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Leitthema

Urologe 2015 · 54:963–971 I. Soljanik1 · K. Brocker2 · O. Solyanik3 · C.G. Stief4 · R. Anding5 ·


DOI 10.1007/s00120-015-3872-6 R. Kirschner-Hermanns5
Online publiziert: 11. Juli 2015 1 Neuro-Urologie, Klinik für Paraplegiologie, Department für Orthopädie,
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universität Heidelberg
2 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Heidelberg

3 Institut für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie, Medizinische Hochschule Hannover

4 Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München-

Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München


5 Neuro-Urologie/Urologische Klinik, Universitätsklinikum Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität,

Bonn und Neurologisches Rehabilitationszentrum‚ Godeshöhe e.V.

Bildgebung bei
Harninkontinenz

Bildgebende Verfahren haben einen Sonographie kommen lineare und Sektorscanner mit
besonderen Stellenwert in der Dia- 5,0–7,5 mHz für die vaginale und die In-
gnostik der Inkontinenz eingenom- Die Sonographie wird aufgrund der flä- troitussonographie sowie Sektorscanner
men. Die Verdrängung der Rönt- chendeckenden Verfügbarkeit, der fehlen- mit 3,5–5,0 mHz für die perineale Sono-
genverfahren durch strahlungsfreie den Strahlenbelastung und der niedrigen graphie.
Untersuchungsmethoden wie Sono- Kosten in der klinischen Routine bevor- Die sonographische Untersuchung soll
graphie und Magnetresonanztomo- zugt. nach Aufforderung in Ruhe, beim Pressen,
graphie (MRT) hat einen breiten Ein- beim Husten und bei einer Beckenboden-
satz der Bildgebung in der klinischen Sonographie des weiblichen kontraktion durchgeführt werden. Diese
Diagnostik der Inkontinenz und For- Beckenbodens Funktionstests sind vornehmlich Inkon-
schung der Inkontinenzursachen er- tinenz- bzw. Deszensusprovokationstests,
möglicht. Nicht zuletzt ist der Be- Insbesondere bei der Frau gehört die So- welche als fester Bestandteil einer diffe-
darf an bildgebender Diagnostik auf- nographie zum derzeitigen Goldstan- renzierten morphologischen Diagnostik
grund einer raschen Entwicklung in dard in der morphologischen Diagnos- vorgenommen werden sollen. Beim Pres-
der minimal-invasiven Therapie der tik der Inkontinenz und von Beckenbo- sen ist die Blasenhalsmobilität größer als
Inkontinenz und zunehmender Erfor- denfunktionsstörungen. Folgende für In- beim Husten, weil das Pressen mit einer
dernisse an Inkontinenzursachenfor- kontinenz und Deszensus relevante Struk- Beckenbodenrelaxation und der Husten
schung enorm gestiegen. Der Vorteil turen und Organe können sonographisch mit einer Beckenbodenkontraktion ver-
der bildgebenden Diagnostik liegt in dargestellt werden: Blase, Urethra, Sym- bunden sein kann [36]. Für die Quanti-
der nicht-invasiven Darstellung der physe und Vagina, Uterus sowie Douglas- fizierung der Mobilität ist das Pressen als
anatomisch-funktionellen Interak- Raum, Rektum, analer Schließmuskel und Test dem Husten vorzuziehen.

»
tion der Strukturen des Beckenbo- die Beckenbodenmuskulatur.
dens und Visualisierung der in der mi- Für die Darstellung von urogynäkolo- Der urogynäkologische
nimal-invasiven Therapie verwende- gischen Ultraschallbildern wird von der Ultraschall erlaubt es,
ten Implantaten wie Bänder und Net- Deutschen Gesellschaft für Ultraschall
sog. „klinisch okkulte“
zen in vivo. in der Medizin (DEGUM) empfohlen,
die kraniale Richtung im Ultraschallbild Risikofaktoren aufzudecken
Der vorliegende Artikel fasst die aktuellen oben zu positionieren [52]. Ventral wird
Entwicklungen in der bildgebenden Dia- rechts und dorsal links abgebildet. Die- Zur morphologischen Beurteilung von
gnostik der Harninkontinenz sowie den se Darstellungsart entspricht derjenigen, Blase, Harnröhre und Beckenbodenmus-
Einsatz von Bildgebung in der Inkonti- die prozentual am häufigsten für die gy- kulatur werden sowohl die Introitusso-
nenzursachenforschung zusammen. näkologische Transvaginalsonographie nographie als auch die Perinealsonogra-
und die dreidimensionale (3D-)Sonogra- phie eingesetzt. Allerdings ist bei den en-
phie angewendet wird. Zur Anwendung dosonographischen Methoden zu beach-

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Leitthema

Abb. 1 9 a Schemadar-


stellung des Koordinaten-
systems bei der Frau. b An-
wendung des Koordinaten-
systems auf ein Ultraschall-
bild bei der Frau (R Rektum,
V  Vagina, U Urethra, B Blase,
S Symphyse)

ten, dass es zu sondeninduzierten Ver- noramasicht des kleinen Beckens in der raufhin wird der Unterkante der Symphy-
änderungen der Blasenanatomie kommt Diagnostik der Harninkontinenz. se eine Gerade angelegt, die sich senkrecht
[27]. Der insbesondere vor Harninkon- Die Frage, inwiefern Ultraschallpara- zur zentralen Symphysenlinie verhält (y-
tinenz– oder Prolapsoperationen durch- meter Einfluss auf das Ergebnis nach In- Achse). Mit α bezeichnet man nun den
geführte urogynäkologische Ultraschall, kontinenzoperationen haben können, ist Winkel zwischen dieser Geraden und
der die verschiedenen Techniken der Ul- Gegenstand zahlreicher Publikationen. einer Linie durch den Kreuzungspunkt
traschalluntersuchungen einschließt, er- Eine fehlende Beachtung gewisser Ult- der beiden Achsen und den Meatus ure-
laubt es, sog. „klinisch okkulte“ Risiko- raschallparameter kann Mitursache für thrae internus. Der retrovesikale Win-
faktoren aufzudecken. Dazu gehören die einen Misserfolg und/oder postoperati- kel β nach der Green-Klassifikation ent-
Bestimmung der sonographischen Län- ve Komplikationen sein [15, 44]. Neben steht zwischen einer Geraden entlang des
ge und Mobilität der Urethra sowie die der Urethramobilität scheinen die Lage Blasenbodens und einer zweiten Geraden
Beurteilung der Vaginalsulkushöhe. Der und der Abstand des Bandes im Verhält- entlang der Unterseite der Urethra [44].
Nachweis einer Vesikalisierung der pro- nis zur Urethra entscheidend zu sein [44]. Dieser Winkel ist entscheidend für die
ximalen Urethra (Trichterbildung), eines So finden sich „obstruktive“ Bandkompli- Quantifizierung der urethralen Hyper-
Levatorabrisses, eines Urethradivertikels kationen gehäuft bei einem Bandabstand mobilität (. Abb. 1).
sowie die Entdeckung von Urethralzysten zur Urethra von <3 mm. Allerdings ist da-
ergänzen die präoperative sonographische bei zu beachten, dass es keine klare Defi- Sonographie des männlichen
Diagnostik. nition der weiblichen infravesikalen Obs- Beckenbodens
Für alle Ultraschallverfahren gilt, dass truktion gibt und diese bei der Frau uro-
nicht nur metrische Beurteilungen son- dynamisch schwer zu quantifizieren ist In den letzten Jahren gewinnt die bild-
dern v. a. eine deskriptive Befundung [17]. Eine persistierende urethrale Trich- liche Darstellung des männlichen Be-
einen wichtigen Baustein für die Diag- terbildung kann auf ein Therapieversa- ckenbodens in der Diagnostik der männ-
nostik von Beckenboden- und Blasen- gen hinweisen [22]. Die interdisziplinäre lichen Harninkontinenz – v. a. nach ra-
pathologie darstellt. Die deskriptive Be- S2e-Leitlinie für die Diagnostik und The- dikaler Prostatektomie – zunehmend an
fundung bildet v. a. bei Komplikatio- rapie der Belastungsinkontinenz schreibt Bedeutung, wenn auch noch nicht in der
nen nach Harninkontinenz- und Sen- der präoperativen sonographischen Bild- täglichen Routinediagnostik. Zur Darstel-
kungsoperationen einen wesentlichen gebung einen wesentlichen Stellenwert in lung des männlichen Beckenbodens eig-
Bestandteil des Komplikationsverständ- der Ergänzung der klinischen Untersu- nen sich hierbei v. a. dynamische Unter-
nisses und -managements. Dabei kann chung der Belastungsinkontinenz zu [39]. suchungsmethoden.

»
eine perineale Ultraschalldiagnostik die Neben der sonographischen Untersu-
Senkungsdiagnostik ergänzen [33]. Im chung in Ruhe, beim Pressen und beim Zur Darstellung des
Komplikationsmanagement nach Band- Husten ist auch eine gezielte Untersu- männlichen Beckenbodens
oder Netzimplantation kann eine Visu- chung bei willkürlich induzierter Becken-
eignen sich dynamische
alisierung der verschiedenen Band- und bodenkontraktion sinnvoll. Die Elevation
Netzimplantate eine wichtige Rolle spie- des Blasenhalses während einer Becken- Untersuchungsmethoden
len [32]. bodenkontraktion kann im Sinne eines vi-
Für die Darstellung der oben genann- suellen Biofeedbacks und Demonstration Auch wenn die Implantation des artifi-
ten Beckenstrukturen bestehen metho- der Erfolge eines gezielten Trainings ge- ziellen Sphinkters für viele Patienten mit
denbedingte Unterschiede. Die Wahl der nutzt werden [51]. Harninkontinenz nach radikaler Prosta-
Ultraschallfrequenz beeinflusst wesent- Zur Beurteilung der Hypermobilität tektomie noch das Verfahren der Wahl
lich die Bilddarstellung. Dabei spielt auch der proximalen Harnröhre bei der Frau darstellt, haben die Erfahrungen mit re-
der Abbildungswinkel eine große Rolle. wird zunächst eine Gerade entlang der tropubischen und transobturatorischen
Die 2D-Techniken der Introitus- und Pe- Längsachse der Symphyse gezogen – die Bändern bei der Frau die Entwicklung
rinealsonographie ermöglichen eine Pa- zentrale Symphysenlinie (x-Achse). Da- analoger Systeme beim Mann ermögli-

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cht [23]. Dabei stellt sich naturgemäß die
Frage, wie sich die Miktion sowie der Auf-
bau und die Funktion des männlichen Be-
ckenbodens vom weiblichen Miktionsver-
halten und Beckenboden unterscheiden.
Im Jahr 2011 erfolgten die ersten perine-
alen Ultraschalluntersuchungen in einer
2D- und 3D-/4D-Darstellung mit einem
Vergleich der kontinenten vs. inkonti-
nenten Männer nach radikaler Prostat-
ektomie. Als gut identifizierbare Parame-
ter zeigten sich die Beweglichkeit der pro-
ximalen Urethra, offener Blasenhals, eine
willkürliche Beckenbodenkontraktion so-
wie urethrale und paraurethrale Vernar-
bung. Insgesamt ist die Methodik, Dar-
stellung und Quantifizierung insbesonde-
re der proximalen Harnröhre ähnlich wie
beim weiblichen Beckenboden. Die drei
entscheidenden anatomischen Erken-
nungspunkte neben der Symphyse sind
demnach die Urethra, der Meatus ureth-
rae internus und der Blasengrund.
Najjari et al. [34] konnten zeigen, dass
das beschriebene Koordinatensystem bei
der Frau ohne Modifizierungen auch bei
den männlichen Probanden angewandt
werden konnte (. Abb. 2). Die beste Dar-
stellung der proximalen Harnröhre ließ
sich beim Mann mit Hilfe einer weit dor-
sal positionierten Ultraschallsonde erzie-
len [34]. Die optimale Einstellung war er-
reicht, sobald die Symphyse, der Blasen-
grund, der Meatus urethrae internus und
die Urethra zu sehen waren. Um Artefak-
te zu vermeiden, sollte die Ultraschall-
sonde mit nur einem geringen Anpress-
druck auf das Perineum gehalten werden.
Auch die Arbeitsgruppe von Stafford et al.
[49] zeigte im perinealen Ultraschall mit
einem geringen Anpressdruck und ähn-
licher Technik, dass die Beurteilung der
Mobilität der Harnröhre durch die gleich-
zeitige Darstellung der Symphyse möglich
ist. Davis et al. [13] untersuchten Männer
mit chronischen Beckenbodenschmerzen
im Vergleich zu asymptomatischen Män-
nern. Asymptomatische Männer unter-
schieden sich von Männern mit chroni-
schem Schmerzsyndrom sowohl bei der
Veränderung des anorektalen Winkels in
Ruhe und bei Anspannung, als auch in der
Mobilität der Levatormuskeln. Die Auto-
ren schlossen, dass eine perineale Ultra-
schalluntersuchung der Beckenboden-
muskulatur im Rahmen der Diagnostik
Leitthema

Abb. 2 9 a Schemadarstel-


lung des Koordinatensys-
tems in Anwendung beim
Mann. b Anwendung des
Koordinatensystems auf
ein Ultraschallbild beim
Mann. (Nach [34])

dung hat sich die dynamische funktio-


nelle MRT (dMRT) in der Beurteilung
der weiblichen Beckenbodendefekte und
Harninkontinenz fest etabliert und findet
auch eine zunehmende Anwendung in
der Evaluation des männlichen Becken-
bodens insbesondere bei Belastungsharn-
inkontinenz nach radikaler Prostatekto-
mie [26].

» Die dMRT hat sich in der


Beurteilung der weiblichen
Abb. 3 9 Fehllage Beckenbodendefekte und
einer AdVance®-Schlin- Harninkontinenz fest etabliert
ge: sehr nah am Bla-
senhals liegend (U Ure-
thra, B Blase, S Sym- Ein weiterer Einsatz der dMRT zeichnet
physe) sich in der Forschung ab.

Die dMRT in der Diagnostik


von Patienten mit chronischem Pelvic- tät von 40% und eine Spezifität von 78%. des weiblichen Beckens
pain-Syndrom hilfreich sein kann. Sie folgerten schlüssig, dass die Blasen-
Ähnlich wie bei der Frau können auch wanddicke nicht für die Diagnostik der Das am weitesten verbreitete Bildge-
beim Mann nach operativer Behandlung überaktiven Blase herangezogen werden bungsverfahren in der Urogynäkologie ist
einer Belastungsinkontinenz suburethrale kann. Eine Verdickung der Blasenwand die (Introitus)sonographie. Sie ist schnell
Bänder mittels perinealem Ultraschall gut kann selbstverständlich auch durch eine und kostengünstig im klinischen Alltag
dargestellt werden (. Abb. 3). infravesikale Obstruktion bedingt sein, einsetzbar. Die stetige Weiterentwicklung
wie das insbesondere bei Männern mit auf diesem Gebiet mit der 2D- und 3D-
Sonographische Beurteilung einer durch eine benigne Prostatavergrö- Sonographie ermöglicht dem Kliniker
der Blasenwanddicke ßerung bedingte Obstruktion gezeigt wer- viele Einblicke in die Anatomie und die
den konnte [6]. Die Domäne der funktio- Pathologie des weiblichen Beckens [16].
Umstritten ist der Wert der Blasenwand- nellen Beurteilung der Blasenfunktions- Jedoch kann die Sonographie bei kom-
dickenmessung in der Diagnostik der ver- störung bleibt eine urodynamische Unter- plexen, multifaktoriellen Defekten oder
schiedenen Ursachen einer Blasenfunk- suchung mit einer Druck-/Flussmessung in der Diagnostik einer Intussuszeption
tionsstörung. In einer prospektiven Fall- zur Beurteilung der Detrusoraktivität und an ihre Grenzen kommen [31]. So ist z. B.
serie von 184 Patientinnen fanden Khul- Compliance sowie zur Diagnostik einer eine gleichzeitige Beurteilung aller drei
lar et al. [25] bei einer Blasenwanddi- infravesikalen Obstruktion. Kompartimente nicht möglich oder der
cke von >5 mm eine Sensitivität von 84% Schallkopf kann durch höhergradige Sen-
und eine Spezifität von 89% zur Diagno- Magnetresonanztomographie kungszustände verdrängt werden. Auch
se der überaktiven Blase. Lekskulchai u. ist sie vom Geschick des Anwenders ab-
Dietz [30] hingegen erzielten retrospek- Trotz hoher Kosten und der Notwen- hängig, da zu starker Druck auf die Son-
tiv bei 686 Patientinnen eine Sensitivi- digkeit einer fachradiologischen Befun- de zur Ergebnisveränderung führen kann.

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Zusammenfassung · Abstract

Die dMRT des weiblichen Beckens stellt Urologe 2015 · 54:963–971  DOI 10.1007/s00120-015-3872-6


hier eine zuverlässige diagnostische Al- © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
ternative mit zunehmender klinischer
I. Soljanik · K. Brocker · O. Solyanik · C.G. Stief · R. Anding · R. Kirschner-Hermanns
Anwendung dar und kann auch zur Be-
Bildgebung bei Harninkontinenz
antwortung wissenschaftlicher Fragestel-
lungen erfolgreich herangezogen werden Zusammenfassung
[5]. Die hervorragende Bildauflösung des Hintergrund.  Die nicht-invasiven und strah- Methodik.  Sowohl die Sonographie als auch
lungsfreien bildgebenden Verfahren wie Ul- die dynamische funktionelle MRT sind für die
Weichteilgewebes ermöglicht die detail-
traschall und Magnetresonanztomogra- Beurteilung des weiblichen Beckenbodens
lierte morphologische Darstellung von phie (MRT) werden aktuell sowohl für die kli- bereits gut etabliert. Die zunehmende Ent-
Harnblase, Urethra und Blasenhals [10, nischen als auch wissenschaftlichen Frage- wicklung und der Einsatz der perinealen So-
56]. stellungen bei Inkontinenz der Frau und des nographie und dynamischen funktionellen
Der Einsatz der dMRT in der Diagnos- Mannes breit angewendet. Der zunehmen- MRT in den letzten Jahren sind auch in der
tik pelviner Pathologien der Frau (z. B. bei de Einsatz und die Verbesserung der Techni- Evaluation des männlichen Beckenbodens
ken dieser Verfahren sind mit einer raschen und insbesondere bei Postprostatektomiein-
Harninkontinenz) erfolgt u. a. zur besse-
Entwicklung der minimal-invasiven Thera- kontinenz zu beobachten.
ren Erkennung von Patientinnen, die piemöglichkeiten der Inkontinenz bei Frau Schlussfolgerung.  Die weitere Entwicklung
einer urogynäkologischen Operation be- und Mann sowie einem besseren Verständnis der Sonographie und MRT kann neben den
dürfen, und darüber hinaus als Hilfe bei des Kontinenzmechanismus eng verbunden. neuen Erkenntnissen des Kontinenzmecha-
der Entscheidung, welche operative Maß- Während die Sonographie eine kostengünsti- nismus die operative Technik der Prostatek-
nahme indiziert ist, durch eine akkurate, ge und gut verfügbare diagnostische Metho- tomie und minimal-invasiver Therapie der In-
de für eine routinemäßige Anwendung dar- kontinenz bei Frau und Mann in Zukunft er-
simultane und objektive Beurteilung aller stellt, ist die kostspieligere dynamische funk- heblich verbessern.
Kompartimente in Ruhe und unter Press- tionelle MRT aufgrund einer präziseren Visu-
vorgang (z. B. Valsalva-Manöver, [5, 8, 19, alisierung der funktionellen Verhältnisse des Schlüsselwörter
40]). Beckenbodens neben der anatomisch-räum- Prostatektomie · Sonographie ·
Die dMRT bietet nach Ausschöpfung lichen Darstellung für komplexe diagnosti- Magnetresonanztomographie ·
sche Zwecke und die Forschung geeignet. Beckenboden · Diagnostik
anderer klinischer Optionen eine sinn-
volle Alternative im Rahmen der Inkon-
tinenzdiagnostik zur Detektion paraure- Imaging for urinary incontinence
thraler Raumforderungen oder urogeni-
Abstract
taler Fisteln [9]. Sie kann wissenschaftli-
Background.  Ultrasonography and function- nostic purposes and scientific research. Both
che Fragestellungen zur Pathomorpho- al cine magnetic resonance imaging (MRI) are tools are already well established for evalu-
logie der Belastungsinkontinenz beant- noninvasive and x-ray free tools, which are ations of the female pelvic floor. For evalua-
worten, z. B. im Rahmen der periparta- currently widely used in clinical diagnostics tion of the male pelvic floor, and in particu-
len M.-levator-ani-Diagnostik [54]. Tunn and scientific research of male and female lar postprostatectomy incontinence, perineal
et al. [53, 54] beschreiben die erhöhte Si- urinary incontinence. The increasing use and ultrasonography and functional cine MRI are
improving techniques of modern imaging becoming increasingly evident.
gnalintensität des M. levator ani, bedingt
tools are closely linked to rapid development Conclusion.  Further development of both
durch den Verlust an quergestreifter Mus- of minimally invasive surgery in patients with imaging tools will contribute to new insights
kulatur und vermehrter Fett- und Binde- urinary incontinence and insights gained in into the continence mechanism and improve
gewebeeinlagerung, sowie den Nachweis continence mechanisms. the techniques of radical prostatectomy and
lateraler und zentraler Defekte der endo- Methods.  Whereas ultrasonography is a minimally invasive surgery of male and fe-
pelvinen Faszie als Hinweise auf patho- cost-efficient and readily available diagnos- male urinary incontinence in the future.
tic tool for a routine use, the more expensive
morphologische Veränderungen des Be- functional MRI, as a tool with more precise vi- Keywords
ckenbodens, die in Zusammenhang mit sualization of functional interactions and spa- Prostatectomy · Ultrasonography · Magnetic
Belastungsinkontinenz stehen können. tial representation of anatomical structures of resonance imaging · Pelvic floor · Diagnostic
Darüber hinaus ist die dMRT besonders the pelvic floor, is suitable for complex diag- imaging
bei multikompartimentellem Senkungs-
geschehen (POP, „pelvic organ prolapse“)
und Patientinnen mit Rezidivgeschehen unter Valsalva-Manöver (willkürlicher diagnostische Einschränkungen. Insbe-
nach stattgehabter urogynäkologischer Bauchpresse, [5, 7, 8]). Bisher am häufigs- sondere spiegeln sich diese aktuell in der
Operation indiziert, wo sie zum Ultra- ten beschrieben sind die Pubokokzygeall- bisher mangelnden standardisierten Aus-
schall vergleichbare Ergebnisse geliefert inie (PCL) und die Symphysenlängsachse wertung wider. In der dazugehörigen Li-
hat [11]. Das Staging von POP mittels der (SLA), welche sich knöcherner Fixpunkte teratur der vergangenen Dekade variie-
dMRT erfolgt i. Allg. durch Ziehen des im Becken bedienen [2, 5, 7]. ren die MRT-Protokolle in nahezu allem,
Lots vom zu messenden Punkt (z. B. Bla- Wie die Sonographie ihre diagnosti- von der Frage der vaginalen oder rektalen
se, vordere Muttermundslippe, „pouch of schen Grenzen hat, birgt jedoch auch die Füllung zur besseren Kontrastierung der
Douglas“ oder Rektozele) auf eine gesetz- dMRT neben ihren wertvollen Ergänzun- Vaginalwände, der Blasenfüllung, der Pa-
te Referenzlinie in jedem Kompartiment gen zur klinischen Untersuchung einige tientenlagerung im MRT (im Liegen oder

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Leitthema

Abb. 4 9 Funktionelle dy-


namische MRT bei Miktion
vor (a, b) und nach (c, d)
Implantation einer AdVan-
ce®-Schlinge beim Mann
mit einer Inkontinenz nach
radikaler Prostatektomie
und Therapieerfolg nach
Einlage einer AdVance®-
Schlinge: Der Winkel der
bulbären Harnröhre (Pfeil)
ist nach Implantation einer
AdVance®-Schlinge (c) klei-
ner als vor der Operation
(a). Elevation der Blasen-
hals-Sphinkter-(externus-)
Ebene bei Miktion durch
Implantation einer AdVan-
ce®-Schlinge (b, d). Visu-
alisierung der AdVance®-
Schlinge (Pfeil) auf den T2-
gewichteten midsagitta-
len (e) und axialen (f) Se-
quenzen (PCL Pubokokzy-
geallinie, P senkrechte Linie
zur PCL, BNL Blasenhalslinie
verläuft über das Zentrum
des Blasenhalses und der
membranösen Harnröhre,
EUS M. sphincter urethrae
externus)

Sitzen), bis hin zu vermeintlich adäquaten Mit dem kürzlich von Betschart et al. [4] Beurteilung des männlichen Beckenbo-
MRT-Sequenzen, MRT-Ebenen und Re- vorgestellten MRT-Mess-Korrektur-Sys- dens bzw. Harninkontinenz mit Hilfe der
ferenzlinien [5, 8, 12, 18, 19, 21, 28]. Darü- tem für POP, dem sog. PICS („pelvic incli- MRT noch in der Entwicklung. Das zu-
ber hinaus lässt sich, wie auch beim Ul- nation correction system“), könnte die ge- nehmende Interesse an der funktionellen
traschallverfahren, die Mitarbeit der ein- wünschte Standardisierung in der MRT- Anatomie des männlichen Kontinenz-
zelnen Patientinnen beim sog. maximalen Diagnostik des weiblichen Beckens Ein- mechanismus in der Entstehung der Be-
Pressvorgang schlecht quantifizieren und zug erhalten. PICS ermöglicht, anatomi- lastungsharninkontinenz nach radikaler
standardisieren [5, 40]. sche Neigungsvarianten des Beckens und Prostatektomie hat besondere Anforde-
Während die anatomischen Fixpunk- seiner Organe unter den entsprechenden rungen an die aktuelle Forschung gestellt
te zur Platzierung gewünschter Referenz- Druckverhältnissen im Körper und der [42]. Eine anatomisch-morphologische
linien in der dMRT sehr gut erkennbar Schwerkraft zu kontrollieren und zu kor- Beschreibung scheint die physiologischen
sind, ist die jeweilige Anwendung einer rigieren [4]. Mehr Studien unter Anwen- Abläufe der Miktion und Kontinenz beim
Referenzlinie bisher dem befundenden dung von PICS sind noch nötig, um es als Mann nur z. T. zu erklären. Im Gesamt-
Radiologen entsprechend seiner Erfah- ein verlässliches standardisiertes POP- konzept des männlichen Kontinenzme-
rung nach überlassen und somit kommt Stagingverfahren zu etablieren. Aber die chanismus sind die funktionelle Inter-
es in aktueller Literatur zu heterogener bisherigen Publikationen zeigen sich dies- pretation der anatomischen Einzelstruk-
Anwendung. Broekhuis et al. [8] haben bezüglich vielversprechend [4]. turen und deren Interaktion im männ-
in einer systematischen Übersichtsarbeit lichen Beckenboden offensichtlich von
verschiedene Referenzlinien betrach- Die MRT in der Diagnostik der enormer Bedeutung. In diesem Zusam-
tet und konnten hervorheben, dass eine Inkontinenz beim Mann menhang liegt der entscheidende Vor-
Übertragung der radiologischen POP- teil der funktionellen MRT gegenüber der
Klassifizierung auf die klinische POP-Ein- Im Gegensatz zur Evaluation des weib- perinealen Sonographie in der gleichzei-
teilung nicht ohne weiteres möglich ist. lichen Beckenbodens befindet sich die tigen präziseren Visualisierung der funk-

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tionellen Verhältnisse des Beckenbodens Neben der periurethralen Fibro- neren Winkeländerung unabhängig von
neben der anatomisch-räumlichen Dar- se scheint die Senkung des Blasenhal- dem Vorliegen einer schweren präopera-
stellung, ohne eine Dislokation der un- ses und der Sphinkterebene die Inkonti- tiven Inkotinenz assoziiert [48].
tersuchten Strukturen durch einen Druck nenz zu begünstigen [1, 38, 41]. Die dy- Seseke et al. [43] untersuchten Aktivie-
auf das Perineum auszuüben. namische MR-Beurteilung des Becken- rungsmuster der kortikalen und subkorti-

»
bodens zeigte [47], dass inkontinente im kalen Hirnstrukturen vor und nach radi-
Mit Hilfe der dMRT kann der Vergleich zu kontinenten Patienten einen kaler Prostatektomie mit Hilfe der funk-
Miktionsablauf eines gesunden Deszensus der Blasenhals-Sphinkter-(ex- tionellen MRT. Die nach radikaler Pros-
ternus-)Ebene bei Miktion haben. Die- tatektomie beeinträchtigte Beckenboden-
Mannes dargestellt werden ser Unterschied bei Patienten mit unter- muskulatur scheint eine unterschiedliche
schiedlichem Kontinenzstatus nach ra- Intensität der Aktivierung im Bereich des
Mit Hilfe der dMRT konnte der Mikti- dikaler Prostatektomie ist bei Valsalva- Hirnstammes dabei zu induzieren.
onsablauf eines gesunden Mannes dar- Manöver offensichtlich nicht ausgeprägt Ähnlich wie bei der Frau sind eine wei-
gestellt werden [24]. Dabei zeigten sich [50]. Ein MR-Vergleich der Patienten vor tere Suche nach klinisch relevanten MR-
Relaxation des Beckenbodens, Absinken und nach Implantation einer retroureth- Parametern und ihre Standardisierung ei-
des Blasenhalses, Vergrößerung des pu- ralen Schlinge zeigte eine postoperative ne wichtige Aufgabe in der weiteren Ent-
boprostatischen Winkels und kraniokau- Elevation der Blasenhals-Sphinkter-(ex- wicklung der dMRT des männlichen Be-
dale Kontraktion der Prostata als wichtige ternus-)Ebene ([46], . Abb. 4b, d). Ein ckenbodens.
Abfolge in der Miktion beim Mann. stabiler Blasenhals erwies sich ebenfalls
Ein weiterer Einsatz der MRT ist mit als wichtiger Faktor für die postoperative Die MRT bei neurogener Blase
der Suche nach MR-Parametern, die mit Kontinenz bei Männern nach Implanta-
Inkontinenz nach radikaler Prostatekto- tion einer Neoblase [3]. Die funktionelle MRT gewinnt in der Un-
mie assoziiert sind, und der Beurteilung Eine retrourethrale Schlinge kann mit tersuchung der kortikalen und subkortika-
des männlichen Beckenbodens vor und Hilfe der MRT des Beckenbodens gut vi- len Strukturen im Bereich des Hirnstam-
nach Implantation einer retrourethralen sualisiert werden [37, 48]. Eine erkennba- mes und der Evaluation der Effekte einer
Schlinge verbunden. Während einige Stu- re Einkerbung durch die Schlinge im Be- supraspinalen Läsion auf die durch diese
dien einen Zusammenhang zwischen ver- reich des Bulbus kann sowohl in midsag- Strukturen gewährleistete Kontrolle der
kürzter Länge der membranösen Harn- ittaler als auch in axialen Sequenzen be- Blasenfunktion zunehmend an Bedeu-
röhre und persistierender Inkontinenz reits mit einer Feldstärke eines MRT- tung [14, 20]. Die Ergebnisse einer bereits
nach radikaler Prostatektomie gezeigt ha- Geräts von 1,5 T gut dargestellt werden konzipierten Studie von Leitner et al. [29]
ben [35, 57], konnten die anderen diesen (. Abb. 4e, f). Ein Zusammenhang zwi- bezüglich der Identifikation der für die
nicht bestätigen [45]. Eine Längenzunah- schen der Visualisierung der Schlinge und Kontrolle des unteren Harntraktes ver-
me der membranösen Harnröhre konnte postoperativem Kontinenzstatus wird antwortlichen supraspinalen Zentren bei
in der MRT nach erfolgreicher Implanta- kontrovers diskutiert [37, 48]. Patienten mit einer Querschnittlähmung

»
tion einer retrourethralen Schlinge festge- und neurogener Detrusorhyperaktivität
stellt werden [46]. Die dMRT spielt eine wichtige im Vergleich zu gesunden Patienten wer-
Die Assoziation zwischen einer ausge- Rolle in der Erforschung der den in Zukunft erwartet. Zusätzlich soll-
prägten periurethralen Fibrose und Inkon- ten die supraspinalen Effekte einer Detru-
Miktion, der neurogenen Blase
tinenz nach radikaler Prostatektomie wur- sorinjektion von Onabotulinumtoxin A
de in mehreren MR-Studien beschrieben und der Inkontinenzursachen auf die Kontrolle der Detrusorfunktion in
[35, 55]. Diesen Studien zufolge ist die peri- dieser Studie beurteilt werden.
urethrale Fibrose mit einem Elastizitätsver- In der Evaluation des männlichen Be-
lust des Sphinkters und als Konsequenz da- ckenbodens mit Hilfe der MRT hat sich Fazit für die Praxis
raus mit einem unvollständigen Verschluss der Winkel der membranösen Harnröh-
des Urethralumens verbunden. Zusätzlich re (. Abb. 4a, c) als wichtiger und hoch- F Die perineale und die Introitussono-
kann eine schwere periurethrale Fibrose reliabler MR-Parameter erwiesen [47, 48]. graphie haben sich in der Diagnos-
den Therapieerfolg nach Anlage einer re- In der anatomisch-morphologischen Be- tik der Blasen- und Beckenbodenbe-
trourethralen Schlinge negativ beeinflus- urteilung der statischen MR-Sequenzen schwerden, postoperativen Komplika-
sen [46]. Aufgrund eines erhöhten Risikos zeigte sich, dass die inkontinenten im Ver- tionen und Ursachen eines Therapie-
für ein Therapieversagen nach Schlingen- gleich zu den kontinenten Patienten einen versagens bei der Frau fest etabliert.
implantation ist es im Rahmen einer prä- größeren Winkel der bulbären Harnröh- F Zunehmend findet die perineale So-
operativen Selektion deswegen sinnvoll, re während der Miktion und Valsalva-Ma- nographie auch beim Mann Anwen-
die Patienten mit einer schweren periure- növer haben [47]. In einem weiteren MR- dung, v. a. bei der Inkontinenz nach
thralen Fibrose für eine Schlingenimplan- Vergleich der Patienten vor und nach Im- radikaler Prostatektomie.
tation auszuschließen. Hierfür kann die plantation einer retrourethralen Schlinge F Die dMRT bietet eine sinnvolle Ergän-
MRT-Untersuchung hilfreich sein. war ein Therapieversagen mit einer klei- zung zur Erhebung pathomorpholo-

Der Urologe 7 · 2015  | 969


Leitthema

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970 |  Der Urologe 7 · 2015


Fachnachrichten

45. Sohn DW, Hong CK, Chung DJ et al (2014) Pelvic ONKO-Internetportal Auch Senioren informieren sich
floor musculature and bladder neck changes befo-
re and after continence recovery after radical pro- ASCO 2015 – Neueste Forschungs- vermehrt im Internet
statectomy in pelvic MRI. J Magn Reson Imaging ergebnisse aus der Onkologie
39:1431–1435 Auch ältere Patienten recherchieren inzwi-
46. Soljanik I, Bauer RM, Becker AJ et al (2013) Mor-
phology and dynamics of the male pelvic floor be- Mit mehr als 30.000 Teilnehmern zählt die schen gern im Internet. Zu diesem Ergebnis
fore and after retrourethral transobturator sling Jahrestagung der American Society for kommt eine aktuelle Studie aus den Nieder-
placement: first insight using MRI. World J Urol Clinical Oncology (ASCO) zu den weltweit landen. Die Wissenschaftler vom Department
31:629–638
47. Soljanik I, Bauer RM, Becker AJ et al (2014) Is a wi- bedeutendsten Krebskongressen. Im Fokus of Medical Informatics der Universität Amster-
der angle of the membranous urethra associa- der Diskussion aktueller Studienergebnisse dam haben mittels standardisiertem Frage-
ted with incontinence after radical prostatectomy? und Trends in der Krebsforschung stand bogen ermittelt, dass das Internet nach An-
World J Urol 32:1375–1383
48. Soljanik I, Solyanik O, Stief CG et al (2015) The ex- diesmal das Thema Immuntherapien. Einen gehörigen der medizinischen Fachberufe und
tent of changes in the membranous urethra ang- fundierten Einblick in die Debatte und die Apothekern sogar zu den vertrauenswürdigs-
le is associated with the outcome of retrourethral Auswertung weiterer relevanter Themen bie- ten Informationsquellen gehört. Das Durch-
transobturator sling procedure. Int Urol Nephrol
47:249–255 tet das ONKO-Internetportal in Kooperation schnittsalter der befragten Pateinten lag bei
49. Stafford RE, Ashton-Miller JA, Constantinou CE et mit der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. in 72 Jahren, 89% der Teilnehmer waren 65 oder
al (2012) Novel insight into the dynamics of male seiner aktuellen ASCO-Berichterstattung. In älter. Die Auswertung der Daten ergab, dass
pelvic floor contractions through transperineal ul-
trasound imaging. J Urol 188:1224–1230 Interviews, Expertenrunden und Berichten zu auf der Suche nach zusätzlichen Gesundheits-
50. Suskind AM, Delancey JO, Hussain HK et al (2014) den wichtigsten Indikationen gibt die Redak- infos 46% der über 65-Jährigen das Internet
Dynamic MRI evaluation of urethral hypermobili- tion einen umfassenden Überblick über die bevorzugen. Nur 15 % würden sich an Ange-
ty post-radical prostatectomy. Neurourol Urodyn
33:312–315 neuesten Daten sowie deren Relevanz für die hörige von Gesundheitsfachberufen wenden.
51. Thompson JA, O’sullivan PB, Briffa K et al (2005) klinische Praxis. Nach einem Arztbesuch recherchierten gar
Assessment of pelvic floor movement using 82 % im Netz. Nicht ganz jeder Zweite (46 %)
transabdominal and transperineal ultrasound. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 16:285–292 Schwerpunktthemen bei den Video-Experten- wollte sich mit Informationen aus dem Inter-
52. Tunn R, Albrich S, Beilecke K et al (2014) Inter- runden sind in diesem Jahr Lungenkarzinom, net auf den Arztbesuch vorbereiten, 42 %
disciplinary S2k guideline: sonography in urogy- Hals-Kopf-Tumoren, gynäkologische und wollten auf diese Weise herausfinden, ob ein
necology: short version – AWMF Registry Number:
015/055. Geburtshilfe Frauenheilkd 74:1093–1098 urologische Tumoren, die dermatologische Arztbesuch notwendig ist. Das persönliche
53. Tunn R, Delancey JO, Howard D et al (2003) Anato- Onkologie und Hämato-Onkologie sowie gas- Gespräch ist dennoch kein Auslaufmodell:
mic variations in the levator ani muscle, endopel- trointestinale Tumoren. Experteninterviews Gefragt nach der Quelle, der sie am meisten
vic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by
magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gyne- liegen vor zu den Tumorentitäten Nierenzell- vertrauen, nannten über 75% der Senioren
col 188:116–121 karzinom, kolorektales Karzinom, Ovarial- und die Ärzte, knapp 73% die Apotheker.
54. Tunn R, Goldammer K, Neymeyer J et al (2006) MRI Mammakarzinom sowie Haut- und Lungen-
morphology of the levator ani muscle, endopel-
vic fascia, and urethra in women with stress urina- krebs. Interessierte Ärzte können die kom- Literatur:
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Obstet Gynecol 102:1039–1045
57. Von Bodman C, Matsushita K, Savage C et al (2012)
Recovery of urinary function after radical prosta-
tectomy: predictors of urinary function on preope-
rative prostate magnetic resonance imaging. J Urol
187:945–950

Der Urologe 7 · 2015  | 971