Cirurgia Pré-protética

Objetivo:
- Procedimento cirúrgico realizado com o objetivo de melhorar a adaptação de
próteses com o processo alveolar.
- Relacionados tanto ao tecido ósseo como ao tecido mole da região.

Cirurgia em TECIDO ÓSSEO

Alveoloplastia imediata
- Realizadas logo após as exodontias
- Áreas do rebordo a serem regularizadas
- Realizar boa limpeza da ferida cirúrgica
- Pressão sobre as corticais
- Reposição do tecido mole e controle de sangramento
- Palpação (procura de espículas ou regiões do rebordo que necessitem de
melhor contorno) – uso de pinça goivas, limas.
- Remover somente o excesso
- Remover SOMENTE tecido mole flácido
- Planejamento de prótese imediata – conforto estético para o paciente, melhor
controle de sangramento pós-operatório.

Relação Maxilomandibular
- Avaliação é importante, pois, pacientes desdentados e sem uso de próteses
por um longo tempo podem ter sofrido alterações.
- Exemplo: Extrusão dentária por falta de antagonismo. (dente crescido)

Exostoses
- Proeminências ósseas
- Assintomáticos
- Tratamento: - conservador: na presença de dentes, exostoses, sem
significado patológico.
- Cirúrgica: perda dos dentes, necessidade de prótese, dificuldade de
adaptação da prótese. Dor em função da mucosa delgada que as recobre.
- + comum na vestibular

Toro Palatino
Etiologia desconhecida
Remoção quase sempre indicada
Técnica dependente do tamanho dos toros
Toros grandes devem ser divididos em várias seções, com brocas, depois
removidas com goiva ou cinzel.
Toda área final deve ser alisada (limas, brocas)
Cuidados: Não causar comunicação com a fossa nasal
Necrose do retalho

Toro Mandibular
Etiologia desconhecida
Geralmente bilateralmente
Área final deve ser alisada
Tuberoplastia

Quando se tem rebordo alveolar remanescente e área de abóbada palatina

adequadas, mas a chanfradura produzida pela tuberosidade da maxila e o
processo hamular é inadequada, o selamento periférico da dentadura poderia
ser prejudicado levando ao deslocamento da prótese. Para melhorar essa
retenção, pode aprofundar essa chanfradura do processo hamular por meio de
reposicionamento da lâmina pterigóide e do hâmulo em direção posterior.

CIRURGIA EM TECIDO MOLE

Freio Labial
- idade ideal: – após o nascimento; – antes da erupção dos Incisivos centrais
decíduos, antes da erupção dos caninos e incisivos laterais permanentes.

Remoção na presença de dentição

- presença de diastema
- freio labial persistente
Indicação
-Formação de área isquêmica no freio ao estender o lábio

Técnicas
- Excisão simples
Indicada para freio com base estreita
Excisão elíptica ao redor do freio até o perioesteo;
Divulsionar as bordas e reaproximar
Suturo no fundo de vestíbulo
Cicatrização por primeira intenção

- Zetaplastia
Incisão inicial é similar à excisão simples
Duas incisões obliquas em forma de “Z”
Dissecar as pontas e girá-las
Proporciona melhor fechamento

-Epitelização secundária – FORMA DE “V”

Indicada para freio com grande inserção e base larga.
Incisão somente em mucosa e submucosa
Mantendo o periósteo intacto
Deslocamento apical do retalho e sutura ao periósteo
Muito utilizada nas situações de bridas ou inserções musculares que estejam
dificultando a confecção de próteses.

- Dupla pinçagem
Pinçagem em ambas as inserções do freio com o auxilio de pinças
hemostáticas
Duas incisões posteriores as pinças

- Frenectomia lingual
Dificuldade de fala
Impossibilidade de retenção de prótese
Sutura de tração – agulha passa na ponta da língua
Pinçar a base do freio junto ao assoalho
Incisão com tesoura romba
Divulsão das margens e sutura.
Tecido Fibroso móvel
Resultado de reabsorção óssea ou dentaduras mal adaptadas
Procedimento de acordo com a avaliação no paciente
- Paciente com rebordo satisfatório remoção do tecido
- _______ com rebordo insatisfatório importante para o fechamento de retalhos
após enxertia.
Importante saber o quanto será removido
- Evita cicatrização por segunda intenção e perda de profundidade de vestíbulo.
Indicado na recuperação do espaço protético.
Remoção óssea também poderá ocorrer

Hiperplasia Fibrosa
Aumento no nº de células
Oriunda de próteses mal adaptadas
Primeira opção – remoção cirúrgica e peças enviadas p/ exame histopatológico
Remoção da causa

Hiperplasia Papilar
Também originada por prótese mal adaptadas
Má higiene, infecções por fungos
Projeções nodulares, avermelhadas
Devem ser removidas cirurgicamente
Periósteo deve permanecer intacto

Aprofundamento de Vestíbulo com epitelização secundária

Objetiva o aumento de rebordo alveolar.
Avaliar a altura óssea adequada
Indicada para pacientes com perda de altura de rebordo, mas com mucosa de
boa qualidade.
Incisão simples, dissecção do retalho para sua nova posição
Sutura do retalho ao periósteo. Reepitelizando por segunda intenção.
Apresenta alta taxa de recidiva.
 CIRURGIA DOS CISTOS ODONTOGÊNICOS

Definição
Cavidade patológica revestida por epitélio, cujo conteúdo é material pastoso.

Características
Expansão gradual que ocasiona abaulamento de estruturas ósseas e
deslocamento dental
Ocorrem tanto na mandíbula quanto na maxila (maior incidência na mandíbula).
Faixa etária – adultos.
Assintomático
Os cistos podem ter origem odontogênica ou não odontogênica
Cisto radicular – cisto inflamatório originado de restos epiteliais odontogênicos
(ex, Malassez), associado à necrose pulpar do dente envolvido.
Ceratocisto odontogênico – etiologia desconhecida
Cisto dentígero – associado a coroa de um dente incluso
Radiograficamente se apresenta como lesão onde a área central é radiolúcida,
de limites bem definidos (radiopaco)
Unilocular
Forma arredondada ou ovóide

Tratamento dos cistos odontogênicos

Marsupialização
Indicado na substituição reversível de um tipo de célula adulta por outro tipo de
célula adulta.
Exposição do cisto através de uma abertura, tornando a cavidade cística
contínua a cavidade bucal
Remoção do líquido do interior do cisto
Promover a descompressão do cisto

Enucleação
Consiste na remoção total da lesão em um único tempo cirúrgico
Realizada por dissecção ou curetagem
Dissecção – membrana cística firme e densa, fibrosa
Curetagem – membrana cística friável, por ser fina ou estar inflamada
Cicatrização por fechamento primário da ferida cirúrgica
Se a cavidade permanecer aberta após curetagem há necessidade do uso de
gaze embebida em antissépticos

Marsupialização com Enucleação

Utilizada para grandes cistos

Primeiro marsupializa-se o cisto para haver redução
Enucleação quando o cisto estiver em um tamanho que a técnica seja
exeqüível.
Ressecção em bloco

Remoção da lesão com margem de tecido ósseo sadio, incluindo parte da

mucosa de recobrimento
Indicada para ceratocistos
Associa-se a crioterapia ao tratamento por enucleação
Recidiva elevada
Infecções Odontogênicas

Bactérias causadoras de infecções odontogênicas são habitantes da flora da

cavidade bucal.
Causadas pelas bactérias que formam a placa bacteriana
Natureza polimicrobiana (causadas por múltiplas bactérias)
Avaliar característica anaeróbica ou aeróbica
Penetração de bactérias de maior virulência e mais invasivas nos tecidos
moles.

Etiologia
Pode ter origem periapical, decorrente de cárie dental, que se dissemina para
os tecidos periapicais ou, origem periodontal decorrente da infecção através de
uma bolsa periodontal ou saco pericoronário.

Diagnóstico
Osteíte periapical
Confinada ao osso, não tendo ultrapassado as barreiras do periósteo e a
cortical óssea.
Sensação de extrusão dental
Dor durante a mastigação

Celulite
Disseminação da infecção aos tecidos adjacentes, ultrapassando as barreiras
ósseas
Intensa resposta inflamatória reacional
Aumento de volume intenso e difuso.
Processo agudo e inicial da lesão
Dor aguda generalizada, calor, rubor, tumefação e limitação da abertura facial.
Limites imprecisos e difusos
Consistência endurecida
Não há necrose tecidual

Abscesso
Estágio de cronificação
Infecção localizada e bem delimitada
Consistência mole e flutuante, pouca distensão local dos tecidos.
Dor localizada
Formação de pus.

Progressão das infecções

Ao longo das linhas de menor resistência
Localização de acordo com: Espessura da cortical óssea e local de perfuração
óssea
Maxila: geralmente drenagem pela vestibular
Espaço Canino – entre a parede anterior da maxila e o músculo elevador do
lábio superior. Infecção extrabucal - aumento do volume do canto interno do
olho. Envolvimento com o músculo bucinador.
Infecção de dentes superiores anteriores

Espaço Bucal – limitado pelo musc. bucinador e fáscia bucofaríngea,

lateralmente pela pele e tecido subcutâneo, anteriormente pelo musc.
zigomático maior e depressor do ângulo da boca,
Infecção de dentes posteriores

Espaço Submentoniano – Limitado lateralmente pelo ventre anterior do

digastrico, superiormente pelo músculo milohióideo e inferiormente pela pele,
musc. platisma e fáscia cervical superficial
Infecção de dentes anteriores e molares inferiores

Espaço Sublingual – limitado inferiormente pelo musc. milohióide, lateral e

anteriormente pela fáscia interna do corpo mandibular, superiormente pela
mucosa oral.
Infecção de molares inferiores

Espaço Submandibular – Limitado lateralmente pela pele e fáscia cervical

profunda, medialmente pelos musc. milohióideo, hipoglosso e estioglosso,
inferiormente pelo musc. digástrico.
Infecção de terceiros molares inferiores

Espaço Pterigomandibular – limitado lateralmente pela fáscia interna do ramo

ascendente medialmente pelo musc. pterigóideo medial.
Infecção de terceiro molar.

Avaliação do paciente
História clinica e evolução da infecção
Presença de sinais sistêmicos de infecção
História médica do paciente
Fatores que influenciam a instalação e disseminação das infecções –
relacionados aos microorganismos presentes (virulência) na infecção e fatores
locais e gerais do hospedeiro (defesas humorais e resposta imunológica)
Avaliação da gravidade da infecção (Temperatura corpórea, trismo acentuado,
envolvimento de espaços fasciais)

Tratamento da infecção odontogência

Incisão – realização que poderá ser em pele ou mucosa. Incisão devidamente
localizada para que propicie adequada drenagem local.
Escolher ponto flutuante local (abscesso), mais inferiormente possível, local
deve ser o mais estético possível.
Ampla o suficiente para drenagem
Devem abranger todos os espaços fasciais envolvidos.
Colocação de drenos de borracha ou materiais sintéticos.
Terapia de Suporte
Podem apresentar-se muito debilitados
Orientar para adequada alimentação, repouso, e ingestão de líquidos.
Uso de antibióticos nas infecções odontogênicas
Situações necessárias:
- Infecção aguda e de progressão rápida
- Infecção difusa e não circunscrita
- Pacientes com doenças sistêmicas
- Comprometimento das defesas do hospedeiro
- Envolvimento dos espaços fasciais
- Pericoronarite aguda
- Osteomielite
Não necessárias:
- Alveolite sem toxemia
- Pericoronarite branda
- Ausência de toxemia
- Abscessos localizados em fundo de vestíbulo, sem tumefação facial
- Abscessos crônicos e bem localizados

ANTIBIOTICOTERAPIA

PENICILINA – Droga de primeira escolha

CLINDAMICINA – para pacientes alérgicos a penicilina
ERITROMICINA – também para pacientes alérgicos a penicilina
CEFALOSPORINA – úteis quando é necessário antibiótico de largo espectro.
TETRACICLINA – não são muito utilizadas
METRONIDAZOL – infecções predominantes por bactéria anaeróbicas.

Infecções odontogênicas complexas

Envolvimento de espaços fasciais secundários
Massetérico – Envolvido por infecções do espaço bucal. Aumento do volume
em região de ângulo mandibular e ramo da mandíbula.

Pterigomandibular – infecções primárias dos espaços, sublingual e

submandibular. Presença de trismo severo.

Temporal superficial e profundo – Observa-se tumefação da região temporal

superior ao arco zigomático e posterior ao rebordo orbital lateral.

Retrofaríngeo – Envolvimento do espaço pterigomandibular. Apresenta trismo

severo, aumento do volume lateral ao pescoço, especialmente no ângulo
mandibular e parede lateral da faringe.

Complicações das infecções odontogências

Angina de Ludwig
- Celulite aguda tóxica que invade os espaços fasciais submandibular,
sublingual, bilateralmente e espaço submentoniano.
Sintomas: dor cervical, dispnéia, disfagia.
Complicações – colapso respiratório, mediastinite, empiema pleural,
pericardites.

Mediastinite – complicação séria, infecção polimicrobriana, tratamento –

drenagem transcervical e mediastinal, antibioticoterapia venosa.
Trombose do seio cavernoso – relação entre veias faciais e seios venosos,
sendo uma porta de entrada de infecções em direção ao crânio.
Dor nos olhos, febre alta, calafrios, sudorese intensa, edema ou equimose
peripalpebral.
Tratamento agressivo, com uso de antibiótico venoso.

Osteomielite dos Maxilares – Envolve cortical, medula e periósteo, levando a

inflamação e edema, causando comprometimento do suprimento sangüíneo.
Classificada como: supurativo agudo, crônico secundário, crônico primário,
não-supurativo.
Tratamento – antibiótico apropriado por longo período de tempo.
Complicações bucossinusais

Seios maxilares – espaços aéreos que ocupam o osso maxilar bilateralmente

Revestidos por ep. respiratório do tipo pseudo-estratificado cilíndrico ciliado.
Etiologia
Grande volume do seio maxilar e a fragilidade de sua parede anterior e à
proximidade de seu soalho com os ápices dos dentes maxilares posteriores
Compreende uma complicação durante as exodontias na maxila
Relação do dente com o seio – ordem crescente – 1M, 2M, 2PM, 3M, 1PM,
Canino.
Acidentes operatórios – causas mais comuns (exodontias, curetagem).
Apoio incorreto dos instrumentais cirúrgicos (extratores)
Perfurações por instrumentos perfurocortantes\contundentes

Diagnóstico
Comunicação bucossinusais
Ocasionadas durante o ato operatório
Manobra de Valsava – diagnóstico.
Diagnóstico por Curetagem do alvéolo

Fístulas bucossinusais
Quando não ocorre o diagnóstico e/ou tratamento das comunicações, com a
migração dos epitélios oral e do seio maxilar.
Acompanhada de infecções
Bordas do orifício apresentam-se lisas e arredondadas

Diagnóstico radiográfico
Observar a descontinuidade do assoalho do seio.

Tratamento das comunicações bucossinusais

Melhor tratamento – prevenção – planejamento cirúrgico e avaliação pré-
operatória cuidadosa.
Pequenas – seio maxilar sem doença sinusal – estipular cuidados trans e pós-
operatórios visando formação e manutenção de coagulo no alvéolo do dente
extraído
Podem-se realizar suturas
Não assuar o nariz, não sugar, não fumar
Uso de antibióticos e descongestionantes sistêmicos

Grandes – Suturar as bordas da ferida

Confecção de retalhos cirúrgicos no momento da cirurgia
Retalho deslizante vestibular – mais utilizado

Tratamento das fistulas bucossinusais

Necessidade do tratamento clínico do seio maxilar, com irrigação, inalações e
antibioticoterapia

Irrigação do Seio Maxilar – remoção de secreções, coágulos e restos

alimentares.
Inalação – nebulização
Instilação Nasal – soluções gotejadas nas narinas

Retalhos Cirúrgicos
Deve-se observar o tamanho e localização das fístulas, a altura das paredes
ósseas, condição da mucosa adjacente.
Defeito ósseo maior que a deformidade do tecido mole visível clinicamente.
Retalho livre de mucosa
deve ser evitado por sua alta reincidiva
Adiposo de Bichat – muito difundido
Devem ser pesados os benefícios e experiência do cirurgião.

Retalho deslizante vestibular

Empregam-se incisões relaxantes, que deverão ser nítidas, precisas e incluir o
periósteo.
Pode ocorrer uma considerável perda de fundo de vestíbulo.

Retalho rotatório vestibular

Deverão apresentar base mais ampla, proporcionando melhor vascularização

Retalho deslizante palatino

Mais espessos que os retalhos vestibulares e possuem melhor vascularização
Cuidado para não lesar a artéria palatina
Indicado quando o fechamento pelo retalho vestibular não foi obtido de forma
adequada.

Retalho rotatório palatino

Não necessita ter um pedículo muito amplo em relação ao comprimento, por
ser bem vascularizado
Mais espesso
Indicados para grandes comunicações
Desvantagem – fornece uma área cruenta palatina extensa – deve-se
confeccionar placas palatinas.
Remover completamente o epitélio que reveste a fistula.

Acesso cirúrgico de Caldwell-Lug

Indicado para remoção de dentes, corpos estranhos, e mucosa hiperplásica do

interior do seio.
Acesso realizado pela incisão em fundo de vestíbulo maxilar na região de pré-
molares superiores.
Evidencia-se a parede lateral da maxila e fossa canina
Osteotomia acima dos ápices dentais obtendo acesso direto ao seio maxilar