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Facharztprüfung Allgemeinchirurgie

Viszeralchirurgie
Herausgegeben von
Peter M. Markus

Unter Mitarbeit von


Helmut P. Arbogast Kia Homayounfar
Jörg Barkhausen Thomas P. Hüttl
Maximilian Bockhorn Karl-Walter Jauch
Hinrich Tycho Brunn Bettina Lange
Markus W. Büchler Ingo Leister
Matthias Dittes Jan Matthias Mayer
Michael Fuchs Stefan Niesert
Peter E. Goretzki Thomas H. K. Schiedeck
Julian Hägele Kurt Werner Schmid
Mark Hartel André Schuster
Berthold Heisterkamp Dietmar Simon
Johannes Nikolaus Hoffmann Fritz W. Spelsberg
Dierk F. Hollo Claus Steuernagel

Mit einem Infoteil von


Bringfried Müller
Vera Lipp

3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

86 Abbildungen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart • New York
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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-
Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-
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rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf
vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-
rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-
tigstellung des Werkes entspricht.
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Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Umschlagfoto: Fotolia.com
Redaktion: Michaela Mallwitz, Mühlhausen
Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg
Druck: Westermann Druck Zwickau GmbH, Zwickau

DOI 10.1055/b-004-132 231

ISBN 978-3-13-140843-3 123456

Auch erhältlich als E-Book:


eISBN (PDF) 978-3-13-157573-9
eISBN (epub) 978-3-13-203203-3
Vorwort
Liebe Leserinnen und Leser,
nach 6 erfolgreichen Jahren stand nun die Neuauf- Wir benötigen dringend chirurgischen Nachwuchs
lage unserer „1000 Fragen“ an. Nicht nur hat sich und wünschen uns sehr, dass dieses Buch Ihnen
das Wissen in der Viszeralchirurgie weiter vergrö- bei der Vorbereitung Ihrer Prüfung helfen wird.
ßert, sondern auch unsere Dachorganisation hat Die meisten der Autoren sind selbst Prüfer bei den
sich zur Deutschen Gesellschaft für Allgemein- verschiedenen Ärztekammern und haben ihre ei-
und Viszeralchirurgie weiterentwickelt. Die früher gene, vielfältige Erfahrung in die Fragen und Ant-
eigenständige Säule der Allgemeinchirurgie wurde worten einfließen lassen. Der bewährte Infoteil
folgerichtig und einheitlich der naheliegenden Vis- soll Ihnen die Prüfungsvorbereitung erleichtern.
zeralchirurgie angegliedert, ohne deren Bedeu-
tung ihres Wertes zu schmälern. Die Allgemein- Als Herausgeber wünsche ich Ihnen neben dem
chirurgie versteht sich einerseits als Basiswissen Stress vor der anstehenden Prüfung auch ein we-
für die Viszeralchirurgie, aber gleichfalls auch als nig Freude an dem meiner Meinung nach span-
eigenständige Säule, die auch grundlegende Inhal- nendsten Gebiet der Medizin.
te der Gefäß- und Unfallchirurgie vermittelt. Die
zunehmende Zahl an jungen Kollegen, die heute Prof. Dr. med. Peter M. Markus
die Zusatzbezeichnung: „Facharzt für Allgemein- Essen, im März 2017
chirurgie“ anstreben, trägt der wiederaufkommen-
den Bedeutung dieses Faches Rechnung. Daher
war es folgerichtig, dieses vorliegende Buch um
die Gebiete der Allgemeinchirurgie zu erweitern.
So ist es auch zu erklären, dass es nun nicht mehr
„1000 Fragen“ sind, sondern wir Ihnen heute über
„1200 Fragen und Antworten“ anbieten. Alle Fra-
gen wurden entweder neu gestellt bzw. vollstän-
dig überarbeitet und an den heutigen Wissens-
stand angepasst.

5
Abkürzungsverzeichnis
5-FU 5-Fluorouracil C Certainty (Sicherheit; im
ABI Ankle-Brachial-Index TNM-System) oder Compliance
ACTH adrenocortikotropes Hormon (Lunge) oder Celsius (je nach
(Corticotropin) Zusammenhang)
ACVB aortokoronarer Venenbypass CA Cancer Antigen
ADH antidiuretisches Hormon CA19–9 Carbohydrate-Antigen 19–9
Aids acquired immunodeficiency syn- CAN Allograft-Nephropathie
drome (erworbenes Immun- CCC cholangiozelluläres Karzinom
defizienzsyndrom) CCL Clinical Complexity Level (klinischer
AIP akute interstitielle Pneumonie Komplexitätsgrad)
AIS abbreviated Injury Scale CDH kongenitale diaphragmale Hernie
ALT Alanin-Aminotransferase CDT Clostridium-difficileToxin
AOP-Vertrag Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V – CEA carcinoembryonic Antigen
Ambulantes Operieren und stations- (karzinoembryonales Antigen)
ersetzende Eingriffe im Krankenhaus CgA Chromogranin A
AP alkalische Phosphatase ChE Cholinesterase
APACHE-II- Acute Physiology and Chronic Health Cis Carcinoma in situ
Score Evaluation CMI Casemix-Index
APC aktiviertes Protein C CMV Zytomegalievirus
aPTT activated partial Thromboplastin CNI Calcineurin-Inhibitor
Time COPD chronisch obstruktive Lungen-
ARDS acute respiratory Distress Syndrome erkrankung
ASA American Society of Anesthesiol- COX Cyclooxygenase
ogists CPAM kongenitale polyzystische adenoide
ASS Azetylsalizylsäure Malformation
AST Aspartat-Aminotransferase CPPV continuous positive Pressure
ATLS Advanced Trauma Life Support Ventilation
ATN akute tubuläre Nekrose CRIF closed Reduction internal Fixation
AV arteriovenös CRM circumferential Margin (zirkum-
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissen- ferenzieller Abstand)
schaftlichen Medizinischen Fach- CRP C-reaktives Protein
gesellschaften CRPS complex regional Pain Syndrome
BET brusterhaltende Therapie (komplexes regionales Schmerz-
BFA Bundesversicherungsanstalt für syndrom)
Angestellte CUP Cancer of unknown Primary
BFW Basisfallwert CW Kostengewicht
BG Berufsgenossenschaft DALM DALM = Dysplasia-associated Lesion
BGB Bürgerliches Gesetzbuch or Mass
BI- bzw. Billroth-I- bzw. Billroth-II-Resektion DAMPs Damage Associated Molecular
BII-Resektion Patterns
BI-RADS Breast Imaging and Reporting Data D-Arzt Durchgangsarzt
System (USA) DCIS duktales Carcinoma in situ
BKS Blutkörperchen-Senkungs- DDAVP Desmopressin (1-Desamino-8-D-
geschwindigkeit Arginin-Vasopressin)
BK-Virus humanes Polyomavirus 1 DFS diabetisches Fußsyndrom
BR Bewertungsrelation DGF delayed Graft Function
BT-Drucks. Drucksache des Bundestags DGU Deutsche Gesellschaft für Unfall-
BZ Blutzucker chirurgie
DHS dynamische Hüftschraube

6
Abkürzungsverzeichnis

DIC disseminated intravasal Coagulation GERD gastroösophageale Reflux-


(disseminierte intravasale Gerin- erkrankung
nung) GFP Gefrierplasma
DOTATOC DOTA(0)-Phe(1)-Tyr(3))octreotid GFR glomeruläre Filtrationsrate
DRG Diagnosis related Groups GG Grundgesetz
DSO Deutsche Stiftung Organtrans- gGT Gamma-Glutamyltransferase
plantation GI gastrointestinal
EBUS Endobronchial Ultrasound GIST gastrointestinaler Stromatumor
ECMO extrakorporale Membran- GLDH Glutamatdehydrogenase
oxygenierung GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
E-FAST Erweitertes fokussiertes Assessment GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase
mit Sonografie (beim Trauma- GUV gesetzliche Unfallversicherung
patienten) Hb Hämoglobin
EK Erythrozytenkonzentrat HCC hepatozelluläres Karzinom
EKG Elektrokardiogramm HCl Salzsäure (Chlorwasserstoffsäure)
EO endokrine Orbitopathie HCV Hepatitis-C-Virus
ePTFE expandiertes Polytetrafluoroethylen HE Houndsfield-Einheit
ERC endoskopisch retrograde Cholangio- HELLP Hemolysis, elevated Liver Enzymes,
grafie low Platelets
ERCP endoskopisch retrograde Cholangio- HIPEC hypertherme intraoperative intra-
pankreatikografie peritoneale Chemotherapie
ESBL Extended-Spectrum-β-Laktamase HIT heparininduzierte Thrombozyto-
ESP European Senior Program penie
ESPAC-1 Erste Europäische Studie über adju- HIV human Immunodeficie ncy Virus
vante Therapien (beim Pankreas- (humanes Immundefizienzvirus)
karzinom) Hkt Hämatokrit
ESWL extrakorporale Stoßwellen- HKT-Lsg. Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat-
lithotripsie Lösung
EVAR endovaskulären Aneurysma Repair HLA humanes Leukozytenantigen
EZR Extrazellulärraum HPT Hyperparathyreoidismus
FDG Fluordesoxyglukose HTLV humanes T-lymphotropes Virus
FEV1 1-Sekunden-Kapazität HWK Halswirbelkörper
FFH familiäre hypokalziurische Hyper- HZV Herzzeitvolumen
kalzämie IDA Iminodiazet-Derivat
FNB Feinnadelbiopsie I:E Verhältnis Inspiration zu Exspiration
FNH fokal noduläre Hyperplasie IE Internationale Einheit
FiO2 inspiratorische Sauerstofffraktion InEK Institut für das Entgeltsystem im
FOLFOX Chemotherapieregime, bestehend Krankenhaus
aus Folinsäure + 5-Fluorouracil + IPMN intraduktal papillär muzinöse
Oxaliplatin Neoplasie
fT3 freies Trijodthyronin IPOM intraperitoneales Onlay-Mesh
fT4 freies Tetrakodthyronin IPPAF- I = Inspektion, P = Palpation,
GBA Gemeinsamer Bundesausschuss Schema P = Perkussion, A = Auskultation,
GCS Glasgow Coma Scale F = Funktionstest
GdB Grad der Behinderung IPPV intermittent positive Pressure
G-DRG- German-Diagnosis-Related-Groups- Ventilation
System System ISS Injury Severity Score
GEP gastroenteropankreatisch i. V. m. in Verbindung mit
GEP-NET gastroenteropankreatischer neuro- IZR Intrazellulärraum
endokriner Tumor KG Körpergewicht
KHK koronare Herzkrankheit

7
Abkürzungsverzeichnis

KMK Kontrastmittel NSE neuronenspezifische Enolase


KTQ Kooperation für Transparenz und NSF nephrogene systemische Fibrose
Qualität im Gesundheitswesen ÖGD Ösophagogastroduodenoskopii
KVP kontinuierlicher Verbesserungs- OGVD obere Grenzverweildauer
prozess ORIF open Reduction internal Fixation
LA Lokalanästhetikum/-anästhesie OSG oberes Sprunggelenk
LBFW Landesbasisfallwert p Druck oder postsurgical (im TNM-
LDH Laktatdehydrogenase System) (je nach Zusammenhang)
LIN lobuläre intraepitheliale Neoplasie paCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck
LVA Landesversicherungsanstalt PAK Pancreas-after-Kidney Transplant
LWK Lendenwirbelkörper paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck
m multifokal (im TNM-Systen) PASS Pancreas Suitability Score oder Pheo-
M Nachweis von Metastasen chromocytoma of the adrenal gland
(TNM-System) scaled Score (je nach Zusammen-
MAK mikrosomaler Antikörper hang)
MALT Mucosa-associated lymphoid Tissue pAVK periphere arterielle Verschluss-
(mukosaassoziiertes lymphatisches krankheit
Gewebe) PCA patientenkontrollierte Analgesie
MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit PCCL Patient Clinical Complexity Level
MDK Medizinischer Dienst der Kran- (patientenbezogener Gesamt-
kenvrsicherungen schweregrad)
MEN multiple endokrine Neoplasie PChE Pseudo-Cholinesterase
MHC Major Histocompatibility Complex pCO2 Kohlendioxidpartialdruck
MIC minimalinvasive Chirurgie PDA Periduralanästhesie
MODS multiple Organ Dysfunction PDCA-Zyklus Plan – Do – Check – Act
Syndrome (Multiorgandysfunktions- PDK Periduralkatheter
syndrom) PDTC poorly differentiated Thyroid Cancer
MPFL mediales patellofemorales Ligament (wenig differenziertes Schilddrüsen-
MRCP Magnetresonanz-Cholangiopankrea- karzinom)
tikografie PE Probeexzision
MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus PEEP postive endexpiratory Pressure
aureus (positiv endexspiratorischer Druck)
MRT Magnetresonanztomografie PEG perkutane endoskopische Gastro-
mTOR menschliches Target of Rapamycin stomie
mVD mittlere Verweildauer PET/PET-CT Positronenemissionstomografie
N Tumorbefall der regionären Lymph- PFN proximaler Femurnagel
knoten (TNM-System) pHPT primärer Hyperparathyreoidismus
NASCET North American Symptomatik pHPT primärer Hyperparathyreoidismus
Carotid Endarterectomy Trial pO2 Sauerstoffpartialdruck
NET neuroendokriner Tumor PONV postoperative Nausea and Vomiting
NK-Zellen Natural-Killer-Zellen (postoperative Übelkeit und
nl Normalwert Erbrechen)
NOMI nichtokklusive mesenteriale POSSUM- Physiologic and Operative Severity
Ischämie Score Score for the enUmeration of Morta-
NOS not otherwise specified lity and Morbidity
NOTES natural Orifice transluminal Surgery PPI Protonenpumpeninhibitoren
NPL Neoplasie PPSB Prothrombinkonzentrat
NPWT Negative-Pressure-Wundtherapie PRRT peptidrezeptorvermittelte Radio-
NSAID nonsteroidal anti-inflammatory therapie
Drug (nichtsteroidales Antiphlo- PSE portosystemische Enzephalopathie
gistikum)

8
Abkürzungsverzeichnis

PTA perkutane transluminale Angio- TEP Totalendoprothese oder total extra-


plastie peritoneale Plastik (je nach Zusam-
PTBS posttraumatische Belastungsstörung menhang)
PTC perkutane transhepatische TIA transitorisch ischämische Attacke
Cholangiografie TIPS transjugulärer intrahepatischer
PTCD perkutane transhepatische portosystemischer Stent-Shunt
Cholangiodrainage TK Thrombozytenkonzentrat
PTT partial Thromboplastin Time TME totale Exzision des Mesorektums
R Resistance TNF-α Tumornekrosefaktor α
RES retikuloendotheliales System TPO thyreoidale Peroxidase
RFA Radiofrequenzablation TRAK Thyreoglobulin-Antikörper
RI Resistance Index (Gefäßwiderstands- TRALI Transfusion related acute Lung Injury
index) (transfusionsassoziierte akute
ROC Receiver Operating Characteristics Lungeninsuffizienz)
RVO Reichsversicherungsordnung TSH thyreoideastimulierendes Hormon
SaO2 arterielle Sauerstoffsättigung TTTG-Distanz tibial Tuberosity trochlear Groove
sHPT sekundärer Hyperparathyreoidismus Distance
SHT Schädel-Hirn-Trauma TVT tiefe Venenthrombose
SIRS systemic inflammatory Response UGVD untere Grenzverweildauer
Syndrome UICC Union for International Cancer
SIRT selektive interne Radiotherapie Control
SPB spontan bakterielle Peritonitis UW-Lösung University-of-Wisconsin-Lösung
SPK simultane Nieren-Pankreas-Trans- V Volumen
plantation v.H. vom Hundert
SpO2 pulsoxymetrische gemessene Sauer- VAC Vacuum assisted Closure
stoffsättigung VKB vorderes Kreuzband
SSL Steinschnittlage VRE Vancomycin-resistente Entero-
StGB Strafgesetzbuch kokken
T Größenausdehnung des Primär- VTE venöse Thromboembolie
tumors (TNM-System) WHO World Health Organization
t Time (Zeit) (Weltgesundheitsorganisation)
TACE transarterielle Chemoembolisation WS Wirbelsäule
TAPP transabdominale präperitoneale ZE Zusatzentgelt
Netzimplantation ZNS zentrales Nervensystem
Tbc Tuberkulose ZVD zentraler Venendruck
TEM transanale endoskopische Mikro- ZVK zentraler Venenkatheter
chirurgie

9
Anschriften
Herausgeber Dr. med. Matthias Dittes
Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH
Prof. Dr. med. Peter M. Markus Patientenmanagement und Medizincontrolling
Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH Klara-Kopp-Weg 1
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und 45138 Essen
Unfallchirurgie
Klara-Klopp-Weg 1 PD Dr. med. Michael Fuchs
45138 Essen Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH
Klinik für Unfall- und Orthopädische Chirurgie,
Sporttraumatologie
Mitarbeiter Friesenstr. 11
24534 Neumünster
PD Dr. med. Helmut P. Arbogast
Klinikum der Universität München Prof. Dr. med. Peter E. Goretzki
Klinik für Allgemeine, Viszeral- und Städtisches Klinikum Neuss
Transplantationschirurgie Chirurgische Klinik I
Marchioninistr. 15 Preußenstr. 84
81377 München 41464 Neuss

Prof. Dr. med. Jörg Barkhausen Dr. med. Julian Hägele


Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Ratzeburger Allee 160 Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck 23538 Lübeck

Prof. Dr. med. Maximilian Bockhorn Prof. Dr. med. Mark Hartel
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Kantonsspital Aarau
Zentrum für Operative Medizin Abteilung Chirurgie
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tellstrasse
Thoraxchirurgie 5001 Aarau
Martinistr. 52 Schweiz
20251 Hamburg
Dr. med. Berthold Heisterkamp
Dr. med. Hinrich Tycho Brunn Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH
Klinikum Westmünsterland Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
St. Agnes-Hospital Unfallchirurgie
Klinik für Gefäßchirurgie, endovaskuläre Chirurgie Klara-Kopp-Weg 1
und präventive Gefäßmedizin 45138 Essen
Barloer Weg 125
46397 Bocholt Prof. Dr. med. Johannes Nikolaus Hoffmann
Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH
Dr. med. Markus W. Büchler Klinik für Gefäßchirurgie und Phlebologie
Universitätsklinikum Heidelberg Klara-Kopp-Weg 1
Abteilung für Allgemein-, Viszeral- 45138 Essen
und Transplantationschirurgie
Im Neuenheimer Feld 110 Dierk F. Hollo
69120 Heidelberg Am Rothbusch 1
29364 Langlingen

10
Anschriften

Priv.-Doz. Dr. med. Kia Homayounfar, MaHM Univ.-Prof. Dr. med. Kurt Werner Schmid
Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Universitätsklinikum Essen
Gemeinnützige GmbH Institut für Pathologie
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Hufelandstr. 55
Endokrine Chirurgie 45147 Essen
Hansteinstraße 29
34121 Kassel Dr. med. André Schuster
Klinikum Ludwigsburg
Prof. Dr. med. Thomas P. Hüttl Allgemein- und Viszeralchirurgie
München-Bogenhausen GmbH Posilipostr. 4
Chirurgische Klinik 71640 Ludwigsburg
Denninger Str. 44
81679 München Prof. Dr. med. Dietmar Simon
Ev. Bethesda-Krankenhaus
Prof. Dr. med. Karl-Walter Jauch Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie
Klinikum der LMU Heerstr. 219
Ärztliche Direktion 47053 Duisburg
Marchioninistr. 15
81377 München PD Dr. med. Fritz W. Spelsberg
Klinikum Fürstenfeldbruck
Dr. med. Bettina Lange Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Universitätsmedizin Mannheim Dachauer Str. 33
Kinderchirurgische Klinik 82256 Fürstenfeldbruck
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim Dr. med. Claus Steuernagel
Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH
PD Dr. med. Ingo Leister Klinik für Anästhesiologie, Operative
Krankenhaus Waldfriede e. V. Intensivmedizin, Schmerztherapie
Minimalinvasive-, Endokrine- und Klara-Kopp-Weg 1
Viszeralchirurgie 45138 Essen
Argentinische Allee 40
14163 Berlin

Dr. med. Jan Matthias Mayer


Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH
Chirurgische Klinik Dr. med. Dipl.-Psych. Bringfried Müller
Friesenstr. 11 c/o MEDI-LEARN
24534 Neumünster Elisabethstraße 9
35037 Marburg
Prof. Dr. med. Stefan Niesert
Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH Vera Lippek
Abteilung Gynäkologie c/o MEDI-LEARN
Klara-Kopp-Weg 1 Elisabethstraße 9
45138 Essen 35037 Marburg

Prof. Dr. med. Thomas Schiedeck


Klinikum Ludwigsburg
Allgemein- und Viszeralchirurgie
Posilipostr. 4
71640 Ludwigsburg

11
Inhaltsverzeichnis
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Bringfried Müller, Vera Lippek

Teil I Allgemeine Chirurgie

1 Der chirurgische Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30


K. Homayounfar

2 Abdominaltrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
K. Homayounfar

3 Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
C. Steuernagel

4 Sonografie in der Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44


J. Hägele, J. Barkhausen

5 Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54


J. Hägele, J. Barkhausen

6 Chirurgische Endoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
P. M. Markus, F. W. Spelsberg, T. P. Hüttl, K.-W. Jauch

7 Das operative Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86


K. Homayounfar

8 Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90


D. F. Hollo, P. M. Markus

9 Thrombose und Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96


C. Steuernagel

10 Anästhesiologische Betreuung des Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100


C. Steuernagel

11 Perioperative Infusionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104


C. Steuernagel

12 Bluttransfusion und Blutersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108


C. Steuernagel

13 Chirurgische Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111


C. Steuernagel

12
Inhaltsverzeichnis

14 Die Wunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117


K. Homayounfar

15 Postoperative Schmerztherapie und Alimentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122


P. M. Markus

16 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
B. Heisterkamp, P. M. Markus

17 Chirurgische Infektiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132


K. Homayounfar

18 Chirurgische Onkologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139


M. Hartel, M. W. Büchler

19 Transplantation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
H. P. Arbogast

20 Grundlagen des endoskopischen Operierens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165


I. Leister

21 Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . 170


M. Dittes, P. M. Markus

22 Chirurgische Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176


K. W. Schmid, P. M. Markus

23 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
J. N. Hoffmann

24 Notfall- und Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194


M. Fuchs

25 Kinderchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
B. Lange

Teil II Organbezogene Chirurgie

26 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
D. Simon

27 Brustdrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
S. Niesert, P. M. Markus

13
Inhaltsverzeichnis

28 Ösophagus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
P. E. Goretzki, P. M. Markus

29 Allgemeine Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256


P. E. Goretzki

30 Magen und Duodenum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263


M. Hartel, M. W. Büchler

31 Neuroendokrine Tumoren und gastrointestinale Stromatumoren . . . 273


J. M. Mayer

32 Dünndarm und Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278


T. H. K. Schiedeck, A. Schuster

33 Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
H. T. Brunn

34 Kolon und Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284


T. H. K. Schiedeck, A. Schuster

35 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298


I. Leister

36 Gallenblase und Gallenwege. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304


M. Bockhorn

37 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
M. Bockhorn

38 Portale Hypertension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315


M. Bockhorn

39 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
M. Hartel, M. W. Büchler

40 Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
P. E. Goretzki

41 Milz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
M. Hartel, M. W. Büchler

42 Bauchwandhernien, Weichteilchirurgie, Retroperitoneum,


malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
I. Leister

14
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?
Bringfried Müller, Vera Lippek

Die Weiterbildung zum Facharzt erfolgt im Rah- ● angestrebten Facharzt relevant sind, mit:
men einer mehrjährigen Berufstätigkeit. Wer All- ○ genauen Angaben zu Beginn und Ende der

gemeinmediziner, Kinderarzt, Chirurg o. Ä. werden Weiterbildung,


will, erwirbt seine Fachbezeichnung, indem er als ○ den im Einzelnen absolvierten Weiterbil-

Arzt in weiterbildungsberechtigten Einrichtungen dungsabschnitten,


arbeitet, Weiterbildungsveranstaltungen besucht ○ den dabei vermittelten und erworbenen

und eine Prüfung ablegt. Mit der Facharztprüfung Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten,
erlangt der Arzt die Befähigung, selbstständig zu ○ den erbrachten ärztlichen Leistungen in Diag-

arbeiten und sich niederzulassen. nostik und Therapie gemäß den „Richtlinien
Wer die Weiterbildung zum Facharzt anstrebt, zur Weiterbildungsordnung“.
kann sich bei der für ihn zuständigen Landesärzte-
kammer beraten lassen. Hier erhält man die Im Abschlusszeugnis muss der zur Weiterbildung
rechtsverbindliche Weiterbildungsordnung sowie Ermächtigte eine Stellungnahme über die fachliche
die Listen weiterbildungsberechtigter Ärzte und Eignung des Arztes in Weiterbildung abgeben und
Einrichtungen. Darüber hinaus bearbeiten die zu- diesen für die Facharztprüfung vorschlagen.
ständigen Abteilungen der Landesärztekammern Bei operativen Fächern ist darüber hinaus die
die Anträge auf Zulassung zur Facharztprüfung Vorlage einer Aufstellung der selbstständig durch-
und organisieren die Prüfung (s. Adressenlisten geführten Eingriffe erforderlich. Der Operations-
der 17 bundesdeutschen LÄK). katalog muss vom Weiterbildungsleiter bestätigt
werden und sollte sich an den Richtlinien zur Wei-
terbildungsordnung orientieren.
Das Facharztgespräch Normalerweise können nur Weiterbildungszei-
ten von zur Weiterbildung Ermächtigten aner-
Antragstellung und Voraus- kannt werden. Bei manchen Ärztekammern muss
setzungen ein Weiterbildungsabschnitt obligat für mindes-
Der Arzt in Weiterbildung kann den Antrag auf tens 1 Jahr in einem Haus mit voller Weiterbil-
Zulassung zur Facharztprüfung in der Regel frü- dungsermächtigung absolviert werden. In man-
hestens 4–8 Wochen vor Erfüllung der Mindest- chen Ländern können Teilweiterbildungszeiten ad-
weiterbildungszeiten stellen (s. Weiterbildungs- diert werden unter der Voraussetzung, dass alle in
ordnung der Landesärztekammern). Das Antrags- der Weiterbildungsverordnung vorgeschriebenen
formular ist bei der Abteilung Weiterbildung der Inhalte absolviert wurden. Beschäftigungszeiten
zuständigen Ärztekammer erhältlich. Bei schwieri- von weniger als 6 Monaten werden üblicherweise
gen Fragen zur Anerkennung von Ausbildungszei- nicht angerechnet. Auch die in diesem Zeitraum
ten etc. ist es unbedingt ratsam, schon vorab Teil- erbrachten Richtzahlen werden normalerweise
abklärungen vorzunehmen. Dies empfiehlt sich nicht anerkannt!
insbesondere bei wechselnden Arbeitgebern, Teil-
zeitstellen etc. Unter Umständen können diese Un- Prüfungstermin
terlagen schon vorab eingereicht werden, das ak-
tuelle Arbeitszeugnis darf jedoch frühestens 1 Wo- In der Regel gibt es keine feststehenden Prüfungs-
che vor Ablauf der Mindestweiterbildungszeit aus- termine. Allerdings kann der Antragsteller damit
gestellt und eingereicht werden. rechnen, innerhalb von 3 Monaten einen Prü-
Zur Antragstellung sind in der Regel folgende fungstermin zugeteilt zu bekommen.
Unterlagen einzureichen: Nach Abschluss des Zulassungsverfahrens wird
● vollständig ausgefülltes Antragsformular, er dann mit einer Frist von mindestens 2 Wochen
● Approbation oder Berufserlaubnis, zur Prüfung geladen (gewünschten Prüfungster-
● Lebenslauf, min mit angeben).
● sämtliche Zeugnisse/Beurteilungen, die für den

15
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Prüfungsablauf Prüfungsstil und -inhalt


Die Facharztprüfung ist eine 30- bis 45-minütige, Anders als in den medizinischen Staatsexamina
nichtöffentliche mündliche Einzelprüfung. muss der Prüfungsstil in der Facharztprüfung ei-
Die Prüfungskommission besteht in der Regel nerseits den Ausbildungsstand und die Berufs-
aus 3 Ärzten, von denen mindestens 2 selbst die erfahrung der Bewerber respektieren, andererseits
Anerkennung für das zu prüfende Gebiet besitzen aber auch die erforderliche Kontrolle ermöglichen.
müssen. Die Entscheidung zur Beurteilung der Dies geschieht in der Form eines klinisch relevan-
Prüfung wird mehrheitlich getroffen. ten Fachgesprächs mit Kollegen, vergleichbar
Den weitaus meisten Bewerbern um die Aner- einer Chefarztvisite.
kennung als Facharzt gelingt es, in dem abschlie- Anhand von Fallschilderungen soll der Prüfling
ßenden Fachgespräch die erforderlichen besonde- sein Wissen auf folgenden Gebieten unter Beweis
ren oder zusätzlichen Kenntnisse darzulegen, wie stellen:
die geringen Durchfallquoten beweisen (s. Abbil- ● einschlägiges Grundlagenwissen,

dung). ● ausreichende Kenntnis der Fachliteratur,


● Kenntnis ärztlicher Arbeitsweisen (Unter-

suchungstechniken, bildgebende Verfahren, Mi-


Nichtbestehen kroskopie, EKG, EEG-Diagnostik u. Ä.),
Das Nichtbestehen der Facharztprüfung hat für ● Anamnese,

den Betroffenen keine existenziellen Folgen, da er ● Abfragen von Untersuchungsbefunden,

weiterhin den Arztberuf wie bisher ausüben kann. ● Differenzialdiagnosen,

Gegen ablehnende Entscheidungen ist innerhalb ● Entwickeln eines differenzialdiagnostischen Ap-

von 4 Wochen ein Widerspruch bei der Ärztekam- proaches (welche Untersuchungen, in welcher
mer möglich. Über den Widerspruch entscheidet Reihenfolge?).
die Ärztekammer dann nach Anhörung des von ihr
eingesetzten Widerspruchsausschusses. Ansonsten In der Regel wird der Prüfling mit einem Fall aus
kann das Anerkennungsverfahren und damit das der Praxis konfrontiert, wie er im Klinikalltag je-
Fachgespräch mehrmals, auch schon nach relativ derzeit vorkommen kann. Im Unterschied zu den
kurzer Zeit (frühestens nach 3 Monaten), wieder- IMPP-orientierten Prüfungen im Studium werden
holt werden. in der Facharztprüfung keine exotischen Details,
Allerdings kann die Ärztekammer eine Verlänge- sondern die häufigsten Krankheitsbilder erörtert.
rung der Weiterbildungszeit von 3 Monaten bis zu Der Prüfling sollte daher ein differenzialdiag-
maximal 2 Jahren anordnen. Alternativ kann der nostisches Ranking im Kopf haben, damit er die
Prüfungsausschuss auch Auflagen erteilen, die, Wahrscheinlichkeit verschiedener Diagnosehypo-
wenn sie erfüllt und nachgewiesen werden, ohne thesen einordnen kann.
Wiederholungsprüfung zur Anerkennung führen.

Prüfungen in der Weiterbildungsabteilung 1 081 1 140


1 026
982
889
802 878
771
743 704
630 675
523 568

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Zur Illustration der Entwicklung der Facharztprüfungen in den letzten 15 Jahren beispielhaft die Anzahl der
Facharztprüfungen in Hessen. Die Durchfallquoten liegen bei ca. 5 %. (Quelle: www.laekh.de).

16
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Protokollführung bestimmend wird. Die Handlungen zielen dann


aber leider nicht auf Lernen ab, sondern auf die Re-
Rechtlich besteht keine zwingende Notwendigkeit, duzierung des schlechten Gewissens. Bücher wer-
das gesamte Prüfungsgeschehen einschließlich der den gekauft, das eigene Budget wird belastet, was
Fragen und Antworten genau zu dokumentieren. uns das wohlige Gefühl vermittelt, nun doch etwas
Was die Protokollführung während der Facharzt- in die Prüfungsvorbereitung „investiert“ zu haben.
prüfung betrifft, werden insofern keine überzoge- Das schlechte Gewissen ist beruhigt und verliert
nen Ansprüche gestellt. Mindestanforderung ist, an Triebkraft – leider jedoch nur vorübergehend.
dass die Hauptthemen der Prüfung zusammenge- Gleichzeitig bekommen wir nämlich beim Durch-
fasst und die Antworten des Prüflings dokumen- blättern der Fachliteratur eine grobe Vorstellung
tiert sind. Selbst ein unzureichendes Protokoll von der enormen Fülle des Prüfungsstoffes und
würde allein nicht zwingend zur Rechtswidrigkeit schon beginnt der Angstpegel erneut zu steigen.
der Prüfungsentscheidung führen. Mit anderen Worten: Alles, was an die Prüfung er-
Im Streitfall wird ggf. ein von der Ärztekammer innert, wird zunächst aus Angst so lange beiseite-
gebildeter Widerspruchsausschuss eingeschaltet, gelegt, bis das schlechte Gewissen wächst, die vor-
der die entscheidenden Informationen durch Ein- handene Angst übertrifft und wieder zum Hand-
vernahme von Zeugen, z. B. der Prüfer, einholt. lungsantrieb wird.
Dabei grenzen einige der zur Gewissensberuhi-
gung eingesetzten Strategien geradezu an Selbst-
Lerntipps bestrafung: Man quält sich in stundenlangen Sit-
Lernen ist ein Prozess der Verknüpfung neuer In- zungen am Schreibtisch, liest „grausame Literatur“,
halte mit bereits vorhandenen Gedächtnisstruktu- nur um sich anschließend besser zu fühlen! Die
ren. Da diese Strukturen individuell verschieden Kehrseite der Medaille ist jedoch leider, dass man
sind, muss auch die Wahl geeigneter Lernstrate- nicht wirklich etwas für die Prüfung getan hat.
gien individuell erfolgen. Sie kennen das? Dann könnten Ihnen die folgen-
Als ausgebildeter Arzt verfügen Sie bereits über den Empfehlungen vielleicht doch nützen:
umfangreiche Lernerfahrungen und offenbar auch ● Im Schnelltest zur Prüfungsvorbereitung erfah-

über einige brauchbare Lernstrategien (immerhin ren Sie, in welchen Bereichen sich Ihre Prüfungs-
haben Sie schon eine ganze Reihe Prüfungen er- vorbereitung optimieren lässt.
folgreich gemeistert …). Die folgenden Ausführun- ● Wer Zeit sparen möchte, kann sich direkt mit

gen sollten Sie daher lediglich als Anregungen ver- den beschriebenen Profilen auseinandersetzen
stehen, Ihre bisherigen Strategien punktuell zu und den dort gegebenen Empfehlungen folgen,
ergänzen oder effektiver zu gestalten. Empfehlens- um spezielle Lernbereiche zu verbessern.
wert sind die folgenden Ausführungen insbeson- ● Im Test geprüft werden die Bereiche Lernpla-

dere dann, wenn der Motor Ihrer Prüfungsvor- nung, Lernort, Lernzeit, Lern- und Lesestil.
bereitung ein aus Lernvermeidung resultierendes ● Geben Sie bitte an, ob Sie der jeweiligen Aussage

„schlechtes Gewissen“ ist. zustimmen können (stimmt) oder sie für sich
Lernvermeidung ist die Folge einer mehr oder verneinen müssen (stimmt nicht).
weniger stark ausgeprägten Angst. Diese Angst ● Die Auswertungstabelle zeigt Ihnen, welche Ant-

führt dazu, alles, was an das Angst auslösende Ob- wort welchem Punktwert in den einzelnen Be-
jekt (hier: die Prüfung) erinnert, zu vermeiden. Die reichen entspricht.
inhaltliche Auseinandersetzung mit der Prüfung
wird daher immer wieder aufgeschoben. Schließ-
lich wird von einem bestimmten Zeitpunkt an das
schlechte Gewissen so groß, dass es handlungs-

17
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Selbsttest
Selbsttest – Fragen.
Nr. Frage stimmt stimmt nicht
1 Ich markiere Textstellen, bevor ich den Text vollständig gelesen habe.
2 Bevor ich einen Text lese, formuliere ich Fragen, die ich aus den Überschriften
ableite.
3 Bevor ich lerne, orientiere ich mich über die Prüfungsrelevanz der zu lernenden
Fakten.
4 Beim Lesen fasse ich den Text Abschnitt für Abschnitt in eigenen Worten
zusammen.
5 Ich sitze häufig bis nachts am Schreibtisch.
6 Meine tägliche Lernzeit hängt vom Zufall und von der jeweiligen Stofffülle ab.
7 Ich mache mir oft bildliche Vorstellungen von komplizierten Zusammenhängen.
8 Ich versuche fast immer, Bezüge zwischen verschiedenen Fächern herzustellen.
9 Ich versuche meistens, alles zu behalten, was ich lese.
10 Ich baue gerne Modelle (Papier, Draht, Pappe), um mir Sachverhalte besser
vorzustellen.
11 Ich muss ein Stoffgebiet sehr häufig wiederholen, bis ich es mir einprägen kann.
12 Ich denke mir häufig Eselsbrücken aus.
13 Bevor ich ein Buch lese, orientiere ich mich am ganzen Inhaltsverzeichnis und
verschaffe mir einen Überblick über alle Kapitel.
14 Ich überlege mir häufig eine praktische Anwendung dessen, was ich gelernt
habe.
15 Ich lese lieber ein Buch mehrmals als mehrere Bücher einmal.
16 Ich vermeide fachliche Diskussionen mit Kollegen, da diese zu zeitraubend sind.
17 Mir wichtig erscheinende Textstellen schreibe ich wörtlich ab.
18 Ich lerne meistens erst kurz vor der Prüfung.
19 Ich nehme einen Kalender und plane die Gesamtzeit für jedes Gebiet, nachdem
ich mir einen Überblick über die Zeit bis zur Prüfung verschafft habe.
20 Beim Lesen überlege ich mir, was ein Prüfer hierzu fragen könnte.
21 Ich stelle das Telefon ab, wenn ich lerne.
22 Beim Lernen freue ich mich über jede Ablenkung, auch wenn es Dinge sind, die
mir sonst keinen Spaß machen (Einkaufen, Abwaschen).
23 Ich mache regelmäßig zu festen Zeiten kurze Pausen.
24 Ich habe jeden Tag feste Arbeitszeiten, die ich einhalte.
25 Ich plane, an welchen Tagen ich den Stoff wiederholen muss.
26 Zum Lernen gehe ich extra an einen Ort, an dem ich ungestört bin.
27 Wenn ich vor dem Schreibtisch sitze, denke ich oft an etwas anderes.
28 Ich beginne in der Regel mit meinen Lieblingsthemen.
29 Bevor ich lerne, verschaffe ich mir einen Überblick über den gesamten
Prüfungsstoff.
30 Ich werde beim Lernen häufig durch unangemeldeten Besuch abgelenkt.
31 Ich höre beim Lernen gerne Musik.
32 Ich denke mir häufig verrückte Sachen aus, um Fakten besser zu behalten.
33 Oft ist es nicht wichtig, den Stoff zu verstehen; man muss ihn reproduzieren
können.

18
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Interpretation
Selbsttest – Auswertung.
Bereich Frage Score Antwort
Lernplanung 3 4 stimmt nicht
18 3 stimmt
19 3 stimmt nicht
25 4 stimmt nicht
28 2 stimmt
29 4 stimmt nicht
Summe
Lernort 21 5 stimmt nicht
26 5 stimmt nicht
30 5 stimmt
31 5 stimmt
Summe
Lernzeit 5 4 stimmt
6 3 stimmt
22 3 stimmt
23 4 stimmt nicht
24 4 stimmt nicht
27 2 stimmt
Summe
Lernstil 7 1 stimmt nicht
8 1 stimmt nicht
9 2 stimmt
10 3 stimmt nicht
11 2 stimmt
12 2 stimmt nicht
14 3 stimmt nicht
15 1 stimmt nicht
16 1 stimmt
32 2 stimmt nicht
33 2 stimmt
Summe
Lesestil 1 2 stimmt
2 4 stimmt nicht
4 3 stimmt nicht
13 4 stimmt nicht
17 3 stimmt
20 4 stimmt nicht
Summe

19
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

● 0–5 Punkte: Sie gestalten diesen Bereich opti- Bedenken Sie, dass Sie Ihren Plan sicherlich mehr-
mal. mals neu überarbeiten und revidieren müssen. In-
● 6–10 Punkte: Ihre bisherigen Strategien haben terpretieren Sie eine Änderung Ihres Lernplanes
sich wahrscheinlich bewährt. Eine Optimierung dabei nicht als völlige Fehlplanung, sondern als
des betreffenden Bereiches ist zwar möglich, neue verbesserte Auflage Ihres ursprünglichen
aber kurzfristig steht der Aufwand vermutlich in Vorhabens, welches Sie dem Ziel näher bringt.
keiner sinnvollen Relation zum erwarteten Nut-
zen. Wenn Sie jedoch noch sehr viel Zeit bis zur
Prüfung haben, könnten Sie an diesen Bereichen
Lernort
noch arbeiten. An Ihrem bisher gewählten Arbeitsplatz sind Sie
● 11–15 Punkte: Sie könnten durch eine bessere vielen Störungen ausgesetzt und müssen erhebli-
Gestaltung des betreffenden Bereiches Ihre Prü- che Energie aufwenden, um sich diesen Störungen
fungsvorbereitung optimieren. Lesen Sie hierzu zu entziehen. Die Stunden, die Sie als Arbeitszeit
die ausführlicheren Erläuterungen zu den einzel- verbuchen, haben Sie eigentlich damit verbracht,
nen Lernbereichen. sich immer wieder in ein Thema einzudenken, da
● 16–20 Punkte: Sie benötigen vermutlich sehr Sie vermutlich jedes Mal gestört werden, wenn Sie
viel Energie, um Defizite in diesem Bereich zu gerade die innere Ruhe gefunden haben, sich auf
kompensieren. Eine Änderung Ihrer Lernstrate- den Lernstoff einzulassen. Diese Energien stünden
gie in dem Bereich würde eine wesentliche Ver- Ihnen zusätzlich zum Lernen zur Verfügung, wenn
besserung Ihrer bisherigen Prüfungsvorberei- Sie Maßnahmen ergreifen würden, um eine bes-
tung zur Folge haben. Lesen Sie hierzu unbedingt sere Arbeitsatmosphäre zu schaffen.
die ausführlichere Interpretation. ● Sie könnten Ihre Prüfungsvorbereitung effizien-

ter gestalten,
○ indem Sie Ihren jetzigen Arbeitsplatz durch or-
Lernplanung ganisatorische Maßnahmen abschirmen,
Sie haben nur vage Vorstellungen von der inhalt- ○ indem Sie z. B. Lernzeiten definieren, die auch

lichen Gestaltung Ihrer Lernzeit. Es hängt häufig Ihre Bekannten kennen, oder
vom Zufall und von Ihrer Lust ab, welches The- ○ indem Sie das Telefon abstellen.

mengebiet Sie gerade lernen. Prüfungsrelevanz ● Sie können sich aber auch ein Refugium an

spielt hierbei oft eine untergeordnete Rolle. Sie einem schwer zu erreichenden Ort (z. B. Biblio-
werden häufig unzufrieden sein mit sich und Ihren thek) schaffen.
Leistungen, da Sie nur vage Zwischenziele haben,
deren Erreichen für Sie nicht überprüfbar ist. Sie Letzteres hat darüber hinaus den weiteren Vorteil,
sollten sich etwas mehr Zeit nehmen, den genauen dass Sie sich nicht in den Tiefen Ihrer eigenen Lite-
Ablauf Ihrer Prüfungsvorbereitung zu konzeptuali- ratur verlieren, Ihnen nicht einfällt, dass Sie noch
sieren. Eine bessere Planung könnte diesem Blumen gießen müssen oder dass Sie ja das Fern-
schlechten Gefühl vorbeugen. sehprogramm vom Abend noch nicht kennen …
● Zur Erstellung dieses Planes sollten Sie sich Zeit

lassen.
● Klären Sie, welche Lernzeit Ihnen bis zur Prüfung
Lernzeit
zur Verfügung steht. Sie zwingen sich häufig zu ineffektiven Zeiten an
● Klären Sie, welche Teilgebiete wirklich prüfungs- den Schreibtisch. Wahrscheinlich sind Sie getrie-
relevant sind, und teilen Sie Ihre Zeit entspre- ben von Ihrem schlechten Gewissen, halten sich
chend dem Umfang dieser Stoffgebiete ein. aber nur vor Ihren Büchern auf, ohne sich tatsäch-
● Beginnen Sie mit den prüfungsrelevantesten lich in brauchbare Lernarbeit zu vertiefen. Bei Ih-
Themen. nen besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen
● Kalkulieren Sie mehrere Wiederholungsdurch- Brutto- und Nettoarbeitszeit. Sie verbringen viel
gänge ein. Zeit an Ihrem Schreibtisch, ohne dass Sie über-
● Planen Sie an jedem Tag eine feste Zeit ein, in haupt aufnahmefähig sind. Bei der Organisation
der Sie den Stoff des Vortages wiederholen. Ihres Arbeitstages vernachlässigen Sie, dass Sie
einem physiologischen Rhythmus unterliegen und
Erholungspausen brauchen. Sie zwingen sich an

20
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

den Schreibtisch, schaffen es vielleicht, ein paar ieren. Auf diese Weise wird der Stoff in Ihre eige-
Seiten zu lesen, und sind zu einem späteren Zeit- nen Gedächtnisstrukturen integriert.
punkt enttäuscht, weil Sie zwar wissen, dass Sie ● Entwickeln Sie eigene Modelle, die gedanklich
das Thema gelesen haben, sich aber nicht an den oder konkret sein können, um die Verarbei-
Inhalt erinnern können. Sie kompensieren diesen tungstiefe des Gelernten zu erhöhen. Vernach-
Misserfolg durch noch längere Arbeitszeiten und lässigen Sie hierbei zunächst den Anspruch auf
ertappen sich ständig bei abschweifenden Gedan- die Vollständigkeit dieser Modelle, damit Sie sich
ken. Dies geschieht zwangsläufig, da Sie Ihrem nicht verzetteln.
Geist nicht die nötigen Ruhepausen einräumen. ● Erinnern oder konstruieren Sie zu jedem Krank-
● Akzeptieren Sie die Endlichkeit Ihrer Aufnahme- heitsbild einen Patienten, den Sie selbst behan-
fähigkeit und gönnen Sie sich Pausen. delt haben. Überlegen Sie, welche diagnostischen
● Bedenken Sie, dass der Erholungswert einer Pau- und therapeutischen Maßnahmen Sie selbst
se in den ersten Minuten am größten ist. durchgeführt haben oder durchführen lassen
● Machen Sie daher häufiger kurze Pausen. würden.
● Wenn Sie sehr lange Pausen machen, sollten Sie

hinterfragen, ob diese langen Pausen nicht das Dieser Lernstil erfordert kurzfristig zwar mehr
Resultat einer mangelnden Lernmotivation sind, Zeit, doch die neu entwickelten Strategien vermit-
die entsteht, weil Sie diese Pausen zu spät ma- teln Ihnen Spaß am Lernen, sodass Sie keine zu-
chen. sätzliche Belastung empfinden. Darüber hinaus
● Versuchen Sie auch dann eine Pause einzulegen, sparen Sie sich einige Wiederholungsdurchgänge,
wenn Sie eigentlich noch „fit“ sind. da Sie den gelernten Stoff durch die gesteigerte
● Steigern Sie Ihre tägliche Lernzeit von Woche zu Verarbeitungstiefe länger behalten.
Woche.

Sie werden bemerken, dass Sie sich darauf freuen,


Lesestil
nach 5–10 min wieder an den Schreibtisch zu dür- Sie lesen ein Lehrbuch wie einen Roman. Leider
fen, wenn Sie Ihre Lernzeit nicht bis zur Erschöp- empfinden Sie dessen Inhalt wahrscheinlich weni-
fung ausdehnen. ger spannend, sodass nur sehr wenig von dem Ge-
lesenen haften bleibt. Sie könnten die Behaltens-
quote des Gelesenen wesentlich steigern, wenn Sie
Lernstil Folgendes beachten:
Sie empfinden Lernen als eine Pflichtübung, bei ● Verschaffen Sie sich einen Überblick über den

der es gilt, einfach nur viele Fakten zu behalten. Lernstoff, indem Sie auch Vorwort und Einlei-
Sie versuchen diese Fakten abzuspeichern und ver- tung der Lehrbücher lesen und das Inhaltsver-
lieren vermutlich schnell die Lust am Lernen, weil zeichnis studieren.
Sie nur für die Prüfung lernen. ● Leiten Sie sich aus den Kapitelüberschriften Fra-
● Sie sollten sich bemühen, den Lernstoff in Ihre gen an den Text ab (Beispiel Hormone: Was ist
eigenen Gedächtnisstrukturen zu integrieren. ein Hormon? Wie teilt man Hormone ein? Was
Hierzu ist es jedoch notwenig, die Inhalte selbst passiert, wenn wir ein bestimmtes Hormon nicht
zu überdenken und nicht nur passiv abzuspei- hätten?). Sie können diese Standardfragen im
chern. Prinzip zu jedem Kapitel stellen.
● Eine Übung könnte ein Referat sein, welches Sie ● Versuchen Sie beim Lesen, die gestellten Fragen

zu einem relevanten Thema vorbereiten und das zu beantworten.


Sie einer fachfremden Person vortragen. Bei der ● Fassen Sie in eigenen Worten den gelesenen Text

Erläuterung komplexer Zusammenhänge gegen- zusammen und markieren Sie die Kernaussagen
über einem Fachfremden werden Sie Strategien des Textes, auch wenn diese zunächst zu trivial
entdecken, die Sie sich selbst zunutze machen erscheinen.
können, wenn Sie vor der Aufgabe stehen, kom- ● Markieren Sie Textstellen erst dann, wenn Sie ei-

plizierte Zusammenhänge zu behalten. nen Abschnitt vollständig gelesen und selbst


● Überlegen Sie sich praktische Anwendungen des durchdacht haben, was die Kernaussage des Ge-
Gelernten oder suchen Sie nach Beispielen aus lesenen war.
Ihrem Alltag, die Sie mit dem Gelernten assozi-

21
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

● Rekapitulieren Sie nach ca. einem Tag das Gele- Im Prüfungsgespräch muss der Kandidat daher
sene, ohne das Buch hierbei aufzuschlagen. Le- beweisen, dass er nicht nur über die fachlichen Vo-
sen Sie erst dann erneut, wenn Sie bei Ihrem Ge- raussetzungen zum Facharzt verfügt, sondern auch
dächtnisprotokoll die Lücken erkannt haben. die erforderlichen charakterlichen Eignungsmerk-
male mitbringt. Hierzu zählen z. B. Selbstsicher-
Möglicherweise benötigen Sie beim ersten Lese- heit, Belastbarkeit, angemessene Umgangsformen
durchgang mehr Zeit als gewohnt. Kurz vor der etc. All dies wird über nonverbale Signale vermit-
Prüfung profitieren Sie jedoch von diesem Mehr- telt, wie z. B. unsere äußere Erscheinung, Sprache
aufwand. Sie werden sehr viel von den gelesenen und Körperhaltung. Daraus ergeben sich verschie-
Texten behalten, da Sie mit der inzwischen erwor- dene Konsequenzen auf der Verhaltensebene.
benen Lesestrategie eine hohe Verarbeitungstiefe
erreichen.
Tasten und testen:
die Begrüßungsphase
Der Mensch behält
In der sog. Begrüßungsphase tasten sich die Ge-
(nach R. Spinola, in Weiterbildung 4/88): sprächspartner aneinander heran. Auf der Basis
● 10 % von dem, was er liest,
des hier gezeigten Verhaltens orientieren sich die
● 20 % von dem, was er hört,
Prüfer, d. h. es entsteht ein erster Eindruck vom
● 30 % von dem, was er beobachtet,
Prüfling. Ist dieses „Vor-Urteil“ erst gebildet, wer-
● 50 % von dem, was er hört und sieht,
den die Prüfer im weiteren Verlauf des Gesprächs
● 70 % von dem, was er selbst sagt,
versuchen, Belege zur Untermauerung ihrer An-
● 90 % von dem, was er selbst tut.
nahme zu finden (zur Not wird das Gehörte/Gese-
hene im Unterbewusstsein auch „passend ge-
macht“, um Disharmonien zwischen der Vernunft
Prüfungsrhetorik und Gefühlsebene zu beseitigen).
Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!? Da die Begrüßungsphase sehr kurz und wortarm
ist, entsteht der prägende Ersteindruck hauptsäch-
Im Zusammenhang mit der Facharztprüfung wird lich aufgrund der vom Prüfling vermittelten non-
immer wieder betont, dass es sich hierbei um ein verbalen Signale. Unter Berücksichtigung dieser
„kollegiales Fachgespräch“ handelt. Trotz der in Tatsache können die folgenden Tipps eine positive
dieser Formulierung angedeuteten Statussym- Voreinstellung des Prüfers bewirken.
metrie gibt es unter den „Kollegen“ faktisch erheb-
liche Rollenunterschiede: Während der Prüfling
mit einem Anliegen an die Prüfungskommission Kleidung/äußere Erscheinung
herantritt, haben die Prüfer die Macht, dies zu be- Ihre äußere Erscheinung am Prüfungstag sollte
willigen oder abzulehnen. dem formalen Anlass einer Prüfung gerecht wer-
Bei aller Kollegialität sollten daher in jedem Fall den. Entscheiden Sie sich für eine Garderobe, die
einige kommunikative Grundregeln beachtet wer- einen möglichst optimalen Kompromiss zwischen
den. den Anforderungen der Prüfungssituation und Ih-
ren eigenen Vorstellungen darstellt, damit Sie am
Beurteilungskriterien in der Tag X nichts aus der Fassung bringt. Wer sich ir-
gendwie „verkleidet“, in seiner Bewegungsfreiheit
Prüfung eingeschränkt oder lächerlich fühlt, könnte unge-
Jede menschliche Kommunikation findet stets auf wollt die falschen Signale in Richtung Prüfer aus-
zwei Ebenen gleichzeitig statt: der Vernunft- und senden.
der Gefühlsebene. Dieses Prinzip greift selbstver-
ständlich auch in mündlichen Prüfungen. Den Körperhaltung und Auftreten
Nachweis unserer fachlichen Qualifikation erbrin-
gen wir über unsere inhaltlichen Äußerungen, die Die Körperhaltung ist eine der zentralen Strate-
der Prüfer auf der Vernunftebene wahrnimmt und gien, bewusste Kompetenzsignale zu vermitteln.
bewertet. Gleichzeitig empfängt und interpretiert Positive Verhaltensziele wie Entspanntheit und
der Prüfer unbewusst aber auch alle anderen (non- Selbstbewusstsein können durch eine kontrollierte
verbalen) Signale, die wir senden, und gleicht sie Körperhaltung ausgedrückt werden.
mit dem gängigen Rollenideal ab.
22
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

▶ Gangarten. Probieren Sie unterschiedliche Eintreten noch mit Notizen beschäftigt etc.). Do-
Gangarten im Hinblick auf Tempo und Anspan- kumentieren Sie das Akzeptieren der Rollen-
nung. Gehen Sie auf Ihr Spiegelbild zu und begrü- grenzen durch Einhalten der „Benimm-Regeln“!
ßen Sie einen imaginären Prüfer. Die zunehmende
Routine wird Sie entspannen, sodass das Kom-
petenzsignal „selbstbewusst auftreten“ sich von
Sauber starten: das „Warming-up“
selbst einstellt. im Prüfungsgespräch
Als Warming-up bezeichnet man die Phase im
▶ Blickkontakt. Erweitern Sie Ihr Gangtraining Prüfungsgespräch, in der die ersten inhaltlichen
um die Komponente „Blickkontakt“. Gehen Sie auf Äußerungen getroffen werden. Zur Annäherung
den „Prüfer“ im Spiegel zu und versuchen Sie, und zum Stressabbau stellt der Prüfer in der Regel
einem Blickkontakt standzuhalten (dabei das Lä- eine offene Eingangsfrage. Das bedeutet: Der Prüf-
cheln nicht vergessen, sonst wirkt Ihr Verhalten ling hat den aktiven Sprecherpart und verfügt bei
aggressiv!). Nach und nach wird sich durch Trai- der Gestaltung der Antwort sowohl zeitlich als
ning auch diese Selbstbewusstseinsgeste fest in Ih- auch inhaltlich über einen maximalen Freiheits-
rem Verhaltensrepertoire verankern. grad und entscheidet allein, was und wie viel er er-
zählt. Das Warming-up ist beendet, sobald der
▶ Sitzpositionen. Probieren Sie Sitzpositionen Prüfling seinen Redefluss unterbricht oder signifi-
aus (mit und ohne Tisch)! Benutzen Sie auch hier kante fachliche Fehler macht. Mit dem Ende dieser
Ihr Spiegelbild als Kontrolle. Versuchen Sie, Sitz- Phase übernehmen die Prüfer verstärkt die The-
positionen zu finden, die Selbstbewusstsein und men- und Gesprächssteuerung.
Entspanntheit ausdrücken (z. B. locker übereinan- Verhaltensziel in dieser Prüfungsphase sollte es
der geschlagene Beine, Hände lose im Schoß gefal- sein, ein Maximum an Prüfungszeit durch selbst-
tet oder entspannt auf dem Tisch). Ziel sollte es bestimmtes Sprechen zu verbrauchen und eine
sein, eine Sitzposition zu finden, die häufige Kor- vorzeitige Einmischung des Prüfers zu verhindern.
rekturen (gern als „nervöses Gezappel“ interpre- Hier eine Auswahl geeigneter Strategien:
tiert) vermeidet.
▶ Sprechtempo kontrollieren. Langsames Spre-
▶ Rollenspiel. Alle im Vorfeld trainierten Verhal- chen verbraucht Zeit, hat einen selbstberuhigen-
tensweisen sollten bis zur Prüfung so weit auto- den Effekt und suggeriert Selbstbewusstein. Spre-
matisiert sein, dass sie authentisch wirken. Nichts chen Sie sich zur Übung in Ihrem normalen
darf so aufgesetzt wirken wie die Vorstellung eines Sprechtempo einen kurzen Text vor, den Sie aus-
schlechten Schauspielers. Der Prüfer könnte sonst wendig hersagen können. Stoppen Sie die Zeit und
auf die Idee kommen, auch Ihre Fachkompetenz versuchen Sie in den folgenden Durchgängen, die
sei nur „vorgetäuscht“. Sichern Sie sich daher Sprechzeit möglichst zu verdoppeln.
durch Rollenspiele mit Ihrer Arbeitsgruppe/Ihren Bemühen Sie sich auch in Alltagsgesprächen, so-
Freunden ab und lassen Sie sich Ihr Verhalten in oft Sie daran denken, um eine gezielte Verlang-
seiner Wirkung rückmelden. samung des Sprechtempos. Sie werden die Erfah-
● Spielen Sie die Begrüßungsphase mit verteilten
rung machen, dass Sie sich besser konzentrieren
Rollen durch. Legen Sie dabei Ihre Ziele offen können, sich insgesamt entspannter fühlen und
und lassen Sie sich die Wirkung Ihres Verhaltens dass Ihre Zuhörer aufmerksamer sind als üblich.
rückmelden. Setzen Sie jeden Verbesserungsvor-
schlag unmittelbar in einen neuen Versuch um, ▶ Antworten sinnvoll strukturieren. Verfahren
bis Ihr Verhalten sich mit der gewünschten Wir- Sie grundsätzlich nach der Faustregel „Skelett vor
kung deckt. Detail“! Eine vom Allgemeinen zum Speziellen vo-
● Beobachten Sie genau, wie Ihre Mitspieler Ihre
ranschreitende Antwortstruktur erlaubt Ihnen, ein
Verhaltensziele umsetzen. Möglicherweise kön- Maximum an Prüfungszeit selbstbestimmt zu ge-
nen Sie von den gezeigten Alternativen profitie- stalten und vorzeitige Einmischungen der Prüfer
ren (Ausprobieren!). zu verhindern. Je mehr Sie (quantitativ) zu sagen
● Variieren Sie die Begrüßungssituation, damit Sie
haben, desto deutlicher gelingt es Ihnen, (Fach-)
für alle Fälle gewappnet sind (z. B. Prüfer kommt Kompetenz zu suggerieren. Es sei allerdings ange-
zur Begrüßung auf Sie zu; Prüfer ist bei Ihrem merkt, dass eine unabdingbare Erfolgsvorausset-

23
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

zung für diese Strategie die fachliche Korrektheit den Prüfer die Hemmschwelle, sich in einen lauten
Ihrer Äußerungen ist! Vortrag einzuschalten, da er Sie bei seiner Unter-
Führen Sie als Training mit Ihrer Arbeitsgruppe/ brechung akustisch überbieten müsste!
Ihren Freunden eine Simulation dieser Gesprächs- Abgesehen davon suggeriert eine angemessene
phase durch. Lassen Sie sich eine offene Eingangs- Lautstärke, dass Sie hinter dem stehen, was Sie sa-
frage stellen und bitten Sie die anderen, sich über- gen, und ist damit eine eindeutige Dokumentation
all dort mit Fragen einzuschalten, wo eine Nach- von Selbstbewusstsein und Kompetenz. Und bitte
frage erforderlich scheint. Je länger Sie ungestört keine falsche Scheu: Eine geflüsterte Falschantwort
reden können, desto besser ist Ihre Antwortstruk- ist mit Blick auf die Endbeurteilung nicht weniger
tur! gravierend als eine laut und deutlich vorgetrage-
ne …
▶ Mit Pausen richtig umgehen. Pausen haben Versuchen Sie schließlich, Ihre Intonation zu
eine überaus wichtige Funktion im Prüfungs- verbessern (z. B. durch laute Leseübungen). Sie tun
gespräch, denn Sie geben dem Prüfling die nötige Ihren durch vorangegangene Prüfungen vielleicht
Zeit, seine Gedanken zu ordnen und fördern so ei- schon erschöpften Prüfern einen großen Gefallen,
nen logisch-stringenten Vortrag. Um den Spre- da es leichter fällt, einem intonatorisch abwechs-
cherpart und damit die aktive Gesprächssteuerung lungsreichen Vortrag zu folgen. Auf diese Weise
in dieser Phase möglichst lange zu behalten, sollte sammeln Sie ohne großen Aufwand Pluspunkte.
man allerdings dafür sorgen, dass der Prüfer die
eingeschobenen Pausen nicht als „Startsignal“
missdeutet.
Die heiße Phase des Prüfungs-
Verschaffen Sie sich in Alltagsgesprächen ein Ge- gesprächs
fühl dafür, welche Pausenlänge vom Gesprächs- In dieser Gesprächsphase geht es darum, die Fach-
partner toleriert wird. Registrieren Sie unauffällig kompetenz des Prüflings etwas genauer unter die
die Pausenlänge bis zur ersten Einmischung des Lupe zu nehmen. Entsprechend dominieren die
Gesprächspartners. Auf diese Weise gewinnen Sie Prüfer das Geschehen durch eine verstärkte (Fra-
ein sicheres Gefühl für die zeitliche Angemessen- ge-)Aktivität im Detailbereich. Unser vorrangiges
heit von Sprechpausen. Gesprächsziel in dieser Phase sollte es sein, die
Vermeiden Sie überlange Pausen in der Prüfung, Zahl der Prüferfragen möglichst gering zu halten,
wenn Sie auf Anhieb keine Antwort parat haben. deren „Tiefenreichweite“ auf ein vertretbares Maß
Versuchen Sie stattdessen, „laut zu denken“, d. h. zu begrenzen und die eigenen Antwortspielräume
lassen Sie den Prüfer an Ihrer Antwortfindung teil- auszubauen.
haben. Bemühen Sie sich, auf der Basis Ihnen be-
kannter Fakten eine Antwort herzuleiten. Immer- ▶ Antworten sinnvoll strukturieren. Wie schon
hin ist dieses Verfahren besser als ein vorschnelles in der Frühphase des Prüfungsgesprächs sollten
„Passen“, da Sie auf diese Weise wenigstens in Teil- jetzt die Antworten generell vom Allgemeinen
bereichen Ihre Kompetenz dokumentieren kön- zum Speziellen strukturiert werden.
nen. Machen Sie sich klar, dass jeder Ihre Antworten
ein potenzielles Angebot an den Prüfer darstellt,
▶ Laut und deutlich sprechen. Die Sprachqualität die von Ihnen gegebenen Fachinformationen durch
(Lautstärke, Intonation, Tempo) ist ein überaus weitergehende Fragen zu vertiefen. Durch die Ant-
deutliches Kompetenzsignal. Mit dem vorrangigen wortstruktur „Skelett vor Detail“ hat man die
Ziel in dieser Prüfungsphase, eine vorzeitige Prü- Chance, vorab eine ganze Reihe richtiger Fakten zu
fereinmischung zu verhindern, ist insbesondere nennen, bevor auf der Detailebene ggf. „gepasst“
die Lautstärke von großer Bedeutung. werden muss. Der positive Effekt basiert hier auf
Eine laute und klare Aussprache kann z. B. ver- einer Abschwächung möglicher Falschantworten
hindern, dass der Prüfer Ihre Ausführungen rein durch ihre Einbettung in (richtige) Allgemeinaus-
akustisch nicht versteht. Eine Nachfrage des Prü- sagen.
fers könnte Sie zum einen verunsichern und zum
anderen mit einer weiteren Frage verknüpft wer- ▶ Das Prüfungsgespräch steuern. Um sein (fach-
den, sodass die selbstbestimmte Eröffnungsphase liches) Gesicht in der Detailfragerunde zu wahren,
vorzeitig gekappt wird. Darüber hinaus steigt für sollte man ausschließlich „kontrollierte“ Antwor-

24
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

ten geben, um sich ein Mindestmaß an themati- ▶ Sich auf den Prüfer einstellen. In der heißen
scher Steuerung zu sichern. Nur so besteht die Phase des Prüfungsgesprächs sollte jede unnötige
Möglichkeit, Nichtgewusstes dezent zu verschwei- Spannung zwischen Prüfer und Prüfling vermie-
gen und stattdessen sicheres Wissen zu themati- den werden. Aus diesem Grund sollte der Kandidat
sieren. Aus diesem Grund sollten in den Antwor- versuchen, sich möglichst schnell auf den Fragestil
ten ausschließlich Themen, Termine oder Details des Prüfers einzustellen. Ausschweifende Antwor-
genannt werden, die bei näherem Nachfragen auch ten werden den „Stichwort-Frager“ ebenso in Wal-
näher erläutert werden können. Andererseits kön- lung bringen wie Telegrammstil-Antworten den
nen Details bewusst und gezielt eingeflochten „offenen Frager“. Die Konsequenz einer missglück-
werden, um den Prüfer zu Nachfragen zu provozie- ten Einstellung auf den Prüfer ist das vorzeitige
ren und dann fachlich zu glänzen. Abkappen der Prüflingsbeiträge. Dadurch werden
Trainieren Sie Ihre Fähigkeit zur Gesprächs- Selbstbewusstsein und Konzentrationsfähigkeit
steuerung, indem Sie z. B. versuchen, „Köder“ aus des Kandidaten unterminiert und (schlimmer
dem Bereich Ihres sicheren Fachwissens auszule- noch) die Unfähigkeit der Verhaltenseinstellung
gen. Am besten geeignet hierfür erweist sich im- auf den Prüfer ggf. als fachliche Unfähigkeit hoch-
mer wieder die Erwähnung spezieller Fachtermini gerechnet.
oder Verfahren. Spielen Sie in Ihren Prüfungssimulationen ver-
schiedene Prüfertypen durch mit dem Trainings-
▶ Antwortspielräume ausbauen. Weniger Prü- ziel, Ihre Antworten möglichst schnell dem Fra-
ferfragen bedeuten mehr Antwortspielräume für gestil des Prüfers anzupassen. Fertigen Sie dazu
den Prüfling. Die quantitative Minimierung der eine Kurzbeschreibung verschiedener Prüfertypen
Prüferfragen erlaubt dem Kandidaten, besser zu an. Ein Mitglied Ihrer Lerngruppe wählt dann ge-
steuern, was er darstellen will oder kann, sodass heim einen Prüfertyp aus, den er in der folgenden
die Gefahr, bei Lücken ertappt zu werden, sich er- Simulation verkörpern will. Nach der „Prüfung“
heblich verringert. Außerdem bedeutet ein selbst- beurteilt der Prüfer das Anpassungsvermögen des
bestimmtes (und möglichst ausgedehntes) Gestal- Kandidaten und gibt ggf. Hinweise zu einer Opti-
ten von Prüfungszeit, dass weniger Gebiete/The- mierung des Antwortstils.
men abgefragt werden können.
Denken Sie daran, dass (selbst richtige) Stich-
worte häufig geraten wirken und bei der End-
Adressen der Ärztekammern
beurteilung im ungünstigsten Fall als bloßes Frag- Bundesärztekammer
mentwissen eingestuft werden. Gewöhnen Sie sich
in Prüfungssimulationen daher an, grundsätzlich Postfach 120 864
in ganzen, zusammenhängenden Sätzen zu ant- 10598 Berlin
worten. Kombinieren Sie diese Technik mit einer Tel.: 0 30/40 04 56–0
bewussten Kontrolle des Sprechtempos, um mög- Fax: 0 30/40 04 56–388
lichst viel Prüfungszeit selbstbestimmt zu verbrau- E-Mail: info@baek.de
chen.
Trainieren Sie die inhaltliche Strukturierung Ih- Landesärztekammer
rer Antworten unter dem Aspekt der Nachvollzieh- Baden-Württemberg
barkeit. Sollte sich aus der Prüferperspektive ein
„roter Faden“ vermissen lassen, ist mit häufigen Jahnstraße 40
und vorzeitigen Einmischungen und damit mit 70597 Stuttgart
dem Verlust des Sprecherparts zu rechnen. Sollte Tel.: 07 11/7 69 89–0
Ihnen dieser Trainingspunkt schwerfallen, stellen Fax: 07 11/7 69 89–50
Sie den Prüfungssimulationen eine Aufbauübung E-Mail: info@laek-bw.de
voran: Skizzieren Sie Ihre Antworten (z. B. auf
Fachfragen aus früheren Prüfungsprotokollen) zu-
nächst schriftlich und bitten Sie dann Ihre Arbeits-
gruppe/Freunde um eine Beurteilung im Hinblick
auf Nachvollziehbarkeit und logische Stringenz!

25
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Bayerische Landesärztekammer Ärztekammer Mecklenburg-


Mühlbaurstraße 16 Vorpommern
81677 München August-Bebel-Straße 9 a
Tel.: 0 89/41 47–0 18055 Rostock
Fax: 0 89/41 47–280 Tel.: 03 81/4 92 80–0
E-Mail: info@blaek.de Fax: 03 81/4 92 80–80
E-Mail: info@aek-mv.de
Ärztekammer Berlin
Friedrichstraße 16 Ärztekammer Niedersachsen
10969 Berlin Berliner Allee 20
Tel.: 0 30/4 08 06–0 30175 Hannover
Fax: kammer@aekb.de Tel.: 05 11/3 80 02
Fax: 05 11/3 80 22 40
Landesärztekammer Brandenburg E-Mail: info@aekn.de

Dreifertstraße 12
03044 Cottbus Ärztekammer Nordrhein
Tel.: 03 55/7 80 10–0 Tersteegenstraße 9
Fax: 03 55/7 80 10–369 40474 Düsseldorf
E-Mail: post@laekb.de Tel.: 02 11/43 02–0
Fax: 02 11/43 02–2009
Ärztekammer Bremen E-Mail: aerztekammer@aekno.de

Schwachhauser Heerstraße 30
28209 Bremen Landesärztekammer Rheinland-Pfalz
Tel.: 04 21/34 04 20–0 Deutschhausplatz 3
Fax: 04 21/34 04 20–9 55116 Mainz
E-Mail: info@aekhb.de Tel.: 0 61 31/2 88 22–0
Fax: 0 61 31/2 88 22 88
Ärztekammer Hamburg E-Mail: kammer@laek-rlp.de

Weidestraße 122b
22083 Hamburg Ärztekammer des Saarlandes
Tel.: 0 40/20 22 99 0 Hafenstraße 25
Fax: 0 40/20 22 99 400 66111 Saarbrücken
E-Mail: post@aekhh.de Tel.: 06 81/40 03–0
Fax: 06 81/40 03–340
Landesärztekammer Hessen E-Mail: info-aeks@aeksaar.de

Im Vogelsgesang 3
60488 Frankfurt am Main Sächsische Landesärztekammer
Tel.: 0 69/9 76 72–0 Schützenhöhe 16
Fax: 0 69/9 76 72–128 01099 Dresden
E-Mail: info@laekh.de Tel.: 03 51/8 26 70
Fax: 03 51/8 26 74 12
E-Mail: info@slaek.de

26
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Ärztekammer Sachsen-Anhalt Landesärztekammer Thüringen


Postfach 1561 Im Semmicht 33
39005 Magdeburg 07751 Jena-Maua
Tel.: 03 91/6 05 46 Tel.: 0 36 41/6 14–0
Fax: 03 91/60 54 70 00 Fax: 0 36 41/6 14–169
E-Mail: info@aeksa.de E-Mail: post@laek-thueringen.de

Ärztekammer Schleswig-Holstein Ärztekammer Westfalen-Lippe


Bismarckallee 8 – 12 Gartenstraße 210 – 214
23795 Bad Segeberg 48147 Münster
Tel.: 0 45 51/8 03–0 Tel.: 02 51/9 29–0
Fax: 0 45 51/8 03–101 Fax: 02 51/9 29–2999
E-Mail: info@aeksh.org E-Mail: posteingang@aekwl.de

27
Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?
Teil I Allgemeine Chirurgie

I
Der chirurgische Notfall

1
1 Der chirurgische Notfall
K. Homayounfar

Frage 1
8 Grundsätzlich besteht bei Bissverletzungen ein
hohes Kontaminationsrisiko mit humanpatho-
6 Ein 72-jähriger Mann kommt mit seit 3 Tagen
zunehmenden Schmerzen im linken Unter-
genen Keimen. Dennoch kann gerade bei größe-
ren Wunden nach ausreichender Spülung,
bauch und Fieber in die Notfallambulanz. Bei Fremdkörperentfernung und Débridement ein
der klinischen Untersuchung zeigt sich ein Wundverschluss durchgeführt werden. Bei klei-
ausgeprägter lokaler Druckschmerz mit Ab- nen Kindern und bei Verletzungen an den Au-
wehrspannung, aber ohne Peritonismus. gen oder Händen kann eine prophylaktische
Welche Diagnostik führen Sie durch? Antibiotikagabe in Erwägung gezogen werden.
Der Tetanusschutz muss überprüft und ggf.
7 Bei Verdacht auf akute Sigmadivertikulitis
ist eine Computertomografie mit intravenö-
aufgefrischt werden. Im Zweifelsfall muss das
Kind zudem gegen Tollwut geimpft werden.
ser und rektaler Kontrastmittelapplikation
indiziert.
Frage 3

8 Die wesentlichen, auch für die Notfalltherapie


relevanten Komplikationen der akuten Sigma- 6 Eine 73-jährige Frau mit bekannter koronarer
Herzkrankheit und rheumatoider Arthritis
divertikulitis sind:
● Blutung, kommt mit akuten Oberbauchschmerzen in
● Stenose, die Notfallambulanz. In der Röntgenüber-
● gedeckte Perforation (ggf. mit parakolischem sichtsaufnahme des Thorax zeigt sich das in
Abszess), ▶ Abb. 1.1 dargestellt Bild. Wie lautet Ihre
● Fistelbildung und freie Perforation. Verdachtsdiagnose und wie Ihr Behandlungs-
konzept?
Die Computertomografie ist geeignet, um diese
Komplikationen zu diagnostizieren. Abhängig
von Klinik und Befund muss der Chirurg zwi-
schen Notfalloperation und (früh-)elektiver
Operation entscheiden.
Die aktuelle S 2-Leitlinie der Deutschen Gesell-
schaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkran-
kungen sowie der Deutschen Gesellschaft für
Allgemein- und Viszeralchirurgie empfiehlt ins-
besondere für die rezidivierende unkomplizier-
te Divertikulitis nicht mehr die elektive Opera-
tion nach dem 2. oder 3. Schub.

Frage 2
Abb. 1.1 zu Frage 3.

6 Ein 9-jähriges Mädchen kommt mit einer fri-


schen Hundebissverletzung am rechten Un-
terarm in die Notfallmbulanz. Darf die sauber
7 Perforiertes Ulcus ventriculi.
Indikation zur Notfall-Laparotomie.
erscheinende Wunde primär verschlossen
werden?
8 Aufgrund der freien intraperitonealen Luft ist
von einer Hohlorganperforation auszugehen.
7 Ja. Die Vorerkrankungen legen die Einnahme von
nichtsteroidalen Antirheumatika nahe, sodass

30
Der chirurgische Notfall

l
unter Berücksichtigung der Klinik am ehesten Frage 5
eine Perforation des Ulcus ventriculi vorliegt.
Die Drahtcerclagen weisen bei bekannter koro-
narer Herzkrankheit auf eine stattgehabte By- 6 Ein 54-jähriger Mann mit der Anamnese eines
linksseitigen Thoraxtraumas vor Jahren
pass-Operation und somit ein erhöhtes Opera-
kommt mit unspezifischen Oberbauch-
tionsrisiko hin.
schmerzen und Stuhlverhalt in Ihre Sprech-
stunde. In der mitgebrachten Kontrastmittel-
Frage 4 darstellung des Kolons zeigt sich das in
▶ Abb. 1.2 dargestellt Bild. Wie lauten Ihre Di-

6 Ein 58-jähriger Mann mit einer fortgeschritte- agnose und Therapie?


nen COPD kommt mit den Zeichen einer gro-
ßen, seit 1 Stunde eingeklemmten Nabelher-
nie in die Notaufnahme.
Wie sieht Ihre Therapiestrategie aus?

7 Es wird ein Repositionsversuch unternom-


men. Ist dieser erfolgreich und die klinische
Symptomatik dezent, kann eine Überwa-
chung und frühelektive Operation vorgese-
hen werden. Bei persistierend starken Abdo-
minalschmerzen oder fehlgeschlagener Re-
position muss die Notfall-OP indiziert wer-
den.

8 Bei inkarzerierten Bauchwandhernien muss


immer das Risiko der Darmschädigung in Be-
Abb. 1.2 zu Frage 5

tracht gezogen werden. Ob Darmschlingen im


Bruchsack inkarzeriert sind, kann mit großer 7 Ältere Zwerchfellhernie mit Enterothorax. Es
besteht die Indikation zur Operation mit
Sicherheit sonografisch diagnostiziert werden.
Im Zweifelsfall ist aufgrund des Risikos der seg- Zwerchfellrekonstruktion.
mentalen Ischämie mit Durchwanderung und
Peritonitis die Indikation zur Operation groß- 8 Die Röntgenaufnahme zeigt die Hernierung der
linken Kolonflexur in den Thorax. Die ursächli-
zügig zu stellen. Die fortgeschrittene COPD stellt
eine relative, aber keine absolute Kontraindika- che linksseitige Zwerchfellruptur ist mutmaß-
tion für ein laparoskopisches Vorgehen dar. lich im Rahmen des zurückliegenden Thorax-
traumas entstanden. Linksseitige Rupturen
werden aufgrund der leichteren Verlagerung
der abdominellen Organe und der damit ver-
bundenen Klinik häufiger diagnostiziert. Die
operative Versorgung kann von abdominell
oder transthorakal erfolgen. Wenn das Resi-
dualgewebe für eine primäre Naht nicht aus-
reicht, kann eine Augmentation mit einem
nichtresorbierbaren Netz erfolgen.

31
Der chirurgische Notfall

Frage 6 Frage 8
1
6 Das abdominelle Kompartmentsyndrom ist
ein lebensbedrohliches Krankheitsbild in der
6 Ein 75-jähriger Mann mit bekannter Kolon-
divertikulose wird mit persistierender Hä-
Intensivmedizin. Wie therapieren Sie bei die- matochezie in der Notfallambulanz vorstellig.
ser Verdachtsdiagnose? Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

7 Die einzige therapeutische Option besteht in


der frühzeitigen Anlage eines Laparostomas.
7 Vor Einleiten der Diagnostik muss der Kreis-
lauf überprüft und ggf. nach Legen groß-
lumiger Zugänge stabilisiert werden. Die
8 Das abdominelle Kompartmentsyndrom führt
durch den pathologisch erhöhten intraabdomi-
Blutungsquelle sollte erstrangig endosko-
pisch identifiziert werden; bei Kontraindi-
nellen Druck zu einer Insuffizienz der pulmona- kationen für eine Koloskopie kann alternativ
len (gesteigerte Beatmungsdrücke, schlechter ein Angio-CT durchgeführt werden.
Gasaustausch), kardialen (vermindertes Herz-
zeitvolumen) und renalen (Cavakompression
mit Nierenversagen) Funktion sowie zur intes-
8 Häufige Ursachen für eine untere gastrointesti-
nale Blutung sind Tumoren und Divertikel, aber
tinalen Ischämie. Der multifaktoriellen Genese auch Angiodysplasien, chronisch entzündliche
kann akut nur durch die Druckentlastung mit- Darmerkrankungen und Hämorrhoiden. Im
tels Laparostomaanlage begegnet werden. Rahmen der Initialdiagnostik ist der Versuch
der Lokalisation sowie Hämostase durch Unter-
spritzen mit Suprarenin, Clipapplikation o.A. zu
Frage 7 favorisieren; bei persistierender oder rezidivie-
render Blutung ist frühzeitig die definitive chir-
6 Eine 69-jährige Frau mit
nischem Vorhofflimmern,
bekanntem chro-
kommt mit dem
urgische Sanierung anzustreben.

Bild eines akuten Abdomens und deutlicher


Kreislaufdepression in die internistische Not- Frage 9
aufnahme und wird Ihnen konsiliarisch vor-
gestellt. Welche Verdachtsdiagnose haben Sie
und wie gehen Sie vor?
6 Ein 24-jähriger Motorradfahrer wird mit einer
komplexen Beckenfraktur und klinischen Zei-
chen der Blutung über den Schock-OP in die
7 Mesenterialinfarkt. Indikation zur Notfall-
Laparotomie mit Thrombektomieversuch
Klinik eingeliefert. Bildgebend zeigt sich ein
großes, retroperitoneal gelegenes Hämatom.
und Resektion avitaler Darmsegmente. Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

8 Das Vorhofflimmern ist ein Risikofaktor für die


mesenteriale Ischämie. Bei dieser werden 3 Sta-
7 Im Vordergrund steht die Kreislaufstabilisie-
rung und Versorgung der Beckenfraktur.
dien unterschieden: im Initialstadium tritt
plötzlich ein starker, stechender Schmerz auf.
Im anschließenden stillen Intervall kommt es zu
8 Retroperitoneale Hämatome stellen nur bei
Auftreten von Komplikationen (persistierender
einer trügerischen Abnahme der Beschwerden. Hb-Abfall, Harnaufstau, Nervenkompression)
Im Spätstadium tritt dann eine fulminante Sep- eine Notfall-Operationsindikation dar. Mit Ver-
sis auf, welche oftmals nicht mehr beherrscht sorgung der Beckenfraktur ist in der Regel ein
werden kann. Entscheidend ist daher bei ent- Sistieren der Blutung verbunden. Gegebenen-
sprechender Verdachtsdiagnose die frühzeitige falls kann sekundär (nach 1 Woche) eine Hä-
Indikationsstellung zur Exploration und intra- matomausräumung erfolgen.
operativ der Versuch der Thrombektomie.

32
Der chirurgische Notfall

l
Frage 10 Frage 12

6 Ein 17-jähriger schlanker Mann kommt mit


plötzlich aufgetretener Dyspnoe in die inter-
6 Eine 45-jährige Frau kommt mit Fieber und
rechtsseitigen Oberbauchschmerzen in die
nistische Notaufnahme. Auskultatorisch zeigt Notaufnahme. Klinisch findet sich ein deutli-
sich ein fehlendes Atemgeräusch auf der rech- cher Druckschmerz. Laborchemisch besteht
ten Seite, weshalb der chirurgische Konsilia- eine Leukozytose, aber keine Cholestase. So-
rius informiert wird. Welche Vedachtsdiagno- nografisch zeigt sich ein Gallenblasenhydrops.
se haben Sie und welche Therapie leiten Sie Welche Maßnahme ergreifen Sie?
bei deren Bestätigung ein?
7 Laparoskopische Cholezystektomie.
7 ● V. a. Spontanpneumothorax.
● Anlage einer Thoraxdrainage in Bülau-Po-
sition.
8 Der Gallenblasenhydrops stellt eine Operations-
indikation dar; beim gleichzeitigen Vorliegen
von Fieber und Infektwerten muss an ein Gal-
8 Bei Vorliegen eines Spontanpneumothorax be-
steht die Initialtherapie in der Drainagebehand-
lenblasenempyem gedacht werden, so dass die
umgehende Operation indiziert ist. Bei Fehlen
lung, um die Lunge wieder zur vollständigen von Kontraindikationen ist die laparoskopische
Ausdehnung zu bringen. Eine Computertomo- Cholezystektomie Vorgehen der Wahl.
grafie zur Verifizierung einer Lungengerüst-
erkrankung (COPD, bullöses Lungenemphysem)
sollte im Verlauf erfolgen. Bei rezidivierenden Frage 13
Ereignissen kann eine Pleurodese oder Resek-
tion der bullösen Lungenanteile indiziert sein. 6 Eine 27-jährige Frau mit bekanntem Morbus
Crohn kommt mit dem klinischen Bild einer
Passagestörung in die Notaufnahme. Labor-
Frage 11 chemisch sind die Infektparameter erhöht; in
der durchgeführten Computertomografie des
6 Ein 9-jähriges Mädchen war am Vortag vom
Pferd abgeworfen worden und wird nun mit
Abdomens zeigt sich eine entzündliche Ste-
nose im terminalen Ileum.
Blässe, Dyspnoe, Schwindel und linksseitigen Welches Vorgehen wählen Sie?
Bauchschmerzen in die Notaufnahme einge-
liefert. Welche Maßnahmen ergreifen Sie? 7 Konservativer
rungskarenz,
Therapieversuch mit Nah-
Magensonde, parenteraler
7 Bei Verdacht auf zweizeitige Milzruptur wird
eine Sonografie zum Nachweis des Paren-
Flüssigkeitssubstitution, Antibiose und Kor-
tikosteroiden.
chymschadens und freier Flüssigkeit durch-
geführt. Bei Bestätigung der Verdachtsdiag-
nose ist die Notfall-OP indiziert.
8 Die Therapie des Morbus Crohn richtet sich
nach dem Befallsmuster und der Klinik. Grund-
sätzlich ist die Indikation zur chirurgischen
8 Bei intraparenchymatöser Verletzung der Milz
mit Sickerblutung kann es durch den langsam
Therapie zurückhaltend zu stellen. Entzündliche
Stenosen sprechen zu einem hohen Prozentsatz
steigenden Druck zu einer verspäteten Kapsel- auf die konservative Therapie an; bei einer nar-
ruptur kommen. Therapie der Wahl ist die milz- bigen Stenose im Dünndarm ist eine sparsame
erhaltende Operation; bei ausgedehnter Zerrei- Segmentresektion indiziert.
ßung muss eine Splenektomie erfolgen mit post-
operativer, leitliniengerechter Impfprophylaxe
(Overwhelming Postsplenectomy Infection OP-
SI).

33
Der chirurgische Notfall

Frage 14 Bei lebensbedrohlicher jodinduzierter thyreo-


1 toxischer Krise kann eine Plasmapherese zur
Elimination des zirkulierenden T 3/T 4 notwen-
6 Ein 43-jähriger Mann wurde vor 2 Wochen
wegen eines Adenokarzinoms im Pankreas-
dig sein. Sollte eine Stabilisierung der Patienten
konservativ nicht erreicht werden, muss eine
kopf operiert. Es wurde eine pyloruserhalten-
dringliche Thyreoidektomie indiziert werden.
de Pankreaskopfresektion durchgeführt. Nach
anfänglich komplikationslosem Verlauf und
Entlassung nach 10 Tagen stellt sich der Pa- Frage 16
tient nun in Ihrer Ambulanz mit Abgeschla-

6 Bei
genheit, deutlich erhöhten Infektparametern einer 82-jährigen Frau mit Alzheimer-De-
und dem Bild einer Magenausgangsstenose menz war vor 4 Tagen endoskopisch eine
vor. PEG-Sonde eingelegt worden. Die Patientin
Wie sind Ihre Verdachtsdiagnose und Stra- wird nun aus dem Pflegeheim wieder vor-
tegie? gestellt, nachdem die Sonde von der Patientin
akzidentiell entfernt worden war.
7 V.ima.Oberbauch.
Postoperative Pankreasfistel mit Verhalt Wie gehen Sie vor?

7 Versuch
Computertomografie des Abdomens und der erneuten Sondeneinlage in Sel-
Versuch der interventionellen Drainage. dinger-Technik über den vorhandenen Kanal
mit radiologischer Kontrolle. Bei Versagen
8 Pankreasfisteln treten bei 5–30 % der Patienten
mit Pankreaskopfresektion auf. Bei insuffizien-
laparoskopische oder offenchirurgische Neu-
anlage.
ter Drainage können sich Verhalte im Ober-

8 Nach
bauch bilden; gefürchtet sind Arrosionen der PEG-Sondeneinlage kommt es in der Regel
freiliegenden Gefäße (A. hepatica, A.-gastro- innerhalb von 48 Stunden zu einer inflammato-
duodenalis-Absetzung, Pfortader, A. und V. rischen Verklebung des Magens mit der ventra-
lienalis). Therapie der Wahl ist die sonografisch len Bauchwand. Der Versuch der Drahtplatzie-
oder CT-gesteuerte Drainageeinlage. Sollte dies rung über den bestehenden Drainagekanal in
nicht möglich sein, muss mittels Laparotomie den Magen mit anschließender Röntgenkontrol-
eine Drainage des Verhaltes und der mutmaß- le ist daher gerechtfertigt und in den meisten
lich vorhandenen Pankreasfistel erfolgen. Fällen komplikationsfrei möglich.
Wenn es nicht zu einer Adhärenz an der
Frage 15 Bauchwand gekommen ist, muss die Auslei-
tungsstelle am Magen operativ (je nach Patient
und Expertise des Operateurs laparoskopisch
6 Eine 45-jährige Frau kommt mit Fieber, Sinus-
tachykardie, Nausea und Tremor in die Not-
oder offenchirurgisch) inspiziert und versorgt
werden. In diesem Rahmen kann dann die Neu-
fallambulanz. Am Vormittag war bei unklarer
anlage der PEG erfolgen, sofern keine fort-
Raumforderung in der Leber eine Mehrpha-
geschrittene Peritonitis vorliegt.
sen-Computertomografie des Abdomens
durchgeführt worden. Welche Verdachtsdiag-
nose stellen Sie? Welche Therapie leiten Sie Frage 17
ein?

7 Thyreotoxische Krise. 6 Bei einem 38-jährigen Mann ist vor Jahren


eine elektive Cholezystektomie durchgeführt
worden. Dabei kam es zur Durchtrennung des
8 Oberstes Therapieziel ist die Stabilisierung der
Patientin und die sofortige Senkung des erhöh-
Ductus choledochus mit nachfolgender Anlage
einer biliodigestiven Anastomose. Der Patient
ten Schilddrüsenhormonspiegels, d. h. das Errei- stellt sich jetzt mit Fieber, Schüttelfrost und
chen eines euthyreoten Zustands. Dazu stehen Ikterus in der Notaufnahme vor.
unterschiedliche Medikamente zur Verfügung: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie und
Thyreostatika, Kaliumperchlorat, Betablocker, welche Therapieoption besteht?
Digitalis, Paracetamol, Sedativa, evtl. Glukokor-
tikoide.
34
Der chirurgische Notfall

l
7 V.dera.biliodigestiven
Aszendierende Cholangitis bei Stenose
Anastomose.
7 Anfertigen einer Abdomenübersicht zum
Ausschluss freier Luft und zur Beurteilung
Die Initialtherapie besteht in Infekt- der Größe und Position des Fremdkörpers.
behandlung und Wiederherstellung der Gal- Anschließend Rektoskopie in Narkose zur
leableitung mittels innerer und äußerer schonenden Bergung des Fremdkörpers.
Drainage (PTCD).
8 Bei der peranalen Fremdkörperingestion kön-
8 Narbige Stenosen der biliodigestiven Anastomo-
se kommen in bis zu 30 % der Fälle innerhalb
nen gravierende Schäden an Schließmuskel und
Rektum entstehen mit dramatischen Blutungen
der ersten 2 Jahre vor. Die resultierende Chol- und komplexen Zerreißungen. Von großer Be-
angitis kann nur bei suffizientem Galleabfluss deutung ist die schonende Bergung des Fremd-
zur Ausheilung kommen. Ballondilatation und körpers, um zusätzliche Schädigungen zu ver-
Stenteinlage stellen einen sinnvollen primären meiden. Beim Nachweis freier Luft ist eine Not-
Therapieansatz dar. Bei Versagen muss eine fall-OP indiziert.
Neuanlage der biliodigestiven Anastomose er- Bei komplexen Verletzungen unterhalb der
folgen. peritonealen Umschlagsfalte sind eine protekti-
ve Stomaanlage und ggf. eine lokale transanale
Rekonstruktion notwendig.
Frage 18

6 Ein 64-jähriger Patient mit Zustand nach Ko-


lonkarzinom (pT 3, pN2, M0) erhält eine adju-
Frage 20

vante Chemotherapie. Dazu hat er vor 5 Mo-


naten ein intravenöses Portsystem via rechte
6 Ein 32-jähriger Mann mit bekannter Chole-
zystolithiasis stellt sich mit starken Ober-
V. jugularis interna erhalten. Aktuell kommt bauchschmerzen und hohen Infektparame-
es nach jeder Applikation über das Portsystem tern in der Notaufnahme vor. Laborchemisch
zu Schüttelfrost und Fieberschüben des Pa- imponiert neben deutlich erhöhten Leberwer-
tienten. Welche Therapie ist notwendig? ten auch eine massiv erhöhte Serum-Lipase
von 1211 U/l (Normwert < 37 U/l).
7 Das Portsystem ist wahrscheinlich infiziert.
Es muss entfernt werden.
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Welche
Maßnahmen veranlassen Sie?

8 Eine Kontamination des Portsystems äußert


sich darin, dass nach Benutzung eine Keim-
7 V. Intensivmedizinische
a. akute biliäre Pankreatitis.
Betreuung, Nah-
abschwemmung in die Blutbahn erfolgt. Der rungskarenz, parenterale Flüssigkeitszufuhr,
Körper reagiert mit Schüttelfrost und Fie- Analgesie. Computertomografie des Abdo-
ber. Da es sich um einen Fremdkörper handelt mens zur Beurteilung des Ausmaßes der
und in der Regel eine Antibiotikatherapie kei- Pankreatitis. Bei V. a. präpapilläres Konkre-
nen Erfolg hat, ist nach mikrobiologischem ment frühzeitige ERCP (endoskopisch retro-
Nachweis der Portinfektion die Entfernung grade Cholangiopankreatikografie).
durchzuführen. Bei klinisch fortgeschrittenen
Symptomen ist eine unverzügliche Entfernung
angezeigt.
8 Die akute Pankreatitis ist ein vorwiegend inter-
nistisch-intensivmedizinisches Krankheitsbild.
Der Stellenwert der Chirurgie besteht in der Be-
handlung von Komplikationen der nekrotisie-
Frage 19 renden Verlaufsform (Blutung, superinfizierte
Nekrosen, Abszess, Peritonitis), sofern konser-
6 Ein 27-jähriger Mann kommt in die Notauf-
nahme und gibt an, sich in autoerotischer
vative oder interventionelle Therapieversuche
nicht erfolgversprechend sind. Abzuwägen ist
Absicht einen 200-ml-Deodorantzerstäuber zwischen transabdominellen und extraperito-
peranal eingeführt und nun abdominelle nealen Zugangswegen zur Nekrosektomie.
Schmerzen zu haben. Bei ausgeprägten Befunden kann die Anlage
Wie gehen Sie vor? eines kompartimentierten Spülbauchs sinnvoll
sein. Bei biliärer Pankreatitis ist im Verlauf die
Cholezystektomie indiziert.
35
Abdominaltrauma

2 Abdominaltrauma
K. Homayounfar

2 Frage 21 Frage 23

6 Ein 23-jähriger Mann erleidet als Fahrradfah-


rer einen Verkehrsunfall und wird mit dem
6 Ein 32-jähriger, leicht adipöser Mann erleidet
im Rahmen einer tätlichen Auseinanderset-
Abdomen über den Lenker gepresst. Welche zung mit dem Nachbarn eine Stichverletzung
intraabdominellen Verletzungen sind bei unter dem linken Rippenbogen. Bei Ankunft
einem solchen Trauma häufig? in der Klinik ist er bewusstseinsklar und
kreislaufstabil. Ein akutes Abdomen liegt
7 ●

Leberruptur,
Milzruptur,
nicht vor.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie?
● Pankreaskontusion und
● Duodenalverletzung. 7 ●

Klinische Untersuchung,
Labor,
8 Beim stumpfen Bauchtrauma kann es durch die
direkte Gewalteinwirkung einerseits sowie die


Abdomenübersicht,
Sonografie.
intraabdominelle Druckerhöhung andererseits
zur Verletzung intraabdomineller Organe kom-
men. Die ligamentär bzw. retroperitoneal fi-
8 Ist der Stichkanal nicht bis intraperitoneal zu
sondieren und sind die technischen Befunde un-
xierten Organe sind diesen Gewalteinwirkun- auffällig, kann eine primär konservative Thera-
gen besonders ausgesetzt und daher gehäuft be- pie mit Aufnahme auf einer Überwachungssta-
troffen. tion erfolgen. Bei Eröffnung des Peritoneums,
freier Flüssigkeit oder freier Luft in der Diagnos-
tik oder klinischer Verschlechterung ist eine La-
Frage 22 paroskopie/Laparotomie durchzuführen.
Bei penetrierenden Verletzungen kann das
6 Welche Symptomatik erwarten Sie bei dem
o. g. Patienten?
Verletzungsausmaß gerade bei initial kreislauf-
stabilen Patienten leicht unterschätzt werden.
Eine ausgiebige Exploration des Stichkanals
7 ●

Kreislaufdepression,
diffuser Abdominalschmerz,
(ggf. in Lokalanästhesie) ist notwendig, um bei
möglichen Kulissenphänomenen eine Verlet-
● Prellmarken, zung der Faszienschicht bzw. des Peritoneums
● Abwehrspannung. sicher beurteilen zu können. In Zweifelsfällen
ist auch bei kreislaufstabilen Patienten die Indi-
8 Die Symptomatik ist variabel und kann durch
begleitende Schädel-Hirn- bzw. Extremitäten-
kation zur Laparoskopie großzügig zu stellen.

traumata überlagert sein. Zudem tritt gerade


bei jungen Patienten erst mit zeitlicher Ver- Frage 24
zögerung zum relevanten Blutverlust eine ful-
minante Kreislaufdepression ein. Entscheidend
ist daher die korrekte Einschätzung des Ver-
6 Ein 47-jähriger polytraumatisierter Mann
wird nach einem schweren Verkehrsunfall
letzungsmusters und des Risikos durch den durch den Notarzt in die Klinik eingeliefert. Es
erstbehandelnden Arzt. In jedem Fall sind bei bestehen multiple Extremitätenfrakturen und
polytraumatisierten Patienten mit Abdominal- ein Schädel-Hirn-Trauma. Über dem Ober-
beteiligung eine mindestens 24-stündige Über- bauch zeigt sich eine deutliche Prellmarke. So-
wachung und mehrfache klinische sowie sono- nografisch kommt viel freie Flüssigkeit zur
grafische Verlaufskontrollen notwendig. Darstellung, die bei der Punktion Blut ent-
spricht. Der Patient ist grenzwertig kreislauf-
stabil.
Welche Maßnahme führen Sie durch?

36
Abdominaltrauma

7 Notfall-Laparotomie. nitiven chirurgischen Versorgung (Naht, Leber-


resektion) Abstand genommen und eine Blu-
8 Aufgrund
l
der Befundkonstellation besteht der tungseindämmung durch Tamponade versucht
hochgradige Verdacht auf eine höhergradige werden. Hierbei ist auf einen ausreichenden ka-
Ruptur parenchymatöser Organe oder großer valen Rückstrom zum Herzen zu achten.
Gefäße. Zusätzliche Diagnostik hätte keinen Um ein effektives Packing der Leber zu errei-
Einfluss auf die Indikation zur Notfall-OP. chen, muss diese von lateral und kranial bis an
die V. cava mobilisiert werden. Bei effektivem
Packing ist eine Revision in 48 Stunden ausrei-
Frage 25 chend; bei persistierender Blutung muss abhän-
gig von der Klinik frühzeitig eine Optimierung
6 Wodurch lässt sich der intraoperative Blutver-
lust bei einer blutenden Leberläsion verrin-
des Packings versucht werden.

gern?
Frage 27
7 ● Pringle-Manöver (Anschlingen des Lig. he-


patoduodenale mit Tourniquet),
Nutzung eines Cell-Savers bei ausgedehn-
6 Ein 48-jähriger Mann erleidet im Rahmen
eines Verkehrsunfalls als angeschnallter Pkw-
ten Läsionen. Fahrer ein stumpfes Bauchtrauma. Klinisch
und bildgebend besteht der Verdacht auf eine
8 Das zeitweise Anschlingen und Abklemmen des
Lig. hepatoduodenale verringert den intraope-
Pankreaskontusion.
Welche Folgen können damit einhergehen?
rativen Blutverlust über A. hepatica und V. por-
tae. Die Abklemmzeit sollte 15 bis maximal 30
Minuten betragen. Bei Leberverletzungen mit
7 ●


Akute Pankreatitis,
Pankreaspseudozysten,
starker Blutung kann zusätzlich zum Pringle- ● Pankreasfistel,
Manöver der Cell-Saver genutzt werden. Bei ● Abszess.
malignen Grunderkrankungen ist eine Nutzung
des Cell-Savers nicht möglich. 8 Die frühzeitige Diagnose von traumatischen
Pankreasläsionen ist schwierig. Neben der kli-
nischen Untersuchung und laborchemischen
Frage 26 Parametern (Serumamylase, Serumlipase)
stehen die Computertomografie, die ERCP (en-
6 Bei dem 47-jährigen Patienten zeigt sich in-
traoperativ viel Blut in allen 4 Quadranten;
doskopisch retrograde Cholangiopankreatiko-
grafie) sowie die MRT mit MRCP (Magnet-
die Leber weist bilobär multiple tiefe Einrisse resonanz-Cholangiopankreatikografie) zur Ver-
auf. Zudem besteht ein ausgeprägtes retro- fügung. Bei Patienten mit stumpfem Bauch-
peritoneales Hämatom. Der Patient ist kreis- trauma, die aus anderen Gründen laparoto-
laufinstabil. miert werden, muss immer eine Exploration
Wie gehen Sie vor? des Pankreas durch Eröffnen der Bursa omenta-
lis erfolgen. Ein Kocher-Manöver zur besseren
7 Tamponade der Leber durch Bauchtücher
(Packing) und Anlage eines temporären
Exploration des Pankreaskopfes ist nicht obligat
und sollte insbesondere bei ausgedehnten retro-
Bauchdeckenverschlusses mit geplanter Re- peritonealen Hämatomen nicht im Akutstadi-
vision in 48 Stunden. um erfolgen.

8 Diese kritische Situation erfordert ein enges Zu-


sammenspiel von Anästhesist und Viszeralchi-
rurg. Bei instabilem Patienten (Einschätzung
durch den Anästhesisten) muss von einer defi-

37
Abdominaltrauma

Frage 28 Frage 30

6 Ein 52-jähriger Mann hatte sich nach einem


Sturz vom Baugerüst beim niedergelassenen
6 Ein 17-jähriger Skateboardfahrer verunfallt
beim Sprung in der Halfpipe und wird mit
2 D-Arzt vorgestellt. Dieser diagnostizierte kli- einem stumpfen Bauchtrauma in die Notauf-
nisch eine Rippenserienfraktur 7–10 auf der nahme eingeliefert. Bei der initialen Unter-
linken Seite und verordnete eine adäquate An- suchung findet sich ein nahezu unauffälliger
algesie. klinischer Befund, sonografisch kommt ledig-
Welche Primärdiagnostik wäre in dieser Si- lich minimal freie Flüssigkeit zur Darstellung.
tuation unbedingt notwendig gewesen? Im Verlauf von 8 Stunden entwickelt der
kreislaufstabile Patient eine zunehmende ab-
7 Thoraxröntgenuntersuchung
abdominelle Sonografie.
und thorakale/ dominelle Symptomatik und hat sonografisch
vermehrt freie Flüssigkeit.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
8 Neben der oftmals relevant eingeschränkten At-
mung sind Pneumothorax, Hämothorax und
Verletzung parenchymatöser Organe (Leber,
7 Traumatische Dünndarmruptur.
Milz) Komplikationen der Rippenserienfraktur
und müssen daher mit entsprechenden diag-
8 Bei bestehender Kreislaufstabilität und sono-
grafisch unauffälligen parenchymatösen Orga-
nostischen Verfahren ausgeschlossen werden. nen ist eine Blutung als Ursache der freien Flüs-
Eine stationäre Überwachung für mindestens sigkeit eher weniger wahrscheinlich, sodass
24 Stunden sollte dem Patienten angeraten eine traumatische Hohlorganverletzung, die in
werden. bis zu 15 % der Fälle vorkommt, anzunehmen
ist. Mit Auftreten der progredienten Klinik ist
die Indikation zur Notfall-Laparotomie gege-
Frage 29 ben.

6 Welche
Sie?
Techniken der Milzerhaltung kennen
Frage 31

7 ●


Hämostyptika (Fibrinkleber, Kollagene),
Koagulation (Diathermie, Infrarot, Argon-
6 Gibt es Risikofaktoren für das Auftreten einer
Sepsis bei polytraumatisierten Patienten?
koagulation),


Kompression (Naht, resorbierbare Netze),
Polresektion.
7 Ja,männliches

u. a.:
Geschlecht,
● initialer Glasgow Coma Score ≤ 8,
8 Vor der Versorgung ist die Milz so weit zu mobi-
lisieren, dass eine kompetente Beurteilung des


Transfusionsbedarf,
Zahl der operativen Eingriffe
Verletzungsausmaßes möglich ist. Bei um- ● und speziell die Notwendigkeit der Laparo-
schriebenen Defekten kann durch die genann- tomie.
ten Verfahren ein Milzerhalt versucht werden.
Bei ausgedehnten Verletzungen und instabilen
Kreislaufverhältnissen ist eine zügige Entschei-
8 Die Entwicklung einer Sepsis ist trotz verbesser-
ter intensivmedizinischer Versorgung weiterhin
dung zur Splenektomie notwendig. ein Hauptfaktor für die sekundäre Mortalität
polytraumatisierter Patienten. Eine umfangrei-
che Analyse des Traumaregisters der Deutschen
Gesellschaft für Unfallchirurgie (n = 29.829) [1]
hat gezeigt, dass das operationsbedürftige Ab-
dominaltrauma einen unabhängigen Risikofak-
tor für die Ausbildung einer Sepsis darstellt.

38
Literatur

Frage 32 2.1 Literatur


[1] Wafaisade A, Lefering R, Bouillon B, Sakka SG, Thamm OC,

l
6 Eine 32-jährige Frau erleidet einen Verkehrs-
unfall und wird in einem peripheren Kranken-
Paffrath T, Neugebauer E, Maegele M and the Trauma Regis-
try of DGU. Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für
haus versorgt. Im Rahmen der Notfall-Laparo- Unfallchirurgie. Epidemiology and risk factors of sepsis after
multiple trauma – an analysis on 29,829 patients from the
tomie zeigt sich eine zentrale Leberruptur, die
Trauma Registry of the German Trauma Society. Crit. Care
mittels Packing versorgt wird. Anschließend Med. 2011; 39: 621–628
wird die stabilisierte Patientin in ein Maxi-
malversorgungskrankenhaus verlegt.
Welche Spätfolgen können bei konser-
vativer bzw. nicht resezierender Versorgung
einer zentralen Leberruptur auftreten?

7 ●


Parenchymnekrosen,
Gallefistel.

8 Bei zentralen Leberrupturen kann initial oft-


mals keine hinreichende Beurteilung der zen-
tralen Gefäße und Gallenwege erfolgen. Daher
sind nach initialer Stabilisierung eine Angio-CT
sowie eine Gallenwegsdarstellung zur Planung
des weiteren Vorgehens indiziert. Sofern seitens
der Blutungskontrolle vertretbar, sollte bis zu
diesem Zeitpunkt eine Resektion vermieden
werden.

39
Schock

3 Schock
C. Steuernagel

Frage 33
8 Die Ursache liegt darin, dass unter Hypoxie im
Kapillargebiet der Schockorgane ATP bis hin zu

3 6 Was ist der Unterschied zwischen einer Hypo-


tension durch einen Kreislaufkollaps und
Hypoxanthin abgebaut wird und außerdem das
Enzym Xanthinoxidase entsteht. Durch Zufuhr
einem Schock, z. B. durch Volumenmangel? von Sauerstoff im Rahmen der Reperfusion ka-
talysiert die Xanthinoxidase die Umwandlung
7 Bei einem Volumenmangelschock handelt es
sich um eine hämodynamische Beeinträchti-
von Hypoxanthin zu Harnsäure. Hierbei entste-
hen Sauerstoffradikale, die zu einer Zerstörung
gung mit konsekutiver Störung der Mikro- von Zellmembranen führen können.
zirkulation.

Frage 36
8 Der lebensbedrohliche Charakter des Schocks
resultiert aus den pathobiochemischen Vorgän-
gen in den von der Zirkulation ausgeschlosse- 6 Worin liegt die klinische Bedeutung des Re-
perfusionsschadens?
nen Bezirken, d. h. den sog. Schockorganen.

Frage 34
7 Das Ausmaß des Reperfusionsschadens ist
abhängig von der Dauer der Minderperfusion
der Schockorgane, d. h. von der Dauer der
6 Welche Organe sind von der Zentralisation
des Volumenmangelschocks nicht betroffen?
Zentralisation.

8 Der Reperfusionsschaden entsteht durch die Bil-


7 ●

Herz,
Gehirn,
dung von Sauerstoffradikalen im Rahmen der
Umwandlung von Hypoxanthin zu Harnsäure
● Nebennieren. während der Wiederdurchblutung des Schock-
organs. Je länger die Zentralisation bestehen
8 zeptoren-Dichte,
Alle anderen Organe besitzen eine hohe α -Re-
1
sodass es unter der starken
bleibt, desto mehr Enzym (Xanthinoxidase) und
Substrat (Hypoxanthin) entstehen. Konsekutiv
endogenen Adrenalinausschüttung im Schock bilden sich auch mehr Sauerstoffradikale bei
zur Vasokonstriktion und damit zur Minder- der Reperfusion. Der schnellen Aufhebung der
perfusion dieser Organe kommt. Deshalb wer- Zentralisation kommt somit eine ausschlag-
den diese Organe auch als Schockorgane be- gebende Bedeutung für die Prognose des Pa-
zeichnet. tienten zu.

Frage 35 Frage 37

6 Was versteht man unter einem Reperfusions-


schaden bei einem Volumenmangelschock?
6 Von welchen Parametern hängt
stoffangebot an die Organe ab?
das Sauer-

7 Durch die Zufuhr von Sauerstoff im Rahmen


der Reperfusion der sog. Schockorgane tritt
7 ●

Hb,
Sauerstoffsättigung und
eine Schädigung im Bereich des Kapillar- ● Herzzeitvolumen (HZV).
gebiets und der angrenzenden Organbezirke
auf. 8 Diese 3 Parameter bestimmen das Sauerstoff-
angebot an die Organe. Während der Hb-Wert
und die Sauerstoffsättigung leicht zu bestim-
men sind, ist das Herzzeitvolumen (HZV) ein

40
Schock

schwer zugänglicher Parameter. Über die Mes- Frage 40


sung der Herzfrequenz ist nur einer der beiden
Faktoren des HZV zugänglich. Der andere Fak-
tor, das Schlagvolumen, ist von der ventrikulä- 6 Sie werden 5 Stunden nach einem Rektumein-
griff auf die Intensivstation gerufen. Der Pa-
ren Füllung und der Kontraktilität abhängig.
tient ist tachykard (140/min), kaltschweißig

l
Diese beiden Parameter sind mit der hämody-
und hat einen Blutdruck von 90/60 mmHg.
namischen Basisdiagnostik (Puls und Blut-
Welcher klinische Parameter gibt Anhalt für
druck) nicht zu erfassen.
die Differenzialdiagnose kardiogener Schock
versus Volumenmangelschock?
Frage 38
7 Die Füllung der Halsvenen beim flach liegen-

6 Warum messen wir den Blutdruck?


den Patienten.

7 Wir messen den Blutdruck, um auf das Herz- 8 Durch die eingeschränkte Pumpleistung des
Herzens bei einem kardiogenen Schock staut
zeitvolumen (HZV) zu schließen.
sich das Blut vor dem rechten Herzen, woraus

8 Gemäß dem Ohmschen Gesetz kann bei einem eine verstärkte Füllung der Halsvenen resultie-
normalen (Gefäß-)Widerstand vom Druck auf ren kann. Sind die Halsvenen in dieser Position
die Stromstärke (hier Herzzeitvolumen) ge- überhaupt nicht sichtbar, ist das Vorliegen eines
schlossen werden. Bei starker pathologischer Volumenmangelschocks eher wahrscheinlich.
Veränderung des Widerstands (Zentralisation
oder Sepsis) gibt der Blutdruck aber keinen si- Frage 41
cheren Anhalt mehr für das Herzzeitvolumen.
In solchen Fällen müssen zusätzliche diagnosti-
sche Parameter erhoben werden, z. B. zentraler 6 Ein Patient befindet sich im Volumenmangel-
schock. Welche Parameter ziehen Sie zur
Venendruck und/oder HZV-Messung mit dem
Steuerung der Volumentherapie heran?
Pulmonalarterienkatheter.

7 ●

Herzfrequenz,
Grad der Zentralisation,
Frage 39
● zentraler Venendruck (ZVD),

6 Bei einem Patienten mit Volumenmangel-


● Blutdruck,
schock zeigt die Blutgasanalyse eine metabo-
● Diurese.
lische Azidose mit einem Base Excess von –4,8
und einem pH-Wert von 7,29. 8 Die Herzfrequenz kann Ausdruck der Wirkung
von endogen ausgeschüttetem Adrenalin sein.
Halten Sie die Verabreichung von Natrium-
bicarbonat für indiziert? Tritt nach einem akuten Volumenmangel wie-
der eine ausreichende Füllung der Vorhöfe ein,

7 Nein.
so wird die Adrenalinausschüttung aus der Ne-
benniere gedrosselt. Hierdurch geht auch die

8 Ein pH-Wert von 7,29 liegt deutlich über der Zentralisation zurück.
kritischen Grenze von 7,2, sodass die Therapie Der Blutdruck ist kein sicherer Parameter zur
hier mit Volumen durchgeführt werden sollte, Steuerung der Volumentherapie, da er durch
bis der Volumenmangel ausgeglichen ist. Dann Vasokonstriktion ausreichend hoch sein kann,
werden sich auch Base Excess und pH-Wert obwohl noch weiterhin ein Volumenmangel be-
normalisieren. Die Verabreichung von Na- steht.
triumbicarbonat birgt vielmehr das Risiko, dass Im Schock kommt es zur Ausschüttung von
die Sauerstoffabgabe vom Hb an das Gewebe ADH (antidiuretisches Hormon) und Aldoste-
erschwert wird (Linksverschiebung der Sauer- ron. Erhöhte Serumspiegel dieser beiden Hor-
stoffbindungskurve). Dies würde die Versor- mone führen zu einer verminderten Diurese.
gung der minderperfundierten Organe mit Sau-
erstoff dann eher verschlechtern.

41
Schock

Frage 42 Frage 44

6 Welches ist das erste hämodynamische Zei-


chen bei Auftreten eines akuten, relevanten
6 Welcher hämodynamische Parameter unter-
scheidet den Volumenmangelschock vom sep-
Volumenmangels? tischen Schock?

3 7 Der Anstieg der Herzfrequenz bzw. die Ta-


chykardie.
7 Der periphere Widerstand.
8 Die klinische Untersuchung zeigt beim Patien-
8 Organismus das Herzzeitvolumen über die Stei-
Noch bevor der Blutdruck abfällt, versucht der ten in der hyperdynamen Phase des septischen
Schocks in der Regel warme Extremitäten, wäh-
gerung der Herzfrequenz aufrechtzuerhalten. rend der Patient mit gravierendem Volumen-
Dies wird durch die Ausschüttung von Adrena- mangel durch eine ausgeprägte Zentralisation
lin aus der Nebenniere bewirkt. Durch die Wir- mit kühlen Extremitäten imponiert.
kung von Adrenalin kommt auch die Zentrali- Cave: Ein Volumenmangel führt im septi-
sation zustande, da in den Organen mit hoher schen Schock oftmals nicht zur Zentralisation,
Dichte an α1-Rezeptoren eine Vasokonstriktion sondern zu weiterem Blutdruckabfall.
auftritt.

Frage 45
Frage 43
6 Wie wird der septische Schock im Gegensatz
6 Warum reicht bei einem Patienten im Volu-
menmangelschock die Messung von Puls und
zur Sepsis definiert?

Blutdruck zur Steuerung der Volumentherapie


nicht aus?
7 Ein Patient befindet sich definitionsgemäß
im septischen Schock, wenn trotz ausrei-
Warum wird ein zentraler Venenkatheter chender Flüssigkeitszufuhr ein Vasopressor
zur Messung des zentralen Venendrucks appliziert werden muss, um den Blutdruck
(ZVD) gelegt? zu normalisieren.

7 Unter den Bedingungen einer Zentralisation


(hoher peripherer Widerstand) kann nicht
8 Diese Definition geht auf eine Konsensuskon-
ferenz zurück, deren Ergebnisse im Jahre 1992
mehr von einem normalen Blutdruck auf publiziert wurden. Hiernach befindet sich ein
ein normales Herzzeitvolumen (HZV) ge- Patient in einer Sepsis, wenn bestimmte kli-
schlossen werden. nische und laborchemische Kriterien erfüllt
sind und eine Infektion als Ursache hierfür an-
8 Das Herzzeitvolumen (HZV) gehört zu den Pa-
rametern, mit denen das Sauerstoffangebot an
genommen werden kann. Die Notwendigkeit
für den Einsatz eines Vasopressors bei ausrei-
die Organe gewährleistet wird. Neben dem Hb- chender Volumenzufuhr definiert den Patienten
Wert und der arteriellen Sauerstoffsättigung im septischen Schock. Die Volumentherapie gilt
muss der Intensivmediziner das HZV normal als ausreichend, wenn ein normaler zentraler
hoch halten. Venendruck erreicht wurde und sich ein erhöh-
Über den zentralen Venendruck kann die Fül- tes Serumlaktat normalisiert hat.
lung des rechten Herzens mit gewissen Ein- In Europa wird Noradrenalin als Vasopressor
schränkungen abgeschätzt werden. der ersten Wahl für Patienten im septischen
Schock empfohlen.

42
Schock

Frage 46 Frage 49

6 Welche Indikation hat das Katecholamin Nor-


adrenalin?
6 Sie werden notfallmäßig auf Ihre Station zu
einem Patienten gerufen, der sich seit 10 Ta-
gen mit einem Erysipel in stationärer Behand-

l
7 Noradrenalin wird wegen seines α1-mimeti-
schen Effekts eingesetzt.
lung befindet. Der Blutdruck ist nicht mehr
messbar, der Patient ist bewusstseinsgetrübt.
Es liegt ein venöser Zugang, da gerade ein
8 Die klinisch genutzte Wirkung ist der vasokon-
stringierende Effekt dieses Katecholamins. Da-
Antibiotikum verabreicht wurde. Was müssen
Sie differenzialdiagnostisch in Betracht zie-
her wird es eingesetzt, um einen pathologisch hen.
erniedrigten peripheren Widerstand anzuhe-
ben. Noradrenalin ist der Vasopressor der ers-
ten Wahl in der Behandlung des septischen
7 Einen anaphylaktischen
Antibiotikum.
Schock durch das

Schocks.
8 Der Prozess von der Sensibilisierung bis hin zur
Bildung von Antikörpern, die eine allergische
Frage 47 Reaktion auslösen, dauert etwa 8–10 Tage. So-
mit kann der Patient auch gegen ein Antibioti-
6 Welche Indikation hat das Katecholamin Do-
butamin?
kum, das er zunächst gut vertragen hat, aller-
gisch reagieren.

7 Dobutamin wird vor allem wegen seines β -


mimetischen Effekts eingesetzt.
1
Frage 50

8 Die Steigerung der Kontraktilität des linken


Ventrikels, die über β -Rezeptoren vermittelt
6 Welches
zur
ist das Medikament der ersten Wahl
Behandlung des anaphylaktischen
1
wird, ist mit Dobutamin möglich. Schocks?

Frage 48 7 Adrenalin (Suprarenin).


8 Adrenalin kann in einer Konzentration von
6 Wann ist die Kombination der Katecholamine
Noradrenalin und Dobutamin indiziert?
100 µg/ml (1 mg/10 ml) oder 10 µg/ml (1 mg/
100 ml) vorbereitet werden. Die Dosierung
hängt vom Schweregrad des anaphylaktischen
7 wird
Wenn ein ausgeprägter β -Effekt gebraucht
1
und der periphere Widerstand weit-
Schocks ab.

gehend unbeeinflusst bleiben soll.

8 Beide Katecholamine zeigen in ihrem Profil die


Wirkung auf β -Rezeptoren, wodurch bei der
1
Kombination dieser beiden Katecholamine ein
synergistischer Effekt, z. B. auf die Kontraktilität
des Myokards, zu erwarten ist. Eine entgegen-
gesetzte Wirkung zeigen diese Katecholamine
auf den peripheren Widerstand. Während Nor-
adrenalin den Widerstand über die Wirkung
auf α1-Rezeptoren anhebt, kann Dobutamin
den peripheren Widerstand über seine Wirkung
auf β2-Rezeptoren senken.

43
Sonografie in der Viszeralchirurgie

4 Sonografie in der Viszeralchirurgie


J. Hägele, J. Barkhausen

Frage 51 Frage 52

6 Wo stellt sich freie Flüssigkeit im Abdomen


typischerweise dar?
6 zialdiagnosen
Beschreiben Sie die verschiedenen Differen-
freier abdomineller Flüssigkeit.

4 7 Im Morrison-Pouch und im Douglas-Raum. 7 ●



Transsudative Aszites,
exsudative Aszites,
8 Freie Flüssigkeit lässt sich typischerweise zu-
nächst zwischen der Leber und dem kranialen


Hämatoperitoneum,
Verletzungen von Hohlorganen,
Pol der rechten Niere nachweisen (Morrison- ● Chyloperitoneum,
Pouch). Im Becken sammelt sich freie Flüssigkeit ● Pseudoaszites,
im Douglas-Raum. Insbesondere diese beiden ● iatrogener Aszites.
Lokalisationen müssen zum Ausschluss freier
intraabdomineller Flüssigkeit exakt dargestellt
werden.
8 Transsudativer Aszites entsteht durch erhöhten
intravasalen hydrostatischen Druck wie bei Le-
berzirrhose, Rechtsherzinsuffizienz oder Leber-
venenthrombose, oder durch erniedrigten in-
travasalen kolloidosmotischen Druck bei meta-
bolischen Syndromen wie z. B. Hyponatriämie.
Exsudativem Aszites liegen meist maligne
und entzündliche Prozesse zugrunde.
Beim Hämatoperitoneum unterscheidet man
genauso wie bei Verletzungen von Hohlorganen
zwischen traumatischer und nichttraumati-
scher Genese. Auch gynäkologische Ursachen
wie Endometriose oder Tubenruptur bei Ex-
trauteringravidität müssen bei Blutungen in
Erwägung gezogen werden.
Iatrogene Ursachen des Aszites sind u. a. Peri-
tonealdialyse, auch postoperativ kann freie
Flüssigkeit nachgewiesen werden. Bei ge-
schlechtsreifen Frauen können oft kleine Men-
gen freier Flüssigkeit als Normalbefund dar-
gestellt werden.

Frage 53

6 Was bedeutet E-FAST?


7 E-FAST ist die Abkürzung für das erweiterte,
fokussierte Assessment mit Sonografie beim
Traumapatienten.

8 Im FAST-Algorithmus werden mit dem Konvex-


schallkopf als Standardschnitte das Perikard
von subxiphoidal, Recessus costodiaphragmati-
cus beidseitig, Koller-, Morrison-Pouch von la-

44
Sonografie in der Viszeralchirurgie

teral und der Perivesikalraum von ventral zum Frage 55


Ausschluss eines Hämatoperikards, eines Pleu-
raergusses und freier intraabdomineller Flüs-
sigkeit durchgeführt. In dem E-FAST werden, im 6 Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.2. Wie
lautet die Diagnose?
Idealfall mittels Linearschallkopf, zusätzlich
beide Lungen im Längsschnitt von ventral in
der Medioklavikularlinie zum Ausschluss eines
Pneumothorax dargestellt.

l
Ziel ist die Darstellung der atemsynchronen
Bewegung der Lunge gegenüber der Rippen und
der parietalen Pleura. Wenn diese nicht dar-
gestellt werden kann, ist ein Pneumothorax
sehr wahrscheinlich.

Frage 54

6 ▶schnitt
Abb. 4.1 zeigt einen rechtsseitigen Flanken-
bei Zustand nach Abdominaltrauma.
Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die Di- Abb. 4.2 zu Frage 55.
agnose?

7 Milzruptur.
8 Es fallen deutliche Inhomogenitäten des Milz-
parenchyms auf mit echoarmen Arealen im
Sinne eines Einrisses mit Einblutungen. Eine
Kapselverletzung und ein perilienales Häma-
tom ließen sich nicht darstellen. In der weiteren
sonografischen Untersuchung fiel bei dieser
Patientin als indirektes Verletzungszeichen eine
große Menge freier abdomineller Flüssigkeit
auf.
Echoarme Areale unter der Milzkapsel (dop-
pelte Milzkontur) können Ausdruck eines sub-
kapsulären Hämatoms sein. Kleinere Milzver-
letzungen können sonografisch leicht über-
Abb. 4.1 zu Frage 54. sehen werden, so dass zur weiteren Abklärung
engmaschige Verlaufskontrollen oder eine Com-
putertomografie des Abdomens erforderlich
7 Nierenruptur. sind.

8 Im kranialen Abschnitt der Niere lässt sich die


Kontur des Organs nicht mehr abgrenzen. Man
erkennt die inhomogene Darstellung des Paren-
chyms und den Nachweis einer großen Einblu-
tung zwischen der Niere und dem rechten Le-
berlappen.

45
Sonografie in der Viszeralchirurgie

Frage 56 Frage 58

6 Sie sehen einen Subkostalschnitt durch den


rechten Leberlappen (▶ Abb. 4.3). Beschreiben
6 Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.4. Wie
lautet die Verdachtsdiagnose?
Sie den Befund.
Wie lautet die Diagnose?

Abb. 4.3 zu Frage 56.


Abb. 4.4 zu den Fragen 58 und 59.

7 Leberhämangiom. 7 Lebermetastasen.
8 Man sieht eine lobulierte Raumforderung dor-
sal im rechten Leberlappen, die sich deutlich
8 Im Leberparenchym zeigen sich insgesamt 3 un-
terschiedlich große, rundliche, echoarme Struk-
echoreicher als das normale Leberparenchym turen (▶ Abb. 4.5). Bei dieser Patientin lagen 3
darstellt. In erster Linie kommt hier ein Häman- Metastasen eines Mammakarzinoms vor.
giom in Frage, das kernspintomografisch bestä-
tigt wurde.

Frage 57

6 Nennen Sie die typischen sonografischen Kri-


terien von Leberzysten.

7 Echofreie Raumforderung
Schallverstärkung.
mit dorsaler

8 Kongenitale Leberzysten sind meist unilokulär


und nicht gekammert. Sie zeigen eine dünne
Wand, sind völlig echofrei und weisen eine dor-
sale Schallverstärkung auf.

Abb. 4.5 zu den Fragen 58 und 59.

46
Sonografie in der Viszeralchirurgie

Frage 59 Frage 61

6 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen


echoarmer Lebermetastasen?
6 Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.6. Wie
lautet die Diagnose?

7 ●

Hämatom,
Abszess,
● fokal noduläre Hyperplasie.

8 Neben Metastasen können sich auch intrahepa-


tische Hämatome oder Abszesse und die fokal
noduläre Hyperplasie echoarm darstellen. Ne-
l
ben der Anamnese und der Klinik ist das Auftre-
ten multipler Läsionen immer suspekt auf eine
Metastasierung. Metastasen epithelialer Tumo-
ren (Mamma- und Bronchialkarzinom) sind
eher echoarm, während sich Metastasen von
Karzinomen des Gastrointestinaltrakts und
neuroendokrinen Tumoren eher echoreich dar-
stellen.
Abb. 4.6 zu Frage 61.
Frage 60

6 Nennen Sie sonografische Zeichen einer Le- 7 Cholezystolithiasis.


berzirrhose.
8 Zur Darstellung kommt eine normal große,

7 inhomogene echoreiche Binnenstruktur,


Konturunregelmäßigkeiten,


nicht wandverdickte Gallenblase mit großem,
echoreichem Konkrement und dorsaler Schall-
● Zeichen der portalen Hypertension, auslöschung.
● Aszites.
Frage 62
8 Bei der Leberzirrhose findet sich häufig eine
Vergrößerung des Lobus caudatus und des lin-
ken Leberlappens bei Schrumpfung des rechten 6 Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.7. Wie
lautet die Diagnose?
Leberlappens. Es bestehen deutliche Unregelmä-
ßigkeiten der Leberoberfläche. Die Leberstruk-
tur ist echoreich und inhomogen. Die Leberve-
nen sind rarefiziert, verlagert und zeigen Kali-
berschwankungen.
Weitere Zeichen sind:
● Dilatation der V. portae und Nachweis von

portosystemischen Kollateralen,
● verminderter Fluss in der V. portae,

● Splenomegalie,
● Aszites.

Abb. 4.7 zu Frage 62.

47
Sonografie in der Viszeralchirurgie

7 Cholezystitis. 7 Erweiterung des Ductus choledochus bei


Raumforderung im Pankreaskopf.
8 Als typisches Zeichen der Cholezystitis findet
sich hier die Wandverdickung der Gallenblase.
Bei der akuten Cholezystitis kommt es zu einer
8 Homogene Darstellung der miterfassten Anteile
des linken Leberlappens. Deutlich dilatierter
Wandverdickung, die eine typische Dreischich- Ductus choledochus, der sich bis zum vergrö-
tung aufweist. Häufig findet sich im angren- ßerten und inhomogen erscheinenden Pan-
zenden Leberparenchym ein echoärmerer kreaskopf verfolgen lässt. Computertomogra-
Randwall als Ausdruck einer Entzündung des fisch bestätigte sich der Verdacht auf ein Pan-
benachbarten Lebergewebes. Zusätzlich kann kreaskarzinom.
4 freie Flüssigkeit in der Umgebung der Gallen-
blase vorhanden sein.
Frage 65

Frage 63
6 Nennen Sie die Normwerte für den Durch-
messer des Ductus choledochus.
6 Nennen Sie das typische Zeichen eines Gallen-
blasenkarzinoms. 7 69 mm,
mm.
bei Zustand nach Cholezystektomie

7 Wandinfiltrierender Tumor, der sich per


continuitatem ins Lebergewebe ausdehnt. 8 Normalerweise beträgt der Durchmesser des
Ductus choledochus weniger als 6 mm. Bei Zu-
8 Typischerweise liegt ein primär infiltrierendes
Wachstum vor. Es zeigen sich echoärmere und
stand nach Cholezystektomie kommt es physio-
logischerweise zu einer Erweiterung des Ductus
echoreichere Bezirke in der Wand, die sich choledochus, so dass ein Durchmesser von bis
meist schon in das angrenzende Leberparen- zu 9 mm als normal angesehen werden muss.
chym ausdehnen. In vielen Fällen ist die Gallen-
blase nicht mehr abgrenzbar. In 90 % der Fälle
finden sich Gallenblasenkonkremente. Vergrö- Frage 66
ßerte Lymphknoten am Gallenblasenhals bzw.
in der Leberpforte sind indirekte Malignitätszei- 6 Wofür ist das sog.
pathognomonisch?
Doppelflintenphänomen
chen.

Frage 64
7 Für eine obstruktive Cholestase.
8 Bei einer Dilatation der intrahepatischen Gal-
6 Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.8. Wie
lautet die Verdachtsdiagnose?
lengänge lassen sich parallel zu den Portalgefä-
ßen verlaufende tubuläre echofreie Strukturen
nachweisen. Durch diese beiden Strukturen und
die begrenzenden hellen Reflexbänder entsteht
das sog. Doppelflintenphänomen.
Die Differenzierung von Pfortaderästen und
Gallengängen ist durch die genaue Betrachtung
der Morphologie möglich. Pfortaderäste sind
glatt begrenzt, während die intrahepatischen
Gallengänge typische knollige Verdickungen
aufweisen.

Abb. 4.8 zu Frage 64.

48
Sonografie in der Viszeralchirurgie

Frage 67 Frage 69

6 Sie sehen einen Transversalschnitt durch den


Oberbauch (▶ Abb. 4.9). Benennen Sie die mit
6 Sie sehen einen Transversalschnitt durch den
Oberbauch (▶ Abb. 4.10). Beschreiben Sie den
A bis D bezeichneten Strukturen. Befund.
Wie lautet die Verdachtsdiagnose?

l

Abb. 4.9 zu Frage 67.


Abb. 4.10 zu Frage 69.

7 ● A = Pankreaskopf,
● B = Konfluenz der V. portae, 7 Pankreaskopftumor.
● C = V. cava inferior,
● D = Aorta. 8 Es zeigt sich ein deutlich vergrößerter Pan-
kreaskopf, der normalerweise im ventrodorsa-
8 Die mit A gekennzeichnete Struktur entspricht
dem Pankreaskopf, der sich kontinuierlich in
len Durchmesser 3 cm nicht überschreiten soll-
te. Pankreastumoren sind meist etwas echo-
das Pankreaskorpus verfolgen lässt. ärmer als das normale Parenchym und können
B entspricht der Konfluenz der V. portae, in durch Nekrosen inhomogen zur Darstellung
die von rechts die V. lienalis einmündet. kommen. Immer auch auf indirekte Tumorzei-
C entspricht der V. cava inferior und D der chen achten wie z. B.
Aorta abdominalis. ● Dilatation des Pankreasgangs,
● Dilatation der intrahepatischen Gallengänge,
● Lebermetastasen,
Frage 68 ● vergrößerte Lymphknoten.

6 Wie würde sich ein Thrombus in der V. portae


darstellen? Frage 70

7 Als intraluminale echoreiche Raumforde- 6 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen


einer zystischen Raumforderung im Pankreas-
rung.
kopf.
8 Thromben stellen sich typischerweise als Areale
erhöhter Echogenität im Gefäßlumen dar, wo- 7 ● Intraduktale papillär muzinöse Neoplasien
(IPMN),
bei frische Thromben echoärmer zur Darstel-
lung kommen als ältere Thromben. Ein ent- ● dysontogenetische Zysten,
scheidendes Kriterium bei oberflächlichen Ve- ● Pseudozysten,
nen ist ferner die fehlende Komprimierbarkeit ● serös und muzinös zystische Neoplasie,
des Gefäßes. ● Solide pseudopapilläre Neoplasie.

49
Sonografie in der Viszeralchirurgie

8 Im Gegensatz zu dysontogenetischen Zysten


entstehen Pseudozysten posttraumatisch oder
8 Die Charakterisierung solider Nierenraumfor-
derungen ist sonografisch nicht zuverlässig
nach einer Pankreatitis. Die wichtigsten zysti- möglich. Selbst unter Einsatz von CT und MRT
schen Tumoren sind die serös und muzinös zys- gelingt die artdiagnostische Zuordnung nicht
tischen Neoplasien, auch die solide pseudo- immer zuverlässig, sodass je nach Größe zur
papilläre Neoplasie kann größere zystische An- weiteren Abklärung eine Enukleation des Tu-
teile enthalten. mors oder eine Nephrektomie erforderlich ist.

Frage 71 Frage 73
4
6 Sie sehen einen rechtsseitigen Flankenschnitt
(▶ Abb. 4.11). Beschreiben Sie den Befund.
6 Wie
Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.12.
lautet die Diagnose?
Wie lautet die Diagnose?

Abb. 4.11 zu den Fragen 71 und 72. Abb. 4.12 zu Frage 73.

7 Verdacht auf Nierenzellkarzinom. 7 Geringer Aufstau der linken Niere.


8 Es zeigt sich ein inhomogen aufgebauter Tumor
am oberen Pol der rechten Niere, der sich echo-
8 Die Sonografie der linken Niere zeigt verplump-
te und erweiterte Kelche als Hinweis auf eine
reicher als das normale Nierenparenchym dar- Hydronephrose.
stellt. Es besteht der Verdacht auf ein Nieren-
zellkarzinom.
Frage 74

Frage 72
6 Ineingeteilt?
welche Stadien wird die Hydronephrose

6 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen


zum Befund in ▶ Abb. 4.11.
7 Stadium I bis IV
7 ●

Onkozytom,
Angiomyolipom,
8 Im● Stadium I ist die Niere normal groß und
zeigt eine normale Parenchymbreite. Das Nie-
● Metastasen, renbecken und ggf. die Nierenkelche sind er-
● Lymphom. weitert.
● Im Stadium II liegt ein deutlich erweitertes
Nierenbeckenkelchsystem vor, der Sinusreflex
ist abgeschwächt. Das Nierenparenchym ist
normal bis gering verschmälert.

50
Sonografie in der Viszeralchirurgie

● In Stadium III liegen eine massive Kelcherwei- Die nicht komprimierbare Appendix mit
terung und eine echofreie Nierenbecken- einem Durchmesser von mehr als 8 mm hat in
erweiterung vor. Der Sinusreflex ist nahezu der Hand des Geübten eine hohe Sensitivität
ausgelöscht, das Nierenparenchym ist rarefi- und Spezifität in der Diagnostik der akuten Ap-
ziert. pendizitis. Häufig kann zusätzlich ein echorei-
● In Stadium IV ist das Nierenbeckenkelchsys- cher Appendikolith nachgewiesen werden. Flüs-
tem maximal dilatiert, der Sinusreflex aus- sigkeitsansammlungen in der Umgebung der
gelöscht und das Parenchym nahezu ver- Appendix sind mögliche Hinweise auf eine

l
schwunden. Phlegmone bzw. einen Abszess.

Frage 75 Frage 76

6 ▶Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.13 u.


Abb. 4.14. Wie lautet die Diagnose?
6 Sie sehen einen Parasagittalschnitt durch den
linken Unterbauch (▶ Abb. 4.15). Beschreiben
Sie den Befund.
Wie lautet die Diagnose?

Abb. 4.13 zu Frage 75.

Abb. 4.15 zu Frage 76.

7 Dünndarmileus.
8 Nachweis einer massiv dilatierten Darmschlin-
ge mit einem Durchmesser von 3,6 cm. Neben
der Weite der Dünndarmschlingen, die 2,5 cm
nicht überschreiten sollte, ist in der Diagnostik
Abb. 4.14 zu Frage 75. des Ileus die Beurteilung der Peristaltik von
entscheidender Bedeutung.

7 Appendizitis.
8 Es wird die nicht komprimierbare Appendix mit
Wandverdickung und einem Durchmesser von
ca. 15 mm dargestellt.

51
Sonografie in der Viszeralchirurgie

Ileus kann auch Pendelperistaltik beobachtet


werden.
Die Invagination tritt vor allem im (Klein-)
Kindesalter auf und ist dort die zweithäufigste
Ursache für ein akutes Abdomen. Meist ist sie
ileozökal lokalisiert und tritt idiopathisch auf.
Beim Erwachsenen ist im Gegensatz dazu meist
eine zugrunde liegende Pathologie ursächlich,
z. B. eine Tumorerkrankung.

4
Frage 78

6 Wie
Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.17.
lautet die Diagnose?

Frage 77

6 Wie
Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 4.16.
lautet die Diagnose?

Abb. 4.17 zu Frage 78.

7 Leistenhernie.
8 Der kraniokaudale Schrägschnitt der linken
Leiste zeigt eine vorgewölbte, von Bruchsack
und Bruchwasser umgebene Dünndarmschlin-
ge. Im Bewegtbild lässt sich meist Darmperi-
staltik nachweisen (bewegter Inhalt). Oft lassen
sich mittels Dopplersonografie Darmwandgefä-
ße darstellen. Bei V. a. auf eine Hernie sollte –
Abb. 4.16 zu Frage 77. wenn es primär nicht gelingt, die Hernie dar-
zustellen – unbedingt die Darstellung mittels
Valsalva-Manöver versucht werden. Das Bruch-
7 Invagination. wasser ist Ausdruck einer unspezifischen Ent-
zündungsreaktion und primär kein Anzeichen
8 Im rechten Unterbauchquerschnitt ist eine
schalenartig angeordnete Struktur dargestellt.
einer Inkarzeration.

Dies ist das bildmorphologische Äquivalent von


ineinander gestülpten Darmabschnitten. Dieses
Erscheinungsbild wird auch Doppelkokarde,
Zielscheibenphänomen oder Target-Sign ge-
nannt. Bei durch Invagination verursachtem

52
Sonografie in der Viszeralchirurgie

Frage 79 7 Schilddrüsenknoten.
6 Nennen Sie sonografische Kriterien für eine 8 Das Bild zeigt einen Knoten im rechten Schild-
drüsenlappen mit zystischer, echoarmer Struk-
Inkarzeration.
tur und einer unregelmäßigen Begrenzung.
Eine definitive Dignitätsbestimmung ist mittels
7 Es steht die Ileussymptomatik im Vorder-
grund. Leitsymptom ist die deutlich verdick-
Schilddrüsensonografie nicht möglich. Differen-
zialdiagnostisch müssen bei echoarmer Struk-
te Darmwand.

l
tur Malignome, mikrofollikuläre Adenome und
umschriebene Entzündungen berücksichtigt
8 Neben dem Leitsymptom einer deutlich verdick-
ten Darmwand kann es außerdem zu einer der
werden.
Hernie vorgeschalteten Pendelperistaltik und
fehlender Darmperistaltik im Bruchsack kom- Frage 81
men.

6 Welche
Dopplersonografisch ist oft keine Perfusion weitere Untersuchung sollte bei der
der Darmwände nachweisbar, die Mobilisation Patientin aus Frage 80 durchgeführt werden?
der Schlinge ist nicht mehr möglich. Die letzt-

7 Neben
genannten sind jedoch unspezifische Zeichen der Bestimmung der laborche-
und können auch ohne Inkarzeration vorliegen. mischen Schilddrüsenparameter sollte auf
jeden Fall eine Szintigrafie der Schilddrüse
Frage 80 durchgeführt werden.

6 Der Patientin fiel in den letzten Monaten eine 8 Intätder Szintigrafie kann die Stoffwechselaktivi-
des Knotens bzw. der gesamten Schilddrüse
größenprogrediente, schmerzlose Raumforde-
dargestellt werden und so eine genauere Beur-
rung am Hals auf. Beschreiben Sie den Befund
teilung des Befundes und somit auch der Dig-
in ▶ Abb. 4.18.
nität erfolgen. Der typische szintigrafische Be-
Wie lautet die Diagnose?
fund eines Schilddrüsenkarzinoms ist ein Kno-
ten ohne Stoffwechselaktivität, der sog. kalte
Knoten. Knoten mit hoher Stoffwechselaktivität
(„heiße Knoten“) entsprechen meist einem au-
tonomen Adenom.

Abb. 4.18 zu Frage 80.

53
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

5 Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie


J. Hägele, J. Barkhausen

Frage 82 Frage 83

6 Welche Laborwerte sollten vor einer intrave-


nösen Gabe von jodhaltigem, welche vor einer
6 Nennen Sie weitere Nebenwirkungen und Ri-
sikofaktoren für kontrastmittelinduzierte un-
Gabe von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel erwünschte Wirkungen.
bestimmt werden?
7 Für beide Arten Kontrastmittel (jod- und ga-
7 ●


Thyreoideastimulierendes Hormon (TSH),
ggf. freies Tri- und Tetrajodthyronin (fT3,
doliniumhaltig):
● Allergien,
5
fT4), ● Paravasate,
● Kreatinin, ● Einnahme nephrotoxischer Medikamente
● glomeruläre Filtrationsrate (GFR). (z. B. NSAID, Cisplatin),
● Schwangerschaft.
8 Vor i. v.-Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel
sollten immer der TSH-Wert, und, wenn dieser Für bestimmte gadoliniumhaltige Kontrast-
erniedrigt ist, auch die Schilddrüsenhormone mittel:
fT3 und fT4 bestimmt werden, um eine latente ● Stillzeit.

oder manifeste Schilddrüsenüberfunktion aus-


zuschließen. Bei latenter Schilddrüsenüberfunk- Für jodhaltige Kontrastmittel:
tion müssen die Notwendigkeit der Kontrast- ● erhöhte Gefahr eines Bronchospasmus bei
mittelgabe kritisch überdacht und Alternativen Asthma bronchiale und/oder pulmonalem
erwogen werden. Wenn die Kontrastmittelgabe Hypertonus,
unbedingt notwendig ist, sollte vorher die Jod- ● Einnahme von metforminhaltigen Medika-

aufnahme der Schilddrüse mittels Natriumper- menten in Kombination mit Niereninsuffi-


chlorat blockiert werden und ggf. eine thy- zienz,
reostatische Therapie erfolgen. ● katecholaminproduzierende Tumoren.

Bei manifester Hyperthyreose ist die Gabe


von jodhaltigem Kontrastmittel absolut kontra- Ferner sollte 2 Monate vor einer Radiojod-
indiziert. therapie bzw. Schilddrüsenszintigrafie keine
Sowohl vor i. v.-Gabe jodhaltiger als auch be- Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel erfol-
stimmter gadoliniumhaltiger Kontrastmittel gen.
sollte die Nierenfunktion mittels der glomerulä-
ren Filtrationsrate (GFR) überprüft werden.
Dies dient einer Risikoabschätzung der Ent-
8 Allgemein gilt, dass die i. v.-Kontrastmittelgabe
immer, in Rücksprache mit den Kollegen der
wicklung einer kontrastmittelinduzierten Radiologie und bei Problemfällen wie zum Bei-
Nephropathie (jodhaltiges Kontrastmittel) bzw. spiel Schilddrüsenerkrankungen oder Nierenin-
einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF, suffizienz mit den betroffenen Fachdisziplinen
gadoliniumhaltiges Kontrastmittel). (z. B. Endokrinologie, Nephrologie) erfolgen soll-
te, aufklärungspflichtig ist und nur in Anwe-
senheit eines Arztes erfolgen darf.

54
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 84 7 Kalter Knoten.


6 Nennen Sie die typischen CT-Dichtewerte von 8 Das Bild zeigt ein Areal im rechten Schilddrü-
senlappen ohne Stoffwechselaktivität. Dieses
Luft, Fett, Wasser und Lebergewebe.
stimmt mit der sonografischen Lokalisation des
echoarmen, septierten Knotens überein, es liegt
7 ●

Luft: –1000 Houndsfield-Einheiten (HE)
Fett: –50 bis –100 HE
ein kalter Knoten vor. Dieser Befund ist hoch-
verdächtig auf ein Schilddrüsenkarzinom. Diffe-
● Wasser: 0 HE
renzialdiagnostisch kann dieser Befund auch
● Leber nativ: etwa 60 HE
durch größere Zysten verursacht sein, die bei
diesem Knoten ebenfalls vorliegen.
8 Dichtewertemessungen ermöglichen die Diffe-

l
renzierung unterschiedlicher Gewebe in der
Computertomografie. Per definitionem hat Luft Frage 86
eine Dichte von –1000 HE, während Wasser

6
eine Dichte von 0 HE aufweist. Fettgewebe zeigt Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen
negative Dichtewerte. Lebergewebe zeigt nativ sind notwendig?
Dichtewerte zwischen 50 und 70 HE mit einem

7 Feinnadelpunktion des kalten Knotens.


deutlichen Anstieg der Dichte nach intravenö-
ser Kontrastmittelgabe.

8 Bei oben beschriebener Befundkonstellation ist


eine Feinnadelpunktion zur zytologischen Un-
Frage 85
tersuchung obligat. Bei hochgradigem Verdacht
bzw. bestätigtem Malignom sollte des Weiteren
6 ▶mitAbb. 5.1
99m
zeigt ein Schilddrüsenszintigramm
TC-Pertechnetat. Die laborchemischen
eine Röntgen-Thorax-Aufnahme in 2 Ebenen
angefertigt werden, ebenso wie eine Laryngo-
Schilddrüsenparameter sind im Normbereich.
skopie mit Prüfung der Stimmbandbeweglich-
Die Sonografie zeigte einen echoarmen, sep-
keit.
tierten Knoten (s. a. Frage 80).
Als weiteres nuklearmedizinisches Verfahren
Wie lautet Ihre Diagnose?
ist die 131Jod-Ganzkörperszintigrafie zu nen-
nen. Diese wird jedoch im Allgemeinen nur zur
Nachsorge bei papillären oder follikulär diffe-
renzierten Karzinomen nach Thyreodektomie
(verbleibende Schilddrüsenreste, Fernmetasta-
sen) und nach Radioiodtherapie (Restaktivität)
sowie zur Rezidivdetektion eingesetzt. Bei die-
ser Patientin lag ein papilläres Schilddrüsen-
karzinom mit follikulärer Differenzierung vor.

Abb. 5.1 zu Frage 85.

55
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 87 8 Typische Befunde bei einem Empyem sind die


homogene Dichte um ca. 30 Hounsfield-Einhei-
ten und eine randständige Kontrastmittelauf-
6 ▶63-jährigen
Abb. 5.2 zeigt das Thoraxröntgenbild eines
Patienten. Dieser stellt sich in der
nahme. Des Weiteren können eine Kammerung
des Empyems und Komplikationen wie Lungen-
Notaufnahme wegen „starken Krankheits-
abszesse abgegrenzt werden. Bei fehlender Be-
gefühls“ mit Schüttelfrost und Fieber vor. Bis
fundbesserung nach Drainageneinlage kann
vor 10 Tagen wurde er aufgrund einer Pneu-
außerdem mittels CT beurteilt werden, ob die
monie antibiotisch behandelt.
Drainage alle Bereiche bzw. Kammern des Em-
Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die
pyems erreicht.
Diagnose?

Frage 89
5
6 Beschreiben Sie den Befund (▶ Abb. 5.3). Wie
lautet die Diagnose?

Abb. 5.2 zu Frage 87.

7 Pleuraempyem.
8 Es zeigt sich ein massiver, nach dorsal auslau-
fender Pleuraerguss rechts. Aufgrund der unre-
gelmäßigen Berandung ist eine Kammerung des
Ergusses wahrscheinlich. Pneumonische Infil-
trate können nicht sicher abgegrenzt, aber auch
durch den Erguss überlagert werden. Aufgrund
von Anamnese, Klinik und Röntgenbefund ist
von einem Pleuraempyem auszugehen. Abb. 5.3 zu Frage 89.

Frage 88
7 Pneumothorax links.
6 Wie ist das weitere diagnostische Vorgehen? 8 ▶pleurale
Abb. 5.3 zeigt die kollabierte linke Lunge; die
Umschlagsfalte lässt sich als scharfe Li-
7 Zur genaueren Beurteilung der Morphologie
sollte ein Thorax-CT durchgeführt werden.
nie im linken Hemithorax abgrenzen. Darüber
hinaus fehlen in der Peripherie die Lungengefä-
ße vollständig.

56
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 90 Frage 92

6 Mit welcher Aufnahme lässt sich ein Pneumo-


thorax am besten nachweisen?
6 Bei ▶ Abb. 5.5 handelt es sich um eine post-
operative Kontrolle nach Pankreasteilresek-
tion. Bei dem Patienten besteht eine deutlich
7 Thorax p.-a. im Stehen in Exspiration. herabgesetzte O2-Sättigung.
Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die
8 Inbierten
Exspiration erhöht sich die Dichte der kolla-
Lunge und der Abstand zwischen der
Diagnose?

Pleura visceralis und der Thoraxwand vergrö-


ßert sich, so dass ein Pneumothorax einfacher

l
nachgewiesen werden kann.

Frage 91

6 Beschreiben Sie den Befund (▶ Abb. 5.4). Wie


lautet die Diagnose?

Abb. 5.5 zu Frage 92.

7 Kardiale
ödem.
Stauung mit alveolärem Lungen-

8 Endotrachealtubus und zentraler Venenkathe-


ter über die rechte V. jugularis befinden sich in
regelrechter Position. Es zeigt sich eine homo-
Abb. 5.4 zu Frage 91. gene Verschattung beidseits mit Luftbroncho-
grammen. Diese entstehen, da sich die luft-
gefüllten Bronchien jetzt gegenüber dem durch
7 Lobärpneumonie im rechten Oberlappen. die alveolären Flüssigkeitseinlagerungen ver-
dichteten Lungenparenchym abgrenzen lassen.
8 ▶imAbb. 5.4 zeigt eine homogene Verschattung
rechten Oberlappen, die nach kaudal durch
das horizontale Interlobium begrenzt ist. Das Frage 93
horizontale Interlobium befindet sich in nor-
maler Position, so dass eine Atelektase als mög- 6 Nennen Sie typische Zeichen der kardialen
Stauung bei einer Thoraxaufnahme im Stehen.
liche Differenzialdiagnose einer pulmonalen
Verschattung ausscheidet.
7 ●

Basoapikale Durchblutungsumverteilung,
Kerley-B-Linien,
● Peribronchial-Cuffing,
● Pleuraerguss,
● alveoläres Lungenödem.

57
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

8 Durch den Druckanstieg im kleinen Kreislauf


kommt es zu einer Durchblutungsumverteilung,
Das ARDS kann im Rahmen schwerer Trau-
mata, Operationen (vor allem nach Thorakoto-
indem der Blutstrom von der Basis in die Lun- mie), inhalativer Noxen und Infektionen (Pneu-
genspitzen ausweicht. Kerley-B-Linien lassen monie, Influenza), aber auch bei Allgemein-
sich als feine horizontale Linien in der Lungen- erkrankungen (Sepsis, Transfusionsreaktion,
peripherie nachweisen und sind Ausdruck eines Schock) auftreten. Es beschreibt die akute respi-
interstitiellen Lungenödems. Zusätzlich kommt ratorische Insuffizienz.
es zu einer Verdickung der Bronchialwände, die Durch eine Lungenschädigung kommt es zu-
unscharf erscheinen. erst zu einer erhöhten Kapillarpermeabilität
und im Verlauf auch zu einer Schädigung des
Alveolarepithels. Neben dem typischen Thorax-
Frage 94 röntgenbild (diffuse bilaterale Infiltrate) sind
für die Diagnosestellung Lungenfunktions-
5
6 Das Bild zeigt die Thoraxaufnahme eines Pa-
tienten mit respiratorischer Insuffizienz und
parameter (paO2, PEEP) und klinisches Erschei-
nungsbild essentiell.
hohem PEEP nach ACVB-Operation. Laborche-
misch sind keine Entzündungsparameter
nachweisbar. Beschreiben Sie den Befund Frage 95
(▶ Abb. 5.6).
Wie lautet die Diagnose? 6 Nennen Sie die typischen Differenzialdiagno-
sen und die Stadien des ARDS.

7 ●

Kardiales Ödem,
Pneumonie,
● akute interstitielle Pneumonie (AIP),
● Lungenkontusion.

8 Die Differenzialdiagnose ist vor allem durch la-


borchemische (ggf. fehlende Entzündungs-
parameter) und die Lungenfunktionsparameter
möglich. Das ARDS zeigt in der Regel einen sta-
dienhaften Verlauf:
● In der Frühphase zeigt sich ein interstitielles

Ödem, das eine typische Schmetterlingsform


annehmen kann.
Abb. 5.6 zu Frage 94. ● Während der intermediären Phase (Tag 2–7)

entwickeln sich die typischen diffusen bilate-


ralen Infiltrate im Sinne eines alveolären
7 Acute
(ARDS).
Respiratory Distress Syndrome Ödems, dann ist auch das Luftbronchogramm
typisch. Dies kann im Extremfall zum Bild der
„weißen Lunge“ führen.
8 Der Befund zeigt diffuse, bilaterale Infiltrate
mit Aussparung der pleuranahen Bereiche ohne
● Die Infiltrate bilden sich langsam zurück und

nach ca. 1 Woche zeigen sich deutliche Auf-


Pleuraerguss. Es lassen sich Luftbronchogram- lockerungen, jedoch sind auch streifige Ver-
me abgrenzen. Nebenbefundlich orthotop ein- dichtungen und Überblähungen möglich
liegende Trachealkanüle, Sternalcerclagen und (Spätphase).
externe EKG-Ableitungen. Schleuse und ZVK
von rechts jugulär in korrekter Projektion.

58
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 96 Frage 98

6 CT Thorax: Beschreiben Sie den


(▶ Abb. 5.7). Wie lautet die Diagnose?
Befund 6 Beschreiben Sie den Befund (▶ Abb. 5.8). Wie
lautet die Diagnose?

l
Abb. 5.7 zu Frage 96.

7 Bronchialkarzinom im rechten Oberlappen.


8 Der Rundherd zeigt charakteristische Maligni-
tätszeichen, z. B. die spikulierte Form und der Abb. 5.8 zu Frage 98.
Durchmesser über 10 mm. Auch ist die Lage des
Tumors im rechten Oberlappen typisch für ein
Bronchialkarzinom.
7 Mediastinalemphysem.
Frage 97 8 ▶entlang
Abb. 5.8 zeigt lineare Transparenzerhöhungen
der Gefäßstrukturen und des Herzens,
die sich insbesondere im Bereich der Aorta und
6 Wie ist das weitere diagnostische Vorgehen? der linken Herzkontur nachweisen lassen.

7 PET-CT. Frage 99
8 Mittels des PET-CTs kann die Dignität eines
Lungenrundherds näher beurteilt werden. Beim
nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom erfolgt
6 nosen
Nennen Sie die wichtigsten Differenzialdiag-
des Mediastinalemphysems.
auch das Staging mittels PET-CT. Mittels 18FDG
wird der Glukosemetabolismus im Körper dar-
gestellt. Tumoren zeigen meist einen deutlich
7 ●


Tracheal- oder Bronchusverletzungen,
Ösophagusperforation,
erhöhten Glukosemetabolismus und können so ● Lungenverletzungen,
detektiert werden. ● abdominelle Hohlorganverletzung.
Zu beachten ist, dass das PET nur den erhöh-
ten Glukosemetabolismus darstellt und deswe-
gen unspezifisch ist. Differenzialdiagnostisch
8 Ein Mediastinalemphysem kann insbesondere
beim stumpfen Thoraxtrauma beobachtet wer-
sind vor allem entzündliche Prozesse bei der Be- den und muss dann als Zeichen einer Verlet-
urteilung zu berücksichtigen. Durch das gleich- zung der Trachea oder der Bronchien gewertet
zeitig durchgeführte CT ist mit Hilfe der zusätz- werden. Auch eine Ösophagusperforation (wie
lichen morphologischen Informationen jedoch in diesem Fall) kann zu einem Mediastinal-
meist eine eindeutige Zuordnung möglich. emphysem führen. Außerdem kann auch bei
Patienten mit großen Mengen freier intraabdo-
mineller oder retroperitonealer Luft diese in
das Mediastinum übertreten und ein Mediasti-
nalemphysem hervorrufen.

59
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 100 Frage 101

6 Die Patientin klagt über subakute Atemnot.


Beschreiben Sie den Befund (▶ Abb. 5.9).
6 Sie sehen die Röntgenaufnahme eines Klein-
kinds mit Schluckstörungen (▶ Abb. 5.10). Be-
Wie lautet die Diagnose? schreiben Sie den Befund. Wie lautet die Diag-
nose?

Abb. 5.10 zu Frage 101.


Abb. 5.9 zu Frage 100.

7 Upside-down-Stomach. 7 Verschluckter Fremdkörper.


8 Der Upside-down-Stomach ist die Extremform 8 Nachweis eines runden röntgendichten Fremd-
körpers (Geldstück) in Projektion auf den dis-
der paraösophagealen Hiatushernie. Hierbei talen Ösophagus. Während röntgendichte
verlagert sich der gesamte Magen durch die
Fremdkörper einfach nachweisbar sind, ist dies
Hernie in die Pleurahöhle. Dies kann zu Atem-
bei nichtröntgendichten Fremdkörpern nur
not führen. Häufige Symptome sind auch re- nach oraler Gabe eines Kontrastmittels mög-
trosternales Brennen, postprandiales Sodbren- lich.
nen und Aufstoßen.
Oft ist die Hiatushernie asymptomatisch und
ein Zufallsbefund auf der Thoraxröntgenauf-
nahme. Hier imponiert die Hiatushernie bzw.
der in den Pleuraraum verlagerte Magenanteil
als meist retrokardial gelegener Luft-Flüssig-
keitsspiegel. Dies sollte nicht mit einem Peri-
karderguss oder einem Seropneumothorax ver-
wechselt werden.

60
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 102 8 Bei der Achalasie zeigt sich ein deutlich dilatier-
ter Ösophagus mit fehlender primärer Peristal-
tik. Wichtige Differenzialdiagnose zu den funk-
6 Sie sehen einen Ösophagusbreischluck bei
einem 56-jährigen Patienten mit Schluckstö-
tionellen Erkrankungen ist die prästenotische
Dilatation bei einem Magen- oder Ösophagus-
rungen. Es handelt sich um die seitliche Pro-
karzinom oder einer entzündlich bedingten
jektion des proximalen Ösophagus
Striktur des Ösophagus.
(▶ Abb. 5.11).
Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die
Diagnose? Frage 104

6 Sie
l
sehen einen Ösophagusbreischluck bei
einem 74-jährigen Patienten mit Schluckstö-
rungen (▶ Abb. 5.12).
Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die
Diagnose?

Abb. 5.11 zu Frage 102.

7 Zenker-Divertikel.
8 Die Röntgenaufnahme in seitlicher Projektion
zeigt eine prall gefüllte Aussackung dorsal des
zervikalen Ösophagus. Dies ist der typische Be-
fund eines Zenker-Divertikels, das sich im Kili-
an-Dreieck oberhalb des M. cricopharyngeus
(Höhe HWK 5/6) ausgebildet hat.
Abb. 5.12 zu Frage 104.

Frage 103

6 Nennen Sie die Ursachen von Motilitätsstö- 7 Ösophaguskarzinom.


rungen, die mit einer diffusen Ösophagus-
erweiterung einhergehen können. 8 Die Aufnahmen zeigen eine polypöse Raumfor-
derung am Übergang vom mittleren zum dis-
talen Ösophagusdrittel mit Einengung des Öso-
7 ●


Achalasie,
Post-Vagotomie-Syndrom,
phaguslumens und einer prästenotischen Dila-
tation.
● Sklerodermie,
● Lupus erythematodes,
● diabetische Neuropathie.
61
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 105

6 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen


des Ösophaguskarzinoms.

7 ●

Peptische Striktur,
benigner Ösophagustumor, z. B. ein Leio-
myom,
● Fremdkörper,
● Tumorinfiltration des Ösophagus, z. B.
durch ein Bronchialkarzinom.

5 8 Die wichtigste Differenzialdiagnose sind ent-


zündlich bedingte Strikturen. Differenzialdiag- Abb. 5.13 zu Frage 106.
nostisch ist die Analyse der Wandbewegungen
hilfreich. Während benigne Stenosen häufig
eine normale Peristaltik aufweisen, zeigen ma-
ligne Stenosen oft eine ausgeprägte Wandstar-
re.

Frage 106

6 Sie sehen eine T 2-gewichtete MRT der Leber


(▶ Abb. 5.13), darüber hinaus T 1-gewichtet
ein MRT in der früharteriellen (▶ Abb. 5.14)
und spätvenösen Phase (▶ Abb. 5.15).
Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die
Diagnose?

7 Leberhämangiome. Abb. 5.14 zu Frage 106.

8 Innalreiche
der T 2-gewichteten Sequenz finden sich sig-
Raumforderungen, die in der früh-
arteriellen Phase randständig nodulär Kon-
trastmittel aufnehmen und ein zentripetales
Enhancement zeigen. Dies ist der typische kern-
spintomografische Befund von Leberhämangio-
men.
Auch in der dynamischen Computertomogra-
fie kann das zentripetale Kontrastmittel-En-
hancement nachgewiesen werden. Dieses En-
hancement-Muster wird Irisblendenphänomen
genannt.

Abb. 5.15 zu Frage 106.

62
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 107 können von Adenomen häufig nur schwierig


differenziert werden, die Infiltration von Gefä-
ßen und Lymphknotenmetastasen sind hier
6 Bei einer 25-jährigen Patientin findet sich
eine intrahepatische Raumforderung, die sich
richtungsweisend.
in den nativen Sequenzen kaum vom Leber-
parenchym abgrenzen lässt. Nach intravenö- Frage 109
ser Kontrastmittelgabe in der arteriellen Pha-

6 Welche
se zeigt sie ein homogenes Kontrastmittel-En- Tumoren verursachen hypervaskulari-
hancement, wobei jedoch das Zentrum der sierte Lebermetastasen?
Läsion ausgespart bleibt. In den späten Phasen

7
stellt sich die Raumforderung isointens zum

l
● Mammakarzinom,
übrigen Leberparenchym dar. ● Schilddrüsenkarzinom,
Wie lautet die Diagnose? ● Nierenzellkarzinom,
● endokrine Tumoren.
7 Fokal noduläre Hyperplasie.
8 Fokal noduläre Hyperplasien (FNH) lassen sich 8 Mammakarzinome,
Nierenzellkarzinome,
Schilddrüsenkarzinome,
Aderhautmelanome und
im CT und im MRT nativ meist kaum vom um- endokrine Tumoren verursachen häufig hyper-
gebenden Leberparenchym abgrenzen. In der vaskularisierte Lebermetastasen. Bei diesen
arteriellen Perfusionsphase (20–30 s nach Kon- Primärtumoren ist es essenziell, die Leber auch
trastmittelgabe) zeigen FNH ein homogenes in der arteriellen Perfusionsphase zu unter-
kräftiges Enhancement, wobei lediglich die zen- suchen, da diese Tumoren in den späteren Pha-
trale Narbe ausgespart bleibt. In der Spätphase sen häufig nicht mehr zuverlässig abgegrenzt
nach Kontrastmittelgabe kommen FNH übli- werden können.
cherweise isointens zum Leberparenchym zur Kolonkarzinome, Pankreaskarzinome und
Darstellung, wobei sich jedoch manchmal der Magenkarzinome zeigen typischerweise hypo-
raumfordernde Charakter durch die Verlage- vaskularisierte Metastasen, die sich in der por-
rung von Gefäßen nachweisen lässt. talvenösen Phase am besten abgrenzen lassen.

Frage 108 Frage 110

6 Nennen Sie die Differenzialdiagnosen hyper-


vaskularisierter Leberläsionen. 6 Welches bildgebende Verfahren ist zur Cha-
rakterisierung von Leberläsionen am besten
geeignet?
7 ● Fokal noduläre Hyperplasie (FNH),

7 Magnetresonanztomografie.
● Adenom,
● hepatozelluläres Karzinom (HCC),

8 Durch
● Hämangiom, die Kombination von T 1- und T 2-ge-
● hypervaskularisierte Metastasen. wichteten Bildern sowie die Möglichkeit, die Le-
ber in beliebig vielen Perfusionsphasen unter-
8 Neben fokal nodulären Hyperplasien können
auch andere intrahepatische Tumoren hyper-
suchen zu können, ist die Magnetresonanz-
tomografie zur Charakterisierung von Leberlä-
vaskularisiert zur Darstellung kommen. Kleine- sionen am besten geeignet.
re Hämangiome können homogen Kontrastmit-
tel aufnehmen, während größere Hämangiome
das typische zentrifugale Enhancement zeigen.
Adenome erscheinen häufig hypervaskulari-
siert, sind durch Einblutungen jedoch oft inho-
mogen aufgebaut. Hepatozelluläre Karzinome

63
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 111 Frage 113

6 Beschreiben Sie den Befund (▶ Abb. 5.16). Wie


lautet die Diagnose?
6 Sie sehen eine selektive Angiografie der A. he-
patica communis (▶ Abb. 5.17). Beschreiben
Sie den Befund. Wie lautet die Diagnose?

Abb. 5.16 zu Frage 111.

Abb. 5.17 zu Frage 113.


7 Lebermetastasen.
8 Im rechten Leberlappen finden sich multiple,
zentral hypointense und randständig vermehrt 7 Multifokales hepatozelluläres Karzinom.
kontrastmittelaufnehmende Läsionen. Dies ist
das typische Erscheinungsbild hypovaskulari- 8 Die selektive Angiografie der A. hepatica com-
munis zeigt multiple hypervaskularisierte Her-
sierter Lebermetastasen. In diesem Fall handelt
de mit atypischen Gefäßen und inhomogener
es sich um Metastasen eines Kolonkarzinoms.
KM-Aufnahme. Diese Befunde sind pathogno-
monisch für ein multifokales hepatozelluläres
Frage 112 Karzinom.

6 Insenwelchen Lebersegmenten sind die Metasta-


lokalisiert?
Frage 114

7 Segment V und Segment VI. 6 Nennen Sie mögliche interventionelle Be-


handlungsformen eines hepatozellulären Kar-
zinoms.
8 Die Leber wird anhand der Gefäßversorgung in
verschiedene Segmente unterteilt. Kranial der
Leberpforte finden sich von links nach rechts, 7 Selektive ●interne Radiotherapie (SIRT),
transarterielle Chemoembolisation (TACE),

getrennt durch die Lebervenen, die Segmente II,
● Radiofrequenzablation,
IVa, VIII und VII, kaudal der Leberpforte die Seg-
● Alkoholinstillation.
mente III, IVb, V und VI. Der Lobus caudatus
entspricht dem Segment I.
8 Bei der SIRT werden mit Yttrium-90 beladene
Partikel über die Leberarterie direkt in den Tu-
mor transportiert. Yttrium-90 ist ein Beta-
strahler, der durch seine geringe Reichweite im
Millimeterbereich gezielt den Tumor „von in-
nen“ bestrahlt.

64
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Weitere interventionelle Behandlungsmög- Frage 116


lichkeiten des HCC sind die transarterielle Che-
moembolisation, die Thermoablation oder die
Alkoholinstillation. Bei der transarteriellen 6 InComputertomografie
welchen Kontrastierungsphasen sollte eine
des Abdomens bei Ver-
Chemoembolisation werden die zuführenden
dacht auf eine abdominelle Organverletzung
arteriellen Gefäße mit einem Gemisch aus Che-
geführt werden?
motherapeutikum und Lipiodol und/oder klei-
nen Partikeln verschlossen. Bei der Alkohol-
instillation erfolgt Ultraschall- oder CT-gesteu- 7 Nativ und in der portalvenösen Phase.
ert die Injektion von hochkonzentriertem Alko-
hol in die Tumorherde. 8 Inhäufig
der nativen Phase lässt sich frisches Blut
hyperdens gegenüber den Organen ab-

l
grenzen. In der portalvenösen Phase zeigen die
Frage 115 Organe eine homogene Kontrastierung, so dass
sich Parenchymdefekte und Lazerationen am

6 Bei ▶ Abb. 5.18 handelt es sich um die Aufnah- besten nachweisen lassen. In der arteriellen
me eines 25-jährigen Patienten nach Motor- Phase (20–30 s nach der Kontrastmittelgabe)
radunfall. Beschreiben Sie den Befund. Wie zeigt insbesondere die Milz ein inhomogenes,
lautet die Diagnose? fleckförmiges Muster, das nicht mit einer Milz-
verletzung oder Durchblutungsstörungen der
Milz verwechselt werden darf.

Frage 117

6 Sie sehen die native Computertomografie des


Abdomens einer 25-jährigen schwangeren Pa-
tientin mit Übelkeit, Erbrechen und Ober-
bauchschmerzen (▶ Abb. 5.19).
Beschreiben Sie den Befund. Wie lautet die
Diagnose?

Abb. 5.18 zu Frage 115.

7 Leberruptur.
8 Die kontrastverstärkte Computertomografie
des Abdomens zeigt perihepatisch geringe Men-
gen freier Flüssigkeit. Nachweis einer hypoden-
sen Linie, die sich durch den kaudalen rechten
Leberlappen zieht und sich bis zur Oberfläche
der Leber verfolgen lässt.
Die Leber ist nach der Milz das intraabdomi-
nelle Organ, das am zweithäufigsten verletzt
ist. In ¾ der Fälle ist der rechte Leberlappen be- Abb. 5.19 zu Frage 117 und 118.
troffen.

7 Leberblutung bei HELLP-Syndrom.

65
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

8 Die native Computertomografie des Abdomens


zeigt eine inhomogene Raumforderung subkap-
8 Häufig lassen sich Konkremente nachweisen,
wobei jedoch zu beachten ist, dass etwa 25 % al-
sulär im rechten Leberlappen, die in großen Tei- ler Gallensteine isointens zur Galle und daher
len deutlich höhere Dichtewerte als das norma- nicht nachweisbar sind. Wandverdickung
le Leberparenchym aufweist und den rechten (> 3 mm) mit vermehrter KM-Aufnahme ist ein
Leberlappen komprimiert. Dies ist das typische typisches Zeichen im CT, zusätzlich zeigen sich
Bild eines subkapsulären Hämatoms. häufig ein Gallenblasenhydrops (Breite > 5 cm),
HELLP steht für „hemolysis, elevated liver en- Luft in der Gallenblase bei emphysematöser
zymes, low platelets“. Das Syndrom ist eine Va- Cholezystitis und ggf. ein pericholezystitischer
riante der Präeklampsie mit Hämolyse, erhöh- Abszess.
ten Leberenzymen und Thrombopenie. Die
Symptome sind anfangs eher unspezifisch, es
kommt dann aber schnell zu Nierenversagen, Frage 120
5 Lungenödem, Aszites, Pleuraerguss und wie
oben beschrieben ggf. zu Lebereinblutungen mit 6 Sie sehen eine native Oberbauch-Computerto-
mografie (▶ Abb. 5.20). Beschreiben Sie den
Rupturgefahr.
Befund. Wie lautet die Diagnose?

Frage 118

6 Nennen Sie mögliche weitere Ursachen einer


spontanen Einblutung in die Leber.

7 ●


Koagulopathie,
hypervaskularisierte Tumoren (hepatozel-
luläres Karzinom, Adenom).

8 Neben dem Trauma und dem HELLP-Syndrom


sind Gerinnungsstörungen eine wichtige Ursa-
che spontaner Leberblutungen. Darüber hinaus
können hypervaskularisierte Tumoren, wie z. B.
das hepatozelluläre Karzinom (HCC) oder das
Adenom, zu Leberblutungen führen. Zum Aus-
schluss dieser Tumoren ist bei spontanen Leber- Abb. 5.20 zu Frage 120.
blutungen neben der nativen Computertomo-
grafie auf jeden Fall auch eine Computertomo-
grafie in der arteriellen und portalvenösen Pha- 7 Chronische Pankreatitis.
se erforderlich.
8 Im atrophischen Pankreasschwanz finden sich
ausgeprägte Verkalkungen. Es liegt das typische
Frage 119 Bild einer chronischen Pankreatitis vor.

6 Nennen Sie Zeichen einer akuten Cholezystitis


in der Computertomografie.
Frage 121

7 ● Wandverdickung, 6 Nennen
titis.
Sie CT-Zeichen einer akuten Pankrea-
● vermehrte KM-Aufnahme,
● Gallenblasenhydrops,
● häufig Konkremente. 7 ●

Auftreibung des Pankreas,
peripankreatische Exsudationen,
● Parenchymnekrosen.

66
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

8 Bei der ödematösen Pankreatitis kommt es zu


einer Auftreibung des Organs.
Frage 123

Die serös-exsudative Pankreatitis zeigt zu-


sätzlich eine Infiltration des umgebenden Fett- 6 Sie sehen die Abdomenübersichtsaufnahme
eines 25-jährigen Mannes mit abdominellen
gewebes und peripankreatische Flüssigkeits-
Schmerzen (▶ Abb. 5.22). Beschreiben Sie den
ansammlungen, die sich entlang der Gerota-
Befund. Wie lautet die Diagnose?
Faszie ausdehnen.
Die hämorrhagisch-nekrotisierende Pankrea-
titis ist durch das fehlende Enhancement des
Pankreasparenchyms charakterisiert.
Die radiologische Befundbeschreibung orien-

l
tiert sich an der interdisziplinären und interna-
tionalen Atlanta-Klassifikation der akuten Pan-
kreatitis.

Frage 122

6 trastverstärkte
Bei ▶ Abb. 5.21 handelt es sich um eine kon-
Computertomografie des Ab-
domens. Beschreiben Sie den Befund. Wie lau-
tet die Diagnose?

Abb. 5.22 zu Frage 123.

7 Tumor im rechten Mittelbauch.


8 Im rechten Mittelbauch findet sich eine große
Raumforderung, die zur Verlagerung der Darm-
Abb. 5.21 zu Frage 122. strukturen in die linke Abdominalhälfte führt.
Der rechte Psoasschatten ist im Vergleich zur
linken Seite nicht mehr abgrenzbar.
7 Pankreaskarzinom.
8 Hypodense Raumforderung im Pankreaskopf,
die sich vom Duodenum und dem Konfluens der
Frage 124

V. portae nicht mehr abgrenzen lässt. 6 Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen


würden Sie bei dem Patienten aus Frage 123
durchführen?

7 ●

Sonografie des Abdomens,
Computertomografie des Abdomens.

67
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

8 Die Sonografie des Abdomens ist sicher die erste


diagnostische Methode zur Bestätigung der Ver-
Frage 126

dachtsdiagnose. Zur genaueren Charakterisie-


rung des Tumors und zur exakten Definition 6 Es wurde ein 38-jähriger Patient mit linksseiti-
gem Flankenschmerz untersucht (▶ Abb. 5.24).
der Ausdehnung ist jedoch im weiteren Verlauf
Wie lautet die Diagnose?
auch eine Computertomografie des Abdomens
erforderlich.

Frage 125

6 Bei dem Patienten wurde eine kontrastver-


stärkte Computertomografie des Abdomens
5 durchgeführt (▶ Abb. 5.23). Beschreiben Sie
den Befund. Wie lautet die Diagnose?

Abb. 5.24 zu Frage 126 und 127.

7 Urolithiasis.
8 Linksseitig paravertebral, dicht oberhalb des
Beckenkamms Nachweis eines kalkdichten Kon-
Abb. 5.23 zu Frage 125.
krements mit geringer prästenotischer Dilata-
tion des Ureters.

7 Großes Angiomyolipom der rechten Niere.


Frage 127
8 Die Computertomografie zeigt einen großen Tu-
mor, der von der rechten Niere ausgeht. Der Tu-
mor weist tubuläre Strukturen mit hohen Dich- 6 Welches ist das bildgebende Verfahren der
ersten Wahl zum Nachweis von Konkremen-
tewerten auf, die großen Gefäßen entsprechen. ten im ableitenden Harntrakt?
Darüber hinaus zeigt der Tumor in großen An-
teilen sehr geringe Dichtewerte (deutlich nied-
riger als das Lebergewebe und die Nieren). Die- 7 Native Computertomografie.
ses Gewebe zeigt eine Dichte, die mit der des pe-
rirenalen Fettgewebes vergleichbar ist. Somit 8 Vor der Einführung des CT ging man davon aus,
dass die Abdomenübersichtsaufnahme etwa
handelt es sich bei diesem Tumor um einen 90 % der verkalkten Konkremente nachweisen
überwiegend fetthaltigen, glatt begrenzten, von kann. Der Vergleich mit der nativen Computer-
den Nieren ausgehenden Tumor mit dilatierten tomografie zeigt jedoch, dass Übersichtsauf-
Gefäßen. Differenzialdiagnostisch kommt in nahmen die Mehrheit der verkalkten Konkre-
erster Linie ein Angiomyolipom der Niere in mente nicht nachweisen können.
Frage.

68
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 128 Frage 129

6 chen
Nennen Sie differenzialdiagnostische
abdomineller Verkalkungen.
Ursa- 6 Ein 78-jähriger Patient wird wegen plötzlich
aufgetretener, heftigster abdomineller
Schmerzen in die Notaufnahme eingeliefert.
7 ●

Konkremente,
verkalkte Tumoren,
Beschreiben Sie den Befund des Kontrastmit-
tel-CTs (▶ Abb. 5.25).
● Gefäßverkalkungen, Wie lautet die Diagnose?
● verkalkte Lymphknoten.

8 Häufige Ursachen abdomineller Verkalkungen

l
sind Gallensteine oder Konkremente in den ab-
leitenden Harnwegen. Darüber hinaus finden
sich abdominell auch oft verkalkte Lymphkno-
ten.
Lineare Verkalkungen lassen sich häufig bei
ausgeprägten arteriosklerotischen Veränderun-
gen nachweisen, insbesondere an der abdomi-
nellen Aorta. Auch Tumoren können dichte Ver-
kalkungen aufweisen, z. B. verkalkte Uterus-
myome.

Abb. 5.25 zu Frage 129.

7 Rupturiertes Aortenaneurysma
peritonealem Hämatom rechts.
mit retro-

8 Das randständig thrombosierte Aneurysma


zeigt sich kontrastmittelgefüllt (arterielle Phase
des CTs). Bei ca. 4 Uhr stellt sich eine Kontrast-
mittelfahne im Sinne einer aktiven Blutung dar.
Daran angrenzend lässt sich das massive, retro-
peritoneale Hämatom abgrenzen.

Frage 130

6 InComputertomografie
welchen Kontrastmittelphasen sollte die
bei V. a. intraadominale
oder thorakale Blutung erfolgen?

7 ●

Native Phase,
arterielle Phase und
● venöse Phase.

69
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

8 Die native Phase dient der Abgrenzbarkeit von


hyperdensen (ca. 50–80 HE) Blutformationen
sachen kommen auch die Perforation von Ute-
rus oder Vagina in Frage. Weitere mögliche Ur-
gegenüber Kontrastmittelanreicherungen in sachen sind die Peritonitis mit gasbildenden
den späteren Phasen. Bakterien oder die Ruptur eines intraabdomi-
In der arteriellen Phase lassen sich wie in nellen Abszesses. In diesem Fall war eine Kolon-
Frage 129 aktive arterielle Blutungen detektie- perforation ursächlich.
ren, in venöser Phase kann das sogenannte
„pooling“, also die allmähliche Kontrastmittel-
ansammlung dargestellt werden. Dieses Zei- Frage 132
chen erlaubt auch die Detektion weniger aus-
geprägter Blutungen. 6 Welche Aufnahme ist zum Nachweis freier in-
traabdomineller Luft am besten geeignet?

5 Frage 131
7 Eine Abdomenaufnahme in Linksseitenlage
des Patienten.
6 Ein 63-jähriger Mann stellt sich bei Ihnen
nach am selben Tag erfolgter koloskopischer
Darmpolypenabtragung in der Notaufnahme
8 Innurdergrößere
stehenden Aufnahmeposition lassen sich
Mengen freier intraabdomineller
vor. Er gibt starke abdominelle Schmerzen an, Luft nachweisen, da kleine Mengen durch die
das Abdomen ist meteoristisch gespannt. Be- Überlagerung mit dem dorsalen Rezessus der
schreiben Sie den Befund (▶ Abb. 5.26). Lunge nicht erkannt werden können. In Links-
Wie lautet die Diagnose? seitenlage sammelt sich die Luft typischerweise
zwischen der lateralen Bauchwand und der Le-
ber und kann hier nachgewiesen werden.

Frage 133

6 Sie sehen eine Abdomenübersicht im Stehen


(▶ Abb. 5.27). Beschreiben Sie den Befund.
Wie lautet die Diagnose?

Abb. 5.26 zu Frage 131.

7 Freie intraabdominelle Luft.


8 Es findet sich freie intraabdominelle Luft, die
sich in diesem Bild insbesondere zwischen dem
rechten Zwerchfell und der Leber nachweisen
lässt.
Ein Pneumoperitoneum kann durch ein pene-
trierendes Trauma oder auch postoperativ be-
dingt sein. Wichtigste Ursache eines Pneumo-
peritoneums ist aber sicherlich die Hohlorgan-
perforation, wobei in erster Linie an ein per-
foriertes Magen- oder Duodenalulkus, eine
Abb. 5.27 zu Frage 133.
perforierte Divertikulitis oder eine perforierte
Appendix gedacht werden muss. Als seltene Ur-

70
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

7 Ileus. Die entzündete Appendix epiploica zeigt sich als


eine vom Kolon ausgehende ovale und fettdich-
8 Nachweis multipler horizontaler Spiegel in
Dünn- und Dickdarm. Insbesondere im Sigma
te Struktur, die von einem hyperdensen Saum
umgeben ist. Dieser entspricht der Entzün-
und Rektum noch Nachweis von Kontrastmit- dungsreaktion des viszeralen Peritoneums und
telresten nach vorausgegangener Magen- erlaubt die Abgrenzung der Appendix vom peri-
Darm-Passage. kolischen Fettgewebe. Sind mehrere Appendizes
betroffen, kann eine lobulierte Struktur impo-
nieren.
Frage 134 Die Diagnose kann im CT sehr zuverlässig ge-
stellt werden.
6 Welches
l
ist die beste diagnostische Methode, Die Appendicitis epiploica entsteht in aller
um die Ursache eines Ileus zu klären? Regel durch eine Torsion oder Venenthrombose
einer oder mehrerer Appendices epiploicae. Kli-
7 CT des Abdomens. nisch steht ein akuter rechts- oder linksseitiger
Unterbauchschmerz im Vordergrund.
8 Die Computertomografie zeigt typischerweise
dilatierte Dünndarmschlingen (> 3 cm) mit
Die Appendagitis kann dadurch eine Appen-
dizitis oder Sigmadivertikulitis imitieren, pa-
Luft-Flüssigkeitsspiegeln. Die Lokalisation der thologische Laborwerte und Symptome wie Er-
Obstruktion lässt sich in der CT meist problem- brechen, Appetitlosigkeit und Fieber sind jedoch
los klären. Auch mögliche Ursachen wie Her- weniger stark ausgeprägt. Die Differenzierung
nien, Tumoren, entzündliche Veränderungen ist wichtig, da die Appendicitis epiploica mittels
oder Adhäsionen lassen sich computertomogra- konservativer Therapie behandelt wird (5–7
fisch nachweisen. Tage Antibiotikagabe) und somit unnötige Ope-
rationen verhindert werden können.
Frage 135
Frage 136
6 Sie sehen das CT einer 36-jährigen Frau
mit linksseitigem Unterbauchschmerz
(▶ Abb. 5.28). Beschreiben Sie den Befund.
6 Sie sehen die koronare Rekonstruktion einer
abdominellen Computertomografie eines 67-
Wie lautet die Diagnose? jährigen Patienten mit tastbarem Tumor im
rechten Unterbauch (▶ Abb. 5.29).
Wie lautet die Diagnose?

Abb. 5.28 zu Frage 135.

7 Appendicitis epiploica (Appendagitis).


8 Beim gesunden Menschen sind die Appendices
epiploicae aufgrund der identischen Dichte
Abb. 5.29 zu Frage 136 und 137.

nicht vom umgebenden Fettgewebe abgrenzbar.

71
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

7 Ileozökale Invagination. und eine Kokarde im linken Unterbauch. Es


liegt das Bild einer Pankolitis mit massivem
8 Ausgehend von einer distalen Dünndarmschlin-
ge kann die Invagination direkt dargestellt wer-
Wandödem vor.

den mit Nachweis von Fettgewebe und kontras-


tierten Gefäßen im Bereich der Umschlagsfalte. Frage 139

Frage 137
6 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen.
7 Colitis
● ulcerosa,
6 Wie lautet die wahrscheinlichste Diagnose bei
dem o. g. Patienten?
Morbus Crohn,

● ischämische Kolitis,
● andere infektiöse Kolitis,
5
7 Kolonkarzinom am Zökalpol. ●


z. B. Campylobacter,
Zytomegalievirus.
8 Bei Erwachsenen sind Invaginationen häufig
durch Tumoren bedingt, wobei in der Ileozökal-
region das Kolonkarzinom für die meisten Fälle
8 Neben der pseudomembranösen Kolitis können
auch andere Erkrankungen zu einer Pankolitis
verantwortlich ist. Nur etwa 5 % aller Invagina- führen, die bildmorphologisch nicht von der
tionen finden sich bei Erwachsenen und sind pseudomembranösen Kolitis differenziert wer-
für etwa 1 % aller Dünndarmobstruktionen ver- den können.
antwortlich.

Frage 140
Frage 138
6 Beschreiben Sie den Befund (▶ Abb. 5.31). Wie
6 Sie sehen die Aufnahme eines Patienten mit
wässriger Diarrhö, Fieber, abdominellen
lautet die Diagnose?

Schmerzen und Leukozytose (▶ Abb. 5.30).


Wie lautet die Diagnose?

Abb. 5.31 zu Frage 140.

7 Ileitis terminalis bei Morbus Crohn.


8 Im MRT (T 1, kontrastmittelverstärkt) zeigt sich
eine Entzündung des terminalen Ileums mit
Abb. 5.30 zu Frage 138 und 139. deutlicher Wandverdickung und Kontrastmit-
telaufnahme. Dieser Befund ist typisch für eine
Ileitis terminalis bei Morbus Crohn. Im Dünn-
7 Pseudomembranöse Kolitis. darm treten darüber hinaus typischerweise
Strikturen, umschriebene Dilatationen und
8 Es zeigen sich eine massive Wandverdickung in
allen dargestellten Kolonabschnitten mit nur
Aussackungen auf. Des Weiteren wird ein Ver-
lust des normalen Schleimhautreliefs mit einem
noch fadenförmig kontrastiertem Restlumen

72
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

segmentalen Befallsmuster des Dünndarms


(Skip Lesions) beobachtet.
Eine diagnostische Alternative ist die Dünn-
darmdoppelkontrastuntersuchung nach Sellink,
die heute aber nur noch selten eingesetzt wird.

Frage 141

6 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen


einer Wandverdickung mit Stenosierung der

l
Ileozökalregion.

7 ●


Colitis ulcerosa,
Yersinieninfektion,
● Tuberkulose,
● Metastasen,
● Lymphome,
● Bestrahlungsfolgen. Abb. 5.32 zu Frage 142.

8 Neben dem Morbus Crohn und der Colitis ulce-


rosa mit back wash Ileitis sind Infektionen die
wichtigsten Differenzialdiagnosen. Als Erreger
sind insbesondere Yersinien und Mykobakte-
rien zu nennen. Eine sichere Differenzialdiag-
nose zwischen den verschiedenen Erkrankun-
gen ist bildmorphologisch nicht möglich.

Frage 142

6 InMRT-Untersuchung
▶ Abb. 5.32 u. ▶ Abb. 5.33 sehen Sie eine
des Beckens eines jungen
Patienten mit schleimigen/blutigen Durchfäl-
len und Unterbauchschmerzen. Es sind fett-
gesättigte T 1-Sequenzen nach Kontrastmittel-
gabe dargestellt (▶ Abb. 5.32 koronar,
▶ Abb. 5.33 transversal).
Wie lautet die Diagnose?
Abb. 5.33 zu Frage 142.

7 Colitis ulcerosa.

8 Die MRT-Bilder zeigen eine deutlich verdickte


und stark Kontrastmittel aufnehmende Wand
wand und des gesamten Abdomens. Dies führt
zu einer verlässlicheren Beurteilung der Darm-
des Colon sigmoideum. Dies ist typisch für eine wand und ermöglicht die einfachere Detektion
Colitis ulcerosa, jedoch nicht pathognomonisch von Komplikationen wie Fisteln oder Abszessen.
(s. folgende Frage). Ein weiterer entscheidender Vorteil ist, vor al-
Die MRT hat die Durchleuchtungsunter- lem auch aufgrund des oft jungen Alters der Pa-
suchungen bei der Frage nach (chronisch) ent- tienten, der Wegfall der Strahlenexposition für
zündlichen Darmerkrankungen fast vollständig Patient und Untersucher.
abgelöst. Vorteile der MRT sind vor allem die di- In Notfallsituationen ist die CT-Untersuchung
rekte Darstellung der Morphologie der Darm- die Alternative zur MRT.

73
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 143

6 Nennen Sie mögliche


der Colitis ulcerosa.
Differenzialdiagnosen

7 ●

Morbus Crohn,
pseudomembranöse Kolitis,
● ischämische Kolitis,
● Divertikulitis.

8 Die radiologische Differenzierung zwischen


einem Morbus Crohn und einer Colitis ulcerosa
5 ist nicht immer zuverlässig möglich. Der Befall
beim Morbus Crohn ist typischerweise diskon-
tinuierlich segmental, während für die Colitis
ulcerosa ein kontinuierlicher diffuser Befall ty-
pisch ist. Beim Morbus Crohn findet sich ein iso-
lierter Befall des Kolons in etwa 20 % der Fälle,
Abb. 5.35 zu Frage 144.
während in 60 % der Fälle sowohl das Kolon als
auch der Dünndarm befallen sind.

7 Pararektaler
Fistelgängen.
Hufeisenabszess mit glutealen
Frage 144

6 InMRT-Untersuchung
▶ Abb. 5.34 u. ▶ Abb. 5.35 sehen Sie eine 8 Der Abszess dorsal des Rektums ist teils flüssig-
keitsgefüllt (T 2 hyperintens, ▶ Abb. 5.35; Pfei-
des Beckens einer jungen
le), die Fistelgänge sind teils luftgefüllt (T 1 und
Patientin mit einem lange bestehenden Mor-
T 2 hypointens, ▶ Abb. 5.34; Pfeilspitze), da über
bus Crohn. ▶ Abb. 5.34 zeigt eine fettgesättigte
Fadeneinlage nach kutan drainiert. Deutliche
T 1-Sequenz nach Kontrastmittelgabe in sagit-
Kontrastmittelaufnahme der Fistelgänge.
taler Orientierung. ▶ Abb. 5.35 zeigt eine nati-
ve fettgesättigte T 2-Sequenz in transversaler
Orientierung. Frage 145
Wie lautet die Diagnose?

6 ▶tientin
Abb. 5.36 stammt von einer 67-jährigen Pa-
mit linksseitigem Unterbauchschmerz.
Wie lautet die Diagnose?

Abb. 5.36 zu Frage 145.


Abb. 5.34 zu Frage 144.

74
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

7 Divertikulitis mit Abszess.


8 Man sieht eine deutliche Wandverdickung des
Colon sigmoideum mit Nachweis einzelner Di-
vertikel, darüber hinaus eine Infiltration des
umgebenden Fettgewebes. Nachweis einer hy-
podensen, randständig Kontrastmittel aufneh-
menden Raumforderung ventral des Sigmas,
die einem Abszess entspricht.

l
Frage 146

6 Welches ist das bildgebende Verfahren der


ersten Wahl bei Verdacht auf eine akute Di-
vertikulitis?

7 Computertomografie.
8 Die Mehrschicht-Spiral-Computertomografie
nach oraler und intravenöser Kontrastmittel-
gabe ist das bildgebende Verfahren der ersten
Wahl mit einer diagnostischen Genauigkeit von
mehr als 95 %. Vorteile gegenüber dem Kolon- 7 Sigmadivertikulitis.
kontrasteinlauf sind die direkte Darstellung der
verdickten Darmwand sowie der perikolischen 8 Es zeigt sich eine deutliche Wandverdickung im
Sigma als Zeichen der Entzündung mit kleinen,
Infiltrationen und die Möglichkeit, Abszesse di-
rekt nachzuweisen. kontrastmittelgefüllten Divertikeln. Des Wei-
teren zeigt sich eine Imbibierung des parako-
lischen Fettgewebes.
Frage 147

Frage 148
6 InPatientin
der Notaufnahme stellt sich eine 74-jährige
mit seit Tagen bestehendem Unter-
bauchschmerz vor. 6 gezogen
Welche Differenzialdiagnose muss in Betracht
werden.
Beschreiben Sie den Befund in ▶ Abb. 5.37.
Wie lautet die Diagnose?
7 Kolorektales Karzinom.
8 Eine Unterscheidung mittels CT ist nicht sicher
möglich. Beim Karzinom ist die Wandver-
dickung oft größer, der betroffene Abschnitt
kleiner und die Stenosierung exzentrisch. Eine
definitive Klärung kann nur mittels Histologie
erfolgen.

Abb. 5.37 zu Frage 147.

75
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Frage 149 7 Rektumkarzinom.


6 InMRT-Untersuchung
▶ Abb. 5.38 u. ▶ Abb. 5.39 sehen Sie eine 8 Das MRT zeigt eine semizirkuläre Verdickung
der dorsalen Rektumwand mit deutlicher Kon-
des Beckens eines 70-jäh-
trastmittelaufnahme. In den hochauflösenden
rigen Patienten mit peranalen Blutabgängen.
T 2-Aufnahmen zeigen sich sehr feine, fingerför-
▶ Abb. 5.38 zeigt eine native T 2-Sequenz in
mige Ausläufer in das Mesorektum, somit han-
transversaler Orientierung. ▶ Abb. 5.39 zeigt
delt es sich höchstwahrscheinlich um ein T 3-
eine fettgesättigte T 1-Sequenz nach Kontrast-
Stadium. Lokoregionäre Lymphknoten lassen
mittelgabe in axialer Orientierung.
sich nicht abgrenzen.
Wie lautet die Diagnose?

Frage 150
5
6 Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen
einer Wandverdickung mit Lumeneinengung
im Kolon.

7 ●

Divertikulitis,
ischämische Striktur,
● Tuberkulose,
● Endometriose.

8 Insbesondere bei Veränderungen im Bereich des


Sigmas ist die Divertikulitis eine wichtige Diffe-
renzialdiagnose. Eine sichere Unterscheidung
ist häufig nur durch die Koloskopie mit Biopsie
möglich.

Abb. 5.38 zu Frage 149. Frage 151

6 Welche bildgebende Diagnostik wird zum


präoperativen Staging des kolorektalen Karzi-
noms von den Fachgesellschaften empfohlen?

7 Standarduntersuchungen:
Digitale rektale Untersuchung,

● CEA-Bestimmung,
● Koloskopie,
● Ultraschalluntersuchung des Abdomens,
● Thoraxröntgenuntersuchung in 2 Ebenen.

8 Neben digitaler rektaler Untersuchung und


CEA-Bestimmung sind die Koloskopie, die Ultra-
schalluntersuchung des Abdomens und die Tho-
raxröntgenuntersuchung in zwei Ebenen Stan-
dard. Besteht radiologisch oder sonografisch
der Verdacht auf eine Metastasierung, sollten
zusätzlich ein Thorax- und/oder Abdomen-CT,
Abb. 5.39 zu Frage 149. sowie bei Verdacht auf Lebermetastasen ein
entsprechendes MRT durchgeführt werden.
Die aktuelle S 3-Leitlinie sieht für das
Rektumkarzinom ferner noch eine MRT des

76
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

Beckens vor. Die MRT eignet sich hervor-


ragend zur lokalen Ausbreitungsdiagnostik des
7 Anastomoseninsuffizienz.
Rektumkarzinoms, also zum präoperativen T-
Staging (s. Frage 149). Eine der entscheiden-
8 Im Bereich der Anastomose im linken Unter-
bauch Nachweis eines Kontrastmittelaustritts,
den Fragen ist hier der Abstand des Tumors der ein größeres Depot ausfüllt.
zur mesorektalen Faszie. In aller Regel wird heute jedoch bei V. a.
Ferner sind beim Rektumkarzinom die starre Anastomoseninsuffizienz bzw. Verletzung eines
Rektoskopie und, bei lokal begrenztem Tumor, abdominellen Hohlorgans die Computertomo-
die rektale Endosonografie vorgesehen. grafie als Mittel der ersten Wahl eingesetzt. Die
CT erlaubt eine wesentlich detailliertere Dar-
stellung der Pathologie und erlaubt vor allem

l
Frage 152 eine zusätzliche morphologische Beurteilung
und die Detektion von intraabominellen Kom-
6 Welches bildgebende Verfahren ist am besten
geeignet bei Verdacht auf ein lokales Tumorre-
plikationen wie z. B. eines Abszesses.

zidiv nach Rektumresektion?


Frage 154
7 PET oder PET-CT.
6 Welche Art von Kontrastmitteln wird für diese
8 ist mit morphologischen Verfahren wie z. B. CT,
Aufgrund der postoperativen Veränderungen Untersuchung verwendet?

MRT oder Ultraschall die Differenzierung zwi-


schen Narbengewebe und einem lokalen Tu-
7 Wasserlösliche Kontrastmittel.
morrezidiv schwierig. Am besten geeignet ist
hierfür die Positronen-Emissions-Tomografie,
8 Für die gastrointestinale Diagnostik stehen
wasserlösliche Kontrastmittel auf Jodbasis und
die möglichst als PET-CT durchgeführt werden bariumhaltige Kontrastmittel zur Verfügung.
sollte. Bei Verdacht auf eine Perforation des Gastroin-
testinaltrakts müssen wasserlösliche Kontrast-
mittel eingesetzt werden, da Barium bei Über-
Frage 153 tritt in die Bauchhöhle schwere Entzündungs-
reaktionen hervorruft.
6 Sie sehen eine Monokontrastdarstellung des
Kolons am 5. postoperativen Tag nach Hemi-
kolektomie links (▶ Abb. 5.40). Beschreiben Frage 155
Sie den Befund. Wie lautet die Diagnose?
6 Sie sehen die Aufnahme eines Patienten mit
akutem Abdomen (▶ Abb. 5.41). Beschreiben
Sie den Befund. Wie lautet die Diagnose?

Abb. 5.40 zu Frage 153.

Abb. 5.41 zu Frage 155.


77
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

7 Darmischämie.
8 Intrahepatisch lassen sich tubuläre luftgefüllte
Strukturen nachweisen, die mit den Portalgefä-
ßen Luft-Flüssigkeits-Spiegel bilden. Somit han-
delt es sich um Luft in den Portalgefäßen, die
bei einer mesenterialen Ischämie nachweisbar
sein können.

Frage 156

5 6 Nennen Sie eine wichtige Differenzialdiagno-


se, mit der dieses Krankheitsbild nicht ver-
wechselt werden darf.
Abb. 5.42 zu Frage 157.
7 Aerobilie.

8 Eine Aerobilie (Luft in den Gallengängen) lässt


sich computertomografisch häufig nachweisen.
Frage 158

6 diagnostisch
Mögliche Ursachen sind ein Zustand nach Pa- Welches Erkrankungsbild kommt differenzial-
pillotomie oder biliodigestive Anastomosen. bei einem asymptomatischen Pa-
Auch bis zu 2 Tage nach ERCP lässt sich häufig tienten in Frage?
Luft nachweisen. Darüber hinaus kann in selte-

7 Pneumatosis cystoides intestinalis.


nen Fällen auch bei der Cholangitis eine Aerobi-
lie nachgewiesen werden.

8 Als
Eine Differenzierung erlaubt oft das Vertei- computertomografische Zufallsbefunde
lungsmuster des intrahepatischen Gases: Wäh- ohne klinische Symptomatik lassen sich in selte-
rend sich bei einer Aerobilie die Luft eher zen- nen Fällen multiple, dünnwandig gefüllte Zys-
tral in den Gallenhauptgängen befindet, reicht ten unterschiedlicher Größe in der Subserosa
die Luft in den Portalgefäßen meist bis weit und Submukosa entlang der Darmwand nach-
nach peripher subkapsulär und befindet sich in weisen. Die Ätiologie dieser Erkrankung ist un-
Rückenlage des Patienten vor allem ventral. geklärt, und es kann sich daraus ein Pneumo-
peritoneum entwickeln.
Frage 157
Frage 159
6 Auch bei diesem Patienten (▶ Abb. 5.42) liegt

6 Beschreiben
ein akutes Abdomen vor. Beschreiben Sie den Sie den in (▶ Abb. 5.43) dar-
Befund. Wie lautet die Diagnose? gestellten Befund. Wie lautet die Diagnose?

7 Darmischämie.
8 Die kontrastverstärkte Computertomografie
des Abdomens zeigt multiple dilatierte Darm-
schlingen mit zirkulären Lufteinschlüssen in der
Darmwand. Darüber hinaus findet sich zentral
im Mesenterium eine lineare Struktur mit
Dichtewerden von Luft, die durch Gas in einem
Ast der V. mesenterica superior bedingt ist. Dies
ist der typische CT-Befund einer Darmgangrän.

Abb. 5.43 zu Frage 159 und 160.

78
Bildgebende Verfahren in der Viszeralchirurgie

7 Abszess. 7 Peritonealkarzinose.
8 Man sieht eine rundlich konfigurierte Raumfor-
derung mit randständiger Kontrastmittelanrei-
8 Perihepatisch lässt sich Aszites nachweisen. Da-
rüber hinaus zeigen sich eine deutliche Ver-
cherung zwischen Uterus und dem rechtsseiti- dickung des Peritoneums sowie noduläre, Kon-
gen Azetabulum. Nebenbefundlich kommt ein trastmittel anreichernde Läsionen auf der Le-
außen aufliegender, mit Kontrastmittel gefüll- beroberfläche. Es handelt sich um eine Perito-
ter Anus-praeter-Beutel zur Darstellung. nealkarzinose bei Magenkarzinom.

Frage 160 Frage 162

6 Nennen 6 Welche
l
Sie mögliche Ursachen eines Abszes- Tumoren verursachen häufig eine Pe-
ses in dieser Lokalisation. ritonealkarzinose?

7 ●

Morbus Crohn,
Appendizitis,
7 ●

Ovarialkarzinom,
Adenokarzinome des Gastrointestinal-
● Adnexitis, trakts.
● Sigmadivertikulitis.
8 Neben diesen beiden Tumorentitäten sind das
8 Alle akut entzündlichen Erkrankungen in dieser
Region können Abszesse hervorrufen. In diesem
metastasierte Bronchial- und Mammakarzi-
nom sowie das Nierenzellkarzinom seltenere
Fall handelt es sich um einen Abszess bei be- Ursachen einer Peritonealkarzinose.
kanntem Morbus Crohn.

Frage 161

6 Sie sehen eine kontrastverstärkte Computer-


tomografie (▶ Abb. 5.44). Beschreiben Sie den
Befund. Wie lautet die Diagnose?

Abb. 5.44 zu Frage 161.

79
Chirurgische Endoskopie

6 Chirurgische Endoskopie
P. M. Markus, F. W. Spelsberg, T. P. Hüttl, K.-W. Jauch

Frage 163
8 Falls eine ERCP nicht möglich oder frustran ist,
ist eine operative Revision anzuraten. Liegt eine
6 Indenwelche Stadien wird das Hämorrhoidallei-
eingeteilt?
Majorverletzung in der ERCP vor (z. B. Durch-
trennung des Ductus choledochus), muss eine
operative Revision erfolgen.
7 In die Stadien I bis IV.
Frage 166
8 Stadium
● I: nur proktoskopisch sichtbar
Stadium II: beim Pressen Prolaps in den Anal-

kanal, spontan reponibel 6 Wie hoch sind die Erfolgsaussichten der inter-
ventionellen Therapie einer postoperativen
● Stadium III: Prolaps digital reponibel
Stadium IV: kompletter Analprolaps, nicht re- Galleleckage?
6 ●

ponibel
7 Bei Zystikusstumpfinsuffizienz nach Chole-
zystektomie annähernd 100 %, nach Leberre-
Frage 164 sektion > 85 %.

6 Worin besteht die stadiengerechte Therapie


des Hämorrhoidalleidens?
8 Cave: Bei persistierender Fistel liegt unter Um-
ständen ein Lebersegment mit einem blind en-
denden Gallengang vor.
7 ●


Stadium I: alimentär und medikamentös
Stadium II: endoskopisch
● Stadium III/IV: operativ
Frage 167

8 ● Stadium I: faserreiche Kost, ausreichende 6 Was sind die häufigsten Ursachen einer obe-
ren gastrointestinalen Blutung?
Flüssigkeitstherapie, topische Therapie (Sal-
ben, Suppositorien), Stuhlregulation
● Stadium II: Gummibandligatur, Sklerothera- 7 Die häufigsten Ursachen sind Ulcus duodeni
und Ulcus ventriculi sowie Ösophagusvari-
pie, HAL (dopplergestützte Hämorrhoidal-
arterienligatur), Laserbehandlung zen.
● Stadium III/IV: Stapler-Hämorrhoidektomie
nach Longo, konventionelle OP (nach Mil- 8 ●

Ulcus duodeni: ca. 25 %
Refluxösophagitis: ca. 20 %
ligan-Morgan, Parks oder Ferguson).
● Ulcus ventriculi: ca. 20 %
● Ösophagusvarizen: ca. 15 %
Frage 165 ● Magentumoren: 7 %
● Mallory-Weiss-Läsion: 5 %
6 Welche Möglichkeiten zur Behandlung post-
operativer Galleleckagen nach Cholezystekto-


angiomatöse Veränderungen: 1 %
Ulcus Dieulafoy: 1 %
mie gibt es? ● sonstige Ursachen: 6 %

7 Sonografisch oder CT-gesteuerte perkutane


Drainage-Einlage bei Galleverhalt und ERCP
Die obere gastrointestinale Blutung ist 5- bis
10-mal häufiger als die untere!
mit endoskopischer Papillotomie in Kombi-
nation mit einem Plastikstent (Extraktion
nach 2–3 Monaten).

80
Chirurgische Endoskopie

Frage 168 Tab. 6.1 Forrest-Klassifikation gastrointestinaler Blutun-


gen.

6 Wodurch wird die untere


Blutung verursacht?
gastrointestinale Forrest-Klassifikation
Forrest I:
Endoskopischer Befund
aktive Blutung:
Ia spritzende arterielle Blutung
7 ●

Divertikel,
Teleangiektasien,
Ib Sickerblutung
Forrest II: inaktive Blutung:
● Kolitiden,
IIa Gefäßstumpf sichtbar
● Tumoren.
IIb Koagel

8 ●


Divertikel: 17–40 %
Teleangiektasien: 2–25 %
IIc
Forrest III
Hämatinbelag
keine Blutung
● Kolitis: 9–21 %

l
● Neoplasien: 11–14 %
● nichtokklusive ischämische Kolitis 5–15 % 7 Ia.
● anorektale Ursachen: 4–10 %
● Blutungsquellen im Dünndarm: 2–9 % 8 Die Forrest-Klassifikation gastrointestinaler
Blutungen ist in ▶ Tab. 6.1 dargestellt.

Frage 169
Frage 171

6 Welche Möglichkeiten zur Blutungslokalisa-


tion bei unklarer Blutungsquelle gibt es? 6 Welches therapeutische Vorgehen wählen Sie
bei diesem Patienten?

7 ●

Endoskopische Verfahren,
Angiografie, 7 Die Endoskopie steht bei der Versorgung
eines blutenden Ulkus an erster Stelle.
● CT,
● MRT,
● Szintigrafie. 8 Eine spritzende arterielle Blutung kann optima-
lerweise mit einem EndoClip gestillt werden.
Ansonsten bleibt die Unterspritzung des Ulkus
8 Im Einzelnen kommen folgende Untersuchungs-
verfahren in Frage:
mit vasokonstriktorischen Substanzen. Falls
beide Maßnahmen nicht greifen, ist eine not-
● Gastroskopie/Rektoskopie/Koloskopie
fallmäßige Operation indiziert.
● Angio-CT, Angiografie (ggf. + Vasodilatatoren,
Urokinase, Heparin), ggf. + CT
● MRT, MRT-Sellink/CT-Sellink (Dünndarmpas- Frage 172
sage nach Sellink)
Push-Enteroscopy oder auch Push-und-Pull-
6 Wann

wäre eine operative Intervention bei
Technik oberer gastrointestinaler Blutung anzuraten?
● Kapselendoskopie
Erythrozytenszintigrafie
7 Eine

Operation wird nach allgemeinem Kon-
● intraoperative Endoskopie sensus nur bei schwersten Blutungen mit
hämorrhagischem Schock, bei endoskopisch
Frage 170 frustraner Hämostase und bei schwerer Re-
zidivblutung nach vorausgegangener Endo-
skopie durchgeführt.
6 Sie haben einen Patienten mit einer oberen
gastrointestinalen Blutung. Bei der Endosko-
pie sehen Sie eine spritzende arterielle Blu- 8 Als Richtgröße für eine operative Intervention
nach stattgehabter Endoskopie dient ein Trans-
tung. Welcher Forrest-Klassifikation ent-
fusionsbedarf von mindestens 6 Erythrozyten-
spricht dies?
konzentraten über 24 Stunden. Diese Angaben
sind allerdings nur als Richtgröße zu werten
und können im Einzelfall stark variieren.

81
Chirurgische Endoskopie

Frage 173 8 Das Absetzen von Teerstuhl ist kein


Zeichen für eine Rezidivblutung.
sicheres

Wichtig sind die Kontrolle des Hb-Verlaufs


6 Nennen Sie sichtbare Zeichen für eine obere
gastrointestinale Blutung (GI-Blutung).
und die Angabe des Transfusionsbedarfs.
Die frühelektive Operation nach primär en-
doskopischer Hämostase stellt vor allem bei äl-
7 ●

Hämatemesis,
Meläna,
teren und Risikopatienten eine sinnvolle Alter-
native zur Senkung von Morbidität und Letali-
● Hämatochezie.
tät dar.

8 ▶oberen
Tab. 6.2 fasst die sichtbaren Zeichen einer
gastrointestinalen Blutung zusammen. Frage 175

6 Wie
Tab. 6.2 Sichtbare Zeichen einer oberen gastrointestina-
kann bei einem Patienten mit inoper-
len Blutung.
ablem stenosierenden Ösophaguskarzinom
Klinische Symptomatik Bemerkungen die enterale Ernährung auf endoskopischem
6 Zeichen
Wege wieder ermöglicht werden?
Hämat- Erbrechen von häufigstes Zeichen,
emesis rotem oder
kaffeesatz-
aber kein obligatori-
sches 7 Stentimplantation oder PEG-Anlage.
farbenem Blut
Meläna Teerstuhl Zeitintervall zwischen 8 Falls die Passage zumindest mit einem Draht
noch möglich ist, ist eine endoskopische Inter-
Blutung und Auftre-
ten von Teerstühlen
vention mit Stentimplantation (ggf. in Kombi-
oft erst nach > 8 nation mit Dilatation/Laser-/Argon-Plasma-Ko-
Stunden agulation) bei Beginn der Tumorstenose unter-
Teerstühle können halb des oberen Ösophagussphinkters meist
noch mehrere Tage möglich. Bei hoch sitzender Stenose muss eine
nach Sistieren einer PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)
Blutung auftreten vorgenommen werden.
Häma- rote Darm- eher typisch für
tochezie blutung untere GI-Blutungen,
kann aber auch bei Frage 176
massiver oberer GI

6 Wie
auftreten
kann bei endoskopisch nicht mehr pas-
sierbarem Ösophagus oder Schluckstörungen
die enterale Ernährung sichergestellt werden?
Frage 174
7 Laparoskopische Anlage eines kontinenten
6 Nennen Sie die Risikofaktoren für eine Rezi-
divblutung des oberen gastrointestinalen
Gastrostomas (OP nach Janeway) oder Wit-
zel-Fistel.
Traktes.
8 Hierbei wird laparoskopisch ein ca. 6 cm langer
7 ●


Forrest-Ia- bzw.-IIa-Blutung,
Gefäßdurchmesser über 2 mm,
Magenschlauch am Übergang Korpus/Antrum
gebildet und perkutan ausgeleitet (OP nach
● Hämorrhagie mit Kreislaufinstabilität Janeway).
(Hb < 10 g/dl), Alternativ kann ein spezieller großlumiger
● hohes Patientenalter, Kunststoffkatheter als Fistel in die Magenvor-
● Duodenalhinterwandulkus, derwand eingenäht werden (Witzel-Fistel)
● Durchmesser des Ulkus > 2 cm,
● relevante Begleiterkrankungen wie Gerin-
nungsstörungen oder Leberzirrhose.

82
Chirurgische Endoskopie

Frage 177 Frage 180

6 Welche Tumorstadien können beim Ösopha-


guskarzinom nur durch endoskopische Resek-
6 Welche Tumorstadien können beim Rektum-
karzinom rein durch endoskopische Resektion
tion suffizient behandelt werden? suffizient behandelt werden?

7 Bei Cis und pT 1a (m –m ) sind die Ergebnis-


1 4
se der endoskopischen Resektion der Opera-
7 Für eine lokale Exzision sind Low-Risk-Tu-
moren im Stadium pT 1 geeignet. Die Tumo-
tion ebenbürtig. ren müssen gut bis mäßig differenziert sein
(G1, G2); es dürfen keine Lymphangiosis (L 0)
8 Patienten mit pT 1b (sm) oder einem schlechte-
ren Tumorstadium sollten primär operiert oder
und keine Gefäßinfiltration (V0) vorliegen.

hoch sitzendem Plattenepithelkarzinom radio- 8 Tumoren, die mehr als die halbe Zirkumferenz

l
chemotherapiert werden. erfassen, sollten in der Regel nicht lokal entfernt
werden. Die Tiefeninfiltration der Tumoren
wird präoperativ zwingend mittels transanaler
Frage 178 Endosonografie bestimmt.

6 Welche Kriterien gelten beim Magenkarzinom


für eine endoskopische Resektion? Frage 181

7 DieGröße,

Kriterien sind: 6 Welche Möglichkeiten zur endoskopischen
Abtragung von Rektumkarzinomen gibt es?
● Stadium,


Histologie,
Grading,
7 Transanale endoskopische Mikrochirurgie
(TEM) und die konventionelle transanale Ab-
● morphologische Klassifikation (Paris-Klas- tragung.
sifikation).
8 TEM mit ca. 6-facher Vergrößerung wird einge-
8 Eine endoskopische Resektion ist unter folgen-
den Voraussetzungen möglich:
setzt bei Tumoren des mittleren und oberen
Rektumdrittels bis zur peritonealen Umschlags-
● Tumorgröße: nicht entscheidend falte. Die konventionelle transanale Abtragung
● Tumorstadium: pT 1a erfolgt bei Tumoren im unteren Rektumdrittel.
● Histologie: intestinaler Typ Wichtig ist die präoperative endoskopische Ein-
● Grading: gut bis mäßig differenziert (G1–G2) stellung des Tumors. Sie ist notwendig für die
korrekte Lagerung des Patienten.

Frage 179
Frage 182
6 Warum sollte ein pT 1b-Magenkarzinom beim
operablen Patienten nicht rein endoskopisch
behandelt werden?
6 Bei einem Patienten wurde ein Rektumkarzi-
nom transanal entfernt. Die endgültige His-
tologie zeigt jedoch ein Stadium > pT 1 oder
7 Aufgrund möglicherweise vorliegender re-
gionärer Lymphknotenmetastasen.
eine High-Risk-Situation. Wie ist weiter zu
verfahren?

8 Das Risiko für Lymphknotenmetastasen liegt


bei pT 1a bei 2 %, steigt jedoch bei pT 1b auf
7 Es sollte eine onkologische
durchgeführt werden.
Nachresektion

mindestens 20 % an.
8 Ob in speziellen Fällen, z. B. in hohem Alter oder
bei sphinkternahen Karzinomen, auch eine Ra-
diochemotherapie ausreichend sein kann, ist
noch nicht gesichert, kann aber im Einzelfall er-
wogen werden.
83
Chirurgische Endoskopie

Frage 183 Frage 185

6 Welche Untersuchungen sind zur Indikations-


stellung vor einer Antirefluxoperation not-
6 Welche Behandlungsmöglichkeiten
Zenker-Divertikel gibt es?
für das

wendig?
7 Die konventionelle Operation wurde durch
7 Unbedingt erforderlich sind:
Anamnese und Symptomerhebung,

die transorale Schwellenspaltung (mittels
Stapler, Laser, Argonplasmakoagulation oder
● Protonenpumpenhemmtest (positiver prä- auch Nadelmesser) weitgehend verdrängt.
diktiver Wert 65–70 %),
● Ösophagogastroduodenoskopie (Differen-
zierung erosive und nichterosive Reflux-
8 Bei geringerer Therapiemorbidität scheint die
Rezidivrate des endoluminalen Verfahrens
krankheit, Nachweis von Barrett-Schleim- etwas höher zu sein, wobei eine erneute endo-
haut, Ausschluss Malignom). luminale Schwellenspaltung auch beim Rezidiv
möglich ist. Gerade alte Patienten und Patien-
6 Empfehlenswert: ten mit mittelgroßen Divertikeln (3–5 cm)
●24-Stunden-pH-Metrie, speziell bei nicht- scheinen besonders gut für endoluminale Ver-
erosiver Refluxkrankheit. fahren geeignet zu sein.

8 Fakultativ sind:
Röntgenkontrastdarstellung (Ausmaß Hiatus-

Frage 186
hernie, Stenosen, Aussage zur globalen Motili-
tät) 6 Welche Untersuchungen sind zum präoperati-
ven lokalen Staging beim Rektumkarzinom
● Ösophagusmanometrie (Sphinkterinsuffizienz
bzw. Motilitätsstörung des tubulären Öso- sinnvoll?
phagus). Diese ist obligat, wenn im Rahmen
eines „tailored concept“ die Indikation zur 7 Die endorektale Sonografie stellt als kompli-
kationsarme und treffsichere Methode den
Hemifundoplicatio bei verminderter Motilität
des Ösophagus gestellt wird und eine 360°- Standard dar, sie ist jedoch stark unter-
Manschette nur bei Patienten mit normaler sucherabhängig. Die MRT ist ein ebenbürti-
Ösophagusmotilität angelegt wird. ges Verfahren, vor allem auch bei hochgra-
dig stenosierenden Tumoren, bei denen eine
Endosonografie nicht möglich ist.
Frage 184 Das MRT gehört laut neuen Leitlinien
mittlerweile zum Standard, da es besonders
6 Wie werden Karzinoide des Rektums thera-
piert?
die Hüllfaszien des Rektums bzw. den zu er-
wartenden CRM („circumferential mar-
gin“ = zirkumferenzieller Abstand) gut beur-
7 Tumoren unter 1 cm (evtl. auch bis 2 cm ge-
mäß den Empfehlungen der Deutschen Ge-
teilen kann.

sellschaft für Chirurgie) können endosko-


pisch entfernt werden. Die Behandlung grö-
8 Die CT ist bei der Beurteilung insbesondere klei-
ner Befunde unterlegen. CT und MRT weisen je-
ßerer Tumoren entspricht dem Vorgehen doch Vorteile auf bei der präoperativen Ab-
beim Adenokarzinom. Bei Fernmetastasen schätzung des Lymphknotenbefalls sowie bei
erfolgt eine lokale radikale Primärresektion der Beurteilung wandübergreifender Prozesse
und wenn möglich eine chirurgische und/ mit Infiltration von Nachbarorganen.
oder systemische Metastasentherapie.

8 Eine Koloskopie des gesamten Kolons ist obligat,


da bei einem Drittel der Patienten ein synchro-
nes Adenokarzinom des Kolons vorliegt.

84
Chirurgische Endoskopie

Frage 187

6 Sie sehen einen Patienten mit einem derben,


nicht schmerzenden Knoten im Analkanal.
Woran denken Sie?

7 Die wichtigste
Analkarzinom.
Differenzialdiagnose ist ein

8 Man unterscheidet das Analkanal- vom Anal-


randkarzinom.
Das Analkanalkarzinom ist meistens ein
Plattenepithelkarzinom, in selteneren Fällen

l
auch ein Adenokarzinom. Beide entwickeln sich
aus der Mukosa des Analkanals.
Das Analrandkarzinom ist eher mit einem
Hauttumor zu vergleichen. Auch hier liegt
meistens ein Plattenepithelkarzinom vor, in sel-
teneren Fällen ein Morbus Bowen (Plattenepi-
thelkarzinom in situ), ein Melanom oder ein in-
traepitheliales Adenokarzinom (s. Paget-Dis-
ease).

85
Das operative Risiko

7 Das operative Risiko


K. Homayounfar

Frage 188 Frage 190

6 Welche intraoperativen Faktoren erhöhen das


postoperative Infektionsrisiko?
6 Welches Risiko ergibt sich bei chronischer Hy-
pertension für den postoperativen Verlauf?

7 Das Infektionsrisiko wird multifaktoriell be-


einflusst:
7 Patienten mit nicht gut eingestellter Hyper-
tension haben ein um 33–50 % höheres Risi-
● Art der Operation ko, postoperativ einen Myokardinfarkt zu
● Dauer der Operation erleiden, als gut antihypertensiv eingestellte
● Chirurg Patienten (12–20 %).
● intraoperativer Situs


Transfusionsbedarf
intraoperative Komplikationen
8 Die präoperative antihypertensive Therapie
sollte weitergeführt werden. Der systolische
Blutdruck sollte dabei nicht über 160 mmHg
7 8 Patientenimmanente Faktoren wie Alter, Im-
munkompetenz und Komorbidität, intraopera-
und der diastolische Blutdruck unter 110 mmHg
liegen. Sekundäre Einflussfaktoren, die den
tive Faktoren (s. o.) und postoperative Faktoren Blutdruck erhöhen, müssen vermieden werden.
(postoperative Komplikationen inklusive Reope-
ration, Keimverschleppung auf Station, Körper-
hygiene etc.) bilden zusammen das Gesamtrisi- Frage 191
ko für postoperative Infektionen.
6 Welche Blutgerinnungsparameter sind zur Be-
urteilung des Blutungsrisikos erforderlich?
Frage 189
7 Die PTT, der Thrombozyten- und Quick-Wert
6 Bei welcher Art von Operationen gibt es ein
erhöhtes Risiko für die Ausbildung von Pleura-
sowie Hb und Hk sind meist ausreichend.

ergüssen? 8 Die adäquate Blutstillung ist Voraussetzung für


eine erfolgreiche Chirurgie. Blutungen bei frü-
7 Oberbaucheingriffe. heren Operationen, nach Trauma oder Zahn-
extraktion sowie Medikamenteneinnahmen
8 Pleuraergüsse können
chen haben, u. a.:
unterschiedliche Ursa- (ASS), Nieren- und Leberleiden oder eine fami-
liäre Disposition sind zu erfragen.
● Herzinsuffizienz,
● Pneumonie,
● Infektionen, Frage 192
● Niereninsuffizienz,
● Autoimmunerkrankungen inklusive rheuma- 6 Welche Operationsrisiken
tienten mit Hypothyreose?
bestehen bei Pa-
toider Arthritis,
● Tuberkulose,
● postoperativ insbesondere nach Oberbauch- 7 Eine Hypothyreose beeinflusst
die Herzfunktion,

eingriffen.
● die Lungenfunktion,
Abhängig von der Genese und der Zusammen- ● die gastrointestinale Motilität,
setzung der Flüssigkeit kann zwischen Trans- ● den Flüssigkeitshaushalt und
sudat und Exsudat unterschieden werden. ● die Hämostase.
Bei kompromittierter pulmonaler Funktion
muss in der postoperativen Situation bei nicht-
kardialer Genese eine Drainageeinlage erfolgen.

86
Das operative Risiko

8 Bei ausgeprägter Hypothyreose sollten elektive


Operationen verschoben werden.
8 Die Leberfunktion wird anhand mehrerer Teil-
funktionen beurteilt: GOT (AST), GPT (ALT) und
Hinweise auf eine schwere Hypothyreose GLDH dienen der Prüfung der hepatozellulären
sind Myxödemkoma, Somnolenz, Perikard- Integrität.
ergüsse und sehr niedrige T4-Spiegel. Bei drin- Durch Bestimmung von Bilirubin, AP und
genden Operationen werden Patienten mit gGT können Aussagen zur Exkretionsleistung
einer schweren Hypothyreose perioperativ mit und Cholestase getroffen werden.
Thyroxin oder T3 und Glukokortikoiden i. v. be- Die Syntheseleistung wird mittels Bestim-
handelt. Bei der Substitution muss das Risiko mung von Albumin, Cholinesterase (ChE) und
einer Herzinsuffizienz oder Hypotonie mit der Quick-Wert eingeschätzt.
Gefahr, durch die Schilddrüsenhormongabe
eine instabile Angina pectoris zu provozieren,
abgewogen werden. Frage 195
Da eine erhöhte Empfindlichkeit gegen An-
xiolytika und Sedativa besteht, wird bei der 6 Welches Operationsrisiko ist bei Anämie zu
beachten?
Prämedikation die Dosis dieser Medikamente
reduziert.

l
7 DieWundheilungsstörungen,

Anämie begünstigt

Frage 193 ● ein höheres Infektionsrisiko und


● Lungenfunktionsstörungen.
6 Welche Operationsrisiken bestehen bei Pa-
tienten mit Lebererkrankungen? 8 Die Operationsvorbereitung von Patienten mit
einer Anämie hat das Ausmaß und die Ursa-
7 Da die Leber in fast alle metabolischen und
Syntheseprozesse des Eiweiß-, Kohlenhy-
chen der Anämie zu beachten. Patienten mit ge-
sicherter COPD und erforderlicher Allgemein-
drat- und Fettstoffwechsels eingebunden ist, narkose sollten auch bei kleinen Eingriffen ei-
kommen bei Lebererkrankungen periopera- nen Hb-Wert von 10 g/dl aufweisen.
tiv häufiger Stoffwechselentgleisungen vor.
Die Blutgerinnung ist bei Lebererkrankun-
gen meist beeinträchtigt. Frage 196

8 Die Untersuchung von Patienten mit Leber- 6 Welche


einer
perioperativen Risiken gehen mit
lang andauernden präoperativen Korti-
erkrankungen beinhaltet das Eruieren der Ur-
sache der Lebererkrankung (alkoholische Zir- soneinnahme einher?
rhose, Hepatitis), der Chronizität der Krankheit
und des Ausmaßes des hepatozellulären Scha- 7 Eine präoperative Kortisoneinnahme ist as-
soziiert mit
dens.
● schlechter Wund- und Anastomosenhei-
lung,
Frage 194 ● erhöhter Gewebsempfindlichkeit speziell
der Haut,
6 Welche Parameter sollten zur präoperativen
Einschätzung der Leberfunktion bestimmt


erhöhter Gefäßfragilität,
erhöhtem Risiko für Infektionen, gastroin-
werden? testinalen Blutungen oder Ulzerationen.

7 ●

GOT,
GPT,
8 Glukokortikoide haben eine Vielzahl pharma-
kologischer Effekte und greifen in viele Stoff-
● GLDH, wechselsysteme ein. Durch die Steigerung der
● Bilirubin, Glukoneogenese kommt es zu einem Protein-
● AP, abbau mit negativer Stickstoffbilanz und Atro-
● gGT, phie von Muskulatur, Haut und Skelett.
● Albumin, Natrium- und Wasserretention sowie
● Quick-Wert. Kaliumexkretion führen zur Osteoporose. Erhö-

87
Das operative Risiko

hung der Erythrozyten- und Thrombozytenzahl


sowie Abnahme der Lymphozyten sind hämato-
8 Patienten mit einem Asthma bronchiale haben
eine deutlich eingeschränkte Lungenfunktion
logische Wirkungen. Die Hemmung chemotak- (Sekundenkapazität > 50 % der Vitalkapazität).
tischer Substanzen ist Grundlage der immun- Zu beachten ist, dass durch eine Stimulierung
suppressiven Wirkung. der Darmtätigkeit mittels Parasympathomime-
tika Asthmaanfälle ausgelöst werden können.

Frage 197
Frage 200
6 Wann ist eine koronare Herzkrankheit eine
Kontraindikation für einen elektiven Eingriff
in der Abdominalchirurgie?
6 Welche präoperative Vorbereitung ist bei
einem Patienten mit Phäochromozytom vor
geplanter Adrenalektomie notwendig?
7 Elektive Eingriffe sollten erst 3–6 Monate
nach einem Myokardinfarkt ausgeführt wer-
den.
7 Alphablockade
substitution.
und intensivierte Volumen-

8 Erst nach 6 Monaten liegt das Risiko eines peri-


operativen Reinfarkts bei ca. 5 %. Durch eine in-
8 Durch eine präoperative Alphablockade kann
sowohl die Hypertonie als auch die Hypovol-
7
stabile Angina pectoris wird das Risiko erhöht. ämie behandelt werden. Es empfiehlt sich eine
10- bis 14-tägige einschleichende Vorbehand-
lung, wobei eine Normotension angestrebt
Frage 198 wird.
Sofern keine Kontraindikationen bestehen,
6 Wann
ko?
besteht ein erhöhtes Endokarditisrisi- sollten auch Betablocker einige Tage nach Be-
ginn der Alphablockertherapie gegeben werden,
um der Reflextachykardie entgegenzuwirken
7 Das Risiko ist erhöht bei einer künstlichen
Herzklappe und einem Zustand nach bakte-
und das Risiko von Arrhythmien zu minimie-
ren. Zu achten ist auf einen präoperativen Volu-
rieller Endokarditis. menausgleich. In Zentren mit besonderer Exper-
tise in der Nebennierenchirurgie wird diese
8 Kein erhöhtes Endokarditisrisiko besteht bei
einem Zustand nach Bypass-Operation sowie
Vorbehandlung mittlerweile nicht mehr grund-
sätzlich als erforderlich angesehen.
bei Zustand nach Operation einer Aortenisth-
musstenose. Eine floride Endokarditis ist eine
Kontraindikation für einen elektiven chirurgi- Frage 201
schen Eingriff.
6 Bei einem 58-jährigen Patienten mit bekann-
ter kryptogener Leberzirrhose wird ein 5 cm
Frage 199 großes hepatozelluläres Karzinom im linken
Leberlappen diagnostiziert.
6 Welche perioperativen Risiken sind bei einem
Asthma bronchiale zu befürchten?
Welche spezielle Untersuchung würden Sie
zusätzlich zur kardiopulmonalen Abklärung
durchführen, um das operative Risiko abzu-
7 Ein
durch
erhöhtes Morbiditätsrisiko besteht schätzen?



Infektexazerbation (Folge: Pneumonie),
postoperative Hustenattacken (Folge:
7 Lebervenenverschlussdruckmessung.

Platzbauch, Narbenhernien) und
respiratorische Insuffizienz (Folge: sekun-
8 Der Großteil der Komplikationen bei Patienten
mit einer Leberzirrhose, wie Ösophagusvarizen-
däre hypoxische Linksherzinsuffizienz). blutungen, Aszites mit spontan bakterieller Pe-
ritonitis (SBP) oder portosystemische Enzepha-
lopathie (PSE), ist auf eine portale Hypertension

88
Das operative Risiko

zurückzuführen. Die portale Hypertension be- Frage 202


trifft nicht nur die Leber, sondern ist eine Sys-
temerkrankung bei Patienten mit Leberzirrho-
se: Bei der portalen Hypertension findet sich 6 Ein 56-jähriger, sonst gesunder Patient wird
aufgrund eines Papillenkarzinoms operiert
ein pathologischer Druckgradient zwischen
und erhält eine pyloruserhaltende Pankreas-
Pfortader und unterer Hohlvene, welcher mit
kopfresektion. Der Eingriff wird komplikati-
der Ausbildung von portosystemischen Kollate-
onsfrei durchgeführt. Am Abend der Opera-
ralkreisläufen assoziiert ist.
tion fällt auf der Intensivstation ein Hb-Wert
Der Goldstandard zur Diagnostik einer por-
von 7,9 g/dl auf. Der Patient ist kreislaufstabil,
talen Hypertension ist die Pfortaderdruckmes-
die Drainagen fördern serös.
sung mittels Lebervenendruckgradienten. Mit
Besteht eine Indikation zur Transfusion?
dem Verfahren kann das Ausmaß einer porta-
len Hypertension festgestellt und andererseits
die Effizienz einer drucksenkenden Therapie 7 Nein.
überprüft werden.
Eine klinisch signifikante portale Hypertensi- 8 Gemäß Leitlinie der Bundesärztekammer wird
zur Indikationsstellung einer Erythrozyten-
on ist durch einen Pfortaderdruckgradien-

l
transfusion die individuelle Berücksichtigung
ten ≥ 10 mmHg definiert.
der folgenden Kriterien empfohlen:
● Hb-Konzentration,
● Kompensationsfähigkeit und

● Risikofaktoren des Patienten.

Bei adäquater Kompensation und fehlenden Ri-


sikofaktoren (z. B. KHK, Herzinsuffizienz, zere-
brovaskuläre Insuffizienz) muss bei einem Hb-
Wert zwischen 6 und 8 g/dl keine Transfusion
erfolgen.

89
Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

8 Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns


D. F. Hollo, P. M. Markus

Frage 203 Frage 205

6 Welche Rechtsbeziehung entsteht zwischen


Arzt und Patienten anlässlich einer ambulan-
6 Was
ges?
ist Gegenstand des Behandlungsvertra-

ten ärztlichen Behandlung?


7 Gegenstand des Behandlungsvertrages ist
7 Zwischen Behandelndem und Patienten ent-
steht anlässlich der ambulanten Behandlung
die medizinische Behandlung.

des Patienten durch den Behandelnden ein


Behandlungsvertrag, der gesetzlich seit Feb-
8 Unter einer medizinischen Behandlung ist nach
der Vorstellung des Gesetzgebers die Heilbe-
ruar 2013 in § 630a Bürgerliches Gesetzbuch handlung, d. h. die erforderliche Krankenbe-
– BGB – ausdrücklich geregelt ist. handlung, zu verstehen. Sie umfasst neben der
Diagnose die Therapie und sämtliche Maßnah-
8 Durch das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte
von Patientinnen und Patienten (Patienten-
men und Eingriffe am Körper eines Menschen,
um Krankheiten, Leiden, Körperschäden, kör-
rechtegesetz; BT-Drucks. 17/10 488) sind die perliche Beschwerden oder seelische Störungen
Vorschriften über den Behandlungsvertrag in zu erkennen, zu verhüten, zu heilen oder zu lin-
8 das BGB als §§ 630a– h eingefügt worden, die dern (BR-Drucks. 312/12, S. 23 f).
die speziellen Rechte und Pflichten des Behand- Die medizinische Behandlung umfasst daher
lungsvertrages und die Beweislast bei Haftung nicht nur ärztliche Maßnahmen, sondern auch
für Behandlungs- und Aufklärungsfehler regeln. die medizinischen Tätigkeiten u. a. von Hebam-
men, Heilpraktikern, Physiotherapeuten, Psy-
chotherapeuten usw.
Frage 204

6 Welche Hauptleistungspflichten
einem Behandlungsvertrag?
folgen aus Frage 206

6 Welche Informations- und Aufklärungspflich-


7 Durch den Behandlungsvertrag wird derje-
nige, der die medizinische Behandlung eines
ten gibt es in einem Arzt-Patienten-Gespräch?

Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leis-


tung der versprochenen Behandlung, der an-
7 Im Rahmen der Informationspflicht
§ 630c Abs. 2 Satz 1, Satz 2, Abs. 3 BGB
gem.

dere Teil (Patient) zur Gewährung der ver- ● die Diagnoseaufklärung,


einbarten Vergütung verpflichtet, soweit ● die Sicherungs- oder therapeutische Auf-
nicht ein Dritter (z. B. die Krankenkasse) zur klärung,
Zahlung verpflichtet ist (§ 630a Abs. 1 BGB). ● die Aufklärung über Behandlungsfehler,
● die wirtschaftliche Aufklärung.
8 Beim Behandlungsvertrag handelt es sich um
eine besondere Form des Dienstvertrages (vgl. Als „echte“ Aufklärungspflicht gem. § 630e
§ 630b BGB). Der Behandelnde wird lediglich zu BGB
einer fachgerechten Vornahme der Behandlung ● die Selbstbestimmungs- bzw. Eingriffs-

verpflichtet, schuldet aber – anders als beim und Risikoaufklärung,


Werkvertrag – grundsätzlich keinen Behand- ● Aufklärung über Behandlungsalternativen.

lungserfolg. Dies wird damit begründet, dass


menschliche Körper so unterschiedlich auf die
komplexen Wirkungsweisen einer Behandlung
8 ● Diagnoseaufklärung: Der Behandelnde hat die
Pflicht, den Patienten über die Diagnose auf-
reagieren, dass sich der Heilerfolg nicht sicher zuklären.
vorhersehen und damit nicht garantieren lässt.

90
Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

● Sicherungs- oder therapeutische Aufklärung:


Diese beinhaltet die Verpflichtung des Behan-
8 Die Risikoaufklärung (auch Selbstbestim-
mungs- bzw. Eingriffsaufklärung genannt) soll
delnden, dem Patienten in verständlicher dem Patienten die Entscheidungsgrundlage für
Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit die Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts
erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für vermitteln. Die Aufklärung soll dem Patienten
die Behandlung wesentlichen Umstände zu die Schwere und Tragweite eines etwaigen kon-
erläutern, insbesondere die voraussichtliche kreten Eingriffs verdeutlichen.
gesundheitliche Entwicklung, die Therapie § 630e Abs. 1 Satz 2 BGB listet exemplarisch
und die zu und nach der Therapie zu ergrei- die aufklärungsbedürftigen Umstände für den
fenden Maßnahmen. Regelfall auf, ohne abschließend zu sein: Zum
● Aufklärung über Behandlungsfehler: Den Be- Umfang der Aufklärung gehören insbesondere
handelnden trifft die Pflicht, den Patienten ● Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende

über eigene oder fremde erkennbare Behand- Folgen und Risiken der Maßnahme sowie
lungsfehler zu informieren. ● ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung

● Wirtschaftliche Aufklärung: Der Behandelnde und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Di-
hat den Patienten vor Beginn der Behandlung agnose oder die Therapie.
über die voraussichtlichen Kosten der Be-
handlung in Textform (§ 126b BGB) zu infor-
mieren, falls die Krankenversicherung des Pa- Frage 208

l
tienten die Behandlungskosten nicht vollstän-
dig übernimmt. 6 Kann auf eine Aufklärung verzichtet werden?
● Selbstbestimmungs- bzw. Eingriffs- und Risiko-
aufklärung: Diese bezieht sich auf den konkre- 7 Auf eine Aufklärung kann nur ausnahms-
weise verzichtet werden (§ 630e Abs. 3 BGB).
ten, geplanten Eingriff und dessen Risiken
und soll dem Patienten im Rahmen der Aus-
übung seines Selbstbestimmungsrechts die 8 Der Aufklärung bedarf es nicht, soweit die Auf-
klärung ausnahmsweise aufgrund besonderer
Entscheidungsgrundlage für die Abgabe sei-
ner Einwilligung in den konkreten ärztlichen Umstände entbehrlich ist. Dies ist dann der Fall,
Eingriff geben. Der Behandelnde hat den Pa- wenn die Maßnahme keinen Aufschub duldet
tienten über sämtliche für die Einwilligung und anderenfalls erhebliche Gefahren für die
wesentlichen Umstände aufzuklären. Gesundheit des Patienten drohen.
● Aufklärung über Behandlungsalternativen: Bei Außerdem kann der Patient auf die Aufklä-
der Aufklärung ist auch auf alternative Maß- rung ausdrücklich verzichten. An die Wirksam-
nahmen hinzuweisen, wenn mehrere medizi- keit eines solchen Verzichts sind allerdings
nisch gleichermaßen indizierte und übliche strenge Anforderungen zu stellen.
Methoden zu wesentlich unterschiedlichen
Belastungen, Risiken oder Heilungschancen
Frage 209
führen können.

Frage 207
6 Wann hat eine Aufklärung zu erfolgen?
7 Die Aufklärung muss so rechtzeitig erfolgen,

6 Wie eingehend muss


durchgeführt werden?
die Risikoaufklärung dass der Patient seine Entscheidung über die
Einwilligung wohl überlegt treffen kann
(§ 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BGB).

7 Der Behandelnde ist verpflichtet, den Pa-


tienten stets über sämtliche für die Einwil- 8 Der Patient muss so rechtzeitig vor dem Beginn
der beabsichtigten Maßnahme über deren Er-
ligung wesentlichen Umstände, insbesonde-
re über typische bzw. eingriffsspezifische Ri- folgsaussichten und Risiken aufgeklärt werden,
siken aufzuklären (§ 630e Abs. 1 Satz 1 BGB). dass durch die Möglichkeit einer eingehenden
Abwägung der für und gegen die Maßnahme
sprechenden Gründe seine Entscheidungsfrei-
heit und damit sein Selbstbestimmungsrecht in

91
Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

angemessener Weise gewahrt sind und er ggf. (§§ 823ff. BGB) und strafrechtlichen (§ 223
auch (haus-) ärztlichen Rat einholen kann. Strafgesetzbuch – StGB) Tatbestand einer Kör-
Die Aufklärung am Vorabend der Operation perverletzung. Die Rechtswidrigkeit entfällt nur
wird nur bei kleinen und äußerst risikoarmen bei Vorliegen eines Rechtfertigungsgrundes, der
Routineeingriffen von der Rechtsprechung tole- insbesondere in einer tatsächlich erklärten Ein-
riert. Der BGH lässt unter dieser engen Voraus- willigung, einer mutmaßlichen Einwilligung
setzung eine Aufklärung sogar am Tag des Ein- vor allem in der Notfall- und Intensivmedizin,
griffs noch als rechtzeitig genügen. in Notwehr oder in rechtfertigendem Notstand
bestehen kann.

Frage 210
Frage 212
6 Reicht rechtlich das unterschriebene Aufklä-
rungsblatt zum Nachweis eines Aufklärungs-
gesprächs aus?
6 Sie operieren einen Patienten und wollen
während der Operation den Eingriff erwei-
tern, ohne dass Sie dies mit dem Patienten
7 Nein. Ein vom Patienten unterschriebenes
Formular reicht nicht aus, um das tatsäch-
vorher besprochen haben bzw. dessen Einwil-
ligung besitzen.
lich stattgefundene Aufklärungsgespräch Unter welchen Voraussetzungen können Sie
nachzuweisen. weiteroperieren?

8 8 Eine Unterschrift auf dem Aufklärungsblatt


weist lediglich nach, dass die Unterschrift vom
7 Sie können die Maßnahme ohne Einwil-
ligung des Patienten weiter durchführen,
Patienten geleistet worden ist. Allein aus der wenn
Unterschrift ergibt sich nicht, dass das Formu- ● eine unaufschiebbare Maßnahme und

lar auch gelesen und zudem dessen Inhalt rich- ● ein entsprechender mutmaßlicher Patien-

tig verstanden worden ist. Für den inhaltlichen tenwille vorliegen.


Nachweis des Aufklärungsgesprächs wird des-
halb nicht auf das unterschriebene Aufklä-
rungsblatt, sondern auf das tatsächlich durch-
8 Eine unaufschiebbare Maßnahme ist insbeson-
dere bei einem dringlichen Notfall denkbar, bei
geführte Aufklärungsgespräch selbst abgestellt. dem durch einen Aufschub Gefahren für das Le-
Die Aufklärung hat mündlich zu erfolgen. Die ben oder für die Gesundheit des Patienten dro-
Aufklärung muss für den Patienten inhaltlich hen würden.
und sprachlich verständlich sein. Unter Berücksichtigung des vorrangigen
Selbstbestimmungsrechts des Patienten ist bei
der Annahme eines entsprechenden mutmaß-
Frage 211 lichen Patientenwillens Zurückhaltung geboten.
Eine mutmaßliche Einwilligung kann insbeson-
6 Aus welchen Gründen benötigt der Behan-
delnde die Einwilligung des Patienten?
dere angenommen werden, wenn
● der Abbruch der Operation (zur erneuten Auf-

klärung) mit zusätzlichen und gefährlichen


7 Die vor jeder medizinischen Maßnahme er-
teilte Einwilligung des Patienten sichert des-
Komplikationen verbunden wäre, die bei
einer sofortigen Fortsetzung der Operation
sen Selbstbestimmungsrecht einerseits und nicht entstünden,
ist Voraussetzung für die deliktische und ● ohne die Operationserweiterung der Befund
strafrechtliche Rechtfertigung des Behan- mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlich-
delnden für den nach herrschender Meinung keit in absehbarer Zeit zum Tod des Patienten
als tatbestandsmäßige Körperverletzung führen würde oder
qualifizierten Heileingriff andererseits. ● ein der Operationserweiterung entgegenste-

hender Wille des Patienten wegen der Lebens-


8 Auch der zu Heilzwecken entsprechend
medizinisch-wissenschaftlichen Standard
dem
vor-
bedrohlichkeit des neu erhobenen Befundes
nicht zu erwarten ist.
genommene ärztliche Heileingriff in die körper-
liche Integrität erfüllt den deliktischen

92
Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

Frage 213 Frage 215

6 Wann
haft?
ist eine ärztliche Behandlung fehler- 6 Welche Auswirkungen hat ein „grober“ Be-
handlungsfehler?

7 Fehlerhaft ist eine ärztliche Behandlung ins-


besondere bei
7 Liegt ein grober Behandlungsfehler vor und
ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Ver-
● Behandlungsfehlern, letzung des Lebens, des Körpers oder der Ge-
● Aufklärungsfehlern. sundheit der tatsächlich eingetretenen Art
herbeizuführen, wird vermutet, dass der Be-
8 Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn die Be-
handlung von dem nach § 630a Abs. 2 BGB all-
handlungsfehler für diese Verletzung ur-
sächlich war (§ 630h Abs. 5 Satz 1 BGB).
gemein anerkannten fachlichen Standard oder
von dem hiervon abweichenden vereinbarten
Standard abweicht.
8 Wann ein Behandlungsfehler „grob“ ist, defi-
niert das Gesetz nicht.
Ein Aufklärungsfehler liegt vor allem vor, Nach der Begründung zum Entwurf des Ge-
wenn der Patient nicht hinreichend über alle setzes zur Verbesserung der Rechte von Patien-
für die Einwilligung wesentlichen Umstände tinnen und Patienten (BT-Drucks. 17/10 488,
aufgeklärt worden ist. S. 30) ist ein Behandlungsfehler grob, soweit ein

l
medizinisches Fehlverhalten aus objektiver
Sicht bei Anlegung des für den Behandelnden
Frage 214 geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstabes
nicht mehr verständlich erscheint, weil der Feh-
6 Wann liegt ein ärztlicher Behandlungsfehler
vor?
ler gegen gesicherte und bewährte medizinische
Erkenntnisse und Erfahrungen verstoßen hat
und dem Behandelnden schlechterdings nicht
7 Ein ärztlicher Behandlungsfehler liegt vor,
wenn die Behandlung von dem nach § 630a
unterlaufen darf.
Grundsätzlich obliegt dem Patienten nach
Abs. 2 BGB allgemein anerkannten fachli- den allgemeinen Regeln sowohl der Beweis
chen Standard oder, falls etwas anderes ver- einer fehlerhaften Behandlung als auch der Be-
einbart ist, von dem vertraglich vereinbarten weis der Ursächlichkeit der fehlerhaften Be-
Standard abweicht. handlung für die eingetretene Verletzung. Liegt
jedoch ein grober Behandlungsfehler vor,
8 Ein Behandlungsfehler ist die objektive Verlet-
zung dessen, was von einem gewissenhaften
kommt es regelmäßig zur Umkehr der Beweis-
last. Nach § 630h Abs. 5 Satz 1 BGB wird ver-
Arzt des jeweiligen Fachgebietes in der konkre- mutet, dass ein grober Behandlungsfehler für
ten Behandlungssituation erwartet werden den Eintritt einer Gesundheitsschädigung ur-
muss bzw. was als allgemein anerkannter fach- sächlich war, wenn der Behandlungsfehler ge-
licher Standard behandlungsvertraglich ge- nerell geeignet ist, die Verletzung der tatsäch-
schuldet ist. lich eingetretenen Art herbeizuführen.
Der Begriff des Behandlungsfehlers ist weit Dem Patienten obliegt zwar weiterhin die
zu fassen. Ein ärztlicher Behandlungsfehler liegt Beweislast hinsichtlich des groben Behand-
insbesondere vor im Falle lungsfehlers, die Ursächlichkeit für die eingetre-
● eines Fehlers bei der Interpretation erhobener
tene Verletzung muss er aber nicht beweisen.
Befunde, Diese wird, sobald dem Patienten der Beweis
● einer fehlerhaften Indikationsstellung,
des groben Behandlungsfehlers gelungen ist,
● einer fehlerhaften Nachsorge,
vermutet.
● sowohl eines Befunderhebungs- als auch

eines vorwerfbaren Diagnosefehlers,


● eines Therapiefehlers,
● eines Delegations- bzw. Übernahmeverschul-

dens und
● eines Aufklärungsfehlers.

93
Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

Frage 216 8 Von diesem Grundsatz gibt es folgende Abwei-


chungen:
● Bei Realisierung eines für den Behandelnden
6 Darf der Arzt den Standard der medizinischen
Wissenschaft des jeweiligen Fachgebietes au-
voll beherrschbaren, allgemeinen Behand-
lungsrisikos wird ein Behandlungsfehler des
ßer Acht lassen?
Behandelnden vermutet; denn der Behan-
delnde kann aufgrund seiner Herrschafts-
7 Grundsätzlich nein. und Organisationsmacht diese Risiken zum
Schutze des Patienten ausschließen (vgl.
8 Die ärztliche Behandlung ist grundsätzlich nach
dem zum Zeitpunkt der Behandlung bestehen-
§ 630h Abs. 1 BGB).
● Für eine ordnungsgemäße Aufklärung nach
den allgemein anerkannten fachlichen Stan-
§ 630e BGB und für eine wirksame Einwil-
dard („de lege artis“) durchzuführen, soweit
ligung des Patienten nach § 630d BGB trägt
nichts anderes vereinbart ist. Für Ärzte ist im
der Behandelnde die volle Beweislast (§ 630h
Regelfall auf den jeweiligen Stand der natur-
Abs. 2 Satz 1 BGB). Genügt die Aufklärung
wissenschaftlichen Erkenntnisse und ärztlichen
nicht den Anforderungen des § 630e BGB,
Erfahrungen und auf den sogenannten Fach-
kann der Behandelnde sich darauf berufen,
arztstandard für bestimmte Fachgebiete abzu-
dass der Patient auch im Falle einer ord-
stellen, der zur Erreichung des Behandlungsziels
nungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme
erforderlich ist und sich in der Erprobung be-
eingewilligt hätte (sogenannte hypothetische
währt hat. Maßgeblich sind insoweit regelmä-
Einwilligung) (§ 630h Abs. 2 Satz 2 BGB).
ßig Leitlinien der wissenschaftlichen Fachge-
8 sellschaften.
● Ein Verstoß gegen die Dokumentations- und
Aufbewahrungspflicht hat gemäß § 630h
Aufgrund der Dispositionsmöglichkeiten der
Abs. 3 BGB die (widerlegbare) Vermutung zu
Vertragspartner eines Behandlungsvertrages
Lasten des Behandelnden zur Folge, dass eine
können die Parteien dieses Vertrages jedoch
vom Behandelnden behauptete, aber nicht
vereinbaren, von dem anerkannten fachlichen
dokumentierte wesentliche medizinische
Standard im Rahmen der Therapiefreiheit abzu-
Maßnahme nicht stattgefunden hat.
weichen, um insbesondere auch neue Behand-
● Im Falle einer vom Patienten nachzuweisen-
lungsmethoden therapeutisch anzuwenden und
den fehlenden Befähigung des Behandelnden
damit offen zu sein für neue Behandlungs-
wird die Kausalität zwischen der mangelnden
methoden. Dies bedeutet, dass ein Abweichen
fachlichen Qualifikation und dem Schaden
des Behandelnden vom gültigen Standard nicht
des Patienten vermutet (§ 630h Abs. 4 BGB).
notwendig zu einem Behandlungsfehler führt.
● Die Ursächlichkeit eines Behandlungsfehlers
für den Eintritt einer Gesundheitsschädigung
Frage 217 wird gemäß § 630h Abs. 5 Satz 1 BGB im Falle
eines groben Behandlungsfehlers vermutet,

6 Wer hat den Nachweis für einen Behand-


lungsfehler und dessen Ursächlichkeit für den
wenn dieser eine solche Verletzung grund-
sätzlich herbeiführen kann.
dadurch entstandenen Schaden zu führen?
Frage 218
7 Nach den allgemeinen Beweislastregeln hat
der Patient grundsätzlich den Behandlungs-
fehler, den geltend gemachten Gesundheits- 6 Welche Rechtsfolge tritt im Falle einer schuld-
haften Verletzung einer Pflicht aus dem Be-
schaden und den Ursachenzusammenhang
handlungsvertrag ein?
zwischen dem Behandlungsfehler und dem
Gesundheitsschaden darzulegen und ggf. zu
beweisen; denn grundsätzlich muss die an- 7 Der Behandelnde haftet nach bürgerlichem
Recht auf Schadensersatz und Schmerzens-
spruchstellende Partei die für sie günstigen
geld (§§ 823ff., 249ff. BGB) und ist strafrecht-
Tatsachen beweisen.
lich wegen Körperverletzung (§§ 223, 229
StGB) verantwortlich. Beide Verfahren sind
rechtlich voneinander unabhängig.

94
Juristische Aspekte des ärztlichen Handelns

8 Zu einer zivilrechtlichen Haftung des Arztes


nach den §§ 823ff. BGB kommt es nur, wenn die
● und letztlich, der faktischen Beweissiche-
rung für den Fall eines etwaigen Behand-
sorgfaltswidrige Behandlung oder die fehlerhaf- lungsfehlers des Behandelnden zu dienen.
te Aufklärung ursächlich im Sinne der Ad-
äquanztheorie für den eingetretenen Schaden
gewesen ist. Nach der Adäquanztheorie ist jede
8 Der Behandelnde ist
der Dokumentation
verpflichtet, zum Zweck

Handlung kausal, die bei objektiver nachträgli- ● in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang


cher Betrachtung generell geeignet ist, den mit der Behandlung eine Patientenakte (in
Schaden herbeizuführen. Papierform oder elektronisch) zu führen,
Die strafrechtliche Verantwortlichkeit des Be- ● in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher
handelnden ergibt sich aus den §§ 223, 229 Sicht für die derzeitige und künftige Behand-
StGB (vorsätzliche oder fahrlässige Körperver- lung wesentlichen Maßnahmen und deren Er-
letzung); denn jeder Heileingriff ist tatbestand- gebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die
lich ein Eingriff in die körperliche Integrität. Anamnese, Diagnose, Untersuchungen, Unter-
Strafrechtlich kann der Arzt ggf. zu einer Geld- suchungsergebnisse, Befunde, Therapien und
oder Freiheitsstrafe verurteilt werden. ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkun-
gen, Einwilligungen und Aufklärungen.

Frage 219 Der Behandelnde hat die Patientenakte grund-

l
sätzlich für die Dauer von 10 Jahren nach Ab-
6 Was verbirgt sich hinter dem Begriff des „Ver-
schuldensprinzips“?
schluss der Behandlung aufzubewahren.
Ein Verstoß gegen die Dokumentations- und
Aufbewahrungspflicht hat zur Folge, dass ver-
7 Nach dem geltenden Verschuldensprinzip
haftet der Schädiger nur bei Verschulden,
mutet wird, dass eine vom Behandelnden be-
hauptete wesentliche medizinische Maßnahme
d. h. er hat Vorsatz – das Wissen und Wollen nicht stattgefunden hat (§ 630h Abs. 3 BGB).
der Tatbestandsverwirklichung – und Fahr-
lässigkeit – die Außerachtlassung der im
Verkehr erforderlichen Sorgfalt – zu vertre- Frage 221
ten (§ 276 Abs. 1, 2 BGB).
6 Hat der Patient einen Anspruch auf Einsicht in
8 Der Behandlungsmisserfolg allein reicht danach
nicht aus, um eine Haftung zu begründen. Die
seine Patientenakte?

Haftung des Behandelnden setzt einerseits ein


schuldhaftes Tun oder Unterlassen voraus so-
7 Ja, der Patient hat gemäß § 630 g BGB einen
Anspruch auf Einsicht in seine Patienten-
wie andererseits einen kausalen Zusammen- akte.
hang zwischen dem schuldhaften Verhalten
und dem Schaden. 8 Dieser Anspruch ist Inhalt einer vertraglichen
Nebenpflicht des zwischen dem Patienten und
dem Behandelnden geschlossenen Behandlungs-
Frage 220 vertrages. Das verfassungsrechtlich in Art. 1
Abs. 1 i. V. m. Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz (GG)
6 Welchen
tion?
Zweck hat die ärztliche Dokumenta- gewährleistete Recht auf Selbstbestimmung
und die personale Würde des Patienten gebie-
ten es grundsätzlich, jedem Patienten gegen-
7 Zweck der Dokumentationspflicht ist
einerseits, durch die Aufzeichnung des Be-

über seinem Behandelnden einen Anspruch auf
Einsicht in die ihn betreffenden Krankenunter-
handlungsgeschehens eine sachgerechte lagen einzuräumen, soweit der Einsichtnahme
therapeutische Behandlung und Weiterbe- nicht erhebliche therapeutische Gründe oder
handlung zu gewährleisten, sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegen ste-
● andererseits, die Persönlichkeitsrechte des hen.
Patienten durch die Pflicht des Behandeln-
den, Rechenschaft über den Gang der Be-
handlung zu geben, zu wahren,

95
Thrombose und Embolie

9 Thrombose und Embolie


C. Steuernagel

Frage 222 Frage 224

6 Bei einem 67-jährigen adipösen Patienten


tritt am 7. postoperativen Tag nach Bauch-
6 Welche Maßnahme ergreifen Sie als erstes bei
der Verdachtsdiagnose „heparininduzierte
deckenherniotomie eine schmerzhafte Thrombozytopenie Typ II“?
Schwellung der rechten unteren Extremität
auf. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? 7 Sofortige Unterbrechung der Heparinzufuhr.
7 Eine tiefe Venenthrombose. 8 Inrinhaltige
diesem Zusammenhang muss auch an hepa-
Lösungen gedacht werden, wie sie
8 Bei Auftreten einer einseitigen schmerzhaften
Schwellung im Bereich der unteren Extremitä-
z. B. für eine arterielle Druckmessung verwen-
det werden.
ten muss eine tiefe Venenthrombose (TVT) in
Betracht gezogen werden. Übergewicht und Al-
ter über 50 Jahre gehören zu den dispositionel- Frage 225
len Risikofaktoren.
6 Welche Pharmaka kommen für die Therapie
der heparininduzierten Thrombozytopenie
Frage 223 Typ II in Betracht?

9 6 Es bestätigt sich der Verdacht einer tiefen Ve-


nenthrombose und Sie führen eine Therapie
7 ●


Lepirudin (Refludan),
Argatroban (Argatra),
mit unfraktioniertem Heparin durch. Unter ● Danaparoid (Orgaran).
dieser Therapie treten eine nachweisliche
Ausweitung der Venenthrombose sowie ein
Abfall der Thrombozytenzahl unter 100.000/µl
8 Danaparoid ist ein Heparinoid, Lepirudin ist
ein rekombinantes Hirudin, das mit Hilfe gen-
auf. Welche Verdachtsdiagnose kommt in Be- technisch veränderter Hefezellen hergestellt
tracht? wird.

7 Heparininduzierte
Typ II).
Thrombozytopenie (HIT
Frage 226

8 Hierbei handelt es sich um die lebensbedrohli- 6 Ein Patient mit bekannter Niereninsuffizienz
soll eine Thromboseprophylaxe mit nieder-
che Folge einer antikörperinduzierten Throm-
bozytenaktivierung nach Heparinexposition. molekularem Heparin erhalten. Mit welchem
Die Thrombozytopenie ist Ausdruck des Ver- Gerinnungstest kann eine Überdosierung er-
brauchs von Thrombozyten im Rahmen der Ent- kannt werden?
stehung von arteriellen oder venösen Throm-
ben. Ein Abfall der Thrombozytenzahl um 50 % 7 Mit dem Anti-Faktor-Xa-Test.
oder deutlich unter 100.000/µl ist typisch. Die
Thrombozytopenie tritt bei einer neu entste- 8 Die Wirkung niedermolekularer Heparine wird
in der für eine Thromboseprophylaxe üblichen
henden HIT Typ II meist zwischen dem 5. und
20. Tag auf. Bei einer Reexposition, d. h. bereits Dosierung von der aPTT oder der TZ nicht sicher
bestehender HIT Typ II, kann der Thrombozy- erfasst. Bei niereninsuffizienten Patienten kön-
tenabfall innerhalb von Stunden auftreten. nen niedermolekulare Heparine kumulieren
und zu einer relevanten Blutung führen. Selbst
bei einem solchen Grad einer Überdosierung
können aPTT oder TZ normal ausfallen.

96
Thrombose und Embolie

Frage 227 8 Die Gabe von Heparin hat zum Ziel, eine Grö-
ßenzunahme des Thrombus zu verhindern.
Noradrenalin gilt als das initiale Katechol-
6 Inboembolierisiko
welcher Größenordnung kann das Throm-
in der Allgemein- und Unfall-
amin der Wahl, da es zu einer systemischen
Drucksteigerung führt. Hierdurch kann Nor-
chirurgie durch eine 3 × tägliche Gabe von
adrenalin die verminderte rechtsventrikuläre
5 000 IE Heparin subkutan reduziert werden?
Koronarperfusion steigern. Durch die Lungen-
embolie kann sich ein funktioneller intrakar-
7 Das Thromboembolierisiko kann um etwa
50 % gesenkt werden.
dialer Rechts-links-Shunt ausbilden (Wieder-
eröffnung des Foramen ovale). Dies mindert
nochmals den Blutfluss durch die Lungenstrom-
8 Durch die angegebene Low-Dose-Verabreichung
von unfraktioniertem Heparin kann das
bahn und verschlimmert die Hypoxämie. Durch
das Anheben des systemischen Drucks mit Nor-
Thromboembolierisiko in der Allgemeinchirur-
adrenalin wird der intrakardiale Rechts-links-
gie von 30 % auf 5–15 % und in der Unfallchirur-
Shunt vermindert und konsekutiv die Oxy-
gie von 50 % auf 25–30 % reduziert werden.
genierung verbessert.

Frage 228
Frage 230

6 5rigeTagePatientin
nach einer Hüft-TEP klagt eine 72-jäh-
über Schwindel und Luftnot. 6 Welches ist die häufigste Ursache einer Lun-
genembolie?
Der Blutdruck beträgt 80/50 mmHg, die Herz-

l
frequenz 125/min, und die Zunge der Patien-
tin zeigt eine Zynose (zentrale Zyanose). 7 Eine tiefe Beinvenenthrombose.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
8 Aufgrund der hohen Letalität der Lungenembo-
lie muss eine konsequente Thromboseprophyla-
7 Lungenarterienembolie
lie).
(kurz Lungenembo-
xe bei hospitalisierten Patienten durchgeführt
werden.

8 Die Lungenembolie zählt mit ca. 20.000 Fällen


pro Jahr zu den Haupttodesursachen hospitali- Frage 231
sierter Patienten. Aufgrund einer Frühletalität

6 Welche
von bis zu 90 % in den ersten 1–2 Stunden nach erworbenen (sekundären) Risikofak-
Auftreten kommt dem sofortigen Therapie- toren für die Entstehung einer tiefen Venen-
beginn eine hohe Bedeutung zu. thrombose kennen Sie?

Frage 229 7 ●


Operation,
Trauma,
● Immobilisation,
6 Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie bei
dieser Patientin mit der Verdachtsdiagnose
● Adipositas,
● Alter,
Lungenembolie?
● maligne Erkrankungen,
● Apoplexie,
7 ●

Verabreichen von Sauerstoff,
Gabe von 5 000–10.000 IE Heparin i. v.
● liegender zentralvenöser Katheter.
(Cave: HIT Typ II),
● hämodynamische Stabilisierung durch 8 Die Auflistung zeigt lediglich eine relevante
Auswahl an Risikofaktoren für die Entstehung
Volumengabe,
einer tiefen Venenthrombose.
● Noradrenalin,
● evtl. Dobutamin.

97
Thrombose und Embolie

Frage 232 8 Normale D-Dimer-Spiegel schließen das Vorlie-


gen einer tiefen Venenthrombose jedoch nicht
aus. Die D-Dimer-Bestimmung ist meist nur bei
6 Welche angeborenen (primären) Risikofak-
toren für die Entstehung einer tiefen Venen-
akut eingelieferten Patienten hilfreich, da bei
hospitalisierten Patienten erhöhte D-Dimer-
thrombose kennen Sie?
Werte auch aus den o. g. Gründen gefunden
werden.
7 ●


APC-Resistenz,
Prothrombinmutation,
● Hyperhomocysteinämie, Frage 235
● Antithrombinmangel,

6 Was sind D-Dimere?


● Protein-C-Mangel,
● Protein-S-Mangel.

8 Das Vorliegen einer solchen Störung wird als 7 D-Dimere sind Fibrinspaltprodukte, die
durch Fibrinolyse von quervernetztem Fib-
Thrombophilie bezeichnet rin entstehen.
Liegen mehrere dieser Störungen bei einem

8 D-Dimere
Patienten kombiniert vor, so ist das Thrombo- entstehen, wenn Fibrin lysiert wird
embolierisiko entsprechend erhöht. (endogen oder therapeutisch). D-Dimere zeigen
an, dass das lysierte Fibrin vorher durch F XIII
Frage 233 quervernetzt wurde. D-Dimere sind demnach
sog. Aktivierungs- und Lysemarker der Blut-
gerinnung.
6 Welche Bedeutung hat die Bestimmung von
D-Dimeren im Rahmen der Diagnose einer
9 Lungenembolie? Frage 236

7 Ein normaler Plasmaspiegel für D-Dimere


im ELISA-Test schließt das Vorliegen einer 6 Warum applizieren Sie während der Einstel-
lung auf Phenprocoumon (Marcumar) parallel
relevanten Lungenembolie praktisch aus, Heparin?
vor allem, wenn gleichzeitig auch die kli-

7 Wegen
nische Wahrscheinlichkeit niedrig ist. des verzögerten Wirkungseintritts
von Phenprocoumon (Marcumar) und der
8 Die D-Dimer-Bestimmung ist jedoch meist nur
bei akut eingelieferten Patienten hilfreich, da
Gefahr eines initial gegenteiligen prokoagu-
latorischen Effekts.
bei hospitalisierten Patienten erhöhte D-Dimer-

8 Inmin-K-Antagonisten
Werte auch bei Vorliegen einer Infektion, eines der ersten Phase der Applikation des Vita-
Malignoms, einer Blutung oder postoperativ ge- Phenprocoumon (Marcu-
funden werden. mar) werden die antikoagulatorischen Fak-
toren Protein C und Protein S gehemmt. Hier-
Frage 234 durch entsteht eine passagere unerwünschte
Gerinnungsneigung. Diese Phase wird mit der
Verabreichung von Heparin in therapeutischer
6 Welche Bedeutung hat die Bestimmung von
D-Dimeren im Rahmen der Diagnose einer
Dosierung überbrückt, so dass der Patient vor
einer Thrombenbildung geschützt wird.
tiefen Venenthrombose?

7 Das Ergebnis der D-Dimer-Bestimmung hat


für die Differenzialdiagnose tiefe Venen-
thrombose orientierenden Charakter. Erhöh-
te D-Dimer-Werte machen bei Vorliegen
einer entsprechenden klinischen Sympto-
matik eine tiefe Venenthrombose wahr-
scheinlich.

98
Thrombose und Embolie

Frage 237 Frage 239

6 Ein Patient mit absoluter Arrhythmie bei Vor-


hofflimmern steht unter antikoagulatorischer
6 Warum kann die Kombination von Desmo-
pressin (Minirin) mit einem Antifibrinolyti-
Therapie mit Phenprocoumon (Marcumar). kum wie Tranexamsäure (Cyklokaron) sinn-
Sie müssen notfallmäßig eine Laparotomie voll sein?
durchführen.
Mit welchem Präparat kann die Wirkung
von Marcumar aufgehoben werden?
7 Desmopressin (Minirin) besitzt
fibrinolytische Eigenschaft.
auch eine

7 Mit PPSB-Komplex (PPSB = Prothrombinkon-


zentrat).
8 Dies kann dazu führen, dass ein gerade gebilde-
ter Thrombus durch endogene Fibrinolyse wie-
der aufgelöst wird und auf diese Weise eine
l
8 Phenprocoumon (Marcumar) hemmt als Vita-
min-K-Antagonist u. a. die Synthese der Gerin-
Blutung entsteht. Durch die vorangehende Ver-
abreichung von Tranexamsäure (z. B. als Bolus
nungsfaktoren II, VII, IX und X. PPSB-Komplex 10 mg/kgKG, gefolgt von einem Perfusor mit
ist ein Blutprodukt, das diese 4 Faktoren in un- 1 mg/kgKG/h) kann dieser unerwünschte Effekt
terschiedlich aktiver Form enthält. antagonisiert werden.
Die Dosierung richtet sich nach dem aktuel-
len Quick-Wert, dem Ziel-Quick-Wert und dem
Körpergewicht des Patienten. 1 IE PPSB/kg Kör-
pergewicht hebt den Quick-Wert um ca. 1 % an.

Frage 238

6 Durch welches Präparat kann der aggregati-


onshemmende Effekt von Acetylsalicylsäure
(ASS) auf Thrombozyten abgeschwächt wer-
den?

7 Desmopressin = DDAVP (Minirin).


8 Es ist derzeit nicht bekannt, auf welchem Weg
Desmopressin (Minirin) die aggregationshem-
mende Wirkung von ASS auf die Thrombozyten
antagonisieren kann.

99
Anästhesiologische Betreuung des Patienten

10 Anästhesiologische Betreuung des Patienten


C. Steuernagel

Frage 240 Frage 243

6 Welche unterschiedlichen Formen der Allge-


meinanästhesie hinsichtlich der Beatmungs-
6 Warum kann die Durchführung einer Allge-
meinanästhesie in Larynxmaske im Vergleich
form kennen Sie? zur Intubationsnarkose von Nachteil sein?

7 ●

Maskennarkose,
Intubationsnarkose,
7 Bei der Beatmung über die Larynxmaske
wird der Patient vor den Folgen eines Laryn-
● Narkose in Larynxmaske. gospasmus (Stimmritzenkrampf) nicht ge-
schützt.
8 Die Auswahl der Narkoseform hängt u. a. von
der Lokalisation und Dauer des Eingriffs, der
Nüchternheit des Patienten und der individuel-
8 Tritt ein Laryngospasmus am Ende einer Intu-
bationsnarkose auf, so verhindert der zwischen
len Anatomie der Atemwege ab. den Stimmbändern liegende Tubus den Ver-
schluss der Atemwege.

Frage 241
Frage 244
6 Warum ist die sog. Maskeneinleitung poten-
ziell gefährlicher als die intravenöse Einlei-
tung einer Narkose?
6 Welche Hypnotika zur Einleitung einer Allge-
meinanästhesie finden derzeit Anwendung?

10 7 Bei der Maskeneinleitung wird das sichere


Narkosestadium nur langsam erreicht.
7 ●

Disoprivan (Propofol),
Etomidate (Hypnomidate),
● Thiopental (Trapanal),
8 Meist ist eine unzumutbare Anlage einer Ve-
nenverweilkanüle der Grund für eine Masken-
● Ketamin (Ketanest).

einleitung, sodass während dieser Einleitungs-


form auch nicht mit der intravenösen Verabrei-
8 Die verschiedenen Einleitungshypnotika haben
unterschiedliche Eigenschaften hinsichtlich der
chung von Medikamenten interveniert werden Auswirkung auf die Spontanatmung und die
kann. Wirkungsdauer.

Frage 242 Frage 245

6 Warum kann die Durchführung einer Allge-


meinanästhesie in Larynxmaske im Vergleich
6 Was ist das Besondere an Ketamin (Ketanest)
im Vergleich zu den anderen genannten Hyp-
zur Intubationsnarkose von Vorteil sein? notika?

7 Eine Reizung der Stimmbänder bleibt prak-


tisch aus, sodass bei der Narkoseausleitung
7 Ketamin hat eine hohe analgetische Potenz
und wirkt allein kaum atemdepressiv.
ein geringerer Hustenreiz ausgelöst wird.
8 Mit Ketamin kann dosisabhängig ein Zustand
8 Dies kann z. B. bei Herniotomien von Vorteil
sein.
der kompletten Analgesie mit nur geringer Be-
wusstseinsbeeinträchtigung bis hin zu einer
Narkose erzielt werden.

100
Anästhesiologische Betreuung des Patienten

Frage 246 Frage 249

6 Welche Medikamente sollten vor der Applika-


tion von Ketamin verabreicht werden?
6 Ein Patient atmet während einer Allgemein-
anästhesie spontan. Kann es sich hierbei um
eine ausreichende Narkosetiefe handeln?
7 Ein Benzodiazepin
7 Ja.
8 me unter Ketamin abwenden.
Das Benzodiazepin soll halluzinatorische Träu-
8 Das Sistieren der Atmung ist kein Kriterium
einer Allgemeinanästhesie. Während einer All-
gemeinanästhesie tritt wohl aber ein Verlust
Frage 247 der Schutzreflexe (Husten und Schlucken) ein,
weshalb dem Freihalten der Atemwege große
6 Was ist nach Verabreichung einer medika-
mentösen Prämedikation unter dem forensi-
Bedeutung während einer Allgemeinanästhesie
zukommt.
schen Aspekt zu beachten?

7 Der Patient ist nicht mehr geschäftsfähig. Frage 250

8 Eine erneute Aufklärung, z. B. über eine modifi-


zierte chirurgische Vorgehensweise, ist somit
6 Bei der sog. Ileuseinleitung können Muskel-
zuckungen auftreten, die durchaus zur Erhö-
rechtlich nicht möglich. Dem Patienten ist die hung des intraabdominellen Drucks mit Re-
Wirkung der Prämedikation nicht unbedingt gurgitationsgefahr führen können. Durch wel-
anzumerken, da bei Verwendung bestimmter ches zur Narkoseeinleitung verwendete Medi-
Benzodiazepine ein anxiolytischer Effekt und kament kann dieses Muskelzucken ausgelöst

l
weniger eine sedierende Wirkung im Vorder- werden?
grund steht. Außerdem bewirken einige zur
Prämedikation verwendete Pharmaka eine re-
trograde Amnesie.
7 Succinylcholin.
8 Die Muskelzuckungen entstehen dadurch, dass
vor der relaxierenden Wirkung auf die Musku-
Frage 248 latur ein die Muskelfasern stimulierender Effekt
auftritt (Depolarisation).
6 Inmitwelchem Fall muss intraoperativ von einer
einem Inhalationsanästhetikum geführten
Allgemeinanästhesie auf ein intravenöses Ver- Frage 251
fahren umgestellt werden?
6 Wozu wird bei einer Anästhesie der Blutdruck
7 Bei gravierendem Blutverlust mit Beein-
trächtigung des Herzzeitvolumens (HZV).
überwacht?

7 Der Blutdruck dient als indirekter Parameter


8 Mit abfallendem Herzzeitvolumen (HZV) nimmt
bei konstanter Konzentration des Inhalations-
zur Abschätzung des Herzzeitvolumens.

anästhetikums die Narkosetiefe zu. Hieraus re-


sultiert ein weiterer Abfall des Blutdrucks bzw.
8 Vom Blutdruck kann bei weitgehend normalem
peripherem Widerstand auf das Herzzeitvolu-
eine nochmalige Abnahme des HZV. Auf diese men (HZV) geschlossen werden. Das HZV gehört
Weise kann ähnlich einem Circulus vitiosus neben dem Hb-Wert und der arteriellen Sauer-
eine kardiovaskuläre Insuffizienz eintreten. stoffsättigung zu den Parametern, die das
Sauerstoffangebot an die Organe determinie-
ren.

101
Anästhesiologische Betreuung des Patienten

Frage 252 Frage 254

6 Warum kann anhand des Blutdrucks alleine


keine sichere Aussage über die Versorgung
6 Warum gehört die pulsoxymetrische Messung
der Sauerstoffsättigung (S O ) zu den vom An-
p 2
der Organe mit Sauerstoff getroffen werden, ästhesisten favorisierten Parametern der Nar-
auch wenn der Hb-Wert und die Sauerstoff- koseüberwachung?
sättigung im Normbereich liegen?
7 meter,
Die Sauerstoffsättigung ist einer der 3 Para-
7 Der Blutdruck sagt nicht unbedingt etwas
über die Organperfusion aus.
die der Anästhesist garantieren muss,
um eine adäquate Sauerstoffversorgung der
Organe zu gewährleisten.
8 Die Perfusion eines Organs hängt entscheidend
vom Anteil des Herzzeitvolumens ab, das die-
sem Organ zur Verfügung steht. Bei gleichem
8 Darüber hinaus sind es der Hb-Wert und das
Herzzeitvolumen, die das Sauerstoffangebot an
Blutdruck variiert die Organperfusion entschei- die Organe determinieren.
dend mit der Gefäßweite (Vasokonstriktion ver-
sus Vasodilatation). Somit ist der Gefäßwider-
stand ein ebenso wichtiger Parameter für die Frage 255
Organperfusion wie der Blutdruck. Der Zusam-
menhang der Parameter Blutdruck, Gefäß- 6 Die Messung welches Parameters ist bei der
Durchführung einer Beatmung im Rahmen
widerstand und HZV kann mit dem Ohmschen
Gesetz dargestellt werden. einer Allgemeinanästhesie gesetzlich vor-
geschrieben?

Frage 253
7 Die Messung der F O , d. h. der Sauerstoff-
i 2
konzentration in der Einatmungsluft.

10 6 Intraoperativ tritt ein akuter, signifikanter Ab-


fall des exspiratorischen pCO auf. Was bedeu-
2
tet dies und welche Ursache kann vorliegen?
8 tellen
Die Messung der F O schützt vor der akziden-
i 2
Beatmung mit reinem Lachgas. Ist das
FiO2-Messgerät defekt, darf eine Beatmung mit
7 Die Ursache kann ein akuter Abfall des Herz-
zeitvolumens sein, z. B. durch eine Lungen-
dem dazugehörigen Narkosegerät nicht durch-
geführt werden.
embolie.

Frage 256
8 und
Der exspiratorische pCO ist als respiratorischer
2
hämodynamischer Parameter verwertbar.
Bezüglich der Respiration zeigt ein vorhande- 6 Warum muss vor Durchführung einer Spinal-
anästhesie eine ausreichende Menge an Infu-
nes CO2 in der Ausatemluft an, dass die Atem-
wege ventiliert werden. Ferner wird nur dann sion verabreicht werden?
CO2 in ausreichendem Maße abgeatmet, wenn
das Herzzeitvolumen das CO2 zur Lunge trans- 7 Einhergehend mit dem Eintritt der Anästhe-
sie ist ein schnell abfallender peripherer Wi-
portiert.
Ein Abfall des exspiratorischen pCO2 kann derstand mit konsekutivem Blutdruckabfall
daher durch einen relevanten Abfall des HZV zu erwarten.
verursacht sein.
8 Außerdem kann ein vermehrtes venöses Pooling
in den unteren Extremitäten auftreten, woraus
ein Abfall des Herzzeitvolumens durch den ver-
minderten venösen Rückstrom resultieren
kann.

102
Anästhesiologische Betreuung des Patienten

Frage 257 Frage 259

6 Für welchen Zweck werden hyperbare Lokal-


anästhetika eingesetzt?
6 Warum ist der Wirkungseintritt einer Peridu-
ralanästhesie deutlich langsamer als der einer
Spinalanästhesie?
7 Mit hyperbaren Lokalanästhetika kann die
Höhe einer Spinalanästhesie ausbalanciert
werden.
7 Bei einer Periduralanästhesie muss das Lo-
kalanästhetikum (LA) durch die Dura in den
Nerv diffundieren, während bei der Spinal-
8 Hyperbare Lokalanästhetika (LA) sind schwerer
als der Liquor cerebrospinalis. Ein in den Spi-
anästhesie das LA auf einen nicht umman-
telten Nerv trifft.
nalraum eingebrachtes LA kann für einige Mi-
nuten durch Lagerung des Patienten (Kippen
des Operationstisches) in der Höhe variiert
8 Mit der Geschwindigkeit des Wirkungseintritts
geht auch die Wirkung auf den Kreislauf einher.
werden. Daher ist bei einer Periduralanästhesie (PDA)
mit einer langsam eintretenden und moderaten
Kreislaufbeeinträchtigung zu rechnen. Somit
Frage 258 wird die Indikation für eine PDA versus Spinal-
anästhesie auch von bestimmten kreislaufrele-
6 Warum kann es indiziert sein, bei Injektion
eines Lokalanästhetikums in den Spinalraum
vanten Begleiterkrankungen (Herzinsuffizienz,
Aortenklappenstenose etc.) des Patienten abge-
Atropin zu verabreichen? leitet.

7 Atropin kann bei einer Blockade der Nn. ac-


celerantes durch die Spinalanästhesie eine

l
Bradykardie abwenden bzw. abschwächen.

8 Die Injektionsgeschwindigkeit und die sog. Bar-


botage (Vermischen des Lokalanästhetikums
mit Liquor in der Injektionsspritze) sind Fak-
toren, die die Höhe der Anästhetikawirkung be-
stimmen.

103
Perioperative Infusionstherapie

11 Perioperative Infusionstherapie
C. Steuernagel

Frage 260 Frage 263

6 Welche beiden großen Flüssigkeitskompar-


timente im Organismus kennen Sie?
6 Warum verteilt sich eine isotone Vollelektro-
lytlösung (z. B. Ringer-Lactat, NaCl 0,9 %)
grundsätzlich im gesamten Extrazellulärraum,
7 Intrazellulärraum und Extrazellulärraum. erreicht aber nicht den Intrazellulärraum?

8 Die Zellmembran stellt


Grenze zwischen diesen
die morphologische
beiden Flüssigkeits-
7 Intrazellulärraum und Extrazellulärraum
sind durch eine semipermeable Membran
kompartimenten dar. Da es sich um eine semi- voneinander getrennt. Durch diese Mem-
permeable Membran handelt, kann im Wesent- bran tritt nur dann Wasser in den Intrazellu-
lichen nur Wasser diese Grenzschicht passieren. lärraum über, wenn der Extrazellulärraum
Die treibende Kraft für einen Wasserübertritt osmotisch hypotoner ist als der Intrazellu-
von einem in das andere Kompartiment ist der lärraum.
Unterschied der Osmolalität auf beiden Seiten
der Membran. 8 Die Zellmembran stellt
Grenze zwischen diesen
die morphologische
beiden Flüssigkeits-
kompartimenten dar. Da es sich um eine semi-
Frage 261 permeable Membran handelt, kann nur dann
Wasser die Grenzschicht passieren, wenn beide
6 Inlulärraum
welchem Größenverhältnis stehen Intrazel-
und Extrazellulärraum zueinander?
Seiten eine unterschiedliche Osmolalität auf-
weisen.
Die Zufuhr einer isotonen Vollelektrolytlö-
7 Der Intrazellulärraum ist doppelt
wie der Extrazellulärraum.
so groß sung führt in der Regel nicht zur Änderung der
Osmolalität des Extrazellulärraums.
11
8 Bei einem Wasseranteil des Körpers von ca.
60 % (Männer) macht der Wasseranteil des In- Frage 264
trazellulärraums 40 %, der des Extrazellulär-
raums 20 % des Körpergewichts aus. 6 Sie applizieren einem Patienten 3 000 ml Glu-
kose-5 %-Lösung in 24 Stunden.
Wie verteilt sich diese Lösung?
Frage 262

7 Im Intrazellulärraum und im Extrazellulär-


6 Aus welchen zwei Kompartimenten besteht
der Extrazellulärraum?
raum.

8 Die Verabreichung von Glukose-5 %-Lösung in


7 ●


Intravasalraum und
Interstitium.
dieser Menge führt zu einem Abfall der Osmola-
lität im Extrazellulärraum (EZR). Dadurch be-
sitzt der Intrazellulärraum (IZR) eine höhere
8 Das Endothel trennt diese beiden Räume. Die
Weite der Endothellücken ist abhängig vom
Osmolalität. Dies ist die treibende Kraft für den
Wasserübertritt vom EZR in den IZR. Es fließt
Krankheitszustand. so lange Wasser in den Intrazellulärraum, bis
Unter dem Einfluss von Entzündungsmedia- die Osmolalität in beiden Kompartimenten (IZR
toren kann im Rahmen einer systemischen In- und EZR) gleich ist.
flammation oder Sepsis das Endothel extrem
durchlässig werden, sodass große Mengen an
Flüssigkeit und durchaus auch große Moleküle
den Intravasalraum verlassen können.

104
Perioperative Infusionstherapie

Frage 265 Frage 267

6 Sie behandeln einen exsikkierten Patienten.


Der Hautturgor ist vermindert, das Serum-
6 Wie viel Flüssigkeit benötigt durchschnittlich
ein Erwachsener in der frühen postoperativen
natrium beträgt 155 mmol/l, die Hämodyna- Phase?
mik (Puls, Blutdruck) ist unauffällig.
Welche Infusionslösung verabreichen Sie
dem Patienten zum Ausgleich seines Volu-
7 Etwa 40 ml/kg Körpergewicht und Tag.
menbedarfs? 8 Damit liegt der Bedarf in der postoperativen
Phase höher als der physiologische Bedarf
7 Eine isotone oder leicht hypotone Infusions-
lösung.
(30–35 ml/kg Körpergewicht und Tag).

Frage 268
8 Die erhöhte Serumnatriumkonzentration zeigt,
dass bei dem Patienten eine hypertone Dehy-
dratation vorliegt. Das bedeutet, dass er relativ 6 Wie viel Kalium benötigt durchschnittlich ein
Erwachsener in der frühen postoperativen
mehr Wasser als Salze verloren hat. Aufgrund
der erhöhten Osmolalität des Extrazellulär- Phase?
raums (Marker: Serumnatriumkonzentration)
ist anzunehmen, dass auch Flüssigkeit aus dem 7 Etwa 1 mmol/kg Körpergewicht.
Intrazellulärraum (IZR) in den Extrazellulär-
raum (EZR) übergetreten und damit verloren 8 Der physiologische Kaliumbedarf des Gesunden
liegt mit 0,5 mval/kg und Tag deutlich niedriger
gegangen ist.
als in der postoperativen Phase.

Frage 266
Frage 269

6 Sie behandeln einen exsikkierten Patienten.

l
Der Hautturgor ist vermindert, das Serum- 6 Bei einem über mehrere Wochen stationär lie-
genden Patienten fällt eine zunehmende Apa-
natrium beträgt 155 mmol/l, die Hämodyna-
mik ist auffällig mit einer Tachykardie von thie bis hin zur Somnolenz auf. Es handelt sich
125/min und einem Blutdruck von 85/ um einen Patienten mit rezidivierendem Er-
60 mmHg. brechen.
Welche Infusionslösung verabreichen Sie Wodurch könnte die Bewusstseinsstörung
dem Patienten zum Ausgleich seines Volu- ausgelöst sein?
menbedarfs?
7 Durch eine progrediente Exsikkose.
7 Primär eine intravasal verbleibende Lösung
(z. B. Gelatinelösung) und anschließend eine 8 Ab einem Flüssigkeitsverlust von 6–8 % des Kör-
pergewichts kann sich eine Exsikkose in Form
isotone oder leicht hypotone Infusions-
lösung. eines reduzierten zerebralen Funktionszustands
manifestieren.

8 Die Konstellation zeigt einen exsikkierten Pa-


tienten, der sowohl aus dem EZR als auch IZR
Flüssigkeit verloren hat. Im Vordergrund steht
ein intravasaler Volumenmangel, der primär
behandelt werden muss. Bei dieser Konstellati-
on muss auch an einen Blutverlust gedacht
werden.

105
Perioperative Infusionstherapie

Frage 270 Frage 273

6 Aus welchen Bestandteilen setzt sich im We-


sentlichen die Serumosmolalität zusammen?
6 Bei einem Patienten mit chronischem Erbre-
chen bestimmen Sie ein deutlich erniedrigtes
Serumkalium von 2,9 mmol/l. Die Substitution
7 ●

Natrium,
Kalium,
von Kalium führt zu keinem relevanten An-
stieg der Serumkaliumkonzentration.
● Blutzucker und Was könnte die Ursache für die Hypokali-
● Harnstoff. ämie sein?

8 Der Anteil von Natrium an der Serumosmolali-


tät beträgt etwa 50 %.
7 Eine ausgeprägte metabolische Alkalose.
8 Das chronische Erbrechen hat bei diesem Pa-
tienten durch den Verlust an Wasserstoffionen
Frage 271 zu einer metabolischen Alkalose geführt. Kon-
sekutiv kommt es zu einer Hypokaliämie, da
6 Nennen Sie mehrere Ursachen für eine rele-
vante Hyponatriämie.
das Kalium im Austausch gegen Wasserstoff in
die Zellen wandert. Ein Anstieg des pH um 0,1
führt in der Regel zu einem Abfall der Serumka-
7 ● Hyperglykämie mit konsekutivem Wasser-
übertritt aus der Zelle in den Extrazellulär-
liumkonzentration von 0,2–0,3 mmol/l.

raum,
● exzessive Sekretion von ADH (antidiureti- Frage 274
sches Hormon),
● renal bedingter Natriumverlust. 6 Einausgeprägte

Patient weist folgende Konstellation auf:
Exsikkose mit Somnolenz,
8 Etwa 1 % der hospitalisierten Patienten ent-
wickelt eine Hyponatriämie. Beim Unterschrei-
● kompensierte metabolische Azidose (pH
7,35, Base Excess –11, paCO2 21 mmHg),
ten einer Grenze von 120 mmol/l ist diese Ver- ● Hypokaliämie (2,9 mmol/l).
änderung prinzipiell lebensbedrohlich.
11
Worin liegt die Gefahr einer primären Thera-
pie mit Natriumbicarbonat?
Frage 272

7 Bei weiter bestehender Hyperventilation ge-


6 Nach welcher Formel kann ein Natriumdefizit
berechnet werden?
rät der Patient durch Gabe von Natrium-
bicarbonat in eine Alkalose mit einem kon-
sekutiv noch weiteren Abfall des Serumkali-
7 Natriumdefizit = (140–Serum-
natrium) × 0,6 × Körpergewicht.
ums in einen lebensbedrohlichen Bereich.

8 Außerdem wird durch eine Therapie mit Na-


8 Grundlage für diese Berechnung ist die normale
Serumnatriumkonzentration (140 mmol/l) und
triumbicarbonat ohne eine gleichzeitige Volu-
mentherapie die Sauerstoffabgabe vom Hb an
die Tatsache, dass es sich bei Natrium um das das Gewebe erschwert.
im Extrazellulärraum (EZR) vorherrschende Ion
handelt. Deshalb geht die Größe des EZR (60 %
des Körpergewichts) mit in diese Formel ein.

106
Perioperative Infusionstherapie

Frage 275 Frage 277

6 Einausgeprägte

Patient weist folgende Konstellation auf:
Exsikkose mit Somnolenz,
6 Wozu gibt es verschiedene Vollelektrolytlö-
sungen, wie Ringer-Lactat oder physiologische
● kompensierte metabolische Azidose (pH Kochsalzlösung?
7,35, Base Excess –11, paCO2 21 mmHg),
● Hypokaliämie (2,9 mmol/l). 7 Die verschiedenen Vollelektrolytlösungen
besitzen unterschiedliche Natrium- und Ka-
Sie wollen den Patienten aufgrund der Som- liumkonzentrationen.
nolenz intubieren und kontrolliert beatmen.
Worin liegt die Gefahr, wenn Sie bei diesem
Patienten Intubationsschwierigkeiten haben
8 Eine Ringer-Lactat-Lösung hat eine Natrium-
konzentration von ca. 130 mmol/l, während die
und sich dadurch die Ventilation verzögert? isotone Kochsalzlösung eine Natriumkonzen-
tration von ca. 154 mmol/l besitzt. Hierdurch
7 Bei Unterbrechung der Ventilation wird es
zu einem Anstieg des p CO kommen. Damit
kann je nach erforderlicher Natrium- und Flüs-
sigkeitsmenge die adäquate Lösung eingesetzt
a 2
fällt bei diesem Patienten der Kompensati- werden.
onsmechanismus für die metabolische Azi-
dose weg.

8 Es resultiert eine akute metabolische Azidose,


die bei deutlicher Unterschreitung eines pH-
Wertes von 7,2 lebensbedrohlich wird.

Frage 276

6 Wie viel Flüssigkeit verliert ein Mensch täg-

l
lich bei normaler Körpertemperatur durch
Perspiratio?

7 Etwa 10–12 ml/kg und Tag.


8 Ein 70 kg schwerer Patient verliert somit ca.
700 ml Flüssigkeit pro Tag. Bleibt dies im Rah-
men einer parenteralen Flüssigkeitstherapie für
1 Woche unberücksichtigt, so ergibt sich hie-
raus ein Defizit von 5 Litern.

107
Bluttransfusion und Blutersatz

12 Bluttransfusion und Blutersatz


C. Steuernagel

Frage 278 Frage 281

6 Welcher Hämatokrit (Hkt) ist nach den Leit-


linien der Bundesärztekammer bei Patienten
6 Sie stellen bei einem Patienten mit der Blut-
gruppe AB die dringliche Indikation zur Trans-
mit Sepsis oder kardiovaskulären Erkrankun- fusion von Erythrozytenkonzentraten (EK). Ihr
gen ausreichend? Blutdepot teilt Ihnen mit, dass derzeit keine
EK der Blutgruppe AB vorhanden sind.
7 30 %. Auf EK welcher Blutgruppen des AB0-Sys-
tems können Sie in dieser Situation auswei-
8 Bei kreislaufstabilen Patienten ist entsprechend
den Richtlinien der Bundesärztekammer bei
chen?

einem Hkt von mindestens 30 % eine Transfusi-


on von Erythrozytenkonzentraten nicht indi-
7 A, B und 0.
ziert. 8 Bei einem Patienten mit der Blutgruppe AB sind
keine Antikörper gegen A oder B in seinem Plas-
ma vorhanden. Ein EK der Blutgruppe A enthält
Frage 279 so wenig Antikörper gegen die Blutgruppe B,
dass bei der hier dargelegten Transfusion keine
6 Wie alt sollten Erythrozytenkonzentrate (EK)
höchstens sein, wenn sie im Rahmen einer
relevante Unverträglichkeitsreaktion zu erwar-
ten ist.
Massiv- oder Notfalltransfusion verabreicht
werden?
Frage 282
7 10 Tage.
6 Was ist bezüglich der Aufbewahrung des lee-
8 Abgabe des Sauerstoffs vom Hämoglobin an das
Der Grund hierfür liegt in der verminderten ren EK-Transfusionsbeutels
fusion zu beachten?
nach der Trans-

Gewebe bei älteren Erythrozytenkonzentraten.

12 7 Der EK-Transfusionsbeutel mit dem Restblut


muss noch für 24 Stunden nach der Trans-
Frage 280 fusion bei 4±2 °C gekühlt und kontamina-
tionssicher aufbewahrt werden.
6 Welcher Test ist vor der Transfusion eines Ery-
throzytenkonzentrats (EK) vom transfundie-
renden Arzt zwingend durchzuführen?
8 Dies ermöglicht bei einem Transfusionszwi-
schenfall die spätere Untersuchung des Restblu-
tes auf bakterielle Kontamination.
7 Der AB0-Identitätstest (sog. Bedside-Test)
beim Empfänger.
Frage 283
8 Die Überprüfung der Blutgruppe des Erythrozy-
tenkonzentrats (EK) ist gesetzlich nicht vor-
geschrieben.
6 Nach welcher Zeit muss ein geöffnetes EK spä-
testens transfundiert werden?

7 Nach 6 Stunden.
8 Erythrozytenkonzentrate sollten nur bei beste-
hender Indikation angewärmt werden, z. B. bei
Massivtransfusion oder Vorhandensein von
Kälteagglutininen.

108
Bluttransfusion und Blutersatz

Frage 284 Frage 287

6 Bei einem Patienten mit diagnostizierter he-


parininduzierter Thrombozytopenie Typ II ist
6 Ein Patient ohne Blutung oder Blutungsnei-
gung zeigt ein Gesamteiweiß von 3,9 g/dl und
die Thrombozytenzahl auf 35.000/µl abgefal- ein Serumalbumin von 1,8 g/dl. Geht die Ver-
len. abreichung von Gefrierplasma (GFP) in die-
Halten Sie die Transfusion von Thrombozy- sem Fall mit den aktuellen Richtlinien der
tenkonzentraten (TK) für indiziert? Bundesärztekammer konform?

7 Nein, es sei denn, der Patient


grund der Thrombozytopenie.
blutet auf- 7 Nein.
8 Allein zum Anheben des Gesamteiweißes bzw.
8 Die Verabreichung von TK würde bei Vorliegen
einer HIT Typ II das Krankheitsbild durch Zu-
des kolloidosmotischen Drucks besteht keine In-
dikation für die Verabreichung von GFP gemäß
nahme der Thromben eher noch verschlim- den Richtlinien der Bundesärztekammer.
mern.

Frage 288
Frage 285
6 Sie verabreichen einem Patienten mit einem
6 Sie möchten notfallmäßig Gefrierplasma (GFP)
verabreichen. Das GFP welcher Blutgruppe ist
Körpergewicht von 80 kg Frischplasma (GFP).
Um wie viel Prozent können Sie den Quick-
grundsätzlich kompatibel, wenn Sie die Blut- Wert des Patienten mit 1 GFP (240 ml) anhe-
gruppe des Empfängers nicht kennen ? ben?

7 GFP der Blutgruppe AB. 7 Der Quick-Wert kann mit 1 GFP um 3–6 %
angehoben werden.
8 GFP der Blutgruppe AB enthalten keine Antikör-
per gegen Merkmale des AB0-Systems und lösen
somit in der Regel auch keine gravierenden
8 Mit 1 ml GFP pro kg Körpergewicht kann der
Quick-Wert etwa um 1–2 % angehoben werden.
Transfusionsreaktionen aus.

l
Frage 289
Frage 286
6 Sie möchten Erythrozytenkonzentrate, Ge-
6 Ein Patient ohne Blutung oder Blutungsnei-
gung zeigt folgende Gerinnungsparameter:
frierplasmma (GFP) und Thrombozytenkon-
zentrate verabreichen. Müssen die hierzu not-
● Quick 58 %, wendigen Transfusionssysteme unterschiedli-
● aPTT 48 s. che Filter haben?

Geht die Verabreichung von Gefrierplasma


(GFP) in diesem Fall mit den Richtlinien der
7 Nein.
Bundesärztekammer konform? 8 Es können für Erythrozytenkonzentrate, GFP
und Thrombozytenkonzentrate die Transfu-
7 Nein. sionssysteme mit dem Standardfilter der Poren-
größe 170–230 µm verwendet werden.
8 Allein zum Anheben des Gerinnungspotenzials
ohne bestehende Blutungsneigung besteht keine
Indikation für die Verabreichung von GFP.

109
Bluttransfusion und Blutersatz

Frage 290 Frage 292

6 Ein Patient zeigt wenige Minuten nach Beginn


der Transfusion eines Erythrozytenkonzen-
6 Ein Patient zeigt wenige Minuten nach Beginn
der Transfusion eines Erythrozytenkonzen-
trats (EK) u. a. folgende Symptome: Schüttel- trats (EK) u. a. folgende Symptome: Haut-
frost, Tachykardie, Blutdruckabfall, Schmerzen jucken, Urtikaria, Rötung der Gesichtshaut.
im Rücken und in den Flanken. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
7 Allergische Transfusionsreaktion.
7 Hämolytische Transfusionsreaktion vom So-
forttyp. 8 Bei etwa 0,5 % aller durchgeführten Transfusio-
nen treten allergische Reaktionen auf, die durch
8 Dies ist die schwerwiegendste Komplikation
einer Transfusionsreaktion und kommt bei Ver-
die Reaktion von Antikörpern im Empfänger-
serum mit Plasmaproteinen des Spenders er-
abreichung inkompatibler Blutbestandteile vor, klärt werden.
z. B. bei Transfusion eines EK der Blutgruppe A
auf einen Empfänger der Blutgruppe 0.
Frage 293

Frage 291
6 Ein Patient zeigt wenige Minuten nach Beginn
der Transfusion eines Erythrozytenkonzen-
6 Ein Patient zeigt wenige Minuten nach Beginn
der Transfusion eines Erythrozytenkonzen-
trats (EK) u. a. folgende Symptome: Haut-
jucken, Urtikaria, Rötung der Gesichtshaut.
trats (EK) u. a. folgende Symptome: Schüttel- Wie behandeln Sie diesen Zwischenfall?
frost, Tachykardie, Blutdruckabfall, Schmerzen
im Rücken und den Flanken.
Was ist zu tun?
7 ●

Abstellen der Transfusion,
Zugang unbedingt liegen lassen,
● stadienbezogene Behandlung wie bei an-
7 ●

Abstellen der Transfusion,
aggressive Volumentherapie zur Behand-
deren allergischen Reaktionen.

lung des Schocks und des drohenden Nie-


renversagens,
8 Bei Zeichen eines anaphylaktischen Schocks
wird sofort Adrenalin (Suprarenin) verabreicht.
12 ● Behandlung einer evtl. ablaufenden Ver-
brauchskoagulopathie (DIC),
● ggf. Dialyse. Frage 294

8 Bei der hämolytischen Transfusionsreaktion 6 Welche


tion
lebensbedrohliche Transfusionsreak-
kennen Sie, die noch bis zu 6 Stunden
vom Soforttyp kommt es zu einer intravasalen
Hämolyse durch eine schlagartige Aktivierung nach Transfusion auftreten kann?
des Komplementsystems.
7 TRALI: transfusionsassoziierte akute Lun-
geninsuffizienz (transfusion related acute
lung injury).

8 Das TRALI ist eine lebensbedrohliche Komplika-


tion, die durch die Reaktion von leukozytären
Antikörpern des Spenderplasmas mit Leukozy-
ten des Empfängers ausgelöst wird. Die akti-
vierten Leukozyten treten in der Mikrozirkula-
tion der Lunge des Empfängers aus und führen
zu einem lebensbedrohlichen Lungenödem.

110
Chirurgische Intensivmedizin

13 Chirurgische Intensivmedizin
C. Steuernagel

Frage 295 Frage 298

6 Wie ist in etwa der Normbereich für den zen-


tralen Venendruck in mmHg?
6 Warum kann der zentrale Venendruck (ZVD)
durch falsch-hohe Werte einen intravasalen
Volumenmangel unterschätzen?
7 3–9 mmHg.
7 Gerade nach großen abdominalchirurgi-
8 Zur überschlagsmäßigen Umrechnung in
cmH O wird ein Drittel des mmHg-Wertes hin-
schen Eingriffen kann der ZVD aufgrund
eines erhöhten intraabdominellen Drucks
2
zuaddiert. Somit ergibt sich für den Norm- auch bei intravasalem Volumenmangel nor-
bereich in Wassersäule 4–12 cmH2O. Die Um- mal hohe Werte anzeigen.
rechnung in mmHg erfolgt wiederum durch
Subtraktion eines Viertels des Wertes. 8 Mit dem ZVD schließen wir von einem Druck
auf ein Volumen. Erhöhter Druck im Abdomen
oder auch im Thorax wie bei COPD-Patienten
Frage 296 führt auch zu einer Erhöhung des ZVD, ohne
dass ein ausreichend hohes intravasales Volu-
6 Wo soll die Spitze des zentralen Venenkathe-
ters zu liegen kommen?
men vorhanden sein muss.

7 In der oberen
Vorhof.
Hohlvene vor dem rechten Frage 299

6 Welche klinischen Parameter können zur Ab-


8 Bei zu tiefer Insertion kann die Wand des rech-
ten Vorhofs irritiert werden, wodurch Rhyth-
schätzung eines intravasalen Volumenbedarfs
herangezogen werden?
musstörungen ausgelöst werden können.
7 ●

Herzfrequenz,
Blutdruck,
Frage 297 ● Diurese.

l
6 Wozu wird bei Patienten mit großen abdomi-
nalchirurgischen Eingriffen ein zentraler Ve-
8 ● Die Herzfrequenz ist ein sensibler Parameter
hinsichtlich des intravasalen Volumenstatus,
nenkatheter gelegt? da über den Druck in den Vorhöfen die Adre-
nalinausschüttung aus der Nebenniere ge-
7 Um auf die starken perioperativen Flüssig-
keitsverschiebungen im Rahmen des Post-
steuert wird.
● Der Blutdruck kann bei intravasalem Volu-
aggressionsstoffwechsels reagieren zu kön- menmangel durch einen erhöhten peripheren
nen. Widerstand normal sein.
● Die Diurese ist in den ersten Tagen nach gro-
8 Ausgedehnte abdominalchirurgische Eingriffe
führen über verschiedene Pathomechanismen
ßen abdominalchirurgischen Eingriffen oft-
mals vermindert, was durch die Ausschüttung
zu einem verminderten intravasalen Volumen von antidiuretischem Hormon (ADH) und Al-
und einer Flüssigkeitssequestration in das In- dosteron verursacht sein kann.
terstitium.

111
Chirurgische Intensivmedizin

Frage 300 Frage 303

6 Warum ist in den ersten Tagen nach großen


abdominalchirurgischen Eingriffen ein leich-
6 Warum muss unter einer Therapie mit Nor-
adrenalin in kurzen Abständen der intravasale
ter Anstieg der Körpertemperatur nicht unbe- Volumenstatus überprüft werden?
dingt Anzeichen einer Komplikation?
7 Bei intravasalem Volumenmangel kann der
7 Nach großen Eingriffen wird durch das Ge-
webetrauma eine generalisierte Entzün-
Einsatz von Noradrenalin über eine starke
Vasokonstriktion zu einer Minderperfusion
dungsantwort ausgelöst (engl. SIRS = „sys- von Organen führen.
temic inflammatory response syndrome“).
8 Noradrenalin ist ein starkes α -Mimetikum und
1

8 Definitionsgemäß sind die Symptome für ein


SIRS oder eine Sepsis die gleichen. Dies bedeu-
kann auch bei einem intravasalen Volumen-
mangel den Blutdruck normalisieren.
tet, dass Entzündungsparameter durchaus auch
pathologisch sein können, obwohl keine Infek-
tion vorliegt. Frage 304

Frage 301
6 Warum benötigt der Patient in der initialen
Phase des septischen Schocks enorme Mengen
an Flüssigkeit?
6 Welcher Parameter grenzt definitionsgemäß
den septischen Schock von der Sepsis ab? 7 Das Austreten von Flüssigkeit aus der Zirku-
lation in das Interstitium und eine gravie-
7 Die Notwendigkeit
wie Noradrenalin.
für einen Vasopressor rende Vasodilatation sind zwei relevante
Gründe für den enormen intravasalen Volu-
menmangel.
8 Ein septischer Schock liegt dann vor, wenn der
Blutdruck eines Patienten bei einer Sepsis durch
Volumen allein nicht normalisiert werden kann
8 Mediatoren werden aus Entzündungszellen
(Granulozyten, Makrophagen) im Bereich des
und ein Vasopressor eingesetzt werden muss. Sepsisherds in die Zirkulation ausgeschüttet.
Über die Ausbreitung mit dem Blut können die-
se Mediatoren ihre Wirkung im gesamten Orga-
Frage 302 nismus entfalten. Sie induzieren ein Kapillar-
leck, was zum Austritt von Flüssigkeit aus dem
13 6 Welches ist der Vasopressor der ersten Wahl
bei Patienten im septischen Schock?
Intravasalraum ins Interstitium führt. Außer-
dem üben sie einen vasodilatierenden Effekt auf
die Kapillaren aus, sodass auch hierdurch ein
7 Noradrenalin. relativer Volumenmangel entsteht.

8 Inersten
Europa gilt Noradrenalin als Vasopressor der
Wahl bei Patienten im septischen Schock. Frage 305
Noradrenalin erhöht als α1-Mimetikum den ar-
teriellen Gefäßwiderstand und steigert so den
Blutdruck.
6 Was leistet ein Beatmungsgerät, wenn sich ein
Patient respiratorisch erschöpft?

7 Atemarbeit.
8 Respiratorische Erschöpfung bedeutet, dass der
Patient die Atemarbeit nicht leisten kann. Wird
die Atemarbeit physikalisch als Druck × Volu-
men ausgedrückt, so wird ein direkter Bezug
zum Zweck des Respirators deutlich.

112
Chirurgische Intensivmedizin

Der Respirator kann dem Patienten die Atem- Der im arteriellen Blut herrschende O2-Par-
arbeit komplett (kontrollierte Beatmung) oder tialdruck (paO2) dient, gemeinsam mit der arte-
teilweise (unterstützte Spontanatmung) abneh- riellen Sauerstoffsättigung des Hämoglobin
men. (SaO2), der Überwachung der Oxygenierung des
Blutes.
Die Normalwerte der 3 wesentlichen Para-
Frage 306 meter der Blutgasanalyse zeigt ▶ Tab. 13.1.

6 Wie lautet die einfache physikalische Formel


für Atemarbeit?
Tab. 13.1 Normalwerte der 3 wesentlichen Parameter
der Blutgasanalyse.

7 Atemarbeit = Druck × Volumen.


Parameter Wert
paCO2 CO2-Partialdruck m 35–46 mmHg

8 Arbeit kann physikalisch mit verschiedenen


Formeln ausgedrückt werden. Um den didakti-
w 32–43 mmHg
paO2 O2-Partialdruck 71–104 mmHg
schen Bezug zur Funktion des Beatmungsgerä- SaO2 O2-Sättigung 94–100 %
tes herzustellen, ist die Formel „Ar-
beit = Druck × Volumen“ sinnvoll.
Frage 309
Frage 307
6 Wie ist bei postoperativer Nachbeatmung (in

6 Welche 3 wesentlichen Parameter spielen bei


der Einstellung eines Beatmungsgerätes eine
etwa) die Standardeinstellung eines Beat-
mungsgerätes bezüglich Atemfrequenz, Atem-
Rolle? zugvolumen, PEEP, Spitzendruck und FiO2?

7 ● Druck, 7 ●

Atemfrequenz 12/min,
Atemzugvolumen 6–8 ml/kg KG,
● Volumen,
● Zeit. ● PEEP 5 mbar,
● Spitzendruck 20 mbar,

8 Ein Beatmungsgerät schiebt unter Anwendung


von Druck ein Gasvolumen in die Lunge des Pa-
● FiO2 0,4 (FiO2 1,0 im Notfall).

tienten. Die Zeit findet sich wieder in der Atem- 8 Grundsätzlich ist es nur möglich, ein Beat-
mungsgerät korrekt einzustellen, wenn man
frequenz und im zeitlichen Verhältnis von In-

l
spiration zu Exspiration. folgende Informationen hat:
● Blutgasanalyse,

● Thoraxröntgenbild und
Frage 308 ● Flowkurve des Respirators.

6 Welches sind die 3 wesentlichen Parameter


der Blutgasanalyse unter Beatmung?
In Notfallsituationen, aber auch im normalen
klinischen Alltag stehen diese Informationen
häufig nicht immer zur Verfügung, sodass kann
7 ●

pH-Wert,
paCO2,
man zunächst die genannte Grundeinstellung
für die Beatmung eines Erwachsenen wählt.
● paO2

8 Der pH-Wert ist ein bedeutender physiologi-


scher Parameter, den der Organismus respira-
torisch über die Elimination von CO2 schneller
regeln kann als über die Niere.
Der im arteriellen Blut herrschende CO2-Par-
tialdruck (paCO2) gibt u. a. Auskunft über die
Belüftung (Ventilation) der Alveolen.

113
Chirurgische Intensivmedizin

Frage 310 Frage 312

6 Inwieweit hilft das Thoraxröntgenbild bei der


Einstellung des Respirators bei respiratori-
6 Mit wie viel Tidalvolumen versuchen Sie, Pa-
tienten im septischen Schock oder ARDS zu
scher Insuffizienz weiter? beatmen?

7 ● Bei vorwiegend „weißer“ Lunge wird ein


höherer PEEP, ein niedrigeres Atemzug-
7 6 ml/kg Körpergewicht.
volumen und eine höhere Atemfrequenz
eingestellt.
8 Durch das niedrige Tidalvolumen werden hohe
intrapulmonale Scherkräfte vermieden. Solche
● Bei vorwiegend „schwarzer“ Lunge wird Scherkräfte können über die Induktion inflam-
ein niedriger PEEP, ein normales Atemzug- matorischer Prozesse eine pulmonale Schädi-
volumen und eine niedrige bis normale gung verursachen.
Atemfrequenz eingestellt.

Frage 313
8 Die Beatmung mit einem Respirator birgt
grundsätzlich die Gefahr einer Lungenschädi-
gung. Deshalb muss die Einstellung der Parame- 6 Warum benötigt ein Patient mit einem ARDS
(Lungenversagen) einen hohen PEEP (positi-
ter PEEP, Spitzendruck, Atemzeitverhältnis (I:E)
und Atemzugvolumen an die Dehnbarkeit von ver endexspiratorischer Druck)?
Lunge und Thorax angepasst werden.
Bei Krankheitsbildern mit vorwiegend „wei- 7 Weil beim ARDS ein
vorherrscht.
Kollaps der Alveolen
ßer“ Lunge (z. B. Pneumonie, ARDS, kardiales
Ödem) ist die Dehnbarkeit (Compliance) von
Lunge und Thorax vermindert, bei Krankheits- 8 Aufgrund verschiedener Ursachen kollabieren
beim ARDS-Patienten die Alveolen. Beim Lun-
bildern mit vorwiegend „schwarzer“ Lunge
(z. B. COPD, Lungenarterienembolie) ist dieser gengesunden findet Gasaustausch sowohl in In-
Parameter normal bis erhöht. spiration als auch in Exspiration statt. Wird ein
Die genannten Einstellungen tragen diesem ARDS-Patient mit zu niedrigem PEEP beatmet,
physiologischen Zusammenhang Rechnung und werden die Alveolen nur in Inspiration geöffnet,
vermindern die Gefahr einer Läsion des Lun- sodass in Exspiration kein Gasaustausch statt-
genparenchyms. finden kann.

Frage 311
13
6 Nach welchen Kriterien sollte man einen Pa-
tienten mit Sepsis beatmen?

7 Nach den Kriterien des ARDS-Network.


8 Auch wenn noch keine Zeichen einer pulmona-
len Schädigung zu erkennen sind, sollten Pa-
tienten mit einer Sepsis wie ARDS-Patienten
beatmet werden: Niedriges Tidalvolumen und
erhöhte Atemfrequenz, um ein normales Atem-
minutenvolumen zu erreichen.

114
Chirurgische Intensivmedizin

Frage 314 Frage 316

6 Wie kann bei einem ARDS-Patienten ein aus-


reichend hoher PEEP gefunden werden?
6 Was versteht man unter der Resistance der
Lunge?

7 Über die Bestimmung der Compliance bei


verschiedenen PEEP-Werten.
7 Ein Maß für den Strömungswiderstand:
Druck
Resistance ðRÞ ¼
Flow
8 Die Compliance ist der Quotient aus Volumen
und Druck:
V
8 Das Produkt aus Compliance und Resistance ist
die Zeitkonstante, da sich bei dieser Berechnung

p Druck und Volumen wegkürzen lassen
(C × R = t).
Bei einem zu niedrigen PEEP tritt Alveolarkol-
Werden Patienten hinsichtlich ihrer Com-
laps ein und ein höherer Beatmungsdruck ist
pliance und Resistance qualitativ definiert, so
notwendig. Erst wenn auch in Exspiration die
kann über die Abschätzung der daraus resultie-
Alveolen offen bleiben, benötigt man einen
renden Zeitkonstante die am Respirator mögli-
niedrigeren Beatmungsdruck für dasselbe Ti-
che Atemfrequenz eingestellt werden. Beispiel:
dalvolumen. Um den niedrigstmöglichen PEEP
Ein COPD-Patient besitzt eine hohe Compliance
zu finden, wird mit einer konstanten Druck-
und eine hohe Resistance. Hieraus resultiert
amplitude auf verschiedenen PEEP-Niveaus
eine hohe Zeitkonstante (C × R = t).
beatmet. Reduziert man auf diese Weise
Das heißt, jeder Atemzug benötigt viel Zeit,
schrittweise den PEEP, so wird bei Auftreten
sodass nur eine niedrige Atemfrequenz einge-
von Alveolarkollaps plötzlich das Tidalvolumen
stellt werden kann.
auf diesem PEEP-Niveau deutlich abfallen. Hier-
mit hat man den sog. unteren Inflektionspunkt
der Druck-Volumen-Kurve des Patienten identi- Frage 317
fiziert. Nun erhöht man den PEEP um 2 mbar,
um sicher über der Schwelle des Alveolarkollap-
ses zu liegen. 6 Wie kann man am Respirator überprüfen, ob
bei einem beatmeten COPD-Patienten die Ex-
spiration wirklich abgeschlossen ist?
Frage 315
7 Über die Flow-Kurve des Geräts.
6 Was ist die Compliance der Lunge?
l
8 An jedem Respirator auf Intensivstationen kann
die Flow-Kurve im Display angewählt werden.
7 Compliance (C) ist der Quotient aus Volumen
(V) und Druck (p):
Die Flow-Kurve ist die Darstellung des Gasflus-
V ses in Inspiration und Exspiration. Die Betrach-
C¼ tung der Flow-Kurve erlaubt es, zu beurteilen,
p
ob die Exspirationsphase abgeschlossen ist, be-
8 Wird nur ein niedriger Druck benötigt, um ein
hohes Tidalvolumen zu erreichen, so besitzt die
vor die nächste Inspiration erfolgt.

Lunge eine hohe Compliance, d. h. eine hohe


Dehnbarkeit.
Bei COPD-Patienten ist die Compliance hoch;
dies hat jedoch aufgrund der Rarefizierung des
Lungenparenchyms einen pathologischen Cha-
rakter. Beim ARDS-Patienten ist die Compliance
extrem erniedrigt, sodass hohe Drücke benötigt
werden, um ein ausreichend hohes Tidalvolu-
men zu erzielen.

115
Chirurgische Intensivmedizin

Frage 318 8 Atmet ein COPD-Patient über eine CPAP-Maske


mit einem PEEP, der unterhalb des intrinsischen
PEEP liegt, so werden die Bronchioli durch den
6 Sie erkennen an der Flow-Kurve des Respira-
tors, dass die Exspiration bei einem kontrol-
angelegten PEEP gedehnt. Physikalisch gesehen
wird hierdurch der für die Exspiration benötig-
liert beatmeten COPD-Patienten nicht voll-
te Druck gesenkt, d. h. die Exspiration wird er-
ständig abgeschlossen ist, d. h. die nächste In-
leichtert. Da das Produkt aus Druck und Volu-
spiration trifft zu früh ein. Was verändern Sie
men der Arbeit entspricht, wird auf diese Weise
am Respirator, um der Exspiration ausrei-
die Atemarbeit gesenkt und einer respiratori-
chend Zeit zu geben?
schen Erschöpfung vorgebeugt.

7 Das Atemzeitverhältnis (I:E).


Frage 321
8 Wird das I:E-Verhältnis zugunsten der Exspira-

6 Was
tion verlängert (1:3 statt 1:2), so trifft die müssen Sie bei einer volumenkontrollier-
nächste Inspiration später ein. Das individuell ten Beatmung (z. B. CPPV oder IPPV) über-
richtige Atemzeitverhältnis kann anhand der wachen?
Flow-Kurve eingestellt werden.

7 Den Beatmungsdruck.
Ziel ist beim COPD-Patienten, dass die Exspi-
ration komplett abgeschlossen ist, bevor die

8 Bei
nächste Inspiration beginnt. einer volumenkontrollierten Beatmung
werden am Respirator eine Atemfrequenz und
Frage 319 ein Tidalvolumen eingestellt. Je nach Com-
pliance der Lunge resultiert ein unterschiedlich
hoher Beatmungsdruck. Zu hohe Beatmungs-
6 Welchen PEEP würden Sie bei einem beat-
meten COPD-Patienten anwählen?
drücke bzw. zu hohe Druckamplituden führen
zu einer Schädigung des Lungengewebes.

7 Der PEEP sollte


PEEP liegen.
unter dem intrinsischen
Frage 322

8 Beim COPD-Patienten hat eine Behinderung der


Exspiration durch Sekret eine Ansammlung von 6 Wie wirkt sich ein anhaltend hoher PEEP auf
die Hämodynamik aus?
Luft in der Alveole („air trapping“) zur Folge.

7 Der
Dies führt zu einem sog. intrinsischen PEEP. Um PEEP behindert den venösen Rückfluss
die Exspiration für diesen Patienten zu erleich- zum Herzen. Außerdem wird durch die Aus-
13 tern, muss der vom Respirator aufgebaute PEEP wirkung des PEEP auf die Niere das Renin-
unter dem intrinsischen PEEP liegen, damit sich Angiotensin-System aktiviert und konseku-
die Alveole entleeren kann. tiv Aldosteron freigesetzt.

Frage 320 8 Diese Vorgänge führen bei Langzeitbeatmeten


zu einer Flüssigkeitsretention und zur Bildung
von Ödemen.
6 Was bewirkt die Anlage einer CPAP-Maske mit
einem korrekt ausgewählten PEEP bei einem
respiratorisch insuffizienten COPD-Patienten?

7 Die Senkung der Atemarbeit (Druck × Volu-


men).

116
Die Wunde

14 Die Wunde
K. Homayounfar

Frage 323 Frage 325

6 Wie lauten die 3 Wundheilungsphasen und in


welchen zeitlichen Intervallen finden sie
6 Was ist der klinische Unterschied zwischen
einer hypertrophen Narbe und einem Keloid?
statt?
7 Hypertrophe Narbenbildung und Keloid sind
7 Die Wundheilung findet in den ersten 12 Ta-
gen nach Trauma statt und wird eingeteilt in
pathologische Wundheilungsprozesse in
prädisponierten Individuen.
die exsudative, die proliferative und die Re- Die hypertrophe Narbenbildung ist auf
parationsphase. den Bereich der Wunde beschränkt, wäh-
rend sich das Keloid auf die umliegenden
8 Die Phasen der Wundheilung
▶ Tab. 14.1 dargestellt.
sind in Hautareale ausdehnen kann.

Tab. 14.1 Phasen der Wundheilung.


8 Hypertrophe Narbenbildung und Keloide sind
klinisch, histologisch und therapeutisch unter-
Tag Phase Kennzeichen schiedliche pathologische Wundheilungsprozes-
se. Keloide kommen vorwiegend bei Individuen
1.–3. Tag exsudative Blutstillung
Phase Fibrinverklebung
mit pigmentierter Haut vor, weisen keine Myo-
Entzündungsreaktion und fibroblasten auf, sind nicht spontan regredient
Entzündungszeichen und zeigen nach chirurgischer Exzision eine na-
Infektabwehr hezu 100 %ige Rezidivrate, die jedoch durch eine
Exsudation postoperative Radiatio deutlich gesenkt werden
4.–7. Tag Proliferations- Fibroblasten- und Kapillar- kann.
phase einsprossung Daneben werden unterschiedliche andere
beginnende Kollagen- Therapieoptionen u. a. lokale Injektion von Kor-
synthese tikosteroiden, Kompressionsbehandlungen etc.
8.–12. Tag Reparations- Ausbildung der kollagenen versucht. Aufgrund der zunehmenden Auf-
phase Fasern deckung molekularer Mechanismen wird die
Wundkontraktion
Wirksamkeit spezifischer Antikörper u. a. gegen
zunehmende Reiß-
TGF-β diskutiert.
festigkeit

Frage 326

l
Frage 324

6 Welche viszeralchirurgisch relevante Kompli-


6 Wie lautet
Wunde?
die Definition der chronischen kation kann bei der Verbrennungskrankheit
auftreten?

7 Eine Wunde, die nach 4 Wochen keine Hei-


lungstendenz zeigt, gilt als chronisch.
7 Ein abdominelles Kompartmentsyndrom.
8 Durch das Capillary Leak im Rahmen der Ver-
8 von durchschnittlich 3 Wochen gilt jede Wunde,
In Kenntnis der physiologischen Wundheilung brennungskrankheit haben die Patienten einen
hohen Flüssigkeitsbedarf (welcher u. a. mit der
die trotz ursachenbezogener Therapie und kon- Baxter-Parkland-Formel errechnet werden
sequenter lokaler Behandlung nach 4 Wochen kann).
keine Heilungstendenz aufweist, als chronisch.

117
Die Wunde

Zudem besteht häufig eine posttraumatische von Intensivpatienten/ septischen Patienten es-
Paralyse oder Atonie des gesamten Darms, wel- senziell für eine adäquate (kalkulierte) antimi-
che in Kombination mit der hohen Flüssigkeits- krobielle Therapie und somit relevant für das
substitution zu einem abdominellen Kompart- für Outcome. Die Erfassung mikrobiologischer
ment führen kann. Diagnostisch sind ein hoher Daten dient der Identifikation sich verändern-
Blasendruck, freie Flüssigkeit sowie paralyti- der Erreger- und Resistenzlagen
sche Darmschlingen in der Sonografie und CT
wegweisend.
Therapeutisch ist die unmittelbare entlasten- Frage 329
de Laparotomie und Dekompression des Darms
entscheidend, um eine Nekrose/Perforation des 6 Welche Optionen bestehen bei der chirurgi-
schen Behandlung des abszedierten Sinus pi-
Darms zu verhindern. In vielen Fällen kann der
Bauchverschluss anschließend nur seriell er- lonidalis?
reicht werden.
7 Die Therapie der Wahl ist die vollständige
Exzision.
Frage 327 Die Defektwunde kann offen behandelt
oder mittels Limberg-Plastik versorgt wer-
6 Was
den?
wird unter Hydrokolloidverband verstan- den.

8 Bei der Exzision wird die Fistel mit Methylen-


7 Ein semiokklusiver Verband, welcher ein op-
timales Milieu zur Wundheilung erhält.
blau angefärbt und das betroffene Gewebe
möglichst ohne Eröffnung der Abszesshöhle bis
auf die präsakrale Faszie exzidiert. Die offene
8 Hydrokolloide Wundverbände basieren auf
dem Prinzip der feuchten Wundbehandlung. In
Wundbehandlung ist komplikationsfrei, aber
langwierig. Zur Verkürzung der Therapiedauer
diesem besonderen Milieu werden Zellaktivitä- kann ein Schwammverband mit Vakuumversie-
ten (Chemotaxis, mitotische Aktivität, Angio- gelung angelegt werden. Wird ein Primärver-
genese, dermale Reparation, Keratozytenmigra- schluss angestrebt, ist die primäre Naht in der
tion, autolytisches Débridement) stimuliert. Mittellinie mit einer hohen Rate an Wundhei-
Überschüssiges Wundexsudat wird in Form des lungsstörungen und Rezidiven verbunden.
sich bildenden Gels gebunden. Alternativ kann eine plastische Deckung des
Idealerweise werden Hydrokolloidverbände Defektes, z. B. durch eine Limberg-Verschieben-
auf Wunden aufgebracht, deren Sekretion nicht lappenplastik erfolgen. Diese weist jedoch eine
mehr übermäßig ist, sodass der Verband nicht hohe Rate an sekundären Wundheilungsstörun-
täglich gewechselt werden muss. gen (> 40 %) auf.
In einer randomisierten Untersuchung fand
sich zwischen den Verfahren kein Unterschied
Frage 328 im Anteil der Patienten, die nach 3 Wochen
14
bzw. nach einem Jahr wieder berufsfähig waren
6 Welche Bedeutung hat ein stationsinternes
mikrobiologisches Screening auf der Intensiv-
bzw. in deren Gesamtzufriedenheit zu diesen
beiden Zeitpunkten.
station?

7 Erfassung spezifischer Keimspektren


vorhandener Resistenzlagen.
und

8 Die Kenntnis über spezifische Keimspektren (in-


klusive Problemkeime) und häufig vorhandene
Resistenzen ist insbesondere für die Behandlung

118
Die Wunde

Frage 330 8 Etwa 2,5 Millionen Menschen leiden in


Deutschland an chronischen Wunden. Die The-
rapie erfolgt interdisziplinär, vorzugsweise un-
6 Bei einer 74-jährigen Patientin wurde eine
Hartmann-Operation durchgeführt. Nach ini-
ter Beteiligung von Wundmanagern.
Zur Behandlung gehört neben der Lokalthe-
tial komplikationslosem Verlauf zeigt sich der
rapie auch die Beeinflussung der ursächlichen
in ▶ Abb. 14.1 dargestellte Befund.
Faktoren, beispielsweise durch optimierte Blut-
Welches Vorgehen schlagen Sie vor?
zuckereinstellung, Revaskularisation und Mobi-
lisation.

Frage 332

6 Was wird durch einen Vakuumversiegelungs-


verband erreicht?

7 ●


Verbesserung der Durchblutung,
gesteigerte Granulation,
● Reduktion der bakteriellen Besiedlung
nach 4 Tagen,
Abb. 14.1 zu Frage 330. ● verbesserte Gewebenutrition (durch
Ödemreduktion).

7 ● Abszesseröffnung in Narkose und Darstel-


len der mutmaßlichen Fistel vom Stoma; 8 Zur Behandlung ausgeprägter Wundhöhlen hat
sich in den letzten Jahren die wiederholte Anla-
● Stomaneuanlage.
ge von Vakuumschaumverbänden durchgesetzt.
Aufgrund der oben genannten Eigenschaften
8 Wundheilungsstörungen in direkter Nähe zu
Enterostomata sind überwiegend durch Kom-
führt die Anlage des Vakuumverbands zu einer
deutlichen Verkürzung der Behandlungsdauer
plikationen am Stoma (Perforation/Fistel,
und erhöht zudem den Patientenkomfort. Auf-
Durchblutungsstörung, Einnähen unter Haut-
grund der individuellen Konfektionierbarkeit
niveau, sekundäres Absinken etc.) verursacht.
können auch komplexe Wunden, infizierte
Kompromisse bei der Behandlung dieser
Wunden und Fasziendehiszenzen mit der Vaku-
Wundheilungsstörungen können funktionelle
umversiegelung behandelt werden.
Defizite mit schlechter Versorgbarkeit des Sto-
mas bedingen, welche oftmals mit einer deutli-
chen Einschränkung der Lebensqualität verbun- Frage 333

l
den sind. Funktionelle Integrität und gute Ver-
sorgbarkeit durch den Patienten selbst sind da-
her bei jeder Komplikation zu überprüfen; ggf. 6 Ein 30-jähriger Mann verletzt sich beim Klet-
tern im Mittelgebirge und erleidet eine groß-
muss frühzeitig eine Stomaneuanlage erfolgen. flächige Rissverletzung an der rechten Flanke.
2 Tage nach der initialen Versorgung im örtli-
Frage 331 chen Krankenhaus zeigt sich eine rasch zu-
nehmende schmerzhafte Schwellung und Rö-
tung der gesamten rechten Flanke. Bei Einlie-
6 Welches
Wunden?
sind die 3 häufigsten chronischen
ferung ins Krankenhaus ist der Patient bereits
tachykard.
Welche Verdachtsdiagnose haben Sie?
7 ●

Dekubitus,
gefäßbedingtes Ulcus cruris,
● diabetisches Fußsyndrom. 7 Gasbrand.

119
Die Wunde

8 Beim Gasbrand handelt es sich um ein schnell


entstehendes, infektiös-toxisches Krankheitsbild
Da es sich häufig um bettlägrige Patienten han-
delt, ist eine Defektdeckung mit dickem Haut-
mit hoher Letalität. Ursächlich ist eine lokale weichteilmantel und eigener Blutversorgung
Weichteilinfektion mit gasbildenden Clostri- immens wichtig.
dien, überwiegend Clostridium perfringens. Ty- Eine einfache Spalthauttransplantation würde
pisch sind Hautkrepitationen und fulminant bei noch weichteilbedecktem Os sacrum und
septische Krankheitsverläufe. gutem Granulationsgewebe kurzzeitig sicher-
Die Therapie besteht aus frühzeitiger chirur- lich einheilen, im Verlauf einer weiteren Liege-
gischer Intervention mit großzügiger Nekros- dauer jedoch rasch wieder ulzerieren. Langfris-
ektomie, Antibiotikagabe (Breitbandantibiotika tig kommen daher adipokutane oder noch bes-
und Antibiotika gegen Anaerobier), komplexer ser muskulokutane Schwenklappen, Rotations-
Intensivmedizin und – sofern verfügbar - hy- lappen, VY-Lappen oder auch der Gluteusinsel-
perbarer Oxygenierung. lappen in Frage.

Frage 334 Frage 336

6 Wie ist ein Dekubitus 3. Grades definiert? 6 Was versteht man unter einem subkutanen
Platzbauch?
7 Tiefes Ulkus mit Nekrose des Subkutange-
webes bis auf die Faszie. 7 Eine akute Fasziendehiszenz im OP-Zugang
(Laparotomie), bei welcher die Hautnaht in-
8 Dekubitalulzera treten im Krankenhaus über-
wiegend bei Patienten mit Langzeitaufenthalt
takt ist.

auf. Risikofaktoren sind:


lange Immobilisation

8 Unterschieden werden der subkutane und der
komplette (offene) Platzbauch. Ursächlich kann
● hohes Alter ein technischer Fehler bei der Fasziennaht sein.
● Kachexie Begünstigt wird der Platzbauch durch folgen-
● Adipositas de Faktoren:
● Diabetes mellitus ● Hustenstöße,
● Immundefizienz ● Aszites,

● Inkontinenz ● diabetische Mikro- und Makroangiopathie,


● chronische Niereninsuffizienz,

Das individuelle Risiko kann anhand der Bra- ● konsumierende Erkrankungen,

den-Skala abgeschätzt werden. ● Wundinfektionen,


● Chemotherapie,
● Bestrahlung,
Frage 335 ● Adipositas.

14
6 Wie kann ein Sakraldekubitus nachhaltig ver-
schlossen werden?
Bei jedem Platzbauch ist eine intraabdominelle
chirurgische Komplikation (Anastomoseninsuf-
fizienz, Abszess etc.) als Ursache auszuschlie-
7 Mittels Lappenplastik. ßen.
Abgegrenzt wird der Platzbauch von der Nar-
8 Dielokalem

Initialtherapie besteht aus
Débridement,
benhernie, bei der es zu einem verspäteten Aus-
einanderweichen der Faszienränder kommt.
● Gabe von Antiphlogistika,
● Infektbehandlung
● und – soweit möglich – Erreichen einer Gra-
nulation mit sauberen und vitalen Wundver-
hältnissen.

120
Die Wunde

Frage 337

6 Welche Bedeutung hat


Wunddokumentation?
eine konsequente

7 ●

Rechtfertigung der Behandlung,
Erfassung des Therapieerfolgs,
● Qualitätssicherung,
● (Semi-) Objektivierung des Behandlungs-
verlaufs.

8 Die Wunddokumentation dient in erster Linie


der ärztlichen Befunderhebung und Beschrei-
bung des Behandlungsverlaufs und ist damit
ein unverzichtbarer Teil der Patientenbehand-
lung.
Wichtige Kriterien bei der Beurteilung von
Wunden sind:
● Wundart und -dauer,
● Lokalisation,

● Größe,
● Wundgrund und -umgebung,
● Infektionszeichen und
● Heilungstendenz.

Darüber hinaus sollte die Art der Wundversor-


gung erfasst und eine Fotodokumentation an-
gelegt werden. Letztere ist insbesondere auch
dann hilfreich, wenn die weitere Wundbehand-
lung durch einen anderen, beispielsweise nie-
dergelassenen Arzt erfolgen soll. Die Wund-
dokumentation ermöglicht zudem ein kranken-
hausübergreifendes Benchmarking und kann
auch der Rechtfertigung von Behandlungskos-
ten dienen.

l

121
Postoperative Schmerztherapie und Alimentation

15 Postoperative Schmerztherapie und Alimentation


P. M. Markus

Frage 338 Frage 340

6 Sie übernehmen einen Patienten nach Ober-


bauchlaparotomie aus dem Aufwachraum. Sie
6 Geben Sie ein Beispiel für eine postoperative
Schmerztherapie für einen frisch operierten
sollen nun die postoperative Schmerztherapie Patienten.
durchführen. Kennen Sie das WHO-Stufen-
schema der Schmerzmittel? 7 Als Basistherapie käme z. B. 1 g Metamizol
i. v. alle 6 Stunden als Kurzinfusion in 100 ml
7 Ja. Es beinhaltet 3 Stufen. NaCl 0,9 % über 10 Minuten (maximal 6 g
Metamizol pro Tag) in Frage plus bei Bedarf
8 ▶Überblick.
Tab. 15.1 zeigt das WHO-Stufenschema im Piritramid 15 mg (1 Ampulle) i. v. als Kurzin-
fusion in 100 ml NaCl 0,9 % über 10 Minuten,
maximal 45–60 mg pro Tag.
Tab. 15.1 WHO-Stufenschema der Schmerztherapie.
Stufe Substanzklasse Beispiele 8 Die Schmerztherapie hängt ab von der Intensi-
tät der Schmerzen:
1 Nichtopioid- Paracetamol
analgetika Metamizol
● Bei mäßigen Schmerzen ist eine Basisanalge-
NSAID: sie mit einem Nichtopioidanalgetikum WHO-
– Acetylsalicylsäure Stufe 1 meist ausreichend.
– Diclofenac ● Bei mittelstarken Schmerzen gilt die Empfeh-
COX-2-Hemmer: in lung WHO-Stufe 2: Nichtopioidanalgetikum
Deutschland zurzeit nur und zusätzlich ein Opioid.
Parecoxib zur postopera- ● Bei starken Schmerzen wird ein Nichtopioid-
tiven Schmerztherapie
analgetikum mit einem starken Opioid kom-
zugelassen
biniert.
2 schwache Opioid- Tramadol
analgetika Tilidin/Naloxon
3 starke Opioid- Morphin Frage 341
analgetika Fentanyl

6 Welches ist eine heute gängige Alternative für


eine Basisanalgesie?
Frage 339
7 Eine effektive Alternative zu Metamizol ist
6 Wie sieht das Prinzip einer postoperativen
Schmerztherapie aus?
1 g Paracetamol (Perfalgan-Infusionslösung
i. v. alle 6 Stunden).

7 Ich kombiniere ein sicheres und nebenwir-


8 Wichtigste Nebenwirkung von Paracetamol ist
15 kungsarmes Nichtopioidanalgetikum als Ba- die Leberinsuffizienz; deshalb liegt die Höchst-
sismedikation mit einem stärker wirksamen dosis für Paracetamol bei 4 g pro Tag.
Opioid.

8 Diese Kombination erfolgt mit den Zielen:


Verbesserung der Analgesie,

Frage 342

● Verlängerung der Wirkdauer, 6 Welche alternative Schmerzmittelapplikation


kennen Sie?
● Reduktion der Nebenwirkung.

7 Zum Beispiel die patientenkontrollierte An-


algesie (PCA).

122
Postoperative Schmerztherapie und Alimentation

8 Die sog. patientenkontrollierte Analgesie (PCA)


orientiert sich an dem individuellen Schmerz-
Schließlich wird das Minutensperrintervall
festgesetzt; dieses beträgt z. B. 10 Minuten, d. h.
mittelbedürfnis des Patienten. Das Prinzip der innerhalb dieses Zeitraums kann der Patient
PCA besteht darin, dass der Patient durch eine keinen neuen Bolus anfordern.
Schmerzmittelpumpe Zeitpunkt und Dosisinter- Zuletzt wird die 4-Stunden-Maximal- bzw.
vall der Schmerzmittelapplikation selbst be- 12-Stunden-Maximaldosis eingestellt, deren Er-
stimmt. reichen wiederum zu einer Sperre des Geräts
führt.

Frage 343
Frage 345
6 Welches sind die Voraussetzungen bzw. die
Kontraindikationen für eine patientenkontrol-
lierte Analgesie (PCA)?
6 Kennen
tropf“?
Sie den Begriff „Würzburger Schmerz-

7 Notwendig sind das geistige und manuelle


Verständnis für die PCA-Pumpe und die Ko-
7 Ja, der Würzburger Schmerztropf wurde zu-
nächst für die Gynäkologie entwickelt, er
operationsfähigkeit des Patienten. kann aber auch nach Laparotomien in der
Kontraindikationen sind: Allgemeinchirurgie gegeben werden.
● Unfähigkeit oder Unwille, das Gerät sinn-

voll zu bedienen,
● Hypovolämie,
8 Zusammensetzung:
400 mg Tramadol (= 4 Ampullen á 100 mg)

● opioidbedingte Atemdepression. ● 2,5 g Metamizol (= 1 Ampulle á 5 ml)
● 20 mg Paspertin (= 2 Ampullen)
8 Die Therapieform erweist sich von Vorteil in
den Fällen, wo ein hoher und schwankender
● in 500 ml Sterofundin, Infusionsgeschwindig-
keit 100 ml pro Stunde.
Analgetikabedarf besteht, andererseits regio-
nalanästhesiologische Verfahren abgelehnt Da Mischungen mit Metamizol instabil sind in
werden oder kontraindiziert sind. saurer Lösung, sollen sie nur unmittelbar vor
der Anwendung zubereitet werden.

Frage 344
Frage 346
6 Wie funktioniert patientenkontrollierte Anal-
gesie (PCA) in der Praxis? 6 Nennen Sie einige Schmerzmittel, die bei Le-
berinsuffizienz gemieden werden müssen.
7 ● Gabe eines Initialbolus,
● Festsetzen der Einzelbolusdosis und der
Bolusrate,
7 ● Acetylsalicylsäure muss bei ausgeprägter
Leberinsuffizienz ebenso wie Ibuprofen ge-
● Festsetzen des Minutensperrintervalls und mieden werden.

l
der Maximaldosis (in 4 oder 12 Stunden). ● Paracetamol sollte keinesfalls eingesetzt
werden.
8 Zunächst wird ein Initialbolus verabreicht, z. B.
2–3 mg Morphin, danach wird der PCA-Bolus
● Tilidin/Naloxon sollte bei ausgeprägter Le-
berinsuffizienz ebenfalls gemieden wer-
festgelegt, d. h. die Einzeldosis bestimmt, die den.
intermittierend angefordert werden kann, z. B.
1–2 mg Morphin.
Im Anschluss wird die Bolusrate festgelegt,
8 Bei Morphin sollte u. U. eine Dosisreduktion
bzw. eine Dosisintervallverlängerung vor-
also die Infusionsgeschwindigkeit der jeweils genommen werden.
angeforderten Einzeldosis. Langsame Bolusra-
ten verzögern den Wirkungseintritt, reduzieren
jedoch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten
unerwünschter Begleiterscheinungen.

123
Postoperative Schmerztherapie und Alimentation

Frage 347 Frage 349

6 Wie steht es bei der Niereninsuffizienz? 6 Welches ist die bedeutendste Nebenwirkung
stark wirksamer Opioide und was veranlassen
7 Acetylsalicylsäure
den werden.
und NSAID sollen vermie- Sie bei der Gabe dieser Schmerzmittel?

Von den stärker wirksamen Opioiden ist


Morphin bei ausgeprägter Niereninsuffizienz
7 Die wichtigste Nebenwirkung dieser Medi-
kamente ist eine Herabsetzung der Atemfre-
zu meiden. quenz und der Vigilanz. Aus diesem Grunde
müssen die Patienten hinsichtlich dieser
8 Bei Paracetamol und Metamizol sollte eine Do-
sisreduktion bzw. eine Dosisintervallverlänge-
beider Parameter überwacht werden.

rung durchgeführt werden. 8 Morphin und seine Derivate hemmen das


Atemzentrum. Diese Hemmung ist dosisabhän-
gig. Das Atemzentrum von Neugeborenen und
Frage 348 Kleinkindern ist besonders empfindlich gegen-
über Opiaten. Da diese Substanzen die Plazen-
6 Nennen Sie
der NSAID.
Wirkung und Nebenwirkungen taschranke durchdringen, verbietet sich die An-
wendung von Opioiden während der Geburt.
Ebenso wie das Atemzentrum wird auch das
7 NSAID hemmen Entzündungsprozesse wie
Schmerzen und Schwellung, wirken antipy-
Hustenzentrum gehemmt.

retisch (fiebersenkend) und interferieren


mit der Thrombozytenaggregation. Frage 350

8 Nebenwirkungen:
Sie können die perioperative Nierenfunktion

6 Welche Zusatzmedikation geben Sie bei Übel-
keit und Erbrechen?
einschränken.
● Bei eingeschränkter Nierenfunktion verlän-
gert sich die Elimination der NSAID, welches
7 Das gängigste Medikament ist Metoclopra-
mid (Paspertin), welches i. v. und p. o. gege-
zu erhöhten Wirkstoffspiegeln im Blut führt. ben werden kann. Außerdem steht Dimen-
● Sie inhibieren die Thrombozytenfunktion und hydrinat (Vomex A) für die i. v. oder Rektal-
führen zu einem erhöhten Nachblutungsrisi- applikation zur Verfügung.
ko.
● Sie erhöhen die Rate peptischer Ulzera schon
nach kurzer Einnahme.
8 Metoclopramid:
extrapyramidale Nebenwirkungen.

● Antidot: Biperiden (Akineton 1–2 mg), evtl.
NSAID wirken durch die Hemmung des Enzyms alle 6–8 Stunden wiederholen.
Cyclooxygenase und die dadurch verminderte
Synthese von Prostaglandinen. Sie hemmen so- Dimenhydrinat:
mit nicht alle Phasen einer Entzündung wie die ● Sedierung.
15 steroidalen Antiphlogistika (Glukokortikoide). ● Interaktion mit zentral wirksamen Arznei-

Die Blutplättchenaggregation wird durch die mitteln wie Sedativa und Psychopharmaka.
verminderte Synthese von Thromboxanen ge-
hemmt.

124
Postoperative Schmerztherapie und Alimentation

Frage 351 Frage 353

6 Ein häufiges Problem der postoperativen Pha-


se ist Übelkeit und Erbrechen. Erklären Sie
6 Sehen Sie heute eine präoperative Spülung
bzw. Vorbereitung des Darms vor Dickdarm-
dieses Phänomen. resektion als notwendig an?

7 Die postoperative Übelkeit und Erbrechen


(PONV = postoperative nausea and vomiting)
7 Nein.
ist eine Nebenwirkung von Anästhesiever-
fahren, besonders (aber nicht ausschließ-
8 Die bis heute übliche präoperative Spülung des
Darms hat sich in mehreren Studien als nicht
lich) der Allgemein- oder Vollnarkose. Ohne sinnvoll erwiesen. Besonders die Flüssigkeits-
prophylaktische Maßnahmen liegt die Rate verschiebung durch die präoperative Spülung
bei 20–30 %. hat einen negativen Effekt auf den Flüssigkeits-
haushalt des Patienten.
8 Die Entstehung ist multifaktoriell (Medikamen-
teneinfluss, äußere Einwirkung, Veranlagung),
die Ursache nicht geklärt. Patienteneigene Risi- Frage 354
kofaktoren sind:
● weibliches Geschlecht, 6 Wann kann man nach Dickdarmresektion mit
dem Kostaufbau beginnen?
● Nichtraucherstatus und

● positive Anamnese einer Reisekrankheit.

7 Umgehend.
Anästhesieabhängige Faktoren sind:
● Einsatz volatiler Anästhetika, 8 Auch hier haben verschiedene Studien gezeigt,
dass der umgehende Kostaufbau nach Dick-
● Einsatz von Lachgas,
● eine lange Narkosedauer und oder Mastdarmresektion keinen nachteiligen
● der Einsatz von Opioiden. Effekt auf die Rate der Anastomoseninsuffizien-
zen hat.
● In der Regel soll auf dem Operationstisch die
Zur Prophylaxe der PONV zählt zunächst die
Vermeidung der o. g. anästhesieabhängigen Magensonde entfernt werden.
● 6 Stunden nach der Operation darf meist ge-
Faktoren. Hinzu kommt eine Vielzahl von Medi-
kamenten wie Dexamethason, 5-HT3-Antago- trunken werden.
● Mit dem Kostaufbau wird am 1. Tag nach der
nisten (z. B. Granisetron) und Butyrophenone
(z. B. Droperidol), die in der Regel nach Risiko- Operation begonnen.
profil eingesetzt werden.
Frage 355
Frage 352
6 Kennen Sie den Begriff Fast Track?
6
l
Nennen Sie eine weitere Alternative in der in-
tra- bzw. postoperativen Schmerzmittelthera- 7 Ja. Fast-Track-Chirurgie bedeutet ein multi-
modales Therapiekonzept zur Beschleuni-
pie.
gung der postoperativen Rekonvaleszenz

7 Das ist die Periduralanästhesie. nach elektiven Eingriffen.

8 Durch Anlage eines Periduralkatheters lassen 8 Dieses Konzept wurde von Prof. Kehlet der Uni-
versität Kopenhagen, Dänemark, entwickelt.
sich intra- und postoperative Schmerzen durch
die Gabe von Analgetika, z. B. Carbostesin i. v.,
sehr gut behandeln. Der Vorteil der Peridural-
anästhesie liegt in einer opioidarmen System-
therapie, welche sich sehr günstig auf die post-
operative Genesung auswirkt.

125
Postoperative Schmerztherapie und Alimentation

Frage 356 Frage 357

6 Welches sind die


Track-Verfahrens?
Kernpunkte dieses Fast- 6 Kann das Fast-Track-Verfahren nur
gewählten Patienten zugute kommen?
aus-

7 ●

Periduralanästhesie,
wenig Opioide,
7 Nein.


sofortige Mobilisation,
umgehender Kostaufbau.
8 Prinzipiell ist dieses Verfahren ohne Altersein-
schränkung und bei allen ASA-Klassifikationen
anzuwenden.
8 Das Therapiekonzept umfasst die thorakale Pe-
riduralanästhesie (PDK Th 7–10), eine opioid-
arme postoperative analgetische Therapie, die
schnelle Mobilisation und den sofortigen Kost-
aufbau.

15

126
Begutachtung

16 Begutachtung
B. Heisterkamp, P. M. Markus

Frage 358
8 Die erstgenannten Krankenversicherungen sind
die Pflicht- bzw. RVO-Versicherungen (Reichs-
6 Dürfen in einem medizinischen Gutachten
medizinische Hypothesen oder kontroverse
versicherungsordnung).
Rentenversicherungsträger sind die Landes-
Ansichten herangezogen werden? versicherungsanstalten (LVA) und die Bundes-
versicherungsanstalt für Angestellte (BFA).
7 Üblicherweise werden Hypothesen und kon-
troverse Ansichten nicht in ein Gutachten
Unfallversicherungsträger und die Berufs-
genossenschaften (BG).
einbezogen oder müssen gesondert kennt-
lich gemacht werden.
Frage 361

8 Im Begutachtungswesen unterscheidet man


zwischen gesicherten Erkenntnissen und Er- 6 Was sind Berufsgenossenschaften?
kenntnissen mit einer mehr oder weniger gro-
ßen Wahrscheinlichkeit. Erwartet wird vom 7 Hinter diesem Begriff verbergen sich die be-
rufsgenossenschaftlichen Unfallversicherer
Gutachter ein Urteil über gesundheitliche oder
medizinische Zusammenhänge, das mit an Si- (BG).
cherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu-
trifft. Die bloße Möglichkeit einer Kausalität 8 Inpflichtet,
Deutschland sind Arbeitgeber gesetzlich ver-
für ihre Angestellten und Arbeiter eine
wird nicht anerkannt.
Unfallversicherung bei den Berufsgenossen-
schaften abzuschließen. Selbständige Handwer-
Frage 359 ker können sich freiwillig versichern. Für die
Versicherten einer BG gelten besondere Bestim-
6 Darf ein medizinisches Gutachten, welches Sie
erstellt haben, ohne Ihr Wissen weitergeleitet
mungen, wenn der Unfall tatsächlich in direk-
tem Zusammenhang mit der Ausübung des Be-
werden? rufs steht.

7 Nein. Frage 362

8 Ein medizinisches Gutachten genießt den


Schutz des Urheberrechts. Die Weitergabe die- 6 Wie ist es, wenn ein Versicherter auf dem
Weg von/zu der Arbeit verunfallt?
ses Gutachtens bedarf der Zustimmung des
ärztlichen Gutachters, des Begutachteten und
des Auftraggebers. 7 Auch dieser Wegeunfall ist versichert.
Frage 360
8 Versichert ist der Patient dann, wenn er einen
Unfall auf dem direkten Anfahrts- oder Heim-
weg hat. Der Versicherte muss sich für die Erhe-

l
6 Welche Versicherungsträger kennen Sie? bung des Befunds bei einem sog. Durchgangs-
arzt vorstellen. Dieser ist speziell von der BG
7 ●

Gesetzliche Krankenversicherungen,
Rentenversicherungen,
beauftragt und hat den Befund anhand eines
Berichts in festgelegter Form (D-13-Bericht)
● Unfallversicherungen und niederzulegen. Er entscheidet, ob eine Weiterbe-
● private Versicherungsträger. handlung durch den Kassenarzt ausreicht oder
durch einen D-Arzt erfolgen muss.

127
Begutachtung

Frage 363 bensunterhalts selbst verdienen kann. Ist


dies der Fall, so muss durch einen Gutachter
der verletzungsbedingte Schaden und die
6 Wie
heit?
definieren Sie den Begriff Berufskrank-
darauf folgende Erwerbsminderung fest-
gestellt werden. Daraus ergibt sich ein Ren-
tenanspruch, der auf Zeit oder dauerhaft be-
7 Hier muss man zunächst zwischen Berufs-
unfällen und Berufskrankheiten unterschei-
steht.
den. Für die Anerkennung einer Berufs-
krankheit muss nachgewiesen werden, dass 8 Anrecht auf eine Rentenzahlung besteht ab
einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)
die Krankheit durch die Einwirkung be-
von 20 %.
stimmter Noxen im beruflichen Umfeld her-
vorgerufen wurde.
Frage 366
8 Erforderlich für die Anerkennung einer Krank-

6 Was
heit als Berufskrankheit ist der Nachweis der ist im Unterschied dazu eine Berufsunfä-
beruflichen Exposition oder zumindest der ho- higkeit?
hen Wahrscheinlichkeit des beruflichen Kon-

7 Die
takts. Berufsunfähigkeit hängt vom speziellen
Beruf des Begutachteten ab. Er mag in sei-
Frage 364 nem Beruf nicht mehr arbeiten können,
kann aber durchaus in einem anderen Beruf
erwerbsfähig sein.
6 Was verstehen Sie unter dem Begriff „Glieder-
taxe“?
8 Der Gutachter muss in solchen Fällen eine Um-
schulung erwägen, die dann von den Arbeits-
7 Die Gliedertaxe ist eine Tabelle für die Min-
derung der Erwerbsfähigkeit nach einem
ämtern veranlasst wird. Aus medizinischer
Sicht muss jedoch die Arbeit zumutbar sein und
Unfallschaden.
darf nicht die verbliebene Gesundheit belasten.

8 Minderung der Erwerbsfähigkeit nach


Unfallschaden nach der Gliedertaxe:
einem
Frage 367
● Verlust eines Daumens: 20 %

6 Wann
● Verlust eines Zeigefingers: 10 % bescheinigen Sie einem Patienten Ar-
● Verlust eines anderen Fingers: 5 % beitsunfähigkeit?
● Verlust eines Auges: 50 %

7 Eine
● Verlust beider Augen: 100 % Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein
Versicherter der gesetzlichen Krankenver-
Frage 365 sicherung aufgrund von Krankheit seine
ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur un-
ter der Gefahr der Verschlimmerung der Er-
6 keit
Differenzieren Sie die Begriffe Arbeitsunfähig-
und Erwerbsunfähigkeit.
krankung ausführen kann.

7 Die Arbeitsunfähigkeit ist eine vorüber- 8 Die Arbeitsunfähigkeit ist in der Regel mit einer
Behandlungsbedürftigkeit verbunden.
16 gehende Unfähigkeit, die geregelte Arbeit
aufzunehmen, die meist mit einer Behand-
lungsbedürftigkeit verbunden ist. Frage 368
Eine Erwerbsunfähigkeit liegt vor, wenn

6 Hat
der Betroffene zeitweise oder gar nicht mehr der Patient bei Arbeitsunfähigkeit An-
in der Lage ist, eine geregelte berufliche Tä- spruch auf Lohnfortzahlung?
tigkeit durchzuführen, mit der er den we-

7 Ja, für 6 Wochen.


sentlichen Anteil (mehr als 50 %) seines Le-

128
Begutachtung

8 Der Patient hat Anspruch auf Lohnfortzahlung


im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für
Frage 372

maximal 6 Wochen in 12 Monaten.


6 Wer entscheidet im Rahmen der gesetzlichen
Unfallversicherung, ob ein Anspruch auf Ren-
Frage 369 tenzahlung besteht und wenn ja, in welcher
Höhe?

6 Was passiert nach 6 Wochen? 7 Der Rentenausschuss.


7 Dann tritt an die Stelle der Lohnfortzahlung
das Krankengeld. 8 Nicht der behandelnde Arzt bzw. der ärztliche
Gutachter entscheidet, sondern der Rentenaus-

8 Ab der 7. Woche zahlt die Krankenkasse das schuss der jeweilig zuständigen Berufsgenos-
Krankengeld, aber auch diese Zahlung ist be- senschaft. Ärztlicherseits wird lediglich eine
fristet und wird höchstens (wegen einer Krank- Empfehlung ausgesprochen.
heit) für – kumulativ –78 Wochen in 3 Jahren
gewährt. Frage 373

Frage 370 6 Was verstehen Sie unter einer Gesamt-MdE?


6 Für welchen Zeitraum kann eine Unfallrente 7 Die Wertung der Einzel-MdEs in der Gesamt-
schau, nicht aber im Sinne einer Summa-
gewährt werden?
tion.

7 Eine Unfallrente kann für unterschiedliche


Zeiträume gewährt werden. 8 Hat ein Arbeitsunfall zu Schäden an mehreren
körperlichen Organsystemen geführt, so ist die

8 Ab einer MdE von 20 v.H. über die 26. Woche MdE im Ganzen zu bestimmen. Die bloße Addi-
nach dem Unfallereignis besteht Anspruch auf tion der sog. Teil-MdEs, z. B. auf unfallchirurgi-
Rentenzahlung im Rahmen einer schem, neurologischem, gefäßchirurgischem
● Gesamtvergütung
Gebiet, verbietet sich. Entscheidend ist allein
● zeitlichen Befristung 1.–3. Unfalljahr
eine Gesamtschau der Gesamteinwirkung aller
● Rente auf unbestimmte Zeit (Feststellung vor
einzelnen Schäden auf die Erwerbsfähigkeit.
Ablauf des 3. Unfalljahrs) Dabei wird der Grad der MdE im Allgemeinen
niedriger als die Summe der Einzelschädigun-
gen sein.
Frage 371

Frage 374
6 Kann eine Dauerrente entzogen werden?
7 Ja. 6 Kann der Unfallversicherte im Rahmen der
gesetzlichen Versicherung Widerspruch gegen

8 Sofern im Unfallfolgezustand eine wesentliche einen Rentenbescheid einlegen?

l
Besserung eingetreten ist, die eine Rente nach
einer MdE von mindestens 20 v.H. nicht mehr 7 Der Versicherte hat ein Widerspruchsrecht.
rechtfertigt, kann auf der Grundlage einer Be-
gutachtung frühestens nach Ablauf von 1 Jahr 8 Innerhalb von 4 Wochen muss die Wider-
spruchserklärung der zuständigen Berufsgenos-
seit Gewährung einer Dauerrente diese wieder
entzogen werden. senschaft vorliegen. In den meisten Fällen er-
folgt eine erneute Begutachtung mit nachfol-
gender Erklärung des Rentenausschusses. Sollte
keine Einigung erreicht werden, kann der Ver-
sicherte das Sozialgericht anrufen.

129
Begutachtung

Frage 375 Frage 378

6 Trifft der in der gesetzlichen Unfallversiche-


rung verwendete Begriff der MdE auch für das
6 Welches sind die sog. 3 tragenden Säulen des
Unfallversicherungswesens?
Kind, den Schüler bzw. Studenten zu?
7 Die 3 tragenden Säulen des Unfallversiche-
7 Er trifft uneingeschränkt zu. rungswesens sind:
● gesetzliche Unfallversicherung,
8 Der Verunfallte ist so zu stellen, als ob er zur
Zeit des Unfalls bereits dem allgemeinen Ar-


Bundesversorgungsgesetz,
private Unfallversicherung.
beitsmarkt zur Verfügung gestanden hätte (sog.
abstrakte Einschätzung der MdE). Rentenge-
währung beginnt bei diesem Personenkreis am
8 Der gesetzlichen Unfallversicherung (Pflichtver-
sicherung) obliegt der Schutz vor Arbeitsunfäl-
Tag nach dem Arbeitsunfall, da Kinder, Schüler len (Prävention) und die Entschädigung nach
und Studenten nicht arbeitsunfähig werden. einem Arbeitsunfall (Rehabilitation). Im Gegen-
satz zur gesetzlichen Unfallversicherung erfolgt
bei der privaten Unfallversicherung der Ab-
Frage 376 schluss auf freiwilliger Basis. Versicherungs-
schutz besteht gegen Folgen der dem Versicher-
6 Was verstehen Sie unter Invalidität? ten während der Vertragsdauer zustoßenden
Unfälle.
7 Grad der dauernden Beeinträchtigung kör-
perlicher und geistiger Leistungsfähigkeit.
Das Bundesversorgungsgesetz regelt die Ver-
sorgung bei Gesundheitsschäden, für deren Fol-
gen die staatliche Gemeinschaft einzustehen
8 Neben der Gliedertaxe ist die Invalidität ein
weiteres Kennzeichen der privaten Unfallver-
hat.

sicherung. Sie ist definiert als dauernde Beein-


trächtigung der körperlichen und geistigen
Leistungsfähigkeit. Versicherer und Versicherte
sind berechtigt, diese jährlich, längstens bis zu
3 Jahren nach Eintritt des Unfalls, ärztlich be-
messen zu lassen.

Frage 377

6 Was
che?
verstehen Sie unter Gelegenheitsursa-

7 Austauschbarkeit des Unfallereignisses.


8 Von einer Gelegenheitsursache ist dann aus-
zugehen, wenn das Unfallereignis austauschbar
ist mit einer normalen Verrichtung des pri-
16 vaten täglichen Lebens, d. h. der Schaden auch
ohne äußere Einwirkungen hätte entstehen
können.

130
Begutachtung

Frage 379 Frage 381

6 Was ist ein Unfall im Sinne der Reichsver-


sicherungsordnung (RVO)?
6 Wie hoch schätzen Sie die MdE in der Schü-
ler-Unfallversicherung während der Phase der
akuten Heilbehandlung (stationäre Behand-
7 Ein von außen einwirkendes Ereignis. lung, Versorgung mit Liegegips, Versorgung
mit Oberarm- oder Unterarmgips beidseits)?
8 Als Unfall im Sinne der RVO gilt ein von außen
einwirkendes, zeitlich eng begrenztes, körper-
schädigendes Ereignis. Dieses tritt in der Regel
7 100 % in der Phase der akuten Heilbehand-
lung.
unerwartet und nicht vorhersehbar ein. Dieses
Ereignis muss innerhalb einer Arbeitsschicht
oder auf dem kürzesten Weg von zu Hause zum
8 Bezüglich der Einschätzung der MdE während
der Phase der akuten Heilbehandlung gibt es
Arbeitsplatz und zurück (Wegeunfall) eintreten. Orientierungspunkte. Die MdE in den genann-
ten Fällen beträgt jeweils 100 %, bei einer Ver-
sorgung mit Oberschenkelgips 50 %, Unterarm-
Frage 380 gips (Freiarm) 30 %.

6 Was verstehen Sie


derung“ (GdB)?
unter „Grad der Behin-

7 Bemessung der Gesamtheit von Beeinträch-


tigungen in Zehnergraden abgestuft.

8 Der Grad der Behinderung (GdB) wird nach den


Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer
Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wech-
selseitigen Beziehungen nach Zehnergraden ab-
gestuft von 20 bis 100 festgestellt. Dabei wer-
den einzelne Beeinträchtigungen nur berück-
sichtigt, wenn sie für sich allein einen GdB von
mindestens 10 ausmachen würden.

l

131
Chirurgische Infektiologie

17 Chirurgische Infektiologie
K. Homayounfar

Frage 382
8 Zusätzlich zur Initialtherapie, bestehend aus
Drainage und Antibiotikatherapie, muss die Ge-
6 Worauf muss bei einer perioperativen Anti-
biotikaprophylaxe geachtet werden?
nese der Leberabszesse identifiziert und ggf. se-
kundär therapiert werden. Die Echinokokkose
der Leber ist von Leberabszessen zu unterschei-
7 ● Applikation 30–60 Minuten vor Haut-
schnitt.
den.

● Indikation nur bei operativen Eingriffen


mit erhöhtem postoperativem Infektions-
Frage 384
risiko.
● Auswahl nach Art und Dauer der OP, er- 6 Eine 79-jährige Patientin stellt
chirurgischen Notfallaufnahme
sich in der
mit einem
wartetem Erregerspektrum, Resistenzbil-
dung, Pharmakokinetik (Halbwertszeit, subakuten linken Unterbauch vor. In der
Gewebekonzentration), Toxizität. durchgeführten Computertomografie zeigt
sich freie Luft parakolisch links. Intraoperativ

8 Ziel der perioperativen Antibiotikaprophylaxe


ist, postoperative Wundinfektionen und in-
findet sich ursächlich eine Sigmaperforation
mit 4-Quadranten-Peritonitis.
fektiöse Komplikationen (z. B. Pneumonie, Sep- Wie gehen Sie vor?
sis, Harnwegsinfekte) zu verhindern oder zu re-
duzieren. Die wichtigsten Erreger entsprechen 7 Sigmaresektion mit Anastomose (und ggf.
protektiver Ileostomie) oder Diskontinui-
einerseits dem körpereigenen Erregerspektrum
der jeweiligen Körperregion, wo die Operation tätsresektion nach Hartmann, abhängig von
durchgeführt wird, andererseits bei Verletzun- Gesamtzustand und Komorbidität.
gen den zu erwartenden Infektionskeimen (z. B. Programmierte Relaparotomie mit Lavage
bei Tierbissen, Schusswunden, Verschmutzung in 48 Stunden.
durch Erde, Fäkalien etc.).
Abhängig vom intraoperativen Situs ist ggf. 8 Die Entscheidung zum Kontinenzerhalt ist we-
sentlich vom Allgemeinzustand der Patientin,
die Indikation zu einer postoperativen Antibio-
tikatherapie zu stellen. der Sphinkterfunktion sowie dem Ausmaß der
Peritonitis abhängig. Die programmierte Lava-
ge dient der Herdsanierung.
Frage 383

Frage 385
6 Welches sind die Ursachen für einen Leber-
abszess und welche Therapieoptionen beste-
hen? 6 Was ist eine kalkulierte Antibiotikatherapie?
7 Leberabszesse treten im Wesentlichen bei 7 Eine kalkulierte Antibiotikatherapie ist eine
empirische Breitspektrumtherapie, die not-
parasitären Erkrankungen (Amöbenabszess),
Galleabflussstörungen mit Cholangitis (auch fallmäßig eingeleitet wird und sich an der
postoperativ nach biliodigestiver Anastomo- Wahrscheinlichkeit der Erreger und der Re-
se) sowie hämatogen bei Pneumonie, Port- sistenzlage (z. B. nosokomialer Infekt) orien-
infektion u. a. auf. tiert.
17 Die Therapie der Wahl besteht in der so-
nografisch oder CT-gesteuerten Draina- 8 Sobald der Erreger bekannt ist, wird die Anti-
biotikatherapie zurückgefahren (Deeskala-
geeinlage sowie Langzeitantibiotikagabe.
Selten kann eine Leberresektion notwendig tionstherapie). Am effektivsten ist die gezielte
sein. Antibiotikatherapie, die erregerbezogen ist.
Erregerbestimmung und Resistenztestung
dauern in der Regel 48 Stunden.

132
Chirurgische Infektiologie

Frage 386 Frage 388

6 Was versteht man unter einem diabetischen


Fußsyndrom (DFS)?
6 Welches sind die häufigsten nosokomialen In-
fektionen?

7 Unter DFS werden Wunden an der distalen


unteren Extremität zusammengefasst, wel-
7 ●

Katheterassoziierte Harnwegsinfekte,
beatmungsassoziierte Pneumonien,
che durch mechanische, chemische oder ● katheterassoziierte Veneninfektionen,
thermische Einwirkung auf dem Boden einer ● postoperative Wundheilungsstörungen.
diabetischen Polyneuropathie und/oder Mi-
kro- und Makroangiopathie entstanden Unter einer nosokomialen Infektion wird
sind. jede Infektion mit Mikroorganismen ver-
standen, die im zeitlichen Zusammenhang
8 Diezuhäufigsten

Ursachen für ein DFS sind
enges Schuhwerk,
mit einem Krankenhausaufenthalt auftritt.
Begünstigende Faktoren sind u. a.
● Bagatelltraumata und ● eine reduzierte körpereigene Abwehr,
● die Verwendung von Wärmflaschen. ● ausgedehnte Operationen,

● passagere/permanent eingebrachtes

Therapeutisch stehen neben der suffizienten Fremdmaterial.


Blutzuckereinstellung und angiologischen Be-
handlung die konsequente Druckentlastung, die Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen
differenzierte Wundbehandlung sowie eine kann durch adäquate Hygienemaßnahmen
weichteilgängige Antibiotikatherapie im Vor- reduziert werden.
dergrund. Als Ultima Ratio ist die Amputation
anzusehen.
Frage 389

Frage 387
6 Was versteht man unter „VRE“?
6 Was versteht man unter einer spontan-bakte-
riellen Peritonitis?
7 Vancomycin-resistente Enterokokken.
8 Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)
7 Eine bakterielle Infektion von Aszites ohne
Vorliegen einer intestinalen Läsion.
sind nach MRSA (= Methicillin-resistenter Sta-
phylococcus aureus) und ESBL (= Extended-
Spectrum-β-Laktamase) die häufigsten nosoko-
8 Die spontan-bakterielle Peritonitis ist eine häu-
fige Komplikation bei Leberzirrhose, kann aber
mialen multiresistenten Infektionserreger in
Deutschland. Ungefähr 95 % der VRE-Infektio-
auch bei Tumorerkrankungen mit malignem nen in Deutschland werden durch Enterococcus
Aszites vorkommen. Die Infektion ist überwie- faecium und 5 % durch Enterococcus faecalis
gend monomikrobiell. verursacht. Risikofaktoren für VRE-Kolonisatio-
Die Diagnose wird gestellt durch Aszites- nen sind:
punktion mit Nachweis von mehr als 250 neu- ● Aufenthalt auf Intensivstationen,

trophilen Granulozyten pro μl im Punktat und/ ● zentralvenöse oder Harnwegskatheter,

oder mikrobiologischem Keimnachweis. Die ● hochgradige Immunsuppression,

Therapie besteht in der intravenösen Antibioti- ● Breitspektrumantibiotika,

l
kagabe (vorzugsweise Cephalosporine). ● Nähe zu VRE-besiedelten/-infizierten Patien-

ten.

133
Chirurgische Infektiologie

Frage 390 Frage 392

6 Welche Maßnahmen sind geeignet, das Risiko


einer intraoperativen HCV-Infektion des Ope-
6 Welche Risikofaktoren beeinflussen die Fest-
legung der kalkulierten Antibiotikatherapie
rationsteams durch einen HCV-positiven Pa- bei nosokomialen Pneumonien?
tienten zu reduzieren?
7 ● Alter > 65 Jahre,
7 Tragen doppelter Handschuhe (Indikator-
handschuhe), Verwendung von Instrumen-


strukturelle Lungenerkrankungen,
antiinfektive Vorbehandlung,
ten, bei denen das Risiko einer Verletzung ● Auftreten > 5. Krankenhausverweiltag,
minimiert wird, Gebrauch von Schutzklei- ● schwere respiratorische Insuffizienz mit/
dung, ggf. Schutzbrille oder Visier. ohne maschinelle Beatmung,
● extrapulmonales Organversagen.
8 Gesichert ist eine Übertragung des Hepatitis-C-
Virus (HCV) auf parenteralem Weg durch Kon-
takt zu kontaminiertem Blut. Je nach Viruskon-
8 Bei spontan atmenden Patienten und bei kurzer
Krankenhausverweildauer (< 5 Tage) werden
zentration im Blut kann HCV auch in anderen seltener multiresistente Keime gefunden.
Körperflüssigkeiten wie Speichel, Schweiß, Trä-
nen und Sperma nachweisbar sein. Eine Imp-
fung existiert nicht. Frage 393

Frage 391
6 Welches Krankheitsbild wird durch das Clost-
ridium difficile verursacht?

6 Was versteht man unter „ESBL“? 7 Pseudomembranöse Kolitis.


7 ESBL (Extended-Spectrum-β-Laktamase)
steht für eine von Keimen aus der Familie
8 Die pseudomembranöse Kolitis wird meist
durch Antibiotika ausgelöst. Manchmal reicht
der Enterobakterien erworbene Eigenschaft, dafür eine einzige Dosis eines Antibiotikums
ein erweitertes Spektrum an β-Lactam-hal- aus. Das mitunter schwere Krankheitsbild ist
tigen Antibiotika zu spalten. gekennzeichnet durch Bauchschmerzen, Meteo-
rismus, Diarrhö und Fieber. Die Diagnose wird
8 Enterobakterien sind gramnegative Bakterien,
die teilweise zur gesunden Darmflora des Men-
endoskopisch gestellt durch den Nachweis von
Pseudomembranen auf der Darmschleimhaut.
schen gehören. Durch eine Punktmutation in- Sie wird gestützt durch den Toxinnachweis im
nerhalb der Gene, die das β-Lactamase-Enzym Stuhl. Wichtigste Therapiemaßnahme ist das
exprimieren, sind Bakterien mit derart verän- Absetzen der Antibiotika und die orale Applika-
derten Genen in der Lage, die Extended-Spect- tion von Vancomycin (4 × 0,5 g) oder Metroni-
rum-β-Lactamase zu produzieren. Die Gene für dazol (3 × 500 mg). Selten ergeben sich chirurgi-
die ESBL befinden sich auf Plasmiden, welche sche Konsequenzen, z. B. bei Ileus, toxischem
art- und gattungsfremd untereinander aus- Megakolon, Perforation.
getauscht werden können.
Die Übertragung erfolgt meist durch
Schmierinfektionen, z. B. fäkal-oral. ESBL-pro- Frage 394
duzierende Bakterien sind resistent gegen Peni-
cilline, Cephalosporine (Generation 1–4) und 6 Wie wird die Peritonitis klassifiziert?
gegen Monobactame. Hauptsächlich Escheri-
17
chia coli und Klebsiellen tragen ESBL-Gene. 7 Primär
● (hämatogen, lymphogen),
sekundär,

● tertiär.

134
Chirurgische Infektiologie

8 Die Peritonitis stellt ein heterogenes Krank-


heitsbild dar. Bei der primären Peritonitis ge-
8 Im Falle einer intraoperativen Perforation der
parasitären Zyste könnte es zu einer diffusen
langen die Mikroorganismen überwiegend hä- peritonealen Krankheitsdissemination kom-
matogen oder lymphogen in die Peritonealhöhle men. Um dies zu vermeiden, sollten die Hydati-
(Tuberkulose, kindliche Pneumokokkenpneu- den vor der Operation abgetötet werden.
monie, Leberzirrhose, Peritonealdialyse). Das Präparat der Wahl ist Albendazol. Es
Bei der sekundären Peritonitis sind gastro- sollte in der Dosis von 2 × 400 mg/d über 3 Zy-
intestinale Perforationen die Ursache für die klen à 28 Tage verabreicht werden. Zwischen
Kontamination. den Zyklen ist eine Therapiepause von jeweils
Die tertiäre Peritonitis ist eine persistierende 14 Tagen einzulegen.
peritoneale Entzündung trotz chirurgischer
Herdsanierung und antibiotischer Keimelimi-
nation. Frage 397

Frage 395
6 Welches Operationsverfahren steht bei der
Echinococcus-granulosus-Zyste der Leber im
Vordergrund?
6 Ein Hausarzt weist einen Patienten mit einer
„großen solitären Leberzyste“ zur Operation
ein. Die mitgebrachten CT-Bilder lassen eine
7 Die (partielle) Perizystektomie.
mehrfach gekammerte zystische Raumforde-
rung erkennen.
8 Im Vordergrund stehen lokale Resektionsver-
fahren. Nach Umlegung mit Bauchtüchern wird
Was muss differenzialdiagnostisch erwogen eine Tabaksbeutelnaht an der Zystenoberfläche
werden? gelegt. Anschließend wird hypertone Kochsalz-
lösung (20 %) in die Zyste installiert, um damit
7 Echinokokkuszyste und Zystadenom. noch lebende Hydatiden abzutöten. Da die Zys-
ten oftmals unter Druck stehen, ist hier sorg-
8 Septierte zystische Läsionen sind meist Echino-
kokkuszysten. Selten verbirgt sich dahinter ein
sam darauf zu achten, dass kein Zysteninhalt in
die Bauchhöhle gelangt.
hepatobiliäres Zystadenom. Die Echinokokken- Nach Absaugen des Zysteninhalts und Ver-
serologie klärt diese Differenzialdiagnose schluss der Punktionsstelle mit der Tabaksbeu-
in > 95 % der Fälle. Sehr selten kann auch eine telnaht kann eine (partielle) Perizystektomie
einfache Leberzyste septiert sein, und ebenso erfolgen. Aufgrund des hohen Risikos von Galle-
kommen nichtseptierte Echinokokkuszysten leckagen sollte intraoperativ nach Cholezyst-
vor. ektomie über den Ductus cysticus eine retro-
Wenn die Serologie noch nicht vorliegt, sollte grade Cholangiografie durchgeführt werden.
eine Punktion der „Zyste“ unterbleiben, damit Die Resektionsfläche sollte beispielsweise mit-
die Krankheit nicht über den Punktionskanal tels Argon-Beamer versorgt werden. Der Defekt
disseminieren kann. kann mittels Omentumplastik ausgefüllt wer-
den, was mit einer erniedrigten postoperativen
Komplikationsrate verbunden ist.
Frage 396 Anatomische Leberresektionen sind selten
notwendig, aber insbesondere bei großer Exper-
6 Bei dem Patienten wird in der Serologie eine
Echinococcus-granulosus-Infektion nach-
tise von Operateur und Zentrum sowie dadurch
niedriger Komplikationsrate gerechtfertigt. Bei
gewiesen. Würden Sie ihm umgehend zur

l
Befall mit Echinococcus multilocularis kann
Operation raten? auch eine Lebertransplantation erwogen wer-
den.
7 Nein. Es sollte zunächst eine antiparasitäre
medikamentöse Vorbehandlung erfolgen.

135
Chirurgische Infektiologie

Frage 398 Frage 400

6 Welche Bedeutung hat die programmierte Re-


laparotomie?
6 Wann besteht bei einer akuten Pankreatitis
eine Operationsindikation?

7 Kontrolle der chirurgischen Herdsanierung


und Reintervention bei Komplikationen.
7 ● Superinfizierte Nekrosen/Verhalte, bei de-
nen eine interventionelle Drainage nicht
möglich ist,
8 Die programmierte Relaparotomie wird über-
wiegend bei schwerer Peritonitis aber auch bei
● Komplikationen (Blutung, Hohlorganper-
foration),
mesenterialen Durchblutungsstörungen inner- ● persistierende Sepsis mit Organkomplika-
halb von 24–48 Stunden nach dem Primärein- tionen.
griff durchgeführt. Die Indikationsstellung er-
folgt durch den Operateur beim Primäreingriff.
Bei mehrfachen Relaparotomien können Proble-
8 Die Therapie der akuten Pankreatitis stützt sich
auf eine effiziente Intensivtherapie:
me mit dem Bauchdeckenverschluss resultieren. ● kompetente Analgesie,
Zudem bedeutet jeder Eingriff ein erneutes ● Volumentherapie,
Trauma. Diese negativen Aspekte sind bei der ● initiale Nahrungskarenz (aber frühe enterale
Indikationsstellung gegen den erwarteten Be- Ernährung) und
nefit abzuwägen. ● Antibiotikatherapie bei Infektzeichen.

Die Indikation zur Operation ist zurückhaltend


Frage 399 zu stellen.

6 Welche Verlaufsphasen werden bei der akuten


nekrotisierenden Pankreatitis unterschieden? Frage 401

7 ●


Schockphase (0–48 Stunden),
systemisch-toxische Phase (3–14 Tage),
6 Was ist der Unterschied zwischen SIRS („sys-
temic inflammatory response syndrome“)
● lokal-septische Phase (3–6 Wochen). und Sepsis?

8 ● Die initiale Schockphase ist durch die sich


entwickelnde Organschädigung gekennzeich-
7 Die Sepsis ist eine spezielle Form des SIRS,
bei welcher eine Infektion Ursache des
net. Klinisch stehen hypovolämischer Schock Krankheitsbilds ist.
und das Bild eines akuten Abdomens im Vor-


dergrund.
Bei fortschreitender Erkrankung muss in der
8 Das SIRS ist die systemische Reaktion eines Or-
ganismus auf Noxen, deren Genese unterschied-
systemisch-toxischen Phase mit Versagen ein- licher Art sein kann:
zelner Organfunktionen gerechnet werden. ● Operationen,
● In der lokal-septischen Phase hat sich die ● Traumata,

Pankreasnekrose verflüssigt bzw. zu Abszes- ● Verbrennungen,

sen formiert, welche einer Drainage und/oder ● Pankreatitis etc.

Nekrosektomie zugänglich sein können.

17

136
Chirurgische Infektiologie

Frage 402 8 Der häufigste Erreger der Candidiasis ist Candi-


da albicans (60–70 % der Candida-Infektionen),
ein Hefepilz, der im gesamten Gastrointestinal-
6 Wann liegt eine schwere Sepsis vor? trakt vorkommt. Therapie der ersten Wahl ist
Fluconazol, ggf. unter zusätzlicher Lokalthera-
7 Beiinfektiöser

Vorliegen der 3 folgenden Kriterien:
Ursprung der Inflammation,
pie.
Der Erreger der Aspergillose ist Aspergillus
● systemische inflammatorische Wirtsreak-
fumigatus aus der Gattung der Schimmelpilze.
tion (SIRS),
Die Aspergillose ist eine vorwiegend pulmonale
● infektionsbedingte Organdysfunktion.
Erkrankung, bei der es zur miliaren oder häma-
togenen Streuung kommen kann. Eine Thera-
8 Gemäß Konsensuskonferenz der Deutschen Sep-
sis Gesellschaft e. V. muss der infektiöse Ur-
pieoption ist die Kombinationsbehandlung mit
Voriconazol und Echinocandin.
sprung der Inflammation in diesem Zusam-
menhang nicht mikrobiologisch gesichert, aber
mindestens klinisch stark vermutet werden. Frage 404
Als Nachweis des SIRS gelten

6 Was ist eine Fournier-Gangrän?


● Hypo- (< 36 °C) oder Hyperthermie (> 38 °C),

● Tachykardie (> 90/min),

7 Eine
● Tachypnoe (> 20/min) und/oder
rasch progrediente nekrotisierende
● arterieller pCO2 < 4,3 kPa (33 mmHg) und/
Entzündung des Kutan- und Subkutangewe-
oder bes der Genitoanalregion.
● maschinelle Beatmung,

8 Die
● Leukozytose (> 12.000/µl) oder Leukopenie
Fournier-Gangrän ist ein seltenes, vorwie-
(< 4.000/µl) und/oder gend immungeschwächte Patienten betreffen-
● Linksverschiebung > 10 % im Differenzialblut-
des Krankheitsbild. Ursächlich ist eine Misch-
bild. infektion mit Anaerobiern und Aerobiern. Die
Therapie besteht aus frühzeitiger radikaler Ne-
Als infektionsbedingte Organdysfunktion wer- krosektomie, breiter Antibiotikagabe und Inten-
den gewertet: sivtherapie.
● akute Enzephalopathie,
Das Krankheitsbild geht mit einer hohen
● Thrombozytopenie (< 100.000/µl)
Mortalität einher, die vor allem durch eine ini-
● arterielle Hypoxämie (paO2 < 10 kPa unter
tial zurückhaltende Chirurgie weiter ansteigt.
Raumluft), Bei ausgedehnten Befunden sollte ein Deviati-
● paO2/FiO2 < 33 kPa ohne manifeste pulmonale
onsstoma angelegt werden.
oder kardiale Erkrankung als Ursache,
● arterielle Hypotension (systolischer Blut-

druck < 90 mmHg), Frage 405


● renale Dysfunktion,
● metabolische Azidose.
6 Ein 30-jähriger Patient stellt sich 5 Tage nach
einer ambulanten Nabelhernienversorgung in
der chirurgischen Notaufnahme mit einer
Frage 403
schmerzhaften großflächigen Rötung der
Bauchdecke vor.
6 Welche sind in der Chirurgie die wichtigsten
humanpathogenen Pilzarten?
Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

l
7 Candida spp. und Aspergillus. 7 ● Ausschluss eines Abszesses (ggf. Eröffnen
der Wunde),
● systemische Antibiotikagabe,
● lokale Kühlung.

137
Chirurgische Infektiologie

8 Bei dem Patienten liegt eine Bauchdeckenphleg-


mone vor. Auslöser ist überwiegend Staphylo-
Frage 406

coccus aureus. Im frühen Stadium kann nach


Ausschluss eines Abszesses im Operationsgebiet 6 Ein 43-jähriger Patient wird mit dem Bild
eines akuten rechten Oberbauchs bei Chole-
eine konservative Therapie mit Gabe eines
zystitis stationär aufgenommen und umge-
weichteilgängigen Antibiotikums (z. B. Clinda-
hend operiert. Intraoperativ bestätigt sich
mycin) ausreichend sein. Beim Vollbild der
eine fortgeschrittene Cholezystitis ohne Perfo-
Bauchdeckenphlegmone kommt es zur Absze-
ration oder Peritonitis. Hinweise für eine Cho-
dierung mit ausgedehnten Weichteilnekrosen,
ledocholithiasis finden sich ebenfalls nicht.
sodass eine frühzeitige Wunderöffnung mit Dé-
Ist eine postoperative Antibiotikagabe indi-
bridement vorzunehmen ist.
ziert?

7 Nein.
8 Mit der Cholezystektomie ist eine kompetente
Herdsanierung erfolgt. Nach Ausschluss eines
weiteren intraabdominellen Infektfokus (Peri-
tonitis, Cholangitis) ist eine Antibiotikatherapie
nicht indiziert.

17

138
Chirurgische Onkologie

18 Chirurgische Onkologie
M. Hartel, M. W. Büchler

Frage 407 Frage 410

6 Was ist die übliche Indikation für eine Lymph-


knotenbiopsie?
6 Inskopischer
welchen Situationen ist heute ein laparo-
Eingriff in der onkologischen Chir-
urgie vorstellbar?
7 Die Unterscheidung zwischen einem Lym-
phom und einem metastasierenden Karzi-
nom.
7 Prinzipiell vorstellbar beim Frühkarzinom,
als Staging-Laparoskopie, als Palliativein-
griff, aber auch zunehmend akzeptiert beim
8 Wird ein Lymphom vermutet, ist die komplette
Exstirpation das beste Verfahren zur Bestim-
Primärtumor wie etwa dem kolorektalen
Karzinom oder Ösophaguskarzinom.
mung des Lymphomtyps. Besteht Karzinomver-
dacht, reicht meistens weniger Biopsiematerial
aus.
8 Ob der laparoskopische Eingriff mit kurativem
Ziel in der onkologischen Chirurgie außer der
Traumareduktion Vorteile bietet, ist noch un-
entschieden. Ein Vergleich zwischen offenem
Frage 408 und laparoskopischem Eingriff mit kurativer
Zielsetzung existiert derzeit nur beim kolorek-
6 Was ist bei der Biopsie einer tumorverdächti-
gen Läsion im aerodigestiven Trakt zu beach-
talen Karzinom. Die kurzfristigen Resultate zei-
gen Gleichwertigkeit.
ten?

7 Die Biopsie sollte vom Rand und möglichst


aus der Tiefe sein.
Frage 411

6 Wie teilt man maligne Tumoren nach ihrem


8 Das Maximum der Tumorzellen befindet sich
am Rand. Eine möglichst tiefe Exzision ist für
Metastasierungsverhalten ein?

die Beurteilung des Penetrationsgrads von Be-


deutung.
7 ●


Lymphogen,
hämatogen,
● kavitär,
● kanalikulär.
Frage 409

8 Bei lymphogener Metastasierung liegt häufig


6 Was versteht man unter der „No-Touch-Tech-
nik“ während der Resektion eines Darmtu-
ein Befall der nächsten Lymphknoten vor. Bei
Befall der Lymphbahnen spricht man von
mors? Lymphangiosis carcinomatosa.
Bei hämatogener Metastasierung penetrie-
7 ●


Minimale Tumormanipulation,
Protektion des Anastomosenbereichs und
ren Tumorzellen kleine Blutgefäße. Je nach Tu-
morsitz kommt es zu 3 hämatogenen Metasta-
des Resektionsbetts vor Tumorzellen. sierungstypen: Lungen-, Cava- und Pfortader-
typ.
8 Es konnte gezeigt werden, dass extensives Pal-
pieren des Tumors Zellen ablöst und in das
Brechen Tumorzellen in eine Körperhöhle ein,
spricht man vom kavitären Typ, brechen sie in
Darmlumen oder in das Resektionsbett ver- ein vom Epithel ausgekleidetes System ein, vom

l
lagert. Auch die Embolisation von Tumorzellen kanalikulären Typ.
in das Gefäß- oder Lymphsystem kann theo-
retisch nicht ausgeschlossen werden.
Kontrollierte, prospektive und randomisierte
Studien existieren allerdings nicht.

139
Chirurgische Onkologie

Frage 412 ● R1: mikroskopischer Residualtumor, z. B.


im Schnittrand,
● R2: makroskopischer Residualtumor,
6 Was bedeutet im TNM-System T, N und M? intraoperativ diagnostiziert und ohne
operative Therapiemöglichkeit.
7 T:N: Größenausdehnung


des Primärtumors,
Tumorbefall der regionären Lymphkno-
ten, 8 Tumordebulking mit resultierendem R2-Status
kann bei bestimmten Tumoren wie z. B. dem
● M: Nachweis von Metastasen.
Ovarialkarzinom sinnvoll sein, wenn die
Schmerzen reduziert werden können oder der
8 ● T wird je nach Tumorausdehnung ergänzt mit
den Ziffern 0 bis 4.
Tumor innerhalb eines multimodalen Schemas
(Radiatio, Chemotherapie) weiter verkleinert
● N erhält die Zusätze 0 bis 3, je nach Zahl der
werden kann.
befallenen Lymphknoten. N3 bedeutet z. B. Be-
fall von mehr als 16 regionären Lymphkno-
ten. Frage 415
● M0 = keine Metastasen,

6 Was
● M1 = Vorhandensein von Metastasen, verstehen Sie in der Chirurgie unter einer
● C = klinische Diagnose, multimodalen Therapie?
● p = pathologisch-histologische Diagnose,

7 Darunter
● y = Zustand nach Bestrahlung, versteht man die Ergänzung von
● R = Rezidiv. operativen Verfahren durch synergistische
Maßnahmen, wie z. B. durch Strahlen-, Che-
Frage 413 mo- oder Immuntherapie. Die multimodale
Therapie hat besonders bei fortgeschritte-
nen Tumoren ihre Berechtigung.
6 Was bedeutet das „Grading“ für die Prognose
einer Tumorerkrankung?
8 Unter
man
neoadjuvanten Maßnahmen versteht
eine präoperative Tumorbehandlung
7 Die Grading-Einteilung nach den Richtlinien
der UICC benutzt die histopathologische Dif-
durch Chemo- oder Radiochemotherapie zur
Verkleinerung (Down-Staging) eines Tumors.
ferenzierung eines Tumors mit dem Ziel
Intraoperative Anwendung von Chemothera-
einer prognostischen Aussage.
● G I: gut differenziert,
peutika oder Strahlenapplikation waren bisher
● G II: mäßig differenziert,
nicht eindeutig erfolgreich. Die HIPEC-Therapie
● G III: schlecht differenziert,
(hypertherme intraoperative intraperitoneale
● G IV: nicht differenziert,
Chemotherapie) bei Peritonealkarzinose eines
● GX: Differenzierung nicht möglich.
Magen- oder Dickdarmkarzinoms ist schon eine
sehr spezialisierte Form der Therapie in einem
multimodalen Therapiekonzept für fortgeschrit-
8 Die Prognose einer Tumorerkrankung ver-
schlechtert sich mit abnehmender Differenzie-
tene Tumorstadien.
Postoperativ kann eine adjuvante Therapie
rung.
mit Chemotherapeutika, insbesondere beim Ko-
lon- und Mammakarzinom, lokoregionäre Rezi-
Frage 414 dive vermindern und die Überlebenszeit verlän-
gern.

6 Was sagt die R-Klassifikation aus?


7 Die R-Klassifikation beschreibt das postope-
rative Ausmaß eines Residualtumors.
● RX: Residualtumor, nicht beurteilbar,
18 ● R0: kein Residualtumor,

140
Chirurgische Onkologie

Frage 416 ● Viren mit onkogener Potenz, z. B.


○ HTLV1 und 2 C-Zell-Leukämie,
○ Epstein-Barr-Virus: Nasen-Pharynx-Be-
6 Wodurch ist malignes Wachstum gekenn-
zeichnet? Nennen Sie die wichtigsten Eigen-
reich,
○ Hepatitis-B- und -C-Virus,
schaften.
○ Papillomavirus.

7 ● Unkontrollierte Vermehrung transfor-


mierter Zellen.
Die individuelle Empfindlichkeit gegenüber den
Kanzerogenen ist wahrscheinlich genetisch
● Verminderung des programmierten Zell-
bedingt. Für die Entstehung der Tumoren wird
tods (Apoptose).
die Mehrschritttheorie herangezogen. Dabei
● Eigenschaftsänderungen der Tumorzellen,
werden Schlüsselgene für den normalen Ablauf
klonale Expansion:
○ Infiltration bei Auflockerung der Zellad-
der Zellfunktionen in ihrer Wirkung gestört
und ein unkontrolliertes Zellwachstum aus-
häsion und mit Hilfe von Proteasen,
○ Angiogenese, ausgelöst durch Wachs-
gelöst (Transformation).
Der Initiierung des Tumors folgt die Tumorpro-
tumsfaktoren,
○ Metastasierungstendenz.
motion.

8 Die autonome und irreversibel gestörte Prolife-


ration unterscheidet sich dadurch von der nor-
Frage 418

6 Wodurch
malen Geweberegeneration. Tumorzellen kön- sind semimaligne (Borderline-)Tu-
nen sich grundsätzlich in allen Organen und moren charakterisiert? Nennen Sie einige.
Geweben entwickeln. Die Neoplasien bestehen

7 Diese
aus 2 Komponenten: Tumorparenchym (Tumor- Tumoren können zwar invasiv wach-
zellen) und Tumorstroma (nichtneoplastisches sen, metastasieren jedoch nicht oder nur
Bindegewebe). Die Tumorzellen besitzen wegen vereinzelt. Beispiele:
der gestörten Apoptose eine verlängerte Lebens- ● muzinös-zystische Tumoren des Pankreas,
dauer. Die klonale Expansion verschafft den Tu- ● solide pseudopapilläre Tumoren des Pan-
morzellen einen Wachstumsvorteil, der ihre kreas,
Ausbreitung unterstützt. ● Azinuszellkarzinome,

● hochdifferenzierte Tumoren (Karzinoide).

Frage 417
8 Semimaligne Tumoren sind selten und meistens
im Magen-Darm-Trakt lokalisiert. Übergangs-
6 Welche Kanzerogene können unterschieden
werden?
formen zur Malignität sind das Carcinoma in
situ und die Dysplasie.
Beim Carcinoma in situ handelt es sich um
7 ●

Chemische Kanzerogene,
physikalische Kanzerogene,
eindeutige Karzinomzellen an der Oberfläche
ohne invasives Wachstum und Metastasie-
● Viren mit onkogener Potenz.
rungsgefahr. Dysplasien sind mögliche Vorstu-
fen von malignen Tumoren. Solche Sequenzen
8 ● Chemische Kanzerogene, organbevorzugend,
z. B.
sind vor allem im Gastrointestinaltrakt be-
○ aromatische Amine,
kannt.
○ Vinylchlorid,
○ Arsenverbindungen,
Frage 419
○ Nickel,

6 Nennen
○ Chromverbindungen,

l
Sie diagnostische Prinzipien in der
○ Nitrosamine,
onkologischen Chirurgie.
○ Benzol.

7
● Physikalische Kanzerogene, z. B. ● Anamnese,
○ radioaktive Bestrahlung.
● klinische Untersuchung,
● konventionelles Röntgen, Sonografie, MRT,

141
Chirurgische Onkologie

● Positronenemissionstomografie (PET), Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom (ana-


● Bestimmung von Tumormarkern, plastisches Karzinom, 5–15 %):
● Nuklearmedizin, ● Einbruch in die Umgebung, z. B. Kehlkopf oder
● Zytologie/Immunzytologie, Trachea, sowie Arrosion von Gefäßen,
● Histologie, ● meist nur palliative Behandlung möglich,
● Endoskopie, ● Überlebenszeit wenige Monate.
● diagnostische Laparoskopie.
Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzi-
8 Die Anamnese wird bei Tumorpatienten zu sel-
ten durchgeführt.
nom, 5–7 %):
● Ausgang von den C-Zellen,

Allgemeine Symptome sind Gewichtsabnah- ● Calcitonin als Tumormarker!

me, Anämie, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbre- ● In 20 % familiär gehäuft oder im Rahmen des

chen, Stuhlunregelmäßigkeiten. MEN-Syndroms,


Eine genetische Prädisposition ist für viele ● frühzeitige lymphogene Metastasierung,

Tumorentitäten beschrieben. ● keine Radiojodspeicherung!

Zur klinischen Untersuchung gehören die In- ● Operation als einzige Behandlungsmöglich-

spektion, Palpation und Auskultation des Tho- keit.


rax und des Abdomens sowie die Untersuchung
der Mamma. Bei allen Patienten über 40 Jah-
ren ist die rektale Untersuchung routinemäßig Frage 421
angezeigt. Zur klinischen Untersuchung gehö-
ren ferner die zervikalen, axillären und ingui- 6 Welche
rektum?
Tumorhistologien finden sich im Kolo-
nalen Lymphknoten.
Thoraxröntgenaufnahmen bieten eine rasche
Orientierung über den kardiopulmonalen Zu- 7 ●

Adenokarzinom,
muzinöses Adenokarzinom,
stand. Bei Verdacht auf pulmonale oder me-
diastinale Metastasen reicht sie nicht aus (CT). ● Siegelringzellkarzinom,
Die Röntgenaufnahme des Abdomens dient der ● undifferenziertes Karzinom.
Beurteilung von intra- und extraluminalem
Gas sowie dem Nachweis von Verkalkungen. 8 Adenokarzinom des Kolorektums (90 %):
3 Differenzierungsgrade, als Beispiel Grad III:

schlecht differenziert, prognostisch ungünstig,


Frage 420 ● Tumoreinbruch in die Nachbarorgane,
● lymphogene Aussaat entlang der Gefäße, Ein-
6 Welche Tumorhistologien finden sich in der
Schilddrüse?
bruch in Venen = Befall von Leber, Lunge, Ske-
lett.

7 ●

Folikuläres Karzinom,
papilläres Karzinom,
Muzinöses Karzinom des Kolorektums (5–10 %):
●ausgeprägte Verschleimung.
● undifferenziertes Karzinom,
● medulläres Karzinom. Siegelringzellkarzinom des Kolorektums (1 %):
● intrazelluläre Verschleimung,
8 Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (30–40 %):
hochdifferenziert,

● Kern siegelringartig an den Zellrand ge-

drückt.
● hämatogene Metastasierung,
● Tumorkapselinvasion, Undifferenziertes Karzinom des Kolorektums
● Prognose schlechter als beim papillären Kar- (1 %):
zinom. ● völliger Differenzierungsverlust.

Papilläres Schilddrüsenkarzinom (40–60 %):


18 ● Altersgipfel 2. und 3. Jahrzehnt,
● metastasiert lymphogen,
● Metastasierung auf zervikale und mediasti-

nale Lymphknoten beschränkt.

142
Chirurgische Onkologie

Frage 422 8 Dysplasien sind zweifelsfrei neoplastische Epi-


thelproliferationen ohne invasives Wachstum
(intraepitheliale Neoplasie). Sie sind gekenn-
6 Welche Prinzipien sind bei der operativen Tu-
mortherapie zu beachten?
zeichnet durch zelluläre Atypien, gestörte Diffe-
renzierung und Abweichung in der Gewebear-
chitektur. Dysplasien werden in niedriggradige
7 ●

No-Touch-Technik,
Lymphadenektomie als En-bloc-Resektion,
und hochgradige Formen unterteilt; Letztere
schließen auch das Carcinoma in situ (nicht-
● Bergung des OP-Präparats ohne Kontami-
invasives Karzinom) mit ein.
nation,
● additive Therapie des Tumorbetts: Radia-
tio, Chemotherapie, Frage 424
● Vermeidung von Komplikationen (Prog-

6 Wie
nosefaktor!), lässt sich die Wirkung der Chemothera-
● Rekonstruktion, wenn möglich tumorfern. pie am Tumor einteilen?

8 ● Therapieplanung gemeinsam mit einem Tu-


mor-Board, Auswahl eines geeigneten Zen- 7 ● komplette Remission,
● partielle Remisson,
trums, ● Rezidiv,
● umfassendes präoperatives Tumor-Staging, ● Progression.
● Einplanung multimodaler Therapieprinzipien,

8 Die
● R0-Resektion, komplette Remission bedeutet das komplet-
● postoperative histopathologische Aufarbei- te Verschwinden aller Tumorzellen.
tung, Für die Bezeichnung „partielle Remission“
● Einsatz molekularer Verfahren (Auskunft über wird die Tumorreduktion um mindestens 50 %
Therapieansprechrate!). gefordert.
Beim Rezidiv manifestiert sich der Tumor
Frage 423 nach einer Remission erneut.
Unter Progression versteht man die Zunahme
des Tumors um mindestes 25 % bei laufender
6 Was versteht man unter einer Präkanzerose?
Nennen Sie Beispiele dazu.
Chemotherapie.

7 Nach den Vorschlägen der WHO unterschei-


det man zwischen präkanzerösen Bedingun-
Frage 425

6 Welchen
gen und präkanzerösen Läsionen: Stellenwert hat die Strahlentherapie
● Präkanzeröse Bedingungen:
bei malignen Tumoren?
○ klinisch oder anamnestisch definierte

7 Man
Zustände, bei denen mit erhöhter Häu- unterscheidet folgende Formen der
figkeit mit präkanzerösen Läsionen und Strahlentherapie:
malignen Tumoren zu rechnen ist. ● primäre neoadjuvante oder präoperative
○ Beispiele: familiäres Auftreten von Kreb-
Strahlentherapie,
sen, angeborene oder erworbene Im- ● intraoperative Strahlentherapie,
munmangelsyndrome, länger bestehen- ● adjuvante oder additive Strahlentherapie,
de chronische Entzündungen oder beruf- ● palliative Strahlentherapie,
liche Exposition mit chemischen Karzi- ● kombinierte Strahlentherapie (mit Che-
nogenen. motherapie).
● Präkanzeröse Läsionen:

8 Die
○ histopathologische Gewebeveränderun-

l
primäre Strahlentherapie ist die ausschließ-
gen, in denen maligne Tumoren sich liche radioonkologische Behandlung mit kurati-
häufiger entwickeln als in dem entspre- ver Zielsetzung. Sie stellt, wie die Chirurgie, eine
chenden Normalgewebe. lokale oder lokoregionale Behandlung dar. Mit
○ Beispiel: Dysplasie.
ihr sind unterschiedlich hohe Heilungsquoten

143
Chirurgische Onkologie

möglich beim Analkarzinom, Zervixkarzinom, Frage 427


Prostatakarzinom, Plattenepithelkarzinom des
Kopf-Hals-Bereichs, Bronchialkarzinom und bei
Karzinomen der Haut. 6 Was versteht man unter einer palliativen Ope-
ration? Nennen Sie ein sinnvolles Beispiel.
Der Vorteil der präoperativen neoadjuvanten
Strahlentherapie besteht in der Verkleinerung
des Tumors. Dadurch steigt die Chance für eine 7 Bei einer palliativen Operation wird der Tu-
mor nicht komplett reseziert. Es kann eine
R0-Resektion.
R1- oder R2-Situation resultieren, d. h. der
Bei der intraoperativen Bestrahlung wird ge-
Tumor ist mikroskopisch oder makrosko-
sundes Gewebe geschont. Das erlaubt eine hohe
pisch belassen worden. Dies kann unbe-
einmalige Dosis. Ergänzung durch prä- oder
merkt eintreten, wenn beispielsweise ein
postoperative Bestrahlung ist üblich.
Magenkarzinom submukös in den Ösopha-
Für die adjuvante postoperative Bestrahlung
gus hochwächst und der Resektionsrand
sind OP-Bericht und Histologie Voraussetzun-
nicht zum Schnellschnitt gesandt wurde
gen. Auch eine Markierung mit Clips hilft, das
(Fehler des Operateurs).
Bestrahlungsfeld einzuengen.
Es kann aber auch vom Operateur bewusst
Die palliative Strahlentherapie soll die Min-
in Kauf genommen worden sein, wenn eine
derung von Schmerzen und die Verbesserung
erweiterte Resektion aus technischen Grün-
von Körperfunktionen bewirken. Verbesserte
den (Infiltration wichtiger Gefäße, hohe
Lebensqualität!
Morbidität) nicht in Frage kommt.
Die zusätzliche Chemotherapie zur Radiothe-
Ein sinnvolles Beispiel für eine palliative
rapie (kombinierte Radiochemotherapie) erhöht
Tumorresektion ist ein metastasiertes Rek-
die Wahrscheinlichkeit, alle Tumorzellen zu ver-
tumkarzinom.
nichten. Die Heilungschance kann sich deutlich
verbessern. Einige Zytostatika verstärken einen
nachfolgenden Strahleneffekt, da sie als „Radio- 8 Bei einem metastasierten Rektumkarzinom mit
drohendem Ileus und starken lokalen Schmer-
sensitizer“ wirken.
zen kann die Rektumresektion die Lebensquali-
tät des Patienten verbessern und sogar die Le-
Frage 426 benszeit verlängern. Die Vermeidung eines zer-
fallenden Tumors, eines Ileus oder der Wegfall

6 Kennen Sie chirurgisch relevante Nebenwir- von Schmerzen sollte bei Patienten mit geringer
kungen der Strahlentherapie? Morbidität angestrebt werden.
Die Morbidität und die technische Operabili-

7 ● Akute Schädigung schnell proliferierender tät entscheiden über das Ausmaß des Eingriffs;
Gewebe, ggf. kann im Fall des Rektumkarzinoms nur ein
● Darm: Stenosen, Perforationen, Fisteln, Ul- palliativer Anus praeter angelegt werden.
zera,
● Lunge: Pneumonie, Lungenfibrose,
● Gehirn, Rückenmark,
● Herzmuskel,
● Zweitneoplasien (selten!).

8 Die Schädigung der Gewebe ist abhängig von


der verabreichten Dosis. Ab 50–60 Gy ist mit
Schädigungen zu rechnen. Die Kombination mit
Zystostatika kann die schädigende Strahlenwir-
kung verstärken.

18

144
Transplantation

l
19 Transplantation
H. P. Arbogast

Frage 428 ● Organvermittlung durch Eurotransplant,


● organerhaltende Intensivtherapie und Or-
6 Auf der neurochirurgischen Intensivstation
eines Krankenhauses der Schwerpunktversor- ●
ganentnahme,
Organtransport,
gung wird eine 48-jährige Patientin mit intra- ● Meldung der Transplantationsergebnisse.
kranieller Blutung eingeliefert. Die CT-Diag-
nostik zeigt – bei Verdacht auf Aneurysma-
ruptur – Einblutungen in alle Ventrikel und
8 Melden Krankenhäuser einen Organspender,
lässt sich der organisatorische Ablauf in obiger
das Zerebellum. Trotz sofortiger Durchfüh- Reihenfolge beschreiben.
rung einer operativen Druckentlastung zeigt Voraussetzung für eine Organentnahme ist
die Patientin nach mehrtägiger Behandlung neben der Einwilligung des Verstorbenen (oder
eine Verschlechterung des Allgemeinzustands seiner Angehörigen) und der medizinischen Eig-
und weite, lichtstarre Pupillen. Neurochirur- nung der festgestellte irreversible Funktions-
gen und Intensivmediziner sind sich einig: ausfall des Gehirns.
das Krankheitsbild ist infaust. Der Koordinator vermittelt auf Wunsch des
Welche Maßnahmen bezüglich einer mögli- Krankenhauses qualifizierte, von der Trans-
chen Organspende muss der behandelnde In- plantation unabhängige Untersucher. Die Ange-
tensivarzt jetzt ergreifen? hörigen sollten vom behandelnden Arzt stets
zeitnah über das Krankheitsbild und den -zu-
7 Der behandelnde Intensivmediziner muss
die Patientin als potenzielle Spenderin der
stand, über therapeutische Maßnahmen und
Prognosen des Patienten informiert werden.
für die Region zuständigen DSO-Geschäfts- Ihre Anwesenheit bei der Hirntoddiagnostik
stelle melden. kann dazu beitragen, den Tod besser zu begrei-
fen. Sie soll der Transparenz und Vertrauensbil-
8 Nach vollzogener Hirntoddiagnostik wird von
den Koordinatoren der DSO die Spendermel-
dung dienen.

dung an die Stiftung Eurotransplant in Leiden


weitergeleitet.
Frage 430
Nach dem Transplantationsgesetz ist die Mel-
depflicht (§ 11, Abs. 4 TPG) vorgeschrieben. 6 Wie ist die genaue Definition des irreversiblen
Funktionsausfalls des Gehirns?
Dieser kommen jedoch nur 38 % der deutschen
Krankenhäuser konsequent nach. International
werden 69 % der möglichen Organspenden nicht 7 Unter dem irreversiblen Funktionsausfall
des Gehirns versteht man den völligen, end-
realisiert. Die Gründe liegen neben einer unzu-
reichenden Spendererkennung in dem Verzicht gültigen und unumkehrbaren Ausfall der Ge-
auf die – sehr wohl – schwierige Frage an die samtfunktion des Gehirns (Großhirn, Klein-
Angehörigen, wie der Verstorbene zu Lebzeiten hirn, Hirnstamm).
über Organspende gedacht hat.
8 Unter intensivmedizinischen Bedingungen ein-
schließlich der maschinellen Beatmung wird
Frage 429 die Herz-Kreislauf-Tätigkeit im übrigen Körper
aufrechterhalten. Häufig ist bei irreversiblem
6 Welche Aufgaben erfüllt die DSO und wie ist
der konkrete organisatorische Ablauf der Or-
Funktionsausfall des Gehirns das Hautkolorit
des Gesichts durch vermehrte Durchblutung im
ganspende? Stromgebiet der A. carotis externa sogar rosiger
als bei kritisch kranken Intensivpatienten.
7 ● Feststellung des irreversiblen Funktions-
ausfalls des Gehirns,
Voraussetzung für eine Organspende ist die
Feststellung des irreversiblen Funktionsausfalls
● Gespräch mit den Angehörigen, des Gehirns.
● Organuntersuchungen/Labordiagnostik,

145
Transplantation

Frage 431 8 Zur Frage der Einwilligung werden lediglich 2


19 Modelle EU-weit angewandt:
● die Widerspruchslösung und
6 Wer ist für die Feststellung des irreversiblen
Funktionsausfalls des Gehirns zuständig?
● die erweiterte Zustimmungslösung.

Die Widerspruchslösung erlaubt die Organent-


7 Die Feststellung des irreversiblen Funktions-
ausfalls des Gehirns wird gemäß der vebind-
nahme, es sei denn, es wurde ihr zu Lebzeiten
explizit widersprochen. Der erweiterten Zu-
lichen Richtlinien der Bundesärztekammer
stimmungslösung dient der zu Lebzeiten geäu-
von zwei entsprechend qualifizierten, unab-
ßerte Wille oder der durch die Angehörigen ver-
hängigen und nicht an einer später mögli-
mutete Wille des Verstorbenen als Entschei-
chen Transplantation der Organe beteiligten
dungsgrundlage (Entscheidungslösung).
Ärzten durchgeführt.
In Ländern, die die Widerspruchslösung prakti-
zieren (z. B. Spanien, Belgien, Österreich), ist ge-
8 Der Nachweis des völligen und unabänderli-
chen Funktionsausfalls des Gehirns erfolgt ge-
mäß der höheren Spenderzahl die Wartezeit
auf ein neues Organ der in ihrer Lebensqualität
mäß dem Krankheitsgeschehen in 3 Schritten
zum Teil erheblich eingeschränkten Patienten
und muss Formvorschriften einhalten:
● Prüfung der Voraussetzungen der Feststellung
reduziert und somit auch das Risiko, während
dieser Wartezeit zu versterben.
des irreversiblen Funktionsausfalls des Ge-
hirns: Liegt eine so schwere Hirnschädigung
vor, dass dadurch die Gesamtfunktion des Ge- Frage 433
hirns ausfallen kann und sind die Ursachen

6 Welches
einer verschleierten, nur vorübergehend feh- sind die wichtigsten relativen
lenden Hirntätigkeit ausgeschlossen? Kontraindikationen oder Risikokonstella-
● Untersuchung der Ausfallzeichen des Gehirns:
tionen zur potenziellen Organspende?
○ fehlendes Bewusstsein,

7
○ fehlende Erweckbarkeit,
● Alter,
○ fehlende Äußerungen der Hirntätigkeit,
● Malignom,
○ fehlender eigener Atemantrieb,
● Infektion,
○ fehlende Steuerung von Blutdruck, Herz
● eingeschränkte Organfunktion.
und anderen Organen,

8 Unter
○ fehlende Steuerung des Salz-Wasser-Haus-
Berücksichtigung der Dringlichkeit der
halts und der Körpertemperatur. Organtransplantation müssen bei der bestehen-
● Feststellung der fehlenden Erholungsmöglich-
den Knappheit von Spenderorganen weitgefass-
keit des Hirnausfalls: Entweder durch alleinige te Kriterien akzeptiert werden. Hier ist immer
Verlaufsbeobachtung oder gerätetechnische eine individuelle Abwägung der Risiken und des
Untersuchungen, die eine so schwere Hirn- Nutzens erforderlich.
schädigung belegen, dass keine Erholung
mehr erhofft werden kann (z. B. Nachweis
fehlender Hirndurchblutung). Frage 434

Frage 432 6 Welches sind absolute Kontraindikationen ge-


gen eine Organspende?

6 Welches rechtliche Modell zur Frage der Ein-


willigung zur postmortalen Organspende 7 System- oder Infektionserkrankungen, die
eine vitale Bedrohung für den Empfänger
wird in Deutschland derzeit angewandt? darstellen würden.

7 In Deutschland findet seit dem 25. Mai 2012


die Entscheidungslösung Anwendung.

146
Transplantation

l
8 Hierunter sind bösartige Neubildungen des
Spenders mit Metastasierungstendenz zu zäh-
Frage 437

len, ggf. eine Infektion mit HIV. Dennoch obliegt


die abschließende Entscheidung über die Akzep- 6 Die Behandlung des potenziellen Organspen-
ders muss besonders den pathophysiologi-
tanz eines Spenderorgans dem transplantieren-
schen Veränderungen infolge des Ausfalls zen-
den Chirurgen.
traler Regulationsmechanismen Rechnung
tragen.
Frage 435 Welche sind dies?

6 Nach welchen Vermittlungskriterien werden 7 ●



erniedrigtes Herzzeitvolumen,
Hypovolämie,
die Spenderorgane alloziert?
● Hypotension,

7 Die Zuteilung eines Organs erfolgt gemäß


● Hypokaliämie,
Transplantationsgesetz nach Dringlichkeit
● Hypernatriämie,
und Erfolgsaussicht.
● Hypothermie,
● Hypokapnie.

8 Innerhalb der Region von Eurotransplant


(Deutschland, Niederlande, Belgien, Luxemburg, 8 Ursachen sind
Österreich und Slowenien) ist die Eurotrans- der Ausfall der zentralen sympathikoadrener-

plant Foundation in Leiden für die gerechte Or- gen Kreislaufregulation oder der hypothala-
ganverteilung zuständig. Diese erfolgt compute- mischen Temperatursteuerung,
risiert nach einem von der Bundesärztekammer
● ein durch die Unterbrechung der Hypothala-
und Angehörigen von Organspendern einge- mus-Hypophysen-Achse sich entwickelnder
führten Punktesystem (z. B. Organ, Blutgrup- Diabetes insipidus centralis und
pen- und Gewebemerkmale, Größe, Gewicht,
● die Verminderung der CO2-Produktion durch
Alter, Wartezeit, lokale Entfernung vom Spen- die Senkung des Gesamtstoffwechsels.
der).
Frage 438
Frage 436
6 Wie viele Stunden beträgt Ischämietoleranz

6 Wer erstellt die Regeln zur Wartelistenfüh- der einzelnen Organe?


rung und Organtransplantation?
7 ● Herz (ca. 3–4 Stunden),

7 Die Bundesärztekammer erarbeitet in ihrer


● Lunge (ca. 6–12 Stunden),
Ständigen Kommission Organtransplanta-
● Leber (ca. 8–12 Stunden),
tion nach den neuesten wissenschaftlichen
● Pankreas (ca. 12–20 Stunden),
Erkenntnissen die Richtlinien zur Wartelis-
● Niere (ca. 24–48 Stunden).
tenführung und Organtransplantation.
8 Die Explantation erfolgt unter Umständen

8 Die von der Ständigen Kommission Organtrans- durch Teams aus ganz Deutschland und/oder
plantation erarbeiteten Richtlinien werden vom aus Ländern des Eurotransplant-Verbunds. Der
Vorstand der Bundesärztekammer beschlossen Koordinator der DSO sorgt für einen reibungs-
und abschließend vom Bundesministerium für losen Ablauf der Explantation.
Gesundheit genehmigt. Erst dann werden sie Durch die kurze kalte Ischämietoleranz des
rechtswirksam. Herzens hat die Explantation der thorakalen
Merke: Die Richtlinien der Bundesärztekam- Organe Vorrang und wird durch ein Chirurgen-
mer sind rechtsverbindlich. Während bei guter team des Empfängerzentrums in Koordination
Argumentation von den Leitlinien der Fachge- mit der Empfängervorbereitung und -operation
sellschaften im Einzelfall abgewichen werden durchgeführt. Die abdominellen Organe (Leber,
kann, ist jeder Verstoß gegen Richtlinien straf- Pankreas und Nieren) werden durch ein lokales
bewehrt. Chirurgenteam entnommen.

147
Transplantation

Frage 439 Frage 441


19
6 Seit wann gibt es ein Transplantationsgesetz? 6 Welche
es?
Formen der Abstoßungsreaktion gibt

7 Am 1.12.1997 ist in der Bundesrepublik


Deutschland das Transplantationsgesetz in
Kraft getreten.
7 Zelluläre und humorale Abstoßung.
8 Bei der Organtransplantation kommt es ohne
8 terte Zustimmungslösung bei der Organspende
Schon zuvor wurde in Deutschland die erwei- entsprechende Immunsuppression zu Absto-
ßungsreaktionen, die sowohl auf zellulärer als
praktiziert, die durch das Transplantations- auch auf Antikörperebene (humorale Absto-
gesetz reglementiert wird. Die hier festgelegte ßung) ablaufen können.
Reihenfolge der Angehörigen (Ehegatte, volljäh-
rige Kinder, Eltern, volljährige Geschwister,
Großeltern, nächste Angehörige) entscheidet im Frage 442
Falle der nicht erfolgten Willensäußerung des
Verstorbenen. 6 Was versteht man unter Histokompatibilität?
Die Bedeutung des Transplantationsgesetzes
für die Lebendspende ist dort näher aufgeführt. 7 Unter Histokompatibilität versteht man die
Verträglichkeit (Toleranz) für fremdes Gewe-
Am 25. Mai 2012 wurde das umfassend über-
arbeitete Transplantationsgesetz vom Bundes- be.
tag beschlossen. Kern der Neuerung ist die „Ent-
scheidungslösung“, wonach jeder Bürger ab sei- 8 Antikörpervermittelte (humorale) Abstoßung
wird durch sog. Histokompatibilitätsantigene
nem 16. Lebensjahr die Entscheidung für oder
wider die Organspende treffen kann. hervorgerufen, die als Major Histocompatibility
Complex (MHC) auf dem Chromosom 6 kodiert
sind.
Frage 440

Frage 443
6 Welche Laboruntersuchungen
Spender obligat?
sind beim

6 Was bedeutet HLA und welche HLA-Loci sind

7 Obligate Untersuchungen sind


● die Blutgruppenbestimmung,
von Bedeutung?

● die HLA-Typisierung, 7 HLA steht für „human leucocyte antigens“.


● die HIV- und Hepatitisserologie,
● die CMV-Serologie, 8 Die HLA finden sich auf 4 verschiedenen Loci
des humanen Chromosoms 6, dem A-, B-, C-
● die Serumelektrolyte,
● das Blutbild, und DR-Locus.
● die Retentionswerte und
● die Blutgasanalyse.

8 Die HLA-Typisierung ist hauptsächlich für die


Nierentransplantation von Bedeutung. Diese
Typisierung erfolgt in eigens dafür zugelassenen
immungenetischen Labors. Im Falle einer Multi-
organentnahme werden in aller Regel weitere
Laboruntersuchungen notwendig. Im Falle frag-
würdiger Organqualität können auch von den
Empfängerzentren weitere Laboruntersuchun-
gen angefordert werden, die je nach Möglich-
keit von den Koordinatoren der DSO veranlasst
werden.

148
Transplantation

l
Frage 444 Frage 446

6 Was ist angeborene Immunität? 6 Was


tion?
versteht man unter hyperakuter Rejek-

7 Als angeborene Immunität (innate Immuni-


ty) bezeichnet man die unspezifische
„Fremdabwehr“, die bereits bei einfachsten
7 Eine hyperakute Rejektion verläuft inner-
halb weniger Stunden nach Transplantation.
Lebewesen (z. B. Drosophila) vorhanden ist. Ursache sind präexistierende Antikörper
beim Transplantatempfänger mit der Folge
8 Die innate Immunity wird über sog. DAMPs
(Damage Associated Molecular Patterns, z. B.
einer überwiegend humoralen Abstoßung.

über Hitzeschockproteine via Toll-like-Rezepto-


ren) vermittelt und kann zur Aktivierung der
8 Hyperakute Abstoßungsreaktionen sind glück-
licherweise selten gewordene Ereignisse, die bei
adaptiven Immunität führen. sorgfältiger Evaluation der Empfänger bei der
Wartelistenpflege (dreimonatliche Kontrolle der
präexistierenden Antikörper) heute weitgehend
Frage 445 vermieden werden können. Hochimmunisierte
Empfänger sollten daher nur nach eindeutig
6 Wie ist der Ablauf der Immunreaktion bei
Transplantatabstoßung in der adaptiven Im-
negativer Kreuzprobe transplantiert werden.

munität?
Frage 447
7 Durch Aktivierung der Toll-like-Rezeptoren
der sog. dendritischen Zellen (z. B. durch die
Präsentation von Fremdantigenen) werden
6 Was ist eine akzelerierte und was eine akute
Abstoßung?
MHC-Antigene der Klasse I und II, sowie In-
terleukine 1–6 zur zusätzlichen T-Zell-Akti-
vierung von T-Helfer(CD4)- und T-Suppres-
7 Eine akzelerierte Abstoßung läuft im Zeit-
rahmen weniger Tage ab. Der Mechanismus
sor(CD8)-Zellen. ist eine vorwiegend humorale Abstoßung
Die T-Helfer-Zellen sezernieren IL-2 und (teilweise mit zellulärer Komponente).
exprimieren IL-2-Rezeptoren, wodurch es Eine akute Abstoßung läuft innerhalb von
zur Proliferation und Differenzierung von B- Wochen ab. Als Mechanismus liegt eine vor-
Lymphozyten und NK-Zellen und zu einer wiegend zelluläre Abstoßung (teilweise mit
funktionell wirksamen Immunreaktion humoraler Komponente) vor.
kommt.
8 Akzelerierte Abstoßungen sind meist bei Re-
8 Durch Expression von Adhäsionsmolekülen an
den Effektorzelloberflächen der aktivierten Zell-
transplantationen anzutreffen.
Akute Abstoßungsreaktionen werden meist
populationen (zytotoxische T-Lymphozyten und als Krisen mit vorübergehender Transplantat-
Plasmazellen) kommt es durch Bindung an das funktionseinschränkung manifest. Nur selten
Transplantatendothel (ICAM-1, LFA-3) zur An- (< 5 %) führen sie zum irreversiblen Transplan-
haftung und Migration der Lymphozyten in das tatverlust.
Transplantat. Verstärkt wird die Migration
durch Gamma-Interferon und TNF-Ausschüt-
tung. Frage 448
Die resultierende Gewebsschädigung führt zu
einer Entzündung und Mikrozirkulationsstö- 6 Welche ist die häufigste Ursache des Trans-
plantatverlusts?
rung, sowie der Granulozyten- und Makropha-
genmigration. Unbehandelt ist der Verlust des
Transplantats unweigerliche Folge. 7 Die häufigste Ursache eines Transplantatver-
lusts (> 50 %) ist die chronische Transplantat-
dysfunktion.

149
Transplantation

8 Oft als „chronische Abstoßungsreaktion“ be- Frage 451


19 zeichnet, findet die chronische Transplantatdys-
funktion innerhalb von Jahren statt. Ihr Mecha-
nismus ist Ausdruck einer chronischen oblitera- 6 Ein 48-jähriger Patient mit terminaler Nieren-
insuffizienz infolge Glomerulonephritis wird
tiven Transplantatvaskulopathie = Alloarterio-
zur Nierentransplantation auf die Warteliste
sklerose. Diese kann kausal jedoch – ebenso wie
gesetzt. Nach einer regelmäßigen Überprü-
die akute Abstoßungsreaktion – durch eine
fung seiner Transplantabilität erhält er nach
während des Ischämie-/Reperfusionsschadens
einer Wartezeit von etwa 7 Jahren ein Organ-
stattfindende Aktivierung der angeborenen Im-
angebot über Eurotransplant und wird von
munität (hier: durch Aktivierung der CD91-Re-
seinem Transplantationszentrum einbestellt.
zeptoren von glatten Muskelzellen und Gefäß-
Nach eingehender körperlicher Untersuchung
endothelien) initiiert werden.
und OP-Vorbereitung steht die Entscheidung
über die Immunsuppression an. Das angebote-
Frage 449 ne Organ stammt von einer 54-jährigen blut-
gruppengleichen Spenderin mit der Todes-

6 Was versteht man unter einer „Graft-versus- ursache einer hypertensiven intrakraniellen
Host-Disease?“ Blutung und weist 4 HLA-Mismatches auf.
Ist die Splenektomie oder Thymektomie zur

7 Durch die Übertragung immunkompetenter Verbesserung der Immunsuppression ange-


Zellen (T-Zellen, NK-Zellen) mit dem Trans- zeigt?
plantat reagieren diese mit den MHC-Antige-
nen des Empfängers. Die Letalität ist hoch. 7 Nein. Splenektomie und Thymektomie sind
keine probaten Verfahren zur Immunsup-

8 Die GvHD tritt meist bei Knochenmarktrans- pression.


plantation auf (bis zu 50 %), selten bei solider
Organtransplantation. Die Folgen sind vielfältig 8 Splenektomie, Thymektomie, aber auch Lymph-
drainage und Bestrahlung sind als adjuvante
(Exanthem, aplastisches Syndrom, Hepatitis mit
Ikterus, Hepatosplenomegalie, Krampfanfälle, unspezifische Maßnahmen in der Vergangen-
Diarrhöen, Arrhythmien, pulmonale Infiltrate, heit zum „Enhancement“ in der Induktion einer
uvm.) und schwer zu therapieren. Immuntoleranz empfohlen worden, sind jedoch
verlassen und haben keine Bedeutung bei der
Immunsuppression.
Frage 450
Frage 452
6 Ist eine blutgruppenungleiche Transplantation
möglich?
6 Welche Calcineurin-Inhibitoren kommen zur

7 Ja, unter Verwendung spezieller Immun- Basisimmunsuppression des Patienten in Be-


adsorptionsverfahren (Apherese) und einem tracht?
monoklonalen Antikörper (Rituximab).
7 Als Calcineurin-Inhibitoren kommen derzeit

8 Das Verfahren ist relativ neu und wurde in Cyclosporin A (Sandimmun oral, Optoral,
Schweden entwickelt. Die aufwendige Prozedur Neoral, Cicloral) oder Tacrolimus (Prograf)
umfasst mehrere Apheresesitzungen unter Ver- in Betracht.
wendung spezieller Immunadsorptionssäulen
gegen AB0-Antigene. In Deutschland wurden 8 Mit der Entdeckung und Einführung des Ciclo-
sporins, einem Stoffwechselprodukt des Pilzes
erst wenige Fälle blutgruppenungleicher Trans-
plantation so durchgeführt. „Tolypocladium inflatum“ durch Jean Borel in
den 70-er Jahren und seiner klinischen Einfüh-
rung in den 80-er Jahren haben die Calcineu-

150
Transplantation

l
rin-Inhibitoren der Transplantationsmedizin zu Frage 454
einem Durchbruch verholfen. Meist werden sie
in einer Dreifachkombination – zusammen mit
antiproliferativen Medikamenten und Steroi- 6 Welche antiproliferative
kommt in Frage?
Zusatzmedikation

den – als initiale Basisimmunsuppression ver-


abreicht.
7 Derzeit gebräuchlich sind die antiproliferati-
ven Medikamente Azathioprin (Imurek),
Frage 453 Mycophenolsäurederivate (CellCept, Myfor-
tic) sowie die mTOR-(menschliche-Target-

6 Mit welchen typischen Nebenwirkungen of-Rapamycin)-Inhibitoren Sirolimus (Rapa-


muss der Patient bei Calcineurin-Inhibitoren mune) und Everolimus (Certican). Neuer-
rechnen? dings wird auch der Kostimulationsblocker
Blatacept (Nulojix) erfolgreich angewandt.

7 Typische Nebenwirkungen von Calcineurin-


Inhibitoren sind 8 Vor allem die chronische Nephrotoxizität und
● Nephrotoxizität, erhöhte Tumorinzidenz unter Langzeit-CNI-
● Hepatotoxizität, Therapie hat die antiproliferativen Medikamen-
● Tremor, te in den Mittelpunkt des Interesses gerückt.
● zerebrale Krämpfe, Erste klinische Langzeitergebnisse bestätigen
● Bluthochdruck, eine Senkung des Tumorrisikos, vor allem für
● Blutfetterhöhung, die Hauttumoren und die gefürchteten Lym-
● Gingivahyperplasie (Cyclosporin), phome.
● Diabetogenität (Tacrolimus) und
● bei Langzeitanwendung ein erhöhtes Tu- Frage 455
morrisiko.

8 Neben der akuten Nephro- und Hepatotoxizität 6 Zur Induktionsbehandlung werden Antikör-
per eingesetzt. Welche kommen zur Anwen-
der Calcineurin-Inhibitoren (CNI), die durch
dung?
verfeinertes Spiegelmonitoring minimiert wer-
den können, sind die chronische Nephrotoxizi-
tät und die erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine 7 Polyklonale Antikörper gegen Lymphozyten:
Antithymozytenglobulin (ATG) oder

Tumorentwicklung in jüngerer Vergangenheit ● monoklonale T-Zell-Antikörper
in das Zentrum des wissenschaftlichen Interes-
OKT 3 = Muromonab (Orthoclone), Alemtu-
ses gerückt.
zumab (Campath-1H) oder
Die Entwicklung und Verbesserung antipro- ● die chimären oder humanisierten mono-
liferativer Medikation und der Antikörper ha-
klonalen Anti-CD25-Antikörper Basilixi-
ben zu Alternativen in der Langzeitimmunsup-
mab (Simulect) und Daclizumab (Zenapax)
pression geführt, die zunehmend an Bedeutung
gewinnen (z. B. polyklonale und monoklonale
Antikörper in der Induktionsphase, Mycophe- 8 Intraoperativ bei der Reperfusion des isch-
ämischen, über mehrere Stunden kältekonser-
nolat, mTOR-Inhibitoren)
vierten Organs kommt es zur Freisetzung von
Sauerstoffradikalen und sauren Stoffwechsel-
produkten, die den Ischämie-/Reperfusions-
schaden verursachen und die angeborene
Immunität des Empfängers, aber auch des
Spenderorgans aktivieren. Daher ist in der
Frühphase eine hohe medikamentöse Immun-
suppression erforderlich, die zur Basisimmun-
suppression rasch deutlich reduziert werden
kann.

151
Transplantation

Frage 456 tion auftreten. Gehäuft finden sich CMV-Infek-


19 tionen bei Patienten mit hoher Immunsuppres-
sion.
6 Die Transplantation des obigen Patienten er-
folgt problemlos, die Niere zeigt nach ins-
Treten Symptome (z. B. Fieber, Leukopenie,
Thrombopenie, grippale Symptome) auf, so
gesamt 14 Stunden kalter Ischämie eine pri-
spricht man vom CMV-Syndrom. Im Falle eines
märe Funktion, die jedoch am 7. postoperati-
Befalls mehrerer Organsysteme (z. B. Leber,
ven Tag nachlässt. Gleichzeitig berichtet der
Lunge) spricht man von CMV-Erkrankung oder
Patient über Schmerzen über dem Transplan-
CMV-Disease.
tat. Duplexsonografisch zeigt sich ein erhöh-
ter Perfusionswiderstand. Sie vermuten eine
akute Abstoßungsreaktion, die Sie mit einer Frage 458
Nierenbiopsie sichern. Der Pathologe sieht

6 Wie kann die Erkrankung behandelt werden?


eine zelluläre Abstoßung 4Ia (gemäß Banff-
Klassifikation).

7 Zur
Welche Therapie kommt in Betracht? Behandlung von CMV-Infektionen/-Er-
krankungen stehen Virostatika wie Gancy-
7 Die Rejektionstherapie wird zunächst mit
Methyl-Prednisolon-Stoßtherapie (3 × 250–
clovir (Cymeven, Valcyte), Cidofovir (Vistide)
oder Foscavir (Foscarnet), aber auch CMV-
500 mg/d) über 3 Tage durchgeführt. Zeigt Hyperimmunglobulin (Cytotect, Cytoglobin)
diese keinen Erfolg, so kann mit polyklona- zur Verfügung.
len Antikörpern (ATG) oder monoklonalen

8 Die
T-Zell-CD3-Antikörpern (OKT 3) über 3 bis nur den immunsupprimierten Patienten be-
maximal 10 Tage therapiert werden. Nach treffende CMV-Infektion war früher eine
erfolgreicher Abstoßungstherapie kann die schwerste Komplikation, nicht selten sogar mit
Erhöhung der Erhaltungsimmunsuppression Todesfolge. Die ersten Virostatika waren leider
notwendig werden. nur in ihrer i. v.-Version ausreichend wirksam.
Jedoch die Einführung des Valganciclovir (Pre-
8 Die Erhöhung der Erhaltungsimmunsuppres-
sion kann z. B. durch Umstellung von Ciclospo-
Drug) ermöglichte erstmals die wirksame orale
Prophylaxe, die heute in der Regel bei CMV-Risi-
rin A auf Tacrolimus erfolgen oder z. B. in der kokonstellation flächendeckend für 100 Tage
Hinzunahme von Mycophenolat resultieren. eingesetzt wird.

Frage 457 Frage 459

6 Nach erfolgreicher Abstoßungstherapie und


zwischenzeitlicher Normalisierung der Reten- 6 Nach bereits einem Jahr nach Transplantation
zeigt der Patient einen langsamen Anstieg sei-
tionswerte zeigt der Patient am 22. postope- nes Kreatininwerts unter einer Erhaltungsthe-
rativen Tag ein allgemeines Krankheitsgefühl, rapie mit Cyclosporin, Mycophenolat und
Fieber und Gliederschmerzen. Low-dose-Steroiden.
Welche Komplikation halten Sie für wahr- Was vermuten Sie?
scheinlich?

7 Die wahrscheinlichste Ursache für die obige 7 Die wahrscheinlichste Ursache ist eine chro-
nische CNI-Toxizität.
Symptomatik ist eine CMV-Erkrankung des

8 Die
Patienten. chronische Allograft-Nephropathie (CAN)
ist häufig verursacht oder verstärkt durch die
8 Jedasnach Risikokonstellation – am höchsten ist
Risiko bei positivem Spender und negati-
Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren (CNI).
Endgültige Klarheit über die tatsächliche Ursa-
vem Empfänger – kommt es bei Transplantier- che erfordert jedoch eine Transplantatbiopsie.
ten häufig zu CMV-Infektionen, die selten vor Differenzialdiagnostisch kommen auch andere
dem Ablauf von 3 Wochen nach Transplanta- (seltenere) Ursachen in Frage, die auch immu-

152
Transplantation

l
nologische (Abstoßungsreaktion), infektiologi- Trotz der Verbesserung der Dialysebehand-
sche (z. B. CMV- oder BK-Virusinfekt) oder an- lung ist die Letalität von Diabetikern an der
giologische (Nierenarterienstenose, Coiling, Dialyse immer noch exorbitant hoch.
Kinking) Korrelate umfassen.

Frage 462
Frage 460
6 Stellt die Nierentransplantation eine Möglich-
6 Wie würden Sie im Fall des oben dargestellten
Patienten vorgehen?
keit zur Therapie dar?

7 Prinzipiell ja.
7 Zum Beweis der Vermutung empfiehlt sich
eine Transplantatbiopsie. Die therapeuti-
schen Möglichkeiten sind vielfältig.
8 Im Fall von Christian C. ist jedoch eine sorgfäl-
tige Evaluation notwendig.

8 Unter der gegebenen Therapie wäre eine CNI-


Reduktion (CNI = Calcineurin-Inhibitoren) bis Frage 463
hin zum Ausschleichen unter Belassung des My-
cophenolats zu empfehlen. Alternativ wäre eine 6 Welche Voruntersuchungen sollte der Dialyse-
arzt vor der Listung des Patienten unbedingt
Umstellung auf einen mTOR-Inhibitor möglich.
durchführen lassen?

Frage 461
7 Neben den umfangreichen üblichen Vor-
untersuchungen müssen in Anbetracht der
6 Christian C. ist 65 Jahre alt,
98 kg schwer und leidet seit
172 cm groß,
10 Jahren an
zu erwartenden generalisierten mikro- und
makrovaskulären Arteriosklerose zwingend
Typ-2-Diabetes mellitus. Seit etwa 3 Jahren eine Koronarangiografie sowie bei AVL IIb
ist er insulinpflichtig. Mittlerweile haben sich eine Becken-Bein-Angiografie durchgeführt
eine Reihe diabetischer Spätfolgen eingestellt. werden.
Neben einem arteriellen Verschlussleiden mit
einer schmerzfreien Gehstrecke von 150 m ist
ein mit einer Vierfachkombination mäßig ein-
8 Die Transplantabilität dieses Patienten ist kri-
tisch zu hinterfragen. Nicht selten zeigen Dia-
gestellter Hypertonus dazugekommen. Seit betiker stumme Ischämien am Herzen oder be-
5 Jahren hat die Nierenausscheidung stetig dürfen der vaskulären Rekanalisation am Her-
abgenommen, nun kommt er erstmals zur zen oder an den Beinen – vor einer Transplan-
Dialyse. tation.
Wie hoch schätzen Sie die Vitalgefährdung
von Christian C. ein?
Frage 464

7 Die Vitalgefährdung ist als sehr hoch ein-


zuschätzen. Die 10-Jahres-Überlebenswahr- 6 Welche Kontraindikationen des Empfängers
zur Nierentransplantation kennen Sie?
scheinlichkeit von terminal niereninsuffi-
zienten Diabetikern an der Dialyse beträgt
nach internationalem Schrifttum zwischen 7 ● schwere Infektionen, Pneumonie, Sepsis,
Multiorganversagen,
20 und 40 %.
● metastasierende maligne Erkrankungen,

8 Derzeit sind ca. 7 Mio. Deutsche an Diabetes


mellitus erkrankt, mit stetig steigender Ten-
● fortgeschrittene kardiopulmonale Erkran-
kungen,
denz. Über lange Jahre war die Glomeruloneph- ● HIV, Aids,
ritis führend bei den Ursachen zur chronisch- ● manifeste Alkoholkrankheit,
terminalen Niereninsuffizienz, wurde aber vom ● Non-Compliance des Patienten.
Diabetes mellitus als häufigste Ursache (Typ 1:
Typ 2 = 1:3) abgelöst.

153
Transplantation

8 Die genannten Komplikationen oder Erkran- Frage 467


19 kungen stellen absolute Kontraindikationen
dar. Die HIV-Infektion wird mittlerweile nur
noch als relative Kontraindikation angesehen. 6 Nach lediglich 2 Jahren Wartezeit erhält
Christian C. ein Organangebot eines 66-jäh-
rigen regionalen Spenders. Die 3 × wöchentli-
Frage 465 che Dialyse wäre morgen fällig.
Wie sollte sich der einbestellende Arzt des

6 Nach Durchführung einer PTCA mit Stentung Transplantationszentrums verhalten?


zweier Koronararterien und einer femoro-
poplitealen Bypass-Operation zeigt sich Chris- 7 Der Patient sollte so schnell wie möglich in
das Transplantationszentrum einbestellt
tian C. nunmehr transplantabel. Welche Be-
sonderheit der Allokation wird ihm zuteil? werden.

7 Als 65-jähriger nimmt er am ESP („European 8 Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung


sollte anhand des präoperativen Labors die
Senior Program“) teil und erhält wahr-
scheinlich eine regional (ohne Berücksichti- Notwendigkeit zur Dialyse festgestellt werden.
gung des HLA-Matches) allozierte Niere
eines ebenfalls über 65-jährigen Spenders. Frage 468

8 Jüngere Ergebnisse haben gezeigt, dass die Ver-


kürzung der kalten Ischämiezeit – vor allem bei 6 Die Labordiagnostik ergibt neben einem Krea-
tininwert von 6,8 mg/dl einen Harnstoffwert
Transplantaten von älteren Spendern – zu bes-
von 185 mg/dl und ein Serum-Kalium von 6,1.
seren Ergebnissen führt, auch wenn die HLA-
Die vorab durchgeführte Kreuzprobe ist nega-
Übereinstimmung schlechter ist. Die geringere
tiv, das Organ wird in ca. 2 Stunden erwartet.
Ausprägung des Ischämie-/Reperfusionsscha-
Sollte Christian C. präoperativ dialysiert wer-
dens führt zu einer geringeren Aktivierung der
den?
angeborenen Immunität und somit zu besseren
Früh- und Spätergebnissen.
7 Unbedingt ja. Das deutlich erhöhte Serum-
Kalium zwingt dazu.
Frage 466
8 Hier empfiehlt es sich, eine kurzzeitige Dialyse

6 Inbilität
welchen Abständen wird die Transplanta- gegen einen Kaliumwert von 1 oder 2 mmol/l
überprüft? durchzuführen, um eine raschestmögliche
Transplantation durchführen zu können. Die

7 Alle 3 Monate muss dem Transplantations- Harnstoff- (noch weniger die Kreatinin-) Erhö-
zentrum ein frisches Patientenserum zur hung spielt hier eine untergeordnete Rolle.
Überprüfung auf präexistente Antikörper
zugesandt werden, und alle 6 Monate wird Frage 469
eine klinische Untersuchung auf Transplan-
tabilität durchgeführt.
6 Das Transplantat ist soeben (00:30 Uhr) im
Transplantationszentrum angekommen,
8 Im vorliegenden Fall wäre eine jährliche koro-
narangiografische Untersuchung des Herz-
Christian C. wird gerade von der Dialyse abge-
hängt. Der Anästhesist sieht angesichts der
gefäßstatus angebracht. Außerdem sind halb-
umfangreichen und sorgfältigen Checklisten-
jährliche angiologische Kontrollen angezeigt.
untersuchungen keine Kontraindikation ge-
gen eine Operation des Patienten. Die Inspek-
tion des Spenderorgans (linke Niere eines 66-
jährigen Spenders) zeigt jedoch bei der Kalt-

154
Transplantation

l
präparation mehrere zystische und einen soli- Frage 472
den Knoten sowie eine arterielle Zweigefäß-
versorgung mit erheblicher Arteriosklerose
des mitgelieferten Aortenpatches, die sich in 6 Der Pathologe sieht bei 20 entnommenen Glo-
merula 4 verödet. Wie beurteilen Sie den Vor-
die Abgänge der beiden etwa gleichkalibrigen
schaden?
Nierenarterien der linken Niere fortsetzt.
Wie reagieren Sie als Transplanteur?
7 20 % verödeter Glomerula sind keine Kontra-
indikation zur Transplantation.
7 Sie entnehmen den soliden Knoten und be-
ordern eine Schnellschnittuntersuchung
durch den diensthabenden Pathologen. 8 Eine Rate von < 5/10 intakten Glomerula lässt
einen Transplantaterfolg als unwahrscheinlich
erscheinen. In wenigen Ausnahmefällen kann
8 Nur die rasche Klärung des Befundes ermög-
licht die Vermittlung der Organe.
eine 2-in-1-Transplantation (beide Spendernie-
ren auf einen Empfänger) zielführend sein.

Frage 470
Frage 473

6 Der Schnellschnitt ergibt den Befund eines


7 mm großen Adenoms mit geringgradiger 6 Wie verhalten Sie sich bezüglich der Arterio-
sklerose?
Dysplasie. Ist die Niere transplantabel?

7 Aus Sicht des histologischen Knotenbefunds: 7 Der arteriosklerotische Aortenpatch sollte


reseziert werden. Die patchlosen Nieren-
ja.
arterien sollten in „common-channel“-Tech-
nik zu einem gemeinsamen Gefäß anasto-
8 Nicht selten zeigen ältere Nieren blande zysti-
sche Befunde. Daher ist der solide Knoten we-
mosiert werden.

sentlich verdächtiger. Auch Adenome kommen


im erhöhten Alter vermehrt vor. Diese erlangen 8 Cave: Die linke Niere hat kürzere Arterien! Da-
her sollte eine möglichst sparsame Kürzung der
aufgrund ihrer Größe Malignitätskriterien
Arterien stattfinden, jedoch stenosefreie Lumi-
(über 10 mm).
na resultieren. Die in „common-channel“-Tech-
nik zusammengeführten Arterien werden
Frage 471 intraoperativ wie bei der Lebendspende anasto-
mosiert.

6 Welche weitere Information wollen Sie vom


Pathologen wissen? Frage 474

7 Wie viele Glomerula sind im normalen Nie-


rengewebe intakt? 6 Wie stehen Sie in diesem Fall zu der Verwen-
dung von Calcineurin-Inhibitoren zur Basis-
immunsuppression dieses Patienten?
8 Eine Rate von < 5/10 intakten Glomerula lässt
einen Transplantaterfolg unwahrscheinlich er-
scheinen. In wenigen Ausnahmefällen kann 7 Die
gen.
Indikation von CNI sollte kritisch erfol-

eine 2-in-1-Transplantation (beide Spendernie-


ren auf einen Empfänger) zielführend sein.
8 Der Patient sollte auf lange
CNI-frei therapiert werden.
Sicht möglichst

155
Transplantation

Frage 475 8 Differenzialdiagnostisch kommt bei seröser


19 Punktion die Lymphozele oder das Urinom in
Betracht (s. o.).
6 Weder intra- noch unmittelbar postoperativ
zeigt die transplantierte Niere Funktion. Die
Ultraschalluntersuchung zeigt keine Auffällig- Frage 478
keiten.

6 Das
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Punktat ist serös und enthält Kreatinin
von 8,1 mg/dl (Serum-Kreatinin 7,9 g/dl). Wel-
7 Es handelt sich am ehesten um eine ATN
(akute tubuläre Nekrose) oder einen Konser-
che Diagnose stellen Sie jetzt?

7 Lymphozele.
vierungsschaden mit verzögerter Funktions-
aufnahme (= delayed Graft Function, DGF).

8 JeIschämie-/Reperfusionsschadens
nach Ausmaß der Vorschädigung und des 8 Bei einem Urinom wäre bei funktionierendem
Transplantat eine deutlich erhöhte Kreatinin-
kommt es in konzentration zu erwarten.
bis zu 30 % der Fälle zu einer ATN.

Frage 479
Frage 476

6 Intientderretroperitoneal
Ultraschalluntersuchung zeigt der Pa- 6 Nach zweifacher Punktion ist der Verhalt in
einer Größe von 7,5 × 8 × 5 cm nachgelaufen.
freie Flüssigkeit in der Wie gehen Sie vor?
Transplantatloge.

7 Es
Welche Differenzialdiagnosen stellen Sie? empfiehlt sich die Lymphozelenfens-
terung.
7 ● Nachblutung,

8 Die
● Lymphozele, Lymphozelenfensterung kann u. U. auch la-
● Urinom. paroskopisch erfolgen. Bei Risikopatienten kann
bereits eine primäre Fensterung bei der Trans-
8 Eine Nachblutung ist in der Frühphase nach
Transplantation die häufigste Ursache retrope-
plantation indiziert sein.

ritonealer Flüssigkeit. In bis zu 20 % der Fälle


kann sich eine Lymphozele entwickeln; dies ist Frage 480
auch abhängig von der Immunsuppression (z. B.
Proliferationssignalhemmer = mTOR-Inhibito-
ren).
6 Welche therapeutischen Optionen hätten Sie
bei einer (Transplantat-) Ureternekrose?
Ein Urinom ist meist Folge einer Insuffizienz
der Uretermeozystostomie.
7 ● Nekrosektomie und Neuanlage der Urete-
roneozystostomie
● Eigenureterpyelostomie
Frage 477
● Blasenplastik nach Boari
● Fistelung der Niere nach außen
6 Welche Untersuchungen führen Sie zur Diag-

8 Die
nosesicherung durch? Fistelung der Niere nach außen ist eine
Maßnahme, die zur Überbrückung bis zur defi-
7 Punktion des Verhalts: Ist er blutig, handelt
es sich um eine Blutung; ist der Inhalt serös,
nitiven operativen Versorgung verwendet wer-
den kann.
so wird die Bestimmung von Kreatinin im
Sondermaterial differenzialdiagnostisch
zum Ziel führen.

156
Transplantation

l
Frage 481 Wie häufig ist diese vaskuläre Aberration
und kann sie ligiert werden?

6 Ein 50-jähriger Patient mit postäthylischer Le-


berzirrhose (Stadium Child-Pugh B) möchte 7 In ca. 15–20 % der Fälle findet sich eine ak-
zessorische linke oder rechte Leberarterie.
zur Lebertransplantation gelistet werden.
Diese darf nicht ligiert werden, sondern
Welche Aussage muss zur Grunderkran-
muss zur Anastomosierung erhalten bleiben.
kung getroffen werden?

7 Eine Listung kann nur erfolgen, wenn der 8 Eine akzessorische linke Leberarterie kommt
meist aus der A. gastrica sinistra und wird bei
Patient mindestens 6 Monate Alkoholkarenz
der Entnahme in ihrer Kontinuität belassen.
nachweisen kann.
Eine akzessorische rechte Leberarterie ent-
springt meist der A. mesenterica superior. Hier
8 Darüber hinaus muss ein stabiles soziales Um-
feld gewährleistet sein.
muss bei gleichzeitiger Pankreasentnahme die
Arterie am Pankreasoberrand abgesetzt und
mit dem Abgang der A. lienalis anastomosiert
Frage 482 werden, um mit dem Truncus coelicacus einen
arteriellen Patch zu anastomosieren.

6 Welche Aussage zum Stadium der Zirrhose


treffen Sie in diesem Zusammenhang?
Frage 485

7 Ab einem Child-Pugh-Stadium B sollte die


Indikation zur Lebertransplantation gestellt 6 Was geschieht mit der Gallenblase der Spen-
derleber?
werden.

8 Eine fortgeschrittene Zirrhose mit entsprechen- 7 Sie muss entfernt werden.


den Begleiterkrankungen erhöht das Risiko der
Transplantation erheblich. 8 Falls nicht bereits bei der Entnahme der Leber
cholezystektomiert wurde, muss dies bei der
Kaltpräparation erfolgen.
Frage 483
Frage 486
6 Welche kardialen Erkrankungen sollten Sie in
obigem Fall ausgeschlossen haben?
6 Wie lange darf die kalte Ischämie bei einer
Perfusion mit UW (University of Wisconsin)-
7 Am häufigsten ist beim Alkoholiker die Kar-
diomyopathie.
Lösung sein?

8 Esdie
folgen in der Häufigkeit 7 Die kalte Ischämie sollte 8 bis maximal 12
Stunden nicht überschreiten.
● koronare Herzkrankheit,
● Klappenfehler und
● pulmonaler Hochdruck. 8 Kalte Ischämiezeiten sind zwar bis 24 Stunden
möglich, jedoch sollte die Ischämiezeit bei mar-
ginaler Organqualität umso kürzer sein.
Frage 484 In Deutschland wird flächendeckend derzeit
zur Perfusion Histidin-Tryptophan-Ketogluta-

6 Nach knapp 1-jähriger Listung erhält der Pa-


tient ein Spenderorgan einer 27-jährigen
rat- (HTK-) oder Bretschneider-Lösung verwen-
det. Hier sind kürzere Ischämiezeiten (bis maxi-
Multiorgandonorin. Bei der Explantation wird mal 10–12 Stunden) anzustreben,
eine akzessorische linke Leberarterie gefun-
den.

157
Transplantation

Frage 487 Nur bei nicht verfetteten, guten Spender-


19 organen sollte eine Split-Lebertransplanta-
tion vorgenommen werden.
6 Welche venösen Anastomosierungsvarianten
gibt es bei der Lebertransplantation?
8 Nur einer der Empfänger kann die Hilusstruk-
turen in üblicher Länge erhalten. Die Trans-
7 Die orthotope Lebertransplantation und die
Piggyback-Technik.
plantation einer Split-Leber ist technisch erheb-
lich anspruchsvoller und birgt ein höheres Risi-
ko intra- und postoperativer Komplikationen in
8 Bei der orthotopen Lebertransplantation wird
die V. cava der Spenderleber End-zu-End mit
sich (Arterienstenosen, Gallenganginsuffizien-
zen, postoperative Nachblutungen).
der resezierten und zwischenzeitlich mit Ve-
nenbypass versehenen V. cava des Empfängers
anastomosiert. Bei der Piggyback-Technik wird Frage 490
die V. cava des Empfängers erhalten und die

6 Die
blind verschlossene V. cava des Spenders mit peri- und postoperative Behandlung des
der Lebervenenmündung des Empfängers anas- Lebertransplantierten zeigt einige pathophy-
tomosiert. siologische Besonderheiten.
Was ist zur Beatmung zu bemerken?
Frage 488
7 Um den zentralvenösen Druck in der V. cava
möglichst gering zu halten, ist die postope-
6 Warum kommt es bei der Piggyback-Technik
postoperativ häufiger zu Dünndarmdysfunk-
rative Nachbeatmung soweit möglich zu ver-
meiden.
tionen?

7 Weil bei dieser Technik in der anhepatischen 8 Insbesondere von der PEEP-Beatmung sollte Ab-
stand genommen werden.
Phase durch den fehlenden venovenösen By-
pass das Pfortader- und Mesenterialblut
nicht dekomprimiert wird. Frage 491

8 Bisweilen kann die komplette Freipräparation


der Leber von der V. cava Probleme bereiten, 6 Welche medikamentöse Unterstützung ist
sinnvoll?
insbesondere bei ausgeprägter portaler Hyper-

7
tension (Cave: Blutungsneigung). Bei Fehlen ● Aprotinin (Trasylol) zur Hyperfibrinolyse-
einer ausgeprägten portalen Hypertension ist inhibition,
die Piggyback-Technik der orthotopen Trans- ● Prostazyklin (Flolan) bei marginaler Or-
plantation zeitlich überlegen. ganfunktion.

Frage 489 8 Beide Optionen sind jedoch in ihrer Anwendung


nicht unumstritten.

6 Unter welchen Kriterien kann eine Leber ge-


splittet werden? Frage 492

7 Die Split-Lebertransplantation kann vor al-


lem interessant sein, wenn einer der Emp- 6 Wie ist die postoperative Ernährung zu gestal-
ten?
fänger ein Kind ist. In diesem Fall werden

7 Eine
die beiden linkslateralen Segmente für das möglichst frühzeitige enterale Ernäh-
Kind verwendet und die restliche rechte Le- rung ist anzustreben.
ber für den erwachsenen Empfänger. Bei 2

8 Dies
erwachsenen Empfängern wird die Leber verhindert Bakterientranslokationen, ent-
vorzugsweise bei der Spenderoperation in lastet das retikuloendotheliale System (RES) der
situ geteilt. Leber und senkt signifikant die Inzidenz schwe-
rer Infektionen.
158
Transplantation

l
Frage 493 8 Nach Lebertransplantation sind Gallenwegs-
komplikationen die häufigsten Komplikationen.
Nachblutungen werden mit 10–15 % in der Lite-
6 Welches sind die wichtigsten Kriterien zur Er-
fassung der Transplantatfunktion?
ratur berichtet. Die Thrombose der A. hepatica
findet sich mit 2,5–10 % häufiger als die Pfort-
aderthrombose (0,3–2,2 %) und die Stenose der
7 Der maximale Transaminasenanstieg inner-
halb der ersten 72 Stunden sowie Gallenfar-
V. cava (1–2 %).
be und -menge innerhalb der ersten 24
Stunden nach Reperfusion sind die sensitivs- Frage 496
ten Parameter.

8 Es gibt derzeit keinen etablierten Parameter, 6 Wie groß ist das Risiko einer akuten Absto-
ßung?
der exakt die Transplantatfunktion widerspie-

7 Das
gelt. Ein Fehlen des biliären Flusses nach Aus- Risiko liegt im 1. Jahr bei etwa 30 %;
schluss extrahepatischer Ursachen in Kombina- akute Abstoßungen sind mit poly- und mo-
tion mit einer schlechten Syntheseleistung noklonalen Antikörpern gut zu behandeln.
(PChE, Quick, PTT) deutet auf eine replantati- Das Risiko einer frühen chronischen Absto-
onsbedürftige initiale Nichtfunktion hin. ßung beträgt weniger als 5 %.

Frage 494 8 Mit der Einführung der Calcineurin-Inhibitoren


(Cyclosporin [seit 1980], und Tacrolimus [seit
1994]) ist der Durchbruch in der Immunsup-
6 Welche Möglichkeiten des apparativen Moni-
torings stehen zur Verfügung?
pression geglückt.

7 Die
des
tägliche sonografische Untersuchung
Transplantats in Verbindung mit der
Frage 497

6 Wie
(ggf. farbcodierten) Doppler-Untersuchung hoch ist die Überlebenswahrscheinlich-
des Flusses in Pfortader, Leberarterie und keit nach Lebertransplantation?
-venen kann frühzeitig vaskuläre Komplika-

7 Die
tionen erkennen lassen. Bei Bedarf kann 1-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit
dann eine weiterführende Diagnostik (CT, nach Lebertransplantation beträgt in
Angiografie) eingeleitet werden. Deutschland derzeit – unabhängig von der
Grunderkrankung – ca. 80 %, die der Trans-
8 Auch in der Abstoßungsdiagnostik hat bei der
Transplantation parenchymatöser Organe die
plantate ca. 70 %.

8 Bei
Duplexsonografie einen hohen Stellenwert. benigner Grunderkrankung liegen diese
Durch Messung des Gefäßwiderstandsindexes Werte höher als bei Malignomen.
(RI) kann eine frühzeitige Diagnose gestellt
werden.
Frage 498
Frage 495
6 Welches Risiko hat unser
seiner Grunderkrankung?
Patient bezüglich

6 Welches sind die wichtigsten Komplikationen

7 Diesbezüglich liegt ein hohes Risiko vor.


nach Lebertransplantation?

7 ●


Gallenwegskomplikationen,
Infektionen (Cholangitis, Pneumonie), 8 Gerade postäthylische Zirrhosen haben ein ho-
hes Risiko für das Wiederauftreten der Grund-
● Nachblutung, erkrankung.
● Thrombose der A. hepatica oder Pfortader,
● Stenose der V. cava.

159
Transplantation

Frage 499 Frage 502


19
6 Gibt es eine Indikation bei Malignomen? 6 Welche Vorteile bietet die simultane Trans-
plantation von Pankreas und Niere (SPK) beim
7 Ja. terminal niereninsuffizienten Typ-1-Diabeti-
ker?
8 Für das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist in
den frühen Tumorstadien I und II die Leber-
transplantation die ideale Therapie. Hier wer-
7 Es handelt sich um ein einzeitiges chirurgi-
sches Verfahren, das einerseits die Dia-
den Heilungen mit unbegrenzter Remission be- lysepflicht beseitigt und andererseits den
obachtet. Das cholangiozelluläre Karzinom Diabetes heilt. Zudem dient die mittrans-
(CCC) stellt jedoch aufgrund seiner hohen und plantierte Niere als Abstoßungsmarker für
frühen Invasivität keine Indikation zur Leber- das Pankreas.
transplantation dar.
8 Die hohe Letalität des Diabetikers an der Dialy-
se wird durch erfolgreiche Simultantransplan-
Frage 500 tation nahezu auf die Letalität der Normalbe-
völkerung zurückgeführt.
6 Welche Immunsuppression empfiehlt sich bei
Malignompatienten?
Frage 503
7 Neuere Immunsuppressiva, wie die mTOR-
Inhibitoren Sirolimus (Rapamune) und
Everolimus (Certican).
6 InNierentransplantation)
welchen Fällen ist eine PAK (Pankreas- nach
angezeigt?

8 Im experimentellen Modell hat Sirolimus auf-


grund seiner antiproliferativen, antiangiogene-
7 Im Falle einer
transplantation
vorausgegangenen Nieren-
(z. B. Lebendspende) oder
tischen Wirkung vielversprechende Ergebnisse nach simultaner Pankreas-Nieren-Trans-
auch in der Lebertransplantation erzielen kön- plantation mit Pankreasverlust.
nen.
8 Im letzten Fall müssen die Patienten eine stabile
Nierentransplantatfunktion über die letzten 3
Frage 501 Monate aufweisen und hoch motiviert sein.

6 Christian C. ist 65-jähriger Typ-2-Diabetiker


und dialysepflichtig niereninsuffizient. Neben Frage 504
seiner diabetischen Nephro- und Retinopathie
leidet er an einem höhergradigen arteriellen
Verschlussleiden.
6 Welches sind absolute Kontraindikationen für
eine Pankreastransplantation?
Ist Christian C. ein Kandidat für die Pan-
kreastransplantation? 7 ● Sepsis, Multiorganversagen, Pneumonie,
schwere Infektionen
7 AufDiekeinen Fall!
Pankreastransplantation ist ein Ver-


metastasierendes malignes Leiden
fortgeschrittene kardiopulmonale Erkran-
fahren, das nur bei (funktionellem) Typ 1 kung
Anwendung findet. Ein fortgeschrittener ● HIV, Aids
Typ-2-Diabetes stellt keine Indikation dar. ● manifeste Alkoholkrankheit
● fehlende Compliance des Patienten
8 Bei jungen Typ-2-Diabetikern mit vorwiegen-
dem Insulinmangel und nicht im Vordergrund
stehender Insulinresistenz kann die Indikation
8 Die HIV-Erkrankung wird mittlerweile nur
noch als relative Kontraindikation angesehen.
gegeben sein.

160
Transplantation

l
Frage 505

6 Welches sind die


Pankreasspender?
Auswahlkriterien für den

7 ●

Alter < 50 Jahre,
kein Diabetes mellitus,
● kein Alkoholkonsum,
● BMI < 30.

8 Zur Beurteilung der Pankreasqualität kommen


auch Scores zur Anwendung. International fin-
det z. B. der PDRI (pancreas donor risk index)
höchste Akzeptanz.
Die abnehmende Zahl junger und gesunder
Spenderorgane hatte in jüngeren Jahren eine
Ausweitung der strikten Kriterien zur Pan-
kreasakzeptanz zur Folge. Eine kritische Akzep-
tanz ist jedoch einer der Garanten für den Er-
folg der Transplantation.

Frage 506
Frage 507
6 Was ist bei der Pankreasentnahme zu beach-
ten?
6 Wie wird bei der Pankreastransplantation das
exokrine Pankreassekret abgeleitet?
7 Bei einer Multiorganentnahme ist auf eine
schonende Behandlung des Pankreas zu ach-
ten. Nach Möglichkeit sollte das Pankreas so
7 ● Heute wird die enterale Drainage bevor-
zugt, die über eine Seit-zu-Seit-Duodeno-
wenig wie möglich berührt werden. Es emp- Jejunostomie (seltener: eine Duodeno-
fiehlt sich, die Milz „als Handgriff“ zu ver- Duodenostomie bei portalvenöser Draina-
wenden. Die Pfortader muss ausreichend ge) angelegt wird.
lang dem Pankreas zugeschlagen werden, ● Seltener praktiziert wird die Blasendraina-
die A. lienalis abgangsnah reseziert und die ge, bei der das Spenderduodenum Seit-zu-
A. mesenterica superior möglichst mit Aor- Seit mit der Empfängerblase anastomo-
tenpatch entnommen werden. siert wird.
● Mittlerweile ohne klinische Bedeutung ist
8 Häufig wird der gedankliche Fehler begangen,
dass die Pfortader zur Leber gehörig sei. Dies
die Gangokklusionstechnik.

führt oft zu der Erfordernis einer venösen Ver-


längerung, die jedoch mit hoher venöser
8 Bei der historisch ältesten Technik (Gangokklu-
sion) wird Prolamin in den Ductus Wirsungia-
Thromboserate vergesellschaftet ist. nus des segmental entnommenen Pankreas in-
jiziert und somit eine programmierte Nekrose
des exokrinen Apparats erzeugt. Einige so
transplantierte Pankreata funktionieren noch
heute.

161
Transplantation

Frage 508 8 Hierbei handelt es sich aber nur um wenige Fäl-


19 le (< 5/Jahr) in Deutschland, die nach simulta-
ner Pankreas- und Nierentransplantation auf-
6 Welches sind die wichtigsten postoperativen
Komplikationen?
grund eines Nierentransplantatverlustes nach
Blasendrainage eine HU-Nierenretransplanta-
tion benötigen.
7 ●

Transplantatpankreatitis,
Transplantat(venen-)thrombose,
● Abszesse und Peritonitis, Frage 511
● Pankreasfisteln,

6 Die
● peripankreatitische Nekrosen, 29-jährige Kerstin S. leidet an einer IgA-
● Pankreaspseudozysten. Nephritis und ist bereits seit einem Jahr dia-
lysepflichtig niereninsuffizient. Ihre Mutter
8 InIschämie-/Reperfusionsschaden
unterschiedlicher Ausprägung verursacht der
eine Transplan-
und Geschwister haben leider eine andere
Blutgruppe, aber ihre beste Freundin Silke K.
tatpankreatitis, die die wichtigste postoperati- würde ihr gerne eine Niere spenden.
ve Komplikation darstellt und die häufigste Ur- Ist diese Spende nach dem Transplanta-
sache für einen frühen Organverlust ist. tionsgesetz möglich?

Frage 509 7 Ja.


6 Eine 1995 in Blasendrainagetechnik simultan 8 Der Gesetzgeber schreibt vor, dass „die Entnah-
me von Organen, die sich nicht wieder bilden
pankreas- und nierentransplantierte Patientin
können, nur zulässig ist zum Zweck der Über-
klagt bei deutlich rückläufiger Ausscheidung
tragung auf Verwandte ersten und zweiten
und Kreatininanstieg auf Werte um 4 mg/dl
Grades, Ehegatten, Verlobte oder andere Per-
über Brennen im Unterbauch und beim Was-
sonen, die dem Spender in besonderer persönli-
serlassen. Sie hat Blut im Urin.
cher Verbundenheit offenkundig nahe stehen“.
Welches Problem vermuten Sie?

7 Bei dieser Patientin liegt wahrscheinlich


eine hämorrhagische Zystitis bei chronischer
Frage 512

6 Im
Transplantatdysfunktion der Niere und nun- Rahmen der Transplantationsvorbereitung
mehr fehlender Verdünnung des exokrinen wird festgestellt, dass die genetische Überein-
Pankreassekrets vor. stimmung bei den Freundinnen sich lediglich
auf die gemeinsame Blutgruppe begrenzt; an-
8 Über ¼ aller blasendrainierten Patienten erlei-
den irgendwann eine hämorrhagische Zystitis.
sonsten zeigt das HLA ein komplettes Mis-
match auf allen 4 Loci.
Sie kann die Indikation für eine Umwandlungs- Muss Kerstin jetzt befürchten, dass Silkes
operation darstellen (Umwandlung von Blasen- Niere schlechtere Aussichten hat als ein gut
auf Darmdrainage). passendes Organ eines hirntoten Spenders?

Frage 510 7 Nein.


6 Welche Konsequenz hat dies für eine neuerli- 8 Die Kürze der kalten Ischämiezeit bei der Le-
bendspende hat bedeutend größere Vorteile als
che Listung für eine Nierentransplantation?
eine bessere HLA-Übereinstimmung bei einer
wesentlich länger konservierten Niere eines
7 Die Dringlichkeit zur Nierenretransplanta-
tion erfüllt die Kriterien für eine High-
hirntoten Spenders.
Urgency-Listung (HU-Listung).

162
Transplantation

l
Frage 513 Frage 515

6 Silke wundert sich: Tatsächlich bietet man ihr


an, die Niere auf „minimalinvasivem Weg“ zu
6 Eine 24-jährige Patientin wird mit akutem Le-
berversagen auf die Intensivstation einer Uni-
entnehmen. versitätsklinik aufgenommen. Es zeigt sich ein
Welche Möglichkeiten zur Spendernephr- fulminanter Verlauf, der eine Lebertransplan-
ektomie gibt es? tation unumgänglich macht. Die Patientin er-
füllt jedoch nicht die Kriterien für eine dring-
7 Neben dem Flankenschnitt mit retroperito-
nealem und dem Rippenbogenrandschnitt
liche Listung. Ihr 49-jähriger gesunder Vater
erklärt sich sofort bereit, sich einer Leber-
mit transperitonealem Zugang kann die lebendspende-Operation zu unterziehen.
Spenderniere laparoskopisch oder retroperi- Sofern die durchgeführten Voruntersuchun-
toneoskopisch assistiert entnommen wer- gen keine Kontraindikationen ergeben: wel-
den. Lediglich zur Entnahme muss ein klei- cher Teil der Leber wird dem Vater entfernt?
ner Schnitt an kosmetisch günstiger Stelle
angelegt werden. 7 Der Vater wird einer
rechts unterzogen.
Hemihepatektomie

8 Prinzipiell gibt es 23 verschiedene Verfahren


der Nephrektomie, die sich zum Teil aber nur
geringfügig unterscheiden. Derzeit werden die
8 Der Vater spendet hierbei etwa 60 % seines Le-
bervolumens.
Ergebnisse der minimalinvasiven Verfahren ge-
gen die offenen Verfahren getestet. Da die Kom-
plikationsrate bei den offenen Verfahren sehr Frage 516
klein ist, ist eine Überlegenheit der minimal-
invasiven Methoden nur auf der Basis des post- 6 Wo sollte eine solche Transplantation stattfin-
den?
operativen Schmerzes und der kosmetischen
Wundbefunde zu sehen.
7 Nur in ausgewählten Zentren.
Frage 514
8 Eine große Erfahrung bei Leberresektionsver-
fahren ist Grundvoraussetzung für die Durch-
6 Welches sind die operativ-technischen Unter-
schiede zwischen Nierenlebendspende und
führung einer solchen Operation. Aufgrund des
hohen ethischen Anspruchs der Leberlebend-
der Organtransplantation vom hirntoten spende sollte diese auf wenige ausgewählte
Spender? Zentren begrenzt bleiben.

7 Bei der Lebendspende sind die entnomme-


nen Gefäße kürzer und ohne Patch; d. h. die Frage 517
Anastomosen unterliegen einer größeren
Stenosegefahr. 6 Eine Mutter möchte ihrer 8-jährigen Tochter
mit Morbus Wilson einen Teil ihrer Leber

8 Aus diesem Grund wird die arterielle Anasto-


mose üblicherweise mit verzögert resorbier-
spenden.
Welcher Leberteil würde bei der Spender-
barem anstatt nichtresorbierbarem Nahtmate- operation entnommen werden?
rial angelegt. So bleibt nach Auflösung des Fa-
dens im Falle der Entwicklung einer Stenose die 7 Für eine Transplantation vom Erwachsenen
auf ein Kind genügt die Resektion der beiden
Möglichkeit zur sekundären PTA (= perkutane
transluminale Angioplastie). linkslateralen Segmente II und III.

8 Diese Operation zeigt eine erheblich geringere


Komplikationsrate als die Erwachsenenspende.

163
Transplantation

Frage 518 Frage 519


19
6 Wie hoch ist die Letalität für den Spender bei
der Leberlebendspende?
6 Mit welchen Komplikationen ist beim Spen-
der zu rechnen?

7 Nach Zusammenfassung aller bisherigen Le-


berlebendspenden ist die Letalität mit unter
7 DieBlutungen,
häufigsten Komplikationen sind:

1 % (0,31 %) anzunehmen. ● Infektionen,


● Gallelecks, ggf. mit der Notwendigkeit von
8 Grundsätzlich sind metaanalytisch ermittelte
Daten mit Vorsicht zu betrachten. Auch wurden
Reoperationen.

bei dieser Betrachtung linkslaterale Resektion


und Hemihepatektomie rechts zusammenge-
8 Die Komplikationsrate ist im internationalen
Schrifttum mit 5–10 % vertretbar gering. Jedoch
fasst, obschon es sich hierbei um deutlich unter- sind diese Komplikationen ernstzunehmen, da
schiedliche Operationsrisiken handelt. mit dem Spender ein Gesunder einer ansonsten
nicht erforderlichen Operation unterzogen
wird.

164
Grundlagen des endoskopischen Operierens

20 Grundlagen des endoskopischen Operierens

l
I. Leister

Frage 520 Frage 522

6 Nach wem wird bis heute eine Nadel mit Fe-


dermechanismus zur Anlage eines Pneumo-
6 Erst sehr viel später wurde die laparoskopi-
sche Methode zur therapeutischen Interven-
peritoneums benannt? tion in der Bauchhöhle eingesetzt. Wer gilt
hier als Wegbereiter?
7 János Veres.
7 Kurt Semm.
8 (1903–1979) eine spezielle Kanüle mit verbes-
Im Jahr 1938 entwickelte der Ungar János Veres

sertem Federmechanismus, zunächst um einen


8 1980 berichtete der Kieler Gynäkologe Kurt
Semm (1927–2003) erstmals über eine Ovar-
Pneumothorax anzulegen. Die Veres-Nadel ist ektomie mittels Röder-Schlinge. Im gleichen
mit geringen Modifikationen noch heute das si- Jahr gelang ihm die erste laparoskopische Ap-
cherste Instrument, um ohne Minilaparotomie pendektomie, die er 1983 publizierte.
ein Pneumoperitoneum für die Laparoskopie Es war somit ein Gynäkologe und nicht etwa
anzulegen. ein Chirurg, der die therapeutischen Möglich-
keiten der Laparoskopie entdeckte. Semm war
es auch, der sich in den kommenden Jahren
Frage 521 durch die Entwicklung der ersten „Pelvitrainer“
sehr um die Ausbildung junger Mediziner in der
6 Die Laparoskopie wurde Mitte des vergange-
nen Jahrhunderts vor allen Dingen zu diag-
Laparoskopie bemühte.

nostischen Zwecken eingesetzt. Wer demons-


trierte erstmals die laparoskopische Leber- Frage 523
biopsie?
6 Welche Auswirkungen hat die Laparoskopie
7 Heinrich Otto Kalk. auf die Nierenfunktion?

8 Die diagnostische Laparoskopie wurde ganz


wesentlich von den Arbeiten des Hepatologen
7 Die vorhandenen experimentellen und kli-
nischen Studien zeigen, dass ein Pneumo-
und Gastroenterologen Heinrich Otto Kalk peritoneum die Nierendurchblutung sowie
(1895–1973) in Frankfurt/Main, Berlin und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) redu-
Kassel geprägt. Er entwickelte 1942 die laparo- ziert und eine Verminderung der Urinpro-
skopische Leberbiopsie und veröffentlichte 1943 duktion bewirkt.
die ersten Farbfotos. Die Laparoskopie wurde
von ihm als diagnostische Methode bei Erkran-
kungen der Leber und der Gallenblase einge-
8 Es finden sich in der Literatur eine Reihe von
tierexperimentellen wie auch klinische Studien,
setzt. Dadurch machte er Kassel über lange Zeit die die Auswirkungen des Pneumoperitoneums
zu einem Mittelpunkt der Hepatologen in der auf die Nierendurchblutung und die Nieren-
ganzen Welt: „Willst das Innenleben du erspä- funktion untersuchen. Es konnte gezeigt wer-
hen, musst du zu Kalk nach Kassel gehen.“ den, dass sowohl die Nierendurchblutung als
auch die GFR mit steigendem Druck unter den
Bedingungen des Pneumoperitoneums reduziert
werden. Die nachgewiesenen Veränderungen
gehen wahrscheinlich auf eine Verminderung
des HMV und auf den erhöhten Druck in der

165
Grundlagen des endoskopischen Operierens

Nierenvene mit konsekutiver Abflussbehin- Die anfängliche Begeisterung über diese Ope-
derung zurück. Da die Auswirkungen auf die rationstechniken wurde durch eine zunehmend
Nierenfunktion direkt proportional zum in- kritische Analyse abgelöst. Zukünftige Studien-
traabdominellen Druck sind, sollte dieser ins- ergebnisse müssen letztlich den Stellenwert die-
20 besondere beim nierenvorgeschädigten Patien- ser neuen chirurgischen Zugangswege definie-
ten so niedrig wie möglich gehalten werden. ren.
Die gemessenen Veränderungen sind nach Ab-
lassen des inraabdominellen Drucks rasch re-
versibel. Eine Kontraindikation zur Laparosko- Frage 526
pie bei nierenvorgeschädigten Patienten besteht
auf der Grundlage der vorliegenden Daten 6 Welches ist die bislang am häufigsten einge-
setzte NOTES-Technik in der Chirurgie?
grundsätzlich nicht.

Frage 524
7 Die transvaginale Cholezystektomie.
8 Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und
6 Ist die onkologische Radikalität bei der laparo-
skopischen Chirurgie verglichen mit der offe-
Viszeralchirurgie hat mit Beginn des Jahres
2012 das Studien-, Dokumentations- und Qua-
nen Chirurgie gleichwertig? litätszentrum DGAV-StuDoQ eingerichtet. In
ihm ist ein nationales NOTES-Register imple-
7 Ja. mentiert. Bis zum Jahr 2013 wurden bereits
3 030 Fälle aus 62 Kliniken gemeldet. 85 % der
8 Bezüglich der onkologischen Radikalität gelten
die Anzahl der entfernten Lymphknoten und die
Fälle sind transvaginale Cholezystektomien. Die
einzige prospektiv randomisierte Studie zur
Einhaltung des onkologischen Sicherheits- NOTES-Cholezystektomie konnte keine signifi-
abstands als wichtige Indikatoren. Dabei bele- kanten Unterschiede hinsichtlich postoperativer
gen prospektiv randomisierte Studien, dass die Schmerzen, Länge des Krankenhausaufenthalts
Anzahl der dissezierten Lymphknoten und das und Rekonvaleszenz, verglichen mit der kon-
Ausmaß des Sicherheitsabstands bei laparosko- ventionellen laparoskopischen Chirurgie, zei-
pisch durchgeführten Eingriffen der Radikalität gen.
bei konventionellen Operationen gleichwertig
sind. Auch hinsichtlich der Morbidität sowie der
Langzeitergebnisse findet sich, zumindest in Frage 527
den Händen des geübten Laparoskopikers, kein
Nachteil verglichen mit der offenen Chirurgie. 6 Welche Auswirkungen hat das Pneumoperito-
neum auf den Blutdruck während einer lapa-
roskopischen Intervention?
Frage 525
7 Der Blutdruck des Patienten unterliegt wäh-
6 Was verstehen Sie unter
„NOTES“ in der Chirurgie?
dem Akronym rend einer laparoskopischen Prozedur typi-
schen Schwankungen. Auch krisenhafte
Blutdruckanstiege sind möglich.
7 Natural Orifice transluminal Surgery.
8 Zu Beginn der Anlage eines Pneumoperito-
8 wurde ab der Mitte des vergangenen Jahrzehnts
Die Chirurgie über natürliche Körperöffnungen neums kommt es oft kurzzeitig zu einer Steige-
rung des Blutdrucks über eine Mobilisation der
unter dem Begriff „Natural Orifice Translumi- Blutes aus den Splanchnikusvenen sowie durch
nal Surgery (NOTES)“ in den chirurgischen die schmerzhafte Dehnung des Peritoneums.
Sprachgebrauch implementiert. Bislang werden Übersteigt der intraabdominelle Druck den Ve-
NOTES-Techniken vor allen Dingen zur Chole- nendruck, ist dann über eine Verminderung des
zystektomie, zur Appendektomie, bei der Adipo- Rückflusses zum Herzen ein Blutdruckabfall die
sitastherapie sowie der Therapie der Achalasie Folge.
eingesetzt.

166
Grundlagen des endoskopischen Operierens

→ Der intraabdominelle Druck sollte daher


15 mmHg in der Regel nicht überschreiten.
8 Vermehrt aufgenommenes CO wird durch eine
2
Hyperventilation über die Lunge abgeatmet.

l
Durch eine Erhöhung des systemvaskulären Darüber hinaus werden sämtliche Puffersyste-
Wiederstands kann es während einer Laparo- me des Körpers in Anspruch genommen, sodass
skopie später aber auch zu krisenhaften Druck- der Säuren-Basen-Haushalt über lange Zeit
steigerungen kommen. Diese erklären sich zum ausgeglichen ist. Ist die Pufferkapazität er-
einen über einen erhöhten Sympathikustonus, schöpft, kommt es zur Hyperkapnie. Dies ver-
zum anderen aber auch über eine Freisetzung ursacht eine Azidose, hat aber auch direkte
von vasoaktiven Hormonen wie Dopamin, Auswirkungen auf den Gefäßtonus. So resultiert
Adrenalin, Noradrenalin oder Renin. im großen Kreislauf eine Vasodilatation mit
→ Die genaue Kenntnis dieser Mechanismen Blutdruckabfällen.
sollte zu zielgerichteten Gegenmaßnahmen wie Im Gehirn kann diese Vasodilatation zu einer
Lagerungsveränderungen oder der Gabe vaso- Steigerung des intrazerebralen Drucks führen.
aktiver Substanzen führen. Im Lungenkreislauf kommt es zu einer Vaso-
konstriktion mit konsekutivem Anstieg des pul-
monal vaskulären Wiederstands. Bei Patienten
Frage 528 mit vorbeschriebener Rechtsherzinsuffizienz
kann eine akute Dekompensation die Folge
6 nimalinvasiven
Kann das Ausmaß der CO -Resorption bei mi-
2
Eingriffen durch den Opera-
sein.
Durch eine kontrollierte Hyperventilation
teur beeinflusst werden? kann dieser Entwicklung entgegengewirkt wer-
den. Hierzu ist eine Steigerung des Atemminu-
7 Ja. tenvolumens um 10–15 % notwendig. Am effek-
tivsten ist es, das Atemminutenvolumen durch
8 malinvasiven
Die Resorption von CO während eines mini-
2
Eingriffs kann insbesondere bei
eine Erhöhung des Tidalvolumens (Atemzug-
volumen) zu steigern.
vorerkrankten Patienten über eine resultieren-
de Azidose zu perioperativen Problemen führen.
Es ist bekannt, dass die CO2-Resorption bei ex- Frage 530
traperitonealen Eingriffen höher ist als bei
transabdominellen Prozeduren. Es kann daher
im Einzelfall von Vorteil sein, z. B. eine minimal-
6 Eine besondere Form des Schmerzes nach la-
paroskopischen Eingriffen ist der Schulter-
invasive Leistenhernienoperation oder die Ne- schmerz. Wie wird dieser heute pathophysio-
bennierenentfernung nicht extraperitoneal, logisch erklärt?
sondern transabdominell vorzunehmen. Eine
Reduktion des CO2-Drucks ist bei ausreichender
Sicht in jedem Fall anzustreben.
7 Als Auslöser für den oft beobachteten Schul-
terschmerz nach laparoskopischen Eingrif-
fen werden in der Literatur die abdominelle
Reizung des Zwerchfells und die zentrale
Frage 529 Fortleitung über den N. phrenicus angege-
ben.
6 Welche Auswirkungen hat eine vermehrte in-
traoperative CO -Resorption insbesondere
2
beim kardiopulmonal vorgeschädigten Patien-
8 Verschiedene Mechanismen werden für die Aus-
lösung von Schulterschmerzen nach laparosko-
ten? pischen Eingriffen unter den Bedingungen des
Pneumoperitoneums verantwortlich gemacht.
7 Eine vermehrte CO -Resorption während
2
eines minimalinvasiven Eingriffs kann,
Durch den gesteigerten intraabdominellen
Druck werden peritoneale und phrenische Ner-
nachdem die physiologischen Kompensa- ven des Zwerchfells gedehnt. Die phrenischen
tionsmechanismen ausgeschöpft sind, zur Nerven werden zusätzlich durch das azidoti-
kardiopulmonalen Dekompensation führen. sche Milieu gereizt, da der intraabdominelle
pH-Wert unter CO2-Insufflation unter 6 abfällt.

167
Grundlagen des endoskopischen Operierens

Zur Vermeidung der durch diesen Mechanis- Frage 532


mus induzierten postoperativen Schmerzen
werden kurze OP-Zeiten und das Vermeiden
von Druckspitzen empfohlen. Darüber hinaus 6 Für einen Sättigungsabfall zu Beginn einer La-
paroskopie können neben einem embolischen
20 sollte am Ende der Operation das intraabdomi-
Geschehen auch technische Beatmungspro-
nelle CO2 möglichst vollständig entleert werden.
bleme unter den besonderen Bedingungen
des angelegten Pneumoperitoneums verant-
Frage 531 wortlich sein.
Nennen Sie eine mögliche Ursache.

6 Hat die Lagerung des Patienten unter den Be-


dingungen des Pneumoperitoneums patho- 7 Sekundäre einseitige Intubation.
physiologische Auswirkungen?
8 peritoneums
Mit der Insufflation bei der Anlage des Pneumo-

7 Ja.
tritt, verstärkt durch eine Kopftief-
lagerung, das Zwerchfell nach kranial, wodurch

8 Bei minimalinvasiven Eingriffen unter den Be- auch die Carina nach kranial verlagert wird.
dingungen des Pneumoperitoneums sind teil- Da der Endotrachealtubus am Mundwinkel fi-
weise extreme Lagerungen notwendig, um die xiert ist, kann die Tubusspitze bis zu 3 cm tiefer
Exposition des zu operierenden Organs zu opti- eindringen.
mieren. Diese Lageveränderungen haben kar- Es muss also bei Beatmungsproblemen, ins-
diopulmonale Konsequenzen. besondere direkt nach Anlage des Pneumoperi-
In der Trendelenburg-Position (Kopftieflage) toneums, an eine Tubusdislokation im Sinne
kommt es unter den Bedingungen des Pneumo- einer akzidentellen einseitigen Intubation ge-
peritoneums zu einem erhöhten venösen Rück- dacht werden.
fluss. Hierdurch steigen ZVD und cardiac Out-
put an. Die Verlagerung des Zwerchfells nach Frage 533
kranial führt zu einer Verminderung der stati-
schen Compliance der Lunge mit einem erhöh-
ten inspiratorischen Wiedertand. 6 Während einer laparoskopischen Fundoplika-
tio tritt ein rasch zunehmendes Hautemphy-
In der Anti-Trendelenburg-Position (Kopf-
sem auf. Nennen Sie zwei mögliche Ursachen.
hochlage) reduziert sich der cardiac Index
(Herzleistung), während der arterielle Mittel-
druck unverändert bleibt. Es kommt zu einem 7 ●

Trokardislokation,
gesteigerte CO2-Resorbtion über das eröff-
venösen „Pooling“ in der unteren Körperhälfte
nete Mediastinum.
und damit zu einer Verminderung der Vorlast.
Bezüglich der Lungenfunktion entwickeln sich
die gleichen Veränderungen wie bei der Trende- 8 Meist tritt ein Hautemphysem in den ersten 45
Minuten einer Operation auf, ist aber grund-
lenburg-Lagerung.
sätzlich jederzeit möglich. Häufig ist bei initial
Insgesamt scheinen diese Veränderungen je-
problemlosem Verlauf die Dislokation des Insuf-
doch beim kardiopulmonal gesunden Patienten
flationstrokars mit direkter Insufflation des CO2
zumindest unterhalb von 16 mmHg nicht kli-
ins Subkutangewebe eine Ursache. Die Lage die-
nisch relevant zu sein.
ses Trokars ist bei entsprechender klinischer
Symptomatik also unbedingt zu überprüfen.
Auch bei intraoperativen Manipulationen
am Ösophagus kann ein Hautemphysem auftre-
ten, manchmal in Kombination mit einem
Pneumothorax. Dies geschieht nach Eröffnung
des Mediastinums, z. B. bei der laparoskopi-
schen Fundoplikatio. Das CO2 breitet sich dann
vom Mediastinum ausgehend bis ins Subkutan-
gewebe von Hals und Thorax aus.

168
Grundlagen des endoskopischen Operierens

Bei unverhältnismäßiger Resorption sollte Bei Anlage des Pneumoperitoneums mit der
die Operation möglichst zügig beendet werden, Veres-Nadel ist insbesondere beim voroperier-

l
oder man steigt auf das offene Operieren um. ten Patienten durch den sogenannten Aspira-
Postoperativ bildet sich die resultierende sub- tionstest eine intravasale Lage grundsätzlich
kutane Krepitation meist innerhalb von 1–2 Ta- auszuschließen. Die meisten Chirurgen verwen-
gen zurück. den in dieser Situation das offene Eingehen, z. B.
Nach intraoperativer Eröffnung des Media- mit dem Hasson-Trokar als Minilaparotomie.
stinums und entsprechender klinischer Sympto- Der zweite Mechanismus bei der Entstehung
matik sollte an einen Pneumothorax gedacht einer Gasembolie mit dem Insufflationsgas ist
und dieser röntgenologisch ausgeschlossen wer- das Einschwemmen des Gases über eröffnete
den. Venen, insbesondere bei der laparoskopischen
Leberchirurgie. Bei laparoskopischen Leberre-
sektionen sollte nach Möglichkeit ein Insufflati-
Frage 534 onsdruck von 8 mmHg nicht überschritten wer-
den. Hypotension, Herzrhythmusstörungen, der
6 Eine gefürchtete Komplikation der Laparosko-
pie ist die Embolie mit dem Insufflationsgas.
Abfall des exspiratorischen CO2-Gehaltes und
das klassische „präkordiale Mühlradgeräusch“
Nennen Sie 2 mögliche Mechanismen der in- sind Indikatoren der stattgehabten Gasembolie.
traoperativen Gasembolie. In der Notfallsituation ist das Pneumoperito-
neum sofort zu beenden. Der Patient wird in
7 Gasembolien im Rahmen des Pneumoperito-
neums können entweder direkt durch eine
Linksseitenlage gebracht, um ein Eintreten der
Gasblasen in die A. pulmonalis zu verhindern.
intravasale Lage der Veres-Nadel oder über Es schließt sich die vorübergehende Hyperven-
eine intraoperative Eröffnung großer Venen tilation mit 100 % Sauerstoff an.
erfolgen.

8 Die zur hämodynamisch relevanten Embolie er-


forderliche Menge an Gas ist bei CO 5 × höher
2
als bei anderen Gasen, was grundsätzlich für
die Verwendung von CO2 spricht.

169
Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement

21 Qualitätssicherung, DRG-System und


Fallmanagement
M. Dittes, P. M. Markus

Frage 535 Frage 537


21
6 Was verstehen Sie unter
dence based Medicine“?
dem Begriff „Evi- 6 Was
sich?
ist die AWMF und womit beschäftigt sie

7 Wörtlich übersetzt
basierte Medizin“.
bedeutet er „evidenz- 7 AWMF steht für „Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachge-
sellschaften“. Aufgabe der AWMF ist es, die
8 In der täglichen Praxis beruht ein Großteil un-
seres ärztlichen Handelns nicht auf fundierten
Entwicklung von Standards, Empfehlungen,
Leit- und Richtlinien der medizinischen
wissenschaftlichen Studien. „Evidence based Fachgesellschaften voranzutreiben.
Medicine“ bedeutet, dass nicht die Einzelmei-
nung oder die Expertenmeinung die Basis unse-
res ärztlichen Handelns darstellt, sondern dass
8 Darüber hinaus fördert die AWMF die interdis-
ziplinäre Zusammenarbeit und kümmert sich
sich dieses auf wissenschaftliche Studien be- um Fragestellungen der Aus-, Fort- und Weiter-
gründet, die eine möglichst hohe Aussagekraft bildung. Ihr gehören über 150 wissenschaftliche
besitzen. Da alle Studien hinsichtlich Design medizinische Fachgesellschaften an.
und Qualität unterschiedliche Aussagekraft ha-
ben, werden sie nach Evidenzgraden eingeteilt.
Frage 538

Frage 536
6 Was verstehen Sie unter dem PDCA-Zyklus?
6 Welche
grad?
Studien haben den höchsten Evidenz- 7 Der PDCA-Zyklus ist ein systematisches
Werkzeug für Prozessveränderungen. Er be-
steht aus 4 Schritten:
7 Systematische Übersichtsarbeiten über meh-
rere randomisierte Studien.
● Plan: Ermittlung des Problems (Ist-Ana-

lyse), Informationssammlung und Planung


des Veränderungsprozesses (Soll-Fest-
8 Eine Übersicht
▶ Tab. 21.1.
über die Evidenzlevel zeigt legung).
● Do: Umsetzen der Veränderung unter

ständiger Einbindung der Anwender vor


Tab. 21.1 Evidenzlevel. Ort.
● Check: Evaluation des veränderten Prozes-
Grad Erklärung
ses. Erste Erfahrungen werden einge-
I systematische Übersichtsarbeit über mehrere
randomisierte Studien bracht, die Soll-Planung ggf. noch kor-
rigiert.
II Grundlage ist zumindest eine randomisierte,
● Act: Einführung des neuen Prozesses als
kontrollierte Studie
Standard. Wichtig ist das regelmäßige Mo-
III gut konzipierte kontrollierte Studie ohne
Randomisierung
nitoring des Einführungsgrads.

IVa kohorten- oder fallkontrollierte Studien


IVb Expertenmeinung, basierend auf klinischer 8 Die Systematik des PDCA-Zyklus hilft im kon-
tinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP). Die-
Erfahrung oder deskriptiven Studien
ser KVP ist die Grundlage eines jeden Qualitäts-
managementsystems (z. B. Zertifizierungsmaß-
nahmen nach ISO-Normen oder nach KTQ). Der

170
Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement

PDCA-Zyklus wird nach dem Erstbeschreiber Frage 541


William Edwards Deming (Physiker, 1900–
1993) auch „Deming-Kreis“ genannt.
An den letzten Schritt des PDCA-Zyklus „Act“ 6 Wo werden diese Parameter noch verwendet?
schließt sich immer ein neuer PDCA-Zyklus an.
7 Sensitivität und Spezifität werden in der

l
ROC-Analyse (Receiver Operating Characte-
Frage 539 ristics) verwendet.

6 Kennen Sie den Begriff „Benchmarking“? 8 Mit dieser Analyse wird die Qualität diagnosti-
scher Methoden verglichen.

7 Er kann übersetzt werden mit „Vergleich der


eigenen Leistungsfähigkeit/des eigenen Er- Frage 542
gebnisses gegenüber Mitbewerbern“.

8 Innerhalb einer „Benchmarkgruppe“ wird die 6 Wann


an?
wende ich einen parametrischen Test

eigene Leistung mit der anderer Leistungs-


anbieter verglichen. Ziel ist es, die eigene Leis-
tungsfähigkeit einschätzen zu können, d. h. wo 7 Hierzu
den:
müssen 2 Annahmen beachtet wer-

stehe ich im Vergleich zu Mitbewerbern. ● Bei kleinen Stichprobenumfängen müssen


Werden die Teilnehmer des Benchmarks offen
die Daten aus einer normal verteilten Po-
genannt, eröffnet dies die Möglichkeit der ge-
pulation stammen.
zielten Rücksprache mit anderen Teilnehmern, ● Im ungepaarten Fall sollten die Varianzen
sodass ein „Lernen von den Besten“ möglich
ungefähr gleich groß sein.
wird. Dadurch kann ein systematischer Lern-
und Entwicklungsprozess im eigenen Unterneh-
men angestoßen werden. 8 Ist die Verteilung der Daten nicht bekannt, so
finden nichtparametrische Methoden Anwen-
dung.
Frage 540

6 Wenn Sie eine wissenschaftliche Studie lesen:


Welche Begriffe definieren die Rate eines
falsch-positiven bzw. falsch negativen Resul-
tats?

7 Sensitivität und Spezifität.


8 Die Rate der richtig-positiven Resultate wird
als Sensitivität bezeichnet. Darunter versteht
man, wie häufig sich eine anhand eines be-
stimmten Tests gestellte Diagnose, also das Vor-
handensein einer Erkrankung, als richtig er-
weist (z. B. Quotient aus Personen mit positi-
vem Testergebnis unter den Kranken und der
Gesamtzahl der Kranken).
Die Rate der richtig-negativen Resultate wird
als Spezifität bezeichnet. Klinisch bedeutet dies,
dass ein diagnostischer Test das Nichtvorliegen
der untersuchten Krankheit richtig erkennen
kann (z. B. Quotient aus der Personenzahl mit
negativem Testergebnis unter den Nichtkran-
ken und der Gesamtzahl der Nichtkranken).

171
Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement

Frage 543 8 Die


men.
Ranson-Kriterien fasst ▶ Tab. 21.2 zusam-

6 Kennen Sie Beispiele für parametrische und


nichtparametrische Verfahren?
Tab. 21.2 Ranson-Kriterien.
Bei Aufnahme Nach 48 Stunden

7 ●

t-Test (parametrisch),
Wilcoxon (nichtparametrisch).
Alter > 55 Jahre
Leukozyten > 16.000/µl
Hämatokritabfall > 10 %
Flüssigkeitsdefizit > 4 000 ml
21
BZ > 200 mg/dl Ca2 + < 8,0 mg/dl (< 1,9 mmol/l)
8 Der klassische parametrische Test ist der t-Test,
gepaart oder ungepaart.
LDH > 400 IU/l Hypoxie (pO2 < 60 mmHg)
AST > 250 IU/l Harnstoff > 5 mg/dl
Ein nichtparametrischer Test müsste für die (> 1,8 mmol/l)
Erfassung von Schmerzen angewendet werden
Albuminabfall < 3,2 g/dl
(Wilcoxon- oder auch der Mann-Whitney-U-
Test für ungepaarte Beobachtungen).
Frage 547
Frage 544
6 Im Jahre 2004 wurde in Deutschland das sog.

6 Kennen
gie?
Sie ein Scoring-System in der Chirur- DRG-Fallpauschalensystem verbindlich einge-
führt. Was verstehen Sie darunter?

7 Ja, z. B. den POSSUM-Score für die Vorher- 7 DRG steht für Diagnosis Related Groups.
Das DRG-System ist ein Fallklassifikations-
sage von Morbidität und Letalität.
system, das jedem stationären somatischen

8 POSSUM steht für „Physiologic and Operative


Severity Score for the enUmeration of Mortality
Behandlungsfall eine Fallpauschale zuord-
net.
and Morbidity“. Dieser Score besteht aus 12
physiologischen und 6 operativen Parametern 8 Die Behandlungsfälle werden nach bestimmten
Kriterien, wie Haupt- und Nebendiagnose(n),
und ermöglicht es, risikoadaptiert Morbidität
und Letalität vorherzusagen. Prozeduren, Beatmungsstunden, Aufnahme-
gewicht, Alter u.v.m. in kostenhomogene Fall-
gruppen (DRG) eingeordnet. Das Institut für
Frage 545 das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) er-
mittelt in jedem Jahr anhand der gemeldeten
6 Kennen Sie weitere Beispiele? Kostendaten der ca. 230 Kalkulationskranken-
häuser die Kostengewichte der Fallpauschalen.
7 Ja, den APACHE-II-Score. Vor 2004 ermittelte sich die Höhe der Fallver-
gütung im Wesentlichen aus dem Produkt Pfle-
8 Dieser Score wird besonders in der Intensivme-
dizin eingesetzt und steht für „Acute Physiology
gesatz × Verweildauer. Ziel des DRG-Systems ist
es heute, die ermittelten durchschnittlichen
and Chronic Health Evaluation“. Kosten einer homogenen Fallgruppe pauscha-
liert zu vergüten und hierbei möglichst keine
Fehlanreize zu setzen (z. B. durch die Verweil-
Frage 546 dauer).

6 Haben Sie schon einmal etwas von den Ran-


son-Kriterien gehört?

7 Ja. Mit Hilfe dieser Kriterien kann man den


Schweregrad der akuten Pankreatitis ein-
schätzen.

172
Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement

Frage 548 len „Einzeltherapie“ (z. B. Implantate, Chemo-


therapien) einen Grenzwert, wird versucht, für
diese Therapieform/Maßnahme ein sog. Zusatz-
6 Deckt die DRG-Fallpauschale die Kosten für
jeden stationären Behandlungsfall im Kran-
entgelt (ZE) zu kalkulieren.
Zusatzentgelte gibt es z. B. für teure Chemo-
kenhaus?

l
therapien, Blutprodukte, Hämodialysen, für
zahlreiche Implantate u.v.m.
7 Nein.
8 Im Gegensatz zum Kostenerstattungsprinzip
der 1970er Jahre werden im DRG-System die
Frage 550

6 Was
durchschnittlichen Kosten einer Fallgruppe ver- versteht man unter Inlier-, Kurzlieger-
gütet. Hierbei ist zu beachten, dass die Kosten und Langliegerfällen?
auf die mittlere Verweildauer (mVD) kalkuliert

7 Als
sind. Die tatsächlichen Kosten eines Behand- sog. Inlier werden die Fälle bezeichnet,
lungsfalls können dabei höher oder niedriger deren Verweildauer über der unteren Grenz-
sein als der gewährte Pauschalerlös. Weicht das verweildauer (UGVD) und unterhalb der
durchschnittliche Fallspektrum eines Kranken- oberen Grenzverweildauer (OGVD) liegt.
hauses wesentlich von dem der Kalkulations- Kurzlieger haben eine Verweildauer ≤ der
krankenhäuser ab, kann entweder eine Unter- UGVD, die Verweildauer der Langlieger liegt
deckung oder aber eine Überdeckung resultie- über der OGVD.
ren. Die Profitabilität hängt daher unmittelbar

8 Die
ab von UGVD beträgt ein Drittel des arithmeti-
● dem Fall-Mix,
schen Mittelwerts der Verweildauer einer DRG.
● den tatsächlich eingesetzten Ressourcen und
Die OGVD berechnet sich aus der 2-fachen Stan-
● der Verweildauer.
dardabweichung plus der mVD (= mittlere Ver-
weildauer).
Übrigens: Investitionskosten (Gebäude, Groß- Unterschreitet die Verweildauer eines Be-
geräte oder OP-Ausstattung) sind per se nicht handlungsfalls die festgelegte UGVD einer DRG,
Bestandteil der DRG-Kalkulation. In Deutsch- wird der Fallerlös um einen Kurzliegerabschlag
land gibt es ein duales Finanzierungsprinzip: reduziert. Damit soll eine zu frühe („blutige“)
Die Bundesländer tragen die Investitionskosten Entlassung verhindert werden. Wird umgekehrt
und die Kostenträger die laufenden Kosten der die OGVD überschritten, wird zusätzlich pro
Behandlung. Leider sinkt das Engagement der Tag ein Langliegerzuschlag gewährt. Um Fehl-
Bundesländer bei der Investitionskostenfinan- anreize zu vermeiden, werden in der Kalkula-
zierung stetig. tion der Langliegerzuschläge jedoch nur die
Grenzkosten berücksichtigt, sodass eine Kosten-
Frage 549 deckung eher schwierig zu erreichen sein wird.

6 Können teure individuelle Therapieverfahren


neben der DRG abgerechnet werden?
Frage 551

7 Ja, teilweise. 6 Wie wird die Verweildauer berechnet?


8 Das deutsche DRG-System (G-DRG) hat einen 7 Maßgeblich für die Berechnung der Verweil-
dauer ist die Zahl der Belegungstage. Dabei
100 %-Ansatz, d. h. alle somatischen Behand- wird der Aufnahmetag, nicht aber der Ent-
lungsfälle sollen abgedeckt werden. Dieser An- lassungs-/Verlegungstag mitgezählt.
satz ist ohne inflationäre Anzahl an DRGs nur

8 Daraus
realisierbar, wenn vom Kostenmittel abwei- resultiert:
chende, sehr kostenintensive Therapien/Maß- Verweildauer (Belegungstage) = Kalendertage
nahmen eines Einzelfalls berücksichtigt werden mit Aufnahme- und Entlassung minus 1.
können. Überschreiten die Kosten einer speziel-

173
Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement

Frage 552 Frage 554

6 Wann ist der „ökonomisch


sungszeitpunkt?
ideale“ Entlas- 6 Wie beeinflussen Komorbidität/Komplikatio-
nen den Fallerlös?

7 Zwischen unterer Grenzverweildauer


(UGVD) und mittlerer Verweildauer (mVD)
7 Alle Komorbiditäten und Komplikationen
eines Behandlungsfalls können dann als Ne-
21
einer DRG. bendiagnosen kodiert werden, wenn sie zu
einem dokumentierten pflegerischen, diag-
8 Selbstverständlich richtet sich der Entlassungs-
zeitpunkt eines Patienten nur nach den medizi-
nostischen oder therapeutischen Ressour-
cenverbrauch geführt haben. Das InEK legt
nischen Erfordernissen. Aus rein ökonomischer in einer CCL-Matrix anhand der Kalkulati-
Sicht ist ein Entlassungszeitpunkt zwischen onsdaten fest, ob und welche Nebendiagno-
UGVD und mVD (▶ Abb. 21.1) „ideal“ (sog. Pro- sen bei welcher DRG den sog. Patient Clinical
fitlier), da die Kosten einer Fallpauschale auf Complexity Level (PCCL) erhöhen und wann
die mittlere Verweildauer kalkuliert werden. nicht. Bei zahlreichen DRGs führt der PCCL
ab einem bestimmten Schwellenwert in eine
höher bewertete DRG.
Frage 553 Der PCCL ist in 7 Stufen eingeteilt.

6 Welche Funktion hat der „Grouper“? 8 0nebendiagnose


= keine Komplikations- oder Komorbiditäts-
bis 6 = schwerste Komplika-
7 rithmus zur Ermittlung der DRG-Fallpau-
Der Grouper ist ein softwaregestützter Algo- tions- oder Komorbiditätsnebendiagnose.

schale eines Behandlungsfalls.


Frage 555
8 Alle abrechnungsrelevanten Daten, wie Aufnah-
me- und Entlassdatum, Haupt- und Nebendiag-
nose(n), OPS-Prozeduren, Alter, Beatmungs-
6 Wie errechnet sich der DRG-Fallerlös?
stunden u.v.m. werden in einen Grouper (= zer-
tifizierte Software) überführt. Mit Hilfe eines
7 Der Fallerlös (EUR) ergibt sich aus der Be-
wertungsrelation (BR) einer DRG mal dem
sehr komplexen Algorithmus berechnet der Basisfallwert (BFW).
Grouper die entsprechende DRG des Behand-
lungsfalls. 8 Das InEK ermittelt aufgrund der Kalkulations-
daten (= Kostendaten) für jede DRG eine dimen-
sionslose Bewertungsrelation. Bei Inlier-Fällen
(vgl. Frage 550) ermittelt sich der Erlös aus dem
Produkt

Erlös Abb. 21.1 zu Frage 552.


● KL = Kurzlieger
KL- ● LL = Langlieger
Ab- ● mVD = mittlere Verweildauer
schläge Inlier ● OGVD = obere Grenzverweildauer
● UGVD = untere Grenzverweildauer

LL-
Zu-
schläge

1 6 13 VD[Tage]
UGVD mVD OGVD

174
Qualitätssicherung, DRG-System und Fallmanagement

Bewertungsrelation × Basisfallwert = DRG-Er-


lös in EUR
8 Die Verweildauer spielt im DRG-System unter
Kosten-/Erlössicht eine sehr große Rolle, da der
Der Basisfallwert ist bis zum Erreichen eines Erlös/Tag auch bei Inlier-Fällen direkt von der
einheitlichen Bundesbasisfallwerts in jedem Verweildauer abhängt (vgl. Frage 552). Die Kos-
Bundesland unterschiedlich und wird in jedem tenträger hinterfragen die Verweildauer in

l
Jahr von den Vertragspartnern festgelegt. In- zahlreichen Fällen, um die Verweildauer entwe-
nerhalb eines Bundeslands wird er Landes- der unter die UGVD zu argumentieren und da-
basisfallwert (LBFW) genannt. mit einen Kurzliegerabschlag zu erhalten oder
aber bei einem Langliegerfall die Langlieger-
zuschläge zu reduzieren.
Frage 556

6 Was verstehen Sie unter dem „Casemix“? Frage 559

7 Der Casemix ist die Summe aller Bewer-


tungsrelationen eines Krankenhauses in
6 Was verstehen Sie unter primärer und sekun-
därer Fehlbelegung?
einer Zeiteinheit.
7 ● Primäre Fehlbelegung: Der MDK kommt
8 Die Gesamtsumme der effektiven Bewertungs-
relationen (= mit Berücksichtigung von Zu- und
zum Prüfergebnis, dass überhaupt keine
stationäre Krankenhausbehandlung not-
Abschlägen) einer Fachabteilung oder eines wendig war.
Krankenhauses ergibt den sog. Casemix in einer ● Sekundäre Fehlbelegung: Die Indikation
Zeiteinheit. zur stationären Krankenhausbehandlung
(Anmerkung: Bewertungsrelation = Synonym bestand, die Verweildauer war jedoch zu
für Relativgewicht, Kostengewicht, CW.) lang.

Frage 557 8 Primäre Fehlbelegung: Der aufnehmende Arzt


ist in einer schwierigen Situation, muss er doch
prüfen, ob eine stationäre Behandlung indiziert
6 Was bedeutet der Casemix-Index (CMI)? ist oder ob ambulante medizinische Maßnah-
men ausreichen. Die Entscheidungsgründe
7 Der Casemix-Index ist der Quotient aus dem
Casemix und der Anzahl der DRG-Fälle.
müssen nachvollziehbar dokumentiert werden.
Allein der Arzt trägt die Verantwortung für die-
se Entscheidung und muss unter Umständen
8 Den Casemix-Index (CMI) erhält man durch
Division des Casemix durch die Anzahl aller
Rechenschaft darüber ablegen. Kommt der be-
handelnde Arzt zur Schlussfolgerung, dass z. B.
DRG-Behandlungsfälle. Der CMI lässt als Durch- eine ambulante OP nach § 115b SGB V möglich
schnittsgröße der Fallschwere einer Fachabtei- ist, müssen die Grundlagen dieser Entscheidung
lung oder eines ganzen Krankenhauses einge- ebenfalls dokumentiert werden (vgl. AOP-Ver-
schränkte Rückschlüsse auf das Behandlungs- trag § 2 Abs. 2 nach § 115b SGB V).
spektrum zu. Ein hoher CMI spricht eher für die Sekundäre Fehlbelegung: Die stationäre Be-
überwiegende Behandlung hochaufwendiger handlungsnotwendigkeit muss für jeden Tag
Fälle, ein niedriger CMI resultiert eher aus ein- aus der Dokumentation der Patientenakte ab-
facheren Fallkonstellationen. leitbar sein. Formulierungen wie „alles o. B.“
oder „dem Patienten geht es gut“ sind hierbei
wenig hilfreich. Sie erlauben keinen Rück-
Frage 558