MEDIZIN IN DER PRAXIS • SERIE NOTFÄLLE BEI KINDERN 1

Der pädiatrische Notfall in der Allgemeinmedizin

Eine wirkliche
Herausforderung
Kinder als Patienten stellen den Hausarzt in seiner Praxis und unter Hausbe-
suchsbedingungen im Notfall vor besondere Herausforderungen. Weit gefasst
ist das Fachgebiet der Notfallmedizin in der Pädiatrie, das neben der Kenntnis
unterschiedlicher medizinischer Fachgebiete ein besonderes Eingehen auf den
kleinen Patienten und seine Begleitpersonen erfordert. In mehreren Folgen
wird der Autor nach Leitsymptomen die pädiatrischen Notfallsituationen
erörtern, einen entsprechenden differentialdiagnostischen Entscheidungs-
baum, ein Notfallschema für unterwegs und die Praxis sowie Hinweise zum
pädiatrischen Notfallkoffer geben.

W as ist zu erwarten beim akut kran-
ken Kind? Ein besonderes Risiko in
der Behandlung akuter pädiatrischer
Notfallsituationen besteht in der Nei-
gung des kindlichen Organismus, nach
kurzdauernden und diskreten Warnsym-
ptomen plötzlich zu dekompensieren.
Man bedenke: Das Kind ist kein kleiner
Erwachsener,sondern ein Patient mit al-
tersbedingt unterschiedlicher Anatomie
und Pathophysiologie. Deshalb ist bei
Kindern jeder Altersstufe jeder Notfall in
der Praxis und bei angefordertem Haus-
besuch als ernst und dringlich anzuse-
hen. Der Umgang mit den kleinen
Körperproportionen,wesentliche anato-
mische und physiologische Besonder-
heiten im Kindesalter sowie die ein-
geschränkte Kommunikationsmöglich-
keit mit den kleinen Patienten erschwe-
ren die ärztliche Notfalltätigkeit in der
Praxis und unter Hausbesuchsbedin-
gungen mit häufig schlechten Untersu-
chungsmöglichkeiten.
Notfallmedizinische Leit-
symptome bei Kindern
Die folgenden Leitsymptome kranker
Kinder und Säuglinge führen oft zu not-
fallmedizinischen Entscheidungen in
der hausärztlichen Praxis oder zu Haus-
besuchsanforderungen:
➜ Bauchschmerzen, mit oder ohne Er-
brechen/Fieber/Diarrhoe
➜ Atemnot,Tachydyspnoe
➜ Husten
➜ inspiratorischer/exspiratorischer
Stridor
➜ Bewusstlosigkeit,Bewusstseinsstörung
➜ Krampfanfall, mit und ohne Fieber,
generalisiert oder herdförmig, mit
und ohne Bewusstseinsverlust oder
-störung
➜ Zyanose, akut oder intermittierend,
beim Neugeborenen/Säugling oder
initial beim größeren Kind, mit und
ohne Tachydyspnoe, chronisch rezidi-
A LTERSGRUPPEN + S CHÄTZUNG
➜ Frühgeborenes:
Gestationsalter < 37.Woche
➜ Neugeborenes:
bis 28.Lebenstag
➜ Säugling:
bis Ende 1.Lebensjahr
➜ Kleinkind:
1.–5.Lebensjahr
➜ Schulkind:
6.–14.Lebensjahr
➜ Säugling ohne Milchzähne:
jünger als 6 bis 8 Monate
➜ Kind mit Schneidezähnen:
12–15 Monate
➜ Kind mit offener Fontanelle:
< 12–18 Monate
➜ Kind mit Fahrrad-Roller-Unfall:
> 4–5 Jahre
➜ Kind mit lückenhaftem Milchgebiss:
älter als 6 Jahre
vierend,mit oder ohne Systolikum/Dia-
stolikum, mit oder ohne auffälligen
Pulstastbefund.
➜ Fieber, Hyperpyrexie
➜ Kopfschmerzen, mit oder ohne neu-
rologische Ausfälle,mit und ohne Fie-
ber/Erbrechen
➜ Nahrungsverweigerung
➜ maternales/paternales Insuffizienz-
syndrom
➜ Exanthem mit/ohne Fieber, allgemei-
ner körperlicher Beeinträchtigung,
Progredienz, Erbrechen, Diarrhoe,
Nahrungsverweigerung
➜ Exsikkose, Nahrungsverweigerung,
Erbrechen
➜ Schreiattacken beim Neugeborenen
und Säugling mit/ohne körperliche
Beeinträchtigung
➜ Intoxikationen, Unfallgeschehen und
Verbrennungen
➜ Unterkühlung
➜ plötzlicher Gehverlust,Humpeln,akut
mit/ohne Fieber und Lokalbefund
➜ Synkope
Die Entscheidung zu schnellen und al-
tersgemäßen notfallmäßigen Behand-
lungsmaßnahmen setzt schnelles Erken-
nen des ungefähren Lebensalters voraus
(s. nebenstehend).
Umgang mit dem akut kranken
Kind
Die Reaktion der Erwachsenen auf akute
Erkrankungen bei Kindern ist häufig
emotional bis panisch.Daraus ergibt sich

34 · Der Hausarzt · 1/02

 SERIE NOTFÄLLE BEI KINDERN 1 • MEDIZIN IN DER PRAXIS
einerseits eine nicht
immer dringend indi-
zierte notfallmäßige
Inanspruchnahme des
Hausarztes, anderer-
seits werden notwen-
dige Erstehilfemaß-
nahmen aufgrund der
psychischen Überfor-
derung der Eltern und
der Hilflosigkeit der be-
gleitenden Erwachse-
nen häufig nicht durch-
geführt.
Die akute Erkrankung
an sich, die Panik der
Begleitpersonen und
der unvermittelte Kon-
takt zum Notarzt sind
für Kinder besonders belastend. Die
Anwesenheit informierter und ruhiger
Eltern wirkt auf Kinder immer angst-
reduzierend und stellt auch eine wich-
tige Komponente der Schmerzbewälti-
gung dar.
Im Umgang mit dem erkrankten Kind
besteht die wichtigste Voraussetzung
darin, das Vertrauen des Kindes zu ge-
winnen. Eine Stressreduktion im häusli-
chen Milieu erfolgt durch klare Informa-
tion der Eltern: Von diesen sind ausführ-
liche anamnestische Informationen zu
erfragen. Ruhe und Besonnenheit bei
der Untersuchung und Therapieeinlei-
tung sind essentiell.Prinzipiell darf keine
Trennung von der Bezugsperson vorge-
nommen und die Untersuchung nur in
ihrer Anwesenheit durchgeführt wer-
den. Dabei ist stets hilfreich, die Eltern
bei möglichst vielen Maßnahmen zu be-
teiligen (Entkleiden, Halten des Kindes,
Zäpfchenapplikation, Inhalationsthera-
pie, Beruhigung des Kindes).
Im Notfall sind nur die notwendigsten
diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen durchzuführen; oft helfen
Ablenkungsmanöver. Belastende Maß-
nahmen wie Injektionen und rektale Un-
tersuchung sollte der Arzt stets an das
Ende des Untersuchungsganges stellen.
In der Pädiatrie gilt: Grundsätzlich ist je-
des Kind komplett ausgezogen zu unter-
suchen!
Dieser Grundsatz gilt bei allen Leitsym-
ptomen pädiatrischer Notfälle, insbe-
sondere im Status febrilis. Eine Inspek-
tion nur von Hals und Ohren ist z. B.nicht
ausreichend, wenn bei hyperpyreti-
schem Kind solitäre Petechien an den
Unterschenkeln auf ein beginnendes
Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom hin-
weisen können.
In diesem Zusammenhang sei auch auf
die klinische Beurteilbarkeit des Kreis-
laufsystems eines Kindes/Säuglings hin-
gewiesen (s. unten).
Basiswerte
Blutdruck ➜ Bei Kleinkindern und
Säuglingen ist die Wertigkeit einer Blut-
druckmessung im pädiatrischen Notfall
zu beachten. Der erste Kompensations-
mechanismus wird vom Kind über die
Herzfrequenz und in zweiter Linie erst
über den Blutdruck in Gang gesetzt.Hier
setzt bei der Blutdruckmessung die ana-
tomische Besonderheit des Kindes ein:
Je nach Lebensalter und Größe des Kin-
des müssen unterschiedliche Blutdruck-
manschettengrößen benutzt werden.
Außerdem muss an der rechten und an
der linken oberen Extremität Blutdruck
gemessen werden, um bei erhöhten sy-
stolischen Werten und RR-Unterschie-
den zwischen rechtem und linkem Arm
eine Aortenisthmusstenose (ISTA) (prä-
oder postduktal) auszuschließen. Die
ISTA ist bei Säuglingen und Neugebore-
K REISL AUFSITUATION
Kriterien zur Beurteilung bei einem
Kind/Säugling
➜ Hauttemperatur,
➜ Kalte Extremitäten bei Zentralisation
(Hyperpyrexie)
➜ Rosiges Hautkolorit
➜ Zentrale oder periphere Zyanose
➜ Pulstastbefund; seitengleiche Pulse, kräf-
tig nicht schlagend (DD persistierender
Ductus arteriosus Botalli); rhythmisch
oder arrhythmisch
➜ Tachykardie oder Bradykardie
➜ Somnolenz
➜ Reaktibilität: vermindert?
➜ Blutdruck (verminderte Aussagefähigkeit
beim Säugling und Kleinkind)
➜ Hautturgor
➜ Fontanelle beim Säugling
U MGANG MIT AKUT KRANKEM K IND
➜ Stressreduktion im häuslichen Milieu
durch klare Information der Eltern
➜ Ausführliche anamnestische Information
➜ Ruhe und Besonnenheit bei Untersu-
chung und Therapieeinleitung
➜ Prinzipiell keine Trennung von den
Bezugspersonen
➜ Das Kind über geplante Maßnahmen
kindgerecht informieren
➜ Integration der Eltern in möglichst viele
Maßnahmen (Entkleiden, Halten des Kindes,
Zäpfchenapplikation, Inhalationstherapie,
Beruhigung des Kindes)
➜ Nur die notwendigsten diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen durch-
führen, Ablenkungsmanöver
➜ Belastende Maßnahmen wie Injektionen
und rektale Untersuchung abschließend
➜ Vertrauen des Kindes gewinnen!
nen eine häufige Ursache für eine arteri-
elle Hypertonie,die schnell zur kardialen
Insuffizienz (Tachydyspnoe, Zyanose,
Hepatomegalie) und damit zu einem
bedrohlichen pädiatrischen Notfall
führen kann.
Bei der Blutdruckmessung im Säug-
lingsalter kommen zwei Methoden in
Frage:
➜ RR-Messung nach Riva-Rocci (systo-
lisch/diastolisch),
➜ RR-Messung nach der Flush-Methode
(nur systolischer Wert).
Die Flush-Methode ist bei Säuglingen
mit Verdacht auf ISTA an Armen und Bei-
nen die Methode der Wahl, um eine RR-
Differenz systolisch von mehr als 20
mmHg zwischen Armen und Beinen
auszuschließen.Beträgt die RR-Differenz
über 50 mmHg, so ist mit einem operati-
onsbedürftigen Befund zu rechnen
(cave: rasche Herzinsuffizienz!).
Herz- und Atemfrequenz ➜ Die alters-
gerechten Basiswerte sind auf der Fol-
geseite – zusammen mit den Blutdruck-
Normwerten – aufgelistet.
Herz-Kreislauf-System
Im akuten Notfall bei Kindern sind die
bekannten ABC-Maßnahmen erstrangig
zu beachten. Nach direktem Ausschluss
eines Krampfanfalles und einer noch be-
Der Hausarzt · 1/02 · 35
MEDIZIN IN DER PRAXIS • SERIE NOTFÄLLE BEI KINDERN 1
B LUTDRUCKWERTE
➜ Neugeborenes: 70/50 mmHg
➜ Säugling: 90/65 mmHg
➜ ab 2 Jahre: systol.90 + (Alter x 2) mmHg
diastol.60–70 mmHg
NB: Für die Messung möglichst breite Manschetten
benutzen, die die Ellenbeuge für das Aufsetzen des
Stethoskops noch freilässt
R UHE -H ERZFREQUENZ
➜ Neugeborene: 130–160/min
➜ Säugling: 120–140/min
➜ Kleinkind: 100–130/min
➜ Schulkind: 65 –110/min
ATEMFREQUENZ
➜ Neugeborene: 40– 50/min
➜ Säugling: 30–40/min
➜ Kleinkind: 25–30/min
➜ Schulkind: 12–20/min
stehenden Krampfbereitschaft steht die
Beurteilung der Herz-Kreislauf-Situation
an vorderster Stelle (s. Kasten unten).
Ausgangssituation ➜ Kinder sind ver-
gleichbar mit einem kleinen Topf:er läuft
schnell über und schnell leer. Ein Zu-
stand der Überinfusion bzw. der Hypo-
volämie ist schnell erreicht. Das Blutvo-
lumen des Kindes beträgt 80 ml/kg. Ein
4 kg schwerer Säugling hat also nur 320
ml Blut! Scheinbar geringe Blutverluste
können schnell eine lebensbedrohliche
Hypovolämie und Hypoperfusion wich-
tiger Organe verursachen. Infolge der
Trimenon-Anämie im Alter von 3 bis 5
Monaten ist diese Altersstufe bei Blut-
verlusten besonders gefährdet: Der Hb-
Wert eines Neugeborenen von 18–20
g/dl fällt auf 10–11 g/dl wegen postna-
talen Sistierens der Erythropoese und
Absinken des fetalen Hämoglobins. Der
Hauptkompensationsmechanismus bei
Volumenmangelzuständen besteht bei
Kindern in der Vasokonstriktion und der
Zentralisation. Nach geringem Blut-
druckabfall und Herzfrequenzanstieg
kommt es bei Erschöpfung der Zentrali-
sation zu plötzlicher Dekompensation
und Bradykardie. Schockzeichen wie
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Blässe, Verwirrtheit oder Kaltschweißig-
keit finden sich nicht so häufig.
Die Nierenfunktion ist einer der zuver-
lässigsten Parameter für ausreichende
Organperfusion.
Deshalb immer: bei Säuglingen und
Kleinkindern nach der eingenässten
Windel fragen oder sich selbst davon
überzeugen! Im Fall der drohenden Ex-
sikkose bei foudroyanter Gastroenter-
itis und trockener Windel ist zur
Vermeidung einer Prätoxikose
oder Toxikose die sofortige
Dauertropfinfusion – wenn
möglich noch in der Praxis
– und die sofortige sta-
tionäre Einweisung in die
nächste Kinderklinik zu
veranlassen. Ein schnell
eintretender Elektrolyt-
verlust mit entgleisten
Blutgaswerten und lebens-
bedrohlichem Zustand einer
Enzephalotoxikose können
sonst die Folge sein – mit meta-
bolischer Azidose, Hyperkaliämie
und Hyponatriämie.
Die Dekompensation im Kindesalter
setzt plötzlicher und unvorhersehbarer
ein als im Erwachsenenalter! Deshalb
Vorsicht bei erbrechenden Kindern mit
und ohne Enteritis, da auch die enteri-
tisch-intestinal bedingte Hypovolämie
schnell zu lebensbedrohlichen Zustän-
den führen kann.
Das Herzzeitvolumen (HMV) ist herzfre-
quenzabhängig: Tachykardie führt erst
bei Extremwerten (z. B. supraventri-
K ARDIOVASKULÄRE E RSTBEURTEILUNG
➜ Marmorierung der Haut
➜ Kapillarfüllung des Nagelbettes
➜ Körpertemperatur (Temperaturdifferenz
Extremitäten/Körperstamm)
➜ Konjunktivaldurchblutung
➜ peripher-venöse Stauungszeichen
➜ Tasten der Art.brachialis/femoralis beim
Säugling bzw.der A.-carotis- oder/und
A.-radialis-Pulse beim Klein- und Schul-
kind
➜ Veränderung der Bewusstseinslage
NB: Bei tastbarem Puls ist der Blutdruck
mindestens 50–60 mmHg systolisch
kuläre paroxysmale Tachykardie),Brady-
kardie aber sehr rasch zur Einschrän-
kung des Herzzeitvolumens.
Infusionstherapie ➜ Für Dauertropf-
infusionen stehen heute zwei Systeme
zur Verfügung:
➜ Butterfly-Stahlkanüle, leichter zu ste-
chen, aber erhöhte Perforationsgefahr;
➜ Plastikverweilkanülen mit/ohne In-
jektionspforte (3-Wege-Hahn)
Die Infusionsmenge liegt bei
20–40 ml/kg/Tag Jono-
steril-Päd-III- oder Ringer-
Laktat-Lösung.
Für die Applikation der
Dauertropfinfusionen
ergeben sich folgende
Möglichkeiten:
➜ intravenöser Zu-
gang mit den Punk-
tionsstellen Handrü-
cken, Unterarm/Ellen-
beuge,Kopfvenen (Säug-
linge, Neugeborene);
➜ V. saphena;
➜ V. jugularis exterma;
➜ intraossärer Zugang (Tibiamark) für
den absoluten Notfall: mit spezieller In-
traossärnadel, kann sehr komplikations-
reich sein und ist deshalb nur dem
Geübten vorbehalten;
➜ i.v. Injektion: bei krampfendem Kind
oft nicht möglich, dann Versuch der in-
tralingualen oder der sublingualen In-
jektion.
Thermoregulation
In Bezug auf das Körpergewicht haben
Kinder eine größere Körperoberfläche,
weniger Energiereserven und labilere
Thermoregulationsmechanismen.
Je kleiner die Kinder sind, um so schnel-
ler ist die Auskühlung! Früh- und Neuge-
borene sind besonders gefährdet!
Ursachen für den schnellen Wärmever-
lust von Kindern gegenüber Erwachse-
nen sind: 2–3-mal größere Körperober-
fläche/kg,respiratorischer Wärmeverlust
(hohe Atemfrequenz), hohe Wärmever-
luste durch Hautverdunstung/Wärme-
abstrahlung, dünne Subkutan-Fett-
schicht, schnell erschöpfbare Glukose-
reserven, Wärmeproduktion durch
Metabolisierung von Fettgewebe, feh-
lendes Muskelzittern.
 SERIE NOTFÄLLE BEI KINDERN 1 • MEDIZIN IN DER PRAXIS

M EDIK AMENTENINHALT DER „ PÄDI ATRISCHEN “ H AUSBESUCHSTASCHE (28. SSW) 80 %, beim Neugeborenen
70 % und beim einjährigen Kind 60 %.
Ampullen Da im Kindesalter das Konzentrations-
Suprarenin® vermögen der Nieren nicht voll ausge-
Fortral® 30 mg bildet ist, erhöht sich im Vergleich zum
Alupent® Erwachsenen der Wasser- und Elektro-
Dexa-Phlogont® lytbedarf. Ein Säugling trinkt täglich ca.
Vomex A® i.m.u.i.v. 1/5 bis 1/6 seines Körpergewichts, ein
Lasix® Erwachsener < 1/20. Somit führen Flüs-
Novalgin® sigkeitsverluste bei Gastroenteritiden
Traubenzucker-Lösung 10%ig oder Fieber schnell zu Exsikkose oder
Atropin-Sulfat 100 mg Dekompensation.
Meaverin® mit und ohne Cave: Zur Infusion nur Vollelektrolyt-
Adrenalin Lösungen verwenden; nur 5 %-ige Glu-
Haloperidol® 5 mg kose-Lösungen sind kontraindiziert!
Diclofenac® PCM 125 + 250 + 500 mg
Valium® Diazepam-Rectiolen 5 + 10 mg Ausblick
Catapresan® Besonderheiten der Pharmakotherapie
Tramal® Tropfen/Lösung/Spray beim pädiatrischen Notfall werden im
Prednihexal® Kristallsuspension Lopedium® – liqu. Rahmen der einzelnen Leitsymptome in
Aspisol® Novalgin® – gtt den künftigen Folgen besprochen – und
Buscopan® DET MS® – gtt mit entsprechenden Notfallschemen
Luminal® Chibro-Kerakain – AT und Entscheidungsbäumen für unter-
Verapamil Diclofenac® wegs und die Praxis des Hausarztes an-
Atosil® Terracortril® Spray gereichert.
Akineton® Nitrolingual® Spray An dieser Stelle sind die wesentlichen
Ildamen® Otobacid® – gtt Medikamente für den „pädiatrischen
Akrinor® Aarane®/Infekto-Krupp-Spray Hausbesuch“ im Überblick aufgelistet.
Rivotril® Tramadol® – gtt Für die passende Notfalltherapie sind
Calcium-Sandoz® präzise Kenntnisse der Anamnese, der
Tavegil® Salben Ätiopathogenese und der Differential-
Hydrocortison 100/250 mg Fucidine® diagnose notwendig, gepaart mit beru-
Rocephin® i.m. EMLA® higender Haltung und ärztlichem Enga-
Systral® gement für das kranke Kind und die be-
Zäpfchen gleitenden Bezugspersonen.
Vomacur®/ Emesan® Tabletten Bei Unsicherheit in der Diagnose, der
Prectal® Dolviran® Differentialdiagnose und der sich ablei-
Novalgin® Spasmex® tenden Therapie sowie absehbarer man-
gelnder Compliance ist die sofortige sta-
tionäre Einweisung, eventuell sogar un-
Mögliche Hypothermiefolgen bei Kin- ➜ nasse Kleidung entfernen, ter ärztlicher Begleitung, die richtige
dern beinhalten Hypoglykämie, Hypox- ➜ Einsatz von Wärmefolien, Entscheidung. Denn: Eine Verzögerung
ämie, metabolische Azidose, Blutdruck- ➜ vorgewärmte Infusionen, rechtzeitiger Therapieeinleitung im
abfall, Bradykardie, Hirnschädigung, ➜ Heizstrahler am Untersuchungsplatz, pädiatrischen Notfall hat häufig fatale
Hirnblutung, erhöhten 02-Verbrauch. ➜ Kontrollen der Körperkerntemperatu- Folgen für das Kind und forensische
So sind in der Notfallmedizin durch den ren rektal oder mit dem Ohrthermome- Konsequenzen für den Arzt.
Hausarzt/Pädiater sorgfältige Kontrol- ter in der Praxis – mitentscheidende Erst- Dr. med. Klaus Chelius, Köln ■
len der Umgebungstemperatur drin- maßnahmen bei pädiatrischem Notfall,
gend erforderlich: die bereits von der Arzthelferin oder den
➜ Frühgeb. < 1000 g : 36° C, Eltern durchgeführt werden können. Die nächste Folge der pädiatrischen
➜ 1000 bis 2000 g: 34° C, Notfälle wird sich dem Leitsymptom
➜ Neugeborene: 32° C. Wasser- und Elektrolyt- „Atemnot“ widmen – einem zentralen
Bei größeren Kindern sind wichtige Haushalt Syndrom innerhalb der Notfälle bei
Punkte: Das Gesamt-Körperwasser prozentual Kindern (am 20.2. in )
➜ unnötiges Entkleiden vermeiden, zum Körpergewicht beträgt beim Fetus

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