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VENTILACIÓN MECÂNICA

La ventilación mecánica tiene como objetivo llevar un cierto volumen de gas al interior de los
pulmones para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso. Para ello se vale de
unos instrumentos físicos que son los ventiladores o respiradores.

En condiciones normales, al respirar nosotros, el trabajo de los músculos respiratorios


genera un gradiente de presión negativa que permite la entrada del aire de la atmósfera a
los pulmones. En la espiración normal la salida de aire es de forma pasiva, ya que el pulmón
es un órgano elástico y tiende a recuperar su volumen normal al dejar de ejercer la
músculatura inspiratoria su función.

En la respiración artificial ocurre lo contrario en la fase inspiratoria. Se produce una entrada


de aire al pulmón con una presión positiva, que suple la contracción activa de los músculos
inspiratorios. La espiración ocurre exactamente igual, es decir, de forma pasiva.
En la terapia ventilatoria actual, la fuerza que genera la inspiración es una presión positiva.

ANATOMOFISIOLOGÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS .


ANATOMIA.

El sistema respiratorio se puede considerar dividido en tres grandes apartados:

• La vía aérea de conducción.


• Unidades de intercambio gaseoso.
• Irrigación sanguínea.

VIA AEREA DE CONDUCCION.

Su función principal es dirigir y preparar el aire antes de que éste llegue a los alveolos. Por eso
calienta el aire inspirado, lo humedece, lo satura de vapor de agua y lo filtra de particulas
extrañas.

Podemos distinguir una vía aérea superior o alta, que estará compuesta por nariz, faringe y laringe, y
una vía aérea inferior o baja compuesta por la tráquea y bronquios, ambas se ven separadas por el
cartílago cricoides.
A su vez el árbol bronquial se ramifica en:

• Bronquios (generaciones 1, 2, 3), con cartílago en sus paredes.


• Bronquiolos (generaciones 4 a 15).
• Bronquiolo terminal (generación 16), considerado la parte más pequeña de la vía aérea sin
alveolos.

Estas divisiones constituyen el espacio muerto anatómico, con un volumen de gas de


aproximadamente 150 mililitros.

La mucosa se encuentra tapizada por un epitelio con células secretoras de moco.

El músculo liso tiene una rica inervación vegetativa que regula el tono y el calibre de la luz bronquial.

UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSO.

La unidad respiratoria pulmonar o acino se define como la zona de pulmón que depende de un
bronquiolo terminal. De aquí que nos encontremos:

• Bronquiolos respiratorios (generaciones 17, 18, 19).


• Conductos alveolares (generaciones 20, 21, 22).
• Sacos alveolares (generación 23), que acaban en unos 10-16 alveolos, en los cuales se realiza la
transferencia de gases.
En esta zona es en donde está la mayor cantidad del volumen pulmonar, unos 2.500-3.000 ml.

Entre los alveolos existe un tejido conjuntivo, que se denomina intersticio alveolar y en el que se
encuentran los capilares, formando un entramado que envuelve a los alveolos. El intercambio de los
gases se realiza a través del epitelio alveolar y el endotelio capilar. Existen en la pared alveolar unas
células llamadas neumocitos, de dos tipos: escamosas y granulares. Son las encargadas de producir el
surfactante que es el agente tensioactivo, formado por fosfolípidos que forma una película por todo el
alveolo y que disminuye la tensión de la superficie a medida que el volumen alveolar disminuye en la
espiración protegiendo así contra el colapso.

IRRIGACION SANGUINEA.

El pulmón recibe un doble aporte sanguíneo, por un lado recibe sangre del circuito menor por las
arterias pulmonares (con sangre venosa), y por otra parte sangre del circuito mayor o sistémico
mediante las arterias bronquiales (con sangre arterial) que nacen de la porción proximal de la aorta
torácica o de las intercostales superiores. Las venas bronquiales desembocan en la vena ácigos y en
aurícula derecha, y en menor proporción en las venas pulmonares.

FASES DE LA RESPIRACION.
La respiración comprende cinco pasos, que deben estar coordinados para que exista una función
pulmonar normal.

1. Ventilación (V): Es el transporte de aire desde la atmósfera al pulmón. La mecánica


respiratoria asegura una ventilación alveolar fisiológica.

Esta acción se debe a la actividad pulmonar que al modificar las presiones de la pleura cambia
los volumenes pulmonares. El tórax y el pulmón son estructuras elásticas que en reposo
contrarrestan sus fuerzas al actuar en sentido contrario, de esta forma crean una presión
negativa en el espacio pleural de aproximadamente 5 cmH2O.

Al contraerse los músculos inspiratorios (recordemos que el diafragma participa en la


inspiración en un 70 %), se crea una presión negativa en el pulmón inferior a la atmosférica y
esto hace que entre el aire desde el exterior a los pulmones.

Así vemos que la inspiración es un proceso activo y la espiración es pasiva. El flujo de gases se
puede medir mediante una espirometría.

Al entrar en la vía aérea, el aire inspirado se calienta a 37ºC y se satura de vapor de agua.

2. Perfusión (Q): Consiste en el flujo de sangre venosa a través de la circulación pulmonar hasta
los capilares y el retorno de sangre oxigenada al corazón izquierdo.

Las resistencias vasculares pulmonares (RVP) son 1/10 de las resistencias vasculares
sistémicas y se localizan sobre todo en las arteriolas y capilares. Existen una serie de factores
fisiológicos que determinan el flujo sanguíneo pulmonar (Q) y las RVP:

o Gravedad: En bipedestación, debido a la gravedad, es mayor la perfusión de las bases


que de los vértices.
o Presión intravascular.
o Presión extravascular y volumen pulmonar.
o Hipoxia: Cuando la PO2 disminuye se produce una vasoconstricción pulmonar hipóxica
para desviar la sangre a zonas mejor ventiladas, intentando mantener una óptima
relación ventilación/perfusión.
3. Intercambio gaseoso: Es la transferencia de gases por difusión (D) en la membrana
alveolocapilar con una buena relación V/Q.
4. Transporte de gases: Es el transporte de O2 y CO2 unidos a la hemoglobina y disuelto en el
plasma hasta llegar a las células.

La mayor parte del oxígeno (un 97%) viaja unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el
plasma. Una vez que la sangre arterial llega a los tejidos los gradientes de presión permiten la
difusión de O2 y C entre los capilares sistémicos y las células.
Curva de disociación de la oxihemoglobina: El punto de inflexión está en una PO2 de 60
mmHg., que corresponde a una saturación de oxígeno (SO2) del 90%. Por encima del mismo
incrementos de la PO2 aumentan muy poco la . Por debajo, pequeñas caídas de la PO2 puede
provocar desaturaciones importantes. Debajo de cada flecha, factores que desvían la curva a la
derecha o la izquierda. Tª (temperatura), PaCO2 (presión arterial de ), 2-3 DPG (2-3
difosfoglicerato).

5. Regulación de la respiración: Son los mecanismos que ajustan la respiración para mantener la
buena función de los gases sanguíneos adaptando la respiración para responder a la demanda
periférica.

Los músculos respiratorios se contraen en función de estímulos que envía el centro respiratorio,
que es un conjunto de neuronas situadas en el tronco del encéfalo. La respiración se controla a
tres niveles:

o Control cortical.
o Control químico: con dos tipos de quimiorreceptores, centrales y periféricos.
o Control reflejo.

El centro respiratorio es estimulado de dos modos:

• Directamente por el nivel de CO2 de la sangre. Es decir, el aumento de la PaCO2 lo estimula,


en tanto que un descenso brusco de la misma puede producir apnea por falta de estímulo.
• Indirectamente, a través de los quimiorreceptores aórticos y carotídeos, siendo en este caso el
estímulo la hipoxia. Es un estímulo de reserva, en caso de fallar el anterior.

Abreviaturas y símbolos

ASB: Assisted Spontaneous Breathing.


Respiración espontánea asistida (presión de soporte).

BIPAP: Biphasic Positive Airway Pressure.


Procedimiento de respiración espontánea bajo presión positiva en las vías respiratorias, con
dos niveles de presión diferentes.
C: Compliance.
Complianza.

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure.


Respiración espontánea con presión positiva continua.

f: Frecuencia.

FiO2: Concentración inspiratoria de oxigeno.

F: Flow.
Flujo.

IPPV: Intermittent Positive Pressure Ventilation.


Ventilación mandatoria con presión positiva intermitente.

I:E: Relación entre el tiempo de inspiración y el de espiración.

MMV: Mandatory Minute Volume Ventilation.


Respiración espontánea con adaptación automática de la ventilación mandatoria a las
necesidades de volumen minuto del paciente.

O2: Valor de ajuste de la concentración de oxígeno inspiratoria.

PASB: Valor de la presión asistida.

Rpm: Respiraciones por minuto.

Te: Tiempo de espiración.

Ti: Tiempo de inspiración.

Vm: Volumen minuto. Se halla multiplicando la frecuencia respiratoria por el volumen en


cada respiración.

VMD:Ventilación mecánica a domicilio.

VT: Volumen tidal. También llamado volumen corriente, es el volumen que se hace en cada
respiración.

VALORES DE REFERENCIA DE INTERES CLINICO

COMPOSICION DE LA ATMOSFERA

NITROGENO 78'084%
OXIGENO 20´946%
ARGON 0´934%
DIOXIDO DE
0´035%
CARBONO
VOLUMEN DEL ESPACIO MUERTO ANATOMICO (Vd anatómico)

Vd anatómico: 140 ml (2 ml/kg peso).

COMPLIANCE ESTATICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO (Cst)

Se trata de la compliance de pulmón más la caja torácica.


En respiración espontánea: 85 ml/cmH2O.
Paciente sedado y relajado en ventilación mecánica: 50 ml/cmH2O.

RESISTENCIAS INSPIRATORIAS AL FLUJO AEREO (Raw)

Flujo de 0.5 l/s.


En respiración espontánea: 0.5 cmH2O/l/s.
Con intubación traqueal (tubo > 8 mm) y VM: <10 cmH2O/l/s.

PRESIONES INSPIRATORIAS (PImax) Y ESPIRATORIAS (PEmax) MAXIMAS

HOMBRES: (PImax): > -100 cmH2O (PEmax): >200 cmH2O.


MUJERES: (PImax): > -70 cmH2O (PEmax): >140 cmH2O.

VENTILACION Y COCIENTE RESPIRATORIO

VE: 6-10 l/min VO2: 250-300 ml/mnt


VA: 4-7.5 l/min VCO2: 200-240 ml/mnt
FR: 12-20 RPM R: 0.8
Vd/Vc (Vd/Vt): < 0.3

DIFERENCIA ALVEOLOARTERIAL DE OXIGENO (D(A-a)O2)

Con FiO2 = 0.21: 7-13 mmHg.


Con FiO2 = 1: 35-40 mmHg.

CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF)

CVF normal: 65 ml/kg peso.

OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es un procedimiento terapéutico destinado a prevenir y tratar la hipoxia aumentando el
contenido de oxígeno (O2) en la sangre arterial.

Los factores que influyen en la oxigenación tisular son fundamentalmente la transferencia de O2 a través de la
membrana alvéolo-capilar, la concentración de hemoglobina en sangre y el volumen minuto cardíaco. La
existencia de una alteración en alguno de estos factores puede producir hipoxia.
TECNICAS DE OXIGENOTERAPIA.

Existen numerosas formas de administrar O2 suplementario. Las técnicas que se emplean en la actualidad
permiten aumentar la concentración de O2 y aumentar la presión del gas inspirado.

Cánula nasal.

Es una doble cánula que se introduce en ambas fosas nasales para proporcionar oxígeno al paciente. Por su
modo de inserción permite el aporte de O2 durante la ingesta.

Al ser un flujo continuo de gas el que se proyecta en las fosas nasales no siempre es bien tolerado, sobre todo
si se administran flujos de oxígeno por encima de 6 l/min. La concentración de oxígeno suministrada por esta
técnica depende de la colocación de la sonda, de la frecuencia respiratoria y del volumen minuto que moviliza
el paciente.

RELACION ENTRE EL FLUJO DE O2 Y LA FiO2 EN LAS CANULAS NASALES.

FLUJO DE O2 CONCENTRACION DE O2

1 l/min ≅ 24%

2 l/min ≅ 28%

3 l/min ≅ 32%

4 l/min ≅ 36%

5 l/min ≅ 40%

Mascarillas faciales.
Las más utilizadas son las mascarillas de Campbell (Ventimask ), basadas en la aplicación del efecto de
venturi, en el que un chorro de O2 pasa a través de un conducto estrecho, tras el que existen unas aberturas
laterales por las que entra el aire ambiente en la cantidad necesaria para obtener la dilución deseada.

El oxígeno se mezcla con el aire en relación directa con el flujo de gas y el tamaño de los orificios por los que
entran el aire ambiental, y esta mezcla es la que inspira el paciente. El aire espirado sale al exterior por unos
orificios laterales de la mascarilla. Este método proporciona concentraciones exactas de O2 entre 24 y 50%,
adecuando el flujo del oxígeno.

RELACION ENTRE EL FLUJO DE O2 Y LA FiO2 EN LAS MASCARILLAS FACIALES.

FLUJO DE O2 CONCENTRACION DE O2

3 l/min 26%

4 l/min 28%

5 l/min 30%

8 l/min 35%

10 l/min 40%

13 l/min 50%

Existen mascarillas especiales para administrar oxígeno a través de las cánulas de traqueostomía, ya que su
morfología está diseñada para adaptarse a la cánula.

CUIDADOS DE ENFERMERIA.

Deben ir dirigidos a valorar el estado del enfermo y a mantener los equipos de administración, para que el
tratamiento se realice de forma correcta. La valoración del enfermo debe incluir:

1. Conocer la historia del enfermo, su patología y las causas de la hipoxia.


2. Valorar la gasometría basal, ya que una PaO2 no es la misma para un paciente bronquítico que para
otro con una neumonía y un pulmón previamente sano.
3. Explorar el estado de ventilación del paciente: la frecuencia respiratoria, la forma de respiración, el
volumen que realiza y la utilización o no de musculatura accesoria.
4. Valorar la repercusión hemodinámica de la hipoxia.
5. Obtener la colaboración del paciente, manteniéndolo debidamente informado sobre la importancia de la
oxigenoterapia.

DESCRIPCIÓN DE UN RESPIRADOR

Un esquema muy simple de los componentes básicos, comunes a cualquier tipo de


ventilador es:

• Fuente de gas.

La VM se efectúa habitualmente con una mezcla de aire enriquecida con oxigeno. La


fuente de gas (G) comprende un sistema de entrada o admisión de los gases, y un
sistema de insuflación, que es el encargado de comprimirlos para crear la presión
positiva. Los gases se mezclan en una proporción, determinada por la FiO2, que se
programa.

Esta mezcla de aire y oxígeno llega al paciente a través del tubo inspiratorio (I).
Después de la insuflación, el gas proveniente del enfermo es llevado al exterior por el
tubo espiratorio (E).

Los circuitos I y E se separan al final de una pieza en Y que conecta ambos al tubo o
cánula traqueal. El circuito separador (S) contiene un sistema de válvulas, que impide
que el gas inspiratorio pase a la rama espiratoria durante la insuflación y que el gas
espirado entre en el brazo inspiratorio durante la exhalación (reventilación).

• Sistema de control.

El sistema de control (c) de la parte mecánica es el elemento esencial del respirador.


Regula las características del ciclo respiratorio: duración del mismo, tiempos
inspiratorio y espiratorio, porcentaje de pausa inspiratoria, flujo inspiratorio, volumen
de gas insuflado, modalidad de ventilación, etc.
La calidad y prestaciones de un respirador dependen tanto de las propiedades
mecánicas de la fuente de presión, como del modo de control.

• Accesorios. Para completar la dotación básica los ventiladores deben tener:

1. Sistema de humidificación. El gas insuflado se debe saturar de vapor de agua y


alcanzar una temperatura de 30°C. Los dispositivos más empleados son
humidificadores tipo cascada o condensadores higroscópicos (nariz artificial), que
retienen el calor y la humedad del gas espirado del paciente, acondicionando así el
gas inspirado. Algunos sistemas actuales incluyen filtros antibacterianos.

2. Sistema de monitorización. La vigilancia de ciertos parámetros respiratorios es


imprescindible para la seguridad del paciente. Al menos hay que monitorizar la
presión de vía aérea (manómetro de presión) y el volumen espirado (sensor de flujo
VE). Estas variables pueden constituir las alarmas del respirador: de alta y baja
presión y de bajo volumen espirado, para avisar de la excesiva presión en vía aérea o
de la desconexión.

ESQUEMA GENERAL DE UN VENTILADOR:

(G): FUENTE DE GAS.


(CI): CIRCUITO INSPIRATORIO.
(S): SEPARADOR.
(CI): CIRCUITO ESPIRATORIO.
(H): HUMIDIFICADOR.
(P): MANOMETRO DE PRESION.
(VE): SENSOR DE FLUJO. MIDE EL VOLUMEN ESPIRADO.
(C): SISTEMA DE CONTROL.

Parámetros del ventilador

Al iniciar la ventilación mecánica han de quedar establecidos los siguientes parámetros:

• Modo.
• FiO2.
• Frecuencia respiratoria (f).
• Volumen corriente (VT) o minuto (Vm).
• PEEP.
• Relación inspiración/espiración (I:E).

Modo.

Son las modalidades de ventilación mecánica.

Fi02.

La fracción inspiratoria de oxígeno debe prescribirse a la concentración más baja que permita
el estado del paciente.

Volumen minuto.

Suele aproximarse (en ml.), en el paciente adulto, al peso corporal en kg. multiplicado por cien.
Está determinada por los siguientes valores:
1- Frecuencia respiratoria: suele ser al inicio fijada entre 8 y 12 rpm.
2- VT (volumen tidal o corriente): se inicia con un volumen en cada respiración de 8 a 12
ml/kg.

PEEP.

Es la presión positiva al final de la inspiración. La PEEP aumenta la capacidad residual


funcional y por consiguiente aumenta el volumen pulmonar, al distendir los alveolos, por lo
que produce una mejoría de la presión arteial de oxígeno (Pa02)
El incremento de la PEEP debe de hacerse de 2 a 5 cm de H02 seguido cada vez que se
aumente de los siguientes controles: Pa02, PVC, PCP, GC, FC, diuresis.

Relación I:E.

Es la fracción entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio. Suele fijarse en una relación 2:1.
Esto significa que si dividimos el tiempo que dura un ciclo respiratorio, dos partes la ocuparía
la inspiración y una la espiración.
En determinadas patologías (como asma o EPOC)se utilizan a veces relaciones invertidas 1:3 ó
1:4 para permitir de este modo un mayor tiempo espiratorio.

Trigger.

Es la sensibilidad. Se programa cuando se emplean modos de ventilación asistida. Determina la


presión negativa requerida para iniciar una respiración mecánica. Si es escasa el respirador
funcionará en modo controlado.

PASB.
Es la presión medida en cm de H02 que queremos que el ventilador produzca en cada
respiración.

Rampa.

Es el tiempo de aumento de presión. Se mide en segundos

Modos de ventilación mecánica

No hay un patrón único de ventilación para todas las afecciones pulmonares o


extrapulmonares. Como existen diversas alternativas, la elección de la
ventilación mecánica dependerá:

1. El objetivo preferente de la VM.


2. La causa y tipo de IRA, y su carácter agudo o crónico.
3. El estado cardiovascular y el patrón ventilatorio del enfermo.

Podemos dividirla en dos grandes grupos:

1. Técnicas de soporte ventilatorio total (SVT):


El respirador realiza todo el trabajo para mantener una ventilación alveolar
efectiva. Las variables son fijadas por el médico, y ejecutadas por la
máquina.

Comprende los siguientes modos:

o Ventilación mecánica controlada o IPPV.


o Ventilación mecánica asistida-controlada (VMa/c).
o Ventilación mecánica con relación I:E invertida (IRV).
o Ventilación mecánica diferencial o pulmonar independiente (ILV).
2. Técnicas de soporte ventilatorio parcial (SVP):
Tanto el paciente como el respirador colaboran para contribuir a la
ventilación alveolar efectiva. Las ventajas que indican su utilización son:
- Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del respirador.
- Reduce la necesidad de sedación.
- Previene la atrofia por desuso de los músculos respiratorios.
- Mejora la tolerancia hemodinámica.
- Facilita la desconexión de la ventilación mecánica.

Incluye las modalidades:

o Presión asistida o de soporte, ASB.


o Ventilación sincronizada mandatoria intermitente o SIMV.
o Ventilación con dos niveles de presión, BIPAP.
o Presión continua en la vía aérea, CPAP.
o Volumen minuto mandatorio, MMV

.
Como modalidad aparte consideramos la ventilación mecánica no invasiva, ya
que en ella no es necesario mantener una vía aérea artificial en el paciente.

PARAMETROS PROGRAMABLES

VENTILACION NO INVASIVA EN UTI

Durante varios años se ha usado la ventilación no invasiva (VPPNI) para aumentar


la ventilación alveolar, sin necesidad de mantener en el paciente una vía aérea
artificial. Su ventaja teórica reside en eliminar la necesidad de intubación o
traqueotomía, con los riesgos de la misma, pero se debe de contar con la
colaboración del paciente, es más dificultosa la eliminación de secrecciones,
existe riesgo de aerofagia y pueden presentarse úlceras por presión faciales.

INDICACIONES:

Su mayor eficacia se ha observado en pacientes que cursan con insuficiencia


respiratoria hipercápnica, aguda o crónica, agudizada.

1. Fallo respiratorio agudo.


2. Extubación postoperatoria precoz.
3. Edema agudo de pulmón.
4. Insuficiencia cardíaca congestiva crónica con transtornos en la respiración
relacionados con el sueño.
5. Enfermedades neuromusculares.

MAYOR EFICACIA:

1. Reagudización EPOC no inducida por insuficiencia cardíaca o neumonía.


2. Neumonía adquirida en comunidad.
3. EAP.
4. Fallo respiratorio post-extubación.

CONTRAINDICACIONES:

1. Inestabilidad hemodinamica: TAS < 90 mm Hg o uso de drogas vasoactivas.


2. Inestabilidad ECG por arritmias ventriculares o isquemia.
3. Alto riesgo de aspiración (incapacidad para deglutir, hemorragia digestiva,
etc.) o incapacidad para eliminar secrecciones.
4. Estado mental deteriorado. Coma o convulsiones.
5. Imposibilidad de usar mascarilla.
6. Hipoxemia refractaria que amenaza la vida (PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 al
100%).
7. Cirugía digestiva alta.

OBSERVACIONES:

1. Los pacientes con COPD y narcosis por CO2 son candidatos a VPPNI.
2. En pacientes no cooperadores por carbonarcosis con hipotonía facial y
faríngea se debe de ajustar la mascarilla manualmente durante 10-20 mnt.
hasta valorar si es eficaz la presión soporte.
3. Trauma o deformidad facial, barba y ausencia de dientes dificultan el
acoplamiento de la mascarilla.

TECNICA:

En la actualidad contamos con dos tipos de máscaras para administrar la VPPNI:

• Máscaras nasales.
• Máscaras faciales o nasobucales.

1. Elegir tamaño mediano o grande de mascarilla.


2. Elevar el cabezal a 45º.
3. Ajustar manualmente la mascarilla sin PEEP y con presión soporte de 10 cm
H2O durante unos minutos hasta lograr adaptar al paciente al ventilador.
4. FiO2 de 40 al 100%.
5. Ajustar la mascarilla con bandas elásticas permitiendo que pasen dos dedos
por debajo de las bandas.
6. Se pueden permitir pequeñas fugas si el VT es adecuado.
7. Almohadillar convenientemente el puente nasal para evitar daño y en otras
zonas para evitar fugas.
8. Cada 4-6 h. intercalar periodos de descanso de 15 a 30 mnt. para beber o
alimentarse y realizar higiene de la nariz y boca.
9. Ajustar inicialmente la presión soporte para obtener VT > 7 ml/kg y f < 25
rpm. PEEP de 5 cm H2O. Se incrementa de 2 en 2 cm H2O en el fallo
hipoxémico. Trigger de 0,3 L/mnt. o 0,5 cm H2O.
10. En ventiladores del tipo Servo se ajusta la presión de trabajo de 60 cm
H2O.

VIGILANCIA:

1. Parámetros ventilatorios: Frecuencia respiratoria. Volumen tidal. Disnea.


Grado de confort. Nivel de alerta.
2. Parámetros mecánicos: Uso del esternocleidomastoideo. Expansión
torácico.
3. Parámetros gasométricos: Saturación de O2 mediante pulsioximetría y
gasometría arterial.
4. Distensión abdominal, protección de vías aéreas y capacidad de
expectorar.
5. Constantes vitales: ECG, TA, diuresis, etc.
OBSERVACIONES:

1. Suele implicar presión soporte de 8 a 20 cm H2O.


2. El riesgo de distensión gástrica es mínimo con presiones pico < de 25 cm
H2O.
3. Valorar la fuga en la asociación PEEP y presión soporte. CPAP y primero y
luego PS deben ser reducidos para disminuir la presión pico.
4. La carga de trabajo es en la primera hora. Debe existir presencia del
personal continua en ese tiempo. Facilitaremos una adecuada explicación
al paciente para lograr su cooperación. Debe conocer que debe llamar a la
enfermera si nota distensión abdominal, nausea, vómitos o quiere
expectorar.
5. La SNG es necesaria sólo en caso de distensión gástrica.

COMPLICACIONES:

1. Necrosis cutánea facial, especialmente el puente de la nariz.


2. Intolerancia a la mascarilla.
3. Distensión gástrica.
4. sequedad de ojos.

Ventiladores portátiles.
Los ventiladores portátiles se han diseñado para asegurar en cualquier lugar una adecuada ventilación
de los pacientes, por lo que su diseño debe de ser sencillo y manejable. Deben conservar la ventilación
del paciente en los traslados entre centros o unidades y son actualmente también útiles para la ayuda
respiratoria en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.

Los ventiladores portátiles son aparatos pequeños, manejables, compactos y ligeros, preparados para
ser usados por personal cualificado tanto en el medio intra como el extrahospitalario, en todas las
situaciones de insuficiencia respiratoria, reanimación cardiopulmonar, en el transporte del paciente y
en la ventilación de pacientes con patología crónica en su domicilio.

MANDOS IMPRESCINDIBLES:

• Botón de On-Off.
• FiO2: Es el que permite mezclar el aire con el oxígeno. Suele obtenerse una concentración de
50 o 100%, siendo preferible los que pueden aportar del 21 al 100%.
• Volumen minuto o volumen corriente. Puede también regularse el flujo, que es la velocidad
a la que se transporta el volumen del gas desde el ventilador al paciente, en función a la
diferencia de presión que se genera entre ellos.
• Frecuencia respiratoria.
• Alarmas de presión: deben ser visuales y acústicas. Comprenden las de alta y baja presión.
• Alarma de nivel de batería.
PROGRAMACION:

La programación de los ventiladores la debe realizar personal sanitario especializado, adecuandolo a


cada paciente en particular, aunque existe unos parámetros iniciales generales:

1. FiO2 normalmente al 50%, en la RCP se pondrá al 100%.


2. Volumen corriente: se emplea entre 8-12 ml/kg.
3. Frecuencia respiratoria: entre 10 y 20 respiraciones por minuto.
4. Alarma de baja presión: se programa de 5 a 10 cmH2O.
5. Alarma de baja presión: se programa tras observar al paciente en unos 10-15 cmH2O por
encima de la presión máxima que ejerce el paciente.

VENTILACION MECANICA A DOMICILIO:

La mejor indicación para la ventilación mecánica a domicilio (VMD) son los pacientes que presentan
alteraciones de la bomba ventilatoria (es decir, con el pulmón sano y la caja torácica "enferma"). Evita
el ingreso en el hospital y mejora la calidad de vida del paciente. Las patologías suceptibles de
tratamiento con VMD incluyen:

1. Transtornos en el control central de la respiración, como el síndrome de Ondina o el de


hipoventilación alveolar.
2. Insuficiencia respiratoria crónica de origen toracogénico: las enfermedades neuromusculares o
alteraciones esqueléticas que afecten a la caja torácica.
3. Insuficiencia respiratoria crónica por alteraciones parenquimatosas como EPOC,
bronquiectasias o fibrosis quística.

Los cuidados del paciente sometido a ventilación mecánica con ventiladores portátiles son los mismos
que con ventiladores fijos. Se aumentará la vigilancia para evitar la movilización del tubo
endotraqueal y siempre dispondremos a mano de un equipo mínimo en un maletín de urgencias que
permita realizar una RCP básica y avanzada, que debe de constar de:

1. Soporte ventilatorio.
o Material de intubación endotraqueal.
o Balón con mascarilla y reservorio o ambú para poder ventilar manualmente en caso de
avería del ventilador.
o Fuente de oxígeno de reserva.
o Sondas de aspiración.
2. Soporte hemodinámico.
o Bombas de perfusión.
3. Monitorización respiratoria.
o Pulsioxímetro.
o Espirómetro.
4. Monitorización cardiovascular.
o Monitor electrocardiográfico.
o Presión arterial no cruenta.
5. Equipo de emergencia.
o Catéteres venosos.
o Drenaje torácico de urgencias.
o Sueros coloides y cristaloides.
o Medicación básica.

COMPLICACIONES:

Podemos seguir unas mínimas normas de seguridad para disminuir los riesgos del paciente durante el
transporte:

• Revisar y comprobar todo el aparataje necesario durante el traslado.


• Avisar al hospital o servicio receptor del traslado.
• Estabilizar al paciente, si es posible, antes de la movilización, sobre todo en casos de
hipoxemia, hipovolemia o trauma craneoespinal.
• Asegurar la vía aérea antes del transporte. Si se prevee que el paciente se deba intubar durante
el traslado, se hará previo al mismo. Resulta conveniente sedar y relajar al paciente.
• El tubo endotraqueal, las sondas, los tubos pleurales, las líneas vasculares, etc deben fijarse y
asegurarse antes del traslado.
• Monitorizar durante el transporte el ECG, la SpO2 y la PA no invasiva.
• Mantener la perfusión hística durante el traslado mediante la perfusión de drogas vasoactivas
o líquido, si el estado del paciente lo precisa.
• Registrar las incidencias del traslado en una gráfica específica

Las posibles complicaciones que pueden aparecer en un traslado con un paciente ventilado son:

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Extubación.
Obstrucción por mordedura o tapón de moco.
Tubo endotraqueal:
Intubación selectiva del bronquio principal.
Aspiración de contenido gástrico.
Desconexión del oxígeno.
Desconexión del paciente.
Ventilación mecánica: Agotamiento de la batería.
Desadaptación.
Barotrauma.
Hipoventilación y acidosis.
Ventilación manual: Hiperventilación y alcalosis.
Barotrauma.
COMPLICACIONES HEMODINAMICAS
Hiper o hipotensión arterial.
Arritmias.
Isquemia miocárdica.
Fallo de corazón izquierdo.
OTRAS
Suspensión de la medicación.
Desconexiones de los sistemas.
Desconexión de los tubo de tórax.
Pérdida accidental de drenajes.
Mala perfusión de los líquidos intravenosos.
Problemas de la ventilación mecánica

Existen numerosas clasificaciones de los problemas que puede acarrear la ventilación


mecánica, pero cabe destacar:

• PSICOLOGICAS
• VENTILATORIAS
• HEMODINAMICAS
• MECANICAS
• SEPSIS O INFECCION
• OTROS

A continuación veremos algunos de ellos.

1. PSICOLOGICOS

En algunos casos los problemas de comunicación, las alteraciones del ritmo biológico,
la dependencia del paciente con el respirador, etc. pueden acarrear problemas
graves.

2. VENTILATORIAS

1) LUCHA CON EL RESPIRADOR:

Cuando el paciente lucha con el respirador se encuentra agitado, respira rápida,


espontáneamente y desincronizado del respirador. Suele avisarnos la alarma de
presión máxima.

Las causas más comunes son:

• Mal funcionamiento del respirador.


• Dificultades en la vía aérea, como tapones de moco, neumos, etc.
• Taquipnea por SDRA (distres), edema u otros.
• Agitación, ya sea por dolor, ansiedad, desorientación...
• Parámetros del respirador inadecuados.

Si no se encuentra la causa rápidamente se iniciará la ventilación manual del


paciente, así también descartaremos problemas de la vía aérea. Descartadas causas
físicas y mecánicas del respirador, se sedará al paciente como solución.

2) BAROTRAUMA:
Consiste en la lesiones pulmonares causadas por una alta presión en las vías
respiratorias. El riesgo de barotrauma aumenta con la destrucción del parénquima
pulmonar y con la imposición de la PEEP.

Las alarmas deben fijarse en un nivel razonable para que no piten continuamente, lo
que haría que se les prestara menor atención, sólo en caso de necesidad.

3. HEMODINAMICAS:

Pueden aparecer las siguientes alteraciones:

1) Disminución del gasto cardíaco:

La ventilación a presión positiva disminuye el retorno de ssangre al corazón derecho y


aumenta el volumen intratorácico, por lo que puede provocar hipotensión arterial y
taquicardia.

2) Dificultad del retorno venoso:

Como consecuencia de lo expuesto anteriormente puede aparecer también:

Aumento de la presión intracraneal.


Aumento del volumen del ventrículo derecho.
Alteraciones hepáticas y renales.

4. MECANICAS:

Como pueden ser fallos mecánicos en el ventilador, presencia de aire extraalveolar,


neumotórax/neumomediastino/enfisema subcutáneo, fístula broncopleural, y otras
que iremos comentando en actualizaciones progresivas.

5. SEPSIS O INFECCION:

Existen dos grandes grupos dentro de las infecciones: las que aparecen en los tres
días consecutivos al ingreso y las que aparecen pasada una semana.

En el primer grupo están las bacterias grampositivas y bacilos gramnegativos que


estaban en la faringe del intubado.

El segundo grupo lo forman las neumonías por bacilos gramnegativos que colonizan
anormalmente la faringe.

6. OTROS:

Dentro de ellas podemos encontrar las complicaciones gastrointrestinales y de la


nutrición, hematológicas y endocrinológicas.

Sedación y adaptación a la Ventilación mecánica.


La sedación del enfermo sometido a ventilación mecánica (VM) tiene como objetivos principales
facilitar su adaptación al respirador, induciendo hipnosis y analgesia y mejorar su comodidad. Un
enfermo con VM que se desadapta puede sufrir hipoxemia grave, hipoventilación, complicaciones
hemodinámicas y barotrauma. Para evitar esto se emplean fármacos como las benzodiacepinas de
acción rápida y ultracorta (midazolam) y opiáceos (morfina y meperidina). Los relajantes musculares
sólo se emplean en situaciones especiales, y siempre después de haber sedado al paciente. En este caso
aumentaremos la vigilancia del enfermo y siempre se utilizará un ventilador con alarma de
desconexión.

INDICACIONES DE SEDACION EN VM:

Aunque clásicamente la sedación farmacológica tenía como fin el mantener al enfermo y acoplado al
ventilador, en la actualidad se emplean para:

1. Inhibir el centro respiratorio para conseguir la adaptación al respirador.


2. Aliviar o disminuir el dolor y la ansiedad.
3. Mejorar la comodidad general, manteniendo la posición y aumentando la tolerancia al tubo
endotraqueal.
4. Facilitar el sueño y provocar amnesia.
5. Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas.

DESADAPTACION DE LA VM:

Es cuando la insuflación del ventilador no coincide con la inspiración del paciente, encontrándose
ambos desincronizados. Se dice entonces que el enfermo "lucha" contra el ventilador. Encontramos
respiración paradójica, inquietud, ansiedad, aumento de la actividad simpática (taquicardia,
hipertensión...) y activación de las alarmas del ventilador por presiones altas.

Esta desadaptación tiene efectos adversos sobre:

• Mecánica pulmonar: Eleva las presiones pico y meseta, favorece la aparición de PEEPi.
• Músculos respiratorios: Favorecen la fatiga muscular.
• Hemodinámica: Al aumentar el atrapamiento aéreo se disminuye el gasto cardíaco, y se
aumenta la descarga adrenérgica.
• Intercambio gaseoso: Se produce hipercapnia, desaturación y acidosis mixta.

Estos cambios empeoran la hemodinamia y la función respiratoria del paciente, conlleva riesgo de
barotrauma, prolongan la VM y retrasan el destete.

Los riesgos que conlleva un paciente que se desadapta, incluyen los debidos al paciente y al aparataje.
Se pueden clasificar las causas de la desadaptacion en:

• Programación inadecuada de la VM.


• Modificaciones del estado del paciente.
• Disfunción del respirador.

MANEJO DE LA DESADAPTACIÓN
Si un enfermo se desadapta del respirador es necesario seguir una sistemática de actuación destinada a
conseguir una pronta adaptación, tal como se expone en la figura:

Los pasos a seguir incluyen:

• Valorar la ventilación y la oxigenación, presiones, pulsioximetría, ECG, si existe compromiso


importante proceder a ventilar con Ambú.
• Examinar el TOT y las tubuladuras.
• Examen físico somero a fin de descartar principalmente el neumotórax.
• Revisar el ventilador y la programación.
• Valorar el enfermo en busca de signos de ansiedad, dolor y otros cambios en su estado basal
(fiebre, anemia, cambios posturales recientes...).
• Valorar si precisa sedación farmacológica o relajación.

NIVEL DE SEDACION

Para valorar el grado de sedación del paciente existen varias escala. Una sencilla por valorar puntos
facilmente visualizables es la de Ramsay, con seis niveles de adadptación.

NIVELES DE SEDACION DE RAMSAY


NIVEL 1: Paciente ansioso y agitado.
NIVEL 2: Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
NIVEL 3: Dormido con respuesta a órdenes.
NIVEL 4: Dormido con breves respuestas a la luz y el sonido.
NIVEL 5: Dormido con respuesta sólo al dolor.
NIVEL 6: No tiene respuestas.

Cuidados de Enfermería al paciente sometido a ventilación


mecánica
Los cuidados de Enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica deben encaminarse a
conseguirle la mayor comodidad física y psíquica y evitarle complicaciones. Estos cuidados son
necesarios para conseguir un tratamiento adecuado para conseguir la recuperación de la salud con las
mínimas complicaciones y secuelas posibles.

Existen numerosas características que hacen al paciente sometido a ventilación mecánica diferente de
otros enfermos, entre otras podemos enumerar:

1. El estrés que conlleva cualquier enfermedad grave.


2. Las medidas terapeuticas a la que es sometido.
3. El aislamiento físico al que es habitualmente sometido.
4. La incapacidad para comunicarse.
5. La falta de movilidad.
6. La aparatosidad de los aparatos que le rodean.
7. Las luces y ruidos que le rodean.
8. Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una máquina.

Todo esto implica la importancia de la vigilancia y monitorización que se debe llevar a cabo en estos
pacientes, a fin de evitar los problemas y complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir
las necesidades físicas y psicológicas del paciente.

Podemos englobar los cuidados de enfermería en dos grandes grupos:


1- Los propios de cualquier enfermo crítico.
2- Los específicos de un paciente con ventilación mecánica.

CUIDADOS GENERALES

• Ajustar y verificar las alarmas de los monitores.


• Colocar la monitorización cardíaca y pulsioximetría.
• Rotar y limpiar las zonas de monitorización tras el baño cada 24 horas.
• Registrar en la gráfica los valores más significativos del estado del paciente y al final de cada
turno firmar las incidencias, esto hará más sencillo el seguimiento del paciente.
• Reflejar en las gráficas las técnicas realizadas, analíticas extraídas, exploraciones, etc.
• Realizar registro gráfico de las alteraciones detectadas, ya sean del monitor, ECG, u otras.

CUIDADOS ESPECIFICOS

Comprenden:

1. Necesidad de oxigenación.
2. Necesidad de eliminación, nutrientes y agua.
3. Seguridad y bienestar físico y psíquico.

OXIGENACION

La correcta oxigenación depende de dos sistemas, el circulatorio y el respiratorio.

Las actuaciones que se deben de realizar sobre el conjunto paciente-respirador son:


 Comenzar el turno revisando el ventilador, las alarmas, los parámetros y las conexiones.
 Verificar que están a mano el Ambú, caudalímetro, y alargaderas, y que todo el equipo
funciona.
 Observar la tolerancia del paciente al tubo y al tratamiento ventilatorio.
 Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica y del tubo endotraqueal, marcandolo a nivel
de la comisura labial con un rotulador.
 Verificar la presión del neumotaponamiento (el máximo será 25 cmH2O).
 Verificar por turno la permeabilidad de la SNG y la existencia de peristaltismo intestinal.
 Mantener, si es posible al paciente semincorporado en la cama a 30 o 45º.
 Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando la acumulación de secrecciones, aplicar un
antiséptico bucal y vaselina en los labios.

 Cambiar la cinta de sujección del TET evitando los puntos de presión continuos.
 Realizar la higiene de los ojos con suero salino isotónico, manteniéndolos húmedos.
 Extremar las medidas de asepsia en las maniobras de aspiración, utilizando una sonda en cada
aspiración, no reintroduciéndola y aspirando al retirarla en sentido rotatorio. La aspiración no
debe superar los 15 segundos.
 Realizar fisioterapia respiratoria según las necesidades del paciente.
 Observar la tolerancia del paciente al tratamiento ventilatorio, si existen problemas actuar de
inmediato.
 Registrar los parámetros del respirador en la hoja de control de VM.
 En los modos de ventilación parcial o destete vigilar especialmente la frecuencia respiratoria, el
volumen corriente, la clínica y el comportamiento del paciente, en busca de signos que
indiquen agotamiento del paciente.

CIRCULACION

• Monitorización cardíaca:

Se observa las alteraciones de la frecuencia y del ritmo.

o Hacer registro gráfico de las alteraciones observadas.


o Colocar los electrodos adecuadamente y rotarlos periódicamente.
• Monitorización hemodinámica:

Se deben detectar las alteraciones, utilizando los registros:

o De presión arterial, presión venosa central, diuresis, signos de mala perfusión periférica.
o Otros parámetros dependen de la patología del paciente (como la PCP).
• Pulsioximetría:
o Ajustar la alarmas de límite inferior.
o Colocar el sensor correctamente y cambiarlo de zona cada cierto tiempo.

ELIMINACION, NUTRIENTES Y AGUA

Se debe garantizar una adecuada hidratación y nutrición para favorecer el restablecimiento.


 Controlar y anotar los aportes y pérdidas del paciente.
 Realizar balances hídricos diarios.
 Vigilar la tolerancia a la Nutrición enteral.

SEGURIDAD, CONFORT FISICO Y PSICOLOGICO

Se debe ayudar al paciente para adaptarse a su nueva situación y recuperar su salud sin secuelas físicas
o psíquicas. Las actuaciones que se aconsejan ayudas a evitar el síndrome de UCI caracterizado por
transtornos sensoriales, motores y depresión, todo ello es más frecuente en pacientes con VM.

 Baño diario, y piel hidratada.


 Levantar al sillón mañana y tarde, cambios posturales y fisioterapia motora.
 Enseñar comunicación verbal y no verbal.
 Valorar y tratar el dolor y la ansiedad.
 Hablarle aunque parezca dormido.
 Favorecer que un familiar permanezca a su lado.
 Procurar orientar al paciente temporoespacialmente.
 Fomentar el descanso nocturno.
 Mantener en todo momento debidamente informado al paciente.

Retirada de la Ventilación mecánica.

Los criterios que debe reunir un paciente para la retirada de la ventilación mecánica (VM) se agrupan
en:

1. Criterios de destete bajo VM:

1. Debe mantener una oxigenación con una PaO2 mayor de 60 mmHg. con una FiO2 menor de
0,45 y PEEP menor de 10 cmH2O.
2. Mantener una ventilación con volumen minuto menor de 10 l/mnt. para una PaCO2 de 40
mmHg. y un pH superior a 7,30 para cualquier cmH2O.

2. Criterios al inicio de la desconexión (en ventilación espontánea durante 1 mnt):

• Patrón ventilatorio:
o FR/Vc menor de 100, y al menos uno de los siguientes:
o Vc mayor de 250-300 ml o FR menor de 35 resp/mnt.

• Músculos respiratorios:
o Presión inspiratoria máxima (PImax) mayor de -20 cmH2O.

• Impulso central:
o Presión de oclusión de la vía aérea menor de 6cmH2O.
o PI/PImax menor de 0,5.

El destete se realiza mediante dos procedimientos, o tubo en T (TT) o con CPAP.


• Tubo en T: es un método seguro pero precisa de la observación continua por la enfermera, el
tubo debe tener un diámetro superior a 8 mm. para que no genere excesiva resistencia al flujo
aéreo. En pacientes sanos, sin antecedentes de patología pulmonar crónica se les puede extubar
a las 4 horas de TT. En otros casos se alternan episodios de TT y VM hasta que el paciente
tolera unas 8 horas de ventilación espontánea, y tras el reposo nocturno se le extuba.
• CPAP: Este método presenta las ventajas de la PEEP, como el aumento de la capacidad
residual funcional (CRF), mejora de la oxigenación, incremento de la compliance estática y
reducción del trabajo respiratorio, y está indicado en fallo respiratorio por disminución de la
CRF como SDRA, EAP... , aparición de atelectasias con TT o hipoxemia, obesidad mórbida o
hipoventilación alveolar. La progresión es similar a la del TT.

En enfermos que reunen las condiciones necesarias para iniciar el destete y este fracasa, suele
ser debido a :

• Fallo respiratorio hipoxémico: persiste la IRA, inadecuada, o aparición de complicaciones


(fallo ventricular, broncoespasmo...).
• Fallo ventilatorio hipercápnico: fallo del estímulo central, lesión del nervio frénico por cirugía,
mala musculatura respiratoria por debilidad o fatiga, polineuropatía del enfermo crítico, etc.
• Dependencia psicológica: se observa en pacientes con larga estancia en UCI y VM prolongada.

INTERPRETACIÓN DE LOS GASES DE LA SANGRE ARTERIAL.


INTRODUCCION .
La medición de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar más
importante realizada a pacientes que están en estado crítico.

Existen numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocer para
valorar los cambios sufridos después de cualquier intervención.

La figura de la izquierda es un modelo esquemático. En la parte


izquierda se presenta el pulmón con la separación del aire y sangre
por la membrana alveolo capilar.
A su derecha se encuentra el corazón con sus lados derecho e
izquierdo. Más a la derecha se encuentra la circulación periférica
que suministra O2 y otros nutrientes y retira CO2 y otros
productos de desecho del metabolismo.

El transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones


y la periferia es gobernado por la circulación iniciada por la
contracción rítmica del corazón.

El pulmón tiene dos entradas:

• El aire inspirado.
• La sangre venosa mezclada.

y dos salidas:

• La sangre arterial.
• El aire espirado.

El nivel arterial de O2, CO2, PaO2 y PaCO2 se determina por el modo con que el pulmón trata el aire
inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intrapulmonares,
mientras que factores extrapulmonares pueden modificar la PaO2 y PaCO2 de forma considerable y
clínicamente importante, debido a su efecto sobre la composición de la sangre venosa mezclada.

Los factores intrapulmonares son:

• La FiO2.
• La ventilación alveolar.
• La limitación de la difusión.
• Shunt.
• Desigualdad de la ventilación-perfusión.

Los dos primeros pueden ser manipulados clínicamente, y en los enfermos críticos tienen mayor
importancia los dos últimos: el shunt y la desigualdad de la ventilación-perfusión (V/Q). El shunt
son unidades pulmonares perfundidas, pero no ventiladas, es el mayor transtorno de la V/Q, pero se
diferencian en la gran diferencia de comportamiento en los cambios. Así la FiO2 no produce casi
ningún cambio en la PaO2 en casos de shunt, pero sí que aparecen en la desigualdad V/Q.

Los factores extrapulmonares son los siguientes:

• Gasto cardíaco.
• Absorción de O2.
• Concentración de hemoglobina.
• Equilibrio ácido-base.
• Temperatura del cuerpo.
• Localización de la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina, generalmente definida por
P50 (presión a la saturación del 50%).

De todos ellos los más importantes son el gasto cardíaco (GC) y la absorción de oxígeno.

Se pueden seguir los siguientes resumenes:


Primero se determina si ha habido cambios en los factores extrapulmonares cuando se está
evaluando datos diferentes en muestras de sangre arterial. Los más importantes son el gasto cardíaco
(GC) y la absorción de oxígeno.

El gasto cardíaco: los indicios de cambios en el GC son la tensión arterial, frecuencia cardíaca,
presión venosa central, temperatura de la piel y sobre todo, la producción de orina. Esta última se
puede considerar como un índice de la perfusión de los órganos periféricos y del aporte de oxígeno.
Si desciende el GC cae la diuresis, salvo si se han administrado diuréticos. Es por esto que a la
producción de orina se la denomine "el gasto cardíaco del pobre".

Absorción de O2: Si aumenta la tª del paciente o lucha con el respirador, puede verse incrementada la
absorción de O2.

VALORES NORMALES DE LA G.A.


PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA
pH 7.35-7.45
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
SatO2 95-100%
HCO3- 22-26 mEq/litro

EQUILIBRIO ACIDO-BASE.
La principal función del sistema cardiorrespiratorio, como hemos visto, es suministrar a cada célula del
organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que se puedan vivir en condiciones
ideales. Esto se logra proporcionando materiales exenciales y retirando los productos nocivos, uno de
los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su exceso a través de
los pulmones. El CO2 al unirse con el agua forma el ácido carbónico, según la fórmula:
CO2 + H2O = H2CO3, ACIDO CARBONICO.

Los dos órganos capaces de eliminar ácidos que en exceso son nocivos para el organismo, son el
pulmón, que elimina ácidos volátiles como el CO2 del ácido carbónico, y el riñón que se encarga de
eliminar ácidos no volátiles. Cuantitativamente el pulmón es el que mayor importancia tiene, puesto
que puede llegar a eliminar hasta 13.000 mEq/día, mientras que el riñón sólo alcanza a eliminar de 40
a 80 mEq/día.

El pH se puede definir como el resultado de la relación existente en un líquido entre la concentraciones


de ácidos y de bases o álcalis que se encuentran en el mismo. En un intento de simplificar este
concepto podemos representar un quebrado en el que el numerador se representen las bases o álcalis
cuyo principal exponente es el bicarbonato (HCO3), y en el denominador se representen los ácidos
como CO2. El resultado de esta división se denomina pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-
7.45.
HCO3 / CO2 = pH = 7.35-7.45.

Luego, el organismo tenderá a conservar este equilibrio, eliminando la cantidad necesaria de ácidos o
bases para que el resultado de esta relación sea normal y constante. Si resumimos más esto podemos
cambiar los numeradores y denominadores de la anterior ecuación por los principales órganos
encargados de su eliminación, en cuyo caso nos queda:

RIÑON / PULMON = pH = 7.35-7.45.

Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta una
alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH ácido y el paciente
presenta una acidosis.

Si la alteración es debida al numerador se la denomina acidosis o alcalosis metabólica, cuando estos


cambios sean causa del denominador la llamaremos respiratoria.

ACIDOSIS METABOLICA.
Cuando el numerador disminuye, por un descenso del nivel de HCO3, el resultado de la división, es
decir el pH disminuirá también, y nos encontramos en una situación de acidosis (pH < 7.35).

HCO3 / CO2 = pH < 7.35

El organismo tiende a volver el pH a un valor normal para lo que intenta disminuir el denominador,
aumentando el nivel de ventilación (hiperventilando) y así descender el CO2, llevando la ecuación de
nuevo a un equilibrio, situación llamada acidosis metabólica compensada.

Las alteraciones en la analítica son:

• pH < 7.35.
• HCO3 < 22 mEq/l.
• PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensación).

Son posibles causas:

• Pérdida de bicarbonato por diarrea.


• Producción excesiva de ácidos orgánicos por enfermedades hepáticas, alteraciones endocrinas,
shock o intoxicación por fármacos.
• Excreción inadecuada de ácidos por enfermedad renal.

Los signos más frecuentes son respiración rápida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio,
cefalea, abotargamiento, nauseas, vómitos y coma en su más grave expresión.

ALCALOSIS METABOLICA.
Si es el numerador el que aumenta se producirá un aumento del pH, o sea una alcalosis, y al ser
producida por un aumento de las bases o HCO3 se llamará metabólica.

HCO3 / CO2 = pH > 7.45


El organismo para compensar producirá una hipoventilación para aumentar el nivel de CO2, llevando
el pH a un valor normal.

Las alteraciones analíticas son:

• pH > 7.45.
• HCO3 > 26 mEq/l.
• PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensación).

Puede producirse por:

• Pérdida de ácidos por vómitos prolongados o por aspiración gástrica.


• Pérdida de potasio por aumento de la excreción renal (como es al administrar diuréticos).
• Ingestión excesiva de bases.

El paciente puede presentar los siguientes síntomas: respiración lenta y superficial, hipertonía
muscular, inquietud, fasciculaciones, confusión, irritabilidad, e incluso en casos graves, coma.

ACIDOSIS RESPIRATORIA.
Cuando el denominador aumenta se producirá un descenso en el resultado de la división,
disminuyendo el pH. Como se debe esta variación a una modificación del CO2 se denomina acidosis
respiratoria.

HCO3 / CO2 = pH < 7.35

Para restaurar el equilibrio el organismo trata de aumentar las bases, eliminando el riñón una orina
ácida, situación denominada acidosis respiratoria compensada.

En la analítica encontramos:

• pH < 7.35.
• HCO3 > 26 mEq/l (si hay compensación).
• PaCO2 > 45 mmHg.

Lo puede producir:

• Depresión del SNC por fármacos, lesión o enfermedad.


• Asfixia.
• Hipoventilación por enfermedad pulmonar, cardíaca, musculoesqueletica o neuromuscular.

Podemos encontrar en el paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusión, intranquilidad y


nerviosismo.

ALCALOSIS RESPIRATORIA.
Si ahora es el denominador el que sufre una disminución cayendo el CO2 por una hiperventilación se
eleva el pH produciéndose una alcalosis, que al estar procucida por el CO2 se denomina respiratoria.

HCO3 / CO2 = pH > 7.45


Para equilibrar de nuevo la ecuación el organismo disminuye el número de bases eliminando el riñón
una orina alcalina, encontrandonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada.

En la analítica aparece:

• pH > 7.45.
• HCO3 < 22 mEq/l (si hay compensación).
• PaCO2 < 35 mmHg.

Puede estar producido por:

• Hiperventilación por dolor, ansiedad o mala regulación del ventilador.


• Estimulación respiratoria por fármacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso.
• Bacteriemia po Gran negativos.

El paciente presentará respiraciones rápidas y profundas, parestesias, ansiedad y fasciculaciones.

Una breve nota: las compensaciones protagonizadas por el riñón, o sea las sirtuaciones primarias
respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48 h., en cambio las compensaciones
respiratorias subsiguientes a alteraciones metabólicas primarias se efectúan en cuestión de
minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el pulmón en un corto plazo.

Retirado de http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/ em 05/04/2006

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