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ANATOMÍA

FISIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
en la práctica médica

FACULTAD DE MEDICINA
SISTEMA
CARDIOVASCULAR

VOLUMEN I
PRIMERA PARTE

Dr. Domingo Liotta


Decano de la Facultad de Medicina - Universidad de Morón
Profesor Titular Extraordinario de Anatomía y Embriología - UM
Cirujano Jefe del Centro Cardiovascular “Dupuytren”, Buenos Aires, Argentina.
Cirujano Jefe del Centro Cardiovascular “S. Quilmes Hospital Privado”, Buenos Aires.

Dr. Miguel del Río


Profesor Asociado de Anatomía y Fisiología
Facultad de Medicina - Universidad de Morón
II
CO-AUTORES

Dr. Blas Dios


Médico especialista en Diagnóstico por Imagénes,
a cargo del área de tomografía computada del
Hospital “Dr. Luis Güemes” de Haedo
Hospital Escuela de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Horacio A. Prezioso


Jefe de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco del servicio de Cardiología del Hospital
Municipal de Agudos “Cosme Argerich”

COLABORADORES

Dr. Hernán J. Aldana Marcos


Profesor de Histología y Embriología de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Claudio O. Cervino


Profesor Adjunto de Fisiología de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Daniel Enterríos


Profesor Adjunto de Fisiología de la Facultad de Medicina - UM
Jefe de Hemodinámica del Hospital “Aeronáutico Central”

Dr. Oscar A. Schwint


Profesor de Histología y Embriología de la Facultad de Medicina - UM
Cardiopatólogo del Hospital de Pediatría
“Profesor Dr. J. P. Garrahan”

III
Prólogo
Los volúmenes que componen esta obra Anatomía-Fisiología-Fisiopatología en la Práctica
Médica, siguen un orden pedagógico bien delineado en la enseñanza moderna de la medicina. En
esencia, esta nueva orientación pedagógica se puede definir con una sola palabra: Integración. En
efecto, integración de las materias básicas dentro de un perfil horizontal e integración desde esa
base horizontal, fundacional, en proyección vertical con las materias clínicas. Alejada y bien distante
queda la alambicada enseñanza tradicional de las materias básicas en total divorcio con el desarrollo
del concepto clínico. Esta obra se sobrepone a esa metodología de parcelamiento reduccionista.
Nuestro sueño, el de producir una obra de enseñanza de ciencias básicas que arranque desde una
matriz estructural clínica con el ordenamiento de la información desde la base de procedimientos
diagnósticos y quirúrgico de la medicina moderna. Es decir, la enseñanza del complejo
anátomofuncional a través de la clínica, de la radiología, de la tomografía computada, de la
ecocardiografía, de la angiografía, de la hemodinámica, de la cirujía. La anatomía en el vivo.
En verdad, nos hemos apartado de la tendencia de insertar esporádicos injertos que tienen la
sola virtud de recordarnos algunas enfermedades, en libros de anatomía descriptivas tradicional,
autodenominados de Anatomía Clínica.
Este equilibrio integrativo es, por otra parte, delicado y frágil si no se procede con la máxima
cautela y larga experiencia profesional. En especial, cuando se trata de la interposición del material
clínico en los alumnos que transitan el ciclo básico. Este transcurrir de lo menor a lo mayor ha sido
la tarea más ardua en esta obra. En efecto, el intercalar desde el comienzo del estudio conceptos que
pueden tener el sello de la complejidad de la enfermedad en sí misma, es parte del propósito
fundamental de esta verdadera revolución pedagógica que obliga al estudiante a pensar y a consultar.
El estudiante encontrará advertencias (Revisión - en rojo). Se trata de un moderno método
pedagógico, con objetivos de unidad integrativa. El estudiante está obligado a volver sobre sus
pasos para rever adquisiciones de conceptos previos.
El estudiante de nuestros días se sirve de una cultura de imágenes y existe el consenso de que con
la asitencia a clases es suficiente en su gran tarea formativa. Lo anterior de modo dosificado no es
incorrecto. Sin embargo, sí es grave no realizar en los años formativos una verdadera tarea de
profunda reflexión interior y esto sólo puede conseguirse a través de los buenos libros. El estudiante
debe ser amigo inseparable de la lectura en silencio y soledad. A continuación del proceso interior
de reflexión, el repaso de los temas en forma grupal es también altamente positivo.
Nuestro propósito es que esta obra consiga el equilibrio soñado y se presente de tal forma que la
evolución en el pensamiento cognoscitivo vaya de menor a mayor. En efecto, podrá ser utilizado
desde los primeros pasos por el estudiante de medicina o aún por el estudiante en la licenciatura de
enfermería. Pero al mismo tiempo, podrán incursionar, partiendo de los mismos conceptos básicos a
la unidad total de formación clínica. Es un proceso de enseñanza progresivo que debe poner al
mismo tiempo acento en la superioridad de los ejercicios prácticos; no menos del 70% en relación a
la exposición teórica.
Esta obra está presentada en su temática de tal forma que a medida que se avanza en los años de
estudio en la Facultad, o durante la Residencia Médica, o aún en la vida profesional siempre se
pueda regresar y recoger enseñanza que partiendo del núcleo estructural anátomo-funcional puedan
recorrer el sendero de la práctica clínica.
En este fin de siglo, el médico enfrenta una verdadera aceleración en la captación de nuevas
tecnologías diagnósticas y nuevas pruebas en el tratamiento de sus pacientes. El tiempo psicológico
se acorta. A pesar que el tiempo universal, el reloj cósmico, permanece inmutable en la historia del
planeta y la naturaleza sigue su curso. Algo previsible, la devoción por la transmisión de términos
médicos abreviados.
En rigor, es correcta la tesis que afirma de un cambio del tiempo vital de cada individuo en el
mundo de hoy. La revolución transformadora de la ciencia moderna en conocidas disciplinas como
la física, la mecánica, la química, la biología molecular, la ingeniería genética, han determinado
este sorprendente cambio del ritmo de vida de todos los habitantes del planeta. Revolución científica
que puede tomar el patrón absoluto de la verdad estadística que mutila en el paciente su conexión
con el pasado y aleja al médico de la búsqueda de la verdad biológica.
Nuestros estudiantes, médicos del siglo XXI sufrirán, más que nosotros, este vértigo del avance del
pensamiento científico y el uso, no pocas veces el abuso, de términos comprimidos en la designación
de las estructuras normales y de la patología. En el texto de la Obra insistimos en las designaciones
abreviadas. La mecánica de consultar la sección explicativa y retornar al texto tiene la finalidad de
ejercicio útil desde el punto de vista pedagógico.
La verdad, es que los estudiantes agradecerán este horizonte mental, inicial en la carrera, cuando
en su momento necesiten leer las historias clínicas plagadas de telegráficas abreviaciones, no pocas
veces ilegibles, ya sean en nuestro país y aún más en el extranjero.
Por otra parte, se insiste en presentar la mayoría de las definiciones importantes y aún las
abreviaturas en inglés para que se familiaricen en la lectura de trabajos publicados en libros y revistas
internacionales. Además, el estudio del inglés científico-técnico es una materia curricular en nuestra
carrera de medicina.
Esta Obra es una tarea de encumbrados especialistas en las disciplinas que abordan. En su
conjunto, es un esfuerzo original, cada especialista a volcado su prestigio de décadas de la
lucha y rica experiencia nacional e internacional. Anatomía-Fisiología-Fisiopatología en
la Práctica Médica se compone de los siguientes volúmenes en preparación: 1- Sistema
Cardiovascular (primera parte), que ve hoy la luz. La segunda parte del volumen del sistema
cardiovascular, en preparación, trata específicamente sobre las enfermedades cardiovasculares y su
tratamiento. 2- Aparato Respiratorio; 3- Aparato Digestivo; 4- Introducción a la Neurociencia;
5- Neuroendrocrinología; 6- Aparato locomotor; 7- Pelvis-Aparato Génito-urinario; 8-
Especialidades Médicas.

Prof. Dr. Domingo Liotta


Editor
La vocación médica
La Libertad de la Voluntad

La vocación es una voz interior, la luz más pura del intelecto, que sigue un camino extra-racional mediante el postulado de la
voluntad de la persona. La vocación es una cuestión metafísica incomprensible, en relación directa con la libertad de la voluntad;
ésta voz interior que guía nuestra conciencia moral es expresión de cada existencia humana(1).

El hombre, la persona como individuo, aparece como en la convergencia de dos fuerzas incompatibles; la energía del mundo natural
(el mundo fenoménico de Platón), y la energía del mundo ideal, mundo inteligible que habita en cada persona y que sólo se rige por la
libertad de la voluntad (mundo nouménico de Platón).

El mundo natural está rigurosamente determinado según la ley de causalidad, no hay ningún hecho que no tenga su causa, la cual
a su vez tiene otra causa que la ha producido, y así al infinito. En el orden causal, estrictamente determinado, no hay lugar para la
libertad, en la naturaleza no hay lugar para el deber. Sin embargo, el hecho de la existencia del deber, de la conciencia moral que es
incompatible con el determinismo natural, demuestra que en el hombre existe otra fuerza que otorga el sentido de los actos morales. En
verdad, la ley moral en nosotros es la única razón para pensar que existe la libertad.

Aún más, el hombre actúa en la investigación de los valores legales del mundo natural, y así construye la determinación de las leyes
causales gracias a su determinación superior en libertad. El hombre intuye la racionalidad del mundo, y aunque no puede demostrar esta
racionalidad inductivamente ni tampoco demostrarla deductivamente, tiene la formidable intuición de que el mundo natural se haya
dominado por leyes lógicas y por una armonía estética. La creencia fundada en esta intuición es lo único que hace posible la existencia
de la ciencia moderna. También el arte es armonía, una armonía paralela al mundo natural (Cezanne).

En resumen, las cosas del mundo natural tienen su razón de ser en la persona humana, porque en éste tiene su origen la legalidad y
el orden del mundo natural, las reglas de la estricta causalidad y del mecanicismo que allí dominan. Las leyes del mundo natural surgen
de la persona en estricta libertad. Las leyes que el hombre establece en la naturaleza son símbolos que surgen en armonía entre la
experiencia sensible y la actividad propia de la razón. Sin embargo, el maravilloso equilibrio estético y la legalidad del mundo natural
han existido desde el comienzo de los tiempos. El hombre es sólo activo protagonista, en misteriosa libertad, con una inmensa vocación
de buscar en lo desconocido y solamente puede hacerlo en el mundo natural.

La misteriosa libertad de la voluntad, la conciencia moral, queda ajena a la extricta determinación de las leyes causales del
mundo natural, queda fuera de toda posibilidad de estudio de la ciencia: es un don que procede del núcleo intelectivo más
profundo; esencia espiritual definitoria de cada persona humana. En rigor, en el orden de la religión esta definición de la persona
se concibe como un don de Dios.

El 13 de octubre de l987 dictamos con el recordado filólogo Angel J.Battistessa, gloria de las letras argentinas, una serie de
conferencias acerca de los temas profundos y eternos que hoy nos ocupa en esta nota, en el Instituto di Spiritualitá-Mondo Migliore
emplazado en las colinas del Tuscolo a la vista de Castel Gandolfo. Casi desde ese mismo punto Ciceron (l06-43 a. de J.C.) en su villa,
hoy la moderna Frascati,-la antigua tuscolana de los romanos- escribió los célebres debates tuscolanos. Enfrascados en nuestros
propios pensamientos con el profesor Battistessa al finalizar una de las conferencias , se acercó un fraile, si mal no recuerdo de un país
de la Europa Central, y nos dijo sonriente con voz apenas audible: «`e un donno di Dio». Es decir, la libertad de la voluntad, es un don
superior concedido a la persona humana (1).

La elección de la carrera médica es quizás la más difícil. El médico sabe que el mantenimiento de la vida depende de las leyes
causales del determinismo que rige en el universo físico-químico del fenómeno natural. La ciencia moderna debe dominar la
realidad biológica con precisión, en la mayoría de los casos con la ayuda del cálculo matemático. Cuanto más se esfuerza el médico
en esquematizar numéricamente la realidad más se acerca a las leyes causales que rigen la vida de su paciente. El médico debe
mantener una actitud de profundo realismo racional, de profunda abstracción matemática. El médico ha tomado la carga del
determinismo universal de las leyes naturales que debe continuar sin descuidos hasta el fin, y el coraje de su conciencia moral que
decide en libertad. El médico debe enfrentar un dualismo abrupto, por un lado su actitud crítica, racional, técnica, inexorable de las
leyes de la naturaleza y al mismo tiempo, no puede olvidar las presupuestos espirituales de su propia persona y la de su paciente.

En esta integración, en este cruce de dos fuerzas, la del mundo natural y la del mundo ideal que debe compartir, el médico debe cuidar
de los «ladrillos espirituales» que utiliza para construir y proyectar su propia vida en una síntesis de armonía.

En rigor, la vocación médica, la elección del camino de la medicina, es una de las más difíciles, pero de las más gratificantes. El joven
médico puede llenar su vida de intensa tensión espiritual, la conciencia moral en plenitud, al servicio de la persona que sufre y no existe
gloria mayor que el de poder aliviar el dolor del prójimo, calmar su angustia y quizás curarlo de la enfermedad.

Dr. Domingo Liotta


(1)
Liotta D. «Cartas a un Médico» Editorial Corregidor, 1988, Buenos Aires, Argentina.
VI
Dedicación:

* Prof. Dr. Pablo L. Mirizzi; Córdoba, Argentina


* Michael E. De Bakey, MD; Houston, Texas, USA
* Denton A Cooley, MD; Houston, Texas, USA

* Dr. Pablo L. Mirizzi, baluarte moral y autoridad científica, fue profesor de Clínica Quirúrgica
en la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. De aparente, no pocas veces, de ríspido trato
con su médicos, ocultaba un corazón pleno de bondad y nobleza.

A los 28 años fui Jefe de Clínica del Profesor Mirizzi. Esta responsabilidad conferida a un joven
profesional fue todo un hito en las decisiones de este hombre de acero.

El amor a la investigación clínica nos viene de esa época, Mirizzi celebrado autor de la
Colangiografía Operatoria en el diagnóstico de los cálculos residuales en el hépato-colédoco y las
estenosis del esfínter de Oddi. Nosotros, a décadas de distancia, autor de la Duodenografía hipotónica
en el diagnóstico de las enfermedades del Páncreas y de la Ampolla de Vater.

Años de Residencia Médica en Francia, junto a mi esposa Olga, fueron también decisión de este
hombre de notable excepción en la historia de la Cirugía Argentina.

* Michael E. DeBakey, MD; Houston, Texas, USA.


* Denton A Cooley, MD; Houston, Texas, USA

«Científicos encumbrados del siglo XX. - Premio Nacional República Argentina» en 1995 (Denton
A. Cooley) y en 1996 (Michael E. DeBakey)

La más rica experiencia de vida en un ininterrumpido batallar en la sala de operaciones, en el


laboratorio experimental por mas de una década en Houston, en los albores de la cirugía
cardiovascular. Trabajo de agotadora firmeza, así pudimos descubrir los ladrillos fundacionales de
la moderna cirugía cardiovascular.

Prof. Dr. Domingo Liotta

VII
INDICE

Prólogo VII
ANATOMÍA
1 SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
El sistema cardiocirculatorio 2
Anatomía intrapericárdica y extrapericárdica 22
Anatomía topográfica espacial del corazón 62
Anatomía de proyección de superficie de las estructuras cardiovasculares 90
Cuadernillo de patologías 96
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
2 RADIOLOGÍA 116
Generalidades 116
Radiografía de tórax: evaluación del corazón y de la circulación vascular
pulmonar (normal y patológica) 117
3 ECOCARDIOGRAFÍA Y DOPPLER CARDÍACO 128
Generalidades 128
Método transtorácico 128
Método transesofágico 138
4 EL CATETERISMO CARDÍACO 142
Generalidades 142
Cateterismo cardíaco, diagnóstico: Anatomía y funcionamietno angiográfico
de las cámaras cardíacas, válvulas cardíacas, grandes vasos y
arterias coronarias 142
Cateterismo cardíaco terapéutico: Angioplastía transluminal coronaria,
válvulaplastía, angioplastía de distintos vasos arteriales, prótesis
endovascular aórtica por cateterismo, ablación del sistema de conducción
cardíaco y oclusión terapéutica de VCI 142
5 TOMOGRAFÍA COMPUTADAS Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 164
Tomografía computada (TC) 164
Resonancia nuclear magnética (RNM) 166
Cortes anatómicos de la TC y de la RNM 166
Utilidad diagnóstica de la TC y de la RNM 166
Reconstructor dinámico espacial 175
ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR
6 ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 178
Conceptos de mecánica hidráulica y regulación neuroendócrina del
sistema cardiovascular 180
7 ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ARTERIAL 194
Dimensiones y estructura de la aorta y del sistema arterial 194
Conceptos de fisiología y fisiopatología arterial 198
Modelo y remodelamiento vascular 208
8 ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA CARDÍACA 210
Estructura cardíaca 210
Concepto tradicional de arquitectura cardíaca 210
Conceptos actuales de estructura cardíaca 213
VIII
Capas constitutivas de la pared cardíaca 228
Anatomía de las células contráctiles y proteínas cardíacas 229
Fisiología y fisiopatología cardíaca 233
Conceptos generales de fisiología cardíaca 234
Componentes y variables de la función cardíaca 235
Isquema y muerte de las células cardíacas: isquemia e injuria
celular; necrosis celular; muerte celular programada (Apoptosis) 238
Viabilidad miocárdica: conceptos y métodos evaluativos de
viabilidad miocárdica 239
RESEÑA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
9 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 244
Enfermedades cardíacas 244
Cardiopatías del adulto: válvulopatía, enfermedad coronaria,
miocardiopatías 244
Insuficiencia cardíaca, desacople ventrículo arterial e interrelación
cardiovascular y efectores periféricos 260
Enfermedades del sistema arterial 261
Aorta: arterioesclerosis, aorta prolongada o desenrollada, ectasia
y aneurisma, disección de aorta 261
Patología de arteria de mediano calibre: de miembros inferiores,
de vasos arteriales de cuello y arterias abdominales 269
EMBRIOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
10 EMBRIOLOGÍA 272
Tabla cronológica de la embriogénesis cardíaca 272
Formación del sistema arterial y anatomía comparada cardiovascular
en los vertebrados 284
Cuadernillo de malformaciones congénitas del corazón 292
INDICE ANALITICO 299
INDICE ALFABETICO 309
BIBLIOGRAFIA 315
ABREVIATURAS

IX
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
EL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

Anatomía
Blood Cardiovascular System

El sistema cardiocirculatorio se encuentra consti- -ventricular o de entrada- y otra válvula de salida). Cuya
tuido por un órgano central -el corazón- que funciona misión es orientar que el flujo o corriente sanguínea tenga
como una bomba mecánica, con acción aspirante e im- un avance progresivo; un sentido anterógrado.
pelente, figura 1.1. Las 2 bombas musculares no son similares ni anatómica
ni funcionalmente. La bomba muscular izquierda es mucho
más potente, hace progresar la sangre hacia el circuito arte-
11
rial que tiene una presión 4 veces más elevada que el circui-
6 to pulmonar. Existe en la bomba izquierda una interacción
simultánea de su masa muscular en la que la participación
funcional del septum interventricular es fundamental.
La bomba cardíaca genera su propia actividad por un
9 4 sistema de conducción autónomo del corazón que se re-
10 gula de manera automática por la acción de un verdadero
3 marcapaso natural, el nódulo sinusal.
Los alimentos que se absorben en el tracto gastrointes-
AD AI tinal son metabolizados en el hígado, más las hormonas
1 producidas en el organismo y otros productos metabólicos
VD VI así como los compuestos minerales son transportados por
la circulación sanguínea, figura 1.1.
8 La sangre venosa acarreada por la VCS, la VCI y el
seno coronario llega a la AD y a través de la válvula tri-
cúspide al VD. Esta sangre tiene bajo contenido de O2 y
alta cantidad de CO2 y es impulsada a través de la válvula
H 7 pulmonar hacia el tronco de la arteria pulmonar que la dis-
2 tribuye en los pulmones. En la membrana alvéolo-capilar
I se produce el intercambio gaseoso con la eliminación del
exceso de CO2 y captura del O2 (hematosis). La capacidad
5
de difusión del pulmón humano normal es enorme. Si se
extendiera en un plano la superficie alveolar de ambos
pulmones abarcarían una superficie de 143 ± 12 m2 y el área
Figura 1.1.
de la superficie del endotelio de los capilares pulmonares
Diagrama del sistema circulatorio en el hombre. AD (RA): extendidos en un plano es de 126 ± 12 m2, (Gehr, 1978).
Aurícula derecha; AI (LA): Aurícula izquierda; VD (RV): La sangre oxigenada en los pulmones es acarreada por
Ventrículo derecho; VI (LV): Ventrículo izquierdo; H (L): las venas pulmonares hasta llegar a la AI y a través de la
Hígado; I (I): Intestino. Entre paréntesis las abreviaturas válvula mitral al VI. Por la actividad contráctil del VI la
en inglés. sangre es impulsada a través de la válvula aórtica hacia la
1- Aorta; 2- Vena cava inferior (VCI); 3- Arteria pulmonar; aorta ascendente y a todo el árbol arterial que la distribuye
4- Venas pulmonares; 5-Circulación capilar, punto de trans- en todo el organismo.
ferencia del sistema arterial al venoso en la circulación ma-
La sangre arterial adecuadamente oxigenada es trans-
yor; 6- Circulación capilar pulmonar, punto de transferen-
cia de la circulación menor; 7-Circulación portal, entre la portada por un flujo pulsátil que al llegar a los capilares se
circulación intestinal y el hígado; 8- Venas suprahepáticas; transforma en un flujo continuo que permite la difusión del
9- Vena cava superior (VCS); 10- Troncos arteriales braqui- O2 y de los productos orgánicos.
cefálicos (tronco innominado, carótida izquierda, subclavia Desde el capilar arteriolar pasa a los tejidos el O2 útil
izquierda); 11- Transferencia capilar braquiocefálica para la combustión más los productos orgánicos (proteí-
nas, glúcidos, grasas, minerales, hormonas y otros produc-
tos químicos). Al capilar venoso llegan en sentido inverso,
desde los tejidos a la sangre los productos de desecho me-
En realidad, es una doble bomba muscular dispuesta tabólico y el exceso de CO2.
en serie que moviliza la sangre al unísono hacia un pe- En los riñones a nivel de los capilares y de los glo-
queño circuito -circuito pulmonar-, y hacia un gran cir- mérulos y de las asas de los nefrones se produce el inter-
cuito -circuito mayor o sistémico-. cambio más importante por el cual el sistema circulatorio
Cada bomba muscular tiene 2 cámaras cardíacas (aurí- elimina sus desechos y el exceso de líquido corporal con
cula y ventrículo) y 2 válvulas cardíacas (válvula aurículo el cual mantiene una adecuada homeostasis.

2
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

Finalmente, por el sistema venoso sistémico llega la Límites


sangre venosa a los pulmones para repetir el paso del
circuito menor (pulmonar) y del circuito mayor (arterial). a) Cefálico: opérculo torácico, (entrada torácica, tho-
Un glóbulo rojo realiza el circuito total, partiendo racic inlet); formado en el dorso por el cuerpo de la T1;
desde la AI hasta regresar a la AI en un minuto. hacia adelante por el borde superior del manubrio del
El sistema cardiovascular es el símbolo de la vida. esternón; y a cada lado por la 1ra. costilla. El opérculo
La detención de su función provoca la muerte cere- torácico tiene la forma de un riñón apoyado por una de
bral en 3-5 minutos. sus caras y con el hílio del mismo dirigido hacia el dorso.

b) Caudal: T12 y el diafragma


EL MEDIASTINO
c) Dorsal: T1 a T12
Posición y límites anatómicos
d) Ventral: plano interno condrocostal
El corazón y los grandes vasos se sitúan en el tórax
en un sector sagital dentro del MEDIASTINO. Esta es- e) Sagital derecho: pleura mediastínica del
tructura anatómica se encuentra en posición medial, en pulmón derecho
el MEDIO, (de aquí su nombre), en el sector central del
tórax. El pulmón derecho y el pulmón izquierdo, ocupan a f) Sagital izquierdo: pleura mediastínica del
ambos lados del corazón, el hemitórax derecho y el hemi- pulmón izquierdo
tórax izquierdo respectivamente.
Las pleuras mediastínicas forman los límites late-
rales del mediastino, están interrumpidas en las entra-
das de los hílios pulmonares y se continúan lateral-
mente para transformarse en las pleuras parietales.

El mediastino se estrecha notablemente en 3 puntos:

PAR a) Mediastino súpero-posterior: las pleuras medias-


1 tínicas están casi en contacto sobre los cuerpos verte-
2 brales de T3 a T5, el esófago queda por delante.
3
b) Mediastino ínfero-posterior: entre el extremo del
4 esófago torácico que queda por delante y la aorta torá-
5 cica descendente por detrás las pleuras mediastínicas
6
están casi en contacto.
AP
Esta adyacencia anatómica de los sacos pleurales
PP de ambos pulmones es información valiosa para el clíni-
7
co. El aneurisma disecante del tercio inferior de la aorta
8 torácica descendente puede abrirse en el hemotórax iz-
9 quierdo o con mucha menor frecuencia en el derecho
(hemitórax derecho). Esta situación es de extrema gra-
vedad quirúrgica, el cirujano debe abordar el aneurisma
con una toracotomía izquierda y se encuentra con una
perforación aórtica que está oculta a su visión.
En efecto, en estos pacientes al hemotórax izquierdo
Figura 1.2.
complicación común en el aneurisma fisurado de la aor-
División anatómica del mediastino: vista lateral. AP (PA)
Pericardio anterior, PP (PP): Pericardio posterior, ta torácica se agrega un hemotórax derecho.
PAR(RPA): Receso preaórtico del pericardio.
1- Manubrio del esternón; 2- Mediastino superior (Verde); Mediastino superior y anterior: A nivel del arco
3-Plano imaginario del ángulo esternal al borde inferior de aórtico (botón aórtico en la radiografía de tórax) las pleu-
T4; 4-Mediastino anterior (Amarillo); 5- Silueta del corazón ras mediastínicas se acercan. En el enfisema obstructi-
(Marrón claro); 6- Mediastino posterior (Azul); 7-Diafrag-
ma; 8-Fondo de saco costodiafragmático; 9-Aorta abdomi- vo o en los casos de notables diferencias volumétricas
nal. La línea del ángulo estemal al borde inferior de la T4 entre ambos pulmones, se puede observar una verda-
(Rojo), divide el mediastino inferior del superior. dera “hernia pulmonar” a ese nivel.
3
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1

Anatomía
3

2
4

Figura 1.14.
Este es un corte que evidencia claramente el arco aórtico. Del circuito venoso encontramos la VCS como reunión del tronco
venoso braquiocefálico derecho y tronco venoso braquiocefálico I. Cuando se pasa por el plano central del arco aórtico, se
dibuja una imagen que por su similitud la hemos denominado “Signo de la abeja”, la cabeza de esta es la VCS y el cuerpo el
arco aórtico.
1- Plano graso prevascular 4- Arco aórtico
2- VCS 5- Tráquea
3- Pezón parcialmente retraído en mama I 6- Esófago

El corte tomográfico de figura 1.14. informa esencialmente sobre


las siguientes estructuras anatómicas del mediastino.
a) Arco aórtico
b) VCS
c) Tráquea y nódulos linfáticos del árbol tráqueobronquial.
d) Esófago
e) Tejido celular retro-esternal
f) La estrecha contigüidad entre el arco aórtico y la tráquea, expli-
ca la compresión y deformación de la tráquea y del nervio recu-
rrente laríngeo I. en pacientes con aneurisma del arco aórtico.

14
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

1
3
5
2 4
6
8
9
7

Figura 1.15.
El plano de corte pasa por la parte baja del arco aórtico, siendo evidente el contorno de la porción ascendente y descendente del
arco aórtico. El cambio de densidad en la porción central del arco, destaca que en los 10 mm de espesor el corte toma parte de
la densidad vascular del arco y parte del plano graso correspondiente a la ventana aórticopulmonar, siendo como resultante
una densidad promedio de todos los incorporados en ese espesor de corte que genéricamente denominamos “Volumen Parcial”
o valorización densitométrica promedio. De la vena se desprende una estructura muy delgada hacia atrás que corresponde a
volumen parcial del cayado de la vena ácigos. El esófago puede variar, según su fase de contracción o relajación, pudiendo
distenderse al deglutir aire. Se observa como en los cortes precedentes un pequeño contenido graso que recubre las estructu-
ras mediastinales separándolos de los contornos pleuropulmonares.
1- VCS
2- Ganglios linfáticos de tamaño habitual en el territorio retro cavo
pretraqueal
3- Plano graso prevascular
4- Volumen parcial del arco aórtico y grasa subyacente
5- Músculo serrato anterior
6- Tráquea
7- Esófago
8- Volumen parcial del cayado de vena ácigos
9- Aorta torácica descendente
En el corte bajo del arco aórtico de la figura 1.15. se observa:
a) Aorta ascendente en su segmento pre-innominado.
b) Aorta torácica descendente alta inmediatamente distal a la arteria
subclavia I.
c) VCS en su segmento extrapericárdico.
d) Tráquea y ganglios peritraqueales y de la bifurcación traqueal.
e) Esófago en relación estrecha con la cara derecha de la aorta torá-
cica descendente. Explica las deformidades del esófago torácico en
presencia de aneurisma de la aorta.

15
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
Receso dextroventral-Vena Cava Inferior En el drenaje normal de la cavidad pericárdica al finalizar

Anatomía
la cirugía cardíaca, algunos cirujanos prefieren drenar ade-
Se encuentra en el ángulo anterior derecho y borde de- más de la cara anterior del corazón la cara inferior; para esto
recho de la base del pericardio. Este receso pericárdico se último es preferible utilizar un tubo preformado que se aloja
extiende por 2-3 cm en sentido transversal hacia la derecha en el receso dextroventral-VCI, y avanza curvado por la cara
entrando debajo de la reflexión de la pleura en el ángulo inferior de la AD y del VD.
pleuro-mediastínico. En sentido ántero-posterior se extien- La base del pericardio se adhiere fuertemente sobre la
de en adyacencia a la cara anterior de la vena cava inferior, convexidad del diafragma en una extensión que varía de 9-
figuras 1.27 e , f, g, (flecha roja). 11 cm en sentido transversal y de 5-6 cm en sentido ántero-
Nosotros, (DL) hemos descripto este receso, dextroven- posterior. La adherencia freno-pericárdica adquiere una dis-
tral-VCI, en observaciones durante la cirugía del corazón. posición triangular de bordes redondeados, figura 1.27 c y
Su observación es del 90% en la apertura clásica del pericar- d. L. Testut y O. Jacob, (Delorme y Mignon) 1920. El borde
dio para exponer el corazón, figura 1.27h. anterior del triángulo es convexo hacia adelante, a nivel de
El segmento redondeado de la cara inferior de la AD que la línea medioesternal se acerca al peto esternocostal; por
se proyecta a la derecha de la VCI y del surco AV asienta el contrario en su extremidad izquierda (ápex del pericardio),
sobre la cara superior del pliegue pericárdico del receso pre- se aleja de la pared costal por una distancia de 3-5 cm y en
VCI. El borde agudo del receso dextroventral-VCI corres- su extremidad derecha (receso pre-VCI) por una extensión
ponde al surco AV derecho. de 6-7cm. El borde izquierdo del triángulo es fuertemente
Desde el punto de vista de la patología hemos observa- oblicuo y se dirige desde el ápex del pericardio hasta la cara
do un absceso recidivado después de algunos días de dre- izquierda del orificio diafragmático de la VCI. El borde dere-
nar una infección mediastínica. La fiebre persistente obligó cho del triángulo es ligeramente oblícuo hacia atrás y aden-
a una reintervención con el drenaje de material purulento, tro, se inicia en el receso dextroventral-VCI y termina cuan-
con maniobras digitales, que se había alojado en el receso do se encuentra con el borde izquierdo en el lado interno del
dextroventral-VCI de amplio desarrollo. orificio que da paso a la VCI, figura 1.27c.

3 2 X 5 4

10
5 2
2
6 9 2’
1
3
4

7
8

6 7
8 8’ X 1
Figura 1.27c. Figura 1.27d.
Zona de adherencia frenopericárdico vista por arriba. Sección verticomedia de la zona de adherencia frenopericár-
XX, línea media dico, pasando por el eje XX de la figura precedente.
1- Diafragma 1- Pericardio
2- Hojilla anterior 2- Saco fibroso
3- Hojilla derecha 2’- Hoja serosa parietal
4- Hojilla I 3- Hoja serosa visceral
5- Escotadura posterior del centro frénico 4- Cavidad
6- VCI 5- Miocardio
7- Zona de adherencia del pericardio al centro frénico 6- Centro frénico
8, 8’- Línea según la cual se han fundido sus dos fornaciones 7- Tejido celular laxo que une el pericardio con el centro frénico
fibrosas (ligamento frenopericárdiaco anterior). 8- Punto en que las dos formaciones fibrosas están fusionadas
9- Esófago (ligamento frenopericárdico anterior)
10- Aorta
Según L. Testut - A. Latarjet, Copyrigth 1977, Salvat Ed., por cortesía.

28
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

VD
P

Pleura

Pericardio

VD

VCI
VCI

Figura 1.27e. Figura 1.27f.


Recuadro: la flecha (roja) señala el receso dextroventral- Receso dextroventral-VCI. El corazón ha sido extraído.
VCI.

1
13
2

12

11 3
10 4
5
5 6
9

8 7

Figura 1.27g.
Dextroventral-IVC recess (red arrow).
1- Aorta; 2- Pulmonary Carina; 3- Vestigial fold; 4- L.S.P.V. (Left
superior pulmonary vein); 5- Lateral recess; 6- L.I.P.V. (Left
inferior pulmonary vein); 7- Oblique sinus; 8- I.V.C.; 9- R.I.P.V.
(Rigth inferior pulmonary vein); 10- R.S.P.V. (Rigth superior
pulmonary vein); 11- Retro-caval recess; 12- S.V.C.; 13- Aorto-
caval recess
Según W. McAlpine (The pre-IVC recess has been incorpora- Figura 1.27h.
ted to the original McAlpine Drawing), Copyrigth Springer- Apertura del pericardio en la cirugía cardíaca (líneas en punto
Verlag, 1975. azul).

29
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
En la cara posterior de la AD se puede determinar el

Anatomía
surco terminal, poco profundo, que se encuentra a la de-
recha de la VCS y VCI. El surco terminal es una mani-
festación externa de la cresta terminal, banda muscular L.A.
bien desarrollada que marca la unión del seno venoso y
la aurícula primitiva en el embrión. En la parte superior
de la cresta terminal, flanco derecho de la VCS, se en- L.V.
cuentra el nódulo sinusal (Keith y Flack), figura 1.32. A B
El surco aurículo-ventricular o surco coronario, se-
para las aurículas de los ventrículos. El surco aurículo-
ventricular está en un plano de 45º de inclinación con
respecto a la horizontal y marca la posición del orificio u
ostio del VI. En el surco aurículo-ventricular izquierdo se
aloja la arteria circunfleja rama de la coronaria izquierda;
en el lado derecho, la coronaria derecha. En la cara dia- R.A.
fragmática del corazón se aloja en el surco aurículoven-
tricular el seno coronario. R.V.
El surco aurículoventricular se encuentra interrumpido
C D
en su cara ventral o esterno-costal del corazón por la emer-
gencia del cono pulmonar (infundíbulo).
En la cara esterno-costal de los ventrículos a la izquier-
da del cono pulmonar se origina el surco interventricular
anterior que se dirige al ápex del corazón y separa al VD Figura 1.39a.
del VI. En el surco interventricular anterior se aloja la arte- Cara posterior del corazón -vista dorsal-.
ria coronaria descendente anterior, que junto a la circun- A- El VI (LV) está esquematizado en el plano de su ostio. B- La
fleja, es rama de la arteria coronaria izquierda. La arteria AI (LA) se muestra en relación al aspecto interior del ostio del
VI. C- El VD (RV) se aplica en vista al plano del ostio de la
descendente anterior, de gran importancia en la patología
tricúspide el cual es inferior al ostio del VI (LV).
de la enfermedad coronaria arterioesclerótica y en la reso- El surco interventricular inferior que así se forma, está a la
lución quirúrgica o angioplástica de esta patología, se alo- derecha de la AI (LA). D- La AD (RA) se aplica a las otras
ja en la profundidad del surco interventricular anterior, cámaras. La AD se dispone alrededor de la AI (LA) colocando
cubierta por el epicardio y rodeada de tejido adiposo. el surco interautricular posterior aún mas hacia la izquierda del
El surco interventricular inferior o diafragmático se- surco interventricular inferior. Las flechas señalan el trián-
para al VI del VD en la cara diafragmática del corazón. La gulo dorsocefálico del septum interventricular (tabique
encrucijada entre el surco aurículo-ventricular y el surco muscular de la AD-asiento del triángulo de Koch, V. Ana-
interventricular inferior se denomina la “cruz del corazón”. tomía espacial).
El punto de cruce puede estar representado por la unión de
4 ángulos rectos pero, debido a que el surco aurículo-ven-
tricular en el VD se encuentra ligeramente descendido en
dirección al ápex del mismo, el punto de cruce adopta una
disposición compleja, figura 1.39a.
La anatomía de la cruz del corazón es muy importante L.A. R.A. L.A. R.A.
porque corresponde en la cavidad de la AD al tabique inte-
rauricular muscular (triángulo dorso-cefálico del septum in-
terventricular, V. Anatomía espacial).
L.V. R.V. L.V. R.V.
En la adyacencia de la cruz del corazón se encuentran:

a) El segmento distal del seno coronario justo antes de


desembocar en la AD. Numerosas venas coronarias desem- Implied Actual
bocan en el seno a este nivel.
b) La arteria coronaria derecha dentro de sus variadas
formas de terminación. En 70% de los casos origina la arte-
ria coronaria descendente inferior que recorre el surco in- Figura 1.39b.
ter-ventricular inferior. Se observa a la izquierda el esquema del concepto generalizado
c) La arteria del nódulo aurículo-ventricular, habitual- en la conformación de la cruz del corazón, en el esquema de la
mente rama de la coronaria derecha (en el 70% de los casos) derecha la disposición real de la cruz del corazón como se ha
y la 1ra. septal súpero-inferior también originada en la CD. mostrado en el esquema de la figura 1.39a.
41
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

Figura 1.41a.
Exposición de la cavidad de la aurícula derecha
vista en posición quirúrgica, con el operador en
el lado derecho de la mesa.
1- Vena cava superior; 2- Vena cava inferior; 3- Fosa
oval; 4- orificio del seno coronario; 5- Banda del
seno o tendón de Todaro; 6- Valva septal de la tri- A
cúscupide; 7- Triángulo de Koch. El vértice del trián-
gulo de Koch está dado por la unión del tendón de
Todaro y el cuerpo fibroso central (nadir del seno
NO-coronario). En este vértice se encuentra el nó-
dulo aurículoventricular. 8- Válvula de Eustaquio
(vena cava inferior). 9-Válvula de Tebesio (seno co-
ronario). Estas dos últimas válvulas provienen em-
brionariamente de la valva derecha de la válvula bi-
cúspide del seno venoso. 10-Nódulo sinusal en la
pared ventral de la unión de la VCS con la aurícula
6
derecha. 7
4
9

2
1

10
5

5
4 Figura 1.41b.
Recuadro: El cirujano levanta el cuerno ántero-superior de
la válvula de Eustaquio (1) para hacer prominente el trayec-
to del tendón de Todaro en el tabique interauricular. El tendón
7 se inserta en el cuerpo fibroso derecho central (2), y con el
anillo de la valva septal de la tricúspide señala el vértice del
triángulo de Koch donde se encuentra el nódulo aurícu-
loventricular (3). Inmediatamente ventral al nódulo au-
a 8 rículo-ventricular se encuentra la comisura anteromedial
6 de la tricúspide (4) que se inserta en el septum membra-
noso (5). En posición cefálica al nódulo aurículo-ventricu-
b lar se encuentra el nadir del seno No-coronario de la válvula
aórtica (6) y en posición cefálica al septum membranoso, el
2 trígono fibroso anterior derecho (7). Las comisuras antero-
medial (4) y posteromedial (8) son los puntos electivos del
3
sostén en los procedimientos de anuloplastia de la válvula
tricúspide.
1 a: 7 mm, distancia aproximada entre el nódulo aurículo-
ventricular y la inserción de la valva septal de la tricúspide.
b: 20 mm, distancia aproximada entre el orificio del seno
coronario y la comisura póstero-septal de la tricúspide.

Dibujos (modificados) según D. Liotta, D. A. Cooley, C. Cabrol, 1985

44
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1

Anatomía
1
Figura 1.45a.
Septúm membranoso (atrioventricular).
1- Cúspide aórtica; 2- Membrana atrioventricualr del septum
membranoso; 3- Membrana interventricular del septum
membranoso; 4- Cresta del septum muscular interventricular;
5- Septum interventricular; 6- Porción atrio-ventricular (AD-
VI); 7- Porción ventrículo-ventricular del septum membranoso AD
(VD-VI); 8-Valva septal de la tricúspide
6 2
Dibujo (adaptado) según A. Rienmens Chineider, 1967. VI
(RA)
3 (LV)
7
4
8

1
13
Figura 1.45b.
Esquema del sistema de conducción. La pared
anterolateral del V.D. se ha resecado, el anillo
tricúspide y parte de la pared de la A.D.
1- VCS; 2- Nódulo sinusal; 3- AD (RA); 4- Surco terminal
12 (en rojo); 5- Nódulo atrioventricular; 6- Orificio del
2 seno coronario; 7- VCI; 8- Inserción de la valva septal de
11 la tricúspide en el septum interventricular; 9- Rama D
3 del haz de His; 10- Rama I del haz de His. La bifurcación
del haz de His cabalga en la cresta del septum muscular
interventricular; 11- Septum membranoso; 12- Tronco
de la arteria pulmonar; 13- Aorta ascendente.
4 10 Dibujo (adaptado) según E. Gardner y R. O’Rahilly,
5 Copyright W.B. Saunders company, 1986-Interamericana
Mc Graw-Hill, 1989; por cortesía.
6

8 9

53
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

A B
penetrating
triangle of Koch atrioventricular
tendon of Todaro bundle
atrial septum
atrial septum

atrioventricular
node tendon of Todaro

Figura 1.45e.
Sections through the atrioventricular junction show the position of the AV node (arrowhead) within the triangle of Koch (A)
and the penetrating atrioventricular bundle of His (arrowhead) within the central fibrous body (B). (From Anderson, R.H.,
Wilcox, B.R., and Becker, A.E.: Anatomy of the normal heart. In Hurts, J. W. Anderson R.H., Becker, A.E. and Wilcox B.R.
(eds); Atlas of the Heart. New York, Gower Medical Publishing, 1988.

AVN

HB

LBB Figura 1.45f.


Schematic representation of trifascicular bundle branch sys-
RBB tem. AVN, atrioventricular node; HB, His bundle; LBB, main
left bundle branch; A, anterosuperior fascicle of the left
P bundle; P, posteroinferior fascicle of the left bundle branch;
RBB, right bundle branch. (Modified from Rosenbaum M.B.,
Elizari M.V., and Lazzari, J.O.: The Hemiblocks. Oldsmar,
Fl, Tampa Tracing, 1970.
A

Figuras 1.45 e, f, g, h, reproducidas de E. Braundwald, Copyright W.B. Saunders Company, 1997; por cortesía. Hemos mantenido
leyendas y epígrafes en Inglés para conservar la originalidad de las ilustraciones y como estímulo a los estudiantes en la comprensión del
Inglés Médico.

La figura 1.45f. reproduce en síntesis los trabajos de un encumbrado cardiólogo e investigador argentino, el Dr. Mauricio
Rosenbaum junto a los doctores M.V. Elizari y J.O. Lazzari.

55
SISTEMA CARDIOVASCULAR 1
Figura 1.47a.

Anatomía
2 Aortograma y angiografía coronaria post mortem.
3 1- Aorta
2- Tronco coronario izquierdo de corta extensión
3- Arteria de Kugel
4- Primera rama septal
5- Arteria descendente anterior
1 6- Arteria marginal obtusa de la circunfleja
7- Arteria descendente anterior de Baroldi y Comazzoni, 1967 con
una rama que perfunde al VD (8) y otra que avanza hasta terminar
16 17 4 en el ápex (9)
10- Ramas diagonales
15 5 11- Ramas septales
12- Rama ventricular inferior (posterior) de coronaria D.
6 13- Arteria descendente inferior (posterior)
14
7 14- Arteria del nódulo A-V
15- Rama ventricular anterior
18 9 16- Rama auricular
13 10 17- Arteria coronaria D
18- Arteria aguda marginal, adviértase las pequeñas ramas que emite
durante su recorrido por el margen agudo del VD, que pueden
12 8 11
confundir con las ramas septales de la arteria descendente inferior
(posterior) que recorre el surco interventricular inferior
(posterior).V. figura 1.48, se advierte la misma disposición.

LAD

Figura 1.47b.
Arteria 1era. septal, rama de la arteria descendente anterior que
irriga al nódulo AV (ver flechas).
HIS
LAD: left anterior descending. AV
G. Abuin, Tex. Heart Inst. J. 1998, por cortesía.

con respecto al ostio de la arteria coronaria izquierda, Ramas de la coronaria derecha


debido a la inclinación de 30º del plano valvular aórtico.
En el 70% de los casos la arteria coronaria derecha es La primera arteria que se origina de la coronaria dere-
dominante porque da origen a la arteria descendente infe- cha es la arteria del cono pulmonar o arteria conal, tiene un
rior. Aproximadamente en el 2-3% se considera super-do- corto recorrido anterior irriga el cono pulmonar y la cresta
minante derecha al generar las arterias que irrigan toda la supraventricular. En una variable proporción, del 5% al 30%,
cara inferior del VI y aún gran parte de su pared lateral. (V. según distintos autores, la arteria conal se origina en un
Cuadernillo de Patología-Arteria CD super dominante). En ostio independiente en el seno de Valsalva anterior.
un 15% la circulación es balanceada, es decir la coronaria La segunda arteria es la arteria del nódulo sinusal, tie-
derecha y la circunfleja comparten la perfusión del surco ne un recorrido levemente dorsal y francamente cefálico en
interventricular inferior. Por el contrario, en un 15% de los busca de la cresta terminal, en la pared lateral del orificio de
casos la arteria circunfleja es la dominante al originar la la VCS; se origina en el 70% de los casos de la coronaria
arteria descendente inferior. derecha y en el 30% de la coronaria izquierda.

59
RADIOLOGÍA 2
RADIOLOGIA

Diagnóstico por imágenes


1- Generalidades ( ) (+)
2- Radiografía de tórax y evaluación del corazón

Generalidades
m .A
En la actualidad se utiliza el tubo al vacío tipo electró- ( R ay o s C ató dico s )
nico o Coolidge compuesto por un cátodo (fuente de elec-
trones) y un ánodo (donde impactan los electrones). Am-
bos, se encuentran conectados a una fuente de alta ten-
K .V .
sión en el orden de 20.000 a 150.000 voltios (20 a 150 KV),
A T R A C C IO N E L E C T R O S T A T IC A
con corriente continua que puede alcanzar hasta 1 Ampere
(equivalente a 1.000 mili Ampere: mA), figura 2.1.
Figura 2.3.

C átod o Á nod o En las condiciones previas, si aplicamos alto KV entre el


( ) (+) cátodo y el ánodo se genera una atracción electrostática
(Efecto Deforest), logrando un desplazamiento de electro-
nes hacia el ánodo llamado haz de rayos catódicos.
E lectrones
Placa d e
En la interacción con el ánodo, la energía cinética (Ec)
C orriente de
Filam ento ( R ayos C ató dicos )
T u n gsten o del electrón se transforma en calor en algo más del 99% y en
rayos X en algo menos del 1%. La colisión con mayor ener-
gía produce un fotón de longitud de onda más corta. El
límite máximo energético queda determinado por la tensión
pico utilizada KILO VOLTIO pico (KVp). Los choques de
A m polla de V idrio al R .X . otros electrones con menor energía producen fotones con
V acío
mayor longitud de onda. De esta manera, el haz emergente
Figura 2.1. posee una variación energética progresiva, determinan-
do un haz de rayos x de espectro continuo, figura 2.4.

El cátodo es el emisor de electrones constituido por un ( ) D e d istin ta E c o d istin to


im p a cto
filamento de tungsteno y alimentado por una baja tensión y
una corriente eléctrica relativamente elevada. M en or velocid ad
La corriente instaurada en el filamento, por encontrarse
M a yor velocid ad
dentro de una ampolla al vacío, genera una nube de electro-
nes alrededor del filamento (Efecto Edison), figura 2.2. V elocid ad in term edia

C o rrien te C alen tam iento

H a z d e esp ectr o con tin u o

N ube electrónic a
alrededor del filam ento Figura 2.4.

La energía del fotón es inversamente proporcional a la


longitud de la onda. Un haz de fotones más energético (onda
corta) es menos atenuado por la interposición de un cuerpo
(paciente) en relación con otros de menor energía (onda
larga). Al elevar el KV de un equipo radiológico se po-
drán estudiar regiones anatómicas de mayor espesor; por
Figura 2.2. ejemplo, una radiografía de tórax de perfil requiere mayor

116
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

Figura 2.6.
A Proyección lateral en pacien- B
te con doble reemplazo val-
vular mitral y aórtico (A) y en
otro paciente con exclusivo re-
emplazo valvular aórtico (B).
La flecha con la letra M señala a
la válvula mitral y la flecha con
Ao señala a la válvula aórtica.
Hilos metálicos en el esternón
como rastro quirúrgico (flecha).
Ao
Ao
M

Póstero Anterior Perfil I. Oblicua Ant. I. Oblicua Ant. D.


A B C D

R a yos X

A B C D

A orta A orta
A rte ria A rte ria
pulm onar pulm onar
A .I. A .I.
V.I.
A .D . V.D . A .I.
A .D .
V.D . V.I. V.D . V.I.
V.D .

Figura 2.7.
Corte transversal del tórax con la silueta cardíaca en las chasis. El VD se encuentra por delante y la AI por detrás.
cuatro posiciones cardiológicas convencionales. C- Posición OAD, con el hombro derecho rotado hacia el chasis
A- Posición póstero anterior en el cual el plano sagital del cuerpo hasta que el plano sagital del cuerpo forma un ángulo de 45º.
es perpendicular al chasis. D- Posición OAI con el hombro izquierdo rotado hacia el chasis
B- Posición perfil izquierdo en donde el plano sagital es paralelo al hasta que el plano sagital forma un ángulo de 45º.
Reproducido de Rushmer, Fisiopatología Cardiovascular. W B Saunders Company Philadelphia, 1970.

118
RADIOLOGÍA 2

Diagnóstico por imágenes


4
6
Figura 2.12b.
Radiografía de tórax realizada en el año 1981, al mismo
paciente de la figura 2.12a. Prominencia del botón aórtico e 24
hipertrofia del VI.

Figura 2.13.
El índice cardiotorácico aunque expuesto a error (fase respira-
toria, biotipo constitucional, etc.), sirve de orientación y cuando
es mayor de 0,50 indicaría agrandamiento cardíaco.
En este ejemplo el índice es de 0.42 (4 + 6 = 10 / 24).

Como referencia del tamaño del corazón, se usa al índice


cardiotorácico que es anormal cuando es mayor de 0,50,
figura 2.13.

Figura 2.12c. 3- Campos pulmonares


Radiografia de tórax realizada en el año 1987, al mismo
paciente de la figura 2.12a. Botón aórtico prominente y aorta a) Circulación pulmonar normal
ascendente elongada e hipertrofia del VI.
El análisis de la vasculatura pulmonar radiológica co-
mienza con los vasos centrales en la proyección frontal de
la tele radiografía de tórax y dichos vasos se llaman “hílios”
o “pedículos” derecho e izquierdo, formados por la arteria
pulmonar derecha e izquierda y acompañadas por las venas
pulmonares y los bronquios. Ambos hílios tienen igual den-
sidad y el izquierdo es algo más alto que el derecho.
Las arterias y venas intrapulmonares son arborizacio-
nes que salen e ingresan a los hílios y que dan la verdadera
trama en ambos campos pulmonares radiográficos. El hílio
derecho, tiene la forma de una Y acostada cuyo brazo supe-
rior es la vena pulmonar superior derecha y el inferior por la
arteria pulmonar inferior derecha, figura 2.14 al 2.16.
En individuos normales, la presión media en el capi-
Figura 2.12d. lar pulmonar es menor de 12 mmHg; mientras que, la
Radiografía de tórax realizada en el año 1997, al mismo
presión coloido-osmótica del plasma es levemente me-
paciente de la figura 2.12a. Traumatismo torácico con fractura
de tres costillas del lado izquierdo (flechas) y se observa severa nor de 30 mmHg. Aplicando el concepto de equilibrio
elongación y dilatación de la aorta torácica con severa hipertrofia de Starling, la presión del líquido intersticial del pulmón
del VI. ha sido estimado por Guyton en alrededor de -16 mmHg.

123
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO

1- Método transtorácico adelante hacia atrás, paralelo a su eje mayor. El que lo atra-
2- Método transesofágico viesa perpendicular al mismo y perpendicular también a la
superficie anterior y posterior del corazón es el plano del eje
menor. Por último, el plano de cuatro cámaras (o cuatro
METODO TRANSTORACICO cavidades) es perpendicular a las anteriores y paralelo a las
superficie anterior y posterior del corazón.
La ecocardiografía es actualmente un estudio rutina- Estos planos son la base a partir de los cuales se obtie-
rio en todo paciente al cual se le realiza un examen cardio- nen múltiples vistas intermedias.
vascular. La secuencia habitual de estudio en un paciente es:
La ecocardiografía se ha enriquecido progresivamente,
de tal manera, que al ecocardiograma clásico se le ha agre- a) Eje mayor paraesternal izquierdo
gado el Doppler y los estudios con estrés. En circunstan- b) Eje menor paraesternal izquierdo
cias especiales, la ecocardiografía transesofágica puede c) Cortes apicales
contribuir a despejar problemas clínicos no aclarados por el d) Cortes subcostales
estudio transtorácico.
Hay algunos avances recientes (sobre todo la perfu- Cada corte es llamado de acuerdo al plano de la imagen
sión miocárdica con contraste inyectado en una vena peri- (uno de los tres planos, en general) y la ventana o posición
férica), que tendrían un promisorio futuro, sobre todo con- de la visualización: son el eje mayor paraesternal izquierdo,
siderando su potencial clínico. Estas técnicas exceden el cuatro cámaras subcostal, etc.
marco de este libro, por sus características y porque no hay En la actualidad, el Doppler está asociado a la eco-
suficiente experiencia en la Argentina en este momento, y la cardiografía tradicional, haciendo más frecuente el Eco-
ecografía intravascular se describe en cateterismo cardio- Doppler, y desplazando al exclusivo estudio con eco-
vascular y angioplastía transluminal coronaria. cardiograma bidimensional.

Ecocardiografía Normal Doppler Cardíaco

La ecocardiografía visualiza al corazón en cortes tomo- Se comienza el estudio realizando un ecocardiograma


gráficos en movimiento, para observar la anatomía y el fun- bidimensional al y luego, con la referencia anatómica pro-
cionamiento cardíaco. Los cortes del corazón parten de los vista por el ecocardiograma, se registra y oye el flujo de la
tres planos básicos: el plano del eje mayor, el plano del eje sangre en el lugar del corazón que se decidió explorar.
menor y el plano de las cuatro cámaras, figura 3.1, los que se
repiten desde distintas ventanas ecocardiográficas. Del movimiento de la sangre, obtenida con el Doppler,
El plano del eje mayor, es el que corta al corazón desde se obtienen los siguientes datos:

1- Velocidad de la sangre
2- Dirección del flujo
3- Características del flujo (Laminar o turbulento)
Plano del eje 4- Características del llenado ventricular
corte 5- Volumen minuto cardíaco
A .D. 6- Gradiente de presión
A .P.
N 7- Áreas valvulares
A .D.

V.D. V.I. Principios Físicos

El rango de las ondas sonoras audible por el oído hu-


mano es de 20 a 20.000 ciclos por segundo o HERZ.
Plano del eje
largo El ultrasonido es aquel que tiene más de 20.000 ciclos
Plano de cuatro por segundo. Las unidades de medidas utilizadas son el
cámaras Herz (Hz), que es igual a un ciclo por segundo, el Ki-
loHerz (KHz), que es igual a 1.000 ciclos por segundo y el
Figura 3.1. MegaHerz (MHz) que corresponde a 1.000.000 de ciclos
Planos de corte de la ecocardiografía bidimensional. por segundo.

128
ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO 3
Cortes Apicales Estas dos válvulas, están colocadas de tal manera que el

Diagnóstico por imágenes


flujo a través de ellas puede ser estudiado idealmente en
1- Cuatro cámaras esta vista ya que es paralelo a ellos.
En la diástole, se observa un flujo rojo que atraviesa
Se obtiene desde el latido apexiano, con la AI, la AD, el la válvula mitral abierta hacia el VI, figura 3.16 y se anula
VD y el VI separados entre si por los tabiques interauricu- en el ápex, donde la velocidad sanguínea es menor. Con
lar e interventricular y por las válvulas aurículo-ventricu- Doppler pulsado, figura 3.17, la imagen espectral tiene
lares, figura 3.15. una imagen en M diastólica, con una onda E y una onda
En esta vista, se observa al VI desde la punta a la base A, que representan los picos máximos del flujo durante el
y a sus paredes lateral, apical y septal posterior, con sus llenado rápido y de la contracción auricular respectiva-
bordes endocárdicos y epicárdicos. También, se ve al VD mente. La velocidad del flujo mitral normal oscila entre
(cavidad y paredes), a la AD, al septum interauricular, las 0,6 y 1,3 m/seg. Es frecuente que en la sístole se agregue
venas pulmonares y a la válvula mitral y la tricúspide. una onda negativa (en forma de V) por el flujo en el tracto

A B

Figura 3.15.
Vista apical de cuatro camaras, en diástole (A) y sístole (B).
B

Figura 3.17.
Figura 3.16. Doppler pulsado a nivel de la válvula mitral con el flujo de
Doppler color en cuatro cámaras apical llenado del VI.

136
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

múltiples planos intermedios entre 0 y 180°, rotando una


perilla, por rotación de la sonda, en ántero y retroflexión del
extremo del endoscopio y por avance y retroceso dentro del
esófago y el estómago.
En la figura 3.25 se esquematizan los cortes longitudinales y
transversales desde las tres posiciones del transductor y en la
figura se muestran algunas imágenes de esos cortes.
Igual que en la ecocardiografía transtorácica, las estruc-
turas cardíacas y el flujo sanguíneo se pueden estudiar des-
de distintos cortes, aunque algunos son más óptimos que
otros según la patología a estudiar.
Para estudiar la aorta torácica ascendente, arco aórti-
co y torácica descendente se utilizan los cortes esque-
matizados en la figura 3.26.

Figura 3.26.
Cortes de la aorta torácica ascendente y descendente (arriba)
y del arco aórtico (abajo).

Valor diagnóstico de la ETE

Es evidente que la ETE ha mejorado mucho la potencia-


lidad diagnóstica de la ecocardiografía, precisando y cuan-
tificando a ciertas enfermedades en algunas circunstancias
(endocarditis infecciosa, disfunción protésica valvular, di-
sección de aorta); de tal manera, es un estudio que aporta
todo lo necesario para la evaluación. En otros casos, contri-
buye a la estratificación del riesgo y del manejo de los pa-
cientes (trombos intracardíacos, empeoramiento de la fun-
ción cardíaca durante la cirugía). Sin embargo, la ecocardio-
grafia torácica sigue siendo la técnica principal, mientras
Figura 3.25. que la ETE siendo semi-incruenta, provoca cierta incomodi-
Planos de corte transversales y longitudinales de la ecografía dad en el paciente y requiere un entrenamiento especial. Por
transesofágica, desde la posición transgástrica (arriba), media tal motivo, es restringida su aplicación a pacientes seleccio-
(centro) y de la base (abajo). nados de acuerdo al beneficio agregado de su información.

141
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

Con esta técnica es factible discernir con bastante Aortograma en OAI


precisión el estado anátomo funcional de estos tres ele-
mentos (VD, VI y septum) y sus anomalías anátomo fun- Con preferencia se realiza en OAI 60º y normalmente no
cionales, figuras 4.7 y 4.8. hay pasaje de contraste desde la aorta hacia el VI y en casos
irrelevantes, se puede detectar un pequeño pasaje de mate-
rial de contraste, figuras 4.9 y 4.10.

4- Formas geométricas de las cavidades cardíacas

Reconociendo sus limitaciones, se puede asumir que las


cavidades cardiacas pueden homologarse con ciertas for-
mas geométricas.
Ventrículo derecho. Después de múltiples estudios
realizados con moldes en cadáveres humanos, se llegó
a considerar que el VD tiene semejanza con un prisma
de base triangular. La base del prisma corresponde a
su pared inferior y el vértice correspondería a la parte
media del plano de la válvula pulmonar. La altura del
prisma, se extiende desde la mitad de la base hasta la
mitad del plano de la válvula de la arteria pulmonar.
Las paredes laterales mayores corresponden por un
lado al septum interventricular y por el otro lado a la
Figura 4.7.
pared lateral y anterior del VD, uniéndose por delante
Parte superior: Diferentes alteraciones del VD en biventriculogra- en una arista y por detrás, en una cara lateral menor y
ma simultáneo en OAI. que corresponde al plano de la válvula tricúspide, fi-
Parte media: Alteraciones electivas del VD con ventriculograma guras 4.3 y 4.4.
del VD en OAD. Ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo tiene una
Parte inferior: Alteraciones electivas del VD o VI de ambos en forma geométrica con cierta semejanza con un elipsoide de
OAI. (Azul VD y Rojo VI). revolución alargado (forma de pelota de rugby o de huevo
de gallina), con un eje mayor y dos ejes transversales me-
ESPESOR DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR nores y de igual dimensión. En individuos normales, esta
(THICKNESS OF SEPTUM)
semejanza es más evidente al fin de la diástole ventricular
(máximo tamaño ventricular), mientras que al fin de la sís-
tole ventricular (menor tamaño ventricular) tiene mayor
semejanza con un cono truncado. Sin embargo, en cálcu-
los estimativos volumétricos, no hay diferencias signifi-
cativas utilizando las dos formas geométricas para el volu-
men de fin de sístole (Pujadas, G., 1980).
El eje mayor del VI se extiende desde la mitad del plano
valvular aórtico hasta el ápex del VI; mientras que los dos
AMI: ABNORMAL POSITIONS OF INTERVENTRICUALR SEPTUM ejes menores, se encuentran perpenticularmente en la mitad
del eje mayor, figura 4.1.
Aurículas. La aurícula izquierda tiene una forma geomé-
trica semejante con un elipsoide -como el VI-; mientras
que, la aurícula derecha tiene una forma de un cubo alar-
gado pero con trazados curvos en su pared lateral y en el
septum interauricular.

A B C
5-Evaluación semicuantitativa del Ventriculograma
izquierdo y derecho
Figura 4.8.
Biventriculograma simultaneo en OAI.
Parte superior: Alteraciones del grosor del tabique. A la izquierda, Con el ventriculograma izquierdo es factible hacer esti-
grosera hipertrofia y a la derecha gran disminución de espesor. maciones semicuantitativas de: 1) movilidad regional del
Abajo: Anormal desplazamiento del septum hacia la izquierda VI; 2) cálculos de volúmenes y fracción de eyección; 3)
o hacia la derecha y anormal rectificación. medición de grosor de pared y masa del VI.
148
CATETERISMO CARDÍACO 4
A. VISTA FRONTAL B. SECCION TRANSVERSAL

Diagnóstico por imágenes


AORTA
V.C.S.

ARTERIA PULMON PULMON


PULMONAR DERECHO IZQUIERDO

A.D. A.I.
V.I. Ao A.P.
A.D. V.I.
V.D.
V.D.

V.C.I.

Figura 4.17.
Orientación del corazón dentro del tórax.
A- Proyección frontal en donde predominan las cavidades cardíacas derechas (en azul)
B- Corte transversal con la proyección oblicua del corazón y del septum interventricular

perfil

OAI 60°
OAD 30°

frontal

Figura 4.18.
Con la misma disposición espacial de la figura 4.15, se puede apreciar la relación del aro y del bucle con la coronaria derecha
(azul) y coronaria izquierda (rojo). En corte transversal, las proyecciones radiológicas perpendiculares entre sí: OAD 30° en
rojo, OAI 60° en azul, la proyección frontal en amarillo, y con el perfil en naranja.

154
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

2
1
6
7
1

b a
3
5
4
d
2
4
c 3
5

A B
Figura 4.19a. Figura 4.19b.
Coronaria derecha normal en OAI 60 (grados). Coronaria izquierda normal OAI 60 (grados) (hemiaxial).
1- Arteria del nódulo sinusal; 2- Arteria del margen agudo, con 1- Ostium de coronaria izquierda; 2- Tronco de coronaria izquierda;
origen muy proximal; 3-Arteria descendente posterior; 4- Arteria 3- Arteria descendente anterior; 4- Ramas septales; 5- Diagonales;
posterior ventricular; 5- Arteria del nódulo A-V 6- Arteria circunfleja; 7- Marginal obtusa
Tercio proximal entre a y b; tercio medio entre b y c; tercio
distal entre c y d.
Figuras 4.19 y 4.20 reproducido de M. del Río, J. C. Romero, 1992.
1 1
2 2
5 6
6
5

3 4

C D

Figura 4.19c. Figura 4.19d.


Coronaria izquierda normal en OAI 70 (grados). Coronaria izquierda normal en OAI 30 (grados).
1- Tronco de coronaria izquierda; 2-Arteria descendente anterior; 1- Tronco coronario izquierdo; 2- Descendente anterior; 3- Septales;
3- Ramas septales; 4- Diagonales; 5- Arteria circunfleja, 6- marginal 4- Diagonales; 5- Diagonalis o biseptriz (trifurcación del tronco
obtusa coronaria izquierda); 6- No hay marginal obtusa, porque
funcionalmente se encarga la arteria diagonalis.

155
Anatomía, Fsiología y Fisiopatología

TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA


1- Tomografía computada (TC);
2- Resonancia Nuclear Magnética (RNM);
3- Cortes anatómicos de la TC y de la RNM;
4- Utilidad diagnóstica de la TC y de la RNM.
5- Reconstructor Dinámico Espacial.

1- TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC) negativos (el aire, con valor –1000). El valor se designa como
Unidad Hounsfield (U.H.), y los fluidos o tejidos corporales
. Conceptos generales de la TC blandos tienen un rango entre +5 hasta +80 U.H. y el tejido
. Componentes básicos de la TC graso, con valores negativos. Con adecuada calibración del
. Utilidad de la TC en el estudio del sistema cardiocircu- aparato de TC se puede objetivar en U.H. la valoración den-
latorio sitométrica entre un líquido con alta o baja concentración
de proteínas (con mayor concentración de proteínas hay
mayor índice de atenuación).
Conceptos generales de la TC
Componentes básicos de la TC
La principal coincidencia entre los estudios radiológi-
cos convencionales y la TC es que poseen un tubo de ra- Dispone de:
yos x como fuente primaria de energía. Sin embargo, la TC
permite obtener una mayor gama de grises de los distintos 1- Sistema de adquisición de datos.
tejidos orgánicos, según su índice de atenuación, en rela- a) Camilla
ción a la RX convencional y al poder de discriminación de la b) Fuente de alta tensión
visión humana. c) Tubo de rayos x
Con la TC se obtuvo una escala asignando valores arbi- d) Matriz de detectores
trarios a distintos compuestos de acuerdo al índice de ate-
nuación (Escala de Hounsfield). Al agua se le asignó el 2- Procesado electrónico (computadora): conversión
valor 0 (cero) y a las sustancias con índice superior de ate- analógica-lógica y conversión lógica-analógica.
nuación con valores positivos (el tejido óseo con valor 3- Consola de comando: Teclado, monitores, distintos
+1000) y con menor atenuación que el agua con valores tipos de registros, figura 5.1.

Figura 5.1. COMPONENTES BASICOS DEL T.C.

1) Adquisición de Datos 2) Procesado Electrónico

Conversión a Sistema Binario ( Señal


C.A.L. Analógica transformada en Lógica)

R
S
G.A.T. ORDENADOR
T

b) (Generador de Alta
Tensión)
C.L.A Conversión Inversa ( Señal Lógica
transformada en Analógica )

c) Tubo de RX d) Detector
a) Camilla

3) Ejecución Técnica
Señal de Vídeo

Monitor

Consola de Comando
Distintos Tipos de
Registro
Teclado Por Ej. Copiado
Láser

164
TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 5
Dispone de una camilla con plano deslizable radiolúcido pone de acuerdo al grado de complejidad de la compu-

Diagnóstico por imágenes


(fibra de carbono), que no interfiere con los rayos x. El des- tadora la posibilidad de reconstruir adecuadamente la
plazamiento (manual o con un programa establecido), pue- imagen. Para el procesamiento de la imagen (en un mo-
de llegar a ser de milímetro a milímetro. nitor o sobre una película), requiere un nuevo paso de
Tiene una fuente de Alta Tensión, con un transformador conversión -inverso al anterior-, lógico-analógico, como
trifásico, que eleva la tensión a 120 KV y dispositivos de diferencia de potencial variable.
gran disipación térmica; mientras que, a la salida del tubo La imagen del monitor, se encuentra constituida por
hay un dispositivo que limita el ancho del haz de rayos x múltiples imágenes elementales (celdas), ordenadas en una
(colimador). cuadrícula. Cada celda cuando ocupa un plano constituye
La matriz de detectores (sólidos compuesto por cris- el pixel (picture element) o superficie elemental y un volu-
tales o gaseosos), es un dispositivo donde los rayos x men en el espacio se llama voxel. El tamaño del voxel varía
que lo alcanzan se transforman en una diferencia de según el espesor del corte elegido (1 a 10 mm), y cuanto más
potencial (señal analógica) y se convierte al sistema bi- pequeño, más resolución diagnóstica tiene el estudio tomo-
nario (señal lógica), para enviar al ordenador donde dis- gráfico, figuras 5.2 y 5.3.

Figura 5.2.
Creación de una imagen tridi-
mensional con múltiples
COMPUTED imágenes en paralelo gatilla-
VOLUME-IMAGE das cada 11 mseg y el volumen
reconstruido cada 16.7 mseg.
La alineación cúbica de los voxels
COMPUTED permite componer con la compu-
TRANSVERSE tadora a las imágenes en rodajas
IMAGES en imágenes de volumen.
Ritman E. Phisiologist 22 (6): 39,
1979 Mayo Clinic.
06/81/ELR/BKG

Figura 5.3.
Esquema de tres tipos de repre- Slice Image
A
sentaciones obtenidas con el Re-
constructor Dinámico Espacial-
aplicable a la TC y RNM- en base
a cortes transversales del VI.
B
A: Imagen de una rodaja que simula
un corte ecográfico;

B: Imagen proyectada que simula


un estudio angiográfico;
DSR Scanned
C: Imagen de superficie sombreada Transverse Cross
Sections of Left
que asume las verdaderas caracte-
Verticle Chambers
rísticas tri-dimensionales de la es- C Projection image
tructura estudiada.
Sinak y col. Mayo Clinic Proceeding
60: 383,1985.
Surface Display

12/84/ELR

165
Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

ESTRUCTURA, FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

CONCEPTOS DE MECANICA HIDRAULICA Y distenderse cuando ingresa sangre durante la sístole del VI
REGULACION NEUROENDOCRINA DEL y retraerse durante la diástole. Esto permite recircular en el
SISTEMA CARDIOVASCULAR sistema arterial durante la diástole, una cantidad de sangre
acumulada en la aorta en el período sistólico y que puede
avanzar en el sistema arterial utilizando la energía de disten-
-Conceptos generales de mecánica hidráulica sión y contracción de la pared aórtica, figura 6.1.
-Integración de los conceptos de hidráulica y regulación Las características estructurales de la capa media arte-
neuroendócrina rial están íntimamente relacionadas con esta función de la
-Sustancias endócrinas, paracrinas e intracrinas aorta, y siendo una arteria eminentemente elástica, su gran
-Sistema renina-angiotensina-aldosterona distensibilidad le permite realizar el efecto de amortigua-
-Prostaglandinas ción, figura 6.2.
-Sistema calicreina-cíninas (SCC) La composición estructural de la aorta en su capa media
-Hormona natriurética auricular (fibras elásticas, musculares y colágeno), varía en la aorta a
medida que se aleja del corazón y así, en la aorta abdominal
y especialmente en su porción distal y en las arterias de
CONCEPTOS GENERALES DE mediano calibre, cede el predominio de fibras elásticas con
MECÁNICA HIDRÁULICA incremento de las fibras musculares. En las arterias de pe-
queño calibre y en las arteriolas, es neto el predominio de
El corazón funciona como una bomba que aspira sangre tejido muscular y esto tiene relación con sus condiciones
y por la contracción ventricular expulsa sangre. En mecáni- funcionales, que consiste en reducir activamente el calibre
ca hidráulica, se define al corazón como una bomba aspiran- vascular, figura 6.2. Normalmente, estos pequeños vasos
te e impelente. Esta bomba, requiere válvulas para mantener arteriales y fundamentalmente las arteriolas y la metaarte-
el movimiento del fluido sanguíneo en sentido unidireccio- riola del capilar, se encuentran en estado de semicontrac-
nal y en forma anterógrada. ción y esto constituye el tono vascular. En esta parte de la
Entre la AD y el VD existe la válvula tricúspide y entre la circulación arterial, se produce la caída de la presión arte-
AI y el VI la válvula mitral; mientras que, a la salida del VD rial y por tal motivo, actúa como un sector de resistencia
está la válvula pulmonar y a la salida del VI se encuentra la
válvula aórtica.
En personas normales, el grosor de la pared de ambas
aurículas es de 2 mm, del VD es de 3 a 4 mm y la pared del VI
oscila entre 10 a 12 mm, y estas variaciones en el espesor de
cada cámara cardíaca se encuentran relacionadas con el
variable trabajo que realiza cada una de ellas. Además, el
espesor de cada una de las paredes aumenta entre un 20%
al 30% durante la máxima contracción del ciclo cardíaco.
El VI debe expulsar sangre hacia el circuito arterial sis-
témico de elevada presión (120 a 140 mmHg de presión
máxima), mientras el VD debe hacerlo contra un circuito de
baja presión (30 mmHg de presión máxima). El VI tiene una
gran potencia de contracción y en estudios experimenta-
les con aorta de cadáveres, fue necesario para obtener una
curva de presión similar a los seres vivos, utilizar una masa
de 15 kg con un brazo de 2 m de longitud unido a un pistón
cuyo envión permite eyectar el líquido hacia la aorta. Por
su parte, el VD empieza la contracción antes que el VI pero
como es más débil su contracción, termina el período sis-
tólico al mismo tiempo o aún después que el VI.
La transformación de un flujo sanguíneo pulsátil del VI
(con movimiento sanguíneo hacia el circuito arterial exclusi- Figura 6.1.
vamente en la fase de eyección del período sistólico ventri- Progresión de la onda de presión en la aorta torácica desde
cular) a un movimiento sanguíneo pulsátil sisto-diastólico su origen, con periódica distensión y retracción (rojo) de la
arterial, se debe al fenómeno de amortiguación de la aorta pared aórtica.
debido a la gran elasticidad de su pared que le permite Reproducido de Guyton, 1991.

178
ESTRUCTURA , FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR 6

Estructura, Fisiopatología y Fisiología Cardiovascular


120

INTERCAMBIADOR

RESISTENCIA
RESISTENCIA

CAPACIDAD
100

80

AMORTIGUADOR
BOMBA

60

40

20

0
Corazón Aorta y Arterias Grandes Arteriolas Capilares Venas Resistivas Venas
Grandes

DIAMETRO 25mm 4mm 30u 35u 8u 20u 5mm


30mm
PARED (ESPESOR) 2mm 1mm 20u 30u 1u 2u 5mm
1,5mm

ENDOTELIO
ELASTINA
MUSCULO LISO
COLAGENO
Figura 6.2.
Relación del funcionamiento del VI con el sistema arterial y sus relaciones con la estructura de la pared arterial en los grandes vasos
(elastancia); en medianos y pequeños vasos de las arterias, los capilares y el sistema venoso.

y de allí que primariamente se denominó resistencia ar- ca, el corazón actuaría como una canilla abierta, con apertu-
teriolar. Sin embargo, hubo fisiólogos que se opusieron a ra y cierre periódico, generando un flujo intermitente de
dicha denominación considerando que es difícil discernir líquido que pasa hacia una manguera (sistema arterial), en
si el sector de resistencia es arteriolar, metaarteriolar o de cuyo extremo distal hay una boquilla de salida, cuya gra-
ambos. Por tal causa, actualmente se prefiere utilizar una duación se logra como en un sistema de rosca que permite
denominación genérica y de índole funcional, como la re- modular el tipo de chorro (arteriola y metaarteriola relacio-
sistencia vascular sistémica y en el caso de la circulación nadas con el tono vascular o resistencia vascular). La goma
pulmonar, se usa el término resistencia vascular pulmonar. de la manguera, tiene una adecuada elasticidad cuando es
Si todo el sistema arterial, sistémico y pulmonar, estu- nueva o con poco uso, y se va haciendo más dura con el
viera en estado de dilatación o semidilatación durante bas- uso y la exposición al agua y al sol, dándole una textura de
tante tiempo, se produciría una excesiva captura de sangre gran rigidez. Esto guardaría relación con las arterias de indi-
periférica y quedaría exangüe el sistema circulatorio. El es- viduos jóvenes y sanos -de buena elasticidad- con relación
tado de semicontracción (tono vascular) regula la cantidad a las arterias de individuos de edades crecientes por arriba
adecuada de la circulación manteniendo un adecuado equi- de los 50 años de edad y más aún, en pacientes hipertensos
librio circulatorio. y/o diabéticos, en los cuales las arterias pierden elasticidad
Dentro de un concepto exclusivo de mecánica hidráuli- y se tornan duras o rígidas.

179
Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular

1- Capa o túnica interna o íntima se tiñe metacromáticamente con azul de toluidina o azul
de metileno, indicando que contiene mucopolisacáridos
Hacia la luz arterial, la íntima se encuentra tapizada por ácidos que aumentan con la edad y llegan a su máxima
un endotelio cuyas células tienen forma alargada, fusifor- concentración entre la cuarta y quinta década de vida
me y orientada hacia el eje largo de la aorta, influenciados (Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960). La substancia
por el flujo sanguíneo, y cuyo límite externo se encuentra elemental se acumula en mayor proporción sobre la mem-
en la lámina elástica interna. brana elástica interna, y cerca de la quinta a la sexta dé-
En el espesor de la íntima hay gran cantidad de tejido cada se borra el límite externo de la túnica interna con
conectivo, y este aumenta con el transcurrir de los años fragmentación de las fibras elásticas. Antes de dicha frag-
y llega a un valor máximo de 0,4 mm Durante la tercera y mentación, se distingue la lámina elástica interna por su
cuarta década de vida aumenta el tejido colágeno e inclu- mayor grosor en relación con las otras láminas elásticas
so se agregan fibras elásticas. También aparece en la ín- (Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960; Braunstein, H,
tima una substancia elemental (ground substance) que 1960), figuras 7.2 y 7.3.

1 1
2
3 3
2

T.G. N

N E

A V
Figura 7.2a. Figura 7.2b.
Cortes histológicos de la aorta (arteria elástica), 7.2 a y b. Se distinguen las 3 capas arteriales (íntima, media y adven-
1-íntima; 2-capa media; 3- adventicia. ticia), con las fibras elásticas en gran cantidad (flecha con
Por la adventicia,transcurren filetes nerviosos (N), y en periad- letra E).
venticia hay: arterias (A), venas (V) y tejido graso (TG). Coloración para fibras elásticas (orceína) x 160.
Coloración Masson x 64.

a
2
3 c
1

Nucleo de
musculo liso

Figura 7.3a. Figura 7.3b.


Cortes histológicos de arteria mediana (tipo muscular). Coloración para fibras elásticas de una arteria muscular
Las 3 capas se individualizan con la misma numeración de la con orceína x 160.
figura 7.2. a- membrana elástica interna; b- membrana elástica externa; c)fibras
Coloración con hematoxilina eosina x 160. musculares lisas.

196
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ARTERIAL 7
B- FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA 2- Resistencia vascular

Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular


DEL SISTEMA ARTERIAL
Se entiende por resistencia vascular al sitio donde cae la
1. La bomba cardíaca y el amortiguador presión arterial. Se había propuesto en principio llamarla
2. Resistencia vascular resistencia arteriolar sistémica o pulmonar, pero hubo fi-
3. Presión arterial siólogos que pusieron reparo a esta denominación, consi-
4. Tensión parietal derando que el sitio anatómico donde se ejerce funcional-
5. Tensión de cizallamiento (shear stress) mente dicha resistencia hidráulica es difícil de discernir (ar-
6. Estiramiento o deformación (strain) teriola, esfínter precapilar, etc.), figura 7.4.
7. Estrés parietal (stress)
8. Impedancia arterial
9. Flujo sanguíneo
10. Velocidad circulatoria
11. Flujo sanguíneo lineal y turbulento
12. Círculo fisiopatológico de la hipertensión arte-
rial crónica
13. Descompensación cardiovascular aguda por crisis
hipertensiva y/o insuficiencia valvular aórtica aguda

Cada uno de los sectores del sistema cardiovascular


tienen características estructurales que se relacionan
con su modalidad funcional, y esto permite que el ven-
trículo izquierdo, con una potente expulsión sanguínea
intermitente y muy amplia oscilación de la presión, se
transforme en el sistema arterial en una respuesta pul-
sátil del flujo sanguíneo y menor oscilación de las on-
das de presión, y finalmente al nivel de los capilares el
flujo sanguíneo es de tipo continuo para un adecuado
intercambio tisular (Levenson, J y Simón. A.1992;
O´Rourke, M.F., 1992; Armentano, RL y Cabrera Fischer, 1 2 3
EI, 1994, figura 6.1 y 6.2.
2
1- La bomba cardíaca y el amortiguador
3
La expulsión sanguínea del VI es intermitente, ocu-
rriendo exclusivamente en la fase de eyección del perío-
do sistólico.
Especialmente la aorta, por sus cualidades de dis-
tensibilidad que están dadas por sus componentes elás- 1
ticos, es el principal componente que funciona como un
amortiguador. Cuando la sangre es expulsada por el ven-
trículo izquierdo, las paredes elásticas de la aorta y de
las grandes arterias, se distienden, y ello permite alma- Figura 7.4.
cenar una fracción del débito cardíaco en la sístole ven- En estos esquemas están precisados los sitios anatómicos de
tricular. La sangre acumulada en la aorta es restituida al la precarga, postcarga, impedancia arterial y resistencia vas-
sistema arterial durante la diástole ventricular por re- cular en el circuito arterial sistémico o izquierdo.
tracción elástica y este comportamiento de las arterias Parte superior: A la izquierda, el VI al fin de diástole señalado con
elásticas permite amortiguar el comportamiento pulsátil las flechas corresponden a la precarga y la derecha, al fin de sístole
del débito sanguíneo. La distensión y retracción elásti- ventricular (volumen o radio ventricular y espesor de la pared),
ca tiene una gran importancia fisiológica, ya que permi- corresponden a la postcarga.
te al sistema arterial disponer de flujo sanguíneo duran- En la parte media, la curva de presión de VI (1), la aorta (2) y la
caída de presión en los sitios de resistencia vascular (3).
te todo el ciclo cardíaco -a diferencia del VI, que expul-
Parte inferior, los sitios de precarga y postcarga en el VI (1), de la
sa solamente en la fase de eyección- aunque en la sísto- impedancia arterial en la aorta y medianos vasos arteriales (2) y de
le es de mayor magnitud que en la diástole y, por otra la resistencia vascular en pequeños vasos (esfinter precapilar,
parte, hay menor diferencia entre los valores de la pre- metaarteriola, etc.) (3).
sión sistólica y diastólica arterial. Reproducido M. del Río y J. C. Romero, 1992.

198
Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular

Figura 8.30.
Corte longitudinal del miocardio. La estructura del colágeno con tinción por técnica de sales de plata (argéntica). Se observan
los límites del fascículo muscular delimitados por el epimisio (flecha).
1- Núcleo del miocardio; 2- Fibras colágenas del perimisio, de trayecto longitudinal y onduladas (Ampliación x 400)
El detalle del ángulo inferior derecho (Ampliación por 1000) muestra la trama reticular de las fibras colágenas que rodea cada miocito:
strands y struts.

Figura 8.31.
Corte transversal del miocardio.
Se usa la misma técnica argéntica, con visuali-
zación del epimisio (flecha) (Ampliación x
400). En el ángulo inferior derecho, la trama
que rodea al miocito (strands y struts) (Am-
pliación x 1000)

210
ARQUITECTURA Y FUNCIÓN CARDÍACA 8
catrizal, postnecrótica) y en ambos casos, el incremento (1981), describen trayectos múltiples de las fibras miocárdi-

Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular


del colágeno es modulado por proliferación de fibroblastos cas y que se acerca a una mejor relación morfológica-fun-
estimulados por el aumento de la concentración de angio- cional. En comentarios de Becú y Brusca (1997), se alerta
tensina II, aldosterona, y /o mineralocorticoides. sobre la necesidad de realizar una investigación sobre la
La hipertrofia patológica, produce un notable incremen- estructura cardíaca más cercana a la realidad.
to de la rigidez cardíaca por el aumento del colágeno y tam- La realidad de dicha investigación plantea: a) la dis-
bién, cuando es muy sostenida en el tiempo, el incremento tribución de las fibras cardíacas en muchos sectores del
del colágeno motriz produce un aumento lento y paulatino corazón tiene una distribución de extrema complejidad,
de la rigidez del miocardio. figura 8.32, y hay regiones como el septum interventricu-
Por el contrario, en la isquemia de miocardio, en sus lar en los que hay un incompleto conocimiento del mis-
diferentes variantes (isquemia aguda, miocardio atontado, mo; b) hay autores (Streeter, 1979), que intentan desci-
miocardio hibernado), y en el infarto de miocardio, se pro- frar dicha complejidad, amparados en modelos geométri-
ducen alteraciones mecánicas de la contracción miocárdica cos y cálculos matemáticos.
ya que se afloja la malla del colágeno de sostén en la zona Las descripciones de Torrent Guasp y de Becker y Caru-
afectada y cambia la forma y geometría ventricular. En estos so, permiten responder a ciertos interrogantes de los estu-
casos, se ha deteriorado la integridad del colágeno motriz dios angiográficos y de los modelos geométricos e hidráu-
que garantiza el acoplamiento mecánico en forma solidaria licos de ambos ventrículos.
de las miofibrillas, miofibras y fascículos adyacentes. El VD con sus ejes de simetría, línea de flujo y de frote de
El aporte del conocimiento del colágeno motriz se en- pared, guarda relación con las características distributivas
cuentra en la etapa inicial de una verdadera revolución de las fibras miocárdicas. En el VI, no hay un eje longitudi-
conceptual en la estructura del corazón y en la función nal recto como aparece en una proyección radiológica (obli-
cardíaca. cua anterior derecha), sino angulado con dos semiejes (obli-
Dentro de ese contexto, es imprescindible añadir los cua anterior izquierda) siguiendo el eje de torsión de diásto-
conceptos de motilidad y función biventricular, en período le a sístole ventricular. Precisamente, el ápex del VI, sufre un
sistólico y en el diastólico de los movimientos y cambios de desplazamiento de diástole a sístole que va de abajo hacia
forma de los aparatos valvulares cardíacos (V. Capítulo 4, arriba y de izquierda a derecha, dado por la fuerza de con-
estudios angiográficos del corazón). tracción y la rotación de las fibras miocárdicas en el vortex
del ápex. Además, el hallazgo de las fibras miocárdicas que
conectan al VI con el anillo aórtico, permiten explicar el fe-
7- Conclusiones sobre aspectos morfológicos y funciona- nómeno de traslación y rotación de la raíz aórtica, como un
les de las fibras miocárdicas fenómeno activo y altamente dependiente de la contractili-
dad, figuras 4.11, 4.13, 4.14 y 4.15.
Las descripciones anatómicas en los libros clásicos,
sobre la estructura de las fibras miocárdicas del corazón,
aparecen como netas e indiscutibles: a) las fibras miocárdi- 1
cas están ordenadas en forma de sincicio; b) las fibras mio-
cárdicas, se insertan sobre los orificios fibrosos (mitro-aór-
tico, tricúspide y pulmonar) y zonas cercanas fibrosas, y
describen definidos trayectos.
Esta concepción estructural de las fibras cardíacas se
interrelaciona con: a) definida forma geométrica del VI (elip-
soide de revolución alargado y cono truncado) y del VD
(prisma de base triangular); b) el eje geométrico y de motili-
dad regional del VI se ubica arbitrariamente en el centro de
la cavidad¸ mientras que en el VD ,sin un eje geométrico
definido, se trazan ejes desde la pared inferior del VD hacia
la mitad del plano valvular pulmonar para el análisis de mo-
tilidad regional. 3 2
Esta notable simplificación, en relación con la estructu-
ra y función ventricular, se aleja de la realidad de quienes
visualizan latiendo y en forma directa al corazón, en investi-
gación experimental de animales a tórax abierto o de los
cirujanos cardiovasculares en la cirugía cardíaca. Giovanni Figura 8.32.
A. Borelli (Castagnino y Toranzos, 1989), a mediados del En este campo, área menor de 1 mm2, se puede apreciar la
siglo XVII ya describía que la contracción de las fibras espi- gran diversidad en las direcciones de las fibras miocárdicas.
raladas miocárdicas provoca la torsión cardíaca durante la 1- Corte transversal; 2- Corte oblicuo; 3- Corte longitudinal.
sístole ventricular. Torrent Guasp (1980) y Becker y Caruso Coloración Hematoxilina-eosina x 160.

226
Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular

A M

TG

N N

N
N

Figura 8.33a. Figura 8.33b.


Corte histológico de un pequeño sector del miocardio (M) y el Corte histológico del miocardio con fibras de miocardio y los núcleos
resto es el epicardio cuyos límites están precisados con flechas. de los miositos señalados con flechas.
En el epicardio se visualizan: A- Vaso arterial; N- Filetes nerviosos; Coloración Hematoxilina eosina x 640.
TG - Tejido graso.
Coloración Masson x 64.

e ce
ce
M

Figura 8.33c. Figura 8.33d.


Corte histológico de un pequeño sector del miocardio (M) y el Corte histológico con gran ampliación visualizando al endocardio
endocardio (e) delimitado por las flechas. (delimitado por las flechas) y a las células endoteliales (ce).
Coloración Masson x 160. Coloración Masson x 640.

C- Capas constitutivas de la pared cardíaca El miocardio, como se ha descripto, se encuentra


constituido por células cardíacas (miocitos) y una com-
1- Epicardio pleja trama de tejido colágeno, figuras 8.33b y 8.33c.
2- Miocardio El endocardio, es la estructura más interna , tapiza
3- Endocardio las cavidades cardíacas y está en directo contacto
con la sangre circulante, figuras 8.33c y 8.33d. El en-
La pared cardíaca tiene 3 capas constitutivas: epicardio, docardio es de escaso espesor y está constituido por
miocardio y endocardio. 3 capas:
El epicardio, es la capa más externa y de fino grosor, 1- Capa externa: en íntima relación con el miocardio y
constituida por tejido fibroso, colágeno y fibras elásticas, a compuesta por fibras de colágeno dispuestas en forma irre-
través del cual transcurren los troncos principales de las gular, unidas al colágeno que rodean las fibras musculares
arterias coronarias y las grandes venas cardíacas y cubierto del miocardio. Hay fibras y terminales de la red de Purkinje y
por células mesoteliales que constituyen el pericardio vis- terminales de las dendritas de los presorreceptores y afe-
ceral, figura 8. 33a. rentes subendocárdicas de la angina de pecho.

228
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 9
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Enfermedades del Sistema Cardiovascular


I- ENFERMEDADES CARDÍACAS 1- Valvulopatías cardíacas del adulto

A- Cardiopatías congénitas Las valvulopatías cardíacas del adulto tienen múlti-


B- Cardiopatías del adulto ples factores etiopatogénicos: 1) Fiebre reumática; 2) Pro-
1- Valvulopatías cardíacas adquiridas ceso degenerativo senil; 3) Degeneración fibro-mixoma-
2- Enfermedad coronaria tosa; 4) Endocarditis infecciosa; 5) Secundaria a distin-
3- Miocardiopatías tas patologías cardíacas: a) Patología de la aorta que in-
C- Insuficiencia cardíaca. Desacople ventrículo-arterial duce trastornos de la válvula aórtica (aneurisma de raíz
Interrelación cardiopulmonar y efectores periféricos de aorta y aorta ascendente; disección de aorta con des-
prendimiento del espolón aórtico; etc.); b) Infarto agudo
de miocardio que provoca disfunción isquémica (infarto
II- ENFERMEDADES DEL SISTEMA ARTERIAL de músculo papilar) del aparato subvalvular de la vál-
vula mitral y más infrecuentemente de la válvula tricús-
A- Patología de la aorta pide; 6) Traumatismo torácico, figuras 1.82 al 1.88.
1- Arteriosclerosis
2- Aorta elongada o desenrrollada Básicamente se distinguen:
3- Ectasia y aneurisma de la aorta
4- Disección de la aorta a) Estenosis valvular mitral;
B- Patología de las arterias de mediano calibre b) Estenosis valvular aórtica;
1- Arteriopatía de miembros inferiores c) Insuficiencia mitral y/o aórtica;
2- Patología obstructiva arterial de los vasos del cue- d) Valvulopatía tricuspídea y pulmonar.
llo
3- Patología de vasos arteriales abdominales Estas valvulopatías se evalúan básicamente con:
1) Examen clínico, datos de laboratorio y radiografía de
tórax; 2) Ecocardiograma y Doppler cardíaco color transto-
I- ENFERMEDADES CARDÍACAS rácico y transesofágico; 3) Cateterismo cardíaco.

El sistema cardiovascular puede estar afectado por:


a) cardiopatías congénitas; a) Estenosis valvular mitral
b) cardiopatías adquiridas.
Es la estrechez de la válvula mitral por adhesión o pega-
miento de los bordes libres de ambas valvas. Cuanto mayor
A) Cardiopatías congénitas es la estrechez de la válvula mitral mayor es la dificultad
para el llenado del VI y por ello, el trastorno básico de esta
Son todas aquellas malformaciones provocadas por patología es la restricción al llenado del VI. Normalmente, el
alteraciones genéticas o por noxas (rubéola, ácido ace- área de la válvula mitral es de 3 cm2 y tan sólo se produce un
tilsalicilico, etc.), que afectan al sistema cardiovascu- aumento de la presión en la aurícula izquierda (o su equiva-
lar del embrión durante el periodo de gestación. lente, la presión enclavada de la arteriola pulmonar) con
Es tan amplia la variedad de cardiopatías congénitas respecto a la presión diastólica del VI cuando se reduce en
que constituye una disciplina dentro de la pediatría y un 50%. Sin embargo, la estenosis es de grado severo cuan-
que se estudia en cardiología pediátrica (V. Patología; do el área es menor de 1 cm2. Para estimar el grado de este-
capítulo 10). nosis valvular por cateterismo cardíaco se realiza medición
simultánea de la presión en aurícula izquierda (o presión
enclavada en arteriola pulmonar) con la presión diastólica
B) Cardiopatías del adulto del VI y posterior estimación cuantitativa del gasto cardía-
co (volumen minuto cardíaco) con curva de termo-dilución
Son todas aquellas patologías que se detectan en u otros métodos figuras 9.1 y 9.2 .
la población mayor de 14 a 16 años de edad. Las prin- Para completar el cateterismo cardíaco se realiza ven-
cipales enfermedades cardíacas del adulto son: triculograma izquierdo, con el cual se puede visualizar
el plano valvular mitral estenótico, y precisar el grado
1) Valvulopatías cardíacas adquiridas de retracción subvalvular con el índice de Atkins que
2) Enfermedad coronaria cuando es menor de 0.14 indica que es de grado severo,
3) Miocardiopatías figura 9.3.

244
Patología del Sistema Cardiovascular

F
VI

seg.

Figura 9.1.
Esquema de los efectos hemodinámicos de la estenosis valvu-
lar mitral:
a)dificultad al llenado del VI con aumento en la presión de la AI,
venas pulmonares y capilar venoso pulmonar; b) de un inexistente Figura 9.2.
o mínimo gradiente transvalvular mitral (2 a 4 mmHg), se produce Esquema vinculado con las relaciones de presión -flujo trans-
un paulatino e importante gradiente transvalvular mitral; c) el au- valvular y del área valvular en la estenosis valvular mitral.
mento de presión en el circuito venoso pulmonar se traduce en F:flujo; P:presión.
hipertensión de la arteria pulmonar con agrandamiento e hipertro- Parte superior izquierda: El flujo valvular en individuos norma-
fia del VD. les es más importante en la parte inicial de la diástole (curva
En color verde se visualiza el trayecto del catéter que introducido verde), y menos acentuada, tendiendo a un trazado casi plano en
por vía venosa llega hasta la parte más distal – en la arteriola la estenosis mitral, y ello explica porque está muy afectado el
pulmonar -, registrando la presión venosa enclavada de capilar llenado ventricular en esta patología con el aumento de la fre-
pulmonar (PCP) (PAWP: pulmonary artery wedge pressure), que cuencia cardiaca al acortar la diástole (curva rojo). Hay escaso o
equivale a la presión de venas pulmonares y AI en ausencia de mínimo gradiente transvalvular mitral en situación normal (curva
patología obstructiva en estos sectores. verde) y el acentuado gradiente en la estenosis mitral (curva rojo).
Reproducido de Rushmer, Fisiopatología Cardiovascular, WB Parte superior derecha: ubicación temporal de los fotogramas de
Saunders, Philadelphia, 1970. la figura 9.3 en la curva de presión del VI.
Parte inferior: plano de inclinación de la válvula mitral con rela-
ción al plano horizontal. Esta inclinación, ante un observador
(dibujo del ojo) que mira desde el plano horizontal, tiene un error
estimativo del área verdadera por estudio angiográfico -por ejem-
plo-, por el efecto del escorzamiento (un área real de 2 cm2 puede
medirlo como de 1.8 cm2).

Figura 9.3a.
Esquema del ventriculograma izquierdo en
OAI 60º (A hasta F) y en OAD 30º (G), de
la angiografía de una estenosis mitral,
figura 9.3b.
A: angiografía al fin de la sístole ventricular; B-F:
en distintos puntos de la diástole ventricular (ver
A B C D
figura 9.2), donde se aprecia la escasa apertura
del área valvular mitral.
G: Método para estimar el índice de Atkins
(distancia del plano valvular mitral con el punto
de inserción del músculo papilar posterior dividido
por el eje longitudinal diastólico), que en este caso
es de 0.14 indicando gran retracción subvalvular.
Figuras 9.2 y 9.3 reproducidas M. del Río, J.C.
Romero, 1992. E F G

245
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 9
Los disturbios de perfusión miocárdica se pueden divi-

Enfermedades del Sistema Cardiovascular


dir en dos grupos:

a) Con flujo sanguíneo coronario normal;


b) Con disminución del flujo sanguíneo.

a) Flujo sanguíneo coronario normal

En la estenosis valvular aórtica de grado severo, se ha-


bía propuesto que en presencia de arterias coronarias nor-
males se podía explicar la presencia de isquemia miocárdica
debido a que el pasaje del flujo sanguíneo en la raíz de aorta
a gran velocidad producía una gran caída de la presión late-
ral (efecto Bernouille) y con ello, ingresaba menor cantidad
de sangre en las arterias coronarias. Esta explicación fisio-
patológica fue descartada cuando al colocar flujímetros en
las arterias coronarias se pudo comprobar que en la esteno-
sis como en la insuficiencia valvular aórtica severa, el flujo
sanguíneo coronario guardaba siempre una adecuada pro-
porción con la masa del VI, Bertrand 1981.
A su vez, se pudo comprobar que el aumento de la masa
del VI se acompaña de un aumento proporcional del flujo
coronario; sin embargo, dicho incremento no se produce en
Figura 9.6. el subendocardio que tiene limitadas sus posibilidades de
Repercusiones cualitativas y cuantitativas sobre el VI de di- autorregulación (el subepicardio puede duplicar, triplicar y
ferentes valvulopatías. hasta quintuplicar el flujo sanguíneo pero en cambio el su-
En línea de puntos la silueta normal del VI y en línea continua las bendocardio no puede llevarlo más que a dos veces y media
modificaciones inducidas por las diferentes valvulopatías.
superior). Esta imposibilidad de regulación del subendocar-
A- Estenosis mitral: VI pequeño, restrictivo y con forma de cimi-
tarra.
dio, lo hace susceptible a la isquemia en aquellas patologías
B- Insuficiencia mitral: agrandamiento del VI y la AI con hipertro- que producen severa hipertrofia del VI (estenosis valvular
fia excéntrica. aórtica severa, miocardiopatía hipertrófica severa, hiperten-
C- Estenosis valvular aórtica: cambios espaciales del VI con hiper- sión arterial severa crónica con severa hipertrofia, etc. ).
trofia concéntrica y tendencia a la verticalización del plano valvu- Además, en estas patologías con hipertrofia del VI, al
lar aórtico (acentuado en hipertensos). trastorno de autorregulación subendocárdica se le pueden
D- Insuficiencia valvular aórtica: aumento del tamaño del VI e agregar: a) trayectos intramiocardicos de la arteria descen-
hipertrofia excéntrica. dente anterior con obstrucción en sístole ventricular y/o
puente coronario que es más frecuente en estas patologías;
b) patología de los pequeños vasos arteriales coronarios en
los pacientes hipertensos, figura 9.13b.
La repercución sobre el VI, de las diferentes valvulopa-
tías se esquematizan en la figura 9.6.
b) Disminución del flujo sanguíneo coronario

d) Valvulopatía tricuspídea y pulmonar El flujo sanguíneo coronario disminuye cuando hay una
obstrucción severa en la luz de una o varias ramas arteriales
Generalmente se asocian con la valvulopatía mitral o coronarias, afectando a la circulación sanguínea. Hay un
mitroaórtica. mecanismo de evolución, con paulatina y lenta obstrucción
de una o más placas ateromatosas en un largo tiempo de
evolución crónica o por un mecanismo agudo con brusca
2- Enfermedad coronaria obstrucción, como la rotura subintimal de una placa atero-
matosa, con subsecuente formación de trombo y/o la cons-
Las arterias coronarias, son las encargadas de telación de fenómenos asociados como el espasmo corona-
transportar la sangre al músculo cardíaco, para sus necesi- rio y factores endoteliales liberados durante el evento, figu-
dades metabólicas. Sin embargo, por distintos factores etio- ra. 1.76 al 1.81 del cuadernillo del patólogo del capítulo 1.
patogénicos se pueden producir trastornos de perfusión El grado de obstrucción crítico (que provoca disminu-
miocárdica. ción franca del flujo sanguíneo), es variable de acuerdo al

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