Sie sind auf Seite 1von 477

I

H. Lutz
Ultraschallfibel Innere Medizin
III

Harald Lutz

Ultraschallfibel
Innere Medizin
3. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Unter Mitarbeit von


Bernd Frenzel-Beyme · Josef Deuerling · Klaus Dirks

Mit 511 Abbildungen in 938 Teilabbildungen 226 in Farbe und 49 Tabellen

123
IV

Professor Dr. med Harald Lutz


Neckarstraße 10
95445 Bayreuth

unter Mirarbeit von

Dr. med. Bernd Frenzel-Beyme


Genterstraße 74 Wedding, 13353 Berlin

Dr. med. Josef Deuerling


Heinersgrund 14, 95463 Bindlach

Dr. med. Klaus Dirks


Kastanienweg 2, 95445 Bayreuth

ISBN 978-3-540-29320-0 Springer Berlin Heidelberg New York


Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;
detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.d-nb.de> abrufbar.
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der
Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung,
der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverar-
beitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung
dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen
Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der
jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen
den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media
springer.de
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007
Printed in Germany
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt
auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen
und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden
dürften.
Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine
Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand
anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Editor: Dr. Ute Heilmann
Desk Editor: Wilma McHugh
Herstellung: Verlagsservice Teichmann, 69256 Mauer
Umschlaggestaltung: deblik, Berlin
Gedruckt auf säurefreiem Papier – 21/3151/xq – 5 4 3 2 1 0
Preface

Vorwort zur 3. Auflage

Eine 3. Auflage der Ultraschallfibel nach mehr als 20 Jahren, das bedeutet zunächst
ein neues und ein umfangreicheres Buch. Der Inhalt orientiert sich in der 3. Auf-
lage weiterhin an der noch heute geübten Praxis der Ultraschalldiagnostik auf dem
Gebiete der Inneren Organe, auch wenn die Fachgebiete heute anders definiert sind.
Aus diesem Grunde sind etwa die Kapitel “abführende Harnwege” enthalten, soweit
sie die transabdominelle Diagnostik betreffen, ohne damit in das Gebiet der urologi-
schen Ultraschalldiagnostik eindringen zu wollen. Umgekehrt sind Echokardiogra-
phie, angiologischer Ultraschall und Ultraschall bei rheumatischen Erkrankungen
nicht aufgenommen, da sich diese speziellen Fachrichtungen nicht zuletzt aufgrund
der teilweise unterschiedlichen Geräte- und Untersuchungstechniken von Anfang an
zu selbstständigen Gebieten der Ultraschalldiagnostik entwickelt haben. Schließlich
ist auch das Gebiet der Endosonographie so umfangreich und speziell geworden, dass
es einer eigenen Bearbeitung bedarf.
Die Fortschritte in der Technik der Geräte und die Zunahme der Erfahrung der
Anwender sind in diesen Jahren enorm gewesen. Es handelt sich ja nicht nur um eine
kontinuierliche Weiterentwicklung der Gerätequalität, sondern um mindestens zwei
Entwicklungen, die die Möglichkeiten der Ultraschalldiagnostik sprunghaft erwei-
tert haben, nämlich die Integration der Dopplertechnik in das bildgebende Ultra-
schallverfahren als Duplex- und Triplextechnik sowie die Entwicklung spezifischer
Kontrastmittel. Die Einführung dieser Kontrastmittel ist allerdings noch keinesfalls
abgeschlossen, und damit ist ihre Anwendung auch noch nicht generell standardi-
siert. Vielmehr sind hier noch wesentliche Fortschritte zu erwarten, auch wenn die
breite Anwendung aus nichtmedizinischen Gründen durchaus schwierig ist.
Dennoch sind die Prinzipien der Ultraschalldiagnostik schon vor vielen Jahren
erarbeitet worden und viele Erkenntnisse aus der Zeit der 1. und 2. Auflage der Fibel
sind auch heute gültig. Insofern wurde auch der Stil der ursprünglichen Ausgaben
beibehalten. Allerdings kann eine Einführung in die Technik nur noch in Stichwor-
ten, um nicht zu sagen in Andeutungen erfolgen, da diese sehr komplex geworden
ist und teilweise auch in firmenspezifischen Verfahren entwickelt wurde. Sie beruht
auch mehr und mehr auf einer ausgefeilten Software-Technik. Andererseits ist aber
die Kenntnis der Grundlagen der Methoden für das Verständnis der Möglichkeiten
und der Grenzen zwingend.
VI Vorwort zur 3. Auflage

Die speziellen Kapitel sind einheitlich gegliedert, auch wenn dadurch Wiederho-
lungen vorkommen können. In jedem Organkapitel werden zunächst Untersuchungs-
technik und Normalbefunde dargestellt, letztere mit Bezug zu den anatomischen
Gegebenheiten, die ja die Basis der Erkennung pathologischer Veränderungen bilden.
Aus diesem Grunde wurden der Beschreibung der Ultraschallbefunde bei den ver-
schiedenen Erkrankungen auch Stichworte zu den zugrunde liegenden pathologisch-
anatomischen Veränderungen vorangestellt. Dabei werden die Ultraschallbefunde
entsprechend den verschiedenen Erkrankungen dargestellt, und anschließend die
differenzialdiagnostischen Probleme, der Stellenwert der Methode und die geeigne-
ten weiterführenden Methoden erörtert. Eine positive Einstellung zu den oft nicht
ausgenützten Möglichkeiten des Ultraschalls und eine kritische Einstellung zu den
derzeitigen Gepflogenheiten, möglicht alle Methoden zugleich einzusetzen, ist dabei
keinesfalls unbeabsichtigt. Schließlich liegt der besondere Wert des Ultraschalls
darin, dass er von dem behandelnden Arzt in seinem Gebiet selbst eingesetzt werden
kann und keiner besonderen Schutzmaßnahmen oder keines besonderen Aufwandes
bedarf, als den einer guten Ausbildung.
Dazu etwas beizutragen ist ein Anliegen dieser Fibel.
Allen, die bei der Erstellung des Buches mit Rat und Tat geholfen haben, auch
an dieser Stelle herzlichen Dank. Für die Beratung danken wir besonders Herrn
R. Sodner. Für die Überlassung von Bildern danken wir Frau Deike Strobel (9.40,
9.43, 9.56a,b und 18.6a) und den Kollegen G. G. Cerri (10.47c), L. J. Fernandez (10.46),
H. A. Gharbi (16.11), G. von Klinggräff (21.2b und 21.3), D. Nürnberg (17.8), W. Schwerk
(17.6) und M. Stolte (6.3, 6.9b, 6.11b, 6.21d, 11.9b, 11.23b, 11,25c, 11.31b und 11.39b).

Bayreuth Harald Lutz


Inhaltsverzeichnis VII

Inhaltsverzeichnis

Einführung – Allgemeiner Teil

1 Physikalische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Eigenschaften des (Ultra-) Schalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.3 Piezoelektrischer Effekt, Wandler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.4 Energie, Leistung, Intensität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.5 Schallfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.6 Ultraschall in biologischem Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.7 Echo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2 Gerätetechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2 B-Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3 Dopplertechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.4 Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.5 Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3 Untersuchungstechnik (allgemeine Regeln, Tipps) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33


3.1 Anwendungsbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2 Geräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.3 Geräteeinstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.4 Kopplungsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.5 Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.6 Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.7 Generelle Empfehlungen zur Durchführung der Untersuchung. . . . . . 36
3.8 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4 Die Interpretation des Ultraschallbildes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39


4.1 Gewebecharakterisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2 Ultraschallbefunde bei typischen pathologisch-anatomischen
Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5 Interventioneller Ultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.1 Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
VIII Inhaltsverzeichnis

Spezielle Diagnostik

6 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.5 Diagnostischer Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.6 Weiterführende Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

7 Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.5 Diagnostischer Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.6 Weiterführende Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

8 Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115


8.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
8.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
8.5 Diagnostischer Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
8.6 Alternative und ergänzende Methoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

9 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
9.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
9.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
9.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
9.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
9.5 Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
9.6 Alternative und weiterführende Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

10 Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217


10.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
10.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
10.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
10.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
10.5 Diagnostischer Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
10.6 Ergänzende Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Inhaltsverzeichnis IX

11 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
11.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
11.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
11.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
11.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
11.5 Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
11.6 Ergänzende Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

12 Milz ............................................................. 285


12.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
12.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
12.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
12.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
12.5 Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
12.6 Ergänzende Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

13 Magen einschließlich terminaler Ösophagus und Bulbus duodeni . . . . . . . 305


13.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
13.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
13.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
13.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
13.5 Stellenwert und weiterführende Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

14 Darmtrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
14.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
14.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
14.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
14.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
14.5 Stellenwert und ergänzende Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

15 Große Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359


15.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
15.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
15.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
15.4 Differenzialdiagnostik, Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
15.5 Stellenwert, alternative und weiterführende Maßnahmen . . . . . . . . . . . 379

16 Nieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
16.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
16.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
16.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
16.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
16.5 Stellenwert und weiterführende Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
X Inhaltsverzeichnis

17 Nebenniere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
17.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
17.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
17.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
17.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
17.5 Diagnostischer Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
17.6 Alternative und ergänzende Methoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

18 Ureter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
18.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
18.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
18.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
18.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
18.5 Stellenwert und weiterführende Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

19 Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
19.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
19.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
19.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
19.4 Differenzialdiagnostik, Verwechslungsmöglichkeiten. . . . . . . . . . . . . . . 441
19.5 Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
19.6 Ergänzende Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

20 Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
20.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
20.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
20.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
20.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
20.5 Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
20.6 Alternative und ergänzende Methoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

21 Hoden und Nebenhoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451


21.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
21.2 Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
21.3 Pathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
21.4 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
21.5 Stellenwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

Literaturempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
1.5 · Schallfeld
1.2 1

Physikalische Grundlagen 1

INHALT

um seine Ruhelage und gibt diese Bewegungsener-


1.1 Definition 1
1.2 Eigenschaften des (Ultra-) Schalls 1
gie seinerseits an benachbarte Teilchen weiter. Auf
1.3 Piezoelektrischer Effekt, Wandler 3 diese Weise breiten sich die Schallwellen an Mate-
1.4 Energie, Leistung, Intensität 3 rie gebunden aus, nicht jedoch in leerem Raum.
1.5 Schallfeld 3 In Festörpern geschieht dies in unterschiedlichen
1.6 Ultraschall in biologischem Gewebe 4 Wellenformen einschließlich Scherwellen mit unter-
1.6.1 Biologische Effekte, Sicherheit 4
1.7 Echo 7
schiedlichen Eigenschaften. In Gasen und Flüssig-
keiten und auch im Gewebe bewegen sich die Teil-
chen in der gleichen Richtung, in der sich der Schall
ausbreitet (Longitudinalwellen). Diese Eigenschaft
ist für die medizinische Diagnostik wesentlich: es
1.1 existiert im Gewebe nur eine Wellenform mit nur
Definition einer Geschwindigkeit.
Die Schallgeschwindigkeit ist in verschiedenen
Ultraschall ist die Bezeichnung für Schall oberhalb Medien unterschiedlich, abhängig von deren Dichte
20.000 Hertz (Hz), also oberhalb des menschlichen und Kompressibiltät. Je kleiner beide Größen, desto
Hörvermögens. Frequenzen ab 1 Gigahertz (GHz) höher ist die Geschwindigkeit. Die geringe Beein-
werden als Hyperschall, Frequenzen unterhalb flussung der Geschwindigkeit durch die Tempera-
1600 Hz als Infraschall bezeichnet. tur des Mediums und durch die Ultraschallfrequenz
In der medizinischen Ultraschalldiagnostik wer- können hier vernachlässigt werden.
den Frequenzen von etwa 1–30 Megahertz (MHz) Allgemein bekannt sind die unterschiedlichen
angewandt. Der Grund hierfür ist ein Kompromiss Geschwindigkeiten in Luft mit etwa 333 m/s und
zwischen Eindringtiefe und Bildqualität: Ultra- in Wasser von etwa 1490 m/s, ein Wert der nähe-
schallwellen steigender Frequenz erhöhen das Auf- rungsweise auch für biologisches Gewebe gilt. Die
lösungsvermögen. Umgekehrt vermindert sich die folgende einfache Formel zeigt den Zusammenhang
Eindringtiefe in biologischem Gewebe. Diese Dis- zwischen Schallgeschwindigkeit (c), Schallfrequenz
krepanz führt zu den verschiedenen (Frequenz-) (f ) und Wellenlänge (O).
spezifikationen der Transducer.
O = c / f.

Die durch die Schallwellen zur Schwingung ange-


regten Teilchen werden wechselnd komprimiert
1.2 (Druckphase) und dilatiert (Unterdruckphase). In
Eigenschaften des (Ultra-) Schalls Relation zum statischen Druck der ruhenden Teil-
chen kommt es also während der Schwingung zu
(Ultra-) Schall ist eine Form kinetischer Energie: Ein einer Phase vermehrten und einer Phase vermin-
von einer Schallwelle angeregtes Teilchen schwingt derten Druckes. Dieser wechselnde Druck wird als
2 1 · Physikalische Grundlagen

Schalldruck bezeichnet. Die maximale Auslenkung gende Frequenz des angewendeten Schalls steigern
der Teilchen wird als Schwingungsamplitude, ihre die Absorption.
maximale Geschwindigkeit dabei als Schallschnelle Die erste medizinische Anwendung des Energie-
bezeichnet. Diese Vorgänge können bei harmoni- trägers Ultraschall war übrigens die Wärmetherapie
schen Wellen als Sinuskurve dargestellt werden. vor allem tiefer gelegener Gewebe und Organe. Die
Dabei entspricht die Länge der Sinuskurve der Wel- Wärmeerzeugung spielt im Hinblick auf die Sicher-
lenlänge und die Amplitude dem Ausmaß der Ablen- heit auch heute eine (limitierende) Rolle in der Dia-
kung des Teilchens aus der Ruhelage. gnostik (s. unten).
Eine weitere Wechselwirkung zwischen der kine- Die aus der Lichtoptik besser bekannten Phäno-
tischen Energie der Schallwellen und dem Medium, mene der Reflexion, Brechung und Beugung ereig-
in dem sie sich ausbreiten, ist die Absorption, d. nen sich auch bei der Ausbreitung von Schallwellen
h. die Umwandlung der mechanischer Energie in an akustischen Grenzflächen. Diese entstehen an
Wärme (Abb. 1.1 a,b). der Grenze zwischen Medien mit unterschiedlichen
Das Ausmaß der Absorption ist abhängig von akustischen Eigenschaften, d. h. unterschiedlicher
der Viskosität des Mediums und seiner Relaxati- akustischer Impedanz. Die akustische Impedanz
onszeit, die zusammen die so genannte Absorpti- (z) kann als Produkt aus Dichte (d) und Schallge-
onskonstante des jeweiligen Mediums ausmachen, schwindigkeit (c) definiert werden:
und der Schallfrequenz: Lange Relaxationszeit und
zunehmende Viskosität des Mediums sowie stei- z = d  c.

Abb. 1.1. Der Arzt Robert Mayer entdeckte das universelle Ge-
setz von der Erhaltung der Energie. In der Ultraschalldiagno-
stik bedeutet dies die Umwandlung der kinetischen Energie
des Ultraschalls in Wärme
1.5 · Schallfeld 3

von Energie (Joule) pro Zeiteinheit ist seine Leistung


1.3 ausgedrückt in Joule/s = Watt.
Piezoelektrischer Effekt, Wandler Die Leistung bezogen auf die Fläche (z. B. der
Wandleroberfläche) wird als Schallintensität be-
Die Erzeugung und der Empfang von Ultraschall zeichnet, ausgedrückt in Watt/cm2.
erfolgt entsprechend dem 1880 von den Geschwi-
stern Curie entdeckten piezoelektrischen Effekt mit-
tels piezoelektrischer Kristalle. Es handelt sich um
natürliche Kristalle, z. B. Quarze, mit einem nicht-
polaren Kristallgitter. Diese lassen sich als elek- 1.5
tromechanische Wandler einsetzen: Entsprechend Schallfeld
dem umgekehrten piezoelektrischen Effekt führt
ein unterschiedliches elektrisches Potenzial an den Das Ultraschallfeld ist die geometrische Beschrei-
gegenüberliegenden Oberflächen des Kristalls zu bung des vom Ultraschallstrahl erfassten Bereiches
einer mechanischen Verformung, d. h. die Dicke des (Abb. 1.3). Man unterscheidet das Nahfeld (Interfe-
Kristalls wird verändert. In einem Feld mit wech- renzfeld, Fresnel-Zone) zwischen der Schallquelle
selndem Potenzial wird das Kristall zu einer rhyth- und dem Fokus und das interferenzfreie, divergie-
mischen Änderung der Dicke angeregt und gibt diese rende Fernfeld (Fraunhofer-Zone) distal des Fokus.
mechanische Energie an die Umgebung ab (Sende- Die Form des Nahfeldes und der Divergenzwinkel
situation). Umgekehrt führt die durch auftreffende des Fernfeldes werden von der Geometrie (Apertur)
Schallwellen erzeugte mechanische Verformung des der Schallquelle und der Wellenlänge bestimmt:
Kristalls zu elektrischen Ladungen an der Oberflä- Eine kleine Apertur verkleinert und verkürzt das
che, also einem elektrischen Signal (Empfangssitua- Nahfeld und vergrößert den Divergenzwinkel. Eine
tion, direkter piezoelektrischer Effekt). Erhöhung der Frequenz verlängert das Nahfeld und
Technisch werden heute künstliche Kristalle ver- verschmälert den Divergenzwinkel (vgl. Abb. 1.3).
wendet, meist in Form von dünnen Keramikplätt- Die seitliche Begrenzung des Schallfeldes ist
chen (z. B. Bleizirkoniumtitanat), deren Oberfläche naturgemäß nicht scharf, sondern fällt allmählich
metallisch bedampft ist. Die Dicke des Plättchens ab. Häufig wird die –6 db-Grenze zur Beschrei-
bestimmt dabei die Frequenz: Sie wird entsprechend bung gewählt.
der halben Wellenlänge der gewünschten Frequenz
im Kristall gewählt, damit nach einem Zyklus (einer
ganzen Wellenlänge) die Welle wieder in der gleichen
Phase am Ausgangspunkt und allen nachfolgenden
Abschnitten eintrifft (Resonanz). Für höhere Fre-
quenzen sind somit dünnere Plättchen (z. B. 0,2 mm
für 10 MHz) notwendig als für niedrige Frequenzen
(etwa 0,8 mm für 2,5 MHz).
Abbbildung 1.2 zeigt den grundsätzlichen Auf-
bau eines einfachen Schallkopfes.
Dämpfungsmaterial

Elektroden

Piezoelektrischer Kristall
1.4 Ankopplungsscgicht
Energie, Leistung, Intensität
Abb. 1.2. Schema eines Ultraschallwandlers: Das piezoelektri-
sche Kristall wandelt die durch die Elektroden angelegte elek-
Mit dem Aussenden von (Ultra-) Schall gibt der trische Spannung in Schwingungen, die als Ultraschallwellen
Wandler Energie an seine Umgebung ab. Die Abgabe ausgesandt werden
4 1 · Physikalische Grundlagen

der Impedanzsprung 99,9%, sodass eine Totalrefle-


xion auftritt. (Aus diesem Grunde muss auch der
Ultraschallwandler über ein Kopplungsmittel an die
Haut angekoppelt werden, um Luftblasen zwischen
Wandler und Haut zu vermeiden.)
Fokus
Fokus Aus den gleichen Gründen spielt die Brechung bei
Nahfeld
Nahfeld Fernfeld
Fernfeld Auftreffen des Ultraschalls auf eine Grenzfläche in
einem Winkel <90° nur eine geringe Rolle, zumal der
Schallstrahl ja auch nicht einer idealen geometri-
schen Linie entspricht (s. oben). Die Brechung trägt
aber zur Schwächung des Ultraschallstrahls bei und
kann auch Artefakte (s. unten) verursachen.
Abb. 1.3. Ultraschallfeld, Originalaufnahme in einer Nebel- Nicht zuletzt können Streuung und Brechung z.
kammer (oben) und Zeichnung. Bemerkenswert sind das B. an den Bauchdecken zu einer Verschlechterung
Nahfeld mit Interferenzen und der natürliche Fokus, der das
Nahfeld gegen das Fernfeld abgrenzt der Bildqualität führen.
Bei der Ausbreitung in biologischem Gewebe
wird der Ultraschall fortlaufend geschwächt, einer-
seits infolge Absorption, andererseits durch Refle-
xion, Streuung und Brechung. Die Schwächung des
Ultraschalls durch Absorption beträgt etwa 0,5 db
1.6 pro Zentimeter Eindringtiefe und pro 1 MHz. Für
Ultraschall in biologischem Gewebe die Gesamtschwächung kann die Schichtdicke als
Maß genommen werden, die die Ultraschallenergie
Biologisches Gewebe verhält sich gegenüber den beim Durchlaufen um 50% schwächt. (vgl. Abb. 3.2,
Schallwellen ähnlich wie eine Flüssigkeit. Die Schall- 9.18). Bei einem Echoverfahren muss berücksichtigt
wellen breiten sich also als Longitudinalwellen aus. werden, dass das sehr kleine Echo (Reflexionsfak-
Die Schallgeschwindigkeiten liegen zwischen 1470 tor <<1%) den Weg umgekehrt zurücklegen muss!
(Fettgewebe) und 1570 m/s (Muskeln). Die Geräte Dadurch und durch Streuung wird die Signalstärke
sind daher auf einen Mittelwert von 1540 m/s ausge- der Echos beim Empfang sehr klein.
legt. Im Knochen ist die Geschwindigkeit allerdings Das Gewebe wirkt infolge der frequenzabhängi-
deutlich höher mit etwa 3600 m/s, was zu typischen gen Absorption als so genannter Tiefpassfilter, d. h.
Artefakten führen kann (vgl. Abb. 2.24). die Frequenz des (breitbandigen) Ultraschallpulses
Die akustischen Eigenschaften, d. h. die akusti- verschiebt sich in Richtung tiefere Frequenzen.
schen Impedanzen, der verschiedenen Gewebe sind
mit Ausnahme von Knochen einander sehr ähn-
lich. Sie variieren etwa zwischen Fettgewebe und 1.6.1
parenchymatösen Organen wie der Leber noch am Biologische Effekte, Sicherheit
ausgeprägtesten um etwa 7%, sonst im Mittel 1–3%.
Dadurch ist der Reflexionsquotient an der Grenze Bei der Untersuchung der Wirkung des Ultraschalls
verschiedener Organe sehr niedrig <(<<1%), d.h. nur auf das Gewebe im Hinblick auf eine mögliche Schä-
ein kleiner Teil wird reflektiert, der größte Anteil digung eines Patienten durch die Ultraschalldiagno-
des Schalls wird transmittiert und dringt so weiter stik werden thermische und nichtthermische Effekte
in die Tiefe. Der Impedanzsprung ist allerdings an unterschieden.
einer Weichteil-Knochen-Grenze deutlich höher Wie oben dargestellt wird die kinetische Ener-
(>40%). Zusätzlich ist die Absorption im Knochen gie im Gewebe durch Absorption in Wärme umge-
besonders hoch, sodass Knochengewebe im Allge- wandelt. Das Ausmaß der Absorption und damit
meinen eine Barriere für Ultraschall hoher Frequen- der möglichen Erwärmung ist von der Gewebeart
zen darstellt. Grenzt ein Organ an Luft, so beträgt abhängig und im Knochengewebe deutlich höher
1.6 · Ultraschall in biologischem Gewebe 5

als in den Weichteilen oder parenchymatösen Orga- Allerdings können Gasbläschen als so genannte
nen. Die Temperaturerhöhung ist im Wesentlichen Cavitationskeime dienen. Dadurch ist die Diskussion
abhängig von der am Untersuchungsort absorbier- über dieses Phänomen in Zusammenhang mit der
ten Energie und damit von der dort vorhandenen Einführung der Kontrastmittel wieder aufgelebt.
mittleren Ultraschallintensität, der Ultraschallfre- In Zusammenhang mit der Cavitation werden
quenz sowie der Beschallungsdauer. Somit ist sie bei weiterhin die Entstehung freier Radikale und die
stationären Systemen (Spektraldoppler, TM–scan) direkte Schädigung von Zellwänden diskutiert.
höher als bei “scannenden” Systemen (B–Bild). Als weiterer nichtthermischer Effekt wird die
Die maximale Temperaturerhöhung wird ande- Wirkung des Ultraschalls auf Flüssigkeit angesehen.
rerseits durch die Wärmekonvektion innerhalb des Die Ultraschallenergie kann die Flüssigkeit in Bewe-
Gewebes begrenzt. Ein Schutz vor Überwärmung gung setzen („acoustic streaming“). Theoretisch
besteht darin, dass die an einem Ort im Gewebe könnte so eine Schädigung von Zellen in Flüssigkeit
erzeugte Erwärmung schnell über das Blutsystem durch Scherkräfte oder auch eine Verklumpung von
abtransportiert wird, natürlich abhängig vom Zellen (z. B. Thrombozyten) verursacht werden.
unterschiedlich ausgeprägten Durchblutungsgrad. Insgesamt haben die Erfahrung vieler Jahre und
Diese Möglichkeit besteht allerdings beim Feten die experimentellen Untersuchungen vieler Autoren
in der frühen Schwangerschaft nicht, sodass hier keine Schädigung am Menschen durch Ultraschall
bestimmte Dopplerverfahren (Spektraldoppler) mit den in der Diagnostik eingesetzten Frequen-
sicherheitshalber vermieden werden müssen. zen und Intensitäten gezeigt. Entsprechend sind die
Zu beachten ist, dass die Endosonographie ein Ergebnisse der bei wissenschaftlichen Gesellschaf-
höheres Potenzial einer Überwärmung beinhal- ten, z. B. der europäischen Gesellschaft (EFSUMB)
tet. Hier wird der Ultraschall in Gewebe mit einer oder der Weltgesellschaft für Ultraschall in Medi-
Temperatur von 37° abgegeben (Körperkerntem- zin und Biologie (WFUMB), angesiedelten Komitees
peratur). Sie liegt bei fieberhaften Patienten noch für Bioeffekte, die sich seit Beginn der Ultraschall-
höher. Weiterhin werden höhere Frequenzen einge- diagnostik intensiv mit diesen Aspekten der Ultra-
setzt. Schließlich fällt die Schwächung, wie sie bei schalldiagnostik beschäftigen (s. Anhang).
transkutaner Applikation beim Durchlaufen der Dennoch sollten Vorsichtsmaßnahmen beachtet
Bauchwand geschieht, weg und es ist eine Eigener- werden, wie sie beispielsweise von der britischen
wärmung des Transducers möglich. Ultraschallgesellschaft vorgeschlagen werden (s.
Insgesamt kann aber davon ausgegangen werden, Übersicht). Keinesfalls darf jedoch übersehen wer-
dass ein Risiko infolge thermischer Effekte bei sinn- den, dass ein Risiko der Ultraschalldiagnostik für
vollem Einsatz diagnostischer Geräte nicht besteht. den Patienten nicht in den Eigenschaften des Ultra-
Nichtthermische Effekte werden auch als mecha- schall an sich zu suchen ist, sondern in erster Linie
nische Effekte zusammengefasst. Als Cavitation dann besteht, wenn die Untersuchung von einem
bezeichnet man die Bildung von winzigen Gasbläs- nicht genügend ausgebildeten und erfahrenen
chen in Flüssigkeiten durch Ultraschall sehr hoher Untersucher durchgeführt wird.
Intensität in der negativen Druckphase (s. oben). Basierend auf ihren Erfahrungen und Publikatio-
Diese Bläschen können unter weiterer Energiezu- nen haben sich auch nationale und internationale
fuhr wachsen, stabil bleiben oder (in der positiven Verbände mit den geräteseitigen Sicherheitsaspekten
Druckphase) plötzlich kollabieren. Bei einem Kol- befasst und entsprechende Normen festgelegt: in der
laps wird die gesamte Energie plötzlich frei, was Norm der internationalen elektrotechnischen Kom-
eine erhebliche lokale Temperaturerhöhung verur- mission als IEC 1157 entsprechend deutsch DIN EN
sacht und damit zu möglichen Schädigungen führen 61157. (Die Ansätze und Festlegungen verschiedener
könnte. Das Risiko der Cavitation erscheint zunächst Fachverbände sind allerdings nicht einheitlich.)
theoretisch, da bei den in der Diagnostik eingesetz- Wesentlich ist die Einführung der Begriffe ther-
ten hohen Ultraschallfrequenzen sehr hohe Intensi- mischer Index (TI) und mechanischer Index (MI).
täten (>100 Watt/cm2!) nötig wären, die von diagno- Der TI soll einen groben Anhaltspunkt geben
stischen Geräten keinesfalls erreicht werden. für die mögliche maximale Erwärmung bei länge-
6 1 · Physikalische Grundlagen

rer Exposition. Er wird weiter spezifiziert abhän-


gig von dem beschallten Gewebe, entsprechend
Tabelle 1.1.
 Empfehlungen zum sicheren Einsatz der
Ultraschallgeräte
(angelehnt an einige Richtlinien der britischen
Tabelle 1.1. Thermaler Index, Definitionen Gesellschaft für Ultraschall, BMUS)

TIS: Oberflächennahes Weichteilgewebe (diese Werte ● Ultraschall sollte nur zu medizinischen Zwecken
können auch als Anhaltspunkt für die Endosono- eingesetzt werden
graphie dienen) ● Untersuchungen sollen nur von Personen durch-
geführt werden, die in der Methode voll ausge-
TIC: Oberflächennaher Knochen (z. B. Beschallung des
Schädels bzw. Gehirns) bildet sind, einschließlich der Handhabung der
Geräte, der Interpretation der Befunde und der
TIB: Knochengewebe im Schallfeld (Fetus!) Kenntnis über mögliche Gefahren
● Dem Untersucher sollen der Zusammenhang zwi-
schen den verschiedenen Ultraschallverfahren,
sowie der Geräteeinstellung und den möglichen
Die Angabe TI=1,0 am Gerät bedeutet, dass bei Risiken bekannt sein
längerer Exposition eine Erwärmung des beschall- ● Die Untersuchungszeit sollte so kurz wie möglich
ten Gewebes von maximal 1°C möglich ist. Da diese sein
Werte aber an einem biologischen Modell gewonnen ● Der Schallkopf sollte möglichst kurz in einer Po-
werden, bieten sie nur einen groben Anhaltspunkt. sition gehalten werden
Abweichungen auch nach oben bis um einen Faktor ● Eine vorbestehende Temperaturerhöhung muss
2 sind möglich. besonders bei Schwangeren beachtet werden
Die Angabe am Gerät wird weiterhin spezifiziert ● Bei Feststellung einer Erwärmung von Endoso-
nach dem Modus der Ultraschallapplikation. Dabei nographiesonden an der Luft sollten diese nicht
wird zwischen Ultraschall mit während der Unter- mehr benutzt werden, insbesondere nicht trans-
suchung bewegtem Schallkopf (B-scan, Farbdopp- vaginal zur Beurteilung eines Feten
ler) und Applikationen mit fixiertem Schallkopf (M- ● Die erhöhte Sensibilität von bestimmten Geweben
mode, Spektraldoppler) unterschieden. soll beachtet werden. Dies gilt fürden Feten bis zur
Der MI soll einen groben Anhaltspunkt für das 8. Woche, Kopf, Gehirn und Rückenmark von Fe-
Auftreten von Cavitation geben. Entscheidend ten und Neugeborenen sowie das Auge in jedem
dafür ist der negative Spitzendruck. Er wird für das Alter. Von einer Untersuchung mittels gepulstem
jeweilige Gerät aufgrund einer Messung im Was- Spektraldoppler oder mit Farbdoppler mit engem
serbad und unter rechnerischer Berücksichtigung Ausschnitt (s. unten) wird hier generell abgera-
der Schallschwächung im Gewebe festgelegt und ten
vom Gerät abhängig von der aktuellen Einstellung ● Bei Geräten, die den TI und MI anzeigen, sollte
korrigiert. stets eine niedrige Anfangseinstellung gewählt
werde, die nur im Bedarfsfall erhöht wird. Die
Grenzen von MI >0,3 (Risiko geringer Schäden
an Lunge oder Darmtrakt bei Feten denkbar) ist
ebenso zu beachten, wie die Grenze von MI >0,7
(Risiko der Cavitation bei Einsatz von Kontrast-
mitteln nicht auszuschließen).
● Fehlt die Angabe des MI bzw. TI im Display, so
sind die relevanten Einstellungen so niedrig wie
möglich zu wählen und die Dauer der Untersu-
chung ist so kurz wie möglich zu halten
1.7 · Echo 7

1.7
Echo

Echo ist die Bezeichnung für den reflektierten bzw.


(rück-) gestreuten Anteil eines in das Gewebe ein-
gesandten Ultraschallimpulses. Die Echos sind die
Informationsträger der Ultraschalldiagnostik.
Reflexionen entstehen an Grenzflächen, z. B.
Organoberflächen oder Gefäßwänden, die größer
sind als der Durchmesser des auftreffenden Ultra-
schallstrahls. Grenzflächen in biologischem Gewebe
sind gewöhnlich rau relativ zur Wellenlänge (gleiche Abb. 1.5. Reflexion an einer rauen
Größenordnung!). Dadurch wird der Ultraschall Grenzfläche: Der Ultraschallpuls wird
nicht einfach reflektiert, sondern rückgestreut. nach allen Seiten rückgestreut, sodass
Infolgedessen sind meistens auch Echos von schräg auch von einer schräg zum Schallkopf
verlaufenden Grenzfläche ein Echo
getroffenen Grenzflächen am Wandler zu registrie-
zum Schallkopf zurück kommt (vgl.
ren und können abgebildet werden (Abb. 1.4 a,b, Abb. 1.6)
1.5).
Streuende Elemente im Gewebe sind wesentlich
kleiner als der Durchmesser des aktuellen Schall- Reflexionseigenschaften vorhanden. Ihre Dichte
strahls. Sie verursachen eine kugelförmige Streuung ist so hoch, dass sie vom abtastenden Ultraschall-
über einen großen Raumwinkel, sodass auch von strahl nicht getrennt erfasst werden und somit nicht
Ihnen ein Echo an den Wandler gelangt und zum als eindeutige, unabhängige Bildpunkte dargestellt
Bildaufbau beiträgt. werden können. Ihre hochfrequenten Signale weisen
Diese Streuer sind in den Geweben und Organen in Laufzeitunterschiede auf und überlagern sich, d.h.
unterschiedlicher Dichte und mit unterschiedlichen sie können sich aufsummieren oder auch auslöschen

Abb. 1.4. a Originalaufnahme eines Ultraschallimpulses in der Nebelkammer. b An einem Reflektor (p) wird ein Teil reflektiert
und kehrt als Echo (E) zum Schallkopf zurück, ein Teil (P) wird transmittiert. Zu beachten ist die komplexe Form des Pulses mit
Nebenkeulen (a), die sich auf dem weiteren Weg ändert
8 1 · Physikalische Grundlagen

von Streuern, die örtlich nicht aufgelöst werden


können.
Das Speckle-Muster ist stark von Geräteeigen-
schaften abhängig. Besonders ausgeprägt ist es bei
schmalbandigen Sendimpulsen und bei geringer
Fokussierung. Insgesamt bedeutet dies, dass die
Bildpunkte, die im Ultraschallbild eines gesunden
Organs, wie der Leber, zu sehen sind, als Speckle
anzusehen sind, sofern sie nicht eindeutig anatomi-
schen Strukturen, wie Gefäßwänden zu zuordnen
sind. Pathologische Veränderungen, wie die Leber-
verfettung, würden dann infolge neu entstehender
Grenzflächen zusätzliche (echte?) Echos hervorrufen
und dadurch zu einer Vermehrung der Bildpunkte,
also dem Bild der „hellen Leber“ führen.
Aus der Sicht des Anwenders erscheint es plau-
sibler, die Gesamtheit der Bildpunkte als „normale“
Echostruktur eines Organs anzusehen, also als das
Summenbild der zweifellos komplexen, Echos gene-
rierenden Wechselwirkung zwischen dem Ultra-
schall und dem jeweiligen Gewebe.
Die empfangenen Echos werden zunächst im
Hinblick auf ihren Entstehungsort analysiert,
Abb. 1.6. Streuung eines Ultraschallimpulses an einem so
genannten Streuer (Hindernis mit geringerem Durchmesser
um ein maßstabsgerechtes Bild zu konstruieren.
als der Durchmesser des Schallstrahls). Echos werden entspre- Aufgrund der ziemlich gleichmäßigen Schallge-
chend dem Ring (p) nach allen Seiten gestreut, sodass ein schwindigkeit im Gewebe kann aus der Zeitdauer
Echo (entsprechend dem grünen q) zum Schallkopf zurück zwischen ausgesandtem Impuls und empfangenen
gelangt, während der größere Teil (gelber r) weiter in die Tiefe Echo die Entfernung des Entstehungsortes berech-
vordringt
net werden (Zeit-Weg-Prinzip). Sie werden weiter-
hin im Hinblick auf ihre Stärke bewertet und als
unterschiedlich hohe Amplituden dargestellt (A-
(konstruktive oder destruktive Interferenz). Die so scan) oder als unterschiedlich helle Bildpunkte
entstehenden Bildelemente werden als “Speckle- abgebildet (so genannte Grauabstufungstechnik,
Muster” bezeichnet. s. unten). Um ein gleichmäßiges und beurteilbares
Diese Echomuster sind nicht immer eindeutigen Bild zu erhalten, ist allerdings ein Ausgleich (so
anatomischen Strukturen zuzuordnen sondern ent- genannter Tiefenausgleich, vgl. Abb. 3.1) auf der
stehen infolge der Wechselwirkung zwischen dem Geräteseite eine Voraussetzung, da ja Echos aus
Ultraschall und dem Gewebe. Sie machen in ihrer größerer Distanz infolge des Intensitätsverlustes
Gesamtheit die Echostruktur (s. unten) eines Gewe- im Gewebe von vorneherein schwächer sind, als
bes bzw. eines Organs aus (Abb. 1.6). oberflächennahe.
Die Vorstellung, dass jedes im Gewebe entste- Weiterhin kann die Frequenz der Echos mit der
hende Echo als Bildpunkt im Ultraschallbild abge- ausgesandten Frequenz verglichen werden, um auf
bildet wird, stellt also eine starke Vereinfachung diese Weise sich bewegende Grenzflächen zu erken-
dar. Tatsächlich entstehen Reflexionen an Gruppen nen (s. Abschn. 2.3).
2.2 · B-Bild
1.2 9

Gerätetechnik 2

INHALT

B-scan bezeichnet die helligkeitsmodulierte


2.1 Definitionen 9
2.2 B-Bild 10
(„brightness“) Abbildung der Echos auf einer Bild-
2.3 Dopplertechniken 18 röhre. Durch Anordnung vieler eindimensionaler
2.3.1 Spektraldoppler 19 Bildzeilen nebeneinander entsteht das zweidimensio-
2.3.2 Farbdoppler 21 nale Schnittbild (B-Bild, Abb. 2.2). Die Zusammen-
2.4 Kontrastmittel 24 setzung des Bildes aus unterschiedlich hellen Bild-
2.5 Artefakte 26
2.5.1 B-Bild-Artefakte 26
punkten wird als Grauabstufungstechnik bezeichnet.
2.5.2 Dopplerartefakte 31 Früher gab es ein bistabiles Verfahren, bei dem alle
Echos oberhalb einer bestimmten Schwelle gleich hell
dargestellt wurden (bistabile „Compound-scan-Tech-
nik“). Bei den heutigen Geräten erfolgt der Bildauf-
bau schnell und automatisch mit einer so hohen Bild-
folgefrequenz, dass Bewegungsvorgänge (z. B. das
Pulsieren von Gefäßen) direkt zu sehen sind. Daher
bezeichnet man die Technik auch als schnelles B-Bild
2.1 oder „Real-time-Verfahren“ („Echtzeitverfahren“).
Definitionen Das TM-scan-Verfahren („time motion“, M-
mode) wurde ursprünglich in der Kardiologie
Die in der Ultraschalldiagnostik eingesetzten Tech- eingesetzt. Die von einem einzelnen (eindimen-
niken basieren alle auf der Analyse der im Gewebe sionalen) Ultraschallstrahl erzeugten Echos wer-
entstehenden Echos (s. oben). Die typischen Ver- den helligkeitsmoduliert bei fixiertem Schallkopf
fahren sind: zeitlich fortlaufend, wie ein EKG, aufgezeichnet.
● A-scan (A-mode), Die Echos von festen Grenzflächen addieren sich
● TM-scan (M-mode), zeitlich zu Linien. Die Echos von sich bewegenden
● B-scan (B-mode), Strukturen, wie etwa den Herzklappen, addieren
● Doppler. sich zu Kurven, die genaue Aussagen über das Aus-
maß und die Geschwindigkeit von Bewegungsvor-
Das eindimensionale A-scan-Verfahren (Ampli- gängen ermöglichen. Dieses Verfahren wird heute in
tuden-scan) ist die einfachste und älteste Ultra- der Echokardiographie vorwiegend nur noch addi-
schalltechnik. Die Echos werden als Auslenkung des tiv eingesetzt. Es bildet weiterhin die Grundlage der
Elektronenstrahls einer Kathodenstrahlröhre abge- Geräte zur Überwachung der fetalen Herztätigkeit.
bildet, sehr exakt abhängig von ihrer Stärke, also Beim B-Bild kann es hilfreich sein, um Bewegungs-
Amplitudenmoduliert. Dieses Verfahren wurde frü- vorgänge bildlich zu dokumentieren (Abb. 2.3).
her vielfältig eingesetzt, etwa in der Ophthalmolo- Die Dopplerverfahren beruhen alle auf der Ana-
gie und in der Neurochirurgie zur Erkennung einer lyse der Dopplerfrequenz, d. h. der Differenz zwi-
Mittellinienverlagerung durch eine Blutung oder bei schen ausgesandtem Ultraschall und empfangenen
einem Tumor (Abb. 2.1 a,b). Signal (s. unten).
10 2 · Gerätetechnik

AA B TM TM

Abb. 2.1. a Schematische Darstellung von A-scan, eindimensionalem B-scan und


TM-scan. b Historisches Bild einer A-scan-Untersuchung der Weite des 3. Ventrikels
aus der „Vor-CT-Zeit“ b

Abb. 2.2. B-Bild. In diesem historischen Bild


wird die Konstruktion des zweidimensiona-
len B-Bildes aus vielen Bildzeilen ersichtlich.
Heute sind die Zeilen infolge der hervorragen- Abb. 2.3. TM-Bild (unten) mit Darstellung der Bewegung der Aorta ent-
den Bildverarbeitung nicht mehr erkennbar sprechend der im B-Bild eingezeichneten Linie (vgl. Abb. 2.1. a,b)

2.2 als „Abtastung“ bezeichnet. Für die Ultraschall-


B-Bild wandler werden synonym die Begriffe Transducer
und Schallkopf verwendet.
Der Bildaufbau erfolgt mit mechanischen oder elek- Bei mechanischen Wandlern (mechanische Sek-
tronischen Ultraschallwandlern, die meistens mit torscanner) sitzen ein oder mehrere Kristalle auf
der Hand geführt werden. Der Vorgang wird auch einer rotierenden oder schwingenden Achse. Erzeugt
2.2 · B-Bild 11

wird ein sektorförmiges Bild, bei Ultraschallendo-


skopen auch ein 360°-Bild (Abb. 2.4). Das Verfahren
wird vorwiegend noch bei speziellen Geräten wie
Endosonden eingesetzt.
Bei elektronischen Wandlern sind viele kleine
Wandler in einer Reihe, einzeilig nebeneinander
angeordnet. Sie werden elektronisch in Gruppen
angesteuert und schreiben so eine Bildzeile nach der
anderen („linear array“). Dieser Wandlertyp wird
unter Verwendung höherer Frequenzen (> 5 MHz)
vor allem für oberflächennahe Organe angewandt
(„small part scanner“).
Die Anordnung der Wandler auf einer konvex
gekrümmten Oberfläche wird als „curved array“
Abb. 2.5. Elektronische Schallköpfe. Linear arrays werden
oder „convex array“ bezeichnet. Diese Schallköpfe hauptsächlich als so genannte „small part scanner“ eingesetzt,
sind heute der Standard in der abdominellen Dia- während der Curved array der Standardschallkopf für die ab-
gnostik mit dem Vorteil einer größeren Abbildungs- dominelle Diagnostik geworden ist
breite in der Tiefe (Abb. 2.5).
Mit der elektronischen Ansteuerung können auch
die Wandler auf einer kleinen Oberfläche so ange-
steuert werden, dass ein sektorförmiges Bild (wie bei Bildqualität
einem mechanischen Sektorscanner) entsteht. Diese Die Qualität eines Ultraschallbildes wird von einer
„Phased-array-Sonden“ werden beispielsweise in Reihe von Parametern beeinflusst, die ihrerseits von
der Echokardiographie eingesetzt, um bei schma- den oben kurz skizzierten physikalischen Eigen-
lem akustischen Zugang (Zwischenrippenraum) ein schaften des Ultraschalls wie des zu untersuchenden
dennoch übersichtliches Bild zu erhalten. Objektes abhängig sind und sich teilweise wechsel-
seitig beeinflussen. Nicht zuletzt wird das Bild vom
menschlichen Auge betrachtet und nicht automa-
tisch ausgewertet, sodass auch eine Adaption an das
menschliche Sehvermögen notwendig ist.
Die wichtigsten Voraussetzungen für ein gutes
Bild sind:
● die geometrisch korrekte Wiedergabe (Geome-
trietreue),
● die Gleichmäßigkeit (Echos aus 1 cm Distanz
müssen mit Echos aus 12 cm verglichen werden
können),
● die Abbildungsgröße (das Ultraschallbild soll ei-
nen guten Überblick über ein Organ oder eine Re-
gion ermöglichen),
● die Bildfrequenz (genügend hoch, um "real time"
beobachten zu können),
● die Ortsauflösung, d. h. die Trennung von 2 Ob-
jektpunkten,
Abb. 2.4. Schema eines mechanischen ● die Kontrastauflösung, d. h. die Unterscheidung
Sektorscanners. Der auf einer rotieren-
den Achse angebrachte Wandler tastet von verschiedenen Geweben mit gering unter-
über ein Fenster die Körperregion sek- schiedlichen akustischen Eigenschaften (z. B. Tu-
torförmig ab mor in der Leber),
12 2 · Gerätetechnik

Betrachtet man diese Anforderungen vor dem Die Gleichmäßigkeit wird auch vom Schallfeld
Hintergrund der physikalischen oder technischen beeinflusst, indem etwa Echos im Fokus punktför-
Bedingungen, so werden einige Grenzen der Methode mig, Echos von außerhalb strichförmig abgebildet
sowie Ursachen von Artefakten verständlich. werden (Abb. 2.6).

Geometrisch korrektes Bild Abbildungsgröße


Die Geometrietreue basiert auf der angenomme- Die Geräte sind auf eine Schallgeschwindigkeit von
nen mittleren Ausbreitungsgeschwindigkeit von 1540 m/s ausgelegt. Damit benötigt der Ultraschall
1540 m/s sowie auf der Annahme einer geradlini- knapp 0,2 ms für einen Weg von 30 cm, d. h. für
gen Ausbreitung des Schalls. Abgesehen von Kno- eine Eindringtiefe von 15 cm (Abdomen). Dieser
chen- und Knorpelgewebe schwankt die Schalaus- Wert muss noch mit der für den Aufbau eines gan-
breitung nur um ± 5%, was im Normalfall nicht zen Bildes erforderlichen Zeilenzahl multipliziert
stört. Lediglich im Zusammenhang mit Knochen werden, um den Zeitaufwand für die Konstruktion
und Knorpel sind Artefakte zu erwarten, wie etwa eines ganzen Bildes zu errechnen. Die Schallge-
die ungleichmäßige Darstellung der Lungenober- schwindigkeit begrenzt somit die Abbildungs- oder
fläche infolge der Rippen (s. Abb. 2.24). genauer die Abtastbreite, wenn eine bestimmte
Die Schallausbreitung ist allgemein ausrei- Bildfrequenz eingehalten werden muss, um Real
chend geradlinig für den Bildauf bau. Bei keil- time untersuchen zu können (was ja ein besonderer
förmigen Strukturen sind geringe Abweichungen Vorteil des Ultraschalls ist). Eine Verminderung der
experimentell nachzuweisen, die allenfalls bei Zeilendichte würde andererseits wieder zu einem
der Punktion kleiner, tief gelegener Ziele stören Qualitätsverlust führen.
können. Somit sind der Bildbreite Grenzen gesetzt durch
die Schallgeschwindigkeit, insbesondere wenn die
Gleichmäßiges Bild Abtastung einer Bildzeile mehrfach erfolgt, um das
Ein gleichmäßiges Bild über die gesamte Tiefe lässt Bild zu verbessern (s. unten).
sich nur durch Verstärkung der aus größerer Distanz
ankommenden Echos nach dem Empfang durch das
Gerät erzielen. Dies leisten die Geräte im Prinzip
schon fast automatisch. Eine Nachjustierung ist aber
von Patient zu Patient z. B. bei einer Untersuchung
des Abdomens notwendig. Dabei muss diese gleich-
mäßig erfolgen, obwohl die Geräte heute vielfach
eine für echokardiographische Untersuchungen
erforderliche abgestufte Regelung ermöglichen (vgl.
Abb. 3.1 a,b). Es ist verständlich, dass diese Verstär-
kung (TGC, „time gain compensation“, synonym:
DGC, „depth gain compensation“, vgl. Abb. 3.1)
nur über die ganze Bildbreite gleichmäßig erfolgen
kann. Liegt irgendwo eine Struktur mit geringerer
oder vermehrter Schallschwächung, so muss es
zwangsläufig hinter dieser Struktur zu einer Fehl-
regelung kommen (so genannte Schallverstärkung
bzw. Schallschatten).
Weiterhin ist auch bei maximaler Verstärkung der
entfernten Abschnitte nicht immer eine vollständige
Kompensation zu erreichen. In diesem Fall ist für Abb. 2.6. Bildqualität: Die Echos in einem Pleuraempyem wer-
die Abbildungstiefe die Frequenz zu hoch gewählt den in der Fokuszone punktförmig, in der Tiefe aber strichför-
(vgl. Abb. 3.2 a,b). mig abgebildet, da dort die laterale Auflösung schlechter ist
2.2 · B-Bild 13

Diese Rechnung gilt entsprechend für die Bild- innen gelegenen verzögert angeregt (Sendefokussie-
tiefe (Eindringtiefe), da ja der längere Weg auch rung), sodass die von jedem Kristall ausgehenden
mehr Zeit erfordert. Insofern ist es durchaus sinn- Pulse das Zielobjekt gleichphasig erreichen.
voll, die Eindringtiefe stets an die jeweilige Situation Umgekehrt müssen beim Empfang die am mitt-
anzupassen. leren Wandler zuerst ankommenden Echos verzö-
Die Bildtiefe wird weiterhin durch die Schwä- gert werden, bis das Signal vom gleichen Reflektor
chung des Ultraschalls im Gewebe begrenzt. Je auch bei den äußeren Kristallen angekommen ist
tiefer die interessierende Region gelegen ist, desto (Empfangsfokussierung). Dies bedeutet letztlich,
niedriger muss die Frequenz gewählt werden, was dass die Auflösungsleistung bei diesen Geräten
automatisch ein weniger gutes Auflösungsvermö- von der elektronischen Leistungsfähigkeit abhän-
gen bedeutet. gig ist. Je besser kürzere Intervalle noch erfasst
und getrennt werden können, desto bessere Ergeb-
Auflösung nisse sind zu erzielen.
Die räumliche Auflösung des Ultraschalls ist kom- Allerdings wirkt diese elektronische Fokussie-
plex: Unterschieden werden muss zwischen der Auf- rung bei den in der Regel einzeiligen Arrays nur in
lösung in Schallstrahlrichtung (axiale Auflösung) der Ebene der Wandlerreihe (Y-Ebene), nicht quer
und der Auflösung quer zum Schallstrahl in der dazu (Z-Richtung). Jedenfalls führt das breitere
Bildebene (laterale Auflösung) und senkrecht zu ihr Schallfeld in der Z-Richtung zu den Schichtdik-
(Schichtdicke, Z-Ebene). kenartefakten, z. B. zur nichtechofreien Abbildung
Die axiale Auflösung hängt von der Länge des kleiner Zysten. Vielfach werden daher die Arrays in
einzelnen ausgesandten Pulses ab. Die Pulslänge der Z-Ebene mittels Linsen oder durch eine konkave
selbst ist abhängig von der Wellenlänge (und damit Oberfläche auf einen bestimmten Bereich fokussiert
von der Frequenz) und von der Bandbreite des (Abb. 2.7). Mit aufwändigeren mehrzeiligen Arrays
Wandlers. Breitbandige Wandler ermöglichen kurze kann auch in dieser Ebene elektronisch ein schlan-
Impulse bis hinab zu einer Wellenlänge (λ). Die axi- keres gleichmäßigeres Schallfeld erzielt werden.
ale Auflösung ist besser als die laterale, die im Fokus
bestenfalls 2–3 λ erreicht. Kontrastauflösung
Die laterale Auflösung ist in verschiedenen Die für die Erkennung von Veränderungen im
Abschnitten des Bildes unterschiedlich, abhängig Gewebe und von Tumorgewebe in einem parenchy-
von der Schallfeldgeometrie, und in der Fokuszone matösen Organ erforderliche Kontrastauflösung ist
am besten. Somit ist es sinnvoll, den Fokus in die
jeweils interessierende Region zu legen. Dazu ist es
notwendig, die Geometrie des Schallstrahls („beam-
forming“) zu verändern.
Wie oben gezeigt, besteht bereits zwischen
der Nahzone und der Fernzone bei einem planen
Schwinger ein natürlicher Fokus. Durch eine kon-
kave Oberfläche der Schwingeroberfläche oder
mittels einer akustischen Linse kann die Nahzone
verkürzt und der Fokus näher an die Schallquelle
gelegt werden. Der Fokusdurchmesser wird dabei
schmäler (bessere laterale Auflösung), jedoch Abb. 2.7. Fokussierung
nimmt die Divergenz zu (schlechtere Auflösung in in der Z-Ebene bei einem
der Tiefe). Linear-array-Schallkopf.
Bei den elektronischen Schallköpfen wird die Diese kann durch eine
konkave Oberfläche der
Fokussierung durch entsprechend variable Ansteue- Schwinger auch bei ein-
rung einer Gruppe von Wandlern erreicht, d. h. die zeiligen Arrays verbes-
außen gelegenen Kristalle werden zuerst, die weiter sert werden
14 2 · Gerätetechnik

eine komplexe Eigenschaft des jeweiligen Ultra-


schallsystems. Neben der allgemeinen Qualität des
Ultraschallgerätes, der Qualität (Gleichmäßigkeit)
der Schallfelder, mit denen das Bild erzeugt wird,
und der Unterdrückung der so genannten Neben-
keulen spielen hier die Einstellung des Gerätes und
des Monitors eine Rolle. Zur Erkennung geringer
Unterschiede der Echostruktur muss die Beleuch-
tung des Raumes angepasst sein (nicht zu hell!) und
die Geräteeinstellung an den jeweiligen Untersucher
adaptiert sein. Bei vielen Geräten besteht daher die
Möglichkeit, individuelle Einstellungen zu spei-
chern und wieder aufzurufen.
Daneben gibt es immer wieder Versuche, die an
sich gute Grauabstufung der Signale, die z. T. die
a
Leistungsfähigkeit des menschlichen Auges mit
maximal 60 Graustufen durchaus übersteigt, durch
Änderung der Kennlinien, Umsetzung in Farben,
Filter usw. besser auszunutzen, d. h. der Leistungs-
fähigkeit des menschlichen Auges besser anzupas-
sen. Ein Beispiel ist das Tageslichtverfahren: Durch
rechnergestützte Anhebung der Helligkeit, des Kon-
trasts und Kolorierung des originalen B-Bildes soll
die Betrachtung der Ultraschallbilder bei Tageslicht
und mittels der empfindlicheren Zäpfchen ermög-
licht werden. Im Sinne einer „sehphysiologischen
Adaptation“ der vielen Informationen im Ultra-
schallbild soll z. B. die Erkennung geringer Kontra-
stunterschiede (Tumorerkennung) verbessert wer-
den (Abb. 2.8 a-c).
b Qualitätsverbesserung durch technische
Weiterentwicklungen
Voraussetzung für eine weitere Verbesserung der
Qualität des Ultraschallbildes ist die immer prä-
zisere, detailliertere und zugleich schnellere Erfas-
sung der Daten. Das heißt, das analoge Signal eines
Echos im Gewebe muss möglichst genau hinsicht-
lich seinen Eigenschaften (Phase und Amplitude)
erfasst werden. Damit wird eine immer präzisere

Abb. 2.8 a-c. Verbesserung des Bildkontrasts (Lebermetasta-


sen) durch Umsetzung der Grauwerte in Farbe (Tageslichtbe-
c trachtung möglich!).
2.2 · B-Bild 15

Umwandlung in digitale Daten, und zwar Real time, mierung der Verzögerungselemente bei Empfang
möglich. Diese bilden die Grundlage für die wei- der Echos eines einzigen komplexen Pulses möglich
teren Signalverarbeitung zu einem hochwertigen (Abb. 2.9 a,b), sodass trotz hoher Bildzeilendichte die
und kontrastreichen Bild ohne Verminderung der Bildfrequenz nicht gesenkt werden muss.
Bildrate. Dazu ist die Entwicklung miniaturisierter In Form der „synthetischen Apertur“ wird die
elektronischer Bausteine und aufwändiger digitaler Technik mit 2 getrennt gesendeten Pulsen weiterhin
Algorithmen erforderlich. auf der Empfängerseite mit dem Ziel einer verbes-
So war zunächst die Fokussierung auf eine län- serten lateralen Auflösung in der Tiefe eingesetzt.
gere Strecke nur dadurch möglich, dass zuerst ein Die Echos des ersten Pulses werden von einer Hälfte
auf die Nähe fokussierter Puls und anschließend ein der geteilten Empfangsapertur zwischengespeichert
zweiter und evtl. dritter Puls auf entferntere Foci und dann mit den Echos des zweiten Pulses, die die
ausgesandt wurden. Zwischenzeitlich müssen die andere Hälfte der Empfangsapertur aufnimmt, zu
jeweils erzeugten Echos empfangen werden. So wird einer Bildzeile summiert.
jede Zeile zwei- oder mehrfach abgetastet, was die Eine andere Möglichkeit, die Qualität in größerer
Bildfrequenz zwangsläufig absenkt (konventionelle Distanz zu verbessern, ist die Pulskompression und
Sendefokussierung). -modulation. Die so veränderten Pulse enthalten
Mit der heutigen Technik ist eine parallele Verar- mehr Energie, sodass höhere Frequenzen eingesetzt
beitung der Signale durch unterschiedliche Program- werden können.

Zeitlich versetzte Anregung Unterschiedliche Anregung


der Elemente der Elemente

unterschiedlich geformte Komplex geformter Puls


„Virtuelle” Antennen
(grün Nahbereich,
braun ferner Bereich)

a b

Abb. 2.9 a,b. „Beam-forming“. a Abtastung des nahen Bereiches durch einen auf die Nähe fokussierten Puls (grün) und der
ferneren Bereiche durch einen zweiten für diese Region fokussierten Puls. Die Form der Pulse wird durch eine Verzögerung der
Erregung der zentralen Kristalle gewonnen. Auf diese Weise werden die jeweiligen Reflektoren gleichphasig erreicht. b Bei mo-
dernen Geräten werden zu dieser „Verschlankung“ des Ultraschallstrahls nicht mehr 2 hintereinander ausgesandte Pulse benö-
tigt (was eine Verminderung der Bildfrequenz verursacht), sondern ein komplexer Puls enthält die Eigenschaften insgesamt
16 2 · Gerätetechnik

Viele dieser Techniken wurden aus der Radar- andererseits erhält es auf seinem Weg kontinuier-
technik übernommen. Der Krieg (oder besser seine lich harmonische Anteile (zwei- und mehrfache
Vermeidung) ist der Vater vieler Entwicklungen. Frequenzanteile). Diese höheren Frequenzen ent-
Die von den verschiedenen Firmen für diese neuen stehen also erst im Gewebe und legen daher einen
Technologien eingeführten Bezeichnungen sind oft kürzeren Weg zurück als das ursprünglich ausge-
eindrucksvoll, aber nicht leicht verständlich. Bei der sandte Signal. Somit sind höher frequente Signale
Auswahl eines Gerätes sollte man sich daher weniger aus größerer Tiefe zu erhalten. Weiterhin sind die
von der Technologie und deren Bezeichnung als von Seitenkeulen, die den Kontrast negativ beeinflus-
der Qualität des Bildes beeindrucken lassen. Immer- sen, schwächer. Zudem passieren diese harmoni-
hin besitzen die Geräte häufig einen bedienungs- schen Signale nur auf dem Rückweg die kritischen
freundlichen Knopf “Bildoptimierung”, der eine Bauchdecken, und sie werden generell weniger von
Bildverbesserung hinsichtlich Helligkeit und Kon- Störungen bei schlechten Untersuchungsbedingun-
trast auf der Basis eines Vergleichs mit einem Gewe- gen beeinflusst. (Die überwiegende Zahl der Abbil-
bemodell und einem Rauschmodell veranlasst. Das dungen des speziellen Teils ist mit dieser Technik
Signal-zu-Rausch-Verhältnis (s. Abschn. 2.5) wird hergestellt.)
auf diese Weise ebenso wie der Kontrast verbessert. Die Trennung der harmonischen von den funda-
Die wichtigsten und für den Anwender auch mentalen Signalen erfolgt durch einen Bandpassfil-
sichtbaren Entwicklungen sind wohl die Einfüh- ter. Dies bringt Nachteile mit sich, da ein schmal-
rung des “tissue harmonic imaging” (THI) und die bandiger Sendeimpuls notwendig wird mit den
Kontrastmittel (s. unten), die spektakulärste ist die Eigenschaften einer geringeren axialen Auflösung
3D-Technik. und schlechteren Kontrastauflösung. Eine andere
Möglichkeit bietet die Phasen-Inversions-Technik.
Tissue harmonic imaging Hierbei werden 2 Pulse ausgesandt mit gleicher
Infolge nichtlinearer Effekte im Gewebe wird das Form, aber um 180° versetzter Phase. Beim Empfang
hochfrequente Ultraschallsignal einerseits verzerrt werden die Echos beider Impulse addiert. Dabei
(infolge einer Beschleunigung in der Druck- und heben sich die fundamentalen Signale weitgehend
einer Verlangsamung in der Unterdruckphase), und auf, während die im Gewebe entstandenen harmo-
nischen Signale sich aufsummieren und breitbandig
genutzt werden können. Diese Technik wird auch
Eindringtiefe zur Signalverarbeitung bei Kontrastmitteln einge-
setzt (Abb. 2.10).

3D- und 4D-Technik


Voraussetzung für eine 3D-Darstellung ist zunächst
F1 F1 eine schnelle Datensammlung mit einer Bewegung
F2 des Ultraschallwandlers quer zur Scanrichtung über
den darzustellenden Bereich. Diese kann mit der
Hand ausgeführt werden mit dem Nachteil von geo-
-F1 metrischen Verzerrungen. Oder die Untersuchung
kann automatisch, d. h. mittels Motoren, erfolgen
mit dem Nachteil des höheren Aufwands.
Das Informationsvolumen kann heute so schnell
berechnet werden, dass Bewegungen nicht mehr stö-
Abb. 2.10. Schematische Darstellung der Puls-Inversions- ren, sondern direkt dargestellt werden können. Die
Technik. Ein Puls (F 1) regt bei der Passage des Gewebes zeitliche Dimension führt zu der Bezeichnung 4D-
harmonische Frequenzen an. Durch Aussenden eines zweiten
„negativen“ Pulses (—F 1) ist es möglich, die fundamentalen
Technik (3D + real time) (Abb. 2.11).
Anteile beim Empfang zu subtrahieren und nur die Echos der Das dreidimensionale Volumen der untersuch-
doppelten harmonischen Frequenz (F 2) auszuwerten ten Region kann verschieden dargestellt wer-
2.2 · B-Bild 17

Abb. 2.11. 3D-Darstellung der Nierengefäße (Power-Doppler). Aus den Daten lassen sich zusätzlich Bilder in jeder beliebigen
Schnittebene darstellen

den, vergleichbar den anderen Bildgebungsver- Panoramascan


fahren. Eine Darstellung der Oberflächen wird Ein weiteres komplexes Bildverarbeitungsverfah-
vor allem in der Geburtshilfe, und nicht nur aus ren eröffnet die Möglichkeit zur Abbildung grö-
medizinischen Gründen, eingesetzt. Weiterhin ist ßerer Körperabschnitte. Der Schallkopf wird dazu
eine transparente Darstellung der untersuchten von Hand in Scanrichtung über die interessierende
Region möglich oder die Auswahl einer beliebi- Körperregion, z. B. die Länge des gesamten Ober-
gen Schnittebene aus dem eingescannten Kubus. schenkels, geführt. Die in Real time und unter
Letzteres kann sinnvoll sein zur Darstellung einer Beobachtung auf dem Monitor gewonnenen Bilder
Struktur, die mit einer normalen zweidimensio- werden zu einem Übersichtsbild zusammengefügt.
nalen Untersuchung nicht ideal abzubilden ist, Der Zeitaufwand ist gering. Diese Bilder sind für
z. B. ein Gefäß oder ein Gangsystem. Weiterhin Demonstrationen gut geeignet. Sie finden sich auch
sind Volumenberechnungen, etwa zur Therapie- vielfach in diesem Buch (vgl. die Abbildungen zu
planung möglich. Kap. 8).
18 2 · Gerätetechnik

B-Flow quenzverschiebung, nämlich beim Auftreffen des


Schallimpulses und beim Reflektieren des Echos).
Der Blutfluss in den Gefäßen wird mit Hilfe eines Bei bekannter Ultraschallfrequenz (f ), gemesse-
Autokorrelationsverfahrens insofern sichtbar ner Dopplerfrequenz (fd) und bekanntem Doppler-
gemacht, als zwischen Echos von ortsfesten und von winkel sowie standardisierter Schallgeschwindig-
beweglichen Streuern unterschieden wird. Letztere keit (c = 1540 m/s) kann so die Geschwindigkeit der
können separat verstärkt werden. Sie werden als sich reflektierenden Grenzfläche, also vorwiegend des
bewegende Echos dargestellt, enthalten aber keine Blutflusses berechnet werden, entsprechend:
echte Information über die Flussgeschwindigkeit
fd c
oder das Strömungsprofil, da es sich nicht um ein v= ×
Dopplerverfahren handelt. Andererseits lässt sich 2 f cos D
so die innere Oberfläche der Gefäßwände besonders
deutlich darstellen. Dabei kann das Ergebnis positiv oder negativ sein,
je nachdem ob sich der Blutstrom auf den Wandler
zu oder von ihm wegbewegt.
Zwei Bedingungen sind erkennbar, die in der Dia-
gnostik eine Rolle spielen:
2.3 Bei einem Dopplerwinkel von 90° wird der cos α
Dopplertechniken 0 und es kommt zu keiner Dopplerverschiebung. In
der Praxis sollte der Winkel höchstens < 60° betra-
Die Grundlage dieser Ultraschallverfahren ist die gen, um brauchbare Ergebnisse zu erzielen: Bei einem
Frequenzverschiebung, die bei der Reflexion des konstanten Winkelfehler nimmt der Fehler bei der
Ultraschalls an einem sich relativ zum Ultraschall- Berechnung der Geschwindigkeit mit zunehmend
wandler bewegenden Reflektor bzw. Streuer ent- spitzerem Winkel immer weiter ab. Beispielsweise
steht. Das Prinzip, von Doppler 1842 anhand der bewirkt bei einem Winkel < 60° ein Winkelfehler
Rotverschiebung von Sternen entdeckt, ist vor allem von 3° eine Fehlberechnung der Flussgeschwindig-
aus dem Straßenverkehr (Martinshorn, weniger keit von < 10%, was in der Praxis akzeptabel ist.
schön: Radarfalle) geläufig. In der Diagnostik dient Weiterhin ist die Dopplerfrequenz bei gleichen
die Methode in erster Linie der Beurteilung des flie- Bedingungen um so höher, je höher die funda-
ßenden Blutes in den Gefäßen. mentale Frequenz ist. Somit muss die Frequenz zur
Das Ausmaß der Frequenzverschiebung, die so Untersuchung möglichst hoch gewählt werden. Die-
genannte Dopplerfrequenz (∆ f) hängt ab von ser Anforderung steht aber beim gepulsten Doppler
● der Ultraschallfrequenz, (s. unten) die Problematik des Aliasing entgegen.
● der Geschwindigkeit der reflektierenden Grenz- Die Dopplerfrequenzen liegen bei den häufig ein-
fläche (den Erythrozyten im Blutstrom) und gesetzten Frequenzen zwischen 2 und 8 MHz und den
● dem Winkel, in dem der Ultraschallimpuls auf die typischen Geschwindigkeiten des Blutes in einer Grö-
Grenzfläche, also das Blutgefäß, trifft. Dieser wird ßenordnung von < 20 MHz, sodass sie für den Unter-
häufig als Dopplerwinkel bezeichnet. sucher direkt hörbar gemacht werden können.
Die vom Gerät empfangenen Signale werden mit
Es gilt die Formel: Hilfe eines Phasendetektors demoduliert, d. h. die
Dopplerfrequenzen werden von der fundamentalen
v
' f = 2 f × × cos D Frequenz abgetrennt und dann hinsichtlich ihrer Häu-
c figkeit analysiert. Mit Hilfe des Quadratur-Phasende-
tektors wird zusätzlich die Richtung der Verschiebung
(f bezeichnet die ausgesandte Frequenz, v die durch Vergleich mit einem Referenzsignal festgestellt.
Geschwindigkeit des Blutflusses, c die Schallge- In der Routinediagnostik werden vorwiegend
schwindigkeit im Gewebe, α den Dopplerwinkel. Spektraldopplerverfahren und Farbdopplertechni-
Der Faktor 2 erklärt sich aus der zweimaligen Fre- ken eingesetzt.
2.3 · Dopplertechniken 19

2.3.1 dass eine örtliche Zuordnung der Dopplersignale


Spektraldoppler nicht möglich ist. Sie kann somit in erster Linie nur
bei bekannter Lokalisation von oberflächennahen
In einem Blutgefäß bewegen sich die Erythrozyten Gefäßen eingesetzt werden (Abb. 2.13).
nicht absolut gleichförmig, sondern die Erythro- Beim PW-Doppler („pulsed wave“, synonym:
zyten in der Mitte des Gefäßes haben eine höhere direktionaler Doppler) werden wie beim B-Bild kurze
Geschwindigkeit als die am Rande. Die aus dem Impulse in das Gewebe geschallt. Anschließend
Gefäß gewonnenen Dopplersignale und die daraus werden nur die Echos aus der gewünschten Distanz
berechneten Geschwindigkeiten weisen somit ein (Tiefe) registriert, indem nur für diese ein Zeittor
Spektrum unterschiedlicher Geschwindigkeiten auf, („gate“) geöffnet wird. Dieses wird unter Sicht im
die unterschiedlich häufig vorkommen. Zu einem B-Bild für einen bestimmten Gefäßabschnitt einge-
bestimmten Zeitpunkt wird dieses Spektrum abge- stellt. Die Methode ist für die spektrale Analyse von
bildet, indem z. B. die unterschiedlichen Geschwin-
digkeiten auf der Y-Achse aufgetragen werden und
die unterschiedliche Häufigkeit der einzelnen vor-
kommenden Geschwindigkeiten helligkeitsmodu-
liert dargestellt wird. Diese spektrale Darstellung
wird dann auf der X-Achse zeitlich fortlaufend abge-
bildet (Abb. 2.12).
Diese Spektralanalyse der Verteilung der Flussge-
schwindigkeiten in einem Gefäß wird als Spektral-
dopplerverfahren bezeichnet. Sie wird nach dem
mathematischen Verfahren der “fast Fourier trans-
formation” (FFT) berechnet, benannt nach dem
Mathematiker Fourier.
Zwei Verfahren werden eingesetzt, der CW- und
der PW- Doppler:
Für den CW-Doppler („continuous wave“) wer-
den Ultraschallwandler mit 2 getrennten Kristal-
len eingesetzt. Ein Kristall sendet kontinuierlich,
das andere empfängt kontinuierlich. Der Vorteil
dieser Methode ist die Möglichkeit, auch sehr hohe Abb. 2.13. CW-Doppler. Der Schallkopf hat 2 Wandler, einen
Geschwindigkeiten zu analysieren. Der Nachteil ist, für Dauerschall, einen für (dauernden) Empfang

Abb. 2.12. Dopplerspektrum. Dargestellt ist


das Spektrum einer Arterie mit niedrigem
Widerstand (parenchymatöses Organ). Die
rote Linie entspricht der vmax, die blaue der
vmode. Der Pfeil gibt symbolisch die vmean, also
die durchschnittliche Geschwindigkeit an
20 2 · Gerätetechnik

im B-Bild (oder Farbdoppler) dargestellten Gefäßen nahmen geläufig (scheinbare Rückwärtsbewegung


entwickelt worden (Duplexverfahren, Abb. 2.14). eines Rades). Auch beim gepulsten Doppler werden
Das Problem oder die Grenze dieses Verfah- eine Reihe von Einzelbildern zu einem „Film“ über
rens wird durch die Laufzeit der Ultraschallpulse einen Bewegungsablauf zusammengesetzt.
im Gewebe verursacht. Ein Puls kann immer erst Eine klare Zuordnung der Geschwindigkeiten ist
(wie beim B-Bild) ausgesandt werden, wenn die nur bis zu einer oberen Grenze, die durch die PRF
vom vorangehenden Puls erzeugten Echos aus dem bestimmt wird, möglich. Sie beträgt nach beiden
gewünschten Messtor angekommen sind. Ihre Lauf- Richtungen ½ PRF (so genannte Nyquist-Grenze).
zeit (T) bestimmt das Zeitintervall zwischen 2 Pul- Oberhalb dieser Grenze wird die Geschwindigkeit
sen, also die so genannte Pulswiederholungsfrequenz falsch zugeordnet, d. h. eine auf den Schallkopf
(PRF). Besonders bei tief gelegenen Gefäßen und gerichtete hohe Geschwindigkeit wird als niedrige
hohen Flussgeschwindigkeiten kommt es zum so vom Schallkopf wegfließende Bewegung abgebildet
genannten Aliasing. Dieses Problem ist aus Filmauf- („alias“ = Aliasing).
Durch Verschiebung der Basislinie („base line
shift“) kann die Grenze in einer Richtung unter
Vernachlässigung der anderen Richtung erweitert
werden bis zu 1 PRF. Eine andere Möglichkeit der
Abhilfe ist die Wahl einer niedrigeren Frequenz, da
(s. oben) dadurch die Dopplerfrequenzen bei gleicher
Flussgeschwindigkeit niedriger sind (Abb. 2.15).

Auswertung des Dopplerspektrums


Die Spektraldopplerverfahren ermöglichen die
Beurteilung der Geschwindigkeit des Blutflus-
ses und der Charakteristik. Dabei kann zunächst
zwischen einem mehr kontinuierlichen langsamen
Fluss in den Venen und dem teilweise schnelleren,
jedenfalls pulsatilen Fluss in den Arterien unter-
schieden werden.
Bei den Arterien wird noch der Fluss bei hohem
und bei niedrigem Widerstand unterschieden. Bei
Abb. 2.14. PW-Doppler. Der Schallkopf sendet gepulsten Schall
aus. In den Pausen zwischen den Pulsen werden die Echos aus hohem Widerstand ist der systolische Anstieg rasch,
einer definierten Tiefe empfangen und ausgewertet gefolgt von einem schnellen Abfall und einem kur-

Abb. 2.15. Nyquist-Grenze und Aliasing: Im Bild links werden die systolischen Spitzengeschwindigkeiten falsch „reverse“ dar-
gestellt. Durch Verschieben der Basislinie unter Verzicht auf die Darstellung negativer Flüsse (hier nicht notwendig) kann das
Aliasing ausgeglichen werden
2.3 · Dopplertechniken 21

zen Rückfluss sowie nach erneutem kurzen Vor- und die Richtung vorhandener Bewegungen analy-
wärtsfluss einem fehlenden Flusssignal. Dieses siert und farblich kodiert dargestellt. Besteht keine
Flusssignal ist typisch für Arterien der Extremitäten Dopplerverschiebung wird in dem Pixel der Grau-
in Ruhe, aber auch für die A. mesenterica superior wert des B-Bildes dargestellt.
beim nüchternen Menschen. Arterien, die paren- Technisch wird dies meistens mittels Autokorre-
chymatöse Organe permanent versorgen, zeigen das lation realisiert, d. h. die Signale eines Pulses ent-
charakteristische Profil der Niedrigwiderstandge- lang einer Farbzeile werden mit den Signalen eines
fäße, gekennzeichnet durch einen hohen diastoli- zweiten Pulses verglichen. Die Phasenverschiebung
schen Fluss (vgl. Abb. 9.1, 9.3, 16.6 a). Dieses Flus- des demodulierten Signals ist dabei ein Maß für
sprofil ist bei erhöhter Anforderung (Muskelarbeit, die mittlere Geschwindigkeit und informiert auch
Verdauung) oder bei einer entzündlichen Hyper- über die Strömungsrichtung. Zur Verbesserung
ämie im Versorgungsgebiet von Hochwiderstands- des Ergebnisses erfolgt die Abtastung mehrfach für
arterien zu sehen (vgl. Abb. 14.14). jedes Pixel im Farbfenster. Die Zeilendichte wird
Eine Schwierigkeit in der Bewertung von Dopp- niedriger gewählt als für ein B-Bild, um die Bildfol-
lersignalen ist, wie oben begründet, die Winkelab- gefrequenz trotz mehrfacher Abtastung einer Zeile
hängigkeit der Methode, was besonders bei abdo- ausreichend hoch zu halten. Diese ist dennoch deut-
minellen Gefäßen deutlich wird. Um dieses Problem lich niedriger als bei einem B-Bild.
zu umgehen, werden verschiedene Indizes gebildet. Eine Alternative ist das Laufzeitanalyseverfahren,
Diese sind, wenn sie nur aus Messungen in einem das die Laufzeitunterschiede zwischen 2 aufeinan-
Gefäß errechnet werden, von einem eventuellen derfolgenden Signalen vergleicht. Die Differenz ist
Winkelfehler unabhängig. Besonders gebräuchlich proportional der Geschwindigkeit. Die Methode ist
ist der einfache Resistenzindex (RI), der aus dem technisch aufwändiger, aber auch genauer bezüglich
Spitzenwert (vmax) und dem Minimalwert (vmin) der der Ermittlung der mittleren Geschwindigkeit und
Geschwindigkeit nach der Formel bietet eine bessere laterale Auflösung.
Die Powerdopplertechnik (synonym: „angio-
vmax − vmin mode“, „transparent energy-mode“, TEM) verzich-
RI = ⎯⎯⎯⎯⎯
vmax tet auf die Richtungsinformation des Dopplersi-
gnals. Das in gleicher Weise gewonnene Signal wird
gebildet wird. Verbreitet ist auch der Pulsatilitätsin- hinsichtlich des Energiegehaltes aller Flussanteile,
dex (PI), zu dessen Berechnung noch die über einen errechnet aus dem Quadrat der Amplitude des
Herzzyklus gemittelte Durchschnittsgeschwindig- Dopplersignals, analysiert und entsprechend seiner
keit (vavg) nach der Formel Intensität unterschiedlich hell abgebildet. Infolge des
Verzichts auf die Richtungsinformation entfällt das
vmax − vmin Problem des Aliasing, sodass sehr niedrige Pulsre-
PI = ⎯⎯⎯⎯⎯
vavg petitionsfrequenzen gewählt werden können. Damit
werden auch sehr langsame Flussgeschwindigkei-
herangezogen wird. ten darstellbar, was sich z. B. in der Erkennung von
Weitere komplexe Indizes sind in Kapitel 9 Tumorgefäßen durchaus bewährt hat (Abb. 2.16).
aufgelistet. Einstellung der Farbdoppler – Bilder, Beurteilung

Die grundsätzlichen Probleme und Abhängigkeiten,


2.3.2 die bei der Technik des gepulsten Dopplers skizziert
Farbdoppler wurden, Winkelabhängigkeit und Aliasing, beste-
hen auch beim Farbdoppler und müssen daher bei
Bei der farbkodierten Duplexsonographie (FKDS, der Interpretation beachtet werden.
synonym: „color flow mapping“, CFM) werden im Es ist daher sinnvoll, die zu untersuchenden
vom Untersucher eingestellten Fenster an vielen Gefäße in einem geeigneten Winkel darzustellen,
Messorten (Pixeln) die mittlere Geschwindigkeit da bei einem Winkel von 90° keine farbliche Dar-
22 2 · Gerätetechnik

noch geeignet ist und dass die Bildfrequenz nicht


zu stark abfällt. Insbesondere bestimmt der untere
Rand des Farbfensters die benötigte Zeit zum Bild-
aufbau, da ja die Laufzeit bis zu diesem Punkt und
zurück abgewartet werden muss, ehe der nächste
Puls ausgesandt werden kann. Diese Distanz limi-
tiert so die PRF und die Bildfrequenz.
In der Anfangseinstellung empfiehlt sich, eine
relativ niedrigere Geschwindigkeit (17-24 cm/s),
bzw. eine hohe PRF einzustellen, um auch langsa-
mere Flüsse in den Venen zu erfassen. Bei Aliasing
in den Arterien kann dann die PRF schrittweise der
tatsächlichen Geschwindigkeit angepasst werden.
Dabei kann die mittige Basislinie (s. Pulsdoppler)
verschoben werden zur Anpassung höherer Flüsse
in den Arterien und niedrigerer Flüsse in der beglei-
tenden Vene (Abb. 2.18 a,b).
Die Verstärkung des Dopplersignals soll dabei so
eingestellt werden, dass das Farbrauschen gerade
Abb. 2.16. Schematische Darstellung des Farbdopplerverfah- unterdrückt oder bei der Vermutung fehlender
rens: Im Farbfenster werden bewegte Echos registriert und Durchblutung gerade eben erkennbar wird (vgl.
farbig kodiert abgebildet. Fehlt eine Bewegung, erscheint das Abb. 14.24 b, 15.25). Zu hohe Verstärkung führt
B-Bild zu einem „Verschmieren“ der Gefäßgrenzen (so
genanntes „blooming“, vgl. Abb. 2.25 b).
stellung des Blutstromes möglich ist und bei Win- Bei fehlenden Flusssignalen in einem Gefäß muss
keln > 70° die farbliche Füllung der Gefäße nicht so stets die eingestellte Geschwindigkeit überprüft wer-
gut sein kann. Allerdings ist die Farbdarstellung den, bevor ein fehlender Fluss oder eine Thrombose
bei modernen Geräten zunehmend weniger emp- angenommen wird. Dies gilt ebenso für vermutete
findlich bezüglich des Winkels. Bei der Darstellung turbulente Strömungen. Generell muss zusätzlich
mittels Powerdopplertechnik spielt dieses Problem eine im B-Bild und Farbdoppler vermutete Stenose
ohnehin keine Rolle (Abb. 2.17). stets mit dem Spektraldoppler überprüft werden.
Weiterhin soll das Farbfenster so klein sein, dass Die Kodierung der Farbsignale ist üblicherweise
es für die Darstellung des untersuchten Gefäßes rot/blau (rot entspricht der Flussrichtung auf den

Abb. 2.17. Farbdoppler.


Die Kodierung erfolgt
in Abhängigkeit von der
Flussrichtung bezogen auf
die Schallquelle. In diesem
Beispiel strömt das Blut in
der A. carotis communis
von rechts nach links und
teilweise auf den Schall-
kopf zu, teilweise von ihm
weg. Dazwischen eine
freie Grenze, da hier der
Winkel 90° beträgt
2.3 · Dopplertechniken 23

Abb. 2.18 a,b. Gefäße


mit unterschiedlicher
Flussgeschwindigkeit
(Morbus Osler mit ar-
teriovenöser Fistel in
der Leber). Die „bunte“
Darstellung des Flusses
im Bild b ist keine Tur-
bulenz, sondern Aliasing,
wie Bild a bei höherer
Einstellung beweist. Um-
gekehrt kann der lang-
same Fluss in dem vorne
gelegenen Pfortaderast
nur bei Einstellung b
dargestellt werden b

Schallkopf zu) und kann vom Untersucher umge- Der Wandfilter unterdrückt Farbsignale infolge
polt werden. Dabei wird häufig eine Bildeinstellung der (langsamen) Bewegung der Gefäßwände und
versucht, bei der der arterielle Fluss rot dargestellt des Gewebes. Er sollte nicht zu hoch eingestellt wer-
wird. den, um langsame Flüsse nicht zu unterdrücken.
Betrachtet man die Spektraldopplerkurve des Zusätzlich sind Gewebeartefakte in der Umgebung
Flusses in einem arteriellen Gefäß, so wird klar, dass von Stenosen durchaus diagnostisch verwertbar
die farbkodierten Flusssignale in der Systole intensiv (Vibrationsartefakt). Bei Untersuchung von Venen
und in der Diastole schwächer und evtl. sogar gegen- wird eine Einstellung auf etwa 50–100 Hz, bei Arte-
läufig sind. Mittels Persistenz kann versucht werden, rien bis 200 Hz empfohlen.
die Spitzenssignale (der Systole) zeitlich verlängert In Organen, auf die die Pulsation des Herzens
darzustellen, um den Bildeindruck bei kleinen Gefä- übertragen wird (z. B. zwerchfellnahe Abschnitte
ßen und langsamem Fluss zu verbessern, allerdings der Leber), dient er der Unterdrückung des so
unter Verwischung des zeitlichen Ablaufs. genannten „flashs“. Er muss dann relativ hoch
24 2 · Gerätetechnik

eingestellt werden, was die Untersuchung kleiner Berechnung sind eine genaue Einstellung des Win-
Gefäße in diesen Regionen erheblich behindert (vgl. kels und kein abzweigendes Gefäß im unmittelba-
Abb. 2.25d). ren Bereich der Stenose.
Generell gelten auch für die farbkodierten Bild- Der Powerdoppler ist empfindlicher für die Beur-
elemente die Vorteile hoher Frequenzen (Auflösung) teilung langsamer Flüsse in kleinen Gefäßen. Er
und deren Limitationen (Eindringtiefe). Zusätzlich wird daher gerne für die Erkennung der Durchblu-
ermöglicht die von der Frequenz des B-Bildes unab- tung von Geweben und Tumoren eingesetzt (vgl.
hängige Veränderung der Frequenz für den Farb- Abb. 16.5). Informationen über Flussrichtung und
doppler eine Beeinflussung der Dopplerfrequenzen Flussgeschwindigkeit müssen, soweit gewünscht,
(s. oben) und ist damit eine Möglichkeit, Aliasing zu zusätzlich mittels Spektraldoppler gewonnen
vermeiden (vgl. Abb. 2.15). werden.
Moderne Geräte bieten Voreinstellungen („low
flow“ – „high flow“ oder bezogen auf die zu unter-
suchende Region, z. B. Extremitäten usw.) und ver-
einfachen so die korrekte Bedienung erheblich.
Das farbkodierte Bild ermöglicht zunächst eine 2.4
bessere Erkennung von Gefäßen als das B-Bild. Kontrastmittel
Zusätzlich kann der Fluss in den Gefäßen einschließ-
lich seiner Richtung nachgewiesen oder ausgeschlos- Kontrastmittel wurden in die Ultraschalldiagnostik
sen werden. Die Kodierung der Farbe entsprechend relativ spät eingeführt, obwohl der Wunsch unter
der Geschwindigkeit als mehr oder weniger hell ist den Anwendern schon lange bestanden hatte. Einer-
dagegen nur ein sehr grober Anhalt. Das gilt auch seits wurde die Notwendigkeit bzw. der Nutzen von
für die Varianz als Anhalt für die Bandbreite der im Kontrastmitteln bei verschiedenen Fragestellungen
jeweiligen „gate“ gefundenen Geschwindigkeiten. bald erkannt, beispielsweise in der Echokardio-
Diese wird bei machen Geräten durch Beimischung graphie zur Erkennung von Kurzschlüssen, in der
einer weiteren Farbe (grün) angezeigt. Grundsätz- Angiologie zur Verbesserung der nativ schwachen
lich ist für eine mehr quantitative Bewertung des Signale aus den Gefäßen oder in der Geburtshilfe
Blutflusses die ergänzende Untersuchung mit dem zur Darstellung der Tuben. Andererseits war aus
Spektraldoppler (Triplex) notwendig. dem erheblichen Nutzen von Kontrastmitteln bei
So sind Stenosen eines Gefäßes oft schon im B- anderen bildgebenden Verfahren schon deduktiv
Bild zu erkennen. Bei der zusätzlichen Farbdopp- eine Verbesserung auch in der Ultraschalldiagno-
leruntersuchung sind dann in der Stenose eine stik zu erwarten.
Flussbeschleunigung an der helleren Farbe und vor Dem entsprechend wurden gerade in der Echokar-
allem eine turbulente Strömung, die in den post- diographie schon früh Versuche mit Kontrastmit-
stenotischen Bereich reicht, zu sehen. Eine quanti- teln unternommen, wobei physiologische Kochsalz-
tative Einschätzung des Stenosegrades ist aber nur lösung, vor Applikation geschüttelt, das einfachste
mittels Spektraldoppler aufgrund der Messung der Kontrastmittel darstellte.
Geschwindigkeit vor (v1) und in der Stenose (v2) Inzwischen wurden Kontrastmitteln in Form
möglich (vgl. Abb. 15.20, 15.21). Aufgrund der Kon- von Mikrobläschen entwickelt. Die zunächst in der
stanz des Volumenflusses (Kontinuitätsgesetz) gilt Echokardiographie eingesetzten Präparate, die nicht
die Beziehung: kapillargängig waren, könnten als Kontrastmittel
der ersten Generation bezeichnet werden. Später
ST = 100 × (1–v1/v2). wurden kapillargängige Kontrastmittel entwickelt,
(ST Stenosegrad in %). die die Lunge passieren konnten und damit bei
venöser Applikation für die Diagnostik der Organe
Bei einer Geschwindigkeit von 50 cm/s präste- im großen Kreislauf einsetzbar waren. Sie könnten
notisch und 200 cm/s in der Stenose errechnet sich entsprechend als Kontrastmittel der zweiten Gene-
so ein Stenosegrad von 75%. Voraussetzung für die ration benannt werden.
2.4 · Kontrastmittel 25

Üblicherweise werden aber die kapillargängigen aus (SAE). Der abgespeicherte Schwenk wurde
Kontrastmittel, die ein schlecht diffundierendes Gas anschließend Bild für Bild betrachtet und hinsicht-
enthalten und in eine relativ stabile Hülle eingekap- lich der homogenen oder inhomogenen Verteilung
selt sind, als Kontrastmittel der zweiten Generation der Mikrobläschen vor der Zerstörung ausgewertet
bezeichnet. (Tumordiagnostik).
Die Idee war zunächst, auf diese Weise stärkere Voraussetzung für die Anwendung ist, dass für
Signale aus den Gefäßen zu erhalten, also Mikro- den Einsatz von Kontrastmitteln ein spezifisches
bläschen einzusetzen, die ein starkes Streusignal Programm im Gerät installiert ist, und zwar unter-
(Echo) geben, wenn sie von einem Ultraschallpuls schiedlich für jedes eingesetzte Kontrastmittel.
getroffen werden. Da diese Partikel aber in der Grö- Der Einsatz der Kontrastmittel hat zweifellos
ßenordnung von Erythrozyten sein müssen, um neue Möglichkeiten für die Ultraschalldiagno-
intravasal eingesetzt werden zu können, kommen stik eröffnet. Zunächst wurde die Beurteilbarkeit
nur Mikrobläschen (2–10 µm), die ein Gas enthal- der Durchblutung deutlich verfeinert, also etwa
ten, aus physikalischen Gründen in Betracht. Dabei die Erkennung von Durchblutungsstörungen und
gelingt es zunächst, mit solchen Mikrobläschen um Organinfarkten. Die Möglichkeiten gehen über die
bis zu 30 db (also um den Faktor 1000!) stärkere ursprünglichen Ziele einer besseren Darstellung von
Signale aus den Blutgefäßen zu erhalten. Es handelt kleinen Gefäßen und langsamen Flüssen hinaus. So
sich also um in den Gefäßen verbleibende Kontrast- eröffnet die Beurteilung des zeitlichen Ablaufs von
mittel. Daher wurde auch vielfach die Bezeichnung Anflutung und Auswaschen eines Kontrastmittel-
„Signalverstärker“ vorgeschlagen. Dabei wird aller- bolus in einem Organ einen Informationsgewinn
dings kein vorhandenes Signal verstärkt, sondern über physiologische und pathologische Abläufe.
ein starkes Signal erzeugt. Diese Dynamik kann quantitativ gemessen werden,
Die weitere Forschung hat gezeigt, dass die indem ein Messvolumen in dem interessierenden
Mikrobläschen bei erhöhtem Schalldruck ein Organ festgelegt wird und zeitlich fortlaufend die
zunehmend nichtlineares Verhalten zeigen. Sie Helligkeit der Pixel (als Maß für ihre Intensität) in
werden zunächst zur Oszillation angeregt und dieser „region of interest“ (ROI) registriert wird.
senden dabei harmonische Signale aus. Bei hohem Dieser Ablauf kann dann als Kurve zeitabhängig
Schalldruck können sie zerstört werden und sen- dargestellt werden.
den dabei ein sehr starkes und sehr kurzes Signal Die Gefäßarchitektur von Tumoren kann genauer
aus, was als stimulierte akustische Emission (SAE) analysiert werden, was die differenzialdiagnostische
bezeichnet wird. Beurteilung und die Beurteilung eines Therapieef-
Aufgrund dieses nichtlinearen Verhaltens der fektes ermöglicht.
Mikrobläschen wurden Techniken entwickelt, die Kontrastmittel verändern, d. h. verbessern wei-
z. B. der des THI entsprechen (s. oben). Das Ziel ist terhin infolge unterschiedlicher Durchblutung
die Darstellung der Signale des Kontrastmittels und den Kontrast zwischen verschiedenen Geweben,
die Unterdrückung der übrigen Echos. Unterschie- also zwischen Tumoren und dem Parenchym eines
den werden dabei außerdem so genannte „Low- Organs. So können beispielsweise Metastasen in der
MI-Techniken“, bei denen die Mikrobläschen nicht Leber erkannt werden, die ohne Kontrastmittel nicht
zerstört werden und eine möglichst lange Untersu- zu erkennen gewesen wären (vgl. Abb. 9.54). Damit
chungszeit resultiert, von Techniken mit höherem erhält letztlich auch der Begriff „Kontrastmittel“
MI. Bei höherem MI sind die Unterschiede zwischen wieder seine ursprüngliche Bedeutung.
Gewebe- und Kontrastmittelsignalen geringer und Die weitere Forschung richtet sich schließlich
die Lebensdauer der Mikrobläschen ist kürzer. auf die Entwicklung von Mikrobläschen, die, mit
Schließlich wurde anfangs bei den mehr instabilen entsprechenden Oberflächenmarkern versehen,
Kontrastmitteln eine Technik mit hohem MI prak- selektiv in bestimmte Zielstrukturen gelangen
tiziert. Mit einem schnellen Schwenk des Schall- (Organe, Teilstrukturen, Zellverbände), was dia-
kopfes, etwa über die Leber, wurden die Mikrobläs- gnostisch und auch therapeutisch genutzt werden
chen zerstört. Sie sandten dabei ein starkes Signal kann.
26 2 · Gerätetechnik

Kontrastmittel werden zunächst in erster Linie zur


Sicherheitsaspekte
Erkennung von Durchblutungsstörungen gesehen,
Generell kann ein bildgebendes Verfahren bei der z. B. zur Erkennung von Infarkten oder von Gefäß-
Anwendung eines intravasalen Kontrastmittels abrissen bei Traumen.
nicht mehr als absolut „nichtinvasiv“ angesehen Die Kontrastmittel können weiterhin extrava-
werden. Die lange Geschichte der Kontrastmittel in sal eingesetzt werden, z. B. in den Tuben oder den
der Radiologie bestätigt diese Feststellung. Dem- Uretern.
entsprechend muss auch bei Kontrastmittelunter-
suchungen in der Ultraschalldiagnostik der Sicher-
heitsaspekt beachtet werden.
Denkbar sind prinzipiell Überempfindlichkeitsre-
aktionen. Als spezielle Möglichkeit einer Schädigung 2.5
wird die Möglichkeit der Ruptur kleinster Gefäße bei Artefakte
der Beschallung der Mikrobläschen diskutiert.
Beobachtet wurden seit Markteinführung vor- Bildelemente, die keine reale Entsprechung im
wiegend harmlosere Reaktionen wie Hautrötun- abgebildeten Objekt, also der untersuchten Region
gen, aber auch Blutdruckabfall und Bradykardie haben, werden als Artefakte bezeichnet.
mit in einzelnen Fällen ernsten und fatalen Folgen Artefakte entstehen in erster Linie, weil die Bild-
(Infarkte, Todesfälle) in zeitlichem Zusammenhang konstruktion auf Annahmen basiert, die tatsächlich
mit der Kontrastmittelgabe. nur näherungsweise stimmen. Diese Annahmen
Konsequenterweise soll daher das Kontrastmit- sind zunächst die gleichmäßige Schallgeschwindig-
tel bei Patienten mit aktuellen Symptomen einer keit, mit der sich der Ultraschall geradlinig längs der
schweren koronaren Herzerkrankung oder einer Schallachse bewegt und die gleichmäßige Dämpfung
kürzlichen Verschlechterung dieser Erkrankung im Gewebe, die über die gesamte Bildbreite einheit-
nicht angewandt werden. lich vom Gerät mittels Tiefenausgleich kompensiert
Generelle und standardisierte Empfehlungen werden kann. Weiterhin wird angenommen, dass
zum Einsatz von Kontrastmitteln im Bereich der in der Ultraschallpuls keine nennenswerte Ausdeh-
diesem Buch behandelten Organe und Erkrankun- nung hat und dass der Wandler nur Echos regi-
gen bestehen bisher nur im Hinblick auf Lebertu- striert und auf der aktuellen Bildzeile abbildet, die
moren (s. Kap. 9). Gesicherte Anwendungen der auf der Schallachse entstanden sind. Abweichungen
von diesen Annahmen führen zu objektbedingten
(z. B. Wiederholungsartefakte) oder gerätebeding-

 Empfehlungen der EFSUMB zur Sicherheit


von Kontrastmitteln
ten Artefakten (z. B. Schallverstärkung).
Artefakte können die Bildqualität verschlech-
Die Europäische Gesellschaft für Ultraschall in der tern und so zu unbefriedigenden Ergebnissen oder
Medizin (EFSUMB) empfiehlt in ihren Richtlinien zu falsch-negativen Diagnosen führen. Sie können
(s. Anhang) aus mehr theoretischen Überlegungen, auch die Erkennung bestimmter Veränderungen
die Ultraschalluntersuchung mit Kontrastmitteln erleichtern (Steindiagnostik), aber auch falsch-posi-
an Geweben mit hoher Empfindlichkeit gegenüber tive Diagnosen verursachen.
mikrovaskulären Schädigungen nicht durchzufüh- Wichtige, häufig vorkommende Artefakte sollen
ren. Genannt werden das Gehirn bei direktem Kon- im Folgenden kurz besprochen werden:
takt, das Auge und neugeborene Kinder. Weiterhin
soll innerhalb 24 h vor einer Schockwellenthera-
pie kein Kontrastmittel appliziert werden. Auf die 2.5.1
regelmäßige Publikationen der Europäischen Ge- B-Bild-Artefakte
sellschaft und der Weltgesellschaft wird gerade in Schallschatten
Zusammenhang mit den relativ neu eingeführten
Kontrastmitteln ausdrücklich hingewiesen. Hinter Strukturen, die eine totale oder subtotale
Schwächung des Ultraschalls durch Reflexion oder
2.5 · Artefakte 27

Absorption verursachen, sind keine Echos zu erhalten. Der Reflektor selbst verursacht einen starken
Diese im Bild schwarze Zone wird als Schallschatten (Eintritts-) Reflex. Bei glatter Oberfläche und
bezeichnet. Er entsteht hinter Knochen, Verkalkun- schrägem Auftreffen kann der Reflex (das Echo)
gen, metallischen und nichtmetallischen Fremdkör- allerdings aus der aktuellen Schallebene reflek-
pern und Luft bzw. Gas. Ist der Bereich völlig echofrei, tiert werden, sodass er dann nicht abgebildet wird
wird der Schallschatten als komplett bezeichnet. Fin- und der Schatten scheinbar aus dem Nichts heraus
den sich noch stark abgeschwächten Echos, so wird entsteht.
er als inkomplett bezeichnet. Ursache dafür sind z. B. Untersuchungstechnisch bedeutet der Schall-
Steine mit geringem Durchmesser, an denen ein Teil schatten, dass aus der betroffenen Region keine
der Energie vorbei führt (vgl. Abb. 10.12), oder dün- Information zu gewinnen ist, es sei denn, das Hin-
nes Knochengewebe, das keine vollständige Absorp- dernis ist zu „umgehen“. Andererseits ist der hin-
tion verursacht. Bei einem schmutzigen Schatten han- ter Steinen, Verkalkungen oder Fremdkörpern
delt es sich um einen Schallschatten, der von weiteren entstehende Schallschatten ein wichtiger diagno-
Artefakten überlagert wird. Dieser doppelte Artefakt stischer und differenzialdiagnostischer Hinweis
ist für Gasblasen charakteristisch. (Abb. 2.19 a-c).

Abb. 2.19 a-c. Schallschatten. a Kompletter und inkomplet-


ter Schallschatten hinter unterschiedlich großen Steinen.
b Schallschatten links als Seitenkantenartefakt an der glatten
Gallenblasenwand zu interpretieren, während der 2. Schatten
(→) auf einen Stein im Infundibulum weist. Im Fundus der
Gallenblase weitere Artefakte: Mehrfachechos. c Schmutziger
Schatten, da der Schallschatten hinter einer Luftblase in der
Gallenblase durch einen zweiten Artefakt, einen Kometen-
b schweifartefakt, überlagert ist
28 2 · Gerätetechnik

Schallverstärkung. Er ist auch hinter Tumoren mit


außen glatter Kapsel zu sehen und gilt in der Dia-
gnostik von Mammatumoren als Zeichen einer
benignen Läsion, nicht aber bei einem HCC (vgl.
Abb. 2.19 b, 2.20 sowie Abb. 10.23)

Schichtdickenartefakt
Bei Zysten mit einem kleineren Durchmesser als der
Durchmesser des Ultraschallstrahles werden feine
Echos aus dem Rand der Läsion vom Gerät mittig in
der Läsion abgebildet und täuschen so Binnenechos
vor (Abb. 2.21). Der Artefakt wird vor allem infolge
der schlechteren lateralen Auflösung in der Z-Rich-
tung beobachtet.
Aus diesem Grund kann die Diagnose kleiner
Zysten erschwert sein.

Abb. 2.20. Schallverstärkung hinter einer (septierten) Zyste, Wiederholungsechos (Reverberationsartefakt)


begleitet von einem nur sehr schwachen Seitenkantenartefakt. Wiederholungsechos sind sehr komplexe Arte-
Eine zweite Zyste ventral ist nur an der Schallverstärkung zu
fakte. Sie entstehen, wenn ein starker Reflektor,
erkennen, da sie selbst durch Wiederholungsechos verdeckt
ist (→). z. B. in den Bauchdecken, ein starkes Echo ver-
ursacht, das vom Schallkopf zunächst richtig
registriert, aber auch teilweise wieder ref lektiert
wird. Es trifft dann erneut auf die reflektierende
(Distale) Schallverstärkung Schicht und wird ein weiteres Mal reflektiert.
Ist die Dämpfung in einem Bereich des Untersu-
chungsgebietes geringer als in der Umgebung, so
wird der Bereich hinter diesem Abschnitt durch
den Tiefenausgleich am Gerät relativ zu stark ange-
hoben, d. h. die Echos werden zu stark abgebildet.
Die Bezeichnung „Schallverstärkung“ ist nicht ganz
korrekt, da ja der Schall nicht verstärkt wird. Sie ist
aber allgemein akzeptiert.
Die Schallverstärkung ist typischerweise hinter
Flüssigkeit zu sehen, also hinter Zysten (Abb. 2.20).
Der Artefakt ist aber differenzialdiagnostisch mit
Vorsicht zu bewerten, da eine Schallverstärkung
auch hinter soliden fokalen Läsionen, also Tumoren
gesehen wird (vgl. Abb. 9.42 a).

Randschatten (Tangentialartefakt)
Trifft der Ultraschallpuls tangential die Seite einer
runden oder ovalen, glatt begrenzten Läsion, so wird
diese schlecht oder nicht abgebildet, und dahinter
entsteht ein schmaler Schallschatten. Die Ursache ist
Abb. 2.21. Schichtdickenartefakt. Die kleinere (15 mm) der
wohl eine Ablenkung des Schalls durch Brechung. beiden Zysten erscheint nicht echofrei, da der Schallstrahl
Dieser Artefakt ist typisch für glatt begrenzte einen größeren Durchmesser hat als sie. Hinter den Zysten
Zysten und findet sich häufig zusammen mit der Schallverstärkung.
2.5 · Artefakte 29

Nach doppelter Laufzeit trifft es am Schallkopf einer Schwingung dieser Objekte durch den auf-
erneut ein. Das Gerät bildet es dann in doppel- treffenden Puls, die dann selbst ein kurzes Signal
ter Entfernung noch einmal ab. Dieses Phäno- aussenden, wird diskutiert (Abb. 2.23).
men kann sich mehrfach wiederholen, sodass die Diagnostisch sind diese Artefakte sehr typisch
gleiche Struktur immer wieder und dabei immer für Luftblasen. Sie überlagern den durch diese ver-
schwächer abgebildet wird. Im Prinzip geschieht ursachten Schallschatten (schmutziger Schatten).
dies auch bei schwächeren Echos aus den oberen Weiterhin werden sie bei Cholesterose der Gallen-
Schichten. blase beobachtet und bei der Kontrolle von Punkti-
Schließlich kann die Wiederholung auch zwi- onsnadeln (vgl. Abb. 5.2 d, 10.25).
schen 2 oberflächennahen Schichten auftreten,
wobei dann immer wieder auch ein transmittierter Überreichweite
Anteil als Signal an den Wandler gelangt und als Bei besonders guter Schallleitung infolge geringer
Echo falsch, d. h. zu tief abgebildet wird. Dämpfung können Echos aus einem Bereich jenseits
Die Wiederholungsechos verschlechtern das der eingestellten Bildtiefe zum Schallkopf zurückge-
Bild vor allem oberflächennah. Die Echos wer- langen und eine Bildzeile zu spät und am falschen
den besonders in echofreien Bezirken sichtbar, Ort abgebildet werden.
also in Zysten. Sie können, da sie vorwiegend in Diese Echos fallen in sonst echofreien Regionen
den Bauchdecken entstehen, leicht als Artefakte (Blase, große Zysten) auf. Sie müssen evtl. durch
identifiziert werden, indem die fragliche Zyste bei einen anderen Schallweg eliminiert bzw. erkannt
der Atmung beobachtet wird. Sie verschiebt sich werden.
mit der Atmung, während die Mehrfachechos aus
den Bauchdecken ihre Position nicht verändern Nebenkeulenartefakt
(Abb. 2.22 a-d). Treffen die seitlich abgehenden Nebenkeulen auf
einen starken Reflektor oder Streuer, so können
Spiegelartefakt dessen Echos von der Seite auf den Wandler tref-
Der Spiegelartefakt ist ebenfalls ein Mehrfachecho, fen. Sie werden dann aber fälschlich in Richtung
das an einem tiefer liegenden starken Reflektor, z. B. der Hauptkeule, also des „normalen“ Schall-
der Lungenoberfläche hinter der Leber, entsteht. Der strahls abgebildet. Es handelt sich um nicht real
von ihm zur Seite reflektierte Puls erzeugt Echos, positionierte Bildelemente ähnlich wie bei der
die auf dem gleichen Weg zum Wandler zurückkom- Überreichweite.
men und im Bild fälschlich in gerader Linie hinter Diese Artefakte verfälschen das Bild. Sie werden
dem Reflektor abgebildet werden. bei modernen Geräten durch aufwändige Berech-
Diese Artefakte führen zu einer Wiederholung nungen unterdrückt.
der Echostruktur der Leber hinter dem Zwerchfell
im Bereich der Lunge. So kann sogar ein Tumor, Geometrische Verzeichnung
der in der Leber liegt, dort abgebildet werden. Bei Wie oben beschrieben, geschieht die Bildkonstruk-
Kenntnis dieses Phänomens ist eine Fehlinterpreta- tion aufgrund der Annahme einer gleichmäßigen
tion vermeidbar (vgl. Abb. 2.22 a-d). Schallgeschwindigkeit im Gewebe. Weicht die
Geschwindigkeit in bestimmten Geweben erheb-
Kometenschweifartefakt („ring down“) lich ab, so führt das zu Verzeichnungen. Besonders
Hinter Luftblasen, aber auch Fremdkörpern sichtbar wird dies hinter Knorpelgewebe, etwa den
(Nadelspitze) und Kristallen entstehen helle Rippen. Wie in Abb. 2.24 dargestellt, erscheint der
Streifen, die aus vielen kurz hintereinander gele- Eintrittsreflex an der Lungenoberfläche dadurch
genen Bildpunkten bestehen. Die Entstehung ist wellig.
etwas umstritten. Möglicherweise handelt es sich
ebenfalls um Wiederholungsechos zwischen sehr
nahe beieinander liegenden Grenzf lächen oder in
den Objekten selbst. Aber auch die Anregung zu
30 2 · Gerätetechnik

Exspiration Inspiration

b d

Abb. 2.22. a Wiederholungsechos entstehen durch eine Mehrfachreflexion an starken Reflektoren untereinander oder zwischen
Grenzfläche und dem Wandler selbst. In letzterem Fall kann die Natur der Artefakte unter Beobachtung der Verschiebung der
Leberzyste bei der Atmung erkannt werden. Da die Artefakte in den Bauchdecken entstehen bewegen sie sich bei der Atmung
nicht. b Manchmal sind sie auch an der Form zu erkennen, wie allerdings nur teilweise in der Pankreaspseudozyste. c Spiege-
lung des Leberparenchyms samt Hämangiom am Zwerchfell. Sie entsteht durch Mehrfachreflexion zwischen Lebergewebe und
Lungenoberfläche. d Scheinbare Verdopplung der Gallenblase nebst Stein infolge Mehrfachreflexion (Spiegelung) an Darmgas
2.5 · Artefakte 31

2.5.2
Dopplerartefakte

Vibrationsartefakt
Besonders bei Stenosen führt der pulsatile Fluss
zu Bewegungen im umgebenden Gewebe, die dann
richtig als Farbpixels dargestellt werden.
Vibrationsartefakte weisen auf hochgradige Ste-
nosen hin. Sie sind gegen das Farbrauschen bei zu
hoher Verstärkung abzugrenzen (Abb. 2.25 a-d).

Flash-Artefakt
Im Prinzip entspricht dieser Artefakt dem unter
dem Vibrationseffekt beschriebenen Problem:
Die Pulsation des Herzens wird auf angrenzende
Gewebe übertragen und führt zur kurzzeitigen (in
der Systole) intensiven Farbkodierung vieler oder
aller Pixels im Dopplerfenster (Abb. 2.25d.
Abb. 2.23. Kometenschweifartefakte an der Lungenoberfläche Diese können durch den Wandfilter (s. S. 23)
hinter dem Zwerchfell (so genanntes Auroraphänomen) reduziert werden. Dadurch wird aber die Untersu-
chung von Gefäßen mit langsamen Flüssen stark
behindert.

Twinkling-Artefakt
Unter bestimmten Umständen sind an Steinen, spe-
ziell Nierensteinen und fleckförmigen Verkalkun-
gen, die im Dopplerfenster liegen, farbig kodierte
Pixel mit irregulärem Muster zu sehen.
Diagnostisch kann dies zum Auffinden von klei-
nen Steinen in der nichtgestauten Niere genutzt wer-
den. Eine Verwechslung mit einem Gefäß ist nicht
möglich (vgl. Abb. 11.26, 16.28).

Aliasing
Bei Geschwindigkeiten oberhalb der Nyquist-
Grenze (s. S. 20) kommt es zu einer falschen Dar-
stellung, d. h. schnelle Flüsse werden als lang-
same Flüsse in die Gegenrichtung abgebildet (vgl.
Abb. 2.15).

Blooming
Die Verstärkung der Farbsignale („color-gain“)
führt zu einer Verbreiterung der Farbsignale und
Abb. 2.24. Geometrische Verzerrung infolge hoher Schall-
geschwindigkeit im Knorpelgewebe. Der Eingangsreflex der
dadurch zu einem „Verschmieren“ der Gefäßgren-
Lungenoberfläche erscheint unregelmäßig
32 2 · Gerätetechnik

a
b

Abb. 2.25 a-d. Farbdopplerartefakte. a Vibrationsartefakt


um eine Stenose des Truncus coeliacus. b,c Blooming durch
Übersteuerung: Die Gefäße erscheinen zu breit im Vergleich
zum B-Bild (c). d Flash-Artefakt, der selbst die Signale aus der
großen Lebervene fast verdeckt. d

zen. Die Gefäße erscheinen breiter, und die Gefäß- zu einem Fluss von der Schallquelle weg. Bei 90°
wände sind nicht exakt dargestellt (Abb. 2.25 b). ist kein Dopplersignal vorhanden, also keine Farbe
im Gefäß zu sehen. Dies ist eine regelrechte Abbil-
Änderung des Winkels dung, sodass beim Farbumschlag in einem geradli-
Ändert sich der Einschallwinkel über 90° hinaus, nig verlaufenden Gefäß, bei dem der Schallkopf in
so ändert sich auch das Vorzeichen der Dopplerfre- der Mitte aufgesetzt ist (vgl. Abb. 2.17, 11.27) nicht
quenz, d. h. ein Fluss auf die Schallquelle zu wird von einem Artefakt gesprochen werden kann.
3.5 · Vorbereitung
1.2 33

Untersuchungstechnik 3
(allgemeine Regeln, Tipps)

INHALT

3.2
3.1 Anwendungsbereich 33
3.2 Geräte 33
Geräte
3.3 Geräteeinstellung 34
3.4 Kopplungsmittel 34 Moderne Ultraschallgeräte sind vielseitig anwend-
3.5 Vorbereitung 35 bar. Mit beispielsweise 2 Schallsonden (z. B. Cur-
3.6 Lagerung des Patienten 36 ved array 2–5 MHz für Abdomen, Linear array
3.7 Generelle Empfehlungen zur
Durchführung der Untersuchung 36
>5 MHz für „small parts“) lassen sich abgesehen
3.8 Dokumentation 37 von der Endosonographie gewöhnlich alle genann-
ten Anwendungsbereiche der transkutanen B-scan-
Ultraschalldiagnostik durchführen. Lediglich für
– physikalisch gesehen – extreme Bedingungen sind
zusätzliche Schallsonden notwendig, etwa für die
sehr hohen Frequenzen bei dermatologischen oder
3.1 ophthalmologischen Untersuchungen.
Anwendungsbereich Für die angiologischen Untersuchungen müssen
die Dopplertechniken integriert sein. Für Kontrast-
Prinzipiell sind alle Körperregionen einer Ultra- mitteluntersuchungen werden spezielle Programme
schalluntersuchung zugänglich, die nicht hinter (Software) benötigt.
Knochen oder permanent lufthaltigem Geweben Wesentlich ist die Auswahl des richtigen Schall-
liegen. Die Oberfläche von Knochen (Frakturen, kopfes für die jeweilige Untersuchung. Für größere
Osteolysen) und der Lunge (infiltrative Verände- Untersuchungsbereiche und der dann notwendigen
rungen) kann noch beurteilt werden. Auch können größeren Eindringtiefe, also etwa am Abdomen, sind
Untersuchungen durch dünne Knochen durchge- zunächst Wandler mit niedrigeren Frequenzen und
führt werden (Pädiatrie). größerer Bildbreite vorzuziehen, nach gegenwärtigem
Insgesamt sind somit vorwiegend die Strukturen Stand der Technik ein Curved array. Ergänzend ist oft
des Halses, der Thoraxwand und des Mediastinums die gezielte Untersuchung mit einem so genannten
(insbesondere das Herz), des Abdomens, Retrope- „Small-part-Scanner“ (höhere Frequenz, kleinerer
ritoneums und kleinen Beckens Gegenstand von Bildausschnitt, geringere Eindringtiefe) sinnvoll. Diese
Ultraschalluntersuchungen, weiterhin die Extre- Schallköpfe sind von vornherein für die Untersuchung
mitäten (vorwiegend auf dem Gebiete der Angiolo- etwa der Schilddrüse oder des Skrotums notwendig.
gie, Neurologie und der Orthopädie) und die Haut Die B-Bild-Technik stellt bei den in diesem Buch
selbst. behandelten Verfahren die Basis der Untersuchung
Schließlich können mittels der Endosonographie, insgesamt dar. Die zusätzliche Doppleruntersu-
also der Anwendung von in Hohlorganen eingeführ- chung wird , wenn nötig, in der Regel ergänzend und
ten Ultraschallsonden, Hindernisse umgangen wer- anschließend durchgeführt.
den, wie z. B. die lufthaltige Lunge bei der Endoso- (Angaben zu den jeweiligen Organen im entspre-
nographie des Ösophagus. chenden Abschnitt.)
34 3 · Untersuchungstechnik

Nahbereich (vgl. Abb. 9.36). Die heutigen Geräte las-


3.3 sen aber krasse Fehleinstellungen kaum mehr zu.
Geräteeinstellung Weiterhin muss der Bildschirmausschnitt (Tiefe)
stets an die aktuelle Untersuchungsregion angepasst
Die Einstellung ist bei den modernen Geräten trotz werden, da sonst dorsale Abschnitte nicht mehr dar-
vieler verschiedener Möglichkeiten einfacher gewor- gestellt werden oder umgekehrt der Untersuchungs-
den. Zunächst ist bei der Ersteinstellung eine Stan- bereich auf dem Bildschirm zu klein abgebildet wird.
dardeinstellung für jedes Untersuchungsgebiet in Die Möglichkeit des Heranzoomens (Zoom) von
Zusammenarbeit mit dem Einweiser festzulegen; dies Bildausschnitten ist wichtig zur Dokumentation. Sie
kann für jeden Benutzer individuell geschehen. sollte erst nach korrekter Einstellung des interessie-
Ausgehend von diesen Standardeinstellungen sind renden Bereichs genutzt werden.
bei jeder Untersuchung nur wenige Anpassungen not- Schließlich ist darauf zu achten dass der Fokus
wendig. Zunächst ist der MI zu beachten, der möglichst stets auf die interessierende Region eingestellt wird,
niedrig eingestellt sein sollte (z. B. 0,6; s. S. 6). da dieser Bereich die beste Auflösung bietet.
Anschließend wird an den jeweiligen Patienten der Dienlich ist im Zweifelsfall der oft vorhandene
Tiefenausgleich, also die tiefenabhängige Verstärkung Knopf Bildoptimierung, der seine Bezeichnung zu
der Echos am Gerät, angepasst. So soll ein gleichmä- Recht trägt.
ßiges Bild erreicht werden. Ist die notwendige Verstär-
kung der tiefen Abschnitte so hoch, dass das Verstär-
kerrauschen das Bild stört, ist die Ultraschallfrequenz
zu hoch gewählt und sollte, wenn möglich, abgesenkt
werden (Abb. 3.2 a,b). Eventuell ist noch durch Erhö- 3.4
hung des MI ein besseres Ergebnis zu erzielen. Kopplungsmittel
Die Einstellung des Tiefenausgleichs soll im Abdo-
men gleichmäßig erfolgen. (Die Regler am Gerät, die Ein Kopplungsmittel ist erforderlich, um einen
unterschiedliche Einstellungen zulassen, sind für die guten akustischen Kontakt zwischen Schallkopf und
Echokardiographie notwendig, Abb. 3.1 a,b). Vermie- Haut herzustellen. Luftblasen zwischen Haut und
den werden sollten eine zu starke Anhebung der mitt- Oberfläche des Wandlers führen zu Schallschatten
leren Abschnitte und eine zu geringe Verstärkung im (vgl. Abb. 10.44).

Intensität

TGC

a Eindringtiefe b

Abb. 3.1 a,b. Tiefenausgleich. a Gerät mit Schiebereglern. b Schema: Der (logarithmische) Abfall der Energie im Gewebe muss
nach Empfang der Echos am Gerät tiefenabhängig ausgeglichen werden (TGC, vgl. Abb. 3.2 a,b)
3.5 · Vorbereitung 35

a b

Abb. 3.2 a,b. Tiefenausgleich. a Korrekt eingestelltes Bild der Leber mit graphischer Darstellung des Tiefenausgleichs. b In
diesem Fall ist die Untersuchungsfrequenz (7,5 MHz) zu hoch. Der hohe Energieverlust ist nicht auszugleichen. Unten im Bild
wird das Verstärkerrauschen sichtbar

In der Regel werden kommerzielle Kontaktgele ● diätetische Regeln (Vermeiden blähender Speisen
verwendet. In akustischer Hinsicht ist natürlich auch 2 Tage vor der Untersuchung),
Wasser geeignet, das aber zu schnell abfließt. Für eine ● Bewegung vor der Untersuchung, z. B. Spazier-
kurze Untersuchung, etwa bei einer Punktion, genügt gang (wenn möglich),
aber durchaus ein Desinfektionsspray. Die Art der ● Medikamente mit entblähender Wirkung.
eingesetzten Sprays sollte vorsichtshalber mit dem
Gerätehersteller abgesprochen werden, damit der
Kunststoff des Schallkopfes nicht geschädigt wird.  Schallkopfhygiene
Der Schallkopf kommt bei der Untersuchung
in direkten Kontakt zu der (gesunden) Haut des
Patienten. Die Übertragung von Hautkeimen auf
den nächsten Patienten ist somit möglich. Daher
3.5 sind entsprechende hygienische Vorsichtsmaß-
Vorbereitung nahmen erforderlich.
Im Allgemeinen ist eine Vorbereitung des Patien- Folgende Maßnahmen sind zu empfehlen:
ten nicht erforderlich. Die Untersuchung bestimm- ● Reinigung (Entfernung des restlichen Gels) und
ter Hohlorgane ist allerdings in gefülltem Zustand Wischdesinfektion nach jeder Untersuchung,
einfacher und sicherer, sodass etwa die Gallenblase ● Desinfektion nach Untersuchung eines infekti-
(Fastenperiode) oder die Harnblase (Trinken) mög- ösen Patienten,
lichst in vollem Zustand untersucht werden sollten. ● Schutzhülle (Folie) bei Wunden, Hautkrankheiten
Bei der Untersuchung des Abdomens stellen gas- und bei Untersuchung an kritischen Stellen (pe-
gefüllte Abschnitte des Magen-Darm-Trakts ein rineal),
unangenehmes Hindernis dar. Daher werden Vor- ● eingehende Reinigung und Desinfektion am Ende
schläge diskutiert, wie dieses Hindernis minimiert des Untersuchungstages.
werden kann. Ihr Wert ist allerdings nicht eindeutig ● Dabei empfiehlt es sich, die Anwendung eines geeig-
erwiesen. Im Einzelnen wird empfohlen: neten Desinfektionsmittels mit dem Geräteherstel-
● 4–6 h Fasten (gut für Gallenblase und Magen, ler bezüglich der Verträglichkeit seitens des Gerätes
fraglich für den Darm), (Kunststoffe!) abzusprechen.
36 3 · Untersuchungstechnik

Eine Alternative stellt das Trinken von Flüssig- durchgeführt werden“ hier doch einmal als an sich
keit mit Zusatz eines Entschäumers vor der Untersu- selbstverständliche Voraussetzung erwähnt werden.
chung dar, unter Ausnutzung des dann kontrolliert In Folgendem werden 10 goldenen Regeln aufge-
gefüllten Magens als Schallfenster (z. B. zum Pan- stellt, die bei jeder Untersuchung beachtet werden
kreas). Bewährte Möglichkeiten sind weiterhin die sollten.
Untersuchung im Stehen und die kurzfristige Wie-
derholung der Untersuchung. Zehn Goldene Regeln
(Über spezielle Vorbereitung bei bestimmten
1. Fragestellung und Anamnese müssen dem Un-
Untersuchungen siehe die entsprechenden Kapitel.)
tersucher bekannt sein.
Eine gezielte Fragestellung erbringt stets bes-
sere Ergebnisse als das ungezielte so genannte
Screening. Der Vorteil der Ultraschalldiagno-
3.6 stik ist, dass die Untersuchung vom behan-
Lagerung des Patienten delnden Arzt ausgeführt werden kann, der so-
wohl den Patienten kennt als auch Spezialist in
Für die Untersuchung der hier behandelten Fragestel- dem betroffene Fachgebiet ist, was genutzt wer-
lungen liegt der Patient gewöhnlich auf dem Rücken. den muss. Schließlich bietet die Untersuchung
Eine Verbesserung des Ergebnisses wird nicht selten selbst die Gelegenheit, in Ruhe mit dem Patien-
durch Umlagerung erzielt (z. B. distaler Gallengang ten über sein Problem zu sprechen.
bei nach links gedrehtem Patienten oder Niere in 2. Die Einstellungen des Gerätes sollen stets über-
Bauchlage von dorsal; s. entsprechende Kapitel). prüft werden.
Geräteseitig ist eine bestimmte Lagerung des Dies gilt besonders in unklaren Situationen, da
Patienten grundsätzlich nicht erforderlich, was diese durch Fehleinstellung oder Artefakte verur-
im praktischen Betrieb zu wenig ausgenützt wird. sacht sein können. So sollte z. B. bei einer Unter-
So sind die Untersuchungsverhältnisse im Abdo- suchung im Abdomen stets zunächst an der Le-
men bei Untersuchung im Stehen manchmal bes- ber die korrekte Einstellung überprüft werden.
ser. Die Untersuchung im Liegen und Stehen kann 3. Die Untersuchung soll stets systematisch durch-
zusätzliche Informationen bringen (Gallenblase: geführt werden.
Umlagerung von Steinen, Leber: Chamäleonphäno- Auch bei einem tastbaren Prozess oder einem be-
men, „Wanderniere“ usw.). Für einen Patienten im stimmten Schmerzpunkt ist es besser, die Unter-
Rollstuhl und für das Personal ist es oft einfacher suchung in der gewohnten systematischen Weise
und komfortabler, etwa den Hals in Sitzposition zu durchzuführen und nicht den Schallkopf zuerst
untersuchen, als den Patienten mit Aufwand auf die im Bereich der vermuteten Störung aufzusetzen.
Untersuchungsliege umzulagern. 4. Die Untersuchung soll stets an einer anato-
misch klaren Stelle beginnen.
Im Abdomen beginnt man am besten mit der
Untersuchung der Leber, die stets eindeutig
zu identifizieren ist (und die Überprüfung der
3.7 korrekten Einstellung s. unter 2. ermöglicht).
Generelle Empfehlungen Von dort aus geht man in die schwieriger zu
zur Durchführung der Untersuchung beurteilenden Gebiete vor, etwa in die Pankre-
asregion oder den Mittelbauch.
Die Ultraschalluntersuchung wird stets als ausgespro- 5. Die Bewegungen des Schallkopfes sollen stets
chen „untersucherabhängige“ Methode apostrophiert. langsam und systematisch erfolgen. Wenn sich
Insofern soll die international in Zusammenarbeit der Patient bewegt, z. B. atmet, soll der Schall-
mit der WHO aufgestellte Regel: „Die Ultraschallun- kopf nicht bewegt werden.
tersuchung darf nur von ausgebildeten Untersuchern Die Schallköpfe können leicht in alle Richtun-
3.8 · Dokumentation 37

gen bewegt, gekippt (um die Quer- und Längs-


achse) und gedreht werden. Führt man diese 3.8
Bewegungen zugleich und unkoordiniert aus, Dokumentation
geht leicht die Orientierung verloren. Daher
sollte vor allem der weniger erfahrene Untersu- Grundsätzlich ist zu empfehlen, jeden Ultraschall-
cher stets nur eine kontrollierte Bewegung aus- befund schriftlich und bildlich zu dokumentieren.
führen, also den Schallkopf in einer bestimmten Dafür sprechen vorwiegend medizinische (Kon-
Ebene (z. B. Längsschnitt) verschieben, in eine trolluntersuchungen) und forensische Gründe. In
andere Ebene drehen, oder um die Längsachse verschiedenen Situationen ist die Dokumentierung
oder die Querachse kippen (vgl. Abb. 9.1,2). auch verbindlich vorgeschrieben, z. B. in Zusam-
6. Bekannte anatomische Strukturen zur Orientie- menhang mit der Abrechnung.
rung, normale Strukturen zum Vergleich nutzen. Der schriftlichen Befundes soll folgende Punkte
Typische Beispiele sind die Orientierung an den enthalten:
Gefäßen und der Vergleich der einen Niere mit ● Fragestellung/Indikation,
der anderen, des Leberparenchyms mit dem ● Aufzählung der untersuchten Organe und Regio-
Parenchym der Nieren oder ein veränderter Ab- nen,
schnitt der Bauchwand mit einem gesunden. ● Beschreibung pathologischer Veränderungen,
7. Jedes Organ und jeder Befund (Tumor!) muss in ● Diagnose bzw. Beurteilung.
mindestens 2 Ebenen dargestellt werden.
Die Untersuchung in 2 Ebenen schützt vor dem Die Angabe der Fragestellung, evtl. mit Hinwei-
Übersehen von Befunden (Nieren!). Bei Dar- sen auf die Indikation, sollte immer erfolgen. Sie ist
stellung pathologischer Befunde schützt sie vor vor allem bei Zuweisungen wichtig, d. h. wenn der
Fehlinterpretationen (s. Abb. 10.36). untersuchende Arzt nicht der behandelnde Arzt ist.
8. Stets bei unklaren Befunden an Artefakte denken. Die Aufzählung der untersuchten Organe ist
Artefakte können pathologische Befunde ver- ebenfalls gegenüber dem zuweisenden Arzt wich-
schleiern oder vortäuschen, was vor einer tig, auch im internen Betrieb einer Klinik, damit
Diagnosestellung beachtet werden muss (vgl. nicht fälschlich angenommen wird, dass bestimmte
Abb. 2.21). Organe untersucht worden sind (beispielsweise bei
9. Während der Untersuchung gezielte Palpation der Fragestellung Gallenstein die Nieren).
zum Auffinden von Schmerzpunkten und zur Eine Beschreibung der pathologischen Befunde
Prüfung der Konsistenz von Organen. dient nicht zuletzt der eigenen Kontrolle im Hin-
Die gezielte Palpation dient z. B. zur Erkennung blick auf die Vollständigkeit. Sie sollte verständlich
der Konsistenz der Leber, zur Erkennung von Zy- sein, d. h. Fachausdrücke der Ultraschalldiagnosti-
sten und zum Wegdrücken von Gas. Besonders ge- ker (z. B. echoreich, echoarm) sollten nur, wenn not-
eignet ist die Palpation unter Sicht oder der Druck wendig und dann korrekt angewandt werden.
mit dem Schallkopf selbst, den echten Schmerz- Eine ausführliche Beschreibung normaler
punkt zu finden, da der Patient nicht realisiert, Befunde erscheint dagegen überflüssig. Ohnehin
dass man den wahren Schmerzpunkt sucht. wird sie vielfach automatisiert über ein Befundungs-
10. Die Untersuchung muss stets vollständig durch- system erstellt.
geführt werden, auch wenn schon früh ein pa- Die abschließende Beurteilung muss für jeden
thologischer Befund gesehen wird. Arzt verständlich sein, auch wenn er mit der Methode
Die Gefahr, einen wichtigen Befund nicht zu er- Ultraschall nicht vertraut ist.
kennen besteht besonders dann, wenn man meint, Die Beurteilung soll eine Bewertung enthalten,
den Grund der Beschwerden schon erkannt zu ha- also etwa die Sicherheit der getroffenen Diagnose
ben, z. B. wenn man bei Bauchschmerzen einen klar machen (z. B. Pankreaskarzinom oder Ver-
Gallenstein findet und dann den Tumor im Pan- dacht auf Pankreaskarzinom, Differenzialdiagnose
kreas nicht mehr sucht („impertinente Diagnose“). Pankreatitis), damit sie von dem behandelnden Kol-
legen auch richtig eingestuft werden kann.
38 3 · Untersuchungstechnik

Abb. 3.3a-d. Bewegungen des Schallkopfes: Durch systema-


tisches Kippen lassen sich hier alle Abschnitte des rechten
Leberlappens darstellen (vgl. Abb. 9.1, 9.2 d

Die bildliche Dokumentation ist ebenfalls aus Das Argument, ein einzelnes Schnittbild beweise
medizinischen und letztlich forensischen Gründen nicht die korrekte, also vollständige Untersuchung
notwendig, auch wenn sie aus anderen Gründen nicht des gesamten Organs ist zwar richtig, widerspricht
vorgeschrieben ist. Sie dient der Demonstration des aber nicht der Notwendigkeit zur bildlichen Doku-
Befundes gegenüber Kollegen und zuweisendem Arzt, mentation. Ein Bild beweist immerhin die korrekte
dem Vergleich bei Kontrollen und nicht zuletzt dem Darstellung des Organs und kann damit auch als
Nachweis einer qualitativ korrekten Untersuchung Indiz einer vollständigen Untersuchung gewertet
mit einem qualitativ ausreichenden Gerät. werden.
4.2 · Ultraschallbefunde bei typischen pathologisch-anatomischen Veränderungen
1.2 39

Die Interpretation des Ultraschallbildes 4

INHALT

die Routine durchaus ausreicht. Organe mit kom-


4.1 Gewebecharakterisierung 40
4.2 Ultraschallbefunde bei typischen
plexen und variierenden Formen, wie die Leber,
pathologisch-anatomischen sind naturgemäß schwieriger exakt auszumessen.
Veränderungen 40 Der systematische Messfehler durch Annahme
4.2.1 Entzündliche Veränderungen 42 einer konstanten Ausbreitungsgeschwindigkeit des
4.2.2 Maligne Prozesse 43 Schalls im Gewebe ist für die Routine unerheblich.
4.2.3 Lymphknoten 44
Die Beurteilung der Kontur dient dem Erkennen
einer Formänderung des Organs oder eines Gefä-
ßes infolge Schrumpfung, Schwellung oder Aus-
Das Ultraschall-B-Bild ermöglicht die Beurteilung buchtung (Aneurysma). Sie gibt weiterhin einen
von Organen, Tumoren, Flüssigkeitsansammlun- Eindruck von der Oberfläche und der Abgrenzung
gen sowie sonstigen Strukturen nach folgenden von Organen oder Tumoren. Ein Tumor kann glatt
Gesichtspunkten: begrenzt sein oder unscharf in die Umgebung infil-
● Vorhandensein, trieren. Die Organoberfläche kann im Krankheits-
● Lage, fall höckerig werden.
● Größe, Die Möglichkeit die Oberfläche eines Organs,
● Kontur (repräsentiert Form und Oberflächenbe- eines Tumors oder einer anderen Struktur zu
schaffenheit), beurteilen, wird durch das Auflösungsvermögen
● Beweglichkeit (z. B. mit der Atmung), begrenzt, d. h. Veränderungen < 1 mm sind je nach
● Konsistenz (mit Hilfe der gezielten Palpation), Leistung des Gerätes und der Frequenz nicht mehr
● Echostruktur, erkennbar. Weiterhin entstehen an den Oberflächen
● Dämpfung bzw. Schalleitung. Grenzflächenechos aus physikalischen Gründen.
Diese verdecken bei dünnen Strukturen die eigent-
Die ersten 4 Gesichtspunkte sind allgemein und liche (echoarme) Gewebestruktur (z. B. Zwerchfell,
auch allgemein verständlich. Das Fehlen eines Gallenblasenwand, Magenwand).
Organs (Aplasie) oder die Verlagerung (Dystopie) Die fehlende Beweglichkeit kann als Hinweis auf
sind in jedem Fall nachweisbar. einen in die Umgebung infiltrierenden entzünd-
Die Ausmessung von Größen ist exakt möglich lichen oder neoplastischen Prozess oder auch auf
und orientiert sich in der Bewertung an anatomi- Verwachsungen gewertet werden.
schen Normalwerten. Die Volumenberechnung aus Die Beurteilung der Konsistenz eines Organs
der Ellipsoidformel kann mittels Palpation unter Sicht festgestellt wer-
den. So lässt sich beispielsweise der Leberunterrand
V = π/6 × a × b × c, normalerweise eindrücken, während die zirrhoti-
annäherungsweise:
V = 0,5 × a × b × c sche Leber als Ganzes ausweicht.
Die Beurteilung der Echostruktur eines Organs
ist bei den nichtidealen (mathematisch gesehen) oder Tumors ist dagegen „ultraschallspezifisch“.
Formen der Organe nur ein Näherungswert, der für Für das Verständnis ist daher ein Grundwissen über
40 4 · Die Interpretation des Ultraschallbildes

die Konstruktion eines Ultraschallbildes wichtig. Die Schallleitung bzw. -dämpfung in einem
Es setzt sich aus einzelnen Bildpunkten zusammen. Gewebeabschnitt kann ebenfalls beurteilt werden.
Diese werden allgemein als Echos bezeichnet. Bei der Sie stellt eine ultraschalltypische Eigenschaft dar.
so genannten Grauabstufungstechnik werden diese Die Dämpfung ist in einem flüssigkeitsreichen
Echos entsprechend der Stärke des ursprünglichen Organ (Ödem) geringer und damit die Schalllei-
Signals unterschiedlich hell dargestellt (Abb. 4.1). tung besser als in einem Organ mit viel Bindege-
Das einzelne Echo hat also die Qualitäten: webe (Fibrose, Zirrhose). Die Beurteilung ist aber
● schwach, schwierig und erfordert Erfahrung. Als extreme
● mittelstark, Veränderung in dieser Hinsicht können Schall-
● stark. schatten und Schallverstärkung betrachtet wer-
den. Diese Erscheinungen werden aber bereits den
Die Echostruktur eines Organs bezeichnet die Artefakten zugerechnet (s. S. 26; zur Beurteilung
gesamten Echos, die im Schnittbild des Organs oder des Farbdopplers s. S. 22).
der zu beurteilenden Region vorhanden sind und
nicht einer bestimmten anatomischen Teilstruktur
zuzuordnen sind, z. B. einem Gefäß. Die Echostruk-
tur besteht somit aus vielen Echos. Diese können
spärlich oder reichlich vorhanden sein. Es ergeben 4.1
sich die Qualitäten: Gewebecharakterisierung
● echoarm,
● mitteldicht, Selbstverständlich wird schon seit langer Zeit ver-
● echoreich (synonym: echodicht). sucht, die Echostruktur quantitativ zu erfassen
und so zu objektivieren. Dazu bietet sich die Aus-
Allerdings kann eine echoarme Struktur sowohl wertung des ursprünglichen Hochfrequenzsignals
durch wenige stärkere Echos als auch durch viele, an, wobei verschiedene akustische Eigenschaften
aber schwache Echos verursacht sein. Dies wird bei gemessen werden können, beispielsweise auch die
der oben genannten Beschreibung aber gewöhnlich Dämpfung. Alternativ können die Grauwerte stati-
nicht differenziert (Abb. 4.1 a-c). Weiterhin erfolgt stisch ausgewertet werden, z. B. im Hinblick auf Hel-
die Beurteilung vielfach im Vergleich zur Umge- ligkeit und Varianz (also Homogenität), was einer
bung, etwa Tumorgewebe in einem parenchyma- Objektivierung der oben besprochenen, subjektiv zu
tösen Organ. Die Bezeichnungen sind dann relativ beurteilenden Parametern entspricht. Zusätzlich ist
zum Bezugsorgan bzw. -gewebe zu werten (vgl. der Vergleich mit normalem Referenzgewebe mög-
Abb. 9.1d, 9.6d). lich. In Studien konnte der Nutzen dieser Verfah-
Weiterhin können die Echos gleichmäßig oder ren durchaus gezeigt werden. Es gibt aber auch eine
ungleichmäßig verteilt sein, sodass diese Qualitäten Reihe von Problemen, die bisher verhindert haben,
ebenfalls beschrieben werden müssen, als: dass diese Verfahren in der Routine breite Anwen-
● homogen oder dung finden.
● inhomogen.

Auch hier ist anzumerken, dass eine inhomogene


Echostruktur sowohl durch die ungleichmäßige
Verteilung gleichstarker Echos als auch durch die 4.2
annähernd gleichmäßige Verteilung unterschiedlich Ultraschallbefunde bei typischen
starker Echos zu Stande kommen kann. Auch dieser pathologisch-anatomischen Veränderungen
Unterschied wird in der Praxis vernachlässigt.
Die Echostruktur wird somit durch 2 Adjektive Das Ultraschallbild bildet ein Organ oder einen
korrekt beschrieben, beispielsweise als "homogen, Gewebeabschnitt mit einer häufig typischen
echoarm" (vgl. Abb. 4.2 a-c). Echostruktur ab. Es ist daher zu erwarten, dass
4.2 · Ultraschallbefunde bei typischen pathologisch-anatomischen Veränderungen 41

Abb. 4.2 a-c. Echo und Echostruktur. a Starke Echos in ei-


nem Abszess verglichen zu den schwachen Echos des Leber-
parenchyms. b Die Zyste ist echfrei, das Parenchym der Le-
ber und der Niere ist mäßig echoarm und gleichmäßig. Im
Zentrum der Niere echodichte Struktur. c Zum Vergleich die
echoarme bis mitteldichte Struktur des Leberparenchyms und
eine echoreiche Struktur des Tumorgewebes. Die Gefäße sind
b echofrei (Venen!)

krankhafte Veränderungen zu einer Änderung der ist das schon vor vielen Jahren beschriebene Cha-
Echostruktur führen, und nicht etwa nur aufgrund mäleonphänomen. Hierbei handelt es sich um das
einer Vergrößerung oder Formveränderung zu Phänomen, dass Hämangiome in der Leber bei
erkennen sind. Dies hat sich empirisch in den Jahren Untersuchung im Liegen und im Stehen eine unter-
der Entwicklung der Methode auch bestätigt. schiedliche Echodichte aufweisen, im Gegensatz zu
Die Frage ist nun, inwieweit Veränderungen für Karzinomen (Abb. 4.2 a,b). Dies lässt sich bei unver-
bestimmte Erkrankungen so charakteristisch sind, ändertem feingeweblichen Aufbau nur durch einen
dass eine definitive Diagnose aufgrund des Echobil- veränderten Flüssigkeitsgehalt bzw. eine veränderte
des gestellt werden kann. Durchblutung erklären. Weiterhin reicht das Auf-
Insbesondere im Hinblick auf maligne Erkran- lösungsvermögen des Ultraschalls nicht bis in den
kungen wurden zu dieser Fragestellung sehr viele mikroskopischen Bereich, sondern erreicht besten-
Untersuchungen durchgeführt. Die Ergebnisse falls die Größenordnung einer Wellenlänge, also bei
waren nicht immer befriedigend, da sich ja zei- 5 MHz 770 µm.
gen musste, dass die Echostruktur kein Abbild Dennoch muss sich der Untersucher stets verge-
des histologischen Aufbaus des Gewebes darstellt, genwärtigen, welche (makroskopischen) patholo-
sondern die akustischen Eigenschaften des Gewe- gisch-anatomischen Veränderungen bei bestimmten
bes wiedergibt. Ein eindrucksvolles Beispiel dafür Erkrankungen zu erwarten sind und dementspre-
42 4 · Die Interpretation des Ultraschallbildes

a b

Abb. 4.2 a,b. Die Strukturdichte des Hämangioms in der Leber ändert sich abhängig von der Körperlage (b im Stehen!), so
genanntes Chamäleonphänomen

chend im Echobild wieder erkannt werden müssen, Normalwert aber sehr variabel, bleibt das ödema-
um eine Diagnose zu stellen. töse Organ evtl. im normalen Bereich (Pankreas!).
Dabei soll die Beurteilung stets den klinischen Das Ödem, also der vermehrte Flüssigkeitsgehalt
Hintergrund einbeziehen. verursacht gewöhnlich eine echoarme Struktur, also
Im Folgenden soll die Problematik der Erken- wird das Organ echoärmer als es normalerweise ist.
nung pathologisch-anatomischer Veränderungen Dies kann aber maskiert werden, wenn zusätzliche
im Ultraschallbild an 2 Krankheitstypen kurz skiz- akustische Grenzflächen entstehen.
ziert werden. Besonders gut erkennbar sind Exsudate. Dabei sind
seröse Exsudate echofrei, während fibrinöse Exsu-
date oft fadenförmige Echos in der Flüssigkeit ver-
4.2.1 ursachen. Purulente und hämorrhagische Exsudate
Entzündliche Veränderungen zeigen zusätzlich feine Binnenechos (vgl. Abb. 7.13).
Typische Komplikationen sind die Bildung von
Pathologisch-anatomisch sind entzündliche Pro- Abszessen, Empyemen und Nekrosen (bei Keimbe-
zesse gekennzeichnet durch siedlung gangränös).
● Erweiterung der kleinen Gefäße und Hyperämie Sonographisch sind Abszesse selten echofrei,
(Rötung, Erwärmung), meist echoarm, wobei die Echostruktur vom Alter
● Austritt von proteinreicher Flüssigkeit ins Inter- des Abszesses abhängt. Nur Gasreflexe sind gewis-
stitium (Schwellung, Ödem, Exsudat), sermaßen pathognomonisch. In anderen Fällen fällt
● Ansammlung von Leukozyten unterschiedlichen der Abszess zunächst als fokale Läsion auf, bei aller-
Typs abhängig von der Phase der Erkrankung. dings meist eindeutigem klinischen Hintergrund.
Ist die Abgrenzung von einem Tumor nicht von
Sonographisch kann die Hyperämie evtl. mit vornherein möglich, können mittels Farbdoppler
dem Farbdoppler qualitativ erfasst werden. Mittels das Fehlen von Gefäßsignalen im Abszess und ein
Spektraldoppler ist weiterhin ein vermehrter Fluss hyperämischer Randsaum differenzialdiagnostisch
in der zuführenden Arterie erkennbar, wenn diese bewertet werden.
darstellbar ist. Empyeme sind nicht immer von andersartigen
Die Schwellung eines Organs kann leicht festge- Flüssigkeiten zu unterscheiden (s. Abb. 7.10, 10.22); in
stellt werden, z. B. bei akutem Nierenschaden. Ist der manchen Fällen sind sie völlig echofrei (die Demon-
4.2 · Ultraschallbefunde bei typischen pathologisch-anatomischen Veränderungen 43

stration sehr feiner Echos in Flüssigkeit hängt auch Betrachtet man zunächst die pathologisch-ana-
von der Qualität des Gerätes ab). tomische Basis, so liegen die Kriterien teilweise
Als besondere Verlaufsform sind granulomatöse im zellulären, also mikroskopischen Bereich, wie
Entzündungen anzusehen. Die Granulome können beispielsweise die Entdifferenzierung der Zellen,
unter der sonographischen Auflösungsgrenze lie- verschobene Zell-Kern-Relation, gehäufte Mitosen
gen, sodass allenfalls uncharakteristische Organ- oder ungleichmäßige Größe. Kriterien des malignen
veränderungen zu sehen sind (vgl. Abb. 10.10). Tumors im makroskopischen Bereich sind das infil-
In der Abheilungsphase kann es zu Vernarbun- trative Wachstum und die Invasion von Gefäßen mit
gen und in Hohlräumen oder Hohlorganen zu Ver- Bildung lymphogener und hämatogener Metastasen.
wachsungen kommen. Schließlich müssen die malignen Tumoren ein eige-
Sonographisch sind Verwachsungen in Flüssig- nes Gefäßsystem aufbauen, das aus meist dünnen,
keit gut zu sehen. An anderer Stelle sind sie nicht nicht geradlinig verlaufenden und unsystematisch
direkt zu erkennen, sondern allenfalls aufgrund angeordneten Gefäßen besteht, die vom Rand aus in
sekundärer Veränderungen zu vermuten, etwa bei den Tumor führen.
eingeschränkter Beweglichkeit (s. Abb. 7.9b). Sonographisch sind die histologischen Kriterien
Im ungünstigen Fall wird eine Entzündung chro- nicht direkt zu erfassen. Allerdings wird die echoarme
nisch, oft verbunden mit einer Fibrosierung, einer und inhomogene Struktur als sonographisches Abbild
Schrumpfung und einem Funktionsverlust. des ungegliederten und regellosen Wachstums eines
Sonographisch sind diese Veränderungen im malignen Tumors angesehen. Tatsächlich sind beson-
Anfangsstadium nicht zu erfassen. Eine Schrump- ders maligne Lymphome sehr echoarm, aber relativ
fung (z. B. der Nieren) ist ein Spätsymptom, ebenso homogen strukturiert. Karzinome sind nicht ganz
wie ein Organumbau (Zirrhose). so echoarm, jedoch mehr inhomogen. Die ungleich-
Die Vermehrung des Bindegewebes in einem mäßige Echostruktur wird allerdings erst ab einer
Organ kann zwar zu einer dichteren Echostruktur gewissen Größe überhaupt erkennbar.
führen, die Veränderungen sind aber nur diskret Eine gleichartige Echostruktur ist auch bei man-
und daher nicht zuverlässig zu erkennen. Mögli- chen benignen Tumoren zu finden. Ihre Echostruk-
cherweise entwickelt sich die Elastographie zu einem tur kann mit zunehmender Vergrößerung ebenfalls
Verfahren, die Fibrosierung eines Organs, wie z. B. unregelmäßiger werden, was durch sekundäre Verän-
der Leber, frühzeitig nachzuweisen. derung, wie Einblutungen, Nekrosen oder Vernarbun-
Veränderungen der Durchblutung sind ebenfalls gen verursacht wird. Umgekehrt zeigen auch maligne
erst in einem fortgeschrittenen Stadium zu erfassen. Tumoren (z. B. Metastasen eines Kolonkarzinoms, vgl.
Hier können möglicherweise Kontrastmittelverfah- Abb. 9.51) in einigen Fällen eine echodichte Struktur.
ren in der Zukunft eine Erweiterung der diagnosti- Zusätzliche Informationen können aus der Ana-
schen Möglichkeiten bieten. lyse der Tumorgefäße gewonnen werden. Sowohl
Die Dysfunktion eines Organs kann zwar zu auch die bildliche Darstellung eines chaotischen Gefäß-
sonographisch erkennbaren Veränderungen füh- musters als auch Veränderungen des Flussprofils
ren, diese bleiben aber bezüglich der Ursache meist können bei manchen Tumoren als Zeichen eines
unspezifisch. malignen Prozesses bewertet werden. Bei bestimm-
ten Tumoren ist ein charakterisierender Durchblu-
tungstyp mittels Kontrastmitteluntersuchung zu
4.2.2 erkennen. Allerdings müssen der Tumor und seine
Maligne Prozesse Gefäße dazu eine gewisse Mindestgröße aufweisen.
Bei kleinen Tumoren liegen besonders die zentralen
Beim Nachweis umschriebener Veränderungen ist Gefäße noch unterhalb des Auflösungsbereiches der
die Erkennung oder der Ausschluss maligner Pro- Methode. Dennoch bietet die Weiterentwicklung der
zesse besonders wichtig. Aus diesem Grund wurden Dopplertechnik gute Aussichten, in der Differenzie-
sehr viele Studien durchgeführt, um die sonographi- rung zwischen malignen und benignen Prozessen
schen Kriterien der Malignität herauszufinden. Fortschritte zu erzielen.
44 4 · Die Interpretation des Ultraschallbildes

Die im makroskopischen Bereich gelegenen Für bestimmte Tumoren wurden Scores entwik-
Eigenschaften maligner Prozesse können dagegen kelt, z. B. für Mammakarzinome. Anhand einer
zumindest teilweise sonographisch abgebildet wer- standardisierten Bewertung von Größe, Form,
den (s. Übersicht). Abgrenzung, Rand, Echostruktur und Schattenbil-
dung mit Punkten werden so in der Unterscheidung
Table 4.1. Sonographische Kriterien eines malignen Prozesses zwischen malignen und benignen Läsionen bessere
Ergebnisse erzielt.
● Sichere Kriterien:
− Nachweis des infi ltrativen Wachstums
− Nachweis von Metastasen 4.2.3
● Verdächtige Zeichen (mit absteigender Wertigkeit): Lymphknoten
− Chaotisches Gefäßmuster
− Hoher RI im Tumorgefäß Ein besonderes Problem stellen in diesem Zusam-
− Versorgungstyp (bei bestimmten Tumoren) menhang die Lymphknoten dar. Insbesondere nach
− Unregelmäßige Echostruktur Feststellung eines Primärtumors ist die Frage nach
− Echoarme Struktur regionalen Lymphknotenmetastasen für die Thera-
− Unregelmäßige Kontur pieplanung wesentlich.
Wie bei allen bildgebenden Verfahren wird auch
in der Ultraschalldiagnostik zunächst die Ver-
größerung der Lymphknoten als Malignitätskri-
Umgekehrt muss aber festgestellt werden, dass terium angesehen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass
das Fehlen der genannten Zeichen einen malignen Lymphknoten in der Umgebung eines Tumors auch
Prozess nicht mit Sicherheit ausschließt. So gilt etwa entzündlich vergrößert sein können. Weiterhin
der Nachweis einer Kapsel mit glatter Begrenzung sind betroffene Lymphknoten nicht von Anfang an
(Seitenkantenartefakt!) als Kriterium der Benigni- eindeutig vergrößert. So zeigte eine umfassende
tät, ist aber auch bei malignen Tumoren (HCC!) zu Untersuchung an Lymphknoten bei kolorektalen
finden (Abb. 4.3, Tab. 4.1) Karzinomen im Durchschnitt einen Größenunter-
schied von nur 1–2 mm im Vergleich zu den nicht-
karzinomatösen Lymphknoten. Zusätzlich besteht
ja auch die Möglichkeit von Mikrometastasen – nur
mikroskopisch erkennbaren Tumorzellverbänden
– in Lymphknoten.
Als weitere sonographische Zeichen eines mali-
gnen Lymphknotens werden die runde Form und
der nicht mehr sichtbare Hilus (Fehlen des Hilus-
Zeichen) angesehen. Die Abrundung, das so genannte
Solbiati-Zeichen (Verhältnis Längs- zu Querachse
1,5:1), ist ein recht gutes Kriterium. Allerdings füh-
ren besonders chronisch entzündliche Erkrankun-
gen wie ein Morbus Boeck oder die Tuberkulose zu
ähnlichen Veränderungen.
Eine unregelmäßige Struktur ist wiederum nur an
deutlich vergrößerten Lymphknoten zu erkennen.
Ein weiteres zuverlässiges Kriterium ist der Kap-
seldurchbruch. Ein vergleichbarer Befund wird sonst
Abb. 4.3. Gut abgekapselter Tumor, glatt begrenzt und an- nur bei abszedierender Lymphadenitis gesehen, also
gedeutet Seitenkantenartefakt: Es handelt sich doch um eine z. B. bei Tuberkulose. Der klinische Hintergrund
Metastase eines Pankreaskarzinoms! dürfte dann aber in der Regel eindeutig sein.
4.2 · Ultraschallbefunde bei typischen pathologisch-anatomischen Veränderungen 45

Als zunehmend wichtig wird die Dopplerun- ders die malignen Lymphome häufig eine normale
tersuchung bei verdächtigen Lymphknoten einge- Gefäßarchitektur, sodass ein Normalbefund kein
schätzt. Eine irreguläre Gefäßarchitektur mit von zuverlässiges Kriterium für die Benignität darstellt
der Kapsel ausgehenden Tumorgefäßen ist typisch (Abb. 4.4 a-f). Bei Kontrastmitteluntersuchung sind
für Karzinommetastasen. Ebenso gilt ein RI >0,8 in der arteriellen Phase bei den Lymphomen zahlrei-
als wichtiges Kriterium. Umgekehrt zeigen beson- che kurzstreckige und feine Gefäßsignale zu sehen.

Abb. 4.4 a-f. Lymphknoten: unregelmäßige Form und > 2 cm als Zeichen der
Malignität. a Kolonkarzinommetastase. b Zusätzlich irreguläre „basket like
pattern“ der Gefäße. c Kapselausbrüche bei kleinzelligem Bronchialkarzinom.
d,e Verdrängung und Verschmälerung des Hilus, jedoch geordnete Gefäßar-
chitektur bei niedrig malignem Non-Hodgkin-Lymphom. f Formal Kriterien
e der Malignität, aber auch bei abszedierender Lymphadenitis zu beobachten
46 4 · Die Interpretation des Ultraschallbildes

In der Parenchymphase wird eine diffus retikuläre Table 4.2. Kriterien für eine malignen Lymphknoten
Anreicherung beschrieben. Insgesamt können die in
Tabelle 4.2 gelisteten folgende Kriterien als Zeichen ● Hohe Wahrscheinlichkeit für Metastase:
eines malignen Lymphknoten gewertet werden. − Kapseldurchbruch (Ausnahme Abszedierung)
Erste Studien mit Kontrastmitteln klingen − Querer Durchmesser > 20 mm
optimistisch im Hinblick auf das Erkennen von − Solbiati-Index < 1,5
malignen Lymphknoten aufgrund einer fehlenden − Chaotisches Gefäßmuster
Kontrastierung. Es ist jedoch aus der Zeit der Dar- − Unregelmäßige Oberfläche bei vergrößertem
stellung der Lymphknoten mit Röntgenkontrast- Lymphknoten
mitteln noch bekannt, dass Aussparungen von ● Verdächtig:
Kontrastmitteln auch bei umschriebenen Fettein- − Irreguläre Echostruktur
lagerungen zu erwarten sind. Weiterhin sind sie bei − Fehlendes Hiluszeichen
Nekrosen und Vernarbungen zu sehen. Insofern − Echoarme Struktur
muss der Nutzen der Kontrastmitteluntersuchung − Fehlende Verschieblichkeit (aber auch bei
in dieser Fragestellung noch weiter überprüft Entzündungen vorhanden!)
werden.
5.1 · Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion
1.2 47

Interventioneller Ultraschall 5

INHALT
den. Lediglich die eingesetzten Punktionskanülen
sind natürlich verschieden.
5.1 Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion 47
5.1.1 Vorsichtsmaßnahmen und Risiken 47
5.1.2 Punktionstechnik 48
5.1.3 Nachsorge 50
5.1.4 Fehlermöglichkeiten 50
5.1
Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion

5.1.1
Im Prinzip können alle perkutanen Punktionen Vorsichtsmaßnahmen und Risiken
ultraschallgezielt durchgeführt werden, wenn das
Punktionsziel im Ultraschallbild dargestellt werden Die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion ist eine
kann. Dementsprechend wird die Methode aus dia- invasive diagnostische Methode, sodass die notwen-
gnostischer und therapeutischer Indikation vielfäl- digen Vorsichtmaßnahmen und Kontraindikationen
tig angewandt. Typische Anwendungen sind: beachtet werden müssen. Die Indikation ist streng
● die diagnostische und therapeutische Punktion zu stellen. Der Patient muss über das Vorgehen und
pathologischer Flüssigkeitsansammlungen ein- das Risiko aufgeklärt werden und diese Aufklärung
schließlich des Einlegens von Drains (Aszites, bestätigen bzw. seine Einwilligung gemäß den allge-
Pleura, Zysten, Abszesse), mein gültigen Regeln erklären.
● die Durchführung klassischer "blinder" Punkti- Wie bei anderen Eingriffen wird die Überprüfung
onstechniken unter Ultraschallkontrolle (perku- des Gerinnungssystems mit globalen Labortests vor
tane Leberbiopsie), der Punktion verlangt.
● die diagnostische Feinnadelpunktion zur Diagno-
se von Tumoren
● die perkutane Behandlung benigner und maligner Kontraindikationen
Läsionen mittels chemischer oder physikalischer ● Gerinnungsstörung
Methoden (z. B. Alkoholinjektion von Schilddrü- ● Phäochromozytom (differenzialdiagnostische
senadenomen, Hochfrequenzthermoablation/RI- Möglichkeit eines derartigen Tumors wegen
TA von Lebertumoren oder die Behandlung von der möglichen Auslösung einer hypertensiven
Echinokokkuszysten nach dem PAIR-Protokoll). Krise)
● Echinokokkuszyste (Gefahr des Schocks und
Die Methode wurde ursprünglich als ultraschall- vor allem der Aussaat von Skolizes bei vitalem
gezielte Feinnadelbiopsie zur Diagnostik von Tumo- Parasit, Ausnahme: Verfahren nach dem PAIR-
ren entwickelt. "Feinnadel" bezeichnet dabei Nadeln Protokoll zur Therapie)
mit einem Durchmesser < 1 mm. Das Prinzip der ● Verdacht auf Aneurysma (Blutungsrisiko)
dabei angewandten Punktionstechnik kann auf alle ● Verdacht auf Haemangiosarkom
perkutanen Punktionsverfahren übertragen wer-
48 5 · Interventioneller Ultraschall

den, dass zwischen dem punktierten Tumor und der


Mögliche Risiken Leberoberfläche ein Parenchymabschnitt liegt.
● Blutung Die Punktion durch den Magen oder den Dünn-
● Verschleppung infektiösen Materials darm stellt beim Einsatz von dünnen Nadeln im Allge-
● Perforation eines Hohlorgans meinen kein Risiko dar, da es sich um eine muskuläre
● Verschleppung von Tumorzellen in den Stichkanal Wand handelt und der Nadeldurchmesser in der Grö-
● Begünstigung einer Metastasierung ßenordnung einer zur chirurgischen Naht verwende-
ten Nadel liegt.
Eine relevante Blutung kann bei intaktem Gerin- Das Risiko, infektiöses Material zu verschleppen,
nungssystem, korrekter Durchführung und aus- wurde zunächst überschätzt. Inzwischen wird die
schließlicher Anwendung von sehr dünnen Nadeln Methode sogar gezielt zur therapeutischen Punk-
vermieden werden. Bei den Nadeln ist zu beachten, tion von Abszessen eingesetzt. Es sollte jedoch ver-
dass eine Nadel zum Ausstanzen eines Biopsiezylin- mieden werden, durch den Dickdarm zu punktie-
ders bei gleichem Durchmesser traumatischer ist als ren. Bei der Punktion entzündeter Lymphknoten ist
eine Nadel mit normalem Schliff, wie sie zur Gewin- eine Verschiebung der Haut über dem Lymphknoten
nung von Material zur zytologischen Beurteilung während der Punktion eine sinnvolle Vorsichtsmaß-
verwendet wird. Die Stanzkanüle stanzt ein rundes nahme, um eine spätere Fistelung (Tuberkulose!) zu
Loch, während der zuletzt genannte Nadeltyp nur eine vermeiden. Empfohlen wird weiterhin, nicht durch
schlitzförmige Verletzung gleichen Durchmessers die Pleura in das Abdomen zu punktieren.
verursacht. Die Verschleppung von Tumorzellen ist ein nicht
Weiterhin muss der vorgesehene Nadelweg vor der auszuschließendes Risiko, wie durch systematische
Punktion besonders bei Patienten mit chronischen Untersuchungen und kasuistische Mitteilungen
Lebererkrankungen sorgfältig im Hinblick auf kali- gezeigt wurde. So wurden beispielsweise Stichkanal-
berstarke Kollateralgefäße überprüft werden. Dabei metastasen bei Biopsie von hepatozellulären Karzino-
ist darauf zu achten, dass oberflächliche Gefäße men in 0,75% gefunden, wobei sich eine Abhängigkeit
nicht durch den Transducer komprimiert werden vom Nadeltyp ergab. Letztlich stellt die Punktion eine
und dadurch dem Nachweis entgehen (Abb. 5.1). Manipulation am Tumor dar, durch die Tumorzellen
Weiterhin muss der Punktionsweg bei parenchy- mobilisiert und verschleppt werden können. Dies
matösen Organen, wie der Leber, so gewählt wer- ist der Grund dafür, die Indikation streng zu stellen
und das Verfahren nur einzusetzen, wenn mit keiner
nichtinvasiven Methode eine therapierelevante Klä-
rung möglich ist. Ist eine invasive, d. h. bioptische
Klärung zwingend erforderlich, so ist die Feinnadel-
punktion wohl die schonendste Methode.

5.1.2
Punktionstechnik

Nach Desinfektion der Haut wird die Punktion unter


streng sterilen Kautelen durchgeführt. Bei schnellen
Punktionen genügt oft die Desinfektionsflüssigkeit
zur Ankopplung des Schallkopfes. Andernfalls kann
z. B. ein steriles Kathetergleitmittel zur Ankopplung
verwendet werden.
Abb. 5.1. Ultraschallgezielte Punktion: Der Nadelweg sollte Bei der Durchführung ist zwischen der Technik
stets auf Gefäße untersucht werden (Interkostalarterien bei der so genannten Freihandpunktion und der Benut-
Pleuraerguss) zung eines Biopsieschallkopfes zu unterscheiden.
5.1 · Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion 49

Ein Biopsieschallkopf ist heute gewöhnlich ein samt Punktionseinrichtung steril angewendet wer-
Schallkopf mit einer seitlich angebrachten Nadel- den muss, also z. B. steril eingehüllt werden muss.
führung. Die in diese Führung eingespannte Nadel Bei der für den geübten Untersucher unproblema-
wird von der Seite in den im Ultraschallbild darge- tisch und schnell durchführbaren Freihandpunktion
stellten Untersuchungsbereich eingeführt. Der vor- werden zunächst der Nadelweg unter Sicht ausgewählt
gesehene Punktionsweg wird vom Gerät in das Bild und die Einstichstelle markiert. Die Punktionsnadel
eingezeichnet. wird dann unter Kontrolle mit dem seitlich versetzt
Besonders für den weniger erfahrenen Unter- aufgesetzten Schallkopf in das Ziel geführt (Abb. 5.2 a-
sucher und bei kleinen Punktionszielen ist diese d). Spezielle Nadeln sind für die Gewinnung von zyto-
Methode gut geeignet. Sie hat allerdings den Nach- logischem Material nicht erforderlich. Auch muss der
teil eines höheren Aufwands, da längere und evtl. Schallkopf, der ja die Nadel und die Einstichstelle nicht
spezielle Nadeln benötigt werden und der Schallkopf berührt, nicht unbedingt steril eingehüllt werden.

Abb. 5.2 a-d. Feinnadelbiopsie. a Biopsieschallkopf mit Anzeige des Nadelweges. b,c Freihandpunktion mit Darstellung der
Nadel mit versetztem Schallkopf. Dabei ist bei oberflächlichen Läsionen (24 × 16 mm) der Weg durch gesundes Parenchym zu
suchen! (Die vergleichsweise mäßige Qualität der Bilder ergibt sich durch das Abheben der Haut vom Schallkopf durch die
Nadel.) d Mittels Freihandpunktion können auch kleine und schwierige Punktionsziele erreicht werden, wie eine verdickten
Pleura bei Erguss bei einem Mesotheliom (→)
50 5 · Interventioneller Ultraschall

Die Frage, ob besser Zellen zur zytologischen 5.1.3


Untersuchung aspiriert oder ein dünner Biopsie- Nachsorge
zylinder zur histologischen Beurteilung gewonnen
werden soll, ist letztlich nicht eindeutig zu beant- Bei Punktionen im Bauchraum ist eine 6-stündige
worten, da beide Verfahren Vor- und Nachteile auf- Nachsorge zu gewährleisten. Dies bedeutet natürlich
weisen. Die Punktion zur zytologischen Beurteilung nicht, dass die Punktion bei kooperativen Patienten
wird fächerförmig im Punktionsziel unter Aspira- nicht ambulant durchgeführt werden kann.
tion durchgeführt, wodurch ein größerer Bereich
erfasst werden kann (Abb. 5.3). Für die Stanzbiop-
sien sind spezielle (teurere) Nadeln erforderlich, und 5.1.4
eine automatisch arbeitende Biopsievorrichtung ist Fehlermöglichkeiten
empfehlenswert.
Das Verfahren sollte in Zusammenarbeit mit dem Fehlermöglichkeiten werden zunächst durch das
begutachtenden Pathologen festgelegt werden. Dabei Verfehlen des Punktionszieles durch den Untersu-
wird von erfahrenen Autoren besonders bei der cher verursacht. Zu bedenken ist, dass die korrekte
Aspirationszytologie die Anwesenheit des Patholo- Abbildung von anatomischen Strukturen auf der
gen empfohlen, um sofort prüfen zu können, ob das Annahme einer gleichmäßigen und geradlinigen
gewonnene Material zur Beurteilung ausreichend ist. Schallausbreitung beruht. Tatsächlich muss aber
Biopsiezylinder werden wie üblich behandelt. mit einer ungleichmäßigen Schallgeschwindigkeit,
Aspiriertes Material wird auf einen Objektträ- also mit einem Schwankungsbereich von etwa 10%
ger ausgespritzt und vorsichtig mit einem zweiten und auch einer Abweichung von der geradlinigen
geschliffenen Gläschen oder der Nadel ausgestri- Ausbreitung in einem allerdings geringen Win-
chen, luftgetrocknet oder mit einem Spray fixiert. kel gerechnet werden. Insofern ist es sinnvoll, die
Lage der Nadelspitze im Punktionsziel unter Ultra-
schallsicht zu kontrollieren, um bei entfernten und
kleinen Punktionszielen ein Verfehlen des Punk-
tionszieles zu vermeiden. Häufig wird eine Fehl-
punktion durch ein zu tiefes Einführen der Nadel
verursacht.
Bei größeren Tumoren sollte die Punktion nicht
in das Zentrum, sondern in die Peripherie geführt
werden, da sonst vorwiegend nekrotisches Material,
das nicht beurteilbar ist, gewonnen wird.
Schließlich muss berücksichtigt werden, dass
auch die Beurteilung durch den Pathologen mit
einer Fehlerquote behaftet ist. Aufgrund von Stu-
Abb. 5.3. Prinzip der fächerförmigen dien muss von einer Fehlerrate von etwa 10–15%
Punktion zur Aspirationszytologie. Die insgesamt ausgegangen werden. Zum Erzielen bes-
Nadel wird im Ziel unter Aspiration je-
weils vorgeschoben und nach kurzem Zu- serer Resultate bietet sich vor dem Einsatz invasi-
rückziehen in anderem Winkel mehrfach verer Verfahren eine Wiederholung der Punktion
wieder in die Läsion vorgeschoben an.
6.2 · Normalbefund
1.2 51

Hals 6

INHALT

mindestens die Abbildung eines Schilddrüsenlap-


6.1 Untersuchungstechnik 51
6.2 Normalbefund 53
pens mit Umgebung zulassen (> 3,5 cm).
6.2.1 Topographisch-anatomische Bei im Prinzip weniger geeigneten Schallköpfen
Vorbemerkungen 53 mit z. B. Artefakten im Transducer-nahen Bereich
6.2.2 Varianten und Anomalien 54 und bei oberflächennahen kleinen Läsionen verbes-
6.2.3 Ultraschallbefund 55 sert eine Wasservorlaufstrecke, z. B. in Form eines
6.3 Pathologische Befunde 56
6.3.1 Schilddrüse 56
mit Wasser gefüllten Säckchens oder eines geeigne-
6.3.2 Extrathyreoidale Erkrankungen im ten Kunststoffblockes die Bildqualität.
Halsbereich 72 Dieses Hilfsmittel ist auch geeignet, wenn sehr
6.4 Differenzialdiagnostik 81 große Strumen mittels eines längeren Schallkop-
6.4.1 Schilddrüsenerkrankungen 81 fes, wie er sonst in der abdominellen Diagnostik
6.4.2 Extrathreoidale Erkrankungen 84
6.4.3 Möglichkeiten einer Fehlinterpretation 85
verwendet wird, zur Dokumentation der gesamten
6.5 Diagnostischer Stellenwert 86 Schilddrüse in einem Bild verwendet wird.
6.6 Weiterführende Maßnahmen 86 Die Dopplertechnik ist zur Differenzierung von
Knoten in der Schilddrüse und bei manchen diffusen
Schilddrüsenerkrankungen wichtig. Sie ist weiterhin
Indikationen zur Beurteilung vergrößerter Lymphknoten wesentlich.
Schließlich wird sie zur Einschätzung der Gefäße in
● Schildrüsenerkrankungen Beziehung zu raumfordernden Prozessen eingesetzt.
● Nebenschilddrüsenadenom Grundsätzlich soll auch die Dopplertechnik am
● Malignes Lymphom Hals die hohe Qualität eines Small-part-Scanners
● Tastbare Prozesse und Schwellungen bieten. Die geringe notwendige Eindringtiefe kommt
− Lymphknoten
der Dopplertechnik hinsichtlich Ultraschallfre-
− Halszysten
quenz und Bildfolge (Farbdoppler) genauso zugute
− Tumoren
wie der B-Bild-Technik.
− Abszesse
Vorbereitung

Nicht erforderlich.
6.1
Lagerung
Untersuchungstechnik
Rückenlage mit überstrecktem Hals, evtl. durch
Gerät Lagerung über eine Nackenrolle.
Zur Anwendung kommen Linear array und Curved
array Schallköpfe mit mindestens 5 MHz, möglichst Untersuchungsgang
7,5- bis 10 MHz (so genannte „small part scanner“). Die Untersuchung der Schilddrüse und der übrigen
Die aktive Abbildungslänge der Schallköpfe sollte Strukturen erfolgt zunächst im Querschnitt: Der zur
52 6 · Hals

Abbildung der gesamten Breite des Halses meist zu der Ellipsoidformel:


schmale Schallkopf wird unterhalb des Kehlkopfes V = a × b × c × π/6,
und seitlich so aufgesetzt, dass einerseits die Luft-
reflexe in der Trachea, die die Mittellinie markie- und Addition der Volumina beider Lappen unter
ren, und andererseits die großen Gefäße im Bild Vernachlässigung des Isthmus. Der Grenzwert
zur Orientierung zu sehen sind. Der Schallkopf beträgt bei Männern 25, bei Frauen 20 ml (vgl.
wird im Querschnitt nach kaudal bis zum Jugulum Abb. 6.1 a-c).
verschoben. Ergänzend kann die Untersuchung in Aufgrund verschiedener Studien wurden abwei-
Längsschnitten mit den Halsmuskeln und Gefäßen chende, gering tiefere oder höhere Korrekturfakto-
als Orientierungshilfen erfolgen. ren (0,479–0,53) angegeben, ohne dass sich daraus
Es schließt sich die Doppleruntersuchung der Konsequenzen für die Praxis ergeben.
gesamten Schilddrüse an, soweit notwendig, oder Neuerdings wird auch die Volumenbestimmung
einzelner Knoten sowie von vergrößerten Lymph- mittels 3D-Darstellung empfohlen, da sie sich als
knoten und sonstigen Raumforderungen (Frab- und genauer und vor allem als mit geringerer Interob-
Powerdoppler). Bei Morbus Basedow folgt ergän- server-Varianz belastet erwies. Dies spielt vielleicht
zend die Analyse des Flusses in den zuführenden bei Kindern eine Rolle. In der Erwachsenenmedizin
Arterien der Schilddrüse. dürfte die einfache Berechnung nach der Formel:

Messungen V = a × b × c × 0,5
Die Messung jeden Schilddrüsenlappens erfolgt in genügen. Allerdings muss die Messung des sagittalen
allen 3 Ebenen zur Berechnung des Volumens nach Durchmessers im Längsschnitt dringend empfohlen

Abb. 6.1. a Untersuchung der Schilddrüse (und des Halses)


vorwiegend im Querschnitt. Eine Vorlaufstrecke ist bei mo-
dernen Geräten nicht mehr notwendig. b Normale Schilddrüse
(14 × 13 und 15 × 14 mm) im Querschnitt: Der bogenförmige
Luftreflex entspricht der Luft in der Trachea. Vor und lateral der
Schilddrüse Muskeln, dahinter die großen Gefäß,e A. carotis
communis medial. c Unauffälliger rechter Schilddrüsenlappen
im Längsschnitt (49 × 13 mm) c
6.2 · Normalbefund 53

werden, um Fehlmessungen infolge eines gekippten dem Ösophagus und vor der tiefen (prävertebra-
Schallkopfes zu vermeiden. len) Faszie gelegene Raum als Retroviszeralraum
bezeichnet. Beide haben unmittelbare Verbindung
Dokumentation zum Mediastinum.
Die unauffällige oder diffus vergrößerte Schild- Carotis communis, V. jugularis interna und
drüse wird im Querschnitt mit Messdaten abge- N. vagus sind von einer Faszienhülle gut gegen die
bildet, wenn apparativ möglich, durch „Mon- Umgebung abgegrenzt (Vagina carotica). Die Tei-
tage“ in einem Bild oder mittels Panorama-Scan. lungsstelle der A. carotis communis liegt in Höhe
Weiterhin werden alle pathologischen Befunde des 4. HWK, d. h. etwa in Höhe des oberen Randes
dokumentiert. des Schildknorpels, der allerdings mit zunehmen-
dem Alter tiefer tritt.
Untersuchungshindernisse Der vom Unterkiefer zum Zungenbein ziehende
Nicht vorhanden. M. mylohyoideus grenzt das Trigonum subman-
dibulare nach unten zum Hals ab. An seinem hin-
teren Rand liegen die Glandula submandibularis
und die Nodi lymphatici submandibulares. Drüse
und Unterkieferdreieck sind mit dem sublingualen
6.2 Raum verbunden, sodass sich Entzündungen aus
Normalbefund diesem Bereich in das Trigonum submandibulare
ausbreiten können.
6.2.1 Die Mm. sternocleidomastoidei teilen den Halsbe-
Topographisch-anatomische Vorbemerkungen reich in die vorderen und die seitlichen Regionen.
Am Unterrand des 6. HWK oder etwas tiefer, und
Die viszeralen Strukturen des Halses liegen im bezogen auf die Trachea in Höhe des Ringknorpels,
vorderen Drittel. Oben begrenzt das Zungenbein geht der Pharynx in den Ösophagus über. Der zervi-
„funktionell“ den Halsbereich, unten anatomisch kale Abschnitt verläuft hinter der Trachea und kann
eindeutig die Schlüsselbeine und das Jugulum des nicht zuletzt bei voroperierten Patienten als Orien-
Brustbeins. Die Organe und viszeralen Strukturen tierungsstruktur dienen.
sind in einen Fasziensack eingehüllt, wobei die Die Lymphknoten im Halsbereich sind zahlreich
verschiedenen Blätter Hohlräume bilden, die für und machen fast 60% der gesamten Lymphknoten
die Ausbreitung von Entzündungen bedeutsam aus. Sie können in oberflächliche und tiefe Gruppen
sind. Von vorne nach hinten findet sich hinter und zusätzlich in vordere und seitliche Gruppen
Haut, Unterhaut und den in die Haut einstrah- unterteilt werden. Die vorderen oberflächlichen lie-
lenden Muskelfasern des Platysmas zunächst die gen entlang der V. jugularis anterior, die seitlichen
oberflächliche Halsfaszie. Seitlich hüllt sie den vor dem M. sternocleidomastoideus. Die vorderen
M. sternocleidomastoideus ein. Lymphknoten der tiefen Gruppen liegen an der Tra-
Hinter ihr liegt das mit Fettgewebe ausgefüllte chea und der Schilddrüse, die lateralen entlang der
Spatium suprasternale. Nach hinten wird die- V. jugularis interna, supraklavikulär und entlang
ser spaltförmige Raum von der mittleren Faszie des N. accessorius.
begrenzt, die zwischen dem Zungenbein und den
medialen Anteilen der Schlüsselbeine ausgespannt Schilddrüse
ist. Es reicht seitlich bis zu den Mm. omohyoidei Die H-förmige Schilddrüse liegt mit ihren bei-
und hüllt diese ein. Hinter ihr liegen die visze- den Lappen seitlich der Trachea und medial des
ralen Strukturen des Halses. Diese werden nach Gefäßstranges. Die beiden Lappen sind durch
hinten von der tiefen Faszie gegen die Wirbelsäule den Isthmus in Höhe des 2. bis 3. Trachealrings
und die Halsmuskulatur abgegrenzt. Der vor der prätracheal verbunden. Der obere Pol der Schild-
Trachea und hinter der mittleren Faszie gelegene drüsenlappen ist spitz, der untere mehr rundlich
Raum wird als Spatium praetracheale, der hinter geformt.
54 6 · Hals

Sie hat eine innere und äußere bindegewebige 6.2.2


Kapsel, dazwischen verlaufen die versorgenden Varianten und Anomalien
Gefäße.
Die arterielle Blutversorgung erfolgt über Laterale Halszysten entstehen bei unvollständiger
4 Gefäße, je 2 Aa. thyreoideae inferiores und superi- Rückbildung des Sinus cervicalis, der sich aus der 2.,
ores. Die unteren Schilddrüsenarterien entspringen 3. und 4. Kiemenfurche entwickelt. Jenachdem lie-
als stärkste Äste jeweils dem Truncus thyreocervi- gen dann die lateralen Zysten unmittelbar unterhalb
calis und ziehen bogenförmig hinter den Aa. carotes des Unterkiefers oder weiter kaudal am Vorderrand
communes zur dorsalen Seite des unteren Pols, wo des M. sternocleidomastoideus. Der Sinus cervica-
sie sich unmittelbar nach Eintritt in die Kapsel in lis kann auch durch unvollständige Abdeckung der
3 Äste aufteilen. Kiemenfurchen mit der Hautoberfläche verbunden
Die oberen Arterien ziehen als erste Abzweigun- bleiben, sodass laterale Halsfisteln entstehen.
gen aus den Aa. carotes externae von oben zum Mediane Halszysten entwickeln sich aus ver-
oberen Pol. Sie können sich schon vor Erreichen der sprengten Epithelinseln des Ductus thyreoglossus.
Kapsel in mehrere Äste aufteilen. Sie liegen in der Medianlinie. Aus ihnen können sich
Die oberen Schilddrüsenvenen verlaufen paral- mediane Halsfisteln sekundär entwickeln.
lel zur entsprechenden Arterie und münden in die Die Ausprägung des Isthmus der Schilddrüse
V. jugularis interna. Inkonstant verlaufen mittlere variiert stark. Er kann auch ganz fehlen. Anderer-
Schilddrüsenvenen annähernd quer und münden seits kann ein unterschiedlich langer Strang als Pro-
ebenfalls in die Vv. jugulares internae. Die unteren cessus pyramidalis nach kranial verlaufen.
Venen verlaufen ziemlich medial, vereinigen sich Diese Variante erklärt sich entwicklungsge-
manchmal in die V. thyreoidea ima, überkreuzen schichtlich ebenso aus der unvollständigen Rückbil-
ventral die Trachea und münden in die V. anonyma dung des Ductus thyreoglossus, wie akzessorische
oder auch die Vv. jugulares internae ein. ektope Schilddrüsenlappen oberhalb oder unter-
Feingeweblich besteht die Schilddrüse aus durch halb des Zungenbeins.
Septen unterteilten Läppchen. Jedes enthält 20–30 Selten findet man im Erwachsenenalter nur einen
Follikel, deren Füllungszustand Rückschlüsse Schilddrüsenlappen angelegt.
auf die Funktion zulässt und, nebenbei, für die Varianten und Anomalien der Gefäße treten nicht
„echographische Struktur“ entscheidend ist (vgl. selten auf. Dazu gehört die A. thyreoidea ima als
Abb. 6.3 a-c). 5. Arterie, die aus der Aorta selbst oder dem Trun-
Die Größe der Schilddrüsenlappen wird, bei vari- cus brachiocephalicus entspringt und zum Isthmus
abler Form, mit jeweils etwa 5–6(8)×2−4×1−2,5 cm zieht. Varianten der unteren Schilddrüsenarterien
angegeben, wobei der rechte Lappen etwas größer sind Abgänge aus der A. subclavia oder ein gemein-
ist. Das Gewicht beträgt bis zu 20 (Frauen) - 25 g. samer Ursprung mit der A. vertebralis. Selten fehlen
sie ganz.
Nebenschilddrüsen Auf die Variationen der Venen wurde oben
Die normalerweise 4 Epithelkörperchen finden sich hingewiesen.
paarweise der Hinterfläche des oberen bzw. unte- Varianten der Zahl (3–5, sehr selten weniger oder
ren Pols der Schilddrüsenlappen anliegend und zwi- mehr) und der Lage der Epithelkörperchen (vor
schen der inneren und äußeren Kapsel der Schild- allem des unteren Paares) sind häufig. Das untere
drüse. Sie sind oval und etwa 4–9 mm groß. Paar kann bis ins Mediastinum zusammen mit dem
Die oberen liegen gewöhnlich in Höhe des Ring- Thymus absteigen, aber auch fast in Höhe der obe-
knorpels in der Rinne zwischen Pharynx und ren Epithelkörperchen liegen. Die Lagevariationen
Schilddrüse. Die unteren befinden sich in Höhe des schließen „schilddrüsenferne Lokalisationen“ an
unteren Drittels der Schilddrüsenlappen, manch- der Karotis oder der Trachea oder hinter dem Öso-
mal auch außerhalb der Kapsel nahe den Aa. Thy- phagus ein.
reideae inf. Natürlich wird ihre Lage auch von einer vergrö-
ßerten Schilddrüse beeinflusst.
6.2 · Normalbefund 55

6.2.3
Ultraschallbefund Ultraschallbefund
Mit zunehmendem Alter, ausgeprägter bei Dia-
betes oder Adipositas, wird eine Verbreiterung
des hilären Fettanteils in den Lymphknoten be-
Ultraschallbefund
obachtet. Dieser Befund wird auch als „lipomatö-
Von den Strukturen des vorderen Halses sind se Atrophie“ oder Lipomatose der Lymphknoten
zunächst die Haut, das subkutane Fettgewebe und bezeichnet. Er hat keine klinische Bedeutung. Die
die echoarmen Muskeln gut gegeneinander abzu- dadurch echodichteren Lymphknoten grenzen
grenzen und zu identifizieren. Die Faszien selbst sich aber schwerer gegen die Umgebung ab.
lassen sich dagegen nicht identifizieren. Kranial Bei Kindern lassen sich die noch großen Ton-
ist die Glandula submandibularis als unterschied- sillen mittels seitlich am Unterkiefer aufgesetzten
lich großes echodichtes Gebilde zu erkennen. Ihre Schallkopfes als kugelförmige echoarme Gebilde
Echostruktur kann als Referenz zur Beurteilung identifizieren.
der sonographischen Schilddrüsenstruktur her-
angezogen werden. Lateral sind die Hauptgefäße
und die abgehenden Äste schon im B-Bild dar-
zustellen. Mittels Dopplertechnik können auch
kleinere Gefäße und ihre Strömungsrichtung Schilddrüse
dargestellt und die Flusssignale der Gefäße fest- Die Schilddrüse weist bei normalgroßen Follikeln
gestellt werden. eine gleichmäßige echodichte Struktur in allen
In der Mitte dienen die Vorderwand der Tra- Abschnitten auf (s. Abb. 6.3). Der Isthmus variiert in
chea und vor allem die starken Echos, die an der seiner Stärke. Ein Lobus pyramidalis muss gesucht
Luft in der Trachea entstehen der Orientierung. werden.
Mittels eines seitlich aufgesetzten Schallkop- Im Parenchym sind allenfalls peripher kurze
fes kann der Ösophagus hinter der Schilddrüse Gefäßabschnitte im B-Bild zu erkennen. Seitlich
im Längs- und Querschnitt als tubuläre Struk- oder mehr dorsal der Lappen sind die großen Gefäße
tur bzw. Ringfigur gut abgegrenzt werden sichtbar (vgl. Abb. 6.1 a-c).
(Abb. 6.31 b).
Mindestens einzelne, häufig auch mehrere
Lymphknoten im Halsbereich sind mit hoch- Dopplerbefund
auflösenden Geräten regelmäßig erkennbar.
Ein Durchmesser < 5 mm gilt als normal, wobei Mittels Doppleruntersuchung fällt die normaler-
die Größe der gesunden Lymphknoten stark weise gute Durchblutung der Schilddrüse ins Auge.
schwankt. Die Form ist oval mit einem Verhältnis Die zuführenden Arterien lassen sich mehr an der
des Längs- zum Querdurchmesser von 2. Zentral dorsalen Seite mindestens kurzstreckig darstel-
bzw. hilär sind starke Echos sichtbar (Hiluszei- len (vgl. Abb. 6.8). Die maximale Geschwindigkeit
chen). Peripher ist die Echostruktur mitteldicht (Vmax) liegt im Mittel bei 20–25 cm/s, in jedem
oder echoarm. Fall < 40 cm/s.

Dopplerbefund
Dopplersonographisch sind bei diesen kleinen Nebenschilddrüse
Lymphknoten nur manchmal Gefäße darstellbar. Die Epithelkörperchen lassen sich allenfalls mit sehr
Im positiven Fall sind sie vom Hilus aus verzweigt. gut auflösenden Geräten, bei normaler Schilddrüse
Der RI liegt, wenn messbar, im Mittel < 0,7. und wenn sie an typischer Stelle liegen, als 4 - 6 mm
große echoarme Knötchen darstellen.
56 6 · Hals

lich kommt es auch zu degenerativen Veränderungen


6.3 mit Bindegewebsvermehrung und Entstehung von
Pathologische Befunde zystischen Veränderungen (vgl. Abb. 6.4).

6.3.1
Schilddrüse Ultraschallbefund
Sonographisch findet sich zunächst eine mäßige,
Die vergrößerte Schilddrüse (Struma) gleichmäßige Vergrößerung der Schilddrüse. Die
In Jodmangelgebieten ist die vergrößerte Schild- Echostruktur bleibt homogen und echodicht, was
drüse ein häufiges Symptom. Andere Erkrankun- dem Begriff der Struma parenchymatosa ent-
gen, die zu einer Vergrößerung der Schilddrüse, spricht (Abb. 6.2).
einer Struma, führen sind vergleichsweise seltener. Bei weiterer Vergrößerung über Jahre hinweg
Der Entwicklung der Jodmangelstruma ist Folge durch weiterbestehenden Jodmangel wird die
eines komplexen pathogenetischen Mechanismus: Struktur inhomogen, und es bilden sich ab-
Bei Jodmangel entstehen im Schilddrüsengewebe grenzbare hyperplastische Knoten heraus. Deren
eine Reihe von Wachstumsfaktoren, die eine Hyper- Echostruktur ist echodicht oder noch echodich-
plasie der Follikelzellen anregen und auch, für die ter als das umgebende Gewebe, was histologisch
Entstehung der Struma weniger bedeutend, die Proli- dem normo – oder makrofollikulären Zustand
feration des Bindegewebes stimulieren. Andererseits dieser Knoten entspricht (Abb. 6.3 a-c). Binde-
bewirkt das thyreoideastimulierende Hormon (TSH) gewebezüge sind ebenfalls echodicht und tragen
bei Jodmangel eine Hypertrophie der Follikelzellen. zur insgesamt inhomogenen Echostruktur bei.
Der Verlauf dieser Erkrankung erklärt sich weiter- Zystische, degenerative Läsionen stellen sich da-
hin aus der funktionellen Inhomogenität der Schild- gegen echofrei dar und sind als solche abgrenzbar
drüsenzellen. Diese reagieren auf den durch Jod- (s. unten). Kalkeinlagerungen verursachen ein-
mangel ausgelösten Wachstumsreiz unterschiedlich zelne starke Echos. So entsteht insgesamt das so-
schnell. Weiterhin sind einige Zellen autonom, also nographisch inhomogene Bild der Struma nodosa
nicht im übergeordneten Regelkreis beeinflussbar. (Abb. 6.4 a-c).
So wird einerseits die knotige Umwandlung der Jod-
mangelstrumen im Verlauf der Erkrankung infolge
unterschiedlich schnellen Wachstums der Follikel
verständlich und andererseits das vermehrte Auftre- Schilddrüsenautonomie
ten von diffusen oder knotigen Autonomien. Schließ-
Autonome Schilddrüsenzellen sind vom übergeord-
neten Regelkreis unabhängig. Einzelne autonome
Zellen sind auch in der gesunden Schilddrüse nach-
weisbar, was ohne klinische Bedeutung bleibt. Jod-
mangel stimuliert die Proliferation der autonomen
Zellen. Die Chance der Entwicklung einer klinisch
bedeutsamen Autonomie wächst also mit der Dauer
des Jodmangels, der Größe der Jodmangelstruma und
dem Lebensalter. Die Dekompensation kann durch
plötzlich gesteigerte Jodzufuhr (Medikamente!) pro-
voziert werden. Die kritische Größe des autonomen
Gewebes liegt etwa bei 5–10 ml (bei Jodmangel).
Vor allem bei Kindern und Jugendlichen spielen
auch andere Ursachen für die Entstehung einer Auto-
Abb. 6.2. Struma diffusa (33 × 33 und 28 × 28 mm, etwa 56 ml): nomie eine Rolle, etwa eine Mutation im Bereich des
homogene dichte Echostruktur, Gefäße nach lateral verdrängt TSH-Rezeptors.
6.3 · Pathologische Befunde 57

Abb. 6.3 a-c. Der Zustand der Follikel ist für die Echostruktur
der Schilddrüse und der schilddrüsentypischen Knoten ent-
scheidend: Mikrofollikuläres Gewebe, z. B. ein toxisches Ade-
nom wird echoarm, ein normofollikuläres Gewebe und erst
recht der makrofollikuläre Zustand des Gewebes verursacht
infolge vermehrter Grenzflächen eine echoreiche Struktur. a
Normofollikulär, b mikrofollikulär, c makrofollikulär c

a b

Abb. 6.4 a-c. Struma nodosa. a Rechtsbetonte Struma


(50×48 mm, 126 ml) mit inhomogener Echostruktur. b Struma
nodosa mit abgrenzbaren echodichten Knoten. Der Knoten
rechts außen weist degenerative zystische Anteile auf (27 mm).
c Im Längsschnitt sind die kaudalen Abschnitte vom Schall-
schatten der Klavikula verdeckt: retrosternal reichende Struma
(93 × 54 mm) c
58 6 · Hals

Die Schilddrüsenautonomie kann unifokal (etwa


25%), multifokal (etwa 50%) oder diffus (etwa 25%) Ultraschallbefund
auftreten. Die diffuse Autonomie ist sonographisch nicht
Bei multifokaler Autonomie muss jeder darstell- sicher zu erfassen, da sie nicht zu einer charak-
bare Knoten für sich bewertet werden, da naturge- teristischen Veränderung der Echostruktur der
mäß Knoten unterschiedlicher Funktion und Digni- Schilddrüse führt. Verdächtig sind eine echoar-
tät nebeneinander vorkommen können. me, inhomogene Struktur und eine vermehrte
Durchblutung (Abb. 6.6 a,b).
Ultraschallbefund
Knoten aus autonomem Gewebe, also toxi-
sche Adenome, sind sonographisch zu rund 2/3 Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse
echoarm, aber teilweise mehr oder weniger echo-
Morbus Basedow (Immunhyperthyreose)
dicht. Sie weisen, wie die meisten Adenome, einen
echoarmen Randsaum, den so genannten „Halo“ Pathogenetisch liegen dem Morbus Basedow kom-
auf. Dieser ist aber bei echoarmen Adenomen oft plexe immunologische und auch genetische Faktoren
nicht zu erkennen. Der betroffene Lappen ist vor zugrunde. Aufgrund extrathyreoidaler Manifesta-
allem in sagittaler Richtung gering vergrößert tionen, insbesondere der endokrinen Orbitopathie,
(Abb. 6.5 a, vgl. Abb. 6.44 a,b).

Dopplerbefund
Mittels Farbdoppler erweist sich dieser Halo als
Gefäßring. Dieses Phänomen wird als „Randhy-
perperfusion“ oder „periphere Hypervaskulari-
tät“ oder „hyperämischer Saum“ bezeichnet. Es
findet sich bei der Mehrzahl aller Adenome, kann
also nicht als Kennzeichen eines autonomen Ade-
noms angesehen werden.
Dagegen können vermehrte Dopplersignale
im Knoten selbst, bewertet im Vergleich zum um-
gebenden Schilddrüsengewebe, als Hinweis auf a
die Überfunktion des heißen Knotens gewertet
werden. Diese ist bei > 90% der toxischen Ade-
nome nachzuweisen und nur selten in benignen
nichttoxischen Knoten zu beobachten. Ein sensiti-
ves Gerät und eine Mindestgröße des Knotens von
etwa 5 mm sind Voraussetzung für diese Doppler-
diagnostik (Abb. 6.5 b, vgl. Abb. 6.44 a,b).
Diese Hypervaskularität ist auch ein guter Pa-
rameter, um den Effekt einer Behandlung durch
perkutane Alkoholinstillation zu kontrollieren:
Infolge der Vernarbung wird die Struktur des
Knotens echodichter und die vermehrten Dopp-
lersignale verschwinden. b
Differenzialdiagnostisch bedeutsam ist, dass Abb. 6.5 a,b. Großes toxisches Adenom links (29 × 20 mm,
bei den höher differenzierten Karzinomen der „dekompensiert“). a Die Echostruktur gleicht der Restschild-
Schilddrüse ebenfalls vermehrt Dopplersignale in drüse und grenzt sich durch einen Halo ab. Zentral zystische
der Tumorläsion gesehen werden. Degeneration. b Im Farbdoppler Gefäßring und vermehrte
Durchblutung des Knotens (vgl. Abb. 6.14 a,b)
6.3 · Pathologische Befunde 59

a b

Abb. 6.6 a,b. Diffuse Autonomie. Auffallend sind bei wenig vergrößerter Schilddrüse (rechter Lappen längs) die inhomogene
echoarme Struktur (a, B-Bild) und die vermehrten Dopplersignale (b, Powerdoppler) als keinesfalls beweisende Symptome

sowie des prätibialen Myxödems unterscheidet sich


Ultraschallbefund
diese Erkrankung schon klinisch von anderen, einer
Hyperthyreose zugrunde liegenden Erkrankungen Sonographisch ist die echoarme und oft gering
(vgl. Tabelle 6.1). inhomogene Struktur der symmetrisch und
mäßig vergrößerten Schilddrüse charakteristisch.
Die Echostruktur der Basedow-Struma gleicht der
Tabelle 6.1. Differenzialdiagnose der vergrößerten Schild- Echostruktur der umgebenden Muskeln im intra-
drüse (Struma)
individuellen Vergleich. Verursacht wird dieses
sonographische Bild beim Morbus Basedow durch
Bezeichnung Vergrößerung Echostruktur Funktion
die leeren Follikel (mikrofollikuläres Muster).
Struma paren- Mäßig Echodicht, Euthyreot Auch die Hyperämie und andere entzündliche
chymatosa gleichmäßig Veränderungen tragen zu der echoarmen Struk-
(Jodmangel,
tur bei (Abb. 6.7).
selten
strumigene Diese Echostruktur ist homogen in der ge-
Substanzen) samten Schilddrüse vorhanden, es sei denn, es
Struma nodo- Mittelgradig Echodicht, Euthyreot bestanden bereits vor der Erkrankung knotige
sa bis erheblich inhomogen, (evtl. latent Veränderungen oder es entwickelt sich in einer
(Jodmangel) Knoten hyperthyreot) Basedow-Struma ein Tumor.
Struma ma- Asymmetrisch Tumorge- Meist Das echoarme Muster ist nicht selten schon
ligna webe euthyreot vor Eintreten der klinischen Symptomatik (bei
echoarm (Zweit- Screening-Untersuchungen) zu beobachten,
erkrankung!)
manchmal tritt es auch erst einige Zeit nach kli-
Morbus Mäßig, Insgesamt Hyperthyreot nischer Manifestation auf. Der Vorhersagewert
Basedow symmetrisch echoarm,
hypervas- der echoarmen Struktur für eine Autoimmu-
kulär nerkrankung der Schilddrüse liegt bei 95%. Die
Akute und Gering Echoarme, Höchstens echoarme Struktur geht mit der entzündlichen
subakute hypovasku- passager hy- Aktivität zurück. Sie korreliert weniger mit der
Thyreoiditis läre Herde perthyreot Überfunktion. Jedenfalls normalisiert sie sich
Immunthyreo- Gering, Echoarm, Initial evtl. nicht zeitgleich mit der medikamentös erreich-
iditis (Hashi- passager hypervas- hyper-, später ten Euthyreose.
moto-Struma) kulär hypothyreot
60 6 · Hals

Dopplerbefund
Bei der Farbdoppleruntersuchung fällt die Hyper-
ämie der gesamten Schilddrüse ins Auge, von man-
chen Autoren als „vaskuläres Inferno“ apostrophiert.
Die Spitzengeschwindigkeit in den zuführenden
Arterien steigt auf 100 cm/s und mehr. Innerhalb
der Drüse selbst werden Geschwindigkeiten von
30 cm/s gemessen (Abb. 6.8 a,b). Diese Verände-
rungen korrelieren mit der Aktivität des immuno-
logisch-entzündlichen Krankheitsprozesses und
weniger mit der Funktion. Jedenfalls spricht ein
Fortbestehen der Veränderungen unter oder nach
einer bezüglich der Funktion erfolgreichen thyreo-
Abb. 6.7. Morbus Basedow. Mäßig vergrößerte, rundliche statischen Therapie für ein hohes Rezidivrisiko. Ein
Schilddrüse mit echoarmer Struktur (kein Kontrast zur Mus-
kulatur!). Das Bild ist absolut charakteristisch Abfallen des RI auf < 0,6 oder der Vmax auf < 40 cm/s
gilt dagegen als prognostisch günstig.

Abb. 6.8 a,b. Morbus Basedow. a Längs-


schnitt linker Lappen mit deutlich ver-
mehrten Gefäßsignalen. b Spektraldoppler
der Schilddrüsenarterie: Die Geschwindig-
b keit ist deutlich erhöht (Vpeak >110 cm/s)
6.3 · Pathologische Befunde 61

Knoten in der Basedow-Schilddrüse sind iso-


liert für sich zu bewerten. Mit der Möglichkeit eines
malignen (papillären) Schilddrüsenkarzinoms muss
prinzipiell gerechnet werden.

Autoimmunthyreoiditis Hashimoto
(chronisch lymphozytäre Thyreoiditis)
Die schleichend beginnende Autoimmunerkrankung
ist durch lympho- und plasmazelluläre Infiltrate
gekennzeichnet sowie durch eine immunvermittelte
Zerstörung der Follikel. Initial kann eine vorüber- a
gehende Überfunktion bestehen, allmählich führt
die Erkrankung aber zur Unterfunktion. Sie dürfte
beim Erwachsenen deren häufigste Ursache sein.
Vor allem initial kann eine leichte Vergrößerung
der Schilddrüse beobachtet werden (hypertrophe
Form), auf Dauer ist eine progrediente Verkleine-
rung festzustellen (atrophische Verlaufsform).

Ultraschallbefund
Im B-Bild ist wieder eine echoarme Struktur der
b
gesamten gering vergrößerten, normal großen oder
meist verkleinerten Schilddrüse zu sehen. Diese
Veränderung setzt dem Verlauf der Erkrankung
entsprechend sehr allmählich ein. Sie wird wohl
hauptsächlich durch die zelluläre Infiltration ver-
ursacht und korreliert somit mit der Ausprägung
der entzündlichen Veränderungen. Vernarbungen
können bei längerem Verlauf zu einer mehr inho-
mogenen Struktur führen (Abb. 6.9 a-c).
Auch unter Therapie bleibt die Echostruktur
echoarm.

c
Dopplerbefund Abb. 6.9 a-c. Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto). a Die
Die Farbdoppleruntersuchung zeigt zumindest im Schilddrüse ist nicht vergrößert, die Struktur echoarm (Ver-
aktiven Stadium (hohe Antikörper) eine deutli- gleich zu den Muskeln). b Das histologische Bild zeigt eine
rundzellige Infiltration zwischen den Follikeln als Ursache
che Vermehrung der Dopplersignale, wenn auch der echoarmen Struktur. c Der Längsschnitt rechts zeigt eine
nicht so ausgeprägt wie beim Morbus Basedow Unterteilung der Struktur durch echodichte Bänder und eine
(vgl. Abb. 6.9 a-c). Dieser graduelle Unterschied mäßig vermehrte Durchblutung (Powerdoppler)
reicht nicht, aus im anfänglichen Stadium mit
Hyperthyreose beide Erkrankungen sicher zu
unterscheiden. Allerdings scheint die Spitzenge- Auch bei dieser Erkrankung sind abgrenzbare
schwindigkeit in den Schilddrüsenarterien nicht Knoten gesondert zu betrachten. Beachtet werden
erhöht zu sein. muss dabei die erhöhte Inzidenz von malignen Lym-
phomen bei langjähriger Hashimoto-Thyreoiditis.
62 6 · Hals

Die kleine Schilddrüse

Im Erwachsenenalter spielen angeborene Störungen


keine diagnostische Rolle, da sie gewöhnlich bereits
im Kindesalter festgestellt werden – zumindest
wenn sie eine Unterfunktion bedingen. Immerhin
kann gelegentlich eine auffallend kleine, sonst sono-
graphisch unauffällige Schilddrüse gesehen werden,
sodass auch bei leerer Anamnese eine Hypoplasie,
evtl. verbunden mit einer latenten Hypothyreose
diskutiert werden kann. Ebenso kann eine einseitige
Aplasie bei normaler Funktion auch einmal zufällig a
im Erwachsenenalter entdeckt werden. Der vorhan-
dene Lappen ist dann groß und rundlich.
Meistens ist eine kleine Schilddrüse beim Erwach-
senen Folge einer vorausgegangenen Schilddrüsen-
erkrankung, d. h. erworben. Am häufigsten ist dies
eine evtl. auch latent verlaufene atrophische Immun-
thyreoiditis. Ursächlich kann in selteneren Fällen
eine andere Form einer Thyreoiditis zugrunde lie-
gen (Abb. 6.10 a,b).
Dass bei einer zu kleinen oder teilweise fehlenden b
Schilddrüse zunächst nach einer Operationsnarbe
Abb. 6.10 a,b. Die verkleinerte Schilddrüse. a Die echoarme
gesucht werden muss, ist selbstverständlich. Struktur weist auf eine „ausgebrannte“ Autoimmunthyreoiditis.
b Echodichte Struktur, wie z. B. bei Zustand nach Bestrahlung
Ultraschallbefund
Das B-Bild zeigt bei Immunthyreoiditis, wie oben
beschrieben, eine auffallend echoarme Struktur
der Schilddrüse. Bei vernarbenden Prozessen del-Thyreoiditis. Spezifische Thyreoiditiden durch
nach anderen entzündlichen Erkrankungen kann Befall mit Viren oder anderen atypischen Erregern
die Struktur auch echodicht bleiben. sind extrem selten, sodass nur kasuistische Mittei-
Nach zurückliegender perkutaner Strahlenthe- lungen gelegentlich zu lesen sind.
rapie im Kopf- und Halsbereich, etwa wegen eines
Akute eitrige Thyreoiditis
malignen Lymphoms, sieht man kleine Schilddrü-
sen mit echoreicher Struktur. Eine latente oder Eine akut eitrige, hämatogen entstandene Thyreoi-
manifeste Hypothyreose kann als Folge dieser ditis ist ein extrem seltenes Krankheitsbild. Häufiger
Therapie auftreten (s. S. 84). handelt es sich bei einer „typischen Symptomatik“
mit Spontan- und Schluckschmerzen, Hautrötung,
Schwellung und Druckempfindlichkeit um eine Ent-
Entzündliche Schilddrüsenerkrankungen zündung der Halsweichteile mit Verdrängung der
Schilddrüse zur Seite oder nach hinten.
Bei der Immunthyreoiditis und der Autoimmun- Eine akute Entzündung der Schilddrüse selbst
hyperthyreose stehen immunologische Vorgänge sollte sonographisch nur dann diagnostiziert wer-
pathogenetisch im Vordergrund, sodass sie unter den, wenn bei entsprechender klinischer Sympto-
diesem vorherrschenden Aspekt gesondert bespro- matik eine Schwellung eines Schilddrüsenabschnitts
chen werden. Zu den entzündlichen Erkrankungen mit Auflockerung der Echostruktur (entzündliches
der Schilddrüse gehören noch die akute eitrige Ödem!) und echoarme bis echofreie Herde (Ein-
Thyreoiditis, die subakute Thyreoiditis und die Rie- schmelzungen) gefunden werden (vgl. Abb. 6.41 a,b).
6.3 · Pathologische Befunde 63

Subakute Thyreoiditis de Quervain Dopplerbefund


Die Ätiologie dieser am häufigsten bei Frauen im mitt- Dopplersonographisch ist die Durchblutung des
leren Alter auftretenden Erkrankung ist noch unklar. entzündeten Bereiches eher reduziert, diejenige
Aufgrund des oft zeitlichen Zusammenhangs mit des umgebenden Gewebes normal (Abb. 6.11 c).
Infekten der oberen Luftwege wird eine virale Genese Die Vmax in den Schilddrüsenarterien liegt im
angenommen. Klinisch treten häufig in die Kiefer oder normalen Bereich.
die Ohren ausstrahlende Schmerzen auf. Der befal-
lene Schilddrüsenabschnitt ist druckempfindlich. Die
Punktion ergibt eine granulomatöse Entzündung mit Invasiv-sklerosierende Thyreoiditis (Riedel-Struma)
mehrkernigen Riesenzellen (vgl. Abb. 6.11 b). Dabei handelt es sich um eine extrem seltene Erkran-
Eine chronischer verlaufende, schmerzarme oder kung mit bindegewebiger Infiltration („eisenharter Tast-
schmerzfreie Form wird diskutiert. befund“) und fortschreitender Zerstörung des Schild-
drüsengewebes. Die Schilddrüse ist knotig vergrößert
Ultraschallbefund und zunehmend mit der Umgebung verwachsen.
Im B-Bild sind unscharf begrenzte echoarme Areale
kennzeichnend. Der betroffene Lappen ist vor allem Ultraschallbefund
in sagittaler Richtung gering vergrößert.
In Fallberichten werden relative große, echoar-
Meist findet sich nur ein etwa 1–2 cm großer
me (hyalines Bindegewebe) und etwas unscharf
Bezirk. Nur selten erfasst die Veränderung einen
begrenzte knotige Herde beschrieben.
ganzen Lappen (Abb. 6.11 a-c).

a b

Abb. 6.11 a-c. Thyreoiditis de Quervain. a Unscharf be-


grenzter echoarmer Bezirk im linken Schilddrüsenlappen. b
Punktionszytologie mit pathognomonischen mehrkernigen
Riesenzellen. c Keine auffällige Hypervaskularität in dem
c echoärmeren Bezirk (Powerdoppler)
64 6 · Hals

Umschriebene Veränderungen Eine typische Komplikation von Schilddrüsenzy-


sten und zystischen Abschnitten solider Läsionen ist
In diesem Abschnitt werden fokale Läsionen in die Einblutung. Sie ereignet sich beispielsweise beim
der sonst gesunden Schilddrüse besprochen. Diese Sport oder einer anderen plötzlichen Anstrengung,
fokalen Läsionen finden sich naturgemäß auch, evtl. aber auch spontan, und führt den Patienten wegen
sogar häufiger, in einer durch eine andere Erkran- des plötzlich eintretenden Schmerzes häufig zum
kung (Jodmangelstruma, Morbus Basedow) verän- Arzt.
derten Schilddrüse. Sie sind dann zunächst unab-
hängig von der zweiten Erkrankung zu beurteilen Ultraschallbefund
und bewerten. Bei multiplem Auftreten wird die ein-
Typisch sind im akuten Stadium disseminierte,
gehende Untersuchung der dominierenden Läsion
schwebende, kräftige und etwas atypisch geform-
empfohlen. Dies schließt keinesfalls das gleichzei-
te Echos in der Läsion. Sie sedimentieren im
tige Auftreten beispielsweise eines größeren auto-
weiteren Verlauf und sind an der Rückwand als
nomen follikulären Adenoms und eines kleineren
– dopplersignalfreie – Komplexe noch zu sehen
papillären Karzinoms aus.
oder verschwinden scheinbar (Abb. 6.13 a,b). Eine
Zystische Läsionen Punktion ergibt braune Flüssigkeit (Schokoladen-
zyste!) und befreit den Patienten von den Schmer-
Echte seröse oder kolloidhaltige Zysten der Schild-
zen, wenn auch nicht von der Zyste oder einem
drüse sind selten im Vergleich zu zystisch degene-
Rezidiv!
rierten Knoten.

Ultraschallbefund
Sie dürfen also nur sonographisch diagnostiziert
werden, wenn sie die typischen Kriterien eindeu-
tig erfüllen. Diese sind die runde bis ovale oder
durch umgebende Strukturen begrenzte Form,
die scharfe Abgrenzung bei allenfalls sehr dünnen
feine Wandechos und der echofreie Inhalt, der
natürlich auch frei von Dopplersignalen ist, sowie
die dorsale Schallverstärkung.
Zystisch degenerierte Knoten sind dann anzu-
nehmen, wenn sich solide Anteile finden. Diese a
können sehr klein sein und nur wie eine dünne,
unregelmäßige Kapsel imponieren. Schon eine
(scheinbare) Septierung sollte vorsichtig bewertet
werden. Für die weitere Bewertung der degenerier-
ten Knoten ist dann die Echostruktur der soliden
Anteile maßgebend (Abb. 6.12 a,b).

Abb. 6.12 a,b. Zystische Läsion. a Scheinbar glatt begrenzte


Zyste rechts mit einzelnen Binnenechos. Lateral ist aber ein
schmaler „solider“ Saum zu erkennen. b Im Längsschnitt wird
klarer, dass es sich um einen zystisch degenerierten Knoten
handelt (37 mm) b
6.3 · Pathologische Befunde 65

ist als rein deskriptiv zu werten, da er nichts über die


Art (Tumor oder nichttumoröser Prozess) oder gar
die Dignität des fokalen Prozesses aussagt. Knoten
sind überaus häufig (im Alter bis 50%).

Ultraschallbefund
Im B-Bild zeigen Knoten eine unterschiedliche
Echostruktur. Sie sind echoarm, echogleich oder
echodicht. Dies entspricht dem mikrofollikulä-
ren, normofollikulären oder makrofollikulären
Zustand der sie bildenden Follikel Allerdings zeigt
a
auch Fremdgewebe (Tumorgewebe) eine echoar-
me sonographische Struktur (Abb. 6.14 a,b, 6.15,
6.16 a,b, vgl. Abb. 6.3 a-c).
Normofollikuläre, also echogleiche Knoten sind
wegen des fehlenden Kontrastes schwerer zu erken-
nen. Manchmal ist dies nur während der „Real-time-
Untersuchung“ aufgrund der dabei erkennbaren
unterschiedlichen Konsistenz möglich. Oft erleichtert
auch der echoarme Halo die Erkennung.
Dieser Halo ist bei vielen Knoten als echoarmer
Ring zu sehen. Naturgemäß fällt er bei echoarmen
b Knoten weniger auf, da er gegen das echoarme
Muster des eigentlichen Knotens nicht kontra-
Abb. 6.13 a,b. So genannte Schokoladenzyste. a Schwebende
Echos mit Artefakten. b Sedimentiertes Blut bei einer späteren stiert (Abb. 6.17 a,b, vgl. Abb. 6.14 a,b, 6.15).
Kontrolle (29 mm) Als Zeichen degenerativer Veränderungen
finden sich relativ häufig echofreie Abschnitte
(zystische Degeneration) oder intensive einzelne
Solide Läsionen (Knoten)
oder bogenförmig angeordnete Echos (Verkalkun-
In der Schilddrüsendiagnostik wird der Begriff gen), die manchmal sogar einen Schallschatten
„Knoten“ gerne und viel benutzt. Er wurde wohl verursachen. Weder dürfen die teilweise echofreie
ursprünglich für einen entsprechenden Tastbefund Struktur als „Zyste“ interpretiert werden, noch
geprägt und für die Darstellung eines umschriebe- die Kalkechos als „echoreiche“ Struktur eines
nen, gut abgegrenzten Herdes in einem bildgeben- Knotens (vgl. Abb. 6.5 a,b, 6.15, 6.17 a,b)!
den Verfahren, wie der Sonographie, beibehalten. Er

a b
Abb. 6.14 a,b. Echoarmer Knoten (autonomes Adenom, 16 mm). a Im B-Bild fällt ein deutlicher Halo auf. b Der Knoten ist im
Powerdoppler hyperämisch
66 6 · Hals

Dopplerbefund
Der Halo lässt sich als „Gefäßring“ mittels
Farbdoppler als solcher leicht nachzuweisen
(Abb. 6.18 a,b).
Die Knoten selbst zeigen farbdopplersonogra-
phisch ein unterschiedliches Verhalten. In einem
Teil und vorwiegend bei echoarmen Knoten findet
sich eine eindeutige Hypervaskularität im Knoten
(vgl. Abb. 6.5 a,b, 6.14 a,b, 6.44 a,b).

Abb. 6.15. Mäßig echodichter Knoten (echogleich zur Schild-


drüse) mit Halo und degenerativen Veränderungen

a b

Abb. 6.16 a,b. Adenom (szintigraphisch kalt). a Echodichter Knoten mit Halo (B-Bild). b Im Powerdoppler ist der Gefäßring
erkennbar, der Knoten selbst ist hypovaskulär

a b

Abb. 6.17 a,b. Verkalkungen. a Knoten mit Kalkschale. Infolgedessen ist seine Struktur nicht sicher zu beurteilen. Die Seiten-
kantenartefakte sprechen für glatte Begrenzung (Längsschnitt). b Fleckförmige Verkalkung in der Peripherie eines echoarmen
Knotens sowie in 2 kleineren Läsionen (degenerativ), normal große Schilddrüse (59×18 mm, Längsschnitt)
6.3 · Pathologische Befunde 67

a b

Abb. 6.18 a,b. Inhomogener mäßig echoarmer Knoten. Der Halo ist allenfalls angedeutet im B-Bild (a), jedoch mittels FKDS
eindeutig (b). Der Befund spricht für einen benignen Knoten

Adenomatöse Knoten zeigen aber auch einen normofollikulären Aufbau


Adenomatöse Knoten sind knotig umgewandelte oder ein mehr trabekuläres oder pleomorphes
makrofollikuläre Abschnitte von Schilddrüsenge- Wachstum. Bezüglich ihrer Funktion sind sie unein-
webe (vgl. Abb. 6.3 c), die vorwiegend und oft mehr- heitlich. Die autonomen Adenome gehören in diese
fach in Jodmangelstrumen auftreten. Es handelt sich Gruppe (s. oben).
also nicht um eine Neoplasie, sondern um einen
hyperplastischen Prozess.
Ultraschallbefund
Im B-Bild sind sie in der Regel rundlich und
Ultraschallbefund echoarm (vgl. Abb. 6.5 a,b, 6.14 a,b, 6.18 a,b,
Im B-Bild sind sie echogleich oder echodicht. Ein 6.44 a). Adenome mit dichterer Echostruktur sind
Halo ist häufig erkennbar. Im Verlauf der wei- eher selten (vgl. Abb. 6.16 a,b). Ein Halo grenzt
teren Entwicklung der zugrunde liegenden Jod- sich bei den echoarmen Adenomen schlechter ab
mangelstruma sind echofreie Bezirke als Zeichen (vgl. Abb. 6.18 a,b).
der zystischen Degeneration und starke Echos an
Verkalkungen zu beobachten (vgl. Abb. 6.4 a-c,
6.15). Dopplerbefund
Farbdopplersonographisch findet sich meist
eine vermehrte Randvaskularisation. In der Lä-
Dopplerbefund sion sind vermehrte Dopplersignale in erster Li-
nie bei den autonomen Adenomen zu sehen. Sie
Mittels Farbdoppler ist evtl. eine Hypervaskulari- finden sich aber zumindest vereinzelt auch bei
tät um den Knoten zu sehen. Eine Vermehrung von Adenomen ohne Überfunktion (vgl. Abb. 6.5 a,b,
Dopplersignalen in dem Knoten ist untypisch. 6.14 a,b, 6.44 b).

Follikuläre Adenome
Maligne Prozesse
Follikuläre Adenome sind benigne Tumore, die
gekennzeichnet sind durch eine Kapsel und verdrän- Das papilläre Schilddrüsenkarzinom ist mit etwa
gendes Wachstum mit Kompression des umgeben- 70% der häufigste maligne Schilddrüsentumor. Es
den Gewebes. Sie sind mikrofollikulär aufgebaut, kommt in jedem Alter vor und wächst langsam und
68 6 · Hals

in seiner Kapsel. Die späte Metastasierung erfolgt


vorwiegend lymphogen. Ultraschallbefund
Kleine papilläre Karzinome werden zufällig bei Im B-Bild zeigen maligne Tumoren einheitlich
Autopsien und in aus anderem Grunde resezierten eine echoarme, etwas inhomogene Struktur.
Schilddrüsen gefunden. Das papilläre Schilddrü- Kleine Karzinome sind oft noch gut abgegrenzt.
senkarzinom tritt häufig doppelseitig oder multi- Die destruktive Infiltration in angrenzende
zentrisch auf, was oft nur histologisch nachweisbar Gewebe ist vorwiegend bei größeren Tumoren
ist. Ein Zusammenhang mit Strahlenbelastung, zu erkennen. Eine unregelmäßige Begrenzung ist
besonders im Kindesalter, ist nachgewiesen. immer ein verdächtiger Befund. Ebenso gilt ein
Das seltenere (15%) follikuläre Karzinom hat eine Durchmesser, der quer kleiner ist als sagittal als
etwas schlechtere Prognose. Es tritt vorwiegend im malignomverdächtig (Quotient aus Quer- zu Tie-
mittleren und höheren Lebensalter auf. Histologisch fendurchmesser < 1, vgl. Abb. 6.19 b).
weist es eine hochdifferenzierte follikuläre Struktur Echofreie Bezirke kommen auch bei malignen Tu-
auf, durchbricht aber (im Gegensatz zu Adenom!) moren vor. Sie sind meist klein und machen prozen-
die Kapsel und metastasiert hämatogen. Onkozytäre tual nur einen geringen Teil des Tumors aus. Mehrere
maligne Tumoren (maligner Hürthle-Zell-Tumor) kleine echofreie Bezirke finden sich in papillären
werden als Varianten des follikulären Karzinoms Karzinomen und auch in deren Lymphknotenmeta-
eingestuft. stasen. Verkalkungen sind ebenfalls zu beobachten:
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom geht von Beim papillären Schilddrüsenkarzinom finden sich
den (Calcitonin-produzierenden) parafollikulären disseminiert kleinere Kalkechos, manchmal als Mi-
Zellen aus (synonym: C-Zell-Karzinom). Es kommt krokalzifikationen bezeichnet (vgl. Abb. 6.20 a,b).
in etwa 6–8% aller Schilddrüsenkarzinome vor, Beim medullären Schilddrüsenkarzinom werden
sowohl sporadisch als auch familiär gehäuft. Die intensive Kalkreflexe im Zentrum beobachtet (Kalk-
hereditäre Variante tritt oft doppelseitig auf und einlagerung in Amyloid). Auch beim anaplastische
in Kombination mit weiteren endokrinen Tumoren Karzinom kommen Verkalkungen vor. Diese Ver-
(MEN 2a und MEN 2b). kalkungen dürfen übrigens nicht als echoreiche
Das undifferenzierte anaplastische Karzinom Struktur eines Knotens gewertet werden.
wächst schnell und lokal infiltrierend mit rasch ent- Somit kann nur das direkt erkennbare destru-
stehenden lokalen Problemen und Symptomen. ierende Wachstum oder der Nachweis von Me-
Sarkome, Lymphome und Metastasen sind sehr tastasen in den umgebenden Lymphknoten als
selten. Metastasen entstehen ebenfalls selten (in eindeutiges Zeichen eines malignen „Knotens“
etwa 2–4%). Auch der maligne Schilddrüsentumor bewertet werden, nicht aber das echoarme Struk-
ist mit 3/100 000/a selten. turmuster (Abb. 6.19 a,b, 6.20 a,b, 6.21 a-d, 6.22,
6.23, 6.24 a,b, 6.25 a,b, Tabelle 6.2).

a b
Abb. 6.19 a,b. Kleines papilläres Karzinom (8×8 mm). a Im B-Bild echoarm ohne Halo, etwas unregelmäßig und unscharf.
Sagittaler Durchmesser marginal größer als Querdurchmesser (Schrägschnitt rechter Lappen). b In der FKDS ein zuführendes
Gefäß darstellbar
6.3 · Pathologische Befunde 69

a b
Abb. 6.20 a,b. Papilläres Schilddrüsenkarzinom bei Morbus Basedow (26 mm). a Im B-Bild sind die Mikroverkalkungen des Tu-
morgewebes sehr auffallend. Sie verursachen insgesamt einen Schallschatten. Die Struktur der nichtbetroffenen Schilddrüse kaudal
ist echoarm. b Der Powerdoppler zeigt ein unterschiedliches Gefäßmuster im Tumor und in der Schilddrüse

a b

c d
Abb. 6.21 a-d. Follikuläres Karzinom (22 mm). a Im Querschnitt links lateral Kontur- und Strukturunregelmäßigkeiten (↓
↓). b Im Längsschnitt wird der unregelmäßig, aber gut begrenzte echoarme Prozess deutlicher. Auffällig sind einzelne kleine
Verkalkungen. c Deutliche Hypervaskularität im Powerdoppler. d Punktionszytologie aus einem follikulären Karzinom
70 6 · Hals

Abb. 6.22. Medulläres Schilddrüsenkarzinom im Isthmus.


Ziemlich gleichmäßige echoarme Struktur

Abb. 6.23. Großes ana-


plastisches Schilddrüsen-
karzinom links mit großer
Lymphknotenmetastase
lateral der Gefäße. Sehr
inhomogene echoarme
Struktur

a b
Abb. 6.24 a,b. Hürthle-Zell-Tumor. Eigentümlich netzartig strukturierter, mäßig echoarmer Tumor rechts, gut durchblutet (b,
FKDS), etwas unscharf begrenzt
6.3 · Pathologische Befunde 71

a b
Abb. 6.25 a,b. Lymphknotenrezidiv eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms. a 12 mm großer, aber rundlicher echoarmer
Lymphknoten. b Vermehrten Signale im Lymphknoten in der FKDS

Ultraschallbefund Dopplerbefund
Dopplersonographisch fehlt bei malignen Tumo-
Die seltenen Lymphome sind echoarm, polyzy- ren der Gefäßhalo. Dagegen sind bei den höher
klisch, aber relativ scharf begrenzt (Abb. 6.26). differenzierten Tumoren vermehrte Dopplersi-
Metastasen sind ebenfalls echoarm, aber im gnale im Knoten selbst zu sehen, nicht jedoch in
Vergleich etwas echodichter als Lymphome oder anaplastischen Tumoren und in vielen Metastasen
Schilddrüsentumoren. (vgl. Abb. 6.21, 6.25 b, Tabelle 6.2, 6.3).

Tabelle 6.2. Sonographische Differenzierung fokaler Veränderungen in der Schilddrüse: B-Bild

Läsion Größe der Herde Abgrenzung Echostruktur Kalkechos Echo-freie Sonstiges


Anteile
Hyperplastisches 1–3 cm Scharf Echoreich, Halo ++ ++ Struma
Adenom
Follikuläres Ade- Meist < 3 cm Scharf Echoarm, seltener (+) (+) --
nom echoreich
Autonomes folli- Meist < 3 cm Scharf Echoarm, seltener -- (+) TSH erniedrigt
kuläres Adenom echoreich
Malignome Auch > 3 cm Scharf oder un- Echoarm ++ (+) Lymphknoten!
scharf, evtl. grenz- (Mikro- nur klein
überschreitend kalk)
Abszesse bei aku- Klein Unscharf Echoarm bis echo- -- + Echoarme Struk-
ter Thyreoiditis frei tur der restlichen
Schilddrüse
De Quervain 1–3 cm Unscharf Echoarm -- -- --
Riedel-Struma Evtl. groß! Scharf Echoarm -- -- Tastbefund
Nebenschilddrü- 0,5–3 cm Scharf Echoarm -- + Lage!
senadenom
72 6 · Hals

Tabelle 6.3. Sonographische Differenzierung fokaler Verände- 6.3.2


rungen in der Schilddrüse: Farbdopplerbefunde Extrathyreoidale Erkrankungen
im Halsbereich
Läsion Gefäßhalo Dopplersignale
in der Läsion
Nebenschilddrüsen
Hyperplastisches Adenom + --
Follikuläres nichtautonomes + Selten Der primäre Hyperparathyreoidismus entsteht
Adenom
durch die autonome Produktion von Parathormon
Autonomes follikuläres Ade- + Überwiegend
nom in Nebenschilddrüsenadenomen oder eine Hyper-
Karzinome: plasie der Nebenschilddrüsen. Der sekundäre
differenziert -- + Hyperparathyreoidismus ist dagegen die Folge
entdifferenziert -- -- einer chronischen Hypokalzämie und ist somit
Akute Thyreoiditis -- + die typische Folge einer chronischen Nierenin-
De Quervain -- Reduziert suffizienz. Dies führt zunächst zu einer reaktiven
Riedel-Struma -- -- Hyperplasie, die sich im weiteren Verlauf als terti-
Nebenschilddrüsenadenom -- Meistens ärer Hyperparathyreoidismus verselbstständigen
kann.

Ultraschallbefund

Im B-Bild sind hyperplastische Nebenschild-


drüsen und Nebenschilddrüsenadenome 0,5 bis
> 3 cm groß und scharf begrenzt. Die Form ist
oval, dreieckig oder auch gelappt. Die Struktur
ist echoarm. Kleine zystische Bezirke werden
beschrieben (Abb. 6.27 a).

Abb. 6.26. Lymphom im vergrößerten, rundlichen rechten


Schilddrüsenlappen, durch Punktion bestätigt

a
Abb. 6.27 a,b. Nebenschilddrüsenadenom (13 mm). a Ovaler
inhomogener, echoarmer Knoten im B-Bild (Längsschnitt). b
Vermehrte Durchblutung im Powerdoppler b
6.3 · Pathologische Befunde 73

Dopplerbefund Ultraschallbefund
Farbdopplersonographisch sind meistens Gefäß- Im B-Bild finden sich echofreie, scharf abge-
signale in den Adenomen bzw. hyperplastischen grenzte Zysten (Abb. 6.28), oder es finden sich
Knoten zu sehen. Das zu- bzw. abführende Gefäß sehr feine schwebende und sich evtl. bewegende
ist nicht selten zu erkennen. Bei fehlenden Dopp- Binnenechos (Cholesterolkristalle, laterale Hals-
lersignalen muss die Möglichkeit methodischer zysten).
Probleme bei sehr kleinen Adenomen berücksich- Bei sekundärer Infektion entstehen gröbere
tigt werden (Abb. 6.27 b). Echos in den Zysten (Abb. 6.29).
Fisteln sind als echoarme Ausläufer in die Haut
zu erkennen. Solide Anteile sind differenzialdia-
Halszysten gnostisch auf tumoröse Anteile oder Prozesse an-
derer Art verdächtig.
Die branchiogenen lateralen Halszysten liegen am
Vorderrand des M. sternocleidomastoideus unmit-
telbar unterhalb des Unterkiefers, seltener tiefer. Sie
wachsen langsam und fallen manchmal erst im spä- Dopplerbefund
teren Alter oder bei einer sekundären Entzündung Farbdopplersignale in den Zysten sind naturge-
auf. Sie können über eine branchiogene Fistel mit mäß nicht vorhanden. Bei inhomogener Struktur
der Haut verbunden sein. und Dopplersignalen muss an die sehr seltene
Mediale Halszysten entstehen aus dem Ductus Möglichkeit ektopischen Schilddrüsengewebes
thyreoglossus und liegen streng in der Mittellinie, (Ductus thyreoglossus!) oder eines Tumors ge-
meist unterhalb des Zungenbeins. Sie werden häufig dacht werden.
bereits im Kindesalter entdeckt. Aus ihnen können
sekundär mediane Fisteln entstehen.

Abb. 6.28. Mediane Halszyste. Die Halszyste liegt zwischen den beiden Mm. sternocleidomasto-
idei vor der (unauffälligen) Schilddrüse relativ weit kaudal
74 6 · Hals

Abb. 6.29. Laterale Halszyste rechts,


infiziert (Punktion: Eiter). Auffällig ist
die dichte feine Echostruktur. Kranial
angrenzend (rechts im Bild) die unauf-
fällige Glandula sublingualis

Solide primäre Tumoren Lymphknoten

Solide primäre Tumoren der Halsregion sind beim Die Schwellung von Lymphknoten ist ein über-
Erwachsenen relativ selten, verglichen mit den aus häufiges und auch vom Patienten selbst leicht
Tumoren der Schilddrüse und den Tumoren der erkennbares Symptom. Häufige Ursachen sind
Lymphknoten. Ihr Ursprung ist neurogen (Neuri- lokale oder systemische entzündliche Hyperplasien.
nom, Schwannom), vaskulär, oder sie gehen vom Metastasen aus dem Kopf-Hals- und oberen Thorax-
Bindegewebe aus. bereich und systemische maligne Lymphome sind
Der Glomus-caroticum-Tumor ist ein neurovas- ebenfalls nicht selten.
kuläres Paragangliom, das typischerweise in der
Bifurkation liegt.
Weiterhin muss mit Tumoren aus dem HNO-Bereich Ultraschallbefund
und dem oberen Ösophagus gerechnet werden. Im B-Bild sind die entzündlich veränderten
Lymphknoten vergrößert mit einem queren
Durchmesser von > 0,5 bis um 10 mm. Die Form
Ultraschallbefund
kann etwas rundlicher werden. Das Verhältnis
Lipome sind mitteldicht. Ihre Echostruktur ist Längs- zu Querachse beträgt aber mindestens 1,5.
etwas echodichter als die der Muskeln. Sie sind Das Hiluszeichen bleibt erhalten (Abb. 6.33 a,b).
scharf begrenzt und liegen gewöhnlich im Nak- Echofreie Areale finden sich bei Abszedierung (vgl.
kenbereich. Abb. 6.35). Im Allgemeinen bleiben die Lymph-
Die anderen benignen Tumoren sind rundlich knoten verschieblich (s. a. Abschnitt 4.3.2).
oder spindelförmig (neurogene Tumoren), glatt
begrenzt, echoarm und gelegentlich zentral echo-
frei. Der Glomus-caroticum-Tumor ist echoarm
und zeigt Gefäßsignale (Abb. 6.30 a.b). Dopplerbefund
Tumoren des oberen Ösophagus liegen dorsal
Dopplersonographisch sind meistens Gefäße
der Schilddrüse (Abb. 6.31 a,b). Hypopharynx-
darstellbar mit einer „normalen“ Aufzwei-
und Larynxkarzinome sind echoarm und un-
gung vom Hilus her. Der RI steigt nur wenig an
regelmäßig begrenzt und liegen oberhalb der
(Abb. 6.34 a,b).
Schilddrüse in der Tiefe (Abb. 6.32).
6.3 · Pathologische Befunde 75

a b

Abb. 6.30 a,b. Glomustumor (30 mm) in der Gabel der A. carotis. a Im B-Bild mäßig echoarme homogene Struktur, glatt be-
grenzt. b Im Powerdoppler einzelne Signale im Tumor, deutlich am Rand

a Abb. 6.31. a Ösophaguskarzinom. Hinter dem linken Schild-


drüsenlappen echoarmer Prozess, medial vom Schallschatten
der Trachea verdeckt. b Bild des normalen Ösophagus bei leicht nach medial gerichtetem Schallkopf zum Vergleich. Die ringar-
tige (tubuläre) Struktur des Ösophagus ist zu erkennen

Abb. 6.32. Großes Larynxkarzinom kranial der Schilddrüse


(Längsschnitt rechts)
76 6 · Hals

Abb. 6.33 a,b. Lymphknoten. a Hinter dem M. sternocleido-


mastoideus normale Lymphknoten 9 und 14 mm lang mit b
deutlich erkennbarem Hiluszeichen. b An gleicher Stelle entzündlich vergrößerte Lymphknoten. Die Lymphknoten sind
echoarm, oval. Das Hiluszeichen ist noch erkennbar

Abb. 6.34 a,b. Vergrößerte Lymphkno-


ten bei Mononukleose (24 mm). a Im Po-
werdoppler Hyperämie, aber regelrechter
Gefäßverlauf. b Spektraldoppler: RI bleibt
b niedrig
6.3 · Pathologische Befunde 77

Ultraschallbefund
Tuberkulöse Lymphknoten sind anfangs eher
rundlich. Auch hier finden sich echofreie kleine
Bezirke (Verkäsung). Im Verlauf kann die Umge-
bung in den Krankheitsprozess einbezogen
werden. Gefürchtet ist die Fistelbildung, was bei
einer diagnostischen Feinnadelpunktion beach-
tet werden muss! Am einfachsten kann einer
Fistelbildung durch eine Verschiebung der Haut
gegenüber dem zu punktierenden Lymphknoten
vorgebeugt werden (Abb. 6.35). a
Bei chronischen und systemischen Entzün-
dungen, wie z. B. beim Lupus erythematodes,
beim Sjögren-Syndrom oder auch beim Morbus
Boeck, sind die Veränderungen uneinheitlich
und weniger „entzündungstypisch“. Die Lymph-
knoten sind mäßig vergrößert, eher rund. Die
Struktur ist mehr oder weniger echoarm. Das
Hiluszeichen fehlt oft. Die Dopplerbefunde sind
uneinheitlich (Abb. 6.36 a,b).
Karzinomatöse Lymphknoten sind mäßig bis
erheblich vergrößert, die Form wird häufig rund-
lich (Längs- zu Querachse 1,5:1) oder auch polyzy- b
klisch. Die äußere Begrenzung wird unregelmäßig. Abb. 6.36 a,b. Morbus Boeck. a Viele vergrößerte Lymphkno-
Ausbrüche durch die Kapsel sind bei sorgfältiger ten (bis 14 mm) an typischer Stelle, ein Aspekt wie bei einem
Untersuchung nachweisbar. Typischerweise fehlt Lymphom (vgl. Abb. 6.39 a-c). b Die Gefäßverläufe erscheinen
das Hiluszeichen. Die Echostruktur ist vor allem noch regelrecht (was ein Lymphom keinesfalls ausschließt!)
bei Adenokarzinomen teilweise weniger echoarm
als die der Lymphome (Abb. 6.37).

Abb. 6.35. Lymphknotenabszess bei Tuberkulose. Die Verflüs- Abb. 6.37. Solitäre Metastase eines Magenkarzinoms (Vir-
sigung ist gut zu sehen, ebenso der Ausbruch in die Unter- chow-Drüse). Zu beachten sind die relativ dichte Echostruk-
haut tur und die etwas unregelmäßige Form
78 6 · Hals

Dopplerbefund Ultraschallbefund
Im Farbdoppler findet sich eine irreguläre Hyper- Maligne Lymphome zeigen oft ein etwas abwei-
vaskularität mit Kapselgefäßen, aberrierenden chendes Muster: Die Echostruktur ist auffallend
Gefäßen und Gefäßabbrüchen. Der RI steigt an echoarm, nahezu echofrei. Einzelne kleinste
auf Werte > 0,8 bis > 0,9, möglicherweise aber erst echodichte Inseln sind gelegentlich zu sehen (vgl.
bei zunehmender Vergrößerung und abhängig Abb. 6.40 a). Manchmal sind auch im B-Bild die
vom Tumortyp (Abb. 6.38 a,b). Gefäßwände kleiner Gefäße sehr deutlich dar-
gestellt. Ihre Form wird durch die benachbarten
ebenfalls vergrößerten Lymphknoten beeinflusst
(Abb. 6.39 a-c).

b
b
Abb. 6.38 a,b. Metastasen eine kleinzelligen Bronchialkarzi-
noms. a Im Powerdoppler irreguläre Gefäßsignale (50 mm). b
Im Spektraldoppler deutlich erhöhter RI (0,88!)

Abb. 6.39 a-c. Maligne Lymphome, B-Bild. a Sehr echoarme


Struktur eines cbcc-Non-Hodgkin-Lymphoms (10 mm). b Ver-
größerte echoarme Lymphknoten rechts bei Morbus Hodgkin
(25 mm). c Kettenartig angeordnete Lymphknoten bei chro-
nisch-lymphatischer Leukämie (vgl. Abb. 6.36 a,b) c
6.3 · Pathologische Befunde 79

Dopplerbefund Ultraschallbefund
Maligne Lymphome sind hypervaskulär, die Sonographisch finden sich echoarme Abschnitte
Gefäßverzweigung bleibt oft geordnet. Der RI mit verschwimmenden Grenzen. Echofreie Bezir-
steigt weniger stark an auf Werte von etwa 0,65– ke und echofreie Ausläufer weisen auf Abszedie-
0,75 (Abb. 6.40 a,b, s. Abschnitt 4.3.2). rung hin. Die sonst unauffällige Schilddrüse kann
verdrängt sein. In manchen Fällen findet man bei
diffuser Infiltration des Gewebes eine eher dichte
und verschleierte Echostruktur des entzündeten
Entzündungen der Halsweichteile Bereiches. Schließlich können starke Luftechos
im Herd auftreten (Abb. 6.41 a,b). Das sonogra-
Entzündungen der Halsweichteile sind meistens aus phische Bild kann sehr komplex und verwirrend
einem benachbarten Entzündungsherd vor allem im werden, wenn die sonst der Orientierung dienen-
HNO-Bereich (Tonsillen, Speicheldrüsen, Zähne), den Strukturen nicht abzugrenzen sind.
lymphogen über eine Lymphangitis oder (regionäre)
Lymphadenitis oder über eine Thrombophlebitis
(Lemierre-Syndrom) fortgeleitet. Sie können auch
posttraumatisch und nicht zuletzt iatrogen nach Dopplerbefund
einem Eingriff entstehen. Die Entzündung breitet Mittels Doppler lässt sich die Hyperämie in der
sich unbehandelt als Halsphlegmone innerhalb der Peripherie des entzündeten Bereiches zeigen,
Faszienräume des Halses aus. Neben der Vorge- während Dopplersignale im zentralen Bereich
schichte ist die entzündliche, schmerzhafte Schwel- fehlen (Einschmelzung).
lung kennzeichnend.

a b

Abb. 6.40 a,b. Maligne Lymphome, Dopplerbefunde. a Vergrößerter Lymphknoten bei chronisch-lymphatischer Leukämie mit
relativ geordneten Gefäßsignalen (Powerdoppler). Bemerkenswert ist die echodichte kleine „Insel“ im echoarmen Knoten. b
Spektraldoppler: mäßig erhöhter RI (0,64)
80 6 · Hals

a b

Abb. 6.41 a,b. Abszesse. a Abszess rechts der Schilddrüse, vor den großen Gefäßen. Auffallend sind die starken Echos im
Zentrum des Prozesses (Gasreflexe!). Der rechte Schilddrüsenlappen erscheint verdrängt. Der M. sternocleidomastoideus ist
geschwollen und echoarm (Vgl. zu links!). b Abszess hinter dem nach vorne verdrängten linken Schilddrüsenlappen. Bemer-
kenswert ist die inhomogene Struktur mit Luftreflexen (Abszess nach Glassplitterverletzung des Ösophagus)

Ultraschallbefund
Der Peritonsillarabszess ist mittels hoch am Hals
medial oder lateral aufgesetztem Schallkopf als
echoarme bis echofreie Raumforderung dar-
zustellen. Die Luftreflexe im Pharynx und die
beweglichen Echos der Zungenmuskulatur dienen
der Orientierung. Von der Seite geschallt liegt der
Prozess medial der großen Gefäße (Abb. 6.42).
Bei einer Thrombophlebitis der V. jugularis
ist schon im B-Bild die Verdickung der Venen-
wand zu sehen. Der Thrombus im Lumen kann
sehr echoarm sein. Die Venenwand ist unbe-
weglich, die Vene lässt sich nicht komprimieren Abb. 6.42. Peritonsillarabszess links. Davor sind die großen
(Abb. 6.43 a,b). Gefäße abgrenzbar

a
b
Abb. 6.43 a,b. Thrombosen in der V. jugularis. a Thrombo-
phlebitis rechts. Auffällig sind die Dilatation des Gefäßes und die wandständige Thrombosierung im deutlich erweiterten Gefäß
(↓↓) sowie die ödematöse Schwellung des umgebenden Bindegewebes (vor allem im Vergleich mit der unauffälligen linken
Seite). b Thrombose der V. jugularis rechts (↓↓). Die Schichtung des Thrombus in dem Gefäß ist gut zu sehen
6.4 · Differenzialdiagnostik 81

Differenzialdiagnostisch müssen auch die vor-


Dopplerbefund
übergehenden Phasen einer hyperthyreoten Stoff-
Mittels Farbdoppler lässt sich eine Restströmung wechsellage bei entzündlichen Erkrankungen
nachweisen. Eventuell sind in der Wand Doppler- beachtet werden, die wohl durch Zerstörung der Fol-
signale nachweisbar als Zeichen einer Entzündung likel verursacht werden. Hier ist das initiale Stadium
im Unterschied zu einer blanden Thrombose. einer hypertrophen Form der Immunthyreoiditis
Hashimoto nicht auf den ersten (B-scan-) Blick von
einer Immunhyperthyreose Basedow zu unterschei-
den. Auch dopplersonographisch findet sich bei bei-
den Autoimmunerkrankungen eine — allerdings
unterschiedliche — Hypervaskularität. Die Mes-
6.4 sung der Flussgeschwindigkeit in den zuführenden
Differenzialdiagnostik Arterien ermöglicht es jedoch, beide Erkrankungen
auch sonographisch zu unterscheiden.
6.4.1 Schließlich ist wichtig zu wissen, dass zwar ein
Schilddrüsenerkrankungen nachgewiesen heißer Knoten nicht maligne ist, eine
hyperthyreote Stoffwechsellage aber ein Karzi-
Leitsymptom Struma nom nicht ausschließt (vgl. Abb. 6.20 a,b). So müs-
sen Knoten in einer Basedow-Struma unabhängig
Die Differenzierung einer vergrößerten Schilddrüse bewertet werden.
ist gewöhnlich unproblematisch. Lediglich die Frage
eines Karzinoms in einer sonst typischen knotigen Leitsymptom Hypothyreose
Jodmangelstruma kann Probleme bereiten. Im
Zweifelsfall, d. h. bei schneller Größenzunahme Einer Hypothyreose im Erwachsenenalter liegen
oder echoarmen Veränderungen sollte die Feinna- vielfältige Ursachen zugrunde. Die Schilddrüse
delpunktion in Zusammenarbeit mit einem versier- kann vergrößert, normal oder zu klein sein. Die
ten Pathologen eher großzügig eingesetzt werden. Echostruktur reicht von homogen echoarm (Auto-
Die sonographischen Kriterien zur Differenzie- immunthyreoiditis) bis inhomogen echodicht (fort-
rung sind in Tabelle 6.1 zusammengefasst. geschrittene Jodmangelstruma). Postentzündliche
Zustände sind ebenso zu beachten wie Folgen einer
Leitsymptom Hyperthyreose operativen, Strahlen- oder medikamentösen The-
rapie, wobei letztere natürlich sonographisch nicht
Die sonographische Differenzialdiagnose beim Leit- direkt zu diagnostizieren sind, sondern allenfalls
symptom „Hyperthyreose“ ist einfach: Die Basedow- die zugrunde liegende therapierte Erkrankung.
Erkrankung zeigt sonographisch ein sehr charak-
teristisches Bild und unterscheidet sich somit von Herdförmige Läsionen
der bei uns häufigeren unifokalen oder multifoka-
len Autonomie. Die diffuse Autonomie ist allerdings Das wichtigste differenzialdiagnostische Problem
sonographisch nicht sicher zu erkennen. Insofern in der sonographischen Schilddrüsendiagnostik
ist bei Hyperthyreose und sonographisch allenfalls ist die Differenzierung mehr oder weniger zufällig
gering vergrößerter Schilddrüse mit unauffälliger gefundener herdförmiger Läsionen (Knoten) beim
Echostruktur die Unterscheidung zwischen einer symptomfreien oder symptomarmen Patienten.
diffusen Autonomie und einer Immunhyperthy- Die Problematik wird verschärft durch die Häufig-
reose, bei der es noch nicht zu einer echoarmen keit eines solchen Befundes. Die sonographischen
Struktur gekommen ist, zumindest bei einmaliger Befunde sind oben ausführlich besprochen und in
Untersuchung nicht möglich, es sei denn, es findet Tabelle 6.2 und 6.3 zusammengestellt.
sich schon eine eindeutige Flussbeschleunigung in Im Wesentlichen beschränkt sich das Problem der
den Schilddrüsenarterien. Differenzierung zwischen benignen Knoten und (klei-
82 6 · Hals

nen) malignen Tumoren auf die echoarmen Läsionen.


Echoreiche Knoten sind praktisch unverdächtig, ins-
besondere wenn sich zusätzlich ein Halo erkennen
lässt. Echoreiche maligne Tumoren sind nur als ver-
schwindend seltene Einzelmitteilungen in der inter-
nationalen Literatur mitgeteilt. Allerdings dürfen
intensive Echos (Mikrokalk) in malignen Tumoren
nicht als „echoreiche Struktur“ fehl gedeutet werden.
Eine zystische Degeneration ist bei malignen
Tumoren nicht so ausgedehnt wie bei hyperplasti-
schen Knoten.
Mit unregelmäßiger Begrenzung und zunehmen-
der Größe (> 3 cm) echoarmer Läsionen steigt die a
Wahrscheinlichkeit eines malignen Tumors. Wei-
terhin wurde ein größerer sagittaler als horizontaler
Durchmesser echoarmer Läsionen als Malignitäts-
kriterium beschrieben.
Bei größeren Tumoren sind die Zeichen eines
grenzüberschreitenden infiltrierenden Wachstums
leichter zu erkennen. Vergrößerte Lymphknoten
und die fehlende Schluckverschieblichkeit sind
indirekte Hinweise auf einen malignen Tumor.
Kleine Herde schließen andererseits einen mali-
gnen Prozess keinesfalls aus. Dabei ist vor allem an
das langsam wachsende, lange klinisch unauffällig
bleibende papilläre Schilddrüsenkarzinom zu den- b
ken. Es wurde daher die Empfehlung ausgesprochen,
Herde > 1 cm zu punktieren und kleinere Knoten Abb. 6.44 a,b. 5 mm kleines echoarmes Knötchen im linken
Schilddrüsenlappen. a Noch erkennbarer Halo im B-Bild. b
(Abb. 6.44 a,b), die nur mittels Ultraschall erfasst Vermehrte Durchblutung im Powerdoppler
wurden, bei Symptomfreiheit nachzubeobachten.
Die dopplersonographische Möglichkeiten sind
für diese Fragestellung begrenzt. Zwar hat sich der arbeiten lassen und ob diese dann auch bei relativ
echoarme Halo bei benignen Knoten als „Gefäßhalo“ kleinen Läsionen < 1 cm bewertet werden können.
erkennen lassen, und er ist gerade bei echoarmen Zusammenfassend ist das Risiko eines Malig-
Knoten als solcher nur dopplersonographisch gut noms bei echoarmer Struktur, Randunregelmäßig-
zu erkennen. Die Vermehrung der Dopplersignale in keiten, Mikrokalk und intraläsionaler Hypervasku-
der Läsion hat sich aber als unspezifisch bezüglich larität besonders hoch (s. Tabelle 6.4).
der Dignität einer Läsion erwiesen. Dieses Symptom Auf das simultane Vorkommen von Karzinomen
findet sich zwar typischerweise bei autonomen und hyperthyreoter Erkrankung der Schilddrüse
Adenomen, aber auch insbesondere bei den höher ist zu achten. Die hyperthyreote Stoffwechsellage
differenzierten Karzinomen. So bedeutet nur das schließt also keinesfalls ein Karzinom aus.
Fehlen des Gefäßhalo einen Hinweis auf Malignität. Die Abgrenzung von Adenomen oder Hyperpla-
Die Unterscheidung zwischen einer intraläsionalen sien der Nebenschilddrüsen von Schilddrüsenpro-
Hypervaskularität einerseits und einer intraläsio- zessen ist gewöhnlich aufgrund der dorsalen Lage
nalen und zugleich Randhypervaskularität anderer- der Nebenschilddrüsen unproblematisch. Liegen sie
seits ist bei kleinen Läsionen nicht einfach. in seltenen Fällen in der Schilddrüse, ist eine Klä-
Es bleibt abzuwarten, ob sich bei weiterer Verfei- rung bei klinischem Verdacht nur durch Punktion
nerung dieser Technik noch Unterschiede heraus- möglich.
6.4 · Differenzialdiagnostik 83

Tabelle 6.4 Ultraschall-Kriterien für maligne Schilddrüsen- Noch am einfachsten lässt sich eine vorausgegan-
knoten gene Operation an der entsprechenden Narbe erken-
nen, allerdings nicht deren Ausmaß. Manchmal fin-
– echoarme, unregelmäßige Struktur
den sich auf den ersten Blick normal große Lappen
– sagittaler > querer Durchmesser
beiderseits, und nur das Fehlen des Isthmus zeigt,
– Größe > 3cm
dass es sich um ein Rezidiv nach subtotaler Struma-
– unregelmäßige Kontur
resektion handelt (Abb. 6.45 a-c).
– infi ltrierendes Wachstum
Bei Tumorresektionen wird die topographische
– Mikrokalk
Situation schwierig, da die Orientierung an der sono-
– vermehrte Schallschwächung
graphisch gut erkennbaren Schilddrüse fehlt. Zur Ori-
– mangelnde Kompressibilität
entierung dienen dann die Trachea und die Gefäße.
– hypervaskulär
Kleine Schilddrüsenreste sind oft nur schwer zu erken-
– kein Gefäßhalo
nen, sodass eine zuverlässige Ausschlussdiagnostik
fast unmöglich ist. Vergrößerte, echoarme und rund-
liche Lymphknoten sind grundsätzlich verdächtig
Die vorbehandelte Schilddrüse (vgl. Abb. 6.25 a,b) und müssen ggf. punktiert werden.
Für eine gute Verlaufskontrolle sind 2 Vorausset-
Die diagnostische und differenzialdiagnostische zungen unerlässlich:
Beurteilung sonographischer Befunde an der ● eine genaue Information über das Ausmaß der
Schilddrüse schließt die Beachtung vorausgegange- Operation und
ner Therapiemaßnahmen ein. Sie liegen oft lange ● eine frühzeitige erste Untersuchung als Ausgangs-
zurück und werden vom Patienten nicht zuverlässig punkt für die weitere Verlaufsbeobachtung zur
spontan berichtet. Erkennung von Rezidiven.

a
b

Abb. 6.45 a-c. Postoperative Situation. a Zustand nach tota-


ler Schilddrüsenoperation. Seitlich der Trachea Muskeln und
Gefäße, kein Schilddrüsengewebe. b Kleiner Schilddrüsenrest
rechts neben der Trachea (13×6 mm). c Strumarezidiv. Typisch
c ist der fehlende Isthmus
84 6 · Hals

Die lokale Behandlung von benignen Adenomen gegenüber Schilddrüsentumoren zu. Sie ist auch ein
mittels Alkoholinstillation führt zu einer Verkleine- differenzialdiagnostisches Kriterium zur weiteren
rung des Knotens. Die Struktur wird echoreicher, was Differenzierung des Lymphknotens selbst. Ein oder
sich z. T. aus einer Vernarbung erklärt. Dopplerso- mehrere vergrößerte Lymphknoten einseitig supra-
nographisch verschwindet die Hypervaskularität. klavikulär sind dringend verdächtig auf Metastasen
Auch bei Radiotherapie einer Autonomie kommt es aus dem oberen Thorax, während maligne Lym-
zu Veränderungen der Echostruktur infolge entzünd- phome einseitig oder beidseitig in Gruppen lateral
licher Vorgänge und Schädigung des Gewebes. So der A. carotis hinter dem M. sternocleidomastoideus
kommt es verstärkt zu degenerativen Veränderungen, liegen (vgl. Abb. 6.37, 6.39 a-c).
wie zystischer Destruktion und Kalkeinlagerung. Ähnlich ist das Bild aber bei viralen Erkrankun-
Bei einer thyreostatischen Therapie des Morbus gen, besonders bei der Mononukleose. Da sich das
Basedow gilt die Abnahme der hohen Flussgeschwin- sonographische Bild der Lymphknoten bei dieser
digkeit in den zuführenden Arterien als Nachweis Erkrankung und beim Morbus Hodgkin ähnlich
des Therapieeffektes und als prognostisch günstig. darstellt und auch das Prädilektionsalter überein-
Die echoarme Struktur normalisiert sich dagegen stimmt, ist diese differenzialdiagnostische Frage
verzögert. sonographisch nicht immer lösbar. Lymphknoten-
Bei der Autoimmunthyreoiditis ist jedoch auch metastasen, aber ebenso fortgeleitete Entzündungen
bei Verschwinden der klinischen und immunologi- aus dem Kopfbereich sind wieder meist einseitig
schen Zeichen der Aktivität nicht mit einer Norma- und submandibular gelegen.
lisierung der Echostruktur zu rechnen. Die wichtigsten Kriterien maligner Lymphknoten
Eine frühere Bestrahlung der Kopf-Hals-Region sind in Tabelle 6.5 noch einmal zusammengefasst.
führt, besonders wenn sie im Kindesalter erfolgte, Bestimmte Merkmale der Echostruktur können für
zu einem erhöhten Risiko eines papillären Schild- bestimmte Tumoren typisch sein. Dies gilt für kleine
drüsenkarzinoms. Weiterhin besteht das Risiko echofreie Areale im Lymphknoten, die sich fast aus-
der Entwicklung einer Hypothyreose, sodass Nach- schließlich in Metastasen eines papillären Schild-
untersuchungen indiziert sind. Sonographisch drüsenkarzinoms finden. Andererseits gleichen sie
erscheint die Schilddrüse dann eher klein, bei– im Verkäsungen in tuberkulösen Lymphknoten.
Unterschied zur atrophischen Autoimmunthyreoi- Dopplersonographische Unterscheidungsmerk-
ditis – dichter Echostruktur (vgl. Abb. 6.10 b). male sind noch nicht abschließend zu bewerten, da
hier die technische Entwicklung noch fortschreitet
und die Erkenntnisse aus nur wenige Jahre zurück-
6.4.2 liegenden Studien inzwischen überholt sind. Die
Extrathyreoidale Erkrankungen Erkennung atypischer Gefäßmuster und ein hoher
RI sprechen für maligne Tumoren. Die Sensitivität ist
Vergrößerte Lymphknoten sind das wichtigste dif- abhängig vom Gerät und der Erfahrung des Unter-
ferenzialdiagnostische Problem am Hals, abgese- suchers hoch. Im Einzelfall ist eine klare Unterschei-
hen von den fokalen Läsionen in der Schilddrüse dung nicht möglich, und eine Feinnadelpunktion ist
selbst. Die Lage des oder der vergrößerten Lymph- in diesem Fall indiziert. Beispiele dafür sind nicht
knoten lässt gewöhnlich eine sichere Entscheidung nur relativ geringe „tumortypische Veränderungen“

Tabelle 6.5. Typische Kriterien maligner Lymphknoten

Tumorart Echostruktur Form Rand Gefäße RI

Karzinom Mäßig echoarm Rundlich bis polyzyklisch „Ausbrüche“ Hypervaskulär, > 0,8,
(L:Q < 1,5) irregulär, Kapselgefäße häufig > 0,9
Lymphom Sehr echoarm Oval bis rundlich Scharf Hypervaskulär, > 0,7
regelrecht oder irregulär < 0,9
6.4 · Differenzialdiagnostik 85

bei Tumoren, z. B. malignen Lymphomen, sondern Das benigne (pleomorphe) Speicheldrüsenade-


auch „tumorartige Veränderungen“ bei manchen nom hebt sich gegen das echodichte Gewebe der
entzündlichen Erkrankungen, z. B. Tuberkulose. Restdrüse echoärmer und scharf begrenzt ab. Der
Bei zystischen Läsionen außerhalb der Schild- noch seltenere Whartin-Tumor (Zystadenolym-
drüse handelt es sich gewöhnlich um laterale oder phom) ist aufgrund echofreier zystischer Anteile
mediale Halszysten. Epidermoid- und Dermoidzy- inhomogener.
sten beim Erwachsenen sind seltener. Sie finden sich Maligne Tumoren sind ebenfalls glatt begrenzt
in der Mittelinie, aber auch lateral am Unterkiefer. und echoarm, aber inhomogener.
Sie weisen die typischen sonographischen Kriterien Entzündungen der Halsweichteile sind gewöhn-
einer Zyste auf oder zeigen auch intensive Binnen- lich schon klinische gut von neoplastischen Pro-
echos aufgrund ihres Inhalts, der abgeschilferten zessen zu unterscheiden. Isoliert sonographisch
Hornlamellen oder von Hautanhangsgebilden. Im betrachtet könnten sich Probleme ergeben bei der
Inneren entstehen keine Dopplerechos. Differenzierung eines gut abgegrenzten echoarmen
Bei soliden Prozessen ist zunächst die Bezie- Prozesses mit fehlender, dopplersonographisch
hung zur Schilddrüse zu klären. Gewöhnlich liegen somit nicht erkennbarer, entzündlicher Reaktion
die extrathyreoidalen Tumoren lateral der großen der Umgebung. Dagegen ist der Ausgangspunkt
Gefäße oder kranial der Schilddrüse. einer Entzündung oft schwer abzuschätzen, wenn
In letzterem Fall ist an den Processus pyramidalis diese keine typische Lokalisation aufweist, wie z. B.
oder an in Höhe des Zungenbeines gelegenes ekto- der Peritonsillarabszess.
pes Schilddrüsengewebe an sich oder als Ausgangs- Abgesehen von der klinischen Symptomatik sind
punkt eines Tumors zu denken, wenn sich in der die Veränderungen der Wand typisch für die sehr
Mittelinie ein eigentlich für einen Schilddrüsenpro- seltene Thrombophlebitis. Bei einer blanden Throm-
zess typisches Erscheinungsbild (dichte Echostruk- bose ist diese anfangs echoarm und nimmt im Ver-
tur oder Hypervaskularität) zeigt. lauf an Dichte zu. Die Vene selbst ist zu Beginn weit.
Die eindeutig extrathyreoidalen und nicht von Bei einem Tumorthrombus sind Gefäßsignale im
den Lymphknoten ausgehenden Tumoren sind Thrombus nahezu beweisend. Sie dürfen allerdings
selten. Die Differenzierung ist aufgrund der Lage nicht mit den kräftigeren und zusammenhängenden
manchmal möglich. Dies gilt für den Glomus-caro- Signalen einer Restströmung oder einer Rekanalisa-
ticum-Tumor, der eine typische Lage in der Karo- tion verwechselt werden.
tisgabel und eine typische Hypervaskularität zeigt.
Dies gilt weiterhin für den Hypopharynxtumor,
der hinter dem Kehlkopf hervorwächst, oder das 6.4.3
hinter der Trachea und der Schilddrüse gelegene Möglichkeiten einer Fehlinterpretation
Ösophaguskarzinom. Auch das Zenker-Divertikel
kann dort gesehen werden. Es zeigt einen irregulä- Bei echoarmen Prozessen an der Rückfläche der
ren, echodichten und bei Kontrollen sich ändernden Schilddrüse ist an Prozesse der Nebenschilddrüse
Inhalt. zu denken!
Bei soliden Raumforderungen ist stets an die Die Fehlinterpretation eines außerhalb der
Speicheldrüsen, besonders die Glandula sublin- Schilddrüse gelegenen raumfordernden Prozesses
gualis, bzw. eine von diesen Drüsen ausgehende (Halszysten, Lymphknotentumoren) als Schilddrü-
Erkrankung zu denken. Die gesunde Speicheldrüse sentumor kann bei Beachtung der anatomischen
zeigt eine echodichte Struktur, die bei einer akuten Bezugspunkte, insbesondere der großen Gefäße
Entzündung aufgelockert wird. Bei einem zugrunde vermieden werden.
liegenden Stein ist die Erweiterung der Ausfüh- Die bei weniger erfahrenen Untersuchern zu
rungsgänge leichter zu sehen als dieser selbst. Bei sehende Einschätzung sehr echoarmer Tumoren
chronischer Entzündung entwickelt sich allmählich als Zyste lässt sich durch genaue Geräteeinstellung,
eine echoarme Struktur der gesamten betroffenen Beachtung der Verformbarkeit von Zysten und
Speicheldrüse. zusätzliche Doppleruntersuchung vermeiden.
86 6 · Hals

Lymphknotendiagnostik
6.5
Diagnostischer Stellenwert Die Lymphknotendiagnostik ist die zweite wichtige
Aufgabe der Ultraschalldiagnostik am Hals. Sie
Schilddrüse umfasst die primäre Diagnostik und Differenzial-
diagnostik beim palpablen Prozess, die Verlaufs-
Die Ultraschalldiagnostik ist heute das wichtigste beobachtung bei entzündlichen Prozessen und vor
bildgebende Verfahren in der Schilddrüsendiagno- allem das Staging von malignen Lymphomen, deren
stik. Das Auflösungsvermögen ist besser als das Verlaufsbeobachtung sowie das Staging bei soliden
konkurrierender Methoden. Es kann universell Tumoren und die Nachsorge nach Therapie.
und ohne (Strahlen-) Belastung auch bei Kindern
oder in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
Der vergleichsweise geringe Aufwand ermöglicht
auch enge Verlaufskontrollen und den Einsatz als
Screening-Methode. Hier hat sich der Wert der 6.6
Ultraschalldiagnostik in der Früherkennung von Weiterführende Maßnahmen
Autoimmunerkrankungen, besonders der Auto-
immunthyreoiditis im noch symptomfreien oder Zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion und kau-
symptomarmen Stadium ebenso erwiesen wie die saler (immunologischer) Vorgänge sind vor allem
Erkennung von nichttastbaren knotigen Läsionen Laboruntersuchungen erforderlich. In Zusammen-
in der nichtvergrößerten Schilddrüse. hang mit (echoarmen) Knoten ist dies die Bestim-
Grenzen der Methoden sind fehlende direkte mung des TSH zur Erkennung autonomer Ade-
funktionsdiagnostische Aussagen. nome (TSH < 0,25 sicher, 0,25–0,6 möglich). Zur
Die Möglichkeiten einer indirekten Beurtei- Unterscheidung zwischen M. Basedow und initialer
lung der Funktion mittels Dopplertechnik sind Hyperthyreose bei Immunthyreoiditis dient die
begrenzt. Bestimmung der Antikörper.
Die Ultraschalldiagnostik ist sehr leistungsfähig Der wesentliche Anwendungsbereich der durch
in der frühen Erkennung auch kleiner herdförmi- die Ultraschalldiagnostik teilweise verdrängten
ger Veränderungen. Deren weitere Differenzierung Szintigraphie liegt in der Funktionsdiagnostik, vor
ist aber nur begrenzt möglich. So ist es einerseits allem in der Analyse der regionären Funktion bei
möglich, hyperplastische und meist auch die foka- Verdacht auf Autonomie.
len entzündlichen Herde von Neoplasien abzugren- Die kombinierte Anwendung der Sonographie
zen. Die Unterscheidung maligner Tumoren von und der Szintigraphie zur Identifizierung sono-
benignen Neoplasien (Adenomen) gelingt jedoch graphisch gefundener Herde als warm oder kalt ist
vielfach auch unter Ausnutzen der Dopplertechnik zwar hilfreich zur Verminderung der Zahl poten-
nicht. zieller maligner Knoten, aber limitiert durch die
schlechtere räumliche Auflösung der Szintigraphie
Nebenschilddrüsen bei Knoten < 1 cm.
Die wesentliche weiterführende diagnostische
Der Nachweis von Hyperplasien und Adenomen der Methode stellt die ultraschallgezielte Feinnadel-
Nebenschilddrüse gelingt nach Studien in etwa 85%. punktion dar. Sie wird üblicherweise als Aspirations-
Die Frage, ob es sich um ein oberes oder unteres punktion mit einer Kanüle mit einem Außendurch-
Epithelkörperchen der gleichen Seite handelt, ist messer von 0,6–0,8 mm durchgeführt. Bei Verdacht
wegen der variablen Lage nicht immer zu beant- auf maligne Lymphome ist (ergänzend) eine Biopsie
worten. Eine Limitierung bedeuten intrathyreoidale geeignet. Die bei kleinen Prozessen sonographisch
Lage und atypische Lokalisationen entfernt von der kontrolliert in der Läsion platzierte Nadel wird unter
Schilddrüse. Aspiration fächerförmig vor und zurück bewegt, um
einen großen Anteil zu erfassen und repräsentatives
6.6 · Weiterführende Maßnahmen 87

Material zu erhalten. Bei teilweise zystisch verän- des malignen Tumors nicht erfasst werden kann. Als
derten Knoten muss der solide Anteil punktiert wer- Konsequenz wird daher die Operation bei Nachweis
den. Die Bearbeitung des Aspirates erfolgt nach den einer follikulären Neoplasie empfohlen. Im Übrigen
Angaben des begutachtenden Zytologen. kann die Bewertung einer Läsion durch die Zyto-
Die Indikation zur Feinnadelpunktion stellt logie nicht als absolut angesehen werden, sondern
jeder prinzipiell malignomverdächtige Knoten dar muss zusammen mit den übrigen sonographischen
(s. Tabelle 6.4). Die Methode wird auch zum Nach- wie auch klinischen Befunden betrachtet werden.
weis einer subakuten Thyreoiditis (Riesenzellen) Eine Verlaufskontrolle bei als benigne eingestuften
eingesetzt. Knoten ist daher durchaus sinnvoll.
Die Ergebnisse sind in Studien mit einer Sensi- Eine ultraschallgezielte Punktion dient in unkla-
tivität um 90% sehr gut. In der Routine möglicher- ren Situationen auch der Differenzierung von
weise etwas schlechter. Probleme bestehen einer- Nebenschilddrüsenadenomen und dem sehr selte-
seits durch Fehlpunktionen oder zu wenig Material, nen Nebenschilddrüsenkarzinom.
andererseits bei der Auswertung geeigneten Mate- Wie die diagnostische Punktion eines benignen
rials. Die Leistungsfähigkeit der Methode an sich Schilddrüsenadenoms kann die Punktion von
hängt also sowohl vom Ultraschalldiagnostiker als Nebenschilddrüsenadenomen zu einer therapeu-
auch vom Pathologen ab und wird durch deren enge tischen Maßnahme erweitert werden, etwa durch
Zusammenarbeit optimiert! Alkoholinstillation.
Mit falsch-negativen Befunden ist an ehesten bei Schließlich ist die Feinnadelpunktion bei unkla-
papillären Karzinomen zu rechnen. Die Grenzen ren Lymphknotenprozessen und anderen Tumoren
der zytologischen Beurteilung zeigen sich vor allem ebenfalls häufig die am besten geeignete und scho-
beim follikulären Tumor, da der Kapseldurchbruch nendste weiterführende Methode.
7.2 · Normalbefund
1.2 89

Thorax 7

INHALT
Indikationen
7.1 Untersuchungstechnik 90
7.2 Normalbefund 91 Indikationen zur Ultraschalluntersuchung der
7.2.1 Topographisch-anatomische Thoraxwand bzw. des Mediastinums:
Vorbemerkungen 91
7.2.2 Varianten und Anomalien 93 ● Schmerzen im Thoraxbereich
7.3 Pathologische Befunde 94 ● Atemnot
7.3.1 Thoraxwand 94
7.3.2 Pleura 98
● Tastbefund am Thorax
7.3.3 Lungenmantel 102 ● Verdacht auf Rippenfraktur
7.3.4 Zwerchfell 108 ● Auffällige Dämpfung bei Perkussion
7.3.5 Mediastinum 108 ● Auffällige Auskultationsbefunde, wie z. B. ab-
7.4 Differenzialdiagnostik 109 geschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch
7.4.1 Möglichkeiten einer Fehlinterpretation 112
7.5 Diagnostischer Stellenwert 112
● Unklare Verschattung im Röntgenbild
7.6 Weiterführende Maßnahmen 113 ● Verdacht auf Tumor im Mediastinum

Erfasst werden können prinzipiell pathologi-


Im Thoraxbereich sind die Untersuchungsmöglich- sche Veränderungen in folgenden Bereichen:
keiten für den Ultraschall begrenzt, da Ultraschall
● Brustwand:
der in der Diagnostik verwendeten hohen Frequen-
− Tastbarer Prozess
zen an der Luft total reflektiert und durch Kno-
− Rippenfraktur
chen so weitgehend geschwächt wird, dass hinter
● Pleura:
der Oberfläche gashaltiger Strukturen und hinter
− Erguss
Knochen gelegene Organe mittels der Echotechnik
− Pleuritis
nicht abzubilden sind.
− Tumoren
Eine Ultraschalldiagnostik ist im Thoraxbereich
● Prozesse im Lungenmantel:
also nur über 3 akustische Zugänge möglich:
− Tumoren
● durch die Zwischenrippenräume und vom Abdo-
− Infarkt
men aus bis zur lufthaltigen Lungenoberfläche
− Pneumonien
(Thoraxwand),
− Abszess
● von beiderseits des Sternums, vom Jugulum und
● Ζwerchfell:
vom Epigastrium aus zur Beurteilung des Herzens
− Hochstand
(Echokardiographie) und des vorderen Mediasti-
− Parese
nums,
− Tumoren
● vom Ösophagus aus zur Beurteilung der Öso-
● Vorderes Mediastinum:
phaguswand und der benachbarten Organe und
− Raumforderungen
Strukturen des Mediastinums (transösophageale
Endosonographie).
90 7 · Thorax

Im Rahmen der Ultraschallfibel werden die transt- Die Untersuchung des vorderen Mediastinums
horakale Ultraschalluntersuchung der Thoraxwand beginnt zunächst im Längsschnitt mit neben dem
und des vorderen Mediastinum (außer der Echokar- Sternum aufgesetzten Schallkopf. Dabei wird ohne
diographie) besprochen. wesentliche örtliche Verschiebung der Schallstrahl
zunächst nach medial gerichtet und dann langsam
nach lateral durch Kippen des Schallkopfes bewegt;
anschließend Querschnitt im Zwischenrippenraum.
7.1 Ergänzend wird ggf. die Untersuchung vom Jugulum
Untersuchungstechnik aus im Längsschnitt mit nach kaudal gerichtetem
Schallstrahl und dem Aortenbogen als Bezugsstruk-
Gerät tur und vom Epigastrium aus mit nach kranial gerich-
Für die Untersuchung der Brustwand ist ein Linear- tetem Schallstrahl durchgeführt. Die Untersuchung
array-Schallkopf mit hoher Frequenz (mindestens 5, erfolgt vorwiegend in der exspiratorischen Phase.
möglichst 7 MHz) sinnvoll. Dieser so genannte Die Untersuchung der Zwerchfelle, der kaudalen
„Small-part-Scanner“ hat andererseits den Nach- Pleuraabschnitte und des Lungenunterrandes wird
teil einer nur geringen Abbildungsbreite. Für die im Liegen vom Abdomen aus mit nach kranial durch
Untersuchung des Mediastinums von kranial bzw. die angrenzenden abdominalen Organe (Leber,
vom Abdomen aus sowie für die Untersuchung des Milz) gerichtetem Schallstrahl vorgenommen (vgl.
Zwerchfells ist ein Sektorschallkopf, wie für die Abb. 2.11).
Echokardiographie gebräuchlich, geeignet. Abhän-
gig von der Indikation bzw. Fragestellung ist in Messpunkte
bestimmten Fällen die kombinierte Anwendung Als Bezugspunkte für umschriebene Prozesse sind
verschiedener Schallkopftypen sinnvoll. noch am ehesten die Rippen oder die Wirbelkör-
Dopplertechniken sind nur selten und bei spezi- per geeignet. So liegt die sehr variable Kuppe des
ellen Fragestellungen ergänzend erforderlich. Zwerchfells in Atemmittellage etwa in Höhe des
10. Brustwirbels, links etwa 2 cm tiefer. Die Messung
Vorbereitung der Atembewegung des Zwerchfells erfolgt rechts
Nicht erforderlich. durch die Leber, links durch die Milz, wenn tech-
nisch möglich mittels M-mode. Die Exkursion bei
Lagerung gesunden Männern liegt mit einem Mittelwert von
Die Untersuchung der Thoraxwand erfolgt am ein- 4,9 cm rechts und 5,1 cm links etwas höher als bei
fachsten beim sitzenden Patienten. Falls dies nicht Frauen (4,7-4,75 cm).
möglich ist, wird der Patient im Liegen untersucht Die Ausdehnung eines typisch gelegenen Pleu-
(Rücken- und Seitenlagen). raergusses lässt sich einfach an der größten Aus-
Die Untersuchung des Mediastinums und der dehnung lateral in der mittleren Axillarlinie mes-
Zwerchfellregion erfolgt jeweils im Liegen von vorne sen. Dies geschieht etwa zur Verlaufskontrolle. Die
oder der Seite. Messung Zwerchfell-Lungenunterrand scheint pro-
blematischer wegen eines in den Erguss eintauchen-
Untersuchungsgang den luftfreien Lungenabschnitts (Kompressionsat-
Die Untersuchung der Thoraxwand und der Pleura elektase), was sich im Verlauf ebenfalls verändern
erfolgt in Längsschnitten sowie in Schnittebenen inter- kann.
kostal parallel zum Verlauf der Rippen unter Beobach- Zur näherungsweisen Abschätzung der Erguss-
tung der Atemverschieblichkeit der Lunge bzw. der an menge werden aus diesen Messungen Formeln gebil-
der Lungenoberfläche entstehenden Echos. det, z. B.:
Kaudal dienen die unmittelbar unterhalb des
V = max. Höhe des Ergusses lateral × kleinster
Zwerchfells gelegenen Organe, vor allem Leber und
Abstand Zwerchfell – Lunge × 70
Milz, als zusätzliche Orientierungshilfen. Auch der
Seitenvergleich ist zur Orientierung oft nützlich. (V Ergussmenge in ml; Untersuchung erfolgt im Sitzen).
7.2 · Normalbefund 91

Dokumentation dorsi und die Mm. rhomboidei majores et mino-


Dokumentiert werden gewöhnlich nur pathologi- res.
sche Befunde, möglichst mit Beziehung zu einer ● Die innere Schicht bilden Sternum, Rippen und
anatomisch klar definierten Struktur. Zwischenrippenmuskeln (Mm. intercostales ex-
Bei gezielter Frage nach einem Pleuraergusses txterni, interni et intimi) sowie die Wirbelsäule.
erfolgt ggf. eine Dokumentation des Sinus phre- Die Brustwand wird nach innen begrenzt von der
nicocostalis lateral, d. h. des Zwerchfells und der Fascia thoracica interna und der Pleura parieta-
darunter liegenden Organe (Leber bzw. Milz) sowie lis.
der Echos der kaudalen Lungenoberfläche im Sitzen
(vgl. Abb. 7.9 b, 9.6 d, 12.1). Am Unterrand der Rippen verlaufen jeweils kra-
nial die interkostale Vene, darunter die Arterie und
Hindernisse der entsprechende N. intercostalis.
Prinzipielle Grenzen der Methode sind durch die Die 2. Rippe setzt am Übergang des Manubriums
Rippen, das Brustbein und die Wirbelsäule sowie in das Korpus des Sternum an und ist die oberste
die lufthaltige Lunge gesetzt. Daher behindert ein tastbare und damit abzählbare Rippe. Am Unter-
Lungenemphysem besonders die Untersuchung des rand des Sternums setzt die jeweils 7. Rippe an,
Mediastinums. während die 8. bis 10. Rippen am Rippenbogen bin-
Eine methodisch bedingte Behinderung können degewebig verbunden sind und die 11. und 12. frei in
Artefakte im Nahbereich bei qualitativ weniger der Bauchmuskulatur enden. Die Länge des knorpe-
guten Geräten verursachen. ligen Rippenanteiles nimmt nach kaudal zu.
Eine wesentliche Erschwernis für dopplersono- Die Pleura visceralis überzieht fest die Lungen.
graphische Untersuchungen stellen die vom Herzen Die Umschlagsfalte zur Pleura parietalis liegt am
bzw. den großen Gefäßen fortgeleiteten Pulsationen Lungenhilus. Beide Pleurablätter sind durch einen
dar. Auch hier sind Artefakte häufig. Erschwert wird kapillären Spalt getrennt und weisen zusammen
besonders die Analyse kleiner Gefäße mit langsa- eine Dicke von <0,5 mm auf.
mem Fluss. Zwischen den beiden Pleurahöhlen (und damit
den beiden Lungenflügeln) liegt das Mediastinum,
hinten von der Wirbelsäule, vorne vom Sternum
und nach unten vom Zwerchfell begrenzt. Nach kra-
nial ist die Verbindung zum viszeralen Halsbereich
7.2 offen (s. S. 53).
Normalbefund Im oberen Mediastinum verläuft die Trachea bis zur
Bifurkation in Höhe des 4. bis 5. Brustwirbelkörpers
7.2.1 (BWK) bzw. dem 2. bis 3. Rippenansatz am Sternum.
Topographisch-anatomische Vorbemerkungen Rechts davor verläuft die V. cava superior, die in Höhe
des Manubriums aus dem Zusammenfluss der bei-
Die Thoraxwand besteht im streng anatomischen den Vv. brachiocephalicae entsteht. Die Aorta ascen-
Sinn aus 3 Schichten: dens liegt medial der V. cava an. In Höhe der 2. Rippe
● Die oberste Schicht entspricht der Haut und dem erreicht sie den rechten Rand des Manubriums und
unterschiedlich stark ausgeprägten Unterhaut- wendet sich als Aortenbogen nach links, unmittelbar
fettgewebe mit den darin eingebetteten Gefäßen nach Abgabe des Truncus brachiocephalicus. Dieser
und Nerven. überkreuzt die Trachea ventral. Die Aorta verläuft
● Die mittlere Schicht bildet die Brustwandmus- weiter nach dorsal und links, zunächst über die rechte
kulatur, die ebenfalls trainings- und altersab- A. pulmonalis, dann über die linke A. pulmonalis und
hängig sehr unterschiedlich ausgeprägt ist. Vor- den linken Hauptbronchus und gelangt etwa in Höhe
wiegend sind dies vorne die Mm. pectorales ma- des 4. BWK an die linke Seite der Speiseröhre.
jores et minores, seitlich die Mm. serrati anteri- Der rechte Lungenstiel mit A. und V. pulmonalis,
ores, hinten die Mm. trapezii, die Mm. latissimi Bronchus und Lymphbahnen hinterkreuzt die Aorta
92 7 · Thorax

ascendens und die V. cava, der linke kreuzt vor der gesamt hinter dem Ösophagus nach kranial, weicht
Aorta descendens. dann etwas nach links und erreicht bogenförmig
Der untere Teil des Mediastinums wird weit- hinter der V. jugularis interna und vor der V. verte-
gehend vom Herzen ausgefüllt. Im hinteren unte- bralis schließlich den linken Venenwinkel.
ren Mediastinum verlaufen Ösophagus und Aorta Wichtige Lymphknotengruppen im vorderen Medi-
descendens. Letztere verläuft zunächst links an der stinum sind die Nodi lymphatici tracheobronchales
Wirbelsäule und nähert sich kaudal wieder etwas an den Lungenstielen, die Nodi lymphatici mediasti-
der Mittellinie. nales anteriores rechts vor der V. cava und der V. bra-
Dorsal oder lateral des Ösophagus verläuft die aus chiocephalica, links vor Aortenbogen und A. carotis
den Vv. lumbales entstehende V. azygos bis in Höhe communis gelegen, die zusätzlich durch eine trans-
des 4. BWK, wo sie in die V. cava von dorsal bogen- versale Kette verbunden sind, und die Nodi lympha-
förmig einmündet. Die schwächere (und variable) tici parasternales, die mit der vorderen Gruppe der
V. hemiazygos verläuft zwischen Aorta und Wirbel- Nodi lymphatici diaphragmatici verbunden sind.
säule, kreuzt gewöhnlich hinter Ösophagus und Duc- Der Thymus ist beim Erwachsenen zu einem Fett-
tus thoracicus in Höhe des 8. bis 9. BWK und mündet körper zurückgebildet. Er liegt deutlich kleiner als
in die V. azygos. Von kranial steigt die V. hemiazygos die ursprüngliche Drüse direkt hinter dem Manu-
accessoria abwärts bis in Höhe des 7. bis 8. BWK. Sie brium zwischen den Pleurablättern.
nimmt die entsprechenden oberen Vv. intercostales Das Zwerchfell ist der wichtigste Atemmuskel und
auf und mündet ebenfalls in die V. azygos ein. Kli- schließt zugleich den Brustraum gegen den Bauch-
nisch wichtige Verbindungen bestehen über diese raum ab. Die plattenförmige Muskeln entspringen
Venen zwischen oberer und unterer Hohlvene. vom Xiphoid des Brustbeins, den Innenflächen der
Der Ductus thoracicus verläuft nach seinem 6. bis 12. Rippe und mit den lateralen und medialen
Durchtritt durch das Zwerchfell (s. S. 117) zunächst lumbalen Schenkeln vom 1. und 2. Lendenwirbel. Sie
zwischen Aorta descendens und V. azygos und ins- vereinigen sich in der sehnigen Kuppe des Zwerch-

a b

Abb. 7.1 a,b. Thoraxwand. a Die Rippen verursachen einen kompletten Schallschatten. Die lufthaltige Lungenoberfläche ver-
ursacht eine glatte Linie intensiver Echos. Dahinter Schallschatten mit zusätzlichen Wiederholungsechos aus der Brustwand, so
genannter schmutziger Schatten. b Durch Knorpelgewebe gelangt jedoch ein Teil der Energie hindurch, bei deutlich höherer
Schallgeschwindigkeit. Die Strukturen hinter dem Knorpel, wie hier der Eintrittsreflex an der Lungenoberfläche, werden zu
nahe am Transducer abgebildet
7.2 · Normalbefund 93

fells, dem Centrum tendineum. (Durchtrittspforten Sternumspalten spielen in der Erwachsenenmedizin


und Einzelheiten s. S. 117). zumindest diagnostisch keine Rolle.
Dies gilt auch für Anomalien der Lunge, wie die
Lungenagenesie und die Lungenhypoplasie.
7.2.2 Kongenitale Lungenzysten treten meist nur soli-
Varianten und Anomalien tär auf.
Angeborene Vitien und Anomalien der großen
Anomalien der Brustwand, wie die Trichterbrust, Gefäße sind Gegenstand der hier nicht behandelten
die Hühnerbrust (kielförmiges Brustbein) oder Echokardiographie.

Ultraschallbefund
Thoraxwand Pleura
Mit im Nahfeld gut auflösenden hochfrequenten Hinter dieser 3. Schicht der Thoraxwand finden sich
Geräten lassen sich Haut und das echoärmere bandförmig angeordnet starke Echos. Diese markie-
subkutane Fettgewebe gut auflösen und gegen die ren zwar topographisch die Pleura, entstehen aber an
Muskulatur abgrenzen. Die Muskeln selbst sind der lufthaltigen Lungenoberfläche (die gebräuchliche
echoarm, scharf begrenzt und zeigen feine strei- Bezeichnung „Pleurareflexband“ ist, weil anschau-
fige Binnenechos („gefiederte Echostruktur“, vgl. lich, akzeptabel). Lediglich bei minimalem Erguss
Abb. 7.2, 7.3). Bei alten Menschen kann die Mus- lassen sich feine Echolinien vor der lufthaltigen Lunge
kulatur sehr gering ausgebildet sein. abgrenzen, die aber ebenfalls eher als Grenzflächen-
Die Eintrittsreflexe der Rippen sind oft wenig echos – Wand einschließlich parietaler Pleura gegen
auffallend. Hinter den knöchernen Abschnitten Flüssigkeit – anzusehen sind.
findet sich dann gewöhnlich ein kompletter Schall- Die bandförmigen Eintrittsechos der Lungen-
schatten. Bei ausgeprägter Osteoporose kann ein oberfläche verschieben sich bei der Atmung gegen
geringer Teil des Ultraschalls die dünnen Rippen die Thoraxwand. Echos hinter dieser Grenzlinie
passieren. Es resultiert ein nur inkompletter sind Artefakte (vgl. Abb. 7.1).
Schallschatten, der aber nicht mit Wiederholungs-
echos im kompletten Schallschatten (“schmutziger Mediastinum
Schallschatten”) verwechselt werden darf. Im unteren Abschnitt sind hinter dem Sternum
Den knorpeligen Abschnitt kann der Ultraschall zunächst die Vorderwand des rechten Ventrikels,
ebenfalls durchdringen. Dabei ist im Knorpel die dahinter der Ventrikelraum und das Septum zu
Schallgeschwindigkeit erheblich höher als im um- erkennen und wiederum dahinter der linke Ventri-
gebenden Weichteilgewebe. Insofern wird die Form kel mit den Echos des vorderen Mitralsegels. Kra-
der Rippe verzerrt, d. h. in der Achse der Schallaus- nial gehen das Septum in die Vorderwand und das
breitung verkürzt dargestellt. Die Strukturen hinter vordere Mitralsegel in die Hinterwand der Aorta
den knorpeligen Anteilen werden in Relation zum ascendens über. Im Lumen sind die Echos der Aor-
Bereich hinter dem Interkostalfenster etwas zu nah tenklappen erkennbar. Vor der Aorta liegen Anteile
am Schallkopf dargestellt, was als leicht welliger des rechten Vorhofs. Weiter kranial und vom Jugu-
Verlauf etwa der Eintrittsreflexe der Pleura bzw. der lum aus lässt sich die Aorta im weiteren Verlauf
Lungenoberfläche sichtbar wird. identifizieren und darstellen mit den Abgängen der
Die Interkostalmuskeln sind echoarm und großen Gefäße. Typisch sind neben den deutlichen
durch deutliche bandförmige Echos unterteilt. Wandreflexen selbst die ruckartigen pulssynchro-
Die Interkostalgefäße sind mit gut auflö- nen Bewegungen ihrer Wand. Im Querschnitt kann
senden Geräten und besonders mittels Farb- innerhalb des Aortenbogens leichter die rechte und
dopplertechnik darstellbar. Die Arterien sind oft schwieriger die linke Pulmonalarterie aufge-
Hochwiderstandsgefäße. funden werden.
94 7 · Thorax

 Auroraphänomen 7.3
Pathologische Befunde
Das so genannte Auroraphänomen bezeichnet
multiple Kometenschweifartefakte an der Pleura 7.3.1
bzw. der Lungenoberfläche. Sie wurden besonders Thoraxwand
bei Untersuchung der Leberkuppe an der Zwerch-
fell-Lungen-Grenze beobachtet und zunächst Entzündliche Prozesse in den Weichteilen der
mit Lebererkrankungen in Verbindung gebracht Brustwand entstehen nach Verletzungen oder als
(s. Abb. 2.23, 7.8 a). Logischerweise entstehen sie Komplikation eines Eingriffs. Selten entsteht ein
aber hinter dem Zwerchfell, bzw. der Thorax- Subpektoralabszess lymphogen.
wand an der Grenze Pleura-Lungenoberfläche. Als Empyema necessitatis bezeichnet man das
Ein Zusammenhang mit chronischen Lungener- Übergreifen eines nichterkannten und daher unbe-
krankungen wird diskutiert. handelten Pleuraempyems auf die Brustwand.
Ebenso sind Entzündungen der Rippen oder des
Brustbeines gewöhnlich Folgen einer Verletzung
oder eines operativen Eingriffs. Sie sind nur höchst
Zur Ultraschalluntersuchung des Zwerchfells s. selten und hier eher im Kindesalter als hämatogen
Kap. 8. entstandene akute Osteomyelitis zu beobachten.

Abb. 7.2. a Luftemphysem (Trauma) in der


Thoraxwand. Die Luftreflexe entstehen in
der Wand, vor der Lungenoberfläche (vgl.
Abb. 7.1 a,b). b Tietze-Syndrom. Vor und bei-
derseits der 3. Rippe echoarme entzündliche
b Veränderungen (Querschnitt)
7.3 · Pathologische Befunde 95

Ultraschallbefund
Entzündungen Eine echoarmen entzündlichen Hof kann man
Das sonographische Bild ist sehr variabel und von auch bei Tietze-Syndrom um das 2. oder 3. kosto-
der zugrunde liegenden Störung abhängig. Eine sternale Gelenk beobachten (Abb. 7.2).
akute Entzündung führt zunächst zu einer Verwi- Frakturen
schung der normalen Strukturen durch feine Echos
Frakturen der Rippen sind aufgrund einer Stu-
im entzündeten Bereich und eine Verdickung der
fenbildung oder einer Unterbrechung der Ein-
betroffenen Schichten infolge ödematöser Schwel-
trittsechos der Kompakta zuverlässig zu erkennen,
lung. Dies ist am besten im Vergleich zu einem
Allerdings müssen die Rippen zeitaufwändig in
gesunden korrespondierenden Abschnitt zu erken-
ihrem gesamten Verlauf untersucht werden, wenn
nen. Kommt es zu einer Abszedierung, so ist dieser
nicht eindeutig lokalisierbare Schmerzen auf die
Abschnitt zunehmend echoarm bis zentral echofrei.
kritische Stelle hinweisen. Ein echoarmer Bezirk
In der Umgebung lässt sich dann mittels Doppler-
um die Bruchstelle entspricht in diesem Fall einem
technik die reaktive Hyperämie nachweisen.
Hämatom. Gleichzeitig nachgewiesene Flüssigkeit
Eine Ansammlung starker Echos in der Unter-
in der Pleurahöhle ist dann als traumatische Blu-
haut mit einem mehr diffusen Schallschatten, in
tung zu interpretieren.
dem die tieferen Strukturen verschwinden, spricht
Im weiteren Verlauf kann die Resorption einer
für ein Hautemphysem (das natürlich auch zu
Blutung bzw. eines Hämatoms ebenso beobachtet
tasten ist!; s. Kap. 8).
werden, wie das Entstehen des Kallus. Bei zuneh-
Gangartige echoarme bis echofreie Strukturen
mender Verkalkung finden sich hier bogenförmig
finden sich bei Fisteln, wobei dieser sonographische
angeordnete, zunehmend stärker werdende Echos
Befund nicht dem Fistelgang selbst, sondern der Ent-
(Abb. 7.3 a,b).
zündung um die Fistel entspricht (s. Abb 7.2 a).
Bei Entzündung einer Rippe sieht man zunächst Hämatome
einen echoarmen Bereich um den betroffenen Ab- Thoraxwandhämatome nach stumpfem Trauma
schnitt, der als entzündlich ödematöse Schwellung sind ebenfalls echoarm oder echofrei, oft unscharf
der angrenzenden Weichteilstrukturen zu deuten begrenzt. Sie verändern sich, im Gegensatz zu einem
ist. Eine Destruktion der Kompakta, kenntlich an Tumor, relativ schnell. Im initialen Stadium einer
einem unterbrochenen oder unregelmäßigen Ein- Blutung ist manchmal nur eine echodichte Wolke
trittsecho, kann man erst nach einem Verlauf von feiner Echos zu sehen, die die normalen Strukturen
mindestens 2 Wochen erwarten. verschleiert (vgl. Abb. 7.4).

Abb. 7.3. a Frische Rippenfraktur, gering disloziert. Hinter


dem Eintrittsreflex der längs dargestellten Rippe Artefakte. b
a Kallusbildung (↓) nach Rippenfraktur
96 7 · Thorax

Abb. 7.4. Hämatom (120×30 mm) der


Thoraxwand nach Unfall. Das nicht ganz
frische Hämatom ist scharf begrenzt
gegen das umgebende Gewebe

Primäre Tumoren der Brustwand sind selten. Deut-


lich häufiger sind sekundäre Tumoren und beson- Ultraschallbefund
ders metastatische Tumoren im Thoraxskelett. Abgesehen vom Lipom und Lipofibrom, die eine
Primäre Tumoren können als gutartige Lipome, relativ dichte Echostruktur aufweisen, zeigen die
Fibrome, Neurofibrome, Hämangiome oder Leio- Weichteiltumoren eine typisch echoarme Struk-
myome von Weichteilstrukturen oder als Chon- tur. Eine scharfe Abgrenzung gegen die Umge-
drome und Osteochondrome vom Skelett ausgehen. bung und „Respektierung“ anatomischer Grenzen
In etwa der Hälfte der Fälle finden sich die entspre- sprechen eher für einen benigne Prozess, schlie-
chenden malignen mesenchymalen Tumoren, wie ßen einen malignen Tumor aber grundsätzlich
z. B. Fibrosarkome, Rhabdomyosarkome, Chondro- (s. Abschn. 8.3.1) nicht aus. Infiltratives, destruk-
sarkome, andere osteogenen Sarkome oder das mul- tives Wachstum ist von vornherein auf Malignität
tiple Myelom. verdächtig.
Sekundäre maligne Tumoren wachsen von der Tumoren des Knochens führen bei vorwiegen-
Lungenoberfläche oder der Pleura in die Brustwand der Osteolyse (Metastasen) zu einer Auflocke-
ein oder siedeln sich hämatogen als Metastasen in rung, Unterbrechung und schließlich Zerstörung
den Rippen ab. der die Kompakta markierenden Eintrittsreflexe
Eine Feinnadelpunktion ist bei zerstörter Kom- an der dem Schallkopf zugewandten Fläche des
pakta zur schnellen Diagnose eines unklaren osteo- Knochens.
lytischen Prozesses grundsätzlich möglich. Alternativ kommt es zu einer Auftreibung
des betroffenen Knochenabschnitts mit anfangs
noch erkennbaren stärkeren Einzelechos am oder
im Tumor, die an kleinen, noch erhaltenen knö-
chernen Fragmenten entstehen (Abb. 7.5, 7.6 a,b,
7.7 a,b).

Dopplerbefund
Primär gefäßreiche Tumoren bzw. deren Meta-
stasen, wie z. B. das Hypernephrom oder Schild-
drüsenkarzinome, zeigen dopplersonographisch
Abb. 7.5. Lipofibrom (30 mm). Bemerkenswert sind die fei- vermehrte Gefäßsignale, was im Einzelfall diffe-
nere Echostruktur des Lipofibroms im Vergleich zum Unter-
renzialdiagnostisch hilfreich sein kann.
hautfettgewebe und die glatte Begrenzung. Deutlich erkennbar
sind die am Sternum ansetzenden Rippen
7.3 · Pathologische Befunde 97

a b

Abb. 7.6 a,b. Plasmozytom an der Kante des Sternums. Relativ großer Weichteiltumor und geringe Aufsplitterung der Kom-
pakta. a Übersicht im Querschnitt. b Im Längsschnitt (höhere Frequenz) ist die teilweise Zerstörung der Kompakta deutlich
zu erkennen

Abb. 7.7 a,b. Rippenmetastasen. a Osteo-


lytische Metastase. Die betroffene aufge-
triebene Rippe hat nur noch eine sehr
dünne “durchsichtige” Kompakta. Im
Tumor einige echoreiche Knochenfrag-
mente. b Kleine Metastase eines Bron-
chialkarzinoms (→) an einer Rippe (C)
links am Thorax. Die Kompakta ist nicht
zerstört b
98 7 · Thorax

7.3.2 und das auskultierbare Pleurareiben. Im weiteren


Pleura Verlauf entwickelt sich so die Pleuritis exsudativa mit
Ausschwitzen proteinreicher Flüssigkeit (Exsudat).
Pleuritis Normalerweise heilt die entzündliche Erkran-
kungen folgenlos aus, d. h. der Erguss verschwindet
Die Pleuritis ist eine unspezifische entzündliche vollständig.
Reaktion der Pleura auf verschiedene Ursachen. Diese Eine seltene Komplikation einer lokalen entzündli-
Entzündung kann somit lokal begrenzt oder diffus, chen Erkrankung in der Nachbarschaft der Pleurablät-
vor allem bei hämatogen verbreitetem Infekt auftre- ter oder einer bakteriellen Pneumonie ist das Pleuraem-
ten. Letztere Form beginnt gewöhnlich als Pleuritis pyem, also eine eitrige Entzündung in der Pleurahöhle.
sicca mit fibrinösen Auflagerungen. Die somit nicht Die Ausbildung einer Pleuraschwarte ist eine
mehr glatten Pleurablätter verursachen Schmerzen Defektheilung.

Ultraschallbefund
Im initialen Stadium (Pleuritis sicca) findet strukturfrei, als auch mit feinen disseminierten
sich sonographisch eine diskrete unregelmäßi- Echos oder ganz bizarr mit netzartigen Echos und
ge Verdickung der jetzt sichtbaren echoarmen Sequestern erscheinen kann.
Pleurablätter. Das ursprünglich glatte Band der Manchmal sind den Pleurablättern zottenartig
Eintrittsechos (Pleurareflexband) wird unregel- in den Erguss ragende, mit der Bewegung flottie-
mäßig, was von machen Autoren anschaulich rende relativ dichte Echokomplexe aufgelagert.
als „Pleuraaufrauhung“ bezeichnet wird. Zu der Starke Echos entstehen an Luft oder Gas in der
Verdickung der parietalen Pleura kommen kleine Pleurahöhle. Dies findet sich im Empyem bei gasbil-
und kleinste subpleurale echoarme Bezirke, die denden Bakterien, aber auch beim Seropneumotho-
subpleuralen Infiltraten bei z. B. viralen Infekten rax, also nicht zuletzt nach einer Pleurapunktion
entsprechen. Oft finden sich ein wenige Millime- (Abb. 7.11 a,b).
ter schmaler Erguss wandständig zwischen den Treten im Verlauf netzartige Echobänder im
Pleurablättern und ein kleiner basaler Winkeler- Erguss auf, oder lassen sich bandartige Echos zwi-
guss. Die Pleura bleibt dabei noch atemabhängig schen Lungenoberfläche und Pleura parietalis bzw.
beweglich (Abb. 7.8 a,b, 7.9 a,b). Thoraxwand darstellen, ist im Sinne einer Defekt-
Das sonographische Bild bestimmt insgesamt heilung an die Ausbildung einer Pleuraschwarte
der mehr oder weniger ausgedehnte Pleuraer- zu denken. Sonographisch ist die Pleuraschwarte
guss. Er ist echofrei oder weist bandartige Echos zumindest anfangs sehr echoarm, sodass sie durch
als Zeichen eines fibrinreichen Exsudates auf Untersuchung nach Umlagerung von einem dann
(Abb. 7.10 a,b). abfließenden Erguss unterschieden werden muss
Das Empyem lässt sich nicht zuverlässig von (Abb. 7.12). Im weiteren Verlauf kann sie echodich-
einem Exsudat oder einer beginnenden Verschwar- ter werden oder auch starke Echos bei Verkalkun-
tung unterscheiden, da es sowohl weitgehend gen aufweisen.

Pleuraerguss Störungen führen über einen erhöhten hydrostati-


schen Druck in den Gefäßen (z. B. Herzinsuffizienz),
Der Begriff Pleuraerguss beschreibt zunächst jede verminderten onkotischen Druck (z. B. nephrotisches
pathologische Flüssigkeitsansammlung (> 15 ml) in Syndrom), erhöhte Permeabilität der Gefäßwand
der Pleurahöhle. Die Ursachen sind vielfältig, und der (entzündliche Erkrankungen, Tumoren) oder einen
Pleuraerguss ist nicht nur bei thorakalen Erkrankun- gestörten Lymphabflusss (z. B. Tumoren, Trauma)
gen ein häufiges Symptom. Die zugrunde liegenden zum Austritt von Flüssigkeit in die Pleurahöhle.
7.3 · Pathologische Befunde 99

Ultraschallbefund
Der typische Pleuraerguss ist basal gelegen. Kleine der Atmung bewegt sich auch der atelektatische
Flüssigkeitsmengen sind daher am sichersten beim Lungenabschnitt, was ihm einige „phänomenale
sitzenden Patienten nachzuweisen. Sonst ist beim Namen“ eingetragen hat (z. B. „wehende Fahne“).
typischen basalen Erguss die Untersuchung im Zur differenzialdiagnostischen Beurteilung
Liegen vom Abdomen aus ebenso möglich. eines Pleuraergusses zunächst unklarer Ursache ist
Atypisch gelegene „hängende Ergüsse“ finden die Beurteilung der parietalen und viszeralen Pleura
sich nach Trauma, operativen Eingriffen oder an- wichtig. Hier lassen sich entzündliche Auflagerun-
deren Ursachen einer vorbestehenden Verklebung gen, aber auch tumoröse Veränderungen erkennen.
eines Abschnitts der Pleurahöhle. Hierzu gehört Letztere führen zu einer ungleichmäßigen Verdik-
auch der subpulmonale Erguss, der im Sitzen nicht kung oder sind als einzelne knotenförmige Tumo-
typisch lateral ansteigt und bei Umlagerung nicht ren abzugrenzen (Abb. 7.13 a,b, 7.14 a-c).
nach kranial abfließen kann. Im Gegensatz zum Pleuraerguss, der sich stets
Der Erguss stellt sich als echofreier Bereich bei an der tiefsten Stelle sammelt, muss die Luft beim
typischer Ausdehnung begrenzt vom Zwerchfell Pneumothorax an der jeweils höchsten Stelle der
und der Thoraxwand dar. Feine Binnenechos und Pleurahöhle gesucht werden, also beim liegenden
band- oder netzartig angeordnete stärkere Echos Patienten parasternal und beim sitzenden Patien-
sprechen gegen ein Transsudat und finden sich ten kranial, evtl. von supraklavikulär.
beim entzündlichen Exsudat (vgl. Abb. 7.10 a,b, Erkennbar ist die Luft an den starken Echos,
7.13 b) aber auch bei Einblutung oder mit beson- den ausgeprägten Wiederholungsartefakten und
ders feinen Echos beim chylösen meist traumatisch der fehlenden typischen atemabhängigen Bewe-
verursachten chylösen Erguss (Chylothorax). gung. Die Echos der normalen Lungenoberfläche
Je nach Ausdehnung des Ergusses ragt ein at- sind vergleichsweise feiner und bewegen sich deut-
elektatischer unterer Lungenabschnitt in den lich und koordiniert mit der Atmung. Die dahinter
Erguss. Dieser luftfreie Lungenabschnitt weist eine zu sehenden Artefakte (Kometenschweifartefakte)
feine „parenchymatöse Echostruktur“ auf. Zentral sind feiner und diffuser angeordnet und bewegen
und kranial an der Grenze zum lufthaltigen Lun- sich mit den Eintrittsechos. Diese Unterschiede
genabschnitt finden sich starke Luftechos. Diese sind am besten im Vergleich zur gesunden Gegen-
verändern sich oft bei tiefer Inspiration. Unter seite zu erkennen.

a b

Abb. 7.8 a,b. Pleuritis. a Auffallend sind die Artefakte an der Lungenoberfläche. Eine auffällige Verdickung der Pleura oder
Flüssigkeit sind nicht nachzuweisen (klinisch initiale Pleuritis sicca). b Entzündlich verdickte, echoarme Pleura (6 mm). Der
Befund ist unspezifisch (vgl. Abb. 7.15 a,b, 7.16 a,b, 7.22 a--c)
100 7 · Thorax

a b
Abb. 7.9 a,b. Pleuritis. a Kleiner Winkelerguss bei Pleuritis als unspezifisches Symptom (rechts im Bild Rippenschatten). b
Winkelerguss mit fadenartigen Echos als Zeichen eines entzündlichen Exsudates

a b
Abb. 7.10. a Empyem. Verdickte Pleura parietalis, inhomogenes Exsudat mit Binnenechos und Luftreflexen an der unregelmä-
ßigen Lungenoberfläche. b Seropneumothorax (Luftreflexe in einem Pleuraerguss nach Punktion)

a b
Abb. 7.11 a,b. Pleuraschwarte. a Beginnende Schwartenbildung (4 mm) nach tuberkulöser Pleuritis, zentral noch etwas Flüs-
sigkeit. b Schwarte nach Pleuraempyem, kranial (links im Bild) markieren starke Echos die Grenze zur lufthaltigen Lunge,
kaudal das verdickte Zwerchfell
7.3 · Pathologische Befunde 101

Abb. 7.12. Kleiner Pleuraerguss (Untersuchung von subko-


stal durch die Milz). Atelektase der Lungenspitze. Kaudal des
Zwerchfells Milz und im Schallschatten einer Rippe der obere
Nierenpol

Das Mesotheliom ist der typische von der serö-


sen Pleura ausgehende primäre Tumor. Das maligne
diffus wachsende Pleuramesotheliom ist in Zusam-
menhang mit der Verarbeitung von Asbest häufiger
geworden. Das benigne Pendant ist sehr selten und
wächst lokalisiert, sehr langsam und bleibt daher
lange beschwerdefrei und unentdeckt. Sonographisch
erscheint es sehr echoarm und scharf begrenzt.
Das maligne Pleuramesotheliom wächst, meist
beginnend in den kaudalen Abschnitten, entweder
knötchenförmig oder mehr flach bindegewebig.

Ultraschallbefund
Dementsprechend findet sich sonographisch eine
mehr unregelmäßige höckrige oder eine flächenhaf-
a
te Verbreiterung der Pleura. Die Echostruktur des
tumorösen Abschnitts ist echoarm. Im Frühstadium
kann durch Beachtung der Atemverschieblichkeit des
tumorösen Bezirks der Ausgang meist von der vis-
zeralen oder der parietalen Pleura erkannt werden.
Die aufgehobene Atemverschieblichkeit spricht für
die Infiltration beider Pleurablätter. Von Anfang an
bestehen unterschiedlich ausgeprägte, oft abschnitts-
weise abgekapselte, begleitende Pleuraergüsse.
Im fortgeschrittenen Stadium lässt sich die In-
filtration in die Thoraxwand, den Lungenmantel
oder in Strukturen des Mediastinums sonogra-
phisch nachweisen. Auch eine Penetration durch
b das Zwerchfell, eine Beteiligung des Peritoneums
Abb. 7.13 a,b. Pleuraerguss. a Ausgedehnter Erguss mit feinen und Lymphknotenmetastasen können im Spät-
Binnenechos: hämorrhagischer, maligner Erguss. b Erguss mit stadium dieses prognostisch sehr ungünstigen
netzartigen Binnenechos (fibrinreich) bei akuter Pankreatitis. Tumors beobachtet werden (s. S. 132).
Dazwischen schmale atelektatische Spitze der Lunge
102 7 · Thorax

Abb. 7.14 a-c. Maligne Pleuraergüsse. a Eine kleine Metastase


an der Pleura visceralis klärt die Ursache des Ergusses (Mam-
makarzinom). b Kleine Metastase am Zwerchfell (Magenkarzi-
nom). c Flächenhafte tumoröse Verdickung der Pleura parie-
talis des Zwerchfells und der Thoraxwand (L Leber), Ursache
Mammakarzinom c

7.3.3
Lungenmantel

Sekundäre Pleuratumoren wachsen aus den Grundsätzlich sind krankhafte Veränderungen der
angrenzenden Lungenabschnitten kontinuierlich in Lunge nur dann sonographisch erkennbar, wenn
die Pleura oder siedeln sich metastatisch (vor allem sie zu luftleeren Abschnitten führen und die Lun-
Bronchus -, Mamma -, Ovar – und auch Magenkar- genoberfläche ventral, lateral, dorsal oder auch
zinome) ab. apikal oder kaudal erreichen, bzw. der zwischen
einer umschriebenen Läsion und der sonographisch
zugänglichen Lungenoberfläche gelegene Lungen-
Ultraschallbefund abschnitt luftfrei ist (Atelektase).
Das sonographische Bild ist im ersten Fall durch Pneumonien sind gekennzeichnet durch ein Exsu-
den primären Prozess bestimmt (Abb. 7.15 a,b). dat in den Alveolen und teilweise auch in den Bron-
Bei Metastasen finden sich einzelne echoarme chien. Mindestens in den größeren und mittleren
Knoten oder eine zusammenhängende echoarme Abschnitten der Bronchien befindet sich auch noch
Verdickung im Sinne der Pleuritis carcinoma- Luft. Bei der Lobär- und der segmentalen Pneumo-
tosa, meist kombiniert mit einem Pleuraerguss nie sind ein Lappen oder zumindest ein Segment
(Abb. 7.14, 7.16 a,b). gleichmäßig betroffen (Abb. 7.17 a-c). Bei der atypi-
schen (Broncho-) Pneumonie ist das Befallsmuster
ungleichmäßiger.
7.3 · Pathologische Befunde 103

a b
Abb. 7.15 a,b. Pleuramesotheliom. a Die Pleura parietalis und visceralis sind deutlich und unregelmäßig verdickt. b Diskrete
Verdickung der Pleura parietalis (↑, Pl Pleuraerguss; Untersuchung im Sitzen)

a b
Abb. 7.16 a,b. Sekundäre Pleuratumoren. a Mammakarzinom mit Verdickung der Pleura sowie einzelnen Lebermetastasen.
Untersuchung von subkostal (vgl. Abb. 7.15 a,b). b Massive Verdickung der Pleura parietalis und visceralis bei einem Non-
Hodgkin-Lymphom. Luftreflexe markieren medial die Oberfläche des lufthaltigen Lungengewebes

Ultraschallbefund
Insofern bietet sich bei Lobärpneumonie sonogra- Bei der atypischen Pneumonie ist das Bild weni-
phisch ein charakteristischeres Bild mit echoarm ger klar. Sofern im Lungenmantel luftfreie entzünd-
und etwas inhomogen strukturierten, oft auffällig liche Abschnitte vorhanden sind, sind diese erkenn-
gut schallleitenden Lungenabschnitten. Bandför- bar und bieten das gleiche sonographische Bild wie
mige, bei größeren befallenen Abschnitten bau- die Lobärpneumonie, jedoch ist die Ausprägung
martig verzweigte starke Echos entsprechen noch ungleichmäßiger und die Begrenzung unscharf
vorhandenen Luftreflexen aus den Bronchien. und unregelmäßig gegen die starken Reflexbänder
Vorübergehend können sich auch flüssigkeitsge- der lufthaltigen Abschnitte (Abb. 7.18 a,b).
füllte Bronchialabschnitte darstellen (Cave: Ob- Die darstellbaren Lungenabschnitte bewegen
struktion!). sich mit der Atmung gegen die Thoraxwand.
Die Abgrenzung zum lufthaltigen Gewebe ist Ein begleitender Pleuraerguss ist nicht selten.
entsprechend den Lappengrenzen nicht selten Entzündliche Veränderungen der Pleura selbst
scharf. sind zu beobachten (s. oben).
104 7 · Thorax

Ultraschallbefund
Bei der so genannten Hepatisation der Lobärpneu-
monie, also einer Defektheilung, findet sich sono-
graphisch tatsächlich die Echostruktur eines paren-
chymatösen Organs wie der Leber (Abb. 7.17 b).

Dopplerbefund
Mittels Dopplertechnik lässt sich eine gute Durch-
blutung der betroffenen Lungenabschnitte zeigen
(vgl. Abb. 7.17 b, 7.18 c).

Ein Lungenabszess ist eine heute seltenere Kom- a


plikation der bakteriellen Pneumonien. Häufiger
entsteht er durch Aspiration oder im Verlauf einer
Tumorerkrankung.

Ultraschallbefund
Erreicht ein Abszess die Lungenoberfläche oder
liegt zwischen Oberfläche und Abszess luftfreies
(entzündetes) Lungengewebe, so findet sich sono-
graphisch ein irregulär begrenzter oder rundlicher,
oft scharf begrenzter echofreier Bezirk. Im weite-
ren Verlauf sind Wandechos abgrenzbar, oder die b
Abgrenzung wird unscharf ,und es treten zuneh-
mend Binnenechos auf. Die Abgrenzbarkeit hängt
natürlich auch vom umgebenden Gewebe bzw.
dessen Zustand ab. Das kann anfangs entzündlich
infiltriertes pneumonisches Lungengewebe sein,
das im Verlauf wieder lufthaltig wird und die Beur-
teilung des Abszesses erschwert oder ihn, da er nicht
die Lungenoberfläche erreicht, sogar maskiert. In
der Abszesshöhle kann sich Luft oder Gas ansam-
meln, was zu den typischen starken, auch beweg-
lichen Luftreflexen mit Mehrfachechos neben der
echofreien oder echoarmen Flüssigkeit führt.

c
Abb. 7.17 a-c. Lobärpneumonie. a Der gesamte Lungenun-
Dopplerbefund terlappen ist echoarm, lediglich in den Bronchien einzelne
Mittels Doppler (Farb- und Powerdoppler) lässt sich Luftreflexe, kaudal auch Flüssigkeit. b Karnifizierende Pneu-
monie: Der betroffene Lappen ist einschließlich der Bronchien
um den Abszess bei guten Bedingungen die Hyper- luftfrei. In der FKDS Hyperämie. c Atelektase bei zentralem
ämie darstellen, während innerhalb der Abszess- Tumor (47 mm). Dieser kontrastiert kaum gegen das atelek-
höhle keine Dopplersignale zu erwarten sind. tatische Gewebe. Ähnliches Bild wie in b, aber unregelmäßige
Grenze zum lufthaltigen Lungengewebe
7.3 · Pathologische Befunde 105

Abb. 7.18 a,b. Segmentale Pleuropneumonien. a Pleuropneumonie: Nur


ein kleiner Abschnitt ist echoarm mit Luftreflexen in den Bronchien
(↓). Kleiner Winkelerguss. Bemerkenswert sind die starken Echos an
der Grenze des pneumonischen Bezirks zum lufthaltigen Lungengewebe
auch im Vergleich zu den Echos an den kranialen Lungenabschnitten. b
Segmentpneumonie, rechter Unterlappen. Dopplerechos im entzündeten
Bereich, wenig Luftreflexe und teilweise Flüssigkeit (↓) in den Bronchien.
Bemerkenswert ist die Grenze gegen das lufthaltige Lungengewebe b

Interstitielle Pneumonien werden durch Viren


Ultraschallbefund
oder Mycoplasma pneumoniae verursacht. Die ent-
zündlichen Veränderungen spielen sich vorwiegend Unabhängig vom histologischen Typ weisen die
im Interstitium ab und nicht in den Alveolen. Somit primären Lungentumoren, ebenso wie Metastasen,
ist das Lungengewebe sonographisch nicht darstell- eine ziemlich echoarme, leicht inhomogene Struk-
bar, da es nicht luftfrei ist. Erkennbar sind jedoch tur auf. Die Abgrenzung ist rund bis polyzyklisch,
Veränderungen im Bereich der Pleura visceralis (s. manchmal mit Ausläufern. Besonders beim Plat-
oben) und oft begleitende kleine Ergüsse. Ähnliche tenepithelkarzinom kann es zu zentralen Nekro-
Veränderungen werden auch bei Sarkoidose, Pneu- sen kommen, die als zentral weitgehend echofreier
mokoniosen und Lungenfibrosen beschrieben. Bezirk dargestellt werden können (Abb. 7.19 a,b,
7.20, 7.21). Ist der Tumor atemverschieblich, so
Lungentumoren infiltriert er maximal die Pleura visceralis. Ist er
nicht mehr verschieblich sind auch Pleura parie-
Primäre Tumoren der Lunge und ebenso Lungenme- talis und evtl. die Thoraxwand infiltriert. Dann
tastasen sind sonographisch erfassbar, wenn sie bis findet sich auch ein (maligner) Pleuraerguss.
an die Lungenoberfläche reichen. Selten kann auch Beim Alveolarzellkarzinom sind kleine gut
ein zentral gelegener Tumor dargestellt werden, schalleitende Herde subpleural sowie unregelmä-
wenn das zwischen Lungenoberfläche und Tumor ßige Grenzechos an der Lungenoberfläche bzw.
gelegene Lungengewebe luftfrei ist (Obstruktions- der Pleura-Lungen-Grenze zu sehen.
atelektase, Begleitpneumonie).
106 7 · Thorax

a b
Abb. 7.19. a Zentrales (kleinzelliges) Bronchialkarzinom (↓) angrenzend an die Pulmonalarterie. Der Tumor wird sonogra-
phisch sichtbar infolge der Atelektase des betroffene Lungenlappens (daneben lufthaltiger Lungenabschnitt), der so als akusti-
sches Fenster dient (Schrägschnitt interkostal). b Großes Plattenepithelkarzinom mit Einschmelzung, linker Unterlappen

Abb. 7.20. Pancoast-Tumor. Darstellung von supraklavikulär Abb. 7.21. Periphere Lungenmetastase (39×29 mm, Hodentu-
mit A. carotis communis und thrombosierter V. subclavia mor) im Zwischenrippenfenster sichtbar, da nicht von lufthal-
tigem Lungengewebe überdeckt

Dopplerbefund
Die zusätzliche Doppleruntersuchung zeigt bei terien (hoher Widerstand, triphasischer Fluss) auf-
primären Lungentumoren relativ wenig Dopplersi- grund eingehender Studien vermutet wird.
gnale. Gelingt es Tumorgefäße direkt darzustellen, Die doppelte Gefäßversorgung kann mit Kon-
so ist der RI bei monophasischem Fluss niedrig. Die trastmitteluntersuchungen differenzialdiagnostisch
zuführenden Gefäße sind Äste der Bronchialarte- genutzt werden: Entzündliche Herde sind pulmo-
rien (niedriger RI, monophasischer Fluss), wenn nal versorgt, während neoplastische Prozesse bei
auch in einem Teil der Fälle eine doppelte arterielle zumindest vorwiegend bronchialer Versorgung ein
Versorgung, also auch aus Ästen der Pulmonalar- um 8–9 s verzögertes Anfluten zeigen.
7.3 · Pathologische Befunde 107

Benigne Lungentumoren sind selten. Sie sind dar-


stellbar, wenn sie an der Lungenoberfläche liegen.

Ultraschallbefund
Ihre Struktur ist echoarm, manchmal nahezu
echofrei. Die Form ist rundlich bis oval. Die Ab-
grenzung ist scharf und glatt. Im Gegensatz zu
fortgeschrittenen malignen Tumoren infiltrieren
sie die Thoraxwand nicht und führen allenfalls zu
einer diskreten lokalen Beteiligung der Pleura.
Als kleine echoarme Herde können sich auch a
subpleural gelegene Granulome etwa bei Sar-
koidose darstellen.
Lungenzysten im Lungenmantel sind echo-
frei und scharf begrenzt, wenn auch nicht immer
rundlich oder oval.

Periphere Lungenembolie
b
Ultraschallbefund
Periphere Lungenembolien zeigen im typischen Fall
eine dreieckige bis rundliche zunächst echoarme
Läsion (Abb. 7.22 a-c). Zentral kann ein intensive-
rer Reflex am Subsegmentbronchus entstehen. Die
Basis der Läsion liegt an der Pleura und wölbt diese
etwas vor (Ödem!). Die „pathognomonische“ dreiek-
kige Darstellung ist übrigens nicht nur von der Form
des Infarktherdes abhängig, sondern auch von der
Schnittebene, mit der er erfasst werden kann.
Im weiteren Verlauf wird die Echostruktur dich-
c
ter. Ein kleiner lokaler Pleuraerguss kann entstehen.
(Da er leicht aufzufinden ist, ist er der erste Hinweis Abb. 7.22 a-c. Periphere Läsionen. a Periphere Lungenembo-
auf eine Embolie bei entsprechender Fragestellung!) lie. b Kleine umschriebene Pleuraschwarte (4 mm). c Kleines
peripheres Adenokarzinom

Dopplerbefund Lungenkontusion
Selten gelingt es, den proximal aufgeweiteten,
distal verschlossenen Ast der Pulmonalarterie Ultraschallbefund
mittels Dopplertechnik direkt darzustellen. In der
Sonographisch sind echoarme bis echofreie, oft
Läsion finden sich dagegen naturgemäß zunächst
unregelmäßig oder polyzyklisch begrenzte sub-
keine Dopplersignale.
pleurale Herde zu erkennen, die im Prinzip dem
Größere und ältere Infarkte sind inhomogen und
beschriebenen Bild anderer subpleural gelegener
ähneln dem sonographischen Bild einer Pneumonie.
infiltrierender Prozesse ähneln. Sie verändern
Die Abgrenzung ist scharf. Dopplersignale können
sich relativ kurzfristig. Begleitende Pleuraergüsse
in der Reparationsphase nachweisbar werden.
sollen typischerweise fehlen.
108 7 · Thorax

7.3.4 (unterer Pol oder Hilus) als indirekter Marker der


Zwerchfell Zwerchfellbewegung gewählt werden. So sind ein-
geschränkte, fehlende oder paradoxe Bewegung des
Veränderungen am Pleuraüberzug des Zwerch- Zwerchfells bei Parese zu erkennen. Ebenso kann
fells entsprechen den oben beschriebenen Befun- ein auffälliger Hoch- oder Tiefstand festgestellt
den bei Erkrankungen der Pleura allgemein (vgl. werden.
Abb. 7.14 a–c, 7.16 a,b).
Hernien sind zunächst an der Verlagerung von
Eingeweiden des Abdomens in den Brustraum zu 7.3.5
erkennen. Die Lücke lässt sich in diesem Fall auch Mediastinum
direkt nachweisen. In der Erwachsenenmedizin
spielen angeborene Hernien aber nur eine margi- Der transthorakalen Sonographie sind im Wesent-
nale Rolle (Abb. 7.23). lichen nur die raumfordernden Prozesse im vorde-
Eher kann man ähnliche Veränderungen, also ren Mediastinum zugänglich. Das akustische Fen-
Eingeweideteile im Brustraum, bei einer traumati- ster zwischen den Lungenflügeln und dem Sternum
schen Zwerchfellruptur beobachten. Zusätzlich ist medial ist jeweils nur klein, kann andererseits aber
echofreie oder echoarme Flüssigkeit (Blut) in der durch den raumfordernden Prozess selbst verbrei-
Umgebung zu sehen, was als günstiger Kontrast den tert werden.
direkten Nachweis der Zwerchfelllücke erleichtert. Zystische Raumforderungen entstehen als ange-
Schließlich kann mit Ultraschall die atemabhän- borene, z. B. bronchogene, pleurale oder peridarkdi-
gige Bewegung der Zwerchfelle beobachtet werden. ale Zysten. Weiterhin gibt es, insgesamt selten. Thy-
Dabei ist mit lateral aufgesetztem Schallkopf rechts muszysten oder Ductus-thoracicus-Zysten. Diese
das Zwerchfell selbst durch die Leber leicht zu beob- Zysten sind echofrei oder septiert, scharf begrenzt,
achten. Links ist die Untersuchungssituation durch aber infolge der umgebenden Strukturen nicht
die kleine Milz manchmal schwierig. Ersatzweise immer rund.
kann hier die atemsynchrone Bewegung der Milz Von den soliden Tumoren in dieser Region
sind besonders die malignen Lymphome wichtig.
Die Struktur der vergrößerten, evtl. verbackenen
Lymphknoten ist oft sehr echoarm. Mittels Farb-
doppler zeigen sich reichlich Dopplersignale. Sie
unterscheiden sich somit nicht von betroffenen
Lymphknoten in anderen Abschnitten (s. Kap. 6),
sind aber aufgrund der schwierigen Untersuchungs-
bedingungen schlechter zu beurteilen.
Aufgrund der verschiedenen Strukturen und
Gewebe, die sich im Mediastinum befinden, muss
im Einzelfall mit vielfältigen benignen und mali-
gnen Tumoren gerechnet werden. Relativ häufiger
treten Thymome oder neurogen Tumoren auf. Letz-
tere liegen allerdings vorwiegend im sonographisch
kaum zugänglichen hinteren Mediastinum. Auch
sie zeigen die tumortypische. aber nicht spezifische
echoarme, oft etwas inhomgene Struktur und sind
meistens relativ scharf begrenzt (Abb. 7.24).

Abb. 7.23. Großzelliges Non-Hodgkin-Lymphom (TU) im


vorderen Mediastinum vor Aorta ascendens und rechter A.
pulmonalis. Untersuchung von rechts parasternal
7.4 · Differenzialdiagnostik 109

Auch die Differenzierung kleinerer subpleuraler


Läsionen ist bei unklarem klinischem Hintergrund
schwierig. Im B-Bild ähneln sich kleine Tumoren,
Granulome, Tuberkulome und periphere Embo-
lien durchaus. Sie sind alle aufgrund einer echoar-
men Struktur zu erkennen. Bei kleinen malignen
Tumoren fehlen aber noch Zeichen eines infiltrie-
rend destruktiven Wachstums mit Überschreitung
struktureller Grenzen. Andererseits ist die Form
der peripheren Lungenembolie nicht immer typisch
keilförmig, und der zentrale Reflex am Subsegment-
bronchus ist nicht immer zu sehen.
Die zusätzliche Doppleruntersuchung kann hier
nützlich sein: Bei der Lungenembolie fehlen in der
Läsion Dopplersignale. Dopplersignale können aber
Abb. 7.24. Teratom (83 mm) im vorderen Mediastinum (von auch in malignen, z. B. metastatischen Tumoren
rechts parasternal). Auffällig ist die relativ dichte Echostruktur fehlen.
des Tumors Bei größeren raumfordernden Prozessen ist mittels
subtiler Dopplertechnik eine genauere Beurteilung
der Gefäße möglich. Dabei wurde ein besonders nied-
riger RI in den Tumorgefäßen der Bronchuskarzinome
7.4 beobachtet, am niedrigsten beim kleinzelligen Bron-
Differenzialdiagnostik chialkarzinom (Abb. 7.25). Andererseits wird die nicht
seltene doppelte arterielle Gefäßversorgung maligner
Echoarme Prozesse in der Thoraxwand lassen eine Lungentumoren beschrieben, also durch Äste der Bron-
Bewertung der Dignität des Tumors nicht sicher zu. chialarterien (niedriger Widerstand, monophasischer
Eindeutige Kriterien des malignen Wachstums, wie Fluss) und der Pulmonalarterien (hoher Widerstand,
Grenzüberschreitung, werden meist erst im fortge- triphasisches Flusssignal), was die differenzierende
schrittenen Stadium deutlich. Beurteilung der Gefäße eines Tumors erschwert.
Bei einem traumatischen Hämatom ist die Ana-
mnese wegweisend. Selbst bei Rippenfrakturen und
echoarmen Bezirken um die Läsion muss aber an die
Möglichkeit einer pathologischen Fraktur gedacht
werden, auch wenn der Patient ein Trauma angibt
(Kausalitätsbedürfnis des Laien!).
Die sonographisch festgestellte Verdickung der
Pleura ist für sich allein betrachtet ein vieldeutiges
Symptom. Sie findet sich bei der Pleuritis und einer
Viruspneumonie ebenso wie bei malignen metasta-
tischen Infiltraten und beim (initialen) Pleurameso-
theliom. Dabei gilt eine Verdickung >1 cm allgemein
als Zeichen eines malignen Prozesses. Andererseits
können vermehrte Dopplersignale im Sinne eines
entzündlichen Prozesses gedeutet werden. Ver-
mehrte Gefäßsignale werden auch bei tuberkulösen
Herden beschrieben. Sie sind weiterhin bei Metasta-
sen primär gefäßreicher Tumoren wie dem Hyper- Abb. 7.25. Zentrales Bronchialkarzinom, um den Aortenbo-
nephrom zu beobachten. gen entwickelt. Untersuchung vom Jugulum aus)
110 7 · Thorax

Bei insgesamt schwierigen Untersuchungsbe- als Zeichen einer Gefäßkonstriktion beobachtet. Bei
dingungen infolge des oft behinderten akustische der Obstruktionsatelektase kann auch das zufüh-
Zugangs und den Störungen durch die übertragene rende Gefäß betroffen sein, was zu einer „Verar-
Pulsation des Herzens und der großen Arterien mung“ an (Pulmonal-) Gefäßsignalen führen kann.
müssen die dopplersonographischen Ergebnisse Der RI in den Pulmonalarterienästen steigt deutlich
in der Differenzierung unterschiedlicher Tumoren an. Mittels Kontrastmitteluntersuchung lässt sich
derzeit noch vorsichtig bewertet werden. Ihr Wert die zentrale Behinderung des pulmonal-arteriellen
besteht mehr in der Differenzierung tumoröser von Zuflusses anhand eines verzögerten Anflutens des
nichttumorösen Läsionen. Kontrastmittels nachweisen.
Kontrastmitteluntersuchungen erweitern die Die Differenzialdiagnostik des Pleuraergusses ist
differenzialdiagnostischen Möglichkeiten, da bei außerordentlich wichtig. Sie ist mehr aufgrund der
Prozessen an der Lungenoberfläche ein duales Ver- Beurteilung der Pleura selbst und der umgebenden
sorgungssystem vorliegt. Entzündliche Prozesse Organe möglich als aufgrund des sonographischen
sind überwiegend pulmonal versorgt, mit schneller Bildes des Ergusses selbst. Sowohl Transsudate
Anflutung des Kontrastmittels, während neoplasti- als auch das Exsudat und sogar ein (beginnendes)
sche Prozesse gewöhnlich aus den Bronchialarterien Empyem können sich echofrei darstellen. Umge-
versorgt werden, also aus dem großen Kreislauf und kehrt schließen feine Binnenechos und band- und
damit mit einer um 8–9 s verzögerten Anflutung. netzartig angeordnete Echos ein Transsudat prak-
Das sonographische Bild eines pneumonisch tisch aus. Binnenechos finden sich beim Exsudat,
infiltrierten Lungenabschnitts unterscheidet sich beim chylösen Erguss, beim Empyem und beson-
nicht von vornherein von einem atelektatischen ders beim hämorrhagischen Erguss. Band- und
Abschnitt. Bei einer Kompressionsatelektase sind netzartige Strukturen weisen auf eine fibrinreiche
zentral entsprechend den Bronchialaufzweigungen Flüssigkeit und auf eine beginnende Verschwar-
Luftreflexe zu sehen. Andererseits kann die Pneu- tung hin. Eine Pleuraschwarte ist von einem Erguss
monie von einem Erguss begleitet sein, der aber im aufgrund des Auftretens unbeweglicher Binnen-
Vergleich zum komprimierten Lungenabschnitt echos und mittels Umlagerung und Beachten des
weniger ausgedehnt erscheint. Die Echostruktur der Abfließens der Flüssigkeit zu unterscheiden. Dies
Lunge ist bei der Atelektase homogener. Die äußere ist auch möglich, indem die Bewegung der Flüssig-
Begrenzung ist infolge des verminderten Lungenvo- keit bei der Atmung oder infolge der Herzpulsation
lumens konkav, dagegen bei einer Pneumonie eher mittels Farbdoppler sichtbar gemacht wird. Mittels
konvex. Die klinische Symptomatik macht differen- Dopplersonographie nachgewiesene Gefäßsignale
zialdiagnostische Überlegungen meist überflüssig. in der Läsion beweisen umgekehrt deren soliden
Im Unterschied zur Kompressionatelektase fin- Charakter.
den sich bei der Obstruktionsatelektase nur anfangs Im Einzelfall kann bei einem kleinen, atypisch
vereinzelte Luftreflexe in den Bronchialästen des gelegenen abgekapselten Erguss die Differenzierung
betroffenen Abschnitts. Diese werden resorbiert, gegenüber einer kleinen Schwarte durchaus schwie-
und größere Bronchien sind jetzt als flüssigkeits- rig werden.
gefüllte, also echofreie leicht geschlängelt verlau- Die Erkennung der Ursache und damit die Unter-
fende Strukturen zu erkennen. Im Zweifelsfall sind scheidung zwischen malignen und benignen Ergüs-
sie durch fehlende Dopplersignale von Gefäßen zu sen ist durch die Beachtung der Veränderungen an
unterscheiden. Ein kleinerer Pleuraerguss kann, der Pleura manchmal möglich. Tumoröse Auflage-
abhängig von der Grundkrankheit, vorhanden sein. rungen sind dabei von entzündlichen Pleuraverän-
Formal gleicht diese sonographische Bild dem des derungen oder Fibrinauflagerungen abzugrenzen
Pneumoniestadiums der Hepatisation. (s. oben). Auch die Beachtung von Veränderungen
Mittels Farbdoppler findet sich bei der Pneumo- an den Lungen (Pneumonie, Tumor), am Herzen
nie und der Kompressionsatelektase ein unversehr- (Insuffizienz), an abdominellen Organen (Primär-
ter Gefäßbaum aus Ästen der Pulmonalarterien. Bei tumor, nephrotisches Syndrom) klärt manchmal die
der Pneumonie wird allerdings ein etwas erhöhter RI Ursache.
7.4 · Differenzialdiagnostik 111

imprimiert, während arterielle Gefäße, auch wenn


sie aneurysmatisch erweitert sind, mit der Pulsation
eine Erweiterung des Lumens zeigen. Mittels Far-
doppler lässt sich im Zweifelsfall der Fluss als ein-
deutiges Kriterium nachweisen.
Bei Nachweis eines soliden Tumors ist eine weitere
Differenzierung aufgrund sonographischer Zeichen
nicht möglich. Auch die zusätzliche Farbdopplerun-
tersuchung hilft zur Differenzierung der Tumoren
wenig, da es maligne Tumoren mit wenigen Dopp-
lersignalen ebenso wie gefäßreiche Tumoren gibt.
Allenfalls bei vergrößerten Lymphknoten sprechen
wenig oder fehlende Dopplersignale eher für Kar-
zinommetastasen und reichlich Dopplersignale für
ein malignes Lymphom oder entzündliche Lymph-
Abb. 7.26. Perikarderguss. Geringe Ergussmenge dorsal und
kranial (12 mm). Untersuchung von subkostal knoten. Die Ausnahme könnten die bei uns selten
zu beobachtenden tuberkulösen Lymphknoten bei
Verkäsung darstellen.
Besonders bei epigastrischem Schallweg muss bei
Flüssigkeit oberhalb des Zwerchfells auch an einen
(ausgedehnten) isolierten oder zusätzlichen Peri-
karderguss gedacht werden (Abb. 7.26). Typischer-
weise ist die Flüssigkeit zur Seite durch das Perikard  Lungentuberkulose
begrenzt und fließt nicht ab. In der Flüssigkeit ist
die charakteristische „schwingende“ Bewegung des Beim Erwachsenen beginnt die Erkrankung
Herzens zu beobachten. Diese typische Bewegung gewöhnlich subapikal im Lungenoberlappen,
fehlt dagegen bei einem evtl. auch ausgedehnten ausgelöst durch einen ersten Kontakt mit dem
Pleuraerguss. Erreger, die Reinfektion oder eine sekundäre
Bei einer Raumforderung im vorderen Mediasti- Infektion bei Immundefizit. Das so genannte
num ermöglicht die transthorakale Ultraschallun- Assmann-Frühinfiltrat entwickelt sich herd-
tersuchung zunächst die Abgrenzung von Zysten förmig als seröse Entzündung. Es können auch
gegen solide Prozesse. Allerdings muss beachtet mehrere Herde entstehen.
werden, dass neben den nicht nur in pathologischer Zentral bildet sich eine Nekrose (Verkä-
Hinsicht gutartigen angeborenen Zysten auch para- sung), nach außen wird der Herd durch Gra-
sitäre Zysten und zystisch degenerierte Tumoren nulationsgewebe abgedeckt. Bei Anschluss
vorliegen können. Die Beachtung der Peripherie der an einen Bronchialast wird das nekrotische
Raumforderung und die Beurteilung der Wand sind Gewebe entleert bzw. ausgehustet, mit der
dabei wesentlich. Kongenitale Zysten haben keine Möglichkeit der Infektion der oberen Luftwege
oder nur sehr feine Wandechos bei scharfer Abgren- oder durch Verschlucken eines Abschnitts im
zung, während sich zumindest bei der nicht ganz Darmtrakt. Ohne Anschluss kommt es zu einer
jungen parasitären Zyste deutliche Kapselechos zei- Vernarbung des Herdes evtl. mit Kalkeinlage-
gen. Zentrale Nekrosen in Tumoren sind gewöhn- rung (Tuberkulom).
lich nicht scharf und glatt begrenzt und weisen im Ein begleitender tuberkulöser Erguss kann
Randgebiet noch solide Abschnitte auf. lokalisiert oder einseitig auftreten.
Zur Unterscheidung von Abschnitten der großen Bei Immunschwäche kann eine hämatogene
Gefäße sind im B-Bild der Verlauf und die unter- Aussaat in einzelne oder viele Organe erfolgen
schiedliche Pulsation zu beachten: Zysten werden (Miliartuberkulose).
durch die mitgeteilte Pulsation passiv bewegt oder
112 7 · Thorax

inhomogener Erguss oder atelektatischer Lungen-


Sonographisch sind Infiltrate, wenn sie bis
abschnitt missdeutet werden. Auf diesem Wege (vgl.
zur Pleura reichen, der tuberkulöse Pleuraer-
Abb. 2.22) kann sogar das Bild einer Raumforde-
guss und auch subpleural gelegene Kavernen
rung oberhalb des Zwerchfells entstehen, ohne dass
und Tuberkulome prinzipiell erkennbar. Die
der eigentliche in der Leber gelegene Prozess im
sonographischen Befunde sind aber nicht spe-
aktuellen Schnitt sichtbar ist. Der Tumor wird dann
zifisch: Das tuberkulöse Infiltrat bietet das Bild
fälschlich als Lungentumor interpretiert. Auch die
einer inhomogen ausgebreiteten atypischen
Doppelung eines Abschnitts des Zwerchfells kann
Pneumonie. Die zentrale Verkäsung wird als
so vorgetäuscht werden.
echoarmer bis echofreier Herd erkennbar (Dif-
Auf die nicht immer eindeutige Zuordnung
ferenzialdiagnose: Lungenabszess!). Der Pleu-
von umschriebenen Prozessen im Thoraxbereich,
raerguss ist echofrei bis echoarm und zeigt im
besonders im Mediastinum, zu bestimmten Orga-
weiteren Verlauf netzartige Fibrinfäden mit der
nen wurde oben hingewiesen.
Tendenz zur Verschwartung, ähnlich entzünd-
lichen Exsudaten anderer Ursache. Subpleura-
le Tuberkulome imponieren unspezifisch als
echoarme Herde, allerdings evtl. mit starken
Echos an Verkalkungen. Subpleural gelegene
7.5
Kavernen zeigen neben mitteldichten Kap-
Diagnostischer Stellenwert
selechos starke Luftreflexe zentral.
Aktive Prozesse zeigen dopplersonogra-
Der Wert der transthorakalen Ultraschalldiagnostik
phisch eine deutliche Hyperämie.
wird im Allgemeinen deutlich unterschätzt. Dies
liegt sicher an der „Allgegenwart“ eines Röntgentho-
raxbildes, das ja in vielen Kliniken auch heute noch
7.4.1 Aufnahmestandard ist. Das Röntgenbild bietet auf
Möglichkeiten einer Fehlinterpretation einen Blick einen guten, kontrastreichen Überblick.
Von dort ist der Schritt zur teureren und belasten-
Neben der generellen Behinderung der Ultraschall- deren Computertomographie (CT) nicht weit. Das
untersuchung im Thorax durch Knochen und luft- vergleichsweise wenig anschauliche Ultraschallbild
haltige Organe, finden sich aus dem gleichen Grund wird in seiner Aussagekraft dagegen unterschätzt.
auch viele Artefakte. Diese behindern die Untersu- Dabei haben schon seit längerer Zeit Studien recht
chung, nicht zuletzt die Doppleruntersuchung. Sie eindeutig die Überlegenheit der Ultraschalluntersu-
können aber auch Befunde vortäuschen und zu Fehl- chung etwa bei der Diagnose von Rippenfrakturen,
interpretationen führen. Als weniger bedeutsames der Pleuritis sicca, von subpleuralen Veränderun-
Beispiel wurde die Verlagerung des Eintrittsreflexes gen bei Viruspneumonien und im Nachweis kleiner
der Lungenoberfläche hinter den Rippenknorpeln Ergussmengen oder des subpulmonalen Ergusses
aufgrund der höheren Schallgeschwindigkeit, die erwiesen.
zu einer welligen Darstellung der Lungenoberfläche Auch im Nachweis peripherer Lungenembolien
führt, bereits erwähnt (s. Kap. 2.5). wird der Ultraschall als durchaus leistungsfähig ein-
Ein besonders auffallendes Beispiel für Spiegelar- gestuft, mit einer Sensitivität in verschiedenen Stu-
tefakte ist die regelhafte Darstellung der Leberechos dien von etwa 75–95% bei einer Spezifität von rund
auch oberhalb des Zwerchfells bei einem abdomina- 65–85%. Zusätzlich sind mittels Ultraschall, etwa
len Längsschnitt mit nach kranial gegen das Zwerch- durch Untersuchung der Beinvenen, auch die Embo-
fell gerichtetem Schallstrahl. Diese dürfen nicht als liequelle und damit das Risiko weiterer und größerer
7.6 · Weiterführende Maßnahmen 113

Embolien zu erfassen. Im Rahmen einer echokar-


diographischen Untersuchung kann zusätzlich die 7.6
Rechtsherzbelastung und -dilatation festgestellt wer- Weiterführende Maßnahmen
den. Fast ist man versucht, für die 3 sonographischen
Zugänge zu der klinisch oft schwierigen Diagnose der Wie oben ausgeführt können sich Ultraschall und
(kleinen) Lungenembolie tatsächlich einmal den stra- Standardröntgenaufnahme des Thorax hervorra-
pazierten Begriff des „one stop shopping“ zu gebrau- gend in Diagnostik und Verlaufsbeurteilung ergän-
chen. Anderseits erfasst die CT-Diagnostik mit einem zen. Auffallende Ultraschallbefunde müssen häufig
leistungsfähigen Gerät („Multi-slice-CT“) leichter die mittels einer Thoraxaufnahme ergänzt werden, wie
gesamte Lunge. Die CT-Untersuchung ist methodisch umgekehrt eine unklare Verschattung im Röntgen-
einfacher, wenn auch aufwändiger und belastender bild durch die ergänzende Ultraschalluntersuchung
und nicht überall schnell verfügbar. geklärt werden kann.
Zur Differenzierung unklarer Herde im Thorax, Im Vergleich zum Ultraschallschnittbildverfah-
die meist beim symptomarmen Patienten zufällig ren ist das Schnittbildverfahren CT dann überle-
als unklare Verschattung im Röntgenbild auffallen, gen, wenn es um die Beziehung von raumfordern-
ist die Ultraschalldiagnostik ebenfalls geeignet, vor den Prozessen zu ihrer Umgebung geht, da die
allem zur Unterscheidung solider von zystischen lufthaltigen Abschnitte der Lunge ebenso wie die
Läsionen, hängenden Ergüssen und anderen beni- Knochen kein Hindernis darstellen, sondern einen
gnen Formationen. Bei der schwierigen Differenzie- guten Kontrast bedeuten. Auch kann mittels CT die
rung solider Tumoren ist sie, wenn die indirekten gesamte Lunge erfasst werden. Zusätzlich ist die
Methoden nicht zur definitiven Klärung führen, übersichtliche Darstellung in einem ganzen Quer-
eine geeignete einfache Methode, über die gezielte schnitt vorteilhaft und besonders bei malignen Pro-
transthorakale Feinnadelpunktion zur definitiven zessen zur Therapieplanung notwendig. Die Ana-
Diagnose zu gelangen. In gleicher Weise eignet sie lyse der Läsion selbst ist dagegen mit Ultraschall
sich zur Steuerung einer perkutanen Punktion und unter Einschluss der Dopplertechniken zumindest
Drainage von Flüssigkeitsansammlungen und zur gleichwertig, wenn die Läsion sonographisch dar-
Verlaufsbeobachtung dieser Veränderungen. stellbar ist.
Die Sensitifität bei mediastinalen Prozessen ist Eine wichtige Ergänzung der Ultraschallunter-
dagegen aufgrund der schwierigen Untersuchungs- suchung ist die Möglichkeit der ultraschallgeziel-
bedingungen geringer. Eine Ausschlussdiagnostik, ten perkutanen Punktion. Dies kann immer dann
etwa beim Staging eines Tumors oder Lymphoms, sicher und risikoarm durchgeführt werden, wenn
ist nicht möglich. eine Läsion oder eine unklare Flüssigkeitsansamm-
Selbst bei (Lobär-) Pneumonien ist die Ultra- lung sonographisch dargestellt werden kann. Die
schalldiagnostik in Ergänzung zum primären zusätzliche Doppleruntersuchung ermöglicht dabei
Röntgenbild gut zur Verlaufsbeobachtung geeignet, die Identifizierung von Gefäßen und vermindert so
sowohl zur Beurteilung der Rückbildung der patho- das Risiko von Komplikationen (vgl. Abb. 5.1).
logischen Veränderungen als auch zur Erkennung In der Beurteilung der Strukturen des Mediasti-
von Komplikationen. Das Zusammenspiel von pri- nums stellt zunehmend die (transösophageale) Endo-
märer Röntgendiagnostik und sonographischer sonographie eine wichtige ergänzende Methode dar.
Verlaufsbeobachtung kann Strahlenbelastung und Sie ermöglicht eine Ultraschalluntersuchung auch
Kosten einsparen. im hinteren Mediastinum und ermöglicht durch
Insgesamt sollte auf die transthorakale Ultra- Einsatz höherer Frequenzen eine besonders gute
schalldiagnostik in Ausbildung und Routine mehr Auflösung. Sie dient beispielsweise dem Staging
Wert gelegt werden. (Lymphknoten) bei bekannten Tumoren.
8.2 · Normalbefund
1.2 115

Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum 8

INHALT
8.1
8.1 Untersuchungstechnik 115 Untersuchungstechnik
8.2 Normalbefund 116
8.2.1 Topographisch-anatomische
Vorbemerkungen 116 Vorbereitung
8.2.2 Varianten und Anomalien 117
8.3 Pathologische Befunde 120 Bauchwand
8.3.1 Bauchwand 120 Im Allgemeinen nicht erforderlich.
8.3.2 Bauchhöhle und Retroperitoneum 126 Bei offenen Wunden und Fisteln hygienische Vor-
8.4 Differenzialdiagnostik 135
8.4.1 Prozesse in der Bauchwand 135
sichtsmaßnahmen, wie Wundabdeckung und Des-
8.4.2 Aszites 136 infektion auch des Schallkopfes erforderlich.
8.4.3 Raumforderungen im Abdomen und
Retroperitoneum 138 Bauchhöhle und Retroperitoneum
8.4.4 Möglichkeiten einer Fehlinterpretation 140 Gewöhnlich ist keine Vorbereitung erforderlich.
8.5 Diagnostischer Stellenwert 140
8.6 Alternative und ergänzende Methoden 141
Gerät

Bauchwand

Indikationen Zur Untersuchung der schallkopfnahen Bauch-


wand sind Linear-array-Geräte mit höheren Fre-
Bauchwand quenzen (mindestens 5 MHz, möglichst 7-10 MHz)
● Auffallender Tastbefund am besten geeignet. Bei Verwendung eines Sek-
● Hernien torscanners ist evtl. eine Wasservorlaufstrecke
● Fisteln zur Darstellung der oberflächlichen Abschnitte
● Trauma notwendig.
● Postoperativ bei Komplikationen, wie z. B. Fieber Zur Darstellung des Zwerchfells ist dagegen ein
● Gehört zur kompletten Untersuchung des Ab- Sektor-Scanner oder ein Curved Array mit niedri-
domens gerer Frequenz (3-5 MHz) notwendig.

Bauchhöhle und Retroperitoneum Bauchhöhle und Retroperitoneum


● Verdacht auf Aszites, Abszesse (postoperativ) Jedes für die abdominelle Diagnostik geeignete
und Blutungen (Trauma, Antikoagulanzien) Gerät.
● Zunahme des Bauchumfangs
● Verdacht Perforation (Nachweis freier Luft) Lagerung
● Auffälliger Tastbefund
● Netzmetastasen Bauchwand
● Maligne Lymphome (Stadium) Rückenlage, oder entsprechend der Indikation
(Tastbefund!).
116 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

Bauchhöhle und Retroperitoneum den auch der Normalbefund in typischen Regionen


Rückenlage. Eventuell ist eine Umlagerung sinnvoll (Recessus Morrisoni, Milzregion, Douglas-Raum).
zum Nachweis geringer Mengen Aszites (Knie-Ellen-
bogen-Lage) oder des Abfließens freier Flüssigkeit. Untersuchungshindernisse

Bauchwand
Untersuchungsgang
Verbände und großflächige Wunden.
Bauchwand
Einstellung des Gerätes in unauffälligen Abschnit- Bauchhöhle und Retroperitoneum
ten der Bauchwand, dann Untersuchung des auffäl- Meteorismus behindert die Beurteilung dorsaler
ligen Bezirkes im Vergleich zu korrespondierenden Bezirke, soweit sie nicht von den Flanken zugäng-
unauffälligen Bezirken. Die „Panorama-Scan-Tech- lich sind.
nik“ (vgl. Abb. 8.1) ist zu einer großflächigen Unter-
suchung besonders geeignet.
Die Untersuchung des Zwerchfells beginnt
zunächst im Längsschnitt mit nach kranial gekipp-
tem Schallkopf von subkostal durch die Leber bzw. 8.2
die Milz. Falls erforderlich, erfolgen ergänzend Normalbefund
Schrägschnitt und interkostaler Zugang.
8.2.1
Bauchhöhle und Retroperitoneum Topographisch-anatomische Vorbemerkungen
Eine systematische Untersuchung des gesam-
ten Abdomens in Längs- und Querschnitten wird Bauchwand
durchgeführt. Zur Orientierung dienen die wichti-
gen anatomischen Leitstrukturen (Leber, Milz, Nie- Die vordere und laterale Bauchwand besteht beid-
ren, große Gefäße, M. psoas, Harnblase). seits der vom Sternum zur Schambeinfuge reichen-
Bei Suche nach geringen Flüssigkeitsmengen den bindegewebigen Linea alba aus 3 Schichten,
wird eine gezielte Einstellung der Recessus vorge- nämlich:
nommen (subhepatisch, Milzloge, kleines Becken – Haut und Unterhaut,
retrovesikal). – Muskeln und
– parietales Peritoneum einschließlich des Stratum
Messpunkte subperitoneale.

Bauchwand Die Muskelschicht wird medial von den beiden


Pathologisch verdickte Bauchwand, z. B. bei ent- Mm. recti, lateral von den breitflächigen Mm. obli-
zündlichem Ödem, im Vergleich zur gesunden qui externi, Mm. obliqui interni und Mm. transversi
Seite. gebildet.
Der Nabel enthält in seiner mittleren Schicht, die
Dokumentation aus den Aponeurosen der Mm. recti gebildet wird,
die obliterierten Nabelschnurgefäße (Aa. umbilica-
Bauchwand les, V. umbilicalis) sowie den ebenfalls obliterierten
Dokumentiert werden nur pathologische Befunde Urachus.
(hierzu kann die Darstellung in einem Panorama- Die kaudale Aponeurose des M. obliquus exter-
Scan besonders hilfreich sein; vgl. Abb. 8.12). nus reicht von der Spina iliaca anterior zum Tuber-
culum pubicum und bildet das so genannte Lei-
Bauchhöhle und Retroperitoneum stenband. Entlang dieses Bandes finden sich schon
Im Allgemeinen werden nur pathologische Befunde subkutan wichtige Lymphknotengruppen. Das Band
dokumentiert. Beim Trauma aus forensischen Grün- bildet zugleich den Boden des Leistenkanals. Die
8.2 · Normalbefund 117

Vorderwand bildet die Aponeurose des M. obliquus bekleidet den Fundus und die Rückwand bis etwa
externus, die obere Wand der Rand des M. obliquus zur Einmündung der Ureteren. Es bilden sich eine
internus und des M. transversus. Die Hinterwand bzw. 2 Taschen, nämlich die Excavatio retrovesicalis
bildet die Fascia transversalis. Unterhalb des Lei- beim Mann und die Excavatio vesicouterina und
stenbandes finden sich hinter dieser Faszie die gro- die Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) bei der
ßen Gefäße, die durch die Lacuna vasorum in den Frau. Das Epithel produziert klare seröse Flüssig-
Oberschenkelbereich ziehen. keit, von der sich aber normalerweise nur wenige
Die dorsale Begrenzung der Bauchhöhle bilden Milliliter im Bauchraum finden.
in der Mitte die nach vorne vorgewölbte Lendenwir- Das Mesenterium besteht aus lockerem Bindege-
belsäule und seitlich die anschließenden Mm. psoas webe und ist vom viszeralen Peritoneum überzogen
und Mm. quadrati lumborum (Fossa lumbales). Der bzw. geht in dieses über. Es enthält die Gefäße, die
am 12. Brustwirbel und den ersten 4 Lendenwirbeln den Magen und Darm versorgen, sowie unterschied-
entspringende M. psoas verläuft mit dem M. iliacus lich ausgeprägt Fettgewebe.
an der Innenseite des Darmbeins vereinigt durch die Die komplexe Entwicklung des Magen-Darm-
Lacuna musculorum zum Trochanter minor. Er ist Trakts führt auch zur Verlagerung des ursprüng-
durch die Fascia iliaca gegen den retroperitonealen lichen ventralen und dorsalen Mesenteriums, wie
Raum abgegrenzt, jedoch nicht gegen die Wirbel- z. B. die Drehung des Magens zu dem variabel aus-
säule. Dies erklärt die von der Wirbelsäule ausge- gebildeten großen Netz. Dadurch wird der Bauch-
henden so genannten "Senkungsabszesse". raum unterteilt, etwa durch das Mesocolon trans-
Nach kranial grenzt das Zwerchfell den Bauch- versum in einen supra- und inframesokolischen
raum ab. Es entspringt von der Innenseite des Brust- Raum. Dadurch entstehen auch die Bursa omenta-
beins (Pars sternalis), den 7. bis 12. Rippen (Pars lis und die verschiedenen anderen Recessus. Diese
costalis) und in 3 Schenkeln als Pars lumbalis von verschiedenen Abschnitte stehen untereinander in
den Lendenwirbeln 1–3 (Crura medialia), bzw. als Verbindung, sodass sich Flüssigkeit entsprechend
laterale Schenkel von der Seite des 1. und 2. Lenden- ausbreiten kann, und zwar entlang typischer Drai-
wirbels, den Querfortsätzen und den Sehnenbögen nagewege, wie etwa dem rechts-parakolischen Weg,
über den Mm. psoas und quadratus lumborum. der den subphrenischen und subhepatischen Raum
Die muskulären Abschnitte des Zwerchfells tref- mit dem Becken verbindet.
fen sich in der Kuppe und münden in das Centrum Der Retroperitonealraum bezeichnet den Raum
tendineum. zwischen dem dorsalen parietalen Peritoneum und
Zwischen den medialen Schenkeln in Höhe des der hinteren Bauchwand (s. oben). Kranial wird
12. BWK liegt der Hiatus aorticus, durch den auch er vom Zwerchfell begrenzt. Kaudal geht er in das
der Ductus thoracicus zieht. Etwas weiter kranial Bindegewebe der Fossae iliacae bzw. das kaudal des
und ventral treten Speiseröhre und N. vagus durch Peritonealsackes gelegene Bindegewebe des Beckens
das Zwerchfell. Das bis 2 cm große Foramen der über.
V. cava liegt mehr rechts im Bereich des sehnigen
Anteils.
8.2.2
Bauchhöhle und Retroperitoneum Varianten und Anomalien

Das bis etwa 0,1 mm starke Peritoneum kleidet als Bauchwand


parietales Blatt die Bauchhöhle aus, d. h. ventral und
lateral die Bauchwand, dorsal überzieht es das retro- Angeborene Zwerchfellhernien sind links häufi-
peritoneale Binde- bzw. Fettgewebe und die ventrale ger. Infolge der Druckverhältnisse treten durch die
Fläche der retroperitoneal gelegenen Organe. Kra- Zwerchfelllücken Baucheingeweide in den Brust-
nial ist es mit dem Zwerchfell verbunden. Das vis- raum ein.
zerale Blatt überzieht die intraabdominell gelegenen Typisch ist eine Zwerchfelllücke im Trigonum
Organe. Nach kaudal reicht es bis zur Blase und lumbocostale (Bochdalek-Hernie).
118 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

Bauchhöhle und Retroperitoneum


Ultraschallbefund
Bei guter Gerätequalität sind Haut, subkutanes Anomalien des Netzes hängen zusammen mit Ano-
Gewebe und die verschiedenen Muskelschichten malien der Entwicklung des Darmtrakts und wer-
der Bauchwand gut voneinander abgrenzbar. Da- den dort kurz skizziert.
bei weisen die Muskeln eine echoarme streifige
Struktur auf (Abb. 8.1 a-c). Beim älteren Menschen
sind sie allerdings häufig nur schwach entwickelt. Ultraschallbefund
Beim adipösen Patienten dominiert das mächtige Das Peritoneum ist zu dünn, um mittels Ultra-
Unterhautfettgewebe mit echoarmer und relativ schall eindeutig dargestellt werden zu können.
grober Struktur das Bild der Bauchdecken. Nur in bestimmten Abschnitten, etwa zwischen
Im kranialen Abschnitt hinter der Linea alba, Leber und Nierenkapsel, und vor allem bei Flüs-
vom Xiphoid bis zum Nabel reichend, ist sono- sigkeitsansammlungen ist es durch eine intensive
graphisch regelmäßig ein unterschiedlich starker Echolinie markiert (vgl. Abb. 8.3). Aus diesem
Abschnitt präperitonealen Fettgewebes auffällig, Grunde ist auch die Grenze zwischen dem Ab-
das nicht als Raumforderung fehlgedeutet werden domen und dem retroperitonealen Raum nicht
darf. Im Längsschnitt zeigt es sich dreieckig, im überall direkt zu erkennen. Topographisch muss
Querschnitt rautenförmig, die Echostruktur ent- man sich daher an den intraperitoneal oder re-
spricht der subkutanen Fettgewebes (Abb. 8.2 a,b). troperitoneal gelegenen Organen und Strukturen
M. psoas und M. quadratus lumborum sind orientieren, wobei zu beachten ist, dass das Retro-
ebenfalls gut darstellbar und dienen in der Beur- peritoneum vor der Lendenwirbelsäule durchaus
teilung der Nieren als Landmarken. Je nach Aus- weit nach ventral reicht. Hier ist die Aorta die ana-
bildung ist der M. psoas im Querschnitt seitlich tomische Leitstruktur, um eine Raumforderung
der Wirbelsäule mächtig und rundlich oder nur bei enger Lagebeziehung zu ihr dem Retroperi-
dünn und mehr dreieckförmig. toneum zuzuordnen (vgl. Abb. 15.1). Seitlich ist
Vom Zwerchfell sind normalerweise die lum- die Beachtung der Lagebeziehung zu den Muskeln
balen Schenkel als echoarme bandförmige Struk- der Rückwand bzw. zur gedachten Längsachse der
turen im Bereich der Aorta gut abzugrenzen (vgl. Nieren hilfreich.
Abb. 15.3 a). Ihre Echostruktur entspricht tat- Das Mesenterium ist wie auch das retroperi-
sächlich der typischen echoarmen Struktur eines toneale Bindegewebe zwischen den Organen als
Muskels. Dagegen werden die kranial der Leber echoreiches, relativ grob und etwas inhomogen
bzw. der Milz gelegenen Abschnitte durch die strukturiertes Gewebe zu sehen, ohne dass die ein-
starken Echos, die an der lufthaltigen Lunge ent- zelnen Abschnitte oder die spaltförmigen Hohl-
stehen, verdeckt oder auch durch Spiegelartefakte räume abzugrenzen wären. Die im Mesenterium
maskiert. Manchmal kann man das Zwerchfell verlaufenden größeren Gefäße heben sich gegen
allerdings als ein dreischichtiges Band erkennen: das echodichte, weil fettreiche Netz meist gut ab.
Die echoarme mittlere Schicht entspricht dann Spuren von Flüssigkeit finden sich manchmal
tatsächlich dem Zwerchfell, während die beiden am Zökalpol, ohne dass eine krankhafte Ursache
äußeren echodichten Reflexbänder durch Echos zu finden wäre.
an den Grenzflächen entstehen (Abb. 8.3).
Gut lässt sich dagegen das Zwerchfell nur bei
einem Pleuraerguss als dünnes echoarmes Band
differenzieren. Unter diesen „optimalen Bedin-
gungen“ lässt sich sogar der etwas dickere musku-
läre Abschnitt vom dünneren Centrum tendineum
abgrenzen. Der muskuläre Abschnitt ändert seine
Dicke abhängig von der Atmung (vgl. Abb. 7.9 b,
7.12).
8.2 · Normalbefund 119

Abb. 8.1 a-c. Bauchdecken. a Normalbefund: Darstellung der kräftig entwickelten Muskeln rechts des
Nabels. b Rektusdiastase (↑↑) bei fettreichen Bauchdecken. Vergleichsweise schwach ausgebildete Mus-
kulatur. Auch hinter den Bauchdecken reichlich Fettgewebe. c M. rectus abdominis rechts. Im Panorama-
Scan sind die Inskriptionen gut zu sehen
120 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

a b

Abb. 8.2 a,b. Echoarmes Fettgewebe hinter den Bauchdecken vor der Bauchhöhle. a Längsschnitt mit Darstellung des echoar-
men Fettgewebes hinter der Linea alba und den Bauchmuskeln, vor der Leber und dem luftgefüllten Magen. b Querschnitt. Das
Fettgewebe liegt hinter den Mm. recti in Form einer flachen Raute (↓)

8.3
Pathologische Befunde

8.3.1
Bauchwand

Tumoren

Primäre Tumoren in der Bauchwand sind selten.


Relativ häufig sind noch gutartige Lipome oder
Fibrolipome zu sehen.

Ultraschallbefund
Diese Tumoren sind mitteldicht strukturiert oder
echoreich. Die Abgrenzung ist scharf. Sie heben Abb. 8.3. Zwerchfell und Retroperitoneum. Kranial der Le-
sich gegen fettreiches Gewebe wegen des fehlen- ber ist das Zwerchfell durch eine Linie starker Echos mar-
den Kontrastes oft wenig ab und sind dann nur kiert. Diese Echos entstehen an der Grenze des lufthaltigen
infolge des Tastbefundes oder der unterschiedli- Lungengewebes und verdecken das Zwerchfell. Dieses wird
als echoarme Struktur zwischen 2 Echolinien, die wiederum
chen Konsistenz zu erkennen. Grenzflächenechos sind, am oberen Pol der Niere sichtbar.
Manchmal sieht man eine feine Kapsel Die Linie starker Echos zwischen Leber und Niere markiert
(Abb. 8.4 a,b). die viszerale und parietale Serosa als Grenze zwischen Bauch-
höhle und Retroperitoneum

Desmoidtumoren treten vorwiegend bei jüngeren Ultraschallbefund


Frauen nach einer Schwangerschaft auf. Sie finden Desmoide sind echoarm und meist scharf be-
sich auch nach Laparotomien im Narbenbereich. grenzt.
Desmoide neigen zu Rezidiven.
8.3 · Pathologische Befunde 121

a b

Abb. 8.4. a Lipom (41 × 15 mm). Typisch ist die zwar gleich dichte, aber viel feinere Echostruktur als die des subkutanen Fett-
gewebes. b Atherom (Epidermiszyste, Ø 17 mm). Zu beachten ist die glatte Kapsel mit den Seitenkantenartefakten im Vergleich
zu einem malignen Prozess (vgl. Abb. 8.5)

Maligne Tumoren in den Bauchdecken sind Dopplerbefund


gewöhnlich (hämatogene) Metatasen. In diesem
Stadium einer Tumorerkrankung sind gewöhnlich Bei zusätzlicher Farbdoppleruntersuchung zeigt
schon Metastasen in Lymphknoten und parenchy- sich ein hyperämischer Saum um das Granulom.
matösen Organen vorhanden.

Flüssigkeitsansammlungen
Ultraschallbefund
Maligne Tumorknoten sind echoarm, oval oder Abszesse in den Bauchdecken sind Folgen von Ver-
irregulär, und unscharf abgegrenzt. Die Konsi- letzungen oder postoperative Komplikationen. Sel-
stenz ist deutlich fester als die der Bauchdecken ten sind sie die Komplikation einer enterokutanen
(Abb. 8.5). Fistelbildung bei Morbus Crohn.

Kleine Fremdkörpergranulome entwickeln sich


beispielsweise um Nahtmaterial, also in der Bauch-
wand nach Laparotomien.

Ultraschallbefund
Die Granulome sind im B-Bild als kleine, echoarm
oder auch mitteldicht strukturierte Knötchen zu
erkennen. Sie können manchmal eine schichtweise
unterschiedliche (ringförmige) Echostruktur auf-
weisen. Charakteristisch sind starke einfache oder
doppelte Echolinien im Zentrum der Läsion als Abb. 8.5. 2 Metastasen eines Kolonkarzinoms in den Bauch-
Hinweis auf den ursächlichen Fremdkörper. decken (12 und 29 mm groß). Bemerkenswert ist die unscharfe
Begrenzung (vgl. Abb. 8.4 b)
122 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

Hämatome in der Bauchwand sind nicht nur nach Hautemphysem


stumpfem Bauchtrauma oder nach medizinischen
invasiven Maßnahmen zu finden. Zu Blutungen In Zusammenhang mit Verletzungen oder Opera-
kommt es auch bei Patienten unter Antikoagulanzi- tionen kann ein Hautemphysem auftreten. Dieses
engabe bei Bagatelltrauma (das dem Patienten evtl. sollte bereits aufgrund des typischen Tastbefundes
gar nicht bewusst ist) oder spontan sowie bei Sport- (Schneeball!) auffallen.
lern. Typisch für die zuletzt genannte Gruppe ist ein
(sehr schmerzhaftes) Rektusscheidenhämatom.
Ultraschallbefund
Serome, also Sekretverhaltungen, entstehen vor-
wiegend nach Laparotomien. Im Ultraschallbild zeigt sich subkutan eine
Grenzlinie mit intensiven Echos und dahinter ein
komplexer Schallschatten, der die tieferen Wand-
Ultraschallbefund
schichten und das Abdomen verdeckt. Die Ab-
Im B-Bild sind die Abszesse echofrei oder inho- grenzung des betroffenen Bezirks ist dabei klar
mogen echoarm, rundlich oder auch bizarr unre- erkennbar (Abb. 8.9, 8.10 a-c).
gelmäßig strukturiert (Abb. 8.6, vgl. Abb. 8.31 a).
Unter Druck mit dem Schallkopf lässt sich die
Bewegung von Echos in der Flüssigkeit direkt zei-
Hernien
gen. Intensive Echos infolge Gas im Abszess sind
selten.
Hernien entstehen an den typischen Stellen als
Eine Verbindung zum Bauchraum oder eine
epigastrische, Nabel-, Leisten- und Schenkelher-
echoarme Fistel lassen sich direkt nachweisen. Fisteln
nien. Zu Narbenhernien kommt es an „erworbenen
erscheinen als etwa 1 cm starke, echoarme gang-
Schwachstellen“.
artige Strukturen. Der echoarme Bezirk entspricht
Erworbene Hernien enthalten in dem vom
dabei der Entzündung um die Fistel, während der
Bauchfell gebildeten Bruchsack entweder nur Netz-
Fistelkanal selbst allenfalls feine bandartige Echos
anteile oder Darmabschnitte. Nachfolgend kann
im Zentrum verursacht (vgl. Abb. 14.11 b).
es zum mechanischen Ileus kommen. Symptome
Ein entzündliches Ödem des benachbarten Gewe-
sind Schmerzen und/oder eine tast- und sichtbare
bes ist sonographisch an einer verwaschenen Struk-
Vorwölbung.
tur zu erkennen, am besten im Vergleich zu einem
nichtbetroffenen korrespondierenden Abschnitt.
Serome sind echofrei bis echoarm und meist
scharf und glatt begrenzt. Eine eindeutige Unter-
scheidung von einem Abszess ist nicht möglich,
solange typische Symptome eines Abszesses feh-
len (Abb 8.6, 8.7).
Eine akute Einblutung in die Bauchwand wird
zunächst als Wolke intensiverer Echos im betrof-
fenen Bauchwandabschnitt sichtbar. Die normale
Struktur erscheint verwischt. Im weiteren Verlauf
sieht man einen echofreien oder echoarmen scharf
begrenzten ovalen oder polyzyklisch begrenzten
Bezirk, der einem Hämatom entspricht. Die Einblu-
tung kann mit zunehmender Organisation echo-
dichter werden.
Die Abgrenzung eines Hämatoms kann auch durch
anatomische Grenzen bestimmt sein, wie typischer- Abb. 8.6. Bauchdeckenabszess bei Morbus Crohn. Nicht ganz fri-
scher Abszess mit kleinen echoarmen Flüssigkeitsbezirken um-
weise beim Rektusscheidenhämatom (Abb. 8.8 a,b).
geben von echoarmem, hyperämischem Granulationsgewebe
8.3 · Pathologische Befunde 123

Abb. 8.7. Flüssigkeit um ein Netzimplantat, am ehesten Serom. Auffällig ist aber
die etwas verwaschene und echodichte Struktur der fettreichen Bauchdecken als
Zeichen einer Entzündung

Abb. 8.8 a,b. Rektusscheidenhämatom.


Die Hämatome werden durch anatomi-
sche Grenzen (Rektusscheide) begrenzt.
a Längsschnitt. b Der Querschnitt zeigt
die Verdickung der Rektusscheide rechts
im Vergleich zum linken M. rectus mit
nur einem kleinen Hämatom b
124 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

a
Abb. 8.9. Hautemphysem der Bauchwand. Die Luftreflexe ent-
stehen in den Bauchwandschichten. Dahinter Schallschatten.
(Die Bauchdecken sind durch den Schallkopf konkav einge-
drückt.)

Ultraschallbefund
Der Schmerzpunkt oder die tast- und sichtbare
Vorwölbung leiten zu der zu untersuchenden Re-
gion!
Der Ultraschallbefund hängt von dem Inhalt
des Bruchsackes ab. Das Ausmaß ist sehr unter-
schiedlich. Sehr groß sind indirekte Leistenher-
nien, oft winzig (schmerzhafte) epigastrische b
Hernien (Abb. 8.11). Die Bruchlücke kann direkt
dargestellt werden. Die Echostruktur des Bru-
chinhalts ist immer inhomogen. Oft findet sich
nur Fettgewebe (Netz), sonst flüssigkeitshaltige
Darmabschnitte (Abb. 8.11, 8.12, 8.13, 8.14 a,b,
8.15 a,b). In einer Nabelhernie kann bei Aszites
(Leberzirrhose) auch nur echofreie Flüssigkeit zu
sehen sein (vgl. Abb. 8.13). Diagnostisch wichtig
ist die Beweglichkeit des Inhalts, etwa bei einem
Valsalva-Manöver, oder beim langsamen Aufrich-
ten unter Sicht (epigastrische Hernie).
Dies wird bei einer inkarzerierten Hernie
natürlich vermisst. Dagegen sind in diesem Fall
alterierte Darmschlingen und Flüssigkeit im c
Bruchsack als Zeichen der Schädigung des Darms
Abb. 8.10 a-c. Luftreflexe in der Bauchhöhle. a Eine Linie
zu sehen (vgl. Abb. 8.14 a,b).
heller Echos (↑) liegt hinter den Bauchdecken. Dahinter auf-
Erweiterte Darmabschnitte mit atypischer fallend helle Artefakte, sowohl Wiederholungsechos als auch
Peristaltik weisen auf einen mechanischen Ileus Kometenschweifartefakte (vgl. Abb. 8.9). Hinter den Bauch-
hin (vgl. Abb. 8.14 b). decken die verdickte Wand des Colon ascendens bei Peritoni-
Schließlich kann die Reponierung auf ihre Voll- tis infolge Appendixperforation. b Gleichartige Echos an Luft
zwischen Bauchdecken und Leber beweisen die freie Luft im
ständigkeit mit Ultraschall überprüft werden.
Abdomen. c Chilaiditi-Syndrom. Zu sehen ist die Wand des
interponierten Kolons um die Luftreflexe
8.3 · Pathologische Befunde 125

Abb. 8.11. Kleine epigastrische Hernie.


Die 7 mm weite Bruchpforte ist klar
zu sehen als Unterbrechung der Ein-
gangsechos der Bauchhöhle. Im Bruch
nur Fettgewebe

Abb. 8.12. Narbenbruch


mit 48 mm weiter Bruch-
pforte. Im Bruch lufthal-
tige Darmschlingen mit
auffallend echoarmer,
abschnittsweise leicht
verdickter Wand als
Zeichen der (geringgra-
digen) Darmschädigung

Abb. 8.13. Narbenbruch. Im Bruch


Flüssigkeit als Zeichen der Schädi-
gung. Die Farbpixels zeigen an, dass die
Durchblutung der Darmschlingen nicht
gestört ist
126 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

a b
Abb. 8.14 a,b. Spieghel-Hernie. a Im Schrägschnitt ist die Kontinuität der Darmschlinge im Bruchsack gut zu sehen. Bruch-
lücke 14 mm. b In der anderen Schnittebene sieht man die Schädigung des Darms (Flüssigkeit) und im Bauchraum 2 erweiterte
Darmabschnitte als Zeichen des mechanischen Ileus sowie einen unauffälligen Darmabschnitt distal („Hungerdarm“)

a b

Abb. 8.15 a.b. Leistenbruch. a Längsschnitt durch den Bruch. Bruchpforte 23 mm, Darmabschnitt im Bruchsack 5 cm. b Quer-
schnitt (VFEM rechte V. femoralis)

8.3.2
Bauchhöhle und Retroperitoneum
Tabelle 8.1. Ursachen des Aszites
Aszites
• Portale Hypertension

Aszites bezeichnet eine Flüssigkeitsansammlung • Neoplastisch


im (freien) Bauchraum. Die Ursachen sind vielfältig • Entzündlich
(Tabelle 8.1). Das Leitsymptom ist eine Zunahme des • Kardial
Bauchumfangs, allerdings erst bei einer erhebliche- • Pankreatogen
ren Menge. Initial besteht oft ein Meteorismus.
• Hypalbuminämie (nephrotisches Syndrom)
Ursache einer größeren Flüssigkeitsansammlung
im freien Bauchraum kann auch eine Blutung sein. • Hereditäres Angioödem
8.3 · Pathologische Befunde 127

Ultraschallbefund
Aszites lässt sich in kleinsten Mengen (> 10 ml)
sonographisch nachweisen, da die echofreie oder
echoarme Flüssigkeit gegen die Organe und Struk-
turen des Bauchraums gut kontrastiert. Geringe
Mengen müssen gesucht werden, etwa im Recessus
Morrisoni oder im kleinen Becken beim auf dem
Rücken liegenden Patienten (Abb. 8.16 a-c). Winzige
Mengen lassen sich auch in Knie-Ellenbogen-Lage
von unten in der dann tiefsten Stelle, der Nabelre-
gion, auffinden.
Postoperativ ist bei Verwachsungen Aszites evtl.
an untypischen Stellen zu sehen („gefangener Aszi-
tes“). Er fließt dann auch bei Umlagerung nicht ab.
Aszites ist echofrei oder enthält feine Echos
z. B. bei Blutbeimengung oder als chylöse Flüs- a
sigkeit. Entzündliches Exsudat ist fibrinreich.
Sonographisch sind dann im Aszites feine band-
förmige oder netzartige Echostrukturen zu sehen
(Abb. 8.17, vgl. Abb. 8.19 a,b).
Bei ausgedehnterem Aszites sind stets die in
der Flüssigkeit flottierenden Dünndarmschlin-
gen zu sehen. Bei einer Peritonealkarzinose sind
sie dagegen verbacken und bewegen sich nur mit
der Atmung. Das Peritoneum selbst ist verdickt
(Abb. 8.18 a-c).
Da es die wesentliche Aufgabe bei Aszites ist,
die Ursache zu erkennen, muss die Ultraschallun-
tersuchung stets alle ursächlich in Frage kommen-
den Organe einschließen.
Eine frische Blutung in den freien Bauchraum
unterscheidet sich sonographisch nicht eindeu-
tig von Aszites, da sich das nicht koagulierte b
Blut ebenfalls an den typische Stellen sammeln
kann (vgl. Abb. 8.16 c). Im weiteren Verlauf treten
zunehmend Binnenechos auf, und ein umschrie-
benes Hämatom bildet sich aus. Dieses ähnelt
aufgrund der „solid“ erscheinenden Echostruktur
und den mehr oder weniger scharfen Grenzen
einem Tumor.

Abb. 8.16 a-c. Aszites. a Aszites und kleiner Pleuraerguss bei


Herzinsuffizienz. b Minimaler Aszites im Recessus Morrisoni
bei Herzinsuffizienz (weiter Venenquerschnitt in der Leber!).
c Blut im Douglas-Raum hinter dem Uterus. Davor die Harn-
blase. Sedimentierte Echos dorsal bei frischer Blutung nach
Follikelruptur. Kleine Zyste, teilweise im Schatten von Darm-
gas kranial c
128 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

Abb. 8.17. Maligner , hämorrhagischer Aszites bei Pankreaskar-


zinom. Bemerkenswert sind die feinen Echos in der Flüssigkeit

c
b
Abb. 8.18. a Benigner Aszites: flottierende Dünndarmschlin-
Abb. 8.19. a Entzündlicher Aszites mit Verklebungen der gen („Seerosenphänomen“). b Maligner Aszites: retrahierte
Dünndarmschlingen bei fibrinreicher Flüssigkeit. b Kleiner nichtflottierende Dünndarmschlingen. c Maligner Aszites bei
Schlingenabszess (Ø 17 mm) bei lokaler Peritonitis. Bemer- Netzmetastasen eines Pankreaskarzinoms. Die Dünndarm-
kenswert ist der Luftreflex schlingen sind miteinander verbacken
8.3 · Pathologische Befunde 129

Peritonitis Hereditäres Angioödem (Quinke-Ödem)

Die Peritonitis entsteht fortgeleitet vom primär ent- Die Erkrankung entsteht durch einen C1-Esterase-
zündeten Organ (Divertikulitis, Appendizitis) über inhibitor-Mangel und manifestiert sich häufig bei
die serösen Häute oder seltener bei Perforation eines älteren Kindern und jüngeren Erwachsenen. Inter-
Darmabschnitts. Eine Sonderform ist die sekundäre mittierend auftretende Attacken werden durch
bakterielle Besiedlung eines vorbestehenden Aszi- Traumen, (zahn-) ärztliche Eingriffe, Stress oder
tes, die vor allem bei alkohoholischer Leberzirrhose Hormonumstellungen ausgelöst.
nicht selten ist. Selten ist dagegen heute eine tuber- In mindestens der Hälfte der Fälle ist das Abdo-
kulöse Peritonitis. men betroffen mit der oft fehlgedeuteten Sympto-
Das Exsudat entsteht bei der Peritonitis durch matik eines akuten Abdomens.
vermehrte Kapillarpermeabilität.
Ultraschallbefund
Ultraschallbefund Sonographisch findet man einen echofreien As-
Wegweisend ist bei entsprechender Klinik eine zites und eine echoarme Verdickung der Magen-
umschriebene oder ausgedehnte Flüssigkeitsan- und Darmwand.
sammlung. In der Flüssigkeit sind feine bandför-
mige Echos zu sehen (Fibrin).
Je nach Ausdehnung und Ursprung der Ent-
zündung sind verklebte, wenig bewegliche Darm- Appendicitis epiploica (Fettgewebsnekrose)
schlingen auffällig. Manchmal sind Gasreflexe in
der Flüssigkeit erkennbar. Sie müssen von Gas in Die so genannte Appendicitis epiploica wird durch
Darmschlingen, die in den Prozess einbezogen eine Stieldrehung mit Verschluss des zuführenden
sind, abgegrenzt werden. Bei gleichzeitigem Ileus Gefäßes verursacht. Dabei entsteht eine umschrie-
oder Perforation kann das Bild sehr komplex wer- bene Fettgewebsnekrose mit einer entzündlichen
den. Der Ursprung oder die zugrunde liegende Reaktion in der Umgebung. Klinisch bestehen
Störung ist dann nicht mehr sicher zu erkennen umschriebene Schmerzen.
(Abb. 8.19 a,b, vgl. Abb. 14.18, 14.21).
Veränderungen am Peritoneum in Form einer
Ultraschallbefund
diffusen oder knotigen Verdickung werden bei
tuberkulöser Peritonitis gefunden (HIV-Patienten!). Sonographisch findet sich meist ein echodich-
ter Herd, der am besten unter Beachtung des
Schmerzpunktes gefunden werden kann. Er ist
Pseudomyxoma peritonei umgeben von einem echoarmen Entzündungs-
saum und evtl. von etwas echofreier Flüssigkeit.
Pseudomyxoma peritonei ist die Bezeichnung für Der Prozess kann an der Bauchwand adhärent
einen chronischen Aszites von gallertartiger Kon- sein. Ein Zusammenhang mit einem Darmab-
sistenz, der in Zusammenhang mit malignen zysti- schnitt ist nicht typisch (Abb. 8.20).
schen Ovarialtumoren, selten auch einer Mukozele
der Appendix auftritt.

Dopplerbefund
Ultraschallbefund Dopplersonographisch zeigt der echodichte ne-
Sonographisch findet man einen ausgedehnten As- krotische Bezirk keine Dopplersignale. In der
zites mit septenartigen Strukturen. Die Darmab- Umgebung sind evtl. die Zeichen eines hyperämi-
schnitte im Aszites sind wenig beweglich. schen Saums zu sehen (vgl. Abb. 8.21).
130 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

Luft im Retroperitoneum

Luft im Retroperitoneum (Pneumoperitoneum) ent-


steht selten bei Perforation eines intraabdominellen
Hohlorgans, bei Tumoren, Entzündungen, infolge
eines Traumas oder iatrogen.

Ultraschallbefund
Sonographisch finden sich umschriebene oder
bandförmige und flächig ausgebreitete starke
Echos mit Schallschatten und weiteren Artefak-
Abb. 8.20. Omentuminfarkt (29 mm). Auffallend sind die
echodichte Struktur und die Abgrenzung durch Fettgewebe ten. Die dahinter gelegenen Organe und Struktu-
(vgl. Abb. 14.17a) ren sind nicht mehr erkennbar. Da die Luft sich
auch im Retroperitoneum an der höchsten Stelle
Freie Luft im Abdomen sammelt, sind bei liegendem Patienten medial die
großen Gefäße und lateral die Nieren ganz oder
Luft oder Gasblasen im Bauchraum sind das Leit- teilweise verdeckt.
symptom der Perforation eines Magen- oder Darmab-
schnitts. Freie Luft ist auch nach Laparotomien und
laparoskopischen Eingriffen zu sehen. Letzteres
kann aufgrund von Schmerzen oder Missempfin- Flüssigkeit im Retroperitonealraum
dungen noch nach mehreren (bis zu 14!) Tagen zu
einer Ultraschalluntersuchung führen. Eine seltene Flüssigkeitsansammlungen im retroperitonealen
bei jungen Frauen zu beachtende Ursache ist ein Raum sind entzündlich verursacht, oder es handelt
Sturz beim Wasserskisport. sich um Blutungen. Innerhalb der Nierenkapsel
kann es sich auch um Urin handeln. Die Flüssig-
Ultraschallbefund keit im Retroperitoneum wird durch das Bindege-
Luft oder Gasblasen verursachen starke Echos mit webe auf den Ort der Entstehung begrenzt, es sei
Artefakten (Schallschatten und Reverberationen, denn es kommt durch ein Trauma zu ausgeprägten
„schmutziger Schatten“). Diese Befunde sind auch Gewebezerstörungen.
bei Aszites zwischen den auch Luft enthaltenden
Darmabschnitten schwer zu erkennen bzw. sicher
als in der freien Bauchhöhle gelegen zu identifizie- Ultraschallbefund
ren. Sicher gelingt daher nur der Nachweis freier Luft
Die retroperitonealen Flüssigkeiten sind ihrer Na-
vor dem rechten Leberlappen bei entsprechender La-
tur entsprechend eher echoarm als völlig echofrei
gerung (Patient etwas nach links drehen und leicht
(Urin!). Sie sind durch die umgebenden Struktu-
schräg lagern, sodass der Bereich vor der rechten
ren meist scharf begrenzt und können bei Umlage-
Leber die höchste Stelle im Bauchraum einnimmt).
rung kaum abfließen. Flüssigkeit vor den Nieren
Die Echos bewegen sich typischerweise. Bei Unter-
ist durch eine Schicht aus intensiven Echos gegen
suchung in der Ausatmung ist die Verwechslung mit
das Peritoneum abgegrenzt und so von intraabdo-
lufthaltigem Lungengewebe im Recessus vermeidbar.
minaler Flüssigkeit, etwa im Recessus Morrisoni
Differenzialdiagnostisch kommt noch ein Chilaiditi-
abzugrenzen. Im mittleren Retroperitoneum ist
Syndrom, d. h. die Interposition des Gas enthaltenden
die Flüssigkeit dorsal der Gefäße, etwa bei einem
Dickdarms in Betracht. Die Unterscheidung ist auf-
ins Retroperitoneum rupturierten Aneurysma zu
grund der darstellbaren Kolonwand und dem Verlauf
sehen (Abb. 8.22 a,b).
des Darmes nicht schwierig (vgl. Abb. 8.10 b,c).
8.3 · Pathologische Befunde 131

Abb. 8.21. Luft im Retroperitoneum (Kolonperforation). Die


Luftreflexe vor der Niere verdecken diese in ihrem Schallschat-
ten. Kranial ist der obere Pol noch zu sehen

Verwachsungen

Verwachsungen sind die nicht seltene Folge nach


Operationen, seltener nach Traumata mit Einblu-
tungen. Sie verursachen einerseits Beschwerden und
erfordern so diagnostische Maßnahmen. Weiterhin
b
sind sie bei geplanten laparoskopischen Eingriffen
problematisch. Abb. 8.22. a Wenig Flüssigkeit (Blut) retroperitoneal hinter
der Niere nach Verkehrsunfall. Die Niere ist etwas vergrößert
mit auffallendem Kontrast zwischen Pyramiden und Rinde, als
Zeichen einer Kontusion zu werten. b Spuren von Aszites im
Ultraschallbefund
Recessus Morrisoni, also noch intraperitoneal (vgl. a)
Verwachsungsstränge sind sonographisch ge-
wöhnlich nicht direkt nachweisbar, außer bei
Aszites. Verwachsungen lassen sich aber indirekt
bei Beachtung der Atemverschieblichkeit intra- Zysten und zystische Läsionen
abdomineller Strukturen anhand einer systema-
tischen Untersuchung des gesamten Abdomens Echte Mesenterialzysten sind selten, ihr Inhalt ist
nachweisen. Der Schallkopf wird in der vorderen serös.
Axillarlinie und der Medioklavikularlinie beid- Mit parasitären Zysten muss man in endemischen
seits sowie der Mittellinie im Längsschnitt aufge- Gebieten oder bei Patienten aus endemischen Gebie-
setzt. Bei fixiertem Schallkopf wird jeweils eine ten rechnen.
leicht erkennbare Struktur im Abdomen ausge- Pseudozysten können sich aus einer nekroti-
wählt und ihre Verschiebung bei tiefer In- und sierenden Pankreatitis weit vom Ursprungsort im
Exspiration gemessen. Normal ist eine Verschie- Bauchraum oder Retroperitonealraum entwickeln.
bung von > 6 cm im Oberbauch und > 4 cm im Sie können weiterhin posttraumatisch nach einem
Unterbauch. Bei fehlender Verschiebung liegen Hämatom entstehen.
Adhäsionen vor, bei Verschiebungen < 3 cm sind Serome und Bilome sind eher kurzfristig, Lymphoze-
sie wahrscheinlich. len noch langfristig nach Operationen als zystische Flüs-
sigkeitsansammlungen in diesem Bereich zu finden.
132 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

Lymphangiome sind meist angeborene zysti- Weiterhin finden sich Leiomyosarkome, Rhabdo-
sche Gebilde, die als Hamartome eingestuft wer- myosarkome, Fibrosarkome, Hämangiosarkome
den. Sie entwickeln sich infolge Destruktion von und sehr selten ein Mesotheliom im Abdomen.
Lymphgefäßen zu gekammerten, d. h. durch Sep- Ungleich häufiger sind metastatische Tumoren,
ten in kleinste oder größere Kammern unterteilte die sich vorwiegend regional aus primären Tumoren
Raumforderungen. des Magen-Darm-Trakts entwickeln.
Klinisch sind die zystischen Raumforderun-
gen meist symptomarm, außer in unmittelbarem Ultraschallbefund
Zusammenhang mit einer Operation oder einem
Trauma oder bei Druckerscheinungen infolge erheb- Benigne Tumoren sind meist klein, scharf be-
licher Größe. grenzte und mehr homogen (aber je nach Typ un-
Umschriebene Flüssigkeitsansammlungen fin- terschiedlich dicht) strukturiert.
den sich weiterhin in Form von Abszessen, Seromen Maligne Tumoren können sehr groß werden. Sie
und Hämatomen. haben dann eine sehr inhomogene Echostruktur
mit zystischen, echoarmen und auch echoreichen
Abschnitten.
Ultraschallbefund Insgesamt fehlen sichere Kennzeichen zur
Zysten oder auch Pseudozysten mit serösem In- Unterscheidung zwischen benignen und malignen
halt zeigen sonographisch das typische Bild einer Prozessen, zumal meist nur einzelne Beobachtun-
rundlichen oder ovalen, scharf begrenzten, echo- gen mitgeteilt werden können. Eine klare Zuord-
freien Raumforderung mit allenfalls schwachen nung zum Ursprung ist sonographisch ebenfalls
einschichtigen Wandreflexen. Ihre Form kann schwierig oder unmöglich (Abb. 8.24 a,b).
durch benachbarte Strukturen verändert sein. Sie Das Mesotheliom ist durch eine Verdickung des
können durch Septen unterteilt sein. Sind intra- Peritoneum parietale und viscerale sowie der Ent-
abdominelle Zysten keinem Organ zuzuordnen, wicklung von Aszites gekennzeichnet (Abb. 8.25 a,b).
so kann, wenn auch die Anamnese leer ist, die Sekundäre Tumoren treten häufiger multipel auf.
Diagnose „Mesenterialzyste“ vermutet werden. Sie sind häufig echoarm und meist mit Aszites verbun-
Lymphozelen und Bilome sind ebenfalls echo- den. Kleine Knoten am Netz wirken gegen den echo-
frei und scharf begrenzt (Abb. 8.23). freien Hintergrund des Aszites evtl. auch echodicht.
Das Lymphangiom zeigt, abhängig von der Eine diffuse Infiltration des Netzes mit plat-
Größe der einzelnen Hohlräume das Bild einer tenartiger Verbreiterung und starren, fixierten
gekammerten Zyste oder sogar eines grob struk- Darmschlingen ist bei fortgeschrittenen Tumoren
turierten soliden Prozesses (insbesondere bei ebenfalls zu sehen (Abb. 8.26 a,b).
einem weniger gut auflösenden Gerät!).
Bei der Echinokokkuszyste kommen alle For-
men von der einfachen Zyste bis zur komplexen
Raumforderung vor, wie sie im Einzelnen in
Kap. 9, „Leber“, beschrieben sind.

Tumoren

Primäre Tumoren des Peritoneums und des Retro-


peritoneums sind selten. Im Wesentlichen handelt
es sich um mesenchymale und neurogene Tumo-
ren. Benigne Tumoren sind beispielsweise Lipome,
Fibrome, Leiomyome oder Hämatoperizytome.
Der häufigste maligne Tumor ist das Liposarkom. Abb. 8.23. Lymphozele am Zökum
8.3 · Pathologische Befunde 133

a b
Abb. 8.24 a,b. Retroperitoneale Tumoren. a Benignes Paragangliom retroperitoneal links neben der Aorta (+ · · · ·+). b Leio-
myosarkom links der Aorta mit Verdrängung der Niere nach ventral

a b

Abb. 8.25 a,b. Mesotheliom des Peritoneums. a Verdickung des parietalen Peritoneums und inhomogener Aszites. b Verdicktes
Peritoneum viscerale. Die Dünndarmschlingen sind wie eingemauert

a b
Abb. 8.26 a,b. Metastasen. a Metastase eines Kolonkarzinoms zwischen Dünndarmschlingen. b Kleine Metastase am parietalen
Peritoneum kranial der Harnblase, maligner Aszites
134 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

Maligne Lymphome Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond)

Bei fortgeschrittenen malignen Lymphomen ist eine Die Vermehrung des Bindegewebes durch Neu-
Beteiligung der Lymphknoten im Bauchraum nicht bildung zwischen Os sacrum und Nierenbecken
selten. Sie befallen zwar vorwiegend die retroperi- wird als retroperitoneale Fibrose bezeichnet und
tonealen Lymphknoten paraaortal, aber auch die wurde 1948 von Ormond erstmals beschrieben. Ein
Lymphknotenstationen an den zum Darmtrakt Zusammenhang mit einem entzündlichen Prozess,
ziehenden Gefäßen und die im Netz gelegenen einem (inflammatorischen) Aortenaneurysma,
Lymphknoten. einem operativen Eingriff oder mit Medikamenten
(Methysergid, Ergotamin usw.) ist in einigen Fäl-
len zu erkennen (sekundäre Form). Häufiger fehlt
eine Grunderkrankung (idiopathische oder pri-
Ultraschallbefund märe retroperitoneale Firbrose, eigentlicher Morbus
Ormond). Die Erkrankung führt regelhaft zu einer
Die betroffenen Lymphknoten sind mäßig vergrö- einseitigen oder beidseitigen Ureterstenose.
ßert (1–4 cm), rundlich und echoarm. Sie können
vereinzelt, kettenartig oder zu einem Konglome-
rattumor verbacken angeordnet sein. Manchmal Ultraschallbefund
erscheinen sie auch mehr unstrukturiert ausge-
Sonographisch sieht man distal um die großen
dehnt und ummauern die großen Gefäße. Dann
Gefäße eine etwa 1–2 cm stark echoarme Man-
ist die Aorta aufgrund ihrer deutlichen Wandre-
schette. Die äußere Begrenzung ist scharf. Die
flexe gut, die V. cava oft nur schlecht erkennbar.
Gefäße sind nicht komprimiert oder verdrängt.
Dies darf aber nicht automatisch als Kompres-
Ein ursächliches Aneurysma ist in einzelnen
sion dieses Gefäßes angesehen werden, sondern
Fällen zu finden. Die Nierenbecken sind beid-
nur, wenn der distal der Ummauerung gelegene
seitig oder zunächst nur einseitig erweitert
Abschnitt tatsächlich dilatiert ist (Abb. 8.27 a,b,
(Abb. 8.29).
8.28 a-c).

a b
Abb. 8.27. a Multiple vergrößerte Lymphknoten im Mesenterium (A. hepatica und abschnittsweise A. lienalis) und paraaortal
(cbcc-Lymphom). b Multiple Lymphknoten um den Truncus coeliacus (High-grade-Non-Hodgkin-Lymphom)
8.4 · Differenzialdiagnostik 135

a Abb. 8.29. Morbus Ormond. Schwach kontrastierendes Ge-


webe um die großen Gefäße

8.4
Differenzialdiagnostik
b
8.4.1
Prozesse in der Bauchwand

Ein tastbarer Prozess in den Bauchdecken ist dif-


ferenzialdiagnostisch gewöhnlich kein Problem.
Meist weisen schon Anamnese und Klinik auf eine
bestimmte Ursache hin, also das Trauma auf ein
Hämatom, die Laparotomie auf eine Komplikation,
das Tumorleiden auf eine mögliche Metastasie-
rung, Schmerz oder Tastbefund an typischer Stelle
auf eine Hernie. Auch sonographisch lassen sich
teilweise Unterschiede feststellen. Schwieriger ist
c die Differenzialdiagnose tiefer gelegener Prozesse,
wie etwa im M. psoas. Das sonographische Bild
Abb. 8.28 a-c. Paraaortal gelegene Lymphome. a Vergrößerte eines Tumors, eines älteren Hämatoms und eines
Lymphknoten vor der Aorta und im Mesenterium (cbcc-Lym-
phom). b Konfluierende Lymphknoten um die Aorta (Mantel-
Abszesses kann sich sehr ähneln (Abb. 8.30 a-c,
zell-Lymphom), Längsschnitt. c Das Querschnittsbild zeigt die 8.31 a,b). In Tabelle 8.2 sind die wichtigsten Krite-
Einbeziehung auch der V. cava rien aufgelistet.
136 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

Abb. 8.30 a-c. M. psoas. a Hämatom am M. psoas rechts (unter


Antikoagulanzientherapie). b Abszess im M. psoas. Gasreflexe
am Oberrand hinter dem Nierenpol. Infolge der Schwellung
ist die Niere nach vorne verlagert. c Untersuchung von dor-
sal: Auch hier sind die Gasreflexe rechts (kaudal) des kleinen
c Flüssigkeitsdepots zu sehen

Tabelle 8.2. Differenzialdiagnostik von umschriebenen 8.4.2


Läsionen in der Bauchwand Aszites

Diagnose Ultraschall Klinischer Hintergrund Aszites ist ein vieldeutiges Symptom und wird durch
Lipom Echodicht oder mittel- Tastbarer Knoten, viele verschiedene Erkrankungen verursacht. Beson-
dicht, scharf begrenzt asymptomatisch ders häufig sind portale Hypertension und maligner
Metastase Echoarm Tumorleiden Tumor. Mittels Ultraschall ist die Differenzierung
weniger aufgrund des Aspektes des Aszites, son-
Desmoid Echoarm Schwangerschaft
dern mehr durch Untersuchung der abdominellen
Granulom Echoarm bis mittel- Laparotomie
dicht, zentral intensive
Organe zu treffen.
Echos Echofreier Aszites spricht für ein Transsudat,
Abszess Echofrei bis echoarm, Klinik!
schließt aber ein Exsudat, einen chylösen oder sogar
unregelmäßig einen hämorrhagischen Aszites bzw. eine Blutung
begrenzt, peripheres nicht von vornherein aus. Umgekehrt schließen
Ödem Echos im Aszites und insbesondere band- und netz-
Hämatom Stadienabhängig Trauma, Laparotomie, förmige Echos ein Transsudat weitgehend aus. Die-
Antikoagulanzien ses Bild findet sich beim fibrinreichen, entzündli-
Hernie Inhomogen, echodicht, Prädilektionsstellen, chen Exsudat, beim hämorrhagischen Aszites, aber
Darm im Bruchsack Narben auch beim Pseudomyxoma peritonei.
8.4 · Differenzialdiagnostik 137

Abb. 8.31. a Abszess in der Bauchwand am


Becken. Auffallend sind die relativ dichte
Echostruktur des Abszesses und einzelne Ga-
sechos. b Liposarkom. Der echodichte Tumor
links der Aorta fällt trotz seiner Größe kaum
auf, weil er wenig gegen das Netz, die Bauch-
decken und den Darm (am rechten Bildrand)
kontrastiert b

Maligner Aszites unterscheidet sich nicht von Tabelle 8.3. Differenzierung zwischen benignem und malig-
vornherein vom benignen Aszites. Allenfalls treten nem Aszites
häufiger Binnenechos auf. Dagegen sind Verände-
rungen am Mesenterium selbst, wie eine Verdickung Kriterium Benigne Maligne
an den starren, nichtflottierenden Darmschlingen
und die nichtverdickte Gallenblasenwand (Sensiti- Aszites Echofrei, aber Binnen- Häufiger Binnenechos,
fität > 90%!) suspekt (Abb. 8.32 a,b). Derartige Ver- echos möglich auch netzartig
änderungen werden sonst nur bei der sehr seltenen Gallenblase Wand verdickt Wand normal
tuberkulösen Peritonitis gesehen (Tabelle 8.3).
Darm Flottierende Dünn- Starre Darmschlingen
Die Fehldeutung einer sehr großen zystischen darmschlingen
Raumforderung (Ovarialzystom) als Aszites kann
vermieden werden, wenn man das Fehlen flottieren- Netz Unauffällig Verdickt, verkürzt,
Tumorknoten
der Darmschlingen beachtet (Abb. 8.33). Natürlich
fließt die Flüssigkeit bei zystischen Raumforderun- Leber Zirrhosezeichen? Metastasen?
gen auch nicht ab. Sonstiges Andere Ursachen eines Primärtumor? Lymph-
Beim malignen Aszites sind die Darmschlingen benignen Aszites? knoten?
häufig starr und bewegen sich nur mit der Atmung.
138 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

a b
Abb. 8.32 a,b. Differenzierung zwischen benignem und malignem Aszites. a Verdickte Gallenblasenwand (5 mm): benigner
Aszites (Binnenechos bei spontan bakterieller Peritonitis). b Gallenblasenwand nicht verdickt (nebenbei Sludge): maligne

8.4.3
Raumforderungen im Abdomen und
Retroperitoneum

Das differenzialdiagnostische Problem bei zysti-


schen und soliden Raumforderungen im Abdomen
und Retroperitoneum ist die fälschliche Zuordnung
zu den dem Prozess anliegenden Organen. Zysten
und Tumoren dieser Organe, etwa des Pankreas,
oder der Nieren, sind relativ häufig. Zysten und
Tumoren des Peritoneums oder im retroperito-
nealen Bindegewebe sind vergleichsweise selten,
sodass diese Möglichkeit zunächst oft nicht bedacht
wird. Aber auch bei Beachtung dieser Möglichkeit
Abb. 8.33. Pitfall: kein Aszites, sondern sehr großer maligner ist die klare Abgrenzung von benachbarten Organen
zystischer Ovarialtumor
nur in wenigen Fällen möglich, wenn die fehlende
Destruktion oder Funktionsstörung eines Organs
bei großen Tumoren auffällt oder sich der Tumor
Schwierig kann die Beurteilung einer postope- durch gezielte Palpation abgrenzen lässt.
rativ auftretenden Flüssigkeitsansammlung sein: Auch die Frage der intra- oder retroperitonealen
Ein Unterschied zwischen Aszitesflüssigkeit und Lage ist nicht immer leicht zu entscheiden, zumal
einer Blutung ist nicht immer zu erkennen, da auch Raumforderungen im mittleren Retroperitoneum
postoperativer Aszites Binnenechos enthalten kann. durchaus bis zu den vorderen Bauchdecken reichen
Weiterhin kann der Aszites durch Verwachsungen können. Die enge Lagebeziehung, d. h. Berührung
„gefangen“ sein und so einem Serom oder Hämatom der großen Gefäße, spricht für die retroperitoneale,
gleichen. ein deutlicher Abstand eher für die intraperitoneale
Die häufig wegweisenden Veränderungen an Lage.
den intraabdominellen Organen sind in Tabelle 8.4 Auf die Art und den Ursprung von Zysten, Pseu-
stichwortartig zusammengefasst (Einzelheiten in dozysten oder anderen umschriebenen Flüssig-
den entsprechenden Kapiteln). keitsansammlungen (Abb. 8.34 a,b) weist noch am
8.4 · Differenzialdiagnostik 139

Tabelle 8.4. Differenzialdiagnostik des Aszites

Diagnose Aszites Sonographischer Leitbefund Klinischer Hintergrund

Portale Echofrei Leberzirrhose, Pfortader!, verdickte Zirrhose


Hypertension Wand der Gallenblase, Milztumor
Maligner Aszites Echofrei, evtl. feine Echos Lebermetastasen, peritoneale Infiltrate, Tumorleiden
starre fixierte Darmschlingen,
Gallenblasenwand nicht verdickt
Pseudomyxoma Netzartige Binnenechos Wenig bewegliche Darmschlingen, Ovartumor
Ovartumor
Hereditäres Echofrei Ödem der Magen- und Darmwände Passageres Auftreten bei
Angioödem jüngeren Patienten
Einblutung Echofrei, feine disseminierte Trauma, Operation, Punktion
oder bandförmige Binnenechos
Riesenzysten Echofrei, keine Darmschlingen
in der Flüssigkeit!
Peritonitis Echoarm, Fibrinfäden Ausgangspunkt, evtl. sehr komplexes Klinik!
Bild
Abszess Echoarm, evtl. Luftreflexe Evtl. Darmabschnitte einbezogen: Klinik!
Bild eines inhomogenen Tumors
Ileus Evtl. zusätzlich Aszites neben Erweiterte flüssigkeitsgefüllte
den typischen Veränderungen Darmschlingen
am Darm

Abb. 8.34. a Echoarmes Hämatom retroperitoneal (spontan


a unter Antikoagulation). b Retroperitonealer Abszess
140 8 · Bauchwand, Bauchhöhle und Retroperitoneum

ehesten die Anamnese hin (Operation, Pankreatitis, Bei der komplexen Situation im Bauchraum sind
Trauma). Fehlinterpretationen der oft komplexen, ja bizarren
Vielfältige Möglichkeiten bestehen weiterhin Befunde leicht möglich. Typische Probleme sind die
bei der Differenzierung eines gekammerten zysti- Zuordnung von Raumforderungen zu bestimmten
schen Prozesses. Neben gekammerten Zysten Organen oder Strukturen, ja sogar nur die Zuord-
oder Pseudozysten kommen das Lymphangiom nung zum Abdomen oder Retroperitoneum. Auch
sowie in Organisation begriffener fibrinreicher die Vorwölbung einer Raumforderung in den Bauch-
oder hämorrhagischer Aszites, das Pseudomyxom decken (Tumor oder Hämatom) in den Bauchraum
(bei Ovarialtumor) und Ovarialtumoren per se in hinein kann als intraabdomineller Prozess fehlge-
Betracht. deutet werden. Die Beachtung der fehlenden Ver-
Zu beachten ist außerdem, dass die malignen schieblichkeit mit der Atmung ist differenzialdia-
mesenchymalen oder neurogenen Tumoren häufig gnostisch entscheidend.
echofreie Anteile aufweisen. Sie dürfen nicht als Nicht ungewöhnlich ist weiterhin die Schwie-
Zysten oder Pseudozysten fehlinterpretiert werden. rigkeit, zwischen freier Flüssigkeit, also Aszites,
Insgesamt gibt es keine eindeutigen Hinweise, um und Flüssigkeit in zystischen Läsionen zu unter-
zwischen benignen und malignen soliden Tumoren scheiden. Dies gilt vor allem für den so genann-
zuverlässig zu unterscheiden. Große und inhomogen ten gefangenen Aszites und die postoperative
strukturierte Tumoren sind in der Regel maligne. Situation.
Interessant ist die Differenzialdiagnose eines
echoarmen raumfordernden Prozesses im Bereich
der großen Gefäße. Hier kommen ein Aneurysma
der Aorta, Lymphome, eine retroperitoneale Fibrose
und eine Hufeisenniere in Betracht (Tabelle 8.5). 8.5
Diagnostischer Stellenwert

8.4.4 Ultraschall hat heute einen sehr guten und umfas-


Möglichkeiten einer Fehlinterpretation senden Stellenwert in der Diagnose der verschieden-
sten abdominellen Prozesse. Limitiert wird dieser
Fettgewebe im Bereich der Linea alba zwischen Wert durch untersuchungstechnische Hindernisse
Bauchdecken und Bauchhöhle ist so typisch, dass es wie Meteorismus und Adipositas. Diese behindern
nicht als Raumforderung fehlgedeutet werden sollte oft weniger das Erkennen einer Veränderung als den
(vgl. Abb. 8.2 a,b). sicheren Ausschluss einer Erkrankung.

Tabelle. 8.5. Differenzialdiagnose echoarmer Prozesse im Bereich der großen Gefäße

Diagnose Ultraschallbefund Weitere Befunde

Maligne Lymphome Echoarme kettenartig oder zirkulär um die Gefäße Weitere Lymphome, Milztumor
entwickelte vergrößerte Lymphknoten
Morbus Ormond Echoarme Manschette um die Gefäße Hydronephrose!
Hufeisenniere Echoarm, scharf begrenzt, evtl. Nierenbeckenanteile; Zusammenhang mit Nieren!
vor den Gefäßen gelegen
Aneurysma, thrombosiert Zusammenhang mit Aorta, Restlumen! V. cava nicht betroffen!
Doppleruntersuchung
Intraabdomineller Tumor Echoarm oder „Kokarde“, Abstand zu den Gefäßen
8.6 · Alternative und ergänzende Methoden 141

Ein wesentlicher Vorteil ist andererseits gerade bei retroperitonealen Flüssigkeitsansammlungen


im Bauchraum die wenig aufwändige und vor allem oder Prozessen die Ausdehnung in einem größe-
den Patienten nicht belastende Möglichkeit, die ren Zusammenhang dargestellt werden soll. Dies
Untersuchung kurzfristig zu wiederholen. gilt insbesondere, wenn die Beziehung zu luft- oder
Eine wichtige Anwendung ist auch die unkom- gashaltigen Organen oder knöchernen Strukturen
plizierte und nichtbelastende Untersuchung nach wichtig ist.
stumpfem Bauchtrauma. In vielen Situationen ist die ultraschallge-
zielte transkutane Punktion die wichtige Ergän-
zung zur definitiven Klärung von Flüssigkeits-
ansammlungen oder Tumoren. Sie kann zu
einer therapeutischen Intervention, d. h. zur
8.6 Aspiration oder Drainage erweitert werden und
Alternative und ergänzende Methoden erspart so größere Eingriffe. Auf eine strenge
Indikation ist wegen der Gefahr der Implanta-
CT und MRT sind geeignete alternative Metho- tion von Metastasen bei allen malignen Tumo-
den, wenn die Ultraschalluntersuchung technisch ren zu achten. Kontraindikationen sind neben
begrenzt oder nicht möglich ist. der gestörten Gerinnung der Verdacht bzw. die
Beide Methoden sind in bestimmten Situatio- Möglichkeit einer Echinokokkuszyste und eines
nen auch als ergänzend anzusehen, wenn etwa Phäochromozytoms.
9.1 · Untersuchungstechnik
1.2 143

Leber 9

INHALT

9.1 Untersuchungstechnik 143


9.2 Normalbefund 147 9.1
9.2.1 Topographisch-anatomische
Vorbemerkungen 147
Untersuchungstechnik
9.2.2 Normvarianten 148
9.2.3 Ultraschallbefund 149
9.3 Pathologische Befunde 151 Gerät
9.3.1 Diffuse Leberparenchymerkrankungen 151
9.3.2 Primäre Gefäßerkrankungen der Leber 174
Eingesetzt wird ein B-Bild-Gerät mit guter Kon-
9.3.3 Herdförmige Erkrankungen der Leber 178
9.3.4 Therapiekontrolle 196 trastauflösung (fokale Läsionen!). Gut geeignet
9.3.5 Trauma 199 sind Curved-array-, aber auch Linear-array- und
9.3.6 Leber und Schwangerschaft 200 Sektorschallköpfe mit einer Ultraschallfrequenz um
9.3.7 Aids und Leber 200 2,5–3,5 MHz, damit auch die dorsalen Abschnitte
9.4 Differenzialdiagnostik 201
erreicht werden.
9.4.1 Leitsymptom diffuser Leberschaden 201
9.4.2 Leitsymptom portale Hypertension 203 Eventuell werden zusätzlich höhere Frequenzen
9.4.3 Differenzialdiagnose portale Veränderungen mit einem Linear-array-Schallkopf zur Beurteilung
ohne Leberveränderungen 203 der ventralen Oberfläche (Zirrhose) verwendet.
9.4.4 Herdförmige Veränderungen 204 Die Dopplertechnik ist wünschenswert zur
9.4.5 Möglichkeiten einer Fehlinterpretation 208
Erkennung einer portalen Hypertension und zur
9.5 Stellenwert 211
9.6 Alternative und weiterführende Maßnahmen 214 Differenzierung verschiedener fokaler Läsionen.
Erforderlich ist sie zur Gefäßdiagnostik.
Für Kontrastmitteluntersuchungen (Erkennung
Indikationen und Differenzierung von Tumoren!) ist ein geeigne-
● Fokale Läsionen tes Softeware-Programm erforderlich.
Primäre Lebertumoren
Metastasen (Staging, Nachsorge) Vorbereitung
Abszesse
Zysten (Echinkokkosen) Nicht erforderlich.
● Diffuse Parenchymerkrankungen
Hepatitis (Komplikationen, Chronizität) Lagerung
Zirrhose
Toxische Leberschäden Der Patient wird in Rückenlage untersucht, evtl.
● Erkrankungen der Gefäße zusätzlich Linksseitenlage zur Beurteilung der kra-
Portale Hypertension nialen Abschnitte des rechten Lappens.
Lebervenen
Anomalien Untersuchungsgang
● Trauma
● (Screening) Zunächst wird die B-scan-Technik angewandt:
Aufsetzen des Schallkopfes unmittelbar kaudal des
144 9 · Leber

Sternums links der Mittellinie im Längsschnitt zur Geachtet wir dabei auf:
Darstellung des linken Leberlappens und der Aorta. ● die Form der Oberfläche und des Unterrandes,
Langsames Bewegen des Schallkopfes nach links ● die Gleichmäßigkeit der Echostruktur (fokale
bis zum linken Leberrand. Dann Verschieben des Veränderungen?),
Schallkopfes nach rechts, jeweils bei Atemstillstand ● die Erkennbarkeit der großen Gefäße sowie
in tiefer Inspiration. Der Schallkopf wird dabei mehr ● die Atemverschieblichkeit.
oder weniger stark nach kranial gerichtet. Nachein- Die Beurteilung der Strukturdichte erfolgt im
ander werden so die Leberabschnitte vor der V. cava Vergleich zum Parenchym der rechten Niere (intra-
mit Lobus caudatus und Segment 4, die Region der individueller Vergleich).
Leberpforte und der rechte Leberlappen, zuletzt
lateral zusammen mit der rechten Niere dargestellt Anschließend wird der Schallkopf gedreht zu
(Abb. 9.1 a–d). einem Schrägschnitt parallel zum rechten Rip-

a c

b d
Abb. 9.1 a–d. Normale Leber im Längsschnitt. a Typische Schnittebenen: I entspricht b, II entspricht c, III: Gallenblase, IV
entspricht d. b Längsschnitt vor der Aorta (Truncus coeliacus und A. mesenterica superior, rechts Pfortader und davor Pan-
kreaskorpus). Linker Lappen mit Segmenten 2 und 3. c Linker Lappen (Segment 4 und 1) vor der V. cava. Davor die Pfortader.
Kranial daneben A. hepatica. d Rechter Leberlappen und Niere. In der Leber Venen im Längs- und Querschnitt sowie 2 Äste der
Pfortader kenntlich an den kräftigen Wandreflexen
9.1 · Untersuchungstechnik 145

penbogenrand. Der Schallkopf wird zur Beurtei- Zusätzlich erfolgt die Beurteilung der kranialen
lung der im rechten Oberbauch gelegenen Leber- Leberabschnitte mittels interkostaler Schnittebe-
abschnitte weniger verschoben, als nach kranial nen in verschiedenen Atemphasen sowie des linken
oder auch kaudal geschwenkt (Abb. 9.2 a–d). Leberlappens im Querschnitt.
Diese Schnittebenen dienen vorwiegend der Beur- Abschließend Darstellung der Leberpforte
teilung der sich verzweigenden Gefäßäste in der und des im Lig. hepatoduodenale verlaufenden
Leber: Bei mehr nach kranial geneigtem Schall- extrahepatischen Abschnitts der Pfortader und
kopf werden die in die V. cava einmündenden der A. hepatica in einer zwischen senkrecht zum
großen Venen dargestellt, mit mehr senkrecht Rippenbogen bis quer, individuell unterschied-
gehaltenem Schallkopf die Pfortaderäste und die lich verlaufenden Schnittebene. Manchmal ver-
parallel verlaufenden Arterien und Gallengänge bessert eine 30°- bis 45°-Linksseitenlage dabei
(vgl. Abb. 9.2 a–d). die Sicht.

a b

c d
Abb. 9.2 a–d. Normale Leber, Rippenbogenrandschnitt rechts. a Schnittebenen: I nach kranial gekippt (entspricht b), II senk-
recht (entspricht c). b Kraniale Leberabschnitte mit den 3 Lebervenen und damit Kennzeichnung der Segmentgrenzen in rechts
posterior (VI, VII), rechts anterior (V, VIII), links medial (IV) und links lateral (II, III). (Schallkopf nach kranial gerichtet). c
Mittlere Abschnitte mit Aufzweigung der Pfortader (Schallkopf annähernd senkrecht). d Pfortader mit Aufzweigung. Vor der
Pfortader A. hepatica und Gallengang im Querschnitt, dahinter die V. cava. In Höhe des Pankreas Milzvene („Kalibersprung“),
dahinter die A. mesenterica superior (vgl. Abb. 11.1)
146 9 · Leber

Die Suche nach freier Flüssigkeit (s. S. 127), die Kontrastmittel


Beurteilung der Milz (s. S. 285) und der V. cava
(s. S. 361) gehören zumindest bei Verdacht auf diffu- Kontrastmitteluntersuchungen spielen in der Leber-
sen Leberparenchymschaden zu einer vollständigen diagnostik eine zunehmend wichtige Rolle. Sie wer-
Untersuchung. den vor allem zur Erkennung (kleiner) Tumoren und
Erst anschließend erfolgt die Untersuchung der zur Differenzierung von Tumoren eingesetzt. Dabei
interessierenden Gefäße mittels Dopplertechnik, spielt die doppelte Gefäßversorgung der Leber eine
jeweils in den genannten Schnittebenen. Dabei wichtige Rolle.
müssen Messungen mehrfach, mindestens 3-mal, Der Wert der Methode ist inzwischen hinreichend
erfolgen und ein Mittelwert gebildet werden. Die untersucht. Dementsprechend gibt es hier stan-
Messungen des Pfortaderflusses sind beim nüchter- dardisierte Empfehlungen zur Durchführung und
nen Patienten durchzuführen, da die Nahrungsauf- Bewertung der Methode, die von der Europäischen
nahme einen physiologischen Reiz auf den Pfortader- Gesellschaft für Ultraschall in Medizin und Biologie
fluss ausübt. Messungen in den Lebervenen sollten (EFSUMB) erstellt wurden (s. Anhang). Zumindest
im exspiratorischen Atemstillstand erfolgen. die vorgeschlagenen Definitionen sollten allgemein
übernommen werden, damit z. B. Studien auf die-
Messungen sem Gebiete vergleichbar werden (ein eher negatives
Beispiel sind die Unsicherheiten bei Anwendung von
Für die Routine erscheinen die Messung des rech- Indizes wie auf S. 171 beschrieben).
ten Leberlappens unmittelbar rechts der Gallenblase Die Basis für die Kontrastmitteluntersuchungen
(etwa rechte Medioklavikularlinie) längs und des der Leber, die in erster Linie zur Erkennung und
Durchmessers des linken Leberlappens senkrecht Differenzierung fokaler Läsionen eingesetzt wird,
auf die Aorta (vgl. Abb. 9.17) ausreichend. bildet die doppelte Blutversorgung durch Pfortader
Bei Verdacht auf Leberzirrhose wird eine zusätz- (70–75%) und A. hepatica (25–30%).
liche Messung des rechten Leberlappens und des
Lobus caudatus im Querschnitt vorgenommen (vgl. Definition der Phasen
Abb. 9.16). Nach Gabe eines Kontrastmittelbolus über die
Die Messung des Kalibers der Pfortader erfolgt an Armvene flutet das Kontrastmittel zunächst über
der weitesten Stelle, die der Lebervenen 1 cm vor der die Arterie im Leberparenchym an. Diese arterielle
Einmündung in die Hohlvene. Phase wird definiert als der Zeitraum von 10–20 s
Flussmessungen in der Pfortader und in der nach der Injektion. Anschließend folgt die portalve-
A. hepatica propria sind wegen des Winkelproblems nöse Phase, die bis 2 min dauert. Dabei wird teilweise
nicht immer in der typischen Schnittebene von ven- noch zwischen einer früh- und spätportalen Phase
tral möglich. In diesen Fällen ist eine Messung des differenziert. Die Spätphase schließt sich an und
Pfortaderflusses von lateral interkostal zuverläs- dauert bis zum Auswaschen des Kontrastmittels.
siger (vgl. Abb. 9.25 a,b). Ideal ist die Messung im Die Dauer hängt von den Eigenschaften des Kon-
mittleren Abschnitt des Stamms der Pfortader mit trastmittels ab, wobei ein „pooling“ z. B. in den
einem Winkel < 60°. Sinusoiden oder in den Kupffer-Sternzellen als
Zur orientierenden Flussmessung in den Leber- Ursache für die unterschiedliche Verweildauer dis-
venen eignet sich gewöhnlich die mittlere Vene nahe kutiert wird.
der Einmündung, allerdings oft nur in der Inspira-
tion. Alternativ bietet sich ein interkostaler Zugang Methodik
mit Analyse des Flusses in der rechten Lebervene Nach Untersuchung im B-scan und, wenn möglich,
an. Zu beachten ist, dass Erkrankungen isoliert eine mit Farbdoppler wird das Kontrastmittel zügig
Vene betreffen können. intravenös injiziert über eine Nadel >20 Gauge.
Alle Messungen sollen mindestens 3-mal durch- Anschließend werden 5–10 ml Nacl gegeben.
geführt und der Durchschnittswert aus diesen Mes- Die Untersuchung erfolgt dann kontinuierlich
sungen errechnet werden. über die ersten 60–90 s in „Low-MI-Technik“, also
9.2 · Normalbefund 147

niedrig eingestelltem MI (< 0,1). In der Spätphase Bei vorausgegangenen Operationen hilft die
kann die Untersuchung intermittierend erfolgen. exakte Information, Fehler zu vermeiden.
Bei der Indikation „Entdeckung hypovaskulärer Ausgeprägter Aszites kann die Beurteilung der
Metastasen“ kann die Untersuchung auch erst nach Strukturdichte des Parenchyms erschweren.
90 s, also beim Übergang in die Spätphase, begon- Messungen des Flusses in der Pfortader und in
nen werden, da diese vorher nicht kontrastieren. der A. hepatica propria sind – nicht nur bei adipö-
Bei der heute weniger gebräuchlichen High-MI- sen Patienten – von ventral oft nicht möglich, sodass
Untersuchung (> 0,6) wird folgendermaßen vorge- alternativ von lateral, interkostal untersucht werden
gangen: Die Ultraschalluntersuchung wird in der muss.
Spätphase , also 2–5 min nach der Bolusgabe durch-
geführt mit einem oder mehreren Schwenks über
die gesamte Leber. Die Beurteilung erfolgt nach-
träglich anhand des aufgenommenen Clips.
Die Dokumentation einer Kontrastmittelunter-
suchung sollte auf Video oder entsprechend fortlau- 9.2
fend digital erfolgen. Normalbefund

Dokumentation 9.2.1
Topographisch-anatomische Vorbemerkungen
Bei Normalbefund genügt die Abbildung des rech-
ten Leberlappens zusammen mit der rechten Niere, Das größte Organ des Körpers, die Leber, liegt über-
da sie die Form und die Echostruktur der Leber wiegend in der rechten Zwerchfellkuppel (Regio
im Vergleich zeigt und die Abschätzung der Größe hypochondriaca dextra) und damit relativ ver-
erlaubt. borgen hinter den untersten Rippen. Ein kleinerer
Bei diffusem Leberschaden ist zumindest Anteil, etwa 25%, reicht über die Mittellinie nach
ein zusätzliches Bild des linken Leberlappens links, selten bis in die linke Zwerchfellkuppel kra-
und der Pfortader, ggf. mittels Dopplertechnik, nial der Milz (vgl. Abb. 12.21).
empfehlenswert. Das Gewicht liegt bei 1400–1600 g, die anato-
Einzelne fokale Veränderungen sollten in 2 Ebe- mische Ausdehnung wird quer mit um 30 cm (20–
nen, mit Messpunkten und möglichst in Lagebezie- 40 cm) und längs mit 10 cm im Mittel angegeben.
hung zu den Lebervenen (Segment!) dokumentiert Diese Messwerte variieren sehr stark.
werden. Auf die Reproduzierbarkeit der dokumen- Die Leber ist kraniodorsal mit dem Centrum ten-
tierten Schnittebene für Verlaufskontrollen ist zu dineum fest verbunden. Diese Pars affixa ist vom
achten. Eine korrekte Darstellung dieser Schnit- so genannten Lig. coronarium umgeben und läuft
tebene sollte mittels „bodymarker“ im Bild erkenn- nach links und rechts in die Ligg. triangularia aus.
bar sein. Das breitflächigere rechte Ligament reicht dorsal bis
Dopplertechnische Messungen sollten mit klarer vor die V. cava und ist mit dem Lig. venosum ebenso
Darstellung des Messortes und des Zugangs (Win- verbunden, wie mit dem Omentum minus und dem
kel!) dokumentiert werden. Bindegewebe dorsal gelegener Organe. So sind die
V. cava, die rechte Nebenniere und der obere Pol
Untersuchungshindernisse der rechten Niere mit dem serosafreien Teil der
Leberoberfläche verbunden.
Adipositas und Meteorismus können die Untersu- Ventral setzt sich das Lig. coronarium als Lig. fal-
chung erschweren. Behinderungen infolge freier ciforme über den Leberunterrand bis zum Nabel
Luft vor der Leber (nach Laparoskopie) oder fort. Am freien dorsalen Rand geht es in das Lig. te-
eines interponierten Kolons (Chilaiditi-Syndrom) res hepatis über, das die (obliterierten) Umbilikal-
können meist durch Umlagerung „umgangen“ gefäße enthält und in die Leberpforte bis zur V. cava
werden. reicht.
148 9 · Leber

Das Lig. hepatoduodenale reicht von der Leberpforte nalen Lymphknoten parakaval, am Truncus coelia-
zum Duodenum, Pars superior. Es enthält dorsal die cus und retroxiphoidal.
Pfortader, die vor, seltener mehr links oder rechts der Die 2 Hauptäste der Pfortader teilen die Leber
V. portae verlaufende Arterie, den ventral gelegenen zunächst in den rechten und linken Lappen und mit
Gallengang sowie die Nerven- und Lymphbahnen. weiterer Verzweigung in noch je 4 Segmente auf. Die
Die serosaüberzogene Oberfläche der Leber ist Grenze zwischen rechtem und linkem Lappen liegt etwa
glatt. Ihre Form wird von den benachbarten Struk- in einer durch die V. cava und die Gallenblase gedach-
turen bestimmt, also kranial von der Form des ten Ebene (vgl. Abb. 9.2 a–d, vgl. Abb. 10.1a–c, 10.2).
Zwerchfells und ventral von der Bauchwand. Die so Die Pfortaderäste sowie die Arterienäste und die
genannte dorsale Fläche, Facies visceralis, ist dem- Gallengänge verlaufen jeweils zentral und versorgen
entsprechend unregelmäßiger und variabler. Der ausschließlich „ihr“ Segment. Die Äste der Leberve-
freie Unterrand ist scharf. nen verlaufen an den Segmentgrenzen und nehmen
Die aus dem hinter dem Pankreashals gelegenen Blut aus allen angrenzenden Segmenten auf. Würde
Zusammenfluss der V. mesenterica superior und man somit die Segmente der Leber nach ihrem venö-
V. lienalis entstehende Pfortader (V. portae) versorgt sen Abfluss einteilen, gäbe es nur 5, nämlich die Seg-
die Leber zu etwa 80% (etwa 10–20 ml/kg/min). Sie mente der 3 Hauptvenen, den Lobus caudatus und
ist etwa 6,5–7 cm lang, etwa 9–15 mm weit (bei stark – variabel – ein weiteres parakaval gelegenes Seg-
variierenden Angaben!) und verläuft von links nach ment, das direkt in die V. cava drainiert wird.
rechts etwa 45° zur Körperlängsachse ansteigend Der Lobus caudatus (Segment 1) nimmt allerdings
zunächst retropankreatisch, dann retroduodenal eine gewisse Sonderstellung ein: Er wird von Ästen
und schließlich im Lig. hepatoduodenale bis zur sowohl des rechten als auch des linken Pfortadera-
Gabelung in der Leberpforte. stes versorgt. Arteriell wird er häufiger von Ästen
Die Arterie steuert normalerweise etwa 20% zur der rechten A. hepatica, seltener aus dem linken Ast
Blutversorgung der Leber bei. Sie entspringt als versorgt. Der venöse Abfluss erfolgt über untere
A. hepatica communis normalerweise (94%) aus Lebervenen in den retrohepatischen Abschnitt der
dem Truncus coeliacus, verläuft dann als A. hepa- V. cava. Die Galle fließt über 3 Gänge größtenteils in
tica propria nach Abgabe der A. gastroduodenalis das rechtsseitige Gallengangsystem und zum klei-
im Lig. hepatoduodenale und teilt sich in der Pforte neren Teil in das des linken Leberlappens.
in 2 Äste auf. Selten entspringt sie aus der A. mesen-
terica superior, sehr selten direkt aus der Aorta.
Der venöse Abfluss erfolgt über 3 große (obere) 9.2.2
Lebervenen, die unmittelbar vor dem Durchtritt der Normvarianten
V. cava durch das Zwerchfell in Höhe des 11. BWK
in diese einmünden. Daneben besteht eine variable Variationen der Leberform sind gewöhnlich und
kaliberschwache Gruppe von unteren Lebervenen, ohne klinische Bedeutung. Am häufigsten findet
die kaudal der Hauptvenen in den retrohepatischen sich eine ausgeprägte Lappung der Leber, wobei
Abschnitt der V. cava einmünden. bis zu 16 unterscheidbare Leberlappen beschrieben
Vom Pfortadersystem bestehen Anastomosen zu wurden. Am bekanntesten ist wohl der so genannte
Hautvenen, Ösophagusvenen, Venen der kleinen Riedel-Lappen, der ebenfalls nur eine Variante in
Magenkurvatur, des Rektums und dorsal (Lobus Form eines langen zapfenförmigen Ausläufers dar-
caudatus) zur V. cava. Diese sind bei verschiedenen stellt, der bis in das kleine Becken reichen kann.
Gefäßerkrankungen, besonders beim Pfortader- Der linke Lappen kann infolge anlagebedingter
hochdruck von Bedeutung. fehlerhafter Blutversorgung nach der Geburt voll-
Akzessorische Arterien entspringen aus den ständig atrophieren (Abb. 9.3 a,b).
Magenarterien. Umgekehrt reicht er manchmal bei sehr schlan-
Der Lymphabfluss erfolgt über im Lig. hepa- ken Individuen bis weit in die linke Zwerchfellkuppe
toduodenale verlaufende Bahnen sowie über ein zwischen Zwerchfell und Milz, was zu Verwirrung
subserös gelegenes oberflächliches Netz mit regio- führen kann (vgl. Abb. 12.21).
9.2 · Normalbefund 149

a b
Abb. 9.3 a,b. Anomalien. a Riedel-Lappen (↓ markiert die Grenze zum rechten Lappen). Wenig Aszites. b Segmente 2 und 3
fehlen. Bemerkenswert ist die ventrale Lage der V. cava

9.2.3 Ultraschallbefund

Ultraschallbefund
Die Leber hebt sich im B-Bild gegen die umge- In der Routine reicht die Messung des Längsdurch-
benden Organe und Strukturen gut ab. Die Ober- messers rechts, etwa in der rechten Medioklaviku-
fläche ist glatt. Die Leber verschiebt sich mit der larlinie bzw. rechts des Gallenblasenbettes. Sowohl
Atmung, d. h. mit dem Zwerchfell um mindestens Unterrand als auch Oberrand lassen sich sonogra-
3 cm. Im Längsschnitt zeigt sich die Leber an- phisch direkt festlegen. Die frühere Festlegung des
nähernd „dreieckig“: Die ventrale Fläche ist fast Oberrandes mittels Perkussion war in der schwie-
geradlinig, bzw. konkav infolge des Drucks des rigen Handhabung der Schallköpfe begründet. Der
Schallkopfes (Curved-array- oder Sektorschall- Normalwert liegt < 13 cm. Die Größe hängt von der
kopf). Die Kuppe kranial ist abgerundet und Körpergröße und dem Body Mass Index (BMI) ab.
folgt der Zwerchfellkontur. Die dorsale (viszerale) Bei dieser einfachen Längenmessung muss natürlich
Fläche ist etwas gestreckt, aber ungleichmäßiger die Form der Leber beachtet werden. Aus diesem
infolge der Lappung und der Impressionen durch Grund wird auch die Messung des Längs- und des
die benachbarten Organe. sagittalen (Tiefen-) Durchmessers vorgeschlagen.
Der Unterrand erscheint scharf, rechts spitz- bis Der Grenzwert der Summe beider Durchmesser liegt
stumpfwinkelig (< 75°), links spitzwinkelig (< 45°). bei 26 cm (vgl. Abb. 9.10 a,b, 9.12 a-c, 9.60 a,b).
Nur die Abrundung ist eindeutig pathologisch! Der Durchmesser des linken Leberlappens vor
Im Querschnitt weist die Leber ebenfalls eine der Aorta ist < 6 cm (vgl. Abb. 9.17).
dreieckige Form mit tiefem rechten und dünnem In der Zirrhosediagnostik sollte zusätzlich das
linken Lappen auf. Verhältnis zwischen dem queren Durchmesser des
Die Form der Leber variiert stark. Insbesondere Lobus caudatus zu dem queren Durchmesser des
das Verhältnis der Länge zur Tiefe des rechten Lap- rechten Leberlappens bestimmt werden. Steigt das
pens und damit der Winkel des Unterrandes sind Verhältnis auf > 0,6 oder gar > 0,65 an, gilt das als
vom Habitus des Untersuchten abhängig. Infol- zuverlässiges Zeichen einer Zirrhose.
gedessen ist bei den für die Routine empfohlenen Alle Messungen sind Anhaltspunkte, aber
Messwerten die individuelle Form zu beachten. keine sicheren Kriterien!
150 9 · Leber

Zur Beurteilung der Echostruktur der Leber am Beginn einer Untersuchung des Bauchraums
korrekt einzustellen. Lassen sich bei ausgereiz-
ist eine korrekte Geräteeinstellung, insbesondere tem Tiefenausgleich die dorsalen Abschnitte nur
im Hinblick auf den Tiefenausgleich, notwendig. „echoärmer“ darstellen, so ist die Ultraschallfre-
Umgekehrt ist ein Längsschnitt durch den rech- quenz zu hoch und damit die Eindringtiefe nicht
ten Leberlappen gut geeignet, den Tiefenausgleich ausreichend.

Ultraschallbefund
Die Echostruktur ist homogen und mitteldicht und normalerweise der rechte Ast der A. hepatica hin-
besteht aus feinen bis mittelstarken Echos, die durch. Er weist deutliche Wandreflexe auf und
gleichmäßig verteilt sind. Im intraindividuellen imprimiert leicht die Pfortader.
Vergleich ist die Strukturdichte etwas größer als Extrahepatisch ist der Querschnitt der Pfortader
die des Nierenparenchyms und etwas geringer als oval, da sie ein Kapazitätsgefäß ist. Der Durchmes-
die der gesunden Milz. ser liegt normal < 12 mm. Das Kaliber schwankt
Die echofreien großen Gefäßäste heben sich atemabhängig um mindestens 1 mm. Sicher patho-
gegen die Echostruktur des Parenchyms gut und logisch sind Werte ab 15 mm. Es besteht somit eine
glatt begrenzt ab. Die Lebervenen verzweigen sich große Grauzone (vgl. Abb. 9.2 a–d).
spitzwinkelig. Sie zeigen feine, die Pfortaderäste Die Lebervenen erreichen 1 cm vor der Einmün-
stärkere Wandechos. Die Intensität der Wand- dung in die V. cava maximal 1 cm Durchmesser.
reflexe hängt allerdings auch von dem Winkel, Der Lobus caudatus, also das Segment 1, ist
in dem der Ultraschallstrahl auf die Gefäßwand aufgrund seiner Kontur medial und kaudal zu
trifft, ab. Das eigentliche Unterscheidungsmerk- identifizieren. Seine ventrokraniale Grenze wird
mal ist daher der Verlauf dieser Gefäße. meistens durch eine auffallende Echolinie, die an
Die Arterien sind im B-Bild nur zentral und dem Lig. venosum in der entsprechenden Fissur
in Anhängigkeit von der Gerätequalität direkt entsteht, markiert.
erkennbar. Weiter peripher sind sie, wie die nicht- Das Lig. teres lateral des Lobus quadratus (Seg-
erweiterten Gallengänge in den Wandechos der ment 4) ist ebenfalls abschnittsweise darstellbar.
Pfortaderäste, verdeckt. Ansonsten müssen die Lebersegmente aufgrund
In der Leberpforte sind die Pfortader und ihre des Gefäßverlaufes, rechts am besten im subko-
2 Hauptäste gut zu erkennen. Davor liegt der Duc- stalen Schrägschnitt, zugeordnet werden (vgl.
tus hepaticus. Zwischen diesen Strukturen zieht Abb. 9.1 a–d).

Abb. 9.4. Triplexdarstellung der Pfortader. Der Spek-


traldoppler zeigt einen leicht wellenförmigen Ablauf,
moduliert durch die Herztätigkeit bei einem jüngeren
gesunden Individuum
9.3 · Pathologische Befunde 151

Dopplerbefund
 Zusammenfassung:
Normalbefund Leber
Der Pfortaderfluss ist hepatopedal gerichtet. Der Längsdurchmesser rechts < 14 cm
Fluss ist leicht undulierend. Die mittlere Flussge- Tiefe links vor Aorta < 6 cm
schwindigkeit liegt bei 15±3 cm/s nüchtern, die Verhältnis querer Durchmesser Lobus caudatus
Spitzengeschwindigkeit bei mindestens 20 cm/s. zu rechtem Lappen < 0,
Die Angaben in der Literatur variieren diesbezüg- Echostrukur homogen, mitteldicht
lich. Gefäße glatt begrenzt
Zu beachten ist ein Anstieg des Blutflussvolu- A hepatica communis 3–5 mm, RI < 0,7, Vmean
mens postprandial (Anstieg der mittleren Strö- 32±12 cm/s V. portae: Querschnitt oval, Durch-
mungsgeschwindigkeit um 25 bis zu 50%) und ein messer < 13 mm, Vmean 15±3 cm/s
Absinken bei Untersuchung im Stehen. Insbeson- Lebervenen: Durchmesser < 1 cm, triphasisches
dere bei Verlaufskontrollen muss also auf jeweils Fluss
gleiche Bedingungen geachtet werden.
Der Fluss in den Lebervenen ist hauptsächlich
auf die V. cava, d. h. herzwärts gerichtet, verläuft
infolge der Herztätigkeit aber in den herznahen
Abschnitten triphasisch: Der physiologischen 9.3
Situation im rechten Herzvorhof entsprechend Pathologische Befunde
erfolgt ein kurzer rückwärts gerichteter Fluss
zum Zeitpunkt der Kontraktion des rechten Vor- 9.3.1
hofs und der unmittelbar anschließenden Bewe- Diffuse Leberparenchymerkrankungen
gung der Trikuspidalklappe in den Vorhof wäh-
rend der Anspannung der Ventrikel. Während Virale Hepatitis
der folgenden Entleerung der Kammern (systo-
lisch) kommt es zum herzwärts gerichteten Fluss Die Virushepatitis ist eine häufige, weltweit verbrei-
mit Geschwindigkeiten um 20–40 cm/s. Bei noch tete Erkrankung, die vorwiegend die Leber betrifft
geschlossener Trikuspidalklappe erfolgt erneut und durch verschiedene Hepatitisviren (A bis G)
ein kurzer Druckanstieg zentral und anschlie- verursacht wird. Das Bild der akuten viralen Hepa-
ßend – nach Öffnen der Trikuspidalklappe – dia- titis ist weitgehend einheitlich, die verschiedenen
stolisch eine Periode des herzwärts gerichteten Hepatitiserreger unterscheiden sich aber hinsicht-
Flusses mit etwas niedereren Geschwindigkeiten lich ihrer Verbreitung, des Infektionsweges und der
(13–34 cm/s). Neigung zur Chronizität.
In den weniger herznahen Abschnitten ist dage- Ein im Hinblick auf die Leber prinzipiell ähn-
gen das Flussmuster monophasisch. Es wird nur liches Bild wird bei anderen Viruserkrankungen
von der Atmung moduliert mit einer Verlangsa- gefunden. In unserer Region sind das Infektionen
mung bei Inspiration, evtl. bis zu einem momen- durch das Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-
tanen Stillstand beim Valsalva-Manöver. Viren und das Zytomegalievirus. In (tropischen)
Das arterielle Gefäßsystem weist eine hohe Entwicklungsländern kommen u. a. Gelbfieber,
Flussgeschwindigkeit bei hohem Druck und Lassa-Fieber und Denguefieber hinzu.
hohem Widerstand auf. In der A. hepatica com- Pathologisch-anatomisch findet sich einheitlich
munis wird die mittlere Flussgeschwindigkeit eine akute Entzündung mit Einzelzellnekrosen und
(Vmean) mit etwa 32±12 ml/min angegeben. Der „rundzelligen“ Infiltraten mit Lymphozyten, Plas-
RI liegt < 0,7. Die Weite variiert etwa zwischen mazellen und Makrophagen vorwiegend um die
3–5 mm (Abb. 9.4). Zentralvene, aber auch im Portalfeld. Diese Verän-
derungen bilden sich bei unkompliziertem Verlauf
vollständig zurück.
152 9 · Leber

Bei der sehr seltenen fulminanten Verlaufsform Infiltrate im Portalfeld und unterschiedlich ausge-
kommt es zu konfluierenden Nekrosen bis hin zur prägte Leberzellnekrosen sowie Fibrosierung. Die
Zerstörung ganzer Läppchen. Dann wird die Leber aktive chronische Hepatitis entwickelt sich über
klein und die Oberfläche runzelig. Überlebt der Pati- ausgedehntere Nekrosen und zunehmende Vernar-
ent diese akute Phase entwickeln sich in 2–3 Wochen bung schließlich zur posthepatitischen Zirrhose.
Regeneratknoten. Chronische Hepatitiden nicht viraler Ursache
Bei bestimmten Hepatitisviren (B, C, D), sehr sel- zeigen ein gleichartiges oder ähnliches Bild. Dies
ten auch bei anderen Viren, geht die akute Hepatitis gilt für die Autoimmunhepatitis und für toxisch
in eine chronische Hepatitis über. Definitionsgemäß ausgelöste chronische Hepatitiden, die selten bei
ist nach 6 Monaten ein chronisches Stadium einge- hepatotoxischen Medikamenten oder bei Alkohola-
treten. Dabei finden sich vorwiegend lymphozytäre busus beobachtet werden.

Ultraschallbefund
Sonographisch ist die Leber bei der akuten He- kleine Gallenblasen mit verdickter Wand. Beides
patitis nicht auffällig verändert: Sie ist höchstens kann als Hinweis auf eine hypotone bzw. hyper-
leicht vergrößert. Die Echostruktur bleibt uncha- kinetische Funktionsstörung gewertet werden.
rakteristisch und homogen. Manchmal wird eine Der pathogenetische Mechanismus, der zu einer
etwas echoarme Leberstruktur gesehen, mit deut- Wandverdickung führt, ist allerdings noch nicht
lich kontrastierenden Echos an den Gefäßwänden klar. Die Wandverdickung ist ausgeprägter im
(„centrilobular pattern“). Diese Echostruktur ist initialen Stadium und bildet sich schnell zurück.
aber nicht regelmäßig bei akuter Hepatitis nach- Eine klinische Bedeutung kann aus dem Nachweis
zuweisen und findet sich andererseits auch bei ge- oder dem Fehlen einer Wandverdickung wohl nicht
sunden Lebern (Abb. 9.5 a,b). abgeleitet werden.
Nicht selten sind die Lymphknoten im Lig. he- Bei einer fulminanten Hepatitis wird die Leber
patoduodenale vergrößert mit relativ dichter kleiner. Die Oberfläche wird irregulär. In der
Echostruktur. Auch wenn ihr Volumen mit dem Regenerationsphase wird die Echostruktur zuneh-
Ausmaß laborchemischer Parameter in etwa kor- mend ungleichmäßig, entsprechend dem Neben-
reliert und vergrößerte Lymphknoten vor allem einander von Nekrosezonen, Narbengewebe und
bei der Hepatitis C beschrieben werden, hat sich Regeneratknoten.
der Nachweis vergrößerter Lymphknoten weder Das sonographische Bild ist abhängig vom Aus-
als prognostisch bedeutsam, noch als typisch für maß der pathologisch-anatomischen Veränderun-
bestimmte Erreger oder Krankheitsverläufe erwie- gen dabei sehr unterschiedlich ausgeprägt.
sen (Abb. 9.5 c). Ein gleichartiges sonographisches Bild findet
Die Gallenblase ist groß bei unauffälliger oder sich bei akutem Leberversagen anderer Ursache,
gleichmäßig verdickter Wand. Seltener finden sich etwa bei Vergiftungen.

Dopplerbefund
Während der akuten Hepatitis nimmt das Flussvo- gilt als Indikator für einen schweren Verlauf.
lumen in der Leberarterie zu, der RI eher ab, ohne Ebenso wurde nur bei schwerem Verlauf eine Ver-
dass diesen Messwerten eine klinische Bedeutung langsamung des Pfortaderflusses beschrieben und
zukommt. Ein Anstieg des RI in der Arterie (> 0,74) als prognostisch ungünstiges Zeichen bewertet.
9.3 · Pathologische Befunde 153

Abb. 9.5 a–c. Akute Virushepatitis A. a Gering vergrößerter


rechter Leberlappen. Unauffällige Echostruktur. b So genannte
Sternhimmelmilz bei deutlich kontrastierenden Gefäßwänden.
Nicht beweisend für akute Hepatitis! c Vergrößerte Lymph-
knoten und verdickte Gallenblasenwand c

Ultraschallbefund
Auch bei der chronischen Hepatitis findet sich so- len oder autoimmunen Typs. Sie ist ohne klare
nographisch zunächst eine unauffällige Leber, also prognostische Bedeutung für den Verlauf oder
weder eine Vergrößerung noch eine veränderte Echo- Therapieerfolg, auch wenn über eine positive Kor-
struktur. Eine Zunahme der Echodichte bei bekann- relation zwischen dem Ausmaß der Lymphknoten-
ter chronischer Hepatitis muss eher als gleichzeitige vergrößerung und der Schwere der Erkrankung in
Verfettung der Leber interpretiert werden denn als manchen Studien berichtet wird.
Hinweis auf eine zunehmende Fibrosierung. Mit Fortschreiten der chronisch (aktiven)
Jedenfalls konnten bisher keine sicheren sono- Hepatitis lassen sich allmählich diskrete Verände-
graphischen Merkmale für das prognostisch wich- rungen erkennen, wie sie deutlicher bei einer Zir-
tige Ausmaß der Fibrosierung herausgearbeitet rhose auftreten: Geringe Unregelmäßigkeiten der
werden. Eine „Vergröberung“ des Echomusters ist Leberkontur fallen anfangs nur bei subtiler Unter-
ein ohne Hilfsmittel schwer zu erfassendes und suchung mit qualitativ guten Geräten und höheren
damit von vornherein unsicheres Symptom. Frequenzen auf. Geringe Unregelmäßigkeiten der
Der Nachweis von vergrößerten Lymphkno- Wand oder des Kalibers finden sich weiterhin an
ten in knapp der Hälfte der Fälle von chronischer den intrahepatischen Pfortaderästen und Leberve-
Hepatitis ist eher unspezifisch bezüglich des vira- nen (Abb. 9.6 a–d).
154 9 · Leber

Dopplerbefund
Ein Zusammenhang zwischen Pfortaderfluss
und dem (klinisch interessanten) Fibrosierungs-
Auch bei der chronischen Hepatitis nimmt das grad konnte zunächst nicht gefunden werden. Bei
Flussvolumen in der Arterie zu, der RI ist in den Stimulation mit Glukagon soll sich allerdings ein
Hauptästen eher etwas höher (> 0,68) als bei Ge- Unterschied im Anstieg der Flussgeschwindigkeit
sunden. Auch der RI der Milzarterie steigt gering abhängig von der Schwere bzw. vom Fibrosie-
(und nicht signifikant) an. rungsgrad zeigen lassen. Auch der Anstieg des RI
In der Pfortader lässt sich nur eine geringe, ist unter Stimulierung bei höherem Fibrosierungs-
nichtsignifikante Abnahme der Flussgeschwin- grad geringer. Das Strömungssignal in den Leber-
digkeit feststellen, wenn man ein Kollektiv von venen bleibt lange triphasisch oder biphasisch,
Patienten mit einem Kollektiv von Lebergesunden also normal. Lediglich bei fortgeschrittener chro-
vergleicht. Der Überlappungsbereich ist groß. nischer Hepatitis wird bei einem Teil der Patienten

a b

c d

Abb. 9.6 a–d. Chronische Hepatitis. Die 4 Teilabbildungen zeigen, dass sonographisch weder für die Art noch für die Ausprägung
charakteristische Merkmale existieren. a Hepatitis C, wenig aktiv. b Hepatitis B, persistierend. c Hepatitis C, aktiv. d Hepatitis B, aktiv
9.3 · Pathologische Befunde 155

Dopplerbefund
ein kontinuierlicher Fluss, wie bei vielen Zirrhose-
patienten, gesehen (s. unten). Dopplersonographisch sind im Abszess keine Si-
Dieser venöse Flusstyp muss ebenso wie eine gnale zu erkennen. Um den Abszess findet sich
eindeutige Abnahme der Flussgeschwindigkeit in eine Zone der Hyperämie. Diese fehlt, was dif-
der Pfortader bei bekannter chronischer Hepati- ferenzialdiagnostisch genutzt werden kann, bei
tis als Zeichen des Übergangs in eine posthepati- Amöbenabszessen. Kontrastmittel werden im
tische Zirrhose bewertet werden. Abszess nicht aufgenommen. Im Einzelfall kann
Dies gilt erst recht, wenn im B-Bild Hinweise dies die Unterscheidung zwischen Abszess und
auf eine portale Hypertonie, wie die Dilatation echoarmem hypovaskulären Tumor bei unklarer
der Pfortader, die zunehmende Milzgröße, Aszites Klinik ermöglichen.
oder gar Kollateralgefäße, zu erkennen sind (s.
unten).

Eine Reihe von Erregern verursacht eine granulo-


matöse Hepatitis. Typisch ist dies für die Brucellose.
Die Leber bei bakteriellen und parasitären Ein gleichartiges Bild entsteht bei einer Miliartuber-
Erkrankungen kulose. Dabei können Granulome zu größeren Kno-
ten (Tuberkulomen) konfluieren. Die Herde können
Bakterielle Infektionen können auf biliärem, selten später verkalken.
hämatogenem Weg zu pyogenen Leberabszessen Ein ähnliches Bild kann bei chronischem Verlauf
führen. Dagegen entsteht der seltene Leberabszess einer Histoplasmose beobachtet werden.
bei Aktinomykose durch Einschleppung der Erreger
über die Pfortader.
Eine generalisierte Candidiasis verursacht mul- Ultraschallbefund
tiple Mikroabszesse in den betroffenen Organen, so
auch in der Leber. Die Granulome liegen etwa im Grenzbereich der
Abszesse sind weiterhin typische Komplikatio- sonographischen Auflösung (Abb. 9.8). Bei quali-
nen einer Amöbeninfektionen. Sie entwickeln sich tativ guten Geräten sind sie als kleinste echoarme
gelegentlich erst nach jahrlanger Latenz. disseminierte Herd zu erkennen. Bei schlechterer
Auflösung fällt neben der meist nur mäßigen Ver-
Ultraschallbefund
größerung eine grobe Echostruktur auf.
Im späten Stadium sind die verkalkten klei-
Sonographisch erscheinen kleinere Abszesse ge- nen Läsionen als über die gesamte Leber verteilte
wöhnlich rundlich. Größere Abszesse können starke Echos zu erkennen.
sehr unregelmäßig begrenzt sein. Sie sind echo- Bei Tuberkulose können auch einzelne grö-
frei oder echoarm, nicht zuletzt abhängig vom ßere Herde vorhanden sein. Sie sind echoarm. Bei
Alter des Abszesses. Starke Echos im Inneren späterer Verkalkung finden sich auch hier starke
mit Artefakten weisen auf gasbildende Erreger Echos mit Schallschatten und somit ein inhomo-
hin. Die Abgrenzung gegenüber der Umgebung genes Bild des Herdes.
ist, ebenfalls vom Alter des Abszesses abhängig, Beim akuten Stadium einer Histoplasmose,
sehr variabel. Zunächst kann der Abszess scharf etwa bei immuninkompetenten Patienten, kann
begrenzt sein. Mit der Entwicklung von Granu- der sonographische Nachweis beidseitig vergrö-
lationsgewebe wird die Peripherie unscharf. Bei ßerter Nebennieren neben der Hepatomegalie
spontaner Ausheilung bzw. konservativer Thera- wegweisend sein. Im chronischen Stadium finden
pie werden die Abszesse kleiner, echodichter und sich ebenfalls disseminiert starke Echos aufgrund
verdämmern, sodass sie nicht mehr zu erkennen einer Verkalkung der kleinen Herde.
sind (Abb. 9.7 a–d).
156 9 · Leber

a b

c d

Abb. 9.7 a–d. Leberabszesse. a Frischer cholangitischer Abszess (30 mm). b 2 Amöbenabszesse im rechten Leberlappen lateral
(interkostaler Zugang), etwa 8 Wochen nach einer Indienreise. c Cholangitischer Abszess mit Gasreflexen (34 mm). d Älterer
Abszess mit echoärmer Pseudokapsel, keine Gefäßsignale im Abszess

Eine Beteiligung der Leber steht bei Infektion mit Die Leishmaniose führt zu einer Leberbeteiligung
bestimmten Leptospiren ganz im Vordergrund (Mor- mit disseminierten Makrophagenansammlungen, die
bus Weil), klinisch gekennzeichnet durch ausgepräg- die Parasiten enthalten (Leishman-Donovan-Körper).
ten Ikterus und ausgeprägte Lebervergrößerung.

Ultraschallbefund
Ultraschallbefund
Sonographisch finden sich eine unspezifisch ver-
Sonographisch ist eine unspezifische Leberver- größerte Leber, eine oft deutlicher vergrößerte
größerung zu sehen, evtl. kombiniert mit den Milz und vergrößerte Lymphknoten. Gelegentlich
Zeichen eines akuten Nierenschadens. ist die Leber mehr herdförmig betroffen, sodass
ein tumorartiges Muster entsteht.
9.3 · Pathologische Befunde 157

Tabelle 9.1. Klassifikation des Stadiums von Echinokokkus-


zysten nach WHO bzw. Gharbi

WHO Gharbi US-Befund Vital?

CE 1 I Einfache echofreie Zyste Ja


CE 2 III „Septierte“ Zyste Ja, Tochterzysten
CE 3 II Flottierende Membran Zeichen der
in der oder den Zysten Degeneration
(abgelöste Zystenwand)
CE 4 IV Komplexes Bild Abgestorben
CE 5 V Verkalkte Zystenwand Abgestorben

Eine typische Komplikation der Echinokokkus-


Abb. 9.8. 2 kleine Granulome im rechten Leberlappen zyste ist die Ruptur in einen Gallengang, wobei die
Membran zu einem (partiellen) Verschluss mit Dila-
Weiter parasitäre Erkrankungen, die die Leber tation der betroffenen Gallenwege führen kann.
betreffen, sind Malaria (Abb. 9.9 a), Echinococcose, Ein Echinococcus alveolaris (multilocularis) der
Schistosoma mansoni und japonicum, Leberegel Leber ist trotz relevanter Durchseuchung der heimi-
(Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis) und Aska- schen Füchse beim Menschen sehr selten. Wahrschein-
riden (s. Kap. 10). lich ist der Mensch ein ungeeigneter Zwischenwirt. Im
Der Hundebandwurm (Echinococcus granulosus- Unterschied zum Echinococcus granulosus entwickeln
sive cysticus) befällt bevorzugt die Leber, kann sich sich diese Zystchen nach außen und initiieren so eine
aber in allen anderen Organen und Regionen entwi- entzündlich fibrinöse Reaktion. Einblutungen und
ckeln. Das Erscheinungsbild ist abhängig vom Alter Verkalkungen gestalten das Bild zusätzlich komplex.
und Zustand des Parasiten.
Ultraschallbefund
Ultraschallbefund
Sonographisch ist eine unregelmäßig begrenzte
Initial findet sich eine echofreie rundliche Flüssig- tumorartige Läsion mit grober, inhomogener und
keitsansammlung, die wie eine einfache Zyste impo- oft relativ dichter Echostruktur zu sehen.
niert. Bei genauer Analyse wird eine feine, etwa 2 mm
starke, echoarme Kapsel erkennbar. Manchmal wird
als Zeichen der Degeneration bei noch runder oder Die Lebererkrankung bei Schistosomiasis
ovaler Form eine abgelöste Membran erkennbar, die (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi) entwickelt
als pathognomonisch angesehen werden kann. Das sich vorwiegend in Form einer periportalen Fibrose
Bild einer septierten Zyste entsteht bei der Entwick- als Reaktion auf die in der Darmwand abgelegten
lung von Tochterzysten. Infolge degenerativer Ver- und über die Pfortader in die Leber gelangenden
änderungen bei abgestorbenem Parasit oder auch Eier. Auf die Dauer entwickelt sich eine (präsinui-
Superinfektion entsteht das unklare Bild einer kom- dale) portale Hypertension. Das Leberparenchym
plexen, teilweise echofreien, teilweise solid erschei- ist primär nicht betroffen.
nenden Raumforderung. Im Spätstadium bestimmt
die Verkalkung der Zystenwand das sonographische Ultraschallbefund
Bild. Bei größeren Zysten ist nur ein bogenförmi- Sonographisch sind die stark kontrastierenden,
ges Reflexband zu sehen, in dessen Schatten sich echodichten, breiten Periportalfelder auffällig. Die
die eigentliche Raumforderung verbirgt. Die nach Milz ist gewöhnlich beteiligt (vgl. Abb. 10.47 c). Mit
Gharbi bzw. WHO getroffene Stadieneinteilung ist Fortschreiten der Erkrankung entwickeln sich die
in Tabelle 9.1 aufgelistet (Abb. 9.9 b,c). Symptome der portalen Hypertension (s. unten).
158 9 · Leber

Abb. 9.9 a–c. Parasitäre Erkrankungen. a Malaria. Deutlich


vergrößerte, plump abgerundete Leber (unspezifischer Be-
fund, vgl. Abb. 12.5). b Echinokokkuszyste der Leber. Typi-
sches Bild von Tochterzysten (Klassifikation CE 2, Gharbi III;
vgl. Abb. 9.33 b). c Ältere Echinokokkuszyste (Ø 113mm). Ab-
c gestorbener Parasit, komplexes Bild (CE 4, Gharbi IV)

Die Infektion mit dem weltweit verbreiteten gro- Clonorchis sinensis oder Opisthorchis felineus sind
ßen Leberegel tritt bei uns selten auf. Verschluckte nicht bei uns, sondern in Südostasien bzw. in Osteur-
Metazerkarien reifen im Darm zu Larven, die durch opa endemisch. Die Metazerkarien werden mit rohen
die Darmwand in die Bauchhöhle vordringen. Dort Süßwasserfischen aufgenommen. Die Larven wandern
entwickeln sie sich zu kleinen Würmern, die dann aus dem Darm in die Gallenwege. Dort entwickeln
durch die Leber zu den kleinen Gallenwegen wan- sich eine eher milde Entzündung und eine periduk-
dern, wo sie Eier ablegen. Während der Passage tale Fibrose. Bemerkenswert ist eine hohe Inzidenz
durch die Leber entsteht eine Hepatosplenomegalie. des Cholangiokarzinoms in endemischen Gebieten.
In den Gallenwegen kommt es daraufhin zu Entzün-
dungen und partiellen Gangverlegungen. Ultraschallbefund
Sonographisch ist eine geringe Dilatation der kleinen
Ultraschallbefund Gallenwege bei unauffälligen distalen Gallengängen
zu sehen. Die Wände der betroffenen Gallenwege
Sonographisch ist die anfängliche Hepatospleno- sind gering verbreitert und fallen durch starke Echos
megalie uncharakteristisch. Hinzu kommen bei auf. Parasiten oder Konglomerate von Eiern sind als
massiverem Befall die Zeichen einer Cholangitis echoreiche Strukturen (ohne Schallschatten) in den
mit abschnittsweiser Dilatation. Gallenwegen manchmal direkt zu sehen.
9.3 · Pathologische Befunde 159

Stoffwechsel- und Speicherkrankheiten


Ultraschallbefund
Hämochromatose Sonographisch finden sich im frühen Stadium die
Diese autosomal-rezessiv vererbte Eisenspeicherer- unspezifischen Zeichen einer Fettleber und im
krankung ist mit 0,3–0,45% nicht allzu selten. Die Spätstadium das Bild einer zirrhotischen Leber.
erhöhte Eisenresorption führt zu einer Eisenüberla-
dung auch der Leber und über Jahre unbehandelt zu
einer Leberzirrhose mit dem erhöhten Risiko eines
hepatozellulären Karzinoms (HCC). Morbus Gaucher
Die chronische Verlaufsform (Typ 1) ist beim
Ultraschallbefund Erwachsenen u. a. durch eine Hepatosplenomegalie
gekennzeichnet.
Sonographisch sind im präzirrhotischen Stadium
eine geringe bis mäßiggradige Lebervergröße-
rung, eine Zunahme der Strukturdichte und eine Ultraschallbefund
Abrundung des Unterrandes als absolut unspezi- Sonographisch finden sich in der vergrößerten
fische Veränderungen zu sehen (Abb. 9.10 a). Im Leber in bis zu 25% kleine echoarme und auch
späten Stadium finden sich die sonographischen echodichte Läsionen, die Ansammlungen von
Symptome einer Leberzirrhose (s. unten). Gaucher-Zellen entsprechen können. Sie sind ggf.
gegen herdförmige Veränderungen anderen Ur-
sprungs abzugrenzen.
Morbus Wilson Ultraschall kann auch zur Therapiekontrolle
Die autosomal-rezessiv vererbte Kupferspeicher- eingesetzt werden, da bei erfolgreicher Therapie
erkrankung ist deutlich seltener (manifest bei etwa die Hepatosplenomegalie deutlich abnimmt.
0,003%) und wird im Alter ab 6 Jahre klinisch mani-
fest. Dabei entwickelt sich zunehmend eine Stea-
tose. Der variable weitere Verlauf kann zu einer
Zirrhose führen. Die Entwicklung eines HCC ist Morbus Niemann-Pick
ein sehr seltenes Ereignis. Andererseits kann es im Beim Typ B entwickelt sich im Erwachsenenal-
initialen Stadium der Erkrankung zu einem fulmi- ter eine wenig aktive Leberzirrhose mit portaler
nantes Leberversagen kommen. Hypertension.

a b

Abb. 9.10 a,b. Diffuser Leberparenchymschaden mit Vergrößerung, aber uncharakteristischer Echostruktur. a Hämochroma-
tose (histologisch noch keine Zirrhose!). b Amyloidose
160 9 · Leber

Ultraschallbefund
Bei den betroffenen jüngeren erwachsenen Patien-
ten fällt zunächst eine unspezifische Hepatosple-
nomegalie auf. Zunehmend können in der Folge
die Zeichen einer Zirrhose und der portalen Hy-
pertension beobachtet werden.

Amyloidose
Bei systemischer Amyloidose ist die Leber häufig
beteiligt. Dies führt in der Regel nicht zu Funk-
tionsstörungen oder makroskopisch erkennbaren
Veränderungen.

Ultraschallbefund
Charakteristische Veränderungen der Echostruktur Abb. 9.11. Porphyrie. Die hier kreisförmigen Ablagerungen
sind differenzialdiagnostisch gegenüber Metastasen abzu-
der Leber werden bei Amyloidose (im Gegensatz grenzen (vgl. Abb. 9.44, 9.52)
zur Niere) nicht beschrieben (Abb. 9.10 b).

Fettleber
Hepatische Porphyrien
Die akute intermittierende Porphyrie führt allen- Als Fettleber wird ein Lipidgehalt der Leber von
falls zu einer geringen Lebervergrößerung. > 5% bezeichnet. Das Fett wird in den Hepatozyten
Bei der chronischen Porphyria cutanea tarda großtropfig oder kleintropfig und in den Läppchen
kommt es neben einer Verfettung evtl. auch zu einer zentral oder peripher betont oder diffus verteilt
herdförmigen Ablagerung von Porphyrinvorstu- gespeichert. Die Leber ist vergrößert, gelb verfärbt
fen in der Leber, nicht selten lange vor der kutanen und abgerundet.
Manifestation. Die Ursachen sind vielfältig. In der klinischen Pra-
xis wird zwischen der alkoholischen Fettleber und
der nichtalkoholischen Fettleber (NALFD) unter-
Ultraschallbefund schieden. Letztere entsteht vorwiegend bei Überge-
Sonographisch finden sich neben einer unspezi- wicht und Diabetes mellitus Typ II (metabolisches
fischen Lebervergrößerung und Strukturverdich- Syndrom). Das klinische und makroskopische patho-
tung manchmal multiple 1–3 cm große echodichte logisch-anatomische Bild ist zunächst gleichartig,
Herde. Diese sind oft ringförmig gestaltet, ent- die Prognose der alkoholischen Fettleber ist jedoch
weder mit einem besonders echodichten äußeren ungünstiger, da sich bei fortbestehender Schädi-
Ring oder einem echoarmen äußeren Bezirk, der gung häufiger eine alkoholische Hepatitis oder eine
wie ein Halo aussieht. Die Herde folgen der Le- alkoholische Leberzirrhose entwickelt. Der Verlauf
berstruktur, d. h. sie verdrängen keine Gefäße ist bei der nichtalkoholischen Fettleber günstig. Der
und buckeln nicht die Leberoberfläche. Sie kön- Übergang in eine Zirrhose wird allenfalls bei Diabe-
nen nach einiger Zeit von selbst verschwinden. tes mellitus Typ II sehr selten beobachtet. Allerdings
Insbesondere weil diese Veränderungen vor der wird versucht, eine etwas „aggressivere“ Variante,
charakteristischen Hautveränderung auftreten, die nichtalkoholische Fettleberhepatitis (NASH), zu
können sie zu erheblichen differenzialdiagnosti- identifizieren, bei der es über Jahre doch zu einer
schen Problemen führen (Abb. 9.11). Zunahme des Fibrosierungsgrades und möglicher-
weise zur Entwicklung einer Zirrhose kommt.
9.3 · Pathologische Befunde 161

Ultraschallbefund
Im B-Bild ist eine gewöhnlich mäßige Vergröße-
rung der Leber zu sehen. Die Form ist plump, der
Unterrand ist stumpf oder abgerundet. Die Ober-
fläche bleibt glatt.
Besonders auffallend sind die Veränderungen
der Echostruktur: Es findet sich eine mäßige bis
erhebliche Zunahme der relativ starken Echos,
sodass eine homogene, grobe, im Vergleich zum
Nierenparenchym dichte oder sehr dichte Echo-
struktur entsteht. Weiterhin fällt eine verstärkte
Schallschwächung im Leberparenchym auf. Diese a
Strukturverdichtung wird ab einem Verfettungs-
grad von etwa 15–20% erkennbar. Mindestens ab
einem Verfettungsgrad von > 30% ist der Ultra-
schallbefund eindeutig (Abb. 9.12 a–c).
In verschiedenen Untersuchungen wurde eine
Korrelation des anhand der Dichte der Echostruktur
abgeschätzten oder klassifizierten Verfettungsgra-
des bei NALFD mit dem viszeralen Fettgehalt, der
Dicke des subkutanen Fettgewebes, dem BMI und
auch der Blutdruckhöhe beim metabolischen Syn-
drom gefunden. Weiterhin wird eine Klassifizie-
rung vorgeschlagen (Tabelle 9.2). Unterschiede im
Ultraschall-B-Bild zwischen der NALFD und der
aggressiveren Form NASH konnten nicht gefunden b
werden. Die klinische Bedeutung des häufigen sono-
graphischen Befundes einer Fettleber ist insgesamt
eher begrenzt.
Die Lebervenen sind bei der Fettleber im B-
Bild manchmal schlecht abzugrenzen, ebenso die
Pfortaderäste. Dies ist auch dadurch bedingt, dass
sich die Echos von den Gefäßwänden gegenüber
den starken und dicht stehenden Parenchymechos
nicht mehr abheben.

Tabelle 9.2. Schweregrade der Leberverfettung im B-Bild

Grad Größe Echo- Ober- Unterrand


struktur fläche
c
I Normal Zunehmend Normal Allenfalls etwas
stumpf Abb. 9.12 a–c. Leberepithelverfettung. a Normal große Leber,
II Gering Verdichtet Normal Rechts stumpf unauffällige Kontur, echodicht (Grad I). b Mäßig vergrößerte
vergrößert abgerundet Leber mit abgerundetem Unterrand (Grad II). c Erheblich ver-
größerte Leber (vertikal 162, sagittal 156 mm) mit stumpfem
III Deutlich Stark ver- Konvex Rechts stumpf ab-
Unterrand. Bemerkenswert ist auch die vermehrte Schallab-
vergrößert dichtet gerundet, um 90°
schwächung (Grad III)
162 9 · Leber

Dopplerbefund Ultraschallbefund
Dopplersonographisch sind in der Regel keine Die Zunahme der Echodichte bei der Fettleber ist
Abweichungen vom Normalbefund nachzuwei- ein physikalisches Phänomen, das durch Verände-
sen. Lediglich in den Lebervenen findet sich bei rung der Grenzflächen, an denen die Echos entste-
ausgeprägtem Krankheitsbild häufiger ein nur hen, zu erklären ist (hinsichtlich des komplexen
biphasischer oder gar ein monophasischer Fluss. Weges vom Echo zum Bildpunkt s. Kap. 1).
Bei einer fortgeschrittenen Fettleberhepatitis oder Daraus wird verständlich, dass die Stellung
alkoholischen chronischen Hepatitis gleichen die der Fetttröpfchen zueinander bzw. ihre Größe das
Befunde bezüglich des Pfortaderflusses den oben Ultraschallbild beeinflussen, nicht aber der (pro-
beschriebenen Veränderungen bei viraler chroni- zentuale) Fettgehalt an sich. So ist zu erklären,
scher Hepatitis einschließlich der Bewertung. dass eine Leberverfettung selten dem sonographi-
schen Nachweis entgehen kann, da sich eine weit-
gehend normale Echostruktur zeigt.
Praktisch wichtiger ist, dass sich in einer Fett-
leber Areale mit normaler, also relativ zum umge-
benden Parenchym echoarmer Struktur finden.
Diese oft sehr kleinen rundlichen, ovalen oder drei-
eckigen Bezirke können Tumoren vortäuschen. Im
Unterschied zu diesen haben sie natürlich keinen
raumfordernden Charakter, d. h. sie verdrängen
oder komprimieren Gefäße nicht und wölben die
Leberoberfläche nicht vor. Am häufigsten sieht
man diese unterschiedlich großen Bezirke im Seg-
ment 4b vor der Pfortader und nahe dem Gallenbla-
senbett. Im Einzelfall zeigen ganze Segmente oder
Lappen eine abweichend echoärmere Struktur.
Diese Bezirke werden vielfach fälschlich als
a
Zonen geringerer Verfettung bezeichnet. Tatsäch-
lich sind die Fetttröpfchen in diesen echoärmeren
Arealen größer und zahlenmäßig geringer bei glei-
chem absolutem Fettgehalt (Abb. 9.13 a,b, 9.14 a–c).
Die umgekehrte Möglichkeit, nämlich eine
weitgehend unauffällige Echostruktur bei Leber-
verfettung und einzelne echodichte Inseln, ist in
einzelnen Fällen ebenfalls beschrieben worden,
aber wohl sehr selten. Sie ist ebenfalls differen-
zialdiagnostisch problematisch.

Leberzirrhose

Definitorisch ist die Leberzirrhose eine diffuse


b Erkrankung der gesamten Leber, gekennzeich-
net durch eine Fibrose, die Zerstörung der Läpp-
Abb. 9.13 a,b. Ungleichmäßige Verfettung. a Dorsale Abschnitte
rechts echodichter als Restleber. b Differenzialdiagnose: ähnli- chenstruktur und Regeneratknoten. Leberzellne-
cher Befund bei einer großen echoarmen Metastase eines ma- krosen und eine noduläre Regeneration können
lignen Melanoms. Auffällig aber der Gefäßabbruch hinzukommen.
9.3 · Pathologische Befunde 163

Abb. 9.14 a–c. Umschriebene Bezirke mit abweichender


Echostruktur bei Leberverfettung. a Echoarme Zone in einer
Fettleber (23 mm). Typisch ist die Lage nahe des Hilus im
Segment 4b. Ursache ist eine andere Geometrie der Fetttröpf-
chen (s. Text). b Echodichter verfetteter Bezirk (69 mm) nahe
der Gallenblase. c Echoarme Struktur des Lobus caudatus bei
b Fettleber

Morphologisch wird außerdem zwischen Klassifikationen orientieren sich am klinischen Bild


makronodulären oder postnekrotischen Formen und an den Laborwerten, nicht aber an mit bildge-
(Knoten > 3 mm), mikronodulären und gemisch- benden Verfahren erkennbaren morphologischen
ten Formen unterschieden. Der makronoduläre Kriterien.
Typ findet sich vorwiegend bei posthepatitischer Die typische Komplikation der Leberzirrhose
Zirrhose, der mikronoduläre Typ eher bei toxi- ist die portale Hypertension, also der Anstieg des
schen Schädigungen und insbesondere bei alko- Druckes über den Normalwert von 3–7 mmHg.
holischer Leberzirrhose. Ihre Entstehung ist komplex: einerseits Folge einer
Das morphologische Bild kann bei gleicher (Zer-) Störung der hepatischen Gefäßarchitektur
Grundkrankheit sehr unterschiedlich sein. Umge- mit Erhöhung des Widerstandes (besonders ausge-
kehrt können bei verschiedener Ursache gleichar- prägt beim Alkoholschaden), andererseits eine mul-
tige Veränderungen entstehen. Selbst histologisch tifaktoriell ausgelöste hyperdyname Steigerung des
ist daher eine sichere Differenzierung der Ursache Blutflusses in den Splanchnikusgefäßen. Folge ist
nicht immer möglich, sondern bedarf zusätzlicher die Ausbildung von portokavalen Kollateralen. Wei-
Laboruntersuchungen. terhin verschiebt sich das Verhältnis zwischen der
Verschiedene Stadieneinteilungen, aktiv-inaktiv, portalvenösen und arteriellen Leberdurchblutung
kompensiert-dekompensiert oder die Child-Pugh- zugunsten der Arterie.
164 9 · Leber

Ultraschallbefund
Sonographisch (B-Bild) ist die Leberzirrhose vor lappens >6 cm vor der Aorta und ein Verhältnis
allem an Veränderungen der Kontur zu erkennen des queren Durchmessers des Lobus caudatus zum
sowie an einer Verschiebung der Größenverhält- queren Durchmesser des rechten Leberlappens
nisse innerhalb der Leber und weiterhin an den > 0,64 (Abb. 9.16, 9.17).
Zeichen der portalen Hypertension. Diese dürfen Die Form der Leber verändert sich diskret bis
andererseits bei fehlenden Veränderungen an der erheblich. Sie wird im Längsschnitt bikonvex. Der
Leber nicht isoliert als Zeichen einer Zirrhose Leberunterrand ist nicht mehr keilförmig, son-
gedeutet werden, da extrahepatische Ursachen dern abgerundet. Der Druck auf den Unterrand
zu einer portalen Hypertension führen können führt aufgrund der Starre des Organs zu einem
(Abb. 9.15 a–c, vgl. Abb. 9.18). Ausweichen der gesamten Leber und nicht nur des
Die Größe der gesamten Leber variiert stark. Im Unterrandes.
frühen Stadium ist sie seltener normal groß, meist Die Oberfläche der Leber ist unregelmäßig,
vergrößert oder ausgeprägt vergrößert (alkoholi- grobhöckrig, wellenförmig oder auch nur dis-
sche Leberzirrhose). Im späten Stadium ist sie oft kret feinhöckrig unregelmäßig. Besonders bei der
atrophisch verkleinert (besonders die postnekro- mikronodulären Form ist diese Veränderung der
tische Form). Kontur nur mit höherer Auflösung, d. h. höherer
Ein deutlich früherer Hinweis auf eine Zir- Frequenz, erkennbar.
rhose ist die Verschiebung der Größenverhältnisse Die Echostruktur ist gröber und unregelmäßig,
zugunsten des linken Leberlappens und des Lobus d. h. die einzelnen Parenchymechos sind unregel-
caudatus. Hochgradig verdächtig auf eine Zirr- mäßig stark und auch etwas inhomogen verteilt.
rhose ist ein Tiefendurchmesser des linken Leber- Diese Befunde können sehr auffallend oder sehr

Abb. 9.15 a–c. Leberzirrhose. Zu beachten ist das unterschied-


liche sonographische Bild. a Fortgeschrittene primär biliäre
Zirrhose mit deutlichen Konturveränderungen und Vergröße-
rung. b Feingranuläre Zirrhose, sonographisch unauffälliges
Bild. c Alkoholische Leberzirrhose mit plumper Vergrößerung,
grobhöckeriger Oberfläche und etwas Aszites c
9.3 · Pathologische Befunde 165

diskret und ohne Hilfsmittel kaum erkennbar sein. Leberarchitektur. Gleichzeitig sind ihre Wandre-
Eine Vermehrung der Echostruktur ist untypisch flexe unregelmäßig und heben sich gegen die ver-
und, wenn vorhanden, Zeichen einer zusätzlichen änderte Echostruktur der Leber nicht mehr scharf
Verfettung (Fettzirrhose). Die Schallabschwächung und gleichmäßig ab. Auffallend ist oft ein Kaliber-
in der Leber kann sehr ausgeprägt sein. sprung zwischen extrahepatischer Pfortader und
Bei Aszites sind die Konturveränderungen intrahepatischen Ästen, die so genannte „Hilusam-
besonders gut, die strukturellen Veränderungen putation“ (Abb. 9.20 a–c, Tabelle 9.3).
evtl. schlechter beurteilbar (Abb. 9.18, 9.19 a–c). Das Kaliber der Leberarterien wird relativ wei-
Die Lebervenen und die Pforaderäste verlau- ter, sodass sie ein gleiches Kaliber wie die paralle-
fen nicht mehr gestreckt, sondern etwas unregel- len Pforaderäste erreichen können und nur dopp-
mäßig geschlängelt als Folge der ungeordneten lersonographisch zu unterscheiden sind (s. unten).

Tabelle 9.3. Sonographische Befunde (B-scan) bei Leberzirrhose

Merkmal Befund Bewertung


Größe Variabel Für eine Zirrhose sprechen nur Verkleinerung oder nach
Ausschluss eines Tumors erhebliche Vergrößerung auf
>18 cm in der rechten MCL
Relation Zugunsten Segment 1 und linkem Leber- Ratio Lobus caudatus/rechter Leberlappen >0,64 sehr
lappen verschoben sensitiv und spezifisch!
Form Oberflächen konvex, Unterrand rund Manchmal charakteristisch
Kontur Grob- oder feinhöckrig Sehr sensitiv und spezifisch (nach Ausschluss von Tumoren)
Struktur Grob, inhomogen Suspekt, wenn nachweisbar
Palpation Starre Leber Typisch, jedoch auch bei tumoröser Infiltration
Gefäße, intrahepatisch Geschlängelt, Kalibersprünge, Kein früh erkennbares Symptom
unregelmäßige Wandechos
Pfortader, Dilatation Unzuverlässig, da großer Überschneidungsbereich
extrahepatisch Kollateralen, randständige Thrombosen Spezifisch wenn vorhanden
Arterie, extrahepatisch Erweitert Suspekt
Milz Vergrößert Kein frühes Symptom
Gallenblase Wand verdickt Begleitsymptom bei Aszites
Abdomen Aszites Spätes Zeichen der portalen Hypertension

Abb. 9.16. Leberzirrhose. Zu beachten ist die Vergrößerung


des Lobus caudatus und die „vergröberte“ Echostruktur
166 9 · Leber

Portale Hypertension

Überwiegend ist die portale Hypertension beim


Erwachsenen die Folge einer Leberzirrhose. Die ande-
ren durchaus vielfältigen Ursachen sind vergleichs-
weise selten. Gewöhnlich wird dabei wird zwischen
hepatischem, sinusoidalem, prä- oder postsinusoida-
lem Block, sowie prä- und posthepatitischen Ursa-
chen unterschieden. Dabei können Lebererkrankun-
gen auch zu kombinierten Störungen führen, wie
etwa die alkoholische Leberzirrhose zu einem sowohl
sinusoidalen als auch postsinusoidalen Block.
a

Abb. 9.17. Feinknotige Leberzirrhose (Durchmesser 65 mm). b


Unauffällige Form, jedoch deutlich erkennbare feinhöckerige
Oberfläche

c
Abb. 9.19 a–c. Leberzirrhose. Bei Aszites sind die Oberfl ä-
chenveränderungen besonders gut zu erkennen. a Verklei-
nerte posthepatitische Zirrhose. b Plumpe Leber, relativ
Abb. 9.18. Feinhöckerige Leberzirrhose. Mit hoher Frequenz dichte Struktur, wenig auffällige Oberfläche (alkoholische
(7,5 MHz) wird die unregelmäßige Echostruktur gut erkenn- Zirrhose). c Kleinknotige Zirrhose mit Veränderung der
bar (bei allerdings verminderter Eindringtiefe) Kontur und feiner Zähnung der Oberfläche
9.3 · Pathologische Befunde 167

Als relativ häufige prähepatische Ursachen sind


Thrombosen in der Pfortader oder Milzvene als
Folge einer frühkindlichen Nabelschnurinfektion,
von Tumoren oder auch postoperativ zu sehen.
Posthepatisch sind dies Erkrankungen im Bereich
der großen Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom),
der V. cava und des Herzens, Prototyp Pericarditis
constrictiva. Verschiedene Ursachen und der Sitz
der Störung sind in Tabelle 9.4 skizziert.
Folgen des erhöhten Druckes sind die Erwei-
terung des Gefäßlumens, Eröffnung von Kollate-
ralen, Strömungsverlangsamung bis zur Umkehr

Tabelle 9.4. Ursachen einer portalen Hypertension beim


a Erwachsenen

Prähepatisch
Thrombose Pfortader/Milzvene bei
Frühkindliche Nabelschnurinfektion
Tumoren (z. B. Pankreas)
Postoperativ
Trauma (Milz)
Gerinnungsstörungen
Vermehrter Fluss bei
Extremer (isolierter) Milzvergrößerung
(z. B. tropische Splenomegalie)
Arterioportaler Fistel
Intrahepatisch
b Präsinusoidal
Primär biliäre Zirrhose (frühes Stadium)
Toxisch (Medikamente, Vitamin A)
Myeloproliferative Erkrankungen
Granulom
Schistosomiasis
Chronisch aktive Virushepatitis
Sinusoidal
Alkoholschaden
Leberzirrhose
Fulminante Hepatitis
Vitamin-A-Intoxikation
Postsinusoidal
Zirrhose
„Vein occlusive disease“
Morbus Wilson
Posthepatisch
c Budd-Chiari-Syndrom
Thrombose, Kompression oder Membran
Abb. 9.20 a–c. Portale Hypertonie. a Dilatierte Pfortader in der V. cava
(16 mm). b Annähernd runder Querschnitt der dilatierten Konstriktive Herzerkrankung
Pfortader (20 bzw. 22 mm). c Kalibersprung der Pfortader-
äste
168 9 · Leber

und Erhöhung des Widerstandes in der Leber- und such, die Erhöhung des Druckes an ihren Folgen,
Milzarterie. Sekundäre Folgen sind die Entwicklung also indirekt zu erkennen. Das gilt sowohl für die
eines Milztumors und von Aszites, abhängig vom B-scan-Untersuchung als auch für die dopplerso-
Sitz des Hindernisses. nographische Analyse des Flusses. Daraus wird von
Die sonographische Erkennung einer portalen vornherein die Schwierigkeit und Unsicherheit die-
Hypertension beruht grundsätzlich auf dem Ver- ser Diagnostik deutlich.

Ultraschallbefund
Die B-Bild-Untersuchung erfasst vorwiegend nur erfassen. Sensitiver besonders bei schlechten
morphologische Veränderungen, die infolge der Untersuchungsbedingungen ist die Farbdoppler-
Druckerhöhung auftreten. Es ist dies zunächst die untersuchung. Am einfachsten sind die Kollate-
Erweiterung des extrahepatischen Pfortadersy- ralgefäße in der Haut bei rekanalisierter Nabel-
stems, also vorwiegend der Pfortader selbst, der vene (sowie diese selbst) und im Bereich des
Milzvene und der oberen Mesenterialvene. Dabei Milzhilus, also splenorenale und splenogastrale
wird eine Weite der Pfortader von 13 mm und mehr Kollateralen, zu erkennen. Kollateralen an der
und der Milzvene von > 9 mm als Dilatation ange- kleinen oder großen Magenkurvatur müssen an
sehen. Der Überlappungsbereich ist jedoch sehr der Dorsalfläche des linken Leberlappens (relativ
groß! Einerseits findet sich auch bei gesunden In- einfach) sowie medial der Milz, kranial des Hilus
dividuen eine bis 16 mm weite Pfortader, anderer- (oft schwierig), gesucht werden. Die verdickte
seits ist die Sensitivität bei einem Grenzwert von Magenwand kann ein Hinweis sein (portalhyper-
13 mm gering, da die Pfortader anscheinend bei tensive Gastropathie).
portaler Hypertension erst spät signifikant dila- Die rekanalisierte Nabelvene (Cruveilhier-von-
tiert ist. Besonders auffallend ist die Dilatation Baumgarten-Syndrom, Caput Medusae) findet sich
bei einer prähepatischen Form der Hypertension, anscheinend besonders häufig bei der alkoholi-
nämlich bei erhöhtem Zufluss. schen Zirrhose.
Wichtig ist daher bei der Untersuchung der Pfort- Nicht selten sind Kollateralen in der Leber-
ader die zusätzliche Beachtung des Querschnitts, pforte und in der Wand der Gallenblase (portope-
der normalerweise queroval (Kapazitätsgefäß!) ist. ritoneale Kollateralen), aber auch in unerwarteten
Ein runder Querschnitt ist daher ein relativ zuver- Regionen (z. B. dorsal des rechten oder ventral
lässiges Zeichen einer portalen Hypertension. In des linken Leberlappens) zu finden (Abb. 9.23 a–d,
gleicher Weise ändert sich der Durchmesser der 9.24 a,b).
großen Gefäße infolge des Druckunterschiedes bei Die Vergrößerung der Milz und das sonogra-
der Atmung normalerweise um 1–2 mm. Die Kali- phisch sehr frühzeitig erfassbare Auftreten von
berstarre bei tiefer Atmung, gut zu messen an der Aszites sind weitere indirekte Zeichen einer porta-
V. mesenterica superior, ist ein sensitives (um 80%) len Hypertension bei Leberzirhose.
Zeichen der portalen Hypertension. Der Durchmesser der zuführenden Arterie
Thrombosen in der V. porta bzw. der Milzvene nimmt zu: Der Durchmesser der A. hepatica com-
sind oft schon mittels B-scan zu erfassen. Sie können munis, gemessen proximal etwa 1 cm distal des
sowohl Folge (partiell, randständig) als auch Ursache Abgangs, steigt es von normal 3–5 mm um 1- bis
einer portalen Hypertension (total, erweitertes Gefäß) 2 mm-Werte auf 4,5–7 mm an, sodass auch hier ein
sein (Abb. 9.21 a–d, 9.22 a,b, vgl. Abb. 9.20 a–c). Überlappungsbereich besteht (Tabelle 9.5).
Der Nachweis von Kollateralen ist einerseits Ein neuerdings mitgeteiltes Zeichen ist der
beweisend für eine portale Hypertension, ande- Nachweis des erweiterten Ductus thoracicus
rerseits wiederum kein frühes Zeichen. Kolla- gemessen cervical hinter der linken A. car. comm.
teralen sind schon mit der B-scan-Technik zu (> 3 mm)
9.3 · Pathologische Befunde 169

Tabelle 9.5. Sonographische Befunde bei portaler Hypertension

Befund Bewertung

B-Bild
Dilatation der Pfortader (V. por- Unsicher, weite Überlap-
tae) pung
Runder Querschnitt V. portae Hochgradig suspekt
Kaliberstarre V. mesenterica Sensitiv
superior
Wandständige Thrombosen Hochgradig suspekt
V. portae
a
Kollateralen Eindeutig
Kaliber V. coronaria ventriculi Hochgradig suspekt
>6 mm
Unregelmäßige Gefäßverläufe Suspekt
intrahepatisch
Ductus thoracicus > 3,5 mm Hochgradig suspekt
Aszites Eindeutig, wenn andere
Gründe ausgeschlossen
Milztumor Sehr suspekt, wenn andere
Gründe ausgeschlossen
Verdickte Wand der Gallenblase Bei Aszites (signifikant für
b
benignen Aszites), oder
Kollateralgefäße
Doppler
Retrograder Fluss V. portae Beweisend
Kollateralen Beweisend
Thrombosen Verdächtig, evtl. extrahe-
patische Ursache
Intrahepatische Shunts mit Hochgradig verdächtig
reversem Fluss in Pfortaderästen
Vmean 12–14 cm/s Graubereich
Vmean <12 cm/s Hochgradig verdächtig
c
RI A. hepatica >0,7 Hochgradig verdächtig,
aber weniger sensitiv
RI A.lienalis >0,61 (intrasplenal Zuverlässiger als RI
gemessen) A. hepatica

Abb. 9.21 a–d. Pfortaderthrombosen. a Thrombose der Pfortader


bei Leberzirrhose (↓). Der Schallschatten wird durch das schräg
getroffene Lig. teres verursacht. b Partielle septische Thrombose
der Pfortader (B-Bild). c In der FKDS ist eine Restströmung sicht-
bar. d Ungleichmäßige Durchblutung der Leber infolge partieller
Pfortaderthrombose, sichtbar bei Kontrastmitteluntersuchung
(Längsschnitt rechts mit Darstellung des rechten Leberlappens
und der Niere) d
170 9 · Leber

a b

Abb. 9.22 a,b. Kavernöse Pfortadertransformation bei älterer Thrombose. a B-Bild mit einem Konvolut von Gefäßquerschnit-
ten. b Farbdoppler

a c

b d

Abb. 9.23 a–d. Rekanalisierte Umbilikalvene bei Leberzirrhose (Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom). a Rechter Leberlappen
und Umbilikalvene mit Lumen im B-Bild (zirrhotisch deformierter rechter Lappen, Aszites). b Powerdoppler zeigt den bewei-
senden Fluss. c Multiple Gefäßlumina hinter der Bauchwand (Caput medusae), B-Bild. d Powerdoppler
9.3 · Pathologische Befunde 171

Abb. 9.24 a,b. Kollateralen. a Kollateralgefäße in der Gallen-


blasenwand (Aszites). b Kollateralgefäße vor der Leber (Cave:
a Punktion!)

Dopplerbefund
Farbdopplersonographische Untersuchungen ver- der mittleren Flussgeschwindigkeit früher ein als
bessern die diagnostischen Möglichkeiten quali- eine Dilatation der Pfortader und korreliert relativ
tativ. So lassen sich auch kaliberschwächere Kol- gut mit dem Schweregrad der Zirrhose. Die Mes-
lateralen auffinden und als Gefäße zweifelsfrei sung der mittleren Geschwindigkeit (Vmean) hat
identifizieren. Weiterhin sind die Durchströmung sich als Einzelmessung weitgehend durchgesetzt.
eines Gefäßes und die Strömungsrichtung erkenn- Die Angaben über einen Grenzwert sind uneinheit-
bar. Ersteres ist wichtig, um die Rekanalisierung lich und werden bei 12–14 cm/s angegeben. Schon
der Nabelvene eindeutig nachzuweisen. Es ist wei- daraus lässt sich der auch hier vorhandene große
terhin nützlich zur Erkennung und Beurteilung Überlappungsbereich ersehen (vgl. Tabelle 9.5).
von Thrombosen einschließlich der Unterschei- Funktionstests mit Gabe von Betablockern
dung zwischen partiellen und totalen oder reka- oder Glukagon zeigen in Studien eindeutige Unter-
nalisierten Thrombosen. Die oben beschriebenen schiede zwischen Lebergesunden und Patienten
Veränderungen an den intrahepatischen Gefäßen mit Zirrhose: Propranolol führt normalerweise
sind ebenfalls besser erkennbar, einschließlich zu einer signifikanten Strömungsverlangsamung
kurzer Stenosierungen. um > 25%, nicht jedoch bei Patienten mit Zirrhose.
Die Feststellung einer Strömungsumkehr in der Umgekehrt führt Glukagon zu einem signifikanten
Pfortader ist ein sicheres Zeichen einer portalen Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit um > 20%,
Hypertension. Dies gilt in gleicher Weise für die dagegen nicht bei portaler Hypertension.
Feststellung einer Strömungsumkehr „portofugal“ Ein anderer Weg zu einer zuverlässigeren und
eines in die Pfortader einmündenden Gefäßes, wie empfindlicheren Erkennung einer portalen Hyper-
etwa der V. coronaria ventriculi. Weiterhin sind tension wurde über die Kombination von Messwer-
auf diese Weise veränderte Flussrichtungen in ten versucht.
intrahepatischen Pfortaderästen als Hinweis auf Der „congestions index“ berücksichtigt dabei
arterioportale Shunts erkennen (Abb. 9.25, vgl. sowohl die Zunahme des Pfortaderquerschnitts als
Abb. 9.29 a,b). auch die Abnahme der Flussgeschwindigkeit
Die Dopplersonographie ermöglicht weiterhin
Querschnittsfläche V. portae
die quantitative Messung der Flussgeschwindigkeit
in der Pfortader. Dabei tritt eine Verminderung Vmean der V. portae
172 9 · Leber

Allerdings ist dabei die Messung der Quer- (0,066 × PI A. lienalis–0,044) × TAV V. portae
schnittsfläche durchaus fehlerbelastet. (zeitgemittelte Maximalgeschwindigkeit des
Der Dopplerperfusionsindex (DPI) kombiniert Pfortaderflusses) × 0,57
die hämodynamischen Änderungen der Pfortader
und der Arterie das Risiko einer Blutung anzeigen. Ein errechne-
ter Wert > 0,020 entspricht dann einem Druck von
Volumenfluss A. hepatica mindestens 16 mmHg und zeigt ein hohes Risiko
Volumenfluss A. hepatica + V.portea. für Ösophagusvarizen an (Tabelle 9.6).
Die Leberarterien sind bei der Zirrhose auffal-
Der DPI ist erhöht bei Zirrhose und noch mehr bei lend weit. Dopplersonographisch findet sich ein
Zirrhose und HCC sowie bei Metastasen. Als Grenz- erhöhter Widerstand (RI > 0,7), der allerdings von
wert bezüglich maligner Tumoren wird 0,3 eingesetzt. zusätzlichen Faktoren beeinflusst werden kann,
Der Überlappungsbereich ist groß, mit Werten in Stu- wie dem Entstehen arteriovenöser Shunts und dem
dien von 0,1-0,55 (Normalwert bis etwa 0,25). Patientenalter.
Ein portaler Hypertensionsindex berücksichtigt Die großen Lebervenen reagieren gewöhnlich
die Widerstandserhöhung in der Leber- und Milzar- erst nach längerem Verlauf mit einer Änderung des
terie und die Verlangsamung des portalen Flusses normalerweise triphasischen Flussprofils. Dieses
(RI A. hepatica × 0,69) × (RI A. lienalias × 0,87) flacht ab und wird biphasisch. Der Übergang in ein
Vmean der V. portae m/s-1 bandförmiges monophasisches Profil gilt dann als
unabhängiger ungünstiger prognostischer Faktor.
mit einer Sensitivität von > 75% bei einem Wert Ein eindeutiger linearer Zusammenhang zwischen
von < 1,2 m/s-1. Der RI in Milzarterien ist aber dem Ausmaß der Veränderung des Flussprofils
gleichwertig sensitiv bei einem Grenzwert von 0,61 und dem Schweregrad nach Child-Pugh ließ sich
(Abb. 9.26). andererseits nicht klar zeigen.
In gleicher Weise wurden diese und ähnliche Dass die Veränderungen der Hämodynamik
kombinierte Messungen im Hinblick auf ihre pro- nicht nur die Gefäße der Leber, sondern die
gnostische Aussage insbesondere auf Ösophagus- Splanchnikusgefäße und die systemische Zirku-
varizen untersucht. lation erfassen, zeigen die teilweise signifikanten
So soll etwa ein portaler Widerstandsindex, Anstiege des RI etwa in den Nierenarterien und in
kalkuliert nach der Formel der A. centralis retinae.

Tabelle 9.6. Befunde, die auf erhöhtes Risiko von Komplikationen bei Zirrhose hinweisen

Befund Komplikation

Weite der V. coronaria ventriculi > 6 mm und reverser Fluss Ösophagusvarizen


Kollateralen an der Kardia und dem terminalen Ösophagus Ösophagus, direkter Nachweis!
Durchmesser Milzarterie > 0,52 mm Ösophagusvarizen (92%)
Länge der Milz > 23 cm Ösophagusvarizen (87%)
Quotient Milzdurchmesser (mm)/Thrombozytenzahl <909 Ösophagusvarizen
Vmax in der Pfortader (V. portae) < 15 cm/s Erhöhtes Risiko Varizenblutung
RI Aa. arcuatae der Nieren
> 0,7 Drohendes hepatorenales Syndrom
> 0,78 Hepatorenales Syndrom wahrscheinlich
DPI > 0,3 Verdacht auf HCC
9.3 · Pathologische Befunde 173

Abb. 9.25 a,b. Portale Hypertension bei


Leberzirrhose (Farbdoppler und Spek-
traldoppler). a Verlangsamter Fluss.
b Retrograder Fluss in der Pfortader.
Im Spektraldoppler sind die Signale
der parallel verlaufenden A. hepatica
schwach zu sehen (Aliasing) b

Abb. 9.26. Arteria lienalis. Der Spek-


traldoppler zeigt eine erhebliche, pro-
gnostisch ungünstige Erhöhung des RI
174 9 · Leber

9.3.2 Arteriovenöse Fisteln sind sehr selten angeboren


Primäre Gefäßerkrankungen der Leber und werden dann bereits im Kindesalter festgestellt.
Beim Erwachsenen sind sie neoplastisch oder iatro-
Gefäßanomalien gen verursacht. Sie führen zu einer portalen Hyper-
tension und werden durch eine Komplikation, wie
Aneurysmen der A. hepatica sind selten. Meist wer- eine Varizenblutung klinisch.
den sie zufällig entdeckt. Extrahepatische Aneu-
rysmen werden traumatisch, arteriosklerotisch Ultraschallbefund
oder durch entzündliche Gefäßprozesse verursacht. Sonographisch finden sich die typischen Befunde
Intrahepatische Aneurysmen sind nicht selten Folge einer portalen Hypertension einschließlich Aszi-
iatrogener interventioneller Maßnahmen. tes und Milztumor. Die Erweiterung der Pfortader
ist ausgeprägt.
Ultraschallbefund
Im B-Bild ist eine rundliche bis ovale Aufweitung
der betroffenen Arterie zu sehen, die entweder Dopplerbefund
echofrei oder echoarm bei Thrombosierung ist. Mittels Farbdoppler fällt neben den allgemeinen
Gerade die thrombosierten Aneurysmen ähneln Kriterien der portalen Hypertension ein turbulen-
Tumoren, und der Bezug zu einem Gefäß ist nicht ter, pulsatiler, teilweise retrograder Fluss in der
leicht zu erkennen. Pfortader auf (Abb. 9.28 a,b).

Dopplerbefund Intrahepatische portovenöse Fisteln sind ange-


Farbdopplersonographisch sind die Natur der boren oder begleitend bei Leberzirrhose und Pfort-
Läsion und der Bezug zu einem Gefäß klarer zu aderhochdruck. Klinisch ist die Enzephalopathie
erkennen. Bei weitgehend thrombosiertem Aneu- vorherrschend.
rysma ist das beweisende Restlumen gut abzu-
grenzen (Abb. 9.27). Dopplerbefund
Nur größere portosystemische Fisteln sind an ei-
nem venösen Strömungsprofil in auffallend ver-
laufenden intrahepatischen Gefäßen dopplerso-
nographisch zu erkennen (Abb. 9.29 a,b).

Die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie


(Morbus Rendu-Osler-Weber) betrifft nicht selten
(bis zu 32%) die Leber, kann aber auch jedes andere
(parenchymatöse) Organ betreffen. Aus erweiter-
ten postkapillären Venen entwickeln sich die arte-
riovenösen Fisteln. Für die weitere Entwicklung ist
das Ausmaß (Zahl, Größe, Lage) der Shunts ent-
scheidend. Der arterielle Fluss nimmt zu. Die Arte-
rien sind dilatiert und verlaufen (intrahepatisch)
geschlängelt. Eine Leberfibrose, portale Hyperten-
Abb. 9.27. Mykotisches Aneurysma einer Leberarterie. Der sion und eine vermehrte kardiale Belastung können
Prozess wurde symptomatisch durch eine Blutung in die Gal- sich auf Dauer und abhängig vom Ausmaß der pri-
lenwege mären Veränderungen entwickeln.
9.3 · Pathologische Befunde 175

a b

Abb. 9.28 a,b. Arteriovenöse Fistel. a Im B-Bild ist eine echofreie Läsion erkennbar (Zyste?). b Mittels FKDS ist der Fluss nachweis-
bar. (Diese Fistel wurde 20 Jahre nach einer Leberpunktion festgestellt, die nach Angaben des Patienten „dramatisch“ verlief)

Abb. 9.29 a,b. Portovenöser Shunt. a Im B-Bild


portale Vene mit unklarer Erweiterung. b Die
Doppleruntersuchung (Triplex) zeigt einen aty-
pischen Fluss (FKDS) in der Läsion von venö-
sem Charakter (Spektraldoppler) b
176 9 · Leber

Ultraschallbefund Dopplerbefund
Arteriovenöse Shunts lassen sich nur dopplersono-
Im B-Bild ist die erweiterte A. hepatica (> 6 mm) graphisch nachweisen anhand eines beschleunigten
das erste sehr zuverlässige Zeichen. Die intrahe- und teilweise pulsatilen Flusses in den Lebervenen.
patischen Arterien sind bei ausgeprägteren Fällen In der erweiterten A. hepatica und den erweiterten
ebenfalls dilatiert und verlaufen geschlängelt. intrahepatischen Arterienästen ist ebenfalls eine
Die Echostruktur der Leber selbst kann auf- Flussbeschleunigung festzustellen (Vmax> 100 cm/s)
grund der herdförmigen Fibrosierung unregel- bei gleichzeitigem Abfall des Gefäßwiderstandes
mäßig werden. (RI < 0,5) infolge der Shunts (Abb. 2.18, 9.30 a–d).
Die Zunahme des Durchmessers der Pfortader Selten sind portovenöse und venovenöse
und der Arterie (Summe beider Querschnitts- Shunts, eine akzessorische linke Leberarterie und
flächen) korreliert mit dem Herzzeitvolumen. aneurysmatische Erweiterungen von Arterienab-
schnitten zu finden.
Eine Dilatation der A. hepatica und die Flussge-
schwindigkeit korrelieren gut mit dem Schweregrad.

c d

Abb. 9.30 a–d. Arteriovenöser Shunt bei Morbus Osler. a Atypischer Gefäßverlauf im B-Bild. b Atypische Flüsse im Farbdopp-
ler. c Arterielles Strömungsprofil im Spektraldoppler als Zeichen der arteriovenösen Fistel. d Die dilatierte A. hepatica (A) ist
gleichweit wie die Pfortader (P). Dahinter V. cava und Aorta (vgl. Abb. 2.18)
9.3 · Pathologische Befunde 177

Budd-Chiari-Syndrom und venookklusive


Erkrankung

Die Einengung oder der (partielle) Verschluss der


großen Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom) bzw.
der kleinen Venen („vein occlusive disease“, VOD)
führen zu einer postsinusoidalen portalen Hyper-
tension. Die Ursachen dieser seltenen Erkrankun-
gen sind vielfältig und reichen von angeborenen
Membranen in der V. cava, Tumoren und myelopro-
liferativen Erkrankungen bis zu Koagulopathien,
Antikonzeptiva und Schwangerschaft (die Erkran-
kung tritt post partum auf).
Pathogenetisch werden thrombotische von nicht-
thrombotischen Formen unterschieden, klinisch
akute und subakute Formen.
Bei der Erkrankung der kleinen Venen (VOD)
sind vor allem Zytostatika sowie eine Bestrahlung Abb. 9.31. Budd-Chiari-Syndrom. Auffällig ist die extreme
der Leber ursächlich, vorwiegend in Zusammen- Vergrößerung des Lobus caudatus
hang mit Knochenmarktransplantationen und
überwiegend bei Kindern.
Dopplerbefund
Dopplersonographisch fehlt der Fluss in den
Ultraschallbefund betroffenen großen Venen, oder thrombotische
Je nach Befallsmuster findet sich sonographisch oder nichtthrombotische Stenosen werden direkt
eine Verkleinerung der betroffenen Leberab- erkennbar. Weiterhin sind ein reverser Fluss in
schnitte, d. h. vorwiegend des rechten Leberlap- den großen Lebervenen und subkapsuläre veno-
pens, eine relative Vergrößerung des linken Lap- venöse Kollateralgefäße praktisch beweisend für
pens und vor allem eine manchmal monströse ein Budd-Chiari-Syndrom.
tumorartige Vergrößerung des Lobus caudatus.
Dieser kann die V. cava komprimieren. Aszites ist
häufig.
Ultraschallbefund
Die Echostruktur der Leber hängt einerseits
von der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Bei der Erkrankung der kleinen Venen (VOD) sind
Andererseits wird die Echostruktur als Folge die Veränderungen an der Leber ähnlich, wenn
der Nekrosen unregelmäßig und echodichter. Sie auch bezüglich des Lobus caudatus weniger aus-
ähnelt also dem Bild einer Zirrhose. Echodich- geprägt. Aszites und Milzvergrößerung sind häu-
tere Regeneratknoten werden beobachtet. Die fig. Die großen Venen sind indirekt betroffen und
normale, echoarme Struktur des Lobus caudatus schwach gefüllt schlecht oder nicht darstellbar.
kontrastiert manchmal deutlich (Abb. 9.31).
Beim Budd-Chiari-Syndrom sind die betrof-
fenen großen Lebervenen oft gar nicht erkenn- Dopplerbefund
bar. In anderen Fällen finden sich bandförmige
Im Gegensatz zum Budd-Chiari-Syndrom findet
Echos ohne Lumen. Bei den thrombotischen
sich früher eine Verlangsamung des Flusses in der
Formen sind die Thromben manchmal direkt
Pfortader bis hin zu einer Strömungsumkehr. Por-
nachweisbar.
tovenöse Kollateralen sind häufig.
178 9 · Leber

 Bei myeloablativer Behandlung zur Vorbe-


reitung einer Knochenmarktransplantation
bei Kindern wurden Splenomegalie, Aszites und
nachweisbarer Fluss in der (rekanalisierten) Um-
bilikalvene als Zeichen einer VOD herausgearbei-
tet. Vor einer derartigen Behandlung sollten die
relevanten Parameter bestimmt werden, um post-
therapeutisch Veränderungen frühzeitig erfassen
zu können.

Kardiale Stauungsleber

Bei der akuten Stauungsleber führt die vermin- a


derte Blutzufuhr zu zentrilobulären Leberzellne-
krosen. Je nach Ursache kann es zusätzlich zu einer
akuten venösen Stauung kommen.
Bei der chronischen Stauung steht die venöse
Abflussstörung im Vordergrund. Sie setzt sich bis in
die Zentralvene fort und führt zu einer Schädigung
der benachbarten Leberzellen und zu einer (Stau-
ungs-) Fibrose. Die Leber ist aufgrund der erhöhten
Blutfülle von Anfang an vergrößert.

Ultraschallbefund
Im B-Bild sieht man eine mehr oder weniger plump
vergrößerte Leber mit konvexen Oberflächen
b
und auch stumpfem Unterrand rechts. Die Echo-
struktur ist bei akuter Stauung eher echoarm, bei Abb. 9.32 a,b. Stauungsleber. a Im Querschnitt erweiterte
chronischer Stauung dichter. V cava sowie dilatierte Lebervenen (linke Vene 13 mm, retro-
Diagnostisch sind die erweiterten Lebervenen grader Fluss!). b Pendelfluss in der linken Lebervene (Triplex)
(Durchmesser >10 mm, gemessen 1 cm vor der
Mündung). Im B-Bild ist auch die Dilatation der
V. cava zu erkennen. Diese ist starr, d. h. sie zeigt 9.3.3
keine atmabhängige Kaliberschwankung mehr. Herdförmige Erkrankungen der Leber
Bei Fortbestehen der Erkrankung kommt es
infolge zunehmender Schädigung der Leber zu Die sonographischen Befunde bei bakteriellen
Aszites und parasitären Erkrankungen der Leber sind im
Abschn. 9.3.1, „Diffuse Leberparenchymerkrankun-
gen“, abgehandelt, obwohl sie teilweise zu herdför-
migen Veränderungen, wie Abszessen oder parasi-
Dopplerbefund tären Zysten führen!
Dopplersonographisch ist ein Rückfluss in den
großen Lebervenen bis hin zu einem Pendelfluss Zystische Läsionen
zu sehen (Abb. 9.32 a,b). Dysontogenetische Zysten in der Leber sind entwick-
lungsgeschichtlich fehlentwickelte kleine Gallen-
9.3 · Pathologische Befunde 179

gänge ohne Anschluss an das Gallenwegssystem. Sie


haben eine innere Epithelauskleidung und enthalten
seröse Flüssigkeit.
Sie treten vereinzelt oder multipel auf. Bei einer
Durchsetzung der gesamten Leber von über 50% des
Volumens spricht man von einer polyzystischen Leber.
Sie kommt zusammen mit einer polyzystischen Dege-
neration der Nieren, aber auch isoliert vor. Umgekehrt
sind bei der polyzystischen Niere regelmäßig zumin-
dest einzelne Zysten in der Leber zu finden.
Zu den zystischen Läsionen in der Leber gehören wei-
terhin biliäre Zystadenome und Meyenburg-Komplexe.
Letztere sind kleinste Hamartome aus Bindegewebe.

Ultraschallbefund a

Sonographisch sind die Zysten rundlich und echo-


frei. Die Zystenwand hebt sich gegen die Parenchy-
mechos nicht oder nur als einschichtige schwache
Echolinie ab. Im Inneren der Zysten können feine
Septen (gekammerte Zysten) vorhanden sein. Hin-
ter den Zysten sieht man die typische (aber nicht
beweisende!) Schallverstärkung, häufig begrenzt
von Seitenkantenartefakten (Abb. 9.33 a,b). Feine
Binnenechos sind bei sekundär verändertem Inhalt
(z. B. Einblutung) möglich. Häufiger entsprechen
sie Artefakten, vor allem Wiederholungsechos aus
den Bauchdecken bei oberflächennaher Lage. Dies
b
lässt sich anhand der Beobachtung während der
der Atmung leicht erkennen: Die Zyste verschiebt Abb. 9.33 a,b. Dysontogenetische Leberzysten. a Charakte-
sich mit der Leber, die Wiederholungsechos aus ristisches Bild: runde echofreie Läsion, scharf begrenzt, glatt
(Seitenkantenartefakt!), dahinter Schallverstärkung. b Sep-
der Bauchwand bleiben stehen, da sich die Bauch- tierte Zyste (vgl. Abb. 9.9 b)
decke ja nicht mit verschiebt.
Die polyzystische Leber ist vergrößert. Die
einzelnen Zysten sind unterschiedlich groß. Das
Gesamtbild ist auf den ersten Blick verwirrend, da
die Zysten selbst und die durch sie verursachten
Phänomene, z. B. die Schallverstärkung, zu einem
inhomogenen Bild führen (Abb. 9.34).
Meyenburg-Komplexe sind kleinste Zystchen
oder echodichte Läsionen (Abb. 9.35).

Dopplerbefund
Dopplersonographisch sind Zysten und Umgebung
unauffällig. Gefäße können bei großen Zysten na-
türlich glatt und bogenförmig verschoben sein. Abb. 9.34. Zystenleber mit multiplen kleinen und mittelgro-
ßen Zysten
180 9 · Leber

Ursachen sind infektiöse Erkrankungen, früher


die Tuberkulose, heute die Infektion mit einem Bak-
terium aus der Familie der Rickettsien, Rochalimaea
henselae, bei Aids. Diese Veränderungen kommen
weiterhin bei malignen Tumoren vor oder werden
toxisch oder medikamentös (Hormone und Anabo-
lika, Zytostatika, Steroide) verursacht.

Ultraschallbefund
Sonographisch sind nur die größeren Herde, häu-
fig subkapsulär gelegen, als echoarme Läsionen
zu erkennen.
Abb. 9.35. Meyenburg-Komplexe im rechten Leberlappen
(3 mm große echodichte, deutlich kontrastierende Knötchen)

Tumoren und tumorartige Prozesse


Erworbene zystische Läsionen treten bei infek-
tiösen, vor allem parasitären Erkrankungen auf Inflammatorischer Pseudotumor
(s. S. 157, vgl. Abb. 9.9 a-c). (myelofibroblastischer Tumor, IMT)
Sekundäre (Pseudo-) Zysten sind abgekapselte Die ätiologisch unklaren inflammatorischen Pseu-
Flüssigkeitsansammlung z. B. nach Traumen. Der- dotumoren sind sehr selten. Teilweise werden sie
artige abgekapselte Sekretansammlungen oder Bili- als Abheilungsphase von Abszessen oder Traumen
ome nach Gallenwegsverletzung sind, auch nach erklärt.
iatrogenen Maßnahmen, passager oder dauernd zu Histologisch finden sich proliferierende Fibro-
sehen. Dies gilt sowohl für chirurgische Eingriffe blasten, Vernarbungen, Einblutungen und Schaum-
als auch für perkutane therapeutische Punktionen, zellen., was ebenfalls auf einen postentzündlichen
etwa nach ablativer Tumorbehandlung. oder posttraumatischen Zustand hinweist. Biopsien
sind nicht immer konklusiv.
Ultraschallbefund
Sonographisch sind diese „Pseudozysten“ nicht Ultraschallbefund
immer rund und weisen eine Kapsel, die sich Das sonographische Bild ist nicht einheitlich. Die
aus dem ursprünglichen abgrenzenden Granu- Begrenzung ist rundlich oder seltener polyzyklisch.
lationsgewebe entwickelt hat, auf. Der Zystenin- Manchmal ist der Prozess entlang der Gallengänge
halt ist vor allem im frühen Stadium inhomogen entwickelt. Die Echostruktur ist vergröbert und un-
und kann daher Binnenechos verursachen. Die regelmäßig, mitteldicht oder echoarm bzw. gering
Schallverstärkung ist dabei weniger ausgeprägt, echoreich im Vergleich zur (normalen) Leber. Gefäße
und die Seitenkantenartefakte fehlen, da die Be- werden verdrängt oder imprimiert (Abb. 9.36 a).
grenzung nicht so glatt ist wie bei echten Zysten
(vgl. Abb. 9.58 b).
Dopplerbefund
Die Farbdoppleruntersuchung zeigt keine Signale
Peliosis hepatis in der Läsion.
Bei Kontrastmittelgabe im frühen Stadium ist
Peliosis ist die Bezeichnung für multiple kleinste
kein typisches Verhalten zu beobachten. Allen-
(etwa 1 mm) mit Blut gefüllte Läsionen, die teilweise
falls einzelne Gefäße werden erkennbar. Später
noch mit Endothel ausgekleidet sind und erweiter-
ebenfalls keine Aufnahme von Kontrastmitteln
ten Sinus entsprechen. Einzelne Läsionen können
und somit negativer Kontrast (Abb. 9.36 b).
auch 1–3 cm groß werden.
9.3 · Pathologische Befunde 181

Ultraschallbefund
Die Struktur der meist solitären, kleineren Ade-
nome ist mäßig echoarm oder fast der normalen
Leber entsprechend und homogen. Größere und
somit ältere Tumoren werden inhomogen infolge
degenerativer Veränderungen, vor allem Einblu-
tungen, Nekrosen und nachfolgenden Verkalkun-
gen. Feine Echos an der Kapsel sind nur selten
direkt zu sehen. Die Abgrenzung gegen das Leber-
parenchym ist jedoch scharf (Abb. 9.37 a,b).
Bei akuten Beschwerden sind echoarme Bezirke
a
auf eine akute Einblutung verdächtig

Dopplerbefund
Dopplersonographisch zeigt sich ein mäßig hy-
pervaskulärer Tumor mit Gefäßsignalen sub-
kapsulär und mit zentropetaler Versorgung. Das
Flusssignal ist venös.
Bei Kontrastmittelgabe wird in der arteriellen
Phase ein schnelles Anfluten von der Peripherie her
(positiver Kontrast) und in der portalen Phase eine
Kontrastminderung (infolge fehlender Pfortaderäste)
b gesehen (im Gegensatz zur fokal noduläre Hyperpla-
sie). In der späten Phase besteht ein geringer negativer
Abb. 9.36 a,b. Inflammatorischer Pseudotumor. a Wabig oder kein Kontrast zum umgebenden Parenchym.
strukturierte Läsion im Segment 4 neben der Gallenblase.
Im akuten Stadium einer Einblutung ist diese
b Fast gleichartiges Bild der Läsion nach Kontrastmittel in
der Spätphase, die sich allerdings so deutlicher gegen das mittels Farbdoppler evtl. direkt erkennbar.
Leberparenchym abhebt

Fokal noduläre Hyperplasie


Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist keine
Adenom echte Neoplasie, sondern eine pathogenetisch
Das (benigne) Leberzelladenom ist in Zusammenhang noch nicht ganz verstandene hyperplastische
mit oralen Antikonzeptiva bei jüngeren Frauen sowie Reaktion des Lebergewebes im Bereich eines
anabolen Hormonen bei Männern häufiger geworden. atypischen Arterienastes. Dieser ist im Zentrum
Sie werden eher zufällig bei unbestimmtem Druck- der Läsion von Bindegewebe umgeben, verzweigt
gefühl oder Schmerz im Oberbauch entdeckt. Infolge sich sternförmig und versorgt den Pseudotumor
der Risiken einer spontanen Einblutung mit mög- „zentrifugal“. Die lebertypische Läppchen- bzw.
licher Tumorruptur und der Transformation in ein Gefäßarchitektur fehlt. Rudimentäre atypische
Karzinom (10–15%?) ist die chirurgische Resektion Gallengänge und Pfortaderäste sind aber histolo-
indiziert, obwohl auch spontane Rückbildungen, z. B. gisch neben den in Säulen angeordneten Leberzel-
nach Absetzen der Antikonzeptiva, zu sehen sind. len nachzuweisen.
Histologisch fehlen Läppchenstruktur, Portalve- FNH sind in der Regel 1–10 cm groß. In etwa 15%
nen, Gallengänge und Kupffer-Sternzellen. Die Blut- sind 2 oder mehr, meist kleinere Knoten zu finden.
versorgung erfolgt von der Peripherie zentripetal. Das simultane Vorkommen mit anderen Gefäßano-
Eine Kapsel kann vorhanden sein. malien wird gelegentlich beschrieben.
182 9 · Leber

Ultraschallbefund
Charakteristisch ist ein 2–6 cm großer Prozess mit
von einer zentralen Narbe sternförmig ausgehenden
septenartigen echodichteren Bindegewebssträngen.
Das dazwischen liegende Gewebe ist im Vergleich zu
normalem Lebergewebe gering echoärmer, gleichar-
tig oder gering echodichter, kontrastiert also nur we-
nig. Kapselechos sind untypisch (vgl. Abb. 9.38 b).
Wenig charakteristische Bilder finden sich einer-
seits bei sehr kleinen Prozessen, die zu klein sind,
um die typische Architektur darzustellen. Anderer-
seits weisen ältere, manchmal sehr große FNH dege-
nerative Veränderungen auf, wie echoarme Einblu-
a tungen, Nekrosen und zusätzliche Vernarbungen
und sogar Verkalkungen, die insgesamt zu einem
weniger typischen inhomogenen Bild führen.
Untypisch sind auch FNH mit exzentrischer
Narbe und Verzweigung, oder solche, bei denen
die zentrale echodichte Narbe und ihre Verzwei-
gungen fehlen oder nicht abgrenzbar sind, da ihre
Strukturdichte gegen das dazwischen liegende
Leberzellgewebe nicht kontrastiert.
Die im B-Bild zu erkennenden Gefäße sind
Arterien. Pfortaderäste sind zwar vorhanden, aber
atypisch rudimentär, selten auch abschnittsweise
ektatisch.
Bei großen FNH kann die A. hepatica dilatieren.

Dopplerbefund
b Mittels Farbdoppler ist die Verzweigung der versor-
Abb. 9.37 a,b. Adenom im rechten Leberlappen. a B-Bild:
genden Arterie im typische Fall (nach Studien in
12 cm großer wenig echodichter Tumor mit einem angedeu- etwa 70%) eindrucksvoll sternförmig oder radspei-
teten Halo. b Powerdoppler: hypervaskulärer Prozess. Die Pro- chenartig darzustellen. Weniger typische Muster
blematik dieser Diagnose wird durch diesen Fall illustriert: entstehen bei exzentrisch gelegener Aufzweigung
Die zufällig entdeckte Läsion wurde bei unsicherem sono- oder bei degenerativen Veränderungen, die auch zu
graphischen Befund mit anderen bildgebenden Verfahren als
Adenom klassifiziert. Der Operationsbefund bestätigte die
Vernarbungen an den Arterienästen führen und die
Diagnose, ebenso die Begutachtung durch den Pathologen. „klassische“ Gefäßarchitektur (zer-) stören.
Bei der Nachbeobachtung fanden sich nach wenigen Monaten Das Dopplersignal ist arteriell und zeigt das
Metastasen eines HCC Bild eines sehr niedrigen (< 0,6) Gefäßwiderstan-
des (infolge arteriosystemischer Fisteln). Einzelne
Gefäße lassen sich dopplersonographisch als
Venen identifizieren (Abb. 9.38 a–c, 9.39 a,b).
Hormonelle Antikonzeptiva sind nicht ursäch-
Die Kontrastmitteluntersuchung zeigt in der
lich, eine hormonelle stimulierende Beeinflussung
arteriellen Phase eine sehr schnelle Anreicherung
der Entwicklung erscheint aber möglich. Eine mali-
(positiver Kontrast) und im weiteren Verlauf ein
gne Transformation ist nicht gegeben.
zunehmend ähnliches Verhalten, wie das Leber-
parenchym (Abb. 9.40 a–e).
9.3 · Pathologische Befunde 183

a b

Abb. 9.38 a–c. FNH. a 44 mm große


Läsion im rechten Leberlappen. Der so-
nographische Befund mit einer sternför-
migen Figur ist charakteristisch. b,c Im
Powerdoppler und Spektraldoppler arte-
c rielle Versorgung vom Zentrum aus

Hämangiom
Das kavernöse Hämangiom ist ein häufiger beni- men, die Blut oder thrombosiertes Blut enthalten
gner Lebertumor (bis zu 7%!), der bei Frauen etwas oder obliteriert sind.
überwiegt. In Sektionsstatistiken ist das Verhältnis Die Unterteilung in kleine (< 3 cm) kapilläre
allerdings ausgeglichen, was als ein Hinweis auf eine Hämangiome, die regelmäßig aufgebaut sind, und
Stimulation des Wachstums durch weibliche Hor- größere kavernöse Hämangiome, die unregelmäßi-
mone angesehen wird. ger strukturiert sind und größere blutgefüllte oder
Die Tumoren liegen häufig subkapsulär, sind obliterierte Räume enthalten, wird nicht allgemein
meist klein (< 4 cm) und somit asymptomatisch. akzeptiert. Die Unterteilung in Hämangiome mit
Feingeweblich bestehen sie aus durch Septen unter- hohem Fluss und mit niedrigem Fluss ist diagno-
teilten und mit Endothel ausgekleideten Hohlräu- stisch wichtig (s. unten).
184 9 · Leber

a b

Abb. 9.39 a,b. FNH und hoch differenziertes HCC im Vergleich. a FNH mit uncharakteristischer gleichmäßiger, mitteldichter
Echostruktur, aber charakteristischer sternförmiger geordneter Gefäßarchitektur. b HCC mit ähnlicher Echostruktur wie die
FNH in Abb. 9.38 a,b, aber unregelmäßigen nur kurzstreckigen Dopplersignalen

a b c

d e f

Abb. 9.40 a–f. FNH. Kontrastmittelsequenz mit typischer schneller Anflutung und gleichsinnigem Verhalten zum Lebergewebe
in den späteren Phasen
9.3 · Pathologische Befunde 185

Ultraschallbefund Dopplerbefund
Typische Hämangiome sind 1–4 cm groß, rundlich Die Farbdoppleruntersuchung zeigt keine Gefäßsi-
oder polyzyklisch und scharf begrenzt. Sie liegen gnale in der Läsion aufgrund des extrem langsa-
häufig subkapsulär oder an einer Lebervene. Die men Flusses. Gefäßsignale um die Läsion können
Struktur ist homogen echodicht, manchmal mit Hinweis auf arterioportale Fisteln sein. Nur bei
einem echoarmen Zentrum. Gefäßlumina sind im Hämangiomen mit hohem Blutfluss werden selten
Tumor nicht zu sehen. Ein Halo fehlt. Schallver- abschnittsweise weite Tumorgefäße, also vereinzelt
stärkung hinter der Läsion ist möglich. fleckförmige Dopplersignale gesehen. Der Fluss
In etwa 20% nach Literaturangaben, in eigener kann arteriell oder kontinuierlich sein. Weiterhin
Erfahrung eher häufiger, finden sich untypische weisen weite abführende Venen sowie Portalve-
Befunde. Dies sind echoärmere, etwas inhomogener nenäste mit retrogradem Fluss auf diesen Typ hin
strukturierte und größere Tumoren (Abb. 9.41). (Abb. 9.42 a–d).
Selbst bei Kontrastmittelgabe sind größere
Gefäße im Tumor, wie etwa bei der FNH, nicht
nachzuweisen.
Die selteneren Hämangiome mit hohem Durch-
fluss reichern Kontrastmittel schnell (< 1 min) an.
Zunächst sind die Kontrastmittelbläschen fleck-
förmig am Rand zu erkennen. Sie konfluieren
in der Peripherie und füllen „irisblendenartig“
die zentralen Abschnitte auf. Die Geschwindig-
keit der Auffüllung hängt von der Art und dem
Kaliber des zuführenden Gefäßes ab, das arteriell
oder eine Portalvene sein kann. Auch abführende
Gefäße und Shunts beeinflussen den Ablauf. Sel-
ten ist eine schnelle Anreicherung des gesamten
Tumors in der arteriellen Phase, wie bei hypervas-
kulären malignen Tumoren.
Bei niedrigem Fluss verläuft die positive Kon-
trastierung langsamer in Minuten, aber im Prinzip
Abb. 9.41. 3 typische echodichte glatt begrenzte Hämangi-
ome im rechten Leberlappen gleichartig von der Peripherie aus. Besonders bei
größeren Hämangiomen bleiben vernarbte und
thrombosierte Bezirke ausgespart (Abb. 9.43 a–f).

 Zu beachten ist, dass sich die Begriffe


Hepatozelluläres Karzinom
„echoarm“ oder „echoreich“ auf den Vergleich
zur Echostruktur des normalen Leberparenchyms Das hepatozelluläre Karzinom (HCC, zum chon-
beziehen. Ein eigentlich echoreicher Prozess kann angiozellulären Karzinom/CCC s. Kap. 10) gehört
also relativ echoarm in einer (noch echoreicheren) zu den häufigsten malignen Tumoren weltweit, mit
Fettleber erscheinen! jedoch geographisch sehr unterschiedlicher Ver-
teilung und hoher Inzidenz in Südostasien und im
subsaharischen Afrika. Diese Prävalenz korreliert
mit der Verbreitung der Hepatitis B, wobei zwischen
Infektion und Entwicklung eines HCC über 30 Jahre
liegen. Jedoch sind auch andere ätiologische Fakto-
ren bekannt, wie z. B. die Hämochromatose oder
186 9 · Leber

a b

c d
Abb. 9.42 a-d. Etwas atypischere Hämangiome. a Die Echostruktur dieses Hämangioms (47 mm) wirkt echoarm im Vergleich
zum umgebenden Gewebe bei Fettleber. Bemerkenswert ist die Schallverstärkung hinter dem Tumor. b Teilthrombosiertes
Hämangiom mit echoärmerem Zentrum. Keine eindeutigen Gefäßsignale im Tumor (auffallend die Artefakte an der Pleura:
Auroraphänomen). c Ähnlich unregelmäßiges Bild in einem anderen Fall. Der Tumor ist sehr scharf und glatt begrenzt. d
Kräftige Gefäßsignale im Tumor als Zeichen eines High-flow-Hämangioms

Toxine und Medikament (Aflatoxin, Alkohol oder benen Folgen, also etwa einem Budd-Chiari-Syn-
Androgene). In Mitteleuropa wird es vorwiegend bei drom, führen. Metastasen finden sich vorwiegend
Patienten mit Leberzirrhose gefunden. in peritonealen Lymphknoten. Lungenmetastasen
Pathologisch-anatomisch ist das Bild sehr varia- sind nicht selten.
bel. Histologisch ist der Tumor hoch differenziert Das fibrolammelläre Karzinom ist eine gut diffe-
mit follikulär oder trabekulär angeordneten Zellen, renzierte Variante eines HCC, die vor allem bei jün-
mäßig differenziert mit großen oder spindelzellig geren Menschen (um 25 Jahre) ohne Zusammenhang
veränderten Tumorzellen oder entdifferenziert ana- mit einer Hepatitisinfektion, also in einer gesunden
plastisch. Makroskopisch finden sich mehr expan- Leber auftritt. Der Tumormarker Alphafetoprotein
dierend wachsende große Tumoren, evtl. mit Kapsel, (AFP) ist nicht erhöht. Histologisch sind die Tumor-
oder infiltrierende Tumoren, einzeln oder multifo- zellen lamellär zwischen kollagenem Bindegewebe
kal. Gefäßeinbrüche können zu den oben beschrie- angeordnet. Teilweise sind die Tumoren eingekapselt.
9.3 · Pathologische Befunde 187

a b c

d e f

Abb. 9.43 a-f. Die Kontrastmitteluntersuchung eines Hämangioms zeigt ein hier relativ rasch eintretendes typisches Irisblen-
denzeichen

Ultraschallbefund
Sonographisch findet sich häufiger ein solitäres dicht. Größere Tumoren sind nicht selten inhomo-
HCC. Selten sind multiple Herde zu beobachten. gen. Degenerative Veränderungen beeinflussen
Typisch ist im fortgeschrittenen Stadium ein gro- das Erscheinungsbild weiter bis hin zu einem echo-
ßer Tumor mit mehreren kleinen Satellitentumo- freien „zystischen“ Bild (Abb. 9.44 a-d, 9.45 a-d).
ren in der Umgebung. Insgesamt variiert das sonographische Bild sehr,
Die Abgrenzung gegen die Umgebung ist unein- abhängig von der Anatomie des Tumors, seinem Alter
heitlich: Vorwiegend bei höher differenzierten und seiner Größe (s. Abschn. 4.2). Eine eindeutige
Tumoren ist sie relativ scharf. Häufige Seitenkan- Korrelation zwischen sonographischem Phänotyp
tenartefakte können auf eine dickere (> 1-2 mm) und Differenzierungsgrad lässt sich nicht feststellen.
Kapsel hinweisen. Bei infiltrierendem Wachstum Andererseits ist ein Tumor in einer Leberzir-
ist die Grenze mehr unscharf. Hinter den Tumoren rhose, sofern keine Regeneratknoten vorliegen, in
kann eine Schallverstärkung zu sehen sein. der Regel ein HCC, da Metastasen in zirrhotischen
Die Echostruktur ist erwartungsgemäß sehr Lebern kaum vorkommen.
variabel: Kleine Tumoren sind häufiger echoarm, In den größeren Venen lassen sich Tumorein-
seltener echodicht. Mittelgroßen Tumore zeigen brüche schon im B-Bild erkennen, wenn auch nicht
häufiger einen Halo und sind eher mitteldicht oder gegen Thromben abgrenzen (vgl. Abb. 9.48 a).
188 9 · Leber

a b

c d

Abb. 9.44 a-d. HCC. Die Bildsequenz deutet die sehr unterschiedlichen sonographischen Bilder bei HCC an. a 44 mm großer
mitteldichter Tumor in einer zirrhotischen Leber (Oberfläche, Aszites). b Kaum kontrastierender 35 mm großer Tumor bei
Leberzirrhose (auffallend sind die Verläufe der schmalen Venen). c Sehr echoarmes HCC umgeben von intrahepatischen Satel-
litenmetastasen. d Multizentrisches, sonographisch echodichtes HCC

Dopplerbefund für ein schlecht differenziertes HCC (Abb. 9.46 a,b,


9.47).
Die Farbdoppleruntersuchung, besonders im Po- Die zuführende Arterie lässt sich nicht selten
wer-mode, offenbart in etwa 2/3 der Fälle bereits auffinden. Der Fluss ist pulsatil mit einer Vmax
die Hypervaskularität des HCC – abhängig nicht von 70–90 cm/s. Neugebildete Tumorgefäße zeigen
zuletzt von der Leistungsfähigkeit des Gerätes. Ty- einen hohen Gefäßwiderstand.
pisch aber nicht immer serkennbar ist das Eintreten Die Hypervaskularität, die chaotische Gefäßar-
der Gefäße vom Rand aus („basket pattern“) Die chitektur und Einzelheiten sind mittels Kontrast-
einzelnen Gefäße verlaufen nicht so gestreckt wie mittel besser zu sehen. So ist etwa die typische
etwa bei der FNH, sind also nur kurzstreckig dar- zuführende Arterie in einem wesentlich höheren
zustellen. Eine chaotische Gefäßarchitektur spricht Prozentsatz nachzuweisen.
9.3 · Pathologische Befunde 189

a b

c d

Abb. 9.45 a–d. HCC und Regeneratknoten bei Leberzirrhose. a 2 kleine, wenig kontrastierende echoarme Knoten (↓↓, etwa
10 mm groß). b 12 mm großer echoarmer Regeneratknoten. c Etwa 60 mm großes HCC medial im rechten Lappen, kaum
kontrastierend, jedoch Verdrängung der Gefäße (↓). d 68 mm großes (ungewöhnlich!) Regenerat an gleicher Stelle (bei einem
anderen Patienten)

Die Doppleruntersuchung, ggf. mit Kontrast- kapillären Phase. Bei einem Teil der HCC fällt die
mittel, ermöglicht weiterhin die Unterscheidung Anreicherung in der portalen Phase oder zögerli-
zwischen Tumorzapfen und Thrombosen in venö- cher erst in der Spätphase ab, und es entsteht ein
sen Gefäßen aufgrund des Nachweises von Gefäß- negativer Kontrast zum umgebenden Lebergewebe.
signalen in den ersteren (Abb. 9.48 a,b). Andere HCC zeigen in der portalen Phase eine
Bei Kontrastmittelgabe ist ein schnelles Anflu- Anreicherung wie das umgebenden Lebergewebe
ten in der arteriellen Phase typisch für ein HCC mit (kein Kontrast) und fallen auch in der Spätphase
zunächst der Darstellung der zuführenden Gefäße nicht stärker ab. Dieses Verhalten spricht für einen
im Randgebiet („basket pattern“), dann des chao- höheren Differenzierungsgrad. Auch über eine teil-
tischen Gefäßnetzes und einem meist deutlichen weise Versorgung dieser Tumoren über Portalve-
positiven Kontrast zum Leberparenchym in der nengefäße wird spekuliert (Abb. 9.49 a–d).
190 9 · Leber

a b

Abb. 9.46 a,b. HCC in einer nichtzirrhotischen Leber. a B-Bild: Bemerkenswert ist der Seitenkantenartefakt als Hinweis auf
eine glatte Begrenzung (Kapsel). b Hypervaskuläres Gefäßbild vom angedeuteten „Basket-Typ“

Abb. 9.47. Hypovaskuläres HCC bei Leberzirrhose (unregel-


mäßige Echostruktur, Aszites)

a b

Abb. 9.48 a,b. Tumorthrombus bei HCC. a Im Querschnitt sieht die erweiterte (29 mm) Pfortader wie ein Tumor mit Kapsel
aus. b Längsschnitt durch einen Tumorthrombus (anderer Fall). In der FKDS einzelne Gefäßsignale im Tumorthrombus
9.3 · Pathologische Befunde 191

c d

Abb. 9.49 a-d. Kleines HCC, Kontrastmitteluntersuchung. a Wenig Dopplersignale in dem mitteldichten, wenig kontrastieren-
den Tumor (vgl. Abb. 9.61 c). b Früharteriell deutliche „positive“ Darstellung des HCC. c Nach 22 s kontrastiert das HCC deutlich
gegen das Lebergewebe. d In der Spätphase (5 min) schwacher negativer Kontrast gegen das Parenchym

Ultraschallbefund
Metastasen
Metastasen sind häufiger multipel als solitär und
Die Leber ist das bevorzugte Zielorgan für häma-
häufiger klein oder mittelgroß. Selten sind ein-
togene Metastasen, nicht nur aus dem Bauchraum.
zelne sehr große metastatische (langsam wach-
Besonders häufig sind Metastasen von Primärtu-
sende) Tumoren (Kolonkarzinom). Die Begren-
moren des Dickdarms, Pankreas, der Mamma, des
zung ist mehr oder weniger (Halo) scharf. Kleine
Magens, der Speiseröhre und der Lunge sowie von
Metastasen sind rundlich, größere Tumoren sind
neuroendokrinen Tumoren. Insofern ist die Leber
oft unregelmäßig oder polyzyklisch begrenzt.
das wichtigste Organ bei der Suche nach hämato-
Die Echostruktur von Metastasen zeigt alle
genen Metastasen nach Entdeckung eines Primär-
denkbaren Varianten einer abgrenzbaren soliden
tumors. Die Entdeckung von Lebermetastasen vor
fokalen Läsion: Kleine Metastasen sind relativ
Diagnose des Primärtumors wird jedoch auf nur
homogen und echoarm oder echodicht im Ver-
etwa 5% geschätzt.
192 9 · Leber

gleich zum Lebergewebe. Mittelgroße Metastasen die Art des malignen Tumors zu. So sind echoarme
haben häufig ein echoarmes peripheres Rand- Metastasen bei Tumoren des Pankreas, des Magens,
gebiet, den so genannten Halo. Er entspricht am der Lunge und der gynäkologischen Organe zu
ehesten der wachsenden aktiven Tumorperipherie. sehen. Besonders echoarm sind Melanommetasta-
Jedenfalls wird er nicht durch Gefäße verursacht, sen. Echoreiche auch kleine Metastasen sind häu-
wie bei Schilddrüsenknoten (Abb. 9.50 a–d)! fig bei Kolonkarzinomen.
Größere Metastasen sind eher mitteldicht oder Diese echoreichen Metastasen beim Kolon-
echoreich und inhomogen. Zentrale echoarme karzinom gelten als prognostisch günstiger als
oder gar echofreie Bezirke entstehen durch dege- echoarme (Abb. 9.52 a,b).
nerative Veränderungen (Nekrosen). Vernarbun- Das Erscheinungsbild eines metastatischen
gen und Verkalkungen führen zu echoreichen Ver- Tumors hängt auch von seinem Alter ab. So wird
änderungen und starken Echokomplexen in dem ein kleiner echoarmer Tumor zunehmend echo-
dann inhomogenen Tumor (Abb. 9.51 a–c). dichter im Zentrum und zeigt einen Halo. Noch
Das Erscheinungsbild des Tumors lässt nur später wird der Tumor echodicht, und der Halo
begrenzt und näherungsweise Rückschlüsse auf wird schmal oder verschwindet unter Therapie.

a b

c d

Abb. 9.50 a-d. Lebermetastasen. a Sehr echoarm, unscharfe Begrenzung (Pankreas). b Echoarm mit angedeutetem Halo und
echodichterem Zentrum (Gallenblasenkarzinom). c Mitteldicht, d. h. gleiche Dichte wie die Leber. Die Metastase (Kolon) ist nur
aufgrund des schmalen Halo zu erkennen. d Echodichte Metastasen mit Halo, ältere langsam wachsende Melanommetastasen
9.3 · Pathologische Befunde 193

b
a

Abb. 9.51 a-c. Metastasen, degenerative Veränderungen. a


Sehr dichte Metastase mit Schallschatten (Kolon). b Kleine
Verkalkungen mit inkompletten Schallschatten in der größeren
der insgesamt 3 Metastasen (Kolon) unter Chemotherapie. c
Echoarme Metastase mit Halo und zentraler Nekrose (Kolon) c

Abb. 9.52 a,b. Metastasenleber. a Echoarme Metastasen mit


Halo (Mammakarzinom). b Echodichte Metastasen eine Ko-
lonkarzinoms (vgl. Abb. 9.11) b
194 9 · Leber

Dopplerbefund
Metastasen verdrängen die normalen Gefäße, und
sind vorwiegend hypovaskulär, zeigen also nativ
eher keine oder nur vereinzelt fleckförmige Ge-
fäßsignale. Selten sind mit Powerdoppler gewun-
dene irreguläre arterielle Gefäße zu sehen.
Hypervaskulär verhalten sich Metastasen
von Nieren-, differenzierten Schilddrüsen-,
Mamma- und neuroendokrinen Primärtumoren
(Abb. 9.53 a–c).
Auch bei Kontrastmitteleinsatz zeigen sich
in den Metastasen gewöhnlich keine größeren
Gefäße. Die Anreicherung erfolgt in der arteriellen
Phase unterschiedlich schnell vom Rand zum Zen- a
trum, wobei narbige Bezirke ausgespart bleiben.
Ein chaotisches Gefäßnetz mit vorwiegend kleinen
irregulären Arterien kann vorübergehend sichtbar
werden. Der besonders bei gefäßreicheren Metasta-
sen positive Kontrast gegenüber dem Leberparen-
chym in der kapillären Phase verschwindet in der
portalen Phase zunehmend. Dabei wird zunächst
noch ein signalreicherer peripherer Ring sichtbar.
In der Spätphase fehlen die Signale weitgehend.
Somit ist diese Phase gut geeignet, kleine Metasta-
sen zu entdecken (Abb. 9.54 a,b).

Maligne Lymphome b
Non-Hodgkin-Lymphome befallen die Leber meist
sekundär. Primäre Leberlymphome sind sehr selten.
Auch bei Morbus Hodgkin kann die Leber beteiligt
sein (Stadium IV). Die Infiltration kann diffus oder
nodal erfolgen.

Ultraschallbefund
Bei diffuser Infiltration kommt es zu einer Ver-
größerung des gesamten Organs. Die Echo-
struktur ist uncharakteristisch, die Schallleitung
gut (Abb. 9.55 a–c).
Herdförmiger Befall führt zu meist multiplen,
eher kleinen und mittelgroßen, sehr echoarmen,
etwas inhomogenen rundlich oder unregelmäßig c
begrenzten Knoten.
Die Milz und die (regionalen) Lymphknoten Abb. 9.53 a-c. FKDS-Befunde bei Metastasen. a Hypovasku-
läre Metastase (Kolon). b Mäßig hypervaskuläre Metastase
sind mit betroffen, was auf die Natur der Leber-
eines malignen Melanoms. c Hypervaskuläre Metastase eines
veränderungen hinweist. Nierenzellkarzinoms
9.3 · Pathologische Befunde 195

a b

Abb. 9.54 a,b. Verbesserung der Metastasenerkennung durch Kontrastmittel. a Nativ einzelne größere mitteldichte Metastase
(26 mm) mit Halo bei Kolonkarzinom. b In der Spätphase wird daneben eine 11 mm große Metastase erkennbar (sowie weitere
außerhalb dieser Schnitteben). Diese haben nativ mutmaßlich noch keinen Halo und waren bei fehlendem Kontrast daher nicht
zu erkennen

Abb. 9.55 a-c. Maligne Lymphome. a Echoarme Knoten bei


Morbus Hodgkin. b High-grade-Non-Hodgkin-Lymphom.
Der auffallend strukturierte Knoten bei einem immunsuppri-
mierten Patienten (Zustand nach Transplantation) wurde zu-
nächst als Abszess interpretiert. Mittels Powerdoppler ist aber
ein einstrahlendes Gefäß auffallend. c Mittels Kontrastmittel
lassen sich in den fokalen Läsionen Gefäße nachweisen sowie
ein negativer Kontrast in den späteren Phasen c
196 9 · Leber

Dopplerbefund
Systematische dopplersonographische Untersu- len Phase, die besonders im Randgebiet bis in die
chungen fehlen weitgehend. Nativ fehlen Doppler- portale Phase reichen kann mit Darstellung vieler
signale in den Tumorknoten häufig. fleckförmiger und dünner linearer Gefäße. In der
Bei Kontrastmitteluntersuchungen verhal- Parenchymphase kommt es zu einem im Vergleich
ten sich die tumorartigen Läsionen ähnlich wie zum Leberparenchym zunehmenden Signalverlust
hypervaskuläre Metastasen. Es kommt zunächst mit einem retikulären Muster und zunehmend
zu einer schnellen Anreicherung in der arteriel- negativem Kontrast in der Spätphase.

9.3.4 führt aber einen Teil des Pfortaderblutes an der


Therapiekontrolle Leber vorbei mit den Folgen eines fehlenden oder
verminderten „First-pass-Effektes“ einerseits und
TIPS einer Verminderung der Leberdurchblutung ande-
rerseits. Diese kann über eine vermehrte arterielle
Die transjuguläre Implantation eines intrahepa- Zufuhr allmählich ausgeglichen werden.
tischen portosystemischen Shunts (TIPS) ist eine Die typische Komplikation vor allem im ersten
wichtige Behandlungsmethode der portalen Hyper- Jahr (bis 30%) ist die thrombotische Stenosierung des
tension geworden. Die Senkung des portalen Hoch- Stents mit dem Risiko einer erneuten Varizenblutung.
drucks wird durch die Verbindung zwischen einem Die rechtzeitige Diagnose ermöglicht eine Behand-
rechten Pfortaderast und einer Lebervene erreicht, lung über erneute transjuguläre Kathetertechnik.

Dopplerbefund
Nach TIPS kommt es zu einer Flussbeschleunigung Die Angaben über die Flussgeschwindigkeit in
im Stamm der Pfortader und zu einer Strömungs- einem funktionierenden Stent bzw. für die Erken-
umkehr in den Pfortaderästen (hepatofugaler nung einer Stenosierung sind durchaus uneinheit-
Fluss Richtung TIPS). Die Geschwindigkeit in der lich. Die Geschwindigkeit ist auch an den verschie-
A. hepatica steigt deutlich an. denen Abschnitten des Stents unterschiedlich, am
Die sonographischen Kontrollen müssen stets höchsten auf der venösen Seite (Vmax 90–200 cm/s).
unter gleichen Bedingungen erfolgen, am besten Ein turbulenter Fluss >200 cm/s in der Lebervene
nach einer mindestens 6-stündigen Fastenperiode. und ein Vmax <20 cm/s in der Pfortader gelten als
Der Zugang erfolgt von rechts lateral, interkostal dringend suspekt auf eine Stenosierung. Weiter-
beim auf dem Rücken liegenden oder nach links hin wird eine Differenz zwischen Vmax und Vmin im
gedrehten Patienten. Stent >50 cm/s als Hinweis auf eine Stenosierung
Mittels Farbdoppler wird zunächst die voll- berichtet.
ständige Offenheit unter Beachtung von Turbu- Insgesamt muss die Frage der Funktion unter
lenzen und (thrombotischen) Aussparungen sowie Beachtung aller Kriterien und unter Einschluss
Strömungsrichtung im Stent und in den großen der Pfortader vor und der Lebervene hinter dem
Lebergefäßen überprüft. Anschließend erfolgt Stent erfolgen. Dabei ist die immer unter gleichen
die Geschwindigkeitsmessung proximal (portales Bedingungen erfolgende Untersuchung und der
Ende), in der Mitte und distal (Lebervene) im Stent Vergleich mit dem Ausgangswert wohl das sicher-
sowie in der Pfortader vor und in der Lebervene ste Verfahren zur Erkennung einer Dysfunktion
hinter dem Stent. Dabei können die Messungen eines Stents.
methodisch im Hinblick auf den Winkel schwierig 3 Typen einer Stenosierung können unterschie-
sein. den werden:
9.3 · Pathologische Befunde 197

Für die anfangs sehr engmaschigen Kontrollen


● Die früh auftretende Stenosierung am porta-
nach Lebertransplantation, auch am Krankenbett,
len Anfang des Stents ist zugleich die seltenste.
ist die Ultraschalldiagnostik besonders geeignet. Die
Typisch hierfür sind eine turbulente Strömung
Untersuchung dient in erster Linie der Erkennung von
am Anfang des Stents, eine Abnahme der Ge-
Komplikationen. Zuverlässige Kriterien einer Absto-
schwindigkeit im distalen Stentverlauf und die
ßung konnten dagegen bisher nicht gefunden werden.
bei jeder Stenose erniedrigte Geschwindigkeit
Voraussetzung ist die genaue Kenntnis der Operation
in der zuführenden Pfortader.
selbst, besonders bei teiltransplantierten Lebern.
● Häufiger ist die Stenosierung im mittleren Ab-
schnitt. Die Strömung im Stent und poststeno-
tisch ist turbulent und im Stent beschleunigt Ultraschallbefund
oder im fortgeschrittenen Stadium auch ver- In der unmittelbar postoperativen Phase sind aty-
langsamt. pische Flüssigkeitsansammlungen Hinweise auf
● Am häufigsten (etwa 70%) ist die Stenose infol- Hämatome, Serome und evtl. Biliome (Abb. 9.57 a).
ge Pseudointimaablagerungen am venösen En- Differenzialdiagnostisch müssen Abszesse abge-
de des Stents oder am Anfang der abführenden grenzt werden, da die Patienten unter Immun-
Vene, kenntlich an den dort jeweils nachweis- suppression stehen. Hier ist auf das ähnliche Bild
baren Turbulenzen und der erniedrigten Ge- von Nahtmaterial und Gasechos in Abszessen zu
schwindigkeit in der Vene (Abb. 9.56 a,b). achten (Abb. 9.57 b).
Eine inhomogene Leberstruktur kann durch
ein Ödem, ungleichmäßige Durchblutung und
Ischämie verursacht sein und einen unspezi-
fischen Hinweis auf eine drohende Abstoßung
Leberresektion, Lebertransplantation
bedeuten.
Postoperative Kontrollen dienen der Erkennung von Hinzu kommen in diesem Fall Symptome an
Komplikationen. Spätere Kontrollen sind bei mali- den Gallenwegen, wie Rarefizierung der klei-
gnen Erkrankungen zur Erkennung von Rezidiven nen Gallengänge und Verengung der größeren
indiziert. Umgekehrt ist bei unklaren Läsionen Gallenwege.
die Kenntnis früherer Operationen zur richtigen Schließlich kann auch die ursprüngliche
Differenzierung der festgestellten Veränderungen Erkrankung, die zur Transplantation führte, wie-
notwendig. der auftreten.

a b

Abb. 9.56 a,b. TIPPS. a B-Bild. b Triplex mit Messung der (hohen) Geschwindigkeit
198 9 · Leber

a b

Abb. 9.57 a-c. Postoperative Befunde.


a Biliom. 4 Wochen nach Segmentre-
sektion. Bemerkenswert sind die im
Vergleich zu einer Zyste unregelmäßige
Begrenzung und die Artefakte an Clips.
b Absetzungsgrenze nach Segmentre-
sektion markiert durch Echos und Ar-
tefakte an Nahtmaterial (gleichartiger
Befund wie bei Gasreflexen in einem
Abszess!, vgl. Abb. 9.7 c). c „Pseudotu-
mor“, vorgetäuscht durch die Vorwöl-
bung der Leberoberfläche in die Bauch-
wandnarbe nach einer zurückliegenden
c Laparotomie

Dopplerbefund

Die Beurteilung der Gefäße mittels B-Bild oder keit (Tardus-parvus-Profil). Als Folge können sich
Farbdoppler dient zunächst der Erkennung von Infarkte (anfangs echoarm und im Idealfall dreiek-
Thrombosen und Aneurysmen. Die Analyse des kig) entwickeln (Im Zweifel Kontrastmittel!).
Flusses in der A. hepatica und auch der Pfortader Dünne und irreguläre Gefäße finden sich
ist wichtig zur Erkennung von Änderungen des bei einem Ödem des Parenchyms und bei Endo-
Flussprofils als Hinweis auf sich ausbildende Ste- phlebitis. Das Flussprofil in den Lebervenen ist
nosen oder auf Fisteln. Bei proximalen Stenosen abgeflacht. Dies und der langsame Fluss in den
zeigen die Parenchymarterien einen langsamen zunehmend engeren, weil teilthrombosierten Arte-
Fluss (< 30 cm/s) bei niedrigem RI (< 0,5) und einen rienästen kann wiederum ein unspezifisches Sym-
langsamen Anstieg der systolischen Geschwindig- ptom auf eine (chronische) Abstoßung sein.
9.3 · Pathologische Befunde 199

9.3.5
Trauma

Das stumpfe Bauchtrauma trifft nicht selten die


Leber. Bevorzugt ist der rechte Leberlappen, der
linke kann dem Druck eher ausweichen. Folgen sind
Blutungen in das Gewebe, Gewebeeinrisse und sel-
ten der Einriss größerer Gefäße. Letzteres ist eher
typisch für spitze Verletzungen.

Ultraschallbefund
Im B- Bild heben sich die Gewebeeinblutungen (Kon-
tusionen) im frühen Stadium als unscharfe, land-
kartenartig begrenzte echodichte Bezirke gegen die a
nichtbetroffenen Leberabschnitte ab (Abb. 9.58 a).
Zusammenhängende Blutungen bei Gewebe-
zerreißungen erscheinen sonographisch unein-
heitlich. Abhängig vom Verletzungszeitpunkt
sind sie echofrei, echoarm oder, bei zunehmender
Thrombosierung und Organisation, mitteldicht
und inhomogen oder sogar echoreich. Typisch ist
bei unklarem Befund die schnelle Änderung des
Befundes im Verlauf (Abb. 9.58 b).
Echofreie oder echoarme Flüssigkeit im Leber-
bett entspricht bei dieser Anamnese einer Blu-
tung. Bei zunehmender Organisation werden hier
faden- oder netzartige Echos in der Flüssigkeit
sichtbar (Abb. 7.13). b
Seltenere Komplikationen sind arteriovenöse Abb. 9.58 a,b. Stumpfes Lebertrauma. a Nach Unfall land-
Fisteln bei spitzen Traumen (auch bei Punktio- kartenartig begrenzter, großer Bezirk im rechten Leberlappen
nen!), Pseudoaneurysmen infolge Intimaeinris- mit „wolkiger“ echodichter Struktur als Zeichen der diffusen
sen, Infarkte bei Gefäßabrissen oder gar Leber- Einblutung. b 11 Tage später lässt sich ein 17×7 cm großes
echoarmes Hämatom subkapsulär dorsal abgrenzen
rupturen (Abb. 9.59, vgl. Abb. 9.28 a,b).

Dopplerbefund
Die zusätzliche Farbdoppleruntersuchung kann im sicher nur mit Kontrastmitteleinsatz möglich.
Anfangsstadium eine Blutung direkt sichtbar ma- Dabei muss differenzialdiagnostisch beachtet
chen. Im späteren Stadium ist sie zur Erkennung werden, dass ein Kontusionsherd zunächst kein
von Komplikationen wie Thrombosen, Pseudoa- Kontrastmittel aufnimmt, also wie ein infarzier-
neurysmen und evtl. Infarkten hilfreich. tes Gebiet negativ kontrastiert bleibt. Nur die
Für die sichere Abgrenzung nichtdurchblute- meist viel unregelmäßigere Abgrenzung und die
ten Gewebes im frischen Stadium ist die Dopple- schnelle Änderung des Befundes lässt eine Unter-
runtersuchung allein nicht zuverlässig. Dies ist scheidung zu.
200 9 · Leber

Ultraschallbefund
Die Ultraschalldiagnostik spielt bei den 3 erstge-
nannten Erkrankungen allenfalls eine differen-
zialdiagnostische Rolle (Ikterus!).
Beim HELLP-Syndrom ist die Leber mäßig
vergrößert. In der Leber sieht man unscharf und
unregelmäßig begrenzte Bezirke mit verdichteter
Echostruktur und starken Echos. Diese werden
wohl durch multiple fleckförmige Einblutungen
in den betroffenen Bezirken verursacht. Das Bild
entspricht dem sonographischen Befund einer
akuten Einblutung in das Gewebe nach stumpfem
Trauma!
Größere echoarme, meist subkapsulär gelegene
Abb. 9.59. Ausgedehntes subkapsuläres frisches Hämatom Läsionen entsprechen Hämatomen. Diese können
ventral (H) bei Einriss (↓) nach Blitzschlag. Die nach dorsal im weiteren Verlauf organisiert werden und diffe-
verdrängte Leber erscheint echodicht infolge der Schallver-
stärkung hinter dem Hämatom
renzialdiagnostisch als Pseudotumoren Probleme
bereiten.

9.3.6 9.3.7
Leber und Schwangerschaft Aids und Leber

In der Schwangerschaft steigt das portalvenöse und Eine Vergrößerung der Leber findet sich bei rund
damit das gesamte Blutflussvolumen etwa ab der 28. der Hälfte der Patienten mit HIV-Infektion. Die
Woche physiologischerweise an, wie mittels Dopple- Ursachen einer diffusen Vergrößerung sind viel-
runtersuchungen nachgewiesen wurde. fältig. Häufig ist die Leber von opportunistischen
Als schwangerschaftsspezifische Erkrankungen Infektionen betroffen. Typisch sind Infektionen mit
der Leber gelten Störungen der Leberfunktion bei Mycobacterium avium (seltener Mycobacterium
Hyperemesis, die Schwangerschaftscholostase, die tuberculosis) oder auch Rickettsien (Rochalimaea
akute Schwangerschaftsfettleber und das HELLP- henselae – Peliosis hepatis!) sowie verschiedenen
(„hemolysis, elevated liver enzymes, low plate- Pilzen. Schließlich ist die Leber nicht selten von den
lets“) Syndrom. Das HELLP-Syndrom wird als eine HIV-typischen Malignomen betroffen, den Non-
besondere, schwere Verlaufsform einer schwanger- Hodgkin-Lymphomen und dem Kaposi-Sarkom.
schaftsinduzierten Hypertonie (SIH) angesehen. Letzteres kann isoliert in der Leber auftreten.
Meist bestehen Schmerzen im rechten Oberbauch.
Pathogenetisch wird eine Endothelschädigung dis-
kutiert. In der Leber werden histologisch fokale Ultraschallbefund
Leberzellnekrosen und Einblutungen gefunden. Die diffuse Vergrößerung der Leber bei Aids ist
Komplikationen sind größere Hämatome, vereinzelt zunächst unspezifisch und oft mit den Zeichen
sogar Leberrupturen. einer Verfettung oder seltener eines zirrhotischen
Umbaus verbunden.
„Bunter“ ist das sonographische Bild der
opportunistischen Infektionen: Eine verdichtete
und vergrößerte Leber kann man bei Infektion mit
Mycobacterium avium finden. Seltener werden im
9.4 · Differenzialdiagnostik 201

oder einer beginnenden portalen Hypertension.


weiteren Verlauf echoarme Granulome abgrenz-
Geachtet werden muss weiterhin auf auffallende
bar. Bei Tuberkulose (Mycobacterium tuberculo-
Symptome an anderen Organen wie der Milz oder
sis) finden sich auch größere echoarme Herde.
der V. cava (s. oben).
Auch eine Candidose kann zu multiplen klei-
Wichtig ist es, bei einer Vergrößerung auf eine
nen echoarmen Mikroabszessen führen. Bei Pneu-
Verschiebung der Relation verschiedener Leber-
mocystis carinii finden sich disseminiert starke
abschnitte zu achten. Der relativ vergrößerte linke
Echos (Schneesturmleber).
Leberlappen ist immer ein wichtiges Zeichen, das
Größere echoarme Läsionen sieht man bei
auf eine ernsthafte Lebererkrankung hinweist, in
Amöbenabszessen. Manche Pilzabszesse weisen
erster Linie auf eine Leberzirrhose.
ein komplexes Muster auf. Dieses besteht aus 2
Von besonderem Interesse ist weiterhin die Ver-
(„target like“) oder sogar 3 Abschnitten: einem
größerung des Lobus caudatus. Auch sie ist ein
zentralen echoarmen (Nekrose), umgeben von
Hinweis auf eine Leberzirrhose. Eine isolierte Ver-
einem echodichten Ring (Entzündung) und einem
größerung mit oft auch abweichender Echostruktur
äußeren, wieder echoarmen Ring (Ödem). Typisch
findet sich weiterhin bei Polycythaemia vera und
ist dieses Bild für Abszesse durch Pneumocystis,
bei chronischer kardialer Stauung. Für erstere
Kryptokokken, Aspergillen oder Candida.
Erkrankung ist die ebenfalls vergrößerte Milz ein
Maligne Lymphome führen zu meist multiplen
weiterer Hinweis. Eine chronische Stauungsleber ist
1–4 cm großen echoarmen Läsionen mit unschar-
aufgrund der gestauten V. cava und der erweiterten
fen Grenzen, seltener zu sehr großen Prozessen,
Lebervenen im Allgemeinen leicht zu erkennen.
die dann auch inhomogen strukturiert sind. Bei
Besonders wichtig ist es, an die Möglichkeit eines
diffusem Wachstum findet sich eine unspezifi-
Budd-Chiari-Syndroms bzw. einer VOD bei evtl.
sche Vergrößerung der Leber und der Milz.
erheblich (kompensatorisch) vergrößertem Lobus
Die Herde beim Kaposi-Sarkom sind gewöhn-
caudatus zu denken (Tabelle 9.7). Die Beurteilung
lich kleiner (etwa 1 cm) und echodicht. Auch
der Lebervenen erlaubt in der Regel die korrekte
hier wurden einzelne große inhomogene Herde
Diagnose.
beschrieben.
Eine verkleinerte Leber stellt kein differenzialdia-
gnostisches Problem dar. Gewöhnlich sind die Zeichen

9.4 Tabelle 9.7. Differenzialdiagnose des vergrößerten Lobus cau-


Differenzialdiagnostik datus

9.4.1 Diagnose Lobus Restliche Leber Extrahepa-


Leitsymptom diffuser Leberschaden caudatus tisch

Zirrhose Relativ und Rechter Leberlappen Milztumor,


Die vergrößerte Leber ohne signifikante Struktur- absolut klein, typische Zei- Aszites
veränderung ist ein ebenso häufiger wie in jeder vergrößert chen der Zirrhose
Hinsicht uncharakteristischer Befund. Oft handelt Budd-Chiari- Extrem Klein, inhomogen, Aszites
es sich um klinisch wenig bedeutsame geringgra- Syndrom vergrößert Lebervenen!
dige Leberverfettungen. Besonders bei gleichzeiti- Poly- Vergrößert Unauffällig oder Milztumor
ger Milzvergrößerung muss an die vergleichsweise cythaemia gering vergrößert
selteneren Speichererkrankungen gedacht werden. vera
Schließlich kann sich dahinter eine klinisch wesent- Stauungs- Vergrößert, Gering vergrößert, V. cava
lich wichtigere chronische Hepatitis sowohl viraler leber echoarm mäßig echodicht, gestaut
als auch anderer Ursache verbergen. Die wichtig- weite Lebervenen
ste Konsequenz aus diesem häufigen, „harmlosen“ Tumor Tumor- Unauffällig oder
Befund ist die eingehende Suche nach evtl. vorliegen- struktur Tumoren in anderen
Abschnitten
den diskreten Zeichen eines zirrhotischen Umbaus
202 9 · Leber

einer fortgeschrittenen atrophischen Leberzirrhose zirrhose hin. Über die Ursache (Alkohol, viral, primär
unübersehbar (vgl. Tabelle 9.3). Daneben ist sie bei biliäre Zirrhose, Hämochromatose, andere Formen)
schwerer akuter Schädigung mit ausgedehnten Leber- ist dagegen in der Regel keine Aussage zu machen.
zelluntergängen zu erwarten, sei es toxisch verursacht Im Einzelfall muss ein subakut bis chronisch ver-
oder bei fulminanter viraler Hepatitis. Hier ist der kli- laufendes Budd-Chiari-Syndrom abgegrenzt werden.
nische Hintergrund von vornherein eindeutig. Dieses Bild mit diskret inhomogener Echostruktur
Die echodichte Leber ohne erhebliche Vergröße- bei relativ kleinem rechten Leberlappen und relativ
rung und ohne auffallende Konturveränderungen und absolut vergrößertem Lobus caudatus sowie Kon-
ist zunächst ziemlich eindeutig das Zeichen eines turunregelmäßigkeiten und Aszites entspricht auf
höheren Verfettungsgrades der Leber wenn zusätz- den ersten Blick eindeutig dem sonographischen Bild
liche Symptome, wie Spuren von Aszites oder eine einer Leberzirrhose. Eine differenzialdiagnostische
vergrößerte Milz, fehlen. Abgrenzung ist nur bei Beachtung der dominieren-
Differenzialdiagnostisch muss überprüft werden, den Veränderungen an den Lebervenen, im Gegen-
ob die auffallend dichte Echostruktur der Verfet- satz zur fortgeschrittenen Zirrhose mit dominieren-
tung nicht die diskreten Zeichen einer anderen und den Veränderungen an der Pfortader, möglich.
klinisch wichtigeren Lebererkrankung verdeckt. Zu Ähnlich ist die Situation bei einer chronischen
achten ist besonders auf eine chronische Hepatitis Stauungsleber, die als „cirrhose cardiaque“ auch
und Verfettung sowie auf Zeichen einer Fettleber- sonographisch typische Veränderungen einer Zir-
hepatitis. Hier eröffnet nur die sorgfältige und auf- rhose zeigt. Die Beachtung der gestauten Leberve-
wändige dopplersonographische Untersuchung der nen und vor allem der V. cava hilft, die Ursache der
Gefäße die Chance, frühe Veränderungen einer chro- Leberveränderungen aufzudecken und richtig zuzu-
nischen viralen Hepatitis oder die Zeichen einer pro- ordnen (Tabelle 9.8).
gredienten Fettleberhepatitis infolge Alkohol oder Schließlich kann eine mehr diffuse massive
bei Stoffwechselerkrankungen (Typ NASH) sonogra- tumoröse Infiltration der Leber zu einem ähnlichen
phisch, etwa bei Verlaufskontrollen, zu erkennen. Am Bild wie bei Zirrhose führen, mit einer evtl. erhebli-
wichtigsten ist wieder die Beachtung auch der diskre- chen Vergrößerung, Abrundung der Form, unregel-
testen Veränderungen, z. B. der Leberoberfläche, um mäßiger höckriger Kontur und inhomogener Echo-
einen bereits eingetretenen zirrhotischen Umbau zu struktur. Hinzu kommt ein tumorbedingter Aszites.
erfassen. Nur so können die klinisch wichtigen sono- Bei diesem malignen Aszites kann bereits die nor-
graphischen Befunde (Zirrhoseverdacht) von den mal dicke Gallenblasenwand auffallen. Auch evtl.
häufigen, klinisch weniger bedeutsamen Befunden knotige Veränderungen am Peritoneum geben Hin-
einer Leberparenchymverfettung ohne Hinweis auf weise. Ansonsten sind die fehlenden oder unverhält-
Progression abgegrenzt werden. nismäßig gering ausgeprägten Zeichen der portalen
Eine vergrößerte Leber mit Kontur- und Strukturun- Hypertension differenzialdiagnostisch wegweisend
regelmäßigkeiten weist sehr eindeutig auf eine Leber- (Abb. 9.60 a,b, vgl. Abb. 8.32).

Tabelle 9.8. Differenzialdiagnose bei vergrößerter, inhomogen strukturierter Leber

Diagnose Leber Gefäße Extrahepatisch


Zirrhose Mäßig bis erheblich vergrößert, Lobus caudatus Zeichen der portalen Aszites, Milztumor
relativ groß, inhomogene Struktur, vermehrte Schall- Hypertension
schwächung, irreguläre Kontur
Metastasen Erheblich vergrößert, inhomogen, gute Schallleitung, Nicht im Vordergrund Maligner Aszites
evtl. höckrige Oberfläche (Gallenblase!)
Budd-Chiari-Syndrom Mäßig vergrößert, Lobus caudatus!, unregelmäßige Lebervenen! Aszites
Struktur, unregelmäßige Kontur
Stauungsleber Mäßig bis mittelgradig vergrößert, Lobus caudatus V. cava und Lebervenen Aszites
(„cirrhose cardiaque“) relativ groß, weniger auffällige Struktur- und Kontur- weit
veränderungen
9.4 · Differenzialdiagnostik 203

a b
Abb. 9.60 a,b. Differenzialdiagnostik. Tumoren ahmen die sonographischen Kennzeichen einer Zirrhose nach. a Vergrößerte
Leber mit höckeriger Oberfläche und inhomogener Struktur bei ausgedehnter Metastasierung eines Mesothelioms. b Vergrö-
ßerter Lobus caudatus infolge Metastasen eines Barrett-Karzinoms

9.4.2 an den intrahepatischen Gallenwegen in Form ver-


Leitsymptom portale Hypertension breiterter Periportalfelder, und gleichartige Verän-
derungen an den extrahepatischen Gallenwegen und
Mit dem sonographischen Nachweis einer portalen manchmal an der Gallenblase geben den entschei-
Hypertension scheint die Diagnose einer Leber- denden differenzialdiagnostischen Hinweis. Ähn-
zirrhose auch bei geringen Veränderungen an der lich ist dies bei der Schistosomiasis, bei der sich die
Leber selbst gesichert. Beachtet werden muss dif- spezifischen Veränderungen zwar an den intrahepa-
ferenzialdiagnostisch die relativ seltene Möglich- tischen Pfortaderästen entwickeln, sonographisch
keit eines posthepatischen Blocks. Auch hier zeigen aber die echodichte Verbreiterung der Periportalfel-
sich infolge der Störung im Bereich der Lebervenen der ebenfalls charakteristisch ist (s. Kap. 10.).
nicht nur auf die Dauer eine portale Hypertension,
sondern auch eine inhomogene Struktur der Leber
und eine Verschiebung der Größenrelation neben 9.4.3
der portalen Hypertension. Aus diesem Grund wird Differenzialdiagnose portale Veränderungen
häufig zunächst die Diagnose einer Leberzirrhose ohne Leberveränderungen
gestellt und nicht an die bei Beachtung der Verän-
derungen an der Leber oder des klinischen Hinter- Sind dagegen bei Nachweis einer portalen Hyperten-
grundes keineswegs schwierige, aber eben seltene sion keine Veränderungen an der Leber, den intra-
Diagnose eines Budd-Chiari-Syndroms gedacht hepatischen Gallenwegen oder Pfortaderästen zu
wird (s. oben, vgl. Tabelle 9.7). sehen, so liegt ein prähepatischer Block vor. Wichtig-
Bei einer primär biliären Zirrhose sind sonogra- ste Ursachen beim Erwachsenen sind Thrombosen
phisch eher keine Zeichen vorhanden, die die Unter- in der Pfortader, der Milzvene oder auch der oberen
scheidung von anderern Formen einer Zirrhose Mesenterialvene. Diese thrombotischen Verschlüsse
ermöglichen. Dagegen dominiert bei einer primär entwickeln sich meist chronisch und führen zu einer
sklerosierenden Cholangitis (PSC) die Veränderung zunächst unklaren Milzvergrößerung oder Aszites-
204 9 · Leber

bildung. Ein eindrucksvolles Beispiel ist die erst bei tion vorübergehend zu beobachten und weiterhin
Jugendlichen in Form von Aszites oder gar einer bei TIPS. In anderen Fällen ist er als pathologisch
Varizenblutung manifest werdende portale Hyper- einzustufen und sollte veranlassen, nach Shunts
tension nach einer frühkindlichen Nabelschnurin- und Stenosen zu suchen.
fektion. In anderen Fällen steht die Grundkrankheit
auch sonographisch zunächst im Vordergrund, etwa
bei einer entzündlichen oder tumorösen Pankre- 9.4.4
aserkrankung (Tabelle 9.9). Herdförmige Veränderungen
Zur Erkennung der Ursache ist somit oft eine
sorgfältige Anamnese (Vorerkrankungen, Trauma Echofreie Läsionen
usw.) entscheidend, um die Höhe des Blocks fest-
zustellen eine sorgfältige Untersuchung auf (reka- Die differenzialdiagnostische Bewertung echofreier
nalisierte) Thrombosen. Je nach Sitz bilden sich Läsionen ist wichtig, da bei einzelnen dysontoge-
auch Kollateralgefäße aus. Bei Milzvenenthrom- netischen Zysten weitere diagnostische Maßnah-
bosen entwickeln sich Umgehungskreisläufe über men überflüssig sind und eine Therapie gewöhn-
Magen- und Pankreasvenen in Richtung Pfortader lich nicht notwendig wird. Diese Zysten lassen sich
und Leber. Bei Pfortaderthrombose entwickeln sich aufgrund der typischen sonographischen Zeichen
Kollateralen sowohl in Richtung Leber als auch (runde Form, keine oder sehr dünne Wand, keine
hepatofugal. Letztere verlaufen über Magenvenen echten Binnenechos sowie Schallverstärkung und
und führen zu Fundus- und Ösophagusvarizen oder oft Seitenkantenartefakte) meist gut gegen andere
splenorenale Kollateralgefäße. Besonders auffällig „zystische“ Läsionen abgrenzen.
sind die venösen Kollateralen zur Leberpforte. Sie Zu beachten ist stets auch der klinische Hinter-
führen zu der so genannten kavernösen Pfortader- grund. Generell ist stets bei jüngeren Erwachsenen
transformation, einem fast (Gefäß-) tumorartigem mit zystischen Läsionen Vorsicht geboten, da sich die
Bild (vgl. Abb. 9.22 a,b). Typisch sind auch Varizen harmlosen dysontogenetischen Zysten vorwiegend
in der Gallenblasenwand. bei älteren Menschen finden. Hier sind zunächst
Eine im Erwachsenenalter seltenere prähepati- die kongenitalen Gallenwegsektasien zu erwähnen.
sche Ursache ist eine arterioportale Fistel. Wegwei- Besonders bei jüngeren Patienten in einem oder aus
send kann bei sorgfältiger klinischer Untersuchung einem endemischen Gebiet für Echinococcus cysti-
ein pulssynchrones Strömungsgeräusch sein. Die cus müssen sorgfältig Zeichen einer parasitären
Erkennung ist schon deswegen wichtig, weil diese Zyste gesucht werden, da diese ja im Stadium CE 1
Ursache evtl. leicht definitiv zu behandeln ist. bzw. CE 2 (vgl. Tabelle 9.1) einer einfachen bzw.
Manchmal wird in der Pfortader ein so genannter gekammerten dysontogenetischen Zyste mindest
helikaler (spiralförmiger) Fluss gesehen, d. h. hepa- auf den ersten Blick gleicht. Lediglich der Nachweis
topetale und -fugale Flussrichtungen sind gleichzei- einer parasitären Zystenwand kann sonographisch
tig zu sehen. Dieser Typ ist nach Lebertransplanta- die Diagnose klären.

Tabelle 9.9. Sonographische Differenzialdiagnose des Pfortaderhochdrucks

Erkrankung Sitz Leberparenchym Differenzialdiagnostische Hinweise

Zirrhose Sinusoidal/postsinusoidal Typische Veränderungen --


Budd-Chiari/VOD Posthepatisch/postsinosuidal Inhomogen Lebervenen
PSC Präsinusoidal Inhomogen Intra- und extrahepatische Gallenwege
Schistosomiasis Präsinusoidal Eher gleichmäßig Periportalfelder
Pfortader-/Milzven- Prähepatisch Unauffällig Thrombose, kavernöse Pfortadertrans-
enthrombose formation, Grundkrankheit
9.4 · Differenzialdiagnostik 205

Auf andere erworbene „Pseudozysten“ etwa post- men beschrieben werden, empfiehlt sich eine regel-
traumatisch oder postoperativ weist von vornherein mäßige Überwachung dieser Patienten ab etwa dem
die Anamnese hin. 60. Lebensjahr.
Bei Nachweis von umschriebenen echofreien Größere, auch septierte zystische Läsionen kön-
Flüssigkeitsbezirken in der Leber von symptomati- nen seröse Zystadenome der Gallenwege sein, an
schen Patienten wird man ebenfalls von vornherein die besonders bei etwas älteren Frauen zu denken
an eine weniger harmlose Ursache, also etwa einen ist (s. Kap. 10). Gerade bei dieser Patientengruppe
Abszess denken. ist bei Läsionen mit sehr feinen Binnenechos, die
Klinisch besonders wichtig ist die Abgrenzung leicht als Artefakte fehl interpretiert werden auch
gegenüber zystischen Tumoren. Kleinen echofreien an Metastasen eines Ovarialkarzinoms zu denken.
(etwa 1 cm) Läsionen entsprechen häufig Meyen- Dabei sind weiterhin feine Wandunregelmäßigkei-
burg-Komplexe, kleine Hamartome der Gallenka- ten mit schmalen soliden Anteilen zu finden. Diese
näle. Diese Hamartome können sich auch echoreich Veränderungen sind generell auf einen zystisch
darstellen (vgl. Abb. 9.35). Da vereinzelt maligne degenerierten (malignen) Tumor verdächtig, z. B.
Tumoren in Zusammenhang mit diesen Hamarto- auf ein HCC (Abb. 9. 61 a–c).

a
b

Abb. 9.61 a–c. Differenzialdiagnostik. Tumore mit echofreien


“zystischen” Anteilen. a Große, mäßig echodichte Metastase
(11 cm) eines Prostatakarzinoms mit zentraler Nekrose.
b Metastase eines Zystadenokarzinoms mit zystischen und
soliden Anteilen. c Metastase eines Ovarialkarzinoms. Die fei-
nen Binnenechos sind keine Artefakte. Dorsal einige schmale
solide Anteile. Nur die Beachtung dieser Zeichen schützt vor
der Fehldiagnose „Zyste“ bei noch nicht bekanntem Primär-
tumor c
206 9 · Leber

Ein zystisches Erscheinungsbild ist schließlich der Methode das wesentlichere Problem (s. unten).
bei Aneurysmen und anderen Gefäßmalformatio- Allerdings darf der Nachweis eines oder mehrerer
nen zu sehen. Die Natur dieser zystischen Läsionen Herde in der Leber auch in dieser Situation, also
lässt sich schnell mit der zusätzlichen Farbdoppler- bei bekanntem Primärtumor, nicht automatisch
untersuchung klären (Tabelle 9.10). als Metastase(n) interpretiert werden. Es besteht
ja die Möglichkeit eines bisher unentdeckten, weil
Solide Läsionen asymptomatischen und womöglich benignen Pro-
zesses. Daran ist insbesondere zu denken, wenn
Die Differenzialdiagnose solider, echoarmer oder nur ein einzelner größerer Tumor vorliegt und das
echoreicher Herde in der Leber erscheint auf den Erscheinungsbild des Leberherdes nicht typisch für
ersten Blick sehr komplex und, beachtet man die die Metastasen eines bestimmten Primärtumors ist.
Vielzahl der möglichen zugrunde liegenden Verän- Ein Beispiel wäre ein einzelner großer echodichter
derungen, nahezu unlösbar. Tatsächlich lässt sich Tumor (Hämangiom-typisch) bei bekanntem Pan-
dieses Problem vor dem klinischen Hintergrund kreaskarzinom. Metastasen des Pankreaskarzinoms
aber im Wesentlichen auf 3 Fragen reduzieren. Diese sind erfahrungsgemäß echoarm. Weiterhin treten
sind: diese Metastasen meistens in der Mehrzahl auf und
● die Suche nach Metastasen bei nachgewiesenem sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung klein bis
Primärtumor und die Nachsorge nach Primär- mittelgroß.
therapie, Bei der Nachsorge ist eine frühzeitige Untersu-
● die Differenzierung zwischen Regeneratknoten chung unmittelbar nach der primären Therapie
und HCC bei Leberzirrhose und wichtig. Ausgehend von diesem unauffälligen Erst-
● die Differenzierung des zufällig entdeckten Her- befund müssen alle später auftretenden herdförmi-
des beim symptomfreien oder symptomarmen gen Veränderungen als metastasenverdächtig ange-
Patienten. sehen werden, es sei denn eine andere Ursache ist
aufgrund des klinischen Hintergrundes oder des
In der ersten Fragestellung ist die Erkennung von sonographischen Erscheinungsbildes des Prozesses
kleinen Metastasen, also die Frage der Sensitivität möglich.

Tabelle 9.10. Differenzialdiagnostik echofreier „zystischer“ Läsionen

Diagnose Läsion, B-Bild Doppler Klinischer Hinweis

Dysontogenetische Zyste Klassisches Bild -- Alter, symptomfrei


Echinococcus cysticus Wand! -- Endemisches Gebiet, auch
Reisen!, jüngere Patienten
Abszess Unscharfe und unregelmäßige Hyperämischer Saum Klinik!
Abgrenzung (nicht beim Amöbenab-
szess)
Postnekrotische Pseudozyste Echofrei bis echoarm, unregel- -- Trauma, Operation!
mäßige Kapsel
Hamartom (Meyenburg-Komplex) Klein, echofrei (können sich -- --
auch echoreich darstellen!)
Seröses Zystadenom Echofrei, septiert -- Weiblich >50 Jahre
Nekrotischer Tumor Unregelmäßige Wand -- Weitere Tumoren?
Ovarkarzinommetastase Feine Binnenechos, Wand! -- Primärtumor
Aneurysma, Malformationen Oval, Gefäßbezug Flusssignale --
9.4 · Differenzialdiagnostik 207

Tumorknoten, echoarm oder auch mitteldicht bis hyperplastischen Knoten. Wichtig sind vor allem
gering echoreich, die in der Verlaufskontrolle bei die Kriterien "chaotisches Gefäßmuster" (arterielle
Leberzirrhose auffallen, sind zunächst auf ein HCC Phase) und "höchste Signalanreicherung" (kapilläre
verdächtig. Alternativ kommen ein Regeneratkno- Phase). Der negative Kontrast in der portalvenösen
ten bzw. ein hyperplastischer Knoten in Betracht. Phase ist manchmal auch bei den hyperplastischen
Dagegen sind metastatische Tumoren in einer zir- Knoten zu beobachten und kann (s. oben) beim HCC
rhotischen Leber eine extreme Seltenheit, da sich wenig ausgeprägt sein.
Tumorzellen in der zirrhotischen Leber nicht einni- In der dritten Situation – herdförmige Läsion
sten können. beim symptomfreien oder symptomarmen Pati-
Im B-Bild ist ein Halo, wenn vorhanden, ein ein- enten – ist die Differenzialdiagnostik sehr umfas-
deutiger Hinweis auf das HCC. Ein selteneres aber send. Die Häufigkeit der Tumoren und Pseudotu-
ebenso eindeutiges Zeichen ist ein Tumorzapfen/ moren verschiebt sich dabei zu den lebereigenen
Tumorthrombus in einem Gefäß. Schließlich ist und benignen Tumoren und Läsionen und ent-
eine unscharfe Begrenzung ein weniger klarer Hin- spricht keinesfalls der Häufigkeitsverteilung einer
weis auf den malignen Prozess. Regeneratknoten Autopsiestatistik.
sind meist nur maximal 2 cm groß, echoarm, scharf Wichtig ist zunächst die Abgrenzung so genann-
begrenzt und haben keinen Halo. ter Pseudotumoren von neoplastischen Prozessen,
Die zusätzliche Farbdoppleruntersuchung kann also von atypischen und nichtechofreien Flüssig-
bei einer deutlichen chaotischen Hypervaskularität keitsansammlungen, Narben, atypischen herdför-
oder der Identifikation der zuführenden Arterie das migen Verfettungen oder gespeicherten Stoffwech-
HCC nachweisen. Auch abweichende Spektren in selprodukten bei Porphyrie. Dies ist nicht immer
den Tumorgefäßen sind sehr suspekt, da die Gefäße von vornherein möglich, z. B. bei einem entzünd-
in den Regeneratknoten ein mit der Restleber über- lichen Pseudotumor. Auch muss beachtet werden,
einstimmendes Flussprofil zeigen. dass teilweise echofreie, also flüssigkeitshaltige
Im Zweifelsfall ist das Kontrastverhalten eines Läsionen maligne Tumoren mit verflüssigten Antei-
HCC das entscheidende Kriterium gegenüber dem len sein können (Tabelle 9.11).

Tabelle 9.11. Pseudotumoren

Diagnose Sonographischer Befund Wichtige Kriterien

Riedel-Lappen Einschnürung Unterrand rechts Normale Struktur


Polycythaemia vera Vergrößerter, evtl. echoarmer Lobus caudatus Restleber allenfalls gering, harmonisch vergrö-
ßert, Milztumor
Stauungsleber Vergrößerter echoarmer Lobus caudatus V. cava gestaut
Budd-Chiari/VOD Extrem vergrößerter, regelrecht strukturierter Lebervenen/Anamnese
Lobus caudatus
Fettleber Echoarme Bezirke Lage (Segment 4), unauffällige Gefäße
Porphyrie Echodichte rundliche Herde Unauffällige Gefäßverläufe
Abszesse Variabel, inhomogen, Gasechos Klinik!
Hämatome Echoarm, inhomogen Trauma
Narben Echodicht, unregelmäßig Anamnese?
Pseudozysten Variabel, echoarm bis echofrei --
Entzündlicher Pseudotumor Variabel Meist nur histologisch zu klären
Extramedulläre Blutbildung echoarm, selten echoreich Grundkrankheit (z. B. OMS)
208 9 · Leber

Im B-Bild zeigen Tumoren ein sehr unterschied- eines Kolonkarzinoms. An diesen Tumor muss auch
liches Echomuster. Es wird schon seit langem ver- bei einem einzelnen Tumor in der Leber und einem
sucht, aus der Erscheinungsform auf die Art oder noch asymptomatischen (älteren) Patienten immer
wenigstens die Dignität zu schließen. Dies kann gedacht werden.
aber nicht gelingen, zum einen weil Tumoren schon Die Farbdoppleruntersuchung verbessert die dif-
pathologisch-anatomisch im Hinblick auf Typ, Dif- ferenzialdiagnostische Problematik nicht wesent-
ferenzierungsgrad und sekundäre Veränderungen lich. Abgrenzen lassen sich zunächst nur hyper-
sehr unterschiedlich sein können. Zum anderen bil- vaskuläre von hypovaskulären Tumoren. Lediglich
det der Ultraschall die akustischen Eigenschaften wenn sich schon nativ ein typisches Gefäßmuster
des Tumors ab, und diese sind nicht nur von der ana- (basket pattern) oder eine zuführende Arterie bei
tomischen Feinstruktur, sondern auch vom Flüssig- einem HCC nachweisen lässt oder ein geordne-
keitsgehalt, Fettgehalt, der Gefäßarchitektur, aber tes sternförmiges Muster gestreckt verlaufender
auch der aktuellen Durchblutung abhängig. Dies Gefäße bei einer FNH, ist eine sichere Diagnose
wird sehr eindrucksvoll durch das so genannte Cha- beim asymptomatischen Patienten möglich. Wei-
mäleonphänomen gezeigt: Manche Hämangiome terhin sind nichtneoplastische Pseudotumoren
zeigen eine unterschiedliche Echodichte, wenn man evtl. besser abzugrenzen.
sie im Liegen und im Stehen (nach jeweils mehreren Den entscheidenden Durchbruch in differen-
Minuten) untersucht, ein Phänomen, das wohl nur zialdiagnostischer Hinsicht hat zweifellos die
durch eine unterschiedliche Blutfülle zu erklären Einführung der Kontrastmittel gebracht. Die ver-
ist. schiedenen benignen Lebertumoren und auch das
Insgesamt gibt es bei der B-Bild-Untersuchung HCC zeigen jeweils ein weitgehend charakteristi-
kein Erscheinungsbild eines malignen Tumors, das sches dynamisches Verhalten. Im Prinzip verhal-
grundsätzlich eine zuverlässige Unterscheidung ten sich benigne Läsionen in der Spätphase wie das
von benignen Lebertumoren zulässt. Lediglich bei Leberparenchym, d. h. die Kontrastmittel waschen
einem Teil der malignen Tumoren finden sich ver- zusammen mit dem Kontrastmittel im Parenchym
dächtige Zeichen. Das zuverlässigste Merkmal ist spät aus (typisches Verhalten in >90%). Dagegen
der so genannte. Halo. Er ist bei Metastasen ab etwa heben sich Metastasen in der Spätphase aufgrund
2 cm häufig und auch bei HCC teilweise zu sehen. des frühen Auswaschens „negativ“ gegen das Par-
Bei benignen Tumoren fehlt er nahezu immer. Er enchym ab (80% typisches Verhalten). HCC aller-
darf allerdings nicht mit einem Gefäßkranz, der dings können sich in der Spätphase nur wenig
sich im B-Bild auch echoarm darstellt (s. Schild- oder selten gar nicht vom Parenchym abheben (s.
drüse), verwechselt werden. Auf einen malignen oben; Tabelle 9.12, 9.13, 9.14). Weiterhin ist auch die
Prozess weist auch ein Einbruch in größere Gefäße Beurteilung eines typischen Verhaltens bei kleinen
hin. Unscharfe Grenzen sind ein weniger sicheres Tumoren (<2 cm) schwierig.
Zeichen. Eine unregelmäßige Struktur oder das
Auftreten mehrerer Tumoren gleichzeitig (Porphy-
rie!) sind unspezifisch. 9.4.5
Besonders bei komplex strukturierten großen Möglichkeiten einer Fehlinterpretation
Tumoren muss mit seltenen lebereigenen (malignen)
Tumoren gerechnet werden, z. B. mit malignen von Relativ häufig führt die Beurteilung einer loka-
den Gefäßen ausgehenden Tumoren. lisierten Veränderung der Echostruktur oder
Umgekehrt fehlen auch Zeichen der Benignität auch Kontur als tumorösen Prozess zu einer kli-
eines Prozesses. Weder darf verdrängendes Wachs- nisch relevanten Fehlinterpretation. Typisches
tum mit scharfen Grenzen noch etwa eine gleich- Beispiel ist eine angeborene Formvariante, der
mäßige echodichte Struktur als eindeutig benigne Riedel-Lappen.
angesehen werden. Das Bild ist typisch für Häm- Zu einer vergleichbaren Fehlinterpretation
angiome, findet sich z, B. aber auch bei Metastasen kommt es auch bei (erworbenen) Verschiebungen
9.4 · Differenzialdiagnostik 209

Tabelle 9.12. Differenzialdiagnostische Aspekte bei vorwiegend echoarmen Läsionen

Diagnose B-Bild-Kriterien Doppler „Hintergrund“

Metastase Meist mehrere kleine bis mittelgroße unscharf Meist hypovaskulär, negativer Primärtumor?
begrenzte Herde, ab 2 cm oft Halo Kontrast in der portalvenösen und
späten Phase
Lymphom Mehrere kleine sehr echoarme Herde Wenig Gefäßsignale, Spätphase Milzbefall, Lymph-
negativer Kontrast knoten!
HCC Echoarm bis mäßig echoreich, inhomogen, Meist Gefäßsignale, schnelle Kon- Leberzirrhose!
evtl. Halo und Gefäßeinbruch, nicht selten trastierung, Abfall portalvenöse
Seitenkantenartefakt Phase
Regenerat Meist <2–3 cm, echoarm bis mitteldicht, Evtl. einzelne Signale, Kontrast wie Zirrhose
scharf begrenzt Parenchym
CCC Klein echoarm, größer zunehmend echodicht, Ähnlich HCC, Kontrastmittel Gallengangobstruk-
(s. Abschn. 10) Halo tion
Hämangiom Seltener echoarm, inhomogen, scharf begrenzt Kaum Gefäßsignale, aber „High- Symptomfrei
flow-Typ!“; „Irisblende“
FNH Echoarme oder mitteldichte Läsionen (selten Meist Gefäßsignale, typisch Symptomfrei
echodicht) mit sternförmigen Bindegewebe- sternförmig, verzweigte Gefäße,
zügen positiver Kontrast arteriell und
portalvenös
Adenom Oval, einzeln, echoarm bis mitteldicht, selten Häufig Gefäßsignale Selten!, Einblutung!
echodicht, Einblutung!
Granulome Klein, disseminiert Hypovaskulär --
Lobus caudatus Isoliert vergrößert, echoarm Grundkrankheit! Budd-Chiari, Stauung,
Polycythaemia vera
Fettleber Oval oder landkartenartig, bevorzugt Segment Wie Leber Fettleber
(atypisch) 4b
Abszess Echofrei bis echoarm, inhomogen, evtl. Gasre- Hyperämischer Saum Klinik! Aids?
flexe
Hämatom Echoarm, inhomogen, oval oder landkarten- Keine Signale Trauma?
artig
Atypische Echoarm, bei verändertem Inhalt Keine Signale Symptomfrei
Zysten
Echinokokkus Inhomogen in den Stadien III bis V, Kapsel! -- Endemisch, Reise?
Gefäßmalfor- Echoarm, Beziehung zu Gefäß Klärung mit Farbdoppler --
mation

der Größenrelation, insbesondere bei relativ oder Umschriebene Veränderungen der Echostruktur,
absolut vergrößertem Lobus caudatus bei sonst die Tumoren vortäuschen können, sind die lokal
nicht oder weniger auffallend veränderten Leber. abweichende Echostruktur bei der Fettleber (häu-
Diese Situation besteht bei der Polycythaemia vera, fig!), echoarme oder auch echoreiche Bezirke
aber auch bei einer Stauungsleber und nicht zuletzt extramedullärer Blutbildung und selten die rund-
beim Budd-Chiari-Syndrom (vgl. Abb. 9.14 a-c, 9.16, lichen echodichten Bezirke bei der Porphyrie (vgl.
9.61 a-c). Abb. 9.11, 9.13 a,b, 9.14 a-c).
210 9 · Leber

Tabelle 9.13. Differenzialdiagnostische Aspekte bei vorwiegend echoreichen Läsionen

Diagnose B-Bild-Kriterien Doppler „Hintergrund“

Metastasen Einzeln oder multipel, echodicht, inhomo- Kaum Signale Kolonkarzinom?!


gen, evtl. Halo
HCC Inhomogen echodicht, unscharf begrenzt, Häufig Signale Zirrhose, aber fibrolamelläres
evtl. Halo Karzinom
CCC Ähnlich HCC Uncharakteristisch Gallenwegsobstruktion
Hämangiom Echodicht, evtl. inhomogen oder zentral Keine oder wenig Signale Symptomarm
echoarm
FNH Gering echodicht (oder mitteldicht bis Sternförmige Gefäße Symptomarm
gering echoarm), zentrale Narbe
Adenom Gering echodicht (oder mitteldicht bis Häufig Gefäßsignale Symptomarm, aber Einblutung!
echoarm)
Hamartome Multiple kleine Herde -- Symptomfrei
Lipome Homogen echodicht Kaum Signale Symptomfrei
Narben Inhomogen, unregelmäßig begrenzt, Ver- -- Anamnese?
kalkung
Porphyrie Multiple echodichte Ringe Wie Parenchym Symptomfrei, aber Grundkrank-
heit
Granulome, verkalkt Multiple kleine Herde, starke Echos -- --
Mikroabszesse Disseminiert starke Echos -- Aids?
Abszess Wirkt echodicht bei Gasreflexen -- Klinik!
Pilzabszess Ringfigur (zentral echoarm, echodichter -- Aids?
mittlerer Ring)
Kaposi Sarkom mehrere echodichte Knötchen -- AIDS (Hintergrund)

Tabelle 9.14. Kontrastmittelverhalten fokaler Läsionen in der Leber

Läsion Arterielle Phase Portalvenöse Phase Spätphase

Metastasen, hypovaskulär Kontrastierung im Randsaum - oder 0 --, - selten 0


Metastasen hypervaskulär + - --, - selten 0
chaotische Gefäßmuster
CCC Randsaum + - oder 0 - oder 0
HCC ++, chaotische Gefäße, „basket pattern“, Nekrosen - oder 0 - bis 0
Regenerat 0 0 0
Adenom +, ++ (Einblutungen) 0 0
FNH +, Gefäßstern + 0 oder +
Hämangiom Peripher + Irisblende + (unter- + oder 0
schiedlich schnell) evtl. zentral negativ
bei Thrombosierung
Fokale Andersverfettung 0 0 0
neg. = wenig (-) oder kein (--) Kontrastmittel im Vergleich zum Parenchym,
pos. = mehr (+) Kontrastmittel als Parenchym,
Iso = kein Kontrast (0).
9.5 · Stellenwert 211

9.5
Stellenwert
 Zeichen des Übergangs einer chronischen
Hepatitis in eine Zirrhose

Der Stellenwert der Ultraschalluntersuchung bei ● Nicht mehr glatte Oberfläche!


diffusen Veränderungen des Leberparenchyms ● Zeichen der portalen Hypertension
lässt sich nicht abschließend beurteilen. Zweifel- ● Verschiebung der Größenrelationen
los stellen Laboruntersuchungen bei den meisten ● Ungleichmäßige, vergröberte Echostruktur
Leberparenchymerkrankungen zu Recht die Basis
der Diagnostik im Hinblick auf Ausmaß, Aktivi-
tät und Art der Erkrankung dar. Bei vielen chroni- ● Die zweite wichtige Aufgabe ist die Erkennung
schen Leberparenchymerkrankungen ist es weiter- auch schon diskreter Zeichen eines zirrhotischen
hin wichtig, den Firbrosierungsgrad zu erkennen Umbaus bei allen festgestellten diffusen Leber-
und im Verlauf abschätzen zu können, was mit erkrankungen und in der Verlaufsüberwachung
den typischen Ultraschaltechniken nicht möglich chronischer Leberparenchymschäden. Die Unter-
ist. Vielleicht wird hier in Zukunft die Elastogra- suchung hierzu ist sorgfältig durchzuführen, soll
phie eine wichtige Ergänzung zu den vorhandenen das Verfahren sinnvoll eingesetzt werden. Sie um-
Ultraschallmethoden. fasst dabei nicht nur eine qualitativ hochwertige
Als entscheidendes Kriterium bei unklarer die B-scan-Technik zur Erkennung diskreter Ver-
Ätiologie oder unklarem Stadium gilt bisher die änderungen, insbesondere der Kontur, sondern
histologische Begutachtung. Die laparoskopische auch die aufwändigere dopplersonographische
Biopsie war Goldstandard. Die laparoskopisch- Untersuchung der Gefäße zur Erkennung früher
makroskopische Beurteilung der Leber diente Veränderungen der beginnenden portalen Hy-
insbesondere bei der Erkennung des Übergangs pertension. In diesem Zusammenhang erscheint
einer chronischen Hepatitis in eine Zirrhose als es schwierig, dass die publizierten Parameter zur
korrigierende „Plausibilitätskontrolle“ des histo- Gefäßbeurteilung durchaus uneinheitlich sind im
logischen Befundes. Denn dieser Übergang lässt Hinblick Messverfahren und Normalwerte, was
sich allein histologisch nicht immer zuverlässig übrigens nicht nur durch unterschiedliche Un-
diagnostizieren. tersuchungstechnik verschiedener Schulen, son-
Mit Einführung der Ultraschalluntersuchung dern durch unterschiedlicher Geräte verursacht
in die gastroenterologische Diagnostik konnte die ist. Zusätzlich werden, im Einzelfall durchaus be-
Leber nun perkutan unter sonographischer Sicht gründet, von vielen Arbeitsgruppen immer wie-
kontrolliert punktiert werden, und die Laparosko- der neue oder modifi zierte Indizes und Parameter
pie wurde als Routineverfahren verdrängt. herausgearbeitet, um so die frühen Veränderun-
Daraus wird deutlich, dass die Ultraschalldiagno- gen bei portaler Hypertension mit guter Trenn-
stik nicht nur zur Kontrolle einer gezielten Punk- schärfe zu erfassen. Notwendig für die breite An-
tion oder zur klinisch wenig wichtigen Erkennung wendung in der Routine ist es aber, sich auf we-
einer „unspezifisch“ vergrößerten oder verdichteten nige Parameter und Indizes zu konzentrieren,
Leber eingesetzt werden darf. Dieses bildgebendes einheitliche Grenzwerte zu erstellen und mittels
Verfahre hat vielmehr in der Zusammenschau mit dieser Standardisierung die Leistungsfähigkeit
Labordiagnostik und histologischer Begutachtung der Methode in der Breite zu verbessern, damit
des Lebergewebes 3 wesentliche Aufgaben: die heute technisch vorhandenen Möglichkei-
ten auch sinnvoll genützt werden (Tabelle 9.15).
● Sie dient zunächst der Erkennung von Begleiter- Andererseits werden zusätzliche Möglichkeiten
krankungen, also etwa zusätzlicher Erkrankun- noch zu wenig genutzt. Dies gilt für Funktion-
gen der Gallenwege bei bekannter Leberparen- stests, die nicht nur die Empfindlichkeit in der
chymschädigung, insbesondere bei der Virushe- Erkennung z. B. der portalen Hypertension ver-
patitis. bessern können, sondern möglicherweise Aussa-
212 9 · Leber

Tabelle 9.15. Empfehlenswerte Gefäßparameter für die Erkennung und Überwachung der Leberzirrhose bzw. portalen Hyper-
tension

Parameter Wert Zweck

Kaliberschwankung V. mesenterica superior 2 mm Schließt portale Hypertension aus


abhängig von der Atmung
Querschnitt der V. portae Rund Wichtiges B-scan-Zeichen der Druckerhöhung
Durchmesser der A. hepatica communis >5 mm Suspekt auf Übergang von Hepatitis in Zirrhose
Flussgeschwindigkeit V. portae Vmean < 12–14 cm/s Erkennung der portalen Hypertension, aber Überlappung!
RI A. lienalis > 0,61 Erkennung portale Hypertension
RI Aa. arcuatae > 0,7 Risiko hepatorenales Syndrom

gen über den Nutzen bestimmter medikamentö- Untersuchung in einem erheblichen Ausmaß positiv
ser Therapie zulassen, wie etwa die Behandlung beeinflusst, denn er kennt Patient und Fachgebiet
mit Betablockern. am besten, kann so die Ergebnisse optimal ein-
● Sie ist drittens nützlich zur Beurteilung des Ver- schätzen und fragliche Befunde auf ihre Plausibili-
laufs chronischer Lebererkrankungen, besonders tät überprüfen.
zu Erkennung von Komplikationen bis hin zu Bezüglich zystischer Läsionen ist die Untersu-
HCC im Verlauf von zirrhotischen Erkrankungen. chung mit Ultraschall sicher in den meisten Fällen
In diesem Fall wird die Kombination einer Ultra- ausreichend. In unklaren Fällen ist sie durch Labor-
schalluntersuchung alle 3–6 Monate mit der Be- tests (Parasit) oder durch die Punktion mit Analyse
stimmung des Tumormarkers AFP empfohlen. des Zysteninhalts besser zu ergänzen als mit einem
weiteren bildgebenden Verfahren.
Hier ist weiterhin die mit Ultraschall (Dopp- Bei soliden Prozessen müssen 2 Fragen diskutiert
lertechnik) gut mögliche Überwachung von TIPS werden. Die erste Frage betrifft die Leistungsfähig-
und die Nachsorge nach Lebertransplantation zu keit der Methode in der Erkennung von Tumoren,
erwähnen. also insbesondere von Metastasen beim primären
Staging oder in der Tumornachsorge (Abb. 9.62 a-
Herdförmige Erkrankungen c). Der Vergleich einer nativen Ultraschallunter-
Auch hier ist eine generelle Bewertung nicht ohne suchung mit einem technisch optimalen CT- oder
Weiteres möglich. Zweifellos hat sich die Ultra- MRT-Verfahren zeigt eine Überlegenheit der letz-
schalldiagnostik zu einem Standardverfahren ent- teren Methoden. Insofern kann die sonographische
wickelt. Genauso regelmäßig wird aber in unserer Untersuchung zunächst nur als Vorfeldmethode
Region ein zweites bildgebendes Verfahren, also CT eingesetzt werden, d. h. in bestimmten Situationen
oder MRT, eingesetzt. Dies ist sicher nicht sinnvoll. muss eine aufwändigere bildgebende Methode als
Einer der Gründe für dieses Verfahren dürfte die weiterführendes Verfahren zusätzlich zur definiti-
sehr unterschiedliche Qualität der Ultraschallun- ven Klärung angewandt werden. Im Wesentlichen
tersuchungen sein, abhängig von der angewand- ist dies notwendig bei Verdacht auf Metastasen, aber
ten Untersuchungstechnik und der Gerätequalität. negativem sonographischen Befund und bei sono-
Sie beeinflusst die Leistungsfähigkeit naturgemäß graphischem Nachweis von einzelnen Metastasen,
negativ. wenn die Zahl der Metastasen für die Therapie ent-
Übersehen wird dabei aber, dass die Ultraschall- scheidend ist.
untersuchung durch den behandelnden Arzt (in Die Situation hat sich allerdings infolge der Ent-
diesem Fall dem Gastroenterologen) selbst durchge- wicklung von Kontrastmitteln nun auch für die
führt werden kann. Dadurch wird die Qualität der Ultraschalldiagnostik gewandelt. Die Erkennung
9.5 · Stellenwert 213

a b

Abb. 9.62 a-c. Erkennung von Tumoren abhängig von Größe


und Kontrast. a Leicht erkennbare 4 mm große echoarme
Metastasen eines Bronchuskarzinoms. b Noch gut erkennbare
8–10 mm große Metastasen eines Magenkarzinoms (Halo).
c Schwer erkennbares HCC (27 mm), das praktisch nicht ge-
gen das Leberparenchym (Zirrhose) kontrastiert (gleicher
Tumor wie in Abb. 9.49 a-d, vgl. auch Abb. 9.54 a) c

von Tumoren hängt ja nicht nur von deren Größe, weitergehende Standardisierung der Methodik wird
sondern auch vom Kontrast des Tumors gegen das sich in kurzer Zeit etablieren lassen. Wirtschaftli-
umgebende Gewebe ab. Mit Kontrastmitteln kann che Probleme müssen selbstverständlich auch gelöst
der Kontrast der malignen Tumoren in der portalve- werden.
nösen bzw. späten Phase deutlich verbessert werden, Vergleiche zur intraoperativen Diagnostik zei-
d. h. sie kontrastieren dann deutlich negativ gegen gen, dass alle bildgebenden Verfahren Tumoren
das noch Kontrastmittel aufnehmende Leberge- nur ab zu einer bestimmten Größe nachweisen
webe. In entsprechenden Studien konnte ein deut- können: Etwa linsengroße Tumoren können nicht
licher Effekt auf die Sensitivität des Ultraschalls im mehr erkannt werden. In diesem Zusammenhang
Nachweis von Metastasen nachgewiesen werden, die sind Untersuchungen interessant, die in der Nach-
mit dieser Technik wieder auf dem Niveau der ande- sorge diejenigen Patienten herausfinden können,
ren bildgebenden Verfahren liegt. Bei dieser Frage- bei denen besonders eingehende Untersuchungen
stellung ist aus medizinischer Sicht der Einsatz von auf Metastasenbildung notwendig sind. Derartige
Kontrastmitteln unumgänglich, zumindest in den Risikogruppen mittels Tumormarkern zu identi-
Situationen, die, wie oben diskutiert, den Einsatz fizieren hat sich bisher allenfalls z. T. realisieren
eines weiterführenden Verfahrens erfordern. Eine lassen.
214 9 · Leber

Basierend auf der Überlegung, dass Metasta- Somit ist auch hier der Schritt von einer Methode,
sen arteriell versorgt werden, wurde versucht, die die oft nur als Vorfelduntersuchung eingesetzt wer-
Wahrscheinlichkeit okkulter, im Bild noch nicht den konnte, zu einem vollwertigen Verfahren durch
abgrenzbarer Metastasen aufgrund einer Flussbe- den Einsatz der Kontrastmittel erfolgt. Der Stel-
schleunigung in der A. hepatica oder eines erhöh- lenwert der Ultraschalldiagnostik ist – wie bei den
ten Dopplerperfusionsindex (DPI, vgl. Tabelle 9.6) konkurrierenden Methoden – ebenfalls vom Einsatz
herauszufinden. Unterschiede zwischen Gesunden qualitativ leistungsfähiger Geräte und dem sinnvol-
und Patienten mit Lebermetastasen ließen sich so len Einsatz von Kontrastmitteln abhängig.
nachweisen. Der Überlappungsbereich ist allerdings
groß, nicht zuletzt wegen der Schwierigkeiten, den
DPI korrekt zu messen.
Eindrucksvoller sind die ersten Ergebnisse bei
der Bestimmung der hepatischen Transitzeit (Zeit- 9.6
differenz des Erscheinens eines Kontrastmittelbo- Alternative und weiterführende Maßnahmen
lus in der A. hepatica und der Pfortader). Hier sind
deutliche Unterschiede zwischen Patienten mit und Die Stellung des Ultraschalls zu den konkurrieren-
ohne Lebermetastasen zu sehen. den Methoden CT und MRT wurde oben besprochen.
Diese Untersuchungen zeigen einen Weg zur Diese Methoden werden ergänzend eingesetzt, wenn
Identifizierung von Risikogruppen in der Tumor- man die Ultraschalldiagnostik ohne Kontrastmittel
nachsorge, bei denen die Frage nach okkulten Meta- durchführt. Mit Anwendung von Kontrastmitteln in
stasen eingehend geklärt werden muss (sofern eine den notwendigen Fällen, also etwa zur Erkennung
Therapieoption besteht!). In diesen Studien wurde kleiner Metastasen und zur Differenzierung von
weiterhin klar, dass die veränderte Leberdurchblu- unklaren Tumoren, wird die zusätzliche Untersu-
tung nicht einfach durch einen vermehrten arte- chung mit einem zweiten bildgebenden Verfahren
riellen Durchfluss oder durch Shunts zu erklären eher unnötig, da gleichartige Ergebnisse zu erwar-
ist, sondern dass eine komplexe, wohl auch durch ten sind.
humorale Faktoren beeinflusste Änderung eintritt. Die geeignete weiterführende Methode bei unkla-
Das zweite Problem ist die Differenzierung gefun- ren herdförmigen Veränderungen ist dann die
dener herdförmiger Läsionen in der Leber. Die viel- (ultraschallgezielte) Feinnadelpunktion. Die Indi-
fältigen Möglichkeiten, die gerade bei Tumoren und kation ist dabei streng zu stellen, da die Inplantation
anderen Läsionen in der Leber als einem zentralen von Metastasen in den Stichkanal ein nicht völlig
Stoffwechselorgan bestehen, wurden im Abschn. 9.4, auszuschließendes Risiko darstellt. Insbesondere
„Differenzialdiagnostik“, diskutiert. So lässt sich die bei einer noch möglichen kurativen Therapie, also
entscheidende Frage der Dignität mittels nativem etwa bei HCC und Zirrhose sollte versucht werden,
Ultraschall nur z. T. klären. Auch hierfür wird häu- die Punktion durch Ausschöpfen der Möglichkeiten
fig ein zweites bildgebendes Verfahren eingesetzt, bildgebender Methoden zu vermeiden.
etwa zur Diagnose von Hämangiomen und anderen Entsprechend den EASL-Kriterien sind kleine
benignen Tumoren. Läsionen in einer zirrhotischen Leber, die mit 2 bild-
Zur Lösung dieses Problem stellt ebenfalls die gebenden Kontrastmittelverfahren übereinstimmend
Einführung der Kontrastmittel in die Ultraschall- als hypervaskulär nachgewiesen wurden, als HCC
diagnostik einen entscheidenden Schritt dar. Das anzusehen. Bei einem AFP Wert > 400 mg/l genügt
unterschiedliche Verhalten maligner Tumoren, ins- der Nachweis mit einem bildgebenden Verfahren.
besondere von metastatischen Tumoren im Vergleich Zeigt sich keine eindeutige Hypervaskularität,
zu benignen Läsionen, und das typische Verhalten die die EASL-Kriterien erfüllt, so ist eine Punktion
von benignen Tumoren wie den Hämangiomen oder nicht zu vermeiden, da bei mindestens der Hälfte
FNH lässt sich vergleichbar zuverlässig differenzie- dieser „negativen“ Fälle doch ein HCC vorliegt.
ren wie bei Kontrastmitteluntersuchungen mittels Bei Tumoren in einer unauffälligen Leber, z. B.
CT oder MRT. einem fibrolamellären HCC, ist eine feingewebli-
9.6 · Alternative und weiterführende Maßnahmen 215

che Sicherung der Diagnose vor Therapie ebenfalls sen werden. Besonders bei nicht aus endemischen
kaum zu umgehen. Gebieten stammenden Patienten wird diese Mög-
Bei der Feinnadelpunktion zur histologischen lichkeit nicht selten ignoriert, trotz der bekannten
Klärung solider Tumoren muss beachtet werden, und verbreiteten Reiselust auch mitteleuropäischer
dass die Abgrenzung eines Adenoms von einem Menschen, die ja häufig in endemische (Mittelmeer-)
hoch differenzierten HCC oder die Unterscheidung Gebiete führt. Die Punktion bei vitalem Parasit
zwischen einer FNH und einem fibrolamellären beinhaltet das Risiko eines Schocks und vor allem
HCC auch für den Pathologen durchaus schwierig der peritonealen Aussaat von Tochterzysten. Eine
ist. Letztlich ist das viel strapazierte Wort von der therapeutische Punktion muss den entsprechenden
„untersucherabhängigen Leistungsfähigkeit“ der Richtlinien (PAIR) folgen.
Methode keinesfalls spezifisch für die Ultraschall- Bei der Punktion solider Läsionen müssen die
diagnostik, sondern gilt ähnlich für andere Verfah- notwendigen Vorsichtsmaßnahmen beachtet wer-
ren, nicht zuletzt für die zytologische oder histolo- den (s. Kap. 5). Dies gilt besonders bei von den Gefä-
gische Begutachtung von Leberbiopsien. ßen ausgehenden Tumoren, So hat ein Hämangio-
Vor der diagnostischen Punktion zystischer Läsio- sarkom ein hohes Blutungsrisiko nach einzelnen
nen muss ein vitaler Echinokokkus ausgeschlos- Mitteilungen.
10.2 · Normalbefund
1.2 217

Gallenblase und Gallenwege 10

INHALT
10.1
10.1 Untersuchungstechnik 217 Untersuchungstechnik
10.2 Normalbefund 219
10.2.1 Topographisch-anatomische
Vorbemerkung 219 Gerät
10.2.2 Varianten und Anomalien 219
10.2.3 Ultraschallbefund 220 Gallenblase
10.2.4 Funktion 220 B-Bild-Technik. Linear oder Curved array sind bes-
10.3 Pathologische Befunde 222 ser geeignet als Sektorscanner. Mindestens 2,5- bis
10.3.1 Normvarianten und Anomalien 222
10.3.2 Gallenblaseninhalt 222
3,5 MHz, evtl. auch höher.
10.3.3 Gallenblasenwand 229 Dopplertechniken sind im Allgemeinen nicht
10.3.4 Gallenwege 235 erforderlich. Lediglich bei Tumoren können sie
10.4 Differenzialdiagnostik 244 zusätzliche Informationen liefern.
10.4.1 Gallenblase 244
10.4.2 Gallenwege 246 Gallenwege
10.4.3 Möglichkeiten der Fehlinterpretation 248
10.5 Diagnostischer Stellenwert 249 B-Bild-Technik, je nach Distanz (Dicke der Bauch-
10.5.1 Gallenblase 249 decken) 2,5- bis 5 MHz.
10.5.2 Gallenwege 250 Die Dopplertechnik (CD) ist manchmal günstig
10.6 Ergänzende Methoden 251 zur Differenzierung der Gefäße von den Gallengän-
10.6.1 Gallenblase 251
10.6.2 Gallenwege 251
gen. Mittels THI ist eine bessere Darstellung bzw.
Abgrenzung der Gallenwege möglich.

Indikationen
Gallenblase Vorbereitung
● Schmerzen rechter Oberbauch
Gallenblase
● Ikterus
● Verdacht auf Im Allgemeinen wird die Untersuchung nüchtern
− Steine empfohlen, da die volle Gallenblase leichter aufzu-
− Entzündung finden und zu beurteilen ist. Für den erfahrenen
− Tumor Untersucher und in dringlichen Situationen ist dies
● Screening nicht zwingend notwendig.
Gallenwege Die Funktionsdiagnostik erfordert natürlich
● Ikterus einen zunächst nüchternen Patienten.
● Schmerzen rechter Oberbauch
Gallenwege
● Im Rahmen der Leberdiagnostik
● Verdacht auf Pankreaserkrankungen Keine Vorbereitung erforderlich.
● HIV - Infektion Flüssigkeit im distalen Magen bzw. Duodenum
kann die Sicht verbessern (Methodik s. Kap. 13).
218 10 · Gallenblase und Gallenwege

Lagerung Messpunkte

Gallenblase Gallenblase
Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage, evtl. ergän- Bei erheblichen Form- und Größenvariationen
zende Untersuchung im Stehen oder in Linksseiten- erscheint die Messung des größten queren Durch-
lage zur Überprüfung der Beweglichkeit von Steinen messers am besten geeignet. Zusätzlich wird die
usw. Dicke der Wand vermessen.
Bei Steinen ist der Schallschatten im größten
Gallenwege Durchmesser zu messen, in der Funktionsdiagno-
Rückenlage, oder häufig besser: 45°-Linksseitenlage. stik der größte Längs- , Quer -, und sagittale Durch-
messer zur Berechnung des Volumens.
Untersuchungsgang
Gallenwege
Gallenblase Weite des Ductus choledochus distal der Einmün-
Die Gallenblase wird durch langsames Verschieben dung des Ductus cysticus (mit Einschluss nur einer
des Schallkopfes im Längsschnitt aufgesucht, ent- Wand). Maximal 6–7 mm.
weder von links beginnend mit einer Schnittebene,
die den linken Leberlappen und die V. cava zeigt,
oder von rechts mit Darstellung zunächst des rech- Dokumentation
ten Leberlappens und der Niere, jeweils in tiefer
Inspiration. Nach Auffinden der Gallenblase wird Gallenblase
der Schallkopf entsprechend der Längsachse der Im Normalfall genügt ein Bild entsprechend der
Gallenblase gedreht. Längsachse der Gallenblase. Ebenso bei unkompli-
Die Beweglichkeit von Steinen wird durch Umla- zierten Steinen und Cholezystitis.
gerung oder zusätzliche Untersuchung im Stehen Bei beabsichtigter chemischer Steinauflösung
überprüft. muss die Steingröße eindeutig im größten Durch-
Überprüft wird ebenfalls die Funktion durch messer oder in 2 Ebenen mit Ausmessung des Schall-
Reizmahlzeit und Kontrolle nach 45(!) min. schattens dokumentiert werden.
Zur Untersuchung der Gallenblase gehört die Tumoren sollen immer in mindestens 2 Ebenen
Beurteilung der Gallenwege (s. unten). dokumentiert werden.

Gallenwege Gallenwege
Die intrahepatischen Gallenwege verlaufen parallel zu Dokumentiert wird ein Bild mit Darstellung des
den Pfortaderästen und werden entsprechend deren Lig. hepatoduodenale und somit des distalen Gal-
Verlauf am besten zunächst in einer Schnittebene par- lengangs und der Pfortader. Bei Verschluss erfolgt
allel zum Rippenbogenrand aufgesucht (s. Kap. 9). eine Dokumentation jeweils der erweiterten intra-
Die extrahepatischen Abschnitte, Ductus hepati- und extrahepatischen Gallenwege mit Kennzeich-
cus und Ductus choledochus, sind am besten in 45°- nung, falls möglich, der Höhe des Verschlusses bzw.
Linksseitenlage in einer Schnittebene, etwa senkrecht der Ursache.
zum Rippenbogenrand knapp medial der Gallenblase
aufzufinden. Der Schallkopf muss je nach dem mehr
horizontalen bzw. vertikalen Verlauf des Gallengangs Untersuchungshindernisse
(und der Pfortader) etwas gedreht werden, um den
Gang möglichst langstreckig darzustellen. Gallenblase
In einer Schnittebene entsprechend dem Verlauf Infolge der oberflächlichen Lage der Gallenblase
des Pankreaskopfes ist der distale Abschnitt des sind keine Untersuchungshindernisse vorhanden.
Ductus choledochus im Querschnitt hinter dem
Pankreas zu erkennen.
10.2 · Normalbefund 219

Gallenwege Der Lymphabfluss erfolgt subserös. Ein regiona-


Meteorismus und erhebliche Adipositas können die ler Lymphknoten liegt links des Halses, weitere am
Untersuchung vor allem der distalen Abschnitte Ductus choledochus.
erschweren.
Gallenwege

Rechter und linker Ductus hepaticus vereinigen sich


in der Regel vor dem rechten Ast der V. portae in
10.2 der Leberpforte zum Ductus hepaticus communis.
Normalbefund Dessen Länge beträgt im Mittel 3 cm. Sie variiert
abhängig von der Einmündung des Ductus cysticus.
10.2.1 Der Durchmesser misst etwa 4 mm.
Topographisch-anatomische Vorbemerkung Nach Einmündung des Ductus cysticus verläuft
der Ductus choledochus zunächst oberhalb und
Gallenblase hinter dem Duodenum (variable Länge!), dann
etwa 3 cm lang hinter dem Pankreas, manch-
Die Gallenblase liegt in der Fossa vesicae felleae an mal auch intrapankreatisch und schließlich etwa
der viszeralen Fläche der Leber. Sie ist etwa 8 cm 1,5 cm lang in der Wand des Duodenums. Die Weite
lang, mit deutlicher Größenvariation, und unterragt beträgt bei der Einmündung des Ductus cysticus
den Leberunterrand um bis zu 1,5 cm. Im anato- bis 9 mm, distal davon bis 6 mm und intraduode-
mischen Längsschnitt ist sie oval bis birnenförmig. nal um 4 mm.
Der Korpus ist mit der Leber mehr oder weniger
ausgeprägt verwachsen (Gallenblasenbett). Der
Hals setzt sich in den abgewinkelt oder bogenför- 10.2.2
mig verlaufenden, bis 3 mm weiten Ductus cysticus Varianten und Anomalien
fort, grenzt an den rechten Ast der V. portae und
ist normalerweise nicht mit der Leber verwachsen. Gallenblase
Er mündet bei einer durchschnittlichen Länge von
4 cm in Höhe des Oberrandes des Duodenums in Die Form der Gallenblase variiert von birnenförmig
den Ductus hepaticus. kugelig bis länglich.
Die Gallenblasenwand setzt sich schichtweise Eine Abwinkelung ist häufig. Ist dabei der Fun-
zusammen aus der Mukosa, der Muskelschicht mit dus nach kranial abgewinkelt, spricht man von einer
zirkulären, longitudinalen und schräg verlaufenden phrygischen Mütze.
glatten Muskelfasern sowie aus der Subserosa und Eine relativ häufige Anomalie sind Septen, die die
der Serosa, soweit sie vom Bauchfell überzogen ist. Gallenblase längs oder quer (Sanduhr-Gallenblase)
Bemerkenswert ist die enge Lagebeziehung der meist nur inkomplett unterteilen. Im Halsbereich
Gallenblase zum Colon transversum, mit dem sie werden sie als Heister-Klappen bezeichnet. Seltener
verwachsen sein kann, und zur oberen Flexur des (<0,03%) sind inkomplette oder komplette Duplika-
Duodenums (gedeckte Perforationen!). turen bis zur doppelten Anlage einer rechten und
Die Wand besteht aus 3 Schichten: Tunica mucosa, linken Gallenblase mit je einem eigenen Ductus
muscularis und serosa. cysticus.
Die zuführende Arterie kommt gewöhnlich aus Eine Entwicklungshemmung führt zur intrahe-
dem rechten Ast der A. hepatica. Selten entspringt eine patischen Lage. Noch seltener ist eine Ektopie, etwa
weitere Arterie direkt aus der A. hepatica communis. im Lig. falciforme oder im kleinen Netz. Die ektope
Der Abfluss erfolgt Richtung Hals in einem Lage am linken Leberlappen links des Lig. falci-
Venennetz. Von dort dringen die Venen in das Leber- forme wird als Transposition bezeichnet.
gewebe und verzweigen sich in Kapillaren, ohne mit Hypoplastische Gallenblasen oder eine Agenesie
den Pfortaderästen zu anastomosieren. sind ebenfalls sehr selten (< 0,02%).
220 10 · Gallenblase und Gallenwege

Echte Divertikel der Wand sind 0,5–4 cm groß und


3D-Technik bestimmt. Es liegt normalerweise bei
meist am Infundibulum oder im Korpus lokalisiert.
20–30 ml.
Der Verlauf des Ductus cysticus zeigt erhebliche
Der Inhalt stellt sich echofrei dar. Artefakte,
Varianten von tiefen Einmündungen bis zur häu-
vor allem Wiederholungsartefakte, können diesen
figeren Einmündung in den linken oder selten den
Eindruck verschleiern (Abb. 10.1 a).
rechten Ductus hepaticus und doppelten Anlagen.
Die Wand ist als schmale Echolinie oder bei gut
auflösenden Geräten und besonders bei hohen Ultra-
Gallenwege schallfrequenzen dreigeschichtet darstellbar. Diese
Dreischichtung entspricht nicht der anatomischen
Während die Länge des Ductus hepaticus und des
Schichtung, sondern erklärt sich physikalisch als
Ductus choledochus abhängig u. a. von der unter-
echodichte vordere Grenzschicht (Eintrittsechos),
schiedlich hohen Einmündung des Ductus cysticus
echoärmere Wand und echodichte Austrittsschicht
(s. oben) stark variiert, sind Anomalien wie eine Dop-
(s. Abschn. 10.4). Die Dicke der Wand beträgt 2 bis
pelung äußerst selten. Gelegentlich münden akzes-
maximal 3 mm (vgl. Abb. 10.1 a–c, 10.3).
sorische Gänge in die Gallenblase oder tief in den
Der Ductus cysticus ist lateral des Ductus
Gallengang. Bemerkenswert sind auch die Anomalien
hepaticus schwierig darzustellen, zumal er bogen-
der Lebergefäße (s. Kap. 9), da sie als Landmarken für
förmig bis abgewinkelt verläuft (Abb. 10.2).
die Identifikation der Gallenwege genutzt werden.
Wichtig sind vorwiegend in der Pädiatrie kongeni-
tale zystische Gallengangserweiterungen, die intra- Gallenwege
hepatisch (Caroli-Syndrom), extrahepatisch (Cho-
ledochuszyste) oder kombiniert vorkommen. Die Ultraschallbefund
bekannte Einteilung ist in Tabelle 10.1 aufgeführt.
Die intrahepatischen Gallengänge sind nur mit sehr
10.2.3 leistungsfähigen Geräten bei hoher Frequenz gegen
Ultraschallbefund die Pfortaderäste abzugrenzen. Sie sind jeweils ka-
liberschwächer als die parallelen Pfortaderäste.
Gallenblase Ductus hepaticus und Ductus choledochus sind
vor der Pfortader aufgrund des echofreien Inhalts
mit mittelstarken „einschichtigen“ Wandreflexen
Ultraschallbefund
zu identifizieren (Abb. 10.3). Der rechte Ast der
Bei Darstellung entsprechend der anatomischen A. hepatica verläuft normalerweise hinter dem Duc-
Längsachse ist die Gallenblase birnenförmig. Das tus hepaticus. Der Durchmesser der größeren Gal-
Verhältnis Längs- zu Querdurchmesser variiert lengänge intrahepatisch hilusnah erreicht 3 mm.
stark. Häufig erscheint die Gallenblase abgewin- Durchmesser des Ductus choledochus bis 6 mm.
kelt oder abgeknickt, was nicht als Septum fehl- Der Eindruck, dass nach Cholezystektomie der
gedeutet werden darf (Untersuchung in verschie- Gallengang weiter wird oder erweitert bleiben kann,
denen Schnittebenen und evtl. im Stehen!). etwa bis 9 mm, wird kontrovers diskutiert. Dagegen
Der quere Durchmesser nüchtern liegt bei 2– findet sich eine leichte Zunahme des Durchmessers
3 cm, auf alle Fälle aber < 4 cm. Dieser Durchmes- mit zunehmendem Alter, sodass der Grenzwert jun-
ser erscheint brauchbarer als der entsprechend der ger Erwachsener bis maximal 5 mm und bei älteren
unterschiedlichen Form variablere Längsdurch- Menschen bis 7 mm festgelegt werden sollte.
messer, der mit maximal 7–10 cm angegeben wird.
Erreichen beide Durchmesser den oberen Grenz-
10.2.4
wert, ist eine Erweiterung der Gallenblase anzuneh-
Funktion
men, da sich ein Volumen > 50 ml errechnet.
Das Volumen wird dabei nach der bekannten Gallenblase
Ellipsoidformel (a × b × c × 0,5) aus den 3 Durch-
Vor allem im Zusammenhang mit der Litholyse ist die
messern näherungsweise berechnet oder mittels
Überprüfung der Funktion der Gallenblase wichtig.
10.2 · Normalbefund 221

Abb. 10.2. Gallenblase und Ductus cysticus (dahinter Pforte


a
mit Pfortader)

b
Abb. 10.3. Unauffälliger distaler Gallengang (7 mm). In der
typischen Schnittebene sind hinter dem Ductus hepaticus der
R. dexter der A. hepatica (quer), die Pfortader und dahinter
die V. cava abschnittsweise dargestellt

Tabelle 10.1. Zysten des Gallengangsystems nach Alonso-Lej


und Todani

Typ Bild
Ia Umschriebene („klassische“) Zyste des Ductus hepa-
tocholedochus
Ib Segmentale Dilatation des Ductus hepatocholedochus
Ic diffuse oder zylinderförmige Dilatation des Ductus
hepatocholedochus
II Supraduodenales Choledochusdivertikel
III Choledochozele (intraduodenales Divertikel)
c
IVa Multiple intra- und extrahepatische Gallengangzysten
Abb. 10.1 a–c. Normale Gallenblase. a Längsschnitt (Wie- (entspricht dem Caroli-Syndrom)
derholungsechos an der Vorderwand). b Querschnitt (Wand IVb Multiple extrahepatische Gallengangzysten
2 mm). c Flachschnitt (Schallkopf am Rippenrand und nach
kranial gerichtet) V Intrahepatische Gangzysten, solitär oder multipel
222 10 · Gallenblase und Gallenwege

Sie kann durch Errechnung des Volumens nüchtern


und nach Gabe einer standardisierten oder physio- 10.3
logischen fettreichen Reizmahlzeit überprüft wer- Pathologische Befunde
den. Dabei vermindert sich das Volumen der gesun-
10.3.1
den Gallenblase auf < 30% des Ausgangsvolumens
Normvarianten und Anomalien
(Abb. 10.4). Dies wird aber nach oraler Reizmahl-
zeit erst nach bis zu 45 min und nicht immer zuver- Gallenblase
lässig erreicht. Jedenfalls zeigt die vergleichende
Beurteilung nach Gabe von Ceruletid (Takus) i .m. Ultraschallbefund
(0,3 µg/kg) oder Cholezystokinin nicht nur einen
Die seltenen echten Septen sind sonographisch wie
schnellen Eintritt der Entleerung mit Tiefstwerten
der Sporn bei einer abgewinkelten Gallenblase als
nach 15–20 min, sondern auch eine deutlich ausge-
quere oder längs verlaufende einschichtige Echobän-
prägtere Verminderung des Volumens. Der Nachteil
der darzustellen. Die Unterscheidung ist oft schwie-
dieser Methode sind die Applikation und die evtl.
rig. Die praktische Bedeutung liegt in der Gefahr, die
als unangenehm empfundenen Wirkungen auf den
bei diesen Gallenblasen gehäuft auftretenden Steine
Darm.
in einem Abschnitt zu übersehen. Auch kann eine
Studien zeigten eine leichte Größenzunahme
septierte steinfreie Gallenblase infolge unterschiedli-
der Gallenblase bei älteren Menschen, aber keine
chen Drucks in den unterteilten Abschnitten kolikar-
Abnahme der Funktion.
tige Schmerzen verursachen (Abb. 10.5, 10.6 a,b).
Doppelte Gallenblasen sind extrem selten. Sie
sind nachgewiesen, wenn auch 2 Ductus cystici
nachzuweisen sind. Andernfalls ist die eng
benachbarte Lage einer Leberzyste zu erwägen,
die sich nach Reiz nicht kontrahieren würde.
Bei echten Divertikeln ist die Wand auch im
ausgestülpten Bereich unauffällig. Finden sich
allgemein Wandveränderungen (s. unten) so liegt
eher ein Pseudodivertikel vor (Abb. 10.7).

10.3.2
Gallenblaseninhalt
Abb. 10.4. Kontrahierte Gallenblase. Zu beachten ist die ver-
gleichsweise dickere Wand mit den 3 „Schichten“ Gallensteine
Gallensteine sind bei uns, d. h. in westlichen Län-
dern, sehr häufig, bedingt durch die Risikofakto-
ren Übergewicht und Diabetes mellitus. Infolge
des zusätzlichen Risikofaktors Östrogen sind sie
bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern. In
westlichen Ländern überwiegen die cholesterinrei-
chen Steine. Sie verkalken sekundär schalenartig. In
Asien finden sich erheblich häufiger Pigmentsteine,
die auf die Risikofaktoren Häemolyse, Zirrhose und
Alkohol (schwarze Steine) bzw. parasitäre Infektio-
nen (braune Steine vorwiegend in den Gallengän-
gen) der Gallenwege zurückzuführen sind.
Häufig sind Steine asymptomatisch und werden
Abb. 10.5. Multiple Septen zufällig entdeckt.
10.3 · Pathologische Befunde 223

Ultraschallbefund
Sonographisch sind Steine am Steinecho (Refle- einzelner Steine zu. Allerdings ist daraus kein ein-
xion des Schalls an der dem Schallkopf zugewand- deutiger Rückschluss auf die Art des Steines mög-
ten Steinoberfläche) zu erkennen. Steine verursa- lich (Abb. 10.13, Abb. 10.14). Weitere sonographi-
chen weiterhin ab einer Größe von 3–5 mm einen sche Symptome ermöglichen aber manchmal die
Schallschatten (Abb. 10.8, 10.9 a,b). Artdiagnose: Schwebende Steine (Abb. 10.15 a,b)
Meistens liegen sie der Schwere nach der dorsa- in unveränderter Galleflüssigkeit sind Chole-
len Wand (beim liegenden Patienten) auf und sind sterinsteine. Steine, die keine intensiven Oberflä-
bei Umlagerung beweglich. Sehr kleine einzelne chenechos, aber Binnenechos aufweisen und trotz
Steine können an der Wand haften. Bei zahlreichen ihrer Größe nur einen inkompletten Schallschatten
Steinen lässt sich die Beweglichkeit nicht mehr verursachen, sind ebenfalls wahrscheinlich Cho-
zeigen. Ist die ganze (nicht kontrahierte!) Gallen- lesterinsteine (vgl. Abb. 10.9 a,b). Umschriebene
blase mit Steinen ausgefüllt, spricht man von einer intensive Echos an der Steinoberfläche sprechen
„Steingallenblase“ (Abb. 10.10, 10.24 c). für umschriebene Verkalkungen. Starke, glatt
Der Schallschatten entsteht durch die totale begrenzte Eintrittsechos verbunden mit einem
Schwächung des Schallstrahls, der infolge Reflexion kompletten Schallschatten finden sich bei den
und Absorption auf den Stein trifft. Ist der Stein stark kalkhaltigen schwarzen Pigmentsteinen und
kleiner als der quere Durchmesser des auftreffenden den schalenartig verkalkten Cholesterinsteinen.
Schallstrahls, so gelangt ein kleinerer oder größerer Weiche braune Pigmentsteine zeigen einen weniger
Teil der Energie am Stein vorbei. Es entsteht folg- auffallenden Eintrittsreflex, einzelne Binnenechos
lich nur ein inkompletter Schallschatten oder dieser und oft nur einen imkompletten Schallschatten
fehlt vollständig (Abb. 10.11, 10.12, vgl. Abb. 10.8, (s. Abb. 10.44).
10.15 a). Die Frage, ob ein Stein einen kompletten Sandkorngroße Steinchen können als Gallen-
oder inkompletten Schatten verursacht, hängt also gries bezeichnet werden. Sie verursachen intralumi-
von dem Durchmesser des aktuellen Schallstrahls nal helle Echos, aber keine Schallschatten. Nur wenn
und damit von der Qualität des Gerätes bzw. von der viele kleinste Steinchen eng zusammen liegen, kön-
eingesetzten Ultraschallfrequenz ab sowie davon, ob nen sie insgesamt einen meist inkompletten Schall-
der Stein im Fokusbereich oder außerhalb der besten schatten verursachen (vgl. Abb. 10.11). Sie lagern
Auflösungszone (s. Abschn. 2.2) liegt. sich im Gegensatz zum so genannten „sludge“ (s.
Das Auflösungsvermögen lässt heute die genau- unten) ähnlich schnell um wie Steine, oder bewegen
ere Beurteilung der Form und auch Oberfläche sich mit den Bewegungen des Patienten.

a b
Abb. 10.6 a,b. Stark abgewinkelte Gallenblase. a Scheinbar 2 Gallenblasen oder Septum. b Verbindung der 2 Kompartimente
in geeigneter Schnittebene erkennbar (so genannte phrygische Mütze)
224 10 · Gallenblase und Gallenwege

Abb. 10.7. (Echtes) Divertikel der Gallenblase Abb. 10.8. Viele kleine Gallensteinchen (um 3 mm groß), die ge-
rade noch einen Schallschatten verursachen, sowie Gallengries

a b
Abb. 10.9a,b. Beweglicher 22 mm großer Stein. Die Echos im Stein und der inkomplette Schallschatten sprechen für einen
Cholesterinstein. a Im Liegen, b nach Umlagerung

Abb. 10.10. Mit Steinen ausgefüllte Gallenblase. Der an der


Vorderfläche entstehende Schallschatten verdeckt Lumen,
Hinterwand und hinter der Gallenblase gelegene Strukturen Abb. 10.11. 2 mm große Steinchen, die keinen Schallschatten
(vgl. Abb. 10.25) verursachen
10.3 · Pathologische Befunde 225

B1
C
Abb. 10.12. Beziehung zwischen Gallenstein und Schallfeld
bezüglich der Verursachung eines Schallschattens: Stein A ist
größer als der Schallfelddurchmesser und verursacht einen
kompletten Schallschatten. Stein B verursacht einen inkom-
pletten Schallschatten, wenn er in der Fokuszone liegt (B 1), B2
außerhalb verursacht er praktisch keinen, da genügend Ener-
gie an ihm vorbei kommt (B 2). Steinchen C verursacht gene-
rell keinen Schallschatten

Abb. 10.13. Tetraederförmige Gallensteine Abb. 10.14. Maulbeerförmiger Gallenstein und Sludge

a b
Abb. 10.15 a,b. Multiple kleine Cholesterinsteinchen. a Kontrahierte Gallenblase. Die zusammen liegenden Steinchen sind als
zusammenhängende Echolinie zu erkennen. Sie verursachen zusammen einen schwachen Schallschatten. b In der gefüllten
Gallenblase schweben die Steinchen. Einzeln für sich verursachen sie nur einen angedeuteten Schallschatten
226 10 · Gallenblase und Gallenwege

Komplikationen
Komplikationen von Gallensteinen sind die Chole-
zystitis (s. unten), der Verschluss der Gallenwege
(s. unten), die freie Perforation und die gedeckte
Perforation bzw. Penetration.
Ein chronischer Steinverschluss des Ductus cysti-
cus führt zu einem Gallenblasenhydrops. Bei lang-
samem Eintritt ist diese Erkrankung symptomarm.
Sonographisch findet sich eine vergrößerte Gallen-
blase mit unauffälliger Wand. Der Stein im Ductus
cysticus ist nicht leicht direkt nachweisbar.
Die freie Perforation eines Gallenblasensteins
ist mit akuten heftigen Schmerzen verbunden. Das
sonographische Bild einer freien Perforation ist
uneinheitlich. Meist ist es mit den Symptomen einer
akuten (Peri-) Cholezystitis (s. unten) verbunden, Abb. 10.17. Luftblase in der Gallenblase. Die Echos liegen
also mit einer Verdickung der Wand und Flüssigkeit der vorderen Wand an (beim liegenden Patienten) und verur-
sachen einen inkompletten Schallschatten. Die Wand ist ver-
um die Gallenblase. Die Lücke selbst lässt sich nicht dickt, im Gallenblasenbett Spuren von Flüssigkeit als Zeichen
immer direkt nachweisen. Manchmal ist die Gallen- der Cholezystitis
blase selbst nicht (mehr) darzustellen (Abb. 10.16).
Die Penetration eines Steins in einen Darmab-
schnitt, meist Duodenum oder Kolon, ist sonogra- treffend als „dirty shadow“ bezeichnet (Abb. 10.17,
phisch an einer Luft- bzw. Gasblase in der Gallen- 10.24, vgl. Abb. 14.3 a).
blase erkennbar. Diese verursacht einen starken Die Penetration kann akut mit der Symptomatik
Reflex, der im Unterschied zu einem Steinecho stets eines akuten Abdomens verlaufen, aber auch rela-
an der höchste Stelle des Gallenblasenlumens zu fin- tiv symptomarm, d. h. die vorübergehend heftigen
den ist. Der durch die Luftblase verursachte Schall- Schmerzen klingen nach der Penetration ab, sodass
schatten ist durch zusätzliche Artefakte verändert. der betroffene Patient evtl. nicht mehr zum Arzt geht.
In der angloamerikanischen Literatur wird er daher Überraschend findet man bei einer später aus ande-
rer Indikation durchgeführten Untersuchung die
typische Luftblase. Erst auf Befragen berichtet der
Patient von einer zurückliegenden Schmerzepisode.
In anderen Fällen treten nach einem symptomfreien
Intervall die Symptome eines Gallensteinileus auf.

Präoperative Diagnostik
Vor einer geplanten laparoskopischen Cholezys-
tektomie lässt sich sonographisch eine Reihe von
Befunden feststellen bzw. ausschließen, die auf
mögliche technische Probleme mit diesem Opera-
tionsverfahren weisen. Befunde an der Gallenblase
selbst, wie die starke Vergrößerung oder die erheb-
lich verdickte Wand verursachen Probleme bei der
Extraktion. Anomalien der Gefäße und vor allem
der nicht so seltene Nachweis größerer Pfortader-
Abb. 10.16. Gedeckte Perforation in das Gallenblasenbett. Die äste im Gallenblasenbett bedeuten eine vermehrte
echoarmen Bezirke im Lebergewebe sind Zeichen der über- Blutungsgefahr (Abb. 10.18). Prognostisch wichtige
greifenden Entzündung Befunde sind in Tabelle 10.2 zusammengefasst.
10.3 · Pathologische Befunde 227

Tabelle 10.2. Präoperative Diagnostik bei geplanter laparos-


kopischer Cholezystektomie, Risikofaktoren für technische
Probleme

 Gefäßanomalien
 Kaliberstarker Pfortaderast im Gallenblasenbett
 Ausgeprägte Hypervaskularität in der Wand
 Erhebliche Wandverdickung
 Kalkeinlagerungen in der Wand
 Volumen > 50 ml
 Erkrankungen der Leber
 Adhäsionen

Sludge Abb. 10.18. Kaliberstarker Pfortaderast im Gallenblasenbett.


Mit „sludge“ (Schlick) bezeichnet man feine Bin- In der Gallenblase kleine Steinchen. Wand mäßig verdickt
(chronische Cholezystitis, Murphy-negativ)
nenechos in der Gallenblase, die an mikroskopisch
kleinen kristallinen Partikeln (ab etwa 50 µm)
entstehen.
Kalkmilchgalle ist ein aus der Röntgendiagno-
Ultraschallbefund stik bekannter Begriff, der einen im Nativröntgen-
Diese feinen Echos können die ganze Gallenblase bild positiv kontrastierenden Gallenblaseninhalt
ausfüllen. Dabei werden die diffuse Verteilung beschreibt. Dieser Kontrast wird durch Kalzium-
schwebender Echos gelegentlich als „Sternhim- karbonatkristalle verursacht, die auch der Galle ein
melgallenblase“ und das mehr oder weniger milchiges Aussehen verleihen können. Meist finden
echodichte parenchymatöse Erscheinungsbild als sich gleichzeitig Steine. Ursache sind rezidivierende
"weiße" oder "echogene" Gallenblase beschrieben. Verschlüsse des Ductus cysticus und chronische
Häufig findet man bei Sludge einen horizontalen Cholezystitis. Sonographisch findet man bei diesem
Spiegel. Seltener sieht man "verklumpten" Sludge, seltenen Krankheitsbild simultan Sludge, Steine und
der das Bild eines Polypens nachahmt. Bei Umla- Wandveränderungen (s. unten).
gerung des Patienten verlagert sich verklumpter Bei entzündlichen Prozessen können eben-
Sludge oder eine horizontale Schichtung, aber nur falls intraluminal schwache Echos entstehen, die
sehr langsam in Minuten. Die Ursache des Sludge dem Bild des Sludge gleichen (vgl. Abb. 10.19 c,
ist keine Erkrankung der Gallenblase selbst, son- 10.21).
dern Folge einer übergeordneten Störung ihrer
Hämobilie
Funktion, d. h. der Entleerung und Wiederauffül-
lung. Beispiele sind ein länger andauernder Fasten- Ein Sludge-ähnliches Bild findet sich bei Hämobi-
zustand oder eine länger dauernde parenterale Er- lie. Die anfänglich diffus verteilten oder sedimen-
nährung. Nach Wegfall der Grundkrankheit, d. h. tierten Echos können sich verklumpen oder auch
nach Wiederaufnahme einer oralen Ernährung, geschichtet ablagern. Ursache ist meist ein – dia-
muss dieses Phänomen verschwinden. Sludge gnostisch wegweisendes – Trauma. Fehlt es, muss
kann aus diesem Grund nicht einfach mit dem an eine tumorbedingte Hämobilie gedacht werden.
Begriff einer lithogenen Galle verbunden werden. Eine Hämobilie findet sich seltener bei Cholezysti-
Andererseits sind der Nachweis von Sludge und tis, Zirrhose, portaler Hypertension oder Koagulo-
ebenso einer Funktionsstörung Risikofaktoren ei- pathie (Abb. 10.20).
nes Steinrezidivs nach steinauflösender Therapie Alle beschriebenen Veränderungen im Gallen-
(Abb. 10.19 a–d, vgl. Abb. 10.24 d). blasenlumen können selbstverständlich kombiniert
vorkommen.
228 10 · Gallenblase und Gallenwege

a b

c d
Abb. 10.19 a-d. Sludge in verschiedener Form. a Feiner Sludge mit horizontalem Spiegel, abgewinkelte Gallenblase. b Relativ
grobe disseminierte Echos, so genanntes Sternhimmelphänomen. c Dichte Echos in der großen Gallenblase (Ø 93 mm) bei
gangränöser Entzündung. Hier handelt es sich eher um Partikel im Rahmen der Entzündung (Wand relativ unauffällig, Steine).
d Verklumpter Sludge. Gefahr der Verwechslung mit einem Tumor (vgl. Abb. 10.32) durch Beurteilung der Wand und der lang-
samen (!) Umlagerung vermeidbar

Abb. 10.20. Blutkoagel in der Gallenblase nach Trauma. Abb. 10.21. Akute Cholezystitis. Typisch sind die Verdickung
(Nach Tagen bis Wochen kann sich daraus vorübergehend ein der Wand (8 mm) und Spuren von Flüssigkeit im Gallenbla-
der Abb. 10.19 b entsprechendes Bild entwickeln) senbett. Weiterhin Steine und verklumpter Sludge
10.3 · Pathologische Befunde 229

10.3.3 zündung in etwa der Hälfte der Fälle eine Bakte-


Gallenblasenwand rieninvasion in die vorgeschädigte Wand.
Die akalkulöse Cholezystitis des Erwachsenen
Akute Cholezystitis tritt als Zweiterkrankung auf bei immobilisierter
Gallenblase infolge fehlender oraler Nahrungs-
Zu etwa 90% entsteht die akute Cholezystitis als zufuhr, z. B. nach belastenden Operationen, nach
Komplikation von (eingeklemmten) Gallensteinen. Polytrauma und bei Immunsuppression. Sie wird
Sie tritt gehäuft bei älteren Frauen und Diabetes demnach besonders bei schwerkranken Patienten
mellitus auf. Die Steine behindern den venösen und und postoperativ, sowie bei HIV-Infektion beob-
lymphatischen Abfluss, was schließlich zu einer achtet. Im Gegensatz zu Kindern entsteht sie beim
intraluminalen Druckerhöhung führt. Sekundär Erwachsenen selten im Rahmen einer bakteriellen
entwickelt sich aus der zunächst abakteriellen Ent- Allgemeininfektion.

Ultraschallbefund
Im B-Bild fällt vor allem die verdickte Wand der Gal- Zumindest im frühen Stadium ist die Gallen-
lenblase auf. Die Struktur ist nur teilweise echoarm. blase bei der akalkulösen Cholezystitis oft vergrö-
Häufig wirkt sie durch bandartig angeordnete Echos ßert. Weiterhin findet sich Sludge (vgl. Abb. 10.19 c,
geschichtet. Diese stark reflektierenden Echobänder 10.21).
sind charakteristisch für eine Cholezystitis und kor- Bei bakterieller Invasion kann sich ein Empyem
relieren wahrscheinlich mit einem subserösen ent- entwickeln. Dieses ist sonographisch nicht charak-
zündlichen Ödem (Abb. 10.21, 10.22 a,b). terisiert, da sich sowohl eine, abgesehen von Stei-
Um die Gallenblase findet sich nicht selten nen, echofreie Galle als auch ein Sludge-ähnelndes
eine schmale Flüssigkeitssichel (Pericholezystitis). Bild mit disseminierten oder unregelmäßig ver-
Zumindest in diesen Fällen muss nach einer Unter- teilten feinen Echos zeigen kann (Abb. 10.23).
brechung der Wand als direkter Hinweis auf eine Bei Besiedlung mit gasbildenden Bakterien finden
Perforation gesucht werden. Bei einer abgedeck- sich im Lumen oder in der Wand Gasechos. Kenn-
ten Perforation in das Leberbett kann sich dort zeichnend ist im ersten Fall ein starker beweglicher
ein — sonographisch echofreier bis echoarmer Reflex in der Gallenblase, jeweils an der höchsten
— Abszess ausbilden (vgl. Abb. 10.17, 10.24 a-c). Stelle mit einem atypischen Schallschatten. Bei der
Die Penetration eines Steins lässt sich dagegen nur emphysematischen Cholezystitis finden sich starke
selten direkt nachweisen, etwa wenn ein größerer bandförmige Echos unbeweglich in der Wand, die je
Stein noch an Ort und Stelle zu erkennen ist. nach Ausprägung einen inkompletten Schallschatten
Steine finden sich, abgesehen von der akalku- mit zusätzlichen Artefakten verursachen. Auf diese
lösen Cholezystitis, fast immer, stellen aber für Weise können das ganze Lumen und die Rückwand
sich kein Kriterium einer Entzündung dar. Abge- der Gallenblase verdeckt sein (Abb. 10.24 a).
sehen von den Steinen finden sich im Lumen oft Im Bereich einer akuten Cholezystitis sind
feine Echos, die an „entzündlichen“ Partikeln, wie manchmal entzündlich vergrößerte regionale
Eiweißflocken, entstehen. Lymphknoten zu sehen.

Dopplerbefund
Dopplersonographisch finden sich vermehrt Si-
 Das zuverlässigste sonographische Zeichen der
akuten Cholezystitis mit einer Sensitifität um
gnale in der Wand als Folge der entzündlichen 90% ist das positive Murphy-Zeichen: Die gezielter
Hyperämie (Abb. 10.25). Dieses sonographische Einfingerpalpation der Gallenblase unter sonogra-
Symptom ist allerdings nur bei Einsatz von Kon- phischer Sicht löst Schmerzen aus. Beim Empyem
trastmitteln regelmäßig und signifikant, wie es kann es fehlen! Bei der akalkulösen Cholezystitis
erste Studien belegen, nachweisbar. ist es weniger zuverlässig oder nicht prüfbar.
230 10 · Gallenblase und Gallenwege

a b
Abb. 10.22 a,b. Akute Cholezystitis, typische geschichtete Wand. a Längsschnitt, 2 winzige Steinchen. b Querschnitt. Medial der
Gallenblase das unauffällige Pankreas mit der Milzvene und der nicht erweiterte distale Gallengang (↑). Hinter der Milzvene
links die linke Nierenvene ()

Im Verlauf kommt es zu einer Funktionsein-


schränkung und zur Schrumpfung der Gallenblase.

Ultraschallbefund
Im B-Bild findet sich auch bei der chronischen
Entzündung eine verdickte Wand (vgl. Abb. 10.18).
Sie ist oft inhomogen und relativ echodicht. In-
tensive Echos weisen auf Wandverkalkungen im
Sinne der Entwicklung einer so genannten Por-
zellangallenblase hin und werden besonders bei
Diabetikern beobachtet.
In der Gallenblase sind Steine und meist nur
wenig Galleflüssigkeit zu sehen. Die Gallenblase
wird zunehmend klein (Schrumpfgallenblase).
Die (Entleerungs-) Funktion ist bei entsprechen-
Abb. 10.23. Empyem mit Einbruch in das Leberbett. Bemer-
kenswert sind die unregelmäßigen Binnenechos in der Gallen-
den Tests zunehmend eingeschränkt.
blase. Zwei stärkere Echos entsprechen kleinen Steinchen. Die
Wand ist unregelmäßig, teils verdickt, teils normal dick oder
nicht sicher erkennbar
Dopplerbefund
Dopplersonographisch ist der Befund unauffällig.
Chronische Cholezystitis Vergrößerte Lymphknoten fehlen.
Die chronische Cholezystitis ist fast ausschließlich
mit Steinen assoziiert. Sie entsteht chronisch oder
entwickelt sich seltener nach akuten Schüben. Die Porzellangallenblase
Symptomatik ist weniger dramatisch und charakte-
ristisch. Dementsprechend ist auch das sonographi- Kalkeinlagerungen in die Wand sind wahrschein-
sche Murphy-Zeichen nicht eindeutig. lich Folgen einer chronischen Cholezystitis und
10.3 · Pathologische Befunde 231

a b

c d
Abb. 10.24 a-d. Schattenbildung an der Gallenblase (Querschnitt). a Emphysematische Cholezystitis: Die Gasbildung in der
Wand führt zu Schallschatten, die von anderen Artefakten überlagert werden („schmutziger Schatten“). b Porzellangallenblase:
Die dünne Kalkschale verursacht einen nur inkompletten Schallschatten, sodass die starken Echos der verkalkten Rückwand
noch erkennbar sind. c Steingallenblasse: kompletter Schallschatten. d Dichter Sludge in der Gallenblase (Ø 35 mm). Die Schall-
schatten entstehen an der glatten Oberfläche der Gallenblase (Seitenkantenartefakt)

einer chronischen oder rezidivierenden Abfluss-


behinderung durch Steine im Ductus cysticus. Ultraschallbefund
Jedenfalls sind in der so genannten Porzellangal- Sonographisch finden sich intensive Wandechos
lenblase gewöhnlich Steine zu finden. Die Verkal- an den betroffenen Stellen. Der Schallschatten ist
kungen entwickeln sich fleckförmig in der Mukosa gewöhnlich inkomplett, da etwas Energie durch
oder plattenartig in der Muskelschicht. Sie können das kalkhaltige Gewebe dringt. Steine sind zusätz-
abschnittsweise und meist im Fundus auftreten oder lich nachweisbar (vgl. Abb. 10.24 b,d).
die gesamte Wand erfassen.
232 10 · Gallenblase und Gallenwege

Abb. 10.26. Cholesterolose. Charakteristisch sind die Kome-


tenschweifartefakte (Infundibulum). Auffällig ist auch die raue
innere Oberfläche der Wand (vgl. Abb. 10.27 b)
Abb. 10.25. Akute Cholezystitis. Entzündliche Hyperämie,
dargestellt mittels Power-Doppler

Cholesterolose und Cholesterolpolypen

Bei der Cholesterolose werden Lipide in der Mukosa


der Gallenblasenwand, aber nicht der Gänge, abge-
lagert. Die Ablagerung in den Zottenspitzen führt
zu dem bekannten makroskopischen Bild der gel-
ben “Stippchengallenblase” (vgl. Abb. 10.27 b). Die
Anreicherung von fetthaltigen Makrophagen und
freiem Fett kann so ausgeprägt sein, dass polypen-
artige Gebilde entstehen. Dies sind keine echten
(neoplastischen) Polypen.
a
Ultraschallbefund
Im B-Bild finden sich fleckförmig echodichte Be-
zirke in der Wand sowie kleine relativ echodichte
polypenartig ins Lumen ragende Gebilde. Meist
sind sie <5 mm und treten multipel auf. Die Wand
ist nicht verdickt. Charakteristisch sind weiter-
hin kleine Kometenschweifartefakte (Abb. 10.26,
10.27 a,b).

b
Dopplerbefund
Abb. 10.27 a.b. Cholesterolpolypchen. a Mehrere kleine
Doppplersonographisch sind bei größeren Poly-
Cholesterolpolypchen (< 5 mm). b Operationspräparat mit
pen (> 6 mm) Gefäße zu sehen. einem kleinen und einem winzigen Cholesterolpolypchen und
Cholestorolose der Wand
10.3 · Pathologische Befunde 233

Adenomyomatose

Die Adenomyomatose der Gallenblase ist gekenn-


zeichnet durch eine umschriebene oder allgemeine,
aber ungleichmäßige Verdickung der Wand infolge
einer Hypertrophie der Drüsenausführungsgänge
in der Mukosa (Rokitansky-Aschoff-Gänge). Darin
sind häufig Cholesterinkristalle eingelagert.

Ultraschallbefund
Entsprechend findet sich sonographisch eine
umschriebene oder allgemeine Verdickung der
Wand, manchmal mit einer sanduhrförmigen
Einengung. Die Wandstruktur ist inhomogen
und teilweise echodicht. Typisch sind die kleinen Abb. 10.28. Adenomyomatose der Gallenblase (fast 2 cm
Kometenschweifartefakte, die an den Cholesterin- dicke Wand, stark eingeengtes Lumen, links des eingeengten
kristallen entstehen (Abb. 10.28). Mit hoher Auflö- Lumens drei winzige echoarme Gangabschnitte)
sung können die erweiterten Gänge als echofreie
Läsionen in der Wand dargestellt werden.

Adenome

Adenome sind häufiger breitbasig, selten gestielt,


gewöhnlich 5–10 mm groß. Eine Adenom-Karzi-
nom-Sequenz ist auch bei den seltenen Gallenbla-
senadenomen anzunehmen.

Ultraschallbefund
Im B-Bild finden sich mäßig echoarme, unbe-
weglich der Wand aufsitzende polypöse Gebilde
(Abb. 10.29 a). a

Dopplerbefund
Dopplersonographisch sind Gefäßsignale nach-
weisbar (Abb. 10.29 b). Zuverlässig gelingt dies
bei kleinen Prozessen wohl nur unter Einsatz von
Kontrastmitteln.

Abb. 10.29 a,b. Adenom. a 10 mm großer Polyp an der Vorder-


wand, seitlich Luftblase (nach Endoskopie). Fundus von Darm-
luft überlagert. Dorsal etwas Schlick. b Nachweis des zuführen-
den Gefäßes b
234 10 · Gallenblase und Gallenwege

Karzinome

Die relativ seltenen Gallenblasenkarzinome sind mit


Gallensteinen assoziiert und anscheinend beson-
ders mit der Porzellangallenblase. Sie entwickeln
sich relativ lange klinisch stumm. Vorwiegend sind
es Adenokarzinome, die entweder die Wand diffus
infiltrieren oder blumenkohlartig wachsen. Am
häufigsten entstehen sie im Fundus.

Ultraschallbefund
Sonographisch sieht man im frühen, oft noch asymp-
tomatischen Stadium eine umschriebene Wandver-
dickung oder einen polypenartigen unbeweglichen,
evtl. unregelmäßig begrenzten in das Lumen ragen-
den > 1 cm großen Tumor (Abb. 10.30 a,b). Steine
sind begleitend nachweisbar. Im ungünstigen Fall
kann ihr Schatten einen kleinen Tumor verdecken!
Im fortgeschrittenen, symptomatischen Sta-
dium findet sich dann ein in die Leber hinein-
reichender echoarmer Tumor mit unscharfer
Grenze gegen das Leberparenchym. Die Gallen-
blase ist unter Umständen nicht mehr abgrenz-
bar. Die in den tumorösen Prozess eingeschlos-
senen Steine zeigen den Ursprung des Tumors an
Abb. 10.31 a,b. Fortgeschrittenes Karzinom. a Im Querschnitt
(Abb. 10.31 a,b, 10.32). ist zunächst der Stein auffällig. Der etwas echodichtere Tumor
Zusätzlich können Lymphknotenmetastasen, der Gallenblasenwand hebt sich kaum gegen die unregelmä-
Metastasen in der Leber, eine Infiltration in ßige Echostruktur der Leber ab. b Im Längsschnitt ist die Gal-
andere benachbarte Strukturen, insbesondere in lenblase mit der verdickten tumorösen Wand (10 mm) noch
die Gallenwege in der Leberpforte, und Aszites recht gut abzugrenzen. 25 mm großer ovaler Stein. (Die einge-
zeichnete Linie gibt die Schnittebene der Abb. 10.31 a an)
nachweisbar werden.

a b
Abb. 10.30 a,b. Fokales Karzinom, entwickelt aus einem Adenom. a B-scan: der echoarme Prozess ist von der Wand nicht ab-
zugrenzen und bei Umlagerung unbeweglich, im Unterschied zu verklumptem Sludge, vgl. Abb. 10.19 d! b Der Power-Doppler
zeigt ein zuführendes Gefäß (was ebenfalls Sludge ausschließt!)
10.3 · Pathologische Befunde 235

Abb. 10.33. Choledochuszyste. Der distale Choledochus ist


Abb. 10.32. Tumor (Ø 70 mm) im Fundus der Gallenblase, zylindrisch erweitert. Dahinter A. hepatica und Pfortader, so-
bzw. am Unterrand der Leber: HCC oder CCC? wie die schwach gefüllte V. cava. Davor die unauffällige Gal-
lenblase

10.3.4
Gallenwege Krankheitsbild ist durch zusätzliche Steinbildung
und rezidivierende Cholangitiden gekennzeichnet.
Auf die häufig variierenden Verläufe der Gefäße im Es kann mit einer angeborenen periportalen Leber-
Leberhilus wurde in Kap. 9 bereits hingewiesen. fibrose vergesellschaftet sein. Es wird oft erst nach
dem 10. Lebensjahr klinisch manifest.
Choledochuszysten

Choledochuszysten werden in der Regel im Kindes- Ultraschallbefund


alter und nur selten erst beim Erwachsenen diagno-
Das sonographische Bild ist sehr komplex und
stiziert. Es handelt sich um sackartige Ausweitun-
verwirrend. Die erweiterten Segmente sind oft
gen des Gangsystems mit erhaltener, meist im Hilus
nicht echofrei, sondern zeigen Binnenechos in-
gelegener Verbindung zum Gangsystem.
folge der entzündlichen Vorgänge und der Bildung
von Gangsteinen. Die Fehldeutung als tumoröse
Veränderungen ist möglich, zumal echodichte
Ultraschallbefund Wandveränderungen und Veränderungen des
Sonographisch findet sich eine mehrere Zentime- angrenzenden Lebergewebes (periportale Fibrose)
ter große echofreie Raumforderung mit dünner auftreten.
Wand. Die Verbindung zum Gallengangsystem Weitere seltene zystische Anomalien sind in
muss gesucht werden. Umschriebene Wandver- Tabelle 10.1 aufgeführt (Abb. 10.34 a-c).
änderungen sind vorsichtig zu bewerten, da Gal-
lengangkarzinome bei Choledochuszysten deut-
lich häufiger sind als bei normalem Gangsystem
(Abb. 10.33).

Multiple abschnittsweise zystische Erweiterungen


vorwiegend der intrahepatischen Gallenwege wer-
den als Caroli-Syndrom bezeichnet. Dieses seltene
236 10 · Gallenblase und Gallenwege

a b

Abb. 10.34 a–c. Erweiterung der intrahepatischen Gallen-


wege (Pankreastumor). a Schrägschnitt durch die Leber mit
erweiterten Gallengängen parallel zu den Pfortaderästen. b
Parallel und gleichweit Gallengang und Pfortaderast links
(„Doppelflintenphänomen“). c CD-Doppler zur Identifikation
c des erweiterten Gallengangs

Cholestase

Ultraschallbefund
Die Erweiterung der extrahepatischen und intra- Bei grenzwertigem Befund kann der Nachweis
hepatischen Gallengänge, verbunden mit dem kli- oder Ausschluss einer Obstruktion des Ductus
nischen Leitsymptom Ikterus, ist sonographisch choledochus mittels physiologischer (Fettmahl-
auf den ersten Blick zu erkennen: Der Ductus he- zeit) oder medikamentöser (Ceruletid, s. oben)
patocholedochus ist >7 mm weit. Die intrahepati- Stimulierung der Gallenblasenentleerung versucht
schen Gallengänge erreichen das Kaliber der paral- werden: Eine Obstruktion ist wahrscheinlich bei
lel verlaufenden Pfortaderäste oder sind weiter. einer Erweiterung des Choledochus um minde-
Bei isolierter intrahepatischer Cholestase mit stens 1 mm und unwahrscheinlich bei fehlender
zahlreichen gang- bzw. gefäßartigen Strukturen Aufweitung bzw. Aufweitung <0,5 mm. Aufwei-
ist die Zugehörigkeit eines Abschnitts zum Gallen- tungen von 0,5–1 mm sind unsicher. Vorausset-
gangsystem in der Regel durch Beachtung des Ver- zung ist eine mindestens teilweise erhaltene Ent-
laufs im B-Bild festzustellen. Einfacher klärt eine leerungsfunktion (mindestens 3 ml).
zusätzliche Untersuchung mittels Farbdoppler die Bei der kritischeren Gruppe nach Cholezys-
Situation (Abb. 10.35, 10.36). tektomie spricht eine Erweiterung nach Reiz des
Die Höhe des Verschlusses muss sorgfältig vorher normal weiten Gallengangs oder eine feh-
gesucht werden. Dabei ergibt sich die Chance, auch lende Abnahme des vorher erweiterten Gangs für
die Art des Verschlusses zu erkennen. Dies kann eine Obstruktion, während eine Abnahme der
schwierig sein, wenn der distale Gallengang nicht Weite bei vorbestehenden weiten Gängen diese
in ganzer Länge dargestellt werden kann. ausschließt.
10.3 · Pathologische Befunde 237

Abb. 10.35. Erweiterter Ductus choledochus (10 mm), re- Abb. 10.36. Gallengangstein (↑) im distalen DHC. Daneben
tropankreatischer Abschnitt im Querschnitt. Dahinter die die Gallenblase mit Steinchen und Sludge. Pankreasabschnitte
V. cava mit der von links einmündenden Nierenvene. Pankre- und proximale Milzvene unauffällig. Dahinter noch V. cava mit
askopf und -korpus mit Milzvene unauffällig einmündender rechter Nierenvene

Ultraschallbefund
Gallengangsteine
Ihre sonographischen Kennzeichen entsprechen
Die extrahepatischen Gangsteine sind bei uns selten denen der Steine in der Gallenblase (Abb. 10.39,
primär. Es handelt sich dann um braune, oft weiche 10.40). Allerdings fallen ihr Schallschatten und
Pigmentsteine bei Hämolyse, Cholangitis oder post- auch das Eintrittsecho weniger auf als im Lumen
operativ um Steine, die sich an nichtresorbierbarem einer echofreien Gallenblase. Auch ist der Ab-
Nahtmaterial entwickeln (Abb. 10.37, 10.38). Über- stand vom Schallkopf größer, was ebenfalls die
wiegend finden sich im distalen Gallengang jedoch Erkennung erschweren kann: Sie liegen, wenn
aus der Gallenblase stammende sekundäre Steine. nicht nachjustiert wird, außerhalb der besten
Auflösung. Eventuell wird der Gallengang gerade
noch am unteren Bildrand abgebildet und so ein
Schallschatten „abgeschnitten“. Der sonographi-
sche Nachweis verlangt also eine eingehende, en-
gagierte Untersuchung, wie schon seit langem in
Studien nachgewiesen wurde.
Steine sind beweglich oder eingeklemmt. Dann
verursachen sie eine Obstruktion mit zunehmen-
der Erweiterung des Gallengangs. Diese Dilatation
tritt nicht sofort ein, sondern benötigt bis zum
Vollbild eines insgesamt gestauten Gallengangsy-
stems mehrere Tage.
Intrahepatische Gangsteine sind bei uns selten.
Sonographisch finden sich vor dem Hintergrund
der Leberparenchymstruktur relativ starke Echos
mit einem beweisenden meistens nur inkomplet-
ten Schallschatten. Die Gallengänge selbst können
Abb. 10.37. Gallengangstein. Der Gang ist nicht erweitert, die
Wand grenzwertig. Auffallend sind das schwache Eintrittsecho erweitert sein. Gewöhnlich sind mehrere bis viele
des Steins, die Echos im Stein und der schwache inkomplette Steine zu sehen (Abb. 10.41).
Schallschatten
238 10 · Gallenblase und Gallenwege

Abb. 10.38. Gallengangstein. Gang erweitert (10 mm). Abb. 10.40. Mehrere intrahepatische Gangsteine, 3–5 mm
Der kleine Stein verursacht einen deutlichen Schallschatten groß. Der Gang selbst ist gering erweitert
(vgl. Abb. 10.37)

Abb. 10.39. Nichtokkludierender Gallengangstein (↑). Da der Abb. 10.41. Aerobilie: bandförmige Echos in den intrahe-
Gang erweitert ist, muss distal noch ein weiteres Hindernis, patischen Gallenwegen. Sie verursachen einen schwachen
vom Darmgas verdeckt, liegen! (Der durch das ganze Bild inkompletten Schallschatten, sodass die Struktur der dorsal
verlaufende Schallschatten wird von einer Luftblase zwischen gelegenen Leberabschnitte echoärmer erscheint
Schallkopf und Haut verursacht)

Aerobilie pisch durchgeführte Papillotomie die Ursache


(Abb. 10.42 a,b). Auch nach Stenteinlage ist eine
Luft in den Gallenwegen wird am häufigsten bei Aerobilie zu beobachten. Fehlt sie bei einer Kon-
einer atypischen Verbindung zwischen Gangsy- trolluntersuchung, so spricht das für einen Stent-
stem und Darmtrakt gesehen. Diese kann in sel- verschluss (Abb. 10.43 a,b).
tenen Fällen durch die Penetration eines Steins Selten kann sich eine Aerobilie auch bei einer
in den Darm entstehen. Häufiger ist eine opera- massiven bakteriellen Entzündung mit Gasbildnern
tiv geschaffene Verbindung oder eine endosko- entwickeln.
10.3 · Pathologische Befunde 239

a b
Abb. 10.42. a Luftblase im Ductus hepaticus. Weiter distal Stein (Zustand nach ERC). Der Schatten hinter der Luftblase ist charak-
teristisch aufgrund des überlagernden zweiten Artefakts (heller Streifen). b Erweiterter distaler Gallengang (13 mm). Der Stent ist
nicht mehr durchgängig, die feinen Echos um den Stent entsprechen Sludge, evtl. auch entzündlichem Material oder koaguliertem
Blut. Proximal keine Luftreflexe

a b
Abb 10.43 a,b. Eitrige Cholangitis. Erweiterter distaler Gallengang mit feinen Binnenechos (12 mm). Davor ein Abschnitt der
Gallenblase und Pericholezystitis (bei zugrunde liegendem Steinleiden; vgl. Abb. 9.7 a)

Cholangitis
Ultraschallbefund
Sonographisch sind die beweglichen intensiven Die akute bakterielle Cholangitis ist eine typische
Echos in den Gängen ein ins Auge fallender typi- Folge einer Obstruktion der Gallenwege. Eine häma-
scher Befund. Hinter den Luftblasen finden sich togene Entstehung ist eher die Ausnahme. Sie kann
Artefakte in Form eines „schmutzigen“ Schattens jedoch mit auch atypischen Erregern bei Aids beob-
(vgl. Abb. 10.43 a,b). achtet werden.
Die chronische Cholangitis ist symptomärmer.
240 10 · Gallenblase und Gallenwege

Ultraschallbefund
Im B-Bild ist das Bild der erweiterten Gallenwege
infolge der Obstruktion führend. Als Hinweise auf
die zusätzliche Cholangitis finden sich feine Echos
im Lumen der großen Gallenwege, eine echoarme
oder auch echoreiche Wandverdickung und kleine
und kleinste echofreie oder echoarme Herde im
Bereich der Wand oder auch peripher im Leber-
parenchym (Abb. 10.44, 10.45 a-c).
Da die Obstruktion der Gallenwege intermittie-
rend bestehen kann, schließen normal weite Gal-
lenwege eine Cholangitis nicht aus. Besonders bei
Aids-Patienten mit Cholangitis werden segmental
erweiterte intrahepatische Gänge mit echodichter
verdickter Wand beschrieben. Abb. 10.44. Cholangitis unklarer Ätiologie: erweiterter in-
trahepatischer Gallengang mit Binnenechos und unscharfer,
unregelmäßiger Begrenzung

a b

Abb. 10.45 a-c. Eitrige Cholangitis. a Eitriger Detritus im


8 mm weiten Ductus hepaticus. b Gleicher Befund in den
zentralen intrahepatischen Gallenwegen (B-Bild). c Gleiche
Schnittebenen im Power-Doppler zur Abgrenzung der Pfort-
aderäste c
10.3 · Pathologische Befunde 241

In asiatischen Ländern sind parasitäre Formen Primär sklerosierende Cholangitis


der Cholangitis häufig (Clonorchis silensis).
Das sonographische Bild ähnelt dem einer skl- Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine
erosierenden Cholangitis. Auch die Entwicklung ätiologisch unklare Erkrankung der Gallenwege. Sie
von cholangiozellulären Karzinomen ist gehäuft ist gehäuft mit einer Colitis ulcerosa assoziiert und
(s. Kap. 9). entwickelt sich letztlich progredient zu einer Leber-
Auch in Europa können die weltweit verbreiteten zirrhose. Weiterhin bedeutet sie ein hohes Risiko
Askariden zu Cholangitiden, Cholostase und über für die Entstehung eines Cholangiokarzinoms. Sie
eine Superinfektion sogar zu einem Leberabszess beginnt schleichend und oft fokal. Klassisch erfasst
führen, wenn sie als erwachsene Würmer aus dem sie die intra- und extrahepatischen Gallenwege.
Darm in die Gallenwege gelangen. Sie kommt vorwiegend als „Large-duct-“ oder als
prognostisch günstigere „Small-duct-Form“ vor.
Vergrößerte Lymphknoten im Hilus finden sich
häufig.
Ultraschallbefund
Sonographisch sind Askariden in den Gallenwe-
gen oder scheinbar im Leberparenchym (wenn die Ultraschallbefund
Wand des Gallengangs nicht dargestellt ist) direkt Sonographisch sind vorwiegend die Veränderun-
nachweisbar als längliche echodichte Gebilde. Ent- gen an den größeren Gallengängen zu erfassen.
zündliche Wandverdickung, Dilatation oder ein Kaliberunregelmäßigkeiten der extrahepatischen
einem Abszess entsprechender echoarmer Prozess Abschnitte und segmentäre Erweiterung intra-
sind unspezifische Befunde (Abb. 10.46). hepatischer Gallengänge, jeweils verbunden mit
einer unregelmäßigen echodichten Wand, sind
vor allem bei entsprechendem klinischen Hinter-
grund (Colitis ulcerosa) suspekt (Abb. 10.47 a-c).

Gallengangskarzinom
(cholangiozelluläres Karzinom, CCC)

Das Gallengangkarzinom ist histologisch ein Ade-


nokarzinom mit 3 verschiedene Varianten.
Bevorzugt entsteht es im oberen Drittel der extra-
hepatischen Gallenwege, also in der Gabel oder
höher (Klatskin-Tumor, noduläre Variante).
Weiter distal entstehende Karzinome zeigen eine
papilläre Struktur.
Intrahepatisch im Bereich der kleinen Gallengänge
findet sich vorwiegend eine bindegewebereiche
sklerosierende Form.
Abb. 10.46. Askariden (echodichte Doppelkonturen) in den Es metastasiert lymphogen zunächst in die
distalen Gallengängen Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale und häma-
togen in die Leber. Das (späte) Leitsymptom ist der
schmerzlose Verschlussikterus.
242 10 · Gallenblase und Gallenwege

Ultraschallbefund
Dieses Leitsymptom – sonographisch die Erwei-
terung des oberhalb des Tumors gelegenen Gal-
lengangabschnitts – leitet zu dem kleinen und
oft wenig auffallenden Tumor. Er ist nicht immer
direkt erkennbar. Seine Struktur ist echoarm-mit-
teldicht. Die Grenze gegen den "abgebrochenen"
Gallengang ist unregelmäßig und oft scharf. Die
Abgrenzung gegen das umgebende Lebergewebe
ist dagegen unscharf, schon aufgrund des gerin-
gen Kontrasts zwischen Tumor und Parenchym
(Abb. 10.48 a,b, 10.49 a,b). Die Wand des betrof-
fenen Gangabschnitts ist oft nicht mehr zu iden-
tifizieren. Er breitet sich in den Gallenwege aus
und füllt die betroffenen Gallengänge evtl. län-
gerstreckig aus.
Das intrahepatisch entstehende CCC ist
a
anfangs echoarm und wird mit zunehmender
Größe mitteldicht bis gering echodichter in
Relation zum Leberparenchym. Größere CCC
sind irregulär begrenzt und weist evtl. einen
Halo auf. Gelegentlich ist im fortgeschrittenen
Stadium ein größerer echodichter Tumor von
kleinen echoarmen Satellitenmetastasen umge-
ben. Die Leber ist unauffällig oder vergrößert.
Segmental kann der Tumor eine Gallenwegsob-
struktion verursachen. Einbrüche in die Pfort-
ader sind – im Unterschied zum HCC – nicht
typisch.

Dopplerbefund
Mittels Farbdoppler sind in der Mehrzahl der Fälle
Gefäßsignale im Randgebiet oder zentral im Tu-
mor zu sehen im Sinne eines hypervaskulären
Tumors (Abb. 10.50 a,b).
c Sonographisch zunächst nicht erkennbare
Klatskin-Tumoren lassen sich mittels Kontrast-
Abb. 10.47 a-c. Sklerosierende Cholangitis. a Distaler Gal- mitteluntersuchung darstellen. Diese zeigt auch
lengang mit gering verdickter Wand (2 mm). b Intrahepatisch
gut die Ausdehnung dieser Tumoren aufgrund
echodichte Veränderungen um die Gallengänge. c Schistoso-
miasis. Auffallend sind die echodichten Bezirke um die Pfort- des negativen Kontrastes zum Lebergewebe an.
aderäste
10.3 · Pathologische Befunde 243

a b
Abb. 10.48 a,b. Klatskin-Tumor. a Erweiterte intrahepatische Gallenwege, die im Hilus „abbrechen“ als erster Hinweis. b Der Abbruch
des erweiterten Gallengangs ist wegweisend. Der Tumor kontrastiert kaum gegen die Leber. Dahinter Abschnitt der Pfortader

a b
Abb. 10.49 a,b. Gallengangstumor mit Kompression der Pfortader. a Im B-Bild ist die Einengung der Pfortader bereits deutlich
zu sehen. b Die Triplexdarstellung zeigt den beschleunigten Fluss in der stenosierten Pfortader

a b
Abb. 10.50 a,b. Cholangiozelluläres Karzinom (CCC). a B-Bild des inhomogenen Tumors. b Der Farbdoppler zeigt eine Ver-
drängung der umgebenden Gefäße
244 10 · Gallenblase und Gallenwege

Andere primäre Tumoren der Gallenwege sind sehr sich durch ihren starken Reflex, verbunden mit einem
selten. Noch am ehesten wird in Fallbeschreibungen Schallschatten, und ihre Beweglichkeit von anderen
das manchmal eindrucksvolle sonographische Bild Veränderungen gewöhnlich leicht (Tabelle 10.3).
der Gallengangpapillomatose berichtet: Vorwiegend Lediglich eine Luftblase verursacht ebenfalls ein
in den größeren Gangabschnitten, seltener auch in bewegliches starkes Echo mit einem Schallschatten.
den kleineren Gallengängen finden sich multiple Dieser ist aber nicht so auffallend wegen der kenn-
und rezidivierend auftretende echoarme tumoröse zeichnenden zusätzlichen Artefakte („schmutziger
Gebilde, die zu einer segmentaler Gangerweiterung Schatten“). Vor allem steigt die Luftblase an den
führen. Infolge dieses multiplen und rezidivieren- höchsten Punkt der Gallenblase, während der Stein
den Auftretens ist der Verlauf bei diesem gutartigen an die tiefste Stelle fällt (vgl. Abb. 10.17).
Tumor ungünstig. Die Differenzierung von Steinen ist, wie oben
Als zystische Tumoren sind außerdem biliäre dargestellt, nur begrenzt möglich.
Zystadenome, vorwiegend bei Frauen, und kleine Für die Differenzierung feinerer nichtschatten-
Hamartome, die so genannten Meyenburg-Kom- gebender Binnenechos ist meist schon der klinische
plexe zu nennen (s. Kap. 9, vgl. Abb. 9.35). Hintergrund hilfreich. Sludge entsteht bei infolge
fehlender oraler Ernährung funktionsloser Gallen-
blase. Bei einer Umlagerung schichtet sich Sludge im
Gegensatz zu Gallengries nur sehr langsam um.
Bei entsprechender Klinik und sonographisch
10.4 nachweisbaren Wandveränderungen müssen Ent-
Differenzialdiagnostik zündungsfolgen und insbesondere ein Empyem
erwogen werden.
10.4.1 Die Differenzierung umschriebener Wandver-
Gallenblase änderungen ist besonders wichtig, da diese Verän-
derungen echten Tumoren entsprechen können.
Die Differenzierung der Gallenblase selbst gegen Differenzialdiagnostisch ist bei umschriebenen
eine zystische Läsion der Umgebung (Leber- oder Wandprozessen und wandständigen „polypoiden“
Pankreaszyste) ist einfach, indem man beide Veränderungen an die häufigeren Cholesterolpoly-
„Zysten“ in einer Schnittebene darstellt. Beim Feh- pen und an die seltenen echten Tumoren, Adenom
len einer Gallenblase ist die vorausgegangene Chole- und Karzinom, zu denken. Ein solcher Befund kann
zystektomie aufgrund der Narben evident bzw. dem auch bei einer umschriebenen Adenomatose gefun-
Patienten bewusst. Eine Schrumpfgallenblase kann den werden und bei verklumptem Sludge sowie
allerdings so klein werden, dass sie sonographisch einem inpaktierten (Cholesterin-) Stein. Ähnlich
nicht sicher zu entdecken ist. Vor der Diagnose einer wie verklumpter Sludge kann auch ein Thrombus
Gallenblasenagenesie sollte daher die Vorgeschichte an der Gallenblasenwand haften und bei unklarer
unter dem Aspekt einer äußerst seltenen Agenesie Anamnese (kein Trauma) einen neoplastischen Pro-
und einer doch häufigeren infolge chronischer Ent- zess imitieren.
zündung geschrumpften Gallenblase geprüft wer- Typische Kriterien sind in Tabelle 10.4 zusam-
den. Auch die Ektopie ist differenzialdiagnostisch mengefasst.
auszuschließen. Eine vergrößerte Gallenblase bei unveränderter
Vor allem für den weniger erfahrenen Unter- Wand ist das klassische Courvoisier-Zeichen eines
sucher gilt, dass eine fehlende oder geschrumpfte Pankreaskopftumors, der den distalen Gallengang
Gallenblase erst nach einer Kontrolluntersuchung komprimiert. Eine symptomlose oder -arme Ver-
des wirklich nüchternen Patienten vermutet wer- größerung der Gallenblase ohne Wandveränderun-
den darf, da eine maximal kontrahierte Gallenblase gen und ohne gleichzeitige Erweiterung der Gallen-
schon einmal übersehen werden kann. wege entspricht dem Bild des Gallenblasenhydrops,
Die Differenzierung des Gallenblaseninhalts ist verursacht durch einen chronischen Verschluss des
im Allgemeinen einfach. Gallensteine unterscheiden Ductus cysticus durch einen Stein. Dieser ist nicht
10.4 · Differenzialdiagnostik 245

Tabelle 10.3. Differenzierung des Gallenblaseninhalts

Befund Echo Schatten Differenzialdiagnostische Kriterien

Stein > 5 mm Stark Ja, meist komplett Liegt beweglich dorsal


Stein < 5 mm Stark Inkomplett oder fehlend (Gerät!) Liegt beweglich dorsal
Cholesterinstein Schwach bis mittelstark Ja, evtl. nur inkomplett Echos im Stein, manchmal schwebend
Gallengries Schwach Inkomplett wenn zusammenliegend Beweglich, dorsal, lagert sich schnell um
Sludge Fein, diffus, sedimentiert Nein Lagert sich nur sehr langsam um
oder verklumpt
Empyem Fein, irregulär verteilt Nein Wandveränderungen!
Luftblase Stark Ja, „schmutzig“ Beweglich an der höchsten Stelle

Tabelle 10.4. Differenzierung umschriebener Wandveränderungen

Befund Läsion Abgrenzung Wand Dopplersignale? Steine

Kleines Karzinom Echoarm Evtl. unregelmäßig Unauffällig oder infil- Ja, evtl. nur mit Kontrast- +
und unscharf triert, evtl. chronische mittel erfassbar
Entzündung
Adenom Echoarm Scharf Unauffällig Ja, evtl. nur mit Kontrast- + -
mittel nachweisbar
Cholesterolpolyp Mitteldicht-echoreich Scharf Unauffällig bei Polypen > 6 mm +-
Adenomyomatose Echoarm-mitteldicht Unscharf Verdickung der Wand, Möglich +
Artefakte
Sludge, verklumpt Echoarm, beweglich Scharf Unauffällig Nein +-
Stein, impaktiert Stark oder mitteldicht, Abhängig von Entzündliche Verände- Nein, evtl. „twinkling“ +
Schallschatten Umgebung rungen
Hämobilie Fein, oft unregelmäßig Scharf Unauffällig, selten Nein, es sei denn akute -+
entzündlich Blutung aus der Wand

immer leicht zu erkennen. Eine symptomlose Ver- bei Immunschwäche infolge HIV-Infektion entste-
größerung der Gallenblase findet sich auch bei Lebe- hen kann.
rerkrankungen. Die Entleerungsfunktion ist dabei Bemerkenswert ist schließlich, dass eine ver-
vermindert. Die medikamentöse Prüfung der Funk- dickte Wand auch durch außerhalb der Gallenblase
tion zur Abgrenzung gegen einen Steinverschluss ist gelegene Erkrankungen verursacht sein kann: durch
natürlich nicht zulässig. Lebererkrankungen (Hepatitis, Zirrhose und portale
Einer Verdickung der gesamten Gallenblasen- Hypertension) sowie Hypalbuminämie (s. Kap. 8).
wand kann ebenfalls eine ganze Reihe von Erkran- Bei Cholezystitis finden sich dopplersonogra-
kungen unterschiedlicher Wertigkeit zugrunde lie- phisch vermehrte Gefäßsignale in der Wand. Sie
gen. Die differenzialdiagnostische Bewertung ist in können auch bei varikös erweiterten Venen infolge
Tabelle 10.5 zusammengefasst. portaler Hypertension beobachtet werden. Ein dif-
Beachtenswert ist die Möglichkeit, dass eine ferenzialdiagnostisches Problem kann daraus nur
Cholezystitis mit atypischem Hintergrund (keine bei isolierter Beurteilung der Gallenblasenwand
Steine) auch durch ungewöhnliche Erreger (CMV) entstehen.
246 10 · Gallenblase und Gallenwege

Tabelle 10.5. Differenzialdiagnose der allgemein verdickten Gallenblasenwand

Erkrankung Differenzialdiagnostische sonographische Aspekte

Akute Cholezystitis Positives Murphy-Zeichen, Schichtung.


Hypervaskularität, Steine
Emphysematische Cholezystitis Wandechos mit komplexen Artefakten („dirty shadow“)
Chronische Cholezystitis Eher kleine Gallenblase, verminderte Funktion
Porzellangallenblase Starke Wandechos mit inkomplettem Schallschatten
Adenomyomatose Kometenschweifartefakte
Diffus wachsendes Karzinom Irreguläre Begrenzung, wandüberschreitendes Wachstum vor allem in die Leber.
Im späten Stadium evtl. Lymphknoten- und Lebermetastasen, Aszites
Zirrhose Evtl. gering gleichmäßig verbreiterte Wand
Portale Hypertension (Dopplersonographisch) Varizen
Benigner Aszites Geringe echoarme, sehr homogene Verbreiterung, Umgebungsdiagnostik! (z. B. Zirrhose)
Akute Hepatitis Gleichmäßig echodicht verdickte Wand, mäßige Vergrößerung

Starke Echos an der vorderen Begrenzung der mentär erweiterten intrahepatischen Gallenwegen
Gallenblase mit Schallschatten, in dem das Lumen nützlich.
und die dorsale Wand verschwinden, sind bei einer Die Erkennung der Ursache eines Verschlusses
Verkalkung der Wand (Porzellangallenblase) und kann schwierig sein. Die vielfältigen Ursachen sind
bei der klinisch bedeutsameren emphysemati- in Tabelle 10.6 zusammengefasst. Wesentlich ist die
schen Cholezystitis zu finden. Im ersten Fall ist Unterscheidung zwischen einem Steinverschluss
der Schallschatten je nach Ausprägung der Wand- und einem Tumor. Hier gibt bereits die Höhe des
verkalkungauf die gesamte Wand ausgedehnt oder Verschlusses einen Hinweis: Der Gallengangtumor
fleckförmig. Er ist meist nur inkomplett im Gegen- liegt häufiger im Bereich der Gabel in der Leber-
satz zu den Steinschatten. Bei Gasreflexen in der pforte. Steinverschlüsse und natürlich das Pan-
Wand ist der Schallschatten inhomogen infolge kreaskopfkarzinom sind distal und somit durch
weiterer Artefakte (vgl. Abb. 10.24 a). Ein ähnli- die Erweiterung des distalen Gallengangs und der
ches Bild findet sich bei einem Tonnenstein, evtl. Gallenblase gekennzeichnet. Auch ist die Dilatation
auch bei multiplen Steinen, die die Gallenblase völ- des Gallengangsystems und ggf. der Gallenblase bei
lig ausfüllen: Die eigentlichen Wandechos heben Tumorverschluss ausgeprägter. Eine Weite des Gal-
sich gegen den starken Eintrittsreflex des oder der lengangs > 14 mm und ein Gallenblasenvolumen
Steine nicht mehr ab, und der Schallschatten ist von > 50 ml sowie eine steinfreie Gallenblase gelten
komplett (vgl. Abb. 10.24 a-d). daher als dringend tumorverdächtig.
Bei direkter Darstellung sind der starke Eintritts-
reflex und der Schallschatten Zeichen eines Steins.
10.4.2 Bei weichen Pigmentsteinen können beide Zeichen
Gallenwege aber sehr diskret sein oder sogar fehlen. Zusätzlich
kann, wie oben erklärt, die Darstellung des Schall-
Die Unterscheidung erweiterter Gallengänge von schattens aus technischen Gründen schwierig sein.
parallel verlaufenden Gefäßen ist bei Beachtung Auch kann (entzündlicher) Sludge ein tumorähnli-
des Verlaufs und der Darstellung beider Gangsy- ches Bild verursachen.
steme in einer Schnittebene, leicht. Eine zusätzliche Die Unterscheidung eines primären Gallen-
Doppleruntersuchung ist dafür allenfalls bei seg- gangtumors von einem Tumor, der den Gallen-
10.4 · Differenzialdiagnostik 247

Tabelle 10.6. Ursachen einer mechanischen Obstruktion der Gallenwege

Ursache Sonographische Kriterien

Stein Starkes Echo, Schallschatten, jedoch nicht immer vorhanden, distaler Verschluss
Gallengangtumor Echoarm, kein Schallschatten, stark erweitertes Gangsystem, hochsitzender Gangabbruch
Pankreastumor Echoarmer Tumor des Pankreaskopfes, distal bzgl. Gallengang, Gallenblase erweitert
Papillentumor Schwer erkennbar, distaler Verschluss ohne Steinnachweis, evtl. zusätzlich Pankreasgang erweitert
Pankreatitis Typische Veränderungen des Pankreas
Bakterielle Cholangitis Unregelmäßige Erweiterung mit Wandveränderungen, Steine
Atypische Cholangitis Bild wie oben, evtl. keine Steine: Aids-assoziiert, selten bei uns parasitär bei entsprechendem
Hintergrund
PSC Unregelmäßige, segmentale Gangerweiterung mit starken Wandreflexen und Wandverdickung
Narben Sonographisch meist nur Höhe des Verschlusses zu erkennen
Intrahepatischer Tumor- Segmentäre Erweiterung ohne Wandveränderungen, komprimierende lebertypische Raumforde-
verschluss rung
Parasiten (Askariden, Nachweis der Askariden oder der Membranen aus einer Echinokokkuszyste (Patienten aus ent-
Echinokokkus) sprechender Region!)

gang von außen komprimiert, z. B. einem hepa- akute oder chronische bakterielle Cholangitis zu
tozellulären Karzinom, ist möglich, solange die