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Vorstellung

Ich möchte Ihnen gerne den Patienten Herr Schuler vorstellen.


Herr Schuler ist 63 Jahre alt.
Aktuelle Anamnese
Er stellte sich heute bei uns wergen seit einer Woche bestehender bohrender und
stechender Mittelrückenschmerzen ohne Ausstrahlung vor. Auf der Schmerzskala
hätten die Schmerzen eine Intensität von 5-6 gehabt.
Er erzählt zudem, dass er einmal ein Wärmpflaster benutzt hat, aber er hatte keinen
positiven Effekt.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig.
Vorerkrankungen und Operationen
An Vorerkrankungen ist eine arterielle Hypertonie bekannt. Derzeit nimmt er
Ramipril 5 mg regelmäßig ein.
Der Patient berichtet außerdem, er wurde früher aufgrund der Rückenschmerzen
behandelt.
Medikamente, Allergien, Noxen
Allergien wurden verneint.
Herr Schuler sei Raucher. Er rauche 10 Zigaretten am Tag.
Er trinke gelegentlich Bier.
Andere Noxen wurden verneint.
Familienanamnese
Der Patient berichtet, seiner Vater und seine Mutter sind gestorben.
Sozialanamnese
Herr Schuler arbeitet als Stationär Reiniger, er sei verheiratet und habe 2 Kinder
Meine Verdachtsdiagnose lautet Lumbalgie.
Dafür spricht, der Patient hat bestechende bohrende Rückenschmerzen ohne
Ausstrahlung (eine Intensität von 5-6)
Folgende Risikofaktoren vor allem Adipositas, Überbelastung und
rückenunfreundliche Arbeitsstelle spielen bei der Entwicklung einer Lumbalgie
eine wichtige Rolle.
Differenzialdiagnostisch kommen Diskusprolaps und Myositis in Betracht.
Aber dagegen Myositis spricht der reduzierte AZ.
Dagegen Diskusprolaps spricht, dass Herr Schuler intensive Schmerzen ohne
Ausstrahlung hat.
Untersuchungen: Um diese Diagnose nachzuweisen oder zu bestätigen, schlage
ich vor, folgende Prozedere durchzuführen: körperliche Untersuchungen
(Inspektion und Palpation des Rückens. Auch wir können funktionale Tests
durchführen), Laboruntersuchungen (CRP, Leukozyten, BSG, um eine Entzündung
nachzuweisen oder zu bestätigen) und apparative Untersuchungen (eine MRT, um
ein Diskusprolaps nachzuweisen oder zu bestätigen). Der Patient hat einen Termin
beim Radiologen am 27.05.2021 um 12:00 Uhr bekommen.
Als sofortige Therapie schlage ich vor, Analgesie (z.B. Ibuprofen 600 mg p.os.)
durchzuführen.
In dieser Situation kann der Patient ambulant behandelt werden
Als therapeutische Maßnahmen würde ich NSAR (z.B. Ibuprofen 600 mg 1-1-1
p.os.) empfehlen.
Wir werden eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für 7 Tage ausstellen. In 7
Tagen ist eine Wiedervorstellung mit einem MRT-Bild. Je nachdem, ob das
Ergebnis normal oder mit pathologischen Veränderungen ist, kann ich weitere
Therapie empfehlen.
Wir beraten auch, Sport zu treiben. Die Bewegung ist das Leben. Der Patient kann
tägliche Gymnastik, Yoga oder einen Spaziergang in einem Park machen. Es ist
auch Bewegung. Rückenfreundlicher Arbeitsplatz ist auch sehr wichtig in dieser
Situation.
Wir würden gern einen Tipp geben, eine Rückenschule zu besuchen.