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Leitfaden

Schmerztherapie
Herausgeber: Torsten Wieden, Geesthacht
Hans-Bernd Sittig, Bremerhaven

Unter Mitarbeit von: Peter Arriens, Cuxhaven; Justus Benrath, Wien; Magdalene
Brons, Leer; Klaus Ellinger, Ravensburg; Susanne Fahl, Köln; Gerd Ganser, Senden-
horst; Hartmut Göbel, Kiel; Burkhard Gustorff, Wien; Axel Heinze, Kiel;
Katja Heinze-Kuhn, Kiel; Ulrich v. Hintzenstern, Spardorf; Arnold Illhardt,
Sendenhorst; Matthias Karst, Hannover; Hubertus Kayser, Bremen; Karin Kieseritzky,
Bremerhaven; Gabriele Lindena, Kleinmachnow; Emil Günther Naumann, Köln;
Daniela Olenik, Mannheim; Markus Quante, Münster; Dirk Risack, Nürnberg;
Christoph Roth, Leer; Martin Stegat, Sendenhorst; Thomas Sycha, Wien;
Thomas Weinschütz, Kiel; Marion Wieden, Bötersen; Hans-Joachim Willenbrink,
Bremen; Michael Wollmer, Bremerhaven; Boris Zernikow, Datteln; Lutz Zimmermann,
Hamburg

Begründer der Reihe: Arne Schäffler, München


Ulrich Renz, Lübeck

1. Auflage
1. Auflage

URBAN & FISCHER

Zuschriften und Kritiken an:

Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Lektorat Medizin, Karlstr. 45, 80333 München E-Mail:
medizin@elsevier.de

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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische
Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die
in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung
und unerwünschten Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer
dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender
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Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;


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Alle Rechte vorbehalten

1. Auflage 2005
© 2005 Elsevier GmbH München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.
05 06 07 08 09 5 4 3 2 1

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sich bemüht, sämtliche Rechteinhaber von Abbildungen zu ermitteln. Sollte dem Verlag gegenüber
dennoch der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar
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strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die
Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Projektmanagement: Dr. Barbara Heiden, München


Redaktion: Dr. Stefanie Staschull, München
Herstellung: Sibylle Hartl, Valley
Satz: abc. Mediaservice, Buchloe
Druck und Bindung: CPI, Leck
Umschlagillustration: Christian Weiß, München
Umschlaggestaltung: X-Design, Idee & Konzept, München

ISBN 3-437-23170-7

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter:

www.elsevier.com, www.elsevier-deutschland.de und www.klinikleitfaden.de


00_LF_Schmerz01AL.book Seite V Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Vorwort
V

Vorwort
Der Schmerz ist ein Urphänomen des Lebens und unterliegt vielen äußeren und
inneren Einflussfaktoren. Tritt er akut auf, mahnt er uns, die Ursache einer Gesund-
heitsstörung zu finden. Unbehandelt kann Schmerz zu komplexen strukturellen Ver-
änderungen nicht nur im neuronalen, sondern auch im sozialen Netzwerk führen
und dadurch schnell chronifizieren.
Seitdem der chronische Schmerz nicht mehr nur als lästige Befindlichkeitsstörung
angesehen wird, sondern sein eigener Krankheitswert erkannt wurde, hat auch die
Schmerztherapie ihren festen Stellenwert.
Die Einsicht, dass sich nicht alle Veränderungen durch bildgebende Verfahren dar-
stellen lassen, ist in der modernen Behandlung chronischer Schmerzen ebenso wich-
tig wie die Erkenntnis, dass eine komplette Schmerzfreiheit nicht immer zu
realisieren ist. Trotzdem kann der Patient in den meisten Fällen erfolgreich begleitet
werden. Hierbei spielen neben der Diagnostik funktioneller und bio-psycho-sozialer
Einflussfaktoren die Minderung von Schmerzen wie auch eine möglichst gute Kon-
trolle krankheits- und therapiebedingter Symptome eine wichtige Rolle.

Die vorliegende 1. Auflage des Leitfadens Schmerztherapie ersetzt kein ausführliches


Fach- oder Lehrbuch. Sie soll vielmehr dem schmerztherapeutisch Interessierten eine
strukturelle Anleitung geben und der erfahrenen Ärztin oder dem erfahrenen Arzt ein
schnelles und gezieltes Nachschlagen bei praktischen Fragestellungen ermöglichen.
Entsprechend der Häufigkeit in der täglichen Arbeit am Patienten liegt der Schwer-
punkt des Buches bei den Rückenschmerzen, den verschiedenen Arten des Kopf-
schmerzes und den Neuropathien.
Die langjährige Erfahrung aller Autoren in den unterschiedlichsten schmerzthera-
peutischen Bereichen und Zentren macht den Leitfaden zu einem Werk aus der Pra-
xis für die Praxis.

Autoren wie Herausgebern dieses Buches ist es ein persönliches Anliegen, Unsicher-
heiten zu nehmen und zu therapeutischem Handeln zu ermutigen. Der umsorgte
Schmerzpatient wird es in jedem Fall danken, denn unabhängig vom kurativen oder
palliativen Grundgedanken der Therapie ist die Linderung akuter wie chronischer
Schmerzen oberstes Gebot.

Geesthacht, Bremerhaven Torsten Wieden


Hans-Bernd Sittig
00_LF_Schmerz01AL.book Seite VI Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Danksagung
VI

Danksagung
Ein Buch wie dieser Leitfaden kann nicht ohne die tatkräftige, fachliche und persönli-
che Unterstützung vieler Menschen entstehen.
Wir möchten uns deshalb bei all diesen Menschen, besonders auch bei unseren Men-
toren, Lehrern und bei allen Kollegen bedanken, die uns während der Entwicklung
und Fertigstellung unterstützt haben.

Ein besonderer Dank gilt unseren Ehefrauen mit ihrer unendlichen Geduld und auch
unseren Kindern, die noch öfter als gewohnt auf ihre Väter verzichten mussten. Ohne
diese Nachsicht und Liebe wäre unsere Arbeit nicht möglich gewesen.

Danken möchten wir auch allen Mitautoren, die sich neben ihrer aufreibenden tägli-
chen Arbeit bereit erklärt haben, an diesem ersten Leitfaden Schmerztherapie mitzu-
wirken und dabei immer dem eigenen bio-psycho-sozialen Schmerzkonzept
Rechnung getragen haben.

Ein weiterer herzlicher Dank gebührt Frau Dr. Barbara Heiden und Frau Dr. Stefanie
Staschull aus dem Lektorat Medizin des Elsevier, Urban & Fischer Verlags, die uns
immer wieder freundlich, aber nachdrücklich ermutigt haben und die mit großer
Sorgfalt und unerschöpflicher Ausdauer zahllose Korrekturen und Überarbeitungen
auf sich nahmen. Erst durch ihre Arbeit konnte aus Manuskripten unterschiedlichs-
ter Feder ein gemeinsames Ganzes entstehen.

Geesthacht, Bremerhaven Torsten Wieden


Hans-Bernd Sittig
00_LF_Schmerz01AL.book Seite VII Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Autorenverzeichnis
VII

Autorenverzeichnis
Herausgeber
Dr. med. Torsten Wieden, Johanniter-Krankenhaus, Abteilung für Anästhesie, ope-
rative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Am Runden Berge 3, 21502 Geesthacht

Dr. med. Hans-Bernd Sittig, Schmerztherapie-Zentrum Unterweser, St. Joseph-Hos-


pital, Wienerstraße 1, 27568 Bremerhaven

Weitere Autoren
Dr. med. Peter Arriens, Rohdestraße 5, 27472 Cuxhaven
Justus Benrath, Medizinische Universität Wien, Klinik für Anästhesie und Allge-
meine Intensivmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien
Magdalene Brons, Schmerzpraxis Leer, Wieringastraße 3, 26789 Leer
Prof. Dr. med. Klaus Ellinger, Krankenhaus St. Elisabeth, Klinik für Anästhesie,
Intensiv-, Notfall- und Schmerztherapie, Elisabethstraße 15, 88212 Ravensburg
Susanne Fahl, Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde, Joseph-Stelzmann-Straße 9,
50931 Köln
Dr. med. Gerd Ganser, Nordwestdeutsches St.-Josef-Stift, Westtor 7, 48324 Sendenhorst
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Hartmut Göbel, Neurologisch-verhaltensmedizinische
Schmerzklinik Kiel, Heikendorfer Weg 9–27, 24149 Kiel
Prof. Dr. med. Burkhard Gustorff, Medizinische Universität Wien, Klinik für Anästhesie
und Allgemeine Intensivmedizin, Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien
Dr. med. Axel Heinze, Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel,
Heikendorfer Weg 9–27, 24149 Kiel
Dr. med. Katja Heinze-Kuhn, Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik
Kiel, Heikendorfer Weg 9–27, 24149 Kiel
Dr. med. Ulrich v. Hintzenstern, 91080 Spardorf
Dipl.-Psych. Arnold Illhardt, Nordwestdeutsches St.-Josef-Stift, Westtor 7,
48324 Sendenhorst
PD Dr. med. Matthias Karst, Medizinische Hochschule Hannover, Zentrum für
Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Schmerzambulanz der MHH,
30625 Hannover
Dr. med. Hubertus Kayser, Otto-Gildemeister-Straße 12, 28209 Bremen
00_LF_Schmerz01AL.book Seite VIII Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Autorenverzeichnis
VIII

Karin Kieseritzky, Schmerztherapie-Zentrum Unterweser, St. Joseph-Hospital,


Wienerstraße 1, 27568 Bremerhaven
Dr. med. Gabriele Lindena, CLARA Clinical Analysis, Research and Application,
Clara-Zetkin-Straße 34, 14532 Kleinmachnow
Dr. rer. med. Emil Günther Naumann, Joseph-Stelzmann-Straße 9, 50931 Köln
Dr. med. Daniela Olenik, Universitätsklinikum Mannheim gGmbH, Institut für
Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Theodor-Kreutzer-Ufer 1–3,
68167 Mannheim
Dr. med. Markus Quante, Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für
Allgemeine Orthopädie, Albert-Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster
Dr. med. Dirk Risack, Klinikum Nürnberg, Schmerzambulanz der Klinik für Anäs-
thesiologie und operative Intensivmedizin, Professor-Ernst-Nathan-Straße 1,
90419 Nürnberg
Christoph Roth, Schmerzpraxis Leer, Wieringastraße 3, 26789 Leer
Dr. med. Martin Stegat, Nordwestdeutsches St.-Josef-Stift, Westtor 7, 48324 Senden-
horst
Thomas Sycha, Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Neurologie,
Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien
Dr. med. Thomas Weinschütz, Moltkestraße 7, 24105 Kiel
Dr. med. Marion Wieden, Worthkoppel 17, 27367 Bötersen
Dr. med. Hans-Joachim Willenbrink, Abteilung für Schmerzdiagnostik und
Schmerztherapie, Zentralkrankenhaus Links der Weser, Senator-Weßling-Straße 1,
28277 Bremen
Michael Wollmer, Praxis „Hand & Herz“, Parkstraße 40, 27580 Bremerhaven
Dr. med. Boris Zernikow, Universität Witten-Herdecke, Vestische Kinderklinik,
Dr.-Friedrich-Steiner-Straße 5, 45711 Datteln
Lutz Zimmermann, Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg,
Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin, Bergedorfer Straße 10,
21033 Hamburg
00_LF_Schmerz01AL.book Seite IX Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Bedienungsanleitung
IX

Bedienungsanleitung
Der Klinikleitfaden ist ein Kitteltaschenbuch. Das Motto lautet: kurz, präzise und
praxisnah. Medizinisches Wissen wird komprimiert dargestellt. Im Zentrum stehen
die Probleme des klinischen Alltags. Auf theoretische Grundlagen wie Pathophysio-
logie oder allgemeine Pharmakologie wird daher weitgehend verzichtet. Das Buch
gliedert sich wie folgt:
Š Vorangestellt: Tipps für die tägliche Arbeit und Arbeitstechniken
Š Im Zentrum: Fachwissen nach Krankheitsbildern bzw. Organsystemen geordnet –
wie es dem klinischen Alltag entspricht
Š Zum Schluss: praktische Zusatzinformationen
Wie in einem medizinischen Lexikon werden gebräuchliche Abkürzungen verwen-
det, die im Abkürzungsverzeichnis erklärt werden.
Um Wiederholungen zu vermeiden, wurden viele Querverweise eingefügt. Sie sind
mit einer Hand F gekennzeichnet.

Ausrufezeichen: Wichtige Zusatzinformationen sowie Tipps


Blitz: Notfälle und Notfallmaßnahmen
Bombe: Warnhinweise
 Internetadressen. Alle Websites wurden vor Redaktionsschluss im Januar 2005
geprüft. Das Internet unterliegt einem stetigen Wandel – sollte eine Adresse nicht
mehr aktuell sein, empfiehlt sich der Versuch über eine übergeordnete Adresse
(Anhänge nach dem „ / “ weglassen) oder eine Suchmaschine. Der Verlag übernimmt
für Aktualität und Inhalt der angegebenen Websites keine Gewähr.
Die angegebenen Arbeitsanweisungen ersetzen weder Anleitung noch Supervision
durch erfahrene KollegInnen. Insbesondere sollten Arzneimitteldosierungen und
andere Therapierichtlinien überprüft werden – klinische Erfahrung kann durch keine
noch so sorgfältig verfasste Publikation ersetzt werden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite X Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Abkürzungsverzeichnis
X

Symbole CT Computertomogramm
® Handelsname
↑ hoch, erhöht D
↓ tief, erniedrigt d dies (Tag)
→ daraus folgt DD Differenzialdiagnose
F siehe (Verweis) desc. descendens
d.h. das heißt
A Diab. mell. Diabetes mellitus
A(a). Arterie(n) Diagn. Diagnostik
AHA American Heart Association dist. distal
AIDS Acquired Immune Deficiency Drg. Dragee/s
Syndrome
Amp. Ampulle E
ant. anterior e.b. endobronchial
ANV Akutes Nierenversagen E. coli Escherichia coli
a.p. anterior-posterior E'lyte Elektrolyte
art. arteriell EK Erythrozytenkonzentrat
ASS Acetylsalicylsäure EKG Elektrokardiogramm
AT III Antithrombin III Erkr. Erkrankung
AVK Arterielle Verschlusskrankheit Erw. Erwachsener
AZ Allgemeinzustand e.t. endotracheal
evtl. eventuell
B EZ Ernährungszustand
bakt. bakteriell
BB Blutbild F
bds. beidseits, bilateral FFP Fresh Frozen Plasma
bes. besonders FSME Frühjahr-Sommer-Meningo-
BGA Blutgasanalyse enzephalitis
BWK Brustwirbelkörper
BWS Brustwirbelsäule G
BZ Blutzucker G Gauge
bzw. beziehungsweise Gew. Gewicht
ggf. gegebenenfalls
C GIT Gastrointestinaltrakt
C1–C8 Zervikalsegment 1–8 Gy Gray
ca. circa
Ca Karzinom H
CCT Kraniales Computertomo- h hora (Stunde)
gramm HA Humanalbumin
Ch. Charrière HÄS Hydroxyäthylstärke
chron. chronisch Hb Hämoglobin
COLD Chronic Obstructive Lung HIV Human Immunodeficiency
Disease Virus
CO2 Kohlendioxid Hkt. Hämatokrit
00_LF_Schmerz01AL.book Seite XI Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Abkürzungsverzeichnis
XI

HNO Hals, Nasen, Ohren med. medial


HWK Halswirbelkörper Min. Minute
HWS Halswirbelsäule mind. mindestens
HWZ Halbwertszeit Mio. Millionen
Hz Hertz ml Milliliter
Mon. Monat/e
I MRT Magnetresonanztomographie
i.a. intraarteriell ms Millisekunden
i.c. intrakutan
i.d.R. in der Regel N
IE Internationale Einheit n nano
i.m. intramuskulär N., Nn. Nervus, Nervi
Ind. Indikation/en NA Notarzt
inf. inferior Na+ Natrium
insbes. insbesondere NaCl Natriumchlorid
Insuff. Insuffizienz neg. negativ
i.o. intraossär neurol. neurologisch
i.v. intravenös NNH Nasennebenhöhlen
NW Nebenwirkung
J
J. Jahre O
o.B. ohne Besonderheit
K OP, op. Operation, operativ
K+ Kalium Orthop. Orthopädie, orthopädisch
KG Körpergewicht
/kg KG pro Kilogramm Körpergewicht P
KH Kohlenhydrate p.a. posterior-anterior
KHK Koronare Herzkrankheit pAVK periphere arterielle
KOF Körperoberfläche Verschlusskrankheit
KI Kontraindikation Pat. Patient
KO Komplikation PDA Periduralanästhesie
PHS Periarthropathia humerosca-
L pularis
L1–L5 Lumbalsegment 1–5 physiol. physiologisch
LA Lokalanästhesie, Lokalanäs- p.o. per os
thetika pos. positiv
lat. lateral postop. postoperativ
li links präop. präoperativ
LJ. Lebensjahr PRIND Prolonged Reversible Ischemic
LWK Lendenwirbelkörper Neurological Deficit
LWS Lendenwirbelsäule PSR Patellarsehnenreflex

M R
M., Mm. Musculus, Musculi re rechts
max. maximal respir. respiratorisch
00_LF_Schmerz01AL.book Seite XII Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Abkürzungsverzeichnis
XII

rezid. rezidivierend TIA Transiente ischämische Atta-


Rh Rhesus cke
Rö Röntgen Tr. Tropfen
RR Blutdruck nach Riva-Rocci TSR Trizepssehnenreflex

S U
s Sekunde/n u.a. und andere
s. siehe U/l Units/Liter
S1–S5 Sakralsegment 1–5 usw. und so weiter
SAB Subarachnoidalblutung u.U. unter Umständen
s.a. siehe auch
s.c. subkutan V
serol. serologisch V.a. Verdacht auf
SHT Schädel-Hirn-Trauma v.a. vor allem
s.o. siehe oben VES ventrikuläre Extrasystole
sog. so genannte/r vgl. vergleiche
Sono Sonographie Vit. Vitamin
SPA Spinalanästhesie
SSW Schwangerschaftswoche W
StGB Strafgesetzbuch Wo. Woche/n
s.l. sublingual WS Wirbelsäule
s.u. siehe unten WW Wechselwirkung von Arznei-
sup. superior mittel(n)
supp. Suppositorium/-en
Sy. Syndrom Z
Szinti Szintigraphie z.B. zum Beispiel
Z.n. Zustand nach
T ZNS Zentrales Nervensystem
tägl. täglich z.T. zum Teil
Tbc Tuberkulose z.Zt. zurzeit
Tbl. Tablette/n ZVD Zentraler Venendruck
Ther., ther. Therapie, therapeutisch ZVK Zentraler Venenkatheter
TEP Totalendoprothese
00_LF_Schmerz01AL.book Seite XIII Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Abbildungsnachweis
XIII

Abbildungsnachweis
[A300–106] Henriette Rintelen, Velbert, in Verbindung mit der Reihe Klinik- und
Praxisleitfaden, Elsevier, Urban & Fischer Verlag
[A300–157] Susanne Adler, Lübeck, in Verbindung mit der Reihe Klinik- und
Praxisleitfaden, Elsevier, Urban & Fischer Verlag
[A300–190] Gerda Raichle, Ulm, in Verbindung mit der Reihe Klinik- und Pra-
xisleitfaden, Elsevier, Urban & Fischer Verlag

Abb. 1.1, 1.2 Johanniter-Krankenhaus Geesthacht, Schmerzambulanz


Abb. 4.1 Fa. Mundipharma GmbH, Limburg/Lahn
Abb. 4.2 U. Gerbershagen, J. Korb, B. Nagel, P. Nilges, Schmerz Zentrum
Mainz
Abb. 5.3 Bundesanzeiger Verlagsgesellschaft mbH, Köln
Abb. 5.4 BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn
Abb. 5.5 BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn
Abb. 7.16 Smiths Medical MD, Inc, Minnesota, USA
Abb. 7.17 Bundesanzeiger Verlagsgesellschaft mbH, Köln
Abb. 9.1 Johanniter-Krankenhaus Geesthacht, Schmerzambulanz
Abb. 9.9 NOZ medizinisch-technische Fachhandelsgesellschaft mbH, Asperg
Abb. 9.10, 9.11 Dr. Harald Herget
Abb. 9.13 Aus: Rainer Matejka, Ausleitende Therapieverfahren, Elsevier
GmbH, Urban & Fischer Verlag, 2003
Abb. 23.1 Fa. Mundipharma GmbH, Limburg/Lahn
Abb. 23.2 Universität Heidelberg, Klinik für Anästhesiologie
Abb. 23.3 Universität Wien, Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivme-
dizin
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 1 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Î
Schmerzpatienten in der Praxis 1
Inhalt

Torsten Wieden
2 1.1 Einführung 11 1.4.2 Patientenauswahl
3 1.2 Allgemeine und spezielle 13 1.4.3 Patienteneinbestellung
Schmerztherapie 20 1.5 Voraussetzungen für die
4 1.3 Organisationsformen in der stationäre Schmerztherapie
Schmerztherapie 20 1.5.1 Räumliche Voraussetzungen
4 1.3.1 Hausärztliche Praxis 20 1.5.2 Patientenauswahl
6 1.3.2 Schmerzpraxis 22 1.6 Der schmerzkranke Patient
7 1.3.3 Schmerzambulanz 22 1.6.1 Auswirkungen der
8 1.3.4 Schmerzklinik Chronifizierung
10 1.4 Voraussetzungen für die 23 1.6.2 Rentenbegehren
ambulante Schmerztherapie 24 1.6.3 Doctor-Hopping
10 1.4.1 Räumliche Voraussetzungen
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 2 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.1
2

1.1 Einführung
Bis zu 70 % aller Patienten in der Praxis des Hausarztes geben Schmerzen als ein Nebensymptom
ihrer Beschwerden an. Nur selten wird dabei ein chronischer Schmerz diagnostiziert, noch selte-
ner eine eigene Schmerzkrankheit, bei der der Schmerz losgelöst von der Grunderkrankung zum
führenden Problem für den Patienten wird.
Trotzdem wird die Zahl chronisch schmerzkranker Menschen in Deutschland auf ca. 8 Millionen
geschätzt. Nur wenige davon werden von schmerztherapeutisch ausgebildeten Ärzten erfolgreich
behandelt. Ursache dieser Diskrepanz kann sein:
[ Der Patient betrachtet chronischen Schmerz als nicht änderbares Schicksal.
[ Der Patient schätzt die Bedeutung der Schmerzen für seine Lebensqualität zu gering ein.
[ Der Patient findet zu selten Verständnis für seine Schmerzen.
[ Patienten mit chronischen Schmerzen finden wenig „Anlaufstellen“ für Diagnostik und Therapie.
[ Manche Patienten sind von der Diagnostik oder der Therapie ihrer Schmerzen enttäuscht.
[ Für die erfolgreiche Behandlung fehlt der interdisziplinäre Ansatz.
[ Für die Behandlung fehlen Leitlinien und Empfehlungen.
[ Dem Therapeuten fehlt die Fortbildung in der Schmerztherapie.
[ Schmerztherapeutische Behandlungen werden ungenügend vergütet.
[ Dem Therapeuten fehlt die Zeit für die Betrachtung von Schmerzen.
[ Der Therapeut erkennt die Bedeutung der Schmerzen für seinen Patienten nicht.
[ Der Therapeut findet die zugrunde liegende Ursache des Schmerzes nicht.
[ Dem Therapeuten fehlen die Möglichkeiten zur Behandlung.
Gerade Patienten mit dauerhaften Schmerzen neigen zur Chronifizierung (F 2.1.3), besonders
dann, wenn die Suche nach geeigneten Therapeuten schwierig und die Behandlung ungenügend
ist. Neben der Einschränkung der persönlichen Lebensqualität entsteht hieraus ein hoher volks-
wirtschaftlicher Schaden: Allein Rückenschmerzen bestehen durchschnittlich mehr als 12 Jahre
und führen zu einer Arbeitsunfähigkeit von 20 bis 30 Tagen pro Jahr.
Gerade solche Patienten bedürfen der Hilfestellung durch den Therapeuten: Schmerz ist ein sub-
jektives Empfinden des Patienten. Man kann ihn beschreiben, aber nicht immer darstellen. Er ist
quantifizierbar, aber nicht objektiv messbar. Das bedeutet:

! Ein Patient, der Schmerzen angibt, hat immer Recht! Schmerzen sind so stark, wie sie vom
Patienten empfunden werden, selbst dann, wenn sie dem Außenstehenden als unwahrschein-
lich oder übertrieben erscheinen.

Dies bedeutet auch, dass immer ein Versuch der Diagnostik und der Behandlung gerechtfertigt
ist. In den letzten Jahren ist die Schmerztherapie ein anerkannter Bestandteil in der ärztlichen
Versorgung geworden. Die Zahl zugelassener „Spezieller Schmerztherapeuten“ in Deutschland
wächst rasch, zeigt aber ebenso die Notwendigkeit der Behandlung durch alle Ärzte. Gerade der
Hausarzt und der niedergelassene Facharzt werden zuerst mit dem typischen Schmerzpatienten
konfrontiert und sind zur suffizienten Behandlung aufgefordert.
Neben dem Wunsch des Patienten nach Linderung steht das Bedürfnis des Therapeuten nach
Instrumenten und Anleitungen in der Diagnostik und Therapie von schmerzhaften Erkrankungen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 3 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Allgemeine und spezielle Schmerztherapie 1


1.2
3

1.2 Allgemeine und spezielle Schmerz-


therapie

! Akute Schmerzen
Akute Schmerzen gelten immer als Notfall. Hier hat der Arzt nach § 323 c StGB die Pflicht,
„nach derzeit gültigem Facharztstandard“ Hilfe zu leisten. Aber auch die ungenügende The-
rapie chronischer Schmerzen oder die Verweigerung einer symptomatischen Schmerzthera-
pie kann als Körperverletzung gewertet werden.

In der allgemeinen Schmerztherapie steht jeder behandelnde Arzt entweder in der Verpflich-
tung, seinem Patienten Linderung zu verschaffen oder ihn einer geeigneten Institution zuzufüh-
ren, die hierzu in der Lage ist.
Chronisch Erkrankte sollten eine erweiterte Diagnostik, die Möglichkeit zur interventionellen
Schmerztherapie und eine psychologisch/psychosomatische Mitbehandlung erhalten, um ein
Fortschreiten der Chronifizierung (F 2.1.3) zu vermeiden.
Die spezielle Schmerztherapie durch einen Speziellen Schmerztherapeuten unterscheidet sich
grundsätzlich nicht von der des niedergelassenen Hausarztes. Die weiterführende Ausbildung,
die zu dieser Bezeichnung führt, steht allen Ärzten mit Facharztanerkennung offen. Aus der Spe-
zialisierung folgt eine größere Erfahrung in der Behandlung bestimmter Schmerzbilder oder in
der Anwendung einzelner Techniken. Ziel der Einführung der Zusatzbezeichnung „Spezielle
Schmerztherapie“ war es, Ärzten die fachübergreifende und multidisziplinäre Diagnostik und
Therapie chronischer Schmerzerkrankungen zu ermöglichen. Hinzu kommen besondere Anfor-
derungen an den Arbeitsplatz des speziellen Schmerztherapeuten, sei es in der Praxis (F 1.3.2)
oder einer Klinikambulanz (F 1.3.3).
Als besondere Aufgabe des Schmerztherapeuten gilt die Zusammenführung aller für die Therapie
eines Patienten notwendigen Therapeuten und Therapieformen. Aus einer Multidisziplinarität, in
der jeder Behandler seine eigenen Interessen verfolgt und versucht, diese auf den Patienten anzu-
wenden, soll eine Interdisziplinarität entstehen, in der alle Disziplinen gemeinsam prüfen, welche
Vorgehensweise ein Krankheitsbild oder ein Patient erfordert.

Die Aufgabe des Speziellen Schmerztherapeuten ist also nicht allein die Durchführung spezia-
lisierter Anwendungen, sondern die Sammlung von Befunden, die Koordination diagnosti-
scher Maßnahmen und die Auswahl und Anwendung geeigneter therapeutischer Interventio-
nen nach interdisziplinärer Erörterung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 4 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.3
4

1.3 Organisationsformen in der Schmerz-


therapie
1.3.1 Hausärztliche Praxis
Charakteristik

Tab. 1.1 Charakteristik der hausärztlichen Praxis


Indikationen Pat. mit akuten und chron. Schmerzen
Qualifikation der behandelnden Ärzte Meist FA f. Allgemeinmedizin oder Innere
Medizin, aber auch andere Fachärzte
Andere Therapeuten Meist keine
Disziplinarität Monodisziplinär

Akute und chronische Schmerzen sind für 70 % aller in der hausärztlichen Praxis behandelten
Patienten der Grund für das Aufsuchen des Arztes.
Der Großteil dieser Beschwerden ist durch ein akut zu therapierendes morphologisches Korrelat
entstanden (z.B. Gallenkolik). Die Behandlung durch geeignete Maßnahmen führt meist schnell
zur Besserung der Schmerzen und zur Restitution anderer Beschwerden.
Sind die Ursachen für Schmerzen nur schwer nachvollziehbar bzw. ist eine Einflussnahme durch
den Arzt nicht möglich, droht die Gefahr der Chronifizierung. Der Versuch, mit stetig wechseln-
den Therapieverfahren zu helfen, ist häufig für beide Seiten frustran (z.B. bei chronisch degene-
rativen Erkrankungen des Bewegungsapparates).
Durch eine indikationsgerechte Anwendung von Analgetika, Antiphlogistika und begleitenden
Therapieformen, wie physikalische Therapie oder Injektionsverfahren, sind:
[ Ca. 80–85 % aller hausärztlichen Schmerzpatienten innerhalb von 3 Mon. beschwerdefrei.
[ Von diesen bleiben ca. 50 % auch weiterhin ohne Beschwerden oder zumindest beschwerde-
gemindert.
[ 15–20 % Patienten erweisen sich im Verlauf als therapierefraktär und bilden die zur Chronifi-
zierung (F 1.2.3) neigende Patientengruppe.

Aufgaben des Arztes


Allgemeine Aufgaben
Der hausärztlich tätige Arzt ist der erste Ansprechpartner seiner Patienten.
Aufgaben bei allen Schmerzpatienten sind:
[ Wertung einer Symptomatik als operationsbedürftiger Befund oder als überwachungspflich-
tiger Zustand.
[ Koordination weiterer zur Diagnostik und Behandlung notwendiger Maßnahmen.
[ Schlüsselrolle in der Therapie durch:
– Organisation des therapeutischen Vorgehens.
– Zusammentragen und Werten aller Befunde.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 5 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Organisationsformen in der Schmerztherapie 1


1.3
5

– Einleiten und Überwachen der Therapie.


– Nachsorge.

Aufgaben bei chronischen Schmerzpatienten


Diagnostik und Behandlung von akut exazerbierten Schmerzen, analgetische Basisbehandlung,
Kontrolle von Symptomen und Nebenwirkungen der Therapie sowie Therapie der Grunderkran-
kung.
[ Diagnostik (F 2.1.3 und 4.4.2):
! Eine führende Rolle des Hausarztes besteht in der Auswahl geeigneter radiologischer Maß-
nahmen: Indikation zu Röntgenaufnahmen, MRT oder CT.
– Diagnostik und Wertung von Begleiterkrankungen, die in Beziehung zur Schmerzerkran-
kung, aber auch zur möglichen Therapie stehen.
– Auswahl von weiteren Therapeuten.
[ Behandlung:
– Medikamentöse Behandlung nach dem Stufenschema der WHO (F 5.2).
– Indikationsstellung und zielgerichteter Einsatz von Opioiden nach der BTMVV (F 5.9.2).
– Indikationsstellung und Einsatz von Koanalgetika (F 5.5).
– Symptomkontrolle durch Auswahl geeigneter Adjuvanzien (F 6).
– Anwendung invasiver Maßnahmen, z.B. Neuraltherapie (F 9.3), Nervenblockaden
(F 7.1), Akupunktur (F 9.2).
– Verlaufsbeobachtung und Wertung invasiver Maßnahmen, die durch andere Stellen durchge-
führt wurden, z.B. auch Kontrolle intravenöser ambulanter Behandlung mit Medikamenten-
pumpen (F 7.7).
– Manuelle und apparative Behandlungstechniken.

Vorteile
Der Hausarzt kennt den Allgemeinzustand, die psychosozialen Gegebenheiten des Patienten und
ist über die Anamnese laufend informiert. Er kann die psychosozialen Umstände einer Erkran-
kung und die Auswirkungen auf die Lebensgestaltung werten. → Beurteilung der Durchführbar-
keit einer Therapie, z.B.:
[ Therapie mit Opiaten: Beurteilung der Patientencompliance und eventueller Einschränkun-
gen (Berufsleben!).
[ Invasive Behandlungen: Neurolyse, Pumpenimplantation: Auswirkungen auf die Lebensge-
staltung, Spätkomplikationen.
[ Psychosomatische und psychosoziale Aspekte bei Schmerzerkrankungen: Chronischer
Rückenschmerz (Unzufriedenheit im Berufsleben, Familie?) → direkter Kontakt mit dem
Schmerztherapeuten.

Problematik
Neben der Versorgung anderer Patientengruppen ist der Hausarzt zudem gezwungen, chronisch
Schmerzkranke zu behandeln mit:
[ Möglichst geringem zeitlichem Aufwand.
[ Niedriger Personalallokation.
[ Minimalem Budget für die medikamentöse Behandlung.
[ Hoher Erwartungshaltung bzgl. der Effizienz und Dauer der Beschwerdeminderung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 6 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.3
6

1.3.2 Schmerzpraxis
Charakteristik

Tab. 1.2 Charakteristik der Schmerzpraxis


Indikationen Fast ausschl. chron. Schmerzen
Qualifikation der Meist FA f. Anästhesiologie oder Orthopädie, aber auch andere
behandelnden Ärzte FA
Andere Therapeuten Meist assoziierte Psychologen, Physiotherapeuten, Kranken-
gymnasten
Disziplinarität Meist monodisziplinär

Aufgaben
[ Wertung vorhandener Befunde und Entscheidung über weitere Befunderhebung.
[ Erhebung der gezielten Schmerzanamnese durch den Erstfragebogen (F 4.3).
[ Durchführung von Skalierungen zur Beurteilung von Therapieschwerpunkten und prognos-
tischen Kriterien (Depressionsindex, Chronifizierungsstadium usw.)
[ Einleitung und ggf. Durchführung einer gezielten Schmerztherapie.
[ Überprüfung der Frühwirkung und mittelfristiger Erfolge der Behandlung.
[ Erhebung und Auswertung von Schmerztagebüchern (F 4.3.5) bei instabilem Schmerz oder
therapieresistenten Nebenwirkungen der Behandlung.
[ Informationsweiterleitung an den Hausarzt.

Vorteile
Durch Spezialisierung auf Schmerzpatienten Routine in der Anamneseerhebung und Auswertung
der Vorbefunde. Größere Zielsicherheit in der Auswahl der Therapieoption (Erfahrung!). Besserer
Kenntnisstand über neue Behandlungen: Pflicht zur schmerztherapeutischen Fort- und Weiter-
bildung. Durchführung von Schmerzkonferenzen mit Patientenvorstellungen, Organisation inter-
disziplinären Vorgehens. Verfügen über notwendige Hilfsmittel und Praxisausstattung.

Problematik
Die Gefahr bei der Therapie in Schmerzpraxen liegt in der drohenden Monodisziplinarität, wenn
ausschließlich Anwendungen aus dem eigenen Fachgebiet zum Tragen kommen. Die Assoziation mit
anderen Therapeuten kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Auswahl und der Einsatz von
Techniken in Praxen zumeist aus dem eigenen erlernten Fachgebiet entnommen werden.
Eine weitere Einschränkung besteht in einer methodenorientierten Tätigkeit, wenn nur
bestimmte Verfahren zur Anwendung kommen. Solche Schmerzpraxen eignen sich i.d.R. nur zur
Erfüllung von Auftragsleistungen, für die eine Auswahl geeigneter Krankheitsbilder bereits vor
Zuweisung erfolgen sollte.
Indikationsorientierte Schmerzpraxen sind eher die Ausnahme, da es sich kaum eine Praxis
leisten kann, nur ausgesuchte Schmerzbilder zu behandeln, und hierfür unter Umständen ein
umfassendes Inventar und medizinisches Gerät vorhalten muss.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 7 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Organisationsformen in der Schmerztherapie 1


1.3
7

1.3.3 Schmerzambulanz
Charakteristik

Tab. 1.3 Charakteristik der Schmerzambulanz


Indikationen Fast ausschl. chron. Schmerzen
Qualifikation der Spezieller Schmerztherapeut, meist mit Zusatzqualifikation:
behandelnden Ärzte Chirotherapie, Anästhesie usw.
Andere Therapeuten Häufig Kombination mit Physiotherapeuten oder
Psychotherapie/Psychosomatik. Zugriff auf krankenhauseigene
Funktionsbereiche im ambulanten Sektor möglich (CT, Gefäß-
diagnostik, Chirurgie usw.)
Disziplinarität Multidisziplinäres Vorgehen durch mehrere Abteilungen
einfacher möglich als in Schmerzpraxis

Schmerzambulanzen sind zumeist Funktionsbereiche anästhesiologischer oder orthopädischer


Fachabteilungen an Krankenhäusern. Sie arbeiten ausschließlich im Rahmen der Mit- und Wei-
terbehandlung oder für Zielaufträge nach Zuweisung durch niedergelassene Ärzte.

Aufgaben
Schmerzambulanzen sind passagere Etappen in der Betreuung von Patienten. Sie wollen und
können eine Dauerbehandlung, die zu Lasten des Hausarztes geht, nicht anbieten.
Die Schmerztherapie in einer Schmerzambulanz ist zurzeit noch nicht begrenzt durch Höchstverord-
nungszahlen von Arzneimitteln. Trotzdem muss auch dort eine kostensparende Verordnungspraxis
garantiert werden. Hierdurch werden niedergelassenen Ärzten Möglichkeiten zur Delegation von Ver-
ordnungen gegeben, die zudem noch auf Indikationstreue und Wirtschaftlichkeit überprüft werden.

Anforderungen
Ermächtigung
Qualifizierte Ärzte im Krankenhaus werden zur Vertragsarzttätigkeit von der KV ermächtigt,
wenn ansonsten eine Lücke in der ambulanten Versorgung bestünde → die Anzahl abrechenba-
rer Ziffern orientiert sich an der Tätigkeit der umliegenden niedergelassenen Ärzte. Schmerzam-
bulanzen verfügen meist regelhaft nicht über die Möglichkeit, die Routineversorgung von
Schmerzpatienten abzurechnen, sondern sind gezwungen, nur spezielle Leistungen anzubieten,
die dem eigentlichen Arbeitsbereich des ermächtigten Arztes entstammen.
Lösungsmöglichkeiten: Sondervereinbarungen mit den Krankenkassen: „Schmerztherapiever-
einbarung“, integrierte Versorgungsmodelle.

Personal
Schmerztherapeutische Ärzte werden zumeist dem Personalstand der unterhaltenden Klinik ent-
nommen. Dies bedeutet v.a. in Zeiten erheblicher Personalknappheit Mehrarbeit der anderen
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 8 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.3
8

Kollegen und geringe zeitliche Möglichkeiten dieser für die Schmerzambulanz „abgestellten“
Ärzte. In einigen Abteilungen ist es zudem üblich, statt des persönlich ermächtigten Arztes, meist
des Abteilungsleiters, einen nachgeordneten Kollegen für die Schmerztherapie „abzustellen“, der
am eigentlichen Arbeitsplatz nicht eingesetzt werden kann (z.B. Schwangere in der Anästhesie).
→ Qualifikation in der Schmerzambulanz ↓↓.

Räumlichkeiten
Schmerzambulanzen beginnen ihre Arbeit am Krankenhaus nicht selten in für sonstige Zwecke
nicht geeigneten Räumlichkeiten, bis ständig steigende Patientenzahlen den Bedarf und die Not-
wendigkeit dieser Institution auch der jeweiligen Geschäftsführung verdeutlichen und der Image-
gewinn einer Schmerzambulanz für den Träger erkennbar wird.
Lösungsmöglichkeiten: Bessere Vergütung durch Sonderverträge mit Krankenkassen.

Vorteile
Nähe eines Krankenhauses mit allen diagnostischen und räumlichen Gegebenheiten → bei
Bedarf kann auf verschiedene Fachdisziplinen zurückgegriffen werden.
Qualifizierte Weiterbildung des Ambulanzleiters (Spezielle Schmerztherapie) rechtlich verbind-
lich vorgeschrieben. Mindestausstattung der Ambulanz vorgegeben (Defibrillator, Überwachung,
Monitoring usw.).

Problematik
Die Ansiedlung einer Schmerzambulanz an einem Krankenhaus führt bei den niedergelassenen
Vertragsärzten häufig zu Befürchtungen bezüglich der eigenen ökonomischen Sicherheit. Hier gilt
es, von Seiten des ermächtigten Arztes Vorurteilen vorzubeugen und Vorbehalte auszuräumen:
[ Keine Dauerbehandlung von Schmerzpatienten in der Ambulanz!
[ Leistungen, die der niedergelassene Kollege ebenfalls durchführen kann, diesem überlassen.
[ Kontakte zu Hausärzten pflegen!

1.3.4 Schmerzklinik
Monodisziplinäre Klinik
Charakteristik

Tab. 1.4 Charakteristik der monodisziplinären Schmerzklinik


Indikationen Fast ausschl. chron. Schmerzen
Qualifikation der F 1.3.3
behandelnden Ärzte
Andere Therapeuten Häufig Kombination mit Physiotherapeuten oder
Psychotherapie/Psychosomatik. Zugriff auf krankenhauseigene
Funktionsbereiche im ambulanten und stationären Sektor je
nach Zulassung möglich (CT, Gefäßdiagnostik, Chirurgie usw.)
Disziplinarität F 1.3.3, zusätzlich stationäre Schmerztherapie möglich
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 9 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Organisationsformen in der Schmerztherapie 1


1.3
9

Aufgaben
Etappentherapie, die einen isolierten Aspekt der Erkrankung zielgerichtet behandelt, z.B. psycho-
somatische Kliniken ohne speziellen Schmerztherapeuten. Meist spezialisiert auf die Behandlung
topisch eng begrenzter Schmerzbilder, z.B. Rücken- oder Kopfschmerzen.

Vorteile
Auf spezielle Krankheitsbilder oder Verfahren spezialisierte Mitarbeiter. Logistik der gesamten
Klinik auf bestimmte Verfahren aufgebaut, dadurch meist besser geplantes Vorgehen und schnel-
lere Abläufe möglich. Weitere Vorteile: Stationäre Unterbringung bei Notwendigkeit.

Problematik
Bei ungeplanter Ausweitung der Therapie auf andere Verfahren schnell Grenzen der Möglichkei-
ten erreicht.

Multidisziplinäre Klinik
Charakteristik

Tab. 1.5 Charakteristik der multidisziplinären Schmerzklinik


Indikationen Fast ausschl. chron. Schmerzen
Qualifikation der F 1.3.3
behandelnden Ärzte
Andere Therapeuten F 1.3.3
Disziplinarität F 1.3.3, zusätzlich stationäre Schmerztherapie möglich.
Mehrere Fachbereiche (Multidisziplinarität) können koordiniert
zusammenarbeiten (Interdisziplinarität)

Vorteile
Interdisziplinäres Vorgehen (F Tab. 1.4) mit und ohne ambulante Behandlung möglich, bei
Bedarf stationäre Unterbringung von Patienten.

Problematik
Rein klinisches Vorgehen unter DRG-Bedingungen in der Schmerztherapie nur noch einge-
schränkt möglich, da Indikationen für den stationären Aufenthalt selten und schmerztherapeuti-
sche Prozeduren mangelhaft vergütet → Kostendruck.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 10 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.4
10

Schmerzzentrum
Charakteristik

Tab. 1.6 Charakteristik des Schmerzzentrums


Indikationen Fast ausschl. chron. Schmerzen
Qualifikation der F 1.3.3
behandelnden Ärzte
Andere Therapeuten F 1.3.4.
Mind. 5 Fachdisziplinen: Psychologie, Psychiatrie, Physio- und
Ergotherapie bzw. Pflege
Disziplinarität F 1.3.4, zusätzlich stationäre Schmerztherapie, Forschung und
Ausbildung (Evaluation von Therapieverfahren!). Mehrere Fach-
bereiche arbeiten koordiniert zusammen (Interdisziplinarität)

Stellt zumeist einen ambulanten Therapiebereich, eine Tagesklinik und stationäre Unterbrin-
gungsmöglichkeiten zur Verfügung. Betreibt neben der Patientenversorgung auch Forschung und
Lehre. Das Zentrum ist eng mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens verknüpft und
zeichnet sich durch ungestörte Kommunikation mit diesen aus.

Aufgaben
Klinisch: Wie die multidiziplinäre Klinik. Zusätzlich Weiterbildung und evaluierende Aufgaben
im Auftrag gesundheitspolitischer Gremien (Ärztekammer, KV, Ministerien).

Vorteile
Interdisziplinäres Vorgehen (F Tab. 1.6) mit und ohne ambulante Behandlung, bei Bedarf stationäre
Unterbringung von Patienten. Spezialisierung aller klinischen Einrichtungen auf Schmerztherapie.

Problematik
Rein klinisches Vorgehen unter DRG-Bedingungen in der Schmerztherapie nur noch einge-
schränkt möglich, da Indikationen für den stationären Aufenthalt selten und schmerztherapeuti-
sche Prozeduren mangelhaft vergütet → Kostendruck. Finanzierung zusätzlicher Aufgaben (F
Tab. 1.6) nur durch Subventionierung möglich.

1.4 Voraussetzungen für die ambulante


Schmerztherapie
1.4.1 Räumliche Voraussetzungen

! Die räumlichen Gegebenheiten müssen den Mindestanforderungen an die inhaltliche Struk-


tur der Behandlung entsprechen. Methodenorientierte Praxen mit psychosomatischem
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 11 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Voraussetzungen für die ambulante Schmerztherapie 1


1.4
11

Schwerpunkt benötigen nicht den apparativen Aufwand einer anästhesiologisch oder neuro-
chirurgisch geführten Behandlungseinheit.

Behandlungsraum mit Tageslicht


[ Untersuchungs- und Behandlungseinheit (Patientenliege).
[ Monitoring: EKG, Pulsmonitoring, Temperaturmessgerät (vorgeschrieben bei Sympathikus-
blockaden, F 7.3).
[ Behandlungsraum muss den Vorgaben für steriles bzw. keimreduziertes Arbeiten genügen
und benötigt geschlossene Unterbringungsmöglichkeiten für Verbrauchsmaterial und Medi-
kamente.

! Bei invasiver Behandlung notwendig: Patientenmonitoring (RR-Messung, EKG) sowie Reani-


mationsmöglichkeit (Defibrillator, Intubation, manuelle Beatmung, mind. Reanimations-
koffer).

Überwachungs- oder Ruheplätze


Von der Behandlungseinheit getrennte Möglichkeiten zur verlängerten Nachbeobachtung bei
bestimmten Verfahren (optionale Ausrüstung mit o.g. Monitoring). Z.B. bei Wurzel- oder Sympa-
thikusblockaden (F 7.3) Überwachungszeit von mind. 30 Minuten.

Wartebereich
[ Zugluftgeschützt. Möglichkeit zu schriftl. Äußerungen bieten: Sitzgelegenheiten und Tisch.
[ Zugänglich für Krankentransportliegen, im Krankenhaus für Patientenbetten (d.h. ohne gro-
ßen Aufwand muss eine mind. 2 m lange freie Wand zur Verfügung stehen können, ohne
Fluchtwege zu blockieren).

Variabel
[ Sprechzimmer.
[ Rezeption und Verwaltung.
[ Sozial- und Ruheraum (optional, in Praxen und größeren Klinikambulanzen Pflicht).

1.4.2 Patientenauswahl
Empfehlungen für den Einsatz spezieller Schmerztherapie
Kriterien für den Einsatz spezieller schmerztherapeutischer Verfahren sind bisher nicht definiert.
Zu den möglichen Empfehlungen von Fachgesellschaften (DGS, DGSS F 26.1) für die multimo-
dale spezielle Schmerztherapie zählen:
[ Ungenügende Analgetikawirkung in der Praxis. Ursachen:
– Keine regelmäßige Analgetikagabe bei chronischen Schmerzen.
– Keine oder zu schwache Bedarfsmedikation für den Notfall.
– Falsche Auswahl von Analgetika.
– Verzicht auf Opioide trotz bestehender Indikationen.
– Opioide bei opioidrefraktären Schmerzen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 12 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.4
12

[ Erfolglose weitere monodisziplinäre Therapieversuche.


[ Unklare Schmerzdiagnosen und fehlendes morphologisches Korrelat.
[ Vorausgegangene Operationen wegen Schmerzen.
[ Medikamentenmissbrauch von Analgetika, Koanalgetika und zentralwirksamen Medika-
menten.
[ Polytope und wandernde Schmerzen, Vergrößerung schmerzhafter Regionen.
[ Häufiger Therapeutenwechsel (Chronifizierungsstadien, MPSS, F 4.4.2).
[ Anhaltende Arbeitsunfähigkeit oder Krankenstand wegen Schmerzen.
[ Psychische Auffälligkeiten, reaktive Depressionen, Inaktivitätssyndrom bei Schmerzen, Ver-
lust des sozialen Umfeldes.
[ Wunsch nach weiterführender Diagnostik bei unklaren Schmerzen.
[ Unglaubhaftes morphologisches Korrelat.
[ Nebenwirkungen der bisherigen Therapie.
[ Wunsch nach besonderen Therapieformen.
[ Massiv reduzierte Lebensqualität.

! Eine der häufigsten Indikationen zur speziellen Schmerztherapie ist das Fortbestehen starker
Schmerzen trotz Behandlung mit Opioiden. Ursache kann eine Unterdosierung sein, aber
ebenso auch die Verordnung von Opioiden bei opioid-unempfindlichen Schmerzen.

Relative Kontraindikationen
[ Fehlende Compliance:
– Patienten, die bisherigen Behandlungsempfehlungen nur ungenügend gefolgt sind (persönli-
cher Kontakt mit Hausärzten und Vorbehandlern sinnvoll!).
– Unwillen, den Schmerzfragebogen zum Behandlungsbeginn ausgefüllt vorzulegen: Wille zur
Mitarbeit ungenügend.
– Eingeschränkte Bereitschaft für ausgesuchte Therapieformen, z.B. nur „Homöopathie“ oder
Patienten, die keine Arzneimittel einnehmen wollen → fehlender Leidensdruck anzuneh-
men.
[ Schwere Psychosen (ohne psychiatrische Mitbehandlung).
[ Laufende Rentenverfahren oder abgelehnte Kuranträge erschweren die Schmerztherapie: Bei
Erfolg der Behandlung befürchtet der Patient, keine Einschränkungen mehr vorweisen zu
können und dadurch eine Ablehnung seines Antrags zu erwirken. Ausnahme: Durch die
Krankenversicherung angestrengte Rentenverfahren zur Aussteuerung des Mitglieds.
[ Exazerbation einer Schmerzerkrankung im zeitlichen Zusammenhang mit extremen emotio-
nellen Nebenbelastungen.

! Dekompensation im Erstgespräch
Bei jedem Erstgespräch kann eine akute psychische Dekompensation erfolgen. Psychiatrische
Intervention im Notfall möglich? Bestehen Notfallkonzepte, kann der Patient nach Haus
geschickt werden, oder muss die stationäre Aufnahme erfolgen?
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 13 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Voraussetzungen für die ambulante Schmerztherapie 1


1.4
13

Absolute Kontraindikationen
[ Keine für die medikamentöse Schmerztherapie. Bei nicht kontaktierbaren Patienten wird der
Wunsch nach Linderung des Leidens postuliert.
[ Invasive Verfahren nur nach Einwilligung durch den Patienten möglich.
! Beispiel: Epiduralanästhesie auf der Intensivstation bei primär bewusstlosen Patienten nicht
möglich, medikamentöse Behandlung bei Verdacht auf Schmerzen dagegen verpflichtend.

1.4.3 Patienteneinbestellung
Bedarf und Wartezeiten
Bei einem Bedarf von ca. 3 000–4 000 schmerztherapeutisch tätigen Ärzten in Deutschland und
einem tatsächlichen Bestand an Schmerzpraxen und Schmerzambulanzen von ca. 10–20 % die-
ses Bedarfs sind Wartezeiten zwischen einem und sechs Monaten durchaus üblich. Daher sind die
Anforderungen an eine bedarfsgerechte Praxisorganisation sehr hoch.
Eine offene Sprechstunde mit Patienten, die ohne Voranmeldung kommen, ist nicht sinnvoll,
zumal Notfälle durch exazerbierte Tumorschmerzen oder stärkste neuropathische Schmerzen
(Trigeminusneuralgie: Hohe Suizidrate im Schmerzanfall!) nie auszuschließen sind.
Üblicherweise sind schmerztherapeutische Praxen und Klinikambulanzen daher Einbestellpra-
xen mit zeitlicher Pufferkapazität für Notfälle. Besonders schwierig ist das Zeitmanagement bei
Klinikambulanzen, in denen Ärzte auch in den normalen Klinikbetrieb eingebunden sind und so
u.U. Wartezeiten von mehreren Stunden entstehen können.

0 Kaum ein Patient hat Verständnis, wenn er nach einer Wartezeit von drei Monaten auf einen
Termin noch weitere drei Stunden auf den Arzt warten soll.

Praxis der Einbestellung


Normale Einbestellung
Nach Terminwunsch durch den Hausarzt oder den Patienten zuerst einen Anamnesebogen
(Anamnesebogen der DGSS, F 4.3.1) an den Schmerzpatienten ausgeben (Zusendung oder
Abholung durch den Patienten). Sinnvoll ist es, zugleich das Aufnahmeblatt für die ambulante
Behandlung (F Abb. 1.1) auszuhändigen. So sind bereits für die spätere Therapieplanung alle
Patientendaten vorhanden.
Patienten darauf hinweisen, dass bei einem ersten Gesprächstermin die Rückgabe des Fragebo-
gens sowie ein Vorliegen möglichst vieler Vorbefunde und Krankenunterlagen sinnvoll sind.

! Dieses Vorgehen hilft, vorab die Patientencompliance zu prüfen. Patienten, die bei „normaler“
Dringlichkeit bereits die Beantwortung des Fragebogens verweigern oder an der Beschaffung
der Behandlungsunterlagen scheitern, werden selten eine lang dauernde Schmerzbehandlung
durchstehen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 14 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.4
14

Abb. 1.1 Aufnahmebogen für ambulante Schmerzpatienten [Schmerzambulanz im Johanniter-


Krankenhaus Geesthacht]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 15 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Voraussetzungen für die ambulante Schmerztherapie 1


1.4
15

Dringliche Einbestellung
Schmerzzustände, die durch lange Wartezeiten zu einer den Patienten gefährdenden Exazerba-
tion führen können, rasch behandeln. Hierzu kann der Schmerzfragebogen u.U. unmittelbar vor
dem Erstgespräch bereits in der Schmerzpraxis oder Klinikambulanz ausgefüllt werden. Vorbe-
funde, soweit vorhanden, jedoch schon bei telefonischer Terminvergabe anfordern oder vom
Hausarzt abrufen.
Hinweise auf eine dringliche Behandlungsbedürftigkeit:
[ Wechsel eines stabilen Schmerzes mit gleichbleibender Schmerzstärke auf stark wechselnde
Schmerzintensitäten.
[ Verschlimmerung der Schmerzen um mehr als 3 Einheiten auf der Schmerzskala (VAS,
F 4.2.1).
[ Plötzlich auftretende Schmerzen bei bekannter Schmerzursache, z.B. „Hexenschuss“ bei
bekanntem Bandscheibenleiden.
[ Plötzliches Versagen bisher ausreichender Schmerzmedikation.
[ Abwesenheit des eigenen Therapeuten für den Bezug notwendiger Arzneimittel, z.B. Opiate
(drohender Entzug).

Der schmerztherapeutische Notfall


Liegt ein akutes schmerztherapeutisches Problem mit einer schweren Störung des Allgemeinzu-
standes oder drohender aktueller Gefährdung des Patienten vor, auf eine Anamneseerhebung in
schriftlicher Form verzichten. Die mündliche Kurzanamnese und eine Sichtung eventueller Vor-
befunde sowie die körperliche Untersuchung immer vornehmen. Wie bei allen Patientenkontak-
ten muss auch hier eine lückenlose Dokumentation erfolgen.

a Beispiele des schmerztherapeutischen Notfalls


[ Exazerbation einer Trigeminusneuralgie.
[ Plexusinfiltration mit neurologischen Ausfällen durch Tumorwachstum.
[ Kopfschmerz mit Hirndrucksymptomatik.
[ Akutes Abdomen (Diagnostik + Schmerztherapie F 16.1).
[ Bereits beginnende Entzugssymptomatik (F 5.4.1) während der Behandlung mit Opiaten.

Erstvorstellung
Der erste Arzt-Patienten-Kontakt beinhaltet das Erheben und Dokumentieren von:
[ Mündliche Anamnese in Ergänzung zu den Angaben auf dem Patientenfragebogen.
[ Untersuchung des Patienten.
[ Zusammenfassung der Ergebnisse und Planung der weiteren Behandlung zusammen mit
dem Patienten und ggf. Angehörigen.
Als Dokumentation eignet sich das übliche Notieren kurzer Angaben auf der Innenseite einer
Karteitasche bei Schmerzerkrankungen nicht. → Eher sinnvoll: Erstellung eines auf die Belange
der jeweiligen Institution zugeschnittenen Erstfragebogens. Hieraus können alle Angaben des
Patienten, Untersuchungsbefunde, Auffälligkeiten und geplante diagnostische sowie therapeuti-
sche Maßnahmen ersehen werden (F Abb. 1.2 a–d).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 16 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.4
16

Abb. 1.2 a–d Erstfragebogen mit Patientendaten, Befunden und Therapieplanung. Letzte Seite
optional; hier: Zeitprotokoll für invasive Maßnahmen [Schmerzambulanz im Johanniter-Kranken-
haus Geesthacht]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 17 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Voraussetzungen für die ambulante Schmerztherapie 1


1.4
17

C4 C4
Th2 Dorsal Volar
C5 3
4
5 C5 N. axillaris
6
7 N. inter- N. cut. brachii
8 costo- post.
Th1 9 brachialis N. cut. brachii
10 C6 med.
11
12 N. cut.
L1 antebrachii lat.
L2

L3
L1 N. cut.
C6 antebrachii post.
L2 C8
C7C8 N. cut.
C7
antebrachii med.
L4
L3 N. radialis
S2
N. ulnaris

N. medianus
L4
Medial Lateral

N. obturatorius
L5
L5
S1 N. femoralis

N. cutaneus
fem. post.
S1
S1 N. cutaneus
fem. lat.

N. peronaeus
comm.
V1
N. saphenus
C2
N. peronaeus
V2 superfic.
V3
C3 N. peronaeus
prof.

N. suralis N. plantaris med. N. suralis

Dermatome Sensible Innervation der Extremitäten

Abb. 1.2 a–d Erstfragebogen mit Patientendaten, Befunden und Therapieplanung. Letzte Seite
optional; hier: Zeitprotokoll für invasive Maßnahmen [Schmerzambulanz im Johanniter-Kranken-
haus Geesthacht]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 18 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.4
18

Abb. 1.2 a–d Erstfragebogen mit Patientendaten, Befunden und Therapieplanung. Letzte Seite
optional; hier: Zeitprotokoll für invasive Maßnahmen [Schmerzambulanz im Johanniter-Kranken-
haus Geesthacht]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 19 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Voraussetzungen für die ambulante Schmerztherapie 1


1.4
19

Abb. 1.2 a–d Erstfragebogen mit Patientendaten, Befunden und Therapieplanung. Letzte Seite
optional; hier: Zeitprotokoll für invasive Maßnahmen [Schmerzambulanz im Johanniter-Kranken-
haus Geesthacht]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 20 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.5
20

Für den Ersttermin immer 1–1½ Stunden veranschlagen:


[ Gespräch: 45 Min.
[ Körperliche Untersuchung auf neurologischer und orthopädischer Basis: 15–20 Min.
[ Dokumentation (sofort und selbst vornehmen!): Ca. 10 Minuten.
Zusätzliche apparative und diagnostische Verfahren oder Blutentnahmen ebenfalls vorausplanen.

Wiedervorstellung
Durchschnittlich erfolgen 6 Patientenkontakte pro Quartal.
Für die Ersteinstellung mit Opioiden z.B. die Termine alle 3 bis 5 Tage vereinbaren, die Nachbe-
obachtung nach Akupunktur oder TENS kann wöchentlich bis monatlich stattfinden.
Auch wenn kein Behandlungsverfahren für einen Wiedervorstellungstermin geplant ist: Immer
mind. 20 Minuten einplanen. Nur so bleibt Zeit für die Dokumentation und eventuelle Notfälle
oder stationäre Konsile bei Klinikambulanzen.

1.5 Voraussetzungen für die stationäre


Schmerztherapie
1.5.1 Räumliche Voraussetzungen
Gehen die stationären Therapieformen über eine reine konsiliarische Therapieempfehlung
hinaus (stationäre Schmerztherapie, u.U. mit eigenen „Schmerzbetten“) → gleiche Vorausset-
zungen wie bei ambulanter Schmerztherapie F 1.3.

1.5.2 Patientenauswahl

! Die Behandlung chronischer Erkrankungen soll grundsätzlich ambulant erfolgen. Zeichnet


sich jedoch ab, dass der Nutzen einer ambulanten Maßnahme nicht mehr in ausgewogenem
Verhältnis zum Aufwand steht, eine stationäre Unterbringung erwägen.

Voraussetzungen:
Chronifizierungsstadium III des Schmerzes nach MPSS (F 4.4.2) mit drohender weiterer Ver-
schlimmerung und Erfolglosigkeit der Vortherapie.
Indikation zur stationären Schmerztherapie bei Dauer der Schmerzerkrankung ≥ 6 Mon. und:
[ Intensität der Schmerzen trotz mehrfacher amb. Therapie = oder ↑ (VAS erheben!).
[ Schmerzbedingte Behinderung = oder ↑.
[ Ineffektivität der Pharmakotherapie auch bei Anwendung unterschiedlicher Substanzgrup-
pen.
[ Abbruch mehrerer Arbeitsversuche.
[ Verlust des Arbeitsplatzes droht.
[ Zunehmende Schmerzsymptomatik:
– Räumliche Ausbreitung auf andere Regionen (z.B. HWS-Syndrom mit neu hinzugekomme-
ner Lumbalgie).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 21 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Voraussetzungen für die stationäre Schmerztherapie 1


1.5
21

– Neue Schmerzsymptomatik.
– Zusätzliche Schmerzen, die früher nicht bedeutsam waren und keine Behandlungsbedürftig-
keit aufwiesen oder nur selten auftraten.
– Neue Schmerzen bei bestehender Grunderkrankung, z.B. radikuläre Schmerzen bei vorbeste-
hendem Kopfschmerz, Zoster-Neuralgie bei tumorbedingten Leiden.
– Wechsel des Schmerzcharakters (F 2.1.3).
[ Zunahme der Häufigkeit von Schmerzepisoden:
– Häufigkeit ändert sich um mind. eine Stufe (z.B. einige Male pro Monat zu einige Male pro
Woche, einmal pro Woche zu täglich).
– Schmerzfrequenz nimmt um mehr als 25 % zu.
[ Auftreten oder erhebliche Vermehrung vegetativer Begleitsymptome.
[ Hinzugekommene Körperschädigungen mit morphologischem Korrelat mit Beeinträchti-
gung der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit
! Zur drohenden MdE zählt nach WHO auch die erhebl. Zunahme psychosozialer Folgen des
Schmerzes.
[ Medikamenteneinnahme:
– Steigerung auf mehr als 15 Dosis-Einheiten (Einnahmezeitpunkte von Tabletten oder Trop-
fen, nicht Anzahl) pro Monat.
– Beurteilen, ob die Einnahme von Analgetika, Koanalgetika ohne den erwarteten schmerzlin-
dernden Effekt erfolgt ist.
– Durchgeführte vergebliche Entzugsmaßnahmen.
! Eine ambulante oder stationäre Entzugsmaßnahme war erfolglos, wenn nach kurzer Zeit
(Wochen) erneut Medikamente der gleichen Stoffklasse eingenommen wurden.
– Geplante Entzugsmaßnahmen mit erwarteter schlechter Compliance oder bei bestehenden
Risikofaktoren, z.B. Herzinfarkt. Ebenso bei Polytoxikomanie.
[ Unerwartetes Fortbestehen akuter Schmerzzustände nach Traumatisierung, z.B. OP. Sowohl
quantitative als auch qualitative Änderung des Schmerzbildes stellt eine relative Indikation
dar.
[ Inkonsistente Vorbefunde: Sich widersprechende Untersuchungsbefunde erschweren die
ambulante Schmerzdiagnostik und -therapie bzw. machen sie unmöglich. Klärung mit psy-
chologischen und morphologisch-apparativen Möglichkeiten (möglichst unter Vermeidung
des psychosozialen Umfeldes; z.B. in Tagesklinik).
[ Bedenken von Patienten gegen eine notwendige, i.S. einer einzig möglichen, therapeutischen
Intervention (z.B. Angst vor Opioiden bei malignen Erkrankungen, schlechte Compliance
nach erfolgten invasiven Techniken).
[ Komplikationen bei:
– Invasiven diagnostischen oder therapeutischen Verfahren, bes. bei bestehenden Risikofakto-
ren.
– Reicht die ambulante mehrstündige Überwachung nach invasiven Eingriffen nicht aus, so ist
die Aufnahmeindikation zu stellen. Die Risikoart ist in der rechten Ergänzungsspalte aufzu-
führen.
[ Schmerzen und therapierefraktäre Zustände im Rahmen der Symptomkontrolle in der Pallia-
tivtherapie.
[ Ausgedehnte Frakturen bei Metastasen oder bei Osteoporose mit drohender Instabilität des
Achsenskeletts.
[ Generalisierter Herpes zoster.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 22 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.6
22

[ Amb. Behandlungsunfähigkeit aufgrund der Schwere der Pflegestufe, selten auch bei Unfä-
higkeit der Betreuung durch Familienangehörige.
[ Physische oder psychische Dekompensation im Rahmen einer bestehenden Schmerzerkran-
kung (auch bei massiven akuten Schmerzen).
! Körperliche und psychische Dekompensation ist ein Notfallgeschehen → als solches behandeln.
[ Schmerzen bei psychiatrisch schwer vorerkrankten Patienten.
Eine stationäre Schmerztherapie zusätzlich erwägen, wenn:
[ Patient über einen vorher festgelegten Zeitraum kontinuierlich behandelt werden muss oder
für regelmäßige, möglicherweise sogar tägliche Behandlungen lange Wegstrecken zurückle-
gen muss.
[ Patient über einen längeren Zeitraum auf regelmäßige Krankentransporte angewiesen wäre
(Kostenkalkulation durch die Krankenkasse in die Wege leiten und Antrag auf stationäre
Behandlung durch formloses Schreiben stellen).
[ Eine Gefährdung des Patienten durch Zurücklegen der Wegstrecke besteht.
[ Das psychosoziale Umfeld des Patienten eine Behandlung verhindern würde.
Die ausführliche Dokumentation bereits des einweisenden Therapeuten dient dem Arzt in der
Aufnahmeambulanz, Tagesklinik oder im stationären Bereich zum Nachweis einer standardisier-
ten, sicheren und nachvollziehbaren Aufnahmeindikation.

! Tipp
Bereits bei Indikationsstellung zur stationären Aufnahme eine Kurzform der Indikationsliste
den Kollegen des MDK zuführen, um spätere Nachfragen zu vermeiden. Dies gilt insbes.
dann, wenn die aufnehmende Klinik keine „Schmerzbetten“ im eigentlichen Sinn vorweisen
kann.

1.6 Der schmerzkranke Patient


1.6.1 Auswirkungen der Chronifizierung
Dauerhafte Schmerzen führen zu einem Chronifizierungsprozess (F 2.1.3), der nicht nur zu
pathomorphologischen Veränderungen führt, sondern auch psychische und psychosoziale Aus-
wirkungen auf den Patienten hat. → Die Mehrzahl chronisch Schmerzkranker wird von Außen-
stehenden als „psychisch zumindest auffällig“ bezeichnet. Folge dieser Veränderungen ist die Ver-
mutung der Umwelt, die mentalen Veränderungen sind ursächliche Gründe für die bestehenden
Schmerzen (z.B. gelten Migränekranke als Patienten, die sich ihre Kopfschmerzen „nehmen“, um
sich so zumindest zeitweise den Anforderungen ihrer Umwelt zu entziehen).
Dies fördert die soziale Isolation und festigt bzw. verstärkt den Depressionsindex erheblich.
Schmerzen sind nicht objektiv messbar und äußerlich häufig nicht sichtbar. Das Vorhandensein
eines – chronischen – Schmerzprozesses muss man dem Patienten schlichtweg glauben. Eine
Problematik, der auch unter akuten Schmerzen leidende Patienten (z.B. im Krankenhaus) ausge-
setzt sind, wenn lediglich eine „kleine“ Operationswunde zu starken Schmerzen führt.
Durch den Patienten erhoffte Ziele einer Schmerztherapie:
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 23 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Der schmerzkranke Patient 1


1.6
23

[ Körperliches Wohlbefinden: Besserung der Schmerzen, möglichst wenig Therapie-NW,


kurze Therapiedauer, so gering wie möglich gehaltene Einnahme von Medikamenten.
[ Psychische Stabilität: Wiederherstellung psychisch stabilisierender Faktoren → günstige
Beeinflussung der Schmerzschwelle → Erleichterung bzw. Ermöglichung der Therapie der
morphologischen Ursachen.
[ Soziale Integration: Die Einbindung des Patienten in sein soziales Umfeld ist durch eine
chronische Erkrankung erheblich gefährdet. Chronischer Schmerz kann auch losgelöst von
der eigentlich zugrunde liegenden Störung fortbestehen und im Umgang mit anderen Men-
schen zu einem Dauerthema werden. Es ist dann meist nur eine Frage der Zeit, bis sich
Freunde und Bekannte zurückziehen und der Kranke isoliert ist.
[ Funktion in Alltagsrollen: Beeinträchtigung bei der Durchführung alltäglicher Aufgaben
bedeutet für den Patienten neben den Schmerzen die größte Behinderung. Zu den ersten Klagen
gehört häufig die Unmöglichkeit „mal spazieren gehen zu können“, den Haushalt zu versorgen
oder mit anderen längere Zeit an einem Tisch zu sitzen. Hierdurch ist in der Selbsteinschätzung
des Patienten seine eigene Aufgabe und Bedeutung im sozialen, beruflichen und häuslichen
Umfeld stark beeinträchtigt. Bei kurz dauernder Erkrankung ist u.U. ein sekundärer Krank-
heitsgewinn (F 3.3.2) dadurch möglich, bei Fortschreiten der Erkrankung wird der Chronifi-
zierungsgrad (F 4.4.2) erhöht → Gefahr einer nicht mehr heil- oder linderbaren Erkrankung.
[ Ökonomische Sicherheit: Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit (bei Einschränkung
droht dem Patienten und seiner Familie die soziale Gefährdung). Eine andauernde drohende
soziale Unsicherheit führt, ebenso wie Schuldgefühle der Familie gegenüber bei Arbeits- und
Erwerbsminderung, zu einer erheblichen Störung in der Krankheitsverarbeitung und zu
einer Erniedrigung der Schmerzschwelle bei chronischen Schmerzen.
[ Soziale Unterstützung: Hoffnung auf Unterstützung in sozialen Verpflichtungen und bei der
Durchsetzung der Belange des Patienten vor Sozialversicherungsträgern, Behörden und
Ämtern. Eine Aufgabe des Arztes ist daher in zunehmendem Maße die Kommunikation mit
dem Verwaltungsapparat im Gesundheitswesen.
! Die Aufgabe des Schmerztherapeuten besteht aus der psychologischen, psychosomatischen
und psychotherapeutischen Führung des Patienten. Daneben soll die Behandlung die
Lebensqualität verbessern und damit die Ausgangssituation des Patienten im Lebensumfeld
verbessern. Dazu gehören auch: Verminderung reaktiver Depressionen, Veränderung des
Schmerzempfindens, Anpassung der Lebensführung, z.B. der Ernährung, an die Erkran-
kung.

1.6.2 Rentenbegehren
In Schmerzpraxen und Schmerzambulanzen treten in ca. 5 % der Fälle Patienten auf, die neben
dem Wunsch nach Schmerztherapie ein Begehren auf Minderung der Erwerbsfähigkeit vorwei-
sen. Gelegentlich ist dies durch den Hausarzt bei Behandlungsbeginn bereits gebahnt, häufig
jedoch auch durch den Leistungserbringer in der Krankenversicherung empfohlen. Ziel ist dann
die Aussteuerung und Verlagerung der Ausgabenseite auf die Sozialversicherung bzw. die Renten-
versicherung.
Eine in der Schmerztherapie erwartete Besserung der Befindlichkeit würde der Ursache eines
Rentenbegehrens widersprechen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 24 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.6
24

Vor Therapiebeginn klären:


[ Basiert das Rentenbegehren auf körperlicher Schädigung, die auch nach erfolgreicher
Schmerztherapie noch weiter besteht oder:
[ Sind Schmerzen der Hauptgrund für das laufende Verfahren?
In letzterem Fall den Patienten auf die Möglichkeit hinweisen, dass eine erfolgreiche Behandlung
der Beschwerden möglicherweise der Grundlage seines Rentenantrags entgegensteht. Immer
wieder erstaunlich ist, dass Patienten in derartigen Fällen zuerst, d.h. vor der Schmerztherapie,
das laufende Verfahren weiterführen und beenden möchten. Der Patient steht vor der Problema-
tik, Beeinträchtigung vorweisen zu müssen, gleichzeitig aber auch Besserung der Beschwerden zu
wünschen. Solche Situationen machen gelegentlich eine sinnvolle Schmerztherapie zugunsten
des Rentenantrages unmöglich. Zu verzeichnen ist dann eine plötzliche Besserung vieler
Beschwerden nach erfolgreichem Rentenantrag.
Diese Problematik unbedingt ansprechen. Letztlich sollte dieser Sachverhalt keinen Einfluss auf
Zeitpunkt und Qualität der Schmerztherapie haben, weist aber auf mögliche Gründe für ein The-
rapieversagen hin.

! Ausnahme
Teilweise von Krankenkassen empfohlene Rentenbegehren, die z.T. sogar gegen den eigentli-
chen Wunsch des Patienten unter finanziellem Druck und einer längeren Arbeitsunfähigkeit
zustande kommen. In solchen Fällen treten sehr häufig hochmotivierte Patienten auf, die ihre
Leistungsfähigkeit im Berufsleben beweisen wollen.

Eine schwer lösbare Problematik besteht in vom Patienten gewünschten gutachterlichen Äuße-
rungen des Schmerztherapeuten zu Arbeits- und Erwerbsfähigkeitsfragen oder Folgen der
Erkrankung. Vom Therapeuten ausgehende ökonomische Erwägungen (Patientenerhalt für die
Praxis) stehen gelegentlich den Patienteninteressen entgegen. Grundsätzlich sollte der aktuelle
Therapeut zu keinen gutachterlichen Äußerungen veranlasst werden.

1.6.3 Doctor-Hopping
Patienten mit chronischen Schmerzen weisen durchschnittlich eine Anamnese von 11 Thera-
peuten in 8 Jahren auf, bevor sie einen Speziellen Schmerztherapeuten in einer Praxis oder eine
Schmerzambulanz im Krankenhaus aufsuchen. Dies weist auf einen hohen Chronifizierungs-
index (F 4.4.2) hin und stellt jeden weiteren Therapeuten vor zunehmende Probleme.

Ursachen
[ Missverstandenes Schmerzgeschehen: Patient fühlt seine Belange nicht ausreichend akzep-
tiert und das Ausmaß der Schmerzen nur ungenügend gewürdigt.
[ Fehlendes morphologisches Korrelat: Trotz weitreichender Diagnostik kein klarer Anhalts-
punkt auf die Ursache. Daraus folgt häufig der Wunsch nach weiterer Diagnostik an anderer –
vermeintlich höher qualifizierter – Stelle.
[ Unzureichende medikamentöse Therapie: Analgetika, v.a. der WHO-Stufe I und II, führen
trotz langer Therapiedauer nicht zum gewünschten Erfolg (fehlende Titration in analgetisch
wirksame Bereiche, v.a. bei Einsatz von Opioiden).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 25 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Der schmerzkranke Patient 1


1.6
25

[ NW der Therapie: Trotz ausreichender Analgetikadosierung keine Besserung der Lebensqua-


lität. Dies liegt z.T. an nicht tolerierten NW, v.a. bei Analgetika der WHO-Stufe III (F 5.2.3,
Symptomkontrolle).
[ Psychologische und psychosoziale Ursachen: Schmerzverstärkende psychische Faktoren, ein
hoher Depressionsindex und soziale Faktoren werden nicht oder ungenügend in die Therapie
einbezogen.
! Bei hohem Leidensdruck und gleichzeitiger fehlender Compliance bezüglich medikamentö-
ser Maßnahmen immer an psychologische Faktoren denken!
[ Wunsch nach invasiven oder komplementären Maßnahmen: Je länger die Therapie andauert,
umso stärker wird das Verlangen nach suffizienten, auch invasiven Maßnahmen.
! Etwa 20–30 % aller Schmerzpatienten suchen Heilpraktiker und andere augmentativ tätige
Therapeuten auf, bevor sie sich in eine Behandlung durch Spezielle Schmerztherapeuten
begeben.

Verstärkende Faktoren
Je weiter eine Schmerztherapie ohne spürbaren Erfolg fortgeschritten ist, umso ausgeprägter
schildert der Patient die subjektive Beeinträchtigung durch seine Beschwerden → Gefahr verstär-
kender Faktoren durch den neuen Therapeuten. Manche Schmerzen werden erst unter der Thera-
pie schlimmer.

Dem Doctor-Hopping entgegenwirken


Die psychologische Bindung an den Therapeuten sollte nicht von voreiligen oder falschen Ver-
sprechungen abhängen.
[ Keine Schmerzfreiheit oder kurze Behandlungsdauer versprechen, wenn dies nicht sicher ist.
[ Keine Vortherapeuten kritisieren. Möglichst nicht abwertend auf diagnostische oder thera-
peutische Fehler in der Vorbehandlung hinweisen → besser positiv formulieren: „Wir prüfen
ein weiteres Verfahren/einen neuen Weg.“
[ Umfang der geplanten Behandlung schon zu Beginn klar definieren. Nicht von Woche zu
Woche auf erhoffte Besserung vertrösten. Besser deutlich formulieren: „Ihre Behandlung
wird etwa ein halbes Jahr dauern.“
[ Keine frühzeitigen Privatleistungen (Igel-Leistungen, Vitamininjektionen usw.) abverlangen,
wenn kassenärztliche Behandlungsalternativen möglich sind.
[ Andere Therapeuten in die Behandlung einbeziehen. Dies ist kein Zeichen von mangelnder
Kompetenz, sondern von Fürsorge dem Patienten gegenüber.

! Die neue Behandlung ist anfänglich manchmal wirksamer als alle bisherigen. Erst im weite-
ren Behandlungsverlauf nehmen die Beschwerden wieder zu oder treten Unzufriedenheiten
über Begleitumstände und Nebenwirkungen auf. Der Schmerztherapeut wird in seiner
Euphorie über eigene Erfolge gebremst und versucht, seine vorherigen Versprechen durch den
raschen Wechsel auf neue Verfahren zu erfüllen. Hierdurch kommt es zur Inkonsistenz der
Therapie mit steigender Unzufriedenheit bei seinem Patienten: Er wechselt zum nächsten
Therapeuten.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 26 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

1 Schmerzpatienten in der Praxis


1.6
26

Vorsichtsmaßnahmen:
[ Klare Schilderung aller zu erwartenden Mängel, Komplikationen oder NW einer Behandlung
bereits vor Beginn der geplanten Therapie.
[ Auflistung möglicher, die Therapie beeinflussender Störgrößen, wie soziale oder morpholo-
gische Faktoren.
[ Frühzeitiger Hinweis auf die reine symptomatische Bedeutung einer Schmerztherapie, wenn
eine Besserung des körperlichen Leistungsbildes nicht zu erwarten ist, z.B. bei bestehender
Invalidität.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 27 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

27

Î
Schmerzklassifikation 2
Inhalt

Torsten Wieden
28 2.1 Diagnose „Schmerz“ 40 2.2.1 Übersicht
28 2.1.1 Definition 43 2.2.2 Beispiele einzelner
29 2.1.2 Anamnese Klassifizierungsverfahren
30 2.1.3 Unterteilungen 47 2.3 Chronischer Schmerz im
40 2.2 Standardisierte Schmerzklassi- Gesundheitsmodernisierungs-
fikationen gesetz
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 28 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.1
28

2.1 Diagnose „Schmerz“


2.1.1 Definition
International Association for the Study of Pain (IASP)
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potenzi-
ellen Gewebeschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird. (Pain 6, 249–252, 1979)

Diese mehr als zwanzig Jahre alte und nach wie vor gültige Definition der International Associa-
tion for the Study of Pain (IASP) beschreibt die Auswirkungen eines Erlebens, dessen Ursache
zwar unbekannt sein kann, das aber eine – potenzielle – Verletzung der körperlichen Integrität
bewirkt hat.
Unerheblich ist für die Diagnosestellung „Schmerz“ dabei die Ursache der Beschwerden. Diese
wird erst wichtig, wenn Schmerz „ursächlich“ behandelt werden soll.

! Ein Patient hat dann Schmerzen, wenn er ein Gefühl als Schmerz empfindet, unabhängig
davon, ob dies für den Beobachter rational nachvollziehbar oder objektiv messbar ist.

Schmerz ist primär keine selbstständige Krankheit, sondern ein Symptom, das multiplen physi-
schen, psychischen und sozialen Einflussfaktoren unterliegt (F 2.1.3, Schmerzpatienten in der
Praxis). Schmerzen können im besten Fall selbst und ohne weitere apparative Diagnostik auf die
ursprüngliche Erkrankung oder die geschädigte Struktur schließen lassen. Die Diagnose
„Schmerz“ setzt immer eine Beschreibbarkeit voraus, die Hinweise geben soll auf:
[ Art der Schmerzen (Qualität).
[ Intensität (Quantität).
[ Dauer (zeitlicher Verlauf).
[ Lokalisation.
[ Ätiologie.
[ Provokationsfähigkeit von Schmerzen.
[ Beeinflussbarkeit des Schmerzverlaufs.
Erst Anamneseerhebung (Anamnese F 2.1.2), körperliche Untersuchung (F 3), Befundsich-
tung und ggf. die Erhebung eigener Befunde ergeben eine beschreibbare Diagnose, die zu einer
Therapie führt.
Ergänzung durch begleitende Angaben:
[ Motorische und neurologische Einschränkungen.
[ Sichtbare Veränderungen wie Muskelatrophie, Veränderungen der Hautoberfläche.
[ Vorausgegangene Ereignisse (z.B. Bandscheiben-OP, Sturz mit Wirbelkörperfraktur).
[ Psychosoziale Folgen der Beschwerden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 29 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Diagnose „Schmerz“ 2
2.1
29

2.1.2 Anamnese
Allgemeine Hinweise
Der Verlauf einer Erkrankung und die Zuordnung des Symptoms Schmerz zu möglicherweise
ursächlichen Faktoren sind eine wichtige Grundlage der Schmerztherapie. Allein durch die
gezielte und strukturierte Befragung lassen sich häufig mehr Hinweise auf Art, Stärke und
Ursache von Beschwerden herausfinden, als durch die Untersuchung zu einem fraglich repräsen-
tativen Augenblick innerhalb des Erkrankungsverlaufs.
Die Anamnese immer in gleicher Form und Reihenfolge erheben. So wird die Gefahr von Infor-
mationslücken vermieden. Sie sollte Fragen und Hinweise enthalten zu:

Lokalisation
Dem Ort der Beschwerden sind die wichtigsten Informationen auf gestörte Strukturen zu entneh-
men. Eine genaue Beschreibung der anatomischen Leitstrukturen ist dabei immer notwendig
(Nerven- und Muskelverläufe, Innervationsgebiete, Ausstrahlungen).

! Die Darstellung auf Schemazeichnungen ist ein hilfreicher Vorgang, den der Patient i.d.R. auf
Anamneseblättern und in Schmerzfragebögen selbst vornehmen kann.

Bisherige Therapie
Erhebung aller medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapieverfahren, sowohl (vorü-
bergehend) erfolgreiche als auch nicht erfolgreiche.
[ Art und Umfang der Vortherapie (Dosierungen!).
[ Gründe für Therapieabbrüche.
[ Vorherige Therapeuten (Beschaffung von Vorbefunden, Behandlungsberichten).
[ Ambulante oder stationäre Behandlungen, Kuraufenthalte.

Schmerzqualität
[ Art der Beschwerden: Brennend, heiß, einschießend, kribbelnd, ziehend (neuropathischer
Schmerz, F 2.1.3 und 14) oder dumpf, klopfend, drückend (Nozizeptorschmerz, F 2.1.3).
[ Beschreibende Formulierungen dem Patienten anhand von Listen anbieten (z.B. im
Schmerzfragebogen der DGS, F 4.3.2 oder der DGSS, F 4.3.1), um vergleichbare Aussagen
auch bei den Patienten zu erhalten, die verbal weniger Ausdrucksvermögen besitzen.
! Sinnvoll: Die Beschreibung in Form allgemein gültiger und damit von anderen Therapeuten
nachvollziehbarer Termini technici, z.B. Hyper-, Hyp- oder Anästhesie.

Begleitsymptome
[ Neurologische Ausfälle, wie Verminderung der Eigen- oder Fremdreflexe, Paresen oder Mus-
kelatrophien, z.B. bei Neuropathien (F 14).
[ Übelkeit, Erbrechen und Lichtscheu, z.B. bei der Migräne (F 12.2).
[ Prodromi wie Erregung, Heißhunger auf bestimmte Nahrungsmittel oder unerklärliche Sensati-
onen wie Sandgefühl im Mund o.ä. (Formen der Aura F 12.2.1, ebenfalls bei Migräne möglich).
[ Kraftverlust, Koordinationsstörungen, rezidivierende Schwellungen, Tremor, z.B. bei CRPS
(F 14.9.6).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 30 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.1
30

Schmerzintensität (Quantität)
Die Ausprägung von Schmerzen lässt sich verbal, besser noch in Form von Skalen (VAS, NRS usw.
F 4.2.1) erheben und schriftlich fixieren. Auch unterschiedliche kulturelle Einflüsse und damit
verbundene verschiedene Arten der Schmerzäußerung, z.B. lautstarkes Wehklagen in mediterra-
nen Ländern vs. still ertragenes Leid im Fernen Osten, ergeben auf Schmerzskalen vergleichbare
Angaben und sind damit international nutzbar.
[ Stärke der Schmerzen zu verschiedenen Tageszeiten (z.B. Anlaufschmerz in den Morgenstun-
den bei Arthrosen).
[ Geringster, durchschnittlicher und stärkster Schmerz innerhalb eines bestimmten Zeitinter-
valls, z.B. 4 Wochen.
[ Schmerzausprägung durch verschiedene Provokationen, z.B. Heben, Stehen oder Bücken.
[ Verlauf der Schmerzen durch Selbstbehandlungen, z.B. Wärme oder Kälte.

Schmerzbedingte Verhaltensänderungen
[ Körperliche Schonung, Vermeidung bestimmter Bewegungsabläufe oder spezieller Tätigkei-
ten können ätiologische Hinweise aus Lokalisation und Ätiologie von Schmerzen geben.
[ Imperatives nächtliches Umhergehen bei Restless-Legs-Syndrom.
[ Aufsuchen dunkler Räume bei Photophobie im Migräneanfall (F 12.2).
[ Schonhaltung bei Rückenschmerzen oder Schonhinken bei Hüftarthrose.

Zeitlicher Verlauf
[ Ist ein Schmerz zu einem definierbaren Zeitpunkt erstmalig aufgetreten, z.B. nach unerkann-
ten Wirbelkörperfrakturen, oder hat er wie bei Osteochondrosen oder Arthrosen einen
schleichenden Anfang gehabt?
[ Zwischenzeitige Besserungen nach bestimmten Behandlungen, Wiederauftreten durch Ver-
haltensänderungen sind wichtige diagnostische Kriterien.
[ Blieb der Schmerz in der Vergangenheit konstant oder nahm er kontinuierlich zu? Dann kann
schon das Aufhalten einer Progredienz als Therapieerfolg gewertet werden.

! Akuter Schmerz kann sich unbehandelt spontan bessern, aber auch sinnvoll therapiert jeder-
zeit in chronischen Schmerz übergehen. Die wahrscheinlichen Gründe eines solchen Über-
gangs sollen möglichst aus der Anamnese hervorgehen.

2.1.3 Unterteilungen
Akuter Schmerz
Dokumentation F 4.4.1.
Schmerz ist Zeichen einer Gewebeschädigung und eines Zelluntergangs. Damit hat er Warnfunk-
tion vor weiterer körperlicher Versehrtheit. Typische Beispiele sind postoperative Schmerzen, mit
der Gewebeheilung nachlassender Wundschmerz nach Verletzungen oder kurzzeitiger Schmerz
bei Stromunfällen, der ohne Schädigung rasch wieder verschwindet.
Akuter Schmerz lässt mit eintretender Wundheilung oder nach Ausbleiben der schädigenden
Noxe nach. Ein Persistieren des Schmerzes gibt dagegen erste Hinweise auf eintretende Chronifi-
zierungsmechanismen. Der zeitliche Verlauf im akuten Schmerz ist dabei immer abhängig vom
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 31 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Diagnose „Schmerz“ 2
2.1
31

Grad der Gewebeschädigung und der Heilungsfähigkeit der geschädigten Strukturen. Er kann
damit nicht zeitlich festgelegt werden.
! Beispiel: CRPS (F 14.9.6), bei dem durch anhaltende pathologische sympathische (effe-
rente) und nozizeptive (afferente) Regelkreise Schmerzempfindungen auch nach Bagatell-
traumata unterhalten werden und zu chronischem Schmerz führen.
Durch akute Schmerzen treten je nach geschädigter Struktur biologisch sinnvolle kybernetische
Veränderungen ein, die den Heilungsprozess beschleunigen können:
[ Innerer Zwang zur Ruhigstellung verletzter Strukturen ermöglicht den Heilungsprozess.
! Beispiel: Ruhigstellungswunsch bei Knochenbrüchen.
[ Bewegungsdrang mobilisiert Stoffwechselaktivitäten und beschleunigt die Reaktion auf
äußere Störgrößen.
! Beispiel: Der Drang zum Umherlaufen bei Nierenkoliken beschleunigt den Abgang von Stei-
nen via naturalis.
[ Gewebeschwellungen schützen umliegendes Gewebe durch „körpereigene Polsterung“, z.B.
bei Knochenbrüchen, und führen zu erhöhter Stoffwechselleistung mit vermehrtem Abtrans-
port schädigender Noxen, algogener Stoffe (z.B. Neuropeptide) oder Hämatome.
[ Eine Erhöhung der Sympathikusaktivität bei Stress und Verletzungen führt zu biologisch
sinnvollen Veränderungen der Stoffwechsellage:
– Die Hautdurchblutung wird zum Schutz vor Blutverlusten vermindert.
– Die Muskulatur wird vermehrt durchblutet (fight or flight – kämpfen oder fliehen wird durch
Muskelkraft ermöglicht).
– Gesteigerte Atem- und Herzleistung (fight or flight).
– Verminderung der Magen- und Darm-Durchblutung mit Ressourceneinsparung zugunsten
o.g. Mechanismen. Ausnahme: Vermehrte Durchblutung der Nebennieren zur Produktion
von Katecholaminen.

Chronischer Schmerz
Abgrenzung zum akuten Schmerz
Während akuter Schmerz als Warnsignal vor Verletzung und Schädigung des Körpers gilt, kann
persistierender akuter Schmerz darüber hinaus Hinweise auf weiter bestehende Störungen
geben und muss dadurch vom chronischen Schmerz unterschieden werden.

! Hämatome oder Serome nach operativen Eingriffen führen zu verlängertem Schmerzempfin-


den. Eine Zunahme des Analgetikabedarfs nach OP gibt Hinweis auf mögliche Komplikationen.

Chronischer Schmerz hat dagegen diese Funktion als Warnsignal verloren. Da zumeist die Gründe
der Schädigung bekannt oder u.U. nicht therapierbar sind, bedarf es nicht mehr der andauernden
„Erinnerung“ an die Schädigung durch Schmerzen.

Schmerzkrankheit
Bestehen Schmerzen über einen je nach Art und Umfang der Schädigung erfahrungsgemäß
hinausgehenden Zeitraum weiter und zeigt der Patient einen Behandlungswillen, so gilt dies als ers-
ter Hinweis auf eine beginnende Chronifizierung. Grundlage ist, dass Schmerz als dauerhaft unan-
genehm und damit störend empfunden wird (je nach persönlicher Neigung nicht immer der Fall!).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 32 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.1
32

Die Differenzierung in akute und chronische Schmerzen ist die Basis für weitergehende Einteilun-
gen von Schmerzen und hat damit Bedeutung für die Art der Behandlung. Frühere Definitionen,
Schmerz sei chronisch, sobald er 3 oder 6 Monate anhält, sind verlassen worden. Kriterien für die
Anzeichen einer Chronifizierung und damit für Hinweise auf weitergehende Schädigungen und
auf die Prognose von Schmerzverläufen lassen sich durch Art und Ausprägung von Behandlungs-
versuchen, den zeitlichen Verlauf oder eventuelle Ausdehnungen der Schmerzen auf andere Kör-
perregionen und durch mögliche Verhaltensänderungen von Patienten festlegen.

! Mainzer Pain Staging System (MPSS)


Ein anerkanntes Klassifikationsmodell für die Darstellung einer Chronifizierung bietet das
Mainzer Pain Staging System (MPSS) nach Gerbershagen, das die verschiedenen Aspekte des
zeitlichen und räumlichen Schmerzgeschehens, medikamentöse und weitere Therapieversu-
che sowie das persönliche Verhalten von Schmerzpatienten einschließt (F 4.4.2).

Psychosoziale Chronifizierungsmechanismen
Am Beginn einer chronischen „Schmerzkarriere“ steht meist ein definierbares Ereignis i.S. einer
Verletzung, eines Unfalltraumas, einer OP, einer Überlastung oder von Verschleißfolgen. Durch
verschiedene somatische, funktionelle, psychische, physiologische, zentralnervöse und soziale,
miteinander interagierende Mechanismen, Wechselwirkungen, Rückkopplungen und Regelkreise
(biopsychosoziales Schmerzmodell, F Abb. 2.1) überdauert der chronische Schmerz seinen
Anlass. Der Schmerz „chronifiziert“. Nicht selten ist dabei eine eindeutige organische Ursache der
Beschwerden nicht mehr zu eruieren. Der Schmerz ist zur eigenständigen Erkrankung geworden.

Biopsychosoziales Schmerzmodell

Senso- Schmerz-
Noxe, Soziales
motorische wahrnehmung
Schmerzreiz System
Modulation Bewertung

Disposition,
Motorische und Lerngeschichte,
sympathische Kompetenz,
Regulation Biographie

Verhalten,
Soziale
intentionale
Interaktion
Handlungen

Abb. 2.1 Biopsychosoziales Schmerzmodell [A300–157]


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 33 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Diagnose „Schmerz“ 2
2.1
33

Mechanismen der Chronifizierung


[ Motorische: Muskelverspannung.
[ Sympathische: Stressreaktion, Kausalgie.
[ Physiologische: Neuronale Plastizität.
[ Verhaltensbedingte: Weiterarbeiten trotz Schmerz, Aufmerksamkeit, nonverbales Schmerz-
verhalten.
[ Perzeptiv-kognitive: Fehlbewertungen: Bedrohlichkeit, Bagatellisieren, Hilflosigkeit, Hoff-
nungslosigkeit, geringe Selbstwirksamkeitsüberzeugung, inadäquates subjektives Schmerz-
modell.
[ Intentionale: Unnötige OP, Medikamentenabusus, übertriebenes Schonverhalten, Über-
lastung.
[ Biographische: Kritische Lebensereignisse, Traumata, Umgang mit Schmerz in der Her-
kunftsfamilie, mangelnde soziale Kompetenz, Unfähigkeit, mit Stress, Konflikten und Proble-
men umzugehen.
[ Sozial-interaktive: Konfliktvermeidung und Zuwendung bei Schmerzen, Arbeitsplatzzufrie-
denheit, Beziehungsstabilisierung, Entlastung durch Übernahme einer Invalidenrolle, Glaub-
würdigkeitsprobleme.
[ Sozial-medizinische: Asymmetrische Arzt-Patient-Beziehung, Omnipotenz des Arztes, unrealis-
tische oder passive Behandlungserwartungen, gängige Überweisungspraxis, Verantwortungsdif-
fusion unterschiedlicher Leistungsträger, Arbeitsmarkt, Überbewertung medizinischer Befunde,
Nichtbeachtung psychosozialer Faktoren, monokausale Krankheitsparadigmen, passive Maß-
nahmen, Krankschreibungen über zu lange Zeiträume.
Erhöhtes Chronifizierungsrisiko
[ Unzufriedenheit oder Probleme am Arbeitsplatz.
[ Stress und zusätzliche Belastungen.
[ Mangelndes Körpergefühl.
[ Psychische Probleme oder Störungen.
[ Depressive oder ängstliche Stimmung.
[ Mangelnde soziale Kompetenz/Konfliktbewältigung/Problemlösefähigkeiten.
[ Operante Verstärker.
[ Externale Behandlungserwartung.
[ Unzureichende analgetische Vorbehandlung.
[ Probleme mit Glaubwürdigkeit.
[ Anhaltende psychovegetative und muskuläre Anspannung.
[ Schmerzkranke Angehörige in der Familie.
[ Geringe Selbstwirksamkeitserwartung.
[ Seelische und körperliche Misshandlung/Traumata in der Vorgeschichte.
[ Dysfunktionale Kommunikation.
Protektive Faktoren zum Schutz vor Chronifizierung
[ Frühe und suffiziente Schmerzmedikation.
[ Informationen zum Phänomen Schmerz.
[ Akzeptanz der Erkrankung und der bestehenden Leistungseinbußen.
[ Ressourcenaktivierung, aktive Schmerzbewältigung.
[ Übernahme von Verantwortung für das eigene Befinden.
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2 Schmerzklassifikation
2.1
34

[ Selbstwirksamkeitsüberzeugung.
[ Annahme sozialer Unterstützung.
[ Vorherige konstruktive Schmerzbewältigung.
[ Tragfähige, symmetrische Arzt-Patient-Beziehung.

Schmerzformen und Entstehungsorte

! Schmerzen können an allen Körperstellen auftreten. Möglich ist die Empfindung am Ort der
Schmerzursache, aber auch an weitergeleiteten Arealen, projizierten Feldern oder auch diffus
und ohne einen morphologischen Zusammenhang zum Ort der potenziellen Schädigung.

Nozizeptorschmerz
Entstehung
Mechanische, biochemische oder thermische (Wärme und Kälte) Reize führen bei Überschreiten
einer individuellen Schwelle zur Aktivierung freier Nervenendigungen (Nozizeptoren) und dort
zur Entstehung von Aktionspotenzialen. Hierdurch kommt es zur Weiterleitung von elektrischen
Impulsen in das periphere, anschließend in das zentrale Nervensystem (Rückenmark), danach
erst erfolgt die eigentliche Empfindung von Schmerzen in verschiedenen Bereichen des Gehirns.
Wirkungsweise und Orte möglicher Behandlungen von Schmerzen
[ Hemmung der Prostaglandinsynthese durch NSAR im Gewebe.
[ Infiltrationsanästhesie, periphere Blockade nervaler Strukturen durch Lokalanästhetika.
[ Auflösung reflektorischer Muskelverspannungen durch Segmenttherapie, Massage, Schröpf-
behandlungen, TENS usw.
[ Aktivierung hemmender Interneurone auf spinaler Ebene durch TENS und Opioide.
[ Hemmung aktivierender Interneurone auf spinaler Ebene durch NMDA-Rezeptorantagonisten.
[ Rückenmarknahe Blockade mit Lokalanästhetika: Verhinderung der Weiterleitung zentraler
Schmerznozizeption.
[ Zentrale elektrische Stimulation.
[ Modulierung der Verarbeitung im Gehirn durch Opioide.
Formen und Schmerzqualität
[ Somatischer Schmerz: Entstehen in Haut, Bindegewebe, Muskulatur oder im Periost.
– Schmerzqualität: Dumpf, bohrend, ziehend oder stechend.
– Meist gut lokalisierbar.
[ Viszeraler Schmerz: Entstehen durch Nozizeptoraktivierung meist des Peritoneums oder
der Muskulatur (Darm) durch Kompression, Dehnung oder Infiltration.
– Schmerzqualität: Dumpf, drückend oder krampfartig.
– Lokalisation: Innere Organe, eher schlecht lokalisierbar. Projektion erfolgt häufig auf Derma-
tome (übertragener Schmerz).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 35 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Diagnose „Schmerz“ 2
2.1
35

Hirnstimulation Gyrus postcentralis


Lobus
frontalis Capsula interna
Intraventrikuläre
Opioide

Erregend
Hemmend Periaquäduktales Grau

Hirnstamm
• Serotonin-Reuptake-
Hemmer
• NMDA-Rezeptor- Formatio reticularis
antagonisten Lemniscus medialis
• Opioide
Nucleus gracilis
Nucleus cuneatus
Tractus spinothalamicus
lateralis
TENS Tractus spinothalamicus
medialis
SCS Vorderwurzel

Hinterwurzel

Haut
Neuraltherapie, NSAR

Lokalanästhesie/
Lokalanästhetika
Tractus
Grenzstrang spinothalamicus
des Sympathikus
Hinterwurzelganglion
Muskulatur
Massage, Infiltrationen,
Krankengymnastik, TENS,
Segmenttherapie (Quaddeln),
Lokalanästhesie

Sympathikusblockade
Eingeweide

Abb. 2.2 Orte möglicher schmerztherapeutischer Verfahren [A300–157]


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 36 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.1
36

C4 C4
Th2 Dorsal Volar
C5 3
4
5 C5 N. axillaris
6
7 N. inter- N. cut. brachii
8 costo- post.
Th1 9 brachialis N. cut. brachii
10 C6 med.
11
12 N. cut.
L1 antebrachii lat.
L2

L3
L1 N. cut.
C6 antebrachii post.
L2 C8
C7 C8 N. cut.
C7
antebrachii med.
L4
L3 N. radialis
S2
N. ulnaris

N. medianus
L4
Medial Lateral

N. obturatorius
L5
L5
S1 N. femoralis

N. cutaneus
fem. post.
S1
S1 N. cutaneus
fem. lat.

N. peronaeus
comm.
V1
N. saphenus
C2
N. peronaeus
V2 superfic.
V3
C3 N. peronaeus
prof.

N. suralis N. plantaris med. N. suralis

Dermatome Sensible Innervation der Extremitäten

Abb. 2.3 Dermatome [A300–157]


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 37 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Diagnose „Schmerz“ 2
2.1
37

Neuropathischer Schmerz
Definition
Nervenschmerzen, auch als „neuralgiform“ bezeichnet.

! Die Differenzierung neuropathischer Schmerzen kann schwierig sein und sich in einer Viel-
zahl von Symptomen äußern.

Entstehung
Irritation oder Verletzung des peripheren oder des zentralen Nervensystems, meist mit vegetati-
ven, motorischen oder sensiblen Störungen.
Schmerzqualität
Brennend, einschießend, ziehend, eher heller Charakter.
Begleitempfindungen
Dysästhesien, Parästhesien, Hyp- oder Hyperästhesien oder Allodynie.
Formen
[ Periphere Neuropathien: An peripheren Nerven, als Mono- oder Polyneuropathie (F 14.4).
[ Zentral bedingte Neuropathien: Am Rückenmark (z.B. Kompression von Nervenwurzeln bei
Bandscheibenprotrusion, F 13.10) oder als Projektion aus dem Gehirn (z.B.: Zentraler
Schmerz).
[ Deafferenzierungsschmerz (F 14.7.6): Entstehung durch vollständige oder teilweise Unter-
brechung der Nervenleitung in nicht oder nur gering sensibel repräsentierten Bereichen.
[ Phantomschmerz (F 14.7.6): Schmerz, der nach Unterbrechung der Nervenleitung (Ampu-
tation) wahrscheinlich größtenteils zentralen Ursprungs ist. Die Behandlung erfolgt sowohl
zentral als auch über das periphere Nervensystem.
[ CRPS (Komplexes regionales Schmerzsyndrom, F 14.9.6): Neuropathie mit vorrangig vege-
tativer Begleitsymptomatik, z.B. nach Verletzungen.
– Typ I ohne Läsion des Nervensystems.
– Typ II mit Schädigung des Nervensystems (Kausalgie).

Zentraler Schmerz
Definition
Bedingt durch Läsion des Rückenmarks oder von Spinalnerven. Auch projizierter Schmerz nach
Gewebeuntergang spezifischer Hirnareale (z.B. scharf auf eine Körperhälfte begrenzter neuropa-
thischer Schmerz nach Apoplex im Thalamusbereich).
Entstehung
Durch die Schädigung zentraler, für die Lokalisation von Schmerzen auf die Hirnrinde verant-
wortlicher Strukturen bedingt, z.B. nach Thalamusinfarkt oder nach Hirnverletzungen der Hirn-
rinde. Früher häufig durch überlebte Kopfschüsse (Krieg) verursachtes Schmerzsyndrom.
Weitere Ursachen zentraler Schmerzsyndrome:
[ Ischämischer Insult.
[ Intrazerebrale Tumore.
[ Hirnabszesse.
[ Zerebrale Toxoplasmose.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 38 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.1
38

[ Encephalomyelitis disseminata.
[ Blutung oder Tumore des Rückenmarks.
[ Syringomyelie, -bulbie.
[ Querschnittsyndrom.
Schmerzqualität
Entspricht der Art neuropathischer Schmerzen mit allen Sensationsformen. Die Lokalisation in
der Peripherie weist häufig auf das geschädigte Areal im ZNS hin, z.B. scharf medial begrenzter
Halbseitenschmerz einer gesamten Körperhälfte nach Thalamusapoplex.
Zeitlicher Verlauf
Typisch: Auftreten nach zeitlicher Latenz zum schädigenden Ereignis, auch noch nach Monaten
bis Jahren möglich.

Übertragener Schmerz (referred pain)


Definition
Sonderform des viszeralen Schmerzes.
Schmerzen werden trotz Entstehung im Körperinneren auf z.T. entfernten Arealen der Körper-
oberfläche wahrgenommen.

Zwerchfell (C4)
Th1
Th2
Th3
Herz
Th4 (Th3 und Th4)
Th5 Ösophagus
Th6 (Th4 und Th5)

Th7
Th8
Magen (Th8)
Th10
Leber, Gallenblase
Th11 (Th8–Th11)
Th12 Dünndarm (Th10)
L1
Dickdarm (Th11)

Harnblase (Th12)
Niere, Hoden
(Th10–L1)

Abb. 2.4 Head-Zonen [A300–157]


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 39 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Diagnose „Schmerz“ 2
2.1
39

Entstehung
Rezeptordichte im Bereich innerer Organe ist wesentlich niedriger als auf der Körperoberfläche.
Afferenzen aus inneren Organen treffen im Hinterhorn des Rückenmarks im gleichen Segment mit
vegetativen und somatischen Rezeptorimpulsen aus der Körperperipherie ein. Diese enthalten auf-
grund der hohen peripheren Innervationsdichte einen höheren Informationsgehalt. Im „sensori-
schen Bereich“ des Rückenmarks kommt es zu einer Konvergenz dieser Informationsbahnen, die
jeweils Erregungen an aufsteigende Bahnen, weitere Interneurone, somatische und vegetative
Motoneurone entsenden. Hierdurch geht die Information über den jeweiligen Ursprungsort der
Informationen verloren. Bei weiterer zentraler Verarbeitung dieser gemischten Erregungsmuster
werden die ankommenden Informationen unabhängig von ihrer tatsächlichen Herkunft in das
durch die Rezeptordichte dominierende Areal (Head-Zonen) projiziert (z.B. bei Herzinfarkt häufig
linksthorakaler Schmerz mit Ausstrahlung in die linke Schulter und den linken Oberarm).
Schmerzqualität

! Übertragener Schmerz kann alle Formen neuropathischen oder nozizeptiven Schmerzes imi-
tieren und wird qualitativ deutlicher beschrieben und räumlich besser eingegrenzt als der
eigentliche, dem Geschehen zugrunde liegende viszerale Schmerz.

! Beispiele:
– Koliken der hohen ableitenden Harnwege strahlen in die Lende, Koliken der abhängigen
Harnwege in die Leiste aus.
– Ein Hinterwandinfarkt manifestiert sich häufig durch Schmerzen in der linken Schulter und
dem linken Unterarm.
– Magenschmerzen bleiben im mittlerem Oberbauch, zeigen aber nicht selten einen schmerz-
haften Druckpunkt rechts paravertebral in Höhe Th12.

Psychogener oder psychosomatischer Schmerz


Psychologische Schmerztherapie F 10.
Entstehung
Körperliche Schmerzen können Ausdruck einer seelischen Belastung sein. Klassisch entstehen
z.B. im Verlauf von depressiven Erkrankungen Kopfschmerzen (Spannungskopfschmerz, F
12.3) und funktionelle Störungen des Bewegungsapparates mit Tonuserhöhung der quergestreif-
ten Muskulatur.
Hinweise auf psychogene Ursache oder Unterhaltung von Schmerzsyndromen können sein:
[ Wiederholte Schmerzerkrankungen mit unterschiedlicher Lokalisation.
[ Außergewöhnliche Belastungen durch berufliche oder private Konflikte.
[ Häufig verheimlichter oder regelmäßiger, aber auch unregelmäßiger Medikamentenabusus.
[ Selektive Compliance für ausschließlich passive therapeutische Ansätze und Ablehnung akti-
ver Mitarbeit.

0 Psychogene Schmerzursachen werden in der Praxis häufig überschätzt. Chronische Schmer-


zen führen nicht selten selbst zu Depressionen und Mutlosigkeit mit entsprechenden Signalen
(s.o.). Daher wirken sie zumeist schmerzverstärkend auf der Basis eines tatsächlich beste-
henden morphologischen Korrelats.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 40 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.2
40

Tumorschmerz
Definition
Maligne Tumore bilden in ihrem Spätstadium häufig eine Sonderstellung in der Klassifikation von
Schmerzen. Eine Einteilung in ätiologische, zeitliche oder psychosoziale Klassifikationen ist häufig
nicht möglich oder unsinnig, da Tumore durch Perforation, Penetration und Infiltration verschie-
dene Strukturen gleichzeitig und auch in unterschiedlicher Ausprägung schädigen können.
Entstehung
Tumorschmerz kann je nach geschädigtem Organsystem nozizeptiven Ursprungs (somatisch und
viszeral), neuropathischer Genese (z.B. Plexusinfiltration), zentral bedingt (z.B. zerebrale Metas-
tasen) und übertragen sein.
Zeitlicher Verlauf
Unterschiedliche Chronifizierungsstadien auf psychosozialer Ebene. Je nach Erkrankungsfort-
schritt zeigen sich Patienten hochmotiviert bis schwer depressiv.
Aufgrund der unterschiedlichen Dignität und des zeitlichen Verlaufs kommen häufig nicht durch
den Patienten zu verantwortende Therapieversuche, Krankenhausaufenthalte und Schmerzloka-
lisationen (z.B. neuropathische Schmerzen nach Chemotherapie) vor.
Die Initiative zur Schmerztherapie geht häufig nicht mehr vom Patienten aus. Aufgrund eines
schlechten körperlichen oder geistigen Allgemeinzustandes ist eine Äußerung des Patienten
eventuell nicht mehr möglich. Daher müssen Initiative und Angebot zur Schmerztherapie auch
vom behandelnden Arzt ausgehen.

! Tumorschmerzen sind unterschiedlichen Klassifikationen unterworfen. Für die adäquate


Behandlung der einzelnen Symptomenkomplexe ist hier nicht nur eine differenzierte qualita-
tive und quantitative Beschreibung nötig. Tumorschmerzen stellen zudem höchste Ansprü-
che an die „Geschwindigkeit“ der adäquaten Schmerztherapie und an die Symptomkontrolle,
da häufig höchste Dosierungen von Analgetika notwendig sind (Nebenwirkungen ↑).

2.2 Standardisierte Schmerzklassifikationen


2.2.1 Übersicht

Tab. 2.1 Beispiele verschiedener Skalierungs- und


Klassifikationsverfahren in der Schmerztherapie
Klassifi- Beispiel Kriterium Anwendung Praktischer
kation Nutzen
Experi- [ Reflexal- [ Schmerz- [ Pharmakologie Kein klinischer
mentelle gesimetrie schwellen [ Experimentelle
Schmerz- [ EEG [ Schmerztole- Physiologie
messun- [ Evozierte ranzgrenzen
gen und Potenziale [ Anzahl
Ein- [ Mikroneurogra- nozizeptiver
teilungen phie Afferenzen
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 41 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Standardisierte Schmerzklassifikationen 2
2.2
41

Tab. 2.1 Fortsetzung


Klassifi- Beispiel Kriterium Anwendung Praktischer
kation Nutzen
Ein- [ Visuelle Ana- Schmerz- Schmerzstärken- Klinisches Stan-
dimen- logskala (VAS, beurteilung durch messung dardverfahren
sionale F 4.2.1) persönliche zur Beurteilung
Skalie- [ Nominale Empfindung und der Quantität
rungs- Rating-Skala Erfahrung von Schmerzen
verfahren (NRS,
F 4.2.1)
[ Verbale
Rating-Skala
(VRS,
F 4.2.1)
Statisti- ICD-10 [ Lokalisation Rein somatisch In Deutschland
sche, [ Gestörte beschreibende verpflichtende
administ- Struktur Klassifikation Anwendung mit
rative [ Ätiologie geringer Aus-
Skalierung sagekraft, da
häufig verall-
gemeinernde
Bezeichnungen
gewählt werden
müssen
Mehr- McGill Pain 20 Gruppen mit In abgewandelter Begrenzte Aus-
dimen- Questionnaire beschreibenden oder vereinfachter wertbarkeit in
sionale Adjektiven zu Form in viele der Klinik, da
Skalie- affektiven und Schmerzanamnese- zumeist Teil-
rungsver- sensorischen bögen integriert summen nach
fahren Kriterien des bestimmten
Schmerzes Kriterien
Schmerz- 5 Dimensionen gebildet werden
empfindungsskala mit 3–8 affektiven (großer zeitl.
(SES) nach und sensorischen Aufwand)
Geissner Items
Pain Disability Ermittlung der Wichtige
Index (PDI) Einschränkung Klassifikation
bei 7 ausge- zur Beurteilung
wählten täglichen der schmerz-
Aktivitäten durch bedingten Ein-
Beurteilung von schränkung
„keine Behinde-
rung“ bis „voll-
ständige Behinde-
rung“
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 42 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.2
42

Tab. 2.1 Beispiele verschiedener Skalierungs- und


Klassifikationsverfahren in der Schmerztherapie (Fortsetzung)
Klassifi- Beispiel Kriterium Anwendung Praktischer
kation Nutzen
SF 36 Health 36 Items mit 8 –
Survey Skalen zu körper-
lichen, emotionel-
len, sozialen und
allgemeinen
Fragen
Ulmer Schmerz- Erhebung Feststellen einer Eingeschränkt,
tagebuch verschiedener Einschränkung im da erhebl. zeitl.
Tätigkeiten im Tagesablauf und Aufwand bei der
häuslichen und Verhaltensweisen zur Auswertung
persönlichen Vermeidung anfällt
Umfeld in 2-stün-
digen Intervallen
[ Allgemeine Erfassungsbögen Psychologische Nur in der
Depressions- zu Depression und Testverfahren psychologischen
skala (ADS) Angstverhalten Tätigkeit in
[ Beschwerde- vollem Umfang
liste (BL) erfass- und
[ State-Trait- auswertbar
Angst-
Inventar
Psychobi- Verschiedene Von psychischen [ Infrarotplethismo- Nur in der
ologische Untersuchungs- Einflüssen abhän- graphie der psychologischen
Verfahren methoden gige biologische A. temp. bei Tätigkeit in
Verhaltens- und Migräne vollem Umfang
Reaktionsmuster [ Muskeltonus- erfass- und
aktivität u.a. bei auswertbar
Spannungskopf-
schmerz,
Rückenschmerz
CNV-Methode Kortikale Auf- Messung von
merksamkeits- Therapieerfolgen in
bereitschaft der Schmertherapie
durch Veränderung
der Aufmerksam-
keitsleistung
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 43 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Standardisierte Schmerzklassifikationen 2
2.2
43

Tab. 2.1 Fortsetzung


Klassifi- Beispiel Kriterium Anwendung Praktischer
kation Nutzen
Topogra- Körperschemata Reine Darstellung In verschiedenen Klinisches
phische der Lokalisation Formen in viele Standard-
Methoden Schmerzanamnese- verfahren zur
bögen integriert Beurteilung der
Schmerz-
lokalisation
Chronifi- Mainzer Pain [ Zeitliche – Klinisches Stan-
zierungs- Staging System Aspekte: Auf- dardverfahren
modell (MPSS, F 4.4.2) tretenshäufig- zur Beurteilung
keit, Dauer, der Prognose
Intensitäts- von Schmerz-
wechsel erkrankungen
[ Räumliche
Aspekte
[ Medikamenten-
einnahme-
verhalten
[ Patienten-
karriere

2.2.2 Beispiele einzelner Klassifizierungsverfahren


Kopfschmerzklassifikation der IHS
Eine Kodierungsform für Kopfschmerzen hat die International Headache Society bereits in den
80er Jahren entwickelt. Diese ist annähernd vollständig und teilweise in die ICD-Diagnosen ein-
geflossen, dort aber nur schwer wiederzufinden.
Die Einteilung erfolgt anhand der Hauptgruppen (s.u.), weitere Kodierungen erfassen die Dauer
und die Ausprägung.

ICD-Diagnosen
Die Klassifikation von Erkrankungen nach der International Classifikation of Diseases (ICD) in
der 10. Version ist die Basis für die Dokumentation im deutschen Gesundheitswesen. Die Eintei-
lung erfolgt:
[ Als Untergruppe somatogen in Zuordnung zu einer Fachgruppe oder:
[ Psychogen in ihrer Auswirkung auf den Patienten oder:
[ Als Symptom einer Erkrankung.
Nach ICD-10 ist eine Klassifikation, die zwischen akutem und chronischem Schmerz unterschei-
det und den Stellenwert des Symptoms „Schmerz“ als eigene Schmerzkrankheit und als psychi-
scher Faktor beschreibt, nicht möglich.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 44 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.2
44

Zur Kodierung von Schmerzbildern stehen dem Therapeuten z.T. mehrere Varianten und Kombi-
nationen zur Verfügung, da die Auswahl an Beschreibungen sehr allgemein gehalten ist. Hier-
durch kann eine statistische Auswertung von Schmerzkrankheitsbildern letztlich nur schwer
durchgeführt werden.

Tab. 2.2 ICD-10-Gruppen, in denen Schmerz kodiert wird


ICD-10- Bezeichnung
Code
B02 Zoster (Herpes zoster)
F45 Somatoforme Störungen
F55 Schädlicher Gebrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen
F62 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krank-
heit des Gehirns
G54 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus
G57 Mononeuropathien der unteren Extremität
I20 Angina pectoris
I87 Sonstige Venenkrankheiten
K13 Sonstige Krankheiten der Lippe und der Mundschleimhaut
K62 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums
L90 Atrophische Hautkrankheiten
M25 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert
M35 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes
M53 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert
M54 Rückenschmerzen
M79 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert
N48 Sonstige Krankheiten des Penis
N50 Sonstige Krankheiten der männlichen Genitalorgane
N94 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorga-
nen und dem Menstruationszyklus
R07 Hals- und Brustschmerzen
R10 Bauch- und Beckenschmerzen
R14 Flatulenz und verwandte Zustände
R20 Sensibilitätsstörungen der Haut
R30 Schmerzen beim Wasserlassen
R52 Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert
S29 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Thorax
T82 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in
den Gefäßen
T84 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
T85 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate
T91 Folgen von Verletzungen des Halses und des Rumpfes
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 45 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Standardisierte Schmerzklassifikationen 2
2.2
45

Multiaxiale Schmerzklassifikation (MASK)


Aufbau
Die multiaxiale Klassifikation chronischer Schmerzen (MASK) der Deutschen Gesellschaft zum
Studium des Schmerzes (DGSS) besteht aus zwei Anteilen, der somatischen Achse (MASK-S) und
der psychologischen Achse (MASK-P). Aus beiden Achsen wird ein Schlüssel zusammengesetzt,
der erstmalig in der Geschichte von Schmerzeinteilungen auch die psychologischen bzw. psycho-
sozialen Anteile berücksichtigt.
Vorteile der MASK-Klassifikation:
[ Schnelle Einteilung möglich.
[ Früher Klassifizierungszeitpunkt (Erstgespräch).
[ In Klinik und Praxis schnell durchführbar.
[ Elektronisch auswertbar (Programm „QUAST“, Qualitätssicherung in der Schmerztherapie
der DGSS).

MASK-S
Die MASK-S beschreibt das somatische Achsensystem durch Schmerzlokalisation, Ausbreitungs-
muster, zeitliche Charakteristik, Pathogenese, Schmerzqualität und neurologischen Befund.
Der Code besteht aus 5 Ziffern, in der ersten Ebene erfolgt die Unterteilung nach großen Schmerz-
gruppen. In der zweiten Ebene wird eine weitere Differenzialdiagnostik vorgenommen, in der
dritten, vierten und ggf. fünften Ebene erfolgt eine immer spezifischere Unterteilung des
Schmerzbildes anhand räumlicher und ätiologischer Gesichtspunkte.

MASK-P
Psychologische, psychosoziale und psychosomatische Bereiche werden durch die MASK-P
beschrieben: Schmerzerleben, Beeinträchtigung auf motorischer, emotionaler, kognitiver Ebene,
äußere negative Einflüsse, Persönlichkeitsmerkmale, individuelle Punkte und ICD bzw. DSM
(Diagnostisches und Statisches Manual Psychischer Störungen).

Schmerzklassifikation der IASP


Die Klassifikation der International Association for the Study of Pain (IASP) dient der Klassifika-
tion chronischer Schmerzen.
Jeder Diagnose kann eine Zahl zugeordnet werden, die mehrere Faktoren beinhaltet.
! Beispiel: Seit 3 Jahren bestehendes, durch Fraktur des Radius bedingtes CRPS (M. Sudeck)
mit kontinuierlichen stärksten Schmerzen → Ziffer 200+00+2+0,9+0,01= 202,91
Diese Zahl beschreibt einen Summenscore, aus dem auch computergesteuert eine differenzierte
Beschreibung der Störung herzuleiten ist. In Deutschland hat sich diese Skalierung allerdings
nicht gegenüber der MASK-Einteilung durchsetzen können.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 46 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.2
46

Tab. 2.3 Klassifikation für die Beschreibung chronischer Schmerzen nach IASP
Achse Ziffer
I Region
Kopf, Gesicht und Mund 000
Hals 100
Schultern und Arme 200
Thorax 300
Abdomen 400
Unterer Rücken, LWS, Sakrum und Kokzygeum 500
Beine 600
Becken 700
Anale, perianale und genitale Region 800
Mehr als drei Hauptregionen 900
II System
Nervensystem und Sinnesorgane (neurologisch) 00
Nervensystem (psychologisch und sozial) 10
Atem- und Herz-Kreislauf-System 20
Muskuloskelettalsystem und Bindegewebe 30
Haut und zugehörige Drüsen 40
Gastrointestinalsystem 50
Urogenitalsystem 60
Andere Organe oder viszerale Strukturen 70
Mehr als ein System 80
Unbekannt 90
III Zeitliche Charakteristika des Schmerzauftretens
Nicht erfasst, nicht anwendbar oder unbekannt 0
Einzelnes Ereignis, begrenzte Dauer 1
Kontinuierlich Ohne Intensitätsschwankungen 2
Mit Intensitätsschwankungen 3
Unregelmäßig rezidivierend 4
Regelmäßig rezidivierend 5
Paroxysmal 6
Anhaltend mit Paroxysmen 7
Andere Kombinationen 8
Keine der obigen 9
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 47 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Chronischer Schmerz im Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2


2.3
47

Tab. 2.3 Fortsetzung


Achse Ziffer
IV Intensität und Dauer der Schmerzen
Nicht erfasst, nicht anwendbar, unbekannt 0,0
Leicht ≤ 1 Monat 0,1
1–6 Monate 0,2
> 6 Monate 0,3
Mittel ≤ 1 Monat 0,4
1–6 Monate 0,5
> 6 Monate 0,6
Stark ≤ 1 Monat 0,7
1–6 Monate 0,8
> 6 Monate 0,9
V Ursache
Genetisch oder angeboren 0,00
Verletzung, Operation, Verbrennung 0,01
Infektion, parasitär 0,02
Entzündung 0,03
Neoplasie 0,04
Vergiftung, metabolisch 0,05
Degenerativ, mechanisch 0,06
Fehlfunktion 0,07
Unbekannt oder andere 0,08
Psychologisch 0,09

2.3 Chronischer Schmerz im


Gesundheitsmodernisierungsgesetz
Auch Schmerzen können im Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) als schwerwiegende
chronische Erkrankung gewertet werden und so zu finanziellen Entlastungen und Vergünstigun-
gen für gesetzlich versicherte Erkrankte führen.
Voraussetzungen für das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nach
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses im Jahr 2004:
§ 2 Schwerwiegende chronische Erkrankung
(1) Eine Krankheit [...] ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der Behand-
lungsbedürftigkeit zu Folge hat [...]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 48 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

2 Schmerzklassifikation
2.3
48

(2) Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens
einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merk-
male vorhanden ist:
a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % nach § 30 BVG oder eine Min-
derung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor,
wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein
muss.
c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung [...] erforderlich, ohne die nach ärztlicher
Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenser-
wartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der
Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Quelle: Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62
SGB V vom 22.01.2004, Bundesanzeiger Nr. 18 (S. 1343) vom 28.01.2004.
Diesen Sachverhalt erfüllen Schmerzen z.B. dann, wenn sie als chronisch i.S. des MPSS nach Ger-
bershagen (F 4.4.2) gelten und dauerhaft behandlungsbedürftig sind oder zumindest eine dau-
erhaft behandlungsbedürftige Ursache besteht.
Versicherte müssen die Dauerbehandlung durch Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung bei ihrer
Krankenkasse nachweisen. Die meisten Versicherungen halten dafür ein Antragsformular bereit.
Vorteile: Befreiung von der Rezeptgebühr, der Zuzahlung zu Arzneimitteln und der Praxisgebühr.
Tipp: Viele schmerzkranke Patienten kennen diese Rechte nicht und sollten bei Vorliegen der
Voraussetzungen vom Schmerztherapeuten darauf hingewiesen werden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 49 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

49

Î
Untersuchung 3
Inhalt

Peter Arriens _ Karin Kieseritzky _ Markus Quante


50 3.1 Neurologische Untersuchung 70 3.2.2 Obere Extremität
50 3.1.1 Neurologische 74 3.2.3 Untere Extremität
Notfalluntersuchung 78 3.2.4 Wirbelsäule und Thorax
50 3.1.2 Kopf- und Hirnnerven 80 3.2.5 Apparative Diagnostik
60 3.1.3 Motorik, Reflexe, segmentale 88 3.3 Psychologische Untersuchung
Versorgung und Koordination bei chronischen Schmerzen
64 3.1.4 Sensibilität, trophische und 88 3.3.1 Erhebung psychischer Einfluss-
vegetative Veränderungen faktoren
67 3.2 Orthopädische Untersuchung 90 3.3.2 Psychologische
67 3.2.1 Allgemeine orthopädische Schmerzdiagnostik
Untersuchung
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 50 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
50

Peter Arriens

3.1 Neurologische Untersuchung


3.1.1 Neurologische Notfalluntersuchung

! Bei Kindern, verwirrten, bewusstseinsgetrübten oder unkooperativen Patienten zunächst


nur objektiv und schnell zu untersuchende Abschnitte durchführen, um grob pathologische
Befunde, die unmittelbares Handeln erfordern, schnell zu erkennen.
1. Äußere Inspektion: Traumafolgen, Einstichstellen, OP-Narben, Notfallausweis,
Identitätssicherung.
2. Basisdiagnostik: Temperaturmessung, BZ, Labor mit BB, Kreatinin, Harnstoff, Na, K, Cl,
␥-GT, Bilirubin, BSG.
3. Meningismus (F 3.1.2), Lasègue (F 3.1.4), Pupillenstatus und -reaktion, Korneal-
reflex, okulozephaler Reflex bzw. willkürliche Augenfolge, Würgereflex.
4. Seitenvergleichender Reflexstatus, Pyramidenbahnzeichen und Primitivreflexe.
5. Reaktion auf Schmerzreize (nur bei somnolenten oder bewusstlosen Patienten prüfen)
bzw. Berührung im Seitenvergleich.
6. Wacher Patient: Orientierende Pareseprüfung durch Arm- und Beinhalteversuch im Sei-
tenvergleich.
7. Wacher Patient: Finger-Nase-Versuch, Knie-Hacke-Versuch, Diadochokineseprüfung.
8. Orientierender psychiatrischer Status mit Bewusstseinseinschätzung, Hinweisen auf Hal-
luzinationen, psychomotorischem Status und Frage nach Suizidalität (F 24).

a Akute Zephalgien
Akut aufgetretene Zephalgien, die mit Nackensteife, Meningismus, Fieber, Hirnnervenbeein-
trächtigung und/oder Somnolenz einhergehen, sind ein Notfall und müssen unverzüglich
abgeklärt werden.
Bei V.a. Subarachnoidalblutung (SAB), Sinusvenenthrombose oder bakterielle Meningitis:
[ Routinelabor inkl. BZ, CRP und BSG.
[ CCT (ggf. mit KM und/oder CT-Angio) bzw. MRT-Schädel.
[ Liquorpunktion.
[ Bei Zephalgien, Fieber und Somnolenz im Zweifelsfall nach LP noch vor Vorliegen des
Liquorbefundes Antibiose beginnen (z.B. Ceftriaxon 2 × 2 g/d + Ampicillin 3 × 3 g/d i.v.).

3.1.2 Kopf- und Hirnnerven


Am kooperativen Patienten erfolgt die neurologische Untersuchung nach einem standardisierten
Schema.
Erforderliche Materialien: Reflexhammer, Untersuchungslampe, Stethoskop, Stimmgabel
(128 Hz, mit Skala zur Bestimmung des Vibrationsempfindens), einige Wattetupfer, Sehproben-
tafel, Holzspatel und Zahnstocher sowie Frenzel-Leuchtbrille mit +20 Dioptrien.
Ergänzend bei besonderen Fragestellungen: Geruchs- und Geschmacksproben (süß, salzig, sauer,
bitter), Augenspiegel sowie Wärme- und Kälteelemente.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 51 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurologische Untersuchung 3
3.1
51

! Die Untersuchungsanleitung orientiert sich am Leitsymptom Schmerz bzw. pathologischen


Befunden, die mit Schmerz einhergehen können. Aufgrund der kompakten Ausführung die-
ses Leitfadens werden anatomische und physiologische Kenntnisse zur neurologischen
Untersuchung sowie die Kenntnis der Normalbefunde vorausgesetzt!

Äußere Untersuchung von Kopf und Gesicht


Inspektion
[ Hämatome, Narben?
[ Mimik: Hypomimie? Orofaziale Dyskinesien?
[ Muskelasymmetrien (v.a. M. masseter und M. temporalis), Muskelverhärtungen?
[ Kalottendefekte und Hautveränderungen?
– Nasenöffnung und Ohren:
– Ausfluss: Eiter (NNH-Affektion) oder Liquor? Blutreste im Gehörgang?
– Entzündungszeichen (z.B. Otitits media)?
– Läsionen?
[ Auge:
– Iris.
– Pupille: Miosis, Mydriasis, Entrundung (z.B. Glaukomanfall)?
– Bindehaut: Schwellung (z.B. Glaukomanfall; Clusterkopfschmerz, F 12.4; paroxysmale
Hemikranie, F 12.5), Trübung (z.B. Glaukomanfall)?
– Lider: Ptosis, Schwellung (Clusterkopfschmerz, F 12.4; paroxysmale Hemikranie, F 12.5).
[ Mund: Zahnstatus (stark oder ungleich abgenutzte Zähne; CMD, F 19; Karies), Zahnpro-
these (Sitz, Entzündungen)?

Palpation
Klopfschmerzprüfung durch Beklopfen mit den Fingerspitzen.
[ Kalotte: Klopfschmerz (z.B. Migräne, F 12.2), Druckschmerz (z.B. Arteriitis temporalis,
F 12.9.5).
[ Nervenaustrittspunkte des N. trigeminus: Druckschmerz (Trigeminusneuralgie, F 12.8)?
[ NNH: Klopfschmerz (Entzündung der NNH)?
[ Augäpfel (vorsichtig, Seiten vergleichend bei geschlossenem Lid und Blick nach unten →
Bulbus fühlt sich an wie eine nicht ganz frische Weintraube. Ex- bzw. Enophthalmus am bes-
ten beurteilbar, wenn man hinter dem Patienten stehend von oben auf die geschlossenen
Augen blickt): Exophthalmus, Enophthalmus, Pulsationen, praller Augapfel (Glaukomanfall)?

Prüfung des Sprechens


Heiserkeit?

Typische pathologische Zeichen


[ Meningismus: Schmerzhaft eingeschränkte passive Beugung des Kopfes im Liegen → meni-
geale Reizung → Abklärung über CCT und LP.
[ Brudzinski-Zeichen positiv: Bei o.g. Prüfung Entlastungsbeugung der Hüft- und
Kniegelenke → meningeale Reizung → wie oben.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 52 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
52

[ Horner-Syndrom: Einseitige Miosis, Enophthalmus und Ptosis → Affektion sympathischer


Fasern entweder im Grenzstrang oder zentral bedingt.
[ Raeder-Syndrom: Einseitige Miosis, Enophthalmus und Ptosis mit zusätzlichen ziehenden
periorbitalen Schmerzen → paraselläre Raumforderung.

I. Nervus olfactorius (Riechnerv)


Schädigung
Affektionen des Riechnerven bei Schmerzpatienten z.B. im Zusammenhang mit Chemothera-
pien, Operationen des Frontalhirns und der Schädelbasis sowie nach schweren Schädel-Hirn-
Traumen oder bei frontobasalen Hirntumoren.

Prüfung des Geruchssinns


[ Probe mit Geruchsstoffen: Vanille, Kaffee oder Mandelöl nur bei bestimmten Fragestellungen
notwendig. Seitengetrennt und bei geschlossenen Augen des Patienten durchführen.
[ Meist reicht es, nach Minderungen oder Verlust des Geruchsvermögens (Hyposmie oder
Anosmie) zu fragen.

[ Sichere Differenzierung verschiedener Geschmäcke ist eine synästhetische Leistung und


! setzt einen funktionierenden Geruchssinn voraus. Sie schließt eine Anosmie aus!
[ Fehlende Reaktion auf trigeminale Reizstoffe wie Ammoniak ist verdächtig auf Simulation.

Typische pathologische Befunde


Einseitige Anosmie: Meist HNO-ärztliche Ursachen (z.B. Virusinfekt der oberen Luftwege). Bei
Kindern und verwirrten Patienten: Intranasale Fremdkörper?

! Kombination aus Hyp- oder Anosmie und muskelkaterartigen Schmerzen der Extremitäten
oder des Rückens → an eine beginnende Stammganglienerkrankung denken → weitere
neurologische Abklärung.

Differenzialdiagnose Hyp- oder Anosmie:


[ Medikamentenanamnese (toxische Riechnervenschädigung: Z.B. Ampicillin, Ethambutol,
Streptomycin, Tetrazykline, Methotrexat, Azathioprin, Vincristin, Allopurinol, Lithium).
[ Chronischer Gebrauch von gefäßverengenden Nasentropfen mit Atrophie der Nasenschleim-
häute.
[ Starkes Rauchen, z.B. Pfeife oder Zigarre.
[ Prozess in der vorderen Schädelgrube.

II. Nervus opticus (Sehnerv)


Schädigung
Sehstörungen im Zusammenhang mit (Kopf-)Schmerzen bei: Multipler Sklerose, akuter Hirn-
drucksteigerung, Infarkten des hinteren Stromgebietes und Dissektionen der hirnversorgenden
Gefäße.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 53 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurologische Untersuchung 3
3.1
53

Durchführung der Untersuchung


Visusprüfung
Für jedes Auge getrennt mit einer Sehprobentafel. Ggf. mit Lesebrille wiederholen.
Gesichtsfeldprüfung
In 1 m Abstand vor dem Patienten. Dieser fixiert die Nase des Untersuchers. Prüfung mit Hilfe der
seitwärts ausgestreckten Arme und Bewegung der Finger in allen 4 Quadranten (Kontrolle: Eige-
nes Gesichtsfeld).
Augenhintergrund
Augenspiegel im direkten oder indirekten Verfahren:
[ Korrekte Beurteilung durch den Nicht-Augenarzt ist auch mit Erfahrung oft schwierig und
erfordert einen kooperativen Patienten.
[ Befunde treten z.T. erst nach Tagen oder Wochen auf (z.B. Stauungspapille, Optikusatrophie).

0 Schmerzlose Pupillendifferenz
Schmerzlose Pupillendifferenzen ohne weitere Neurologie treten bei ca. 20 % der Bevölke-
rung z.B. bei Müdigkeit oder als Folge von Medikamenten auf!

III. Nervus oculomotorius, IV. Nervus trochlearis, VI. Nervus abducens


Funktion
Nerven der Augenbewegung und Pupillenfunktion.

a Augenmuskelparesen
Schmerzhafte Augenmuskelparesen immer sofort abklären → häufig durch Entzündungen
oder Raumforderungen der Orbita, zerebraler Gefäße oder des Neurokraniums bedingt.
Schmerzlose Augenmuskelparesen finden sich oft bei Diabetes mellitus.

Durchführung der Untersuchung


[ Blick mit beiden Augen geradeaus in die Ferne. Patient fixiert Lampe oder Finger des Unter-
suchers mit Blickfolge in alle Hauptblickrichtungen.
[ Heranführen des fixierten Fingers auf die Patientennase → Konvergenzprüfung (willkürli-
ches Schielen) mit reflektorischer Miosis der Pupille.
[ Pupillenfunktion (Afferenz über Sehnerv, Efferenz über N. oculomotorius): Direkter Lichtreiz
in ein Auge bei geöffneten Augen → direkte Lichtreaktion. Lichtreaktion des gegenseitigen
Auges → konsensuelle Lichtreaktion. Prüfung für jedes Auge getrennt.
[ Okulozephaler Reflex (bei bewusstlosen Patienten): Schnelle horizontale oder vertikale pas-
sive Kopfbewegung führt zu einer konjugierten Augenbewegung zur Gegenseite, die
ursprüngliche Blickrichtung wird beibehalten.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 54 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
54

Typische pathologische Befunde

a Eine
Pupillenveränderungen
akute einseitige schmerzhafte Veränderung der Pupillenweite oder eine akute Minderung
der direkten (am beleuchteten Auge) oder konsensuellen (am nicht beleuchteten Auge) Licht-
reaktion sowie jede plötzliche einseitige oder beidseitige Blindheit oder Visusminderung
sofort abklären.
[ Routinelabor inkl. CRP und BSG und augenärztliche Vorstellung → Glaukom, Vaskulitis
(F 12.9.5)?
[ MRT Schädel oder CCT → Raumforderung, Blutung (F 12.9.2), Entzündung?
[ Liquorpunktion → Entzündung, Blutung (F 12.9.2)?
[ Doppler/Duplex der hirnversorgenden Gefäße → Dissektion, Stenose, Verschluss?
[ Visuell evozierte Potenziale (VEP) → Optikusneuritis, kortikale Blindheit?
Störungen der Pupillenfunktion:
[ Mydriasis (Pupillenerweiterung): Antihistaminika, Phenothiazin-Neuroleptika, trizyklische
Antidepressiva (F 5.5.2) sowie Haschisch und Kokain.
[ Miosis: Opioide (F 5.4), Reserpin, Parasympathomimetika wie Pyridostigmin, Pilocarpin.
[ Einseitige Pupillenerweiterung → Ausschluss zerebraler Prozess.
Bulbusfehlstellungen, Augenmuskelparesen und/oder Doppelbilder:
[ Angeboren (meist keine Doppelbilder), Prüfung auf Visusminderung → ggf. Augenarzt.
[ Akut oder schmerzhaft aufgetreten:
[ N. oculomotorius:
– Interne Lähmung: Mydriasis (Mm. sphincter pupillae und ciliaris), Akkommodationsläh-
mung mit Unscharfsehen in der Nähe.
– Externe Lähmung: Ptosis (M. levator palpebrae), Doppelbilder durch Parese der Mm. rectus
medialis, rectus superior, rectus inferior und obliquus inferior.
! Einzige Blickrichtung, in der der Patient bei der kompletten N.-oculomotorius-Parese keine
Doppelbilder hat, ist die nach unten zum gelähmten Auge hin (Senkung über N. trochlearis
und Abduktion über N. abducens intakt).
– Am häufigsten durch Diab. mell. betroffen.
– Interne Lähmung bei basalen Aneurysmen, einseitige ausgeprägte Ptosis bei peripherer Läh-
mung (F 14.3), doppelseitige Ptosis bei Kernschädigung (DD: Myasthenia gravis).
[ N. trochlearis:
– Parese: Ausfall eines Teils der Augensenkung (M. obliquus superior) → Bulbus der gelähm-
ten Seite steht höher und ist leicht adduziert (Doppelbilder mit kompensatorischer Drehung
und Neigung des Kopfes zur gesunden Seite).
– Bielschowsky-Zeichen: Neigung des Kopfes zur gelähmten Seite → Abweichung des
gelähmten Auges nach oben innen.
– Einseitige Lähmung meist traumatisch, durch Diab. mell. oder ischämisch bedingt, beidsei-
tige Parese bei Kernschädigung im Hirnstamm.
[ N.-abducens-Parese:
– Abduktionsdefizit zur gelähmten Seite (M. rectus lateralis) mit Doppelbildern beim Seitblick und
Einwärtsdrehung des betroffenen Auges beim Blick geradeaus (Zug durch M. rectus medialis).
– Häufigste Augenmuskelparese, häufiges Hirndrucksymptom, oft bei Ponsgliomen (dann
doppelseitig), Meningeosis carcinomatosa (F 18.2.6), Polyneuropathien (F 14.4).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 55 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurologische Untersuchung 3
3.1
55

[ Ungleiche Lidspalte: Affektion des N. oculomotorius oder Horner-Syndrom auf der ptoti-
schen Seite (Abklärung F Horner-Syndrom).
[ Sakkaden: Ruckartige Blickfolgebewegungen: Zeichen der zerebellaren Schädigung (Anam-
nese auf toxische Kleinhirnschädigung, z.B. Alkohol oder Antikonvulsiva-Einnahme wie Car-
bamazepin, F 5.5.3, und Phenytoin, F 5.5.3).
[ Konvergenz ist nicht möglich oder Miosis bei Konvergenz bleibt aus: Schädigung im Mittel-
hirn oder dem Ggl. ciliare.
[ Okulozephaler Reflex fehlt: Schaden in Pons oder Mittelhirn (Ischämie, F 17, Blutung, F
12.9.2, akute Entzündung).

V. Nervus trigeminus
Funktion
Nerv der Kaumuskulatur und der Sensibilität des Gesichtes (F Abb. 2.3).

Schädigung
[ Zentral oder peripher bedingte Trigeminusneuralgien (F 12.8).
! Idiopathische Trigeminusneuralgie ist Ausschlussdiagnose → Funktion des Nerven intensiv
prüfen.
[ Schädigung des N. trigeminus im Verlauf oder in den zentralen Kerngebieten ist meist sowohl
mit Schmerzen oder sensiblen Ausfällen als auch mit Parese der Kaumuskulatur verbunden.

Durchführung der Untersuchung


Sensible Anteile
[ Druckschmerz: Prüfung der Nervenaustrittsstellen ober- und unterhalb der Augenhöhle
und am Os mandibulare: Entzündung Stirn- oder Nasennebenhöhlen, Entzündung der
Meningen? Einseitiger Druckschmerz (Trigeminusneuralgie F 12.8)?
[ Gleichseitiges Bestreichen des Gesichtes mit Wattestäbchen von medial nach lateral entspre-
chend der peripheren Versorgung aus den 3 Ästen des N. trigeminus: Hypästhesie oder beidsei-
tige Schmerzen bei Berührung: Schädigung des Kerngebietes im Hirnstamm oder im Verlauf
des Nerven durch Ischämie, Blutung, Entzündung, Raumforderung, Syringobulbie (F 14.6.5).
Sensorische Prüfung
Geschmacksprüfung des Zungenrandes bds.: Geschmacksminderung (Schädigung des N. facialis)?
Motorische Prüfung
Zähne zusammenbeißen lassen → M. masseter und M. temporalis palpieren.
Reflexe
[ Kornealreflex (Afferenz N. trigeminus, Efferenz N. facialis): Vorsichtiges Bestreichen der
Kornea (nicht der Bindehaut) mit einem ausgezogenen Wattebausch von der Seite (Watte darf
nicht vorher gesehen werden, sonst optisch ausgelöster Blinkreflex) → Lidschluss beider
Augen.
[ Masseterreflex (Afferenz und Efferenz über N. trigemnius): Bei leicht geöffnetem Mund mit
dem Reflexhammer vorsichtig von oben nach unten auf den auf die Kinnspitze des Patienten
gelegten Finger des Untersuchers klopfen → Kieferschluss.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 56 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
56

Pathologische Befunde
Kornealreflex
Einseitiger verminderter oder fehlender Kornealreflex (unabhängig von geprüfter Seite): Meist
N.-facialis-Schädigung auf der Seite mit der pathologischen Reflexantwort (Efferenzschaden) F
N. facialis.
Masseterreflex
[ Fehlend:
– Meist fehlende Entspannung des Patienten.
– Sehr selten doppelseitige periphere Trigeminuslähmung, dann auch deutlich verminderter
Mundschluss (erstauntes Gesicht).
[ Auffällig gesteigert:
– Wichtiger Hinweis auf Schäden oberhalb des motorischen Trigeminuskernes.
– Ischämie, Entzündung, Blutung, Raumforderung.

VII. Nervus facialis


Funktion
Nerv der mimischen Muskulatur und des Geschmacks.

[ Auffällig meist durch die häufige periphere, idiopathische Fazialisparese → Ausschluss-


! diagnose (25 % der Paresen haben andere Ursachen)!
[ Paresen, die mit Schmerzen einhergehen, immer gründlich abklären.

Durchführung der Untersuchung


[ Hyperakusis oder Geschmacksstörungen?
[ Lidspaltenweiten seitengleich?
[ Prüfung der mimischen Muskulatur durch Stirnrunzeln, Wangenblähen, Grinsen, Zähne zei-
gen und Kussmund: Asymmetrien und verstrichene Falten (v.a. nasolabial)?
[ Falls Patient nicht mitmacht → Fingerfolgeversuch aus Augenmotorikprüfung durchführen,
beim Blick nach oben wird die Stirn automatisch gerunzelt.

a Bei den meisten Menschen sind die beiden Gesichtshälften etwas asymmetrisch → kein
pathologischer Befund. Ein schief sitzendes Gebiss führt leicht zur fälschlichen Vermutung
einer zentralen Fazialisparese. Im Zweifelsfall Gebiss entfernen.

Pathologische Befunde
[ Einseitige Hyperakusis oder Geschmacksstörungen evtl. mit begleitenden Schmerzen
der Ohren oder diffusen halbseitigen Gesichtsschmerzen, häufig vorausgegangener Infekt:
– Periphere N.-facialis-Schädigung im knöchernen Bereich des Ohres (z.B. Herpes zoster, F
14.9.4).
! Die häufig vermutete „Neuroborreliose“ ist eine seltene Erkrankung, die nur bei ca. 1 ‰ der
nachweislich Infizierten auftritt.
[ Einseitige Lähmung der mimischen Muskulatur unter Beteiligung der Stirn mit beeinträch-
tigtem Lidschluss und gelegentlich Schmerzen:
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 57 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurologische Untersuchung 3
3.1
57

– Meist periphere Fazialisparese.


! Bei peripherer Fazialisparese geben viele Patienten subjektiv eine Gefühlsminderung der
betroffenen Seite an. Meist liegt aber keine Affektion des N. trigeminus vor. Eine tatsächliche
Beteiligung des N. trigeminus ist ein Alarmsignal → weitere Diagnostik.
– Bei Prüfung „Grinsen/Zähne zeigen“ Zusammenkneifen des Lides auf der paretischen Seite
oder bei „Stirnrunzeln“ zuckt der Mundwinkel auf der paretischen Seite, keine sonstigen neu-
rologischen Halbseitensymptome: Alte periphere Fazialisparese mit Fehleinsprossungen von
Axonen.
– Parese betrifft nur oder fast ausschließlich den Mund, Stirnrunzeln und Augenschließen sind
intakt, keine Schmerzen im Gesichts- oder Ohrenbereich, evtl. zusätzliche andere neurologi-
sche Halbseitensymptome: Meist zentrale Schädigung der zufließenden Axone des unteren
motorischen Fazialiskernes im Hirnstamm aus der kontralateralen Hemisphäre (Ischämie,
Blutung, Raumforderung, Entzündung).

VIII. Nervus vestibulocochlearis


Funktion
Nerv des Gehörs und des Gleichgewichtsorgans.

Durchführung der Untersuchung


Nervus cochlearis (Hören)
[ Seitengetrennte Prüfung des Gehörs orientierend durch Uhrticken oder Fingerreiben.
[ Ohrenschmerzen, Ohrlaufen, Hörminderung (Hypakusis), Ohrgeräusche (Tinnitus)?
[ Untersuchung:
–Rinne-Versuch: Vibrierende Stimmgabel auf das Mastoid setzen (Knochenleitung) → wenn
der Ton nicht mehr wahrgenommen wird, Stimmgabel vor das Ohr halten →Ton sollte noch
ca. 30 s gehört werden (Schallleitung): Rinne positiv.
– Weber-Versuch: Vibrierende Stimmgabel auf dem Scheitel aufsetzen → Ton sollte seiten-
gleich wahrgenommen werden.
Nervus vestibularis (Gleichgewicht)
Akuter oder chronischer Drehschwindel, evtl. mit Übelkeit oder Erbrechen verbunden oder durch
Lageänderung auslösbar?

! Schwindel
Da Schwindel ein völlig unspezifisches Symptom darstellt und durch eine unüberschaubare
Anzahl von Störungen bedingt sein kann, muss die Diagnose eines periphervestibulären
Schwindels immer neurophysiologisch gesichert werden.

Untersuchung der geöffneten Augen auf reflektorische Augenbewegungen (sog. Nystagmus)


unter der Frenzel-Brille. Nystagmus besteht meist aus einer langsamen Augenbewegung in die
eine und einer schnellen Gegenbewegung in die andere Richtung (Angabe der Schlagrichtung des
Nystagmus nach der Phase der schnellen Bewegung).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 58 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
58

Pathologische Befunde
Nervus cochlearis
[ Offensichtliche Hörminderungen → Überweisung an HNO-Arzt.
[ Weber-Versuch lateralisiert + Rinne-Versuch negativ: Schallleitungsstörung des untersuch-
ten Ohres → HNO
[ Weber-Versuch lateralisiert + Rinne-Versuch positiv: Schallempfindungsstörung der
Gegenseite → HNO.
Nervus vestibularis
Bewegungsabhängiger Schwindel mit konstanter Seitenbetonung und horizontalem Spontannys-
tagmus mit rotatorischer Komponente zur Gegenseite des Schwindels, keine zusätzlichen neuro-
logischen Symptome, v.a. keine Ataxie: Dringender V.a. periphervestibulären Schwindel → HNO
und Neurologe.

! Jeden anderen akuten Schwindel mit Nystagmus oder neurologischen Auffälligkeiten umge-
hend neurologisch abklären!

IX. Nervus glossopharyngeus


Funktion
Zungenschlundnerv.

Schädigung
[ In der Schmerztherapie v.a. Glossopharyngeusneuralgie relevant.
[ Ausfälle der basalen Hirnnerven IX, X, XI und XII meist bei nukleären oder supranukleären
Läsionen → MRT-Schädel. Bei Kombination aus basaler Hirnnervenschädigung und Läsio-
nen der Nn. III und VII V.a. entzündliche Prozesse wie z.B. Tbc.

Durchführung der Untersuchung


[ Sensible Anteile (Rachenhinterwand und Mittelohr): Bestreichen der Rachenhinterwand mit
Holzspatel → Würgereflex. Ausfall oder Minderung: Störung der Afferenz über den N. glos-
sopharyngeus oder Störung der Efferenz über den N. vagus → Raumforderung, Entzündung,
MS (F 14.6), Hirnstammprozess (F 14.6).
[ Sensorische Anteile (hinteres Zungendrittel): Prüfung mit Bitterlösung.

X. Nervus vagus (Der umherschweifende Nerv)


Funktion
[ Bildet die Efferenz des Würgereflexes und versorgt u.a. Muskeln des Gaumensegels, des Kehl-
kopfes und des Schlundes.
[ Sensible Versorgung des äußeren Gehörganges, des Larynx und der Trachea.
[ Teil der autonomen Fasern (Parasympathikus) zur Versorgung des Herzens.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 59 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurologische Untersuchung 3
3.1
59

Durchführung der Untersuchung


[ Auslösung des Würgereflexes F N. glossopharyngeus.
[ Prüfung der Sprache und Phonation, Patienten „Amerika“ laut sagen lassen: Nasale Sprache,
Heiserkeit?
[ Patienten nach Verschlucken und Regurgitation fragen.
[ Tachykardie? Darmatonie?

Pathologische Befunde
Gaumensegelparese
[ Würgereflex: Abweichung des Gaumens zu einer Seite → Gaumensegelparese der Gegenseite
(Kulissenphänomen).
[ Sprech- und Stimmstörung (Dysarthrophonie) mit nasaler Sprache.
Sprech- und Stimmstörung mit Heiserkeit
Ursachen:
[ Rekurrensparese (gel. nach Schilddrüsen-OP, dann links häufiger als rechts).
[ Tumor obere Thoraxapertur, Mediastinaltumor.
[ Entzündung, Tumor im Bereich der Schädelbasis.
Stimmlosigkeit (Aphonie) oder Schlucklähmung
[ Doppelseitige Vaguslähmung → Notfall; bds. Stimmbandparese.
[ Schädigung des N. vagus im Verlauf oder bei autonomer Polyneuropathie (F 14.4).

XI. Nervus accessorius (Der hinzutretende Nerv)


Funktion
Motorisch: M. trapezius und M. sternocleidomastoideus.

Schädigung
[ In der Schmerztherapie möglich durch unsachgemäße Infiltrationen der Halsmuskeln, chiro-
praktische Manöver oder vorausgegangene Eingriffe wie z.B. Lymphknotenbiopsien.
[ Bei Tumoren des Halses/Retropharyngeums und Dissektionen → lokale Schmerzen.

Durchführung der Untersuchung


[ Muskelrelief Schulter- und Nackenmuskulatur und Schulterhöhe von hinten beurteilen.
[ Motorische Prüfung: Schulterheben gegen Widerstand (distaler Anteil des Nerven) und
Rückwendung des Kopfes aus der Seitdrehung in die Mittellage (proximaler Anteil).

Pathologische Befunde
Deutliche Muskelatrophie einer Seite in den oberen Anteilen des M. trapezius mit Absinken der
Schulter auf der betroffenen Seite und verminderter Kopfdrehung zur Gegenseite. Ursachen:
[ Manöver/Eingriffe am Hals.
[ Proximale Schädigung des Nervens im Kerngebiet, intraspinal oder intrakraniell.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 60 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
60

Kopfdrehung zur Gegenseite intakt:


[ Zusätzlich ein Horner-Syndrom (s.o.)?
[ Distale (extrakranielle) Schädigung des Nerven → Anamnese, HNO, Bildgebung MRT Hals
und Rö-Thorax, Duplex der A. carotis int. und communis.

XII. Nervus hypoglossus (Zungennerv)


Funktion
Motorische Versorgung der Zunge.

Schädigung
[ Glossodynie; selten: Neck-tongue-Syndrom.
[ Zentrale Schädigungen durch Hirnstamminfarkt, Syringomyelie sowie bei Motoneuroner-
krankungen.
[ Im Verlauf des Nervens durch basale Meningitiden (Tbc), Dissektion oder Operation der
A. carotis interna.

Durchführung der Untersuchung


[ Zunge herausstrecken lassen und inspizieren.
[ Einseitige Paresen gut von außen prüfbar: Patienten bitten, die Zunge wechselseitig an die
Wange zu drücken.
[ Fibrillationen, Faszikulationen, Atrophie?

Pathologische Befunde
[ Zunge weicht reproduzierbar deutlich zu einer Seite ab, keine Muskelatrophie, keine Fasziku-
lationen (diskrete Abweichungen können physiologisch sein!): Akute Hypoglossusparese
(meist weitere neurologische Auffälligkeiten).
[ Zunge weicht zu einer Seite ab, Muskelatrophie und/oder Faszikulationen:
– Alte Parese.
– Motoneuronerkrankung.

3.1.3 Motorik, Reflexe, segmentale Versorgung und


Koordination
Motorik

! Schmerzpatienten zeigen häufig Veränderungen der Motorik.

Störung
[ Schmerzbedingte Schon- und Fehlhaltungen.
[ Motorische Ausfälle als Folge von zentralen Schäden, Nervenläsionen der Peripherie oder als
Ausdruck orthopädischer Veränderungen.
[ Häufig führen diese Veränderungen sekundär zu weiteren Schmerzen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 61 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurologische Untersuchung 3
3.1
61

Durchführung der Untersuchung


[ Orientierende Prüfung extremitätenweise und im Seitenvergleich (F Tab. 3.1).
[ Lähmungen, Atrophien, Faszikulationen, Muskeltonus?
[ Ablauf der Willkürbewegungen?
[ Bei pathologischen Befunden → differenzierte Prüfung anhand segmentaler und peripherer
Versorgung.
[ Grobe Prüfung auf Paresen der Arme, des Rumpfes und der Beine:
– Armhalteversuch (AHV): Vorhalten beider gestreckter Arme in Supinationsstellung mit
geschlossenen Augen.
– Beinhalteversuch (BHV): Analog zu AHV, zur Erleichterung dürfen die Beine im Knie gebeugt
werden, im Liegen prüfen.
– Bauchmuskulatur und Hüftbeuger: Patienten im Bett aus dem Liegen aufrichten lassen.
– Glutäalmuskulatur: Patienten auf einem Bein stehen lassen.
– Kniebeuger und -strecker: Patienten Kniebeugen machen oder auf Stuhl steigen lassen.
– Fußheber und -senker: Hacken- und Zehenspitzenstand jeweils einbeinig prüfen.

Pathologische Befunde
Absinken im AHV und/oder BHV oder Pronation im AHV:
[ Meist zentrale Schädigung.
[ Zusätzlich positive Pyramidenbahnzeichen?

Reflexe
Durchführung der Untersuchung
[ Orientierende Prüfung extremitätenweise und im Seitenvergleich (F Tab. 3.1).
[ Reflexunterschiede?
[ Pathologische Reflexe bzw. sog. Pyramidenbahnzeichen? → Hinweis auf Schädigung
zentral motorischer Neurone in Gehirn und Rückenmark:
– Palmomentalreflex: Kräftiges Bestreichen des Daumenballens → gleichseitige Kontraktion
der Kinnmuskulatur.
– Babinski-Reflex: Bestreichen der lateralen Fußkante mit dem Stiel des Reflexhammers →
Extension der Großzehe.
– Gordon-Reflex: Kräftiges Kneten der Wade → Extension der Großzehe.
– Oppenheim-Reflex: Kräftiges Bestreichen der Tibiakante von oben nach unten → Extension
der Großzehe.

Pathologische Befunde
Positive Pyramidenbahnzeichen:
[ Akute Schädigung: Hirninfarkt, Blutung, Entzündung.
[ Chronische Schädigung: Myelopathie bei degenerativen Wirbelsäulen-Veränderungen
(F 13.2), Hirnatrophie.
Umschriebene Paresen oder Reflexstörungen F Tab. 3.1.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 62 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
62

Tab. 3.1 Motorik, Reflexe und segmentale Versorgung


Funktion Muskel Reflex Wurzel Nerv
Obere Extremität
Husten Diaphragma – C4 N. phrenicus
Abduktion Oberarm M. deltoideus – C5/6 N. axillaris
(> 30°)
Armbeugung in M. biceps brachii Bizeps-Seh- C5/6 N. musculocutaneus
Supination nen-Reflex
(BSR)
C5/6
Armbeugung in M. brachioradialis – C5/6 N. radialis
Mittelstellung
Armstreckung M. trizeps brachii Trizeps-Seh- C6/Th1 N. radialis
nen-Reflex
(TSR)
C6/7
Fingerstreckung im M. ext. dig. comm. – C7/8 N. radialis profundus
Grundgelenk
Fingerbeugung im M. flexores Trömner- C7/8 N. medianus
Grundgelenk digitorum Reflex (+ N. ulnaris)
C7/8
Extension dist. Dau- M. ext. poll. longus – C7/8 N. radialis profundus
menphalanx
Handbeugung Radi- M. flexor carpi – C6/8 N. medianus
alabduktion radialis
Handbeugung M. flexor carpi – C8/Th1 N. ulnaris
Ulnarabduktion ulnaris
Beugung Grundpha- M. flexor pollicis Knips-Reflex C7/8 N. medianus
lanx Daumen brev. C7/8
Opposition M. opponens – C7/8 N. medianus
Daumen/Kleinfinger pollicis
Daumenadduktion M. adductor – C8/Th1 N. ulnaris
pollicis
Fingerspreizung Mm. interossei – C8/Th1 N. ulnaris
Untere Extremität
Hüftbeugung M. iliopsoas – 1/3 N. femoralis
Beinadduktion Mm. adductores + Adduktoren- L2/4 N. obturatorius
gracilis reflex (ADR)
L2/3
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 63 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurologische Untersuchung 3
3.1
63

Tab. 3.1 Fortsetzung


Funktion Muskel Reflex Wurzel Nerv
Kniestreckung M. quadriceps Patellarseh- L2/4 N. femoralis
femoris nenreflex
(PSR)
L3/4
Fußhebung M. tibialis ant. – L4/5 N. peronaeus
profundus
Fußinversion M. tibialis poste- Tibialis-pos- L5/S1 N. tibialis
rior terior-Reflex
(TPR)
L5
Fußsenkung M. triceps surae Achillesseh- L5/S2 N. tibialis
nenreflex
(ASR)
L5/S1
Kniebeugung M. biceps femoris – L5/S2 N. ischiadicus
u.a.
Zehenbeugung M. flexor digito- Rossolimo- L5/S2 N. tibialis
rum long. Reflex
S1/2

Koordination
Funktion
Integration verschiedener Einzelbewegungen zu einer zielgerichteten Bewegung.

Störung
[ Bei zentraler Schädigung.
[ Ausdruck einer Lagesinnstörung, z.B. bei schweren Polyneuropathien → dann oft Begleit-
symptom von Schmerzen.
[ Schmerztherapeutische Behandlung mit Opioiden, trizyklischen Antidepressiva oder Anti-
konvulsiva kann auch zu Störungen der Koordination führen.

Durchführung der Untersuchung


[ Finger-Nase-Versuch (FNV): Seitenweise Heranführen des Zeigefingers auf die Nasenspitze
bei geschlossenen Augen.
[ Barany-Zeigeversuch: Patient senkt mit offenen Augen seinen gestreckten Arm mit
gestrecktem Zeigefinger langsam nach vorn, bis dieser gegenüber dem Untersucherzeigefin-
ger steht. Anschließend mehrfache Wiederholung bei geschlossenen Augen.
[ Diadochokinese: Schneller Wechsel zwischen Pro- und Supination der Hände.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 64 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
64

[ Knie-Hacken-Versuch (KHV): Patient führt bei geschlossenen Augen und gestreckten Bei-
nen im Liegen die Hacke zum gegenseitigen Knie und gleitet dann zügig an der Schienbein-
kante herab.
[ Romberg-Versuch: Patient steht zunächst mit offenen, dann mit geschlossenen Augen und
geschlossenen Füßen auf der Stelle und versucht, das Gleichgewicht zu halten.
[ Unterberger-Tretversuch: Patient tritt mit geschlossenen Augen ca. 50 Mal auf der Stelle
(absolute Stille notwendig, Patienten nicht ansprechen).
[ Gangprüfung: Mind. 15 Schritte barfuß, zunächst mit offenen, dann mit geschlossenen
Augen.

Pathologische Befunde
Zeigeversuche
Abweichung bei zerebellarer Schädigung meist zur Seite der Läsion bzw. Unsicherheit auf der
betroffenen Seite, z.B. toxische Kleinhirnschädigung (Alkohol, Antikonvulsiva) oder Infektion.
Romberg-Versuch
Schwanken oder Fallen: Positiver Romberg.
[ Bevorzugte Schwankrichtung gibt Hinweis auf die Seite der Läsion.
[ Sicherer Stand im Romberg mit offenen Augen bei deutlicher Unsicherheit nach
Augenschluss → Polyneuropathie der Füße oder sensible Ataxie bei Hinterstrangläsion (z.B.
Alkoholanamnese, Vitamin-B-Mangel).
Unterberger-Versuch
Patient dreht bei zerebellarer oder vestibulärer Läsion meist zur geschädigten Seite.
Gangprüfung
Hinweis auf zentrale und periphere Paresen, Stammganglienerkrankungen, Koordinationsstö-
rungen und Sensibilitätsstörungen der Beine.

3.1.4 Sensibilität, trophische und vegetative


Veränderungen
Sensibilität
Störung
Bei vielen Schmerzpatienten entweder als Ausdruck peripher-nervaler Schädigung oder als zen-
trale Störung.

Durchführung der Untersuchung


Prüfung bei geschlossenen Augen im Liegen und im Seitenvergleich.
[ Berührungsempfinden: Prüfung mit Finger oder Wattetupfer → Patient gibt an, ob er die
Berührung spürt.
[ Lokalisationsvermögen: Patient bezeichnet den Ort der Berührung.
[ Spitz-/Stumpf-Diskrimination und Schmerzempfinden: Prüfung mit Zahnstocher bzw.
stumpfem Holzende des Wattetupfers in unregelmäßiger Folge.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 65 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurologische Untersuchung 3
3.1
65

[ Temperaturempfinden: Durchführung meist nur bei auffälligen Befunden in der Spitz-/


Stumpf-Diskrimination bzw. dem Schmerzempfinden.
[ Lagesinn: An Hand oder Fuß werden einzelne Finger- oder Zeheninterphalangealgelenke
unter Fixierung im Grundgelenk passiv nach oben oder unten bewegt → Angabe der Bewe-
gungsrichtung durch den Patienten.
[ Vibrationsempfinden: Aufsetzen der Stimmgabel an Knochenpunkten wie den Malleolen,
Kniescheibe, Beckenkamm, distaler Radius, Ellenbogen und Schultereckgelenk.
[ Lasègue-Test: Anhebung des gestreckten Beines passiv bis zur Senkrechten.
[ Lhermitte-Zeichen: Passive Hebung des ruhenden Kopfes führt zu kribbelnden oder elektri-
sierenden Missempfindungen entlang der Wirbelsäule oder in den Armen und Händen.

Pathologische Befunde
0 Streng mittig angegebene Störungen der Sensibilität sind immer verdächtig auf psychogene
Überlagerung oder Simulation. Meist werden sensible Ausfälle erst 10–15 cm lateral der Mit-
tellinie wahrgenommen.

Halbseitige Sensibilitätsminderung
[ Berührungs-, Schmerz- oder Lokalisationsvermögen inklusive Gesicht: Zentrale Schädigung
meist der gegenüberliegenden Hirnhälfte oder des Hirnstamms.
[ Schmerz- und Temperaturempfinden ohne Gesicht: Meist spinale oder Hirnstamm-Schädi-
gung der Gegenseite:
– Suche nach Hypästhesie und positiven Pyramidenbahnzeichen: Dissoziierte Empfindungs-
störung.
– Versuch der genauen Höhenlokalisation.
Störungen des Lagesinns und des Vibrationsempfindens
[ Zusätzlich Fehlen des Achillessehnenreflexes bzw. Auftreten trophischer Störungen: V.a. Poly-
neuropathie (F 14.4).
[ Zusätzlich Parästhesien und Allästhesie: Hinterstrangschädigung durch Infektion, Ischämie,
Tumor, Noxe.
Positiver Lasègue
Wurzelreizung L5/S1 (F 14.3.5) oder eine meningeale Reizung Hirnnervenprüfung (F 3.1.2),
bei Fieber Meningitis durch LP ausschließen!
Positiver Lhermitte
[ Chronische Reizung der Meningen oder der extramedullären Anteile des Rückenmarkrau-
mes.
[ Häufig positiv bei Multipler Sklerose (F 14.6) oder zervikalen Raumforderungen.

Trophische und vegetative Veränderungen


Störung
Bei vielen Schmerzpatienten sowohl im Rahmen von sympathisch unterhaltenem Schmerz (F
14.9) als auch bei der Gruppe der (Poly-)Neuropathien (F 14.4).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 66 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.1
66

Durchführung der Untersuchung


[ Anamnese: Stuhlgang (Obstipation und Diarrhoe), Harnentleerung (Inkontinenz, Harn-
drang, Schmerzen), Störungen der Schweißsekretion oder andere vegetative Symptome wie
Herzrasen und Dermographismus?
[ Inspektion: Ulzerationen, Hautverfärbungen, Schwellungen, Hypohydrose, Wachstumsstö-
rungen der Haare und Nägel sowie Störungen der Vasomotorik?
[ Schellong-Test: Prüfung der vegetativen Adaption des Herz-Kreislauf-Systems beim Aufrich-
ten:
– Patient liegt mind. 5 Min. ruhig und flach im Bett.
– Messung von RR und Puls in Ruhe.
– Patient steht auf und bleibt ruhig stehen oder wird gehalten.
– Messung beim Aufrichten in fortlaufender Folge bis 10 Min. nach Aufrichten.
[ Ninhydrin-Test: Prüfung der sympathisch vermittelten Schweißsekretion:
– Untersucher trägt Handschuhe, zu untersuchende Körperpartie ist gereinigt.
– Patient erhält heißes Getränk, Raum ist warm, ggf. verstärkende Suggestion einsetzen („Sie
laufen durch eine heiße Wüste, Sie liegen im Sommer am Strand...“).
– Abdruck der zu untersuchenden Körperpartie (wenn möglich im Seitenvergleich) auf ein
sauberes Stück Papier.
– Besprühen des Papiers mit 1 % Ninhydrin-Lösung in Azeton.
– „Entwicklung“ bei ca. 100 °C im Wärmeschrank.
– Schweißpartien färben sich lila.
– Qualitative und topographische Beurteilung, quantitative Aussagen sind nicht möglich.

Pathologische Befunde

a [Harninkontinenz oder Stuhlinkontinenz mit Schmerzen oder akut aufgetreten


Segmentale Schmerzen, der WS zuordnen F 3.1.2 (z.B. Bandscheibenvorfall, Diszitis,
Spontanfraktur oder Tumor).
[ Zusätzlich Achillessehnenreflex oder Analreflex erloschen und/oder Reithosenanästhesie
→ Konus- oder Kauda-Syndrom.
Harninkontinenz chronisch oder schmerzlos
[ Urologische Vorstellung.
[ Ggf. erweiterte Polyneuropathieabklärung.
Stuhlinkontinenz chronisch oder schmerzlos
[ Falls Analreflexe und Sphinkter-Tonus ein- oder beidseitig erloschen oder herabgesetzt:
Schädigung lumbosakrale WS, evtl. thorakolumbaler Übergang.
[ Ggf. M. bulbocavernosus EMG bei V.a. neurogene Ursache.
[ Internistisch-proktologische Abklärung.
Obstipation
[ Medikamentenanamnese (Opioide, trizyklische Antidepressiva).
[ Laxanzien-Abusus?
[ Gestörte N.-vagus-Funktion F N. vagus.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 67 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Orthopädische Untersuchung 3
3.2
67

Schellong-Test pathologisch
[ Bei autonomer Neuropathie mit kardialer Denervierung meist RR-Abfall mit gleich bleiben-
der Herzfrequenz (< 5 bpm mehr als in Ruhe).
[ Bei orthostatischer Intoleranz RR-Abfall mit stark ansteigender HF (> 35 bpm mehr als in
Ruhe).
Ninhydrin-Test pathologisch
[ Zusätzlich auch Schmerzen F 14.8.
[ Andere Hinweise auf autonome Störungen: Internistische und neurologische Abklärung.

Markus Quante

3.2 Orthopädische Untersuchung


a Red flags (klinische Alarmzeichen)
F 13.1.1.

3.2.1 Allgemeine orthopädische Untersuchung


Anamnese
[ Wichtigstes differenzialdiagnostisches „Verfahren“!
! [ Goldene Regel: Erst Anamnese, dann Befund, dann Arbeitshypothese und erst dann
Betrachtung von Fremdbefunden und technischen Diagnoseverfahren!

Allgemeine orthopädische Anamnese


[ Bekannte Ursache: Trauma, Gelenkerkrankung/Grunderkrankung, Wirbelsäulenerkran-
kung?
[ Voroperationen? Interventionen (s.u.) (bei Anhalt für Gelenkinfekt)?
[ Spontanes Auftreten (Tumoren, F 13.13; entzündliche Veränderungen, F 13.5)?
[ Seit wann, Progredienz oder Remission?
[ Belastungsabhängigkeit (eher degenerativ, F 13.2) oder in Ruhe und nachts (eher entzünd-
lich F 13.5)?
[ Gelenkblockaden: Anhalt für freien Gelenkkörper oder Interposition von Weichteilen (z.B.
Meniskus, F 13.4)?
[ Giving-way-Phänomen (Hüftgelenk oder Kniegelenk mit schmerzinduzierter Hemmung der
Motoneurone → bei akuter Schmerzattakke Zusammensacken der Extremität in dem betrof-
fenen Gelenk, beschreibt Patient als Lähmung! Arthrose, F 13.2, Retropatellararthrose).
[ Mehr Schmerz oder Bewegungseinschränkung?
[ Anhalt für systemische Erkrankung (mehrere Gelenke betroffen? F 13.5).
[ Schmerzprovokation: Bei Belastung, wenn ja bei welcher?
– Eine Bewegungsrichtung: Arthrose (F 13.2), Gelenkbinnenschäden (F 13.4), selten gelen-
knahe Tumoren (F 13.13).
– Mehrere Bewegungsrichtungen: Arthritiden (F 13.5), aktivierte Arthrose (F 13.2).
– In Ruhe oder bei Nacht: Arthritische oder tendinitische Komponente (F 13.5).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 68 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
68

– Gehstreckenlimitierung durch Beinschmerz oder „schwere Beine“ bei Claudicatio spinalis,


DD: pAVK (F 17.6).
– Bei ungenauen Angaben: An andere Beschwerdeursachen als Differenzialdiagnose denken
(angrenzende Organe oder Gelenke i.S. einer Projektion).

Bisherige Therapie
Konsequente Durchführung, welche Effekte.
[ Medikamente (welche, wie lange, Dosierung)?
[ Lokale Maßnahmen (Wärme, Kühlung, Hilfsmittel; wie oft, wann)?
[ Balneo-physikalische Maßnahmen (welche, wie oft, wann, evtl. Kur)?
[ Physiotherapie und Eigenübungen (welche, wie oft, wann, evtl. Kur)?
[ Interventionelle Verfahren (Injektionen in Weichteile oder Gelenke, welche Medikamente)?
[ Operative Maßnahmen (welche, Befund vor OP, Besserung, Verschlechterung durch OP)?

Typische Lokalisation und Ausstrahlung


Genaue Lokalisation der Schmerzen: Projektion, eventuell dermatomal als Zeichen der radikulä-
ren Ursache, polytop als Zeichen der entzündlichen Ursache.
[ Halswirbelsäule:
– Dorsale Halsregion, oft leicht paramedian, Nacken- und Schulterregion dorsal, okzipitaler
Kopfschmerz (Dekonditionierungssyndrome der Halswirbelsäule).
– Radikulär typische Schmerzen von HWS bis Hand, oft überwiegt der Armschmerz (Band-
scheibenvorfall, F 13.10; Engesyndrome der Wirbelsäule, 13.11).
[ Brustwirbelsäule: Dorsale Brustwirbelsäule, oft leicht paramedian, Ausstrahlung in den Bereich
der kaudalen Skapula und den ventralen Brustkorb (Dekonditionierungssyndrome der BWS).
[ Lendenwirbelsäule:
– Dorsale Lendenwirbelsäule, Ausstrahlung gluteal und paramedian, oft seitenbetont auf einer
Seite (sehr häufig Dekonditionierungssyndrome, aber auch Metastasen, F 13.13; Spondylitis
und Spondylodiszitis).
– LWS- und Beinschmerz bis in den Fuß dermatomal mit Überwiegen des Beinschmerzes als
Zeichen radikulärer Ursache (lumbale Wurzelreizsyndrome).
[ Schulter: Ventrale und laterale Schulterpartie, subakromiales Areal, lateraler Oberarm (Syn-
ovitis, F 13.9; Erkrankungen der Rotatorenmanschette, F 13.9; Schulterinstabilitäten).
[ Ellenbogengelenk, Handgelenk sowie kleine Hand- und Fingergelenke: Umschriebene
Schmerzen weisen auf den Ort der Entstehung hin, ausgeprägte Projektion eher selten. Befall
mehrerer Gelenke (F 13.5).
[ Hüftgelenk: Pathognomonisch: Leistenschmerz (Koxarthrose, F 13.2), oft mit Ausstrah-
lung über den ventralen Oberschenkel bis an die Innenseite des Kniegelenkes, auch Schmerz
über dem Trochanter major oder gluteal.
[ Kniegelenk: Schmerzen über einem der Kompartimente medial, lateral oder retropatellar
(Patient zeigen lassen) oder als tiefer Gelenkschmerz zentral, Ausstrahlung eher selten (Gon-
arthrose, F 13.2; Gelenkbinnenschäden, F 13.4).
[ Sprunggelenke und kleine Fußgelenke: Lokale Schmerzen, selten weitreichende Projektio-
nen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 69 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Orthopädische Untersuchung 3
3.2
69

Schmerzcharakteristik
[ Degenerative Gelenkerkrankungen (F 13.2): Anlaufschmerz nach längerer Ruhestellung
(morgens, nach längerem Sitzen), Belastungs- und Ermüdungsschmerz nach typischer indi-
vidueller Gehstrecke oder Belastungssituation, Erstaktivierung oft durch ungewohnte Belas-
tung, bei fortgeschrittenem Verlauf auch Ruhe- und Nachtschmerz, häufig auch Abhängigkeit
von Witterung (feucht und kühl verschlechternd), Bewegungseinschränkung, keine Allge-
meinsymptome, Besserung durch Kühlung.
[ Entzündlicher Gelenkschmerz (F 13.5, Erkrankungen des rheumatischen Formenkrei-
ses, infektiöse Gelenkerkrankungen): Heftiger Dauerschmerz, oft nachts und in Ruhe, mor-
gens häufig besonders stark, begleitet von Steifigkeit, Beobachtung von Gelenkschwellung
und -rötung, oftmals mehrere Gelenke befallen; Krankheitsgefühl, Allgemeinsymptome
möglich. Akut Besserung durch Kühlung, chronisch häufig auch durch Wärme.
[ Muskelschmerzen (F 13.9, Erkrankungen der Muskulatur): Anlaufschmerz nach längerer
Ruhigstellung oder nach längerer einförmiger Haltung, Besserung durch längeres Gehen,
Besserung durch Wärme.
[ Bänderschmerzen (F 13.9, Tendinosen, Tendinitiden): Lokale Schmerzen an Insertions-
stellen von Bändern und Sehnen. Belastungsschmerz, Ausstrahlung in die entsprechende
Muskulatur, Persistenz und Progredienz bei Belastung, sofortige oder schnelle Besserung bei
Ruhe. Oft Besserung durch lokale Kühlung. Bei Tendinitis auch Ruheschmerz.
[ Gleitlagerschmerz (F 13.9, Tendovaginitis): Schmerzen über Sehnenscheiden oder
Schleimbeuteln; nach Überlastungen oder untypischen einförmigen Belastungen, Persistenz
in Ruhe und Provokation durch erneute Belastung. Oft Besserung durch Kühlung.
[ Radikulärer oder neurogener Schmerz (F 13.10, Wurzelreizsyndrome): Wichtigstes
Merkmal: Stechender Schmerz im Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel oder eines peri-
pheren Nerven; weniger richtungweisend ist die Art der Provokation. Möglich sind Dauer-
schmerzen, aber auch Schmerzen bei bestimmten Bewegungen. Oft Besserung durch typi-
sche Schonhaltung. Vermeidung der typischen auslösenden Bewegung.

Klinische Untersuchung
Wesentliche Aspekte:
[ Ausschluss bedrohlicher Erkrankungen (Red flags F 13.1.1) → häufig primär Manifesta-
tion durch Schmerzen.
[ Grundsätzlich Untersuchung betroffener und angrenzender Region und Gelenke (z.B. bei
Schmerzen der Schulter Untersuchung der HWS und der Ellenbogengelenke, bei Schmerzen
der Hüftgelenke auch Untersuchung der LWS und der Kniegelenke). Referenz: Kontralaterale
(gesunde) Extremität → mit dieser die Untersuchung beginnen.
[ Sicherung des Ortes der Schmerzentstehung: Gelenke, projizierter Schmerz.
[ Erstellung einer Verdachtsdiagnose anhand klinischer Befundmuster.
[ Verlaufskontrolle möglich durch Befunde, die eine typische und durch den Patienten im Aus-
maß quantifizierbare Schmerzprovokation mit sich bringen, unter Therapie (Besserung aus-
lösbarer Schmerzen, Besserung einer nachgewiesenen Gelenkinstabilität durch ein empfoh-
lenes stabilisierendes Training).
Im Rahmen des Leitfadens kann nicht auf alle umfangreichen Untersuchungstechniken des
Bewegungsapparates eingegangen werden. Vielmehr wird ein brauchbares Instrumentarium vor-
gestellt, das die oben formulierte Zielsetzung am Schmerzpatienten erreichbar macht.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 70 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
70

3.2.2 Obere Extremität


Inspektion

! Untersuchung der oberen Extremität beinhaltet zwingend die Untersuchung der Halswirbel-
säule (F 3.2.4).

Allgemein
[ Auffallende Fehlhaltung mit Seitenasymmetrie.
[ Schulterstand und Beckenstand (Beckenkamm, Spina iliaca postieror superior, Spina iliaca
anterior superior: Echter Schiefstand oder Verwringung)?
[ Skapulastand, Scapula alata?
[ Wirbelsäule: Deformitäten (Seitabweichung, anterioposteriore Fehlhaltung, im Lot)?
[ Umfangsdifferenzen oder lokale Schwellungen, Anhalt für einen entzündlichen Prozess oder
Infektion?
[ Verletzungszeichen?
[ Stellungsanomalien, v.a. im Bereich der Hände, Füße oder Kniegelenkachsen?

Speziell
[ Ort des Schmerzes zeigen lassen, diesen als „typische Lokalisation“ bei weiteren Provokati-
onstests gegenüber dem Patienten benennen.
[ Aufsuchen besonderer Problemareale (Narben oder Wunden nach Operationen, Einstich-
stelle nach Injektionen o.Ä.).
[ Handflächenzeichen:
– Subakromialer Schmerz und glenohumeraler Schmerz: Patient zeigt mit der Handfläche des
gesunden Armes auf das Areal unterhalb des Akromions (subakromiale Engesyndrome, F
13.11; Tendinitis der Supraspinatussehne).
– Bei Schmerz im AC-Gelenk zeigt er mit dem Finger auf diesen Bereich: Fingerzeichen (Arth-
rose des AC-Gelenkes).

Palpation

! Schmerz und andere Phänomene reproduzierbar?

[ HWS: An der Schulter immer an vertebragene oder radikuläre Beschwerdeursache denken:


Hartspann, segmentaler oder globaler Druckschmerz (genaue Lokalisation!), Überwärmung,
Atrophien, Druckschmerzpunkte durch Druck auf Dornfortsätze und Querfortsätze erfassen.
[ Schulter: Einzelne Kapselanteile und identifizierbare Strukturen der Reihe nach aufsuchen
und auf Druckschmerz prüfen: Tuberculum majus (Ansatz kraniale Rotatorenmanschette am
lateralen Oberarm) und minus, Sulcus intertubercularis mit langer Bizepssehne (ventrale
Schulterregion in 10–20° Innenrotation), Akromioklavikulargelenk, Klavikula, Korakoid.
[ Ellenbogengelenk: Lokaler Druckschmerz des Epikondylus (Epikondylitis)? Andere
umschriebene Druckschmerzhaftigkeit? Erguss (von dorsal am besten tastbar), generelle
Synovitis (teigige, allgemeine Schwellung) Arthritis (F 13.5), Bursitis (F 13.9). Lokal
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 71 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Orthopädische Untersuchung 3
3.2
71

genaues Betasten der Gelenkanteile medial, lateral, dorsal und ventral. Beklopfen der angren-
zenden Knochen (Unterscheidung arthrogener und osteogener Schmerzen).
[ Handgelenk: Erguss einzelner Gelenke, teigige Schwellung als Zeichen der Synovitis. Dezi-
diertes Aufsuchen der einzelnen Schmerzpunke, eventuell genaue Dokumentation geschwol-
lener und schmerzhafter Gelenke.

Dynamische Untersuchung
Schultergelenk
Orientierungstests
[ Nackengriff und Schürzenbundgriff:
– Beurteilung: Schneller Test für Bewegungseinschränkung, nähere Untersuchung durch
gezielte Tests.
[ Codman-Griff:
– Untersucher hinter dem Patienten, die Hand auf der Schulter mit dem Daumen auf der Ska-
pula zur Fixierung (unter Spina), Zeigefinger auf ventralem Rand des Akromions in Richtung
Korakoid. Freie Hand führt Arm des Patienten in alle Bewegungsrichtungen.
– Beurteilung: Crepitatio im Glenohumeralgelenk, Globaltest für Bewegungseinschränkung,
schnappende Sehnen, Schmerzprovokation.
Bewegungsprüfung
[ Einschränkung des Bewegungsumfanges in bestimmten Ebenen (Verletzungen der Rotatoren-
manschette, F 13.9; subakromiale Enge oder multidirektional Instabilitäten; Synovitis,
F 13.9)?
[ Schmerzprovokation?
[ Beurteilung: Multidirektionale Einschränkung bei Kapsulitis (frozen shoulder oder freezing
shoulder, z.B. als Folge der Arthrose, F 13.2; oder komplexer und degenerativer Läsionen
der Rotatorenmanschette), umschriebene Einschränkung bei umschriebenen Defekten.
Spezielle Tests
Impingement mit „painful arc“: Bei passiver Abduktion: Schäden an der Rotatorenmanschette,
Instabilitäten und Engesymptome?
[ Schmerzen bei 30–120°: Globaltest für Impingement.
[ Schmerzen im AC-Gelenk bei 140–180° → Hinweis Erkrankung im AC-Gelenk.
[ Beurteilung: Bei Schmerz Anhalt für eine Enge. Unterscheidung in intraartikuläre Engpass-
syndrome (posterosuperiores und anterosuperiores Impingement) und extraartikuläre Eng-
passsyndrome (subakromial):
– Posterosuperiores Impingement: AR ↑, IR ↓, Wurf schmerzhaft, O’Brien-Test (90°-Antever-
sion, Innenrotation, dann weitere Anteversion gegen Widerstand) schmerzhaft.
– Anterosuperiores Impingement: AR ↑, IR ↓, Relocation-Test positiv.
Isometrische Funktionstests: Testung der einzelnen stabilisierenden Muskelgruppen. Frage
insbesondere bei Verletzungen der Rotatorenmanschette.
! An der akut schmerzhaften Schulter meist keine Unterscheidung zwischen den Anteilen der
Rotatorenmanschette möglich. Ebenso schwierig: Unterscheidung zwischen defektem und
degeneriertem Muskel.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 72 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
72

[ Supraspinatussehne („drop arm sign“): Keine aktive Armhaltung in 90°-Abduktion möglich


(in 90° Abduktion vom Untersucher gehaltener Arm fällt herab).
[ Lange Bizepssehne (Yergason-Test): Unterarm 90° flektiert und proniert, dann Supination
gegen Widerstand.
[ Supraspinatusmuskel: Arm in 90°-Abduktion, 30°-Anteflexion, Innenrotation („Daumen
nach kaudal“), weitere Abduktion gegen Widerstand: Schmerzhaft, evtl. kraftgemindert.
[ Rotatoren: Bei angewinkelten Armen in ARO und IRO gegen Widerstand; Ausschalten des M.
deltoideus bei ARO durch 90°-Abduktion und 30°-Anteflexion.
[ Subskapularis-Muskel: Im einseitigen Schürzengriff Aufbau von Druck nach kaudo-dorsal
gegen Widerstand. Pseudoparalyse: Bei vollständiger Ruptur der Rotatorenmanschette (Lift-
off-Test). Wichtiger Muskel, da alleiniger Innenrotator.
Beurteilung Isometrietests:
[ Bei Kraftverlust V.a. Defekt in dem getesteten Bereich. DD: Neuronal bedingte Ausfälle.
[ Bei Schmerzen V.a. umschriebenen Reizzustand.
! Schmerzbedingte Kraftminderung.
Stabilitätstest: Auswahl eines Testes.
[ Vordere Instabilität: Anteriorer Apprehensiontest: In ARO und ABD schmerzhafte Subluxa-
tion des Humeruskopfes bei Druck nach ventral.
[ Hintere Instabilität: Hintere Schublade nach Gerber-Ganz durch Daumendruck von ventral
auf den 30° antevertierten Oberarm bei leichtem axialem Druck, liegender Patient.
[ Untere Instabilität (Sulcus sign): Bei unerwartetem Zug an den herabhängenden Armen tritt
am herabhängenden Arm eventuell eine Rinne unterhalb des Akromions auf.

Ellenbogengelenk
Orientierungstests
[ Passives Bewegen:
– Krepitation oder erschwerter Gelenklauf (Degeneration, F 13.2)?
– Hyperflexionstest (Beugung passiv mit Kraft in die maximale Endposition): Bewegungsdiffe-
renzen zur Gegenseite, Schmerzlokalisation, Muskelkontraktur?
[ Supinations-Stress-Test: Ruckartige Supination bei 90° Beugung und fixiertem Oberarm:
Schmerzen oder Bewegungseinschränkung?
[ Varus- und Valgus-Stress: Bandinstabilität durch eine vermehrte Aufklappbarkeit?
Dynamische Untersuchung
Bewegungsprüfung: Einschränkung ubiquitär oder umschrieben, Blockaden?
Beurteilung: Bei Degeneration ubiquitäre Bewegungseinschränkung, freie Gelenkkörper mit Blo-
ckaden in einer Bewegungsebene.
Epikondylitis-lateralis-Tests:
[ Bowden-Test: Zusammenpressen einer Blutdruckmanschette bei 30 mm Hg → umschriebener
Schmerz am Epicondylus lateralis, Schmerzprojektion in die Streckmuskulatur des Unterarms.
[ Thomsen-Test: Patient ballt eine Faust und extendiert leicht, dann weitere Dorsalextension
gegen Widerstand. Beurteilung: Schmerzen im Bereich des Epicondylus lateralis und der
Unterarm-Streckmuskulatur als Zeichen der Epicondylitis lateralis.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 73 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Orthopädische Untersuchung 3
3.2
73

Epikondylitis-medialis-Tests: Umgekehrter Cozen-Test: Palpation des Epicondylus medialis.


Supination des Unterarmes. Patient flektiert dann gegen Widerstand. Beurteilung: Akut stechen-
der Schmerz am Epicondylus medialis.
Engpasssyndrom-Tests:
[ Tinel-Test: 90° gebeugter Ellenbogen → vorsichtiges Beklopfen des Sulcus ulnaris. Beurtei-
lung: Schmerzen und Parästhesien im Unterarm: Nervenschaden durch Druck, Verletzung,
Dehnung, Entzündung oder Narben.
! Vorsicht: Schädigung durch zu starkes oder zu häufiges Beklopfen!
[ Supinatorkompressions-Test: Tasten der Rinne radial des M. extensor carpi radialis longus
distal des Epicondylus lat. Dann Pronation und Supination gegen Widerstand. Beurteilung:
Druckschmerz am Druckpunkt oder im Verlauf des proximalen radialen Unterarmes infolge
bindegewebiger Veränderungen, Radiusköpfchenfrakturen, Weichteiltumoren.

Hand- und Fingergelenke


Orientierungstests
[ Bewegungsprüfung des Handgelenkes und der Fingergelenke orientierend: Umschriebene
Bewegungseinschränkungen? Instabilitäten (insbesondere bei der rheumatischen Hand!)?
[ Besondere Berücksichtigung der Daumenfunktion, da besonders bedeutsam für die Hand-
funktion.
Tests der Sehnen
[ Muckard-Test: Kippen der Hand im Handgelenk nach ulnar, Finger gestreckt, Daumen addu-
ziert. Positiv bei heftigen Schmerzen über dem Processus styloideus radii mit Ausstrahlung in
Daumen und Unterarm. Beurteilung: Positiver Muckard-Test: Tendosynovitis der Sehnen des
M. abductor pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis (Quervain-Krankheit; Auslöser:
rheumatische Erkrankungen, Überlastung, stumpfe Traumen). Ggf. begleitend: Schwellung und
Schmerzen über dem ersten Strecksehnenfach. DD: Rhizarthrose oder Styloiditis radii.
[ M. flexor digitorum profundus: Aktive Beugung der Fingerendglieder bei Blockierung des
Mittelgelenkes (für jeden Finger einzeln prüfen). Beurteilung: Beugefähigkeit aufgehoben:
Sehnenverletzung; Beugung schmerzhaft: Tendosynovitis.
[ M. flexor digitorum superficialis: Aktive Beugung einzelner Fingermittelgelenke (übrige Fin-
ger zur Ausschaltung der Profundussehne in Streckung halten). Beurteilung: Beugefähigkeit
aufgehoben: Sehnenverletzung; Beugung schmerzhaft: Tendosynovitis.
[ M. flexor und extensor pollicis longus: Daumen im Grundgelenk fixieren → aktive Beugung
und Streckung. Beurteilung: Beuge- und Streckbehinderungen → Verletzung oder Tendosyn-
ovitis.
[ Grind-Test: Axialer Druck auf den Daumen und Ausführen malender Bewegungen unter bei-
behaltenem Druck. Beurteilung: Schmerzen im Bereich des Daumensattelgelenkes bei Arth-
rose, lokaler Druckschmerz mit Instabilität.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 74 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
74

3.2.3 Untere Extremität


Inspektion

! Untersuchung der unteren Extremität beinhaltet zwingend eine Untersuchung der Lenden-
wirbelsäule und der ISG!

Allgemein
[ Gangbild:
– Hinken: Schmerzhinken, Insuffizienzhinken, Verkürzungshinken, Versteifungshinken, Parese)?
– Auffallende Fehlhaltung mit Seitenasymmetrie?
[ Beckenstand, Beckenkippung, Beinlänge, Form der Wirbelsäule, Umfangsdifferenzen bzw.
Atrophie der Muskeln.
[ Lokale Schwellungen?
[ Anhalt für einen entzündlichen Prozess oder eine Infektion?
[ Verletzungszeichen?
[ Stellungsanomalien: Kniegelenksachse, Fußdeformität (häufig: Fehlformen der Zehen, Ver-
änderungen des Fußgewölbes), Beckenverwringung, -kippung oder -schiefstand.

Speziell
[ Fortgeleitete Schmerzen beachten.
! Gefahr der Fehldeutung vertebragener Schmerzen als Gelenkschmerzen. Hüfterkrankungen
imponieren mitunter als Knieschmerz!
[ Schmerzausbreitung vom Patienten durch Abfahren mit der Hand zeigen lassen: Dermatoma-
ler Schmerz erkennbar, andere typische Projektionen?

! Faustregeln
[ Nicht über das Kniegelenk hinaus gehender Beinschmerz → eher nicht radikulär.
[ Radikulärer Schmerz wird häufig klar dermatomal bis in den Fußbereich angezeigt.

[ Einschränkungen: Anziehen von Schuhen oder Strümpfen (Zeichen der Bewegungseinschrän-


kung), Limitierung der Gehstrecke (durch Schmerzen oder Schwäche → exaktes Fragen)?
[ Schmerzen beim Treppabsteigen/Bergabgehen im Bereich des ventralen Kniegelenkes:
Retropatellararthrose (F 13.2), gelegentlich begleitet von Instabilitätsgefühl.
! Ausschluss potenziell gefährlicher Erkrankungen des Kindes und Jugendlichen am Hüftge-
lenk: Morbus Perthes (F 13.4), Epiphysiolysis capitis femoris, bakterielle Koxitis. Selten
maligne Tumoren → Aber: Bei Nicht-Erkennen schlechte Prognose!

Palpation
[ Schmerz und andere Phänomene reproduzierbar?
[ Hüftgelenke: Lokale Druckschmerzpunkte: Ventrale Kapsel und Trochanter-major-Region,
Atrophie der Glutealmuskulatur als Zeichen einer chronischen Unterfunktion.
[ Kniegelenke: Richtungweisend: Einzelne Schmerzpunkte erfassen mit genauer Lokalisation
(Gelenkspalt, Arthrose, F 13.2, Meniskusläsion, angrenzender Knochen, transitorische
Osteoporose, Kapselumschlagfalte, Synovitis, Bandansätze und -verlauf Bandverletzungen,
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 75 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Orthopädische Untersuchung 3
3.2
75

F 13.9, Insertionstendinosen, Patellarand und -facette Patellararthrose), Erguss (tanzende


Patella) → Hinweis auf intraartikuläre Reizung, Baker-Zyste.
[ Fußgelenke und Zehengelenke: Lokaler Druckschmerz. Genaue Lokalisation, auch Palpa-
tion der kleinen Gelenke: Schwellung, Erguss, Schwielen, typische Muster?

Dynamische Untersuchung
Hüftgelenk
Orientierungstests
[ Bewegungsausmaß dokumentieren.
[ Kontrakturen: Zeichen chronischer Erkrankungen.
[ Verschiebung der Rotationsmittellage → Torsionsfehlstellung möglich.
Differenzierungstests
Zur Sicherung des arthrogenen Schmerzes.
[ Axialer Stauchungsschmerz: Bein im Knie beugen und in der Hüfte außenrotieren und abdu-
zieren, Fuß auf dem gegenüberliegenden Knie mit dem Außenknöchel ablegen. Dann in axialer
Richtung an dem gebeugten Kniegelenk Druck ausüben. Beurteilung: Bei Hüftgelenkerkran-
kungen Schmerz in der Leiste, bei Endoprothesenträgern (F 13.12) Schmerzen in der Leiste
bei Problemen der Pfanne, Schmerzen im Oberschenkel bei Problemen des Prothesenstiels.
[ Passive Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode. Beurteilung: Leistenschmerz (Innen-
rotation) oder Schmerz in der Trochanter-major-Region Zeichen für arthrogene Schmerz-
komponente aus dem Hüftgelenk. Cave: Bei Schmerzen allein über der Trochanter-major-
Region auch Wurzelreizung oder tendomyogene Komponente als Ursache möglich!
[ Trendelenburg-Duchenne-Zeichen: Stehender Patient, Untersucher dahinter. Dann Auffor-
derung zum Einbeinstand (unter Beugung in Knie- und Hüftgelenk) und zum Gehen: Bei
Insuffizienz (meist relative Insuffizienz durch Gelenkluxation, absolut durch Parese oder
Riss) der Glutealmuskulatur kippt Becken im Einbeinstand auf der Seite des angewinkelten
Beines ab (Tendelenburg-Zeichen), im Gang v.a. bei beidseitigen Problemen typischer Wat-
schelgang. Bei Hüftgelenkendoprothese Insuffizienz häufig Grund für funktionelles Schmerz-
problem (F 13.11).
[ Thomas-Handgriff: Rückenlage. Beugen eines Hüftgelenkes bis zum Aufheben der Lenden-
lordose: Bei Beugekontraktur (knöcherne Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk oder
Verkürzung M. rectus femoris) Abheben des kontralateralen Beins von der Unterlage.
[ Drehmann-Zeichen: Positiv, wenn bei Beugung des Hüftgelenkes dieses in die Außenrota-
tion und Abduktion geht (schmerzhaft oder schmerzlos): Epiphysiolyse, Infekte (mit deutli-
chem Erguss), Tumoren oder Arthrose.
[ Fabere-Parick-Zeichen (Anhalt für M. Perthes, F 13.4): Rückenlage. Ein Bein wird
gebeugt und der Fuß proximal der Patella des kontralateral gestreckt liegenden Beines abge-
legt. Das so liegende gebeugte Bein wird dann nach außen fallen gelassen, eventuell auch in
diese Position gedrückt: Abstand zwischen dem gebeugten Kniegelenk und der Unterlage
wird in der maximal erreichbaren Position gemessen. Normal wird Unterlage erreicht.
[ Hüft-Lenden-Strecksteife: Rückenlage. Gestreckte Beine anheben lassen: Reflektorische
Beibehaltung der Streckung der Hüftgelenke → Schädigung des Rückenmarkes, der Kauda
oder einer Nervenwurzel (Tumor, Spondylolisthesis, Bandscheibenvorfall, F 13.10).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 76 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
76

Kniegelenk
Orientierungstests
Bewegungsausmaß dokumentieren, Feststellung von Kontrakturen (v.a. relevant: Streckdefizit
und Beugedefizit bei Flexionsmöglichkeit unterhalb 90°), Krepitation → Degeneration.
Differenzierungstests
Sicherung des arthrogenen Schmerzes, grobe Suche nach dem betroffenen Kompartiment.
[ Endgradiger Bewegungsschmerz in Flexion und Extension („Überstreckschmerz“): Knie in
Endstellungen in Beugung und Streckung → vorsichtig leicht forcieren: Provokation eines
typischen Schmerzes mit Lokalisation durch den Patienten (medial/lateral, dorsal oder vent-
ral). Abgrenzung von femoropatellaren Schmerzen (v.a. bei Schmerzen retropatellar bei
Hyperflexion). Bei Trägern von Endoprothesen: Lockerung (F 13.12) abklären!
[ Schmerz-Provokation durch Varus- und Valgusstress: Verfahren wie bei Beugung und Stre-
ckung, endgradig ausüben von Kraft auf den Gelenkspalt durch forcierte Abduktion und
Adduktion: Provokation typischer Schmerzen medial bei Adduktion und lateral bei Abduk-
tion → Störung im medialen bzw. lateralen Kompartiment.
[ Testung eines Gelenkergusses („Tanzende Patella“): Rückenlage. Eine Hand liegt unmittelbar
proximal der Patella auf dem Recessus suprapatellaris und drückt diesen aus. Mit 2 Fingern
der anderen Hand dann ruckartiges Drücken der Patella gegen den Femur: Federn der Patella
mit „klackendem“ Geräusch bei Anschlagen der Patella am Femur → Erguss (Verlaufskont-
rolle dann über Umfangsmessung suprapatellar).
Spezielle Tests
[ Patella:
– Patella-Verschieblichkeit (Shift- oder Glide-Test): Beurteilung im Seitenvergleich. Ver-
mehrte Verschieblichkeit in Anteilen oder Prozent (z.B. ²⁄₅ oder 40 %) angeben → Hinweis
für laxen Kapsel-Bandapparat. Auslösung einer Luxation oder Subluxation möglich! Krepita-
tion → Chondromalazie oder Retropatellararthrose (F 13.2).
– Facettendruckschmerz: Rückenlage, gestrecktes Bein, Patella jeweils nach medial und late-
ral aufkippen, Facette medial bzw. lateral aus Druckschmerz testen: Positiv bei Retropatel-
lararthrose (F 13.2), Synovitis (F 13.9) oder Ansatztendopathie.
– McConell-Test: Patient sitzt mit hängenden Beinen, Flexion (0°, 30°, 60°, 120°), dann gegen
Widerstand aktiv strecken → Schmerzen der Patella → Patella nach medial drücken:
Schmerzreduktion (positiver Response) → retropatellare Schmerzursache.
– Apprehensiontest: Rückenlage, gestrecktes Kniegelenk, Patella nach lateral drücken (Nach-
ahmung einer Luxation), Wiederholung bei 30–40° Beugung: Bei stattgehabter Luxation
starke Schmerzen und Luxationsangst, Verstärkung bei Testung in Beugung.
– Patella Tilt: Rückenlage, Patella nach lateral verschieben: Bei regelrechten Verhältnissen
bleibt die Entfernung der lateralen Patellafacette zum Femur gleich. Bei zu straffem lateralem
Retinakulum nähert sich die laterale Patellafacette dem Femur (Test pathologisch negativ),
bei laxem lateralem Retinakulum Abheben der lateralen Patellafacette vom Femur (Test posi-
tiv).
[ Meniskus-Tests:
– Palpationstest (Steinmann-II-Zeichen): Kniegelenk 90° gebeugt. Gelenkspalt abtasten.
Rotation des Unterschenkels bei umschriebenem Schmerzpunkt: Meniskusläsion. Bei Rota-
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 77 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Orthopädische Untersuchung 3
3.2
77

tion Wanderung des Schmerzpunktes (Außenmeniskus bei Innenrotation nach vorn, Innen-
meniskus bei Außenrotation nach vorn). Cave: Für Rotation Unterschenkel unter der Fuß-
sohle fassen, nicht um den distalen Unterschenkel, da das schmerzt!
– Steinmann-I-Zeichen: Schmerzen bei Innenrotation über äußerem Gelenkspalt → Außen-
meniskusläsion, Schmerzen bei Außenrotation über innerem Gelenkspalt → Innenmenis-
kusläsion.
– McMurray- und Bragard-Test: Rückenlage. Maximale Beugung des Knie- und Hüftgelenkes,
Innenrotation und langsame Streckung des Kniegelenkes bis 90° (McMurray) und dann bis 0°
(Bragard). Druck auf äußeren Gelenkspalt (Außenmeniskus). Wiederholung in Außenrotation
(Innenmeniskus): Wandernde Schmerzen an Druckschmerzpunkt → Meniskusläsion.
[ Seitenbänder: Varus-Valgus-Test: Rückenlage. Testung in Streckung und 20° Beugung: Hin-
tere Kapsel und hinteres Kreuzband intakt: Kein mediales Aufklappen in Streckung. Außen-
band umgekehrt: Stabilität primär in voller Streckung. In 20° Beugung sind vorderes Kreuz-
band und Popliteussehne sekundäre Stabilisatoren!
[ Vorderes Kreuzband:
– Lachmann-Test: Harter Anschlag innerhalb von 3 mm. ≤ 5 mm: Relative Stabilität bei ver-
mehrtem Vorschub. Weicher oder fehlender Anschlag: V.a. Ruptur. Bei chronischen Verlet-
zungen Testung auch in 90° Beugung. In Innenrotation zusätzlich Beurteilung der anterior-
lateralen, in Außenrotation der anterior-medialen Instabilität.
! Beurteilbarkeit eingeschränkt bei positiver hinterer Schublade mit zurückgefallener Tibia.
! Test bei frischer Verletzung aussagekräftig.
– Pivot-Shift-Test: Rückenlage. Fixierung lateraler Femurkondylus. Palpation Tibia bzw.
Fibula. Fuß fassen und Unterschenkel bei gehaltenem Valgusstress innenrotieren, dann
Extensions- und Flexionsbewegungen: In Streckung Subluxation der Tibia bei Innenrotation
und Valgusstress nach vorn. Bei Beugung von 20–40° Zurückfallen der Tibia i.S. einer Repo-
sition (positiv bei vorderer Kreuzbandruptur, falsch positiv bei Ruptur des medialen Seiten-
bandes, Durchtrennung des Tractus iliotibialis, Korbhenkelläsion des Meniskus oder fortge-
schrittener lateraler Kompartmentarthrose).
[ Hinteres Kreuzband:
– Hinterer Schubladentest: Rückenlage. Prüfung dorsale bzw. posterolaterale Translation in
90° Beugung und strecknah. Dann Prüfung der dorsalen Translation strecknah: In 90°
Beugung vermehrte dorsale Translation → Läsion hinteres Kreuzband. Strecknah ist das
Kniegelenk stabil. Bei isolierter posterolateraler Instabilität in Strecknähe maximale hintere
Translation und in 90° Beugung maximale posterolaterale Rotation, jedoch keine vermehrte
Translation!
– Reversed Pivot-Shift-Test: Rückenlage, Kniegelenk 90° gebeugt, Valgusstress, Unterschen-
kel leicht außenrotieren, Kniegelenk in Streckung führen: Bei posterolateraler Rotationsinsta-
bilität: Tibia nach dorso-lateral subluxiert. Ab etwa 30° Beugung reponiert der Tractus die
Tibia dann nach ventral (positiver Test).

Fuß
[ Bewegungsausmaß: Oberes und unteres Sprunggelenk, Vorfuß Pro- und Supination, Rückfuß
Eversion und Inversion, Zehengelenke. Kontrakturen, Fußgewölbe, Rückfußstellung?
[ Funktionsschmerzen einzelner Gelenke?
[ Stabilitätstests im Sprunggelenk.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 78 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
78

Achillessehne
Bei Rupturen Konturunterbrechung tastbar, Zehenspitzenstand unmöglich, manuelle, ruckartige
Kompression der Wadenmuskulatur → keine Plantarflexion des Fußes (Thompson-Test). Chro-
nische Reizungen (Peritendinitis oder Tendinitis) → spindelförmige Auftreibungen, deutliche
lokale Druckschmerzhaftigkeit.

Zehengelenke
[ Schmerzverstärkung bei Plantarflexion (Suchtest).
[ Instabilitätsprüfung der Zehengrundgelenke.
[ Gänsslen-Handgriff: Druck über dem 1.–5. Grundgelenk → anfallsartige Schmerzen zwi-
schen einzelnen Mittelfußköpfchen (auch Ausstrahlung nach distal) → Interdigitalneuralgie
(z.B. Interdigitalneurinom; Gelenkkapselreizung, z.B. bei ausgeprägtem Spreizfuß).

3.2.4 Wirbelsäule und Thorax

! Untersuchung der Wirbelsäule beinhaltet immer die Erfassung eines neurologischen Befun-
des mit dem Ziel der Erfassung radikulärer Läsionen.

Inspektion
Untersuchung der Lendenwirbelsäule beinhaltet zwingend eine Untersuchung der Hüftgelenke.
Die HWS- und obere BWS-Untersuchung sind um die Untersuchung der oberen Extremitäten zu
ergänzen (F 3.2.2)!
[ Auffallende Fehlhaltung oder Schonhaltung (Skoliose, Kyphose oder Lordose)?
[ WS im Lot?
[ Anhalt für einen entzündlichen Prozess oder eine Infektion?
[ Verletzungszeichen?

Palpation
[ Schmerz und andere Phänomene reproduzierbar?
[ Lokale Druckschmerzpunkte oder Klopfschmerzpunkte (Abklopfen möglichst mit dem
Reflexhammer); umschriebener Fersenfallschmerz (DD: Fraktur bei Osteoporose, F 13.8,
oder Spondylitis/Spondylodiszitis, F 13.5)?
[ Asymmetrie der Muskulatur; Muskel-Hartspann; Kibler-Hautfalten?
[ Stufenbildung in der Dornfortsatzreihe (bei Spondylolisthesis)?
[ Thoraxkompressionsschmerz, „Hängenbleiben“ einzelner Rippen bei der In-/Exspiration
(Blockade), Blockadezeichen (lokaler Schmerz bei Translation, Rotation)?

Dynamische Untersuchung
Allgemeine Funktionsprüfung
[ Bewegungsausmaß Wirbelsäule (aktiv und passiv; dabei passiv immer größer als aktiv;
andernfalls Anhalt für eine Aggravation) in Re- und Inklination sowie in Seitneigung und
Rotation. Rotationsprüfung obere HWS bei maximaler Inklination, untere HWS in maxima-
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Orthopädische Untersuchung 3
3.2
79

ler Reklination; segmentale Funktionsprüfung (Blockaden und Instabilitäten?). Bestimmung


von Kinn-Jugulum-Abstand.

Differenzierungstests
Halswirbelsäule
[ O`Donoghues-Test: Sitzender Patient. Seitneigung beidseits passiv. Anschließend aktive
Seitneigung gegen Widerstand: Schmerzen bei passiver Seitneigung → ligamentär oder arti-
kulär bedingt, aktiver Bewegungsschmerz → muskuläre Ursachen.
[ HWS-Distraktionstest: Sitzender Patient. Hinterhaupt und Unterkiefer fassen, vorsichtiger
axialer Zug nach kranial: Schmerzabnahme unter Distraktion → V.a. radikuläre Ursache,
Beschwerdezunahme → V.a. ligamentäre oder artikuläre Ursache.
[ Maximaler Foramen-intervertebrale-Kompressionstest: Sitzender Patient. Seitneigung
und Rotation des Kopfes, abschließend zusätzliche Reklination: Unter maximaler Einengung
der Foramina intervertebralia bei radikulärer Schmerzursache klare, dermatomale Schmerz-
provokation (F 14.3). Lokale Schmerzen → Ursache in den kleinen Wirbelgelenken.
Schmerz auf der Gegenseite → muskuläre Ursache.
Brust- und Lendenwirbelsäule
Adam-Zeichen: Sitzender Patient, aktives Vorbeugen: Unter maximaler Vorbeugung Ausgleich bei
funktioneller Skoliose, bei struktureller Skoliose kein Ausgleich.
Iliosakralgelenk
[ Bändertests: Rückenlage. Lig. iliolumbale: Beugung in Kniegelenk und Hüftgelenk (90°),
dann Adduktion zur gegenseitigen Hüfte. Lig. sacrospinale und iliosacrale: Maximale Beu-
gung in Hüfte und Kniegelenk. Dann Adduktion der Hüfte zur gegenseitigen Schulter. Lig.
sacrotuberale: Maximale Beugung in Hüfte und Kniegelenk. Dann Adduktion der Hüfte zur
gleichseitigen Schulter. Typische Schmerzprovokation bei positivem Test: Lig. iliolumbale:
Leistengegend; Lig. sacrospinale und iliosacrale: Wie Dermatom S1 über lateralen OS bis
Knie; Lig. sacrotuberale: Dorsaler Oberschenkel. Nach einigen Sekunden Dehnung Schmer-
zen → Überlastung der Ligamente oder hypermobiles bzw. blockiertes ISG.
[ Drei-Phasen-ISG-Test: Bauchlage.
– Im Normalbefund sind alle 3 Stufen schmerzfrei ausführbar.
– Phase 1: Hyperextension des gestreckten Beines bei fixiertem Becken: Schmerz → Erkran-
kung Hüftgelenk.
– Phase 2: Hyperextension des gestreckten Beines bei fixiertem Os sacrum (Phase 2 entspricht
Mennell-Zeichen): Schmerz → Blockade oder andere Erkrankung ISG.
– Phase 3: Hyperextension des gestreckten Beines bei fixiertem LWK5: Schmerz → Störung des
lumbosakralen Überganges.
[ Vorlaufphänomen: Stehender Patient, langsames Vorbeugen: Normal stehen die Spinae am
Ende der Bewegung auf einer Höhe. Bei Blockade ISG: Spina auf der betroffenen Seite nach
kranial gezogen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 80 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
80

3.2.5 Apparative Diagnostik


Röntgen
Summations- bzw. Nativaufnahmen
Aufnahmen (zweidimensional, senkrecht aufeinander stehend) unter konstanten Lagerungsbe-
dingungen (F Tab. 3.2).

Tab. 3.2 Indikationen für Summations- bzw. Nativaufnahmen


Summations- oder Indikationen
Nativaufnahme
2 aufeinander senkrechte Mindeststandard, Ausnahme: Gelenke, bei denen strenge senk-
Strahlengänge rechte Projektion nicht möglich (z.B. Hüfte) oder nicht sinnvoll
(ISG, Hand)
Mehr als 2 Ebenen Gelenke mit mehr als 2 Ebenen, spezielle gutachterliche oder kli-
nische Fragestellungen
Seitenvergleich Erkennung von Entwicklungsdifferenzen, Achsfehlern, unter-
schiedlichem Kalziumgehalt
Aufnahmen im Liegen Darstellung von Stütz- und Gleitgewebe
Aufnahmen im Stehen Darstellung statischer Verhältnisse

Funktionsaufnahmen
Insgesamt als Spezialuntersuchung für einige Fragestellungen (F Tab. 3.3).

Tab. 3.3 Indikationen für Funktionsaufnahmen


Gelenk Indikationen
Ellenbogengelenk Knöcherne Anschlagsperre bei Bewegung
Schultergelenk In Fehlstellung angeheiltes Tuberculum majus
Becken Symphysenlockerung
Verletzung des Iliosakralgelenkes
Hüftkopfnekrose (vor OP)
Kniegelenk Habituelle Patellaluxation
Fuß Plattfuß
HWS in Anteflexion Nach Schleudertraumen (nicht akut) zum Ausschluss von
Kapsel-Bandverletzungen (Cave: Vorher Frakturaus-
schluss durch konventionelle Aufnahmen in 2 Ebenen)
HWS in maximaler Ante- und Beurteilung einer möglichen ventralen oder transversalen
Retroflexion Atlasluxation (cP)
Stabilitätsbeurteilung bei Gutachten
Stabilitätsbeurteilung bei Wirbelgleiten
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Orthopädische Untersuchung 3
3.2
81

Tab. 3.3 Fortsetzung


Gelenk Indikationen
LWS in maximaler Ante- und Stabilitätsbeurteilung bei Gutachten
Retroflexion Stabilitätsbeurteilung bei Wirbelgleiten
Seitneigung und Rotation Segmentblockierung
WS-Ganzaufnahmen a.p. und in Ausgleich der Krümmungen bei Skoliosen
maximaler lateraler Neigung bds.
Hüftgelenk nach Endoprothese Impingementsyndrome

Gehaltene Aufnahmen
Nachweis frischer oder älterer Kapsel-Bandverletzungen; evtl. unter lokaler oder allgemeiner
Anästhesie.

Tab. 3.4 Indikationen für gehaltene Aufnahmen


Gehaltene Aufnahme Indikationen
Daumengrundgelenk Radiale/ulnare Seitenbandläsion
Ellenbogengelenkluxation nach Prüfung Seitenbandstabilität
Reposition
Kapsel-Bandläsion Beurteilung und Klassifikation des Ausmaßes
Schultereckgelenk, Kniegelenk
Kapsel-Bandläsion Sprunggelenk Beurteilung und Klassifikation des Ausmaßes im
Seitenvergleich

Regionale Aufnahmen

Tab. 3.5 Besonderheiten regionaler Aufnahmen


Aufnahme Beurteilung
Generell beurteilbar: Anzahl, Form, ggf. Größe und Stellung der knöchernen Anteile, Mineral-
gehalt, Knochenstruktur, Kontur; ggf. Weichteile; Gelenkanteile (Gelenkspaltweite, intra- oder
periartikuläre Verkalkungen, Erosionen, Destruktionen, Mutilationen, Zysten, Arthrosezei-
chen)
Halswirbelsäule
2 Ebenen (a.p. und seitlich) Stellung (Lordose, Seitneigung), Alignement-Linien, kleine
Wirbelgelenke, Zwischenwirbelhöhen (C2 < C3 < C4 < C5 < C6
> C7); Weite Spinalkanal (Faustregel: Wirbelkörper sollte in
seitl. Aufnahme in den angelagerten Spinalkanal passen)
Schrägaufnahmen Foramina intervertebralia (filmfern); Weite, ossäre Einengung,
kleine Gelenke (Interartikularportion, Proc. articulares)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 82 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
82

Tab. 3.5 Besonderheiten regionaler Aufnahmen (Fortsetzung)


Aufnahme Beurteilung
Funktionsaufnahmen (max. Cave: Nie Retroflexion nach frischen Traumen bei unklarem
Retroflexion u. Anteflexion) Verletzungsausmaß
Segmentale Entfaltung, Hinterkante mit Zeichen der lokalen
Instabilität, Versatz einzelner Wirbelkörper, gleichartige Keil-
form der Intervertebralräume
Dens-Spezialaufnahme Fehlstellung, Dislokation, entzündliche oder degenerative
Veränderungen, Fraktur
Brustwirbelsäule
2 Ebenen (a.p. und seitlich) Kyphose regelrecht? Skoliose, Keilwinkel, Osteolysen, Grund-
und Deckplatten, Bogenwurzelabgänge (a.p. v.a. Erkennen von
Osteolysen), Dorn-, Quer- und Gelenkfortsätze, Kostotransver-
sal- und Kostovertebralgelenke, Weite Zwischenwirbelräume
und Spinalkanal, ggf. Rippen
Lendenwirbelsäule
2 Ebenen (a.p. und seitlich)
Übergangswirbel, Lumbalisation mit Integration SWK1 in LWS,
Sakralisation (Vereinigung LWK5 mit Os sacrum), Lordose, sta-
tische Achse (ausgeglichen, wenn in Seitaufnahme Lot von Mitte
LWK3 auf Vorderkante S1 fällt), Weite Zwischenwirbelräume (L1
< L2 < L3 < L4 > L5), Skoliose, Osteolysen, Grund- und Deck-
platten, Bogenwurzelabgänge (a.p. v.a. Erkennen von Osteoly-
sen), Dorn-, Quer- und Gelenkfortsätze, Weite Spinalkanal,
Spondylose, Spondylolisthesis, ISG
Schrägaufnahmen Enge der Zwischenwirbelräume (filmnah), Ausbildung Interar-
tikularportion und Wirbelbögen (Spondylolyse), Proc. articula-
res und artikulierende Flächen
Funktionsaufnahmen (max. Segmentale Entfaltung, Hinterkante versetzt mit Zeichen der
Retroflexion u. Anteflexion) lokalen Instabilität, Versatz einzelner Wirbelkörper, Wirbel-
gleiten, gleichartige Keilform der Intervertebralräume, Bewe-
gungsdiagramm
Schultergelenk
2 Ebenen (a.p. und axial) Regelrechte Lage von Humeruskopf und Pfanne, Humerus und
Skapula, Hochstand des Humeruskopfes, Achse Humeruskopf-
Collum-anatomicum (regelrecht 60°), Fehlbildung, Luxation,
Gelenkflächen (Kontur, Degeneration mit Zysten oder sub-
chondralem Sklerosesaum)
Akromioklavikulargelenk
2 Ebenen (a.p. und axial) Form und Stellung von Akromion und Klavikula, Subluxation
oder Luxation, Gelenkspaltweite, Arthrosezeichen
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Orthopädische Untersuchung 3
3.2
83

Tab. 3.5 Fortsetzung


Aufnahme Beurteilung
Oberarm, Ellenbogengelenk und Unterarm
2 Ebenen (vollst. Abb. der Kortikalis glatt, Gelenkanteile kongruent mit regelrechtem
langen Knochen, Ellen- Gelenkspalt, Stufenbildung, Zeichen der Arthose oder destruie-
bogengelenk seitl. in 90°, render Prozesse, freie Gelenkkörper, Verknöcherungen oder Ver-
a.p. gestreckt) kalkungen, Subluxation oder Luxation des Ellenbogengelenkes
Hand
2 Ebenen (2. Ebene nicht Phalangen, Metakarpalia, Handwurzelknochen (Mittelfinger
streng 90°, → spitzwinke- und Os capitatum in Verlängerung der Unterarmachse),
lig) Gelenkanteile, Kollateralphänomen
Handgelenk
2 Ebenen (Mittelstellung in Cave: Minimale Veränderungen mit Stauchung der Kortikalis
Pronation und Supination) bei dist. Radiusfrakturen, Kollateralphänomen
Finger
2 Ebenen (gestreckt) Kollateralphänomen
Becken und Hüftgelenk
Beckenübersichtsaufnahme Globale oder lokale Transparenzzunahme als Zeichen der Hüft-
und Hüftgelenk in 2 Ebenen kopfnekrose, Gelenkspaltweite, Mutilationen, Hüftkopf und
Hüftpfannendach (Subluxation, Dysplasie), Gelenkspalt, Hüft-
gelenk normal weit oder konzentrisch/exzentrisch verschmä-
lert, glatt, kongruent; Arthrosezeichen (Sklerose, Randosteophy-
ten, Geröllzysten, Deformierung, doppelter Pfannenboden),
Fibroostosen, Arthritiszeichen, intra- oder periartikuläre
Verkalkungen, ISG (Seitenasymmetrie, Sklerose, Unruhe als
Zeichen der Arthritis, Symphyse)
Cave: Kinder und Jugendliche (zusätzl. Aufn. n. Lauenstein):
Epiphysenfuge, Abrutschen der Epiphyse, M. Perthes
Oberschenkel und Unterschenkel
2 Ebenen Gelenkspalt, Stufenbildung, Zeichen für destruierende Prozesse
(insbes. Tumoren), Verknöcherungen oder Verkalkungen,
Frakturen
Kniegelenk
2 Ebenen (a.p. gestreckt, Gelenkflächen kongruent (Tibiaplateau 5° nach dorsal abfal-
seitl. in 30° Beugung) lend), Kortikalis intakt (Stufenbildung, Frakturen), Gelenk-
Patella axial bei 30° spaltweite, Zeichen für Arthrose oder Arthritis, Verkalkungen,
Beugung Gelenkspalt, Chondrokalzinose, schalenförmiger Kalkschatten
im Bereich des Ansatzes mediales Seitenband → alte Seiten-
bandruptur, Patella
Patella-Axial-Aufnahme: Gelenkflächen, freier Gelenkkörper,
Lage im patellofemoralen Gleitlager, Patelladysplasie, Kondylen-
dysplasie, Luxation, Subluxation oder Lateralisation
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 84 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
84

Tab. 3.5 Besonderheiten regionaler Aufnahmen (Fortsetzung)


Aufnahme Beurteilung
Oberes Sprunggelenk
2 Ebenen Malleolengabel, Talus, Winkel Tibiaachse-Gelenkspalt ca. 92°,
kongruente Gelenkflächen, Zeichen der Arthrose oder Arthritis,
Kortikaliskontur und -begrenzung, intra- oder periartikuläre
Verkalkungen, akzessorische Fußknochen
Fuß
2 Ebenen Fußgewölbe, Deformitäten, Winkelbestimmung bei Fehlstellun-
gen, Zeichen der Arthrose oder Arthritis, intra- oder periartiku-
läre Verkalkungen, akzessorische Fußknochen
Kalkaneus
2 Ebenen Form (Axialwinkel 15°), Stellung Kalkaneus zu Kuboid, Tuber-
gelenkwinkel (normal 30–40°), kongruente Gelenkflächen,
Zeichen der Arthrose oder Arthritis, intra- oder periartikuläre
Verkalkungen, Appositionen, Verkalkungen, Fibroostosen,
Fußwurzelknochen, akzessorische Fußknochen
Mittelfuß und Vorfuß
2 Ebenen Phalangen, Fußwurzelknochen, Metatarsalia, Vorfußstellung,
Stellung der Phalangen zueinander, typ. Deformitäten (Hallux
valgus, Hammerzehe, Klauenzehe), Osteonekrose, Osteolyse,
CRPS-typ. Veränderungen), Kortikalis glatt abgrenzbar, Kontur-
unterbrechungen, Kollateralphänomen

Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel


Nur noch untergeordnete Bedeutung → neuere technische Verfahren (v.a. MRT).
Relevant bei:
[ Myelographie und Funktionsmyelographie.
[ Fistulographie.
[ Arterio- und Phlebographie.

! Cave: Kontrastmittelunverträglichkeit
Stadien der Kontrastmittelunverträglichkeitsreaktionen:
I Hautreaktion mit Auftreten eines Erythems und leichten Allgemeinbeschwerden.
II Gastrointestinale Symptome und schwere Kreislaufreaktion.
III Ausgeprägter anaphylaktischer Schock.
IV Herz-Kreislauf-Stillstand.

Myelographie und Funktionsmyelographie


Durchführung
[ Kontrastmittel: Möglichst isoosmolar, nicht ionisch, wasserlöslich.
[ Nach Durchführung: 24 Stunden Bettruhe, Kopfhochlagerung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 85 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Orthopädische Untersuchung 3
3.2
85

Indikationen
Klinische Zeichen einer Enge auf Ebene des Spinalkanals oder der Neuroforamen, v.a. mit funkti-
oneller Abhängigkeit, bei Bedrängung durch knöcherne Stenosen, aber auch durch NPP, Tumoren
oder andersartige Raumforderungen. Beachte: Evtl. Wahrnehmung der Möglichkeit eines Post-
Myelographie-CT zur Erweiterung der Aussage.

Beurteilung
[ Physiologisch: Passage des KM im Duralsack, Wurzeltaschen lumbal und sakral seitengleich,
scharf abgrenzbar, eventuell KM-Austritt in umgebende Weichteile oder sackförmige Auswei-
tung von Wurzeltaschen, in höherem Alter wellenförmige Eindellung von ventral über meh-
rere Etagen möglich.
[ Pathologisch: Eindellungen und Abbrüche der KM-Säule, totaler oder partieller Stopp, Teilab-
brüche, Bedrängung oder Fehlen von Wurzeltaschen.

Computertomographie
Indikationen
[ Noch große Bedeutung bei knöchernen Prozessen, v.a. im Bereich der Wirbelsäule.
[ Raumfordernde tumoröse Prozesse im Bereich der Wirbelsäule, Enge des Spinalkanals, oste-
olytische oder osteodestruktive Prozesse mit der Frage der möglichen Instabilität, traumati-
sche Läsionen der Wirbelsäule, Frakturverdacht bei unklaren Röntgenbefunden, ISG, OP-
Planung.

Spezielle Untersuchungsformen in der CT


[ Myelo-CT: Nach vorausgegangener Myelographie zur Differenzierung raumfordernder Pro-
zesse (intra- oder extradural), zunehmend Ablösung durch MRT.
[ Extremitäten-CT: Bei malignen Knochentumoren (Ausdehnung, Lagebeziehung zu anderen
Strukturen), spezielle Fragestellungen bei Schulterluxationen oder zur Bestimmung von Tor-
sionsachsen der Extremitäten (OP-Planung).
[ Quantitative Computertomographie: Knochendensitometrie (Osteoporose, F 13.8).

Beurteilung
Insgesamt Beurteilung wie bei Röntgenbildern, v.a. Beurteilung der Intaktheit der Kortikalis,
Abgrenzung osteolytischer Prozesse, Ausdehnung von Tumoren, Überprüfung der rekonstruier-
ten Strukturen.

Kernspintomographie
[ Überinterpretation von Befunden insbesondere bei Bandscheibenvorfällen, daher immer
! die Korrelation zu Klinik prüfen!
[ Kontraindikationen: Schrittmacher, Metall in situ (Ausnahme: Titan), relativ bei Klaust-
rophobie.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 86 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.2
86

Indikationen
[ Gute Beurteilbarkeit der Weichteile.
[ V.a. Bandscheibenvorfall oder andere Bandscheibenerkrankungen.
[ Posttraumatische Knochenveränderungen ohne Nachweis in Röntgen und CT.
[ Osteonekrosen in frühen Stadien.
[ Osteomyelitis.
[ Raumfordernde tumoröse Prozesse im Bereich der Wirbelsäule und der Extremitäten.
[ Enge des Spinalkanals mit Darstellung neuraler Strukturen.
[ Spondylodiszitis, osteolytische oder osteodestruktive Prozesse.
[ ISG, unklare Raumforderungen intra- oder periartikulär (v.a. Schulter, Hüfte, Knie).
[ Möglichkeit der Untersuchung bei Patienten mit in situ befindlichen Titan-Instrumentarien
oder Prothesen (v.a. im Bereich der Wirbelsäule).

Beurteilung
Allgemeine Kriterien der Beurteilung bildgebender Verfahren sind auch hier anzuwenden (Art
und Anzahl der dargestellten Strukturen, pathologische Veränderungen).
Normale und pathologische Gewebe je nach Wichtung der MRT-Bilder beurteilbar (grobe Orien-
tierung, F Tab. 3.6):
[ T1-Wichtung: Gute Auflösung, wenig sensitiv für pathologische Prozesse.
[ T2-Wichtung: Gutes Kontrastverhalten, sensitiv für pathologische Prozesse.

Tab. 3.6 Signalintensität im MRT


T1-Wichtung T2-Wichtung
Liquor Niedrig Hoch
Fett Hoch Mittel
Kortikalis Niedrig Niedrig
Muskel Mittel Niedrig
Knorpel Mittel Hoch
Wasser Niedrig Hoch
Weichteiltumor Mittel Hoch

! Zahlreiche technische Untersuchungsmöglichkeiten und differenzierte Wichtungen lassen


umfassende, weitergehende Aussagen zu!

Skelettszintigraphie
Sehr gute Sensitivität, sehr geringe Spezifität → immer ergänzende Abklärung durch bildge-
! bende Zusatzuntersuchung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 87 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Orthopädische Untersuchung 3
3.2
87

Durchführung
[ Mit 99mTc markierten Diphosphonaten: Nachweis erhöhter bzw. erniedrigter Knochenstoff-
wechselaktivität:
– Statische Szintigraphie.
– Dreiphasenszintigraphie: Aufnahme sofort sowie früh und spät nach Tracergabe.
[ Leukozytenszintigraphie und Immunszintigraphie: Infektnachweis. Spezialindikation nach
Rücksprache mit Fachradiologen.

Indikation und Beurteilung


[ Mehranreicherung: Metastasen mit Manifestation im Skelettsystem, Infekt im Skelettsystem oder
abakterielle Arthritis, nativradiologisch inapparente Frakturen (Wirbelkörper), Knochenstoff-
wechselstörungen (z.B. M. Paget), Prothesenlockerung. Normal in Wachstumsfugen.
[ Minderbelegung: Knochenstoffwechselstörungen, Osteonekrosen, Tumoren, Z.n. Radiatio,
Fremdmaterial (z.B. Prothesen).

Sonographie

! Vorteil
Erlaubt dynamische Untersuchung von periartikulären Weichteilen, keine Strahlenbelastung,
intraindividueller Seitenvergleich gut durchführbar.

Durchführung
Die Eindringtiefe der Ultraschall-Welle ist abhängig von der Frequenz, Regel:
[ Tiefe Frequenz → hohe Eindringtiefe.
[ Hohe Frequenz → niedrige Eindringtiefe.

Indikationen
[ Unklare Schwellungen im Bereich der Weichteile oder der Gelenke.
[ Objektivierung von Gelenkergüssen (Abgrenzung von Kapselschwellung).
[ Synovia-Hypertrophie.
[ Infiltration von Weichteilen durch Tumore.
[ Nachweis von Abszessen.
[ Suche nach Rupturen von Muskeln, Sehnen, Bändern und Gelenken (hier besonderer Wert
der dynamischen Untersuchung, enorme Bedeutung an der Schulter).
[ Verlaufskontrolle von Raumforderungen und Ergüssen.
[ Verlaufskontrolle von Rupturen.
[ Unterstützung bei Therapie (Lokalisation bei Punktionen von Raumforderungen oder kleine-
ren Abszessen).

Beurteilung
[ Lage, Größe und Ausdehnung gefundener Strukturen und Veränderungen (exaktes Vermes-
sen möglich), Kontur und Struktur.
[ Beschreibung der Binnenstruktur.
[ Verformbarkeit von Strukturen (z.B. bei Kompression), Verschieblichkeit.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 88 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.3
88

[ Verhalten bei der dynamischen Untersuchung (z.B. Auseinanderweichen der Muskulatur bei
Ruptur der Rotatorenmanschette).
[ Schultergelenk: Topographie, ossäre Veränderungen (Usuren, Läsion, Stufe), Ergussbildung,
Rupturen, Echogenität, echodichte Einlagerungen, Bizepssehne, AC-Gelenk, Instabilität.
[ Hüftgelenk (v.a. bei Kindern): Erguss (Koxitis), Gelenkkapsel, stufenförmiger Versatz der
Epiphyse.
[ Ellenbogen, Hand-, Knie- und Sprunggelenk: Rheumatische Erkrankungen, Gelenkergüsse,
Kapsel-Band-Verletzungen, Verletzungen und Folgen degenerativer Veränderungen an Seh-
nen, Bursitis.

Elektromyographie (EMG)
Durchführung
Standard: Nadelelektromyographie. Untersuchung der Aktionspotenziale der Kennmuskulatur
einzelner Nervenwurzeln.

Indikation
[ V.a. radikuläre Beschwerdeursache.
! Bei der Nervenwurzel wird nur die Funktion des efferenten motorischen Schenkels erfasst!
[ Bestimmung von Alter und Ausmaß eines Wurzelschadens, gutachterliche Fragen, Verlaufs-
kontrolle.
[ Myogene Erkrankungen.

Beurteilung
[ Bei Ableitung der paravertebralen Muskulatur früheste axonale Schädigungszeichen nach 4–
7 d, bei Ableitung an der Extremitätenmuskulatur nach 3 Wo.
[ Indirekte Zeichen der axonalen Schädigung durch erhöhte Entladungsrate der verbliebenen
Motoneurone schon unmittelbar nach der Schädigung.
[ Nach mehreren Wochen bis Monaten Übergang in chronische Veränderungen → Nachweis
wieder schwieriger.

Karin Kieseritzky

3.3 Psychologische Untersuchung bei


chronischen Schmerzen
3.3.1 Erhebung psychischer Einflussfaktoren
Grundlagen
Wissen um mögliche biopsychosoziale Einflussfaktoren (F Abb. 2.1) erleichtert jedem Behand-
ler den Umgang mit Patienten mit chronischen Schmerzen. Es hilft verstehen, warum manche
somatische Behandlungen nicht erfolgreich sind und ein breiteres Behandlungsspektrum in
Betracht gezogen werden muss.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 89 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Psychologische Untersuchung bei chronischen Schmerzen 3


3.3
89

Da Schmerz eine ganz subjektive, der objektiven Messung nicht zugängliche Erfahrung ist, kann
eine Behandlung nur dann erfolgreich sein, wenn der Behandler dem Patienten von Anfang an
seine Schmerzen, so wie er sie erlebt, glaubt. Neben der somatischen Diagnostik sollte die selbst-
verständliche Frage nach psycho-sozialen und funktionellen Anteilen am Schmerzgeschehen
nicht auf die „psychische Bedingtheit“ der Beschwerden gerichtet sein, sondern auf die den
Schmerz aufrecht erhaltenden psychosozialen Bedingungen, auf zusätzliche Belastungen und auf
die psychosozialen Folgen des Schmerzes.
Das setzt voraus, sich Zeit zu nehmen, dem Patienten überwiegend zuzuhören und sich in dessen
ganz subjektive Wirklichkeit einzufühlen. Gerade bei stark chronifizierten Patienten, die im Laufe
ihrer „Patientenkarriere“ häufig traumatisierende Erfahrungen mit Behandlern gemacht haben,
mag es nicht immer leicht fallen („Schmerzspiele“), die Bedeutung der Schmerzen herauszufin-
den. Der Aufwand lohnt sich für Patient und Arzt zur Vermeidung von Fehleinschätzungen und
zur Verbesserung der Compliance.

Hilfen für das ärztliche Gespräch


Mögliche Fragen:
[ Was ist Ihrer Meinung nach nicht in Ordnung? Was vermuten Sie?
[ Was halten Sie von den Erklärungen, die Sie von anderen erhalten haben?
[ Was sagen Ihre Angehörigen/Kollegen/Freunde über Ihre Beschwerden?
[ Welche Befürchtungen haben Sie im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden?
[ Was glauben Sie, warum Ihre Beschwerden gerade zu diesem Zeitpunkt begannen?
[ Welche hauptsächlichen Schwierigkeiten verursachen die Beschwerden für Sie?
[ Was hat sich in Ihrem Leben durch die Schmerzen verändert?
[ Was haben Sie bereits selbst unternommen?
[ Für wie wirksam halten Sie bisher empfohlene Behandlungen?
[ Was tun Sie, wenn Sie Schmerzen haben?
[ Wie nutzen Sie schmerzfreie Zeiten?
[ Was würde sich in Ihrem Leben ändern, wenn die Schmerzen geringer wären?
[ Was würde passieren, wenn sich Ihre Beschwerden nicht oder nur in geringem Ausmaß ver-
ringern ließen?
Da die subjektive Bedeutung des Schmerzes, die subjektive Krankheitstheorie und die aktive Mit-
arbeit entscheidend sind für den Erfolg oder Misserfolg einer Behandlung, ist es wichtig, diese zu
erfassen und sich auf ein gemeinsames Erklärungsmodell zu einigen, damit Behandler und Pati-
ent „an einem Strang ziehen“ können.

Ansprechen psychosomatischer Zusammenhänge bei chronischen


Schmerzen
[ Schmerz ist nicht nur Hinweis auf eine zu beseitigende somatische Störung, sondern auch
Hinweis auf ein bestehendes Ungleichgewicht.
[ Schmerz stellt auch eine Herausforderung dar, nach Möglichkeiten zu suchen, ihn zu vermei-
den oder ihn zu „managen“.
[ Ein ganz unspezifischer Hinweis auf „Stress“ als eine mögliche unterhaltende Bedingung ist
unverfänglich und entlastend für den Patienten und bietet Anlass für Selbstbeobachtung und
Selbstreflexion.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 90 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

3 Untersuchung
3.3
90

[ Selbstbeobachtung durch ein detailliertes Schmerztagebuch (F 4.3.5) kann Aufschluss über


lindernde und verstärkende Einflussmöglichkeiten geben.

! Jeder chronisch Schmerzkranke, auch Rheuma- oder Tumorpatient, kann von psychologi-
scher Schmerztherapie profitieren!

Wann ist eine Vorstellung zur speziellen psychologischen


Schmerzdiagnostik und -therapie sinnvoll?
[ Chronifizierungsstadium II oder III nach Gerbershagen (F 4.4.2).
[ Auffälliger Schmerzfragebogen (F 4.3).
[ Psychiatrische oder psychosomatische Vorbehandlung ohne spezielle Schmerztherapie.
[ Psychische Probleme und Störungen.
[ Wiederholte Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation unklarer Genese.
[ Belastungen durch aktuelle Stressoren, Krisen, Konflikte.
[ Auffälliges Schmerzverhalten während der Untersuchung.
[ Affektive Schmerzbeschreibung.
[ Auffälliger oder unsystematischer Schmerzmittelkonsum oder -abusus; Bevorzugung psy-
chotroper Wirkung von Medikamenten; Wunsch nach Psychopharmaka zur Schmerzbehand-
lung.
[ Einseitige Compliance, z.B. bei ausschließlich passiven Behandlungen, jedoch Ablehnung
eigener Aktivitäten; häufiger Arztwechsel; Suiziddrohung (F 24).

! Affekte beim ersten Zuhören, wie Ärger, Wut, Langeweile, Verwirrung, Hilflosigkeit oder
Ungeduld, können ein Hinweis auf psychische Einflussfaktoren beim Schmerzgeschehen sein
oder aber ein Hinweis auf die Notwendigkeit von Selbstreflexion (Balint-Gruppe oder Super-
vision).

3.3.2 Psychologische Schmerzdiagnostik


Ziele und Durchführung
Psychologische Schmerzdiagnostik zielt – wie das biopsychosoziale Schmerzverständnis (F
Abb. 2.1) nahe legt – nicht in erster Linie auf die Feststellung von psychischen Störungen und
schon gar nicht auf „psychische Ursachen des Schmerzes“ oder das Herausfiltern von Menschen,
die „simulieren“ oder „sich alles einbilden“, ab, sondern auf die Erhebung von psychosozialen
Faktoren, die bei der Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen eine Rolle
spielen.
[ Medizinische Vorbefunde und Krankengeschichte.
[ Testpsychologische Screeningverfahren im Schmerzfragebogen (F 4.3).
[ Schmerztagebuch (F 4.3.5).
[ Psychologische Schmerzanamnese (F unten).
[ Systematische Verhaltensbeobachtung.
[ Ergänzende testpsychologische Untersuchungen.
[ Einbeziehung von Bezugspersonen als Informationsquelle.
[ Psychophysiologische Erhebungsverfahren (z.B. EMG, Hautwiderstand-Biofeedback).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 91 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Psychologische Untersuchung bei chronischen Schmerzen 3


3.3
91

Kernstück der psychologischen Schmerzdiagnostik ist nach Sichtung von Vorbefunden und des
Schmerzfragebogens (F 4.3) die Erstellung einer Schmerzanamnese (F 2.1.2).

Psychologische Schmerzanamnese
Erfassen von:
[ Aktuellen Beschwerden: Qualität, Häufigkeit, Lokalisation, Intensität, Dauer, Beginn.
[ Einflussfaktoren: Verstärkungs- und Linderungsfaktoren, Schmerzverhalten, Bewältigungs-
strategien, Schmerzverarbeitung, Reaktionen von Bezugspersonen und Umwelt, Ausmaß der
Beeinträchtigung.
[ Chronifizierung: Behandlungsbeginn, Behandlungsversuche, Medikamentenanamnese,
sozialmedizinische Verfahren.
[ Sonstigen Beschwerden: Aktuelle und frühere sonstige Beschwerden, Krankheiten, Unfälle,
Operationen, depressive Symptomatik, Angst-, Panikattacken, Ängstlichkeit, andere psychi-
sche Störungen, Traumata.
[ Familienanamnese: Familienstruktur, Krankheiten, Todesfälle, Erziehungsstil.
[ Persönliche Entwicklung und aktuelle Lebenssituation: Beziehung zur Herkunftsfamilie,
schulische/berufliche Entwicklung, Wünsche und Versagungen, Partnerschaft/Sexualität,
Kinder, Wohn-, Arbeits- und finanzielle Situation, soziale Kontakte, Hobbys, Interessen,
Tagesablauf, kritische Lebensereignisse.
[ Persönlichkeit: Selbst-, Fremdbeschreibung, Stress-, Konfliktbewältigung, Leistungsverhal-
ten.
[ Krankheitskonzept: Subjektive Erklärungsmodelle, Kontrollüberzeugungen, Verände-
rungserwartung.
Über die Erhebung der Krankengeschichte hinaus stellt die Schmerzanamnese eine interaktive
Informationsgewinnung dar zu Art, Umfang und Entwicklung von aktuellen und früheren
Beschwerden, zu Erfahrungen, Einstellungen und Erwartungen bezüglich Entstehungsbedingun-
gen und Änderungsmöglichkeiten, zu früheren und aktuellen Einflüssen auf das Schmerzgesche-
hen sowie zu Veränderungsmotivation, -zielen und -möglichkeiten. Dabei muss es gelingen, das
Vertrauen des Patienten zu gewinnen und ihn zu einer aktiven Mitarbeit in der Behandlung seiner
Beschwerden zu motivieren.
Auch sollte in diesem Interview ein Grundstein zur Entwicklung eines individuellen Schmerzmo-
dells gelegt werden. Das schmerzpsychologische Interview und die Beobachtung schmerzbezoge-
ner Verhaltensweisen lassen sich durch standardisierte psychodiagnostische Messinstrumente
(Fragebögen, Testverfahren) nicht ersetzen, können aber durch sie und andere Informationsquel-
len ergänzt werden.
Daraus ergibt sich eine psychologische Schmerzdiagnose nach MASK-P (F 2.2) oder ggf. nach
ICD 10 (z.B. körperlicher Zustand, bei dem psychische Faktoren eine Rolle spielen F 54.0, Anhal-
tende somatoforme Schmerzstörung F 45.5, Somatisierungsstörung F 45.0, Major Depression
F 32. 0, Dysthymia F 34.1, Anpassungsstörung mit depressiver Gestimmtheit F 43.2, Posttrauma-
tische Belastungsstörung F 43.1) und daraus die Indikation zu einem Schmerzbewältigungstrai-
ning, einer psychologischen Schmerztherapie oder einer Psychotherapie bei Schmerz und deren
Prognose.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 93 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

93

Dokumentation und
Î
Qualitätssicherung 4
Inhalt

Gabriele Lindena
94 4.1 Dokumentation in der 108 4.3.7 Verlaufsfragebogen
Patientenversorgung 108 4.4 Erfassung akuter und
95 4.2 Skalen zur Schmerzerfassung chronischer Schmerzen
95 4.2.1 Eindimensionale Skalen 109 4.4.1 Erfassung akuter Schmerzen
97 4.2.2 Mehrdimensionale Skalen und 109 4.4.2 Erfassung chronischer
Fragebögen Schmerzen
98 4.3 Patientenbefragung in der 117 4.5 Qualitätssicherung in der
Schmerztherapie Patientenversorgung
98 4.3.1 Schmerzfragebogen der DGSS 117 4.5.1 Verpflichtung zur
100 4.3.2 Schmerzfragebogen des DGS Qualitätssicherung
101 4.3.3 Brief Pain Inventory 118 4.5.2 Qualitätsmanagement
106 4.3.4 Erstinterview 119 4.5.3 Maßnahmen zur
106 4.3.5 Schmerztagebuch Qualitätssicherung
107 4.3.6 Tagesfragebogen
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 94 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.1
94

4.1 Dokumentation in der Patienten-


versorgung
Zielsetzung und Inhalt
Die Dokumentation in Form einer möglichst genauen Erfassung der Ausgangssituation des Pati-
enten, der eingeleiteten Therapieverfahren und der Ergebnisse ist eine Voraussetzung der
Qualitätssicherung → sie muss spezifischen Kriterien folgen, die sich jeweils gegenseitig beein-
flussen.

Planung der Dokumentation


Um den Therapieverlauf zu dokumentieren sowie wesentliche individuelle Aspekte des Patienten
zu erkennen und herauszuarbeiten, wählt der Arzt oder Psychologe geeignete Fragebögen aus
(F 4.3). Es hat sich bewährt, einheitliche Fragebögen einzusetzen, da diese auch diagnostisch
(und im interindividuellen Vergleich) hilfreich sind. Nach Diagnosestellung kann noch weiteres
bedarfsorientiertes Inventar eingesetzt werden, das spezifische Eigenschaften, z.B. von neuropa-
thischen Schmerzen, gezielt erfragt.

Dokumentationsablauf
Therapiebeginn
[ Schmerzanamnese.
[ Schmerzbedingte Beeinträchtigung.
[ Krankheitsmodell.
[ Vortherapie.

Behandlungsverlauf
[ Diagnostische Verfahren.
[ Therapievorhaben und Therapieverfahren.
[ Schmerzsituation: Qualitative und quantitative Veränderungen im Lauf der Therapie.
[ Verlaufsbeobachtung: Schmerz- und Therapiefolgen (auch NW) im Lauf der Therapie.

Therapieende/Nachbeobachtung
Erfolgsbewertung durch Patient und Therapeut.

Nutzen der Dokumentation für Therapeut und Patient


Therapeut
[ Vollständigkeit: Grundlage für Arztbriefe und erneute Patientenkontakte zu späteren Zeit-
punkten schaffen.
[ Ausgangswerte erfassen: Vergleichbarkeit mit Verlaufs- und Abschlussbefund herstellen
[ Planung: Therapieziele festlegen.
[ Durchführung: Behandlungen und Therapieergebnisse beschreiben.
[ Kontrolle: Mittel- und langfristige Wertung des Therapieerfolges.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 95 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Skalen zur Schmerzerfassung 4


4.2
95

[ Nachvollziehbarkeit: Qualitätssicherung der Therapie ermöglichen.


[ Kommunikation: Austausch zwischen Therapeut und Patient bzw. anderen Therapeuten
ermöglichen.

! Für den Therapeuten dient die Dokumentation vor und während der Therapie neben der
Qualitätskontrolle auch der Kontrolle der Patientencompliance.
Patienten, die schon das Ausfüllen des Erstfragebogens wegen Zeitaufwand oder vorgescho-
bener Verständnisprobleme ablehnen, zeigen auch im Therapieverlauf meist eine schlechte
Compliance.
Therapieabbrüche bei geringem oder mäßigem unmittelbaren Erfolg sind bei diesen Patien-
ten häufig.

Patient
Die Dokumentation bedeutet für den Patienten primär einen erheblichen Aufwand. Die meisten
Patienten tolerieren aber den Zeitaufwand und fühlen sich sogar mit ihren Beobachtungen zu den
eigenen Schmerzen vom Therapeuten besser wahr- und ernst genommen.

4.2 Skalen zur Schmerzerfassung


Für die Diagnostik und Therapie von Schmerzen ist es wichtig, alle Dimensionen des Schmerzes
zu berücksichtigen: Schmerzursache, Schmerzlokalisation, Schmerzcharakter, Schmerzintensi-
tät, Schmerzempfinden, Schmerzdauer und Schmerzverlauf, Schmerzverarbeitung, schmerzbe-
dingte Beeinträchtigungen (körperliche, psychische, soziale), sozioökonomische Faktoren (z.B.
Krankheitstage, Arztbesuche, Hilfsbedürftigkeit).
Zum Zweck der Dokumentation und Qualitätssicherung wird „der Schmerz“ anhand von mehrdi-
mensionalen Instrumenten, aber auch durch eindimensionale Skalen erfasst. Diese sind obligate
Bestandteile aller gängigen Schmerzfragebögen und sollen darüber hinaus zu allen Zeitpunkten
einer Schmerztherapie und Schmerzbeobachtung genutzt werden.

4.2.1 Eindimensionale Skalen


Definition
Durch die Bezeichnung der Endpunkte ermöglichen sie die Erfassung vieler Bereiche des
Schmerzes, z.B. Angst, Sorge oder Bewegungseinschränkung.
Gebräuchlich sind sie in der Schmerztherapie vor allem zur Dokumentation der Schmerzintensi-
tät, die bevorzugt durch den Patienten selbst beantwortet werden soll.
Anfangspunkt: „Kein Schmerz“. Endpunkt: „Stärkster vorstellbarer Schmerz“.
Auf Formulierung achten: Für Schmerzintensität nicht „stärkster Schmerz“, da hiermit eine nicht
vorhandene Objektivität impliziert wird, nicht „unvorstellbarer Schmerz“ und nicht „unerträgli-
cher Schmerz“, da hiermit affektiv bewertet wird.
Die Visuelle Analogskala (VAS), Nummerische Rating Skala (NRS), Verbale Rating Skala (VRS)
unterscheiden sich in ihrer Gestaltung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 96 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.2
96

Visuelle Analogskala (VAS)

kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz

[ Definierte Skalenlänge (10 cm, 15 cm) benutzen → Umrechnung in nummerische Werte für
die Dokumentation und statistische Auswertung.
[ Nicht sinnvoll: Markierung der Anfangs- und Endpunkte mit Zahlen.
[ Sinnvoll: Papp-Skalen der Industrie mit VAS auf der Vorderseite für den Patienten und ent-
sprechende Graduierungen auf der Rückseite zur Dokumentation (z.B. Mundipharma,
Limburg/Lahn)

Nummerische Rating Skala (NRS)


[0] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10 ]
kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz

Patient markiert die Zahl, die am ehesten seiner Schmerzstärke entspricht. 0 = kein Schmerz,
10 = stärkster vorstellbarer Schmerz.
[ Sinnvollste Skala zur Graduierung in der Schmerztherapie.
[ Auch gut zur Beurteilung anderer Dimensionen des Schmerzes geeignet, z.B. Beeinträchti-
gung durch Schmerzen im Alltag, Einschränkung der Beweglichkeit.
! Skaleneinteilung nicht zu klein wählen. Graduierung von 1–100 impliziert eine vermeintliche
Genauigkeit.

Verbale Rating Skala (VRS)


→ Kein Schmerz
→ Leichter Schmerz
→ Starker Schmerz
→ Stärkster vorstellbarer Schmerz

Einfachste, aber ungenaueste Skala zur Schmerzbeschreibung.


[ Sinnvoll anwendbar im Interview.
[ Schlecht auswertbar, da keine Mittelwerte anzugeben und der Abstand zwischen den Skalie-
rungen ungleich.
! Nicht versuchen, durch verbal geschickte Formulierung mehr Graduierungen zu erzielen, da
dadurch eine erhebliche Zunahme der Missverständlichkeit entsteht.

Praktische Anwendung
[ Immer Datum und ggf. Uhrzeit der Erhebung dokumentieren.
[ Vor Erhebung Interventionspunkte für die verschiedenen Schmerzsituationen festlegen! Bei-
spiel: Bei Grad 5 auf der NRS erhält ein Patient mit postoperativem Schmerz ein Analgetikum.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 97 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Skalen zur Schmerzerfassung 4


4.2
97

[ Die Zielsetzung einer Schmerztherapie kann anhand der Skalen definiert werden: Z.B.
50 %ige Schmerzlinderung oder eine Schmerzintensität von ≤ 3.
[ Auch üblich: Grad der Schmerzlinderung in Prozent (0 % = „keine Linderung“, 100 % =
„vollständige Linderung“).

4.2.2 Mehrdimensionale Skalen und Fragebögen


Definition
Erfassen mehrere Dimensionen des Schmerzgeschehens.

Beispiele mehrdimensionaler Skalen und Fragebögen


[ Schmerzfragebogen der DGSS (F 4.3.1).
[ Schmerzfragebogen des STK (F 4.3.2).
[ Brief Pain Inventory (F 4.3.3).
[ Schmerz-Empfindungs-Skala (SES).
[ Allgemeine Depressions-Skala (ADS).
[ Schmerzbeeinträchtigungsindex (Pain disability index, PDI).
[ Lebensqualitätsfragebögen, z.B. SF-36.

Praktische Anwendung

! Der Patient sollte den Schmerz und die schmerzbedingten Beeinträchtigungen immer mög-
lichst selbst beurteilen → nur in Ausnahmefällen (Alter, besondere Krankheitssituation, kog-
nitive Störungen) auf eine Fremdbeurteilung zurückgreifen. Fremdbeurteilungen können
sich je nach Berufsgruppe und Erfahrung sowie Beziehung zum Patienten unterscheiden.

[ Patient soll den Fragebogen selbstständig ausfüllen. Einflussnahme durch den Therapeuten
möglichst vermeiden.
[ In jeder Einrichtung sollten Standardskalen und einheitliche Fragebögen zur Schmerzerfas-
sung genutzt werden. Nicht verschiedene Skalen oder Fragebögen unterschiedlicher Anbieter
verwenden.
[ Kindern über 8 Jahren und Jugendlichen spezielle Anamnesebögen anbieten, bei Kindern
unter 8 Jahren Schmerzskalen mit Gesichtern (Smileys F Abb. 20.1) statt VAS oder NRS nut-
zen. Elternbeobachtungen einbeziehen und dokumentieren.
[ Bei Patienten, die wegen ihres körperlichen Zustandes oder ihres Alters einen Fragebogen
nicht selbst ausfüllen können (z.B. Palliativpatienten), eher das Interview nutzen. Wenn dies
nicht möglich ist, gibt es für einige Fragebögen Fremdbeurteilungsversionen (z.B. Interview
bei alten Patienten oder Palliative Outcome Score in paralleler Selbst- und Fremdbeurteilung).
[ Standards und Zuständigkeiten bei Überschreiten von Grenzwerten und Grenzsituationen
generell festlegen (z.B. i.v. Notfallanalgesie bei akut exazerbiertem Schmerz).
[ Standardmedikamente und -dosierungen für alle Situationen (z.B. Beginn einer Opioidtitra-
tion, i.v. Gaben, PCA) festlegen.
[ Betreuerkompetenz stärken durch universell einsetzbare Therapieverfahren → für jede Situ-
ation das geeignete Verfahren kennen und dem Patienten vorschlagen können.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 98 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.3
98

[ Besonders im ambulanten Bereich: Beratung des Patienten, z.B.:


– Bedeutung, Folgen und Behandelbarkeit von Schmerzen.
– Information über Therapieformen.
– Führen von Patiententagebüchern und Fragebögen zur Schmerzdiagnostik.

! Ziele der Schmerzerfassung


[ Schmerzen frühzeitig erkennen.
[ Rechtzeitig Therapie beginnen.
[ Weitgehende Schmerzlinderung erreichen.
[ Negative Folgen von Schmerzen vermeiden.
[ Krankheitskonzept mit dem Patienten abstimmen → Therapiebereitschaft fördern, Pati-
entenführung erleichtern.

4.3 Patientenbefragung in der Schmerz-


therapie
Schmerzanamnese:
[ Erfassung aller Dimensionen der Erkrankung, v.a. wenn Risikofaktoren für eine Chronifizie-
rung bestehen.
[ Viele Patienten mit chronischen Schmerzen zeigen unterschiedliche Motivationsstörungen
bis hin zur Depression. Dies hat Auswirkungen auf die Schmerzen und den Therapieerfolg.
[ Möglichst auch Aufzeigen von festgefahrenen kausalen Verknüpfungen von Schmerzursache
und Schmerz sowie Kontrollverlust in der Symptomatik.
[ Für ein abgestuftes Vorgehen zunächst das Chronifizierungsstadium F 4.4.2 oder einen kur-
zen Fragebogen wie den Brief Pain Inventory F 4.3.3 einsetzen.
[ Bei Patienten im Chronifizierungsstadium 1 reicht ein solcher kurzer Fragebogen häufig aus,
ab Chronifizierungsstadium 2 einen ausführlichen Fragebogen, z.B. den der DGSS,vorlegen.

4.3.1 Schmerzfragebogen der DGSS


Anwendung
In Deutschland hat eine Arbeitsgruppe der DGSS einen Schmerzfragebogen zusammengestellt
und multizentrisch validiert, d.h. seine Eignung auf Vollständigkeit, Eindeutigkeit und Aussage-
kraft überprüft. Er umfasst derzeit 19 Seiten. Die mittlere Bearbeitungszeit durch den Patienten
beträgt 90 Minuten. Die Akzeptanz durch chronisch schmerzkranke Patienten ist gut!
Der Schmerzfragebogen ist über die Homepage der DGSS (F 26.1) zu beziehen und kann entwe-
der in der Printversion bestellt oder auch selbstständig kopiert werden. Dann werden lediglich
Kopierschutzgebühren berechnet.

Indikationen
[ Chronischer Schmerz in allen Lokalisationen.
[ Chronisch rezidivierender Schmerz (z.B. Kopfschmerz, Rückenschmerz).
[ Schmerztherapieeinrichtung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 99 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Patientenbefragung in der Schmerztherapie 4


4.3
99

Inhalt

Tab. 4.1 Deutscher Schmerzfragebogen – Inhalte und Bedeutung


Name und Beschreibung des Ziel und Bedeutung Prognostisch ungünstig
Instrumentes sind
Ausführliche Beschreibung der Differenzialdiagn. und Starke Ausbreitung der
Schmerzen mit Intensität therap. Hinweise sowie Schmerzen, Dauer, hohe u.
(momentane, durchschnittliche, Chronifizierungsmerkmale nicht wechselnde bzw. nicht
stärkste), Lokalisation, Auftreten beeinflussbare Intensität
und Häufigkeit, Dauer
Schmerzlindernde u. Hinweise auf diagn. Selektive Wahrnehmung,
-verstärkende Bedingungen, Maßnahmen, Versuch, ausschl. schmerzverstärken-
Begleitsymptome schmerzlindernde Faktoren der Faktoren
zu verstärken
Schmerzempfindungsskala Trennt affektive und Hohe Werte ab Über-
(SES) und ergänzte Adjektive sensorische Dimension schreitung der empirischen
[ 24 Feststellungen von „trifft im Schmerzerleben des Grenzwerte:
nicht zu“ bis „trifft genau zu“ Patienten [ Affektiv: 40
[ Affektive Skala [ Sensorisch: 25
(Höchstwert 56)
[ Sensorische Skala
(Höchstwert 40)
[ Ergänzt durch 4 Adjektive
nach IHS-Klassifikation
Schmerzbedingte Krankheitserleben unabh. [ Beeinträchtigungen in
Beeinträchtigung (PDI) von körperl. Befund u. allen Lebensbereichen
Beeinträchtigung in 7 Lebens- Schmerzintensität, aber [ Hohe Werte ab Über-
bereichen (familiäre u. häusliche beeinflusst von Krankheits- schreitung des empiri-
Verpflichtungen, Erholung, bewältigung u. Krankheits- schen Grenzwertes
soziale Aktivitäten, Beruf, modell. Bei Einzelauswer- von 45
Sexualleben, Selbstversorgung) tung jedes Lebensbereichs
Erfragung durch NRS (0 = keine kann ein individuelles
Beeinträchtigung, 10 = stärkste Beeinträchtigungsmuster
Beeinträchtigung), erkannt u. behandelt werden
Summenhöchstwert: 70
Allgemeine Depressionsskala Wertung des verstärkenden Werte über cut-off-point
(ADS) Einflussfaktors „Depres- von 23
20 Items mit Antworten von sion“ v.a. bei chron.
„selten“ bis „meistens“ Schmerzen
(Höchstwert: 60)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 100 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.3
100

Tab. 4.1 Fortsetzung


Name und Beschreibung des Ziel und Bedeutung Prognostisch ungünstig
Instrumentes sind
Krankheitsverlauf Wertung der „Therapieer- Häufige Arztwechsel,
bisherige Behandlungen, fahrungen“, evtl. Rückspra- Vielzahl von zumeist nur
medikamentöse und invasive che mit vorherigen Thera- kurzfristig erfolgreichen
Maßnahmen sowie Anzahl der peuten oder erfolglosen Maß-
Rehabilitationsverfahren nahmen
Komorbidität Erkennung „kausaler“ Art und Schwere der
Frage nach schwerwiegenden Mechanismen von Schmer- Begleiterkrankungen
Begleiterkrankungen in versch. zen (z.B. Diab.-HbA1-Wert
Organsystemen bei diab. Polyneuropathie),
evtl. Rücksprache mit
begleitenden Behandlern,
Hausärzten
Sozialer Status Persönliche u. externe Schlechter sozialer Status,
Schul- und Berufsausbildung, Ressourcen, Kontroll- laufendes Rentenverfahren
Arbeitssituation, Rente möglichkeiten
Gesundheitsbezogene Lebens- Mehrdimensionales, Starke Beeinträchtigung in
qualität (SF-36) krankheitsübergreifendes allen Bereichen
36 Fragen aus 8 Lebensberei- Konstrukt
chen, die in 2 Gesamtwerte „phy- sehr viele auch internat.
sical component summary“ u. Vergleichswerte in Normal-
„mental component summary“ populationen und anderen
münden Erkrankungsgruppen
Nachteil: Sehr komplizierte
Auswertung

4.3.2 Schmerzfragebogen des DGS


Anwendung
DGSS und DGS haben sich auf einen inhaltlich einheitlichen Schmerzfragebogen verständigt. Die
Vorteile bestehen lediglich in der Art der Printversion: Diese wird auf dünnem Papier in Kleinfor-
mat gedruckt und kann daher kostengünstig auf dem Postweg an die Patienten versendet werden.
Vertrieb und Verbreitung im Wesentlichen bei niedergelassenen Schmerztherapeuten (ausschließ-
lich kostenpflichtiger Bezug über das SchmerzTherapeutische Kolloquium, STK, F 26.1). Erhält-
lich auch als maschinenlesbare Kurzversion!

Indikationen
[ Chronischer Schmerz in allen Lokalisationen.
[ Chronisch rezidivierender Schmerz (z.B. Kopfschmerz, Rückenschmerz).
[ Schmerztherapieeinrichtung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 101 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Patientenbefragung in der Schmerztherapie 4


4.3
101

4.3.3 Brief Pain Inventory


Anwendung
Dieser „kurze Schmerzfragebogen“ ist aus dem US-Amerikanischen ins Deutsche und inzwi-
schen in 18 weitere Sprachen übersetzt worden. Er eignet sich für alle kurzzeitigen Schmerzver-
läufe mit niedrigem Chronifizierungsstadium und ist auch als Verlaufsbogen erhältlich. Dieser
Fragebogen ist von mehreren Pharmafirmen kostenlos zu erhalten.

Indikationen
[ Geeignet für die Anamnese und Verlaufskontrolle bei Patienten mit anderen als den „übli-
chen, meist vorübergehenden“ Schmerzen.
[ Vorteil: Kurzer Anamnesebogen mit 5 Seiten, Verlaufsfragebogen mit nur 2 Seiten.
[ Nachteil: Unvollständige Erhebung bei chronischen Schmerzen.

Inhalt
[ Soziale Daten zu Familienstand, Ausbildungszeit, derzeitiger Berufstätigkeit.
[ Diagnose der Schmerzen und des Krankheitsmodells des Patienten.
[ Schmerzintensität: Stärkste, geringste, durchschnittliche, momentane.
[ Informationen zu Dauer und Lokalisation der Schmerzen (Körperschema).
[ Schmerzlindernde und schmerzverstärkende Faktoren.
[ Schmerzempfindung in umschreibenden Bezeichnungen.
[ Schmerzbedingte Beeinträchtigung in allgemeiner Aktivität, Stimmung, normaler Arbeit,
Beziehung zu anderen Menschen, Schlaf, Lebensfreude, Gehvermögen.

! Dem Patienten den Erstfragebogen nach Anmeldung zusenden oder mitgeben. Termin erst
vergeben, wenn der Patient den ausgefüllten Fragebogen und eventuelle Vorbefunde in der
Schmerzpraxis oder Schmerztherapieeinrichtung vorgelegt hat.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 102 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.3
102

Ihre eigene Ausbildung (Bitte nur die höchste abeschlossene Schulbildung/Berufsausbildung/


Studienabschluß einkreisen)

Beschäftigung des Partners, der Partnerin:

Als Sie das erste Mal Ihre Diagnose erfuhren, war Schmerz eines der Symptome?

Abb. 4.1 a–d Brief Pain Inventory Anamnesebogen [mit freundlicher Genehmigung der Mundi-
pharma GmbH, Limburg/Lahn]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 103 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Patientenbefragung in der Schmerztherapie 4


4.3
103

Bitte schraffieren Sie in nachstehender Zeichnung die Gebiete, in denen Sie Schmerzen haben.
Markieren Sie mit “X” die Stelle, die Sie am meisten schmerzt.

Kreisen Sie die Zahl ein, die Ihre geringsten Schmerzen in der letzten Woche angibt:

Kreisen Sie die Zahl ein, die Ihre durchschnittlichen Schmerzen angibt:

Abb. 4.1 a–d Brief Pain Inventory Anamnesebogen [mit freundlicher Genehmigung der Mundi-
pharma GmbH, Limburg/Lahn]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 104 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.3
104

Welche Dinge und Tätigkeiten verstärken Ihre Schmerzen (z.B. Gehen, Stehen, etwas heben):

Falls Sie Schmerzmedikamente einnehmen:


Wie viele Stunden dauert es, bis Ihre Schmerzen wieder auftreten?

Worauf führen Sie Ihre Schmerzen zurück? Bitte markieren Sie die Antwort, die am besten zutrifft:

Abb. 4.1 a–d Brief Pain Inventory Anamnesebogen [mit freundlicher Genehmigung der Mundi-
pharma GmbH, Limburg/Lahn]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 105 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Patientenbefragung in der Schmerztherapie 4


4.3
105

Abb. 4.1 a–d Brief Pain Inventory Anamnesebogen [mit freundlicher Genehmigung der Mundi-
pharma GmbH, Limburg/Lahn]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 106 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.3
106

4.3.4 Erstinterview
Das Erstinterview basiert inhaltlich auf dem Schmerzfragebogen und stellt die Weichen für
die Behandlung. Oft ist es sinnvoll, schon den Psychologen oder Physiotherapeuten bzw. je
nach Grunderkrankung einen Arzt der jeweiligen Fachrichtung hinzuzuziehen. Dabei sollte
auch schon entschieden werden, ob eine stationäre oder teilstationäre Behandlung erfolgen
muss.

Tab. 4.2 Vor- und Nachteile von Erstfragebogen vs. Erstinterview


Kriterium Frage- Interview Bemerkung
bogen (F) (I)
Kosten Gering Hoch I: Zeitliche Bindung des Therapeuten
Interviewer-Bias Niedrig Hoch I: Beeinflussbarkeit durch die Art der
Fragestellung deutlich höher (Suggestiv-
fragen, Umschreibungsversuch bei
Verständnisproblemen)
Standardisierung Hoch Unterschied- [ F: Vergleichbarkeit für Qualitäts-
lich sicherung
[ F: Geeignet zu Forschungszwecken
Kontrolle Gut Schlecht F: Unsicherheit, wer ihn tatsächlich ausge-
füllt hat (gelegentlich Familienangehörige)
Verständnis Schlechter Besser [ I: Möglichkeit, Fragen anders zu for-
mulieren
[ F: keine Hilfestellung bei Verständnis-
problemen
Antwortrate Niedrig Hoch [ I: Antwort kann erzwungen werden
[ F: Wird häufig unvollständig ein-
gereicht

0 Ein ausgiebiges Interview ersetzt nicht den Schmerzfragebogen und ein Schmerzfragebogen
ersetzt kein persönliches Interview!

4.3.5 Schmerztagebuch
Anwendung
Im Behandlungsverlauf, aber auch zur Diagnostik (z.B. Kopfschmerztagebuch!) der Schmerzur-
sache ein Tagebuch führen lassen. Schmerztagebücher werden in verschiedenen Versionen von
der Industrie angeboten.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 107 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Patientenbefragung in der Schmerztherapie 4


4.3
107

Indikationen
[ Unregelmäßige Schmerzintensität, tageszeitliche Schwankungen.
[ Inhomogene Schmerzqualität.
[ Vor und nach Änderungen der Behandlung zur unmittelbaren Überprüfung des Therapie-
erfolges und der Nebenwirkungen.

Inhalt
[ Auftreten und Dauer einer Schmerzattacke bzw. Schmerzintensität zu mind. 4 Zeitpunkten.
[ Medikamenteneinnahme: Dosis, Zeitpunkte der Einnahme, evtl. Zweck der Medikation, z.B.
Rescue-Medikation, Symptomkontrolle.
[ Schmerzlindernde und -verstärkende Faktoren, z.B. Ruhe, Belastung.
[ Nebenwirkungen der Therapie.
[ Begleitsymptome und Komplikationen der Grunderkrankung.
[ Aktivitäten, die wegen der Schmerzen unterbleiben oder unterbrochen werden mussten.

! Ein Schmerztagebuch unterstreicht die Bedeutung der Rückmeldung durch den Patienten
und erleichtert die Patientenführung in schwierigen Umstellungsphasen, macht aber in stabi-
len Schmerzsituationen oder solchen mit längerfristigen Schmerzen wenig Sinn.

4.3.6 Tagesfragebogen
Indikationen
[ Aktualisierung veränderlicher Werte im Anamnesebogen. Sinnvoll v.a. bei schmerztherapeu-
tischen Einrichtungen mit langen Wartezeiten.
[ Verlaufsbeurteilung in kurzfristigem Abstand.

Inhalt
[ Aktuelle Schmerzintensität.
[ Durchschnittliche Schmerzintensität in den vorangegangenen 24 h (bis 7 d).
[ Maximale Schmerzintensität in den vorangegangenen 24 h (bis 7 d).
[ Erträglichkeit der Schmerzen.
[ Beeinträchtigung bei alltäglichen Aktivitäten.
[ Seelisches Befinden.
[ Beschwerden im Zusammenhang mit den Schmerzen oder deren Therapie.

! Anders als das Schmerztagebuch wird der Tagesfragebogen in unregelmäßigen Abständen


angeboten.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 108 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.4
108

4.3.7 Verlaufsfragebogen
Indikationen
Standardisierte Erfassung des Therapieverlaufs zu festen Zeitpunkten:
[ Bei Abschluss eines Therapieprogramms.
[ 3 Monate nach Therapieende.
[ 1 Jahr nach Therapieende zur Erfassung der Stabilität des Therapieprozesses (Qualitätskontrolle)!

Inhalt
Alle Elemente des Anamnesebogens, die sich verändern können (Wortwahl der Fragen sollte
abgestimmt sein):
[ Schmerzintensität.
[ Schmerzbedingte Beeinträchtigung.
[ Sozioökonomische Daten wie Arbeitsunfähigkeit, Berentung oder inzwischen neu begonnene
Therapieansätze an anderen Orten.
[ Beurteilung des Therapieerfolges.

0 Patienten geben ihre Bewertung unter dem Eindruck der aktuellen Situation ab. Üblicher-
weise überschätzen sie ihre Ausgangsschmerzwerte, wenn sie aktuell zufriedenstellend einge-
stellt sind.

4.4 Erfassung akuter und chronischer


Schmerzen

Tab. 4.3 Unterschiede bei akuten und chronischen Schmerzen


Akuter Schmerz Chronischer Schmerz
Schmerzerfassung Meist eindimensional Ein- und mehrdimensional
Anamnese Kurzanamnese für unmittel- Schmerzanamnese
bare Historie (ggf. Wertung Vorbehandlung
von Grunderkrankungen) Soziale Anamnese
Beeinträchtigung
Chronifizierung
Körperliche Untersuchung Meist neurologischer und Vollständige Erstuntersuchung
traumatischer Status ausrei- und mind. symptombezogene
chend Untersuchung im Verlauf
NW der Therapie Eher nebensächlich Mitentscheidend für Verlauf
Verlaufsbeobachtung Einfach, anhand von Skalen Schwierig, ausführliche Doku-
durchführbar mentation mehrdimensional
Langzeitbeobachtung Nicht notwendig Notwendig
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 109 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Erfassung akuter und chronischer Schmerzen 4


4.4
109

4.4.1 Erfassung akuter Schmerzen


Akute Schmerzen F 2.1.3.
Unterschiede bei akuten und chronischen Schmerzen F Tab. 4.3.

Methoden
Schmerzintensität dem üblichen Verlauf entsprechend häufig mit eindimensionaler Skala erfra-
gen, z.B. bei postoperativem oder posttraumatischem Schmerz.

Ziele
[ Frühzeitiges Erkennen von Komplikationen eines Eingriffs.
[ Erkennen beginnender problematischer Schmerzsituationen, z.B. Phantomschmerzen
(F 14.7.6).
[ Interventionspunkte festlegen, die eine übliche Schmerzintensität und den Verlauf nach dem
jeweiligen Eingriff berücksichtigen, z.B. Schmerzzunahme im postoperativen Verlauf
um x Skaleneinheiten oder für y Minuten bis Stunden trotz Analgetika.
! Unbedingt interindividuelle Unterschiede im Verlauf (auch nach standardisierten Eingriffen)
berücksichtigen → Selbstbeurteilung durch den Patienten ist unbedingte Richtgröße für den
Therapiebedarf. Ausnahme: Kinder und nicht kontaktfähige Patienten (hier: NCA, nurse con-
trolled analgesia).
[ Immer Therapiebereitschaft signalisieren und regelmäßig nach Schmerzen fragen. Auch
erforderlich bei präventiver Analgesie mit regelmäßiger oder kontinuierlicher Medikamen-
tenapplikation nach Eingriffen (z.B. postoperativer Epiduralkatheter).
Akute Schmerzen treten auch im Verlauf von chronischen Schmerzen auf:
[ Durchbruchschmerzen bemerken.
[ Intervalle wiederkehrender Schmerzen (z.B. Kopfschmerzen) dokumentieren und ggf.
voraussehen.
[ Durch Bewegung oder andere Faktoren verstärkte Schmerzen erfragen.
[ Erfassung in Schmerzanamnese oder Verlaufsbogen.

4.4.2 Erfassung chronischer Schmerzen


Chronische Schmerzen F 2.1.3.

! Meist hat der Patient bereits mehrere Therapieversuche hinter sich. Eine möglichst umfas-
sende Anamnese zu Beginn der Behandlung spart Zeit und frustrane Ansätze.
Neben der Schmerzintensität, dem Zeitverlauf und den Therapiezielen auch Therapieerfah-
rungen und Folgeerscheinungen (z.B. Bewegungsarmut bei Gelenkschmerzen, Vermeidung
von sozialen Kontakten) erfragen.

Methoden
Chronifizierungsstadium nach Gerbershagen (MPSS, s.u.).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 110 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.4
110

Ziele
Da das Chronifizierungsstadium ein prognostischer Faktor ist, liegt dessen Erfassung im eigenen
Interesse. Ab dem Chronifizierungsstadium 2 sollten multimodale schmerztherapeutische
Ansätze gewählt werden, um einen Therapieerfolg zu gewährleisten.

Chronifizierung nach Gerbershagen (MPSS)


Definition
Das Mainzer Stadiensystem der Schmerzchronifizierung (Mainz Pain Staging System, MPSS) ist ein
Schema zur Feststellung und Berechnung des Chronifizierungsverlaufes bei schmerzhaften Erkran-
kungen: Persönlich geführtes Interview aus 4 Achsen mit mehreren Unterbereichen, die jeweils mit
Punktwerten von 1 bis 3 bewertet werden. Die daraus resultierende Achsensumme ergibt das jeweilige
Achsenstadium. Die Summe der 4 Achsenstadien bezeichnet das Gesamtchronifizierungsstadium.

! Chronifizierung drückt sich nicht nur in der Dauer der Schmerzen aus. Bereits bei dem Ver-
dacht auf bestehende Chronifizierung sollte das Chronifizierungsstadium durch den MPSS
erhoben werden.

Auswertung
Achsenstadium
Ein Chronifizierungsstadium von III hat eine sehr ungünstige Prognose, ab Stadium II ist ein
multimodales Therapieangebot erforderlich. Wenn Patientengruppen und Therapieformen ver-
glichen werden sollen, muss das Chronifizierungsstadium als ein wesentlicher prognostischer
Faktor erhoben werden.
Gesamtstadium und Prognose

Tab. 4.4 MPSS – Gesamtstadium und Prognose


Summe der Gesamt- Prognose
Achsenstadien stadium
4–6 I Günstige Prognose mit intermittierendem oder zeitlich
begrenztem Schmerz und meist angemessener Medikation.
Adäquates Aufsuchen von Therapeuten und übliche famili-
äre, berufliche und psychologische Probleme mit erfolgrei-
chem Einsatz der eigenen Bewältigungsmechanismen
7–8 II Übergang zu ungünstiger Prognose mit Zunahme der –
zumeist unzureichenden – Medikation und Therapie-
verfahren. Familiäre, berufliche und psychophysiologische
Stabilität gefährdet. Noch vorhandene Bewältigungsstrate-
gien werden fehleingesetzt
9–12 III Ungünstige Prognose mit Dauerschmerz ohne oder mit selte-
nem Intensitätswechsel. Langjähriger Medikamentenfehlge-
brauch und häufiger Arztwechsel, Versagen der Bewälti-
gungsmechanismen mit Auswirkungen in Familie und Beruf
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 111 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Erfassung akuter und chronischer Schmerzen 4


4.4
111

Abb. 4.2 Chronifizierungsstadium nach Gerbershagen (MPSS) [U. Gerbershagen, J. Korb,


B. Nagel & P. Nilges]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 112 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.4
112

Abb. 4.2 Chronifizierungsstadium nach Gerbershagen (MPSS) [U. Gerbershagen, J. Korb,


B. Nagel & P. Nilges]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 113 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Erfassung akuter und chronischer Schmerzen 4


4.4
113

Abb. 4.2 Chronifizierungsstadium nach Gerbershagen (MPSS) [U. Gerbershagen, J. Korb,


B. Nagel & P. Nilges]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 114 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.4
114

Abb. 4.2 Chronifizierungsstadium nach Gerbershagen (MPSS) [U. Gerbershagen, J. Korb,


B. Nagel & P. Nilges]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 115 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Erfassung akuter und chronischer Schmerzen 4


4.4
115

Abb. 4.2 Chronifizierungsstadium nach Gerbershagen (MPSS) [U. Gerbershagen, J. Korb,


B. Nagel & P. Nilges]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 116 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.4
116

Abb. 4.2 Chronifizierungsstadium nach Gerbershagen (MPSS) [U. Gerbershagen, J. Korb,


B. Nagel & P. Nilges]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 117 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Qualitätssicherung in der Patientenversorgung 4


4.5
117

4.5 Qualitätssicherung in der Patienten-


versorgung
Qualität ist der nach derzeitigem Wissen vom medizinischen Versorgungssystem erreichte
Grad der Wahrscheinlichkeit, für den Patienten die erwünschten Therapieresultate zu erzielen
und unerwünschte Behandlungsergebnisse zu vermeiden.

4.5.1 Verpflichtung zur Qualitätssicherung


Qualitätssicherung ist nach den Leitsätzen der ärztlichen Berufsausübung eine immanente Auf-
gabe der Ärzteschaft. Sie betrifft alle geplanten und systematischen Maßnahmen einer Behand-
lungseinrichtung.
Eine verbesserte Transparenz des medizinischen Diagnose- und Behandlungsprozesses unter-
stützt die Entscheidungsfindung, die Auswahl der geeigneten Institution für den Patienten, die
Finanzierung und Ressourcenallokation sowie die langfristige Planung im Gesundheitswesen.

Ziele
Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung. Grundsätzlich sollte jeder medizinische
(Fach-)Bereich Qualitätsindikatoren entwickeln, an denen sich Einrichtungen mit einem ähnli-
chen Therapieangebot untereinander und gegenüber anderen Bereichen im eigenen Kranken-
haus oder der gleichen Versorgungsebene messen lassen können.

! Nach §135 a des SGB V ist jede Einrichtung und jeder Leistungserbringer sowie jeder Erbrin-
ger von Rehabilitationsmaßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Teilnahme an einrich-
tungsübergreifenden Qualitätssicherungsmaßnahmen verpflichtet! Erstmalig in 2005 ist für
das Jahr 2004 von jedem Krankenhaus ein 2-jährlicher Qualitätsbericht im Internet zugäng-
lich zu machen. Bei Nichteinhaltung können Vergütungsabschläge erfolgen.

Derzeit wird u.a. in Arbeitsgruppen der Fachgesellschaften eine externe Qualitätssicherung für
die spezielle Schmerztherapie entwickelt. Diese soll Daten aller Qualitätsbereiche von den teilneh-
menden Einrichtungen sammeln und untereinander vergleichen. Das Ergebnis wird den
schmerztherapeutischen Institutionen zurückgemeldet und soll der Überprüfung der eigenen
Qualität im Vergleich dienen.
Im Rahmen der externen Qualitätssicherung sollen auch die Daten anderer Fachdisziplinen, die
häufig Patienten mit Schmerzen behandeln (z.B. Onkologie), in das Dokumentationssystem und
die Datenanalyse aufgenommen werden.

! Langfristig werden Qualitätsindikatoren auch zur Verteilung von Ressourcen und zur Kosten-
kontrolle herangezogen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 118 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

4 Dokumentation und Qualitätssicherung


4.5
118

Qualitätsmerkmale

Tab. 4.5 Qualität der Patientenversorgung nach Qualitätsbereichen


Qualitätskriterien Beispiele Qualitätsbereich
Ausstattung der [ Personal Strukturqualität
Einrichtungen [ Geräte
[ Räume
Öffnungszeiten [ Alle Wochentage ganztags Strukturqualität
[ 2 Wochentage je nur 2 Stunden
[ Unregelmäßig
Patienten [ Diagnosen Strukturqualität
[ Krankheitsstatus
[ Vorbehandlungen
[ Komorbiditäten
[ Chronifizierung
Diagnostik [ Diagnoseklassifikation Prozessqualität
[ Schmerzfragebögen mit allen wichtigen
Dimensionen
[ Schmerzerfassung im Verlauf einer Erkrankung
mit erfahrungsgemäß häufigen Schmerzen
Therapie [ Zusammenarbeit Prozessqualität
[ Interdisziplinarität
[ Prioritäten
[ Vermeidung von negativen Effekten der Thera-
pie, NW u.a.
Therapieverlauf [ Erfassung von Interventionskriterien Prozessqualität
[ Frist bis zur Intervention
[ Erfassung des Interventionserfolgs
Therapieergebnis [ Therapieziele und Zielerreichung Ergebnisqualität
Therapie- [ Erfassung von Folgewirkungen und deren Ergebnisqualität
stabilität Besserung
[ Gesundheitsökonomische Kriterien inkl.
Lebensqualität

4.5.2 Qualitätsmanagement
Definition
Das Qualitätsmanagement soll den Qualitätsprozess in einer Einrichtung auf allen Ebenen und in
Kooperation aller Beteiligten systematisieren und erleichtern. Es umfasst nach DIN ISO 8402 alle
Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die Qualitätspolitik, die Festlegung von Zielen und Verant-
wortungen sowie die Verwirklichung der Qualitätsverbesserung. Dazu zählen die Steigerung der
Wirksamkeit und der Effizienz der Therapie für Patienten und betreuende Einrichtung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 119 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Qualitätssicherung in der Patientenversorgung 4


4.5
119

! Qualitätsmanagement fördert die aktive und bewusste Auseinandersetzung mit den eigenen
Aufgaben und den dazu erforderlichen Prozessen und verbessert dadurch die Patientenver-
sorgung und die Mitarbeiterzufriedenheit.

Zertifizierung
Alle Einrichtungen des Gesundheitswesens sowohl im stationären wie im ambulanten Sektor sol-
len ihre Qualität nach von den Spitzenorganisationen abgestimmten Kriterien darlegen. Auf Basis
der so gesammelten Ergebnisse sollen dann Zertifizierungsverfahren entwickelt werden. Einzelne
Fachgesellschaften haben Zertifizierungsverfahren entwickelt, die Konsequenzen für die Leis-
tungsabrechnung haben können.

4.5.3 Maßnahmen zur Qualitätssicherung


Qualitätszirkel
Qualitätszirkel führen Ärzte aus einem Versorgungsbereich oder mehrere Bereiche eines Kran-
kenhauses zusammen, um:
[ Vorgehensweisen und Abläufe der eigenen Tätigkeit zu analysieren.
[ Einflussfaktoren zu beschreiben.
[ Probleme zu definieren und Lösungen abzustimmen.
[ Erarbeitete Lösungen umzusetzen und Ergebnisse der Therapie mit einem zuvor gesetzten
Ziel zu vergleichen.
[ Leitlinien zu überprüfen und in die Tätigkeit einzubinden.
[ Qualitätsindikatoren zu entwickeln, zu dokumentieren und zu vergleichen.
Qualitätszirkel bestehen aus zuvor festgelegten Teilnehmerkreisen und sind nicht offen konzipiert
(vgl. F Schmerzkonferenzen). Für einzelne Themen können Projektgruppen gebildet werden.
Die Teilnahme an Qualitätszirkeln dient als Beleg für eine laufende umsetzungsorientierte Fort-
bildung und ist im Einzelfall Voraussetzung für die Abrechnung spezieller Leistungen.
Die Durchführung und Leitung von Qualitätszirkeln setzt je nach Bundesland die Ausbildung als
Moderator voraus. Auskunft → zuständige KV oder Ärztekammer.

Schmerzkonferenzen
Schmerzkonferenzen sind offen konzipierte (vgl. F Qualitätszirkel) Gesprächskreise unter frei-
williger Moderation und führen die wichtigsten Fachrichtungen und Berufsgruppen innerhalb
einer Patientenbetreuung zusammen.
Üblich ist in Schmerzkonferenzen die Vorstellung von „Problempatienten“ oder die Darstellung
von Fallberichten schwieriger Therapieverläufe.
Da Patienten ihre Therapeuten nach ihrem Krankheitsmodell und der vermuteten Krankheitsur-
sache auswählen, soll in Schmerzkonferenzen ein Austausch von unterschiedlichen Therapie-
empfehlungen stattfinden. So soll eine interdisziplinäre Schmerzpatientenversorgung mit fach-
übergreifenden Behandlungsstrategien entsprechend der Krankenkassenvereinbarung und den
Vorgaben der Landesärztekammern zur speziellen Schmerztherapie gewährleistet werden.
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121

Medikamentöse
Î
Schmerztherapie 5
Inhalt

Matthias Karst _ Hubertus Kayser _ Karin Kieseritzky _ Hans-Bernd Sittig _


Torsten Wieden _ Hans-Joachim Willenbrink
123 5.1 Grundlagen der medikamen- 144 5.3.5 Nicht-Opioid-Analgetika ohne
tösen Therapie antipyretische und antiphlogis-
123 5.1.1 Schmerzanalyse tische Wirkung
123 5.1.2 Schmerzdauer 146 5.4 Opioide
125 5.1.3 Zeitlicher Verlauf 146 5.4.1 Wirkweise und Wirkspektrum
126 5.1.4 Schmerzform und Genese 150 5.4.2 Patienten ohne Opioiderfahrung
128 5.1.5 Grundsätze der Medikamenten- 150 5.4.3 Patienten mit Opioiderfahrung
einnahme bei chronischem 153 5.4.4 Umstellung der Opioidtherapie
Schmerz auf parenterale Systeme
133 5.2 WHO-Stufenschema 157 5.4.5 Absetzen von Opioiden
133 5.2.1 Stufe I 158 5.4.6 Schmerztherapie bei
135 5.2.2 Stufe II Heroinabhängigen
136 5.2.3 Stufe III 160 5.4.7 Codein
137 5.2.4 Kombinierte Behandlung im 161 5.4.8 Dihydrocodein (DHC)
WHO-Stufenschema 161 5.4.9 Tramadol
137 5.2.5 Wechsel der WHO-Stufe 163 5.4.10 Tilidin-Naloxon
138 5.3 Nicht-Opioid-Analgetika 164 5.4.11 Morphin
138 5.3.1 Grundlagen 168 5.4.12 Oxycodon
138 5.3.2 Saure antiphlogistische und 169 5.4.13 Hydromorphon
antipyretische Analgetika 170 5.4.14 Levomethadon
(NSAR/NSAID) 171 5.4.15 Buprenorphin
142 5.3.3 Nicht-saure antipyretische 174 5.4.16 Fentanyl
Analgetika (Anilin-Derivate) 177 5.4.17 Piritramid
143 5.3.4 Nicht-saure antipyretische An- 178 5.4.18 Pethidin
algetika (Pyrazolinon-Derivate) 179 5.4.19 Pentazocin
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122

Í Medikamentöse
5 Inhalt
Schmerztherapie

180 5.5 Koanalgetika 206 5.6.8 Einzelsubstanzen (Auswahl)


181 5.5.1 Wirkungsspektrum 213 5.7 Apothekenpflichtige, nicht
182 5.5.2 Trizyklische Antidepressiva verschreibungsfähige Arznei-
(TAD) mittel in der Schmerztherapie
184 5.5.3 Antikonvulsiva 214 5.8 Überdosierung und Vergiftung
188 5.5.4 Neuroleptika mit Schmerzmedikamenten
189 5.5.5 Kortikosteroide 214 5.8.1 Grundlagen
191 5.5.6 Calcitonin 215 5.8.2 Medikamentenbeispiele
192 5.5.7 Bisphosphonate 218 5.9 Verordnung von Opioiden
193 5.5.8 Clonidin 218 5.9.1 Verschreibung von
194 5.5.9 Capsaicin Betäubungsmitteln
194 5.5.10 Ketamin 218 5.9.2 Richtlinien der BtMVV
195 5.6 Lokalanästhetika (LA) 218 5.9.3 Wer darf verschreiben?
195 5.6.1 Wirkmechanismus 219 5.9.4 Erstbezug von
196 5.6.2 Pharmakologische Betäubungsmittel-Rezepten
Eigenschaften 219 5.9.5 Das Betäubungsmittel-
197 5.6.3 Klinische Anwendung (BtM-)Rezept
198 5.6.4 Lokalanästhetika für die 222 5.9.6 Mitführen von
Oberflächenanästhesie Betäubungsmitteln auf Reisen
199 5.6.5 Lokalanästhetika für die 224 5.9.7 Anforderung von
Leitungsanästhesie Betäubungsmitteln in der Klinik
200 5.6.6 Lokalanästhetika für die 224 5.9.8 Nachweis über den Verbleib von
Neuraltherapie Betäubungsmitteln
201 5.6.7 Komplikationen und 226 5.9.9 Zuständige
Nebenwirkungen Überwachungsbehörden
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 123 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Grundlagen der medikamentösen Therapie 5


5.1
123

Torsten Wieden

5.1 Grundlagen der medikamentösen


Therapie
5.1.1 Schmerzanalyse
Schmerzanamnese F 2.1.2.
Voraussetzung für eine zielgerichtete medikamentöse Therapie ist eine genaue Indikationsstel-
lung, die verschiedene Faktoren beinhaltet:
[ Schmerzdauer (F 5.1.2): Akuter (F 2.1.3 und 4.4.1) oder chronischer (F 2.1.3 und 4.4.2)
Schmerz.
[ Zeitlicher Verlauf (F 5.1.3): Maximalausprägungen, schwankender oder stabiler Schmerz,
Schmerz in Ruhe oder bei Belastung.
[ Schmerztyp und Genese des Schmerzes (F 5.1.4): Nozizeptorschmerz (F 2.1.3), neuropa-
thischer Schmerz (F 2.1.3 und 14), sympathisch unterhaltener (F 2.1.3 und 14.9) oder
zentraler Schmerz (F 2.1.3 und 14.6).
[ Lokalisation und anatomische Zuordnung des Schmerzes (F 3.1 und 3.2).
[ Psychosomatisches Geschehen (F 3.3).
[ Schmerzverstärkende Faktoren (F 3.3).
Die Schmerzanalyse beinhaltet eine einheitliche und standardisierte Erhebung aller zum
Schmerz führenden Faktoren mit Hilfe eines Schmerzfragebogens (F 4.3) sowie eine kontinu-
ierliche Verlaufskontrolle der Therapie und der sie begleitenden Nebenwirkungen (F 6).

5.1.2 Schmerzdauer
Akuter Schmerz

0 Die schnellstmögliche Schmerztherapie ist eine forensisch festgelegte Pflicht des Therapeuten
und erfüllt bei Verweigerung den Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung.

Die medikamentöse Therapie akuter Schmerzen dient neben der ethischen Verantwortung, Lei-
den nach Möglichkeit zu lindern, auch der Vermeidung gefährdender Faktoren wie Kreislaufstö-
rungen, vegetativer Erscheinungen und Ausfall lebenswichtiger Organfunktionen als Folge akuter
Schmerzen.
! Beispiel: Eine akute Pankreatitis kann analgetisch unbehandelt zu schweren, lebensbedroh-
lichen sympathischen Begleitreaktionen mit Ateminsuffizienz, Darmparalyse und Kreislauf-
stillstand durch Ausschüttung endokriner und vasoaktiver Substanzen führen. Unbehandelt
tritt allein hierdurch in mehr als 30 % der Fälle der Tod ein.

Diagnostik unter Analgetikatherapie


[ Die früher aufgeführte Begründung, Analgetika behindern die Diagnostik (klassisches Bei-
spiel: Akutes Abdomen, F 16.1.1) gilt unter Verwendung moderner, z.T. apparativer Metho-
den nicht mehr.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 124 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.1
124

[ Bei Provokation der Beschwerden in der Untersuchung verringert die Analgesie zudem ledig-
lich die Symptome und hebt sie i.d.R. nicht vollständig auf. Der Untersucher erhält also wei-
terhin Hinweise auf Art und Lokalisation der Schmerzen.
[ Oft ermöglicht erst eine ausreichende Analgesie die Patientenuntersuchung.
[ Fehldiagnosen durch präklinische Analgesie treten nicht häufiger auf als ohne Behandlung.

! Auch wenn sich bei akutem Schmerz keine Diagnose stellen lässt und die Ursache unklar
bleibt, muss der Schmerz behandelt werden.

Dauer der Schmerztherapie bei akuten Schmerzen


Ein unkritischer, d.h. nicht ständig überprüfter, Einsatz von Analgetika bei akuten Schmerzen ist
zu vermeiden.
Die Dauer der Behandlung richtet sich nach der erwarteten Dauer der Schmerzen. Beispiele:
[ Herzinfarkt (F 17.3): Meist nur in den ersten 6–12 h schmerzhaft → Analgesie > 24 h sel-
ten notwendig.
[ Perforiertes Ulcus ventriculi: Schmerzhaft bis zur erfolgten operativen Versorgung.
[ Postoperative Schmerzen (F 23.3.2) bei Knochenfrakturen:
– Nach 2–3 d Rückgang des Analgetikabedarfs. Tritt dieser nicht ein, sind postoperative Kom-
plikationen zunehmend wahrscheinlich.
– Mobilisation und Verlassen der Schonstellung: Erneute Schmerzen möglich → Wechsel der
kontinuierlichen auf die bedarfsangepasste Analgetikatherapie.
[ Schmerzen nach abdomineller OP zeigen zwei Schmerzmaxima:
– Haut und Bauchdecke: Die Hautwunde ist nach wenigen Stunden nicht mehr schmerzhaft,
danach beginnt der schmerzhafte Muskelzug der Bauchdecke (bis zu 2–3 d).
– Später imponieren Schmerzen der inneren Organe: Peristaltikzunahme des Darms, gefüllte
und gedehnte Hohlorgane als Zeichen der Revitalisierung. Durch gezielten Einsatz rücken-
marknaher Kathetertechniken (F 7.2) werden sowohl die Sofortschmerzen behandelt als
auch der überschießende Sympathikotonus (Darmatonie!) vermieden.

! Die Therapie akuter Schmerzen ist zugleich Prophylaxe chronischer Schmerzen: Unbehandelt
weisen diese bereits nach 14 Tagen Zeichen der Chronifizierung auf.

Analgetische Therapie akuter Schmerzen


Grundsätzlich nicht-retardierte Präparate mit schneller Wirksamkeit bevorzugen. In der unmit-
telbar postoperativen Schmerztherapie (F 23.3.2) gelten Opioide (F 5.4) als Therapiestan-
dard. Diese können ergänzt werden durch Cyclooxygenasehemmer (F 5.3.2), Antiphlogistika
(F 5.5) und Adjuvanzien (F 6).

! Kombination von Analgetika


Auch in der Therapie akuter Schmerzen gilt: Die Kombination unterschiedlicher Analgetika
senkt das Nebenwirkungsprofil der einzelnen Substanzen und wirkt durch unterschiedliche
Mechanismen auf den Schmerz ein (z.B. NSAR + Opioide).

Bei einer Behandlungsdauer über mehrere Tage können auch im Krankenhaus retardierte Opio-
ide (z.B. Oxygesic®) sinnvoll sein. Eine „On-Top“ oder auch „Rescue“-Medikation mit nicht-
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 125 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Grundlagen der medikamentösen Therapie 5


5.1
125

retardierten Substanzen (z.B. Morphin Tr.) muss in solchen Fällen zusätzlich erfolgen (postope-
rative Schmerztherapie, F 23.3.2).
Entscheidend sind die mehrmals tägliche Kontrolle der analgetischen Wirkung und die darauf
folgende Neuanpassung von Dosis und ggf. Wirkstoff.

Chronischer Schmerz
Wann akuter in chronischen Schmerz übergeht, ist ungenau definiert. Verschiedene psychosoziale
Prozesse, subjektive Krankheitsverarbeitung, vergebliche Versuche der Linderung und zeitliche
Faktoren spielen dabei eine erhebliche Rolle.
Hinweise auf den Grad der Chronifizierung (F 2.1.3) gibt das Mainzer Pain-Staging-System,
MPSS (F 4.4.2). Je weiter die Chronifizierung fortgeschritten ist, umso therapierefraktärer ist
der Schmerz.
Die medikamentöse Behandlung chronischer Schmerzen verfolgt mehrere Ziele:
[ Schmerzverhinderung statt Schmerzbehandlung (prophylaktische und präemptive Analge-
sie, F 23.2): Die regelmäßige Einnahme nach der Uhrzeit verhindert das Wiederauftreten
von Schmerzen, ohne den bereits exazerbierten Schmerz analgetisch behandeln zu müssen.
Hierdurch wird dem Sucht- und Steigerungsverhalten des Patienten entgegengewirkt.
[ Vermeidung der Chronifizierung und dadurch Verringerung des Einflusses psychosozial stö-
render Faktoren oder ökonomischer Gefährdung (Arbeitsplatzverlust usw.).
[ Vermeidung oder Reduktion körperlicher Behinderungen, die entstehen können durch:
– Pathomorphologische Veränderungen an Muskeln und Gelenken durch Übergang von Schon-
haltung in Schonstellung.
– Inaktivitätsatrophien.
– Morphologische Chronifizierung auf zentraler Ebene (z.B. Genexpression).
– Gelenkschrumpfung, funktionelle Veränderungen.
– Veränderung der Innervation.
– Vegetative Begleiterscheinungen (z.B. CRPS, F 14.9.6).

5.1.3 Zeitlicher Verlauf


Konstanter Verlauf
Schmerzen können einen konstanten, von äußeren Einflüssen relativ unabhängigen tageszeitli-
chen Verlauf aufweisen.
In solchen Fällen eignen sich träge pharmakologische Systeme, wie z.B. „Schmerzpflaster“, Duro-
gesic SMAT® (F 5.4.16), Transtec® (F 5.4.15), oder stark retardierte Opioide (F 5.4) wie
Kapanol®.

Inkonstanter Verlauf

! Voraussetzung für eine bedarfsgerechte Therapie bei Schmerzspitzen und bei inkonstantem
zeitlichen Verlauf ist die patientenseitige Dokumentation der Schmerzstärke in einem
Schmerztagebuch (F 4.3.5).

Aus der Analyse des Schmerzverlaufs durch Tagebücher und Skalen (F 4.2). Aus ihnen muss
hervorgehen:
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 126 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.1
126

[ Welche Schmerzausprägung grundsätzlich besteht.


[ Wann tageszeitlich stärkere Schmerzen auftreten.
[ Wie groß der Schmerz in bestimmten Situationen (z.B. bei Belastung) ist.
[ Welchen Einfluss die Gabe von Analgetika hat.
Den Patienten besonders bei wechselndem Schmerz in der medikamentösen Einstellungsphase
genau Tagebuch führen und äußere Einflüsse gezielt vermerken lassen.

Schmerzspitzen
Schmerzspitzen bei außergewöhnlichen Belastungen gezielt durch zusätzliche, kurz wirksame
Substanzen entgegenwirken.

Tageszeitliche Schwankungen
Gabe unterschiedlicher analgetischer Komponenten angebracht.
Beispiel: Degenerative Schmerzen des Bewegungsapparates (F 13.2).
! Beispiel: Typischer Anlaufschmerz bei Arthrose (F 13.2) nach dem Aufstehen mit Besse-
rung in den ersten Morgenstunden und erneuter Schmerzzunahme im späten Tagesverlauf
nach körperlicher Belastung. Beispiel bei Arthroseschmerzen:
– Basisanalgesie durch ein retardiertes Opiat mit möglichst gleichmäßiger Wirkung (Pflaster,
Kapanol®).
– Kurz vor dem Aufstehen antiphlogistische Zusatztherapie durch Cyclooxygenasehemmer
oder NSAR. → Schmerzfreie Morgentoilette wird ermöglicht.
– Bedarfsangepasste Retard- oder Sofortopioide (z.B. Sevredol®) bei zunehmendem belas-
tungsabhängigem Schmerz in der zweiten Hälfte des Tages.

5.1.4 Schmerzform und Genese

! Eine Analyse der dem Schmerz zugrunde liegenden geschädigten Struktur ist durch genaue
Erhebung der Schmerzqualität im Vorfeld der Therapie häufig möglich und für die Auswahl
geeigneter Pharmaka (F Tab. 5.1) dringend notwendig.

Nozizeptorschmerz
F 2.1.3.
Nozizeptoren sind Rezeptoren, die durch fremde oder körpereigene Noxen erregt werden und so
zu einer Empfindung der Sinnesqualität „Schmerz“ führen. Unterschieden werden (F Lokalisa-
tion) somatische und viszerale Schmerzformen. Nozizeptoren finden sich vorwiegend in der
Haut, in Muskeln und Sehnen, Pleura, Peritoneum und Periost, in Bindegewebe und Faszien.
Die Schmerzqualität wird als gut lokalisierbar, stechend oder scharf, dumpf, drückend oder
pochend beschrieben.
! Beispiel: Knochen- und Muskelschmerz (F 13.9), Ischämie- (F 17) und Entzündungs-
schmerzen, Schmerz innerer Organe, die meisten Kopfschmerzen (F 12), Kälte- und Wär-
mereize (Verbrennungen).
Nozizeptoren werden durch anhaltende Reizexposition sensibilisiert und führen so auch nach
Ausbleiben der Noxe zu weiterbestehender Reizantwort (somatische Chronifizierung, F 2.1.3).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 127 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Grundlagen der medikamentösen Therapie 5


5.1
127

Neuropathischer Schmerz
F 2.1.3 und 14.
Nervenschmerzen entstehen durch Reizung oder Schädigung peripherer und zentraler Nerven.
Ein Zelluntergang wie bei Nozizeptorschmerzen ist dabei keine unbedingte Voraussetzung. Meist
kann der Verlauf der Schmerzen nervalen Strukturen zugeordnet werden (radikulärer Schmerz,
F 13.10), bei dauerhafter Schädigung kommt es ebenfalls zu einer Vergrößerung des Schmerz-
areals auf benachbarte Innervationsbereiche. → Zuordnung der geschädigten Struktur zum
Schmerz erschwert.
Die Schmerzqualität ist brennend, einschießend, kribbelnd, elektrisierend, ziehend oder reißend.
! Beispiel: Wurzelstörungen bei Bandscheibenschäden, posttraumatische Plexusschäden (F
14.3), Zahnschmerzen, Trigeminusneuralgie (F 12.8), Polyneuropathie (F 14.4).
Ein Teilbereich des neuropathischen Schmerzes ist der sympathisch unterhaltene Schmerz,
sympathetically maintained pain, SMP (F 14.9). Hierbei entsteht durch Rückkopplung von sen-
siblen Reizen mit dem sympathischen Nervensystem ein circulus vitiosus mit vegetativen
Erscheinungen: Trophische Störungen in Muskulatur und Haut, Änderungen der Sudomotorik,
Überwärmung mit Schwellung (Frühphase) oder Atrophie und Kälte (Spätphase) des betroffenen
Bereichs sind die Folgen. Unbehandelt führen diese Symptome zu chronischen Schmerzen
zumeist progredienter Natur. Eine spontane Besserung im Verlauf der Erkrankung ist nicht zu
erwarten.

Tab. 5.1 Auswahl geeigneter Pharmaka je nach Schmerzform


Schmerzform Analgetika Koanalgetika Bemerkungen
Somatischer NSAR, COX-2- Trizykl. Antidepressiva –
Schmerz Hemmer
Entzündungs- Säureanalgetika – –
schmerz
Koliken (Galle, NSAR, Metamizol Ggf. Spasmolytika, –
Harnwege) Nitrate, Kalzium-
antagonisten
Kapselschmerz Opiate Kortikosteroide –
bei Organ- (eingeschränkt
schwellung wirksam)
(Tumore,
Metastasen)
Neuropathien Opiate Antikonvulsiva (Gaba- Meist Kombinations-
pentin, Pregabalin, therapie aus mehreren
Carbamazepin), trizykl. Komponenten, je nach
Antidepressiva, ggf. Korti- Ursache der Nerven-
kosteroide (Zoster) schädigung
Ischä- Opioide Durchblutungsfördernde –
mieschmerz Medikamente
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 128 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.1
128

Tab. 5.1 Fortsetzung


Schmerzform Analgetika Koanalgetika Bemerkungen
Viszeraler Metamizol, einige Spasmolytika Je nach Ursache
Schmerz Opioide
Kopfschmerz ASS, NSAR, Trip- Unterschiedlich, trizykl. Opioide meist kontraindi-
tane Antidepressiva ziert, andere Substanzen
nach Art und Ursache der
Kopfschmerzen
Knochen- NSAR, COX-2- – –
schmerz Hemmer, Opioide
Muskelschmerz Zentrale Muskel- Unterschiedlich nach Opioide fast immer kontra-
relaxanzien (Ben- Ursache, trizykl. Anti- indiziert, falls nicht andere
zodiazepine), Tol- depressiva Ursachen zu reaktiven Mus-
perison, Flupirtin, kelschmerzen führen (z.B.:
NSAR, COX-2- Wirbelkörperfraktur →
Hemmer Muskelhartspann)

5.1.5 Grundsätze der Medikamenteneinnahme bei


chronischem Schmerz

0 Auch die Verordnung und Einnahme von Analgetika erhöhen den Krankheitswert und stei-
gern das Chronifizierungsstadium. Daher wann immer möglich nicht-medikamentösen
Behandlungsverfahren den Vorzug geben. Diese erfordern vom Patienten i.d.R. Mitarbeit
und Eigenleistung und vermeiden ein passives, konsumierendes Verhalten.

[ Physikalische Therapie (F 11) und Krankengymnastik (F 11).


[ Rückenschule und Progressive Muskelrelaxation (F 11.9).
[ Akupunktur (F 9.2).
[ Transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS (F 8).
[ Biofeedback und mentales Training bei Kopfschmerz und Migräne (F 12.2).

! Besonders bei muskulären Beschwerden und Rückenschmerz zeigt sich häufig, ob der tat-
sächliche Leidensdruck für eine aktive Teilnahme an der Therapie ausreicht oder ob lediglich
einfache, passive Behandlungen mit z.T. auch noch ungenügender Compliance vom Patienten
akzeptiert werden. Hier vorsichtig mit der Verordnung von Analgetika sein und die Patienten-
führung und -motivation in den Vordergrund stellen.

Möglichst nicht-invasive Gabe von Medikamenten


Patienten, die schlucken können, sollten primär oral eingestellt werden. Die Titration und die
Verlaufskontrolle von Wirkungen und Nebenwirkungen werden so erleichtert (Schmerztagebuch,
F 4.3.5). Erst bei stabiler Einstellung auf träge, lang wirksame Substanzen wie transdermale
Opioide (F 5.4.16) usw. ausweichen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 129 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Grundlagen der medikamentösen Therapie 5


5.1
129

Grundsätzlich gilt für die perorale Einnahme von Medikamenten:


[ NSAR (F 5.3.2):
– Führen weitgehend unabhängig vom Applikationsweg zu gastrointestinalen NW.
– Können bei anderen Applikationen zusätzliche NW aufweisen (z.B. Enddarmulzera bei
Diclofenac-Supp.).
[ Opioide (F 5.4):
– Besitzen eine vom Magen unabhängige emetische Frühwirkung am ZNS.
– Diese ist abhängig von der Art des Opioids, der Dosierung, der Geschwindigkeit des Wir-
kungseintritts und patientenspezifischen Gegebenheiten.
[ Die Möglichkeit einer jederzeit durchführbaren, einfachen Behandlung kann sich prophylak-
tisch auf das Schmerzgeschehen auswirken: Migräneanfälle werden häufig schon dadurch
unterdrückt, dass der Migränekranke ein wirksames Triptan mit sich führt.

Regelmäßig und nach festem Zeitschema

! Bei chronischen Schmerzen nicht der Therapie, sondern der antizipatorischen Prophylaxe
von Schmerzzuständen den Vorrang einräumen.

Besser zeitliche Planung und Dosierung der Substanzen so wählen, dass der Patient allenfalls
einen leichten Schmerzanstieg vor der erneuten Einnahme registriert. Hierdurch wird außerdem
das psychologische „Suchtverhalten“ vermieden:
Schmerz → Medikament → Linderung → erneuter Schmerz → höhere Dosis → stärkere Linde-
rung → erneuter Schmerz → schnellere Einnahme und höhere Dosis → längere und stärkere
Linderung usw.
Substanzen so auswählen, dass der Patient möglichst wenige Einnahmezeitpunkte (F Tab. 5.2
und 5.3) beachten muss (Lebensqualität!).

Tab. 5.2 Beispiel eines ungenügenden Medikamentenplans


6.00 8.00 10.00 12.00 15.00 18.00 20.00 22.00 2.00 Ge-
Früh- Mittag- Abend- samt-
stück essen essen dosis
Opiat – 30 – 30 – 30 – 30 – 120
Morphin
[mg]
NSAR 1 50 – 50 – 50 – 50 – – 200
Diclofe-
nac [mg]
NSAR 2 – – – 500 – – – – 500 1 000
PCM
[mg]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 130 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.1
130

Tab. 5.2 Fortsetzung


6.00 8.00 10.00 12.00 15.00 18.00 20.00 22.00 2.00 Ge-
Früh- Mittag- Abend- samt-
stück essen essen dosis
Koanal- – 300 – – 300 – – 300 – 900
getikum
1
Gabapen-
tin [mg]
Koanal- – – – – – – 25 – – 25
getikum
2
Amitrip-
tylin
[mg]
Adjuvan- – 20 – 20 – 20 – – – –
zien 1
MCP
(Übel-
keit) [Tr.]
Adjuvan- – 10 – – – – 10 – – –
zien 2
Lactu-
lose [ml]

Tab. 5.3 Sinnvoll strukturierter Medikamentenplan


6.00 8.00 10.00 12.00 15.00 18.00 20.00 22.00 2.00 Ge-
Früh- Mittag- Abend- samt-
stück essen essen dosis
Opiat – 60 – – – – 60 – – 120
Morphin Gleichmäßigere Verteilung auf 24 Stunden!
retard
[mg]
Adjuvan- – 30 – – – – 30 – – 60
zien 1 Jeweils vor Opioideinnahme
MCP
(Übel-
keit) [Tr.]
Adjuvan- – 10 – – – – 10 – – 20
zien 2
Lactu-
lose [ml]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 131 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Grundlagen der medikamentösen Therapie 5


5.1
131

Tab. 5.3 Fortsetzung


6.00 8.00 10.00 12.00 15.00 18.00 20.00 22.00 2.00 Ge-
Früh- Mittag- Abend- samt-
stück essen essen dosis
NSAR 50 – – – – – – – – 50
COX-2- Gabe vor dem Aufstehen („Anlaufschmerz“)
Hemmer
Koanal- – 300 – – 300 – – 300 – 900
getikum
1
Gabapen-
tin [mg]
Koanal- – – – – – – – 25 – 25
getikum
2
Amitrip-
tylin
[mg]

Kontrollierte, individuelle Dosisanpassung


Bei unklaren Schmerzverläufen über den Tag Schmerztagebuch führen lassen und ggf. die
Gesamtdosis dem Bedarf anpassen.

! Opioide haben keine Höchstdosis. Die Einstellung erfolgt immer nach Wirkung und Neben-
wirkung.

Den Behandlungsplan in beiden Richtungen anpassen, wenn:


[ Die Schmerzursache abnimmt und die Schmerzen abklingen.
[ Die Schmerzen zunehmen, weil die Ursache progredient fortschreitet.
[ Die Schmerzen zunehmen, weil erschwerende Komponenten auftreten, z.B. Komplikationen.
[ Eine Toleranzentwicklung gegen den Wirkstoff auftritt (hier auch Drug-rotating möglich,
F 5.4.3).

Konsequente Zusatzmedikation für den Bedarfsfall


Neben der Prophylaxe von Schmerzen durch retardierte Arzneimittel immer eine „Rescue“-Medi-
kation für Schmerzspitzen anbieten.
Diese soll bei Opioiden bis zu ca. 15 % der Tagesdosis betragen.
! Beispiel:
– TD: 2 × 60 mg Morphin retardiert.
– „Rescue“-Medikation (15 %): 18 mg.
– Der Patient darf 4 × 5 mg oder 2 × 10 mg Morphin als kurz wirksame Gabe in Form von
Tropfen oder nicht-retardierten Tabletten nehmen.
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5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.1
132

Komedikation erwägen
Die reine analgetische Therapie mit Opioiden oder NSAR weist indikationsabhängig Lücken auf,
die nur durch hohe Dosierungen geschlossen werden können. Sinnvoller ist die begleitende
Behandlung durch spezifische Nicht-Analgetika, deren Nebenwirkung entweder selbst analgeti-
sche Effekte aufweist oder opioidsparenden Einfluss ausübt.
! Beispiel:
– Amitriptylin als trizyklisches Antidepressivum bei neuropathischem Schmerz oder Kopf-
schmerz.
– Gabapentin bei neuropathischem Schmerz.
Vergleiche auch Koanalgetika (F 5.5).

Parenterale Gabe bei therapieresistentem Erbrechen oder


Schluckstörungen
Analgetika parenteral geben, wenn die Aufnahme oder die Resorption nicht gewährleistet sind.
Erbrechen kann ebenso wie eine Diarrhoe die Kontaktzeit der Medikamente mit der Magen- oder
Darmschleimhaut verringern.

0 Anus praeter naturalis


Gelegentlich sind Reste retardierter Tabletten im Auffangbeutel zu finden → Darmpassage
schneller als Resorption der Stoffe → auf transdermale, subkutane, intravenöse oder
rückenmarknahe Gabe wechseln.

Bei gleichem Wirkspektrum risikoärmere Medikamente verwenden


Eine genaue Anamnese von Vorerkrankungen und patientenseitigen Risiken durchführen und
erst dann Medikation festlegen. Häufig finden sich dann wirksame, aber kontraindizierte
Medikamente → unbedingt anpassen.
! Beispiel:
– COX-2-Hemmer bei gastroskopisch nachgewiesenem Magenulkus → PCM oder Metamizol.
– Morphin bei neurogener Blasenentleerungsstörung → NSAR, Metamizol + Buscopan.

Höchstdosierungen ausschöpfen
Trotz des Grundsatzes „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“ sollte bei Nicht-Opioiden gelten:
Die Wirkung eines Medikaments ist erst ausgereizt, wenn sie durch Dosissteigerung nicht verbes-
sert werden kann. Dabei patientenseitige Gegebenheiten (z.B. Leberschäden), Substanzeigenhei-
ten und Höchstdosierungen beachten.
! Beispiel: Acetylsalicylsäure hat in der Einzeldosis von 1 000 mg bei Kopfschmerzen einen
besseren analgetischen Effekt als 5 × 200 mg über den Tag verteilt.

0 Bei Nicht-Opioden bzw. NSAR gilt: Keine Kombination verschiedener Präparate mit jeweils
geringen Dosierungen anwenden. Nicht die Wirkung, sondern die Gefahr von Nebenwirkun-
gen addiert sich!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 133 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

WHO-Stufenschema 5
5.2
133

Nicht wirksame Medikamente absetzen


Eine ständige Überprüfung der Verordnung durchführen. Ein Auslassversuch (oder Ausschlei-
chen) von Medikamenten, durch die der Patient keinen Effekt verspürt, ist immer gerechtfertigt.
Keine Weiterverordnung aus Bequemlichkeit oder „pschologischen Gründen“!

! Auch nicht wirksame Medikamente haben Nebenwirkungen!

Bei jedem neuen Patienten nach einem Arztwechsel die Verordnungsliste überprüfen. Sinnvoll:
Den Patienten fragen, zu welchem Zweck er welche Medikamente einnimmt.

Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen


Der Behandlung von Nebenwirkungen der Therapie oder der Grundkrankheit gleiche Bedeutung
beimessen wie der Schmerztherapie selbst. Meist ist es sinnvoll, bereits zu Beginn einer medika-
mentösen Einstellung die erwarteten Nebenwirkungen prophylaktisch zu therapieren und nach
wenigen Tagen einen Auslassversuch zu unternehmen.
! Beispiel:
– Opioide (F 5.4): Emetische Wirkung in den ersten 3–7 Tagen, Obstipation.
– NSAR (F 5.3.2): Bei gastrointestinalen Vorerkrankungen Protonenpumpenhemmer, z.B.
Omeprazol, Pantoprazol geben.
Vergleiche auch Therapie von Begleitsymptomen (F 6).

Torsten Wieden

5.2 WHO-Stufenschema
Von der Weltgesundheitsorganisation entwickeltes Schema zur Orientierungshilfe bei der
medikamentösen Therapie chronischer Tumorschmerzen. Die Schmerztherapie hängt immer
von der Intensität des Schmerzes ab.

Bei ungenügender Wirkung innerhalb einer Therapiestufe (F Abb. 5.1) oder bei Zunahme der
Schmerzen unter laufender Therapie auf die nächste Stufe wechseln.
Bei initial starken Schmerzen können auch Stufen übersprungen werden.

! Das WHO-Stufenschema wird zunehmend auch bei Schmerzen nicht-maligner Ursache ein-
gesetzt.

5.2.1 Stufe I
Substanzen
[ Bei nicht-entzündlichen Schmerzen: Paracetamol oder Metamizol (F 5.3.4).
[ Steht die antiphlogistische Komponente im Vordergrund (z.B. Knochenmetastasen, Organ-
destruktion): NSAID (F 5.3.2).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 134 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.2
134

Stufe III + Stufe I

Morphin
Stufe II + Stufe I Fentanyl
Oxycodon
Methadon
Tramadol Buprenorphin
Codein Hydromorphon
Stufe I Dihydrocodein
Tilidin Neuroinvasive
Verfahren
Paracetamol
Metamizol Neurolyse • Pumpengesteuerte Analgesie • Opioidwechsel
Antiphlogistika Mitbehandlung der opioidbedingten Nebenwirkungen

Ko-Analgetika/Ko-Therapeutika/Nuklearmedizinische Verfahren

Psychologische, verhaltens-
Physikalische Therapie
therapeutische Unterstützung

Menschliche Zuwendung

Abb. 5.1 Stufenschema der Tumorschmerztherapie in Anlehnung an die WHO [A300–157]

! Zunehmende Empfehlung für Cyclooxygenase-2-Hemmer (COX-2-Hemmer, F 5.3.2) bei


gutem NW-Profil und hoher Responderrate. Cave: Kardiales Risiko mit Wirkungsprofil und
gastrointestinalem Risiko abwägen.

Indikationen
[ Bei leichten, zumeist nicht chronifizierten Schmerzen.
[ Schmerzstärke wird häufig auf dem ersten Drittel der Visuellen Analogskala (VAS, F 4.2.1)
oder der Nummerischen Analogskala (NAS, F 4.2.1) angegeben.

Dosierung
[ Nicht-Opioide möglichst in der empfohlenen Höchstdosis verabreichen (max. Analgesie bei
statistisch vertretbarem Risiko).
[ Eine Dosissteigerung darüber hinaus erhöht nur das Risiko von NW.
[ Eine zu geringe Dosis schöpft das Wirkprofil nicht aus.
[ Nicht-Opioide nicht untereinander kombinieren. Ausnahme: NSAR + Metamizol (F 5.3.4)
wegen des peripheren und zentralen Angriffsortes.
[ Nicht-Opioid (NSAR, COX-2-Hemmer, Paracetamol usw.) je nach Indikation bereits mit einem
Koanalgetikum (F 5.5) kombinieren (z.B. Gabapentin, Amitriptylin oder Kortikosteroide).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 135 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

WHO-Stufenschema 5
5.2
135

[ Anschlagzeit von rektal verabreichtem Paracetamol und Metamizol beträgt ca. 10 Min., bei
NSAID ca. 4–5 Min.
[ Orale Bioverfügbarkeit von 60 %, entspricht ca. 90 % bei rektaler Applikation (z.B. Diclofenac
Supp.).
NSAID und Magenprotektion:
[ Magenprotektion nur bei gefährdeten Patienten, z.B. gleichzeitige Kortikosteroideinnahme,
ältere Patienten, Diabetiker und Patienten mit entsprechender Anamnese.
[ Antazida und H2-Blocker bieten keinen Schutz vor gastrointestinalen Ulzera und bessern nur
die klinische Symptomatik bei Gastritis. Als einzig wirksame Stoffklasse gelten Protonen-
pumpenhemmer (z.B. Omeprazol).

! Wenn nach Ablauf von 24–48 Stunden auch in der Höchstdosierung keine Schmerzlinderung
auf VAS 2–3 erreicht wird → auf WHO-Stufe II übergehen.

5.2.2 Stufe II

0 Opioide
Bei opioidpflichtigen Schmerzen einsetzen. Die Indikation ist nicht klar definiert, die
Schmerzstärke allein ist keine Begründung. Die Anwendungsbegrenzung von Opioiden auf
Schmerzen maligner Ursache wurde aber verlassen.
Allerdings weisen bis zu 30 % aller zurzeit mit Opioiden behandelten Patienten ungenügende
Indikationen auf und könnten sinnvoller mit NSAR und/oder Koanalgetika behandelt wer-
den.

Substanzen
[ Schwach und mittelstark wirksame Opioide unterliegen nicht der Betäubungsmittelverord-
nung (kein BTM-Rezept!), ihre Bindung an Opioidrezeptoren ist wahrscheinlich.
[ Die geringe Wirkstärke orientiert sich an der Dosisäquivalenz zu Morphin.
[ Beispiel: Tramadol (F 5.4.9), Codein (F 5.4.7), Dihydrocodein (F 5.4.8) und Tilidin
(F 5.4.10) in nicht-retardierter Form mit einer Wirkdauer von 4–6 h, in retardierter Form
mit einer Wirkdauer von 8–12 h.

Indikationen
[ Mittelgradige Schmerzen, entsprechend VAS oder NRS von 3–6.
[ Dysästhesien, Neuralgien (Trigeminusneuralgie, F 12.8; Post-Zoster-Neuralgie, F 14.9.5):
Opioide als Monosubstanzen nicht einsetzen, bevor Koanalgetika in ihrer Wirksamkeit
geprüft wurden.
[ Nervenkompressionsschmerz: I.d.R. Kombination mit Koanalgetika.
[ Nozizeptorschmerzen: Opioide meist nicht ausreichend wirksam → Kombinationstherapie
mit Nicht-Opioiden, NSAR.
[ Spannungskopfschmerzen (F 12.3), Migräne (F 12.2): Keine Indikation für Opioide.
[ Andere Formen des Gesichtsschmerzes: Relative Kontraindikation.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 136 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.2
136

Dosierung
[ Nicht-Opioid (F 5.3) + mittelstarkes Opioid (F 5.4):
– Kombination mit Koanalgetika (F 5.5) immer erwägen.
– Kombination mit Antiemetika (F 6.1) in der Titrationsphase immer sinnvoll.
– Laxanzien (F 6.2) bei Bedarf oder Disposition des Patienten.
– Nicht-Opioide immer zusätzlich verabreichen.
[ Dosisfindung mit Tramadolor (F 5.4.9) oder Tilidin (F 5.4.10).
Bei ungenügender Wirkung auf den Schmerz keine Versuche mit hohen Dosierungen mittelstar-
ker Opioide, sondern rascher Wechsel auf Stufe-III-Analgetika (F 5.2.3). Die Angst vor starken
Opioiden ist unbegründet. Mittelstarke Opioide haben in entsprechend äquipotenter Dosierung
vergleichbare Nebenwirkungen wie starke Opioide!
! Beispiel: Empfohlene max. Dosierungen: Tramadol 600 mg/d p.o. oder Tillidin 450 mg/d
p.o. Bei Dosierungen über 600–1 000 mg/d auf Stufe III wechseln.

Bei nicht ausreichender Analgesie oder Schmerzzunahme unter laufender Therapie → Wech-
! sel auf Stufe III.

5.2.3 Stufe III


Substanzen
Kombination eines Nicht-Opioids mit einem stark wirksamen Opioid.

Indikationen
[ Höchstdosierungen der Stufe-II-Substanzen (F 5.2.2) erreicht.
[ Schmerz nach VAS oder NRS bei 7–10.
[ Primär einsetzen, wenn Stufe-II-Substanzen aufgrund ihrer Wirkstärke wahrscheinlich nicht
in Frage kommen.
[ Bei starken akuten Schmerzen oder erheblichen Schmerzspitzen bei mäßigem chronischem
Schmerz: Therapie primär mit stark wirksamen Opioiden beginnen.

! Opioide und Schmerzdiagnostik


Opioide in nicht-retardierter Form (Morphin-Hydrochlorid, F 5.4.11; Piritramid, F
5.4.17, oder Fentanyl, F 5.4.16) maskieren nicht die Diagnostik akuter Schmerzen: Z.B.
beim akuten Abdomen (F 16.1.1) apparative und klinische Diagnostik immer unter Opioid-
gabe durchführen. Bei Titration am klinischen Eindruck und vorhandenen Restschmerz
besteht keine Gefahr der Atemdepression oder Somnolenz!

! Beispiel: Magenperforation wird auch trotz hoher Opioidgaben vom Patienten und vom The-
rapeuten wahrgenommen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 137 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

WHO-Stufenschema 5
5.2
137

5.2.4 Kombinierte Behandlung im WHO-Stufenschema


Adjuvanzien F 6.
Koanalgetika F 5.5.
Psychopharmaka F 5.5.2.
[ Keine Analgetika kombinieren, die eine gleiche Pharmakodynamik aufweisen, z.B. Diclo-
fenac und Indometacin.
[ Kombination eines sauren, antiphlogistisch wirkenden Nicht-Opioids mit einem zentral wir-
kenden Prostaglandinsynthesehemmer ist sinnvoll, z.B. Diclofenac und Metamizol.
[ Nicht-steroidale Antiphlogistika nur kurzfristig einsetzen.

5.2.5 Wechsel der WHO-Stufe


Äquipotenzdosen
F Tab. 5.4.
! Beispiel: Wechsel von Tramadol auf Morphin.
– 100 mg Tramadol i.v. ≅ 10 mg Morphin i.v., s.c. oder i.m. (Verhältnis 1 : 10).
– Aber: 100 mg Tramadol p.o. 20–25 mg Morphin p.o., da Morphin bei oraler Gabe einem
höheren First-pass-Effekt unterliegt als Tramadol.

Tab. 5.4 Äquipotenzdosen verschiedener Opioidanalgetika


Substanz Dosisangaben in mg
WHO-Stufe II
Tramadol p.o. 150 300 450 600 Möglichst Wechsel auf Stufe-III-Opioide
Tramadol s.c. 100 200 300 400 500 –
Tilidin/Naloxon 150 300 450 600 –
p.o.
WHO-Stufe III
Morphin p.o. 30 60 90 120 150 180 210 240
Morphin s.c., i.v. 10 20 30 40 50 60 70 80
Oxycodon p.o. 30 60 90 120
Hydromorphon 4 8 12 16 20 24 28 32
p.o.
Buprenorphin s.l. 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2
Buprenorphin s.c., 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4
i.v.
Buprenorphin – 35 52,5 70 87,5 105 122,5 140
TTS (µg/h) (52,5 + (70 + (70 + (70 +
35) 35) 52,5) 70)
Fentanyl TTS 12,5 25 – 50 – 75 – 100
(µg/h)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 138 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.3
138

Fehler beim Wechsel der WHO-Stufe


Nichtbeachtung der Äquipotenzdosen ist der häufigste Fehler beim Wechsel der Opioide von
WHO Stufe II auf Stufe III. Unbedingt beachten: Ein Wechsel ist erwünscht, wenn die bisherige
Opioiddosis nicht ausreicht. Daher bei einem Wechsel des Wirkstoffes auch die Dosissteigerung
einbeziehen.

Hubertus Kayser

5.3 Nicht-Opioid-Analgetika
5.3.1 Grundlagen
Abgrenzung zu den Opioid-Analgetika
Die Einteilung in Opioid-Analgetika und Nicht-Opioid-Analgetika stützt sich auf neuere Erkennt-
nisse, dass einerseits lokale Gaben von Morphin in entzündlich verändertem Gewebe analgetisch
wirksam sind, andererseits antiphlogistische Analgetika ihre analgetische Wirkung auch im ZNS
entfalten können. Eine, früher übliche, strenge Unterscheidung nach einem zentralen oder peri-
pheren Wirkort ist also nicht mehr haltbar.

Wirkmechanismus
Die Cyclooxygenasehemmung hat eine zentrale Bedeutung. Die Cyclooxygenase stellt ein zen-
trales Enzym in der Biosynthese verschiedener Entzündungs- und Schmerzmediatoren dar. Vor
wenigen Jahren wurden zwei Isoenzyme der Cyclooxygenase gefunden, denen verschiedene bio-
chemische Funktionen zugeordnet werden. Während die ubiquitär vorkommende Cyclooxyge-
nase 1 (COX-1) z.B. in der Magenmukosa schützende Prostaglandine produziert oder in der
Niere die Durchblutung reguliert, tritt die induzierbare Cyclooxygenase 2 (COX-2) u.a. ver-
mehrt im entzündeten Gewebe auf und produziert im akuten Entzündungsgeschehen Prostano-
ide. Dieser Befund führte zur Entwicklung selektiver COX-2-Hemmstoffe.

5.3.2 Saure antiphlogistische und antipyretische


Analgetika (NSAR/NSAID)
Wirkmechanismus
Selektive (COX-2-Hemmer) oder unselektive Hemmung der Cyclooxygenase → Prostaglandin-
synthesehemmung → Normalisierung der erhöhten Empfindlichkeit der Nozizeptoren im
geschädigten Gewebe.
Zusätzlich dosisabhängige Hemmung der spinalen Prostaglandinfreisetzung bei gleichzeitiger
Aktivierung der deszendierenden Hemmbahnen im Rückenmark.

Indikationen
Akute und chronische Schmerzzustände je nach pharmakologischem Profil des gewählten NSAR:
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 139 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Nicht-Opioid-Analgetika 5
5.3
139

[ Geringe Potenz und kurze Eliminations-HWZ: Prototyp Acetylsalicylsäure = ASS: Kopf-


schmerzen (F 12), Zahnschmerzen, Dysmenorrhoe, Schmerzen nach Bagatellverletzungen.
[ Mittlere Potenz und mittlere Eliminations-HWZ: Prototyp Naproxen: Dysmenorrhoe, Migrä-
neprophylaxe (F 12.2.2).
[ Hohe Potenz und kurze Eliminations-HWZ: Prototyp Diclofenac: Entzündliche Schmerzen
(z.B. bei Polyarthritis, F 13.5).
[ Hohe Potenz und lange Eliminations-HWZ: Prototyp Piroxicam: Andauernde Schmerzen,
(z.B. bei Polyarthritis, F 13.5).

Nebenwirkungen
Blutgerinnung
Thrombozytenaggregationshemmung durch Hemmung der Bildung von Thromboxan (v.a. bei
ASS).

Gastrointestinaltrakt
Durch Hemmung der Regulationsfunktion von PGE 2 in der Magenschleimhaut (COX-1) Ausbil-
dung von Erosionen und peptischen Ulzera.

Niere
Eingriff in den Prostaglandinregelkreis der Niere. Hierdurch kann es zu Wasser- und Elektrolytre-
tention kommen. Selten sind Papillenschädigung und interstitielle Nephritis.

! Bei älteren Patienten: Dosisreduktion!

Lunge
Möglicherweise vermehrte Bildung der z.T. bronchokonstriktorisch wirkenden Leukotriene.
Hierdurch Auslösung eines pseudoallergischen Asthma bronchiale.
Unabhängig von diesem Mechanismus sind auch anaphylaktoide Reaktionen möglich.

Kontraindikationen
ASS-Typ
[ Vorbestehende Magen-Darm-Ulzera.
[ Erhöhte Blutungsneigung.
[ Asthma bronchiale.
[ Bei Kindern mit Virusinfekten kann das sog. Reye-Syndrom ausgelöst werden (Meningoen-
zephalopathie mit fettiger Degeneration der Leber).
[ Keine Verwendung im 2. und 3. Trimenon der Schwangerschaft (Blutungsneigung; evtl. vor-
zeitiger Verschluss des Ductus Botalli).

Valdecoxib
Kontraindiziert bei bekannter Sulfonamidallergie.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 140 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.3
140

Interaktionen
Die Interaktionen mit anderen Arzneimitteln sind vielfältig und wenig erforscht.
Die wichtigsten Interaktionen:
[ Diuretika: Diuretischer Effekt ↓.
[ Orale Antidiabetika: Hypoglykämischer Effekt ↓.
[ Antihypertensiva: Antihypertensiver Effekt ↓.

Wichtigste Vertreter
Acetylsalicylsäure
Beispiele
Aspirin®, ASS-ratiopharm®, Aspisol®.
Darreichungsformen
Tabletten, Brausetabletten, Granulat, Kautabletten, Injektionsform: DL-Lysinmono(acetylsalicylat).
Dosierung
Bis zu 500–1 000 mg alle 4–6 h.

! Möglichst in aufgelöster Form nach den Mahlzeiten einnehmen!

Diclofenac
Beispiele
Voltaren®, Diclac®.
Darreichungsformen
Tabletten, Dispers-Tabletten, Dragees, Retardtabletten, Retardkapseln, Gel, Suppositorien, Injek-
tionslösung (75 mg zur i.m. Injektion).
Dosierung
3 × 50 mg/d; retardierte Tbl. 1 × 150 mg/d; Kombinationspräparate mit z.B. unretardiertem
Anteil 25 mg und retardiertem Anteil 50 mg 2 × 1 Tbl./d.

0 Allergische Reaktionen
Allergische Reaktionen v.a. auf die parenterale Applikation mit z.T. schweren anaphylakti-
schen Schockzuständen und Lyell-Syndrom.

! Möglichst nach den Mahlzeiten einnehmen! Retardierte Präparate bevorzugen!

Ibuprofen
Beispiele
Aktren®, Dolormin®, Ibubeta®.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 141 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Nicht-Opioid-Analgetika 5
5.3
141

Darreichungsformen
Tabletten, Filmtabletten, Saft für Kinder, Brausetabletten, Dragees, Retardtabletten, Retardkap-
seln, Granulat, Suppositorien, Gel.
Dosierung
400–600 mg alle 6–8 h; retard: 3 × 800 mg/d.

! Möglichst nach den Mahlzeiten einnehmen!

COX-2-Hemmer (Coxibe)
Beispiele
Celecoxib (Celebrex®), Valdecoxib (Bextra®), Etoricoxib (Arcoxia®), Parecoxib (Dynastat®).
Darreichungsformen
[ Celecoxib: Hartkapseln à 100/200 mg.
– Indikationen: Degenerative Gelenkerkrankungen (F 13.2), rheumatoide Arthritis
(F 13.5).
– Hinweis: Häufig Einmalgabe unzureichend.
[ Valdecoxib: Filmtablette à 10/20/40 mg.
– Indikationen: Osteoarthrose, rheumatoide Arthritis (F 13.5), primäre Dysmenorrhoe.
– Hinweis: Einmalgabe häufig ausreichend.
[ Etoricoxib: Filmtablette à 60/90/120 mg.
– Indikationen: Arthrosen (F 13.2), rheumatoide Arthritis (F 13.5); 120 mg: Akuter Gicht-
anfall (F 13.6).
– Hinweis: Einmalgabe ausreichend; relativ schneller Wirkeintritt.
[ Parecoxib: Durchstechflasche à 40 mg.
– Indikationen: Zur Kurzzeitbehandlung postoperativer Schmerzen (F 23.3.2).
Dosierung
[ Celecoxib: Jeweils 1–2 ED/d.
[ Valdecoxib/Etoricoxib: Jeweils 1 ED/d.

! Gastrointestinale Nebenwirkungen
Eine endgültige Bewertung des Stellenwertes dieser Präparate v.a. bezüglich der verringerten
gastrointestinalen Nebenwirkungen steht nach Auswertung von Langzeitdaten nach wie vor
aus.
Mit einer Entscheidung der Europäischen Kommission vom 30. April 2004 wurde ein Risiko-
bewertungsverfahren abgeschlossen, in das die in der EU verfügbaren Coxibe eingeschlossen
waren. Obwohl es für die Coxibe dosisabhängig relative Risiken für das Auftreten gastrointes-
tinaler Nebenwirkungen gibt, sind diese im Vergleich mit einigen der herkömmlichen NSAID
niedriger. Patienten mit Risikofaktoren für das Auftreten gastrointestinaler Komplikationen
(z.B. höheres Lebensalter, frühere gastrointestinale Schädigung) sind mehr gefährdet →
Anwendung von Coxiben wie von konventionellen NSAID bei diesen Patienten mit Vorsicht.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 142 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.3
142

0 Allergische Reaktionen
Bei Applikation von Parecoxib und Valdecoxib Gefahr einer schweren Überempfindlichkeits-
reaktion (Anaphylaxie, schwere Hautreaktionen und Angioödeme) v.a. bei Patienten mit
bekannter Sulfonamidallergie.
Kardiovaskuläres Risiko
COX-2-Hemmer erhöhen möglicherweise das kardiovaskuläre Risiko über eine Verschiebung
des Gleichgewichts zwischen Thromboxane und Prostazyklin.
Bei dem bis zum September 2004 auf dem Markt befindlichen Coxib Rofecoxib (Vioxx®) fand
sich bei einer Behandlungsdauer von 18 Monaten ein erhöhtes relatives Risiko für das Auftre-
ten kardiovaskulärer Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall). Aus diesem Grund wurde der
Vertrieb des Präparates weltweit eingestellt. Auch für Celecoxib (Celebrex®) zeigte sich in
einer Langzeitstudie ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko gegenüber Placebo.

5.3.3 Nicht-saure antipyretische Analgetika


(Anilin-Derivate)
Wirkmechanismus
Paracetamol (= Azetaminophen) ist der Hauptmetabolit des auf Grund nephrotoxischer Effekte
aus dem Verkehr gezogenen Phenazetins. In der Peripherie nur schwache Inhibition der Prostag-
landinsynthese und somit keine nachweisbare antiphlogistische Wirkung. Als Hauptwirkort wer-
den zentrale und supraspinale Angriffspunkte diskutiert. Eine zentrale Hemmung der Prostag-
landin-Synthese wird kontrovers diskutiert.

Indikationen
[ Leichte bis mittelstarke Schmerzen nicht-viszeralen Ursprungs oder febrile Zustände.
[ Wegen der relativ guten Verträglichkeit Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von
Schmerzzuständen im Kindesalter (F 20).

Nebenwirkungen und Kontraindikationen


[ In üblicher Dosierung nur geringes Nebenwirkungspotenzial.
[ Der beim Abbau entstehende reaktive Metabolit wird durch Konjugation mit Glutathion
inaktiviert.
– Bei Überdosierung durch Erschöpfung der hepatischen Glutathion-Reserven Leberzellnek-
rosen und Leberkoma möglich.
– Bei vorgeschädigter Leber beschriebene Risiken auch in noch zugelassenen hohen Dosierun-
gen möglich (relative Kontraindikation).

Interaktionen
[ Antiepileptika: Hepatotoxizität ↑.
[ Orale Antikoagulanzien: Hypothrombinämischer Effekt ↑.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 143 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Nicht-Opioid-Analgetika 5
5.3
143

Wichtigste Vertreter
Paracetamol
Beispiele
Ben-u-ron®, Paracetamol STADA®, Perfalgan®.
Darreichungsformen
Tabletten, Kapseln, Brausetabletten, Brausegranulat, Saft, Kindersaft, Sirup, Suppositorien, Infu-
sionslösung.
Dosierung
Kinder F Tab. 20.3.
Erwachsene: 500–1 000 mg alle 4–6 h.

0 Aufgrund der geringen analgetischen Potenz Gefahr der Überdosierung (Leberzellnekrosen


bei Überdosierung > 6 g/d; letale Dosis bei 15–20 g; Antidot: N-Acetylcystein).

5.3.4 Nicht-saure antipyretische Analgetika


(Pyrazolinon-Derivate)
Wirkmechanismus
[ Hauptwirkort bei zentralen Mechanismen, z.B. die zentrale Hemmung der Prostaglandin-
synthese.
[ Zusätzlich wird eine direkte spasmolytische Wirkung an der glatten Muskulatur postuliert.

Indikationen
Metamizol (wichtigster Vertreter):
[ Hinsichtlich seiner antipyretischen Wirkkomponente anderen Nicht-Opioid-Analgetika
überlegen.
[ Vermutete direkte spasmolytische Wikung an der glatten Muskulatur → Anwendung bei der
Behandlung akuter starker Schmerzen nach Verletzungen, OP und bei Koliken sowie bei der
Behandlung von Tumorschmerzen v.a. gastrointestinaler Genese.

Nebenwirkungen
[ Allergische Reaktionen.
[ Selten: Gastrointestinale Nebenwirkungen.
[ Sehr selten:
– Agranulozytosen (gut reversibel bei rechtzeitiger Gabe von GM-CSF).
– Allergische Hauterscheinungen.
– Blutdruckabfall und Schockzustand (bei parenteraler Applikation).

Kontraindikationen
Blutbildungsstörungen, hepatische Porphyrie und Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 144 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.3
144

Interaktionen
Verringerung des analgetischen Effekts durch Antiepileptika.

Wichtigste Vertreter
Phenazon und Propyphenazon
Bestandteil einer großen Anzahl analgetischer Kombinationspräparate (z.B. Migrätan ® S, Optali-
don® N, Coffeemed® N) meist zur Kopfschmerzbehandlung (F 12).

Metamizol
Beispiele
Novalgin®, Novaminsulfon-ratiopharm®.
Darreichungsformen
Tabletten, Brausetabletten, Tropfen, Suppositorien f. Kinder/Erwachsene, Injektionslösung.
Dosierung
500–1 000 mg alle 4–6 h; max. TD 4 (–6) g.

0 Nach schneller i.v. Injektion von Metamizol sind Schockreaktionen mit tödlichem Ausgang
beschrieben. Die Substanz deshalb langsam injizieren bzw. als Kurzinfusion unter strenger
Indikationsstellung anwenden.

5.3.5 Nicht-Opioid-Analgetika ohne antipyretische und


antiphlogistische Wirkung
Wirkmechanismus
Verstärkung der Aktivität deszendierender antinozizeptiver Bahnen im ZNS durch vermutete
adrenerge, serotoninerge und GABAerge Mechanismen.

Indikationen
[ Indikation der beiden Vertreter Flupirtin und Nefopam unklar.
[ Vor allem Flupirtin findet aber wegen der muskelentspannenden Wirkung Einsatz bei mus-
kuloskelettalen Schmerzzuständen.

Nebenwirkungen
Flupirtin
[ Sedierende Effekte wie eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit und Benommenheit.
[ Aber auch Unruhe und Bewegungsstörungen.

Nefopam
[ Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 145 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Nicht-Opioid-Analgetika 5
5.3
145

[ Häufiges Schwitzen.
[ Bei älteren Patienten Harnverhalt → relative Kontraindikation bei der Behandlung im
Senium.

Kontraindikationen
Flupirtin:
[ Hepatische Enzephalopathie auch in der Vorgeschichte.
[ Cholestase.

Interaktionen
Flupirtin: Diazepam → sedierender Effekt ↑.

Wichtigste Vertreter
Flupirtin
Beispiele
Katadolon®, Trancopal Dolo®.
Darreichungsformen
Kapseln à 100 mg, Suppositorien à 150 mg, Kinder-Suppositorien à 75 mg.
Dosierung
Kinder F 20.
Erwachsene: 3 × 100–200 mg/d.

! Bei Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion Kontrolle der Leberenzyme
bzw. des Kreatinin!

Nefopam
Beispiele
Silentan® Nefopam 30.
Darreichungsformen
Tabletten à 30 mg.
Dosierung
3 × 1–2 Tbl./d.

! Einsatz bei chronischen Schmerzen


Eine Beurteilung der Stellung von Nefopam in der Therapie chronischer Schmerzen ist wegen
fehlender Studien nicht möglich. Es hat deshalb nur noch eine untergeordnete Rolle.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 146 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
146

Hans-Joachim Willenbrink und Torsten Wieden

5.4 Opioide
5.4.1 Wirkweise und Wirkspektrum

Opioide
Opioide sind Substanzen, die an spezifische Opiat-Rezeptoren des zentralen Nervensystems
und an periphere, afferente Nervenfasern binden. Natürliche Alkaloide des Opiums, zu denen
auch Morphin gehört, und synthetische Derivate des Opiums sowie die endogenen Peptide
(Endorphine) stimulieren über Hyperpolarisation der Nervenzellen am postsynaptischen
Rezeptor des 2. Neurons in der Substantia gelatinosa des Hinterhornes diese Rezeptoren.
Daraus resultiert eine Unterdrückung exzitatorischer, erregender Neurotransmitter (z.B. Glut-
amat, Substanz P), die Weiterleitung von Schmerzen wird gehemmt.
Die Dosierung und Auswahl gebräuchlicher Opioide hängt von der Rezeptordichte, dem Allge-
meinzustand des Patienten und dem Verteilungsvolumen im Organismus ab. Der Auswahl des
richtigen Opioids und der initialen Dosierung kommt eine maßgebliche Bedeutung zu.
[ Große individuelle Streuung in der Dosierung.
[ Individuell unterschiedliche Verträglichkeit.
[ Drug-rotating bei geringer Wirkung oder therapierefraktären Nebenwirkungen.
[ Spezifische Indikationen für schnell und kurz wirksame Opioide (postoperative Schmerz-
therapie, F 23.3.2) und lang wirksame Opioide (chonischer Schmerz).
Auswahl der Applikationsform (Pflaster, Granulat, Tabletten usw.) nach physiologischen Gege-
benheiten wie Schluckfähigkeit, Hautdurchblutung, Vigilanz.

Substanzen (Auswahl)

Tab. 5.5 Besonderheiten einzelner Opioide


Substanz Besonderheit
Eigenschaften Wirkung
Reine Agonisten
Codein Methoxygruppe schützt vor Analgetisch, antitussiv
F 5.4.7 konjugierenden Enzymen
Heroin (Diacetylmor- Schnelle Passage der Blut-Hirn- Psychische Abhängigkeit ↑↑
phin) Schranke
Pethidin Strukturelle Ähnlichkeit mit [ Weniger Euphorie, Miosis,
F 5.4.18 Atropin Obstipation
[ Gleiche Atemdepression
[ In hohen Dosen kardiodepressiv
Norpethidin Längere Halbwertzeit Kumulation
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 147 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
147

Tab. 5.5 Fortsetzung


Substanz Besonderheit
Eigenschaften Wirkung
Loperamid, – Behandlung von Diarrhöen
Diphenoxylat
Levomethadon [ Geringere Sedation und Kumulationsgefahr ↑
F 5.4.14 Euphorie
[ Lange Plasmahalbwertzeit
Fentanyl Fettlöslichkeit ↑ [ Stark analgetisch
F 5.4.16 [ Rascher Eintritt in das ZNS
[ Wirkdauer ↓
Tramadol Opioiderge und nicht-opioi- Suchtpotenzial gering
F 5.4.9 derge Wirkkomponenten (noch
nicht geklärt)
Tilidin Zusammen mit Naloxon:
F 5.4.10 [ Bei oraler Einnahme keine klinisch relevante Resorption von
Naloxon
[ Bei i.v. Applikation: Entzugssymptomatik
Partielle Agonisten
Buprenorphin Bindung an µ-Rezeptoren ↑↑ [ Niedriges Suchtpotenzial
F 5.4.15 → schwer verdrängbar durch [ Sedierung ↑ (sublinguale Gabe)
Naloxon
Pentazocin [ Gemischter Agonist-Anta- ␬-Rezeptoren:
F 5.4.19 gonist [ Analgesie, Sedierung, Dyspho-
rie, RR ↑, HF ↑ (KI: Herzin-
farkt), Atemdepression ↑
[ Bei Dosiserhöhung nur geringe
Wirkungssteigerung (partieller
Agonist), aber NW ↑↑,
Suchtpotenzial ↓
Euphorie durch µ-Rezeptoren,
Dysphorie durch ␬-Rezeptoren
Reine Antagonisten
Naloxon Antidot für reine Agonisten (sehr kurze Wirkdauer, Nachinjektion
F 5.4.10 notwendig)

Körpereigene Opioidpeptide
[ Niedrige Ruheaktivität in physiologischem (schmerzfreiem) Zustand.
[ Naloxon nur bei elektrischer Stimulation bestimmter Hirnstrukturen oder bei gewissen
Stressformen wirksam.
[ Peptide: ␤-Endorphin, Enkephaline, Dynorphin.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 148 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
148

Opioidrezeptoren
µ-Rezeptor
Analgesie (vorwiegend supraspinal), Euphorie, Miosis, Atemdepression, Hustendämpfung, Obs-
tipation.

δ- und ␬-Rezeptor
Analgesie (vorwiegend spinal).

Agonisten und Antagonisten


[ Reine Agonisten (nach Wirkstärke): Remifentanil, Sufentanil, Fentanyl, Hydromorphon, Oxy-
codon, Morphin, Pethidin, Pentazocin, Tramadol, Tilidin, Dihydrocodein, Codein (µ-Rezep-
toren).
[ Partielle Agonisten: Buprenorphin (µ-Rezeptoren).
[ Reine Antagonisten: Naloxon (µ-Rezeptoren ≥ ␦-Rezeptoren ≥ ␬-Rezeptoren).
[ Gemischte Agonisten/Antagonisten: Pentazocin (␬-Rezeptor-Agonist, µ-Rezeptor-Antagonist/
Partialagonist).

Dosierung bei Begleiterkrankungen


Niereninsuffizienz
F auch 22.3.
I.d.R. Dosisreduktion wegen aktiver Metabolite. Ausnahme: Hydromorphon (Palladon®).

Leberinsuffizienz
F auch 22.3.
Dosisreduktion sinnvoll, da erhöhte Empfindlichkeit des ZNS gegenüber Opioiden bei schwerer
Leberinsuffizienz.

Schwangerschaft
F auch 21.4.
Kurzfristige Gabe bei erhöhtem Risiko für das Neugeborene möglich (z.B. Atemdepression, Ent-
zugssymptome).

Nebenwirkungen
[ Lungenerkrankungen: Emphysem (↑), chronische Bronchitis.
[ ZNS: Atemdepression, Euphorie, Verwirrtheitszustände, Somnolenz, Angst, Miosis, Dyspho-
rie, Hyperalgesie.
[ Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Spasmus des Sphinkters Oddi.
[ Muskulatur: Muskelspasmen.
[ Herz-Kreislauf-System: Hypotonie.
[ Harnwege: Harnretention (Detrusorspasmus).
[ Haut: Pruritus, Urtikaria.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 149 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
149

Interaktionen
[ Verstärkte ZNS-Depression in Kombination mit Psychopharmaka und Alkohol.
[ Bei Opioiden, die über das Zytochrom-P450-System metabolisiert werden: Erhöhte oder
erniedrigte Spiegel möglich:
– Verkürzte Opioidwirkung durch Enzymaktivierung: Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin.
– Verlängerte Opioidwirkung: Diltiazem, Erythromezin, Metroprolol, Metronidazol, Omepra-
zol, Verapramil.

Opioidvergiftung
Akute Opioidvergiftung/Überdosierung
Opioide können sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperthermie hervorrufen: Bei Opioidentzug
häufig Hyperthermie, bei Überdosierung eher Hypothermie wegen Kreislaufdepression.
[ Verlauf: Sedierung → Koma → Atemdepression → Atemstillstand.
[ Klinik: Schlaffer Muskeltonus, Hypotonie (zyanotische Haut), Miosis, Bradykardie, Hypothermie.
[ Gegenmaßnahmen:
– Alle reinen Agonisten sind antagonisierbar mit Naloxon (Narkanti®). Dosierung: 0,1–0,2 mg
i.v. (½–1 Amp.) über 2–3 Min. (langsam, Gefahr bei Abhängigen: Entzug).
– Buprenorphin (Temgesic®) durch Narcanti (Naloxon®) nicht antagonisierbar. Antidot: Doxa-
pram (Dopram®): 1 Amp. = 20 mg.
! Naloxon hat eine kürzere Halbwertzeit als Morphin →Repetitionsdosen u.U. im Minutentakt
notwendig oder als Perfusor mit 0,005 mg/kg KG/h.

Chronische Opioidvergiftung
Toleranz (10–20fach ↑), Adenylzyklase ↓, kompensatorische Mechanismen ↑.

Toleranzentwicklung
Zunehmend unzureichende Wirkung einer Substanz in gleichbleibender Dosis oder trotz Dosis-
erhöhung gleicher analgetischer Effekt. Kann sich bei allen Opioiden entwickeln. Toleranz setzt
ein primäres Ansprechen des Schmerzes auf das Opioid voraus.
! Wird unter Beibehaltung des Opioids und konsequenter Steigerung keine ausreichende Anal-
gesie erreicht, auf ein anderes Opioid (Drug-rotating) oder einen anderen Applikationsweg
wechseln.
[ Keine Toleranz entwickelt sich bei der Obstipation. Daher generell zur Morphintherapie ein
Laxanz verordnen (F 6.2.3).
[ Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit reduzieren sich dagegen nach ca. 1 Woche → Antiemeti-
kum (F 6.1.3) für die ersten 7–14 Tage verordnen.

Abhängigkeit/Entzugssymptome
Alle Opioide können zu körperlicher Abhängigkeit führen (Entzugssymptome!), aber nur selten
zur Sucht.
[ Psychische Abhängigkeit, Drogenhunger (bei Opioiden mit schneller Passage der Blut-Hirn-
Schranke: Heroin, evtl. Tilidin): Zwang, einen bestimmten psychischen Zustand zu erreichen.
I.d.R. mit Kontrollverlust verbunden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 150 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
150

[ Physische Abhängigkeit, Entzugssymptome (Gänsehaut, Tränenfluss, Diarrhoe, Erbrechen,


Tachypnoe, Blutdruckkrisen, abdominelle Schmerzen): Entwickelt sich bei Dauereinnahme
von Opioiden immer → Entzugssymptomatik bei abruptem Absetzen.

5.4.2 Patienten ohne Opioiderfahrung


Beginn der Opioidtherapie mit mittelstarken Opioiden, z.B. Tramadol oder Tilidin (F 5.4.10).
Bei stabilen Schmerzen in retardierter Form.
Anfangsdosis:
[ Schlechter AZ, Alter ≥ 65 J.: Tramadol ret. 2 × 50 mg/d p.o.
[ Guter AZ, Alter ≤ 65 J.: Tramadol ret. 2 × 100 mg/d p.o.
Nicht-retardierte Opioide nur zur Titration oder als Rescue-Medikamente zusätzlich zu retardier-
ten Opioiden verordnen: Max. TD 10–15 % der retardierten Gesamtdosis.

5.4.3 Patienten mit Opioiderfahrung


Prinzip
[ Möglichst schnelle Einstellung nach WHO-Schema der Stufe III.
[ Zur Dosisfindung Beginn der oralen Therapie mit Morphin-Hydrochlorid oder Morphin-Sul-
fat-Lösung.
[ ED zwischen 5–10 mg.
[ Wegen Eliminationshalbwertzeit von 4–6 h Applikation mind. 4 × /d wiederholen.
[ Wird nach der ED keine ausreichende Analgesie erreicht, ist die nächstfolgende Dosis ca. 10–
20 % höher zu wählen.
[ Steht eine Morphinlösung nicht zur Verfügung, kann auch mit nicht-retardierten Tabletten
(Sevredol®) titriert werden.

Titration mit nicht-retardierten Opioiden


[ Dosisrepetition in erwarteter Halbwertzeit (i.d.R. alle 4–6 h).
[ Einnahme nie nach Schmerzstärke, sondern nach der Uhrzeit bzw. nach Pausendauer.
[ Dosissteigerung um 10–20 % nach ausbleibender oder ungenügender Wirksamkeit.
[ Schmerztagebuch oder Schmerzverlaufskalen führen lassen.
[ Haben die Opioide bei ausreichender Wirkung der ED lediglich eine zu kurze Wirkung, Ein-
nahmeintervall auf max. 4-stündl. steigern, dann Erhöhung der ED.
[ Ein stabiler Serumspiegel ist meist erst nach 6–8 Halbwertzeiten (24–32 h) zu erwarten.
Bei älteren Menschen primär mit der 4-maligen Gabe beginnen. Immer berücksichtigen, dass
zentralnervöse, unerwünschte Nebenwirkungen durch gleichzeitig verabreichte dämpfende Sub-
stanzen (Antidepressiva, Parkinsonmedikamente usw.) verstärkt werden.

! Am häufigsten findet ein Therapieabbruch in der Titrationsphase statt, weil nicht ausrei-
chend über unerwünschte Wirkungen aufgeklärt wurde.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 151 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
151

0 Verminderte Opioidsensibilität
Wenn unter regelrechten Titrationsbedingungen ein Schmerz nicht auf Opioide anspricht
oder erst bei Dosierungen mit nicht tolerablen und nicht therapierbaren Nebenwirkungen,
muss von einer verminderten Opioidsensibilität ausgegangen werden. Dann Opioidwechsel
oder Einsatz invasiver Maßnahmen. Immer an adäquate Koanalgetika denken!

Titration mit Morphin in nicht-retardierter Form bei mittelstarkem


Schmerz
[ Oral: Morphin-Hydrochlorid 2 % (1 ml = 20 mg = 18–20 Tr.; 1 Tr. = 1 mg).
– 1. Tag: 4 × 5 Tr. Morphin-HCl.
– 2. Tag: 4 × 5–8 Tr. Morphin-HCl.
– 3. Tag: 4 × 8 Tr. Morphin-HCl.
– 4. Tag: 6 × 5–8 Tr. Morphin-HCl.
– Alternativ Dosis um 2–3 Tr. (= 2–3 mg) erhöhen, wenn die ED nicht ausreicht (Schmerz-
skala!). Nach 6–8 HWZ Stabilisierung → Umstellung auf 2 × 20–30 mg Morphin ret.
[ Subkutan: Morphin-Sulfat 2 % (1 ml = 20 mg).
– 1. Tag: Initialdosis 5–10 mg Morphin s.c. Danach 2–5 mg Morphin/h i.v. Zusätzliche Bolus-
gaben von 3–5 mg ermöglichen (z.B. über liegende Butterfly-Kanüle).
– 2. Tag: Gesamtdosis des 1. Tages, zusätzl. Gesamtbolusmenge.
[ Intravenös: Morphin-Sulfat 2 % (1 ml = 20 mg).
– 1. Tag: Initial 5 mg Morphin i.v. Danach 2–3 mg Morphin/h über Spritzenpumpe. Zusätzliche
Bolusgaben von 3–5 mg ermöglichen.
– 2. Tag: Gesamtdosis des 1. Tages, zusätzl. Gesamtbolusmenge.
– Alternativ: PCA: Nur Bolusgaben 5 mg Morphin, Sperrzeit 15 Min., max. Dosis 30 mg/h.

Titration mit Morphin in nicht-retardierter Form bei starkem Schmerz


Die schnelle Titration mit Morphin über eine Medikamentenpumpe ist ausschließlich Notfallindikati-
onen vorbehalten und setzt die Möglichkeit einer Beatmung voraus. Dieses Verfahren ist grundsätz-
lich auch geeignet, Responder auf eine Opioidtherapie von Non-Respondern zu trennen.
[ Morphin 3 mg i.v. alle 10 Min. über Spritzenpumpe oder PCA-Pumpe.
[ Erhebung der Schmerzstärke.
[ Gabe wiederholen: Bei NRS (0–10, F 4.2.1) Werte um 2–3 oder Besserung um 60–70 % →
Gesamtmenge × 6 = erwartete Tagesdosis oral.
! Beispiel: Patient hat nach 50 Min. 15 mg Morphin erhalten und hat auf der Skala einen Wert von
3 angegeben: 15 mg × 6 = 90 mg Morphin TD i.v. Entspricht ca. 180–270 mg Morphin p.o./d.

Drug-rotating
Indikationen
Schmerzstärke
Ein Opioidwechsel kann notwendig werden, wenn:
[ Die Toxizität einer Substanz gegenüber dem analgetischen Nutzen überwiegt oder bei ausrei-
chender Analgesie therapieresistente Nebenwirkungen im Vordergrund stehen.
[ Schmerzprogredienz trotz Dosissteigerung des bisherigen Opioids weiter besteht.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 152 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
152

! Sinnvoll: Einstieg mit der halben errechneten Äquipotenzdosis und rasche Dosissteigerung
auf die errechnete Dosis innerhalb von 2–3 Tagen bei retardierten Opioiden oder am Folgetag
bei nicht-retardierten Opioiden.
Pruritus
[ Gehäuftes Auftreten bei i.v. oder s.c. Erstapplikation, auch wenn unter vorheriger oraler Gabe
kein Pruritus auftrat. Ursache wahrscheinlich vermehrte Histaminfreisetzung.
[ Wenn nach 2–3 Tagen der Juckreiz stärker wird: Haloperidol 2–3 mg/d p.o.
[ Sonst: Innerhalb der ersten 5–7 Tage abwartende Haltung, da in dieser Zeit der Juckreiz ver-
schwinden kann. Bei Persistenz Drug-rotating in äquipotenter Dosierung.
Therapie bei persistierendem Pruritus:
[ H1 /H2-Antagonisten:
– Clemastin (Tavegil®) 1–2 Tbl. (1–2 mg) p.o.
– Cimetidin (Tagamet®) 1–2 Amp. (400–800 mg) i.v.
– Dimetinden (Fenistil®) 3 × 2 Drg. (3 × 2 mg) p.o.
[ Gemischter Agonist/Antagonist: Nalbuphin (Nubain®) 1 Amp. (20 mg) i.v. oder s.c.
[ Neuroleptika:
– Haloperidol (Haldol®) 1–2 mg p.o.
– Dehydrobenzperidol (Droperidol®) 1,25–2,5 mg (¼–½ Amp.) i.v.
[ Opioidantagonisten: Naloxon (Narcanti®) 1 Amp. s.c. (gegen Pruritus auch bei Buprenor-
phin, ansonsten dort wirkungslos!).
Harnverhalt
[ Meist bei rückenmarknaher Erstapplikation.
[ Ursache: Erhöhung des Sphinktertonus mit Unterdrückung des Miktionsreflexes.
[ Selten länger als 24 Stunden anhaltend.
! Bei einer vorbestehenden Prostatahypertrophie ist Vorsicht geboten. I.d.R. reicht die Gabe des
Parasympathomimetikums Carbachol (Doryl®), ggf. Einmalkatheterisierung durchführen.
Sekundäre Amenorrhoe
[ Ursache: Opioidbedingte Östrogen-Synthesehemmung.
[ Auch ein Opioidwechsel ändert diese Nebenwirkung nur selten.
[ Therapie: Gabe von Kontrazeptiva, um eine Regel- bzw. Abbruchblutung einzuleiten.
Ödembildung
Da diese Nebenwirkung auch jüngere Menschen betrifft, ist wahrscheinlich nicht von einer Herz-
insuffizienz als Ursache auszugehen. Ursache: Möglicherweise eine permanente Vasodilatation.
Myoklonie
Selten, fast ausschließlich bei hohen Opioiddosierungen enteral oder parenteral i.S. eines opioid-
induzierten Schmerzes auftretend.
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Opioide 5
5.4
153

5.4.4 Umstellung der Opioidtherapie auf parenterale


Systeme
Indikationen
[ Grundsätzlich orale Gabe von Analgetika bevorzugen.
! [ Die neue Darreichungsform muss im Verhältnis zum Aufwand immer zu einer Verbesse-
rung der Analgesie oder zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen.
Andere Formen der Einnahme spielen dann eine Rolle, wenn wegen spezifischer Tumorlokalisati-
onen oder bei Vigilanzstörungen die enterale Aufnahme von Analgetika behindert ist oder wenn
trotz eines Drug-rotatings die Nebenwirkungen des Opioids im Vordergrund stehen. Wechsel des
Applikationsweges bei:
[ Anhaltendem, therapierefraktärem Erbrechen.
[ Aversion gegenüber Opioiden.
[ Neurogenen Schluckstörungen.
[ Dysphagien oder Passagestörungen.
[ Segmentalen, lokalisierten, viszeralen Schmerzen, bei denen eine orale Analgetika-Therapie
allein nicht ausreicht.
[ Ausgeprägten psychomimetischen Veränderungen.
[ Passagezeitverkürzung durch Darm-OP: Bei intestinalen Stomata reichen ggf. die Passagezei-
ten der Nahrung nicht für die Lösung retardierter Opioide aus. Hier sollte ebenfalls auf paren-
terale Gaben gewechselt werden.

Messung der Passagezeit


Präparieren eines trockenen Brotstückes (ca. 2 × 2 cm) mit 0,5 ml Methylenblau. Nach dem
Essen Zeit bis zur Schwarzfärbung des Stuhls (z.B. im Anus-praeter-Beutel) messen. Retar-
dierte Opioide benötigen mind. 8 Stunden Passagezeit zur Wirkungsentfaltung. Bei schnellerer
Passage: Umstellung auf parenterale Opioide!

Applikationsformen
Mögliche Applikationsformen
[ Transdermale Systeme:
– Fentanyl (Durogesic SMAT®, F 5.4.16).
– Buprenorphin (Transtec®, F 5.4.15).
[ Subkutane Gabe.
[ Kontinuierliche subkutane oder intravenöse Gabe.
[ Rektale Applikation.
[ Rückenmarknahe Gabe:
– Spinale (intrathekale) Opioide.
– Epidurale Opioide.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 154 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
154

Transdermale Systeme („Pflaster“)


Äquipotenzdosen F Tab. 5.9.
Es gelten die gleichen Prinzipien wie bei der Umstellung auf andere Opioide. Da transdermale
Systeme (Transtec®, Durogesic SMAT®) in ihrer Diffusion träge sind und einem passiven Gradi-
enten folgen, ist zusätzlich zu beachten:
[ Wirkmaximum: Durch langsame Aufnahme in das subkutane Fettgewebe erst nach 8–12 h
erreicht → erst dann tatsächlich empfundene Schmerzbesserung über Skalen erfragbar.
[ Retardierte Opioide als Vorbehandlung haben eine lange Wirkdauer → überbrücken den ver-
zögerten Wirkeintritt der Pflastersysteme. Cave: Vortäuschung einer besseren Wirkstärke, als
durch die Pflaster tatsächlich erreicht wird.
[ Wirkung von Pflastersystemen für 72 h dokumentieren, da u.U. keine lineare Resorption
erfolgt, sondern ein Wirkmaximum in den ersten 12–24 h auftritt.

0 Wechsel von Pflastersystemen


Kein vorzeitiger Wechsel von Pflastersystemen nach 2 Tagen, wenn die Wirkung nach 48 Stunden
mehr abnimmt, als toleriert wird. Eher größere Pflasterfläche wählen oder zusätzlich retardierte
Opioide geben. Aber keine Kombination von Agonisten, z.B. Morphin mit Buprenorphin-Pflaster
(Transtec®).

[ Bei Kachexie kann die Kapil-


lardurchblutung der Haut
abnehmen → Reservoirwir-
kung des Unterhautfettgewe-
bes vermindert und Abtrans-
port von Buprenorphin oder
Fentanyl in den Kreislauf
gestört → größere Pflasterflä-
che notwendig als zuvor
berechnet.
– Vorsicht bei Umstellung
transdermaler Systeme auf
orale Gaben: Häufig deutlich
geringere orale Dosis notwen-
dig! Beginn dann mit max.
50 % der errechneten oralen
Morphindosis.

Subkutane Gabe
Bei Wechsel von oraler auf subku-
tane Applikationsform erfolgt eine
Reduktion der Substanzen bei sta- Abb. 5.2 Mögliche Orte subkutaner Medikamenten-
bil eingestelltem Schmerzniveau applikation [A300–157]
auf:
[ Morphin: 30–50 % der täglichen oralen Dosis.
[ Buprenorphin: 80 % der täglichen sublingualen Dosis.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 155 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
155

[ Methadon: Wegen starker Kumulation nicht geeignet.


[ Fentanyl und Derivate: Wegen schlechter Steuerbarkeit nicht empfohlen.
[ Tramadol: Wirkt gewebereizend und bedarf größerer Volumina → nicht empfohlen.
[ Tilidin: Nur als Lösung ohne Nalocon geeignet (Tilidin Amp. Goedecke®, 2 ml = 100 mg,
BTM!), allerdings wegen größerer Volumina ebenfalls nicht geeignet.
Praxis der subkutanen Gabe:
[ Gabe über PCA-Pumpe oder Perfusor® ohne Bolusfunktion. Dabei können zusätzlich zu Opi-
oiden auch andere Substanzen eingesetzt werden.
! Morphinkonzentration der Gesamtlösung nicht > 20 mg/ml, da das Applikationssystem
(Nadel und Schlauch) bei zu geringem Fördervolumen (< 1ml/h) durch Kristallisation des
Morphins verstopfen kann.
! Beispiel:
– 100 mg Morphin (1 ml = 10 mg): 10 ml.
– 10 mg Haloperidol (1 ml = 5 mg): 2 ml.
– 3 000 mg Novaminsulfon (1 ml = 500 mg): 6 ml.
– Physiologische Kochsalzlösung: 32 ml.
– Summe: 50 ml. Bei 2 ml/h Laufzeit 24 h.

Kontinuierliche subkutane oder intravenöse Gabe


[ Dosierungen für s.c. und i.v. Opioidzufuhr in der Praxis nahezu identisch → Vorteil des gleich
bleibenden Plasmaspiegels gegenüber der oralen Gabe.
[ Verträglichkeit der s.c. Zufuhr von Morphin ist selbst bei Dosierungen > 20 mg/h noch gut.
Das betrifft auch die Gabe von Buprenorphin.
[ Bei lokalen Reizerscheinungen: Sofort Injektionsort wechseln.
[ Neben der kontinuierlichen Morphinapplikation können auch Metamizol, Dexamethason,
Butylscopolamin oder Metoclopramid gleichzeitig s.c. appliziert werden, sofern die Reser-
voirgröße auf eine Applikationsdauer von 72 h beschränkt ist. In der klinischen Praxis blei-
ben diese Gemische aber auch bis zu 10 Tagen stabil (Gesetzeslage beachten!).
[ Umrechnungsfaktoren bei einem Wechsel von oraler auf parenterale Gabe F Tab. 5.6.

Tab. 5.6 Umrechnungsdaten abhängig vom jeweiligen Applikationsweg


Substanz Oral Subkutan Intra- Epidural Intrathekal
venös (spinal)
Morphin 10 mg 5 mg 3 mg 0,5 mg* 0,06 mg*
Levo- 10 mg 5 mg 3 mg – –
methadon
Buprenor- 0,3 mg 0,2mg 0,2 mg 0,1–0,2 mg 0,05–0,08 mg
phin
Fentanyl – 0,1 mg 0,1 mg 0,05–0,1 mg 0,025 mg
Hydromor- 10 mg 5 mg 5 mg 0,1 mg 0,02 mg
phon
* Umrechnungsemphehlungen erfolgten bisher nur für Morphin. Da keine Allgemeinempfehlungen gegeben werden können,
entsprechen diese Daten persönlichen Empfehlungen und sind stets nachzukontrollieren.
Sublingual (1 Tbl. = 0,3 mg)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 156 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
156

! Intravenöse Opioidgaben grundsätzlich pumpengesteuert verabreichen. Die Zufuhr erfolgt


über ein Port-System (F 7.6), das ambulant in Lokalanästhesie auch durch Nicht-Chirurgen
implantiert werden kann, wenn die Vena-subclavia-Direktpunktion beherrscht wird.

Rektale Applikation
Suppositorien:
[ Keine Alternative zur oralen Dauermedikation.
[ Nur zur kurzfristigen Behandlung bei anhaltender Dysphagie und Übelkeit, wenn s.c. Darrei-
chungsformen nicht zur Verfügung stehen.
[ Nur einsetzen, wenn orale oder s.c. Applikation bei Durchbruchschmerzen nicht möglich ist.
[ Nur in nicht-retardierter Form erhältlich, die Wirkdauer beträgt 4–6 h.

Bei Bedarf und entsprechender Indikation können auch MST®-Tabletten rektal mit gleich
! bleibender Retard-Wirkung appliziert werden (keine Zulassung).

Rückenmarknahe Gabe
Siehe auch F 7.7.
Indikationen
[ Dosisreduktion der Opioide bei anhaltenden Nebenwirkungen.
[ Wunsch, Opioide mit anderen Substanzen zu kombinieren, z.B. LA oder Clonidin.
[ Nur regionale Ausbreitung gewünscht.
Physiologische Grundlagen
Opioide führen rückenmarknah im Gegensatz zu Lokalanästhetika zu einer selektiven Analgesie,
d.h. Motorik und Sensibilität bleiben erhalten. Sie diffundieren aus dem Epiduralraum über die
Dura mater in den Liquor cerebrospinalis oder verlassen ihn dorthin direkt über die Nervenwur-
zeln.
Epidural verabreichte Opioide haben eine lokale und eine systemische Wirkkomponente: Von
Morphin (hydrophil) gelangen ca. 20 %, von Buprenorphin, Fentanyl oder Sufentanil (lipophil)
nur ca. 0,1 % in den Liquor. Der größte Teil (bis zu 80 %) erreicht über epidurale Gefäße und das
Fettgewebe den systemischen Kreislauf.
Morphin liegt in hoher Liquorkonzentration vor, bindet kaum an die Rezeptoren der Substantia
gelatinosa und breitet sich nach rostral aus. Daher hat es neben der spinalen Analgesie auch eine
supraspinale Wirkung. Die Analgesie ist in Ausdehnung und zeitlichem Verlauf ausgeprägter als
die lipophiler Opioide. Buprenorphin, Fentanyl oder Sufentanil bleiben fast ausschließlich am
Applikationsort und rufen dort eine regionale Analgesie hervor.
Nebenwirkungen
[ Atemdepression: Epidurales Morphin besitzt zwei Phasen der Atemdepression:
–Frühe Phase: Nach ca. 1 h durch die systemische Wirkung.
–Späte Phase: Nach ca. 12–24 h durch den rostralen Anstieg im Liquor.
[ Überwachung von Atmung, RR und Puls bei rückenmarknahen Kathetertechniken mit Opio-
iden in den ersten 24 Stunden unbedingt notwendig!
[ Pruritus (bis 100 %), Übelkeit/Erbrechen (20–30 %), Harnverhalt (20–50 %).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 157 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
157

Vorgehen
[ Umrechnungsfaktoren schwanken erheblich und sind u.a. davon abhängig, ob Opioide
bereits i.v. gegeben wurden: Erhöhung des Bedarfs an rückenmarknahen Opioiden!
[ Erstapplikation (intrathekal): Loading dose ca. 20–50 % der errechneten Tagesdosis.
[ Danach am 1. Tag 50 % der errechneten Gesamtmenge geben. Bei Beginn der Therapie: Mor-
gens orales Opioid weiter geben.

Tab. 5.7 Durchschnittliche epidurale und intrathekale Dosierung bei Erstdosierung.


Alle Angaben ohne Gewähr. Ausschließlich eigene Erfahrungswerte!*
Substanz Epidural Intrathekal
Bolus [mg] Dauer- Bolus [mg] Dauer-
applikation applikation
[mg/h] [mg/h]
Morphin 2,5–8 0,5–0,8 0,25–1 0,1–0,3
(Morphin®)
F 5.4.11
Buprenorphin 0,4 0,1 0,1 0,02
(Temgesic®)
F 5.4.14
Sufentanil 0,01–0,05 0,002–0,01 0,002–0,01 0,001–0,004
(Sufenta®)
Fentanyl 0,2–0,3 0,05–0,08 0,01 0,01–0,04
(Fentanyl®)
F 5.4.16
Hydromorphon – 0,1 – 0,02
(Dilaudid®)
F 5.4.13
* Außer Morphin und Sufenta mite sind alle anderen Substanzen nicht für die peridurale oder intrathekale Gabe zugelassen.
Ausschließlich eigene Erfahrungswerte!

5.4.5 Absetzen von Opioiden

! Applikationsdauer
[ Opioide nach längerer Applikationsdauer ausschleichend absetzen. Allerdings kann die
Einnahmedauer, bei der sich eine Entzugssymptomatik einstellt, großen individuellen
Schwankungen unterliegen.
[ Grundsätzlich: Schrittweises Absetzen bei einer Einnahmedauer ≥ 4 Wo., unabhängig
davon, ob retardierte oder nicht-retardierte Opioide eingenommen wurden.
Typische Entzugssymptome (F 5.4.1):
[ Motorische Unruhe, psychische Agitiertheit, vermehrtes Schwitzen, abdominelle Beschwer-
den bis zu Krämpfen. Selten Entwicklung eines neurogenen Lungenödems. Im Vordergrund
steht immer die erhöhte vegetative Symptomatik.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 158 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
158

[ Bekannt sind die Phänomene des Opioidentzugs unter dem Begriff „Noradrenalin-Sturm“,
da unter Opiatbehandlung eine Down-Regulation der zentralen ␣-Rezeptoren stattfindet.
Tipps zum Absetzen von Opioiden:
[ Je nach Einnahmedauer Reduktion der TD um max. 10–15 % zum Vortag. Bei Einsetzen von
Unwohlsein und Unruhe: Gleich bleibende Dosis für 2–3 d.
[ Substitution mit nicht-retardierten Opioiden, am besten in Tropfenform zur Bewältigung von
vegetativen Begleiterscheinungen, max. in der Höhe der reduzierten Opioidmenge (beachten:
Verkürzte Wirkdauer der Rescue-Medikation, daher Dosis auf mehrere Gaben verteilen).
[ Bei Blutdruckkrisen oder Vigilanzstörungen: Stationäre Aufnahme.
[ Analgesie, falls weiterhin nötig, bereits initial auf Nicht-Opioide umsetzen.
[ Ggf. leicht sedierende, anxiolytische Medikamente: Z.B. Diazepam 5–10 mg p.o.
! Kein Clonidin im ambulanten Bereich einsetzen.

5.4.6 Schmerztherapie bei Heroinabhängigen


Euphorie und Sucht
Grundsätzlich muss keine Euphorie oder Suchtentwicklung durch retardierte Opioide befürchtet
werden. Trotzdem Patienten nach einem Opioidabusus nur Substanzen geben, die aufgrund der
Rezeptoraffinität als sicher gelten.
[ Patienten in der Opioidsubstitution mit Methadon keine anderen Agonisten verabreichen.
[ In dieser Situation keine Antagonisten oder Mischungen aus Agonist und Antagonist verab-
reichen, da eine erhebliche Entzugssymptomatik zu befürchten ist.

! Opioid der Wahl


Bei ehemaligen Drogenabhängigen sowie bei Patienten in der Substitutionsbehandlung:
Methadon oder das doppelt so stark wirkende Isomer L-Polamidon!

Berechnung der Substitutionsmenge


! Äquvalenzdosierungen variieren erheblich. Daher sind alle Angaben nur Näherungswerte.
[ Vor allem Heroin nur mit Polamidon® oder Methadon substituieren.

Äquivalenzdosen
100 mg Heroin i.v. = 16 mg L-Methadon (Polamidon®).
100 mg Heroin i.v. = ca. 100 mg Morphin oral (Näherungswert).

[ Ausnahme: Zusätzlich zur berechneten Substitutionsmenge kann Morphin zur analgetischen


Behandlung verordnet werden.
! Nie einem Heroinabhängigen Pentazozin spritzen, da Pentazozin (Fortral®) am µ-Rezeptor
antagonistisch wirkt → schwerer, z.T. lebensbedrohlicher Entzug.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 159 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
159

Umstellung auf L-Methadon


Grundlagen
Bei der Umstellung auf L-Methadon (L-Polamidon®) aufgrund der unterschiedlich langen Elimi-
nationshalbwertzeit mit Schwankungen rechnen → immer wieder Dosisanpassung vornehmen.
Darüber hinaus kann auch der Wechsel des Applikationsweges, z.B. von oral auf subkutan, mit
derselben Substanz sinnvoll sein.

Wirkungsstärke
Methadon : L-Methadon = 1 : 2 → L-Methadon ist doppelt so stark wirksam wie Methadon
und ca. 3,5fach stärker als Morphin.

Bei Tagesdosierungen von ca. 400–500 mg Morphin oral gilt: 10 % der täglichen Morphindosis
entspricht der erwarteten Dosierung für Methadon.
! Beispiel: TD 500 mg Morphin oral ≅ 50 mg Methadon (oder 25 mg L-Methadon).
Langsame Umstellung nach Bruera und Ripamonti
(Ripamonti, C. et al. J Clin Oncol 1998; 16:3216).

Tab. 5.8 Übergang von Morphin zu Methadon


Tag Dosierung Morphin Dosierung Methadon /L-Methadon
Tag 1 75 % 25 %
(375 mg)* (12,5 mg/6 mg)*
Tag 2 50 % 50 %
(250 mg)* (25 mg/12,5 mg)*
Tag 3 25 % 75 %
(125 mg)* (37,5 mg/18,5 mg)*
Tag 4 Kein Morphin 100 % Methadon/L-Methadon
(0 mg)* (50 mg/25 mg)*
* In Klammern: Dosierungsbeispiel

Schnelle Umstellung
Tagesdosierung Morphin < 300 mg p.o.
Morphin : Methadon = 4 : 1; Tagesdosis aufgeteilt auf 3 ED.
Tagesdosierung Morphin > 300 mg
Morphin : Methadon = 6 : 1; Tagesdosis aufgeteilt auf 3 ED.

! Alle hier genannten Dosierungsangaben und Umrechnungsfaktoren sind ausschließlich


Näherungswerte aus der persönlichen Erfahrung, die immer individuell angepasst werden
müssen. Bedarf und Abbau von Opioiden sind individuell unterschiedlich. Dies bedeutet
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 160 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
160

auch, dass bei Einstellung mit Opioiden größte Vorsicht geboten ist und bei längerer Opioid-
gabe u.U. eine Korrektur der Dosierung erfolgen muss.

5.4.7 Codein
Beispiele
Codi Opt®, Codicaps®, Codein-Compretten®.

Darreichungsformen
[ Tabletten 50, 75 und 100 mg.
[ Codein auch in Kombination mit Paracetamol als Nedolon P®, Talvosilen®.

Indikationen
Schwach wirksames Opioid der WHO-Stufe II (F 5.2.2).
[ Bei akuten und chronischen mittelstarken Schmerzen unterschiedlicher Ursache.
[ Die analgetische Wirkung wird durch Kombination mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum,
z.B. Paracetamol, gesteigert.

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
[ Einzeldosis: Initial 75–150 mg, dann 4–6 × 75 mg/d.
[ Tageshöchstdosis: Bis 600 mg.
[ Äquipotenzdosis: 100 mg Codein p.o. ≅ 8,5 mg Morphin ≅ 40–50 mg Tramadol.

Nebenwirkungen und Interaktionen


Wie Morphin (F 5.4.11).

Vorteile
[ Orales Analgetikum.
[ Unterliegt nicht der BTMVV (Normalrezept).

Nachteile
Ausgeprägte Übelkeit, Obstipation und Müdigkeit bei geringer analgetischer Wirkung.

Bemerkungen
[ Geringe Bedeutung im Rahmen der Schmerztherapie.
[ Verwendung als Antitussivum in geringerer Dosierung.
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Opioide 5
5.4
161

5.4.8 Dihydrocodein (DHC)


Beispiele
DHC Mundipharma®, Remedacen®.

Darreichungsformen
[ Dihydrocodein: Tbl. 30 mg (Remedacen®).
[ Retardiertes Dihydrocodein: Tbl. 60, 90 und 120 mg (Mundipharma).

Indikationen
Schwachwirksames Opioid der WHO-Stufe II (F 5.2.2).
[ Bei akuten und chronischen mittelstarken Schmerzen unterschiedlicher Ursache.
[ Die analgetische Wirkung ist etwa doppelt so stark wie bei Codein (F 5.4.7).

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
[ Einzeldosis: 2–3 × 60–120 mg/d p.o.
[ Äquipotenzdosis: 100 mg DHC ≅ 25 mg Morphin ≅ 100–150 mg Tramadol.

Nebenwirkungen und Interaktionen


Wie Morphin (F 5.4.11).

Vorteile
[ Orales Analgetikum.
[ Unterliegt nicht der BtMVV (Normalrezept).
[ Stärkerer analgetischer Effekt als Codein.
[ Durch Retard-Galenik gleichbleibende Analgesie für 8–12 Stunden.

Nachteile
[ Ausgeprägte Obstipation und Müdigkeit bei nur mäßig besserer analgetischer Wirkung als
bei Nicht-Opioid-Analgetika.
[ Hohes emetisches Potenzial.
[ Wirkbeginn wegen der Retard-Galenik erst nach 2–4 h → regelmäßige Gabe alle 8–12 h.

5.4.9 Tramadol
Beispiele
Tramal®, Tramadura®, Tramal Long®, Tramundin®.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 162 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
162

Darreichungsformen
[ Tramadol:
– Tbl. 50 und 100 mg.
– Suppositorien 100 mg.
– Amp. 1 ml (50 mg), 2 ml (100 mg).
[ Retardiertes Tramadol:
– Tbl. 50, 100, 150 und 200 mg.
– Kapseln 50, 100, 150 und 200 mg.
– Brausetabletten.
– Tropfen mit Dosierpumpe.

Indikationen
Orales Analgetikum.
[ Bei akuten und chronischen mittelstarken Schmerzen unterschiedlicher Ursache.
[ Die analgetische Wirkung ist trotz relativ geringer Potenz gut.
[ Ideales Einstiegsanalgetikum zu Beginn einer Opioidtherapie.

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
[ Einzeldosis:
– Tramadol: 50–100 mg alle 4–6 h.
– Retardiertes Tramadol: 100–150–200 mg alle 8–12 h.
– Ein Ceiling-Effekt soll bei Dosierungen > 800 mg/d p.o. eintreten (bisher unbewiesen).
– Gute Kombinierbarkeit mit Nicht-Opioid-Analgetika, z.B. mit Metamizol.
[ Äquipotenzdosis:
– 100 mg Tramadol s.c., i.v. ≅ 8–10 mg Morphin s.c., i.v.
– 100 mg Tramadol p.o. ≅ 20–25 mg Morphin p.o. (First-pass-Effekt bei Morphin 60–70 %, bei
Tramadol ca. 10 %).

Nebenwirkungen
[ Übelkeit, Erbrechen, geringere Neigung zu Obstipation und Miktionsstörungen.
[ Schläfrigkeit, leichte Kopfschmerzen.
[ Schwitzen, orthostatische Kreislaufbeschwerden, Seh- und Hörstörungen.
[ Nur mäßige Erhöhung des Tonus der glatten Muskulatur (Gallenwege, Darm, ableitende
Harnwege).
[ Halluzinationen, besonders in Kombination mit Alkohol.
! Als i.v. Analgetikum starke emetische Wirkung. Immer mit MCP (20–30 mg i.v.) applizieren!

Interaktionen
Wie Morphin (F 5.4.11).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 163 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
163

Vorteile
[ Unterliegt nicht der BtMVV (Normalrezept).
[ Viele unterschiedliche Zubereitungsformen verfügbar.
[ Stärkerer analgetischer Effekt als Codein (F 5.4.7). Durch Retard-Galenik gleich bleibende
Analgesie für 8–12 Stunden.
[ Stärkerer analgetischer Effekt als bei Codein (F 5.4.7) oder DHC (F 5.4.8).
[ Geringe spasmogene Auswirkung auf glatte Muskulatur, relativ geringe Nebenwirkungsrate.
Keine klinisch relevante Atemdepression, kein psychisches Abhängigkeitspotenzial.
[ Titration als Einstiegs-Opioid vereinfacht durch Tropfen-Zubereitung.

Nachteile
[ Ausgeprägtes emetisches Potenzial in der nicht-retardierten Form.
[ Wirkbeginn bei Retard-Präparaten wegen der Retard-Galenik erst nach 2–4 Stunden, bei
einem Teil der Patienten stehen Nebenwirkungen wie Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen und
Kreislaufprobleme im Vordergrund → Wechsel des Medikamentes (Drug-rotating).

5.4.10 Tilidin-Naloxon
Beispiele
Findol N®, Nalidin®, Gruntin®, Andolor®, Valoron N®.

Darreichungsformen
[ 1 Tr. enthält 2,5 mg Tilidin HCl und 0,2 mg Naloxon HCl.
[ Kps. 50 mg Tilidin und 4 mg Naloxon pro Kps.
[ Retardtabletten 50/4, 100/8 und 150/12 mg Tilidin/Naloxon (nur Valoron N®).
[ Dosierpumpe 100 ml: 6 Pumphübe  50 mg Tilidin und 4 mg Naloxon.

Indikationen
Opioid-Analgetikum in fixer Kombination mit Opiatantagonist. Mittelstark wirksames Opioid
der WHO-Stufe II.
Bei akuten und chronischen mittelstarken bis starken Schmerzen unterschiedlicher Ursache.

Kontraindikationen
Geringere Kontraindikationen bei spastischen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes, z.B.
Obstipation. Sonst wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
[ Einzeldosis:
– Nicht-retardiert: 50–100–150 mg alle 4–6 h.
– Retardform: 100–200 mg alle 8–12 h.
– Ein Ceiling-Effekt soll bei Dosierungen > 800 mg/d p.o. eintreten (bisher nicht bewiesen).
[ Äquipotenzdosis: 100 mg Tilidin p.o. ≅ 100 mg Tramadol p.o. ≅ 20–25 mg Morphin p.o.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 164 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
164

Nebenwirkungen
Im Vergleich zu anderen Opioiden geringste Obstipationsgefahr. Sonst wie Morphin (F 5.4.11).

Interaktionen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Vorteile
[ Nicht-BTMVV-pflichtiges orales Analgetikum.
[ Stärkerer analgetischer Effekt als bei Codein (F 5.4.7) oder DHC (F 5.4.8), durch Retard-
Galenik gleich bleibende Analgesie für 8–12 Stunden.
[ Relativ geringe Nebenwirkungsrate, keine klinisch relevante Atemdepression.
! Keine spasmogene Wirkung, extrem selten Obstipation oder Miktionsstörung.

Nachteile
! Die Lösung enthält 12 Vol % Äthanol.
[ Wirkbeginn:
– Retard-Präparate: Erst nach 2–4 Stunden.
– Nicht-retardierte Präparate: Sehr schneller Wirkeintritt → oft Euphorisierung und sehr kurze
Wirkdauer von nur 2 Stunden.
[ Nicht jeder Patient spricht auf Tilidin/Naloxon an, es stehen dann Nebenwirkungen, wie
Schwindel, Übelkeit, Obstipation im Vordergrund.

0 Tilidin hat in nicht-retardierter Form wegen der schnellen Passage der Blut-Hirn-Schranke
von allen Opioiden das höchste psychische Suchtpotenzial → auf retardierte Zubereitung
wechseln.

Bemerkungen
Der Zusatz von Naloxon hat bei oraler Gabe keine nachweisbare klinische Wirkung, verhindert
aber die missbräuchliche Anwendung als intravenöses Opioid (→ hohes Suchtpotenzial, ver-
gleichbar mit Heroin). Naloxon wirkt bei oraler Gabe nicht antagonistisch auf die Wirkung ande-
rer Opioide (keine Resorption über die Darmschleimhaut).

5.4.11 Morphin
Beispiele
MST® Mundipharma, MST Continus®, Sevredol®, Capros®, Kapanol®, M-long®, M-dolor®,
Morphin-Merck®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
[ Morphin:
– Filmtabletten 10 und 20 mg Morphin (Sevredol®).
– Suppositorien 10, 20, 30 mg Morphin (MSR® Mundipharma).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 165 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
165

– Tr. 2 % (1 ml = 20 Tr. = 20 mg), 0,05 % (1 ml = 20 Tr. = 5 mg).


– Amp. 1 ml (10 mg, 20 mg), 10 ml (100 mg, 200 mg).
[ Retardiertes Morphin:
– Tbl, Kps. 10, 30, 60, 100, 200 mg (abhängig vom Anbieter).
– Granulat 20, 30, 60, 100, 200 mg (MST-Retard-Granulat®).

Indikationen
Stark wirksames Opioid der WHO-Stufe III (F 5.2.3).
[ Bei akuten und chronischen starken bis stärksten Schmerzen unterschiedlicher Ursache.
[ Spasmogene Wirkung!
[ Morphin ist das Mittel der Wahl bei der Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit
Tumorerkrankungen.

Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen in Abhängigkeit von der Indikation:
[ Alle mit Störungen der Atmung einhergehenden Erkrankungen.
[ Hypotension mit Hypovolämie.
[ Neurologische Störungen mit erhöhtem Hirndruck und erhöhter Krampfbereitschaft.
[ Vorsicht bei Gallenkoliken, Pankreatitis, obstruktiven und chronisch-entzündlichen Darmer-
krankungen, Ileus und Miktionsbeschwerden.
[ Während der Schwangerschaft und Stillzeit nur bei strenger Indikationsstellung.

Dosierung

! Stets abhängig vom Schweregrad der Schmerzsymptomatik!

F auch Therapie mit Opioiden Kap. 5.2.


Therapiebeginn
Ggf. nach Opioiden der WHO-Stufe II (F 5.2.2) → VAS/NRS (F 4.2.1):
[ I.v.: 3–5 mg alle 20 Min. bis zur Schmerzreduktion.
[ Oral:
– 5–10 mg alle 2–3 h (Morphin-Tr., Tbl. in nicht-retardierter Form) oder 30 mg alle 6–12 h
(retardiertes Morphin).
– Magensonde: 5–10 mg alle 3 h (Morphin-Tr.) oder 20 mg alle 8–12 h (MST Retardgranulat®).
[ Rektal: 10 mg alle 3 h (Suppositorium).
[ S.c., i.m.: 10 mg alle 3–4 h.
[ Epidural: 1,5–10 mg alle 8–12 h.
[ Intrathekal: 0,5–1 mg alle 6–24 h (nach Wirkung).

Wirkdauer
[ I.v.: 0,5–2 h.
[ Oral:
– Tr., Tbl. nicht-retardiert 3 h.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 166 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
166

– Tbl., Kps., Trinkgranulat retardiert: 8–12 h (MST-Continus bis 24 h).


[ Rektal (Suppositorium): 3 h.
[ S.c., i.m.: 3–4 h.
[ Epidural: 8–12 h.
[ Intrathekal: Bis 24 h.

Äquipotenzdosen
[ 10 mg Morphin i.v., s.c., i.m. ≅ 30 mg Morphin p.o.
[ 10 mg Morphin epidural ≅ bis zu 100 mg Morphin p.o. ≅ 30 mg Morphin i.v., s.c., i.m.
[ 1 mg Morphin intrathekal ≅ 10 mg Morphin epidural.

Pharmakokinetik
Orale Gabe: „First-pass-Effekt“ (ca. 60 %), Konjugation in der Leber (Glucuronsäure, Schwefel-
säure), Ausscheidung über Niere, Galle → wirksame Metabolite.

Nebenwirkungen
[ Sedierung bis hin zu Somnolenz, selten Dysphorie, Verwirrtheits- und Erregungszustände.
[ Neigung zu Obstipation und Miktionsstörungen.
[ Hautjucken, Schwitzen.
[ Zentral bedingte Vagusstimulation mit Bradykardie, Miosis, Übelkeit und Erbrechen.
[ Orthostatische Kreislaufbeschwerden, Erhöhung des Tonus der glatten Muskulatur (Gallen-
wege, Darm, ableitende Harnwege).
[ Halluzinationen, v.a. in Kombination mit Alkohol.
[ Lungenerkrankungen: Emphysem (↑), Erhöhung des Bronchomotorentonus → cave: Chro-
nische Bronchitis.
[ Geburt: Atemdepression des Neugeborenen, Abhängigkeit des Neugeborenen bei Langzeit-
einnahme der Mutter im 3. Trimenon.
[ Schädeltrauma: pCO2 ↑ → intrakranieller Druck ↑.
[ Hypovolämie: Blutdruck↓.

Interaktionen
[ Sedierender und atemdepressiver Effekt zentral dämpfender Pharmaka und von Alkohol wird
erhöht.
[ Verstärkung des blutdrucksenkenden Effekts durch Phenothiazine, Antihypertensiva und
Vasodilatanzien.
[ Abschwächung der Diuretika-Wirkung durch ADH-Freisetzung.

Vorteile
[ Sehr gute Steuerbarkeit durch unterschiedliche Zubereitungsformen.
[ Reiner Opiatagonist mit starker Analgesie und ausgeprägter Anxiolyse.
[ Große therapeutische Breite und lange Wirkdauer in retardierter Form.
[ Bei akuter Lungenstauung im Rahmen einer Tumorerkrankung kann Morphin durch
peripher-venöses pooling den Lungenkreislauf entlasten und dadurch das Gefühl der Atem-
not dämpfen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 167 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
167

Nachteile
Die opioidtypischen Nebenwirkungen treten dosisabhängig auf:
[ Übelkeit, Erbrechen.
[ Sedation, Verwirrtheitszustände.
[ Obstipation, Miktionsstörungen.
[ Hautjucken, Schwitzen.
[ Orthostatische Beschwerden.
[ Abdominell-spastische Beschwerden.

Bemerkungen
Morphin ist der Standard in der Behandlung starker und stärkster Schmerzen unterschiedlicher
Ursache und gilt als Referenzsubstanz für andere Opioide. Wie bei diesen treten opioidtypische
Nebenwirkungen in der Regel dosisabhängig auf.

Wirkspektrum
Zentrale Wirkungen
[ Analgesie: Blockade an erster Schmerzsynapse, Aktivierung deszendierender, hemmender
Bahnen, Thalamus, limbisches System.
[ Euphorie.
[ Sedierung, hypnotische Wirkung (nur Morphindosis ↑↑).
[ Miosis (Pupillen „stecknadelgroß“ → diagnostisch wichtig).
[ Atmung: Atemdepression (medulläres Atemzentrum ↓, Empfindlichkeit gegenüber CO2 ↓),
Schmerz ↓ (Schmerz stimuliert die Atmung), antitussiv (Reizhusten ↓↓).
[ Erbrechen: Früheffekt durch Stimulierung der Chemorezeptor-Trigger-Zone.
[ Antiemese: Späteffekt durch Dämpfung der Erregbarkeit des medullären Brechzentrums.
[ Blutdrucksenkung (Barorezeptor-Reflex ↓).

Periphere Wirkungen
[ Gastrointestinaltrakt: Peristaltik ↓, Sekretionen bei Diarrhoen ↓, Defäkationsreflex ↓↓.
[ Gallenblase: Kontraktion des Sphinkter Oddi ↑.
[ Harnblase: Schließmuskeltonus ↑.
[ Histaminfreisetzung: Hautreaktionen, Pruritus, Blutdrucksenkung, Asthma (↑).
[ Muskelverspannungen.

Akute Morphinvergiftung
F 5.4.1.
[ Koma, Hypoventilation, Blutdrucksenkung (zyanotische Haut), Miosis, Themperaturabfall,
Bronchopneumonie im Entzug.
[ Therapie: Naloxon i.v. (langsam, Gefahr bei Abhängigen: Entzug).

Chronische Morphinvergiftung
F 5.4.1.
[ Toleranz (10–20fach), Adenylzyklase ↓, kompensatorische Mechanismen ↑.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 168 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
168

[ Abhängigkeit:
– Psychische Abhängigkeit, Drogenhunger (bei Opioiden mit schneller Passage der Blut-Hirn-
Schranke, Heroin, evtl. Tilidin).
– Physische Abhängigkeit, Entzugssymptome (Gänsehaut, Tränenfluss, Diarrhoe, Erbrechen,
Tachypnoe, Blutdruckkrisen, abdominelle Schmerzen).

5.4.12 Oxycodon
Beispiele
Oxygesic®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
Retardtabletten 5, 10, 20, 40, 80 mg Oxycodon.

Indikationen
Semisynthetisches, stark wirksames Opioid der WHO-Stufe III (F 5.2.3).
Bei akuten und chronischen starken bis stärksten Schmerzen unterschiedlicher Ursache.

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
[ Einzeldosis nach VAS/NRS (F 4.2.1) und Vorbehandlung mit anderen Opioiden:
– 5–80 mg alle 8–12 h.
– Initialdosis 2 × 5 mg/d.
– Ein Ceiling-Effekt ist nicht nachgewiesen.
[ Äquipotenzdosis: 10 mg Oxycodon p.o. ≅ 15 mg Morphin p.o.

Nebenwirkungen
[ Übelkeit, Erbrechen.
[ Geringere Neigung zu Obstipation und Miktionsstörungen als bei Morphin (F 5.4.11).
[ Schläfrigkeit, leichte Kopfschmerzen.
[ Schwitzen, orthostatische Kreislaufbeschwerden, Seh- und Hörstörungen.
[ Erhöhung des Tonus der glatten Muskulatur (Gallenwege, Darm, ableitende Harnwege).
[ Halluzinationen, v.a. in Kombination mit Alkohol.
! Zentralnervöse Veränderungen scheinen geringer als bei Morphin (F 5.4.11), → Substanz
geeigneter für ältere Patienten.

Interaktionen
Wie Morphin (F 5.4.11).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 169 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
169

Vorteile
[ Reiner Opiatagonist mit starker Analgesie und ausgeprägter Anxiolyse.
[ Lange Wirkdauer durch Retardform.
[ Hohe orale Bioverfügbarkeit (70–80 %).
[ Bei Schmerzpatienten ist keine klinisch relevante Atemdepression zu erwarten.

Nachteile
Zurzeit noch nicht in entsprechend hohen Dosierungen wie Morphin (F 5.4.11) verfügbar.

Bemerkungen
Bis 25 % höhere Plasmaspiegel bei weiblichen Patienten.

5.4.13 Hydromorphon
Beispiele
Palladon®, Dilaudid®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
[ Retardkapseln 4, 8, 16, 24 mg Hydromorphon (Palladon® retard).
[ Nicht-retardiertes Hydromorphon: 1,3, 2,6 mg (Palladon®).
[ Amp. 1 ml = 2 mg Hydromorphon (Dilaudid®).

Indikationen
Semisynthetisches, stark wirksames Opioid der WHO-Stufe III (F 5.2.3).
[ Bei akuten und chronischen starken bis stärksten Schmerzen unterschiedlicher Ursache.
[ Spasmogene Wirkung!

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
[ Einzeldosis:
– 2 × 4–24 mg/d.
– Initialdosis: 2 × 2–4 mg/d.
– Ein Ceiling-Effekt tritt nicht auf.
[ Äquipotenzdosis: 4 mg Hydromorphon p.o. ≅ 20–30 mg Morphin p.o.
[ Parenterale Gabe: 1–2 mg i.m.

Nebenwirkungen und Interaktionen


Wie Morphin (F 5.4.11).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 170 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
170

Vorteile
[ Reiner Opiatagonist mit starker Analgesie und ausgeprägter Anxiolyse.
[ Große therapeutische Breite und lange Wirkdauer in retardierter Form.

Nachteile
Opioidtypische Nebenwirkungen treten dosisabhängig auf:
[ Übelkeit, Erbrechen.
[ Sedation, Verwirrtheitszustände.
[ Obstipation, Miktionsstörungen.
[ Schwitzen, orthostatische Beschwerden, abdominell-spastische Beschwerden.

Bemerkungen
Ausweichpräparat zum Morphin bei der Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Tumor-
erkrankungen, aber auch bei nichtmalignen chronischen Schmerzen unterschiedlicher Genese.

Abbau und renale Ausscheidung von Palladon® erfolgen ohne wirksame Metabolite → idea-
! les Opioid bei niereninsuffizienten Patienten: Keine Dosisreduktion notwendig!

5.4.14 Levomethadon
Beispiele
L-Polamidon®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
[ Tr. 100 ml, 500 ml (1 ml = 20 Tr. = 5 mg).
[ Amp. 1 ml (2,5 mg), 2 ml (5 mg).

Indikationen
Semisynthetisches Alkaloid der WHO-Stufe III (F 5.2.3).
Bei akuten und chronischen starken bis stärksten Schmerzen unterschiedlicher Ursache.

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
[ Therapiebeginn:
– Initialdosis 3–4 × 5 mg/d.
– Dann Titration nach Wirkung (große individuelle Wirkdauer bis 24 h).
– Ein Ceiling-Effekt tritt nicht auf.
[ Äquipotenzdosis: 5 mg Levomethadon p.o. ≅ 15–20 mg Morphin p.o. Bei parenteraler Gabe
2,5–5 mg i.m. oder langsam i.v.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 171 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
171

Nebenwirkungen
[ Wie Morphin (F 5.4.11).
[ Gelegentlich Dysphorie.
[ Halluzinationen, v.a. in Kombination mit Alkohol.

Interaktionen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Vorteile
[ Reiner Opioidagonist mit starker analgetischer Wirkung.
[ Bei Schmerzpatienten ist keine klinisch relevante Atemdepression zu erwarten.
[ Weniger sedierend als Morphin.
[ Orale Bioverfügbarkeit 80 %.
[ Preiswertes Opioid in der Dauertherapie.

Nachteile
Opioidtypische Nebenwirkungen treten dosisabhängig auf:
[ Übelkeit, Erbrechen.
[ Sedation, Verwirrtheitszustände.
[ Obstipation, Miktionsstörungen.
[ Schwitzen, orthostatische Beschwerden, abdominell-spastische Beschwerden.
! Kumulationsgefahr bei Nierenausscheidungsstörungen.
! Interindividuell sehr variable Wirkdauer.

Bemerkungen
[ Linksdrehendes Isomer des Methadon.
[ Ausweichpräparat zum Morphin bei der Opioidrotation und bei der Behandlung von Schmer-
zen im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen, aber auch bei nicht-malignen chronischen
Schmerzen unterschiedlichster Genese.
[ Gut bei neuropathischen Schmerzen wirksam.

5.4.15 Buprenorphin
Beispiele
Temgesic®, Transtec®, Subutex®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
[ Sublingualtabletten 0,2 und 0,4 mg (Temgesic sublingual®, Temgesic sublingual Forte®).
[ Sublingualtabletten 0,4 mg, 2 mg und 8 mg zur Substitutionstherapie (Subutex®).
[ Amp. 1 ml (0,3 mg).
[ Transdermales Therapeutisches System TTS (Transtec®) 35 µg/h, 52,5 µg/h und 70 µg/h
(enth. 20 mg, 30 mg und 40 mg).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 172 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
172

Indikationen
Synthetischer Partialagonist aus der WHO-Stufe III (F 5.2.3).
Bei akuten und chronischen starken bis stärksten Schmerzen unterschiedlicher Ursache.

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
Sublingual und intravenös
[ Einzeldosis: 3 × 0,2–0,4 mg/d, empf. Tageshöchstdosis 2,0 mg.
[ Äquipotenzdosis: 0,2 mg Buprenorphin s.l. ≅ 10–15 mg Morphin p.o.
[ 0,3 mg Buprenorphin i.v. ≅ 20 mg Morphin.

Transdermales Therapeutisches System (Transtec®)


Matrixpflaster zur Therapie chronischer Schmerzen.

Tab. 5.9 Äquipotenzdosen von Buprenorphin und anderen Opioiden


in verschiedenen Applikationsformen *
Buprenor- – 35 52,5 70 87,5 105 122,5 140
phin® TTS (52,5 (70 + 35) (70 + (70 +
(µg/h) + 35) 52,5) 70)
Buprenorphin 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2
s.l.
Buprenorphin 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4
s.c., i.v.
Morphin s.c., 10 20 30 40 50 60 70 80
i.v.
Morphin p.o. 30 60 90 120 150 180 210 240
Oxycodon p.o. – 30 – 60 – 90 – 120
Hydromor- 4 8 12 16 20 24 28 32
phon p.o.
Fentanyl 12,5 25 – 50 – 75 – 100
SMAT®
(µg/h)
Tramadol s.c. 100 200 300 400 500 –
Tramadol p.o. 150 300 450 600 –
* Näherungswerte. Umrechnungswerte für Buprenorphin ® TTS und Fentanyl SMAT® nach Angaben der Fa. Grünenthal,
Neuss
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 173 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
173

Anwendung
! [ Wirkdauer 72 h → alle 3 d neues Pflaster, ggf. mit geänderter Dosierung, aufkleben.
[ Zerschneiden auf notwendige Größe prinzipiell möglich, aber nicht sinnvoll: Unklare
Resorptionsmenge bei nicht standardisierter Pflastergröße!
BtM-Verordnung: Rezepttext: „Transtec®35 µg/h; 5 Pflaster à 20 mg Buprenorphin; gemäß
schriftl. Anweisung“.

Nebenwirkungen
Wie Morphin (F 5.4.11).
Erhöhung des Tonus der glatten Muskulatur (Gallenwege, Darm, ableitende Harnwege) relativ
gering ausgeprägt.

0 Buprenorphin ist wegen seiner hohen Rezeptorbindung nicht durch Naloxon (Narcanti®)
antagonisierbar.

Interaktionen
[ Verminderung der analgetischen Wirkung reiner Opioidagonisten (Morphin, Fentanyl, Pethi-
din) wegen hoher Rezeptoraffinität von Buprenorphin. Trotzdem theoretisch kombinierbar.
Sinnvoller: Rescue-Medikation mit Buprenorphin s.l.
! Unklar ist, ob eine Therapie mit Buprenorphin bei Vormedikation mit reinen Agonisten einen
Opioidentzug bewirken kann. Vorsichtige Umstellung unter engmaschiger Kontrolle!

Vorteile
Partieller Opioidagonist mit guter analgetischer Wirksamkeit und großer therapeutischer Breite
bei sublingualer und transdermaler Gabe.

Nachteile
Opioidtypische Nebenwirkungen:
[ Übelkeit, Erbrechen.
[ Obstipation, Miktionsstörungen.
[ Schwitzen, orthostatische Beschwerden.
[ Verwirrtheitszustände. Deutliche Sedierung bei s.l. Gabe.
[ Bei transdermaler Applikation ebenfalls opioidtypische Nebenwirkungen.
! Diese können auch nach Entfernen des Pflasters noch Stunden anhalten.
– Gelegentlich allergische Reaktionen auf den Pflasterklebstoff.

Bemerkungen
[ Bioverfügbarkeit 60 % bei s.l. Gabe.
[ Hoher Wirkverlust durch hepatischen First-pass-Effekt bei oraler Gabe → Tbl. unter der
Zunge zergehen lassen; nicht schlucken!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 174 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
174

5.4.16 Fentanyl
Beispiele
Durogesic SMAT®, Actiq®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
[ Amp. 2 ml (0,1 mg), 10 ml (0,5 mg).
[ Lutscher (formell: Lutschtablette) mit 200, 400, 600, 800, 1 200, 1 600 µg.
[ Durogesic SMAT® (12er®) 12,5 µg/h (12er), 25 µg/h, 50 µg/h, 75 µg/h, 100 µg/h (enthält
Fentanyl: 2,1; 4,2; 8,4; 12,6; 16,8).

Indikationen
Stark wirksames Analgetikum der WHO-Stufe III (F 5.2.3).
[ I.v.: Stärkste akute Schmerzen.
[ Transdermales Therapeutisches System: Starke bis stärkste chronische Schmerzen unter-
schiedlicher Ursache.
[ Lutscher: Nur zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Patienten, deren chronische
Tumorschmerzen bereits mit Opioiden behandelt werden.

0 Beatmung
Bei i.v. Gabe ab 0,1 mg/Bolus muss Beatmungsmöglichkeit gewährleistet sein, ab 0,2–0,3 mg
ist Beatmung obligat!

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Dosierung
Allgemein
[ I.v.:
– Einzeldosis nach VAS/NRS ohne Beatmung 0,05–0,1 mg, auch bei KHK und Herzinfarkt.
– Wirkdauer der i.v. Einzeldosis ca. 20 Min.
– Ein Ceiling-Effekt tritt nicht auf.
[ Transdermale Applikation: Langsame Anflutung (!), verzögerter Wirkeintritt bei Erstapplika-
tion erst nach 8–12 h.
Dosisäquivalente F Tab. 5.6.

Vorgehen bei Anwendung von Durogesic SMAT®


F auch Therapie mit Opioiden Kap. 5.2.
[ Durogesic SMAT® als Matrixpflaster ersetzt seit Mai 2004 die bisherige Therapie durch Duro-
gesic® TTS mit Fentanyl als flüssiger Pflasterfüllung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 175 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
175

[ Durogesic SMAT®-Einstellungsempfehlung:
– Ersteinstellung: Immer mit 12,5–25 µg/h-Pflaster beginnen.
– Umstellung bei Vorbehandlung mit Opioiden: Ermittlung der Fentanyldosierung entspr. der
Umrechnungstabelle (F Tab. 5.9).
– In den ersten 12 h nach Aufbringen des Pflasters weiterhin Gabe des bisherigen Opioids in
unveränderter Dosierung. In den folgenden 12 h Absetzen des bisherigen Retardpräparates,
evtl. mit nicht-retardiertem Morphin (Sevredol®, Morphin Tr. 2 %: 1 ml = 20 mg Morphin)
bedarfsgerecht substituieren.
[ Bei unzureichender Analgesie nächst größeres Pflaster verwenden. Keine Pflastergröße über-
springen! Errechnung der endgültigen Fentanyldosierung anhand der verbrauchten zusätzli-
chen Morphindosis (F Tab. 5.9).
[ Wechsel des Pflasters alle 3 d.
BtM-Verordnung: Rezepttext z.B.: „Durogesic SMAT® 25 µg/h; 5 Membranpflaster à 4,2 mg
Fentanyl. Gemäß schriftl. Anweisung“.
Anwendungsvorschriften:
[ Haut trocken und normal temperiert, Thorax und Oberarme bevorzugt.
[ Bei erhöhter Hauttemperatur (Fieber, Wärmflasche) kann Überdosierung entstehen. Klinik
beachten!
[ Die Haut soll keine Haare tragen, bzw. vorhandene Haare mit der Schere entfernen (nicht
rasieren, nicht mit Seife oder Alkohol waschen).
[ Eine benutzte Hautstelle kann nach ca. 6–8 d erneut benutzt werden.
[ Nach Entfernen des Pflasters wird aus dem unter dem Pflaster gelegenen Hautdepot noch für
8–24 h Fentanyl freigesetzt, Wirkung hält daher noch über 12–24 h an.
[ Antagonisierung mit Naloxon bedarf einer Dauertherapie über mehrere Stunden.
[ Verbrauchte Pflaster enthalten noch Fentanyl in unterschiedlicher Menge.

Vorgehen bei Anwendung von ACTIQ®


[ Einstellung:
– Anfangsdosis 200 µg pro Dosiereinheit (Lutscher).
– Wirkbeginn nach 5 Min. Wenn nicht innerhalb von 15 Min. eine befriedigende Wirkung ein-
tritt, erneute Anwendung einer Dosiereinheit der gleichen Wirkstärke. Nicht mehr als 2 Lut-
scher während einer Schmerzepisode!
[ Dosissteigerung:
– Bei häufiger Verwendung mehrerer Dosiereinheiten in einer Schmerzepisode, Steigerung auf
nächste Dosiergröße.
– Erhöhung der Basisanalgesie bei Auftreten von 4 Episoden von Durchbruchschmerzen pro
Tag innerhalb von vier Tagen.
[ Art und Dauer der Anwendung:
– Lutscher im Mund an die Wange legen und mit Hilfe des Stiels unter ständigem Schleimhaut-
kontakt im Mund hin und her bewegen.
– Nicht kauen, saugen oder schlucken, da bei oraler Aufnahme eine verzögerte Resorption von
Fentanyl durch den First-pass-Effekt stattfindet.
– Vor Applikation keine sauren Getränke, Kaffee oder Früchte (begrenzte Kapazität des Phos-
phatpuffers im Lutscher).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 176 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
176

– Anwendung ca. 15 Min. pro Schmerzepisode.


– Bei Mundtrockenheit evtl. Schleimhaut mit Wasser anfeuchten.

Nebenwirkungen
[ Atemdepression, v.a. bei i.v. Gabe.
[ Blutdruckabfall und Bradykardie bei parenteraler Anwendung.
[ Übelkeit, Erbrechen.
[ Obstipation und Miktionsstörungen.
[ Schläfrigkeit.
[ Schwitzen, orthostatische Kreislaufbeschwerden, Erhöhung des Tonus der glatten Muskula-
tur (Gallenwege, Darm, ableitende Harnwege).

Interaktionen
Wie Morphin (F 5.4.11).
Bradykardie durch frequenzsenkende Medikamente wird verstärkt.

Vorteile
[ Reiner Opiatagonist mit sekundenschnell eintretender starker analgetischer Wirkung bei i.v.
Applikation.
[ Lange und annähernd stabile Wirkdauer durch transdermale Applikation.
[ Bei Schmerzpatienten ist keine klinisch relevante Atemdepression zu erwarten.
[ Besonders für Patienten mit Schluckstörungen geeignet.

Nachteile
[ Parenterale Applikationsform setzt Beatmungsmöglichkeit voraus.
[ Bei transdermaler Applikation treten opioidtypische Nebenwirkungen mit Übelkeit, Erbre-
chen, Sedation, Obstipation, Schwitzen, orthostatischen Beschwerden, abdominell-spasti-
schen Beschwerden, Miktionsstörungen und Verwirrtheitszuständen auf. Diese können auch
nach Entfernen des Pflasters noch Stunden anhalten.
[ Gelegentlich allergische Reaktionen auf den Silikonanteil im Durogesic®Pflaster.
[ Bei Diabetes und Actiq®-Lutscher beachten: Lutscher enth. Dextrate, entspr. 1,89 g Glukose
pro Lutscher.

Bemerkungen
[ Sichere Opioidapplikationsmöglichkeit bei schweren und schwersten chronischen Schmer-
zen.
[ Erfordert Sorgfalt bei Indikationsstellung, Verschreibung und Anwendung.
[ Exogene Störfaktoren bei Pflasteranwendung wie Resorptionsverstärkung durch Fieber oder
-abschwächung durch starkes Schwitzen sind nicht selten. Bisher kaum klinische Relevanz.
[ Transmukosale Resorption durch Lutscher hat bisher noch einen geringen Stellenwert.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 177 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
177

5.4.17 Piritramid
Beispiele
Dipidolor®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
Amp. 2 ml (15 mg).

Indikationen
[ Akute starke bis stärkste Schmerzen unterschiedlicher Ursache.
[ Zur postoperativen patientengesteuerten Analgesie (PCA, F 23.4.2).
! Für die Therapie chronischer Schmerzen nicht geeignet.

Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen in Abhängigkeit von der Indikation wie bei Morphin (F 5.4.11).
Anwendung von Dosierungen > 7,5 mg nur bei Beatmungsmöglichkeit.

Dosierung
[ ED nach VAS/NRS (F 4.2.1) 7,5–15 mg i.v. alle 4–6 h.
[ Ein Ceiling-Effekt tritt nicht auf.
[ Steigerung der Einzeldosis nach VAS/NRS auf 22,5–30 mg nur bei Überwachungs- und Beat-
mungsmöglichkeit.
[ Äquipotenzdosis 15 mg Piritramid i.v. ≅ 20 mg Morphin i.v.
Dosierung als PCA F 23.4.2.

Nebenwirkungen
[ Dosisabhängige Atemdepression.
[ Relativ selten Übelkeit und Erbrechen.
[ Geringere Neigung zu Obstipation und Miktionsstörungen.
[ Deutlichere Sedierung als bei anderen Opioiden.
[ Orthostatische Kreislaufbeschwerden, Erhöhung des Tonus der glatten Muskulatur (Gallen-
wege, Darm, ableitende Harnwege).

Interaktionen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Vorteile
Reiner Opioidagonist mit starker analgetischer Wirkung bei parenteraler Appliaktion, z.B. in der
Notfallmedizin (F 25.2.1) oder zur postoperativen PCA (F 23.4.2).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 178 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.4
178

Nachteile
[ Dosisabhängig ist eine klinisch relevante Atemdepression zu erwarten.
[ Opioidtypische Nebenwirkungen mit Übelkeit, Erbrechen, Sedation, Obstipation, Schwitzen,
orthostatischen Beschwerden, abdominell-spastischen Beschwerden, Miktionsstörungen
und Verwirrtheitszuständen treten dosisabhängig auf.

5.4.18 Pethidin
Beispiele
Dolantin®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
[ Tr. 1 ml = 21 Tr. (50 mg).
[ Supp. 100 mg.
[ Amp. 1 ml (50 mg), 2 ml (100 mg).

Indikationen
[ Akute starke bis stärkste Schmerzen unterschiedlicher Ursache.
[ Awendung in der postoperativen Analgesie (PCA, F 23.4.2).
! Für die Therapie chronischer Schmerzen weniger geeignet.

Kontraindikationen
[ Relative Kontraindikationen in Abhängigkeit von der Indikation wie bei Morphin (F
5.4.11).
[ Anwendung von Dosierungen > 50 mg nur bei Beatmungsmöglichkeit.
[ Neurologische Störungen mit erhöhtem Hirndruck und erhöhter Krampfbereitschaft.
Abbauprodukt Norpethidin verursacht Tremor, Myoklonien und Krämpfe.
[ Bei Überdosierungserscheinungen wird durch Naloxon eine Verstärkung der Unverträglich-
keitsreaktion ausgelöst.

Dosierung
[ Einzeldosis 50–100 mg i.v. oder p.o. alle 4–6 h.
[ Ein Ceiling-Effekt tritt bei Dosierungen über 250 mg auf (bisher nicht bewiesen).
[ Äquipotenzdosis: 100 mg Pethidin i.v. ≅ 15 mg Morphin i.v.

Nebenwirkungen
[ Dosisabhängige Atemdepression.
[ Übelkeit und Erbrechen häufig.
[ Geringe Neigung zu Obstipation und Miktionsstörungen.
[ Orthostatische Kreislaufbeschwerden, deutlich weniger spasmogene Wirkung auf glatte Mus-
kulatur als andere Opioide.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 179 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Opioide 5
5.4
179

[ Durch Abbauprodukt Norpethidin Tremor und Krämpfe, die bei Niereninsuffizienz deutlich
früher auftreten.

Interaktionen
Wie Morphin (F 5.4.11).

Vorteile
Reiner Opioidagonist mit starker analgetischer Wirkung bei parenteraler Applikation, z.B. in der
Notfallmedizin (F 25.2.1) oder zur postoperativen Schmerztherapie (F 23.4.2).

Nachteile
Opioidtypische Nebenwirkungen mit Übelkeit, Erbrechen, Sedation, Obstipation, Schwitzen,
orthostatischen Beschwerden, abdominell-spastischen Beschwerden, Miktionsstörungen und
Verwirrtheitszuständen.
Zur Therapie chronischer Schmerzen nicht geeignet.

Bemerkungen
Opiatanalgetikum zur kurzzeitigen, akuten Schmerztherapie ohne besondere Vorteile.

5.4.19 Pentazocin
Beispiele
Fortral®.

Darreichungsformen
Unterliegt der BtMVV.
[ Kps. 50 mg.
[ Supp. 50 mg.
[ Amp. 1 ml (30 mg).

Indikationen
Analgetikum aus der Gruppe der Opioidagonisten/-antagonisten.
[ Akute starke Schmerzen unterschiedlicher Ursache.
[ Mäßige spasmolytische Wirkung.

Kontraindikationen
Wie Morphin (F 5.4.11).
Nicht bei kardial oder pulmonal gefährdeten Patienten, da durch Pentazocin Blutdruck, Herzfre-
quenz und der pulmonal-vaskuläre Widerstand erhöht werden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 180 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.5
180

Dosierung
[ Einzeldosis: 6 × 15–30 mg i.v.
[ Ein deutlicher Ceiling-Effekt tritt bei Dosierungen über 60 mg auf.
[ Steigerung der Einzeldosis nach VAS/NRS > 30 mg nur bei Beatmungsmöglichkeit.
[ Äquipotenzdosis: 30 mg Pentazocin i.v. ≅ 10 mg Morphin i.v.

Nebenwirkungen
[ Dosisabhängige Atemdepression.
[ Übelkeit und Erbrechen.
[ Orthostatische Kreislaufbeschwerden.
[ Geringe Neigung zu Obstipation und Miktionsstörungen.
[ Psychotomimetische Nebenwirkungen häufiger als bei anderen Opioiden.

Interaktionen
[ Wie Morphin (F 5.4.11).
[ Durch Katecholamine werden die Kreislaufnebenwirkungen gesteigert.
[ Wechsel auf reine Opioidagonisten führt zu protrahiertem und abgeschwächtem Wirkeintritt.

Vorteile
Opioidagonist/-antagonist zur akuten Schmerztherapie bei Hypotonie- und Bradykardie-Nei-
gung.

Nachteile
Problematisches Kreislaufverhalten unter Pentazocin: Anstieg von Blutdruck, Herzfrequenz, pul-
monal-arteriellem Widerstand und Druck sowie von HZV und Sauerstoffverbrauch des Myo-
kards.
Übelkeit, Erbrechen, Sedation, Obstipation, Schwitzen und Verwirrtheitszuständen mit Halluzi-
nationen treten dosisunabhängig auf.

Bemerkungen
[ Nur für Akutschmerztherapie bedingt einsetzbar.
[ Analgetikum der letzten Wahl, auch in der postoperativen Schmerztherapie (F 23.4).

Torsten Wieden

5.5 Koanalgetika
Koanalgetika sind Medikamente analgetikafremder Indikationsgruppen, die aufgrund ihrer
Wirkung oder durch sinnvolle eigene Nebenwirkungen den Einsatz von Analgetika unterstüt-
zen und sie ihrer Wirkung verstärken können.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 181 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Koanalgetika 5
5.5
181

5.5.1 Wirkungsspektrum

Tab. 5.10 Koanalgetika


Wirkstoffgruppe Wirkung Anwendung in der
Schmerztherapie
Trizyklische Antidepressive Wirkung durch zen- Neuropathischer Schmerz mit
Antidepressiva trale Hemmung der Wiederaufnahme zentraler und peripherer
(F 5.5.2) oder des Abbaus von Noradrenalin Ursache
und Serotonin im ZNS
Antikonvulsiva Antiepileptika mit membranstabili- Neuropathischer Schmerz mit
(F 5.5.3) sierender Wirkung an zentralen zentraler und peripherer
Nerven Ursache
Neuroleptika Antipsychotisch, sedierend und psy- Antiemese (in niedriger
(F 5.5.4) chomotorisch dämpfend durch prä- Dosierung)
und postsynaptische Blockade von
Dopaminrezeptoren
Kortikosteroide [ Hormonelle Wirkungen [ Antiemese
(F 5.5.5) (Substitution) [ Antiinflammatorische
[ Antiinflammatorisch bei Wirkung
Rheuma und allergischen [ Gewebeabschwellung,
Erkrankungen Appetitsteigerung,
Stimmungsaufhellung
Calcitonin [ Hormonsubstitution bei C-Zell- [ Zentrale Neuropathie
(F 5.5.6) Verlust nach Schilddrüsen-OP [ Unterbrechung oder
[ Senkung der Kalziumkonzentra- Verhinderung früher
tion im Serum (antagonistische spinaler Chronifizierungs-
Wirkung zu Parathormon) mechanismen
[ Hemmung der Osteoklastenfunk- [ Hemmung des Knochen-
tion, Einbau von Kalzium in das abbaus bei Osteolysen
Osteoid
Bisphosphonate Hemmung des Knochenabbaus bei Verhinderung der Freisetzung
(F 5.5.7) Osteolysen durch Störung der Osteo- von Mediatoren durch Hem-
klastenfunktion mung der Osteolyse
Clonidin Antihypertensivum mit zentralem Verstärkung der zentralen
(F 5.5.8) Angriffspunkt Opioidwirkungen
Capsaicin Hyperämisierend in lokaler Anwen- Sympathisch unterhaltener
(F 5.5.9) dung Schmerz
Ketamin Hypnotikum in der Anästhesie Schmerzminderung durch
(F 5.5.10) NMDA-Rezeptor-Antagonis-
mus (auf spinaler Ebene)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 182 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.5
182

5.5.2 Trizyklische Antidepressiva (TAD)


Wirkmechanismus
Re-uptake-Hemmung von Serotonin und Noradrenalin mit Aktivierung schmerzhemmender
Neuron im ZNS. Hierdurch kommt es langfristig zu einer Down-Regulierung noradrenerger
Rezeptoren. Die Wirkung setzt nach Tagen bis Wochen ein → Dauermedikation!
In antidepressiver Dosierung zusätzlich auch Schmerzdistanzierung.

Indikationen
[ Neuropathischer Schmerz (F 2.1.3 und 14) zentralen oder peripheren Ursprungs mit Paräs-
thesien und Dysästhesien.
[ Sympathisch unterhaltener Schmerz (sympathetically maintained pain, SMP, F 14.9).
[ Schlafinduktion bei gestörter Nachtruhe (nur Doxepin, Thioridazin, Amitriptylin).

Nebenwirkungen
TAD wirken in auch in sub-antidepressiver Dosierung entweder:
[ Stimmungsaufhellend Imipramin (Tofranil®), Maprotelin (Ludiomil®) oder:
[ Angstdämfend und leicht sedierend Doxepin (Aponal®), Thioridazin (Melleril®), Amitripty-
lin (Laroxyl®, Saroten® Syneudon®).
Amitriptylin hat starke anticholinerge Nebenwirkungen.

Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen
[ Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff.
[ Unbehandeltes Engwinkelglaukom.
[ Paralytischer Ileus.

Relative Kontraindikationen
[ Kardiale Reizleitungsstörungen.
[ Schwangerschaft und Stillzeit (F 21.4).
[ Prostatahypertrophie mit Restharnbildung.
[ Pylorusstenose.

! Ikterus
TAD können nach 4- bis 6-wöchiger Einnahme zu einem cholestatischen Ikterus mit Gallen-
blasenhypertrophie führen. Daher nach 2–3 Wochen Therapiedauer unbedingt Kontrolle der
alkalischen Phosphatase, der GLDH und der ␥-GT durchführen. Nach Ausschleichen der
Therapie bilden sich die Symptome folgenlos zurück.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 183 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Koanalgetika 5
5.5
183

Dosierung
Behandlungsregeln
[ Deafferenzierungsschmerz: 25–75 mg (Referenzsubstanz: Amitriptylin) meist ausreichend.
! Schmerzlinderung setzt frühestens nach 7 Tagen ein, die antidepressive Wirkung deutlich
später (höhere Dosierung erforderlich!).
[ Therapieabbrüche meist durch die anticholinergen NW wie Mundtrockenheit oder Benom-
menheit und Schwindel. Patientinnen klagen häufig über Gewichtszunahme.
[ Amytriptylin und Imipramin werden am häufigsten verwendet. Für andere Substanzen
wurde bisher kein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis erbracht.
[ Bei älteren Patienten wegen der Kreislaufwirkungen eher Imipramin einsetzen.
[ TAD verstärken die sedierenden NW anderer zentraler Medikamente (z.B. Opioide, F 5.4).
[ Anticholinerge NW bei selektiven Re-uptake-Hemmern deutlich geringer. Auch hier: Bisher
kein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis in der Schmerztherapie.

0 Übelkeit und Erbrechen


Keine Anwendung von Prokinetika (z.B. Metoclopramid) bei Übelkeit und Erbrechen in Ver-
bindung mit trizyklischen Antidepressiva → antagonistische Wirkung auf azetylcholinerge
Rezeptoren im Magen-Darm-Trakt!

Tab. 5.11 Dosierungsempfehlungen für trizyklische Antidepressiva


in der Schmerztherapie
Substanz Bei- Dosierungsempfeh- Wirkung Nebenwirkung
spiel lung
Imipra- Tofra- 25–25–0 mg [ Stimmungs- [ Mundtrocken-
min nil® aufhellend heit
Anafra- 25–0–0 mg [ Antriebssteigernd [ Schwindel
nil® [ Gewichtszu-
Maproti- Ludio- 10–10–0 mg [ Stimmungs- nahme
lin mil® aufhellend
[ Antriebssteigernd
Doxepin Aponal® 0–25–25 mg Dämpfend/sedierend
Amitrip- Saro- 0–0–25–50 mg Dämpfend/sedierend
tylin ten®
Gla- 0–0–25–50 mg Etwas weniger [ Mundtrocken-
dem® dämpfend heit
[ Gewichtszu-
nahme weniger
stark ausge-
prägt
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 184 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.5
184

5.5.3 Antikonvulsiva
Wirkmechanismus
Stabilisierung der Nervenmembranen, gabaerge Wirkung bei Gabapentin vermutet.

Indikationen
[ Neuropathischer Schmerz (F 2.1.3, 14 und 18.6.4) zentralen Ursprungs durch Schädigung
des ZNS, einer Nervenwurzel bzw. eines Nervenplexus oder peripherer Nerven.

! Wahrscheinlich kein Unterschied in der Indikation für Antikonvulsiva (früher vorwiegend bei
einschießenden, „blitzartigen“ Schmerzen) und für trizyklische Antidepressiva (früher vor-
wiegend bei brennenden, oberflächlichen Schmerzen).

[ Trigeminusneuralgie (F 12.8).
[ Zoster- und Post-Zoster-Neuralgie (F 14.9.4 und 14.9.5).
[ Radikuläre Schmerzen (F 13.10).
[ Nerveninfiltrationen durch Tumoren.
[ Sympathisch unterhaltener Schmerz (sympathetically maintained pain, SMP, F 14.9).
[ Toxische oder alimentäre Polyneuropathie (F 14.4).

Wichtigste Vertreter und Dosierung


Gabapentin
Beispiele
Neurontin®.
Dosierung beim Erwachsenen
[ 1. Tag: 0–0–300 mg oral.
[ 2. Tag: 300–0–300 mg oral.
[ 3. Tag: 300–300–300 mg oral.
[ Dann Steigerung auf 1 800 mg innerhalb einer Woche.
[ Weitere Steigerung auf max. 3 600 mg.
Dosierung bei älteren und empfindlichen Patienten
[ 3. Tag: 100–100–100 mg oral.
[ 7. Tag: 300–0–300 mg oral.
[ 14. Tag: 300–300–300 mg oral.
[ 21. Tag: 600–0–600 mg oral.
[ 28. Tag: 600–600–600 mg oral (mittlere Tagesdosis).
! Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz entsprechend der Kreatininclearence (siehe Beipackzettel).
Behandlungsregeln
[ Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz entsprechend der Kreatininclearence (s. Beipackzettel).
[ Bei Auftreten von NW: Langsame Titration.
[ Patienten vor der Therapie über verzögerten Wirkeintritt informieren.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 185 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Koanalgetika 5
5.5
185

Bemerkungen
[ Hohe therapeutische Breite (max. TD 3 600 mg).
[ Geringer Sedierungsgrad.
[ Wirkeintritt der Schmerzlinderung häufig erst nach 10–14 d zu erwarten.
[ Keine Metabolisierung und keine hepatische Enzyminduktion.
[ Kaum Interaktionen mit anderen Pharmaka.
[ Bei langsamer Titration (s.o.) kaum Therapieabbrüche zu erwarten.
[ Diabetiker: BZ-Spiegel engmaschig beobachten: Meist ↓↓.

! Non-Responder
Responder und Non-Responder auf Gabapentin wurden nachgewiesen. Eine ausbleibende
Schmerzbesserung nach einer mittleren Tagesdosis von 1 800 mg über 14 Tage weist auf Non-
Responder hin.
Nebenwirkungen
Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Gewichtszunahme, Nervosität,
Ataxie, Nystagmus, Parästhesien, Appetitlosigkeit.
Kontraindikationen
[ Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff.
[ Akute Pankreatitis.
[ Keine Erfahrungen bei Kindern < 12 J.

Pregabalin
Beispiele
Lyrica®.
Dosierung beim Erwachsenen
[ 1. Woche: Pregabalin Kps. 75–0–75 mg/d (Packungsgröße: 14 Kps à 75 mg).
[ 2. Woche: Pregabalin Kps. 150–0–150 mg/d.
[ Bei Bedarf steigerbar auf 2 × 300 mg/d (Höchstdosis).
Behandlungsregeln
[ Immer mit geringster Dosis beginnen.
[ Steigerung bei schweren neuropathischen Schmerzen nach 3 d auf 300 mg/d möglich.
[ Bei Vigilanzstörungen oder Schwindel: TD auf 3 Gaben verteilen.
Bemerkungen
[ Kaum Metabolisierung oder hepatische Enzyminduktion.
[ Geringe bis keine Interaktionen mit anderen Pharmaka.
[ Bei Einstieg mit geringer Dosierung kaum Therapieabbrüche zu erwarten.
[ Diabetiker: BZ-Spiegel beobachten: Gelegentlich ↓↓ (geringere Wirkung auf BZ als Gabapentin).
[ Große therapeutische Breite.
[ Rascher Wirkeintritt zu Beginn der Behandlung (meist 2 bis 3 Tage).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 186 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.5
186

Nebenwirkungen
Appetitsteigerung, Euphorie, Verwirrung, Reizbarkeit, Benommenheit, verschwommenes Sehen,
Schwindel, Mundtrockenheit, Verstopfung, Gangstörungen, Ödeme, Gewichtszunahme.
Kontraindikationen
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff.

Carbamazepin
Beispiele
Tegretal®, Timonil®.
Dosierung
[ 1. Woche: 0–0–100 mg oral.
[ 2. Woche: 100–0–200 mg oral.
[ 2. Woche: Überprüfung des Serumspiegels: Wirkspiegel bei 5–10 µg/ml → Dosisanpassung.
[ 3. Woche: 300–0–400 mg oral.
[ 4. Woche: Überprüfung des Serumspiegels: Wirkspiegel bei 5–10 µg/ml → Dosisanpassung.
Behandlungsregeln
[ Therapie immer einschleichend beginnen.
[ Maximale Tagesdosis 1 200 mg, durchschnittliche Dosis 2 × 200 mg.
Bemerkungen
[ Schwindel, Ataxie, Hautreaktionen sind häufig (50 %), reversible Leukopenie eher selten.
[ Bei Leberfunktionsstörungen mit Erhöhung der Transaminasen Carbamazepin absetzen.
[ Die Elimination von Neuroleptika ist bei gleichzeitiger Carbamazepineinnahme erhöht.
Cave: Kumulation!
[ Ausschleichen von Carbamazepin bei schmerztherapeutischer Indikation zügig durchführbar.
[ Stärkere zentrale NW als Gabapentin und Pregabalin, v.a. in Kombination mit anderen zen-
tral wirksamen Substanzen.

0 Nach 4 Wochen können die Schmerzen erneut zunehmen, weil der Serumspiegel abfällt.
Dann Dosis erhöhen!

Oxcarbazepin
Beispiele
Trileptal®.
Oxcarbazepin ist das Keto-Derivat von Carbamazepin mit verändertem Metabolismus, besserer
Verträglichkeit und gezielter Wirkung auf neuropathische Schmerzen.
Dosierung
[ Beginn mit 150 mg/d abends.
[ Alle 2 Tage um 150 mg steigern bis zu einer Zieldosis von 1 200 mg.
[ Max. TD: 2 400 mg.
[ HWZ 10–20 h, Steady-State-Konzentration nach 2–3 d.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 187 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Koanalgetika 5
5.5
187

Behandlungsregeln
Langsame Steigerung ermöglicht bessere Verträglichkeit.
Bemerkungen
[ Vollständige Resorption, daher unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen.
[ Gelegentl. dosisabhängige Hyponatriämie ohne klinische Konsequenz beobachtet.
[ Bessere Verträglichkeit und geringere Sedierung als bei Carbamazepin.

! Gabapentin-Non-Responder
Nach aktueller Studienlage ist ein Behandlungsversuch mit Oxcarbazepin auch bei Gabapen-
tin-Non-Respondern sinnvoll.

Clonazepam
Beispiele
Rivotril®.
Dosierung
0,25–0,25–0,5 mg/d oral.
Bemerkungen
[ Als Ersatzmedikation für Carbamazepin bei gleicher Potenz geeignet.
[ Deutliches Abhängigkeitspotenzial.
[ Geringerer sedierender Effekt als bei den übrigen Benzodiazepinen.

Phenytoin
Beispiele
Zentropil®, Epanutin®, Phenhydan®.
Dosierung
[ 1. Tag: 100 mg oral.
[ 4. Tag: 200 mg oral.
[ 6. Tag: 300 mg oral.
Behandlungsregeln
[ Lange Halbwertzeit, daher einmalige Gabe pro Tag.
[ Therapeutischer Serumspiegel: 10–20 µg/d.
[ Cave Hauterscheinungen: Allergisches Syndrom, Lyell-Syndrom möglich. Zur Sicherheit
sofort absetzen.
Bemerkungen
[ Geringste therapeutische Breite und höchster Sedierungsgrad aller Antikonvulsiva.
[ Ausweichpräparat bei Versagen von Kalziumblockern, Carbamazepin und Oxacarbazepin.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 188 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.5
188

Baclofen
Beispiele
Lioresal®.
Baclofen ist ein zentraler Gaba-B-Agonist und führt zur kortikalen Unterdrückung ektoper Foki.
Indikationen
Zur Therapie neuropathischer Schmerzen nur bei Versagen der anderen Antikonvulsiva.

! Intrathekale Gabe
Baclofen hat seine Hauptindikation in der intrathekalen Therapie bei Querschnittlähmung,
spastischen Paresen und spinalen Kompressionssyndromen.
Dosierung
[ 2–3 × 2,5–5 mg oral (mittlere Tagesdosis 10 mg).
[ Steigerung über 60–100 mg oral erhöhen die analgetische Wirkung nicht.

5.5.4 Neuroleptika
Wirkmechanismus
Substanzen mit einer Blockade der Dopaminrezeptoren wird eine analgetische Wirkung zuge-
schrieben. In Studien wurde diese für Neuroleptika allerdings nicht bestätigt.

Indikationen
[ Antiemese in der Therapie mit Opioiden und bei Hirndruck durch Tumoren oder Metastasen
(F 18.2.6).
[ Behandlung von Schlafstörungen (fraglich).
[ Behandlung von Agitiertheit und Psychosen durch Opioide (fraglich).

Nebenwirkungen
F Therapie von Begleitsymptomen 6.6.1.

Kontraindikationen
[ Störungen der Leberfunktion.
[ Schwere Herzinsuffizienz.
[ Unbehandeltes Engwinkelglaukom.
[ Schwerer Alkoholmissbrauch.
[ Prostatahypertrophie mit Restharnbildung.
[ Dyskinetische Syndrome.

Behandlungsregeln
[ Mit dem Patienten das mögliche Auftreten von dyskinetischen Erscheinungen besprechen.
[ Trotz ausbleibender Frühdyskinesien an spätdyskinetische Syndrome denken. Daher Thera-
piedauer möglichst ≤ 6 Monate!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 189 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Koanalgetika 5
5.5
189

[ Auf typische anticholinerge Nebenwirkungen wie Obstipation, Mundtrockenheit Urinreten-


tion und Akkommodationsstörungen achten.

0 Wirkungen auf die Psyche


Die Gabe von Neuroleptika, v.a. in Verbindung mit einer Opioidtherapie, vermittelt häufig
eine augenscheinliche Ruhe und Ausgeglichenheit des Patienten, die mit innerer Anspannung
bis hin zu Panikzuständen einhergehen kann. Daher haben Neuroleptika in der Schmerzthe-
rapie – außer zur Behandlung zentral bedingter Übelkeit – keinen Stellenwert. Die Gefahr
möglicher Nebenwirkungen ist ungleich höher als die zu erwartenden Vorteile.

Dosierung
Zur antiemetischen Therapie (F 6.1.3):
[ Haloperidol 0,2–0,5 mg oral als ED.
[ Max. TD: 1,5 mg.

5.5.5 Kortikosteroide
Wirkmechanismus
Die Therapie mit Kortikosteroiden in der Schmerztherapie wirkt über eine Hemmung der Phos-
pholipase A2 antiphlogistisch und antiinflammatorisch, antiödematös, appetitsteigernd, anti-
emetisch und stimmungsaufhellend.

Indikationen
[ Erhöhter intrakranieller Druck (F 12.9.7).
[ Nervenplexusinfiltration (F 18.6.4).
[ Rückenmarkkompression.
[ Leberkapselspannung.
[ Tumoren im kleinen Becken und Retroperitoneum.
[ Weichteilinfiltration.
[ Rheumatherapie (F 13.5).
[ Zentrales und medikamentös bedingtes Erbrechen (F 6.1).

! Hauptindikation für Kortikosteroide sind peritumoröse oder perineurale Entzündungen


durch Kompressionsmechanismen.

Kontraindikationen
[ Akute Virusinfektionen (nicht in der Schmerztherapie).
[ HbsAg-positive chronisch aktive Hepatitis.
[ Parasitenbefall.
[ Lymphadenitis nach BCG-Impfung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 190 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.5
190

Nebenwirkungen
[ Erhöhung des Blutzuckers.
[ Schlafstörungen.
[ Senkung der Krampfschwelle bei Epilepsie.
[ Gewichtszunahme.
[ Erhöhte Thromboseneigung.
[ Kaliumverlust.
[ Erhöhtes Risiko für gastroduodenale Ulzera.

Behandlungsregeln
Grundsätzlich nur Substanzen mit reiner Glukokortikoidwirkung einsetzen.

Tab. 5.12 Glukokortikoid- und Mineralokortikoidaktivität einzelner Kortikosteroide


Substanz Beispiele Glukokortikoid- Mineralokortikoid-
wirkung wirkung
Cortisol – 1 1
Cortison – 0,8 0,8
Aldosteron – 0 1 000
Fludrocortison Astonin H® 10 125
Prednison Cutason®, 4 0,8
Decortin®,
Rectodelt®
Prednisolon – 4 0,8
Mezhylprednisolon – 5 0,5
Triamcinolon Volon A 5 0
Betamethason Betnesol® 25 0
Dexamethason Fortecortin® 25 0

Die Erhöhung der Krampfschwelle bei Hirndruck wird durch die antiödematöse Wirkung voll-
ständig ausgeglichen. Hier muss unter Umständen die Cushing-Dosis deutlich überschritten wer-
den, Nebenwirkungen einer Langzeittherapie treten der initialen Wirkung gegenüber in den Hin-
tergrund. Dosierung eher reichlich wählen.

Dosierung
Dexamethason (oral)
[ Nervenplexusinfiltration: 4–2–0 mg bis 8–4–0 mg.
[ Nerveninfiltration: 8–4–0 mg.
[ Leberkapselspannung: 4–2–0 mg.
[ Weichteilinfiltration: 4–2–0 mg bis 8–4–0 mg.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 191 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Koanalgetika 5
5.5
191

[ Hirndrucksymptomatik:
– Initial: 16–64 mg.
– Erhaltungsdosis: 4–12 mg.
– Dosissteigerung bis 100 mg/d möglich.
[ Lymphödem: 6–2–0 mg.
Wirkdosis für 10–14 Tage beibehalten → bei ausreichendem Effekt Dexamethason alle 2 Tage um
2 mg reduzieren → Erhaltungsdosis von 4 mg nicht unterschreiten.
Zirkadianen Rhythmus beachten: Etwa 60 % der Tagesdosis morgens um 6.00 Uhr verabreichen.
Bei zu hoher abendlicher Dosis kann eine Unruhe bis zur Kortikoidpsychose auftreten.

5.5.6 Calcitonin
Wirkmechanismus
Calcitonin ist ein von den C-Zellen der Schilddrüse gebildetes Hormon mit Bindungsstellen im
Magen-Darm-Trakt und im Knochen. Es hemmt als Gegenspieler zum Parathormon die Osteo-
klastentätigkeit im Knochen (Knochenabbau ↓↓) und senkt den Kalziumspiegel im Blut u.a.
durch Einbau von Kalzium und Phosphat in den Knochen. Calcitonin passiert die Blut-Hirn-
Schranke und wirkt als Transmitter im Hinterhorn des Rückenmarks wahrscheinlich durch Akti-
vierung deszendierender hemmender serotoninerger Bahnen.

Indikationen
[ Hauptindikation: Frühbehandlung des Phantomschmerzes (F 14.7.6).
[ Neuropathischer Schmerz (F 14 und 18.6.4).
[ Sympathisch unterhaltener Schmerz (F 14.9).
[ Schmerz durch Osteolysen, z.B. Knochenmetastasen (F 13.13 und 18.6.2).

Kontraindikationen
Lebensbedrohliche Erniedrigung des Kalziumspiegels im Blut.

Dosierung
Knochenmetastasen
1.–2. Woche: 100 IE/d, danach 100 IE 1 × /Wo. nasal, s.c, i.m oder i.v.

Phantomschmerz
[ 1.–3. Tag: 100–200 IE/d als Infusion in NaCl 0,9 % oder in Glucose 5 %.
[ Bei Wirksamkeit: Therapieversuch mit 100–200 IE alle 3 d i.m. Falls der Phantomschmerz
erneut auftritt: 100–200 IE/d als Infusion in NaCl 0,9 % oder in Glucose 5 % für 10 d.

Behandlungsregeln
[ Therapiebeginn sofort nach Diagnosestellung.
[ Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen kein intranasales Calcitonin verwenden
(unwirksam).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 192 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.5
192

[ Bei neuropathischen Schmerzen und SMP: Wirkverlust nach 4–6 Wochen Therapiedauer
durch spinale Adaptationsvorgänge.
[ Calcitonin vom Salm (Karil®) wahrscheinlich besser analgetisch wirksam, aber weniger ver-
träglich als humanes Calcitonin.

0 Infusion
Infusionsdauer von 2 Stunden nicht unterschreiten. Flush, Übelkeit und Kreislaufdepression
bei zu schneller i.v. Gabe!

5.5.7 Bisphosphonate
Wirkmechanismus
Als Analoga der Pyrophosphate binden Bisphosphonate Hydroxylapatit und führen zu einer Hem-
mung der Osteoklastentätigkeit im Osteom. Sie senken die Kalziumfreisetzung und erniedrigen
den Kalziumspiegel im Blut. In vitro hemmen Bisphosphonate Vorstufen der Osteoklasten auch in
osteolytischen Metastasen. Ein klinischer Nutzen i.S. einer Verbesserung der Prognose ist in kli-
nischen Studien nicht bewiesen.

! Bisphosphonate sind nicht für die Therapie akuter Knochenschmerzen geeignet! Die Schmerz-
reduktion ist nur schwer zu beurteilen. Strenge Indikationsstellung bei hohen Kosten.

Indikationen
[ Hauptindikation: Überwiegend osteolytische Metastasen (Mammakarzinom, Bronchialkar-
zinom, F 13.13 und 18.6.2).
[ Osteolysen.
[ Morbus Paget.
[ Hyperkalziämie.

Kontraindikationen
[ Immobile Patienten (fehlerhafter Knochenaufbau durch mangelhafte Statik).
[ Lebensbedrohliche Hypokalziämie.

Behandlungsregeln
[ Langsame Infusion wegen der Gefahr einer Niereninsuffizienz. Infusionsdauer von 2 h nicht
unterschreiten, außer bei: Zoledronat und Ibandronat (jeweils ad 50 ml NaCl über 15 Min.).
[ Orale Aminobisphosphonate nur in aufrechter Körperhaltung einnehmen (saurer Reflux mit
Gefahr der Ösophagusverätzung).
[ Nahrungskarenz 2 h vor und 1 h nach der Gabe für fetthaltige Nahrungsmittel einhalten.
Nicht zusammen mit Milchprodukten einnehmen.
[ Zunahme der Schmerzen bei Beginn der Therapie. Patienten auf initiale Schmerzverstärkung
hinweisen!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 193 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Koanalgetika 5
5.5
193

Dosierung

Tab. 5.13 Schmerzreduktion und Dosierung verschiedener Bisphosphonate


Substanz Beispiele Schmerzreduktion Dosierung
Clodronat Bonefos® 15 % (oral) 2 400 mg/d oral
25 % (i.v.) 300 mg für 7 d i.v.
Ostac® Keine Angaben 1 600–3 200 mg/d oral
Pamidronat Aredia® 30 % (i.v.) 60–90 mg alle 3 Wo. i.v.
Alendronat Fosamax® Keine Angaben 10 mg/d oral
Etidronat Didronel®, Keine Angaben 400–600 mg/d oral
Diphos®
Zoledronat Zometa® – 4 mg alle 3–4 Wo. i.v. (ad
50 ml NaCl über 15 Min.)
Ibandronat Bondronat® – 50 mg/d oral
4(–6) mg alle 4 Wo. i.v. (ad
50 ml NaCl über 15 Min.)

5.5.8 Clonidin
Wirkmechanismus
Clonidin ist ein ␣2-Agonist mit antinozizeptiver Wirkung auf absteigende inhibitorische Bahnen
im ZNS. Es besitzt ␣-stimulierende Wirkungen und verstärkt die Noradrenalin-vermittelte
Schmerzhemmung. Clonidin wird epidural oder intrathekal angewendet und verstärkt dort die
Opioidanalgesie. Die Wirkungssteigerung von Opioiden bei i.v. Gabe ist bei akuten Schmerzen
gesichert, die orale, lokale oder transdermale Gabe ist dagegen unzureichend wirksam.

Indikationen
[ Steigerung und Verlängerung der Opioidanalgesie.
[ Sedierung und Distanzierung bei zentralen Erregungszuständen (Delir, Alkoholentzug).

Kontraindikationen
[ AV-Block II. und III. Grades.
[ Fortgeschrittene arterielle Verschlusskrankheit.
[ Raynaud-Syndrom.

Dosierungen
[ Kontinuierliche peridurale Gabe: 20–40 µg/h.
[ Peridurale Bolusgabe: 15–30 µg/d.
[ Kontinuierliche intrathekale Gabe: 10–20 µg/h.
[ I.v. Gabe: 50–150 µg als Bolus.
[ Bei Bradykardie und Blutdruckabfall Reduktion der Dosis bis zur Normalisierung der Werte.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 194 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.5
194

5.5.9 Capsaicin
Wirkmechanismus
Capsaicin ist der Hauptbestandteil des roten Pfeffers und wird als Lösung (Capsamol®) vorwie-
gend zur lokalen Hyperämisierung verwendet. Der Wirkmechanismus beruht auf einer Degranu-
lation der C-Fasern und führt durch eine vermehrte Freisetzung von Noradrenalin zu einer vorü-
bergehenden Allodynie mit heftigem Brennschmerz → hohe Zahl von Therapieabbrüchen. Die
Zahl der Non-Responder für Capsaicin liegt bei 40 %.

Indikationen
[ Hauptindikation: Post-Zoster-Neuralgie (F 14.9.5).
[ Neuropatische Schmerzen (F 14 und 18.6.4).
[ Sympathisch unterhaltener Schmerz (F 14.9).

Kontraindikationen
Intoleranz durch den Patienten.

Dosierung
[ Topische Anwendung als Capsamol®N-Lösung oder Capsamol.
[ Zubereitungen mit 0,025–0,075 % Capsaicin sind wirksam, höhere Dosierungen (in Studien
bis 5 %) bewirken eine längere Schmerzreduktion, werden aber ohne Leitungsanästhesie
nicht toleriert.

Behandlungsregeln
[ Wegen des heftigen Brennschmerzes den Hautbereich zuvor mit Lokalanästhetika vorbereiten:
EMLA®-Salbe oder Lidocain (Lidesthesin®) 1 Stunde vor Capsaicinapplikation reichhaltig auf-
tragen. Es besteht keine Konkurrenz oder Interaktion der verschiedenen Wirkmechanismen!
[ Patienten auf den Brennschmerz vorbereiten!
[ Anwendung mehrmals täglich.

5.5.10 Ketamin
Wirkmechanismus
Ketamin (Ketanest®) ist ein NMDA-Rezeptor-Antagonist mit direkter analgetischer Wirkung.
Übliche Anwendungsgebiete sind die Narkoseeinleitung und -durchführung. In der Schmerzthe-
rapie wird Ketamin bei vermuteter Opioidtoleranz verwendet, um eine bisherige Opioid- und
Morphinwirkung erneut zu erreichen. Versuche, Ketamin als Monoanalgetikum oral anzuwen-
den, sind klinisch bisher nicht überprüft worden.

Indikationen
[ Opioidtoleranz.
[ Neuropathischer Schmerz (F 14 und 18.6.4).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 195 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Lokalanästhetika (LA) 5
5.6
195

Nebenwirkungen
[ Hypersalivation, zerebrale Druckerhöhung, Halluzinationen, Laryngospasmus.
[ Bronchospasmolyse (erwünscht).

! Stellenwert
Die Behandlung mit Ketamin in der Schmerztherapie ist umstritten. Wegen der z.T. erhebli-
chen Nebenwirkungen und der fehlenden Zulassung für orale und rückenmarknahe Gaben
besteht eine strenge eine Indikationsstellung, und diese auch nur im Rahmen eines Behand-
lungsversuches.

Kontraindikationen
[ Hirndruck (relative Kontraindikation in der Schmerztherapie).
[ Instabile Angina pectoris.
[ Präeklampsie und Eklampsie in der Schwangerschaft.

Dosierung
[ I.v.:
– 0,5–1,0 mg/kg KG als Einzelgabe.
– 0,1–0,5 mg/kg KG als Dauertherapie.
[ S.c.: 100–500 mg/kg KG/h als Dauertherapie.
[ Oral: 0,2–10 mg/kg KG als Einzelgabe.

Torsten Wieden

5.6 Lokalanästhetika (LA)


5.6.1 Wirkmechanismus
Lokalanästhetika (LA) blockieren reversibel und konzentrationsabhängig die Weiterleitung von
Aktionspotenzialen in Nervenfasern durch spezifische Blockade des Na-Kanals am Nerven. Hier-
durch wird der Natriumeinstrom in die Zelle behindert. Folge ist, dass keine Depolarisation der
Nervenmembran mehr auftreten kann. Dies führt abhängig von der Art des Nerven (myelinisiert
oder nicht-myelinisiert) zu einer:
[ Verringerung des Aktionspotenzials am Nerven.
[ Erhöhung der Depolarisationsschwelle.
[ Verringerung der Leitungsgeschwindigkeit.
[ Zunahme der Erholungszeit.
Die Blockade der Nervenfasern erfolgt in einer zeitlichen Reihenfolge, die abhängig ist von der
Funktion des Nerven, seiner Dicke und Beschaffenheit.
[ Sympathikusblockade mit subjektiver regional empfundener Wärme.
[ Aufhebung von Temperatur- und Schmerzempfindung.
[ Blockade von Druck- und Berührungsempfindung.
[ Motorische Blockade.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 196 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
196

Die Empfindlichkeit dünner Nervenfasern ist größer als die dicker (myelinisierter) Fasern:
Schmerz ↓ ≥ Temperatur ↓ ≥ Berührung ↓ ≥ Druck ↓.
Das Abklingen der Effekte geschieht in entgegengesetzter Reihenfolge.

! Bei rückenmarknaher Gabe und sympathikusnaher Applikation, z.B. bei Spinalanästhesie


und Epiduralanästhesie, erfolgt zuerst und bereits in niedrigster LA-Konzentration die Sym-
pathikolyse (präganglionäre, autonome Fasern) → Gefäßdilatation, Blutdruckabfall.

5.6.2 Pharmakologische Eigenschaften


Applikation
[ LA entfalten ihre Wirkungen an den Ionenkanälen der Nervenmembran. → LA möglichst
nah an den entsprechenden Na-Kanal heranbringen, um mit möglichst niedriger Konzentra-
tion einen maximalen Effekt zu erzielen.
[ Die Diffusion des LA durch unterschiedliche Bindegewebsstrukturen bis an den Nerven
erfolgt in Form der freien Base in kugelförmiger Ausbreitung. Das Diffusionsvermögen hängt
von der Höhe der Kationenkonzentration ab. Je mehr Kationen des LA zur Verfügung stehen,
umso besser penetriert das LA zum Nerven:
! Eine alkalische Umgebung fördert die Penetranz des LA durch die Gewebsschichten, eine
saure Umgebung verringert sie. → LA sind in entzündlichem, angesäuertem Gewebe schwä-
cher wirksam.
[ Entscheidende weitere Kriterien für Diffusion, Adsorption und Verteilung des LA sind Lipo-
philie und pKa-Wert des LA.
! Je fettlöslicher ein LA ist, umso wirksamer ist es am Nerven.

Zusammensetzung
! LA besteht aus:
[ Hydrophobem Anteil: Tertiäres oder sekundäres Amid.
[ Lipophilem Anteil: Aromatischer Ring.
[ Verbindungskette in Form eines Aminoesters (C=O) oder eines Aminoamides (C-NH).
! Hieraus ergibt sich die Zugehörigkeit des LA zum Estertyp (Beispiel: Procain) oder zu den
Amiden (Lidocain, Bupivacain, usw.).
In einem für jedes LA spezifischen pH-Wert (pKa-Wert) liegt das LA im chemischen Gleichge-
wicht zwischen der basischen und der kationischen Form vor.
Die meisten LA haben einen pKa-Wert von 7,4–8,9, sodass sie im physiologischen Milieu vorwie-
gend als Kationen vorkommen → gute Penetration durch das Gewebe → schnelle Anschlagzeit.

! Bei annähernd identischem pKa-Wert wird das lipophilere LA an den motorischen A-Fasern
eher die minimale geforderte Konzentration erreichen.

Eigenschaften
[ Diffusionsfähigkeit: Je größer die Kationenkonzentration, umso besser diffundiert das LA
durch das Gewebe.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 197 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Lokalanästhetika (LA) 5
5.6
197

[ Anschlagzeit: Zeitdauer bis zum Wirkeintritt abhängig von Diffusionsstrecke, Konzentration


des LA und Lipidlöslichkeit.
[ Wirkdauer: Je größer die Lipidlöslichkeit und die Proteinbindung, umso länger die Wirkdauer.
[ Ausbreitung: Abhängig von Volumen, Diffusion und Abtransport durch die Vaskularisierung
des Gewebes.
[ Konzentration: Menge des LA pro Volumeneinheit.
– Eine hohe Konzentration erhöht die pharmakologische Wirkung, beschleunigt den Wirkein-
tritt, verringert aber die Wirkdauer.
– Ein hohes Volumen verlängert die Wirkdauer, verringert aber die spezifische Wirkung.

Abbau
[ Aminoester-(CO-)Verbindungen werden im Wesentlichen organunabhängig durch Spaltung
des Moleküls mit Hilfe der Pseudocholinesterase abgebaut.
[ Aminoamid-(NH-CO-)-Verbindungen werden am aromatischen Ring in der Leber hydroxiliert.
Durchblutungsstörungen und Parenchymschäden der Leber können den Abbau von LA verzö-
gern, aktive Spaltprodukte sind dann verlängert im Plasma vorhanden. Werden LA zudem noch
repetitiv verabreicht, kann es zu toxischen Dosen auch in wirkfernen Geweben kommen.
[ Ausnahme im Abbau: Prilocain: Spaltung erfolgt über Hydroxilierung und Hydrolyse der
Amidbindung organunabhängig.

5.6.3 Klinische Anwendung


Hemmung der Weiterleitung von Schmerzreizen
[ Oberflächenanästhesie (F 5.6.4) der Hautoberfläche, der Schleimhäute an Mund, Rachen,
Tracheobronchialsystem oder Urogenitaltrakt durch Aufbringen von LA.
[ Infiltrationsanästhesie (F 7.1.2): Intradermale, i.m., perivasale, submuköse Applikation.
[ Leitungsanästhesie (F 7.1.3): Blockade einzelner peripherer Nerven oder Nervengeflechte
(Plexusanästhesie) durch gezielt nervennahe Injektion.
[ Epiduralanästhesie, Spinalanästhesie (F 7.1.4): Rückenmarknahe Blockade von Nerven des
ZNS oder von Nervenwurzeln.
[ Blockade des sympathischen Grenzstrangs zur Sympathikolyse (F 7.3).

Spezifische Veränderungen an Lokalanästhetika und Zusätze


[ Alkalisierung des LA: Zusatz von Natriumbicarbonat erhöht die Diffusionsfähigkeit des LA,
führt aber zu einer Abschwächung am Wirkort.
[ Ansäuerung, z.B. durch CO2-Zusatz, verlängert die Anschlagzeit und verringert die Analge-
siequalität.
[ Bindung an Liposome: Verringerung der Anschlagzeit durch besseren Gewebetransport
(keine klinische Bedeutung).
[ Bindung an Dextrane: Verringerung der Anschlagzeit durch besseren Gewebetransport (keine
klinische Bedeutung), aber Gefahr der Sensibilisierung.
[ Adrenalinzusatz in einer Verdünnung von 1 : 200 000 (max. 3–4 µg/kg KG) verlängert durch
Vasokonstriktion die Wirkdauer.
! Kein Adrenalinzusatz bei peripheren Blockaden in der Neuraltherapie (hier ist die Ausbrei-
tung des LA erwünscht).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 198 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
198

! Kein Adrenalinzusatz bei Hypertonus, Angina pectoris, Mitralstenose, Diab. mell. oder
Gefäßerkrankungen.
! Kein Adrenalinzusatz an Akren (Fingern, Nasenspitze, Zehen, Penis usw.), Gefahr von Nekro-
sen!

Tab. 5.14 Lipophilie von Lokalanästhetika und Anreicherung am Nerven


Nerv Durch- Myelin Leitungs- Funktion Anrei-
messer geschwindigkeit cherung
[µm] [m/s] von LA
A␣ 2–20 +++ 30–120 Motorik ++++++
A␤ 5–12 ++ 30–120 Druckempfindung +++++
A␥ 5–12 ++ 15–30 Berührungsempfindung ++++
A␦ 1–4 ++ 5–20 Schmerz-/ ++
Temperaturempfindung
B 1–3 + 3–15 Sympathikus +
sC 0,5–1,5 – 0,5–1,3 Sympathikus +
d␥C 0,4–1,5 – 0,1–2,0 Sympathikus +
Temperaturempfindung

Umrechnung der Dosierung von Lokalanästhetika


[ Umrechnung von Prozent in Milligramm: Verwendete ml LA × Prozent × 10 = Gesamt-
menge in mg.
! Beispiel: 6 ml Bupivacain 0,25 % → 6 × 0,25 × 10 = 15 mg.
[ Berechnung der ED nach max. möglicher Dosierung: Max. TD/10 = ml LA in 1 % Konzentra-
tion. Doppelte Menge bei 0,5 % Konzentration usw.
! Beispiel: Lidocain max. TD 200 mg → 200/10 = 20 ml Lidocain 1 % oder 40 ml Lidocain
0,5 %.

5.6.4 Lokalanästhetika für die Oberflächenanästhesie

! LA als Monosubstanzen sind nicht in ausreichendem Maße in der Lage, oberflächliche


Schichten der Haut zu penetrieren.

EMLA®-Salbe, EMLA®-Pflaster
Wirkmechanismus
Die eutektische Mischung (eutectic mixture of local anesthetics, EMLA) aus 25 mg Lidocain und
25 mg Prilocain ad 1,0 g Emulsionsgrundstoff bewirkt nach hinreichend langer Applikations-
dauer (> 1 h) eine gute oberflächliche Anästhesie für 2–3 h.
Durch Zusammenführung von zwei Amid-LA mit unterschiedlichen Schmelzpunkten (Lidocain
67 °C, Prilocain 37 °C) erhält die eutektische Mischung einen neuen Schmelzpunkt von 18 °C.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 199 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Lokalanästhetika (LA) 5
5.6
199

Dieser bewirkt einen Anstieg freier Lidocainbasen auf über 80 %, wodurch die Penetration des LA
durch das Gewebe gesteigert werden kann.

Indikationen
Punktionen, kleine, oberflächliche chirurgische Eingriffe.

Risiken
Prilocain führt dosisabhängig zu einer Methämoglobinbildung.
[ Anwendungsbeschränkung auf Kinder > 3 Mon.
[ Zusätzlich bei Kindern die Gabe weiterer Methämoglobinbildner, wie z.B. Sulfonamide, ver-
meiden.
[ Eine nennenswerte Resorption in den Kreislauf beim Erwachsenen findet nicht statt. So
ergibt auch die Applikation von 150 g Creme (jeweils 3,75 g Lidocain bzw. Prilocain) keine
toxischen Plasmaspiegel.

5.6.5 Lokalanästhetika für die Leitungsanästhesie


Leitungsanästhesie F 7.1.3.
Grundsätzlich eignen sich alle amidartigen LA zur Infiltrations- oder Leitungsanästhesie. Krite-
rien für die Auswahl der einzelnen Substanzen stellen der Zeitpunkt des gewünschten Wirkbe-
ginns, die Wirkdauer und die erwartete Einzeldosis dar. Anhaltspunkte für die Auswahl geeigne-
ter LA F Tab. 5.15.

Tab. 5.15 Lokalanästhetika vom Amid- und Estertyp im klinischen Vergleich


Substanz pKa Protein- Relative Wirk- Wirkdauer Max. ED
(Beispiel) bindung Wirksam- eintritt [h] (mit/ohne
keit Adrenalin-
zusatz)
Aminoester-(C=O-)Verbindungen
Tetracain 8,5 76 2 Langsam 0,5–1 100
(Panto-
cain®)*
Procain 8,7 5,8 1 Schnell 0,5–1 500/1 000
(Novo-
cain®)
Chlorpro- 8,9 – 1 Schnell 0,5–1 500/1 000
cain (Nesa-
cain®)*
Cocain* – – 0,5 Schnell 0,5 –
Aminoamid-(NH-CO-)Verbindungen
Lidocain 7,9 64 4 Schnell 1–3 200/500
(Xylo-
cain®)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 200 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
200

Tab. 5.15 Fortsetzung


Substanz pKa Protein- Relative Wirk- Wirkdauer Max. ED
(Beispiel) bindung Wirksam- eintritt [h] (mit/ohne
keit Adrenalin-
zusatz)
Mepi- 7,6 77 2 Schnell 2–3 300/500
vacain
(Meave-
rin®)
Prilocain 7,9 55 2 Schnell 2–3 400/600
(Xylo-
nest®)****
Bupi- 8,1 95 8 Langsam 4–12 150/200
vacain
(Carboste-
sin®) ***
Articain 7,8 95 3 Schnell 4–5 400/600
(Altra-
cain®)*
Etidocain 7,7 94 8 Schnell 3–12 300/300
(Dura-
nest®)*, **
Ropi- 8,1 94 6–8 Langsam 2–4 –
vacain
(Naropin®)
* Keine klinische Relevanz für die Anwendung in der Schmerztherapie
** Sinnvoll zum Nachweis einer subarachnoidalen Katheterlage: Sehr deutliche motorische Blockade bei ungenügender
sensorischer Wirkung
*** Wahrscheinlich hohe Kardiotoxizität, v.a. bei schnellem Anfluten im Serum und hoher rückenmarknaher Ausdehnung
**** Methämoglobinbildung bei Prädisposition und hohem Serumspiegel (s.o.)

5.6.6 Lokalanästhetika für die Neuraltherapie


Neuraltherapie F 9.3.
Procain
[ Übliches LA in der Neuraltherapie nach Huneke, früher v.a. in Kombination mit Koffein zur
Vasokonstriktion (Impletol®).
[ Ca. 300 Kombinationspräparate in Deutschland erhältlich, viele in Kombination mit Phyto-
therapeutika (F 9.6) und Koffein.
[ Procain gilt wegen bes. biochem. und physikalischer Eigenschaften als Medikament zur
Umstimmungstherapie.
[ Dosierung: 0,5–1 %. Max. TD 1 000 mg ohne Adrenalin- oder Koffeinzusatz.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 201 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Lokalanästhetika (LA) 5
5.6
201

Lidocain
[ Wegen der unklaren allergischen Potenz von Procain hat sich Lidocain in der modernen Neu-
raltherapie durchgesetzt.
[ Bei bekannter Paragruppen-Allergie auch bei Lidocain keine Verwendung von Großgebinden
oder Durchstechflaschen (häufig mit Konservierungsmitteln!).
[ Dosierung:
– 0,5–1 % für die Infiltrationstherapie, Quaddelbehandlung.
– 1 %: Gezielte Nervenblockade.
– Max. TD: 200 mg ohne Adrenalinzusatz, 500 mg mit Adrenalinzusatz.

Mepivacain
[ Im Wirkspektrum und in der Wirkdauer mit Lidocain vergleichbares LA. Evtl. geringere
direkte Neurotoxizität als Lidocain bei der kontinuierl. oder wiederholten Anwendung (nicht
bewiesen!).
[ Dosierung: 0,5 %, zumeist 1 % Konzentration für Infiltration und periphere Leitungsblo-
ckade. Max. TD: 300 mg ohne Adrenalinzusatz, 500 mg mit Adrenalinzusatz.

5.6.7 Komplikationen und Nebenwirkungen


Lokale Toxizität
Inzidenz 0,3 %.
Alle LA schädigen bei kontinuierlicher oder repetitiver Gabe die neuronalen Strukturen durch:
[ Demyelinisierung der Schwann-Zelle am Nerven.
[ Direkte Axonschädigung.
[ Milieuveränderung am Axon.
[ Verminderung der neuronalen Durchblutung.

Systemische Toxizität
Inzidenz 0,06–0,2 %.
Die systemische Toxizität wird i.d.R. durch zu hohe Plasmaspiegel infolge erhöhter Resorption
pro Zeiteinheit oder direkte intravasale Gabe verursacht. Das Ausmaß der Resorption wird v.a.
von folgenden Faktoren bestimmt:
[ Injektionsort.
[ Physiko-chemische Eigenschaften der Substanz.
[ Dosis des LA.
[ Anzahl und Häufigkeit der Nachinjektionen.
[ Vasokonstriktorzusatz.
Alle Komplikationen durch Gaben von LA sind vermeidbar und behandelbar.
[ Bei bekannter Unverträglichkeit auf esterartige LA auf Aminoamide ausweichen.
[ Bei bekannter Allergie auf Konservierungsmittel: Glasampullen für den einmaligen Gebrauch
verwenden (keine Konservierungsmittel), Packungsbeilage beachten!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 202 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
202

[ Venösen Zugang immer anlegen bei Gaben ≥ 30 % der max. TD und bei kardiovaskulären
Vorerkrankungen.
[ Medikamente bereithalten: H1- und H2-Blocker, Diazepam, Vasopressoren (z.B. Akrinor®).
[ Reanimationsbereitschaft mit entsprechenden Medikamenten und Intubationsmöglichkeit.
[ Nicht jeder zerebrale Krampfanfall muss intubiert werden (ggf. Guedeltubus oder Beißkeil).
Je höher die verabreichte Dosis eines LA, desto höher sind der Plasmaspiegel und die Gefahr kar-
dio- und zerebrotoxischer NW.
Je schneller der Anstieg der Plasmakonzentration von LA, umso wahrscheinlicher das Auftreten
zerebrotoxischer NW.

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
Störungen der Reizleitung mit Verlangsamung der HF, Verbreiterung des QRS-Komplexes und
Blockbildung. Negative Inotropie → Blutdruckabfall.

! Reihenfolge der Symptomatik


Hypertension → unspezifische EKG-Veränderungen → reflektorische Tachykardie(!) →
Bradykardie → Blockbildung → AV-Dissoziation → Myokardischämie → Hypotension →
Asystolie.

Direkte vasodilatatorische Wirkung klinisch nicht relevant, aber Hypotension bei Sympathikus-
blockade, auch durch i.v. LA!

Zentralnervöse Nebenwirkungen
[ LA passieren die Blut-Hirn-Schranke nahezu ungehindert.
[ Biphasischer toxischer Verlauf:
– Niedriger Plasmaspiegel wirkt antikonvulsiv.
– Höherer Spiegel wirkt direkt exzitatorisch.

! Reihenfolge der Symptomatik


Zentralnervöse Veränderungen zeigen sich zuerst als Erregungszustände mit Plus-Sympto-
matik, später in einer Dämpfung mit Minus-Symptomatik:
Unruhe → Schwindel → Erregung → akustische Störungen → Tinnitus → periorales Krib-
beln → metallischer Geschmack → verwaschene Sprache → Muskelfaszikulationen →
Krampfanfall.

0 Bei direkter intravasaler Gabe im Kopfbereich (intraarterielle Injektion) → Krampfanfall


noch während der Injektion ohne vorherige Warnzeichen möglich.

Allergische Reaktionen

! Allergische Reaktionen sind sehr selten und vom Volumen und der Gesamtdosis des LA
unabhängig. Bei wiederholter Gabe ist eine Boosterwirkung möglich.
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Lokalanästhetika (LA) 5
5.6
203

Esterartige Lokalanästhetika (Aminoester)


Aminoester sind Abkömmlinge der Paraaminobenzoesäure, die als Metabolit beim Abbau von
Tetracain und Procain durch die Pseudocholinesterase entsteht. Allergische Reaktionen auf Ami-
noester, z.B. Procain, sind in der Literatur bisher nicht sicher bewiesen.

Amidartige Lokalanästhetika (Aminoamide)


Amidartige LA in Großgebinden und Durchstechflaschen werden mit Methylparabene (4-Hydro-
xybenzoat) als Konservierungsmittel versetzt. Die hierin enthaltene Paragruppe kann wie bei
esterartigen LA Allergien auslösen.
[ Symptomatik: Allergische Dermatitis mit Hautrötung und Juckreiz, ggf. Dyspnoe, Kreislauf-
depression.
[ Therapie: H1- und H2-Antihistaminika (z.B. Fenistil® und Ranitic®), bei Atemproblemen
Kortison, bei Kreislaufdepression Suprarenin 1 : 100 000 nach Wirkung.

Methämoglobinämie
Vermehrung von Methämoglobin im Blut, u.a. toxisch bedingt durch Substanzen, die eine Oxida-
tion von Hämoglobin bewirken, z.B. Phenazopyridin, Phenacetin, Sulfonamide, Chinin, p-Ami-
nosalicylsäure, Amylnitrit, Nitroglyzerol, LA (Prilocain), Nitrobenzol, Paraquat, Anilinderivate,
nitrose Gase.
Besonders gefährdet sind Säuglinge, da bei ihnen die enzymatische Reduktion des Methämoglo-
bins langsamer erfolgt, sowie Patienten mit bestimmten Enzymmangelerscheinungen (ca. 15–
20 %).
Klinik:
[ Zyanose, Kopfschmerz, Übelkeit, Tachykardie, Atemnot und Unruhe sowie hämolytische
Anämie mit Bildung von Heinz-Innenkörpern.
[ Kollaps bei 40–50 % Met-Hb, Tod bei ≥ 70 %.

0 Methämoglobin ist bei der klinischen Pulsoxymetrie durch Infrarotmessung in zwei Wellen-
längen (Standard) nicht nachweisbar: Sichtbare Zyanose mit unauffälliger Sauerstoffsätti-
gung am Pulsoxymeter!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 204 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
204

Tab. 5.16 Nebenwirkungen und Komplikationen durch Lokalanästhetika


und Adjuvanzien
Kompli- Klinik Therapie Prophylaxe
kation
Vasovagale Schwächegefühl, [ Horizontallage, Seitenlage [ EKG, RR
Reaktion Blässe, Schwitzen, in Geburtshilfe [ LA in liegender
Übelkeit, Brechreiz, [ Adrenalin 0,5 mg i.v. Position
„Ohnmacht“ (Suprarenin®) [ O2-Gabe (Maske
[ Volumensubstitution 4–6 l/Min.)
(500 ml HAES 3 %®) [ Etilefrin 1–2 mg
[ Ameziniummetilsulfat bis i.v. (z.B.
5 mg i.v. (Supratonin®) Effortil®)
[ Diazepam 5 mg (z.B.
Valium®) oder Midazolam
2,5 mg i.v. (z.B. Dormi-
cum®)
[ O2-Gabe (Maske 4–6 l/
Min.)
[ Bei Pat. < 50 J. frühzeitig
fraktionierte Dosis eines
Sympathomimetikums z.B.
Etilefrin 1–2 mg i.v.
(z.B. Effortil®)
Allergische Erythem, Unruhe, [ O2-Gabe (Maske) [ LA vom Amid-
Reaktion Angst, Luftnot, Haut- [ Adrenalin (Suprarenin®) Typ anwenden,
reaktionen, RR ↓, 1 : 10 verdünnt mit NaCl Allergen ist ggf.
HF ↑, Erbrechen, 0,9 % 1-ml-weise i.v. der Stabilisator
Bauchschmerzen, [ Infusion kristalloider (Methylparaben)
Bronchospastik, Lösungen [ Bei pos. Allergie-
anaphylaktischer [ Dimetinden i.v. (Fenistil®) anamnese H1-
Schock [ Prednisolon i.v. und H2-Antihist-
(z.B. Solu-Decortin H®) aminika i.v. (z.B.
Dimetinden und
Cimetidin)
ZNS- Schwindel, metalli- O2-Gabe (Maske) Ständige Aspiration
Erregung scher Geschmack, beim Vorschieben der
unregelmäßige Nadel
Atmung,
Muskelzuckungen
Ohrensausen, Angst [ Diazepam 2,5–10 mg i.v. Bei hoher Dosis lang-
(z.B. Valium®) oder same Injektion
[ Thiopental 25–50 mg i.v.
(z.B. Trapanal®)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 205 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Lokalanästhetika (LA) 5
5.6
205

Tab. 5.16 Fortsetzung


Kompli- Klinik Therapie Prophylaxe
kation
Übelkeit, Erbrechen Während der Injek-
tion mit Pat. sprechen
Verwirrtheit, Unruhe, O2-Beatmung (Maske), Sedie- „Immobile Nadel“
Bewusstlosigkeit, rung, Relaxation, Intubation nach Winnie (F
RR ↑, HF ↑, generali- 7.5.4) bei gefäßnahen
sierte Krämpfe Blockaden
ZNS- Keine Warnzeichen Korrektur der metabolischen Mittellange LA
Depression bei akuter Intoxika- Azidose (Blindpufferung mit anwenden wegen
tion und Bewusstlo- 150 mval NaHCO3, weitere Kor- geringerer Toxizität
sigkeit, Atemstill- rektur nach BGA)
stand,
Sphinkterlähmung
(Inkontinenz)
Herz und HF-Änderungen, Bra- [ Atropin Lang anhaltende LA
Kreislauf dykardie, Hypotonie [ Orciprenalin (Alupent®) für ausgedehnte OP
[ Ameziniummetilsulfat und postop. Analgesie
(Supratonin®) benutzen
Herz-Kreislauf-Still- Kardiopulmonale Reanimation Monitoring
stand
Methämo- Zyanose, Allgemein- [ Methylenblau 2 % 10 ml i.v. [ Kein Prilocain
globinämie erscheinungen (Kopf- [ Thionin 0,2 % 10 ml i.v. (Xylonest®) bei
schmerzen, Übelkeit, (Katalysin®) Risikogruppen
Tachykardie, Atem- [ O2-Gabe (Maske) [ Max. Dosierung
not, Unruhe) und von Prilocain
hämolytische Anämie beachten: 400 mg
nur bei stärkerer Met- ohne Adrenalin,
Hb-Bildung, Kollaps 600 mg mit Adre-
und Tod bei Met-Hb- nalin
Gehalt von 60–70 %
am Gesamt-Hb
Intoxika- Herzklopfen, Tachy- [ O2-Gabe KI für vasokonstrik-
tion durch kardie oder -arrhyth- [ Sedierung torhaltige LA beach-
Adrenalin mie, Blässe, kalter [ Nitroglyzerin sublingual ten, adrenalinfreie LA
Schweiß, RR ↑, [ ␤-Blocker (z.B. Metoprolol, verwenden
Kammerflimmern, Pindolol)
hypertone Krise
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5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
206

5.6.8 Einzelsubstanzen (Auswahl)


Procain
Beispiele und Darreichungsform
Novocain® 1 % (10 mg/ml), 2 % (20 mg/ml). Amp. 2 ml, 5 ml, Durchstechflasche 50 ml.
Kurze Wirkdauer, verlängerter Wirkeintritt gegenüber anderen LA.

Indikationen
[ Infiltrationsanästhesie (F 7.1.2). Nicht zur peripheren Nervenblockade oder rückenmark-
nahen Anästhesie geeignet.
[ Hoher Stellenwert in der Neuraltherapie (F 9.3):
– Durch systemischen Einsatz als Infusion bei Schmerz und Entzündung. Die Procain-Basen-
Therapie (mit Natriumbicarbonat) stellt eine Erweiterung des Einsatzgebietes von Procain
dar.
– Im Rahmen der Herd-, Quaddel- und Segmentbehandlung sowie zur Blockadetherapie.
– Es vermindert systemisch appliziert die Schilddrüsenfunktion, wirkt als Muskelrelaxans und
hat histaminhemmende Wirkung.

Nebenwirkungen
F 5.6.7.
Geringe systemische Toxizität.

Kontraindikationen
[ Allergie gegen Procain, Paraaminobenzoesäure, Konservierungsmittel, Sulfonamide.
[ Kombination mit Sulfonamiden.
[ Mangel an Pseudocholinesterase (Abbau!).
[ Schwere Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen.
[ LA senken bei Disposition die zerebrale Krampfschwelle.

Interaktionen
Sulfonamide (Sulfonamidwirkung ↓), Cholinesterasehemmer (Procainspiegel ↑).

Dosierung
[ Max. ED: 500 mg.
[ 1 000 mg als i.v. Infusion/d.

Vorteile
[ Gute Steuerbarkeit (geringe Halbwertzeit) mit hoher regulativer Potenz. Es führt im Gegen-
satz zu den anderen LA zu einer mikrokapillären Weitstellung. So sollen schlecht durchblutete
Körperbereiche (v.a. chronische Entzündungs- oder Schmerzorte) besser erreicht werden.
[ Geringe Toxizität durch kurze Halbwertzeit und Serumabbau.
[ Weitere vermutete Effekte: Sauerstoff sparende und kapillarabdichtende Wirkung, Entzün-
dungshemmung, antioxidativer und lipidsenkender Effekt.
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Lokalanästhetika (LA) 5
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Lidocain
Beispiele und Darreichungsformen
Xylocain® 0,5 % (5 mg/ml), 1 % (10 mg/ml), 2 % (20 mg/ml). Amp. 2 ml, 10 ml, Durchstechfla-
sche 50 ml, 100 ml.

Indikationen
LA vom Amidtyp.
[ Infiltrations- und Leitungsanästhesie (F 7.1.2 und 7.1.3).
[ Schleimhautanästhesie als Spray oder Gel.
[ Oberflächenanästhesie als Kombinationspräparat (EMLA®).
[ Sympathikusblockade (F 7.3).
! Lidocain ist als Alternative zu Procain die Referenzsubstanz in der Neuraltherapie (F 9.3).
! Keine Indikation mehr als Antiarrhythmikum in der Rettungsmedizin.
Dosierung
[ 200 mg.
[ Kinder und Patienten im reduzierten Allgemeinzustand: 2,9 mg/kg KG.

Nebenwirkungen
F 5.6.7.
Kontraindikationen
[ Überempfindlichkeit gegen LA vom Amidtyp.
[ Schwere kardiale Überleitungsstörungen.
[ Kardiogener und hypervolämischer Schock.
[ Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz, da Lidocain in der Leber abgebaut und über die Nie-
ren ausgeschieden wird (Kumulation!).

Interaktionen
Sulfonamidwirkung ↓.

Mepivacain
Beispiele und Darreichungsformen
Meaverin® 0,5 % (5 mg/ml), 1 % (10 mg/ml), 2 % (20 mg/ml). Amp. 2 ml, 5 ml.

Indikationen
LA vom Amidtyp.
[ Infiltrations- und Leitungsanästhesie (F 7.1.2 und 7.1.3): 0,5–1 %.
[ Sympathikusblockade (F 7.3): 0,5 %.
[ Zusatz zu Bupivacain zur Beschleunigung des Wirkeintritts bei peripheren und Plexusblocka-
den (F 7.1.5): 1 %, 2 %.
! Alternativsubstanz zu Lidocain mit vergleichbarem Wirkeintritt und Wirkdauer.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 208 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
208

Dosierung
[ 300 mg.
[ Kinder und Patienten im reduzierten Allgemeinzustand: Max. 4 mg/kg KG.

Nebenwirkungen
F 5.6.7.
Kontraindikationen
[ Überempfindlichkeit gegen LA vom Amidtyp.
[ Schwere kardiale Überleitungsstörungen.
[ Kardiogener und hypervolämischer Schock.
[ Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz.

Interaktionen
Sulfonamidwirkung ↓.

Tetracain
Beispiele und Darreichungsformen
[ Ophtocain-N® Augentropfen (1 g = 6 mg Tetracain-HCL).
[ Gingicain D Spray (1 Flasche enth. 754 mg Tetracain).
[ Tetracain Glycer Lsg. 2 %.

Indikationen
LA vom Estertyp.
[ Oberflächenanästhesie der Konjunktiven und der Kornea.
[ Oberflächenanästhesie als Spray und Lösung.

Dosierung
Nach Wirkung: 1–2 Tr. oder 1–2 Sprühstöße.

Nebenwirkungen
F 5.6.7.
Kurzfristiges Brennen am Auge.

Kontraindikationen
[ Frühschwangerschaft.
[ Überempfindlichkeit gegen LA vom Estertyp.
[ Allergie gegen Paraaminogruppen.
[ Schwere kardiale Überleitungsstörungen.
[ Kardiogener und hypervolämischer Schock.
[ Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 209 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Lokalanästhetika (LA) 5
5.6
209

Interaktionen
Sulfonamide (Sulfonamidwirkung ↓), Cholinesterasehemmer (Procainspiegel ↑).

Articain
Beispiele und Darreichungsformen
[ Ultracain® 1 % (10 mg/ml), 2 % (20 mg/ml). Amp. 2 ml, 5 ml. Durchstechampulle 1,7 ml,
2 ml (Zahnheilkunde).
[ Ultracain® 5 % hyperbar Amp. 2 ml.
[ Ultracain® Suprarenin Amp. 1 %, 2 %, Amp. 5 ml, 50 ml.
[ Ultracain® D-S1 Amp. (Epinephrin 1 : 200 000).
[ Ultracain® D-S forte 1 (Epinephrin 1 : 100 000).

Indikationen
Kurz wirksames LA vom Amidtyp.
[ Leitungsanästhesie (F 7.1.3) v.a. in der Zahnheilkunde und für kurze operative Eingriffe.
[ Rückenmarknahe (spinale) Applikation als hyperbares LA.
! Articain mit Suprarenin darf nicht i.v. oder rückenmarknah angewendet werden.
Dosierung
[ 400 mg.
[ 600 mg mit Adrenalinzusatz.

Nebenwirkungen
F 5.6.7.
Kontraindikationen
F 5.6.7.
[ Diab. mell., Herzinsuffizienz, KHK (Adrenalin!), Bluthochdruck, chron. Bronchitis, Lungen-
emphysem, Z.n. Apoplex.
! Durchstechampullen enthalten Methyl-4-Hydroxybenzoat. Nicht anwenden bei Unverträg-
lichkeit!

Interaktionen
Lt. Hersteller keine bekannt.

Prilocain
Beispiele und Darreichungsformen
[ Xylonest® 0,5 % (5 mg/ml), 1 % (10 mg/ml), 2 % (20 mg/ml). Amp. 10 ml, Durchstechfla-
sche 50 ml, Luerfit Amp. 10 ml.
[ Xylonest® 1 % M (Adrenalin).
[ Xylonest® 3 % M (Octapressin).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 210 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
210

Indikationen
Infiltrations- und Leitungsanästhesie (F 7.1.2 und 7.1.3), auch in der Zahnheilkunde.

Dosierung
[ 400 mg.
[ Kinder und Patienten in reduziertem Allgemeinzustand: Max. 3,8 mg/kg KG.

Nebenwirkungen
Sulfonamidwirkung ↓.

Kontraindikationen
F 5.6.7.
[ Keine Anwendung zur geburtshilflichen Anästhesie, bei Frühgeborenen und Säuglingen.
[ Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel.

0 Methämoglobinämie
[ Ausgeprägte Methämoglobinämie durch Bildung von o-Toluidin und Hemmung der
Reduktion von Methämoglobin zu Hämoglobin möglich.
[ Klinik: Zyanotische Hautverfärbung trotz unauffälliger peripherer SpO2-Messung.
[ Therapie: Methylenblau 2 % 10 ml i.v., ggf. wiederholen. Alternativ: Thionin 0,2 % (Kata-
lysin®) 10 ml i.v.

Interaktionen
Sulfonamidwirkung ↓.

Bupivacain
Beispiele und Darreichungsformen
[ Carbostesin® 0,25 % (2,5 mg/ml), 0,5 % (5 mg/ml). Amp. 2 ml, 5 ml, 4 ml (Carbostesin
hyperbar), Luerfit Amp. 5 ml.
! Bupivacain 0,75 % nicht mehr im Handel!
Indikationen
LA vom Amidtyp.
[ Infiltrations- und Leitungsanästhesie (F 7.1.2 und 7.1.3): 0,25–0,5 %, wenn eine lange
Wirkdauer gewünscht wird.
[ Plexus-, Spinal- und Epiduralanästhesie (F 7.1.4 und 7.1.5).
[ Nicht geeignet zur systemischen i.v. Anästhesie im Rahmen der Neuraltherapie.

Dosierung
[ 150 mg.
[ Kinder und Patienten in reduziertem Allgemeinzustand: Max. 2 mg/kg KG.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 211 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Lokalanästhetika (LA) 5
5.6
211

Nebenwirkungen
F 5.6.7.
0 Kardiotoxizität
Bupivacain zeichnet sich durch eine hohe Kardiotoxizität mit Bradykardien und z.T. nicht
reanimierbaren Herzstillständen aus. → Ausweichen auf andere LA bei der kontinuierlichen
Epiduralanästhesie zunehmend empfohlen.

Kontraindikationen
F 5.6.7.
Interaktionen
Sulfonamidwirkung ↓.

Ropivacain
Beispiele und Darreichungsformen
Naropin® 0,2 % (2 mg/ml), 0,75 % (7,5 mg/ml), 1,0 % (10 mg/ml). Amp. 10 ml, 20 ml, Durch-
stechflasche 100 ml, 200 ml.

Indikationen
LA vom Amidtyp.
[ Infiltrations- und Leitungsanästhesie (F 7.1.2 und 7.1.3): 0,25–0,5 %, wenn eine lange
Wirkdauer gewünscht wird.
[ Plexus-, Spinal- und Epiduralanästhesie (F 7.1.4 und 7.1.5).
[ Nicht geeignet zur systemischen i.v. Anästhesie im Rahmen der Neuraltherapie.
[ In niedriger Dosierung (0,1 %, 0,2 %) geringe muskelrelaxierende Wirkung, in höheren
Dosierungen eine deutliche Relaxation.
! Ropivacain ist nicht für die Spinalanästhesie zugelassen.
Dosierung
[ 220 mg.
[ Bei Langzeitanwendung: 37,5 mg/h.
[ Zur operativen Analgesie F Tab. 5.17.
[ Zur Schmerztherapie F Tab. 5.18.

Tab. 5.17 Ropivacain zur operativen Analgesie


Konzentration Volumen Dosis Beginn Dauer
[mg/ml] [ml] [mg] [Min.] [h]
Lumbale 7,5 15–25 113–188 10–20 3–5
Epidural- 10,0 15–20 150–200 10–20 4–6
anästhesie
Sectio caesarea 7,5 15–20 113–150 10–20 3–5
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 212 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.6
212

Tab. 5.17 Fortsetzung


Konzentration Volumen Dosis Beginn Dauer
[mg/ml] [ml] [mg] [Min.] [h]
Thorakale 7,5 5–15 38–113 10–20 Nicht bez.
Epidural-
anästhesie
Plexus- 7,5 30–40 225–300 10–25 6–10
blockaden
Leitungs- und 7,5 1–30 7,5–225 1–15 2–6
Infiltrations-
anästhesie

Tab. 5.18 Ropivacain zur Schmerztherapie


Konzen- Volumen Dosis Beginn Dauer
tration [ml] [mg] [Min.] [h]
[mg/ml]
Lumbale Bolus 2,0 0–20 20–40 10–15 0,5–1,5
Epidural- (1,0 mit
anäs- Opioid)
thesie Top-ups 2,0 10–15 20–30 10–15 0,5–1,5
Kontinuierliche epi- 2,0 6–10 ml/h 12–20 mg/h Nicht bez. Nicht bez.
durale Infusion (1,0 mit
(Geburtshilfe) Opioid)
Kontinuierliche epi- 2,0 6–14 ml/h 12–20 mg/h Nicht bez. Nicht bez.
durale Infusion
(postoperativ)
Kontinuierliche 2,0 6–14 ml/h 12–20 mg/h Nicht bez. Nicht bez.
thorakale Epidural-
anästhesie
Leitungs- und Infil- 2,0 1–100 2,0–200 1–5 2–6
trationsanästhesie

Nebenwirkungen
F 5.6.7.
Kontraindikationen
F 5.6.7.
[ I.v. Regionalanästhesie.
[ Parazervikalanästhesie in der Geburtshilfe.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 213 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Apothekenpflichtige, nicht verschreibungsfähige


Arzneimittel in der Schmerztherapie
5
5.7
213

Interaktionen
Typ-1A-Hemmer (z.B. Verapamil®) → Ropivacainspiegel ↑.

Bemerkungen
[ Ropivacain ist chemisch ein N-Propyl-Homologon von Bupivacain und Mepivacain. In seiner
Struktur bleibt es damit den beiden LA verwandt.
[ Erstes LA, bei dem von zwei Enantiomeren (links- und rechtsdrehende Molekülformen) nur
die S-Form stereoselektiv synthetisiert wird. → Konzentrationsabhängig längere motorische
Blockade bei geringer Arrhythmogenität.
[ Durch den Ersatz des Butyl-Restes durch Propyl ist Ropivacain weniger lipophil → verlän-
gerte Anschlagzeit und evtl. geringere Wirkdauer.
[ Bedingt durch die niedrigere Lipophilie (pK-Wert 8,1) reichert sich das Ropivacain weniger
in myelinisieten Fasern an, sodass es in niedriger Dosierung zu einer ausgeprägten diffenziel-
len Blockade führt.
[ Im Vgl. zu Procain besitzt Ropivacain eine 14–16fach höhere Potenz. Es zählt mit einem Wir-
kungseintritt von 15–30 Min. und einer Wirkdauer von 120–360 Min. zu den lang wirksamen
Lokalanästhetika. Die Eliminationshalbwertzeit beträgt 111 Min., es wird in der Leber konju-
giert und renal eliminiert. Die Metabolite besitzen keine lokalanästhetische Wirkung → gut
für die kontinuierliche Blockade peripherer Nerven und die Periduralanästhesie in Katheter-
technik geeignet.

Torsten Wieden

5.7 Apothekenpflichtige, nicht


verschreibungsfähige Arzneimittel in
der Schmerztherapie
Der gemeinsame Ausschuss der Bundesregierung hat nach § 91 Abs. 5 SGB V Arzneimittel-
richtlinien festgelegt, die einzelne Arzneimittel von der Verordnung ausschließen, gleichzeitig
aber Ausnahmen von dieser Regelung zulassen sollen. Damit sind auch Einschränkungen für
die medikamentöse Schmerztherapie verbunden.
Die folgende Liste enthält nur Arzneimittel, die in der Schmerztherapie angewendet werden.

Medikamente, die nicht rezeptpflichtig sind, werden zukünftig von der Erstattung durch die
gesetzliche Krankenversicherung ausgeschlossen. Die Verordnung solcher Mittel ist nur dann
ausnahmsweise zulässig, wenn sie als Therapiestandard schwerwiegender Erkrankungen dienen.
[ Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der
Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität nachhaltig beein-
trächtigt (F 2.3 Chronischer Schmerz im GMG).
[ Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 214 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.8
214

Beispiele, bei denen die Verordnung zulässig ist:


[ Abführmittel (Laxanzien): Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumor-
leiden, neurogener Darmlähmung, bei chron. Niereninsuffizienz und bei Opioidtherapie.
! Flohsamenschalen (z.B. Agiolax®) sind bei Opioidtherapie nicht mehr erstattungsfähig.
– Tipp: Laxanzien immer zusammen mit Opioiden auf dem BtM-Rezept verordnen. Bei Aus-
stellung eines regulären Rezepts den Hinweis „zur Behandlung opiatbedingter NW“ o.Ä. hin-
zufügen, um Nachfragen zu vermeiden.
[ Acetylsalicylsäure und Paracetamol: Nur zur Behandlung schwerer und schwerster
Schmerzen in Co-Medikation mit Opioiden.
– Tipp: Hinweis „zur Co-Medikation mit Opioiden“ auf dem Rezept hinzufügen.
[ Antihistaminika: Nur noch zur Behandlung von Allergien, rezidivierenden Urtikarien und
schwerwiegendem Pruritus.
! Auch Opioide können zu schwerwiegendem Pruritus führen!
[ Antimykotika: Nur bei Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum.
! In der palliativen Tumorschmerztherapie sind Pilzinfektionen des Rachens eine häufig auf-
tretende Begleiterscheinung adjuvanter Therapiemaßnahmen, z.B. bei Chemotherapie oder
Radiatio.
[ Kalziumverbindungen mit mind. 300 mg Kalzium/Dosiereinheit und Vitamin D:
– Zur Behandlung der manifesten Osteoporose.
– Zeitgleich zur Steroidbehandlung, wenn diese vorauss. mind. 6 Mon. andauert und mehr als
7,5 mg Prednisolonäquivalent umfasst.
– Bei Patienten mit Skelettmetastasen in Verbindung mit einzelnen Bisphosphonaten.
[ Arzneimittel gegen Reisekrankheit nur zur Behandlung von opiatbedingter Übelkeit und
Erbrechen und bei M. Menière.
[ Lokalanästhetika nur zur Injektion.
[ Anthroposophika und Homöopathika: Wenn die Anwendung dieser Arzneimittel als The-
rapiestandard innerhalb der jeweiligen Therapierichtung (also in der Antroposophie oder der
Homöopathie) anzusehen ist.
– Tipp: Begründung der Verordnung und die zugrunde liegende Diagnose in der Patientendo-
kumentation hinterlegen.
! Diese Regelungen und Einschränkungen gelten nicht für Kinder bis zum 12. Lebensjahr und
Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr.

Hans-Bernd Sittig und Matthias Karst

5.8 Überdosierung und Vergiftung mit


Schmerzmedikamenten
5.8.1 Grundlagen
Es gibt keine Substanz, die nicht zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen oder Vergiftungszu-
ständen führen kann, aber der Dosierspielraum – die therapeutische Breite – ist substanzspezi-
fisch. Gleichzeitig bestimmen patientenbezogene Faktoren, ab welchen Dosierungen es zu Vergif-
tungserscheinungen kommt.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 215 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Überdosierung und Vergiftung mit Schmerzmedikamenten 5


5.8
215

Die Folgen absichtsvoll herbeigeführter Überdosierungen hängen von der eingesetzten Substanz,
dem Funktionszustand des Organismus und der Dauer der Einwirkung ab.
Unabsichtlich entstandene Überdosierungen werden meist durch mangelnde Kenntnis oder
ungenügende Vorsicht bei der Verordnung oder Anwendung von Arzneimitteln verursacht oder
durch Non-Compliance des Patienten. Non-Compliance ist nicht immer ein Problem auf Seiten
des Patienten, sondern kann auch die Folge ungenügender Arzt-Patienten-Kommunikation sein.
Folgende Vorgehensweisen helfen, unabsichtliche Überdosierungen zu vermeiden:
[ Exakte Anamnese: Welche Erfahrungen hat der Patient in der Vergangenheit mit der Substanz
oder der Substanzgruppe bei welchen Dosierungen gemacht? Mit welchen Medikamenten,
die der Patient außerdem einnimmt, könnten Interaktionen auftreten? Welche Vorerkrankun-
gen erhöhen die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Über-
dosierungen?
[ Bei komplexer analgetischer Pharmakotherapie mit mehreren Substanzen Dosisänderung
bzw. Austausch nur jeweils einer Substanz.
[ Erstellung eines genauen Verordnungsplans mit Festlegung exakter Einnahmezeiten.
[ Einführung neuer Substanzen nach dem Prinzip „start low, go slow“.
[ Instruktion des Patienten über Symptome, die als unerwünschte Arzneimittelwirkungen des
neu verordneten Medikaments auftreten können.
[ Engmaschige Kontrollen, Verordnung kleiner Packungsgrößen.
[ Kommunikation: Z.B. bei depressiven Patienten mit suizidalen Tendenzen verbindliche Ver-
abredungen, in die der Patient „vertraglich“ eingebunden ist.

5.8.2 Medikamentenbeispiele
Nicht-steroidale Antirheumatika
Salizylate (ASS)
Toxische Dosen
Dosierungen bis 150 mg/kg KG induzieren eine leichte, bis 300 mg/kg KG eine mittlere und ab
500 mg/kg KG einer schwere und potenziell letale Intoxikation.
Klinik
Multisymptomatisches Vergiftungsbild: Bauchschmerzen, Nausea, Emesis, Tachypnoe, Koagulo-
pathie, ARDS, Bewusstseinsstörungen bei Hypoglykämie, Hyperthermie, Laktatazidose.
Klinisch grobe Einteilung in 4 Stadien:
[ 1. Leichte ZNS-Dysfunktionen: Kopfschmerzen, Tinnitus, Schwindel (> 200 mg/ml Plasma-
konzentration).
[ 2. Respiratorische Alkalose (> 500 mg/ml Plasmakonzentration).
[ 3. Kompensation der respiratorischen Alkalose.
[ 4. Metabolisch-respiratorische Azidose, Koma (> 900 mg/ml Plasmakonzentration).
Mechanismen
[ Exzessiver Muskelmetabolismus (O2-Verbrauch erhöht, CO2-Verbrauch erniedrigt).
[ Zuerst unspezifische Hyperpnoe (respiratorische Alkalose), dann Atemdepression.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 216 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.8
216

[ Absinken der Nierenperfusion → CO2 kann nicht eliminiert oder gepuffert werden →
gemischte, dekompensierte Azidose.
[ Bei insulotroper Wirkung: Hypoglykämie.
Therapie
Magenspülung, Gastroskopie, symptomatische Behandlung, forcierte Diurese, Hämodialyse,
Gabe von Glukose, Azidose- und Elektrolyt-Korrektur. Glyzingabe: Initial 8 g p.o., dann 4 g alle
2 h über 12 h (verbessert hepatische Biotransformation von ASS).

Phenolessigsäurederivate (Diclofenac, Indometacin)


Klinik
Überdosierungssymptomatik unspezifisch und ähnlich wie bei Salizylaten: Hypotension, Konvul-
sionen, gastrointestinale Symptome, Atemdepression, Niereninsuffizienz usw.
Therapie
Magenspülung, Gastroskopie, symptomatische Behandlung, forcierte Diurese. Bei hoher Plasma-
proteinbindung (100 %) Hämodialyse nicht sinnvoll.

Propionsäurederivate (Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen)


Überdosierung i.d.R. mit geringer Toxizität (z.B. akzidentelle Einnahme von bis zu 25 g Napro-
xen mit relativ milden klinischen Symptomen: Schwindel, Sodbrennen, Nausea und Emesis, Ver-
dauungsbeschwerden, Konvulsionen).
Größere Gefahr geht von dosisunabhängigen allergisch-toxischen Reaktionen aus.

Oxicame (Meloxicam, Piroxicam)


[ Keine Fälle von akuter Überdosierung bekannt.
[ Beschleunigung der Elimination durch Reduktion der enteralen Resorption mit 3 × 4 g Cole-
styramin.
[ Dosisunabhängige allergisch-toxische Reaktionen möglich.

Paracetamol
Toxische Dosen
[ Leber- und Nierenschäden bis Organversagen ab 10 g/d (bei Kindern 150 mg/kg KG), bei
empfindlichen Personen schon ab 5 g/d.
! Niedrige therapeutische Breite!
Klinik
Verzögerte Symptomatik (z.T. erst nach 50 h)!
[ Frühstadium: Hautblässe, Schwitzen, Nausea, Emesis, Abdominalschmerzen (rechter oberer
Quadrant).
[ Intermediärstadium: Scheinbar klinische Erholung.
[ Spätstadium: Enzephalopathie (Koma); Nieren- und Leberversagen; Herzrhythmusstörun-
gen; Hypoglykämie; metabolische Azidose.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 217 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Überdosierung und Vergiftung mit Schmerzmedikamenten 5


5.8
217

Therapie
Innerhalb von 10 h Gabe von Sulfhydrylgruppen (z.B. Acetylcystein) i.v.

Metamizol
[ Klinische Überdosierungssymptomatik nicht bekannt (z.B. suizidale Einnahme von 25–49 g
ohne Folgen beschrieben).
[ Bei (zu schneller) i.v. Gabe Vasodilatation mit Hypotension bis Herz-Kreislauf-Stillstand
möglich.
[ Dosisunabhängige Anaphylaxie (Therapie mit CPR) möglich.
[ Auftreten von Agranulozytose abhängig von Population und Zeitraum der Metamizolein-
nahme (Therapie mit G-CSF, Antibiose, Umkehrisolation).

Opioide
F 5.4.
Klinik
Atemdepression bis Atemstillstand, Koma, zentrale Exzitation mit Myoklonus (v.a. (Nor-)Pethi-
din, Tramadol: Krampfanfälle), Thoraxrigidität, Hypotension.
Im Gegensatz zu antipyretischen Analgetika sind Opioide nicht organotoxisch.

Therapie
CPR und medikamentöse Titration von Naloxon.

Antidepressiva
F 5.5.2.
Klinik
[ ZNS: Krampfanfälle, Koma, zentralanticholinerge Psychose, Hyperthermie.
[ Herz: Schwerste Arrhythmien mit Blockade der Erregungsleitung, Hypotension.

Therapie
Symptomatisch.

Antikonvulsiva (v.a. Carbamazepin, Phenytoin)


F 5.5.3.
Klinik
ZNS-Störungen, Herzrhythmusstörungen (AV-Block, Bradykardie, Arrhythmie), Hypotonie.

Therapie
Symptomatisch.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 218 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.9
218

Torsten Wieden

5.9 Verordnung von Opioiden


5.9.1 Verschreibung von Betäubungsmitteln
Das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) regelt in Deutschland seit 1971 in ständig überarbeiteter
Fassung den Umgang mit Betäubungsmitteln (BtM) und definiert den Zweck der Anwendung
derartiger Medikamente. Zu den BtM gehören in erster Linie Opioide, aber auch weitere, zu thera-
peutischen Zecken eingesetzte Medikamente, z.B. Flunitrazepam (Rohypnol®).

! Nicht-BtM-pflichtige Opioide der WHO-Stufe II


[ Opioide der WHO-Stufe II müssen i.d.R. nicht auf BtM-Rezepten verordnet werden:
– Tramadol in allen Zubereitungen.
– Codein: Lösung bis 2,5 %, max. 100 mg in abgeteilter Form.
– Dihydrocodein (DHC): Lösung bis 2,5 %, max. 100 mg in abgeteilter Form.
– Tilidin: Max. 7 % mit 7,5 % Naloxon oder 300 mg mit 7,5 mg Naloxon in abgeteilter Form.
! Tilidin ohne Naloxon ist BtM-pflichtig. Naloxon als reiner Opioid-Antagonist ist der
Lösung als Antidot zur Vermeidung von i.v. Injektionen zugesetzt und hat bei peroraler
Gabe keinen antagonistischen Effekt.
[ Die Verordnung von BtM der WHO-Stufe III erfolgt grundsätzlich auf BtM-Rezepten,
Ausnahmen F 5.9.5.

5.9.2 Richtlinien der BtMVV


Die für den verordnenden Arzt wichtigen Maßgaben zur Verschreibung von BtM regelt die „Ver-
ordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmit-
teln“ (Betäubungsmittelverschreibungsverordnung – BtMVV). Die derzeit gültige Fassung mit
der Änderung vom 24.12.1998 enthält Regelungen zu:
[ Personenkreisen, die BtM verschreiben dürfen.
[ Höchstverschreibungsmengen.
[ Verschreibung von Substitutionsmitteln und Indikationen für BtM.
[ Angaben auf dem BtM-Rezept oder dem BtM-Anforderungsschein für die Klinik.
[ Abgabemodalitäten von BtM.

5.9.3 Wer darf verschreiben?


Jeder approbierte Arzt darf im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit BtM für Patienten verschrei-
ben, sofern sie therapeutischen Zwecken nach dem BtMG dienen. Er muss seine Befähigung
(Approbation) nachgewiesen haben und über BtM-Rezepte bzw. Anforderungsscheine für die
Klinik verfügen.
Für den Stationsbedarf darf nur der Arzt verschreiben, der ein Krankenhaus oder eine Teileinheit
eines Krankenhauses leitet (i.d.R. der Chefarzt) oder in Abwesenheit des Leiters beaufsichtigt
(Oberarzt). Dies gilt auch für einen Belegarzt, wenn die ihm zugeteilten Betten räumlich und
organisatorisch von anderen Teileinheiten abgegrenzt sind.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 219 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Verordnung von Opioiden 5


5.9
219

! Bei Krankheit, Urlaub oder Verhinderung des leitenden Arztes dürfen nachgeordnete Ärzte
BtM-Rezepte und Anforderungsscheine ausstellen. Die Unterschrift ist durch den hand-
schriftlichen Vermerk „in Vertretung“ zu ergänzen.

5.9.4 Erstbezug von Betäubungsmittel-Rezepten


Die Anforderung von BtM-Rezepten erfolgt über die Bundesopiumstelle in Bonn. Der Erstbezug
von Rezepten setzt einen formlosen Antrag voraus, dessen Rücksendung zusammen mit einer
amtlich beglaubigten Kopie der Approbationsurkunde erfolgen muss.
In der Erstbelieferung wird dem Arzt eine BtM-Nummer zugeteilt, die auf allen folgenden Rezep-
ten abgedruckt ist. Die Rezepte sind fortlaufend nummeriert, jeder Sendung von Rezepten ist eine
Anforderungskarte für die folgende Sendung beigefügt. Antrag und Zusendung von Rezepten
sind für den Arzt kostenlos.

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte


Bundesopiumstelle
Friedrich-Ebert-Allee 38
53113 Bonn
Tel.: 02 28/2 07–30 (Zentrale)
Fax: 02 28/2 07–52 07

5.9.5 Das Betäubungsmittel-(BtM-)Rezept


Anwendung
Das BtM-Rezept besteht aus drei miteinander verbundenen Seiten. Die Angaben zur Verordnung
werden auf Blatt 1 (Deckblatt) durchschriftlich mit Kugelschreiber oder Nadeldrucker(!) auf das
Blatt 2 und 3 ausgeführt. Blatt 2 (innenliegend) wird vor Abgabe des Rezeptes an den Patienten
entfernt und zum Nachweis einbehalten. Blatt 1 und 3 erhält der Patient zusammenhängend zur
Weitergabe an den Apotheker.

Verschreibungsfähige Substanzen, Höchstmengen


[ Verschreibungsfähige Substanzen gemäß § 2, Abs. 1 der BtMVV müssen therapeutischen
Zwecken dienen und können dem Patienten für einen Behandlungszeitraum von 30 Tagen
verordnet werden.
[ Die Reichdauer der Substanz darf 30 Tage überschreiten, sofern die hierfür errechnete
Höchstmenge eingehalten wird.
[ Für jede Substanz (nicht für jede Darreichungsform), die auf dem BtM-Rezept erscheint, gilt
eine eigene Höchstverschreibungsmenge, unabängig davon, ob diese Menge bei der anderen
Substanz bereits erreicht wurde.
[ Abweichungen hinsichtlich der Höchstverschreibungsmenge, dem Zeitraum der Verschrei-
bung und der Zahl der verschiedenen BtM können in begründeten Fällen erfolgen. Eine sol-
che Verordnung ist auf dem Rezept mit dem Großbuchstaben „A“ zu kennzeichnen. Eine frü-
here Meldung an Aufsichtsbehörden über die Vergabe des Hinweises „A“ ist nicht mehr nötig.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 220 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.9
220

Tab. 5.19 Substanzen und Höchstverschreibungsmengen für einen Zeitraum


von 30 Tagen. Überschreitungen müssen mit einem „A“ gekennzeichnet werden
Amphetamin 600 mg Buprenorphin 150 mg
Codein (nur für Betäubungsmittelabhängige) Dihydrocodein (nur für Betäubungsmittel-
30 000 mg abhängige) 30 000 mg
Dronabinol 500 mg Fenetyllin 2 500 mg
Fentanyl 1 000 mg Hydrocodon 1 200 mg
Hydromorphon 5 000 mg Levacetylmethadol 2 000 mg
Levomethadon 1 500 mg Methadon 3 000 mg
Methylphenidat 1 500 mg Modafinil 12 000 mg
Morphin 20 000 mg Opium, eingestelltes 4 000 mg
Opiumextrakt 2 000 mg Opiumtinktur 40 000 mg
Oxycodon 15 000 mg Pentazocin 15 000 mg
Pethidin 10 000 mg Phenmetrazin 600 mg
Piritramid 6 000 mg Tilidin 18 000 mg (ohne Naloxon)

Angaben auf dem Betäubungsmittel-Rezept


Alle Angaben mit Ausnahme der Unterschrift und einem eventuellen Zusatz zur Unterschrift „in
Vertretung“ dürfen maschinell oder durch andere Mitarbeiter ausgestellt werden. Sie müssen
Angaben enthalten zu:
[ Name, Vorname und Anschrift des Patienten, für den das Betäubungsmittel bestimmt ist
(entfällt bei Anforderung für den Praxisbedarf).
[ Ausstellungsdatum.
[ Arzneimittelbezeichnung oder Bezeichnung des enthaltenen BtM und Darreichungsform.
[ Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm oder Milliliter, Stückzahl der abgeteilten
Form (z.B. Tbl. oder Kps.) oder Größe und Anzahl der Packungseinheiten.
[ Anzahl der Packungseinheiten mit Gewichtsmenge pro Packungseinheit, bei abgeteilten
Zubereitungen je abgeteilter Form.
! Die Stückzahl darf nummerisch aufgeführt sein und muss nicht mehr in Worten wiederholt
werden.
! Beispiele:
– MST Retard-Tabletten: 20 Tbl. à 20 mg Morphinsulfat.
– Morphin Ampullen: 10 Amp. à 10 mg Morphin-HCl.
– Durogesic SMAT 100 µg/h: 5 Pflaster à 16,8 mg Fentanyl.
– Transtec Pflaster 35 µg/h: 5 Pflaster à 20 mg Buprenorphin.
– Morphin Tropfen 2 %: 50 ml à 100 mg Morphin-HCl.
[ Gebrauchsanweisung mit Einzel- oder Tagesgabe oder Hinweis „gemäß schriftlicher Anweisung“.
[ Hinweis „A“ für Überschreitung der Höchstmenge.
[ Hinweis „S“ für Medikamente zur Substitution.
[ Hinweis „N“ für Notfallverschreibungen ohne BtM-Rezept.
[ Hinweis „Praxisbedarf“ anstelle eines Patientennamens und der Gebrauchsanweisung.
[ Name, Berufsbezeichnung und Anschrift sowie Telefonnummer(!) des verschreibenden Arztes.
[ Eigenhändige Unterschrift des verschreibenden Arztes, ggf. mit dem Zusatz „in Vertretung“.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 221 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Verordnung von Opioiden 5


5.9
221

Die Angaben sind dauerhaft auf allen Teilen der Verschreibung zu vermerken und müssen über-
einstimmend enthalten sein. Im Falle einer Änderung der Verschreibung (s.u.) hat der verschrei-
bende Arzt die Änderung auf allen Teilen des Betäubungsmittelrezeptes zu vermerken und durch
seine Unterschrift zu bestätigen.

KK Sorgenfrei

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12345 Blumenhaus

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Handy: 0171/98 76 54

Abb. 5.3 BtM-Rezept mit den notwendigen Angaben. Lediglich die Unterschrift und der even-
tuelle Zusatz „in Vertretung“ müssen handschriftlich erfolgen.

Gültigkeitsdauer
Die Gültigkeit eines BtM-Rezeptes beträgt 7 Tage ab Ausstellungsdatum. Anforderungsscheine
für die Klinik und den Rettungsdienst sind nur einen Tag gültig.

Weitere Medikamente auf BtM-Rezepten


Andere, nicht BtM-pflichtige Medikamente wie Laxanzien und Antiemetika dürfen auf dem BtM-
Rezept ebenfalls verordnet werden, wenn die Einnahme durch Opioide erforderlich wird. Sie sind
dadurch erstattungsfähig. Diese Regelung gilt nicht für Koanalgetika wie Antidepressiva oder
Antikonvulsiva.

Besonderheiten der Verschreibung in Gemeinschaftspraxen


Sind in Gemeinschaftspraxen mehrere Ärzte befähigt, BtM-Rezepte auszustellen, ist auf einem
gemeinsamen Stempel der betreffende Arzt zu unterstreichen.

Notfallverschreibung
Ist in einem Notfall, z.B. bei stärksten Schmerzen oder bei drohender Entzugssymptomatik, kein
BtM-Rezept vorhanden, darf der Arzt Opioide auch auf einem normalen Vertragsrezept verord-
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 222 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.9
222

nen. Das Rezept muss den Zusatz „Notfall-Verschreibung“ enthalten. Ein BtM-Rezept mit ent-
sprechenden Angaben muss dem Apotheker unverzüglich nachgereicht werden und den Hinweis
„N“ enthalten. Dadurch kann es nicht erneut durch den Patienten eingelöst werden.

Aufbewahrung von Rezepten


BtM-Rezepte müssen vor unerlaubtem Zugriff durch Dritte sicher gelagert werden. Eine Aufbe-
wahrung in einem Safe ist nicht unbedingt nötig. Der Verlust von Rezepten ist der Bundesopium-
stelle unverzüglich zu melden.

Fehlerhaft ausgefüllte Rezepte


Fehlerhaft ausgefüllte Rezepte müssen eindeutig gekennzeichnet und vollständig (Teil 1 bis 3)
aufbewahrt werden. Eine Meldung ist nicht erforderlich.

Nachträgliche Änderungen
Sind fehlerhafte Angaben nachträglich änderbar, ist dies auf allen Teilen des Rezeptes in gleichem
Wortlaut durchzuführen und durch eine zusätzliche Unterschrift zu bestätigen. Fehlende oder fal-
sche Angaben darf der Apotheker nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt selbst durchfüh-
ren.

! Unbedingt den beim Arzt verbliebenden Teil des Rezeptes ebenfalls ändern!

5.9.6 Mitführen von Betäubungsmitteln auf Reisen


Opioide dürfen auch grenzüberschreitend mitgeführt werden. Hierbei gelten die landeseigenen
Gesetze. Nachfragen bei Krankenkassen, Ärztekammer, ADAC!
Auskünfte über gesetzliche Regelungen in nicht dem Schengener Abkommen beigetretenen Län-
dern erteilen die jeweiligen diplomatischen Vertretungen in Deutschland.
Das Schengener Abkommen: Für Reisen von bis zu 30 Tagen in die Mitgliedstaaten des Schen-
gener Abkommens (Belgien, Deutschland, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland,
Island, Italien, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Schweden, Spanien)
kann der Nachweis ärztlich verschriebener Betäubungsmittel auf einer vom Arzt ausgefüllten und
durch die oberste Landesbehörde (F 26.2) oder das Gesundheitsamt beglaubigten Bescheini-
gung erfolgen.
[ Das Mitführen nicht in Deutschland zugelassener Betäubungsmittel durch Angehörige eines
fremden Staates nach Deutschland ist lt. Schengener Abkommen erlaubt, sofern diese Sub-
stanz im Ursprungsland zugelassen ist. Dies gilt nicht für Deutsche, die in einem solchen
Land derartige Stoffe erwerben und nach Deutschland einführen wollen.
[ Deutsche dürfen in ein anderes Land Betäubungsmittel ausführen, auch wenn dort dieses
Mittel nicht zugelassen ist. Voraussetzung ist auch hier die Zulassung im Ursprungsland
(Deutschland).
Diese Regelungen gelten nur für den Eigenbedarf und nur für eine Reisedauer von max. 30 Tagen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 223 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Verordnung von Opioiden 5


5.9
223

Abb. 5.4 Formblatt zur Bescheinigung für das Mitführen von Betäubungsmitteln.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 224 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.9
224

5.9.7 Anforderung von Betäubungsmitteln in der Klinik


Betäubungsmittel für den Stationsbedarf dürfen nur auf einem dreiteiligen amtlichen Formblatt
(Betäubungsmittelanforderungsschein) von der Krankenhausapotheke geordert werden.
Betäubungsmittelanforderungsscheine werden vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi-
zinprodukte auf Anforderung an den leitenden Arzt ausgegeben.
Die nummerierten Betäubungsmittelanforderungsscheine sind nur zur Verwendung in der vom
anfordernden Arzt geleiteten Einrichtung bestimmt. Sie dürfen aber an Leiter von Teileinheiten
(z.B. Intensivstation, OP) weitergegeben werden.
Die Teile I und II des Anforderungsscheins sind zur Vorlage in der Apotheke bestimmt, Teil III
verbleibt bei dem verschreibungsberechtigten Arzt und ist drei Jahre nach der letzten Eintragung
aufzubewahren.

! Anforderungsscheine für BtM in der Klinik sind nur einen Tag gültig. Danach darf keine Aus-
gabe durch die Apotheke mehr erfolgen!

Angaben auf dem Betäubungsmittelanforderungsschein:


[ Name oder Bezeichnung und Anschrift der Einrichtung, für die der Stationsbedarf bestimmt
ist.
[ Ausstellungsdatum.
[ Arzneimittelbezeichnung oder Bezeichnung des enthaltenen BtM und Darreichungsform.
[ Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm oder Milliliter, Stückzahl der abgeteilten
Form (z.B. Tbl. oder Kps.) oder Größe und Anzahl der Packungseinheiten.
[ Anzahl der Packungseinheiten mit Gewichtsmenge pro Packungseinheit, bei abgeteilten
Zubereitungen je abgeteilter Form.
! Die Stückzahl darf nummerisch aufgeführt sein und muss nicht mehr in Worten wiederholt
werden.
[ Name und Telefonnummer des verschreibenden Arztes.
[ Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall der Vermerk „i.V.“.
Die Angaben müssen auf allen drei Teilen der Stationsverschreibung übereinstimmend enthalten
sein.
Bei fehlerhaften Angaben darf der Apotheker nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt
den Anforderungsschein nachträglich ändern.
! Gleichlautende Änderung auf dem in der Klinik verbliebenen Blatt III der Anforderung nicht
vergessen!

5.9.8 Nachweis über den Verbleib von Betäubungsmitteln


§ 1, Abs. 3 der BtMVV definiert die Notwendigkeit eines Nachweises von BtM in allen verordnen-
den oder BtM gebrauchenden Einrichtungen:
„Der Verbleib und der Bestand der Betäubungsmittel sind in den Apotheken, den tierärztlichen
Hausapotheken, den Praxen der Ärzte, Zahnärzte oder Tierärzte, auf den Stationen der Kranken-
häuser oder der Tierkliniken, in den Einrichtungen der Rettungsdienste sowie auf den Kauffahr-
teischiffen, die die Bundesflagge führen, lückenlos nachzuweisen.“
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 225 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Verordnung von Opioiden 5


5.9
225

Abb. 5.5 Nachweis über Zugang, Lagerung und Abgang (Ausgabe) von BtM.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 226 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

5 Medikamentöse Schmerztherapie
5.9
226

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gibt amtliche Formblätter für den
Nachweis von Verbleib und Bestand (Karteikarten und Betäubungsmittelbücher) heraus und
macht sie im Bundesanzeiger bekannt.
Formblätter sind kostenlos erhältlich über: Bundesanzeiger Verlagsgesellschaft mbH, Postfach
10 05 34, 50445 Köln oder auf Bestellung durch verschiedene Pharmafirmen.
Der Nachweis eines Zugangs, des Bestandes und des Verbleibs muss unverzüglich nach Bestands-
änderung auf dem Formblatt (F Abb. 5.5) geführt werden. Es können auch eigene Karteikarten
oder Betäubungsmittelbücher mit fortlaufend nummerierten Seiten und den auf den amtlichen
Formblättern vorgesehenen Angaben verwendet werden. Die Aufzeichnung kann auch mittels
elektronischer Datenverarbeitung erfolgen, sofern jederzeit der Ausdruck der gespeicherten
Angaben in der Reihenfolge des amtlichen Formblattes gewährleistet ist.
[ Die Eintragungen sind vom verschreibungsberechtigten Arzt oder dem für eine Apotheke ver-
antwortlichen Apotheker monatlich zu prüfen. Die Prüfung muss durch Unterschrift und
Prüfdatum gekennzeichnet werden. Für den Fall, dass die Nachweisführung mittels elektroni-
scher Datenverarbeitung erfolgt, ist die Prüfung auf der Grundlage zum Monatsende angefer-
tigter Ausdrucke durchzuführen.
[ Die Formblätter, Betäubungsmittelbücher oder EDV-Ausdrucke müssen innerhalb der Ein-
richtungen nach der letzten Eintragung drei Jahre aufbewahrt werden.
[ Bei einem Wechsel in der Leitung der Einrichtung muss die Übergabe des Bestandes schrift-
lich vermerkt und durch Unterschrift bestätigt werden.
Angaben zur Nachweisführung:
[ Nachweispflichtiger Teilnehmer, Name und Anschrift, ggf. Abteilung.
[ Bezeichnung des Arzneimittels.
[ Datum des Zugangs oder des Abgangs.
[ Der sich daraus ergebende Bestand: Bei Stoffen und nicht abgeteilten Zubereitungen die
Gewichtsmenge in Gramm oder Milligramm, bei abgeteilten Zubereitungen die Stückzahl,
bei flüssigen Zubereitungen in Millilitern.
[ Name des Lieferanten (Firma, Apotheke oder Patient – auch bei patientenseitiger Lagerung
im Praxis- oder Kliniktresor).
[ Nummer des BtM-Rezeptes oder des Anforderungsscheines.
[ Datum der Bestandsprüfung und Handzeichen des verantwortlichen Arztes.

5.9.9 Zuständige Überwachungsbehörden

! Die Verwendung von BtM-Rezepten, die Kontrolle fehlerhafter Angaben und die Überwa-
chung der Dokumentation werden durch Landesbehörden geregelt. Diese kann auch Nach-
weise über den Verbleib von BtM einfordern.

Adressen F 26.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 227 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

227

Î
Therapie von Begleitsymptomen 6
Inhalt

Torsten Wieden
228 6.1 Übelkeit und Erbrechen 239 6.5.1 Häufige anticholinerge NW
228 6.1.1 Red flags 240 6.5.2 Therapie
228 6.1.2 Ursachen 240 6.5.3 Seltene anticholinerge
229 6.1.3 Therapie Nebenwirkungen
231 6.1.4 Morphin und Übelkeit 241 6.6 Neuroleptikabedingte
231 6.1.5 Gastrointestinale Nebenwirkungen
Passagestörungen 242 6.6.1 Häufige Nebenwirkungen bei
231 6.2 Obstipation Neuroleptika
231 6.2.1 Red flags 242 6.6.2 Seltene Nebenwirkungen
231 6.2.2 Ursachen 242 6.7 Sedierung
232 6.2.3 Therapie 242 6.7.1 Ursachen
235 6.2.4 Subileus und Ileus 243 6.7.2 Therapie
235 6.3 Diarrhoe 243 6.8 Schwindel
235 6.3.1 Ursachen 243 6.8.1 Ursachen
236 6.3.2 Therapie 243 6.8.2 Klinik
237 6.4 Magenulkus und Ulcus 243 6.8.3 Diagnostik
duodeni 244 6.8.4 Therapie
237 6.4.1 Klinik 244 6.9 Singultus
238 6.4.2 Therapie 244 6.9.1 Ursachen
239 6.5 Anticholinerge 244 6.9.2 Therapie
Nebenwirkungen von
Medikamenten
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 228 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.1
228

! Der Behandlung von Nebenwirkungen einer Schmerztherapie kommt die gleiche Bedeutung
zu wie der Therapie der Schmerzen selbst. Nicht selten zwingen unerwünschte Arzneimittel-
wirkungen zum Absetzen einer Schmerzbehandlung, selbst dann, wenn sie grundsätzlich
hilfreich wäre. Schmerztherapie sollte immer zu einer Steigerung der Lebensqualität führen,
dies kann nicht erreicht werden, wenn eine Behandlung durch ihre Nebenwirkungen zu einer
zusätzlichen Beeinträchtigung der Lebensumstände führt.

Für den leidenden Patienten ebenso notwendig ist aber auch die gezielte Beeinflussung von
Symptomen und Begleiterscheinungen der Grunderkrankung selbst, insbesondere dann,
wenn diese in den Mittelpunkt des Erlebens treten.

6.1 Übelkeit und Erbrechen


6.1.1 Red flags

a Hirndrucksymptomatik
Übelkeit und Erbrechen in Verbindung mit Somnolenz, Sehstörungen und Doppelbildern
(Spätphase) können Zeichen einer Hirndrucksymptomatik darstellen. Bei metastasierenden
Tumoren → CCT oder MRT, falls palliativmedizinische Diagnostik noch erwünscht.
Therapie: Zentral wirksame Antiemetika (Haloperidol) oder Serotoninantagonisten
(F Tab. 6.1) in Verbindung mit hochdosierter Kortisontherapie, z.B. Dexamethason (z.B.
Fortecortin®, Lipotalon®), zur antiödematösen Therapie: Initial bis 40 mg p.o. oder i.v., dann
8–0–4 mg p.o. oder i.v./d.

6.1.2 Ursachen
Das „Brechzentrum“ liegt innerhalb der Blut-Hirn-Schranke und wird durch vestibuläre Reize,
Einwirkungen über den N. vagus auf den Gastrointestinaltrakt, Reize in der Chemorezeptoren-
Trigger-Zone (CTZ, F Abb. 6.1) und direkte Reize auf den zerebralen Kortex stimuliert.
Die CTZ liegt am Boden des 4. Ventrikels, Stimulation z.B. durch primär toxisch wirkende Stoffe
oder durch erhöhtes Aufkommen sonst unbedenklicher Substanzen (z.B. bei Stoffwechselentglei-
sungen) über D2-Rezeptoren.
Ursachen:
[ Medikamente.
[ Stoffwechselentgleisungen (z.B. Hyperglykämie, Hyperurikämie).
[ Schmerz (v.a. starke Schmerzen sind häufig Ursache „vegetativ bedingter“ Übelkeit).
[ Infektionen (z.B. durch Ausschwemmung von Bakterientoxinen).
[ Gesteigerter Hirndruck.
[ Mechanische Ursachen (Magenausgangsstenose, Subileus, Illeus).
[ Psychogene Ursachen (Angststörungen, Neurosen usw.).

! Übelkeit und Erbrechen können sowohl durch die Schmerzen, die zugrunde liegende Krank-
heit als auch durch die Therapie bedingt sein.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 229 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Übelkeit und Erbrechen 6


6.1
229

Metabolische Medikamente
Veränderungen

ZNS Gastrointestinal

CTZ

Vagus
Brechzentrum

CTZ = Chemorezeptor- Effektororgane


triggerzone

Abb. 6.1 Pathophysiologie von Übelkeit und Erbrechen [A300–157]

Anamnestisch wichtig für die antiemetische Therapie:


[ DD von Erbrechen, Regurgitation, Übelkeit oder starker Husten mit Würgereiz (!).
[ Nachlassen der Übelkeit nach dem Erbrechen?
– Magenüberdehnung mit Irritation des N. vagus möglich.
– Verschlucken reizender oder toxischer Stoffe mit Wirkung auf die Chemorezeptoren und die
Magenschleimhaut.
[ Laborparameter: Kreatinin, Elektrolyte, Leberenzyme, Blutzucker, Harnstoff → Hinweis auf
endokrin bedingte Übelkeit.
[ Aktuelle Medikamenteneinnahme.

6.1.3 Therapie

Stufenschema für die Standardbehandlung bei Übelkeit und Erbrechen


Wechsel der Stufe bei nicht nachlassender Übelkeit.
1. Metoclopramid 3 × 20 mg.
2. Metoclopramid 3 × 20 mg + Haloperidol 2–3 × 0,5 mg.
3. Ondansetron 2 × 8 mg.
4. Haloperidol 2 × 0,5 mg + Ondansetron 2 × 8 mg.
Bei Therapieresistenz vor jedem Stufenwechsel Ursachen der Übelkeit erneut abklären!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 230 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.1
230

Tab. 6.1 Medikamentöse Therapie von Übelkeit und Erbrechen


Wirkstoff- Medikament Indikationen Dosierung Neben-
klasse (Beispiele) wirkungen
Peristaltik- Metoclopramid Gastrale Ursa- 4 × 5–10 mg/d Extrapyrami-
fördernde (MCP®, che, Hypoki- p.o., s.c. i.v. oder dale Symptome,
Mittel Paspertin®) nese, toxisch als Supp. Spätdyskinesien,
(Prokinetika) bedingte Übel- Bis 60 mg TD im Dystonien
keit, schwallarti- Einzelfall
ges Erbrechen möglich
Domperidon 3–4 × 20 mg/d
(Motilium®) p.o.
Neuroleptika Haloperidol Opioidindu- 3 × 0,2–0,5 mg/ Mundtrocken-
(Haldol®) zierte Übelkeit, d p.o., s.c. oder heit, Sedierung,
zentrale Ursa- i.v. extrapyramidale
Promethazin chen 2–3 × 12,5– Symptome
(Atosil®) 25 mg/d p.o. Antiemet. Dosie-
rung meist noch
nicht neurolept.
wirksam
Kortikosteroide Dexamethason Zentrale 2–3 × 4–8 mg/d Magenreizung,
(Fortecortin®) Ursachen, (bis 100 mg/d Blutzucker ↑
Prednison Hirndruck, bei Hirndruck- oder ↓, Euphorie
(Decortin®) Chemotherapie zeichen) p.o., s.c. (Koanalgeti-
oder i.v. kum!)
Anti- Hydroxycin Opioidindu- 50–100 mg alle Anticholinerge
histaminika (Atarax®, zierte Übelkeit 8 h p.o., i.m. oder Wirkungen,
Elroquil N®) Zentrale i.v. Erregung,
Dimenhydrinat Ursachen 3–4 × 50– Unruhe, auch
(Vomex A®) 100 mg rektal Sedierung,
oder i.v. Bewegungs-
störungen
Serotonin- Ondansetron Chemotherapie 8 mg Kopfschmerz,
antagonisten (Zofran®) (0,05–0,1 mg/ Obstipation
kg KG) alle 8–
12 h p.o. oder i.v.
Tropisetron 1–2 × 5 mg/d
(Navoban®) p.o.
Granisetron 2–3 × 3 mg/d
(Kevatril®) p.o.
Anticholiner- Butyl- Übelkeit durch 0,3 mg alle 6–8 h Anticholinerge
gika scopolamin Hypersekretion s.c. NW in untersch.
(Buscopan®) 2–3 × 10–20 Häufigkeit
(bis 80) mg/d
p.o., s.c. oder i.v.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 231 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Obstipation 6
6.2
231

0 Prokinetisch wirkende Medikamente (Cholinergika) wie Metoclopramid nicht mit anticholi-


nergen Substanzen, wie Antihistaminika oder trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin),
zusammen verordnen → gegenseitige Wirkungsabschwächung.

6.1.4 Morphin und Übelkeit


[ Opioide (F 5.4) wirken sowohl emetisch in der Area postrema als auch antiemetisch im
„Brechzentrum“, wobei die emetische Wirkung in den ersten 8–10 d einer Therapie in den
Vordergrund tritt. Daher zu Beginn einer Opioidtitration grundsätzlich adjuvant z.B. Meto-
clopramid oder Haloperidol verordnen.
[ Einnahme der Antiemetika den Opioiden ca. 20–30 Min. voranstellen. Falls keine Übelkeit
auftritt: Auslassversuch der Antiemetika nach 4–5 d.
[ Bei weiter bestehender opioidbedingter Übelkeit nach 2. Stufe des Antiemetika-Schemas
(s.o.) Ausweichen auf äquipotente Dosierungen anderer Opiate (Drug-rotating) sinnvoll.

6.1.5 Gastrointestinale Passagestörungen


Erbrechen vollständig zu beheben ist häufig nur schwer möglich, v.a. wenn eine Verlegung im
Verlauf des Gastrointestinaltrakts zugrunde liegt. Hier eher klassisches „schwallartiges“ Erbre-
chen nach kurzer Ankündigung geringer Übelkeit mit anschließendem Würgereiz.
Entlastung i.d.R. durch – nasal gelegte – Magensonde. Doppelläufige Modelle verwenden (um
bei eventuellem Absaugen des Magens einen Luftstrom in den Magen zu gewährleisten und so
Ulzera durch „Festsaugen“ zu verhindern).

6.2 Obstipation
6.2.1 Red flags

0 Auch opioidbedingte Obstipationen können unbehandelt zum Ileus führen. Vor vollständi-
gem Sistieren der Ausscheidung häufig noch Abgang wässriger Stühle (falsche DD: Diar-
rhoe!). Dann keine oralen laxierenden Maßnahmen mehr durchführen.

Ausnahmen bei Subileus:


[ Macrogol 3350 (Movicol®, F Tab. 6.6): 8 Btl. in 1 l Wasser über Magensonde innerhalb 6 h
oder:
[ Röntgenkontrastmittel (Gastrografin®) 100 ml über Magensonde innerhalb 1 h.
[ Ceruletid (Takus®) 0,3 µg/kg KG i.v. als Perfusor über 4 h.

6.2.2 Ursachen
[ Darminhalt verhärtet, Stuhlentleerung häufig schmerzhaft (Gefahr eines circulus vitiosus
mit Entstehung eines Ileus).
[ Meist reversibel → auch bei Anwendung von Laxanzien möglichst die auslösenden Faktoren
beseitigen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 232 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.2
232

[ Schmerzen oder Erbrechen prädisponieren eine Obstipation.


[ Harnretention mit Überlaufblase kann einen paralytischen Ileus hervorrufen.
! Massiv überfüllter Darm führt u.U. zu Miktionsstörungen.
[ Fehlende Gelegenheit zum Stuhlgang, fehlende Privatsphäre.
[ Körperliche Inaktivität und Schwäche.
[ Verminderte oder falsche Ernährung.
[ Dehydratation.
[ Physikalische Verlegung des Darmlumens.
[ Hyperkalzämie.
[ Psychiatrische Ursachen, wie Angst, Depression.
[ Medikamentenwirkung (z.B. Opioide F 5.4, Anticholinergika, Diuretika, trizyklische Anti-
depressiva F 5.5.2).
[ Hormonelle Störungen.
[ Paralyse des Darmes z.B. bei Z.n. OP, Peritonealkarzinose.
Opioide führen regelhaft (> 80 % aller Patienten) zur Obstipation. Mit dem Opioid immer ein
Laxans verordnen. Ausnahme: Ileostoma, hier treten eher flüssige Stühle auf.
Die Diagnostik ist rein klinisch. Röntgenübersichtsaufnahmen können Skybala oder Spiegel
nachweisen, daher zum Ausschluss oder Nachweis eines Ileus sinnvoll.

6.2.3 Therapie
Laxanzien
Füllmittel und Quellstoffe
Unverdauliche Reststoffe der Nahrung, die Wasser binden und so das Stuhlvolumen erhöhen. In
höherem Alter und bei fortgeschrittener Erkrankung eignen sich diese Stoffe nicht mehr, da sie
ohne die nötige Trinkmenge unwirksam, wenn nicht gefährlich werden können (Darmobstrukti-
onen).

0 Quellstoffe gehören zu den häufigsten Ursachen eines Ileus in hohem Alter.

Tab. 6.2 Laxanzien: Füllmittel und Quellstoffe


Substanz Einzeldosis Wirkungseintritt Bemerkungen
Leinsamen 10 g 12–24 h Mit viel Flüssigkeit einnehmen
Indischer Flohsamen 10 g 12–24 h
(Agiolax®)

Gleitmittel
Gleitmittel erhöhen die Gleitfähigkeit des Darminhaltes, ohne vom Körper aufgenommen zu wer-
den. Bei langer Anwendung Gefahr der Resorptionsabnahme fettlöslicher Vitamine.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 233 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Obstipation 6
6.2
233

Tab. 6.3 Laxanzien: Gleitmittel


Substanz Einzeldosis Wirkungseintritt Bemerkungen
Paraffin (Agarol®) 1–2 EL 12–36 h Häufig in Verbindung mit Rizi-
(5–10 mg) nusöl angewendet: gegenseitige
Wirkungsverstärkung, aber
unangenehme Tenesmen beim
Patienten

Osmotika
[ Osmotisch wirkende Substanzen bewirken eine passive Wasserretention im Dünndarm und
erhöhen das Stuhlvolumen.
[ Häufige NW: Erhöhte Gasbildung bei Milchzucker (Einnahme von entschäumenden Substan-
zen, z.B. Dimeticon wie Sab Simplex®, notwendig).

Tab. 6.4 Laxanzien: Osmotika


Substanz Einzeldosis Wirkungseintritt Bemerkungen
Natriumsulfat 10–20 g 2–4 h Gefahr erhöhter Na-Resorption
(Glaubersalz) (Hyperhydratation)
Nicht bei Kindern anwenden!
Na-Picosulfat 10–20 Tr. 2–4 h –
(Laxoberal®)
Lactulose (Bifiteral®) 2–3 × 15 ml 8–12 h Häufig Meteorismus
Na-Hydrogenkarbonat 1 Supp . 0,5–1 h Bei Schluckstörungen, Pankreas-
(Lecicarbon®) neoplasien, hepatobiliären
Sorbit (Microklist®) 1 Klysma 1h Metastasen o. neurogener
Defäkationsschwäche sinnvoll

Stimulierende Laxanzien
Förderung der Darmperistaltik und Resorptionsumkehr von Elektrolyten.

Tab. 6.5 Laxanzien: Stimulierende Laxanzien


Substanz Einzeldosis Wirkungseintritt Bemerkungen
Bisacodyl (Dulcolax®) 1 × 10 mg 0,5 h Schnell wirkendes Laxans, das in
rektal Verbindung mit allen anderen
1 × 10 mg 6–8 h Laxanzien wirkverstärkend ein-
oral genommen werden kann.
Sennosid (Liquidipur®) 15 ml 10 h Mind. 1–2 l Flüssigkeit zusätzlich
oral einnehmen
Sennosid (X-Prep®) 75 ml oral 4–8 h
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 234 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.2
234

[ Stimulierende Laxanzien (z.B. Bisacodyl, Magnesiumhydroxyd, Natriumpicosulfat) bewir-


ken eine aktive Sekretion von Wasser in das Darmlumen.
[ Die gleichzeitige Einnahme von Antibiotika schwächt die Wirkung von Bisacodyl ab.

! Kontaktstimulanzien (z.B. Senna) aktivieren zusätzlich die Darmperistaltik und gehören zur
ersten Wahl der Laxanzien.

Andere Substanzen

Tab. 6.6 Laxanzien: Sonstige


Substanz Einzeldosis Wirkungseintritt Bemerkungen
Macrogol 3350 1–2 Btl. 6–8 h [ Füllsubstanz mit Wasser-
(Movicol®) bindung und Durchdringung
der Stuhlsäule
[ Standardlaxans unabhängig
von der Ursache der
Obstipation
Röntgenkontrast- 50–100 ml 1–2 h [ Hyperosmolare Substanz →
mittel (Gastrografin®) starke Wasserbindung
[ Ausweichmittel bei Versagen
anderer Substanzen
[ Cave: Hyperthyreose
Neostigmin 2–4 mg in Über 24 h Förderung der Peristaltik durch
(Prostigmin®) 500 ml zuführen Kontraktion der glatten Mus-
Glukose 5 % kulatur
Ceruletid (Takus®) 0,3 µg/ Perfusor über 4 h
kg KG i.m.
oder i.v.

[ Gastrografin® nur in der Notfallsituation anwenden (z.B. Intensivstation). Häufig erhebliche


osmotisch bedingte Volumenbelastung des Darmes mit fortlaufender Beobachtung notwendig.
[ Takus® verursacht von allen Laxanzien die stärkste Aktivierung der Peristaltik → häufig sehr
schmerzhafte Kontraktionen. Möglichst nur beim analgosedierten Patienten anwenden (z.B.
Intensivstation).
[ Die opioidinduzierte Obstipation erfordert nicht selten eine Kombination unterschiedlicher
Substanzen mit unterschiedlichen Wirkungen: Z.B. Gleitmittel und stimulierende Substanz.
[ Movicol®: Kontinuierliche Gabe sinnvoll: 2 × /d 1–2 Btl. in je 125 ml Wasser oder klarer
Flüssigkeit. Bei Ersteinnahme Wirkungseintritt frühestens nach 24 h (!).
– Wirkprinzip: Wasser wird nicht der Darmwand entzogen, sondern direkt an die Pallets der
Substanz gebunden und in die Stuhlsäule transportiert. Anwendung v.a. bei opioidinduzier-
ter Obstipation!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 235 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Diarrhoe 6
6.3
235

Stufenschema

Tab. 6.7 Stufenschema zur medikamentösen Prophylaxe und Therapie der Obstipation
Stufe Substanz
1 Macrogol (z.B. Movicol®) 1 Btl. alle 12 h
(auch Prophylaxe) oder
Senna-Tbl. (z.B. Liqiudepur®) bis 2 Tbl. (36 mg) 1–2 × /d
3 Senna-Tbl. + Macrogol (z.B. Movicol®) 1 Btl. alle 12 h
+ Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberal®) 10–15 Tr. alle 12 h
+ Paraffinum liquidum (z.B. Obstinol®) 50–100 ml/d, aufgeteilt in 2–3 ED
4 Wie Stufe 3 + Schwenkeinläufe, Klistiere

6.2.4 Subileus und Ileus


[ Bei schwerer Obstipation und Ileus auf anticholinerg wirkende Pharmaka, z.B. trizyklische
Antidepressiva, verzichten. Anticholinergika und Prokinetika, z.B. Metoclopramid, heben
sich in ihrer Wirkung gegenseitig auf.
[ Keine blähenden Stoffe verabreichen (Lactulose). Meteorismus bei Ileus erhöht die Gefahr
einer Darmruptur.
[ Keine oralen Laxanzien anwenden.
! Ausnahme: Drohender Ileus: 8 Btl. Macrogol in 1 l Wasser über Magensonde bei Subileus und
drohendem Ileus.
Als ultima ratio bei inoperabler Ileussymptomatik, gastrointestinaler Fistel, Short-bowel-Syn-
drom und inkurabler Diarrhoe: Octreotid (Sandostatin®).
[ Dosierung: 0,05–0,1 mg s.c. oder i.v. alle 8 h, in Ausnahmefällen bis zu 1,5 mg/d.
[ Unter Octreotid kommt es zu einem Sistieren der gesamten gastrointestinalen Sekretion und
der exkretorischen Funktion des Pankreas mit der Folge einer geringeren Volumenbelastung.
Zusätzlich werden Wasser und Elektrolyte verstärkt resorbiert.

6.3 Diarrhoe

! Häufige Darmentleerungen mit z.T. großen Mengen wässrigen Stuhls können bei Patienten
in reduziertem AZ und EZ lebensbedrohliche Folgen haben und müssen therapiert werden.

6.3.1 Ursachen
[ Laxanzienabusus.
[ Passagebehinderung bei Ileus/Subileus (paradoxe Diarrhoe → Darmlumen nur noch für
Flüssigkeiten durchgängig.
[ Malabsorption bei Stoffwechselerkrankungen (z.B. Malabsorption, Sprue).
[ Medikamentenunverträglichkeit: Häufig: Antibiotika, Zytostatika, NSAR, Diuretika.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 236 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.3
236

[ Nahrungsmittelunverträglichkeit: Häufig: Milcheiweißallergie, Reizzustände nach Zitrus-


früchten.
[ Systemische Erkrankungen.
[ Virale Infekte, Zoonosen, bakterielle Infektionen, Hyperthyreose, andere Stoffwechsel-
erkrankungen.
[ Nebenwirkung von medizinischen Behandlungen: Häufig: Strahlenkolitis, Short-bowel-Syn-
drom nach Kolektomie.

6.3.2 Therapie
Allgemeinmaßnahmen
! Vor Behandlung unbedingt Ursache der Diarrhoe sichern: Falsche Therapie kann zu lebens-
bedrohlichen Situationen führen (z.B. Ileus).
[ Reduktion von Laxanzien.
[ Normalisierung der Ernährung und der Stoffwechsellage.
[ Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, Substitution von Mineralien und Spurenelementen,
ggf. auch parenteral.
[ Bei V.a. Ileus: Entsprechende Therapie trotz Diarrhoe beginnen.

Medikamentöse Therapie
[ Kaolin (Kao-prompt®) 60–120 ml mehrmals täglich nach Stuhlkonsistenz.
[ Kohle-Kompretten® 2–4 × 2–6 Tbl./d.
[ Perenterol® 3 × 2 Kps./d.

Tab. 6.8 Spezifische medikamentöse Therapie der Diarrhoe


Ursache Medikament Handelsname / Nebenwirkungen/Hinweise
Dosis
Cholagene Cholestyramin Quantalan 50® NW: Oberbauchbeschwerden,
Diarrhoe 1–2 Btl./d Meteorismus, Übelkeit, Sod-
brennen
Steatorrhoe Substitution von Kreon® Dosis individuell sehr unter-
Pankreasenzymen 2–8 Kps. zu schiedlich, Wirkungsverbesse-
Mahlzeiten rung evtl. durch vorherige Gabe
eines H2-Blockers
Strahlen- Acetysalicylsäure Aspirin® Cave:
enteritis 300 mg alle 4 h Thrombozytenaggregationshem-
bis 4 g/d mung → erhöhte Blutungsgefahr
bei intestinalen Tumoren
Hydrocortison Colifoam®
rektal Schaum
1–2 × /d
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 237 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Magenulkus und Ulcus duodeni 6


6.4
237

Tab. 6.8 Fortsetzung


Ursache Medikament Handelsname / Nebenwirkungen/Hinweise
Dosis
Karzinoid Octreotid Sandostatin® s.c. Sehr teuer
50–200 µg
2 × /d oder
300–1 000 µg/d
Loperamid Imodium® Bei Schluckstörungen s.l.
1–2 Kps. nach
jedem Stuhlgang
Enterokolische Octreotid Sandostatin® Geringes Ansprechen, oft hohe
Fisteln Dosis s.o. Dosen
Pseudomemb- Vancomycin Vancomycin Nach jeder Antibiotikatherapie
ranöse Kolitis Lilly® 125 mg möglich
6-stdl.
Metronidazol Clont® Möglichst vorher mikrobielle
400 mg 8-stdl. Sicherung von Clostridium
difficile

6.4 Magenulkus und Ulcus duodeni

! Nicht-steroidale Antirheumatika können wirkstoff- und dosisabhängig zur Ausbildung von


Magen- oder Duodenalulzera führen. Die Prävalenz in dieser Patientengruppe liegt mit 10–
13 % höher als in der Gesamtbevölkerung (bis 0,5 %). Die Gefahr einer Ulkusentstehung
wird durch die gleichzeitige Einnahme von Kortikosteroiden zusätzlich um den Faktor 4–5
gesteigert, während eine alleinige Therapie mit Kortikosteroiden nicht zur Ulkusentstehung
beiträgt.

0 Cox-2-Hemmer
(F 5.3.2).
[ Steigern das Risiko des Auftretens von Herzinfarkt und Apoplex. Sie stellen nach strengs-
ter Indikationsstellung eine Alternative zu NSAR dar.
[ Führen deutlich seltener zu gastrointestinalen Ulzera, während eine Therapie mit diesen
Medikamenten bei vorbestehendem Ulkus eine Abheilung verhindert und zur Exazerba-
tion führen kann (absolute KI).

6.4.1 Klinik
[ Duodenalgeschwüre führen häufig zu epigastrischem Nüchternschmerz, der durch Nah-
rungsaufnahme verringert wird (Säurebindung). Gelegentlich auch nächtliche Schmerzzu-
nahme.
[ Magengeschwüre: Schmerzzunahme häufig nach Nahrungsaufnahme (Säure ↑).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 238 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.4
238

! Asymptomatische Ulzera mit unbemerkter Blutung unter Einnahme von Antazida oder Anal-
getika (auch NSAR!).
! Prodromi: Magendruck, Völlegefühl und Inappetenz. Häufig Übelkeit und Ablehnung bei
Angebot von Fleischspeisen bei Magengeschwüren.

Tab. 6.9 Ernste unerwünschte Medikamentenwirkungen auf den Gastrointestinaltrakt


Substanz /Mio. Anwendungen
Ibuprofen 6,6
Flurbiprofen 27,4
Ketoprofen 33,2
Diflunisal 33,5
Naproxen 32,8
Piroxicam 58,7
Diclofenac 64,5

6.4.2 Therapie
Allgemeine Maßnahmen
[ Karenz von Nikotin und Alkohol, v.a. bei Einnahme von NSAR, Vermeidung von Stressfakto-
ren, z.B. bei operativen Eingriffen (Beruhigung, Anxiolyse durch Prämedikation, F 23.3.1).
[ Operative Therapie nur bei unstillbarer arterieller Blutung trotz gastroskopischer Interven-
tion (Umspritzung), bei penetriertem Ulkus, Magenausgangsstenose oder bei Karzinomver-
dacht.

H2-Rezeptorantagonisten
[ Wirkmechanismus: Blockade der durch Gastrin und ACTH vermittelten Histaminausschüt-
tung. Therapiedauer: 4–8 Wo., dann Auslassversuch.
[ Cimetidin (z.B. Tagamet®): Bis zu 1 000 mg: Jeweils 1 Tbl. (200 mg) vor den Mahlzeiten und
400 mg vor dem Schlafengehen.
[ Ranitidin (z.B. Rantitc®, Zantic®): Bis zu 300 mg (2 Tbl.)/d für 8 Wo., bei begleitender
Refluxösophagitis bis 600 mg.
[ Famotidin (z.B. Pepdul®): 40 mg (1 Tbl.) vor dem Schlafengehen.
[ Nizatidin (Nizax®): 300 mg (1 Kps.) vor dem Schlafengehen.

Antazida
Wirkmechanismus: Geringe säurebindende und puffernde Wirkung. Nur schwach wirksam, bei
floridem Ulkus nur eingeschränkt wirksam, Therapie bei Bedarf als Adjuvans zu H2-Blockern.
[ Sucralfat (z.B. Ulcogant®): 2 × 2 g oder 4 × 1 g (4 Btl.)/d.
[ Misoprostol (z.B. Cytotec®): 2–4 × 0,2 mg (2–4 Tbl.)/d.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 239 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Anticholinerge Nebenwirkungen von Medikamenten 6


6.5
239

[ Aluminium- und Magnesiumverbindungen: Zur Auskleidung der Magenschleimhaut als Säu-


reschutz: In der Ulkustherapie obsolet, evtl. kurzzeitig bei säurebedingten Magenbeschwer-
den in psychischer Stresssituation.
[ Wismut-Zubereitungen: Obsolet, nur in Kombination mit anderen Protektiva einsetzbar.
Protonenpumpenhemmer:
[ Omeprazol (z.B. Antra®, Omep®) oder Pantoprazol (z.B. Pantozol®): 20 mg (1 Kps.)/d, bei
Ulcus duodeni max. 40 mg/d.
[ Lansoprazol (z.B. Agopton®): 4 × 15 mg (4 Kps.) v.a. als Adjuvans zur Eradikationstherapie
bei Helicobacter pylori.

! Protonenpumpenhemmer
In Multizenterstudien ist für Protonenpumpenhemmer eine deutlich bessere Wirkung in der
Prophylaxe und Therapie gastrointestinaler Ulzera nachgewiesen worden als für H2-Blocker.
H2-Blocker können zur Schmerzfreiheit bei Gastritis führen und so die Ulkusentstehung ver-
schleiern (v.a. in Verbindung mit NSAR-bedingter Analgesie).

6.5 Anticholinerge Nebenwirkungen von


Medikamenten

! Klassische Analgetika und Koanalgetika


Verfügen häufig über anticholinerge Nebenwirkungen verschiedenen Ausmaßes. Klinisch
bedeutsam sind v.a. die gehemmte Funktion der parasympathischen Aktivität im Verdau-
ungstrakt und Überleitungsstörungen im Reizleitungssystem des Herzens.

Auslösende Medikamente:
[ Belladonna-Alkaloide: Z.B. Atropin und Scopolamin.
[ Trizyklische Antidepressiva (F 5.5.2): Z.B. Amitriptylin, Desipramin, Imipramin.
[ Benzodiazepine: Z.B. Diazepam, Dormicum.
[ Antihistaminika: Z.B. Diphenhydramin.
[ Lokalanästhetika (F 5.6): Z.B. Lidocain, Procain.
[ Opioide (F 5.4): Z.B. Morphin, Buprenorphin.
[ Neuroleptika (F 5.5.3): Z.B. Haloperidol, Promethazin, DHB, Chlorpromazin.
[ Antiparkinsonmittel: Z.B. Amantadin, Biperiden.
[ Volative Anästhetika.
[ Alkohol.

6.5.1 Häufige anticholinerge NW


[ Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen mit Gefahr eines Glaukomanfalls, Miktionsstö-
rungen, Obstipation, Tachykardie, Sedierung und sexuelle Dysfunktion.
[ Arrythmien bei vorbestehenden Reizleitungsstörungen des Herzens, z.B. bei AV-Block durch
chinidinartige Wirkungen anticholinerger Pharmaka.
[ Transaminasenanstieg.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 240 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.5
240

[ Orthostatische Dysregulationen, Schwindel.


[ Zunahme der Wirkung zentral sedierender Medikamente.
[ Zunahme der Nebenwirkungen opioidartiger Analgetika oder Alkohol.
[ Gewichtszunahme.

6.5.2 Therapie
[ Eine Besserung der NW ist i.d.R. nur durch Reduktion des Medikaments zu erreichen. Nach
Möglichkeit Wechsel innerhalb der gleichen Stoffklasse auf solche Stoffe mit geringeren anti-
cholinergen NW (zumeist mehrere Versuche notwendig).
[ Genaue Überprüfung der Indikation, u.U. Absetzen des Medikaments als letzte Möglichkeit.
[ Gastrointestinale NW rechtfertigen nicht die Therapie mit Physiostigmin; neu aufgetretene
Reizleitungsstörungen des Herzens erfordern immer das Absetzen des anticholinerg wirken-
den Medikaments.
[ Moderate gastrointestinale NW wie Mundtrockenheit können durch Veränderung der
Lebensgewohnheiten behandelt werden (häufiger trinken), Obstipationen durch laxierende
Maßnahmen (F 6.2.3) therapieren.

0 Lemon-Sticks
Lemon-Sticks zur „Prophylaxe“ von Mundtrockenheit sind Adstringenzien und können
durch ihren Glyzerinanteil Reizungen, Rhagaden und selbst Mundtrockenheit bewirken.

6.5.3 Seltene anticholinerge Nebenwirkungen


Zentrales Anticholinerges Syndrom (ZAS)
Ursachen
Blockierung muskarin-cholinerger Rezeptoren oder verminderte Freisetzung von Azetylcholin
im ZNS v.a. durch anticholinerg wirksame Medikamente.

Klinik
Die zentrale Symptomatik kann unterschiedliche Qualitäten beinhalten, die eine Diagnostik
erschweren. Bei Einnahme verschiedener Medikamente schwierige Differenzialdiagnose zu ande-
ren medikamentenspezifischen NW (z.B. Opiatüberdosierung). Bei multimorbiden Patienten
(F 22) Vorliegen respiratorischer Störungen (Hypoxie, Hyperkapnie) oder endokrine Störungen
(Wasser- und Elektrolythaushalt) ausschließen.

! Neben zentralen immer periphere Symptome zur Diagnosesicherung heranziehen! Die Diag-
nosestellung erfordert mind. 1 zentrales und 2 periphere Symptome.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 241 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neuroleptikabedingte Nebenwirkungen 6
6.6
241

Tab. 6.10 Klinik des Zentralen Anticholinergen Syndroms


Ort der Störung Qualität Symptomatik
Zentral Erregungszustand Hyperaktivität, Angstzustände, Unruhe,
Halluzinationen, Ataxie, Hyperalgesie,
Konvulsionen, Desorientiertheit
Dämpfung Somnolenz bis zum Koma, retrograde
und anterograde Amnesie
Peripher Hemmung cholinerger Ein- Gesichtsrötung, Mydriasis, Schweiß- und
flüsse bzw. Überwiegen peri- Speichelsekretion ↓↓, Tachykardie,
pherer Sympathikuseinflüsse Arrhythmie, Harnretention,
Darmmotilität ↓

Therapie

a Das Zentrale Anticholinerge Syndrom ist ein vital bedrohlicher Zustand, der mit Verlust der
Schutzreflexe, Atem- oder Kreislaufstörungen sowie Selbstgefährdung durch Agitation ein-
hergehen kann.

[ Sicherung der Vitalparameter.


[ Zufuhr anticholinerg wirksamer Medikamente beenden.
Physiostigmin (Anticholium®):
[ Initial 0,04 mg / kg KG (≅ 2 mg = 1 Amp. / 50 kg KG) nach Wirkung langsam i.v. (max.
1 mg / Min.).
[ Wiederholung nach 30–60 Min. mit geringerer Dosis möglich.
[ KI (relativ): Asthma bronchiale, mechan. Darmobstruktion, koronare Herzkrankheit, Diab. mell.
[ KI (absolut): Vergiftung mit Arylphosphaten u.Ä. (z.B. E605), myotone Muskeldystrophie,
Schädel-Hirn-Trauma mit Hirndruck.
[ NW: Bradykardie, Bronchospasmus, Übelkeit und Erbrechen, Sekretionssteigerung.

6.6 Neuroleptikabedingte Nebenwirkungen

! Neuroleptika
[ Nur wenige Indikationen in der Schmerztherapie: Antiemetische Wirkung durch Blo-
ckade postsynaptischer D2-Rezeptoren; in Einzelfällen bei Schlafstörungen (z.B. Levo-
mepromazin, Neurocil®) oder zur Reduktion eines gesteigerten Schmerzempfindens.
[ Manische, delirante oder wahnhafte Störungen als Hauptindikationen für die Gabe von
Neuroleptika stehen i.d.R. nicht in Zusammenhang mit einem Schmerzgeschehen.
[ Hochpotente Neuroleptika wirken schwach sedierend und haben ausgeprägte extrapyra-
midale NW.
[ Niedrigpotente Neuroleptika zeigen vermehrt periphere anticholinerge NW bei geringe-
rer Gefahr extrapyramidaler NW.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 242 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.7
242

6.6.1 Häufige Nebenwirkungen bei Neuroleptika


[ Sedierung, orthostatische Dysregulationen mit kompensatorischer Tachykardie, moderater
Temperaturanstieg.
[ Anticholinerge NW (F 6.5.1): Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Obstipation,
Miktionsstörungen, gelegentlich delirante Zustände, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme.
[ Extrapyramidalmotorische Störungen:
– Frühdyskinesien: Stunden bis Tage nach Therapiebeginn. Typisch: Dyskinesien im orofazia-
len Bereich mit Grimassierung, unwillkürlicher Zungenbewegung, Spasmus der Halsmusku-
latur und des Platysmas. Therapie: Biperiden (Akineton®) 2,5–5 mg i.v. oder i.m. Wiederho-
lung nach 30–60 Min. möglich, aber zumeist nicht nötig.
– Akathisie: Zwanghafte und für den Patienten störende Sitzunruhe. Therapie: Dosisreduktion
oder Wechsel des Neuroleptikums, häufig Besserung nach oraler Gabe von Benzodiazepinen.
– Spätdyskinesien: Unwillkürliche stereotype Bewegungen der Zunge, der Schlund- und der
mimischen Muskulatur mehrere Monate nach Therapiebeginn. Gelegentlich ausschlagende
Bewegungen der Extremitäten. Therapie: Häufig frustran. Vorsichtige Dosisreduktion über
Wochen, Umsetzen auf andere Neuroleptika.
– Parkinsonoide Symptome: Rigor, Tremor, Hypokinese, Salbengesicht. Therapie: Biperiden
(Akineton®) 2,5–5 mg i.v. oder i.m. Wiederholung nach 30–60 Min. möglich.

6.6.2 Seltene Nebenwirkungen


[ Laborchemische Veränderungen: Passagere Leukozytose und Eosinophilie, sehr selten auch
Leukopenie, Agranulozytose. Transaminasenanstieg bis zu seltenen, aber schweren hepatoto-
xischen Störungen und cholestatischem Ikterus.
[ Hyperprolaktinämie mit Amenorrhoe, Gynäkomastie, Galaktorrhoe.
[ Kardiale Reizleitungsstörungen: Schenkelblockbilder und QT-Verlängerung. Bei vorbeste-
henden Blockbildern Gefahr des kompletten AV-Blocks!
[ Therapie: Dosisreduktion, häufig Beenden der Therapie notwendig.
[ Malignes neuroleptisches Syndrom:
– Extrapyramidale Störungen, bei denen der Rigor vorherrscht, hohes Fieber, Bewusstseinsstö-
rungen, Tachypnoe, Erregungszustand oder Somnolenz, Blutdruckschwankungen.
! CK-Erhöhung und Myoglobinämie mit Gefahr des Nierenversagens.
– Therapie: Absetzen der Neuroleptika, Kühlung, intensivmedizinische Überwachung. Bei persis-
tierendem oder exazerbiertem Fieber: Dantrolen 2,5 mg/kg KG i.v., Titration nach Wirkung.

6.7 Sedierung
6.7.1 Ursachen
[ Alle zentral wirksamen Substanzen als NW, v.a. auch Opiate und Neuroleptika, aber auch
antriebssteigernde trizyklische Antidepressiva.
[ Bei reduziertem AZ ist die DD zum allgemeinen Kräfteverfall oder zum Fatique-Syndrom
häufig schwer zu stellen. Hier und bei moribunden Patienten (F 22) immer mit reduzierter
Initialdosis beginnen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 243 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Schwindel 6
6.8
243

6.7.2 Therapie
[ Absetzen oder Reduktion der auslösenden Substanzen. Falls nötig, Überwachung der Vital-
parameter.
[ Bei unbeabsichtigter oder vital bedrohlicher Sedierung durch Benzodiazepine: Physiostig-
min (Anticholium®) (F 6.2.5), initial 0,04 mg/kg KG (≅ 2 mg = 1 Amp./50 kg KG) nach
Wirkung langsam i.v. (max. 1 mg/Min.).
[ Bei ungewollter opiatbedingter Sedierung, die mit der Gefahr einer Atemdepression einher-
geht: Naloxon (Narcanti®) 0,1–0,4 mg (¼–1 Amp.) nach Wirkung langsam i.v. Wirkdauer
beachten: Naloxon hat eine kürzere HWZ als alle Opioide! Ggf. bis zu 0,2 mg i.m. zur Wir-
kungsverlängerung. NW: Übelkeit und Erbrechen, RR ↑, HF ↑, Entzugssyndrom bei Opioid-
therapie (F 5.4.1).

6.8 Schwindel
6.8.1 Ursachen
Schwindelzustände in der Schmerztherapie sind meist Folge medikamentöser NW, die bereits in
therapeutischer Dosierung einsetzen können. Bei älteren Patienten kann dies häufig durch gerin-
gere Initialdosis und langsame Steigerung des Wirkstoffes vermieden werden. Persistiert der
Schwindel, ist u.U. nur ein Absetzen des Medikaments hilfreich.
Auslösende Medikamente:
[ Alle zentral wirksamen Pharmaka, z.B. Opioide, Antikonvulsiva, Sedativa, Antidepressiva,
Antiemetika (auch MCP!).
[ Antikoagulanzien, Antibiotika, Laxanzien, Diuretika, Kortikosteroide.

6.8.2 Klinik
[ Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): Durch Kopfdrehungen ausgelöster, bis
zu mehrere Minuten anhaltender Drehschwindel, evtl. mit Nystagmus und Übelkeit einherge-
hend.
[ Zentraler Lageschwindel: Lageabhängiger Drehschwindel und persistierender Nystagmus,
meist mit Hirnnervenausfällen bei Hirnstammläsionen.
[ Psychogener Schwindel: Meist Schwankschwindel mit psychischen Auffälligkeiten, häufig
auch Angstzuständen oder exazerbierten Depressionen.
[ Schwank-, Benommenheits- und Drehschwindel bei medikamentöser Therapie ohne einheit-
liches klinisches Bild. Bei Verdacht: Beipackzettel beachten.

6.8.3 Diagnostik
Neurologische Untersuchung, Anamnese (Medikamente), Nystagmuskontrolle mit Frenzelbrille
(neurol. Untersuchung F 3.1), kalorische Ohrspülung, ggf. CCT oder MRT.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 244 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

6 Therapie von Begleitsymptomen


6.9
244

6.8.4 Therapie
[ Dimenhydrinat (Vomex A®):
– 40 mg Suppoder 50 mg p.o. bis 4 × /d.
– NW: Sedierung, gelegentlich Schwindel (!).
[ Promethazin (Atosil®):
– 25 mg p.o. bis zu 3 × /d.
– NW: Mundtrockenheit, Sedierung, gastrointestinale Störungen.
[ Meclozin (Peremesin N®):
– 25–50 mg (2–4 Drg.) über den Tag verteilt.
– Indikation: Vor allem Schwindel, der mit Übelkeit einhergeht, oder bei strahleninduzierten
zentralen Störungen.
– NW: Mundtrockenheit, Sedierung, gastrointestinale Störungen.

6.9 Singultus
Definition
Schluckauf durch unwillkürliche schnelle Kontraktion des Zwerchfells.

6.9.1 Ursachen
Ursachen meist unklar. Möglich:
[ Psychogen, Erregung.
[ Medikamentös (Opioide, F 5.4, Kortison, F 5.5.5).
[ Hyperkalziämie, Urämie.
[ Mediastinaler oder gastrointestinaler Tumor, subphrenischer Abszess.
[ Reizung des N. vagus.
[ Große Mahlzeit oder hastiges Trinken.

6.9.2 Therapie
[ Therapie medikamentös (F Tab. 6.11).
[ Ggf. Phrenikusblockade.
[ Chirurgische Sanierung.
[ Gute Erfolge mit Akupunktur (F 9.2).

Tab. 6.11 Medikamentöse Therapie bei Singultus


Substanz Dosierung
Haloperidol (Haldol®) 2–3 × 0,3–0,5 mg p.o. oder i.m.
Levopromazin (Neurocil®) 2–3 × 10–20 mg p.o., rektal oder i.m.
Carbamazepin (Tegretal®) 2–3 × 100–600 mg p.o. oder rektal
Diphenylhydantoin (Phenhydan®) 2× 200 mg p.o.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 245 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

245

Î
Invasive Schmerztherapie 7
Inhalt

Burkhard Gustorff _ Torsten Wieden


246 7.1 Regionale Schmerztherapie 298 7.5.3 Neurolysen des peripheren,
246 7.1.1 Grundlagen zentralen und vegetativen
249 7.1.2 Lokale Infiltrationen Nervensystems
255 7.1.3 Leitungsanalgesie 300 7.5.4 Neuroadenolyse
261 7.1.4 Rückenmarknahe Verfahren 301 7.5.5 DREZ-Läsion
270 7.1.5 Wurzelblockaden 301 7.5.6 Chordotomie
272 7.2 Kathetertechniken 302 7.5.7 Stereotaktische Eingriffe
275 7.3 Sympathikusblockaden 303 7.5.8 Destruierende Operationen bei
275 7.3.1 Grundlagen Gesichtsschmerzen
278 7.3.2 Ganglionäre lokale Opioid- 305 7.6 Portsysteme
Analgesie (GLOA) 305 7.6.1 Grundlagen
279 7.3.3 Ganglion cervicale superius – 306 7.6.2 Voraussetzungen für die
GLOA erfolgreiche Verwendung von
280 7.3.4 Ganglion pterygopalatinum Portsystemen
281 7.3.5 Ganglion stellatum 306 7.6.3 Venöse Portsysteme
284 7.3.6 Thorakaler Grenzstrang 307 7.6.4 Punktion und Pflege eines
285 7.3.7 Ganglion coeliacum Portsystems
287 7.3.8 Lumbaler Grenzstrang 309 7.7 Pumpensysteme
290 7.3.9 Intravenöse regionale 309 7.7.1 Spinale Port- und
Sympathikusblockade (IVRS) Pumpensysteme
291 7.4 Strahlentherapeutische 310 7.7.2 Implantierbare
Verfahren Medikamentenpumpen
291 7.4.1 Perkutane Strahlentherapie 312 7.7.3 Komplikationen bei Ports und
(Radiatio) implantierbaren Pumpen
294 7.4.2 Radionuklid-Therapie 314 7.7.4 Tragbare Medikamentenpumpen
296 7.5 Neurodestruktive Verfahren 317 7.7.5 Titration von Opioiden für die
296 7.5.1 Grundlagen intrathekale Gabe
297 7.5.2 Neuromexstirpation 318 7.7.6 Verordnung von
Pumpensystemen

Kathetertechniken in der perioperativen Schmerztherapie F 23.4.2.


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 246 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
246

Burkhard Gustorff und Torsten Wieden

7.1 Regionale Schmerztherapie


Burkhard Gustorff

7.1.1 Grundlagen

Bedeutung der Blockadetechniken


[ Vorteil der gezielten, regionalen Analgesie, im Idealfall ohne systemische NW.
[ Bedeutung v.a. diagnostisch und vor Neurolysen auch prognostisch.
[ Häufig Klärung der Zuordnung von Schmerzen zu relevanten anatomischen Strukturen.
[ Gute Verträglichkeit → große Akzeptanz durch den Patienten.
[ Geringer Stellenwert in der Therapie chronischer Schmerzen (durch medikamentöse Mög-
lichkeiten, wie retardierte Opioide und Koanalgetika, sind Blockadetechniken häufig nicht
erforderlich).

Diagnostische und prognostische Blockaden


Voraussetzungen
[ Kenntnisse von Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie.
[ Verfügbarkeit von Röntgen bzw. Ultraschall zur Kontrolle der Platzierung der Injektionsnadel.
[ Starke Schmerzen vor Blockade (≥ NRS 5).

0 Schmerzen müssen vor der Blockade mindestens mittelstark sein, ggf. Analgetika pausieren!
Durchführung
Um die Diagnose einer Neuropathie zu sichern, bedarf es qualitativer Beschreibungen des
Schmerzes. Der bloße Hinweis auf die Schmerzstärke reicht nicht aus.
[ Injektion einer möglichst geringen Menge Lokalanästhetikum, um Begleitwirkungen auf
benachbarte Strukturen zu vermeiden → diagnostische Zuordnungsmöglichkeit gewährleisten!
[ Dokumentation des Ergebnisses:
– Schmerzstärke vor (!) und nach Blockade → diagnostische Qualitätssicherung.
– Sensible Ausfälle.
– Gesamtes Versorgungsgebiet eines Nerven blockiert oder nur lokale Wirkung? → Infiltrati-
onswirkung vs. Leitungsanästhesie des Hauptastes.
– Ausfall von Temperatur- und Berührungsempfinden → Hinweis auf die Art der geschädigten
Nerven.
– Vegetative Begleitreaktionen bes. bei Blockaden des sympathischen Nervensystems?
– Dysästhesien, Kribbeln?
– Motorisches Defizit?
– Überwärmung?
[ In einer Reihe Blockaden ist meist eine Plazebo-Kontrolle empfehlenswert (NaCl-Injektionen).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 247 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
247

Ziele
[ Schmerzzuordnung zu einer anatomischen Struktur (z.B. Nerv, Nervenwurzel, Ganglion).
[ Identifizierung von peripheren schmerzverstärkenden Faktoren (Muskelhartspann, Gelosen).
[ Prüfung der Beeinflussbarkeit von Schmerzen durch Blockade der Nervenleitung (z.B. Phan-
tomschmerz durch Spinalanästhesie nicht beeinflussbar).
[ Prognostische Blockade: Vorübergehende Blockade zur Abschätzung des Therapieerfolgs
einer Dauertherapie (Neurolyse, F 7.5, Katheterimplantation, F 7.2).

a[ Eine diagnostische Blockade ist nur dann effektiv, wenn der Schmerz wiederholt um
> 50 % des Ausgangswertes zurückgegangen ist.
[ Blockadedauer soll mind. der Dauer des pharmakologischen Effektes entsprechen.
[ Schmerztagebuch über 24 h führen lassen, um den mittelfristigen Erfolg zu dokumentieren.

Therapeutische Blockaden
Voraussetzungen
F diagnostische und prognostische Blockaden.
Durchführung
F diagnostische und prognostische Blockaden.
Ziele
Wiederholte Blockaden zur Akutintervention bei:
[ Therapierefraktären Tumorschmerzen oder Durchbruchschmerzen.
[ Sympathisch unterhaltenem Schmerz (CRPS F 14.9.6, Post-Zoster-Neuralgie F 14.9.5,
Phantomschmerzen F 14.7.6).
[ Kopf- und Gesichtsschmerzen (F 12).
[ Mononeuropathien, interkostalen Schmerzsyndromen (F 14.3).
[ Chronischen Schmerzen (Neurolysen zur Langzeittherapie).
[ Ischämieschmerzen.

! Keine Endlosserien von Blockaden: Nach drei Blockaden ohne Erfolg ist Schluss!

Risiken und Komplikationen


Spezifische Risiken von Lokalanästhetika F 5.6.
Spezifische Risiken von Opioiden F 5.4.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 248 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
248

Tab. 7.1 Komplikationen der regionalen Schmerztherapie


Komplikation Maßnahme zur Risikominimierung
Nervenläsion [ Gebrauch von Nervenstimulatoren
[ Verwendung atraumatischer Punktionsnadeln
[ Prinzip der „immobilen Nadel“: Punktionsnadel mit Zufüh-
rungsschlauch (Heidelberger Verlängerung oder „Perfusor“-
Leitung. Therapeut punktiert, Hilfskraft aspiriert und spritzt die
Substanz → kein Verwackeln der Spritze
[ Gezielte Punktion durch Ultraschall
Organläsion [ Bildwandler in 2 Ebenen, CT, Sonographie
Intravasale Injektion [ Aspiration in 2 Ebenen vor Injektion (Drehung der Kanüle um 90°)
[ Sonographisch gesteuerte Punktion
Infektion [ Strenge Asepsis, Hautdesinfektion
[ Bei Implantation intravenöse Antibiotikaprophylaxe
Hypotonie [ Prophylaktisch Venenzugang legen!
[ Plasmaexpander bzw. Kristalloide i.v.
Allergische Reaktionen [ Anamnese beachten
[ Notfallmedikamente in Reichweite, Venenzugang!

! Lebensbedrohliche Komplikationen können jederzeit auftreten: Auch kleine Infiltrationen


können eine Notfallbehandlung erfordern.
[ Allergische Reaktionen sind dosisunabhängig.
[ Zur Vermeidung toxischer Wirkungen Höchstdosierungen beachten.
[ Notfallbehandlung muss jederzeit technisch und personell möglich sein: Ausstattung für
Reanimation.
[ Aufklärung und schriftliche Einwilligung des Patienten auch bei „kleinen“ Blockaden.
[ Venenzugang bei mehr als 30 % der Höchstdosis von Lokalanästhetika.

0 Keine Medikamentengaben allein mit dem Patienten und eventuell gar „eben noch schnell“
nach Praxisschluss durchführen.

Medikamente
Bei der Auswahl der Substanzen nach angestrebter Wirkung, Wirkdauer und pharmakologischen
Eigenschaften richten.
[ Lokalanästhetika (F 5.6): Alle mittellang wirksamen Lokalanästhetika (z.B. Lidocain, Pri-
locain, Mepivacain, meist 1–2 %) oder lang wirkenden Lokalanästhetika (z.B. Bupivacain,
Ropivacain, meist 0,25–0,5 %).
[ Kortikosteroide (F 5.5.5):
– Prednisolon: Je nach Ausdehnung der Infiltration 10–25–50 mg.
– Triamcinolon als kristalline, retardiert freigesetzte Substanz 10–40 mg.
[ Alkohol, Phenol.
[ Opioide (z.B. intraoperativ bei Kniearthroskopie, intrathekal).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 249 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
249

Applikationsformen
[ Injektion: Intrakutan, subkutan, muskulär, perineural, epidural oder intrathekal.
[ Transdermal: Oberflächenanästhesie der Haut mit EMLA® als eutektische Zubereitung von
Prilocain und Lidocain, Lidocainpflaster (Lidoderm®) bei Post-Zoster-Neuralgie (F
14.9.5).
[ Transmukosal mit LA-getränktem Tupfer über die Nasenschleimhaut bei akuten Gesichts-
schmerzen oder als LA-Lutschbonbon bei Mukositis-Schmerzen.

Kontraindikationen
[ Infektion im geplanten Infiltrationsgebiet.
[ Generalisierte Infektionen (Sepsis).
[ Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff.
[ Gerinnungsstörungen, Antikoagulation.

0 Erhöhtes lokales Infektionsrisiko bei vorbestehender systemischer Kortikoidtherapie oder


bei adjuvanter Kortisongabe zur Injektion. Strenge Indikationsstellung und höchste Asepsis
beachten! Ebenso erhöhtes Infektionsrisiko bei Diab. mell., nach Chemotherapie oder bei
AIDS.

Burkhard Gustorff

7.1.2 Lokale Infiltrationen


Indikationen
[ Myofasziale Triggerpunkte.
[ Neurome, bevorzugt diagnostisch.
[ Insertionstendinopathien.
[ Gelenke (z.B. Facettensyndrom, Schultergelenk).
[ Wundinfiltration intra- und postoperativ.
[ Neuraltherapeutische Indikationen (F 9.3).

Medikamente
[ Lokalanästhetika mittlerer bis langer Wirkdauer bevorzugt.
[ Kortisonzusatz bei Entzündungsschmerz möglich.

Blockade der Facettengelenke


Definition
Injektion von LA und/oder Kortison in den Gelenkspalt der Facettengelenke.

! Nicht zu verwechseln mit Facettenblockade.

Indikationen
Facettensyndrom der LWS, gelegentlich HWS (große therapeutische Erfahrung notwendig!).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 250 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
250

Durchführung
F auch Abb. 7.1.
[ Bauchlage des Patienten, Polster unter Bauch und Beckenknochen (Aufhebung der Lenden-
lordose bewirkt Aufklappen der Facettengelenke → leichtere Punktion).
[ Bildwandlerkontrolle: Röntgen ca. 45° zur Wirbelsäule eröffnet optisch Facettengelenkspalt.
[ Infiltrationsanästhesie der Haut.
[ 22-G-Nadel (bei adipösen Patienten u.U. eine Spinalnadel verwenden!) ca. 5 cm lateral der
Mittellinie punktieren und über dem Facettengelenk in Richtung Gelenkspalt vorschieben.
[ Nadel im Strahlengang ausrichten und bis zu einem leicht federnden Widerstand in der
Gelenkkapsel vorschieben. Für sichere intraartikuläre Position noch ca. 1 mm vorschieben.
[ Evtl. Kontrastmittel zum Nachweis einer gezielten Lokalisation injizieren.

Medikamente
[ Bupivacain 0,25 %, Mepivacain 1 % oder Lidocain 1 % als diagnostische Blockade.
[ 1 bis max. 1,5 ml LA, vermischt mit Triamcinolon (10 mg) oder Methylprednisolon als thera-
peutische Blockade mit verlängerter Wirkdauer.

Abb. 7.1 Blockade der Facettengelenke und der Wirbelfacetten im Vergleich: Links Facetten-
gelenkblockade, rechts die Blockade der Facettennerven [A300–157]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 251 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
251

Zusätzliche Hinweise
[ Intravenöser Zugang ist obligat.
[ Patient muss nüchtern sein (Notfall- und Narkosebereitschaft).
[ Nur unter Rö-Kontrolle punktieren.

Nebenwirkungen und Komplikationen


[ Bei Injektionsvolumina > 1 ml Risiko der extraartikulären Ausbreitung mit Wurzelblockade
möglich.
[ Risiko der retrograden hohen Spinalanästhesie.

Facettengelenkdenervation
Definition
Unterbrechung der Nervenleitung zum Facettengelenk kurzzeitig als Injektion mit LA oder lang
anhaltend als Thermoläsionsverfahren.
Die Facettengelenkinjektion (s.o.) erfolgt dagegen ausschließlich intraartikulär.

Anatomie
[ Innervation des Facettengelenks vom zugehörigen und vom darüber liegenden Spinalnerven.
[ R. medialis zieht aus dem R. dorsalis des Spinalnerven über den kranialen Rand des Proc.
transversus zum Gelenk, dort Abgabe von Ästen zum nächsten (kaudalen) Gelenk.
[ Fazit: Für ein schmerzhaftes Facettengelenk werden der R. medialis derselben Höhe und des
darüber liegenden (kranialen) Wirbelkörpers blockiert.

Grundlagen
Chronische lumbale Schmerzen weisen häufig pseudoradikulär ausstrahlende Schmerzen auf.
Dies kann auf der Reizung von Nozizeptoren in den kleinen Wirbelgelenken basieren. Durch die
Facettendenervierung mit temperaturgesteuerter Hochfrequenzkoagulation (Syn.: Thermolä-
sion) oder unter Reizkontrolle nach Shealy wird bei Patienten, die ein nachgewiesenes Facetten-
syndrom haben, eine stark ausgeprägte Schmerzlinderung für mehrere Monate erreicht.
Gute Toleranz des Eingriffs. Risikoarm. Bei Rezidiv Wiederholung möglich.

0 Wesentliche Voraussetzung für die Thermoläsion: Positive diagnostische Blockaden.


Rückenschmerz (F 13.3) ist ein multimodales Schmerzbild mit vielen Ursachen und prä-
! disponierenden Faktoren. Die neurolytische Therapie soll mit physikalischen und psychoso-
matischen Therapiemaßnahmen kombiniert werden.

Anamnese und klinische Untersuchung sind ebenso wenig spezifisch wie bildgebende Verfahren
zur Diagnostik des Facettensyndroms. Die mindestens zweifache positive Nervenblockade hinge-
gen weist eine hohe diagnostische Spezifität auf und sollte deshalb einer Radiofrequenzläsion an
den Facettengelenknerven vorausgehen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 252 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
252

Indikationen
[ Zervikale oder lumbale Facettenarthropathie.
[ Therapieresistentes Facettensyndrom (F 13.10) der lumbalen Wirbelsäule.
[ Richtungweisend: Lumbale Schmerzen und Provokation der Schmerzen durch Hyperexten-
sion, Beweglichkeitsminderung im betroffenen Segment sowie Schmerzen nach langem Sit-
zen oder Stehen sowie bei Bauchpresse.
[ Diagnostische Blockaden (1–3), dann therapeutische Blockadeserie oder Neurolyse mit
Radiofrequenz-Thermoläsion.

0 Die Thermoläsion der Facettengelenknerven der HWS ist erfahrenen Anwendern vorbehalten.
Kontraindikationen
Gerinnungsstörungen, lokale Infektionen.

Durchführung
Allgemein
[ Lokalanästhesie der oberflächlichen Gewebeschichten.
[ Lagerung des Patienten in Bauchlage.
[ Anbringen der Neutralelektrode bevorzugt ventral (Strom soll „fließen“ und der Nerv im
Stromfeld liegen).
[ Hautdesinfektion.
Facettenblockade mit Lokalanästhetika
[ Markierung des Dornfortsatzes auf Höhe des zu blockierenden Facettengelenks (z.B. Dorn-
fortsatz L3 für das Facettengelenk L3/4). Senkrechte Linie durch den kranialen Rand des
Dornfortsatzes entspricht Unterkante des Proc. transversus.
[ Röntgen obligat.
[ Lokalanästhesie der Haut. Punktion 5 cm lateral der Mittellinie über dem Proc. transversus in
schräger Richtung nach medial→ keine Behinderung durch den schräg nach lateral verlau-
fenden Proc. articularis.
[ Ziel der Nadelspitze: Winkel zwischen Proc. articularis superior u. Oberrand des Proc. trans-
versus.
[ Knochenkontakt obligat.
[ Aspiration (Liquor, Blut?).
[ Nicht senkrecht zur Haut stechen (Nadel kommt auf Proc. articularis zu liegen).
[ Wegen Mischinnervation: Wiederholung der Blockade jeweils einen Wirbelkörper über und
unter dem zu blockierenden Gelenk.
[ F auch Abb. 7.1.
Medikamente:
[ Bupivacain 0,25 %, Mepivacain 1 % oder Lidocain 1 %.
[ 1 bis max. 1,5 ml LA, vermischt mit Triamcinolon (10 mg) oder Methylprednisolon.

0 Keine Alkoholneurolyse erlaubt!


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 253 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
253

Facettenblockade durch Thermoläsion


[ Punktion und Platzierung der 22-G-Elektroden-Nadel wie bei Facettenblockade beschrieben,
jedoch abweichend davon in kaudo-kranialer Richtung, so dass die Elektrodenspitze mög-
lichst tangential (und nicht senkrecht) zum Verlauf des R. medialis zu liegen kommt.
! Höhere Erfolgsrate, wenn anschließend ca. 2–3 mm weiter kaudal eine zweite Läsion gesetzt
wird.
[ Lagekontrolle durch Bildwandler in zwei Ebenen.
[ Je nach Gerätetechnik: Teststimulation zum Ausschluss einer Nähe zur spinalen Nerven-
wurzel (Wurzelstimulation).
[ Applikation von HF-Strom ≥ 300 kHz über mehrere Sekunden bis zur vollständigen Schmerz-
freiheit bzw. je nach Geräte-Typ Applikation von 80 °C über 60–90 s.
! Kann kurzfristig schmerzhaft sein, Vorinjektion von ca. 2–3 ml LA reduziert diese Schmerzen.
! Für die sensorische Ausschaltung eines Facettengelenks ist die Denervierung von zwei R.
mediales erforderlich auf der Höhe des betroffenen Gelenks und einen Wirbelkörper höher.

Komplikationen
Facettenblockade mit Lokalanästhetika
[ Motorische Schwäche (Blockade des Spinalnerven).
[ Hohe Spinalanästhesie.
[ Verstärkung vorbestehender Schmerzen (2 %).
[ Wenn die genannten, kleinen Volumina ausschließlich diagnostisch verwendet werden, ist
das Komplikationsrisiko sehr gering.
Thermoläsion
[ Verklebung und Verkohlung von Gewebe durch zu hohe Hitzeexposition.
[ Nervenschaden des benachbarten Spinalnerven.
[ Verletzung benachbarter Organe durch fehlerhafte Platzierung der Neutralelektrode (F
Abb. 7.2).

Faktoren für die Ausbreitung einer HF-gesteuerten Koagulation


[ Spannung, Frequenz und Stärke des HF-Stroms.
[ Gewebeimpedanz (Widerstand).
[ Anstiegsgeschwindigkeit und Maximalwert der Temperatur.
[ Einwirkzeit (sinnvoll: Schnelle Folgen kurzer HF-Exposition → hohe lokale Temperatur,
geringe Gewebeerwärmung der Umgebung).
[ Art und Wassergehalt benachbarter Strukturen (Darm, Harnblase, Knochen).

Stellenwert von Radiofrequenzläsionen


[ Hauptindikation: Facettensyndrom beim chronischen Rückenschmerz.
[ Probleme im Zusammenhang mit Radiofrequenzläsion: Falsche Höhenlokalisation → meh-
rere Läsionsebenen notwendig.
– Persistierender Schmerz durch wirbelsäulenferne Schmerzursachen → diagnostische
Blockade kritisch beurteilen.
– Inkomplette Nervenläsion mit fortbestehenden Schmerzen → Wiederholung.
– Motivation des Patienten für unveränderte Fortsetzung der Rückenschule lässt nach →
Schmerzzunahme.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 254 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
254

Falsch Richtig

a) b)

Abb. 7.2 Ausbreitung des Koagulationsstromes. a) Falsche Ausbreitung des Koagulations-


stromes mit Verletzung der Haut oder benachbarter Organe. b) Richtige Ausbreitung des Koagula-
tionsstromes durch die zu zerstörende Struktur [A300–157]

Rhizotomie
Grundlagen
[ Anwendung bevorzugt zur Neurolyse von Nervenwurzeln des Körperstamms → der totale
Sensibilitätsausfall wird als nicht so gravierend empfunden.
[ Insgesamt nur noch selten vorgenommen, da entweder nicht erfolgreich (Schmerzgenese
proximal der Neurolyse) oder Schmerzverstärkung durch Deafferenzierung resultiert. Der
Neurochirurgie vorbehalten.

Indikationen
Anwendung der Rhizotomie heute meist nur noch bei Malignomschmerz der Brust- und Bauch-
wand, zentralen Schmerzen bei Paraplegikern und bei Narbenschmerz.
Andere Indikationen: Segmentale, radikuläre Schmerzen mit einer Dauer von > 6 Monaten ohne
Möglichkeit einer kausalen Therapie bzw. bei Erfolglosigkeit konservativer Therapien.

Durchführung

Überlappung der segmentären Hautversorgung → immer mehrere Wurzeln für eine ausrei-
! chende Schmerzbeseitigung bei Schmerzen im Stammbereich ausschalten (jeweils 1–2 Seg-
mente kranial und kaudal des schmerzenden Dermatoms).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 255 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
255

Offene spinale Rhizotomie


Komplette Durchtrennung der Hinterwurzel an der Eintrittstelle in das Rückenmark nach Eröff-
nen des Wirbelkanals.
Selektive hintere Rhizotomie
Durchtrennung der dünnen nozizeptiven Fasern unter Erhalt des taktilen Empfindens.
Alternativen
[ Neurolytische Rhizotomie mit Alkohol.
[ Perkutane thermische Rhizotomie.
Beide Verfahren sind bei vergleichbarem Therapieerfolg für den Patienten schonender als die
operative offene Rhizotomie.

Komplikationen
F Facettengelenkdenervation.

Burkhard Gustorff

7.1.3 Leitungsanalgesie
Indikationen
[ Unterbrechung der peripheren Nozizeption, Blockade peripherer Nerven (Neurome).
[ Diagnostische und therapeutische Blockaden.
[ Zur Akutintervention bei chronischen Schmerzen.
[ Selten: Neurolyse (z.B. N. occipitalis major oder minor).

Kontraindikationen
[ Lokale Infektionen.
[ Störung der Blutgerinnung.
[ Vorbestehender Nervenschaden (relative Kontraindikation nach Forensik).

0 Keine Blockade ohne genaue Kenntnis der Anatomie.


Durchführung
[ Nerv mittels geeigneter Landmarken oder mit einem Nervenstimulator aufsuchen.
[ Falls verfügbar: Ultraschall-gestützte Punktion.
! Kein Auslösen von Parästhesien durch Druck auf den Nerven!
[ Festlegung einer geeigneten Punktionsstelle. Hautdesinfektion. Abdeckung mit einem Loch-
tuch und Punktion an den Nerven.
! Intraneurale Punktionen vermeiden → bleibende Nervenschäden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 256 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
256

Nervi occipitales major und minor


Anatomie
[ N. occipitalis major (paarig):
– Am Übergang der Nackenmuskulatur zum Schädel (Linea nuchae) Durchtritt durch Aponeu-
rose in die Subkutis. Medial der A. occipitalis.
– Versorgt den mittleren Teil der hinteren Kopfschwarte sensibel.
[ N. occipitalis minor (paarig):
– Lateral und etwas tiefer, zw. N. occipitalis major und Os mastoideum.
– Er versorgt den hinteren lateralen Teil der Kopfschwarte.

Indikationen
Okzipitale Kopfschmerzen im Bereich der Nn. occipitales, V.a. Okzipitalisneuralgie.

! Die diagnostische Blockade ist häufig die einzige Möglichkeit zur Bestätigung der Diagnose.

N. occipitalis
major

Protuberantia
occipitalis

N. occipitalis
A. minor
occipitalis

Processus
mastoideus

Abb. 7.3 Injektionsorte für die Blockade der Nn. occipitales major (links) und minor (rechts)
[A300–157]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 257 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
257

Durchführung
F auch Abb. 7.3.
[ Patient sitzt gut abgestützt (Armlehnen, Rückenlehne). Kopf nach vorn gebeugt.
[ A. occipitalis in Höhe der Linea nuchae sup. tasten (mediales Drittel der Linie zwischen Pro-
tuberantia occipitalis und Processus mastoideus).
[ LA-Injektion mit 22-G-Nadel medial der Arterie senkrecht zur Haut bis Knochenkontakt.
[ 2 mm zurückziehen.
[ Fächerförmige Injektion in medialer und lateraler Richtung.
[ 3 cm kaudal und 2 cm lateral der Punktionsstelle des N. occipitalis major den N. occipitalis
minor aufsuchen. Punktion mit einer 22-G-Nadel.
[ Vorschieben der Nadel bis zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus und fächerför-
mige Injektion.

Medikamente
[ Bupivacain 0,25 %, Mepivacain 1 % oder Lidocain 1 %.
[ Diagnostische Blockade: 1–2 ml Lokalanästhetikum pro Nerv.
! Höheres Volumen löst auch myofasziale Schmerzen → für diagnostische Blockaden nicht
aussagekräftig.
[ Therapeutische Blockade: Bis zu 5 ml Lokalanästhetikum.
[ Neurolyse: 1–2 ml Phenol 6 %.

! Indikation zur Neurolyse besteht selten, da eine isolierte Okzipitalisneuralgie selten vorkommt.
Bei wiederholter positiver, diagnostischer Blockade (bestätigte Okzipitalisneuralgie) Neuro-
lyse möglich.

Nebenwirkungen und Komplikationen


[ Wegen der geringen Menge LA ungewöhnlich.
! Gelegentlich leiden Patienten nach posteriorer Schädeloperation an okzipitalen Schmerzen.
Hier kann es zu einer hohen Spinalanästhesie kommen.

Distale Äste des Nervus trigeminus


Anatomie
Hauptäste Nn. frontalis (V1), maxillaris (V2) und mandibularis (V3) führen zu den Nervenaustritts-
punkten und von dort weiter als Nn. supraorbitalis und supratrochlearis, infraorbitalis und mentalis.
[ Foramen supraorbitale senkrecht über der Pupille des geradeaus schauenden Auges als kleine
Einbuchtung an der Oberkante der Augenhöhle tastbar.
[ Foramen infraorbitale am infraorbitalen Rand des Oberkiefers als kleine Einsenkung des
Knochens tastbar (leichter Druck auf Nervenaustrittspunkt löst deutliche Schmerzen aus).
[ N. mentalis: Austrittspunkt 2 cm lateral der Mittellinie tastbar.

Indikationen
[ Trigeminusneuralgie: Passagere adjuvante Akutintervention zu Beginn einer medikamentö-
sen Therapie.
[ Akuter Herpes zoster bei Kontraindikationen gegen Stellatumblockaden.
[ Therapierefraktäre Tumorschmerzen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 258 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
258

Durchführung
[ Patient liegt oder sitzt.
[ Die Blockade des N. supratrochlearis erfolgt etwa 1 cm medial vom Foramen supraorbitale.
[ Verwendung einer kurzen, möglichst dünnen (25-G-)Nadel.
[ Foramen infraorbitale und N. mentalis: Fächerförmige Injektion über dem Foramen durch
die Mundschleimhaut. Alternativer Zugangsweg: transkutan über der Nervenaustrittsstelle
(deutlich schmerzhafterer Injektionsweg).
[ Nach Injektion leichten Druck mit einer Kompresse ausüben → Hämatombildung verhindern.

Medikamente
[ Bupivacain 0,25 %, Mepivacain 1 % oder Lidocain 1 %.
[ Diagnostische Blockade: 0,2 ml LA pro Nervenaustrittsstelle.
[ Therapeutische Blockade: 1–1,5 ml LA.
[ Neurolyse: 0,5–1 ml Glycerin 98 %.

Komplikationen
[ Nervenverletzung.
[ Hämatom.
Bei therapierefraktärer Trigeminusneuralgie Neurolyse im Ganglion gasseri oder vaskuläre
Dekompression nach Janetta erwägen!

Abb. 7.4 Injektionsstellen für die Blockade der peripheren Äste des N. trigeminus. Zugang zum
N. infraorbitalis (rechts) und N. mentalis (links) durch die Mundschleimhaut [A300–157]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 259 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
259

der Kanüle in das Foramen vermeiden → Risiko der Nervenverletzung und eines
0 Eindringen
Hämatoms mit nachfolgender Nervenkompression. Cave: Irreversible Nervenschädigung!

Interkostalblockade
Definition
Vorübergehende Ausschaltung eines thorakalen Spinalnerven am Rippenunterrand durch
Blockade sensibler, motorischer und vegetativer Anteile.

Anatomie
Interkostalnerv folgt dem Verlauf der Rippe an deren Unterrand.
[ Im Sulcus costae (dorsaler Thorax).
[ Im Interkostalraum zw. beiden Blättern der Mm. intercostales (lat. u. ventr. Thorax).
[ Interkostalnerven geben in der hinteren (Nn. 1–5) oder vorderen Axillarlinie (Nn. 6–12) in
Höhe des lateralen Thorax einen R. cutaneus lateralis ab. Danach zweigen Äste in dorsaler und
ventraler Richtung ab → therapierefraktäre Mischinnervationen nach Blockade möglich.
[ Rr. cutanei laterales 7–12 sind an der Innervation der vorderen Bauchwand (Haut, Muskula-
tur, parietales Peritoneum) beteiligt.

Indikationen
[ Akute thorakale Schmerzen (postoperativ nach Thoraxeingriffen, Rippenfrakturen, Schmer-
zen nach Sternotomie, akute Zosterneuralgie).
[ Interkostalneuralgie.
[ Post-Zoster-Neuralgie (F 14.9.5).
[ Diagnostische Blockade zur DD von Bauchdeckenschmerzen und viszeralen Schmerzen.
[ Tumorschmerzen (F 18). Selten: Neurolyse.

Kontraindikationen
Schwere Lungenerkrankungen, Gerinnungsstörungen.

Durchführung
Lagerung
[ Variante 1: Patient in Bauchlage, möglichst mit Kissen unter Rippenbogen und oberem
Abdomen. Arme seitlich an der Liege hinunterhängend.
[ Variante 2: Sitzende Position mit nach vorn geneigtem Oberkörper, die Unterarme auf feste
Fläche auflegen → Oberkörper leicht nach vorn geneigt (z.B. Hocker vor Liege stellen, Pati-
enten mit der Front zur Liege darauf setzen).
[ Variante 3: Seitenlage auf der nicht betroffenen Körperhälfte. Arm der betroffenen Seite über
den Kopf legen (besonders postoperativ bei starken Wundschmerzen).
Punktion
„Klassische“ Interkostalblockade: Punktion hinter dem Angulus costae lateral der paravertebra-
len Muskeln 7–8 cm lateral der Mittellinie.
! Vorteil: 5 mm Abstand vor der Pleura.
[ Infiltration der Haut mit kurz wirksamem Lokalanästhetikum.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 260 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
260

[ Aufsuchen des Rippenunterrandes mit dem Zeigefinger der nicht punktierenden Hand.
[ Haut nach kranial über Rippe schieben → Erzeugung eines „Kulissenphänomens“ → bei
versehentlicher Pleurapunktion Verringerung der Gefahr eines Pneumothorax.
[ Punktion auf die Rippe (kurze 22-G-Kanüle) bis Knochenkontakt.
[ Kanüle etwas zurückziehen und Spitze entlang des Knochens nach kaudal bis zum unteren
Rippenrand schieben.
[ 2–3 mm vorschieben, Aspiration in 2 Ebenen und Injektion.
[ Kanüle über den Rand der Rippe zurückziehen.
Der zuvor tastende Zeigefinger übernimmt die Kanülenführung bereits während der Punktion.
Praktischer Tipp: Auch hier ist eine Punktion nach dem Prinzip der immobilen Nadel (F Stella-
tumblockade) mit einer Hilfsperson, die über eine Schlauchverlängerung (Heidelberger Verlän-
gerung) injiziert, empfehlenswert.
Neue Technik: Verwendung des Ultraschalls zur genauen Ortung der Injektionsstelle. Vorteil:
Pleura ist sichtbar.

0 Gefahr des Pneumothorax bei zu tiefer Punktion, plötzlicher unerwarteter Patientenbewe-


gung oder Husten des Patienten. Trotzdem ist eine Röntgenkontrolle fakultativ und in der
Routine nicht erforderlich.

Medikamente
3–5 ml lang wirkendes LA, eventuell mit Adrenalinzusatz/Nerv.

Komplikationen
[ Hämatom, Infektion.
[ Pneumothorax.
[ Ateminsuffizienz bei vorbestehender respiratorischer Insuffizienz und Blockade einer großen
Zahl an Interkostalnerven.
[ Hoher Epidural- oder Spinalblock durch retrograde Ausbreitung größerer Lokalanästhetika-
Mengen bei wirbelsäulennaher, weit proximaler Punktion.

Nervus iliohypogastricus, Nervus genitofemoralis, Nervus ilioinguinalis


Indikationen
[ Akute, meist postoperative Schmerzen.
[ Diagnostische Blockade bei chronischen Schmerzen im Bereich der Bauchwand und der
Leiste (V.a. Neuralgie der Nn. genitofemoralis und ilioinguinalis) und des Unterbauchs.
[ Tumorschmerzen (F 18): Neurolyse.

Durchführung
[ Mit Ultraschall sind die Nerven häufig zu identifizieren. Das Verfahren ist aber nur dem sehr
Erfahrenen vorbehalten.
[ Der Verlauf der oben genannten Nerven variiert, so dass eine exakte Lokalisation nur mit
Ultraschall oder häufig erst retrospektiv durch eine erfolgreiche Blockade möglich ist.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 261 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
261

Medikamente
[ Diagnostische Blockade: 5 ml LA.
[ Therapeutische Blockade: 5–10 ml LA.
[ Neurolyse mit 0,5–2 ml Phenol.

Nebenwirkungen und Komplikationen


Lokale Infektion, Nervenschaden, sonst keine spezifischen Komplikationen.

Torsten Wieden und Burkhard Gustorff

7.1.4 Rückenmarknahe Verfahren

! Rückenmarknahe Verfahren zur Schmerzbehandlung spinaler Segmente werden als Peridu-


ralanalgesie (syn. Epiduralanalgesie) oder als Spinalanalgesie durchgeführt. Lediglich in der
perioperativen Schmerztherapie (F 23) wird gelegentlich eine vollständige Epidural- oder
Spinalanästhesie mit teilweiser oder vollständiger Blockade der muskulären und sensori-
schen Nervenleitung benötigt.

Vergleich epiduraler und spinaler Analgesieverfahren

Tab. 7.2 Vergleich epiduraler und spinaler Analgesieverfahren


Epiduralanalgesie (PDA) Spinalanalgesie (SPA)
Indi- [ Intra- oder postoperative Analgesie [ Intraoperative Analgesie, z.B.
kationen [ Schmerztherapie zur Geburtserleichte- bei Sectio caesarea (F 21.5)
rung (F 21.5) [ Ambulante Schmerztherapie
[ Bolus- oder Kathetergabe bei radikulä- [ Endgültige intrathekale
rem akutem oder chron. Schmerz Analgesie der Nervenwurzeln
(F 13.10) mit Phenol oder Alkohol bei
[ Analgesie bei Rippenserienfraktur mit therapieresistenten Tumor-
transkutan ausgeleiteten Kathetern schmerzen (chemische
[ Therapierefraktäre Post-Zoster-Neural- Neurolyse)
gie (F 14.9.5) [ Schmerztherapie bei diver-
[ Schmerztherapie bei finalen Erkran- sen Erkrankungen und erhal-
kungsstadien und/oder fehlender Mobi- tener Mobilität
lisation (Bettlägerigkeit) [ Sympathikolyse immer
[ Chron. radikulärer Schmerz als Sakral- zusammen mit Analgesie
anästhesie (Intervallbehandlung) (durch LA)
[ Akute Intervention bei Bandscheiben-
vorfällen mit neuraler Kompression
(Kortikoidapplikation)
[ Sympathikolyse (LA-Dosis ↓↓)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 262 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
262

Tab. 7.2 Vergleich epiduraler und spinaler Analgesieverfahren (Fortsetzung)


Epiduralanalgesie (PDA) Spinalanalgesie (SPA)
Langzeit- [ Nur mittelfristige Anwendung (Tage), da Möglich durch Medikamenten-
therapie der Katheter immer perkutan ausgeleitet pumpen: Intrakutan verbleiben-
wird (hohe Volumen nötig) und dadurch der Katheter mit subkutanem
eine Infektionsgefahr besteht Portsystem oder implantierter
[ Implantation eines Portsystems möglich Pumpe. Keine perkutane Kathe-
terausleitung nötig
Medika- [ Lokalanästhetika: Motorische Blockade [ Lokalanästhetika: Motori-
mente bei niedriger Konzentration gering sche Blockade nur bei sehr
[ Opioide: Keine motorische Blockade niedriger Konzentration
[ Kortikosteroide zur Entzündungs- gering
hemmung und Gewebeabschwellung [ Opioide: Keine motorische
[ Clonidin, F 5.5.8,(v.a. bei neuropathi- Blockade
schen Schmerzen und nicht ausreichen- [ Keine Kortikosteroide
der Opioidwirkung) möglich (Gefahr der Arach-
noiditis)
[ Clonidin, F 5.5.8, (v.a. bei
neuropathischen Schmerzen
und nicht ausreichender
Opioidwirkung)
[ Alkohol oder Phenol zur
Neurolyse (F 7.5.3)
Punk- [ Außerhalb der Dura mater spinalis und Punktion bis unterhalb Dura
tion des der Arachnoidea mittels 18–16 G groß- mater spinalis und Arachnoidea
Raumes lumiger Tuohy-Nadel mit vorgeformter direkt bis in den Subarach-
Spitze für die eventuelle Anlage eines noidalraum mittels 29–22 G
Katheters dünner Spinalnadel mit ver-
[ Punktion schwieriger als Spinalanalgesie schiedenen Spitzenanschliffen
(Yale, Sprotte usw.)
Punk- [ Schwieriger [ Einfacher
tions- [ Vorschieben der Nadel bis zum „Wider- [ Vorschieben der Nadel bis
technik standsverlust" (epidural) oder Erreichen zum Austritt von Liquor
eines negativen atmosphärischen cerebrospinalis unmittelbar
Druckes (Hereinsaugen eines „hängen- im Spinal- oder Subarach-
den Tropfens“) noidalraum
Benötigte Hoch Gering
Wirkstoff-
menge
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 263 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
263

Tab. 7.2 Fortsetzung


Epiduralanalgesie (PDA) Spinalanalgesie (SPA)
Appli- [ Bolus: 5–20 ml (je nach Wirbelsäulenab- [ Bolus 0,5–3 ml
ziertes schnitt und Ausdehnungswunsch) [ Kontinuierliche Gabe:
Volumen [ Kontinuierliche Gabe: Bis 8 (10) ml/h 0,4–3 ml/h
[ Weitestgehend unabhängig
von der anatomischen
Lokalisation
Wirkungs- [ Langsam (Diffusionszeit!), ca. 20 Min. [ Rasch, innerhalb von Min.
eintritt [ Wirkdauer lang, je nach Medikament bis [ Wirkdauer kürzer als
und -dauer zu 10 h Epiduralanästhesie
Katheter- Möglich, bei mobilen Patienten unpraktisch Sinnvoll durch geringes Volumen:
technik (Fördermenge bis 180 ml/d) Tragbare oder implantierbare
Medikamentenpumpen (F 7.7)
verfügbar
Neben- [ Blutdruckabfall durch segmentale Sym- [ Blutdruckabfall durch
wirkungen pathikolyse segmentale Sympathikolyse
[ Überwärmung der unteren Extremitäten [ Überwärmung der unteren
[ Motorische Blockade abhängig von der Extremitäten
Konzentration des Lokalanästhetikums [ Motorische Blockade bei
Verwendung von LA annä-
hernd immer vorhanden
Risiken, Infektion, Blutung, Katheterdislokation in Infektion, Blutung, radikuläre
Komplika- den Spinalraum („hohe Spinalanästhesie“ Reizung, postspinaler Kopf-
tionen durch große Volumina: Unerkannt letal), schmerz (stark, ungefährlich,
radikuläre Reizung, Duraperforation → aber stark beeinträchtigend)
postspinaler Kopfschmerz
Systemi- Gering, aber Intoxikation bei Volumen und Vorhanden, Morphinum-
sche Konzentration ↑↑ möglich verteilung nach kranial
Wirkung

Kontraindikationen
[ Fehlende schriftliche Aufklärung und Einwilligung des Patienten.
[ Vorausgegangene Antikoagulation und Thromboembolieprophylaxe.
[ Gerinnungsstörungen, Thrombozytenfunktionsstörungen (Acetylsalicylsäure in den letzten
3 (–5) d vor Injektion).
[ Schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, Myokardinfarkt in den letzten 6 Mon., schwere
angeborene Herzfehler, maligner Hypertonus.
[ Schlecht eingestellter Diabetes mellitus.
[ Hypovolämie, Infektionen im Punktionsbereich oder generalisierte Infektionen (Sepsis),
neurologische Erkrankungen des ZNS (z.B. multiple Sklerose, erhöhter Hirndruck).
! Neurologische Erkrankungen sind relative KI meist vor forensischem Hintergrund →
schwierige Beweisführung nach postpunktioneller Verschlimmerung der Beschwerden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 264 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
264

Komplikationen
[ Versehentliche subdurale Medikamentengabe bis hin zur totalen Spinalanästhesie mit erhöh-
ter Ausdehnung des Medikaments (zentrale NW, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall,
Schock, HZV ↓, Bradykardie bis Herzstillstand, Atemlähmung) bei Epiduralanästhesie, Kau-
dalblock, Wurzelblockade oder periradikulärer Therapie.
[ Versehentliche Verletzung des Rückenmarks bei Punktion oberhalb des Conus medullaris.
[ Punktion epiduraler Gefäße mit Kompression des Rückenmarks (epidurales Hämatom), neu-
rochir. Revision erforderlich.
[ Neurogene Blasenfunktionsstörungen (Einmalkatheterisierung notwendig!).
[ Nervenverletzungen bei periradikulärer Therapie und Wurzelblockade.
[ Blutdruckabfall durch Vasodilatation (Sympathikolyse).
[ Postpunktionelle Kopfschmerzen bei Spinalanästhesie.
[ Arachnoiditis, Myelitis, Epiduralabszess, Meningitis, Cauda-equina-Syndrom.
[ Opioidgabe: Generalisierter Pruritus, Atemdepression.
[ Intravasale Injektion → Krampfanfall (LA).

Epi-/Periduralanalgesie (PDA)
Definition
F auch Tab. 7.2.
Leitungsanästhesie mit Punktion des Epiduralraums, selten im zervikalen oder thorakalen, häufiger
im lumbalen Wirbelsäulenbereich. Bei Punktion des Sakralkanals als Kaudalanästhesie bezeichnet.

Cauda equina mit Pia mater


Cavum subarachnoidale
Arachnoidea
Cavum subdurale
Dura mater
Cavum epidurale
Lig. flavum
Lig. interspinale
Lig. supraspinale

PDA

SPA

Abb. 7.5 Anatomische Verhältnisse bei Epidural- (PDA) und Spinalanästhesie (SPA) [A300–106]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 265 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
265

Wirkmechanismus
[ Langsame Diffusion applizierter Medikamente durch die Dura mater spinalis.
[ Lokalanästhetika: Vorübergehende segmentale sympathische, sensorische u. motorische
Nervenblockade an den Wurzeln der Spinalnerven.
[ Opioide: Reine analgetische Wirkung ohne motorische Blockade.

Anatomie
Der Epiduralraum (Cavum epidurale) reicht vom Foramen magnum an der Schädelbasis bis kau-
dal zum Lig. sacrococcygeum, ventral von der Dura mater spinalis bis dorsal zum inneren Periost
des Wirbelbogens (äußeres Durablatt). Dorsal wird er vom Lig. flavum, ventral vom hinteren
Längsblatt des Wirbelkörpers begrenzt.
Trennung der Dura mater spinalis vom Rückenmark erfolgt durch die dem Rückenmark und den
Spinalnerven eng aufliegende Pia mater spinalis mit dem Liquor cerebrospinalis und durch einen
minimalen Spalt, den Subduralraum (F Komplikationen).
Die Weite des Epiduralraums beträgt lumbal 4–6 mm, thorakal 3–5 mm, zervikal bis 3 mm. Er
enthält die vorderen und hinteren Anteile des Spinalnerven sowie venöse Gefäßplexus und Äste
der vertebralen, interkostalen und lumbalen Arterien (F Komplikationen). Der Rauminhalt des
Epiduralraums beträgt beim Erwachsenen altersabhängig ca. 150 ml.

Indikationen
F auch Tab. 7.2.
[ Intraoperative sens. und mot. Blockade für kurz andauernde Eingriffe, Kurzzeitbehandlung mit-
tels Kathetertechnik als intra- und postoperative Anästhesie oder zur Analgesie postoperativ oder
z.B. nach traumatischen Ereignissen wie Rippenfrakturen (thorakaler PD-Katheter).
[ Interventionelle Therapie bei sympathisch unterhaltenem Schmerz als Sympathikusblo-
ckade. Hier Nutzen der sympathikolytischen Wirkung von LA bei geringer sensorischer Wir-
kung (niedrige Konzentration).
[ Zeitlich limitierte Anwendung in der speziellen Schmerztherapie bei systemisch nicht mögli-
cher oder nicht ausreichender Wirkung oraler oder parenteraler Analgetika, z.B. bei Karzino-
men im Bereich des Beckens oder des Abdomens (Ovarial-, Prostata-, Kolonkarzinom).
[ Applikation von Kortikosteroiden mit oder ohne LA bei radikulären Schmerzen in der Inter-
vallbehandlung, z.B. bei Bandscheibenvorfällen.

Durchführung
F Tab. 7.2.
Medikamente
Lokalanästhetika
Meist Ropivacain (Naropin®) 0,2–0,75 % oder Bupivacain (z.B. Carbostesin®) 0,125–0,5 % zur
sensiblen und motischen Blockade (konzentrationsabhängig). Annähernd rein sympathikolyti-
sche Wirkung unterhalb 0,05 % (Ropivacain) oder 0,0625 % (Bupivacain).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 266 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
266

Opioide
[ Sufentanil 10–30 µg (max. TD) als reine analgetische Komponente, auch zur Wirkverstär-
kung mit LA.
[ Fentanyl 0,1–0,5 mg.
[ Morphin 5–10 (–30) mg als Bolusgabe. Keine Höchstdosierung, aber deutlich dosisabhän-
gige zentralnervöse Opioidwirkung.

Kaudalblock (sakrale Überflutung)


Definition
Technisch einfach durchzuführende epidurale Blockade mit geringem Risiko der Duraperforation
und damit geringem Risiko der versehentlichen Spinalanästhesie.
Syn.: Sakralblockade, transsakrale Anästhesie, sakral-intervertebrale Epiduralanästhesie.

Anatomie
[ Sakralkanal beginnt am 1. Sakralwirbel und endet zwischen Os sacrum und Os coccygis.
[ Begrenzung nach dorsal: Verschmolzene Quer- und Dornfortsätze der Sakralwirbel, kaudal
davon durch das Lig. sacrococcygeum (→ Punktionsstelle).
[ Landmarke zur Punktion: Beidseitige Cornua sacralia (Überreste des Dornfortsatzes des letz-
ten Sakralwirbels) → in > 90 % tastbar (F Abb. 7.6).
[ Volumen des Kanals zwischen 15 und 70 ml.

Indikationen
[ Chronischer radikulärer Schmerz.
[ Kokzygodynie.
[ Chronischer Unterbauchschmerz (Chronic Pelvic Pain, CPP).

Durchführung
F auch Abb. 7.6.
[ Patient in Bauchlage mit Kissen unter dem Becken.
[ Palpation der Spitze des Os coccygis und Identifikation des Canalis sacralis zwischen den
Cornua sacralia. Aufsuchen der Kuppe am kranialen Apex des Hiatus sacralis.
[ Abstopfen der Rima ani mit Tupfern (Vermeidung von Reizung der Analschleimhaut durch
Desinfektionsmittel). Sterile Hautdesinfektion der Punktionsstelle.
[ Markierung der Haut über dem Lig. sacrococcygeum und Anlage einer Hautquaddel mit
rasch wirkendem Lokalanästhetikum.
[ Punktion des Canalis sacralis von dorso-kaudal in einem Winkel von 70° nach kranial.
[ Absenken der Nadel und weiteres Vortasten in den Kanal gegen federnden Widerstand. Nach
plötzlichem Widerstandsverlust weiteres Vorschieben der Nadel parallel zur Hinterwand des
Kanals um ca. 5 mm (bei Kindern 1–2 mm).
[ Aspiration in zwei Ebenen (Blut, Liquor?) und Injektion einer Testdosis von 3–5 ml LA zum
Ausschluss einer intrathekalen Lage.

0 Eine totale Spinalanästhesie ist sehr selten, kann aber noch mehr als 10 Min. nach Gabe der
Testdosis auftreten: Überwachung erforderlich!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 267 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
267

Medikamente
[ Mittellang oder lang wirkende LA (Mepivacain 1 %, Bupivacain 0,125–0,25 %), vereinzelt in
Kombination mit Kortikosteroiden, z.B. Triamcinolon 10–40 mg, verwendet.
! Kortison kann bei intraspinaler Gabe zu Irritationen bis hin zur Arachnoiditis führen. Immer
auf sichere epidurale Injektion achten!
[ Injektionsvolumen 20–30 ml (ca. 3 ml pro Segment).

Abb. 7.6 Anatomische Verhältnisse bei der Kaudalanästhesie. Beachte die Lage des Zeigefingers
am Ende des Hiatus sacralis [A300–157]

Spinalanalgesie
Definition
F auch Tab. 7.2.
Leitungsanästhesie mit Punktion des Subarachnoidalraums im lumbalen Wirbelsäulenbereich. Ver-
teilung des Wirkstoffs im Liquor cerebrospinalis auch auf benachbarte Wirbelsäulensegmente.

Wirkmechanismus
[ Schnelles Erreichen der Spinalwurzeln durch applizierte Medikamente, da keine Diffusion
durch Gewebe stattfinden muss.
[ Lokalanästhetika: Relativ kurze segmentale sympathische, sensorische und motorische Ner-
venblockade an den Wurzeln der Spinalnerven.
[ Opioide: Reine analgetische Wirkung ohne motorische Blockade.

Anatomie
F Epiduralanästhesie.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 268 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
268

Indikationen
F Tab. 7.2.
[ Intraoperative sens. und mot. Blockade für kurz andauernde Eingriffe.
[ Anwendung in der speziellen Schmerztherapie bei systemisch nicht möglicher oder nicht
ausreichender Wirkung oraler oder parenteraler Analgetika, z.B. bei Karzinomen im Bereich
des Beckens oder des Abdomens (Ovarial-, Prostata-, Kolonkarzinom) oder bei radikulärer
Symptomatik (z.B. Postlaminektomiesyndrom).
[ Applikation von Neurolytika zur chemischen Zerstörung der spinalen Vorderhörner (sensible
Wirkung).
! Durchführung mit Opioiden fast immer als Kathetertechnik über Ports und Pumpen (F 7.6
und 7.7).

0 Die spinale Gabe von Kortikosteroiden wird wegen der Gefahr einer Arachnoiditis nicht emp-
fohlen.

Durchführung
F Tab. 7.2.
Medikamente
Lokalanästhetika
Operativ: Meist Ropivacain (Naropin®) 0,1–0,5 % oder Bupivacain (z.B. Carbostesin®) 0,25–0,5 %
zur sensiblen und motorischen Blockade. Die sympathikolytische Wirkung von LA geht immer mit
einer sensiblen Blockade, fast immer auch mit motorischer Blockade einher. Die nötige LA-Konzent-
ration sowie das Injektionsvolumen sind erheblich niedriger als bei der Epiduralanästhesie.
Opioide
[ Sufentanil 1–10 µg (Bolusgabe) als reine analgetische Komponente, auch zur Wirkverstär-
kung mit LA.
[ Fentanyl 0,005–0,1 mg (nicht zugelassen, Anwendung im Rahmen eines Behandlungsver-
suchs).
[ Morphin 0,1–5 mg als Bolusgabe in der speziellen Schmerztherapie. Keine Höchstdosierung,
aber deutlich dosisabhängige zentralnervöse Nebenwirkungen.

Intrathekale Neurolyse
Definition
Selektive chemische Zerstörung von dorsalen Wurzeln der Spinalnerven zur lang anhaltenden
Schmerzfreiheit bei medikamentös therapierefraktären Schmerzen.

Anatomie
F Epiduralanästhesie.
Indikationen
Schwerste, nicht behandelbare Schmerzen, v.a. Tumorschmerzen im Final- oder Präfinalstadium,
oder bei schwerer Unverträglichkeit von analgetischen Medikamenten.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 269 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
269

Durchführung
[ Patienten-Monitoring durch Pulsoxymetrie, EKG und Blutdruckkontrolle während der
gesamten Behandlung. Obligatorisches Anlegen eines periphervenösen Zugangs.
[ Lagerung des liegenden Patienten in 45° Seitenlage (einseitige Neurolyse) oder in Bauchlage
(beidseitige Neurolyse). Alkohol als Neurolytikum ist hypobar und steigt im Liquor auf!
[ Bei beidseitiger Neurolyse als Sattelblock (Analgesie im kleinen Becken, perianal) Patienten
sitzen lassen und ggf. hyperbares Neurolytikum verwenden. Steriles Vorbereiten des Punkti-
onsfeldes und Prüfung der anatom. Verhältnisse. Die spinale Punktion erfolgt in Höhe des
betroffenen Segments mit einer 25-G-Spinalnadel durch einen medialen Einstich zwischen
den Dornfortsätzen in den Subarachnoidalraum. Bei Rückfluss von Liquor aus der Spinalna-
del sehr langsame Injektion des Neurolytikums.
! Nach Injektion tritt über mehrere Minuten ein starker Brennschmerz auf. Patienten unbe-
dingt zuvor darüber informieren!
[ Anschließend Lage des Patienten für 20 Min. nicht verändern (Fixierung des Neurolytikums
im Gewebe abwarten).
! Für die Blockade mehrerer Segmente ist die mehrfache Punktion und Injektion des Neuroly-
tikums in verschiedenen Höhen notwendig, da das Neurolytikum sich rasch im umliegenden
Gewebe bindet und nicht im Subarachnoidalraum auf angrenzende Abschnitte ausdehnt.

! Vor Neurolyse unbedingt möglichst mehrere Probeblockaden durchführen, um die Wirksam-


keit der Blockade und das Volumen des nötigen Neurolytikums zu bestimmen.

a b

Abb. 7.7 Subarachnoidale Neurolyse mit Ausdehnung des hypobaren Neurolytikums um den dor-
salen (sensorischen) Spinalnervenanteil. Patient in Bauchlage. Einseitige (a) und beidseitige (b)
Neurolyse [A300–157]

Medikamente
[ Alkohol 96 %: Ca. 0,7 ml pro Segment. Bei beidseitiger Neurolyse Volumen verdoppeln!
[ Als Sattelblockade kann der Alkohol zuvor mit Glucose 40 % auf eine 70–90 %ige Lösung ver-
mischt werden (hyperbare Lösung: Verhältnis 1 : 5 bis 1 : 10), um im Sitzen ein Aufsteigen im
Liquor zu vermeiden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 270 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.1
270

Komplikationen
F 7.1.4.
Bei ungenügender Lagerung oder zu groß gewähltem Volumen: Neurolyse motorischer Anteile
der Spinalnerven mit Lähmung der unteren Extremitäten. Miktionsstörungen oder Inkontinenz
bei sakraler Blockade.

Torsten Wieden

7.1.5 Wurzelblockaden
Definition
Blockade einer oder mehrerer Spinalwurzeln als perineurale oder epidurale Injektion mit einem
Lokalanästhetikum und Kortikosteroiden.

Anatomie
F Epiduralanästhesie 7.1.4.

Indikationen
[ V.a. isolierte radikuläre Schmerzsymptomatik (eingehende neurologische Diagnostik!). Bei
unklarer radiologischer Diagnostik auch als diagnostische Wurzelblockade.
[ Spinale Stenose bei Bandscheibenvorfällen, Postnukleotomiesyndrom oder Postlaminekto-
miesyndrom durch Narbenbildung.
[ Voraussetzung für die gezielte Durchführung einer isolierten Wurzelblockade:
– Auslösen von Parästhesien der betroffenen Wurzel unter der Injektion.
– Geringes Injektionsvolumen (max. 2 ml) zur selektiven Blockade.
– Annähernde Schmerzfreiheit nach Injektion im betroffenen Innervationsgebiet der Wurzel.

Durchführung
[ Eingehende neurologische Untersuchung mit Verifizierung radikulärer, mögl. monosegmen-
taler Schmerzen (Diagnoseerleichterung, DD Facettensyndrom, F 7.1.3) und Festlegung
der Punktionslokalisation im betroffenen Wirbelsäulensegment.
[ Patienten-Monitoring durch Pulsoxymetrie, EKG und Blutdruckkontrolle während der
gesamten Behandlung. Obligatorisches Anlegen eines periphervenösen Zugangs.
[ Bauchlage des wachen Patienten, Unter-„fütterung“ des Bauches mit festen Kissen, um die
Lendenlordose auszugleichen.
[ Darstellung der anatom. Verhältnisse unter Durchleuchtung oder im CT als → PRT.
[ Punktion des Epineuralraums der betroffenen Wurzel durch einen paramedianen Einstich.
Kontrolle der Nadelführung unter Durchleuchtung, sinnvollerweise durch Gabe von Kon-
trastmittel (max. 1 ml). Einspritzen des Injektats mit anschließender klinischer Kontrolle des
Beschwerdeverlaufs.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 271 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Regionale Schmerztherapie 7
7.1
271

Medikamente
[ Mittellang bis lang wirkende Lokalanästhetika: Mepivacain 1 %, Bupivacain 0,25–0,5 %.
[ Zusätzlich Gabe von Triamcinolon 10–40 mg zur antiphlogistischen Wirkungsergänzung und
Abschwellung des Perineuralgewebes.
[ Hyaluronidase (Hylase Dessau®) 100–150 IE zur schnelleren und zielgerichteten Resorption
des Kortikosteroids sowie zur Auflösung von Narbengewebe.
[ Für die diagnostische Wirkung ist nur ein Volumen von 0,7–1 ml pro Wurzel notwendig, bei
therapeutischer Anwendung bis 5 ml Lösung pro Injektion. Dabei Übergreifen auf benach-
barte Segmente wahrscheinlich → keine differenzialdiagnostische Unterscheidung zu ande-
ren Schmerzursachen möglich (Facettengelenke, benachbarte Wurzeln usw.).

Periradikuläre Therapie (PRT)


Definition
Mikroinvasive Injektionsbehandlung, bei der unter Lagekontrolle mittels CT und Kontrastmittel
eine perkutane, perineurale, möglichst epidurale Injektion verschiedener Medikamente an eine
betroffene Nervenwurzel erfolgt → Wurzelblockade. Die meist durch interventionelle Radiologen
gemeinsam mit anästhesiologischen Schmerztherapeuten oder Orthopäden durchgeführte Tech-
nik beinhaltet sowohl diagnostische als auch therapeutische Ziele.
Punktionsorte: Lumbale, seltener thorakale, gelegentlich zervikale Wirbelsäulenabschnitte.

Anatomie
F Epiduralanästhesie 7.1.4.
Der Injektionsort entspricht dem der → Epiduralanästhesie. Die Punktion erfolgt zwischen zwei
Wirbelbögen auf Höhe der nach lateral austretenden Spinalnerven in Richtung Zentrum des Spi-
nalkanals, ohne die Dura mater spinalis zu penetrieren. Dabei ist die Nähe zur betroffenen
(schmerzhaften) Nervenwurzel von grundlegender Bedeutung.

Indikationen
F Wurzelblockaden 7.1.5.
Durchführung
[ Eingehende neurologische Untersuchung mit Verifizierung radikulärer, mögl. monosegmen-
taler Schmerzen (Diagnoseerleichterung, DD Facettensyndrom) und Festlegung der Punkti-
onslokalisation im betroffenen Wirbelsäulensegment.
[ Patienten-Monitoring durch Pulsoxymetrie, EKG und Blutdruckkontrolle während der
gesamten Behandlung. Obligatorisches Anlegen eines periphervenösen Zugangs.
[ Bauchlage des wachen, bei Bedarf analgosedierten Patienten auf dem CT-Tisch. Unterfütte-
rung des Bauches mit festen Kissen, um die Lendenlordose auszugleichen.
[ Darstellung der anatomischen Verhältnisse durch Nativ-CT im betroffenen Bereich.
[ Punktion des Peridural- oder Epineuralraumes der betroffenen Wurzel durch einen parame-
dianen Einstich. Kontrolle der Nadelführung im CT. Gabe einer kleinen Menge Kontrastmittel
(max. 1 ml), um die perineurale bzw. epidurale Lage der Nadelspitze zu bestätigen.
[ Einspritzen des Injektats und Lage des Patienten für ca. 20 Min. nicht verändern (Fixierung
des Injektats im Gewebe).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 272 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.2
272

! Die Injektion von Medikamenten an gereizte, sensibilisierte Spinalwurzeln ist gelegentlich


sehr schmerzhaft. Eine Analgosedierung ist sinnvoll, wird aber wegen ambulanter Durchfüh-
rung des Eingriffs und hohem Patientendurchsatz nur selten praktiziert (Überwachungs-
zeit!).

Medikamente
F Wurzelblockaden 7.1.5.

Wirbelkörper

Spinalnerv
Nervenwurzel

Facetten-
gelenk

Kanüle Kanüle für PRT


für PRT

Periduralraum
Rückenmark Kanüle für PRT

Abb. 7.8 Epineurale bzw. peridurale PRT [A300–157]

Torsten Wieden

7.2 Kathetertechniken

! Bedeutung
Die Bedeutung von Kathetertechniken zur Behandlung chronischen Schmerzen hat in den
letzten Jahren erheblich abgenommen. Hauptgrund ist die Vielzahl retardierter Analgetika
und spezifisch einsetzbarer Koanalgetika.
Hauptindikationen: Schmerztherapie zur operativen Schmerzausschaltung und Analgesie
postoperativer Schmerzzustände, bes. bei Beübung betroffener Extremitäten nach Gelenk-
ersatz usw.

Tab. 7.3 Vorwiegend durchgeführte Kathetertechniken


Katheterart Indikationen Bemerkungen
Plexuskatheter Eingriffe an der Schulter und [ Unterschiedl. Techniken mit
der oberen Extremität unterschiedl. regional wirksamen
Schwerpunkten
[ Keine Indikation bei chronischen
Schmerzen
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 273 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Kathetertechniken 7
7.2
273

Tab. 7.3 Fortsetzung


Katheterart Indikationen Bemerkungen
Supraskapula- [ Schulterschmerzen jeder [ Lokalisation: Direkt über der Spina in
riskatheter Art, v.a. im dorsalen der Fossa supraspinata des Schulterblat-
Schulterbereich tes (Verlauf des N. suprascapularis)
[ Rheumatisch bedingte [ Wegen Infektionsgefahr und unsicherer
Schulterschmerzen im Lage auch bei chronischen Schmerzen
akuten Schub nur vorübergehend anwendbar
[ Bei hemiplegischen
Beschwerden
[ Nach Schulterverletzun-
gen nach Tossy
Stellatum- Kontinuierl. Sympathikolyse [ Unsichere Lage, da der Katheter außer-
katheter bei sympathisch unterhalte- halb der Gefäß-Nerven-Scheide liegt und
nen Schmerzen der oberen der Hals einem großen Bewegungsum-
Extremität und im fang unterliegt
Kopfbereich [ Durch einfache Blockadetechnik des Ggl.
stellatum kaum Vorteile eines Katheters
bei chronischen Schmerzen
[ Infektionsgefahr im Kopf-Hals-Bereich
mit z.T. schwerwiegenden Folgen
3-in-1-Block Eingriffe am Bein, zumeist in [ Hauptwirkung liegt im Bereich des vent-
(Inguinale Verbindung mit einer Blo- ralen Oberschenkels und des Knies, aber
paravaskuläre ckade des N. ischiadicus auch gute Analgesie bei Hüftbeschwer-
Plexus-lumba- den (z.B. nach Totalendoprothese)
lis-Anästhesie) [ Nur zur vorübergehenden Analgesie
[ Bei mobilen Patienten Gefahr der Dislo-
kation: Kaum Indikation bei chroni-
schen Schmerzen
Epidural- F Tab. 7.2 Wegen möglicher Infektionsgefahr des
katheter rückenmarknahen Raumes und hohem
Injektionsvolumen nur Indikation bei fina-
len oder präfinalen Schmerzzuständen
Spinalkatheter F Tab. 7.2 Wegen möglicher Infektionsgefahr des suba-
rachnoidalen Raumes möglichst als subku-
tanes geschlossenes System mittels Portan-
lage und tragbarer Pumpe oder als
vollständig implantierte Medikamenten-
pumpe

! Hauptanwendungsgebiet von Kathetern zur Therapie chronischer Schmerzen ist die spinale
(subarachnoidale) Opioidgabe über Ports und Pumpen (F 7.6 und 7.7).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 274 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.2
274

Racz-Katheter (Periduralkatheter nach Prof. Racz)


Definition
Epidurale Behandlung von Entzündungen, Schwellungen und Reizzuständen spinaler Nerven-
wurzeln durch Steroide, Lokalanästhetika sowie unterschiedliche Mengen Kochsalzlösung, ggf. in
Verbindung mit Hyaluronidase. Die Injektion dieser Substanzen erfolgt durch einen Spezialfeder-
katheter (Tun-L- oder Tun-XL-Katheter) nach Racz.

Indikationen
Nach Formulierung unterschiedlicher Anwender und Fachgesellschaften:
[ Lumbale oder zervikale degenerative Wirbelsäulenerkrankungen mit:
– Nervenwurzelreizsyndromen.
– Facettenschmerzen.
– Okzipitalisneuralgie.
[ „Failed-Back-Surgery-Syndrom“, Postnukleotomiesyndrom.
[ Schmerzhafter Zustand nach Infektionen oder Meningitis.
[ Wirbelkörperfrakturen nach Trauma oder bei Osteoporose.
[ Schmerzhafte Wirbelkörpermetastasen.
[ Radikulopathien bei Bandscheibenprotrusion oder -prolaps.
[ Erosive Osteochondrose.
[ Spinalkanalstenose.
[ Allgemeine, nicht näher differenzierte Lumbalgie.

Ziele der Kathetertechnik nach Racz


[ Ergänzung zur konservativen Behandlung von Rückenschmerzen, nach OP und während der
physikalischen Therapie; Vermeidung von operativen Behandlungen bei Rückenschmerzen.
[ Die Anwendung soll entzündliche Begleiterscheinungen und Schwellungen von Nervenwur-
zeln durch Füllungsdefekte im Epiduralraum beseitigen oder verhindern.

Durchführung
[ Indikationsstellung durch den autorisierten Anwender, schriftliche Aufklärung und Einwilli-
gung des Patienten.
[ Bestimmung der Gerinnungsfaktoren und Entzündungsparameter.
[ Während der Anwendung kontinuierliches Monitoring des Patienten durch EKG und Blut-
druckmessung sowie Anlage eines venösen Zugangs.
! Die gelegentlich sehr schmerzhafte Durchführung erfordert meist eine i.v. Analgosedierung
durch Benzodiazepine (z.B. Midazolam 1–2 mg) und Opioide (z.B. Fentanyl 0,025–0,1 mg).
[ Steriles Abwaschen und Abdecken des Injektionsgebietes, oberflächliche Infiltrationsanäs-
thesie durch kurz- oder mittellang wirkende LA.
[ Zugangswege für den LWS-Bereich: Hiatus sacralis, kontralaterales Neuroforamen des betrof-
fenen Interspinalbereichs.
[ Zugangswege für den HWS-Bereich: Interlaminarraum zwischen Th1 und Th2 oder zwischen
Th2 und Th3.
[ Epidurogramm durch Einbringen eines liquorgängigen Kontrastmittels und Darstellung
eines Füllungsdefektes der betroffenen Wurzeltasche, danach Auswaschen des Kontrastmit-
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 275 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sympathikusblockaden 7
7.3
275

tels mit isotoner NaCl-Lösung. Anschließend erneute Kontrolle mit KM auf Auflösung des
Füllungsdefektes.
[ 1. therapeutische Injektionssequenz: Einbringen von isotoner NaCl-Lösung mit Bupivacain,
Triamcinolon und Hyaluronidase durch den liegenden Racz-Katheter. Anschließend Fixation
des Katheters auf der Haut. Wartephase von 30 Min., danach:
[ 2. therapeutische Injektionssequenz: 10–15 ml NaCl 10 % über 15–20 Min. manuell oder
mittels Spritzenpumpe. Verschluss des Katheters, steriles Abdecken. Nach 2 h erste Mobilisa-
tion des Patienten.
[ Weiterbehandlung: Im Abstand von jeweils 24 h weitere 2–3 Behandlungen mit Bupivacain
0,25 % und anschließend 10 ml NaCl 10 %.
[ Nachbehandlung durch intensive physikalische Therapie über mehrere Tage bis Wochen.

! Die minimale Wirbelsäulenkathetertechnik ist nach Literaturangaben kein standardisiertes


Verfahren. Die Zusammensetzung des Injektats und der zeitliche Ablauf der Behandlungs-
schritte unterscheiden sich je nach Anwender z.T. beträchtlich.

Stellungnahme der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen


Bundesvereinigung zum Racz-Katheter
Das Verfahren nach Racz ist weder standardisiert, noch durch verlässliche klinische Verlaufskont-
rollen belegt. Das Indikationsspektrum ist wenig begrenzt und die Outcome-Parameter nur unge-
nügend objektiviert.
„Insgesamt kann die minimalinvasive Kathetertechnik nach Racz derzeit nicht als etablierte, son-
dern muss als experimentelle Therapie angesehen werden. Zum Nachweis der Wirksamkeit und
eines klinisch relevanten Nutzens bedarf es valider indikationsbezogener Studien, insbesondere
um die behaupteten therapeutischen Effekte mit anderen operativen oder nicht-operativen Inter-
ventionen zu vergleichen.“
(Quelle: Veröffentlichung unter www.bundesaerztekammer.de/30/HTA/index.html und
www.kbv.de/hta).

! Eine Kostenübernahme des Racz-Katheters im Rahmen der GKV ist zurzeit nicht vorgesehen
und bedarf im Einzelfall der Genehmigung des Krankenversicherers. Dies wird mit den
erheblichen Kosten des Katheters sowie dem notwendigen stationären Aufenthalt begründet.

Burkhard Gustorff

7.3 Sympathikusblockaden
7.3.1 Grundlagen
Anatomie und Pathophysiologie
Das sympathische Nervensystem hat beim Gesunden eine ausschließlich efferente Funktion und
ist nicht mit Schmerzen vergesellschaftet. Einige Schmerzkrankheitsbilder basieren jedoch auf
einer pathologischen Verbindung zwischen dem sympathischen und dem nozizeptiven Nerven-
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 276 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.3
276

system. Ursache sind sowohl Verbindungen zwischen Grenzstrang und spinalen Ganglien bzw.
Hinterhorn des Rückenmarks als auch eine deutlich erhöhte Expression von α-adrenergen
Rezeptoren in der Peripherie.
Eine Unterbrechung des Sympathikus kann sympathisch unterhaltenen Schmerz vermindern.
Diese Unterbrechung kann direkt eine Blockade des Grenzstrangs sein oder in einer Reduktion
von Noradrenalin in der Peripherie (IVRS) bestehen.
Wegen der anatomischen Beziehung zu sensiblen Fasern werden hier auch die parasympathi-
schen Ganglien pterygopalatinum, Plexus coeliacus und G. sakralia beschrieben.

[ Die sympathische Innervation der Haut unterscheidet sich von der segmentalen Zuord-
! nung des peripheren Nervensystems.
[ Die Innervation durch den Sympathikus folgt nicht den Dermatomen.
[ Für eine Sympathikusblockade müssen die Lage der Ganglien des Grenzstrangs und ihre
Zuordnung zur Peripherie bekannt sein.

Tab. 7.4 Anatomie und Funktion von vegetativen Nervengeflechten


Nervengeflecht Anatomie Bedeutung in der
Schmerztherapie
Ggl. cervicale [ Oberstes, ca. 2 cm langes Gang- [ Schmerzen im Kopf- und
superius lion unter der Schädelbasis im Gesichtsbereich
Spatium lateropharyngeum. [ Zielstruktur bei GLOA,
[ Enthält Fasern aus: N. jugularis, F 7.3.3
N. caroticus int., Nn. carotici ext., [ Große Bedeutung in der
Rr. laryngopharyngei u. N. cardi- Neuraltherapie (Umstim-
acus cervicalis sup. mungstherapie, 9.3)
Ggl. cervicale [ Klein, in Höhe des 6. HWK in Akzessorisches, häufig mit den
medium der tiefen Halsfaszie, häufig mit benachbarten Ganglien verflochte-
zusätzlichem Ggl. vertebrale nes Ganglion
auf der A. vertebralis
[ Enthält Fasern des N. cardiacus
cervicalis med.
Ggl. pterygopala- [ Parasympathisches (!) Ggl. mit [ Schmerzen im Kopf- und
tinum Umschaltung präganglionärer Gesichtsbereich
Fasern des N. petrosus major [ Große Bedeutung in der
auf postganglionäre Neuronen Neuraltherapie (Umstim-
[ Postganglionäre Sympathikus- mungstherapie, F 9.3)
fasern des Plexus caroticus int. [ Blockade erreicht sowohl
und afferente Fasern des N. parasympathische als auch
maxillaris ziehen ohne sympathische Fasern
Umschaltung hindurch [ Blockade des N. maxillaris
begleitend möglich
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 277 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sympathikusblockaden 7
7.3
277

Tab. 7.4 Fortsetzung


Nervengeflecht Anatomie Bedeutung in der
Schmerztherapie
Ggl. stellatum [ Verschmelzung des inkonstan- [ Schmerzen im Gesichtsbereich,
(syn. Ggl. cervico- ten Ggl. cervicale inf. mit 1. (2.) im Nacken und in der oberen
thoracicum) Ggl. thoracicum Extremität
[ Enthält: N. cardiacus [ Häufigste ganglionäre
cervicalis inf. Blockade
[ Von HWK 7 bis BWK 2
Ganglia thoracica [ 11–12 Ganglien segmental [ Therapierefraktäre Schmerzen
neben BWS im Thoraxbereich
[ Enthalten: Rr. cardiaci [ Tumorschmerz
thoracici, Rr. pulmonales [ Cave: Pleuranähe, deshalb
thoracici, Rr. oesophageales, seltene Blockade
Nn. splanchnicus major,
minor, imus, R. renalis
Plexus coeliacus [ Vegetat. Nervengeflecht mit [ Gürtelförmige Schmerzen im
(syn. Plexus sola- zahlreichen Ganglien am Bereich des Oberbauches sowie
ris, Sonnenge- Truncus coeliacus des Rückens, bes. Magen-Ca,
flecht) [ Enthält Fasern aus: Nn. Pankreas-Ca und Leber-
splanchnici u. N. vagus tumoren
[ Sensibel u. sympathisch
Ganglia lumbalia [ Meist vier neben der LWS [ Therapierefraktäre Schmerzen
angeordnete Ganglien im Lumbalbereich
[ Enthalten Fasern aus: Nn. [ Tumorschmerz
splanchnici lumbales [ Ischämieschmerz der unt.
Extremitäten
Ganglia sacralia [ Meist vier, auf dem Kreuzbein [ Bedeutung bei Tumor-
[ Enthalten: Nn. splanchnici infiltration
sacrales [ Größerer Erfolg: Spinale
Blockade

Indikationen
[ Unterbrechung der sympathischen Erregungsleitung auf das nozizeptive System.
[ Diagnostik und Schmerzreduktion bei sympathisch unterhaltenem Schmerz.
–Sympathisch unterhaltener Schmerz (F 14.9), CRPS (F 14.9.6).
–Neuropathischer Schmerz (z.B. Zoster-Neuralgie, F 14.9.4; Post-Zoster-Neuralgie, F 14.9.5;
Neuromschmerz; Stumpfschmerzen, F 14.7.1; Polyneuropathie-Schmerzen,F 14.4).
[ Prävention der Chronifizierung von Schmerzen (z.B. Entwicklung einer Post-Zoster-Neural-
gie, F 14.9.5, aus einer Zoster-Neuralgie ,F 14.9.4).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 278 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.3
278

Medikamente
[ Lokalanästhetika: Bupivacain 0,25 %, Ropivacain 0,2 %, Lidocain 1 %, Mepivacain 1 %.
[ Neurolysen: Alkohol 70–96 % oder Hitze mittels Radiofrequenz-Thermoläsion.

Nebenwirkungen und Komplikationen


Nebenwirkungen
Ausbreitung des Lokalanästhetikums auf periphere benachbarte Nerven (z.B. N. laryngeus oder
Plexus brachialis bei Stellatum-Blockade).

Komplikationen
Intravasale Injektionen von Lokalanästhetika Grand mal: A. vertebralis).
Hämatombildung mit Kompression angrenzender Strukturen (Trachea am Hals z.B.).
Lebensbedrohliche Blutung (z.B. retroperitoneal).

7.3.2 Ganglionäre lokale Opioid-Analgesie (GLOA)


Definition
Die ganglionäre lokale Opioid-Analgesie (GLOA) nimmt unter den Sympathikusblockaden eine
Sonderstellung ein, da keine Blockade im anästhesiologischen Sinne erfolgt. Es handelt sich dabei
um die Applikation physiologischer Kochsalzlösung mit einer geringen Beimischung von
Buprenorphin an Ganglien des Grenzstrangs.
Das Wirkprinzip ist nicht geklärt, zumal bisher keine Opiat-Rezeptoren in sympathischen Gang-
lien nachgewiesen werden konnten.

Indikationen
[ Überbrückung schwerer Schmerzzustände bei atypischem Gesichtsschmerz, Trigeminusneu-
ralgie (F 12.8), Post-Zoster-Neuralgie (F 14.9.5).
[ Besonders vorteilhaft: Kein Risiko begleitender sensorischer Nervenblockaden oder hoher
Spinalanästhesie, z.B. bei Blockade am Ganglion stellatum. Deshalb auch Applikation am
Ganglion cervicale superius (F 7.3.3) möglich.

! GLOA nicht als diagnostische Blockade, z.B. zum Nachweis von SMP (F 14.9) einsetzen.

Kontraindikationen
Wie bei allen Sympathikusblockaden.

Medikamente
Buprenorphin 0,03 mg/ml NaCl 0,9 %.

Nebenwirkungen
Selten geringer Schwindel oder kurz dauernde Übelkeit.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 279 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sympathikusblockaden 7
7.3
279

Komplikationen
Infektion (Abszess wurde beschrieben).

7.3.3 Ganglion cervicale superius – GLOA


Anatomie
F Tab. 7.4.

Indikationen
[ Gesichtsschmerzen (Trigeminusneuralgie, atypischer Gesichtsschmerz, Herpes zoster, sym-
pathisch unterhaltener Schmerz).
[ Akutintervention während des Beginns einer medikamentösen Therapie oder bei Durch-
bruchschmerzen.
[ Durchführung von Injektionsserien.

Kontraindikationen
Gerinnungsstörungen.

Durchführung
[ Sitzende Position mit fester Rückenlehne und ggf. Kopfstütze.
[ Reklinierter Kopf mit geöffnetem Mund und herausgestreckter Zunge.
[ Leitstruktur: Winkel des Gaumensegels.
[ Fakultative Rachenanästhesie mit LA (z.B. Lidocain-Spray).
[ 25-G-Sprottenadel mit speziellem Abstandhalter (F Abb. 7.9).
[ Punktion am Gaumensegelwinkel vorbei durch die Pharynxhinterwand in Richtung Proc.
transversus des 2. HWK.
[ Aspiration und Injektion.

! Der Gebrauch eines Abstandhalters zur Führung der Kanüle ist verpflichtend.

Medikamente
0,045 mg Buprenorphin/1,5 ml NaCl 0,9 %.

1 Amp. Buprenorphin (= 0,3 mg) in 10 ml NaCl 0,9 % verdünnen, davon 1,5 ml Lsg. verwenden.

Komplikationen
[ Blutung im weichen Gaumen und an der Schädelbasis.
[ Kreislaufstörungen, Schwindel.
[ Nacken- und Hinterkopfschmerz (vorübergehend).
[ Infektion.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 280 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.3
280

A. carotis int. N. X

V. jug. int.
Ggl. cervic. sup.
N. laryng. sup. N. XII
Proc. styloideus
N. IX
A. pharyngea asc.

Tonsilla palatina

Abb. 7.9 Punktion des Ganglion cervicale sup. mit Spinalnadel nach Sprotte [A300–157]

7.3.4 Ganglion pterygopalatinum


Anatomie
F auch Tab. 7.4.
Synonym: Ggl. sphenopalatinum.
[ Das Ganglion liegt in der Fossa pterygopalatina mit lateraler Begrenzung durch die Lamina
lateralis des Pterygoids (Knochenkontakt mit der Nadel!).
[ Ggl. pterygopalatinum enthält:
– Sensible Fasern des N. maxillaris → Blockade des 2. Trigeminusastes möglich.
– Fasern aus dem Plexus caroticus und motorische Fasern des N. petrosus superficialis (Ast des
N. facialis).
[ Durch seine Beteiligung an der sympathischen und parasympathischen Versorgung des Kop-
fes sowie durch afferente, nozizeptive Anteile hat die Blockade des Ganglions vielfältige Indi-
kationen.
[ Hoher Stellenwert in der Neuraltherapie (F 9.3) als Ganglion mit allgemeinen, für die „Har-
monie des Körpers“ wichtigen Funktionen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 281 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sympathikusblockaden 7
7.3
281

Indikationen
[ Gesichtsschmerzen (N. trigeminus), auch atypischer Gesichtsschmerz.
[ Zum Teil Alternative zu GLOA am GCS, wenn Mundöffnung nicht möglich ist.
[ Diagnostische Blockade des N. maxillaris.

Kontraindikationen
Gerinnungsstörungen.

Durchführung
[ Sitzende Lagerung des Patienten mit fester Rückenlehne und ggf. Kopfstütze.
[ Venenkanüle legen.
[ Punktionsstelle: Mund öffnen und schließen lassen und die kleine Vertiefung zwischen
Proc. coronoides und condylaris der Mandibula und Jochbeinbogen tasten.
[ Punktion in der Mitte der Grube unmittelbar unterhalb des Jochbeinbogens senkrecht zur
Oberfläche (22 G, 6 cm (!) Kanülenlänge).
[ Knochenkontakt in ca. 4–5 cm auf dem Pterygoid.
[ Zurückziehen der Kanüle (1–2 cm) und erneutes Vorschieben in ventraler Richtung, bis die
Kanülenspitze den vorderen Rand des Pterygoids passiert.
[ Dann erneut 1 cm vorschieben (ca. 6 cm von der Hautoberfläche) bis zur Fossa pterygopala-
tina.
! Gelegentlich werden Parästhesien im Bereich des N. maxillaris ausgelöst.

Medikamente
2 ml Lokalanästhetikum oder Buprenorphin 0,06 mg ad 2 ml NaCl 0,9 % (GLOA).

0 Eine Kombination von Lokalanästhetika und Opioiden bringt keine nennenswerte Wirkungs-
steigerung und verschlechtert das Sicherheitsprofil der GLOA.

Nebenwirkungen und Komplikationen


[ Blutung im Injektionsgebiet, Hämatom.
[ Intravasale Injektion, bei Durchführung als GLOA mit geringem Risiko: Gelegentlich kurze
Übelkeit!
[ Blutdruckabfall.

7.3.5 Ganglion stellatum


Anatomie
Erstreckt sich über HWK7 bis BWK2 und besteht aus einem Geflecht, welches das (anatomisch
variable) Ganglion cervicale inf. mit dem 1. (2.) Ganglion thoracicum verbindet. Enthält N. cardi-
acus cervicalis inf. und N. vertebralis und versorgt sympathisch Kopf, Nacken, obere Brust,
Schulter und obere Extremität.
Lage (F auch Abb. 7.10):
[ Vor den Processus transversi von HWK 7 bis BWK1 u. 2.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 282 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.3
282

[ Unmittelbare Nachbarschaft zu A. carotis com. und V. jugularis int.


[ Posterior verläuft die A. vertebralis.
[ Nähe zu N. phrenicus, N. laryngeus und N. recurrens, zum Ösophagus und zur Trachea
(medial).
[ Direkt neben der Schilddrüse.
[ Kaudal Nähe zur Pleurakuppel.

! Für eine vollständige Blockade müsste also bereits bis in den Thorax (mit einem sehr hohen
Pneumothorax- und Blutungsrisiko) punktiert werden. Deshalb werden in der üblichen Blo-
ckadetechnik (s.u.) hohe Injektionsvolumina außerhalb des Thorax verwendet, die dann
auch zu einer Blockade in Höhe BWK 1 und 2 führen.

Indikationen
[ Häufigste Sympathikusblockade.
[ Sympathisch unterhaltener Schmerz (SMP, F 14.9).
[ CRPS (F 14.9.6).
[ Zosterschmerz und Post-Zoster-Neuralgie (F 14.9.5).
[ Diagnostische (bei SMP deutliche Schmerzreduktion) und therapeutische Blockaden.
[ Durchblutungsstörungen der oberen Extremität.
[ Hyperhidrosis.

Kontraindikationen
[ Gerinnungsstörung.
[ Parese der Nn. phrenicus und recurrens.
[ Mäßig kompensierte pulmonale Insuffizienz (auch: Schweres Asthma bronchiale).
[ AV-Block 2.–3. Grades.

0 Keine Stellatumblockade bei vorbestehendem kontralateralen Pneumothorax!


Durchführung
Lagerung
[ Patient in Rückenlage mit möglichst parallelem Verlauf der HWS zur Unterlage.
[ Kissen unter beide Schulterblätter und starke Reklination des Kopfs, ggf. Nackenrolle.

! Punktion auf Höhe des Ringknorpels (Leitstruktur!) und des HWK 6 (selten 7) durchführen
und entsprechend höhere Volumina für eine nach kaudal gewünschte Ausbreitung des Lokal-
anästhetikums nehmen.

Punktion nach Herget


! Reanimationsbereitschaft, Hilfspersonal und Venenzugang überprüfen.
[ Tasten und Einzeichnen des Krikoids.
[ Querfortsatz HWK 6 von lateral – also senkrecht zur späteren Punktionsrichtung – tasten.
[ Hautdesinfektion, Lochtuch.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 283 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sympathikusblockaden 7
7.3
283

! Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, während der gesamten Punktionsdauer nicht
zu sprechen und nicht zu schlucken (vorher schlucken lassen!).

[ A. carotis mit dem M. sternocleidomastoideus unter den tastenden Fingern der nicht punk-
tierenden Hand nach lateral drängen und Pulsation der Arterie unter den Fingerspitzen für
die gesamte Blockadedurchführung belassen.
[ 1–2 cm lateral des Krikoids medial vom Innenrand des M. sternocleidomastoideus und den
eigenen Fingerspitzen senkrecht zur Unterlage (!) bis zum Querfortsatz von HWK 6 punktie-
ren (22-G-Nadel).
– Bei normalgewichtigen Patienten wird Knochenkontakt in 0,5–3 cm Tiefe erreicht. Wenn
nicht, erneut suchen!
! Nie fächerförmig Knochenkontakt suchen, sondern Kanüle etwas zurückziehen und neu
senkrecht vorführen.
[ Bei Knochenkontakt: Zurückziehen der Kanüle um 2–3 mm, Aspiration in zwei Ebenen.
! Ohne Knochenkontakt keine Injektion!
[ Nach Injektion sofort Oberkörper auf 30–45° aufrichten → kaudale Ausbreitung des LA.
! Injektionstechnik mit immobiler Nadel vorteilhaft: Spritze mit Perfusorleitung oder Heidel-
berger Verlängerung. Hilfspersonal aspiriert und spritzt auf Anweisung.

Nicht mehr üblich: Punktionstechniken nach Leriche-Fontaine, nach Dosch modifiziert und
Methode nach Reischauer → erhöhte Pneumothoraxgefahr, hohe Spinalanästhesie möglich.

Abb. 7.10 Stellatumblockade nach Herget [A300–190]

Medikamente
[ 10 ml LA: Lidocain 1 %, Mepivacain 1 % oder Bupivacain 0,25 %.
[ GLOA mit 0,06 mg Buprenorphin ad 5–10 ml NaCl 0,9 %.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 284 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.3
284

Nebenwirkungen
[ Hauterwärmung um mehr als 1,5 °C (Erfolgskriterium).
[ Horner-Syndrom (F 3.1.2): Ptosis, Miosis und Enophthalmus (passager, soll aufgeklärt
werden).
[ Konjuktivale Injektion, Tränenfluss, Anschwellen der Nasenschleimhaut, Hautrötung der
betroffenen Gesichtshälfte.
[ Heiserkeit (Parese des N. recurrens).
[ Zwerchfellhochstand durch gelegentliche, meist symptomlose Blockade des N. phrenicus.
– Deshalb keine beidseitige Stellatumblockade.

Komplikationen
[ Krampfanfall nach intraarterieller Injektion mit LA (F 5.6).
! 0,5–1 ml LA lösen Krampfanfall bereits aus → Häufigkeit 0,1 %.
0 Bei Anwendung als GLOA wegen fehlender sensorischer Defizite und fehlender Sympathiko-
lyse kein objektiver Nachweis des korrekten Injektionsortes möglich.

7.3.6 Thorakaler Grenzstrang

! Diese Technik bleibt speziellen, in der Technik erfahrenen Zentren mit Röntgen- und CT-Aus-
stattung vorbehalten.

Indikationen
Die Blockade des thorakalen Grenzstrangs wird bei vergleichbaren Indikationen wie bei Stella-
tumblockade (F 7.3.5) oder lumbaler Sympathikusblockade (F 7.3.8) durchgeführt.

Kontraindikationen
Schwere respiratorische Insuffizienz, kontralateraler Pneumothorax, Z.n. Lobektomie

Durchführung
[ Zur Risikominimierung wird diese Blockade vorzugsweise unter CT-Kontrolle durch-
geführt.
[ Rückenlage für den oberen thorakalen Grenzstrang, Bauchlage für die tiefer gelegenen Bereiche.
[ CT-Aufnahme und anschließende Planung des Punktionsweges.
[ Lokalanästhesie von Haut und Stichkanal.
[ Exakte Lokalisation der Nadelspitze mit CT und Injektion von LA bzw. Durchführung der
Radiofrequenzthermoläsion.

Medikamente
Bupivacain 0,25 %.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 285 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sympathikusblockaden 7
7.3
285

Nebenwirkungen und Komplikationen


[ Blutung (raumfordernd am Hals, Hämatothorax weiter kaudal).
[ Pneumothorax.
[ Nervenverletzung.

7.3.7 Ganglion coeliacum


Anatomie
[ Gemischter Plexus aus sympathischen Fasern und nozizeptiven Afferenzen des Oberbauches.
[ Lage: Vor und um die Aorta abdominalis in Höhe des 1. LWK, ventral des Truncus coeliacus.
[ Angrenzende Strukturen: Aorta, Truncus coeliacus und V. cava, Nieren (lateral), Zwerchfell
(kranial).

Indikationen
[ Tumorschmerzen des Oberbauchs und des Retroperitoneums.
[ Schmerzen bei chronischer Pankreatitis (geringere Erfolgsrate als bei Tumorschmerzen).
[ Angina abdominalis.
[ Prognostische Blockade vor Neurolyse.

Gürtelförmige Tumorschmerzen, die vom Oberbauch nach dorsal ziehen, sind die klassische
Indikation für eine Ganglion-coeliacus-Blockade.

Kontraindikationen
[ Gerinnungsstörungen.
[ Lokale oder abdominelle Infektion.
[ Allergie auf Kontrastmittel.

Durchführung
Lagerung
Bauchlage mit Aufhebung der Lendenlordose wie bei lumbaler Sympathikusblockade ( F 7.3.8).

Eine vorliegende abdominelle CT oder Durchführung im CT ist günstig zur Bestimmung v.a.
tumorbedingter anatomischer Veränderungen und zum Ausschluss eines Aortenaneurysmas.

Leitstrukturen bei Durchleuchtung


[ 12. Rippe.
[ Dornfortsätze BWK12.
[ LWK1 mit Querfortsätzen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 286 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.3
286

Punktion
[ 12. Rippe und LWK1 markieren.
[ Unterkante der Querfortsätze LWK1 markieren und Linie einzeichnen.
[ Lokalanästhesie der Haut und des Stichkanals.
[ Punktionsstelle 7 cm lateral der Mittellinie auf der Linie in Verlängerung des Querfortsatzes.
[ Zur suffizienten Blockade von beiden Seiten des Wirbelkörpers punktieren.
[ Punktion mit 14 cm langer 22-G-Kanüle mit Mandrin, Winkel von ca. 30–45° kaudal, am
Querfortsatz vorbei in Richtung lateraler Rand des 1. LWK bis zum Knochenkontakt.
[ Markierung der Eindringtiefe der Kanüle, Zurückziehen der Kanüle (2 cm) und erneutes Vor-
schieben in einem steileren Winkel.
! Gleichzeitig mit den Fingerspitzen der freien Hand auf die paravertebrale Muskulatur drü-
cken, damit die Nadel lateral am Wirbelkörper vorbeigleiten kann.
[ Nach dem Passieren der Vorderkante und Widerstandsverlust beim Vorschieben Kanüle noch
weitere 1,5–2 cm links, 3–4 cm rechts vorschieben.
[ Lagekontrolle im seitlichen Strahlengang.
[ Mandrin entfernen und in 2 Ebenen aspirieren (Blut, Liquor, Urin?).
[ Lagekontrolle im seitlichen Strahlengang mit wasserlöslichem Röntgenkontrastmittel (z.B.
Isovist®).
[ Abschließend radiologisch anteriore Kontrolle zum Ausschluss von Fehllagen.
[ Injektion von Lokalanästhetikum oder Alkohol.

Medikamente
Blockade
[ Bupivacain 0,25 %: 20–40 ml + (optional) Kontrastmittel 3–5 ml.
[ Lidocain 1 %: 40 ml, + (optional) Kontrastmittel 3–5 ml.
Über jede Nadel wird ein Volumen von 15–20 ml injiziert.

Neurolyse
[ Vorgehen wie oben beschrieben.
[ Wirkstoff immer mit Kontrastmittel mischen und unter Rö-Kontrolle im seitlichen Strahlen-
gang injizieren (Ausschluss einer intravasalen Injektion in die A. radicularis magna).
[ Vor Injektion mit Alkohol Analgosedierung erwägen, da erheblicher Brennschmerz auftritt.
[ Kanüle nach Injektion des Neurolytikums vor dem Zurückziehen mit LA durchspülen.
[ Medikamente:
– Ethanol 70–96 %: 20 ml + Kontrastmittel 20 ml (1 : 1 mischen).
– Glycerin 96 % (v.a. intraoperativ bei offenem Abdomen): 20 ml, evtl. + Lokalanästhetikum +
Kontrastmittel 3–5 ml.

Komplikationen und Nebenwirkungen

! Stationäre Überwachung; RR, Hb und Hkt kontrollieren.


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 287 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sympathikusblockaden 7
7.3
287

Nebenwirkungen
[ Brennender Injektionsschmerz.
[ Blutdruckabfall.
[ Vorübergehende Diarrhoe (Dauer: ca. 1–2 Wo.).

Komplikationen
[ Punktion von Aorta und V. cava.
[ Retroperitoneales Hämatom.
[ Klinischer Hinweis: Psoasdehnungsschmerz mit Schmerzen in Leiste und Oberschenkel häu-
fig erstes klinisches Zeichen eines Hämatoms.
[ Kontrastmittelallergie.
[ Radikulitits (Alkoholneuritis).
[ Querschnittlähmung durch Alkoholinjektion in die A. radicularis magna.

7.3.8 Lumbaler Grenzstrang


Anatomie
F auch Abb. 7.11.
[ Der lumbale Grenzstrang befindet sich an den ventralen Wirbelkörperkanten.
[ Bis L2 gehen sympathische Fasern aus dem Rückenmark zum Grenzstrang ab.
[ Kaudal von L2 führt eine Durchtrennung des Grenzstrangs zu einer sympathischen Denervie-
rung der gesamten unteren Extremität.

Indikationen
[ Durchblutungsstörungen der unteren Extremität (pAVK, M. Raynaud).
[ CRPS (F 14.9), Polyneuropathie (F 14.4), Burning-feet-Syndrom, Post-Zoster-Neuralgie
(F 14.9.5), therapierefraktärer Stumpfschmerz (F 14.7.1).
[ Prognostische Blockade vor Neurolyse (zweizeitig).

Kontraindikationen
[ Gerinnungsstörungen.
[ Lokale Infektion.
[ Allergie auf Kontrastmittel.

Durchführung
Lagerung
[ Bauchlage mit Kissen unter Rippenbogen und Bauch, Arme kopfwärts gelagert.
[ Lendenlordose durch geeignete Unterlagen aufheben.

! Eine gute Lagerung lohnt sich und beschleunigt eine erfolgreiche Punktion erheblich.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 288 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.3
288

Punktion
Leitstrukturen F Abb. 7.11.
[ Hautdesinfektion, sterile Abdeckung.
[ Röntgenkontrolle mit Bildwandler oder Durchführung im CT obligat.
[ Durch die kranialen Kanten der Dornfortsätze von LWK2–4 senkrechte Linien zur Mittellinie
ziehen (entspricht in der Höhe den kaudalen Rändern der Querfortsätze).
[ Lokalanästhesie der Hautoberfläche.
[ 5–7 cm lateral der Mittellinie punktieren.
[ 12–14 cm lange 20-G- oder 22-G-Kanüle mit Mandrin verwenden.
[ Kanüle schräg zur Hautoberfläche in Richtung Querfortsatz mit anschließendem Knochen-
kontakt vorschieben.
[ Kanüle am kaudalen Rand des Querfortsatzes vorbeiführen bis zum erneuten Knochenkon-
takt am seitlichen Rand des Wirbelkörpers in 8–9 cm Tiefe.
[ Kanüle um 2–3 cm zurückziehen und in steilerem Winkel vorschieben, um mit der
Nadelspitze am Wirbelkörper vorbeizugleiten.
[ Drei Einstiche in Höhe LWK2, 3 und 4.
! Gleichzeitig mit den Fingerspitzen der freien Hand auf die paravertebrale Muskulatur drü-
cken. So wird die Passage lateral am Wirbelkörper vorbei erleichtert.

Th12

L2 12. Rippe
7 cm

L3

L4

L5

Abb. 7.11 Blockade des lumbalen Grenzstrangs. [A300–157]

Röntgenkontrolle
Immer in zwei Ebenen:
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 289 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sympathikusblockaden 7
7.3
289

[ Seitlicher Strahlengang: Kanülenspitze soll an der anterioren Wirbelkörperkante liegen.


Sichere retroperitoneale Lage?
[ Anteriorer Strahlengang: Kontrastmittel im M. psoas ausgeschlossen? Bei falscher Lage der
Kanülenspitze im M. psoas kommt es zu einer streifenförmigen Ausdehnung des Kontrast-
mittels (Muskelfiederung).

Medikamente
Blockade
3–5 ml Bupivacain 0,25 % pro zu blockierendem Segment, durchschnittlich 10–15 ml.

Neurolyse
[ 1,5–2 ml Alkohol 70–96 % pro zu blockierendem Segment, durchschnittlich 6 ml.
! Die Kanüle nach Injektion des Neurolytikums vor dem Zurückziehen mit einem Lokalanäs-
thetikum durchspülen.
! Vor Injektion mit Alkohol Analgosedierung erwägen, da ein erheblicher Brennschmerz auftritt.

Erfolgskontrolle
[ Schmerzreduktion um mindestens 50 %.
[ Verlängerte Gehstrecke (vor und nach Blockade eine standardisierte Strecke gehen lassen!
Mitgehen!).
[ Temperaturanstieg der unteren Körperhälfte um ≥ 1,5 °C.

Nebenwirkungen und Komplikationen

! Stationäre Überwachung; Blutdruck, Hb und Hkt kontrollieren.

Nebenwirkungen
Hypotension.

Komplikationen
[ Blutung.
[ Retroperitoneales Hämatom.
[ Klinischer Hinweis: Psoasdehnungsschmerz mit Schmerzen in Leiste und Oberschenkel häu-
fig erstes klinisches Zeichen eines Hämatoms.
[ Kontrastmittelallergie
[ Radikulitis.
[ Neuralgie des N. genitofemoralis.
[ Verschlechterung von vorbestehender Harn- und Stuhlinkontinenz.
[ Erektionsstörungen (v.a. bei beidseitiger Sympathikolyse, Aufklärung!).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 290 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.3
290

7.3.9 Intravenöse regionale Sympathikusblockade


(IVRS)
Definition
Die Intravenöse Lokalanästhesie (IVRA) nach BIER ist seit langem eine Standardmethode zur
regionalen Anästhesie einer Extremität. Analogzu dieser Technik wird auch die intravenöse regi-
onale Sympathikusblockade durchgeführt.
Guanethidin (Ismelin®) führt zu einer Entleerung der Noradrenalinspeicher noradrenerger Neu-
rone und hemmt zum Teil die Speicherfähigkeit von Noradrenalin. Dadurch wird eine periphere
Sympathikolyse erreicht, deren Wirkung 8–24 Stunden anhält.

Indikationen
[ V.a. sympathisch unterhaltenen Schmerz (CRPS, F 14.9.6).
[ Durchblutungsstörungen der unteren Extremität bei Kontraindikationen für andere Verfah-
ren.

Durchführung
[ Lagerung des Patienten in Rückenlage.
[ Anlage von 2 Blutdruckmanschetten nebeneinander oder einer Doppelkammermanschette
möglichst weit proximal an der Extremität.
[ Sichern der Manschetten gegen akzidentelles Lösen (Pflasterstreifen über Klettfläche).
[ Anlage einer Venenkanüle möglichst weit distal an der Extremität.
! Anlage einer Venenkanüle zur Notfallbehandlung an der kontralateralen Extremität.
[ Blutleere durch Auswickeln der Extremität oder Hochhalten für 2 Min. bei mangelnder Tole-
ranz des Auswickelns.
[ Blutsperre an der proximalen Manschette mind. 50 mm Hg über dem systolischen Blut-
druck.
[ Injektion eines LA (z.B. 5–10 ml Lidocain 1 % oder Prilocain 0,5 %) zur Vermeidung von
Brennschmerz bei Guanethidininjektion.
[ Injektion von Guanethidin (Dosierung F Medikamente) über die Venenkanüle.
[ Nach ca. 5–10 Min.: Blutsperre an der distalen Manschette mind. 50 mm Hg über dem systo-
lischen Blutdruck, die proximale Manschette kann nun entlastet werden (falls vom Pat. nicht
mehr toleriert).
[ Nach 20 Minuten kann auch die distale Manschette geöffnet werden. Dann Monitoring des
Blutdrucks engmaschig!
[ Wiederholung ca. 5 × im Abstand von je 1–2 d.

0 Fixierungszeit des LA (5–10 Min.) und des Guanethidins (15–20 Min.) vor Öffnen der Stau-
manschetten einhalten. Lebensgefahr durch Blutdruckabfall oder toxische LA-Wirkungen!

Medikamente
[ Oberarmblockade: 5–10 mg Guanethidin in 20 ml NaCl 0,9 %.
[ Unterarmblockade: 2,5–7,5 mg Guanethidin in 15 ml NaCl 0,9 %.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 291 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Strahlentherapeutische Verfahren 7
7.4
291

[ Oberschenkelblockade: 15–30 mg Guanethidin in 40 ml NaCl 0,9 %.


[ Unterschenkelblockade: 5–10 mg Guanethidin in 20 ml NaCl 0,9 %.
[ Zuvor IVRA mit 5 ml Prilocain 0,5 % oder anderem LA.
[ Zusatz von 500 IE Heparin empfehlenswert.

Guanethidin (Ismelin®) ist nur über die Auslandsapotheke zu beziehen.


! Manche Kliniker mischen LA und Guanethidin und injizieren zusammen.

Nebenwirkungen und Komplikationen


Nebenwirkungen
[ Hypotonie nach Öffnen der Blutsperre.
[ Gefühl einer schweren Extremität (Vasodilatation).
[ Überwärmung.

Komplikationen
[ Thrombose durch Kompressionsmanschette möglich!
[ Schwere Hypotonie bei frühzeitiger Manschettenöffnung.

Burkhard Gustorff

7.4 Strahlentherapeutische Verfahren


7.4.1 Perkutane Strahlentherapie (Radiatio)

Die perkutane Strahlentherapie hat in der Schmerztherapie und besonders in der palliativen
Behandlung tumorbedingter Schmerzen einen hohen Stellenwert.

Indikationen und Dosierung

Hauptindikationen sind Knochen- und Weichteilmetastasen.

Indikationen allgemein
[ Kompression von Gefäß- und Nervenstrukturen.
[ Hirndruckzeichen (intrakranielle Metastasen und Meningeosis carcinomatosa).
[ Luftnot bei Bronchialkarzinom und Pleurametastasen (Pleuraerguss!).
[ Schmerztherapie zur Unterstützung medikamentöser oder regionaler analgetischer Behand-
lungen (v.a. osteolytische Knochenmetastasen).
! Die Schmerzlinderung tritt meist erst nach ca. 2–3 Wo. ein. Hier ist übergangsweise eine Stei-
gerung der Analgetikagaben notwendig.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 292 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.4
292

Knochenmetastasen
[ Lokale oder diffuse Knochenmetastasen, Wirbelkörper- und epidurale Metastasen:
– Hemmung einer schmerzhaften Infiltration von Tumor in Nachbargewebe.
– Frakturprophylaxe bei osteolytischen Knochenmetastasen.
– Akut drohende Querschnittlähmung, z.B. bei inoperablen Wirbelsäulenmetastasen.
[ Ossäre Metastasen sprechen in ca. 80 % auf eine Radiatio an. Die Histologie (lytisch/
gemischt/plastisch) hat auf die Ansprechbarkeit nur einen geringen Einfluss.
[ Grad der Schmerzlinderung je nach Strahlendosis, Strahlenvolumen und Dauer zwischen
60 und 70 %.
[ Schmerzlinderung setzt frühestens 1–2 Wochen nach Beendigung der Therapie ein (selten
bei Prostatakarzinom schon während der Bestrahlung) und hält bei ca. 50 % der Patienten
mind. 12 Wochen an.
! Bei einer Frakturgefahr durch rein osteolytische Metastasen empfiehlt sich vor einer Bestrah-
lung eher die Abklärung operativer Interventionsmöglichkeiten.

Hirnmetastasen
[ Mittel der Wahl bei soliden Hirnmetastasen mit Kopfschmerz oder bereits bestehender Hirn-
drucksymptomatik.
[ Beste Ansprechbarkeit: Solitäre Metastasen von Mammakarzinomen. Hier ist auch die stere-
otaktische Hochdosisbestrahlung möglich.
[ Nebenwirkungen selten, allerdings Demenz möglich (Differenzialdiagnose schwierig!)

Lebermetastasen
[ Kapselspannungsschmerz und Cholestase, wenn Kortikosteroide nicht gegeben werden kön-
nen oder unwirksam sind.
[ Schmerzminderung bereits nach wenigen Tagen zu erwarten, allerdings in 60–70 % kein Ein-
fluss auf Stauungsikterus.

Lungenmetastasen
[ Nur eingeschränkte Indikation, v.a. bei Luftnot.
[ Komplikationen: Mukositis, Ösophagitis, wenn Schleimhäute/Ösophagus im Bestrahlungs-
feld liegen. Lungenfibrose mit Verstärkung der subjektiven Atemnot. → Strahlentherapeuti-
sches Konsil zur Klärung heranziehen.

Splenomegalie
Palliative Bestrahlung bei Kapselspannungsschmerz im Rahmen einer chronischen Leukämie
oder anderer myeloproliferativer Erkrankungen.

Peritonealkarzinose
Peritonealkarzinose nicht durch Bestrahlung zu verbessern, keine Schmerzminderung.

Degenerativ-entzündliche Gelenkerkrankungen
Indikation deutlich rückläufig. Erreichen einer sicheren Schmerzreduktion durch potente Anal-
getika und selektive Antiphlogistika.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 293 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Strahlentherapeutische Verfahren 7
7.4
293

Kombination von Bestrahlung (späte, aber verlängerte Schmerzlinderung) mit Antiphlogistika


(schnelle Schmerzlinderung, möglichst kurze Anwendungsdauer) möglich.

! Bisher keine Verbesserung der Beweglichkeit degenerativ veränderter Gelenke durch Bestrah-
lung nachgewiesen.

Kontraindikationen
[ Gleichzeitige Chemotherapie.
[ Teilkörperbestrahlung (< 2 Monate).
[ Vital bedrohliche Veränderungen des Blutbildes.

! In der palliativen Therapie sind Kontraindikationen immer relativ. Selbst eine eventuelle Ver-
kürzung der krankheitsbedingt eingeschränkten Lebenszeit darf billigend hingenommen
werden, da eine Linderung des Leidens und eine Schmerzminderung als höheres Gut anzuse-
hen sind.

Planung

Die eingehende klinische Untersuchung und die Bewertung der medikamentösen Vortherapie
ergeben fast alle Kriterien für eine Strahlentherapie → genaue Vorplanung!

[ Schmerzdiagnostik: Differenzierung von Neuropathie (F 14) und Nozizeptorschmerz


(F 2.1.3), Hinweise auf Kompression, Lebervergrößerung (Leberkapselschmerz), Pleura-
erguss, Hirndruck usw.
[ Rö-Nativuntersuchung und Knochenszintigramm: Korrelation mit Schmerzmuster eindeu-
tig?
[ Abschätzung, ob kurative Schmerztherapie oder palliative Strahlenbehandlung (mutagenes
Potenzial ionisierender Strahlung bedenken).
[ Antiinflammatorische Effekte der Bestrahlung schon im niedrigen Dosisbereich, daher mög-
lichst geringe Gefährdung von Patienten bedenken.

Strahlendosen
Knochenmetastasen
[ Hochdosierte Einzelbestrahlung: 8–10 Gy.
[ Hypofraktionierte Bestrahlung: 5 × 3–5 Gy/Wo.

Hirnmetastasen
Begleittherapie: Bei Hirndruckzeichen und spinaler Kompression: Dexamethason (F 5.5.5) bis
48–96 mg/d (mit Magenprotektion), Antiemetika (z.B. Haloperidol 2–3 × 4–8 mg/d).

Lebermetastasen
Grenzdosis für die Leberfunktion beim Gesunden: 2 Gy (ED) und 30 Gy (Gesamtdosis).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 294 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.4
294

Splenomegalie
Art der Bestrahlung: Niedrige Dosierung wählen! 0,5–1 Gy als ED, 3–10 Gy als Gesamtdosis rei-
chen meist aus.

Nebenwirkungen und Risiken

! Können akut während oder kurz nach der Strahlentherapie, aber auch noch Jahre nach der
Behandlung auftreten.

Nebenwirkungen
[ Hautirritationen. Vermeidung durch:
– Trockene Behandlung mit Puder (Antimykotika bei Pilzbefall).
– Bei Strahlenerythem, v.a. axillär, genital und perineal, besser: Panthenol-Salbe.
[ Nebenwirkungen während der Bestrahlung:
– Mukositis (v.a. bei Bestrahlung im Thoraxbereich und Epigastrium), Ösophagitis. Therapie:
Antimykotika, Antazida, Eiswürfel zur passageren Kühlung, Lokalanästhetika (Tepilta®).
– Strahlenbedingte Beeinträchtigung der Speichelsekretion: Intensive Mundspülungen mit
adstringierenden Substanzen, Antimykotika, tgl. Fluorbehandlung. Ggf. Herdsanierung.
– Enteritis, Zystitis (bei Bestrahlung der Beckenregion). Therapie: Antibiotikaprophylaxe
(umstritten, Zystitis: Amoxypen + Clavulansäure + Spasmolytika), Blasenspülung, antiphlo-
gistische Medikation.
– Strahleninduzierte Übelkeit und Erbrechen. Therapie: Ondansetron, Tolpisotron oder Grani-
sotron, Dexamethason.

Risiken
[ Spätfolgen durch Überschreitung von Gesamtdosen oder Fehleinschätzung: Nekrosen,
Ulzera, Plexopathien extrem selten.
[ Tumorinduktion in der kurativen „Schmerz“-Bestrahlung! Risiko der Tumorinduktion steigt
nach einer Latenz von 10–15 Jahren sprunghaft.

! Dosen von 0,15–1 Gy verdoppeln das spontane Tumorrisiko im bestrahlten Areal, ab 2 Gy


nimmt das Mutationsrisiko wieder ab.

7.4.2 Radionuklid-Therapie
Definition
Radionuklidtherapie: Inkorporation von Radionukliden mit Anreicherung in besonders stoff-
wechselaktiven oder gut durchbluteten (Tumor-)Zonen. Grundlage der Radionuklidtherapie ist
die unterschiedliche Fähigkeit verschiedener Gewebe, Nuklide anzureichern und zu speichern.

Grundlagen
[ Patienten werden 6–24 Stunden (je nach Radionuklid auch länger) nach der Applikation im
Strahlenschutzbereich isoliert, Exkremente (Stuhl und Urin) werden gesondert entsorgt.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 295 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Strahlentherapeutische Verfahren 7
7.4
295

[ Bis zur vollständigen Ausscheidung der Radionuklide über die Nieren gelten die Patienten als
Strahlenquellen und dürfen geschützte Bereiche nicht verlassen.
[ Eine Radionuklid-Therapie besteht aus einer einmaligen Injektion oder Ingestion, ist aber
bei Bedarf wiederholbar.

Auch wenn eine perkutane Strahlentherapie nicht mehr durchführbar ist, weil bereits eine
lokale Bestrahlung unter maximaler Strahlendosis erfolgt ist, kann bei intaktem Blutbild häu-
fig noch eine Radionuklidtherapie erfolgen.

Indikationen
[ Kleinherdige generalisierte oder ossäre, überwiegend osteoplastische Metastasen.
[ Generalisierte Osteolysen beim Prostata- und Mammakarzinom. Ansprechrate bei Bronchial-
Karzinom gering.
[ Schmerzen bei Ovarial-, Mamma- oder Bronchial-Karzinom, die durch eine Pleura- oder
Peritonealkarzinose hervorgerufen werden → intrapleurale oder intraperitoneale Brachythe-
rapie.
! Um die Affinität der Radionuklide zur Metastasierung zu überprüfen, zuvor Tc-Knochen-
szintigramm anfertigen lassen!
Ausschlaggebend für den therapeutischen Effekt ist der Anteil der Beta-Komponente in der Strah-
lung, während die Gamma-Komponente diagnostischen Wert hat.
Samarium (Sm-153) oder Ytrium (Y-90-Citrat) erreichen als Betastrahler mit einer geringen
Reichweite und Gammastrahler in der Radionuklidtherapie eine hohe Schmerzlinderung.
Die Ausscheidung von Samarium erfolgt über den Urin und ist nach ca. 6 h beendet, daher kann
die Behandlung i.d.R. ambulant durchgeführt werden.
Die Dosierung von Samarium beträgt 37 MBq/kg KG, eine Wiederholung ist nach 8–10 Wochen
möglich. Der Therapieeffekt setzt nach 14 Tagen ein, die Dauer beträgt ca. 4 Monate.

Kontraindikationen
[ Gleichzeitige Chemotherapie.
[ Teilkörperbestrahlung (< 2 Mon.).
[ Reine osteolytische Metastasen (fehlende Anreicherung im Szintigramm).

Nebenwirkungen
[ Die Knochenmarktoxizität tritt 4–5 Wochen nach der Applikation auf. Klinisch dominiert
eine Thrombo- und Leukopenie, die Erythropoese ist selten betroffen.
[ Selten akute Myelosuppression mit Panzytopenie, Übelkeit, Durchfall, akute Leukämie.
! Die Toxizität scheint beim Phosphor-32 am stärksten ausgeprägt zu sein. Daher wird Sama-
rium (Quadramet®) der Vorzug gegeben. Die Schmerzreduktion (in 60 % komplette
Schmerzfreiheit bis zu 6 Mon.) wird innerhalb der ersten 14 Tage erreicht. Die Kosten betra-
gen durchschnittlich 800–1 200 E pro Einzelgabe.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 296 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.5
296

Burkhard Gustorff

7.5 Neurodestruktive Verfahren


7.5.1 Grundlagen
Unterbrechung der Leitung schmerzvermittelnder Nervenimpulse durch irreversible neurodes-
truktive Verfahren im Verlauf der Nervenleitung oder am Ort der Schmerzauslösung.
Deutliche Einschränkung der Indikation dieser Verfahren zur Therapie chronischer Schmerzen
seit Einführung lang wirkender Opioide, Koanalgetika und anderer invasiver Methoden (SCS,
intrathekale Katheter).
Durchführung offener Techniken ausschließlich durch Neurochirurgen. Auch perkutane Techni-
ken setzen sehr gute anatomische Kenntnis, lange Erfahrung in der Anwendung und sicheren
Umgang mit dem technischen Gerät voraus.

0 Neurodestruktive Verfahren nur durch den Spezialisten anwenden! Strengste Indikationsstel-


lung und genaue Abwägung von Vorteilen und Risiken vor der irreversiblen Zerstörung ner-
valer Strukturen.

Beachtung folgender Fragen vor Indikationsstellung:


[ Orale, transdermale, i.v. und s.c. medikamentöse Therapieverfahren ausgeschöpft?
[ Opioide wirkungslos?
[ Koanalgetika eingesetzt (z.B. Gabapentin, Pregabalin, Amitriptylin bei neuropathischen
Schmerzen)?
[ Lokalanästhesieverfahren nur vorübergehend erfolgreich (diagnostische Blockade!), auch
nach wiederholter Anwendung ohne bleibenden Erfolg?
[ Wirksamkeit des Lidocain-Pflasters?
[ Möglichkeit chirurgischer Dekompressionsverfahren vor Nervenzerstörung überprüft?
[ Möglichkeit zentraler oder peripherer Nervenstimulation durch TENS (F 8) oder SCS?
[ Intraspinale Medikamentenapplikation über Ports und Pumpen (F 7.6 und 7.7) in Betracht
gezogen (Vorteil: Keine dauerhaften sensorischen Ausfälle!)?
[ Risiko muskulärer Funktionsausfälle nach Neurolyse abgeschätzt und mit Patient erörtert?
[ Risiko der Inkontinenz mit Patient erörtert?
[ Risiko des Therapieversagens und zusätzlicher Schmerzen erörtert?
[ Ausreichend über mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen schriftlich aufgeklärt?

! Als palliative Maßnahme zumeist nur bei nicht therapierbaren


[ Tumorschmerzen.
[ Gesichtsschmerzen.
[ Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule.
[ Ischämischen Schmerzen.
[ Gelenkschmerzen (Hand- und Ellenbogengelenk).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 297 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurodestruktive Verfahren 7
7.5
297

Lobus
frontalis
Thalamus

Thalamotomie

Hirnstamm

Chordotomie

DREZ

Rhizotomie
Hinterwurzel
Neurektomie

Neuromexstirpation Ganglionektomie

Abb. 7.12 Lokalisation möglicher neurodestruktiver Verfahren (Erklärung im Text) [A300–157]

7.5.2 Neuromexstirpation
Definition
Neurome: Überschießende knotenförmige Regenerationen um ungeordnete Aussprossungen von
Axonen in eine bindegewebige Narbe nach ganzer oder teilweiser Durchtrennung eines Nerven.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 298 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.5
298

Klinik
[ Brennende, stechende oder elektrisierende Schmerzen.
[ Ausgeprägte Klopf- und Berührungsempfindlichkeit mit Ausstrahlen der Schmerzen in dis-
tale, sensorisch gestörte Areale (Hoffmann-Tinel-Zeichen).
[ Typischer Befund bei persistierendem Stumpfschmerz oder nach Plexusausriss.

Diagnostik
[ Klinische Untersuchung: Hoffmann-Tinel positiv, tastbare Auftreibung am punctum maxi-
mum eines schmerzhaften Nervenverlaufs (häufig wegen Schmerzen nicht zu untersuchen).
[ Schmerzfreiheit nach perineuraler Injektion eines LA (z.B. Lidocain 1 %).
[ Apparative Diagnostik: Darstellung durch Sonographie, CT oder MRT.

Technik
[ Chirurgische Entfernung des Neuroms am Nervenendstück mit Unterbindung (Ligatur) oder
mittels HF-Kauterisation oder diversen anderen Operationstechniken („Nerven-Rückkür-
zung“).
[ Neurome im Nervenverlauf nach teilweiser Nervendurchtrennung (Pseudoneurom): Mikro-
chirurgischer Wiederanschluss des Nerven nach Präparation des Perineuriums und Dissektion
einzelner Faszikelgruppen oder Interposition von autologen Faszikeln aus dem N. suralis.

Komplikationen
Erneute Neurombildung, Phantomschmerz.

7.5.3 Neurolysen des peripheren, zentralen und


vegetativen Nervensystems
Indikationen
Chronischer Schmerz im Verlauf einer Nervenwurzel, eines Nervenbündels (Faszikel) oder eines
Nervenplexus oder komplexe Schmerzen durch Läsionen des Rückenmarks zumeist durch Kom-
pression oder Infiltration durch einen Tumor (palliative Indikation).

Lokalisationen
Häufigste Lokalisationen:
[ Periphere Nerven (häufig: Interkostalnerven).
[ Plexus coeliacus.
[ Plexus lumbosacralis.
[ N. trigeminus.
[ Sympathische Ganglien.
[ Hinterwurzeln des Rückenmarks.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 299 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurodestruktive Verfahren 7
7.5
299

Neurolytische Substanzen
[ Hochprozentige Lokalanästhetika (bis 20 %).
[ Glucose 40 %.
[ Sklerosierungslösung nach Barbor (Phenol 1 %, Glucose 25 %, Glycerin 25 %).
[ Phenolglycerol 6 %–10 %.
[ Ethanol 70 % oder 98 %.

0[ Schnelle Diffusion von der Injektionsstelle → größere Menge erforderlich.


[ Glycerin 100 %, wasserfrei, steril (Vorteil: Geringerer Injektionsschmerz als bei Phenol
oder Ethanol; Nachteil: Größeres Injektionsvolumen notwendig).
[ NaCl 10 % (eisgekühlt) für spinale Neurolyse.
[ Silbernitrat, Chloroform, Osmiumtetroxyd.
[ Methanol wegen hoher systemischer Toxizität nicht mehr gebräuchlich.

Durchführung
[ Voraussetzung für alle chemischen Neurolysen: Vorherige (z.T. wiederholte) Testblockade
! mit schnell wirksamen Lokalanästhetika in einem zur Neurolyse verwendeten Volumen,
um die zu erwartende Ausdehnung der Blockade abschätzen zu können.
[ Sinnvoll: Während der Testung auch die Plazebo-Blockade mit physiologischer Kochsalz-
lösung zur Plazebokontrolle. Wenn Plazebo nicht möglich, evtl. Testung mit kurz und lang
wirksamen LA und Vergleich der jeweiligen Wirkung mit der Wirkdauer des LA.

[ Medikamente der Wahl für Neurolysen: Ethanol 70 %, Glycerin 100 %, früher: Phenol 5–10 %
oder wasserfreies Glycerin 98 %.
[ Sterile Verabreichung neurolytischer Substanzen.
[ Injektionsgeschwindigkeit hat keinen Einfluss auf die Anschlagszeit.
! Zur Vermeidung eines Injektionsschmerzes vorab Infiltrations- oder Leitungsanästhesie mit
Lokalanästhetika durchführen (Fixierungszeit des Lokalanästhetikums einhalten).
! Keine Mischungen aus neurolytischen Substanzen und Lokalanästhetika → Gefahr einer
Vasodilatation mit schnellem Abtransport und systemischer Wirkung des Neurolytikums s.o.
! Erhaltung der Kontinenz bei der spinalen Neurolyse ist oberstes Gebot.
0 Häufigster Fehler: Wahl eines zu kleinen Injektionsvolumens mit der Gefahr einer unvollstän-
digen Neurolyse und Ausbildung einer Anaesthesia dolorosa.

Komplikationen
[ Chemische Neurolysen bergen die Gefahr einer Anästhesia dolorosa sowie einer unvollständi-
gen Ausbreitung.
[ Bei Neurolysen der Hinterwurzel des Rückenmarks besteht die Gefahr einer gleichzeitigen
Blockade der Vorderwurzel mit der Folge einer motorischen Blockade (Muskellähmung). Bei
Verwendung von Alkohol 98 % als neurolytische Substanz besteht das erhöhte Risiko einer
Alkoholneuritis gegenüber Alkohol 70 %.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 300 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.5
300

7.5.4 Neuroadenolyse
Definition
Operatives Verfahren zur Ausschaltung der Hypophyse mit transnasaler Applikation von Alkohol
an die Sella turcica beim sitzenden Patienten. → Durchschnittlich 2–6 Monate anhaltende
Schmerzbesserung von 50–70 %.

Indikationen
[ Diffuser Ganzkörperschmerz bei therapieresistenter Unverträglichkeit von Opioiden.
[ Schmerztherapie bei hormonabhängigen Tumoren (Mamma, Prostata, Uterus).

Durchführung
[ Patient in Allgemeinanästhesie.
[ Sitzende Position.
[ Einführen einer 22-G-Stanznadel zur Knochenpunktion in ein Nasenloch und Vorführen in
superiorer, medialer Richtung auf den Sinus sphenoidalis zu.
[ Punktion der Sella turcica und CT-gesteuerte Injektion von Phenol, Alkohol oder Glycerin.
Bei Hypophysenausschaltungen mit radioaktivem Yttrium oder Gold zur Eindämmung metasta-
sierender hormonabhängiger Karzinome sehr häufig Schmerzbeseitigung oder Schmerzlinde-
rung (etwa 60 %) als überraschender Nebeneffekt – v.a. bei Mamma-Karzinom.

Komplikationen
[ Kopfschmerzen.
[ Liquorfisteln.
[ Diabetes insipidus.
[ Lähmungen.
[ Hormonelle Störungen.

Andere Verfahren zur Hypophysenausschaltung


Offene Hypophysektomie
In den skandinavischen Ländern bis vor wenigen Jahren Durchführung der transkraniellen, sub-
frontalen Hypophysenausschaltung; heute bevorzugt über transsphenoidalen Zugang.

Radiohypophysektomie
Die stereotaktisch-transsphenoidale Radiohypophysektomie, bei der Y-90- oder Au-198-Seeds
eingepflanzt werden, ist eine sichere Methode zur vollständigen Hypophysenausschaltung, mit
den gleichen Komplikationsmöglichkeiten wie die chemische Hypophysenausschaltung.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 301 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurodestruktive Verfahren 7
7.5
301

7.5.5 DREZ-Läsion
Definition
Partielle Zerstörung der Eintrittstelle der Hinterwurzel in das Rückenmark (DREZ = Dorsal Root
Entry Zone, F Abb. 7.10).
Mit der Aufklärung des Faserverlaufs für nozizeptive Impulse und wegen des häufigen Vorkom-
mens einer Anaesthesia dolorosa bei neurolytischen Eingriffen an peripheren Nerven und nach
Rhizotomien wurde mit der DREZ-Läsion ein zentralnervöser Ort für die Läsion gewählt.

Indikationen
[ Monosegmentale radikuläre Schmerzen.
[ Deafferenzierungsschmerz (F 14.7.6) nach traumatischem Nervenwurzelausriss.

Durchführung
[ Operative Laminektomie oder Hemilaminektomie mit Duraeröffnung und Freilegung der
betroffenen Nervenwurzel.
[ Platzierung einer speziellen HF-Sonde und Reizung des Eingangsbereiches der Nervenwurzel
in das Rückenmark über einen Zeitraum von 15 s mit einer Temperatur von 70–80 °C.

7.5.6 Chordotomie
Grundlagen
[ Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) enthält Fasern für Schmerz- und Temperatur-
leitung in topographischer Anordnung. Fasern gehören zum 2. Neuron und kreuzen im
Rückenmark auf die Gegenseite.
[ Hinterstränge des Rückenmarks leiten Berührungs- und Tiefensensibilität.

Indikationen
Chordotomie ist der häufigste schmerzchirurgische Eingriff und wird v.a. bei nicht therapierba-
ren Tumorschmerzen angewendet.

Offene Chordotomie
[ Operative Durchtrennung des Vorderseitenstranges im Rückenmark → Unterbrechung der
Weiterleitung aller im Tractus spinothalamicus weitergeleiteten nozizeptiven Reize der kon-
tralateralen Körperhälfte.
[ Nach Laminektomie erfolgt die Freilegung des Spinalmarks mit Durchtrennung durch
Schnittführung.
[ Verfahren selten durchgeführt: Bietet keine Vorteile gegenüber der perkutanen Chordotomie.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 302 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.5
302

Perkutane zervikale Chordotomie


Indikationen
Anwendung v.a. der perkutanen zervikalen Chordotomie nach Rosomoff im Segment C1/C2.
[ Malignomschmerzen mit nicht ausreichender Schmerzbesserung durch andere Verfahren.
[ Patienten in stark reduziertem Allgemeinzustand.

Durchführung
[ Durchführung in Lokalanästhesie → Patient kann Qualität und Ausdehnung der Schmerz-
besserung bei Stimulation kontrollieren.
[ Darstellung des Rückenmarks unter Bildwandlerkontrolle mit Kontrastmittel.
[ Einführen einer Nadel in den Vorderseitenstrang und Stimulation des 2. Neurons der
Schmerzbahn durch Hochfrequenzstrom.
[ Bei korrekter Lokalisation der Nadel Koagulation mit ca. 80 °C.
[ Postoperativ Absinken der Obergrenze der primär erreichten Analgesie um 4–6 Segmente →
Keine Eignung für schmerzhafte Affektionen der oberen Extremitäten.
[ Bei zervikaler Chordotomie Gefahr der Ateminsuffizienz → bei perkutanem Vorgehen
Durchführung des Eingriffs nur auf einer Seite.
[ Folgeeingriff auf der Gegenseite in zeitlichem Abstand von 3–6 Wochen. Patient ist in dieser
Zeit auf andere Schmerztherapie angewiesen.

Komplikationen
[ Einige Nervenfasern des Tractus spinothalamikus kreuzen auf der Höhe mehrerer Segmente
zur Gegenseite, andere steigen ungekreuzt zentripetal auf → gelegentlich mehrere Monate
nach einer Chordotomie Wiederauftreten des Schmerzes in unverminderter Heftigkeit.
[ Ateminsuffizienz bei zervikaler Chordotomie.
[ Blasen- und Mastdarmstörungen, bleibende Paresen (5 %).
[ Persistierende Dysästhesien (bis zu 5 %).

Longitudinale Myelotomie
Wirkprinzip: Unterbrechung des zweiten Neurons der nozizeptiven Weiterleitung, jedoch in der
Mittellinie des Rückenmarks an der Kreuzungsstelle zur Gegenseite → mediane Sagittaldurch-
trennung des Rückenmarks.
Heute zugunsten der perkutanen Chordotomie nur noch selten durchgeführt, da Lokalisation
schwieriger und Komplikationen (vollständiger Querschnitt bei zu tiefer Injektion oder unbeab-
sichtigt vergrößerter Ausdehnung) häufiger.

7.5.7 Stereotaktische Eingriffe


[ Destruierende Eingriffe im Gehirn, speziell im Thalamus, werden heute nicht mehr durchge-
führt.
[ Stattdessen werden in spezialisierten neurochirurgischen Zentren stereotaktisch Stimulati-
onselektroden zur tiefen Hirnstimulation implantiert.
[ Indikationen: Zentrale Schmerzen (F 14.6).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 303 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Neurodestruktive Verfahren 7
7.5
303

7.5.8 Destruierende Operationen bei Gesichtsschmerzen


Anwendung
[ Gesichtsschmerzen gehören zu den stärksten Schmerzen und weisen eine hohe Chronifizie-
rungsrate auf.
[ Die Suizidalität (F 24) unter allen Schmerzsyndromen ist bei der Trigeminusneuralgie
deutlich höher als bei allen anderen Schmerzgeschehen zusammengenommen.
[ Durch den Einsatz neuer Analgetika werden destruierende Verfahren im Bereich des N. trige-
minus nur noch selten durchgeführt. Vor Destruktion prüfen, ob die Dekompressionsopera-
tion nach Janetta sinnvoll ist (ursächliche Schmerztherapie!).

Exhairese von Trigeminusästen


Indikationen
Frühe Manifestationen einer peripheren Trigeminusneuralgie (F 12.8), die nicht auf medika-
mentöse Therapieverfahren anspricht.

Durchführung
[ Leitungsanästhesie.
[ Freipräparieren des Astes an seinem Austrittsort.
[ Herausdrehen des Astes unter Narkose mit einer Klemme.
[ Empfehlenswert: Alkoholinjektion in das Foramen.

Komplikationen
Meist durch Fehldiagnose (DD zentrale Trigeminusaffektion): Persistierender Schmerz, Deaffe-
renzierungsschmerz (F 14.7.6).

Perkutane Koagulation des Ganglion Gasseri


Indikationen
[ Selten durchgeführt.
[ Trigeminusneuralgie (Syn.: Tic douloureux).

Durchführung
[ Partiell destruktives Verfahren durch temperaturgesteuerte Thermokoagulation des Ganglion
Gasseri.
[ Temperaturen zwischen 65 °C und 74 °C → Destruktion vorwiegend der markarmen und
marklosen nozizeptiven Fasern (Aδ- und C-Fasern).
[ Durchführung über eine perkutan über die Wange eingeführte Thermosonde, röntgenkont-
rolliert unter ständiger Reizkontrolle der Nadellage.
[ Ergebnisse sind gut, wenn es sich um einen echten Tic douloureux handelt.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 304 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.5
304

Komplikationen
[ Hohes Risiko einer Durapunktion und einer möglichen intraduralen Injektion mit nachfolgen-
der Bewusstlosigkeit, Krampfanfällen und kardiovaskulären Reaktionen während der Titration
des LA.
[ Anaesthesia dolorosa.
[ Evtl. auftretende Sensibilitätsstörungen bilden sich oft wieder zurück.
[ Gelegentlich kann die Kaumuskelfunktion der operierten Seite gestört sein.
[ Dieses Verfahren hat die ungesteuerte Elektrokoagulation des Ganglions völlig verdrängt.

Retroganglionäre Rhizotomie nach Spiller-Frazier


Indikationen
[ Trigeminusneuralgie.
[ Wegen erheblicher Nebenwirkungen und einer erhöhten Komplikationsrate wurde der Ein-
griff zugunsten der Thermokoagulation und der Janetta-Operation weitgehend verlassen.

Durchführung
[ Partielle Durchtrennung der sensiblen Wurzel des V. Hirnnerven proximal vom Ganglion
unter Aussparung des 1. Astes und der motorischen Fasern.
[ Zugang über den Boden der mittleren Schädelgrube.
[ Schmerzfreiheit beträgt 80–90 %, in 10–20 % treten Rezidive auf.

Komplikationen
[ Nachblutungen und Luftembolien (sitzende Patientenposition!).
[ Hemiparesen und N.-VII-Paresen durch Traumatisierung des Ganglion geniculi (Ödem!).
[ Anaesthesia dolorosa.
[ Keratitis neuroparalytica bei Läsion des 1. Astes.

Chemoneurolyse des Nervus trigeminus


[ Bei der Chemoneurolyse des Ganglions mit Alkohol (1 ml 70 %) oder Glycerin (0,3–0,4 ml
100 %) kommt es gelegentlich zu einer über Monate anhaltenden Hypästhesie der betroffe-
nen Gesichtshälfte und in 7 % zu einer Kornea-Anästhesie → Gefährdung für das Auge und
erhebliche allgemeine Beeinträchtigung des Patienten.
[ Weitere Risiken: Anaesthesia dolorosa, Deafferenzierungsschmerz (F 14.7.6), abakterielle,
persistierende Entzündung des N. trigeminus.

Dandy-Operation in der hinteren Schädelgrube


Durchtrennung des sensiblen Anteils des V. Hirnnerven in der hinteren Schädelgrube vor dem
Eintritt in die Brücke. Schonung der motorischen Fasern. Günstige Ergebnisse in der Schmerz-
minderung, aber definitive Anästhesie der betroffenen Gesichtshälfte.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 305 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Portsysteme 7
7.6
305

Traktotomie nach Sjoquist


Bei der medullären Traktotomie werden die nozizeptiven und die thermosensiblen Fasern im
Tractus spinalis N. trigemini durchtrennt oder koaguliert.
Schmerzen im Versorgungsgebiet des IX. und X. Hirnnervs können dabei günstig beeinflusst
werden. Auch diese Operation kann perkutan durchgeführt werden.

Burkhard Gustorff und Torsten Wieden

7.6 Portsysteme
7.6.1 Grundlagen
Anwendung
[ Kontinuierliche Medikamentengabe, wenn orale oder transdermale Analgetikagabe nicht
möglich ist oder wenn eine rückenmarksnahe Medikamentengabe erforderlich ist.
[ Im Rahmen eines therapeutischen Stufenkonzepts ist die invasive Dauertherapie i.d.R. bei
unzureichender konservativer Therapie der nächste Schritt → sollte wirksamer sein und
andere medikamentöse Maßnahmen möglichst ersetzen können.

Aufbau eines Portsystems


[ Metall- oder Kunststoffkammer (F Abb. 7.13) mit einer selbstverschließenden Silikon-
membran, über ein Anschlussstück mit einem Katheter verbunden.
[ Ein Port ist kein Medikamentenreservoire → er dient als Zuspritzmöglichkeit und Ventil zum
Gefäßsystem oder zum Spinalkanal.

Katheter Septum (selbstschließende Silikonmembran)

Titangehäuse

Sicherungsring

Nahtlöcher
Portkammer

Abb. 7.13 Aufbau eines Ports mit Kammer, Silikonmembran und Katheteransatz am Beispiel des
Port-a-cath® (Fa. Smiths, Deltec, Graseby) [A300–157]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 306 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.6
306

7.6.2 Voraussetzungen für die erfolgreiche Verwendung


von Portsystemen
Komplikationen des Portsystems F 7.7.3.
Bevor dem Patienten das Angebot eines Ports oder einer Pumpe gemacht wird, unbedingt prüfen:
[ Port oder Pumpe einzige noch mögliche Therapieform? Gibt es praktikable Alternativen?
[ Sind Patient, Angehörige oder Pflegedienst (!) in der Lage, mit technischem Gerät umzugehen?
[ Einweisung aller Beteiligten in die Bedienung möglich?
[ Kombination von Port oder Pumpe mit anderen Therapieformen möglich (z.B. Implantation
einer Pumpe im späteren Bestrahlungsgebiet)?
[ Adäquate Auswahl der Pumpe entsprechend den Bedürfnissen des Patienten (tragbar vs.
implantierbar)?
[ Klärung der Finanzierung des Implantats.
[ Klärung der Nachsorge (Pumpenfüllungen, Medikamentenreservoire befüllen).
[ Operationsfähigkeit des Patienten für Portanlage oder Pumpenimplantation?
Eine ausführliche Aufklärung des Patienten, möglichst unter Hinzuziehen einer Vertrauensper-
son des Patienten, ist erforderlich:
[ Port oder eine Pumpe ist eine Verbesserung der Therapie.
[ Technik ist keine Bedrohung und kann bei Bedarf entfernt werden.
[ Risiken und langfristiger Umgang mit dem Implantat.
Wichtig: Klären, dass immer ein Ansprechpartner für Fragen zu Port oder Pumpe zur Verfügung
steht; dafür auch den Hausarzt einweisen.

! Auf Fragen des Patienten vorbereitet sein


[ Stellt die Pumpe die einzige und beste Möglichkeit dar, meinen Schmerz zu lindern?
[ Bedeutet das für mich das Ende meiner Krankheit oder der möglichen Therapie?
[ Wann wird die Pumpe bzw. das Port-System wieder entfernt?
[ Kann mein Hausarzt mit der Pumpe oder dem Port umgehen?
[ Was mache ich, wenn die Pumpe nicht funktioniert?

7.6.3 Venöse Portsysteme


Indikationen
[ Bedarfsgerechte Applikation von Medikamenten bei bösartigen Erkr., v.a. zur Chemotherapie.
[ Parenterale Ernährung.
[ Intravenöse Schmerztherapie.
[ Bei schlechten Venenverhältnissen oder bei regelmäßig wiederholter intravenöser Behand-
lung, v.a. auch in der präfinalen Phase bösartiger Erkrankungen.

! Therapie bei Kindern


Zur regelmäßigen intravenösen Therapie bei Kindern frühzeitig an Portsysteme denken! Die
Implantation ist nur einmalig und kann in Allgemeinanästhesie schonend durchgeführt wer-
den. Die Entfernung ist ebenso komplikationsarm. Die perkutane Punktion eines Ports ist
weniger schmerzhaft, als wiederholt Venenzugänge zu legen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 307 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Portsysteme 7
7.6
307

Kontraindikationen
[ Nicht abgeschlossene orale Therapieversuche.
[ Allergische Disposition gegen das Portmaterial.
[ Intoleranz des Patienten.
[ Mangelnde Pflege und Hygiene.
[ Gerinnungsstörungen (Anlage und Entfernung).
[ Lokale Infektionen (Anlage, Punktion und Entfernung).

Implantation
[ Venösen Zugang legen.
[ Allgemeinanästhesie oder Sedierung z.B. mit 15 mg Piritramid (Dipidolor®) und 3–5 mg
Midazolam (Dormicum®) in Kombination mit LA.
[ Desinfektion der oberen Brustapertur. Steriles Abdecken der Punktionsstelle und der Region für
die spätere Porttasche (Medioklavikularlinie Höhe 2. oder 3. Rippe). Zuvor Patienten fragen (bei
Frauen an scheuernde BH-Träger und offenes Dekolleté denken, präoperativ einzeichnen)!
! Aseptische Bedingungen einhalten. Keine Portanlage im „Operations-Vorraum“!
[ Inzision der Haut subklavikulär am Übergang vom mittleren zum lateralen Drittel der Klavi-
kula und Punktion der V. subclavia.
[ Einführung des Mandrins durch eine Punktionskanüle und Erweitern der Einstichstelle mit
einem kombinierten Dilatationskatheter (alle Bestandteile in üblichen Sets vorhanden).
[ Innen liegenden Teil des Dilatationskatheters über den Drahtmandrin entfernen.
[ Endgültigen Portkatheter durch den verbliebenen äußeren Anteil in die Vene vorschieben.
[ Lagekontrolle des Portkatheters unter Bildwandler mit Kontrastmittelgabe (Katheterende vor
dem rechten Vorhof und mit Projektion auf den dritten Rippenzwischenraum).
[ Restlichen Teil des Dilatationskatheters aus der Haut zurückziehen.
[ Durchspülen des Portkatheters mit 1 000 IE Heparin in 10 ml NaCl 0,9 %.
[ Inzision der Haut über der späteren Porttasche, Präparation bis auf das Rippenperiost und
subkutanes Durchziehen des externen Katheterendes in die Porttasche.
[ Kürzen des Katheters und Verbinden mit dem Port.
! Die meisten Ports haben sehr kleine Konnektionsflansche. Ein Herunterfallen dieses Teiles
aus dem OP-Gebiet erfordert ein neues Set!
[ Fixieren des Ports mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial auf dem Rippenperiost.
[ Aspiration von Blut aus dem Port (Lagekontrolle), Nachspülen wie oben und schrittweiser
Wundverschluss.

7.6.4 Punktion und Pflege eines Portsystems


Okklusionsprophylaxe
Intravenöse Portsysteme
[ Nach jeder Injektion oder Blutentnahme mit 200 IE Heparin in 10 ml NaCl 0,9 % nachspülen.
[ Bei gelegentlicher Verwendung des Ports: 1 ×/Mon. Spülen mit 100 IE Heparin in 5 ml NaCl
0,9 %.
[ Portsysteme mit Verwendung zur parenteralen Ernährung nur mit 5 ml Alkohol 5–10 %
spülen → Lösen von Fetten im Kathetersystem.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 308 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.6
308

Intrathekale Portsysteme
0 Keine Okklusionsprophylaxe. Nach Kontrastmittelgabe mit 5–10 ml NaCl 0,9 % spülen.
Vorgehen bei Punktion
F Abb. 7.14.
Befüllung nur mit speziellen Nadeln: Kanülen mit Huber-Schliff (z.B. Gripper®-Nadeln) → ver-
hindern Ausstanzen eines Silikonzylinders aus der Membran.

0 Niemals einen Port oder eine implantierbare Pumpe mit einer handelsüblichen Kanüle punk-
tieren. Schon einmaliges Punktieren kann den Port zerstören!

[ Tasten des Ports unter der Haut.


[ Desinfektion des Punktionsgebietes. Steriles Vorgehen!
[ Mitte des Ports ausmachen und mit der tastenden Hand im Subkutangewebe fixieren.
[ Senkrechtes Punktieren der Portkammer mit Huber-Nadel bis zum deutlichen Anschlag auf
dem Portboden (Durchdringen der Silikonmembran gegen deutlichen Widerstand).
! Vorsichtiges Vorgehen: Spitze der Kanüle darf nicht umknicken und beim Herausziehen die
Membran zerstören.
[ Aspiration bis zum Sichtbarwerden von Blut. Anschließend Medikamentengabe und Nach-
spülen mit heparinisierter Kochsalzlösung.
[ Bei Verbleiben der Kanüle: Spezielle Nadeln mit Klebeflies verwenden.

Abb. 7.14 Tasten, Fixieren und Punktieren eines Portsystems [A300–157]


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 309 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Pumpensysteme 7
7.7
309

Torsten Wieden

7.7 Pumpensysteme
7.7.1 Spinale Port- und Pumpensysteme
Indikationen
[ Schmerztherapie bei Versagen anderer Techniken wegen:
– Nicht zu beherrschenden Nebenwirkungen.
– Fehlen anderer Applikationsmöglichkeiten.
[ Sehr hohe systemische Dosierungen (im Einzelfall Implantation langfristig kostengünstiger).
[ Vorherzusehende Schmerzzunahme mit erwartetem Therapieversagen konservativer Therapie.
[ Wunsch nach regionaler Schmerztherapie.
[ Gabe von Baclofen zur Therapie der Spastik.

Kontraindikationen
[ Entsprechen denen venöser Ports (F 7.6).
[ Störung der Liquorzirkulation, cave: Spinale Stenosen oder Bandscheibenvorfälle → Gefahr
eines Staus mit neurologischen Ausfällen bis hin zum Querschnitt.
[ Massive Raumforderungen im Wirbelkanal (Tumormassen, Frakturen).

Implantation
Venöse Portsysteme und Ports für die intrathekale Medikamentengabe unterscheiden sich im Auf-
bau grundsätzlich nicht. Verwendung von dünneren Kathetern (< 16 G). Bei Planung einer intrathe-
kalen Medikamentengabe muss feststehen, ob das Portsystem in situ bleibt oder später (zweizeitiges
Vorgehen) durch ein Pumpenimplantat ersetzt werden soll → Katheter mit größerem Durchmesser
wählen, da dünne Portkatheter nicht kompatibel mit implantierbaren Pumpen sind.
[ Seitenlage des Patienten mit angewinkelten Beinen und möglichst rundem Rücken, die spä-
tere Porttasche muss oben liegen.
[ Allgemeinanästhesie, Sedierung oder Lokalanästhesie.
[ Chirurgische Desinfektion des Rückens, der Lumbalregion und der oben liegenden Thorax-
seite.
[ Spinalkatheter mit NaCl 0,9 % spülen (Mandrin kann später leichter entfernt werden).
[ Einführen des Mandrins in den Katheter (abhängig vom Fabrikat).
[ Punktion mit einer 14-G- oder 16-G-Tuohy-Nadel paravertebral in den Segmenten L2/L3
oder L3/L4.
! Möglichst nicht weiter kaudal, da dort eine höhere Beweglichkeit der Wirbelkörper eine Dis-
lokation des Katheters begünstigt.
[ Einführen des Katheters über die liegende Kanüle.
[ Mandrain entfernen. Subarachnoidalraum ist erreicht, wenn Liquor aus dem Katheter frei
tropft. Tuohy-Nadel entfernen und Katheterlage mit Kontrastmittel prüfen (obligatorisch, um
ein Umknicken des Katheters auszuschließen): Spitze des Katheters sollte im schmerzführen-
den Segment liegen, meist BWK8–10.
[ Fixieren des Katheters mit spezieller Manschette am hinteren Längsband.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 310 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.7
310

[ Subkutanes Untertunneln bis zur Axillarlinie in Richtung des unteren Rippenbogens, ggf. mit
Inzision auf halber Strecke.
[ Subkutanes Durchziehen des Katheters von ventral mit einer Kornzange, Präparation der
Porttasche auf dem Rippenbogen (Rippen bieten Widerlager bei der Portpunktion, günstiger
als weiche Bauchdecke; bei kachektischen Patienten evtl. in der Bauchdecke).
[ Konnektion des Katheters mit dem Port und Fixieren des Ports auf der 9. oder 10. Rippe. Nach
Aspiration von Liquor (Huber-Nadel!) Wundverschluss.
[ Wundverschluss dorsal, nachdem Katheter spannungsarm verlegt ist.
! Bei Rechtshändern Port auf der linken Seite anlegen. Möglichst nicht zu weit lateral platzie-
ren, da der Arm bei Bewegung am Port scheuern kann.

7.7.2 Implantierbare Medikamentenpumpen


Indikationen
[ Chronische Schmerzen, die mit intrathekaler Medikamentengabe effektiv zu behandeln sind,
analog zu Indikation für Portimplantation (F 7.6) sowie wenn langfristig eine günstige Nut-
zen-Risiko- und Kosten-Nutzen-Abschätzung vorliegt.

Spritze Klemme

Verbindungsschlauch

Auffüllkanüle

Zentrales Auffüllseptum

Haut

Katheter Infusionspumpe Nadelstopp

Abb. 7.15 Aufbau einer gasdruckgesteuerten Medikamentenpumpe mit Befüllsystem (Huber-


Nadel, Schlauchstück und Spritze) [A300–157]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 311 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Pumpensysteme 7
7.7
311

[ Voraussetzung: Wenn vorausgegangene Testung mit intrathekalen Opioiden eine Schmerzre-


duktion um wenigstens 50–80 % (oder bis VAS 2–3) ergeben hat und Patient mit Implanta-
tion einverstanden ist.
! Moderne implantierbare Pumpen sind für kernspintomographische Untersuchungen geeig-
net, können in der Darstellung aber erhebliche Artefakte bilden.
[ Ansonsten Indikationen wie bei intrathekaler Portanlage (F 7.6).

Technisches Prinzip
[ In der Schmerztherapie Verwendung von gasdruckbetriebenen Pumpen mit konstantem
Fluss zwischen 0,5 und 2,5 ml/d oder elektrisch betriebenen Pumpen mit variabler Flussrate.
! Angabe des gewünschten Flusses bei der Bestellung der (Gasdruck-)Pumpe erforderlich,
ebenso der Reservoirgröße.
[ Pumpen bestehen aus einem Gasdruckbehälter und einem variablen Medikamentenreservoir,
das das Medikament gegen eine flussbegrenzende Kapillarstrecke freigibt (F Abb. 7.15).
[ Die meisten Pumpen bieten zusätzlich die Möglichkeit, über einen gesonderten Befüllport
oder durch Verwendung anderer Huber-Nadeln über den Befüllport Boli zu geben.
[ Elektronische Pumpen können durch externe Steuerung mit einem Computer in ihrer Fluss-
rate dem individuellen Bedarf angepasst werden. Sie werden daher häufig zur Behandlung
spastischer Paresen mit Baclofen (Lioresal®) eingesetzt (Dosisanpassung im Laufe der The-
rapie erforderlich).
[ Lebensdauer der Batterien: 3–7 Jahre, danach muss die gesamte Pumpe ersetzt werden!

Implantation
[ Die Implantation erfolgt entsprechend den jeweiligen Eigenschaften des verwendeten Pum-
penmodells.
[ Pumpenmodell nach Antriebssystem, gewünschter Flussrate und Reservoirvolumen aussuchen.
! Am Vortag der Operation bei stehendem Patienten die gewünschte Pumpenlokalisation fest-
legen und markieren!
[ Allgemeinanästhesie, Sedierung und/oder Lokalanästhesie. Antibiotikum zur Prophylaxe.
[ Katheteranlage wie bei der Portimplantation (F 7.6) und Präparation der Pumpentasche
durch einen ca. 10 cm langen Hautschnitt (Pumpe sollte auf der Faszie des Bauchmuskels
zwischen Rippenbogen und Spina iliaca ant. sup. liegen).
[ Intraoperativ Ablassen der in der Pumpe befindlichen Flüssigkeit (F Pumpenbefüllung).
[ Befüllen der Pumpe mit dem gewünschten Medikament.
[ Einlegen der Pumpe gemäß Gebrauchsanweisung in ein auf 40–60 °C temperiertes Wasser-
bad, um den initialen Rückfluss aus der Pumpe zu kontrollieren (nicht für alle Fabrikate
erforderlich).
[ Kürzen des Katheters auf gewünschte Länge: Katheter darf nicht straff liegen. Eher ein bis
zwei Katheterwicklungen zum Ausgleich unter (dorsal) der Pumpe platzieren.
[ Konnektion des Katheters mit der Pumpe oder Konnektion des Pumpenkatheters (je nach
Modell) mit dem Spinalkatheter durch ein Verbindungsstück.
[ Wundverschluss.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 312 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.7
312

Befüllung
[ Für jedes Pumpenmodell sind entsprechende Befüllsets vorhanden → nur die für die jewei-
lige Pumpe zugelassene Huber-Nadel verwenden!
[ Vor Befüllung Mischen der entsprechenden Medikamente in den mitgelieferten Spritzen.
[ Aseptisches Vorgehen obligat zur Punktion, Aufsuchen des Befüllseptums.
[ Das technische Vorgehen entspricht der Punktion eines Ports (F 7.6).
0 Nie eine implantierte Pumpe mit einer handelsüblichen Kanüle punktieren. Schon einmali-
ges falsches Punktieren kann die Pumpe zerstören!

[ Punktionsnadel mit entsprechendem Zuleitungsschlauch verbinden, Quetschverschluss


schließen und leere Spritze ohne Stempel aufsetzen.
[ Senkrechte Punktion der Kammer wie bei Portsystemen, dann den Quetschverschluss
öffnen → Pumpeninhalt fließt passiv unter hohem Druck zurück. Nie aspirieren! (Gilt für
gasbetriebene Pumpen.)
[ Quetschverschluss schließen und zurückgelaufene Medikamentenmenge im Pumpenpass
notieren (Volumen sollte etwa der berechneten Rückflussmenge entsprechen).
[ Aufsetzen der zuvor befüllten Spritze und Befüllen der Pumpe unter zum Teil erheblichem
Gegendruck. Während der Befüllung muss sich der Spritzenstempel immer wieder passiv
heben (Lagekontrolle der Punktionskanüle!).
[ Bei elektronischen Pumpen: Nach jeder Befüllung Programmierung erforderlich.

7.7.3 Komplikationen bei Ports und implantierbaren


Pumpen
Nachlassen der analgetischen Wirkung bzw. Verschluss des Systems
Trotz ausreichender Analgesie in der Testphase vor Pumpenimplantation oder Portanlage
schlechte analgetische Wirkung durch die implantierte oder tragbare Pumpe. Evtl. zusätzlich Ent-
zugssymptomen, wie Unruhe, Schwitzen, Zittern, Bauchschmerzen.
Mögliche Ursachen:
[ Verschluss des Katheters oder Dislokation des Katheters: Rö-Lagekontrolle des Katheters mittels
Rö-Kontrastmittel (z.B. Solutrast 250 M®) über den Port, Bolusport oder mit Hilfe einer speziel-
len Bolusnadel (je nach Fabrikat). Rö-Kontrolle der Kontrastmittelausbreitung im Liquorraum
(Myelographie). Bei periduraler Katheterlage füllen sich auch die Wurzeltaschen mit Kontrast-
mittel („Christbaum“ im Röntgen). → Neuanlage des Kathetersystems bei Fehllage.
[ Bei implantierten Pumpen fällt eine rechnerisch zu hohe Rückflussmenge auf.
[ Austritt von Kontrastmittel im Katheterverlauf? → Neuanlage des Kathetersystems oder
Reparieren mit einem Verbindungsstück bei Leckage.
[ Okklusion des Portsystems durch kristallisiertes Morphin. Häufige Komplikation, wenn die
Förderleistung von hochkonzentriertem Morphin (> 4–5 %ige Lsg.) durch den Port geringer
als 0,22 ml/h. → Kontinuierliches Freispülen mit NaCl 0,9 %.
[ Okklusion durch thrombotische Verschlüsse in venösen Ports. → Wiederholt 0,5–1 ml einer
Lösung aus 5 000 IE Urokinase in 2 ml NaCl 0,9 % gegen den Widerstand spritzen.
[ Okklusion durch ausgestanzten Silikonzylinder nach Punktion mit normaler Kanüle. → Aus-
wechseln von Port oder Pumpe notwendig!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 313 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Pumpensysteme 7
7.7
313

[ Okklusion durch zu fest gezogene Ligaturen und Haltefäden am Kathetersystem: Bolusgabe


nicht möglich. → Operative Revision.
[ Fehlerhafte präoperative Titration der Medikamente oder ausgebliebener Versuch mit ent-
sprechend kleiner Förderrate. → Analgetika erneut titrieren.
[ Leckage der Pumpe: Kontrastmitteldarstellung wie oben unter Durchleuchtung.
[ Zunahme der Schmerzen durch fortschreitende Erkrankung. → Analgetika erneut titrieren.
– Bei V.a. Verschluss eines Ports: Aspiration von Blut oder Liquor möglich? Leichter Stempel-
druck bei anschließendem Nachspülen muss ausreichen.
! Am häufigsten treten Probleme im Zusammenhang mit dem Katheter, seltener mit Port oder
Pumpe auf.

! Grundsätzlich sinnvoll ist die Aspiration von Liquor durch den Bolusport oder über eine
Bolusnadel zur Kontrolle auf intrathekale Katheterlage vor Kontrastmittelgabe. Immer mit
Kochsalzlösung nachspülen.

0 Niemals Befüllung des Pumpenreservoirs mit Röntgenkontrastmittel (Kapillaren verstopfen)!


Anästhesisten können über intrathekale Ports oder den Bolusport einer Pumpe eine Spinalanästhe-
sie, z.B. mit Duranest®, durchführen. Bei guter motorischer Blockade liegt der Katheter sicher
intrathekal.

Serombildung um die implantierte Pumpe


[ Serombildung durch schonende Präparation der Pumpentasche meist vermeidbar.
[ Bei erheblicher Schwellung: Tägliches Punktieren des Seroms (bis zu 100–300 ml/d).
[ Meist lässt Serom nach 3–5 d nach. Sonst Versuch mit Instillation von 50 ml Glucose 40 %.
! Seröse Flüssigkeit immer zur bakteriologischen Untersuchung einsenden, da häufig eine bak-
terielle Kontamination Ursache des Seroms ist. In diesem Fall Antibiotikum geben. Steriles
Vorgehen bei Punktion dringend erforderlich!

Liquorfistel oder Hämatom


Bei subkutaner Schwellung am Katheteraustritt neben der Wirbelsäule zuerst sonographische
Kontrolle:
[ Hämatombildung:
– Gering: Abwarten und Kompression.
– Erheblich: Punktion nur unter sonographischer Kontrolle wegen möglicher Punktion des
Katheters und bakteriologische Untersuchung.
[ V.a. Liquorfistel: Wundrevision mit zusätzlicher Naht am Ligament, evtl. Aufbringen von 5–
10 ml Fibrinkleber (z.B. Beriplast®) an der Austrittstelle des Katheters.
! Bei Liquorfistel an „postspinalen Kopfschmerz“ denken: Patienten hinlegen lassen und Infu-
sion von Kristalloiden in ausreichendem Maß. Gefahr einer tentoriellen Einklemmung
besteht i.d.R. nicht, da Liquor mit 20 ml/h produziert wird.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 314 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.7
314

Infektion der Pumpentasche oder des spinalen Ports

! Bei Bildung von putridem Sekret System sofort und vollständig entfernen! Bakteriologische
Untersuchung und sofortige Antibiose, nachfolgend entsprechend nach Antibiogramm anpassen.

Unbedingt beachten:
[ Über Punktionsnadel 1 ml Liquor aspirieren → bakteriologische Untersuchung des Port-
oder Pumpeninhalts.
[ Weitere 3–4 ml aspirieren → bakteriologische Untersuchung des katheterfernen Liquors.
Bei isoliertem V.a. Meningitis kann erwogen werden, das Implantat vorerst zu belassen. Liquo-
raspiration wie oben beschrieben und bei positivem Keimnachweis mit systemischer und
intrathekaler Antibiotikatherapie nach Antibiogramm beginnen.

! Häufige Keime
Staphylococcus epidermidis oder aureus → sofortige Gabe eines Cephalosporins (z.B. Clafo-
ran®) oder Vancomycin.

7.7.4 Tragbare Medikamentenpumpen


Anwendungsmöglichkeiten
Tragbare Medikamentenpumpen bieten neben einer kontinuierlichen Gabe die Möglichkeit, bedarfs-
weise Medikamente aus dem Reservoir abzurufen → PCA-Modus (patient controlled analgesia,
F 23.4.2).
[ Eignung v.a. für die Therapie variabler Schmerzzustände und für die postoperative Schmerz-
therapie (F 23.3.2).
[ Standard für die parenterale Schmerztherapie für chronische Schmerzpatienten, die keine
transdermalen Systeme verwenden können (implantierbare Medikamentenpumpen selten
Kosten-Alternative).
Nicht alle Pumpenmodelle sind für sämtliche Anforderungen geeignet. Meist haben Hersteller
oder Vertreiber eine Auswahl von Pumpen einer Produktionsreihe mit unterschiedlichen Funkti-
onen im Angebot. In der Schmerztherapie haben sich Pumpen durchgesetzt, die über das Basis-
Bolus-Prinzip verfügen und daher meist die Bezeichnung „PCA“ im Namen tragen.
Leistungsspektren verschiedener Pumpen:
[ Kontinuierliche Medikamentengabe:
– Künstliche Ernährung.
– Chemotherapie.
– Schmerztherapie zur subkutanen, intravenösen, epiduralen und intrathekalen (spinalen)
Applikation.
[ Bolusgaben auf Anforderung:
– Akutschmerztherapie in der postoperativen Therapie.
– Therapie von Schmerzspitzen bei chronischem Schmerz.
[ Aufsteigende Dosierung mit Plateau, danach Dosisreduktion:
– Chemotherapie.
– Parenterale Ernährung mit Tag-Nacht-Rhythmus.
[ Mehrere Förderphasen frei definierbarer Dauer und Förderleistung: Chemotherapie mit mehre-
ren aufeinander abgestimmten Chemotherapeutika (synchroner Einsatz mehrerer Pumpen).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 315 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Pumpensysteme 7
7.7
315

Deltec CADD Legacy PCA


Definition
Extern tragbare Medikamentenpumpe mit kontinuierlicher Förderleistung und zusätzlicher
Möglichkeit der Bolusgabe.

Gerätedaten
[ Programmierung in Milliliter, Milligramm oder Mikrogramm.
[ Bildschirmanzeige aller Funktionen, Angabe „Bolus“ bei erfolgreicher Bolusanforderung.
[ Zusätzliche Möglichkeit eines durch Code geschützten „Arztbolus“.
[ Software zur Pumpe erhältlich.
[ Zubehör:
– AC-Adapter.
– Bolustaste als Kabel verfügbar.
– Halterung für Infusionsständer.
– Tragebeutel verschiedener Größe für Reservoire 50, 100, 250, 500 ml.
– Schnittstellenkabel zur Verbindung an Modem oder Computer.
[ Stromversorgung: 2 AA Mignonzellen oder Netzgerät.
[ Gewicht 392 g.
[ Speicher für die letzten 500 Ereignisse (Bolusanforderung, Kassettenwechsel, Einstellungs-
wechsel usw.).
[ Mehrere durch Code einstellbare Sicherheitsstufen für Einstellungen.

Abb. 7.16 Bedienungskreis der Deltec CADD Legacy PCA [Smiths Medical MD, Inc, Minnesota,
USA]
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 316 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.7
316

Handhabung und Inbetriebnahme


[ Kassette steril befüllen (Luer-Anschluss) oder befüllen lassen.
[ Batteriedeckel (Rückseite) entfernen und Batterien einlegen.
[ Kassette an der linken Arretierung einhängen und durch Einrasten verschließen, ggf. mit
Schlüssel abschließen.
[ Schlauch in linksseitigen Luftdetektor einlegen.
[ Programmieren der Einstellungen.

Spezifikation
[ Reservoirvolumen: 1–999 ml oder „Nicht verwenden“ bei Durchlaufsystemen, z.B. Durch-
stechflaschen (Naropin Polybag®), programmierbar in Stufen von 0,1 ml. Standard: 1 ml.
[ Einheiten: ml, mg, µg.
[ Konzentration:
– mg/ml: 0,1–0,9, 1–9, 10, 15, 20, ..., 95, 100.
– µg/ml: 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15, 20, ..., 95, 100, 200, 300, 400, 500.
[ Kontinuierliche Rate: 0–50 ml/h, 0–5 000 mg/h, 0–25 000 µg/h.
[ Bolusdosis: 0–9,9 ml in Stufen von 0,05 ml, 0–990 mg, 0–4 950 µg.
[ Bolussperrzeit: Schritte von 1–5 Min. (bis 20 Min.), Schritte von 5 Min. (bis 24 h).
[ Boli pro Stunde: 1–12.
[ Luftdetektor: Niedrige, mittlere, hohe Sensitivität.
[ Zufuhr ± 0,6 %, nominal.

Pegasus light PCA


Definition
Extern tragbare, kleine und sehr leichte Medikamentenpumpe mit kontinuierlicher Förderleis-
tung und zusätzlicher Möglichkeit der Bolusgabe.

Gerätedaten
[ Bildschirmanzeige aller Funktionen und Programmierschritte im Klartextmenü.
[ Software zum Dokumentieren und Auswerten erhältlich.
[ Lieferumfang: Pumpe, Pumpenkoffer, Gürteltasche, Batterien, 1 Schlauchset, externer Bolus-
geber.
[ Zubehör:
– Reservoirbeutel 50, 100,150, 200, 300 ml.
– Medibox für Reservoire von 50 ml, 150 ml, 200 ml.

Handhabung und Inbetriebnahme


[ Reservoir steril befüllen oder befüllen lassen.
[ Infusionspumpe an beiden seitlichen Laschen öffnen und von der Rückseite Schlauchset ein-
legen. Auf korrekte Lage des Luftsensors achten. Pumpe wieder verschließen. Nur bei
geschlossenem Deckel arbeitet die Pumpe korrekt.
[ Entlüftetes Reservoir anschließen und Kassette darüber schieben.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 317 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Pumpensysteme 7
7.7
317

[ Gerät starten durch Drücken der Taste und Eingeben des Codes 1-9-2. Bestätigen mit der
Return-Taste.
[ Das weitere Menü ist selbsterklärend.

Spezifikation
[ Gewicht 180 g.
[ Genauigkeit: ± 0,01 % bei Zeiten, ± 5 % bei Förderraten.
[ Luftdetektor.
[ Zufuhr ± 0,5 %.
[ Stromversorgung: 2 × AA Mignonzellen oder Akkus 1,2 g.
[ Datenspeicher: 145 Ereignisse.
[ Drucksensor: Abschaltdruck bei patientenseitiger Okklusion 1 500 hPa.
[ Förderrate: 0,01–15 ml/h.
[ Volumen: 0–999,9 ml.
[ Bolusmenge: 0,01–9,99 ml.
[ Initialbolus (getrennt wählbar): 0,01–9,99 ml.

7.7.5 Titration von Opioiden für die intrathekale Gabe


Rationale Opioidtherapie F 5.4.
[ Alle Patienten mit Wunsch nach rückenmarknaher Analgesie sollten zuvor eine systemische
Opioidtherapie erhalten haben. Bei ausreichender Analgesie erfolgen Umrechnung der vorhe-
rigen Opioidgabe auf orales Morphin (F 5.4.11) und Errechnen der intrathekalen Tagesdo-
sis im Verhältnis 1 : 100–150.
! Beispiele:
– Orales Morphin 500 mg/d → erwartete intrathekale Dosis: 3,5–5 mg Morphin/d.
– Durogesic 200 µg/h → 480 mg Morphin p.o. → erwartete intrathekale Dosis: 3,2–4,8 mg
Morphin/d.
[ Bei bisher nicht ausreichender Analgesie durch systemische Opioidgaben: Errechnen der vor-
läufigen intrathekalen TD und Verabreichen von 50 % dieser Dosis als Initialbolus. Dann
1 mg Morphin/h intrathekal über eine Spritzenpumpe bis zu einer Schmerzbesserung auf
VAS 2–3. Hochrechnen der Gesamtdosis auf 24 h. Am nächsten Tag die Gesamtdosis kontinu-
ierlich in 24 h über eine Spritzenpumpe applizieren. Patienten überwachen.
! Beispiele:
– Bisherige orale Dosis 3 × 100 mg/d Morphin → intrathekale Dosis: 2–3 mg Morphin/d. Ini-
tial 1–1,5 mg Morphin als Bolus geben, weiter mit 1 mg/h bis VAS 3.
– Im Beispiel VAS 3 erreicht nach 5 h → 5 × 1 mg + 1,5 mg Initialdosis = 6,5 mg Morphin als
TD.

! Nach Erreichen einer konstanten intrathekalen Opioidgabe mind. über 3–5 Tage Testung fort-
führen, um die Indikation zu festigen.

0 Während der Dosisfindung muss eine Kontrolle der Vitalparameter erfolgen, auch Atemfre-
quenz zählen. Besonders während der Dosisfindung kann eine Atemdepression auftreten.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 318 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.7
318

Alternatives Vorgehen zur Opioidtestung: 1 ×/d, bevorzugt morgens, intrathekale Bolusgabe, die
entsprechend dem Erfolg an den folgenden Tagen gesteigert wird.
! Beispiel: 1 mg Morphin, 2 mg und 4 mg Morphin bzw. Schritte zu je 50–100 % der bereits
erhaltenen TD als Testbolus. Nach Applikation Überwachung erforderlich.

7.7.6 Verordnung von Pumpensystemen


Pumpensysteme
Grundsätzlich sind Portsysteme und tragbare Pumpen nicht genehmigungspflichtig. Für die
ambulante Verordnung reicht ein Rezept mit den notwendigen Geräteeigenschaften und der Dia-
gnose aus. In Deutschland üblich ist das Einsenden des Rezeptes an die ausgebende Stelle, z.B.
den Vertreiber oder den Hersteller. Dieser übernimmt die weiteren Verhandlungen mit der Kran-
kenkasse.

! Viele Krankenkassen verfügen über einen eigenen Gerätepool, auf den meist zuerst zurückge-
griffen wird. Vor Bestellung einer Pumpe nachfragen!

Rezept (F Abb. 7.17) beinhaltet:


[ Patientendaten.
[ Pumpenmodell mit genauer Spezifizierung.
[ Reservoirgröße und Stückzahl.
[ Zubehör: Abhängig vom Versicherer muss das Zubehör gesondert aufgeführt werden, z.B.:
– Umhängetasche, Tragegurt.
– Drucktaster.
– Schlauchsysteme mit Anzahl.
– Reservoire mit Anzahl, ggf. Schutzkassette.
[ Diagnose bzw. Indikation.
[ Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes.

! Pumpenset
Als sinnvoll hat sich die Zusammenstellung eines Pumpensets mit Hilfsmaterial für die Ange-
hörigen oder die Pflegedienste erwiesen. Dieses Set kann vom Pumpenvertreiber nach den
Angaben des Verordnenden z.B. in einem Koffer zusammengestellt werden und beinhaltet
alle Materialien, die zur täglichen Pflege und Wartung der Pumpe notwendig sind. Dies
erleichtert die Versorgung des Patienten und spart Wegekosten und Pflegezeit, falls Tätigkei-
ten anfallen, die Verbrauchsmaterial benötigen.
[ Vorgehen:
– Erstellung einer Inhaltsliste.
– Sendung der Liste an den Vertreiber, z.B. das medizinische Warenhaus. Dieser erstellt
Kostenvoranschlag → zusammen mit dem Rezept an die Krankenkasse senden.
– Auf dem Pumpenrezept dann Zusatz „Pumpenset nach Kostenvoranschlag“ o.Ä.
[ Inhalt eines „Pumpensets“, abhängig von der verwendeten Pumpe:
– Koffer oder geeignete Tragetasche.
– 5 Reservoire, dazugehörige Schlauchsysteme.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 319 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Pumpensysteme 7
7.7
319

– 10 Luer-Stopfen zum Verschließen des Schlauchsystems (falls der Patient von der Pumpe
abgekoppelt werden soll).
– 50 sterile Kompressen, Tupfer, Wundpflaster.
– 10 Huber-Nadeln oder Verweilkanülen, je nach Art des Zugangs.
– Desinfektionsspray.
– Batterien in genügender Anzahl (verordnungsfähig!).
– Evtl. Spritzen 2 ml, Kanülen.
– 1–2 Amp. Naloxon (Narcanti®) für den Fall einer Opiat-Überdosierung (im Notfall auch
durch das Pflegepersonal zu verabreichen).
– Inhaltsliste.
– Pumpenpass, Dosierungsangaben, Pumpenanleitung.
– Adresse des verordnenden Arztes.
Set kann nach Rezeptierung durch den Arzt immer wieder durch den Pflegedienst aufgefüllt
werden.

Abb. 7.17 Beispielrezept für die Verordnung einer tragbaren Pumpe

Implantierbare Pumpen
Implantierbare Pumpen sind nach Indikationsstellung durch den verordnenden Arzt durch die
Versicherungsträger genehmigungspflichtig. Die Verordnung auf Rezept erfolgt dann wie bei
tragbaren Pumpen, allerdings sind die Genehmigungsverfahren z.T. aufwändig. Bewilligungen
der Krankenkassen für Patienten mit einer geringen Lebenserwartung, z.B. Tumorkranke, erfol-
gen unter dem bestehenden Kostendruck meist nicht, da tragbare Pumpen vorübergehend geleast
und später weiterverwendet werden können, eine Resterilisierung von bereits implantierten
Pumpen für weitere Patienten aber nicht erlaubt ist.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 320 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

7 Invasive Schmerztherapie
7.7
320

! Bei Rezeptierung implantierbarer Pumpen immer mehrere Befüllsets zusätzlich anfordern!


Dem Patienten mindestens ein Set für längere Reisen aushändigen.

Bezugsadressen
F 26.8.
Zur Versorgung von Schmerzpatienten mit Portsystemen und trag- oder implantierbaren Pum-
pen bieten in Deutschland mehrere Firmen Geräte und zum Teil gute Serviceleistungen an. Diese
sollten neben einer raschen Bereitstellung (meist innerhalb 24 Stunden) auch eine Einweisung
für Pflegedienste oder stationäre Bereiche sowie einen Ersatzteilservice beinhalten.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 321 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

321

Transkutane elektrische
Î
Nervenstimulation (TENS) 8
Inhalt

Marion Wieden _ Torsten Wieden


322 8.1 Medizinische Grundlagen 328 8.3.1 Therapieformen
322 8.1.1 Wirkmechanismus 332 8.3.2 Durchführung
323 8.1.2 Indikationen und Kontra- 335 8.4 Sonderformen der
indikationen TENS-Behandlung
325 8.2 Technische Grundlagen 335 8.4.1 Kombination mit Medikamenten
325 8.2.1 Anforderungen an ein optimales 336 8.4.2 Nervenblockade nach Jenkner
TENS-Gerät 336 8.4.3 PuTENS nach Heydenreich
325 8.2.2 Auswahl des geeigneten 337 8.4.4 Unspezifische TENS nach Kaada
Gerätes 337 8.5 Verordnung
327 8.2.3 Typische Impulsformen 337 8.5.1 Rezeptierung
327 8.2.4 Elektroden 338 8.5.2 Abgabeformen
328 8.3 Praktische Anwendung
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 322 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.1
322

Definition
TENS ist eine nicht-invasive physikalische Maßnahme zur Schmerztherapie und wirkt ebenso
wie die Akupunktur als Gegenirritationsverfahren. Sie dient der symptomatischen Therapie
chronische, aber auch akuter Schmerzen und:
[ Kann mit nahezu allen anderen Behandlungsformen im Rahmen einer multimodalen The-
rapie kombiniert werden.
[ Fördert durch Eigenleistung die Autonomie des Patienten.
[ Beteiligt den passiv gewordenen Schmerzpatienten aktiv an der Schmerztherapie.

8.1 Medizinische Grundlagen


8.1.1 Wirkmechanismus
TENS-Geräte sind batteriebetriebene, tragbare Elektrostimulatoren. Sie erzeugen Gleichstrom,
den der Patient selbst regulieren und anpassen kann. Die Stromimpulse werden über Kabel an 2
bis 4 Elektroden auf der Hautoberfläche weitergeleitet und erregen sensible, nicht den Schmerz
leitende Nervenfasern in verschiedenen Gewebetiefen.
Folgen:
[ Reizung tiefer nozizeptiver Systeme mit neuroreflektorischer, neuromodulatorischer und
vegetativer Reizantwort.
[ Verbesserung der Haut- und Muskeldurchblutung.
– Abtransport algogener Gewebsmediatoren.
– Lockerung muskulärer Strukturen.
– Vermeidung einer sympathikotonen Überreaktion.
[ Ausschüttung körpereigener Endorphine.
– Aktivierung körpereigener Schmerz-Hemmung auf segmentaler Ebene.
– Aktivierung absteigender, spinaler Schmerzhemmsysteme.
– Wind-down zuvor getriggerter „Überempfindlichkeit“ gegen Schmerzreize.
[ Verminderung der Erregbarkeit peripherer Nerven durch Störung des Aktionspotenzials.
[ Gegenirritationsverfahren durch Aktivierung des Gate-Controll-Mechanismus.

Gate-Control-Mechanismus
Eine von Melzack und Wall bereits 1965 veröffentlichte Theorie zur Erklärung von Mechanis-
men spinaler Schmerzhemmung: Eine Aktivierung nicht schmerzleitender afferenter Fasern
soll den Eingang von „Schmerz“-Impulsen auf Rückenmarkebene direkt blockieren. Diese
Erklärung ist mittlerweile weitestgehend verlassen worden, wies aber erstmals auf segmentale
und übersegmentale hemmende spinale Mechanismen hin. Klinisch ist der Mechanismus als
Gegenirritation verwertbar: Der Schmerz durch einen Stoß, z.B. an das Periost eines Kno-
chens, bessert sich nach heftigem lokalen Reiben häufig schneller als ohne taktile Stimulation.
Ebenso soll TENS u.a. durch Aktivierung von A␤-Fasern Schmerzreize mildern.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 323 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Medizinische Grundlagen 8
8.1
323

Wahl und Verordnung des geeigneten Gerätes erfolgen durch den behandelnden Arzt. Unter-
schiede bestehen in Bedienerfreundlichkeit, Komfort und technischer Ausstattung des Gerätes.
Vor Verordnung indikationsbezogenes Informationsmaterial vom Hersteller anfordern!

8.1.2 Indikationen und Kontraindikationen


Indikationen
[ Eine Indikation zur TENS-Anwendung besteht immer, wenn funktionelle Schmerzursachen
vorliegen.
[ Bei morphologischen Veränderungen (z.B. Frakturen, Arthrose) können durch Sensibilisie-
rung oder vermehrte Muskelverspannung bedingte reaktive Schmerzmechanismen auch
ursächlich durch TENS behandelt werden.
[ Voraussetzung ist die Mitarbeit des Patienten: Er muss selbst das TENS-Gerät nach subjekti-
vem Empfinden einstellen können und die Lage der Elektroden der Schmerzlokalisation
anpassen können. Eine höhergradige Demenz ist damit eine (relative) Kontraindikation.

! Neuropathien und Muskelhartspann sind bevorzugte Anwendungsgebiete für TENS!

Neurologie
[ Mononeuralgien: Post-Zoster-Neuralgie (F 14.9.5), Trigeminusneuralgie (F 12.8), Inter-
kostalneuralgien (F 14.3).
[ Wurzelreizungen (Ischialgie, F 13.10), Postdiskektomie-Syndrom.
[ Kopf- und Gesichtsschmerz: Migräne (F 12.2), Spannungskopfschmerz (F 12.3), atypi-
scher Gesichtsschmerz.
[ CRPS I und II (F 14.9.6, M. Sudeck, Kausalgie).
[ Stumpf- und Phantomschmerz (F 14.7.6).

Orthopädie
[ Funktionelle Schmerzen der Muskulatur (z.B. Überdehnungen, Hartspann, Zerrungen,
F 13.9).
[ Chronisch degenerative Gelenkerkrankungen (z.B. Arthrose, F 13.2).
[ Schulter-Arm-Syndrom, Tendomyopathien (F 13.9), Epikondylopathien, Periarthropathien
(F 13.9), myofasziale Syndrome (F 13.9).
[ Als Therapieversuch nach Frakturen (F 23.5.2) auch bei akuten Schmerzen durch lokale
Gegenirritation über der angrenzenden Muskulatur.

Postoperative Schmerztherapie
F auch 23.3.2.
[ Schmerzhaftes Operationsfeld (z.B. große Bauchwunden).
[ Regionale Neuropathien nach Leistenhernien-OP (Neuropathie des N. ilioinguinalis).
[ Orthopädische Chirurgie (z.B. Schulter- oder Knie-OP), wenn eine frühzeitige Mobilisation
erforderlich ist und KI für Regionalanästhesie bestehen.
[ Schmerzhafte Hautnarben, sofern diese die Kriterien für neuropathischen Schmerz (F 2.1.3)
erfüllen und Infiltrationen mit Lokalanästhetika (Neuraltherapie, F 9.3) nicht zugänglich
sind.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 324 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.1
324

Gynäkologie
[ Augmentatives Verfahren bei der Geburt (F 21.5) während der Eröffnungs- und Austrei-
bungsphase.
[ Prämenstruelles Syndrom, Dysmenorrhoe.
[ Störung des Lymphabflusses infolge maligner Läsionen der Brustdrüse oder nach Ablatio
mammae mit LK-Dissektion.

Innere Medizin
[ Tumorschmerz durch tumorbedingte u. -assoziierte Ursachen (F 18).
[ Viszerale Schmerzen durch funktionelle Störungen.
[ Regionale Durchblutungsstörungen (v.a. an Extremitäten, F 17.6).
[ Gastritis, Prostatitis, Behandlungsversuch bei Zystitis.

Kontraindikationen
TENS ist eine „aktive“ Behandlungsmethode. Der Patient soll die Wirkung auf seine Beschwerden
ständig kontrollieren und die Stromstärke nach subjektivem Empfinden selbst regulieren können.

! TENS-Behandlung nur bei kommunikations- und einwilligungsfähigen Patienten!

Eine TENS-Behandlung ist kontraindiziert bei:


[ Schmerzen unklarer Ursache.
[ Niedriger Patienten-Compliance, wenn nachgewiesen wird, dass das verordnete Gerät nicht
benutzt wurde (interner Speicher), oder wenn Patienten keine Bereitschaft zur aktiven Mitar-
beit an der Schmerztherapie erkennen lassen.
[ Aversion gegen Elektrizität.
[ Herzschrittmacher (Demand-Einstellung).
[ Schweren Herzrhythmusstörungen (z.B. AVB III°).
[ Schweren Kreislaufstörungen (z.B. hypovolämischer oder kardiogener Schock).
[ Hautirritation im Anwendungsgebiet.
[ Epilepsie, da durch plötzliche Tonuserhöhungen und muskuläre Verkrampfungen sowie
rhythmische Stromimpulse die Krampfschwelle gesenkt werden kann (gerätespezifische
Bedienungsanleitung, F 8.2.2).
[ Psychischen Leiden (s.o.).
[ Allergie auf Elektrodengel oder Klebematerialien. Sinnvoller für Allergiker ist die Verwen-
dung von Naturkautschuk-Elektroden und Elektroden-Gel aus der Tube. Die Allergierate bei
selbstklebenden Elektroden ist deutlich höher (Silikonanteil in der Elektrode).

0[ Herzschrittmacher: Funktionsstörungen von bedarfsgesteuerten Herzschrittmachern


möglich (absolute KI)! Bei fest eingestellter Stimulationsfrequenz des SM: Relative KI, bei
fehlenden Alternativen in der Schmerztherapie evtl. vertretbar.
[ Lokalanästhetika: Keine TENS-Behandlung in Verbindung mit therapeutischer Lokal-
anästhesie oder Neuraltherapie mit Lokalanästhetika → Verbrennungsgefahr!
[ Handy: Gebrauch während der Anwendung vermeiden → ungewollte Veränderungen
der Parametereinstellung am TENS-Gerät möglich!
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 325 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Technische Grundlagen 8
8.2
325

8.2 Technische Grundlagen


8.2.1 Anforderungen an ein optimales TENS-Gerät
[ Stromstärken bis 80 mA.
[ Frequenzen zwischen 1 Hz und 160 Hz.
[ Unterschiedliche Impulsdauer zwischen 100 und 300 ms.
[ Verschiedene programmierbare Impulsarten und Impulsformen.
[ Biphasische Stromverabreichung wählbar.
[ Bis zu 2 getrennt einstellbare jeweils zweipolige Kanäle.
[ Akkubetrieb optional möglich, Ladegerät.
[ Gürtelclip am Gerät.
[ Gegen unbeabsichtigtes Verstellen geschützte Bedienelemente.
[ Elektroden in verschiedenen Größen und Formen.

Einstellgrößen
Je nach Anbieter und Gerät sind unterschiedliche Parameter einstellbar:
[ Stromstärke in mA.
[ Frequenz: Anzahl der Impulse pro Sekunde [Hz].
[ Impulsbreite: Dauer des Einzelimpulses in ms.
[ Stimulationsmodus.

8.2.2 Auswahl des geeigneten Gerätes


Einkanalgerät

! Im Prinzip kann jedes Mehrkanalgerät bei entsprechender Indikation (z.B. Lumbalgie ohne
Ausstrahlung: Platzierung von 2 Elektroden beidseits paravertebral über dem Schmerzmaxi-
mum) auch als Einkanalgerät verwendet werden.
Die Anschaffung von Einkanalgeräten ist nicht wesentlich kostengünstiger, schränkt die
Anwendungsmöglichkeiten aber erheblich ein. Grundsätzlich Mehrkanalgeräte verordnen!

Grundlagen
Stimulation mit 2 Elektroden. Mindestanforderung für die Stimulation eines Körperareals oder
bei lokalisierten Schmerzen.

Indikationen
Basisgerät, das grundsätzlich für alle Indikationen geeignet ist (F 8.1.2).

Vorteile
Geringeres Vertauschungsrisiko für die Kanäle als bei 4 Elektroden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 326 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.2
326

Nachteile
Keine differenzierte Stromführung auf mehreren Behandlungsebenen oder durch versch. Fre-
quenzen gleichzeitig möglich.

Mehrkanalgerät
Definition
Mehrkanalgeräte können bis zu zwei Körperareale gleichzeitig stimulieren. I.d.R. werden aber
beide Kanäle mit den gleichen Programmen angesteuert, so dass keine differenzierte und unter-
schiedlich gepulste Elektrotherapie erfolgen kann. Dies wird bei einigen Geräten durch automati-
sche Änderungen der Impulsart während einer Behandlungsphase kompensiert (z.B. TensTem
eco®).

Grundlagen
2 Kanäle mit je 2 Elektroden zur gleichzeitigen Anwendung an mehreren Reizorten. Sollen unter-
schiedliche Impulsarten parallel angewendet werden, müssen die Kanäle unabhängig voneinan-
der einstellbar sein.
! Beispiel:
– Kanal 1: Niederfrequente Impulse paravertebral zur vermehrten Endorphinausschüttung.
– Kanal 2: Hochfrequente Anwendung im Innervationsgebiet eines peripheren Nerven bei
Lumboischialgie.
Zusätzlicher Modus zur Muskelstimulation bei Muskelatrophie (Einstellmöglichkeit ist bei eini-
gen Mehrkanalgeräten optional.
Ein- oder Mehrkanalgeräte mit unterschiedlichen, für den Patienten frei zugänglichen Einstellun-
gen (anbieterabhängig):
[ Stromstärke, Impulsfrequenz, Impulsform.
[ Nur Stromstärke, Impulsfrequenz.
[ Nur Stromstärke.
Ein- oder Mehrkanalgeräte mit elektronisch auslesbarem Speicher zur Kontrolle der Compliance.

Indikationen
Standardgerät, da mit 1, wahlweise auch mit 2 Kanälen nutzbar.

Vorteile
Mehrere Körperregionen gleichzeitig therapierbar, z.T. mit unterschiedlichen Stimulationspara-
metern für verschiedene Indikationen.

Nachteile
Viele Kabel mit erheblichem Risiko der Vertauschung von Kanälen (ungefährlich, aber u.U. dann
in der Anwendung wirkungslos).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 327 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Technische Grundlagen 8
8.2
327

8.2.3 Typische Impulsformen

Moderne TENS-Geräte verfügen entweder über vorprogrammierte Impulsformen für


bestimmte Indikationen (F Tab. 8.2) oder liefern in ihren Begleitbroschüren die Angaben für
sinnvolle Einstellungen mit. Ein Grundwissen in Physik wird für den einweisenden Arzt
zumeist aber vorausgesetzt.

Monophasische Impulse
Positive, zumeist Rechteck-Impulse gleicher Dauer. Anwendung als hochfrequentes oder nieder-
frequentes Stimulationsmuster.

Biphasische Impulse
Impulsform, deren positiver Anteil durch einen negativen Anteil kompensiert wird. Biphasische
Ströme verhindern weitestgehend Elektrolytverschiebungen im Gewebe und eignen sich daher
besser für die Langzeitanwendung als monophasische Impulse.

Anti-Kurzschluss-Schaltung (AKS-Modus)
Anti-Kurzschluss-Schaltung eines Herstellers, bei dem ein negativer Stromanteil nach jedem
Impuls zur Entladung der Haut unter der Elektrode führt → geringere Gewebeschädigung durch
niedrigere Elektrolytverschiebung im stimulierten Gewebe.

8.2.4 Elektroden

! Elektronen bewegen sich immer von der Kathode (schwarzer oder blauer Stecker) zur Anode
(roter Stecker). Die Elektroden selbst sind gleichfarbig und können wechselseitig benutzt
werden. Eine Verpolung am Gerät ist durch besonders geformte Anschlüsse ausgeschlossen.
Ausnahme: Werden Medikamente mit Hilfe von Strom aus TENS-Elektroden (ähnlich der
Iontophorese) in tiefere Gewebeschichten appliziert, bestimmt die Ladung des Moleküls die
Ausbreitungsrichtung.

Silikongummielektroden
Grundlagen
[ Standard-Gummielektroden im Lieferumfang aller TENS-Geräte.
[ Größe meist 5 cm × 5 cm, andere Größen auf Anforderung lieferbar.

Indikationen
Standardelektrode für fast alle Anwendungen.

Vorteile
[ Wiederverwertbar, nahezu verschleißfrei.
[ Leicht unter fließendem Wasser zu reinigen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 328 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.3
328

Nachteile
Muss mit Elektrodengel für Stromanwendungen kontaktfähig gemacht werden.
Hält nur mit Pflasterstreifen auf der Haut.
Zuschneiden technisch möglich, aber schwierig.

Klebeelektroden
Grundlagen
[ Mit selbstklebender Kontaktfläche versehen.
[ Elektrodengröße: 20 mm (rund) bis 150 mm × 30 mm (rechteckig) wählbar.
Elektroden verschiedener Hersteller passen zumeist auch auf andere Stecker!

Indikationen
[ Aluminium-Klebeelektroden: Zur langstreckigen Reizung am Rücken oder für die zirkuläre
Anwendung an Extremitäten.
[ Standardelektrode mit bequemer Handhabung für alle Indikationen.

Vorteile
[ Klebeelektroden in der Größe zuschneidbar → sinnvoll für kleine Areale (z.B. Hand,
Gesicht).
[ Keine Reste von Elektrodengel an Haut und Kleidung.

Nachteile
[ Schnell nachlassende Haftfähigkeit durch Körperfettauflagerungen.
[ Deutlich teurer als Gummielektroden.
[ Müssen separat verordnet werden (erneute Zuzahlung!).

! Klebeelektroden immer mehrfach verwenden! Nach jeder Benutzung auf Transportfolie fixie-
ren und in verschlossener Verpackung im Kühlschrank lagern. Nachlassende Haftfähigkeit
durch Reinigung mit kaltem Wasser und Seifenlauge wieder herstellen.

8.3 Praktische Anwendung


8.3.1 Therapieformen
Hochfrequenztherapie
Definition
Reizung mit hoher Frequenz (≥ 80 Hz) oberhalb der Sensibilitätsschwelle, aber noch unterhalb
der motorischen Schwelle.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 329 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Praktische Anwendung 8
8.3
329

Physiologie
Mono- oder biphasische Stimulation vorwiegend von A␤-Fasern. Der Patient empfindet ein
„Kribbeln“ oder leichtes Stechen zwischen oder unter den Elektroden. Die Stromstärke sollte
gerade noch nicht unangenehm sein. Sichtbare Muskelkontraktionen treten nicht auf.
Theoretischer Hintergrund
Melzack und Wall haben 1965 die mittlerweile erneut modifizierte und erweiterte Gate-Control-
Theorie vorgestellt, nach der eine Stimulation myelinhaltiger Nerven (A␤-Fasern) zu einer präsy-
naptischen Hemmung anderer afferenter Fasern in der Substantia gelatinosa Rolandii (SGR) des
Rückenmarks führt. Hierdurch werden Schmerzreize aus A␦-Fasern dann vermindert in der SGR
weitergeleitet, wenn der Reiz auf die A␤-Fasern noch nicht schmerzhaft ist.
Trotz neuer Erkenntnisse über weitere modulierende Mechanismen dient diese Theorie als Denk-
modell in der Anwendung von TENS. Eine weitere, darüber hinausgehende analgetische Wirkung
von TENS wird der direkten Stimulation der Endorphin- und Enkephalinausschüttung im
Rückenmark durch niedrige Reizfrequenzen zugeschrieben.

Tab. 8.1 Charakteristik einzelner Nervenfasern


Nerven- Faserdicke Leitungs- Reizqualität Sensorische Wirkung
faser geschwin-
digkeit
A␣-Fasern 10–20 70–120 m/s Motorik, Keine
Propriozeption
A␤-Fasern 5–10 µm 30–70 m/s Mechanischer Reiz Motorik, Vibrations-
und Druckempfinden
A␦-Fasern Bis 5 µm ca. 20 m/s Schmerz, Temperatur, Schneller Schmerz;
Kälte hell, stechend, Kälte-
empfinden
B-Fasern 1–3 10–15 m/s Sympathikus Keine
(präganglionär)
C-Fasern 0,5–1 µm ca. 1m/s Polymodal: Schmerz, Brennschmerz (später
Temperatur, Sympathi- Schmerz), dumpfer,
kus (postganglionär) drückender Schmerz

Indikationen
Standardverfahren in der TENS-Behandlung.

Einstellung
Steigerung der Stromstärke, bis die Schmerzgrenze erreicht ist, dann minimale Reduktion. Die
Stimulation sollte nie schmerzhaft sein.

Nachteile
[ Schnelle Gewöhnung des Patienten. Abhilfe schafft zumeist Burst-Modus.
[ Gelegentlich nur für die Dauer der Behandlung anhaltende Wirkung. Dann je nach Hersteller
Änderung des TENS-Programms oder manuelle Modifikation von Impulsdauer und Frequenz.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 330 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.3
330

Burst-Stimulation
Definition
Impulse von 2–8 Hz aus hochfrequenten Salven (ca. 100 Hz).

Physiologie
[ Mono- oder biphasische Stimulation von A␤-Fasern → Gegenirritationsverfahren.
[ Der Patient verspürt ein Auf- und Abschwellen des Stromreizes ohne sichtbare Muskelkon-
traktionen.

Indikationen
Alternative zur Standardimpulstherapie, wenn Gewöhnungseffekt eingetreten ist (F Abb. 8.1).

Einstellung
Steigerung der Stromstärke, bis die Schmerzgrenze erreicht ist oder bis sichtbare Muskelkontrak-
tionen auftreten, dann minimale Reduktion.

Nachteile
Keine bekannt.

25 Impulse

0,25 0,25 0,25 0,25

1s

Abb. 8.1 Burst-Stimulation mit zwei Impulsen aus hochfrequenten Salven [A300–157]

Niederfrequente Therapie, Aku-TENS


Definition
[ Eine auch in der elektrostimulierten Akupunkturanalgesie gebräuchliche Einstellung des
TENS-Gerätes mit niedriger Frequenz und hoher Reizstärke.
[ Motorisch überschwellige Reize mit Frequenzen von 2–8 Hz.

Physiologie
[ Stimulation der Endorphinproduktion im Rückenmark.
[ Kräftige, z.T. beinahe schmerzhafte, sichtbar voneinander abgrenzbare Muskelkontraktionen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 331 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Praktische Anwendung 8
8.3
331

Indikationen
Im Anschluss an eine Standardimpulstherapie mit hohen Frequenzen sinnvoll. Stimulationsort
immer paravertebral im betroffenen Segment.

Einstellung
Steigerung der Stromstärke, bis sichtbare Muskelkontraktionen auftreten. Die Stimulation kann
schmerzhaft sein. → Kurze Anwendungszeiten wählen!

Nachteile
Zum Teil schmerzhafte Reize mit deutlich sichtbaren Muskelkontraktionen.

Tab. 8.2 Indikationen, Beschreibung und Einstellung gebräuchlicher TENS-Formen


am Beispiel des TENStem eco (Fa. schwa-medico)
Beschreibung und Stimulationsart Frequenz Impulsbreite/ Timer
Indikation [Hz] [µs] [Min.]
Akute nozizeptive Schmerzen, Beide Kanäle 100 (80) 200 (150) 30
akute und chronische neuro- gleich
pathische Schmerzen
Chron. nozizeptive Schmer- Beide Kanäle 2 250 30
zen, Durchblutungsstörungen gleich
Muskulär bedingte Kanal 1: 100 Hz Kanal 1: 100 200 30
Schmerzen über Trigger- Kanal 2: 2 Hz Kanal 2: 2
punkten und Freisetzung von
Endorphinen
Muskulär bedingte Schmerzen Erst 10 Min. 100/2 150/200 10/20
100 Hz,
dann 20 Min.
2 Hz
Ideal für fast alle Schmerz- 3 s 100 Hz, 100/2 150/200 30
indikationen dann 3 s 2 Hz
usw.
Burst-Stimulation: Alterna- 100 Hz für 0,25 s, 100 150 30
tive zur Stimulation nach dann 0,25 s
Kaada (angenehmer für den Pause
Patienten) (≅ 2 Hz)
Versuch bei Therapieresistenz Autom. Fre- 2–80 200–100 30
und Gewöhnung des Patien- quenzverlauf:
ten 2 → 80 → 2 Hz
in 15 s
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 332 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.3
332

Tab. 8.2 Fortsetzung


Beschreibung und Stimulationsart Frequenz Impulsbreite/ Timer
Indikation [Hz] [µs] [Min.]
Prophylaxe muskulärer Anstiegszeit 2 s 50 250 30
Atrophie Arbeitszeit 5 s
Abstiegszeit 1 s
Pausenzeit 12 s
autom. Intensi-
tätsanpassung
Lockerung der Muskulatur Intensität in 1 s 80 150 30
auf Max., dann in
1 s auf null
beide Kanäle
alternierend
Intensität in 0,2 s 80 150 30
auf Max., dann in
0,2 s auf Null
beide Kanäle
alternierend
Muskulär bedingte Impulsblöcke mit 100 75 30
Schmerzen, 4 Impulsen
tiefgelegene Schmerz- (einzelne Impulse
ursachen (auch viszerale mit Abstand von
Schmerzen) 200 µs)

8.3.2 Durchführung
Anwendungsdauer
Die Anwendung von TENS ist zeitlich nicht begrenzt. Als adjuvante Maßnahme zu anderen The-
rapieformen kann TENS auch über Jahre angewendet werden.
Bei Wirksamkeitsverlust: Therapiepause oder Einsatz anderer Stimulationsformen (Burst-Stimu-
lation, F 8.3.1).
[ Hochfrequente Stimulation (≥ 80 Hz):
– Dauer 20–60 Min./Behandlung (Ø 30–40 Min.).
– In Einzelfällen (z.B. neuropathische Schmerzen) längere Behandlung (bis zu mehrere
Stunden/Tag).
[ Niederfrequente Stimulation (2–8 Hz): Kurzzeitige Anwendung 5–10 Min.

[ Bei größeren Elektroden oder bei höherer Stromstärke steigt der Stromfluss → Anwen-
! dungsdauer reduzieren.
[ Erholungszeit des Gewebes beachten (Anwendungsdauer immer kürzer als Therapie-
pause): Mehrmals täglich stimulieren in 4- bis 6-stündigen Intervallen.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 333 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Praktische Anwendung 8
8.3
333

3
17

18 4
19
5
20
21
22 6
23
24
25 7
26
8
27
28 9
29
10
11

30
12
1 Frontalis 31
2 Temporalis
3 Plexus brachialis
4 Trapezius
5 Pectoralis
6 Serratus
7 Obliquus abd. 20 Biceps 13
8 Rectus abd. 21 Triceps
9 N. femoralis 22 N. brachial. 14
10 Sartorius 23 N. medianus
11 Rectus fem. brachiorad.
12 Vastus med. 24 N. ulnaris
15
13 Fibular long. 25 Flexor carpi. rad.
14 Tibial. ant. 26 Flexor dig. superfic.
15 Fibular. brev, 27 Flexor poll. long. 16
16 Ext. hall. long. 28 N. medianus
17 Sternocleido. 29 N. ulnaris
18 Coracobr. 30 Tensor f. lat.
19 Delta 31 Vastus lat.

Abb. 8.2 Trigger- und Nervenreizpunkte zur Elektrodenplatzierung [A300–157]


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 334 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.3
334

Stimulationsort
Elektrodenplatzierung:
[ Über Triggerpunkten (F Abb. 8.2) oder Akupunkturpunkten (F 9.2).
[ Anode und Kathode möglichst im gleichen Segment.
[ Anode im schmerzhaften Areal oder über dem betroffenen Nerv.
! Bei Allodynie, Hyperästhesie (z.B. Trigeminusneuralgie, F 12.8, oder Post-Zoster-Neural-
gie, F 14.9.5) Elektroden versuchsweise kontralateral zum betroffenen Segment platzieren:
Schmerzafferenzen aus diesem Segment werden beidseits gehemmt.
! Bei Nichtansprechen oder Schmerzverstärkung → Austausch von Anode und Kathode pro-
bieren.
[ Bei Schmerzen im Bereich von Spinalnerven Kathode paravertebral auf der schmerzhaften
Seite, Anode im schmerzhaften Areal.
[ Mindestabstand zwischen Elektroden: 2 cm.
[ Je größer Elektroden, desto größer Abstand wählen.

0 Keine Elektroden über


[ Knochenvorsprüngen oder Endoprothesen (Verbrennungsgefahr).
[ A. carotis (Karotis-Sinus-Reflex!).

Komplikationen
Verbrennungen Grad I bis II
Mögliche Ursachen:
[ Zu lange Einwirkdauer → Anwendungsdauer sollte 60 Min. und 4 Anwendungen/Tag nicht
überschreiten. Ausnahme: Chronische Mononeuropathien, Phantomschmerz ( F 14.7.6).
[ Zu große Elektroden (Stromabgabe proportional zur Elektrodengröße) → gezielt kleine
Elektrode und große Referenzelektrode wählen.
[ Nach Lokalanästhesie oder bei Polyneuropathie (KI bei deutlicher Hyposensibilität im
Elektrodenareal) → Stromstärke wird bei Hypästhesie als zu schwach empfunden und des-
halb zu hoch eingestellt.

Verstärkung der Schmerzen


Mögliche Ursachen:
[ Zu lange muskulär überschwellige Reizung („Muskelkater“).
[ Falsche Elektrodenplatzierung.
[ Nervenüberreizung im Stimulationsbereich → Behandlungspause, ggf. kontralaterale Sti-
mulation.

Nachlassende Wirkung
Mögliche Ursachen:
[ Gewöhnungseffekt → Burst-Modus anwenden; bei Nichtansprechen Behandlungspause über
mehrere Tage bis Wochen.
[ Geringe Akkuladung.
[ Verminderte Elektrodenfläche (Kontaktgel? Haftung von Klebeelektroden?).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 335 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Sonderformen der TENS-Behandlung 8


8.4
335

Dokumentation
Schriftliche Gebrauchsanweisung für Patienten (Kopie für die Patientenakte!):
[ Behandlungsbeginn.
[ Geräteart, ggf. Seriennummer.
[ Elektrodenabmessungen vorgeben.
[ Elektrodenlage auf einem Körperschema einzeichnen (Anode = rot, Kathode = blau oder
schwarz).
[ Anwendungsdauer in Minuten.
[ Anwendungshäufigkeit pro Tag.
[ Frequenzmuster und zeitliche Verteilung.

8.4 Sonderformen der TENS-Behandlung


8.4.1 Kombination mit Medikamenten
Definition
Bei einem Stromfluss durch Körpergewebe werden Ionen oder undissoziierte Medikamente, Gels
und Salben mit den Elektronen gezielt durch die intakte Haut und das darunter liegende Gewebe
in Richtung Gegenelektrode geschleust.
Dieser Effekt wird bei der Iontophorese verwendet und kann auch bei TENS genutzt werden.

Vorgehen
[ Anstelle Elektrodengel Salben oder Gels zur lokalen Anwendung auftragen.
[ Nur Gummielektroden verwenden.
[ Stromstärke, Elektrodenfläche und Anwendungsdauer beeinflussen die Ausbreitung des
Medikaments im Gewebe:
– Hohe Stromstärke → große Eindringtiefe.
– Große Elektrodenfläche → breite Verteilung im Gewebe.
– Lange Anwendungsdauer → aufgenommene Substanzmenge ↑.
! Wichtig: Richtige Polung des angelegten Stroms, da hierdurch die Wanderungsrichtung der
Ionen gesteuert wird. Negative Ionen wandern zur Anode, positive zur Kathode.
Zentrifugale Verteilung der Substanz von der Elektrodenmitte ausgehend. Die Konzentration im
Gewebe nimmt mit der Entfernung zur Elektrode ab.

Tab. 8.3 Medikamente zur Elektrophorese durch TENS-Anwendung


Unter Anode (rot) Unter Kathode (schwarz/blau)
Acetylcholin Diclofenac-Gel (z.B. Voltaren-Emulgel®)
Procain-HCl (z.B. Novocain) Metamizol (z.B. Novalgin®)
Salizylsäure (z.B. Doloarthrosenex®) Heparin
Guanethidin (z.B. Ismelin®) Salizylsäure (z.B. Mobilat®)
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 336 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.4
336

8.4.2 Nervenblockade nach Jenkner


Definition
Gezielte Sympathikusblockade bei sympathikusbedingten Nervenschmerzen, (F 14.9) v.a. im
Gesichtsbereich.

Vorgehen
[ Platzierung einer kleinen Elektrode (Anode ≤ 2 cm) über schmerzhaftem Ganglion oder an
Nervenaustrittspunkten des Schädels.
[ Großflächige Neutralelektrode (Kathode) auf gegenüberliegender Körperseite.

Geräteeinstellung
[ Frequenz 30–40 Hz.
[ Monophysische Rechteckimpulse im Bereich der Schmerzgrenze.

Komplikationen, Nebenwirkungen
Gelegentlich heftige Schmerzverstärkung am stimulierten Nerven. Dann kontralaterales Vorge-
hen oder geringere Intensität versuchen.

8.4.3 PuTENS nach Heydenreich


Definition
Punktuelle Stimulation von Akupunkturpunkten durch stiftförmige Kleinstelektrode mit
anschließender Reflexzonenbehandlung mittels Rollenelektrode an den Zustimmungspunkten
des Rückens. Ziel ist eine energetische, punktförmige Reizung von Akupunkturpunkten.

Vorgehen
Neutralelektrode (Kathode) über dem schmerzhaften Areal am Rumpf, Anode an Akupunktur-
punkten.

Geräteeinstellung
[ Zur Tonisierung von Akupunkturpunkten: Frequenz 2–10 Hz.
[ Zur Sedierung von Akupunkturpunkten: Frequenz ≥ 20 Hz.
[ Biphasische Hochvoltimpulse unterhalb der Schmerzgrenze.

Komplikationen, Nebenwirkungen
Wie bei den übrigen Formen der TENS.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 337 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Verordnung 8
8.5
337

8.4.4 Unspezifische TENS nach Kaada


Definition
Unspezifische Stimulation im Bereich von Akupunkturpunkten (F 9.2) und entlang der Aku-
punkturmeridiane. Versuch im Rahmen einer Akupunkturbehandlung möglich.

Vorgehen
Neutralelektrode (Kathode) über Akupunkturpunkt Di 4, Anode über Dü 3.

Geräteeinstellung
[ Muskulär überschwellige Impulse mit hoher Intensität (30–40 mA), Dauer 0,2 ms.
[ Frequenz 2 Hz.
[ Behandlungsdauer ≅ 30 Min.

Komplikationen, Nebenwirkungen
Wie bei den übrigen Formen der TENS.

8.5 Verordnung
8.5.1 Rezeptierung
Vor der Verordnung von TENS mehrmals die Wirkung am Patienten austesten. Hierzu können die
lt. Gebührenordnung abrechenbaren Geräteeinweisungen in der Praxis oder in der Schmerzam-
bulanz genutzt werden. Alle Firmen stellen dem verordnenden Arzt hierfür kostenlos Geräte zur
Verfügung!
Erstverordnung des getesteten Modells erfolgt üblicherweise für 4–12 Wochen zur Miete. Bei
anhaltendem Therapieerfolg Empfehlung zum Kauf durch die Krankenkasse sinnvoll (Dauer-
miete teurer als Kauf). Vorherige Mietkosten werden aber auf den Gerätepreis angerechnet.

Inhalt auf der Verordnung


[ „Erstrezept“ oder „Folgerezept“.
[ Gerätemodell.
[ Mietzeitraum oder Formulierung „zum Kauf“ bei Folgerezepten.
[ Diagnose.
[ Ggf. Sonderzubehör (Ladegerät, Gürtelclip).

Besonderheiten:
[ Selbstklebende Elektroden (Sonderzubehör, zuzahlungspflichtig!) auf gesondertem Rezept
anfordern. Häufig Begründung notwendig (z.B. Allergie auf Elektrodengel).
[ Krankenkassen bewilligen wegen breiterer Anwendbarkeit und geringer Mehrkosten eher
Zweikanalgeräte.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 338 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

8 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)


8.5
338

[ Geräte mit Programm für Muskelstimulation: Neben „Schmerztherapie“ muss eine zusätzli-
che Indikation angegeben werden (z.B. Muskelatrophie nach Trauma).

! Das größte Problem für den Kostenträger ist die häufig fehlende Patienten-Compliance. Von
den Kostenträgern geplant ist daher eine erleichterte Bewilligung für Geräte mit einem aus-
lesbaren elektronischen Protokollspeicher (zeigt die Anzahl und Dauer der häuslichen
Anwendungen pro Verordnungszeitraum an). Eine regelmäßige Kontrolle des Speichers
durch den verordnenden Arzt wird erwartet und ist mit der EBM-Ziffer für die TENS-Einwei-
sung bereits abgegolten.

8.5.2 Abgabeformen
Abgabe des Gerätes durch den Arzt
Lagerhaltung mehrerer von Firmen (Herstellern oder Vertreibern, med. Warenhäusern usw.) kos-
tenlos bereitgestellter Geräte in der Praxis oder Schmerzambulanz. Nach Austestung direkte
Abgabe des Gerätes durch den Arzt an den Patienten. Erhalt vom Patienten auf der Rückseite
eines Rezeptes bestätigen lassen. Einsendung des Rezeptes an die Firma, diese übernimmt alle
Kostenverhandlungen mit dem Kostenträger.

! Sinnvollste Variante, da der Patient sofort ein Gerät erhält, das zuvor erklärt und ausgetestet
werden konnte.

Zusendung des Gerätes von der Firma an den Patienten


Arzt oder Patient schickt ein Rezept für ein TENS-Gerät an eine Firma. Die Zusendung an den
Patienten erfolgt nach Kostenerstattungszusage durch den Versicherer.

Kostenträger beauftragt Firma mit der Zusendung


Der Arzt schickt ein Rezept an den Kostenträger (einzelne gesetzliche Krankenkassen, private
Kostenträger, Berufsgenossenschaften), der dann mit einer Firma verhandelt. Anschließend
erfolgt die Zusendung eines Gerätes an den Patienten (geringste Einflussnahme des Therapeuten
auf Hersteller und Gerätetyp).

! Vor Verordnung: Verordnungsmodalitäten beim jeweiligen Kostenträger erfragen!


00_LF_Schmerz01AL.book Seite 339 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

339

Ganzheitlich regulative
Î
Schmerztherapie 9
Inhalt

Thomas Weinschütz _ Marion Wieden _ Torsten Wieden


340 9.1 Bedeutung in der 363 9.3.3 Medikamente in der Neural-
Schulmedizin therapie
340 9.1.1 Zuordnung 364 9.3.4 Durchführung
340 9.1.2 Wirkmechanismus und Voraus- 365 9.3.5 Therapieformen
setzungen 370 9.3.6 Komplikationen und
341 9.1.3 Indikationen und Kontra- Nebenwirkungen
indikationen 373 9.3.7 Ausgewählte Krankheitsbilder
342 9.2 Akupunktur 375 9.4 Ausleitende Verfahren
342 9.2.1 Traditionelle Akupunktur 376 9.4.1 Hautreizmethoden
348 9.2.2 Indikationen und Kontra- 384 9.5 Homöopathie in der Schmerz-
indikationen therapie
349 9.2.3 Material und Punktwahl 384 9.5.1 Wirkprinzip
353 9.2.4 Durchführung 385 9.5.2 Indikationen und
356 9.2.5 Ausgewählte Krankheitsbilder Kontraindikationen
360 9.3 Neuraltherapie 386 9.5.3 Homöopathische Kopfschmerz-
360 9.3.1 Wirkmechanismus therapie (Auswahl)
362 9.3.2 Indikationen und Kontra- 388 9.6 Phytotherapie
indikationen 388 9.6.1 Indikationen
388 9.6.2 Beispiele für Phytopharmaka
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 340 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

9 Ganzheitlich regulative Schmerztherapie


9.1
340

Marion Wieden und Torsten Wieden

9.1 Bedeutung in der Schulmedizin


9.1.1 Zuordnung
Als ganzheitliche oder alternative Verfahren in der Medizin werden unterschiedliche therapeuti-
sche und diagnostische Richtungen bezeichnet, die ihre Ursprünge häufig in religiösen oder phi-
losophischen Anschauungen haben. Während vor wenigen Jahren noch die Bezeichnung „alter-
native“ Therapie gewählt wurde, wird heute der Ausdruck „komplementär“ als für (die
Schulmedizin) ergänzend bevorzugt.
Die Grenze von klassischen naturheilkundlichen zu magisch-okkulten oder zu der Volksmedizin
entnommenen Therapieverfahren ist fließend und vom jeweiligen Kulturkreis und von momen-
tanen Trends abhängig.
Einige Verfahren (z.B. Balneotherapie, Massage, Elektrotherapie, Diätetik, aber auch Akupunk-
tur) haben Zugang in die schulmedizinische Anwendung gefunden. Für andere, z.T. sogar hoch
technisch anmutende Behandlungs- und Diagnostikbereiche (Elektroakupunktur, Biofunktions-
diagnostik, Kinesiologie oder Magnetfeldtherapie), stehen die Nachweise einer medizinischen
Brauchbarkeit aus.
Zu den anerkannten Verfahren der Schmerzbehandlung und Regulationstherapie für diverse
Indikationen zählen:
[ Akupunktur (F 9.2).
[ Neuraltherapie (F 9.3).
[ Hydrotherapie: Waschungen, Güsse, Wickel, Kneipp-Anwendungen.
[ Bewegungs- und Atemtherapie.
[ Massage und Lymphdrainage (F 11.7).
[ Thermotherapie, Behandlung durch Wärmezufuhr.
[ Kryotherapie (Behandlung durch Kältezufuhr, F 11.8).
[ Ernährungstherapie und Diätetik.
[ Phytotherapie (F 9.6).
[ Balneo- und Klimatherapie.
[ Elektrotherapie, z.B. Iontophorese und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS, F 8).

9.1.2 Wirkmechanismus und Voraussetzungen


Wirkmechanismus
Ganzheitliche Verfahren bewirken durch spezifische oder unspezifische Stimulation des Organis-
mus einen Regulationsvorgang, indem sie körpereigene Selbstheilungskräfte mobilisieren, die
das Ziel haben, eine Homöostase (Gleichgewicht) wiederherzustellen.
Grundprinzipien der meisten Verfahren sind:
[ Betrachtung des ganzen Organismus ohne Aufteilung in Körper und Seele oder Krankheit
und Gesundheit.
[ Stärkung der körpereigenen Regulationsfähigkeit.
[ Förderung der Selbstheilungskräfte.
[ Einbeziehung von physischen und psychischen Entspannungsverfahren.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 341 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Bedeutung in der Schulmedizin 9


9.1
341

Voraussetzungen
[ Bei Nachweis eines ursächlich therapierbaren Korrelats für eine Erkrankung oder für einen
Schmerzzustand zuvor Indikation zu komplementärer Therapie mit Patient besprechen. Ggf.
zuerst schulmedizinischen Versuch kurativer Therapie unternehmen.
[ Beenden von äußeren Einflüssen, die den Körper in eine Regulationsstarre oder Regulations-
schwäche versetzen, z.B. Behandlung mit hochdosiertem Kortison oder Chemotherapie
(soweit möglich und vertretbar).
[ Gewährleistung einer energetischen Ausscheidungsfunktion als Basis jeder Ausleitungsthe-
rapie, z.B. Überprüfung und Sicherstellung der Nierenfunktion oder der Atmung (Lunge als
„Austausch- und Grenzzone“ zwischen Individuum und Umwelt).
[ Keine Erkrankungen behandeln, bei denen eine Stimulation des körpereigenen Regulations-
systems erfolglos ist (z.B. insulinpflichtiger Diabetes mellitus).
Komplementärmedizinische Therapieverfahren können andere Behandlungen unterstützen und
ihre Wirkung verstärken. Bei Versagen schulmedizinischer Behandlungsformen können sie durch
Mobilisation und Regulation eine Reaktionsschwäche auflösen und den Organismus für weitere
Therapien erneut zugänglich machen oder ihn in Einzelfällen sogar zur Selbstheilung veranlassen.

0 Ganzheitliche Therapieverfahren dürfen keine schulmedizinische oder kausale Therapie


einer Erkrankung verhindern oder verzögern.

9.1.3 Indikationen und Kontraindikationen


Indikationen
Grundsätzlich sind alle chronischen Erkrankungen auch komplementären Verfahren zugänglich.
Akute Störungen sollten v.a. bei möglicher vitaler Bedrohung oder drohender Verschlechterung
des Gesundheitszustandes auch schulmedizinisch therapiert werden.
Hauptindikationen in der Behandlung chronischer Schmerzen sind:
[ Funktionelle Erkrankungen des Bewegungsapparates (F 13.11).
[ Chronisch degenerative Erkrankungen.
[ Kopfschmerz (F 12) und Migräne (F 12.2).
[ Fehlregulationen des sympathischen Nervensystems (F 14.9).
[ Begleitende Depressionen und Störungen des Allgemeinbefindens.
[ Chronische Schwäche und Fatigue-Syndrom.

0 Um forensische Folgen zu vermeiden, Patientenwunsch nach komplementären Therapiever-


fahren schriftlich formulieren und unterschreiben lassen, falls schulmedizinische kurative
Verfahren abgelehnt werden.

Kontraindikationen
Allgemeine Kontraindikationen
[ Akute Psychosen mit Störungen des Körperempfindens.
[ Fehlende Fähigkeit zur Einwilligung, z.B. in der Intensivtherapie, sofern komplementäre Ver-
fahren zu kurativen Zwecken eingesetzt werden sollen.
[ Schwere systemische Infektionen (Sepsis).
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9 Ganzheitlich regulative Schmerztherapie


9.2
342

Regulationsstarre
Definition
Fehlende Reaktionsfähigkeit des Körpers auf äußere Einflüsse.
Nach komplementärmedizinischer Lehrmeinung stellt die Regulationsstarre des Organismus
eine relative Kontraindikation dar. Ein Therapieversuch kann dann trotzdem sinnvoll sein, wenn
keine andere Behandlung, v.a. keine schulmedizinische Therapie mehr zur Verfügung steht.
Ursachen
[ Regulationsstarre:
– Chemotherapie.
– Hochdosierte Kortisonbehandlung.
– Akute Exposition mit toxischen Substanzen.
[ Regulationsschwäche:
– Belastung mit Giften (z.B. Nikotin, Alkohol, Schwermetalle), Chemotherapeutika.
– Übergewicht, Schlafmangel, Bewegungsarmut.
– Chronische Stressoren.
– Psychische Leiden.
– Gestörte Darmbiose.
– Belastung durch geopathische Felder (Erzvorkommen, Wasseradern, Elektrosmog).
Vor Beginn einer komplementärmedizinischen Therapie die Exposition mit äußeren störenden
Einflüssen möglichst vermeiden oder verringern:
[ Nikotin- und Alkoholverzicht mind. 24 h vor Therapie.
[ Vermeidung nächtlicher Stressfaktoren, z.B. Schichtarbeit (falls möglich): Gesicherte Nacht-
ruhe ermöglichen.
[ Fehlernährung und Bewegungsmangel abstellen.

Thomas Weinschütz und Torsten Wieden

9.2 Akupunktur
9.2.1 Traditionelle Akupunktur
Yin und Yang – der Energiefluss
Ansatz
Nach traditioneller chinesischer Ansicht unterliegt alles Bestehende einem unaufhörlichen Ener-
giekreislauf, der die gegensätzlichen Kräfte Yin und Yang ständig ausgleicht.

Yin
= Schwäche, Kälte, Dunkelheit, Leere usw.
Am menschlichen Körper: Yin ist „innen“, beugeseits auf den Extremitäten, Bauch, Thorax, Herz,
Leber, Lunge und Milz.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 343 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Akupunktur 9
9.2
343

Yang
= Fülle, Wärme, Helligkeit, Kraft, Energie, ..., aber auch: Übermaß.
Am menschlichen Körper: Yang ist „außen“, streckseitig, Rücken, Dünndarm, Blase, Gallenblase,
Dickdarm und Magen.
Im menschlichen Körper kann z.B. ein Mangel von Yin, einer Organschwäche, zu einem Überwie-
gen von Yang führen und Schmerz verursachen.

Klassische chinesische Akupunktur


Ansatz
Die klassische chinesische Akupunktur ist eingebettet in einen historisch-philosophischen Hin-
tergrund, der die Grundlage für die traditionelle chinesische Medizin (TCM) bildet.

Ziele
Ausgleich der beiden Kräfte Yin und Yang. Der Schwerpunkt liegt auf einer speziellen chinesi-
schen Diagnostik. Diese führt zu differenzierter Therapie mit Auswahl bestimmter Akupunktur-
kombinationen, Stich- und Reiztechniken, Variation der Punkte während der Behandlung und
begleitenden Maßnahmen, wie Massage und Diätetik.
Die spezielle Diagnostik beinhaltet:
[ Konstitutionelle Faktoren: Yin-/Yang-Typus, Erben-, Geistes-, Nahrungs- und Abwehr-
energie.
[ Chinesische Anamnese: Bioklimatische pathogene Faktoren, Yin-/Yang-Symptomatik,
Meridiansyndrome.
[ Puls- und Zungendiagnostik.
[ Auswahl der Meridiane und Akupunkturpunkte.
Eine traditionelle chinesische Therapie beinhaltet immer die gesamte Diagnostik und Behand-
lung nach überlieferten chinesischen Gesichtspunkten. Für die ergänzende (komplementäre)
Schmerztherapie im Rahmen eines schulmedizinischen Konzeptes reichen aber häufig einzelne
Bestandteile der traditionellen Lehre aus. Diese nach eigenem Wissen und den persönlichen
Schwerpunkten wählen.

Der Akupunkturmeridian
System der Meridiane
Meridian ist ein von europäischen Schiffsärzten geprägtes Wort für den chinesischen Terminus
technicus Jing Luo, „das im Inneren des menschlichen Körpers befindliche Blutgefäßsystem“.
Ein anatomisches Substrat der Meridiane ist nicht gesichert, heute werden Meridiane als ein Sys-
tem von Orientierungslinien für Akupunkturpunkte mit ähnlicher Indikation aufgefasst. Nach
der Vorstellung der TCM entsprechen die Meridiane Kanälen, in denen Qi (sprich: tschi; Energie,
Funktion) und Xue (sprich: hsü; Blut) in einem 24-Stunden-Rhythmus fließen. Eine Störung des
„Energie“-Flusses innerhalb der Meridiane führt zu Krankheitserscheinungen.
Anordnung der Meridiane
Die 12 Hauptmeridiane sind spiegelbildlich als Längslinien auf dem Körper angeordnet und wer-
den nach den zugehörigen Organen (TCM-Organen) bezeichnet (F Tab. 9.2.3). Die den paren-
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 344 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

9 Ganzheitlich regulative Schmerztherapie


9.2
344

chymatösen Organen zugeordneten Yin-Meridiane verlaufen innen (beugeseits) auf den Extremi-
täten. Yang-Meridiane haben Beziehungen zu den Hohlorganen und verlaufen außen an den
Extremitäten. Die Nummerierung der auf den Meridianen liegenden 361 Akupunkturpunkte
folgt dabei der Flussrichtung von Qi: Bei den Yang-Meridianen von distal bzw. kaudal nach proxi-
mal oder kranial, bei Yin-Meridianen entgegengesetzt.
Daneben werden 8 Extra- oder Wundermeridiane sowie 12 tendinomuskuläre Meridiane genutzt.
Weitere 2 Sondermeridiane liegen auf der Mittellinie des Körpers: Lenkergefäß (LG) ventral und
Konzeptionsgefäß (KG) dorsal.
Beziehungen zwischen den Meridianen
In der TCM sind jeweils zwei Organe mit ihren zugehörigen Meridianen einem Funktionskreis
zugeordnet, von denen einer ein Parenchymorgan, der andere ein Hohlorgan repräsentiert. Diese
Meridianpaare haben zudem gemeinsame Beziehungen zu inneren und äußeren Faktoren, wie
z.B. bioklimatischen und psychischen Einflüssen.

0 Bei allen Formen der Akupunktur ist die genaue Kenntnis anatomischer Leitstrukturen, der
Lage innerer Organe, von Nervenverläufen und Muskel- und Sehnenansätzen Voraussetzung
für die Durchführung!

Akupunktur als Segmenttherapie


Grundlagen
Ebenso wie in der Neuraltherapie (F 9.3) kann die Stimulation von Akupunkturpunkten mit
Nadeln zu einem Reiz im betroffenen Körpersegment führen, der über kutiviszerale oder kuti-
muskuläre Reflexe zu einer Gegenregulation des Körpers führt. Die durch eine verbesserte regio-
nale Durchblutung bedingte lokale Überwärmung durch Nadelstiche kann reaktive Verspannun-
gen betroffener Muskelgruppen vermindern oder zu einer spinalen Hemmung von Reflexbögen
aus schmerzleitenden afferenten und muskulären efferenten Signalen führen.

! Akupunktur als Segmenttherapie benötigt keine Kenntnis spezifischer Akupunkturpunkte


oder energetischer Beziehungen von Meridianen und ist lediglich als regionale Reiztherapie
zu verstehen. Sie hat keine Beziehung zur klassischen chinesischen Akupunktur.

Indikationen
[ Funktionelle Schmerzen des Bewegungsapparates (F 13.11).
[ Interkostalneuralgien.
[ Herpes Zoster (F 14.9.4) und Post-Zoster-Neuralgie (bei Hauteffloreszenzen auf der Gegen-
seite akupunktieren, F 14.9.5).

Durchführung
[ Aufsuchen schmerzhafter Punkte oder Areale im betroffenen Segment (segmentale Innerva-
tion F Abb. 2.2).
[ Stechen von Nadeln in diese Regionen.
[ Die Nadeln sollen Kutis und Subkutis erreichen, bei muskulären Verspannungen auch die ent-
sprechenden Muskelfaszien.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 345 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Akupunktur 9
9.2
345

! Tiefes Stechen (z.B. durch einen Muskel hindurch) vermeiden!


[ Die Nadeln 30–45 Min. in situ belassen, das Te-Chi-Gefühl (F 9.2.4) beim Patienten ist eine
erwünschte Reaktion → wenn möglich durch geeignete Stichtechnik (s.o.) erreichen.

Komplikationen
Übermäßiger Nadelschmerz, Hämatom und Blutung, Infektion mit Hautkeimen, Verletzung von
Nerven oder inneren Organen, Kreislaufstörungen.

Die „Davos“-Methode
Grundlagen
Eine etwas spezifischere Wirkung als die der Segmenttherapie wurde erstmals scherzhaft
während eines Akupunkturkurses in Davos als „Da-wo’s-Methode“ beschrieben: Dabei werden
Körperareale akupunktiert, „da wo’s wehtut“.
Solche Lokalisationen zur Akupunktur sind i.d.R. schmerzhafte Muskelverspannungszonen und
Myogelosen, die als Trigger-Punkte auch zur Infiltration in der Neuraltherapie (F 9.3) genutzt
werden, aber auch Tender-Points, die aus der Diagnostik der Fibromyalgie (F 13.7 und 20.11)
bekannt sind. Diese Regionen entsprechen häufig auch spezifischen Akupunkturpunkten der tra-
ditionellen chinesischen Medizin.

Indikationen
Ausschließlich funktionelle Schmerzen des Bewegungsapparates (F 13.11) mit druckdolenten
Projektionszonen.

Durchführung
[ Aufsuchen schmerzhafter lokaler Punkte oder Areale, auch über das betroffene Segment
hinaus.
[ Stechen von Nadeln in diese Regionen.
[ Die Nadeln sollten Kutis und Subkutis erreichen, bei muskulären Verspannungen auch die
entsprechenden Muskelfaszien und verhärteten Muskelzonen.
! Tiefes Stechen (z.B. durch einen Muskel hindurch) vermeiden!
[ Die Nadeln 30–45 Min. in situ belassen, das Te-Chi-Gefühl (F 9.2.4) beim Patienten ist eine
erwünschte Reaktion → wenn möglich durch geeignete Stichtechnik (s.o.) erreichen.

Komplikationen
Übermäßiger Nadelschmerz, Hämatom und Blutung, Infektion mit Hautkeimen, Verletzung von
Nerven oder inneren Organen, Kreislaufstörungen.

Mikrosystem-Akupunkturformen
Behandlungsprinzip
Das Behandlungsprinzip aller weiteren Akupunkturformen geht von einer Repräsentation des
Körpers auf ein definiertes Areal, z.B. das Ohr, aus. Die dortigen, den Körperregionen zugeordne-
ten Punkte werden häufig nach den gleichen Richtlinien genadelt wie in der traditionellen Aku-
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 346 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

9 Ganzheitlich regulative Schmerztherapie


9.2
346

punkturlehre. Allerdings sind gerade in der Ohrakupunktur in den letzten Jahrzehnten weitere
Interpretationen von Punkten und deren Bedeutung hinzugekommen.
Grundsätzlich können Akupunkturpunkte regionaler Systeme und Körperakupunkturpunkte
gleichzeitig verwendet werden, sofern sie sich nicht gegenseitig ausschließen (z.B. gleichzeitige
Nadelung von Sedierungs- und Tonisierungspunkten unterschiedlicher Systeme). Gebräuchlich
ist jedoch nur die parallele Anwendung der Ohr- und der Körperakupunktur.

Weitere Akupunkturformen

Tab. 9.1 Sonderformen der Akupunktur


Anwendung Vorteile Nachteile Bemerkungen
Ohrakupunktur
Gleiche Indikatio- [ Regional übersichtli- [ Punkte sind [ Als energetische
nen wie Körper- ches Behandlungsareal kleiner als in und als „Davos-
akupunktur, ver- [ Patient muss nicht ent- der Körper- Methode“ (s.o.)
schiedene kleidet werden akupunktur, anwendbar
moderne und tra- [ Punkte sind mit Aku- daher z.T. [ Mehrere ver-
ditionelle Behand- punktursuchstiften schwerer zu fin- schiedene Leh-
lungskonzepte (elektr. Widerstands- den ren zur Ohraku-
verfügbar messer) aufsuchbar [ Deutlich erhöh- punktur, die sich
[ Häufig schnellerer tes Infektionsri- z.T. in der Lage
Wirkungseintritt als siko mit Gefahr und Bedeutung
bei der Körperaku- einer Chondritis der Punkte
punktur bei Einstich in widersprechen
den Ohrknorpel
Chinesische Schädelakupunktur
Darstellung von 14 [ Regional übersichtli- Unterschiedliche Traditionelles chine-
Reflexzonen des ches Behandlungsareal hygienische Verhält- sisches Verfahren, in
Körpers auf dem [ Patient muss nicht ent- nisse, kein bekann- der Wiener Schule
Schädeldach, z.B. kleidet werden tes und allgemein- durch Zeitler moder-
Sensibilitätszone anerkanntes nisiert und erforscht
(Sensibilitäts- Verfahren der
störungen, Akupunktur (keine
Schmerzen), Kostenübernahme
Motorikzone, durch Kranken-
Anti-Tremorzone, kassen usw.)
vasomotorische
Zone, Schwindel-
und Hörzone,
Sprachzone, psy-
chomotorische
Zone
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 347 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Akupunktur 9
9.2
347

Tab. 9.1 Fortsetzung


Anwendung Vorteile Nachteile Bemerkungen
Neue Schädelakupunktur nach Yamamoto
Nach Unterteilung [ Regional übersicht- Modernes Verfah- Modernes, noch vom
des Schädels in ein liches Behandlungs- ren mit geringerem Entdecker selbst sehr
Yin- und ein Yang- areal empirischen Nach- leicht erlernbares
Areal können ein- [ Patient muss nicht weis Verfahren
zelne, z.T. größere entkleidet werden
(mehrere cm2) [ Leicht auffindbare
Somatotopiezo- Akupunkturbereiche
nen für Körper- (Zonen)
areale und Organe [ Therapeutische und
aufgesucht werden diagnostische Basis-
punkte für den Bewe-
gungsapparat vor-
handen
Mundakupunktur nach Gleditsch
Somatotopiezo- Schneller Wirkungsein- Aufwändiges Ver- Als „Injektionsaku-
nen im Bereich der tritt, als therapeutisches fahren, das geeigne- punktur“ genutztes
Mundhöhle, die und diagnostisches ter Instrumente Verfahren, bei dem
bei funktionellen Verfahren (Druckdolenz) bedarf („Zahnarzt- Lokalanästhetika
Störungen des gebräuchlich stuhl“, Tastinstru- oder physiologische
Körpers druck- mente, Injektions- Kochsalzlösung
dolent werden materialien) injiziert werden
Chinesische Handakupunktur
Meist in Verbin- [ Regional übersichtli- Geringe empirische Selten angewendetes
dung mit chinesi- ches Behandlungsareal Überprüfbarkeit der Verfahren
scher Körperaku- [ Patient muss nicht ent- Punktlokalisatio-
punktur kleidet werden nen, z.T. inhaltliche
angewendetes Ver- [ Leicht auffindbare Kollision mit auf der
fahren mit über- Akupunkturbereiche Hand liegenden
schaubaren Indi- (Zonen) Körperakupunktur-
kationen [ Therapeutische und punkten
diagnostische Basis-
punkte für den
Bewegungsapparat
vorhanden
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 348 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

9 Ganzheitlich regulative Schmerztherapie


9.2
348

Tab. 9.1 Sonderformen der Akupunktur (Fortsetzung)


Anwendung Vorteile Nachteile Bemerkungen
Koreanische Handakupunktur
Eigenständiges [ Schneller Behand- Punktlokalisation in In den 70er Jahren
Verfahren mit spe- lungseffekt Verbindung mit durch Dr. Yoo Tae
ziellen, besonders [ Alle Regeln der klassi- Puls- und Bauch- Woo entwickeltes
feinen Nadeln, die schen Akupunktur sind deckendiagnostik Verfahren mit mehr
meist mit einem übertragbar, da alle durchführen bzw. als 180 000 Anhän-
Applikator nach Körpermeridiane auf nachprüfen (diag- gern allein in Korea
vorheriger Prü- der Hand vorkommen nostische Zeichen:
fung auf Druck- Pulswellenände-
dolenz gesetzt rung und Bauch-
werden deckenresistenzen)
Moxa
Behandlung von – – Verwendung findet
Akupunkturpunk- Moxa-Kraut (Beifuß),
ten mit Wärme als getrocknete Sub-
stanz gepresst oder
als Asche direkt auf
die Haut oder an
gestochene Aku-
punkturnadeln plat-
ziert

9.2.2 Indikationen und Kontraindikationen


Anerkannte Indikationen in der Schmerztherapie
Die von der WHO herausgegebene Liste mit Indikationen umfasst mehr als 80 Krankheitsbilder.
Viele funktionelle Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates können auch durch einfache
Techniken (Davos-Methode, Segmentnadelung) erfolgreich therapiert werden, für komplexere
Erkrankungen hat sich dagegen die traditionelle chinesische (energetische) Akupunkturtechnik
besser bewährt.
[ Kopf- und Gesichtsschmerzen, wie Spannungskopfschmerz (F 12.3), Migräne (F 12.2)
und medikamenteninduzierter Kopfschmerz (F 12.7), v.a. als Ohrakupunktur in der Sucht-
therapie.
[ Neuropathische Schmerzen, z.B. Post-Zoster-Neuralgie (F 14.9.5), Fazialisparese, CRPS
(F 14.9.6), Trigeminusneuralgie (F 12.8) und Polyneuropathie (F 14.4).
[ Gynäkologische Indikationen wie Dysmenorrhoe und Geburtserleichterung bzw. -einleitung.
Schwere morphologische Veränderungen, wie Spondylarthrosen, Osteochondrosen oder Fraktu-
ren, sind ursächlich nicht durch die Akupunktur behandelbar. In Kombination mit analgetischen
Verfahren, physikalischer Therapie oder invasiven Methoden können aber reaktive Erscheinun-
gen, wie Muskelhartspann und Fehlhaltung, gemildert oder beseitigt werden.
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 349 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

Akupunktur 9
9.2
349

! Akupunktur heilt, was gestört ist; Akupunktur heilt nicht, was zerstört ist! (H.-F. Herget)

Kontraindikationen
[ Lebensbedrohliche Erkrankungen, z.B. in der Intensivmedizin.
[ Lebenseinschränkende Erkrankungen, die ursächlich behandelt werden können, z.B. Tumor-
leiden, AIDS oder degenerative neurologische Krankheitsbilder.
[ Psychosen.
[ Generalisierte Infektionen, Infektionen der Körperoberfläche im zu behandelnden Areal.
[ Gerinnungsstörungen (Thrombozytopathien, Kumarintherapie oder schwere Störungen der
plasmatischen Gerinnung).
[ Schwangerschaft, außer zur Geburtsbegleitung bei Schmerzen, Verspannung oder Übelkeit.
Verbot der Behandlung an hormonaktiven Punkten während der übrigen Schwangerschaft!
[ Alle Situationen, die eine allopathische (schulmedizinische) Therapie verzögern oder verhin-
dern könnten.

9.2.3 Material und Punktwahl


Akupunkturnadeln
[ Nur sterilisierte Einmalnadeln verwenden.
[ Durchmesser:
–Körperakupunktur: 0,12–0,35 mm.
–Ohrakupunktur: 0,3–0,5 mm.
–Dauernadeln zum Verbleib: Bis 0,8 mm.
–Nadeln mit geringem Durchmesser: Durchstich durch die Haut meist mittels beiliegender
Führungshülse.
[ Länge: 15–40, gelegentlich bis 60 mm (in der TCM). Je nach Lokalisation am Körper liegen
die Akupunkturpunkte direkt in der Kutis und Subkutis oder mehrere Zentimeter in der
Tiefe.
[ Material: In der energetischen und in der Ohrakupunktur Verwendung von Goldnadeln
(Tonisierung) und Silbernadeln (Sedierung).
! Silikonisierte Nadeln lassen sich schmerzärmer stechen als unbeschichtete Stahlnadeln, hin-
terlassen aber Silikonreste im Stichkanal (Allergiegefahr nicht sicher auszuschließen).

Hilfsmittel
Punktsuchgeräte
Aktive Punkte in der Ohrakupunktur weisen einen verminderten Hautwiderstand auf. Das Aufsu-
chen solcher Punkte wird mit speziellen Geräten, die den Hautwiderstand akustisch oder optisch
anzeigen, erleichtert.

Dermaroller
Walzen mit rauen Oberflächen können den Hautturgor vor Körperakupunktur herabsetzen und
das Nadeln erleichtern (v.a. Handakupunktur).
00_LF_Schmerz01AL.book Seite 350 Freitag, 8. April 2005 11:28 11

9 Ganzheitlich regulative Schmerztherapie


9.2
350

Punktwahl in der Körperakupunktur


Meridianregeln
Voraussetzungen
Vor der Behandlung Schmerzgeschehen einordnen nach:
[ Lokalisation und Ausstrahlung in Bezug auf die Meridianverläufe dokumentieren.
[ Punkte im betroffenen Segment lokalisieren.
[ Zugehörige Punkte auf dem gekoppelten Meridian auswählen (F Tab. 9.2).
Gekoppelte Meridiane
F Tab. 9.2.
Partnerschaften aus Yin- und Yang-Meridianen, die an korrespondierenden Akupunkturpunkten
(F Quell- und Durchgangspunkte) genadelt und somit verbunden werden.

Tab. 9.2 Yin: Meridiansystem, Zuordnung und korrespondierende Akupunkturpunkte


Meridian Lu MP He Ni KS Le
Bezeichnung Lungen- Milz/ Herz-M. Nieren- Kreislauf/ Leber-M.
M. Pankreas- M. Sexus-(Peri-
M. kard-)M.
Gekoppelter Bl 3E Gbl Di Ma Dü
Meridian
Tonisierungs- 9 2 9 7 9 8
punkt
LUO-(Durch- 7 4 5 4 6 5
gangs-)Punkt
YUAN- 9 3 7 3 7 3
(Quell-)Punkt
Akutpunkt 6 8 6 5 4 6
SHU-(Zustim- Bl 13 Bl 20 Bl 15 Bl 23 Bl 14 Bl 18
mungs-)Punkt
MU- 1 Le 13 Ni 14 Gbl 25 Ni 17 14
(Alarm-)Punkt

Tab. 9.3 Yang: Meridiansystem, Zuordnung und korrespondierende Akupunkturpunkte


Meridian Di Ma Dü Bl 3E Gbl
Bezeichnung Dick- Magen-M. Dünn- Blasen- 3-Erwärmer- Gallen-
darm-M. darm-M. M. M.