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Ethische Fragen am Lebensende II:

Passive Sterbehilfe
Georg Marckmann
Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin

Kurs im Querschnittsbereich 2
Geschichte, Theorie, Ethik der Medizin
Lernziele

Sie sollten am Ende der Unterrichtseinheit


• einschätzen können, wann eine medizinische
Maßnahme nutzlos ist
• wissen, woran sich eine stellvertretende
Entscheidung bei nicht einwilligungsfähigen
Patienten zu orientieren hat
• eine Entscheidung zur Begrenzung
lebenserhaltender Maßnahmen ethisch
begründen können

Georg Marckmann #2
Fallbeispiel

• 73j. Patient: vor 7d mittelgroßer ischämischer Insult im Media-Stromgebiet


• Rechtsseitige Hemiparese, Aphasie  Gehirnschwellung  Intensivstation,
keine Kontaktaufnahme möglich
• Pneumonie  antibiotische Behandlung
• Patient inzwischen etwas wacher, Kommunikation aber sehr eingeschränkt
• Schluckstörung  i.v., dann nasogastrische Sonde, jetzt: PEG-Sonden-Anlage?
• Prognose: zu diesem Zeitpunkt schwer abschätzbar, große Spannbreite
möglich: leichte bis schwerste Einschränkungen
• Bevollmächtigte Angehörige (Ehefrau & Sohn): Patient würde auch mit leichter
Behinderung nicht mehr leben wollen  Verzicht auf lebenserhaltende
Maßnahmen (inkl. PEG)
⇨ Ethische Frage: Soll die Sondenernährung fortgesetzt werden?
Georg Marckmann #3
Voraussetzungen ärztlichen Handelns

Ethische & rechtliche Voraussetzungen ärztlichen Handelns



• Nutzen für den Patienten Nutzen?

 ⇨ Wille vor Wohl 


• Einwilligung des Patienten Wille?

• Ausführung lege artis

Georg Marckmann #4
Nutzen für den Patienten

• Nutzen ≠ Wirksamkeit!
⇨ Nutzen = für Patient erstrebenswertes Behandlungsziel erreichbar
⇨ Wirksamkeit: i.d.R. notwendige, aber nicht hinreichende
Voraussetzung für Nutzen
⇨ Ethische Verpflichtung: Nutzen, nicht Wirkung!!

• Problem: prognostische Unsicherheit!


⇨ Bei begründetem (!) Zweifel: Behandlung beginnen, Nutzen
überprüfen, dann ggf. abbrechen
• Abbruch emotional belastender als primärer Verzicht,
moralisch aber (häufig) zu bevorzugen!

Georg Marckmann #5
Bestimmung der Nutzlosigkeit

• Enge Definition
• Keine physiologische Wirksamkeit Medizinisch-
• Versagen der Maximaltherapie fachliche
• Versagen der Therapiemaßnahme Urteile
• Therapieziel nicht erreichbar → Arzt

• Weite Definition
• Geringe Erfolgsaussichten
Werturteile
• Keine erstrebenswerten Ziele erreichbar
• Inakzeptable Lebensqualität → Patient
• Voraussichtlich: Schaden > Nutzen

Georg Marckmann #6
Fallbeispiel: Nutzlosigkeit

• PEG-Sondenernährung: Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit 


Lebensverlängerung
 PEG ist wirksam (= nicht im engeren Sinne nutzlos)
 einseitige ärztliche Entscheidung zum Verzicht auf PEG nicht
vertretbar
• Hat die PEG einen Nutzen für den Patienten?
 Ist das Weiterleben mit der vorliegenden Prognose ein
erstrebenswertes Behandlungsziel?
⇨ Bewertung der Prognose  muss sich an Patientenpräferenzen
orientieren  Nutzlosigkeit im weiteren Sinne??
⇨ Berücksichtigung bei fehlender Einwilligungsfähigkeit?
⇨ Stellvertretende Entscheidung

Georg Marckmann #7
Ist der Patient
einwilligungsfähig?
Stellvertretende
Entscheidung
Ja Nein

Patient entscheidet Existiert eine Patientenverfügung


nach Aufklärung Patientenverfügung?
Vorsorgevollmacht

Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts


(BGBl. 2009 Teil I Nr. 48, S. 2286), seit 01.09.09 in Kraft:
• Eine schriftliche Patientenverfügung ist zu befolgen, wenn sie auf die aktuelle
Situation zutrifft (§1901a, Abs. 1).
• Keine weiteren Formvoraussetzungen, kann jederzeit mündlich widerrufen werden
• Aber: Gespräch zwischen Arzt & Betreuer/Bevollmächtigtem zur Feststellung des
Patientenwillens (§1901b)
• Nahen Angehörigen & Vertrauenspersonen soll Gelegenheit zur Äußerung gegeben
werden.
Ist der Patient
einwilligungsfähig?
Stellvertretende
Entscheidung
Ja Nein

Patient entscheidet Existiert eine


nach Aufklärung Patientenverfügung?

Mutmaßlicher Wille (BGB Ja §1901a (2)) Nein


• Frühere mündliche/schriftliche Äußerungen
NachÜberzeugungen
• Ethische, religiöse erklärtem Sind die
Patientenwillen Präferenzen des
• Persönliche Wertvorstellungen
entscheiden Patienten bekannt?
• Ermittlung im Gespräch (§1901b)
• Betreuungsgericht: nur im Konfliktfall! Ja

Nach mutmaßlichem
Patientenwillen
entscheiden
Georg Marckmann
Ist der Patient
einwilligungsfähig?
Stellvertretende
Entscheidung
Ja Nein
Lebensqualität-Kriterien
Patient entscheidet Existiert eine • Wahrnehmungsfähigkeit
nach Aufklärung Patientenverfügung? • Interaktions- bzw.
Kommunikationsfähigkeit
„Objektives Wohl“ des PatientenJa Nein • Positives Selbstverhältnis
• Sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken • Schmerzen, Leiden
• Prognose: Irreversibilität!
Nach erklärtem Sind die
• Mehrere Personen in Entscheidung einbeziehen Präferenzen des
Patientenwillen
→ verschiedene Perspektiven!
entscheiden Patienten bekannt?


• Konsens im Team/ mit Angehörigen anstreben im Zweifel
Ja
• Evtl. klinisches Ethikkomitee zuziehen

Cave! Nach mutmaßlichem Nach „objektivem“


Irrtumsgefahr! Patientenwillen Wohl des Patienten
entscheiden
Georg Marckmann
entscheiden
Ist der Patient
einwilligungsfähig?
Stellvertretende
Entscheidung
Ja Nein

Patient entscheidet Existiert eine


nach Aufklärung Patientenverfügung?

Ja Nein

Nach erklärtem Sind die


Entscheidungs- Patientenwillen Präferenzen des
assistenz entscheiden Patienten bekannt?

Ja im Zweifel
Advance
care planning Nach mutmaßlichem Nach „objektivem“
Patientenwillen Wohl des Patienten
entscheiden
Georg Marckmann
entscheiden
Fallbeispiel: Einwilligung

• Patientenverfügung: liegt nicht vor, reine Vorsorgevollmacht


• Mutmaßlicher Wille: Angehörige berichten, Patient würde in der vorliegenden
Situation nicht weiter leben wollen
⇨ (Mutmaßlich) keine Einwilligung zu PEG-Sondenernährung (+
lebensverlängernde Maßnahmen) = Nutzlosigkeit im weiteren Sinne
⇨ Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen (inklusive PEG-Sonde) ethisch
geboten
• Verlauf:
• Fortsetzung der lebensverlängernden Maßnahmen mit gerichtlicher Genehmigung
• Weitere Erholung des Patienten, Rehabilitation
• Nach ½ Jahr: Verzicht auf Behandlung eines Ulkus am Bein
 Patient verstirbt

Georg Marckmann # 12
Zusammenfassung: passive Sterbehilfe

Keine absolute Verpflichtung zum Lebenserhalt!


Therapiebegrenzung am Lebensende bei
(1) fehlendem Nutzen für den Patienten:
• Nutzlosigkeit im engeren Sinn  ärztliche Entscheidung
• Nutzlosigkeit im weiteren Sinn  Patientenentscheidung
(2) fehlender Einwilligung des Patienten  Stellvertretende Entscheidung:
(1) Patientenverfügung
(2) mündliche Behandlungswünsche/mutmaßlicher Wille
(3) „objektives“ Wohl/objektive Interessenabwägung
⇨ Vorsorge treffen: Einsatz lebensverlängernder Maßnahmen rechtzeitig mit
Patient und ggf. Angehörigen besprechen (advance care planning)
⇨ Patientenverfügung erstellen
Georg Marckmann # 13
Weiterführende Literatur

 MeCuM-Moodle
Georg Marckmann # 14

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