Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Foto e ‘Aupwitetigns Amt Bitte nicht aufkleben, Application for a national visa fu niee Photo Dieses Antragsformular ist unentgeltlich Please do not use glue This opplication formis free {attach che photo Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin Information on the applicant Reserviert fr amtiche fame (Farilienname) Surname Fihere(d Familenname(n} Former surnames) Eintragungen For officio use only forameln) Fist name(s) aburisdaturn (Tag/ Monat/iahe) ate of birth (day/month/year) purtsort Place of bth fe eburtsand Country of bith [Derzetige Staatsangehbrighelten) [ere StntsngehakeCed ‘urtent nationality (pleae state all nationalities) Former nationalities amnlienstand Maral stots schlecht Sex ledig single rmannlich mote verheiratet seit maried since ]weiblich female cingetragene Lebenspartnerschaft seit civil unin since geschieden set divorced since verwitwet seit widowed since, Jf des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Type of travel document Reisepass Possport Dienstpass Oficil possport Diplematenpass Diplomatic pessport sonstiger amtlicher Pas (Servicepass) Special passport Sonstiges Reisedokument (bitte nShere Angaben): Other travel document (lease specify: mmer des Retsedokaments Number of travel document [Rosstelungsdatum Date ofissue eee Valid one PRusgestali durch Issued by ienthaltitel oder glelchwertiges Dokument Nr, Residence permit na [Galtg bis zum Vaid untt [Aktuelle Anscheift und Erreichbarkelt Current address ond contoct details trae, Hausrumnmer Sireet, number Postietzahi Ort Postcode, place PoMaitAaresse Email address elefonnurnmer Phone number jobifunknummer Mobile phone numberfz Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/2ur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner Teformation on the applicant's spouse/registered partner ‘(Familienname) Surname face Familienname(n) Former surname(s) forname(n) First name(s) fo Tag/Monat/lahr) Date of birth (doy/month/year) srtsort Place of birth fete Country of birth a — johnort Place of residence - Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder Ober 18 Jahre) Information on the applicants children (please oso mention children aged over 18 years) Name Famiienname) —— Worname(n) Foi ebarodstim and ort Ba former mame rst name{s) /f Pate and place of bith angehsrigkeit Place of residence tionality [Angaben sudan Eten der Avragtelerin/ dex Antragreliers Information on te applicants pens sme (Familienname) —_ orname(a) eburtsdatum und -ort——_taats- johnort uname First names) ate and place of birth angehirigket Place of residence tionality ater Father jatar Mather “Angaben aut dieser Seite sind auch erforderlich, wenn de betreffenden Personen im Ausland verbleiben. The information on this page is oso required the persons concerned are remaining abroad.5: Haben Sie sich bereits fiher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Have you ever been to Germany before? Oi yes Gnein no |Falisjp,Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fOnf Aufenthaite [Monat/Jahr so, enter dates and places of you ast five stays (month/year): fron from Bs to nin con From pis i ron from pis nie om pis to in From Pre in in {6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland Intended ploce of stay in Germony tae, Hausnummer (ser belannt) Street, number (ifinown) fae ‘Ort Postcode, place Wie werden Sie untergebracht sein? How will you be accommodated? Einzelzimmer Single room Wohnung mit Zimmer Apartment with __rooms |Sammelunteskunft Collective accommodation Sonstiges (bitte ersutern): Other (please specify: 7. Wirdstandiger Wohnort aufierhalb der Bundesrepublik Deutschland belbehalten? Do you intend to maintain your permanent residence outside the Federol Republic of Germany? Gia yes nein no als ja, wo? If 50, where? {i Sellen Farlionangehérige mitenrelsent De fomily members intend to accompany you? Dis ves Five ne False, welche? 1/50, which? 9: Zeck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Purpose of stay In the Federal Republic of Germany Erwerbstatigheit Employment LC] Studium Study C).Au-Pair Au pair [1] Sprachkurs Language course Familiennachzug Family reunion [] Sonstiges (bitte ertutern): Other (please specify): Beabsichtigte Erwerbstatighek: If applicable, intended employment: ch beabsichtge, mich sicht linge als zwalf Monateim Bundesgebiet atzuhalten und beantrage ein Visum mit ener Gtghelt Tra ‘gesamten Aufenthaltszeitraum. fintend o stay no longer thon twelve months in the Federal teritory and apply fr a visa that covers th whole duration of my sty. 10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (.B, Arbeitgeber,Studienanstalt, Verwandte) ‘References inthe Federal Republic of Germany (e.g. employer, educational establishment, relatives) rae, Hausnurmer Steet number Pestietzahl, Ort Postcode, place [Telefon-7Mabiltunknommer Phone/mobile phone number =MallAdresse Email adaress1. Eriemter und (sofern abweichend) ausgedbter Beruf Trade or profession for which you trained and, if different, your current trade or profession Ad, Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Intended duration of stay in Germony from Pe A. Aus welehen Mitteln wird der Lebensuntarhalt bestittent What are your means of subsistence? ES Krankenversicherungsschutz fr die Bundesrepublik Deutschland? have health insurance that covers the Federal Republic of Germany? Dia ves Cnein no Sind Sie vorbestratt? Have you ever been convicted? Dija yes Dnein no) [Falisja.a)in der Bundesrepublik Deutschland: 1f50 ) in Germany: Vann und wo? rund der State und Hohe der Strate en and where? ‘or what reason? lature and extent of penalty Plim Ausland: 6)in other countries fann und wo? [ond dr Site und Hohe der Stare ten and where? ‘or what reason? ature and extent of penalty 5. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschaben worden oder it ein Antrag auf Ertllur einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? Have you ever expelled or deported from the Federal Republic of Germany, had an application fora residence permit rejected, or been refused into the Federal Republic of Germany? ‘Leiden Sie an einer der in Fufinote 1 aufgefdhrten Krankhelten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben}? Do you suffer from any: ‘the diseases mentioned in footnote 1 (please oso state f you are suspected of suffering from any ofthese diseases)? Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstindig gemacht 2u haben. declare that to the best of my knowledge the above particulars are correct and complete. rt und Datum Place ond date Unterschift fur Mindesahrige Unterschift des Tnhabes der etertichen Sorge/des Vormunds) Signature Gor minor, signture of parental avthotty/ legol guardian) *Pocken, Pliomysis, beim Menschen nicht vebreiteteInfluenzatypen (cB. Vogelgippe”,"Schwenegrippe" Influenza i Falle einer skuten Pander, schweres ates Atamwegssyndrom (SARS), Cholers, Lungenpest,Gelbfeber sows ale mortagitche Feber (x. 8. Enola, Lassa Marburg) Sats, potomyelits, types of eflunco not commen in humans fg. bird fl, swine flu), cate ponder nflente, severe acute rexiatory syndrome SARS), ‘cholera, preumonic plague, yellou ever, virl hemorhagicfever eg Eboo, Lasse, Marburg)Belehruns 53 At ‘Auslnder kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollstiindige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht. Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollstindig macht, kann dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofem ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift bestatigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung iber die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollstiindiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist. Ort, Datum Unterschrift Spee ote my By I lyn yO al Ye le BGS ya Ya i CS em JS Sa BL ga aly Sigel! geen Che aA athe) Be ASS pene af) en yh AST le eb ga Cl ye i Cal 59 Aa clea ail 39 a pS 3 sy el ANY aya $ slam ae aly ip Y yh 38.93 Sey Ga 2983 ANG aptly» sll yy 92 lls Cae LS Che Md SL) yn HAS PAS aha ge aL S the pssBee 4 BuodesrputthDastschand Theres Zusatzangaben zur Erreichbarkelt und Vertretung. Barcode: Name: Zustellungsfahige Postadresse: Postleitzahl und Ort: Telefon: E-Mail: hbarkeit per E-Mail 1 ch bin damit einverstanden, dass die Botschaft mich beziiglich Ruckfragen per E-Mail kontaktiert. C Far den Fall, dass mein Antrag auf ein Schengenvisumn/nationales Visum abgelehnt werden solite, bin ich mit einer Ubersendung des Ablehnungsbescheids per E-Mail an die oben genannte E-Mail-Adresse einverstanden. Das Postfach dieser E-Mail-Adresse wird regelmafig von mir eingesehen. 2)\Vertretung Ich habe verstanden, dass die Visastelle nur mit mir persénlich oder zusdtzlich einem von mir benannten Vertreter (Rechtsanwalt/Familienmitglied/Unterstiitzer) kommunizieren kann. Ich bestimme als meinen Vertreter: Name: Zustellungsfahige Postadresse: Postleitzahl und Ort: Telefon: E-Mail Datum und Unterschrift: .R Botschaft der Bundesrepublik Deutschland Teheran Stand: 25.6.2018 Information gemA& Art. 13 und 14 Verordnung (EU) 2016/679 (Datenschutz-Grundverordnung) 1. Wer ist fir die Verarbeitung meiner Daten verantwortlich und wer ist Datenschutzbeauftragter? Verantwortliche fir die Datenverarbeitung sind die Auslandsvertretung der Bundesrepublik Deutschland in Teheran, Avenue Ferdowsi 320-324, Postfach 11365- 179, 11365 Teheran, Tel.: +98 (0) 21 3999 0000, Email: info@teheran.diplo.de und das Auswartige Amt (Postanschrift: Auswirtiges Amt, 0-11013 Berlin). Den Datenschutzbeauftragten des Auswértigen Amtes erreichen Sie wie folgt: Werderscher Markt 1 D-10117 Berlin Email: dsb-r@auswaertiges-amtde Tel.: + 49 30 5000 2711 Fax: + 49 30 5000 5 1733 2. Welche Daten verarbeitet die Austandsvertretung, wenn ich ein Visum beantrage und ‘woher stammen diese Daten? Zu den verarbeiteten Kategorien personenbezogener Daten gehdren die im Rahmen des Visumantragsformulars geforderten Daten. Dazu gehdren in der Regel insbesondere Ihr Familienname, Geburtsname, Vorname, Tag und Ort mit Angabe des Staates der Geburt, Geschlecht, Staatsangehdrigkeit(en), thr Familienstand, gegenwartige Anschritt, Telefonnummer, Email Adresse, berufliche Tatigkeit, Angaben zum Reisedokument (Art des Dokuments, Seriennummer, ausstellender Staat und ausstellende Behérde, Ausstellungsdatum, Giltigkeitsdauer) Lichtbild sowie Fingerabdriicke. Die oben genannten Datenkategorien stammen aus den von Ihnen im Visumverfahren gemachten Angaben. 3. Welche Daten verarbeitet die Auslandsvertretung, wenn ich ein Einladungsschreiben fiir Jemanden ausstelle, der damit Visum beantragt und woher stammen diese Daten? Zu den verarbeiteten Kategorien personenbezogener Daten gehéren die im Rahmen des \Visumantragsformulars zum Einlader geforderten Daten. Hierzu gehdren insbesondere Ihr Name und Vorname, Adresse, Faxnummer und E-Mail-Anschrift. Die oben genannten Datenkategorien stammen aus den von Ihnen im Einladungsschreiben und vom Antragsteller im Visumverfahren gemachten Angaben. 4. Warum werden meine Daten erhoben und was passiert, wenn dies nicht geschieht?.® Botschaft der Bundesrepublik Deutschland Teheran Stand: 25.6.2018 thre Daten werden erhoben, weil dies zur ordnungsgemaBen Durchfahrung des Visumverfahrens erforderlich und gesetzlich vorgeschrieben ist. Wenn Sie einen Visumantrag, stellen, obliegt es Ihnen gems § 82 Aufenthaltsgesetz (AufenthG), die zur Bearbeitung des ‘Antrags erforderlichen Daten zur Verfligung zu stellen und hierzu notwendige Angaben 2u machen. Wenn Ihre Daten nicht bereitgestelit werden kann es sein, dass der Antrag unter Einbehaltung der Bearbeitungsgebiihr abgelehnt wird. 5. Far welche Zwecke und auf welcher Rechtsgrundlage werden meine Daten verarbeitet? Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten dient ausschlieBlich der ‘ordnungsgemaBen Durchfuhrung des Visumverfahrens. Rechtsgrundlage sind Art. 6 Abs. 1lit.c) und e), Abs. 2 Verordnung (EU) 2016/679 (DS-GVO} i.V.m, Verordnung (EG) Nr. 767/2008 (VIS-Verordnung) und Verordnung (EG) Nr. 810/2009 (Visakodex) inklusive seinen Anhangen bzw. §6 72a ff. (AufenthG) und § 69 ‘Aufenthaltsverordnung (AufenthV}, sowie der Auslanderzentralregistergesetz- Durchfihrungsverordnung (AZRG-DV), dem Visa-Warndatei-Gesetz (VWDG) und gf. weiteren Spezialvorschriften oder § 3 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG 2018). 6 Wie lange werden meine Daten genutzt? Ihre Daten werden gelscht, sobald sie nicht mehr fur die Ourchfihrung des Visumverfahrens erforderlich sind. In der Regel erfolgt die Loschung zwei Jahre nach Abschluss des Visumverfahrens, spatestens jedoch fiinf Jahre nach der rechtskraftigen Entscheidung Uber das beantragte Visum. 7, Wer bekommt meine Daten? Ihre Daten werden nur an Dritte ibermittelt, soweit dies zur ordnungsgemafen Durchfihrung des Visumverfahrens erforderlich ist. Im Rahmen des Verfahrens kann es sein, dass Ihre personenbezogenen Daten an die jeweils zustandigen deutschen Innenbehérden, an zustandige Visastellen anderer Schengen-Mitgliedstaaten oder an die zustandigen Behérden am Ort Ihres gewohnlichen Aufenthalts Ubermittelt werden. Ist ein externer Dienstleister mit der Durchfihrung einzelner Verfahrensschritte im Visumverfahren beauftragt, werden thre Daten von diesem erhoben bew. an diesen bermittelt, soweit dies zur Durchfulhrung des Verfahrens erforderlich ist. Eine Ubermittiung an Empfinger auBerhalb der Européischen Union findet nur statt, soweit dies nach Kapitel V der DS-GVO zulassig ist. 8. Welche Datenschutzrechte kann ich als betroffene Person geltend machen? Sie konnen von den 0.g. Verantwortlichen Auskunft Uber die zu threr Person gespeicherten Daten verlangen. Sie knnen zudem unter bestimmten Voraussetzungen die Berichtigung, Loschung oder die Einschrnkung der Verarbeitung Ihrer Daten veriangen. Sie kénnen zudem unter bestimmten Voraussetzungen der Verarbeitung threr Daten widersprechen.Tet ® Botschaft der Bundesrepublik Deutschland Stand: 25.6.2018 9, Wo kann ich mich beschweren? Sie haben das Recht, sich bei einer Datenschutzaufsichtsbehdrde-insbesondere in dem Mitgliedstaat Ihres Aufenthaltsorts, hres Arbeitsplatzes oder des Ortes des mutmaRlichen datenschutzrechtlichen VerstoBes ~ Uber die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu beschweren.