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Frageskriptum - Diplom - Palliativ

1. Auf welche Zielgruppe ist Palliativpflege ausgerichtet? Woher stammt das Wort
Hospiz und welche Personen waren maßgeblich an der Entwicklung der modernen
Hospizbewegung beteiligt?

Zielgruppen
 austherapierte und unheilbare Kranke
 Onkologische Patienten
 Suchterkrankungen mit organischen Erkrankungen
 multimorbide alte Menschen
Es geht um den Erhalt (oder sogar Hebung) der Lebensqualität (Schmerzlinderung) sowie der
Linderung der Symptome.

Hospiz
Das Hospiz versteht sich als eine Raststätte für Menschen auf ihrer letzten Reise. = Hospiz lat.
Hospes = Gast, Gastgeber
Hospiz Rastplatz, Zwischenstation für Reisende
• Ist eine spezielle Form der Sterbebegleitung
• mit der Definition„Hospiz“ verbindet man eine christliche Herberge
• Schwerkranke bleiben meistens dort um zu Sterben Hospize standen für „alle“ zur Verfügung
• Sozialer Gedanke im Vordergrund

Hier ist der Pat. im Rahmen des Sterbeprozesses (Cheyne Stokes-Atmung (tiefer Atemzug + Pause,
geht über in Schnappatmmung, Appetitlosigkeit, hohes Schlafbedürfnis), Hören bleibt am längsten
erhalten, Haut wird livide marmoriert (Totenflecken = livor mortis), Nasendreieck

= Mary-Aiken Head war die Gründerin, sie sah den Tod als Reise
Cicely Sounders, St. Thomas Hospiz (Herberge, um auf den letzten Weg zu begleiten) in London
In Graz: Albert Schweitzer Tageshospiz
anderer Pflegeschlüssel
mobiles Palliativteam
Palliativkonsiliardienst

2. kennt Organisationsformen von palliativen Betreuungseinrichtungen und kann


diese beschreiben sowie unterscheiden.
Stationäre Hospize
= eigenständige Organisationsstruktur
Ziele
 Behandlung belastender Symptome
 Entlastung und Stabilisierung und Entlassungen nach Hause (wenn möglich)

Palliativstationen
in Krankenhäusern
unheilbaren,
fortgeschrittenen
→ Schmerzen und Symptome vor Ort zu behandeln
Ziel ist die Entlassung nach Hause oder die Unterbringung in einer Langzeiteinrichtung

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Finanzierung erfolgt über LKF (leistungsorientierte Krankenanstalt Finanzierung)

mobiles Palliativteam
= interdisziplinär zusammen
Aufgabe: Angehörige, Ärztinnen, und Pflegepersonen zu unterstützen, beraten und begleiten.
• schwerkranke Menschen zu Hause nach den Grundsätzen = Pallitaiv Care
• sorgt reibungslosen Übergang zwischen Krankenhaus und häuslicher
Versorgung
• kann als Konsiliarteam im KH,Heimen und Tageshospitzen beratend sein

Der Palliativkonsilardienst:
 bietet beratende Unterstützung für die betreuenden Ärzte und Pflegepersonen im KH
 führt Konsilarbesuche auf den Stationen und Ambulanzen durch.
Unterstützt, Einleitung: • Betreuung der Schwerkranken zu Hause • Überweisung in andere
Einrichtungen Vermittelt weitere Dienstleistungen • Bietet telefonische Beratung ,
• Aus und Fortbildungen Kann mobile Palliativteams erfüllen

Tageshospiz
 umfasst palliativpflegerische bzw. medizinische und psychosoziale Betreuung für Patienten
und deren Angehörigen.
 ärztliche Betreuung von der Einrichtung oder durch mobiles Palliativteam

3. Was ist für eine gute interprofessionelle Zusammenarbeit notwendig?


Interprofessionelle Betreuungs-und Therapiemaßnahmen richten sich nach den aktuellen
Bedürfnissen der Patienten, nicht nach hierarchischer Strukturen.
 Seelsorge oder Sozialarbeit hat momentan größere Bedeutung als die Pflege oder die
Medizin.
 Ein interprofessionelles Team muss in enger Verbindung stehen.
 Jede Berufsgruppe ist für die Abdeckung der aktuellen Bedürfnisse des Patienten
verantwortlich.

Eine gelingende interprofessionelle Zusammenarbeit verlangt also eine enge, überschneidende


Zusammenarbeit der beteiligten Professionen. Verschiedene Berufsgruppen
 Medizin, Pflege, Physiotherapie, Seelsorge, Sozialarbeiter- arbeiten dabei eigenständig,
weitgehend gleichberechtigt.
 Merkmale für eine gute interprofessioneller Zusammenarbeit ist es scheinbar unlösbare
Situationen gemeinsam zu lösen und auszuhalten.
 Im Team sind Wertschätzung und Anerkennung sowie die Leistungen von jeder
Berufsgruppe zu (be)achten
 Alle Meinungen zu hören und bei der Entscheidungsfindung zu berücksichtigen

4. Wie Verhalten sie sich einem sterbenden Menschen gegenüber dessen


Bewusstsein getrübt ist?

Im weiteren Verlauf des Sterbens nimmt die Bewusstseinstrübung zu und es gelingt immer
weniger, den Menschen aufzuwecken.

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Die Eintrübung ist selten gleichbleibend, sie schwankt ständig.
In dieser Phase reagieren Sterbende nur mehr auf die Stimme von Ihnen nahe stehenden
Menschen.
Es kann aber auch vorkommen, dass sie Bezugspersonen nicht mehr erkennen.
Es ist hilfreich, wenn Angehörige oder dem Sterbenden vertraute Personen in der Nähe sind.
Unruhe im Zimmer, häufiges Kommen und Gehen, kann jetzt besonders störend sein.
Sterbenden sollen immer wieder für eine Zeit alleine gelassen werden, wichtig ist aber, zuvor
Bescheid zu geben, also zu sagen: „Ich gehe jetzt und in einer halben Stunde komme
ich wieder“.
Sterbende benötigen mehr Zeit um Worte ankommen zu lassen, es ist daher notwendig ihnen
gegenüber langsam und in einfachen Worten auszudrücken, um das Aufnehmen des Gesagten zu
erleichtern und ihnen immer zu erklären, welche Pflegemaßnahmen oder sonstigen Handlungen
durchgeführt werden.

5. Was versteht man unter der Terminalphase?


Man spricht von der Terminalphase wenn der Mensch als Sterbend wahrgenommen
wird.
Terminal = Finalphase, die letzten Stunden bis Tage vor dem Tod
Kaum noch pflegerische Tätigkeiten, Waschung nur auf Wunsch, im Vordergrund stehen
Bedürfnisse des Sterbenden und die Betreuung der Angehörigen.
Ist die letzte Phase im Sterbeprozess (intimste Phase im Leben)
Nancy Roper, Juchli, Krohwinkel: Sterben in LAs ... Relevanz, wie hat der Pat. gelebt? -> so wird
auch die Terminalphase sein, Patriarch (eher allein)

typische Veränderungen
 Körperliche Schwäche,
 Müdigkeit,
 Appetitlosigkeit,
 Übelkeit beim Essen, Dyspnoe,
 Vermindertes Durstgefühl
 Blick richtet sich nach Innen
Oberstes Ziel ist die Symptomlinderung

Atmung in den letzten Lebensstunden


 Cheyne – Stokes – Atmung = periodisches An-Abschwellen mit kurzen Pausen)
 Schnappatmung = einzelne schnappende Atemzüge mit langen Pausen
 Terminale Rasselatmung = Sekretansammlung im Pharynx durch stark eingetrübtes
Bewusstsein und Schluckbeschwerden

6. Welche Phasen beschreibt E. Kübler Ross in ihrem Sterbemodell? Beschreiben Sie


die einzelnen Phasen näher.
1. Nicht wahr-haben Wollen ... Die Betroffenen versuchen, die Erkenntnis von sich
abzuwehren. "Nein ich doch nicht"
2. Zorn ... Die Betroffenen sind erfüllt von Groll, Wut, und Neid. "Warum gerade ich?" - Der
Neid richtet sich auf diejenigen, die das Leben ungestört geniesen können. Die Aggression

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kann gegen sich selbst oder gegen die Umwelt z.B. direkt gegen einzelne Personenauch
Pflegepersonal, was für diese Person schwierig sein kann.
3. Verhandeln ... Die Betroffenen versuchen durch einen Aufschub, also ein mehr an
Lebenszeit zu erlangen.Sie hoffen, durch ein besonderes Zutun ihrerseits noch etwas
bewirken zu können.
4. Depression ... Sie nehmen innerlich von vielen Pläne, Zielen, Träumen, Menschen, Plätzen
ect. Abschied "Was bedeutet das für mich"
5. Zustimmung ... Der nahe bevorstehende Tod kann von den Sterbenden, oft nach einer
intensiven Auseinandersetzung Nicht wahr- haben ihren Emotionen, akzeptiert werden. Sie
haben ein starkes ruhebedürfnis und schlafen in dieser Phase viel. Die Kommunikation mit
der Aussenwelt beschränkt sich meist auf Gesten bzw. wenigen Worten.

Phasen sind nicht chronologisch, kann wieder zurückfallen, kann auch Phasen überspringen

Das Verhalten der Pflegeperson sollte:


 Gesprächbereitschaft signalisieren
 Zorn nicht persönlich nehmen
 negative Gedanken (Pat.) zulassen
 unrealistische Hoffnungen nicht zustimmen aber auch nicht nähren
 Traurigkeit (Pat.) zulassen
 den Rückzug akzeptieren.

7. Welche Stadien beschreibt M. Renz im Sterbeprozess?

Sie hat eine Untersuchung mit 80 betroffenen Patienten/innen und deren Angehörigen
durchgeführt, um zu analysieren, wie diese den Sterbeprozess wahrnehmen und ausdrücken.
Renz sieht das Sterben als eine Reifung des Menschen in der das ICH radikal losgelassen werden
muss und darüber hinaus ein tiefer Wandlungsprozess vollzogen wird, der durch ein starkes
emotionales Erleben gekennzeichnet ist.
Monika Renz unterscheidet drei Stadien im Sterbeprozess, in denen sich Sterbende im Übergang
zum Tod befinden. Diesen Übergang definiert Renz als ein Hin und Her zwischen „zwei Welten“,
als bewusstseinsnähere und bewusstseinsfernere Befindlichkeiten.
Monika Renz geht davon aus, dass jeder Mensch das Sterben anders erlebt.
Manche sterben ohne für uns sichtbare Hinweise auf das Hindurch, bei anderen erstreckt sich das
Hin und Her über Wochen.
Bei Menschen, die nicht sterben können, steht häufig noch Unerledigtes dazwischen. Für die
Pflegepraxis sollen Erkenntnisse von Monika Renz dazu dienen, psychisch- spirituelle Vorgänge
während des Sterbeprozesses besser zu verstehen und sensibel auf Ängste sowie auf verbale und
nonverbale Äußerungen zu reagieren.

Davor:
 Der Sterbende ist geistig anwesend (im Hier und jetzt)
 Häufig verbunden mit Angst (sich ins Ungewisse hinein los zu lassen)

Hindurch:
 Es kann notwendig werden, grundlegende Ängste durchzustehen (die Ängste, nackt,
minderwertig und ausgesetzt zu sein)

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 Möglichkeit zu erfahren, mit welchen Ängsten sich ein Mensch in seinem Leben
konfrontiert war
 Einige sterbende drücken die Ängste in Worten aus, andere in Symbolsprache (Tunnels,
Röhren, Koffer...)
 Auf körperlicher Eben herrscht oft Unruhe (durch-, ab-, wegstoßen mit den Beinen)
Aussagen wie, „ich falle“ als Ausdruck für Leiblichkeit und Schwerkraft
 Sterbende wollen oft Unerledigtes, Unsauberes aus der Vergangenheit bereinigen (haben
das Bedürfnis sauber zu machen), sprechen von Schmutz, Spinnen
 Auch kann es zu Läuterungsszenarien oder bedrohlichen Wesens erscheinungen kommen
(Feuer, höllische Hitze usw) diese können Zeichen für das „Hindurch“ sein
 Mögliche Körperliche Reaktionen (Schweißausbrüche, Zittern u.ä) können auftreten
 Renz betont die Wichtigkeit dieser Phase, und betont: „Angst ist nicht das Letzte“

Danach:
 Es folgt eine Auflösung
 Sterbende befindet sich wie „innerlich drüben“ (jenseits der Bewusstseinsschwelle) obwohl
medizinisch noch nicht tot
 Wird beschrieben als „Befindlichkeit des Ursprungs“ („Sein“ ohne Angst)
 Oft sprechen Sterbende darüber (als Heimkehr oder von einer Höhle als „gutes
 Sein“ u.ä.)
 Manchmal erkennt man nur Gesichtszüge (friedlich, verzückt oder erfüllt wirkend)

8. Was verstehen Sie unter den Begriffen: „klinischer Tod“, „Hirntod“, „biologischer
Tod“? Was sind sichere/ unsichere Todeszeichen?

klinischer Tod
Der klinische Tod ist gekennzeichnet von einem völligen Kreislaufstillstand.
Folgende „unsichere“ Todeszeichen sind charakteristisch:
 Fehlen von Atmung
 Herz-Kreislauf-Stillstand
 kein Carotispuls
 maximale Pupillenerweiterung, fehlende Pupillenreaktion
 fehlende Reflexe
 Muskelatonie
 Blässe bis Blaufärbung der Haut und der Schleimhäute
 Abnahme der Körpertemperatur
Entscheidend ist, dass innerhalb der Wiederbelebungszeit eine Reanimation noch gelingen kann.
Mit Wiederbelebungszeit meint man das Zeitintervall zwischen dem Herz-Kreislauf-Stillstand und
Eintritt irreversibler Organschädigung infolge des Sauerstoffmangels. Von allen Organen weist das
Gehirn mit drei bis fünf Minuten die kürzeste Wiederbelebungszeit auf.

Hirntod
Mithilfe intensivmedizinischer Maßnahmen kann die Lungen- und Kreislauffunktion noch lange
aufrecht erhalten werden. Aus diesem Grund wurde der Begriff „Hirntod“ eingeführt. Dabei wird
das Eintreten des Todes als irreversibler Ausfall aller Hirnfunktionen definiert. Die klinischen
Zeichen des Hirntods sind:

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 Koma
 Ausfall der Spontanatmung
 Lichtstarre beider Pupillen
 Fehlen der Hirnstammreflexe
Der Hirntod darf bescheinigt werden, wenn zwei unabhängige Untersucher die Befunde bestätigt
haben und die Zeichen mindestens 12 Stunden vorhanden sind. In der Regel werden
Zusatzuntersuchungen wie das EEG (Elektroenzephalogramm = misst die Hirnströme) eingesetzt.
Ist der Hirntod festgestellt, so darf die Intensivtherapie abgebrochen werden.

Biologischer Tod
Auf den klinischen Tod folgt in der Regel der biologische Tod. Alle Organ- und Zellfunktionen sind
nun irreversibel erloschen.
Der biologische Tod ist durch die sicheren Todeszeichen gekennzeichnet, die in folgender
Reihenfolge auftreten:
 Totenflecke, die auch als Leichenflecken oder Livores bezeichnet werden: Sie treten 20 – 30
Minuten durch Absinken des Blutes auf. Sie bilden sich in den tiefer liegenden
Körperregionen (Hände, Füße, Rücken).
 Totenstarre, die auch als Leichenstarre oder Rigor mortis bezeichnet wird: Sie beginnt etwa
nach zwei bis vier Stunden, ist nach sechs bis acht Stunden vollständig ausgeprägt und löst
sich nach zwei bis drei Tagen von selbst. Sie wird durch den Zerfall von ATP
(Adenosintriphosphat; universelle Energieeinheit des Körpers) erklärt. Die Aktin- und
Myosinfilamente (Bestandteile der Muskeln) können nicht mehr getrennt werden.
 Autolyse (= Selbstauflösung): Der Körper zersetzt sich durch körpereigene Enzyme und die
Tätigkeit von Bakterien.

Sichere Totenzeichen:
 Totenflecken (Livores)
 Totenstarre (Rigor mortis)
 Leichenfäulnis,
 mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen

Unsichere Totenzeichen:
 Atemstillstand,
 Pulslosigkeit,
 fehlende Reflexe,
 schlaffer Muskeltonus,
 Blässe der Haut (Polar mortis),
 Abkühlen des Körpers (Algor mortis),
 weite und lichtstarre Pupillen

Spitze des Cava-Katheters einschicken


alle Sonden, Nadeln usw. weg
keine Wertgegenstände/persönliche Sachen an Angehörige weitergeben

9. Wie können Sie Angehörige beim Abschied vom verstorbenen Menschen


unterstützen?

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Rituale anbieten, Zeit geben zum Abschied, Empathie, für Fragen zur Verfügung stehen,
gemeinsames Gebet, Berührungsängste nehmen, Religion beachten

10. Worauf sollten Sie hinsichtlich Berührung bei sterbenden Menschen allgemein
achten?
Nonverbale Kommunikation-Berührung=ursprünglichste Form der Kommunikation ohne Sprache

Wie werden Berührungen eingesetzt:


 Hand halten
 Wiegen
 In den Arm nehmen
 Streicheln
 Massage
 Verbunden mit Pflege (Waschen, Positionieren, ...)

Wichtig: Zeit nehmen, Selber ruhe haben und ausstrahlen = Zentriert


Reaktion der Patienten:
POSITIV = ruhige, regelmäßige Atmung, entspannte Muskeln NEGATIV=unruhige Atmung,
verspannte Muskeln
IMMER Gesichtsausdruck beachten!!!

11. In welcher Art und Weise drücken sich sterbende Menschen oft aus??
Nonverbal
Gestik ... mit den Händen suchen
Symbolsprache ... ich packe jetzt meine Koffer, meine Eltern sind schon da

12. Wie soll ein einfühlsames Aufklärungsgespräch durch den Arzt/Ärztin erfolgen?
Welche Aufgaben hat das Pflegepersonal hinsichtlich der Aufklärungsgespräche?
Wir geben keine ärztlichen Diagnosen bekannt
Empathisches Verhalten, damit können wir Angehörige unterstützen

13. Was verstehen Sie unter „aktives Zuhören“ und erklären Sie die Bedeutung für die
Praxis?
Aktives Zuhören signalisiert den Trauernden Verständnis. Die Gefühle der trauernden Person
werden verbalisiert, um so Einfühlungsvermögen zu zeigen.
 Körpersprache
 Augenkontakt
 paraphrasieren (gesprochenes Wiederholen)
 verbalisieren

14. Was bedeutet Psychohygiene und warum ist dies in der Palliativ Care besonders
wichtig? Welche Maßnahmen können allgemein zur Psychohygiene beitragen?

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= Ausgleich, tun was einem guttut

15. Wodurch entsteht eine trockene Mundschleimhaut? Wie können Sie dieser
entgegenwirken?
= Xerostomie, Feuchtigkeitsmangel der Mundschleimhaut aufgrund verminderter
Speichelsekretion (glandula parotis, submandibularis, sublingualis (Hyposalivation)..
Ursachen:
 Medikamente (Opioide , Antidepressiva, Cortison (Mundflora wird abgetötet, daher nach
Cortison Mund ausspülen),...)
 Fieber (Pyrexie)
 O2-Gabe ohne Befeuchtung
 Angst / Depression
 Mundatmung
 Terminalphase

Pflegerische Maßnahmen
 Regelmäßige Evaluierung und Dokumentation
 Ausreichend Flüssigkeit
 Sorgfälltige/häufige Mundpflege
 Regelmäßige Munderfrischung
 Häufiges Anfeuchten der Mundschleimhaut (Pippette, Sprühfläschchen..), zum Beispiel mit
Vitamin C oder Zitronensäure (Cave: brennt bei entzündeter Mundschleimhaut)
 Mit .... Lieblings Tee, Saft, ec. ein tauchen und benezen
 erhöhte Luftbefeuchtung
 Sanfte Massage im Kieferbereich in Richtung Mundwinkel (Glandula Parotis =
Ohrspeicheldrüse) – erhöht Speichelfluss
 Spülungen (Pfefferminze, Teebaumöl, Mandelöl..)
 gefrorene Früchte/Eiswürfel im Mulltupfer zum Lutschen geben
 Arzt konsultieren bei Auffälligkeiten in der Mundhöhle (Belege, Risse der Ragaden,
Rötungen...)
 Anordnung von Medikamenten
 Reduzierung von Xenostomie auslösenden Medikamenten (Diuretika, Antidepressiva,
Opioide..)
 Zitroneneis
 keine Lemon-Swaps
 Lippenpflege mit Vaseline, Olivenöl oder Labello
 KEINE Butter, Mandelöl oder Teebaumöl -> nur zum Lösen von Borken
 wenn möglich, ausreichende Trinkmenge über den Tag verteilt

Beachten
Lippen, Mund und Mundhöhle sind hoch intime Bereiche. Bei Menschen mit Demenz kann nur
über ein Vertrauensverhältnis Mundpflege durchgeführt werden. Wenn möglich, sollte dem
Patienten mit einer geführten Bewegung geholfen werden, die Mundbefeuchtung selbst
durchzuführen. Angehörige können auf Wunsch in die Maßnahme der Mundbefeuchtung nach
Anleitung einbezogen werden. Dies gilt besonders für die Sterbephase ist das doch oft das letzte,
was sie noch tun können. Bei Veränderungen der Mundschleimhaut, wie z.B. beim Auftreten von

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Belägen (mit dem Verdacht auf eine Pilzinfektion), Ulzerationen, Bläschen oder stärkere Blutungen
– muss der Hausarzt benachrichtigt werden.

16. Wodurch entsteht „Death rattle“ und nennen Sie pflegerische Grundsätze?
Die Terminale Rasselatmung beschreibt eine geräuschvolle, charakteristische rasselnde Atmungen
den letzten Lebensstunden oder- tagen.
Diese Atmung entsteht bei bewusstseinreduzierten oder bewusstlosen Sterbenden durch meist
geringe Ansammlung von Schleim und Speichel in den obener Atemwegen in Verbindung mit
fehlendem Schluck und/oder Hustenreflex.
Das nicht abgehustete Sekret bewegt sich dann in der Luftröhre mit jedem Atemzug auf und ab.
Dies klingt meist für die Angehörigen und Pflegenden gleichermaßen bedrohlich.
Da aber in dieser Situation die Ein- und Ausatmung nicht behindert sind kann davon ausgegangen
werden, dass durch die Rasselatmung kein erhöhter Leidensdruck beim Sterbenden entsteht.
Das sehr laute Atemgeräusch ist für Angehörige jedoch oft sehr belastend weil sie fürchten, dass
der sterbende Mensch darunter leiden oder ersticken könnte.
Es ist für die Behandlung notwendig, die Rasselatmung von einem möglichen Linksherzversagen
und einer pulmonalen oder bronchialen Infektion zu unterscheiden.

Pflegerische Maßnahmen
 Eine leichte Halbseitenpositionierung bringt rasche Reduktion des rasselnden
Atemgeräusches.
 behutsamer Positionierungswechsel
 beim Positionieren des Kopfes die Zunge nicht nach hinten fallen lassen (zusätzlicher
Sekretstau)

Absaugen bedeutet Stress, auch für komatöse Patienten. Beim Absaugen wird ein Reiz gesetzt, der
zu verstärkter Sekretbildung führt, und damit nimmt die Rasselatmung weiter zu.
Ausnahme nur bei großen Mengen von im Pharynx sichtbare Sekret

17. Warum kann eine Sauerstofftherapie aufgrund von Atemnot mehr schaden als
nützen?
Weil das Atemzentrum vom CO2-Gehalt gesteuert wird. Zusätzliche Gabe von Sauerstoff
verringert den Anreiz zu Atmen zusätzlich.

18. Welche Pflegemaßnahmen können Sie zur Linderung der Atemnot anbieten und
was ist bei akuter Atemnot zu tun?

Dyspnoe ist eine subjektiv empfundene Atemnot bzw. eine erschwerte Atmung. Der Patient hat
das Gefühl, nicht mehr genug Luft zu bekommen.
Die äußerlichen Zeichen einer Dyspnoe können eine flache und schnelle Atmung oder eine betont
tiefe Atmung sein.

Dyspnoe kann funktional in folgende Kategorien eingeteilt werden:


 belastungsabhängig (Belastungsdyspnoe)
 nicht-belastungsabhängig (Ruhedyspnoe)

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 lageabhängig (Orthopnoe, Platypnoe)
 Art des Beginns: plötzlich oder langsam

Ursachen:
 Asthma bronchiale
 Atemwegskarzinome
 COPD
 Cor pulmonale
 Lungenembolie
 Lungenemphysem
 Lungenfibrose
 Mukoviszidose
 Pneumothorax
 Pleuraerguss
 Pneumonie
 Trachealstenose
 Lungenödem
 Herzinsuffizienz
 Herzklappenerkrankungen
 Myokarditis
 Myokardinfarkt
 Perikarderguss
 Depression
 Stresssyndrom
 Angststörungen
 Hyperventilation
 Azidose
 Anämie
 Adipositas
 Aspiration
 Traumen (v.A. Thoraxtrauma)
 neuromuskuläre Erkrankungen
 Struma (Kropf)
 Starke Schmerzen

Maßnahmen:
 Beruhigung, auch medikamentös
 Oberkörper-hochpositionierung oder sitzende Position
 Sauerstoffgabe
 obstruktiv: Beta-2-Sympathomimetika, Glucocorticoide
 allergische Reaktion: Glucocorticoide, Adrenalin
 Ödeme/pulmonaler Stauung: Schleifendiuretika
 Weitere Maßnahmen je nach Erkrankung
 Ultima ratio bei Vorliegen einer respiratorischen Insuffizienz: Intubation und Beatmung
 Sekretolytika erleichtern Abhusten
 Einschätzung der Atemnot, z.B. VAS-, NRS- oder BORG-Skala

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 Beobachtung der Atemsituation (Atemtiefe, Rythmus, Muster, Geräusche, Beginn und
Dauer der Atemnot)
 Unterstützen der Atemhilfsmuskulatur (Kutschersitz, Reitersitz)
 Zyanose?
 beengende Kleidung öffnen
 Patienten nicht alleine lassen
 Vermitteln von Ruhe und Sicherheit, keine Hektik
 Entspannung
 Kühlung des Gesichts
 Lippenbremse
 atemstimulierende Einreibung
 für Frischluft sorgen, Fenster öffnen
 Patienten Maßnahmen erklären
 auf Nähe/Distanz achten
 Sichtweg freihalten
 Feuchthalten von Mund und Atemwegen
 atementlastende Positionierungen (VATI)

Die Borg-Skala wird z.B. eingesetzt, um die Atemnot über einen gewissen Zeitraum oder unter
Belastung zu ermitteln und zu dokumentieren. In einer Zehn-Punkte-Skala von „keine Atemnot“
bis „maximale Atemnot“ kann die Selbsteinschätzung vorgenommen werden.

Notfall - Erstmaßnahmen bei Atemnot:


 Über Rufanlage Alarm auslösen
 Patienten nicht alleine lassen (Ruhe und Sicherheit vermitteln)
 Notfallmedikamente nach ärztlicher Anordnung verabreichen
 Oberkörper hoch (bei bekannter Herzinsuffizienz zusätzlich Beine tief lagern)
 Atemhilfsmuskulatur unterstützen(Musculus sternocleidomastoideus) - Arme leicht vom
Brustkorb abgespreizt auf ein Kissen abstützen, oder den Patienten alternativ im
Kutschersitz sitzen lassen
 Reitsitz - dabei legen die Patienten die Arme und den Kopf auf eine Stuhllehne.
 Sitz in Hockestellung - die Patienten umschließen mit den Armen die Knie
 Patienten zur ökonomischen Atmung anleiten (z.B. zur dosierten Lippenbremse)
 Beengende Kleidung entfernen, eventuell Fenster öffnen
 O2-Gabe nach ärztlicher Anordnung, selbstständige O2-Gabe nach §14a GuKG bis Arzt
eintrifft
 lebensrettende Sofortmaßnahme) = VORSICHT: wird der P. dann plötzlich ruhiger, kann
dies für eine Verbesserung der Atemnot sprechen, aber auch ein Hinweis auf einen
Anstieg des pCO2 mit drohender CO2-Narkose
 Bronchialsekret absaugen nach ärztlicher Anordnung
 Bewusstseinslage, Hautfarbe, Atmung, Blutdruck, Pulsfrequenz kontrollieren!!!
 Ablauf möglichst Zeitnah dokumentieren
 3S = Sedieren, Sauerstoff (2-3Liter), Sitzen
 keine VATI- Positionierung
 ASE → Atemstimulierende Einreibung von ätherischen Ölen
 Deflogan-Wickel

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19. Wie schätzen Sie die Symptome Übelkeit und Erbrechen ein? Was können Sie
pflegerisch zur Erleichterung beitragen?

Übelkeit ist ein subjektives Gefühl von Unwohlsein. Es tritt in Verbindung von Schwitzen,
Speichelfluss, Blässe, Kopfschmerzen und Tachycardie auf.
Erbrechen ist ein spontaner Ausstoß von Mageninhalt aus dem Mund oder Nase, ist ein
physiologischer Selbstschutzmchanismus des Körpers.

Subjektive Empfindung
 Unwohlsein im Rachen
 Mit der Neigung zum Erbrechen
 Tritt in Verbindung mit Schwitzen, Speichelfluss, Blässe, Kopfschmerz und Tachykardie auf
 Medulla Oblangata – am weitesten caudal gelegene Teil des Gehirns zwischen dem
Mittelhirn und dem Rückenmark
 Darin befinden sich neuronale Zentren wie:
 KO des Blutkreislaufs und der Atmung sowie Reflexzentren für den Nies-, Husten – und
Schluckreflex und Saugreflex, auch das Brechzentrum ist hier angesiedelt. Beherbergt
außerdem Rezeptoren für die Regulation des Säure Basenhaushalt

Ursachen von Übelkeit


 Tumorbedingt
o Beeinträchtigung des autonomen Neversystems (Gastroparese, Magenlähmung)
o Obstipation
o Obstruktion
o Hepatomegalie
o Erhöhter Hirndruck
o Metabolische Ursachen
o Angst
 Therapiebedingt
o Chemotherapie
o Radiotherapie
o Medikamentöse Therapie (Opioide)
 Andere Ursachen
o Dyspepsie (Reizmagen)
o Gastritis
o Ulcera
o Urämie
o Obstipation
o Angst
In der ersten Woche nach dem Beginn einer Schmerztherapie mit Opioiden leiden etwa 20% der
Patienten unter Übelkeit und Erbrechen. Ursache dafür ist die Reizung des Brechzentrums
(Chemorezeptoren-Triggerzone) und oder eine Reizung des Magen Darm Traktes.

Pflegerische Maßnahmen
 Wichtig ist die Ursache Behandeln

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 Obstipation ausschließen
 Auf Hirndruckzeichen achten (Cephalea)
 Darmgeräusche überprüfen (Ileus)
 Nahrungsaufnahme (Sehr kleine Mahlzeiten)
 Lüften
 Sorgfältige Mundpflege (Kaugummi, Spüllösungen)
 Kalte Getränke – kohlensäurehaltige Getränke
 Entspannung und Ablenkung
 Massagen
 Akupunkturpunkt
 Warmes Kirschkernsäckchen
 Beim Erbrechen: Positionierung sitzend oder Seitenpositionierung
 Hilfestellung wie: Nierenschale oder Zellstoff aus dem Gescichtsfeld aber in Reichweite,
Abfallsack sowie Mundpflege
 Menge, Geruch, Farbe, ggf. Auflagerungen dokumentieren
 Mund mit Lieblingsgetränk spülen
 kühle Getränke anbieten
 kleine Mahlzeiten
 OK hoch positionieren
 iwF Aspirationsprophylaxe

Medizinische Therapie
 Sicherstellung des Antiemetika lt. ÄAO rektal oder oral eingenommen werden - Paspertin
oder Zofran
 Ansonsten i.v. oder subcutan
 Prokinetika (Miclozycine)
 Serotonin Antagonisten (Ondansentron)
 Antihistaminika
 NK1-Rezeptor-Antagonisten (Aprepitant)

20. Nennen Sie die Problematik, die für Patienten und ihr Umfeld bei ulzerierenden
Wunden entsteht. Welche entlastenden Maßnahmen können Sie anbieten?

Gefahr des sozialen Rückzugs

Maßnahmen
 Saugkompressen mit Chlorophyll-Lösung, Aktivkohle, Calziumalginat, ...
 frische Früchte wie Orangenscheiben + Zimt
 regelmäßig lüften
 Verbandswechsel täglich, wenn Geruch
 Raumspray
 Rasierschaum auf einen Teller
 Spülungen mit, Metronidazol-Infusionslösung lokal
 kurzfristige Abdeckung der Wunden
 Lavendelöl, Duftkissen

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21. Nennen Sie mögliche Ursachen für Unruhe bei sterbenden Patienten und adäquate
Pflegemaßnahmen dazu?

 noch nicht abgeschlossenes aus der Vergangenheit


 volle Blase ... wie taste ich das? Oberhalb der Symphyse tasten oder Bladder-Scan ...
Einmalkathetern
 Nikotinentzug ... Nikotinpflaster, oder ein paar Züge rauchen lassen
 Ungewissheit ... beruhigende Gespräche anbieten
 Medikamentennebenwirkungen ...
 Pruritus durch Ikterus ... waschen
 Schmerzen ... Schmerzmedikation nach äAO

22. Beschreiben Sie das Fatigue Syndrom. Was können Sie als Pflegeperson tun?
= Müdigkeit und Mattigkeit
Fatigue bei Krebserkrankungen ist Teil des Sterbeprozesses und sollte akzeptiert werden.
körperliche & seelische Erschöpfung
60-90% aller Tumorpatienten
Ruhebedürfnis erhöht – keine Energiereserven
ca. 3 Monate nach Therapieende treten Symptome ab
bleibende Fatigue = Chronisch
Symptome:
 Müdigkeit, Energiemangel, erhöhtes Ruhebedürfnis
 Allgemeine Schwäche, Gliederschwere
 Schwierigkeiten bei Alltagsbewältigung
 Unwohlsein bei körperliche Anstrengung
 Konzentrationsstörungen
 Störungen des Kurzzeitgedächtnis
 Schlafstörungen
 Mangelnde Motivation
 Reizbarkeit,Frustration,Niedergeschlagenheit
Maßnahmen
 Aufklärung Patient und Angehörige ... ist keine Depression (=Krankheit der -losigkeiten)
oder Faulheit, sondern Krankheitssymptom
 Spaziergänge anbieten
 Gespräche anbieten
 Aufbauendes Ausdauertraining
 Energietagebuch führen
 Prioritäten setzen
 Einplanen von Ruhepausen
 Aktivitäten/Tätigkeiten im erreichbaren Ausmaß
 Schlaf
 Techniken zum Stressabbau
 Ernährung
Medikamentöse Therapie:

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 Eisenpräparate (Ferretab)
 Vitamine
 Hormonsubstitution
 Analgetika

23. Erklären Sie die Versorgung eines Verstorbenen

Christentum:
 Für Christen gibt es ein Leben nach dem Tod
 Bildhafte Vorstellung von Himmel und Hölle
 Hölle = für immer von Gott abgewandt
 Himmel = Liebe und Nähe Gottes
 Der Christ wünscht sich oft Beistand eines Geistlichen (Beichte, Gebete,...)
 Kreuz, Rosenkranz, Mariendarstellung oder Heiligenbild
 Abschiedskerze
 frischesBettzeug,Totengebet
 Totenmappe oder Buch
 Erinnerungsstein
 Öllampe
 Gebete
 Fürbitten oder Musik
 Blumen
Der Unterschied ist das individuelle Abschiednehmen. Jede Familie (Angehörige) macht
es anders.

Islam:
 Sterben zu müssen ist Schicksal (Kismet)
 Es gibt ein Leben nach dem Tod
 Jeder muss Gutes tun, trotz Verfehlungen aber die Barmherzigkeit Gottes sicher
 Sterbende möchten den Blick in Richtung Mekka richten (Osten)
 Angehörige übernehmen die Religiöse Begleitung (Koran)

Judentum:
 Der Sterbende spricht den Kol Nidre (Sündenbekenntnis)
 Segnet Kinder und Enkelkinder, spricht mit ihnen das Scham Israel
 Juden wünschen sich je nach Glaubensrichtung einen Orthodoxen, reformistischen oder
liberalen Rabbi

Hinduismus:
 Der Hindu gliedert das Leben in vier Abschnitte: die Zeit der Erziehung, die Zeit der
Tätigkeit in dieser Welt, die Zeit der Ablösung von dieser Welt, das Warten auf die
Befreiung durch den Tod
 Wiedergeburt, Tun und Handeln hat darauf Einfluss (Reinkarnation) Seele wandert in einen
Menschen, Tier oder Pflanze
 Hindus wünschen sich einen Hindu-Priester (Pandit)
 Gibt Unterstützung und soll im helfen den Tod gelassen zu hinzunehmen

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Frageskriptum - Diplom - Palliativ
 Hindus möchten unter fließend Wasser gewaschen werden, Seele wird dabei mit gereinigt
 Dem Hindu wird aus dem Weden vorgelesen (angenehme Wiedergeburt)
 Bei Hindus variiert das Sterberitual stark (Angehörige befragen)

Buddhismus:
 Glauben an die Wiedergeburt (Tun und Handeln wirkt sich aus)
 Nirwana (Frieden und Freiheit)
 Viele sehen das Sterben als Teil des Lebenszyklus
 Wird aus dem Sudren vorgelesen (positiv auf Wiedergeburt)
 Meditieren viel, Tibetanische Totenbuch bereitet die Sterbenden auf den Übergang vom
Leben zum Tod vor

24. Was ist das Endziel des Trauerprozesses?


Das Ziel des Trauerprozesses ist der endgültige innere Abschied von dem Verstorbenen, die
Annahme des Verlustes und die Bereitschaft, sich wieder dem Leben zuzuwenden. Die Trauer
selbst ist nie zu Ende, es bleibt immer eine Resttrauer.

Verena Kast (*1982), schweizer Psychologin


Das Phasenmodell von Kast unterscheidet sich stark von anderen Phasenmodellen, die darauf
ausgelegt sind, sich durch den Trauerprozess von Verstorbenen zu lösen.
Kast hat als Ziel soviel wie möglich von den Eigenheiten und der Beziehung zum Verstorbenen ins
eigene Leben zu integrieren, um mit diesem neuen Selbst und Weltverständnis weiterzuleben =
fortbestehende Beziehung (innerer Begleiter) für die weitere Lebensgeschichte(=4 Phase)
Trauerprozess in 4 Phasen
(basiert auf Empfehlung von John Bowlby und Collin Murray und ist stark angelegt an das Modell
von Kübler-Ross)

(1) Nicht wahrhaben wollen


Zu Beginn wird der Verlust für nicht real gehalten, deshalb wirken Betroffene oft als emotionslos
und starr. Sie haben das Gefühl, der Verstorbene kommt wieder zur Tür herein oder die
vorhandene Krankheit haben sie nicht wirklich (Verleugnung). Die Phase dauert Stunden bis Tage,
kann jedoch auch länger dauern. Die Betroffenen klagen häufig über Gefühlstaubheit und dass sie
nicht weinen können. Das liegt daran, dass noch nicht wirklich realisiert wurde, was passiert ist.
Dieser Zustand herrscht aufgrund des psychischen Schocks, der als Schutzmechanismus zu
bewerten ist. Würde der Betroffene vom ersten Augenblick an realisieren, was der Verlust im
vollen Umfang für ihn bedeutet, würde er dies weder psychisch noch physisch verkraften können.
Um die gesunde Bewältigungsarbeit voranzutreiben ist es nötig, den Verlust sowohl verstandes-,
als auch gefühlsmäßig zu realisieren. Der Betroffene muss begreifen, dass der Verlust leider
Realität und unumkehrbar ist.
Aufgabe: Die Realität des Verlustes akzeptieren

(2) aufbrechende Emotionen


Schmerzhafte Erinnerungen und starke Trauergefühle brechen auf und werden oft als chaotisch
und nicht steuerbar erlebt. Schmerz, Wut, Angst, Verzweiflung, Schuld, aber auch Dankbarkeit und
Erleichterung erleben die Trauernden als wildes Wechselbad der Emotionen. Der Verstorbene und
die Zeit mit ihm werden zu diesem Zeitpunkt oft idealisiert.

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Frageskriptum - Diplom - Palliativ
Die unterschiedlichen Emotionen der Trauer sollen zugelassen und ausgehalten werden, um den
Verlust aufarbeiten zu können. Wer diese Gefühle nicht zulässt oder mit Alkohol, Medikamente
oder Arbeit/Hyperaktivität unterdrückt, blockiert den Bewältigungsprozess. Sucht und
Chronifizierung von Belastungsreaktionen sowie körperliche Symptome können die Folge dessen
sein.
Aufgabe: Den Schmerz und andere Aspekte des Verlustes erfahren

(3) Suchen, finden, sich trennen


Der Verstorbene wird bewusst und aktiv gesucht, wodurch immer wieder ein kleines Stück
„Trennung und Abschied“ stattfindet. Dies schmerzt sehr, jedoch werden die Gefühle nicht mehr
als völlig unkontrollierbar und chaotisch erlebt. Trauernde können ihre Emotionen nun besser
selbst steuern (indem sie z.B. Fotos bewusst hervorholen und betrachten). In dieser Phase wird
besonders intensiv geträumt. Viele Angehörige berichten, dass der Verstorbene im Traum
erscheint, ihnen mitteilt, dass es ihm gut geht und sich dann verabschiedet. Diese Träume werden
als schön und beruhigend beschrieben. Sie können als tiefe Sehnsucht gesehen werden, den
Verstorbenen noch einmal zu sehen. Gleichzeitig findet noch einmal ein bewusstes Stück Abschied
statt.
Das Chaos von wechselnden Gefühlen flaut in dieser Phase ab. Erinnerungen sowie Gedanken
kreisen um den Verlust und das Grundgefühl ähnelt einer depressiven Verstimmung. Das alte
Leben wird versucht als abgeschlossen zu sehen, der Verlust wird schweren Herzens akzeptiert
und das Bild des Verstorbenen wird allmählich wieder differenzierter.
Es wird bewusst welche Rollen und Funktionen der Verstorbene im Leben des Hinterbliebenen
innehatte. Der Hinterbliebene muss nun diese Lücken füllen und auch mit offenen Stellen leben
lernen, Dies kann dazu führen, dass er eine neue Fertigkeit erwerben muss, die vorher in das
Aufgabengebiet des nun Verstorbenen gefallen sind.
Aufgabe: Die Anpassung an eine Umgebung, in der der Verstorbene fehlt

(4) neuer Selbst- und Weltbezug


Der Trauernde wendet sich langsam wieder der Welt zu und orientiert sich neu. Er hat wieder
Energie für positive und zukunftsorientierte Aktivitäten. Zu bestimmten Zeiten (Weihnachten,
Geburtstag, Hochzeitstag, Todestag etc.) sind Rückfälle in die früheren Phasen allerdings normal.
Gut bewältigte Trauerarbeit bedeutet nicht, dass der Verstorbene „vergessen“ wird. Es geht
vielmehr darum, die Beziehung zum Verstorbenen in eine Erinnerungsbeziehung umzuwandeln.
Die Erinnerungen können auch schmerzen, ohne dass man von pathologischer Trauer sprechen
muss. Es wird jedoch immer mehr möglich, sich vor allem an Schönes zu erinnern.
Aufgabe: Für die tote Person einen Platz finden, der es erlaubt, sich an diese zu erinnern

ACHTUNG jeder Mensch trauert unterschiedlich, Trauerphasen sind keine Norm, Abweichungen
sind nicht pathologisch. Trauerphasen sind als Annäherung zu verstehen
Bsp: die Phase des nicht wahrhaben wollen "Ich nicht" die Phase der aufbrechenden Emotionen
"Warum gerade ich" die Phase des Suchens uns sich Trennen "was bedeutet das für mich" die
Phase des neuen Selbst und Weltbezuges " Ich bin...."

Die einzelnen Phasen können unterschiedlich lange dauern und müssen auch nicht in der obigen
Abfolge durchlebt werden. Es handelt sich dabei viel mehr um unterschiedliche Zustände, die
gerade am Beginn der Trauer sehr schnell gewechselt werden können. Oftmals wechseln
Trauernde von Phase 3 zurück nach Phase 2, da dort eine Aufgabe erst ein Stück weit – im

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bewältigbaren Ausmaß – erledigt wurde. Wenn der Trauernde bei Phase 4 angekommen ist, wird
es im Jahr immer wieder sensible Tage geben, an denen die Trauer wieder verstärkt verspürt wird.

Die Länge und Intensität der Trauerarbeit ist auch abhängig von der Art des Verlustes. Dass die
Trauer nach 12 Monaten bewältigt sein soll und alles darüber hinaus pathologisch ist, hat sich
mittlerweile als falsch erwiesen. Die Trauerarbeit dauert in den meisten Fällen länger und ist
immer als ein individueller Prozess zu sehen.

25. Welche Reaktionen lassen auf eine starke bzw. pathologische Trauerverarbeitung
schließen?

-> Worden

26. Welche Risikofaktoren können die normale Trauerverarbeitung gefährden?

Vor dem Sterben des Angehörigen


Risikofaktoren, die einen normalen Trauerverlauf beeinträchtigen können, sind unter anderem:
 Vorangegangene Sterbefälle oder mehrere tiefgehende Trauererfahrungen
 Todesfälle in der Kindheit oder Jugend, wenn die Trauerarbeit nicht stattfinden konnte
 Frühere psychische Erkrankungen, vor allem Depressionen
 Unverarbeitete Lebenskrisen vor dem Eintritt des Todes
 Art der Beziehung zum Verstorbenen, also die Frage, ob die trauernde Person
beispielsweise sowohl negative wie positive Empfindungen gegenüber dem verstorbenen
Menschen hegt (ambivalente Beziehung)
 Vorhandensein von Voraussetzungen für die Hervorrufung von Schuldgefühlen, zum
Beilspiel ein vorangegangener Streit oder eine geplante Trennung

Todesumstände/Art des Todes


Todesumstände, bei denen sich die Angehörigen nicht auf den Tod vorbereiten und sich nicht
ausreichend vom Toten verabschieden können, führen zu einer erschwerten Trauerverarbeitung.
Beispiele hierfür sind:
 Der plötzliche unerwartete Tod
Bei plötzlichen Todesfällen fehlen die Vorbereitungsmöglichkeiten auf den Verlust des
Angehörigen und deren Verarbeitung. Der Verlust wird häufig als nicht fassbar und
begreifbar wahrgenommen. Der Schock über das Eintreten der lebensbedrohlichen
Situation, das Miterleben vergeblicher notfallmedizinischer Maßnahmen sowie
schrecklicher Bilder der Todes- oder Unfallumstände sitzen tief.
 Der Tod eines Kindes vor, während oder kurz nach der Geburt, durch eine Krankheit, durch
einen Unfall oder durch ein Gewaltverbrechen
Der Verlust eines Kindes stürzt die Familie in eine starke und langandauernde Krise. Für
Eltern ist es stets undenkbar, dass ein Kind vor ihnen selbst sterben könnte. Für die
trauernden Eltern dauert es lange, bis sie wieder in ihr alltäglichen Leben zurückfinden
können.
Suizid
Die Hinterbliebenen und auch das soziale Umfeld fühlen sich oft schuldig. Selbstvorwürfe,
Schuldgefühle und Selbstzweifel werden durch die Fragen der Polizei noch intensiviert, die

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bei jedem Suizid zunächst gehalten ist, davon ausgehen, es könne sich um ein Verbrechen
handeln. Aus diesem Grunde dürfen die Angehörigen den verstorbenen Menschen auch
nicht berühren. Erst wenn die Ermittlungen vollständig abgeschlossen sind, kann der Tote
zur Beerdigung freigegeben werden.
 Unfälle, Mord
Die Hinterbliebenen spüren und erfahren, wozu Naturgewalten (z. B. Erdbeben, Lawinen)
oder Menschen in der Lage sein können. Der Körper des oder der Toten kann in solchen
Fällen nicht immer gefunden werden oder er kann missgestaltet sein. Bei einem Tod durch
Mord zeigen die Angehörigen „starke Gefühle der Einsamkeit, der Vergeltung, der Schuld
und der Wut und ihre Gedanken kreisen immer wieder um die Todesart. Darüber hinaus
stehen sie zudem auch häufig im Mittelpunkt von Presse und Fernsehen.
 Psychosoziale Probleme
Auch psychosoziale Probleme innerhalb der Familie können die Trauer intensivieren.
Sofern ein Verdiener wegfällt, bleibt die wirtschaftliche Situation der Familie davon nicht
unberührt. Manche Hinterbliebenen wissen dann nicht mehr, wie sie ihre Kinder versorgen
sollen, andere müssen ihr Haus verkaufen und sich mit dieser neuen Situation abfinden.
Bei der erschwerten Trauer ist es von immenser Bedeutung, den Trauernden Hilfe und
Unterstützung zukommen zu lassen – auch schon in der Phase vor Eintritt des Tod, sofern
Zeit und Möglichkeiten dafür gegeben sind, aber vor allen Dingen in der Zeit danach.

27. Was können Sie tun, um trauernde Angehörige zu begleiten?

 Zuhören ... aktives Zuhören, das dem Trauernden Verständnis signalisiert. Die Gefühle der
trauernden Person zu verbalisieren und so Einfühlungsvermögen zu zeigen.
 Gefühle ausdrücken lassen ... Der Trauernde wird es als Unterstützung empfinden, wenn er
seine Gefühle ausdrücken darf. Mögliche Äußerungen von Gefühlen sind dabei Weinen,
Jammern, Klagen und Wutausbrüche. Trauergefühle können auch noch nach Monaten
oder sogar Jahren auftreten. Auch diese sind zu akzeptieren.
 Hilfe von sich aus anbieten ... Dem Trauernden Hilfestellung und Gespräche anbieten, ohne
dass er danach fragen muss.
 Verabschiedung ermöglichen ... Zur Bewältigung der Trauerarbeit ist es unabdingbar, sich
von der verstorbenen Person in Würde verabschieden zu können. Trauernde sollen also
ermutigt werden, den Verstorbenen anzusehen und, wenn möglich, auch zu berühren.
Damit wird erleichtert, die veränderte Realität zu erkennen und zu begreifen.
 Die Abschiedssituation gestalten ... Die Organisation der Beerdigung, die Verständigung
von Angehörigen und Freunden und notwendige Behördengange sind eine aktive
Auseinandersetzung mit dem erlittenen Verlust. Hierbei kann es für denTrauernden sehr
hilfreich sein, wenn jemand zur Seite steht und ihn begleitet.
 Den Trauernden aufmerksam machen über Trauercafés, Gesprächs- oder
Selbsthilfegruppen

28. Welche drei Arten von Sterbehilfe werden unterschieden? Wie lautet die
gesetzliche Regelung in Österreich- Vergleich mit anderen Ländern?

aktive Sterbehilfe

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Frageskriptum - Diplom - Palliativ
Aktive Sterbehilfe ist die gezielte Herbeiführung des Todes durch Handeln auf Grund eines
tatsächlichen oder mutmaßlichen Wunsches einer Person. Aktive Sterbehilfe erfolgt zum Beispiel
durch Verabreichung einer Überdosis eines Schmerz- oder Beruhigungsmittels, Narkosemittels,
Muskelrelaxans, von Insulin, durch Kaliuminjektion oder einer Kombination davon.

(1) Tötung auf Verlangen


Wird die Tötung auf Wunsch des Sterbewilligen durchgeführt, so handelt es sich um eine Tötung
auf Verlangen. Diese ist weltweit nur in den Niederlanden, Belgien, Luxemburg und im US-
Bundesstaat Oregon erlaubt.

(2) assistierter Suizid


Handlung eines Arzt oder einer Ärztin, einer Person auf deren Wunsch die eigenständige
Selbstötung zu ermöglichen.
Beispiel: Medikamente werden aktiv zur Verfügung gestellt

(3) indirekte Sterbehilfe


Lebensqualitätverbesserung unter Inkaufnahme der Lebensverkürzung
Die sogenannte Indirekte Sterbehilfe ist ein Spezialfall, der vor allem als theoretischer ethischer
Grenzfall interessant ist, in der Praxis aber, obwohl insbesondere in Bezug auf eine
symptomlindernde Gabe von Opium seit dem 17. Jahrhundert immer wieder thematisiert, eine
geringe Rolle spielt. Darunter wird die Gabe von Medikamenten zur Linderung von Leiden, z. B.
Schmerzen oder Angst, unter Inkaufnahme eines vorzeitigen Todeseintritts verstanden. Schwer
kranken Patienten, die im Endstadium ihrer Erkrankung unter quälenden Symptomen wie zum
Beispiel Atemnot, Ängsten oder Schmerzen leiden, kann mit bestimmten Betäubungs- und
Beruhigungsmitteln gezielt geholfen werden. Werden hohe Dosierungen dieser Medikamente
benötigt, um die Symptome zu lindern oder zu unterdrücken, so wird sie ein gewissenhafter Arzt
dem Patienten dennoch gerne geben. Das Risiko, dass die Medikamentennebenwirkungen das
Leben des Patienten verkürzen könnten, ist ab einem gewissen Punkt zu vernachlässigen, da der
Patient dem Tode ohnehin immer näher kommt. So kann beispielsweise eine durch die
symptomlindernden Medikamente verursachte Bewusstseinstrübung beim Patienten eintreten.
Diese Sedierung kann bis zum Todeseintritt anhalten, wenn die Medikamentengabe in gleicher
oder höherer Dosierung fortgeführt wird. Wurde diese Maßnahme vom Patienten gewünscht,
wird von palliativer oder terminaler Sedierung gesprochen.

(4) passive Sterbehilfe


Als Passive Sterbehilfe wird das Zulassen eines begonnenen Sterbeprozesses durch Verzicht,
Abbrechen oder Reduzieren lebensverlängernder Behandlungsmaßnahmen bezeichnet. Dabei ist
zu beachten, dass dies kein ärztlicher Behandlungsabbruch ist, sondern dass lediglich das Ziel der
Behandlung verändert wird. Anstrengungen, die darauf gerichtet sind, das Leben zu verlängern,
werden nicht mehr unternommen, aber durchaus solche Maßnahmen, die die Lebensqualität in
der verbleibenden Zeit verbessern. Das Ziel der Maßnahmen ist nicht mehr kurativ (Ziel: Heilung),
sondern palliativ (Ziel: Verbesserung der Lebensqualität). Teil der Palliativmedizin ist immer auch
das ausführliche und ohne Zeitdruck stattfindende Gespräch mit dem Patienten und seinen
Angehörigen. So sollen Entscheidungen für spezielle Therapien oder für mögliches Unterlassen
bestimmter Behandlungsoptionen einvernehmlich getroffen werden. Alle Beteiligten sind dadurch
auf dem gleichen Informationsstand und das behandelnde Team gewinnt eine größere
Handlungssicherheit. Dazu gehört zum Beispiel das Ausschalten von lebenserhaltenden
Beatmungsgeräten und das Unterlassen von Reanimationsversuchen.

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Frageskriptum - Diplom - Palliativ

Regelung in Österreich
(1), (2), (3) verboten, (4) erlaubt

Vergleich mit anderen Ländern


Polen: nichts erlaubt
Niederlande, Belgien, Luxemburg, Schweiz: (1), (2), (3), (4) erlaubt

29. Wie können Pflegende dazu beitragen, den Wunsch nach Sterbehilfe möglichst
gering zu halten?

 Wohlbefinden fördern
 Schmerz lindern

30. In welchen europäischen Ländern ist die aktive Sterbehilfe unter bestimmten
Bedingungen legal?

Niederlande, Belgien, Luxemburg, Schweiz

31. Was ist Inhalt einer Patientenverfügung und was können Sie hinsichtlich der
Handhabung empfehlen?

Die Patientenverfügung muß VOR dem Verlust der Geschäftsfähigkeit, der Einsichts- und
Urteilsfähigkeit sowie der Äußerungsfähigkeit errichtet werden.
Sie regelt die Übertragung der verbindlichen Willensäußerung an Dritte, sobald der Fall des
Verlustes der Geschäftsfähigkeit,... eintritt.
Sie kann auch nach Verlust der Geschäftsfähigkeit vom Betroffenen widerrufen werden.
Die Patientenverfügung erstreckt sich in ihrem Wirkungsbereich einzig auf medizinische
Behandlungen und Therapien, mit dieser können darin festgelegte Therapieformen abgelehnt
werden. Ohne ärztliche Aufklärung ist die Verfügung beachtlich ... der Arzt muß sich nicht daran
halten, muß aber in seiner Therapiewahl den Patientenwunsch zumindest in den
Entscheidungsprozess einbinden. Mit ärztlicher Aufklärung gilt die Patientenverfügung für eine
Zeitdauer von 5 Jahren als verbindlich, der Wille des Patienten ist zu akzeptieren.

32. Definieren Sie „Schmerz“? Was ist ein „Schmerzgedächtnis“ und welche
Bedeutung hat das für Sie in der Pflege?
Schmerz ist ein unangenehmes, Sinnes- und Gefühlserlebnis, das als Folge einer Gewebsirritation
oder Gewebsschädigung auftritt.
 Ausdruck bzw. Symptom das etwas nicht stimmt.
 Schmerz macht aufmerksam auf eine Störung (exterozeptiv/enterozeptiver)
 Drückt Bedürftigkeit des Organismus aus

Ebenen des Schmerzes

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Frageskriptum - Diplom - Palliativ
 Biologische Ebene: Folge einer Funktionsstörung bzw einer Beeinträchtigung
 Psychische ebene: Schmerz ist das was das Individuum wahrnimmt und ausdrückt
 Verhaltensebene: Schmerz beeinflusst durch Haltung, Einstellung und Sinnorientierung des
Menschen

akuter Schmerz
plötzlich auftretende Schmerzen, z.B: Verletzungen, die weniger als ca. 3 Monate andauern bzw.
ein voraussichtliches Ende haben
Schmerzwahrnehmung: lokalisierbar und beschreibbar (stechend, pochend, klopfend, ziehend,...)
Wirkungsart: physiologisch, nozizeptiv
Ursache: thermisch, chemisch oder mechanische Reize

chronischer Schmerz
halten 3 Monate oder länger an – ist rezidivierend oder dauerhaft
Schmerzwahrnehmung: Gehirn entwickelt Schmerzgedächtnis – kann eigenes
Krankheitsbild annehmen
Wirkungsart: peripher neurophatisch
Ursache: Amputation, Diabetes mellitus, Viren

neuropathischer Schmerz
als Folge einer Schädigung oder Erkrankung von Nervenstrukturen
Schmerzwahrnehmung: z.B: periphäres und zentrales Nervensystem
Wirkungsart: zentral neurophatisch
Ursache: Querschnittslähmung, Viren, Multiple Sklerose, Hirnschlag

psychosomatischer Scherz
Schmerzwahrnehmung: psychische Probleme wirken sich körperlich aus
Wirkungsart: psychosomatisch halt
Ursache: keine organische Ursache

Knochenschmerz
Schmerzwahrnehmung: oft dumpf wahrgenommen, schlecht lokalisierbar
Wirkungsart: sind Schmerzen, die im Knochengewebe lokalisiert sind
Ursache: Frakturen, Knochentumore, Arthrose, Kontusionen

Nervenkompressionsschmerz
Schmerzwahrnehmung: Kribbeln und Missempfindungen
Wirkungsart: ziehend, brennend oder auch elektrisierend
Ursache: Kompression oder Infiltration eines Nervs oder einer Nervenwurzel, z.B: Tumorgewebe,
Ischialgie

Phantomschmerz
kann sich aus dem chronischen Schmerz ableiten, der Schmerz von amputierten Körperteilen
bleibt im ZNS gespeichert.

Total pain
Dieser Begriff wurde von Cicley Saunders geprägt, er beschreibt die Gesamtheit des Schmerzes
und Leidens die der Mensch auf allen Ebenen/Dimensionen erfahren kann.

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Frageskriptum - Diplom - Palliativ
Die Erfahrung von unendlichem, sinnlosem Leid, Isolation und tiefer Verzweiflung.
Dieser Schmerz lässt sich nicht durch die Gabe von Analgetika beeinflussen.

viszeraler Schmerz
=Eingeweideschmerz, z.B. Gallenkolik

Schmerztherapie
 Patienten müssen genauestens informiert werden über die Schmerztherapie sowie
Nebenwirkungen. Haben das Recht mitzubestimmen.
 Medikation muss regelmäßig und zu fixen Zeiten eingenommen werden um den
Wirkstoffspiegel gleichmäßig zu halten. Zur Erklärung: Patient muss die Medikation
einnehmen bevor der Schmerz wieder eintritt.
 Dosierung muss individuell erfolgen und soll kontinuierlich angepasst werden.
 Um Nebenwirkungen zu vermeiden entsprechende Begleitmedikationen anbieten. (z.B:
Macrogel (Movicol®)

pflegerische Möglichkeiten
 Kryotherapie/Wärmetherapie
 Positionierung (Bobath)
 Basale Stimulation
 Aromatherapie – Gerüche können entspannend wirken (Düfte, Öle)
 ASE – beeinflusst die Atmung und fördert die Entspannung/Ablenkung
 Selbsthilfegruppen – fördert die Mentale Stärke (man ist nicht alleine)
 Musik – hilft ebenfalls sich zu entspannen und sich abzulenken

Schmerzgedächtnis
Bei starken Schmerzen wird Glutamat im Rückenmark freigesetzt = Erregung von
Hinterhornneuronen & anhaltende veränderungen im Gehirn. → Schmerzen hinterlassen Spuren
im Gehirn.
Immer vorhandene oder wiederkehrende Schmerzen lösen eine Spontanaktion der Zellen aus, das
führt dazu das es letztlich zu Schmerzwahrnehmungen ohne Schmerzreiz kommt, deshalb ist es so
wichtig chronische Schmerzen schnellstmöglich zu behandeln.

33. Was hat es zu bedeuten, dass Schmerz ein multidimensionales Geschehen ist?

Schmerzdimensionen
 Körperliche Dimension = körperlicher Schmerz
 Seelische Dimension = seelisches Leid, Angst, Trauer, Wut Depression
 Geistige Dimension = Existenzielle Not, Glaubens- u. spirituelle Krise, Hadern mit Gott
 Soziale Dimension = Verlust von Familie, Freunden, Arbeitswelt, Vereins- und Aktives Leben

34. Wie erfolgt die Schmerzeinschätzung? Was beachten Sie speziell bei Betroffenen,
mit denen Sie nur nonverbal kommunizieren können?

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Frageskriptum - Diplom - Palliativ
Für eine erfolgreiche Therapie ist das Schmerzassessment wichtig! Erhoben wird dabei immer der
akute, momentane Schmerz.
 VRS (Verbale Rating-Skala) – kein Schmerz, gut erträglich, gerade noch erträglich,
unerträglich
 VAS (Visuelle Analog-Skala) – Smiley-Grafiken auf einem Schiebregler
 NRS (Numerische Rating-Skala) – „Wie stark ist der Schmerz von 1-10?“
 ECBA-Skala für nonverbale Einschätzung

35. Welchen Sinn hat ein Schmerztagebuch?


 chronische Schmerzen (> 6 Monate)
 bei Pat. mit Migräneanfällen

PDT Schmerz, chronisch - Ziel: NRS=2

36. Was ist das Aufgabengebiet von Pflegepersonen in der Schmerztherapie


allgemein?
 Abfragen
 Dokumentieren
 Beobachten, Verabreichen (5-R-Regel), Weiterleiten, Abfragen
37. Wie lautet das Stufenschema zur Schmerzmedikation der WHO?
Stufe 1
 nicht-opioide Analgetika wie z.B.:
 Paracetamol (Mexalen®)
 Diclofenac (Voltaren®)
 Midazolam (Novalgin®)
 Mefenaminsäure (Parkemed®) •
 Ibuprofen (Ibumetin®)
 Lornoxican (Xefo®)

Stufe 2
 nicht-opioide und niederpotente-opioide Analgetika (als Kombinationstherapie)
 Tramadol (Tramal®)
 Tilidin + Nalaxon (Tilidin®) – ist in Österreich als Analgetikum nicht zugelassen!
 Dihydrocodein (Codidol retard®)

Stufe 3
starke-opioide Analgetika
 Fentanyl (Durogesic® Transdermalpflaster)
 Buphrenorphin (Temgesic® Transdermalpflaster)
 Hydromorphon (Hydal®)
 Oxycodon (OxyContin® retard)
 Morphin (Vendal®)

Kombination von Analgetika 1+2 oder 1+3

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Koanalgetika = unterstützende Medikamente, die die Wirkung von Analgetika verstärken
Begleitmedika = Medikamente die die Nebenwirkung von Analgetika mildern

38. Welche Nebenwirkungen haben Opioide? Was kann dagegen getan werden?
Sie hemmen die Schmerzempfindung durch Erregung der Opioidrezeptoren. Opioidrezeptoren
sind im ZNS sowie im PNS vorhanden.
Wirkstoffe/Handelsnamen sind z.B. Hydal, Vendal, Tramadol, Tramal, Dipidolor, Fentanyl

Nebenwirkungen:
 Obstipation
 Übelkeit und Erbrechen
 Benommenheit und Sedierung
 Missbrauch und Abhängigkeit
 Beeinträchtigungen von Leber und Niere

Es sollt auf Stuhlregulierende Maßnahmen geachtet werden wenn längerfristig ein Opioid gegeben
wird.
Eine antimimetische Begleitmedikation empfiehlt sich zu Beginn einer Opiodtherapie. Naloxon
kann als Gegenmitteln eingesetzt werden bei einer Überdosis

Opioidangetika:
Unterdrücken die Schmerzempfindung im zentralen Nervensystem
Wirkung:
•Analgetisch
•Sedierend
•Antitussiv (cave, ggf. Schwächung es Hustenzeizes)
Nebenwirkungen:
 Übelkeit (Antiemetika als Begleitmedikament)
 Verwirrtheitszustände
 Obstipation (Laxans als Begleitmedikament, z.B. Molaxole)
 Atemdepressiv (cave bei COPD)

Auf Miktionsstörung achten (Laxanzien), Vignette, Suchtgiftschrank


Gegenmittel Narcanti (Naloxon)

Wirkstoffe:
•Piritramid (Dipidolor®)
•Morphin (Vendal®)
•Oxycondon (Oxycontin®)
•Hydromorphon (Hydal®)

• Obstipationsprophylaxe
Neuroleptika (Haloperidol) – starkem Erbrechen prophylaxe
• Ggf(verübergehend) Antiemetika = Brechreiz & Erbrechen unterdrückt prophylaxe
• Überwachung Der Blasenentleerung
• Ggf.Pneumonieprophylaxe = lungenentzündung

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• Sturzprophylaxe = Sturzgefahr
• Puls,Blutdruck&Atmung=Vitalzeichenkontrolle

39. Welche komplementären Unterstützungsangebote kennen Sie?


Ist eine außerhalb unseres Fachgebiets liegende komplementäre (ergänzende) Unterstützung, z.T.
aus der Alternativmedizin.

Verfahren
 Massagen
 Klangschalentherapie
 Akkupunktur
 Akkupressur
 Homöopathie
 Musiktherapie
 Aromapflege
 Reflexzonentherapie
Diese Methoden sind immer nur eine Ergänzung und kein Ersatz für eine multimodale
Schmerztherapie, sie können die Lebensqualität jedoch positiv beeinflussen (Vorbeugung von
Schmerzen).
40. Nach welchen Grundsätzen richtet sich die medikamentöse Therapie?
Linderung der Symptome

41. Erläutern Sie die Methoden der Schmerzerfassung und wie Sie ein Schmerzprofil/
Schmerzprotokoll erstellen.
Schmerzskala
=Skalen zur Feststellung der Schmerzintensität
Vereinfachen die Dokumentation.
Einheitliche Einschätzung bei verschiedener Untersucher.
Anwendung leicht, schnell und effizient.
 NRS: numerische Ratingskala, Schmerzlineal von 0-10 (0-kein Schmerz, 10- stärkster
Schmerz), gute Anwendbarkeit
 VAS: visuelle Analogskala, 10 cm lange Linie oder Keil - Pat trägt Schmerz ein - ausmessen –
Schmerzstärke ermittelbar.
 VRS: verbale Rating Skala Pat. ordnet Schmerz in Ausdruck wie kein Schmerz, leichter
Schmerz, mäßiger Schmerz, starker Schmerz und nicht stärker vorstellbarer Schmerz zu.
Negativ: ungenau in der Zuordnung, leichte Schmerzbesserung oder Verschlechterung
nicht ermittelbar.
 SAS: Smiley- Analogskala Smiley Gesichter von lachenden bis schmerzverzehrten
Gesichtern, für Kinder gut anwendbar, leicht verständlich
42. Vertretungsformen nach dem Erwachsenenschutzgesetz

Vorsorgevollmacht
Der Wirkungsbereich des Bevollmächtigten wird gesetzlich nicht beschränkt; Voraussetzung der
Wirksamkeit einer solchen Vollmacht ist, dass der so genannte „Vorsorgefall“ (Vollmachtgeber ist

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nicht mehr entscheidungsfähig) eingetreten und im Österreichischen Zentralen
Vertretungsregister (ÖZVV) eingetragen ist. Die gerichtliche Kontrolle ist hier im Wesentlichen auf
die Genehmigung von Entscheidungen bei medizinischen Behandlungen, soweit zwischen
Vertreter und Vertretenem ein Dissens erkennbar wird, und bei dauerhaften Wohnortänderungen
ins Ausland beschränkt. Die Vorsorgevollmacht gilt unbefristet.

Vorsorgevollmacht vs. Patientenverfügung


Sowohl Vorsorgevollmacht, als auch Patientenverfügung müssen VOR dem Verlust der
Geschäftsfähigkeit, der Einsichts- und Urteilsfähigkeit sowie der Äußerungsfähigkeit errichtet
werden. (Eine Sachwalterschaft kann erst danach eingeleitet werden)
Beide regeln die Übertragung der verbindlichen Willensäußerung an Dritte, sobald der Fall des
Verlustes der Geschäftsfähigkeit,... eintritt.
Beide können auch nach Verlust der Geschäftsfähigkeit vom Betroffenen widerrufen werden.
Die Patientenverfügung erstreckt sich in ihrem Wirkungsbereich einzig auf medizinische
Behandlungen und Therapien → mit dieser können darin festgelegte Therapieformen abgelehnt
werden. Ohne ärztliche Aufklärung ist die Verfügung beachtlich ... der Arzt muß sich nicht daran
halten, muß aber in seiner Therapiewahl den Patientenwunsch zumindest in den
Entscheidungsprozess einbinden. Mit ärztlicher Aufklärung gilt die Patientenverfügung für eine
Zeitdauer von 5 Jahren als verbindlich, der Wille des Patienten ist zu akzeptieren.
Die Vorsorgevollmacht überträgt Teile oder als Ganzes die Geschäftsfähigkeit auf eine andere
Person, diese erhält damit die Möglichkeit, alle Geschäfte des täglichen Lebens an Stelle des
Vollmachtsgebers zu regeln. Der Vorsorgebevollmächtigte kann neben den Geschäften des
täglichen Lebens auch tiefgreifendere Entscheidungsgewalt enthalten, hierzu muß die Vollmacht
jedoch amtlich (Anwalt, Notar, Gericht) errichtet worden sein. z.B. dauerhafter Wechsel des
Wohnortes (Heim), Zustimmung zu medizinischen Behandlungen die mit einer schweren oder
nachhaltigen Beeinträchtigung des Körpers verbunden sind (Amputation, PEG-Sonde) ,
An-/Verkauf von Liegenschaften Die Vorsorgevollmacht darf nur Personen betrauen, die in keiner
Beziehung oder einem Abhängigkeitsverhältnis zur Einrichtung stehen, in der der Vollmachtgeber
betreut wird. Der Vorsorgebevollmächtigte unterliegt keiner pflegschaftsgerichtlichen Kontrolle
(wie bei der Sachwalterschaft). In der Vorsorgevollmacht kann die Bestellung eines Sachwalters
sowie auch die Berücksichtigung einer zusätzlichen Patientenverfügung geregelt werden.

gewählte Erwachsenenvertretung
Im Gegensatz zur Vorsorgevollmacht kann eine Person auch dann einen gewählten
Erwachsenenvertreter bestimmen, wenn sie nicht mehr voll handlungsfähig ist. Voraussetzung ist
aber, dass sie die Tragweite einer Bevollmächtigung zumindest in Grundzügen verstehen und sich
entsprechend verhalten kann. Auch diese Vertretungsbefugnis setzt die Eintragung in das ÖZVV
voraus und unterliegt der gerichtlichen Kontrolle. Da sie auf der – wenn auch schon etwas
eingeschränkten – persönlichen Willensbildung des Vertretenen beruht, gilt auch sie unbefristet.

gesetzliche Erwachsenenvertretung
Unter einer gesetzlichen Erwachsenenvertretung versteht die Reform die bisherige
Vertretungsbefugnis nächster Angehöriger. Diese Vertretungsbefugnis soll jedoch nicht wie bisher
unmittelbar kraft Gesetzes eintreten, sondern nur dann bestehen, wenn sie im ÖZVV eingetragen
wird. Die gesetzliche Erwachsenenvertretung verschafft Angehörigen weitergehende Befugnisse
als bisher, unterliegt dafür aber, anders als nach geltendem Recht, auch einer gerichtlichen
Kontrolle. Sie muss spätestens nach drei Jahren erneuert werden.

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Frageskriptum - Diplom - Palliativ
gerichtliche Erwachsenenvertretung
Die gerichtliche Erwachsenenvertretung ersetzt die bisherige Sachwalterschaft. Die Befugnisse
sind aber deutlicher als nach "altem" Recht auf bestimmte Vertretungshandlungen beschränkt.
Eine gerichtliche Erwachsenenvertretung für alle Angelegenheiten ist nicht mehr vorgesehen. Die
Wirkungsdauer einer solchen Vertretung endet mit Erledigung der Aufgabe bzw. spätestens drei
Jahre nach Bestellung. Die gerichtliche Bestellung eines Erwachsenenvertreters soll so wie nach
bisherigem Recht nur das letzte Mittel sein.

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