrhythmika – 90

6.7 Lokalanästhetika – 90
6.7.1 Lidocain-Pflaster – 91
6.7.2 Tolperison – 91

6.8 Clonidin – 91

6.9 Triptane – 91

6.10 Calcitonin – 92

6.11 Bisphosphonate – 93

6.12 Ketamin – 93

6.13 Cannabinoide – 94

6.14 Capsaicin – 94

6.15 Benzydamin – 94

6.16 Ziconotid – 95

6.17 Antirheumatika – 95
6.17.1 DMARDs – 95
6.17.2 Biologicals – 96

Literatur – 98

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_6,


© Springer-Verlag Wien 2012
86 Kapitel 6 • Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika

In diesem Abschnitt werden Arzneimittel be- 44 Tranquillantien und zentrale Muskelrela-


sprochen, die als Co-Analgetika oder Adjuvan- xantien: Benzodiazepine, v.a. Diazepam20,
tien bezeichnet werden und für gewöhnlich an- Tetrazepam21, Baclofen22, Tolperison23
dere Indikationen als die Schmerztherapie haben. 44 Glucocortikoide: Dexamethason24, Predni-
Diese Substanzen besitzen entweder eine eigene solon
antinozizeptive Wirkung oder sie verstärken den 44 L okalanästhetika: Lidocain25
therapeutischen Effekt von Schmerzmitteln. Die 44 α2-Agonisten: Clonidin26
Auswahl einer adjuvanten Therapie muss sehr 44 Triptane: Sumatriptan27, Naratriptan28, Ri-
sorgfältig erfolgen und auf das Krankheitsbild zatriptan29, Zolmitriptan30, Almotriptan31,
sowie auf den Patienten abgestimmt sein. Der Frovatriptan32, Eletriptan33
Arzt muss hier besonders über die Wirkung 44 Bisphosphonate: Alendronsäure34, Iban-
der eingesetzten Substanzen, sowie über deren dronsäure35, Pamidronsäure36, Clodronsäu-
6 Wechselwirkung mit der bestehenden Schmerz- re37, Zoledronsäure38
therapie informiert sein. 44 Calcitonin
44 Ketamin
zz Substanzen (als Adjuvantien im Einsatz) 44 Cannabinoide
44 Antidepressiva: 44 Antirheumatika
55Sedierend: Amitriptylin1, Doxepin2, Tra-
zodon3
55Antriebssteigernd: Imipramin4, Clomi- 6.1 Antidepressiva
pramin5, Fluoxetin6, Paroxetin7, Citalo-
pram8, Venlafaxin9, Duloxetin10 (. Tab. 6.1)
44 Antikonvulsiva: Carbamazepin11, Clonaze-
pam12, Phenytoin13, Valproinsäure14, Gaba- zz Wirkungsweise und Indikation
pentin15, Pregabalin16, Topiramat17 Antidepressiva hemmen die Wiederaufnahme
44 Neuroleptika: Levomepromazin18, Halope- inhibitorischer Neurotransmitter wie Noradre-
ridol19 nalin und Serotonin aus dem synaptischen Spalt.
Diese Neurotransmitter blockieren in absteigen-

1 A, CH, D: Saroten 20 A, CH, D: Valium


2 A: -; CH: Sinquan; D: Aponal 21 A: Myolastan; CH:; D: Musaril
3 A, CH: Trittico; D: Trazodon 22 A, CH, D: Lioresal
4 A: –; CH, D: Tofranil 23 A, CH, D: Mydocalm
5 A, CH, D: Anafranil 24 A, CH, D: Fortecortin
6 A, CH: Fluctine; D: Fluctin 25 A, CH, D: Xylocain
7 A, D: Seroxat; CH: Deroxat 26 A, CH, D: Catapresan
8 A, CH: Seropram; D: Cipramil 27 A, CH, D: Imigran
9 A: Efectin; CH: Efexor; D: Trevilor 28 A: Antimigrin; CH, D: Naramig
10 A, CH, D: Cymbalta 29 A, CH, D: Maxalt
11 A, CH: Tegretol, D: Tegretal 30 A, CH: Zomig; D: AscoTop
12 A, CH, D: Rivotril 31 A:-; D, CH: Almogran
13 A: Epanutin; CH, D: Phenhydan 32 A: Eumitan; CH: –; D: Allegro
14 A, CH, D: Convulex 33 A, CH, D: Relpax
15 A, CH, D: Neurontin 34 A, CH, D: Fosamax
16 A, CH, D: Lyrica 35 A, CH, D: Bondronat
17 A, CH, D: Topamax 36 A, CH, D: Aredia
18 A, CH: Nozinan, D: Neurocil 37 A, CH: Bonefos; D: Ostac
19 A, CH, D: Haldol 38 A: -; CH, D: Zometa
6.1 • Antidepressiva
87 6

. Tab. 6.1  Antidepressiva in der Schmerztherapie


(SARI). Es ist eine Substanz, die 5-HT2A/2C Re-
zeptoren, präsynaptische α2- und α1-Rezeptoren
Substanz Handelsname Dosierunga hemmt. Neben der antidepressiven Wirkung, die
mg/Tag per
os auf die Rückaufnahme-Hemmung von Seroto-
nin zurückzuführen ist, verbessert es bei abend-
Amitriptylin Saroten, Laroxyl 30–150
licher Einnahme die Schlafqualität bei Patienten
Clomipramin Anafranil 30–150 mit somatoformen Schmerzen. Venlafaxin40 ist
Duloxepin Cymbalta 60-120 ein Serotonin-Noradrenalin Rückaufnahme-In-
Doxepin Sin(e)quan, 30–150 hibitor (SNRI), der bevorzugt den Serotonin-
Aponal transport, aber auch den Noradrenalintransport
Imipramin Tofranil 30–150 blockiert und außer als Antidepressivum auch
Mianserin Tolvon 30–90
bei neuropathischen Schmerzen wie diabeti-
scher Neuropathie und postherpetischer Neur-
Trazodon Trittico (A, CH) 100–200
Trazodon (D) algie eingesetzt wird.
Duloxetin41 hat seit 2006 die Zulassung für
Venalafaxin Efectin (A), Efe- 75–150
xor (CH), Trevilor schmerzhafte diabetische Polyneuropathie. Die
(D) anfängliche, vorrübergehende Übelkeit kann re-
aInitial
niedrig dosieren, langsam Dosis erhöhen und duziert werden, wenn eine Woche mit 30 mg ein-
individuell anpassen. geschlichen wird. Bei dieser Dosis ist allerdings
keine Wirksamkeit belegt. Andere Nebenwir-
kungen wie trockener Mund, Obstipation, Ap-
den Hemmbahnen die nozizeptive Information petitverlust, Kopfschmerzen, Schlafstörungen,
auf spinaler Ebene. Dieser Effekt ist unabhängig Schwitzen, Sexualstörungen und Müdigkeit sind
von der antidepressiven Wirkung, wird mit einer mehr oder minder gruppenspezifisch.
niedrigen Dosierung an Antidepressiva erreicht
und tritt innerhalb weniger Tage ein. Die Antide- zz Nebenwirkungen
pressiva finden ihre Anwendung in der Schmerz- Die Nebenwirkungen der Antidepressiva sind zu
therapie hauptsächlich zur Behandlung neuro- Beginn am stärksten, daher empfiehlt sich eine
pathischer Schmerzen mit Brennschmerzkom- einschleichende Dosierung. Die unerwünschten
ponente. Antidepressiva werden entweder allein Effekte sind vor allem auf die anticholinergen
verwendet oder wie z.  B. bei Tumorschmerzen Eigenschaften der Antidepressiva zurückzufüh-
in Kombination mit Nicht-Opioiden und/oder ren. Dementsprechend treten Mundtrockenheit,
Opioiden. Durch Zusatz von Antidepressiva Obstipation, Harnverhaltung, Tachykardie und
kann unter Umständen eine Dosissteigerung Akkomodationsstörungen auf. Weiters können
der Opioide verhindert und dadurch auftretende orthostatische Beschwerden, Reizleitungsstö-
Nebenwirkungen hoher Opioiddosen reduziert rungen am Herzen, Sedierung, Schlafstörun-
werden. gen, Kopfschmerzen, Schwindel und Tremor
beobachtet werden. Bei der Auswahl des Anti-
zz Weitere Substanzen depressivums sind die unterschiedlichen Wir-
Ein anderes in der Schmerztherapie etabliertes kungsqualitäten der einzelnen Vertreter dieser
Antidepressivum ist Trazodon39, ein Seroto- Arzneimittelgruppe zu berücksichtigen. Clomi-
nin-Antagonist und Rückaufnahme-Inhibitor
40 A: Efectin; CH: Efexor; D: Trevilor
39 A, CH: Trittico; D: Trazodon 41 A, CH, D: Cymbalta
88 Kapitel 6 • Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika

pramin42 oder Imipramin43 aber auch die neuen thischen Schmerzsyndromen führt der vermin-
SSRI wirken stärker antriebsteigernd und sollen derte Kalziumeinstrom zu einer Reduktion der
daher eher morgens und mittags gegeben wer- Freisetzung von erregenden Neurotransmittern
den. Amitriptylin44 oder Doxepin45 dämpfen wie Glutamat und Substanz P.
eher und können daher abends gegeben werden. Pregabalin wird bei neuropathischen
Indikationen für Antidepressiva sind post- Schmerzen wie bei diabetischer Polyneuropa-
herpetische Neuralgie, diabetische Neuropathie, thie und postzosterischer Neuralgie eingesetzt.
Parästhesien, Dysästhesien, Kreuzschmerzen, Es ist auch wirksam gegen Schlafstörungen, die
Migräne, Spannungskopfschmerz und Tumor- mit diesen Erkrankungen einhergehen.
schmerzen.
zz Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind vor allem Benommenheit
6 6.2 Antikonvulsiva und Schläfrigkeit. Dazu kommen noch eine Rei-
he von zentralnervösen und vegetativen Neben-
(. Tab. 6.2) wirkungen.
Die Nebenwirkungen dieser Arzneimittel-
zz Wirkungsweise und Indikation gruppe sind beachtlich und umfassen bei Car-
Antikonvulsiva wie Carbamazepin46, Clonaze- bamazepin, Enzyminduktion (CYP450-3A4),
pam47, Phenytoin48 und Valproinsäure werden Übelkeit, Erbrechen, Ataxie, Leukopenien und
bei Schmerzen mit einschießendem Charakter Thrombopenien und bei Clonazepam starke
wie bei Trigeminusneuralgie, postherpetischer Müdigkeit und Sedierung. Bei Phenytoin ste-
Neuralgie und anderen Neuralgieformen ver- hen Ataxie, Verwirrtheitszustände und Haut-
wendet. Einschießende Schmerzen ähneln Aus- erscheinungen im Vordergrund. Valproinsäure51
brüchen von Krampfaktivität. Gute Ergebnisse verursacht gastrointestinale Beschwerden, Haar-
bei neuropathischen Schmerzen und Dysästhe- ausfall, Thrombopenie und unter Umständen
sien wurden auch mit Gabapentin49 erzielt. Der schwere Leberschäden. Der Einsatz dieser Medi-
Mechanismus der analgetischen Wirkung der kamente ist daher sorgfältig zu erwägen, zumal
Antikonvulsiva beruht auf einer Hemmung der die schmerzlindernde Wirkung nicht optimal ist.
gesteigerten Impulsübertragung in nozizeptiven Bei Kombination mit schwachen oder starken
Neuronen. Opioiden muss die dabei auftretende verstärkte
Müdigkeit beachtet werden.
zz Weitere Substanzen
Einen anderen Mechanismus hat Pregabalin50.
Es bindet selektiv und mit hoher Affinität an 6.3 Neuroleptika
die α2-δ-Untereinheit spannungsabhängiger
Kalziumkanäle in Nervenzellen. Bei neuropa- zz Wirkungsweise und Indikation
Auf Neuroleptika sollte in der Schmerzthera-
42 A, CH, D: Anafranil pie eher verzichtet werden. Ihre wichtigste In-
43 A, CH, D: Tofranil dikation besteht in ihrer antiemetischen Potenz,
44 A, CH, D: Saroten
45 A: Sinequan; CH: Sinquan; D: Aponal
die am Anfang einer Opioidtherapie ausgenützt
46 A, CH: Tegretol, D: Tegretal werden soll. Darüber hinaus werden sie höchs-
47 A, CH, D: Rivotril tens bei motorischer Unruhe, Angst, Verwirrt-
48 A, CH, D: Epanutin
49 A, CH, D: Neurontin
50 A, CH,D: Lyrica 51 A, CH,D: Convulex
6.5 • Glucocorticoide
89 6

. Tab. 6.2  Antikonvulsiva in der Schmerztherapie


gen. Die chronisch-motorische Hyperaktivität
kann auf einen zentralen Prozess oder auf ent-
Substanz Handelsname Dosierunga zündlich-degenerative Ursachen in der Peri-
mg/Tag per os
pherie zurückzuführen sein. Nozizeptoren in
Carbamazepin Tegretol, 200–1200 kontrahierten Muskeln erregen Motoneurone
Tegretal
im Rückenmark, die wieder zu reflektorischen
Clonazepam Rivotril 1–3 Beugekontraktionen und zu Schmerz führen.
Phenytoin Epanutin 100–300 Diesen circulus vitiosus kann man mit vorüber-
Gabapentin Neurontin 300–2400 gehender Gabe zentraler Muskelrelaxantien wie
Pregabalin Lyrica 150–600
Diazepam53, Tetrazepam54, Baclofen55 oder Tol-
perison56 durchbrechen. Letzteres ist vor allem
aEinschleichende Dosierung und individuelle
Anpassung.
bei zerebral oder spinal bedingter Spastizität
wirksam.

zz Nebenwirkungen
heit oder Halluzinationen im Rahmen einer Entsprechend dem zentralen Angriffspunkt die-
Opioidtherapie oder terminaler Agitation an- ser Substanzen sind auch die Nebenwirkungen
gewendet. Das Mittel der Wahl zur Prophyla- zentralnervöser Natur: Müdigkeit, orthostati-
xe opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen ist sche Regulationsstörungen, anticholinerge Wir-
Haloperidol52. Kleine Dosen mehrmals täglich kungen, Übelkeit und Erbrechen, Benommen-
sollen prophylaktisch am Beginn der Opioidthe- heit und Verwirrtheit schränken die Verwend-
rapie verabreicht werden. Nach einigen Tagen barkeit dieser Therapeutika ein.
verschwindet die emetische Wirkung der Opioi-
de und man kann auf diese Begleitmedikation
verzichten. 6.5 Glucocorticoide

zz Nebenwirkungen zz Wirkungsweise und Indikation


Die Nebenwirkungen der Neuroleptika sind Von den zahlreichen pharmakologischen Wir-
auf ihre anticholinerge Wirkung, sowie auf ihre kungen der Glucocorticoide werden in der
Hemmung der Dopaminrezeptoren im nigro- Schmerztherapie vor allem ihre antiödematöse,
striatalen System zurückzuführen. Ein extrapy- die antiphlogistische und, in der Tumorschmerz-
ramidal-motorisches Syndrom und zahlreiche therapie, auch die allgemein roborierende, anti-
andere Nebenwirkungen können die Folge sein. emetische und psychostimulierende Wirkung
ausgenutzt. Daneben verfügen sie auch noch
über eine indirekte analgetische Wirkung, die
6.4 Tranquillantien und Muskelrela- vor allem in der Rheumatologie bei entzünd-
xantien lichen oder immunologischen Erkrankungen
genutzt wird. In der Tumorschmerztherapie
zz Wirkungsweise und Indikation werden Glucocorticoide eingesetzt, wenn ein
Muskelverspannungen sind oft die Schmerz- peritumoröses Ödem Schmerzen auslöst oder
ursache bei tumorbedingten Körperfehlhaltun-
gen oder bei degenerativen Gelenkserkrankun- 53 A, CH, D: Valium
54 A: Myolastan; CH: –; D: Musaril
55 A, CH, D: Lioresal
52 A, CH,D: Haldol 56 A, CH, D: Mydocalm
90 Kapitel 6 • Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika

verstärkt, bei intrazerebraler Metastasierung mit zz Nebenwirkungen


Hirndruck, bei Lymphödemen, sowie bei Kom- Nebenwirkungen sind bei Lidocain Schwindel,
pressionen des Rückenmarks. Dabei ist auch die Hypotonie und eventuell allergische Reaktionen
Hemmung entzündlicher Vorgänge von Bedeu- und bei Mexiletin Sedierung, Tremor, Akkomo-
tung. Das Mittel der ersten Wahl für eine Glu- dationsstörungen und gastrointestinale Störun-
cocorticoid-Therapie beim Tumorpatienten ist gen. Bei beiden Substanzen sind ihre pro-ar-
Dexamethason. Die Initialdosis liegt bei 8 mg/ rhythmischen Wirkungen zu beachten.
Tag, bei Nervenkompressionen bei 12 mg/Tag
und zur Senkung des Hirndrucks bei 32 mg/
Tag und sollte nach etwa einer Woche auf ein 6.7 Lokalanästhetika
möglichst niedriges Niveau von etwa 2-4 mg/Tag
reduziert werden. Die Beendigung der Therapie zz Wirkungsweise und Indikation
6 erfolgt ausschleichend, um ein Entzugssyndrom Lokalanästhetika hemmen als sog. »Natriumka-
zu vermeiden. nal-Blocker« den Einstrom der Natriumionen in
die Nervenzelle. Dadurch wird die Depolarisa-
zz Nebenwirkungen tion der Nervenmembran verhindert und rever-
Wegen der vielfältigen Nebenwirkungen soll- sibel die Nervenleitung unterbrochen. Eingesetzt
te eine Glucocorticoid-Therapie nur vorüber- werden sie in erster Linie bei interventionellen
gehend angewendet werden. Unerwünschte Techniken der Schmerztherapie, also bei den
Wirkungen sind vor allem die Suppression der verschiedenen Formen von diagnostischen, pro-
Nebennierenrindenfunktion, Magen-Darm-Ul- gnostischen und therapeutischen Nervenblocka-
zera, Osteoporose, Erhöhung des Blutzucker- den (z. B. Sympathikusblockaden). Anwendung
spiegels, Exazerbation von Infektionen, sowie finden dabei vor allem die Lokalanästhetika vom
Entwicklung eines exogenen Cushing-Syndroms. Amid-Typ wie Mepivacain58, Lidocain59 und Bu-
pivacain60. Darüber hinaus sind sie, systemisch
gegeben, bei zentralen und neuropathischen
6.6 Antiarrhythmika Schmerzen indiziert. Durch eine intravenöse
Infusion von Lidocain (2-4 mg/kg KG über 30-
zz Wirkungsweise und Indikation 60 Minuten) kann zunächst ein Ansprechen der
Die Klasse-IB-Antiarrhythmika wie Lidocain57 Schmerzen ausgetestet werden.
können bei zentralen Schmerzen, bei einschie-
ßenden aber auch chronischen neuropathischen zz Nebenwirkungen
Schmerzen, bei Deafferenzierungsschmerz und Als Nebenwirkung bei der intravenösen Infusion
diabetischer Neuropathie angewendet werden. von Lidocain können allergische Reaktionen
Es ist dies eine Therapie zweiter Wahl und soll auftreten sowie im Falle einer Überdosierung
erst eingesetzt werden, wenn andere therapeuti- toxische Herz-Kreislauf-Reaktionen (Bradykar-
sche Maßnahmen, wie Opioide mit Antidepres- die, Herzrhythmusstörungen, Hypotonie) und
siva oder Antikonvulsiva, nicht den gewünsch- tonisch-klonische Krämpfe.
ten Erfolg zeigen. Vor der Therapie ist vor allem
sicherzustellen, dass kardiale Kontraindikatio-
nen wie dekompensierte Herzinsuffizienz und
AV-Block, auszuschließen sind.
58 A, D:-; CH: Scandicain
59 A, CH, D: Xylocain
57 A, CH, D: Xylocain 60 A, CH, D: Carbostesin
6.9 • Triptane
91 6
6.7.1 Lidocain-Pflaster zz Nebenwirkungen
Nebenwirkungen von Tolperison können Mund-
zz Wirkungsweise und Indikation trockenheit, Magenbeschwerden, Muskelschwä-
Als topische Schmerztherapie wurde ein 5 %-iges che und Schwindel sein.
Lidocain-Pflaster61 eingeführt. Es ist ein dehnba-
res und selbstklebendes weiches Polyesterflies
mit 700 mg Lidocain-Base. Es wird für 12 bis 18 6.8 Clonidin
Stunden direkt auf das betroffene Hautareal re-
spektive Gelenk appliziert. Zu erwarten ist eine zz Wirkungsweise und Indikation
Wirkung auf sensibilisierte C-Fasern, A-δ-Fasern Clonidin63 ist ein α2-Adrenoceptoragonist, der
und A-β-Fasern. Erfolgreiche Studien mit dem im Rückenmark die Wirkung des inhibitori-
Lidocain-Pflaster wurden bei diabetischer Poly- schen Transmitters Noradrenalin nachahmt und
neuropathie, bei postzosterischer Neuralgie, bei die synaptische Übertragung der Erregung aus
peripheren neuropathischen Schmerzen nicht- den nozizeptiven Afferenzen hemmt. Da Clo-
herpetischen Ursprungs und bei unterschied- nidin und Morphin an derselben Synapse des
lichen fokalen peripheren Neuropathien durch- nozizeptiven Systems im Rückenmark angreifen,
geführt. Auch bei Patienten mit Rückenschmerz verstärken sie sich gegenseitig in ihrer Wirkung.
und Gonarthritis führt die Behandlung mit Li- Clonidin wird in der Schmerztherapie eingesetzt
docain-Pflaster zu einer Schmerzreduktion. bei Deafferenzierungsschmerzen, bei neuropa-
thischen Schmerzen und zur Verstärkung der
zz Nebenwirkungen Opioidanalgesie in Kombination mit Opioiden.
Nebenwirkungen des Lidocain-Pflasters sind lo- Clonidin kann peroral verabreicht werden, wird
kal und beschränken sich auf Hautirritationen. aber auch intramuskulär, subkutan oder mittels
Da nicht alle Patienten auf Lidocain-Pflaster an- rückenmarksnaher Applikation eingesetzt.
sprechen, wird empfohlen, nach etwa einer Wo-
che die Wirkung zu überprüfen. zz Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind Blutdruckabfall, Mund-
trockenheit, Obstipation, Sedierung, Übelkeit
6.7.2 Tolperison und Potenzschwäche. Initial kann es auch zu
Blutdrucksteigerungen kommen. Nach längerer
zz Wirkungsweise und Indikation Anwendung darf Clonidin nicht abrupt abge-
Einen ähnlichen Wirkungsmechanismus wie die setzt werden, da sonst eine Hochdruckkrise auf-
Lokalanästhetika hat Tolperison62, das haupt- treten kann.
sächlich als Muskelrelaxans bei Muskelverspan-
nungen bzw. spastischen Rückenschmerzen ein-
gesetzt wird. Es reduziert den Natriumeinstrom 6.9 Triptane
am Nozizeptor und wirkt dem »wind up« Phäno-
men der WDR-Neurone (wide dynamic range) zz Wirkungsweise und Indikation
entgegen. Die während einer Migräneattacke ablaufenden
Pathomechanismen sind noch immer nicht rest-
los geklärt. Über die Aktivierung serotoninerger
Neurone kommt es zuerst zu Vasokonstriktion
61 A: Versatis; CH: Neurodol-Tissugel; D: Versatis
62 A, CH, D: Mydocalm
63 A, CH, D: Catapresan
92 Kapitel 6 • Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika

und zu einer perivaskulären Entzündung. (Diese und geschluckte Tabletten können im Magen lie-
Prozesse können durch Serotoninantagonisten gen bleiben.
gehemmt werden). In der Folge kommt es zu
!!Cave!
Vasodilatation, Prostaglandin- und Kininfreiset-
Eine Kombination von Triptanen mit an-
zung und zur Erregung nozizeptiver Nervenen-
deren gefäßverengenden Arzneimitteln
digungen, die in Schmerz resultiert. Gleichzeitig
wie Ergotamin oder Dihydroergotamin
kommt es zur Freisetzung von Neuropeptiden
ist gefährlich. Durch Addition der gefäß-
wie Substanz P, CGRP und VIP, die die peri-
verengenden Wirkungen kann es zu dra-
vaskuläre Entzündung aufrecht erhalten. Die
matischen zentral nervösen Ausfällen wie
Triptane sind Serotonin-Agonisten und führen
Stammhirninfarkten kommen.
über 5-HT1D/1C-Rezeptoren zu Vasokonstriktion,
zu einer Hemmung der Freisetzung vasodilata-
6 torisch wirkender Neuropeptide und zu einer
direkten neuronalen Hemmung der nozizepti- 6.10 Calcitonin
ven Nervenendigungen. Die Folge ist eine rasche
Schmerzlinderung. Das erste Triptan war Suma- zz Wirkungsweise und Indikation
triptan64, neuere Vertreter sind Naratriptan65, Calcitonin ist ein Peptidhormon aus der Schild-
Rizatriptan66 und Zolmitriptan67, Almotrip- drüse und unter physiologischen Bedingun-
tan68, Frovatriptan69 und Eletriptan70. gen ein Antagonist des Parathormons in der
Regulation der Calciumhomöostase. Darüber
zz Nebenwirkungen hinaus sind eine Reihe anderer pharmakologi-
Nebenwirkungen sind vor allem Brustschmer- scher Wirkungen bekannt. Dem antinozizepti-
zen wegen Spasmen der Herzkranzgefäße. Bei ven Effekt von Calcitonin liegt wahrscheinlich
koronarer Herzkrankheit ist daher Vorsicht ge- ein zentraler, nicht durch Opioide vermittelter
boten. Zolmitriptan soll nach oraler Gabe be- Wirkungsmechanismus zugrunde. Indikationen
sonders rasch wirken und keine Brustschmerzen für die Anwendung von Calcitonin sind Osteo-
verursachen. porose, Knochenmetastasen, Phantomschmerz,
sympathische Reflexalgodystrophie und Kno-
zz Besondere Arzneiform chenerkrankungen wie Morbus Paget. Für eine
Eine besondere Arzneiform, sogenannte Lyo- Therapie mit Calcitonin ist es wichtig zu wissen,
tabletten, gibt es für Rizatriptan. Diese arzneis- dass nur ein Teil der Patienten auf diese Thera-
toffhältigen Blättchen lösen sich im Speichel pie reagiert und daher eine Testbehandlung über
der Mundhöhle rasch auf und bringen dort den 1-3 Tage empfohlen wird. Bei unzureichendem
Wirkstoff zur Resorption. Der Vorteil liegt in der Effekt kann auf wiederholte Behandlungen mit
Umgehung des Magens – während eines Mig- Calcitonin verzichtet werden. Nur bei positivem
räne-Anfalls ist die Magenentleerung gehemmt Ausfall der Testinjektionen soll eine entspre-
chende Langzeittherapie eingeleitet werden.

zz Nebenwirkungen
64 A, CH, D: Imigran
65 A: Antimigrin; CH, D: Naramig
Nebenwirkungen von Calcitonin sind Übelkeit
66 A, CH, D: Maxalt und Erbrechen, Kopfschmerzen, Sedierung und
67 A, CH: Zomig; D: Asco Top Durchfall. Auf allergische Reaktionen ist zu ach-
68 D, CH: Almogran; A: –
ten.
69 A: Eumitan; CH: –; D: Allegro
70 A, CH, D: Relpax
6.12 • Ketamin
93 6
6.11 Bisphosphonate indiziert. Schwere akute Entzündungen des Gas-
trointestinaltrakts schließen die orale Gabe aus.
zz Wirkungsweise und Indikation
Bisphosphonate werden bei osteolytischen
Knochenmetastasen zur Hemmung der Osteo- 6.12 Ketamin
klasten eingesetzt. Sie hemmen die Bildung von
Calciumhydroxylapatitkristallen in Weichteilen zz Indikation
und interferieren mit dem Calciumeinbau und Das Injektionsanästhetikum Ketamin wird in
damit mit der normalen Mineralisation der der Notfallmedizin zur Schmerztherapie einge-
Knochen. Bisphosphonate führen zur Normali- setzt und ist darüber hinaus auch ein hervorra-
sierung eines erhöhten Calciumspiegels und zur gendes Analgetikum bei sonst therapierefraktä-
Schmerzreduktion. Die Wirkung von Bisphos- ren chronischen Schmerzen, v.a. bei neuropathi-
phonaten kommt vor allem dadurch zustande, schen Schmerzen und schweren tumorbeding-
dass sie an die Oberfläche von Calciumhydroxyl- ten Schmerzsyndromen.
apatitkristallen binden und so den weiteren Auf-
sowie den Abbau dieser Kristalle verhindern. zz Wirkungsmechanismus
Der Wirkungseintritt ist relativ langsam und Ketamin77, respektive das optisch aktive Iso-
die Wirkung hält unter Umständen einige Jahre mer Esketamin78 ist ein nicht kompetitiver
an. Die wichtigsten Vertreter sind Alendronat71, Antagonist am NMDA (N-methyl-D-Aspar-
Ibandronat72, Pamidronat73, Clodronat74 und tat)-Rezeptor und blockiert den dazugehörigen
Zoledronat75. Die Substanzen werden oral oder spannungsabhängigen Na-Kanal. Der endogene
parenteral verabreicht. Alendronat und Risedro- Ligand des NMDA-Rezeptors ist Glutamat und
nat werden einmal pro Woche per os, Ibandronat führt bei starken afferenten Impulsen zu Ca-
einmal im Monat per os oder einmal alle drei Einstrom in die Nervenzelle und in der Folge zu
Monate intrevenös und Zoledronat76 einmal pro einer spinalen Sensibilisierung. Über Blockade
Jahr intravenös verabreicht. von Acetylcholinrezeptoren führt Ketamin zu
Bronchienerweiterung. Auch Opiat-Rezeptor-
zz Nebenwirkungen vermittelte Wirkungen sind beschrieben und
Als Nebenwirkungen bei oraler Gabe können über Hemmung der Noradrenalin-Wiederauf-
gastrointestinale Beschwerden auftreten. Im nahme kommt es zu Blutdruckanstieg.
Vordergrund steht eine schwere Ösophagitis und
es wird empfohlen, Bisphosphonate eine halbe zz Wirkungen
Stunde vor dem Frühstück im Stehen mit 200 ml Schon eine Minute nach intravenöser Gabe von
Wasser einzunehmen. Ketamin setzt eine generelle Schmerzfreiheit
ein, die etwa 20–30 Minuten anhält. Bei entspre-
zz Kontraindikationen chend niedriger Dosierung (<20 μg/min) tritt
Bei Niereninsuffizienz sowie in der Schwanger- keine Bewusstlosigkeit auf. Ketamin verursacht
schaft und Stillzeit sind Bisphosphonate kontra- keine Muskelrelaxation und keine Atemdepres-
sion. Durch Aktivierung sympathischer Zent-
71 A, CH, D: Fosamax
ren kommt es zu Steigerung von Blutdruck und
72 A, CH, D: Bondronat Pulsfrequenz.
73 A, CH, D: Aredia
74 A, CH: Bonefos; D: Ostac
75 A:-; CH, D: Zometa 77 A: –; CH: Ketalar; D: Ketamin
76 A, CH, D: Aclasta 78 A: Ketanest S; CH: –; D: Ketanest S
94 Kapitel 6 • Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika

zz Nebenwirkungen zz Nebenwirkungen
Gesteigerte Speichelsekretion kann mit Atropin Die Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit,
verhindert werden und die bekannten psycho- Tachykardie, Orthostase und bei höherer Dosie-
mimetischen Sensationen werden am besten rung Verwirrtheit.
durch vorherige Gabe von Midazolam verhin-
dert (0,01 mg/kg kurz vor Ketamin-Gabe).
6.14 Capsaicin
zz Anwendung
Ketamin kann allein oder in Kombination mit zz Wirkungsweise und Indikation
starken Opioiden zur wirksamen Behandlung Capsaicin ist der scharfe Wirkstoff in Paprika
starker und stärkster Schmerzen, nicht nur in (Capsicum longum) und führt zu einer Desen-
der Notfallmedizin, sondern auch bei neuropa- sibilisierung von Hautnerven. Capsaicin wird in
6 thischen Schmerzen und bei Tumorpatienten Pflasterform für 30-60 Minuten auf schmerzen-
angewendet werden. de Hautstellen aufgebracht. Wichtig ist die Vor-
behandlung mit Lidocain-Prilocain80 oder mit
Kälte, da die akute Wirkung von Capsaicin auf
6.13 Cannabinoide der Haut sehr schmerzhaft ist. Eingesetzt wird
Capsaicin Pflaster bei schweren neuropathi-
zz Wirkungsweise und Indikation schen Schmerzen. Nach einmaliger Applikation
Cannabinoide sind Substanzen die über CB1- hält die analgetische Wirkung etwa 3 Monate
und CB2-Rezeptoren ihre Wirkung vermitteln. an. Andere Nervenreize wie mechanische Reize
Therapeutisch verwendet werden Tetrahydro- oder Vibrationsreize bleiben erhalten.
cannabinol (THC) aus der Hanfpflanze Canna-
bis sativa und das synthetische Produkt Nabilo- zz Nebenwirkungen
ne. THC wird von Apotheken magistraliter als Als Nebenwirkung können Husten, Rachenrei-
Dronabinol in Form öliger Tropfen 2,5 %ig oder zung, Übelkeit, Ausschläge und vor allem Haut-
verkapselt abgegeben. erscheinungen an der Anwendungstelle auftreten.
Als Indikationen für Dronabinol werden
hauptsächlich Schmerzen bei multipler Sklero-
se und neuropathische Schmerzen angegeben. 6.15 Benzydamin
Bemerkenswert ist auch die Verbesserung des
Nachtschlafs bei Schmerzpatienten. Weitere Wir- zz Wirkungsweise und Indikation
kungen, die zum Teil noch der klinischen Prü- Benzydamin81 ist eine antiphlogistisch, anal-
fung bedürfen sind die appetitsteigernde Wir- getisch und lokalanästhetisch wirkende Subs-
kung, Hemmung von Übelkeit und Erbrechen, tanz, deren Wirkungsmechanismus nicht auf
Migräne, Glaukom und Asthma. Verabreicht einer Cyclooxygenase-Hemmung, sondern
wird Dronabinol meist in Kombination mit an- auf der Hemmung der Freisetzung lysosoma-
deren Schmerzmitteln in einer Dosis von anfangs ler Enzyme beruht. Benzydamin wird lokal zur
zweimal täglich 2,5 mg, später bis 3 mal 10 mg. Behandlung von Entzündungs- und Schwel-
Neu ist ein Cannabis sativa Blatt- und Blüten- lungszuständen im Mund-, Rachen- und Kiefer-
extrakt als oromukosaler Spray79 mit der Indika- bereich empfohlen. Weiters ist Benzydamin als
tion Multiple Sklerose (MS).
80 A, CH, D: Emla-Gel
79 A, CH, D: Sativex 81 A, D: Tantum-Präparate, CH:–
6.17 • Antirheumatika
95 6
Vaginalspülung zur Kurzzeittherapie entzündli- 6.17 Antirheumatika
cher Symptome bei akuter Vaginitis verwendbar.
Der Effekt bei lokaler Anwendung hält etwa 90 Bei chronisch entzündlichen rheumatischen Er-
Minuten an, die Therapie ist als symptomatisch krankungen wie der rheumatoiden Arthritis wer-
zu bezeichnen. Eine systemische Verabreichung den neben NSAR und Glucocorticoiden soge-
ist nicht empfehlenswert. nannte Basistherapeutika (disease modifying an-
tirheumatic drugs: DMARDs) und Immunbiolo-
gika (Biologicals) eingesetzt. Die wichtigsten sind
6.16 Ziconotid in .  Tab. 6.3 zusammengefasst. Goldverbindun-
gen, Chloroquin, D-Penicillamin, Azathioprim
zz Wirkungsweise und Indikation und Sulfasalazin haben heute bei der Therapie
Ziconotid82 ist ein gentechnologisch hergestelltes rheumatischer Erkrankungen wenig Bedeutung.
rekombinantes Konotoxin und entspricht dem
natürlichen ω-Konotoxin. Konotoxine sind ein
Gemisch aus Peptidtoxinen die marine Kegel- 6.17.1 DMARDs
schnecken in ihrem Giftapparat haben. Mit Hilfe
eines Chitinpfeiles jagen Konusschnecken ihre Basistherapeutika sollen nach sicherer Diagno-
Beute, die sofort gelähmt ist und von der Schne- sestellung möglichst frühzeitig eingesetzt wer-
cke verzehrt werden kann. Das ω-Konotoxin den. Sie beeinflussen langfristig den Verlauf der
ist ein Antagonist an N-Typ-Kalzium-Kanälen Krankheit und besitzen krankheitsmodulieren-
und verhindert über Blockade dieser Kanäle die de Eigenschaften. Die Auswahl ist abhängig vom
präsynaptische Freisetzung von Glutamat und Schweregrad der Erkrankung, der Wirkungsein-
Substanz P, zwei wichtigen chemischen Boten- tritt ist erst nach einigen Monaten zu erwarten
stoffen bei der Schmerzweiterleitung. Ziconotid (. Tab. 6.3).
wird intrathekal infundiert und zwar bei starken
chronischen, opioidresistenten Schmerzen. Der
Wirkort ist die Schaltstelle im Rückenmark, in Methotrexat
der Schmerzimpulse aus der Peripherie übertra- zz Wirkungsweise und Indikation
gen und zum Gehirn weitergeleitet werden. Methotrexat ist ein Folsäureantagonist und
Ziconotid zeigt eine reversible und dosisab- hemmt vor allem die Synthese von IL-1. Die
hängige schmerzhemmende Wirkung, die bei Dosierung von 7,5-20  mg Methotrexat erfolgt
fortlaufender Infusion über Monate und Jahre einmal wöchentlich; an allen Tagen bis auf den
aufrechterhalten werden kann. Die Wirkung Einnahmetag wird Folsäure substituiert.
unterliegt keiner Toleranzentwicklung. Methotrexat gilt schon wegen seines relativ
raschen Wirkungseintritts als Mittel der ersten
zz Nebenwirkungen Wahl bei der Behandlung der rheumatoiden Ar-
Nebenwirkungen können sein Schwindel, Übel- thritis.
keit, Nystagmus, Verwirrung, verschwommen
Sehen, Kopfschmerz, Erbrechen und Somnu- zz Nebenwirkungen
lenz. Opioidähnliche Nebenwirkungen wie Nebenwirkungen sind Störungen des Gastroin-
Atemdepression oder Verstopfung sind nicht testinaltrakts, Leberschädigung, Schädigung des
beobachtet worden. Blutbildes, Nierenschädigung, Impotenz und
Lungenfibrose. Auch in niedriger Dosierung
wirkt Methotrexat teratogen.
82 A, CH, D: Prialt
96 Kapitel 6 • Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika

. Tab. 6.3  Wichtige Basistherapeutika (disease modifying antirheumatic drugs/ DMARDs)

Freiname Mechanismus Handelsname

Methotrexat Folsäure-Antagonist A, CH, D: Methotrexat

Leflunomid54 Hemmer der Pyrimidin Synthese 54A, CH, D: Arava

Ciclosporin Hemmung der IL-2 Synthese A, CH, D: Sandimmun

Wichtige Immunbiologika (Biologicals)

Etanercept55 löslicher TNFα –Rezeptor 55A, CH, D: Enbrel

Infliximab56 chimärer TNFα –Antikörper 56A, CH, D: Remicade

Adalimumab57 humanisierter TNFα-Antikörper 57A, CH, D: Humira

6 Abatacept58 blockiert Aktivierung von T-Zellen 58A, CH, D: Orencia

Rituximab59 CD-20 Oberflächenantigen- Antikörper 59A, CH, D.: MabThera

Certolizumab60 humanisierter TNFα-Antikörper 60A, CH,D: Cimzia

Tocilizumab61 humanisierter TNFα-Antikörper 61A,D: RoActemra; CH:


Actemra

Golimumab62 humanisierter TNFα-Antikörper 62A, CH, D: Simponi

Anakira63 IL-1 Rezeptorantagonist 63A, CH, D: Kineret

Leflunomid83 die Therapie der rheumatoiden Arthritis einge-


zz Wirkungsweise und Indikation setzt. Über Hemmung eines Transkriptionsfak-
Leflunomid bzw. sein aktiver Metabolit hemmt tors blockiert Ciclosporin die Interleukin-2-Syn-
die de-novo-Pyrimidin-Biosynthese und damit these und wirkt so entzündungshemmend.
die Bildung aktivierter T-Lymphozyten. Lefluno-
mid ist etwas besser verträglich als Methotrexat, zz Nebenwirkungen
soll aber nicht bei Leberinsuffizienz eingesetzt Zahlreiche gastrointestinale und neuronale
werden. Eine Kombination mit Methotrexat ist Nebenwirkungen schränken die Anwendung ein
möglich. und es wird nur bei Unverträglichkeit von Me-
thotrexat eingesetzt.
zz Nebenwirkungen
Wichtige Nebenwirkungen sind: Durchfall,
Übelkeit, Allergien und vor allem Blutdruckan- 6.17.2 Biologicals
stieg. Bei Kinderwunsch (Frau/Mann) muss Lef-
lunomid mindestens zwei Jahre abgesetzt sein. Ethanercept84
zz Wirkungsweise und Indikation
Ethanercept85 ist ein löslicher TNF-Rezeptor,
Ciclosporin der spezifisch TNF-α bindet und damit die Ent-
zz Wirkungsweise und Indikation stehung der Entzündung blockiert. Es wird al-
Ciclosporin ist ein Immunsuppressivum aus der lein oder in Kombination mit Methotrexat ein-
Transplantationsmedizin und wird ebenfalls für
84 A, CH, D: Enbrel
83 A, CH, D: Arava 85 A, CH, D: Enbrel
6.17 • Antirheumatika
97 6
gesetzt, die Dosierung beträgt 25  mg subcutan zz Nebenwirkungen
zweimal wöchentlich. Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind
ähnlich denen bei Infliximab.
zz Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen sind leichte Infektio-
nen des oberen Respirationstrakts, mitunter aber Abatacept89
auch schwere infektiöse Komplikationen wie Tu- zz Wirkungsweise und Indikation
berkulose. Abatacept hemmt über einen komplizierten Me-
chanismus die Aktivierung von T-Zellen und
greift so in das Entzündungsgeschehen ein. Es
Infliximab86 wird eingesetzt, wenn eine schwere rheumatoide
zz Wirkungsweise und Indikation Arthritis auf Methotrexat bzw. TNF-α Hemmer
Infliximab87 ist ein rekombinanter chimärer nicht reagiert und wird immer mit Methotrexat
(Maus/Mensch) monoklonaler Antikörper kombiniert. Abatacept wird in einer 30 minüti-
gegen TNF-α. Infliximab hemmt die Wirkung gen Infusion appliziert, in einer Dosis von etwa
von TNF-α indem es sowohl zirkulierendes als 10 mg pro kg Körpergewicht an den Tagen 1, 15
auch membrangebundenes TNF-α bindet. Es und 30 und dann im Abstand von 4 Wochen.
wird in Kombination mit Methotrexat in einer
Dosis von 3 bis 10 mg/kg im Abstand von zwei zz Nebenwirkungen
Wochen, danach 4 Wochen und schließlich alle Nebenwirkungen sind häufig Kopfschmerz und
acht Wochen verabreicht. Übelkeit und durch Hemmung der Immun-
abwehr kann es auch zu schweren Infektionen
zz Nebenwirkungen kommen.
Auch bei Infliximab treten Infektionen des obe- Rituximab90
ren Respirationstraktes auf und es besteht die zz Wirkungsweise und Indikation
Gefahr schwerer infektiöser Komplikationen. Rituximab ist ein monoklonaler chimärer
(Maus/Mensch) Antikörper gegen das CD20-
Oberflächenantigen und wird in Kombination
Adalimumab88 mit Methotrexat zur Behandlung schwerer rheu-
zz Wirkungsweise und Indikation matoider Arthritis eingesetzt, wenn diese auf die
Adalimumab ist ein reiner humanisierter mono- klassischen DMARDs und TNF-α Antagonisten
klonaler Antikörper gegen TNF-α und wird nicht anspricht. Rituximab reduziert eine Reihe
ebenfalls in Kombination mit Methotrexat oder von Rheumafaktoren und hemmt so die chro-
auch allein zur Behandlung der rheumatoiden nisch entzündlichen Prozesse bei der rheumato-
Arthritis eingesetzt. Es wird in einer Dosis von iden Arthritis.
40 mg alle zwei Wochen subcutan verabreicht. Rituximab wird in einer Dosis von 1000 mg
Infliximab und Adalimumab werden auch im Abstand von 2 Wochen intravenös infun-
mit guten Erfolgen bei entzündlichen Darm- diert. Nach 6 bis 12 Monaten wird der Zyklus
erkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis wiederholt.
ulcerosa eingesetzt.

86 A, CH, D: Remicade
87 A, CH, D: Remicade 89 A, CH, D: Orencia
88 A, CH, D: Humira 90 A, CH, D: MabThera
98 Kapitel 6 • Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika

zz Nebenwirkungen kinra hemmt kompetitiv die Bindung von Inter-


Nebenwirkungen können sein: Bluthochdruck, leukin-1 an seinen Rezeptor und verhindert so
Juckreiz und Schüttelfrost. Auch bei diesen Bio- die IL-1 bedingte Entzündung. Die Dosierung
logicals sind Infektionen des oberen Atmungs- beträgt 100  mg einmal täglich subcutan, die
trakts aber auch der Harnwege aufgetreten. Wirkung wird als schwächer als die der TNF-α
Blocker angesehen.

Certolizumab91 zz Nebenwirkungen
zz Wirkungsweise und Indikation Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Blutbild-
Certolizumab ist ein rekombinant hergestelltes veränderungen und lokale Reaktionen an der
humanisiertes Antikörperfragment mit einer Einstichstelle.
hohen Affinität zu humanem TNF-α. Es wird in
6 Kombination mit Metothrexat bei rheumatoider
Arthritis eingesetzt. Literatur

zz Nebenwirkungen BMJ Group (2008) Rituximab and abatacept for rheumatoid


arthritis. Drug Ther Bull 46: 57-61
Ähnlich wie bei anderen TNF-α-Hemmern Feuerstein TJ (1997) Antidepressiva zur Therapie chronischer
steigt unter der Behandlung das Infektionsrisiko. Schmerzen. Der Schmerz 11: 213-226
Fitzgibbon EJ, Viola R (2005) Parenteral ketamine as an
analgesic adjuvant for severe pain: development and
retrospective audit of a protocol for a palliative care
Tocilizumab92 unit. J Palliat Med 8 (1): 49-57.
zz Wirkungsweise und Indikation Zenz M, Jurna I (2001) (eds) Lehrbuch der Schmerztherapie,
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart,
Tocilizumab ist ein humanisierter monoklonaler
2. Auflage
Antikörper gegen den Interleukin-6(IL-6)-Re- Rutgeerts P et al. (2005) Infliximab for induction and
zeptor und wird in Kombination mit Methotre- maintenance therapy for ulcerative colitis. NEJM 353:
xat zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis 2462-2476
Stubhaug A, Breivik H (1997) Longterm treatment of chronic
eingesetzt. Es wird einmal in vier Wochen ver- neuropathic pain with the NMDA (N-methyl-D-aspar-
abreicht. tate) receptor antagonist ketamine. Acta Anaesthesiol
Scand 41: 329-331.
Waldvogel HH (2001) (ed) Analgetika – Antinozizeptiva
zz Nebenwirkungen
– Adjuvanzien, Handbuch für die Schmerzpraxis, 2.
Auch bei Tocilicumab ist eine erhöhte Infek- Auflage, Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg
tionsgefahr der Atemwege, Nebenwirkungen im Warncke T, Stubhaug A, Jorum E (1997) Ketamine, an NMDA
receptor antagonist, suppresses spatial and temporal
Verdauungstrakt und Hautausschläge zu beach-
properties of burn-induced secondary hyperalgesia
ten. in man: a double-blind, cross-over comparison with
morphine and placebo. Pain 92: 99-106.
Weinblatt ME et al (2003) Adalimumab, a fully human anti-
tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for
Anakinra93 the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking
zz Wirkungsweise und Indikation concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Arthritis
Anakinra ist ein rekombinant hergestellter hu- Rheum 48: 35-45
Wörz R (2001) (ed) Differenzierte medikamentöse Schmerz-
maner Interleukin-1 Rezeptor Antagonist. Ana- therapie, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart-Jena-New York

91 A, CH, D: Cimcia
92 A, D: RoActemra; CH: Actemra
93 A, D: Kineret; CH:–
99 7

Auswahl des richtigen


Analgetikums

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_7,


© Springer-Verlag Wien 2012
100 Kapitel 7 • Auswahl des richtigen Analgetikums

. Tab. 7.1  Auswahl des richtigen Analgetikums: Entscheidungshilfe zur Auswahl des richtigen Analgetikums bei
somatischen, viszeralen und neuropathischen Schmerzen

1. 2. 3.

Knochen Paracetamol NSAR, Coxibe schwache Opioide starke Opioide


Bisphosponate

Osteoarthrose, Gelenk- Paracetamol Tramadol starke Opioide


schmerzen + topische NSAR Dihydrocodein
Low back pain + intraartikuläre Steroide Evtl. kombiniert mit Paracetamol

Haut Paracetamol schwache Opioide starke Opioide


Topisches Lidocain
NSAR

Muskel und muskuloskelet- Paracetamol schwache Opioide starke Opioide


tale Schmerzen Metamizol
Gabapentin

7 Viszerale Schmerzen

Funktionelle Störungen keine Opioide Amitryptilin Tramadol

Kolikartige Schmerzen Metamizol starke Opioide


+Spasmolytika

Postoperative Schmerzen starke Opioide schwache Opioide NSAR, Coxibe

Viszerale Tumorschmerzen WHO Stufe 1 WHO Stufe 2


Metamizol

Neuropathische Schmerzen

Zentraler Schmerz Amitryptilin Lidocain starke Opioide


Carbamazepin Mexiletin
NSAR, Coxibe schwache Opioide

Diabetische Neuropathie NSAR, Coxibe Amitryptilin, Carbamazepin, starke Opioide


Lidocain Gabapentin, Pregabalin
schwache Opioide

Postherpetische Neuralgie Amitryptilin Gabapentin starke Opioide


Carbamazepin Pregabalin
NSAR, Coxibe schwache Opioide

AIDS NSAR, Coxibe WHO Stufe 2 starke Opioide

Neuropathische Tumor- Amitryptilin Lidocain starke Opioide


schmerzen Carbamazepin Mexiletin evtl. spinal
NSAR, Coxibe schwache Opioide

Komplexes regionales Physiotherapie Amitryptilin starke Opioide


Schmerzsyndrom (CRPS) Blockaden Lidocain
schwache Opioide

1, 2, 3 Reihenfolge der empfohlenen Therapieversuche.


101 8

Schmerztherapie in
Schwangerschaft und Stillzeit
8.1 Besonderheiten – 102

8.2 Substanzen – 102


8.2.1 Paracetamol – 102
8.2.2 Acetylsalicylsäure – 102
8.2.3 Metamizol – 103
8.2.4 Kombinationen – 103
8.2.5 Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) – 104
8.2.6 Opioide – 105
8.2.7 Spezielle Migränemittel – 106

8.3 Zusammenfassung – 107

Literatur – 107

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_8,


© Springer-Verlag Wien 2012
102 Kapitel 8 • Schmerztherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

8.1 Besonderheiten 8.2 Substanzen

Schmerztherapie erfordert in Schwangerschaft 8.2.1 Paracetamol1


und Stillzeit besondere Sorgfalt und es sollten in
jedem Einzelfall Nachschlagwerke respektive In- zz Indikation und Dosierung
formationszentren zu Rate gezogen werden. Fak- Paracetamol ist das Analgetikum der Wahl in
ten ändern sich sehr rasch und Patientinnen sol- Schwangerschaft und Stillzeit. Es wirkt anal-
len nicht unnötig geängstigt werden, aber auch getisch und antipyretisch und ist in normaler
nicht in falscher Sicherheit gewogen werden. Dosierung, d.h. nicht über 2000 mg/Tag, gut ver-
Der Arzt ist grundsätzlich mit zwei Situatio- träglich. In dieser Dosierung kann es unbedenk-
nen konfrontiert: lich während der gesamten Schwangerschaft ein-
1. Eine Patientin hat Analgetika genommen und genommen werden.
erkennt erst danach, dass sie schwanger ist. Die ursprünglich in Fallberichten diskutier-
2. Eine Patientin ist schwanger und eine ten Assoziationen mit Fehlbildungen ließen sich
Schmerztherapie wird nötig. in mehreren epidemiologischen Untersuchun-
gen nicht bestätigen: Ein teratogenes Risiko ist
8 Ad 1: Eine Patientin hat ein Analgetikum genommen offenbar nicht gegeben.
und erkennt, dass sie zum Zeitpunkt der Einnah-
me schwanger war  Es sei gleich vorweggenom- zz Antidotbehandlung mit Acetylcystein
men, dass eine einmalige oder auch mehrmalige Nur wenn die auch bei Schwangeren indizier-
Einnahme von Analgetika keinen Schwanger- te Antidotbehandlung mit Acetylcystein unter-
schaftsabbruch rechtfertigt, ganz gleich zu wel- bleibt oder wirkungslos ist, so dass es zur Leber-
chem Zeitpunkt der Schwangerschaft diese Arz- schädigung bei der Mutter kommt, ist auch der
neimittel eingenommen wurden. In Unkenntnis Fetus bzw. dessen Leber gefährdet.
einer Schwangerschaft im 1. Trimenon hin und
wieder eingenommene Schmerzmittel sollen
also nicht weiter zu Beunruhigung führen. 8.2.2 Acetylsalicylsäure2

Ad 2: Eine Patientin ist schwanger und die Einnahme zz Dosierung


von Analgetika wird notwendig  Schmerztherapie Dosierungen der Acetylsalicylsäure, die anal-
ist auch in der Schwangerschaft unerlässlich. getisch, antipyretisch und antiphlogistisch wir-
Schwere Belastungen wie starke Schmerzen kön- ken sollen, sind 500–1000 mg. Die gelegentliche
nen den Schwangerschaftsverlauf gefährden. In Einnahme ist unbedenklich, jedoch gilt Ace-
diesem Fall ist die Unterlassung einer Schmerz- tylsalicylsäure hier als Mittel der zweiten Wahl
therapie unter Umständen ein größeres emb- nach Paracetamol. Niedrig dosierte Acetylsali-
ryotoxisches Risiko als eine gezielte, vorsichtige cylsäure im Dosisbereich bis maximal 300  mg/
Arzneitherapie. Tag, wie sie bei uns üblicherweise zur Thrombo-
Im Folgenden sollen die wichtigsten Anal- zytenaggregationshemmung verwendet wird, ist
getika der Gruppen »nicht-opioide Analgetika«, in Schwangerschaft und Stillzeit unbedenklich.
»schwache Opioide« und »starke Opioide« und
ihre Einsetzbarkeit in Schwangerschaft und Still-
zeit besprochen werden.
1 A: Mexalen; CH: Panadol; D: Ben-u-ron
Unter Mitarbeit von C. Schaefer 2 A, CH, D: Aspirin
8.2 • Substanzen
103 8
zz Teratogenes Risiko leicht erhöhte Abortrate, wenn ASS um die Kon-
Wenn überhaupt vorhanden, ist ein teratogenes zeption herum genommen wurde. Prostaglan-
Risiko dieses weit verbreiteten und alten Mittels dinantagonisten wie auch ASS können offenbar
minimal. Auch die frühkindliche Intelligenzent- die Fertilität bei der Frau herabsetzen, indem
wicklung bei Kindern bis zum Alter von 4 Jah- nach normaler Follikelreifung kein Eisprung
ren war in einer Untersuchung an über 19.000 zustande kommt. Dieser nach längerer antiin-
Schwangeren, die im ersten oder zweiten Trime- flammatorischer Therapie verschiedener COX-
non ASS erhalten hatten, nicht beeinträchtigt. Hemmer beobachtete Effekt ist nicht bei 100 mg
ASS/Tag zu erwarten; im Gegenteil scheint
zz Überdosierung eine solche Medikation die Implantations- bzw.
Suizidversuche mit einer Überdosis und toxi- Schwangerschaftsrate nach In-vitro-Fertilisation
schen Serumwerten bei der Mutter stellen je- zu verbessern.
doch ein Risiko für den Feten dar, weil bei hö-
heren Konzentrationen im fetalen Kreislauf bei
ohnehin niedrigerem arteriellem pH die durch 8.2.3 Metamizol3
Salicylsäure verursachte metabolische Azidose
schwerer verläuft als bei der Mutter. Dies kann zz Wirkung und Nebenwirkungen
zum Fruchttod führen, wenn die Mutter nicht Auch Metamizol und Propyphenazon besitzen
adäquat behandelt bzw. wenn das Kind im Fall eine prostaglandinantagonistische Wirkung,
einer fortgeschrittenen Schwangerschaft nicht die zu den unter ASS und anderen NSAR be-
vorzeitig geboren wird. schriebenen Effekten führen kann. Eine brasi-
lianische Studie berichtet über eine von ande-
zz Weitere Nebenwirkungen ren Autoren bisher nicht bestätigte Assoziation
Da Prostaglandinsynthese-Hemmstoffe die Kon- zwischen Metamizoleinnahme durch die Mutter
traktilität des Uterus vermindern, können Sali- und vermehrtem Auftreten von Wilms-Tumo-
cylate die Dauer der Schwangerschaft und den ren bei den Kindern, eine andere Untersuchung
Geburtsvorgang durch Herabsetzung der We- diskutiert einen Zusammenhang mit Leukämie
hentätigkeit verlängern. Früher hat man deshalb im Kindesalter. Beide Ergebnisse sollten sehr
Salicylate zur Tokolyse benutzt. Unter der Ge- zurückhaltend interpretiert werden. Teratogene
burt wurde außerdem ein erhöhter mütterlicher Effekte wurden bei über 250 prospektiv ausge-
Blutverlust nach Salicylateinnahme beobachtet. werteten Schwangerschaftsverläufen bisher nicht
Durch Hemmung der Prostaglandinsynthese beobachtet. Metamizol gehört nicht zu den emp-
kann ab der 30. SSW auch ASS dosisabhängig fohlenen Analgetika in Schwangerschaft und
zu einem verfrühten Schluss des fetalen Ductus Stillzeit, wenngleich es keine eindeutigen Daten,
arteriosus Botalli führen. eine Schädigung des Feten betreffend, gibt. Eine
Bei Frühgeborenen wurden vermehrt intra- versehentliche Einnahme im ersten Trimenon
kranielle Blutungen beschrieben, wenn die Mut- erfordert keinen Schwangerschaftsabbruch.
ter innerhalb der letzten Schwangerschaftswo-
che ASS in analgetischer oder antiphlogistischer
Dosis eingenommen hatte. Bei gesunden, reifen 8.2.4 Kombinationen
Neugeborenen wurden dagegen Hirnblutungen
nicht gehäuft beobachtet. Paracetamol verstärkt die Wirkung von Opioi-
Eine neuere Untersuchung mit einigen weni- den. Kombinationspräparate, die Paracetamol
gen exponierten Schwangeren beobachtete eine
3 A, CH, D: Novalgin
104 Kapitel 8 • Schmerztherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

und Codein enthalten sind in begründeten misch verursachter Trikuspidalklappenreflux


Fällen Mittel der Wahl zur Behandlung mittel- blieb auch danach bestehen.
starker Schmerzen. Neu auf dem Markt ist eine Nach vorgeburtlicher Exposition mit NSAR
Kombination von Paracetamol mit Tramadol wurden bei Neugeborenen gehäuft nekrotisie-
(Zaldiar), welche auch für kurzzeitige Therapien rende Enterokolitiden beobachtet. Auch die fe-
in der Schwangerschaft eingesetzt werden kann. tale und neonatale Nierenfunktion kann bis hin
Auch eine kurzzeitige Applikation in der Stillzeit zur Anurie gehemmt werden, wenn im letzten
ist zu vertreten. Drittel der Schwangerschaft behandelt wurde.
Diese bei Indomethacin beobachteten Effekte
werden auf eine Minderperfusion der Niere und
8.2.5 Nicht steroidale Antirheumatika anderer Organe und einen Anstieg des zirkulie-
(NSAR) renden Vasopressins zurückgeführt.
Schließlich wurden auch intrakranielle Blu-
Ibuprofen4, Diclofenac5 und Indomethacin6 dür- tungen besonders bei Frühgeborenen beschrie-
fen im ersten und zweiten Trimenon durchaus ben, möglicherweise als Folge einer Hemmung
vorübergehend eingenommen werden. Substan- der Thrombozytenaggregation. Indometacin
8 tielle Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisi- wurde auch eine blutdrucksteigernde Wirkung
ko beim Menschen durch NSAR liegen nicht vor. bei Schwangeren mit Hypertonus und Betablo-
cker-Therapie unterstellt. Eine Antagonisierung
zz Untersuchungsergebnisse der Prostaglandin vermittelten Vasodilatation
Ibuprofen und Indometacin sind die am bes- bei Schwangeren wird als Ursache erörtert.
ten untersuchten NSAR. Indomethacin wurde Es ist anzunehmen, dass die unter Indomet-
auch zur Behandlung des Polyhydramnion und hacin beobachteten toxischen Wirkungen auch
bei vorzeitigen Wehen angewendet. Je reifer der nach Gabe anderer NSAR auftreten können.
Fetus, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, Beim vorwiegend als COX-2-Hemmstoff wir-
dass sich sein Ductus arteriosus unter der anti- kenden Nimesulid7 wurde in zwei Kasuistiken
phlogistischen Therapie schließt. Zwischen 30. über Nierenversagen beim Kind nach Behand-
und 32. Woche soll der fetale Kreislauf nur in lung der Mutter in der Spätschwangerschaft be-
5–10 % der Fälle ansprechen, mit 32 Wochen in richtet.
50 % und ab der 34. Woche in 100 % der Fälle. Zu den potentiellen Auswirkungen von
Aus dem vorzeitigen Ductusverschluss kann sich NSAR auf Abortrate und Fertilität wird auf die
ein pulmonaler Hypertonus beim Neugeborenen Ausführungen bei der Acetylsalicylsäure verwie-
entwickeln. Eine Kasuistik beschreibt ein reifes sen (7 S. 32).
Kind, dessen Mutter 2 Wochen vor Entbindung In der Stillzeit ist Einnahme von Diclofenac
wegen einer Thrombophlebitis außer Heparin oder Ibuprofen unproblematisch. Es gibt jeden-
für 5 Tage täglich 75 mg Diclofenac erhalten hat- falls keine Berichte über Nebenwirkungen bei
te. Der pulmonale Hypertonus persistierte und gestillten Kindern.
musste 22 Tage lang mit hohen Dosen NO-In- Zur den COX-2-Inhibitoren Celecoxib8 und
halation behandelt werden. Ein offenbar ischä- Parecoxib9 liegen nur wenige Dutzend Schwan-
gerschaftsverläufe laut Angaben der Hersteller

4 A, CH, Brufen; D: Aktren 7 A, CH: Aulin; D: -


5 A, CH, D: Voltaren 8 A, CH, D: Celebrex
6 A, CH: Indocid; D: Indomet 9 A, CH, D: Dynastat
8.2 • Substanzen
105 8
vor, die bislang nicht auf spezifisch teratoge- den kann, ist die Kombination Paracetamol plus
ne Effekte hindeuten. Allerdings reichen diese Codein eine vernünftige Behandlungsmethode.
Zahlen keineswegs für eine Risikobeurteilung Dabei ist zu achten, dass die Codeindosis zumin-
aus. Auch Tierversuche erbrachten bisher keine dest 30  mg beträgt. Codein kann auch als Hus-
spezifischen teratogenen Wirkungen. Allerdings tenmittel in der Schwangerschaft Verwendung
beobachtete man unter Celecoxib Zwerchfell- finden. Wird Codein längere Zeit und bis zur Ge-
hernien und Skelettanomalien bei Ratten, die als burt eingenommen, können Atemdepression und
prostaglandinantagonistische Effekte interpre- Entzugssyndrom beim Neugeborenen auftreten.
tiert wurden. Die bei den klassischen NSAR und In den 70er Jahren gab es einige Veröffent-
ASS beschriebenen fetotoxischen Wirkungen in lichungen, die dem Codein Fehlbildungen der
der Spätschwangerschaft und Auswirkungen auf Atemwege, Veränderungen am Herz-Kreislauf-
die Fertilität sowie die Abortrate sind auch bei System sowie Lippen-Kiefer-Gaumenspalten an-
den COX-2-Inhibitoren zu erwarten. Für Vortei- lasteten. Dieser Verdacht bestätigte sich nicht.
le dieser Mittel bei Schwangeren gegenüber den
klassischen NSAR gibt es keinerlei Hinweise. Tramadol10  Tramadol ist ein sehr häufig ver-
schriebenes Opioid, das neben seiner Wirkung
auf Opioidrezeptoren auch noch eine Norad-
8.2.6 Opioide renalin-Serotonin-Wirkungskomponente auf-
weist. Eine Embryotoxizität von Tramadol ist
Im menschlichen Organismus werden bekannt- nicht bekannt. Eine vorrübergehende Verabrei-
lich endogene Opioide synthetisiert und für die- chung von Tramadol in der Schwangerschaft ist
se gibt es spezifische Rezeptoren. Diese endogene als unbedenklich zu beurteilen.
Opioidsynthese hat verständlicherweise keinen
schädigenden Einfluss auf die Schwangerschaft Pethidin11  Pethidin gehört zu den am besten
und auf die gesunde Entwicklung eines Kindes. untersuchten Spasmoanalgetika für die Geburts-
Wird eine Opioidtherapie nur vorübergehend phase. Die nach parenteraler Applikation be-
betrieben, sind keine weiteren Maßnahmen für schriebene metabolische Azidose ist wahrschein-
Mutter und Kind notwendig. Wird sie bis zum lich auf individuelle Überdosierung mit daraus
Geburtstermin weitergeführt, so ist damit zu resultierender hypotoner Kreislaufreaktion der
rechnen, dass das Neugeborene eine Atemde- Mutter zu erklären. Bei Neugeborenen können
pression erfährt und nach der Geburt ein Ent- Atemdepression und Adaptationsstörungen mit
zugssyndrom erleidet. Perinatalzentren sind in neurophysiologischen Auffälligkeiten auftreten,
der Lage, eine Entwöhnung des Neugeborenen die über die ersten Lebenstage hinausreichen.
durchzuführen, zumal solche Situationen fast Der atemdepressive Effekt hängt vor allem vom
ausschließlich bei Süchtigen auftreten und vor- Zeitintervall zwischen Injektion und Entbin-
hersehbar sind. Es sei nochmals betont, dass eine dung und von der Reife des Kindes ab. Frühge-
vorübergehende Schmerztherapie mit schwa- borene sind gefährdeter. In einer Gruppe von 13
chen oder starken Opioiden in der Schwanger- Erstgebärenden zeigte sich, dass Neugeborene in
schaft keine weiteren Maßnahmen erfordert. den ersten 45 Minuten schwächer saugten, wenn
die Pethidindosis innerhalb von 5 Stunden vor
der Entbindung verabreicht wurde. Das Saug-
Mittelstarke Opioide
Codein  Wenn mit Nicht-Opioiden bei einer
10 A, CH, D: Tramal
Schwangeren keine Schmerzfreiheit erreicht wer- 11 A: Alodan; CH: Pethidin; D: Dolantin
106 Kapitel 8 • Schmerztherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

verhalten korrelierte mit der Konzentration von Alfentanil  Alfentanil scheint ähnlich gut verträg-
Pethidin im Serum der Neugeborenen. lich für das Neugeborene zu sein wie Fentanyl.
Berichte über teratogene Effekte liegen weder für
Fentanyl noch Alfentanil vor, allerdings ist der
Starke Opioide Umfang an dokumentierten Erfahrungen zur
Bei sehr starken Schmerzen können Morphin, Anwendung im ersten Trimenon unzureichend.
Hydromorphon, Oxycodon oder Fentanyl, alles Gleiches gilt für Remifentanil und Sufentanil.
stark wirksame Opioide, auch in der Schwanger-
schaft kurzfristig angewendet werden. Die Beob-
achtung, dass auch heroinabhängige Mütter, die 8.2.7 Spezielle Migränemittel
lange Zeit hohe Dosen von Heroin applizieren,
gesunde Kinder zur Welt bringen können, ist ein zz Indikation und Kontraindikation
starker Hinweis, dass Opioide keine teratogenen Das gefäßtonisierende Dihydroergotamin ist bei
Eigenschaften aufweisen. Es sei nochmals darauf Migräne in manchen Fällen hilfreich, darf aber
verwiesen, dass bei Weiterführung einer Opio- in den letzten Wochen vor der Geburt nur oral
idtherapie bis zum Geburtstermin beim Neuge- und bei Wehenbereitschaft überhaupt nicht ver-
8 borenen mit einem Entzugssyndrom zu rechnen abreicht werden. Parenterale Applikationen von
ist. Daher sollten solche Mütter in einem Peri- Ergotaminabkömmlingen, insbesondere von
natalzentrum entbinden. nichthydrierten Ergotalkaloiden wie Ergota-
mintartrat, sind kontraindiziert, weil sie Uterus-
zz Starke Opioide in der Geburtshilfe kontraktionen und eine Perfusionsstörung der
Bei ausreichendem zeitlichem Abstand zur Ent- Plazenta verursachen und letztlich zur Frucht-
bindung scheint das Risiko einer neonatalen schädigung oder zum Fruchttod führen können
Atemdepression nach geburtshilflicher An- (Übersicht bei Schaefer et al. 2006). Es sind Ein-
wendung von Fentanyl gering zu sein. Im Ver- zelfälle von Fehlbildungen durch Perfusions-
gleich zu einer Kontrollgruppe fanden sich bei störungen (Disruptionsanomalien) und Totge-
den Kindern von 137 behandelten Frauen keine burten beobachtet worden. Epidemiologische
Unterschiede bezüglich Atemdepression, Ap- Studien zeigen bisher jedoch keinen eindeutigen
gar-Score, Naloxonbedarf sowie verschiedener Anstieg der Fehlbildungsrate.
neurologischer Parameter bis 24 Stunden post
partum. Die letzte Fentanyldosis wurde in die- zz Untersuchungsergebnisse
ser Untersuchung im Mittel 112 Minuten vor der Eigene Beobachtungen von C. Schaefer und über
Entbindung gegeben. In einer anderen Publika- 1.000 vom Hersteller und im Rahmen mehrerer
tion waren in einer Gruppe von 15 sub partu ex- Studien prospektiv erfasster Schwangerschaften
ponierten Neugeborenen ebenfalls weder Atem- mit Sumatriptan12-Exposition vorwiegend im 1.
depression noch neurologische Abweichungen Trimenon ergaben keine Hinweise auf ein tera-
in den ersten 24 Stunden nach der Geburt zu togenes Potenzial beim Menschen.
beobachten. Die Applikation erfolgte jeweils Zu Naratriptan13 und Rizatriptan14 wurden
etwa 10 Minuten vor der Schnittentbindung. Pa- bisher nur wenige Dutzend im 1. Trimenon ex-
tientenkontrollierte Analgesie mit Fentanyl i.v. ponierte Schwangerschaften dokumentiert, auch
unter der Geburt wird als gleich gut verträglich
für das Neugeborene beschrieben wie eine Epi-
12 A, CH, D: Imigran
duralanästhesie.
13 A: Antimigrin; CH, D: Naramig
14 A, CH, D: Maxalt
Literatur
107 8
hier ergaben sich bislang keine Auffälligkeiten Arzneimitteln behandelt werden dürfen. Neue
bei den Kindern. Tierexperimentell wurden bei Produkte sind strikt zu meiden, solange deren
Naratriptan Skelett- und Gefäßanomalien bei Vorzüge nicht unzweifelhaft erwiesen sind.
Serumkonzentrationen beobachtet, die nur um Auch in der Stillzeit gibt es hinsichtlich
das 2,5fache über den therapeutisch empfohle- Schmerztherapie keine Restriktionen. Parace-
nen lagen. Die zu Almotriptan15, Eletriptan16, tamol und Ibuprofen sind die Mittel der Wahl.
Frovatriptan17, Naratriptan und Zolmitriptan18 Opioide sollen möglichst kurzzeitig angewendet
vorliegenden Daten sind für eine Risikobeurtei- werden. Insbesondere in den ersten Lebenswo-
lung unzureichend. Bei Versagen besser erprob- chen und bei Frühgeborenen ist auf Symptome
ter Schmerzmittel sollte Sumatriptan als am bes- einer Sedierung zu achten, um eine selten mög-
ten dokumentierter Vertreter dieser Arzneigrup- liche atemdepressive Wirkung beim gestillten
pe in der Schwangerschaft bevorzugt werden. Kind zu vermeiden.

8.3 Zusammenfassung Literatur

Paracetamol und Ibuprofen sind Analgetika/ Alexander FE, Patheal SL, Biondi A et al. Transplacental
chemical exposure and risk of infant leukemia with MLL
Antipyretika bzw. Antiphlogistika der ersten gene fusion. Cancer Res 2001; 61: 2542-2546.
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darf in allen Phasen und Ibuprofen bis zur 30. Lancet 2000; 355: 575
Bar-Oz B, Clementi M, Di Giantonio E et al.. Metamizol (di-
Schwangerschaftswoche gegeben werden. Re- pyrone, optalgin) in pregnancy, is it safe? A prospective
servemittel sind Diclofenac, Codein in Kombi- comparitive study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
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Eisele JH, Wright R, Rogge P. Newborn and maternal fentanyl
wie Tramadol. Pethidin hat sich in der Geburts-
levels at cesarean section. Anesth Anal 1982; 61: 179-
phase bewährt. Es ist nicht auszuschließen, dass 180.
Prostaglandinantagonisten durch Hemmung Hsieh YY, Tsai HD, Chang CC, Lo HY, Chen CL: Lowdose
der Ovulation die Fertilität mindern und, in aspirin for infertile women with thin endometrium
receiving intrauterine insemination: a prospective, ran-
der Frühschwangerschaft (regelmäßig) einge- domized study. J Assist Reprod Genet 2000; 17: 174-177.
nommen, das Abortrisiko leicht erhöhen. Eine Källén B, Lygner PE: Delivery outcome in women who used
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non den Abbruch einer intakten und gewünsch- Li DK, Liu L, Odouli R. Exposure to non-steroidal antiinflam-
ten Schwangerschaft. Für die Schmerztherapie matory drugs during pregnancy and risk of miscarriage:
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gilt wie für jede andere Arzneibehandlung, dass McElhatton PR, Garbis H, Schaefer C. Poisons and overdoses.
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17 A: Eumitan; CH: -; D. Allegro berg K, Jacobsson G, Boreus LO. Effects of routinely
18 A, CH: Zomig; D: AscoTop
108 Kapitel 8 • Schmerztherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

given pethidine during labour on infants’ developing


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109 9

Schmerztherapie bei Kindern


9.1 Allgemeine Gesichtspunkte – 110

9.2 Substanzgruppen – 110

9.3 Arzneiformen im Kindesalter – 111

9.4 Prinzipien der Schmerztherapie bei Kindern – 111

9.5 Schmerztherapie mit Nicht-Opioiden bei Kindern – 112


9.5.1 Nicht saure antipyretische Analgetika – 112
9.5.2 Saure, antiphlogistische, antipyretische Analgetika (NSAR) – 113

9.6 Opioide für Kinder – 113


9.6.1 Mittelstarke Opioide – 113
9.6.2 Stark wirksame Opioide, für Kinder – 114
9.6.3 Besonderheiten der Opioidverabreichung in der Kinderschmerzthe-
rapie – 114
9.6.4 Nebenwirkungen der Opioide im Kindesalter – 115

9.7 Schmerztherapie mit Nicht-Analgetika bei Kindern – 116

9.8 Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) bei Kindern – 116

Literatur – 117

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_9,


© Springer-Verlag Wien 2012
110 Kapitel 9 • Schmerztherapie bei Kindern

9.1 Allgemeine Gesichtspunkte schen Wirkung beim Kind anders zu bewerten


sind, muss korrigiert werden. Ein wesentliches
Schmerzen sind im Leben eines Kindes ein eher Problem der analgetischen Behandlung von Kin-
häufiges Ereignis. Sie verschwinden meist auch dern ist das Erkennen von Schmerzen, respekti-
ohne medizinische Hilfe spontan. Vermutlich ve die Schmerzmessung, da Kinder sich nicht in
trägt diese Beobachtung dazu bei, dass auch gleicher Weise wie Erwachsene äußern. Je nach
Schmerzen, die durch Krankheit bedingt sind, Alter des Kindes sind erkennbare Reaktionen
bei Kindern häufig ignoriert werden. Tatsäch- wie Unmut und Weinen, Stöhnen, Hautblässe,
lich sind Kinder hinsichtlich Schmerztherapie Nahrungsverweigerung, Schonhaltung oder
eine besonders benachteiligte Gruppe. Eine Rei- Abwehr von Berührung als Schmerzhinweis zu
he von mythischen Glaubenssätzen verhindert werten. Es bedarf großer Erfahrung für die Be-
nach wie vor, dass Kinder die medikamentöse treuungspersonen, Schmerzen bei Säuglingen
Schmerztherapie erhalten, die sie benötigen. Um und Kleinkindern zu erkennen und die Wir-
mögliche Komplikationen bei der Therapie von kung einer Schmerzbehandlung abzuschätzen.
Neugeborenen und Kleinkindern zu vermeiden, Die Qualitätssicherungsgruppe der Gesellschaft
wird aus besten Absichten heraus die Schmerz- für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie be-
therapie oft stark eingeschränkt oder gar nicht müht sich jedenfalls für den Bereich der Tumor-
durchgeführt. Die irrige Annahme, dass Kinder schmerzen, Schmerzmessmethoden zu validie-
9 weniger Schmerzen empfinden als Erwachsene, ren und durch Qualtitätssicherungsmaßnahmen
hat lange Zeit eine vernünftige Schmerzthera- zur Verbesserung der Schmerztherapie in der
pie bei Kindern behindert. Tatsächlich zeigen Kinderonkologie beizutragen.
Untersuchungen zur Reifung der Schmerzbah-
>>Eine Schmerzlinderung bei Kindern
nen beim Fetus, dass bereits zwischen der 30.
kann oft schon durch einfache Maß-
und 35. Schwangerschaftswoche die Myelinisie-
nahmen wie vermehrte Zuwendung,
rung der afferenten Bahnen des nozizeptiven
verbesserte Lagerung, Kühlung oder
Systems abgeschlossen ist und die wesentlichen
Ruhigstellung erreicht werden.
synaptischen Verbindungen geknüpft sind. Etwa
um diese Zeit lassen sich auch kortikale evo- Das Ziel jeder Schmerzbehandlung ist die
zierte Potentiale nachweisen. Es besteht kein Schmerzbeseitigung.
berechtigter Grund anzunehmen, dass in die-
sem Stadium der Entwicklung und danach die
Schmerzempfindung von der des Erwachsenen 9.2 Substanzgruppen
wesentlich verschieden ist. Bereits bei Früh- und
Neugeborenen ist ein nozizeptives Schmerz- Zur medikamentösen Schmerztherapie stehen
system ausgebildet. Auch die Annahme, dass im Kindesalter die gleichen Substanzen zur Ver-
Kinder Schmerzen schneller vergessen als Er- fügung wie für den Erwachsenen:
wachsene ist falsch. Kinder, ja selbst Früh und 44 Nicht-Opioide (. Tab. 9.2, . Tab. 9.3)
Neugeborene, zeigen Reaktionen der Angst und 44 Mittelstarke Opioide (. Tab. 9.4)
der Abwehr, wenn ärztliche und pflegerische 44 Starke Opiode (. Tab. 9.5)
Maßnahmen vorgenommen werden, die zuvor 44 Nicht-Analgetika
häufiger mit Schmerzreizen verbunden waren.
Kinder haben genauso ein Recht auf eine effizi- Im Prinzip gelten für die medikamentöse
ente Schmerztherapie wie Erwachsene und die Schmerztherapie bei Kindern dieselben Regeln
Vorstellung, dass Analgetika hinsichtlich ihrer wie für den Erwachsenen. Besonders zu berück-
pharmakokinetischen und pharmakodynami- sichtigen sind die unterschiedlichen pharmako-
9.4 • Prinzipien der Schmerztherapie bei Kindern
111 9

. Tab. 9.1  Arzneiformen für die Therapie bei Kindern

Injektionen schmerzhaft, i.m. vermeiden! Handelsname

Tabletten, Dragees, Kapseln schwierig oder unmöglich

Lösungen, Emulsionen, geschmacksneutral! Alkohol vermeiden! Schüttellö-


Suspensionen sung vermeiden! Dosis (Spritze)

Suppositorien einfach

Pflaster, Gel64 zur Schmerzvermeidung 64 A, CH, D: Emla-Produkte

Compliance umso höher, je bequemer die Arzneiform und je ein-


facher die Dosierung

kinetischen Verhältnisse beim Neugeborenen: ständig oder gar nicht durchgeführt werden und
Die Glucuronidierungskapazität der Leber ist dadurch die optimale Dosierung beeinträchtigt
noch nicht ausgebildet. Mischfunktionelle Oxi- wird. Für Eltern ist eine Spritze ohne Nadel ein
dasen sind noch nicht aktiv, die glomeruläre wichtiger Dosierungsbehelf. Eine einfache Ap-
Filtrationsrate ist niedriger als beim Erwachse- plikationsform ist das Suppositorium. Hier ist
nen und die Proteinbindung für Arzneimittel vor allem darauf zu achten, dass das Zäpfchen
ist erniedrigt, d.h. es kommt zu erhöhten Wirk- nicht durch einen lokalen Reiz sogleich wieder
stoffspiegeln. Nach dem dritten Lebensmonat nach außen transportiert wird.
normalisiert sich die Pharmakokinetik und die
Dosierung richtet sich ausschließlich nach dem Emla-Creme und Emla-Pflaster  Die Emla-Produk-
Körpergewicht. te enthalten Lidocain und Prilocain, zwei Loka-
lanäthetika in einer Öl-in-Wasser-Emulsion. Sie
eignen sich hervorragend zur Oberflächenanäs-
9.3 Arzneiformen im Kindesalter thesie, bei kleinen Eingriffen, wie Nadeleinstich,
kleinen chirurgische Behandlungen lokaler Ver-
(. Tab. 9.1) letzungen, Entfernung von Genitalwarzen und
Die Auswahl der Arzneiform muss bei Kin- vor einer Injektion von Lokalanästhetika. Die
dern besonders sorgfältig erfolgen. Die Compli- Creme kann vor allem auf Schleimhäute, wie die
ance von Kind und Eltern, d.h. die Garantie, dass Genitalschleimhaut oder die Mundschleimhaut
Kinder die notwendige Schmerztherapie erhalten aufgetragen werden, das Pflaster eignet sich auch
und dauernd schmerzfrei sind, hängt wesentlich zum Aufbringen auf die Haut. Nebenwirkungen
von der einfachen Verabreichung ab. Injektionen sind nur in Form von Hautreizungen lokal zu
sind schmerzhaft und bedrohlich und sollen, wo erwarten.
immer es möglich ist, vermieden werden. Die in-
tramuskuläre Injektion ist obsolet und hat in der
Schmerztherapie für Kinder keinen Platz. Tab- 9.4 Prinzipien der Schmerztherapie
letten, Dragees und Kapseln sind in Abhängig- bei Kindern
keit vom Alter schwierig oder gar nicht zu verab-
reichen. Lösungen und Emulsionen sollen mög- Schmerzen, die durch kleine invasive Maßnah-
lichst geschmacksneutral sein und keinen Alko- men entstehen könnten, sollen vor allem bei
hol enthalten. Arzneiformen wie Suspensionen, Kindern durch Vorbehandlung mit Lokalanäs-
die vor Bedarf geschüttelt werden müssen, sind thetika verhindert werden. Besonders hervor-
zu vermeiden, da derartige Maßnahmen unvoll- zuheben sind hier Emla-Pflaster und Emla-Gel.
112 Kapitel 9 • Schmerztherapie bei Kindern

. Tab. 9.2  Nicht-Opioid-Analgetika für Kinder

Applikation Dosis mg/kg KG Intervall h Handelsname

Paracetamol65 p.o.(rektal) 10–15(15−20) 4 65A: Mexalen; CH: Dafalgan; D: Ben-u-ron

Paracetamol66 i.v. 15 (ab 10 kg KG) 4 66A, CH, D: Perfalgan

Metamizol67 p.o. (rektal) 515 4 67A, CH, D: Novalgin

i.v. 515 4

i.v. Infusion 1.5–2 mg/kg/h 4

Wichtig dabei ist die Einhaltung der vorgeschrie- 44 Nebenwirkungen der Schmerztherapie müs-
benen Wartezeit bis zum Wirkungseintritt. sen prophylaktisch therapiert werden.
Bei einer medikamentösen Schmerztherapie 44 Der Arzneiform ist bei der Schmerztherapie
sollten wie beim Erwachsenen gewisse grund- bei Kindern besondere Bedeutung beizu-
legende Regeln akzeptiert und beachtet werden. messen (s. oben)
44 Schmerzen, die durch traumatische Ereig- 44 Dokumentationen von Wirkung und
nisse entstanden sind, sind so früh wie mög- Nebenwirkungen der Schmerztherapie sind
9 lich und mit sofort wirksamen Maßnahmen regelmäßig vorzunehmen.
zu stoppen.
44 Diagnostische Verfahren sind jeden-
falls hintanzustellen, dennoch muss die 9.5 Schmerztherapie mit Nicht-
Schmerzursache geklärt und wenn möglich Opioiden bei Kindern
eine kausale Therapie eingeleitet werden.
44 Schmerzen, die sich im Verlaufe von Er- 9.5.1 Nicht saure antipyretische Anal-
krankungen langsam entwickeln, sind so getika
früh wie möglich zu unterbinden.
44 Schmerzmedikation darf man nicht stur (. Tab. 9.2)
nach WHO-Stufenschema durchführen;
wenn nötig muss initial mit Analgetika der
Stufe 3 begonnen werden. Paracetamol
44 Orale oder rektale Medikation ist zu bevor- Es ist das sicherste antipyretische Analgetikum,
zugen. auch für Neugeborene. Da die mischfunktionel-
44 Ein fester Medikationszeitplan ist aufzu- len Oxidasen, die Paracetamol1 zu dem leberto-
stellen und einzuhalten und die Verordnung xischen N-Acetyl-Benzochinonimin abbauen,
von Analgetika nach Bedarf ist zu vermei- noch nicht ausgebildet sind, ist Paracetamol in
den. diesem Lebensalter völlig ungiftig. Es wird sulfa-
44 Schmerzen, die vorhersehbar sind, wie int- tiert und mit zunehmendem Lebensalter glucu-
raoperative oder postoperative Schmerzen, ronidiert über die Niere ausgeschieden. Nachtei-
sind so perfekt wie möglich auszuschalten le sind die relativ schwache Wirksamkeit sowie
(antizipatorisches Prinzip). der Mangel an antiphlogistischer Wirkung.
44 Rechtzeitig sollen starke Opioide verabreicht
werden, die Dosis wird durch Titration des
1 A: Mexalen, CH: Panadol, Dafalgan, D: Paracetamol, Ben-
Schmerzes eingestellt. u-ron
9.6 • Opioide für Kinder
113 9

. Tab. 9.3  Antiphlogistika für Kinder

Applikation Dosis mg/kg KG Intervall h Handelsname

Acetylsalicylsäure68 p.o. 10–15 4 68A, CH, D: Aspirin

i.v. 10–15

Ibuprofen69 p.o. 5–10 4 – 8 69A, CH: Brufen; D: Ibuhexal

Diclofenac70 p.o. 0,5–1 6–8 70A, CH, D: Voltaren

rektal 0,5–1 6–8

Mefenaminsäure71 p.o. 6,5 8–12 71A: Parkemed; CH: Ponstan; D: Parkemed

rektal 12

Naproxen72 p.o. 5–8 8–12 72A, CH, D: Proxen

Metamizol Prophylaxe mit Misoprostol, eventuell auch mit


Wegen der Gefahr der Agranulozytose und des Protonenpumpenblockern oder H2-Blockern,
Kreislaufschocks soll Metamizol2 bei Kindern unbedingt zu empfehlen.
nur nach strenger Indikationsstellung und bei
Kindern unter vier Monaten am besten gar nicht
verabreicht werden. In Ausnahmefällen ist eine 9.6 Opioide für Kinder
Kombination von Paracetamol und Metamizol
sinnvoll. 9.6.1 Mittelstarke Opioide

Wenn Schmerzen durch Nicht-Opioide nicht


9.5.2 Saure, antiphlogistische, anti­ ausreichend behandelt werden können, sollen
pyretische Analgetika (NSAR) schwache Opioide, die hier nach zunehmender
Wirkungsstärke geordnet sind, verabreicht wer-
(. Tab. 9.3) den:
Entzündliche Erkrankungen werden auch 44 Tramadol3
bei Kindern und Jugendlichen mit NSAR be- 44 Codein4
handelt. Die empfohlenen Dosierungen und 44 Dihydrocodein5
das Dosierungsintervall sind aus .  Tab.  9.3 zu
entnehmen. Wird mit den empfohlenen Dosen Tramadol ist auch parenteral applizierbar, wäh-
keine Schmerzfreiheit erreicht, sollen auf keinen rend Codein und Dihydrocodein nur peroral ge-
Fall höhere Dosierungen versucht werden, son- geben werden können.
dern, besonders beim Kind, zusätzlich schwache
oder starke Opioide eingesetzt werden. Mit die- zz Wirkungen
ser Maßnahme erreicht man bessere Wirkungen Alle drei schwachen Opioide zeichnen sich
bei geringeren Nebenwirkungen. Da es bei Kin- durch gute Wirksamkeit sowie durch ein gerin-
dern ebenso häufig wie bei Erwachsenen zu gas- ges Maß an Nebenwirkungen aus. Für einen ra-
trointestinalen Läsionen kommen kann, ist eine
3 A, CH, D: Tramal
4 A, CH:-; D: Codeinum
2 A, CH, D: Novalgin 5 A: Codidol; CH: Codicontin; D: DHC
114 Kapitel 9 • Schmerztherapie bei Kindern

. Tab. 9.4  Mittelstarke Opioide für Kinder

Applikation Dosis mg/kg KG Intervall h Handelsname

Tramadol73 p.o. rektal 1–2 4–6 73A, CH, D: Tramal

i.v. 1–2 4–6

i.v. (Infusion) 0,25 mg/kg/h

Tramadol retard p.o. 2–6 8–12

Codein74 p.o. 0,3–1.0 4–6 74A, CH: -; D: Codeinum

Dihydrocodein (retard)75 p.o. 1–2 8–12 75A: Codidol; CH: Codicontin; D: DHC

Kombination mit Paracetamol sinvoll.

schen Wirkungseintritt sind Tramadol-Tropfen Laxantien wie Lactulose8 oder Macrogol 33509
oder Tabletten bzw. Codein-Tabletten geeignet. verhindert werden.
Dihydrocodein ist in verschiedenen Dosierun-
gen als Retardform im Handel und somit für die
9 Dauertherapie verwendbar. Es sei ausdrücklich 9.6.2 Stark wirksame Opioide, für
auf die Möglichkeit verwiesen, schwache Opioi- Kinder
de mit Nicht-Opioiden zu kombinieren, um so
die Wirkung der schwachen Opioide noch zu Da die meisten Erfahrungen bei Kindern mit
verstärken, sowie die antiphlogistischen Eigen- Morphin bestehen, wird hier in erster Linie Mor-
schaften der Nicht-Opioide zusätzlich auszunut- phin besprochen und werden auch in .  Tab. 9.5
zen. Schwache Opioide sollen, wie NSAR, nur im für Morphin Dosierungen angegeben. Andere
empfohlenen unteren Dosisbereich verwendet Opioide wie Piritramid10 und Hydromorphon11
werden. Hohe Dosen eines schwachen Opioids sind sicherlich auch bei Kindern einsetzbar.
können stärkere Nebenwirkungen verursachen
als niedrige Dosen eines starken Opioids. Auch
schwache Opioide können mit Adjuvantien 9.6.3 Besonderheiten der
kombiniert werden. Opioidverabreichung in der
Kinderschmerztherapie
zz Nebenwirkugen
Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit Auf Pethidin12 sollte wegen seiner schwachen
am Beginn der Therapie und Obstipation bei und kurzen Wirkung sowie wegen seiner dys-
Codein und Dihydrocodein. Beide Nebenwir- phorischen Wirkungskomponente in der
kungen können und sollen prophylaktisch mit Kinderschmerztherapie weitgehend verzichtet
Antiemetika einerseits (Dimenhydrinat6, even- werden. Bei Kindern mit chronischen Tumor-
tuell als Kaugummi oder Ondansetron7) bzw. schmerzen können auch Opioid-Pflaster an-
mit Laxantien, am besten osmotisch wirksamen
8 A: Laevolac; CH: Gatinar; D: Bifiteral
9 A, CH, D: Movicol
10 A, D: Dipidolor; CH:–
6 A: Vertirosan, Travelgum; CH: Trawell; D: Vomex 11 A: Hydal; CH, D: Palladon
7 A, CH,D: Zofran 12 A: Alodan; CH: Pethidin; D: Dolantin
9.6 • Opioide für Kinder
115 9

. Tab. 9.5  Stark wirksame Opioide für Kinder

Applikation Dosis mg/kg KG Intervall h Hinweis

Morphin76 (rasch p.o./rektal 0,2–0,5 4 76A: Morapid; CH, D: Sevredol


wirksam)

Morphin77 i.v. 0,1–0,2 2 77A: Vendal; CH: Morphin; D: MSI

s.c. 0,15–0,3 3

i.v. Inf. 0,05–0,1 mg/kg/h

p.o. 0,3–0,6 4

Morphin retard78 p.o. 0,5–1 8–12 78A:Mundidol; CH: MST Continus;


D: MST
rektal 0,2–0,8 12

Initialdosen; Dosiserhöhung möglich.

gewandt werden. Wie bei Erwachsenen sollten ist, sollte Morphin peroral, am besten peroral
die Kinder zuerst auf orales Morphin eingestellt in Retardform verordnet werden. Die Prinzipi-
werden und mittels Umrechnungstabelle die en der Therapie mit Opioiden, wie sie in einem
Pflasterstärke ermittelt werden. Beim Fentanyl- früheren Kapitel geschildert wurden, gelten ohne
Pflaster13 ist zu beachten, dass der Wirkungsein- Einschränkung auch für die Schmerztherapie bei
tritt erst nach 12 Stunden erfolgt und bis dahin Kindern.
mit anderen Arzneiformen für Schmerzfreiheit
gesorgt werden muss. Die Einstellung auf trans-
dermales Fentanyl sollte ausschließlich in der 9.6.4 Nebenwirkungen der Opioide im
Klinik erfolgen. In Einzelfällen kann auch Bu- Kindesalter
prenorphin14 bei Kindern zur Anwendung kom-
men. Auch für Buprenorphin gibt es ein Pflaster15 Die Nebenwirkungen der Opioide im Kindes-
bzw. ein transkutanes therapeutisches System alter sind nahezu gleich wie bei den Erwachse-
(TTS). Dieses ist zwar für Jugendliche unter 18 nen. Ab dem dritten Lebensmonat sind Säuglin-
Jahren nicht geprüft und daher nicht zugelassen, ge gegenüber der atemdepressiven Wirkung von
könnte sich aber vor allem wegen seiner Teilbar- Morphin oder anderen Opioiden nicht empfind-
keit und der damit verbundenen individuellen licher als ältere Kinder oder Erwachsene. Opio-
Dosierbarkeit für Kinder besonders bewähren. idbedingtes Erbrechen ist im Kindesalter stärker
Bis zum sechsten Lebensmonat ist für Morphin ausgeprägt als beim Erwachsenen, umgekehrte
mit einer leicht verzögerten Ausscheidung sowie Verhältnisse bestehen bei Obstipation und Harn-
mit einer stärkeren Wirksamkeit aufgrund der retention. Übelkeit und Erbrechen sollen pro-
höheren Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schran- phylaktisch mit Metoclopramid16, 0,1 mg/kg alle
ke zu rechnen. Bei diesen Kindern muss mit ¼ 4–6 Stunden, Dimenhydrinat17, 5 mg/kg alle 6–8
der angegebenen gewichtsbezogenen Opioid- Stunden und in besonders schweren Fällen mit
dosen begonnen werden. Wo immer es möglich niedrig dosierten Neuroleptika wie Haloperidol18

13 A, CH, D: Durogesic 16 A, CH,D: Paspertin


14 A, CH, D: Temgesic 17 A: Vertirosan; CH: Trawell; D: Vomex
15 A, CH, D: Transtec 18 A, CH, D: Haldol
116 Kapitel 9 • Schmerztherapie bei Kindern

verhindert werden. Eine weitere Möglichkeit ist 9.7 Schmerztherapie mit Nicht-
die Gabe von Ondansedron19, 0,05-0,1  mg/kg Analgetika bei Kindern
intravenös. Obstipation wird durch osmotische
Laxantien wie Lactulose20 oder Macrogol 335021 In bestimmten Fällen kann der Einsatz von ad-
behandelt. Besondere Beachtung muss der atem- juvanten Medikamenten in der Schmerztherapie
depressiven Wirkung der Opioide beim Kind von großem Nutzen sein. Es werden grundsätz-
gewidmet werden. Da die atemdepressive Wir- lich die gleichen Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgrup-
kung der Opioide hauptsächlich eine Funktion pen wie beim Erwachsenen verwendet. Diese
der Anflutgeschwindigkeit, und in zweiter Linie sollen daher in diesem Kapitel nicht noch einmal
erst eine Funktion der Dosis ist, ist es besonders im Detail besprochen werden.
wichtig, die Opioidtherapie beim Kind langsam
>>Auf Besonderheiten bei der Anwendung
zu beginnen. Besonders Neugeborene und Säug-
adjuvanter Arzneimittel bei Kindern
linge müssen wesentlich niedrigere Startdosen
muss im Einzelfall geachtet werden.
erhalten als größere Kinder. Bei einer milden
Außerordentlich wichtig erscheint der
Atemdepression reichen Aufforderungen zum
Hinweis, dass Benzodiazepine, die bei
Weiteratmen sowie Atemstimulation und Sauer-
Kindern sehr häufig Anwendung finden,
stoffgabe als erste Therapie aus. Bei einer wei-
mit Opioiden zusammen schwere Atem-
terbestehenden Atemdepression wird mit Na-
depressionen auslösen können, wie sie
9 loxon22 0,001  mg/kg i.v. titriert. Im Zweifelsfall
von den Einzelkomponenten nicht ver-
muss die Opioidzufuhr zunächst unterbrochen
ursacht werden.
werden und mit einem neuen, langsameren The-
rapieregime, wieder begonnen werden. Arznei- Es ist anzuraten, bei der kombinierten Therapie
mittelabhängigkeit tritt bei Kindern kaum auf, mit Opioiden und Benzodiazepinen (z.  B. Mi-
sie ist eine Erscheinung bei erwachsenen Men- dazolam23) den Benzodiazepin-Antagonisten
schen. Auch wenn Kinder schwache oder starke Flumazenil24 bzw. den Opioidantagonisten Na-
Opioide über längere Zeit einnehmen müssen, loxon griffbereit zu haben. Es sei auch ausdrück-
ist die Entwicklung einer psychischen Abhän- lich erwähnt, dass Benzodiazepine faktisch keine
gigkeit auszuschließen. Wie beim Erwachsenen analgetische Wirkung haben und ausschließlich
kann sich aber nach einiger Zeit eine physische aufgrund der sedativen Wirkung, die im Fall von
Abhängigkeit entwickeln. Soll eine Opioidthera- Midazolam noch mit einer kompletten Amnesie
pie beendet werden, muss die Dosis langsam re- verbunden ist, angewendet werden.
duziert werden. Die Ausschleichzeit beträgt etwa
eine Woche. Die physische Abhängigkeit ist auch
zu berücksichtigen, wenn in Folge einer Opio- 9.8 Patienten-kontrollierte
idüberdosierung ein Opioidantagonist gegeben Analgesie (PCA) bei Kindern
werden muss (Naloxon). In diesem Fall kann vor
allem bei Kindern leicht ein Entzugssyndrom Bei älteren Kindern etwa ab dem 6.–8. Lebens-
provoziert werden. jahr kann für die postoperative Schmerztherapie
eine PCA-Pumpe eingesetzt werden. Wichtig ist,
dass das Verfahren bereits präoperativ mit den
Kindern und Eltern besprochen und die Hand-
19 A, CH, D: Zofran
20 A: Laevolac; CH: Gatinar; D: Bifiteral
21 A, CH, D: Movicol 23 A, CH, D: Dormicum
22 A: Narcanti; CH: Narcan; D: Narcanti 24 A, CH, D: Anexate
Literatur
117 9
habung der Pumpe erklärt wird. Als Analgeti- Truog R, Anand KJS (1989) Management of pain in the post-
operative neonate. Clinicis in Perinatology 16:61-78
kum werden die starken Opioide Morphin oder Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL (1994) Sounding Board.
Piritramid25 eingesetzt. Für Morphin wird die Pain, Hurt, and Harm. New England Journal Medicine
PCA-Pumpe mit Einzelboli von 0,02 mg/kg KG 331: 541-544
und einer 4-Stunden-Maximaldosis von 0,3 mg/
kg KG programmiert bei einer 10-minütigen
Sperrzeit. Die entsprechenden Werte für Piritra-
mid liegen bei 0,03  mg/kg KG für den Einzel-
bolus und bei 0,5 mg/kg KG für die 4-Stunden-
Maximaldosis bei einer Sperrzeit von ebenfalls
10 Minuten. Auf die zusätzliche kontinuierliche
Infusion von Opioiden sollte aus Sicherheits-
gründen verzichtet werden. Ebenso sollten Se-
dativa oder sedierend wirkende Medikamente
nur mit größter Vorsicht eingesetzt werden, da
es in Kombination mit den Opioiden zu einer
Atemdepression kommen kann. Gegen die zu-
sätzliche Gabe von Nicht-Opioiden bestehen
keine Bedenken. Kinder, die starke Opioide über
eine PCA-Pumpe erhalten, müssen aus Sicher-
heitsgründen entweder im Aufwachraum oder
auf der Intensivstation engmaschig überwacht
werden. Einzelne Kliniken betreiben PCA-Pum-
pen bei Kindern auch auf der Normalstation. In
diesem Falle muss ein Monitoring mit Pulsoxy-
metrie erfolgen.

Literatur

Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA (1983) Pattern


of postoperative analgesic use with adults and children
following cardiac surgery. Pain 17: 71-81
Fitzgerald M, McIntosh N (1989) Pain and analgesia in the
newborn. Archives of Disease in Childhood 64: 441-443
Schechter NL (1989) Acute pain in children. The prediatric
clinics of North America 36: 781-1052
Schechter NL, Weisman SJ, Rosenblum M, Beck A, Altman A,
Quinn J, Conrad PF (1990) Sedation for painful procedu-
res in children with cancer using the fentanyl lollipop: a
preliminary report. In: Tyler DC, Krane EJ (eds) Advances
in Pain Research Therapy, Raven Press,Ltd., New York 15:
209-214
Sittl R, Richter R (1991) Tumorschmerztherapie bei Kindern
und Jugendlichen mit Morphin. Anaesthesist 40: 96-99

25 A, ; D: Dipidolor; CH:-
119 10

Schmerztherapie beim älteren


Menschen
10.1 Multimorbidität und Multilokalität – 120

10.2 Veränderte Pharmakinetik im Alter – 120

10.3 Praktische Hinweise zum Analgetika-Einsatz bei alten Men-


schen – 121
10.3.1 Galenik – 121
10.3.2 Dosierung – 121
10.3.3 NSAR – 121
10.3.4 Opioide – 122

10.4 Neuropathische Schmerzen – 123

 Literatur – 123

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_10,


© Springer-Verlag Wien 2012
120 Kapitel 10 • Schmerztherapie beim älteren Menschen

Die Schmerztherapie beim älteren Menschen Chronische Schmerzen führen im Alter oft zu
verdient aus verschiedenen Gründen eine beson- Folgestörungen, die auch eigenständig vorkom-
dere Erwähnung. Zum Einen sind ältere Patien- men. Dadurch wird oft der Schmerz als Grund-
ten besonders häufig von Schmerzen betroffen ursache verkannt.
(aus der Literatur geht hervor, dass bis 50 % der
über 65-jährigen unter gewichtigen Schmerz- zz Typische Folgestörungen des chronischen
problemen leiden), zum Andern besteht gerade Schmerzes
wegen dieser Häufigkeit das Vorurteil, dass Alter 44 Depressionen bis zum Todeswunsch
mit Schmerzen verbunden ist und damit droht 44 Schlafstörungen
die Gefahr, dass Schmerzen beim alten Men- 44 Appetitlosigkeit
schen zu wenig ernst genommen werden. 44 Eingeschränkte soziale Aktivitäten
44 Motorische Einschränkungen mit Verlust
der Selbständigkeit
10.1 Multimorbidität und 44 Unruhe, Aggressivität und Verwirrtheits-
Multilokalität zustände
44 Apathie und Sprachlosigkeit
Der geriatrische Patient leidet mit zunehmendem
Alter unter einer steigenden Anzahl chronischer Eine Schwierigkeit kann in der Schmerzerfas-
Erkrankungen und degenerativer Prozesse. Da- sung liegen. Das subjektive Symptom Schmerz
durch erhöht sich einerseits die Zahl möglicher kann in erster Linie durch Befragung und Mes-
Schmerzursachen, andererseits steigt die An- sung, z.  B. mit einer visuellen Analogskala, er-
10 zahl eingenommener Medikamente und damit fasst werden. Bei älteren pflegebedürftigen
das Risiko von Interaktionen, was zum fatalen Menschen ist dies häufig durch andere Begleit-
Verzicht auf eine Schmerztherapie führen kann. krankheiten erschwert wie z. B. durch Aphasie,
Lassen sich Schmerzen bei jüngeren Patienten Gedächtnisstörungen und andere Symptome
meistens einer klaren Ursache zuordnen, ist es einer Demenz wie Urteilsstörungen, Störungen
beim älteren Patienten oft schwierig, die Kausali- der Körperwahrnehmung oder Sprachverständ-
tät seiner Schmerzen eindeutig zu klären. Unkla- nisstörungen. Der Schmerztherapeut ist somit
re Schmerzbilder mit wechselnder Intensität und auf die genaue Beobachtung des Patienten an-
Charakteristik erfordern eine sorgfältige Analyse. gewiesen. Er muss Verhaltensänderungen wie
Als Folge der Multimorbidität treten Schmer- Schonhaltungen, erhöhten Muskeltonus, Mi-
zen oft gleichzeitig in verschiedenen Körperre- mikveränderungen, Aggressivität und Unruhe
gionen auf und können täglich wechseln. Da- als mögliche Schmerzäußerungen wahrnehmen.
durch wird die Glaubwürdigkeit der Schmerz- Für das Schmerzassessment bei dementen
äußerungen oft zu Unrecht in Zweifel gezogen. Patienten stehen Instrumente zur Verhaltens-
beobachtung zur Verfügung wie Doloplus oder
zz Häufige Schmerzursachen im Alter ECPA (siehe Literaturverzeichnis).
44 Degenerative Veränderungen des Bewe-
gungsapparates
44 Osteoporose 10.2 Veränderte Pharmakinetik im
44 Ischämische Schmerzen Alter
44 Zentrale und periphere neuropathische Pro-
bleme In der Schmerztherapie ist die veränderte Phar-
44 Krebserkrankungen makokinetik bei älteren Menschen zu beachten:
10.3 • Praktische Hinweise zum Analgetika-Einsatz bei alten Menschen
121 10
44 Die Absorption kann durch ein höheres pH 10.3 Praktische Hinweise zum
im Magen, einen verminderten intestinalen Analgetika-Einsatz bei alten
Blutfluss oder die Abnahme der gastrointes- Menschen
tinalen Motilität vermindert werden.
44 Die Distribution kann sich durch ein er- 10.3.1 Galenik
niedrigtes Körpergewicht verändern, das
Verhältnis zwischen Muskulatur, Körper- Analgetika in Tropfenform erleichtern die indi-
wasser und Fettanteil nimmt ab und damit viduelle Dosierung. Sie sind auch bei Schluck-
auch das Verteilungsvolumen für hydrophile störungen vorzuziehen. Als Alternative stehen
Substanzen, für lipophile Substanzen nimmt für diesen Fall auch Kapseln mit Pellets (dürfen
es zu. Es resultieren daraus höhere Peaks für geöffnet werden), Suppositorien oder transder-
hydrophile Substanzen (z. B. Morphin in male Systeme zur Verfügung. Es ist zu prüfen,
Einzeldosen). Durch eine Abnahme des Ver- ob der Patient mit dem Medikament umgehen
hältnisses von Plasmaproteinen zu Albumin kann: Die korrekte Einnahme kann an kindersi-
liegt mehr freie Substanz vor, die nicht an cheren Tropfflaschen oder komplizierten Blister-
Plasmaprotein gebunden ist. verpackungen scheitern (. Abb. 10.1).
44 Der Metabolismus kann einerseits durch
andere Medikamente über eine Induktion
hepatischer Enzyme beschleunigt werden, 10.3.2 Dosierung
andererseits durch eine Leberinsuffizienz
verlangsamt sein. Generell sind bei älteren Menschen kleinere
44 Die Elimination nimmt allgemein ab, so- Anfangsdosierungen zu wählen, die Dosisan-
wohl bei hepatischer wie renaler Ausschei- passung soll langsamer erfolgen als bei jungen
dung. Der Blutfluss in der Leber nimmt Menschen (start low and go slow!). Beim Einsatz
im Laufe des Lebens um ca. 45 % ab, die von Retardformen kann das Dosierungsintervall
glomeruläre Filtrationsrate um 35 %-50 %. nach Bedarf verlängert werden.
Zu beachten ist, das das Kreatinin erst spät
ansteigt, wenn die Clearance schon stark
eingeschränkt ist. Es muss deshalb bei allen 10.3.3 NSAR
älteren Patienten eine reduzierte Nieren-
funktion angenommen werden. Beim chronischen Einsatz besteht ein erhöhtes
Risiko für asymptomatische gefährliche Blutun-
Die Polymorbidität erfordert, dass der Schmerz- gen im Magen-Darm-Trakt und bei Colitiden.
mitteleinsatz sorgfältig geplant wird, um zusätz- Daneben kann es zu akuter oder chronischer
liche Probleme zu vermeiden. Die oft erforder- Verschlechterung der Nierenfunktion kommen.
liche Polypharmakotherapie fördert die Gefahr Durch eine Wasserretention kann eine Kreislauf-
von Interaktionen. Es ist deshalb wichtig, perio- überlastung entstehen.
disch die Indikation aller Medikamente zu über- Die Hoffnung auf die bessere Verträglichkeit
prüfen. der COX-2-Hemmer musste wieder revidiert
werden. Generell werden NSAR in der Geriat-
rie zu häufig eingesetzt. Die Indikation für ihren
Einsatz ist in erster Linie bei entzündlichen Er-
krankungen des Bewegungsapparates für eine
begrenzte Therapiedauer gegeben, bei rein de-
122 Kapitel 10 • Schmerztherapie beim älteren Menschen

Opiattherapie beim geriatrischen Patienten


mit chronischen Schmerzen
Therapieeinleitung mit
Morphinlösung 2 % 5 Trpf. alle 4 Stunden

bei weiterbestehenden Schmerzen

täglich Morphin-Einzeldosen um 3-5 Trpf steigern


bis zur Schmerzfreiheit

Wechsel auf gleiche Dosis retardiertes Morphin /24 h


als Tabletten, Kps. (ev. öffnen), Suspension oder Supp.
oder
Pflaster (niedrig beginnen)
ab täglicher Morphindosis von ca. - 40 mg

bei Zunahme der Schmerzen

10 Zusätzliche rasch wirkende Morphineinzeldosen von 10-20 mg


als Tropfen oder Tabletten

nächste Tagesdosis retardiertes Morphin um Gesamtmenge


der Einzeldosen des Vortages erhöhen

Ein oberes Limit der Morphindosis gibt es auch für den alten Menschen nicht!

zusätzlich:
Antiemetika bei Therapiebeginn
Laxantien von Anfang an
Nicht-Opioide je nach Indikation
Antidepressiva in niedriger Dosierung

. Abb. 10.1  Opiattherapie beim geriatrischen Patienten

generativen Skelettveränderungen (Arthrosen) von 5 mg alle 4 Stunden. Zugleich kann mit einer
sind Nicht-Opioide oder bei ungenügender 10 mg Retardform 2x täglich begonnen werden
Wirkung Opioide wegen der besseren Verträg- (. Abb. 10.1).
lichkeit bei ebenbürtiger Wirkung vorzuziehen.
>>Die initiale Sedierung ist meist aus-
geprägter als bei jüngeren Menschen,
verschwindet aber nach wenigen Tagen.
10.3.4 Opioide
Die Aufklärung des Patienten und der
Angehörigen über diese Tatsache ist
Die Therapieeinleitung erfolgt vorzugsweise mit
wichtig, um die Compliance nicht zu
einer wässrigen Morphinlösung in Einzeldosen
gefährden.
Literatur
123 10
Die Toleranz-Entwicklung ist sehr langsam, gleiche gilt für Schmerzen als Folge zentraler
oft kann über Monate mit der gleichen Dosie- Schädigungen des Nervensystems, zum Beispiel
rung behandelt werden. Wegen meist vorbe- nach cerebrovaskulären Insulten. Eine Kombi-
stehender Obstipation ist dieser Nebenwirkung nation mit Antidepressiva und/oder Antikon-
besondere Aufmerksamkeit zu widmen. vulsiva bringt in rund der Hälfte der Fälle eine
Für Patienten mit Schluckstörungen steht re- deutliche Besserung. Unter den Opiaten scheint
tardiertes Morphin in Form von Suspension zur Methadon durch die Wirkung auf die NMDA-
Verfügung. Die Präparate in Kapselform liegen Rezeptoren einen besseren Effekt auf neuropa-
vorwiegend als Pellets vor, die Kapseln können thische Schmerzen zu besitzen.
deshalb geöffnet werden und der Inhalt mit Flüs-
sigkeit vermischt eingenommen oder durch eine
Magensonde verabreicht werden. Ausnahmswei- Literatur
se können orale Retardformen der verschiedenen
Präparate auch rektal verabreicht werden. Die AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons: The Manage-
ment of Persistent Pain in Older Persons. J Am Geriatr
Opioid-Pflaster sind in ihrer schwächsten Dosie- Soc. 2002;50: 205-24.
rung als Einstiegsdosis für ältere Menschen oft Doloplus: http://www.doloplus.com
zu hoch, eignen sich aber zur Umstellung nach ECPA: http://www.geocities.com/bpradines/ECPA.html
Ferrell BR, Ferrell BA (1996) Pain in the Elderly. IASP Press,
Etablierung einer festen Morphindosierung um Seattle
40 mg pro Tag. Gibson SJ, Weiner DK (2005): Pain in older Persons. IASP
Als Folge der oft ungenügenden Flüssigkeits- Press, Seattle
Kunz R.: Schmerzerfassung bei Patienten mit Demenz-
aufnahme bei reduzierter Nierenfunktion älterer
erkrankungen. Geriatrie Journal 2002;6: 14-21.
Menschen kann es bei höheren Morphindosen
zu einer Anhäufung von Opiat-Metaboliten im
Körper kommen. Diese führen vor allem zu zent-
ralnervösen Nebenwirkungen wie Verwirrung,
Allodynie (schmerzhafte Wahrnehmung nicht
noxischer Reize) und Hyperalgesie (gesteigerte
Schmerzwahrnehmung). Unter Normalisierung
des Hydratationszustandes verschwinden diese
Nebenwirkungen meistens wieder, andernfalls
ist eine Opioidrotation vorzunehmen. Sowohl
Hydromorphon als auch Oxycodon eignen sich
gut für den Einsatz beim alten Menschen und
bilden kaum aktive Metaboliten.

10.4 Neuropathische Schmerzen

Periphere neuropathische Schmerzen werden


im Rahmen von Polyneuropathien oder nach
Herpes Zoster im Alter häufig beobachtet. Sie
können sich mit anderen Schmerzformen über-
lagern, treten oft in Ruhe auf und sprechen meis-
tens schlecht auf die üblichen Analgetika an. Das
125 11

Verschreibung und Rezeptur


starker Analgetika
11.1 Rezeptur starker Analgetika in Österreich – 126

11.2 Rezeptur starker Analgetika in der Schweiz – 127

11.3 Rezeptur starker Analgetika in Deutschland – 127


11.3.1 Betäubungsmittel-Rezepte – 128
11.3.2 Angaben auf dem BtM-Rezept – 128
11.3.3 Verschreibungs-Höchstmengen – 128
11.3.4 Ausnahmeregelungen – 129
11.3.5 Notfall-Verschreibung – 129
11.3.6 Abgabe der Betäubungsmittel durch den Apotheker – 130
11.3.7 Verordnung im stationären Bereich – 130
11.3.8 Grenzüberschreitender Reiseverkehr – 130

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3_11,


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126 Kapitel 11 • Verschreibung und Rezeptur starker Analgetika

Die Verschreibung von starken Analgetika ist in macht deutlich, dass die relativ verschwindend
den einzelnen Ländern verschieden gesetzlich kleine Menge an Opioiden für die Schmerzthera-
geregelt. Allen deutschsprachigen Ländern ge- pie nicht den geringsten Einfluss auf die gewalti-
meinsam ist, dass diese gesetzlichen Regeln die ge Menge an Opioiden nehmen kann, die in der
Verschreibung starker Analgetika sehr ungüns- Drogenszene kursiert. Mit diesen Überlegungen
tig beeinflussen und damit eine adäquate Be- sollen dem verschreibenden Arzt die Bedenken
handlung schmerzleidender Patienten in einem genommen werden, er könne mit Arzneimitteln,
hohen Ausmaß beeinträchtigen. Ein und diesel- die er in der Schmerztherapie einsetzt, die Dro-
be Substanz wird, wenn sie unter diese gesetzli- genszene unterstützen.
chen Regeln fällt, die in der Bundesrepublik und
in der Schweiz Betäubungsmittelverordnung
und in Österreich Suchtgiftverordnung heißen, 11.1 Rezeptur starker Analgetika in
deutlich seltener verschrieben als dies der Fall Österreich
ist, wenn sie wie andere Arzneimittel auf einem
Normalrezept verordnet werden kann. D.h.mit Die Verordnung von starken Analgetika erfolgt
anderen Worten, dass nicht die pharmakologi- heute auf Normalrezepten, die vom Arzt mit
schen Wirkungen oder die Nebenwirkungen die einer nummerierten Vignette beklebt werden.
Häufigkeit der Verschreibung beeinflussen, son- Diese Vignette hat eine Größe von 20 x 40 mm
dern eine gesetzliche Bestimmung, die zwar die und ist von der Behörde, die früher die Formu-
Rezeptur etwas komplizierter macht, aus medizi- lare ausgegeben hat, anzufordern. Das Rezept
nisch therapeutischer Sicht jedoch völlig bedeu- muss nicht kopiert werden, es genügt, die Num-
tungslos ist. Das gibt zu denken. mer der Vignette in einer Kartei zu erfassen. Das
Ein Ziel dieses Buches ist es, die Besonder- kann auch eine elektronische Kartei sein. Das
11 heiten der Verschreibung starker Analgetika Rezept kann allerdings auch zur Dokumentation
in den einzelnen deutschsprachigen Ländern kopiert oder eingescannt werden.
so einfach darzulegen, dass auch Ärzte, die bis Die Suchtgiftverschreibung ist, sofern sie
jetzt Betäubungsmittelrezepte bzw. Suchtgift- nicht automationsunterstützt ausgefertigt wird,
rezepte aus Scheu vor dem Mehraufwand nicht mit Kugelschreiber auszufertigen und hat fol-
verwendet haben, diese Haltung zugunsten ihrer gende Angaben zu enthalten:
schmerzleidenden Patienten ändern werden. Die 44 Den Namen und Berufssitz des Arztes
besonderen gesetzlichen Bestimmungen dienen (Stampiglie);
letztlich nicht einer schlechteren Patientenver- 44 Den Namen und die Anschrift des Patienten
sorgung, sondern sollen ausschließlich der miss- oder der Krankenanstalt, für die das Arznei-
bräuchlichen Verwendung vorbeugen. Dem le- mittel bestimmt ist; bei Verschreibung für
gitimen Interesse des Gesetzgebers, die Bürger einen Patienten auch dessen Geburtsjahr;
vor dem Missbrauch gewisser Arzneimittel be- bei Verschreibung für den Praxisbedarf den
sonders zu schützen, steht allerdings eine brutale Vermerk »pro ordinatione«;
Realität gegenüber: Die für die gesamte medi- 44 Die Bezeichnung des verordneten Arznei-
zinische Versorgung benötigte Opioidmenge in mittels;
mitteleuropäischen Ländern liegt bei 20-40 kg 44 Die Darreichungsform, Menge und Stärke
Morphin pro Million Einwohner. Die im illega- des verordneten Arzneimittels; die Menge
len Handel verfügbare Opioidmenge zur Versor- des enthaltenen Suchtgiftes ist ziffernmäßig
gung der Opioidabhängigen beträgt aber mehre- und wörtlich so anzugeben, dass die ver-
re 100 kg pro Million Einwohner. Der Vergleich schriebene Suchtgiftmenge eindeutig er-
11.3 • Rezeptur starker Analgetika in Deutschland
127 11
sichtlich ist; bei Arzneispezialitäten ist deren Praxisapotheke und Institutionen benötigen eine
Handelsbezeichnung, die Packungsgröße separate Bewilligung zum Bezug und zur Lage-
und die Anzahl der verschriebenen Packun- rung von Betäubungsmitteln, die ebenfalls von
gen wörtlich anzugeben; der kantonalen Gesundheitsbehörde ausgestellt
44 Bei Verschreibungen für einen Patienten wird.
eine genaue Gebrauchsanweisung; Die Verschreibung auf den speziellen Rezept-
44 Das Ausstellungsdatum; formularen muss in 3-facher Ausführung erfol-
44 Die eigenhändige Unterschrift (Vor- und gen. Das Original und den ersten Durchschlag
Zuname) des Verschreibenden bringt der Patient dem Apotheker, der zweite
Durchschlag bleibt beim Arzt und muss aufge-
Eine Dauerverschreibung ist für die Schmerz- hoben werden. Auf dem Rezept müssen folgende
therapie nicht mehr vorgesehen und auch der Angaben enthalten sein:
Vermerk »zur Schmerzbehandlung« muss nicht 44 Name, Vorname, Geburtsjahr und Adresse
mehr angebracht werden. Weiters gibt es keine des Patienten
Höchstmengen für die Einzelverschreibungen, 44 Medikamentenname, -dosis und Packungs-
d.h. der Vermerk »präscriptio indicata« fällt für größe (pro Rezept darf nur ein Betäubungs-
die Verordnung von Analgetika für Patienten mittel verschrieben werden)
aus. Höchstmengen gibt es nur noch für den 44 Gebrauchsanweisung (Dosierungsvor-
Praxisbedarf. schrift)
Fehlen im Rezept die unter Punkt 4 genann- 44 Datum, Stempel und Unterschrift des Arztes
ten wörtlichen Angaben, die unter Punkt 5 ge-
nannte genaue Gebrauchsanweisung oder das Die Verschreibungsmenge eines Opioides pro
unter Punkt 6 genannte Ausstellungsdatum, Rezept ist nicht limitiert, muss aber mit der Do-
kann der Apotheker diese Angaben nach einge- sierungsvorschrift übereinstimmen. Es ist statt-
holter Weisung des Arztes nachtragen. haft, eine Dauerverordnung für 1 Monat, in be-
sonderen Fällen sogar für 3 Monate auszustellen.
Im Notfall darf ein Opioid auf einem normalen
11.2 Rezeptur starker Analgetika in Rezeptformular verordnet werden mit dem Ver-
der Schweiz merk, dass das spezielle Betäubungsmittel-Re-
zept nachgeliefert wird.
Das heute noch gültige Bundesgesetz über die Be-
täubungsmittel stammt aus dem Jahr 1951. In der
Folge wurden nur noch kleine Teilrevisionen 11.3 Rezeptur starker Analgetika in
vollzogen. Betäubungsmittel im Sinne des Ge- Deutschland
setzes sind abhängigkeitserzeugende Stoffe und
Präparate der Wirkungstypen Morphin, Kokain Für die Verordnung von starken Opioiden müs-
und Cannabis. Den Betäubungsmitteln gleichge- sen in Deutschland die Bestimmungen des Be-
stellt wurden Halluzinogene und Amphetamine. täubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Be-
Betäubungsmittel dürfen in der Schweiz nur täubungsmittel-Verschreibungsverordnung
auf amtlichen, nummerierten Rezeptformularen (BtMVV) beachtet werden. Die gesetzlichen
verschrieben werden. Diese werden den Kan- Regelungen wurden in den vergangenen Jahren
tonen vom Bund zur Verfügung gestellt und mehrfach novelliert und dabei erfreulicherweise
können von Ärzten bei der kantonalen Gesund- in wichtigen Punkten »entschärft«, was zur deut-
heitsbehörde bestellt werden. Ärzte mit eigener lichen Erleichterung der Verordnung von Opio-
128 Kapitel 11 • Verschreibung und Rezeptur starker Analgetika

idanalgetika geführt hat, insbesondere im ambu- 44 Arzneimittelbezeichnung, in der Regel also


lanten Bereich. Die letzte umfassende Neuord- den Namen des Präparates. Falls das Medika-
nung der entsprechenden gesetzlichen Bestim- ment dadurch nicht eindeutig zu bestimmen
mungen für die Belange der Schmerztherapie war ist, müssen weitere Angaben gemacht wer-
1998. Die Änderungen in den darauf folgenden den, wie die Darreichungsform (z.B. »Tablet-
Jahren, zuletzt im Mai 2011, betrafen die Substitu- ten«) und/oder die Gewichtsmenge des ent-
tionsbehandlung von Drogenabhängigen, in eini- haltenen Betäubungsmittels (z.B. »10 mg«)
gen Teilbereichen aber auch die Schmerztherapie. 44 Menge des verordneten Arzneimittels, d.h.
Im Einzelnen ist bei der Verordnung starker die Stückzahl (z. B. Anzahl Tabletten) oder
Opioide an Schmerzpatienten folgendes zu be- die Menge in Gramm oder Millilitern. Eine
achten: Wiederholung der Mengenangabe in Wor-
ten ist seit der Neufassung der BtMVV von
1998 nicht mehr notwendig.
11.3.1 Betäubungsmittel-Rezepte 44 Einnahmeanweisung für die Medikamente
mit Einzel- und Tagesgabe oder Vermerk
Für die ambulante Behandlung von Patienten »Gemäß schriftlicher Anweisung«, wenn der
dürfen starke Opioide nur auf besonderen Form- Patient einen schriftlichen Einnahmeplan
blättern, den sog. »Betäubungsmittel (BtM)-Re- erhalten hat.
zepten«, verschrieben werden. Die BtM-Rezepte 44 Name, Berufsbezeichnung und Anschrift
sind als 3-teiliger, nummerierter Durchschreibe- einschließlich Telefonnummer des ver-
satz konzipiert und enthalten zusätzlich als Ein- schreibenden Arztes
druck eine BtM-Nummer, die dem verschrei- 44 Unterschrift des Arztes, ggf. Vermerk »i. V.«,
benden Arzt zugeteilt wurde. Teil I und II des wenn das personengebundene BtM-Rezept
11 Rezeptes werden vom Patienten in der Apotheke z. B. bei Krankheit von einem anderen Arzt
vorgelegt, Teil III (mittleres Blatt) verbleibt beim benutzt wird
verschreibenden Arzt und muss von diesem für
3 Jahre aufbewahrt werden. Das BtM-Rezept kann – wie jede andere Medi-
BtM-Rezepte werden auf Anforderung in kamentenverordnung – vom verschreibenden
nicht limitierter Anzahl an jeden approbierten Arzt oder einer anderen Person handschriftlich
Arzt abgegeben und können angefordert werden ausgefüllt, bzw. maschinell oder mit dem Pra-
bei xiscomputer ausgestellt werden. Lediglich die
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- Unterschrift und ggf. der Vermerk »i.V.« müssen
zinprodukte, Bundesopiumstelle eigenhändig vom verschreibenden Arzt getätigt
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 werden. Eventuell erforderliche Änderungen der
D-53175 Bonn Verordnung müssen vom verschreibenden Arzt
Telefonische Auskünfte: ebenfalls handschriftlich vorgenommen und
+49-(0)228 / 99307-4321 durch seine Unterschrift bestätigt werden.
(Mo.-Fr., 9.00-12.00 Uhr)
Internet: www.bfarm.de
11.3.3 Verschreibungs-Höchstmengen

11.3.2 Angaben auf dem BtM-Rezept Für die Betäubungsmittel sind im Gesetz Ver-
schreibungs-Höchstmengen festgelegt, und zwar
44 Name, Vorname und Anschrift des Patienten für die wichtigsten Analgetika in folgender Grö-
44 Ausstellungsdatum ßenordnung:
11.3 • Rezeptur starker Analgetika in Deutschland
129 11
44 Buprenorphin 800 mg erbehandlung befindet, von den gesetzlichen
44 Fentanyl 500 mg Vorschriften abweichen und
44 Hydrocodon 1.200 mg 44 innerhalb des Zeitraumes von 30 Tagen
44 Hydromorphon 5.000 mg Betäubungsmittel über die festgesetzten
44 Levomethadon 1.500 mg Höchstmengen hinaus verordnen und
44 Methadon 3.000 mg 44 mehr als zwei Betäubungsmittel rezeptieren.
44 Morphin 20.000 mg
44 Oxycodon 15.000 mg Das BtM-Rezept muss in solchen Fällen zusätz-
44 Pethidin 10.000 mg lich mit dem Buchstaben »A« gekennzeichnet
44 Piritramid 6.000 mg werden. Eine Meldung an die Aufsichtsbehörde,
44 Tapentadol 18.000 mg die früher erforderlich war, muss nicht mehr er-
folgen!
Ein Arzt darf innerhalb von 30 Tagen an einen
(Schmerz-)Patienten bis zu zwei Betäubungs-
mittel maximal bis zu den o.g. Höchstmengen 11.3.5 Notfall-Verschreibung
verordnen. Die Verschreibung kann dabei auf
einem oder nach und nach auf verschiedenen In Notfällen können Opioide zur Schmerzthe-
BtM-Rezepten erfolgen. Verschiedene Darrei- rapie auf einem normalen Kassen- bzw. Privat-
chungsformen eines Opioids (z. B. Morphin-Re- rezept verordnet werden. Die Verordnung ist
tard-Tabletten und Morphin-Tropfen) gelten als mit dem Zusatz »Notfall-Verschreibung« zu
ein Betäubungsmittel, jedoch insgesamt nur bis kennzeichnen. Der verschreibende Arzt ist ver-
zu den angegebenen Höchstmengen. Der Ver- pflichtet, unverzüglich ein BtM-Rezept über die
ordnungszeitraum ist nicht begrenzt, wodurch Verordnung nachzureichen, das mit dem Buch-
dem Patienten Urlaubsaufenthalte ermöglicht staben »N« gekennzeichnet werden muss.
werden.
Für die Verschreibung von Opioiden durch zz Verschreibung für Patienten in Alten-
Zahnärzte bzw. Tierärzte gelten andere Ver- und Pflegeheimen, Hospizen und
schreibungshöchstmengen für die einzelnen in der spezialisierten ambulanten
Betäubungsmittel, die an dieser Stelle allerdings Palliativversorgung
nicht separat erwähnt werden. Für die Versorgung dieser Patientengruppe mit
Bei der letzten Änderung der betäubungs- Betäubungsmitteln gelten die gleichen Bestim-
mittelrechtlichen Vorschriften von Mai 2011 mungen wie für andere ambulante Patienten. Da
wurde außerdem Cannabis in die Liste der ver- aber viele dieser Patienten nicht mehr eigenver-
kehrsfähigen Medikamente aufgenommen, so antwortlich über ihre Medikamente verfügen
dass jetzt auch entsprechende Fertigarzneimittel können, dürfen der Arzt oder von ihm beauf-
für die Therapie verordnet werden können. Da- tragtes (Pflege-) Personal die Betäubungsmittel
rüber hinaus wurde das Benzodiazepin Flunitra- für die Patienten aus der Apotheke besorgen und
zepam der BtM-Rezeptpflicht unterstellt. verwalten. Der Verbleib muss lückenlos patien-
tenbezogen dokumentiert werden. Nicht mehr
benötigte Betäubungsmittel dürfen an andere
11.3.4 Ausnahmeregelungen Patienten dieser Einrichtung weiter verschrieben
oder an die versorgende Apotheke zur Weiter-
Bei medizinischer Indikation darf der Arzt für verwendung in diesen Einrichtungen zurück-
einen Schmerzpatienten, der sich in seiner Dau- gegeben werden. Nicht mehr benötigte Medi-
130 Kapitel 11 • Verschreibung und Rezeptur starker Analgetika

kamente von Patienten in Hospizen und in der Auch die BtM-Anforderungsscheine werden
spezialisierten ambulanten Palliativversorgung auf Anforderung von der Bundesopiumstelle
(SAPV) dürfen auch in den Notfallvorrat dieser (Anschrift siehe oben) ausgegeben, allerdings
Einrichtungen (siehe unten) überführt werden. nur an den Leiter einer Klinik bzw. Abteilung.
Diese Regelung gilt nicht für Patienten in Alten- Dieser kann dann einzelne Hefte an nachgeord-
und Pflegeheimen. nete Mitarbeiter weitergeben. Über die Weiter-
gabe dieser Hefte ist ein Nachweis zu führen, der
ebenfalls für 3 Jahre aufbewahrt werden muss.
11.3.6 Abgabe der Betäubungsmittel In Hospizen und Einrichtungen der speziali-
durch den Apotheker sierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV)
darf ein Notfallvorrat an Betäubungsmitteln
Ein BtM-Rezept darf von einer Apotheke nur eingerichtet werden. Die Verordnung und Do-
innerhalb von sieben Tagen beliefert werden, kumentation über den Verbleib dieser Medika-
eine Notfall-Verschreibung nur dann, wenn sie mente erfolgt analog den Regelungen für den
nicht älter als einen Tag ist. Nach Rücksprache stationären Bereich und den Rettungsdienst. In
mit dem verschreibenden Arzt darf der Apo- Alten- und Pflegeheimen dürfen hingegen keine
theker fehlende Angaben auf dem BtM-Rezept Betäubungsmittel als Notfallvorrat bereitgehal-
ergänzen und nicht korrekt ausgefüllte Rezepte ten werden.
ändern. Falls eine Rücksprache nicht möglich ist,
dürfen fehlerhafte BtM-Rezepte vom Apotheker
beliefert werden, wenn nach seinem Eindruck 11.3.8 Grenzüberschreitender
ein dringender medizinischer Bedarf vorliegt. Reiseverkehr
11 Patienten, die z. B. wegen chronischer Schmer-
11.3.7 Verordnung im stationären zen mit Betäubungsmitteln behandelt werden,
Bereich können bei Reisen von bis zu 30 Tagen in Mit-
gliedsstaaten des Schengener Abkommens (Bel-
Für die Verordnung von Opioiden im statio- gien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finn-
nären Bereich und für den Rettungsdienst sind land, Frankreich, Griechenland, Island, Italien,
keine BtM-Rezepte erforderlich, sondern sog. Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg,
»Betäubungsmittel-Anforderungsscheine«, bei Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich,
denen es sich ebenfalls um einen dreiteiligen Polen, Portugal, Schweden, Slowakei, Slowenien,
Belegsatz handelt. Jeweils 30 Belegsätze sind zu Spanien, Tschechien und Ungarn – Stand: De-
einem Heft zusammengefasst. Die Hefte sind zember 2011) die erforderlichen Medikamente
nummeriert und die einzelnen Belegsätze zu- mitführen. Voraussetzung hierfür ist, dass der
sätzlich fortlaufend von 1–30 durchnummeriert. behandelnde Arzt eine Bescheinigung ausstellt,
Die heraustrennbaren Teile I und II der BtM- die über die Bundesopiumstelle zu beziehen ist.
Anforderungsscheine sind zur Vorlage in der Diese Bescheinigung muss dann von der zu-
(Krankenhaus-)Apotheke bestimmt, der mit ständigen Gesundheitsbehörde – in den meisten
dem Heft verbundene Teil III verbleibt beim ver- Bundesländern sind dies die Gesundheitsämter
schreibenden Arzt und muss 3 Jahre aufbewahrt – beglaubigt werden.
werden. Auf einem BtM-Anforderungsschein Bei Reisen in andere Länder müssen die
können verschiedene Opioide nebeneinander Modalitäten für das Mitführen der Betäubungs-
ohne Mengenbegrenzung verordnet werden. mittel individuell geklärt werden, vor allem auch
11.3 • Rezeptur starker Analgetika in Deutschland
131 11
unter Berücksichtigung der Rechtslage in dem
jeweiligen Einreiseland.
Auskünfte zur Mitnahme von Betäubungs-
mitteln auf Reisen erteilt ebenfalls die Bundes-
opiumstelle (+49-(0)228 / 99307-4321).
133

Glossar

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3,


© Springer-Verlag Wien 2012
134 Glossar

Anmerkung Entzündungshemmendes Arzneimittel, entzün-


Im Folgenden werden Begriffe, die im Text dieses dungshemmend
Buches vorkommen und zum Verständnis nötig
sind, kurz erklärt. Nicht aufgenommen ins Glos- antipyretisch
sar werden medizinische Fachausdrücke, wie sie Fiebersenkend
in großer Zahl vor allem zur Beschreibung der
Nebenwirkungen der einzelnen Arzneimittel Antizipation
verwendet werden. Vorwegnahme; hier: Gabe von Schmerzmitteln
vor dem Wiederauftreten von Schmerzen.
Abusus
Nicht nötige Einnahme von Arzneimitteln Applikation
Verabreichung; Verabreichung eines Arzneimit-
ACE-Hemmer tels
Arzneimittel, die die Bildung von Angiotensin
II hemmen und zur Behandlung des Bluthoch- Arzneiform
drucks eingesetzt werden Arzneizubereitung aus Arzneistoffen und Hilfs-
stoffen, z. B. Tabletten, Dragees, Kapseln, Trop-
Adjuvantien fen etc.
Hilfsstoffe
Beta-Rezeptorenblocker
Agranulocytose: Arzneimittel, die u.a. zur Behandlung des Blut-
Erkrankung des Blutes; Veränderung des weißen hochdrucks verwendet werden
Blutbildes
Chirale Antipoden
Analgesie Anderer Ausdruck für Enantiomere. Das sind
Aufhebung der Schmerzempfindung chemische Substanzen, die sich wie Bild und
Spiegelbild verhalten; im Razemat liegt ein eins
Analgetikum zu eins Gemisch vor. Chirale oder optische Anti-
Arzneimittel zur Behandlung von Schmerzen poden drehen das polarisierte Licht; das Raze-
mat ist optisch neutral.
anaphylaktoid
Einer allergischen Allgemeinreaktion ähnlich Coxibe
NSAR, die vornehmlich die Cyclooxygenase 2
Antidiabetika hemmen
Arzneimittel zur Behandlung der Zuckerkrank-
heit Cyclooxygenase
Enzym, das für die Bildung von Prostaglandinen
Antikoagulantien verantwortlich ist, Substanzen, die für die Modu-
Arzneimittel zur Hemmung der Blutgerinnung lation von Schmerz und Entzündung bedeutend
sind.
Antikonzeptiva
Arzneimittel zur Geburtenkontrolle (die Pille) Diagnose, diagnostisch
Erkennung und Benennung einer Krankheit
Antiphlogistikum, antiphlogistisch DiarrhoeDurchfallserkrankung
135
Glossar

Diuretika Indikation
Arzneimittel, die eine vermehrte Harnausschei- Grund oder Umstand, eine bestimmte, sinnvolle
dung bewirken (ärztliche) Maßnahme durchzuführen.

embryonal Interaktionen
Das Ungeborene im Mutterleib vom Keim bis Wechselwirkungen zwischen zwei oder mehre-
zum Erreichen seiner endgültigen Form (ca. 85. ren Arzneimitteln
Tag)
invasiv
Emesis Diagnostische oder heilende Maßnahme, bei der
Erbrechen die Körperintegrität verletzt wird

Enantiomere kausale Behandlung


Chirale oder optische Antipoden, drehen das Behandlung einer Krankheit nach der Ursache
polarisierte Licht. Das Razemat ist das Gemisch Kontraindikation, kontraindiziert Umstände, die
aus dem rechts- und dem linksdrehenden En- eine bestimmte Arzneimittelbehandlung verbie-
antiomer. ten

Entzugssyndrom Lebernekrose
Summe unspezifischer Reaktionen des Körpers Absterben von Leberzellen
bei Absetzen eines Arzneimittels, das längere
Zeit gegeben worden war. Lipidsenker
Arzneimittel, die die Blutfette senken
fetal
Das Ungeborene im Mutterleib vom Abschluss Lokalanästhetika
der Embryonalperiode bis zur Geburt Arzneimittel, die die Fähigkeit von Nerven zur
(Schmerz-) Reizleitung unterbinden.
Gastrointestinaltrakt
Verdauungstrakt Lutschtablette
Wird 15 Minuten mit einem Applikator an der
Glucuronidierung Mundschleimhaut bewegt; zur Behandlung von
Maßnahme des Körpers (der Leber), Arzneimit- Durchbruchschmerzen mit Fentanyl
tel an Glucuronsäure zu koppeln und somit was-
serlöslicher und harngängiger zu machen Metaboliten
Die im Körper durch enzymatische Einwirkung
Herzglykoside entstehenden Umwandlungsprodukte von Arz-
Arzneimittel, die zur Behandlung einer Herz- neistoffen
muskelschwäche verwendet werden
Missbrauchspotential:
Hypertonie Eigenschaft eines Stoffes (eines Arzneimittels)
Bluthochdruck seine eigene, unnötige Einnahme zu fördern

iatrogen Monopräparate
Durch den Arzt verursacht Arzneimittel mit nur einem Wirkstoff
136 Glossar

Nausea Opioid-Analgetikum
Übelkeit Schmerzhemmendes Arzneimittel, das am Opio-
idrezeptor angreift.
Neurone
Nervenzellen oral
neuropathischInfolge einer Nervenschädigung Verabreichen von Arzneimitteln durch den
auftretend Mund

Neuroplastizität parenteral
Fähigkeit von Nerven, sich bleibend zu verän- Verabreichung eines Arzneistoffes unter Umge-
dern hung des Magen-Darm-Kanals; z. B. durch sub-
kutane (in die Haut), intravenöse (in die Vene)
Neurotransmitter oder intramuskuläre (in den Muskel) Injektion.
Von Nerven hergestellte und auf einen Reiz hin
freigesetzte chemische Substanzen zur Weiterlei- perioperativ
tung einer Meldung auf einen anderen Nerv oder Zeit vor, während und nach einer Operation
auf ein Erfolgsorgan
physisch
Niereninsuffizienz Die materielle Seite des Körpers betreffend, kör-
Erkrankung der Niere mit der Folge einer ein- perlich (vgl. psychisch)
geschränkten Leistung
Plasmahalbwertszeit
nozizeptives System Die Zeit, in der die Konzentration eines Arznei-
Das für die Erfassung von Schmerzen vorhande- stoffes im Blut auf die Hälfte seines vorherigen
ne Nervensystem. Wertes absinkt

NSAR psychisch
Nicht-steroidale Antirheumatika; entzündungs- Seelisch, die Psyche betreffend (vgl. physisch)
hemmende Arzneimittel
psychotomimetisch
nukleare Proteine Psychoseartige, halluzinogene Zustände hervor-
Bausteine des Zellkerns rufend

Obstipation Razemat
Stuhlverstopfung Gemisch aus den beiden optischen Enantiome-
ren.
Opioide bzw. Opiate
Substanzen die an Opioidrezeptoren angreifen; rektal
endogene Opioide sind körpereigene Substan- Über den Mastdarm
zen, die an Opioid-Rezeptoren angreifen; exoge-
ne Opioide sind entweder Arzneimittel die aus renal
Opium gewonnen werden (Morphin, Codein) Durch die Niere
oder synthetisch hergestellte Arzneimittel (z. B.
Pethidin und Methadon)
137
Glossar

Retardformen transdermal
Arzneimittel, die durch pharmazeutisch-techni- Durch die Haut
sche Verarbeitung den Arzneistoff langsam frei-
setzen und so zu einer Wirkungsverlängerung transmukosal
dieses Stoffes führen. Durch die Schleimhaut (z. B. Mundschleimhaut)

Rezeptorproteine traumatisch
Angriffspunkte für körpereigene Substanzen Durch Verletzung entstandene Veränderung
oder für Arzneimittel in der Zellmembran oder
im Zellkern titrieren
Schrittweises Hinzufügen (Verabreichen) eines
Sedierung, sedierend Stoffes (Arzneimittels) bis zur Erreichung eines
Beruhigung, beruhigend Endpunkts; hier: der Schmerzfreiheit

spasmolytisch ultima ratio


Muskelentspannend Letzte (Behandlungs-) Möglichkeit

symtomatische Behandlung Ulzer, ulzerogen


Behandlung nach den Krankheitszeichen, nicht Geschwür, geschwürerzeugend
nach den Ursachen einer Krankheit (vgl. kausale
Behandlung) ZNS
Zentrales Nervensystem, Gehirn und Rücken-
teratogen mark
Fehlbildungen erzeugend

Thrombozytenaggregation
Zusammenklumpen der Blutblättchen

TNF
Tumor-Nekrose-Faktor

Toleranz
Erscheinung, dass für die Erreichung desselben
Effekts immer höhere Dosen eines Arzneimittels
nötig sind

topisch
Auf die Haut

Transaminasen
Enzyme zur Bewertung der Leberfunktion

transkutan
Durch die Haut
139

Literatur

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3,


© Springer-Verlag Wien 2012
140 Literatur

Weiterführende Literatur

Lehrbücher
Beaulieu P, Lussier D, Porreca F, Dickenson AH (2010): Phar-
macology of Pain, IASP Press, Seattle
Bernatzky B, Sittl R, Likar R (2012): Schmerzbehandlung in
der Palliativmedizin, 3. Auflage, Springer Verlag Wien,
New York
Braun R (Hrsg.) (1999): Manual der Schmerztherapie, Thieme
Verlag, Stuttgart, New York
Diener HC; Maier C (Hrsg.) (1996): Das Schmerz-Buch, Urban
& Schwarzenberg
Egle UT, Hoffmann SO (Hrsg.) (1993): Der Schmerzkranke.
Schattauer, Stuttgart
Freye E (2008): Opioids in Medicine, Springer Science+Busi-
ness Media B. V.
Hankemeier U, Schüle-Hein K, Krizanits F (1989): Tumor-
schmerztherapie, Springer Verlag Berlin, Heidelberg,
New York
Husebo S, Klaschik E (Hrsg.) (1998): Palliativmedizin. Sprin-
ger, Berlin, Heidelberg, New York
Jage J (2003): Medikamente gegen Krebsschmerzen, Thieme
Verlag Stuttgart, New York
Kress (2006): Aktuelle Schmerztherapie, Ecomed Medizin,
Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH
Lehmann KA (Hrsg.) (1990): Der postoperative Schmerz.
Springer, Berlin, Heidelberg, New York
Likar R, Sittl R (2012): Topische Verabreichung nicht-steroi-
daler Antirheumatika. 2. Auflage, Uni-Med Verlag AG,
Bremen
Niesel HC (Hrsg.) (1994): Regionalanästhesie, Lokalanästhe-
sie und regionale Schmerztherapie. Thieme, Stuttgart
Schaefer C, Spielmann H, Vetter K (2006): Arzneiverordnung
in Schwangerschaft und Stillzeit, 7. Auflage. Elsevier
Urban & Fischer, München, Jena
Tseng LF (Hrsg.) (1995): The pharmacology of opioid pepti-
des, Harwood academic publishers
Waldvogel HH (Hrsg.) (2001): Analgetika, Antinozizeptiva,
Adjuvanzien, 2. Auflage. Springer, Berlin, Heidelberg,
New York
Wall PD, Melzack R (Hrsg.) (1993): Textbook of Pain, Churchill
Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York
Wörz R (Hrsg.) (2001): Differenzierte medikamentöse
Schmerztherapie, 2. Auflage, Fischer-Verlag, Stuttgart,
Jena, New York
Zenz M (Hrsg.) (1995): Taschenbuch der Schmerztherapie.
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart
Zenz M, Jurna I (Hrsg.) (2001): Lehrbuch der Schmerzthera-
pie, 2. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Stuttgart
Zernikow B (2001): Schmerztherapie bei Kindern, Springer
Verlag Berlin, Heidelberg, New York

Zeitschriften
Der Schmerz, Springer, Berlin, Heidelberg, New York,
Pain, Elsevier, Amsterdam
141

Wichtige Adressen

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3,


© Springer-Verlag Wien 2012
142 Wichtige Adressen

zz Österreichische Schmerzgesellschaft (ÖSG) zz Krebsliga Schweiz


Sekretariat: Homepage: http://www.schmerz.ch
Frau Sabine Bell
c/o Universität Salzburg, Naturwissenschaft-
liche Fakultät
Fachbereich für Organismische Biologie
Hellbrunnerstrasse 34, 5020 Salzburg
Tel. +43-662 8044-5055
Fax. +43-662 8044-616
e-mail: sabine.bell@sbg.ac.at
Homepage: http://www.oesg.at
Im Anhang des Mitgliederverzeichnisses der
ÖSG findet sich ein Verzeichnis aller wichtigen
Schmerztherapeuten und Schmerzambulanzen
in Österreich.

zz Deutsche Gesellschaft zum Studium des


Schmerzes (DGSS)
Geschäftsstelle:
Frau Beate Schlag
Obere Rheingasse 3, 56154 Boppard,
Deutschland
Tel.: +49-6742 / 80 01-21
Fax. +49-6742 / 80 01-22
E-mail: info@dgss.org
Homepage: http://www.dgss.org
Über die Homepage findet man auch Links
zu anderen nationalen und internationalen
Schmerzgesellschaften sowie zu Schmerzthera-
peuten und Schmerzambulanzen bzw. Kliniken
in Deutschland.

zz Schweizerische Gesellschaft zum Studium


des Schmerzes
Zentralsekretariat
Frau Anne Schenk, Frau Goia Heizmann
c/o Pomcany’s Marketing AG
Kommunikationsagentur
Aargauerstrasse 250, 8048 Zürich, Schweiz
Tel.: +41-44 496 10 16
Fax: +41-44 496 10 11
E-mail: info@pain.ch
Homepage: http://www.pain.ch
143

Stichwortverzeichnis

E. Beubler, Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, DOI 10.1007/ 978-3-7091-1282-3,


© Springer-Verlag Wien 2012
144 Stichwortverzeichnis

A C G
Abatacept  96, 97 Calcitonin  86, 92 Gabapentin  86, 89
Abhängigkeit  47 Cannabinoide  86, 94 Gelenkschmerzen  100
Abhängigkeitspotential  Capsaicin  94 Glucocorticoide  89
–– Nicht-Opioid-Analgetika  21 Carbamazepin  86, 89 Glucocortikoide  86
–– Opioide  47 Celecoxib  36 Golimumab  96
Acemetacin  27 Certolizumab  96, 98
Acetylsalicylsäure  15, 18–20, 31–33, Ciclosporin  96
35, 38, 102, 104 Citalopram  86
Acetylsalicylsäure68 
–– im Kindesalter  113
Clodronsäure  86
Clomipramin  86, 87
H
Haloperidol  86
Adalimumab  96, 97 Clonazepam  86, 89
Haut  100
AIDS  100 Clonidin  86, 91
Hydromorphon  59, 64, 69, 73
Alendronsäure  86 Codein  59, 64, 66, 105, 114
Hydromorphon parenteral  69
Alfentanil  76, 78, 106 Coxibe  100
Almotriptan  86, 107
Amitriptylin  87

I
Anakinra  98
Anakira  96
Analgetika-Einsatz 
D Ibandronsäure  86
Dexamethason  86
–– bei alten Menschen  121 Ibuprofen  27
Dexibuprofen  27
Antiarrhythmika  90 Imipramin  86, 87
Diabetische Neuropathie  100
Antidepressiva  86 Indomethacin  27
Diazepam  86
Antikonvulsiva  86, 88 Infliximab  96, 97
Diclofenac  38
Antiphlogistika 
Dihydrocodein  59, 64, 67
–– für Kinder  113
Dihydrocodein retard  64
Antirheumatika  86, 95

K
DMARD  95
Applikationsformen  64, 75
DMARD, disease modifying anti-
–– invasiv  54, 55
rheumatic drugs  96 Ketamin  86, 93
–– peroral  54
Doxepin  87 Ketoprofen  27, 38
–– rektal  53
Duloxepin  87 Knochen  100
–– topisch  55
Duloxetin  86 Komplexes regionales Schmerz-
–– transdermal  55
Durchbruchschmerzen  52 syndrom (CRPS)  100
Äquivalenztabelle  64
Arzneiformen 
–– für Opioide  53

E
–– im Kindesalter  111
Arzneimittelwechselwirkungen 
–– Nicht-Opioid-Analgetika  22
L
Eletriptan  86, 107 Leflunomid  96
Atemdepression  67 Emla-Creme  111 Levomepromazin  86
Emla-Pflaster  111 Levomethadon  59, 69
Etanercept  96 Lidocain  86
Ethanercept  96 Lidocain-Pflaster  91
B Etoricoxib  36 Lokalanästhetika  86, 90
Lornoxicam  38
Baclofen  86, 89
Benzodiazepine  86 Low back pain  100

F
Benzydamin  94
Betäubungsmittel-Rezepte  128
Biologicals  96
M
Fentanyl  59, 64, 69, 75
Bisphosphonate  93 –– Buccaltablette  76
Bisphosponate  100 –– Lutschtablette  75 Mefenaminsäure  28
Buprenorphin  59, 64, 79 –– Nasal Spray  76 Meloxicam  28
–– oral  79 –– Pflaster  76 Metamizol  38, 100, 103, 113
–– parenteral  79 Fluoxetin  86 Methadon  59, 69, 74
–– Pflaster  79, 80 Flurbiprofen  27 Methotrexat  95, 96
Frovatriptan  86, 107 Methylnaltrexon  82
funktionelle Störungen  100
Stichwortverzeichnis
145 A–Z

Methylnaltrexone  82 Piritramid  59, 64, 69, 70 Tranquillantien  86, 89


Mianserin  87 Piroxicam  28, 38 Trazodon  87
Migränemittel  106 Postherpetische Neuralgie  100 Triptane  86, 91
Morphin  64, 71 Prednisolon  86
Morphin (oral  69 Pregabalin  86, 89
Morphin (parent.)  69
Morphin oral  69
Morphin rektal  69
V
Muskelrelaxantien  89
R Valproinsäure  86
Venalafaxin  87
Remifentanil  76, 78 Venlafaxin  86
Rezeptur  Viszerale Schmerzen  100

N –– in der Schweiz  127


–– in Deutschland  127
Nalbuphin  59, 79, 81 –– in Österreich  126
Naloxon  82
Naltrexon  82
–– starke Analgetika  125
Rituximab  96, 97
Z
Ziconotid  95
Naltrexone  82 Rizatriptan  86
Zoledronsäure  86
Naproxen  27
Zolmitriptan  86, 107
Naratriptan  86, 107
α2-Agonisten  86
Nebenwirkungen 
–– Opioide im Kindesalter  115
Neuroleptika  86, 88
S
Schmerzen 
Neuropathische Schmerzen  100
–– akute  3, 50
Nicomorphin  59, 69, 73
–– chronische  3, 50
Nimesulid  28
Schmerzgedächtnis  5
NSAR  100, 113
Schmerzmessung  6
NSAR, nicht steroidale Antirheu-
Schmerztherapie  5
matika  104
–– Arzneimittelgruppen  10, 15
–– bei Kindern  109, 114
–– beim älteren Menschen  119

O –– mit Nicht-Analgetika  85
–– mit Opioiden  41
Opioide  105 Schmerztherapie bei Kindern 
–– bei alten Menschen  122 –– mit Nicht-Analgetika  116
–– Definition  136 Stark wirksame Opioide 
–– im Kindesalter  113 –– für Kinder  114
Osteoarthrose  100 Sufentanil  59, 76, 78
Oxycodon  59, 64, 69, 74 Sumatriptan  86
Oxycodon parenteral  69

T
P Tapentadol  67
Pamidronsäure  86 Tenoxicam  28
Paracetamol  38, 100, 102, 112 Tetrazepam  86
Parecoxib  36, 38 Tilidin  59, 70
Paroxetin  86 Tilidin – Naloxon  64
PCA, Patienten-kontrollierte An- Tilidin – Naloxon retard  64
algesie  116 Tocilizumab  98
Pentazocin  59 Tolperison  86, 91
Pethidin  59, 68, 105 Topiramat  86
Phenylbutazon  28 Tramadol  59, 63, 64, 105, 114
Phenytoin  86, 89 Tramadol retard  64, 114