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Praktische Röntgendiagnostik

Orthopädie und Unfallchirurgie


Indikation, Einstelltechnik, Strahlenschutz

Johannes Flechtenmacher
Desiderius Sabo

Unter Mitarbeit von

Nasreddin Abolmaali
Maren Asmussen
Matthias Buchner
Jörg Decker
Michael Dickob
Axel Goldmann
Thomas Grieser
Christian Heisel
Philip Kasten
Peter Laier
Christof A. Müller
Irene Mütze
Christiane Pöckler-Schöniger
Christian Ries
Michael Ruf
Peter Starck

322 Abbildungen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart • New York
Impressum
Bibliografische Information Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin
der Deutschen Nationalbibliothek ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klini-
sche Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesonde-
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grafische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de ab- erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Au-
rufbar. toren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt
haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstel-
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fung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ge-
gebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustel-
len, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder
die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Anga-
be in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-
ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen,
die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung
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­Helmut Holtermann, Dannenberg
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Redaktion: Dr. Doris Kliem, Urbach
Fotograf: Michael Meier, Karlsruhe
Satz: medionet Publishing Services Ltd., Berlin
gesetzt aus 3B2
Druck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe

ISBN 978-3-13-173161-6 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:


eISBN (PDF) 978-3-13-173171-5
eISBN (ePub) 978-3-13-176151-4
Vorwort Das Buch ist entstanden durch Arbeiten an einem
Skript für einen Kurs zur Aktualisierung im Strah-
lenschutz und zur Einstelltechnik, den wir seit
Klare medizinische Fragestellung, optimierte
2007 mit der ADO (Akademie deutscher Orthopä-
Durchführung, Strahlenschutz und fachkundige
den) durchführen.
Auswertung sind Qualitätskriterien einer guten
Bewusst haben wir uns für eine Wichtung der Ka-
radiologischen Diagnostik (Präambel der Leitlinie
pitelschwerpunkte durch Spezialisten entschie-
zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnos-
den. Deren Anforderungen an die Bildgebung sind
tik der Bundesärztekammer in ihrer Fassung vom
durch ihre langjährige klinische Erfahrung und
23.11.2007).
Fachkenntnis geprägt und haben damit eine sehr
Dieses Buch soll zeigen, wie die geforderten Quali-
hohe Wertigkeit für die Durchführung der rele-
tätskriterien unter Praxis- und Klinikbedingungen
vanten Röntgendiagnostik der einzelnen topogra-
erreicht werden können. Es macht Vorschläge zu
fischen Regionen und Spezialdisziplinen.
praktikabler konventioneller Röntgenbildgebung
Herzlichen Dank an die Autorinnen und Autoren
des Bewegungsapparats unter den Anforderungen
für die sehr kollegiale und freundschaftliche Zu-
im klinischen Alltag.
sammenarbeit. Wir sind auch Christina Barow,
In den letzten Jahren haben Ultraschall und die
Daniela Martin und Bianca Höfler sehr zu Dank
Schnittbildverfahren Computer- und Kernspin­
verpflichtet, die sich bei der Herstellung der Fotos
tomografie die orthopädische und unfallchirur­
und der Röntgenbilder außergewöhnlich engagiert
gische Diagnostik verändert und manche projek-
haben. Herausgeber und Autoren mussten bei die-
tionsradiografischen Einstellungen überflüssig ge­
sem Buchprojekt lernen, dass das Erstellen guter
macht. Nach wie vor ist aber die konventionelle
Röntgenbilder nur in der engen Interaktion zwi-
Röntgenbildanalyse ein wesentlicher Baustein des
schen Arzt und Röntgenassistentin funktioniert.
diagnostischen Algorithmus in der Abklärung von
Wir können unseren Lesern nur empfehlen, eine
Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen und in
enge Zusammenarbeit mit ihrer Röntgenabteilung
der Diagnostik und Verlaufskontrolle von Verlet-
zu leben. Ebenfalls danken wir Herrn Patrik Scholz
zungen und Frakturen.
dafür, dass er sich als Modell zur Verfügung gestellt
Vorteile der konventionellen Röntgendiagnostik
hat, und unserem Fotografen Herrn Michael Meier.
liegen in der schnellen Verfügbarkeit, in den gerin-
Beide haben mit viel Geduld die Entstehung dieses
gen Kosten, der im Vergleich zur Computertomo-
Buches begleitet.
grafie niedrigeren Strahlenbelastung und der Mög-
lichkeit, Untersuchungen im belasteten Zustand
Karlsruhe/Heidelberg im Januar 2014
(im Stehen) durchzuführen.

Johannes Flechtenmacher
Desiderius Sabo

5
Anschriften
Herausgeber
Flechtenmacher, Johannes, Dr. med. Sabo, Desiderius, Prof. Dr. med.
Ortho-Zentrum am Ludwigsplatz Sportopaedie Heidelberg
Waldstr. 67 Klinik St. Elisabeth
76133 Karlsruhe Max-Reger-Str. 5–7
69121 Heidelberg

Mitarbeiter
Abolmaali, Nasreddin, Prof. Dr. med. Goldmann, Axel, Dr.
Universitätsklinikum Dresden Orthopädie Centrum Erlangen
Klinik für radiologische Diagnostik Krankenhaus Martha-Maria
Fetscherstr. 74, Haus 9 Nägelsbachstr. 49a
01307 Dresden 91052 Erlangen

Asmussen, Maren Grieser, Thomas, Dr. med.


Städtisches Klinikum Karlsruhe Klinikum Augsburg
Institut für diagnostische und Klinik für Diagnostische Radiologie
­interventionelle Radiologie und Neuroradiologie
Sektion Kinderradiologie Stenglinstr. 2
Moltkestr. 90 86156 Augsburg
76133 Karlsruhe

Buchner, Matthias, Prof. Dr. med. Heisel, Christian, Prof. Dr. med.
Ortho-Zentrum am Ludwigsplatz Orthopädie Kurpfalz
Waldstr. 67 Bahnhofstr. 51–53
76133 Karlsruhe 67346 Speyer

Decker, Jörg, Dr. med. Kasten, Philip, Prof. Dr. med.


Städt. Klinikum Karlsruhe Universitätsklinikum Dresden
Klinik für Unfall-, Hand und UniversitätsCentrum für
­orthopädische Chirurgie ­Orthopädie und Unfallchirurgie
Moltkestr. 90 Fetscherstr. 74
76133 Karlsruhe 01307 Dresden

Dickob, Michael, Dr. med. Laier, Peter, Dr. med.


Praxis für Orthopädie und Städtisches Klinikum Karlsruhe
­Unfallchirurgie Klinik für Unfall-, Hand- und
Bahnhofstr. 30B ­Orthopädische Chirurgie
33602 Bielefeld Moltkestr. 90
76133 Karlsruhe

6
Anschriften

Müller, Christof A., Prof. Dr. med. Ries, Christian, Dr. med.
Städtisches Klinikum Karlsruhe Universitätsklinikum Köln
Klinik für Unfall-, Hand- und Klinik und Poliklinik für Orthopädie
­Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie
Moltkestr. 90 Kerpener Str. 62
76133 Karlsruhe 50937 Köln

Mütze, Irene Ruf, Michael, PD Dr. med.


Universitätsklinikum Dresden SRH Klinikum Karlsbad-Langen-
Institut für Röntgendiagnostik steinbach
Fetscherstr. 74 Guttmannstr. 18
01307 Dresden 76307 Karlsbad

Pöckler-Schöniger, Christiane, Starck, Peter, Dipl.-Ing.


Dr. med. Städtisches Klinikum Karlsruhe
SRH Klinikum Karlsbad-Langen- Institut für diagnostische und
steinbach ­interventionelle Radiologie
Diagnostische Radiologie/ Moltkestr. 90
Neuroradiologie 76133 Karlsruhe
Guttmannstr. 1
76307 Karlsbad

7
Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.1 Strahlenschutz . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.4 Spezielle Aspekte der Unfall-


P. Starck chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
C. A. Müller und J. Decker
1.1.1 Strahlenschutzregelungen
für Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.4.1 Konventionelle Röntgendiagnostik 61
1.1.2 Strahlenschutzregelungen 1.4.2 Schnittbildgebung . . . . . . . . . . . . . . 62
für Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.4.3 Frakturcharakteristika . . . . . . . . . . . 63
1.1.3 Dokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.4.4 Frakturklassifikationen . . . . . . . . . . 64
1.4.5 Röntgenverlaufskontrollen und
1.2 Gerätetechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Durchleuchtung . . . . . . . . . . . . . . . . 66
P. Starck 1.4.6 Knochenbruchheilung . . . . . . . . . . . 66

1.2.1 Aufnahmetechnik . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.5 Spezielle Aspekte der


1.2.2 Dokumentation und Befundung. . . 30 Skelettradiologie bei Kindern. . . 70
M. Asmussen
1.3 Radiologische Diagnostik von
Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . 32 1.5.1 Besondere Bedeutung des
T. Grieser Strahlenschutzes im Kindesalter . . 70
1.5.2 Besonderheiten der Bildgebung
1.3.1 Bildgebende Diagnostik und bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Dignitätsbeurteilung . . . . . . . . . . . . 32 1.5.3 Besonderheiten des wachsenden
1.3.2 Knochentumorentitäten . . . . . . . . . 44 Skeletts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
1.3.3 Addendum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

2 Röntgendiagnostik der Körperregionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

2.1 Sprunggelenk und Fuß . . . . . . . . . 83 2.1.9 Kalkaneus axial und seitlich,


D. Sabo unbelastet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.1.10 Fuß a.-p. (d.-p.) und seitlich, belastet 98
2.1.1 Grundlagen der Bildgebung an 2.1.11 Fuß a.-p. (d.-p.), seitlich und schräg,
Sprunggelenk und Fuß. . . . . . . . . . . 83 unbelastet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
2.1.2 Unterschenkel mit oberem Sprung- 2.1.12 Vorfuß tangential p.-a. (Mittelfuß-
gelenk a.-p. und seitlich, unbelastet 84 knochen-Sesambein-Zielaufnahme) 102
2.1.3 Distaler Unterschenkel mit oberem 2.1.13 Großzehe oder einzelne Phalangen
Sprunggelenk a.-p. und seitlich, a.-p. (d.-p.) und seitlich, unbelastet 102
belastet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
2.1.4 Oberes Sprunggelenk a.-p. und 2.2 Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
seitlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 M. Dickob
2.1.5 Oberes Sprunggelenk schräg in
Außenrotation (Broden I) . . . . . . . . 90 2.2.1 Grundlagen der Bildgebung am Knie 104
2.1.6 Oberes Sprunggelenk schräg in 2.2.2 Kniegelenk a.-p. und seitlich,
Innenrotation (Broden II) . . . . . . . . 91 unbelastet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
2.1.7 Oberes Sprunggelenk a.-p. und 2.2.3 Kniegelenk a.-p. im Stehen, belastet 108
seitlich, Stressaufnahme . . . . . . . . . 92 2.2.4 Kniegelenk p.-a. in 30°-Beugung,
2.1.8 Rückfuß p.-a., belastet belastet (Lyon-Schuss-Aufnahme) . 110
(Saltzmann View) . . . . . . . . . . . . . . . 94 2.2.5 Ganzbeinaufnahme a.-p., Knie
gestreckt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

8
Inhaltsverzeichnis

2.2.6 Patella axial (Aufnahme nach 2.6.2 Standardaufnahmen: Schulter in


Settegast) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 2 Ebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
2.2.7 Patella axial (Aufnahme nach 2.6.3 Bildgebung bei Impingement- bzw.
Knutson; Skyline View) . . . . . . . . . . 113 Subakromialsyndrom sowie bei
2.2.8 Kniegelenk, gehaltene Aufnahmen Pathologien der Rotatoren-
in vorderer und hinterer Schublade 114 manschette. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
2.6.4 Bildgebung bei glenohumeraler
2.3 Hüfte und Becken . . . . . . . . . . . . . . 115 Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
C. Ries und C. Heisel 2.6.5 Bildgebung bei Verletzungen und
Erkrankungen des
2.3.1 Grundlagen der Bildgebung an Akromioklavikulargelenks . . . . . . . . 156
Hüfte und Becken . . . . . . . . . . . . . . . 115 2.6.6 Aufnahmen von Klavikula und
2.3.2 Hüftgelenk und Becken a.-p. . . . . . . 116 Sternoklavikulargelenk. . . . . . . . . . . 160
2.3.3 Hüftgelenk seitlich . . . . . . . . . . . . . . 119 2.6.7 Aufnahmen der Skapula . . . . . . . . . . 162
2.3.4 Becken, Outlet- und Inlet-Aufnahme 121
2.3.5 Becken, Ala- und Obturator- 2.7 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 M. Ruf und C. Pöckler-Schöniger

2.4 Hand und Handgelenk. . . . . . . . . . 125 2.7.1 Grundlagen der Bildgebung an der
P. Laier Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
2.7.2 Halswirbelsäule a.-p. und seitlich . . 166
2.4.1 Grundlagen der Bildgebung an 2.7.3 Halswirbelsäule a.-p. und seitlich,
Hand und Handgelenk . . . . . . . . . . . 125 im Liegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
2.4.2 Handgelenk d.-p. und seitlich . . . . . 127 2.7.4 Denszielaufnahme a.-p. . . . . . . . . . . 168
2.4.3 Handgelenk d.-p. in Ulnarduktion 2.7.5 Zervikothorakaler Übergang seit-
(Stecheraufnahme; evtl. Belas- lich (Krauler-Aufnahme) . . . . . . . . . 170
tungsaufnahme in kräftigem Faust- 2.7.6 Halswirbelsäule, Funktionsaufnah-
schluss) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 men in Inklination und Reklination 172
2.4.4 Hand d.-p., schräg und seitlich . . . . 132 2.7.7 Halswirbelsäule schräg
2.4.5 Daumen p.-d. und seitlich . . . . . . . . 134 (Foraminaaufnahmen) . . . . . . . . . . . 174
2.4.6 Finger II–V d.-p. und seitlich . . . . . . 136 2.7.8 Halswirbelsäule
(Traktionsaufnahme) . . . . . . . . . . . . 175
2.5 Ellenbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 2.7.9 Brustwirbelsäule a.-p. und seitlich,
P. Kasten, I. Mütze und N. Abolmaali im Stehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
2.7.10 Thorakolumbaler Übergang a.-p.
2.5.1 Grundlagen der Bildgebung am und seitlich, im Stehen . . . . . . . . . . . 178
Ellenbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 2.7.11 Lendenwirbelsäule a.-p. und
2.5.2 Ellenbogen a.-p. und seitlich . . . . . . 139 seitlich, im Stehen . . . . . . . . . . . . . . . 180
2.5.3 Ellenbogen zur Beurteilung des 2.7.12 Lendenwirbelsäule, Funktions-
Processus coronoideus . . . . . . . . . . . 140 aufnahmen in Inklination und
2.5.4 Darstellung des Radiusköpfchens . . 142 Reklination, im Stehen . . . . . . . . . . . 182
2.5.5 Ellenbogen axial (Sulcus-n.-ulnaris- 2.7.13 Lendenwirbelsäule,
bzw. Olekranonaufnahme). . . . . . . . 144 Bending-Aufnahmen im Stehen . . . 184
2.7.14 Wirbelsäulenganzaufnahme a.-p.
2.6 Schultergürtel . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 und seitlich, im Stehen . . . . . . . . . . . 186
M. Buchner 2.7.15 Wirbelsäule, Bending-Aufnahmen
im Liegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.6.1 Grundlagen der Bildgebung am 2.7.16 Wirbelsäule, Aufnahme mit
Schultergürtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Hypomochlion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

9
Inhaltsverzeichnis

3 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
A. Goldmann

3.1 Fachkunde im Strahlenschutz 3.1.3 Wie stelle ich den Antrag auf die
nach Röntgenverordnung . . . . . . 196 Bescheinigung der Fachkunde?. . . . 199
3.1.4 Beispiel: 3-D-Bildwandler und digi-
3.1.1 Anwendungsgebiete. . . . . . . . . . . . . 196 tale Volumentomografie (DVT). . . . 200
3.1.2 Beginn des Sachkundeerwerbs. . . . 199
3.2 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . 200

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

10
Kapitel 1 1.1 Strahlenschutz 12

1.2 Gerätetechnik 25
Einleitung
1.3 Radiologische Diagnostik
von Knochentumoren 32

1.4 Spezielle Aspekte der


Unfallchirurgie 61

1.5 Spezielle Aspekte der

1
Skelettradiologie bei
Kindern 70
Einleitung

1 Einleitung
1.1 Strahlenschutz Dosis. Im Gegenzug vergrößert sich durch zuneh-
menden Abstand die Bestrahlungsfläche:
P. Starck
Dosis-Flächen-Produkt ¼ Dosis  bestrahlte Fläche ð1Þ
Bevor auf die verschiedenen Regelungen im Rah-
Die ▶ Abb. 1.1 zeigt, dass sich bei doppeltem Fo-
men des Strahlenschutzes eingegangen wird, sol-
kusabstand zur Röntgenröhre die Ortsdosis auf ¼
len zunächst einige Dosisgrößen im Zusammen-
der Ausgangsdosis verringert. Die Fläche hingegen
hang mit der Röntgendiagnostik definiert werden,
erhöht sich um den Faktor 4. Das Dosis-Flächen-
auf die im Verlauf häufig Bezug genommen wird.
Produkt ist bei beiden Fokusabständen gleich. Die
Einheit des Dosis-Flächen-Produkts ist nicht nor-
▶ Dosis-Flächen-Produkt. Das Dosis-Flächen-Pro-
miert oder gesetzlich vorgeschrieben. Bezüglich
dukt beschreibt den Zusammenhang zwischen der
der DRW (diagnostische Referenzwerte; s. Text-
Dosis und der bestrahlten Fläche. Es wird direkt
abschnitt „Strahlenschutzregelungen für Patien-
am Röntgengerät hinter der Röntgenröhre tech-
ten“, s. unten) muss darauf geachtet werden, dass
nisch ermittelt. Anhand des Dosis-Flächen-Pro-
je nach Gerätehersteller das Dosis-Flächen-Pro-
duktwerts lassen sich Rückschlüsse auf die appli-
dukt in unterschiedlichen Einheiten ausgeben
zierte Dosis ziehen. Das Dosis-Flächen-Produkt hat
wird. Die DRW werden in cGy·cm2 angegeben
den Vorteil, dass es immer gleich ist, egal bei wel-
(Gy = Gray); dies entspricht μGy·m2. Die Umrech-
chem Fokusabstand der Wert ermittelt wird. Mit
nung erfolgt gemäß ▶ Tab. 1.1.
zunehmendem Abstand von der Röntgenröhre ver-
ringert sich nach dem Abstandsquadratgesetz die

Tab. 1.1 Umrechnungstabelle der je nach Gerätehersteller unterschiedlich verwendeten Einheiten für das Dosis-Flächen-
Produkt.
Anzeige Dosis-Flächen-Pro- 1 mGy·cm2 1 µGy·m2 1 dGy·cm2 1 Gy·cm2
duktwert Röntgengerät
Umrechnung 0,1 cGy·cm2 1 cGy·cm2 10 cGy·cm2 100 cGy·cm2

Abb. 1.1 Dosis-Flächen-Produkt.


Fokusabstand Dosis Fläche Dosis-Flächen-Produkt
(cm) (μGy) (cm2) (μGy · cm2)

30 40 25 1000

60 10 100 1000

120 2,5 400 1000

12
1.1 Strahlenschutz

▶ Energiedosis. Die Energiedosis D beschreibt die Tab. 1.2 Wichtungsfaktoren verschiedener Organe bzw.
Energieübertragung ionisierender Strahlung E pro Organsysteme [7].
Masseneinheit m. Sie wird in J/kg (Joule pro Kilo- Organ Wichtungsfaktor
gramm) gemessen. Dies entspricht der Einheit Gy.
Keimdrüsen 0,20
dE Knochenmark (rot) 0,12
D¼ ð2Þ
dm Dickdarm 0,12
▶ Einfalldosis. Zur Abschätzung der Dosis wird Lunge 0,12
im Wesentlichen die Einfalldosis herangezogen. Magen 0,12
Diese entspricht der Dosis vor Eintritt in den Pa-
Blase 0,05
tienten. Sie kann aus dem Dosis-Flächen-Produkt
Brust 0,05
und den geometrischen Aufnahmebedingungen
näherungsweise abgeleitet werden: Leber 0,05
Speiseröhre 0,05
Dosis-Fl€
achen-Produkt
Einfalldosis ¼ Schilddrüse 0,05
ۧe auf Filmebene
Feldgro
  ð3Þ Haut 0,01
Fokus-Detektor-Abstand

Fokus-Haut-Abstand Knochenoberfläche 0,01
andere Organe oder Gewebe 0,05
▶ Oberflächendosis. Die Oberflächendosis wird
häufig mit der Einfalldosis verwechselt. Die Ober- gesamt 1,00
flächendosis entspricht wie diese der Dosis an der
Patientenoberfläche (Eintrittsseite der Strahlung), ist die Haut mit dem Wichtungsfaktor 0,01 deut-
aber unter Einbeziehung der im Patienten ver- lich strahlenunempfindlicher als das rote Kno-
ursachten Streustrahlung. Im Gewebe entsteht chenmark mit einem Wichtungsfaktor 0,12.
durch den sog. Compton-Effekt Streustrahlung, die
den Körper in alle Richtungen verlässt. Dieser ▶ Effektive Dosis. Da bei einer Röntgenunter-
Streustrahlenanteil oder Rückstreufaktor addiert suchung immer mehrere Organe im Strahlenfeld
sich zur Einfalldosis. Je nach Patientendurchmes- liegen, beschreibt die effektive Dosis die Gesamt-
ser, Strahlungsenergie, Feldgröße und Röhrenfilte- strahlenbelastung des Patienten, basierend auf den
rung liegt der Rückstreufaktor in der Röntgendiag- einzelnen Organdosen mit ihren Organwichtungs-
nostik bei ca. 1,3–1,5. faktoren. Mit der können Strahlenexpositionen im
Oberfl€achendosis ¼ Einfalldosis  Vergleich betrachtet werden. Berechnet wird die
ð4Þ effektive Dosis E aus der Summe der Einzelorgan-
€ckstreufaktor
Ru
dosen Di mit den entsprechenden Organwich-
▶ Organdosis. Die Organdosis entspricht der ab- tungsfaktoren wi. Die Einheit der effektiven Dosis
sorbierten Energie, bezogen auf die Masse des be- ist Sv.
strahlten Organs. Da die Organdosis im Patienten X
nicht direkt gemessen werden kann, behilft man E¼ wi  Di ð5Þ
sich mit sog. Konversionfaktoren (Näherungsfak-
▶ Effektive Jahresdosis der Bevölkerung in
toren) aus Phantommessungen bzw. mit theoreti-
Deutschland. Die effektive Dosis der Bevölkerung
schen Berechnungen oder Simulationen. Die Or-
in Deutschland beträgt im Mittel ca. 4 mSv/Jahr.
gandosis lässt sich nur über Näherungsfaktoren
Die Strahlenbelastung durch natürliche Strah-
bestimmen. Sie wird in Sv (Sievert) angegeben.
lungsquellen liegt bei ca. 2,1 mSv/Jahr, diejenige
durch künstliche Strahlungsquellen bei ca.
▶ Organwichtungsfaktoren. Da Organe unter-
1,9 mSv/Jahr (▶ Tab. 1.3). Die Medizin, insbesonde-
schiedlich strahlenempfindlich sind, wurden sog.
re mit den radiologischen bzw. nuklearmedizi-
Organwichtungsfaktoren ermittelt (▶ Tab. 1.2). Sie
nischen Untersuchungen, stellt den Hauptanteil
sind ein Maß für den Schweregrad einer Schädi-
der künstlichen Strahlenbelastung (▶ Tab. 1.4 und
gung eines bestimmten Organs durch die Strahlen-
▶ Tab. 1.5).
exposition. Die Organwichtungsfaktoren wurden
anhand der Erkenntnisse von Atombombenopfern
und Reaktorzwischenfällen berechnet. Als Beispiel

13
Einleitung

Tab. 1.3 Strahlungsbelastung durch natürliche und Tab. 1.4 Prozentualer Anteil der Untersuchungsverfahren
künstliche Strahlungsquellen [13]. sowie ihr Anteil an der effektiven Dosis [13].
Strahlungsquelle Strahlung Untersuchungs- Häufigkeit der Anteil der
(mSv/Jahr) verfahren Anwendung effektiven
natürliche Strahlenbelastung (%) Dosis in der
Medizin
direkte kosmische Strahlung 0,3 (%)
direkte terrestrische Strahlung 0,4
Zahnmedizin 37,0 0,2
Nahrung 0,3
Skelett 31,0 9,0
Inhalation von Radon und 1,1
Verdauungs-, Harn- 2,0 6,0
Zerfallsprodukten
bzw. Gallentrakt
gesamt 2,1
CT (Computer- 8,0 61,0
künstliche Strahlenbelastung tomografie)
kerntechnische Anlagen < 0,01 Thorax 11,0 2,0
Atombomben-Fallout < 0,01 Mammografie 8,0 1,0
Tschernobyl < 0,015 Angiografie, 2,0 20,0
Forschung, Technik, Haushalt < 0,01 Interventionen
Medizin 1,8 sonstige Verfahren 0,6 0,2
gesamt 1,9

Tab. 1.5 Typische effektive Dosiswerte in der Röntgendiagnostik [13].


Diagnoseverfahren Typische Anzahl von Untersuchungen des Ungefährer Zeitraum der natürli-
effektive Thorax in 2 Ebenen, die zu einer chen Strahlenexposition, der zu
Dosis vergleichbaren Exposition führt einer vergleichbaren Exposition
(mSv) führt
Extremitäten und Gelenke 0,01 0,1 1,5 Tage
(außer Hüfte)
Thorax (einzelne p.-a. [poste- 0,04 0,4 7 Tage
rior-anteriore] Aufnahme)
Thorax in 2 Ebenen 0,1 1,0 15 Tage
Schädel 0,07 0,7 12 Tage
Brustwirbelsäule 0,7 7,0 4 Monate
Lendenwirbelsäule 1,3 13,0 7 Monate
Hüfte 0,3 3,0 7 Wochen
Becken 0,7 7,0 4 Monate
Abdomen 1,0 10,0 6 Monate
Mammografie beidseits in 0,5 5,0 3 Monate
2 Ebenen
Ausscheidungsurografie 2,5 25 14 Monate
Bariumbolus 1,5 15 9 Monate
Bariumbrei 3 30 17 Monate
Bariumeinlauf 7 70 3,3 Jahre
CT des Kopfes 2,3 23 1,1 Jahr
CT des Thorax 8 80 3,8 Jahre
CT von Abdomen oder Becken 10 100 4,8 Jahre

14
1.1 Strahlenschutz

1.1.1 Strahlenschutzregelungen an SSB für den sicheren Betrieb ernennen bzw. be-
stellen. Die Aufgaben und Befugnisse sowie der
für Mitarbeiter Geltungsbereich (Geräte, Bereiche, Personal usw.)
Strahlenschutzverantwortlicher müssen dem SSB vom SSV schriftlich mitgeteilt
werden. Dies erfolgt in der Regel in Form einer
Der SSV (Strahlenschutzverantwortliche) ist der Stellen- bzw. Funktionsbeschreibung. Der SSB hat
Betreiber der Röntgeneinrichtung. Für den Betrieb zusammengefasst folgende Pflichten in seinem Be-
muss der SSV die Röntgeneinrichtung bei der zu- reich wahrzunehmen:
ständigen Behörde anzeigen. Handelt es sich bei ● Unterweisung bzw. Einweisung der in den Strah-
dem SSV um eine juristische Person oder um eine lenschutzbereichen tätigen Personen
rechtsfähige Personengesellschaft, werden die ● Planung und Festlegung technischer und organi-
Aufgaben des SSV von der durch Gesetz, Satzung satorischer Strahlenschutzmaßnahmen
oder Vertrag zur Vertretung berechtigten Person ● Kontrolle der Funktionstüchtigkeit der für den
wahrgenommen. Der SSV muss keine Fachkunde Strahlenschutz bestimmten Einrichtungen, Gerä-
im Strahlschutz besitzen. Im Falle, dass der SSV te und Ausrüstungsgegenstände
selbst die Fachkunde im Strahlenschutz für die je- ● Einteilung der Mitarbeiter in die Strahlenschutz-
weiligen Anwendungsgebiete besitzt, braucht der kategorien A oder B
SSV keinen SSB (Strahlenschutzbeauftragten) zu ● Kontrolle der Personendosimeter und der Dosis-
ernennen bzw. zu bestellen. Der SSV bleibt auch werte
dann für die Einhaltung der Schutzvorschriften ● regelmäßige Überprüfung der Wirksamkeit der
verantwortlich, wenn er SSB ernannt bzw. bestellt Schutzvorrichtungen, Schutzvorschriften und
hat. Der SSV muss alle SSB über alle Verwaltungs- Anwendungsgrundsätze
akte und Maßnahmen unterrichten, wenn es die ● Meldepflicht gegenüber dem SSV bei außerge-
Aufgaben und Befugnisse der jeweiligen SSB be- wöhnlichen Abläufen bzw. Ereignissen
trifft.
Der SSV hat im Wesentlichen folgende Pflichten
zu erfüllen: Fachkunde und Kenntnisse im
● Bereitstellung adäquater Ressourcen (Geräte, Strahlenschutz
Räume, Schutzausrüstung, Dosimeter)
Personen, die Röntgenstrahlen am Patienten an-
● Regelung des Betriebsablaufs
wenden, benötigen die Fachkunde im Strahlen-
● Bereitstellung ausreichenden und geeigneten
schutz für das jeweilige Untersuchungsgebiet. Per-
Personals
sonen, die nicht fachkundig sind, dürfen nur mit
● Durchführung der Qualitätssicherung der Rönt-
den notwendigen Kenntnissen im Strahlenschutz
geneinrichtung
unter ständiger Aufsicht eines Fachkundigen Rönt-
● Vermeidung unnötiger Strahlenexposition von
genstrahlung am Patienten anwenden. „Unter
Menschen
ständiger Aufsicht“ bedeutet, dass die fachkundige
anwesende Person jederzeit in den Ablauf eingrei-
Strahlenschutzbeauftragter fen kann. Die notwendigen Kenntnisse im Strah-
lenschutz werden durch den Besuch eines aner-
Die Ernennung (Bestellung) des SSB erfolgt durch
kannten Kurses in Kombination mit der prakti-
den SSV. Der SSB muss die entsprechende Fach-
schen Einarbeitung in das Untersuchungsgerät vor
kunde im Strahlenschutz für das jeweilige Anwen-
Ort erworben. Die Fachkunde im Strahlenschutz
dungsgebiet besitzen. Der SSB ist in seiner Funk-
setzt sich aus der theoretischen Ausbildung (Strah-
tion gegenüber den Mitarbeitern und im Hinblick
lenschutzkurse) und der praktischen Fähigkeit
auf die eingesetzten Geräte weisungsbefugt. Er ist
(Sachkunde) zusammen:


primärer Ansprechpartner für die Mitarbeiter zum
Thema „Strahlenschutz“. Er darf in seiner Aus-
übung nicht behindert oder benachteiligt werden. Merke
H
Die Bestellung des SSB mit Angabe der Aufgaben,
Fachkunde = Strahlenschutzkurse + Sachkunde
Befugnisse und ihrer Änderungen sowie das Aus-
scheiden des SSB aus seiner Funktion sind der zu-
ständigen Behörde unverzüglich schriftlich mit- Ärzte, die die Fachkunde im Strahlenschutz für ein
zuteilen. Der SSV muss eine erforderliche Anzahl Anwendungsgebiet (z. B. Fachkunde „Notfalldiag-

15
Einleitung

nostik“, „Skelettradiologie“, „intraoperative Durch- kunde sind neben den dokumentierten Röntgen-
leuchtung“) erwerben wollen, müssen folgende untersuchungen 3 Elemente zu berücksichtigen:
anerkannte Strahlenschutzkurse besuchen: ● Stellen der rechtfertigenden Indikation
● Kurs zum Erwerb der erforderlichen Kenntnisse ● technische Durchführung

im Strahlenschutz für Ärzte ● Befundung


● Grundkurs im Strahlenschutz für Ärzte
● Spezialkurs im Strahlenschutz bei der Unter- Die Sachkunde ist unter ständiger Aufsicht einer
suchung mit Röntgenstrahlung Person mit der erforderlichen Fachkunde im Strah-
lenschutz und in einer Einrichtung (z. B. Klinik,
Neben diesen Kursen muss der Arzt die praktische Arztpraxis) innerhalb Deutschlands zu erwerben
Fähigkeit im Rahmen der Ausbildung vermittelt (▶ Tab. 1.6). Das Sachkundezeugnis ist von der je-
bekommen. Die praktische Fähigkeit umfasst dabei weiligen fachkundigen Person auszustellen, unter
eine Mindestanzahl an Röntgenuntersuchungen deren Aufsicht und Verantwortung die Sachkunde
sowie eine Mindestzeit. Zur Erlangung der Sach- oder Teile hiervon erworben wurden.

Tab. 1.6 Anzahl der Untersuchungen und Mindestzeiten für die Sachkunde „Notfalldiagnostik“ (Rö2), „Skelettradiologie“
(Rö3.1), „intraoperative Durchleuchtung“ (Rö4) und „Röntgendiagnostik Kinder“ (Rö6). Auszug aus der „Richtlinie Fach-
kunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin“
[6].
Nummer Anwendungsgebiet Mindestanzahl Mindestzeit
dokumentierter (Monate)
Untersuchungen
Rö2 Notfalldiagnostik bei Erwachsenen und Kindern – Röntgendiagnostik 600 12 (A)
ohne CT im Rahmen der Erstversorgung: Schädel-, Stamm- und
Extremitätenskelett, Thorax, Abdomen
Rö3 Röntgendiagnostik eines Organsystems bzw. Anwendungsgebiets bei
Erwachsenen sowie bei Kindern (bei Kindern mit den zusätzlichen
Anforderungen nach Rö6)
Rö3.1 Röntgendiagnostik eines Organsystems bzw. Anwendungsgebiets bei 1000 12 (A, B)
Erwachsenen sowie bei Kindern (bei Kindern mit den zusätzlichen
Anforderungen nach Rö6): Skelett (Schädel, Stamm- und Extremitäten-
skelett in angemessener Gewichtung)
Rö4 Röntgendiagnostik in einem sonstigen begrenzten Anwendungsbereich, je 100 je 6 (A)
z. B. Schädeldiagnostik in der Hals-Nasen-Ohren- oder Zahnheilkunde,
durchleuchtungsgestützte Endoskopie, einfache intraoperative Rönt-
gendiagnostik, Thoraxdiagnostik auf der Intensivstation, Nieren und
ableitende Harnwege, weibliche Genitalorgane, Venensystem u. a.
begrenzte Anwendungsgebiete
Rö6 Röntgendiagnostik bei Kindern in einem speziellen Anwendungsgebiet 100 6 (C)
bzw. mit speziellen Fragestellungen (z. B. orthopädische oder uro-
logische Fragestellungen) in Verbindung mit Rö3 oder Rö4
(A): Bei Erwerb der Sachkunde reduzieren sich die Mindestzeiten jeweils auf die Hälfte, wenn die Sachkunde ganztägig in
einer fachradiologischen Abteilung mit Weiterbildungsbefugnis und dem erforderlichen Leistungsumfang erworben
wird.
(B): Unabhängig von (A) ist eine Reduzierung der Mindestzeiten bei Erwerb der Sachkunde nach Rö3 in mehr als einem
Organsystem möglich, wenn bereits die Fachkunde für ein Anwendungsgebiet erfolgreich erworben wurde und die
ggf. erforderliche Aktualisierung nachgewiesen ist. In diesem Fall verkürzt sich die Mindestzeit für jedes weitere
Anwendungsgebiet um die Hälfte. Die Anzahl der dokumentierten Untersuchungen verringert sich entsprechend.
(C): Die Sachkunde für die Anwendung von Röntgenstrahlung bei Kindern in einem speziellen Anwendungsgebiet ist in
einer röntgendiagnostischen Abteilung bei der Anwendung an Kindern zu erwerben. Die Sachkunde kann parallel zu
Rö3 oder Rö4 erworben werden.

16
1.1 Strahlenschutz

Merke ●
H
Die Erlangung der Sachkunde ist erst nach Absol-
Merke ●
H
Im Falle, dass die Aktualisierung der Fachkunde
vieren der Fortbildung „Kurs zum Erwerb der er- nicht innerhalb der 5-Jahres-Frist durchgeführt
forderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz für Ärz- wurde, sollte der Kontakt zur zuständigen Be-
te“ möglich, da erst ab diesem Zeitpunkt der Arzt hörde gesucht werden. Die Auflagen (in der Regel
die erforderlichen Kenntnisse im Strahlschutz erneuter Besuch der Strahlenschutzkurse) werden
(einschließlich der Geräteeinweisung) besitzt und auf Landesebene unterschiedlich ausgelegt.
erst dann unter Aufsicht Röntgenstrahlen anwen-
den darf.
Strahlenschutzbereiche
Eine Vorlage für die Sachkundebescheinigung be- Je nach Höhe der Strahlung wird zwischen Über-
findet sich in der „Richtlinie Fachkunde und wachungsbereich und Kontrollbereich unterschie-
Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von den (▶ Tab. 1.7). Der Kontrollbereich befindet sich
Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahn- innerhalb des Überwachungsbereichs. Die Eintei-
medizin“ [5]. lung hängt von der effektiven Dosis bzw. den Teil-
Die Fachkunde für das jeweilige Untersuchungs- körperdosen (angegeben in mSv [Millisievert]) ab,
gebiet wird bei der zuständigen Ärztekammer be- der eine Person pro Kalenderjahr ausgesetzt sein
antragt. Einzureichen sind die Sachkundebeschei- kann (s. Textabschnitt „Zu überwachende Per-
nigung und die erfolgreiche Teilnahmebestätigung sonen und Ermittlung der Körperdosis“, s. unten).
der anerkannten Strahlenschutzkurse. Die absol- Bei ortfesten Röntgeneinrichtungen muss der
vierten Strahlenschutzkurse dürfen nicht länger Zugang zum Kontrollbereich (Untersuchungs-
als 5 Jahre zurückliegen. raum) gekennzeichnet sein („Röntgen – kein Zu-
Neben den fachkundigen Ärzten dürfen MTRA tritt“). Bei mobilen Röntgeneinrichtungen ist si-
(medizinisch-technische Radiologieassistenten) cherzustellen, dass Personen nicht unbeabsichtigt
mit der staatlich anerkannten Ausbildung zum in den Kontrollbereich gelangen können.
MTRA eigenständig die Röntgenstrahlung tech- Die räumliche Ausdehnung des Kontrollbereichs
nisch durchführen. Neben den MTRA können auch ist abhängig von der Leistung des Strahlers sowie
z. B. medizinische Fachangestellte (früher: Arzthel- von der Häufigkeit der Strahlungsanwendung. Die
fer) oder Pflegefachleute im Operationsbereich Untersuchungsräume bei ortsfesten Einrichtungen
durch eine Zusatzausbildung für ein begrenztes müssen entsprechend baulich abgeschirmt werden.
Anwendungsgebiet (einfache Röntgeneinrichtung) Bei mobilen Röntgengeräten existiert in der Re-
die Röntgenstrahlung am Patienten in Anwesen- gel keine räumliche Abschirmung, sodass der Kon-
heit des fachkundigen Arztes anwenden. Dazu sind trollbereich räumlich anhand eines Kreises um das
ebenso die entsprechenden Kenntnisse im Strah- Gerät mit einem bestimmten Radius definiert
lenschutz notwendig. Die Anforderungen sind in wird. Bei mobilen Röntgengeräten, wie z. B. einem
der „Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im C-Bogen, entspricht der Kontrollbereich einem
Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgenein- Kreis um das Gerät mit einem Radius von ca. 4 m.
richtungen in der Medizin oder Zahnmedizin“ [5]
inhaltlich aufgeführt.
Tab. 1.7 Unterschiede zwischen Überwachungs- und
Die Fachkunde sowie die Kenntnisse im Strah-
Kontrollbereich [7].
lenschutz sind regelmäßig – alle 5 Jahre – durch
Effektive/Teilkörper- Überwachungs- Kontroll-
erfolgreiche Teilnahme an einem von der zustän-
dosis bereich bereich
digen Behörde anerkannten Kurs oder einer von
der zuständigen Behörde als geeignet anerkannten effektive Dosis > 1–6 mSv > 6 mSv
Fortbildungsmaßnahme zu aktualisieren. Augenlinse > 15 mSv > 45 mSv
Haut, Hände, Füße, > 50 mSv > 150 mSv
Knöchel

17
Einleitung

Zutrittsregelung zum
Kontrollbereich
Merke ●
H
Für die Mitarbeiter besteht eine Tragepflicht; d. h.,
Zutritt zum Kontrollbereich ist nur derjenigen Per- sie müssen die Dosimeter beim Zutritt in den
son erlaubt, die zur Durchführung der notwendi- Kontrollbereich tragen.
gen Maßnahme anwesend sein muss. Der Zutritt
in den Kontrollbereich darf nur mit Strahlen-
schutzkleidung erfolgen. Vorhandene Strahlen- Die Einteilung der Mitarbeiter in die Kategorien A
schutzmaterialien sind entsprechend anzuwenden. oder B erfolgt durch den zuständigen SSB
Schwangeren Mitarbeitern ist der Zutritt nur er- (▶ Tab. 1.8). Für Mitarbeiter unter 18 Jahren gel-
laubt, wenn es der SSB explizit erlaubt hat. Neben ten dieselben Dosisgrenzwerte wie für eine nor-
medizinischem Personal darf auch eine Begleitper- male Person aus der Bevölkerung. Bei Personen
son (helfende Person) in den Kontrollbereich, der Kategorie A erfolgt eine jährliche Strahlen-
wenn die Anwesenheit für die Durchführung der schutzuntersuchung.
Maßnahme notwendig ist (z. B. Elternteil bei kin- Für ein Kalenderjahr dürfen die maximalen Do-
derradiologischen Untersuchungen). Schwangere siswerte nicht überschritten werden (▶ Tab. 1.9).
helfende Personen (z. B. schwangere Mutter) dür- Die maximale zulässige Beruflebensdosis beträgt
fen nur in den Kontrollbereich, wenn es zwingende für überwachte Mitarbeiter 400 mSv. Bei gebär-
Gründe dafür gibt. fähigen Frauen darf die über einen Monat kumu-
lierte Dosis der Gebärmutter einen Wert von
2 mSv nicht überschreiten.
Zu überwachende Personen und Bei schwangeren Mitarbeiterinnen, die Zutritt
Ermittlung der Körperdosis zum Kontrollbereich haben, muss die Strahlen-
exposition arbeitswöchentlich ermittelt werden.
Medizinisches Personal, das Zutritt zum Kontroll-
Für den Zeitraum von der Bekanntgabe der
bereich hat, muss mit einem Dosimeter ausgestat-
Schwangerschaft bis zu ihrem Ende darf die Äqui-
tet werden. Die Dosimeter werden personifiziert
valentdosis von 1 mSv für das ungeborene Kind
bei der zuständigen Messstelle angefordert. Sie
nicht überschritten werden.
müssen an einer repräsentativen Stelle getragen
Für die Bereiche „Röntgendiagnostik“ und „Rönt-
werden. In der Regel ist dies die Vorderseite des
gendurchleuchtung“ werden die Mitarbeiter in der
Körperrumpfs. Der Austausch der Dosimeter er-
Regel der Kategorie B zugeordnet. In der Röntgen-
folgt monatlich.
diagnostik reicht die Überwachung mit einem Film-
dosimeter aus. Bei Durchleuchtungsuntersuchun-

Tab. 1.8 Erlaubte effektive bzw. Teilkörperdosen für Mitarbeiter der Kategorien A und B sowie für minderjährige Mitarbei-
ter [7].
Effektive/Teilkörperdosis Mitarbeiter unter 18 Jahren, Einzel- Kategorie B Kategorie A
person aus der Bevölkerung
effektive Dosis < 1 mSv > 1–6 mSv > 6 mSv
Augenlinse < 15 mSv > 15 mSv > 45 mSv
Haut, Hände, Füße, Knöchel < 50 mSv > 50 mSv > 150 mSv

Tab. 1.9 Maximale Strahlendosis pro Kalenderjahr für beruflich strahlenexponierte Personen [7].
Effektive/Teilkörperdosis Maximale Dosis pro Kalenderjahr
effektive Dosis > 20 mSv
Augenlinse > 150 mSv
Haut, Hände, Füße, Knöchel jeweils > 500 mSv
Keimdrüsen, Gebärmutter, rotes Knochenmark jeweils > 50 mSv
Schilddrüse, Knochenoberfläche jeweils > 300 mSv
Dickdarm, Lunge, Magen, Blase, Brust, Leber, Speiseröhre, restliche Organe jeweils > 150 mSv

18
1.1 Strahlenschutz

gen wird zusätzlich ein Fingerringdosimeter emp- schränken. Analog zur Unterweisung der Mitarbei-
fohlen. Hier sollten die Anforderungen aus Sicht ter müssen auch hier der Inhalt, der Zeitpunkt so-
der Hygiene entsprechend berücksichtigt werden. wie die Aufzeichnung der Unterweisung ein Jahr
Auch wenn die Dosiswerte für Kategorie B nicht lang archiviert werden.
überschritten werden, kann der SSB durchaus die Bei der Erstinbetriebnahme eines neuen Rönt-
Mitarbeiter der Strahlenschutzkategorie A zuord- gengeräts ist der Hersteller verpflichtet, eine Ein-
nen. Entsprechend der Kategorie A erfolgt dann weisung am Gerät durchzuführen (Ersteinwei-
eine jährliche Strahlenschutzuntersuchung. sung). Nur Mitarbeiter, die zu diesem Zeitpunkt
vom Hersteller eingewiesen wurden, dürfen wei-
tere Mitarbeiter in das Röntgengerät einweisen
Unterweisung und
(Folgeeinweisung). Sind keine Mitarbeiter aus der
Geräteeinweisung


Ersteinweisung mehr beschäftigt, muss der Her-

Merke
H steller eine erneute Ersteinweisung durchführen.
Für den Personenkreis der Ersteinweisung eignet
sich daher nur Personal, das voraussichtlich lang-
Alle Personen, die Zutritt zum Kontrollbereich ha-
fristig im Betrieb beschäftigt ist. Bei mehreren Ge-
ben oder Röntgenstrahlen außerhalb des Kontroll-
räten derselben Bauart reicht die Einweisung an
bereichs anwenden, müssen im Strahlenschutz
einem Gerät. Die Aufzeichnungen zur Ersteinwei-
jährlich unterwiesen werden.
sung und auch zu Folgeeinweisungen müssen für
die Dauer des Betriebs des Geräts aufbewahrt wer-
Gesetzlicher Bestandteil der Unterweisung ist spe- den. Eine Mustervorlage findet sich in der „Richt-
ziell die Mitteilungspflicht bei Frauen über eine linie Aufzeichnungen nach RöV“ [4].
bestehende Schwangerschaft. Über den Inhalt der
Unterweisung gibt es keine speziellen Vorgaben
Arbeitsanweisungen
nach RöV (Röntgenverordnung). Grundsätzlich
sollte die Unterweisung auf die grundlegenden Für jede häufig vorgenommene Röntgenunter-
Themen des Strahlenschutzes unter der Berück- suchung muss den Anwendern eine schriftliche
sichtigung der lokalen Gegebenheiten und Um- Arbeitsanweisung zur Verfügung stehen. Die Ar-
stände eingehen. Die Unterweisung kann Bestand- beitsanweisungen müssen am Untersuchungsgerät
teil weiterer Unterweisungen bzw. Einweisungen einsehbar sein. Eine Arbeitsanweisung für eine Un-
sein. Für die Durchführung der Unterweisungen tersuchung ist bereitzustellen, wenn die Unter-
im Strahlenschutz ist der SSB organisatorisch zu- suchung mindestens einmal pro Arbeitswoche in
ständig. Der SSB kann die Unterweisung an eine grundsätzlicher Art und Weise durchgeführt wird.
fachlich kompetente Person delegieren. Die Arbeitsanweisungen können den Mitarbeitern
Mitarbeiter müssen vor Arbeitsbeginn im Strah- in Papierform oder digital zu Verfügung gestellt
lenschutz unterwiesen werden (Ersteinweisung). werden. Wichtig ist hier die schnelle und einfache
Die regelmäßige Unterweisung aller Personen Verfügbarkeit für die Mitarbeiter. Folgende Punkte
muss einmal jährlich erfolgen (jährliche Einwei- müssen in der Arbeitsanweisung enthalten sein:
sung). Die Inhalte der Unterweisung, der Zeitpunkt ● Indikation

und die unterzeichneten Teilnahmelisten müssen ● Patientenvorbereitung

5 Jahre archiviert werden. Eine Mustervorlage be- ● Untersuchungsvoraussetzungen

findet sich in der „Richtlinie Aufzeichnungen nach ● Untersuchungsablauf

RöV“ [4]. ● Einstellkriterien

Neben den Mitarbeitern müssen auch „sonstige“ ● Anwendung von Strahlenschutzmitteln, ggf.

Personen, die Zutritt zum Kontrollbereich haben Kontrastmittelanwendung


müssen, unterwiesen werden. Im klinischen Alltag ● Verhalten bei außergewöhnlichen Ereignisabläu-

betrifft dies z. B. Begleitpersonen, die während der fen oder Betriebszuständen


Untersuchung als helfende Person im Unter- ● Bezug zu den DRW, sofern vorhanden

suchungsraum anwesend sein müssen (z. B. Eltern-


teil bei kinderradiologischen Untersuchungen). Die Arbeitsanweisungen sind über 10 Jahre zu ar-
Die Unterweisung sollte sich praxisorientiert auf chivieren. Ebenso müssen auch alle wirksamen
die anstehende Untersuchung und deren Notwen- Änderungen in chronologischer Reihenfolge archi-
digkeit sowie die damit verbundenen Risiken be- viert werden.

19
Einleitung

1.1.2 Strahlenschutzregelungen genpasses sind der Zeitpunkt und die Art der Rönt-
genanwendung sowie der Name der Einrichtung.
für Patienten
Befragung des Patienten (Vorunter- Rechtfertigende Indikation
suchungen, Schwangerschaft) Die rechtfertigende Indikation stellt sicher, dass
Alle Patienten müssen über frühere Untersuchun- der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am
gen befragt werden. Die Befragung bezieht sich ne- Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko über-
ben Röntgenuntersuchungen auf weitere bildge- wiegt (§ 23 RöV). Die rechtfertigende Indikation
bende Verfahren, wie MRT (Kernspintomografie), zusammen mit der Patientenbefragung und den
Sonografie, nuklearmedizinische Untersuchungen Informationen über bisherige Untersuchungen er-
usw. Zur Qualitätsverbesserung wurde der Rönt- geben, ob die angeforderte Röntgenuntersuchung
genpass in Deutschland eingeführt. auch im Hinblick auf alternative Untersuchungs-


H
methoden (MRT, Sonografie usw.) zur Beantwor-
tung der Fragestellung notwendig bzw. sinnvoll ist.


Merke
Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter muss vor
Merke
H
jeder Untersuchung eine mögliche Schwanger-
schaft ausgeschlossen werden. Kann eine mögli- Die rechtfertigende Indikation muss vor jeder Un-
che Schwangerschaft nicht sicher ausgeschlossen tersuchung von einem fachkundigen Arzt für das
werden, ist die rechtfertigende Indikation unter jeweilige Untersuchungsgebiet am Ort der Unter-
Einschluss der möglichen Risiken zu prüfen. Aus- suchung gestellt werden. Der fachkundige Arzt
nahmen sind hier Notfallsituationen, wie Polytrau- muss die Möglichkeit haben, den Patienten vor
ma usw. Ort zu untersuchen.

Die durchgeführte Patientenbefragung nach Vor- Die rechtfertigende Indikation beschreibt die Not-
untersuchungen und Schwangerschaft muss wendigkeit der Röntgenanwendung und ist fester
10 Jahre archiviert werden. Bestandteil des Befundberichts.
Bei einer indizierten Untersuchung einer
Schwangeren sind besondere Vorkehrungen zu
Diagnostische Referenzwerte (DRW)
treffen. Die Durchführung einer Röntgenunter-
suchung muss gegenüber alternativen Unter- Das Bundesamt für Strahlenschutz hat nach der
suchungsverfahren aus medizinischer Sicht ge- RöV DRW erstellt und erstmalig im Jahr 2003 ver-
rechtfertigt und ausführlich im Befund begründet öffentlicht. Die DRW sind keine Grenzwerte; sie
und dokumentiert werden. Weiter sollten die ein- dienen zur Orientierung des Betreibers. Sie sind
geleiteten Strahlenschutzmaßnahmen zur Mini- für typische Röntgenuntersuchungen und -ein-
mierung der Strahlenbelastung aufgeführt sein richtungen beschrieben und beziehen sich auf ei-
(eingesetzte Strahlenschutzmaterialien, Maßnah- nen „Standardpatienten“ von 70 kg Körpergewicht.
men zur Dosisreduktion). Die DRW müssen den eigenen Dosiswerten zu-
grunde gelegt werden. Das bedeutet, dass der Be-
treiber angehalten ist, seine Untersuchungen so zu
Röntgenpass optimieren, dass die DRW im Durchschnitt nicht
Der Röntgenpass ist ein Nachweisheft über die be- überschritten werden.


H
reits durchgeführten Röntgenuntersuchungen. Das
Führen eines Röntgenpasses ist für den Patienten
freiwillig. Mithilfe des Röntgenpasses sollen unnö- Merke
tige Strahlenbelastungen durch zusätzliche Auf- Die Dosisangabe bezieht sich auf das Dosis-Flä-
nahmen vermieden werden. Nach der RöV muss chen-Produkt. Falls an der eigenen Röntgenein-
aktiv im Rahmen der Patientenbefragung nach richtung keine Dosis-Flächen-Produktanzeige vor-
einem Röntgenpass gefragt werden. Falls der Pa- handen sein sollte, empfiehlt sich eine Nachrüs-
tient keinen Röntgenpass besitzt, ist dem Patien- tung.
ten ein Röntgenpass anzubieten. Inhalt des Rönt-

20
1.1 Strahlenschutz

Für die Röntgendiagnostik sind die in ▶ Tab. 1.10 Pränatale Strahlenexposition


und ▶ Tab. 1.11 aufgeführten DRW veröffentlicht.
Zum Thema „pränatale Strahlenexposition“ hat die
Tab. 1.10 Diagnostische Referenzwerte für Röntgenauf- Deutsche Gesellschaft für Medizinische Physik den
nahmen an Erwachsenen [2]. Beitrag „Pränatale Strahlenexposition aus medizi-
nischer Indikation, Dosisermittlung, Folgerungen
Aufnahme Dosis-Flächen-Produkt
(cGy·cm2 bzw. μGy·m2) für Arzt und Schwangere“ [8] erstellt.
Im klinischen Alltag kann es dazu kommen, dass
Schädel a.-p. (anterior-pos- 65
eine schwangere Patientin radiologisch untersucht
terior) bzw. p.-a.
werden muss. Der durchaus häufigere Fall ist je-
Schädel lateral 60
doch eine Untersuchung zu einem Zeitpunkt, an
Thorax a.-p. 16 dem die Patientin noch nicht wusste, dass sie
Thorax lateral 55 schwanger ist. In beiden Fällen muss die Frage ge-
Brustwirbelsäule a.-p. 130 klärt werden, wie groß die Strahlenbelastung für
Brustwirbelsäule lateral 170 den Feten ist bzw. war und ob ein Schwanger-
Lendenwirbelsäule a.-p. 230 schaftsabbruch infrage kommt bzw. ob der Arzt
eine Empfehlung zum Schwangerschaftsabbruch
Lendenwirbelsäule lateral 420
aussprechen sollte.
Becken a.-p. 300
Für das praktische Vorgehen im klinischen All-
Abdomen 300 tag gibt es ein 3-Stufen-Konzept. Anhand dieses
Stufenkonzepts kann die Uterusdosis Hu abge-
Tab. 1.11 Diagnostische Referenzwerte für pädiatrische schätzt werden. Daraus ergibt sich eine Empfeh-
Röntgenuntersuchungen [2]. lung zur Vorgehensweise für den Arzt:
● Stufe I: grobe Abschätzung nach Tabellen
Aufnahme/ Alter Dosis-Flächen-
Untersuchung Produkt ● Stufe II: Abschätzung durch Berechnung mit Un-

(cGy·cm2 bzw. tersuchungsparametern


μGy·m2) ● Stufe III: Berechnung auf der Basis individueller

Thorax a.-p./p.-a. Frühgeborene 0,3 Untersuchungsparameter und geräte- und pa-


(ca. 1000 g) tientenspezifischer Daten
Neugeborene 0,5
(ca. 3 000 g) Welche Stufe angewendet wird, ist abhängig von
10 ± 2 Monate 1,5 der ermittelten Uterusdosis der radiologischen
5 ± 2 Jahre 2,5 Untersuchung (▶ Abb. 1.2, ▶ Tab. 1.12 und
▶ Tab. 1.13). Die Uterusdosis Hu entspricht der ef-
10 ± 2 Jahre 3,5
fektiven Dosis des Fetus.
Thorax lateral 5 ± 2 Jahre 4
In der konventionellen Röntgendiagnostik sowie
10 ± 2 Jahre 6 bei „Standard“-Durchleuchtungen wird die Uterus-
Abdomen 10 ± 2 Monate 20 dosis von 20 mSv in der Regel nicht überschritten.
a.-p./p.-a. 5 ± 2 Jahre 25 Bei CT-Untersuchungen oder dosisintensiven In-
10 ± 2 Jahre 35 terventionen kann die Uterusdosis oberhalb von
Becken a.-p. 5 ± 2 Jahre 15 20 mSv liegen, sodass hier die Stufe II angewendet
werden muss. Zur Berechnung der Uterusdosis ab
10 ± 2 Jahre 25
Stufe II sollte ein Medizinphysiker zurate gezogen
Schädel a.-p. 10 ± 2 Monate 20
werden, da die Berechnung komplex und aufwen-
5 ± 2 Jahre 30 dig ist.
Schädel lateral 10 ± 2 Monate 20
5 ± 2 Jahre 25
Miktionszysto- Neugeborene 10
urografie (ca. 3 000 g)
10 ± 2 Monate 20
5 ± 2 Jahre 30
10 ± 2 Jahre 60

21
Einleitung

Zeit der Röntgenuntersuchung


post conceptionem ermitteln

ja • keine weitere Berechnung


mit Sicherheit • Protokollierung durch den Arzt
t ≤ 10 Tage • Information der Patientin nur auf Anfrage
• Interruptio steht nicht zur Diskussion

nein

Abschätzung der Hu
(Stufe I, Tabelle)

nein
ja • keine weitere Berechnung
• Protokollierung durch den Arzt
Hu ≤ 20 mSv • Information der Patientin nur auf Anfrage
• Interruptio steht nicht zur Diskussion
nein

Berechnung der Hu
(Stufe II, Standarddaten)

ja • keine weitere Berechnung


• Protokollierung durch den Arzt
Hu ≤ 100 mSv • Patientin wird informiert
• Arzt empfiehlt von sich aus keine Interruptio
nein

Berechnung der Hu
(Stufe III, patientenspezifische Daten)

ja • keine weitere Berechnung


• Protokollierung durch den Arzt
Hu ≤ 100 mSv • Patientin wird informiert
• Arzt empfiehlt von sich aus keine Interruptio
nein

ja • Gespräch mit der Patientin


Hu ≤ 200 mSv • Abwägung Risiko/Kinderwunsch
• Arzt unterstützt Wunsch nach Interruptio

nein

Gespräch mit der Patientin


Abwägung Risiko/Kinderwunsch
ggf. Empfehlung zur Interruptio

Abb. 1.2 Ablaufschema zur Ermittlung der Uterusdosis Hu [8]. Die Abschätzung der Uterusdosis Hu berücksichtigt die
Untersuchungsart, die Projektion bzw. den Strahlengang sowie die Konstitution der Patientin.

22
1.1 Strahlenschutz

Tab. 1.12 Höchstwerte der Uterusdosis Hu in mSv bei Röntgenaufnahmen [8].


Projektion a.-p. p.-a. Lateral
Konstitution dünn normal dick dünn normal dick normal
(17 cm) (22 cm) (26 cm) (17 cm) (22 cm) (26 cm) (36 cm)
Rasteraufnahme mit Film-Folien-System 2 3 5 1 1,5 2,5 4
digitale Bildwandleraufnahme 1 1,5 2 0,5 0,8 1 2
digitale Subtraktionsaufnahme 4 6 10 2 3 5 8
Beispiel: Bei einer Patientin mit normaler Konstitution wurde eine Beckenübersichtaufnahme a.-p. mit Raster und Film-
Folien-System bzw. CR-System (CR = Computed Radiography) erstellt. Anhand der Tabelle ergibt sich hier eine
Uterusdosis Hu von 3 mSv.

Tab. 1.13 Höchstwerte der Uterusdosis Hu in mSv/min bei Röntgendurchleuchtung [8].


Projektion a.-p. p.-a. Lateral
Konstitution dünn normal dick dünn normal dick normal
(17 cm) (22 cm) (26 cm) (17 cm) (22 cm) (26 cm) (36 cm)
Durchleuchtung mit Bildverstärker- 16 24 40 8 12 20 32
fernsehkette
Beispiel: Bei einer Patientin mit dünner Konstitution wurde eine Durchleuchtung (a.-p.) im Beckenbereich durchgeführt.
Die Durchleuchtungszeit betrug 0,5 min. Anhand der Tabelle ergibt sich hier eine Uterusdosis Hu von 8 mSv.

Strahlenrisiko alle Altersgruppen und Geschlechter, 5 %/Sv


H
(▶ Abb. 1.3). Bei Röntgenstrahlung gilt: 1 Gy = 1 Sv.
Kinder sind im Vergleich zu Erwachsenen um
Merke den Faktor 3 strahlenempfindlicher. Diese Tatsa-
Mit jeder Röntgenanwendung steigt das Risiko, che beruht auf folgenden Gegebenheiten:
dass der Patient durch die Anwendung letal an ● Spätfolgen sind bei vorangegangener Röntgen-

Krebs erkranken kann. Deshalb sollte der medizi- untersuchung aufgrund der Lebenserwartung
nische Nutzen gegenüber dem Risiko durch die wahrscheinlicher.
Untersuchung überwiegen. ● Kinder haben eine andere Anatomie als Erwach-

sene; die Organe liegen aufgrund der geringeren


Körpergröße näher am Strahlenfeld.
Anhand von Erfahrungen aus den Atombomben-
● Verteilung des roten Knochenmarks.
und Reaktorzwischenfällen wurde ein Zusammen-
● Kinder sind kleine Erwachsene. Für sie als künf-
hang zwischen effektiver Dosis und relativem Risi-
tige Eltern sind auch genetische Effekte infolge
ko hergestellt. Im Durchschnitt beträgt das Risiko
der Röntgenstrahlung zu berücksichtigen.
einer tödlichen Krebserkrankung, gemittelt über

20 Abb. 1.3 Abhängigkeit des Risikos


einer töflichen Krebserkrankung (%/Gy)

DDREF = 2 einer tödlichen Krebserkrankung vom


Alter bei Strahlenexposition. DDREF
zusätzliches Lebenszeitrisiko

Frauen
kennzeichnet den Dosis- und Dosisleis-
tungseffektivitätsfaktor [12].

10

Männer

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Alter bei Strahlenexposition (Jahre)

23
Einleitung

1.1.3 Dokumentation
Dosisdokumentation der
Merke ●
H
Die Pflicht der ordnungsgemäßen Aufbewahrung
Röntgenuntersuchung der Röntgenbilder obliegt dem SSV. Eigentümer
der Röntgenbilder ist der SSV bzw. der Betreiber
Jede durchgeführte Strahlenexposition muss im
der Röntgeneinrichtung. Die Archivierungspflicht
Patientenkontext und untersuchungsbezogen er-
kann nicht auf den Patienten übertragen werden.
fasst werden. Die Dokumentation kann in elektro-
nischer oder Papierform oder als Bestandteil der
Röntgenbildaufzeichnung erfolgen. Die Röntgenaufnahmen müssen ab dem 18. Le-
In der Projektionsradiografie müssen für jede bensjahr 10 Jahre lang aufbewahrt werden. Bei
Aufnahme bzw. Projektion die Röhrenspannung Kindern müssen die Röntgenaufnahmen bis zur
und das Röntgenstrom-Zeit-Produkt separat doku- Vollendung des 28. Lebensjahrs aufbewahrt wer-
mentiert werden. Falls eine Dosis-Flächen-Pro- den. Die Aufbewahrung muss so erfolgen, dass die
duktanzeige am Gerät vorhanden ist, reicht die Röntgenaufnahmen in einem angemessenen Zeit-
Dokumentation der Röhrenspannung und des Do- raum zur Verfügung stehen.
sis-Flächen-Produktwerts. Auch bei Fehlbelichtung Aufzubewahren sind nur befundrelevante Rönt-
bzw. Fehlaufnahmen müssen die Dosiswerte doku- genbilder. Dies bedeutet, dass der erhobene medi-
mentiert werden. Ebenso muss die Gesamtanzahl zinische Befund auf dem Röntgenbild reproduzier-
der durchgeführten Projektionen (auch der Feh- bar nachvollziehbar sein muss. Eventuell vorlie-
laufnahmen) dokumentiert werden. gende nicht relevante Zusatzaufnahmen oder Feh-
Bei Durchleuchtungsuntersuchungen müssen das laufnahmen müssen nicht archiviert werden.
aufsummierte Röntgenstrom-Zeit-Produkt und die
Durchleuchtungszeit erfasst werden. Falls eine Do- Weitergabe von Untersuchungs-
sis-Flächen-Produktanzeige am Gerät vorhanden ist, daten an weiterbehandelnde Ärzte
reicht die Dokumentation des Dosis-Flächen-Pro-
duktwerts zusammen mit der Durchleuchtungszeit. Der weiterbehandelnde Arzt hat ein Recht auf die
Bei digitalen Systemen muss zusätzlich der Do- Überlassung der Röntgenaufnahmen im Rahmen
sisindikator für jede Aufnahme erfasst werden. der Weiterbehandlung. Im Interesse des Patienten
sind Röntgenbilder und Bericht dem weiterbehan-
Aufbewahrung von Röntgenbildern delnden Arzt unverzüglich mitzugeben. Dem wei-
terbehandelnden Arzt müssen die Bilder in diagnos-
Röntgenaufnahmen mit diagnostischer Aus- tischer Befundungsqualität vorliegen. Bei analogen
sagekraft können entweder analog oder digital er- Originalröntgenaufnahmen muss auf die bestehen-
stellt werden. Wichtig ist, dass die diagnostische de Archivierungspflicht hingewiesen werden. Somit
Bildqualität vorliegt und über den Archivierungs- ist darauf hinzuweisen, dass es sich um Originalbil-
zeitraum in der Qualität erhalten bleibt. Eine Ar- der handelt und diese nach Abschluss einer Weiter-
chivierung von Untersuchungen auf Papier ist bei behandlung zurückzugeben sind. Folgender Hin-
Untersuchungen mit diagnostischer Aussagekraft weis hat sich in diesem Zusammenhang bewährt:
nicht zugelassen. Bei analogen Verfahren erfolgt „Röntgenaufnahmen und die zugehörigen Aufzeich-
die Archivierung in Form des Röntgen- oder Laser- nungen werden in der Verantwortung des Strahlen-
films in Befundungsqualität. Bei digitalen Verfah- schutzverantwortlichen der untersuchenden Ein-
ren gibt es nach der RöV keine bindende Vorgabe, richtung aufbewahrt. Die Ausgabe der beiliegenden
welches Bildformat vorliegen muss. Als digitaler Unterlagen erfolgt nur vorübergehend zur Einsicht;
Standard hat sich das radiologische Bildformat DI- unverzügliche Rückgabe wird erwartet.“ [4]
COM (Digital Imaging and Communications in Me-
dicine) durchgesetzt und etabliert. Eine digitale Bei digitalen Aufnahmen wird die Ausgabe im
Kompression der Bilddaten (verlustfrei oder ver- DICOM-Bildformat empfohlen. In der Regel erfolgt
lustbehaftet) ist zulässig, wenn die diagnostische dies durch einen digitalen Datenträger. Falls der
Aussagekraft erhalten bleibt. Die Röntgenaufnah- weiterbehandelnde Arzt keine Möglichkeit besitzt,
men müssen einen eindeutigen Bezug zu den Pa- die Daten einzulesen, muss ihm ein Röntgenfilm in
tientenstammdaten, zum Untersuchungszeitpunkt Befundungsqualität bereitgestellt werden. Die Aus-
und zum Entstehungsort haben. gabe der Röntgenuntersuchung auf Papier ist nicht
zugelassen.

24
1.2 Gerätetechnik

1.2 Gerätetechnik auch eine zu hohe Hochspannung führen zum Ver-


lust der optimalen Bildqualität im Vergleich zur
P. Starck Dosis.

Für die Durchführung von diagnostischen Rönt-


genaufnahmen wurde von der Bundesärztekam-
Röhrenstrom-Zeit-Produkt
mer die „Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Die quantitative Menge (Dosis) an Röntgenstrah-
Röntgendiagnostik – Qualitätskriterien röntgen- lung wird über das Röhrenstrom-Zeit-Produkt
diagnostischer Untersuchungen“ erstellt [3]. Neben (mAs-Produkt) geregelt. Elektronen sind Ladun-
den ärztlichen Qualitätsanforderungen sind auch gen; Ladung pro Zeiteinheit entspricht der elektri-
aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen be- schen Stromstärke I (Einheit: A = Ampere). Ein zu
schrieben. Diese Leitlinie ist für die Röntgendiag- niedriges Röhrenstrom-Zeit-Produkt führt bei glei-
nostik verbindlich. cher Hochspannung zu einer unterbelichteten
In diesem Kapitel werden die wichtigsten physi- Röntgenaufnahme; ein zu hohes Röhrenstrom-
kalisch-technischen Parameter beschrieben und Zeit-Produkt verursacht bei gleicher Hochspan-
erläutert. nung eine überbelichtete Aufnahme (▶ Abb. 1.4).

1.2.1 Aufnahmetechnik Thermische Belastung,


Hochspannung Brennfleckgröße und Schaltzeiten
Der Hauptanteil der Energie in der Röntgenröhre
Die Hochspannung (gemessen in kV) zwischen Ka-
wird auf der Anodenseite zu mehr als 99 % in ther-
thode und Anode beschleunigt die Elektronen zur
mische Energie umgewandelt. Nur weniger als 1 %
Anodenseite. Dort werden die Elektronen vom
wird in Röntgenstrahlung umgesetzt. Die Anode
Kern des Anodenmaterials abgelenkt. Durch die
erhitzt sich dadurch im Betrieb bis auf 2700 °C. Um
Ablenkung verliert das Elektron Energie. Dieser
die Anode thermisch nicht zu überlasten, sind ent-
Energiebetrag wird in Röntgenstrahlung umge-
sprechende maximale Betriebszeiten am Gerät
wandelt. Da die Stärke der Ablenkung der Elektro-
eingespeichert.
nen unterschiedlich stark ausgeprägt ist, entsteht
Der Anwender hat die Möglichkeit, zwischen 2
ein Energiespektrum an Röntgenstrahlung. Gerin-
unterschiedlichen Brennfleckgrößen auszuwählen,
ge Ablenkung bedeutet niedrige (weiche) energe-
einem großen und einem kleinen Brennfleck
tische Röntgenstrahlung, starke Ablenkung bedeu-
(▶ Tab. 1.14). Der Brennfleck entspricht der Fläche,
tet hochenergetische (harte) Röntgenstrahlung:
auf die die Elektronen an der Anode auftreffen. Bei
● Je höher die Energie der Röntgenstrahlung ist,
einem großen Brennfleck werden die Elektronen
desto stärker ist die Durchdringungskraft.
auf eine große Fläche verteilt. Dadurch ist die ther-
● Je niedriger die Energie der Röntgenstrahlung
mische Belastung auf der Anode geringer, und län-
ist, desto wahrscheinlicher ist die Absorption der
gere Betriebszeiten sind möglich. Allerdings ist bei
Röntgenstrahlung im Objekt.
einem größeren Brennfleck die geometrische Un-
schärfe der Abbildung größer. Bei einem kleinen
Um beide Effekte optimal zu nutzen, muss bei der
Brennfleck verhält es sich umgekehrt.
Aufnahmetechnik die richtige Röhrenspannung
ausgewählt werden. Sowohl eine zu niedrige als

Tab. 1.14 Brennfleckgrößen.


Brennfleckgröße Brennfleckwert Thermische Belastung Mögliche Schaltzeiten Geometrische Unschärfe
der Anode
klein 0,6 groß kurz gering
groß 1,3 gering lang groß
Anwendung:
● großer Brennfleck: Körperstamm
● kleiner Brennfleck: Kopf, Extremitäten, Kinder

25
Einleitung

45kv, 144 mAs, 107 cGy•cm2

66kv, 15 mAs, 29 cGy•cm2

a 85kv, 12 mAs, 17 cGy•cm2 b

Abb. 1.4 Einfluss der Röhrenspannung auf die Belichtung einer Röntgenaufnahme.
a Von oben nach unten ansteigende Röhrenspannung mit deren resultierenden Belichtungswerten. Aufnahme mit
Belichtungsautomatik.
b Vergrößerte Darstellung aus a.

26
1.2 Gerätetechnik

Strahlenfilter Streustrahlung und Strahlenraster


Das Spektrum der Röntgenstrahlung verteilt sich Streustrahlung entsteht im Patienten primär durch
entsprechend der Energie – von niederenergeti- den Compton-Effekt. Sie ist abhängig vom Objekt-
schen bis hin zu hochenergetischen Röntgenquan- durchmesser: Je größer der Objektdurchmesser ist,
ten. Die niederenergetischen Röntgenquanten füh- desto höher ist der Streustrahlenanteil
ren nur zu einer zusätzlichen Strahlenbelastung (▶ Abb. 1.6). Die Streustrahlung wird nur in gerin-
des Patienten, da ihre Durchdringungsfähigkeit gem Maße von der Feldgröße oder der Röhren-
nicht ausreicht. Um ihren Anteil zu reduzieren, spannung beeinflusst.
wird die Röntgenstrahlung innerhalb der Röntgen- Zur Reduktion der Streustrahlung wurde 1913
röhre durch 2,5 mm Aluminium vorgefiltert. von Prof. Dr. Gustav Bucky das Streustrahlenraster


H
erfunden (▶ Abb. 1.7a). Das Raster besteht aus
einer Anordnung von dünnen Bleilamellen in
Merke gleichmäßigen Abständen und Lamellenhöhen
Je nach Anwendungsgebiet wird für folgende Rönt- (▶ Abb. 1.7b). Je kleiner die Lamellenabstände (D)
genuntersuchungen eine Zusatzfilterung gefordert: und je höher die Lamellen (H) sind, desto stärker
● Zusatzfilter aus mindestens 0,1 mm Kupfer: Auf- ist die Rasterwirkung. Damit die Rasterlamellen
nahme bei Schwangeren oder weibliche Becken- nicht auf der Aufnahme abgebildet werden, be-
aufnahmen (zur Reduktion der Uterusdosis) wegt sich das Raster während der Aufnahme hin
● Zusatzfilter aus mindestens 1 mm Alumini- und her (Schwingraster).
um + mindestens 0,1 mm Kupfer: Aufnahmen bei H
Kindern (Körperstamm, Kopf), evtl. Extremitä- r¼ ð6Þ
D
ten (zur Reduktion der Hautdosis um ca. 30 %)
mit
Allerdings bewirkt der Einsatz von Zusatzfiltern r = Schachtverhältnis
eine Verschlechterung der Bildqualität.
Zum Beispiel ergibt sich bei einer Lamellenhöhe
von 1,2 mm und einem Lamellenabstand von
Das Röntgenspektrum wird durch die Filterung 0,12 mm ein Schachtverhältnis von 10; das Raster
aufgehärtet. Der niederenergetische Röntgen- wird als „r10-Raster“ bezeichnet. Gängige Raster-
anteil, der nicht primär zur Bildqualität beträgt, größen sind r8- bis r12-Raster.
wird zu großen Teilen herausgefiltert. Zudem wird Das Raster reduziert zwar den Streustrahlen-
das Röntgenspektrum in seiner Intensität abge- anteil auf dem Bild; zur Bildakquisition wird aber
schwächt. Durch die Filterung der niederenergeti- eine höhere Dosis benötigt. Der Einsatz des Streu-
schen Anteile verschiebt sich die mittlere Energie strahlenrasters ist erst ab einem Objektdurchmes-
der Röntgenquanten in den höheren Energie-
bereich (▶ Abb. 1.5).
Objektdurchmesser
7
30 cm
6
Anteil Streustrahlung

Schwächung 5
Intensität

4 20 cm
3
Filterung
2 10cm
1

0
Energie (keV) 0 5 10 15 20 25 30
Feldgröße (cm)
Abb. 1.5 Röntgenspektrum bei zunehmender Zusatz-
filterung. Röhrenstrom-Zeit-Produkt und Hochspan- Abb. 1.6 Einfluss von Objektdurchmesser und Feld-
nung sind jeweils gleich. größe auf die Streustrahlung.

27
Einleitung

F Abb. 1.7 Streustrahlenraster zur


Brennfleck
Reduktion der Streustrahlung.
a Funktionsweise.
b Aufbau.
(Fokussierungsabstand)

Aufnahmeobjekt

Raster
Absorber-Lamellen (Blei)
Bildaufzeichungssystem
a

0,12mm
D
0,045mm

H 1,20mm

b Bleilamelle Füllmaterial

ser von mehr als 10 cm erforderlich. Gerade bei Tab. 1.15 Einfluss der Empfindlichkeitsklasse auf die
kinderradiologischen Untersuchungen sollte der Ortsauflösung.
Einsatz entsprechend dem Kindesalter (Objekt- Bildempfänger- Empfindlichkeit Ortsauflösung RGr
durchmesser) erwogen werden. dosis Ks S (Lp/mm)
(μGy)

Bildempfängerdosis und 40 25 4,8


20 50 4,0
Empfindlichkeitsklassen
10 100 3,4
Aus der klassischen Filmentwicklung hat sich der
5 200 2,8
Begriff „Empfindlichkeitsklasse“ auch in der Rönt-
2,5 400 2,4
gendiagnostik etabliert. Je nach Fragestellung und
Untersuchungstechnik werden unterschiedliche 1,25 800 2,0
Filmklassen verwendet. Die Filmklasse entspricht
der Empfindlichkeit des Filmes bzw. des Bildemp- lerdings reduzieren sich dadurch auch die erkenn-
fängers: Je größer die Empfindlichkeitsklasse ist, baren Bilddetails bzw. die Ortsauflösung (Einheit:
desto weniger Dosis (Bildempfängerdosis Ks in Lp/mm [Lp = Linienpaare]; ▶ Tab. 1.15).
µGy) wird für die optimale Belichtung benötigt; al-

28
1.2 Gerätetechnik

Bei digitalen Systemen wird in der Regel mit


Laser
einer Empfindlichkeitsklasse von 400 gearbeitet.
Beim klassischen Film-Folien-System werden Spiegel
Empfindlichkeitsklassen von 200 für periphere Photo-
Skelettaufnahmen und von 800 bei kinderradio- multiplier
logischen Untersuchungen verwendet. Lichtleiter

Dosisindikator
Speicherfolie
Um die Bildqualität in Relation zur Dosis zu setzen,
wurde der Dosisindikator für digitale Systeme ein- Abb. 1.8 Speicherfoliensystem.
geführt. Er errechnet sich aus der Grauwertvertei-
lung auf dem Röntgenbild (Histogramm). Je nach
Gerätehersteller wird der Dosisindikator in seiner (Lichtleiter, Photomultiplier) wird für jeden Bild-
Bezeichnung, seiner Größe und seinem Zusam- punkt (Pixel) die Intensität der Lichtblitze gemes-
menhang mit der Dosis unterschiedlich angegeben sen und einem Grauwert zugeordnet (▶ Abb. 1.8).
bzw. ausgelegt. Wichtig ist, dass der Anwender den Nach der ersten Abtastung erfolgt eine erneute Ab-
Wert des Dosisindikators beurteilen kann. Der Do- tastung durch den Laser (Restlöschung), damit si-
sisindikator muss für jede Röntgenaufnahme vor- chergestellt ist, dass sich keine Elektronen mehr
liegen und dokumentiert werden. Die Berechnung auf dem höheren Energiezustand befinden. Die
und Dokumentation des Dosisindikators erfolgt in Speicherfolie ist danach wieder einsatzfähig.
der Regel im DICOM-Bildstandard vom Hersteller Speicherfoliensysteme eignen sich zum Ersatz
und kann am Monitor angezeigt werden. von Film-Folien-Systemen. Die Nachrüstung bei
bestehenden Röntgenarbeitsplätzen ist unproble-
Speicherfolien- und matisch. Der Dosisbedarf und die Auflösung sind
mit denjenigen von Film-Folien-Systemen ver-
Flachdetektorsystem gleichbar. Durch den Einsatz von Speicherfolien
Neben den klassischen Bildempfängersystemen, lassen sich mehrere Röntgenarbeitsplätze gleich-
wie Film-Folien-Systemen und analogen Bildver- zeitig umrüsten. Die Anschaffungs- und Betriebs-
stärkern, werden immer mehr digitale Systeme, kosten sind gering im Vergleich zu denjenigen von
wie Speicherfolien (CR-Systeme) oder Flachdetek- Flachdetektoren.
toren, in der Röntgendiagnostik eingesetzt.
Digitale Flachdetektoren
Speicherfoliensystem (CR-System) Der digitale Flachdetektor besteht aus einem CsJ-
Die Speicherfolie innerhalb der Kassette besteht Szintillatorkristall (CsJ = Cäsiumjodid). Das CsJ-
aus einer dünnen Leuchtstoffschicht (Phosphor- Kristall besitzt eine röhrenförmige, hohle Struktur.
Substrat-Gemisch). Beim Auftreffen der Röntgen- Hinter dem Kristall befindet sich eine lichtemp-
strahlung auf die Leuchtstoffschicht werden Elek- findliche Sensormatrix aus amorphem Silizium.
tronen aus dem Atomgitterverbund (Valenzband) Durch die eintreffende Röntgenstrahlung auf dem
auf ein höheres Energieniveau gehoben und in die- CsJ-Szintillatorkristall entstehen Lichtblitze, die
sem Zustand gehalten; dieser Zustand entspricht durch die röhrenförmige Struktur des Kristalls wie
dem latenten Bild. Im nächsten Schritt wird die bei einem Lichtwellenleiter zur Sensormatrix wei-
Speicherfolienkassette in ein Auslesegerät einge- tergeleitet werden. In der Sensormatrix werden
legt. Ein Laserstrahl tastet zeilenförmig jeden Bild- die einfallenden Lichtblitze registriert und über
punkt der Speicherfolie ab. Durch den Laserstrahl die nachfolgende Elektronik einem Grauwert zu-
werden die Elektronen aus dem höheren Energie- geordnet (▶ Abb. 1.9). Ein Sensor auf der Matrix
niveau herausgebracht. Sie fallen wieder auf das entspricht einem Bildpunkt (Pixel).
ursprüngliche niedrige Energieniveau zurück. Die Die Flachdetektoren benötigen eine geringere
Energiedifferenz zwischen dem hohen und dem Dosis aufgrund einer höheren Röntgenquanten-
niedrigen Energieniveau wird in Form eines Licht- ausbeute und haben eine höhere Auflösung im
blitzes ausgeglichen. Über ein optisches System Vergleich zur Speicherfolie. Die Dosiseinsparung

29
Einleitung

CsJ-Szintillator Glassubstrat DICOM-Standard


DICOM dient der Speicherung und dem Austausch
Sensormatrix
von medizinischen Daten. Für die radiologische
Diagnostik hat sich der DICOM-Standard weltweit
etabliert. Die DICOM-Bilddatei beinhaltet die me-
dizinischen Bilddaten (Grauwerte, Pixel) und die
Header-Daten. In Letzteren werden alle patienten-,
einrichtungs-, untersuchungs- und gerätebezoge-
nen Parameter gespeichert. Eine Komprimierung
Adressierung von DICOM-Dateien ist verlustfrei (1:4) oder ver-
lustbehaftet (1:10) möglich. Durch die Komprimie-
Verstärker/Multiplexer
rung der Daten können die digitalen Archivie-
A/D-Wandler rungskosten verringert werden.

Abb. 1.9 Digitaler Flachdetektor.


Merke ●
H
Bei der Anschaffung eines Röntgengeräts sollten
liegt bei ca. 40–60 %. Neben den festen eingebau- DICOM-Standards gefordert werden, um eine
ten Flachdetektoren sind mobile, handliche Fest- Integration in die bestehende EDV-Struktur mit
detektoren mit WLAN-Anschluss auf dem Markt sicherer Zuordnung von Bild- und Stammdaten
verfügbar. Anschaffungs- und auch Betriebskosten sowie eine rechtskonforme Archivierung zu er-
sind jedoch momentan noch deutlich höher als bei möglichen.
Speicherfolien.

1.2.2 Dokumentation und Bildwiedergabegeräte, Bild-


Befundung befundung und Bildbetrachtung
Einblendung und Bildbeschriftung Nach der RöV werden unterschiedliche Anfor-
derungen an die Bildwiedergabegeräte (Monitore)
Neben einer guten Lagerung und Einstellung ist
zur Bildbetrachtung oder Bildbefundung gestellt:
eine korrekte objekt- und fragestellungsbezogene
Zur Betrachtung der bereits befundeten Aufnah-
Einblendung notwendig. Die Einblendung der
men kann auf Standardrechner zugegriffen wer-
Feldgrenzen (alle 4 Randbereiche) muss auf dem
den. Die Betrachtung erfolgt in der Praxis am nor-
Bild erkennbar sein, um Rückschlüsse auf die Dosis
malen PC mit einer Visualisierungs-Software des
ziehen zu können.


PACS-Herstellers am Standardmonitor.

Merke
H Zur Befundung von radiologischen Aufnahmen
müssen die eingesetzten Computersysteme für die
Primärbefundung zugelassen sein. Folgende Vo-
Die korrekte anatomische Seitenbezeichnung, die
raussetzungen müssen dabei erfüllt sein
Belichtungsparameter (Hochspannung, Röhren-
(▶ Tab. 1.16):
strom-Zeit-Produkt) und die Projektionsrichtung
● Die Befundungs-Software muss eine CE-Zulas-
müssen auf dem Röntgenbild angegeben werden.
sung für die Primärbefundung besitzen.
Bei digitalen Systemen wird dies im Bilddatensatz
● Die Monitore inklusive Grafikkarte müssen je
im DICOM-Standard hinterlegt. Die Bildbeschrif-
nach Untersuchungsverfahren Mindestanfor-
tungen dürfen anatomische Strukturen nicht ab-
derungen erfüllen (Leuchtdichte, Maximalkon-
decken.
trast, Matrixgröße).
● Die Befundungsarbeitsplätze müssen in geeig-

neten Räumen mit Abdunklungsmöglichkeit ste-


hen.

30
1.2 Gerätetechnik

Tab. 1.16 Technische Parameter der Befundungsarbeitsplätze [6].


Körperregion/Me- Technische Parameter
thoden Anwen- maximale Maximal- Matrix des Diagonale Diagonale des
dungskate- Leuchtdichte kontrast Bildschirms des sicht- BWG nach
gorie (cd/m2) (Richtwerte) baren Be- Herstellerangabe
reichs des (Zoll)
BWG CRT LCD
(cm)
Thorax A > 200 > 100 ≥ 2000 × ≥ 49 ≥ 21 ≥ 19
≥ 2000
Extremi- Über- A > 200 > 100 ≥ 1000 × ≥ 43 ≥ 19 ≥ 17
täten, sicht ≥ 1000
Schädel Fein- A > 200 > 100 ≥ 2000 × ≥ 43 ≥ 19 ≥ 17
struktur ≥ 2000
Hals-, Brust- und A > 200 > 100 ≥ 1000 × ≥ 43 ≥ 19 ≥ 17
Lendenwirbelsäule, ≥ 1000
Becken
Abdomen, Harntrakt A > 200 > 100 ≥ 1000 × ≥ 43 ≥ 19 ≥ 17
≥ 1000
Mammografie A > 250 > 250 ≥ 2000 × ≥ 49 ≥ 21 ≥ 19
≥ 2500
Kardiografie B > 120 > 40 ≥ 500 × ≥ 34 ≥ 15 ≥ 13,5
≥ 500
Angiografie B > 120 > 40 ≥ 1000 × ≥ 43 ≥ 19 ≥ 17
≥ 1000
Magen, Darm B > 120 > 40 ≥ 1000 × ≥ 43 ≥ 19 ≥ 17
≥ 1000
digitale Bildverstär- B > 120 > 40 ≥ 1000 × ≥ 43 ≥ 19 ≥ 17
kerradiografie ≥ 1000
CT (allgemein) B > 120 > 40 ≥ 1000 × ≥ 34 ≥ 17 ≥ 15
≥ 1000
in der Zahlheilkunde B > 120 > 40 ≥ 1000 × ≥ 38 ≥ 17 ≥ 15
≥ 768
BWG = Bildwiedergabegerät
CRT = Kathodenstrahl-Röhrenbildschirm
LCD = Flüssigkristallbildschirm

● Es muss eine Abnahmeprüfung mit Festlegung


der Werte zur Konstanzprüfung durch den Sach-
verständigen erfolgen (Befundungskonsole ein-
Merke ●
H
In der konventionellen Röntgendiagnostik, ins-
schließlich Befundungsraum). besondere auch in der Skelettradiologie, werden
● Zur Qualitätssicherung sind täglich bzw. alle 3 Monitore der Anwendungskategorie A gefordert.
Monate Konstanzprüfungen durchzuführen.
● Die Befundungsmonitore sind bei der zuständi-
gen ärztlichen Stelle anzuzeigen.
● Die Arbeitsplätze sind zu kennzeichnen („nur
Betrachtung“, „Befundung Kategorie A“, „Befun-
dung Kategorie B“).

31
Einleitung

1.3 Radiologische Diagnostik ▶ CT. Zur exakteren Beurteilung spongiöser, korti-


kaler und periostaler Veränderungen sollte die über-
von Knochentumoren lagerungsfreie Darstellung mittels der CT erfolgen.
T. Grieser Immer dann, wenn fokale knöcherne Destruktionen
abgeklärt werden sollen, ist der CT der Vorzug zu
1.3.1 Bildgebende Diagnostik und geben (direkte Darstellbarkeit des Knochens!).

Dignitätsbeurteilung ▶ Ganzkörperskelettszintigrafie/SPECT. Die


Röntgendiagnostik und alternative Ganzkörperskelettszintigrafie nutzt 99mTc-Methy-
len-Diphosphonat (Tc = Technetium) als Tracer
Bildgebungsverfahren und erlaubt einerseits einen kompletten Skelett-
Knochentumoren, und hierunter insbesondere überblick; andererseits bietet sie aufgrund ihrer
maligne Knochentumoren, stellen seltene Erkran- hohen Sensitivität Vorteile bei der Klärung eines
kungen dar, weswegen sowohl Radiologen als auch multifokalen Skelettbefallsmusters. Eine differen-
Orthopäden bzw. Chirurgen – außerhalb speziali- zialdiagnostische Einordnung ist mit ihrer Hilfe
sierter Zentren – damit wenig Erfahrung haben; wegen der niedrigen Spezifität in den meisten Fäl-
dies führt zu Verunsicherungen. Diese äußern sich len nicht möglich; rein osteolytische Läsionen
entweder in einer Überdiagnostik (und mitunter werden nicht angezeigt. Die prinzipiell identische
auch Übertherapie!) bei benignen Knochentumo- SPECT-Methode (Single Photon Emission compu-
ren bzw. tumorartigen Läsionen oder aber in der ted Tomography) besitzt zwar eine bessere topo-
Unterschätzung oftmals subtiler Röntgenzeichen grafisch-anatomische Auflösung, kann aber nur
bzw. des klinischen Leitsymptoms Schmerz, das einzelne Skelettabschnitte abbilden. Lediglich
auf Aggressivität bzw. Malignität der Läsion hin- beim Osteoidosteom ist die 3-Phasen-Skelettszin-
weist und eine geplante und systematische Abklä- tigrafie aufgrund der starken Mehrbelegung in der
rung erfordert. Die jährliche Inzidenz wird mit 3–4 Perfusionsphase hochspezifisch. Allerdings hat die
Erkrankungen auf 100 000 Menschen geschätzt, Dünnschicht-CT (in Kombination mit der MRT)
wobei sekundäre Malignome (Metastasen), häma- diese Methode weitgehend ersetzt.
topoetische und lymphoproliferative Knochen-
markserkrankungen sowie das multiple Myelom ▶ MRT. Die MRT nimmt aufgrund ihres über-
unberücksichtigt bleiben. In der täglichen Praxis ragenden Weichteilkontrasts einen wichtigen Stel-
fallen fokale Knochenläsionen oft als asymptoma- lenwert in der Diagnostik auch von Knochentumo-
tische Zufallsbefunde auf und sollten daher hin- ren ein. Sie erlaubt wie kein anderes Verfahren
sichtlich ihrer Dignität sicher eingeordnet werden eine sichere Ausbreitungsdiagnostik mit direkter
(sog. Don’t-touch- bzw. Leave-me-alone-Läsio- Darstellung sowohl des medullären als auch des
nen). periossären Weichteiltumoranteils (▶ Abb. 1.10).
Dieses Kapitel will einen stark komprimierten Obgleich eine Matrixbeurteilung nicht möglich ist,
Überblick über wesentliche bzw. typische radio- lassen bestimmte Signalcharakteristika Rück-
logische Muster geben, wie sie bei Knochentumo- schlüsse auf intraläsionale Gewebekomponenten
ren und tumorartigen Läsionen anzutreffen sind. zu. Sehr spezifisch ist z. B. der intraläsionale Fett-
Im Vordergrund steht dabei die systematische nachweis in T 1w (T 1-gewichteten) Aufnahmen.
Bildanalyse:
▶ Sonografie. Die Sonografie durchdringt auf-
▶ Projektionsradiografie. In der systematischen grund ihrer physikalischen Eigenschaften naturge-
Bildanalyse hat die Projektionsradiografie – das mäß die Kortikalis bzw. die Kompakta nicht. Den-
Röntgenbild – einen unverändert herausragenden noch kann sie kortikale Destruktionen, vor allem
Stellenwert. Das Röntgenbild dient v. a. der Cha- aber periostale Prozesse, gut darstellen und ge-
rakterisierung der Läsion hinischtlich ihrer Lage winnt hier insbesondere im Nachweis subperios-
im Knochen, Dignität (Wachstumsgeschwindig- taler Formationen (Hämatom nach Trauma, Abs-
keit) und dem Versuch der Artdiagnostik (Matrix- zess bei Osteomyelitis, Tumorpermeation) große
beurteilung). Bedeutung. Nachteilig sind die Untersucherabhän-
gigkeit und die notwendige große Erfahrung in
dieser Untersuchungstechnik.

32
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Abb. 1.11 Stellenwert des PET-CT. Bei einer Patientin


(34-jährige Frau) mit einem histologisch gesicherten
Ewing-Sarkom des vorderen Beckenrings links zeigt das
Ganzkörper-FDG-PET – neben dem lokalen Tumorbe-
fund – multiple Lungenmetastasen.

▶ PET. Die PET (Positronenemissionstomografie)


bzw. ihre Weiterentwicklung als kombiniertes Ver-
fahren, die PET-CT, nutzt mit 18F (Fluor) radioaktiv
markierte FDG (Fluorodesoxyglukose) bzw. 18F-Na-
triumfluorid als Tracer, um pathologische Verän-
Abb. 1.10 Multiples Myelom der Wirbelsäule. 60-
derungen auch im Knochen darzustellen
jähriger Patient, der durch einen hochthorakalen
(▶ Abb. 1.11). Während radioaktiv markiertes Na-
Querschnitt akut symptomatisch wurde. In der T 1w
Aufnahme ist die tumoröse Zerstörung des BWK 4 triumfluorid eine hohe Knochenaffinität besitzt,
(Brustwirbelkörper 4) mit intraspinaler Tumorausdeh- wird radioaktiv markierter Zucker genutzt, um Or-
nung und Myelonkompression zu erkennen. Daneben te mit pathologisch gesteigertem Metabolismus zu
imponiert eine ausgedehnte, disseminierte und über- detektieren (FDG-PET). Ähnlich der Skelettszinti-
wiegend kleinfleckige vertebrale Myelominfiltration als grafie weisen PET und PET-CT zwar eine hohe Sen-
signalarme Flecken in der T 1w Aufnahme. Der Patient sitivität auf, aber eine nur geringe Spezifität, und
litt unter länger bestehenden thorakalen Rücken-
eignen sich daher nicht zur weiteren Differenzie-
schmerzen zwischen den Schulterblättern sowie unter
Abgeschlagenheit und Leistungsknick. Das CT (hier
rung von primären Knochentumoren. Daher besit-
nicht gezeigt) ist regelhaft zur Stabilitäts- und zur zen das FDG-PET und die PET-CT noch keinen gesi-
Verlaufsbeurteilung erforderlich. cherten Stellenwert in der Diagnostik primärer
Knochentumoren. Ausnahmen stellen zum einen
die Knochenmetastasen (vor allem von Mamma-

33
Einleitung

und Prostatakarzinom) dar, zum anderen aber Invasive Tumordiagnostik


auch das multiple Myelom, das (seltene) primäre
Knochenlymphom sowie sekundäre ossäre Mani- Wurde in der Bildgebung ein maligner Tumor oder
festationen eines Lymphoms. Während die über- eine in Art und Dignität unklare Knochenläsion ge-
sichtsmäßige Darstellung die quantitative Beurtei- funden, so muss diese zwingend histologisch wei-
lung des gesamten Skelettsystems hinsichtlich ter abgeklärt werden. Prinzipiell steht der offen-
Multifokalität bei Metastasen und Myelombefall chirurgischen Biopsie (Inzisions- bzw. Exzisions-
erlaubt, ist zugleich auch ein Therapiemonitoring biopsie) die bildgesteuerte Stanzbiopsie als mini-
malinvasives Verfahren gegenüber.


möglich (Abnahme der Speicherintensität).

Vorgehen beim Auffinden einer Merke


H
Knochenläsion Die Planung der Gewebeprobegewinnung sollte
idealerweise im Vorfeld zwischen einem erfahre-
Der die Bildgebung beurteilende Arzt muss sich
nen Radiologen und einem onkologisch versierten
bei einem radiologisch identifizierbaren Knochen-
Chirurgen oder Orthopäden besprochen werden.
tumor prinzipiell 3 Aufgaben stellen:
Konkurrenzgedanken dürfen dabei keine Rolle
● Detektion der Läsion und Einschätzung ihrer
spielen. Es geht um die zügige, sichere und scho-
biologischen Dignität
nende Gewinnung repräsentativen Materials zur
● Diagnosestellung und ggf. Diskussion der Diffe-
histopathologischen Aufbereitung und Beurtei-
renzialdiagnosen; ggf. Zweitmeinung
lung.
● Staging der Läsion

Es sind folgende Szenarien denkbar: Eine knöcher- Dabei unterstützt die Bildgebung die Biopsiepla-
ne Läsion wird anlässlich einer Röntgenunter- nung: Avide bzw. vitale Tumorbezirke können ge-
suchung eines Skelettabschnitts, z. B. des Kniege- gen nekrotische Areale abgegrenzt werden, ebenso
lenks, im Rahmen eines Traumas festgestellt (sog. stark sklerotische Abschnitte sowie Weichteiltu-
Zufallsbefund). Aufgrund der heutzutage häufigen morkomponenten. Manchmal gelingt es sogar, po-
Anwendung einer MRT als primäre bildgebende tenziell höhergradig maligne Areale in der Bild-
Diagnostik ist aber auch der Fall denkbar, dass in gebung zu identifizieren und die Biopsieplanung
der MRT eine solche Läsion entdeckt wird. Stets ist darauf auszurichten (z. B. dedifferenzierte Anteile
zu klären – erforderlichenfalls durch dedizierte Be- chondrogener Tumoren). Obwohl eine Tumorzell-
fragung des Patienten, nochmalige Einbestellung verschleppung selten ist (ca. 1 % der Fälle), muss
oder Rücksprache mit dem Überweiser –, ob die der perkutane Biopsieweg mit dem Chirurgen be-
Läsion überhaupt symptomatisch ist. Ist die Läsion sprochen werden, damit er später ggf. mitreseziert
symptomatisch, so ist sie bis zum endgültigen Be- werden kann. Nach Möglichkeit sollten primär
weis des Gegenteils als malignitätsverdächtig an- nicht betroffene, wichtige Kompartimente (z. B.
zusehen und abzuklären. Diese Forderung gilt in Glutealmuskulatur, Streckapparat des Oberschen-
jedem Falle uneingeschränkt dann, wenn atrauma- kels) nicht von der Biopsie penetriert werden. Ein
tisch entstandene Schmerzen zur Bildgebung ge- gewisses Problem stellen dabei die zu geringe Ma-
führt haben, die dann eine Knochenläsion auf- terialmenge (in 8–10 % der Fälle) bzw. die unzurei-
deckte. Natürlich stellt die (seltene) Koinzidenz chende diagnostische Genauigkeit dar (z. B. Sam-
symptomatischer Knochenläsionen und gleichzei- pling Error durch Nichterfassung [höher-]maligner
tigen Traumas bzw. mutmaßlichen oder Bagatell- Tumoranteile).
traumas eine besondere diagnostische Herausfor-
derung dar. In der MRT entdeckte Knochenläsio-
nen sollen in jedem Falle durch eine Röntgen-
untersuchung in 2 Ebenen ergänzt werden.

34
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Merke
Die abschließende Korrelation aller erhebbaren

H tisch nie vor dem Schluss der Epiphysenfugen ge-
sehen. Diese gleiche Ausschließlichkeit gilt für das
Plasmozytom und den Morbus Paget: Beide kom-
Befunde (Bildgebung, makroskopischer Eindruck, men im Kindes- und Jugendalter praktisch nie vor.
Histologie einschließlich immunhistochemischer Dahingegen manifestiert sich die fibröse Dysplasie
und genetischer Analysen) sowie der Anamnese (Jaffé-Lichtenstein) typischerweise zwar im 1. und
und des klinischen Befunds ist essenziell. Sowohl 2. Lebensdezennium; jedoch sind regressive Form-
die falsch-positive als auch die falsch-negative In- varianten dieser Entität an den langen Röhrenkno-
terpretation können individuell verheerende Aus- chen (meist als Zufallsbefund) im Erwachsenen-
wirkungen haben. Daher sollten alle Unterlagen alter nicht selten und bieten mitunter differenzial-
einem Knochentumorreferenzzentrum zur kon- diagnostisch Probleme in der Abgrenzung gegen
siliarischen Beurteilung zur Verfügung gestellt Metastasen, vor allem bei vorliegender oder ver-
werden. muteter maligner Grunderkrankung. Mit Ausnah-
me von ossären Nephroblastommetastasen der
Säuglinge und Kleinkinder stellen Knochenmetas-
tasen bei Kindern eine Rarität dar. Bezüglich der
Einschätzung der biologischen Metastasen gilt generell, dass ihre schiere Häufig-
Dignität und röntgenologische keit im (höheren) Erwachsenenalter (ab dem 50.
Lebensjahr) sie ohnehin an die erste Stelle malig-
Verdachtsdiagnosen ner Knochenerkrankungen rangiert – weit vor den
Bei der Beurteilung von tumorverdächtigen Kno- in diesem Alter sehr seltenen primären Knochen-
chenläsionen sind folgende Punkte zu beachten: tumoren.
● Manifestationsalter
● Lokalisation der Läsion
Einteilung nach der Lage
● Tumormatrix

● röntgenologische Kriterien für Wachstums- ▶ Abb. 1.12 illustriert die mögliche Lokalisation
geschwindigkeit und Malignität: von Tumoren und tumorähnlichen Läsionen am
○ Periostreaktion Skelett [30].
○ Lodwick-Graduierung Als ein allgemein anerkanntes Prinzip gilt, dass
Knochentumoren bevorzugt an Orten raschen Län-
genwachstums mit konsekutiv hoher Proliferations-
Einteilung nach dem aktivität entstehen. Daraus wird ersichtlich, dass
Manifestationsalter die epiphysenfugennahen Abschnitte der Metaphy-
Neben der rein morphologischen und topogra- sen als hypermetabole Areale des wachsenden Ske-
fischen Beurteilung der Tumoren in der bildgeben- letts prädestiniert sind (sog. Störzonen) [27]. Grob
den Diagnostik ist es auch entscheidend, in wel- geschätzt entstehen ca. 50 % aller primären Tumo-
chem Alter sich der betroffene Patient befindet. ren rund um das Kniegelenk herum, d. h. im dis-
Dies gilt vor dem Hintergrund, dass einzelne Kno- talen Abschnitt des Femurs und in der proximalen
chentumoren bevorzugt nur in bestimmten Alters- Tibia, zudem auch am proximalen Humerus.
gruppen auftreten und dass es vice versa Knochen- Für die differenzialdiagnostischen Überlegungen
tumoren gibt, die in bestimmten Altersgruppen so viel wichtiger aber sind bestimmte Lokalisations-
gut wie gar nicht angetroffen werden. Osteosarko- charakteristika einiger Tumorentitäten innerhalb
me besitzen zwar eine zweigipfelige Häufigkeits- des tumortragenden Knochens: So kommen Chon-
verteilung; jedoch überwiegt ihr Vorkommen im droblastome nahezu ausschließlich in den Epiphy-
2. Dezennium ebenso wie das des Ewing-Sarkoms. sen langer Röhrenknochen vor. Riesenzelltumoren
Während das Chondroblastom ebenfalls nur bis hingegen zeigen eine typische epimetaphysäre Lo-
zum 20. Lebensjahr vorherrscht, stellt das Chon- kalisation: Sie entstehen metaphysär und sind bei
drosarkom einen typischen Vertreter von Tumoren Diagnosestellung fast immer in die Epiphyse vor-
des Erwachsenen- und höheren Lebensalters dar. gedrungen. Typisch für Riesenzelltumoren ist ihre
Im Gegensatz dazu werden aber Enchondrome in weit nach subchondral reichende Ausdehnung.
allen Altersgruppen angetroffen. Der Riesenzell- Während die Metaphysen die eigentliche Lokalisa-
tumor wird – von Ausnahmen abgesehen – prak- tion primärer Knochentumoren und tumorartiger

35
Einleitung

Skelett vor Wachstumsabschluss ausgereiftes Skelett


(offene Epiphysenfuge) (Epiphysenfuge geschlossen)

Osteo- Chondro- Riesen-


chondrom, blastom zellen-
kartilaginäre (Codman- tumor
Exostose Tumor)
(Klarzell-)
juvenile/solitäre Chondro- intraossäres
Knochenzyste sarkom Ganglion malignes
fibröses
Osteoidosteom aneurysmatische Histiozytom
Knochenzyste
Ewing-Sarkom Chondromyxoid- Osteom
Chondrosarkom
fibrom
Osteoblastom kortikale Metas-
Osteosarkom tasen (Lunge,
Adamantinom
periostales Mamma)
(Ameloblastom)
Chondrom Chondrom/
Enchondrom
Lymphom (pri-
osteofibröse mär/sekundär)
fibröser
Dysplasie Metastase(-n)
Kortikalisdefekt
Campanacci
nicht multiples
fibröse Dysplasie ossifizierendes Myelom
Knochenfibrom Fibrosarkom (Plasmozytom)
a b

maligne benigne
anterior (Wirbelkörper) posterior (posteriore
Wirbelbogenelemente
– Lymphom
– Morbus Hodgkin, – Osteoblastom
Non-Hodgkin-Lymphom – Osteoidosteom
– multiples Myelom – aneurysmatische
– Ewing-Sarkom Knochenzyste
– Osteosarkom – Osteochondrom
– Chondrosarkom – Chondromyxoidfibrom
– Metastase(-n)

Ausnahmen:
– Wirbelkörperhämangiom
– Langerhans-Zell-Histiozytose
(alt: Histiocytosis X)
c – fibröse Dyplasie

Abb. 1.12 Einteilung von Tumoren und tumorähnlichen Läsionen nach ihrer Lage.
a Verteilung verschiedener Läsionen in einem langen Röhrenknochen des wachsenden Skeletts.
b Verteilung verschiedener Läsionen in einem langen Röhrenknochen des ausgereiften Skeletts.
c Verteilung benigner (vor allem im anterioren Teil lokalisiert) und maligner Läsionen (vor allem im posterioren Anteil
lokalisiert) in einem Wirbelkörper.

36
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Läsionen (vor allem Zysten) darstellen, sind in den


Diaphysen langer Röhrenknochen vor allem das
Ewing-Sarkom (Ewing-Sarkomfamilie), die osteofi-
bröse Dysplasie Campanacci und ihre maligne Dif-
ferenzialdiagnose, das Adamantinom (nahezu aus-
schließlich an der Tibiadiaphyse), sowie auch das
Osteoidosteom (intra- oder juxtakortikaler Sitz)
anzutreffen.
Neben dieser abschnittsbezogenen Lage im lan-
gen Röhrenknochen ist auch die zentrische oder
exzentrische Position der Läsion (bzw. ihres Epi-
a
zentrums) von Bedeutung: Juvenile Knochenzys-
ten finden sich im Unterschied zu aneurysmati-
schen Knochenzysten zentrisch im Knochen, wäh-
rend der fibröse Kortikalisdefekt bzw. das nicht os-
sifizierende Knochenfibrom stets exzentrisch-kor-
tikal zu finden sind. Kleine Chondrome sind eben-
falls zentral im Knochen lokalisiert, können aber
auch bis an die benachbarte Kompakta heranrei-
chen. Riesenzelltumoren sitzen exzentrisch im
Knochen, ebenso die Chondromyxoidfibrome und
das maligne fibröse Histiozytom.

Merke ●
H
Ein primär intraossärer Tumor, der aus dem Kno- b c
chen ausgebrochen ist, ist mit hoher Sicherheit
Abb. 1.13 Hämangiomwirbel. Grobsträhnige vertikale
maligne (Kompartimentüberschreitung). Ein Tu- Trabekulierung des Wirbelkörpers mit typischen ver-
mor, der ohne wesentliche Kompaktadestruktion plumpten Trabekel im koronaren CT-Schichtbild. Erhalt
eine große extraossäre Tumorkomponente auf- des Fettmarksignals in der MRT (hell in der T 1w und der
weist, gilt als hochmaligne. T 2w [T 2-gewichteten] Aufnahme) und der Knochen-
markfettdichte in der CT. Eine seltenere Form stellt das
sog. aggressive Hämangiom dar (nicht abgebildet);
Außerhalb der Röhrenknochen gibt es ebenfalls hierbei handelt es sich allerdings um eine arteriovenöse
bevorzugte Manifestationsorte für bestimmte Kno- Malformation, die expansiv und destruktiv agiert und zu
chentumoren: Das Chordom befällt die sphenook- pathologischen Wirbelkörperfrakturen bzw. zur Quer-
zipitale Schädelbasis und das Sakrum, die Langer- schnittssymptomatik führen kann. Differenzialdiagnose:
hans-Zell-Histiozytose (eosinophiles Granulom) Lymphangiom, zystische Angiomatose, Hämangiosar-
kom.
besonders die Schädelkalotte, aber auch die Wir-
a Koronares CT-Schichtbild.
belsäule (Vertebra plana), und Enchondrome wer-
b T 1w MRT-Aufnahme.
den häufig an den Metakarpalia und Phalangen c T 2w MRT-Aufnahme.
der Hände angetroffen. An der Wirbelsäule kom-
men neben Osteoidosteomen auch ihre größeren
Vertreter, die Osteoblastome, gehäuft vor. Eine ty-
pische Lokalisation großer aneurysmatischer Kno- und damit falschen Beurteilungen hinsichtlich der
chenzysten stellen die posterioren Elemente (Wir- Abgrenzung gegenüber den ebenfalls häufigen
belbögen) des Achsenskeletts dar. Wirbelkörper- Wirbelkörpermetastasen (im höheren Erwachse-
hämangiome werden durch die steigende Zahl der nenalter, bei bekannter maligner Grunderkran-
Schnittbilduntersuchungen so häufig diagnosti- kung) in der MRT führen. Hier ist der ergänzende
ziert, dass sie mittlerweile als Normvariante gelten Einsatz der CT, ggf. auch der PET-CT, sinnvoll
können (sog. „Kriegerdenkmal“ nach Freyschmidt). (Nachweis verplumpter Hämangiomtrabekel und
Die Tatsache, dass Wirbelkörperhämangiome häu- von Markraumfett; ▶ Abb. 1.13).
fig vorkommen, kann gelegentlich zu vorschnellen

37
Einleitung

Einteilung nach der Tumormatrix


Neben der Lokalisation einer Läsion sowie dem Al-
ter des Patienten spielt in der Diagnostik von Kno-
chentumoren die Identifizierung der Tumormatrix
eine wichtige Rolle (▶ Abb. 1.14) [18]:
● osteolytische Läsionen mit Matrixmineralisatio- stippchenartig ring- und lobuliert
nen: Verkalkungen in Knorpeltumoren (chon- kommaförmig
a (rings and arcs)
drogene Matrix), dystrophe Verkalkungen in Li-
pomen
● osteoplastische Läsionen bzw. Läsionen mit domi-

nierender Matrixmineralisation: neoplastische


Knochenneubildung in Osteosarkomen, meta-
plastische Knochenneubildung in fibrösen Tu-
moren, atypische Osteoidproduktion in Osteoi- solid wolkig elfenbeinartig
b (eburnisiert)
dosteomen, reaktive Knochenneubildung in der
Folge von Periostreaktionen unterschiedlicher
Abb. 1.14 Matrixverkalkungsmuster.
Ätiologie a Chondroid: Tumorknorpel.
● rein osteolytische Läsionen: nicht knochenbilden-
b Osteoid: Tumorknochen.
des Gewebe, z. B. malignes fibröses Histiozytom,
Riesenzelltumor, oder Knochenzysten (Cave: Os-
teoblastome können, wenn ihr Osteoid nicht
randständig reifem Knochen und zentralem Os-
ausreichend mineralisiert wird, wie reine Osteo-
teoid (▶ Abb. 1.15) im Unterschied zum Osteo-
lysen imponieren!)


sarkom mit seinem zum Teil sehr dicht minerali-

Merke
H ●
sierten Tumorosteoid im Zentrum der Läsion.
Chondroide Matrix: Diese hingegen stellt sich in
den röntgenologischen Verfahren als irreguläre
Die oben schon erwähnte Seltenheit von Kno-
bogen- und kommaförmige Verkalkungsfiguren
chentumoren sollte das Prinzip der Einholung
dar, die manchmal aber auch punkt- oder ring-
einer Zweitmeinung in den Vordergrund rücken
artig imponieren können. Dieses Muster ist typi-
lassen. Dies kann und sollte bereits präinterven-
scherweise an den Enchondromen der langen
tionell erfolgen, indem alle vorhandenen Radio-
Röhrenknochen zu finden, während das klassi-
grafika einem erfahrenen Spezialisten zur Mit-
sche Enchondrom an den Phalangen auch ohne
beurteilung zur Verfügung gestellt werden. Dies
diese Matrix auftreten kann, immer aber eine
dient einerseits dazu, unnötige Biopsien zu ver-
scharfe, lobuläre Randbegrenzung aufweist. Knor-
meiden (bei Leave-me-alone-Läsionen), anderer-
pelverkalkungen, die sich weit vom Ursprungsort
seits, das optimale weitere diagnostische Pro-
(knöcherne Ausgangslokalisation) entfernt nach-
zedere festzulegen.
weisen lassen, sind stets dringend verdächtig auf
Malignität (z. B. maligne Entartung kartilaginärer
Zur Identifizierung und Differenzierung der Matri- Exostosen bei der Exostosenkrankheit). Enchon-
zes eignen sich das Röntgenbild und die CT, also drome befinden sich typischerweise zentrisch im
Verfahren, die Röntgenabsorption anwenden: Markraum langer Röhrenknochen; sie sind groß
● Osteoblastische oder osteoide Matrix: Diese stellt und/oder exzentrisch. Geraten sie in Kontakt zur
mineralisiertes Tumorosteoid dar. Es ist unter- Kompakta, verursachen sie ein Scalloping an der
schiedlich röntgendicht, kann sehr kompakt er- endostalen Kompaktaseite. Werden mehr als ⅔
scheinen, wie beim Osteom, oder aber auf- der Kompakta von innen her abgebaut, besteht der
gelockert, zum Teil lytisch, wie bei bestimmten Verdacht auf eine mögliche maligne Entartung.
Formen des Osteosarkoms (chondroblastisches ● Reine Osteolysen: Diese sind röntgenologisch und
Osteosarkom, teleangiektatisches Osteosarkom). auch mithilfe der CT nicht weiter zu differenzie-
Eine gewisse Sonderform bildet die Myositis os- ren; die fehlende Matrixbildung lässt keine wei-
sificans als benigne tumorartige Läsion; sie zeigt tere artdiagnostische Eingrenzung der Tumorenti-
in typischer Weise den trizonalen Aufbau von tät zu. Hier kann die MRT zur weiteren Gewebe-

38
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Abb. 1.15 Myositis ossificans. 21-jährige


Frau ohne erinnertes Trauma mit gering
schmerzhafter, derber Resistenz in der
Oberschenkelmuskulatur. Im Röntgen-
bild ist eine glatt begrenzte, lobulierte
Weichteilverkalkungsfigur zu erkennen.
Das CT zeigt einen trizonalen Aufbau mit
peripherem schalenförmigem Knochen,
mineralisiertem und unmineralisiertem
Osteoid. Dies erlaubt die Diagnose einer
Myositis ossificans. Cave: Wegen der
hohen osteometabolischen Aktivität und
dem fehlenden direkten Ossifikations-
b nachweis zeigt das MRT Merkmale, die
für einen aggressiven Weichteiltumor
gehalten werden können (nicht gezeigt).
Röntgen und CT erlauben jedoch die
eindeutige Diagnose.
a Röntgenbild.
b CT.

differenzierung hilfreich sein, erlaubt aber nur in ● Knorpel: Cave: vor allem in fettgesättigten Se-
seltenen Fällen eine artdiagnostische Zuordnung. quenzen sehr „hell“; dadurch leicht mit Zysten


H
zu verwechseln; zumeist lobulierte, traubenför-
mige Konfig. (Cave: Epiphysäre Chondroblasto-
Merke me sind auffällig signalarm in T 2w Aufnahmen!)
Osteogene Matrix ist in der MRT nicht zu identifi- ● Blut: stadienabhängige Signalunterschiede be-
zieren. Hierfür sind röntgenologische Verfahren achten (Hämosiderinablagerungen verursachen
erforderlich. Bei komplexen Knochen (Becken, ganz typische „dunkle“ Suszeptibilitätsartefakte
Wirbelkörper) und in zweifelhaften Fällen sollte im Randbereich)
die CT großzügig zum Einsatz kommen. ● signalarme („dunkle“) Läsionen auf T 2w Bildern:
stark mineralisierte Tumorbezirke, faserreiche
Areale, unter Umständen auch Blut


Prinzipiell gilt, dass eine knöcherne Matrixbeurtei-
lung mittels MRT nicht möglich ist; sie kann dies-
bezüglich keinen Beitrag zur Artdiagnose leisten. Merke
H
Dennoch bietet die MRT – neben ihrer überragen-
Prinzipiell werden Röntgen und CT in 1. Linie zur
den Rolle beim lokalen Staging – eine Reihe durch-
Matrixbeurteilung und damit zur artdiagnosti-
aus brauchbarer Gewebecharakterisierungen, die
schen Einordnung sowie zur Abschätzung der
in Ergänzung zum Röntgen (und CT) eine Tumor-
Wachstumsgeschwindigkeit und somit zur Dig-
gewebezuordnung erlauben. Ohne auf weitere, ra-
nitätsbeurteilung herangezogen, während das
diologiespezifische Details eingehen zu wollen, ist
MRT vor allem dem lokalen Tumor-Staging (ein-
es der MRT prinzipiell möglich, folgende Gewebe-
schließlich Skip-Läsionen) dient und in Einzelfällen
merkmale zu differenzieren:
● Fett: signalintens („hell“) in T 2w, vor allem aber
auch eine artdiagnostische Gewebecharakterisie-
rung (z. B. fetthaltige Läsionen, Zysten und zystoi-
auch in T 1w Sequenzen; Differenzierung auch
de Läsionen sowie Blut) erlaubt.
mittels CT möglich, sofern die Läsion größer als
1 cm ist (negative HE-Dichtewerte [Hounsfield-
Einheiten])
● Flüssigkeit: vor allem Fluid-Fluid-Level bei einge-

bluteten Zysten, aber auch fettölhaltige Läsionen


bzw. proteinreicher Zysteninhalt

39
Einleitung

Röntgenmorphologische Kriterien ● Unterbrochene Periostreaktion: Typische Vertre-


ter der unterbrochenen Periostreaktion sind:
für Wachstumsgeschwindigkeit und
Codman-Dreieck, Periosterker, unterbrochene la-
Malignität melläre und spikuläre Periostreaktionen; sie
▶ Periostreaktionen. Periostreaktionen sind nur (▶ Abb. 1.16) sind in der Regel Zeichen maligner
im Röntgenbild (manchmal erst unter Lupen- Tumore und werden nur selten bei der Osteomy-
betrachtung bzw. elektronischem Zoom) oder mit- elitis oder bei subperiostalen Hämatomen gese-
tels CT zu erkennen und zu beurteilen. Die Ent- hen. Stets findet sich eine extraossäre Tumorkom-
deckung von Periostreaktionen ist wichtig, da sie ponente mit hoher Wachstumsgeschwindigkeit.
höhere Wachstumsgeschwindigkeiten mit Kom- ● Sonderformen:
paktapermeation anzeigen. Meist handelt es sich ○ Sunburst-Phänomen: Dieses Phänomen, bei

um maligne Knochentumoren; selten sind aggres- dem die Spikulae aus sarkomatösem und reak-
sive Formen benigner Tumoren (z. B. Langerhans- tivem Knochen bestehen, wird klassischerwei-
Zell-Histiozytose) oder Entzündungen (floride Os- se beim Osteosarkom beobachtet.
teomyelitis) hierfür verantwortlich. ○ Kombinierte Periostreaktionen: Diese kenn-

Es werden die kontinuierlichen Periostreaktio- zeichnen eine Beschleunigung des Wachs-


nen mit und ohne Kompaktaauslöschung von den tumsprozesses.
unterbrochenen Periostreaktionen unterschieden;
Sonderformen sind komplexe Periostreaktionen ▶ Wachstumgeschwindigkeits- und daraus abge-
und divergierend-spikuläre Periostreaktionen leitete Malignitätsbeurteilung. Steht primär ein
(sog. Sunburst): Röntgenbild (in 2 Ebenen!) zur Verfügung, muss die
● Kontinuierliche Periostreaktion: Läsion zunächst als solche erkannt werden. Dies
○ Mit Kompaktaauflösung: Bei dieser Periostre- wird bei rein osteolytischen und osteosklerotischen
aktion bildet sich eine Periostschale. Sie ent- Prozessen in der Regel einfach sein, wobei beachtet
steht nicht durch ein rein mechanisches Aus- werden muss, dass erst bei einem lokalen Knochen-
einanderdrücken der Kompakta durch den Tu- verlust von mindestens 30 % die Läsion röntgenolo-
mor, sondern dadurch, dass der Tumor endos- gisch apparent wird. Tumoren, die lediglich auf den
tal Knochen abbaut und durch eine periostale Markraum (langer Röhrenknochen) beschränkt sind,
Osteoblastenaktivierung neuer Knochen ent- stellen sich wegen der Knochenmineralsalzarmut in
steht – die Neokortikalis oder Periostschale. Sie diesem Kompartiment röntgenologisch erst sehr
kann lobuliert oder septiert sein (sog. Seifen- spät dar. Ebenso verhält es sich mit aggressiv, d. h.
blasenmuster). Stets weist sie auf eine zumeist sehr rasch wachsenden Tumoren: Diese zeichnen
langsame Wachstumsgeschwindigkeit hin. sich durch ein überwiegend mottenfraßartiges oder
○ Ohne Kompaktaauflösung: Solche Periostreak- auch permeatives Destruktionsmuster aus, das rönt-
tionen kommen als solide Periostreaktion, als genologisch schlecht zu visualisieren ist.
Einzellamelle oder Zwiebelschalenlamellen so- Letztlich stellen die röntgenologisch beschreib-
wie als parallele spikuläre Reaktion (Bürsten- baren Destruktionsmuster ein Maß der Wachs-
saum) vor. Es liegt eine intermediäre bis hohe tumsgeschwindigkeit von Tumoren dar, wenn die-
(aggressive) Wachstumsgeschwindigkeit vor. se in Wechselwirkung mit dem Knochengewebe
Neben einer ganzen Reihe maligner und hoch- treten. Hierfür hat sich die Lodwick-Einteilung
maligner Tumoren (z. B. Ewing-Sarkom, Lym- etabliert (▶ Tab. 1.17).
phom, Angiosarkom, primitiver neuroektoder- Entscheidend für die Beurteilung des biologi-
maler Tumor) werden diese Reaktionen aber schen Verhaltens von Knochentumoren ist die sub-
auch bei der aggressiven Langerhans-Zell-His- tile Betrachtung der Läsionsränder, der sog. Über-
tiozytose und der Osteomyelitis gesehen. Ver- gangs- oder Transitionalzone: In dieser Zone inter-
wirrung können solche Periostreaktionen aber agiert und reagiert der Knochen mit bzw. auf den
auch bei Stressreaktionen und -frakturen und Tumor. Kommt es hier zur Sklerose, besteht für
beim subperiostalen Hämatom stiften. Die den Organismus noch ausreichend Zeit, den Tumor
Bürstensaumreaktion spricht für Malignität zu demarkieren; der Tumor wächst langsam und
(Sarkome), wird aber auch bei der Thalassämie wenig aggressiv. Ist die Übergangszone entweder
und dem Morbus Caffey beobachtet. sehr breit, schlecht oder nur unscharf begrenzt

40
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

a c

Abb. 1.16 Ewing-Sarkom. 14-jähriger Junge. Im Urlaub bemerkte schmerzhafte Schwellung an der Oberschenkel-
innenseite; zunächst Verdacht auf Muskelverletzung mit Hämatom. Knochenmarkstumor, der permeativ die noch
erhaltene Kompakta durchsetzt und zu einer riesigen extraossären Tumorkomponente geführt hat (c). Diese
Konstellation ist typisch für das Ewing-Sarkom. Röntgenologisch sind das Codman-Dreieck (proximal) und distal der
angedeutete Periosterker zu erkennen (a). Beide röntgenologischen Periostveränderungen sprechen für ein rasches
Tumorwachstum (unterbrochene Periostreaktion). Keilförmiger Tumordefekt bei Zustand nach offen-chirurgischer
Tumorbiopsie.
a Röntgenbild.
b Koronare fettgesättigte T 1w MRT-Aufnahme nach i. v. (intravenöser) Kontrastmittelgabe.
c Axiale fettgesättigte T 1w MRT-Aufnahme nach i. v. Kontrastmittelgabe.

und zeigt sie wenig oder keine Sklerose, so über- net wird. Zwar besteht noch ein geografisches
trifft die Tumorausbreitung die Reparationskapazi- Destruktionsareal; jedoch sind die Ränder un-
tät des Organismus: Der Tumor wächst rascher scharf und schlecht definiert. Daneben sind aber
und ist lokal aggressiv. Dies trifft insbesondere auch permeative Destruktionsareale zu finden.
auch auf die Lodwick-Grade II und III zu: Der Tumor wächst also sehr rasch, wobei er dabei
● Lodwick-Grad II: Hier herrscht ein kleinfleckig- den Knochen nur stellenweise vollständig ab-
osteolytisches Destruktionsmuster vor, das als baut, an anderen Stellen aber stehen lässt. Die
sog. Mottenfraß (wie in Textilgeweben) bezeich- Kompakta wird straßenartig über die Havers-

41
Einleitung

Tab. 1.17 Lodwick-Einteilung.


Lodwick-Grad Beschreibung Beispiele
I rein geografische Läsionen, die eine langsame Wachstums-
geschwindigkeit widerspiegeln
IA vollständiger sklerotischer Randsaum (zu fast 100 % benigne) nicht ossifizierendes Knochenfibrom,
juvenile (solitäre) Knochenzyste, En-
chondrom
IB scharf begrenzte Läsion mit inkomplettem sklerotischem Enchondrom, aneurysmatische Kno-
Randsaum (zu mehr als 90 % benigne); Cave: langsam chenzyste, Chondroblastom, Chon-
wachsende Metastasen bei älteren Patienten dromyxoidfibrom
IC vollständige Kompaktapenetration, verwaschene Grenzen Riesenzelltumor, malignes fibröses
(schmale Transitionalzone), intermediäre Wachstums- Histiozytom, (solitäres) Myelom, Lan-
geschwindigkeit (knapp die Hälfte der Fälle maligne) gerhans-Zell-Histiozytose
II noch geografische Läsion, aber mit mottenfraßartiger, per- Sarkome (Osteo-, Chondro-, Ewing-
meativer Komponente; der Tumor wächst mit intermediärer Sarkome; aggressive benigne Tumo-
bis hoher Wachstumsgeschwindigkeit (zu 90 % maligne); es ren, wie Langerhans-Zell-Histiozytose;
resultiert ein nur noch unvollständiger Knochenabbau (Mot- floride Osteomyelitis)
tenfraß: multiple kleine Osteolysen in der Spongiosa neben
erhaltenen Spongiosabälkchen; Permeation: kleinste kortikale
Osteolysen); kein sklerotischer Randsaum mehr; Auftreten
von Periostreaktionen
III alleinige mottenfraßartige bzw. permeative Destruktion des Ewing-Sarkom, Angiosarkom sowie
Knochens mit nur noch unscharfen bzw. unsicheren Tumor- dedifferenziertes Chondrosarkom
rändern; Ursache ist die sehr hohe Tumorwachstums-
geschwindigkeit, wobei der Tumor die spongiösen Markräume
so schnell infiltriert, dass die Zeit kaum ausreicht, den
Knochen abzubauen; dabei können im Markraum unzusam-
menhängende kleine Osteolysen oder auch nur Struktur-
auflockerungen sichtbar werden, während die Kompakta bei
genauer Betrachtung kleinste Osteolysen aufweist; dafür sind
subtile Periostreaktionen fast immer anzutreffen; Malignität
besteht in bis zu 100 % der Fälle

Kanäle infiltriert, wodurch bereits Tumoranteile


nach extraossär gelangen können, ohne dass eine
größere Kompaktaosteolyse bestehen würde.
Merke
Die Lodwick-Graduierung ist eine röntgenologi-

H
● Lodwick-Grad III: Die Lodwick-III-Läsion ist im sche Beurteilung der Wachstumsgeschwindigkeit
Unterschied zu den niedrigeren Graden keine bzw. Aggressivität eines Knochentumors bzw.
geografische Läsion mehr, sondern zeigt ein ganz einer tumorartigen Läsion, jedoch nicht seiner
überwiegend permeatives Wachstums- bzw. bzw. ihrer Dignität. Diese Klassifikation kann nicht
Destruktionsmuster (▶ Abb. 1.17). Bei diesen direkt auf die CT übertragen werden und spielt
Tumoren handelt es sich in aller Regel um vom für die MRT keine Rolle.
Markraum ausgehende Malignome, die eine sehr
hohe Proliferationsrate besitzen und die Kom-
pakta des befallenen Knochens rasch entlang
präformierter Strukturen (vor allem Havers-Ge- Tumorstadieneinteilung
fäßkanäle) durchwachsen, sodass dem Knochen
Für die Knochentumoren sind 2 Graduierungssys-
keine Zeit bleibt, darauf zu reagieren. Somit feh-
teme geläufig: das TNM-System der UICC (Union
len zum einen Randsklerosen; zum anderen sind
internationale contre le Cancer) und die Stadien-
auch umschriebene Osteolysen nicht oder nur
einteilung maligner Knochentumoren nach Enne-
schlecht auszumachen.
king (▶ Tab. 1.18). Während die TNM-Klassifika-
tion von anderen soliden Tumoren her gut bekannt
ist, stellt die Enneking-Einteilung ein praktikables

42
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Tab. 1.18 Stadieneinteilung der malignen muskuloskelet-


talen Tumoren nach Enneking [41].
Stadium Grading1) Lokale Tumor- Metastasen
ausbreitung2)
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
IIIA G1 oder G2 T1 M1
IIIB G1 oder G2 T2 M1
1) onkochirurgisches Grading (nicht identisch mit histopa-
thologischem Grading): G0 = benigne Läsionen, G1 = Low
Grade (entspricht weitgehend dem histologischen Grading
G1), G2 = High Grade (entspricht weitgehend den his-
tologischen Differenzierungsgraden G2–G4)
2) A = intrakompartimental (T 1), B = extrakompartimen-

tal (T 2)

einem lokalen Grad T 2 bzw. dem Enneking-Stadi-


umzusatz B (extrakompartimental) gesprochen.

Merke
Das onkologisch-chirurgische Grading (G0–G2)

H
im Enneking-System entspricht nicht dem his-
topathologischen Grading der TNM-Klassifikation
(GX, G1–G4). Dabei entspricht der Enneking-Grad
G1 (Low Grade) aber weitgehend dem histopa-
Abb. 1.17 Permeatives Destruktionsmuster: hoch- thologischen Grad G1, während der Enneking-
aggressiver Tumor. Junger männlicher Patient mit Grad G2 (High Grade) den histopathologischen
Schmerzen und Schwellung an der proximalen Unter- Differenzierungsgraden G2–G4 gleichzusetzen ist.
schenkelaußenseite. Langstreckige, unterbrochene,
parallel-spikuläre Reaktion der proximalen Fibula mit
weichteildichter periossärer Röntgenverschattung Fernmetastasen (M1) führen stets zu einer Zuord-
(extraossaler Weichteiltumoranteil!). Röntgenologisch nung zu Stadium III im Enneking-System. Wäh-
kaum wahrnehmbare feinste Kompaktaosteolysen. Ra- rend Lymphknotenmetastasen sehr selten sind,
sches, permeatives Tumorwachstum ohne geografische stellt die Lunge mit Abstand den häufigsten Metas-
Tumordemarkation. Lodwick-Grad III: Ewing-Sarkom. tasierungsort der Knochensarkome dar. Selten
(Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Gerd
werden auch Lungenmetastasen (oder -implanta-
Nöldge und Prof. Dr. Marc-André Weber, Heidelberg.)
te) bei benignen Riesenzelltumoren gesehen. Skip-
Läsionen (vor allem bei Osteosarkomen) entspre-
chen wahrscheinlich regionalen Metastasen, wer-
und durch langjährigen Gebrauch hinsichtlich den aber nicht mit dem M1-Merkmal belegt.
Therapieentscheidung und Prognose gut belegtes Etwa 10 % der High-Grade-Sarkome sind zum
und begründetes Staging-System dar. Dabei tritt Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits extrakom-
als entscheidende Diskriminante die Tumoraus- partimental ausgebrochen; ebenfalls 10 % dieser
dehnung in den Vordergrund: Bleibt der Tumor auf Tumoren haben zu diesem Zeitpunkt schon Lun-
den Knochen begrenzt (intrakompartimental), genmetastasen. Aus Gründen der chirurgischen
handelt es sich um einen lokalen Grad T 1, der dem Resektions- und ggf. der anschließenden Prothe-
Enneking-Stadiumzusatz A entspricht. Hat der Tu- senplanung ist es wichtig, eine tumoröse Gelenk-
mor den Knochen verlassen (oder – seltener – von beteiligung bzw. eine Infiltration der Gefäß-Ner-
außen den Knochen infiltriert), so wird stets von ven-Bündel zu erkennen bzw. auszuschließen.

43
Einleitung

1.3.2 Knochentumorentitäten
Knochenzysten und zystenartige
Läsionen
Es wird im Wesentlichen die einkammerige oder
einfache (solitäre) Knochenzyste, aufgrund ihres
Entstehungsalters auch „juvenile Knochenzyste“
genannt, von der mehrkammerigen aneurysmati-
schen Knochenzyste unterschieden; es sind tu-
morähnliche Läsionen. Ihre Differenzierung ist
wichtig, aber nicht immer einfach.

Juvenile Knochenzyste
Die juvenile Knochenzyste ist häufig und befällt
a b
vor allem die proximale Humerusmeta- bzw. -dia-
physe und das proximale Femur. Die Läsion befin-
det sich zentrisch im Röhrenknochen, ist entlang
dessen Längsachse ausgerichtet und kann zur Auf-
treibung des Knochens führen (Neokortikalisbil-
dung), nie aber zur Kortikalisdestruktion. Große
Zysten tragen die Gefahr der pathologischen Frak-
turierung in sich, können dann einbluten und
Fluid-Fluid- oder Gas-Fluid-Level ausbilden (Nach-
weis in der MRT; ▶ Abb. 1.18). Manchmal ist ein
schmales intrazystäres Fragment bei frakturierten
juvenilen Knochenzysten zu sehen (sog. Fallen
Fragment; ▶ Abb. 1.19; Differenzialdiagnose: knö-
chernes Septum). Juvenile Knochenzysten können
sich regressiv umwandeln und stark sklerotisch
werden (sog. Zementom); sie können nach erfolg-
reicher Therapie ausheilen; einige aber rezidivie-
ren. Das Röntgenbild in 2 Ebenen reicht in den
meisten Fällen zur Diagnosestellung aus. Im MRT
ist der einkammerige, zuweilen auch septierte
Aufbau der homogen flüssigkeitsgefüllten Zyste
ohne Umgebungsödem (außer bei Fraktur) zu er- c d
kennen. Die Zystenwand ist mit einem gleichmä-
Abb. 1.18 Juvenile (solitäre) Knochenzyste. 12-jäh-
ßig zarten Zystenbalg ausgekleidet; knotige Wand- riger Junge. Im Röntgenbild eine zentral-diaphysär
veränderungen gehören nicht zum Bild der juveni- gelegene, zystisch-expansive Läsion (a) mit endostalem
len Knochenzyste. Kompaktaabbau ohne Periostreaktion (b). In der MRT
(d) homogen, stark signalintenser Inhalt (Flüssigkeit)
mit schmalem Rand-Enhancement nach Kontrastmit-
Aneurysmatische Knochenzyste telgabe. Kein Perifokalödem. Diagnose: juvenile Kno-
Obwohl die aneurysmatische Knochenzyste eine chenzyste des Humerus.
benigne, osteolytische Läsion ist, kann sie manch- a Röntgenbild.
mal differenzialdiagnostische Probleme verursa- b CT.
c T 1w MRT-Aufnahme nach Kontrastmittelgabe.
chen. Sie ist typischerweise exzentrisch gelegen
d Protonendichtegewichtete, fettgesättigte MRT-Auf-
und von zahlreichen riesenzellhaltigen Septen nahme.
durchzogen. Aneurysmatische Knochenzysten sind
gewöhnlich stark perfundiert, und in der MRT zei-
gen sich Fluid-Fluid-Level infolge von Einblutungen.

44
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Abb. 1.19 Komplikation einer juvenilen Knochenzys-


te. Anderer Patient (7-jähriger Junge). Fraktur mit
intrazystärem Fragment, dem sog. Fallen-Fragment
(Pfeil).

● H
b

Merke Abb. 1.20 Aneurysmatische Knochenzyste des Wir-


belbogens. 14-jähriger Junge mit Rückenschmerzen.
Der Nachweis eines septalen Kontrastmittel-En- a Das CT offenbart die typische seifenblasenartige
hancements weist auf die aneurysmatische Kno- Destruktion (Blow-out) der posterioren Wirbelbo-
chenzyste hin, nicht die bloße Existenz eines genelemente mit teilweise nur noch hauchdünner,
Fluid-Fluid-Spiegels. Deswegen ist die i. v. Kon- aber eben erhaltener Neokortikalis (deswegen CT
trastmittelgabe zur Zystenabklärung in der MRT erforderlich!) (Pfeile).
obligat. b Das MRT (hier T 1w mit i. v. Kontrastmittelgabe)
zeigt die charakteristischen Fluid-Fluid-Spiegel (Pfeil)
sowie das schmale septale Enhancement. Diagnose:
Aneurysmatische Knochenzysten wachsen lokal aneurysmatische Knochenzyste der Wirbelanhangs-
aggressiv und können zu knöchernen Deformie- gebilde.
rungen führen. Röntgenologisch imponiert das ty-
pische seifenblasenartige Muster der Läsion. Ent-
scheidend aber ist, eine aneurysmatische Kno- Vorsicht geboten: Der Anteil maligner Tumorenti-
chenzyste sicher zu diagnostizieren und eine mög- täten nimmt mit abnehmenden Fluid-Fluid-Spie-
liche sekundäre aneurysmatische Knochenzyste geln deutlich zu (bei weniger als ⅓ Fluid-Fluid-
auf dem Boden eines benignen oder malignen Spiegeln in einer Läsion ist sie zu 69 % maligne).
Knochentumors zu identifizieren (z. B. Chondro- Eine Besonderheit und eine besondere histologi-
blastom, Osteosarkom, Riesenzelltumor, Chondro- sche Herausforderung stellt die seltene solide
sarkom). Hierfür ist die MRT entscheidend: Wer- aneurysmatische Knochenzyste dar: Sie kann ra-
den ausschließlich Fluid-Fluid-Level innerhalb der diologisch wie ein maligner Tumor imponieren
Läsion gefunden, kann von einer benignen aneu- und histologisch wegen vielfältiger Gewebeanteile
rysmatischen Knochenzyste ausgegangen werden schwierig zu differenzieren sein (Konsiliarbefund
(▶ Abb. 1.20). Treten solide Anteile hinzu, ist große einholen!). Als wichtige Differenzialdiagnose zur

45
Einleitung

a b c

Abb. 1.21 Fibröse metaphysäre Kortikalisdefekte (nicht ossifizierendes Knochenfibrom). Drei Beispiele exzentrischer,
kortikal und metaphysär gelegener Osteolysen mit randständiger Sklerose, teilweiser Periostschale, aber keiner
Kompaktapenetration (Lodwick-IA-Läsionen). Es handelt sich um fibröse metaphysäre Defekte, bei entsprechender
Größe auch „Knochenfibrome“ oder „nicht ossifizierende Fibrome“ genannt. Dies sind tumorartige Läsionen, d. h., sie
werden radiologisch diagnostiziert und dürfen nicht biopsiert werden! Sie wandern während des Wachstums nach
metadiaphysär aus und können im weiteren Verlauf ossifizieren oder „wegmodelliert“ werden.
a Patient 1: Röntgenbild.
b Patient 2: STIR-MRT-Aufnahme (STIR = Short-Tau Inversion Recovery).
c Patient 3 mit Fraktur: Röntgenbild. Frakturen im Bereich der Defekte kommen vor, sind aber selten.

Knochenzyste sind das gelenknahe intraossäre physär aus (eine mittdiaphysäre Lage aber wäre
Ganglion sowie große juxtaartikuläre Geoden und ungewöhnlich!). Klassischerweise sind solche Lä-
Tophi zu nennen. sionen an Orten erhöhter mechanischer Belastung,
wie Muskel- bzw. Sehnenansätzen, zu finden. Es
handelt sich um eine Stressreaktion oder eine fo-
Fibröser Kortikalisdefekt
kale ossäre Entwicklungsstörung, hervorgerufen
(Synonyma: metaphysärer fibröser durch eine Proliferation periostalen Bindegewebes
Defekt, nicht ossifizierendes im Insertionsbereich von Muskeln (z. B. M.-gas-
Knochenfibrom) trocnemius-Kopf am Planum popliteum). Histolo-
gisch bestehen zwischen dem fibrösen Kortikalis-
Diese Läsion stellt einen Zufallsbefund dar, der defekt und dem nicht ossifizierenden Knochenfi-
häufig auf Knie- und Sprunggelenksaufnahmen brom keine Unterschiede; lediglich die Größe der
aus anderen Gründen gemacht wird und eigentlich Läsion definiert den Unterschied. Frakturen, die
asymptomatisch ist. Es handelt sich um eine ex- durch diese Läsion ziehen (vor allem an der dis-
zentrisch in der Kortikalis lokalisierte Osteolyse talen Tibiametaphyse), sind beschrieben; eine rele-
mit scharfer, glatter, muschelartiger Randsklerose vante biomechanische Schwächung des Knochens
und röntgenologisch fehlender (im CT aber kann allerdings nur für sehr große nicht ossifizie-
manchmal nachweisbarer) Kortikalisdestruktion rende Knochenfibrome angenommen werden.
(▶ Abb. 1.21). Die Läsion ist benigne und muss als
solche erkannt werden, da sie nicht operiert wer-
den sollte (und darf!). Sie entsteht metaphysär
und wandert im Laufe des Längenwachstums dia-

46
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Merke ●
H
Fibröse Kortikalisdefekte oder die größeren nicht
ossifizierenden Knochenfibrome sind verhältnis-
mäßig häufig und müssen radiologisch (und nicht
histologisch!) als solche erkannt werden. Sie be-
dürfen keiner Therapie.

Enchondrom, Chondrom und


niedriggradiges Chondrosarkom
Das Enchondrom ist ein häufiger benigner Knor-
peltumor, der meist zentral in der Markraumhöhle
lokalisiert ist. Es besteht eine enge räumliche Be-
ziehung zur (ehemaligen) Epiphysenfuge, sodass
postuliert wurde, dass es sich um versprengte oder
liegengebliebene Knorpelnester in Epiphysenfu-
gennähe handelt, die eine sehr langsame Wachs-
tumsprogredienz zeigen können. Enchondrome
sind am häufigsten an den kurzen Röhrenknochen
der Hände und Füße zu finden (mehr als 60 % der
Enchondrome; ▶ Abb. 1.22), während sie am Fe-
mur und Humerus zu 15 bzw. 7 % angetroffen wer-
den (▶ Abb. 1.23). Enchondrome stellen typische
Zufallsbefunde dar. Sie sind asymptomatisch; le-
diglich stark ballonierende Enchondrome an den
Phalangen können frakturieren. Im Röntgenbild
lassen sich irregulär konfigurierte Osteolysen
nachweisen, die im Zentrum eine chondrogene
Matrix aufweisen (popkorn-, bogen- und punkt-
förmige Verkalkungen). Die Randbegrenzung der Abb. 1.22 Phalangeales Enchondrom. 15-jähriges
Enchondrome ist glatt, typischerweise lobuliert Mädchen bemerkte eine schmerzlose, leicht derbe
und führt im Kontakt mit benachbarten kortikalen Verdickung am Grundglied des rechten Ringfingers. Das
Strukturen zum Knochenabbau (Scalloping). Das Röntgenbild zeigt eine distal ausgedehnte, zentrale
MRT zeigt auf T 2w Bildern das stark hyperintense Osteolyse des Grundglieds mit endostalem Scalloping
(„helle“) Signal des Knorpels, der läppchenartig der Grundgliedkompakta und Neokortikalisbildung
(„Knochenauftreibung“). Unscharfe Ränder, angedeu-
angeordnet ist. Dazwischen befinden sich die sig-
tete Lobulierung, fokale, grobe Verkalkung, aber keine
nalarmen bis signallosen Verkalkungen. Ein perifo-
eigentliche chondroide Matrix, was typisch für Finger-
kales Ödem gehört nicht zum Bild des Enchon- enchondrome ist. DD reparatives Riesenzellgranulom,
droms. Nach i. v. Kontrastmittelgabe in der MRT intraossäres Ganglion. Eine maligne Entartung der
zeigen Enchondrome ein schmales peripheres En- Echondrome an den Fingern ist extrem selten.
hancement, das die Läppchenarchitektur nach-
zeichnet, den Knorpel selbst dabei aber ausspart.
Stets bleibt die durchaus schwierige Abgrenzung
● vollständige Kompaktapenetration und extra-
großer (oder atypisch gelegener) Enchondrome
kompartimenteller Einbruch in die parossalen
gegen das Chondrosarkom Grad I eine diagnosti-
Weichteile
sche Herausforderung. Folgende Anhaltspunkte
● Schmerzen (vielleicht das wichtigste differen-
können bei der Differenzierung hilfreich sein:
● Tumorausdehnung auf über 10 cm
zialdiagnostische Kriterium)

47
Einleitung

Die starke Mehrbelegung in der Skelettszintigrafie


galt früher als Hinweis auf Malignität, ist aber ein
unsicheres Zeichen.
Zur Frage der Biopsie gilt der bekannte Aus-
spruch von Campanacci: „Ein Enchondrom soll das
Sonnenlicht nicht erblicken.“ Hintergrund dieser
Aussage ist, dass „banale“ Enchondrome entweder
nicht angefasst werden sollten (Rezidiv- und Mali-
gnisierungsgefahr bei unvollständiger Resektion),
oder dass bei unsicheren, vor allem großen En-
chondromen eine sorgfältige, radikale Exkochleati-
on des Tumors erfolgen muss. Die bioptische Be-
fundsicherung ist kompliziert: Ein falsch-negatives
Biopsieergebnis kann einem Sampling Error ge-
schuldet sein, da Tumornester beim Chondrosar-
kom Grad I sehr inhomogen verteilt sind. Umge-
kehrt kann die Hyperzellularität von Knorpeltu-
moren im Kindesalter fälschlicherweise als Chon-
drosarkom interpretiert werden. Hier ist – wie all-
gemein gültig – die Zusammenschau von radio-
logischem Erscheinungsbild und klinischer Prä-
a
sentation notwendig.
Stammnahe Chondrome (vor allem am Becken)
bedürfen wegen ihres hohen Entartungsrisikos be-
sonderer Beachtung und Kontrolle. Das Ent-
artungsrisiko ist entgegen früheren Auffassungen
höher als bisher angenommen und beträgt ca. 60 %
(beim Maffucci-Syndrom bis zu 80 %). Ebenfalls er-
höhte Entartungsrisiken tragen multiple Chon-
drommanifestationen, wie die Enchondromatose
(Morbus Ollier und Maffucci-Syndrom, kombiniert
mit Weichteilhämangiomen) und die Metachon-
dromatose. Seltene bis sehr seltene Entitäten stel-
len das Enchondroma protuberans und das perios-
tale Chondrom dar. Das ebenfalls sehr seltene de-
differenzierte Chondrosarkom kann sich aus lange
bestehenden Enchondromen heraus entwickeln;
b hierbei kommt es zu einer exzentrischen osteolyti-
schen Destruktion an lokaler peritumoraler Stelle
Abb. 1.23 Enchondrom am distalen Femur. Asympto- des Enchondroms, das mit seiner Tumormatrix
matischer Zufallsbefund. Leicht exzentrisch gelegene noch erkennbar bleibt, während diese im dediffe-
Läsion mit läppchenartiger Konfiguration und glatter
renzierten Anteil fehlt (▶ Abb. 1.24).
Berandung.
a Im Röntgenbild ist die irreguläre chondroide Ma- Manchmal können Knocheninfarkte aufgrund
trixverkalkung zu erkennen, die aber nur ungenau ihrer dystrophen intraläsionalen Verkalkungen
die wahre Tumorgröße widerspiegelt. (Pfeile). wie Chondrome imponieren. Jedoch bilden sie ty-
b Hohes Signal in der fettsupprimierten protonen- pischerweise längliche, girlandenartige oder serpi-
dichtegewichteten Sequenz (hydrophiler Knorpel). ginös verlaufende Verkalkungen aus, teilweise von
Einzelne kleine Signalauslöschungen weisen auf beachtlicher Ausdehnung, oft auch beidseitig.
Verkalkungen hin. Kein relevanter Kompaktaabbau.
Kompaktaausdünnungen fehlen.

48
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

von hier aus wächst er durch die geschlossene Epi-


physenfuge in die Epiphyse ein. Der Tumor liegt
exzentrisch, meist am distalen Femur, an der pro-
ximalen Tibia und am distalen Radius sowie am
proximalen Humerus, aber auch am Sakrum. Ein
synchrones oder metachrones polyostotisches Auf-
treten kommt vor (keine Metastasen!). Die na-
mensgebenden Riesenzellen stellen nicht die ei-
gentlichen Tumorzellen dar, kommen aber reprä-
sentativ und in hoher Zahl vor. Leider korreliert
die Histologie ebenso wenig mit dem biologischen
Verhalten wie die Radiologie.
Der Tumor ist röntgenologisch eine geografisch
begrenzte Osteolyse mit manchmal scharf, mit-
unter aber auch unscharf begrenzten Tumorrän-
dern; fast immer fehlt die Randsklerose, oder sie
ist deutlich lückenhaft. Trotz Kompaktadestrukti-
on ist die Periostreaktion gering. In der MRT fällt
die deutliche Abgrenzung des Tumors zur Umge-
bung hin in allen Sequenzen auf. Typischerweise
besteht kein peritumorales Ödem. Eine starke fo-
kale Signalarmut ist Folge von Hämosiderinablage-
rungen nach Einblutungen. Damit im Zusammen-
hang werden auch intratumorale Flüssigkeits-
ansammlungen beobachtet (sekundäre aneurys-
matische Knochenzyste), denn der Tumor ist au-
ßerordentlich stark vaskularisiert.
Abb. 1.24 Dedifferenziertes Chondrosarkom des pro- Zwar gibt es auch primäre und sekundäre Rie-
ximalen Femurs. 75-jähriger Patient mit plötzlichem
senzelltumorsarkome mit insgesamt schlechter
Schmerz an der rechten Hüfte und zunehmender
Gehunfähigkeit. Unschwer erkennt man die (atypische) Prognose; praktisch von größerer Bedeutung hin-
subtrochantäre Femurfraktur. Bei genauerer Betrach- gegen sind die Differenzialdiagnosen: Die riesen-
tung fallen sowohl die mottenfraßartigen bis permeati- zellhaltige aneurysmatische Knochenzyste steht
ven Osteolysen in der Inter- und Subtrochanträrregion an vorderer Stelle. Des Weiteren ähnelt vor allem
als auch die chondroide Verkalkungsmatrix im Trochan- der „braune Tumor“ (resorptives Riesenzellgranu-
ter major auf. Bereits radiologisch wurde die Diagnose lom beim primären Hyperparathyreoidismus)
eines dedifferenzierten Chondrosarkoms Grad IV mit
stark dem Riesenzelltumor, ist aber selten. Wichti-
path. Fraktur gestellt, was histologisch bestätigt wurde.
ger ist die Abgrenzung zu großen intraossären
Ganglien (Geoden), zum nicht ossifizierenden
Knochenfibrom (metaphysäre Lage) und zum ma-
Riesenzelltumor lignen fibrösen Histiozytom.

Der Riesenzelltumor stellt eine besondere, nicht


weiter kategorisierbare Tumorentität dar. Er ist
mit 5 % aller Knochentumoren nicht besonders sel-
Merke ●
H
Riesenzelltumoren treten praktisch nie vor dem
ten; das weibliche Geschlecht ist bevorzugt, und
Schluss der Epiphysenfugen auf. Obgleich die his-
der Altersgipfel ist das 3. Dezennium. Sein biologi-
topathologische Diagnose eines Riesenzelltumors
sches Verhalten ist ambivalent (▶ Abb. 1.25): Me-
im Vergleich zu anderen Knochentumoren nicht
tastasen sind – einschließlich der seltenen sog.
wesentlich schwieriger ist, darf der Nachweis von
Lungenimplantate – sehr selten; jedoch wächst der
Riesenzellen allein nicht als Beweis für einen
Tumor lokal aggressiv und zeigt eine hohe Rezidiv-
Riesenzelltumor angesehen werden, da diese
neigung. Zwar kann der Tumor histologisch gradu-
auch in einer Reihe weiterer Knochenpathologien
iert werden; jedoch ist stets von einer malignen
gefunden werden und einem Riesenzelltumor
Potenz auszugehen. Sein Ursprung ist metaphysär;

49
Einleitung

a b

Abb. 1.25 Riesenzelltumoren. Zwei verschiedene Patientinnen.


a Das Röntgenbild zeigt eine epimetaphysäre Osteolyse des distalen Femurs, typisch für einen Riesenzelltumor.
Ungewöhnlich ist hier allerdings die zentrale Lage des Tumors (DD malignes fibröses Histiozytom, osteolytisches
Osteosarkom).
b Die koronare T 1w MRT-Aufnahme einer anderen Patientin zeigt die teils hypointense (sklerotische), teils aber
fehlende Tumorbegrenzung (vor allem epiphysär) des weit nach subchondral einwachsenden Riesenzelltumors.
Beachte die Kompaktadestruktion.

Hauptbefallsort ist die Schädelkalotte, gefolgt


täuschend ähnlich sein können: Neben dem brau-
von der Wirbelsäule (an der Brustwirbelsäule häu-
nen Tumor beim Hyperparathyreoidismus sind
figer als an der Lendenwirbelsäule). Andere Ske-
dies die aneurysmatische Knochenzyste, das
lettmanifestationen sind selten. Röntgenologisch
Chondroblastom, das Chondromyxoidfibrom,
sind am Schädel typische, wie ausgestanzt wirken-
aber auch bestimmte Osteosarkome und sogar
de knöcherne Defekte zu sehen. Die MRT zeigt
die Langerhans-Zell-Histiozytose.
manchmal ein deutliches expansives Wachstum
der kräftig kontrastmittelaufnehmenden Läsion
sowohl nach außen als auch nach endokraniell.
Langerhans-Zell-Histiozytose (früher Viel wichtiger an dieser Stelle ist aber, dass der pe-
riphere Skelettbefall sowohl röntgenologisch als
Histiozytosis X) und eosinophiles auch in der MRT-Bildgebung wie ein maligner Tu-
Granulom mor imponiert: unscharfe Randbegrenzung mit
Diese ätiologisch noch ungeklärte tumorartige Lä- mottenfraßartigem, zum Teil auch permeativem
sion mit klonaler Proliferation von Langerhans- Wachstums- und Destruktionsmuster. Die Diffe-
Zellen tritt dem Orthopäden überwiegend in sei- renzierung gegen das Ewing-Sarkom, das Hodgkin-
ner solitären Befallsvariante als eosinophiles Gra- oder das Non-Hodgkin-Lymphom, aber auch gegen
nulom entgegen. Dennoch sollte bei Nachweis von die chronische, nicht bakterielle Osteomyelitis
einer solchen Läsion nach weiteren Befallslokalisa- kann bildgebend außerordentlich schwierig sein
tionen gesucht werden (multiple Granulome im und eine offene Biopsie erforderlich machen. Pa-
Skelett). thologische Frakturen können auftreten. An der

50
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Wirbelsäule führt die Infiltration zu einer osteoly-


tischen Destruktion. In diesem Stadium bereitet
sie differenzialdiagnostische Schwierigkeiten (ag-
gressives Hämangiom, Non-Hodgkin-Lymphome,
Osteoblastom). Bricht der Wirbel ein, führt dies
klassischerweise zur Plattfraktur (Vertebra plana).
Verwertbares Tumorgewebe ist dann kaum noch
zu finden. Die Wirbelkörperfraktur kann jedoch
auf unterschiedlichem Sinterungsniveau sistieren
und ausheilen. Auf den ebenfalls typischen Befall
des Kiefers („schwimmende Zähne“) und der Orbi-
ta (Exophthalmus) wird hier nicht eingegangen.

Osteom, Enosteom, Bone Island und


Kompaktainsel
Beim echten Osteom handelt es sich um eine beni-
gne Hamartie aus reifem Knochengewebe mit be-
vorzugter Lokalisation am Gesichtsschädel nahe a
den Nasennebenhöhlen. Radiologisch fällt eine int-
ramedullär gelegene, meist sehr knochendichte
Formation auf, die gut begrenzt ist und manchmal
die anliegende Kortikalis protrudiert. In der MRT
ist die Läsion in allen Sequenzen stark signalarm
(dunkel) und szintigrafisch nahezu „stumm“. Es
handelt sich um asymptomatische Zufallsbefunde;
nur sehr große Osteome können selten einmal zu
orbitalen und paranasalen Komplikationen führen.
Entartungen sind zwar beschrieben, aber extrem
selten. Multiples Vorkommen ist beim Gardener-
Syndrom (Kombination mit Polyposis coli und
Desmoiden) als genetische Erkrankung möglich.
Rein formal davon abzugrenzen wären zwar die
Knochen- oder Kompaktainseln, jedoch ist ihr ra-
diologisches Erscheinungsbild nahezu identisch;
lediglich ihre Manifestationsorte können praktisch
das gesamte Skelett betreffen. Es handelt sich um b
asymptomatische Zufallsbefunde von meist 1–2 cm
großen, knochendichten Läsionen im Markraum Abb. 1.26 Differenzialdiagnose zum Osteom: osteo-
mit welliger, manchmal aber auch spikulierter Au- blastische Metastase eines Prostatakarzinoms. 75-
ßenkontur (▶ Abb. 1.26). Giant Bone Islands wer- jähriger Mann, bekanntes Prostatakarzinom mit stei-
gendem PSA-Wert. Das initial angefertigte Ganzkör-
den sehr große Kompaktainseln über 2 cm Ausdeh-
perskelettszintigramm zeigt eine solitäre, aber kräftige
nung genannt. Die klinisch relevante Differenzie- Mehrbelegung im linken distalen Femur (a). Das
rung betrifft die Abgrenzung gegen osteoblastische korrespondierende Röntgenbild (b) zeigt eine inhomo-
Metastasen. Zwar kommen Letztere (vor allem vom gene, dichte, irregulär begrenzte osteoblastische Läsi-
Prostata- und Mammakarzinom) meist multipel on: DD Osteom, verkalktes Echondrom. Wegen der
vor, jedoch ist die Abgrenzung einer solitären Me- starken Mehrbelegung wurde der Befund biopsiert und
tastase gegen eine Kompaktainsel (bei bekanntem ergab histologisch eine osteoblastische Mestastase des
malignem Grundleiden!) aus onkologischer Sicht Prostatakarzinoms.
a Skelettszintigramm, Knie seitlich.
durchaus bedeutungsvoll. Stehen Voraufnahmen
b Röntgen linkes Kniegelenk seitlich.
zur Verfügung, kann eine Differenzierung über den

51
Einleitung

Verlauf erfolgen. Szintigrafisch und im PET-CT sind kennen (deswegen CT!) und demarkiert sich erst
Kompaktainseln im Vergleich zu osteoblastischen deutlich nach i. v. Kontrastmittelgabe durch sein
Metastasen meist stumm oder gering aktiv; doch mäßiges bis kräftiges Enhancement. Sehr spezi-
kleine osteosklerotische Herde entgehen oft einer fisch ist die dynamische kontrastmittelgestützte
sicheren nuklearmedizinischen Detektion. In sol- MRT, die das früharterielle Nidus-Enhancement
chen Fällen bleibt zumeist nur die histologische zeigt und idealerweise auch das frühzeitige Aus-
Diagnosesicherung via Knochenbiopsie übrig, die waschen des Kontrastmittels. Dies lässt dann eine
sich bei osteosklerotischen Knochenläsionen be- Abgrenzung gegenüber malignen Knochentumo-
kanntermaßen schwierig gestalten kann. ren (Osteosarkom) bzw. Osteomyelitis, Stressfrak-
Anzumerken ist, dass es auch ein benignes mul- turen und auch Kompaktainseln zu. Die 3-Phasen-
tiples Auftreten knochendichter Läsionen bei der Szintigrafie mit ihrer spezifischen Mehrbelegung
seltenen Osteopoikilie gibt (genetische Erkran- in der Perfusionsphase kann heute noch erfolgen,
kung). Dieser asymptomatische Zufallsbefund wird ist aber durch MRT und Multislice-CT weitgehend
beim jungen Menschen kaum maligne Differen- verdrängt worden.
zialdiagnosen in den Sinn kommen lassen; im fort- Röntgenologisch fällt entlang den Diaphysen
geschrittenen Erwachsenenalter sollte der Unter- von Femur und Tibia (den häufigsten Manifestati-
sucher aber in jedem Fall das Vorhandensein os- onsorten) eine hügelartige Kompaktaverbreiterung
teoblastischer Metastasen im Fokus haben. bei fehlender lamellärer oder spikulärer Periostre-
aktion auf. Ebenso können fokale Sklerosezonen
der angrenzenden Markräume gefunden werden.
Osteoidosteom und Osteoblastom Häufig ist die Schenkelhalsregion betroffen; hier
Osteoidosteom ergeben sich mitunter diagnostische Probleme in-
folge der Irritation des Hüftgelenks durch das Os-
Diese beim jungen Menschen (männliches Ge- teoidosteom (synoviale Reizung, Erguss;
schlecht bevorzugt) bis zum 20. Lebensjahr anzu- ▶ Abb. 1.27). Dies kann fälschlicherweise als pri-
treffende benigne Knochengeschwulst weist einige märe Koxitis fehlgedeutet werden. Ebenso kann
Besonderheiten auf: Es ist ein typischerweise klei- die Wirbelsäule befallen werden, mit der Folge
ner, schmerzhafter Tumor. Charakteristikum ist einer schmerzhaften (!) Skoliose. Das Osteoidos-
der zentrale, maximal 1–1,5 cm große Nidus, der teom befindet sich typischerweise an der Konkav-
sich röntgenologisch als Aufhellung darstellt und seite des Skoliosescheitels. Diagnostisch und prä-
stark vaskularisiert ist. Er besteht aus un- oder un- therapeutisch sollte in jedem Fall eine native CT-
termineralisiertem Osteoid. Der Tumor produziert Darstellung mit multiplanarer Rekonstruktion in
Prostaglandin E2 und ist reich an COX-2-Enzym. den Raumebenen erfolgen. Sie dient der eindeuti-
Dies dürfte der Grund für das Ansprechen auf Pro- gen anatomischen Darstellung und Charakterisie-
stazyklinhemmer sein (sog. Aspirintest, der aber rung des Nidus und der Planung zur radiologisch-
auch negativ ausfallen kann). Als Reaktion auf den interventionellen Thermoablation als der definiti-
metabolisch hochaktiven Tumor entwickelt sich ven Therapieform bei geeigneten Fällen. Lediglich
eine kräftige perifokale Sklerose (reaktive Kno- eloquente Lokalisationen, z. B. die unmittelbare
chenbildung), die jedoch in atypischen Lokalisatio- Nähe zu peripheren neurovaskulären Strukturen,
nen des Osteoidosteoms (im fetthaltigen Mar- die unmittelbare Nachbarschaft zum Myelon oder
kraum, juxtakortikal oder auch intraartikulär) sehr seinen Radizes sowie ungünstige anatomische Zu-
spärlich ausgeprägt sein oder gar fehlen kann. Mit- gangsverhältnisse bzw. Platzierungsmöglichkeiten
unter ist aber auch der (diagnostische!) Nidus- des Ablationsbestecks könnte eine En-Bloc-Resek-
nachweis schwer zu führen, vor allem dann, wenn tion oder Kürettage mit Äthanolinstillation erfor-
die überschießende Sklerosereaktion den Nidus derlich machen.
ausfüllt (sog. ertrinkender Nidus). Häufig liegt als
primäre Bildgebung ein MRT vor. Hervorstechen-
des Merkmal ist das in fettgesättigten Sequenzen
erkennbare perifokale Ödem, das sich sowohl in-
traossär als auch parossal ausdehnen kann (Cave:
Differenzialdiagnose maligner Knochentumor!).
Der Nidus ist nativ oft erstaunlich schlecht zu er-

52
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

b c

Abb. 1.27 Osteoidosteom. 12-jähriger Junge. Persistierende Hüftgelenksschmerzen. Das Röntgenbild zeigte keinen
richtungsweisenden Befund (nicht gezeigt). Die Behandlung erfolgte zunächst auf Coxitis fugax. Keine Besserung,
jedoch Ansprechen auf Aspirin.
a MRT: deutliches Knochenmarködem in der Intertrochantär- und Schenkelhalsregion; zusätzlich auch geringer
Hüftgelenkserguss (reaktive Synovialitis).
b Im CT ist eindeutig der kleine intrakortikale, juxtaartikuläre Nidus mit deutlicher Perifokalsklerose erkennbar.
c Interventionell-radiologische Therapie: Thermoablation.

Osteoblastom tral kalzifizieren; dann bestehen große Abgren-


zungsschwierigkeiten zum Low-Grade-Osteosar-
Das größere Osteoblastom (Giant Osteoidosteoma,
kom. Häufig sind zystische intraläsionale Areale
definitionsgemäß größer als 2 cm) hat prinzipiell
mit Fluid-Fluid-Spiegeln zu finden, die einer se-
den gleichartigen histologischen Aufbau wie Os-
kundären aneurysmatischen Knochenzyste ent-
teoidosteome, kommt aber vorwiegend an der
sprechen (Differenzialdiagnose!). Verwechslungs-
Wirbelsäule vor, und hier bevorzugt an den poste-
möglichkeiten bestehen aber auch im Hinblick auf
rioren Wirbelelementen. Der Tumor kann, trotz
das eosinophile Granulom (befällt mehr den Wir-
seiner osteoblastischen Eigenschaft, auffällig os-
belkörper und führt zu Wirbelkörpersinterungs-
teolytisch imponieren und ist von einer nicht im-
frakturen) und den Riesenzelltumor. Wie beim Os-
mer markanten Sklerose umgeben. Osteoblastome
teoidosteom führt das Osteoblastom zu einer algo-
können expansiv-destruierend wachsen und zen-
genen Skoliose (schmerzhafte Skoliose).

53
Einleitung

Osteochondrom und kartilaginäre dromatose, kartilaginäre Exostosenkrankheit;


Testregion: Kniegelenk), zum anderen wegen des
Exostose erhöhten Entartungsrisikos Vorsicht geboten: Es
Osteochondrome stellen eine häufige, benigne beträgt etwa 5 %, möglicherweise sogar mehr. Die
Neubildung des Knochens dar (12 % aller Knochen- maligne Entartung geht von der Knorpelkappe aus.
tumoren), hauptsächlich im späten kindlichen und Beträgt ihre Dicke mehr als 2 cm im Kindesalter
im frühen Erwachsenenalter (10–35 Jahre). Cha- und mehr als 1 cm im Erwachsenenalter, so liegt
rakteristikum ist die bedeckende Knorpelkappe, der Verdacht auf eine maligne Transformation na-
worauf später noch eingegangen wird. Klassischer- he. Am sichersten kann die Knorpelkappe mittels
weise sind Osteochondrome an ihrem mehr oder MRT nachgewiesen werden (T 2w oder Protonen-
weniger breiten knöchernen Stiel zu erkennen, dichtesequenzen mit oder ohne Fettsättigung; sehr
über den sie mit der Metaphyse langer Röhrenkno- geeignet sind außerdem Gradientenechosequen-
chen in Verbindung stehen. In jedem Falle muss zen). Das subchondral gelegene knöcherne Ende
eine kontinuierliche Verbindung zwischen dem der Exostose kann zerklüftet sein; ein Knochen-
Markraum des betroffenen Röhrenknochens und marködem innerhalb der Exostose ist untypisch
der Exostose bestehen; ist das nicht der Fall, liegt oder zumindest verdächtig (meist handelt es sich
kein Osteochondrom vor. Diese kontinuierliche um Stressphänomene). Obwohl sowohl Röntgen
Markraumbeurteilung ist mittels CT und/oder MRT als auch CT den Knorpel nicht direkt nachweisen
ohne Weiteres zu leisten. Die stiel- bzw. pilzartige können, sind sie geeignet, verkalkte Knorpelmatrix
Exostose kann schmal sein (meist 1 cm; zu identifizieren: Wird diese weit entfernt vom
▶ Abb. 1.28); sie kann aber auch sehr breitbasig Epizentrum (Knochen) gefunden, spricht dies für
dem Ursprungsknochen aufsitzen (sessiles Osteo- Malignität.
chondrom). Als Ursprungsknochen kommen zu
80 % die Metaphysen der langen Röhrenknochen
Femur, Tibia und Humerus in Betracht. Sind die
stammnahen Skelettareale (Becken, Wirbelsäule,
Skapula) betroffen oder mitbetroffen, ist zum ei-
nen wegen möglicher Multifokalität (Osteochon-

a b c

Abb. 1.28 Kartilaginäre Exostose. Junger Mann mit tastbarer Resistenz und bewegungsabhängigem Schmerz über der
distalen Oberschenkelaußenseite: pilzförmig gestielte Exostose mit schmaler Knorpelkappe. Beachte die vollständige
Markraumkontinuität zwischen Exostose und Femurmetaphyse (a–c zeigen jeweils die gleiche Region). Die Knorpelkappe
ist sicher dünner als 2 cm. Die Beschwerden werden durch den mechanischen Konflikt zwischen Exostose und
myotendinösem Weichteil hervorgerufen. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Marc-André Weber, Heidelberg.)
a Röntgenbild a.-p. des distalen Femurs.
b T 1w Turbospinecho-MRT-Aufnahme koronal.
c MRT-Aufnahme, Protonendichtesequenz mit Fettunterdrückung, koronal.

54
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

Merke
Prinzipiell sollten Osteochondrome selbst

H ordentlich. Die typische Röntgenpathomorpholo-
gie besteht in einer mehr oder weniger stark skle-
rosierten, unscharf begrenzten Knochendestrukti-
schmerzlos sein. In exponierter Lage (z. B. Fibula- on (osteogene Tumormatrix). Meist liegt ein Ne-
köpfchen, distaler Radius) können sie allerdings beneinander von osteolytischen und osteoskleroti-
tastbare Resistenzen bilden und zu mechanischen schen Arealen vor. Sehr schwierig wird die Diffe-
Irritationen führen. Beschwerden an diesen Stel- renzierung bei überwiegend und rein osteolyti-
len rühren dann oft von sich ausbildenden Bursen schen Varianten des Osteosarkoms ohne erkenn-
her, die sich am besten sonografisch nachweisen bare Tumormatrix (das teleangiektatische Osteo-
lassen. sarkom als ein Vertreter dieser Gruppe soll hier
nur genannt, aber nicht besprochen werden). Ne-
ben der osteogenen Tumormatrix zeigen Osteosar-
Sowohl solitäre, mehr aber noch multiple Osteo-
kome in der Regel auch typische, aber nicht spezi-
chondrome können zu Deformierungen langer Röh-
fische Periostreaktionen:
renknochen führen (vor allem am Humerus; Pseu- ● Ausbildung von Spikulae (Spießen) (▶ Abb. 1.29)
do-Madelung-Deformität des Radius) oder durch
an der periostalen Knochenoberfläche
direkten Kontakt auch zu Verformungen des be- ● Codman-Dreieck (Abhebung und Abbruch der
nachbarten Knochens bei paarigen Röhrenknochen
periostalen Lamelle durch Tumordestruktion)
(vor allem Tibia mit Auswirkung auf die Fibula). ● gelegentlich auch lamelläre Periostreaktionen
Obgleich Osteochondrome häufig sind (oder ge-
(Cave: unspezifisch, kommt auch bei anderen Tu-
rade deswegen), ist es wichtig, sie sorgfältig zu
morentitäten sowie bei der Osteomyelitis vor;
mustern und auf etwaige Differenzialdiagnosen zu
rasch wachsende Osteosarkome zeigen über-
hinterfragen. Als seltene, aber wichtige Differen-
haupt keine Periostreaktion)
zialdiagnosen sind das paraossale Osteosarkom
und das periostale oder juxtakortikale Chondrom
Die MRT bietet hinsichtlich der artdiagnostischen
bzw. Chondrosarkom zu nennen. Vor allem das
Zuordnung gegenüber Röntgen und CT keinen Zu-
o. g. breitbasig aufsitzende, sessile Osteochondrom
gewinn, besitzt aber für das lokale Staging einen
bietet mitunter eine differenzialdiagnostische He-
überragenden Stellenwert: Sowohl die intraossäre
rausforderung.
Tumorausdehnung als auch die parossale Tumorin-
filtration in die umgebenden Weichteile können
(Konventionelles) Osteosarkom beurteilt werden. Darüber hinaus bietet die obliga-
te i. v. Kontrastmittelgabe die Möglichkeit zur
Das Osteosarkom stellt das Musterbeispiel eines
Identifizierung vitaler Tumorbereiche. Letzteres
malignen, knochenbildenden primären Knochen-
spielt auch eine wichtige Rolle beim Therapiemo-
tumors dar, ausgehend von sarkomatös entarteten
nitoring während bzw. nach Chemotherapie. Mo-
Osteoblasten. Charakteristisch ist die Produktion
derne MRT-Sequenztechniken (Diffusionswich-
von Tumorosteoid und -knochen, aber auch von
tung, ADC-Mapping [Apparent Diffusion Coeffi-
Tumorknorpel (Cave: Verwechslung mit chondro-
cient]) gestatten die Beurteilung der Tumornekro-
genen Tumoren möglich). Osteosarkome kommen
seentwicklung unter Therapie.
am häufigsten in den beiden ersten Lebensdeka-
Osteosarkome metastasieren frühzeitig hämato-
den, also bis zum 20. Lebensjahr, vor; der 2. Häu-
gen, in erster Linie in die Lunge, aber auch in den
figkeitsgipfel jenseits des 50. Lebensjahrs ist nied-
Knochen. Etwa ⅕ der Patienten besitzt zum Zeit-
riger. Sekundäre Osteosarkome können nach Ra-
punkt der Diagnosestellung bereits (Makro-)Me-
diatio, beim Morbus Paget und auf dem Boden
tastasen. Eine Besonderheit stellen ossäre Skip Le-
eines Knocheninfarkts entstehen. Wiederum ist
sions dar: Es sind vom Primärtumor entfernt loka-
der typische Entstehungsort die Metaphyse langer
lisierte Knochenmetastasen im gleichen Röhren-
Röhrenknochen, hier zu mehr als 70 % in der Knie-
knochen; sie sollten prätherapeutisch auf jeden
gelenksregion; seltener sind die Wirbelsäule und
Fall erfasst werden (MRT). Bei gleichzeitigem Befall
platte Knochen (vor allem die Skapula) Ausgangs-
der Wirbelsäule ist nach jüngerer Auffassung eher
punkt. In Abhängigkeit von der geweblichen Diffe-
von einer Metastasierung auszugehen als von
renzierung (fibro-, chondro-, osteoblastisch) vari-
einer synchronen oder metachronen multifokalen
iert das radiologische Erscheinungsbild außer-
Osteosarkomentstehung.

55
Einleitung

a b

Abb. 1.29 Konventionelles Osteosarkom. Typische Periostreaktion bei einem konventionellen Osteosarkom der
Femurdiaphyse: Kombination aus parallel-spikulärer Reaktion (Bürstensaum) und divergierend-spikulärer Reaktion
(Sunburst). 12-jähriges Mädchen; aktuell Sturz auf das Kniegelenk (Röntgenaufnahme zum Frakturausschluss).
Genaueres Nachfragen ergab aber kniegelenksnahe Schmerzen seit einem ½ Jahr. Im Röntgenbild stark osteo-
sklerotische Läsion in der proximalen Tibiametaphyse mit dorsalseitiger unterbrochener, komplexer Periostreaktion. Das
MRT zeigt deutlich das penetrierende Tumorwachstum: Der Tumor hat den Knochen verlassen. Beachte die feine
radiäre, hypointense Streifung des extraossären Tumoranteils: Spikulae, im Röntgenbild nicht sichtbar. Histologie:
osteoblastisches Osteosarkom mit chondroblastischer Komponente (vgl. „helles“ Signal in der T 2w MRT-Aufnahme).
(Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Gerd Nöldge und Prof. Dr. Marc-André Weber, Heidelberg.)
a Röntgenbild a.-p. des Kniegelenks mit proximalem Unterschenkel.
b Röntgenbild a.-p. des Unterschenkels mit angrenzenden Gelenken.
c Axiale T 2w MRT-Aufnahme.

Malignes fibröses Histiozytom ten, Myofibroblasten und Histiozyten), sodass heu-


te diese Tumoren als pleomorphe Sarkome klassifi-
Dies ist ein seltener maligner Knochentumor des ziert werden. Überwiegt im Röntgenbild die reakti-
höheren Patientenalters (jenseits des 50. Lebens- ve Sklerose, so ähneln die Läsionen Osteosarko-
jahrs), der in der Metaphyse langer Röhrenknochen, men; ansonsten sind sie kaum von Fibrosarkomen
vor allem des distalen Femurs, lokalisiert ist. Der oder vom desmoplastischen Knochenfibrom zu dif-
exzentrisch im Markraum befindliche Tumor kann ferenzieren. Die epimetaphysäre Lage der Osteolyse
radiologisch entweder unscharf begrenzt bzw. mot- lässt mitunter auch an Riesenzelltumoren denken.
tenfraßartig osteolytisch imponieren oder die Kom- Sekundäre maligne fibröse Histiozytome können
pakta durchbrechen und einen breiten Weichteiltu- auf dem Boden alter Knocheninfarkte oder eines
moranteil ausbilden. Das inhomogene Erschei- Paget-Befalls entstehen, mitunter aber auch nach
nungsbild in der T 2w Sequenz reflektiert seine his- lang zurückliegender Bestrahlung. Sie besitzen
tologische Heterogenität (sarkomatöse Fibroblas- eine schlechte Prognose.

56
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

1.3.3 Addendum
Ödembildung
Tumoren, die mit einer kräftigen und ausgedehn-
ten perifokalen Ödembildung einhergehen können
(Prostaglandin-E2- und cox-2-Bildner):
● Osteoidosteom

● Osteoblastom
● Chondroblastom
● eosinophiles Granulom

Natürlich sind alle malignen Knochentumoren zur


Ausbildung von peritumoralem Ödem befähigt.
Ebenso gehen Entzündungen obligat mit einem pe-
rifokalen Ödem einher, das entweder im Knochen
selbst entsteht (Osteomyelitis) oder auf diesen über-
geht (Arthritis, juxtaossäre Weichteilentzündung).
Abb. 1.31 Intraossäres Kalkaneuslipom. Zufallsbefund:
typisches intraossäres Kalkaneuslipom. Trabekelver-
Tumorimitierende Läsionen armte Zone im Kalkaneuskörper mit zentraler Ver-
Häufige und häufig zu Verwechslung Anlass ge- kalkung. Typisch ist hier auch die intraläsionale zentrale,
dystrophe Verkalkung (Pfeil). Ähnliche Verkalkungen
bende, nicht tumoröse Läsionen:
können auch randständig entstehen. Sie sind Folge
● Knocheninfarkt (einschließlich epiphysäre Osteo-
einer Lipomdegeneration mit zentraler Verflüssigung
nekrose; ▶ Abb. 1.30): Differenzialdiagnose En- bzw. einer dystrophen randständigen Verkalkung.
chondrom, Chondrosarkom Grad I, intraossäres
Ganglion, chronische Osteomyelitis, Knochenli-
pom (▶ Abb. 1.31). Cave: Auf dem Boden eines
bildmorphologisch eindeutigen Knocheninfarkts
kann sich (sehr selten) ein sekundäres Sarkom
entwickeln (Osteosarkom, malignes fibröses His-
tiozytom).

Abb. 1.30 Knocheninfarkte. Zentral


metadiaphysär gelegene, girlanden-
artige Verkalkungsfiguren sowohl
femoral als auch tibial. Die girlanden-
artigen Verkalkungen umschließen
fetthaltiges Knochenmark (im CT
hypodens deutlich unter 0 HE). Das
MRT würde intraläsionales Fettmark
zeigen (nicht dargestellt). Keine knö-
chernen Destruktionen. Kein Hinweis
auf sarkomatöse Entartung.
a Röntgenbild.
b CT.

a b

57
Einleitung

● Stressphänomene und -frakturen (▶ Abb. 1.32):


Differenzialdiagnose Osteoidosteom, Osteomy-
elitis, Osteosarkom. Tatsächlich kann die Diffe-
renzierung sowohl mittels Röntgenbild als auch
mithilfe der MRT schwierig sein; stets aber fehlt
ein tumoröser Weichteilanteil bei der Stressfrak-
tur.
● Osteomyelitis (▶ Abb. 1.33): Differenzialdiagnose
Ewing-Sarkom (!), Lymphom, Metastase, akti-
vierte fokale Knochenmarkshämatopoese. An
der Wirbelsäule: Spondylodiszitis; Differenzial-
diagnose erosive Osteochondrose, terminalplat-
tennahe Wirbelkörperfraktur, atypisches Wirbel-
körperhämangiom.
● CNO bzw. CRMO, SAPHO-Syndrom: Differenzial-
diagnose Osteosarkom, ferner Langerhans-Zell-
Histiozytose, Ewing-Sarkomfamilie, aber auch a
multifokale septische Osteomyelitis. Im Einzelfall
ist die Differenzierung sehr schwierig, sofern kei-
ne Multifokalität vorliegt. Sind die Sternoklavi-
kulargelenke mitbetroffen (ein- bzw. beidseitig),
steht SAPHO (Akronym für Synovitis, Akne, Pus-
tulosis, Hyperostosis und Osteitis) im Vorder-
grund (Erwachsene); ist die Metaphyse langer
Röhrenknochen bei Kindern und Jugendlichen
betroffen (CNO [chronische, nicht bakterielle Os-
teomyelitis] bzw. CRMO [chronisch rekurrieren-
de multifokale Osteomyelitis]), muss im Zweifel
eine histologische Sicherung erzwungen werden.
Zwar fehlt regelmäßig eine parossale Tumor-
b
weichteilkomponente, doch kann die parossale
chronisch-entzündliche Infiltration diese vortäu- Abb. 1.32 Fibroblastische Periostreaktion (periostales
schen. oder juxtakortikales Desmoid). Junger Sportler; Knie-
röntgen wegen eines Traumas. Dabei fielen die kortikale
Irregularität und Verbreiterung an der posterioren
Femurmetaphyse auf (Pfeil). Das (eigentlich nicht
notwendige) MRT zeigt die periostale Verbreiterung bei
nicht durchbrochener Kortikalis im Ursprungsbereich
des medialen M.-gastrocnemius-Kopfes (Pfeil); keine
Markrauminfiltration, kein Weichteiltumor. Es handelt
sich um eine typische enthesiopathische Veränderung,
wie sie bei Stress- bzw. Überbelastung reaktiv vor allem
bei Adoleszenten auftreten kann. Sie ist harmlos und
meistens asymptomatisch; ihre Bedeutung liegt in der
klaren Abgrenzung gegen das parosteale Osteosarkom.
(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jobke, Berlin.)
a Röntgenbild.
b MRT-Aufnahme.

58
1.3 Radiologische Diagnostik von Knochentumoren

a b c

Abb. 1.33 Abszedierende Osteomyelitis. 42-jähriger Mann; Zustand nach Unterschenkeltrauma.


a Im Röntgenbild unscharfe Osteolyse in der proximalen Tibiametaphyse mit distaler Markraumsklerose (Differenzi-
aldiagnose: Osteosarkom) (Pfeil).
b Die native T 1w MRT-Aufnahme zeigt das Penumbrazeichen: heller Ring um den Abszessherd (Pfeil).
c In der protonendichtegewichteten, fettgesättigten Aufnahme flüssigkeitsäquivalenter intraossärer Herd mit
deutlichem Knochenmarködem als Zeichen der Entzündungsaktivität, mäßiges umgebendes Weichteilödem (Pfeil).
Kein solider Weichteiltumoranteil (Differenzialdiagnose zum Ewing-Sarkom)!

Chronisch-rekurrierende multifokale sis, den chronisch-entzündlichen Darmerkrankun-


gen und ankylosierenden Spondarthropathien. Bei
Osteomyelitis bzw. chronische, Kindern und Jugendlichen sind meist die Metaphy-
nicht bakterielle Osteomyelitis, sen betroffen, seltener auch die Kiefer und das Be-
SAPHO-Syndrom cken; beim Erwachsenen stellen die sternalen Kla-
vikulaenden und die Sternoklavikulargelenke den
Beide Erkrankungen stellen zwar keine Knochen-
Hauptmanifestationsort dar: die sternokostoklavi-
tumoren dar, bieten aber sowohl klinisch
kuläre Hyperostose oder das sog. SAPHO-Syndrom.
(Schmerz!) als auch in der Bildgebung durchaus
Röntgenologisch überwiegt eine inhomogene fo-
Anlass zur Annahme eines (malignen) Knochentu-
kale Sklerose, die auch lytische Areale enthalten
mors. Nach neuerer Auffassung handelt es sich bei
kann. Mitunter ist eine solide Periostreaktion aus-
beiden Erkrankungen letztlich um eine fehlgesteu-
zumachen. Beim SAPHO-Syndrom bildet sich eine
erte Immunantwort des Knochens auf ein infektiö-
sehr starke Sklerose mit kräftiger solider Periostre-
ses Agens oder eine entzündliche Systemerkran-
aktion des medialen Klavikulaendes: Die Klavikula
kung, also um eine entzündliche, parainfektiöse
ist deutlich verdickt. Das CT zeigt neben der soli-
Autoimmunerkrankung. Eine pathogenetische Nä-
den, selten lamellären Periostreaktion keine korti-
he zu den seronegativen Spondarthropathien wird
kalen Destruktionen, es sei denn, der entzündliche
diskutiert, ebenso eine Assoziation mit der Psoria-

59
Einleitung

Fokus sitzt sehr exzentrisch. Es sind keine Spikulae Don’t-touch- oder Leave-me-alone-
vorhanden. Zentral ist deutlich die (inhomogene)
Markraumsklerose zu erkennen, die sich auf die
Läsionen
Epiphyse ausdehnen kann. In der MRT ist bei der Dabei handelt es sich um benigne Knochenläsio-
CRMO bzw. der CNO eine schlecht begrenzte, ent- nen, die ausschließlich radiologisch diagnostiziert
zündliche Infiltration des Knochens zu sehen, die werden:
einen kontrastmittelaufnehmenden Fokus ein- ● juvenile Knochenzysten, fibröser metaphysärer

schließt und von einem meist deutlichen Perifo- Knochendefekt, metaphysäre kortikale Irregula-
kalödem umgeben ist. Aufgrund der bereits sehr rität, kalzifizierendes Enchondrom, Osteochon-
starken reaktiven Sklerose sind diese Veränderun- drom, Osteom und Lipom
gen beim SAPHO-Syndrom weniger deutlich aus- ● typisches Wirbelkörperhämangiom, fibröse Dys-

geprägt. Die parossale Umgebung kann entzünd- plasie, intraossäre Ganglien, Wirbelkörperver-
lich mitinfiltriert sein; ein Weichteiltumoranteil änderungen bei seronegativen Spondyloarthriti-
ist jedoch nicht vorhanden. Ebenso sind keine li- den
quiden oder nekrotischen Areale zu finden (Diffe-
renzialdiagnose zur abszedierenden Osteomyelitis, Tumorartige Läsionen
Sequesterbildung). Die Szintigrafie zeigt eine star-
ke fokale Mehrbelegung, beim SAPHO-Syndrom Zu den Tumor-like Lesions zählen folgende Entitä-
die typische Stierhornform (manchmal auch nur ten:
● juvenile Knochenzyste
einseitig). Wird ein – eher seltener – multifokaler
● aneurysmatische Knochenzyste
Befall festgestellt, so rückt die Diagnose einer
● fibröse Dysplasie
CRMO in den Vordergrund. Jedoch gibt es auch
● fibröser Kortikalisdefekt bzw. nicht ossifizieren-
septische multifokale Osteomyelitiden, die in der
Bildgebung nicht zu differenzieren sind. Da CRMO des Knochenfibrom
● eosinophiles Granulom
bzw. CNO und die multifokale septische Osteomy-
elitis prinzipiell verschieden therapiert werden,
muss eine histologisch-bakteriologische Abklä- Peritumorales Ödem –
rung erfolgen, sofern die Entzündungswerte nicht
eindeutig gegen eine bakterielle Genese sprechen.
Tumor oder nicht?
Diese sollten zwar bei der CRMO bzw. der CNO Nach Ansicht des Autors ist es ein nach wie vor un-
nicht erhöht sein; jedoch haben wir durchaus Fälle gelöstes Problem, inwieweit Areale, die von einem
mit moderatem CRP-Anstieg (C-reaktives Protein) peritumoralen Ödem erfasst werden, bereits mit
gesehen. Tumorzellen kontaminiert sind oder nicht. Hierzu
besteht noch keine einheitliche Meinung bzw. Auf-
fassung. Im Zweifel werden jedoch Ödembezirke
als potenziell kontaminiert betrachtet (in Analogie
zum Gelenkerguss bei juxtaartikulärer Lage des
Tumors).

60
1.4 Spezielle Aspekte der Unfallchirurgie

1.4 Spezielle Aspekte der Insbesondere bei der Beurteilung von Gelenken
und/oder Gelenkstellungen ist eine genaue ortho-
Unfallchirurgie grade Einsicht in den Gelenkabschnitt wichtig.
C. A. Müller und J. Decker Hierbei müssen die Projektionen der einzelnen
Gelenkabschnitte dem Untersucher bekannt sein,
Die bildgebende Diagnostik ist in der Unfallchirur- um mit einer entsprechenden Röhrenkippung oder
gie essenzieller Bestandteil sowohl in der Diagnos- Rotationsstellung der Extremität eine orthogonale
tik als auch in der Beurteilung des Behandlungs- Einsicht zu erhalten. Ein klassisches Beispiel ist das
verlaufs. Eine profunde Kenntnis der Wertigkeit Handgelenk. Bei Röntgenkontrollen zur Verlaufs-
von verschiedenen bildgebenden Verfahren ist da- beobachtung einer konservativ oder operativ be-
bei von gleicher Bedeutung wie die Kenntnis, bei handelten distalen Radiusfraktur ist das Hand-
welcher Fragestellung welche Einstellungstechnik gelenk in der d.-p. Aufnahme um den Dorsopalm-
oder welches diagnostische Verfahren zum Einsatz arwinkel (10–15°) anzuheben und in der seitlichen
kommt. Sowohl in der Erstdiagnostik als auch in Aufnahme um den Radioulnarwinkel (25–30°), um
der postoperativen Kontrolle stellen Röntgenbilder eine direkte Einsicht in den Gelenkspalt zu errei-
eine wichtige Grundlage dar. Eine Besonderheit ist chen (s. auch Kap. 2.4.2). Dasselbe gilt auch bei der
die bildgebende Diagnostik beim Polytraumama- Darstellung des oberen Sprunggelenks. Auch hier
nagement. Hier sind neue Leitlinien erarbeitet ist es wichtig, Aufnahmen zu erhalten, die genau
worden, die den Einsatz der CT von der konventio- zentrisch auf das obere Sprunggelenk eingestellt
nellen Röntgendiagnostik genau abgrenzen. sind, um einen gleich weiten inneren und äußeren
Gelenkspalt oder pathologisch unterschiedliche
Spaltmaße darzustellen. Voraussetzung dafür ist
1.4.1 Konventionelle die richtige Gelenkstellung: Für eine zentrische
Röntgendiagnostik Aufnahme muss das Sprunggelenk um ca. 15–20°
innenrotiert werden. Ebenfalls ist es notwendig,
Die konventionelle Röntgendiagnostik, auch „Pro-
dass der Fuß so weit als möglich dorsal extendiert
jektionsradiografie“ genannt, beschränkt sich in
wird. Durch die Trapezform des Talus kommt es
der Unfallchirurgie in aller Regel auf die Diagnostik
bei maximaler Dorsalextension zu einem auto-
von skelettalen Verletzungen. Nach stattgehabtem
matischen Zentrieren des Gelenks. Die Beurteilung
Trauma ist eine rasche Diagnosestellung wichtig,
von Sprunggelenksverletzungen ist auf nicht exakt
um eine adäquate Therapie durchführen zu kön-
eingestellten Aufnahmen nicht durchführbar; Fehl-
nen, und Röntgenbilder sind schnell verfügbar und
interpretationen und übersehene Fissuren und
kostengünstig anzufertigen. Diagnoseabhängig
Frakturen sind die Folge (s. auch Kap. 2.1.4).
werden im Anschluss die weiteren Therapiewege
Schwierigkeiten bereiten Überlagerungen von
festgelegt.


weiteren Strukturen, seien es angrenzende Kno-

Merke
H chen oder auch innere Organe mit ihrem Inhalt
(Luft, Flüssigkeit, Stuhl). Bei Unsicherheiten oder
unzureichender Abbildungsqualität sind Zusatz-
Voraussetzung für eine korrekte konventionelle
untersuchungen anzufertigen.
Röntgendarstellung ist die Projektion in 2 senk-
Zur Darstellung mancher Frakturen (z. B. Radius-
recht aufeinander stehenden Ebenen (im 90°-
köpfchenfrakturen, Impressionsfrakturen des Ti-
Winkel zueinander).
biakopfs) ist die Anfertigung von 45°-Schrägauf-
nahmen sinnvoll. Liegen komplexe anatomische
Nicht oder nur gering dislozierte Frakturen können Verhältnisse vor, sind Spezialaufnahmen zur über-
meist nur in 1 Ebene dargestellt werden. Wird die- sichtlichen und überlagerungsfreien Darstellung
ses Gebot nicht beachtet und Aufnahmen nur in 1 notwendig, wie z. B. beim Becken (Inlet- und Out-
Ebene oder in schrägeren Winkeln (weniger als let-Projektion) oder beim Azetabulum (Ala- und
90°) zueinander angefertigt, können diese Verlet- Obturatorprojektion; s. Kap. 2.3) [55].
zungen leicht übersehen werden.

61
Einleitung

Merke ●
H
Wenig aussagekräftige Befunde an schlecht ein-
Magnetresonanztomografie in der
Traumatologie
gestellten Röntgenbildern führen zu Vermutun- Die MRT wird in der Unfallchirurgie in der sekun-
gen und Fehlinterpretationen, die sowohl den dären, weiterführenden Diagnostik von Weichteil-
Arzt als auch den Patienten verunsichern. In den verletzungen eingesetzt. Verletzte Kapsel- oder
meisten Fällen ziehen derartige Befundungen wei- Bandstrukturen, krankhaft veränderte oder ruptu-
tere kostenintensive Verfahren (CT) nach sich. rierte Sehnen, Meniskus- oder Knorpelschäden
kommen in einer MRT-Untersuchung gut zur Dar-
stellung und können so einer entsprechenden The-
rapie zugeführt werden. Knochenkontusionen und
1.4.2 Schnittbildgebung Einblutungen in den Knochen (Bonebruises) kön-
nen nur durch eine MRT-Untersuchung zur Dar-
Die Schnittbildgebung mittels CT oder MRT erfolgt stellung gebracht werden.
ergänzend zur primär durchgeführten konventio- Einen hohen Stellenwert besitzt die MRT-Diag-
nellen Bildgebung. Die Schnittbildverfahren bieten nostik weiterhin in der Abklärung von Verletzun-
zusätzliche Informationen durch eine hohe Orts- gen und Erkrankungen der Wirbelsäule und des
auflösung und die Möglichkeit der überlagerungs- Rückenmarks [45] [51] [52]. Nur durch dieses Ver-
freien Darstellung und Rekonstruktion in verschie- fahren können rein ligamentäre Verletzungen di-
denen Ebenen. agnostiziert werden. Insbesondere bei prolongier-
tem Verlauf nach Halswirbelsäulendistorsion ist
Computertomografie in der die MRT-Diagnostik sinnvoll, um höhergradige
Traumatologie Verletzungen auszuschließen [53] [59] [60]. Bei
versicherungsrechtlichen Fragestellungen nach
Die CT hat ihre Stärken in der Differenzierung von stattgehabtem Auffahrunfall mit den typischen
Flüssigkeiten, Fett, Luft, Blut, Kalk und Weichtei- Zeichen der Halswirbelsäulendistorsion sind MRT-
len. Dadurch gelingt eine ausgezeichnete Knochen- Untersuchungen für eine Abgrenzung von trauma-
darstellung mit hoher Kontrastauflösung [47] [49]. tischen von degenerativen Veränderungen hilf-
Durch die Verwendung eines Multidetektor-Spiral- reich und wichtig [47] [48].
CT ist die Rekonstruktion von Skelettabschnitten Auch in der Diagnostik von osteoporotischen
in 2D- oder 3D-Bildern möglich. Praktische An- Wirbelkörperfrakturen ist die MRT die einzige Un-
wendung findet die CT in der Unfallchirurgie tersuchungsmethode, um zwischen einer alten
hauptsächlich in der Beurteilung von Gelenkfrak- und einer frischen Sinterungsfraktur sicher zu dif-
turen sowie von Frakturen an der Wirbelsäule ferenzieren. Mittels STIR-Sequenz können anhand
oder des Beckens sowie im Bereich der Hände und der Signalintensität frische Einblutungen und Flüs-
Füße. Die CT liefert durch die Rekonstruktion der sigkeiten dargestellt und somit das Frakturalter
verschiedenen Ebenen wichtige Informationen festgestellt werden [47] [49].
zum Frakturverlauf und zum Vorhandensein von
Fragmenten sowie deren Dislokationsgrad.
In der Polytraumaversorgung nach ATLS-Krite-
rien (Advanced Trauma Life Support) [46] be-
schränkt sich die konventionelle Röntgendiagnos-
tik prioritätenorientiert auf das Stammskelett und
die klinisch auffälligen Skelettabschnitte. In der
S 3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Be-
handlung“ wird die Schnittbildgebung mittels Spi-
ral-CT für Kopf, Rumpf mit Wirbelsäule und Be-
cken als Standarddiagnostik gefordert [48].

62
1.4 Spezielle Aspekte der Unfallchirurgie

1.4.3 Frakturcharakteristika Bruch kommen – der Ermüdungs- oder Stress-


fraktur. Auf konventionellen Röntgenbildern sind
Frakturen werden zunächst nach der Art ihrer Ent- diese Frakturen zu Beginn der klinischen Be-
stehung beurteilt. Es wird zwischen traumati- schwerdesymptomatik meist unauffällig und
schen, Ermüdungs- und pathologischen Frakturen nicht zu erkennen. Erst im späteren Verlauf las-
unterschieden [55]: sen sich knöcherne Veränderungen, wie die
● Traumatische Frakturen: Liegt ein Unfallhergang
Fraktur selbst oder Zeichen der Knochenbruch-
mit adäquater Gewalteinwirkung vor, so ist von heilung (Kallusbildung), nachweisen
einer traumatischen Fraktur auszugehen. Aller- (▶ Abb. 1.34). Bei klinischem Verdacht auf eine
dings kommt es gerade beim älteren Patienten in Ermüdungs- oder Stressfraktur und bei im kon-
Kombination mit Osteoporose sehr häufig be- ventionellen Röntgenbild unauffälliger Darstel-
reits bei einem Bagatell- oder Niedrigenergie- lung kann mittels MRT meist frühzeitig ein Kno-
trauma zur Fraktur. Radiologisch lassen sich fri- chenödem als Ausdruck der Stressreaktion fest-
sche Frakturen an glatten, spitzen und scharf ab- gestellt werden [55].
gegrenzten Frakturlinien erkennen. Sobald abge- ● Pathologische Frakturen: Diese entstehen bei pa-
rundete Frakturformen oder eine Kalluswolke thologisch veränderter Knochenstruktur
vorliegen, handelt es sich um ältere Frakturen (▶ Abb. 1.35). Meist reicht eine inadäquate Kraft-
[55]. einwirkung, um die Fraktur zu verursachen.
● Ermüdungs- oder Stressfrakturen: Durch repetiti-
Konventionell-radiologisch lassen sich Zysten,
ve Belastungen und deren Mikrotraumen kann Knochentumoren und Lysezonen abgrenzen.
es selbst bei gesunder Knochensubstanz zum

a b c

Abb. 1.34 Verdacht auf Stressfraktur.


a Unauffälliger Röntgenbefund an Metatarsale II bei klinischer Symptomatik einer Stressfraktur.
b Ergänzende MRT-Untersuchung: frühzeitige Darstellung des Knochenmarködems und der Kalluswolke.
c Nach 3 Wochen ist die Kallusbildung an Metatarsale II nun auch im konventionellen Röntgenbild sichtbar.

63
Einleitung

1.4.4 Frakturklassifikationen
Klassifikationen von Frakturen und Verletzungen
sind für eine einheitliche klinische und wissen-
schaftliche Terminologie wichtig [58]. Durch die
exakte Klassifikation können Behandlungsstan-
dards entwickelt und abgeleitet werden, die Vo-
raussetzung für eine strukturierte Therapiepla-
nung sind. Es existieren zahlreiche Klassifikatio-
nen und Klassifikationssysteme; exemplarisch
wird die AO-Klassifikation [58] vorgestellt, die sich
bei Extremitätenverletzungen etabliert hat:
Ein alphanumerischer Code dient zur Beschrei-
bung der Fraktur. Zunächst wird eine Nummerie-
rung der Körperregion durchgeführt (1 = Oberarm,
2 = Unterarm, 3 = Oberschenkel, 4 = Unterschenkel
usw.). Anschließend wird eine Positionierung in-
nerhalb der Region vorgenommen (1 = proximale
Metaphyse, 2 = Diaphyse, 3 = distale Metaphyse;
▶ Abb. 1.36) [54]. Schließlich wird die Fraktur typi-
siert (▶ Abb. 1.37) [54]:
● A:
○ Einfache Fraktur (Diaphyse): 1 Frakturlinie;

nach Reposition mehr als 90 % Kortikaliskon-


takt zwischen den Fragmenten.
○ Extraartikulär (proximale oder distale Meta-

physe): Fraktur erreicht nicht die Gelenkflä-


che.
● B:
○ Keilfraktur (Diaphyse): 3 oder mehr Fragmen-

te; Hauptfragmente haben nach Reposition


Kortikaliskontakt.
○ Partiell intraartikuläre Fraktur (proximale oder

distale Metaphyse): Der gelenkbildende Ab-


schnitt ist frakturiert, aber ein Teil der gelenk-
Abb. 1.35 Pathologische Humerusschaftfraktur bei bildenden Komponente bleibt mit der Meta-
Plasmozytom. Deutliche Osteolysenbildung. bzw. Diaphyse verbunden.
● C:
○ Komplexe Fraktur (Diaphyse): 3 oder mehr

Fragmente; Hauptfragmente haben nach Repo-


sition keinen Kortikaliskontakt.
○ Gelenkfraktur (proximale oder distale Meta-

physe): Die Gelenkoberfläche ist von der Frak-


tur betroffen; durch die Fraktur werden die ge-
lenkbildenden Komponenten vollständig von
der Diaphyse getrennt.

64
1.4 Spezielle Aspekte der Unfallchirurgie

91-

9- kraniomaxilla-
faziale Knochen
92-

15- 15- Klavicula

11- 21-
1- Humerus 11-
14- 14- Skapula

12-

5- Wirbel-
13-
säule
12- 22-
2- Radius/ 21-
Ulna 61-
22-
6- Pelvis/
23- acetabulum

31-
13- 23-
62-

7- Hand
32-
3- Femur/
Patella 31- 41-

33-

34-
41-

32- 43-

42- 4- Tibia/Fibula

43-
44- 33- 43- 44-
9- Fuß
a b

Abb. 1.36 AO-System zur numerischen Codierung der anatomischen Lokalisation einer Fraktur nach Müller [54].
a Numerische Codierung der Körperregion (s. Text).
b Numerische Kennzeichnung der Positionierung einer Fraktur innerhalb der entsprechenden Körperregion (s. Text).
Ulna und Radius sowie Tibia und Fibula werden jeweils als 1 Knochen betrachtet. Das malleolare Segment (44) bildet
eine Ausnahme. Die proximalen und distalen Enden der langen Röhrenknochen werden als Quadrat definiert, dessen
Seiten dieselbe Länge wie der breiteste Teil der Epiphyse haben (Ausnahmen: 31 und 44).

65
Einleitung

chen, danach alle 4–6 Wochen bis zur Frakturhei-


Segment Frakturtyp
lung.
A B C Lange Röhrenknochen, Wirbelsäule und Becken:
nach Eingriff 2/4/8/12 Wochen, danach alle 4–6
(proximale
Wochen bis zur Frakturheilung.
Metaphyse)
Die Schnittbildgebung wird bei speziellen Fra-
extraartikulär einfach komplex gestellungen und bei schwer abzubildenden Regi-
onen (Wirbelsäule, Becken) eingesetzt, wobei aus
Gründen des Strahlenschutzes zurückhaltend vor-
(Diaphyse)
gegangen werden muss.
einfach Keilfraktur komplex
1.4.6 Knochenbruchheilung
(distale
Metaphyse) Anhand von Röntgenverlaufskontrollen wird der
Verlauf der Knochenbruchheilung überprüft.


extraartikulär einfach komplex

Abb. 1.37 Frakturklassifikation nach Müller [54]. Merke


H
Siehe Text.
Sind 3 Kortizes überbrückt oder durchbaut, gilt
eine Fraktur als konsolidiert. Allerdings ist zu be-
achten, dass die radiologisch sichtbare Durchbau-
ung etwas zeitverzögert zur klinischen bzw. bio-
1.4.5 Röntgenverlaufskontrollen mechanischen Belastbarkeit verläuft.
und Durchleuchtung
Postoperative Röntgenkontrollen und Verlaufskon- Am deutlichsten ist der Unterschied bei der CT-
trollen sind unverzichtbar, sowohl bei konser- Darstellung ausgeprägt [47] [49]. Die Beurteilung
vativer als auch nach operativer Therapie. Meist der Stabilität und Gebrauchsfähigkeit sollte sich
sind konventionelle Röntgenbilder ausreichend. daher immer sowohl auf klinische als auch auf ra-
Intraoperativ bzw. direkt postoperativ wird mittels diologische Befunde stützen.
Bildwandler das operative Ergebnis überprüft und Bei der Knochenbruchheilung wird zwischen
dokumentiert. Neben der korrekten Rekonstrukti- der primären (direkten) und der sekundären (indi-
on von Länge, Achse und Rotation wird insbeson- rekten) Knochenbruchheilung unterschieden [56]
dere auch die korrekte Lage des Implantatmateri- [57].
als kontrolliert. Die Bildwandlerkontrolle hat den
Vorteil, dass die Projektionsebenen sehr exakt ein-
gestellt werden können, da Bilder ggf. auch schnell
Primäre Knochenbruchheilung
in günstigerer Stellung erneut erstellt werden kön- Die primäre Knochenbruchheilung erfolgt ohne
nen. Bei Gelenkfrakturen werden die stufenfreie Kallusbildung (▶ Abb. 1.38). Voraussetzung der
Reposition der Gelenkflächen und die Gelenkkon- primären Knochenbruchheilung ist eine anatomi-
gruenz beurteilt. sche und sog. wasserdichte Reposition in Verbin-
Grundsätzlich sollte eine Röntgenkontrolle nach dung mit einer interfragmentären Kompression
einem Eingriff (Operation/Reposition/Gipswech- [58]. Dies ist letztlich nur und ausschließlich mit
sel) oder nach Änderung der Belastung (Steigerung der klassischen Zugschrauben- oder Kompressi-
der Teilbelastung/Übergang zu Vollbelastung) er- onsplattenosteosynthese zu erreichen. Nur bei
folgen. Ebenfalls, wenn sich die Schmerzsympto- einer absoluten Stabilität können Osteoblasten di-
matik ändert. rekt in den Frakturspalt einwandern, um dort Kno-
Im Folgenden sind typische Beispiele genannt, chengrundsubstanz zu bilden. Nach Mineralisation
wobei im Einzelfall auch davon abgewichen wer- sind die beiden Knochenenden wieder verbunden.
den kann. Dies wird „Kontaktheilung“ genannt. Besteht ein
Proximaler Humerus, distaler Radius, proxima- minimaler Frakturspalt oder minimale Bewegung
les Femur, Tibiakopf, Pilon: nach Eingriff 2/4/6 Wo- im Frakturspalt, so erfolgt eine Spaltheilung. Über

66
1.4 Spezielle Aspekte der Unfallchirurgie

Abb. 1.38 Primäre Knochenbruchhei-


lung.
a Postoperativ nach Osteotomie der
Ulna und Kompressionsplattenos-
teosynthese ist der Fraktur- bzw.
Osteotomiespalt gut sichtbar.
b Direkte Knochenbruchheilung:
Sechs Monate nach der Osteotomie
ist der Fraktur- bzw. Osteotomie-
spalt zunehmend „verdämmert“.
Es ist keine Kallusbildung sichtbar!

a b

Granulationsgewebe und Fibroblasten entsteht zu-


nächst Faserknochen und anschließend Lamellen-
knochen. Radiologisch ist die direkte Knochen-
Merke ●
H
Definitionsgemäß zeigt sich bei der rein primären
bruchheilung nur schwer zu beurteilen. In der Knochenbruchheilung kein Kallus! Sollte allerdings
konventionellen Röntgenaufnahme zeigt sich le- eine Knochen- oder Periostreaktion mit Kallusbil-
diglich eine Unschärfe der Kortikalisstruktur am dung zu sehen sein, liegt eine Mischform von pri-
Frakturspalt, bis der Frakturspalt letztlich ver- märer und sekundärer Knochenbruchheilung vor,
schwindet und „verdämmert“ [47] [49]. was häufig der Fall ist.

67
Einleitung

Sekundäre Knochenbruchheilung chenfragmenten bestehen, wie dies bei der kon-


servativen Knochenbruchbehandlung oder aber
Bei der sekundären Knochenbruchheilung handelt auch bei elastischen Osteosynthesen (Marknägel,
es sich um die Kallusheilung (▶ Abb. 1.39). Zur Kal- überbrückende Platten) der Fall ist. Es bildet sich
lusbildung kommt es, wenn eine gewisse Instabili- aus dem Frakturhämatom durch Stamm- und Bin-
tät und Mikrobewegungen zwischen den Kno- degewebezellen eine Knorpelmanschette, die sich

Abb. 1.39 Sekundäre Knochenbruch-


heilung.
a Femurfraktur; postoperative Kontrolle
nach osteosynthetischer Versorgung.
b Kontrolle nach 3 Monaten.
c Kontrolle nach 8 Monaten: zuneh-
mende Kallusbildung.
d Der Frakturkallus besitzt homogene
Dichte; die Fraktur ist konsolidiert.

a b

c d

68
1.4 Spezielle Aspekte der Unfallchirurgie

durch die chondrale Ossifikation zum knöchernen ● Hypertrophe Pseudarthrosen: Diese entstehen bei
Kallus mit Geflechtknochen entwickelt. Der Kallus guter Vitalität der Frakturenden, aber zu großer
ist nach ca. 4–6 Wochen voll ausgebildet und här- Bewegung und Unruhe im Frakturspalt. Radio-
tet anschließend etwa 3–4 Monate aus. Danach hat logisch zeigt sich eine überschießende Kallusbil-
der Knochen seine normale Belastbarkeit wieder dung mit gut sichtbarem Frakturspalt.
erreicht. Osteoklasten und Osteoblasten bilden an- ● Atrophe Pseudarthrosen: Diese entwickeln sich
schließend innerhalb von Monaten aus dem Kallus bei schlechter oder fehlender Durchblutung der
mit Geflechtknochen den ursprünglichen lamellä- Fragmente. Radiologisch sind sie an einer Re-
ren Knochen. Die radiologische Beurteilung der sorption der Fragmentenden ohne Kallusbildung
Frakturheilung ist bei dieser Art der Knochen- zu erkennen.
bruchheilung einfach, da die Kallusbildung deut- ● Defektpseudarthrosen: Bei diesen ist der Fraktur-
lich sichtbar und gut zu beurteilen ist [47] [49] spalt bzw. der Defekt zu groß, um eine knöcher-
[56] [57]. ne Überbrückung mit Kallus zu erreichen. Radio-
logisch ist dies leicht an der Defektgröße fest-
zustellen.
Störung der Knochenbruchheilung ● Infektpseudarthrosen: Ein persistierender Infekt
Von einer Störung der Knochenbruchheilung wird verhindert bei der Infektpseudarthrose die Frak-
gesprochen, wenn nach 3–6 Monaten keine knö- turheilung. Hier ist im Frakturspalt eine Un-
cherne Konsolidierung eintritt. Ist nach Ablauf die- schärfe mit teilweise wolkigen Weichteilverdich-
ser Zeit radiologisch ein Frakturspalt noch nicht tungen zu erkennen. Ebenfalls können sich Lyse-
knöchern durchbaut, so wird dies „verzögerte zonen oder, bei längerem Bestehen, sklerotische
Knochenbruchheilung“ genannt. Bleibt die Kno- Sequester darstellen. Zur genauen Diagnostik ist
chenbruchheilung radiologisch und klinisch nach die Schnittbildgebung hilfreich. Mittels CT oder
einem Zeitraum von 6 Monaten aus, so wird dies MRT können Knochensequester, Abszessstraßen
als „Pseudarthrose“ bezeichnet. und -formationen sowie eine Markraumphleg-
Bei Pseudarthrosen werden hypertrophe, atro- mone diagnostiziert werden.
phe, Defekt- und Infektpseudarthrosen unterschie-
den:

69
Einleitung

1.5 Spezielle Aspekte der 1.5.2 Besonderheiten der


Skelettradiologie bei Kindern Bildgebung bei Kindern
M. Asmussen Röntgen
Das kindliche Skelett unterscheidet sich je nach Al-
Psychosoziale Aspekte der
ter vom Erwachsenen, insbesondere in seinem Ge- Vorbereitung und Planung
webeaufbau (noch nicht verknöcherte Skelettan- Die erste Kontaktaufnahme mit dem Kind und der
teile, offene Nähte, Verteilung von rotem Knochen- Begleitperson ist entscheidend für den Ablauf der
mark). Unterschiedliche Belastungen oder Bewe- Untersuchung. Ein vorbereitendes Gespräch – je
gungen führen zu besonderen Erkrankungen und nach Alter des Kindes – kann entscheidend ins-
Verletzungen. So müssen neben erwachsenentypi- besondere die Angst vor fremden Menschen, gro-
schen Erkrankungen auch spezifische Veränderun- ßen Geräten und einer ungewohnten Umgebung
gen des Kindesalters erkannt und beherrscht wer- nehmen. Hier sind Geduld und Einfühlungsver-
den (u. a. auch angeborene Syndrome oder Stoff- mögen gefragt. Die natürliche Neugier der Kinder
wechselerkrankungen). können sich die Untersucher zunutze machen:
Deutlich häufiger als im Erwachsenenalter ● Einfühlsamer Umgang, Ablenkungsmanöver
kommt es im Kindesalter zu knöchernen Bandaus- (Schnuller, Kuscheltiere, Spiele usw.)
rissen, da der Knochen weniger fest ist als die ● Anwesenheit von Eltern bzw. Angehörigen (Ach-
Bandstrukturen. Die Epiphysenfugen prädisponie- tung: Aufklärung und Einwilligung der halten-
ren für Frakturen im Wachstumsalter. Die größere den Person bezüglich des Strahlenrisikos)
Elastizität des Knochens führt zu Myelonverlet-
zungen der Kategorie SCIWORA (Akronym für Spi-
nal cervical Injury without radiographic Abnorma-
Strahlenschutzvorkehrungen
lity). Beste Aufnahmequalität wird durch Immobilisati-
on, optimale Einblendung des Nutzstrahlenbün-
dels, korrekte Einstellung des Zentralstrahls und
1.5.1 Besondere Bedeutung des strahlenschutzgerechte Abdeckung erreicht. Eine
Strahlenschutzes im Kindesalter Zusatzfilterung wird im Kindesalter zur Aufhär-
tung der Strahlung empfohlen.
Das Risiko für Strahlenschäden liegt bei Kindern
Folgende Vorkehrungen sind zu treffen (s. auch
höher als im Erwachsenenalter. Gründe hierfür
Kap. 1.1 und Kap. 1.2):
sind die höhere Zellteilungsrate bestimmter Gewe-
● Immobilisation: Unkooperativität ist keine Ent-
be mit allgemein höherer Strahlensensibilität, die
schuldigung für eine schlechte Aufnahmequalität!
zu erwartende längere Lebensspanne mit mögli-
○ Suggestiv durch Beruhigung und Ablenkung;
cher Kumulation von Röntgenuntersuchungen und
○ Mechanisch durch Folien, Sandsäcke, Stoffbän-
auch die potenzielle Elternschaft mit Weitergabe
der, Schaumstoffpolster, Tücher und evtl. eine
von Genveränderungen.


Halteperson (Aufklärungspflicht u. a. Schwan-

Merke
H gerschaft);
○ Medikamentös durch Sedierung bzw. Narkose.
● Korrekte, strenge Einblendung mittels Lichtvisier:
Deshalb muss gerade im Kindesalter das ALARA-
Gute Fixierung ist Grundvoraussetzung.
Prinzip (As low as reasonably achievable) neben
● Korrekte und konsequente Nutzung der Strahlen-
der strengen Überprüfung der rechtfertigenden
schutzabdeckungen: insbesondere Gonaden- und
Indikation höchstes Gebot sein, und es muss für
Schilddrüsenschutz, auch für die helfende Per-
jede Untersuchung geprüft werden, ob die Fra-
son.
gestellung auch durch eine röntgenfreie Modali-
● Zusatzfilterung von 1 mm Aluminium und 0,1–
tät beantwortet werden kann. Jede Röntgen-
0,2 mm Kupfer: Reduktion der Hautdosis um 30–
untersuchung muss so dosisoptimiert wie mög-
40 %.
lich durchgeführt werden.
● Aufnahmespannung und Röhrenstrom-Zeit-Pro-

dukt (kV, mAs) entsprechend der Empfehlung in


der Leitlinie der Bundesärztekammer [63].

70
1.5 Spezielle Aspekte der Skelettradiologie bei Kindern

● p.-a. Strahlengang am Körperstamm: Dosisredu- tionshüften und zur Bestimmung der Rotationsfehl-
zierung strahlensensiblen Gewebes (Schilddrüse, stellung u. a. beim Morbus Perthes. Alternativ kann
Mamma, Thymus) um den Faktor 3–5. die Rotationsfehlstellung mittels Low-Dose-CT oder
● Streustrahlenraster: Ein entfernbares Streustrah- strahlungsfrei mittels MRT ermittelt werden:
lenraster ist gesetzlich vorgeschrieben; die An- ○ Rippstein-I-Aufnahme: Patient liegt in Rückenla-

wendung im Kleinkindesalter ist aufgrund der ge am Tischende, die Knie um 90° gebeugt; die
geringen Streustrahlen nicht sinnvoll (erhöht die Unterschenkel hängen senkrecht nach unten,
Dosis um den Faktor 2–6). Anwendung s. Leit- und die Beine sind um 15° nach innen rotiert.
linie der Bundesärztekammer [63]. ○ Rippstein-II- (oder Dunn-)Aufnahme: Verwen-


H
det wird das Haltegerät nach Rippstein; die
Hüft- und Kniegelenke sind um 90° gebeugt,
Merke die Oberschenkel um 20° abduziert.
Das (weite) Unterschreiten der diagnostischen ● Ellenbogenaufnahme im Blount-Verband
Dosisreferenzwerte sollte insbesondere im Kin- (▶ Abb. 1.40): Nach suprakondylärer Humerus-
desalter Ziel sein. fraktur.

Nicht indizierte Aufnahmen


● Röntgenaufnahme der Gegenseite: Diese ist obso-
let und hat selten Nutzen.
● Nasennebenhöhlenaufnahme vor Eintritt in das
Schulalter: Die Nasennebenhöhlen sind in die-
sem Alter noch nicht ausreichend entwickelt.
● Beckenaufnahme vor dem 6. Lebensmonat mit der
Frage Hüftdysplasie: Indiziert ist die Sonografie;
die Hüftkopfepiphyse ist zu diesem Zeitpunkt
noch nicht verknöchert.
● Schädelröntgen: Die Indikation ist nur bei Ver-
dacht auf wachsende Fraktur, auf nicht akziden-
a
telles Trauma oder auf prämature Nahtsynosto-
sen gegeben.

Aufnahmen
Die Standardröntgenaufnahme steht im Kindes-
alter immer an erster Stelle. Auch bei Tumorver-
dacht sollte immer ein konventionelles Röntgen-
bild vor einer Schnittbilddiagnostik erfolgen.
Die Standardeinstellungen entsprechen denen
des Erwachsenenalters:
● Aufnahmen in 2 Ebenen; selten sind zusätzliche

Schrägaufnahmen nötig.
● Es sollten immer beide angrenzenden Gelenke

abgebildet werden.
● Die Indikation für eine Arthrografie oder eine

gehaltene Aufnahme ist äußerst selten gegeben.


● Zunehmend ist die Sonografie indiziert (Radius-

kopfluxation, Epiphysiolysen bei noch nicht ver-


knöcherter Epiphyse). b

Spezialaufnahmen: Abb. 1.40 Aufnahme im Blount-Verband.


a Röntgenaufnahme seitlich
● Rippstein-Aufnahme: Zur Bestimmung des Antetor-
b Röntgenaufnahme a.-p.
sions- und des Schenkelhalsschaftwinkels bei Luxa-

71
Einleitung

● Aufnahme des oberen Sprunggelenks nach Broden 1.5.3 Besonderheiten des


I und II: Schrägaufnahmen mit 45°-Innen- bzw.
Außenrotation.
wachsenden Skeletts
Skelettentwicklung und
Röntgenkontrollen von Frakturen im Kindesalter
mit Kontinuitätsunterbrechung:
Normvarianten
● 3.– 5. Tag: Stellungskontrolle bei Condylus-radia- Die normale Skelettentwicklung im Kindesalter
lis-Fraktur zeigt eine zeitlich bestimmte Reihenfolge des Auf-
● Nach 1 Woche: Stellungskontrolle konservativ tretens von Knochenkernen, von deren Form- bzw.
behandelter Frakturen Größenentwicklung und der Fusion der Epiphysen
● Nach ca. 4 Wochen: Konsolidierungskontrolle mit den Metaphysen oder der Fusion der Apophy-
● Kontrolle vor Metallentfernung sen.
● Nach 6 Monaten oder später: Spätkontrolle bei Die Altersbestimmung wird nach den Tafeln von
entsprechender Fragestellung (Remodelling, Greulich und Pyle [66] oder von Tanner und Whi-
Achsenfehler) tehouse [74] anhand einer Röntgenaufnahme in
einer Ebene p.-a. der linken Hand vorgenommen
(▶ Abb. 1.41). Mit der Altersbestimmung kann
Magnetresonanztomografie nach Bayley und Pinneau die prospektive Endgrö-
Indikationen für eine MRT im Kindesalter: ße des Kindes berechnet und über die Tafeln von
● Immer sekundär Green und Anderson die noch verbleibende
● Trauma mit Gelenk- bzw. Weichteilbeteiligung Wachstumserwartung z. B. im Bereich des Kniege-
(Bänder-, Meniskus-, Knorpeldarstellung) lenks bestimmt werden. Indikationen ergeben sich
● Tumordiagnostik z. B. in der Behandlung von Beinlängendifferenzen
● Entzündungen (akute und chronische Osteomy- oder bei Varus- bzw. Valgusfehlstellungen der un-
elitis, Spondylitis/Spondylodiszitis, Brodie-Abs- teren Extremität.
zess, Arthritis) Zur Erkennung einer Pathologie müssen die Sta-
dien der Skelettreife bekannt sein; sonst können
Frakturen oder Apophysenausrisse unerkannt blei-
Computertomografie
ben.
Indikationen für eine CT im Kindesalter: Die Knochenkerne am Ellenbogengelenk treten
● Immer sekundär in folgender Reihenfolge auf:
● Übergangsfrakturen (Sprung-, Handgelenk) ● Capitulum: 1. Lebensjahr
● Komplexe Frakturen (präoperativ) ● Radiuskopfepiphyse: 3. Lebensjahr
● Evtl. zur Tumordiagnostik ● Epicondylus ulnaris/medialis/Internus: 5. Lebens-

jahr
● Trochlea: 7. Lebensjahr
● Olekranonapophyse: 9. Lebensjahr

● Epicondylus radialis/lateralis/Externus: 11. Le-

bensjahr

72
1.5 Spezielle Aspekte der Skelettradiologie bei Kindern

a b

c d

Abb. 1.41 Röntgen der linken Hand zur Skelettalterbestimmung nach Greulich und Pyle [66].
a Junge, 3 Monate.
b Mädchen, 1 Jahr.
c Mädchen, 2½ Jahre.
d Mädchen, 6½ Jahre.

73
Einleitung

e f

Abb. 1.41 Fortsetzung.


e Mädchen, 13½ Jahre.
f Junge, 18 Jahre.

Merke ●
H
Die Anfangsbuchstaben (fett unterlegt) ergeben
Normvarianten wie auch Macheffekte durch Pro-
jektionsartefakte können Läsionen vortäuschen.
Umso wichtiger ist es, sie zu erkennen und richtig
das Merkwort „CRITOE“ – entsprechend des Alters zu werten (▶ Abb. 1.43 und im Nachschlagewerk
ihres Auftretens 1/3/5/7/9/11 (▶ Abb. 1.42). von Keats und Anderson [68]).

74
1.5 Spezielle Aspekte der Skelettradiologie bei Kindern

Abb. 1.42 Knochenkerne des Ellenbo-


gengelenks. Merkwort „CRITOE“:
C = Capitulum
R = Radiuskopfepiphyse
I = Epicondylus ulnaris/medialis/Internus
T = Trochlea
O = Olekranonapophyse
E = Epicondylus radialis/lateralis/Externus
a Röntgenaufnahme a.-p.
b Röntgenaufnahme seitlich.
O E
I
C
T

a b

a b c

Abb. 1.43 Normvarianten des Skeletts.


a Gedoppelte Olekranonapophyse.
b Processus supracondylaris.
c Zusätzlicher Ossifikationskern am Malleolus medialis.
d Zapfenepiphysen an den Grundphalangen DIII und DIV.
e Variable Ossifikation der Synchondrosis ischiopubica.

75
Einleitung

Frakturen im Kindesalter Frakturheilung durch Kallusbildung erfolgt im


H
Kindesalter stärker und früher. Die Gefahr einer
Refraktur vor allem an Unterarmdiaphysen ist bis
Merke ca. 6 Monate nach Gipsabnahme erhöht. Pseud-
Die Epiphysenfuge ist für das Längenwachstum arthrosen kommen am häufigsten bei instabil ver-
des Röhrenknochens verantwortlich, während das sorgten Frakturen des Condylus radialis humeri
Dickenwachstum vom Periost organisiert wird. vor (korrekte Stellung, Osteosynthese, Ruhigstel-
lung).
Typische Frakturen im Kindesalter sind inkom-
Frakturen im Kindesalter können zu Wachstums-
plette Frakturen wie die Wulstfraktur (Stauchung
störungen führen, da die noch nicht verknöcherte
der Kortikalis; ▶ Abb. 1.44), der Biegungsbruch
Fuge bei gelenknahen Frakturen häufig mitbetei-
(vollständig erhaltener Periostschlauch, Kortikalis
ligt ist (15–20 % der Fälle). Eine Hyperämie durch
nicht unterbrochen) und Grünholzfrakturen (Pe-
das Trauma, aber auch durch Reposition und Ope-
riostschlauch erhalten, Kortikalis an einer Seite
ration kann eine Wachstumsstimulation bedingen.
unterbrochen; ▶ Abb. 1.45). Die Toddler-Fraktur
Wachstumshemmungen sind seltener (schwere
ist eine Spiralfraktur der Tibia bei Kleinkindern,
Schädigung einer Fuge).
deren zarte Frakturlinie in der primären Röntgen-
Fehlstellungen und selbst Achsenfehler können
diagnostik leicht übersehen werden kann.
im Kindesalter in begrenztem Maße toleriert wer-
Die Frakturen mit Beteiligung der noch offenen
den. Die verbliebene Korrekturmöglichkeit ist ab-
Epiphysenfuge werden nach Salter und Harris oder
hängig von der Nähe und der noch verbleibenden
nach Aitken eingeteilt (▶ Abb. 1.46).
Wachstumspotenz der angrenzenden Fuge. Die Fu-
Übergangsfrakturen betreffen Jugendliche mit
gen des distalen Unterarms und des proximalen
zunehmender Verknöcherung der Epiphysenfugen
Oberarms sind deutlich länger aktiv als die im Be-
zumeist an der distalen Tibia. Die Frakturlinie ver-
reich des Ellenbogens oder des proximalen Fe-
läuft hier durch den gewichttragenden Anteil, da
murs. Zudem können sich Achsenfehler in der Be-
im Randbereich (medial beginnend) die Fuge
wegungsebene und unter Belastung besser kor-
schon verknöchert ist (▶ Abb. 1.47, ▶ Abb. 1.48
rigieren, ebenso Varusabweichungen besser als
und ▶ Abb. 1.49).
Valgusfehlstellungen. Beispiele für akzeptable
Fehlstellungen im Kindesalter zeigen die
▶ Tab. 1.19, ▶ Tab. 1.20 und ▶ Tab. 1.21.

Tab. 1.19 Akzeptable Fehlstellungen im Kindesalter am distalen Unterarm (sehr potente Wachstumsfuge).
Bis 12. Lebensjahr Ab 12. Lebensjahr
Sagittalebene 30° 0°
Koronarebene 10° 0°

Tab. 1.20 Akzeptable Fehlstellungen im Kindesalter am suprakondylären Humerus (wenig potente Wachstumsfuge).
Bis 6. Lebensjahr Ab 6. Lebensjahr
Varus/Valgus 0° 0°
Ante-/Rekurvation 20° 0°

Tab. 1.21 Akzeptable Fehlstellungen im Kindesalter am Femurschaft (Beispiel für Schaftfrakturen).


Bis 3. Lebensjahr Bis 10. Lebensjahr Ab 10. Lebensjahr
Varus/Valgus 20°/10° 10°/10° 5°/5°
Ante-/Rekurvation 20°/10° 15°/0° 10°/0°
Dislocatio ad latum ½ Schaftbreite -– –

76
1.5 Spezielle Aspekte der Skelettradiologie bei Kindern

Abb. 1.44 Wulstfraktur des Radius.


a Röntgenaufnahme seitlich.
b Röntgenaufnahme a.-p.

a b

Abb. 1.45 Biegungsfraktur des Radius


und Grünholzfraktur der Ulna.
a Röntgenaufnahme a.-p.
b Röntgenaufnahme seitlich.

a b

77
Einleitung

Art der Verletzung Prognose Klassifikation Klassifikation


Krafteinwirkung des Stratum nach nach
germinativum Salter und Harris Aitken

Zug
Epiphysenlösung

nein sehr gut I 0

Scherung

Zug + Druck nein sehr gut II I

Druck bei einwandfreier


ja Reposition gut, III II
Druck + Zug sonst
zweifelhaft
Epiphysenfraktur

bei einwandfreier
Druck + Zug ja Reposition gut, IV III
sonst
zweifelhaft

Druck ja schlecht V IV

Abb. 1.46 Klassifikation von epimetaphysären Frakturen im Kindesalter [71] [73].

Abb. 1.47 Twoplane Fracture oder


Tillaux-Fraktur. Rein epiphysäre Tibia-
fraktur.
a Röntgenaufnahme a.-p.
b Röntgenaufnahme seitlich.

a b

78
1.5 Spezielle Aspekte der Skelettradiologie bei Kindern

a b c

d e

Abb. 1.48 Triplane Fracture Typ 1. Epimetaphysäre Tibiafraktur mit 2 Fragmenten.


a Konventionelle Röntgenaufnahme a.-p.
b Konventionelle Röntgenaufnahme seitlich.
c CT axial.
d CT koronar.
e CT sagittal.

79
Einleitung

Abb. 1.49 Triplane Fracture Typ 2. Epi-


metaphysäre Tibiafraktur mit 3 Fragmen-
ten.
a Konventionelle Röntgenaufnahme a.-p.
b Konventionelle Röntgenaufnahme seit-
lich.
c CT axial.
d CT sagittal.

a b

Nicht akzidentelles Trauma Tab. 1.22 Bildgebende Diagnostik bei Verdacht auf Kin-
desmisshandlung (s. auch [65]).
Ein nicht akzidentelles Trauma betrifft meistens
Kinder zwischen Geburt und 3. Lebensjahr. Eine Alter des Kindes Bildgebung
Misshandlung sollte erkannt oder zumindest der 0–2 Jahre ● Skelettstatus (s. ▶ Tab. 1.23)
Verdacht geäußert werden, wenn folgende Hin- ● Sonografie bzw. Doppler-Sonogra-
weise vorhanden sind: fie von Schädel und Abdomen
● Typische Frakturen (metaphysäre Korbhenkel-
● MRT des Schädels (CT im Notfall)

fraktur, diaphysäre Humerusfraktur vor dem 3. ab 2 Jahre ● Skelett: Klinisch auffällige Bereiche
in 2 Ebenen
Lebensjahr, dorsale Rippenfrakturen, Klavikula-
● Sonografie des Abdomens
fraktur beim Säugling, komplexe Schädelfraktur) ● MRT des Schädels (CT im Notfall)
● Unklare oder widersprüchliche Anamnese
● Frakturen unterschiedlichen Alters
● Vernachlässigte Kinder und verzögerte Arztkon- Tab. 1.23 Skelettstatus
sultation Basisdiagnostik Zusatzaufnahmen
● Schädel a.-p. und ● ggf. Thoraxschrägaufnah-
Gemäß Leitlinie sind im Verdachtsfall die in
seitlich men
▶ Tab. 1.22 und ▶ Tab. 1.23 aufgeführten bildge- ● Thorax a.-p. ● falls CT mit Knochenal-
benden Untersuchungen indiziert. ● Wirbelsäule seitlich gorithmus vorhanden,
Als mögliche Differenzialdiagnosen sind folgen- ● Arme beidseits a.-p. kann auf Schädelröntgen
de Erkrankungen in Betracht zu ziehen: ● Beine beidseits a.-p. verzichtet werden
● Osteogenesis imperfecta (immer begleitende ● Beckenübersicht a.-p. ● ggf. Hände und Füße p.-a.
Osteopenie mit Kalksalzminderung) ● zusätzlich 2. Ebene bei
● Caffey-Syndrom (kortikale Hyperostosen)
verdächtigem Befund

80
Kapitel 2 2.1 Sprunggelenk und Fuß 83

2.2 Kniegelenk 104


Röntgendiagnostik der
Körperregionen 2.3 Hüfte und Becken 115

2.4 Hand und Handgelenk 125

2.5 Ellenbogen 138

2.6 Schultergürtel 145

2
2.7 Wirbelsäule 164
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2 Röntgendiagnostik der Körperregionen


Die bequeme, schmerzfreie und standardisierte La- Bei allen digitalen Aufnahmen besteht die Ge-
gerung des Patienten ist eine der wichtigsten Vo- fahr, dass die Einblendung zu groß gewählt wird.
raussetzungen für die korrekte Projektion und eine Dies führt neben einer zu hohen Strahlenexpositi-
verwackelungsfreie Aufnahme. Die zu unter- on des Patienten auch regelmäßig zu Beanstan-
suchende Körperregion sollte soweit als vertretbar dungen durch die prüfenden Stellen. Wir empfeh-
frei von Überlagerungen (z. B. Verbänden, Klei- len, gerade darauf besonderes Augenmerk zu rich-
dungsstücken) sein, damit der Befund möglichst ten.
wenig durch Artefakte gestört wird. Bei frei belichteten Aufnahmen (sog. Übertisch-
Der optimale Strahlenschutz für den Patienten aufnahmen; meist nur noch bei wenigen Skelet-
während der Aufnahme ist auch in den heutigen taufnahmen, wie z. B. Wirbelsäulenganzaufnah-
Zeiten niedriger Expositionswerte wichtig (z. B. men a.-p. bzw. seitlich, Wirbelsäulen-Bending-
korrekte Sitzposition, Einblendung des Nutzstrah- Aufnahmen, Hand- und Fußaufnahmen) werden
lenbündels zur Vermeidung von Streustrahlung, die Belichtungswerte (Hochspannung und Röhren-
Bleiabdeckung). Lagerungshilfen verbessern die strom-Zeit-Produkt) anhand von Erfahrungswer-
Diagnostik, da sie zu einer entspannten Haltung ten und Belichtungstabellen vorgegeben. Diese
der Zielregion führen. Die Aufnahme ist so ein- Aufnahmen erfolgen typischerweise ohne Belich-
zustellen, dass der Zentralstrahl auf den Gelenk- tungsautomatik.
spalt oder mittig auf das Zielgebiet gerichtet ist. Bei dickeren zu durchstrahlenden Volumina
Seitenbleimarkierungen („R“ oder „L“; Cave: Sei- (z. B. Brustwirbelsäule, Thorax, Schulter, Becken,
tenverwechslung) und auf der Röntgenaufnahme Oberschenkel) kommen sog. Untertischaufnahmen
erforderliche andere Erläuterungen (z. B. „ste- (d h. Aufnahmen mit Belichtungssteuerung durch
hend“) müssen außerhalb der Belichtungskam- eine Belichtungsautomatik) zur Anwendung. Hier
mern und außerhalb der abzubildenden anatomi- wird die Strahlungshärte (Hochspannung) anhand
schen Region platziert werden. Die falsche Position von Erfahrungswerten (Tabelle oder im Röntgen-
der Bleibuchstaben kann zu Fehlbelichtungen füh- gerät voreingestellte Werte) und anhand der Erfor-
ren. dernisse des zu durchstrahlenden Objekts vor-
Röntgenbilder werden heute meist mit digitalen gegeben. Die zur passenden „Filmschwärzung“ er-
Detektoren oder Speicherfoliensystemen und nur forderliche Strahlungsmenge (Röhrenstrom-Zeit-
noch selten mit klassischen Film-Folien-Kombina- Produkt) wird durch eine Belichtungsautomatik
tionen aufgenommen. Zur Vereinfachung für die mittels der Belichtungskammern dosiert, die die
verschiedenen Aufnahmemedien wird üblicher- Stromstärke und die Belichtungszeit regeln.
weise der Begriff „Detektor“ verwendet.

82
2.1 Sprunggelenk und Fuß

2.1 Sprunggelenk und Fuß Computertomografie


D. Sabo Die CT hat insbesondere in der ergänzenden trau-
matologischen Diagnostik ihren festen Stellenwert
(z. B. bei Frakturen von oberem Sprunggelenk, Kal-
2.1.1 Grundlagen der Bildgebung kaneus und Fußwurzel oder bei Wachstumsfugen-
an Sprunggelenk und Fuß verletzungen) oder bei Befunden, die eine sehr
hohe Auflösung verlangen, wie bei den schwer di-
Für orthopädische und traumatologische Krank-
agnostizierbaren Koalitiones [83]. Die Möglichkeit
heitsbilder an Fuß und Sprunggelenk ist die kon-
verschiedener Rekonstruktionsebenen und der
ventionelle Röntgendiagnostik nach wie vor der
3D-Darstellung kann zur Operationsplanung wert-
Goldstandard in der Bildgebung und bei nahezu al-
volle Hinweise geben und hilft durch die ein-
len klinischen Untersuchungen zur Primärdiagnos-
drucksvoll bessere visuelle Darstellung letztend-
tik und Dokumentation des Krankheitsverlaufs er-
lich auch in der Befundvermittlung gegenüber
forderlich. Die ursprüngliche Unterteilung in 3
dem betroffenen Patienten bzw. Laien.
Kompartimente (Sprunggelenk, Mittel- und Rück-
fuß, Vorfuß) wird aus historischen und didakti-
schen Gründen verwendet. Funktionell gesehen ist Magnetresonanztomografie
eine starre Unterteilung nicht sinnvoll: So sind
Die MRT hat dank der Möglichkeit der guten Ge-
etwa Vorfußdeformitäten ohne die Mitbeurteilung
webekontrastdarstellung, der verbesserten Orts-
der anderen Kompartimente, wie etwa der Rück-
auflösung und multiplanarer Schnittebenen be-
fußachsen und der Sprunggelenksebene, nicht suf-
rechtigterweise eine starke Verbreitung erfahren.
fizient behandelbar [79]. Ebenso ist der Rückfuß
Vorwiegend wird die MRT ergänzend bei ortho-
insbesondere bei operativen Fragestellungen in Re-
pädischen und traumatologischen Fragestellungen
lation zur Achse von Unterschenkel und gesamter
an Knorpel, Bändern, Sehnen, Bursen, nervalen
unterer Extremität zu bewerten [76].
Strukturen und Muskulatur eingesetzt sowie in
der Tumor- und Entzündungsdiagnostik [80]. Os-
Röntgen teonekrosen, Stressfrakturen, Knochenödeme und
diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie sind
Basis ist immer die Röntgenaufnahme der betref-
etablierte Anwendungsgebiete für die MRT.
fenden Region in 2 rechtwinklig zueinander ste-
henden Ebenen. Belastete Aufnahmen sind ins-
besondere für Indikationsstellung und Verlaufs- Sonografie
kontrolle in der elektiven Deformitätenkorrektur
Hauptanwendungsgebiet der Sonografie ist die
unabdingbar. Dabei ist auf eine vollständige Belas-
schnell verfügbare Diagnostik der häufigen Seh-
tung Wert zu legen, da ansonsten erhebliche Win-
nen- und Bandpathologien, z. B. in der Sportortho-
kelunterschiede die Indikationsgrenzen der Be-
pädie [81] und in der Diagnostik und Verlaufskon-
handlungsoptionen verzerren können. In der Trau-
trolle entzündlicher Gelenkserkrankungen [82].
madiagnostik oder bei unmittelbar postoperativen
Kontrollen sind belastete Aufnahmen nicht durch-
zuführen [87]. Die komplexe knöcherne Anatomie
von Fuß und Sprunggelenk macht oft Aufnahmen
in zusätzlichen Ebenen erforderlich, wie etwa
Schrägaufnahmen in 45°-Inversion und -Eversion
[78] und bei unklaren Befunden gelegentlich Ver-
gleichsaufnahmen der Gegenseite.

83
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.2 Unterschenkel mit oberem sack, Neutralstellung des oberen Sprunggelenks,


Malleolus medial und lateral mit gleichem Ab-
Sprunggelenk a.-p. und seitlich, stand von der Kassette
unbelastet ● seitlich: Rückenlage, Knie- und Hüftgelenk gering
Siehe ▶ Abb. 2.1 und ▶ Tab. 2.1. gebeugt, Keilkissen ventral unter das Knie, Stabi-
lisation mit Sandsack, Neutralstellung des obe-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. ren Sprunggelenks
Fraktur bzw. Frakturverdacht, Arthrose, Fremdkör-
per, Knochenprozesse, Verlaufskontrolle. ▶ Aufnahmekriterien. Überlagerungsfreie Dar-
stellung des oberen Sprunggelenks (distale Tibia,
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Fibula und Talus), Rechtwinkelstellung des oberen
● a.-p.: Rückenlage, Knie gestreckt, Unterschenkel
Sprunggelenks.
in 20°-Innenrotation, Stabilisation ggf. mit Sand-

Tab. 2.1 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Unterschenkels mit oberem Sprunggelenk a.-p. und seitlich,
unbelastet.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60–75 2,5–3,2 105 klein -/- -/- SC 400 18/43 oder 20/40
seitlich 60–75 2,5–3,2 105 klein -/- -/- SC 400 18/43 oder 20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

84
2.1 Sprunggelenk und Fuß

b c d

Abb. 2.1 Unterschenkel mit oberem Sprunggelenk a.-p. und seitlich, unbelastet.
a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme a.-p, unbelastet. Z. n. Rekonstruktion der Syndesmose re.
d Röntgenaufnahme seitlich, unbelastet. Z. n. Rekonstruktion der Syndesmose re.

85
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.3 Distaler Unterschenkel mit sohle reicht; Neutralstellung des oberen Sprung-
gelenks; Außenrotation des Fußes um 10°; me-
oberem Sprunggelenk a.-p. und diolateraler Strahlengang, Zentralstrahl auf die
seitlich, belastet Mitte des oberen Sprunggelenks
Siehe ▶ Abb. 2.2 und ▶ Tab. 2.2.
▶ Aufnahmekriterien. Überlagerungsfreie Dar-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. stellung des oberen Sprunggelenks in Rechtwin-
Rückfußzentrierte Aufnahme zur Operationspla- kelstellung zur Bestimmung der anatomischen dis-
talen Tibiaachse und des Malleolarwinkels [76].


nung und Verlaufskontrolle bei Korrekturen an
Rückfuß und oberem Sprunggelenk, Arthrodesen
und Endoprothetik des oberen Sprunggelenks. Vermeiden Sie diese Fehler!
G
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Fehlstellungen der mechanischen und anatomi-
● a.-p.: im Stand mit um 20° innenrotiertem
schen Beinachse müssen bei der Bewertung der
Sprunggelenk, Kassette, Zentralstrahl zentral auf distalen Tibia, der distalen tibialen Gelenkebene
das obere Sprunggelenk; Vergleich mit der Ge- sowie der talaren Plafond-Ausrichtung berück-
genseite auf einer Aufnahme möglich; Neutral- sichtigt werden – ggf. sind Beinlängenausgleich
stellung des oberen Sprunggelenks (angeben), Rotationskorrektur oder Erweiterung
● seitlich: stehend am Stativ mit Belastung des Fu-
der bildgebenden Diagnostik auf die gesamte un-
ßes auf Holz- oder Kunststoffunterlage, sodass tere Extremität erforderlich.
die Röntgenkassette bis ca. 1 cm unter die Fuß-

Tab. 2.2 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des distalen Unterschenkels mit oberem Sprunggelenk a.-p. und
seitlich, belastet.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60–75 2,5–3,2 105 klein -/- -/- SC 400 20/40
seitlich 60–75 2,5–3,2 105 klein -/- -/- SC 400 20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

86
2.1 Sprunggelenk und Fuß

a b

c d

Abb. 2.2 Distaler Unterschenkel mit oberem Sprunggelenk a.-p. und seitlich, belastet.
a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme a.-p., belastet.
d Röntgenaufnahme seitlich, belastet.
87
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.4 Oberes Sprunggelenk a.-p. ▶ Aufnahmekriterien. Überlagerungsfreie Dar-


stellung des oberen und des unteren Sprung-
und seitlich gelenks. Rechtwinkelstellung des oberen Sprung-
Siehe ▶ Abb. 2.3 und ▶ Tab. 2.3. gelenks. In der seitlichen Ebene Projektion der Fi-
bula etwa auf das hintere Drittel der Tibia und
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Fußwurzelabbildung einschließlich des Os navicu-
Fraktur bzw. Frakturverdacht, Luxation, Bandver- lare.


G
letzung, Arthrose, Fremdkörper, Knochenprozesse,
Verlaufskontrolle.
Vermeiden Sie diese Fehler!
▶ Lagerung und Hilfsmittel. ● Fibula, Tibia und Talus stellen sich in der a.-p.
● a.-p.: Rückenlage, geringe Unterlagerung der Ebene überlagert dar – korrekte Innenrotation
Kniekehle, ggf. Unterlagerung der ipsilateralen einstellen!
Beckenhälfte zum Ausgleich der Hüftantetorsion, ● Spitzfußposition – in Neutralposition einstellen,
Unterschenkel in 15–20°-Innenrotation, Stabili- ggf. mit Hilfsmittel (Zugbinde, Lagerungskis-
sation ggf. mit Sandsack, Neutralstellung des sen)!
oberen Sprunggelenks, Malleolus medial und la- ● Die Fibula projiziert sich in der seitlichen Ebene
teral mit gleichem Abstand von der Kassette nicht auf das hintere Drittel der Tibia – Rotation
● seitlich: Rückenlage, Knie- und Hüftgelenk gering verändern!
gebeugt, Keilkissen ventral unter das Knie, Stabi- ● Der laterale und der mediale Talusdom projizie-
lisation mit Sandsack, Neutralstellung des obe- ren sich in der seitlichen Ebene nicht übereinan-
ren Sprunggelenks der – Rotation verändern!
● Unvollständige Abbildung des Kalkaneus oder
der Fußwurzel in der seitlichen Ebene – weiter
ausblenden!

Tab. 2.3 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks a.-p. und seitlich.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
seitlich 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

88
2.1 Sprunggelenk und Fuß

a c

b d

Abb. 2.3 Oberes Sprunggelenk a.-p. und seitlich.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme a.-p.
d Röntgenaufnahme seitlich.

89
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.5 Oberes Sprunggelenk schräg ▶ Lagerung und Hilfsmittel. Rückenlage, Knie-


und Hüftgelenk gering gebeugt, Außenrotation des
in Außenrotation (Broden I) Unterschenkels um 45°, Stabilisation mit Sandsack,
Siehe ▶ Abb. 2.4 und ▶ Tab. 2.4. Abstützung des lateralen Fußrands mit einem
Schaumstoffkeil, Neutralstellung des oberen
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Sprunggelenks, Zentralstrahl um 20° kaudokranial
Fraktur bzw. Frakturverdacht, Luxationen talona- geneigt.
vikulär, Rückfußarthrose, Knochenprozesse, Tibia-
hinterkante, Volkmann-Fraktur. ▶ Aufnahmekriterien. Überlagerungsfreie Dar-
stellung des oberen und des unteren Sprung-
gelenks. Fußwurzelabbildung einschließlich des Os
naviculare.

Tab. 2.4 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks schräg in Außenrotation (Broden I).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
schräg 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

b c

Abb. 2.4 Oberes Sprunggelenk schräg in Außenrotation (Broden I).


a Lagerung: Bestimmung des Auflagewinkels.
b Lagerung: Aufnahmeebene.
c Röntgenaufnahme.

90
2.1 Sprunggelenk und Fuß

2.1.6 Oberes Sprunggelenk schräg ▶ Lagerung und Hilfsmittel. Rückenlage, Knie-


und Hüftgelenk gering gebeugt, Innenrotation des
in Innenrotation (Broden II) Unterschenkels um 45°, Stabilisation mit Sandsack,
Siehe ▶ Abb. 2.5 und ▶ Tab. 2.5. Abstützung des medialen Fußrands mit einem
Schaumstoffkeil, Neutralstellung des oberen Sprung-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. gelenks, Zentralstrahl um 20° kaudokranial geneigt.
Fraktur bzw. Frakturverdacht, Flake Fracture, Ver-
änderung des Syndesmosenspalts. ▶ Aufnahmekriterien. Überlagerungsfreie Dar-
stellung der Syndesmose und des dorsalen Anteils
des unteren Sprunggelenks.

Tab. 2.5 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks schräg in Innenrotation (Broden II).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
schräg 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

b c

Abb. 2.5 Oberes Sprunggelenk schräg in Innenrotation (Broden II).


a Lagerung: Bestimmung des Auflagewinkels.
b Lagerung: Aufnahmeebene.
c Röntgenaufnahme.

91
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.7 Oberes Sprunggelenk a.-p. nenrotation im Halteapparat fixieren; gepolster-


tes Widerlager für den lateralen Tibiakopf und
und seitlich, Stressaufnahme Auslenkung um 5 cm kranial des Malleolus me-
Siehe ▶ Abb. 2.6 und ▶ Tab. 2.6. dialis mit 15 kp (Kilopond) von medial
● seitlich: Seitenlage, Knie- und Hüftgelenke ge-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Die beugt, Ferse im Halteapparat fixieren; gepolster-
Indikation für diese Aufnahme ist aufgrund der gu- tes Widerlager für die Kniekehle, Auslenkung
ten Beurteilbarkeit des Bandapparats im MRT sehr um 5 cm kranial des Malleolus medialis mit
stark rückläufig. Sie dient der Beurteilung der 15 kp von ventral
Bandstabilität des talokalkaneokruralen Gelenk-
komplexes (a.-p. Aufnahme: Lig. fibulocalcaneare, ▶ Aufnahmekriterien.
seitliche Aufnahme: Lig. fibulotalare anterius). ● a.-p.: Beurteilbarkeit des tibiotalaren Öffnungs-
winkels (Normalwert: bis ca.10°)
▶ Lagerung und Hilfsmittel. ● seitlich: Talusvorschub tibiotalar (Normalwert:

● a.-p.: Rückenlage, geringe Unterlagerung der bis ca. 10 mm)


Kniekehle, Unterschenkel und Ferse in 20°-In-

Tab. 2.6 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks a.-p. und seitlich, Stressaufnahme.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
seitlich 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

92
2.1 Sprunggelenk und Fuß

a b

c d

Abb. 2.6 Oberes Sprunggelenk a.-p. und seitlich, Stressaufnahme.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme a.-p, rechts.
d Röntgenaufnahme seitlich, rechts.

93
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.8 Rückfuß p.-a., belastet Bucky-Tisches, Zentralstrahl zentral auf das obere
Sprunggelenk.
(Saltzmann View)
Siehe ▶ Abb. 2.7 und ▶ Tab. 2.7. ▶ Aufnahmekriterien. Bestimmung der Kalka-
neusachse in Relation zur Tibiaachse.


G
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.
Perioperative Kontrolle der Rückfußachse unter
Belastung. Vermeiden Sie diese Fehler!
Spitzfußstellung führt zur varischen Abbildung
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Im Stand mit um 20° der Rückfußachse [76].
innenrotiertem Sprunggelenk, 20° kraniokaudale
Röhrenkippung und (evtl.) parallele Kippung des

94
2.1 Sprunggelenk und Fuß

Tab. 2.7 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Rückfußes p.-a., belastet (Saltzmann View).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
p.-a. 65 4 130 klein -/- -/- SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.7 Rückfuß p.-a., belastet (Saltzmann View).


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme.

95
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.9 Kalkaneus axial und seitlich, binde nach kranial, kaudokraniale Röhrenkip-
pung um 45°
unbelastet ● seitlich: Rücken- bzw. Halbseitenlage, Knie- und
Siehe ▶ Abb. 2.8, ▶ Abb. 2.9 und ▶ Tab. 2.8. Hüftgelenke gering gebeugt, Keilkissen ventral
unter das Knie, Stabilisation mit Sandsack, Neu-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Kal- tralstellung des oberen Sprunggelenks
kaneusfraktur, sog. Fersensporn, Arthrose des un-
teren Sprunggelenks, Knochenbinnenveränderun- ▶ Aufnahmekriterien. Vollständige Abbildung des
gen bzw. Zysten. Kalkaneus bei gleichmäßiger Belichtung. In der seit-
lichen Ebene Projektion der Fibula etwa auf das
▶ Lagerung und Hilfsmittel. hintere Drittel der Tibia und Fußwurzelabbildung
● a.-p.: Rückenlage, geringe Unterlagerung der einschließlich des Os naviculare.
Kniekehle, ggf. Unterlagerung der ipsilateralen
Beckenhälfte zum Ausgleich der Hüftantetorsion,
forcierte Dorsalextension des Fußes durch Zug-

a c d

e f

Abb. 2.8 Kalkaneus axial und seitlich, unbelastet.


a Lagerung für die axiale Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Axiale Röntgenaufnahme beim Kind, linker Fuß.
d Axiale Röntgenaufnahme beim Kind, rechter Fuß.
e Seitliche Röntgenaufnahme beim Kind, linker Fuß.
f Seitliche Röntgenaufnahme beim Kind, rechter Fuß.

96
2.1 Sprunggelenk und Fuß

Tab. 2.8 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Kalkaneus axial und seitlich, unbelastet.
Projektion Hoch- Röhren- Film- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung strom-Zeit- Folien- kammer lichkeits- analog
(kV) Produkt Abstand klasse
(mAs) (cm)
axial mit 55 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Aluminiumkeilfilter
seitlich mit 55 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Aluminiumkeilfilter
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.9 Haglund-Exostose. Seitliche Röntgenaufnahme des Kalkaneus, unbelastet.


a Vor Entfernung der Haglund-Exostose.
b Nach Entfernung der Haglund-Exostose.

97
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.10 Fuß a.-p. (d.-p.) und die Röntgenkassette bis ca. 1 cm unter die Fuß-
sohle reicht; Neutralstellung des oberen Sprung-
seitlich, belastet gelenks, Außenrotation des Fußes um 10°; me-
Siehe ▶ Abb. 2.10 und ▶ Tab. 2.9. diolateraler Strahlengang, Zentralstrahl auf das
Os naviculare
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. ● alternative seitliche Ebene: lateromedialer Strah-
Perioperative Winkelbestimmung von Intermeta- lengang; dazu Kassette mit zusätzlichem Lage-
tarsalewinkel, Hallux-valgus-Winkel, distalem rungskissen zwischen beide Füße klemmen
bzw. proximalem Gelenkflächenwinkel des Meta-
tarsale I, Metatarsaleindex und Sesambeinpositi- ▶ Aufnahmekriterien. Überlagerungsfreie Dar-
on; Verlaufskontrolle. Bestimmung des sagittalen stellung von den Phalangen bis mindestens zum
Fußgewölbes für die Therapie von Rückfußdefor- Chopart-Gelenk.


G
mitäten.

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Vermeiden Sie diese Fehler!


● a.-p. (entspricht d.-p. [dorsoplantar]): auf der ● Belichtungsfehler sind häufig (z. B. Phalangen
Kassette stehend, Röhre kraniokaudal um 15° ge- überstrahlt, Fußwurzel unterbelichtet).
kippt; Zentralstrahl auf den Mittelfußknochen 3 ● In der seitlichen Ebene unvollständige Abbil-
● evtl. Vergleichsaufnahme: beide Füße auf einer dung der Fußsohlenweichteile – Kassette tiefer
Kassette platzieren!
● seitlich: stehend am Stativ mit Belastung des Fu-

ßes auf Holz- oder Kunststoffunterlage, sodass

Tab. 2.9 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Fußes a.-p. und seitlich, belastet.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
seitlich 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

98
2.1 Sprunggelenk und Fuß

Abb. 2.10 Fuß a.-p. (d.-p.) und seit-


lich einseitig sowie beidseitig, belas-
tet.
a Lagerung für die einseitige a.-p.
(d.-p.) Aufnahme.
b Röntgenaufnahme a.-p. (d.-p.),
einseitig.
c Lagerung für die einseitige seitliche
Aufnahme.
d Röntgenaufnahme seitlich, einsei-
tig.
e Lagerung für die beidseitige a.-p.
(d.-p.) Aufnahme.
f Röntgenaufnahme a.-p. (d.-p.),
beidseitig.

a b

c d

e f

99
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.11 Fuß a.-p. (d.-p.), seitlich ● seitlich: Rückenlage, Kniegelenk angewinkelt, um


90° außenrotiert, Zentralstrahl auf Os naviculare,
und schräg, unbelastet mediolateraler Strahlengang
Siehe ▶ Abb. 2.11 und ▶ Tab. 2.10. ● schräg: Rückenlage, Kniegelenk angewinkelt, La-
gerung mit 45°-Keil unter dem Fußaußenrand,
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Zentralstrahl auf die Basis des Mittelfußkno-
Fraktur bzw. Frakturverdacht, Traumadiagnostik, chens 3, d.-p. Strahlengang
Weichteilbeurteilung.
▶ Aufnahmekriterien. Freie Projektion der Pha-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. langen und der Metatarsalia, überlagerungsfreie
● a.-p.: Rückenlage, Kniegelenk angewinkelt, Zen- Darstellung der Grundgelenke.
tralstrahl senkrecht auf Grundgelenk D III, d.-p.
Strahlengang

Tab. 2.10 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Fußes a.-p., seitlich und schräg, unbelastet.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
seitlich 60 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

100
2.1 Sprunggelenk und Fuß

a d

b e

c f

Abb. 2.11 Fuß a.-p. (d.-p.), seitlich und schräg, unbelastet.


a Lagerung für die a.-p. (d.-p.) Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Lagerung für die schräge Aufnahme.
d Röntgenaufnahme a.-p. (d.-p.).
e Röntgenaufnahme seitlich.
f Röntgenaufnahme schräg.

101
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.1.12 Vorfuß tangential p.-a. 2.1.13 Großzehe oder einzelne


(Mittelfußknochen-Sesambein- Phalangen a.-p. (d.-p.) und seitlich,
Zielaufnahme) unbelastet
Siehe ▶ Abb. 2.12 und ▶ Tab. 2.11. Siehe ▶ Abb. 2.13 und ▶ Tab. 2.12.

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Se- ▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.


sambeinpositionierung in der Vor- und Mittelfuß- Fraktur bzw. Frakturverdacht, Luxationen, Arthro-
chirurgie, Arthrosediagnostik. se bzw. Arthritis des Großzehengrundgelenks, Be-
urteilung der Weichteile.
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Stehend in sog.
Sprinterstellung auf der Kassette, Hyperextension ▶ Lagerung und Hilfsmittel.
der Phalangen. ● a.-p.: Rückenlage, Kniegelenk angewinkelt, Posi-

tionierung des Fußes direkt auf der Kassette,


▶ Aufnahmekriterien. Überlagerungsfreie Dar- Zentralstrahl senkrecht auf das Grundgelenk von
stellung der Sesambeine in Relation zu den Meta- D I oder des betreffenden Strahles
tarsaliaköpfchen. ● seitlich: Rückenlage, Kniegelenk angewinkelt, um

90° innenrotiert, Unterlagerung der Ferse mit


Keilkissen, Strahlengang lateromedial, nicht be-
troffene Strahlen mit elastischer Binde beiseite
ziehen

▶ Aufnahmekriterien. Vollständige freie Projek-


tion der betroffenen Phalanx und Einsehbarkeit
von Grundgelenk und Interphalangealgelenk.

Vermeiden Sie diese Fehler!


Grundgelenk durch benachbarte Strahlen über-

G
deckt – konsequenter Zug der benachbarten
a Strahlen oder Schrägaufnahme (angeben!).

Abb. 2.12 Vorfuß tangential p.-a. (Mittelfußknochen-


Sesambein-Zielaufnahme).
a Lagerung.
b Röntgenaufnahme.

Tab. 2.11 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Vorfußes tangential p.-a. (Mittelfußknochen-Sesambein-
Zielaufnahme).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
p.-a. 50 3,2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

102
2.1 Sprunggelenk und Fuß

Tab. 2.12 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Großzehe oder einzelner Phalangen a.-p. (d.-p.) und seit-
lich, unbelastet.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 50 2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
seitlich 50 2 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

d e

Abb. 2.13 Großzehe oder einzelne Phalangen a.-p. (d.-p.) und seitlich, unbelastet.
a Lagerung für die a.-p. (d.-p.) Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme: Kennzeichnung der Aufnahmeebene.
c Lagerung für die seitliche Aufnahme: Nicht betroffene Phalangen werden mit einer elastischen Binde beiseite gezogen.
d Röntgenaufnahme a.-p. (d.-p.).
e Röntgenaufnahme seitlich.

103
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.2 Kniegelenk die diversen Schrägaufnahmen im Falle einer Ti-


biakopffraktur abgelöst. Das CT ermöglicht eine
M. Dickob 3D-Analyse und damit eine wesentlich bessere Be-
urteilung von Fehlstellungen und Stufen in der Ge-
2.2.1 Grundlagen der Bildgebung lenkfläche [96].

am Knie
Magnetresonanztomografie
Die moderne Schnittbilddiagnostik, aber auch der
Ultraschall haben die Bildgebung am Knie in der Das MRT wiederum ist zur Analyse von Kniebin-
orthopädischen bzw. unfallchirurgischen Praxis nenschäden unverzichtbar. So können bei schwe-
deutlich verändert [96]. Dadurch hat sich im Alltag ren Knieverletzungen mit Bewegungseinschrän-
die Kenntnis verschiedenster Projektionen in der kungen kurzfristig echte mechanische Einklem-
normalen Röntgendiagnostik schlicht erübrigt; die mungen (z. B. Meniskuskorbhenkel, Flake) von re-
konventionelle Röntgentomografie ist vollständig flektorischen Schonhaltungen (z. B. Innenbandver-
aus dem diagnostischen Repertoire verschwun- letzung mit Streckdefizit) unterschieden werden.
den. Auch ist bei einer vorderen Kreuzbandläsion oft
Trotz der unbestritten großen Wertigkeit von die Abklärung von Begleitverletzungen möglich,
MRT und CT ist eine konventionelle Röntgenauf- die einer sofortigen oder kurzfristigen operativen
nahme des Kniegelenks auch heute nach wie vor Versorgung bedürfen. Faszinierend ist auch die Ab-
nach Anamnese und klinischem Befund unter ent- klärung von unklaren Schmerzzuständen, bei de-
sprechend kritischer Würdigung der rechtfertigen- nen oft traumatisch, ischämisch oder anderweitig
den Indikation aus dem klinischen Alltag nicht induzierte Markraumödeme eine Rolle spielen. Die
wegzudenken. Vorteile der konventionellen Radio- weitere Abklärung beim Verdacht auf eine Osteo-
logie liegen sicherlich in der schnellen Verfügbar- chondrosis dissecans ist bei den meist jugend-
keit und in den niedrigen Kosten. So kann eine lichen Patienten mittels MRT häufig genauer als
Makrofraktur ausgeschlossen oder aber eine Viel- mit der Tunnelaufnahme.
zahl anderer Veränderungen festgestellt werden.
Erst bei Unklarheiten schließt sich die aufwendige Röntgen
Schnittbilddiagnostik an [108].
Grundlagen der Bildgebung am Knie sind die „Leit-
Besondere Vorteile der Röntgenaufnahme liegen
linien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiag-
weiterhin in der funktionellen Arthrosediagnostik,
wo über die Belastungsaufnahme im Stehen die nostik“ in der Version vom 23.11.2007 [89]. Auf
pädiatrische Besonderheiten wird in Kap. 1.5 ein-
Diagnosestellung häufig spezifischer ist als im
gegangen.


MRT [104]. In der Beurteilung chronischer Instabi-
litäten spielen gehaltene Aufnahmen weiterhin
eine Rolle, z. B. bei der Differenzierung vorderer Merke
H
und hinterer Instabilitäten [105]. Darüber hinaus
In den Leitlinien wird normalerweise am Knie eine
ist die Analyse von Achsfehlstellungen eine Domä-
Technik ohne Raster empfohlen; ein Raster (r8)
ne der sog. Ganzbeinaufnahme, die in Zeiten des
soll nur bei größeren Objektdurchmessern zur An-
digitalen Röntgens oft aus Einzelaufnahmen zu-
wendung kommen.
sammengesetzt wird. Im Bereich dieser „funktio-
nellen“ Diagnostik bieten MRT und CT momentan
noch keine im Alltag einsetzbaren Verfahren. Hierzu gibt es in der vorhandenen Literatur unter-
schiedliche Angaben [88] [95] [98]. In der kli-
nischen Praxis können die Standardaufnahmen
Computertomografie
des Knies a.-p. und seitlich als sog. Auftischaufnah-
Vorteile der Schnittbilddiagnostik liegen in der men sowie die Aufnahme der Patella ohne Raster
spezifischen Analyse bei eventuellen Unklarheiten geröntgt werden. Stand- bzw. Belastungsaufnah-
bzw. bei Notwendigkeit einer weiteren Abklärung. men werden routinemäßig vor dem Rasterwand-
So hat im klinischen Alltag die CT-Untersuchung stativ angefertigt.

104
2.2 Kniegelenk

Bei der a.-p. Aufnahme des Kniegelenks ist zu mechanischen Beinachse mithilfe der Ganzbein-
beachten, ob diese im Liegen oder aber im Stehen aufnahme mit der anatomischen Knieachse an der
unter Belastung angefertigt werden soll. Bei trau- a.-p. Aufnahme im Stehen am gestreckten Knie
matologischen Fragestellungen wird in aller Regel hochgradig korreliert (r = 0,87–0,92) [90]. Auf-
die Röntgenuntersuchung im Liegen erfolgen. Bei grund der wesentlich geringeren Strahlenbelas-
dem Verdacht auf degenerative Veränderungen tung kann daher die a.-p. angefertigte Aufnahme
wird seit über 20 Jahren die Aufnahme im Stehen im Stehen in vielen Fällen die Ganzbeinaufnahme
favorisiert; sie stellt auch die Grundlage aller epi- ersetzen.
demiologischen Untersuchungen zur Gonarthrose Die Röntgendiagnostik an der Patella ist in vie-
dar [91] [104]. In einer aktuellen Publikation ha- len verschiedenen Techniken möglich [95]. Die
ben Oburu und Oroko die Aufnahme ohne Ge- Technik nach Settegast (in Bauchlage mit 120°-
wichtsbelastung als „Zeit- und Geldverschwen- Beugung des Kniegelenks) ist mit einer geringeren
dung“ bezeichnet, da spätestens bei der weiteren Strahlenbelastung verbunden als die Technik nach
Therapieplanung eine zusätzliche Aufnahme mit Knutson (im Sitzen mit ca. 45°-Beugung) [95]; sie
Belastung gemacht würde [101]. ist allerdings in der Traumatologie nicht anwend-
So einig sich die verschiedenen Autoren über bar. Die Einstellung nach Merchant [88] [99] bietet
den Sinn der Belastungsaufnahme sind, so umstrit- deutliche Vorteile in Bezug auf den Strahlen-
ten ist jedoch die Winkelstellung des Kniegelenks schutz; zur Durchführung wird aber eine spezielle
für die Aufnahme. Während die Arbeitsgruppe um Haltevorrichtung benötigt, und die Einstellung ist
Spector eine a.-p. Aufnahme in voller Streckung als relativ aufwendig. Aus diesem Grund wird auf ihre
Grundlage ihrer Untersuchungen wählte [94] Darstellung hier verzichtet. Eine wirksame Metho-
[104], gibt es spätestens seit Rosenbergs Publikati- de zur Dosisreduktion liegt in der entsprechend
on von 1988 auch gute Argumente für eine Tech- strengen Indikationsstellung. Inwiefern die Patel-
nik im p.-a. Strahlengang und mit 45°-Kniebeu- la-défilé-Aufnahmen in 30°-, 60°- und 90°-Beu-
gung [103]. Die Arbeitsgruppe aus Lyon hat eine gung heute noch diagnostisch erforderlich sind,
eigene Technik in 20- bis 30°-Kniebeugung p.-a. wird in der Literatur widersprüchlich diskutiert
entwickelt und diesen sog. Lyon Schuss View in ei- [102] [107]. Eine wirksame Methode zur Dosisre-
nigen Publikationen als aussagekräftiger bezüglich duktion liegt hier in der entsprechend strengen In-
der Detektion insbesondere von lateralen Gelenk- dikationsstellung.
spaltverschmälerungen im Vergleich zur Aufnah- Die Tunnelaufnahme nach Frik stellt eine zusätz-
me in Kniestreckung dargestellt [100] [106]. Inte- liche Einstellung in Kniebeugung dar, die z. B. in
ressant ist hier die Studie von Deep und Mitarbei- der Diagnostik der Osteochondrosis dissecans be-
tern [92], die nachweisen konnten, dass die Ge- nutzt wurde. Da diese heute eine Domäne der
lenkspaltweite auch an gesunden Knien in 30°- MRT ist, wird die Tunnelaufnahme in diesem Kapi-
Beugung geringer ist als in Extension. tel nicht mehr dargestellt.
Die Ganzbeinaufnahme im a.-p. Strahlengang Gehaltene Aufnahmen des Kniegelenks haben
dient der Beurteilung der Achsverhältnisse am heute ein begrenztes Indikationsspektrum. Die
Knie, die sowohl in der Beurteilung der Krank- Diagnostik von akuten Bandverletzungen erfolgt
heitsprognose als auch für die Planung eventuell klinisch und mittels MRT, bisweilen auch mithilfe
nötiger operativer Maßnahmen (z. B. operative der Sonografie (z. B. im Bereich der Seitenbänder)
Achskorrekturen, Knie-TEP [Totalendoprothese]) oder der CT bei zusätzlichen komplexen knöcher-
wichtig sind. Daher wird diese Technik im vorlie- nen Verletzungen [93] [96]. Eine Ausnahme bildet
genden Kapitel erläutert. Im Zeitalter der digitalen z. B. die Differenzierung chronischer hinterer In-
Röntgentechnik kann die Ganzbeinaufnahme auch stabilitäten [105]. Daher wird die Technik der ge-
aus einzelnen Aufnahmen digital zusammenge- haltenen Aufnahme in vorderer und hinterer
setzt werden, wenn eine entsprechende Kassette Schublade im vorliegenden Kapitel dargestellt.
nicht vorhanden ist. Interessant sind in diesem Zu-
sammenhang Studien von Hinman und Mitarbei-
tern [97] und Colebatch und Mitarbeitern [90], die
nachgewiesen haben, dass die Bestimmung der

105
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.2.2 Kniegelenk a.-p. und seitlich, ▶ Aufnahmekriterien.


● a.-p.: Patella mittelständig, Kniegelenkspalt in
unbelastet der Filmmitte und gut einsehbar, planparallele
Siehe ▶ Abb. 2.14 und ▶ Tab. 2.13. Darstellung des Tibiaplateaus
● seitlich: Kniegelenk um 30–45° gebeugt, Fem-

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. urkondylen überlagern sich, Kniegelenkspalt gut


Fraktur bzw. Frakturverdacht, Luxationen, Fremd- einsehbar und in Filmmitte, freie Projektion des
körper, Knochenprozesse, Verlaufskontrollen. Femoropatellargelenks

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Bleischürze anlegen!


● a.-p.: Patient in Rückenlage auf dem Röntgen-

tisch, Knie gestreckt, Unterschenkel leicht innen-


Vermeiden Sie diese Fehler!


G
Bei Streckdefizit im Knie kommt es leicht zu Ro-
rotiert, Kniescheibe nach vorn ausgerichtet, Un- tationsfehlstellungen bei der a.-p. Aufnahme. In
terschenkel evtl. mit Sandsack fixiert; Zentral- diesem Fall Knie unterpolstern und den Zentral-
strahl auf den Gelenkspalt, 1 cm unterhalb der stahl 1–2 cm tiefer einstellen.
Patellaspitze; einblenden ● Den Patienten vorher immer nach Implantaten
● seitlich: Lagerung des Patienten auf der betroffe- (Knie-TEP, Osteotomieplatten usw.) befragen;
nen Seite, abzubildendes Knie um 30–45° ge- evtl. alte Aufnahmen zurate ziehen, um Doppel-
beugt, Kniescheibe senkrecht zur Filmebene, an- expositionen zu vermeiden.
deres Bein nach vorn gelagert, leicht gebeugt, am
Knie unterpolstert; Zentralstrahl auf den Kniege-
lenkspalt; einblenden

Tab. 2.13 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Kniegelenks a.-p. und seitlich, unbelastet.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60–66 2,0–6,5 105 (115) klein (MK) (ja) SC 400 18/24 oder
20/40
seitlich 60–66 2,0–8,0 105 (115) klein (MK) (ja) SC 400 18/24 oder
20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

106
2.2 Kniegelenk

b d e

Abb. 2.14 Knie a.-p. und seitlich, unbelastet.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme, liegend.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme, im Detail.
c Lagerung für die seitliche Aufnahme, in der Übersicht.
d Röntgenaufnahme a.-p.
e Röntgenaufnahme seitlich.

107
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.2.3 Kniegelenk a.-p. im Stehen, wandstativ, die Kniescheibe nach vorn ausgerich-
tet, den Unterschenkel evtl. leicht innenrotiert.
belastet Zentralstrahl auf die Kniegelenkmitte richten, bei
Siehe ▶ Abb. 2.15 und ▶ Tab. 2.14. Implantaten je nach Lage evtl. mehr zentriert auf
den gelenknahen Anteil des Ober- oder Unter-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Ar- schenkels; einblenden.
throse, Knochenprozesse, Fremdkörper, Achsfehl-
stellung, Verlaufskontrollen. ▶ Aufnahmekriterien. Patella mittelständig, Knie-


H
gelenkspalt gut einsehbar und in Filmmitte, plan-
parallele Einstellung des Tibiaplateaus, vollständige
Merke Abbildung von Implantaten.


G
Die Belastungsaufnahme ist bei allen stehfähigen
Patienten ab einem Alter von ca. 40 Jahren bzw.
bei Verdacht auf Achsfehlstellung, Knorpelverlust Vermeiden Sie diese Fehler!
usw. der a.-p. Aufnahme im Liegen vorzuziehen. Unvollständige Abbildung von Implantaten (s.
Textabschnitt „Kniegelenk a.-p. und seitlich, un-
belastet“, s. oben).
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Bleischürze anlegen!
Der Patient steht mit dem Rücken zum Raster-

Tab. 2.14 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Kniegelenks a.-p. im Stehen, belastet.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60–66 -/- 115 klein MK ja SC 400 18/24 oder
20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

108
2.2 Kniegelenk

a b

Abb. 2.15 Knie a.-p. im Stehen, belastet.


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme.

109
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.2.4 Kniegelenk p.-a. in stativ; Becken, Knie und Fußspitzen berühren das
Rasterwandstativ. Dadurch resultiert eine Knie-
30°-Beugung, belastet beugung von zwischen 20 und 30° in Abhängigkeit
(Lyon-Schuss-Aufnahme) von der Länge von Unterschenkel und Fuß. Der Un-
Siehe ▶ Abb. 2.16 und ▶ Tab. 2.15. terschenkel ist leicht innenrotiert, die Kniescheibe
nach vorn ausgerichtet. Zentralstrahl um 10° kra-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Ar- niokaudal auf die Kniekehle richten; einblenden.
throse, Verlaufskontrollen für wissenschaftliche
Studien. ▶ Aufnahmekriterien. Patella mittelständig, Knie-
gelenkspalt gut einsehbar und in Filmmitte, plan-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Bleischürze anlegen! parallele Einstellung des Tibiaplateaus.
Der Patient steht mit dem Bauch zum Rasterwand-

Tab. 2.15 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Kniegelenks p.-a. in 30°-Beugung, belastet (Lyon-Schuss-
Aufnahme).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
p.-a. 60–66 -/- 115 klein MK ja SC 400 20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b c

Abb. 2.16 Knie p.-a. in 30°-Beugung, belastet (Lyon-Schuss-Aufnahme).


a Lagerung in der Übersicht.
b Lagerung im Detail.
c Röntgenaufnahme.

110
2.2 Kniegelenk

2.2.5 Ganzbeinaufnahme a.-p.,


Knie gestreckt
Siehe ▶ Abb. 2.17 und ▶ Tab. 2.16.

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.


Achsfehlstellung, Operationsplanung für z. B. knie-
gelenknahe Osteotomien und Knie-TEP.

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Gonadenschutz mit-


tig objektnah; die Hüfte darf nicht abgedeckt wer-
den. Der Patient steht mit dem Rücken zum Ras-
terwandstativ; eine eventuelle Beinlängendiffe-
renz wird durch Brettchenunterlage ausgeglichen.
Kniescheibe nach vorn ausgerichtet, Unterschenkel
evtl. leicht innenrotiert. Zentralstrahl auf Kniege-
lenkmitte; einblenden.

▶ Aufnahmekriterien. Patella mittelständig, Knie-


gelenkspalt gut einsehbar und in Filmmitte, plan-
parallele Einstellung des Tibiaplateaus, Abbildung
des Hüftgelenks und des oberen Sprunggelenks zur
Bestimmung der Beinachse.

Merke ●
H
Besonderheiten bei digitaler Röntgentechnik: Die
Ganzbeinaufnahme wird bei der digitalen Lumi-
neszenzfolientechnik häufig aus Einzelaufnahmen
zusammengesetzt.

Abb. 2.17 Ganzbeinaufnahme a.-p., Knie gestreckt.


Röntgenaufnahme.

Tab. 2.16 Aufnahmeparameter für die Ganzbeinröntgenaufnahme a.-p., Knie gestreckt.


Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 67–73 32–63 200–300 klein -/- -/- SC 400 20/96 oder
20/120
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

111
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.2.6 Patella axial (Aufnahme 120° gebeugt durch Zug am Bein, z. B. mit elasti-
schem Wickel. Parallele Ausrichtung des Unter-
nach Settegast) schenkels zur Oberschenkelachse, Patella senk-
Siehe ▶ Abb. 2.18 und ▶ Tab. 2.17. recht zur Filmebene. Zentralstrahl senkrecht, bei
geringerer Beugung evtl. um 5° kaudokranial, ein-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Ar- blenden; dabei sollte sich der Querschatten des
throse, Fehlstellung der Patella, Dysplasie von Pa- Lichtvisiers ca. 3 cm kaudal der projizierten Ober-
tella und Gleitrinne. kante der Patella befinden und der Knieschatten
insgesamt ca. 6 cm betragen.
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Den Patienten mit
Bleischürze abdecken! Der Patient liegt auf dem ▶ Aufnahmekriterien. Patella frei abgrenzbar, fe-
Bauch auf dem Röntgentisch; das Knie wird um ca. moropatellarer Gelenkspalt frei projiziert.

Tab. 2.17 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Patella axial, Aufnahme nach Settegast.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
axial 60 6,5 105 klein -/- -/- SC 400 13/18 quer
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

Abb. 2.18 Patella axial, Aufnahme


nach Settegast.
a Lagerung.
b Röntgenaufnahme.

112
2.2 Kniegelenk

2.2.7 Patella axial (Aufnahme


nach Knutson; Skyline View)
Siehe ▶ Abb. 2.19 und ▶ Tab. 2.18.

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.


Fraktur, Luxation, Arthrose, Fehlstellung der Patel-
la, Dysplasie von Patella und Gleitrinne.

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Den Patienten mit


Bleischürze abdecken! Der Patient liegt auf dem
Rücken auf dem Röntgentisch; das Knie wird um
45° gebeugt, durch Unterlagerung mit einem Kis-
sen oder einer Halterung. Eventuell Unterlagerung
des Fußes; Patella parallel zur Tischebene; der Pa-
tient hält die Kassette senkrecht in der Mitte des
Oberschenkels. Zentralstrahl waagerecht parallel
zur Oberfläche der Patella, einblenden; dabei sollte
a
sich die Oberkante des Lichtvisiers ca. 3 cm ober-
halb der projizierten Patellaoberkante befinden
und der Knieschatten in der Mitte ca. 6 cm hoch
sein.

▶ Aufnahmekriterien. Patella frei abgrenzbar, fe-


moropatellarer Gelenkspalt frei projiziert.

Merke ●
H
Beachten Sie diesen Hinweis im Sinne des
Strahlenschutzes!
Der Patient sollte flach liegen und gut mit der b
Bleischürze abgedeckt sein, um die Exposition der
Abb. 2.19 Patella axial, Aufnahme nach Knutson
Gonaden, des Brustbeins und der Hornhaut bei
(Skyline View).
der auf den Körper zielenden Strahlung so gering a Lagerung.
wie möglich zu halten. Bei sitzender Position des b Röntgenaufnahme.
Patienten ist der Kopf zur Seite zu drehen.

Tab. 2.18 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Patella axial (Aufnahme nach Knutson; Skyline View).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
axial 60 6,5 105 klein -/- -/- SC 400 13/18 quer
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

113
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.2.8 Kniegelenk, gehaltene beugt. Das Bein wird in das Telos-Testgerät (Test-
gerät nach Scheuba) eingelegt; zur Ausrichtung
Aufnahmen in vorderer und des Unterschenkels parallel zur Unterlage erfolgt
hinterer Schublade die Unterpolsterung des oberen Sprunggelenks.
Siehe ▶ Abb. 2.20 und ▶ Tab. 2.19. Für die vordere Schublade erfolgt ein Druck von
dorsal auf den proximalen Unterschenkel mit
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. 15 kp; für die hintere Schublade erfolgt ein Druck
Chronische hintere bzw. kombinierte vordere und von ventral mit 15 kp. Zentralstrahl auf den Knie-
hintere Instabilität. gelenkspalt; einblenden.

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Bleischürze anlegen! ▶ Aufnahmekriterien. Femurkondylen über-


Der Patient liegt auf der betroffenen Seite auf dem lagern sich, Kniegelenkspalt gut einsehbar.
Röntgentisch, das abzubildende Knie um 90° ge-

Tab. 2.19 Aufnahmeparameter für die gehaltene Röntgenaufnahme des Kniegelenks in vorderer und hinterer Schublade.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
– 60–66 2,5–6,5 105 klein -/- -/- SC 400 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

Abb. 2.20 Gehaltene Auf-


nahmen des Kniegelenks in
vorderer und hinterer
Schublade. (Röntgenaufnah-
men mit freundlicher Geneh-
migung von Prof. Dr. med. M.
J. Strobel, Straubing.)
a b a Lagerung vordere Schub-
lade.
b Lagerung hintere Schub-
lade.
c Röntgenaufnahme der
gesunden Seite (links) mit
eingezeichneten Messlini-
en zur Bestimmung der
hinteren Verschiebung.
d Röntgenaufnahme der
verletzten Seite (rechts)
mit eingezeichneten
Messlinien. Es zeigt sich
im Vergleich zu c eine
deutlich vermehrte pos-
teriore Verschiebung als
Hinweis auf eine entspre-
chende Instabilität.

c d

114
2.3 Hüfte und Becken

2.3 Hüfte und Becken Das akute Trauma mit Verdacht auf eine Fraktur
oder eine Luxation ist eine häufige Indikation für
C. Ries und C. Heisel die Aufnahme eines konventionellen Röntgenbilds.
Liegt den Beschwerden ein chronischer mecha-
2.3.1 Grundlagen der Bildgebung nischer Schmerz zugrunde, kommt einer Verände-
rung des Hüftgelenks und/oder der es umgeben-
an Hüfte und Becken den muskulotendinösen Strukturen eine überge-
Die konventionell-radiologische Aufnahme von ordnete Rolle zu. Fehlen mechanische Beschwer-
Hüftgelenk und Becken als diagnostisches Werk- den, müssen weitere Differenzialdiagnosen, wie
zeug ist ein entscheidender erster Schritt in der Neoplasien (z. B. Filiae) oder Entzündungen (z. B.
zielführenden Diagnostik. Nicht selten werden je- Bursitis trochanterica), in Betracht gezogen wer-
doch MRT- oder CT-Aufnahmen isoliert betrachtet, den. Der Untersucher muss bedenken, dass chro-
wodurch diagnostische und therapeutische Fehl- nische Schmerzen in der Hüfte nicht immer gleich
interpretationen entstehen, die durch eine gründ- Arthrose bedeuten. Zudem ist das konventionelle
liche Auswertung einer vorgeschalteten, einfachen Röntgenbild im Anschluss an eine operative Thera-
Röntgenaufnahme hätten vermieden werden kön- pie vor allem in Verbindung mit einer Implanta-
nen. tion von Fremdmaterial (z. B. Endoprothese, Osteo-


synthese, Knochenersatzmaterial usw.) zur Ver-

Merke
H laufskontrolle der ossären Implantatintegration
und zur Frakturheilung, aber auch zur Detektion
Daher ist ausdrücklich zu betonen, dass alle ande- von Komplikationen unersetzlich. Es sollten je-
ren bildgebenden Verfahren zur Untersuchung doch, insbesondere nach einem akuten Trauma
von Hüfte und Becken nur ergänzend zu einem oder im Rahmen der postoperativen Verlaufskon-
konventionellen Röntgenbild interpretiert werden trolle, der physische Zustand und der Habitus des
sollten. Patienten bei Durchführung und Interpretation
der Röntgenuntersuchung Berücksichtigung fin-
den.
Ergänzende konventionell-radiologische Auf-
Röntgen nahmeebenen oder Funktionsaufnahmen können
die Untersuchung komplettieren.
Die richtige Durchführung und Interpretation
eines konventionellen Röntgenbilds ist entschei-
dend für ein zuverlässiges Ergebnis, das der Diag- Computer- und Magnetresonanz-
nosefindung und ihrer Therapie dient. Definierte tomografie
Ziele bezüglich der Bildqualität und der wahr-
scheinlichen Diagnose sollten auf das klinische Be- Eine weiterführende bildgebende Diagnostik (z. B.
schwerdebild des Patienten abgestimmt werden. MRT, CT) kann die erhobenen Befunde verifizieren
Die Röntgenuntersuchung kann so zu einer stim- oder dazu beitragen, Pathologien zu identifizieren,
migen Diagnosefindung beitragen. Einer unnöti- die dem klinischen Beschwerdebild des Patienten
gen Belastung von Patient und durchführendem und der Anamnese entsprechen, in der initialen
Personal durch ionisierende Strahlen aufgrund re- Röntgenuntersuchung aber nicht ersichtlich wur-
petitiver Aufnahmen wird vorgebeugt, und es wird den.
ein effizientes und kostensparendes Arbeiten er-
möglicht.

115
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.3.2 Hüftgelenk und Becken a.-p. ▶ Auswertung und Beurteilung der Beckenüber-
sichtsaufnahme. Für die richtige Übersichtsauf-
Siehe ▶ Abb. 2.21 und ▶ Tab. 2.20. nahme des Beckens (normal versus tief) muss die
Indikationsstellung Berücksichtigung finden. Be-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient liegt in steht der Verdacht einer degenerativen Verände-
Rückenlage; das Gesäß wird auf der Kassette plat- rung, wie beispielsweise bei einer Koxarthrose,
ziert. Die Beine des Patienten sind in Streckstel- oder aber besteht der Verdacht einer proximalen
lung. Zur Kompensation der Schenkelhalsantetor- Femurfraktur, sollte eine tiefe a.-p. Beckenüber-
sion werden die Femura um 20° innenrotiert. Al- sichtsaufnahme durchgeführt werden. Im Hinblick
ternativ wird die Aufnahme im Stand durch- auf eine mögliche operative Therapie sollte bei
geführt. Beinlängenunterschiede können durch Verwendung digitaler Röntgensysteme eine Refe-
Unterlage von Brettchen ausgeglichen werden. renz (z. B. Kugelprüfkörper) auf Höhe des Gelenks
positioniert werden. Liegt der Verdacht einer Be-
▶ Projektion. Für eine Beckenübersichtsaufnah- ckenfraktur vor oder bestehen keine Leisten-
me wird der Zentralstrahl in a.-p. Richtung zwi- schmerzen, ist in der Regel eine reine Beckenüber-
schen Nabel und Symphyse in der Medianebene sicht indiziert. Inlet-, Outlet- sowie Ala- oder Ob-
positioniert. Für eine tiefe Beckenübersicht Zen- turatoraufnahmen können in diesem Fall die Diag-
tralstrahl auf die Symphyse ausrichten. Zur einsei- nostik des Beckens vervollständigen.
tigen Darstellung des Hüftgelenks Zentralstrahl auf
das Lig. inguinale ausrichten.

Tab. 2.20 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Hüftgelenks und des Beckens a.-p.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 77 -/- 115 groß MK ja SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

Abb. 2.21 Beckenübersichtsaufnahme


a.-p.
a Lagerung des Patienten und Projek-
tion bei der Beckenübersichtsauf-
nahme im Stand.
b Lagerung des Patienten und Projek-
tion bei der Beckenübersichtsauf-
nahme im Liegen.

a b

116
2.3 Hüfte und Becken

Abb. 2.21 Fortsetzung. (Röntgen-


aufnahmen mit freundlicher Genehmi-
gung von Prof. Dr. David Maintz und
Dr. Dirk Müller.)
c Beckenübersichtsaufnahme a.-p.
d Beckenübersichtsaufnahme a.-p., tief.
e Beckenübersichtsaufnahme mit ein-
gezeichneten Landmarks.
1 = Crista iliaca
2 = Ala ossis ilium
3 = Os sacrum
4 = Os coccygis
5 = Symphyse
6 = Trochanter minor
7 = Trochanter major
8 = Collum femoris
9 = Corpus femoris
10 = Caput femoris
c 11 = Foramen obturatorium
12 = Fossa acetabuli

2
3

12
10 4
8
7 11 5

e 9

117
Röntgendiagnostik der Körperregionen

Der Patient befindet sich bei der Beckenüber- des Caput femoris auf dieser Linie befinden. Stehen
sichtsaufnahme in der Regel in Rückenlage. Dies sie oberhalb, liegt eine Coxa valga vor. Liegen sie
ist sowohl für den Patienten als auch für den unterhalb, deutet dies auf eine Coxa vara hin. Die
MTRA leichter. Werden Liegend- mit Standaufnah- Ausbildung der Trajektorien innerhalb des pro-
men verglichen, so sind signifikante Veränderun- ximalen Femurs kann weitere Hinweise auf die
gen der Gelenkspaltweite, des Azetabulum- sowie Konfiguration des Zentrum-Kollum-Diaphysen-
des Center-Edge-Winkels feststellbar [109]. Winkels geben (Coxa valga: vermehrt Drucktrajek-


H
torien; Coxa vara: vermehrt Zugtrajektorien). Zur
Überprüfung der Kongruenz zwischen Becken und
Merke Hüfte wird die Ménard-Shenton-Linie herangezo-
Belastungsaufnahmen von Hüfte und Becken im gen. Ist ein seitengleicher harmonischer Verlauf
Stand haben daher eine höhere Aussagekraft und der Linie vom Os pubis mit weiterem Verlauf nach
sollten vorzugsweise durchgeführt werden. lateral entlang des medialen Schenkelhalses fest-
stellbar, liegt ein Normalbefund vor. Bei Vorhan-
densein einer Abweichung kann dies ein Hinweis
Das Azetabulum weist eine physiologische Antetor-
auf eine Fraktur des Schenkelhalses oder eine Sub-
sion auf. Zur Überprüfung dienen in der Becken-
bzw. Luxationsstellung der Hüfte sein.


übersichtsaufnahme der vordere und der hintere
Pfannenrand. Bei einer physiologischen Hüftpfanne
befindet sich der hintere Pfannenrand lateral des Vermeiden Sie diese Fehler!
G
vorderen Pfannenrands. Im Falle eines retrovertier-
● Für eine korrekte Einstellung der Aufnahme
ten Azetabulums überschneiden sich beide Pfan-
muss sich das Becken in Neutralposition befin-
nenränder (sog. Cross-over Sign). Je weiter medial-
den. Bei einer vermehrten Inklination sind die
inferior sich die Kreuzung der Pfannenränder in der
Foramina obturatoria nicht vollständig einsehbar
a.-p. Aufnahme projiziert, desto ausgeprägter ist die
(„Augen zugekniffen“). Die Spitze des Os coccy-
Retroversion des Azetabulums. Die Anteversion des
geum sollte 1–2 cm von der Symphyse entfernt
Azetabulums beträgt beim Erwachsenen in der Re-
sein [112]. Ist der Abstand größer, wurde der
gel zwischen 5° und 20°. Für die Vermessung des
Zentralstrahl mit zu viel „Inlet“ ausgerichtet.
Azetabulumwinkels wird, ausgehend von der Hori-
Projiziert sich die Spitze des Os coccygeum auf
zontalen (Hilgenreiner-Linie), eine Linie zum Pfan-
oder unterhalb der Symphyse, wurde der Zen-
nenerker gezogen. Neben dem Azetabulumwinkel
tralstrahl mit zu viel „Outlet“ eingestellt.
wird zur Beurteilung der Überdachung des Caput fe-
● Um den Schenkelhals orthograd darstellen zu
moris der Center-Edge-Winkel nach Wiberg heran-
können, müssen die Aufnahmen bei um 15–20°
gezogen. Hierfür wird eine Senkrechte durch das
innenrotierten Femura durchgeführt werden
Zentrum des Caput femoris gelegt und der Winkel
(Ausgleich der Antetorsion). Die Hüfte befindet
zwischen ihr und einer Verbindungslinie vom Hüft-
sich in Streckstellung. Wird dies nicht beachtet,
kopfzentrum zum Pfannenerker bestimmt. Ein Cen-
verkleinert sich das horizontale femorale Offset
ter-Edge-Winkel nach Wiberg von über 25° ent-
(Abstand Femur–Becken), und der Zentrum-
spricht einer ausreichenden Überdachung des Caput
Kollum-Diaphysen-Winkel wird vergrößert dar-
femoris. Beträgt der Winkel mehr als 40°, liegt eine
gestellt; die Hüfte erscheint valgisch. Eine feh-
Coxa profunda vor [110]. Überschreitet die mediale
lende Überlappung von Trochanter major und
Begrenzung des Azetabulums um mehr als 3 mm
Schenkelhals (ausgenommen sind Deformitäten
die Linea ilioischiadica (Köhler-Tränenfigur), wird
des proximalen Femurs) sowie ein nur wenig
von einer „Protrusio acetabuli“ gesprochen.
bzw. nicht sichtbarer Trochanter minor dienen
Wird eine horizontale Linie zwischen die Tro-
als Qualitätskontrolle der Aufnahme.
chanteres majores gelegt, sollten sich die Zentren

118
2.3 Hüfte und Becken

2.3.3 Hüftgelenk seitlich ziert; das kontralaterale Hüftgelenk wird ge-


beugt und außenrotiert.
Siehe ▶ Abb. 2.22 und ▶ Tab. 2.21. ● Lauenstein: Patient in Rückenlage, das Gesäß
wird auf der Kassette platziert; die relevante
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Hüfte wird um 45° gebeugt, das Femur wird in
● Axial: Patient in Rückenlage; die Kassette wird
45°-Abduktion und Außenrotation gelagert.
seitlich der relevanten gestreckten Hüfte plat-

Tab. 2.21 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Hüftgelenks seitlich.


Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
seitlich 73–77 25–37 115 groß (MK) (ja) SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

3
1
2
4
11
5
7 6

10

12
8

c d

Abb. 2.22 Hüftgelenk seitlich (axial und Lauenstein-Aufnahme). (Röntgenaufnahmen mit freundlicher Genehmigung
von Prof. Dr. David Maintz und Dr. Dirk Müller.)
a Lagerung des Patienten und Projektion bei der axialen Aufnahme.
b Lagerung des Patienten und Projektion bei der Aufnahme nach Lauenstein.
c Lauenstein-Aufnahme.
d Lauenstein-Aufnahme mit eingezeichneten Landmarks.
1 = Spina iliaca anterior inferior 4 = Pfannendach 7 = Trochanter major 10 = Foramen obturatorium
2 = Pfannenerker 5 = Caput femoris 8 = Trochanter minor 11 = Spina ischiadica
3 = Linea arcuata ossis ilii 6 = Collum femoris 9 = Collum femoris 12 = Tuber ischiadicum

119
Röntgendiagnostik der Körperregionen

▶ Projektion. ments beobachtet werden [114] [115]. Des Wei-


● Axial: Der Zentralstrahl wird orthograd zur late- teren wird die Lauenstein-Aufnahme als ergänzen-
ral des Hüftgelenks (45° in Bezug auf die Me- de Ebene bei der Verlaufskontrolle nach endopro-
dianebene) positionierten Kassette in kaudokra- thetischem Hüftgelenksersatz verwendet. Im Falle
nialer Richtung eingestellt. eines akuten Traumas ist der Patient jedoch
● Lauenstein: Der Zentralstrahl wird in a.-p. Rich- schmerzbedingt oftmals nicht in der Lage, die Hüf-
tung über dem Lig. inguinale positioniert. te in die für die Lauenstein-Aufnahme erforderli-
che Position zu bringen. Daher findet hier die axia-
▶ Auswertung und Beurteilung der lateralen le Aufnahme des Hüftgelenks Verwendung. Auch
Aufnahmen. Die Lauenstein-Aufnahme ist die mit der axialen Aufnahme lässt sich der ventrola-
standardmäßige Ergänzung zur a.-p. Aufnahme bei terale Schenkelhals beurteilen. Ebenso kann die
der Begutachtung des Hüftgelenks. Der Trochanter Torsion des Azetabulums, wenn auch einge-
minor wird medial durch die Außenrotation im schränkt, beurteilt werden. Allerdings kann die
Hüftgelenk sichtbar, wohingegen sich Trochanter Qualität dieser Aufnahme durch die das Hüftge-
major und Femurschaft bzw. -hals nahezu voll- lenk umgebenden Weichteile eingeschränkt sein.
ständig überlagern. Hierdurch kann die ventrolate- Wird eine Fraktur ausgeschlossen, kann bei Bedarf
rale Fläche des Schenkelhalses dargestellt und be- eine ergänzende Lauenstein-Aufnahme angefertigt
urteilt werden. In der a.-p. Projektion kann dieser werden.


G
Anteil des Schenkelhalses nicht separat betrachtet
werden. Liegt ein femoroazetabuläres Impinge-
ment vom Typ „Cam“ vor, lässt sich im ventrolate- Vermeiden Sie diese Fehler!
ralen Kaput-Kollum-Übergang ein knöcherner Wird das Femur bei der Aufnahme um mehr als
Vorsprung erkennen (sog. Bump). In einigen Fällen 45° abgespreizt oder der Patient zu seitlich gela-
ist die Kontur des Caput femoris nach lateral aus- gert, reicht die breite Begrenzung des Trochanter
gezogen und das laterale Kaput-Kollum-Offset ver- major bis zum Caput femoris und überdeckt das
ringert (sog. Pistol Grip Sign) [111]. Subchondrale Collum femoris. Tritt der Trochanter minor hin-
Zysten mit deutlicher Randsklerosierung (sog. Her- gegen stark hervor, kann dies ein Hinweis dafür
niation Pit) im Bereich des Kaput-Kollum-Über- sein, dass der Patient während der Aufnahme das
gangs als Folge einer stetigen Überbelastung kön- Bein außenrotiert hat, da ihm eine adäquate Ab-
nen als Folge des femoroazetabulären Impinge- spreizbewegung (ca. 45°) nicht möglich war.

120
2.3 Hüfte und Becken

2.3.4 Becken, Outlet- und Inlet- ▶ Projektion. Je nach Publikation wird die Projek-
tion unterschiedlich beschrieben. Im Folgenden
Aufnahme wird wie folgt vorgegangen:
Siehe ▶ Abb. 2.23 und ▶ Tab. 2.22. ● Outlet: Der Zentralstrahl wird in kraniokaudaler

Richtung in einem 45°-Winkel zwischen Nabel


▶ Lagerung und Hilfsmittel. Sowohl bei der Inlet- und Symphyse positioniert.
als auch bei der Outlet-Aufnahme liegt der Patient ● Inlet: Der Zentralstrahl wird in kaudokranialer

in Rückenlage; die Beine befinden sich in Streck- Richtung in einem 45°-Winkel zwischen Nabel
stellung. Die Kassette wird unter dem Gesäß posi- und Symphyse positioniert.
tioniert.

Tab. 2.22 Aufnahmeparameter für die Röntgen-Outlet- und -Inlet-Aufnahme des Beckens.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
– 77–81 45–58 105 (115) groß (MK) (ja) SC 400 35/43
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

c d

Abb. 2.23 Outlet- und Inlet-Aufnahme des Beckens. (Röntgenaufnahmen mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr.
David Maintz und Dr. Dirk Müller.)
a Lagerung des Patienten und Projektion bei der Outlet-Aufnahme.
b Lagerung des Patienten und Projektion bei der Inlet-Aufnahme.
c Outlet-Aufnahme.
d Inlet-Aufnahme.

121
Röntgendiagnostik der Körperregionen

3 Abb. 2.23 Fortsetzung.


1 2 4 e Outlet-Aufnahme mit eingezeichne-
ten Landmarks.
f Inlet-Aufnahme mit eingezeichne-
5 ten Landmarks.
Bedeutung der Ziffern in e und f:
1 = Crista iliaca
6 2 = Ala ossis ilium
12 3 = Articulatio sacroiliaca
10 4 = Os coccygis
5 = Fossa acetabuli
7
9 6 = Caput femoris
7 = Symphyse
8 = Tuber ischiadicum
e 11
9 = R. ossis pubis inferior
10 = R. ossis pubis superior
11 = Collum femoris
2 12 = Trochanter major
3 13 = Foramen obturatorium

10
6 7

13 4

11

▶ Auswertung und Beurteilung der Inlet- und der Outlet-Aufnahme lässt sich eine vertikale In-
Outlet-Aufnahme. In der a.-p. Beckenübersicht- stabilität des Beckens diagnostizieren.


G
aufnahme lassen sich pathologische Veränderun-
gen nach beispielsweise einem stattgehabten Be-
ckentrauma nicht vollständig evaluieren. Zusatz- Vermeiden Sie diese Fehler!
untersuchen zur Überprüfung von frakturbeding- ● Der Patient sollte für eine gute Einstellung des
ten Verschiebungen in der Transversal- und Sagit- Beckens während der Aufnahme die Lendenwir-
talebene sind notwendig. Bei der Inlet-Aufnahme belsäule hyperlordosieren. Hierdurch stellen
verläuft der Zentralstrahl parallel zur Vorderfläche sich Becken und Lendenwirbelsäule richtig ein.
des Os sacrum. Der Beckenring kommt zur Darstel- Bei der perfekten Aufnahme projizieren sich der
lung. Diese Aufnahme eignet sich vor allem zur De- obere und der untere Schambeinast nahezu
tektion einer Rotationsinstabilität des Beckens übereinander. Wichtig ist ebenso, dass der ge-
nach einem Trauma. Im Gegensatz dazu liefert die samte Beckenring in der Outlet-Aufnahme zur
Outlet-Aufnahme eine Projektion parallel zum Be- Darstellung kommt.
ckeneingang und senkrecht zum Os sacrum. Letz- ● Bei der Inlet-Aufnahme sollten die Foramina ob-
teres erscheint hierdurch elongiert und wird von turatoria sowie der R. inferior ossis pubis gut
der Symphyse überlagert. Die Foramina obturato- zur Darstellung kommen. Die Hüftgelenke sind
ria erscheinen prominent und sind gut einsehbar. gut mitzubeurteilen.
Zudem sind die Sitzbeinhöcker sowie die ischiopu-
beralen Synchondrosen gut beurteilbar. Mithilfe

122
2.3 Hüfte und Becken

2.3.5 Becken, Ala- und Obturator- dachung Center-Edge-Winkel); das Gesäß wird
auf der Kassette platziert.
aufnahme ● Obturatoraufnahme (Aufnahme des Foramen ob-
Siehe ▶ Abb. 2.24 und ▶ Tab. 2.23. turatorium): Patient in Rückenlage; das relevante
Bein befindet sich in Streckstellung. Die auf-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. zunehmende Hüfte wird auf der Kassette positio-
● Alaaufnahme (Darmbeinschaufelaufnahme): Pa- niert und um 45° von der Unterlage angehoben.
tient in Rückenlage; das relevante Bein befindet
sich in Streckstellung. Die aufzunehmende Hüfte ▶ Projektion. Der Zentralstrahl wird in a.-p. Rich-
wird auf der Kassette positioniert. Die kontrala- tung über dem Lig. inguinale positioniert.
terale Hüfte wird um 45° von der Unterlage an-
gehoben (Aufnahme im Stehen: sog. Faux-Profil- ▶ Auswertung und Beurteilung der Ala- und Ob-
Aufnahme, zur Darstellung der Hüftkopfüber- turatoraufnahme. Besteht der Verdacht einer

Tab. 2.23 Aufnahmeparameter für die Röntgenala- und -obturatoraufnahme des Beckens.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 77–81 45–58 105 (115) groß (MK) (ja) SC 400 35/43
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

Abb. 2.24 Ala- und Obturatoraufnahme


des Beckens.
a Lagerung des Patienten und Projek-
tion bei der Alaaufnahme im Liegen.
b Lagerung des Patienten und Projek-
tion bei der Obturatoraufnahme im
Liegen.
c Lagerung des Patienten und Projek-
tion bei der Alaaufnahme im Stand.
d Lagerung des Patienten und Projek-
tion bei der Obturatoraufnahme im
Stand.

a b

c d

123
Röntgendiagnostik der Körperregionen

Abb. 2.24 Fortsetzung.


(Röntgenaufnahmen mit freundlicher
Genehmigung von Prof. Dr. David Maintz
und Dr. Dirk Müller.)
e Alaaufnahme.
f Obturatoraufnahme.
g Alaaufnahme mit eingezeichneten
Landmarks.
h Obturatoraufnahme mit eingezeich-
neten Landmarks.
Bedeutung der Ziffern in g und h:
1 = Crista iliaca
2 = Ala ossis ilium
3 = Pfannendach
4 = hinterer Pfannenrand
5 = vorderer Pfannenrand
e f 6 = Spina ischiadica
7 = Tuber ischiadicum
8 = R. ossis pubis superior
9 = Collum femoris
1
10 = Trochanter major
2 11 = Trochanter minor
12 = Foramen obturatorium
3 13 = R. ossis pubis inferior

8
4 5

12
4
5 13
10 6
7
9 8

12 9
g 11 h

Fraktur der Hüftgelenkspfanne, lässt sich mit der


Alaaufnahme der vordere Pfeiler des Azetabulums
darstellen. Ergänzend kann mithilfe der Obturator-
Merke
Tipps und Tricks:

H
aufnahme der hintere Pfeiler des Azetabulums ein- ● Beckenübersichtsaufnahmen möglichst unter
gesehen werden. Wird die Alaaufnahme im Stand Belastung
durchgeführt, wird sie als „Faux-Profil-Aufnahme“ ● 15- bis 20°-Innenrotation beider Femura bei der
bezeichnet. Diese Projektion dient der Vermessung Beckenübersichtsaufnahme
des Center-Edge-Winkels zur Überprüfung der ● bei Verdacht auf Arthrose Röntgen mit Marker
Hüftkopfüberdachung. (Kugelprüfkörper)

Vermeiden Sie diese Fehler! ●


G
Wird die aufzunehmende Seite nicht stark genug
● seitliche Standardaufnahme nach Lauenstein

● Hyperlordose der Lendenwirbelsäule bei der

Outlet-Aufnahme
● Gegenseite für die perfekte Aufnahme bei der
angehoben, projiziert sich das Foramen obturato- Ala- bzw. Obturatoraufnahme korrekt positio-
rium nicht oval, sondern spitz zulaufend. Wird nieren, um Fehlprojektionen zu vermeiden.
hingegen die Gegenseite bei der Alaaufnahme ● Hüftschmerz nicht immer nur gleichbedeutend
nicht oder zu gering angehoben, stellt sich die Ala mit Arthrose
ossis ilium verkleinert dar. ● MRT erst als weiterführende Diagnostik

124
2.4 Hand und Handgelenk

2.4 Hand und Handgelenk Schrauben hinsichtlich intraartikulärer Position si-


cher beurteilen zu können.
P. Laier
Skaphoidfrakturen
2.4.1 Grundlagen der Bildgebung Bei Verletzungen der Handwurzel sind Frakturen
an Hand und Handgelenk des Skaphoids zahlenmäßig führend. Die kli-
nischen Kriterien sind mit einer Sensitivität von
In der bildgebenden Diagnostik sowohl bei Verlet-
ca. 85 % und einer Spezifität von ca. 45 % für die
zungen als auch bei Erkrankungen im Bereich des
Diagnostik nicht ausreichend [123]. Es sollten des-
Handgelenks und der Hand sind die Nativröntgen-
halb bei Verdacht auf das Vorliegen einer solchen
aufnahmen erstrangig vor allen anderen Metho-
Fraktur Aufnahmen des Handgelenks d.-p., seitlich
den indiziert. Es gibt über 30 Standardeinstellun-
und d.-p. in Ulnarduktion durchgeführt werden.
gen an der Hand, von denen jedoch nur wenige in
Auf die Anfertigung der Skaphoidquartettserie
der Routinediagnostik breite Anwendung finden
kann verzichtet werden. Bei diagnostischer Unsi-
[122]:
● Handgelenk d.-p. (dorsopalmar) und seitlich, er-
cherheit und zum Staging einer nachgewiesenen
Fraktur sollte eine CT angeschlossen werden. Bei
gänzend d.-p. in Ulnarduktion mit oder ohne
negativem CT-Befund und anhaltendem kli-
Faustschluss (50 kV; 3,2 mAs)
● Hand d.-p. und schräg, ergänzend seitlich (50 kV,
nischem Verdacht auf okkulte Fraktur ist die MRT
indiziert [127]. Der sichere Nachweis der knöcher-
3,2 mAs)
● Daumen p.-d. und seitlich (44 kV, 4 mAs)
nen Konsolidierung einer Skaphoidfraktur gelingt
● Finger d.-p. und seitlich (44 kV, 3,2 mAs)
nur mittels CT; deshalb sollte bei Unsicherheit be-
züglich der zeitgerechten Heilung spätestens ab
der 9. Woche diese Methode zum Einsatz kom-
Grundsätzlich sind Armbänder, Armbanduhren
men. Auch in der Diagnostik der Skaphoidpseudar-
und Ringe zu entfernen. Eine Bleischürze muss ge-
throsen, der Darstellung ihrer Morphologie und
tragen werden.
zur Planung der Therapie ist die CT unverzichtbar
Die rechtfertigende Indikation ist nach Trauma
und Verfahren der ersten Wahl [135].


und bei Schmerzen gegeben.

Trauma Merke
H
Die übrigen Karpalia können mit Ausnahme der
Distale Radiusfrakturen
häufigen dorsalen Absprengung am Triquetrum
Stürze auf die Hand führen nicht selten zu distalen mit den Nativröntgenaufnahmen nicht hinrei-
Radiusfrakturen, dem häufigsten Bruch beim Men- chend exakt diagnostiziert werden; deshalb sollte
schen. Zwar sind die Anamnese und die klinische bei jedem Verdacht auf das Vorliegen einer sol-
Untersuchung mit erkennbarer typischer Fehlstel- chen Fraktur die CT der Handwurzel durchgeführt
lung hinweisend auf das Vorliegen; jedoch liefern werden. Dies gilt auch für die Verletzungen an
nur die Röntgenaufnahmen des Handgelenks d.-p. den Karpometakarpalgelenken der Strahlen II–IV.
und seitlich die zur Therapie entscheidenden In-
formationen. Zur Planung des Behandlungsverfah-
rens ist die CT sinnvoll, eine MRT dagegen nur aus-
nahmsweise indiziert [130]. Im Heilverlauf sind Ruptur des skapholunären Bandes
häufige radiologische Kontrollen in Form von Na- Die mit Abstand häufigste ligamentäre karpale
tivaufnahmen des Handgelenks d.-p. und seitlich Verletzung ist die Ruptur des skapholunären Ban-
notwendig, um sekundäre Dislokationen insbeson- des in ihren 3 Schweregraden. In der Diagnostik
dere bei konservativer Therapie erkennen zu kön- der klinisch bedeutsamen dynamischen und stati-
nen. Modifizierte Projektionen des Handgelenks schen Instabilitäten stellt die Abbildung des Hand-
(d.-p. mit um 10° nach dorsal angehobenem Un- gelenks d.-p. und seitlich die unverzichtbare Basis-
terarm und seitlich mit um 20° nach radial ange- diagnostik dar; im Falle der dynamischen Form ist
hobenem Unterarm) ermöglichen den Einblick in die Funktionsaufnahme des Handgelenks d.-p. in
das Radiokarpalgelenk. Sie sind insbesondere nach Ulnarduktion mit kräftigem Faustschluss diagnos-
Plattenosteosynthesen indiziert, um die Lage der

125
Röntgendiagnostik der Körperregionen

tisch zielführend. Die MRT ist nur als intraartikulä- Erkrankungen des Handgelenks und
re MR-Arthrografie in ihrer Aussagekraft der Ar-
throskopie als dem Goldstandard annähernd
der Hand
gleichwertig [133]. Dies gilt auch für die Verlet- Häufigste Krankheitsbilder, die im Rahmen der
zungen des ulnaren Discus triangularis und seines Bildgebung zunächst einer primären Röntgenna-
ihn umgebenden Bandkomplexes [129]. tivaufnahme bedürfen:
● ulnarer Handgelenksschmerz

● Arthrosen
Frakturen der Metakarpalia
● rheumatische Veränderungen
Frakturen der Metakarpalia der Strahlen II–IV sind ● Lunatummalazie
im Nativröntgenbild der Hand d.-p. und schräg mit ● benigne Knochentumoren
hoher Sicherheit erkennbar, weshalb dies in der
Diagnostik das Verfahren der Wahl darstellt. Zur
Therapieplanung ist in seltenen Fällen die Darstel-
Ulnarer Handgelenksschmerz
lung der Hand exakt seitlich indiziert, insbesonde- Der ulnare Handgelenksschmerz hat seine Ursache
re bei distal gelegenen Frakturen. häufig im sog. Ulna-Impakt-Syndrom, einem post-
traumatisch oder degenerativ bedingten Engpass
zwischen dem Ulnaköpfchen und dem Karpus
Traumatisch bedingte Verletzungen
[136]. Pathomorphologisch kommt es dabei sta-
der Finger dienabhängig zur Schädigung des Discus triangula-
Die Phalangen sollten grundsätzlich einzeln abge- ris, des Knorpels an Ulnaköpfchen, Lunatum und
bildet werden (Finger d.-p. und seitlich). Die Pro- Triquetrum. Die Handgelenksaufnahme d.-p. kann
jektion der Hand in 2 Ebenen zeigt die Finger d.-p. als Ursachen einen statischen, die d.-p. Aufnahme
und schräg, was zu erheblichen Fehlbeurteilungen mit Faustschluss einen dynamischen, nur unter Be-
führen kann. lastung auftretenden Ulnavorschub nachweisen.
Am Daumenstrahl sind die Röntgenprojektionen Zur selektiven Diagnostik dienen die CT-Arthro-
p.-d. und seitlich zur Detektion der Frakturen am grafie, die MRT und die MR-Arthrografie mit der
Metakarpale I und an den Phalangen ausreichend. höchsten Spezifität und Sensitivität, in der Genau-
Insbesondere die basisnahen Metakarpale-I-Frak- igkeit nur übertroffen von der Arthroskopie [137].
turen, die zahlenmäßig im Vordergrund stehen,
sind sicher beurteilbar, weshalb nur in Ausnahme- Arthrosen
fällen eine CT erforderlich ist. Die Ruptur des ulna-
ren Kollateralbands am Metakarpophalangealge- Die karpalen Gefügestörungen und arthrotischen
lenk ist überwiegend eine rein ligamentäre Verlet- Veränderungen bei SNAC- (Scaphoid Nonunion ad-
zung ohne Abrissfragmente. Die Instabilität kann vanced Collapse) und SLAC-Wrist (Scapholunate
hinreichend genau klinisch [132], die Morphologie advanced Collapse) sind mit den Röntgenaufnah-
mit der MRT beurteilt werden [131]. Beides sind men des Handgelenks d.-p. und seitlich gut erfass-
Methoden, die vorrangig in der Diagnostik zum bar. Zur exakten Festlegung des Stadiums für die
Einsatz kommen sollten. Die gehaltene Aufnahme Auswahl des therapeutischen Verfahrens ist je-
ulnar aufklappend ist nicht indiziert. doch eine weiterführende Diagnostik erforderlich,
in der Regel die MRT oder die Arthroskopie des
Handgelenks und des Mediokarpalgelenks.
Primäre Arthrosen betreffen vor allem das Ska-
phoideotrapeziotrapezoidalgelenk, das Sattelge-
lenk und die distalen Interphalangealgelenke. Mit
den jeweiligen Standardaufnahmen sind diese Er-
krankungen sicher zu diagnostizieren; weiterfüh-
rende Untersuchungen sind somit nicht notwen-
dig.

126
2.4 Hand und Handgelenk

Rheumatische Veränderungen 2.4.2 Handgelenk d.-p. und seitlich


Die Erkrankungen des rheumatischen Formenkrei- Siehe ▶ Abb. 2.25, ▶ Abb. 2.26 und ▶ Tab. 2.24.
ses – allen voran die rheumatoide Arthritis – befal-
len in mehr als 80 % der Fälle die Gelenke der Hand ▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.
[136]. Neben definierten anamnestischen und kli- Fraktur bzw. Frakturverdacht, Arthrose, rheumati-
nischen Kriterien sowie der Labordiagnostik [121] sche Erkrankungen, Knochentumoren, avaskuläre
sind Röntgenaufnahmen des Handgelenks und der Nekrosen, Fremdkörper, Verlaufskontrolle.
Hand in den Standardprojektionen elementarer
Bestandteil der Basisdiagnostik dieser Erkrankung. ▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient sitzt mit
Die Klassifikation des Schweregrads und die sta- der betroffenen Seite seitlich am Untersuchungs-
dienadaptierte Therapie beruhen auf diesen Auf- tisch.
nahmen [128]. Lediglich in den Frühstadien hat ● d.-p.: Hand-, Ellenbogen- und Schultergelenk auf
die MRT eine gewisse Bedeutung. einer Höhe; Ellenbogen gebeugt, die Handfläche
liegt plan in Neutralstellung bzgl. Pro- bzw. Supi-
Lunatummalazie nation und Flexion bzw. Extension auf der Kas-
sette bzw. dem Detektor; Die Finger sind ge-
Für die Diagnose der Lunatummalazie bleibt die streckt.
Röntgenaufnahme des Handgelenks d.-p. und seit- ● seitlich: Der Arm liegt dem Rumpf an; der Ellen-
lich die Basisuntersuchung. In den Frühstadien bogen ist gebeugt. Die Hand wird mit der Hand-
zeigt jedoch das native Röntgenbild keine patholo- kante auf die Kassette bzw. den Detektor gelegt,
gischen Veränderungen am Lunatum. Mit der MRT in Mittelstellung zwischen Pro- und Supination,
gelingt der frühe Nachweis von intraossärem sodass Daumen- und Kleinfingerballen in einer
Ödem sowie von partiellen und totalen Nekrosen Ebene senkrecht zur Auflagefläche liegen. Die
des Knochens, weshalb diese Methode bei kli- Finger sind gestreckt. Die Mittelhand befindet
nischem Verdacht auf das Vorliegen der Erkran- sich in Verlängerung zum Unterarm.
kung bei negativem Röntgenbefund bevorzugt ein-
gesetzt werden sollte [136]. Das frühe Stadium des ▶ Zentrierung/Strahlengang.
Knochenödems ist nur mit der MRT nachweisbar. ● d.-p.: Zentrierung senkrecht zur Kassenmitte
Die Bildgebung des weiteren Verlaufs der Erkran- bzw. zum Detektor auf die Mitte des Hand-
kung und die gängige Stadieneinteilung der Er- gelenks; Ausnahme bei postoperativer Aufnah-
krankung basieren auf den Nativröntgenaufnah- me nach Osteosynthese; dann Zentralstrahl um
men des Handgelenks in den 2 Standardebenen. 10° von distal nach proximal
Zur Therapieplanung werden ergänzend MRT und ● seitlich: Zentrierung radioulnar senkrecht zur
Arthroskopie eingesetzt. Kassettenmitte bzw. zum Detektor auf die Mitte
des Handgelenks; Ausnahme bei postoperativer
Benigne Knochentumoren Aufnahme nach Osteosynthese; dann Zentral-
strahl um 20° von distal nach proximal
Der häufigste benigne Knochentumor an der Hand
mit Befall der Metakarpalia und Phalangen ist das
▶ Aufnahmekriterien. Die proximalen Anteile
Enchondrom, dessen Diagnose im Röntgenbild
der Metakarpalia, die kompletten Karpalia und der
meist eindeutig gestellt werden kann. Am Karpus
distale Unterarm müssen abgebildet sein. In der
sind nicht selten intraossäre Ganglien zu finden,
d.-p. Projektion muss das distale Radioulnargelenk
die im CT genauer zur Darstellung kommen als im
einsehbar sein; der Processus styloideus ulnae bil-
Nativröntgenbild.
det sich an der ulnaren Kante des Ellenkopfs ab. In
Die meisten benignen Weichteiltumoren sind
der seitlichen Aufnahme muss die Ulna vom Radi-
durch ihr Erscheinungsbild und ihre Lokalisation
us überdeckt sein. Die palmare Fläche des Os pisi-
klinisch gut zu differenzieren und benötigen keine
forme projiziert sich auf die halbe Strecke zwi-
Bildgebung. Hierzu zählen Ganglien, Glomustumo-
schen den palmaren Flächen des Os lunatum und
ren und Fibromatosen. Bei Zweifeln an der kli-
des distalen Skaphoidpols.
nischen Diagnose sowie bei Malignitätsverdacht
sollte eine MRT erfolgen.

127
Röntgendiagnostik der Körperregionen

a b

c d

Abb. 2.25 Handgelenk d.-p. und seitlich.


a Lagerung für die d.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme des Handgelenks, d.-p. Der Processus styloideus projiziert sich an den ulnaren Rand der Ulna
(Pfeil). Das distale Radioulnargelenk kann eingesehen werden. Die Gilula-Bögen verlaufen ohne Unterbrechung oder
Versatz um die Begrenzungen der Karpalia (rote Linien). Für gewisse wissenschaftliche Fragestellungen ist die
vollständige Abbildung des Metakarpale III wünschenswert.
d Röntgenaufnahme des Handgelenks, seitlich. Die Metakarpalia verlaufen in Verlängerung der Unterarmachse. Ulna
und Radius überdecken sich komplett. Die palmare Fläche des Os pisiforme projiziert sich auf die halbe Strecke
zwischen die palmaren Flächen des Os lunatum und des distalen Skaphoidpols (rote Linien). Der skapholunäre Winkel
(blaue gebogene Linie) liegt zwischen der Senkrechten auf der Verbindungslinie zwischen den beiden
Lunatumhörnern und der Mittelachse des Skaphoids (blaue Linien).

128
2.4 Hand und Handgelenk

Tab. 2.24 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Handgelenks d.-p. und seitlich.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
d.-p. 50–60 1,8–2,8 105 klein -/- -/- SC 200 13/18 oder
(SC 400) 18/24
zweigeteilt
seitlich 50–60 1,8–2,8 105 klein -/- -/- SC 200 13/18 oder
(SC 400) 18/24
zweigeteilt
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.26 Zustand nach Plattenosteosynthese einer distalen Radiusfraktur. Nach Plattenosteosynthese einer distalen
Radiusfraktur sollte das Handgelenk modifiziert abgebildet werden. Der Zentralstrahl sollte in der d.-p. Projektion (a)
um 10° nach distal und in der seitlichen Projektion (b) um 20° nach distal gekippt werden. Nur auf diese Weise kann das
Handgelenk in beiden Ebenen vollständig und überlagerungsfrei eingesehen und nur dann können die Schrauben
hinsichtlich einer intraartikulären Fehllage beurteilt werden.
a Röntgenaufnahme d.-p..
b Röntgenaufnahme seitlich.

129
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.4.3 Handgelenk d.-p. in Ulnar- schluss gebeugt; evtl. kann dazu auch ein Ball ver-
wendet werden.
duktion (Stecheraufnahme; evtl.
Belastungsaufnahme in kräftigem ▶ Zentrierung/Strahlengang. Zentrierung senk-
Faustschluss) recht zur Kassenmitte bzw. zum Detektor auf die
Handgelenksmitte.
Siehe ▶ Abb. 2.27 und ▶ Tab. 2.25.
▶ Aufnahmekriterien. Die proximalen Anteile
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. der Metakarpalia, die kompletten Karpalia und der
Fraktur bzw. Frakturverdacht des Os scaphoideum, distale Unterarm müssen abgebildet sein. Über-
mit kräftigem Faustschluss bei skapholunärer lagerungsfreie Darstellung des Os scaphoideum
Bandverletzung und bei Ulna-Impakt-Syndrom. und des skapholunären Spaltes.

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient sitzt mit


der betroffenen Seite seitlich am Untersuchungs-
tisch. Hand-, Ellenbogen- und Schultergelenk auf
Vermeiden Sie diese Fehler! ●
G
Die Hand nicht radial anheben, da sonst der ska-
einer Höhe; Ellenbogen gebeugt. Die Handfläche pholunäre Spalt nicht überlagerungsfrei einsehbar
liegt plan in maximaler Ulnarduktion auf der Kas- ist.
sette bzw. dem Detektor. Die Finge sind gestreckt.
Für die Belastungsaufnahme Finger zum Faust-

Tab. 2.25 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Handgelenks d.-p. in Ulnarduktion.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
– 50–60 1,8–2,8 105 klein -/- -/- SC 200 13/18
(SC 400)
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

130
2.4 Hand und Handgelenk

a b

c d e

Abb. 2.27 Handgelenk d.-p. in Ulnarduktion.


a Lagerung für die d.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die d.-p. Aufnahme, belastet, mit Faustschluss.
c Röntgenaufnahme des Handgelenks, d.-p. in Ulnarduktion. Der skapholunäre Spalt ist vollständig einsehbar (Pfeil).
Das Skaphoid steht in Extension und bildet sich in voller Länge ab.
d Ist die Hand fehlerhaft radial angehoben, ist der skapholunäre Spalt nicht überlagerungsfrei einzusehen.
e Röntgenaufnahme des Handgelenks, d.-p. in Ulnarduktion mit Faustschluss. Der skapholunäre Spalt ist vollständig
einsehbar, das Skaphoid in voller Länge dargestellt. Zu achten ist auf eine Erweiterung des skapholunären Spaltes
(skapholunäre Instabilität bei mehr als 4 mm Breite) und auf eine zunehmende Verengung des Abstands zwischen
distaler Ulna und Karpus im Vergleich zu den Aufnahmen des Handgelenks d.-p. ohne zusätzliche Faustschluss beim
sog. Ulna-Impakt-Syndrom (Pfeil).

131
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.4.4 Hand d.-p., schräg und der Kassette bzw. dem Detektor, die Finger ge-
streckt, der Daumen nach beugeseitig abge-
seitlich spreizt.
Siehe ▶ Abb. 2.28 und ▶ Tab. 2.26.
▶ Zentrierung/Strahlengang.
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. ● d.-p.: Zentrierung senkrecht zur Kassettenmitte
Fraktur bzw. Frakturverdacht, Arthrose, rheumati- bzw. zum Detektor auf das Mittelfingergrund-
sche Erkrankungen, Knochentumoren, avaskuläre gelenk
Nekrosen, Fremdkörper, Verlaufskontrolle. ● schräg: Zentrierung senkrecht zur Kassettenmit-

te bzw. zum Detektor auf die Mitte der Hand


▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient sitzt mit
der betroffenen Seite seitlich am Untersuchungs- ▶ Aufnahmekriterien. Die ganze Hand mit Hand-
tisch. gelenk muss abgebildet sein. In der seitlichen Pro-
● d.-p.: Der Unterarm liegt auf dem Unter- jektion liegen die Metakarpalia und Phalangen II–
suchungstisch; die Handfläche liegt plan mit ge- IV exakt übereinander.


G
spreizten Fingern auf der Kassette bzw. dem De-
tektor.
● schräg: Der Unterarm liegt auf dem Unter-
Vermeiden Sie diese Fehler!
suchungstisch, die Hand auf die Kassette bzw. ● In der Schrägprojektion die Hand nicht zu stark
den Detektor gelegt, die Hand radial angehoben. radial anheben, da sonst eine Überlagerung der
Dabei kann als Lagerungshilfe ein Keilkissen ver- Metakarpalia entsteht.
wendet werden. Die Langfinger sind fächerför- ● In der seitlichen Projektion den Daumenstrahl
mig gespreizt. nicht anlegen, da er sonst die übrigen Metakar-
● seitlich: Der Unterarm liegt auf dem Unter- palia überlagert.
suchungstisch, die Hand mit der Handkante auf

Tab. 2.26 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Hand d.-p., schräg und seitlich.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
d.-p. 50–60 2,3–3,3 105 klein -/- -/- SC 200 18/24 oder
(SC 400) 24/30
zweigeteilt
seitlich 50–60 2,3–3,3 105 klein -/- -/- SC 200 18/24 oder
(SC 400) 24/30
zweigeteilt
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

132
2.4 Hand und Handgelenk

d e

c f

Abb. 2.28 Hand d.-p., schräg und seitlich.


a Lagerung für die d.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die schräge Aufnahme.
c Lagerung für die seitliche Aufnahme.
d Röntgenaufnahme der Hand, d.-p. Die distalen Begrenzungen der Metakarpaliaköpfchen III–V liegen auf einer Linie
(rote Linie). Die Verlängerungen der Achsen der Metakarpalia II–V treffen sich in einem Punkt (blaue Linien).
e Röntgenaufnahme der Hand, seitlich. Die Metakarpalia II–IV überlagern sich. Die palmare Fläche des Os pisiforme
projiziert sich auf die halbe Strecke zwischen die palmaren Flächen des Os lunatum und des distalen Skaphoidpols
(rote Linien). Der Übergang der Metakarpalia in den Karpus verläuft harmonisch und stufenfrei (rote Kurve).
f Röntgenaufnahme der Hand, schräg. Die Schäfte der Metakarpalia überlagern sich nicht. Alle Strahlen sind in voller
Länge abgebildet.

133
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.4.5 Daumen p.-d. und seitlich auf dem Untersuchungstisch den betroffenen
Arm über den Kopf auf die Unterlage legen, so-
Siehe ▶ Abb. 2.29 und ▶ Tab. 2.27. dass der Daumen mit der Streckseite auf die Kas-
sette bzw. den Detektor platziert werden kann.
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. ● seitlich: Der Daumen wird mit der radialen Seite
Fraktur bzw. Frakturverdacht, Arthrose, rheumati- gestreckt auf die Kassette bzw. den Detektor ge-
sche Erkrankungen, Knochentumoren, Bandverlet- legt, die Finger nach ulnar weggehalten.
zungen, Fremdkörper, Verlaufskontrolle.
▶ Zentrierung/Strahlengang.
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient sitzt mit ● p.-d.: Zentrierung senkrecht zur Kassettenmitte
der betroffenen Seite seitlich am Untersuchungs- bzw. zum Detektor auf das Daumengrundgelenk
tisch. ● seitlich: Zentrierung senkrecht zur Kassettenmit-
● p.-d.: Der Unterarm liegt auf dem Unter-
te bzw. zum Detektor auf das Daumengrund-
suchungstisch und wird soweit nach innen ge- gelenk
dreht, dass der Daumen mit der Streckseite plan
auf der Kassette bzw. dem Detektor liegt. Ist das ▶ Aufnahmekriterien. Der ganze Daumenstrahl
nicht möglich, kann der Patient in Rückenlage mit Karpometakarpalgelenk muss abgebildet sein.

Tab. 2.27 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Daumens p.-d. und seitlich.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
p.-d. 50–60 1,2–2,2 105 klein -/- -/- SC 200 13/18 oder 18/24
(SC 400) zweigeteilt
seitlich 50–60 1,2–2,2 105 klein -/- -/- SC 200 13/18 oder 18/24
(SC 400) zweigeteilt
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

134
2.4 Hand und Handgelenk

b c d

Abb. 2.29 Daumen p.-d. und seitlich.


a Lagerung für die p.-d. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme des Daumens, p.-d. Alle 3 Gelenke des Daumenstrahls und das Trapezium sind vollständig
dargestellt. Das Sattelgelenk ist überlagerungsfrei einsehbar (Pfeil).
d Röntgenaufnahme des Daumens, seitlich. Die Kondylen des Metakarpale I und der proximalen Phalanx überdecken
sich vollständig (rote Kurven). Das Sattelgelenk ist vollständig einsehbar, das Trapezium komplett abgebildet.

135
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.4.6 Finger II–V d.-p. und seitlich ● seitlich: Der Finger liegt einzeln mit der ulnaren
Seite gestreckt auf der Kassette bzw. dem Detek-
Siehe ▶ Abb. 2.30, ▶ Abb. 2.31 und ▶ Tab. 2.28. tor. Die übrigen Finger werden so abgespreizt,
dass sie den abzubildenden Finger nicht über-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. lagern.
Fraktur bzw. Frakturverdacht, Arthrose, rheumati-
sche Erkrankungen, Knochentumoren, Bandverlet- ▶ Zentrierung/Strahlengang. Aufnahme d.-p. und
zungen, Fremdkörper, Verlaufskontrolle. seitlich: Zentrierung senkrecht zur Kassettenmitte
bzw. zum Detektor auf das jeweilige Fingermittel-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient sitzt mit gelenk.
der betroffenen Seite seitlich am Untersuchungs-
tisch. ▶ Aufnahmekriterien. Der gesamte Finger mit al-
● d.-p.: Der Finger liegt einzeln flach und gestreckt
len 3 Gelenken muss abgebildet sein. In der seitli-
mit der Beugeseite auf der Kassette bzw. dem chen Projektion sollen sich die Kondylen der
Detektor. Grund- und Mittelphalanx decken.

Tab. 2.28 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Finger II–V d.-p. und seitlich.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
d.-p. 50–60 1,2–2,2 105 klein -/- -/- SC 200 13/18 oder 18/24
(SC 400) zweigeteilt
seitlich 50–60 1,2–2,2 105 klein -/- -/- SC 200 13/18 oder 18/24
(SC 400) zweigeteilt
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

136
2.4 Hand und Handgelenk

a b

c d

Abb. 2.30 Finger II–V d.-p. und seitlich.


a Lagerung für die d.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme der Finger, d.-p. Alle 3 Gelenke des Fingers sind dargestellt und überlagerungsfrei einsehbar
(Pfeile).
d Röntgenaufnahme der Finger, seitlich. Mittel- und Endgelenk sind vollständig einsehbar; das Grundgelenk am IV. und
V. Strahl kommt meist nicht überlagerungsfrei zur Darstellung. Die Kondylen der Grund- und Mittelphalanx
überdecken sich (rote Kurven).

Abb. 2.31 Endgliedbasisfraktur des


Kleinfingers links. Bei pathologischen
Veränderungen an den Fingern sollte
jeder betroffene Finger einzeln in
2 Ebenen abgebildet werden.
a Die Schrägprojektionen bei der
Aufnahme der Hand lassen eine
ausreichende Beurteilung der Finger
nicht zu.
b Eine Beurteilung ist nur in der exakt
seitlichen Abbildung möglich.

a b

137
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.5 Ellenbogen Durchleuchtung


P. Kasten, I. Mütze und N. Abolmaali Durchleuchtungsaufnahmen sind bei Verdacht auf
Bandläsionen indiziert. Die Bilder sollten in der a.-
p. Projektion in neutraler Position sowie unter Va-
2.5.1 Grundlagen der Bildgebung rus- und Valgusstress und bei Verdacht auf poste-
am Ellenbogen rolaterale Instabilität ggf. auch in der Provokati-
onsstellung (mit Unterarmsupination, Valgusstress
Röntgen und axialem Druck) erfolgen [139]. Bei Schmerzen
Als Basisdiagnostik bei Erkrankungen des Ellenbo- kann eine intraartikuläre Injektion mit Betäu-
gens sind konventionelle Röntgenbilder in 2 Ebe- bungsmittel unter sterilen Bedingungen durch-
nen auch angesichts der sich ständig verbessern- geführt werden. Bei einem gesunden Ellenbogen-
den diagnostischen Möglichkeiten der Bildgebung gelenk sollte sich der Gelenkspalt auch unter Va-
der Referenzstandard [141] [143]. Entsprechend rus- bzw. Valgusstress nicht öffnen [138]. Berquist
dem Röntgenbefund können ggf. weitere diagnos- und Mitarbeiter haben eine Gelenkspalterweite-
tische Untersuchungen empfohlen und durch- rung von mehr als 2 mm als pathologisch angese-
geführt werden. hen. Die Betrachtung der Spitze des Olekranons in
Röntgenaufnahmen sind bei Verdacht auf Frak- der Fossa olecrani ist bei der Instabilitätsbeurtei-
tur oder Luxation, bei fehlverheilten Frakturen lung ebenfalls hilfreich [138].
und Fehlstellungen, bei Gelenkverschleiß, bei Ver-
dacht auf einen freien Gelenkkörper, bei Zysten
und Tumoren im Knochen, bei Osteonekrosen, bei
Computertomografie
Missbildungen und bei Raumforderungen der Die Indikation zur CT besteht bei Verdacht auf
Weichteile mit Knochenarrosion indiziert. Fraktur, zur Beurteilung von Knochendefekten, bei
Bei speziellen Fragestellungen, wie z. B. Radius- Zustand nach Osteosynthesen, für die Operations-
köpfchenfrakturen, werden Röntgenschrägaufnah- planung bei Zustand nach Luxationen sowie zur
men angefertigt. In der Röntgendiagnostik lassen Darstellung von Osteophyten und freien Gelenk-
sich unter Einbeziehung der Weichteilschatten dis- körpern vor einer Arthrolyse.
krete Veränderungen, wie Einblutungen in die
Kapsel, als indirekter Frakturnachweis feststellen Magnetresonanztomografie
[143]. Die Bedeutung der Arthrografie zur Darstel-
lung des Gelenkbinnenraums ist mit der Verbrei- Bei Verdacht auf Überlastungsschäden oder auf
tung des MRT zurückgegangen. Knorpelverletzungen, bei Durchblutungsstörungen
Die Beurteilung des kindlichen Ellenbogens stellt des Knochens und bei Bandläsionen (und daraus
aufgrund der sukzessiven Verknöcherung der Kno- erwachsenden Konsequenzen) [140] [144], bei
chenkerne und Wachstumsfugen oft eine Heraus- freien, nicht ossifizierten Gelenkkörpern sowie bei
forderung dar. Zur Beurteilung müssen zum einen Verdacht auf trabekuläre Mikrofrakturen und in-
die nacheinander sichtbar werdenden Knochen- traartikuläre Tumoren ist die Durchführung der
kerne als auch deren Lagebeziehung zueinander MRT indiziert. Bei Verdacht auf Instabilität kann
exakt analysiert werden, um Frakturen und/oder ein MRT in Extension und Supination ebenfalls
Dislokationen nicht zu übersehen (s. Kap. 1.5). sinnvoll sein, da auch im MRT Zeichen einer Insta-


bilität wie eine Subluxationsstellung dokumentiert

Merke
H werden können.

Vergleichende Aufnahmen der Gegenseite sind Ultraschall


meist nicht sinnvoll: Wegen der erhöhten Strah-
lenexposition, der im Seitenvergleich häufig Die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung
unterschiedlich raschen Verknöcherung und nie ist bei Verdacht auf Gelenkerguss, Hämatome und
ganz exakt gleichen Projektionsbedingungen Verhalt in den Weichteilen sowie zur Beurteilung
helfen diese Bilder typischerweise nicht weiter. der Kontinuität einer Sehne indiziert [142].
In unklaren Situationen hilft die Rückfrage beim
Kinderradiologen, oder es sollte zumindest die
entsprechende Fachliteratur konsultiert werden.

138
2.5 Ellenbogen

2.5.2 Ellenbogen a.-p. und seitlich ▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.


Fraktur bzw. Frakturverdacht, Luxation, Arthrose,
Siehe ▶ Abb. 2.32 und ▶ Tab. 2.29. freie Gelenkkörper, Osteonekrosen, Tumoren,
Fremdkörper.

Tab. 2.29 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Ellenbogens a.-p. und seitlich.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 50–60 3,2–4,0 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
seitlich 50–60 3,2–4,0 105 klein -/- -/- SC 200 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a c

b d

Abb. 2.32 Ellenbogen a.-p. und seitlich.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme a.-p.
d Röntgenaufnahme seitlich.

139
Röntgendiagnostik der Körperregionen

▶ Lagerung und Hilfsmittel.


● a.-p.: Der Patient sitzt seitlich am Unter-

suchungstisch. Oberarm- und Unterarmachse


Vermeiden Sie diese Fehler!


G
Schulterebene höher als Ellenbogen und Hand-
müssen auf Schulterhöhe sein. Damit der Ober- ebene
arm dem Detektor parallel aufliegen kann, muss ● Ellenbogen bei a.-p. Aufnahme nicht durch-
dieser ggf. höher gelagert oder der Patient tiefer gestreckt
gesetzt werden. Der Ellenbogen liegt gestreckt ● Unterarm in der a.-p. Aufnahme nicht vollstän-
dorsal auf dem Detektor; die Hand ist supiniert, dig supiniert
d. h., der Daumen liegt dem Untersuchungsmedi- ● Unterarm bei seitlicher Aufnahme in Pronation,
um an. Ausnahme bei Ellenbogensteife, Kontrak- d. h., Daumen zeigt nicht zur Decke
tur oder Luxation: Bei nicht voll streckfähigem
Ellenbogengelenk muss zur exakten Gelenk-
beurteilung das Streckdefizit je hälftig auf die
Oberarm- und die Unterarmebene „verteilt“ 2.5.3 Ellenbogen zur Beurteilung
werden. Der Winkel des Oberarms zum Detektor
des Processus coronoideus
und des Unterarms zum Detektor müssen gleich
sein. Siehe ▶ Abb. 2.33 und ▶ Tab. 2.30.
● seitlich: Der Patient sitzt seitlich am Unter-

suchungstisch. Oberarm- und Unterarmachse ▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. El-


müssen auf Schulterhöhe sein. Damit der Ober- lenbogengelenksfraktur, insbesondere zur Darstel-
arm dem Detektor parallel aufliegen kann, muss lung des Processus coronoideus, Knochenprozesse
dieser ggf. höher gelagert oder der Patient tiefer an Processus coronoideus und Trochlea, freie Ge-
gesetzt werden. Das Ellenbogengelenk ist um lenkkörper, Fremdkörper.
90° gebeugt und liegt ulnarseitig auf dem Detek-
tor auf. Das Handgelenk wird streng seitlich ge- ▶ Lagerung und Hilfsmittel. Zusatzbeschriftung:
halten (Daumen zeigt nach oben). 45°-Innenrotation. Der Patient sitzt seitlich am Un-
tersuchungstisch. Oberarm- und Unterarmachse
▶ Aufnahmekriterien. Mit der gegebenen Tech- müssen auf Schulterhöhe sein. Damit der Oberarm
nik sollten die Spongiosastruktur, die Konturen dem Detektor parallel aufliegen kann, muss dieser
der Kortikalis und die gelenknahen Knochengren- ggf. höher gelagert oder der Patient tiefer gesetzt
zen einwandfrei abgebildet werden. Bildwichtige werden. Für diese Aufnahme sollte die Lagerung in
Details sollten bis zu einer Größe von 0,3 mm er- 2 Schritten erfolgen:
kennbar sein. ● Schritt 1: Das Ellenbogengelenk ist um 90° ge-

● a.-p.: beugt, der Unterarm wird um 45° angehoben


○ Ellenbogengelenk vollständig a.-p. orthograd (ulnarseitig unterpolstert); das Handgelenk wird
abgebildet streng seitlich gehalten (Daumen zeigt nach
○ Gelenkspalt in der Bildmitte und gut einsehbar oben).
○ Ulna und Radius nebeneinander projiziert ● Schritt 2: Das Ellenbogengelenk wird gestreckt;

○ Epikondylen gut überschaubar damit sollte der Unterarm um 45° rotiert sein;
○ Olekranon und Fossa olecrani nicht verdreht Zentrierung auf den Processus coronoideus.
● seitlich:
○ Ellenbogengelenk vollständig seitlich ortho- ▶ Aufnahmekriterien. Mit der gegebenen Tech-
grad abgebildet nik sollten die Spongiosastruktur, die Konturen
○ Gelenkspalt in der Bildmitte der Kortikalis und die gelenknahen Knochengren-
○ Ulna und Radius nebeneinander projiziert zen einwandfrei abgebildet werden. Bildwichtige
○ Radiusköpfchen gut beurteilbar Details sollten bis zu einer Größe von 0,3 mm er-
○ Capitulum humeri und Trochlea humeri exakt kennbar sein. Der Processus coronoideus sollte or-
übereinander projiziert thograd, frei und unverkürzt abgebildet werden.
Der Gelenkspalt sollte in der Bildmitte und gut ein-
sehbar sein.

140
2.5 Ellenbogen

Tab. 2.30 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Ellenbogens zur Beurteilung des Processus coronoideus.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
seitlich 50–60 3,2–4,0 105 klein -/- -/- SC 200 13/18
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.33 Ellenbogen zur Beurteilung des Processus coronoideus.


a Schritt 1 der Lagerung (s. Text).
b Schritt 2 der Lagerung (s. Text).
c Röntgenaufnahme.

Vermeiden Sie diese Fehler!


● Schulterebene höher als Ellenbogen

G
● Unterarmrotation nicht korrekt

141
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.5.4 Darstellung des dieser ggf. höher gelagert oder der Patient tiefer
gesetzt werden. Das Ellenbogengelenk ist um
Radiusköpfchens 90° gebeugt und liegt ulnarseitig auf dem Detek-
Siehe ▶ Abb. 2.34 und ▶ Tab. 2.31. tor auf. Das Handgelenk wird streng seitlich ge-
halten (Daumen zeigt nach oben). Der Zentral-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. strahl wird auf die Mitte der Kassette im 45°-
Fraktur des Ellenbogengelenks, insbesondere des Winkel zur Schulter hin gerichtet. Zentrierung
Radiusköpfchens, Knochenprozesse im Bereich des auf das Radiusköpfchen. Durch die schräge Pro-
Radiusköpfchens und des Kapitulums. jektion um 45° erscheint das Ellenbogengelenk
auf dem Röntgenbild stark verzerrt.


H
▶ Lagerung und Hilfsmittel.
● Einstelltechnik mit gestrecktem Arm: Zusatz-

beschriftung: 45°-Außenrotation. Der Patient Merke


sitzt seitlich am Untersuchungstisch. Oberarm- Die Lagerung für die Darstellung des Radiusköpf-
und Unterarmachse müssen auf Schulterhöhe chens mit um 90° gebeugtem Arm entspricht der
sein. Damit der Oberarm dem Detektor parallel Lagerung bei der seitlichen Röntgenaufnahme
aufliegen kann, muss dieser ggf. höher gelagert des Ellenbogens.
oder der Patient tiefer gesetzt werden. Für diese
Aufnahme sollte die Lagerung in 2 Schritten er-
▶ Aufnahmekriterien. Mit der gegebenen Tech-
folgen:
nik sollten die Spongiosastruktur, die Konturen
○ Schritt 1: Das Ellenbogengelenk ist um 90° ge-
der Kortikalis und die gelenknahen Knochengren-
beugt, der Unterarm wird um 45° nach dorsal
zen einwandfrei abgebildet werden. Bildwichtige
rotiert (mit Schaumstoffkeil angehoben), der
Details sollten bis zu einer Größe von 0,3 mm er-
Daumen zeigt nach radial.
kennbar sein. Das Radiusköpfchen sollte orthograd
○ Schritt 2: Das Ellenbogengelenk wird ge-
und überlagerungsfrei abgebildet werden.


streckt, der Unterarm wird in maximaler Supi-
nation gelagert, der Daumen und der radiale
Unterarm müssen den Tisch berühren; Zen- Vermeiden Sie diese Fehler!
G
trierung auf das Radiusköpfchen. ● Schulterebene höher als Ellenbogen
● Einstelltechnik mit um 90° gebeugtem Arm (nach
● Arm nicht waagrecht
Greenspan): Der Patient sitzt seitlich am Unter- ● Rotation des gesamten Armes einschließlich
suchungstisch. Oberarm- und Unterarmachse
des Schultergelenks bei gestrecktem Ellenbo-
müssen auf Schulterhöhe sein. Damit der Ober-
gen
arm dem Detektor parallel aufliegen kann, muss

Tab. 2.31 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahmen zur Darstellung des Radiusköpfchens.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
seitlich 50–60 3,2–4,0 105 klein -/- -/- SC 200 13/18
schräg 50–60 3,2–4,0 105 klein -/- -/- SC 200 13/18
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

142
2.5 Ellenbogen

a b

45°

d e

Abb. 2.34 Darstellung des Radiusköpfchens.


a Lagerung für die Einstelltechnik mit gestrecktem Arm, Schritt 1 (s. Text).
b Lagerung für die Einstelltechnik mit gestrecktem Arm, Schritt 2 (s. Text).
c Lagerung für die Einstelltechnik mit um 90° gebeugtem Arm (nach Greenspan; s. Text).
d Röntgenaufnahme mit gebeugtem Ellenbogen (nach Greenspan).
e Röntgenaufnahme mit gestrecktem Ellenbogen.

143
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.5.5 Ellenbogen axial (Sulcus-n.-


ulnaris- bzw. Olekranonaufnahme)
Siehe ▶ Abb. 2.35 und ▶ Tab. 2.32.

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.


Posttraumatisches Kompressionssyndrom des N.
ulnaris mit Knochenanbauten, Zustand nach Ole-
kranonverletzung, Knochenprozesse im Bereich
des Olekranons bzw. des distalen Humerus.

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient sitzt


seitlich am Untersuchungstisch. Der Oberarm be-
findet sich auf Schulterhöhe. Damit der Oberarm
dem Detektor parallel aufliegen kann, muss dieser a
ggf. höher gelagert oder der Patient tiefer gesetzt
werden. Die Rückseite des Oberarms liegt bei ma-
ximal gebeugtem Ellenbogengelenk dem Detektor
parallel auf; d. h., die Handfläche berührt nach
Möglichkeit das gleichseitige Schultergelenk. Der
Zentralstrahl ist auf das Olekranon gerichtet.

▶ Aufnahmekriterien. Tangentiale Abbildung von


Olekranon und Sulcus n. ulnaris.

Vermeiden Sie diese Fehler!


● Oberarm nicht horizontal

G
● Unterarm und Oberarm nicht in gleicher Achse
gehalten b

Abb. 2.35 Ellenbogen axial.


a Lagerung für die axiale Aufnahme.
b Röntgenaufnahme.

Tab. 2.32 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Ellenbogens axial (Sulcus-n.-ulnaris- bzw. Olekranonauf-
nahme).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
mediolate- 50–60 2,5 105 klein -/- -/- SC 200 13/18
ral
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

144
2.6 Schultergürtel

2.6 Schultergürtel Mehr als bei jedem anderen Gelenk ist beim
Schultergelenk das Vorgehen in der radiologischen
M. Buchner Diagnostik abhängig von der klinisch gestellten
Verdachtsdiagnose; d. h., die Anordnung „Schulter
2.6.1 Grundlagen der Bildgebung in 2 Ebenen“ sollte ergänzt und im Idealfall ersetzt
werden durch spezielle Aufnahmen, die die ver-
am Schultergürtel mutete Pathologie exakter abbilden. Die Darstel-
Röntgen lung der einzelnen Aufnahmen erfolgt daher in
diesem Kapitel unter besonderer Wertlegung auf
Die Kenntnis der komplexen anatomischen Ver- das klinische Erscheinungsbild.
hältnisse des Schultergürtels ist Voraussetzung für
die adäquate Beurteilung der Bildgebung. Der Be-
griff „Schultergelenk“ ist dabei eher irreführend, Sonografie
da mehrere Einzelgelenke (Glenohumeralgelenk, Die Ultraschalldiagnostik (Sonografie) ist eine für
Akromioklavikulargelenk, Sternoklavikulargelenk, das Schultergelenk unerlässliche Diagnostik; sie
Subakromialgelenk, skapulothorakaler Komplex) sollte auch als Primärdiagnostik regelmäßig durch-
zusammen eine anatomisch-funktionelle Einheit geführt werden. Sie erlaubt als derzeit einziges
bilden. Hierbei ist zu bedenken, dass eine funktio- bildgebendes Standardverfahren eine dynamische
nelle und dynamische bildgebende Beurteilung Beurteilung des Gelenks und ist vor allem bei Pa-
des Schultergelenks als wichtige Ergänzung zur thologien der Weichteile unverzichtbar und das
klinischen Diagnostik im Röntgenbild nicht ge- primäre bildgebende Verfahren der Wahl. Anhand
währleistet werden kann. Hier sind andere Unter- der Sonografie lassen sich meist verlässlich Schä-
suchungen zielführender (z. B. Sonografie). den der Rotatorenmanschette, Bursitiden, Kalkein-
Weiterhin ist der Schultergürtel ein hauptsäch- lagerungen bei Tendinosis calcarea, Pathologien
lich weichteilgeführter Komplex, sodass viele Pa- der Bizepssehne sowie Flüssigkeitsansammlungen
thologien insbesondere des Glenohumeralgelenks (Hämatom, Erguss) abbilden.
folglich auch auf Dysfunktionen der Weichteile
(Sehnen, Muskeln) zurückzuführen sind. Auch die-
se Pathologien können im Nativröntgen häufig Magnetresonanztomografie
nicht oder nur indirekt wiedergegeben werden. Die MRT des Schultergürtels hat sich als wichtiges

Merke ●
H
Die Röntgendiagnostik stellt zwar weiterhin den
Zusatzverfahren etabliert und ermöglicht die
exakte und standardisierte Darstellung sowohl von
Sehnen- und Muskelpathologien als auch – ggf. er-
gänzt durch eine intraartikuläre Kontrastmittel-
Standard in der Bildgebung des Schultergürtels gabe – von intraartikulären Pathologien (Knorpel-,
dar, muss aber nicht selten durch eine weiterfüh- Labrumerkrankungen inklusive SLAP-Läsionen
rende Diagnostik (wie z. B. Sonografie, MRT) er- [Superior Labrum anterior posterior], Läsionen des
gänzt werden. glenohumeralen Bandkomplexes).

Pathologien des Schultergürtels führen bei einigen Computertomografie


Krankheitsbildern (z. B. Trauma, adhäsive Kapsuli-
Das CT gibt wichtige Zusatzinformationen über
tis) zu teilweise massiven Bewegungseinschrän-
knöcherne Pathologien und ist bei speziellen Fra-
kungen, die gewisse standardisierte Aufnahme-
gestellungen (Trauma, akute oder chronische In-
techniken erschweren. In diesen Fällen muss unter
stabilität mit Verdacht auf ossäre Beteiligung, prä-
Umständen auf andere Aufnahmetechniken bzw.
operative Planung bei Endoprothetik) diagnosti-
auf Behelfsmittel zurückgegriffen werden.
sches Mittel der Wahl.

145
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.6.2 Standardaufnahmen: Glenohumeralgelenk a.-p.


Schulter in 2 Ebenen (true a.-p.)
Die erste Standardaufnahme des Glenohumeralge- Siehe ▶ Abb. 2.36 und ▶ Tab. 2.33.
lenks ist die True-a.-p.-Aufnahme. Als 2. Ebene
können, je nach klinischem Befund und Bewe- ▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Die
gungsfähigkeit sowie abhängig von der darzustel- True-a.-p.-Aufnahme ist die Standardaufnahme
lenden Pathologie, entweder die transaxilläre zur Darstellung des Glenohumeralgelenks. Sie
(axiale) oder die sog. Y-Aufnahme durchgeführt kann bei Verdacht auf Omarthrose, Trauma und
werden. Weichteilverkalkungen sowie zur Darstellung von
Die transthorakale Aufnahme (nach Lawrence) rheumatischen Veränderungen durchgeführt wer-
mit Zentralstrahl durch den Thorax auf die betrof- den.
fene Schulter sollte wegen meist ungenügender
Darstellungsqualität und unangemessener Strah- ▶ Lagerung und Hilfsmittel. Die Aufnahme er-
lenbelastung der Thoraxorgane nicht mehr ange- folgt am stehenden oder sitzenden Patienten mit
wandt werden, zumal die o. g. 2 Aufnahmen in der herabhängendem, nicht unterstütztem Arm, idea-
Regel problemlos zu aussagekräftigen Ergebnissen lerweise mit gebeugtem Ellenbogen zur besseren
führen. Beurteilung der Rotation. Der Arm ist in Neutral-
Funktionsaufnahmen, wie a.-p. Aufnahmen in rotation gehalten. Der Körper wird in der Körper-
Innen- oder Außenrotation, kommen zusätzlich frontalebene um ca. 45° zur Richtung der dar-
bei bestimmten Fragestellungen zum Einsatz (s. zustellenden Schulter gedreht. Der Strahlengang
z. B. „Bildgebung bei glenohumeraler Instabilität“, ist um ca. 15° kraniokaudal gekippt.
s. unten), haben aber, ebenso wie z. B. die Abdukti-
ons- bzw. Außenrotationsaufnahme, als Teil des ▶ Aufnahmekriterien. Der glenohumerale Ge-
sog. Schwedenstatus in der primären radiologi- lenkspalt ist exakt frei einsehbar. Das Tuberculum
schen Bildgebung an Bedeutung verloren, da sie majus ist gut dargestellt. Die Beurteilung der ver-
zumeist keine weitere signifikante Zusatzinforma- tikalen Zentrierung ist anhand des sog. Maloney-
tion in Hinblick auf die Therapie bieten oder weil Bogens möglich (analog der Menard-Shenton-Linie
die Pathologie durch andere bildgebende Verfah- im Hüftgelenk).
ren gleichwertig dargestellt werden kann.

Merke ●
H
In Ausnahmefällen und bei klinischem Verdacht
kann durch Veränderung der Rotation die Darstel-
lung von bestimmten Strukturen verbessert wer-
den (a.-p. in Innenrotation: Hill-Sachs-Delle,
s. „Bildgebung bei glenohumeraler Instabilität“,
s. unten; a.-p. in Außenrotation: Tuberculum
majus).

146
2.6 Schultergürtel

Tab. 2.33 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahmen des Glenohumeralgelenks a.-p. (true a.-p.).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60–66 16–24 115 klein (MK) (ja) SC 400 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

Abb. 2.36 Glenohumeralgelenk a.-p. (true a.-p.).


a Lagerung: Ansicht von vorn.
b Lagerung: Ansicht von oben.
c Röntgenaufnahme.

147
Röntgendiagnostik der Körperregionen

Glenohumeralgelenk transaxillär gelegt. Die Röntgenkassette wird unter das Schul-


tergelenk platziert. Der Zentralstrahl verläuft kra-
(axial) niokaudal durch die Mitte des Schultergelenks.
Siehe ▶ Abb. 2.37 und ▶ Tab. 2.34.
▶ Aufnahmekriterien. Die Aufnahme erlaubt eine
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. exakte Darstellung der horizontalen Zentrierung
Diese Aufnahme stellt die 2. Ebene zur a.-p. Auf- des Humeruskopfs gegenüber dem Glenoid sowie
nahme des Glenohumeralgelenks dar. Sie erlaubt die Darstellung der Lage der lateralen Klavikula
eine Beurteilung der Lage von Humeruskopf zu zum Akromionrand. Das Tuberculum minus ist
Glenoid. Folgende Krankheitsbilder können hier- einsehbar, das Korakoid unverzerrt dargestellt.


H
durch gut dargestellt werden: Schulterluxationen,
Läsionen des hinteren oder vorderen Pfannen-
rands, Os acromiale; Darstellung des Tuberculum Merke
minus. Bei auf dem Tisch aufgelegtem Arm sollte bei den
meisten Pathologien eine (passive) Abduktion des
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Die Aufnahme wird Schultergelenks um bis zu 80–100° möglich sein.
am sitzenden Patienten durchgeführt. Die Schulter Falls dies nicht der Fall ist, sollte eine Y-Aufnahme
ist um 80–100° abduziert, der Ellenbogen recht- als 2. Ebene durchgeführt werden (s. unten).
winklig angebeugt und der Arm auf den Tisch auf-

Tab. 2.34 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahmen des Glenohumeralgelenks transaxillär (axial).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
axial 50–55 8–12 115 klein -/- -/- SC 400 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

148
2.6 Schultergürtel

a c

Abb. 2.37 Glenohumeralgelenk transaxillär (axial).


a Lagerung: Ansicht von vorn.
b Lagerung: Ansicht von der Seite.
c Röntgenaufnahme.

149
Röntgendiagnostik der Körperregionen

Glenohumeralgelenk transskapulär- ▶ Aufnahmekriterien. Das Röntgenbild ergibt die


exakte gegabelte Darstellung eines „Y“: Der obere
lateral (Y-Aufnahme) dorsale Schenkel wird hierbei von der Spina scapu-
Siehe ▶ Abb. 2.38 und ▶ Tab. 2.35. lae und dem Akromion gebildet, der obere ventra-
le Schenkel vom Processus coracoideus. Den unte-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Die ren Schenkel bildet der Skapulakörper. Der Hume-
Aufnahme stellt die alternative 2. Ebene zur trans- ruskopf zentriert sich in das Glenoid. Die Aufnah-
axillären Aufnahme dar. Indikation bei Schulterlu- me erlaubt eine exakte Darstellung der Korrelation
xation sowie bei Frakturen des Humeruskopfs und (bzw. der Zentrierung) des Humeruskopfs zur
der Skapula. Pfanne sowie die Darstellung des korakoakromia-
len Bogens (Supraspinatuskanal) mit seinen knö-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Die Aufnahme kann chernen Begrenzungen.


H
im Stehen oder Sitzen durchgeführt werden. Der
Patient wird mit der lateralen betroffenen Schul-
terkontur so vor den Film gedreht, dass die Längs- Merke
achse des Schulterblatts parallel zum Strahlengang Diese Aufnahme ist in der Regel auch bei der
und die Spina scapulae senkrecht zum Film posi- schmerzhaften Schulter problemlos durchzuführen,
tioniert ist. Der Zentralstrahl verläuft tangential sodass alternative Techniken zur 2. Ebene (trans-
zur Skapula. thorakale Aufnahme, Velpeau-Aufnahme) aufgrund
ihres nicht vorhandenen Mehrgehalts an Informa-
tion nicht mehr durchgeführt werden sollten.

Tab. 2.35 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahmen des Glenohumeralgelenks transskapulär-lateral (Y-Aufnah-
me).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
lateral 73–80 16–24 115 klein (MK) (ja) SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

150
2.6 Schultergürtel

a b

Abb. 2.38 Glenohumeralgelenk transskapulär-lateral (Y-Aufnahme).


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme.

151
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.6.3 Bildgebung bei das diagnostische Mittel der Wahl – die zusätzli-
che Röntgendiagnostik liefert bei dieser Fragestel-
Impingement- bzw. Subakromial- lung meist keine Zusatzinformation.
syndrom sowie bei Pathologien
der Rotatorenmanschette Supraspinatustunnelaufnahme
Unter dem klinischen Erscheinungsbild eines Im- (Outlet View)
pingement-Syndroms werden letztendlich unter-
Siehe ▶ Abb. 2.39 und ▶ Tab. 2.36.
schiedliche Pathologien subsummiert, die grob in
interne (glenohumerale) und externe (subakro-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.
miale) Impingement-Problematiken eingeteilt
Diese Aufnahme ermöglicht eine Abbildung von
werden können. Hierunter können beim Subakro-
sekundären Veränderungen am korakoakromialen
mialsyndrom wiederum primäre (Outlet, Non-
Bogen bei subakromialen Syndromen. So lassen
Outlet) von sekundären (funktionellen) Ursachen
sich eine knöcherne Einengung des Subakromial-
differenziert werden. Im Röntgenbild lassen sich
raums bei Verdacht auf ein Outlet Impingement
zumeist nur knöcherne Pathologien mit Einengung
sowie die Neigung des Akromions darstellen (Ein-
des Subakromialraums (Outlet Impingement) mit
teilung nach Bigliani).
direkten sowie indirekten Hinweisen auf Schäden
der Rotatorenmanschette darstellen. Der akromio-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Die Aufnahme wird
humerale Abstand in der a.-p. Aufnahme beträgt
analog der Y-Aufnahme (s. „Standardaufnahmen:
durchschnittlich 9,5–10 mm. Bei einem Abstand
Schulter in 2 Ebenen“), diesmal mit um 15° kranio-
von weniger als 7 mm besteht in ⅔ der Fälle ein 2-
kaudal gekipptem Strahlengang, durchgeführt. Der
Sehnen-Defekt der Rotatorenmanschette (Supra-
Zielstrahl ist auf das Akromioklavikulargelenk ge-
bzw. Infraspinatus). Eine Defektarthropathie der
richtet.
Rotatorenmanschette lässt sich eindeutig im Rönt-
genbild darstellen. Bildgebende Verfahren der
▶ Aufnahmekriterien. Die Aufnahme ermöglicht
Wahl zur direkten Darstellung einer Rotatoren-
eine gute Darstellung des Subakromialraums und
manschettenpathologie sind aber die Sonografie
des korakoakromialen Bogens.


und die MRT.
Zur Darstellung von Kalkeinlagerungen bei Ten-
dinosis calcarea, z. B. im Rahmen einer präoperati- Merke
H
ven Planung, können Funktionsaufnahmen in ver-
Alternativ zur Outlet-Aufnahme kann zur Darstel-
schiedenen Rotationsstellungen des Armes (meist
lung von Anbauten am Akromion und am Akro-
a.-p. Aufnahmen in Innen- und Außenrotation)
mioklavikulargelenk auch die Aufnahme nach
durchgeführt werden. Auch die Outlet-Aufnahme
Rockwood (a.-p. Aufnahme mit um 30° nach kau-
(s. unten) bietet verwertbare Informationen zur
dal gerichtetem Strahl auf die Akromionspitze)
Kalklage. Wenn es einzig um die Lokalisation der
durchgeführt werden.
Kalzifizierung (und nicht um die Darstellung der
Kalkkonsistenz) geht, ist allerdings die Sonografie

152
2.6 Schultergürtel

Tab. 2.36 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Supraspinatustunnels (Outlet View).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
lateral 73–80 16–24 115 klein (MK) (ja) SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.39 Supraspinatustunnelaufnahme (Outlet View).


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme.

153
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.6.4 Bildgebung bei Zur Darstellung weiterer Pathologien (Hill-Sachs-


Delle, Darstellung eines knöchernen Pfannendefi-
glenohumeraler Instabilität zits) können Zusatzröntgenaufnahmen durch-
Bei akuter Instabilität im Glenohumeralgelenk geführt werden: Eine Stryker-Aufnahme (bei aku-
(Schulterluxation) ist eine Standardaufnahme in 2 ter Luxation nicht durchführbar) und die a.-p. Auf-
Ebenen zu fordern, in der Regel eine True-a.-p.- nahme in Innenrotation (um 60°) können eine
und eine Y-Aufnahme, da eine transaxilläre (axia- Hill-Sachs-Delle aufzeigen, Aufnahmen nach Garth
le) Aufnahme häufig schmerzbedingt nicht mög- oder Bernageau ein Pfannenerkerdefizit darstellen.
lich ist. Eine Schulterluxation ist in der Regel zwei- Der Stellenwert dieser Aufnahmen hat allerdings
felsfrei zu diagnostizieren. Bei strittigen Fällen aufgrund der modernen Schnittbildverfahren
weist eine Doppelkontur, gebildet aus den media- weitgehend abgenommen.
len Anteilen des Humeruskopfs und dem Glenoid, Zur Darstellung einer Begleitpathologie (Darstel-
auf eine (Sub-)Luxation hin. lung des Labrum- und des glenohumeralen Kom-


H
plexes, Ausschluss von Begleitverletzungen der Ro-
tatorenmanschette und der Bizepssehne sowie
Merke Knorpel- und Knochenpathologien) bei akuter
In einer normalen a.-p. Aufnahme kann diese bzw. traumatischer Instabilität sollte daher regel-
Doppelkontur mit einer Überschneidung von an- mäßig eine MRT-Diagnostik durchgeführt werden.
teriorem und posteriorem Glenoid verwechselt In der Akutphase nach traumatischer Luxation ist
werden; daher ist hier zwingend eine True-a.-p.- hierbei in der Regel auch keine Arthrografie not-
Aufnahme erforderlich. wendig.
Bei Verdacht auf knöcherne Läsionen (Bankart-
Fraktur, Hill-Sachs-Defekt) oder zur Darstellung
Auf eine dorsale Luxation geben neben der kli-
eines Pfannenerkerdefizits, auch bei chronischer
nischen Fixierung auf die Innenrotationsstellung
Instabilität, besteht die Indikation zur CT bzw. zur
folgende radiologische Kriterien in der a.-p. Auf-
3-D-CT (s. ▶ Abb. 2.40).
nahme Hinweise (beweisend ist in diesem Fall die
2. Ebene):
● vertikal verlaufende Kerbe im Humeruskopf

(sog. Trough Line nach Cisterno)


● Birnenform des Humeruskopfs

● unterbrochener Maloney-Bogen
● sog. Rim Sign nach Arndt und Sears (Distanzie-

rung von Kopfrand und vorderem Glenoidrand


von mehr als 6 mm; ▶ Abb. 2.40)

154
2.6 Schultergürtel

Abb. 2.40 Dorsale Schulterluxation.


a Röntgenaufnahme.
b CT.
c 3-D-CT.

155
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.6.5 Bildgebung bei Verletzungen Strukturen dar. Die aufgrund der Aufnahmen er-
folgte Einteilung der Instabilität dient als Basis für
und Erkrankungen des Akromio- die Therapie. Aufgrund unnötiger Strahlenbelas-
klavikulargelenks tung sollte 2 a.-p. Aufnahmen (rechts und links im
Seitenvergleich) gegenüber einer Gesamtaufnah-
Akromioklavikulargelenk, gehaltene me (Panoramaaufnahme) der Vorzug gegeben
Aufnahme werden.
Siehe ▶ Abb. 2.41 und ▶ Tab. 2.37.

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Die


Aufnahme ist die Standarddiagnostik bei Verdacht
Merke


H
Die Einteilung der Instabilität im Akromioklavi-
auf eine akute Verletzung des Akromioklavikular- kulargelenk erfolgt nach Rockwood in die Grade
gelenks. I–VI. Entscheidend ist neben der Dehiszenz im
Akromioklavikulargelenk vor allem der korako-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Am stehenden Pa- klavikuläre Abstand im Seitenvergleich.
tienten wird eine a.-p. Aufnahme des Akromiokla- ● Die gehaltene Aufnahme hat sich als Basis für
vikulargelenks im Seitenvergleich mit passiv (!) fi- die Klassifikation und die Therapie der akuten
xierten Gewichten (ca. 7 kg) durchgeführt, die z. B. Verletzung des Akromioklavikulargelenks als di-
durch Schlaufen am Unterarm fixiert werden. Die agnostisches Standardverfahren etabliert, ob-
Gewichte sollten passiv gehalten werden, da eine wohl Validität und Reliabilität dieser Messung in
aktive Muskelanspannung bzw. eine reaktive Mus- Studien diskutiert werden.
keltonisierung die Ergebnisse verfälschen kann. ● Die gehaltene Aufnahme dokumentiert nur eine
kraniokaudale Instabilität. Eine horizontale In-
▶ Aufnahmekriterien. Die Aufnahme stellt das stabilität (Rockwood IV) wird hierbei meist nicht
röntgenmorphologische Korrelat unter Belastung ausreichend erfasst. Bei klinischem Verdacht ist
zur Pathomorphologie der betroffenen intra- und hier unbedingt eine Zusatzaufnahme erforder-
extrakapsulären Bänder sowie der muskulären lich (Aufnahme nach Alexander).

156
2.6 Schultergürtel

Tab. 2.37 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Akromioklavikulargelenks, gehalten.


Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 57–63 6–10 115 klein -/- -/- SC 400 13/18
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a c

Abb. 2.41 Akromioklavikulargelenk, gehalten.


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme rechts.
c Röntgenaufnahme links.

157
Röntgendiagnostik der Körperregionen

Akromioklavikulargelenk
(Aufnahme nach Alexander)
Merke


H
Die Aufnahme sollte aufgrund individueller Laxi-
Siehe ▶ Abb. 2.42 und ▶ Tab. 2.38. zität im Seitenvergleich erfolgen. Sie erlaubt al-
lerdings keine Quantifizierung der horizontalen
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Die Instabilität.
Alexander-Aufnahme ermöglicht die Darstellung ● Röntgenaufnahmen, die versuchen, die hori-
einer horizontalen Instabilität bei akuter Verlet- zontale Instabilität im AC-Gelenk zu quantifizie-
zung des Akromioklavikulargelenks oder chro- ren (z. B. Tauber et al.), werden derzeit klinisch
nischer Instabilität. noch nicht flächendeckend eingesetzt. Schwie-
rigkeiten ergeben sich neben der hohen intra-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Die Aufnahme er- und interindividuellen Variabilität auch bei der
folgt analog der Y-Aufnahme am stehenden oder Definition von pathologischen Grenzwerten.
sitzenden Patienten. Die Modifizierung besteht da-
rin, dass der Patient mit dem betroffenen Arm zur
Gegenseite greift und somit eine horizontale Ad-
duktionsbewegung ausführt.

▶ Aufnahmekriterien. Das laterale Klavikulaende


schiebt sich bei horizontaler Instabilität über das
Akromion nach dorsal.

a b c

Abb. 2.42 Akromioklavikulargelenk (Aufnahme nach Alexander). (Röntgenaufnahmen mit freundlicher Genehmi-
gung von Prof. Dr. M. Scheibel, Berlin.)
a Lagerung.
b Röntgenaufnahme nach Alexander: horizontale Instabilität.
c Röntgenaufnahme nach Alexander ohne Instabilität.

Tab. 2.38 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Akromioklavikulargelenks (Aufnahme nach Alexander).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
– 73–80 16–25 115 klein (MK) (ja) SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

158
2.6 Schultergürtel

Akromioklavikulargelenk
(Aufnahme nach Zanca)
Siehe ▶ Abb. 2.43 und ▶ Tab. 2.39.

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Die


Zanca-Aufnahme ermöglicht die Darstellung von
nicht traumatischen Veränderungen des Akromio-
klavikulargelenks (z. B. Arthrose).

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Am stehenden Pa-


tienten wird eine a.-p. Aufnahme des Akromiokla-
vikulargelenks (Körperquerachse parallel zum
Film) mit um 10° kaudokranial gerichtetem Strah-
lengang durchgeführt. a

▶ Aufnahmekriterien. Die Aufnahme zeigt einen


überlagerungsfreien, exakt einsehbaren Gelenk-
spalt des Akromioklavikulargelenks.

Abb. 2.43 Akromioklavikulargelenk


(Aufnahme nach Zanca).
a Lagerung.
b Röntgenaufnahme.

Tab. 2.39 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des Akromioklavikulargelenks (Aufnahme nach Zanca).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 57–63 6–10 115 klein -/- -/- SC 400 13/18
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

159
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.6.6 Aufnahmen von Klavikula


und Sternoklavikulargelenk
Vermeiden Sie diese Fehler! ●
G
Bei Verdacht auf eine laterale, akromioklavikular-
Klavikula p.-a. und schräg a.-p. gelenksnahe Klavikulafraktur sollten keine gehal-
tenen Aufnahmen durchgeführt werden.
Siehe ▶ Abb. 2.44 und ▶ Tab. 2.40.

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Die


Sternoklavikulargelenk


Aufnahmen ermöglichen eine Darstellung von Pa-
thologien der Klavikula, vor allem von Frakturen.
Merke
H
▶ Lagerung und Hilfsmittel.
● p.-a.: Die Aufnahme erfolgt im Stand von dorsal, Instabilitäten und Pathologien im SC-Gelenk sind
wobei das Gesicht zur gesunden Seite gedreht schwer zu diagnostizieren. Das konventionelle
und der Zentralstrahl senkrecht auf die Klavikula Röntgen ist hierbei häufig nicht aussagekräftig
gerichtet wird. genug. In den entsprechenden pa- oder Schräg-
● a.-p. schräg: Die Aufnahme erfolgt am besten in aufnahmen (nach Rockwood) ist das SC-Gelenk
Rückenlage mit dem Kopf zur gesunden Seite ge- projektionsradiografisch oft nicht frei darstellbar
dreht. Der Zentralstrahl ist um 45° schräg kau- oder einsehbar. Zudem lässt sich eine Weichteil-
dokranial auf die Klavikula gerichtet. pathologie nicht abbilden. Im Verdachtsfall einer
knöchernen Pathologie (degenerativ, Erkrankun-
▶ Aufnahmekriterien. Die Aufnahmen ermögli- gen aus dem entzündlich-rheumatischen Formen-
chen eine exakte, überlagerungsfreie Darstellung kreis) oder einer Luxation ist es daher sinnvoller,
der Klavikula in 2 Ebenen. gleich ein Schnittbildverfahren durchzuführen (CT
oder MRT).

Tab. 2.40 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Klavikula p.-a. und schräg a.-p.
Projektion Hochspan- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
nung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
p.-a. 57–63 8–12 115 klein -/- -/- SC 400 24/30
schräg 57–60 8–10 115 klein -/- -/- SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

160
2.6 Schultergürtel

a b

c d

Abb. 2.44 Klavikula p.-a. und schräg a.-p.


a Lagerung für die p.-a. Aufnahme.
b Lagerung für die schräge a.-p. Aufnahme.
c Röntgenaufnahme p.-a.
d Röntgenaufnahme schräg a.-p.

161
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.6.7 Aufnahmen der Skapula Seite der Wand zugeneigt; der Arm der kranken
Seite wird hoch gehalten, der Zentralstrahl ist
Skapula a.-p. und tangential senkrecht auf die Schulterblattmitte gerichtet.
Siehe ▶ Abb. 2.45 und ▶ Tab. 2.41.
▶ Aufnahmekriterien. Die a.-p. Aufnahme zeigt
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Mit eine orthograd getroffene Skapula mit kompletter,
diesen Aufnahmen können knöcherne Pathologien überlagerungsfreier Darstellung. Bei der Tangen-
der Skapula, wie Frakturen oder Tumoren, dar- tialaufnahme müssen sich, analog der Y-Aufnah-
gestellt werden. me, der ventrale und der dorsale Rand des Corpus
scapulae überdecken; sie bilden hierbei ein schma-
les Band.


▶ Lagerung und Hilfsmittel.
● a.-p.: Die Aufnahme kann liegend oder stehend

durchgeführt werden. In der Aufnahme im Ste- Merke


H
hen nimmt der Patient den Arm der kranken Sei-
te über den Kopf, der zur gesunden Seite gedreht Bei ausgeprägter Schmerzhaftigkeit kann alterna-
wird. Das Schulterblatt liegt flach an. Der Zen- tiv in Rückenlage eine möglichst weite Abduktion
tralstrahl richtet sich auf einen Punkt unterhalb des betroffenen Armes durch ein Ablegen auf
der Mitte der Klavikula. dem Tisch erzielt werden.
● tangential: Bei der Tangentialaufnahme steht der

Patient analog der Y-Aufnahme mit der kranken

Tab. 2.41 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Skapula a.-p. und tangential.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 60–66 16–32 115 klein (MK) (ja) SC 400 24/30
tangential 63–70 24–36 115 klein (MK) (ja) SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

162
2.6 Schultergürtel

a b

c d

Abb. 2.45 Skapula a.-p. und tangential.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die tangentiale Aufnahme.
c Röntgenaufnahme a.-p.
d Röntgenaufnahme tangential.

163
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7 Wirbelsäule CT-Darstellung des betroffenen Wirbelsäulen-


abschnitts, bei der nach Kontrastierung des Dural-
M. Ruf und C. Pöckler-Schöniger schlauchs fixierte und funktionelle Stenosen dar-
gestellt werden können und die auch heute noch,
2.7.1 Grundlagen der Bildgebung insbesondere bei der Beurteilung multisegmen-
taler Pathologien, ihren Stellenwert hat [169].
an der Wirbelsäule Zur detaillierten Beurteilung der Wirbelstruktu-
Röntgen ren werden in Anbetracht der unterschiedlichen
Kontrastverhältnisse und Weichteildeckung bzw.
Die konventionelle Röntgendiagnostik spielt trotz -transparenz die einzelnen Wirbelsäulenabschnit-
der zunehmenden Bedeutung der MRT eine wich- te (Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule) im All-
tige Rolle in der Primärdiagnostik von Wirbelsäu- gemeinen getrennt dargestellt bzw. Zielaufnahmen
lenerkrankungen. Insbesondere bei der Beurtei- einzelner Regionen angefertigt. So können u. a. der
lung von Deformitäten der Wirbelsäule, wie Sko- Kalksalzgehalt der Wirbel, die Höhe der Band-
liosen, Kyphosen und Spondylolisthesen, sind kon- scheibenfächer, Osteochondrosen, Facettenge-
ventionelle Röntgenaufnahmen unverzichtbar. Vor lenksarthrosen oder Deckplattensinterungen ein-
allem Ganzaufnahmen der Wirbelsäule, aber auch geschätzt werden. Der Stellenwert von Schrägauf-
die Aufnahmen einzelner Wirbelsäulenabschnitte, nahmen der Hals- oder Lendenwirbelsäule ist
erlauben eine Bewertung der Stellung der einzel- deutlich rückläufig; ergänzend werden stattdessen
nen Wirbel zueinander unter biomechanischen CT- oder MRT-Untersuchungen durchgeführt.
Gesichtspunkten. Im Gegensatz zu CT und MRT Neben der Diagnostik von Deformitäten und In-
(vom Belastungs-MRT abgesehen) werden diese stabilitäten hat die konventionelle Röntgenbild-
Röntgenaufnahmen unter axialer Belastung durch gebung auch in der Primärdiagnostik von Wirbel-
das Körpergewicht im Stehen angefertigt. Der Ver- frakturen ihren festen Platz. Ergänzend kommt die
gleich der Bildgebungen in stehender und liegen- CT zum Einsatz, insbesondere zur Klassifikation
der Position lässt eine funktionelle Einschätzung der Verletzung sowie zur Indikationsstellung und
globaler und segmentaler Instabilitäten zu [166]. Planung operativer Maßnahmen [162]. Die MRT
Ergänzt wird diese funktionelle Diagnostik durch erlaubt insbesondere bei osteoporotischen Fraktu-
Funktionsaufnahmen in Reklination und Inklina- ren eine exaktere Einschätzung des Alters einer
tion, Bending-Aufnahmen nach rechts und links, Fraktur; auch bei Beteiligung neuraler Strukturen
Extensionsaufnahmen und Hypomochlionaufnah- kann sie zur exakten Darstellung des Verletzungs-
men. Auch bei im MRT nachgewiesenen Stenosen musters notwendig werden [161].
und Bandscheibenvorfällen sollte zur Vervollstän- Bei Tumoren, Spondylitiden und Spondylodis-
digung der Diagnostik ein konventionelles Rönt- zitiden dient die konventionelle Röntgendiagnos-
genbild zum Nachweis bzw. Ausschluss von beglei- tik der Darstellung von Defekten sowie eventueller
tenden Deformitäten, Instabilitäten, Spondylolysen Deformitäten an den knöchernen Strukturen der
usw. angefertigt werden. Wirbelsäule, des Weiteren zur Therapie- und Ver-
Eine spezielle Form der Funktionsuntersuchung laufskontrolle.
ist die Funktionsmyelografie mit nachfolgender

164
2.7 Wirbelsäule

Magnetresonanztomografie Computertomografie
Die MRT hat aufgrund der hervorragenden Dar- Die CT erlaubt mit ihrer hohen Auflösung, den frei
stellbarkeit von Weichgewebe und Knochenmarks- wählbaren Schnittebenen sowie der 3D-Rekon-
veränderungen die konventionelle Röntgendiag- struktion eine ausgezeichnete Darstellung von
nostik in der Primärdiagnostik von Infektionen knöchernen Defekten, Fehlstellungen und Fraktu-
und Tumoren der Wirbelsäule sowie bei Erkran- ren [164] [165] [170]. Sie ist daher wichtig zur Be-
kungen mit neurologischer Symptomatik weit- urteilung der Stabilität und eine unverzichtbare
gehend abgelöst [167]. Sie ist überlegen bei der Hilfe bei der Planung komplexer chirurgischer Ein-
Beurteilung von Bandscheiben und Ligamenten, griffe. In den konventionell erschwert darstell-
von umgebender Muskulatur sowie von Spinal- baren Übergangsregionen (kraniozervikaler Über-
kanal, Rückenmark und Nervenwurzeln und wird gang, zervikothorakaler Übergang, Sakrum) er-
daher bevorzugt bei der Diagnostik von Diskusde- gänzt sie die konventionelle Röntgendiagnostik.
generationen, Diskushernien, Spinalstenosen, Eine Sonderform stellt die Osteodensitometrie zur
Myelopathien, entzündlichen Veränderungen und Knochendichtebestimmung dar.
Tumoren eingesetzt. Veränderungen des Knochen-
marksignals können auf systemische Erkrankun-
gen oder eine Knochenmarkskarzinose hinweisen
[168].

165
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.2 Halswirbelsäule a.-p. die obere Halswirbelsäule überlagerungsfrei zur


Darstellung kommt. Dabei Kopf ruhig halten.
und seitlich Körper mit Bleischürze abgedeckt.
Siehe ▶ Abb. 2.46 und ▶ Tab. 2.42. ● seitlich: Der Patient sitzt aufrecht mit der Schul-
ter am Stativ; Unterkiefer leicht anheben; Sagit-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. talebene des Kopfes parallel zum Wandstativ.
Fraktur, Luxation, degenerative oder entzündliche Der Zentralstrahl trifft in Höhe C 4 auf die Mitte
Veränderungen, tumoröse Prozesse, Wirbelsäulen- der Halswirbelsäule; Schultern nach unten zie-
fehlbildungen, Deformitäten. hen lassen, ggf. Gewichte in beide Hände geben.
Aufnahme in Atemstillstand; nicht schlucken;
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Oberkörper entklei- Gonadenschutz.
det, Schmuck abgelegt und Zahnprothesen ent-
fernt. ▶ Aufnahmekriterien. Alle Halswirbel abgebildet,
● a.-p.: Der Patient sitzt aufrecht mit dem Rücken kraniozervikaler und zervikothorakaler Übergang
am Stativ; Kopfneigung leicht nach ventral (Ok- mitdargestellt, Dornfortsätze mittelständig. Plan-
ziput bzw. Oberkieferbisslinie in einer Linie parallele Darstellung der Grund- und Deckplatten,
senkrecht zur Filmebene); der Zentralstrahl trifft deckungsgleiche Darstellung der Gelenkfortsätze
auf die Mitte der Halswirbelsäule. Während der und der Wirbelgelenke, Os occipitale und harter
Aufnahme mit dem Unterkiefer klappern, damit Gaumen in seitlicher Projektion abgrenzbar.
die Konturen des Unterkiefers verwischen und

Tab. 2.42 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule a.-p. und seitlich.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 65–73 -/- 115 klein MK ja SC 400 18/24 oder 24/30
seitlich 65–75 -/- 150 klein MK ja SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

166
2.7 Wirbelsäule

a b

c d

Abb. 2.46 Halswirbelsäule a.-p. und seitlich.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme a.-p.: korrekte Einstellung der a.-p. Aufnahme.
d Röntgenaufnahme seitlich: aufgehobene Lordose der Halswirbelsäule; Osteochondrose C 5/C 6.

167
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.3 Halswirbelsäule a.-p. Kinn leicht angehoben; Kassette so nah wie


möglich an die Halswirbelsäule stellen, Sagittal-
und seitlich, im Liegen ebene des Kopfes streng parallel zur Filmebene,
Siehe ▶ Tab. 2.43. Schultern stark nach unten ziehen (Vorsicht bei
Frakturen); Aufnahme in Inspiration, nicht
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. schlucken; Körper mit Bleischürze abgedeckt.
Fraktur, Luxation, Tumoren der Halswirbelsäule;
Patient kann aufgrund seines Zustands nicht sit- ▶ Aufnahmekriterien. Alle 7 HWK (Halswirbel-
zen. körper) überlagerungsfrei dargestellt, planparallele
Darstellung der Grund- und Deckplatten sowie des
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Oberkörper entklei- Processus spinosus. In lateraler Projektion dürfen
det, Schmuck abgelegt und Zahnprothesen entfernt. die Schultern die unteren Halswirbel nicht über-
● a.-p.: Rückenlage, Kopf durch Schaumstoffkeil decken.


H
leicht angehoben, Kinn leicht anheben lassen,
Zentralstrahl senkrecht auf die Mitte der Hals-
wirbelsäule richten; Aufnahme in Inspiration, Merke
nicht schlucken; Körper mit Bleischürze abge- Bei Überlagerung des Dens Anfertigung einer
deckt. Denszielaufnahme. Bei starken Schulterweichtei-
● seitlich mit angestellter Kassette: Rückenlage, len ggf. Krauler-Aufnahme.
Kopf durch Schaumstoffkeil leicht angehoben,

Tab. 2.43 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule a.-p. und seitlich, am liegenden Patienten.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 65–73 -/- 115 klein MK ja SC 400 18/24 oder 24/30
seitlich 65–75 8–12 150 klein MK (ja) SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

2.7.4 Denszielaufnahme a.-p. (Okziput bzw. Oberkieferbisslinie in einer Linie


senkrecht zur Filmebene), Mund stark geöffnet;
Siehe ▶ Abb. 2.47 und ▶ Tab. 2.44. Zentralstrahl 1 cm unterhalb der Oberkieferschnei-
dezähne senkrecht auf die Kassettenmitte richten,
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. ggf. den Zentralstrahl durch Röhrenkippung an-
Fraktur, Luxation, degenerative oder entzündliche passen, seitlich auf die Hautgrenze einblenden.
Veränderungen, Tumoren der Halswirbelsäule, Aufnahme in Atemstillstand, nicht schlucken; Kör-
Fehlbildungen am kraniozervikalen Übergang, at- per mit Bleischürze abgedeckt.
lantoaxiale Rotationsluxation, Lig.-alare-Verlet-
zung. ▶ Aufnahmekriterien. Dens mittelständig, Dens
weder durch Hinterhauptsschuppe noch durch
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Oberkörper entklei- Oberkiefer überlagert (zu starke Kopfneigung nach
det, Schmuck abgelegt und Zahnprothesen ent- vorn oder hinten), Processus mastoideus beidseits
fernt. Aufnahme im Sitzen oder Stehen, Stellung mitabgebildet.
des Kopfes mit Kopfneigung leicht nach ventral

168
2.7 Wirbelsäule

Tab. 2.44 Aufnahmeparameter für die Denszielaufnahme a.-p.


Projektion Hochspan- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
nung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 65–75 -/- 115 klein MK ja SC 400 18/24
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.47 Denszielaufnahme a.-p.


a Lagerung (Frontalansicht).
b Lagerung (Seitenansicht).
c Röntgenaufnahme: exakte Einstellung der Densaufnahme; zentrierte Stellung des Dens, kongruente Darstellung der
Gelenkflächen C 1/C 2.

169
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.5 Zervikothorakaler Übergang fernt. Der Patient sitzt bzw. steht aufrecht und ge-
rade seitlich am Wandstativ; der Kopf ist exakt
seitlich (Krauler-Aufnahme) seitlich ausgerichtet. Die plattennahe Schulter
Siehe ▶ Abb. 2.48 und ▶ Tab. 2.45. wird nach hinten unten hängen gelassen, die plat-
tenferne wird nach vorn geschoben; die Hand hält
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. sich an der Haltestange des Stativs fest. Keilfilter
Diese Spezialaufnahme wird angefertigt, wenn die auf die Halswirbelsäule. Der Zentralstahl trifft
untere Halswirbelsäule im seitlichen Strahlengang senkrecht auf C 7 und die Kassettenmitte. Licht-
aufgrund der Schulterüberlagerung nicht beurteil- visier dem Verlauf der Halswirbelsäule anpassen;
bar ist (zu kräftige Schulterweichteile bzw. der Pa- Körper mit Bleischürze abgedeckt.
tient kann schmerzbedingt die Schultern nicht
nach unten ziehen). ▶ Aufnahmekriterien. Seitliche Darstellung der
Wirbelkörper des zervikothorakalen Übergangs
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Oberkörper entklei- ohne Überlagerung der Schultern; gleichmäßige
det, Schmuck abgelegt und Zahnprothesen ent- Belichtung.

Tab. 2.45 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des zervikothorakalen Übergangs seitlich (Krauler-Aufnahme).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
seitlich 85–90 -/- 115 klein MK ja SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

170
2.7 Wirbelsäule

a b

Abb. 2.48 Zervikothorakaler Übergang seitlich (Krauler-Aufnahme).


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme: zervikothorakaler Übergang frei projiziert ohne Überlagerung durch die Schulterweichteile.

171
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.6 Halswirbelsäule, Funktions- stützen; Kopf maximal nach vorn bzw. hinten ge-
neigt. Zentralstrahl senkrecht auf die Halsmitte auf
aufnahmen in Inklination und Höhe des HWK 4 und die Kassettenmitte richten,
Reklination auf Objekt einblenden, dazu das Lichtvisier ent-
Siehe ▶ Abb. 2.49 und ▶ Tab. 2.46. sprechend drehen. Aufnahme in Atemstillstand,
nicht schlucken; Körper mit Bleischürze abge-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. deckt.
Halswirbelsäulendistorsion, degenerative Ver-
änderungen; nicht bei Verdacht auf diskoligamen- ▶ Aufnahmekriterien. Streng seitliche Abbildung
täre Verletzung wegen der Gefahr der Luxation! der Grund- und Deckplatte des HWK 4, Hinterkan-
ten ohne Doppelkontur; alle Halswirbel komplett
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient hat den abgebildet; die Schultern dürfen die unteren HWK
nicht überlagern.


Oberkörper entkleidet, Schmuck abgelegt und
Zahnprothesen entfernt. Aufnahme im Sitzen oder
Stehen, Schulter am Stativ anliegend, Kopf und Merke
H
Hals streng seitlich; Schultern stark nach unten
ziehen, evtl. mit Gewichten an den Händen unter- In Reklination sind Schwindelattacken möglich!

Tab. 2.46 Aufnahmeparameter für Halswirbelsäulen-Funktionsaufnahmen in Inklination und Reklination.


Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
seitlich 65–75 -/- 150 klein MK ja SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

172
2.7 Wirbelsäule

a b

c d

Abb. 2.49 Halswirbelsäulen-Funktionsaufnahmen in Inklination und Reklination.


a Lagerung für die Aufnahme in Inklination.
b Lagerung für die Aufnahme in Reklination.
c Röntgenaufnahme in Inklination: gute Beweglichkeit der oberen Halswirbelsäule, Osteochondrose und Spondylose
C 5–C 7.
d Röntgenaufnahme in Reklination: eingeschränkte Beweglichkeit der Segmente C 5–C 7.

173
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.7 Halswirbelsäule schräg damit die oberen Foramina nicht durch den Unter-
kieferwinkel überlagert werden. Der Zentralstrahl
(Foraminaaufnahmen) trifft in einem Winkel von 10–15° kaudokranial
Siehe ▶ Abb. 2.50 und ▶ Tab. 2.47. auf den 4. Halswirbel. Tastet man den Verlauf der
A. carotis, befindet sich dort der senkrechte Zen-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. De- tralstrahl. Auf die Halswirbelsäule einblenden.
generative Veränderungen, Beurteilung einer ossä- Körper mit Bleischürze abgedeckt. Aufnahme in
ren Einengung der Foramina. Atemstillstand. Immer beide Seiten darstellen;
dargestellt werden jeweils die plattenfernen Fora-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Oberkörper entklei- mina.
det, Schmuck abgelegt und Zahnprothesen ent-
fernt. Der Patient sitzt aufrecht vor dem Wandsta- ▶ Aufnahmekriterien. Die Foramina interver-
tiv; die zu untersuchende Seite wird um 45° vom tebralia werden alle bohnenförmig überlagerungs-
Wandstativ angehoben (Keilkissen). Der Patient frei abgebildet.
hebt den Kopf an und streckt das Kinn nach vorn,

Tab. 2.47 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule schräg (Foraminaaufnahme).
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
schräg 65–75 -/- 115/150 groß MK ja SC 400 18/24 oder
24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.50 Halswirbelsäule schräg (Foraminaaufnahme).


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme: exakte Darstellung der Neuroforamina, beginnende foraminale Enge C 5–C 6.

174
2.7 Wirbelsäule

2.7.8 Halswirbelsäule die Mitte der Halswirbelsäule; seitlich auf die Hals-
wirbelsäule einblenden. Die Aufnahme erfolgt mit
(Traktionsaufnahme) Zug in axialer Richtung, in Atemstillstand; Körper
Siehe ▶ Abb. 2.51 und ▶ Tab. 2.48. mit Bleischürze abgedeckt.

▶ Indikation und typische Krankheitsbilder.


Aussage über diskoligamentäre Verletzung bzw.
Instabilität in axialer Richtung.
Merke ●
H
Der Zug sollte dosiert durch einen Arzt ausgeübt
werden, denn es besteht die Gefahr neurologi-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Oberkörper entklei- scher Sensationen!
det, Schmuck abgelegt und Zahnprothesen ent-
fernt. Der Patient sitzt seitlich vor dem Wandsta-
▶ Aufnahmekriterien. Verwackelungsfreie Dar-
tiv; die Glisson-Schlinge ist angelegt. Die ziehende
stellung der gesamten Halswirbelsäule unter Zug.
Person steht auf einer Erhöhung hinter dem Pa-
Die Wirbelkörper bilden sich streng seitlich ab.
tienten; Sagittalebene des Kopfes parallel zum
Wandstativ. Der Zentralstrahl trifft senkrecht auf

Tab. 2.48 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule (Traktionsaufnahme).


Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
seitlich 65–73 -/- 150 groß MK ja SC 400 24/30
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.51 Halswirbelsäule, Traktionsaufnahme.


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme: kein Hinweis auf diskoligamentäre Instabilität, keine Fehlstellung unter axialem Zug.

175
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.9 Brustwirbelsäule a.-p. und Stativs gestreckt; dabei darf der Patient nicht ins
Hohlkreuz fallen bzw. den Oberkörper auf der
seitlich, im Stehen Halterung aufstützen. Gegebenenfalls die Halte-
Siehe ▶ Abb. 2.52 und ▶ Tab. 2.49. rung absenken; Bleischürze röhrennah am Pa-
tienten anbringen. Der Zentralstrahl verläuft
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. senkrecht in Höhe der Schulterblattspitze und
Fraktur, degenerative oder entzündliche Verände- handbreit von der Hautgrenze entfernt auf die
rungen, Fehlbildungen, Tumoren der Brustwirbel- Kassette; evtl. Ausgleichsfilter benutzen. Aufnah-
säule, Deformitäten. me in tiefer Inspiration.

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Oberkörper entklei- ▶ Aufnahmekriterien.


det, Schmuck entfernen. ● a.-p.: Die ganze Brustwirbelsäule inklusive der
● a.-p.: Der Patient steht aufrecht und gerade mit zervikothorakalen und thorakolumbalen Über-
dem Rücken vor dem Wandstativ, beide Beine gänge ist abgebildet; keine Überbelichtung der
parallel nebeneinander und gleichmäßig belas- oberen Brustwirbelsäule, keine Unterbelichtung
tet, beide Arme hängen seitlich; der Zentral- der unteren Brustwirbelsäule; die Grund- und
strahl trifft senkrecht auf Brustbein- und Kasset- Deckplatten werden im Zentralstrahlbereich
tenmitte; auf die Brustwirbelsäule einblenden. strichförmig abgebildet; die Rippenansatzstellen
Bei Verdacht auf Fehlbildungen, z. B. Synostosen sind beurteilbar.
der Rippen, nicht zu eng einblenden; um Dichte- ● seitlich: Die ganze Brustwirbelsäule und der tho-

unterschiede auszugleichen, Keilfilter benutzen: rakolumbale Übergang sind streng seitlich abge-
Körper mit Bleischürze abgedeckt. Aufnahme in bildet; die obere Brustwirbelsäule wird nicht
Exspiration. durch die Schulterblätter überdeckt; die Grund-
● seitlich: Der Patient steht seitlich am Stativ, die und Deckplatten stellen sich strichförmig dar;
Beine leicht gespreizt und gleichmäßig belastet. gute Einsicht in die Zwischenwirbelräume im
Die Arme werden nach vorn über die Stütze des Zentralstrahlbereich.

Tab. 2.49 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Brustwirbelsäule a.-p. und seitlich, im Stehen.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 70–85 -/- 115 groß MK ja SC 400 18/43 oder 20/40
seitlich 85–90 -/- 115 groß MK ja SC 400 18/43 oder 20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

176
2.7 Wirbelsäule

a b

c d

Abb. 2.52 Brustwirbelsäule a.-p. und seitlich, im Stehen.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.
c Röntgenaufnahme a.-p.: korrekte Einstellung der Brustwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs.
d Röntgenaufnahme seitlich: exakte Projektion der Brustwirbelsäule.

177
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.10 Thorakolumbaler Übergang ● seitlich: Der Patient steht seitlich am Wandstativ,


die Arme werden nach vorn gesteckt und auf der
a.-p. und seitlich, im Stehen Stativstütze aufgelegt bzw. an ihr gehalten; der
Siehe ▶ Abb. 2.53 und ▶ Tab. 2.50. Zentralstrahl verläuft 1–2 Querfinger unterhalb
der Brustbeinspitze und ca. 4 Querfinger von der
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Hautgrenze entfernt senkrecht auf die Kasset-
Fraktur, degenerative oder entzündliche Verände- tenmitte; Lichtvisier dem Verlauf der Wirbelsäu-
rungen, Fehlbildungen, Tumoren des thorakolum- le anpassen. Bleischürze röhrennah angebracht;
balen Übergangs. Aufnahme in maximaler Exspiration.

▶ Lagerung und Hilfsmittel. Oberkörper entklei- ▶ Aufnahmekriterien.


det, Schmuck entfernen. ● a.-p.: Überlagerungsfreie Darstellung des thora-
● a.-p.: Der Patient steht aufrecht vor dem Wand- kolumbalen Übergangs, wobei sich die Grund-
stativ, beide Beine parallel nebeneinander und und Deckplatten strichförmig darstellen; gute
gleichmäßig belastet, beide Arme seitlich am Einsehbarkeit der Zwischenwirbelräume im Zen-
Körper; der Zentralstrahl trifft 1–2 Querfinger tralstrahlbereich.
unterhalb der Brustbeinspitze senkrecht auf die ● seitlich: Der thorakolumbale Übergang kommt

Kassettenmitte; Körper mit Bleischürze abge- exakt seitlich überlagerungsfrei zur Abbildung.
deckt. Aufnahme in Exspiration.

Tab. 2.50 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme des thorakolumbalen Übergangs a.-p. und seitlich, im Stehen.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 70–85 -/- 115 groß MK ja SC 400 18/43 oder 20/40
seitlich 85–95 -/- 115 groß MK ja SC 400 18/43 oder 20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

a b

Abb. 2.53 Thorakolumbaler Übergang a.-p. und seitlich, im Stehen.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.

178
2.7 Wirbelsäule

c d

Abb. 2.53 Fortsetzung.


c Röntgenaufnahme a.-p.: flachbogige, S-förmige Skoliose am thorakolumbalen Übergang.
d Röntgenaufnahme seitlich: Höhenminderung der Bandscheibe Th 12–L 1.

179
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.11 Lendenwirbelsäule a.-p. ● seitlich: Der Patient steht seitlich am Wandstativ,


beide Beine gestreckt und parallel; die Arme
und seitlich, im Stehen werden nach vorn über die Stativstütze ge-
Siehe ▶ Abb. 2.54 und ▶ Tab. 2.51. streckt; der Zentralstrahl verläuft 2–3 Querfin-
ger oberhalb des Beckenkamms auf die Mitte der
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Lendenwirbelsäule und die Kassettenmitte. Auf-
Frakturen, degenerative oder entzündliche Ver- nahme in Exspiration.
änderungen, Fehlbildungen, Tumoren der Lenden-
wirbelsäule, Deformitäten. ▶ Aufnahmekriterien.
● a.-p.: Die gesamte Lendenwirbelsäule mit thora-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. kolumbalem Übergang und beiden Iliosakralge-
● a.-p.: Der Patient steht aufrecht vor dem Wand- lenken ist abgebildet; die Dornfortsätze sind
stativ, beide Beine parallel nebeneinander und mittelständig, die Querfortsätze erkennbar; der
gleichmäßig belastet (evtl. Ausgleich bei Beinlän- M. psoas zeichnet sich als Weichteilschatten ab.
gendifferenz), beide Arme seitlich am Körper; ● seitlich: Die Lendenwirbelsäule und ihre Über-

der Zentralstahl trifft 2–3 Querfinger oberhalb gänge bilden sich exakt seitlich ab. Die Dornfort-
des Beckenkamms auf die Mitte der Lendenwir- sätze sind nicht überstrahlt; im Zentralstrahl-
belsäule bzw. auf die Kassettenmitte. Gonaden- bereich kommen die Grund- und Deckplatten
kapsel bei Männern, Ovarienabdeckung bei ge- strichförmig zur Darstellung. Die Zwischenwir-
bärfähigen Frauen; Aufnahme in Exspiration. belräume sind einsehbar.

a b

Abb. 2.54 Lendenwirbelsäule a.-p. und seitlich, im Stehen.


a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme.

180
2.7 Wirbelsäule

c d

Abb. 2.54 Fortsetzung.


c Röntgenaufnahme a.-p.: exakte Einstellung der Lendenwirbelsäule, Sponylarthrose L 5–S 1.
d Röntgenaufnahme seitlich: Osteochondrose und Spondylarthrose L 5–S 1.

Tab. 2.51 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule a.-p. und seitlich, im Stehen.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 75–85 -/- 115 groß MK ja SC 400 18/43 oder 20/40
seitlich 85–95 -/- 115 groß MK ja SC 400 18/43 oder 20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

181
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.12 Lendenwirbelsäule, Funk- „Katzenbuckel“ zu machen. Dabei ist darauf zu


achten, dass der Patient die Beugung in der Len-
tionsaufnahmen in Inklination und denwirbelsäule durchführt und nicht in der Hüf-
Reklination, im Stehen te nach vorn klappt. Der Zentralstrahl trifft 2–3
Siehe ▶ Abb. 2.55 und ▶ Tab. 2.52. Querfinger oberhalb des Beckenkamms und ca. 4
Querfinger von der Hautgrenze entfernt senk-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. In- recht auf die Kassette. Aufnahme in Exspiration.
stabilitäten der Lendenwirbelsäule, Spondylolyse,
● Reklination: Der Patient steht wie zur Inklination
Spondylolisthese. am Wandstativ. Anstelle des Rundrückens wird
der Patient gebeten, ein Hohlkreuz zu machen.
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Den Patient sich ent- Der Zentralstrahl verläuft 2–3 Querfinger ober-
kleiden und Schmuck entfernen lassen; Gonaden- halb des Beckenkamms, 1 Handbreite von der
kapsel beim Mann. Hautgrenze entfernt, senkrecht auf die Kassette.
● Inklination: Der Patient steht streng seitlich am

Wandstativ, beide Beine gestreckt und parallel ▶ Aufnahmekriterien. Exakt seitliche Abbildung
nebeneinander; die Arme werden nach vorn auf der Lendenwirbelsäule mit thorakolumbalem und
eine Halterung gelegt. Nun wird der Patient auf- lumbosakralem Übergang; im Zentralstrahlbereich
gefordert, das Gesäß anzuspannen und einen bilden sich die Grund- und Deckplatten strichför-
mig ab. Die Dornfortsätze sind nicht überstrahlt.

Tab. 2.52 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule, Funktionsaufnahmen in Inklination und
Reklination.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
seitlich 85–95 -/- 115 groß MK ja SC 400 18/43 oder 20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

182
2.7 Wirbelsäule

a b

c d

Abb. 2.55 Lendenwirbelsäule, Funktionsaufnahmen in Inklination und Reklination.


a Lagerung für die Aufnahme in Inklination.
b Lagerung für die Aufnahme in Reklination.
c Röntgenaufnahme in Inklination: Lyse L 3, Osteochondrose L 3/4, im Vergleich diskret progrediente Ventrolisthese
L 3–L 4 in Inklination.
d Röntgenaufnahme in Reklination: Ventrolisthese und diskretes ventrales Aufklappen L 3–L 4.

183
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.13 Lendenwirbelsäule, Kopf. Der Patient wird nun aufgefordert, sich seit-
wärts zu beugen. Dabei mit dem Arm an der ge-
Bending-Aufnahmen im Stehen krümmten Seite den Unterschenkel berühren las-
Siehe ▶ Abb. 2.56 und ▶ Tab. 2.53. sen; den anderen Arm auf dem Kopf ablegen las-
sen. Der Zentralstrahl trifft senkrecht auf die Mitte
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. der Lendenwirbelsäule und der Kassette. Licht-
Lumbalskoliose, Beurteilung der Rigidität und visier dem Verlauf der Wirbelsäule anpassen, seit-
Kompensationsmöglichkeiten vor Operation. lich einblenden. Aufnahme in Exspiration. Immer
beide Richtungen darstellen lassen.
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Den Patienten sich
entkleiden, Schmuck ablegen lassen; Gonadenkap- ▶ Aufnahmekriterien. Darstellung der Lenden-
sel bei Männern, Ovarienabdeckung bei gebärfähi- wirbelsäule mit thorakolumbalem und lumbo-
gen Frauen. Der Patient steht mit dem Rücken am sakralem Übergang in maximaler Beugung nach
Wandstativ, beide Beine gestreckt, die Füße paral- rechts und links.
lel und leicht gespreizt, beide Arme über dem

Tab. 2.53 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule, Bending-Aufnahme im Stehen.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat analog
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits-
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 75–85 -/- 115 groß MK ja SC 400 18/43 oder 20/40
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

184
2.7 Wirbelsäule

b c

Abb. 2.56 Lendenwirbelsäule, Bending-Aufnahme im Stehen.


a Lagerung.
b Röntgenaufnahme, Bending nach links.
c Röntgenaufnahme, Bending nach rechts.

185
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.14 Wirbelsäulenganz- kiert. Einblendung wie bei Speicherfoliensys-


tem; Aufnahme in Exspiration.
aufnahme a.-p. und seitlich, ● seitlich: Der Patient steht seitlich aufrecht am
im Stehen Wandstativ. Bei Vorliegen einer Skoliose ist dabei
Siehe ▶ Abb. 2.57, ▶ Abb. 2.58, ▶ Abb. 2.59 und die konvexe Seite plattennah. Beide Beine wer-
▶ Tab. 2.54. den gleichmäßig belastet, die Trochanteres ma-
jores befinden sich in einer Ebene senkrecht zur
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Kassette bzw. zum Detektor; beide Arme nach
Skoliose, Kyphose, Morbus Bechterew, Morbus vorn strecken lassen, ohne dass der Patient dabei
Scheuermann, Fehlbildungen, Beurteilung der in das Hohlkreuz geht.
○ Speicherfoliensystem: Zentralstahl senkrecht
Wirbelsäulenstatik vor geplanter Korrekturopera-
tion der Wirbelsäule, Verlaufskontrolle bei konser- auf die Wirbelsäulenmitte richten. Einblen-
vativ behandelten Frakturen. dung auf das Objekt, sodass auf der seitlichen
Aufnahme die ganze Wirbelsäule und die Tro-
▶ Lagerung und Hilfsmittel. chanteres majores zur Darstellung kommen.
● a.-p: Der Patient steht aufrecht vor dem Wand-
Ausgleichsfilter auf der Brustwirbelsäule und
stativ, beide Beine in Neutralstellung und gleich- Reismehlsäckchen beidseits auf den Schultern
mäßig belastet. Bei Beinlängendifferenz evtl. anbringen. Aufnahme in Exspiration.
○ Direktradiografie mit Orthoradeinrichtung:
nach Rücksprache Schuhausgleich anwenden.
Gonadenschutz anlegen, bei weiblichen Patien- Mit dem Laser Start- und Endpunkt der Auf-
ten zusätzlich Mammaeschutz verwenden (Cave: nahme markieren. Einblendung wie bei Spei-
Gefahr des „Abdeckens“ der Brustwirbelsäule). cherfoliensystem. Aufnahme in Exspiration.
○ Speicherfoliensystem: Der Zentralstahl trifft

senkrecht auf die Mitte der Wirbelsäule, so- ▶ Aufnahmekriterien.


dass diese von der Mitte der Halswirbelsäule
● a.-p.: Darstellung der Wirbelsäule ab HWK 7 mit
bis zur Höhe der Hüftköpfe abgebildet wird; Beckenkämmen und Hüftköpfen; gleichmäßige
auf Objektgröße einblenden, sodass noch die Belichtung der Wirbelsäule.
● seitlich: Darstellung der gesamten Wirbelsäule
Cristae iliacae mit dargestellt werden. Bei Ver-
laufsaufnahmen kann auf die Wirbelsäule ein- ab HWK 1 bis unterhalb der Hüften. Dabei sollen
geblendet werden. Ausgleichsfilter verwen- die Trochanteres majores deckungsgleich abge-
den; Aufnahme in Exspiration. bildet werden. Gleichmäßige Belichtung der
○ Direktradiografie mit Orthoradeinrichtung:
Wirbelsäule, insbesondere bei den Übergängen
Mit dem Laser werden Startpunkt (Kinnspitze) von Hals- zur Brustwirbelsäule und am lumbo-
und Endpunkt (Hüftköpfe) der Aufnahme mar- sakralen Übergang.

Tab. 2.54 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Wirbelsäule ganz, a.-p. und seitlich, im Stehen.
Projek- Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfindlich- Filmformat
tion spannung Zeit-Produkt Abstand kammer keitsklasse analog
(kV) (mAs) (cm)
Speicherfoliensystem
a.-p. 75 16–75 150 groß -/- ja SC 400/SC 800 35/83 oder
35/125
seitlich 85–90 45–95 200 groß -/- ja SC 400/SC 800 35/125
Direktradiografie mit Orthoradeinrichtung
a.-p. 75–79 40–180 300 groß -/- ja SC 400/SC 800 -/-
seitlich 75–79 56–125 300 groß -/- ja SC 400/SC 800 -/-
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

186
2.7 Wirbelsäule

Abb. 2.57 Wirbelsäule ganz, a.-p. und seitlich, im


Stehen.
a Lagerung für die a.-p. Aufnahme.
b Lagerung für die seitliche Aufnahme: Sandsack auf
der Schulter zum Dichteausgleich.

187
Röntgendiagnostik der Körperregionen

a b

Abb. 2.58 Thorakolumbale Skoliose.


a Röntgenaufnahme der ganzen Wirbelsäule a.-p., im Stehen: Bleiabdeckung der Brustdrüse bei weiblicher Patientin.
Linkskonvexe thorakolumbale Skoliose mit ausgeprägter Rotation, rechtskonvexe thorakale Gegenkrümmung.
b Röntgenaufnahme der ganzen Wirbelsäule seitlich, im Stehen: aufgehobene Brustkyphose und aufgehobene
Lendenlordose im seitlichen Profil.

188
2.7 Wirbelsäule

Abb. 2.59 Kongenitale Skoliose


mit hemimetamerer Segment-
verschiebung.
a Röntgenaufnahme der ganzen
Wirbelsäule a.-p., im Stehen:
kongenitale Skoliose mit Halb-
wirbel Th 7a rechts und Th 11
links (hemimetamere Seg-
mentverschiebung).
b Röntgenaufnahme der ganzen
Wirbelsäule seitlich, im Stehen:
Hyperkyphose der Brustwir-
belsäule.

a b

189
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.15 Wirbelsäule, Bending- in Neutralstellung fixiert, und der Patient versucht,


durch Biegung der Wirbelsäule zur Seite mit der
Aufnahmen im Liegen Hand das Knie zu berühren. Zur Unterstützung
Siehe ▶ Abb. 2.60 und ▶ Tab. 2.55. wird der andere Arm über den Kopf genommen.
Einblendung auf die Wirbelsäule und den Becken-
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Be- kamm. Es werden immer beide Richtungen dar-
urteilung der Rigidität bzw. Beweglichkeit der Wir- gestellt.
belsäule bei Skoliose im Rahmen der Operations-
planung. ▶ Aufnahmekriterien. Darstellung der maxima-
len Beweglichkeit der Wirbelsäule von HWK 7 bis
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient liegt in S 1; Ausgleich der Skoliose, ohne dass dabei das
Rückenlage auf dem Raster bzw. der Speicherfolie Becken „verkippt“.
und trägt einen Gonadenschutz. Das Becken wird

Tab. 2.55 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Wirbelsäule, Bending-Aufnahmen im Liegen.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
a.-p. 75 16–75 > 150 groß -/- ja SC 400/ 35/83
SC 800
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

190
2.7 Wirbelsäule

Abb. 2.60 Wirbelsäule,


Bending-Aufnahmen im
Liegen.
a Lagerung für das
Bending nach links.
b Röntgenaufnahme des
Bending nach links:
thorakal rechtskonvexe,
lumbal linkskonvexe
idiopathische Skoliose.
Die lumbale Krümmung
korrigiert sich im
Bending nahezu voll-
a ständig.
c Röntgenaufnahme des
Bending nach rechts:
Die thorakale Krüm-
mung ist bereits rigide,
mit nur partieller
Korrektur auf einen
Cobb-Winkel von 25°.

Cave! Bending-Röntgen-
aufnahmen nur zur OP-
Planung, wie im OP-Situs
(Bauchlage) projiziert.

b c

191
Röntgendiagnostik der Körperregionen

2.7.16 Wirbelsäule, Aufnahme mit Direkt unter dem Gibbus wird ein Rundkeil als Hy-
pomochlion angebracht, um den Krümmungs-
Hypomochlion scheitel aufzubiegen. Die Arme werden seitlich ne-
Siehe ▶ Abb. 2.61 und ▶ Tab. 2.56. ben dem Kopf abgelegt. Der Zentralstrahl verläuft
horizontal auf den Gibbus bzw. die Kassettenmitte;
▶ Indikation und typische Krankheitsbilder. Be- Einblendung auf die Wirbelsäule. Aufnahme in
urteilung der Flexibilität bzw. Rigidität von Kypho- Atemstillstand.
sen bzw. Gibbus, im Rahmen der Operationspla-
nung. ▶ Aufnahmekriterien. Scharfe Darstellung des
Gibbus. Das Hypomochlion befindet sich direkt
▶ Lagerung und Hilfsmittel. Der Patient liegt in unter dem Kyphosescheitel.
Rückenlage auf einer Trage vor dem Wandstativ.

Tab. 2.56 Aufnahmeparameter für die Röntgenaufnahme der Wirbelsäule mit Hypomochlion.
Projektion Hoch- Röhrenstrom- Film-Folien- Fokus Mess- Raster Empfind- Filmformat
spannung Zeit-Produkt Abstand kammer lichkeits- analog
(kV) (mAs) (cm) klasse
– 73–90 16–75 115 groß MK ja SC 400 35/43
Zu den Aufnahmeparametern bei Kindern s. Kap. 1.5.

192
2.7 Wirbelsäule

Abb. 2.61 Wirbelsäule, Aufnahme mit


Hypomochlion.
a Lagerung.
b Röntgenübersichtsaufnahme: Ky-
phosescheitel bei Th 9–Th 10 mit
ventraler Höhenminderung an
Th 10.
a c Aufnahme mit Hypomochlion: nur
geringe Korrektur der Kyphose im
Apexbereich.

193
Röntgendiagnostik der Körperregionen
Kapitel 3 3.1 Fachkunde im
Strahlenschutz nach
Anhang Röntgenverordnung 196

3.2 Zusammenfassung 200

3
Anhang

3 Anhang
A. Goldmann

3.1 Fachkunde im Besitz einer Fachkunde „Röntgen-


Strahlenschutz nach diagnostik“ in den Gebieten
Röntgenverordnung Chirurgie oder Orthopädie bereits
vor dem 30.04.2003
Der Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz wird
in Deutschland von der Röntgenverordnung (RöV) D.h. Erwerb der Kenntnisse/Fachkunde nach der
Röntgenverordnung vom 8. Januar 1987.


[171] und der „Richtlinie Fachkunde und Kennt-
nisse im Strahlenschutz“ [172] geregelt.
Die hier dargestellte Situation entspricht dem
Merke
H
Stand vom Dezember 2013. Es ist zu beachten, dass
in der Zukunft ggf. Änderungen der Röntgenver- Die Fachkunde nach RöV ist nicht gleich der Wei-
ordnung (RöV) und der „Richtlinie Fachkunde und terbildung in der Röntgendiagnostik entsprechend
Kenntnisse im Strahlenschutz“ zu erwarten sind. der Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern.
Die Fachkunde nach RöV ist nicht gleich der
Weiterbildung in der Röntgendiagnostik entspre-
chend der Weiterbildungsordnungen der Ärzte- Beginn des Sachkundeerwerbs
kammern. Das zum Erwerb der Fachkunde erfor- zwischen dem 30.04.2003 und dem
derliche Sachkundezeugnis ist kein Weiterbil- 10.04.2006
dungszeugnis, da der Sachkunde-Aussteller nur
selber die Fachkunde haben muss und kein Wei- D.h. Erwerb der Kenntnisse/Fachkunde im Strah-
terbildender im Sinne der Weiterbildungsordnun- lenschutz nach Röntgenverordnung (RöV) i. d. F.
gen der Landesärztekammern ist. vom 30.04.2003 und der Fachkunde-Richtlinie Me-


dizin vom 01.07.1991.

Merke
H Tab. 3.1 Übersicht der Anwendungsgebiete beim Erwerb
der Fachkunde zwischen dem 30.04.2003 und dem
Fachkunde = Strahlenschutzkurse + Sachkunde 10.04.2006.
S. Kap. 1.1.1.
Nr. des Anwendungsgebiet Richtzeit
Anwendungs- (Monate)
Der Nachweis einer Weiterbildung im Sinne der gebietes
Ärztekammern ist aber erforderlich, um eine KV- 4.1.1.2 Notfalldiagnostik (Extre- 12
Zulassung oder eine Weiterbildungsbefugnis für mitäten, Schädel, Wirbel-
die Röntgendiagnostik zu erhalten. säule, Thorax, Abdomen)
4.1.1.4 Röntgendiagnostik der 12
Extremitäten
3.1.1 Anwendungsgebiete 4.1.1.7 Röntgendiagnostik des 18
Über die Jahre wurden die Richtlinien, die den Er- gesamten Skelettes
werb der Fachkunde im Strahlenschutz regeln, (Skelett = Thorax / Extre-
verändert. mitäten / Schädel /
Gesichtsschäden mit
Entsprechend der verschiedenen Richtlinien
Nasennebenhöhlen)
wurden die Anwendungsgebiete weiter differen-
4.1.1.11 Röntgendiagnostik eines 12
ziert. Es ist wichtig, die Fachkunde in möglichst
speziellen Organsystems
allen für die Orthopädie/Unfallchirurgie bedeut- (z. B. Wirbelsäule)
samen Anwendungsgebieten der jeweiligen Richt-
mögliche Verkürzungen:
linie zu erwerben.
Die nachfolgenden Anwendungsgebiete sind 4.1.1.2 (Notfall) + 4.1.1.4 (Extremitäten) = 12 Monate +
6 Monate
nach zeitlicher Abfolge der Fachkunde-Richtlinien
4.1.1.2 (Notfall) + 4.1.1.4 (gesamtes Skelett) = 12 Mona-
aufgelistet. te + 12 Monate

196
3.1 Fachkunde im Strahlenschutz nach Röntgenverordnung

Beginn des Sachkundeerwerbs


zwischen dem 10.04.2006 und dem
01.09.2012
D.h. Erwerb der Kenntnisse/Fachkunde im Strah-
lenschutz nach Röntgenverordnung (RöV) i. d. F.
vom 30.04.2003 und der Fachkunde-Richtlinie Me-
dizin vom 22.12.2005.

Tab. 3.2 Übersicht der Anwendungsgebiete beim Erwerb der Fachkunde zwischen dem 10.04.2006 und dem
01.09.2012.
Nr. des Anwendungsgebiet Dokumentierte Mindestzeit
Anwendungs- Untersuchungen (Monate)
gebietes
2 Notfalldiagnostik bei Erwachsenen und Kindern (einfache 600 (in angemesse- 12
Röntgendiagnostik im Rahmen der Erstversorgung ohne ner Wichtung)
CT): Schädel-, Stamm- und Extremitätenskelett, Thorax,
Abdomen
3 Röntgendiagnostik eines Organsystems/Anwendungs-
bereichs bei Erwachsenen und Kindern
3.1 Skelett (Schädel, Stamm- und Extremitätenskelett in 1200 12
angemessener Gewichtung)
4 Röntgendiagnostik in einem sonstigen begrenzten An- 100 6
wendungsbereich, z. B. Schädeldiagnostik in der HNO-
oder Zahnheilkunde, durchleuchtungsgestützte Endosko-
pie, einfache intraoperative Röntgendiagnostik, Thorax-
diagnostik auf Intensivstation, weibliche Genitalorgane,
Venensystem und andere begrenzte Anwendungsbereiche
6 Anwendung von Röntgenstrahlung bei Kindern in einem 100 6
speziellen Anwendungsbereich bzw. mit speziellen Fra-
gestellungen (z. B. orthopädische oder urologische Fra-
gestellungen)
7 Anwendung von Röntgenstrahlung bei Interventionen (die 100 6
Fachkunde im Strahlenschutz bezieht sich dabei jeweils nur
auf Interventionen des Anwendungsgebietes)

197
Anhang

Beginn des Sachkundeerwerbs nach


dem 01.09.2012
D. h. Erwerb der Kenntnisse/Fachkunde im Strah-
lenschutz nach Röntgenverordnung (RöV) i. d. F.
vom 30.04.2003 und Fachkunde-Richtlinie Medi-
zin vom 27.06.2012.

Tab. 3.3 Übersicht der Anwendungsgebiete beim Erwerb der Fachkunde nach dem 01.09.2012.
Nr. des Anwendungsgebiet Dokumentierte Mindestzeit
Anwendungs- Untersuchungen (Monate)
gebietes
Rö2 Notfalldiagnostik bei Erwachsenen und Kindern – Rönt- 600 (in angemesse- 12
gendiagnostik ohne CT im Rahmen der Erstversorgung: ner Wichtung)
Schädel-, Stamm- und Extremitätenskelett, Thorax, Abdo-
men
Rö3 Röntgendiagnostik eines Organsystems/Anwendungs-
gebietes bei Erwachsenen sowie Kindern (bei Kindern mit
den zusätzlichen Anforderungen nach Rö6)
Rö3.1 Skelett (Schädel, Stamm- und Extremitätenskelett in 1000 12
angemessener Gewichtung)
Rö4 Röntgendiagnostik in einem sonstigen begrenzten An- je 100 6
wendungsbereich – z. B. Schädeldiagnostik in der HNO –
oder Zahnheilkunde, durchleuchtungsgestützte Endosko-
pie, einfache intraoperative Röntgendiagnostik, Thorax-
diagnostik auf der Intensivstation, Nieren und ableitende
Harnwege, weibliche Genitalorgane, Venensystem u. a.
begrenzte Anwendungsgebiete
Rö6 Röntgendiagnostik bei Kindern in einem speziellen An- 100 6
wendungsgebiet bzw. mit speziellen Fragestellungen (z. B.
orthopädische oder urologische Fragestellungen) in Ver-
bindung mit Rö3 oder Rö4
Rö7 Anwendung von Röntgenstrahlung bei fluoroskopischen 100 6
Interventionen an einem Organsystem – nur in Verbin-
dung mit Rö1, Rö4 oder einem Anwendungsgebiet aus Rö3
Rö9 Digitale Volumentomografie (DVT) und sonstige tomo-
grafische Verfahren zur Hochkontrastbildgebung außer-
halb der Zahnheilkunde, ohne CT – nur in Verbindung mit
dem jeweiligen Organsystem/Anwendungsgebiet aus Rö3
oder Rö4
Rö9.2 Sonstige tomografische Verfahren ohne CT – z. B. Cone- 100 6
Beam-Verfahren, 3D-Bildgebung an Skelett, Gefäßen oder
Organen mit fluoroskopischen C-Bögen
Rö10 Knochendichtemessung mit Röntgenstrahlung – mittels 20 2
Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA/DEXA) oder peri-
phere quantitative Computertomografie (pQCT), ohne
Computertomografie (QCT)

198
3.1 Fachkunde im Strahlenschutz nach Röntgenverordnung

3.1.2 Beginn des ● Kenntniskurs nach Anlage 7.


○ Nr. 7: Kurse zum Erwerb der erforderlichen
Sachkundeerwerbs Kenntnisse im Strahlenschutz für Ärzte.
Der Sachkundeerwerb beginnt mit dem Abschluss ○ Nr. 7.1: Kurs für Ärzte; Dauer mindestens 8h,

des Kenntniskurses (siehe unten). Die geforderten bezogen auf das jeweilige Anwendungsgebiet,
Mindestzeiten werden erst nach dem auf dieser davon 4h theoretische Unterweisung (mit Be-
Bescheinigung angegebenen Datum des Kenntnis- scheinigung).
kurses anerkannt. Verkürzungen der Mindestzei- ● Grundkurs im Strahlenschutz für Ärzte und Me-
ten sind möglich. Fragen Sie diesbezüglich bei Ih- dizinphysik-Experten nach Anlage 1; Dauer 24h
rer zuständigen Landesärztekammer nach. (einschließlich praktischer Übungen und Prü-
fung).
● Spezialkurse nach Anlage 2.
3.1.3 Wie stelle ich den Antrag auf ○ Nr. 2.1: Spezialkurs im Strahlenschutz bei der
die Bescheinigung der Fachkunde? Untersuchung mit Röntgenstrahlung (Diagnos-
Über das Vorgehen für Ärzte, bei denen der Beginn tik); Dauer 20h (einschließlich Übungen und
des Fachkundeerwerbs vor dem 10.04.2006 liegt, Prüfung).
○ Nr. 2.3: Spezialkurs Interventionsradiologie;
wird aus Gründen der Einfachheit hier nicht be-
richtet. Dauer 8h (einschließlich Prüfung).
○ Nr. 2.4: Spezialkurs Digitale Volumentomogra-
Der Antrag erfolgt formlos an die zuständige
Stelle, der regional zuständigen Landesärztekam- fie und sonstige tomografische Verfahren für
mer (oder auch dem Gewerbeaufsichtsamt). Hochkontrastbildgebung außerhalb der Zahn-
Ärzte, bei denen der Beginn des Fachkunde- medizin; Dauer 8h (einschließlich Prüfung).
○ Nr. 2.5: Kurs im Strahlenschutz für Ärzte bei
erwerbes zwischen dem 10.04.2006 und dem
01.09.2012 liegt, müssen dem Antrag beifügen: der Anwendung von Röntgenstrahlung zur
● Sachkundezeugnis (bescheinigt Mindestzeiten
Knochendichtemessung; Dauer 10h (ein-
und Mindestzahlen) (siehe oben). schließlich Übungen und Prüfung).
● Kenntniskurs nach Anlage 7.1 (8h).
● Grundkurs im Strahlenschutz nach Anlage 1
Das Zeugnis über den Erwerb der Sachkunde
Nr. 1.1; Dauer 24h (einschließlich praktischer stellt ein für die Vermittlung der Sachkunde ver-
Übungen und Prüfung). antwortlicher Arzt aus.
● Spezialkurse im Strahlenschutz nach Anlage 2.
Jeder Arzt kann die Sachkunde für die Anwen-
○ Nr. 2.1: Spezialkurs im Strahlenschutz bei der
dungsgebiete bescheinigen, die er selber hat.
Untersuchung mit Röntgenstrahlung (Diagnos- Erschwerend ist zu erwarten, dass in der Zu-
tik); Dauer 20h (einschließlich Übungen und kunft ein zusätzlicher Qualifikationsnachweis von
Prüfung). den Ärzten gefordert wird, die das Zeugnis über
○ Nr. 2.3: Spezialkurs Interventionsradiologie;
den Erwerb der Sachkunde ausstellen möchten.
Dauer 4h (einschließlich Prüfung). Damit wird der Zugang zur Fachkunde nach Rönt-
genverordnung und damit zum Röntgen sicherlich
Die Kursteilnahme darf nicht länger als 5 Jahre zu- erheblich eingeschränkt werden.
rückliegen. Bei der Bescheinigung der Sachkunde ist darauf
Ärzte, bei denen der Beginn der Tätigkeit des zu achten, dass nach Möglichkeit alle für die Or-
Fachkundeerwerbes nach dem 01.09.2012 liegt, thopädie/Unfallchirurgie bedeutsamen Anwen-
müssen dem Antrag beifügen: dungsgebiete bescheinigt werden.
● Sachkundezeugnis (bescheinigt Mindestzeiten
Nach Vorlage der Unterlagen werden die Kennt-
nisse im Strahlenschutz von der zuständigen Stelle
und Mindestzahlen) (siehe oben). Vorlage für
das Sachkundezeugnis im Internet: www.blaek. (Landesärztekammer) geprüft und bescheinigt.
de/fortbildung/fachkunden/roev_hinweise.cfm

199
Anhang

3.1.4 Beispiel: 3-D-Bildwandler Die „Verordnung über den Schutz vor Schäden
durch Röntgenstrahlen“ (Röntgenverordnung –
und digitale Volumentomografie RöV) [171] und die „Richtlinie Fachkunde und
(DVT) Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb
Die aktuelle Fachkunde-Richtlinie vom 27.06.2012 von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder
enthält ein neues Anwendungsgebiet: Zahnmedizin“ [172] gelten bundesweit. In den
Rö9.2: Sonstige tomografische Verfahren ohne einzelnen Landesärztekammern gibt es aber un-
CT (z. B. Cone-Beam-Verfahren, 3-D-Bildgebung an terschiedliche Praktiken in der Ausführung dieser
Skelett, Gefäßen oder Organen mit fluoroskopi- Verordnung. Die hier dargestellt Version ist mit
der Bayerischen Landesärztekammer abgestimmt.


schen C-Bögen).
Für den Betrieb eines 3-D-Bildwandlers und der
digitale Volumentomografie (DVT) ist die Fachkun- Merke
H
de in diesem Anwendungsgebiet erforderlich.
Es ist anzuraten, die jeweilige Handhabung der
▶ Wer besitzt die Fachkunde in diesem Anwen- Richtlinien bei der jeweils zuständigen Landesärz-
dungsgebiet (im Sinne eines Bestandsschutzes)? tekammer nachzufragen.
● Wer bereits vor dem 30.04.2003 im Besitz einer

Fachkunde Röntgendiagnostik in den Gebieten


Chirurgie oder Orthopädie war (d. h. Erwerb der
Kenntnisse/Fachkunde nach der Röntgenverord- 3.2 Zusammenfassung
nung vom 8. Januar 1987). Sehen Sie sich Ihre Fachkunde-Bescheinigung an.
● Wer seinen Sachkundeerwerb zwischen dem
Nach welcher Fassung der Fachkunde-Richtlinie
30.04.2003 und dem 10.04.2006 begonnen hat wurde Ihre Fachkunde bescheinigt?
und bereits eine Fachkunde für das Anwen- Für welches Anwendungsgebiet besitzen Sie
dungsgebiet Nr. 4.1.1.4 (…) oder Nr. 4.1.1.7 (…) eine Fachkunde?
besitzt (d. h. Erwerb der Kenntnisse/Fachkunde Erwerben Sie die Fachkunde nach der Röntgen-
im Strahlenschutz nach Röntgenverordnung verordnung nach Möglichkeit für alle für die Or-
(RöV) i. d. F. vom 30.04.2003 und der Fachkunde- thopädie/Unfallchirurgie bedeutsamen Anwen-
Richtlinie Medizin vom 01.07.1991). dungsgebiete (Notfalldiagnostik, Skelett, Kinder,
● Wer seinen Sachkundeerwerb zwischen dem
Intervention etc.).
10.04.2006 und dem 01.09.2012 begonnen hat Sorgen Sie dafür, dass die Ärzte an Ihrer Einrich-
und bereits eine Fachkunde für das Anwen- tung (ob Klinik oder Praxis) die Fachkunde nach
dungsgebiet Nr. 4 (…) besitzt (d. h. Erwerb der der Röntgenverordnung nach Möglichkeit für alle
Kenntnisse/Fachkunde im Strahlenschutz nach für die Orthopädie/Unfallchirurgie bedeutsamen
Röntgenverordnung (RöV) i. d. F. vom 30.04.2003 Anwendungsgebiete (Notfalldiagnostik, Skelett,
und der Fachkunde-Richtlinie Medizin vom Kinder, Intervention etc.) erwerben.
22.12.2005). Wer diese Fachkunde für das An-
wendungsgebiet Nr. 4 nicht besitzt, muss diese
nach den Vorgaben der für diesen Zeitraum gül-
tigen Fachkunde-Richtlinie nachweisen.

▶ Wer muss dokumentierte Untersuchungen


und Mindestzeiten für dieses Anwendungsgebiet
sowie den Spezialkurs Digitale Volumentomo-
grafie und sonstige tomografische Verfahren für
Hochkontrastbildgebung außerhalb der Zahnme-
dizin nachweisen?
● Wer seinen Sachkundeerwerb nach dem

01.09.2012 begonnen hat.

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205
Sachverzeichnis

Sachverzeichnis
Beckenübersichtsaufnahme Chondrosarkom – effektive 18
A 71, 115–116 – dedifferenziertes 48 –– fetale 21
Abdomenröntgenaufnahme – Auswertung 116 – Grad I 47 –– Risiko, relatives 23
– Dosis, effektive 14 – digitale 116 – Manifestationsalter 35 – maximale, im Kalenderjahr
– Dosis-Flächen-Produkt 21 – Dosis-Flächen-Produkt 21 Chordom 37 18
Abstand, akromiohumeraler – Fehler 118 CNO (chronische nicht bakte- Dosis-Flächen-Produkt 12, 20
152 – Indikationsstellung 116 rielle Osteomyelitis) 58–59 – Dokumentation 24
Abszess 59 – Landmarks 116 Codman-Dreieck 40–41, 55 – Einheit 12
– subperiostaler 32 – Parameter 116 Compton-Effekt 13, 27 Dosisindikator 24, 29
Achsenfehler beim Kind 76 – tiefe, Projektion 116 Computertomografie 62, 83, Dosisleistungseffektivitätsfak-
Adamantinom 37 Befundungsarbeitsplatz 31 104, 115 tor 23
Akromioklavikulargelenk 156 Beinachse, mechanische 105 – Dosis, effektive 14 Drei-Phasen-Skelettszintigrafie
– Alexander-Aufnahme 158 Belichtungsautomatik 82 – Indikation beim Kind 72 32, 52
– Instabilität 156 Belichtungskammer 82 – nach Funktionsmyelografie Durchleuchtung
–– horizontale 158 Bending-Aufnahme 164 – Dokumentation 24
–– kraniokaudale 156 – im Liegen 190–191 – Schultergürteluntersuchung – intraoperative, Sachkunde
– Röntgenaufnahme – im Stehen 184–185 145 16
–– gehaltene 156–157 Biegungsbruch 76–77 – Wirbelsäulenuntersuchung – Mitarbeiterkategorie 18
–– Parameter 157–159 Bildbefundung 30 165 – Uterusdosis-Höchstwert 23
– Zanca-Aufnahme 159 Bildbeschriftung 30 COX-2 57 Durchleuchtungszeit 24
Alaaufnahme 123 Bildbetrachtung 30 Coxa DVT (digitale Volumentomo-
– Parameter 123 Bildempfängerdosis 28 – profunda 118 grafie), Spezialkurs 200
Alexander-Aufnahme 158 Bildwandleraufnahme, digitale, – valga 118 Dysplasie
Alexander-Aufnahme, Akro- Uterusdosis-Höchstwert 23 – vara 118 – fibröse 35, 60
mioklavikulargelenk 158 Bildwiedergabegerät 30 CR-System s. Speicherfolien- – osteofibröse, Campanacci
Altersbestimmung 72 Biopsie system 29 37
Aluminium-Filter 27 – offen-chirurgische 34 CRITOE 74–75
AO-Klassifikation 64 – Sampling Error 34 CRMO (chronisch rekurrieren-
AO/OTA-System 65 Bleilamellen 27 de multifokale Osteomyeli- E
Arbeitsanweisung 19 Blount-Verband, Ellenbogen- tis) 58–59
Einblendung 30
Arthritis, rheumatoide 127 aufnahme 71 Cross-over Sign 118
Einfalldosis 13
Arthrose Blut, Knochentumor 39
Ellenbogen 138
– Diagnostik 104 Bone Island 51
– Aufnahmefehler 140
– karpale 126 Bonebruises 62 D – axial 144
Aspirintest 52 Brennfleckgröße 25
Darmbeinschaufelaufnahme – Bandläsion 138
Aufnahmetechnik 25 Broden-I-Aufnahme 72, 90
123 – Durchleuchtung 138
Ausscheidungsurografie, Dosis, Broden-II-Aufnahme 72, 91
Daumen, Röntgenaufnahme – Gelenkspalterweiterung
effektive 14 Brustwirbelsäule 176
125, 134–135 138
Autoimmunerkrankung, ent- – Aufnahmeparameter 176
– Parameter 134 – Instabilität 138
zündliche, parainfektiöse – Röntgenaufnahme
Daumenstrahl, Röntgenprojek- – Röntgenaufnahme
59 –– Dosis-Flächen-Produkt 21
tion 126 –– im Blount-Verband 71
Azetabulumantetorsion 118 –– im Stehen 176–177
3-D-Bildwandler, Fachkunden- –– Indikation 138
Azetabuluminklination 118 Bump 120
achweis 200 –– Kriterien 140, 144
Azetabulumretroversion 118 Bursa bei Osteochondrom 55
Defektpseudarthrose 69 –– Lagerung 140
Azetabulumwinkel 118 Bürstensaumreaktion 40, 56
Denszielaufnahme 168–169 –– Parameter 139, 141, 144
– Parameter 169 – Schrägaufnahme 138
Desmoid, juxtakortikales 58 – Weichteilschatten 138
B C DICOM-Bildformat 24, 30 Ellenbogengelenk, Knochen-
Band, skapholunäres Caffey-Syndrom 80 DICOM-Standard 30 kerne 72
– Ruptur 125 Caput femoris, Position 118 Direktradiografie, Wirbelsäu- Ellenbogengelenksfraktur 140,
– Verletzung 130, 132 Cäsiumjodid-Szintillatorkristall lenganzaufnahme 186 142
Bandausriss 70 29 Don’t-touch-Läsion 32, 38, 60 Empfindlichkeitsklasse 28
Becken Center-Edge-Winkel 118 Dorsopalmarwinkel 61 Enchondrom 38, 47
– Aufnahmefehler 122, 124 Chirurgie, Fachkunde Röntgen- Dosimeter 18 – Differenzierung vom nied-
– Belastungsaufnahme 118 diagnostik 196 Dosis riggradigen Chondrosarkom
– Inlet-Aufnahme 121 Chondroblastom 57 – applizierte 12 47
– Neutralposition 118 – Lokalisation 35 – diagnostische Referenzwerte – kalzifizierendes 60
– Outlet-Aufnahme 121 – Manifestationsalter 35 20–21 – Lokalisation 37, 47
Beckenfraktur 116 Chondrom 48 – Dokumentation 24 Enchondroma protuberans 48

206
Sachverzeichnis

Enchondromatose 48 – pathologische 63–64 – Röntgenaufnahme 115–116


Energiedosis 13 – Röntgenkontrolle beim
H –– axiale 120
Enneking-Einteilung maligner Kind 72 Haglund-Exostose 97 –– posttraumatische 115, 120
muskuloskelettaler Tumoren – traumatische 63 Halswirbelsäule 166–167 –– Projektion 116
42–43 Frakturheilung – Aufnahme im Liegen 168 – Schmerz, mechanischer 115
Entwicklungsstörung, ossäre, – primäre 66–67 – Aufnahmekriterien 166 – seitlich 119
fokale 46 – Röntgenkontrolle 66 – Aufnahmeparameter 166, –– Aufnahmeauswertung 120
Epiphysenfuge 76 – sekundäre 68 168, 174–175 Hüftgelenkendoprothese, Lau-
– Frakturbeteiligung 76 Frakturheilungsstörung 69 – Distorsion 62, 172 enstein-Aufnahme, postope-
Ermüdungsfraktur 63 Frakturspalt 66 – Foraminaaufnahme 174 rative 120
Ewing-Sarkom 41, 43 Funktionsmyelografie mit – Funktionsaufnahme Humerusfehlstellung, akzepta-
– Lokalisation 37 Computertomografie 164 –– Inklination 172–173 ble, im Kindesalter 76
Exostose 54 Fuß –– Parameter 172 Humeruskopf
– kartilaginäre 54 – Computertomografie 83 –– Reklination 172–173 – Birnenform 154
– Knochenmarködem 54 – Magnetresonanztomografie – schräg 174 – Zentrierung 148
83 – Traktionsaufnahme 175 Humerusschaftfraktur, patho-
– Röntgenaufnahme 83 Hämangiom, aggressives 37 logische 64
F – schräg 100–101 Hämangiomwirbel 37 Hyperostose
– seitlich 100–101 Hamartie 51 – kortikale 80
Fachkunde-Richtlinie Medizin
–– belastet 98–99 Hämatom, subperiostales 32 – sternokostoklavikuläre 58–
198
– Sonografie 83 Hand 125 59
Fallen-Fragment 45
– Knochentumor 127
Fehlaufnahme 24
– Röntgenaufnahme 125
Fehlstellung, akzeptable, im
Kindesalter 76
G –– rechtfertigende Indikation I
125
Feldgröße, Streustrahlung 27 Ganglion, intraossäres 49, 60 Immobilisation, Kind 70
–– Standardeinstellungen 125
Femur, proximales, Trajekto- Ganzbeinaufnahme 104–105, Impingement
– Weichteiltumor 127
rienausrichtung 118 111 – femoroazetabuläres 120
Handgelenk 125
Femurenchondrom 48 – digitale 111 – subakromiales 152
– bei Faustschluss 130–131
Femurschaftfehlstellung, ak- – Kriterien 111 Implantatintegration, ossäre,
– rheumatische Veränderung
zeptable, im Kindesalter 76 – Parameter 111 Hüfte 115
127
Fett, Knochentumor 39 Ganzkörperskelettszintigrafie Infektpseudarthrose 69
18F-Fluorodesoxyglukose 33 – Röntgenaufnahme 61, 125,
32 Inlet-Aufnahme 121
127–128
Film-Folien-System 29 Gardener-Syndrom 51 Intervention, radiologisch ge-
–– Kriterien 127
– Empfindlichkeitsklasse 29 Gas-Fluid-Level 44 stützte, Sachkundeerwerb
–– Parameter 129–130, 132
Filmklasse 28 Gelenk, Röntgenaufnahme 61 197–198
– Schmerz, ulnarer 126
Filmschwärzung 82 Gelenkfraktur 64
– schräg 132–133
Finger, Röntgenaufnahme 125, Geode 49
136–137 Gesamtstrahlenbelastung 13
– seitlich 127–128, 132–133 J
– Ulnarduktion 130–131
Fingerphalangenfraktur 126 Giant Bone Island 51
Handwurzel, Computertomo- Jaffé-Lichtenstein, Morbus s.
Fingerverletzung 126 Giant Osteoidosteoma 53
grafie 125 Dysplasie, fibröse 35
Flachdetektor, digitaler 29–30 Gilula-Bögen 128
Haut, Wichtungsfaktor 13 Jahresdosis, effektive, deutsche
– Dosiseinsparung 30 Glenohumeralgelenk 145
Herniation Pit 120 Bevölkerung 13
Fluid-Fluid-Level 44–45, 53 – Aufnahmeparameter 147–
High-Grade-Sarkom 43
Flüssigkristallbildschirm 31 148, 150
Hilgenreiner-Linie 118
Foramen – Doppelkontur 154
Hill-Sachs-Delle 154
K
– intervertebrale, zervikales – Instabilität 154
Histiozytom, fibröses, malignes Kalkaneus
174 – Standardaufnahme 146–
56 – axial 96–97
– obturatorium, Röntgenauf- 147
Histiozytosis X s. Langerhans- – seitlich 96–97
nahme 123 – transaxillär 148–149
Zell-Histiozytose 50 Kalkaneuslipom, intraossäres
Foraminaaufnahme, Halswir- – transskapulär-lateral 150–
Hochkontrastbildgebung, Spe- 57
belsäule 174 151
zialkurs 200 Kallusbildung 68–69
Fraktur Gonarthrose 105
Hochspannung 25 – beim Kind 76
– einfache 64 Grading, Knochentumor 43
Hüftgelenk Kathodenstrahl-Röhrenbild-
– epimetaphysäre, beim Kind Granulom, eosinophiles 50,
– Aufnahmefehler 118, 120 schirm 31
76, 78 57, 60
– Aufnahmeparameter 116, Keilfraktur 64
–– Klassifikation 76 – Lokalisation 37
119 Kindesmisshandlung 80
– Epiphysenfugenbeteiligung Großzehe 102–103
– Belastungsaufnahme 118 – Diagnostik bei Verdacht 80
76 Grünholzfraktur 76–77
– Implantatintegration, ossäre Klavikula 160
– im Kindesalter 76
115 – Aufnahmeparameter 160
– inkomplette 76
– Irritation, osteoidosteombe- – mediale
– Klassifikation 64–66, 78
dingte 52–53 –– Periostreaktion 59
– komplexe 64
– Luxationsstellung 118 –– Sklerose 59
– partiell intraartikuläre 64
– schräg 160–161

207
Sachverzeichnis

Kleinfinger-Endgliedbasisfrak- – Diagnostik 32 –– riesenzellhaltige 49 Lipomdegeneration 57


tur 137 –– invasive 34 –– sekundäre 45, 49 Lodwick-Einteilung, Knochen-
Kniebinnenschaden 104 –– Zweitmeinung 38 –– solide 45 tumor 40, 42
Kniegelenk 104 – diaphysärer 37 – Einblutung 44 Lumineszenzfolientechnik, di-
– Achsverhältnisse 105 – Dignitätseinschätzung 35 – juvenile 44, 60 gitale 111
– Aufnahmeparameter 106, – epiphysärer 35 –– Fallen Fragment 45 Lunatummalazie 127
108, 110 – extraossäre Komponente Knorpel, Knochentumor 39 Lunatumnekrose 127
– Auftischaufnahme 104 37, 41 Knorpelkappe 54 Lunatumödem 127
– Bandverletzung 105 – Fernmetastasen 43 Knorpeltumor 47 Lungenimplantate 49
– Belastungsaufnahme 105, – Fettnachweis 32 Knutson-Patellaaufnahme Lyon Schuss View 105, 110
108 – Ganzkörperskelettszintigra- 105, 113
– Computertomografie 104 fie 32, 48 – Parameter 113
– Gelenkspaltweite 105 – Gewebemerkmale 39 Köhler-Tränenfigur 118 M
– Magnetresonanztomografie – Hand 127 Kompaktaauflösung 40
Maffucci-Syndrom 48
104 – hochaggressiver 43 Kompaktainsel 51
Magnetresonanztomografie
– Röntgenaufnahme 104, – knochenbildender, maligner Kompression, interfragmentä-
(MRT) 62, 83, 104, 115, 138,
106–107 55 re 66
145
–– gehaltene 104–105, 114 – knöcherner Stiel 54 Kompressionsplattenosteosyn-
– Indikation beim Kind 72
–– im Stehen 105 – Knorpelkappe 54 these 66–67
– Knochentumor 32, 39
––– belastet 108–109 – Kompaktaauflösung 40 Kontaktheilung 66
– kontrastmittelgestützte 52
–– Kriterien 106, 108 – Kompartimentüberschrei- Kontrollbereich 17
– Schultergürteluntersuchung
–– Leitlinie 104 tung 37 – eintretende Personen, Ein-
145
–– Rasterwandstativ 104 – Lage 35–37 weisung 19
– Wirbelsäulenuntersuchung
– Schmerz unklarer Ursache – lobulierter 38, 47–48 – Körperdosisermittlung 18
165
104 – Lodwick-Einteilung 40, 42 – zu überwachende Personen
Maloney-Bogen, unterbroche-
– seitlich 106–107 – Magnetresonanztomografie 18
ner 154
– Winkelstellung 105, 110 32, 39 –– Kategorien 18–19
Mammografie, Dosis, effektive
Kniegelenkinstabilität, chro- – maligner 32 – Zutrittsregelung 18
14
nische 104–105, 114 –– Histologie 34 Körperdosisermittlung 18
Markraumsklerose 59–60
Knochenbruch s. Fraktur 69 – Malignitätskriterien 40 Kortikalisdefekt, fibröser 37,
Ménard-Shenton-Linie 118
Knochendichtemessung, Fach- – Manifestationsalter 35 46, 60
Merchant-Patellaaufnahme
kundeerwerb 198 – Matrix 38 – metaphysärer 46
105
Knochenfibrom, nicht ossifi- –– chondrogene 38 Krauler-Aufnahme 170–171
Metakarpalefraktur 126
zierendes 37, 46, 60 –– osteoblastische 38 Krebserkrankung, tödliche, Ri-
Miktionszystourografie, pädia-
Knochenfragmentreposition, –– osteogene 38, 55 siko nach Strahlenexpositi-
trische, Dosis-Flächen-Pro-
anatomische 66 – metaphysärer 37 on 23
dukt 21
Knocheninfarkt 48, 56–57 – Ödembildung, perifokale Kreuzbandläsion, vordere 104
Mittelfußknochen-Sesambein-
Knocheninsel 51 57, 60 Kugelprüfkörper 116
Zielaufnahme 102
Knochenkern 72, 138 – Periostreaktion 40 Kyphose 192–193
MRT s. Magnetresonanztomo-
Knochenläsion 34 – Positronenemissionstomo-
grafie 32
– Matrixmineralisation 38 grafie 33
MTRA (medizinisch-technische
– nicht tumoröse 57 – Projektionsradiografie 32 L Radiologieassistenten) 17
– osteolytische 38 – radiologisch identifizier-
Langerhans-Zell-Histiozytose Müller-Frakturklassifikation
– osteoplastische 38 barer 34
50 65–66
– osteosklerotische 52 – Randbeurteilung 40
– Lokalisation 37, 50 Multidetektor-Spiral-CT 62
– signalarme 39 – signalarmer 51
Lauenstein-Aufnahme 119 Multiples Myelom 34
– tumorähnliche 50, 60 – Sklerose, perifokale 52
– Auswertung 120 – vertebrales 33
–– Lokalisation 36, 50 – Sonografie 32
Lawrence-Schulteraufnahme Myelonkompression, multiples
Knochenlymphom 34 – Stadieneinteilung 42
146 Myelom 33
Knochenmark 57 – subchondrale Ausbreitung
Leave-me-alone-Läsion 32, 38, Myositis ossificans 38–39
– rotes, Wichtungsfaktor 13 35
60
Knochenmarködem, Exostose – szintigrafisch stummer 51
Lendenwirbelsäule 180
54 – Transitionalzone 40
– Aufnahmeparameter 181– N
Knochenmetastase 34 – vaskularisierter 49
182, 184
– beim Kind 35 – Wachstumsgeschwindigkeit Nasennebenhöhlenaufnahme
– Bending-Aufnahme im Ste-
– osteoblastische 51 40 71
hen 184–185
Knochentumor 32 – Zufallsbefund 34 Neokortikalisbildung 44
– Funktionsaufnahme
– Ausdehnung 43 Knochenverformung, osteo- Nervus-ulnaris-Kompressions-
–– Inklination 182–183
– Biopsie 34 chondrombedingte 55 syndrom 144
–– Reklination 182–183
–– Tumorzellverschleppung Knochenzyste 44 Nidus 52
– Röntgenaufnahme, Dosis-
34 – aneurysmatische 44–45, 60 – Enhancement, früharteriel-
Flächen-Produkt 21
– Computertomografie 32 –– Kontrastmittel-Enhance- les 52
Linea ilioischiadica 118
– Destruktionsmuster 40 ment 45 – ertrinkender 52
Lipom, intraossäres 57, 60
–– permeatives 43 –– Lokalisation 37

208
Sachverzeichnis

Notfalldiagnostik, Sachkunde Osteosynthese 66 Radiusköpfchendarstellung – Kinder 70


16 Outlet Impingement 152 142–143 –– Sachkunde 16
– Erwerb Outlet View 152–153 – Aufnahmekriterien 142 – konventionelle 61
–– Mindestzeit 197–198 Outlet-Aufnahme 121 – Aufnahmeparameter 142 – Mitarbeiterkategorie 18
–– Untersuchungszahl 197– – Lagerung 142–143 – Patientenlagerung 82
198 Radiusköpfchenfraktur 138 – praktische Fähigkeit 16
P Radiuswulstfraktur 77 – Sachkunde, Untersuchungs-
Rasteraufnahme mit Film-Fo- zahl 16
Paget, Morbus,
O Manifestationsalter 35
lien-System, Uterusdosis- – Spezialaufnahmen 61, 71
Höchstwert 23 – Untersuchungsraum 17
Oberflächendosis 13 Patella
Rasterwandstativ 104, 108, – Weiterbildung 196
Obturatoraufnahme 123 – Aufnahmeparameter 113
110 – Weiterbildungsbefugnis
– Parameter 123 – axial 112–113
Raumforderung, subperiostale 196
Ödembildung 57 – Röntgenaufnahme 104–105
32 Röntgeneinrichtung
– peritumorale 60 –– Dosisreduktion 105
Richtlinie Fachkunde und – Betreiber 15
Offset, femorales, horizontales –– Parameter 112
Kenntnisse im Strahlen- – ortsfeste, Kontrollbereich
118 –– Strahlenschutz 113
schutz 196, 200 17
Olekranonaufnahme 144 Patella-défilé-Aufnahmen 105
Riesenzellgranulom, resorpti- Röntgengerät
Olekranonverletzung 144 Periosterker 40–41
ves 49 – Ersteinweisung durch den
Ollier, Morbus 48 Periostreaktion 40
Riesenzelltumor 49–50 Hersteller 19
Organdosis 13 – divergierend-spikuläre 40,
– Lokalisation 35 – Erstinbetriebnahme 19
Organschädigung, strahlungs- 56
– Manifestationsalter 35, 49 – Folgeeinweisung 19
bedingte 13 – fibroblastische 58
Riesenzelltumorsarkom 49 – mobiles, Kontrollbereich 17
Organwichtungsfaktor 13 – Klavikula, mediale 59
Rim Sign 154 Röntgenkontrolle
Orthopädie, Fachkunde Rönt- – komplexe 40
Rippstein-Aufnahme 71 – beim Kind 72
gendiagnostik 196 – kontinuierliche 40
Rockwood-Einteilung, akro- – postoperative 66
Ortsauflösung 28 – lamelläre 40, 55
mioklavikulare Instabilität Röntgenpass 20
Ortsdosis 12 – Osteosarkom 55–56
156 Röntgenquanten
Osteoblastom 37, 53, 57 – unterbrochene 40
Röhrenspannung 24–25 – hochenergetische 27
Osteochondrom 54, 60 PET (Positronenemissions-
Röhrenstrom-Zeit-Produkt – niederenergetische 27
– sessiles 55 tomografie) 33
25–26 Röntgenröhre
Osteochondrosis dissecans PET-CT 33
Röntgenaufnahme – Energieumsetzung 25
104 Pfannenerkerdefizit 154
– analoge 24 – Fokusabstand 12
Osteogenesis imperfecta 80 Pfannenrand 118
– beim Kind 71 – thermische Belastung 25
Osteoidosteom 52–53, 57 Pistol Grip Sign 120
–– Standardeinstellungen 71 Röntgenspektrum 27
– 3-Phasen-Skelettszintigrafie Plasmozytom
– Belichtungswerte 82 Röntgenstrahlung
32 – Fraktur 64
– digitale 24, 82 – hochenergetische 25
– Lokalisation 37 – Manifestationsalter 35
– Einblendung 30 – niedrigenergetische 25
– Thermoablation 52 Polytrauma, Schnittbildgebung
– Einblendungsgröße 82 Röntgenstrom-Zeit-Produkt
– vertebrales 52 62
– frei belichtete 82 24
Osteolyse 38 Positronenemissionstomogra-
– Leitlinie 25 Röntgenuntersuchung
– chondrogene Matrix 47 fie (PET), Knochentumor 33
– nicht indizierte, beim Kind – Arbeitsanweisung 19
– Enchondrom 47 Processus coronoideus 140–
71 – Befragung des Patienten 20
– Riesenzelltumor 49 141
– pädiatrische, Streustrahlen- – diagnostische Referenzwerte
Osteom 51, 60 Projektionsradiografie
raster 28 21
Osteomyelitis 58 s. Röntgendiagnostik 61
– Qualitätsanforderungen 25 –– pädiatrische 21
– abszedierende 59 Prostaglandin E2 52, 57
– rückfußzentrierte 86 – Dosisdokumentation 24
– multifokale, chronisch re- Prostazyklinhemmer 52
– überbelichtete 25 – Indikation, rechtfertigende
kurrierende 58–59 Protrusio acetabuli 118
– unterbelichtete 25 20
– nicht bakterielle chronische Pseudarthrose
– Weitergabe an weiter- –– beim Kind 70
58–59 – atrophe 69
behandelnde Ärzte 24 – pädiatrische, Dosis-Flächen-
Osteopoikilose 52 – beim Kind 76
Röntgenaufnahmetechnik 61 Produkt 21
Osteosarkom 55–56 – hypertrophe 69
Röntgenbild Röntgenverordnung (RöV) 196
– chondroblastisches 38
– Angaben 30 – Ausführungsunterschiede
– Magnetresonanztomografie
55 R – Aufbewahrung 24 200
– Eigentümer 24 Rotatorenmanschette
– Manifestationsalter 35
Radiologieassistenten, Röntgenbildqualität, Relation – Defektarthropathie 152
– Metastasierung 55
medizinisch-technische 17 zur Dosis 29 – Kalkeinlagerung 152
– Periostreaktion 55–56
Radioulnarwinkel 61 Röntgendiagnostik RöV (Röntgenverordnung) 196
– Röntgenpathomorphologie
Radiusbiegungsfraktur 77 – 45°-Schrägaufnahme 61 – Ausführungsunterschiede
55
Radiusfraktur, distale 125 – Dosis, effektive 14 200
– sekundäres 55
– Plattenosteosynthese 129 – durchführende Personen 17 Rückfuß, belastet 94–95
– Staging 55
– intraoperative, Fachkunde- Rückstreufaktor 13
– teleangiektatisches 38, 55
erwerb 197

209
Sachverzeichnis

Strahlenempfindlichkeit, Kind Sunburst-Phänomen 40, 55–


S Skelett, Normvarianten 75
Skelettalterbestimmung 72– 23 56
Sachkundebescheinigung 17 73 Strahlenexposition Supraspinatustunnelaufnahme
Sachkundezeugnis 199 Skelettentwicklung 72 – Krebsrisiko, altersabhängi- 152–153
Saltzmann View 94–95 Skelettradiologie, Sachkunde ges 23 – Parameter 153
SAPHO-Syndrom 58–59 16 – pränatale 21
Scalloping 47 Skelettreifestadium 72 Strahlenfilter 27
Scaphoid Nonunion advanced Skelettstatus 80 Strahlenrisiko 23 T
Collapse 126 Skip Lesion, ossäre 55 – Kind 23, 70 99mTc-Methylen-Diphospho-
Scapholunate advanced Sklerose, perifokale 52 – relatives 23
nat, Ganzkörperskelett-
Collapse 126 Skoliose Strahlenschutz 12, 82
szintigrafie 32
Schädelaufnahme 71 – kongenitale 189 – beim Kind 70
Teilkörperdosis 18
– Dosis-Flächen-Produkt 21 – Operationsplanung 190 – Ersteinweisung 19
– Mitarbeiter 18
Schenkelhalsdarstellung, – schmerzhafte 52–53 – Fachkunde 15, 196
Tendinosis calcarea 152
orthograde 118 – thorakolumbale 188 –– Aktualisierung 17
Thermoablation, Osteoidos-
Schenkelhalsfraktur 118 Skyline View 113 –– Anwendungsgebiete 196
teom 52
Schenkelhalsosteoidosteom – Parameter 113 – Fachkundebescheinigung
Thoraxröntgenaufnahme
52 SLAC (Scapholunate advanced 199
– Dosis, effektive 14
Schmerz Collapse) 126 – Fachkundeerwerb
– Dosis-Flächen-Produkt 21
– atraumatisch entstandener SNAC (Scaphoid Nonunion ad- –– Beginn 199
Tibiafraktur
34 vanced Collapse) 126 –– Fachkunde-Richtlinie Me-
– epimetaphysäre 79–80
– Knochentumor 32 Sonografie 32, 83 dizin 198
– epiphysäre 78
Schnittbildgebung 62 Spaltheilung 66 –– Richtzeiten 196–198
Tibiakopffraktur 104
Schublade SPECT (Single Photon Emission –– Untersuchungszahl 197–
Tibiaspiralfraktur beim Kind
– hintere, Kniegelenkröntgen- computed Tomography), 198
76
aufnahme, gehaltene 114 Knochentumor 32 – Grundkurs 199
Tillaux-Fraktur 78
– vordere, Kniegelenk- Speicherfoliensystem 29, 82 – Kenntniskurs 199
TNM-Klassifikation 42
röntgenaufnahme, – Wirbelsäulenganzaufnahme – Kontrollbereich 17
Toddler-Fraktur 76
gehaltene 114 186 – Regelungen für Patienten
Traktionsaufnahme,
Schulter Spikulae 40, 55–56 20
Halswirbelsäule 175
– Aufnahme, transthorakale Spitzfußstellung 94 – Richtlinie 196
Trauma, nicht akzidentelles 80
146 Spondylitis 164 – Sachkunde 15
Triplane Fracture
– Standardaufnahme 146 Spondyloarthritis, – Sachkundezeugnis 199
– Typ 1 79
Schultergelenk 145 seronegative 60 –– Ausstellung 199
– Typ 2 80
Schultergürtel 145 Spondylodiszitis 164 – Spezialkurse 199
Trough Line nach Cisterno 154
– Bewegungseinschränkung Sprunggelenk – Überwachungsbereich 17
Tumor
145 – Computertomografie 83 – Unterweisung 19
– brauner 49
– Sonografie 145 – Magnetresonanztomografie Strahlenschutzbeauftragter 15
– primär intraossärer 37
– Weichteilpathologie 145 83 Strahlenschutzbereich 17
Tumor-like Lesion 60
Schulterluxation 154 – oberes 84–85, 88–89 Strahlenschutzkurs 15, 17
Tumordiagnostik 32
– dorsale 154–155 –– Aufnahmefehler 86, 88 – Teilnahmebestätigung 17
– invasive 34
Schwangerschaft 20 –– Aufnahmekriterien 86, 88 Strahlenschutzverantwortli-
Tumorknochen 55
– Mitteilungspflicht 19 –– Aufnahmeparameter 84, cher 15
Tumorknorpel 55
– Röntgenuntersuchung 20– 86, 88 Strahlung
Tumormatrix 38
21 –– belastet 86–87 – kosmische 14
Tumorosteoid 38, 55
– Strahlenexposition 18 –– schräg – terrestrische 14
– mineralisiertes 38
– Strahlenschutzmaßnahmen ––– in Außenrotation 72, 90 Strahlungshärte 82
Tumorpermeation,
20 ––– in Innenrotation 91 Strahlungsquelle 14
subperiostale 32
Schwangerschaftsabbruch 21 –– Stressaufnahme 92–93 Stressaufnahme, Sprung-
Tumorzellverschleppung 34
Schwingraster 27 – Röntgenaufnahme 61, 72, gelenk, oberes 92–93
Twoplane Fracture 78
SCIWORA (Spinal cervical 83 Stressfraktur 58, 63
Injury without radiographic – Sonografie 83 Stressphänomen 58
Abnormality) 70 SSB (Strahlenschutzbeauftrag- Stressreaktion, kortikale 46 U
Segmentverschiebung, ter) 15 Streustrahlenraster 27–28, 71
hemimetamere 189 SSV (Strahlenschutzverant- Streustrahlung 13, 27 Übergang
Seifenblasenmuster 40 wortlicher) 15 – Feldgröße 27 – thorakolumbaler 178
Sensormatrix 29 Stanzbiopsie, bildgesteuerte – Objektdurchmesser 27 – zervikothorakaler 170–171
Settegast-Patellaaufnahme 34 – Reduktion 27–28 Übergangsfraktur 76
105, 112 Stecheraufnahme 130 Stryker-Aufnahme 154 Übertischaufnahme 82
Skaphoidfraktur 125, 130 Stierhornform, szintigrafische Subtraktionsaufnahme, digita- Überwachungsbereich 17
Skapula 162 60 le, Uterusdosis-Höchstwert Ulna-Grünholzfraktur 77
– Aufnahmeparameter 162 Störzone 35 23 Ulna-Impakt-Syndrom 126
– Tangentialaufnahme 162– Strahlendosis s. Dosis 24 Sulcus-nervi-ulnaris-Aufnah- Ulnavorschub 126
163 me 144

210
Sachverzeichnis

Unterarmfehlstellung, akzepta- Volumentomografie, digitale Wirbelkörperhämangiom 37,


ble, im Kindesalter 76 (DVT), Spezialkurs 200 60
Y
Unterschenkel 84–85 Vorfuß, tangential 102 – aggressives 37 Y-Aufnahme 146, 148
– Aufnahmefehler 86 Wirbelkörpermetastase 37
– Aufnahmekriterien 86 Wirbelsäule 164
– Aufnahmeparameter 84, 86 W – Bending-Aufnahme im Lie- Z
– belastet 86–87 gen 190–191
Wachstumserwartung 72 Zanca-Aufnahme 159
Untersuchungsverfahren, ra- – Computertomografie 165
Wachstumsstörung, frakturbe- Zehenphalangenaufnahme
diologische, Strahlenbelas- – Funktionsaufnahmen 164
dingte 76 102–103
tung 14 – Röntgenaufnahme
Weichteiltumor, Hand 127 Zementom 44
Untertischaufnahme 82 –– im Stehen 164
Weichteilverletzung, Magnet- Zentrum-Kollum-Diaphysen-
Uterusdosis 21–22 –– mit Hypomochlion 192–
resonanztomografie 62 Winkel 118
– Höchstwerte 23 193
Wiberg-Winkel 118 Zusatzfilter 27
– Zielaufnahme 164
Winkel, skapholunärer 128 – beim Kind 70
Wirbelsäulenganzaufnahme
Wirbelbogen, Knochenzyste, Zyste, subchondrale 120
V aneurysmatische 45
186–187
– Aufnahmeparameter 186,
Valenzband 29 Wirbelfraktur 164
190
Verkalkung Wirbelkörperfraktur
Wirbelsäulenverletzung, Mag-
– dystrophe, intraläsionale 57 – Magnetresonanztomografie
netresonanztomografie 62
– girlandenartige, metaphysä- 62
Wulstfraktur 76–77
re 57 – pathologische 37, 50
Vertebra plana 37, 51

211