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MEDIZIN IN DER PRAXIS • SERIE NOTFÄLLE BEI KINDERN 1

Der pädiatrische Notfall in der Allgemeinmedizin

Eine wirkliche
Herausforderung
Kinder als Patienten stellen den Hausarzt in seiner Praxis und unter Hausbe-
suchsbedingungen im Notfall vor besondere Herausforderungen. Weit gefasst
ist das Fachgebiet der Notfallmedizin in der Pädiatrie, das neben der Kenntnis
unterschiedlicher medizinischer Fachgebiete ein besonderes Eingehen auf den
kleinen Patienten und seine Begleitpersonen erfordert. In mehreren Folgen
wird der Autor nach Leitsymptomen die pädiatrischen Notfallsituationen
erörtern, einen entsprechenden differentialdiagnostischen Entscheidungs-
baum, ein Notfallschema für unterwegs und die Praxis sowie Hinweise zum
pädiatrischen Notfallkoffer geben.

➜ inspiratorischer/exspiratorischer
W as ist zu erwarten beim akut kran-
ken Kind? Ein besonderes Risiko in
der Behandlung akuter pädiatrischer
Stridor
➜ Bewusstlosigkeit,Bewusstseinsstörung
vierend,mit oder ohne Systolikum/Dia-
stolikum, mit oder ohne auffälligen
Pulstastbefund.
Notfallsituationen besteht in der Nei- ➜ Krampfanfall, mit und ohne Fieber, ➜ Fieber, Hyperpyrexie
gung des kindlichen Organismus, nach generalisiert oder herdförmig, mit ➜ Kopfschmerzen, mit oder ohne neu-
kurzdauernden und diskreten Warnsym- und ohne Bewusstseinsverlust oder rologische Ausfälle,mit und ohne Fie-
ptomen plötzlich zu dekompensieren. -störung ber/Erbrechen
Man bedenke: Das Kind ist kein kleiner ➜ Zyanose, akut oder intermittierend, ➜ Nahrungsverweigerung
Erwachsener,sondern ein Patient mit al- beim Neugeborenen/Säugling oder ➜ maternales/paternales Insuffizienz-
tersbedingt unterschiedlicher Anatomie initial beim größeren Kind, mit und syndrom
und Pathophysiologie. Deshalb ist bei ohne Tachydyspnoe, chronisch rezidi- ➜ Exanthem mit/ohne Fieber, allgemei-
Kindern jeder Altersstufe jeder Notfall in ner körperlicher Beeinträchtigung,
der Praxis und bei angefordertem Haus- A LTERSGRUPPEN + S CHÄTZUNG Progredienz, Erbrechen, Diarrhoe,
besuch als ernst und dringlich anzuse- Nahrungsverweigerung
hen. Der Umgang mit den kleinen ➜ Frühgeborenes: ➜ Exsikkose, Nahrungsverweigerung,
Körperproportionen,wesentliche anato- Gestationsalter < 37.Woche Erbrechen
mische und physiologische Besonder- ➜ Neugeborenes: ➜ Schreiattacken beim Neugeborenen
heiten im Kindesalter sowie die ein- bis 28.Lebenstag und Säugling mit/ohne körperliche
geschränkte Kommunikationsmöglich- ➜ Säugling: Beeinträchtigung
keit mit den kleinen Patienten erschwe- bis Ende 1.Lebensjahr ➜ Intoxikationen, Unfallgeschehen und
ren die ärztliche Notfalltätigkeit in der ➜ Kleinkind: Verbrennungen
Praxis und unter Hausbesuchsbedin- 1.–5.Lebensjahr ➜ Unterkühlung
gungen mit häufig schlechten Untersu- ➜ Schulkind: ➜ plötzlicher Gehverlust,Humpeln,akut
chungsmöglichkeiten. 6.–14.Lebensjahr mit/ohne Fieber und Lokalbefund
➜ Synkope
Notfallmedizinische Leit- ➜ Säugling ohne Milchzähne: Die Entscheidung zu schnellen und al-
symptome bei Kindern jünger als 6 bis 8 Monate tersgemäßen notfallmäßigen Behand-
Die folgenden Leitsymptome kranker ➜ Kind mit Schneidezähnen: lungsmaßnahmen setzt schnelles Erken-
Kinder und Säuglinge führen oft zu not- 12–15 Monate nen des ungefähren Lebensalters voraus
fallmedizinischen Entscheidungen in ➜ Kind mit offener Fontanelle: (s. nebenstehend).
der hausärztlichen Praxis oder zu Haus- < 12–18 Monate
besuchsanforderungen: ➜ Kind mit Fahrrad-Roller-Unfall: Umgang mit dem akut kranken
➜ Bauchschmerzen, mit oder ohne Er- > 4–5 Jahre Kind
brechen/Fieber/Diarrhoe ➜ Kind mit lückenhaftem Milchgebiss: Die Reaktion der Erwachsenen auf akute
➜ Atemnot,Tachydyspnoe älter als 6 Jahre Erkrankungen bei Kindern ist häufig
➜ Husten emotional bis panisch.Daraus ergibt sich

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einerseits eine nicht sondere im Status febrilis. Eine Inspek- U MGANG MIT AKUT KRANKEM K IND
immer dringend indi- tion nur von Hals und Ohren ist z. B.nicht
zierte notfallmäßige ausreichend, wenn bei hyperpyreti- ➜ Stressreduktion im häuslichen Milieu
Inanspruchnahme des schem Kind solitäre Petechien an den durch klare Information der Eltern
Hausarztes, anderer- Unterschenkeln auf ein beginnendes ➜ Ausführliche anamnestische Information
seits werden notwen- Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom hin- ➜ Ruhe und Besonnenheit bei Untersu-
dige Erstehilfemaß- weisen können. chung und Therapieeinleitung
nahmen aufgrund der In diesem Zusammenhang sei auch auf ➜ Prinzipiell keine Trennung von den
psychischen Überfor- die klinische Beurteilbarkeit des Kreis- Bezugspersonen
derung der Eltern und laufsystems eines Kindes/Säuglings hin- ➜ Das Kind über geplante Maßnahmen
der Hilflosigkeit der be- gewiesen (s. unten). kindgerecht informieren
gleitenden Erwachse- ➜ Integration der Eltern in möglichst viele
nen häufig nicht durch- Basiswerte Maßnahmen (Entkleiden, Halten des Kindes,
geführt. Blutdruck ➜ Bei Kleinkindern und Zäpfchenapplikation, Inhalationstherapie,
Die akute Erkrankung Säuglingen ist die Wertigkeit einer Blut- Beruhigung des Kindes)
an sich, die Panik der druckmessung im pädiatrischen Notfall ➜ Nur die notwendigsten diagnostischen
Begleitpersonen und zu beachten. Der erste Kompensations- und therapeutischen Maßnahmen durch-
der unvermittelte Kon- mechanismus wird vom Kind über die führen, Ablenkungsmanöver
takt zum Notarzt sind Herzfrequenz und in zweiter Linie erst ➜ Belastende Maßnahmen wie Injektionen
für Kinder besonders belastend. Die über den Blutdruck in Gang gesetzt.Hier und rektale Untersuchung abschließend
Anwesenheit informierter und ruhiger setzt bei der Blutdruckmessung die ana- ➜ Vertrauen des Kindes gewinnen!
Eltern wirkt auf Kinder immer angst- tomische Besonderheit des Kindes ein:
reduzierend und stellt auch eine wich- Je nach Lebensalter und Größe des Kin-
tige Komponente der Schmerzbewälti- des müssen unterschiedliche Blutdruck- nen eine häufige Ursache für eine arteri-
gung dar. manschettengrößen benutzt werden. elle Hypertonie,die schnell zur kardialen
Im Umgang mit dem erkrankten Kind Außerdem muss an der rechten und an Insuffizienz (Tachydyspnoe, Zyanose,
besteht die wichtigste Voraussetzung der linken oberen Extremität Blutdruck Hepatomegalie) und damit zu einem
darin, das Vertrauen des Kindes zu ge- gemessen werden, um bei erhöhten sy- bedrohlichen pädiatrischen Notfall
winnen. Eine Stressreduktion im häusli- stolischen Werten und RR-Unterschie- führen kann.
chen Milieu erfolgt durch klare Informa- den zwischen rechtem und linkem Arm Bei der Blutdruckmessung im Säug-
tion der Eltern: Von diesen sind ausführ- eine Aortenisthmusstenose (ISTA) (prä- lingsalter kommen zwei Methoden in
liche anamnestische Informationen zu oder postduktal) auszuschließen. Die Frage:
erfragen. Ruhe und Besonnenheit bei ISTA ist bei Säuglingen und Neugebore- ➜ RR-Messung nach Riva-Rocci (systo-
der Untersuchung und Therapieeinlei- lisch/diastolisch),
tung sind essentiell.Prinzipiell darf keine K REISL AUFSITUATION ➜ RR-Messung nach der Flush-Methode
Trennung von der Bezugsperson vorge- (nur systolischer Wert).
nommen und die Untersuchung nur in Kriterien zur Beurteilung bei einem Die Flush-Methode ist bei Säuglingen
ihrer Anwesenheit durchgeführt wer- Kind/Säugling mit Verdacht auf ISTA an Armen und Bei-
den. Dabei ist stets hilfreich, die Eltern ➜ Hauttemperatur, nen die Methode der Wahl, um eine RR-
bei möglichst vielen Maßnahmen zu be- ➜ Kalte Extremitäten bei Zentralisation Differenz systolisch von mehr als 20
teiligen (Entkleiden, Halten des Kindes, (Hyperpyrexie) mmHg zwischen Armen und Beinen
Zäpfchenapplikation, Inhalationsthera- ➜ Rosiges Hautkolorit auszuschließen.Beträgt die RR-Differenz
pie, Beruhigung des Kindes). ➜ Zentrale oder periphere Zyanose über 50 mmHg, so ist mit einem operati-
Im Notfall sind nur die notwendigsten ➜ Pulstastbefund; seitengleiche Pulse, kräf- onsbedürftigen Befund zu rechnen
diagnostischen und therapeutischen tig nicht schlagend (DD persistierender (cave: rasche Herzinsuffizienz!).
Maßnahmen durchzuführen; oft helfen Ductus arteriosus Botalli); rhythmisch Herz- und Atemfrequenz ➜ Die alters-
Ablenkungsmanöver. Belastende Maß- oder arrhythmisch gerechten Basiswerte sind auf der Fol-
nahmen wie Injektionen und rektale Un- ➜ Tachykardie oder Bradykardie geseite – zusammen mit den Blutdruck-
tersuchung sollte der Arzt stets an das ➜ Somnolenz Normwerten – aufgelistet.
Ende des Untersuchungsganges stellen. ➜ Reaktibilität: vermindert?
In der Pädiatrie gilt: Grundsätzlich ist je- ➜ Blutdruck (verminderte Aussagefähigkeit Herz-Kreislauf-System
des Kind komplett ausgezogen zu unter- beim Säugling und Kleinkind) Im akuten Notfall bei Kindern sind die
suchen! ➜ Hautturgor bekannten ABC-Maßnahmen erstrangig
Dieser Grundsatz gilt bei allen Leitsym- ➜ Fontanelle beim Säugling zu beachten. Nach direktem Ausschluss
ptomen pädiatrischer Notfälle, insbe- eines Krampfanfalles und einer noch be-

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B LUTDRUCKWERTE Blässe, Verwirrtheit oder Kaltschweißig- kuläre paroxysmale Tachykardie),Brady-


keit finden sich nicht so häufig. kardie aber sehr rasch zur Einschrän-
➜ Neugeborenes: 70/50 mmHg Die Nierenfunktion ist einer der zuver- kung des Herzzeitvolumens.
➜ Säugling: 90/65 mmHg lässigsten Parameter für ausreichende Infusionstherapie ➜ Für Dauertropf-
➜ ab 2 Jahre: systol.90 + (Alter x 2) mmHg Organperfusion. infusionen stehen heute zwei Systeme
diastol.60–70 mmHg Deshalb immer: bei Säuglingen und zur Verfügung:
Kleinkindern nach der eingenässten ➜ Butterfly-Stahlkanüle, leichter zu ste-
NB: Für die Messung möglichst breite Manschetten
benutzen, die die Ellenbeuge für das Aufsetzen des Windel fragen oder sich selbst davon chen, aber erhöhte Perforationsgefahr;
Stethoskops noch freilässt überzeugen! Im Fall der drohenden Ex- ➜ Plastikverweilkanülen mit/ohne In-
sikkose bei foudroyanter Gastroenter- jektionspforte (3-Wege-Hahn)
itis und trockener Windel ist zur Die Infusionsmenge liegt bei
R UHE -H ERZFREQUENZ Vermeidung einer Prätoxikose 20–40 ml/kg/Tag Jono-
oder Toxikose die sofortige steril-Päd-III- oder Ringer-
➜ Neugeborene: 130–160/min Dauertropfinfusion – wenn Laktat-Lösung.
➜ Säugling: 120–140/min möglich noch in der Praxis Für die Applikation der
➜ Kleinkind: 100–130/min – und die sofortige sta- Dauertropfinfusionen
➜ Schulkind: 65 –110/min tionäre Einweisung in die ergeben sich folgende
nächste Kinderklinik zu Möglichkeiten:
veranlassen. Ein schnell ➜ intravenöser Zu-
ATEMFREQUENZ eintretender Elektrolyt- gang mit den Punk-
➜ Neugeborene: 40– 50/min verlust mit entgleisten tionsstellen Handrü-
➜ Säugling: 30–40/min Blutgaswerten und lebens- cken, Unterarm/Ellen-
➜ Kleinkind: 25–30/min bedrohlichem Zustand einer beuge,Kopfvenen (Säug-
➜ Schulkind: 12–20/min Enzephalotoxikose können linge, Neugeborene);
sonst die Folge sein – mit meta- ➜ V. saphena;
bolischer Azidose, Hyperkaliämie ➜ V. jugularis exterma;
stehenden Krampfbereitschaft steht die und Hyponatriämie. ➜ intraossärer Zugang (Tibiamark) für
Beurteilung der Herz-Kreislauf-Situation Die Dekompensation im Kindesalter den absoluten Notfall: mit spezieller In-
an vorderster Stelle (s. Kasten unten). setzt plötzlicher und unvorhersehbarer traossärnadel, kann sehr komplikations-
Ausgangssituation ➜ Kinder sind ver- ein als im Erwachsenenalter! Deshalb reich sein und ist deshalb nur dem
gleichbar mit einem kleinen Topf:er läuft Vorsicht bei erbrechenden Kindern mit Geübten vorbehalten;
schnell über und schnell leer. Ein Zu- und ohne Enteritis, da auch die enteri- ➜ i.v. Injektion: bei krampfendem Kind
stand der Überinfusion bzw. der Hypo- tisch-intestinal bedingte Hypovolämie oft nicht möglich, dann Versuch der in-
volämie ist schnell erreicht. Das Blutvo- schnell zu lebensbedrohlichen Zustän- tralingualen oder der sublingualen In-
lumen des Kindes beträgt 80 ml/kg. Ein den führen kann. jektion.
4 kg schwerer Säugling hat also nur 320 Das Herzzeitvolumen (HMV) ist herzfre-
ml Blut! Scheinbar geringe Blutverluste quenzabhängig: Tachykardie führt erst Thermoregulation
können schnell eine lebensbedrohliche bei Extremwerten (z. B. supraventri- In Bezug auf das Körpergewicht haben
Hypovolämie und Hypoperfusion wich- Kinder eine größere Körperoberfläche,
tiger Organe verursachen. Infolge der weniger Energiereserven und labilere
K ARDIOVASKULÄRE E RSTBEURTEILUNG
Trimenon-Anämie im Alter von 3 bis 5 Thermoregulationsmechanismen.
Monaten ist diese Altersstufe bei Blut- ➜ Marmorierung der Haut Je kleiner die Kinder sind, um so schnel-
verlusten besonders gefährdet: Der Hb- ➜ Kapillarfüllung des Nagelbettes ler ist die Auskühlung! Früh- und Neuge-
Wert eines Neugeborenen von 18–20 ➜ Körpertemperatur (Temperaturdifferenz borene sind besonders gefährdet!
g/dl fällt auf 10–11 g/dl wegen postna- Extremitäten/Körperstamm) Ursachen für den schnellen Wärmever-
talen Sistierens der Erythropoese und ➜ Konjunktivaldurchblutung lust von Kindern gegenüber Erwachse-
Absinken des fetalen Hämoglobins. Der ➜ peripher-venöse Stauungszeichen nen sind: 2–3-mal größere Körperober-
Hauptkompensationsmechanismus bei ➜ Tasten der Art.brachialis/femoralis beim fläche/kg,respiratorischer Wärmeverlust
Volumenmangelzuständen besteht bei Säugling bzw.der A.-carotis- oder/und (hohe Atemfrequenz), hohe Wärmever-
Kindern in der Vasokonstriktion und der A.-radialis-Pulse beim Klein- und Schul- luste durch Hautverdunstung/Wärme-
Zentralisation. Nach geringem Blut- kind abstrahlung, dünne Subkutan-Fett-
druckabfall und Herzfrequenzanstieg ➜ Veränderung der Bewusstseinslage schicht, schnell erschöpfbare Glukose-
kommt es bei Erschöpfung der Zentrali- reserven, Wärmeproduktion durch
sation zu plötzlicher Dekompensation NB: Bei tastbarem Puls ist der Blutdruck Metabolisierung von Fettgewebe, feh-
mindestens 50–60 mmHg systolisch
und Bradykardie. Schockzeichen wie lendes Muskelzittern.

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M EDIK AMENTENINHALT DER „ PÄDI ATRISCHEN “ H AUSBESUCHSTASCHE (28. SSW) 80 %, beim Neugeborenen
70 % und beim einjährigen Kind 60 %.
Ampullen Da im Kindesalter das Konzentrations-
Suprarenin® vermögen der Nieren nicht voll ausge-
Fortral® 30 mg bildet ist, erhöht sich im Vergleich zum
Alupent® Erwachsenen der Wasser- und Elektro-
Dexa-Phlogont® lytbedarf. Ein Säugling trinkt täglich ca.
Vomex A® i.m.u.i.v. 1/5 bis 1/6 seines Körpergewichts, ein
Lasix® Erwachsener < 1/20. Somit führen Flüs-
Novalgin® sigkeitsverluste bei Gastroenteritiden
Traubenzucker-Lösung 10%ig oder Fieber schnell zu Exsikkose oder
Atropin-Sulfat 100 mg Dekompensation.
Meaverin® mit und ohne Cave: Zur Infusion nur Vollelektrolyt-
Adrenalin Lösungen verwenden; nur 5 %-ige Glu-
Haloperidol® 5 mg kose-Lösungen sind kontraindiziert!
Diclofenac® PCM 125 + 250 + 500 mg
Valium® Diazepam-Rectiolen 5 + 10 mg Ausblick
Catapresan® Besonderheiten der Pharmakotherapie
Tramal® Tropfen/Lösung/Spray beim pädiatrischen Notfall werden im
Prednihexal® Kristallsuspension Lopedium® – liqu. Rahmen der einzelnen Leitsymptome in
Aspisol® Novalgin® – gtt den künftigen Folgen besprochen – und
Buscopan® DET MS® – gtt mit entsprechenden Notfallschemen
Luminal® Chibro-Kerakain – AT und Entscheidungsbäumen für unter-
Verapamil Diclofenac® wegs und die Praxis des Hausarztes an-
Atosil® Terracortril® Spray gereichert.
Akineton® Nitrolingual® Spray An dieser Stelle sind die wesentlichen
Ildamen® Otobacid® – gtt Medikamente für den „pädiatrischen
Akrinor® Aarane®/Infekto-Krupp-Spray Hausbesuch“ im Überblick aufgelistet.
Rivotril® Tramadol® – gtt Für die passende Notfalltherapie sind
Calcium-Sandoz® präzise Kenntnisse der Anamnese, der
Tavegil® Salben Ätiopathogenese und der Differential-
Hydrocortison 100/250 mg Fucidine® diagnose notwendig, gepaart mit beru-
Rocephin® i.m. EMLA® higender Haltung und ärztlichem Enga-
Systral® gement für das kranke Kind und die be-
Zäpfchen gleitenden Bezugspersonen.
Vomacur®/ Emesan® Tabletten Bei Unsicherheit in der Diagnose, der
Prectal® Dolviran® Differentialdiagnose und der sich ablei-
Novalgin® Spasmex® tenden Therapie sowie absehbarer man-
gelnder Compliance ist die sofortige sta-
tionäre Einweisung, eventuell sogar un-
Mögliche Hypothermiefolgen bei Kin- ➜ nasse Kleidung entfernen, ter ärztlicher Begleitung, die richtige
dern beinhalten Hypoglykämie, Hypox- ➜ Einsatz von Wärmefolien, Entscheidung. Denn: Eine Verzögerung
ämie, metabolische Azidose, Blutdruck- ➜ vorgewärmte Infusionen, rechtzeitiger Therapieeinleitung im
abfall, Bradykardie, Hirnschädigung, ➜ Heizstrahler am Untersuchungsplatz, pädiatrischen Notfall hat häufig fatale
Hirnblutung, erhöhten 02-Verbrauch. ➜ Kontrollen der Körperkerntemperatu- Folgen für das Kind und forensische
So sind in der Notfallmedizin durch den ren rektal oder mit dem Ohrthermome- Konsequenzen für den Arzt.
Hausarzt/Pädiater sorgfältige Kontrol- ter in der Praxis – mitentscheidende Erst- Dr. med. Klaus Chelius, Köln ■
len der Umgebungstemperatur drin- maßnahmen bei pädiatrischem Notfall,
gend erforderlich: die bereits von der Arzthelferin oder den
➜ Frühgeb. < 1000 g : 36° C, Eltern durchgeführt werden können. Die nächste Folge der pädiatrischen
➜ 1000 bis 2000 g: 34° C, Notfälle wird sich dem Leitsymptom
➜ Neugeborene: 32° C. Wasser- und Elektrolyt- „Atemnot“ widmen – einem zentralen
Bei größeren Kindern sind wichtige Haushalt Syndrom innerhalb der Notfälle bei
Punkte: Das Gesamt-Körperwasser prozentual Kindern (am 20.2. in )
➜ unnötiges Entkleiden vermeiden, zum Körpergewicht beträgt beim Fetus

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