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MECUM Q14

Nicht-medikamentöse
Schmerztherapie

Prof. Dr. med. Dominik Irnich


Interdisziplinäre Schmerzambulanz
Klinik für Anästhesiologie
Klinikum der Universität München
Irnich, 2011
Irnich, 2011
Irnich, 2011
Akuter versus chronischer Schmerz-
Unterschiede

Akuter Schmerz Chronischer Schmerz (Eigenständige


(Symptom einer Krankheit) Krankheit)
 Verlauf Tage  Verlauf länger als
bis Wochen normaler Heilungsprozeß
 Warnfunktion  Keine Warnfunktion mehr
 Somatische Abklärung  Fixierung auf somatische Abklärung
notwendig (Arzt/Patient) schädlich

 Eindeutige Ursache die Regel  Verschiedene Ursachen möglich


(bio-psycho-sozial)
 Behandlung der Ursache
 Behandlung der Symptome
 psychosoziale Faktoren
vorhanden, aber untergeordnet  psychosoziale Faktoren wesentlich

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Irnich, 2011
Multimodale Schmerztherapie

 eigenständige Erkrankung
 hoher Leidensdruck (80% Dauerschmerz)
 geringe Lebensqualität
 Comorbiditäten Depression, Angst, Belastungsstörungen, Resignation
 intensive Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (40% Op)
 vielfache sozialmedizinische „Verstrickungen“
 somatisches Krankheitsverständnis
Multimodale Schmerztherapie

Periphere Emotionaler
Sensibilisierung Krankheitseinstellungen
Distress
Individuelle
Schmerzbewältigungs
„Bio“ „Psycho“ strategien
Zentrale
Chronischer
Sensibilisierung Erhöhte psycho-
Schmerz
physiologische
Reagibilität
„Sozial“ Angst
Depression
Begutachtung Somatisierung
Beziehungen Isolation
Lernen
Arbeitsplatz Familien Konditionierung
Multimodale Schmerztherapie

dynamisch

immer subjektiv affektiv


komplex

dysfunktional

Leidvoll und fordernd


ZUNAHME VON SCHMERZPATIENTEN

 Ca. 23 Mio. Deutsche (28 %) berichten über


chronische Schmerzen

 95 % davon haben CNTS

 Ca. 2,2 Mio. Deutsche leiden unter chronischer, nicht


tumorbedingter Schmerzen mit starker Beeinträchtigung und
assoziierten psychischen Beeinträchtigungen (Schmerzkrankheit)

 Deutliche Zunahme von jungen Menschen mit chronischen


Schmerzen

Deutsche Schmerzgesellschaft, 2015


Albers et al. 2015
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
Multimodale Schmerztherapie

Indikation zur
„Multidisziplinären algesiologischen Diagnostik (OPS 1-910)

Patienten mit chronischen Schmerzzuständen, die mindestens


3 Merkmale aufweisen:

 Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität


und/oder Arbeitsfähigkeit
 Fehlschlag einer unimodalen Schmerztherapie, eines operativen
Eingriffes oder Entzugsbehandlung
 Medikamentenabhängigkeit oder Fehlgebrauch
 Gravierende psychische Begleiterkrankung
 Gravierende somatische Begleiterkrankung
Multimodale Schmerztherapie
-

Interdisziplinäres teilstationäres Assessment der Schmerzambulanz

2 Ärzte Unter- Sichtung


Arzt- Psychologen- Fragebögen sämtlicher
PMR Deutscher
DeutscherSchmerzfragebogen
Schmerzfragebogen Suchungen
Gespräch Gespräch + Körperliche
Ausführliche Untersuchung
körperliche Untersuchung relevanter
AN
(60 Min.) (60 Min.) Fakultative
FakultativeTestverfahren
Testverfahren +
(60 Min.) (60 Min.) weitere Untersuchungen bei Bedarf
Vorbefunde

Teambesprechung (Untersucher, Therapeuten, Pflege)


mit Erarbeitung eines individuellen Therapiekonzeptes

Abschlussbesprechung mit dem Patienten

Therapieempfehlung an Patient und Einweiser


Multimodale Schmerztherapie

F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen


und psychischen Faktoren
Gründe der Aufnahme in ICD-10-GM Version 2009
1. Die Genese der meisten chronischen Schmerzsyndrome ist multifaktoriell, für
die Behandlung ist der Erfolg multimodaler Konzepte gut belegt

2. Die bisherige diagnostische Klassifikation hat den biopsychosozialen Charakter


chronischer Schmerzen nicht angemessen wiedergegeben

3. Für die Mehrzahl der Patienten ist eine Dichotomisierung in psychisch vs.
organisch bedingte Schmerzen unzutreffend und mit dem gültigen Wissensstand
nicht vereinbar. Trotzdem muss auch in der Klassifikation zum Ausdruck gebracht
werden können, dass psychische Faktoren oftmals eine wichtige Bedeutung im
Chronifizierungsprozess und bezüglich der Behandlung haben.

4. Klinisch relevante Schmerzsyndrome sind von Schmerz als Alltagsphänomen


abzugrenzen.
Irnich, 2011
Schmerzfreiheit !
Aber es gibt für kein einzelnes Therapieverfahren den Nachweis
einer langfristigen Wirksamkeit bei chronischen Schmerzen!

Irnich, 2011
OPS 8-918 MULTIMODALE SCHMERZTHERAPIE

Dieser Kode erfordert die gleichzeitige Anwendung von


mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren:
- Psychotherapie (Verhaltenstherapie)
- Spezielle Physiotherapie
- Entspannungsverfahren
- Ergotherapie
- medizinische Trainingstherapie
- sensomotorisches Training
- Arbeitsplatztraining
- Kunst- oder Musiktherapie oder sonstige übenden Therapien

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
Sicherung von Qualität und
Interdisziplinarität
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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PROBLEME MEDIKAMENTÖSER LZ-THERAPIE

 Keine nachgewiesenen Langzeitwirkungen


z.B. Opioide 11 Pkt/100 nach 3 Mo, längere Wirkung
unbekannt
 Hohe Rate unerwünschter Wirkungen (Antikonvulsiva, NSAR,
Antidepressiva, Opioide)
 Fördern Passivität vs. Aktivierung
 Suchtpotential/Missbrauch

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
SUBSTANZMISSBRAUCH

3,3 Mio Alkoholabhängige 74.000 Tote/Jahr

62 % der 18-64 Jährigen (1-Jahresprävalenz)


4,6 Mio Medikamentenmissbrauch Pabst et al. 2013, BGM 2015
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18 INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
SUCHTSURVEY 2012

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
http://esa-survey.de/ KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PRÄVALENZ DES SUBSTANZMISSBRAUCHES BEI
SCHMERZPATIENTEN

 1,4 – 2,3 Mio Medikamentenabhängige (Pabst et al. 2013, BGM


2015)

 Prävalenz einer Sucht unter chronischen Schmerzpatienten 3,2 –


16% (Kouyanou et al. 1997, Turner et al. 1982)

 Prävalenz des Opioidmissbrauches zwischen 0 und 62%


(Sipos et al. 2000)

 30% Analgetikabusus bei somatoformen Störungen


(Egle et al. 2000)

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
 2010: 75 % aller Opioid-Tagesdosen für CNTS-Patienten

 CNTS-Patienten Verdoppelung der Tagesdosen bei den retardierten


WHO-3-Opioiden (2000: 16 % versus 2010: 33 %)

 Anteil der Langzeitbehandlungen


(> 90 Tage) von 4,3% auf 7,5%

 Da Morphin keinen nachweisbaren


klinisch relevanten Unterschied
in der Effektivität und Toxizität zu
Oxycodon oder Hydromorphon aufweist, wird der Verbrauchsanstieg
vor allem mit intensivem Marketing erklärt
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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
Die chronische Schmerzerkrankung stellt eine
therapeutische Herausforderung dar, die eine
offene und kritische Auseinandersetzung mit
konventionellen und unkonventionellen
Therapiemethoden erfordert.

Irnich, 2011
Akupressur Elektrotherapie Ordnungstherapie
Alexandertechnik Enzymtherapie Organotherapie

Akupunktur Ernährungstherapie (>200 Diäten) Orthomolekulare Therapie


Anthroposophische Medizin Eutonie Osteopathie
Aromatherapie Farbtherapie Phytotherapie
Astrologie Feldenkrais-Therapie Progr. Muskelrelax. n. Jacob.
Atemtherapie Felke-Therapie Qigong
Ausleitende Verfahren mit Geistiges Heilen Reflexologie
-Schröpfen Heilfasten Regulationsthermographie
-Aderlass Homöopathie Reiki
-Blutegeltherapie Homotoxikologie Sauerstoff- u. Ozontherapien
-Baunscheidt-Verfahren Höhlentherapie Shiatsu
-Cantharidenpflaster Hydrotherapie Spagyrik
-Fontanelle Hyperthermie Symbioselenkung
-Purgation Hypnose Tai qi
Autogenes Training Kinesiologie Therapeutic touch
Ayurvedische Medizin Kirlian-Photografie Thermotherapie
Bachblütentherapie Klimatherapie Thymustherapie
Balneotherapie Kunsttherapie Tuina
Biochemie nach Schüssler Magnetfeldtherapie Umweltmedizin
Bioresonanztherapie Massage Visualisierung
Chiropraxis Manuelle Medizin Yoga
Colon-Hydrotherapie Meditation Zytoplasmatische Therapie
Eigenbluttherapie KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Nosodenbehandlung
INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
Elektroakupunktur n. Voll Neuraltherapie KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PATIENTENSEITE

40% aller Patienten wenden regulär CAM


an und sind überzeugt davon

34% verwenden gelegentlich CAM


und sind diesen zugeneigt

60% möchten eine Kombination aus


konventionneller Medizin und CAM

80% mit Akupunkturerfahrung möchten


wieder Akupunktur

Jung, Allensbach, ECIM, 2011

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
FORSCHUNGSMETHODIK
 Komplementärmedizin, Psychotherapie, Manuelle
Verfahren, hands on

 Starker Einfluss der Arzt-Patienten-Interaktion

 Oft keine echten Placebokontrolle

 Keine Verblindung möglich

Grundlagenforschung
Whole system research (prä-post Vergleich)
Vergleich mit Standardverfahren/CER/pragmatic trials
Qualitative Forschung
Cost-effectiveness Studien
Sicherheit: Observationsstudien mit hoher TN-Zahl (< 10.000 +)
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NAME DER EINRICHTUNG
KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN
AKUPUNKTUR – ANWENDUNGEN

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PERIOPERATIVE AKUPUNKTUR
Mögliche Indikationen
 Anxiolyse
Wang et al., Anesth Analg, 2001; Wang et al., Anesthesiology, 2004
Karst et al. Anesth Analg, 2007

 Sedierung Greif et al., Anesthesiology, 2002

 Analgesie
Usichenko T et al., Anaesthesia 2008, Sun et al., Br J Anaesth 2008

 Übelkeit und Erbrechen (PONV)


Lee and Fan, Cochrane Database Syst Rev. 2009

 Gastro-ösophagealer Reflux ©

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
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Vickers, Linde JAMA 2014 INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
AKUPUNKTUR IN DER SCHMERZTHERAPIE

Akupunktur ist Scheinakupunkturverfahren und


Nicht-Akupunkturkontrollen bei
Kopfschmerzen, HWS/LWS-Schmerzen,
Schmerzen bei Kniegelenksarthrose und Schulterschmerzen
signifikant überlegen bei geringen bis mittleren Effektstärken

Eine klinische Entscheidungsfindung für den Einsatz der


Akupunktur bei den o.g. Indikationen lässt sich somit
wissenschaftlich eindeutig begründen

Die Akupunkturdosis scheint eine größere Rolle zu spielen


als bisher gezeigt, der Einfluss andere Covariaten könnte
bisher nicht gezeigt werden

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MacPherson et al. PLoS One, 2014 NAME DER EINRICHTUNG
KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN
Updated review
27 Studien, 3 Beschleunigungstrauma (n=205), 5 chronisch myofaszialer Schmerz
(n=186), 5 degenerativ (n=542), 6 chronisch nicht-spezifisch (n=4011),
2 radikulär (n=43), 6 subakut/chronisch mechanisch (5111)

Studienqualität nimmt zu
Moderate Evidenz für Überlegenheit verum vs. sham auf Schmerz
Moderate Evidenz für Überlegenheit als inaktive Behandlung
Keine ausreichende Beleg für LZ-Effekte

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
AKUPUNKTUR - WIRKMECHANISMEN

Nadel/Punkt-
spezifische
Needle- Mechanismen

„Unspezifische“
Behandlungseffekte

Irnich et al. eCAM 2010

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
RÜCKENSCHMERZ

MBSR = Verhaltenstherapie > usual care (342 Pat, 8 Wochen, 2 Std.


Cherkin et al, JAMA 2016

Meta-Analyse: Akupunktur, Schröpfen, Akupressur „could be efficacious“


Gua sha, Tai Chi, Qigong, Chinese manipulation „showed fair effects“
Qi-ling Yuan et al, PLOS one, 2015

Qigong = Trainingstherapie (127 Pat., 12 Behandlungen, 60-90 Min/Wo)


Bach et al. Eur J Pain, 2015

Alexandertechnik ist effektiv bei Rückenschmerz


BMJ, 2008

Qigong = Yoga = keine Intervention bei > 65 Jahre (176 Pat, 3 Mo)
Teut et al, J Pain, 2016

Schröpfen
CTIM 2008, 2 unpublished trials

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
YOGA BEI RÜCKENSCHMERZ

6 kontrollierte Studien zu Hatha Yoga bei


chronischen Rückenschmerzen
-> jeweils mit positivem Ergebnis

Unter den zwei methodisch besten Studien imponiert die Arbeit


von Williams et al (NIH fund) mit eindrucksvollen Effektgrössen
sowie von Sherman et al (Überlegenheit von Yoga gegenüber
Rückenschule und gegenüber Standard Physiotherapie).

Yoga ist daher in US-amerikanischen Leitlinien zum


Rückenschmerz (Chou et al) explizit erwähnt.
Williams et al. Spine. 2009;34(19):2066-76.
Sherman et al. Ann Intern Med. 2005;143(12):849-56.
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NVL – NICHT-SPEZIFISCHER RÜCKENSCHMERZ

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KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
NVL – NICHT-SPEZIFISCHER RÜCKENSCHMERZ

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
NVL – NICHT-SPEZIFISCHER RÜCKENSCHMERZ

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KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
NVL – NICHT-SPEZIFISCHER RÜCKENSCHMERZ

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
NVL – NICHT-SPEZIFISCHER RÜCKENSCHMERZ

Ergotherapie, Interferenztherapie, Kinesiotaping,


Kurzwellendiathermie, Lasertherapie, TENS, PENS, Magnetfeld,
Traktion mit Gerät, Medizinische Hilfsmittel, Ultraschall

Interventionnelle Verfahren:
Perkutane Verfahren, Operative Verfahren

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
FIBROMYALGIESYNDROM

Hydrotherapie reduziert
Einschränkung und Schmerz bei FMS
AWMF, Leitlinie

Meta-Analyse: Qigong verbesert Schmerz, Lebensqualität und Schlaf


kurzfristig im Vergleich zu usual care
Lauche et al. Evid Based Compl Med 2013

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
SCHMERZEN BEI ARTHROSE

RCT: Daumengelenksarthrose
Blutegel > Diclo topisch auf Schmerz n. 2 Mo
Pain, 2008

RCT: Kniegelenksarthrose
Acta Ortho, 2008

Review: Yoga bei Gonarthrose, 12 Studien, 589 Patienten


Reduktion von Schmerz, Steifheit, Schwellung,
unklar auf Funktion und Wohlbefinden
Hohe Variabilität
Cheung et al, Am J Phys Med Rehabil 2016

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PHYTOTHERAPIE BEI SCHMERZEN DES
BEWEGUNGSSYSTEM
 Harpagophytum procumbens
 Salix alba
 Capsicum frutescens bei LBP
Gagnier et al. Spine 2007

Teufelskralle Weidenrinde Cayenne-Pfeffer

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PFLANZLICHE ENTZÜNDUNGSHEMMER

Tabelle 1: Wirkungsmechanismus der pflanzlichen Entzündungshemmer (aus In vitro-Studien)


Ja, COX-1 Zyclooxygenase-1, COX-2 Zyclooxygenase-2, LOX Lipoxygenase

Hemmung Antioxidative
Pflanzliche COX-1 COX-2 LOX Zytokine Elastase ( E) Wirkung
Entzündungshemmer Hyaluronidase (H)

Weidenrinde Salix species Ja Ja Ja Ja H Ja


Teufelskralle Harpagophytum keine Aktivität Ja Ja Ja E Ja
procumbens
Weihrauch Boswellia serrata Ja keine Aktivität Ja Ja H Ja
pro-oxidativ
Hagebutte Rosa canina Ja Ja keine Aktivität nicht untersucht E Ja
Ingwer Zingiber officinalis Ja Ja Ja Ja E Ja
Brennnessel Urtica dioica Ja nicht untersucht Ja Ja E Ja
Spanischer Pfeffer Capsicum species nicht untersucht Ja Ja nicht untersucht nicht untersucht Ja
Pfefferminze Mentha piperita nicht untersucht Ja Ja Ja nicht untersucht Ja
Arnika Arnica montana Ja Ja Ja Ja E Ja
Beinwell Symphytum officinale Ja Ja nicht untersucht nicht untersucht nicht untersucht Ja

Chrubasik, ZKM (in press)

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KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PHYTOTHERAPIE BEI KOPFSCHMERZ

 Magnesium ↔
Bigal et al. Cephalgia 2002

 Tanacetum parthenium (Mutterkraut) ↑


Ernst E Public Health Nutrit 2000

Pittler MH, Ernst E. Cochrane Database 2004

 Petasites hybridus (Pestwurz) ↑


Grossman et al., Int J Clin Pharmacol Ther 2000

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INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
OHNE WIRKNACHWEIS

Magnetfeldtherapie, Bachblütentherapie,
Pendeln, Eigenblutinjektionen, Ozontherapie,
Thymustherapie, Injektionen von Nosoden, u.v.a.
können in Ermangelung positiver Studien nicht
empfohlen werden.

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NAME DER EINRICHTUNG
KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN
Das Münchner Naturheilkundliche
Schmerzintensivprogramm (MNS)

Synergien westlicher und östlicher


Therapieverfahren und moderner
Schmerztherapie

unter Beachtung wesentlicher Konzepte


der Salutogenese, der Psychosomatik
(v. Uexkuell, Weizsäcker) und der Psychologie

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MNS - ZUSAMMENSETZUNG

Seminare
 Schmerz: bio-psycho-soziales Modell
 Schmerz: Anatomie, Physiologie
 Pharmakologische und nicht-pharmakologische Schmerztherapie
 Theorie der TCM und klass. Naturheilkunde
 Stress, Arbeit, Angehörige, Rückfall
 Ernährung

Übungen
Behandlung (in Gruppen)
 Meditation, Imagination
 Akupunktur und Moxibustion
 Kunsttherapie
 Tuina massage
 Psychotonik nach Glaser
 Schröpfen,Fußreflexmassage
 Atemtherapie
 TENS
 Qigong
 NHV
 Rhythmik
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KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
Seminare Qigong Meditation

Atemtherapie Tuina Akupressur Physiotherapie Blockaden

Psychotonik Akupunktur in der Gruppe Analgetika

47

Wickel Kunsttherapie Ernährung Güsse Infiltrationen


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KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
EFFEKTSTÄRKEN 2 JAHRE NACH PROGRAMM

Outcome measure Overall M/Sk Headache Spine Neuropath

pain_mean t5 0,87 0.90 1.25 0.76 0.87

pain_max t5 0,90 0.85 1.16 0.58 1.25


PDI (Pain Disability
Index) t5 0,91 0.79 1.71 0.64 0.91
SES_Affective
perception t5 0,77 0.77 0.93 0.68 0.94
SES_Sensory
perception t5 0,38 0.42 0.35 0.37 0.15

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ZUSAMMENFASSUNG
Es gibt zunehmend Evidenz für die Anwendung verschiedener
komplementärer Methoden -> Integrative Medizin

Angesichts vielfacher Probleme in der Behandlung chronischer


Schmerzen (Ineffektivität, UEW), der geringen Rate UEW, der
hohen Patientenakzeptanz sollten diese je nach Indikation,
Evidenzlage und Patientenreferenz in die Schmerzmedizin
integriert werden.

Dringend notwendig sind Forschungen und als Voraussetzung


Forschungsförderung

CAM ist bereits Bestandteil multimodaler Therapie


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Interdisziplinäre Schmerzambulanz
Klinik für Anaesthesiologie
Klinikum der Universität München
Campus Innenstadt
Pettenkoferstr. 8A
80366 München
Tel.: ++49 (0) 89 4400 5 7508

www.schmerzambulanz-muenchen.de

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