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Anamnese und Dokumentation:

 Allergien und Unverträ glichkeiten: verneint


 Noxen:
o Alkohol: 1 Glass wein am Wochenende
o Nikotin: verneint
o Drogen: verneint
 Familienanamnese:
o Verheiratet, wohnt mit ihrem Ehemann zusammen.
o 2 gesunde kleine Kinder.
o Einzelkind
o Vater an Leberkrebs gestorben.
o Mutter leidet an Diabetes Mellitus.
 Sozialanamnese:
o Arbeit: Bü roangestellter.
o Sport: Tä glich Fahrrad Fahren, Walking 2 mal pro Woche mit
Freundinnen.

Frau Mü ller ist 41 Jahre alt und hat sich bei uns wegen ihrer Oberbauchschmerzen, die
vor 3 Stunden aufgetreten ist, vorgestellt. Des weiteren berichtete die Patientin, dass
die Schmerzen nach dem Essen (Schnitzel und Pommes) plö tzlich aufgetreten und
sehr stark (10/10 auf der Schmerzskala) seien. Sie sagte, dass die Schmerzen in den
rechten Oberbauch ausstrahlen wü rden und beschrieb sie als Kolik/Krampfartig.
Darü ber hinaus sei der Patientin Ü belkeit als Begleitsymptom aufgefallen.

Die vegetative Anamnese ist unauffä llig.

Relevante Vorerkrankungen der Patientin sind:


 Arterielle Hypertonie, behandelt mit HCT 1-0-0 und Captopril 1-0-0
 Hypercholesterinä mie, behandelt mit Simvastatin 1-0-0
 Migrä ne, mit medikamentö se Behandlung (sie erinnert sich nicht an den
Name)
 Verstopfung, behandelt mit laxobral Tropfen bei Bedarf.
 Rü ckenschmerzen auf Grund einen Lindenbandscheibenvorfall, behandelt mit
ibuprofen bei Bedarf.

In Bezug auf die Medikation nehme Frau Mü ller keine andere Medikamente
regelmä ßig ein.

Verdachtsdiagnose: Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf


Cholelithiasis.

Differentialdiagnostisch kommen Ulkus Krankheit, Cholezystitis, Choledocolithiasis


und Pankreatitis in Betracht.
Zur weiteren Abklä rung empfehle ich die folgenden Maßnahmen:
 Kö rperliche Untersuchung
 Labordiagnostik: Blutblid, Entzü ndungsparameter, PA, LDH, Leberwerte,
Amylase, Lipase, Urinstix.
 Apparative Diagnostik: Abdomen und Leber Sonografie.

Die Patientin war sehr nett, die Symptome waren ja nicht so viele so ich habe die
Anamnese in etwa 10 Minuten beendet, dann hat sie mich nach Ultraschall gefragt,
folgende Maßnahmen uns was mit ihr los war (und wä hrend, hat sie sich wegen des
Schmerzens beschwert, hier GANZ WICHTIG, rechtzeitig und ganz spontan zu
reagieren). Um etwas zeit zu verschwinden, habe ich eine Zusammenfassung gemacht
(so kann man eigentlich 5 bis 7 Minuten verwenden).

Vorstellung, Arzt – Arzt Gespräch:

Der Oberarzt war sehr ernst, aber nicht bö se. Er hat mir direkt gesagt: „Also Herr
Doktor, sie haben heute eine Patientin aufgenommen, sagen Sie mir bitte was sie hat.“
Es war mehr so wie ein Gesprä ch, aber fachlich, er hat mich gefragt nach anderen
mö glichen Differentialdiagnosen, warum das und das, was erwarte ich als Ergebnis
der Maßnahmen, was werden wir mit ihr machen, bleibt sie stationä r oder geht sie
nach hause, was werde ich mit ihr machen, die Therapie, was ist ERCP, kann man bei
Ihr ein ERCP oder soll man eine VDLP durchfü hren.
Ich habe die gynä kologische Anamnese vergessen, und sofort in der Vorstellung habe
ich das gesagt und dass ich danach fragen werde, der Oberarzt sagte nur: es ist ok,
aber vergessen Sie das nicht.
Also wie gesagt, wie ein normales fachliches Gesprä ch.

Fachbegriffe:
 Dukulitus (keine Ahnung, vielleicht vertippt)
 Adnexitis
 Prolaps
 Leukozytopoese
 Thrombopoese
 Antikoagulans
 Bronchoskopie
 Varizen
 Parotiditis
 Tonsilitis
 Ulna
 Radius