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Antrag auf Zusendung eines Ersatzausweises

Name: ______________________________________________________

Matrikelnummer:_____________________________________________

Grund der Beantragung: ________________________________________

An folgende Adresse soll der Ausweis gesendet werden:

Straße: ______________________________________________________

PLZ, Ort: _____________________________________________________

Bitte beachten Sie: Wir benötigen ein Foto von Ihnen, da die Bilder nicht gespeichert werden. Fügen
Sie des Weiteren bitte unbedingt eine Kopie Ihres Personalausweises bei.

Bitte validieren Sie den Ausweis für mich, da es mir leider im Moment nicht möglich ist.

Hiermit bestätige ich, dass ich die Person auf dem beiliegenden Foto bin und dass ich den
Ersatzausweis per Post erhalten möchte.

Ort, Datum Unterschrift