Vorlesung AINS Schmerz 2021 Irnich

MECUM Q14
Nicht-medikamentöse
Schmerztherapie
Prof. Dr. med. Dominik Irnich

Interdisziplinäre Schmerzambulanz
Klinik für Anästhesiologie
Klinikum der Universität München
Irnich, 2011
Irnich, 2011
Irnich, 2011
Akuter versus chronischer Schmerz-
Unterschiede
Akuter Schmerz Chronischer Schmerz (Eigenständige

(Symptom einer Krankheit) Krankheit)
 Verlauf Tage  Verlauf länger als
bis Wochen normaler Heilungsprozeß
 Warnfunktion  Keine Warnfunktion mehr
 Somatische Abklärung  Fixierung auf somatische Abklärung
notwendig (Arzt/Patient) schädlich
 Eindeutige Ursache die Regel  Verschiedene Ursachen möglich

(bio-psycho-sozial)
 Behandlung der Ursache
 Behandlung der Symptome
 psychosoziale Faktoren
vorhanden, aber untergeordnet  psychosoziale Faktoren wesentlich
5
Irnich, 2011
Multimodale Schmerztherapie
 eigenständige Erkrankung
 hoher Leidensdruck (80% Dauerschmerz)
 geringe Lebensqualität
 Comorbiditäten Depression, Angst, Belastungsstörungen, Resignation
 intensive Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (40% Op)
 vielfache sozialmedizinische „Verstrickungen“
 somatisches Krankheitsverständnis
Periphere Emotionaler
Sensibilisierung Krankheitseinstellungen
Distress
Individuelle
Schmerzbewältigungs
„Bio“ „Psycho“ strategien
Zentrale
Chronischer
Sensibilisierung Erhöhte psycho-
Schmerz
physiologische
Reagibilität
„Sozial“ Angst
Depression
Begutachtung Somatisierung
Beziehungen Isolation
Lernen
Arbeitsplatz Familien Konditionierung
dynamisch
immer subjektiv affektiv

komplex
dysfunktional
Leidvoll und fordernd

ZUNAHME VON SCHMERZPATIENTEN
 Ca. 23 Mio. Deutsche (28 %) berichten über

chronische Schmerzen
 95 % davon haben CNTS
 Ca. 2,2 Mio. Deutsche leiden unter chronischer, nicht

tumorbedingter Schmerzen mit starker Beeinträchtigung und
assoziierten psychischen Beeinträchtigungen (Schmerzkrankheit)
 Deutliche Zunahme von jungen Menschen mit chronischen

Schmerzen
Deutsche Schmerzgesellschaft, 2015

Albers et al. 2015
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
Indikation zur
„Multidisziplinären algesiologischen Diagnostik (OPS 1-910)
Patienten mit chronischen Schmerzzuständen, die mindestens

3 Merkmale aufweisen:
 Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität

und/oder Arbeitsfähigkeit
 Fehlschlag einer unimodalen Schmerztherapie, eines operativen
Eingriffes oder Entzugsbehandlung
 Medikamentenabhängigkeit oder Fehlgebrauch
 Gravierende psychische Begleiterkrankung
 Gravierende somatische Begleiterkrankung
-
Interdisziplinäres teilstationäres Assessment der Schmerzambulanz
2 Ärzte Unter- Sichtung

Arzt- Psychologen- Fragebögen sämtlicher
PMR Deutscher
DeutscherSchmerzfragebogen
Schmerzfragebogen Suchungen
Gespräch Gespräch + Körperliche
Ausführliche Untersuchung
körperliche Untersuchung relevanter
AN
(60 Min.) (60 Min.) Fakultative
FakultativeTestverfahren
Testverfahren +
(60 Min.) (60 Min.) weitere Untersuchungen bei Bedarf
Vorbefunde
Teambesprechung (Untersucher, Therapeuten, Pflege)

mit Erarbeitung eines individuellen Therapiekonzeptes
Abschlussbesprechung mit dem Patienten
Therapieempfehlung an Patient und Einweiser

F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen

und psychischen Faktoren
Gründe der Aufnahme in ICD-10-GM Version 2009
1. Die Genese der meisten chronischen Schmerzsyndrome ist multifaktoriell, für
die Behandlung ist der Erfolg multimodaler Konzepte gut belegt
2. Die bisherige diagnostische Klassifikation hat den biopsychosozialen Charakter

chronischer Schmerzen nicht angemessen wiedergegeben
3. Für die Mehrzahl der Patienten ist eine Dichotomisierung in psychisch vs.
organisch bedingte Schmerzen unzutreffend und mit dem gültigen Wissensstand
nicht vereinbar. Trotzdem muss auch in der Klassifikation zum Ausdruck gebracht
werden können, dass psychische Faktoren oftmals eine wichtige Bedeutung im
Chronifizierungsprozess und bezüglich der Behandlung haben.
4. Klinisch relevante Schmerzsyndrome sind von Schmerz als Alltagsphänomen

abzugrenzen.
Irnich, 2011
Schmerzfreiheit !
Aber es gibt für kein einzelnes Therapieverfahren den Nachweis
einer langfristigen Wirksamkeit bei chronischen Schmerzen!
Irnich, 2011
OPS 8-918 MULTIMODALE SCHMERZTHERAPIE
Dieser Kode erfordert die gleichzeitige Anwendung von

mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren:
- Psychotherapie (Verhaltenstherapie)
- Spezielle Physiotherapie
- Entspannungsverfahren
- Ergotherapie
- medizinische Trainingstherapie
- sensomotorisches Training
- Arbeitsplatztraining
- Kunst- oder Musiktherapie oder sonstige übenden Therapien

Sicherung von Qualität und
Interdisziplinarität
PROBLEME MEDIKAMENTÖSER LZ-THERAPIE
 Keine nachgewiesenen Langzeitwirkungen

z.B. Opioide 11 Pkt/100 nach 3 Mo, längere Wirkung
unbekannt
 Hohe Rate unerwünschter Wirkungen (Antikonvulsiva, NSAR,
Antidepressiva, Opioide)
 Fördern Passivität vs. Aktivierung
 Suchtpotential/Missbrauch

SUBSTANZMISSBRAUCH
3,3 Mio Alkoholabhängige 74.000 Tote/Jahr
62 % der 18-64 Jährigen (1-Jahresprävalenz)

4,6 Mio Medikamentenmissbrauch Pabst et al. 2013, BGM 2015
18 INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
SUCHTSURVEY 2012

http://esa-survey.de/ KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PRÄVALENZ DES SUBSTANZMISSBRAUCHES BEI
SCHMERZPATIENTEN
 1,4 – 2,3 Mio Medikamentenabhängige (Pabst et al. 2013, BGM

2015)
 Prävalenz einer Sucht unter chronischen Schmerzpatienten 3,2 –

16% (Kouyanou et al. 1997, Turner et al. 1982)
 Prävalenz des Opioidmissbrauches zwischen 0 und 62%

(Sipos et al. 2000)
 30% Analgetikabusus bei somatoformen Störungen

(Egle et al. 2000)

 2010: 75 % aller Opioid-Tagesdosen für CNTS-Patienten
 CNTS-Patienten Verdoppelung der Tagesdosen bei den retardierten

WHO-3-Opioiden (2000: 16 % versus 2010: 33 %)
 Anteil der Langzeitbehandlungen

(> 90 Tage) von 4,3% auf 7,5%
 Da Morphin keinen nachweisbaren

klinisch relevanten Unterschied
in der Effektivität und Toxizität zu
Oxycodon oder Hydromorphon aufweist, wird der Verbrauchsanstieg
vor allem mit intensivem Marketing erklärt
Die chronische Schmerzerkrankung stellt eine
therapeutische Herausforderung dar, die eine
offene und kritische Auseinandersetzung mit
konventionellen und unkonventionellen
Therapiemethoden erfordert.
Irnich, 2011
Akupressur Elektrotherapie Ordnungstherapie
Alexandertechnik Enzymtherapie Organotherapie
Akupunktur Ernährungstherapie (>200 Diäten) Orthomolekulare Therapie

Anthroposophische Medizin Eutonie Osteopathie
Aromatherapie Farbtherapie Phytotherapie
Astrologie Feldenkrais-Therapie Progr. Muskelrelax. n. Jacob.
Atemtherapie Felke-Therapie Qigong
Ausleitende Verfahren mit Geistiges Heilen Reflexologie
-Schröpfen Heilfasten Regulationsthermographie
-Aderlass Homöopathie Reiki
-Blutegeltherapie Homotoxikologie Sauerstoff- u. Ozontherapien
-Baunscheidt-Verfahren Höhlentherapie Shiatsu
-Cantharidenpflaster Hydrotherapie Spagyrik
-Fontanelle Hyperthermie Symbioselenkung
-Purgation Hypnose Tai qi
Autogenes Training Kinesiologie Therapeutic touch
Ayurvedische Medizin Kirlian-Photografie Thermotherapie
Bachblütentherapie Klimatherapie Thymustherapie
Balneotherapie Kunsttherapie Tuina
Biochemie nach Schüssler Magnetfeldtherapie Umweltmedizin
Bioresonanztherapie Massage Visualisierung
Chiropraxis Manuelle Medizin Yoga
Colon-Hydrotherapie Meditation Zytoplasmatische Therapie
Eigenbluttherapie KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Nosodenbehandlung
Elektroakupunktur n. Voll Neuraltherapie KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE
PATIENTENSEITE
40% aller Patienten wenden regulär CAM

an und sind überzeugt davon
34% verwenden gelegentlich CAM

und sind diesen zugeneigt
60% möchten eine Kombination aus

konventionneller Medizin und CAM
80% mit Akupunkturerfahrung möchten

wieder Akupunktur
Jung, Allensbach, ECIM, 2011

FORSCHUNGSMETHODIK
 Komplementärmedizin, Psychotherapie, Manuelle
Verfahren, hands on
 Starker Einfluss der Arzt-Patienten-Interaktion
 Oft keine echten Placebokontrolle
 Keine Verblindung möglich
Grundlagenforschung
Whole system research (prä-post Vergleich)
Vergleich mit Standardverfahren/CER/pragmatic trials
Qualitative Forschung
Cost-effectiveness Studien
Sicherheit: Observationsstudien mit hoher TN-Zahl (< 10.000 +)
NAME DER EINRICHTUNG
KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN
AKUPUNKTUR – ANWENDUNGEN

PERIOPERATIVE AKUPUNKTUR
Mögliche Indikationen
 Anxiolyse
Wang et al., Anesth Analg, 2001; Wang et al., Anesthesiology, 2004
Karst et al. Anesth Analg, 2007
 Sedierung Greif et al., Anesthesiology, 2002
 Analgesie
Usichenko T et al., Anaesthesia 2008, Sun et al., Br J Anaesth 2008
 Übelkeit und Erbrechen (PONV)

Lee and Fan, Cochrane Database Syst Rev. 2009
 Gastro-ösophagealer Reflux ©

Vickers, Linde JAMA 2014 INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZAMBULANZ
AKUPUNKTUR IN DER SCHMERZTHERAPIE
Akupunktur ist Scheinakupunkturverfahren und

Nicht-Akupunkturkontrollen bei
Kopfschmerzen, HWS/LWS-Schmerzen,
Schmerzen bei Kniegelenksarthrose und Schulterschmerzen
signifikant überlegen bei geringen bis mittleren Effektstärken
Eine klinische Entscheidungsfindung für den Einsatz der

Akupunktur bei den o.g. Indikationen lässt sich somit
wissenschaftlich eindeutig begründen
Die Akupunkturdosis scheint eine größere Rolle zu spielen

als bisher gezeigt, der Einfluss andere Covariaten könnte
bisher nicht gezeigt werden

MacPherson et al. PLoS One, 2014 NAME DER EINRICHTUNG
Updated review
27 Studien, 3 Beschleunigungstrauma (n=205), 5 chronisch myofaszialer Schmerz
(n=186), 5 degenerativ (n=542), 6 chronisch nicht-spezifisch (n=4011),
2 radikulär (n=43), 6 subakut/chronisch mechanisch (5111)
Studienqualität nimmt zu
Moderate Evidenz für Überlegenheit verum vs. sham auf Schmerz
Moderate Evidenz für Überlegenheit als inaktive Behandlung
Keine ausreichende Beleg für LZ-Effekte

AKUPUNKTUR - WIRKMECHANISMEN
Nadel/Punkt-
spezifische
Needle- Mechanismen
„Unspezifische“
Behandlungseffekte
Irnich et al. eCAM 2010

RÜCKENSCHMERZ
MBSR = Verhaltenstherapie > usual care (342 Pat, 8 Wochen, 2 Std.

Cherkin et al, JAMA 2016
Meta-Analyse: Akupunktur, Schröpfen, Akupressur „could be efficacious“

Gua sha, Tai Chi, Qigong, Chinese manipulation „showed fair effects“
Qi-ling Yuan et al, PLOS one, 2015
Qigong = Trainingstherapie (127 Pat., 12 Behandlungen, 60-90 Min/Wo)

Bach et al. Eur J Pain, 2015
Alexandertechnik ist effektiv bei Rückenschmerz

BMJ, 2008
Qigong = Yoga = keine Intervention bei > 65 Jahre (176 Pat, 3 Mo)
Teut et al, J Pain, 2016
Schröpfen
CTIM 2008, 2 unpublished trials

YOGA BEI RÜCKENSCHMERZ
6 kontrollierte Studien zu Hatha Yoga bei

chronischen Rückenschmerzen
-> jeweils mit positivem Ergebnis
Unter den zwei methodisch besten Studien imponiert die Arbeit

von Williams et al (NIH fund) mit eindrucksvollen Effektgrössen
sowie von Sherman et al (Überlegenheit von Yoga gegenüber
Rückenschule und gegenüber Standard Physiotherapie).
Yoga ist daher in US-amerikanischen Leitlinien zum

Rückenschmerz (Chou et al) explizit erwähnt.
Williams et al. Spine. 2009;34(19):2066-76.
Sherman et al. Ann Intern Med. 2005;143(12):849-56.
NVL – NICHT-SPEZIFISCHER RÜCKENSCHMERZ




Ergotherapie, Interferenztherapie, Kinesiotaping,

Kurzwellendiathermie, Lasertherapie, TENS, PENS, Magnetfeld,
Traktion mit Gerät, Medizinische Hilfsmittel, Ultraschall
Interventionnelle Verfahren:
Perkutane Verfahren, Operative Verfahren

FIBROMYALGIESYNDROM
Hydrotherapie reduziert
Einschränkung und Schmerz bei FMS
AWMF, Leitlinie
Meta-Analyse: Qigong verbesert Schmerz, Lebensqualität und Schlaf

kurzfristig im Vergleich zu usual care
Lauche et al. Evid Based Compl Med 2013

SCHMERZEN BEI ARTHROSE
RCT: Daumengelenksarthrose
Blutegel > Diclo topisch auf Schmerz n. 2 Mo
Pain, 2008
RCT: Kniegelenksarthrose
Acta Ortho, 2008
Review: Yoga bei Gonarthrose, 12 Studien, 589 Patienten

Reduktion von Schmerz, Steifheit, Schwellung,
unklar auf Funktion und Wohlbefinden
Hohe Variabilität
Cheung et al, Am J Phys Med Rehabil 2016

PHYTOTHERAPIE BEI SCHMERZEN DES
BEWEGUNGSSYSTEM
 Harpagophytum procumbens
 Salix alba
 Capsicum frutescens bei LBP
Gagnier et al. Spine 2007
Teufelskralle Weidenrinde Cayenne-Pfeffer

PFLANZLICHE ENTZÜNDUNGSHEMMER
Tabelle 1: Wirkungsmechanismus der pflanzlichen Entzündungshemmer (aus In vitro-Studien)

Ja, COX-1 Zyclooxygenase-1, COX-2 Zyclooxygenase-2, LOX Lipoxygenase
Hemmung Antioxidative
Pflanzliche COX-1 COX-2 LOX Zytokine Elastase ( E) Wirkung
Entzündungshemmer Hyaluronidase (H)
Weidenrinde Salix species Ja Ja Ja Ja H Ja

Teufelskralle Harpagophytum keine Aktivität Ja Ja Ja E Ja
procumbens
Weihrauch Boswellia serrata Ja keine Aktivität Ja Ja H Ja
pro-oxidativ
Hagebutte Rosa canina Ja Ja keine Aktivität nicht untersucht E Ja
Ingwer Zingiber officinalis Ja Ja Ja Ja E Ja
Brennnessel Urtica dioica Ja nicht untersucht Ja Ja E Ja
Spanischer Pfeffer Capsicum species nicht untersucht Ja Ja nicht untersucht nicht untersucht Ja
Pfefferminze Mentha piperita nicht untersucht Ja Ja Ja nicht untersucht Ja
Arnika Arnica montana Ja Ja Ja Ja E Ja
Beinwell Symphytum officinale Ja Ja nicht untersucht nicht untersucht nicht untersucht Ja
Chrubasik, ZKM (in press)

PHYTOTHERAPIE BEI KOPFSCHMERZ
 Magnesium ↔
Bigal et al. Cephalgia 2002
 Tanacetum parthenium (Mutterkraut) ↑

Ernst E Public Health Nutrit 2000
Pittler MH, Ernst E. Cochrane Database 2004
 Petasites hybridus (Pestwurz) ↑

Grossman et al., Int J Clin Pharmacol Ther 2000

OHNE WIRKNACHWEIS
Magnetfeldtherapie, Bachblütentherapie,
Pendeln, Eigenblutinjektionen, Ozontherapie,
Thymustherapie, Injektionen von Nosoden, u.v.a.
können in Ermangelung positiver Studien nicht
empfohlen werden.

NAME DER EINRICHTUNG
Das Münchner Naturheilkundliche
Schmerzintensivprogramm (MNS)
Synergien westlicher und östlicher

Therapieverfahren und moderner
Schmerztherapie
unter Beachtung wesentlicher Konzepte

der Salutogenese, der Psychosomatik
(v. Uexkuell, Weizsäcker) und der Psychologie

MNS - ZUSAMMENSETZUNG
Seminare
 Schmerz: bio-psycho-soziales Modell
 Schmerz: Anatomie, Physiologie
 Pharmakologische und nicht-pharmakologische Schmerztherapie
 Theorie der TCM und klass. Naturheilkunde
 Stress, Arbeit, Angehörige, Rückfall
 Ernährung
Übungen
Behandlung (in Gruppen)
 Meditation, Imagination
 Akupunktur und Moxibustion
 Kunsttherapie
 Tuina massage
 Psychotonik nach Glaser
 Schröpfen,Fußreflexmassage
 Atemtherapie
 TENS
 Qigong
 NHV
 Rhythmik
Seminare Qigong Meditation
Atemtherapie Tuina Akupressur Physiotherapie Blockaden
Psychotonik Akupunktur in der Gruppe Analgetika
47
Wickel Kunsttherapie Ernährung Güsse Infiltrationen

EFFEKTSTÄRKEN 2 JAHRE NACH PROGRAMM
Outcome measure Overall M/Sk Headache Spine Neuropath
pain_mean t5 0,87 0.90 1.25 0.76 0.87
pain_max t5 0,90 0.85 1.16 0.58 1.25

PDI (Pain Disability
Index) t5 0,91 0.79 1.71 0.64 0.91
SES_Affective
perception t5 0,77 0.77 0.93 0.68 0.94
SES_Sensory
perception t5 0,38 0.42 0.35 0.37 0.15

ZUSAMMENFASSUNG
Es gibt zunehmend Evidenz für die Anwendung verschiedener
komplementärer Methoden -> Integrative Medizin
Angesichts vielfacher Probleme in der Behandlung chronischer

Schmerzen (Ineffektivität, UEW), der geringen Rate UEW, der
hohen Patientenakzeptanz sollten diese je nach Indikation,
Evidenzlage und Patientenreferenz in die Schmerzmedizin
integriert werden.
Dringend notwendig sind Forschungen und als Voraussetzung

Forschungsförderung
CAM ist bereits Bestandteil multimodaler Therapie

Interdisziplinäre Schmerzambulanz
Klinik für Anaesthesiologie
Klinikum der Universität München
Campus Innenstadt
Pettenkoferstr. 8A
80366 München
Tel.: ++49 (0) 89 4400 5 7508
www.schmerzambulanz-muenchen.de


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MECUM Q14

Prof. Dr. med. Dominik Irnich

Akuter Schmerz Chronischer Schmerz (Eigenständige

 Eindeutige Ursache die Regel  Verschiedene Ursachen möglich

immer subjektiv affektiv

Leidvoll und fordernd

 Ca. 23 Mio. Deutsche (28 %) berichten über

 95 % davon haben CNTS

 Ca. 2,2 Mio. Deutsche leiden unter chronischer, nicht

 Deutliche Zunahme von jungen Menschen mit chronischen

Deutsche Schmerzgesellschaft, 2015

Patienten mit chronischen Schmerzzuständen, die mindestens

 Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität

Interdisziplinäres teilstationäres Assessment der Schmerzambulanz

2 Ärzte Unter- Sichtung

Teambesprechung (Untersucher, Therapeuten, Pflege)

Abschlussbesprechung mit dem Patienten

Therapieempfehlung an Patient und Einweiser

F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen

2. Die bisherige diagnostische Klassifikation hat den biopsychosozialen Charakter

4. Klinisch relevante Schmerzsyndrome sind von Schmerz als Alltagsphänomen

Dieser Kode erfordert die gleichzeitige Anwendung von

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

 Keine nachgewiesenen Langzeitwirkungen

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

3,3 Mio Alkoholabhängige 74.000 Tote/Jahr

62 % der 18-64 Jährigen (1-Jahresprävalenz)

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

 1,4 – 2,3 Mio Medikamentenabhängige (Pabst et al. 2013, BGM

 Prävalenz einer Sucht unter chronischen Schmerzpatienten 3,2 –

 Prävalenz des Opioidmissbrauches zwischen 0 und 62%

 30% Analgetikabusus bei somatoformen Störungen

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

 CNTS-Patienten Verdoppelung der Tagesdosen bei den retardierten

 Anteil der Langzeitbehandlungen

 Da Morphin keinen nachweisbaren

Akupunktur Ernährungstherapie (>200 Diäten) Orthomolekulare Therapie

40% aller Patienten wenden regulär CAM

34% verwenden gelegentlich CAM

60% möchten eine Kombination aus

80% mit Akupunkturerfahrung möchten

Jung, Allensbach, ECIM, 2011

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

 Starker Einfluss der Arzt-Patienten-Interaktion

 Oft keine echten Placebokontrolle

 Keine Verblindung möglich

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

 Sedierung Greif et al., Anesthesiology, 2002

 Übelkeit und Erbrechen (PONV)

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Akupunktur ist Scheinakupunkturverfahren und

Eine klinische Entscheidungsfindung für den Einsatz der

Die Akupunkturdosis scheint eine größere Rolle zu spielen

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Irnich et al. eCAM 2010

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

MBSR = Verhaltenstherapie > usual care (342 Pat, 8 Wochen, 2 Std.

Meta-Analyse: Akupunktur, Schröpfen, Akupressur „could be efficacious“

Qigong = Trainingstherapie (127 Pat., 12 Behandlungen, 60-90 Min/Wo)

Alexandertechnik ist effektiv bei Rückenschmerz

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

6 kontrollierte Studien zu Hatha Yoga bei