QX No Cardiaca en Pac Cardiaco

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Cirugía no cardíaca
en el paciente con
enfermedad cardíaca
James B. Froehlich, MD, MPHa,, Lee A. Fleisher, MD, FACCb
PALABRAS CLAVE
Perioperatoria Preoperatorio Riesgo Cirugía
FORMA DE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO PREOPERATORIO
La cuestión clínica de la evaluación preoperatoria del riesgo cardíaco sigue siendo molesta
para muchos médicos, cirujanos y sus pacientes a pesar del importante número de estudios y
directrices que se han publicado para ayudar en la evaluación del riesgo perioperatorio. Lo que
es más importante, a los médicos se les pregunta cada vez más sobre lo que pueden hacer
para disminuir el riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias.
La evaluación del riesgo perioperatorio ha pasado por una evolución importante en los
últimos años. En sus comienzos de hace aproximadamente 4 décadas, hubo pocas herra-
mientas a disposición de los médicos para guiar la evaluación de riesgo perioperatorio. El
American Society of Anesthesiology Classification System (clase ASA) es una herramienta
extremadamente burda y dio a los médicos sólo una vaga idea sobre el tipo de riesgo al cual se
enfrentan sus pacientes durante la cirugía. Este sistema no daba a la mayoría de los pacientes
demasiada información acerca de sus riesgos quirúrgicos (cuadro 1). La época moderna de la
evaluación del riesgo clínico de complicaciones perioperatorias comenzó con el trabajo de Lee
Goldman en el Massachussets General Hospital.1 Identificó los factores asociados con un
mayor riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias en los pacientes remitidos para
evaluación preoperatoria. Este enfoque representa la primera vez que se hizo un esfuerzo
científico para identificar factores predictivos de riesgo de complicaciones cardíacas perio-
peratorias. Este trabajo fue seguido por estudios similares de los Dres. Eagle y Detsky,2,3 que
identificaron factores clínicos asociados con un mayor riesgo de complicaciones cardíacas
durante la cirugía. Con estas herramientas, los médicos podían estimar el riesgo y proporcionar
a los cirujanos y pacientes información importante para tomar decisiones.
El siguiente avance importante en la evaluación preoperatoria fue la adición de la prueba de
esfuerzo bajo la forma de prueba de esfuerzo en cinta sin fin, en cinta sin fin con talio y con talio
Este artículo apareció originalmente en Medical Clinics of North America, Volume 93, Issue 5.
a
Department of Medicine, CVC Cardiovascular Medicine, University of Michigan Medical School,
1500 E. Medical Center Drive SPC 5853, Ann Arbor, Michigan 48109, USA
b
University of Pennsylvania Health System, Department of Anesthesia, University of Pennsylvania
School of Medicine, Philadelphia, PA 19104, USA
T Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: jfroehli@umich.edu (J.B. Froehlich).
Anesthesiology Clin 27 (2009) 649–671

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
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650 Froehlich y Fleisher
Cuadro 1
Clasificación de la ASA
1. Paciente sano normal

2. Enfermedad sistémica leve
3. Enfermedad sistémica grave que limita la actividad
4. Enfermedad sistémica incapacitante que supone una amenaza constante para la vida
5. Paciente moribundo que no se espera que sobreviva W24 h, con o sin intervención
Datos tomados de American Society of Anesthesiology. New classification of physical status.

Anesthesiology 1963:24:111.
adenosina. Posteriormente, la ecocardiografía con ejercicio y la de esfuerzo con dobutamina

también se agregaron a las herramientas para evaluar el riesgo perioperatorio. Ninguna de
estas pruebas, sin embargo, fue diseñada para identificar el riesgo cardíaco perioperatorio.
Aún así, las anomalías en las pruebas de esfuerzo mostraron una relación con el riesgo car-
díaco perioperatorio. La combinación de la prueba de esfuerzo con la evaluación clínica se ha
comprobado que refina aún más la precisión de la evaluación del riesgo perioperatorio, y
estableció la base de las directrices de la American College of Cardiology (ACC)/American
Heart Association (AHA) sobre evaluación del riesgo perioperatorio.4
En comparación con los enormes progresos realizados en el tratamiento de la enfermedad
coronaria aguda y crónica durante las 3 últimas décadas, se ha prestado poca atención a las
intervenciones para disminuir el índice de acontecimientos cardíacos perioperatorios. Las
opciones para reducir el riesgo perioperatorio sólo se han estudiado en los últimos 10 o 15.
Aunque las técnicas quirúrgicas y anestésicas han mejorado considerablemente, con la con-
secuente reducción de los índices de acontecimientos cardíacos perioperatorios, la mortalidad
quirúrgica sigue siendo importante, especialmente entre los pacientes de alto riesgo o en
aquellos sometidos a cirugía de alto riesgo. Además, la enfermedad cardíaca sigue siendo la
principal causa de mortalidad en hombres y mujeres, de forma que la evaluación del riesgo
cardíaco y la prevención de acontecimientos cardiovasculares deberían tener una alta prioridad
en cualquier encuentro médico-paciente, incluyendo la evaluación del riesgo perioperatorio.
Este artículo revisa la literatura médica sobre la evaluación del riesgo perioperatorio y la
reducción de los riesgos en los pacientes con enfermedad cardíaca. Las modalidades de las
pruebas se revisan con especial atención en lo que respecta a la prueba de esfuerzo (la
predicción del riesgo perioperatorio frente a encontrar la enfermedad coronaria), a qué
pacientes ordenar la prueba de esfuerzo y qué hacer con los resultados. Este artículo también
revisa el papel de la angioplastia perioperatoria a la luz de estudios recientes, la angiografía
coronaria preoperatoria y las directrices actuales de la ACC/AHA.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL RIESGO EN LA BIBLIOGRAFÍA MÉDICA
En las últimas décadas, el único sistema de clasificación disponible para los médicos para
estratificar el riesgo de sus pacientes sometidos a cirugía fue el utilizado por la American
Society of Anesthesiology. En este sistema, a los pacientes se les asignaba una puntuación de
entre 1 y 5 (v. cuadro 1). Un paciente recibía un 1 si estaba «normal y saludable». A cualquier
paciente con enfermedad sistémica de cualquier gravedad se le daría una puntuación de 2.
Obviamente, esto podía abarcar una gama extremadamente amplia que va desde la mera
presencia de hipertensión ligera hasta incluir la diabetes u otra enfermedad sistémica que
incremente considerablemente el riesgo de acontecimientos perioperatorios. Los pacientes
sólo recibirían una puntuación de 3 si tenían una enfermedad sistémica que limitase la acti-
vidad. Los pacientes recibían un 4 si tenían una amenaza constante de perder su vida y un 5 si
no se esperaba que sobreviviesen 24 h con o sin tratamiento alguno.
Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 651
Quizás el mayor problema con este sistema de clasificación era que casi todos los pacientes
eran de clase 2. Aquellos con una puntuación de 3, 4 o 5 tenían obviamente un riesgo grave y los
pacientes con una puntuación de 1 o 2 tenían una gama extremadamente amplia de riesgos. Por
lo tanto, el sistema de puntuación ofrecía poca información al paciente, al cirujano o a la persona
encargada del cuidado general para estimar el riesgo al que se enfrentaban durante la cirugía.
El primer intento de una cuantificación científica de los riesgos durante la cirugía en la era
moderna fue realizado por Lee Goldman en el Massachusetts General Hospital. Mediante la
revisión de los extensos registros médicos de 1.001 pacientes que fueron remitidos para valo-
ración del riesgo preoperatorio, Goldman et al. recopilaron una amplia gama de variables
demográficas y clínicas basadas principalmente en los antecedentes y exploración del paciente.1
Un análisis de regresión múltiple identificó aquellos factores que se asociaron con más fuerza a
complicaciones cardíacas perioperatorias posteriores. De este modo, Goldman et al. identificaron
los factores de riesgo más relacionados con acontecimientos cardíacos, entre los cuales están la
insuficiencia cardíaca activa, infarto de miocardio reciente, arritmias graves o malignas y la
estenosis aórtica, o enfermedades médicas graves coexistentes. Los investigadores de Goldman
ponderaron cada uno de los factores que identificaron como asociados a eventos cardíacos
perioperatorios, basados en la fuerza de dicha asociación. Estos resultados se utilizaron para
crear un sistema de puntuación para identificar la gravedad del riesgo. La puntuación resultante se
asoció con el riesgo de posteriores complicaciones cardíacas perioperatorias (tabla 1).
Estudios posteriores refinaron este enfoque con análisis posteriores de otros grupos de
pacientes. Mediante la evaluación de los pacientes con mayor riesgo, como los sometidos a
cirugía vascular (que experimentan más acontecimientos cardíacos perioperatorios, haciendo
por tanto más fácil la identificación de los factores predictivos de riesgo de forma retrospectiva),
Eagle et al. identificaron los cinco factores más fuertemente asociados con eventos cardíacos
perioperatorios posteriores.3 Los cinco factores identificados por estos investigadores fueron la
edad avanzada, la presencia de diabetes que requiere tratamiento, antecedentes de angina de
pecho, antecedentes de infarto de miocardio (IM) o de ondas Q en el ECG, así como antecedentes
de insuficiencia cardíaca o un hallazgo de insuficiencia cardíaca en la exploración. Esta evalua-
ción incluyó los síntomas, así como los hallazgos en la historia clínica y la exploración física. Ellos
mostraron una asociación entre la presencia de estos factores y la probabilidad de sufrir una
complicación cardíaca perioperatoria o la muerte (tabla 2). Estos investigadores continuaron
combinando la evaluación clínica del riesgo con la prueba de esfuerzo para estratificar aún más el
riesgo. El papel de las pruebas de esfuerzo se trata más adelante en este artículo.
Más recientemente, una derivación y validación de la evaluación del riesgo cardíaco
perioperatorio fue realizada por Lee et al.5 Para la evaluación de los pacientes sometidos a
cirugía no cardíaca, estos investigadores identificaron seis factores que estaban relacionados
con un mayor índice de complicaciones perioperatorias. Por primera vez, estos investigadores
identificaron la insuficiencia renal como un fuerte factor predictivo de riesgo cardíaco perio-
peratorio, y también identificaron el tipo de cirugía en este análisis. Su estudio posterior de
validación demostró que estos seis factores de riesgo (que son el tipo de cirugía, los
Tabla 1
Complicaciones y muertes durante la cirugía según la escala de riesgo de Goldman
Grupo de riesgo (n) Puntuación Complicaciones (%) Muerte (%)
I (537) 0–5 4 (0,7) 1 (0,2)

II (316) 6–12 16 (5) 5 (2)
III (130) 13–25 15 (12) 3 (2)
IV (18) W25 4 (22) 10 (56)
Datos tomados de Goldman L, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical
procedures. N Engl J Med 1977;297(16):845–50.
Tabla 2
Asociación entre los marcadores clínicos de riesgo e índice de muerte
o de IM perioperatorio
Grupos de riesgo clínico basados IM perioperatorio

Marcadores clínicos en el número de marcadores o muerte (%)
Edad W70 años Riesgo bajo (ningún marcador clínico) 3
Diabetes Riesgo intermedio (1 o 2 marcadores) 8
Angina previa Riesgo elevado (Z3 marcadores) 18
IM por
antecedentes
o ECG (ondas-Q)
Insuficiencia
cardíaca congestiva
Datos tomados de L’Italien GJ, et al. Development and validation of a Bayesian model for
perioperative cardiac risk assessment in a cohort of 1,081 vascular surgical candidates. J Am Coll
Cardiol 1996;27(4):779–86.
Tabla 3
Índice de riesgo cardíaco revisado: factores asociados a complicaciones cardíacas mayores
Conjunto de derivación, n ¼ 2.893 (%)
Datos brutos Ajustado o IC (95%)
Índice de riesgo cardíaco revisado

1. Tipo de cirugía de riesgo elevado 27/894 (3) 2,8 (1,6, 4,9)
2. Enfermedad isquémica cardíaca 34/951 (4) 2,4 (1,3, 4,2)
3. Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva 23/434 (5) 1,9 (1,1, 3,5)
4. Antecedentes de enfermedad cerebrovascular 17/291 (6) 3,2 (1,8, 6)
5. Tratamiento con insulina para la diabetes 7/112 (6) 3 (1,3, 7,1)
6. Creatinina sérica preoperatoria W2 mg/dl 9/103 (9) 3 (1,4, 6,8)
Datos tomados de Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for
prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100(10):1043–9.
antecedentes de enfermedad coronaria en cualquiera de sus formas, los antecedentes de

insuficiencia cardíaca, los antecedentes de enfermedad vascular cerebral, la diabetes o la insu-
ficiencia renal con creatinina W2 mg/dl) estaban todos asociados con un riesgo incremen-
tado de 2 a 3 veces de sucesos cardíacos perioperatorios (tabla 3).
Hay al menos dos aspectos que son muy instructivos sobre estos estudios. El primero es que
permiten la identificación de pacientes de alto riesgo mediante una simple evaluación clínica, lo
que en muchos casos puede predecir con exactitud el riesgo de sucesos cardíacos periope-
ratorios. Una evaluación clínica, basada en unos antecedentes y un reconocimiento médico más
precisos, que incluye la tolerancia al ejercicio y la evaluación del ECG, es un potente factor
predictivo del riesgo de sucesos cardíacos perioperatorios. En segundo lugar, también es
importante señalar que todos estos investigadores encontraron resultados similares en términos
de factores predictivos de riesgo. Unos antecedentes de enfermedad cardíaca, otra enfermedad
vascular, diabetes e insuficiencia cardíaca son asociaciones lógicas con el riesgo cardíaco
perioperatorio, y fueron identificados como tal por varios investigadores. También es muy ins-
tructivo observar qué factores clínicos no fueron encontrados por cualquiera de estos investi-
gadores. Por ejemplo, ninguno de los investigadores informó de que la hipertensión, los
antecedentes familiares de enfermedad coronaria, el tabaquismo o la hipercolesterolemia se
relacionasen con el riesgo perioperatorio de acontecimientos cardíacos. Estos son conocidos

por ser factores de riesgo del desarrollo de enfermedad coronaria y estar fuertemente asociados
en algunas poblaciones con el desarrollo de enfermedad coronaria, pero no están, al parecer,
asociados con el riesgo de acontecimientos cardíacos perioperatorios. Puede ser que la pre-
dicción de eventos cardíacos perioperatorios tenga menos que hacer con el hallazgo de la
enfermedad coronaria que con encontrar pacientes cuya enfermedad coronaria es probable que
se vuelva inestable con el estrés de la cirugía. Este es el enigma: la identificación de pacientes
con enfermedad coronaria potencialmente inestable frente a la enfermedad coronaria estable,
que puede provocar que la evaluación del riesgo perioperatorio sea un problema tan molesto. La
identificación de pacientes con enfermedad coronaria puede ser una tarea mucho más fácil que
la identificación de aquellos con enfermedad inestable o posiblemente inestables. Esta com-
prensión nos lleva a la cuestión de las pruebas de esfuerzo.
¿QUÉ NOS DICEN LAS PRUEBAS DE ESFUERZO?
Prácticamente desde su desarrollo, las pruebas de esfuerzo (exámenes de diagnóstico y

evaluación de la enfermedad coronaria) se han aplicado a la pregunta clínica de la evaluación
del riesgo perioperatorio. Es importante tener en cuenta cómo y por qué se desarrollaron estas
pruebas, pero también lo es si deberían aplicarse para este uso. La mayoría de las pruebas de
esfuerzo fueron diseñadas para diagnosticar la enfermedad coronaria, no para predecir los
acontecimientos. La mayoría de las pruebas de esfuerzo representan diferentes maneras de
hallar isquemia coronaria. La isquemia coronaria es el resultado de una placa aterosclerótica
hemodinámicamente significativa en la mayoría de los casos. La isquemia no se relaciona
necesariamente con la estabilidad de la placa, sino más bien con el grado de estenosis cau-
sada por la placa. Ahora se cree generalmente que los síndromes coronarios agudos son el
resultado de la inestabilidad de la placa, de una rotura de la placa o de una trombosis coronaria.
Las pruebas de esfuerzo pueden o no predecir qué lesiones son en realidad inestables y, por lo
tanto, puede que no sean capaces de predecir sucesos cardíacos, la mayoría de los cuales se
cree que se deben a la inestabilidad de la placa.
Una revisión de estudios que evaluaron la realización de la prueba de esfuerzo en la valo-
ración del riesgo cardíaco perioperatorio sugiere una sorprendente homogeneidad de los
resultados. A pesar de haber sido realizados con diferentes poblaciones de pacientes y exa-
minar pacientes sometidos a varios procedimientos quirúrgicos, estos estudios muestran
resultados muy consistentes. Como se puede observar en la tabla 4, estos estudios sugieren
que la prueba perioperatoria con talio es altamente predictiva de acontecimientos cardíacos
perioperatorios subsecuentes. Específicamente, casi todos los pacientes que sufrieron un
acontecimiento cardíaco perioperatorio tuvieron resultados anómalos en las pruebas de
esfuerzo. Se interpretó, por tanto, que la mayoría de estos estudios mostraban que la prueba
perioperatoria con talio es útil para predecir acontecimientos perioperatorios. Un análisis más
detallado de los datos, sin embargo, sugiere que estos resultados tienen una utilidad clínica
limitada. Como se puede observar en la tabla, aquellos pacientes con un resultado negativo o
normal en las pruebas con talio tuvieron una baja probabilidad de padecer acontecimientos
perioperatorios. El valor predictivo negativo de una prueba de talio normal es alto, lo que
significa que, para la evaluación del riesgo perioperatorio por el clínico, el hallazgo de una
prueba de esfuerzo normal sugiere que un paciente puede someterse a la cirugía casi sin riesgo
de acontecimientos cardíacos perioperatorios.
El problema para el clínico, sin embargo, viene con la interpretación de una prueba anómala.
Debido a que sólo una minoría de los pacientes con una prueba de esfuerzo anómala sufrió
posteriormente un suceso cardíaco perioperatorio, el valor predictivo positivo de una prueba
de talio anómala es extremadamente bajo. Como promedio, tomado de muchos estudios, se
observó un valor predictivo positivo de sólo un 12% después de la prueba con talio para la
predicción de sucesos cardíacos perioperatorios (v. tabla 4). Este hallazgo significa que, para
el clínico, muchos pacientes con enfermedad coronaria serán identificados mediante pruebas
Tabla 4
Prueba de esfuerzo con talio para evaluación del riesgo preoperatorio
N Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%)
Boucher 1985 48 19 100

Cutler 1987 116 20 100
Fletcher 1988 67 20 100
Sachs 1988 46 14 100
Eagle 1989 200 16 98
McEnroe 1990 95 9 96
Younis 1990 111 15 100
Mangano 1991 60 5 95
Strawn 1991 68 6 100
Watters 1991 26 20 100
Hendel 1992 327 14 99
Lette 1992 355 17 99
Madsen 1992 65 11 100
Brown 1993 231 13 99
Kresowik 1993 170 4 98
Baron 1994 457 4 96
Bry 1994 237 11 100
Koutelo 1995 106 6 100
Marshall 1995 117 16 97
Van Damme 1997 142 n/a n/a
Huang 1998 106 13 100
Cohen 2003 153 4 100
Total 3.303 12 99
n/a: no aplicable.
de talio; sólo algunos de ellos sufrirán un acontecimiento cardíaco perioperatorio posterior.

Este hallazgo, sin duda, se deriva de que las pruebas de talio fueron diseñadas para identificar
la isquemia, y por lo tanto la enfermedad coronaria, pero no necesariamente la enfermedad
coronaria inestable o lesiones coronarias que son propensas a la rotura y a la creación de
acontecimientos cardíacos.
La ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina también ha demostrado ser altamente
eficaz en la identificación de la presencia de enfermedad coronaria, pero, como se puede
observar en la tabla 5, sufre el mismo problema que las pruebas perioperatorias con talio;
identifica de forma efectiva los pacientes que estén libres de sucesos cardíacos, pero identifica
sólo de forma pobre los que van a tener acontecimientos cardíacos perioperatorios. Los
ecocardiogramas de esfuerzo con dobutamina identifican la presencia de enfermedad coro-
naria, pero no necesariamente la probabilidad de un acontecimiento cardíaco a corto plazo o
en el perioperatorio. Entre los estudios publicados, un promedio de valor predictivo positivo de
sólo el 20% se encontró en los pacientes con un eco de esfuerzo con dobutamina anómalo.
Como con la prueba del talio, se encontró un fuerte valor predictivo negativo, lo que sugiere
que estas dos modalidades de prueba, cuando son normales, predicen con exactitud una
relativa ausencia de acontecimientos cardíacos perioperatorios.
Tabla 5
Ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina para la evaluación del riesgo preoperatorio
N Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%)
Lane 1991 38 16 100

Lalka 1992 60 23 93
Eichenberger 1993 75 7 100
Langan 1993 74 17 100
Poldermans 1993 131 14 100
1993 Davina- 88 10 100
Roman
Poldermans 1993 302 24 100
Shafritz 1997 42 ND 97
Plotkin 1998 80 33 100
Ballal 1999 233 0 96
Bossone 1999 46 25 100
Das 2000 530 15 100
Boersna 2001 1.097 14 98
Morgan 2002 78 0 100
Torres 2002 105 18 98
Labib 2004 429 9 98
Total 466 20 99
Datos tomados de Fleischer LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on
perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2007;
50;159–241.
¿QUIÉN NECESITA UNA PRUEBA DE ESFUERZO PREOPERATORIA?
Cada vez más, el importante trabajo de Thomas Bayes es ignorado en la medicina clínica.
Thomas Bayes fue un ministro presbiteriano y matemático británico que formuló un caso
específico de lo que ha llegado a ser conocido como el teorema de Bayes, que se publicó
póstumamente.6 Durante su vida, publicó sólo un trabajo matemático: una defensa de los
fundamentos lógicos del cálculo de Sir Isaac Newton. Póstumamente, sin embargo, publicó
una solución al problema de la «probabilidad inversa» que describe un caso especial de lo que
ha llegado a ser conocido como el teorema de Bayes. Matemáticamente, y en términos de
formulación lógica, el teorema de Bayes es algo así:
PrðBjAÞ PrðBÞ
PrðAjBÞ ¼ aLðAjBÞ PrðAÞ
PrðBÞ
fðx; yÞ fðyjxÞfðxÞ
fðxjyÞ ¼ ¼
fðyÞ fðyÞ
Para el clínico, sin embargo, el teorema de Bayes propone que la probabilidad de un diag-
nóstico específico está relacionada con la probabilidad a priori (probabilidad preprueba) y con
la probabilidad (la prevalencia poblacional de la enfermedad). Al combinar el conocimiento
de la prevalencia de la enfermedad con la presentación del paciente, la probabilidad del
diagnóstico puede averiguarse, lo que luego se perfecciona, en lugar de «afirmarse» o «des-

cartarse» de forma definitiva por los resultados de pruebas adicionales.
Para la evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular, por lo tanto, debe entenderse
que la prueba de esfuerzo sólo proporciona un mayor perfeccionamiento de la probabilidad
preprueba determinada por la clínica. Esta limitación se puso de manifiesto en el trabajo de
L’Italien et al. que demostró que la relación entre la evaluación del riesgo clínico y los resultados
de las pruebas de esfuerzo determina el riesgo cardiovascular perioperatorio.7 En una
población amplia de 1.081 sujetos que se sometieron a evaluación preoperatoria clínica, así
como a pruebas de esfuerzo con talio preoperatorias antes de la cirugía vascular, los inves-
tigadores demostraron que los pacientes con riesgo clínico bajo tenían buenos desenlaces,
independientemente de los resultados preoperatorios de las pruebas de esfuerzo con talio
(fig. 1). Del mismo modo, aquellos con riesgo clínico alto tenían una alta incidencia de com-
plicaciones cardiovasculares perioperatorias a pesar de los resultados de las pruebas con
talio. Los pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de sucesos cardíacos
perioperatorios según la evaluación clínica se mantuvieron como pacientes de bajo riesgo a
pesar de los resultados de la prueba con talio. Lo mismo sucedió con los pacientes de alto
riesgo. El riesgo fue mejor clasificado por los resultados de la prueba con talio sólo en aquellos
con riesgo clínico moderado o intermedio. De esta manera, los autores muestran que la
aplicación generalizada o universal de la prueba de esfuerzo antes de que los pacientes se
sometan incluso a cirugías de alto riesgo no tendrá ninguna utilidad para la mayoría de los
pacientes, por lo que debe aplicarse de manera selectiva.
Los datos observacionales de Boersma et al. defienden aún más este concepto. En su
registro observacional de pacientes sometidos a cirugía vascular, la puntuación de riesgo
clínico desempeñó un excelente trabajo para predecir complicaciones perioperatorias.8 Este
grupo llegó a demostrar que con un mayor seguimiento, la evaluación de riesgos clínicos
Solamente evaluación
clínica
1.081 pacientes
Bajo Elevado
3%(10/344) Moderado 18%(33/187)
(1–7%) 8%(42/550) (12–24%)
(6–10%)
Talio (p < 0,0001) Talio
dipiridamol dipiridamol
344 pacientes 187 pacientes
Talio
Bajo Moderado Elevado dipiridamol Bajo Moderado Elevado
3%(9/281) 3%(1/33) 0%(0/30) 550 pacientes 12%(3/25) 7%(2/31) 24%(28/131)
(2–6%) (0–16%) (0–12%) (3–31%) (0–21%) (15–30%)
(p = 0,61) (p = 0,0107)
Bajo Elevado
3%(11/345) Moderado 19%(24/129)
(2–6%) 9%(7/76) (13–26%)
(4–18%)
(p = 0,0001)
Figura 1. Relaciones entre la evaluación clínica, los resultados de la prueba de esfuerzo y los
desenlaces en cirugía vascular: efecto de la probabilidad del riesgo clínico previo a la prueba
sobre la interpretación de la prueba de esfuerzo. (Tomado de L’Italien GJ, et al. Development
and validation of a Bayesian model for perioperative cardiac risk assessment in a cohort of
1,081 vascular surgical candidates. J Am Coll Cardiol 1996;27(4):779–86; con autorización.)
aislada desempeñaba un excelente trabajo en la predicción de futuros acontecimientos

perioperatorios. Además, la asignación al azar de los pacientes para las pruebas de esfuerzo o
sin pruebas de esfuerzo antes de la intervención no tuvo efectos significativos sobre los
sucesos cardiovasculares perioperatorios o incluso a largo plazo.9
En el estudio DECREASE, Poldermans et al. asignaron aleatoriamente a los pacientes a la
realización de pruebas preoperatorias o sin ninguna prueba.9 A los efectos de este estudio, se
centraron en pacientes con riesgo intermedio, que definieron como pacientes que tenían 1 o
2 de los siguientes factores de riesgo: edad mayor de 70 años, angina de pecho, IM previo,
insuficiencia cardíaca compensada o antecedentes de insuficiencia cardíaca, diabetes que
necesitaba tratamiento, disfunción renal (definida como monohidrato de creatina (MC)
W160 mmol/l) o accidente isquémico transitorio (AIT) previo o accidente cerebrovascular.
Asignaron al azar a 770 pacientes para realización de pruebas de esfuerzo cardíaco o no
realización de prueba de esfuerzo antes de la cirugía.
Todos los pacientes fueron tratados con bloqueo b perioperatorio, en forma de bisoprolol
2,5 mg una vez al día, que fue dosificado hasta conseguir una frecuencia cardíaca en reposo de
60 a 65 latidos/minuto. Esta dosis se continuó después de la operación. Treinta días después
de la cirugía, la incidencia de muerte o IM no fue diferente entre estos dos grupos (1,8 frente al
2,3%; OR 0,78; IC 95% 0,28–2,1; p ¼ 0,62). Encontraron que se sometieran o no los pacientes
a las pruebas de esfuerzo preoperatorias, en este grupo de pacientes de riesgo intermedio no
hubo diferencias en los desenlaces a largo plazo (fig. 2). El análisis de los factores de riesgo en
la cohorte más amplia no asignada al azar, sin embargo, demostró que los factores de riesgo
clínicos se asociaron fuertemente con la incidencia a largo plazo de muerte o IM (fig. 3). Los
investigadores observaron además que el control de la frecuencia cardíaca alcanzado fue un
factor determinante predominante de la incidencia de muerte o IM perioperatorio (fig. 4).
Este hallazgo sugiere que el tono simpático del paciente, o la respuesta al tratamiento con
b-bloqueantes, es un factor predictivo potente de acontecimientos perioperatorios, lo que
puede obviar la necesidad de pruebas de esfuerzo preoperatorio.
Un factor importante para tener en cuenta en la determinación de quién necesita pruebas de
esfuerzo preoperatorias es cómo puede utilizarse o beneficia esta información. A pesar de la
creencia generalizada de que la revascularización coronaria antes de la cirugía no cardíaca
15%
10%
5% Con prueba
Sin prueba
0%
0 1 2 3
Años desde la detección sistemática
Figura 2. Efecto de la prueba de esfuerzo sobre los pacientes con riesgo intermedio sometidos a
cirugía vascular con b-bloqueo. (Tomado de Poldermans D, et al. Should major vascular surgery
be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-
blocker therapy with tight heart rate control? [v. comentario]. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):
964–9; con autorización.)
≥ 3 factores de riesgo
15%
10%
5%
1 o 2 factores de riesgo
Ningún factor de riesgo*
0%
0 1 2 3
Años desde la detección sistemática
Figura 3. Asociación entre el número de factores clínicos de riesgo y los desenlaces a largo plazo
después de cirugía vascular. (Tomado de Poldermans D, et al. Should major vascular surgery be
delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-
blocker therapy with tight heart rate control? [v. comentario]. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):
Muertes de causa cardíaca o infartos
5%
Razón de riesgo por ↑ 5 lpm
de miocardio perioperatorios
Intervalo de confianza 95% 1,1 a 2

Valor de p 0,006
4%
3%
2% Riesgo medio*
1%
0%
40 50 60 70 80
Frecuencia cardíaca antes de la cirugía (lpm)
Figura 4. Relación entre la frecuencia cardíaca en reposo antes de la cirugía y las muertes o IM.
(Tomado de Poldermans D, et al. Should major vascular surgery be delayed because of preo-
perative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight
heart rate control? [v. comentario]. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):964–9; con autorización.)
puede reducir los sucesos cardiovasculares perioperatorios, esto ha sido poco estudiado. En el
único ensayo aleatorizado de revascularización coronaria preoperatoria, McFalls et al. asig-
naron al azar a 620 pacientes que fueron programados para cirugía vascular y tenían indicación
de revascularización coronaria para tratamiento médico o para revascularización coronaria
antes de la cirugía no cardíaca.10 Sus resultados no mostraron ninguna ventaja en absoluto de la
revascularización coronaria preoperatoria (fig. 5). Este estudio se analiza con más detalle en
la sección sobre la reducción del riesgo perioperatorio.
En presencia de tratamiento médico para prevenir los acontecimientos perioperatorios, las
observaciones de Poldermans et al. sugieren que las pruebas de esfuerzo pueden no aumentar
los cuidados clínicos.8 En su registro observacional de pacientes sometidos a cirugía vas-
cular, todos los pacientes que recibieron b-bloqueantes presentaron un índice de sucesos
1
Sin revascularización de la arteria coronaria
Probabilidad de supervivencia
0,8
0,6
Revascularización de la arteria coronaria
0,4
0,2
p = 0,92
0
0 1 2 3 4 5 6
Años después de la asignación aleatoria
Figura 5. Supervivencia con y sin revascularization coronaria antes de la cirugía no cardíaca.
(Tomado de McFalls EO, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular
surgery [v. comentario]. N Engl J Med 2004;351(27):2795–804; con autorización.)
perioperatorios más bajo, independientemente del nivel de riesgo. Esta observación fue cierta
en su centro, donde los b-bloqueantes se iniciaron antes de la operación y se ajustó la dosis
según la frecuencia cardíaca. Esta observación fue también verdadera con independencia de
los resultados de la prueba de esfuerzo. El beneficio marginal de las pruebas preoperatorias o
de la revascularización coronaria también puede reducirse mediante otros tratamientos
perioperatorios que reducen el riesgo cardiovascular. Como veremos más adelante en este
artículo, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, o estatinas, han demostrado reducir los
acontecimientos cardiovasculares. Los datos observacionales sugieren que esto es cierto
también en el período perioperatorio.
¿QUIÉN NECESITA UN CATETERISMO CARDÍACO PREOPERATORIO?
Las directrices actuales de la ACC/AHA sugieren que las indicaciones para la angiografía
coronaria deberían ser las mismas para los pacientes que se enfrentan a la evaluación preo-
peratoria como para los que no lo hacen.11 Claramente, se recomienda que los pacientes con
síndromes coronarios inestables o con síntomas mal controlados con tratamiento médico se
sometan a una angiografía coronaria preoperatoria según las directrices de la ACC/AHA, así
como según las directrices para la angiografía coronaria.12 Entre los pacientes con enferme-
dad coronaria estable, sólo aquellos con enfermedad avanzada de múltiples vasos o del tronco
principal izquierdo y disfunción del ventrículo izquierdo (VI) se ha demostrado que se beneficien
de la revascularización coronaria, y se recomienda que se sometan a una angiografía
coronaria.
La presencia de enfermedad coronaria inestable o grave indica la necesidad de una nueva
evaluación antes de la cirugía electiva de acuerdo con las directrices actuales (cuadro 2).13
Esta necesidad incluiría a los pacientes con angina inestable o con síndromes coronarios
agudos. Ha quedado bien demostrado que estos pacientes se benefician de la intervención
coronaria. Esta necesidad también incluye a los pacientes con insuficiencia cardíaca
descompensada así como con arritmias importantes, como taquicardia ventricular o taqui-
cardia con cualquier ritmo con una frecuencia rápida, o inestabilidad clínica. Los pacientes con
enfermedad valvular grave, especialmente estenosis aórtica grave y estenosis mitral grave,
deberían ser evaluados para cirugía valvular. La indicación de cirugía valvular debería ser la
misma para aquellos en proceso de evaluación preoperatoria que para los que no lo están. En
general, para la estenosis aórtica, la reparación quirúrgica está indicada en aquellos con
Cuadro 2
Afecciones cardíacas activas para las cuales se recomienda la evaluación antes de cirugía
electiva no cardíaca
Angina inestable
Insuficiencia cardíaca descompensada
Arritmias importantes
Enfermedad valvular grave (AVo1 cm2)
Tomado de Fleischer LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on
perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol
2007;50;159–241; con autorización.
síntomas o signos de descompensación.14 En general, esto es cierto independientemente de

la gravedad de la estenosis aórtica. Esta indicación para la reparación debería ser la misma
para aquellos que se someten a cirugía no cardíaca. Del mismo modo, aunque la elección del
momento de la cirugía por insuficiencia mitral grave es un desafío clínico, el enfoque debería ser
el mismo para todos los pacientes independientemente de si van o no a someterse a una
cirugía no cardíaca. Este enfoque incluye a los pacientes con síntomas, pruebas de dilatación o
disfunción del VI, presencia de arritmias auriculares o, en algunos casos, insuficiencia mitral o
estenosis mitral graves según los criterios ecocardiográficos.14
Las técnicas para la reparación percutánea o incluso el recambio valvular ante una enfer-
medad valvular aórtica y mitral graves pueden cambiar esta ecuación en un futuro próximo. El
tratamiento percutáneo de la estenosis mitral está ya bien establecido y tiene eficacia probada.
El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica está sólo en sus inicios, pero supone una gran
promesa sobre su utilidad clínica en un futuro próximo.
La pregunta de quién se beneficiaría de la angiografía coronaria antes de la cirugía depende
en gran medida de si habría o no algún beneficio para el paciente. Ciertamente, como se indica
en el cuadro 2, cualquiera que tenga una indicación de angiografía coronaria, inde-
pendientemente de si se enfrenta a la cirugía o no, debería realizarse una angiografía coronaria
antes de la cirugía no cardíaca electiva. La pregunta entonces es: ¿hay alguien más que se
pueda beneficiar de la angiografía coronaria antes de la cirugía no cardíaca?
Un estudio que trató de comparar con rigor el tratamiento médico con la intervención
coronaria percutánea (ICP) para la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) ha sido
publicado recientemente por Boden et al. Para este estudio, llamado COURAGE, 2.287 pa-
cientes con EAC que podían ser tratados con revascularización fueron aleatorizados a
tratamiento médico solo o a ICP más tratamiento médico.15 Aproximadamente un tercio de los
sujetos de cada grupo tenían enfermedad coronaria de uno, dos o tres vasos. Aproximada-
mente el 20% de cada grupo había tenido síntomas de angina de la clase III de Canadá. El
seguimiento no reveló ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a los puntos finales de
muerte o IM. Al igual que en el estudio CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis),
en el que se asignó al azar a 620 pacientes con EAC para revascularización o tratamiento
médico antes de la cirugía no cardíaca, este estudio tampoco mostró ninguna diferencia en
muerte, IM o accedente cerebrovascular con la revascularización coronaria.
Más recientemente, el estudio DECREASE-5, publicado por Poldermans et al., examinó la
cuestión de un enfoque no invasivo para pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía vascular.
En este estudio, los pacientes de alto riesgo (aquellos con tres o más factores de riesgo y en los
que se encontró isquemia inducida por el esfuerzo en las pruebas) fueron asignados aleato-
riamente para revascularización o no revascularización.16 Todos los pacientes recibieron
b-bloqueantes en forma de bisoprolol dosificado hasta conseguir una frecuencia cardíaca de
entre 60 y 65 latidos/minuto, así como tratamiento antiplaquetario. De los 430 pacientes con
este riesgo alto, 101 tenían isquemia extensa y fueron asignados al azar para revascularización
o no revascularización. Dos tercios de los sujetos tenían enfermedad coronaria de tres vasos.
Dos sujetos murieron después de la revascularización coronaria, pero antes de la cirugía, a
causa de rotura de un aneurisma. No hubo mejora en los resultados a los 30 días, aunque hubo
una tendencia estadística no significativa hacia una disminución de los puntos finales de
mortalidad por cualquier causa o de IM a los 30 días y al año en el grupo de tratamiento médico
¿QUÉ PODEMOS HACER PARA DISMINUIR EL RIESGO PERIOPERATORIO EN PACIENTES

CON ENFERMEDAD CARDÍACA?
Hasta hace aproximadamente 15 años se había investigado poco sobre tratamientos que
podrían reducir el riesgo perioperatorio. El primer ensayo aleatorizado para evaluar el blo-
queo b para la reducción del riesgo perioperatorio fue publicado por Mangano et al.17 Para este
estudio los investigadores asignaron al azar 200 pacientes con o en riesgo de EAC para
atenolol o placebo. El tratamiento médico se continuó durante solo 7 días en el perioperatorio.
En el momento del alta, no hubo diferencias significativas en los resultados entre los grupos.
Sin embargo, en los siguientes 2 años, en el grupo tratado con atenolol se demostró un
aumento de la supervivencia libre de acontecimientos, aunque el tratamiento no se mantuvo
durante el período postoperatorio. La mayor parte de esta diferencia se produjo durante los
primeros 6 meses desde la intervención. Este estudio es algo difícil de interpretar, ya que el
tratamiento con atenolol no se mantuvo y no se pudo controlar otro tratamiento médico más
allá del período perioperatorio. Es difícil establecer una correlación entre el breve régimen de
tratamiento perioperatorio y los sucesos a más largo plazo.
Poldermans et al. realizaron un ensayo aleatorizado de tratamiento con b-bloqueantes en
pacientes sometidos a cirugía vascular mayor sobre los pacientes de mayor riesgo. Entre los
individuos que se enfrentan a la cirugía vascular mayor, estos investigadores identificaron a
aquellos con marcadores clínicos de riesgo, quienes también tenían pruebas de isquemia en la
ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina, y luego asignaron al azar esta cohorte para
bisoprolol o control. El bisoprolol se inició antes de la intervención y se dosificó para controlar la
frecuencia cardíaca. En esta población de alto riesgo, tratada con bisoprolol dosificado antes
de la intervención, hubo una reducción significativa de muertes e IM en los pacientes some-
tidos a cirugía vascular mayor durante el primer mes.18 Este grupo también ha publicado los
datos observacionales entre todos los individuos sometidos en su centro a cirugía vascular
mayor. Los investigadores observaron una reducción significativa de las complicaciones
cardíacas relacionada con el uso de b-bloqueantes, independientemente de la puntuación de
riesgo clínico (fig. 6). Esta reducción fue mucho más importante en los individuos que tenían
pruebas de esfuerzo anómalas (fig. 7). Poldermans et al. también analizaron sus datos
observacionales de los registros para determinar el efecto de la frecuencia cardíaca preope-
ratoria en reposo sobre los resultados entre los pacientes tratados con b-bloqueantes. Ellos
documentaron un índice de sucesos del 1,3% entre los sujetos sometidos a cirugía vascular
cuya frecuencia cardíaca en reposo era inferior a 65 latidos/minuto antes de la intervención,
frente al 5,2% entre aquellos cuya frecuencia cardíaca en reposo era mayor de 65 latidos/
min (fig. 8).9 Estos datos sugieren que, entre los pacientes de alto riesgo (aquellos con
anomalías en las pruebas de esfuerzo, factores de riesgo múltiples y que se enfrentan a cirugía
vascular mayor), el bloqueo b preoperatorio dosificado según la frecuencia cardíaca se asocia
con un índice reducido de complicaciones cardíacas perioperatorias.
Los datos administrativos de Lindenauer et al.19 demuestran aún más que el bloqueo b
perioperatorio en pacientes de alto riesgo se asocia con un riesgo menor. Sus datos, sin
embargo, también sugieren que es posible que no haya una mejoría, o incluso un empeora-
miento de los desenlaces, asociada al empleo de b-bloqueantes entre los pacientes con
marcadores clínicos de riesgo bajo o sin estos marcadores. Este grupo utilizó una base de
No se consideran los
65 resultados de DSE
60
55
No utiliza β-bloqueantes
Índice estimado de acontecimientos

50 Utiliza β-bloqueantes
45
cardíacos (%) 40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 ≥5
Escala de riesgo
Figura 6. Asociación entre la utilización de b-bloqueantes y los acontecimientos cardíacos en
pacientes sometidos a cirugía vascular. (Tomado de Boersma E, et al. Predictors of cardiac events
after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and
beta-blocker therapy. JAMA 2001;285(14):1865–73; con autorización.)
datos administrativa amplia con datos de 782.969 pacientes, e identificó a los que recibieron
b-bloqueo a los 1 o 2 días de la cirugía. Estos datos no permiten determinar qué b-bloqueante
se administró y los pacientes no fueron asignados al azar. No obstante, sugiere que el nivel de
riesgo clínico del paciente se correlaciona con el beneficio o el daño asociado con el uso de
b-bloqueantes, lo que sugiere que los pacientes con alto riesgo reciben algún beneficio del
bloqueo b perioperatorio, pero que los pacientes con poco o ningún riesgo en realidad pueden
sufrir daños con el uso del b-bloqueo (fig. 9).
Otros dos estudios analizaron los resultados del uso perioperatorio de b-bloqueo de forma
aleatoria. El estudio DIPOM (Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity) asignó al azar
921 pacientes con diabetes que fueron sometidos a cirugía mayor para metroprolol de libe-
ración prolongada 100 mg frente a placebo durante un máximo de 8 días (media 4,6 días).20
Encontraron que el punto final de muerte por cualquier causa, IM agudo, angina inestable o
insuficiencia cardíaca tenía números aproximadamente similares en ambos grupos. En el
grupo de b-bloqueantes, el 21% de los pacientes tenían un punto final, y el 20% en el grupo
placebo. El criterio de inclusión fue la presencia de diabetes, pero no necesariamente la
enfermedad coronaria conocida. Sólo el 8% de este grupo de sujetos tenía antecedentes de IM
previo.20 En el estudio MaVS (Metoprolol after Vascular Surgery), 496 pacientes sometidos a
cirugía vascular se asignaron al azar para una dosis de metoprolol basada en el peso
(25–200 mg día por vía oral) frente a placebo. Una vez más, se trataba de un grupo heterogéneo
en términos de riesgo cardíaco, con un 60% de los individuos con sólo un factor de riesgo
coronario reconocido.21 El porcentaje de IM entre los individuos previo al estudio fue del
13,5%. Los investigadores no encontraron diferencias en el punto final principal compuesto de
infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca, arritmias o muerte cardíaca, que
fue del 10,2% en el grupo de metoprolol y del 12,0% en el grupo de placebo. Ellos observaron
Nuevas anomalías del movimiento

65 de la pared
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 ≥5
Escala de riesgo
Figura 7. Asociación entre la utilización de b-bloqueantes y los acontecimientos cardíacos en
pacientes con prueba ecocardiográfica con dobutamina sometidos a cirugía vascular. (Tomado
de Boersma E, et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical
characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 2001;285(14):
p = 0,003
6%
5,2%
5%
4%
3%
2%
1,3%
1%
0%
Frecuencia Frecuencia
cardíaca >65 lpm cardíaca <65 lpm
Figura 8. Frecuencia cardíaca y muerte o IM perioperatorios en pacientes de cirugía vascular.
(Tomado de Poldermans D, et al. Should major vascular surgery be delayed because of preo-
perative cardiac testing in intermediate-risk patients receiving beta-blocker therapy with tight
heart rate control? [v. comentario]. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):964–9; con autorización.)
una hipotensión o bradicardia significativamente mayores que requirieron tratamiento en el

grupo tratado con b-bloqueantes.
Más recientemente se realizó un ensayo aleatorizado mucho más grande sobre el bloqueo b
perioperatorio. En el estudio POISE, 8.351 pacientes fueron asignados al azar para tomar
Cohorte emparejada por probabilidad de similitud
Puntuación del IRCR de 0 1,43 (1,29−1,58)

Puntuación del IRCR 4 0,57 (0,42−0,76)
Figura 9. Probabilidades de mortalidad intrahospitalaria durante la cirugía no cardíaca aso-

ciadas con la utilización de b-bloqueantes y estratificadas según la puntuación del riesgo clínico
del paciente. (Tomado de Lindenauer PK, et al. Perioperative betablocker therapy and
mortality after major noncardiac surgery [v. comentario]. N Engl J Med 2005;353(4):349–61; con
autorización.)
200 mg de metoprolol por vía oral o placebo.22 Los individuos tenían más de 45 años de edad,
con o en riesgo de aterosclerosis o con enfermedad coronaria o enfermedad vascular periférica
conocidas. El régimen de tratamiento fue de 100 mg de metoprolol de 2 a 4 h antes de la
intervención seguido de otra dosis de 100 mg a las 6 h si la frecuencia cardíaca se mantenía por
encima de 45 y la presión arterial sistólica en más de 100 mmHg. Este régimen fue seguido
posteriormente por 200 mg diarios. Específicamente, los criterios de inclusión fueron unos
antecedentes de enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, accidente cerebro-
vascular o insuficiencia cardíaca dentro de los 3 últimos años, ser sometido a cirugía vascular
mayor o cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo: ser sometido a cirugía torácica o
abdominal, antecedentes de insuficiencia cardíaca, antecedentes de AIT, diabetes, incapa-
cidad crónica conocida, edad de 70 años mayor o cirugía urgente. Con este régimen, los
investigadores observaron una tasa de mortalidad cardiovascular, IM o parada cardíaca del 5,8
frente al 6,9% en los grupos de metoprolol y placebo, respectivamente (p ¼ 0,04). La medida
del resultado principal y la incidencia de IM se redujeron significativamente con metoprolol. Sin
embargo, el índice de accidentes cerebrovasculares fue significativamente mayor en el grupo
de b-bloqueante (1 frente a 0,5%, p ¼ 0,005), y la tasa de mortalidad después de 30 días
también fue significativamente mayor. (La mortalidad global fue del 3,1 frente al 2,3% con
metoprolol frente a placebo, respectivamente [p ¼ 0,03]). Debido al régimen médico inusual y
las altas dosis de b-bloqueante empleadas en el estudio, la interpretación del ensayo POISE es
algo problemática. Demostraron claramente que este régimen se asocia con una disminución
en los puntos finales cardíacos. Los investigadores también demostraron que este régimen se
asocia con una mayor incidencia de accidente cerebrovascular y de muerte.
Estos estudios sugieren que el beneficio del bloqueo b perioperatorio es proporcional al riesgo,
mostrando un descenso de la mortalidad y de los puntos finales cardíacos en los pacientes con
mayor riesgo. Estos estudios también sugieren que los pacientes de bajo riesgo no podrán
beneficiarse del bloqueo b e incluso podrían resultar perjudicados. También sugieren que una
dosis alta de b-bloqueante administrada el día de la intervención puede estar asociada con un
mayor riesgo perioperatorio de hipotensión, accidente cerebrovascular y muerte.
El uso de estatinas en el perioperatorio desgraciadamente no ha sido objeto de muchos
ensayos aleatorizados. Un ensayo aleatorizado informado por Durazzo et al. sugiere ciertas
ventajas.23 Estos investigadores asignaron al azar 100 pacientes sometidos a cirugía vascular
mayor para atorvastatina 20 mg o placebo. En el seguimiento durante el postoperatorio
inmediato y hasta los 180 días, los investigadores demostraron que la incidencia de aconte-
cimientos cardíacos fue significativamente mayor con el placebo (26%) en comparación con
atorvastatina (8%) (P ¼ 0,031). Este resultado se mantuvo hasta 6 meses (p ¼ 0,08).
Los datos observacionales también sugieren una asociación entre el uso de estatinas y
mejoría de los resultados. Lindenaeur et al. informan de los resultados de una base de datos
administrativa observacional de 780.591 pacientes sometidos a cirugía, entre los cuales
77.082 (9,9%) recibieron tratamiento reductor de lípidos en el período perioperatorio.24 Hubo

una menor tasa bruta de mortalidad (2,13 frente al 3,05%, po0,001), así como una mortalidad
significativamente menor después del ajuste por covariables y emparejar la probabilidad de
similitud (relación de riesgo 0,62, IC 95% 0,58–0,67). En otro estudio observacional, Ward et al.
informaron de los resultados de 446 pacientes consecutivos sometidos a cirugía vascular de
las extremidades inferiores. Observaron que el uso de estatinas se asoció con menos com-
plicaciones cardiovasculares (6,9 frente al 21,1%, p ¼ 0,008), como la mortalidad por cual-
quier causa, la mortalidad cardiovascular, IM, accidente cerebrovascular y complicaciones
vasculares periféricas importantes.25
Kennedy et al. informaron de la asociación entre el uso de estatinas y los resultados de la
endoarterectomía carotídea. Ellos informaron de los resultados de 3.360 pacientes sometidos
a endoarterectomía carotídea en el oeste de Canadá. El empleo de estatinas se asoció con una
reducción significativa de los desenlaces intrahospitalarios en los pacientes sometidos a
endoarterectomía carotídea sintomática, incluso después de ajustar por covariables, posibles
factores de confusión, probabilidad de similitud y tipo de hospital, con una relación de riesgo
de muerte de 0,24 (IC 95% 0,06–0,91).26 Esto no era cierto para los pacientes con enfermedad
carotídea asintomática sometidos a endoarterectomía.
¿QUÉ DICEN LAS DIRECTRICES?
La primera directriz de la AHA/ACC sobre la evaluación perioperatoria cardiovascular para

cirugía no cardíaca, publicada en 1996, representó un primer intento de organizar y sintetizar el
conocimiento existente sobre la evaluación del riesgo cardiovascular.4 También proporciona a
los médicos un enfoque algorítmico para la evaluación del riesgo cardiovascular en los
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Al hacerlo, ayudó a identificar los marcadores
clínicos de riesgo, y a mostrar un método para la integración de la valoración clínica del riesgo
con la prueba selectiva y el cateterismo cardíaco para valorar la presencia de enfermedad
coronaria y, por tanto, el riesgo de acontecimientos cardíacos perioperatorios. Desde
entonces, los estudios han perfeccionado aún más la predicción del riesgo clínico. Más
importante aún, los ensayos han intentado identificar métodos para reducir el riesgo cardio-
vascular perioperatorio. Estos métodos han demostrado tener un beneficio limitado o ser
beneficiosos para un número limitado de pacientes que se enfrentan una cirugía no cardíaca.
Las directrices actuales, por lo tanto, han cambiado el paradigma a otro que identifica al
pequeño grupo de pacientes que se enfrentan una cirugía no cardíaca y que se beneficiarían
de la prueba de esfuerzo, la angiografía coronaria, la revascularización coronaria o el trata-
miento médico para reducir el riesgo perioperatorio. Visto de otro modo, las pautas actuales
ayudan a identificar el gran número de pacientes que se enfrentan una cirugía no cardíaca y
que no necesitan mayor evaluación o no requieren una intervención para reducir el riesgo
perioperatorio.
No «apto» para la cirugía

Los internistas y los cardiólogos son más frecuentes por los cirujanos para «autorizar» a los
pacientes para la cirugía. Este sistema es un paradigma válido para la evaluación periopera-
toria de los pacientes antes de la cirugía no cardíaca. Es trabajo del consultor en el período
perioperatorio el proporcionar una mejor estimación del riesgo de un acontecimiento cardio-
vascular durante la cirugía no cardíaca. Esta estimación del riesgo es esencial para el paciente
y para el cirujano con el fin de decidir sobre la conveniencia de llevar a cabo la cirugía. Si, y sólo
si, existen la necesidad y la capacidad de definir mejor el riesgo cardiovascular, entonces es
también misión del consultor la realización de dicha determinación y recomendar la utilización
selectiva de pruebas adicionales. El paradigma predominante aquí, como en todas las pruebas
médicas, es que la prueba debe llevarse a cabo si los resultados alteran la atención al paciente.
Como el objetivo final de cada encuentro es el mejor desenlace para el paciente, corresponde
también al consultor perioperatorio recomendar la intervención cuando, y sólo cuando, reduce
el riesgo cardiovascular perioperatorio. Por último, y con frecuencia pasado por alto, la con-
sulta perioperatoria es una excelente oportunidad para evaluar el riesgo cardiovascular a largo
plazo y recomendar las intervenciones para reducir ese riesgo. La enfermedad cardiovascular
sigue siendo la causa principal de muerte de los estadounidenses. Hay que tener en cuenta
que todo este proceso debería producirse con el conocimiento de que el enfoque para la
evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente quirúrgico no debería ser diferente que el
del paciente no quirúrgico. Los autores no tienen datos para sugerir que alguna prueba o
intervención sea beneficiosa para la evaluación perioperatoria de los pacientes que
se enfrentan a una cirugía no cardíaca que no se recomendaría para los pacientes que no se
enfrentan a la cirugía (cuadro 3).
Como se puede observar en el algoritmo de la versión 2007 de las directrices de la ACC/AHA,
se recomienda un enfoque algorítmico para identificar a los pacientes que no requieren
pruebas posteriores, entre los que están los pacientes sometidos a una cirugía urgente o de
emergencia, los sometidos a cirugía de bajo riesgo y los que tienen una capacidad funcional
razonable sin síntomas de enfermedad coronaria.27 El algoritmo observa además que en las
personas con enfermedades cardíacas activas, (como insuficiencia cardíaca descompensada
y síndromes coronarios inestables) se debería diferir la cirugía y someterles a una evaluación
adicional.
El algoritmo continúa sugiriendo que en los pacientes sin factores de riesgo clínicos pro-
bablemente no está justificada ninguna evaluación adicional, y los que tienen uno o dos
factores de riesgo probablemente deberían someterse a una evaluación adicional si, y sólo si,
se enfrentan a cirugía de riesgo intermedio o alto y las pruebas no invasivas cambiasen el
tratamiento. Por último, el algoritmo sugiere que en las personas con tres o más factores de
riesgo clínicos y que se enfrentan a cirugía de alto riesgo, como la cirugía vascular, deben
tomarse en consideración evaluaciones como las pruebas de esfuerzo (fig. 10).
Las otras dos cuestiones importantes que surgen para el consultor son el uso del tratamiento
médico para reducir el riesgo perioperatorio y el uso de la revascularización coronaria. En
cuanto al tema del tratamiento médico perioperatorio, las directrices sugieren que el empleo de
b-bloqueantes debería limitarse a aquellos pacientes de riesgo elevado (con factores de riesgo
y pruebas de estrés anómalas), que se enfrentan a una cirugía de alto riesgo como la cirugía
vascular. Aquellos con menores grados de riesgo y sometidos a una cirugía de menor riesgo
pueden beneficiarse del bloqueo b perioperatorio, pero las pruebas no son sólidas (v. fig. 10).
Las pruebas detalladas previamente hacen que sacar conclusiones definitivas e identificar a
aquellos que claramente se beneficiarían sea algo problemático. Esperamos que los estudios
futuros se esfuercen en perfeccionar las recomendaciones de esta ciencia en evolución.
La revascularización coronaria antes de la cirugía no cardíaca se indicará en algunos
pacientes, lo que plantea la cuestión del momento de la cirugía después de la revascularización
coronaria. Varios estudios han planteado su preocupación por el riesgo de trombosis catas-
trófica de la endoprótesis cuando se somete a los pacientes que han sido objeto de una
angioplastia coronaria o de colocación de endoprótesis, al doble riesgo de la interrupción del
Cuadro 3
Paradigma de la evaluación cardiovascular perioperatoria
1. Estimación del riesgo: historia completa del paciente, ECG y exploración

2. Definir mejor el riesgo: pruebas selectivas, si cambiasen la atención al paciente
3. Intervención para disminuir el riesgo perioperatorio
4. Determinación del riesgo cardiovascular a largo plazo: modificación de los factores de
riesgo cuando es posible
¿Es necesaria la cirugía Vigilancia perioperatoria y
Paso 1 Sí Quirófano
no cardíaca urgente? estratificación del riesgo
(Clase 1, LOE C)
postoperatorio y tratamiento
de los factores de riesgo
No
Afecciones cardíacas Evalúe y trate según las Considere

Paso 2 Sí
activas* directrices de la ACC/AHA quirófano
(Clase 1, LOE B)
No
Proceda con la
Paso 3 Cirugía de bajo riesgo Sí
cirugía prevista
(Clase 1, LOE B)
Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca

No
Buena capacidad funcional

Proceda con la
Paso 4 (nivel EQMET mayor o igual a 4) Sí
cirugía prevista
sin síntomas† (Clase 1, LOE B)
Paso 5 No o se desconoce
3 o más factores 1 o 2 factores de

de riesgo clínico riesgo clínico‡
Ningún factor de
Cirugía de riesgo Cirugía de riesgo riesgo clínico‡
Cirugía vascular Cirugía vascular
intermedio intermedio
Clase IIa Clase 1,
LOE B LOE B
Considere pruebas si Proceda con la intervención prevista con control de la FC§ (Clase IIa, LOE B) o tome Proceda con la
cambiasen el tratamiento§ en consideración pruebas no invasivas (Clase IIb, LOE B) si cambiasen el tratamiento intervención prevista
Figura 10. Plantéese por pasos la evaluación cardíaca perioperatoria. (Tomado de Fleisher LA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(writing committee to revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Circulation 2008;118(9):e143–4]. Circu-
lation 2007;116(17):e418–99; con autorización.)
667
668
Froehlich y Fleisher
IM agudo, ICA de alto
riesgo, o anatomía
cardíaca de alto riesgo
Endoprótesis y continúe el doble

Riesgo de sangrado de la cirugía Bajo
tratamiento antiagregante
COR IIb/LOE C
No bajo
Momento de la cirugía 14 a 29 días 30 a 365 días Mayor de 365 días
Angioplastia Endoprótesis de Endoprótesis

con balón metal desnudo liberadora de fármacos
COR IIb/LOE C COR IIa/LOE C COR IIb/LOE C
Figura 11. Tratamiento de los pacientes que requieren ICP y necesitan cirugía posterior. (Tomado de Fleisher LA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. [Circulation 2008;118(9):e143–4]).
Circulation 2007;116(17):e418–99; con autorización.)
tratamiento antiplaquetario y al estrés de la cirugía. El riesgo de trombosis coronaria se

incrementa con la colocación de una endoprótesis, y su duración aumenta con la colocación
de una endoprótesis liberadora de fármacos. Por esta razón, las directrices actuales reco-
miendan esperar después de la angioplastia coronaria o la colocación de endoprótesis antes
de la cirugía electiva no cardíaca y el cese del tratamiento antiplaquetario (fig. 11). Las reco-
mendaciones sobre el período de espera después de la angioplastia y la colocación de la
endoprótesis son generosas, debido a la escasez de datos para definir mejor el período de
tiempo en situación de riesgo. En la actualidad, se recomienda que se prosiga con el trata-
miento antiplaquetario y se retrase la cirugía no cardíaca al menos 1 mes en el caso de la
colocación de una endoprótesis metálica, y de preferencia 1 año después de la colocación de
una endoprótesis liberadora de fármacos. Cuanto más largo sea el período de tiempo después
de la revascularización coronaria menor será el riesgo. En los pacientes sometidos a angio-
plastia con globo convencional sin colocación de endoprótesis, la cirugía no cardíaca se debe
retrasar al menos 2 a 4 semanas.
En conclusión, la evaluación perioperatoria de los pacientes que se enfrentan a cirugía no
cardíaca debería ser similar a la evaluación de los pacientes que no se someten a cirugía. La
evaluación debería estar dirigida a la evaluación de los riesgos, con pruebas selectivas adi-
cionales para definir mejor el riesgo y aplicación selectiva de las intervenciones que
demuestren reducir el riesgo perioperatorio de cada paciente. Entre los factores que deberían
incluirse en esta evaluación están la urgencia de la cirugía no cardíaca, factores de riesgo
específicos del paciente, el riesgo de la cirugía y si las pruebas adicionales afectan o no al
tratamiento del paciente y a los desenlaces. La misión general del consultor es la misma que
para todos nuestros pacientes: evaluar el riesgo cardiovascular, intervenir para mejorar los
factores de riesgo modificables y realizar pruebas selectivas e intervenir cuando esto mejore el
riesgo cardiovascular.
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FORMA DE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO PREOPERATORIO

Anesthesiology Clin 27 (2009) 649–671

650 Froehlich y Fleisher

1. Paciente sano normal

Datos tomados de American Society of Anesthesiology. New classiﬁcation of physical status.

adenosina. Posteriormente, la ecocardiografía con ejercicio y la de esfuerzo con dobutamina

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL RIESGO EN LA BIBLIOGRAFÍA MÉDICA

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 651

Grupo de riesgo (n) Puntuación Complicaciones (%) Muerte (%)

I (537) 0–5 4 (0,7) 1 (0,2)

652 Froehlich y Fleisher

Grupos de riesgo clínico basados IM perioperatorio

Conjunto de derivación, n ¼ 2.893 (%)

Datos brutos Ajustado o IC (95%)

Índice de riesgo cardíaco revisado

antecedentes de enfermedad coronaria en cualquiera de sus formas, los antecedentes de

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 653

relacionasen con el riesgo perioperatorio de acontecimientos cardíacos. Estos son conocidos

¿QUÉ NOS DICEN LAS PRUEBAS DE ESFUERZO?

Prácticamente desde su desarrollo, las pruebas de esfuerzo (exámenes de diagnóstico y

654 Froehlich y Fleisher

N Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%)

Boucher 1985 48 19 100

de talio; sólo algunos de ellos sufrirán un acontecimiento cardíaco perioperatorio posterior.

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 655

N Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%)

Lane 1991 38 16 100

¿QUIÉN NECESITA UNA PRUEBA DE ESFUERZO PREOPERATORIA?

656 Froehlich y Fleisher

diagnóstico puede averiguarse, lo que luego se perfecciona, en lugar de «afirmarse» o «des-

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 657

aislada desempeñaba un excelente trabajo en la predicción de futuros acontecimientos

658 Froehlich y Fleisher

Ningún factor de riesgo*

Intervalo de confianza 95% 1,1 a 2

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 659

¿QUIÉN NECESITA UN CATETERISMO CARDÍACO PREOPERATORIO?

660 Froehlich y Fleisher

síntomas o signos de descompensación.14 En general, esto es cierto independientemente de

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 661

¿QUÉ PODEMOS HACER PARA DISMINUIR EL RIESGO PERIOPERATORIO EN PACIENTES

662 Froehlich y Fleisher

Índice estimado de acontecimientos

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 663

Nuevas anomalías del movimiento

una hipotensión o bradicardia significativamente mayores que requirieron tratamiento en el

664 Froehlich y Fleisher

Cohorte emparejada por probabilidad de similitud

Puntuación del IRCR de 0 1,43 (1,29−1,58)

Figura 9. Probabilidades de mortalidad intrahospitalaria durante la cirugía no cardíaca aso-

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca 665

77.082 (9,9%) recibieron tratamiento reductor de lípidos en el período perioperatorio.24 Hubo

¿QUÉ DICEN LAS DIRECTRICES?

La primera directriz de la AHA/ACC sobre la evaluación perioperatoria cardiovascular para

No «apto» para la cirugía

666 Froehlich y Fleisher

1. Estimación del riesgo: historia completa del paciente, ECG y exploración

Afecciones cardíacas Evalúe y trate según las Considere

Cirugía no cardíaca en el paciente con enfermedad cardíaca

Buena capacidad funcional

3 o más factores 1 o 2 factores de

Endoprótesis y continúe el doble