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Institut für medizinische und

pharmazeutische Prüfungsfragen
Rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts • Mainz

Beispiel für eine Fallstudie


Fall 1
Januar 2006

© Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen


Große Langgasse 8
55116 Mainz
Fall 1
2006
Fall 1

Eine 55-jährige Patientin wird von ihrem Orientierende Blutuntersuchung:


Hausarzt wegen schlechten Allgemeinbefin- Erythrozyten 4,37/pL
dens mit „Ganzkörperschmerz“ in die Not- Hb 127 g/L, Hkt 0,38
aufnahme einer Klinik überwiesen. Ein Leukozyten 9700/µL
Haemoccult®-Test sei positiv ausgefallen. Thrombozyten 303/nL
INR 1,12, PTT 28 sec
Die Patientin, Frau E., klagt über allgemei-
CRP 86 mg/L
nes Unwohlsein mit häufigen Kopfschmer-
Glucose (nüchtern) 132 mg/dL (7,26 mmol/L)
zen, gelegentlich geschwollene Beine,
Kalium 3,32 mmol/L, Natrium 132 mmol/L
Oberbauchbeschwerden und über Husten
Kreatinin 0,76 mg/dL
mit Auswurf, der zum Teil blutig (hellrot)
Harnsäure 5,6 mg/dL
tingiert sei. Außerdem berichtet sie über
CK 52 U/L
abnehmende körperliche Belastbarkeit und
Troponin I unter 0,5 µg/L
rezidivierende Fieberschübe seit ca. zwei
Monaten. Im Urin werden mittels eines Teststreifens
pathologisch positive Befunde für Erythro-
Eine verlässliche Anamnese hinsichtlich
zyten, Leukozyten und Protein erhoben.
früherer Erkrankungen lässt sich bei der
Aussiedlerin (aus Osteuropa) nicht erheben. Zur weiteren diagnostischen Abklärung wird
Frau E. stationär aufgenommen.
Bei der körperlichen Untersuchung macht
die adipöse Patientin (116 kg Körpergewicht Von Beginn ihres stationären Aufenthaltes
bei einer Größe von 160 cm) insgesamt ei- an wird bei der Patientin undulierendes
nen kranken und depressiven Eindruck. Fieber festgestellt, wobei die morgendliche
Messung jeweils Werte zwischen 37 und
Im Einzelnen werden folgende Befunde er-
38 °C, die abendliche Messung Werte um
hoben:
39 °C ergibt; dieses Temperaturverhalten
RR 115/70 mmHg. Zunge weißlich belegt. ändert sich unter einer passageren antibio-
Schilddrüse knotig vergrößert tastbar. Lun- tischen Therapie mit Sultamicillin nicht.
gen auskultatorisch unauffällig. Herzaktion Der Nachtschwester fällt bei Frau E. starkes
regelmäßig, keine pathologischen Herzge- Schwitzen auf.
räusche.
Die Computertomographie des Thorax er-
Abdomen diffus druckschmerzhaft mit Be- gibt folgende Befunde:
vorzugung des epigastrischen Dreiecks; kei-
Große retrosternale Struma, die weit nach
ne Abwehrspannung, keine palpablen Resis-
thorakal bis knapp oberhalb des Aortenbo-
tenzen. Nierenlager fraglich klopfschmerz-
gens eintaucht und Trachea mit Ösophagus
haft.
nach rechts verdrängt.
Mäßige Varikosis der Unterschenkel, keine
Im oberen Mediastinum vermehrt vergrö-
Beinödeme; Fußpulse regelrecht tastbar.
ßerte Lymphknoten bis zu einem Durchmes-
Orientierende neurologische Untersuchung ser von 2 cm; Trachealbifurkation und an-
unauffällig. grenzende Hauptbronchien komplett um-
mauert mit knotigen Raumforderungen;
Eine Röntgen-Thorax-Übersichtsaufnahme unterhalb des linken Hauptbronchus Hin-
(p.a.) zeigt den auf Abbildung 1 der Bild- weise auf eine Fistel mit Höhlenbildung im
beilage dargestellten Befund. hinteren Mediastinum.

Es wird ein Ruhe-EKG abgeleitet, das auf


Abbildung 2 der Bildbeilage wiedergegeben
ist.

2006 -1-
Lungenfunktionsprüfung und Blutgasanalyse Wegen des Verdachts auf eine Tuberkulose
mit Säure-Basen-Status ergeben durchweg als Fieberursache erfolgt eine mikroskopi-
normale Werte. Auch bei einer Bronchosko- sche Sputumuntersuchung auf Mykobakte-
pie mit Bronchiallavage werden keine pa- rien, die in zwei von drei Proben positiv
thologischen Veränderungen gefunden. ausfällt; auch die Tbc-PCR ist positiv. Hier-
aus ergibt sich die Arbeitsdiagnose einer
Es wird ein Langzeit-EKG abgeleitet, von offenen Lungentuberkulose mit überwie-
dem ein repräsentativer Ausschnitt auf Ab- gendem Befall hilärer und mediastinaler
bildung 3 der Bildbeilage dargestellt ist. Lymphknoten sowie Verdacht auf Nierenbe-
teiligung.
Zur Abklärung der abdominellen Beschwer-
den wird eine Oberbauchsonographie Es wird eine tuberkulostatische Kombinati-
durchgeführt, die bis auf eine Cholezysto- onstherapie mit Isoniazid, Ethambutol, Py-
lithiasis keinen pathologischen Befund er- razinamid und Rifampicin eingeleitet; be-
gibt. gleitend zur Isoniazidtherapie erfolgt die
Gabe eines Pyridoxinpräparates. Eine
Gastroskopisch zeigt sich eine erosive Gast- ophthalmologische Konsiliaruntersuchung
ritis; die histopathologische Untersuchung ergibt keinen pathologischen Befund. Au-
der Magenschleimhautbiopsien erbringt den ßerdem wird eine Eradikationstherapie zur
Nachweis von Helicobacter pylori. Bei einer Behandlung der Helicobacter-pylori-posi-
Rektosigmoidoskopie wird kein eindeutig tiven Gastritis durchgeführt.
krankhafter Befund erhoben.
Unter der Behandlung bessert sich das sub-
Die gynäkologische Untersuchung zeigt re- jektive Befinden der Patientin deutlich.
gelrechte Verhältnisse.
Eine Laborkontrolle ergibt (5 Wochen nach
Zweite Blutuntersuchung (drei Tage nach der zweiten Untersuchung) folgende Blut-
der ersten): werte:
Erythrozyten 4,43/pL Erythrozyten 4,14/pL
Hb 131 g/L, Hkt 0,38 Hb 121 g/L, Hkt 0,36
Leukozyten 10400/µL, Leukozyten 6400/µL
davon: Neutrophile 79 %, Eosinophile Thrombozyten 309/nL
0 %, Basophile 0 %, Lymphozyten 11 % CRP 35 mg/L
Monozyten 10 % Kalium 3,36 mmol/L, Natrium 131 mmol/L
Thrombozyten 263/nL Kreatinin 0,56 mg/dL
CRP 98 mg/L Harnsäure 13,87 mg/dL
Kalium 3,38 mmol/L, Natrium 135 mmol/L ALT (GPT) 246 U/L, GGT 207 U/L
ALT (GPT) 30 U/L, GGT 35 U/L AP 125 U/L, Bilirubin (gesamt) unter 1 mg/dL
AP 103 U/L, Bilirubin (gesamt) unter 1 mg/dL
HbA1c 6,37 % Im Urin kein Nachweis mehr von Erythrozy-
fT4 12,1 ng/L ten und Leukozyten.
TSH basal 0,14 mU/L
Durch eine adäquate Behandlung gelingt es,
Tumormarker CEA, NSE, CYFRA 21-1 und die aktuelle Problematik der Patientin so-
SCC negativ weit in den Griff zu bekommen, dass sie in
ambulante Weiterbehandlung entlassen
Mehrere Blut- und Urinkulturen fallen nega- werden kann.
tiv aus.

Der Tine-Test ist schwach positiv.

2006 -2-
Fall 1

1 Welche der folgenden Veränderungen lässt sich anhand der auf Abbildung 1 der
Bildbeilage dargestellten Röntgenaufnahme des Thorax am ehesten diagnostizie-
ren?

A Mediastinalverbreiterung
B sog. Simon-Spitzenherde beidseits
C disseminierte miliare Lungeninfiltrate beidseits
D Kaverne im linken Lungenunterlappen
E interlobärer Pleuraerguss rechts

2 Welcher der folgenden Befunde ist aus der auf Abbildung 2 der Bildbeilage dar-
gestellten EKG-Aufzeichnung (Papiervorschub 25 mm/sec) am ehesten abzulei-
ten?

A Sinusbradykardie
B Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie
C Rechtstyp mit SI/QIII-Konfiguration
D AV-Block II. Grades
E Linksschenkelblock

3 Die hier bestimmten Tumorzellmarker dienen in ihrer Gesamtheit am ehesten


der Frage nach einem

A Schilddrüsenkarzinom
B bronchopulmonalen Karzinom
C malignen Lymphom
D Magenkarzinom
E Nierenzellkarzinom

2006 -3-
4 Durch welche der folgenden Angaben wird die Schilddrüsenfunktion dieser Pati-
entin am genauesten bezeichnet?

A manifeste Hypothyreose
B latente Hypothyreose
C Euthyreose
D latente Hyperthyreose
E manifeste Hyperthyreose

5 Welcher der folgenden Parameter gibt bei Frau E. vor Therapiebeginn am we-
nigsten Auskunft über die entzündliche Aktivität der Tuberkuloseerkrankung?

A blutiger Auswurf
B Verlauf der Körpertemperatur
C Nachtschweiß
D Ergebnis des Tine-Tests
E CRP-Werte

6 Die durchgeführte Konsiliaruntersuchung dient in diesem Fall u. a. der Einleitung


von Kontrollen im Hinblick auf eine typische unerwünschte Wirkung von

A Ethambutol
B Isoniazid
C Pyrazinamid
D Pyridoxin
E Rifampicin

2006 -4-
Fall 1

7 Welche der folgenden Medikamentenkombinationen kommt zur Helicobacter-


pylori-Eradikationstherapie am wenigsten in Betracht?

A Omeprazol + Erythromycin + Misoprostol


B Lansoprazol + Tetracyclin + Metronidazol + Bismutsalz
C Pantoprazol + Clarithromycin + Metronidazol
D Omeprazol + Amoxicillin + Metronidazol
E Esomeprazol + Clarithromycin + Amoxicillin

8 Während des Klinikaufenthalts von Frau E. wird in ihrem Blutserum eine Verän-
derung der Laborwerte mit Bezug auf die Leber (sog. Leberwerte) festgestellt.

Welche der folgenden Vorgehensweisen eignet sich am ehesten als Erstmaßnah-


me zur Bekämpfung der höchstwahrscheinlich zugrunde liegenden Problematik?

A extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) der Gallensteine


B kurzzeitige Gabe von Dexamethason
C versuchsweises Absetzen von Rifampicin (oder Pyrazinamid oder Isoniazid)
D Absetzen aller Medikamente für 14 Tage, dann schrittweise Wiedereinführung
der Tuberkulostatika im Abstand von jeweils drei Wochen
E Gabe eines Interferon-alpha-Präparates

9 Welche der folgenden Therapiemaßnahmen ist zur dauerhaften Kontrolle der


diabetischen Stoffwechsellage von Frau E. primär am sinnvollsten?

A Gewichtsreduktion
B Gabe von Glibenclamid
C Gabe von Glimepirid
D Gabe von Repaglinid
E Gabe von Rosiglitazon

2006 -5-
10 Welche der folgenden Therapiemaßnahmen eignet sich primär bei dieser Patien-
tin am ehesten zur Behandlung der auf Abbildung 3 der Bildbeilage dargestellten
Extrasystolie?

A Natriumsubstitution
B Kaliumsubstitution
C Gabe von Adenosin
D Gabe von Disopyramid
E Gabe von Verapamil

11 Bezüglich einer Meldepflicht an das Gesundheitsamt gilt für den vorliegenden


Fall am ehesten welche der folgenden Aussagen?

A Es muss nichts veranlasst werden, da die Tuberkulose nach dem neuen Infekti-
onsschutzgesetz vom 01.01. 2001 wegen ihrer Seltenheit in Deutschland nicht
mehr meldepflichtig ist.
B Es besteht eine Meldepflicht innerhalb einer Frist von 48 Stunden ohne Nennung
des Namens oder sonstiger Personalien der Patientin.
C Eine (nicht namentliche) Meldepflicht besteht erst nach erfolgtem kulturellen
Nachweis von Mycobacterium tuberculosis in einem von der Patientin stammen-
den Material.
D Es besteht eine namentliche Meldepflicht innerhalb einer Frist von 24 Stunden
nach Feststellung der Tuberkuloseerkrankung.
E Eine (namentliche) Meldepflicht besteht nur für den Fall einer Tätigkeit der Pa-
tientin in einer Schule, einem Krankenhaus oder einer sonstigen Gemeinschafts-
einrichtung.

2006 -6-
Fall 1

12 Hinsichtlich von Umgebungsuntersuchungen gilt für diesen Erkrankungsfall am


ehesten folgende Angabe:

A Sie sind in diesem Fall nicht erforderlich, da bei der Patientin keine Darmtuber-
kulose mit fäkaler Erregerausscheidung gefunden wurde.
B Sie sind auf das Krankenhauspersonal zu begrenzen, über das es am wahrschein-
lichsten zu einer Ausbreitung der Infektion kommen kann.
C Sie sind auf die mit der Patientin in Hausgemeinschaft lebenden Familienmit-
glieder zu begrenzen, die als Infektionsquelle am ehesten infrage kommen.
D Sie sind allen Kontaktpersonen der Patientin auf freiwilliger Basis anzubieten.
E Sie sind für alle ermittelten Kontaktpersonen verpflichtend.

2006 -7-
Bildbeilage
zu Fall 1

2006 -8-
2006 -9-